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Prestige Health Choice | 1

Su guía para el planPrestige Health Choice


Índice

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Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele sèvis kliyan nou annan nimewo 1-855-355-9800 oswa 1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen, 24 sou 24, 7 sou 7.

Bienvenido a Prestige Health Choice ........................................... 2

Cómo inscribirse .............................................................................. 3

Su tarjeta de identificación de miembro ...................................... 5

Su proveedor de atención primaria (PCP) ................................... 6

Más acerca de su PCP ...................................................................... 8

Preguntas útiles ................................................................................ 9

Cuando alguien está enfermo o lesionado ................................ 10

Sus beneficios de Prestige............................................................. 13

Sus derechos y responsabilidades ............................................... 29

Más acerca de Prestige .................................................................. 32

Información y números de teléfono importantes .................... 37

Aviso contra la discriminación y servicios de idioma .............. 38

2 | Prestige Health Choice

Gracias por elegir Prestige.

Prestige trabaja con usted y su familia para mantenerlos saludables. Este manual del miembro le informa sobre los beneficios de Prestige y de cómo el plan puede ayudarle. Cuanto más conozca sobre Prestige, mejor podemos atenderlo a usted y a su familia. La decisión de inscribirse o no en Prestige no afectará su elegibilidad para los beneficios de Medicaid.

El Directorio de proveedores de Prestige, que puede consultarse en Internet en www.prestigehealthchoice.com, es una lista de los proveedores participantes junto con su dirección, número de teléfono y especialidad médica. También muestra si un proveedor está atendiendo a nuevos pacientes. Para conocer más información sobre un proveedor de atención primaria (PCP) o especialista, o para solicitar una copia en papel del Directorio de proveedores, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Si un asociado de Prestige lo llama, se identificará con su nombre, puesto de trabajo y el área del plan médico en la que trabaja (p. ej., Servicios al Miembro). Si no está seguro de hablar con la persona que le llama, registre la información que le hemos brindado e informe a quien le llamó que usted le devolverá la llamada a Prestige. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 y pregunte por la persona con la que acaba de hablar suministrando su nombre, puesto y departamento donde trabaja. De este modo, podrá estar seguro de que habla con un asociado de Prestige.

Esperamos atenderle a usted y su familia y mantenerlos saludables. Si tiene alguna pregunta acerca del plan médico, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

En otros idiomas y formatosWe’ll provide the information in this handbook to you in other languages and formats at no charge. We’ll also interpret this information over the phone in any language. Call Member Services at 1-855-355-9800. If you are deaf or have trouble hearing, our TTY/TDD number is 1-855-358-5856. Charges for local and long-distance relay calls will be the same as your regular local and long-distance calling plan.

Nosotros le podemos ofrecer esta información a usted en otros idiomas y formatos sin costo. También interpretaremos esta información por teléfono en cualquier idioma. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800. Si usted es sordo o tiene problemas auditivos, nuestro número TTY/TDD es 1-855-358-5856. Los cargos para llamada relé locales o de larga distancia serán los mismos que su plan regular para llamadas locales o de large distancia.

N ap ba w enfòmasyon ki nan ti liv sa a nan lòt lang ak nan lòt fòma san w pa bezwen peye pou sa. Mete sou sa, n ap entèprete enfòmasyon sa yo nan telefòn nan nenpòt lang. Rele Sèvis manm nan 1-855-355-9800. Si w soud oswa si w pa tande byen, nimewo TTY/TDD nou an se 1-855-358-5856. Lè w pase yon koutfil ak sèvis relè lokal oswa long distans pou moun ki pa tande byen, ou peye menm kòb ou ta peye pou yon koutfil lokal oswa long distans selon plan sèvis telefòn ou an.

Bienvenido a Prestige Health Choice

Servicios al Miembro, número sin cargo: 1-855-355-9800 las 24 horas del día, los 7 días de la semana

TTY/TDD, número sin cargo para personas con impedimentos auditivos: 1-855-358-5856 las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Línea de enfermeros, número sin cargo: 1-855-398-5615 Reciba información médica de un enfermero profesional las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

http://www.prestigehealthchoice.com


Cuando usted es elegible para Medicaid, necesita elegir un plan médico. El Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF, por sus siglas en inglés) determina quién es elegible para recibir Medicaid. Medicaid Choice Counseling (asesoramiento de Medicaid Choice) puede ayudarle a inscribirse en un plan de Medicaid. Tienen especialistas de inscripción que pueden:

� Ayudarle a usted y su familia a inscribirse en un plan médico.

� Responder preguntas sobre su opción de planes médicos.

� Ayudarle si decide cambiar de planes médicos.

Puede hablar con un especialista de inscripción de Medicaid Choice Counseling llamando, sin cargo, al 1-877-711-3662 (TTY/TDD 1-866-467-4970). También puede inscribirse por Internet en www.flmedicaidmanagedcare.com. Una vez inscrito en Prestige, le enviaremos un paquete de bienvenida.

Inscripción

Si usted es un inscrito obligatorio a quien se le exigió inscribirse en un plan, una vez que esté inscrito en el plan de Prestige, tendrá 120 días de la fecha de su primera inscripción para probar el plan de atención administrada. Durante los primeros 120 días puede cambiar de planes de atención administrada por cualquier razón. Después de los 120 días, si sigue siendo elegible para recibir Medicaid, será inscrito en el plan durante los próximos 8 meses. Esto se llama “lock-in” (período de bloqueo).

Inscripción abierta

Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice el año de su inscripción indicándole que puede cambiar de plan si así lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de planes de atención administrada.

Si decide cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Ya sea que elija un nuevo plan o permanece en el mismo plan, será bloqueado en ese plan durante los próximos 12 meses. Cada año puede cambiar de planes de atención administrada durante su período de inscripción abierta de 60 días, sin causa.

Cómo inscribirse

http://www.flmedicaidmanagedcare.com


¿Cómo inscribo a mi recién nacido?Prestige cubrirá a su bebé desde el día de su nacimiento. Necesitaremos su ayuda para asegurarnos de inscribir a su bebé inmediatamente. Aquí se detallan algunas cosas que puede hacer para ayudarnos a inscribir a su bebé en Medicaid.

1. Llame al Departamento de Niños y Familias (DCF) de Florida al número sin cargo 1-866-762-2237 mientras está embarazada. Esto asegurará que su bebé reciba Medicaid desde el día de su nacimiento. El DCF le ayudará a hacerlo. Le proporcionará un número de Medicaid para su bebé.

2. Llame a Prestige. Infórmenos el número de Medicaid de su bebé. Necesitará elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de Prestige para su bebé antes del nacimiento. Le podemos ayudar con esto. Si usted no elige un PCP para el momento del nacimiento de su bebé, nosotros le designaremos uno. Si desea cambiar el PCP de su bebé, llame a Prestige.

3. Cuando nazca el bebé, llame al DCF y a Prestige. El estado activará el número de identificación de Medicaid de su bebé una vez que el hospital o el proveedor hayan informado el nacimiento de su bebé al estado.

Reincorporación al planSi usted pierde su elegibilidad para Medicaid, será retirado de nuestro plan. Sin embargo, si la recupera dentro de los 180 días, volverá a estar cubierto por nosotros. Esto se llama reincorporación. Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles de su reincorporación. Esa carta le informará la nueva fecha en la que usted ya es un miembro de Prestige. También le informaremos quién será su PCP y le pediremos que nos llame si necesita una nueva tarjeta de identificación de miembro o Manual del Miembro. Esta carta también le informará si es elegible para la inscripción abierta y cómo cambiar de plan si tiene una causa debidamente justificada aprobada por el estado.

Llame a Servicios al Miembro si alguna información sobre usted o su familia cambia. Llame a Servicios al Miembro si su dirección de correo postal cambia. También debe ponerse en contacto con la Administración de Seguro Social (SSA) al 1-800-772-1213 (TTY/TDD 1-800-325-0778) o con el DCF al 1-866-762-2237 con estos cambios.

Cómo inscribirse


Llévela siempre con ustedCada miembro de Prestige recibe una tarjeta de identificación de miembro. Cuando reciba su tarjeta de identificación de miembro, verifique que todos los datos sean correctos. Si no ha recibido o si ha perdido su tarjeta de identificación de miembro, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Le enviaremos una nueva tarjeta por correo postal.

Su tarjeta de identificación de miembro es muy importante. Debe llevarla consigo en todo momento. Debe mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando reciba servicios por parte de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de Prestige. No le permita a nadie usar su tarjeta de identificación de miembro. Si lo hace, puede tener que pagar por los servicios o podría perder sus beneficios.

¿Qué información contiene su tarjeta de identificación de miembro?

� Su nombre.

� Su número de identificación de Prestige.

� Su fecha de nacimiento.

� Fecha de entrada en vigencia (el día en que se hizo miembro de Prestige).

� El nombre, la dirección y el teléfono de su PCP.

� Información importante para farmacias.

Su tarjeta de identificación de miembro


Su proveedor de atención primaria (PCP)

Un médico personal para ustedCuando se une a Prestige, debe elegir un proveedor médico del Directorio de proveedores de Prestige para ayudarle a obtener atención médica.

Este proveedor es su PCP. El consultorio de su PCP es su hogar médico. Su hogar médico proveerá servicios médicos y orientación sobre asuntos de salud. Su PCP también mantendrá informados a otros proveedores con quienes usted se atiende sobre sus expedientes médicos y proporcionará asesoramiento cuando se necesiten estos expedientes. Si usted ha elegido un nuevo PCP, recuerde solicitar a los médicos que haya consultado en el pasado que envíen sus expedientes médicos a su nuevo PCP.

Usted puede elegir un PCP diferente para cada miembro de la familia o puede elegir un PCP para toda la familia. Si usted no elige un PCP, Prestige le asignará uno para usted y su familia. Puede buscar un PCP en nuestro Directorio de proveedores en www.prestigehealthchoice.com, o nosotros podemos ayudarle a encontrar un PCP si llama a Servicios al Miembro. Los proveedores que se encuentran en el Directorio de proveedores de Prestige han acordado atender a los miembros de Prestige. Estos proveedores han alcanzado las normas de Prestige para la calidad de atención. Haga una cita con su PCP de inmediato. El número de teléfono de su PCP figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Su PCP se preocupa por usted y por su salud, y organiza toda su atención médica. Cuando necesite atención médica, llame primero al consultorio de su PCP, en cualquier momento, de día o de noche. Su PCP sabrá cómo ayudarle. Si usted necesita ir a un médico especialista o a un hospital, su PCP puede hacer todos los arreglos por usted.

Algunos PCP han capacitado asistentes de atención médica que trabajan con ellos. Ellos pueden ayudar a su PCP a atenderle. Puede haber ocasiones en las que usted verá a uno de esos asistentes de atención médica. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Los tipos de asistentes que pueden ayudar a su PCP son:

� Asistentes médicos. � Residentes médicos. � Enfermeros profesionales. � Enfermeras parteras.

Médicos de práctica de medicina familiar, práctica de medicina general, pediatría, algunos de medicina interna, algunos obstetras/ginecólogos (OB/GIN) y algunos enfermeros profesionales pueden desempeñarse como su PCP.

Un médico especialista, por lo general, no puede desempeñarse como su PCP.

Su PCP:

� Escuchará sus problemas médicos y responderá todas sus preguntas.

� Mantendrá un registro de su historial médico.

� Le proporcionará atención médica oportuna.

� Realizará exámenes físicos e inmunizaciones (vacunas) cuando sea necesario.

� Escribirá las recetas médicas cuando sea necesario.

� Le educará sobre hábitos saludables y prevención de enfermedades.

� Le dará una referencia médica a un médico especialista cuando sea necesario.

� Hará arreglos para la atención hospitalaria cuando sea necesario.

� Explicará sus problemas médicos y el tratamiento que necesita para cuidar de ellos.

� Devolverá las llamadas telefónicas tan pronto como sea posible.

� Lo tratará a usted y su familia con amabilidad y respeto.



Doble elegibilidad (Medicare y Medicaid)Si usted tiene Medicare y es elegible para recibir los beneficios de Medicaid, tiene doble elegibilidad. Los miembros con doble elegibilidad reciben servicios de PCP a través de Medicare y tienen un PCP de Medicare. Los miembros con doble elegibilidad no tienen que elegir un nuevo PCP a través de Prestige.

Cómo ponerse en contacto con su PCPSu PCP se encuentra disponible para usted las 24 horas del día. Sin embargo, podría ser mejor llamar durante las horas habituales de trabajo si quiere hablar con alguien del consultorio. Estas son las normas que Prestige y su PCP han acordado para concertar citas:

� Las emergencias se atenderán de inmediato.

� La atención urgente se atenderá en el transcurso de 1 día.

� La atención de rutina de enfermos se programará en el transcurso de 1 semana.

� Las visitas de rutina se programarán dentro de 1 mes.

Si su PCP deja la red de Prestige: � Si nos enteramos de que su PCP dejará la red de

Prestige, le informaremos por correo postal y le asignaremos un nuevo PCP en su área.

� Puede elegir un PCP diferente llamando a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

� También puede acceder al Directorio de proveedores en www.prestigehealthchoice.com.

Continuidad de atenciónEn determinadas situaciones, usted puede seguir recibiendo un tratamiento continuo sin costo con un proveedor de atención médica que no pertenece a la red de Prestige. Eso puede suceder cuando:

� Usted es un miembro de Prestige que está recibiendo tratamiento continuo de un proveedor de atención médica que no pertenece a la red de Prestige o ha dejado la red de Prestige.

Cuando esto suceda, Prestige:

� Permitirá que los nuevos miembros reciban atención continua de un proveedor de atención médica que no está en la red de Prestige por hasta 60 días desde la fecha en que el miembro se ha inscrito en Prestige.

� Permitirá que las nuevas miembros que están embarazadas reciban el tratamiento continuo de su proveedor de atención médica actual, incluso si el proveedor no está en la red de Prestige. Usted podrá atenderse con este proveedor hasta que finalice su atención posparto (hasta 6 semanas después de que haya tenido a su bebé).

� Permitirá a los miembros recibir tratamiento continuo de un proveedor de atención médica que haya dejado la red de Prestige por hasta 6 meses a partir de la fecha en que Prestige le informa al miembro que el proveedor de atención médica ya no estará en la red de Prestige. Para obtener más información sobre la Continuidad de atención, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Su proveedor de atención primaria (PCP)



Más acerca de su PCP

Conozca a su PCPHaga una cita con su PCP de inmediato, antes de enfermarse y de necesitar atención médica. Llame al consultorio de su PCP y haga una cita para un chequeo médico. Haga su cita tan pronto como pueda.

Arreglos para el transporteSi llegar a su cita es un problema, llame al 1-855-371-3968. El proveedor de transporte le asistirá para obtener un transporte para los servicios cubiertos. Recuerde llamar para programar su transporte, siempre que conozca la fecha de su próxima cita. Cuanto antes pueda llamar para programar su transporte, más sencillo será organizar su traslado. También puede llamar a Servicios al Miembro de Prestige al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para solicitar ayuda para obtener transporte.

Recuerde:

� Si puede, intente llamar por lo menos 2 días hábiles antes de su cita para programar su transporte. Puede programar su transporte hasta 30 días antes de su cita.

� Usted tendrá que saber la dirección, ciudad y código postal para la ubicación de la cita.

� Usted debe tener su número de identificación de Prestige cuando llame para programar su transporte.

Si usted tiene una situación de emergencia, llame al 911 de inmediato.

Cumpla con sus citasEs importante llegar a tiempo a su cita. Si usted va a llegar tarde o necesita cancelar su cita, llame al consultorio del PCP con anticipación e informe al consultorio médico. Si necesita cambiar su cita, trate de avisar el consultorio del PCP al menos 24 horas antes de la cita programada.

En el consultorioAl llegar al consultorio del PCP, tendrá que dar información sobre usted o la salud e historial médico de sus familiares. Responda todas las preguntas lo mejor que pueda. Si hay algo que no entienda, pida ayuda. Esta información es muy importante para su PCP mantenerlo a usted y su familia saludable.

El PCP entonces le hará un chequeo médico a usted o su miembro familiar. El PCP también tendrá que hablar con usted acerca de su salud o la de su familiar. Haga todas las preguntas que quiera. Usted siempre puede permanecer en la sala de examen con su hijo. Preste atención a las instrucciones que le brinde su PCP. Si usted no entiende lo que su PCP desea que haga, llame al consultorio del PCP, de día o de noche.

Cambiando de PCPUsted puede cambiar su PCP llamando a Servicios al Miembro. Podemos ayudarle a elegir a otro PCP en su área. También puede encontrar un PCP a través del Directorio de proveedores en nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com.

Usted obtendrá una nueva tarjeta de identificación de miembro cuando cambie su PCP. Cuando obtenga su nueva tarjeta, destruya su tarjeta anterior. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para obtener más información sobre el cambio de PCP.



Preguntas útiles para obtener atención de su PCPEsta lista le ayudará con sus preguntas e inquietudes médicas. Responda al primer grupo de preguntas antes de visitar a su PCP. Su PCP le ayudará a responder las preguntas 2 a 4.

1. Informe al PCP lo que está mal:

a. Si tiene un problema, ¿cuándo comenzó?

b. ¿Cuáles son los síntomas (signos)?

c. ¿Ha tenido este problema anteriormente?

d. De ser así, ¿cuándo? ¿Qué hizo con respecto a ello?

2. Pregunte a su PCP lo siguiente:

a. ¿Cómo se llama el problema?

b. ¿Qué sucederá como resultado del problema?

c. ¿Cómo puedo tratar mi problema en casa?

3. Si su PCP le da un medicamento o tratamiento, pregúntele lo siguiente:

a. ¿Cuál es el nombre del medicamento o tratamiento?

b. ¿Por qué necesito tomarlo?

c. ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios?

d. ¿Cuáles son las otras opciones?

e. ¿Cómo tomo el medicamento?

f. ¿Cómo me preparo para el tratamiento?

4. Antes de irse del consultorio del PCP, averigüe lo siguiente:

a. ¿Debo regresar para una cita de seguimiento?

b. ¿Debo llamar para obtener los resultados de los exámenes? De ser así, ¿cuándo?

c. ¿Hay algunos signos de peligro a los cuales debo prestar atención?

d. ¿Hay algo más que necesito saber?

Preguntas útiles


Cuando alguien está enfermo o lesionado

Siempre llame a su PCP tan pronto como sea posible. Si el problema no es una emergencia, el PCP puede hacer arreglos para que usted venga al consultorio para recibir atención.

