Suivi des cancers hématologiques

Ghislain CournoyerHémato‐oncologueCSSS St‐Jérôme

23 septembre 2013

Plan

• Classification des cancers hématologiques• Investigation initiale• Suivi 

– Avant le traitement• Observation

– Pendant le traitement• Toxicité à court terme, traitements de support

– Après le traitement• Récidives, toxicité à moyen‐long terme

Classification des cancers hématologiques

• Leucémies aiguës: myéloïde ou lymphoïde• Syndromes myélodysplasiques (SMD)• Syndromes myéloprolifératifs (SMP)

– Leucémie myéloïde chronique (LMC) – Polycythémie vraie (PV) – Thrombocythémie essentielle (TE) – Myélofibrose (MF) 

• Syndromes lymphoprolifératifs– Lymphome non‐hodgkinien (LNH) (folliculaire, diffus à grandes 

cellules, manteau…)– Lymphome de Hodgkin (LH)– Leucémie lymphoïde chronique/lymphome à petits lymphocytes – Myélome multiple, MGUS et autres dyscrasies plasmocytaires

Investigation initiale

• Dépend du diagnostic– Leucémie aiguë: examen médullaire– SMD: examen médullaire– SMP

• LMC: bcr‐abl sur sang périphérique, examen médullaire• PV: JAK2, érythropoïétine, +/‐ examen médullaire• TE: JAK2, bilan ferrique/inflammatoire, examen médullaire• MF: JAK2, frottis, LDH, examen médullaire

Investigation initiale LNH ou LH

• FSC• Biochimie complète incluant LDH, acide urique• Sérologies HIV, HBV, HCV• Scan cou, thorax, abdomino‐pelvien• Examen médullaire• TEP (pour histologie agressive et LH)• Autres: FEVG, TFR, PL, etc.

Investigation initiale LLC

• FSC (Ly: > 5 x 109/L)• Immunophénotypage lymphocytaire sur sang

– CD5, CD19, CD20, CD23, Ig surface faible• Biochimie incluant LDH, électrophorèse des protéines, dosage immunoglobulines

• Coombs direct• Examen médullaire non nécessaire pour Dx• Scans non nécessaires au staging

Investigation dyscrasie plasmocytaire (MGUS, myélome, autres)

• FSC• Créatinine• Calcium ionisé• Électrophorèse des protéines / immunofixation• Bence Jones urinaires ± protéinurie de 24h• Dosage des chaînes légères libres• Dosage des immunoglobulines• 2‐microglobuline et albumine• Série osseuse (+ os longs)       *Pas la scinti osseuse*• Écho abdo (surtout pour IgM)

Investigation dyscrasie plasmocytaire (MGUS, myélome, autres)

• Examen médullaire si• Protéine M > 15 g/L• MGUS non IgG• CRAB inexpliqué

• HyperCalcémie• Insuffisance Rénale• Anémie• Lésions osseuses (Bone)

Indications d’une électrophorèse des protéines

– Sédimentation – Viscosité – Anémie– Douleur dorsolombaire– Faiblesse – Fatigue– Ostéopénie– Lésions ostéolytiques– Fractures spontanées

– Insuffisance rénale avec sédiment normal

– Protéinurie sévère– Hypercalcémie– Neuropathie périphérique

– Infections récidivantes

‐Élévation des protéines sériques‐SSx inexpliqués pouvant être reliés à une dyscrasie plasmocytaire

Observation vs traitement

• Critères de décision pour débuter un traitement– Histologie (curabilité ou non, agressivité)– Stade de la maladie– Symptômes (B, reliés à la maladie)– Statut de performance (ECOG 0‐2 vs 3‐4)– Âge– Co‐morbidités– Désir du patient

ECOG Définition

0 Asymptomatique

1 Peu symptomatique

2 Au repos  50%

4 Alité 100%

Pourquoi observer certains cancers hématologiques?

