CARDIAC

1. Palparea socului apexian.Socul apexian = impuls varf VS, ce loveste peretele toracic in sistola.Bolnav in decubit dorsal/lateral stg (apropie varf cord de perete toracic), initial cu intreaga palma, apoi localizandu-l cu varful degetelor pe o suprafata de 2-3 cm2, dureaza aprox 1/3 din durata sistolei.Localizat normal in: spatiul 5 ic stg pe LMC/11 cm de linia medio-sternala.

Diminuare sau absenta: parti moi abundente, obezitate, emfizem pulmonar, revarsat lichidian pericardic, dextrocardie (palpare in dreapta).

Deplasare:o Lateral, 5 ic stg spre linia axilara anterioara prin dilatare VD ce impinge VS la stg.o Lateral, in jos, 6/7 ic stg pe linia axilara anter prin dilatare VS.o In sus, spre 4 ic stg pe LMC prin ridicare diaphragm (sarcina, ascita, ileus).o Dreapta, pneumotorax, dextrocardie.

Puternic, alungit, pe o suprafata mai mare “en dome”, “sustained”, prin hipertrofie cu dilatare VS (insuf Ao/mitrala).

Puternic, scurt, pe o supraf mica “tapping” – stenoza mitrala, sd hiperkinetice (febra, effort, emotii, hipertiroidism)

Dublu in cardiomiopatii hipertrofice: un impuls in sistola ventriculara si unul in faza de umplere ventriculara rapida (proto-diastola).

Slab, difuz/diskinetic – dupa IM anterior.

2. Focarele de auscultatie ale inimii.Se situeaza in general in aria de proiectie a orificilor valvulare si permit aprecierea mai buna a zgomotelor si suflurilor cardiac.

Focar mitral: in zona socului apexian (sp 5 ic stg pe LMC). Focar tricuspidian: la baza apendice xifoid, sp 4 parasternal stg. Focar aortic: sp 2 parasternal dr Focar pulmonara: sp II parasternal stg Focar Erb: sp 3 parasternal stg Focar endoapexian (mezocardiac): intre tricuspidian si mitral.

3. Frecventa cardiaca centrala.Determinarea frecventei cardiace centrale se face prin auscultatia prelungita a

zgomotelor cordului, cu ajutorul unui stetoscop aplicat pe torace si consta in sesizarea si numararea undelor sistolice generate de contractiile ventriculare.

4. Suflurile sistolice si diastolice.Sufluri sistolice: holosistolice, merosistolice (doar o parte din sistola): proto/mezzo/telesistolice.Sufluri de reurgitare sistolice:

Insuf mitrala/tricuspidiana: holosistolice, dupa zg I, se termina la zg II, intensitate constanta “in banda”, “tasnitura de vapori”.

Defect septal ventricular: parasternal stg; defect mic – protosistolic, defect mare – sistolic mai intens si mai lung.

Sufluri ejectionale sistolice: Stenoza Ao/Pulmonara: incep dupa zg I, precedat de clic protosistolic, se termina

inaintea zg II, intensitate crescendo-descrescendo (romb), tonalitate aspra, rugoasa. Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva: parasternal stg inferior (++ la valsalva si

ortostatism).Sufluri diastolice: holosistolice, partiale: proto/mezo/telediastolice.Sufluri de regurgitare diastolice:

Insuf Ao/Pulmonara: incep dupa zg II, se termina inainte de zg I, intensitatea scade progresiv (descrescendo), tonalitate inalta, caracter dulce, aspirativ.

Sufluri ejectionale diastolice: Stenoza mitrala/tricuspidiana: incep la distanta de zg II, precedate de clacment de

deschidere, intensitate descrescendo, tonalitate joasa, caracter de uruitura, se termina inainte de zg I, intensificare pre-sistolica prin contractia atriului la sf diastolei.

5. Clicuri si clacmente.Clicurile si clacmentele apar prin accentuarea patologica a unor componente normale ale zg cardiace, care in mod normal nu se aud: pt zg I (Pd si Ad), pt zg II (Td si Md). Clicurile sunt zgomote scurte si se aud in sistola.

Clic protosistolic aortic – in stenoza aortica si HTA; in focar aortic, imediat dupa zg I, prin accentuarea componentei Ad.

