Studiul implicarii molarilor temporari in cresterea si dezvoltarea

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Ia şi Facultatea de Medicină Dentară

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

„Studiul implicării molarilor temporari în creşterea şi dezvoltarea sistemului stomatognat”

Coordonator ştiin ţific: Prof. Univ. Dr. Adam Maxim

Doctorand: Petcu Ana-Elena

IAŞI 2010

Studiul implicării molarilor temporari în creşterea şi dezvoltarea sistemului stomatognat 2

Rezumat

CUPRINS

STADIUL CUNOA ŞTERII INTODUCERE ..................................................................................1 Capitolul 1 CONSIDERAŢII ASUPRA FORMĂRII ŞI ERUPŢIEI MOLARILOR TEMPORARI ŞI PERMANENŢI .......................2 1.1. Dezvoltarea prenatală…………………………………………...2 1.2. Erupţia dentară………………………………………………….8 Capitolul 2 PARTICULARIT ĂŢI MORFO-STRUCTURALE ŞI FUNCŢIONALE ALE MOLARILOR TEMPORARI ................12 2.1..Particularităţi funcţionale...........................................................12 2.2..Particularităţi anatomice.............................................................13 2.3..Particularităţi structurale............................................................14 Capitolul 3 DEZVOLTAREA ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE TEMPORARE ŞI PERMANENTE ...............................................21 3.1.Dezvoltarea arcadelor dento-alveolare…………………...…….21 3.2.Dezvoltarea relaţiilor ocluzale……………………………...…..25 Capitolul 4 PIERDEREA PREMATUR Ă A MOLARILOR TEMPORARI ..................................................................................40 4.1. Cauzele pierderii premature a molarilor temporari……………40 4.2. Caria molarilor temporari……………………………………...40 4.3. Pulpitele dinţilor temporari……………………………………45 4.4. Implicaţiile pierderii premature a molarilor temporari...............54 Capitolul 5 TRATAMENTUL PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI ..................................................................................57 5.1. Factori care afectează cantitatea de spaţiu pierdut după pierderea prematură a molarilor temporari........................................................57 5.2. Evaluarea înghesuirii..................................................................58 5.3. Planificarea tratamentului...........................................................60


Rezumat

5.4. Tratamentul interceptiv în cazul pierderii premature a molarilor temporari...........................................................................................62 5.5. Managementul problemelor de menţinere a spaţiului................66

CONTRIBUŢII PROPRII Capitolul 6 OBIECTIVELE ŞI METODOLOGIA CERCET ĂRII ...............75 6.1. Motivaţia alegerii temei..............................................................75 6.2. Direcţii de cercetare....................................................................76 6.3. Scopul şi obiectivele cercetării...................................................76 6.4. Material şi metodă......................................................................76 Capitolul 7 STUDIU ETIOPATOGENIC ASUPRA INCIDEN ŢEI ŞI PREVALENŢEI PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI ..................................................................................80 7.1. Introducere..................................................................................80 7.2. Scop............................................................................................80 7.3. Material şi metodă......................................................................80 7.4. Rezultate.....................................................................................81 7.5. Discuţii.....................................................................................110 7.6. Concluzii..................................................................................113 Capitolul 8 EVALUAREA CONSECIN ŢELOR PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI ..................................................114 8.1. Introducere................................................................................114 8.2. Scop..........................................................................................114 8.3. Material şi metodă....................................................................114 8.4. Rezultate...................................................................................115 8.5. Discuţii.....................................................................................141 8.6. Concluzii..................................................................................145 Capitolul 9 STUDIU ORTOPANTOMOGRAFIC ASUPRA CONSECINŢELOR PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI ......................................................146 9.1. Introducere................................................................................146


Rezumat

9.2. Scop..........................................................................................146 9.3. Material şi metodă....................................................................146 9.4. Rezultate...................................................................................147 9.5.Discuţii......................................................................................176 9.6. Concluzii..................................................................................179 Capitolul 10 MODELAREA CU ELEMENTE FINITE ŞI SIMULAREA COMPORTAMENTULUI UNEI ZONE A MANDIBULEI ÎN CONDIŢIILE PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI ................................................................................182 10.1. Introducere..............................................................................182 10.2. Scop........................................................................................183 10.3. Material şi metodă..................................................................185 10.4. Rezultate.................................................................................185 10.5.Discuţii....................................................................................190 10.6. Concluzii................................................................................207 Capitolul 11

ASPECTE TERAPEUTICE ÎN PIERDEREA PREMATURĂ A MOLARILOR TEMPORARI…………………………………..208 11.1. Introducere.............................................................................208 11.2. Scop........................................................................................208 11.3. Material şi metodă..................................................................208 11.4. Rezultate.................................................................................235 11.5. Concluzii................................................................................238 Capitolul 12 CONCLUZII FINALE ..................................................................239 BIBLIOGRAFIE ...........................................................................245


Rezumat

INTRODUCERE Managementul pierderii premature a dinţilor în dentaţia

temporară solicită o atenţie deosebită din partea clinicianului, deoarece consecinţele unui management corect sau incorect al spaţiului poate influenţa buna dezvoltare a aparatului stomatognat.

Pierderea prematură a dinţilor temporari poate compromite erupţia dinţilor succesori dacă există o reducere a lungimii arcadei dentare. Pe de altă parte, intervenţia terapeutică timpurie poate salva spaţiul necesar pentru erupţia dinţilor permanenţi.

Extracţia incisivilor temporari afectează aspectul copilului, dar are un efect mai redus asupra dezvoltării dentaţiei permanente. Pe de altă parte, extracţia caninului temporar sau a molarilor poate avea ca rezultat mezializarea sau distalizarea dinţilor adiacenţi spaţiului rezultat. Mezializarea primului molar permanent încalcă spaţiul necesar pentru erupţia premolarilor; distalizarea incisivilor permanenţi încalcă spaţiul caninului. Pierderea prematură a dinţilor temporari poate reduce lungimea arcadei necesară dinţilor succesori, prin urmare predispunând la rotaţii, înghesuiri şi influenţarea dinţilor permanenţi. Utilizarea adecvată a menţinătorului de spaţiu este recomandată pentru a menţine spaţiul până la erupţia dintelui permanent. Cei mai mulţi autori au discutat menţinătorul de spaţiu în contextul pierderii premature a molarilor temporari.

Ultimii ani au înregistrat o creştere considerabilă a patologiei molarilor deciduali cu diversele sale forme clinice, elementele de variabilitate fiind determinate de o multitudine de factori.

Identificarea factorilor favorizanţi, în deplin acord cu particularităţile anatomice ale molarilor temporari, aspecte coroborate cu incidenţa patologiei acestor molari, constituie o condiţie sine-qua-non pentru o terapie specifică.

Entitate comună prin frecvenţă şi o largă varietate etiologică, patologia molarilor temporari şi implicaţiile locale, loco-regionale şi generale constituie, în pofida progreselor apreciabile ale medicinii stomatologice moderne în plan diagnostic şi terapeutic, o problemă dificil ă pentru clinicianul pedodont.


Rezumat

Gravitatea consecinţelor patologiei molarilor temporari impune studii sistematice, ample, pentru conturarea unei imagini corecte asupra dimensiunii şi caracteristicilor afectării, cu stabilirea unor corelaţii cu valoare predictivă cu diverşi factori potenţial de risc.

6. MM EETTOODDOOLL OOGGII AA CCEERRCCEETTĂĂRRII II Complexitatea patologiei molarilor temporari la copil rezidă

într-un cumul factorial plurivalent, individualizarea etiopatogenică a fiecărei laturi se constituie într-o abordare terapeutică ţintită. Impactul patologiei molarilor temporari şi în special a pierderii premature a cestora asupra armoniei sistemului stomatognat este o pledoarie elocventă pentru realizarea unor metode profilactice bine conduse coroborate cu o abordare ţintită. 6.1. Motivaţia alegerii temei

Ghidarea erupţiei şi dezvoltării dentaţiei temporare şi permanente este o parte integrantă a specialităţii de stomatologie pediatrică. Asemenea ghidare trebuie să contribuie la dezvoltarea unei dentaţii permanente care este în ocluzie armonioasă, estetică şi funcţională. Pedodontul are responsabilitatea de a recunoaşte, diferenţia şi fie a manageria adecvat, fie a trimite mai departe la specialist anomaliile dentiţiei în dezvoltare, aşa cum este dictat de complexitatea problemei şi experienţa individuală a clinicianului. Diagnosticul timpuriu şi tratamentul malocluziilor în dezvoltare pot avea beneficii atât pe termen scurt cât şi pe termen lung, în timp ce ating scopul armoniei ocluzale şi funcţionale şi estetic dentară şi facială.

În ciuda tehnicilor contemporane, nu avem încă abilitatea de a salva toţi dinţii temporari pe locul lor pe arcada dentară până în momentul exfolierii fiziologice. Pierderea prematură a molarilor temporari interferă cu armonia dentaţiei adultului. Unele din cauzele cele mai comune ale pierderii de spaţiu pe o arcadă sunt dinţii temporari cu carii interproximale, erupţia ectopică, modificarea secvenţei de erupţie, anchiloza unui molar temporar, transpoziţia dinţilor, pierderea molarilor temporari fără un management corect al spaţiului, resorbţia anormală a rădăcinilor molarilor temporari,


Rezumat

erupţia prematură sau întârziată a dinţilor permanenţi, morfologia dentară anormală.

Pierderea de spaţiu survine unilateral sau bilateral şi poate rezulta tipping dentar, rotaţii extruzii, dinţi anchilozaţi sau translaţii. De asemenea, poate apare ca rezultat al extruziei dinţilor şi adâncirea curbei Spee. Gradul în care spaţiul este afectat variază în funcţie de arcada afectată, locul pe arcadă, timpul trecut de la pierderea prematură. Cantitatea şi incidenţa pierderii de spaţiu de asemenea depinde de ce dinţi sunt prezenţi pe arcada dentară şi statusul lor. Cantitatea de înghesuire sau spaţiere de la nivelul arcadei dentare va determina gradul în care pierderea de spaţiu va avea consecinţe semnificative.

Tratamentul poate fi realizat cu aparate fixe sau mobile. Rezultatul tratamentului depinde în mare măsură de cooperarea pacientului, în special când sunt utilizate apare extraorale. Pierderea de spaţiu şi dezvoltarea scheletală dento-facială pot dicta ce tip de aparat care să recâştige spaţiul să fie folosit. Momentul intervenţiei clinice ulterioare pierderii premature a molarului este critic.

Obiectivele recâştigării spaţiului sunt: creşterea lungimii arcadei, perimetrului şi/sau circumferinţei, şi/sau îmbunătăţirea poziţiei de erupţie a dinţilor permanenţi succesionali. Menţinătorul de spaţiu sau aparatele utilizate pentru a recâştiga spaţiul pierdut în urma pierderii premature a molarilor temporari trebuie să fie menţinut până ce dinţii adiacenţi au erupt complet sau şi/sau până un tratament ortodontic comprehensiv este iniţiat.

Studiile efectuate au urmărit derularea unor cercetări complexe cu profund caracter epidemiologic stabilind cu precizie prevalenţa şi incidenţa principalelor entităţi ale pierderii premature a molarilor temporari cu valenţe predictive în ce priveşte impactul asupra dentiţiei definitive, în egală măsură abordând cuantificarea pierderii de spaţiu la nivelul arcadelor dentare. 6.2. Direcţii de cercetare

1. Studiu etiopatogenic pe un lot reprezentativ de pacienţi cu pierderea prematură a molarilor temporari, urmărindu-se prevalenţa şi incidenţa în contextul coroborativ al unui areal


Rezumat

de factori ce influenţează rezultatele finale, conturând cu multa acurateţe imaginea reală a pierderii premature a molarilor temporari, aspecte cu profund impact în abordarea terapeutica la segmentul de vârsta studiat.

2. Evaluarea gradului de reducere a leeway space-ului în urma pierderii premature a molarilor temporari pe modele de studiu, influenţa acestui fapt asupra dimensiunilor arcadei dentare în ansamblu (lăţimea, lungimea şi perimetrul arcadei, distanţa intercanină), prelucrarea statistică şi cuantificarea datelor având un caracter pertinent, cu influenţe decisive asupra aspectelor interceptive ale patologiei pierderii premature.

3. Evaluarea gradului de reducere a spaţiului şi compararea spaţiului D+E cu mărimea dinţilor succesionali şi evaluarea efectul pierderii premature a molarilor asupra axului longitudinal al molarului prim permanent, care se materializează în deziderate esenţiale în momentul etapizării planului de tratament, a căror finalizare practică constituie o condiţie sine-qua-non de dezvoltare armonioasă a sistemului stomatognat al viitorului adult.

4. Realizarea unui model matematic şi evaluarea prin metoda elementului finit a modalităţilor de deplasarea a dinţilor limitrofi breşei edentate în urma pierderii premature a molarilor temporari sub acţiunea forţelor masticatorii.

5. Aspecte clinice ale pierderii premature a molarilor temporari şi modalităţi practice de rezolvare, principiul de baza ce guvernează aceasta terapie fiind cel de păstrare a leeway space-ului, a cărui reducere poate influenţa negativ erupţia dinţilor permanenţi, subliniindu-se implicaţiile pierderii premature a molarilor temporari asupra dentaţiei definitive.

6.3. Scopul şi obiectivele cercetării Având în vedere complexitatea şi varietatea patologiei

pierderii premature a molarilor temporari, studiul a avut ca scop identificarea prevalenţei şi incidenţei principalelor entităţi ale


Rezumat

patologiei pierderii premature a molarilor temporari, cu valenţe predictive în ce priveşte impactul asupra dentaţiei permanente. Cercetarea a urmărit materializarea practică a metodelor de evaluare care să cuprindă: - diagnosticul corelativ cu stadiul evolutiv; - studierea cazuisticii care să constituie baza de date pentru

prelucrarea statistică; - precizarea elementelor clinice, a investigaţiilor paraclinice,

explorări funcţionale pentru diagnosticul de certitudine şi a diagnosticului diferenţial;

- constituirea unui algoritm al variantelor de tratament. 6.4. Material şi metodă

Material Loturile incluse în studiu sunt variabile ca număr de cazuri, în

funcţie de studiul realizat. Criteriile de includere în lot:

• au fost incluşi pacienţi care au semnat şi datat formularul de consimţământ ]n cunoştinţă de cauză mandatat, informat, motivat;

• pacienţi ce s-au prezentat în Clinica de Stomatologie Pediatrică în intervalul de timp ianuarie 2002 – septembrie 2009, cu un areal divers de patologii diagnosticat dintre care pierderea prematură a molarilor temporari.

Criterii de excludere: • cei ce nu pot să participe la studiu pe întreaga

perioadă; • pacienţi necooperanţi.

Lotului de studiu iniţial a fost constituit dintr-un număr de 823 pacienţi ce s-au prezentat în Clinica de Stomatologie Pediatrică în intervalul de timp mai 2002 – septembrie 2009, cu un areal divers de patologii diagnosticat, cu vârste cuprinse între 3 şi 10 ani.

În urma aplicării criteriilor de includere şi excludere, lotul de lucru pentru primul studiu a fost format din 250 subiecţi. Din punct


Rezumat

de vedere al cercetării propuse s-au cules date clinice din analiza foii de observaţie cu specific pedodontic şi date din examenele complementare (model de studiu, ortopantomografie). În protocolul de studiu al pacienţilor acestui lot s-au consemnat date legate de vârstă, sex, mediu de provenienţă, nivel socio/economic, molarii deciduali pierduţi prematur.

Studiul al doilea s-a bazat pe analiza a 50 modele de studiu provenite de la pacienţii din primul studiu. Protocolul de studiu a consemnat date despre vârstă, sex, mediu de provenienţă, molarii deciduali pierduţi prematur, lungimea, suma incisivă superioară şi inferioară, lăţimea şi perimetrul arcadelor dentare, distanţa intercanină, spaţiul D, E, D+E, în fiecare cadran.

