1

1.care sunt cauzele hematuriei ?? fiziologic urina nu contine sange 3 000, >5 /camp fenomen patologic Microscopic ,1mil/min macroscopic Tumori litiaza traumatisme infectii rinichi poolichistic parazitoze fistule /amiloidoza .guta diabet necroza tubulara acuta Af sisemice :aterocleroza endocardita b.leucemia .glomerulonefrite.hemofilie,scorbut cid Af de veciantate/cancere uterine ,rectale,tbc intestinal.anevrisme fistule vasculare.tumori embrionare

2.Diag dif hematurie ?? Hemoglobinuria :sindroame hemolitice traumatisme vasculare cid hemoliza de mars Mioglobinuria sindrom de zdrobire soc electric arsuri Alcaptonuria-in tlb met acid homogentizic Melanuria-in sd melanotice Porfinuria-eliminare urinara de hematoporfirina rezultata din desc hematiei Sindromul scutecelor albastre tlb met triptofan Uretroragia intre mictiuni-leziuni situate sub sfincterul striat Fiziologic ingestia de sfecla ,med-ciocolax,uraturia in exces decalogul hematuriei

3.cauze de polachiurie ?? urinare frecventa cu scaderea volum mictional neexplicata prin cresterea diurezei reducerea compliantei vezicale-timpul de umplere va fi mai scurt/tumori ,litiaza cistita tlb urinare,adenom prostatic staza vezicala-avem rezidiu vezical scade cap vezicii si rtmul mictiunilior-adenom prostatic,cancer p,stricturi uretrale,stenoze de meat,vezica neurologica iritare sfincteriana sau a detrusorului in leziuni cervico uretrale date de tumori vezicale sau prostatice calculi secundar adenomului prostatic voluminos calculi ureteral juxtavezical polachiurie prin iritatie vezicala

4.care sunt cauzele disuriei ?? prin disectazia col vezical la nivelul elementelor ce il compun mucoasa musculara inervatie/tumori vezicale prostatice scleroza col inervatie sec obs subvezicalede la col la meat uretera,hipertrofia prostatica,tumori uretrale,supuratii prostaice cauza vezicala-tumori ece obstruiaza colul.calculi vezicali obstructivi.vezica paralitica sec neconcordantei detrusor col vezical af ale organelor vecine la gravide tumori benigne de uter rectale .abces perianal supuratie pelvi subperitoneala

5.cauze care pot duce la retentie completa de urina ?? survenita ca accident acut fara prodroame urologice dispare dupa cateva sonde urovezicale sau dupa adm de alfa simpatolitice parasipatomimetice

2

reflex postoperator in toate tipurile de intreventii presiunea crescuta duce in cele din urma la ira k etapa finala a unei lungi suferinte obstructive cauze urinare:obstructie subvezicala-hipetrofii benigne maligne .litiaza prostatica.uretrite aute,tumori peniene cauze vezicale tumori vezicale ce pot obstrua colul ,hematurii cae genereaza cheaguri cauze inalte pe cale reflexa in pielonefrite traumatisme ap urinar cauze extraurinare:traumatism medio rahidiene fibromul uterin leziuni s simpatic amputatia dwe rect tabesu

6.def si cauza anuriei obstructive ?? Suprimarea diurezei mai putin de 100ml Obstructia ap urisar sau imposib fct normale a parenchim renal Brusc sau uneori insiduos o unui obstacol pe un rinichi unic fctsau prin obs ambilor rinichi cauze /litiaza cheaguri tumori .inf,molformatii complicate,cancerul de prostata,compresii patologige de vecinatate Primul pas in reluarea diurzei asig permeabilit urinare ,cateterism retrograd,nefrostoma percutanata

7.Colica renala def cauze ?? Paroxism dureros lancilant cu sediu lombar si iradiere a-inf spre fosa iliaca ipsilaterala testicul si scrot la barbati resp vulva la femeie Evolutie ondulanta cu maxime si acalmie Instalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinare (cavitati renale ureter jonctiunea uretero vezicala fenomen de crestere brusca a presiunii in sistemul uretero pielo caliceal cu excitarea proprioreceptorilor pt durere Cauze /calculi nu depinde numai de marime ,coraliformi uneori nu produc durere Cheaguri/materiale de supuratie/evacuarea unei caverne tbc.ligatur accidentala a uretrului i9n inerventiile ginecologice.procese de vecinatate ,inflamatii ,tumori

8.colica renala aspecte clinice ?? Durere paroxistica cu debut brusc in plina sanatate /bolnavul este agitat anxios cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste Insotita de simtomatologie digestiva greata varsaturi ileus /metiorism abdominal/agitatie anxietate extrema/cardiace scade ta in urosepsis .creste pulsul Semne urinare oligurie anurie cand avem un rinichi unic congenital Hematurie can calculul a migrat Colica ,hematurie si histurie la diabetici sau la marii consumatori de analgezice In fct de pozitia obstacolului inalt pielon,ureteral lombar-maxim durere lombara cu iradiere in fosa iliaca si org genitale Ilio pelvin va mima apendicita sau d merkel Juxtavezical-colica si semne de iritatie vezicala

3

9.disg dif colica renala ?? Complicatii nervoase radiculare/colica biliara Apendicita acuta Ulcerperforat Pancreatita acuta Alte sindroame dureroase abd

10. tratamnet colica renala litiazica ?? Calmarea durerii si tratarea cauzei Cura de setesa scada diureza si p din caile urinare nu se monteaza perfuzie Antialgice-algocalmin .piafen.tramal Antispastice miolitice-papaverina,nitroglicerin Ains:indometacin,diclofenac/ibuprofen,piroxicamscade edemul si diureza prin mec prostaglandinic T modern/b blocante-ergotoxin .prazosin Glucagon adm intermitent Antibiotice decat in cazul unor infectii

11. tratament chirurgical minim invaziv ?? Nefrostomie percutanata sub control eco se repereaza rinichiul si avitatile dilatate-se punctioneaza apoi se introduce un ghid metalic se pozitioneaza cu cateter moni j cu extremitatea renala multiperforata in interiorul cav renala Caterterism uretral retrograd face sub anestezie rahidiana sanda ureureterala care aunsa la niv obsacol il poate depasi in locul sondei poate fi introdus un cateter double j

12. piuria def diag dif ?? Puroi in urinaformat din leucocite modificate germani si produsi de degradare tisulara ansamblu ce a primit denumire a de piociteleucocite normale maxim 5 pe camp Mai mult de 10 ce corespunde 2000/minut >piuria Uraturia in exces sub aspectul caldurii urina se limpezeste Fosfaturia in excesadaugam picaturi acid acetic se limpezeste Chiluria prin coloraie acid osmic s einegreste Spermaturia Nabecula nor alburiu ce pluteste la suprafata urinei formata din celule epi si leucocite

13. enumerati malformatiile rinichiului ?? Pot apare in orice etapa a organogenezei Anomalii de numar /agenezia renala bilaterala.agenezia renal unilaterala.rinichi supranumerar dedublare renala unilaterala Anomalii de pozitie rinichi ectopic ptoza renala Anomalii de rotatie rinichi cu hil anterior post lateral Anomalii de volum si str mare cong si mic congenital Anomalii de forma si fuziune /potcoava inelar ,sigmoid L De vascularizatie Ale calicelor\ A bazinetuluimega .extrarenal.bifid Malformatii chistice

4

14. riniciul in potcoava ?? Cea mai frecventa de simfiza renala apare prin fuziunea poli inf8o% restul suprinichiul este situat de obicei in reg lombara infiar istmul poate fi parenchimatos sau fibroasunt mai jos decat cei normali istmul l3 l4si g mai mica Axele lor pot fi oblice in jos si medial ,oblice in jos si lateral Bazinetele roatate ant Calice normale k numar in spite de roata Ureterele se implanteza inalt in bazinet Se asociaza cu alte anomalii Clinic nu este manifesct se suprapune aunci cat exista o patologie renala Diag imagistic eco urografie tomo rmn Abod chirurgicall ant transperitoneal

15. chist simplu essential ?? Anomalie de obicei unulaterala si singulara uneori multipla bilaterala forma rotund ovalara ir pe interior tapetata cu un epiteliu cubic si contine lichid clar serocitrin.de regula sunt asimtomaticidurere lombara hematuria hta nefromegalie febra pt infectie Crirerii eco/ simplu necomplicat absenta ecourilor intrachistice prezenta contur bine delimitate forma rotund ovalara dak se deceleaza separi calcificari se impune ct Criteri tomografice asemanatoare celor eco iar densitatile admise de la -10 la +20 hu similare apei Criterii inesugestive pt forma simpla perete gros calcificari septarii continut hiperdens neo,ogen ecouri intrachistice Complicatii se pot in fecta/peretele poate fi gros calcificari efractia chistului hta Distrugerea rinichiului cand chistul este f mare

16. enumerati malformatiile ureterului si jonctiunii pieloureterale ?? Anomalii de numar agenezia uni sau bi/duplicitate pieloureterala De pozitie si deschidere ureter retrocav ectopii ureterale oriunde in afara trigonului De structura ureterocelul dilatarea chistica a ureterului terminal/ aplazia ureterala /cordon fibros fara lumen Insertia inalta a ureterului congenital Anomalii de calibru megaureter megadolicoureter Megatip dilatare numai a segmentului pelvin ureteral

17. gradele imagistice de reflux vezico ureteral ?? Risc infectie Cauze ectopia de meat duplicitate ureterala .ureterocelul dureri lombare in timpul mictiunii.itu,hta Reflux ureteral Uretero pielo caliceal cu cupe caliceale normale Cu calice dilatate aplatizate Cupe inversate cu reducera parenchimului Dilatare mare caliceala cu parenchim subtiat

5

18. hidronefroza congenitala prin obstructia jonctiunii pielo ureterale ?? Clinic durere nefralgie sau colica semn de infectie litiaza Rinichi marit palpabil Asimtomatici pe perioade mari de timp Eco +urografic absenta opacifierii ureterului si dilatarea pielocaliceala de diferite grade ajunfge pana la rinichi nefunctional Consecinta hidronefrozei litiaza infectii Tratament pieloplastie cu sau fara drenaj in scopul recuperaii unitatii renale deschis sau laparoscopic Dak parenchimul este distrus facem nefrectomie

19. enumerati malformatiile vezicii urinare ?? Agenezie/vezica septata .dibertriculi congenitali Maladia de col vezical Extrofia vezicala Sindrom de megavezica megaureter

20. enumerati malformatiile uretrei ?? Agenezia/stricturi congenitale/hierplazia de veru montanum/divertricol congenital ureteral ant/uretere duble/valve ureterale post/valve u ant /fistule uretero rectale/epispadias /hipospadias

21. valve uretrale post ?? Falduri mucoase la nivelul uretrei post cu punct de plecare coliculul seminal si care se insera pe perete ant uretra Constitue obstacol in evacuarea urinara se inchid in timpul mictiunii retrograd nu opun rezistenta Tip 1 ce pornesc din veru montanum in jos spre uretra membranoasa 2directie craniala spre colul vezical 3 diafragme nu apartin de veru m circumferentiale si au orificiu punctiform in centru cu o mb inelara Diag /copii cu infectii frecvente si hidronefroza Urografia cliseuu mictional arata dilatatrea uretrei post cu declaribri bruste Ureteroscopia sub anestezie arata vezia cu celule si coloane uneori divertricul si identifica valvele