Clic protosistolic pulmonar – stenoza pulmonara si HTP; in focar pulmonara, imediat dupa zg I, prin accentuarea Pd.

Clic mezosistolic apexian – prolaps de valva mitrala. Variaza cu pozitia pacientului.Clacmentele putin mai lungi se aud in diastola.

Clacment de inchidere a mitralei – in stenoza mitrala cu valve fibrozate; accentuare zg I, component Mitrala inchidere (Mi).

Clacment de deschidere a mitralei – in stenoza mitrala cu valve fibrozate; dupa zg II, in protodiastola, accentuare Md.

6. Auscultatia in stenoza si insuficienta aortica si mitrala. Stenoza mitrala: zg. cardiace ritmice/fibrilatie atrialã. Zg.I accentuat prin clacment de

închidere a mitralei. Zg. II dedublat prin clacment de deschidere a mitralei. Dupã clacmentul de deschidere: uruitura diastolicã. Dupã Urd: suflul presistolic. Sps dispare în Fia.

Insuficienta mitrala: zg. cardiace ritmice/fibr atr. Zg. I diminuat. Zg. III prezent în insuf. mitralã severã. Suflu de insuf. mitralã: apexian, holosistolic “în bandã”, cu caracter de “jet de vapori”, cu iradiere spre axilã. (In insuficienta mitralã prin disfunctie ischemicã de pilier: suflul este mezo-telesistolic. In prolapsul de valvã mitralã: clic mezosistolic + suflu telesistolic.)

Stenoza aortica: Zg.I normal. Zg II în foc. aortic diminuat. Zg.IV prezent. În foc. aortic: clic sistolic ejectional, suflu sistolic aspru, rugos, intens, cu caracter rombic (crescendo-descrescendo), cu iradiere spre vasele de la baza gâtului.

Insuficienta aortica: zg. I normal, Zg. II accentuat în foc. Ao, Zg. III în insuf. Ao severã. Suflu diastolic de insuf. Ao: începe imediat dupã zg.II, descrescendo, fin, dulce, aspirativ, se aude în foc. Ao si în foc. Erb: mai bine cu trunchiul aplecat înainte, în expir. Uruiturã diastolicã în foc. mitralei: suflul Austin-Flint (stenozã mitralã functionalã, datoritã deplasãrii valvei mitrale anterioare de cãtre fluxul Ao regurgitat în diastolã).

7. Palparea pulsurilor arteriale.Palparea durează min. 30 sec. Se simte unda pulsatilă, determinată de sistola

ventriculară, ce se propagă cu o viteză de 10 ori mai mare decât viteza sângelui.Se palpează în ordine:1. A. temporală: la nivelul tâmplelor, simetric. în arterita Horton: A. temporală este indurată, dureroasă, fără pulsaţii.2. Aa. carotide: se palpează succesiv, înaintea m. scm, comprimând artera pe o apofiză transversă a col. cervicale.3. A. axilară: se palpează la vârful axilei.4. A. brahială: se palpează pe faţa internă a braţului, în şanţul bicipital.5. A. radială: se palpează în şanţul radial.6. A. cubitală: se palpează în şanţul cubital.7. Ao abd: se palpează în epigastru la persoane slabe.8. A. femurală comună: se palpează în triunghiul Scarpa, sub arcada inghinală.9. A. femurală superficială: se palpează pe faţa internă a coapsei, deasupra genunchiului (la ieşirea din canalul Hunter).10. A. poplitee: se palpează în sp. popliteu, cu genunchiul flectat.11. A. tibială post: se palpează înapoia maleolei interne.12. A. pedioasă: se palpează în 1 spaţiu inter-metatarsian.

8. Testul Allen.A. radială şi A. cubitală irigă mâna prin anastomoze la nivelul arcadei palmare superficiale şi profunde. Pt. detectarea ischemiei se foloseste testul Allen: se comprimă A. radială şi se invită bolnavul să efectueze mişcări ale pumnului. In caz de ischemie pe A. necoprimată, apar paloare şi durere la nivelul mâinii. Se repetă apoi comprimând A. cubitală.

9. Diferentierea intre pulsatiile vv jugulare si aa carotide.Pulsatiile vv jugulare: sunt mai ample spre interior, sunt doua pulsatii/ciclu cardiac, sunt influentate de compresia pe abdomen, pot deplasa lobul urechii.Pulsatiile aa carotid: sunt mai ample spre exterior, exista o sg pulsatie/ciclu cardiac, nu sunt influentate de compresia abd, nu deplaseaza lobul urechii.