Cel de-al treilea studiu s-a bazat pe analiza a 50 de ortopantomografii provenite de la pacienţii din primul studiu. Protocolul de studiu a consemnat date despre spaţiul D, E, D+E, în fiecare cadran, precum şi dimensiunea mezio-distală a premolarilor care vor erupe. În plus, s-a apreciat relaţia dintre axul longitudinal al molarului prim permanent cu planul de ocluzie, iar la arcada inferioară şi cu planul mandibular.

Cel de-al patrulea studiu s-a bazat pe examene CT şi reconstrucţii 3D. În ultimul studiu sunt prezentate modalităţi practice de rezolvare a cazurilor cu pierderi premature ale molarilor temporari.

Metodă statistică Datele culese au fost prelucrare cu ajutorul unui program

dedicat pentru analiză statistică medicală SPSS 16.0 for Windows, adaptat prelucrării statisticii medicale. Metodele statistice descriptive au permis calcularea de medii ale parametrilor, intervalul de încredere al mediei, deviaţii standard, abaterea standard a mediei, intervale de frecvenţă cu minim şi maxim, tabele de frecvenţă, domeniul valorilor, asimetria şi boltirea.

Normalitatea variabilelor a fost verificată folosind testul de normalitate Kolmogorov-Smirnov cu valorile mediei, deviaţiei standard, diferenţele abolute. Pentru variabilele care s-au dovedit că urmează o lege normală, am aplicat testul t. Independent-Samples T


Rezumat

test compară mediile a două eşantioane independente. Am aplicat testul Levene pentru compararea dispersiilor, testul t pentru compararea mediilor atunci când dispersiile sunt egale şi atunci când sunt diferite şi se calculează limitele intervalului de încredere pentru diferenţa mediilor la un prag de semnificaţie indicat. Pentru variabilele care s-au dovedit că nu urmează o lege normală, am aplicat teste neparametrice de tipul Mann-Whitey. Legătura dintre două variabil în care una dintre ele variază constant, iar cealaltă variază aleatoriu a fost descrisă de forma liniară a dreptei de regresie.

7. STUDIU ETIOPATOGENIC ASUPRA INCIDEN ŢEI ŞI PREVALEN ŢEI PIERDERII PREMATURE A

MOLARILOR TEMPORARI 7.1. Introducere

Identificarea factorilor favorizanţi, în deplin acord cu particularităţile anatomice ale dinţilor temporari, aspecte coroborate cu incidenţa pierderii premature a molarilor temporari, constituie o condiţie sine-qua-non pentru un management terapeutic optim al pacientului. 7.2. Scop Ipoteza de lucru - Deoarece pierderea prematură a molarilor temporari este încă o patologie destul de frecventă la nivelul populaţiei pediatrice din România, căreia nu i se acordă importanţa cuvenită nici de către părinte, nici de către stomatologul generalist, acest studiu şi-a propus cuantificarea datelor asupra acestei patologii obţinute din evaluarea unui lot reprezentativ de pacienţi cu vârste cuprinse între 3-10 ani.

Ipotezele de lucru utilizate au fost: - dacă prevalenţa şi incidenţa pierderii premature a molarilor

temporari se corelează cu factorii de mediu şi sex; - dacă arcada mandibulară este mai des afectată decât cea

maxilară de pierderea prematură a molarilor temporari; - care sunt principalelor entităţi clinice ale pierderii premature

a molarilor temporari, cu perspectiva previzionării


Rezumat

consecinţelor asupra dezvoltării armonioase a dentaţiei permanente.

7.3. Material şi metodă Lotul de studiu a fost constituit dintr-un număr de 823

pacienţi cu un areal divers de patologii, care s-au prezentat la Clinica de Stomatologie Pediatrică din Iaşi în intervalul de timp mai 2002 – septembrie 2009, în urma trimiterii de către medicul de familie sau de către medicul stomatolog generalist, pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

Criteriile de includere în lot au fost: - pacienţi cu un areal divers de patologii diagnosticat dintre

care şi pierdere prematură a molarilor temporari; - vârsta civilă cuprinsă între 3 şi 10 ani; - formularul cu consimţământul în cunoştinţă de cauză,

informat, mandatat, motivat, semnat şi datat. Criteriile de excludere din lot au fost:

- pacienţi necooperanţi; - pacienţi cu dentaţie permanentă; - vârsta civilă peste 10 ani.

În urma aplicării criteriilor de includere şi de excludere, lotul de studiu a cuprins 250 de înregistrări. Algoritmul clinic a inclus completarea foii de observaţie clinică elaborată de Disciplina de Pedodonţie a Facultăţii de Medicină Dentară, Iaşi, oferind pentru acest prim studiu date cu privire la:

- datele generale ale copilului: data naşterii, nume, sex; - mediu de provenienţă; - nivelul socio-economic al familiei din care provine copilul

(scăzut, mediu, ridicat). Examenul clinic a fost efectuat în condiţii standard, prin

inspecţie şi palpare cu ajutorul trusei de examinare stomatologică, fără ca anterior dinţii să fie curăţaţi. Printre examenele paraclinice utilizate s-au numărat modelele de studiu, fotografii din faţă şi profil şi ortopantomografiile. Baza de date a fost creată utilizând aplicaţia software MS Excel, iar prelucrarea statistică a fost făcută în SPSS 16.0. Existenţa asocierilor semnificative a fost verificată cu ajutorul


Rezumat

analizei bivalente (testele Pearson Chi-pătrat), considerând că o valoare de α = 0.05 respinge ipoteza propusă. 7.4. Rezultate Ulterior prelucrării statistice a datelor au fost obţinute următoarele rezultate care stau la baza derulării şi optimizării studiilor în sfera terapeutică a patologiei pierderii premature a molarilor temporari. Caracterizarea generală a lotului

Lotul de studiu a fost constituit din 250 de copii cu vârste cuprinse 3 şi 10 ani, dintre care 130 de fete şi 120 de băieţi. După mediul de provenienţă, copii au provenit în număr de 48 din mediul rural şi în număr de 202 din mediul urban. Din totalul pacienţilor examinaţi, aceştia au fost repartizaţi astfel: - etapa de copil preşcolar (“copilăria mijlocie”) (3-6ani): 97 cazuri; - etapa de copil şcolar (“marea copilărie”) (7-10 ani): 153 cazuri.

Vârsta dentară a coincis cu vârsta civilă a pacientului, existând doar în unele cazuri variaţii de ± 1 an, ceea ce se încadrează în limita de variabilitate normală pentru erupţia în dentaţia permanentă. Chiar dacă au existat pacienţi cu erupţii dentare premature, acestea nu au influenţat vârsta dentară globală, deoarece pentru ca acesta să poată fi stabilită la o anumită valoare este necesară prezenţa a trei unităţi dentare erupte la nivelul arcadei pentru o anumită vârstă dată. În ceea ce priveşte repartiţia lotului de studiu în funcţie de statutul social, am întâlnit: - scăzut: 72 cazuri; - mediu: 152 cazuri, - ridicat: 26 cazuri.

S-a întâlnit o afectare prin pierderea prematură a molarilor temporari în 52,4% din cazuri (55,4% la fete şi 49,2% la băieţi), ceea ce este mult mai mare decât media raportată pe plan mondial de 4,3%- 42,6% (Cardoso L, Alamoudi N, Karaiskos N). În ceea ce priveşte numărul de molari temporari pierduţi prematur, am întâlnit 18,4% copii cu un singur molar pierdut prematur, 20, 4% cazuri cu 2 molari pierduţi prematur, 7,6% cazuri


Rezumat

cu 3 molari, 3,2% cazuri cu 4 molari , 1,6% cazuri cu 5 molari şi doar 1,2% cazuri cu 6 molari pierduţi prematur. Se observă că majoritatea copiilor afectaţi de această patologie prezentau doar unul sau doi molari temporari pierduţi prematur, cazurile cu pierderea mai multor molari fiind mult mai puţine.

Fig. 7.1. Repartiţia molarilor temporari pierduţi prematur în funcţie de sex

S-a întâlnit o afectare prin pierderea prematură a molarilor

temporari la 47,9% din pacienţii proveniţi din mediul rural şi la 53,5% din cazurile provenite din mediul urban. În schimb pacienţii proveniţi din mediul rural prezentau mai mulţi molari temporari pierduţi prematur de cât cei din mediul urban (6 molari temporari pierduţi prematur în 4,2% din cazurile din mediul rural faţă de 0,5% de cazuri din mediul urban, în timp ce un singur molar temporar pierdut prematur la 8,3% din cazurile provenite din mediul rural spre deosebire de 20,8%din pacienţii din mediu urban). Testul chi-pătrat a arătat că există o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic a afectării prin pierdere prematură a molarilor temporari în funcţie de mediul de provenienţă, cazurile cu


Rezumat

multiple pierderi premature întâlnindu-se mai ales la pacienţii din mediul rural.

Fig.7.2. Repartiţia molarilor temporari pierduţi prematur în funcţie de mediul de provenienţă

Compararea pierderii premature a molarilor temporari

maxilari în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 34,6% la fete şi de 26,7% la băieţi. În ceea ce priveşte numărul de molari temporari maxilari pierduţi prematur, am întâlnit 20,8% fete şi 18,3% băieţi cu un singur molar pierdut prematur, 10,0% fete şi 4,2% băieţi cu 2 molari pierduţi prematur, 2,3% fete şi 4,2% băieţi cu 3 molari şi doar 1,5% fete cu 4 molari pierduţi prematur. Se observă că majoritatea copiilor afectaţi de această patologie prezentau doar unul sau doi molari temporari mandibulari pierduţi prematur, cazurile cu pierderea tuturor molarilor temporari maxilari fiind mult mai puţine.

La compararea pierderii premature a molarilor temporari mandibulari în funcţie de sex, am întâlnit o prevalenţă de 43,8% la fete şi de 39,2% la băieţi. În ceea ce priveşte numărul de molari temporari mandibulari pierduţi prematur, am întâlnit 26,2% fete şi 20,8% băieţi cu un singur molar pierdut prematur, 13,8% fete şi


Rezumat

15,8% băieţi cu 2 molari pierduţi prematur, 3,8% fete şi 1,7% băieţi cu 3 molari şi doar 0,8% băieţi cu 4 molari pierduţi prematur. Se observă că majoritatea copiilor afectaţi de această patologie prezentau doar unul sau doi molari temporari mandibulari pierduţi prematur, cazurile cu pierderea tuturor molarilor temporari mandibulari fiind mult mai puţine.

Fig. 7.3. Compararea numărului de molari temporari maxilari pierduţi prematur

în funcţie de sex În ceea ce priveşte molarii temporari pierduţi prematur de la

nivelul arcadei maxilare, s-a întâlnit o prevalenţă de 30,8% (18,8% în mediul rural şi 33,7% în mediul urban). În ceea ce priveşte numărul de molari temporari maxilari pierduţi prematur, am întâlnit 19,6% copii cu un singur molar pierdut prematur, 7,2% cazuri cu 2 molari pierduţi prematur, 3,2% cazuri cu 3 molari şi doar 0,8% cazuri cu 4 molari pierduţi prematur. La această din urmă categorie am întâlnit doi pacienţi cu toţi molarii temporari pierduţi prematur de la nivelul arcadei superioare, aceştia provenind atât din mediul rural cât şi din mediul urban. Se observă că majoritatea copiilor afectaţi de această


Rezumat

patologie prezentau doar unul sau doi molari temporari pierduţi prematur, cazurile cu pierderea mai multor molari fiind mult mai puţine.

Fig.7.4.Repartiţia pierderii premature a molarilor temporari mandibulari în funcţie de sex

În ceea ce priveşte molarii temporari pierduţi prematur de la nivelul arcadei mandibulare, s-a întâlnit o prevalenţă de 41,6% (41,7% în mediul rural şi 41,6% în mediul urban).

În ceea ce priveşte numărul de molari temporari pierduţi prematur, am întâlnit 23,6% copii cu un singur molar pierdut prematur, 14,8% cazuri cu 2 molari pierduţi prematur, 2,8% cazuri cu 3 molari şi doar 0,4% cazuri cu 4 molari pierduţi prematur. La această din urmă categorie am întâlnit un singur pacient cu toţi molarii temporari pierduţi prematur de la nivelul arcadei inferioare, acesta provenind din mediul rural. Se observă că majoritatea copiilor afectaţi de această patologie prezentau doar unul (23,6% din cazuri) sau doi (14,8% din cazuri) molari temporari pierduţi prematur, cazurile cu pierderea mai multor molari fiind mult mai puţine.

Testul chi-pătrat a arătat că există o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic a afectării prin pierdere prematură a molarilor temporari de la nivelul arcadei mandibulare în funcţie de


Rezumat

mediul de provenienţă. S-a observat o prevalenţă mai ridicată la copiii proveniţi din mediul urban la toate categoriile, în afară de cazurile cu pierderea prematură a doi molari temporari mandibulari.

Fig.7.5. Repartiţia molarilor temporari maxilari pierduţi prematur în funcţie de mediul de provenienţă

Fig. 7.6. Repartiţia pierderii premature a molarilor temporari mandibulari în funcţie de mediul de provenienţă


Rezumat

Compararea pierderii premature a molarului unu temporar maxilar drept, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 13,8% la fete şi de 11,7% la băieţi. Compararea pierderii premature a molarului doi temporar maxilar drept, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 13,8% la fete şi de 7,5% la băieţi. Compararea pierderii premature a molarului unu temporar maxilar stâng, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 10,8% la fete şi de 11,7% la băieţi. Compararea pierderii premature a molarului doi temporar maxilar stâng, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 15,4% la fete şi de 8,3% la băieţi.

112 18

106 14

112 18

111 9

116 14

106 14

110 20

110 10

0 50 100 150

Molar I MX DRP - F

Molar I MX DRP - M

Molar II MX DRP - F

Molar II MX DRP - M

Molar I MX STG - F

Molar I MX STG - M

Molar II MX STG - F

Molar II MX STG - M

Nr. cazuri molari I, II - MX prezenţi, absenţi - comparativ pe sexe

prezent

absent

Fig.7.7. Pierderea prematură a molarilor temporari maxilari, pe cadrane, în funcţie de sex

Compararea pierderii premature a molarului unu temporar mandibular drept, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 13,1% la fete şi de 15,0% la băieţi. Compararea pierderii premature a molarului doi temporar mandibular drept, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 16,9% la fete şi de 17,5% la băieţi. Compararea pierderii premature a molarului unu temporar mandibular stâng, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 14,6% la fete şi de 9,2% la băieţi. Compararea pierderii premature a molarului doi temporar mandibular drept, în funcţie de sex a arătat o prevalenţă de 20,8% la fete şi de 19,2% la băieţi.


Rezumat

În ceea ce priveşte molarul unu temporar maxilar drept pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 12,5% în mediul rural şi 12,9% în mediul urban).

113 17

102 18

108 12

99 21

111 19

109 11

103 27

97 23

0 50 100 150

Molar I MD DRP - F

Molar I MD DRP - M

Molar II MD DRP - F

Molar II MD DRP - M

Molar I MD STG - F

Molar I MD STG - M

Molar II MD STG - F

Molar II MD STG - M

Nr. cazuri molari I, II - MD prezenţi, absenţi - comparativ pe sexe

prezent

absent

Fig.7.8. Pierderea prematură a molarilor temporari mandibulari, pe cadrane, în funcţie de sex

În ceea ce priveşte molarul doi temporar maxilar drept pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 6,2% în mediul rural şi 11,9% în mediul urban. În ceea ce priveşte molarul unu temporar maxilar stâng pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 12,5% în mediul rural şi 10,9% în mediul urban. În ceea ce priveşte molarul doi temporar maxilar stâng pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 6,2% în mediul rural şi 13,4% în mediul urban.

