Suivi postSuivi post--professionnel aprprofessionnel aprèès exposition s exposition àà ll’’amianteamiante

MMééthode audition publiquethode audition publique

•• Repose sur le travail dRepose sur le travail d’’une commission dune commission d’’audition qui raudition qui réédige un rapport ddige un rapport d’’orientation et orientation et

des recommandations au ddes recommandations au déécours dcours d’’un dun déébat publicbat public

•• MMééthode recommandthode recommandéée quand sujet de sante quand sujet de santéé publique pour lequel il existe des publique pour lequel il existe des

controverses ou des incertitudes majeurescontroverses ou des incertitudes majeures

•• ComitComitéé dd’’organisation: dorganisation: dééfinit le thfinit le thèème, le questions me, le questions àà traiter, dtraiter, déésigne les experts, choisit signe les experts, choisit

les membres de la commission dles membres de la commission d’’audition et en daudition et en déésigne le prsigne le préésidentsident

•• Experts: rExperts: réédigent un rapport et en font la prdigent un rapport et en font la préésentation lors de lsentation lors de l’’audition publique audition publique

•• Commission dCommission d’’audition multidisciplinaire et audition multidisciplinaire et multiprofessionnellemultiprofessionnelle chargchargéée de la re de la réédaction daction

du rapport ddu rapport d’’orientation et des recommandationsorientation et des recommandations

•• Les recommandations sont de la responsabilitLes recommandations sont de la responsabilitéé de la commission dde la commission d’’auditionaudition

•• La HAS sLa HAS s’’assure de la conformitassure de la conformitéé avec les principes mavec les principes mééthodologiquesthodologiques

Comité d’organisation

Pr Durocher Alain, chef de projet, HAS Saint-Denis

Pr Frija Jacques, radiologue, Paris

Dr Gislard Antoine, médecin du travail, Rouen, chargé de projet

Pr Lasfargues Gérard, médecin du travail, Maisons-Alfort

Pr Lemarié Etienne, pneumologue, Tours

Dr Pauly Jean-Marc, médecin généraliste, Rodemack

Dr Ricard Emmanuel, médecin de santé publique, Vandoeuvre-Lès-Nancy

Mme Voisin Marie-José, maître de conférences, représentante d’usagers,

Andeva, Paris

ExpertsPr Ameille Jacques, pneumologue/médecin du travail, GarchesPr Bergeret Alain, médecin du travail, Pierre-BéniteMme Billon-Galland, directrice du Laboratoire d’étude des particules (LEPI) –Ville de Paris, ParisPr Brochard Patrick, médecin du travail, BordeauxPr Caillard Jean-François, médecin du travail, RouenPr Carette Marie-France, radiologue, ParisDr Carton Matthieu, épidémiologiste, VillejuifPr Chailleux Edmond, pneumologue, NantesPr Dalphin Jean-Charles, pneumologue, BesançonPr Ferretti Gilbert, radiologue, GrenoblePr Frimat Paul, médecin du travail, LillePr Goldberg Marcel, médecin de santé publique, VillejuifDr Héry Michel, chargé de mission INRS, ParisDr Imbernon Ellen, épidémiologiste, Saint-MauricePr Letourneux Marc, médecin du travail, CaenDr Pascual Marie, médecin du travail, Lognes Dr Rolland Patrick, épidémiologiste, Saint-MauriceDr Sandret Nicolas, médecin du travail, ParisDr Schorlé Evelyne, médecin-conseil à la Sécurité sociale, LyonPr Zalcman Gérard, pneumologue, Caen

Commission d’auditionPr Paris Christophe, médecin du travail, Nancy – président de la commission d’auditionM. Parigot Michel, chercheur CNRS, représentant d’usagers, Andeva, Paris –vice président de la commission d’auditionM. Bobbio Alain, bénévole Andeva, ParisMme Boutin Anne, infirmière, BouffémontDr Coeroli Jean-Noël, médecin généraliste, MarseillePr Grenier Philippe, radiologue, ParisM. Guillemin Michel, professeur honoraire, Crissier-SuisseM. Jouzel Jean-Noël, sociologue, chercheur CNRS, ParisPr Laurent François, radiologue, PessacDr Lefébure Patricia, médecin généraliste, La Celle-Saint-CloudMme Luce Danièle, directeur de recherche Inserm, VillejuifDr Mezzadri Ange, médecin du travail, ParisPr Pairon Jean-Claude, médecin du travail, CréteilDr Rogeaux Yves, pneumologue retraité, LillePr Scherpereel Arnaud, pneumologue, Lille