• Aucune preuve d’un avantage de survie à un traitement précoce (SMD, SMP, LNH indolent, LLC)

• Maladies hétérogènes avec un même diagnostic• Maximiser la qualité de vie• Minimiser la toxicité du traitement

Traitement sans observation initiale

• Leucémie aiguë– Polychimiothérapie +/‐ allogreffe de cellules souches

• LMC– Inhibiteurs de tyrosine kinase (Gleevec, Tasigna…)

• LNH agressifs (ex: diffus à grandes cellules)– Polychimiothérapie (R‐CHOP, CHOP…) +/‐ radiothérapie

• Lymphome de Hodgkin– Polychimiothérapie (ABVD) +/‐ radiothérapie

• Myélome multiple symptomatique (CRAB)– Chimiothérapie (Melphalan, Velcade, Revlimid, cortico…) +/‐autogreffe de cellules souches

Observation initiale ou non: SMD

• Selon score pronostic, cytopénies, symptômes• Suivi (en général)

– Visite et labos (FSC surtout) q 3‐6 mois pour bas risque– Visite et labos plus rapprochés pour haut risque, si évolution plus rapide de la maladie

• Tx possibles• Transfusions• EPO• G‐CSF• Revlimid• Vidaza• Chimiothérapie +/‐ allogreffe de cellules souches

Observation initiale ou non: PV, TE,MF

• Selon âge (>60 ans), histoire antérieure de thrombose/saignement, symptômes constitutionnels (fatigue, prurit, splénomégalie…)

• Suivi (en général)– Visite et labos (FSC surtout) q 3‐6 mois

• Tx possibles• Phlébotomie• ASA• Hydrea• Agrylin• Jakavi (anti‐JAK)• Allogreffe de cellules souches (rare)

Observation initiale ou non: LNH indolent

• Selon stade, symptômes, cytopénies, atteinte imminente d’organes

• Suivi (en général)– Visite et labos (FSC, bioch, LDH) q 3‐6 mois– Imagerie q 6‐12 mois

• Tx possibles• Immunochimiothérapie (R‐COP, Fludarabine…)• Radiothérapie

Observation initiale ou non: LLC

• Selon stade, symptômes (B)• Stade de Raï

• 0: Lymphocytose (observation; Tx si progression rapide)• 1: ADNP (observation; Tx si symptomatique)• 2: HSM (observation; Tx si symptomatique)• 3: Hb

Observation initiale: MGUS (gammapathie monoclonale de signification inconnue)

• 3 critères diagnostics• Protéine monoclonale sérique 

Observation initiale: MM indolent (asymptomatique)

• 2 critères diagnostics• Protéine monoclonale sérique > 30 g/L

et/ou• > ou = 10% plasmocytes ds la moelle

+• Absence de CRAB

• Progression: 10%/an x 5 ans puis 3%/an x 5 ans• Suivi (en général)

• Visite et labos (FSC, créatinine, calcémie, dosage de l’immunoglobuline concernée) q 3‐4 mois, série osseuse q 1 an

Suivi pendant les traitements

• Très variable et difficile à généraliser• Pas de guides de pratique sur le sujet

Suivi pendant les traitements

• Leucémie aiguë: hospitalisé (bilan q 1‐2 jours)• SMD: FSC q 1‐4 semaines• LMC: FSC, bioch q 1 semaine puis q 1‐3 mois• PV, TE, MF: FSC q 1 semaine puis q 1‐3 mois• LNH, LH: FSC, bioch q cycle, scans après 2‐3 cycles + à la fin des traitements, +/‐ TEP

• LLC: FSC, bioch q cycle (+/‐ scans)• Myélome: FSC, bioch, pic monoclonal q cycle

Toxicité à court terme

• Alopécie (2‐3 semaines après Tx)• Fatigue• Gastro‐intestinaux 

– Mucosite– Dysgueusie– Anorexie– Nausées/vomissements– Diarrhée– Constipation

Toxicité à court terme

• Hématologiques (autour de 7‐10 jours)– Anémie (surveiller Sx cardiorespiratoires)– Neutropénie (surveiller fièvre 38.3 et plus)– Thrombopénie (surveiller saignements)

Traitements de support

• Nausées et vomissements– Sétrons– Aprépitant

• Cytopénies– Anémie: transfusions, EPO– Neutropénie, hypogammaglobulinémie: G‐CSF, antibiotiques, antiviraux, antifungiques, immunoglobulines

– Thrombopénie: transfusions, cyklokapron

Avancées récentes des traitements hémato‐oncologiques

• Traitement oral (ex: Gleevec, Jakavi, Revlimid)• Traitement ciblé (ex: Gleevec, Rituxan)• Traitement préventif des nausées et vomissements (ex: Sétrons, Aprépitant)

• Traitement de support (ex: EPO, G‐CSF)

Évolution possible post‐traitement

– Rémission avec maladie curable• Leucémie aiguë• LNH agressif• LH

– Contrôle +/‐ rémission avec maladie chronique• Sous traitement continu 

– LMC, PV, TE, MF

• Sous observation– LNH indolent, LLC, MM

– Progression en soins de confort

Suivi après les traitements

• Buts:– Détecter les récidives précoces pour offrir une autre ligne de traitement