În ceea ce priveşte molarul unu temporar mandibular drept pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 18,8% în mediul rural şi 12,9% în mediul urban. În ceea ce priveşte molarul doi temporar mandibular drept pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 22,9% în mediul rural şi 15,8% în mediul urban.

În ceea ce priveşte molarul unu temporar mandibular stâng pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 16,7% în mediul rural şi 10,9% în mediul urban. În ceea ce priveşte molarul doi temporar


Rezumat

mandibular stâng pierdut prematur, s-a întâlnit o prevalenţă de 18,8% în mediul rural şi 20,3% în mediul urban.

42 6

176 26

45 3178 24

42 6180 22

45 3

175 27

0 50 100 150 200 250

Molar I MX DRP - R

Molar I MX DRP - U

Molar II MX DRP - R

Molar II MX DRP - U

Molar I MX STG - R

Molar I MX STG - U

Molar II MX STG - R

Molar II MX STG - U

Nr. cazuri molari I, II - MX prezenţi, absenţi - comparativ pe medii de provenienţă

prezent

absent

Fig.7.9. Pierderea prematură a molarilor temporari maxilari, pe cadrane, în funcţie de mediul de provenienţă

39 9

176 2637 11

170 3240 8

180 2239 9

161 41

0 50 100 150 200 250

Molar I MD DRP - R

Molar I MD DRP - U

Molar II MD DRP - R

Molar II MD DRP - U

Molar I MD STG - R

Molar I MD STG - U

Molar II MD STG - R

Molar II MD STG - U

Nr. cazuri molari I, II - MD prezenţi, absenţi - comparativ pe medii de provenienţă

prezent

absent

Fig. 7.10. Pierderea prematură a molarilor temporari mandibulari, pe cadrane, în

funcţie de mediul de provenienţă


Rezumat

7.5. Discuţii În ciuda tehnicilor contemporane, nu avem încă abilitatea de a

salva toţi dinţii temporari pe locul lor pe arcada dentară până în momentul exfolierii fiziologice. Pierderea prematură a molarilor temporari interferă cu armonia dentaţiei adultului. Principala consecinţă a acestei pierderi premature este înghesuirea cauzată de migrarea dinţilor adiacenţi.

În studiul de faţă am întâlnit o prevalenţă a pierderii premature a molarilor temporari de 52,4% din cazuri (55,4% la fete şi 49,2% la băieţi), care depăşeşte puţin datele din literatură. Prevalenţa raportată în studiile lui Cardoso şi Karaiskos a variat de la 4,3% la 42,6%. Brandhorst a găsit o prevalenţă a pierderii premature a molarilor temporari de 37%, Hoffding de 83%, Pedersen de 50%, iar Pringle, la cazurile ortodontice, de 70%. Alamoudi, într-un studiu efectuat pe 502 copii cu vârste cuprinse între 4 şi 6 ani, a întâlnit o frecvenţă de 6,2% a pierderii premature. 8.4 a fost dintele cel mai frecvent absent. Pierderea prematură globală a molarilor unu a fost semnificativ mai mare decât cea a molarului doi temporar. Cele mai multe cazuri prezentau pierderea prematură a unui singur molar temporar (18,4%) sau a doi molari temporari (20,4%) de la nivelul cavităţii orale. Cazurile cu multiple pierderi ale molarilor temporari au fost mult mai reduse.

Studiul de faţă arată o afectare prin pierderea prematură a molarilor temporari la 47,9% din pacienţii proveniţi din mediul rural şi la 53,5% din cazurile provenite din mediul urban. În schimb pacienţii proveniţi din mediul rural prezentau mai mulţi molari temporari pierduţi prematur de cât cei din mediul urban (6 molari temporari pierduţi prematur în 4,2% din cazurile din mediul rural faţă de 0,5% de cazuri din mediul urban, în timp ce un singur molar temporar pierdut prematur la 8,3% din cazurile provenite din mediul rural spre deosebire de 20,8%din pacienţii din mediu urban). Testul Pearson Chi-pătrat a arătat că există o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic a afectării prin pierdere prematură a molarilor temporari în funcţie de mediul de provenienţă, cazurile cu


Rezumat

multiple pierderi premature întâlnindu-se mai ales la pacienţii din mediul rural.

Este posibil ca aceste date să fie influenţate şi de specificul pacienţilor care au alcătuit lotul de faţă, dat fiind faptul că, de obicei, la nivelul bazei Clinicii de Stomatologie Pediatrică din Iaşi se prezintă cazurile mai defavorizate din punct de vedere social, din zone în care nu există un cabinet de stomatologie sau cele la care medicul dentist generalist evită să se implice, dorind o precizare a diagnosticului şi un tratament de specialitate.

Cum factorii socio-economici interferă semnificativ cu igiena orală, populaţiile în curs de dezvoltare, la care programele de prevenţie a afecţiunilor cavităţii orale, prezintă un procent ridicat de copii cu pierdere prematură a molarilor temporari, în principal datorită cariei dentare. Această situaţie este legată direct de malocluzie, fiind un factor etiologic important pentru stabilirea sa, ca şi pentru modificarea clasificării malocluziei datorită migrărilor dentare care apar. Prevalenţa ridicată a malocluziilor arată că eforturile de sănătate publică sunt necesare, deoarece asemenea condiţii afectează negativ calitatea vieţii individului, în special în cazurile de copii şi adolescenţi sensibili la aspectul lor.

7.6. Concluzii 1. Prevalenţa pierderii premature a molarilor temporari a fost de

52,4%, ceea ce depăşeşte puţin datele din literatură. 2. Prevalenţa pierderii premature a fost de 55,4% la fete şi de

49,2% la băieţi. 3. Prevalenţa pierderii premature a fost mai mare în mediul

urban (53,5%) faţă de mediul rural (47,9%), testul Pearson Chi – pătrat arătând că există o corelaţie semnificativă statistic din acest punct de vedere.

4. În ceea ce priveşte numărul de molari temporari pierduţi prematur, am întâlnit 18,4% copii cu un singur molar pierdut prematur, 20, 4% cazuri cu 2 molari pierduţi prematur, 7,6% cazuri cu 3 molari, 3,2% cazuri cu 4 molari , 1,6% cazuri cu 5 molari şi doar 1,2% cazuri cu 6 molari pierduţi prematur.


Rezumat

5. Cazurile cu pierderea prematură a mai multor molari temporari de la nivelul cavităţii orale (6 molari) s-au întâlnit la copii din mediul rural.

6. Arcada mandibulară a fost implicată prin pierdere prematură a molarilor temporari de mai multe ori decât arcada maxilară (maxilar – 33,7% pentru cazurile din mediul urban şi 18,8% pentru cazurile din mediul rural faţă de mandibulă – 41,6 pentru cazurile din mediul urban şi 41,7% pentru cazurile din mediul rural), ceea ce coincide cu datele din literatură.

7. La nivelul arcadei superioare, atât la nivelul molarului unu temporar cât şi la nivelul molarului doi temporar, a predominat afectarea la nivelul fetelor. Acelaşi lucru l-am întâlnit şi la mandibulă, cu excepţia hemiarcadei mandibulare drepte, unde pierderea prematură atât pentru molarul unu temporar cât şi pentru molarul doi temporar, a predominat la băieţi, fără a fi semnificativă din punct de vedere statistic.

8. EVALUAREA CONSECINŢELOR PIERDERII

PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI 8.1. Introducere

Din arealul de metode de evaluare şi monitorizare a consecinţelor pierderii premature a molarilor deciduali, examinarea modelelor de studiu rămâne un examen complementar cu valoare incontesta, oferind o imagine de asamblu a problematicii abordate şi mai ales a soluţiilor ce o pot rezolva. În ce priveşte pierderea prematură a molarilor temporari, evaluarea consecinţelor pe care le determină şi a modului în care poate interveni din punct de vedere terapeutic poate fi hotărâtoare pentru a preveni afectarea dentaţiei definitive. 8.2. Scop Ipoteza de lucru - Studiul vizează consecinţele cariilor aproximale şi a pierderii premature a molarilor temporari asupra spaţiului necesar pentru erupţia premolarilor, modificarea leeway space-ului, a lungimii şi lăţimii arcadelor dentare, a perimetrului arcadei, a distanţei intercanine. analizând aspectele corelative între o serie de


Rezumat

factori esenţiali ce au caracter de diagnostic şi prognostic, rezultatele finale având un profund caracter practic în ce priveşte stabilirea unui management terapeutic care să permită dezvoltarea armonioasă a sistemului stomatognat al viitorului adult.

Ipotezele de lucru au fost: - evaluarea supoziţiei că lungimea, lăţimea, perimetrul arcadei şi distanţa intercanină scad la copiii cu pierdere prematură a molarilor temporari;

- verificarea presupunerii dacă scăderea acestor dimensiuni este proporţională cu numărul molarilor pierduţi:

- existenţa unei corelații între reducearea leeway space-ului ți prezența cariilor aproximale;

- a analiza cu cât se reduce leeway space-ul pe cadrane când se pierde molarul unu / doi / ambii comparativ cu copiii care nu prezintă pierdere prematură.

Stabilirea cu exactitate a consecinţelor pierderii premature a molarilor temporari este o premisă importantă ce are drept scop creionarea obiectivelor terapeutice ale acestei patologii, aspect ce se poate materializa într-o pledoarie pentru găsirea metodelor corecte de rezolvare ale afecţiunii şi prevenirea complicaţiilor generate. 8.3. Material şi metodă Lotul de studiu a fost constituit prin selecţia a 50 de modele de studiu ale unor pacienţi-copii cu vârste cuprinse între 6 şi 10 ani proveniţi din lotul din primul studiu, care s-au prezentat în Clinica de Stomatologie Pediatrică din Iaşi în intervalul de timp mai 2002 – septembrie 2009, cu un areal divers de patologii diagnosticat.

Dintre aceştia lotul martor a fost constituit din 6 copii care nu prezentau pierderea nici unui molar temporar, restul copiilor, în număr de 44 reprezentând lotul de studiu format din cazuri cu pierderea unuia sau mai multor molari temporari. Prelucrarea modelelor de studiu a fost realizată de către un singur medic.

Criteriile de includere în lot au fost: - molarii primi permanenţi erau erupţi;


Rezumat

- în afară de cele 6 cazuri cu arcade integre, pacienţii prezentau carii aproximale sau unul sau mai mulţi molari temporari extraşi datorită complicaţiilor leziunilor carioase extinse;

- pierderea prematură era doar pe o parte a arcadei, cealaltă hemiarcadă fiind integră, putând astfel face comparaţii dimensionale, excluzând astfel alţi factori care ar putea influenţa reducerea spaţiului (ex. factori genetici);

- relaţiile interarcadice antero-posterioare şi laterale erau în limite de normalitate;

- pierderea prematură a unui molar temporar a fost definită ca fiind absenţa sa de pe arcadă cu mai mult de un an de zile faţă de momentul normal de exfoliere;

- consimţământul mandatat, informat, scris al aparţinătorilor pentru includerea copilului în studiu şi luarea amprentelor arcadelor dentare.

Prelucrarea modelelor de studiu a presupus evaluarea şi măsurarea următoarelor date: - înregistrarea molarilor temporari pierduţi prematur, pe cadrane; - înregistrarea cariilor aproximale de la nivelul molarilor temporari

prezenţi pe arcade; - spaţiul extracţional – a fost determinat prin măsurarea distanţei

dintre un punct de pe mijlocul feţei distale a caninului temporar / molarului unu temporar şi un punct de pe mijlocul feţei meziale a molarului doi temporar / molarului prim permanent;

- lăţimea arcadei – a fost măsurată între fosele centrale ale molarilor primi permanenţi superiori sau între cuspizii centro-vestibulari ai molarilor primi permanenţi inferiori;

- lungimea arcadei – a fost determinată de distanţa ortogonală a punctului median dintre incisivii centrali până la linia tangentă la faţa distală a molarilor doi temporari sau până la faţa mezială a molarilor primi permanenţi;

- perimetrul arcadei – a fost determinat prin măsurarea arcului format de la punctul mijlociu mezial al molarului prim permanent, prin cuspizii molarilor temporari şi caninilor, prin marginea incizală a frontalilor, până pe partea opusă;


Rezumat

- distanţa intercanină – distanţa dintre vârfurile cuspizilor celor doi canini temporari.

Distanţa de la faţa distală a caninului temporar la faţa mezială a molarului doi temporar este denumită spaţiul D, iar distanţa de la faţa distală a molarului unu temporar la faţa mezială a molarului prim permanent este denumită spaţiul E, spaţiul D+E fiind staţiul ocupat pe hemiarcadă de către cei doi molari deciduali.

Baza de date a fost creată utilizând aplicaţia software MS Excel, iar prelucrarea statistică a fost făcută în SPSS 16.0. Am aplicat întâi testul de normalitate Kolmogorov-Smirnov pentru a vedea care dintre variabilele pe care le vom analiza în continuare respect legea normal şi care nu – pentru a putea decide ce teste de semnificaţie vom aplica în continuare. În final, testele utilizate pentru interpretarea statistică au fost: testul Levene de egalitate a şanselor, testul t de egalitate a mediilor, testul neparametric Mann-Whitney, ANOVA şi coeficientul de corelatie Pearson. 8.4. Rezultate

Ulterior prelucrării statistice a datelor au fost obţinute următoarele rezultate care stau la baza derulării şi optimizării studiilor în sfera terapeutică a patologiei pierderii premature a molarilor temporari. Caracterizarea generală a lotului

Lotul de studiu a fost constituit din 50 de copii cu vârste cuprinse 6 şi 10 ani, dintre care 29 de fete şi 21 de băieţi. După mediul de provenienţă, copii au provenit în număr de 17 din mediul rural şi în număr de 33 din mediul urban. Vârsta medie civilă a fost de 7,8 ani, în concordanţă cu vârsta dentară, care în medie a fost de 7,96 ani.

1. Ca primă etapă a prelucrării statistice am evaluat dacă

lungimea, lăţimea, perimetrul arcadei şi distanţa intercanină scad la copiii cu pierdere prematură a molarilor temporari. Aplicarea testului de normalitate Kolmogorov-Smirnov a

arătat că avem suficiente cazuri pentru a face comparaţii pentru toţi parametrii evaluaţi.


Rezumat

La maxilar, lăţimea arcadei a variat la cazurile fără pierdere prematură a molarilor temporari între 41 şi 47mm, media fiind de 45,21mm (deviaţia standard = 1.42), iar în cazurile cu pierdere prematură a molarilor temporari între 40 şi 50 mm, media fiind 45,19 mm (deviaţia standard = 2.31). Aplicarea testului Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic între lăţimea arcadei superioare şi pierderea prematură a molarilor temporari (sig=0.092). La mandibulă, lăţimea arcadei a variat la cazurile fără pierdere prematură a molarilor temporari între 40,57 şi 46,22mm, media fiind de 43,40mm (deviaţia standard = 6.03), iar în cazurile cu pierdere prematură a molarilor temporari între 42,65 şi 44,45 mm, media fiind 43,55 mm (deviaţia standard = 2.40). Aplicarea testului Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic între lăţimea arcadei inferioare şi pierderea prematură a molarilor temporari (sig=0.060).

La maxilar, lungimea arcadei a variat la cazurile fără pierdere prematură a molarilor temporari între 27,24 şi 30,69mm, media fiind de 28,97mm (deviaţia standard = 3.36), iar în cazurile cu pierdere prematură a molarilor temporari între 27,02 şi 29,33 mm, media fiind 28,17 mm (deviaţia standard = 3.25). Aplicarea testului Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic între lungimea arcadei superioare şi pierderea prematură a molarilor temporari (sig=0.540). La mandibulă, lungimea arcadei a variat la cazurile fără pierdere prematură a molarilor temporari între 24,53 şi 27,00mm, media fiind de 25,77mm (deviaţia standard = 2.64), iar în cazurile cu pierdere prematură a molarilor temporari între 24,96 şi 27,27 mm, media fiind 26,12 mm (deviaţia standard = 3.09). Aplicarea testului Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic între lungimea arcadei inferioare şi pierderea prematură a molarilor temporari (sig=0.863).