Emergencias y atención médica de urgenciaUna emergencia es un problema de salud que puede ser grave y un peligro para su vida y la capacidad de desplazarse. El problema puede estar en cualquier parte del cuerpo u órgano. Si está embarazada, esto la incluye a usted y su bebé por nacer.

Usted debe acudir a la sala de emergencias (ER) del hospital si padece una enfermedad o lesión potencialmente mortal. Si usted no está seguro de estar teniendo una emergencia, llame a su PCP o a la Línea de enfermeros al 1-855-398-5615.

Si se encuentra en una emergencia, llame al 911 o diríjase a la ER más cercana. Muestre su tarjeta de identificación de miembro. Llame a su PCP y a Prestige

tan pronto como sea posible. No necesita autorización previa (aprobación previa) para acudir a la ER.

La atención médica de urgencia es para condiciones médicas que requieren atención dentro de las 48 horas. Si no recibe tratamiento para la condición en 2 días o menos, puede convertirse en una emergencia.

Seguimiento médico tras una visita a la ER (cuidado posterior a la estabilización)Después de una emergencia, es posible que necesite atención para ayudar a mejorar o desaparecer su problema médico. Esto se conoce como “cuidado posterior a la estabilización”. Los servicios de cuidado posterior a la estabilización son servicios cubiertos relacionados con una condición médica de emergencia. Se proporcionan después de estabilizar su problema médico o de salud del comportamiento inmediato. Prestige no requiere una autorización previa para el cuidado posterior a la estabilización.


Noches y fines de semanaSu PCP puede ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene un problema durante el día, usted debe llamar a su PCP de inmediato. Si se enferma después de que el consultorio del PCP cierra, igualmente llame al consultorio. Alguien le responderá, y el PCP le devolverá la llamada. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de enfermeros al 1-855-398-5615 para pedir ayuda. Es posible que deba acudir a un centro de atención de urgencia o a la ER.

Le presentamos una guía para ayudarle a decidir si usted debe ir a la ER:

Llame a su PCP si usted o un familiar tiene:Llame al 911 o vaya a la ER si usted o un familiar tiene:

Dolor de garganta

Gripe o resfriado

Dolor de espalda

Orinar con frecuencia

Fiebre de 99° a 102° (adultos y niños de 3 meses de edad o mayores)

Dolor de oído

Dolor de muelas

Un accidente grave

Daño ocular

Hemorragia severa

Fiebre de 100.5° o más en bebés de 0 a 2 meses de edad

Cortes o quemaduras graves

Huesos fracturados

Sangre en el vómito

Una herida de cuchillo o de bala

Dolor de pecho

Dificultad para respirar

Pérdida del conocimiento

Envenenamiento

Casi ahogado

No hay pulso o ritmo cardíaco

Un derrame cerebral

Fuera de la ciudadSi usted o un familiar se enferma y necesita atención médica cuando se encuentra fuera del área de servicio de Prestige, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Le ayudaremos a encontrar un proveedor donde sea que usted se encuentre.



EspecialistasUn especialista es un proveedor que practica un área determinada de la medicina. Su PCP está capacitado para tratar la mayoría de los problemas médicos. Sin embargo, puede haber ocasiones en las que necesite ver a un médico especialista. El PCP le ayudará a decidir cuándo ver a un especialista y le ayudará a ver a un especialista de Prestige. Prestige cubre sus visitas a especialistas contratados en nuestra red sin autorización previa. No hay límite al número de veces que puede ver a los especialistas.

Los especialistas pueden incluir:

� Médicos del corazón (cardiólogos).

� Médicos de la piel (dermatólogos).

� Médicos para salud de la mujer (ginecólogos).

� Médicos para mujeres embarazadas (obstetras).

� Médicos para problemas de la sangre (hematólogos).

� Médicos de los huesos y las articulaciones (ortopedistas).

� Médicos de los pies (podólogos).

� Médicos de la vista (oftalmólogos).

� Médicos para el cáncer (oncólogos).

� Médicos de la salud del comportamiento (psiquiatras).

� Cirujanos.

Siempre consulte a su PCP antes de ir a un especialista. Usted puede consultar a un OB/GIN en cualquier momento. Para obtener un listado de los especialistas de Prestige, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) o visite nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com.

Si quiere más información sobre un proveedor de Prestige, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Puede encontrar datos tales como en qué escuela de medicina estudió un especialista o si está certificado por la Junta.

Especialistas fuera de la redSi usted necesita ver a un especialista que no pertenece a la red de Prestige, necesitará que Prestige le dé una autorización previa. Pídale a su PCP que le ayude. Puede que tenga que pagar por los servicios si acude a un proveedor que no forma parte de la red de Prestige.

Segunda opiniónSi desea conocer lo que otro médico le dice acerca de su problema de salud, puede obtener una segunda opinión sin costo alguno para usted. Llame a Servicios al Miembro de Prestige al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) o solicite a su PCP el nombre de otro proveedor que esté en la red de Prestige. Asegúrese de tener un formulario de referencia médica de su PCP o Prestige antes de llamar al segundo proveedor. Llame al segundo proveedor para hacer una cita. Puede obtener ayuda llamando a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Línea de enfermerosLos miembros de Prestige tienen acceso a una Línea de enfermeros las 24 horas. La Línea de enfermeros es un servicio gratuito al que puede llamar en cualquier momento. Un enfermero escuchará sus problemas o preguntas de atención médica y le ayudará a tomar buenas decisiones de atención médica. La próxima vez que usted esté enfermo, herido o necesite información de salud, llame a la Línea de enfermeros al 1-855-398-5615.




Servicios cubiertos por Prestige y qué hacerNo hay copagos por los servicios enumerados a continuación. Pero recuerde, usted puede ser responsable de pagar los servicios si descubre con anticipación que Prestige no cubre los servicios. También es posible que tenga que pagar por los servicios si usted acude a un proveedor que no está en la red de Prestige. Es importante que consulte con su PCP o llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) si tiene preguntas.

Miembros de MediKids: visiten www.ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_quality/Policy/program_ policy/FLKidCare para obtener información adicional.

Servicios Qué hacer

Las visitas de control para adultos son los chequeos médicos periódicos que lo ayudan a mantenerse saludable.

Haga una cita con su PCP.

Las visitas de enfermera registrada de práctica avanzada (ARNP, por sus siglas en inglés) son consultas con una enfermera registrada de práctica avanzada que trabaja con su PCP u otro especialista para asistirle en su cuidado.

Hable con su PCP o especialista.

Los servicios de cuidados asistivos solo están disponibles si usted vive en un centro de residencia asistida, un hogar de cuidados familiares para adultos o en un centro de tratamiento residencial. Estos servicios incluyen apoyo médico y ayuda con las actividades cotidianas, las actividades instrumentales cotidianas y con la toma de la medicación.

Un proveedor certificado debe completar una evaluación de salud. Se requiere autorización previa.

Los servicios de la salud del comportamiento comprenden los servicios de hospitalización y ambulatorios y los servicios de médicos psiquiátricos. Servicios de la salud mental y administración de casos están disponibles. Usted puede obtener estos servicios en la comunidad y en su hogar. Consulte la sección sobre cómo obtener servicios de la salud del comportamiento en la página 18 para obtener más información.

Haga una cita con un proveedor de la salud del comportamiento de Prestige.

Centros de maternidad y servicios de partera. Los centros de maternidad brindan atención médica en embarazos de bajo riesgo, partos, atención posparto y evaluaciones de recién nacidos. Las parteras brindan atención obstétrica prenatal, atención durante el parto y alumbramiento, atención posparto y evaluaciones de recién nacidos.

Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para obtener una lista de proveedores.

Los chequeos médicos de la salud del niño (CHCUP) son chequeos médicos periódicos desde el nacimiento hasta los 21 años; las visitas pueden incluir vacunas. Consulte el programa CHCUP en la página 25 para obtener más información.

Haga una cita con el PCP de su hijo para estos servicios.

Los servicios de quiroprácticos se limitan a 1 visita por día y hasta 24 visitas al año.

Haga una cita con un quiropráctico de Prestige. Podrían aprobarse más de 24 visitas al año para miembros menores de 21 años si fuera médicamente necesario.

Sus beneficios de Prestige

http://www.ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_quality/Policy/program_policy/FLKidCare/

http://www.ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_quality/Policy/program_policy/FLKidCare/



El equipo médico duradero (DME) incluye equipos y suministros médicamente necesarios cuando es ordenado por un proveedor. Hay algunos límites para miembros de 21 años de edad y mayores.

Llame a su PCP si necesita servicios de DME. Se requiere autorización previa para todos los servicios de DME.

La atención dental para adultos consiste en un grupo de servicios para miembros de 21 años de edad y mayores, e incluye servicios dentales de emergencia, servicios de dentaduras postizas y relacionados, y cirugía oral y maxilofacial. Pueden recibir 2 exámenes, 2 limpiezas, 4 extracciones simples, 2 extracciones quirúrgicas, 3 empastes de amalgama por año y 1 radiografía cada 2 años.

Haga una cita con un dentista participante.

La atención dental para niños consiste en un grupo de servicios dentales para miembros menores de 21 años.

Haga una cita con un dentista participante.

Transporte de emergencia (ambulancia) Llame al 911 si hay una emergencia.

El cuidado de la vista para adultos consiste en un grupo de servicios para miembros mayores de 21 años de edad y mayores, e incluye hasta 1 examen de la vista y 1 par de lentes cada 365 días. Es posible que usted pueda obtener lentes de contacto. Hable con su PCP.

Haga una cita con un proveedor participante.

El cuidado de la vista para niños consiste en un grupo de servicios para miembros menores de 21 años. Los servicios incluyen hasta 2 exámenes de la vista y 2 pares de lentes cada 365 días. Es posible que usted pueda obtener lentes de contacto. Hable con su PCP.


Los servicios de planificación familiar le permiten planificar el tamaño de su familia o pensar cuándo desea tener hijos. Incluyen información, procedimientos de diagnóstico, pruebas médicas, medicamentos y suministros anticonceptivos, la esterilización y el seguimiento.

Haga una cita con un proveedor participante. Solo se requiere una autorización previa para los servicios de esterilización.

Los servicios de audición cubren las evaluaciones de audición, pruebas de diagnóstico y pruebas de audición médicamente necesarias, y 1 audífono cada dos años. Los implantes cocleares están cubiertos cuando es médicamente necesario.

Haga una cita con un proveedor participante. Se necesita autorización previa para obtener un implante coclear.

Los servicios de cuidado médico domiciliario pueden incluir enfermería especializada, ayudante médico en el hogar, servicios de terapia física, ocupacional y del habla en su hogar. La terapia ocupacional y del habla no está disponible en el hogar para miembros de 21 años de edad y mayores. Usted necesitará una orden del médico (como una receta médica) para estos servicios.

Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) si necesita estos servicios. Se requiere autorización previa para todos los servicios de cuidado médico domiciliario.




Los servicios de hospicio se brindan a personas que padecen una enfermedad terminal. Los centros de hospicio brindan cuidados y apoyo a miembros cuyo médico determinó que tienen 6 meses o menos de vida debido a una condición médica. Estos servicios son brindados por una agencia especializada en centros de hospicio.


La atención para pacientes hospitalizados son servicios provistos bajo la dirección de un médico cuando usted es admitido a un hospital para una estadía mayor a 24 horas. Incluye habitación y comida, suministros y equipos médicos, medicamentos y otros servicios hospitalarios.

Llame a su PCP. Se requiere autorización previa para todas las admisiones hospitalarias.

Los servicios de laboratorio y radiografías incluyen análisis de laboratorio, radiografías portátiles y diagnóstico por imágenes. El diagnóstico por imágenes incluye la resonancia magnética (MRI), la tomografía computarizada (CT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). Los proveedores dentro de la red e instalaciones de laboratorio proporcionan estos servicios. Los proveedores dentro de la red e instalaciones de laboratorio proporcionan estos servicios.

Llame a su PCP.

Las emergencias potencialmente mortales ocurren cuando usted necesita atención médica inmediata debido a un peligro que amenaza su vida, las extremidades de su cuerpo o la vista si no se trata de inmediato.

Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Los servicios de maternidad incluyen servicios de revisión y asesoramiento de enfermería, revisión de la nutrición, prenatal (antes del nacimiento), parto (con el bebé), posparto (después del nacimiento) y neonatología (cuidado de su bebé mientras está en el hospital). Consulte la sección “Cuidado especial para miembros embarazadas” en la página 27 para obtener más información.


Habitación y comida relacionadas con cuestiones médicas $1,000 por miembro, por año. El beneficio solo está disponible al viajar a más de 100 millas del hogar del miembro por un tratamiento médicamente necesario. El tratamiento debe ser proporcionado por un proveedor de la red en Florida. El beneficio no puede usarse para comprar alcohol.

Llame al Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 para obtener más información. Se requiere autorización previa.

El transporte médico en situaciones que no sean emergencias está disponible para servicios cubiertos.

Póngase en contacto con nuestro proveedor de transporte al 1-855-371-3968. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).




Los servicios de establecimientos de enfermería están dirigidos a miembros menores de 18 años de edad. Los servicios de establecimientos de enfermería brindan atención médica y de enfermería las 24 horas en un establecimiento residencial, institución o zona diferenciada de una institución.

Se requiere autorización previa para los servicios de establecimientos de enfermería.

Los servicios para pacientes ambulatorios son servicios de diagnósticos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación, quirúrgico y de emergencia recibidos para el tratamiento de una enfermedad o lesión en un centro de atención médica ambulatoria durante un período de tiempo inferior a 24 horas.

Llame a su PCP.

Recetas médicas y medicamentos de venta libre. Prestige le puede dar un listado de medicamentos que le informará qué medicamentos cubrimos. La cobertura de medicamentos de venta libre está limitada a un máximo de $50 al año por hogar. También puede consultar el listado de medicamentos en nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com. Haga clic en “Miembros” y “Encuentre un médico, medicamento, farmacia o transportación”, y luego en “Encuentre un medicamento: listado de medicamentos preferidos para imprimir”.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Los servicios de podología incluyen servicios de rutina, diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del pie.

Hable con su PCP si necesita estos servicios.

Las visitas al PCP incluyen visitas al proveedor personal que usted eligió del Directorio de proveedores de Prestige. El PCP podría visitarle en su hogar si fuera médicamente necesario.

Llame a su PCP. Se requiere autorización previa para las visitas médicas en el hogar.

Las visitas al especialista son las visitas a un médico que practica un área determinada de la medicina.

Hable con su PCP.

Los servicios de terapia incluyen terapia física, ocupacional, del habla y terapia respiratoria para todos los miembros de 20 años de edad y menores. Prestige cubre estas terapias para los miembros de 21 años de edad y mayores, pero hay algunos límites.

Hable con su PCP si necesita estos servicios.

Las vacunas para los miembros adultos mayores de 21 años de edad incluyen las de la gripe, neumonía y culebrilla.


Visitas de rutina para la mujer incluyen chequeos médicos periódicos para las mujeres, incluyendo mamografías anuales y pruebas de Papanicolaou.

Hable con su PCP para más información.

También puede obtener asesoramiento o servicios de referencia médica no cubiertos debido a objeciones morales o religiosas.

Comuníquese con Servicios al Miembro para opciones de servicios del estado.




Cómo obtener autorización previa para servicios médicosPrestige debe aprobar algunos servicios antes de que su médico le puede ayudar a obtenerlos. A esto le llamamos “autorización previa”. Hable con su médico acerca de los servicios que necesita y si necesitarán autorización previa.

Proceso de autorización previa

Su médico le da la información a Prestige para su revisión.

� Si un enfermero de Prestige no puede aprobar la solicitud, un médico de Prestige revisará la solicitud.

� Si Prestige aprueba la solicitud, nos pondremos en contacto con su médico.

� Si Prestige no aprueba la solicitud, le enviaremos una carta a usted y su médico. Le informaremos por qué no aprobamos la solicitud.

� Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Para obtener más información, consulte la sección sobre quejas formales, apelaciones y audiencias justas de Medicaid en la página 36.

� Prestige tomará una decisión tan rápido como su condición médica lo requiera, pero no después de las 48 horas en el caso de una solicitud acelerada o de 7 días en el caso de una solicitud estándar, a menos que le informemos que necesitamos más tiempo para reunir información de su médico. Si este fuera el caso, podríamos tomarnos 2 días hábiles más para las solicitudes aceleradas o 7 días más para las solicitudes estándar. Le notificaremos cuánto tiempo adicional necesitaremos dentro de los 5 días hábiles de haber decidido que necesitamos más tiempo para la revisión. Si no está de acuerdo con esta extensión, puede presentar una queja formal.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Admisiones hospitalariasCuando se le admite en el hospital, se necesita la aprobación previa. En la mayoría de los casos, su médico se encargará de esto por usted. Prestige revisará la solicitud de admisión hospitalaria dentro de las 24 horas de haberla recibido. Usted debe hablar con su médico si tiene alguna duda sobre las admisiones hospitalarias. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para hacer preguntas.

Compensación de serviciosSi el estado lo aprueba, Prestige podría cubrir ciertos servicios que habitualmente no estarían cubiertos según los beneficios de su plan médico. A esto se le llama “compensación de servicios”. Antes de recibirlos, usted debe saber cuándo se le brinda una compensación de servicios y debe estar de acuerdo en recibirla en lugar de los servicios que reemplaza.

Un ejemplo podía ser que lo transfieran desde el hospital a un establecimiento de enfermería especializada (que no es un beneficio cubierto en el plan) por un período corto de tiempo para que se recupere tras haber estado internado, en lugar de permanecer en el hospital por más tiempo.

Existen otros ejemplos de la “compensación de servicios”. Le recomendamos hablar con su PCP si tiene alguna duda. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para hacer preguntas.

Revisión concurrenteUna revisión concurrente es una revisión de su cuidado mientras esté usando ciertos servicios. Ejemplos de estos servicios son las estadías hospitalarias, servicios de terapia y cuidado médico domiciliario. Prestige comenzará esta revisión cuando sea necesario.



Cómo funcionan sus beneficios de farmaciaRecetas médicas

Su proveedor le dará una receta médica para que el farmacéutico le surta medicamento. Los proveedores pueden consultar el listado de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés). El PDL está disponible en el sitio de Internet de Prestige. Usted debe recoger el medicamento en una farmacia que forme parte de la red de Prestige. Usted encontrará una lista de las farmacias en el Directorio de proveedores en www.prestigehealthchoice.com.

Usted puede obtener algunas recetas médicas cubiertas sin costo. Muestre su tarjeta de miembro cuando obtenga sus medicamentos bajo receta. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Farmacia al 1-855-371-3963.