22. epispadias ?? Anomaloe rara .deschiderea uretrei pe partea post a penisuluila distanta mai mica sau mai mare de gland In fct de locul deschideri poate fi balanic penian peno pubina La cei peno pubian incontinenta 70%prin dezv defectuasa a ap sfincterian/reflux vezico uretral/intreaga uretra peniana este deschisa colul vezica este vizibil Epispadias poate fi complet peno pubian Incomplet penian sau balanic ambele respecta ap sfincterian

6

Forma completa gasim anomalii ap genital extern .osoase .incontinenta urinara ,jonctiunii uretero vezicale/epispadian feminin si mai rar sau descris forme subsimfizara .retrosimfizara,clitoriniana T ratament este chirurgical prin asigurarea corectiei incontinentei si reconstructiei ap genital si uretrei

23. hipospadias ?? Deschiderea meatului uretral pe fata ant a penisului datorita fuziunii incomplete a plicilor uretrale sau aplazieu ruretrei anterioare/orificiul poate fi oriunde intre fata ventrala a glandului si perineu Pacient prezinta si o incurbarea ventrala a penisului si anomalii ale pretputului/forme glandular coronal subcoronal penial diostal mediopenian ,penial proximal peno scrotal scrotal.perineal 1 caz la 200 -300 nasteri dat trantament estrogeni/asociaza criptorhidie/hernie inghinala hidrocel Ex urografic este necesar T chirurgical se corecteaza anomaliile si refacerea vietii sexuale Nu este usoara de aceea sa facut o subspecuializare Hipospatologie Inlaturarea coardei ventrale cauza a poziteie peniene vicioase

24. enumerati si definiti malformatiile peniene ?? Consecinta a viciului de dezv sapt 6 viata iu Apenia sau agenezia peniana datorita lipsei tubercului genital asociata cu malf cardio p / osoaseanus imperforat/uretra se deschide in perineu Megalopenia cresterea rapida a penisului in copilarie .hiperproductia de testosteron prin tlb testiculare sau corticosuprarenale Micropenia crestere insuf

7

26. definitia si clasificarea infectiilor urinare ?? Inflamatie simtomatica a uroteliului cauzata d einvazia microbiana se caracterizeaza prin bateriurie si piurie

8

Secretia prostatica la barbatii cu inf recidivante

31. sindroamen clinice ale inf urinare si genitale la barbat enumerare ?? Pielonefrita acuta si cronica Cistita .prostatita/uretrita.sindromul septic in urologie

32. complicatii supurative ale iu cu loc renala enumerare ?? Sepsis-tahicardie tehipnee febra>38.leucocitoza Sindrom septic-sepsis +mod starii de constienta/hipelactacidemie.oigurie Soc septic hta Ins d eorgan Necrozapapilara Pielonefrita /pielonefroza/abces renal perirenal Flegmon perirenal

33. pielonefrita acuta etiologie def ?? Inf acuta a unuia sau ambilor rinichi;intereseaza oarenchimul renal,calice pelvisul Apar la orice varsta mai ales la 20 -50 de animai ales la femei Det de gram negativiin special e coli car ajunge la rinici prin ascensiune Gram +stafilo si strepto dau f rar Altii-proteus klebsiela duc la formarea urina alcalina cu aparitia calculilor de infectie care se dezv in sistemul pielo caliceal Inf fav de reflux obstructie inf hematogena factori anatomici diabet zaharat

34. pna clinic ?? Febra cu debut brusc .frison durere la nivelul lombei urina tulbure Tlb de mictiune -disurie polachiurie Maleza si anorezie Sensi dureroasa in unghiul costo vertebral semne de iritatie peritoneala uneori Piurie .bacteriurie

35. semne clinice ale pielonefritei acute bacteriene la copil ?? Sindrom urinar disurie polachiurie tenesme vezicale hematurie modif urina Sindrom infectios sistemic febra tlb digestive pierdere ponderala anemie manif neurologice sau septicemie Evolutie cu hipertermie marcata insotit de convulsii soi alt starii generale semnele urinare pot fi absente

36. pna la batrani ?? Evoluiaza spre hta tlb resp si psihice

37. pna acuta la gravide ?? Fav de staza si dilatarea cailor urinare apare mai frecvent in a doua parte a sarciniicu simtome obisnuite dar poate imbraca forme grave cu insuf renala septicemie Sindrom hepato renal ce pune viata in pericol si det risc fetal Risc matern insur ra Hta toxemie gravdica soc toxico septic Risc fetal prematur subponderal anomalii congenitale compromiterea sarcinii

9

38. pna la diabetici ?? Evolutia este zgomotoaasa cu alterarea starii generale si hta Frecventa lor creste prin rezistentra scazuta evolutie grava (pielonefrita emfizematoas)-obstacole tui sau tlb de statica pelvina

39. pna la barbati ?? Sec unei afectiuni urologice ce fav staza Obligatoriu necesita o investigatie urologica completa pt a evidentia cauza rrsv calcificari Uiv crestera d rinichiului nefrograma palida Cistouretrografia mictionala arata un reflux trecator Eco-cresterea d rinichi prezenta sau absentsa obstacol.a unor calculi sau a unui abces renal\

40. pna principii de tratament ?? Recunoastrea si tratarea cat mai precoce Antibioterapie specifica initial empirica Facem antibiograma In formele necomplicate fara obstructir adm fluorchinolone sau cefalosporine Amoxicilina 7-14 dak nu avem raspuns sau dak este mic facem tc.eco pt a excude un abces uropionefroza obstructiva Acestea sunt forme complicate se trateaza in spitalse face cura de atac si intretinere Amoxicilina .acid clavulinic .augmentin 1g la 8 h Cefalosporina generatia 3 ceftriaxona 2g pe iz Aminoglicozid gentamicina 80-160 mg zi Repaos la part regim alimentar hiposodat regim hidric Anelgezice antispastice t greturi

41. t pna gravide ?? Antibiotice din grupa betalctamine Aminopeniciline /augmentin Cefalosporine generatia 2-3cefuroxim ceftazidim timp de 10 14 zilein spital urmat de betalactamine orale

42. pna cronica diagnostic ?? Poate fi etapa finala amai multor etape de pna acute Cicatrizare parenchimatoasa .calice dilatate inflamatie si fibroza Bola din copilarie in special cand exista si rvu Bonavul se prezinta cu semne de azotemioe decat cu I urinara Febra astenie cefallee paloare/poliurie irc .dureri lombare Radio cicatrici calice dilatate Rinichi micci bilateral Unulateral celalalt marit compensatror Bacteriurie leucociturie Diag dif cu tbc boala reno vasculara

10

43. pielonefrita cronica tratament ?? Combatera facrotilor care fav si mentin infectia staza reflux asocierea focare infectie diabet Hta Antibioterapie tintitz 14 -21 zile pana la afebrilitate urocultura sterila sediment urinar normal apoi adm de intretinere Regim alimentar aport de proteine conform clearenceului reatininei Cura de diureza 2,5 3 litri Corectarea ph urinar Midicatia simtomatica

44. semne clinice pionefrite ?? Leziuni supurative colectate aparenchimuli renal ca urmare a unei metastaze pe cale hematogena a unei inf de focar stafilococ cutanat sau de origine intestinala Febra persistenta neregulata remitenta in platou sau ondulanta durere lombara sau la baza toracelui Leucocitoza tcrmn pun diag T antibio Eco urografie semne inlocuitoere de spatiu

45. pionefroza def diag ?? Supuratia cv si parenchim renal Stadiul final al supuratiilor pielo renale sau al complicatilor litiazice Rinchiul este marit cu cavitati dilatate parenchim practic distrussimtome in formele acute sunt agomotoase febra rinichi mare dureros si fixat Piurie stare generala alterata Evolutie torbida cu semne generale comsumtive fara febra si dureri lombare mai ales dupa tratament antibotic care decapiteaza simtomatologia Diag-urocultura Radio rinihi marit nefuct urografic Eco tc parenchim distrus inlocuit de numeroase cav transsonice Tratament nefrectomie

46. perinefritele (flegmon perirenal)diag ?? Extindere perirenala a unei supuratii renale Faza de infiltratie de supuratie colectata si una de difuziune Febra de tip septic stare generala alterata Semne pleuro pulmonare in localizarea sup Abdominale digestive in loc ant Durere si contractura lombara cand evoluiaza post pana la fistulizare Psoita cu contractura antalgica a copasei cand evoluiaza inf Rx-stergerea umbrei renale si a m psoas scoioza lombara cu concavitatea spre partea afectata Urografie semne de infiltrare renala Eco ct semne de colectie lichidiana si loc ei Tratament derenajul colectiei Ab cu spectru larg

11

47. clinica cistita acuta bacteriana ?? Ascensionare bacteriana e coli enterobacter klebsiela bacteroides Usturime mictionala .polachiurie .tenesmre vezicale,durere suprapubiana Cu vezica plina piurie toate cu debut brusc Febra si sensi dureroasa nivel lomba indicatori ai infectiei urinare inalte

48. tratament cistita acuta ?? Prima infectie piurie si hematurie t empiric chiar si fara urocultura inaintrea iceperii t recoltam urina Biseptol 2X2 cp pe zi 3 zile Ciprofloxacin 2x250mg zi 3 zile Ofloxacin 2x200mg zi Pivmecilina 7zile 200mg zi Nitrofurantoin 50 mg 4 pe zi Ampicilina nu pt k unele tulpini sunt r Forma recidiva sau reinfectia 50%din cei care au avut infectia t de mai sus apoi un regim profilactic nitrofurantoin 50 mg zi 6 luni Timetropim si sulfametaxonal 40/200mg pe zi

49. uretrita acuta gonococica tratament ?? Diplococi gram Naisseria gonorrhoeae Nespecifice clamidia .micoplasma .t vagialis candida .herpex simplex Dupa contact sexula 3 -11 zile sau 3 luni prurit secretie galbue Ceftriaxona 250mg in 1 doza Ciprofloxacin 500mg in 1 doza In asociere cu clamidia trachomatis :doxiciclina 2 cp 100mg pe zi Eritromicina 4x500mg /zi 7 zile Cu micoplasma eritromicina 4x500 7 zile Metronidazol 2g oral 1 doza

50. gangrena fournier ?? Inf lamatie supurativa a tesutului periuretral care poate evolua sub 2 forme circumscrisa si difuza Forma difuza face parte din maladia fournier Triada durere severa edem si febra Bule de emfizem si crepitatii Durere scrotala apoi edeme scrotul rosu exudativ cianotic concomitent apre sindromugeneral toxiccu alterara starii generale frison febra tahicardietahipnee hta Semne digestive varsaturi meteorism abdominal Etiologie aerobi si anaerobi e coli mirabilis pneumoniae bacteroides strepto stafilo pseudomonas Acest amestec are un efect sinergicaerobii fav pe cei anaerobi scazand %o2 din plaga Anaerobii produc h si n de unde rezulta crepitatiile Poarta de intrare traumatism leziuni grataj intepaturi insecte Trtament debridare larga pana la tesutsanatos sub anestezie

12

Recoltare probe bacteriologicederivare urinara ab cu spectru larg penicilina 20 -40 mil si aminoglicozid pe anaerobi clindamicina Sau cf 3 aminoglicozid si chinolona Sustinere hidro electrolitica Oxigenoterapia hiperbara 30 40 %deces