– Évaluer et traiter la toxicité à moyen‐long terme

• Aucune étude prospective, randomiséecomparant différents types de suivi pour les cancers hématologiques

• Pas de guides de pratique (sauf NCCN*)

*NCCN: National Comprehensive Cancer Network

Suivi après les traitements

• Leucémie aiguë– Visite et FSC, bioch q 1mois pour 6‐12 mois puis de façon plus espacée

• SMD– Tx en continu; ne s’applique pas

• LMC, PV, TE, MF– Tx en continu; ne s’applique pas

Suivi après les traitements(Guidelines NCCN)

• LNH– Folliculaire

• Visite et labo q 3‐6 mois pour 5 ans puis q 1 an• Scans: pas plus que q 6 mois x 2 ans puis pas plus que q 1 an

– Diffus à grandes cellules• Visite et labo q 3‐6 mois pour 5 ans puis q 1 an• Scans: pas plus que q 6 mois x 2 ans

• LH• Visite et labo q 2‐4 mois pour 1‐2 ans puis q 3‐6 mois       pour 3‐5 ans

• Scans q 6‐12 mois pour 2‐3 ans 

Risques/bénéfices des scans

• Risques– Exposition à la radiation– Faux positifs– Anxiété du patient– Coût

• Bénéfices– Théoriquement, meilleur devenir du patient si la rechute est détectée et traitée précocément

– Réassurance

Suivi après les traitements

• ASCO 2013– Étude rétrospective LDGC

Personnellement:Scan 6 mois post traitement

La majorité des rechutessurviennent entre les visitesplanifiées (SSx des pts)

Suivi après les traitements

• ASCO 2013– Étude rétrospective LH

RSI: Routine surveillance imaging

Personnellement:Scan 6 mois post traitement

La majorité des rechutessurviennent entre les visitesplanifiées (SSx des pts)

Suivi après les traitements

• LLC– Visite et labos q 2‐3 mois pour 1‐2 ans puis q 3‐6 mois ensuite

• Myélome– Visite et labos (FSC, créatinine, calcium, dosage de l’immunoglobuline concernée) q 3 mois

– Série osseuse q 1 an

Toxicité à moyen‐long terme• Cardiovasculaire (ex: anthracyclines et insuffisance cardiaque)• Pulmonaire (ex: Bléomycine et changements interstitiels pulmonaires)• Urinaire‐Rénal (ex: Cisplatin et IR)• Hépatique (ex: Imatinib; réactivation HBV et Rituxan)• Neurologique (ex: Cisplatin; toute chimiotx « chemobrain »)• Stérilité (ex: R‐CHOP > ABVD)• Hypothyroïdie (radiotx)• Néoplasie secondaire

– Leucémie secondaires au traitement (ex: alkylants, anthracyclines) ou transformation d’un autre cancer hématologique (ex: SMD, SMP)

– LNH (transformation, i.e. folliculaire ou LLC en diffus à grandes cellules)– Sein (radiotx)– Poumon (radiotx)– Colorectal (?)– Col utérin (?)

Soins du survivant/Rôles du MD de famille

• Vaccin Influenza q 1 an• Vaccins S. pneumoniae, H. influenzae et N. meningitidis si 

splénectomie (répéter S. pneumoniae 5 ans plus tard)• Gestion des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, dysl., 

tabagisme, diabète)• Echo cardiaque +/‐ test d’effort à 10 ans si radiotx (?)• TSH annuelle si radiotx• RxP selon facteurs de risque néoplasiques (?)• Mammo 8‐10 ans post radiotx ou à 40 ans • Dépistage usuel de cancer colorectal et col utérin• Counseling sur fertilité, habitudes de vie, psychosocial, facteurs de 

risque cardiovasculaires, auto‐examen des seins, cancer de peau• Produits sanguins irradiés, CMV négatifs si Hodgkin, greffé, 

utilisation de fludarabine ou cladribine

En résumé

• Pas de guides de pratique sur le suivi avant, pendant ou après les traitements

• Observation initiale fréquente avec cancers hématologiques

• Indications de traitement souvent selon Sx, degré de cytopénies et curabilité/agressivité de la maladie

• Suivi pendant traitement plus serré• Suivi post‐traitement pour détecter les récidives et les toxicités à moyen‐long terme (réassurance même si majorité des récidives surviennent entre les visites)

Questions?

• Merci!