Autorización previa (aprobación previa)

Su proveedor podría requerir una receta médica que no forma parte del PDL o requiere autorización previa. Su médico necesitará enviarnos un formulario de solicitud de autorización previa. Haremos una revisión y le informaremos nuestra decisión a su médico.

Si Prestige no aprueba el medicamento, usted recibirá una carta que le informará el motivo. La carta le informará cómo hacer una apelación si así lo desea.

Beneficio expandido de medicamentos de venta libre

Prestige cubre muchos productos de venta libre bajo el beneficio expandido de medicamentos de venta libre. Hay un límite a la cantidad de medicamentos de venta libre que puede obtener. Prestige permite a cada hogar un máximo de $50 por año. Visite www.prestigehealthchoice.com para obtener una lista de los productos habitualmente aprobados.

Farmacias participantes

Usted puede utilizar cualquiera de nuestras farmacias participantes. Si necesita una lista de farmacias, llame

a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). También puede ir a nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com. Haga clic en “Miembros” y “Encuentre un médico, medicamento, farmacia, o transportación”.

Servicios de Farmacia al Miembro

Si tiene preguntas, llame a Servicios de Farmacia al Miembro al 1-855-371-3963.

Consentimiento informado

Un padre o tutor debe dar el consentimiento informado para obtener medicamentos psicotrópicos para niños menores de 13 años de edad. Su PCP le pedirá que firme un formulario. Pídale ayuda a su PCP.

Cómo obtener servicios de la salud del comportamientoSi tiene algunos de los siguientes sentimientos o problemas, debe ponerse en contacto con un proveedor de la salud del comportamiento:

� Sentirse siempre triste.

� Sentimientos de desesperanza.

� Sentirse desamparado.

� Sentir que no vale nada.

� Tener dificultad para dormir.

� Tener falta de apetito.

� Pérdida de peso.

� Pérdida de interés.

� Dificultad para concentrarse.

� Irritabilidad.

� Dolor constante como dolores de cabeza, dolores de estómago y dolores de espalda.






Puede obtener ayuda buscando un proveedor de la salud del comportamiento:

� Llamando al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

� Consultando nuestro Directorio de proveedores.

� Visitando nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com.

Alguien está para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted podrá llamar a un proveedor de la salud del comportamiento para programar una cita. Llame para ayudarle a encontrar los servicios que necesita.

El acceso a Prestige a las normas de atención de servicios de la salud del comportamiento y referencias médicas son las siguientes:

� La atención médica de urgencia se atenderá en el transcurso de 1 día.

� La atención de rutina del paciente se programará en el transcurso de 1 semana.

� Las visitas de rutina se programarán dentro de 1 mes.

También puede pedir por otro coordinador de atención médica o administrador de casos de la salud del comportamiento, u otro proveedor de atención médica de la salud del comportamiento de servicio directo en nuestra red, si hay alguno disponible.

Recuerde:

� No necesita una referencia médica de su PCP.

� Obtendrá aprobación para los servicios cuando usted llame.

� Puede tener que pagar la factura si visita a un proveedor sin haber primero obtenido la aprobación, o si visita a un proveedor que no forme parte de nuestra red.

Algunos de los servicios que puede necesitar para usted o su familia:

� Terapia individual, familiar o grupal.

� Evaluaciones individuales y familiares.

� Tratamiento de día para adultos y niños.

� Evaluaciones.

� Planificación del tratamiento.

� Administración de casos.

� Comportamiento terapéutico de servicios en las instalaciones para niños y adolescentes.

Emergencias y cómo obtener atención mientras está fuera del hogar:

Si usted piensa que es un peligro para sí mismo o para otros, llame al 911 o vaya a la ER más cercana. Una vez que se encuentre en un lugar seguro, llame a su PCP si puede. Haga seguimiento con su médico dentro de 24 a 48 horas. Cuando usted ha recibido atención de emergencia fuera del área de servicio de Prestige, Prestige hará planes para trasladarle a un hospital o proveedor de la red una vez que esté estable.

Atención después de una emergencia

Una vez que deja el hospital después de una emergencia médica mental, usted necesita recibir atención. A esto lo llamamos servicio de “posestabilización”. Esto puede ayudar a que usted no vuelva a tener otra emergencia médica mental. Los servicios de posestabilización se brindan las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estos servicios no necesitan autorización previa.

Recuperación de trastornos de salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas

Los servicios de salud del comportamiento ayudan a los miembros con dificultades de salud mental, consumo de drogas o alcohol (trastornos por abuso de sustancias tóxicas, trastornos adictivos o trastornos por abuso de drogas y alcohol). Es importante consultar con un proveedor si usted necesita ayuda con estos problemas. Cuéntele a su PCP cómo se siente y pregúntele qué proveedores pueden ayudarle. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener servicios por trastornos de salud mental y abuso de sustancias tóxicas al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).




Programas de comportamientos saludablesLas pequeñas decisiones, como lo que comemos y cómo lidiamos con el estrés, tienen un gran efecto sobre nuestra salud. Gane recompensas por completar el Formulario de compromiso con comportamientos saludables para los programas para perder peso, dejar de fumar o recuperarse del abuso de drogas y alcohol. Recuerde que las recompensas no son transferibles. Si deja Prestige por más de 180 días, es posible que no reciba su recompensa. Si tiene alguna pregunta o desea unirse a cualquiera de estos programas, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Pérdida de peso

El exceso de peso puede aumentar el riesgo de desarrollar muchas enfermedades. Usted puede ganar recompensas en el programa de pérdida de peso si su proveedor médico considera que usted tiene un índice de masa corporal (IMC) de 35 o más. Usted recibirá una tarjeta de regalo por visitar a su proveedor y completar un Formulario de compromiso. Usted puede ganar más tarjetas de regalo al hacer una cita para ver a un dietista o nutricionista, o por hacer un seguimiento con su proveedor. Si participa en el programa de pérdida de peso durante tres meses y reduce su IMC, ¡puede ganar otra tarjeta de regalo!

Dejar de fumar

Sabemos que dejar de fumar no es fácil. Con la ayuda de entrenadores certificados, un programa en Internet y clases personalizadas, puede obtener el apoyo que necesita para dejar de fumar. Cuando usted se inscribe obtendrá una tarjeta de regalo y parches, pastillas y goma de mascar de nicotina de venta libre en forma gratuita. Usted también puede ganar una tarjeta de regalo por asistir a sesiones de grupo y seminarios sobre cómo dejar de fumar. Cuando termine el programa y envíe su Certificado de finalización a un administrador de cuidado de Prestige Health Choice, ¡usted ganará otra tarjeta de regalo!

Recuperación del abuso de alcohol y sustancias tóxicas

Usted tiene una mejor oportunidad de vivir sin drogas ni alcohol cuando se une a un programa con supervisión médica. Podemos ayudarle a superar el abuso de alcohol o sustancias tóxicas con la orientación de un administrador de cuidado y su proveedor. Comprometerse con la recuperación es un gran paso; por ello, le enviaremos una tarjeta de regalo por unirse al programa. Después de unirse, un administrador de cuidado le ayudará a encontrar un grupo de apoyo local. Le enviaremos otra tarjeta de regalo por estar sobrio por 30 días, y otra tarjeta de regalo para los 90 días de sobriedad. Prestige desea ayudarle a mantenerse sobrio, por lo que le enviaremos una tarjeta de regalo para ayudarle a celebrar los 180 días de sobriedad.

Puede encontrar el Formulario de compromiso con comportamientos saludables en www.prestigehealthchoice.com, o puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Más comportamientos saludables

Cada año calendario, Prestige ofrece más programas de comportamientos saludables para recompensarle por completar objetivos de salud. Puede preguntarle a su proveedor o visitar nuestro sitio de Internet para aprender más sobre todos los programas disponibles. Usted y su proveedor trabajarán juntos para concluir el programa completado mediante el Formulario de conclusión de comportamientos saludables, que puede encontrar en www.prestigehealthchoice.com o llamando a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Comuníquese con nosotros para aprender más

¡Estamos aquí para ayudarle! Si desea unirse, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Visite nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com para obtener más detalles sobre los criterios de elegibilidad del programa.






Pagos de incentivos para médicosLos PCP pueden recibir un pago adicional por algunos servicios, como las vacunas. Cuando los PCP cumplen otras normas de calidad, servicio y desempeño, pueden recibir pagos adicionales. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

Servicios que Prestige no cubrePrestige no cubre algunos servicios. Póngase siempre en contacto con Prestige si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios. Estos son los tipos de servicios no cubiertos:

� Servicios que no son médicamente necesarios.

� Servicios provistos por un médico fuera de la red. Hacemos excepciones para los servicios de emergencia, servicios de planificación familiar o servicios recibidos cuando el servicio solicitado no está disponible a través de Prestige. Usted puede acudir a un proveedor fuera de la red durante su tiempo de Continuidad de atención cuando se inscribe por primera vez en Prestige. Consulte la página 7 para obtener más información acerca de la Continuidad de atención.

� Servicios de infertilidad.

� Abortos electivos.

� Cirugía estética electiva.

� Medicamentos, procedimientos o equipo experimentales o de investigación.

� Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos.

Prestige puede no cubrir todos sus gastos de atención médica. Puede que tenga que pagar por los servicios si descubre de antemano que Prestige no cubre los servicios, o si acude a un proveedor fuera de la red.

Es importante que consulte con su médico o llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) si tiene preguntas. Puede haber algunos servicios que Prestige no cubre, pero podrían estar cubiertos por Medicaid. Para obtener más asistencia, llame a la línea de ayuda de Medicaid de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA, por sus siglas en inglés) al 1-877-254-1055.



Centros de Recursos para adultos mayores y Personas con discapacidades para la Agencia del Área (ADRC) en las Oficinas de Envejecimiento:

PSA 2: Condados de Bay, Calhoun, Franklin Gadsden, Gulf, Holmes, Jackson, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor, Wakulla y Washington

Área de Oficina de Envejecimiento para la zona norte de Florida

Local: 1-850-488-0055

Línea sin cargo: 1-866-467-4624

PSA 3: Condados de Alachua, Bradford, Citrus, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Hernando, Lafayette, Lake, Levy, Marion, Putnam, Sumter, Suwannee y Union

Opciones para personas mayores

Local: 1-352-378-6649


PSA 5: Condados de Pasco y Pinellas Área de Oficina de Envejecimiento de Pasco-Pinellas

Local: 1-727-570-9696


PSA 6: Condados de Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk

Senior Connection Center

Local: 1-813-740-3888


PSA 7: Condados de Brevard, Orange, Osceola y Seminole

Senior Resource Alliance

Local: 1-407-514-1800


PSA 8: Condados de Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee y Sarasota

Área de Oficina de envejecimiento para la zona suroeste de Florida

Local: 1-239-652-6900


PSA 9: Condados de Martin, Okeechobee, Palm Beach, Indian River y St. Lucie

Área de Oficina de envejecimiento para Palm Beach/Treasure Coast

Local: 1-561-684-5885


PSA 11: Condados de Miami-Dade y Monroe Alliance for Aging

Local: 1-305-670-6500




Prestamos atención a su cuidadoLos médicos y enfermeros de Prestige comprueban los servicios prestados a todos los miembros. También toman decisiones sobre el cuidado y los servicios médicamente necesarios.

Necesidad médica

Prestige pagará por la atención que usted necesita que sea médicamente necesaria. Esto significa que se necesita un servicio médico para averiguar lo que está mal con usted, aliviar el dolor o evitar que se enferme. Un proveedor debe darle tratamiento de una manera que sigue una buena práctica de la medicina. Un proveedor también debe dar atención a usted en un lugar que sea seguro y eficaz. Si necesita ayuda para entender esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Como miembro de Prestige, usted no es responsable de pagar por los servicios cubiertos médicamente necesarios suministrados por un proveedor de Medicaid de Florida. Si recibe una factura o un estado de cuenta, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Prestige no:

� Recompensa a los proveedores de atención médica por denegar, limitar o retrasar los beneficios o servicios de atención médica.

� Ofrece incentivos al personal ni a proveedores por tomar decisiones acerca de servicios médicamente necesarios.

� Ofrece recompensas por proporcionar menos cobertura y servicios de atención médica.

Prestige debe proporcionar todos los servicios médicamente necesarios para sus miembros menores de 21 años. Es la ley. Esto es cierto incluso si Prestige no cubre un servicio o el servicio tiene un límite. En la medida en que los servicios de su hijo sean médicamente necesarios, dichos servicios:

� No tienen límites en dólares.

� No tienen límites respecto del tiempo, ni en horas ni en días, por ejemplo.

Es posible que su proveedor deba solicitar la aprobación de Prestige antes de suministrar el servicio a su hijo. Llame al 1-855-355-9800 si desea saber cómo solicitar estos servicios.

Dedicación a la atención de calidad

Prestige tiene una misión para ayudar a personas a obtener atención médica, a estar bien y forjar comunidades saludables.

Tenemos un programa Mejora de la Calidad (Ql, por sus siglas en inglés). Este programa busca la manera de mejorar su salud y la salud de su familia. Buscamos maneras para servirle mejor. El programa Ql:

� Busca las áreas que necesitan ser mejoradas en los servicios médicos y preventivos.

� Ofrece programas de enfermedades y de salud para usted.

� Proporciona alcance a los miembros y da educación para la salud.

� Efectúa estudios del área médica y de servicio cuando se necesitan.

� Supervisa la calidad de atención y los servicios prestados por los proveedores de Prestige, como servicios médicos, dentales, de la vista y de farmacia.

� Crea programas para los miembros con necesidades de atención médica especiales.

� Trabaja con los proveedores para mejorar nuestros servicios.

� Realiza encuestas de los miembros y proveedores y utiliza las respuestas para mejorar nuestros servicios.

� Se monitorea a sí mismo para cerciorarse de que está trabajando para mejorar los servicios.

Si desea más información acerca de nuestros objetivos de la mejora de calidad, actividades o resultados, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).



Los PCP, hospitales y grupos de médicos reciben pago por los servicios que le prestan. Los PCP pueden recibir un pago adicional por algunos servicios, como las vacunas. Cuando los PCP cumplen otras normas de calidad, de servicio o de desempeño establecidos por Prestige, pueden recibir pagos adicionales. Usted también puede obtener información acerca de cómo Prestige califica ciertas medidas de desempeño para algunos tipos de servicios.

Si usted cree que usted o su familia no recibió una atención médica de calidad, por favor llame a Servicios al Miembro. Prestige examinará la cuestión. Para obtener una copia de las pautas de la salud preventiva y de práctica clínica de Prestige, llame a Servicios al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Evaluación de nuevas tecnologías

Prestige revisa en forma regular los últimos procedimientos, drogas, dispositivos y métodos para determinar cuáles mejorarán los resultados médicos. Prestige emplea criterios establecidos para:

� Proporcionar opiniones y análisis científicos que potencien la comprensión de cuestiones tecnológicas complejas.

� Ayudar en el desarrollo de políticas médicas.

Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800.

Administración de casos

Prestige cuenta con un programa de administración de casos para ayudarle a entender y manejar mejor los problemas de salud. Este es un servicio para los miembros con necesidades especiales o que necesitan ayuda. Ejemplos de necesidades especiales son enfermedades a largo plazo, lesiones y embarazos. Usted no necesita una referencia médica de su PCP para estos programas.

El programa coordina servicios para miembros adultos y niños con necesidades a corto o largo plazo que poseen un único problema u otros trastornos. Nuestro objetivo es ayudarle a saber cómo utilizar sus beneficios y obtener el cuidado que necesita con:

� Farmacias.

� Equipos.

� Problemas dentales.

� Transporte.

� Obtener citas con proveedores.

� Referencias médicas de la salud del comportamiento.

� Recursos comunitarios.

Los programas para el manejo de enfermedades y de afecciones crónicas de Prestige Health Choice están incluidos en nuestro programa de administración de cuidados complejos para:

� Asma.

� Diabetes.

� Enfermedad cardíaca, incluida la presión arterial alta.

� Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Nuestro equipo trabajará con su PCP y le ayudará con sus necesidades de atención médica. Ellos se encargarán de las visitas a domicilio y proporcionarán artículos de apoyo médico necesarios para ayudar a controlar su estado de salud. También le enviarán información sobre su condición.

Enfermeros certificados o trabajadores sociales llamados “administradores de cuidado” le ayudarán por teléfono. También ayudan a organizar otros servicios para que usted pueda dejar de fumar o encuentre otras actividades de apoyo comunitario. Los administradores de cuidado le ayudan a entender mejor su estado de salud y trabajarán con usted para desarrollar un plan para ayudarle a atender sus necesidades especiales. Ellos le ayudarán a organizar la atención médica y el seguimiento al trabajar con su PCP para asegurar que usted reciba el cuidado que necesita. Si usted tiene 1 de las condiciones de atención médica que hemos mencionado, podría formar parte de uno de nuestros programas especiales. Si desea formar parte de uno de estos programas o quisiera referir a un miembro, llame al Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6:30 p.m.



Equipo de Alcance y Respuesta Rápida

El Equipo de Alcance y Respuesta Rápida ayuda a los miembros con problemas relacionados con la salud. Todos los miembros de Prestige pueden llamar al Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 para obtener ayuda con su atención médica. Estamos a su disposición para ayudar con problemas urgentes. También brindamos apoyo en averiguar los servicios de atención médica.

Algunas veces, todos necesitamos una pequeña ayuda con nuestras necesidades médicas. El Equipo de Alcance y Respuesta Rápida responderá a sus preguntas y ayudará a resolver problemas. Como ejemplo, podemos ayudarle a programar citas médicas. Podemos encontrar opciones de transporte. También le podemos recordar cuando se deben realizar pruebas importantes.

El Equipo de Alcance y Respuesta Rápida tiene una red de recursos de la comunidad que proporciona apoyo a la vivienda, asistencia de servicios públicos y una variedad de otros servicios. Nosotros le ayudamos con estos asuntos para que pueda centrarse en el cuidado de sus seres queridos y su salud.

¿Tiene una pregunta sobre su plan médico? ¿Necesita saber cómo tomar un medicamento? ¿Necesita reparar una silla de ruedas u otro equipo médico? El Equipo de Alcance y Respuesta Rápida puede ayudarle a obtener respuestas a sus preguntas. Podemos ayudar a encontrar los servicios adecuados para ayudarle a usted y a su familia.

Puede comunicarse con el Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6:30 p.m. Siempre puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Su familia y PrestigePrograma de Chequeo médico de la salud del niño (CHCUP)

Prestige tiene un programa CHCUP para los miembros menores de 21 años de edad. El programa CHCUP le ayuda a obtener la atención médica que su hijo necesita. Esto puede ayudar a prevenir o encontrar problemas tan pronto como sea posible, así su hijo puede mantenerse saludable.

Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Podemos ayudarle a obtener la atención médica que su hijo necesita y a elegir un PCP para su hijo.

Puede llevar a su hijo a un pediatra, médico de práctica familiar u otros proveedores de la red de Prestige. El proveedor que elija puede ser el PCP de su hijo. El PCP se asegurará que su hijo obtenga todos los chequeos médicos e inmunizaciones necesarios, responderá a sus preguntas médicas, y ayudar a su hijo a mantenerse saludable.

Una vez que se convierta en miembro de Prestige, llame al PCP de su hijo para hacer su primera cita. Prestige quiere que los padres se aseguren de que sus hijos estén recibiendo chequeos médicos periódicos. Usted no necesita una referencia médica para estas visitas. Para obtener más información sobre los controles y las evaluaciones recomendadas en la niñez y la adolescencia, consultar las “Recomendaciones para los cuidados preventivos pediátricos - Esquema de periodicidad” en www.aap.org.

¿Por qué mi hijo debe tener visitas de bienestar o chequeos médicos?

Todos los miembros de Prestige necesitan tener visitas de bienestar periódicas con su PCP para mantenerse saludables.

Los bebés necesitan ver a sus PCP siete veces para el momento en que cumplan 12 meses de edad y más veces si están enfermos. Si su hijo tiene necesidades médicas especiales, tales como asma o diabetes, podemos ayudar a su hijo a recibir chequeos médicos, exámenes y vacunas.


http://www.aap.org


¿Con qué frecuencia debe mi hijo realizarse un CHCUP?

La primera visita de rutina de su hijo ocurrirá en el hospital justo después del nacimiento de su bebé. Para las próximas visitas, usted debe llevar a su bebé al consultorio del PCP del niño. Debe programar una visita de rutina con el médico cuando el niño:

� Tiene 1 mes de edad.

� Tiene 2, 3, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad.

� Tiene 2 a 20 años de edad, 1 vez por año.

Asegúrese de programar estas citas. Lleve a su hijo al PCP para todas las citas.

¿Qué áreas de la salud de mi hijo se controlarán?

� Una revisión del crecimiento físico y mental de su hijo.

� Un examen físico completo.

� Una evaluación nutricional y del desarrollo.

� Exámenes de la vista, audición y dentales (pruebas).

� Exámenes de laboratorio (incluido el examen de nivel de plomo en la sangre para niños de 12 a 24 meses).

� Inmunizaciones: son importantes para ayudar al cuerpo a combatir enfermedades. Los niños deben tener todas las vacunas antes del comienzo escolar.

� Educación para la salud y ayuda con el cuidado preventivo.

� Diagnóstico y tratamiento.

� Referencia médica y seguimiento, según sea necesario.

¿Me cobrará mi proveedor por la visita médica del CHCUP?

Las visitas el CHCUP no tienen cargo. ¿Cómo puedo asegurarme de que mi hijo obtenga su visita médica del CHCUP?

Llame al consultorio del PCP de su hijo para hacer una cita. Cuando llame para una cita, informe al consultorio del PCP que su hijo es miembro de

Prestige. Si necesita ayuda o si tiene algún problema, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Si necesita transporte a la oficina del PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para que le ayuden a organizar el transporte a sus citas médicas.

Prueba de nivel de plomo en la sangre

El PCP de su hijo debe hacerle pruebas a su hijo para detectar envenenamiento por plomo. Se ha descubierto que muchos artículos de los niños, como juguetes, joyas y prendas de vestir, tienen altos niveles de plomo. Su hijo necesita un examen de nivel de plomo en la sangre a los 12 y 24 meses de edad. Su hijo debe realizarse la prueba entre los 36 y 72 meses de edad si su hijo nunca se le ha realizado la prueba anteriormente.

El médico de su hijo tomará una muestra de sangre mediante la punción del dedo o extracción de sangre de una vena. Esta prueba le dirá si su hijo tiene niveles de plomo dañinos en su sangre.

Exámenes de la vista

El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de rutina.

Examen auditivo

El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de rutina.

Examen dental

El PCP debe controlar los dientes y las encías de su hijo como parte de las visitas de rutina periódicas para el niño. A los 3 años, su hijo debe comenzar a visitar al dentista cada 6 meses.

Inmunizaciones (vacunas)

Es importante que su hijo reciba sus vacunas a tiempo. Lleve a su hijo al médico cuando su PCP dice que se necesita una vacuna.



Servicios para la mujer

Las visitas de rutina para la mujer son importantes para la buena salud de las mujeres adultas. Las mamografías y los exámenes para detectar el cáncer cervical (pruebas de Papanicolaou) anuales son pasos importantes para mantener la salud de la mujer. Comuníquese con su PCP para recibir ayuda para obtener visitas de rutina para la mujer, pruebas y servicios de planificación familiar.

Elección de un OB/GIN

Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GIN) de Prestige para las necesidades médicas de OB/GIN. Estos servicios incluyen las visitas de rutina para la mujer, cuidado prenatal (visitas mientras está embarazada), cuidado por cualquier afección médica femenina, planificación familiar y referencia médica a un médico especialista dentro de la red. Usted no necesita una referencia médica de su PCP para ver a su OB/GIN. Si usted no quiere ir a un OB/GIN, su PCP puede tratarla para sus necesidades médicas de OB/GIN. Pregunte a su PCP si le puede brindar atención de OB/GIN. Si no, usted necesitará ver un médico OB/ GIN. Encontrará una lista de los OB/GIN de la red en el Directorio de proveedores de Prestige.

Mientras está embarazada, su OB/GIN puede ser su PCP. Si necesita ayuda para elegir un OB/GIN, llame a Servicios al Miembro.

Si usted piensa que está embarazada

Si piensa que está embarazada, llame a su PCP o su OB/GIN de inmediato. Es muy importante que vea a su PCP u OB/GIN durante el embarazo. A esto le llamamos el “cuidado prenatal”. Esto les ayuda a usted y a su bebé a mantenerse saludables.

Usted no necesita una referencia médica para ver a su PCP o médico OB/GIN. Si no tiene un OB/GIN, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para recibir ayuda al elegir un médico OB/GIN.

Si está embarazada, recuerde llamar al DCF de Florida sin cargo al 1-866-762-2237. Necesitará actualizar su información con ellos. Deberá llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) cuando se entere de que está embarazada. Esto servirá para que su bebé obtenga los beneficios de Prestige cuando nazca.

Usted tendrá que elegir un PCP para su bebé en sus últimos 3 meses (trimestre) de embarazo. El tercer trimestre comienza en la semana 28 y dura hasta el final de su embarazo.

Cuidado especial para las miembros embarazadas

El programa Bright Start® (inicio brillante) es para todas las miembros embarazadas.

La atención médica temprana y completa antes del nacimiento de su hijo, ¡es la clave para tener un bebé saludable! Bright Start ayuda a las futuras mamás a elegir opciones saludables para ellas y sus bebés por nacer.




¿Quién puede ser miembro de Bright Start?

Cualquier mujer miembro de Prestige que está embarazada puede ser miembro de Bright Start. Usted no necesita una referencia médica de su proveedor para hacerse miembro del programa Bright Start. Si usted, un amigo o un familiar quisieran obtener más información sobre Bright Start o desearan una referencia médica, deberán llamar al 1-855-371-8076.

¿Tiene Bright Start algún costo?

Bright Start es gratuito para las miembros de Prestige.

¿Cómo ayuda Prestige a las miembros de Bright Start?

Su proveedor de atención médica decidirá si su embarazo es de “bajo riesgo” o “alto riesgo”. Si el embarazo es de bajo riesgo, usted hablará con el Coordinador de alcance de Bright Start sobre sus necesidades, servicios y clases a las que puede asistir. El Coordinador de alcance también la ayudará a elegir un OB/GIN de Prestige y un PCP para su bebé. También le enviarán información por correo postal durante su embarazo. Una vez que nazca su bebé, el Coordinador de alcance de Bright Start hablará con usted para ayudarle a obtener servicios médicos para su bebé.

¿Qué sucede si mi embarazo es de “alto riesgo”?

Usted puede estar en alto riesgo si:

� Es menor de 18 años de edad.

� Tuvo un embarazo problemático en el pasado.

� Su médico le informa que su embarazo es de “alto riesgo”.

Cada miembro de alto riesgo de Bright Start trabaja con un enfermero especial. El enfermero la ayuda a obtener el cuidado que necesita. El enfermero le dará información acerca de sus necesidades. El enfermero trabajará con usted para obtener los servicios especiales que pueda necesitar, incluidos: trabajo social, dieta especial, referencias médicas a especialistas, servicios médicos a domicilio o ayuda de agencias locales.

¿Y el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC)?

Si usted está embarazada, necesita cuidar bien de su salud. Es posible que el programa WIC le proporcione

comida saludable. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para que le ayuden a obtener una referencia para un proveedor de WIC.

Cuando usted está embarazada, necesita ver a su PCP o médico OB/GIN al menos:

� Cada 4 semanas durante las primeras 32 semanas.

� Cada 2 semanas a partir de la semana 32 hasta la semana 36.

� Semanalmente a partir de la semana 36 hasta el momento del parto.

Es posible que su PCP o médico OB/GIN quiera verla más seguido, según sean sus necesidades médicas.

Cuando tenga a su bebé

Cuando su bebé nazca, tanto usted como el bebé permanecerán en el hospital al menos:

� 48 horas después de un parto vaginal.

� 96 horas después de un parto por cesárea.

Usted puede permanecer menos tiempo en el hospital si su PCP u OB/GIN y el médico del bebé consideran que usted y su bebé se encuentran bien. Si usted y su bebé se van antes del hospital, su PCP u OB/GIN podría pedirle que tenga una consulta con un enfermero en el consultorio o en su hogar dentro de las 48 horas.

Después de tener a su bebé, recuerde llamar a Servicios al Miembro de inmediato para informarnos que su bebé ha nacido. También necesitaremos obtener información sobre su bebé. Tal vez ya haya elegido un PCP para su bebé antes del nacimiento. Si no, podemos ayudarle a elegir uno. Además, debe llamar al administrador de casos del DCF de Florida cuando tenga a su bebé.

Circuncisiones en recién nacidos y niños

Las circuncisiones están cubiertas para recién nacidos durante las hospitalizaciones posteriores al parto y por 90 días después del nacimiento en el consultorio médico. El lugar donde se presta el servicio, si no es el consultorio médico, se encuentra excluido después de la hospitalización inicial. No se requiere autorización previa.


Sus responsabilidades como miembro de PrestigeMantenerse saludable puede ser fácil para usted y su familia. Aquí hay una lista de lo que necesita hacer.

1. Leer el Manual del Miembro. Si tiene preguntas, llamar a Servicios al Miembro.

2. Elegir a su nuevo PCP cuando reciba su paquete de bienvenida. Ayudar a su nuevo PCP para que cuide de usted y su familia. Completar cuidadosamente todas las hojas de información. Ayudar a su PCP a obtener sus registros de su médico anterior. Brindar tanta información como sea posible a Prestige para procesar los reclamos y a los proveedores para que le atiendan.

3. Ayudar a sus proveedores a manejar su cuidado. Comprender sus problemas de salud y participar en la creación de objetivos de tratamiento. Seguir los planes y las instrucciones de atención médica que le brindan los proveedores. Si su plan de cuidado no funciona, infórmeselo a su proveedor. Él o ella quiere que usted se sienta mejor, y ajustará su plan de cuidado para hacer que funcione.

4. Mantener sus citas para atención médica regular. Ejemplos de ellos son los CHCUP, las citas de planificación familiar y los exámenes de salud.

5. Obtenga una referencia médica de su PCP antes de ver a un especialista o un proveedor que no sea de la red o antes de acudir al hospital. Solo vaya a los hospitales o especialistas que su PCP recomienda. Si usted visita a un proveedor no participante necesitará autorización previa llamando al 1-855-371-8074.

6. Si su tarjeta de identificación de miembro se pierde o es robada, llame a Servicios al Miembro.

7. Presente su tarjeta de identificación de miembro cada vez que reciba servicios médicos de un médico, hospital, clínica o farmacia.

8. Llame a su PCP cuando se sienta enfermo. No espere. Vaya a la ER más cercana si siente que su vida está en peligro.

9. Llame a Servicios al Miembro si alguna información sobre usted o su familia cambia, incluida su dirección particular o de correo postal. Esto nos ayuda a evitar la mayoría de los problemas. Si su dirección ha cambiado, ingrese a su cuenta My ACCESS y actualice su dirección. Ingrese al sistema “My ACCESS” en dcf-access.dcf.state.fl.us/access/index.do. También puede contactar el Centro de llamadas para clientes ACCESS al número sin cargo 1-866-762-2237. También debe ponerse en contacto con la Administración de Seguro Social (SSA) sin cargo al 1-800-772-1213 o visite el sitio de Internet de la SSA en www.ssa.gov.

10. Sea amable con todas las personas involucradas en su cuidado. Llegue puntual a sus citas. Llame al consultorio del médico si no puede asistir a su cita.

Responsabilidad del paciente por servicios prestados en centros médicos

La responsabilidad del paciente consiste en el costo de los servicios de Medicaid prestados en centros médicos que el programa de Medicaid no cubre, y es el monto que un miembro debe aportar respecto del costo de la atención médica que recibe. Este monto está determinado por el Departamento de Niños y Familias y se basa en el ingreso y el tipo de ubicación. Los miembros están obligados a pagar la responsabilidad de este paciente, según lo determinado por el Departamento de Niños y Familias.

Sus derechos y protecciones como miembro de PrestigePrestige y su red de PCP y otros proveedores de servicios no discrimina a los miembros por motivos de raza, origen nacional, sexo, religión, discapacidad, edad, orientación sexual o cualquier otra razón prohibida por la ley. Prestige se compromete a cumplir con todos los requisitos correspondientes de acuerdo con la ley

Sus derechos y responsabilidades

http://dcf-access.dcf.state.fl.us/access/index.do

http://www.ssa.gov


federal y estatal, y reglamentos relativos a la privacidad y los derechos de confidencialidad del miembro. Como miembro, usted tiene derecho a:

1. Obtener información sobre:

– Prestige y sus proveedores médicos.

– Sus derechos y responsabilidades.

– Sus beneficios y servicios.

– El costo de los servicios de atención médica y cualquier costo compartido requerido.

2. Ser tratado con dignidad y respeto por Prestige y sus proveedores de atención médica.

3. Hablar con su proveedor de atención médica acerca de:

– Planes de tratamiento.

– Información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, proporcionada de una manera que usted entienda.

– Los tipos de cuidados que usted puede elegir para satisfacer sus necesidades médicas, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

4. Recibir cuidado que sea, al menos, igual al servicio ofrecido por planes de salud similares.

5. Recibir información detallada sobre las opciones de emergencia y después del horario laboral. Algunos detalles incluyen:

– Los servicios de emergencia no necesitan autorización previa.

– Puede dirigirse a cualquier hospital para la atención de emergencia.

– Nosotros le proporcionamos listas de condiciones de emergencia.

– Usted aprenderá qué hacer después de haber recibido atención médica de emergencia.

6. Formar parte de las decisiones sobre su atención médica, incluido el derecho a rechazar el tratamiento. Su decisión de hacerlo no afectará negativamente la forma en que es tratado por Prestige, sus proveedores de atención médica o el estado.

7. Ser libre de toda forma de limitaciones que se utilicen para la disciplina, por conveniencia o represalia.

8. Hablar con su PCP sobre la planificación familiar. Estos servicios están disponibles sin aprobación previa. Los servicios de planificación familiar están disponibles con cualquier proveedor de Medicaid.

9. Ser informado sobre los servicios de traducción gratuitos. Nos ocuparemos de ayudarle en cualquier idioma que usted hable. Se le informará sobre los servicios gratuitos para los miembros con pérdida de la vista y audición. Usted recibirá los servicios de comunicación que necesita para ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado. Podemos enseñarle más. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

10. Acceder al Aviso de Prácticas de Privacidad. Esto le informa cuando, por qué y con quién debemos, algunas veces, compartir su Información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés).

11. Ver su PHI.

12. Tener su privacidad protegida de acuerdo a los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA).

13. Ver una lista de las personas que han solicitado consultar su PHI.

14. Obtener una copia de su PHI en nuestros registros.

15. Solicitar una copia de sus registros médicos y pedir que su PHI sea actualizada en caso de no ser correcta.

16. Recibir información sobre el proceso de queja formal, apelación y audiencia justa ante Medicaid. Nos ocuparemos de ayudarle en cualquier idioma que usted hable.

17. Tener los servicios de atención médica provistos de acuerdo con las regulaciones estatales y federales.

18. Obtener actualizaciones anuales sobre el proceso de desafiliación.

19. Recibir actualizaciones sobre los cambios principales en sus beneficios. Se le notificará al menos con 30 días de anticipación.



20. Tener la oportunidad de ofrecer sugerencias para cambios en la política de derechos y responsabilidades de Prestige.

21. Presentar quejas sobre las decisiones tomadas por Prestige y sus proveedores de atención médica, y/o apelar dichas decisiones. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Nos ocuparemos de ayudarle en cualquier idioma que usted hable.

Protección de su privacidadSu privacidad es importante para nosotros. Es por eso que tenemos mucho cuidado para asegurarnos de usar correctamente su información personal y de mantenerla segura. Esta información proviene de usted, su PCP, hospitales y otros proveedores de atención médica. Esta información es conocida como “información médica protegida” o “PHI” y puede ser oral, escrita o electrónica.

Hay ciertas maneras en que usamos su información de salud, la mantenemos segura y la compartimos con otros. En general, podemos utilizarla para:

� Proporcionar tratamiento.

� Proporcionar beneficios.

� Ayudar a su equipo de salud a tratarlo y recibir el pago.

� Coordinar el pago a otras compañías de seguro.

� Evaluar y mejorar nuestros servicios.

También podemos usar y compartir su información de salud de acuerdo con la ley o las políticas de Prestige.

Si usted tiene preguntas sobre el modo en que mantenemos la privacidad de su información, consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad incluido en este paquete de bienvenida. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Fraude y abusoPrestige se compromete a la calidad. Pero puede haber ocasiones en las que usted perciba fraude o abuso. Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de un proveedor de atención médica son:

� Facturarle o cobrarle por servicios que están cubiertos por Medicaid (aparte de los copagos).

� Ofrecerle regalos o dinero para obtener tratamiento o servicios que usted no necesita.

� Ofrecerle servicios, equipo o suministros gratuitos a cambio de usar su número de identificación de miembro.

� Darle tratamiento o servicios que usted no necesita.

� Abuso físico, mental o sexual por parte del personal médico.

Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de un miembro son:

� Miembros que venden o prestan sus tarjetas de identificación a otras personas.

� Miembros que abusan de sus beneficios al buscar medicamentos o servicios que no son médicamente necesarios.

Para informar sospecha de fraude y/o abuso en Medicaid de Florida, llame a la Línea directa de Quejas del Consumidor sin cargo al 1-888-419-3456 o bien complete un Formulario de Quejas sobre Fraude y Abuso de Medicaid, que está disponible en Internet en apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx.

Si usted informa sospecha de fraude y los resultados del informe ocasionan una multa, penalidad o decomiso de bienes de un médico u otro proveedor de atención médica, usted puede ser elegible para recibir una recompensa a través del Programa de Recompensas por Fraude de la Fiscalía General (número sin cargo 1-866-966-7226 o 1-850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta un veinticinco por ciento (25 %) del monto recuperado, o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Estatutos de Florida). Usted puede


https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx

https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx


Más acerca de Prestige

hablar con la Oficina de la Fiscalía General acerca de cómo mantener su identidad de manera confidencial y protegida.

También puede informar fraude y abuso a Prestige. El número sin cargo de la Línea directa por Fraude de Prestige es 1-866-833-9718.

Otros abusosPrestige se preocupa por usted. Si usted sufre de abuso, abandono o explotación, por favor, llame a la línea directa sin cargo, 1-800-96-ABUSE. No existe ninguna razón para el abuso físico, mental o sexual.

Última voluntad médicaLas personas mayores de 18 años de edad, por lo general toman decisiones importantes acerca de su salud. La ley estatal le permite aceptar o rechazar un tratamiento médico o quirúrgico. La ley le permite elegir a alguien que tome las decisiones en su nombre si usted no puede hacerlo. También puede expresar si desea hacer una donación de órganos. El formulario que establece sus decisiones se llama “Última voluntad médica”. Si hay algún cambio en la ley, nosotros se lo haremos saber dentro de los 90 días. La mejor manera de asegurarse de que su última voluntad médica es seguida es que la exprese por escrito. Puede descargar un formulario desde el sitio de Internet www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx. Su PCP le ayudará a crear una última voluntad médica. Asegúrese de guardar una copia y darle una copia a su PCP.

Puede presentar quejas sobre el incumplimiento de las leyes y reglamentos de la última voluntad médica a través de la línea directa de quejas de la AHCA del estado al 1-888-419-3456.

Testamento en vidaUn testamento en vida es un tipo de última voluntad médica. Siempre debe obtener ayuda para escribir un

testamento en vida. Es necesario que sea muy claro. Guarde 1 copia en un lugar seguro. Otorgue la otra copia a su PCP. Puede descargar un formulario desde el sitio de Internet www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx.

Elección de un sustituto para la atención médicaA veces necesitamos ayuda para tomar decisiones. Muchas veces necesitamos esa ayuda cuando estamos muy enfermos. Un sustituto para la atención médica es una persona que usted elige para tomar decisiones de atención médica por usted. Solo pueden tomar decisiones para usted durante el tiempo que esté demasiado enfermo como para tomar sus propias decisiones. Usted debe escoger a alguien de confianza. Hable con ellos acerca de sus deseos. Asegúrese de que entienden lo que usted quiere. Siempre obtenga ayuda escribiendo un acuerdo de sustituto para la atención médica. Asegúrese de incluir límites claros en la autoridad del sustituto. Si necesita ayuda para la designación de un sustituto para la atención médica, visite el sitio de Internet www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx. Si siente que hay un problema con su última voluntad médica, usted puede presentar una queja ante el estado. Puede encontrar más información en www.doh.state.fl.us.

Usted puede obtener ayuda para hacer una última voluntad médica. Hable con su PCP si necesita completar una última voluntad médica.

El Formulario de solicitud de representante personal incluido en el paquete de bienvenida no es una designación de sustituto para la atención médica. Este formulario es opcional y es para su plan médico. Este formulario tiene únicamente fines de rastreo y no es de uso transferible a otro proveedor.

DesafiliaciónSi usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el período inicial de 120 días o

http://www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx






http://www.doh.state.fl.us


después que termine el período de inscripción abierta, debe tener una causa justificada aprobada por el estado para cambiar de plan. Las siguientes son causas justificadas aprobadas por el estado para cambiar los planes de salud:

1. El inscrito no vive en una región en la que Prestige está autorizado a brindar servicios, como se indica en el Sistema de Gestión de la Información de Medicaid de Florida (FMMIS, por sus siglas en inglés).

2. El proveedor ya no trabaja con Prestige.

3. El inscrito está excluido de la inscripción.

4. Se ha comprobado una violación de marketing por parte de Prestige.

5. El inscrito no puede participar en el desarrollo de su plan de tratamiento o de atención médica.

6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel de Prestige, pero figura en el panel de otro plan de atención administrada. “Relación activa” se define como el hecho de haber recibido servicios por parte de un proveedor dentro de los 6 meses anteriores a la solicitud de desafiliación.

7. El inscrito está en el plan de atención administrada incorrecto según lo determinado por la Agencia.

8. Prestige ya no participa en la región.

9. El estado ha impuesto sanciones intermedias sobre Prestige, tal como se especifica en 42 CFR 438.702(a)(4).

10. El inscrito necesita que los servicios relacionados sean realizados al mismo tiempo, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red de Prestige, o el PCP del inscrito ha determinado que recibir los servicios de forma separada sometería al inscrito a riesgos innecesarios.

11. Prestige no cubre el servicio que el inscrito busca debido a objeciones morales o religiosas.

12. El inscrito perdió la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad.

13. Otras razones de acuerdo con las normas 42 CFR 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., entre las que se incluyen: mala calidad de la atención; falta de acceso a servicios cubiertos por el Contrato; cambios excesivos o inapropiados de los PCP; impedimentos de acceso al servicio debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios; demora injustificada o denegación de servicio; falta de acceso a proveedores con experiencia para hacer frente a las necesidades de atención médica del inscrito; o inscripción fraudulenta.

Si piensa que tiene una “causa justificada” para desafiliarse del plan, llame a un consejero de Medicaid Choice sin cargo al 1-877-711-3662.

Los inscritos voluntarios pueden desafiliarse del plan médico en cualquier momento.

Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar de planes de atención administrada cada vez que quieran, por cualquier razón. Para saber si usted puede cambiar de plan, llame al Agente de inscripción al 1-877-711-3662 (TTY/TDD 1-866-467-4970).

Razones por las cuales lo desafiliamosUsted puede perder sus beneficios de Prestige (será desafiliado) si:

1. Usted permitió que otra persona use su tarjeta de identificación de miembro.

2. Usted actúa de forma violenta o amenaza a alguien de Prestige.

3. Usted ya no es elegible para Medicaid.

4. Usted es admitido a un centro médico de cuidado prolongado o un centro de hospicio, o va a la cárcel.

5. Usted se muda fuera del área de servicio.



Quejas formales, apelaciones y audiencias justas ante MedicaidPrestige está aquí para ayudarle. Si no está satisfecho con el plan o con el cuidado que ha recibido, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para obtener ayuda.

Quejas

Usted tiene el derecho de presentar una queja ante Prestige. Si recibimos una queja, trataremos de resolverlo antes del final del siguiente día hábil. Si no podemos resolver su queja, la trasladaremos al sistema de queja formal de Prestige dentro de las 24 horas.

Una vez en el sistema de queja formal, Prestige determinará si su queja es una queja formal o una apelación.

Una queja formal es cuando usted no está satisfecho con nuestro plan o 1 de nuestros proveedores.

Una apelación es cuando usted no está satisfecho con la decisión tomada por Prestige. Esto suele ser si Prestige decide denegar, limitar, reducir, suspender o interrumpir cualquier servicio. Si usted desea apelar, Prestige revisará la decisión de nuevo.

Quejas formales

Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le ayudaremos a entender el proceso y organizar el apoyo para cualquier idioma que usted hable. Como miembro, usted puede presentar una queja formal en cualquier momento. También puede escribir una carta para informarnos acerca de su queja formal. Cualquier persona de su confianza puede ayudar a escribir la carta.

Nuestra dirección es:

Prestige Health Choice P.O. Box 7368 London, KY 40742

� Prestige le enviará una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle que hemos recibido su queja formal.

� Puede pedirnos extender el tiempo de revisión de su queja formal para un máximo de 14 días calendario. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para informarnos al respecto.

� Si Prestige decide que necesitamos más tiempo para revisar su queja formal, se lo informaremos por escrito dentro de 2 días calendario. Tomaremos una decisión respecto de su queja formal dentro de los siguientes 14 días calendario. Le diremos la razón por la que necesitamos más tiempo para revisar su queja formal.

Mientras revisamos su queja formal, haremos lo siguiente:

� Permitirle que nos proporcione cualquier información que usted siente que será útil para nosotros en la toma de una decisión.

� Llamarle si necesitamos más información.

� Dejarle revisar los registros médicos/de casos y otro material que se encuentra bajo revisión.

� Explicarle todos los plazos límites relacionados con su queja formal.

Prestige tomará una decisión sobre su queja formal dentro de los 90 días calendario desde el día que la recibamos.

Le enviaremos por correo postal una notificación (carta) con lo siguiente:

� Nuestra decisión.

� La fecha en que se tomó la decisión.

Apelaciones

Si usted no está satisfecho con la decisión tomada por Prestige, puede pedirnos que revisemos la decisión de nuevo. Se trata de una apelación.



Usted debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la notificación (carta) que recibe. Usted puede presentar su apelación por teléfono o por escrito. Si usted presenta una apelación por teléfono, debe enviarnos una notificación por escrito dentro de los 10 días de su llamada telefónica. Utilizaremos la fecha de su llamada telefónica como la fecha de inicio de su apelación.

Nuestra dirección es:


Nuestro número de fax es 1-855-358-5847.

� Usted puede continuar recibiendo servicios mientras se revisa su apelación. Es posible que tenga que pagar por los servicios si se rechaza su apelación.

� Usted puede pedir que extendamos el tiempo de revisión de su apelación por hasta 14 días calendario. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para informarnos al respecto.

� Si Prestige decide que necesitamos más tiempo para revisar su apelación, le informaremos por escrito dentro de 2 días calendario. Le diremos la razón por la que necesitamos extender el tiempo de revisión.

Mientras revisamos su apelación, haremos lo siguiente:

� Permitirle que nos proporcione cualquier información que usted siente que será útil para nosotros en la toma de una decisión.

� Llamarle si necesitamos más información.

� Dejarle revisar los registros médicos/de casos y otro material que se encuentra bajo revisión.

� Explicarle todos los plazos límites relacionados con su apelación.

Tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días desde el día que la recibamos. Si usted necesita la decisión antes, puede solicitar una apelación acelerada (rápida). Lea a continuación para obtener más detalles.

Le enviaremos por correo postal una notificación (carta) con lo siguiente:

� Nuestra decisión.

� La fecha en que se tomó la decisión.

� Cómo solicitar una audiencia justa ante Medicaid.

Apelaciones aceleradas

Una apelación acelerada (rápida) es lo que usted solicita cuando usted o su proveedor piensan que su salud está en riesgo y es necesario tomar una decisión en menos de 30 días calendario. Usted o su proveedor pueden pedir una apelación acelerada llamando al 1-855-371-8078.

Prestige comenzará a revisar su solicitud de apelación acelerada el mismo día en que la reciba. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Primero intentaremos notificarle la decisión por teléfono. También le enviaremos un aviso sobre la decisión. Si usted solicita que aceleremos una apelación y nosotros decidimos que no es necesario, la apelación será revisada dentro de los plazos estándar (30 días calendario). Le informaremos por teléfono el mismo día en que decidamos que no es necesario acelerar la apelación. Además, recibirá una carta por correo postal dentro de los 2 días si el plazo para su apelación ha cambiado.




Audiencia justa ante Medicaid

Usted puede solicitar una audiencia justa ante Medicaid. Tenga en cuenta que los miembros de Medikids no son elegibles para participar en el proceso de Audiencia justa de Medicaid. Un oficial independiente de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud lleva a cabo una audiencia justa ante Medicaid. Con su aprobación por escrito, usted puede elegir a alguien para que hable por usted en la audiencia justa ante Medicaid. El oficial de la audiencia tomará una decisión sobre la base de normas y reglamentos, los hechos producidos durante la audiencia y presentaciones posteriores a la audiencia. La decisión de una audiencia justa ante Medicaid es final y no puede ser apelada.

Usted puede solicitar una audiencia justa ante Medicaid si ha pasado por el proceso de apelación de Prestige. Usted debe solicitar una audiencia justa dentro de los 120 días calendario desde la fecha de la notificación (carta) de la resolución de su apelación.

Usted puede solicitar una audiencia justa ante Medicaid por escrito a:

Agency for Health Care Administration Medicaid Hearing Unit P.O. Box 60127 Ft. Myers, FL 33906

También puede solicitar una audiencia justa ante Medicaid:

� Llamando al 1-877-254-1055.

� Por fax al 1-239-338-2642.

� Enviando un correo electrónico a [email protected]

Miembros de Medikids: Revisión por parte del estado

Los miembros de Medikids que no aceptan la decisión de la apelación pueden solicitar que el estado realice una revisión. Cuando usted solicita una revisión, un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisa la decisión que se tomó durante la apelación al plan. Usted puede solicitar que el estado realice una revisión durante los 30 días posteriores a recibir el Aviso de resolución de la apelación al plan. Primero debe terminar su proceso de apelación al plan.

Puede solicitar al estado que realice una revisión escribiendo a:

Agency for Health Care AdministrationMedicaid Hearing UnitP.O. Box 60127Ft. Myers, FL 33906

También puede solicitar una revisión al estado por lo siguientes medios:

� Llame al 1-877-254-1055.

� Envíe un fax al 1-239-338-2642.

� Envíe un correo electrónico a [email protected].

mailto:[email protected]


Información y números de teléfono importantes

Mi número de identificación de Prestige:

Números de identificación de otros miembros de la familia:

Mi PCP/hogar médico:

El PCP/hogar médico de mi hijo:

Mi dentista:

El dentista de mi hijo:

Mi Administrador de cuidado de Prestige:

El Administrador de cuidado de Prestige de mi hijo:

Servicios al Miembro de Prestige: 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)

Línea de enfermeros de Prestige: 1-855-398-5615

Servicios al Miembro para la salud del comportamiento de Prestige:

1-855-371-3967, opción 1

Equipo de Alcance y Respuesta Rápida de Prestige: 1-855-371-8072

Línea directa por Fraude de Prestige: 1-866-833-9718

Servicios de Farmacia al Miembro de Prestige: 1-855-371-3963

Transporte médico que no sea de emergencia: 1-855-371-3968

Servicios de inscripción / Asesoramiento de Medicaid Choice:

1-877-711-3662

Departamento de Niños y Familias de Florida: 1-866-762-2237

Línea de ayuda de Medicaid de la Agencia para la Administración del cuidado de la salud:

1-877-254-1055 o 1-800-953-0555

Centro de llamadas de recepción de quejas contra centros médicos de la Agencia para la Administración del cuidado de la salud:

1-888-419-3456, opción 1

Para informar una queja contra un centro médico, llame sin cargo al 1-888-419-3456 (presione la opción 1), o visite ahca.myflorida.com/Contact/call_center.shtml. Si sus inquietudes están relacionadas con una posible violación reglamentaria, la Agencia llevará adelante una inspección.

Obtenga actualizaciones en nuestro sitio de Internet y en el portal del miembro. Inscríbase. Inicie sesión. Siga conectado en www.prestigehealthchoice.com.

http://ahca.myflorida.com/Contact/call_center.shtml



Aviso contra la discriminación y servicios de idioma

La discriminación está en contra de la ley

Prestige Health Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Prestige no excluye a las personas ni las trata de modo diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Prestige:

• Proporciona a las personas con discapacidades, para que puedan comunicarse con nosotros eficazmente, asistencia y servicios gratuitos, tales como:

- Intérpretes calificados del lenguaje de señas.

- Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios sin cargo a personas cuyo idioma principal no es el inglés, por ejemplo:

- Intérpretes calificados.

- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a Prestige al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856). Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que Prestige no ha provisto estos servicios o ha discriminado de otra manera en función de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja formal dirigida a:

• Grievance and Appeals, PO Box 7368, London, KY 40742. 1-855-371-8078 (TTY 1-855-371-8079), Fax: 1-855-358-5847.

• Puede presentar una queja formal por correo postal, fax o teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, Servicios al Miembro de Prestige está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja relativa a los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina de Derechos Civiles (en inglés, U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) de manera electrónica a través del Portal de Quejas sobre Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.



www.prestigehealthchoice.com

English: This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 hours a day, seven days a week. If your primary language is not English, or to request auxiliary aids, assistance services are available to you, free of charge.Spanish: Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Póngase en contacto con nuestro número de servicios al cliente al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si su idioma principal no es el inglés, o necesita solicitar ayudas auxiliares, hay servicios de asistencia a su disposición de forma gratuita.

Haitian Creole: Enfòmasyon sa yo disponib gratis nan lòt lang. Tanpri kontakte ekip sèvis kliyan nou an nan 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen yo), 24 è sou 24, sèt jou sou sèt. Si anglè pa lang manman w oswa si w ta renmen mande yon èd konplemantè, ou ka resevwa sèvis ki gratis pou ede w.Vietnamese: Thông tin này có sẵn miễn phí ở các ngôn ngữ khác. Vui lòng liên lạc bộ phận dịch vụ khách hàng của chúng tôi theo số 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Nếu ngôn ngữ chính của quý vị không phải là tiếng Anh, hoặc để yêu cầu các thiết bị trợ giúp bổ sung, thì quý vị có thể sử dụng miễn phí các dịch vụ hỗ trợ.Portuguese: Estas informações estão disponíveis gratuitamente em outros idiomas. Por favor, entre em contato com o nosso serviço de atendimento ao cliente pelo número 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 horas por dia, sete dias por semana. Se o seu idioma principal não for o inglês, ou se você precisar solicitar recursos auxiliares para deficientes, os serviços de assistência estão disponíveis gratuitamente para você.

Chinese Mandarin: 这些信息还免费以其他语言提供。请随时联系我们的客户服务电话 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)，该电话每周 7 天、每天 24 小时全天候提供服务。如果您的母语不是英语，或者需要请求辅助设备，您可以免费获得援助服务。

Chinese Cantonese: 這份資訊還免費以其他語言提供。請隨時聯絡我們的客戶服務電話 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)，該電話每周 7 天、每天 24 小時全天候提供服務。如果您的母語不是英語，或者需要請求輔助設備，您可以免費獲得援助服務。

Servicios de interpretación en varios idiomas



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French: Ces informations sont disponibles gratuitement dans d’autres langues. Veuillez contacter notre équipe service clientèle au 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pour les malentendants), 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Si l’anglais n’est pas votre langue maternelle ou si vous souhaitez demander une aide auxiliaire, des services d’aide sont gratuitement mis à votre disposition.