51. orhiepidimita acuta semne clinice ?? Durere surda de intensitate moderata persistenta de partea afectata iradiaza spre funiculul spermatic hipogastru sau flanc Durere atenuata prin ridicare testicolului semnul phen util in diferentierea epidimitei acute de torsiunea testiculara Tumor rubor calor dolor Etiologie clamidia trachomatis neisseria gonorrhoeae

52. orhiepidimita acuta tratamnet ?? Etiologie bts trachomatis si neisseria gonorrhoeae Infestii genitor urinara bacteriana cea mai obisnuita cauzatratament pe baza ex urocultura pana la obtinerea rezultatului adm fluorhinolona po2x pe zi Cefalosporina 2-3 si aminoglicozid la cei cu febra mare si septicemia Dupa rezolvarea puseului acut continua cu preparat oral 4 sapt Repaos la pat ridicarea si sustinera scrotului gheata loca;la analgezice antitrmice Reducerea simtome in 7 zile semen locale 4 -6 sapt Poate evolua cu abcec care se incizeaza si dreneaza

53. diagnostic urosepsia /sindromul septic in urologie ?? Semen de inf associate cu semen sistemice de inflamatie febra sau tahipnee tahicardie hipotensiune oligurie leucocitoza leucopenia E coli klesiela proteus pseudomonas Sepsis bacteriurie care asociaza av mai mare de 90/tahipnee mai mult de 38 g Celsius leucocitoza Sindromul septic avem sepsis si alterarra perfuziei tisulare modif starii de constienta hiperlactacidemie .oliogurie Soc septic asocierea la sepsis sau ss a hta tasmai mica de 90 Insuf organic multipla la s sau ss adaugam insu f a cel putin 3 org sistemine

54. antibiotice contraindicate in sarcina ?? Majoritate efecte teraogena apar in primele 8 sapt Adm posibil ampicilina alte peniciline cefalosporine sau eritomicia Evitam Aminoglicozide nefrotoxic si ototoxicitate Tetraciclinele coloreaza dantura si oasele sulfonamidele pot provoca icter neonatal Acid nalidixic ,cinoxacina r adverse nu au fost identificate de aceea trebue evitate Metronidazol mutatii

13

55. Caracterizai agentul patogen al tuberculozei urogenitale ?? Agentul patogen al tuberculozei face parte din ordinul actinomicetelor, clasa Mycobacterium. Numai unele micobacterii au potenial patogen la om Cel mai virulent - M. tuberculosis, descoperit i izolat de ctre Robert Koch n martie 1882. Alte micobacterii cu potenial patogen crescut la om pot fi: M. bovis, M. africanum i M. leprae, iar cu potenial patogen sczut: M. avium, M. scrofulaceum, M. kansasii, M.ulcerans i M. simiae M. tuberculosis este un agent patogen strict aerob, parazit, imobil, nesporulat, extrem de agresiv, rezistent la frig, cldur, acizi, alcooli i care se poate multiplica n alveolele pulmonare. Este distrus de raze ultraviolete, fenoli, crezol i de concurena microbian. Ca o comparaie, M. bovis este parial anaerob i poate fi distrus prin pasteurizare Rata de multiplicare foarte scazut (M. tuberculosis se divide o dat la 20-24 ore, fa de E. coli care se divide la fiecare 20 min) - rspunsul la antibioterapie mult redus Rezistena la fagocitoz (chiar dac a fost fagocitat, M. tuberculosis nu este distrus, supravieuiete i cltorete n interiorul fagocitului, n tot organismul gazd) Un procent variabil de bacili poate rmne cantonat n esuturi n stare inactiv, dormant, o lung perioad de timp, chiar i toat viaa, fr diviziuni celulare i deci fr a putea fi distrus de aciunea antibioticelor M. tuberculosis dezvolt rezisten mult mai uor dect orice alt bacterie

56. Descriei etapele patogenice ale tuberculozei urogenitale ?? Dou etape (trei dup Ranke) n evoluia infeciei tuberculoase: primul contact cu M. tuberculosis = infecia primar sau tuberculoza primar. reacie inflamatorie = complex primar, localizat n 95% din cazuri n plmni formnd ancrul alveolar cu limfangit i adenopatii satelite. Tuberculoza secundar sau reactivat - apare la intervale de timp foarte variabile (luni - ani) n situaia n care bacilii n stare dormant sunt reactivai Circumstane: maladii care scad imunitatea, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticosteroizi, anemiile i diabetul zaharat Diseminarea se produce din focarul primar pe cale sanguin sau limfatic Ranke descrie i stadiul teriar n care maladia se localizeaz la un singur organ, scade hipersensibilitatea la bacil crescnd rezistena i imunitatea organism Tuberculoza uro-genital = secundar, nsmnarea metastazare sanguin Poarta de intrare n organism = pulmonar sau digestiv, niciodat urinar sau genital. Localizarea renal dou etape: parenchimatoas (nchis) i ulcero-cazeoas (deschis) Localizarea parenchimatoas este pivot i iniial este bilateral, cu evoluie ulterioar asimetric De la nivelul complexului primar pulmonar bacilii ajung pe cale hematogen, la nivelul rinichilor unde bacilii se cantoneaz n vasele de snge vecine glomerulilor i formeaz focare microscopice cu aspect clasic de tuberculoz secundar (etapa nchis). Dispar leucocitele polimorfonucleare i apar macrofagele dnd natere unei reacii inflamatorii care conflueaz i formeaz granulomul. Evoluia poate fi spre vindecare cu cicatrizare prin fibroz i calcificare sau s evolueze, extinzndu-se n pat de ulei spre medular, iar prin erodarea papilei renale s se deschid n caviti (etapa deschis), aprnd baciluria.

14

Odat erodat i distrus papila renal, se produce ulcerarea calicelui i apare leziunea tipic ulcero-cavernoas. Reacia de fibroz tisular ulterioar apariia stenozei caliceale Ureterala Interesarea ureterului prin nsmnare direct, n sensul de curgere al urinii. n ureter, bacilii se localizeaz cel mai frecvent distal, la nivelul jonciunii uretero-vezicale, unde produc leziuni de ureterit cu hiperemie a mucoasei, edem i stenoza meatului ureteral. n unele cazuri, ulceraiile mucoasei orificiului ureteral deformeaz zona lrgind lumenul acestuia, conferindu-i aspect de stadion sau de gaur de golf. A doua localizare ca frecven este jonciunea pielo-ureteral unde, datorit stenozei secundare leziunilor de fibroz, se produce dilatarea sistemului pielo-caliceal. n cazul n care este interesat n totalitate, ureterul se transform ntr-un cordon voluminos, scleros, cu zone de dilataie alternnd cu zone de stenoz, cu aspect de irag de mtnii vezicala Tuberculoza vezical este secundar tuberculozei renale. n stadiul incipient, leziunile apar n jurul orificiului ureteral, apoi leziuni de granulaie i edem bulos care acoper meatul ureteral, extinzndu-se n form de triunghi. n continuare se dezvolt leziuni ulcerative care prezint deobicei o zon central cu aspect inflamator nconjurat de un inel de granulaie. De la nivelul meatului ureteral, leziunile cuprind ntreaga vezic urinar, aceasta cptnd un aspect pestri, peticit, se extind n profunzime interesnd stratul muscular, iar scleroza secundar duce la pierderea elasticitii peretelui vezical i micorarea capacitii acesteia epididim Mult vreme s-a crezut c apare prin nsmnare pe cale canalicular retrograd Astzi este unanim acceptat metastazarea pe cale sanguin. Bacilii se cantoneaz mai nti n globus minor. Poate aprea n paralel cu tuberculoza urinar, independent sau ca maladie de sine stttoare. Un alt mecanism incriminat este traumatismul local cu leziuni tisulare severe. Local apar inflamaia i induraia dureroas a epididimului Prostate Este un eveniment rar i se produce tot pe cale hematogen. n cazurile cu evoluie fulminant apar caverne prostatice care, prin erodare i fistulizare se deschid n perineu sau rect. Prostata capt aspect nodular, fr sa-i modifice dimensiunile Uretra penis Tuberculoza uretrei este i mai rar. Nu este foarte clar dac apare ca urmare a nsmnrii de la un alt focar genital sau ca urmare a trecerii constante a urinii infectate prin uretr. Modul de manifestare poate fi acut sau cronic. Episodul acut presupune colonizarea cu bacili a uretrei mpreun cu epididimul, prostata i unele segmente ale tractului urinar. Forma cronic este foarte greu de diagnosticat deoarece manifestrile clinice sunt reduse

15

i nespecifice. Tuberculoza penisului apare numai la adult i poate fi att primar ct i secundar. Tuberculoza primar apare prin contact direct cu bacilii care colonizeaz tractul genital feminin, n urma actului sexual. Forma secundar nsmnare

57. clinica tbc urogenitala ?? Forme simptomatice: hematuric, dureroas, febril, piuric, tumoral, cu disurie i polachiurie Forme asociate: cu insuficient renal, cu hipertensiune arterial, cu litiaz, cu anomalii, malformaii congenitale sau cancer vezica tbc urinar i frecvent zi si noapte si arsura

58. testul la tuberculina ?? Injectare intradermic a unei proteine purificate din tuberculin. Dup 48-72 ore, la locul injectrii apare o reacie zon central indurat, nconjurat de o zon de inflamaie ca rspuns mediat-celular de limfocitele T.

59. Examenul urinii n tuberculoza urogenital ?? Diagnosticul de tuberculoz urinar se pune numai dup evidenierea bacilului Koch n urin. Determinarea baciluriei recoltarea a cinci probe zilnice consecutive de urin, n prezena acidului sulfuric (pentru decontaminarea probei) i nsmanarea pe medii de cultur specifice. Pentru izolarea culturii de M. tuberculosis nsmnarea se face (n timp ct mai scurt) pe mediu Lwenstein-Jensen, iar pentru M. bovis pe mediu de cultur mbogait cu ou i care conine penicilin.

60. Explorarile imagistice n diagnosticul tuberculozei urogenitale ?? Eco Valoare foarte scazut n diagnosticul tuberculozei uro-genitale - Ofer date coerente n urmrirea leziunilor, anterior diagnosticate, prin alte metode. - Utilizat pentru: monitorizarea capacitii vezicii urinare n cursul tratamentului, dimensiunilor i leziunilor renale, a evoluiei cavernelor sau a gradului de dilataie al cilor urinare Radiografia pulmonar confirm sau infirm maladia activ sau sechele pulmonare. Radiografia reno-vezical simpl evideniaz calcificri n aria de proiecie a rinichilor sau a aparatului urinar inferior. Concomitent apreciaz i alte localizri ale tuberculozei: coloan, calcificri ganglionare, etc. Urografia intravenoas distorsiuni caliceale secundare fibrozei, absena unuia sau mai multor calice (prin obstrucie complet) cu aspect de spin caliceal, distrucie complet de parenchim i arbore pielocaliceal (aspect de margaret, lab de elefant). Rinichiul nefuncional arat tuberculoz ireversibil. Afectarea ureteral urografic uretero-hidronefroz n diverse grade, iar n stadii avansate ca ureter rigid, fibrotic, cu multiple stricturi supraetajate cu aspect de irag de mtnii Pielografia anterograd percutan - alternativ tot mai important la UPR

16

- permite opacifierea cavitilor unui rinichi nefuncional concomitent cu recoltarea de specimen pentru diagnostic.