La maxilar, perimetrul arcadei a variat la cazurile fără pierdere prematură a molarilor temporari între 76,34 şi 80,98mm, media fiind de 78,66mm (deviaţia standard = 4.50), iar în cazurile cu


Rezumat

pierdere prematură a molarilor temporari între 76,08 şi 79,88 mm, media fiind 77,98 mm (deviaţia standard = 5.36). Aplicarea testului Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic între perimetrul arcadei superioare şi pierderea prematură a molarilor temporari (sig=0.429). La mandibulă, perimetrul arcadei a variat la cazurile fără pierdere prematură a molarilor temporari între 69,17 şi 73,76mm, media fiind de 71,47mm (deviaţia standard = 4.91), iar în cazurile cu pierdere prematură a molarilor temporari între 69,38 şi 72,46 mm, media fiind 70,92 mm (deviaţia standard = 4.12). Aplicarea testului Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic între perimetrul arcadei inferioare şi pierderea prematură a molarilor temporari (sig=0.570).

2. În continuare am verificat dacă scăderea dimensiunilor arcadelor

dentare (lungime, lăţime, perimetru, distanţă intercanină) este proporţională cu numărul molarilor temporari pierduţi. Valorile coeficientului de corelaţie Pearson, ecuaţia dreptei de

regresie şi testul ANOVA au arătat corelaţii slabe, invers proporţionale şi nesemnificative statistic între pierderea prematură şi micşorarea lăţimii arcadei (superioare şi inferioare) şi între pierderea prematură şi reducerea perimetrului arcadei inferioare. Între celelalte variabile şi pierderea prematură coraleţia a fost nulă.

3. Am încercat să analizăm cu cât se reduce spaţiul D+E pe cadrane când se pierde molarul unu / doi / ambii comparativ cu copiii care

nu prezintă pierdere prematură. La nivelul cadranului I, spaţiul D a variat în cazurile fără

pierderea molarului unu temporar între 6,84 şi 7,23 mm, media fiind de 7,04 mm (deviaţie standard = 0.46431), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului unu temporar acesta a variat între 4,69 şi 584 mm, media fiind de 5,26 mm (deviaţie standard = 0.95689). Spaţiul E a variat în cazurile fără pierderea molarului doi temporar între 7,99 şi 8,64 mm, media fiind de 8,31 mm (deviaţie standard = 0.81093), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului doi temporar acesta a


Rezumat

variat între 4,02 şi 8,10 mm, media fiind de 6,06 mm (deviaţie standard = 2.44127). Spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 14,07 şi 15,56 mm, media fiind de 14,81 mm (deviaţie standard = 1.84976), în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 11,53 şi 19,12 mm, media fiind de 15,33 mm (deviaţie standard = 1.52753). Am aplicat testul Mann-Whitney, care a arătat că există o diferenţă semnificativă statistic în cazurile cu pierderea molarului unu temporar asupra spaţiului D (p=0.00) şi în ansamblu asupra spaţilui D+E (p=0.001). Testul Mann-Whitney, de asemenea, a arătat că există o diferenţă semnificativă statistic în cazurile cu pierderea molarului doi temporar asupra spaţiului E (p=0.002).

Fig. 8.1. Variaţia dimensiunilor spaţiului D+E în cadranul unu

La nivelul cadranului II, spaţiul D a variat în cazurile fără

pierderea molarului unu temporar între 6,841şi 7,34 mm, media fiind de 7,08 mm (deviaţie standard = 0.64031), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului unu temporar acesta a variat între 5,27 şi 6,77 mm, media fiind de 6,02 mm (deviaţie standard = 1.29744). Spaţiul E a variat în cazurile fără pierderea molarului doi temporar între 8,20 şi 8,82 mm, media fiind de 8,50 mm (deviaţie standard = 0.77357), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului doi temporar acesta a variat între 2,92 şi 7,59 mm, media fiind de 5,25 mm (deviaţie standard = 2.52577). Spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 14,23 şi 15,89 mm, media fiind de 15,06


Rezumat

mm (deviaţie standard = 2.10131), în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 6,14 şi 18,85 mm, media fiind de 12,50 mm (deviaţie standard = 0.70711).

Aplicarea testului neparametric Mann-Whitney a arătat că există o diferenţă semnificativă statistic în cazurile cu pierderea molarului unu temporar asupra spaţiului D (p=0.003) şi în cazurile cu pierderea molarului doi temporar asupra spaţiului E (p=0.001).

Fig. 8.2. Variaţia dimensiunilor spaţiului D+E în cadranul doi

La nivelul cadranului III, spaţiul D a variat în cazurile fără pierderea molarului unu temporar între 7,43 şi 7,84 mm, media fiind de 7,64 mm (deviaţie standard = 0.53886), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului unu temporar acesta a variat între 5,12 şi 8,21 mm, media fiind de 6,66 mm (deviaţie standard = 1.47196). Spaţiul E a variat în cazurile fără pierderea molarului doi temporar între 8,98 şi 9,82 mm, media fiind de 9,40 mm (deviaţie standard = 1.12921), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului doi temporar acesta a variat între 4,49 şi 7,76 mm, media fiind de 6,13 mm (deviaţie standard = 1.55778).


Rezumat

Fig. 8.3. Variaţia dimensiunilor spaţiului D+E în cadranul trei

Spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor

temporari între 16,06 şi 17,51 mm, media fiind de 16,79 mm (deviaţie standard = 1.94066), în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 13,56 şi 16,63 mm, media fiind de 15,10 mm (deviaţie standard = 1.83848).

Aplicarea testului neparametric Mann-Whitney a arătat că există o diferenţă semnificativă statistic în cazurile cu pierderea molarului unu temporar asupra spaţiului D (p=0.047) şi în cazurile cu pierderea molarului doi temporar asupra spaţiului D (p=0.042).

La nivelul cadranului IV, spaţiul D a variat în cazurile fără pierderea molarului unu temporar între 7,47 şi 7,94 mm, media fiind de 7,71 mm (deviaţie standard = 0.61363), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului unu temporar acesta a variat între 4,44 şi 8,55 mm, media fiind de 6,50 mm (deviaţie standard = 0.61363). Spaţiul E a variat în cazurile fără pierderea molarului doi temporar între 9,00 şi 9,92 mm, media fiind de 9,46 mm (deviaţie standard = 1.19041), în timp ce în cazurile cu pierderea molarului doi temporar acesta a variat între 5,53 şi 6,77 mm, media fiind de 6,05 mm (deviaţie standard = 1.01242). Spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 15,22 şi 17,94 mm, media fiind de 16,58 mm (deviaţie standard = 3.57239), în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 13,12 şi 17,20 mm, media fiind de 15,16 mm (deviaţie standard = 1.94079).


Rezumat

Fig. 8.4. Variaţia dimensiunilor spaţiului D+E în cadranul patru Aplicarea testului neparametric Mann-Whitney, care a arătat

că există o diferenţă semnificativă statistic în cazurile cu pierderea molarului unu temporar asupra spaţiului E (p=0.024) şi în cazurile cu pierderea molarului doi temporar asupra spaţiului E (p=0.000). 8.5. Discuţii

În studiul de faţă, prelucrarea statistică a datelor a arătat o diferenţă semnificativă statistic în cazurile cu pierderea molarului unu temporar asupra spaţiului D şi în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar asupra spaţiului E. Pierderea molarilor doi temporari pare să determine o reducere de spaţiu mai mare decât pierderea molarilor unu temporari. Pierderea de spaţiu a fost semnificativ mai mare la mandibulă decât la maxilar. Aceste rezultate sunt comparabile cu cele raportate în literature de specialitate. Astfel, Northway şi colaboratorii au studiat efectele pierderii premature a dinţilor temporari la 107 copii. Printre datele sale, studiul a demonstrat că la mandibulă, reducerea cea mai severă a spaţiului, 3,7mm faţă de partea de control, a fost observată în asociere cu pierderea molarului doi temporar. La maxilar, pierderea molarului unu temporar şi/sau molarului doi temporar a dus la o reducere similară a spaţiului, 3mm până la 4mm faţă de partea de control. Studiul de faţă a pus în evidenţă faptul că extracţia prematură a molarului doi temporar determină o reducere mai mare a leeway space-ului decât extracţia prematură a molarului unu temporar, ceea


Rezumat

ce conduce la ideea că pierderea prematură a molarului doi decidual este de aşteptat a avea un efect mai pronunţat asupra malocluziilor prin înghesuire în dentaţia permanentă, deoarece incongruenţele uşoare şi medii nu se mai pot rezolva pe baza spaţiului de derivă a lui Nance. La aceeaşi conluzie a ajuns şi Ngan, care a subliniat că cele mai multe probleme de înghesuire cu mai puţin de 4,5mm pot fi rezolvate prin păstrarea leeway space-ului, recâştigarea spaţiului sau expansiune limitată în dentiţia mixtă târzie.

Studiul nostru nu a arătat nici o diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce priveşte lungimea, lăţimea şi perimetrul arcadei şi distanţa intercanină între cazurile cu şi ce fără pierderea prematură a molarilor temporari, ceea ce este în acord cu datele raportate de Padma Kumari şi Lin. Kitae Park, într-o cercetare pe un lot de cazuri cu pierdere prematură a molarilor deciduali a întâlnit o creştere semnificativă a dimensiunilor arcadei de-a lungul perioadei de observaţie, ceea ce a demonstrat că nu a existat o pierdere de spaţiu clinică atunci când tiparul normal de creştere a survenit.

Rezultatele studiului nostru confirmă studiile lui Helm, Owen, Lin şi Li-Ching. Ei au raportat că pierderea de spaţiu a fost mai comună la arcada mandibulară după pierderea prematură a molarilor unu temporari. Rezultatele acestui studiu susţin parţial concluziile că spaţiul la mandibulă se pierde atât prin migrarea dinţilor posteriori cât şi prin mişcarea distală a dinţilor anteriori cum a raportat Cuoghi şi colab. Datelele studiului lui Padma Kumari şi cel din lucrarea lui Lin, în cazurile cu pierderea molarului unu temporar mandibular, au arătat pierdere de spaţiu semnificativă statistic le partea extracţională şi reducere nesemnificativă pe partea de control. În cazul pierderii premature a molarului unu temporar maxilar, rezultatele noastre sunt în concordanţă cu cele ale lui Lin, care a arătat că spaţiul D+E pe partea extracţională la 6 luni după extracţie a fost de 15,62mm ± 1,13mm, semnificativ mai mic decât spaţiul de pe partea de control, 16,88 ± 1,12mm. În cazul pierderii molarului doi temporar, atât la maxilar cât şi la mandibulă, rezultatele studiului de faţă sunt în concordanţă cu


Rezumat

cele din literatură, arătând reducerea semnificativă a spaţiului necesar pentru erupţia premolarului doi, în special prin migrarea mezială sau prin mezio-versia molarului prim permanent. În studiul lui Inoue, alterarea spaţiului după pierderea prematură a molarilor temporari a fost examinată comparând discrepanţele anterioare şi posterioare între dinţi şi baza alveolară. Moduri de alterare a spaţiului au arătat corelaţii pozitive cu mărimea discrepanţei, în special la arcada mandibulară. Deficitul de spaţiu în regiunea posterioară pare să aibă un efect pozitiv asupra migrării meziale a molarului unu permanent. 8.6. Concluzii 1. Pierderea prematură a molarilor temporarii în dentiţia mixtă a

determinat o pierdere de spaţiu semnificativă din punct de vedere statistic atât la arcada superioară cât şi la cea inferioară.

2. La nivelul cadranului I, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 14,07 şi 15,56 mm, media fiind de 14,81±1,84 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 11,53 şi 19,12 mm, media fiind de 15,33± mm.

3. La nivelul cadranului II, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 14,23 şi 15,89 mm, media fiind de 15,06±2,10 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 6,14 şi 18,85 mm, media fiind de 12,50±0,70 mm.

4. La nivelul cadranului III, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 16,06 şi 17,51 mm, media fiind de 16,79±1,94 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 13,56 şi 16,63 mm, media fiind de 15,10±1,83 mm.

5. La nivelul cadranului IV, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 15,22 şi 17,94 mm, media fiind de 16,58±3,57 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 13,12 şi 17,20 mm, media fiind de 15,16±1,94 mm.


Rezumat

6. Acest studiu arată necesitatea aplicării menţinătorului de spaţiu în circumstanţele pierderii premature a molarilor temporari pentru a preveni pierderea de spaţiu.

9. STUDIU ORTOPANTOMOGRAFIC ASUPRA

CONSECINŢELOR PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR TEMPORARI

9.1. Introducere Din arealul de metode de evaluare şi monitorizare a

consecinţelor pierderii premature a molarilor temporari, examenul ortopantomografic constituie una dintre cele mai importante. Ortopantomografiile reprezintă un examen uzual în practica pedodontică şi ortodontică, care ajută la stabilirea diagnosticului, planificarea tratamentului şi evaluarea rezultatelor tratamentului propus. 9.2. Scop Ipoteza de lucru -Studiul vizează stabilirea consecinţelor pierderii premature a molarilor temporari asupra spaţiului D + E, patologie complexă şi cu o relevanţă îngrijorătoare în perioada dentiţiei mixte şi permanente, analizând aspectele corelative între o serie de factori esenţiali ce au caracter de diagnostic, prognostic şi intervenţie de elecţie, rezultatele finale având un profund caracter practic în ce priveşte stabilirea unui management terapeutic care să permită dezvoltarea armonioasă a sistemului stomatognat al viitorului adult. Ipotezele de lucru utilizate au fost:

- spaţiul D+E se reduce atunci când se pierd prematur molarii temporari;

- spaţiul D+E rămas în urma pierderii premature a molarilor temporari este mai mic decât spaţiul necesar pentru erupţia premolarii succesionali;

- pierderea prematură a molarilor deciduali are impact asupra dinamicii axului longitudinal al molarului prim permanent.

Stabilirea cu exactitate a consecinţelor pierderii premature a molarilor temporari este o premisă importantă are drept scop creionarea obiectivelor terapeutice ale acestei patologii, aspect ce se


Rezumat

poate materializa într-o pledoarie pentru găsirea metodelor corecte de rezolvare ale afecţiunii şi prevenirea complicaţiilor generate. 9.3. Material şi metodă Lotul de studiu a fost constituit dintr-un număr de 50 de ortopantomografii ale unor pacienţi copii cu vârste cuprinse între 6 şi 10 ani proveniţi din lotul din primul studiu, care s-au prezentat în Clinica de Stomatologie Pediatrică din Iaşi în intervalul de timp mai 2002 – septembrie 2009, cu un areal divers de patologii diagnosticat.

Dintre aceştia lotul martor a fost constituit din 8 copii nu prezentau pierderea nici unui molar temporar, restul copiilor, în număr de 42 reprezentând lotul de studiu format din cazuri cu pierderea unuia sau mai multor molari temporari.

Ortopantomografiile au fost realizate printr-o tehnică standardizată la acelaşi laborator radiologic, cu ortopantomograf tip Ortophos (Siemens), coeficientul de magnificare fiind de 11,8%. Pentru a evita erorile determinate de posibila variabilitate în distorsiunea razelor X, valorile măsurătorilor au fost legate între ele, folosind metoda descrisă de Jacobsen şi Lind. Prelucrarea a fost realizată de către un singur medic.

