SUARA NAPASSuara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih• Suara nafas normal :a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.Suara nafas tambahan :d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputumf) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.g) Crackles• Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.• Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

DYSPNEADefenisiPerasaan yang bersifat subjektif berupa kesulitan (merasa tidak enak, merasa tidak nyaman) disaat bernafas. Sinonim lain yang dipergunakan pada dyspnea adalah “shortness of breath” merupakan keluhan yang sering dikemukakan oleh pasien.

Meskipun merasa tidak nyaman, dyspnea bukanlah sensasi seperti rasa sakit yang harus diusahakan pasien untuk menguranginya, justru pada dyspnea (sesak nafas) penderita tetap berusaha untuk tetap bernafas walaupun mengerahkan seluruh perangkat organ yang terlibat dalam sistem pernafasan. Semua orang dapat mengalami rasa ingin untuk meningkatkan kemampuan bernafasnya terlebih bila seseorang tersebut melakukan aktivitas yang melebihi kadar normal, misalnya di saat olah raga baik pada latihan sudah mencapai ukuran maksimal atau di saat akan mencapai maksimal. Sesak nafas (dyspnea) hendaklah dibedakan dari tachypnea dan hyperpnea. Di sini secara objektif dapat ditemukan adanya peningkatan tidal volume dan ventilasi menit.

Tiga faktor yang sering menyertai sensasi dispnea, yaitu :1. Kelainan gas-gas pernafasan dalam cairan tubuh, terutama hiperkapnia dan hipoksia2. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi yang memadai3. Keadaan pikiran orang tersebut. Seseorang menjadi sangat dispnea terutama akibat pembentukan karbon dioksida yang berlebihan dalam cairan tubuh. Namun, pada suatu waktu, kadar karbon dioksida dan oksigen dalam cairan tubuh dalam batas normal, tetapi untuk mencapai gas-gas ini dalam batas normal, orang tersebut harus bernapas dengan kuat. Pada keadaaan seprti ini, aktivitas otot-otot pernapasan yang kuat seringkali memberi sensasi dispnea pada orang tersebut.

Mekanisme Pengetahuan tentang sensor yang dipergunakan dan fungsi yang terintegrasi dari otak diperlukan sekali untuk memahami mekanisme terjadinya sesak nafas (dyspnea). Elemen berikut ini haruslah ada untuk menganalisa terjadinya dyspnea tersebut, yaitu : reseptor sensoris, koneksi neurologi ke otak, pusat integrasi pada otak yang memproses informasi, koneksi kortikal dalam menginterpretasikan sensasi yang dirasakan, meskipun teori yang menjelaskan tentang dyspnea telah berkembang, namun kebenaran teori tersebut belumlah dapat diterima sepenuhnya sebagai hal yang benar. Pada tulisan di bawah ini dipaparkan tentang rangkaian stimulasi yang dapat menyebabkan atau membantu terjadinya sesak nafas (dyspnea), dinyatakan secara urutan numerikal sebagai berikut :1. Rangsangan (kimia, thermal, psikis, fisis dan sebagainya). 2. Reseptor iritan pada parenkhime paru dan saluran nafas. 3. Juxta capillary receptor pada interstitial alveoli akan merespon perubahan pada compliance. 4. Otot pada dinding dada, persendian, costosternal junction dan diafragma memberikan respon berupa regangan, gerakan dan propriosepsi. 5. Carrotid bodi atau pusat respirasi pada CNS akan aktif melalui beberapa kombinasi rangsangan seperti hypercapnea, hypoxemia dan acidosis.

Tanpa memperhatikan alat sensor yang dipakai, pathway koneksi ke otak adalah nervus vagus dan nervus phrenicus akan menuju RAS pada brain stem.

Secara garis besar penyebab dyspnea terbagi 2 golongan besar :1. Dyspnea pulmonal 2. Dyspnea non-pulmonal

Dyspnea pulmonal adalah dyspnea yang disebabkan murni kelainannya pada paru, sedangkan Dyspnea non-pulmonal adalah kelainan di luar paru yang melibatkan paru sebagai konsekuensi perjalanan kelainan/penyakit tersebut.Kelainan di luar paru yang menyebabkan dyspnea :a. Kelainan jantung : - Gagal jantung kiri- Penyakit pada katup mitralis/tricuspidalis- Cardiomyopathy- Kelainan jantung bawaan (congenital heart disease)- Peningkatan abnormal pada cardiac outputb. Anemia c. Berada ditempat ketinggian (High altitude) d. Obesitas e. Exercise yang berlebihan f. Demam tinggi g. Metabolik asidosis

Disamping bentuk dyspnea yang di atas ada pula bentuk dyspnea yang terjadi pada kondisi (keadaan) tertentu, namun penyakit yang mendasarinya tetap bersumber pada kelainan pulmonal atau non-pulmonal.Dispnea berarti penderitaan mental yang diakibatkan oleh ketidakmampuan ventilasi untuk memenuhi kebutuhan udara. Atau air hunger. Faktor yang sering menyertai perkembangan sensasi dispnea. Satu kelainan gas pernapasan dalam cairan tubuh terutama hiperkapnia dan hipoksia. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi yg memadai keadaan pikiran org tersebut.