61. indicatii trartament chirurgical tbc ?? De excizie De reconstrucie Nefrectomia Indicaii: - rinichi nefuncional cu sau fr calcificri - boal extins ce cuprinde ntreg rinichiul + HTA + obstrucia JUP - coexistena carcinomului renal. Aproape 90% din rinichii nefuncionali sunt distrui i necesit nefrectomie n ciuda sterilizrii urinii dup tratament, 50% din rinichi nc conin bacili activi Nefroureterectomia Este rareori indicat pentru a ndeprta ct mai mult din ureter odat cu rinichiul Nefrrctomia partial Cnd leziunea este localizat n unul din polii renali + calcificri ce nu au rspuns la tratament dup 6 sptmni de chimioterapie. Pentru o zon de calcificare ce crete lent i amenin degradarea ntregului rinichi Epididimectomia Cnd un abces cazeos ce nu rspunde la terapia medicamentoas Pentru formaiune indurat ce nu se modific sau crete lent n dimensiuni n ciuda tratamentului antibiotic i tuberculostatic dremaj abces printro portiune minim invaziva stricture ureterala Cateterele double J pot fi utilizatre n toate tipurile de stricturi ale ureterului - pentru meninerea unui drenaj adecvat Cateterul ureteral trebuie lsat pe loc cel puin 6 sptmni Dac dup 6 sptmni situaia nu se mbuntete reimplantarea ureteral n caz de vezic mic tuberculoas cistoplastia de mrire cu segmente digestive (ileon, colon)

62. descrieti schemele modern tratament medicamentos ?? Tratamentul medicamentos terapia de prim linie Tuberculostaticele de prim linie sunt reprezentate de: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, streptomicin i etambutol. - primele patru sunt bactericide Rifanpicina Este asociatul obligatoriu al izoniazidei - Este un antibacterian cu spectru larg - Este bactericid prin inhibarea sintezei ARN-ului bacterian Se poate administra p.o. (pe stomacul gol) sau i.v. Difuzeaz bine n toate esuturile i fluidele organismului Este bactericid indiferent de pH att asupra germenilor intra ct i extracelulari. - Metabolizarea este hepatic unde se formeaz - Eliminarea este biliar n proporie de 60-65% din doz i renal 6-15% - Efectele adverse - hipersensibilizare la rifampicin rezultnd manifestri astmatice pn la oc i colaps, purpur trombocitopenic, anemie hemolitic acut, IRA

17

prin nefrit interstiial sau necroz tubular, sindroame icterice,, cefalee, disconfort digestivcina izoniazida Hidrazida acidului izonicotinic - Este un antituberculos major - bun activitate bactericid pe germenii n multiplicare rapid intracelular ct i pe cei din mediul extracelular - Determinnd ruperea peretelui celular a micobacteriilor sensibile. - Distribuie ampl n toate esuturile i fluidele organismului sau esuturi cazeificate. - Metabolizarea se face la nivel hepatic - Eliminarea se face pe cale renal dar mici cantiti se elimin i n saliv, sput. - Administrarea izoniazidei trebuie atent supravegheat la alcoolici activi, la persoane cu tare hepatice sau cu insuficien renal sever. - Poate fi administrat fr precauii la gravide. - Reaciile adverse sunt - hepatite , nevrit periferic, sindrom pelagroid, sindrom pseudolupic, ginecomastie, rash-uri cutanate, disconfort gastric, greuri, vrsturi pirazinamida Este un derivat de nicotinamid Are aciune exclusiv pe micobacterii fiind activ la pH acid. Este bactericid sau bacteriostatic n funcie de concentraie i de susceptibilitatea tulpinei micobact. - Concentraia seric maxim este dup 2h de la administrare, timpul de njumtire este de 9-10 ore. - Eliminarea se face pe cale renal prin filtrare glomerular - Este hepatotoxic Etambutol - Activ numai asupra micobacteriilor n diviziune - Efectul su este bacteriostatic - Realizeaz concentraii nalte n rinichi i urin, n plmni i sput. Eliminarea etambutolului se face prin filtrare glomerular i secreie tubular (~ 20% eliminat n fecale) - efecte secundare minore: citeaz greuri, vrsturi, disconfort digestiv - La doze 25 mg/kgc n administrare zilnic poate provoca nevrit optic retrobulbar - Riscul toxic este exacerbat de insuficiena renal - La copii, sub vrsta de 6 ani nu este recomandabil utilizarea etambutolului Aminoglicozide Bactericide care altereaz peretele bacterian cu liz bacterian secundar Activitatea lor este pe germenii ce se multiplic extracelular, la pH alcalin. Se absorb bine i rapid dup administrare intramuscular Sunt contraindicate la gravide deoarece traverseaz placenta prezentnd risc de toxicitate pentru ft Se administreaz cu pruden n cazul sugarilor datorit imaturitii funcionale renale i la btrni - De principiu nu se administreaz dou aminoglicozide ntre ele

18

63. Tipuri de calculi(n funcie de compoziia chimic i aspectul radiologic ?? Analiza chimic Spectrofotometrie n infrarou Cristalografie Unici Multipli Coraliformi Calcici 71 oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat de calciu preponderent = 5% mixt = oxalat + fosfat = 33 Necalcici29 fosfat amoniaco-magnezian = 20%* acid uric = 6% cistin = 3% Rari: urai, proteine, xantin, medicamentoi (acetazolamid, silicai, etc

64. Manifestrile clinice ale litiazei urinare:enumerare ?? . Durerea hematurie infectieinsuf renala.obstructia-anurie

65. anuria litiazica ?? Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor urinare superioare Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei hemodinamici normale Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric clinic ndelungat, putnd fi prima manifestare clinic a litiazei - se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului - alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric

19

- este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent, cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncional Obstrucia litiazic Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor Poliurie > 2.500 ml/24 ore Oligurie 300 - 700 ml/24 ore Oligoanurie < 300 ml/24 ore Faza tolerant clinica Semne loco-regionale: bolnavul este anuric vezica urinar este goal la cateterism starea general este bun dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil tulburrile humorale lipsesc Faza uremica n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timp ce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar tulburri digestive tulburri cardio-vasculare tulburri respiratorii tulburri hematologice tulburri neuro-psihice, etc Sidrom umoral hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc) tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie acidoz metabolic tulburri hematologice Diag antecedente caracteristice litiazei colica reno-ureteral semne locale vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical explorri paraclinice - echografie - RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci cateterism ureteral explorator T urgen medico-chirurgical = restabilirea diurezei nefrostomie percutanat sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ) concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc. uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen concomitent cu dezobstrucia cii urinare superioare extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuat ulterior, la rece

20

66. protocol diag obligatori litiaza urinara ?? Anamneza ex clinic general/uiv/eco Biochimie:uree creatinina acid uric Ex urina sumar urocultura cristalurie Analiza biochimica acalculului

67. lnumerati exploririle imagistice pentru diagnosticul litiazei urinare ?? Ecografie RRVS + UIV UPR (litiaza radiotransparent cu R. nefuncional) TC Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopic) Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie

68. eco ap urinar ?? Deceleaza atat calculii radio opaci cat si cei radio sensibili situati in rinichi si vezica Stabileste gradul obstructiv al litiazei de dilatatie si grosimea parenchim Idela in urgent nu necesita conditii specilel de efectuare

69. Investigatii radiologica in litiaza aparatului urinar ?? Rrvs in diag primar deceleaza 90 %calculi radio opaci Urografia intravenoasa in diag calculi radio transparenti test mpfo fct Indispensabil ain planificare chirurgiei renale percutane Opacifierea pielo ureterala retrograda util ai n cadrul manoperelor de drenaj intern extern .metoda clasica de investigare morfologica strict preoperatorie In rinichi mut urografic

70. masuri terapeutice in litiaz aurinara ?? adaptat formei anatomo-clinice a bolii Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare) Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat) - Indicaii generale de tratament urologic - Modaliti de tratament urologic 1. litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.) 2. intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic 3. chirurgie clasic, deschis Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - Metafilaxia nespecific - Metafilaxia specific

71. Indicaiile pentru intervenie urologic n litiaza aparatului urinar superior ?? calculii cu > 1 cm (eliminare spontan improbabil) calculii asociind durere necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic") calculii asociind obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit, secundar obstruciei litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal) calculii asociind infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis) Indicaii relative:

21

calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic + metabolic

72. Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior ?? Indicaie absolut de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic) Obligatoriu: rezolvarea concomitent a patologiei obstructive cauzale a litiazei: HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretral, etc.)

73. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale ?? Pielolitotomia Pielocalicotomia Pielonefrolitotomia Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombin) Nefrotomia radiar Nefrolitotomia anatrofic Nefrectomia parial Ex vivo bench surgery + autotranplant renal Nefrectomia total

74. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureterale ?? Ureterolitotomia (lombar, iliac, pelvin)si forma de drenaj Cook

75. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei vezicale ?? Cistolitotomia Rezolvare concomienta a obstacolului subvezical cel mai probabil prin adenom prostatic Drenaj vezical cistostomie

76. accesarea endoscopica a calculului urinar ?? Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei nalte: a) nefrolitotomie percutanat (NLP) b) ureterorenoscopie anterograd percutanat (URSA) c) ureterorenoscopie retrograd (URSR) Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei joase d) cistoscopie + extragere/prelucrare e) uretroscopie + extragere/dislocare n vezic + prelucrare Terapia calculului (dimensiune + forma) prin : - extragere in toto litolopaxie - fragmentare litotriie i extragere

77. Indicaiile i contraindicaiile ESWL ?? acoper 90% din terapia litiazei renoureterale procedeu neinvaziv prima opiune n tratamentul urologic al litiazei renoureterale

22

indicaii absolute: calculi renali cu maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari i pelvini indicaii relative: calculii renali cu 1,5 -3 cm condiii obligatorii pentru ESWL: - rinichi funcional, fr o dilataie mare de caviti, fr PN ac. - cale urinar liber n aval - teste de coagulare, probe de funcie renal i TA normale Contraindicatii :ir.tlb echilibru fluido coagulant, graviditatea

78. Indicaiile NLP ?? 1.5 2 cm Coraliformi .cistinici .care asociaza stenoza jonctiunii pielo ureterale

79. Calcinom renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob (aspecte macroscopice,evoluie, prognostic) ?? Clare Reprezint aproximativ 60% din tumorile renale. Aspecte macroscopice. Sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsul rezultat din parenchimul comprimat i esut fibros, avnd pe seciune aspect galben-ofraniu (n cazurile clasice) datorit coninutului ridicat de lipide n citoplasma celulelor tumorale; Evoluie. Carcinomul convenional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravieuirea se coreleaz strns cu gradul nuclear i stadiul tumoral. Tratamentul de elecie rmne excizia chirurgical. Cromofil Reprezint 7 - 14% din tumorile renale epiteliale primitive. Raportul pe sexe B:F = 23,9:1 Vrsta n momentul diagnosticului: decadele III VIII de via, cu inciden maxim n decadele VI VII. Majoritatea pacienilor prezint tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracterizeaz prin multifocalitate (peste 45% din cazuri). Examenele imagistice (tomografie, ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice Evoluie. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun dect cel al carcinomului convenional i mai nefavorabil dect cel al carcinomului cu celule cromofobe. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii cu tumori n stadiul I este de 87 100%. Cromofob Reprezint 6 11% din tumorile epiteliale. Este important s recunoatem aceast variant de carcinom renal din dou motive: a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun dect carcinomul convenional; i b) din punct de vedere morfologic seamn foarte mult cu oncocitomul, tumor benign cu care deseori se poate confunda.