Ortopantomografiile au fost analizate la negatoscop şi trasate pe hârtie de calc cu creion negru de 0,5mm. Analiza ortopantomografiilor a furnizat date privind: - vârsta dentară a pacientului; - întârzieri de dezvoltare ale dinţilor; - erupţii dentare premature; - pierderi premature ale molarilor temporari; - incluzii dentare prezente; - stadiul de dezvoltare al premolarilor.

Prelucrarea ortopantomografiilor a presupus trasarea următoarelor structuri, linii şi puncte de referinţă: - ramul ascendent mandibular dreapta – stânga; - ramul orizontal mandibular dreapta – stânga; - conturul apofizelor pterigoide;


Rezumat

- unghiul goniac format prin unirea tangentelor la marginea inferioară a ramului orizontal şi marginea posterioară a ramului ascendent;

- conturul dinţilor prezenţi în cavitatea orală; - conturul mugurilor dentari; - axul molarului prim permanent trasat prin mijlocul furcaţiei

radiculare şi rin mijlocul feţei ocluzale; - planul de ocluzie – linia tangentă la cuspizii vestibulari ai

premolarilor/molarilor temporari şi molarii inferiori dreapta-stânga, respectiv la cei superiori;

- planul mandibular; - diametrele mezio-distale ale molarilor temporari; - diametrele mezio-distale ale premolarilor; - dimensiune mezio-distală a spaţiului edentat în urma pierderii

premature a molarilor temporari; - unghiul format de molarul prim permanent superior şi inferior cu

planul de ocluzie; - unghiul format de molarul prim permanent inferior cu planul

mandibular. Parametrii enumeraţi au fost măsuraţi şi interpretaţi în

vederea stabilirii unor noi orientări epidemiologice, diagnostice şi terapeutice care privesc pierderea prematură a molarilor temporari. Studiul nostru s-a concentrat în principal asupra corelaţiilor care se stabilesc între diferiţi parametri care pot fi stabiliţi în cazul patologiei pierderii premature a molarilor temporari, valoarea lor prognostică şi reproductiblitatea în practică.

Baza de date a fost creată utilizând aplicaţia software MS Excel, iar prelucrarea statistică a fost făcută în SPSS 16.0. Existenţa asocierilor semnificative a fost verificată cu ajutorul analizei bivalente (testele Pearson Chi-pătrat), considerând o valoare de α = 0.05 că respinge ipoteza propusă. Am aplicat întâi testul de normalitate Kolmogorov-Smirnov pentru a vedea care dintre variabilele pe care le vom analiza în continuare respect legea normal şi care nu – pentru a putea decide ce teste de semnificaţie vom aplica în continuare. În final, testele utilizate pentru interpretarea statistică


Rezumat

au fost: testul Levene de egalitate a şanselor, testul t de egalitate a mediilor, testul neparametric Mann-Whitney şi ANOVA. 9.4. Rezultate Ulterior prelucrării statistice a datelor au fost obţinute următoarele rezultate care stau la baza derulării şi optimizării studiilor în sfera terapeutică a patologiei pierderii premature a molarilor temporari. Am analizat cu cât se reduce spaţiul pe cadrane în cazul pierderii premature a molarilor temporari, care este relaţia dintre spaţiul D+E rămas comparativ cu dimensiunea premolarilor şi care este influenţa asupra unghiului axului longitudinal al molarului prim permanent faţă de planul de ocluzie comparativ cu situaţiile în care nu avem pierderi premature. 1. Studiem variaţia dimensională a spaţiului D, E, D+E şi raportul cu dimensiunea dinţilor succesionali, precum şi variaţia axului longitudinal al molarului prim permanent în cazul pierderii premature a molarilor temporari

Testul Levene de egalitate a variantelor a arătat o diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic între mărimea premolarilor unu superiori de la nivelul cadranului I şi mărimea spaţiului D rezultat în urma pierderii premature a molarului unu temporar. Testul t de egalitate a mediilor confirmă ipoteza că pierderea prematură a molarului unu temporar superior duce la o reducere a spaţiului D (p = 0.000) şi că pierderea prematură a ambilor molari temporari conduce la o reducere semnificativă a spaţiului D+E (p = 0.009), ceea ce-l face prea mic comparativ cu dimensiunea premolarilor superiori, determinând tulburări de erupţie

La nivelul cadranului I, media spaţiului D a fost 7,78±1,48 mm în cazurile cu prezenţa molarului unu temporar pe arcadă, pe când în cazul pierderii premature a acestuia, spaţiul D s-a redus remarcabil, media fiind de 5,15±0,98 mm. În medie spaţiul D+E a fost de 17,96±2,79 mm în cazul arcadei integre, pe când în cazul pierderii premature a molarului unu media a fost de 15,65±1,86mm.


Rezumat

Fig. 9.1. Înclinarea axului molarului prim permanent faţă de planul de ocluzie în

cadranul unu La nivelul cadranului I, unghiul realizat de axul longitudinal

al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 89,38° şi 94, 89° în cazurile fără pierdere prematură, între 86,01° şi 94,30° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 74,99° şi 95,68° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 73,67° şi 99, 33°. La nivelul cadranului I, înclinarea axului longitudinal al molarului prim permanent faţă de planul de ocluzie a variat cel mai mult în cazurile cu pierderea prematură a ambilor molari temporari faţă de cazurile cu pierderea doar unui singur molar. Comparativ cu axul molarilor primi permanenţi la cazurile fără extracţii premature, unghiul făcut de axul molarului prim permanent cu planul de ocluzie a fost mai mic în cazurile cu pierderi premature ale molarilor deciduali.

La nivelul cadranului II, media spaţiului D a fost 7,25±1,16 mm în cazurile cu prezenţa molarului unu temporar pe arcadă, pe când în cazul pierderii premature a acestuia, spaţiul D s-a redus, media fiind de 6,16±1,24 mm. În ansamblu, şi spaţiul D+E s-a redus de la 16,75±2,51 mm la 16, 26±1,73mm în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar. Dimensiunea premolarului succesional a variat între 8,91 şi 9,00mm.

În schimb, testul t de egalitate a mediilor confirmă ipoteza că pierderea prematură a molarului unu temporar superior duce la o


Rezumat

reducere a spaţiului D, acesta din urmă devenind mai mic comparativ cu dimensiunea premolarului unu superior, determinând tulburări de erupţie (p = 0.012).

La nivelul cadranului II, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 88,02° şi 91,18° în cazurile fără pierdere prematură, între 86,23° şi 92,54° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 80,75° şi 10,25° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 79,39° şi 96,61°.

La nivelul cadranului III, media spaţiului D a fost 8,11±1,10 mm în cazurile cu prezenţa molarului unu temporar pe arcadă, pe când în cazul pierderii premature a acestuia, spaţiul D s-a redus, media fiind de 5,93±1,32 mm. Spaţiul E a fost în medie de 11,51±1,52 mm în cazul arcadei integre şi de 6,12±1,31mm în cazul pierderii premature a molarului doi temporar. În ansamblu, şi media spaţiului D+E s-a redus de la 19,37±2,62mm la arcada integră la 14,57±3,64mm în cazurile cu pierderea prematură a ambilor molari temporari. Dimensiunea premolarului unu succesional a variat între 8,90 şi 9,18mm, iar cea a premolarului doi între 9,79mm şi 10,06.

Fig.9.2. Înclinarea axului molarului prim permanent faţă de planul de ocluzie în

cadranul doi Testul t de egalitate a mediilor a arătat o diferenţă

semnificativă statistic în dimensiunea spaţiului D între cazurile cu


Rezumat

arcade integre şi cele cu pierderea molarului unu temporar de la nivelul hemiarcadei mandibulare stângi (p = 0.000) şi în dimensiunea spaţiului E între cazurile cu arcade integre şi cele cu pierderea molarului doi temporar (p = 0,023). Testul t de egalitate a mediilor a arătat o diferenţă semnificativă statistic în dimensiunea spaţiului D+E între cazurile cu arcade integre şi cele cu pierderea ambilor molari temporari de la nivelul hemiarcadei mandibulare stângi (p = 0.000). Testul t a arătat semnificaţie statistică între modificarea axului longitudinal al molarului prim permanent faţă de planul mandibular în cazurile cu pierderea molarilor deciduali (p = 0.044).

La nivelul cadranului III, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 79,73° şi 83,76° în cazurile fără pierdere prematură, între 74,37° şi 81,88° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 64,55° şi 74,45° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 65,54° şi 77,03°. Unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent cu planul mandibular a variat între 90,88° şi 90,88° în cazurile fără pierdere prematură, între 88,10° şi 97,90° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 74,87° şi 90,13° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 82,46° şi 92,97°.


Rezumat

Fig.9.3. Înclinarea axului molarului prim permanent faţă de planul mandibular în cadranul trei

La nivelul cadranului III, unghiul dintre axului longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a fost mult mai mic în cazurile cu pierderea prematură a ambilor molari temporari. Testul Mann-Whitney a fost semnificativ din punct de vedere statistic în cazul comparării spaţiului E între arcada integră şi cea cu pierderea prematură a molarului doi decidual de la nivelul hemiarcadei mandibulare drepte (p = 0.000). Testul Mann-Whitney a fost semnificativ din punct de vedere statistic în cazul comparării spaţiului D+E între arcada integră şi cea cu pierderea prematură a ambilor molari deciduali de la nivelul hemiarcadei mandibulare drepte (p = 0.001).

La nivelul cadranului IV, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 73,20° şi 84,17° în cazurile fără pierdere prematură, între 73,74° şi 81,86° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 64,98° şi 77,88° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 65,82° şi 74,85°.

Fig. 9.4. Înclinarea axului molarului prim permanent faţă de planul de ocluzie în

cadranul patru Unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim

permanent mandibular drept cu planul mandibular a variat între 90,11° şi 94,85° în cazurile fără pierdere prematură, între 88,64° şi


Rezumat

95,76° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 80,91° şi 96,52° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 85,08° şi 95,14°.

2. Verificăm dacă pierderea de spaţiu este mai mare la

mandibulă decât la maxilar: La maxilar spaţiul D+E a variat între 31,55 şi 34,32 mm,

media fiind de 32,94 mm (deviaţie standard = 4.89027), în timp ce la mandibulă a variat între 33,66 şi 37,63 mm, media fiind de 35,65 (deviaţie standard = 6.98851). Pentru compararea dintre spaţiul pierdut la maxilar şi cel de la mandibulă am aplicat testul Student t pentru perechi şi s-a calculat coeficientul de corelaţie Pearson şi nivelul de semnificaţie. Am constatat că există o diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic între spaţiul D+E la maxilar şi spaţiul D+E la mandibulă (p=0.007). Corelaţia între perechi a arătat că există o corelaţie bună între pierderea de spaţiu D+E la maxilar şi cea de la mandibulă (coeficient de corelaţie Pearson r = 0.375 şi p=0.007)

Fig. 9.5. Reducerea leeway space-ului la maxilar şi la mandibulă

3. Studiem corelaţia între spaţiul rămas şi mărimea

premolarilor care vor erupe.


Rezumat

Fig. 9.6. Dreapta de regresie între spaţiul D rămas şi mărimea premolarului unu

la nivelul cadranului I. Coeficientul de regresie este în acest caz de 0,632. Diagrama

de dispersie are o tendinţă crescătoare. Dependenţa între spaţiul D rămas şi dimensiunea premolarului unu la nivelul cadranului I este pozitivă. Un spaţiu D mai apropiat de valoarea lui din cazul arcadei integre implică o erupţie mai bună a premolarului unu. 40% din tulburările de erupţie a premolarului unu se datorează relaţiei liniare cu spaţiul D. Dreapta de regresie are un trend ascendent.

Fig.9.7. Dreapta de regresie între spaţiul E rămas şi mărimea premolarilor doi la

nivelul cadranului I. Coeficientul de regresie este în acest caz de 0,392. Diagrama

de dispersie are o tendinţă crescătoare. Dependenţa între spaţiul E rămas şi dimensiunea premolarului doi la nivelul cadranului I este pozitivă. Un spaţiu E mai apropiat de valoarea lui din cazul arcadei


Rezumat

integre implică o erupţie mai bună a premolarului doi. Dreapta de regresie are un trend ascendent, R2 = 0,154.

Fig. 9.8. Dreapta de regresie între spaţiul D rămas şi mărimea premolarilor unu la

nivelul cadranului II. Coeficientul de regresie este în acest caz de 0,330. Diagrama

de dispersie are o tendinţă crescătoare. Dependenţa între spaţiul D rămas şi dimensiunea premolarului unu la nivelul cadranului II este pozitivă. Un spaţiu D mai apropiat de valoarea lui din cazul arcadei integre implică o erupţie mai bună a premolarului unu. Dreapta de regresie are un trend ascendent, R2 = 109.

Fig. 9.9. Dreapta de regresie între spaţiul E rămas şi mărimea premolarilor doi la

nivelul cadranului II. 9.5. Discuţii

Studiul nostru a pus în evidenţă efectele pierderii premature a molarilor temporari atât la maxilar cât şi la mandibulă, evidenţiind o reducere semnificativă a spaţiului D+E. Valorile obţinute sunt în concordanţă cu cele aportate în literatura de specialitate. Astfel,


Rezumat

Breakspear a raportat o pierdere a spaţiului D la maxilar de 0,8mm iar la mandibulă de 0,7mm. Reducerea spaţiului E a fost la maxilar de 2,2mm iar la mandibulă de 1,7mm. În cazurile cu pierderea prematură a ambilor molarii temporari, reducerea spaţiului D+E a fost de 2,0mm la maxilar şi 1,3mm la mandibulă. În termeni de reducere a spaţiului D+E, cea mai mare valoare am întâlnit-o, în studiul de faţă, în relaţie clară cu pierderea ambilor molari temporari de la nivelul unei hemiarcade, apoi în relaţie cu pierderea molarului doi decidual, în special la mandibulă. În studiul de faţă am încercat să comparăm spaţiul D+E afectat de pierderea prematură a molarilor temporari cu dimensiunea premolarilor care vor erupe. Dreptele de regresie rezultate au demonstrat clar că există o reducere a spaţiului necesar erupţiilor din a doua perioadă a dentiţiei mixte, ceea ce va conduce incongruenţe dento-alveolare, dinţi incluşi sau ectopii dentare. După Miyamoto, probabilitatea necesităţii tratamentului ortodontic creşte numărul molarilor temporari pierduţi prematur. Copii care au pierdut unul sau mai mulţi dinţi deciduali până la vârsta de 9 ani au o creştere triplă a frecvenţei tratamentului ortodontic raportat la grupul de control. De asemenea, el a constatat o diferenţă semnificativă statistic între pierderea prematură a molarilor deciduali asupra înghesuirilor dentare la nivelul dinţilor permanenţi. Nu s-au observat diferenţe în efectul lor între molarii unu şi doi temporari. Studiul lui Northway, realizat pe un lot de ortopantomografii cu pierderea prematură a molarului unu temporar maxilar, a arătat că premolarul unu erupe într-o direcţie mai mezială decât ar fi normal, ca rezultat al înclinării meziale a molarului doi temporar, şi consumă din spaţiul pentru caninul permanent, care devine blocat. Ca şi implicaţii clinice, ar fi mai bine de utilizat alte opţiuni care să prevină erupţia premolarului unu într-o direcţie prea mezială mai degrabă decât a utiliza un menţinător de spaţiu.

Wasserstein a măsurat poziţia angulară a premolarului doi neerupt la 85 copii. Studiul a fost realizat pentru a vedea dacă pierderea prematură a molarului doi temporar mandibular e corelează cu malpoziţia premolarului doi. Rezultatele au arătat o diferenţă mică


Rezumat

şi statistic nesemnificativă între unghiurile medii in cazurile cu (79,6°) şi fără (83,2°) pierderea prematură a molarului doi decidual. Pentru a elimina factorii individuali, genetici, cele două hemiarcade ale aceluiaşi pacient, cu şi fără molarul doi temporar, au fost comparate. Grupul cu pierderea prematură a molarului doi temporar a arătat diferenţe mari în unghiuri, comparativ cu grupul de control. Totuşi, diferenţele sunt nesemnificative statistic. Aceste date nu arată o influenţă semnificativă a pierderii premature a molarului doi temporar asupra înclinării premolarului doi neerupt, sugerând că factorii de mediu pot fi mai puţin semnificativi, comparativ cu cei genetici.