MEKANISME TERJADINYA BATUK

Rangsang pada reseptor batuk dialirkan ke pusat batuk ke medula, dari medula dikirim jawaban ke otot-otot dinding dada dan laring sehingga timbul batuk. Refleks batuk sangat penting untuk menjaga keutuhan saluran napas dengan mengeluarkan benda asing atau sekret bronkopulmoner. Iritasi salah satu ujung saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar atau sera aferen cabang faring dari nervus glossofaringeal dapat menimbulkan batuk. Batuk juga timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga luar dirangsang. Ada 4 fase mekanisme batuk, yaitu fase iritasi, fase inspirasi dalam, fase kompresi dan fase ekspulsi/ekspirasi. Selama fase kompresi, glotis menutup, otot-otot interkostal dan abdominal berkontraksi kuat sehingga tekanan intratoraks dan intraabdomen meningkat. Bila tekanan intratoraks mencapai tingkat yang sangat tinggi, glotis membuka sedikit secara tiba-tiba. Keadaan ini menyebabkan tekanan intrapulmoner turun. Menurunnya tekanan intrapulmoner menyebabkan turunnya tekanan intraabdomen yang tinggi akibat kontraksi otot-otot abdomen. Keadaan ini menyebabkan diafragma akan menaik secara tajam. Naiknya diafragma akan menimbulkan pengeluaran udara yang kuat dari paru. Aliran udara ini akan mendorong benda asing di saluran napas ke dalam mulut sehingga bisa dikeluarkan. Bunyi batuk terutama disebabkan oleh getaran pita suara dan kadang-kadang oleh getaran sekret. Berbagai kelainan atau penyakit yang merangsang reseptor batuk atau komponen refleks batuk dapat menimbulkan batuk. Batuk merupakan gejala umum yang mempunyai nilai diagnostik terbatas, tetapi dapat merupakan satu-satunya indikasi terdapatnya penyakit bronkopulmoner yang serius. Batuk sangat sering terjadi pada perokok, yang kadang-kadang tidak disadari; perubahan pada sifat batuk dan ekspektorasilah yang membuat mereka menyadari hal ini. Perubahan ini sering disebabkan oleh infeksi, tetapi mungkin juga merupakan indikasi terdapatnya keganasan yang banyak ditemukan pada perokok. Masa tanpa gejala berarti pada perokok berlangsung kira-kira 10 tahun setelah merokok dimulai, setelah itu timbul gejala batuk kronik biasanya disertai dengan sejumlah sputum.

Secara tradisional, suara ini dikategorikan berdasarkan intensitas, pitch , lokasi, dan rasio inspirasi dan ekspirasi. Suara pernafasan terbentuk dari turbulen aliran udara. Pada inspirasi, udara bergerak ke saluran udara yang lebih sempit dengan alveoli sebagai akhirnya. Saat udara menabrak dinding saluran pernafasan, terbentuk turbulen dan menghasilkan suara. Pada saat ekspirasi, udara mengalir ke arah yang berlawanan menuju saluran pernafasan yang lebih lebar. Turbulen yang terjadi lebih sedikit, sehingga pada ekspirasi normal terbentuk suara yang lebih kecil dibanding ekspirasi.

Berikut beberapa suara paru dan contoh suaranya

a.  Suara Pernafasan Tracheal

Suara pernafasan tracheal sangat nyaring dan pitch-nya relatif tinggi. Inspirasi adn ekspirasi relatif sama panjang. Suara ini dapat didengar di atas trakea yang agak jarang dilakukan auskultasi pada pemeriksaan rutin.

Suara Tracheal

b. Suara PernafasanVesicular

Suara pernafasan vesikular merupakan suara pernafasan normal yang paling umum dan terdengar hampir di semua permukaan paru-paru. Suaranya lembut dan pitch rendah. Suara inspirasi lebih panjang dibanding suara ekspirasi. Suara vesikular bisa terdengar lebih kasar dan sebagian terdengar lebih panjang apabila ada ventilasi yang cepat dan dalam (misalnya setelah berolah raga) atau pada anak-anak yang memiliki dinding dada yang lebih tipis. Suara vesikular juga bisa lebih lembut jika pasien lemah, tua, gemuk atau sangat berotot.

Suara Vesikular

c. Suara Pernafasan Bronchial

Suara bronchial sangat nyaring, pitch tinggi, dan suara terdengar dekat dengan stetoskop. Terdapat gap antara fasa inspirasi dan ekspirasi pada pernafasan, dan suara ekspirasi terdengar lebih lama dibanding suara inspirasi. Jika suara ini terdengar dimana-mana kecuali di manubrium, hal tersebut biasanya mengindikasikan terdapat daerah konsolidasi yang biasanya berisi udara tetapi berisi air.