10. Calculare presiune venoasa centrala.normal = 6-12 cm H2O

-dacã venele jugulare sunt destinse la 45 ° : se mãsoarã distanta dintre unghiul Louis si capãtul destins al venei, la care se adaugã 5 cm.-metodã invazivã : cu manometre venoase sau prin cateterism venos: se mãsoarã presiunea în atriul drept si apoi în capilarul pulmonar.Presiunea venoasã centralã ese crescutã in insuficienta cardiacã dreaptã si este scãzutã în caz de hipovolemie.

11. Compresiunea sino-carotidiana. (ECG)Se palpeaza pulsul carotidian, se asculta a. carotida (sa nu existe un suflu de stenoza

carotidiana), se maseaza sinusul carotidian printr-o miscare circular, timp de 5-10 sec. Se maseaza fiecare sinus alternativ.

Indicatii: oprirea TPSV prin reintrare (tahicardie paroxistica supraventriculara), evidentierea undelor P ectopice in tahicardii atriale prin automatism (mascate de complexe QRS), testarea hiperreflectivitatii sino-carotidiene – CSC produce hipotensiune arteriala, pauza sinusala>3sec, bradicardie severa, cu ameteli, lipotimie, sincopa.

12. Masurare TA mb super si infer.Pacient sezând, culcat sau in ortostatism; bratul la care se mãsoarã TA: sã fie sprijinit, la nivelul inimii (pot apare erori de 10 mm Hg pt fiecare 13 cm distantã).Manseta se aplicã pe bratul liber, cu 2-3 cm deasupra plicii cotului. Se palpeazã a. brahialã si se fixeazã stetoscopul în zona respectivã. Se palpeazã pulsul la a. radiala, se umflã manseta pânã ce dispar pulsatiile la a. radialã, apoi încã se creste presiunea din mansetã cu încã 30 mm Hg.Se decoprimã lent manseta cu 3 mm Hg/sec, la aparitia primului zg. Korotkov: se citeste TA sist.; la disparitia zg. Korotkov: se citeste TA diast.Se dezumflã complet manseta si dupã o pauzã de 2 min se repetã mãsurarea TA. Se ia în considerare valoarea TA la ultima determinare.La prima examinare a pacientului: TA se mãsoarã la ambele membre superioare. Dacã TA este diferitã (mai mare de 20 mm Hg), se face o pauzã si apoi se determinã din nou TA, în ordine inversã. Diferenta de TA poate dispare sau se poate mentine.In ortostatism putem avea variatii minime ale TA, +/- 10 mm Hg.Dacã TA scade în ortostatism cu peste 20 mm Hg = hipotensiune arterialã ortostaticã: diabetici, diuretice/vasodilatatoare, hipovolemie, persoane înalte/varice hidrostatice (cãderea sângelui mb infer).In stãrile de soc, în care TA este scãzutã, putem sã nu percepem zg. Korotkov => mãsurare TA sistolicã palpatoriu = momentul în care reapare pulsul la a. radialã, în timpul decomprimãrii mansetei.Mãsu rarea TA la membrele inferioare : se indicã în suspectie de: coarctatie de aortã (tânãr hipertensiv), anevrism de aortã abdominalã, stenozã ateroscleroticã pe a. iliacã.Normal: TA mb infer > 20 mm Hg decât la mb super. Scade în caz de obstacole la nivelul Ao.Tehnici de mãsurare: stetacustic: cu stetoscopul în spatiul polpiteu si manseta mai latã pe coapsã, în decubit ventral. Dificil de realizat; palpator: prin palparea pulsului la a. pedioasã/a. tibialã post, cu manseta aplicatã pe gambã. Se determinã doar TA sistolicã.

13. Proba Trendelenburg.

Proba Trendelenburg se efectueaza pentru stabilirea incompetentei venoase valvulare.Pacient in decubit dorsal, ridica mb infer la 90®, se aplica garou la radacina coapsei.Se ridica in ortostatism cu garoul legat:

-daca vv varicoase se umplu de jos in sus => incompetent vv perforante si valva ostiala a v.safene externe (reg. poplitee);-daca vv nu se umplu, se indeparteaza garoul => vv varicoase devin evidente prin incompetent valvei ostiale a v.safene interne (reg. inghinala).