80. Manifestrile clinice ale tumorilor renale parenchimatoase ?? Hematurie 6 62 Durere 40 80 Tumora 6 37 Febra 4 21 380 390C, n platou Bacteriologie Leucocitoz- Poliglobulie

23

Eritrocitoz > Volemie > HT > Splin normal Ocazional leucocitoz + trombocitoz Anemie Hiperplachetoze Tromboflebite migratorii Hta Insuf cardiac Sindrom hipertiroidian S cushing Hipercalcemie Hepatomegalie s stauffer: Fosfataza alcalin > Bilirubina indirect > Transaminaze normale

1 i 2 globuline > Hipoprotrombinemie Regreseaza dupa nefrectomie Pierdere ponderala Neuropatie 4 %: polinevrite, epilepsie Jackson Sindrom Lindau von Hippel: angiomatoz retinian + CR Pierdere ponderal Astenie Tulburri gastro-intestinale Miozit Salt losing syndrome

81. ex fizic t parenchimatoase ?? Sarac in fazele initiale Nu da simdomatologietumora palpabila decat atunci cand c=devile voluminoasa Se face cu blandete pt a u fav detasarea trombilor Se poare rupe spontan :durere lombara hematom si semen de iritatie peritoneala Alaturi de hemoragie interna Varicocel in obstructive vene spermatice in t voluminoase

82. Examenul paraclinic n tumorile renale parenchimatoase ?? *Examene de laborator. Anemia se ntlnete la aproximativ 80% din pacienii cu carcinom renal. Hematuria, macroscopic sau microscopic, se ntlnete ntr-un procentaj de pn la 60% din pacienii cu carcinom renal parenchimatos. Creterea calcemiei sau a fosfatazei alkaline se coreleaz cu prezena metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil. *Markeri biologici. Au valoare diagnostic redus, sugestiv, dar nu cert, fiind n curs studii pentru depistarea unor markeri moleculari ce pot constitui factori independeni de prognostic cu identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesit urmrire special i tratament adjuvant.

24

83. ex imagistic n tumorile renale parenchimatoase ?? Ecografia (ultrasonografia) renal este, de regul, prima investigaie recomandabil unui pacient cu suspiciunea de tumor renal. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil i cu un pre de cost relativ redus, care permite diferenierea ntre tumorile lichide i solide cu o specificitate ce poate ajunge la 98%. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acuratee prezena trombului tumoral n vena cav inferioar (fig.7) i extensia lui n amonte, inclusiv n cavitile cardiace drepte (fig.8), situaie n are este obligatorie i ecocardiografia transesofagian Uiv Permite aprecierea funciei renale n special a rinichiului sntos, dar i a morfologiei sistemului pielo-caliceal Tc TC spiral, cu seciuni de 5 mm, permite actualmente diagnosticarea corect a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice mas renal cu caractere ecografice de formaiune solid are indicaie de tomografie computerizat cu administrare de substan de contrast Rmn IRM este o metod neiradiant, are sensibilitate i specificitate similare cu TC n aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor i a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Principalul avantaj al IRM fa de TC pentru tumorile renale este capacitatea de a detecta invazia vascular fr substan de contrast Izotopice Valoarea deosebit a acestor investigaii const, de fapt, n evaluarea extensiilor metastatice osoase, tiind c scintigrama osoas poate evidenia metastazele cu circa 9 - 12 luni nainte de expresia lor radiologic Radiografia pulmonar face parte din screening-ul preoperator al pacienilor cu tumori renale, metoda putnd depista, cu o sensibilitate satisfctoare, leziuni > 5 mm.

84. Diagnosticul diferenial al tumorilor renale parenchimatoase ?? Antrax renal /chist solidar renal/rinichi pionefrotic/polichistic/tumori suprarenale Cu afectiuni care maresc rinichiul sis au produc hematurie r polichistic .hidronefroza tbc Diag dif greu cu adenomul renal Orice tumora >2 cm este maligna Angiomiolipoamele t b mari diag la ct au densitate ami mica decat a apei Abces renal sugerat de fbra dureri lombare leucocitoza la care gasim poarta de intrare

85. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III) ?? Nefrectomia radical Operaia standard care asigur acest deziderat este nefrectomia radical, care const n ligatura primar a arterei i venei renale, cu excizia n bloc a rinichiului i a esutului celulo-grsos perirenal, glandei suprarenale n afara fasciei Gerota, asociat cu limfodisecie regional de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei mezenterice inferioare Linfodisectie local ndeprtarea esutului peripedicular.

25

regional ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasul adiacent aorta sau vena cav inferioar de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare. extins ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace extensie vci infrahepatice Extragerea trombusului prin cavotomie, urmat de cavorafie Rezecie lateral de VCI Rezecie total a unui segment de VCI Cavo cardiac Trombectomie bipolar, prin dublu abord (abdominal i toracic), sub CEC, n echip mixt, mpreun cu chirurgul cardiac

86. Operaii conservatoare, chirurgia laparoscopic i tratamentul minim invaziv n tumorile renale parenchimatoase ?? indicaii imperative, la pacienii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional) sau cu afeciuni benigne cu potenial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiaz, pielonefrit, nefroangioscleroz diabetic, etc). indicaii elective, la pacienii cu rinichi controlateral normal, n special la cei cu vrste sub 55 de ani, cu tumor unic, periferic, cu diametrul sub 4 cm, fr depirea capsulei (T1), fr adenopatii (N0) sau metastaze la distan (M0 Enucleerea simpl Enucleorezecia Nefrectomia parial - polar superioar - mediorenal (wedge-resection) - polar inferioar - heminefrectomia - extracorporeal (bench surgery) urmat de autotransplantare laparoscopic si minim invaziv:nefrectomia radical laparoscopica pt tomori t1 t2 care nu sunt considerate a putea beneficia de t conservator

87. Manifestrile clinice ale tumorilor Wilms Manifestri paraclinice i imagistice n tumorile Wilms ?? Reprezint 20% din toate tumorile copilului Tumor abdominal Durere Febr Tuse + expectoraie ( hemoptizii) Anemie, slbire Hematurie revelatoare rar (5%) Venectazii abdomino-toracice Anorexie vome Diaree HTA (60%)

26

Varicocel (frecvent Anomalii asocIate . Malformaii congenitale ale ap. urinar rinichi n potcoav, ren duplex, etc. 2. Macroglosie 3. Aniridie 4. Hemi-hipertrofie corporeal Ecografie Tomografie computerizat Radiografie pulmonar RMN Cavografie Arteriografie RRVS + UIV Hta policitemia ,s nefrotic.citolia cand este atins ficatul

88. Diagnosticul diferenial al tumorilor Wilms ?? hidronefroza congenital chistele renale neuroblastomul intrarenal nefrom sarcoame de diferite origini

89. tratament t wilms ?? Chirurgical extirparea stadia 1 si 2 este suficienta 3 si 4 extensiva si radioterapie si chimioterapie vincristina actinomicina ciclofosfamida Radio la copii cu prudent da tlb de crestere Post operator stadiil e 1 ..4cu histology nefav Nefrectomia radical pe cale ant transperitoneala incluzand linfadenectomie regiona .atentie pe vci Viscerectomie (anse intestinale colon.ficat splina

90. prognostic t w ?? Histologia .metastaze hematogene/adenopatia tumorala/extensia loco regional a tumoriii Tratamentul multimodal a dus la ameliorare prognosticului 3 fara recidiva supravietuire 85 92 % 3 bilateral pana la 3 ani 80%

91. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar ?? Hematurie (> 90%) revelator obstrucie ureter extensie loco-regional metastaze osoase Durere: colic renal nefralgie

27

Rinichi mare (11%) tumoral (rar) hidronefrotic Infecie urinar: Declin general (10%) Metastaze revelatoare

92. Investigaiile imagistice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar ?? Ecografie Urografie Citologia urinar spontan ,exfoliativ Cistoscopie+UPR Ureteropieloscopie+biopsie Tomografie computerizat Angiografia renal Rx (1) discret defect de umplere a pielogramei, (2) defect de umplere ntr-un calice dilatat, (3)obliterare a unui calice, (4) hidronefroz cu creterea de volum a rinichiului, (5) reducerea funciei renale sau mutism renal. Tc Nativ i cu SDC: -calcul 80-250 HU -tumor10-70 HU Sensibilitate 90% NU difereniaz Ta/1 vs T2 Eco inf suggestive despre formatiunea tumorala dezv in cav renale Rrvs inf privind s osos metastaze tradus prin zone de osteoliza Uiv sugestiva prin defecte de umplere Upr cupa de sampanie in tumori in cazul calculilor distal se stenozeaza Tc rmn identifica tesuturile moi anormale Angio nesugestiva

93. Rolul investigaiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar ?? Defecte de umplere peUIV Obstrucie Citologie malign unilateral Tumor n OU Tumor de ureter/pielon/ calice superior(

28

tumor > 1cm tumor de calice inferior Vizibilitate bun calibru mare al instrumentului Stadiere bun ,biopsii de bun calitate Posibilitatea efecturii instilaiilor intrarenale Permite diag si biopsia Pasaj uretra vezica inspecteaza cai urinare sup Sub anestezie generala Posib abordarii percutanare calice bazine ureter Descendent anterograd Indicatii in imagini lacunare,pacienti cu hematurie totala unilateral,metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii conservatoire Mai nou este met terapeutica eoarece permite rezectia complete a tumorii

94. diag dif tumori u inalte ?? Cancerul parenchimului renal Litiaza radiotransparent pielo-calicial,ureteral Hidronefroza congenital

Rinichiul mut consecutiv tbc pionefrozei.pionefritei xantogranulomatoase Litiaza radioopac (asociaie 8%) Pieloureterite Pieloureterita chistic Bilharzioza ureteral

95. Enumerai factorii de prognostic n tumorile de cale urinar superioar ?? 5 ani 60 90 % pt cele cu grad mic anaplazie si infiltratie indifferent de localizare 0 33% grad mare de anaplazie si infiltratie T2 adenopatii si infiltratie 40% T3 70% Extensia tumorii prin contiguitat ein pata de ulei Depinde de sediu O tu ureterala sau loc in basinet devine rapid infiltrative avand de strabatutu un perete f subtire Pt k din t1 sa ajunga t3 In schimb cele din calice au indreg parenchimul pt a invada tesuturile perirenale

96. Enumerai alternativele de tratament chirurgical n tumorile de cale urinar superioar ?? 1.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(chirurgical) 2.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(endoscopic) 3.nefrectomie parial, pielotomie 4.rezecie de ureter Nefroureterectomia golden standard? indicaii: tumori voluminoase,cu grading mare