Suara Bronchial

d. Suara Pernafasan Bronchovesicular

Terdapat suara pernafasan yang tingkat instensitas dan pitch-nya sedang. Inspirasi dan ekspirasinya sama panjang. Suara ini terdengar sangat baik di ICS ke-1 dan ke-2 dan di antara skapula. Dengan suara bronchi, jika terdengar di mana-mana selain di batang utama bronchi, biasanya mengindikasikan daerah konsolidasi.

Suara Bronchovesicular

II.Suara Pernafasan Abnormal

Suara paru-paru abnormal dibagi menjadi 2 kondisi, tiap-tiap kondisi diterangkan sebagai berikut:

a.  hilangnya suara pernafasan atau menurun

Ada beberapa penyebab umum dari suara pernafasan abnormal, termasuk:

ARDS                   : penurunan suara pernafasan pada tahap lanjut.

Asthma : penurunan suara pernafasan

Atelectasis : jika terjadi blok pada bronchial, suara pernafasan menghilang kecuali jika atelectasis terjadi di dalam RUL yang pada kasus ini suara tracheal yang berdekatan dapat terdengar.

Emphysema :  penurunan suara pernafasan

Pleural Effusion : penurunan suara pernafasan atau suara pernafasan tidak ada. Jika pelepasan cukup besar, suara bronchial mungkin terdengar.

Pneumothorax : penurunan suara pernafasan atau suara pernafasan tidak ada

b. Suara Pernafasan Bronchial pada Lokasi Abnormal

Suara bronchial terjadi pada daerah over consolidated. Test lebih lanjut dari eghony dan whispered petroliloquy mungkin akan berguna.

III. Suara Pernafasan Tambahan

a. Crackles (Rales)

Crackles bersifat diskontinyu, nonmusical, suara singkat dan lebih sering terdengar pada inspirasi. Suara ini diklasifikasikan sebagai fine (pitch tinggi, lembut, sangat singkat) atau coarse (pitch rendah, lebih keras, tidak terlalu singkat). Ketika mendengarkan crackles, harus diperhatikan kekerasannya,pitch, durasi, jumlah, waktu pada pernafasan, lokasi, pola dari nafas ke nafas, perubahan setelah batuk atau perubahan posisi. Crackles bisa terdengar normal pada anterior base dari paru-paru setelah ekspirasi maksimal atau setelah terlentang cukup lama.

Dasar tentang mekanisme dari crackle: saluran udara yang kecil terbuka selama inspirasi dan kolaps selama ekspirasi menyebabkan suara crackling. Penjelasan lain dari crackle yaitu

gelembung udara melalui sekresi atau saluran udara yang tertutup tidak sempurna selama ekspirasi.

Kondisi penyebab terjadinya crackle:ARDSasthmabronchiectasischronic bronchitisconsolidationearly CHFinterstitial lung diseasepulmonary edema

Suara Coarse Crackle

b. Wheeze

Wheezes bersifat kontinyu, pitch tinggi, suara yang agak mendesah secara normal terdengar pada ekspirasi dan kadang pada inspirasi. Terjadi saat aliran udara melalui saluran udara yagn menyempit karena sekresi, benda asing atau luka yang menghalangi.   Harus diperhatikan jika wheeze terjadi dan terdapat perubahan setelah bernafas dalam atau batuk. Juga bila wheeze bersifat monophonic(biasanya karena blok pada satu saluran nafas) dan polyphonic (biasanya terjadi blok pada semua saluran nafas)

Kondisi yang menyebabkan wheezing:asthmaCHFchronic bronchitisCOPDpulmonary edema

Suara Asma

c. Rhonchi

Rhonchi bersifat kontinyu, pitch rendah, suara musiknya seperti wheeze. Biasanya menunjukkan halangan pada saluran udara yang lebih besar oleh sekresi.

Suara gurgling ronchi

d. Stridor

Stridor adalah suara wheeze inspirasi yang terdengar keras pada trachea. Stridor menunjukkan blok pada trachea atau pada larynx dan memerlukan tindakan medis darurat terhadapnya.

Inspiratory and expiratory stridor

e. Pleural Rub

Pleural rubs adalah suara menggesek atau menggeretak yang terjadi ketika permukaan pleural membengkak atau menjadi kasar dan menggesek satu dengan yang lain. Suaranya bisa kontinyu atau diskontinyu. Biasanya terlokasi pada suatu tempat di dinding dada dan terdengar selama fase inspirasi atau ekspirasi.

Kondisi yang menyebabkan pleural rub:pleural effusionpneumothorax

Pleural Rub

f. Mediastinal Crunch (Hamman’s sign)

Mediastinal crunches adalah crackles yang disinkronisasi dengan detak jantung, bukan dengan pernafasan. Terdengar paling baik dengan pasien pada posisi lateral decubitus kiri. Seperti pada stridor,mediastinal crunches harus cepat mendapat perawatan darurat.

Kondisi yang menyebabkan mediastinal crunch :pneumomediastinum