Tagalog: Makukuha nang libre ang impormasyong ito sa mga iba pang wika. Mangyaring makipag-ugnay sa numero ng customer service sa 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Kung hindi Ingles ang inyong pangunahing wika, o upang humiling ng mga kagamitang pantulong, may matatanggap kayong libreng serbisyo sa pagsasalin sa wika.

Russian: Эта информация доступна бесплатно на других языках и в других форматах. Звоните в Отдел обслуживания клиентов по тел. 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) — круглосуточно и без выходных. Если ваш родной язык не английский или вы хотели бы запросить дополнительную помощь, вы можете воспользоваться бесплатными услугами перевода.Arabic:

يمكنك الحصول على هذه المعلومات بلغات أخرى مجانًا. لطلب مساعدات وخدمات إضافية يُرجى االتصال بخدمة العمالء على الرقم

9800-355-855-1 )الهاتف النصي/للصم 1-855-358-5856(، على مدار 24 ساعة في اليوم، سبعة أيام في األسبوع. تتوفر لك خدمات

لغوية مجانية إذا كانت لغتك األساسية ليست اإلنجليزية أو إذا طلبت مساعدات إضافية.

Italian: Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamate il nostro sevizio clienti al numero 1-855-355-9800 (non udenti 1-855-358-5856) 24 ore al giorno, sette giorni su sette. Se la vostra prima lingua non è l’inglese, o per richiedere attrezzature di supporto sensoriale, sono disponibili servizi d’assistenza, gratuitamente.

German: Diese Information wird kostenlos in anderen Sprachen angeboten. Bitte setzen Sie sich unter der Rufnummer 1-855-355-9800 (für TeleTypewriter/Telekommunikationsgeräte [TTY/TTD] 1-855-358-5856) mit unserem Kundendienst in Verbindung, der Ihnen an sieben Tagen der Woche 24 Stunden lang zur Verfügung steht. Falls Englisch nicht Ihre Muttersprache ist, können Sie eine kostenlose Sprachhilfe nutzen.

Korean: 본 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 주 7일 하루 24시간 운영되는 고객 서비스 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)번으로 연락하시기 바랍니다. 영어가 모국어가 아니거나 장애인 보조 장치 및 서비스가 필요하신 경우 , 무료로 지원 서비스가 제공됩니다.

Polish: Poniższa informacja jest dostępna bezpłatnie w innych językach i formatach. Prosimy o kontakt z Działem obsługi klienta pod numerem telefonu 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. Jeśli angielski nie jest Twoim pierwszym językiem lub w celu uzyskania dodatkowej pomocy, możesz korzystać z bezpłatnej obsługi w tym zakresie.

Gujarati: આ માહિતી મફતમા ંઅન્ય ભાષાઓમા ંઉપલબ્ધ છે. કૃપા કરીને અમારી ગ્ાિક સેવાના નબંર 1-855-355-9800 (ટીટીઆઇ/ટીડીડી 1-855-358-5856), હિવસમા ં24 કલાક, અઠવાહિ્યાના સાત હિવસો નો સપંક્ક કરો. જો તમારી પ્ાથમમક ભાષા અંગે્જી નથી, અથવા ઉપ્યોગીસા્ધનોની મવનતંી કરવા માટે, તમારા માટે સિા્યક સેવાઓ મનઃશલુક ઉપલબ્ધ છે.

Thai: ขอ้มูลน้ีสามารถใชไ้ดฟ้รีในภาษาอ่ืน ๆ โปรดติดต่อหมายเลข

บริการลูกคา้ของเราท่ีหมายเลข 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) ไดต้ลอด 24 ชวัโมงทุกวนั สปัดาห์ละ่ 7 วนั

หากภาษาหลกัของคุณไม่ใช่ภาษาองักฤษหรือตอ้งการติดต่อขอรับ

บริการเสริมคุณสามารถเขา้รับความช่วยเหลือไดโ้ดยไม่เสียค่าใชจ่้าย

Japanese: この情報は他の言語でも無料でご利用いただけます。年中無休で対応しておりますので、弊社カスタマーサービスのフリーダイヤル 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) までお問い合わせください。母国語が英語でない場合は、無料のサービスをご利用いただけます。




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Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.

Acerca de Prestige Health Choice � Se dedica a ofrecer atención médica de calidad en su

comunidad. � Se compromete a ofrecer programas que aumentan el

conocimiento sobre la salud y el bienestar.

� Ofrece programas especiales para los miembros con enfermedades crónicas como asma, diabetes y enfermedades cardíacas.

Queremos ayudar a que usted y los miembros de su familia estén saludables.

En su paquete encontrará el Manual del Miembro, que le informa sobre los beneficios y servicios de Prestige Health Choice, que incluyen:

� Su proveedor de atención primaria (PCP). � Cómo cambiar de PCP o planes médicos. � Servicios cubiertos. � Ampliación de beneficios. � Programas médicos especiales.

� Números de teléfono importantes. � Derechos y responsabilidades del miembro. � Proceso de apelaciones y quejas formales. � Proceso de pérdida de elegibilidad.

También incluye: � Formulario de contacto del miembro. � Autorización para divulgación de información médica. � Cuestionario inicial de evaluación médica.

� Formulario de solicitud de representante personal. � Aviso de prácticas de privacidad.

Es muy importante completar los siguientes formularios y enviarlos inmediatamente en el sobre estampillado que se proporciona con nuestra la dirección de retorno:

� Formulario de Autorización para divulgación de información médica.

� Cuestionario inicial de evaluación médica.

� Formulario de solicitud de representante personal (opcional).

No es necesario completar el Formulario de contacto del miembro a menos que su información haya cambiado. Si usted completa este formulario, envíelo con los otros formularios en el mismo sobre estampillado. Todos los otros materiales son para que los conserve.

Servicios al Miembro lo llamará en los próximos 90 días. Esta llamada es importante. Nos ayuda a averiguar sobre su salud y cada miembro de la familia inscrito en Prestige. Especialmente es importante para sus hijos, así que asegúrese de poder llevarlos a ver al PCP para realizarles los chequeos médicos anuales.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para: � Comprender cualquiera de nuestros servicios o

beneficios. � Recibir servicios si tiene deterioro de la audición o

vista.

� Cambiar de PCP o ir a otro plan. � Recibir asistencia con el idioma para que los miembros

puedan abordar temas de la administración de la utilización.

Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) si tiene alguna pregunta. Para obtener una lista de los proveedores de Prestige, visite nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com.

Gracias, Servicios al Miembro de Prestige

Bienvenido a Prestige Health Choice.Estamos felices de tenerlo como miembro. Los miembros de Prestige Health Choice merecen un plan médico que sea fácil de usar y entender.

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Atención pediátrica prescrita extendida (PPEC). Se trata de una guardería infantil especializada por hasta 12 horas. La PPEC es para los miembros desde el nacimiento hasta los 20 años. Incluye:

• Servicios de enfermería.• Cuidado personal.• Terapias del desarrollo.• Capacitación del cuidador

Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) de iBudget. HCBS permite a los miembros recibir atención en el hogar. Para cumplir con los requisitos, un miembro debe tener una discapacidad física o enfermedad mental serias. Este servicio es para miembros de 3 años de edad en adelante.

Servicios del programa de reintegro a escuelas certificadas por Medicaid. Proporciona servicios médicamente necesarios. Los servicios son para niños menores de 21 años en un ámbito escolar. Los servicios incluyen:

• Atención de enfermería.• Medicamentos.• Administración.• Terapia.• Servicios de trabajo social.

Prestige Health Choice puede coordinar su atención


This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 or TTY/TDD 1-855-358-5856, 24 hours a day, seven days a week.



Nuestros Administradores de cuidado pueden conectarlo con la atención.Algunos miembros pueden necesitar servicios que Prestige Health Choice no ofrece. Estos se conocen como servicios no contractuales. Se ofrecen a través de Medicaid o de otros proveedores. Si usted cumple con los requisitos, nuestros Administradores de cuidado pueden derivarlo a estos servicios. Ellos pueden administrar su cuidado.

Algunos ejemplos de servicios no contractuales incluyen:

Para saber si usted o un integrante de su familia cumplen con los requisitos para recibir servicios no contractuales, comuníquese con nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida. Llame sin cargo al 1-855-371-8072 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:30 p.m. También puede hablar con su Administrador de cuidado de Prestige Health Choice.

Servicios en centros médicos de atención intermedia. Son servicios de atención las 24 horas para miembros de cualquier edad. Estos servicios se pueden prestar a domicilio. Los miembros deben tener tanto discapacidades intelectuales como del desarrollo para cumplir con los requisitos.

Análisis de comportamiento (BA). Este servicio es para los miembros menores de 21 años. Para reunir los requisitos, los miembros deben tener un diagnóstico de autismo o trastorno del espectro autista.


El virus del Zika y el embarazo

La enfermedad causada por el virus del Zika se puede contraer al ser picado por un mosquito que porta el virus o al tener relaciones sexuales sin protección con una persona infectada. El virus del Zika puede hacerlo sentir como si tuviera gripe. Los síntomas más comunes son fiebre, erupción cutánea, dolores articulares, conjuntivitis y dolor de cabeza. Puede llevar hasta 2 semanas para que una persona que tiene el virus del Zika note algún síntoma. La única manera de confirmar que alguien tiene el virus es una prueba de sangre. No todos los mosquitos portan el virus del Zika. Una mujer embarazada que tiene el virus del Zika puede transmitir el virus a su bebé.

Se han informado graves defectos congénitos en bebés nacidos de mujeres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo:

• Microcefalia (pequeñez anormal de la cabeza asociada al desarrollo incompleto del cerebro).

• Otros defectos cerebrales severos.

• Defectos en ojos.

• Pérdida de la audición.

• Retraso del crecimiento.

Si usted está planeando tener un bebé y le han diagnosticado el virus del Zika o tiene síntomas del virus del Zika, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan:

• Llamar a su proveedor de atención médica.

• Las mujeres deben dejar pasar por lo menos 8 semanas después del inicio de los síntomas antes de intentar quedar embarazadas.

• Los hombres deben dejar pasar por lo menos 6 meses después del inicio de los síntomas para tener sexo sin protección. El virus del Zika vive más tiempo en el semen que en la sangre.

• Tanto los hombres como las mujeres que han estado expuestos al virus del Zika, pero que no han tenido la infección causada por el Zika, deben esperar al menos 8 semanas antes de tener relaciones sexuales sin protección.

• Las mujeres deben usar un método anticonceptivo para evitar las complicaciones del embarazo relacionadas con el Zika.

Si usted está embarazada y tiene síntomas o ha estado expuesta al virus del Zika, llame a su proveedor de atención médica de inmediato.

El virus del Zika y el embarazo

Más casos de virus del Zika están apareciendo en los Estados Unidos. Es por eso que todos necesitan saber sobre el peligro potencial. Si usted ya está embarazada:

• Evite o retrase viajar a zonas donde hay transmisión activa del virus del Zika.

• Protéjase de las picaduras de mosquitos. Utilice repelente de insectos o use camisas de manga larga y pantalones largos.

• Si su pareja ha estado expuesta, evite la transmisión al usar condones o no tener relaciones sexuales durante el embarazo.

Prestige Health Choice cubre varios productos repelentes de insectos de venta libre (OTC). Consulte la siguiente tabla para ver los productos que están incluidos en nuestra lista ampliada de beneficios para productos OTC.

Nombre de producto Onzas UPCOFF! Family Care 2.5 oz. 46500710377OFF! Deep Woods 4 oz. 46500717642OFF! Deep Woods 6 oz. 46500018248OFF! Active 6 oz. 46500018107Cutter Skinsations 6 oz. 16500540106Cutter Backwoods 6 oz. 71121962805Repel Insect Sportsmen 6.5 oz. 11423941375Repel Sportsmen Max Formula 6.5 oz. 11423003387

La cobertura de los medicamentos OTC se limita a $50 por año, por grupo familiar.

Hable con su proveedor de atención médica ante cualquier duda sobre su salud. Si usted está embarazada, también puede llamar a Bright Start®, el programa de maternidad de Prestige Health Choice, al 1-855-371-8076, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. Visite www.cdc.gov/zika para obtener la información más actualizada sobre el virus del Zika.


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MediKids es un programa de Florida KidCare. Administrado por la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud, el programa ofrece cobertura de salud a bajo costo para niños de 1 a 4 años de edad.

Inscripción a MediKids — Visite www.ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_Quality/Policy/program_policy/FLKidCare para obtener información adicional sobre cobertura.

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http://www.ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_Quality/Policy/program_policy/FLKidCare






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This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 or TTY/TDD 1-855-358-5856, 24 hours a day, 7 days a week. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 1-855-355-9800 o TTY/TDD 1-855-358-5856, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele sèvis kliyan nou annan nimewo 1-855-355-9800 oswa 1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen, 24 sou 24, 7 sou 7.

Lo ayudaremos a encontrar a un proveedor cerca de usted. RE: Listado de proveedores Estimado miembro: Nos complace que usted haya elegido a Prestige Health Choice como su plan médico. Estamos comprometidos para garantizar que usted obtenga la atención que necesita. Como miembro, usted tiene acceso a nuestra red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Estas son las formas en que puede encontrar a un proveedor de Prestige cerca de usted: Listado de proveedores en Internet que admite búsquedas: Si desea obtener información sobre los proveedores de Prestige en Internet, visite www.prestigehealthchoice.com y haga clic en “Find a doctor, medicine, pharmacy, or transportation” (Encuentre un médico, medicamento, farmacia o transporte) debajo de la pestaña Miembros para comenzar su búsqueda. Listado de proveedores impreso: Si desea recibir una copia impresa del Listado de proveedores actual, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) y le enviaremos uno. Estamos aquí para ayudarlo. Si tiene preguntas o necesita ayuda para encontrar un proveedor de Prestige, llame a Servicios al Miembro en cualquier momento. El número de teléfono sin cargo es 1-855-355-9800. Gracias por elegir Prestige Health Choice. Atentamente, Servicios al Miembro de Prestige

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¡Por favor, lea esta carta! Es importante. RE: Transferencia de registros médicos a su nuevo proveedor de atención primaria (PCP) Estimado miembro: Si planea cambiar de proveedor de atención primaria (PCP), Prestige Health Choice puede ayudarlo a solicitar sus registros médicos a su antiguo PCP. Es necesario que usted apruebe la entrega de los registros médicos que tiene su antiguo PCP al nuevo. Encontrará un Formulario de autorización de divulgación de información médica en su paquete de bienvenida. Mediante este formulario usted autoriza a su antiguo PCP a que envíe los registros a su nuevo PCP. Por favor, lea y firme el formulario. Lleve el formulario a su antiguo PCP. El PCP enviará sus registros médicos al nuevo PCP. De este modo, su nuevo PCP tendrá acceso a sus registros médicos. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro en cualquier momento. El número de teléfono sin cargo es 1-855-355-9800. Gracias por elegir Prestige Health Choice. Atentamente, Servicios al Miembro de Prestige

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Autorización para la divulgación de información médicaSírvase escribir con letra de imprenta clara en tinta azul o negra.

Este formulario se emplea para divulgar su Información médica protegida (PHI) según lo requerido por las leyes de privacidad federales y estatales. La PHI es información acerca de usted que podría identificarle y se relaciona con su salud o dolencias físicas o mentales pasadas, actuales o futuras y los servicios médicos relacionados. Esto incluye toda la información sobre sus evaluaciones, diagnósticos y tratamientos médicos o los registros de recetas médicas. Su autorización permite que Prestige Health Choice (su compañía aseguradora) divulgue su PHI a la persona u organización que usted elija. Usted puede revocar esta autorización en cualquier momento presentando una solicitud por escrito a Prestige Health Choice. El hecho de revocar esta autorización no afectará ninguna acción que haya tenido lugar antes de recibir su solicitud por escrito.

Usted debe saber lo siguiente:Este formulario se usa para divulgar su PHI. Al firmar este formulario, usted nos permite usar o compartir su información médica. Esta información podría dar a conocer su identidad frente a otras personas. Su PHI incluye toda la información sobre su salud, tratamientos y medicamentos. La PHI puede hacer referencia a su salud física o mental. Al firmar este formulario, usted otorga su permiso a Prestige Health Choice para que divulgue su PHI a la persona u organización que usted elija. Aunque firme el formulario, igual puede arrepentirse de compartir su información. No tiene más que avisarnos. Infórmenos a través de una carta dirigida a nuestras oficinas. Una vez que recibamos la carta, dejaremos de usar su información. Sin embargo, no podemos volver atrás respecto de la información que hayamos compartido antes de que revocara su autorización. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-855-355-9800.

Sección A. Información del miembroIndíquenos los datos de la persona sobre la cual divulgaremos información.

Nombre (primero, segundo, apellido):

Número de identificación de miembro: Fecha de nacimiento (mes/día/año):

Dirección (incluya el código postal):

Número de teléfono (incluya el código de área):

Sección B. Información sobre el plan médicoIndíquenos qué organización divulgará su información.

Autorizo a Prestige Health Choice a divulgar mi PHI.

Autorización para la divulgación de información médica

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Sección C. Información del destinatarioIndíquenos qué persona u organización recibirá su información (adjunte más hojas si lo considera necesario).

Nombre de la persona u organización:

Número de teléfono (incluya el código de área): Número de fax (si estuviera disponible):


Nombre de la persona u organización:

Número de teléfono (incluya el código de área): Número de fax (si estuviera disponible):


Sección D. Descripción de la información que será divulgadaIndíquenos qué tipo de información podemos compartir. Marque solo una casilla.

□ Notas de psicoterapia. Son las notas que toma un profesional de la salud mental. La ley federal requiere una autorización aparte para el uso o divulgación de notas de psicoterapia. (Si marca esta casilla, no podrá marcar ninguno de los siguientes. Podrá completar otro formulario para solicitar que se divulgue otro tipo de información.)

□ Toda la información relacionada con el suministro y el pago de mis beneficios o servicios médicos. Esto excluye cualquier período de tiempo durante el cual hubiese estado vigente una dirección de comunicación confidencial.

□ Información específica según se describe en el siguiente recuadro:

Ejemplos:

• El reclamo relacionado con el servicio que recibí el [date].• La información de apelación relacionada con mi reclamo del [date].