29

tumori multifocale recidive dup tratament conservator Incizie:transperitoneal sau 2 incizii(lombar i ilio-inghinal) Cistectomie perimeatic rata recidivei in bontul ureteral 30-75% ureterectomia tumori prea voluminoase pentru abord endourologic Tumori non-invazive, Ta-T1 tumori cu grading I-II uretero-ureterostomie:lungimea maxim 4 cm Rata recurenei 11 - 55%

97. Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienilor cu tumor de cale urinare superioar ?? La 3 luni n primul an ex clinic citologie urinara si cistoscopie La6 luni anii 2-3 Apoi anual Contralateral Anual UIV sau UPR Ipsilateral Endoscopie la 6 luni Metastaze clinic radio analize 3 luni dupa 1 an intreventie / 6 luni in anul 2 3 Tc rmn 6 luni dupa primul an apiu anual 3 5 Scintigrama osoasa numai in caz de dureri sai cresteri de fosfata za alcalina

98. Tipuri histopatologice de tumori vezicale epiteliale ?? Hiperplazie plana si papilara Leziuni plane cu atipii atipii reactionale ( inflamatorii), atipii cu semnificatie necunoscuta .displazii Tumori papilare :papiloame, papilom inversat,tumori papilare cu potential de malignizare redus, carcinoame cu grad inalt de anaplazie si cu grad jos Tumori infiltrante a corionului si a m detrusor Tumori epiteliale maligne : Carcinoame tranziionale Carcinoame epidermoide Adenocarcinoame Macroscopic tv Pediculate excrescente ale mucoasei unice sau multiple implantate parietal print run pedicul Sessile baza larga de implantare inchie la culoare cu franjuri scurte Infiltrative baza larga cu suprafat mamelonara Calciniom in situ urotelial Calcinom urotelial papilar moderat difrentiat .slab diferantiat Calcinomul scuamos si adenocalcinomul

30

99. Semnele clinice ale tumorilor vezicale ?? Hematurie 60 80% totala izolata terminal singur si unic simtom Piuria Polakiuria: 20% Disuria: 2% Durerea pelvian: 2 15% Cistita tumoral: 45% Proteinuria: 0 10 mg

100. Investigaiile imagistice n diagnosticul i stadierea tumorilor vezicale: enumerare ?? Rrvs uiv.eco tc rmn rx osoasa pulmonara scintigrama osoasa

101. Investigaia ecografic n diagnosticul tumorilor vezicale ?? Abn tranrectala sau trns uretrala Mase exofitice ecodense intra cavitare fiate la perete care nu isi schiba pozitia cu miscarile pacientului Peretele adiacent tumorii este normal

102. Rrvs si uiv in diag t vezicale ?? Ex de baza Imagine lacunara caract Cele infiltrative aduc modif de suplete Ureterohidronefroza si rinichi mut rezultatul invaziei Si obst ureterului

103. ct si rmn in stadierea t vezicale ?? Ridica procentajul acuratetii diag la 85 .in aprecierea infiltrarii parieto vezicale 90 % decelarea adenopatii pelvine Nu poate face dif intre t1 si t2 t2 si t3 Diferentiere corecta a tumorii infiltrative dar inca intra organ de cele cu extensie extravezicala

104. Investigaiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul i stadierea tumorilor vezicale ?? Sub anestezie mai multe ti de telescope cu angulatie diferita pt a ex cat mai complex suprafata Permite recoltareade biopsii din tesut santos in vederea detectiei leziuni neo Cele cu grad mare de anaplazie sunt de regula mai mari si sessile cu baze largi de implantere si franjuri

31

105. diag dif tumoti vezicale ?? Tuberculoza vezical proliferativ Litiaza vezical Adenomul de prostat Cistitele hipertrofice Ureterocelul Cheaguri Diagnosticul de TV se stabilete totdeauna prin mai multe metode de investigaie care converg.

106. Parametrii de prognostic pentru tumorile vezicale non-invazive (superficiale) ?? -numr de tumori, -dimensiunile tumorilor, -rata recidivei anterioare, -stadiul T, -carcinomul in situ si -grading-ul. Probabilitatea de recidiva si progresie tumorala, la un an, s-a ridicat de la 15% la 61% si, respectiv, de la 0,2% la 17%. La cinci ani, probabilitatea de recidiva si progresie tumorala s-a ridicat de la 31% la 78% si, respectiv, de la 0,8% la 45 Evolutia naturala a tumorii este definite prin 2 faCTORI RECIDIVA TUMORII SI PROGRESIUNEA PRIN INFILTRATIE METASTAZAREA REPR RISCUL EVOLUTIV CU GRAVITATEA CEA MAI MARE Parametric pt recidiva Nr tumori prezente Rata recidivelor al 3 luni dimensiune atumorii Gradul de anaplazie Cele de la nive col prognostic rezervat recidivand la 5 ani 21% Pe bza f de prognostic sunt de risc scazut intermediary si ridicat

107. Grupele de risc pentru tumorile vezicale non-invazive ?? Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic n: tumori cu risc sczut: unice,Ta, G1, sub 3cm tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple, Cis intermediare: toate celelalte tumori , Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm. O instilaie cu citostatic (epirubicin sau mitomycine) sub 6 ore dup TUR pentru TVS scade rata recidivelor cu 50% (Osterlinck).

32

108. principii de tratament tumori vezicale non invasive ?? Rezecia transuretral cu biopsii de pat i margini tumorale 2. Tratament instilaional cu BCG sau citoststice 3. Electrorezecia transvezical 4. Laser-vaporizarea 5. Alte operaii (cistectomia parial, radical Ta T1 TURV + terapie instilaional endovezical (Citostatice,BCG

109. principii tratament tumori vezicake infiltrative ?? Cistectomie radical +Derivaia urinar T3(a,b),T4,N+ :Tratament adjuvant Prezervarea vezicii urinare:

33

111. prostata anatomie structural ?? Periferica si central 95 la suta 5 impartita intre zina tranzitionala si fibromusculara ant Periferica in direct vecinatate cu cu peretele rectal Central inconjoara ductile ejaculatorii proecteaza sub baza colului vezical 8% din cancere provin de aici Zona trnazitionala inconjoara uretra proximala pana la calele ejaculatorii Zona glandular periuretrala repr de un grup de glande care inconjoara uretra prostatica prin hiperplazie rezulta lobul medial

112. Consecinele anatomo-patologice ale adenomului prostatic asupra aparatului urinar ?? uretra supra-montanal alungit 3 7 cm

2. colul vezical circular fant ant. post. 3. vezica: - normal - mucoas congestiv (litiaz, cistite) - muscular - hipertrofie (cel. i coloane) - hipoton diverticuli 4. sediul OUS i OUD / colul vezical 5. ureterohidronefroz (reflux v-u)

113. fiziopatologia hbp ?? = obstacol n evacuarea urinei disectazie (deschidere insuficient a colului vezical)

pres. endovezical (20 40 cmHg) 100 cmHg Rezistena cervico-prostatic nvins prin: - hipertrofia f. musculare polachiurie

- f. de contracie m. imperioasa m. ntrziat

F. muscular hipoton reziduu vezical - sub 300 ml = ret. incomp. de urin fr distensie - peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezical (polachiurie permanent, UHN, IRC, fals incontinen

114. fazele clinice hbp ?? Prostatism Polachiurie nocturn Disurie

For jet urinar

p.n. 3, jet urinar, miciune prelungit, ziua N p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidrice disurie adenom mic, lob median + senzaia de corp strin n rect, erecii, poluii noct. Riu fara distensie Rezidiul vezical < 300 ml (ecografic) Apare polachiuria diurn

34

Tact rectal bimanual: reziduu vezical Riu cu distensie Reziduul vezical >300 ml (ecografic)

Polachiuria i disuria diurn zi i noapte Fals incontinent (nocturn apoi diurn) Tact rectal bimanual: reziduu vezical Manifestri generale / insuficien renal (edeme, somnolen, tegumente uscate, HTA, tulburri cardiace de ritm / cond

115. complicatii in evolutia hbp ?? Litiaz vezical Hematuria macroscopic Infecii ap. uro-genital (adenomit, cistit, PNA, orhiepididimit) Pseudoincontinen Retenie acut de urin Ureterohidronefroz insuficien renal

116. litiaza vezicala complicatie a adenomului ?? Ca urmare a stzei si infectiei urinare Mictiuni dureroase si frecvente .durerea iradiaza frecvent in gland character provocat Poate fi interrupt cand calculul obstruiaza colul Hematurie ca urmare a iritatiei mucoasei

117. hematuria macroscopic complicatie a adenoma prostatic ?? Nu este un semn frecvent in evolutia adenomului.impune prudent in interpretarea originii.de regula inodora redusa cantitativ dar poate fi si abundenta cu character total,provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acopera adenomul.hematuria totala necesita exploratri complete eco uro,uretrocistoscopie Produce retentive de urina prin prezenta cheagurilor impune cateterism sau adenectomie totala

118. infectii complicatii adenoma p ?? Acute sau cornice cistite acute cornice pielonefrite acute cornice Orhiepiddidimite acute .adenomite acute cornice Gram coli proteus klebsiela +enterococ stafilococ Infectiile sunt secundare obstacolului subvezical sau cateterismelor uretro vezicale Tratament inlaturarea cauzei adenectoie chirurgicala +antibiotic Infectia adenomului:febra frisoane greutate perineala iradiere in gland distensie si retentive complete de urina Evolutia formelor colectate poate fi spre inchistare sau deschidere in rect ori uretra Evolutia spre cronicizar ca urmare a unui process acut insuf tratat sau cu o evolutie torpida de la inceput Adenomul devine dur si scleros facand greu dif de cancer p

35

119. Pseudoincontinenta sau urinarea prin prea plin ?? Se intalneste la pacientii cu retentive incomplete de urina cu distensie vezicala bolnavii devenind incontinent prin resterea la volume peste cel fiziologic a rezidiului vezical Falsa incontinent este data de mictiuea prin prea plin Nocturna apoi diurnal La ex reg hio se palpeaza globul vezical .uneori este vizibil si la inpectie

120. retentia complete de urina ?? Poate apare in oricare din fazele evolutive ale adenomului Poate apare brusc sau sa fie procedata de accentuarea disuriei Excesele alimentare alcool .fumat sedative factor ice duc la retentive Pacient agitat cu dureri hipogastrice tenesme vezicale si rectal T alfa blocante parasimpatomimetice punctie suprapubiana ulterior se va face adenectomie

121. diAGNOSTIC HBP ?? Anamneza + tueul rectal + palpare abdominal Laborator uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urin, urocultur Uroflowmetrie (debitmetria urinar) Ecografia RRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m. Altele: - UPR - TC, RMN - Cistoscopie

122. EXAMINAREA ECO HBP ?? Transabdominal Transrectal (V = 0,52 x d1 x d2 x d3) Transuretral SUPRAPUBIAN EVALUIAZA DIM PROSTATEI VOLUM REZIDUAL SI POATE DIAG MAJORITATEA COMPLICATILOR LITIAZA DIVERTRICULI URETEROHIDRONEFROZA ECO DE ELECTIE PT DET VOLUM ECO TRANSRECTALA

123. TRATAMENT NON CHIRURGICAL HBP ?? INDICATII Simptomatologie obstructiv sever Rezidiul vezical > 100 ml Ureterohidronefroz Insuficien renal Retenie complet de urin Litiaz Prostatism Infectii urinare persistente Hematurie