După Czecholinski, într-un studiu ortopantomografic, în cazul pierderii premature a molarilor temporari apare accelerarea erupţiei premolarilor încă nematuraţi. Extracţia molarilor deciduali înainte de vârsta de opt ani întârzie erupţia succesorilor permanenţi. În relaţie cu mişcarea de erupţie a molarilor permanenţi datorită pierderii premature a molarului doi decidual, studiul certifică mişcarea mezială a primilor molari permanenţi şi o accelerare a erupţiei molarilor doi permanenţi. Van Vaek consideră că molarii temporari constituie un element important în dezvoltarea dentiţiei. Dacă sunt extraşi, pedodontul trebuie să fie conştient asupra riscurilor posibile în ceea ce priveşte apariţia malocluzilor şi malpoziţilor. Extracţia prematură cauzează tulburări în erupţia dinţilor succesori şi migrarea dinţilor vecini. Erupţia premolarului poate fi întârziată sau accelerată în funcţie de stadiul formării rădăcinii. Rata, cantitatea şi direcţia de migrare depinde de molarul extras, timpul trecut de la extracţie, spaţiere sau înghesuire în dentaţia temporară, secvenţa de erupţie, relaţiile dentare, intercuspidare, interacţia ţesuturilor moi şi arcada dentară, supraocluzie şi leeway space. 9.5. Concluzii 1. Studiul nostru constată rolul important al examenului

ortopantomografic în detectarea consecinţelor pierderii premature a molarilor temporari.


Rezumat

2. Pierderea prematură a molarilor temporari, atât la maxilar cât şi la mandibulă, determină reducerea semnificativă a spaţiului D+E.

3. În termeni de reducere a spaţiului D+E, cea mai mare valoare am întâlnit-o, în relaţie clară cu pierderea ambilor molari temporari de la nivelul unei hemiarcade, apoi în relaţie cu pierderea molarului doi decidual, în special la mandibulă.

4. Dreptele de regresie rezultate au demonstrat că există o reducere a spaţiului necesar erupţiilor din a doua perioadă a dentiţiei mixte, ceea ce va conduce incongruenţe dento-alveolare, dinţi incluşi sau ectopii dentare, modificări ale secvenţelor de erupţie .

5. Numărul mare de cazuri care implică reducerea leeway space-ului care ar trebui să permită erupţia premolarilor şi reglarea rapoartelor ocluzale atrage atenţia asupra importanţei aplicării cât mai rapid a unui menţinător de spaţiu atunci când se extrage prematur un molar temporar.

6. Procentul crescut al cazurilor cu reducerea marea a spaţiului D+E reprezintă un indicator valoros al necesităţii aplicării unor tratamente etiologice şi curative.

7. Ortopantomografia convenţională şi digitalizată poate reprezenta un mijloc de conştientizare şi motivare al aparţinătorului în cazul copiilor cu pierderi premature de molari temporari pentru obţinerea acordului său în ceea ce priveşte instituirea unui tratament cât mai repede. De asemenea va orienta practicianul pedodont în stabilirea unui plan de tratament adecvat raportat la tiparul de evoluţie al ocluziei şi de riscul apariţiei complicaţiilor.

10. MODELAREA CU ELEMENTE FINITE ŞI SIMULAREA COMPORTAMENTULUI UNEI ZONE A MANDIBULEI ÎN CONDIŢIILE PIERDERII PREMATURE A MOLARILOR

TEMPORARI Crearea modelului 3D necesar analizei cu elemente finite

În vederea obţinerii unor rezultate cât mai aproape de cazul real este necesar ca modelul utilizat în analiza cu elemente finite să fie construit după forma reală a dinţilor consideraţi în studiu. Pentru îndeplinirea acestui deziderat a fost considerat un caz real, un pacient


Rezumat

de sex masculin cu vârsta de 8 ani (C.A.). Acestui pacient i s-a făcut o tomografie completă a zonei care cuprinde mandibula şi maxilarului, obţinându-se un număr de 161 de secţiuni dispuse la un interval de 0,5 cm una faţă de alta. Aceste modalitate de lucru oferă profilul exact al dintelui în secţiunea considerată. Afirmaţiile anterioare sunt dovedite de imaginile care urmează.

Fig. 10.1. Sectiuni obţinute cu ajutorul tomografiei

Pentru crearea modelului au fost utilizate trei tipuri de software anume: AutoCAD 2007 (realizat de firma AUTODESK) pentru translarea informaţiei din imaginea obţinută prin tomografie în format de tip desen, cu extensia *.dwg; Mechanical DESKTOP v.4.0 (realiyat de aceeaşi firmă AUTODESK) pentru exportarea desenului obţinut în format *.iges; şi ALGOR v.20.1 (realizat de firma ALGOR) pentru a obţine formatul necesar procesării, prelucrării informaţiei oferite de modelul cu elemente finite.

Fig.10.2. Introducerea informaţiilor din tomografie în format de tip CAD

Cu ajutorul unor funcţii speciale a programelor de tip CAD au fost copiate şi traduse contururile secţiunilor dinţilor care sunt obţinute prin fiecare secţiune împarte. Aceste secţiuni urmează apoi a fi combinate, în ordinea secţiunilor obţinute prin tomografie şi dispuse


Rezumat

spaţial la distanţă de 0,5 mm una faţă de alta. Dar pentru a realiza acest deziderat a fost mai întâi nevoie ca formatul sub care aceste secţiuni au fost salvate, anume *.dwg, să fie exportate într-un format general care să fie citit şi interpretat de către programul ALGOR. Acest lucru a fost posibil prin utilizarea unui program intermediar realizat de firma Auodesk anume Mechanical Desktop.

Fig. 10.3.Exportarea documentului cu extensia .iges

Apoi s-a trecut la decodificarea şi interpretarea fişierelor obţinute cu ajutorul programului Superview din pachetul de programe ALGOR. Prin această operaţie au fost obţinute documente cu informaţii privitoare la forma în anumite secţiuni a dinţilor. Cele peste 60 de secţiuni au fost combinate apoi, asigurându-se o distanţă între secţiuni de 0,5 mm, obţinându-se forma 3D (spaţială) a modelului dinţilor care urmează a fi analizaţi.

Fig.10.4. Modelul 3D obţinut pe baza informaţiilor CT

Discretizarea modelului 3D – definirea elementelor finite Modelul 3D obţinut anterior va trebui definit ca un volum

(domeniu) în spaţiu şi împărţit în elemente finite. La finalul acestui pas se va obţine modelul cu elemente finite destinat analizei cu


Rezumat

elemente finite. Programele din familia FEA destinate analizei cu elemente finite permit realizarea acestui pas în mai multe moduri.

Una din modalităţi ar fi definirea elemenetelor finite şi construirea lor manual, element cu element de către utilizator.

A doua modalitate ar fi definirea învelişului care cuprinde volumul produsului care urmează a fi analizat şi apoi utilizarea unui motor de discretizare solidă (metodă automată). Avantajele acestei metode ar fi date de controlul exercitat de către utilizator asupra numărului de elemente finite precum şi al poziţiei stricte a elementelor finite. Acest avantaj poate fi determinant în unele analize datorită faptului că se poate controla mai bine modul de dispunere a solicitării în sistem având în vedere faptul că solicitarea adică forţele care acţionează în sistem pot fi dispuse numnai în nodurile elementelor finite şi deci controlând geometria elementelor finite se poate controla dispunerea forţelor.

Odată construite aceste secţiuni (se observă că aceste secţiuni sunt consistente) ele se vor dispune una peste alta şi astfel construindu-se modelul 3D.

Fig.10.5. Construirea secţiunilor. Diferenţe măsurate între două secţiuni

alăturate indicate prin culşorile albastru şi roşu A doua modalitate de lucru necesită utilizarea unor comenzi

pentru discretizare automată comasate în meniul „FEA Mesh” întâlnit în cazul programelor de tip FEA (Finite Element Analysis). Pentru a utiliza aceste comenzi trebuie să se definească învelişul (suprafaţa) care delimitează volumul ce urmează a fi discretizat.

Trebuie menţionat faptul că suprafaţa dinţilor pare a nu fi continuă. Acest lucru se datorează distanţei la care au fost realizate secţiunile şi faptului că punctele de pe diferite secţiuni au fost legate prin intermediul unor segmente de dreaptă. Aceste elemente conduc


Rezumat

la o suprafaţă neregulată. Pentru a mări acurateţea modelului ar fi fost necesar să se îndesească secţiunile adică distanţa la care acestea ar fi obţinute prin tomografie să fie mai mică.Se observă că aceste discontinuităţi se manifestă atât pe direcţie verticală cât şi orizontală. Pentru a evita pe orizontală acest efect ar fi fost necesar ca împărţirea secţiunilor să se facă cu un număr mai mare de segmente de dreaptă.

Aceste discontinuităţi geometrice sunt de ordin de mărime geometric foarte mic adică zecimi de milimetru aşa cum rezultă din figura următoare. Ipoteze de lucru

În cele ce urmează se prezintă modelele care urmează să fie supuse analizei. Se vor considera 4 ipoteze de lucru.

I. Când sunt consideraţi toţi dinţii II. Când lipseşte un dinte III. Când lipsesc doi dinţi

Ipoteza I

Ipoteza II Ipoteza III

Fig. 10.6. Ipotezele de lucru Elementele finite utilizate sunt tridimensionale de tip „brick”. Modul de definire a elementelor finite este prezentat în cele

care urmează.


Rezumat

Fig.10.7.Definirea tipului de element finit

Unităţile de măsură utilizate în analiză şi setarea acceleraţiei

gravitaţionale sunt prezentate în vederile următoare.

Fig. 10.8. Elemente necesare analizei cu elemente finite

11. ASPECTE TERAPEUTICE ÎN PIERDEREA PREMATUR Ă

A MOLARILOR TEMPORARI 11.1. Introducere Complexitatea faţetelor implicaţiilor pierderii premature a molarilor temporari asupra erupţiei dinţilor permanenţi constituie un factor esenţial în decelarea precoce a complicaţiilor al căror răsunet asupra ocluzie eugnate şi a dezvoltării armonioase a sistemului stomatognat a viitorului adult poate avea efecte negative cu profund impact asupra stării locale, loco regionale şi generale. 1111..22.. SSccoopp

Scopul studiului a fost identificarea tulburărilor de dezvoltare ale dinţilor permanenţi consecutive pierderii premature a molarilor


Rezumat

temporari şi stabilirea unor corelaţii între forma clinică, vârsta copilului, stadiul de dezvoltare a germenului dintelui permanent şi atitudinea terapeutică abordată, precum şi rata de supravieţuire a diferite tipuri de menţinătoare de spaţiu.

Relaţia dento-dentară în concept sistemic cranio-facial va impune metode şi tehnici de tratament care se vor particulariza în funcţie de etapa de vârstă a copilului şi de stadiul de dezvoltare al dinţilor implicaţi. 1111..33.. MM aatteerr iiaall şşii mmeettooddăă

În scopul obţinerii unor date concludente privind diferitele modalităţi de abordare terapeutică în cazul pierderii premature a molarilor temporari au fost investigate clinic şi paraclinic, în perioada 2002-2009 în cadrul Disciplinei de Pedodonţie - Clinica de Stomatologie Pediatrică – Iaşi, un număr de 35 subiecţi cu limite de vârstă cronologică 6÷10 ani cu variate forme clinice de pierdere prematură a molarilor deciduali, cu implicaţii asupra dinţilor definitivi, la care s-au aplicat un anumit tip de menţinător de spaţiu. Pentru stabilirea diagnosticului şi a obiectivelor de tratament am utilizat examenul clinic şi examene complementare. Consemnarea datelor şi organizarea structurală s-a făcut după fişa clinică elaborată la nivelul disciplinei. Examenele complementare utilizate au avut o parte de investigaţie standard, folosită la toate cazurile, la care s-au adăugat investigaţii specifice, în funcţie de cerinţele cazului clinic. Aceste investigaţii au fost repetate cel puţin încă o dată la finalul tratamentului.

În mod curent, am folosit: - fotografia extra/intraorală: patru extraorale (faţă, profil, zâmbet si profil zâmbet), trei intraorale în relaţie de ocluzie habituală (ocluzie faţă, ocluzie stânga-dreapta) şi două imagini intraorale în vedere ocluzală a arcadei maxilare şi a arcadei mandibulare; - studiul de model din ghips; - pachetul de explorări radiologice: radiografie retrodentoalveolară, ortopantomografia, teleradiografia de profil. Lotul selectat a inclus 35 de menţinătoare de spaţiu, dintre care 12 menţinătoare de spaţiu mobilizabile, 9 tip arc lingual, 8 tip


Rezumat

arc transpalatal, 6 unilaterale – tip inel ortodontic cu prelungire mezială), plasate pentru a menţine spaţiul fie în cazul pierderii premature a molarului temporar unu fie a molarului doi temporar. Toate menţinătoarele de spaţiu au fost fabricate individual pentru fiecare pacient în parte, cele fixe fiind cimentate cu cement policarboxilat. Fiecare pacient a fost chemat la control din 6 în 6 luni, pe o perioadă de 18 luni, verificându-se menţinerea spaţiului. Fiecare eşec a fost înregistrat în fişă. Ca şi criterii de eşec au fost luate în considerare:

- pierderea de spaţiu consecutiv nepurtării/pierderii menţinătorului de spaţiu mobil;

- pierderea adeziunii între menţinător şi dinte prin pierderea de cement;

- ruperea menţinătorului; - lezarea ţesutului moale (leziuni de decubit). Datele au fost ulterior procesate şi analizate folosind software

statistic SPSS 16.0. Compararea ratelor de eşec s-a făcut cu testul chi-pătrat. 11.4. Rezultate

Un total de 35 de menţinătoare de spaţiu (fixe şi mobile) au fost aplicate pentru a proteja spaţiul în cazul extracţiilor premature ale molarilor deciduali. În 12 cazuri s-au folosit menţinătoare de spaţiu mobilizabile, în 9 arc transpalatal, în 8 arc lingual şi în 6 cazuri inel ortodontic cu prelungire mezială (band and loop).

0

50

100

3luni

12luni

24luni

M. mobilizabil

Arctrasnpalatal

Arc lingual

Band and loop


Rezumat

Fig. 11.1. Rata cumulativă de supravieţuire a menţinătoarelor de spaţiu utilizate

Analiza chi-pătrat nu a indicat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p> 0.05) între rata de supravieţuire a diferitelor tipuri de menţinătoare de spaţiu. La 6 luni rata de supravieţuire a menţinătoarelor de spaţiu mobilizabile era de 91%, pe când cea pentru arcul lingual este mai scăzută(87%). La 12 luni rata de supravieţuire pentru inelul ortodontic cu prelungire a scăzut la 83%, pe când cea menţinătoarelor mobilizabile este de 83%, iar a arcului transpalatal şi a celui lingual aproximativ egală (78%, respectiv 75%). La 24 luni rata de supravieţuire era de 59% pentru menţinătoarele de spaţiu mobilizabile, 56% pentru arcul transpalatal, 38% pentru arcul lingual şi 34% pentru inelul ortodontic cu prelungire. Rata totală de eşec la 24 luni a fost de 51,43%.

Eşecul menţinătoarelor de spaţiu folosite s-a datorat: - pierderii de spaţiu consecutiv nepurtării/pierderii

menţinătorului de spaţiu mobil – 13,2% - pierderii adeziunii între menţinător şi dinte prin pierderea de

cement 17,5%; - ruperii menţinătorului – 12,3%; - lezării ţesutului moale (leziuni de decubit) – 8,4%.