14. Teste de provocare a ischemiei periferice la mb infer (teste de postura si de umplere venoasa).

-testul de postură: bolnavul în decubit dorsal, ridică mb infer la verticală şi le menţine în această poziţie timp de 3 min. Sensibilitatea probei creste daca la postura se asociaza un mic efort fizic. In caz de ischemie: tegumentul tălpii devine palid-gălbui. După coborârea picioarelor: tegumentele devin cianotice, marmorate. -testul de umplere venoasă: dupa efectuare test de postura, bolnavul se ridica in picioare la marginea patului, normal, după coborârea picioarelor, vv de pe faţa dorsală a piciorului se umplu cu sânge în 15 sec. In caz de ischemie arteriala, acest timp este prelungit, picioarele devin cianotice.

15. Manevre de provocare a durerii in TVP.Tuse, stranut, manevra valsalva, presiune pe vena si structurile paravenoase, compresie manuala a gambei (semn Mozes), compresie gamba cu manseta tensiometru la <150 mmHg (semn Lowenberg), flexie dorsal a piciorului => durere in reg poster a gambei si fosa poplitee (semn Homans), hiperextensie pasiva a genunchiului => durere in reg poplitee (semn Sigg).

RESPIRATOR

1. Topografia toraco-pulmonara.PROIECŢIA PLĂMÂNILOR:Vârfurile pulmonare:

-anterior: fosa supraclaviculară.-posterior: zona de alarmă Chauvet (regiuni suprascapulare interne)

Marginea inferioară a plămânilor:-anterior: la marg.dreaptă a sternului, la lmc şi la linia axilară ant: coasta 6.

pe linia axilară medie: coasta 7pe linia axilară post: coasta 8pe linia scapulară: coasta 9

-posterior baza plămânului: vertebra T10 expir, T12 inspir.Lobii pulmonari:

-superior drept: intre apex si fisura orizontala – anter; in reg scapulare – poster.-mediu: intre fisura orizontala si oblica-infer dr: intre fisura oblica si marg infer pulm – anter; in reg infrascapulare – poster.-super stg: intre apex si fisura oblica – anter; in reg scapulare – poster.

-infer stg: intre fisura oblica si marg infer pulm – anter; in reg infrascapulare – poster.Fisura oblica: anter – pleaca poster de la apofiza spinoasa T3 spre varf omoplat, inconjoara fata lateral torace, intersect coasta 5 pe LAM, si coasta 6 pe LMC.

2. Palparea ampliatiilor respiratorii.Palparea ampliaţiilor respiratorii: ortostatism/sezand. Se apreciază amplitudinea mişcărilor respiratorii şi simetria lor.La vârfuri: manevra RUOULT. medicul se plasează în spatele lui, cu faţa palmară a degetelor în fosele supraclaviculare şi policele posterior.Bolnavul este invitat să respire adânc. In procese localizate la vârful plămânilor: amplitudinea resp. de partea afectată (TBC apical, neoplasm apical, pahipleurite apicale).La baze : manevra LASEQUE. medicul plasat în spatele lui, acroşează cu faţa palmară a degetelor bazele plămânilor, iar policele este posterior şi formează un pliu cutanat cu coloana vertebrală. Bolnavul este invitat să respire adânc. Ampliaţiile respiratorii trebuie să fie simetrice, iar pliul cutanat să dispară sau să se reducă simetric în inspir.Reducerea ampliaţiilor pulmonare la baze, de partea afectata: simfize pleurale, pleurite, pleurezii; pneumonii bazale, pneumotorax; nevralgii intercostale.