Nota: Puede que algunas leyes le obliguen a dar su permiso específico para divulgar la información que figura a continuación aunque más arriba haya marcado una casilla. A continuación, sírvase marcar las casillas correspondientes a la información que podemos compartir. Al marcar estas casillas y colocar sus iniciales, está autorizando a Prestige Health Choice para que divulgue dicha información.

□ Información genética Iniciales: □ Enfermedad de transmisión sexual Iniciales:

□ VIH/SIDA Iniciales: □ Aborto y planificación familiar Iniciales:

□ Consumo de drogas o alcohol Iniciales: □ Salud mental o del comportamiento Iniciales:

Explíquenos por qué desea divulgar esta información:

Autorización para la divulgación de información médica

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Sección E. VencimientoIndíquenos cuándo finalizará esta autorización*:

Marque solo una casilla.

Esta autorización vencerá:

□ Cuando revoque esta autorización.*

□ Cuando termina mi cobertura con Prestige Health Choice.

□ En la siguiente fecha o ante el siguiente evento o condición: *

* La parte identificada en la Sección B debe recibir una notificación por escrito del evento o condición para cancelar o revocar esta autorización. Este consentimiento está sujeto a ser revocado en cualquier momento, excepto en la medida en que el programa que hará la divulgación ya haya actuado basándose en él.

Sección F. AprobaciónPara que esté completo, usted o su representante personal debe firmar y fechar este formulario.

Comprendo que esta autorización para divulgar información es voluntaria y no condiciona la inscripción en Prestige Health Choice, la elegibilidad para recibir beneficios o el pago de reclamos. También comprendo que, si la persona u organización a la que autorizo a recibir la información descrita con anterioridad no se encuentra sujeta a leyes de privacidad de la información médica, podría divulgar nuevamente la PHI, que ya no estaría protegida por dichas leyes.

Usted debe saber lo siguiente:Firmar este formulario es una elección suya. Su elegibilidad no cambiará si no firma este formulario. No dejará de ser miembro de Prestige Health Choice. Sin embargo, si no firma este formulario, no podemos compartir su información ni entregar su PHI a las personas que usted desea que la reciban. Es importante saber que la persona u organización que reciba su PHI podría divulgarla nuevamente.Al firmar a continuación, autorizo que se divulgue mi PHI de acuerdo con lo descrito anteriormente.

Nombre del miembro (en imprenta):

Firma del miembro:

Fecha:

Información del representante personal: Un representante personal es alguien que tiene autoridad legal para actual en nombre de un individuo. Una copia de un poder notarial u otra documentación legal deberá quedar archivada en Prestige Health Choice o adjuntarse a este formulario.

Nombre del representante personal en letra de imprenta:

Descripción de la autoridad del representante:

Firma del representante personal: Fecha:

Número de teléfono (incluya el código de área):

Devuelva el formulario de autorización completado a:


También puede enviarnos un fax al 1-855-236-9281.

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Formulario de solicitud de representante personalEscriba claramente en letra de molde con tinta azul o negra.

Este formulario debe estar completo para que se pueda procesar. Incluye documentación legal adjunta.

Este formulario permite que otra persona tome decisiones de atención médica para un miembro de Prestige Health Choice. Esta persona debe tener autoridad legal para actuar en su nombre. Esto incluye la tutela legal o poder legal para atención médica. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios al Miembro. El número de teléfono se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

Información del miembro

Nombre (primero, segundo, apellido): Número de ID de miembro:

Dirección (incluir código postal):

Número de teléfono (incluir código de área): Fecha de nacimiento (mes/día/año):

Número de teléfono durante el día (incluir código de área): Sexo: □ Hombre □ Mujer

Escriba el nombre de su plan médico como aparece en su tarjeta de identificación de miembro. Su plan médico es su compañía de seguros (HMO o MCO).

Plan médico:

Información del representante personal

Nombre (primero, segundo, apellido):

Dirección (incluir código postal):

Nombre de soltera de la madre del representante personal: (Esto se usará por motivos de seguridad.)

Número de teléfono (incluir código de área):

Debe adjuntarse una copia de la documentación legal a este formulario. Si no adjunta la documentación legal, no se puede procesar este formulario.

Tipo de documentación que está adjuntando:

□ Poder legal para decisiones de atención médica.

□ Tutela legal.

□ Orden de custodia.

□ Albacea del estado.

□ Otro (especifique):

Fecha y firma del representante personal legal del miembro

Nombre (letra de molde):

Firma del representante personal: Fecha:

Conserve una copia de este formulario como constancia.

Formulario de solicitud de representante personal

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EWM-16202

Información importante sobre los representantes personales

Información legal: La Norma de Privacidad federal exige que Prestige Health Choice cumpla con ciertos procedimientos antes de brindar acceso a su Información médica protegida (PHI) a alguien que no sea usted. La PHI es información sobre usted que puede usarse razonablemente para identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura y la prestación de atención médica, o los pagos realizados para que usted reciba dicha atención. Prestige Health Choice divulgará su PHI a su representante personal luego de recibir la documentación que respalde su autoridad legal para tomar decisiones relacionadas con la salud en su nombre (por ejemplo, un poder notarial, tutela u otro documento legal válido). Prestige Health Choice también reconocerá como representante personal a un albacea, un administrador o una persona a quien la ley reconoce que tiene autoridad para actuar en nombre de un miembro fallecido o del patrimonio del miembro.

Qué necesita saberLa información sobre su salud es muy personal. Estamos comprometidos a proteger su privacidad. Lea este formulario detenidamente. Este formulario debe estar completo para que se pueda procesar. Se adjunta documentación legal. Al firmar este formulario, usted permite que su información médica se comparta con su representante personal.

Información legal: Prestige Health Choice no tratará a alguien como su representante personal si creemos razonablemente que: (1) usted puede estar sujeto a violencia doméstica, abuso o descuido por parte del representante personal; (2) tratar a la persona como su representante personal podría ponerlo en peligro; o (3) en el ejercicio del criterio profesional (por ejemplo, según el criterio de un profesional habilitado), Prestige Health Choice decide que no redunda en su mejor interés tratar a esa persona como su representante personal.

Qué necesita saberNos importa su bienestar. Si pensamos que su representante personal usará indebidamente su información médica, no se la daremos.

Información legal: La designación del representante personal permanecerá vigente hasta que el miembro, una orden judicial o una ley vigente la revoquen.

Qué necesita saberSi usted acepta tener un representante personal, este documento permanecerá vigente hasta que se cancele. Usted puede cancelarlo si lo desea. Sólo tiene que decirnos. Una orden judicial u otras leyes también pueden cancelarlo.

Información legal: Para ayudar a Prestige Health Choice a responder a esta solicitud, complete este formulario escribiendo en letras de molde o a máquina en los espacios provistos. Adjunte páginas adicionales si es necesario para aclarar su solicitud. Adjunte una copia del documento que respalda la autoridad legal de su representante personal para actuar en su nombre.

Qué necesita saberEste formulario debe estar completo para que se pueda procesar. Se adjunta documentación legal. Puede utilizar más hojas de papel si necesita más espacio para escribir.

Envíe el formulario completado y la documentación de respaldo por correo o fax a: Prestige Health Choice P.O. Box 7181 London, KY 40742 Número de fax: 1-855-236-9281

¿Preguntas? Llame a Servicios al Miembro. El número está en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

Conserve una copia de este formulario como constancia.





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Re: Aviso de continuidad de la atención Estimado miembro: Bienvenido a Prestige Health Choice. Queremos ayudarlo a obtener la mejor atención y los mejores servicios posibles. Es probable que esté viendo a un médico que no forme parte de la red de Prestige. Trabajaremos para ayudarlo a continuar su atención actual hasta que conozca a su proveedor de atención primaria (PCP) de Prestige. Esto se llama período de "Continuidad de la atención". Se trata de sus primeros 60 días con nosotros. Su período de "Continuidad de la atención" termina 60 días después de su fecha de inicio. Puede ver su fecha de inicio en su tarjeta de identificación de miembro. Es importante que haga una cita con su PCP de Prestige y hable sobre la atención que tenía antes de inscribirse en Prestige. Usted y su PCP de Prestige pueden hablar sobre la atención que necesita en el futuro. La información sobre su PCP está en su tarjeta de identificación de miembro. Haga una cita con su PCP asignado en los próximos 30 días para abordar su atención. Llame a nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072, si usted necesita ayuda para conseguir una cita con su PCP. Atentamente, Prestige Health Choice

Cómo y dónde obtener atención médica


� Dolor de pecho. � Asfixia. � Envenenamiento. � Lesiones graves/

sangrado excesivo. � Problemas respiratorios. � Espasmos/convulsiones severas. � Pérdida del habla. � Fracturas de huesos.

� Quemaduras severas. � Sobredosis de drogas. � Pérdida repentina de la

sensibilidad o no poder moverse. � Mareos intensos, desmayos o

pérdida del conocimiento. � Sentimientos que no

desaparecerán de querer hacerse daño a sí mismo o a alguien más.

Llame 911 si tiene problemas como:

Obtenga atención ahora Llame primero Obtenga atención rápidamente

(dentro de las 24 horas)Obtenga atención pronto

Llame a su médico o la Línea de enfermeros las 24/7 para problemas como:

� Quemadura del sol. � Enfermedades de

transmisión sexual (ETS). � Dolor de oído. � Esguinces. � Fiebre. � Cortes menores.

Sí

No séLlame a su PCP o la Línea de enfermeros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-855-398-5615.

Antes de ir a la sala de emergencias:

No

¿Necesita atención médicade urgencia?

Visite un centro de atención de urgencia para problemas como:

� Tos. � Vómitos. � Diarrea. � Dolor de garganta. � Resfriados. � Conjuntivitis. � Dolor de estómago.

� Salpullido. � Moretones. � Picadura de animal. � Dolor de muela; llame

a su dentista o Servicios al Miembro si no tiene un dentista.

No

Sí

¿Es una emergencia?

www.prestigehealthchoice.comPRES-1422-08

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Estimado miembro: Gracias por elegir Prestige Health Choice como su plan médico. Queremos que usted tenga la mejor atención. Para ayudar con su atención, tenemos que asegurarnos de tener la información de contacto adecuada para usted. Complete el formulario en el reverso de esta carta, o llame a Prestige al 1-855-355-9800 para hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios al Miembro si ha cambiado de:

• Nombre. • Dirección postal. • Dirección particular. • Condado donde usted vive. • Número de teléfono (anote todos los números en los que podemos comunicarnos con

usted). • Correo electrónico (opcional).

También debe actualizar su información de contacto con las siguientes agencias:

Departamento de Niños y Familias: 1-866-762-2237

Administración del Seguro Social: 1-800-772-1213

Si completa el formulario de contacto, envíelo por correo a: Prestige Health Choice P.O. Box 7181 London, KY 40742 Atentamente, Servicios al Miembro de Prestige

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Formulario de contacto del miembro

de Prestige Health Choice

Nombre Apellido Dirección particular Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Número alternativo Dirección de correo electrónico

Evaluación de riesgos para la salud de los nuevos miembros | 1 Prestige Health Choice

CUESTIONARIO INICIAL DE LA SALUD

Bienvenido a Prestige Health Choice. Ahora que usted es miembro del plan, le pedimos completar este formulario. Nos ayudará a entender sus necesidades y cómo brindarle el mejor apoyo con programas y servicios. Si necesita ayuda para completar este formulario, llame a nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 y un representante del plan médico le ayudará.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Nombre: _____________________________ S.N.: ________ Apellido: _______________________________

Dirección: _______________________________________________________________________________

Ciudad: _____________________________ Estado: ______ Código postal: __________________________

Número de teléfono (mejor número para contactarlo): ________________ Fecha de nacimiento: ________________

PREFERENCIAS DE IDIOMA

¿Qué idioma es más fácil para usted para que nos hable sobre su salud?

q Inglés.

q Bosnio.

q Somali.

q Ruso.

q Español.

q Francés.

q Árabe.

q Alemán.

q Vietnamita.

q Otro: ____________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué idioma es más cómodo para usted para leer sobre su salud?

q Inglés.

q Bosnio.

q Somali.

q Ruso.

q Español.

q Francés.

q Árabe.

q Alemán.

q Vietnamita.

q Otro: ____________________________________________________________________________________________________________________

ORIGEN ÉTNICO Y RAZA

¿Cuál es su origen étnico?

q Hispano. Si es Hispano o Latino, ¿cuál es su país de origen?

q No Hispano.

q Otro: _____________________________________________________________________________________

¿Cómo describe usted su raza?

q Indio americano o nativo de Alaska.

q Oriente medio o Africano del norte.

q Nativo de Hawaii o Isleño del Pacífico.

q Prefiere no decirlo.

q Negro o afroamericano.

q Asiático.

q Caucásico.

q Otro: ______________________________________


Evaluación de riesgos para la salud de los nuevos miembros

Complete estas preguntas para ayudarnos a servirlo mejor.

Preguntas sobre la Evaluación de riesgos para la saludEn Prestige Health Choice (Prestige), sabemos que la salud es más que lo que sucede en el

consultorio de su médico. Nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre sus necesidades

diarias. En base a sus respuestas, es posible que alguien de Prestige se comunique con usted

para hablar sobre los recursos en su comunidad. Esta información es privada y está protegida

como toda su información médica, y todas las preguntas son opcionales.




1. ¿Puede decirme el último grado que terminó en la escuela?

q No asistí a la escuela secundaria.

q Asistí algún tiempo a la escuela secundaria.

q Me gradué en la escuela secundaria.

q GED o equivalencia de escuela secundaria.

q Completé el programa vocacional o comercial.

q Asistí algún tiempo a la universidad.

q Universidad.

q Graduado o superior.

q Elijo no responder esta pregunta.

2. Puede ser difícil entender a las personas en el consultorio de su médico cuando le hablan sobre su salud.

¿Alguna vez se confunde al responder o hacer preguntas sobre su salud en las citas médicas?

q Sí. Marque todos los que correspondan:

q Entender las instrucciones de mi médico.

q Leer las instrucciones de mi médico.

q Entender cómo tomar los medicamentos.

q Entender los términos médicos.

q Entender los resultados del laboratorio y los resultados de las pruebas.

q Otros:

q No.


3. A veces puede ser difícil conseguir transporte para sus necesidades cotidianas. ¿Ha tenido problemas para

conseguir transporte para sus necesidades médicas en las últimas cuatro semanas? Puede ser transporte

para ir al médico o para obtener sus medicamentos. ¿Qué pasa con respecto a ir a la tienda de alimentos o a

trabajar? (Seleccione todas las opciones que corresponden).

q Sí, he tenido problemas para llegar al médico o para retirar mis medicamentos.

q Sí, he tenido problemas para llegar a otros lugares donde necesito ir.

q No.





4. Puede ser estresante tener problemas para pagar las facturas y obtener las cosas que necesita a diario. Durante

los últimos doce meses, ¿ha tenido problemas con alguna de las siguientes cuestiones?:

a. Conseguir alimentos para su familia con regularidad.

q Sí. q No.


b. Pagar las cuentas de servicios públicos (como calefacción o electricidad).

q Sí. q No.


c. Obtener la ropa que usted o su familia necesitan.

q Sí. q No.


d. Conseguir quien cuide a los niños cuando necesita ir a una cita con el médico.

q Sí. q No.


e. Pagar su factura de teléfono.

q Sí. q No.


f. Obtener artículos que necesita a diario (como pañales, champú, mantas y colchones).

q Sí. q No.


g. Problemas con otra cosa.

5. Tener refugio es una parte importante de su salud. ¿Puede hablarme de su vivienda actual?

q Tengo vivienda.

q Tengo vivienda, pero me preocupa perderla.

q No tengo vivienda.


6. ¿Quién esta llenando el cuestionario?

q Miembro.

q Padre o tutor.

q Otro.

q Nombre del padre o tutor u otro:



7. ¿Está embarazada?

❏ Sí. ❏ No.

8. En general, diría usted que su salud es:

q Excelente.

q Muy buena.

q Buena.

q Razonable.

q Mala.

9. ¿Tiene usted o su hijo alguna enfermedad?

q Asma.

q Diabetes.

q Presión arterial alta o colesterol.

q Ataques o convulsiones.

q Problemas de la salud del comportamiento.

q Enfermedad de células falciformes.

q Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD).

q Otro:

10. ¿Esta usted (o su hijo) teniendo problemas obteniendo una cita para visitar a su médico o especialista?

❏ Sí. ❏ No. ❏ No tengo un médico que veo regularmente.

11. ¿Qué tipo de transporte suelen utilizar usted (o su hijo) para las citas o servicios médicos?

q Transporte propio.

q Taxi.

q Cuidador o amigo.

q Transporte público.

q Ambulancia.

q Sin excluir ningún medio fiable.

q Otro:

12. ¿Esta usted (o su hijo) tomando algún medicamento?

q Sí. q No.



13. Si respondió “sí”, ¿usted (o su hijo) necesitan ayuda para obtener sus medicamentos?

q Sí. q No.

14. ¿Usa usted (o su hijo) algún producto o derivado del tabaco?

q No.

q Cigarrillos o puros.

q Tabaco sin humo (tabaco de mascar, pipas, cigarrillos electrónicos, vape).

15. ¿Esta usted (o su hijo) alrededor de personas que fuman productos de tabaco?

q Sí. q No.

16. ¿Tiene usted (o su hijo) algún problema para caminar, bañarse, vestirse o para usar el inodoro?

q Sí. q No.

17. ¿Tiene usted (o su hijo) que usar algún equipo medico?

q Sí. q No.

Lista de equipo médico:

18. Si respondió “sí”, ¿necesita usted (o su hijo) ayuda para obtener equipo, suministros o artículos para su

cuidado dentro de su hogar?

q Sí. q No.

19. ¿Esta usted (o su hijo) actualmente recibiendo algún servicio para la salud del comportamiento?

q Sí. q No.

20. ¿Le gustaría a usted (o su hijo) recibir ayuda con sus servicios para la salud del comportamiento?

q Sí. q No.

21. ¿Esta usted (o su hijo) viendo a un dentista?

q Sí. q No.

Nombre del dentista:

22. ¿Siente que su enfermedad o condición médica (o la de su hijo) no esta controlada?

q Sí. q No.



¡Gracias por completar nuestra evaluación para la salud! Esta información nos ayudará a brindarle la mejor atención médica posible. Mantendremos su información privada.

Por favor devuelva este formulario en el sobre con franqueo pagado o enviar a:


También puede enviar por fax el formulario completado al 1-855-236-9281.

Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800.

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Escanee el código Apple o Android para descargar la aplicación.

AndroidApple

La aplicación móvil de Prestige Health Choice (Prestige) ayuda a mantenerlo actualizado sobre su información médica.