ALFA BLOCANTE Capsula prostatei rec. 1 adrenergici es. adenomatos stimulare

36

simpatic contracie Terazosin, Hytrin Alfuzosin, Xatral Doxazosin, Cardura Tamsulosin, Omnic TRATAMENT HORMONAL Prostat androgenic dependent antiandrogeni estrogeni

volumul simpt. obstructiv Forma activ a testosteronului pe celula prostatic este DHT, produs sub

influena 5 reductazei FINASTERID

Inhib 5 reductaza 1 tb/zi = 5 mg Efect favorabil dup 6 luni

124. tratament chirurgical hbp ?? Turp indicatii Prostata < 40 g Prostatism (90%) + rez. vez. 15% Infecii urinare persistente Hematurie Retenie complet de urin Calculii vezicali Adenomectomie transvezical Prostate > 40g Patologie asociat (diverticuli, calculi vezicali voluminoi

125. complicatii post operatorii imediate ?? Deces 1 Sindrom post turp dat obsorbtiei lichidului de irigare dezorientare temporo spatiala greata varsaturi Pneumonie 4 Tvp2 Infectii de plaga Hemoragia

126. Manifestari clinice locale in ADK ?? Polachiuria Disuria Hematuria

37

Durere perineal Simto,atologia apere de obicei tardiv deoarece are ca punct de plecare periferia glandei Obstructie De scadera fortei jetulu urinar dificultate in inceperea micriunii Retentie incomplet de urica cu sau fara distensie .retentie completa S iritativa c=u aparitia polachiuriei Hematuria rara Hematospermia scadera volum s si impotenta Durerea loco regionala prin jena intepatura senzatie de corp strain arsura su durere franca

127. manifestari clinice generale ?? Consumptive inapetenta iritabilitate Metastaze osose cu dureri lombare sau la nivelul bazinului ,anemie Linfatice cu edeme la mb inferioare Hepatice durere sau icter obstructive Cerebrale prin hta intracranaila Greturi varsaturi durere lombara apar in obstructia ureterala bilateral cu instalare insuf renala cronica

128. prostatectomia radical ?? Indepartare intregii prostate cu cu excizia vezicule seminal Cai de abord deschise retropubian si perineal si laparoscopic extraperitoneal sau transperitoneal Indiatii cp curabil la pacienti cu speranta de viata mai mare de 10 ani T1 la pacienti cu speranta de viata mai mare de 15 ani Contraindicatii speranta de viata mai mica de 1o ani T3 cu extensie extracapsulara Complicatii deces perioperator hemoragii leziuni rectal tvp embolie p. impotent scleroza de col stricture uretrale

129. tratament hormonal in adk-p ?? Orice tratament ce reduce testosteronul circulant sau la nivelul tesut prostatic testosteronul necesar evolutiei .inceperea terapiei se face in momentul diagnosticului Include orhidectomiaa estrogeni analogi rh lh antiandrogeni Indicatie la pacientii cu cancer local avansat sau boala metastazica

130. tuseul rectal in adpk ?? T1 - NU produce modificri clinice Nodulul canceros: nodul dur T2 mrime variabil unic / multiplu un lob / ambii sau nodul mare ce ocup lobul respectiv

38

Prostata gland marit de volum mare an median ters dur limite pstrate T3 duritate lemnoas uniform neregulat Cap de taur T4a mas tumoral n ampula rectal marginile se pierd lateral prelungiri latero-craniale spre VS invadeaz i fixeaz periprostatic, colul vezical + trigon Carcinomatoza prostato-perineal T4b mas tumoral dens, ocupnd pelvisul, aderent la pereii osoi imobil neregulat indolor sau dureroas rect comprimat, ngustat sau invadat Tact bimanual - reziduu glob vezical

131. ce stiti despre psa ?? Proteaza produsa aproape exclusive de cellule epi prostatice Organ specifica dar nu cancer specifica Nivele crescute pot fi gasite in adenoma de prostate sau alta patogenie 4-10ng/ml incidenta cp 25 -35% >10 50-80%

132. stadializare cp ?? Tueul rectal - omite stadiul T1 (A) - substadializeaz leziunea Markeri tumorali PSA - antigen specific prostatic, glicoprotein cu Gm = 33.000, secretat de citoplasma cel. prostatice (Wang, 1979): 0 - 4 ng/ml - este specific esutului prostatic i nu CP (1 g esut adenomatos = 0,3 ng/ml) Markeri tumorali PSA > 10 ng/ml = cancer extracapsular < 10 ng/ml = fr invazie ggl.

39

> 40 ng/ml = cu invazie ggl. n 63% cazuri - decelare recidive dup prostatectomie radical PAP (fosfataza acid prostatic) - normal = 1 5 uKA - CP intracapsular valori normale - metastaze viscerale valorile cele mai mari PLOIDIA ADN - CP cu grad mic de anaplazie este asociat cu diploidie - CP cu grad mare de anaplazie este asociat cu aneuploidie Ecografia - transabdominal

- transrectal de preferat noduli hipoecogeni - 1/3 din CP sunt izoecogene (nu pot fi deosebite de zona periferic n care se dezvolt) - 1 2% din CP sunt hiperecogene - permite efectuarea concomitent a punciei- biopsie de prostat Radiografii osoase i UIV Radiografii osoase: - metastaze osoase (80% osteocondensate) - localizare: bazin, vertebre, coaste, craniu, etc. Radiografii torace: meta. pulmonare UIV: - lacun vezical on dom - distensie vezical i rezidiul vezical - asimetrie neoplazic pielo-ureteral Scintigrama osoas - cea mai fidel pentru decelarea metastazelor osoase - evideniaz meta. osoase cu 9 luni mai devreme dect radiografia osoas Tomografia computerizat - stadializarea CP (det. sec.: ggl, retroperitoneale, hepatice) - nu este o metod de diag. pentru decelarea CP i stadializarea local / eco. transrectal RMN - permite studiul anatomiei intra-prostatice

40

- nu este util n decelarea CP - RMN / CT rezultate egale / adenopatie Limfadenectomia pelvin - cea mai mare acuratee n diag. invaziei ggl. regionale - extirpare ggl. staia I i II (obturatori i iliaci)

133. diag dif cp ?? HBP Prostatita cronic Tuberculoza prostatic Chiste Litiaza prostatic

Boala Paget (PSA, corticala osoas subperiostal ngroat)

134. radioterapia interstitial brahitrerapia ?? Ca tratament curative pt cp localizat exista 2 tipuri cu doze de intesitate joasa si inalta Cu I inalta se face cu iridium 92 astfel in 2 sapt de radiot conventional 1 sedinta braditerapie 2 sapt pauza a 2 a sedinta de braditerapie 2 sapt r conventional T cu in joasa foloseste I 125 o sg sedinta ce dureaza 1- 2 h Avantaj incidenta scazuta a complicaitiilor Ce pot apare rectite ,impotent

135. trtament cp fara obstructie ?? T1 2 prostatectomie radical alternativ iradiere . Stadiul local avansat T3a, b, c, Mo 1. orhidectomie - chirurgical - chimic (Goserelin, Buserelin, Leuprolid) 2. antiandrogeni Flutamid 750 mg/zi, Androcur sau estrogeni Dietilstilbestrol 3 mg/zi 3. Iradiere loco-regional III. T3 M1 citostatice (Cisplatinol, Ciclofosfamida)

iradiere metastaze

136. tratament cp cu obstructie uretrala ?? 1. Deblocare cervico-prostatic - transuretral - transvezical 2. Orhidectomia - chirurgical - chimic 3. Antiandrogeni (Flucinom, Androcur) (alternativ: estrogeni, Dietilstilbestrol 3 mg/zi, Clanisen) 4. Iradierea loco-regional

41

T4m1 citostatice i.v. - iradierea metastazelor Obstructive ureterala . Decompresiunea cii urinare superioare NSP - temporar - definitiv alternativ - derivaie urinar supravezical USC

II. Tratamentul CP Mo M1 - orhidectomie: chimic, chirurgical - citostatice - antiandrogeni (alternativ estrogeni) - iradiere - iradiere loco-regional - deblocarea cervico-prostatic impus n unele cazuri

137. Watchfull waiting in CP ?? Strategie terapeutica care presupune o amanre controlata a unei fore de tratament Indicatii Cp localizat n0m0 T1 tumora bine moderat diferentiata la pacienti tineri cu speranta de viata mai mare de 10 ani Urmarire prin psa trus si biopsii T1b t2b moderat dif pacienti cu speranta viata mai mica de 10 ani Asimtomatici Cancer prostatic local avansat moderat dif cu speranta de viata mai mica Cancer prostatic metastazic

138. clinica t testiculare ?? leziune intratesticular mic descoperire providenial(Chevassu)

extensie local - din aproape n aproape : substituirea progresiv total a parenchimului invazia local a retae testis, epididimului + funiculului spermatic i tegumentului scrotal

extensie la distan - rute de diseminare : 1. Limfatic - ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavi) - ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali, supraclaviculari, axilari) metastaze ganglionare 2. Sanguin - canal toracic sau calea venei spermatice metastaze ruta extensiei limfatice este modificat de : - extensia tumorii la scrot, funicul spermatic (ggl. inghinali, iliaci interni) - gesturi chirurgicale inadecvate adresate testiculului tumoral (ggl. inghinali) - ofense oncologice :

puncia-biopsie percutanat,

42

orhidectomia scrotal,

biopsie operatorie) coriocarcinomul metastazeaz preponderent hematogen, celelalte TTG preponderent limfatic metastazele se produc n plmn (preponderant tunica albuginee barier natural mult timp 1/3 din TTG sunt n stadiul diseminat la primul diagnostic(meta limfoganglionare retroperitoneale i/sau viscerale) evoluia natural este continu 2 ani (meta pulmonare) coriocarcinomul cel mai grav, curs rapid fatal prin hemoptizie masiv Masa scrotal semn clinic cardinal clasicul testicul greu modificare de form, dimensiune, volum, consisten - parial (cel mai frecvent) : nodulul tumoral - total, pstrnd forma (seminom) sau nu (teratom) leziunea este indolor ! nodulul tumoral mic stadiu curabil ! fongus tumoral malign stadiu ultim de evoluie Local Masa scrotal stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat ! examenul clinic local se face bimanual ! , cu palmele la temperatura corpului forme clinice neltoare grave erori dg: 30% masca inflamatorie (dd cu orhiepididimita acut) 10% hidrocelul secundar (dd cu hidrocelul primar) Semne de diseminare adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare, axilare sindroame dureroase abd. (boal adenopatic abd. avansat) colic renal (boal adenopatic abd. avansat) hepatomegalie metastatic sindroame neurologice (meta vertebrale, compresiune plex lombar) fracturi sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie,

43

dispnee, durere toracic, com Semne de diseminare edem de membru pelvin (blocaj limfatic sau compresiune / tromboz de ven cav inferioar) sindrom consumptiv (malaise) Semne de activitate endocrin ginecomastia uni / bilateral hipotrofia testiculului controlateral sindrom ginoid virilizare precoce coborrea spontan tardiv a unui testicul ectopic inghinal