13.2

17.5

12.38.4

48.6

pierdere

decimentare

rupere

lezareaţesuturilor

integre

Fig. 11.2. Longevitatea menţinătoarelor de spaţiu


Rezumat

Edificatoare pentru studiul propus este selecţia unor cazuri clinice complexe la care patologia pierderii premature a dinţilor temporari s-a suprapus uneori peste o dizarmonie dento-maxilară preexistentă, influenţând decisiv erupţia dinţilor definitivi şi ocluzia în dentaţia permanentă, prezenţa complicaţiilor regăsindu-se sub diverse forme, acoperind întreaga paletă a acestor entităţi clinice. 1111..55.. DDiissccuuţţii ii

După pierderea prematură, menţinătoarele de spaţiu nu

păstrează doar lungimea arcadei şi menţin funcţia, ele de asemenea menţin estetica şi elimină orice afectare psihologică potenţială care poate apare ca rezultat al pierderii premature. Menţinătorul de spaţiu de asemenea permite dintelui permanent să erupă în alinierea şi ocluzia corectă.

Un menţinător de spaţiu este adecvat doar dacă poate menţine spaţiul pentru a ghida erupţia dinţilor succesionali şi a preveni migrarea dinţilor adiacenţi, fără a afecta erupţia dinţilor permanenţi, uşor de fabricat, confortabil, care să nu altereze funcţia de masticaţie şi de fonaţie. Privind performanţa menţinătoarelor de spaţiu ca un întreg putem concluziona că leziunile ţesuturilor moi sunt în principal datorate menţinătoarelor de spaţiu unilaterale, în timp ce interferenţa erupţiei este legată doar de arcul lingual în timpul erupţiei incisivilor perrmanenţi. Numărul relativ mare de menţinătoare rupte sau decimentate comparativ cu problemele de lezare a ţesuturilor moi arată că relevanţa stressului mecanic în utilizarea pe termen lung este mai importantă decât designul aparatului. Din această cauză aceste tipuri de aparate sunt de încredere doar dacă sunt strict urmărite în timp. Când se folosesc menţinătoare de spaţiu pe termen lung (4-5 ani), acestea trebuiesc schimbate pe măsură ce pacientul creşte. Dezavantajele menţinătoarelor de spaţiu mobilizabile, ca cooperarea pacientului şi posibilitatea ca acestea să fie pierdute sau fracturate de către pacient, conduc către preferarea menţinătoarelor de spaţiu fixe. Hill a observat o rată de eşec de 43% din 226 menţinătoare de spaţiu utilizate la 196 copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 10 ani, urmăriţi pe o


Rezumat

perioadă de 4 ani. Foster a arătat că un menţinător de spaţiu fix cu un design adecvat poate fi de preferat în locul unui mobilizabil.

Utilizând metoda Kaplan-Meier, s-a estimat durata medie de supravieţuire care a fost de 18 luni. Arcurile linguale aveau o rată mai scăzută de supravieţuire de 14 luni. Inelul ortodontic cu prelungire, arcul Nance şi aparatele mobilizabile parţiale au probabilităţi similare de supravieţuire. Aparatele fixe bilaterale mandibulare au înregistrat o supravieţuire mai mică decât cele maxilare. Sexul, vârsta, tipul dentiţiei, fixe vs mobile, anul plasării şi numărul lor la acelaşi pacient nu au un efect semnificativ asupra supravieţuirii aparatelor. 1111..66.. CCoonncclluuzzii ii

Menţinerea lungimii arcadei în dentaţia temporară şi dentiţia mixtă este importantă pentru dezvoltarea normală a ocluziei. Menţinătorul de spaţiul poate adesea preveni pierderea spaţiului şi fie previne dezvoltarea unei malocluzii ulterioare, fie reduce severitatea sa. Luarea în considerare a mai multor factori este necesară când se ia hotărârea ce tip de menţinător de spaţiu trebuie utilizat. Urmărirea în timp a evoluţiei menţinătoarelor de spaţiu inserate în cavitatea orală se impune, fiind necesare vizite periodice frecvente.

12. CONCLUZII FINALE ŞI APRECIERI PERSONALE CU

APLICABILITATE PRACTIC Ă

Dinţii temporari joacă un rol critic în creşterea şi dezvoltarea copilului. În plus faţă de rolul lor în estetică, masticaţie, fonaţie şi de a stimula funcţia normală şi creşterea, cealaltă funcţie principală a dinţilor temporari este de a menţine spaţiul pentru succesorii permanenţi până ce aceştia erup.

Managementul problemelor de spaţiu continuă să joace un rol important în practica stomatologică. De asemenea reprezintă o zonă de interacţie majoră între stomatologul generalist şi specialistul pedodont.


Rezumat

Managementul adecvat al spaţiului în dentaţia temporară şi dentiţia mixtă poate preveni reducerea nedorită a lungimii arcadei. Diagnosticul şi tratamentul problemelor de spaţiu necesită o înţelegere a etiologiei înghesuirii şi a dezvoltării dentiţiei pentru a preconiza un tratament adecvat pentru cazurile de înghesuire uşoară, moderată şi severă. Cele mai multe probleme de înghesuire cu mai puţin de 4,5mm pot fi rezolvate prin păstrarea leeway space-ului.

Identificarea factorilor care influenţează etiopatogenia pierderii premature a molarilor temporari constituie o condiţie esenţială pentru traiectoriile profilactice şi curative terapeutice. Din categoria factorilor etiologici implicaţi în pierderea prematură, caria dentară şi complicaţiile ei deţin cel mai mare procentaj.

Prevalenţa pierderii premature a molarilor temporari diferă în acord cu topografia, mediul de provenienţă şi instituirea terapiei din faza incipientă a afectării molarilor deciduali. Prevalenţa pierderii premature a molarilor temporari în studiul nostru a fost de 52,4% (55,4% la fete şi de 49,2% la băieţi), ceea ce depăşeşte puţin datele din literatură.

Prevalenţa pierderii premature a fost mai mare în mediul urban (53,5%) faţă de mediul rural (47,9%), testul Pearson Chi – pătrat arătând că există o corelaţie semnificativă statistic din acest punct de vedere.

În ceea ce priveşte numărul de molari temporari pierduţi prematur, am întâlnit 18,4% copii cu un singur molar pierdut prematur, 20, 4% cazuri cu 2 molari pierduţi prematur, 7,6% cazuri cu 3 molari, 3,2% cazuri cu 4 molari , 1,6% cazuri cu 5 molari şi doar 1,2% cazuri cu 6 molari pierduţi prematur.

Arcada mandibulară a fost implicată prin pierdere prematură a molarilor temporari de mai multe ori decât arcada maxilară (maxilar – 33,7% pentru cazurile din mediul urban şi 18,8% pentru cazurile din mediul rural faţă de mandibulă – 41,6 pentru cazurile din mediul urban şi 41,7% pentru cazurile din mediul rural), ceea ce coincide cu datele din literatură.


Rezumat

La nivelul arcadei superioare, atât la nivelul molarului unu temporar cât şi la nivelul molarului doi temporar, a predominat afectarea la nivelul fetelor. Acelaşi lucru l-am întâlnit şi la mandibulă, cu excepţia hemiarcadei mandibulare drepte, unde pierderea prematură atât pentru molarul unu temporar cât şi pentru molarul doi temporar, a predominat la băieţi, fără a fi semnificativă din punct de vedere statistic.

Faptul că populaţia pediatrică din România prezintă un procentaj ridicat al pierderii premature a molarilor temporari, coroborate cu consecinţele care apar în condiţiile prezenţei unei asemenea patologii, impune o monitorizare atentă a acestor categorii de pacienţi şi aplicarea unor menţinătoare de spaţiu adecvate care să prevină aceste consecinţe sau să le limiteze.

Devine obligatorie dispensarizarea activă a pacienţilor, precum şi controlul riguros al respectării regulilor de igienă orală şi nutriţională.

Măsurătorile efectuate pe modele de studiu au arătat că pierderea prematură a molarilor temporarii în dentiţia mixtă a determinat o reducere de spaţiu semnificativă din punct de vedere statistic atât la arcada superioară cât şi la cea inferioară.

La nivelul cadranului I, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 14,07 şi 15,56 mm, media fiind de 14,81±1,84 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 11,53 şi 19,12 mm, media fiind de 15,33± mm.

La nivelul cadranului II, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 14,23 şi 15,89 mm, media fiind de 15,06±2,10 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 6,14 şi 18,85 mm, media fiind de 12,50±0,70 mm.

La nivelul cadranului III, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 16,06 şi 17,51 mm, media fiind de 16,79±1,94 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea


Rezumat

ambilor molari temporari, acesta a variat între 13,56 şi 16,63 mm, media fiind de 15,10±1,83 mm.

La nivelul cadranului IV, spaţiul D+E a variat în cazurile fără pierderea molarilor temporari între 15,22 şi 17,94 mm, media fiind de 16,58±3,57 mm, în timp ce în cazurile cu pierderea ambilor molari temporari, acesta a variat între 13,12 şi 17,20 mm, media fiind de 15,16±1,94 mm.

Nu există modificări semnificative din punct de vedere statistic ale lăţimii arcadei, lungimii arcadei şi perimetrului arcadei în cazul pierderii premature a molarilor unu deciduali.

La nivelul cadranului I, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 89,38° şi 94, 89° în cazurile fără pierdere prematură, între 86,01° şi 94,30° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 74,99° şi 95,68° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 73,67° şi 99, 33°.

La nivelul cadranului II, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 88,02° şi 91,18° în cazurile fără pierdere prematură, între 86,23° şi 92,54° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 80,75° şi 10,25° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 79,39° şi 96,61°.

La nivelul cadranului III, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 79,73° şi 83,76° în cazurile fără pierdere prematură, între 74,37° şi 81,88° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 64,55° şi 74,45° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 65,54° şi 77,03°. Unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent cu planul mandibular a variat între 90,88° şi 90,88° în cazurile fără pierdere prematură, între 88,10° şi 97,90° în cazurile cu pierderea


Rezumat

prematură a molarului unu temporar şi între 74,87° şi 90,13° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 82,46° şi 92,97°.

La nivelul cadranului IV, unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent şi planul de ocluzie a variat între 73,20° şi 84,17° în cazurile fără pierdere prematură, între 73,74° şi 81,86° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 64,98° şi 77,88° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 65,82° şi 74,85°. Unghiul realizat de axul longitudinal al molarului prim permanent cu planul mandibular a variat între 90,11° şi 94,85° în cazurile fără pierdere prematură, între 88,64° şi 95,76° în cazurile cu pierderea prematură a molarului unu temporar şi între 80,91° şi 96,52° în cazurile cu pierderea prematură a molarului doi temporar. În cazul pierderii ambilor molari temporari, unghiul a variat între 85,08° şi 95,14°.

În termeni de reducere a spaţiului D+E, cea mai mare valoare am întâlnit-o, în relaţie clară cu pierderea ambilor molari temporari de la nivelul unei hemiarcade, apoi în relaţie cu pierderea molarului doi decidual, în special la mandibulă.

Dreptele de regresie rezultate au demonstrat că există o reducere a spaţiului necesar erupţiilor din a doua perioadă a dentiţiei mixte, ceea ce va conduce incongruenţe dento-alveolare, dinţi incluşi sau ectopii dentare, modificări ale secvenţelor de erupţie.

Numărul mare de cazuri care implică reducerea leeway space-ului care ar trebui să permită erupţia premolarilor şi reglarea rapoartelor ocluzale atrage atenţia asupra importanţei aplicării cât mai rapid a unui menţinător de spaţiu atunci când se extrage prematur un molar temporar.


Rezumat

Procentul crescut al cazurilor cu reducerea marea a spaţiului D+E reprezintă un indicator valoros al necesităţii aplicării unor tratamente etiologice şi curative.

Ortopantomografia convenţională şi digitalizată poate reprezenta un mijloc de conştientizare şi motivare al aparţinătorului în cazul copiilor cu pierderi premature de molari temporari pentru obţinerea acordului său în ceea ce priveşte instituirea unui tratament cât mai repede. De asemenea va orienta practicianul pedodont în stabilirea unui plan de tratament adecvat raportat la tiparul de evoluţie al ocluziei şi de riscul apariţiei complicaţiilor.

Metoda elementului finit este o metodă numerică de analiză care permite identificarea extrem de precisă a stress-ului structural şi a deplasărilor pe baza proprietăţilor fizice ale structurilor analizate.

Gradul de deplasare la nivelul dintelui în cursul mişcării de basculare este invers proporţional cu distanţa faţă de punctul de aplicare al forţei. Distribuţia stress-ului după direcţia de aplicare a forţei este pusă în evidenţă de-a lungul secţiunii longitudinale, atât din punct de vedere al modulului cât şi al orientării în raport cu axa forţei. Ansamblul solicitărilor de tip întindere şi compresiune produse în diagonală la nivelul coletului, respectiv a apexului, generează fenomenul de basculare.

Acest studiu oferă informaţii despre distribuţia presiunii şi a tensiunii asupra dinţilor restanţi la nivelul arcadei în momentul pierderii premature a molarilor temporari.

Complexitatea multiplelor valenţe ale dinţilor temporari cât şi a potenţialelor implicaţii generate de impactul pierderii premature a acestora motivează cu prisosinţă imperativul major al tratamentului preventiv, interceptiv şi curativ-restaurativ al pierderii premature a molarilor deciduali.

Evaluarea corectă a elementelor de diagnostic, prognostic clinic şi terapeutic de etapă şi pe termen lung, presupune o judicioasă estimare şi particularizare a stadiilor existenţial-evolutive ale dinţilor temporari cât şi ale dinţilor permanenţi


Rezumat

circumstanţelor bio-psiho-somatice ale subiectului din momentul pierderii premature.

Alegerea metodelor corespunzătoare de promovare a sănătăţii orale şi de prevenire a pierderii premature a molarilor temporari constituie o idee centrală, conducând astfel la prevenirea unei entităţi clinice complete şi complexe.

Monitorizarea clinică şi radiologică a oricărei patologii de la nivelul dinţilor temporari poate reduce gravitatea consecinţelor acestei patologii pe termen lung.

Procentele relativ ridicate de implicaţii ale pierderii premature a molarilor temporari asupra dentaţiei definitive sunt o mărturie elocventă a augmentării mijloacelor de prevenire a patologiei carioase a dinţilor temporari.

Cunoaşterea particularităţilor de creştere şi dezvoltare generală şi psihică a copiilor, este o cerinţă absolut necesară fiecărui medic stomatolog ce lucrează în domeniul pediatric, atât pentru atitudinea sa cât şi pentru măsurile terapeutice pe care la va aplica micului pacient.

Medicina zilelor noastre are un caracter pronunţat profilactic, căci de la dreptul la sănătate s-a ajuns la datoria de a conserva sănătatea. Aceasta cere însă eforturi din partea reţelei medicale de a educa colectivităţile pe care le are în grijă în vederea conservării si ameliorării fondului biologic, obiectiv care poate fi atins numai printr-o munca susţinută în acest sens.

Faptul că populaţia pediatrică din România prezintă un procentaj ridicat al pierderii premature a molarilor temporari, coroborate cu consecinţele care apar în condiţiile prezenţei unei asemenea patologii, impune o monitorizare atentă a acestor categorii de pacienţi şi aplicarea unor menţinătoare de spaţiu adecvate care să prevină aceste consecinţe sau să le limiteze.

Menţinerea spaţiului formează o parte integrantă a ortodonţiei preventive şi interceptive. După pierderea prematură, menţinătoarele de spaţiu nu păstrează doar lungimea arcadei şi menţin funcţia, ele de asemenea menţin estetica şi elimină orice


Rezumat

afectare psihologică potenţială care poate apare ca rezultat al pierderii premature. Menţinătorul de spaţiu de asemenea permite

Formarea conştiinţei stomatologice sanogenetice la copii, adolescenţi şi tineri se înscrie ca un proces conştient, dirijat, realizat la nivel profesional astfel încât să le permită la etapa de adult o viaţa socială şi economică productivă.