3. Palparea freamatului pectoral.Freamătul pectoral = senzaţie tactilă produsă de vibraţia glotei la vorbire, ce se transmite prin trahee, bronhii şi ţesutul elastic pulmonar până la peretele toracic.Bolnavul în poziţie şezând, pronunţă repetat un cuvânt bogat în consoane vibratorii: ”33”Medicul palpează peretele toracic în mod simetric, de sus în jos, pe faţa posterioară, laterală şi anterioară. Palparea se poate face cu toată faţa palmară a mâinii sau doar cu marginea ei cubitală.Se apreciază intensitatea freamătului pectoral: normală, , sau absentă.In caz de freamăt pectoral modificat: se precizează zona în care este modificat (difuz/localizat).Accentuarea fream ă tului pectoral : se întâlneşte în sd. de condensare pulmonară cu bronhie liberă , în sd. cavitare şi în zonele de scodism. Condensări pulmonare apar prin înlocuirea aerului din alveole cu conţinut solid sau lichid, care transmite mai bine vibraţiile. (pneumonii lobare, infarcte pulmonare, neoplasme pulmonare cu bronhie liberă. Procese cavitare care comunică cu o bronhie liberă (permeabilă): amplifică vibraţiile. (TBC cavitar, abces pulmonar evacuat, chist hidatic evacuat). Zonele de scodism: sunt zone de hiperfuncţie compensatorie pulmonară, în vecinătatea/contralateral fată de zone pulmonare compromise funcţional.Diminuarea intensit ăţ ii sau abolirea (dispari ţ ia) fream ă tului pectoral : apare în caz de obstrucţie bronşică , emfizem pulmonar sau în cazul interpunerii între plămân şi peretele toracic a unui mediu mai puţin vibratil decât plămânul (pahipleuritã, aer, lichid pl.)

4. Percutia toracelui.Percutia toracelui se bazează pe producerea unor vibraţii în ţesuturi, obţinându-se un sunet care permite aprecierea stării de sonoritate a parenchimului pulmonar.Tehnica: mâna stângă se aplică pe torace cu degetele desfăcute, mediusul plasat într-un spaţiu intercostal. Cu mediusul drept îndoit “în ciocănel” se percută vârful mediusului stâng, mişcarea de ridicare şi coborâre făcându-se din articulaţia radio-carpiană.

Percuţia se efectuează simetric, de sus în jos: vârfurile, faţa posterioară, feţele laterale, faţa anterioară-în reg. subclaviculară.Percuţia vârfurilor pulmonare: se percută la nivelul bandeletelor KROENIG = zonă de 4-6 cm, între baza gâtului şi umăr. Percuţia se efectuează dinspre interior spre exterior.Percuţia feţei posterioare toracice: se percută comparativ zonele interscapulo-vertebrale, apoi de sus în jos pe linia scapulară şi linia axilară posterioară.Percutia fetelor laterale: de sus in jos pe LAM.Percutia fetei anterioare: în dreapta, din spaţiul I până în spaţiul V intercostal, unde începe matitatea hepatică. In stânga, din spaţiul I până în spaţiul III, unde începe matitatea cardiacă. Sub matitatea cardiacă, deasupra rebordului costal stâng se percută o zonă de timpanism, spaţiul lui Traube, care corespunde bulei cu aer a stomacului.Sonoritatea pulmonară depinde de grosimea peretelui toracic, elasticitatea parenchimului pulmonar.Hipersonoritate pulmonara: Difuza (perete toracic subtire, emfizem pulmonar, pneumotorax). Localizata (cavitati pulmonare, caverne, chiste hidatice evacuate, abcese pulm evacuate).Submatitate/matitate pulm: interpozitie intre plaman si torace a unui mediu dens: pahipleurita, revarsat lichidian pleural, condensare pulmonara cu bronhie libera, atelectazie.

5. Manevra Hirtz.Apreciaza excursia bazelor plamanilor intre expir fortat si inspir fortat. Se percuta pana la marginea infer a plamanilor in apnee dupa expir fortat, apoi din acest punct se percuta pana la marginea inferioara a plamanilor in apnee dupa inspir fortat. Intre cele doua puncte = distanta 6 cm (normal).

6. Auscultatia toracelui.Apreciaza trecerea fluxului de aer prin arborele traheo-bronsic si parenchimul pulmonar. Se utilizeaza diafragmul stetoscopului, se apasa etans pe tegum torace si se asculta tot ciclul resp. Stare generala buna: sezand/ortostatism; Stare generala grava: decubit dorsal si lateral. Pt ascultarea fetelor toracice poster si laterale, brate incrucisate anter cu palma pe umarul opus. Toracele se asculta simetric, de sus in jos.Ordinea: -varfuri pulmonare: anter – supraclavicular; poster – in zone de alarma Chauvet;