¿Alguna vez …• llegó al consultorio del médico sin su tarjeta de identificación?

• tuvo que seleccionar un nuevo médico o especialista?

• se perdió en camino a una cita?

• tuvo una pregunta sobre sus beneficios?

• quiso llamar a Prestige, pero no pudo encontrar nuestro número de teléfono?

¡La aplicación móvil de Prestige puede ayudar!La aplicación móvil está disponible para smartphones iPhone y Android con el nombre PHC Mobile. Para obtener la aplicación móvil, visite Google™ Play o Apple App® Store.

¡La aplicación móvil de Prestige está disponible sin costo!*

¿No tiene un smartphone? Administre su atención y obtenga información médica desde nuestro portal del miembro. Visite www.prestigehealthchoice.com para acceder al portal del miembro.

Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Esta aplicación también está disponible en español. Aplikasyon sa a disponib an Kreyòl ayisyen.

*Pueden corresponder cargos estándares por mensajes y datos.

Aplicación móvil de Prestige Health Choice¡Descargue nuestra aplicación móvil hoy mismo!

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Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de servicios al miembro al 1-

855-355-9800 o TTY/TDD 1-855-358-5856, las 24 horas del día los 7 días de la semana.

Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestronúmero de Servicio al Cliente al 1-855-

355-9800 o TTY/TDD 1-855-358-5856, las 24 horasdel día, los 7 días de la semana.

Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele sèvis kliyan nou annan nimewo 1-855-355-9800 oswa 1-855-358-5856 pou

moun ki pa tande byen, 24 sou 24, 7 sou 7.

Estimado miembro:

Prestige Health Choice ha elegido a PerformSpecialty para proveer servicios farmacéuticos

especializados para los miembros.

PerformSpecialty despachará las recetas de medicamentos especializados. Estos medicamentos

especializados son aquellos que tienen costos altos y tratan enfermedades complejas. Requieren

un apoyo extra para garantizar que usted los use de la manera correcta.

Si está recibiendo un medicamento especializado de otra farmacia de la red, le enviaremos su

receta a PerformSpecialty para futuros despachos, si los necesita.

Si está de acuerdo con esta elección, no es necesario que haga nada más.

Si desea elegir otra farmacia, o si tiene dudas, llame al servicio al cliente de PerformRxSM al 1-

855-371-3963.

Atentamente,

Departamento de Farmacia de Prestige

La discriminación está en contra de la ley

Prestige Health Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Prestige no excluye a las personas ni las trata de modo diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Prestige:

• Proporciona a las personas con discapacidades, para que puedan comunicarse con nosotros eficazmente, asistencia y servicios gratuitos, tales como:

- Intérpretes calificados del lenguaje de señas.

- Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios sin cargo a personas cuyo idioma principal no es el inglés, por ejemplo:

- Intérpretes calificados.

- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a Prestige al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856). Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que Prestige no ha provisto estos servicios o ha discriminado de otra manera en función de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja formal dirigida a:

• Grievance and Appeals, PO Box 7368, London, KY 40742. 1-855-371-8078 (TTY 1-855-371-8079), Fax: 1-855-358-5847.

• Puede presentar una queja formal por correo postal, fax o teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, Servicios al Miembro de Prestige está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja relativa a los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina de Derechos Civiles (en inglés, U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) de manera electrónica a través del Portal de Quejas sobre Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


English: This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 hours a day, seven days a week. If your primary language is not English, or to request auxiliary aids, assistance services are available to you, free of charge.Spanish: Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Póngase en contacto con nuestro número de servicios al cliente al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si su idioma principal no es el inglés, o necesita solicitar ayudas auxiliares, hay servicios de asistencia a su disposición de forma gratuita.

Haitian Creole: Enfòmasyon sa yo disponib gratis nan lòt lang. Tanpri kontakte ekip sèvis kliyan nou an nan 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen yo), 24 è sou 24, sèt jou sou sèt. Si anglè pa lang manman w oswa si w ta renmen mande yon èd konplemantè, ou ka resevwa sèvis ki gratis pou ede w.Vietnamese: Thông tin này có sẵn miễn phí ở các ngôn ngữ khác. Vui lòng liên lạc bộ phận dịch vụ khách hàng của chúng tôi theo số 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Nếu ngôn ngữ chính của quý vị không phải là tiếng Anh, hoặc để yêu cầu các thiết bị trợ giúp bổ sung, thì quý vị có thể sử dụng miễn phí các dịch vụ hỗ trợ.Portuguese: Estas informações estão disponíveis gratuitamente em outros idiomas. Por favor, entre em contato com o nosso serviço de atendimento ao cliente pelo número 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 horas por dia, sete dias por semana. Se o seu idioma principal não for o inglês, ou se você precisar solicitar recursos auxiliares para deficientes, os serviços de assistência estão disponíveis gratuitamente para você.

Chinese Mandarin: 这些信息还免费以其他语言提供。请随时联系我们的客户服务电话 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)，该电话每周 7 天、每天 24 小时全天候提供服务。如果您的母语不是英语，或者需要请求辅助设备，您可以免费获得援助服务。

Chinese Cantonese: 這份資訊還免費以其他語言提供。請隨時聯絡我們的客戶服務電話 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)，該電話每周 7 天、每天 24 小時全天候提供服務。如果您的母語不是英語，或者需要請求輔助設備，您可以免費獲得援助服務。

Servicios de interpretación en varios idiomas

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French: Ces informations sont disponibles gratuitement dans d’autres langues. Veuillez contacter notre équipe service clientèle au 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pour les malentendants), 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Si l’anglais n’est pas votre langue maternelle ou si vous souhaitez demander une aide auxiliaire, des services d’aide sont gratuitement mis à votre disposition.

Tagalog: Makukuha nang libre ang impormasyong ito sa mga iba pang wika. Mangyaring makipag-ugnay sa numero ng customer service sa 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Kung hindi Ingles ang inyong pangunahing wika, o upang humiling ng mga kagamitang pantulong, may matatanggap kayong libreng serbisyo sa pagsasalin sa wika.

Russian: Эта информация доступна бесплатно на других языках и в других форматах. Звоните в Отдел обслуживания клиентов по тел. 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) — круглосуточно и без выходных. Если ваш родной язык не английский или вы хотели бы запросить дополнительную помощь, вы можете воспользоваться бесплатными услугами перевода.Arabic:

يمكنك الحصول على هذه المعلومات بلغات أخرى مجانًا. لطلب مساعدات وخدمات إضافية يُرجى االتصال بخدمة العمالء على الرقم

9800-355-855-1 )الهاتف النصي/للصم 1-855-358-5856(، على مدار 24 ساعة في اليوم، سبعة أيام في األسبوع. تتوفر لك خدمات

لغوية مجانية إذا كانت لغتك األساسية ليست اإلنجليزية أو إذا طلبت مساعدات إضافية.

Italian: Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamate il nostro sevizio clienti al numero 1-855-355-9800 (non udenti 1-855-358-5856) 24 ore al giorno, sette giorni su sette. Se la vostra prima lingua non è l’inglese, o per richiedere attrezzature di supporto sensoriale, sono disponibili servizi d’assistenza, gratuitamente.

German: Diese Information wird kostenlos in anderen Sprachen angeboten. Bitte setzen Sie sich unter der Rufnummer 1-855-355-9800 (für TeleTypewriter/Telekommunikationsgeräte [TTY/TTD] 1-855-358-5856) mit unserem Kundendienst in Verbindung, der Ihnen an sieben Tagen der Woche 24 Stunden lang zur Verfügung steht. Falls Englisch nicht Ihre Muttersprache ist, können Sie eine kostenlose Sprachhilfe nutzen.

Korean: 본 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 주 7일 하루 24시간 운영되는 고객 서비스 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)번으로 연락하시기 바랍니다. 영어가 모국어가 아니거나 장애인 보조 장치 및 서비스가 필요하신 경우 , 무료로 지원 서비스가 제공됩니다.

Polish: Poniższa informacja jest dostępna bezpłatnie w innych językach i formatach. Prosimy o kontakt z Działem obsługi klienta pod numerem telefonu 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. Jeśli angielski nie jest Twoim pierwszym językiem lub w celu uzyskania dodatkowej pomocy, możesz korzystać z bezpłatnej obsługi w tym zakresie.

Gujarati: આ માહિતી મફતમા ંઅન્ય ભાષાઓમા ંઉપલબ્ધ છે. કૃપા કરીને અમારી ગ્ાિક સેવાના નબંર 1-855-355-9800 (ટીટીઆઇ/ટીડીડી 1-855-358-5856), હિવસમા ં24 કલાક, અઠવાહિ્યાના સાત હિવસો નો સપંક્ક કરો. જો તમારી પ્ાથમમક ભાષા અંગે્જી નથી, અથવા ઉપ્યોગીસા્ધનોની મવનતંી કરવા માટે, તમારા માટે સિા્યક સેવાઓ મનઃશલુક ઉપલબ્ધ છે.

Thai: ขอ้มูลน้ีสามารถใชไ้ดฟ้รีในภาษาอ่ืน ๆ โปรดติดต่อหมายเลข

บริการลูกคา้ของเราท่ีหมายเลข 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) ไดต้ลอด 24 ชวัโมงทุกวนั สปัดาห์ละ่ 7 วนั

หากภาษาหลกัของคุณไม่ใช่ภาษาองักฤษหรือตอ้งการติดต่อขอรับ

บริการเสริมคุณสามารถเขา้รับความช่วยเหลือไดโ้ดยไม่เสียค่าใชจ่้าย

Japanese: この情報は他の言語でも無料でご利用いただけます。年中無休で対応しておりますので、弊社カスタマーサービスのフリーダイヤル 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) までお問い合わせください。母国語が英語でない場合は、無料のサービスをご利用いただけます。

En vigencia a partir del 1 de mayo de 2012(Revisado el 7 febrero de 2017)

Aviso de Prácticas de Privacidad

Este aviso explica cómo se puede usar y compartir su información médica, y cómo usted puede acceder a dicha información. Léalo detenidamente.

Nuestras responsabilidades � Estamos obligados por ley a mantener la privacidad

y la seguridad de su Información médica protegida (PHI).

� Le haremos saber de inmediato si se produce un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información.

� No utilizaremos ni compartiremos su información de otro modo que no sea el que se describe aquí, a menos que usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos concede el permiso, usted puede cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión.

� Debemos cumplir las prácticas de privacidad del aviso que está actualmente en vigencia y proporcionarle una copia del mismo. Tenemos el derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos un cambio sustancial en nuestras prácticas de privacidad, usted recibirá un aviso dentro de los 60 días del cambio. El nuevo aviso también estará disponible en nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com.

� También tenemos derecho a aplicar los cambios a la PHI que ya tenemos, así como a la PHI que crearemos o recibiremos en el futuro.

Cómo usamos o compartimos la PHICuando usted se inscribe en Prestige Health Choice (Prestige), nosotros conservamos un registro de dicha inscripción. Le enviamos un paquete de bienvenida, una tarjeta de identificación y le notificamos cuál proveedor de atención primaria (PCP) tiene asignado para la atención de rutina. Conservamos la información enviada por los profesionales médicos que le prestan servicios como miembro de Prestige. Mantenemos los registros necesarios para cumplir con los reglamentos federales y estatales. Mantenemos los registros para ayudar a asegurar que usted reciba la atención adecuada y para hacer determinaciones acerca de su cobertura y tratamiento con Prestige. Llevamos un registro de algunas de sus llamadas a Prestige y la correspondencia entre usted y Prestige. Conforme a la ley federal podemos usar y/o divulgar esta información para el tratamiento, el pago o las operaciones, que incluyen:

� Planear su atención y tratamiento.

� Evaluar los estándares de atención reconocidos que pueden corresponderle, y notificarle a su PCP y a otros proveedores en nuestra red sobre esas recomendaciones.

� Comunicarnos con otros profesionales de salud involucrados con su atención.

� Documentar la atención que usted recibe.

� Coordinar la cobertura que usted pueda tener con otras compañías aseguradoras o pagadores de seguros, tal como Medicare.

� Aclarar el estado de su inscripción con Medicaid de Florida y Healthy Kids de Florida.

� Proporcionar información a los funcionarios de salud pública.

� Evaluar y mejorar la atención que brindamos.

� Notificar a los proveedores médicos en nuestra red de su inscripción y cobertura con Prestige.

� Gestionar los pagos a proveedores por la atención que brindan.

� Controlar posibles fraudes y abusos, y cumplir con las iniciativas federales y estatales sobre fraude y abuso.

Sin embargo, bajo la ley de Florida “registros médicos pueden no ser proporcionados a cualquier persona que no sea el paciente o el representante legal del paciente u otros profesionales médicos y a los proveedores que participan en el cuidado o tratamiento del paciente, así como tampoco divulgar la condición médica del paciente, salvo previa autorización por escrito del paciente”. (Fla. Stat. 456.057(7)(a)). Debido a que la ley de Florida es más restrictiva, debemos cumplirla con respecto a la divulgación de registros médicos.

Debemos usar y compartir su PHI si la solicita: � Usted o su representante legal.

� El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para asegurar que su privacidad está protegida.

Tenemos el derecho de usar y compartir la PHI para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos usar y compartir la PHI:

� Para pagar primas, determinar la cobertura y procesar reclamos. Por ejemplo, podemos decirle a un médico que usted tiene cobertura o qué cantidad de la factura estará cubierta.

� Para el tratamiento o la administración de cuidado. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con proveedores para ayudarlos a brindarle atención.

� Para operaciones de atención médica. Podemos usar y compartir su PHI durante el proceso de ejecución de nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, podríamos sugerir un programa para el manejo de enfermedades.

� Para informarle sobre programas o productos de salud. Esto puede referirse a otros tratamientos, servicios o productos.

� Para recordatorios sobre los beneficios o la atención. Por ejemplo, podemos enviarle recordatorios para las citas.

� Para resolver quejas formales y apelaciones. Por ejemplo, podemos usar y compartir su PHI durante

la investigación de una queja formal o apelación.

Podemos usar o compartir su PHI: � Tal como lo exija la ley. Usaremos y compartiremos

su PHI cuando así lo requieran las leyes federales, estatales o locales.

� Con las personas involucradas con su atención. Esto puede suceder si usted no tiene la capacidad de aceptar u objetar, como ante una emergencia o cuando usted no objeta cuando se le pregunta.

� Para las actividades que supervisan la salud. Podemos compartir su PHI con una agencia autorizada por ley para obtener la PHI. Esto puede ser para la certificación, auditorías e investigaciones de fraude y abuso.

� Para procedimientos judiciales o administrativos, tal como para responder a una orden judicial o citación.

� Para cumplir con la ley. Podemos compartir su PHI si así lo solicita un funcionario de la ley para responder a una orden judicial, orden de detención, citación judicial, citación, demanda de investigación o un proceso similar.

� Debido a amenazas graves a la salud o seguridad. Puede ser a las agencias de salud pública o del orden público, tal como en el caso de una emergencia o desastre, para ayudar a evitar o reducir la amenaza.

� Para problemas médicos, tal como para responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos y trabajar con un médico forense o director de la funeraria.

Usar y compartir la PHI altamente confidencial pueden verse limitadas por las leyes federales o estatales. Si corresponden leyes más estrictas, tratamos de cumplirlas.

No usamos ni compartimos su PHI sin su consentimiento por escrito, excepto según lo dispuesto en este documento. Si usted nos permite compartir su PHI, no prometemos que la persona que la reciba no la compartirá. Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento, a menos que hayamos actuado sobre él. Para averiguar cómo retirar su consentimiento, llame a Servicios al Miembro de Prestige al 1-855-355-9800.

Uso del sitio de Internet: Cuando usted visita el sitio de Internet de Prestige Health Choice, puede tener la oportunidad de seguir enlaces a otros sitios de Internet. Tenga en cuenta que nosotros no tenemos acceso, control, participación ni autorización sobre los materiales o contenidos de esos sitios de Internet. Además, no somos responsables ni respaldamos las prácticas de privacidad, el contenido o las políticas de cualquiera de estos otros sitios de Internet.

Derechos del miembroUsted tiene los siguientes derechos:

� Para solicitar la restricción de ciertos usos y divulgación de su PHI. No estamos obligados a aceptar una restricción solicitada.

� Para recibir comunicaciones confidenciales de la PHI.

� Para inspeccionar y copiar su PHI. Tenga en cuenta que Prestige no es el autor de sus expedientes clínicos, que se mantienen por su PCP y los distintos proveedores médicos de nuestra red que proporcionan tratamiento.

� Para corregir sus registros de salud y reclamos si cree que son incorrectos o están incompletos. Podemos decir “no” a su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito en el plazo de 60 días.

� Para recibir una lista de aquellos con quienes se ha usado o compartido su PHI excepto para tratamiento, pago u operaciones. Nosotros le

proporcionaremos una contabilidad gratuita por año, pero se le cobrará una tarifa razonable basada en el costo si usted pide otra antes de los 12 meses.

� Para pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de casa o del trabajo) o que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente. Consideraremos todas las solicitudes razonables, y debemos decir que “sí” si usted nos dice que estaría en peligro si no lo hacemos.

� Para elegir a alguien para que actúe en su nombre como un tutor legal o mediante un poder notarial médico. Nos aseguraremos de que dicha persona tenga esta autoridad y que pueda actuar en su nombre antes de realizar cualquier acción.

� Para obtener una copia impresa de este aviso a solicitud.

Para ejercer cualquiera de estos derechos, usted debe presentar una solicitud por escrito a: Privacy Official, Prestige Health Choice LLC, 5100 W. Kennedy Boulevard, Suite 250, Tampa, FL 33609. Podemos cobrar una tarifa por los costos de copiado, envío por correo u otros suministros relacionados con su solicitud.

Usted puede quejarse ante Prestige si cree que se han violado sus derechos de privacidad. Para presentar una queja, comuníquese con Servicios al Miembro de Prestige al número sin cargo 1-855-355-9800 o al TTY 1-855-358-5856 para personas con impedimentos auditivos. Usted puede presentar una queja ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina para Derechos Civiles, enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando el sitio de Internet en www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. A usted no se lo penalizará por presentar una queja.

Para mayor información sobre este aviso, comuníquese con el funcionario de cumplimiento de Prestige:

Compliance Officer (Privacy Official)Prestige Health Choice5100 W. Kennedy Boulevard, Suite 250, Tampa, FL 336091-800-575-0417PRES-1522-01M1153_1608






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Su guía para el plan Prestige Health Choiceprestigehealthchoice.com/pdf/member/span/member-handbook-spanis… · Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al ˜-˛˝˝-˙˝˝-