Părinţii şi aparţinătorii ar trebui să fie mai bine informaţi asupra consecinţelor acestei patologii, să se implice în prevenţia ei şi să se adreseze imediat medicului stomatolog în cazul instituirii acestei afecţiuni, pentru a putea fi aplicat un menţinător de spaţiu care va reduce la maxim consecinţele pierderii premature a molarilor deciduali, asigurând astfel premisele dezvoltării armonioase a micului pacient.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă

1. Ak G, Sepet E, Pinar A, Aren G, Turan N. Reasons for early

loss of primary molars. Oral health. Prev Dent 2005; 3:113-117.

2. Alamoudi N. The prevalence of crowding, attrition, midline discrepancies and premature tooth loss in the primary dentition of children in Jeddah, Saudi Arabia. J Clin Pediatr Dent. 1999; 24(1): 53-58.

3. Al-Dashti AA, Cook PA, Curzon ME. A comparative study on methods of measuring mesiodistal tooth diameters for interceptive orthodontic space analysis. Eur J Paediatr Dent 2005; 6(2): 97-104.

4. Alsheneifi T., Hughes C.V. Reasons for dentsal extractions in children. Pediatric Dentistry 2001; 23(2): 109-112.

5. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on management of the developing dentition in pediatric dentistry. Pediatr Dent 2004; 26(7): 128-131.


Rezumat

6. Barber TK. Space management. In Pediatric Dentistry. Stewart RE, Barber TK, Troutman KC, Wei SHY. Eds. St. Louis: CV Mosby Co 1982; 345.

7. Baroni C, Franchini A, Rimondini L. Survival of different types of space maintainers. Pediatr Dent. 1994; 16(5): 360-361.

8. Bijoor RR, Kohli K. Contemporary space maintenance for the pediatric patient. N Y State Dent J. 2005; 71(2): 32-35.

9. Bishara SE, Jakobsen JR. Individual variation in tooth-size/ arch-length changes from the primary to permanent dentitions. World J Orthod. 2006; 7(2): 145-153.

10. Brill WA. The distal shoe space maintainer chairside fabrication and clinical performance. Pediatr Dent. 2002; 24(6): 561-565.

11. Brin I, Ben-Bassat Y, Einy S, Koyoumdijsky-Kaye E. Premature extractions of primary molars and the crown/root ratio of their permanent succesors. ASDC Journal of Dentistry for Children 1991; 58: 409-412.

12. Brothwell DJ. Guidelines on the use of space maintainers following premature loss of primary teeth. J Can Dent Assoc. 1997; 63(10): 753, 757-760, 764-766.

13. da Costa CC, Almeida IC, Locks A, da Costa Filho LC. Clinical comparative study of the effects of two types of mandibular space-regaining devices. Gen Dent. 2003; 51(2): 120-6.

14. Daly D, Walker PO. Space maintenance in the primary and early mixed dentition. J Ir Dent Assoc. 1990; 36(1): 16-7, 19-21.

15. Dănila I. Dentistică preventivă, Ed. Didactică şi Pedagocică, Bucuresti, 2005.

16. Davey KW. Effect of premature loss of deciduous molars on the anteroposterior position of maxillary first permanent molars and other maxillary teeth. Can Dent Assoc 1966; 32: 406-416.


Rezumat

17. Dearing SG. Space loss and malocclusion. N Z Dent J. 1981; 77(348): 62-67.

18. Dhindsa A, Pandit I K. Modified Willet’s appliance for bilateral loss of multiple deciduous molars: A case report. J Indian Soc Pedod Prevent Dent 2008; 26(3): 132- 135.

19. Dincer M, Haydar S, Unsal B, Turk T. Space maintainer effects on intercanine arch width and length. J Clin Pediatr Dent. 1996; 21(1): 47-50.

20. Durward CS. Space maintenance in the primary and mixed dentition. Ann R Australas Coll Dent Surg. 2000; 15:203-205.

21. Eckles RL, Shulman ER. A removable distal shoe for premature loss of first and second primary molars. Gen Dent. 1990; 38(1): 49-51.

22. Farsi NM, Alamoudi N. Relationship between premature loss of primary teeth and the development of temporomandibular disorders in children. Int J Paediatr Dent. 2000; 10(1): 57-62

23. Fathian M, Kennedy DB, Nouri MR. Laboratory-made space maintainers:a 7-year retrospective study from private pediatric dental practice. Pediatr Dent 2007; 29(6): 500-506.

24. Gegenheimer R., Donly K.J. Distal shoe: a cost-effective maintainer for primary second molars. Pediatric Dentistry 1992: 14(4): 268-269.

25. Gellin M.E., Spedding R.H. Space management required after unsuccessful root canal therapy of a mandibular second primary molar: case report. Pediatric Dentistry 1990; 12(4): 253-256.

26. Ghafari J. Early treatment of dental arch problems. I. Space maintenance, space gaining. Quintessence Int 1986; 17: 423-432.

27. Haralabakis NB, Yiagtzis SC, Toutountzakis NM. Premature or delayed exfoliation of deciduous teeth and root resorption and formation. Angle Orthod 1994; 64(2): 151-157.


Rezumat

28. Horax S. Fixed space maintainer with molar band in premature loss of primary first molar teeth. J Med Nus 2006; 27(3): 174-176

29. Huth KC, Sagner T, Hickel R. Interdisciplinary rehabilitation and prevention in a case with early and extensive loss of primary teeth. J Clin Pediatr Dent 2002; 26:125-130.

30. Inoue N, Kuo CH, Ito G, Shiono K, Kuragano S, Kamegai T, Seino Y, Yuyama Y, Takagi O, Taura K. Influence of tooth-to-denture-base discrepancy on space closure following premature loss of deciduous teeth. Am J Orthod. 1983; 83(5): 428-34.

31. Johnsen D.C. Space observation following loss of mandibular first primary molars in mixed dentition. J Dent Child 1980; 47:24-27.

32. Kargul B, Caglar E, Kabalay U. Glass fiber-reinforced composite resin as fixed space maintainers in children: 1-moth clinical follow-up. J Dent Child 2005; 72(3): 109-112.

33. Kerr WJ. The effect of the premature loss of deciduous canines and molars on the eruption of their successors. European Journal of Orthodontics 1980; 2(2): 123-128.

34. Kirzioglu Z, Erturk MS. Success of reinforced fiber material space maintainers. J Dent Child (Chic). 2004; 71(2): 158-162.

35. Kupietzky A. Clinical technique removable appliance therapy for space maintenance following early loss of primary molars. Eur Arch Paediatr Dent 2007; 8(1): 30-34.

36. Kupietzky A, Tal E. The transpalatal arch: an alternative to the Nance appliance for space maintenance. Pediatr Dent May-Jun 2007; 29(3): 235-238.

37. Leighton BC. Longitudinal study of features which might influence space loss after early extraction of lower deciduous molars. Proc Finn Dent Soc. 1981; 77(1-3): 95-103.

38. Levine N, Sigal MJ, Creighton JM, Maeda T. A transition space maintainer for the adolescent dentition: a case report. J Int Assoc Dent Child. 1990; 20(2): 62-64.


Rezumat

39. Liegeois F, Limme M. Space maintenance following the premature loss of temporary teeth. Rev Belge Med Dent. 1992; 47(1): 9-22.

40. Lin Y, Lin W, Lin YJ. Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar. J. Am Dent Assoc 2007; 138(3): 362-368.

41. Lin YT, Chang LC. Space changes after premature loss of the mandibular primary first molar: a longitudinal study. J Clin Pediatr Dent. 1998; 22(4): 311-316.

42. Luca Rodica, Pedodonţie, Editura Cerna, Bucureşti, vol. I, II, 2003.

43. Maxim A. - Anodonţia - Simptom şi entitate clinic? Ed. "Tehnică", Chişinău, 1995.

44. Maxim A., Bălan Adriana, Marinela Păsăreanu, Mariana Nică - Stomatologia comportamentală pediatrică. Ed. Contact Internaţional, Iaşi, 1998.

45. Maxim. A. Dentatia temporara predictor integrativ sistemic al realitatii vietii copilului- o revizuire a literaturii de specialitate. Revista Romana de Medicina Dentara, 2006.

46. Miyamoto W, Chung CS, Yee PK. Effect of premature loss of deciduous canines and molars on malocclusion of the permanent dentition. J Dent Res. 1976; 55(4): 584-590.

47. Moore TR, Kennedy DB. Bilateral space maintainers: a 7-year retrospective study from private practice. Pediatr Dent Nov-Dec 2006; 28(6): 499-505.

48. Nayak UA, Loius J, Sajeev R, Peter J. Band and loop space maintainer--made easy. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2004; 22(3): 134-136.

49. Nevant CT, Buschang PH, Alexander RG, Steffen JM. Lip bumper therapy for gaining arch length. Am J Orthod Dentofacial Orthop Oct 1991; 100(4): 330-336.

50. Ngan P, Alkire RG, Fields H Jr. Management of space problems in the primary and mixed dentitions. J Am Dent Assoc 1999; 130(9); 1330-1339.


Rezumat

51. Ngan P, Wei SH. Management of space in the primary and mixed dentition. Update Pediatr Dent. 1990; 3(4): 1-4, 6-7.

52. Ngan P, Wei SH. Management of space in the primary and mixed dentition. In Pediatric Dentistry: Total Patient Care. Wei SHY, ed. Philadelphia 1988; 462-470.

53. Northway WM, Wainright RW. D E space--a realistic measure of changes in arch morphology: space loss due to unattended caries. J Dent Res. 1980; 59(10): 1577-80.

54. Padma Kumari B, Retna Kumari N. Loss of space and changes in the dental arch after premature loss of the lower primary molar: A longitudinal study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2006; 24(2): 90-96.

55. Popovich F, Thompson GW. Space maintenance. In Preventive dental services. 2nd ed. Ottawa, 1988: 192-196.

56. Posen AL. The effect of premature loss of deciduous molars on premolar eruption. Angle Orthod 1965; 35: 249-252.

57. Qudeimat MA, Fayle SA. The use of space maintainers at a UK pediatric dentistry department. ASDC J Dent Child. 1999; 66(6): 383-386.

58. Rajab LD. Clinical performance and survival of space maintainers: evaluation over a period of 5 years. ASDC J Dent Child. 2002; 69(2): 156-160, 124.

59. Rao AK, Sarkar S. Changes in the arch length following premature loss of deciduous molars. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1999; 17(1): 29-32.

60. Riekman G.A., ElBadrawy H.E. Effect of premature loss of primary maxillary incisors on speech. Pediatric Dentistry 1985; 7(2): 119-122.

61. Terlaje RD, Donly KJ. Treatment planning for space maintenance in the primary and mixed dentition. ASDC J Dent Child. 2001; 68(2): 109-14, 80.

62. Tulunoglu O, Ulusu T, Genc Y. An evaluation of survival of space maintainers: a six-year follow-up study. J Contemp Dent Pract. 2005; 6(1): 74-84.


Rezumat

63. Tunison W, Flores-Mir C, ElBadrawy H, Nassar U, El-Bialy T. Dental arch space changes following premature loss of primary first molars: a systematic review. Pediatric Dentistry 2008, 30(4): 297-302.

64. Wasserstein A, Shalish M. Adequacy of mandibular premolar position despite early loss of its deciduous molar. ASDC journal of dentistry for children Sep-Dec 2002; 69(3): 254-258,233-234.

65. Wright GZ, Kennedy DB. Space control in the primary and mixed dentitions. Dent Clin North Am. 1978; 22(4): 579-601.

66. Yilmaz Y, Kocogullari ME, Belduz N. Fixed space maintainers combined with open-face stainless steel crowns. J Contemp Dent Pract. 2006; 7(2): 95-103.

67. Yonezu T, Machida Y. Occlusal migration of the maxillary first primary molars subsequent to the loss of antagonists. Bull Tokyo Dent Coll. 1997; 38(3): 201-206.

LISTA LUCR ĂRILOR ŞTIIN ŢIFICE PUBLICATE

1. Petcu A, Bălan A, Maxim A. Current tendencies of the

prevalence of the premature loss of the primary molars. Journal of Romanian Medical Dentistry 2009; 13(4): 128-130.

2. Petcu A, Maxim A, Haba D. The relation between the lower first permanent molar axis and premature loss of temporary molars. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2009; 113(4): 1253-7.

3. Petcu A, Maxim A, Păsăreanu M, Savin C. Relevanţa molarilor temoporari în prefigurarea ocluziei dentiţiei mixte. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iaşi 2009; 113(2), suplim. 2: 543-545.

4. Petcu A, Maxim A, Haba D, Gălăţeanu I. Modificări dimensionale la nivelul zonei de sprijin datorate pierderii premature a molarilor temporari. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2007; 111(3) suplim 1: 141-145.


Rezumat

5. Petcu A, Maxim A., Toma V, Savin C, Truţă TE, Maxim DC. Consideraţii privind relevanţa cariei aproximale a molarului doi temporar. Zilele Facultăţii de Medicină Dentară – Ediţia IX-a - Volum de lucrări ştiinţifice 2005, 9, 252-254, ISBN 973-7906-62-4.

6. Petcu A, Maxim A, Balan A, Pasareanu M, Toma V, Savin-Dragan C. Impactul cariei distale a molarului doi temporar asupra integritatii primului molar permanent. Revista Medicina Stomatologica, Chisinau, 2006, 1,1, 201, ISSN 1857-1328

7. Zetu I, Haba D, Petcu A, Băiceanu D. Utilizarea examenului CT spiral în ortodonţie. Supl. Revista Medico-Chirurgicală, 2007, vol. 111- nr. 3; 162-70.

8. Balan A, Pasareanu M, Rotariu C, Petcu A, Serban V, Rotaru DC. Tendinţe demografice actuale ale traumatismelor dinţilor permanenţi tineri. Medicina stomatologică, Chişinău, 2007, 20-2.

9. Bălan A, Păsăreanu M, Toma V, Petcu A, Rotaru DC. Particularizări clinico-terapeutice ale pulpitelor dinţilor temporari. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2007, 111(1) suplim: 291-294.

10. Maxim A, Balan A, Pasareanu M, Savin-Dragan C, Petcu A, Toma V, Maxim D.C. Factori si circumstante de optimizare a preventiei si interceptiei cariei dentare la copilul prescolar. Revista Romana de Medicina Dentara, 2007, 6,X.

11. Haba D, Cuvinciuc V, Ciofu M, Costan V, Petcu A. The role of e-learning in studying maxillo-facial radiology in the classic university environment. Proceedings – 6th Int. Conference Virtual University VU`05, 2006, Bratislava, Slovacia, p.255-257.

12. Balan A, Pasareanu M, Rotariu C, Petcu A, Serban V, Rotaru D.C. Tendinte demografice actuale ale traumatismelor dintilor permanenti tineri. Revista Medicina Stomatologica din Republica Moldova, 2006, 1,1.


Rezumat

13. Maxim A, Rao VK, Cărăuşu M, Savin-Drăgan C, Petcu A. Tendinţe demografice actuale ale carioactivităţii la copil în perioada de vârstă 12 ani. Zilele Facultăţii de Medicină dentară – Ediţia X-a - Volum de lucrări ştiinţifice 2006, 228-229.

14. Maxim A, Bălan A, Păsăreanu M, Petcu A, Toma V, Savin C, Rotariu C. Tendinţe demografice actuale ale carioactivităţii la copil şi adolescent. Medicina Stomatologică 2004; 8(1): 80-83.

Documents

Studiul implicarii molarilor temporari in cresterea si dezvoltarea