139. Care este protocolul standard de diagnostic al unei TT ?? Ex clinic obligatoriu Eco testiculara Radio toracica standard Tc abdomino pelvin Marker tumorali afp ldh gut Ex anatomopatologic Clinic inspectie sac scrotal aspectul putand fi normal sau destins Palpare cu blandete incpand cu bursa contralatrerala ceea ce permite apreciera comparative a marimii Testicolul normal este usor sensibil mobil si perfect delimitabil de epididim avand forma ovoida Orice zona de consistent inegala trebue sa atraga atentia 10 % coexista cu hidrocel secundar ceea ce reduce sensi palparii pana a o anula

140. Care sunt cei mai fiabili i utilizai n practic markeri tumorali n diagnosticarea TT ?? alfa-fetoproteina seric (AFP) - chorio-gonadotrofina uman seric fraciunea beta ( HCG) - gonadotrofina total urinar (urina din 24 ore) substane secretate de esutul tumoral germinal = indicatori ai prezenei acestuia (markeri), uneori cu specificitate de tip histo rol diagnostic, prognostic i n urmrirea RT specificitate maxim; sensibilitatea bolii S pur + T pur markeri negativi; Markeri tumorali citogenetici izocromozomul 12 este cel mai des asociat TTG

44

(inclusiv n CIS) utilizare restrns (laboratoare de cercetare)

141. Precizai stadializarea Boden i Gibb a TT ?? Clasificarea Boden- Gibb (1951) modificat Stadiul I : tumor n scrot Stadiul II : tumor n scrot cu adenopatii retroperitoneale II A metastaze microscopice, descoperite LARP II B adenopatie sub 5 cm II C adenopatie sub 5 cm Stadiul III : tumor n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal

142. Artai care este trepiedul terapeutic al TT ?? Tratament chirurgical polichimioterapia adjuvanta Padioterapia adjuvanta:rol f restrains limitat la terapia adjuvanta a seminoalmelor de grad 1 2a si 2 b Asociaza riscul mielodisplaziei si infertilitatii Justifica recoltarea de sperma

143 .D Ablaia tumorii primare = prima etap de trat ?? Orhidectomia inghinal (abdominal ptr testiculul criptorhid)

datele obinute (natura histo + invazia local) stadierea anatomo-patologic (pT) completeaz dovezile protocolului de stadiere neinvaziv ncadreaz tumora n varianta adecvat de tratament multimodal Modalitile de complementare terapeutic includ Chirurgia limfatic retroperitoneal (LARP) Chimioterapia combinat ( escrieti in ce consta orhidectomia radicala ORHIDECTOMIA INGHINAL CU CLAMPAREA PRIMAR, LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI INGHINAL, A FUNICULULUI SPERMATIC Ablatia monobloc a testicolului tunicii vaginale si a cordonului spermatic

144. Precizai n ce const, cnd este recomandat, care este principala complicaie ?? postoperatorie i care este valoarea LARP (limfadenectomiei retroperitonele) Recomandata in t chirurgical al tumorilor non seminomatoase si consta in ablatia in bloc a statiilot gg retroperitonelae care dreneaza testicolul tumoral si a pedicolului testicular homolateral restant dupa orhidectomie Rata f mare de success Cea mai fidela metoda de evaluare a invaziei gg si deci de diag Procedura radical care sacrifice gg s parav t12 l3 acesti pacient I sufera de anejaculare (orgasm uscat)

45

145. cand este indicate chimioterapia adjuvanta ?? trat. de elecie al TGNS (toate) i al TGS stadiul II C +III - curabilitatea global la 80% - 95% - pivot comun: Cis-Platinum - regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE - 2-4 cure de inducie la 4 spt. (funcie de volumul N +M) - primar sau secundar ( -/+ precedat de LARP sau RT) - de salvare (rezisten la regimurile de linia I + II) - risc toxic : renal, miocardic, pulmonar teratogen infertilitate

146. Care sunt examenele obligatorii de efectuat i care este cadena controalelor din protocolul de supraveghere al TT ? monitorizarea rspunsului terapeutic este obligatorie, stabilind oportunitatea, momentul + ordinea combinrii modalitilor terapeutice adjuvante reevaluare stadial frecvent (markeri, grafie toracic, TC); de regul la 3 luni (primii 2 ani), la 6 luni (urmtorii 3 ani) i anual apoi tot restul vieii cadena controalelor markerilor este mai mare ca a controalelor imagistice

147. Precizai datorit crui fapt varicocelul clinic manifest este localizat n 95% din cazuri pe partea stanga ?? Marrcatta prredomiinan pe parrttea sttng a varriicocellulluii estte arrgumenttatt de parrttiicullarriittiille anattomiice alle veneii sperrmattiice iintterrne sttngii:: 1.. llungiime maii marre ((v.. rrenall sttng estte maii llung ca cea drreaptt cu 10 cm)) 2.. hiiperrprresiiune venoas,, ffavorriizatt de:: -- vrrsarrea n vena rrenall sttng n unghii drreptt -- comprresiia v.. rrenalle sttngii n pensa aorrtto-- mezentterriic diin cauza poziiiieii orrttosttattiice 3.. iinsuffiiciien vallvullarr maii ffrrecventt ((aparratt osttiiall prrezentt doarr n 60% diin cazurrii pe parrttea sttnga vs.. 90% pe drreaptta

46

148. gradele clinice varicocel ?? gradul I: varicocelul este palpabil doar la manevra Valsalva gradul II: varicocelul este palpabil n decubit dorsal, dar nu este vizibil gradul III: varicocelul este vizibil i palpabil n decubit dorsal

149. dig diferential varicocel ?? cu tumora testicular, hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic, hernia inghinal, chistul epididimar

150. Menionai principiul i tipurile de tratament chirurgical ale varicocelului ?? endovasculare (cateterism transfemural al venei spermatice interne prin tehnica Seldinger i embolizarea, n sens retrograd, a trunchiului spermatic) laparoscopice (abord transperitoneal; aplicarea de ligaclipuri pe trunchiul/trunchiurile venoase spermatice interne i secionarea lor ntre clipuri) chirurgicale clasice (ligatura/secionarea venelor spermatice la diferite nivele; abordul preperitoneal nalt, deasupra canalului inghinal, s-a impus)

151. Enumerai elementele clinice care sunt eseniale n precizarea diagnosticului de hidrocel idiopatic (primar) ?? Inspecia relev: asimetrie scrotal + tegument scrotal normal (fr semne de inflamaie), cu tergerea pn la dispariie a pliurilor pungii scrotale (prin etalarea tegumentului pe punga lichidian din burs) Palparea bimanual relev: - ovoid cu senzaia de lichid n tensiune (testicul palpabil doar dac cantitatea de lichid este mic) - limita superioar a pungii lichidiene scrotale este net delimitabil, iar funiculul spermatic este perfect delimitabil, cu aspect normal DIAGNOSTIC POZITIV Dei dg. clinic pozitiv este facil, el va fi obligatoriu confirmat ecografic ! 1. Examenul clinic 2. Echografia scrotal Rolul Echografiei scrotale:

47

discerne clar asupra naturii lichidiene a formaiunii permite evaluarea structurii testiculului (existena unei patologii testiculare tumorale)

152-153. clsif contuzii renale in fct de gravitate ?? Contuzie renal sau hematom subcapsular fr tendin la mrire n volum Fr ruptur renal 2 Hematom perirenal fr tendin la mrire de volum Ruptur cortical renal cu profunzime mai mic de 1 cm, fr extravazare urinar 3 Ruptur cortical renal cu profunzime mai mare de 1 cm, fr extravazare urinar 4 Ruptur renal pe ntreaga grosime corticomedular pn n sistemul colector Sau Injurie vascular segmentar (vascular sau venoas), cu hematom secundar 5 Ruptur renal multipl Sau Injurie vascular a unui vas principal (arter sau ven)

154. enumerati manifestari clinice traumatisme renale inchise ?? Examenul fizic Primul criteriu de evaluare este stabilitatea hemodinamic ocul = tensiune arteriala sistolica < 90 mmHg Date sugestive pentru afectarea renal: durere la palparea flancului hematuria echimoz i /sau escoriaie flanc, lomb, baz torace, abdomen superior fracturi costale mas abdominal la palpare flanc

155. investigati imagistice in traumatisme renale inchise ?? Eco Avantaje: Neinvaziv Informaii asupra rinichilor, organelor abdominale parenchimatoase; lichidului intraperitoneal (snge?) Evideniaz coleciile perirenale, mai greu pe cele subcapsulare Este o metod excelent de urmrire a evoluiei acestor colecii perirenale (tip hematom sau hemato-urinom Neajunsuri: Poate s detecteze ruptura renal, dar nu poate aprecia profunzimea i lungimea acesteia Nu ofer informaii funcionale Este dificil de obinut o fereastr acustic bun la

48

un pacient cu numeroase injurii asociate Rezultatele sunt dependente de ecografist Uiv Urografia intravenoas Nu mai este examen de rutin Rezultate UIV semnificative 1. rinichiul nefuncional 2. extravazarea substanei de contrast 1. rinichiul nefuncional

traum renal extensiv injurie pedicular (ruptur vascular sau

tromboz) laceraie renal

1. extravazarea substanei de contrast = traum sever, cu afectarea concomitent a capsulei, parenchim i sistem pielocaliceal UIV pe masa de operaie urmat de explorare chirurgical UIV nu este informativ la o tensiune arterial sistolic < 80 mmHg tc Tomografia computerizat Metoda gold standard Avantajele TC:

segmentele devitalizate

teral evideniaz leziunile concomitente intraperitoneale

Angiografia CT a nlocuit angiografia Avantajele fa de CT: 1. diag precis n injurii vasculare 2. embolizarea selectiv ramuri segmentare Deci angiografia poate fi att diagnostic ct i terapeutic n injuriile vasculare Examenul TC cu contrast este cea mai bun modalitate de diagnostic i stadializare la pacienii stabili hemodinamic. Pacienii instabili hemodinamic care necesit explorare chirurgical de urgen vor efectua UIV pe masa de

49

operaie, dup injectarea n bolus a 2 ml/kg corp de substan de contrast. UIV, RMN i scintigrafia renal sunt metode imagistice de a doua alegere n lipsa CT. Angiografia poate fi folosit pentru diagnostic i embolizare selectiv concomitent a vaselor ce sngereaz activ.

156. Enumerai complicatiile traumatimelor renale nchise ?? Precoce - hemoragie - extravazare urohematic, infecie EEvvoolluuiiaa ccoommpplliiccaaiiiilloorr Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ si Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ si Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni Tardive - HTA - Hidronefroz - Fistul arterio-venoas - Litiaza urinar - Pielonefrita - Scleroatrofia renal - Pseudochistul urohematic

157. indicatiile t chirurgical in traumatismele renale?? Indicaiile pentru explorarea renal de urgen: instabilitate hemodinamic prin hemoragie cu surs renal traumatism renal gradul 5 AAST hematom perirenal n cretere sau pulsatil descoperit cu ocazia unei laparotomii exploratorii pentru o injurie de organ asociat Cel mai frecvent se practic nefrectomia! Indicaii pentru explorarea renal programat: prezena uro-hematomului i a fragmentelor renale devitalizate. traumatisme pe rinichi cu anomalii preexistente (ex.: disfuncie de jonciune pieloureteral sau tumori). Evacuarea hematomului perirenal 2. Sutura parenchimului + ci urinare 3. Excizia zonelor de paren