-fata anter torace: sp ic 3,5 (parasternal), 7 (LMC)-fata poster torace: sp 3, 6, 9 (linia medioscapulara), 8 (lateral de ea)

Daca se aud zgomote resp anormale se asculta toate sp intercostale.Se asculta zg resp de baza, zg resp supra-adaugate, transmitere la perete toracic a vocii vb/soptite.Suflu tubar fiziologic – produs de trecerea aerului prin trahee si bronhii principale. Intens, tonalitate inalta, inspir mai scurt decat expir, se aude pe o zona limitata, unde traheea si bronhiile nu sunt acoperite de tes pulmonar: anter – sp ic 1,2 intre manubriu si LMC, poster interscapulovertebral super in dreptul vert T1,T2.Respiratie bronho-veziculara – apare la trecerea aerului prin bronhiile lobare, segmentare si lobulare. Intensitate si tonalitate medie, inspir egal cu expir, se aude anter: in sp ic 3,4 intre stern si LMC, poster – in sp interscapulovert T3, T4.

Murmur vezicular – produs de trecere aer prin bronhiole terminale si alveole pulmonare. Intensitate mica, tonalitate joasa, inspir de 3x mai lung decat expir, se asculta pe toata aria pulmonara cu exceptia zonelor de suflu tubar si resp bronho-vezic fiziologice.

7. Auscultatia vocii.Se asculta voce pacient cu stetoscop aplicat pe torace in timp ce vorbeste/sopteste.Normal: vocea se aude clar numai la niv laringe si trahee = zona suflu tubar fiziologic. La niv altor zone ale peretelui toracic vocea e neclara, indepartata.Patologic: prin procese de condensare/cavitare cu bronhie libera, vocea se transmite intens la niv altor zone ale peretelui toracic.Bronhofonia: transmisie clara si puternica a vocii, in sd de condensare pulm cu br liberaPectorilocvia afona: transmisie clara a vocii soptite, in sd de cond pulm cu br libera.Voce amforica/cavernoasa: in sd cavitare cu br libera.Egofonia: voce transmisa nazonata si tremurata la limita super a lichidului pleural.

8. Sindroame clinice respiratorii. Sd lichidian pleural:

o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral ↓/absent;o Percutie: matitate lemnoasa (revarsat lichidian pleural);o MV ↓/absent; suflu pleuretic si egofonie la limita super a lichidului pleural;o Rx: opacitate in sinus costodiafragmatic, marea cavitate pleurala, scizurile

pulmonare; Sd de pneumotorax:

o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral ↓/absent;o Percutie: hipersonoritate;o MV ↓/absent; suflu amforic, voce amforica.o Rx: hipertransparenta pulmonara localizata cu disparitia desenului bronho-

vascular; Sd cavitar pulmonar:

o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral ↑;o Percutie: hipersonoritate localizata;o Suflu tubar cavitar, voce cavernoasa;o Rx: Hipertransparenta pulmonara – imagine hidro-aerica, transparent in

opacitate. Sd de emfizem pulmonar:

o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral ↓;o Percutie: hipersonoritate;o MV ↓, expir prelungit, wheezing (BPCO);o Rx: hipertransparenta pulmonara difuza cu desen bronho-vascular pastrat;

Sd de atelectazie pulmonara:o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral absent;o Percutie: matitate;o Auscultatie: silentiu = zg resp absente;

o Rx: opacitate omogena, bine delimitata, de intensitate supra-costala, cu caracter retractil, ce “aspira” in inspir struct invecinate;

Sd de condensare pulm cu br libera:o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral ↑;o Percutie: matitate;o Suflu tubar patologic central, raluri crepitante “in coroana”, bronhofonie,

pectorilocvie afona;o Rx: opacitate omogena, intensitate costala/subcostala, lobara/segmentara, bine

delimitata. Sd de fibroza pulm cu br libera:

o Ampliatii resp ↓, freamat pectoral ↑;o Percutie: matitate;o Suflu tubar patologic, raluri crepitante (cracmente), raluri subcrepitante

consonante.o Rx:

9. Tehnica punctiei pleurale. Contraindicatii.PUNCTIA PLEURALA: constã în pãtrunderea cu acul în cavitatea pleuralã, pentru a extrage lichid pleural/in scop dg.Tehnica punctiei pleurale:-punctia pleuralã se efectueazã în spital, de cãtre medic, cu acordul bolnavului-pt a evita tusea iritativã pleuralã-cu 1 orã înainte: 1 tb de Codeinã.-cãlare pe un scaun cu spãtar, cu fata spre spãtar, cu bratele sprijinite pe spãtar.-locul punctiei: în plinã matitate, de obicei în sp ic 6-7, pe LAP. -se dezinfecteazã cu iod regiunea resp-cu indexul stâng badijonat cu iod se repereazã coasta inferioarã a spatiului intercostal -se ia o seringã ce contine xilinã si se pãtrunde cu acul razant pe marg super a coastei, deasupra indexului, pt a nu leza PVN ic.-pe mãsurã ce acul strãbate peretele toracic, se injecteazã xilina din seringã- în momentul în care e strapunsa pleura: senzatie de pãtrundere “ în gol”.-aspirare în seringã lichid pleural 10-20 ml: ce se fol pt det de laborator (citologic, bacteriologic, Rivalta, enzimatic).-lãsând acul pe loc, se detaseaza seringa si atasare tub steril, prin care lichidul pleural curge într-un vas colector. (aparat de aspiratie continuã a lichidului, POTAIN).-se scot maxim 800-1000 ml, pt a nu decomprima brusc plãmânul.-se scoate acul, se badijoneazã cu alcool + pansament local.Contraindicatii: Refuzul bolnavului, bolnav în stare gravã, TAs < 100mmHg, Bolnav anticoagulat (risc de hemoragie în pleurã = hemotorax), suspiciunea de chist hidatic: risc de soc anafilactic prin întepare.

10. Cauze si dg diferential transudat-exudat.Transudatul pleural: este sãrac în proteine (conc. Proteine < 3 %), este sero-citrin, densitate<1016; conc LDH<200. Cauze: insuf cardiacã ( hidrotorax, de ob. dr), ciroza hepatica, hipoproteinemii, sd. nefrotic, insuf renalã cr.

Exudatul pleural: este un lichid inflamator, bogat în proteine (conc. proteine > 3g%), densitate>1016; LDH>200. Caractere si cauze ale exudatului pleural:

1.lichid sero-fibrinos: are culoare gãlbuie, citrinã. (pleurezie TBC/post-pneumonicã, boli de colagen, sarcoidoza.

2.lichid sero-hemoragic: culoare galben-rozatã dacã nr. de hematii este mic, sau lichid franc hemoragic (rosu). Cauze: infarct pulmonar, neoplasme, TBC pulm.

3. lichidul purulent: empiem pleural. In infectii microbiene si TBC, abcese subfrenice.4.lichidul chiliform: tulbure, cu tentã albicioasã. Este revãrsat pleural vechi.5.lichidul chilos: contine limfã. Este tulbure, opalescent (ca laptele diluat) si bogat în grãsimi

(>5g/l). Cauze: rupturi traumatice de canal toracic, neoplasme cu adenopatii metastatice mediastinale.

11. Spirometria (DVO, DVR, DVM).Spirometria apreciaza ventilatia externa si se efectueaza cu spirograful.

Disfunctia ventilatorie de tip restrictiv: apare datoritã ↓ suprafetei de ventilatie alveolarã. ↓CV < 80% din val. normalã, ↓VR, ↓CPT, ↓VEMS, IPB normal.Cauze: deformãri toracice: (cifoze, scolioze, cifoscolioze, spondilita anchilozantã),

obezitate, pahipleurite retractile întinse, pneumotorax, pleurezii masive, fibroze pulmonare, edem interstitial pulmonar (stenoza mitralã si IVS cr.), pneumonii masive, atelectazii pulmonare, rezectii pulmonare.

Disfunctia ventilatorie de tip obstructiv: apare datoritã ↑ rezistentei la flux în cãile aeriene. ↓VEMS <80% si a IPB <70%. CPT rãmâne normala datoritã ↑VR si a CRF. Cauze: criza de astm bronsic, BPCO (bronsita cronicã obstructivã+emfizem pulmonar obstructiv)

Disfunctia ventilatorie mixtã: apare datoritã ↓suprafetei de ventilatie alveolarã si datoritã ↑rezistentei la fluxul de aer. Se caracterizeazã prin ↓CV <80% , ↓VEMS< 80% si ↓IPB <70%.