Les différentes pathologies pleuro-pulmonaires liées à l’amiante : définitions, épidémiologie et

évolution

AP-HP, Unité de pathologie professionnelle, GarchesUniversité Versailles Saint Quentin en Yvelines

19/01/2010 Audition publique : suivi post-professionnel après exposition à l’amiante

Jacques Ameille

Asbestose fibrose pulmonaire induite par l’inhalation d’amiante

ImagerieImagerie tomodensitomtomodensitoméétriquetrique de de ll’’asbestoseasbestoseBeigelman-Aubry C et al. Rev Mal Respir 2007

Outil diagnostique plus sensible et spécifique que la radiographie

Images à distribution postérobasale et périphérique prédominante:

- micronodules centrolobulaires sous-pleuraux- lignes courbes sous-pleurales- hyperdensités en verre dépoli- bronchectasies de traction- images en rayon de miel- réticulations intralobulaires- lignes septales

Aucune image n’est spécifique

Asbestose probableAsbestose probable

•• DonnDonnéées des d’’exposition (anamnestiques, mexposition (anamnestiques, méétrologiques, trologiques,

biombioméétrologiquestrologiques))

•• Imagerie compatible (Imagerie compatible (±± association association àà des plaques des plaques

pleurales)pleurales)

•• Rôle du tabac discutRôle du tabac discutéé en tant que facteur aggravanten tant que facteur aggravant

Asbestose Asbestose Temps de latence et relation tempsTemps de latence et relation temps--effeteffet

AsbestoseAsbestose

Temps de latence moyen de lTemps de latence moyen de l’’ordre de 20 ans (possiblement plus ordre de 20 ans (possiblement plus court en cas dcourt en cas d’’exposition forte)exposition forte)

Relation tempsRelation temps--effet effet (Paris C et al. (Paris C et al. EurEur RespirRespir J 2009)J 2009)

Cas diagnostiquCas diagnostiquéés actuellement caracts actuellement caractéérisriséés par de plus faibles s par de plus faibles scores radiologiques scores radiologiques ((OharOhar J et al. J et al. ChestChest 2004)2004)

Plaques Plaques pleuralespleurales

Plaques pleurales Plaques pleurales

Plages circonscrites de tissu conjonctif, riches en collagPlages circonscrites de tissu conjonctif, riches en collagèène, ne, recouvertes de cellules recouvertes de cellules mméésothsothéélialesliales normales, le plus souvent normales, le plus souvent bilatbilatééralesrales

Couleur blanche, ivoire ou gris perle Couleur blanche, ivoire ou gris perle

SiSièège presque exclusif sur la plge presque exclusif sur la plèèvre parivre pariéétale (plaques dtale (plaques déécrites au crites au niveau des scissures niveau des scissures interlobairesinterlobaires) )

Pas dPas d’’adhadhéérence avec la plrence avec la plèèvre viscvre viscéérale ou la paroirale ou la paroi

Plaques pleuralesPlaques pleuralesTemps de latence et relation tempsTemps de latence et relation temps--effeteffet

Temps de latence rarement infTemps de latence rarement inféérieur rieur àà 15 ans15 ans

Le temps Le temps éécoulcouléé depuis le ddepuis le déébut de lbut de l’’exposition est correxposition est corréélléé àà la la prpréévalence des anomalies pleurales valence des anomalies pleurales (Ehrlich R 1992, Paris C 2009)(Ehrlich R 1992, Paris C 2009)

Pas dPas d’é’étude permettant dtude permettant d’é’évaluer de favaluer de faççon fiable lon fiable l’’incidence desincidence desplaques pleuralesplaques pleuralesSelon Selon JJäärvholmrvholm B (1992)B (1992) : I =K (t : I =K (t ––w)w)aa

I = incidenceI = incidenceK = exposition cumulK = exposition cumulééeet = temps t = temps éécoulcouléé depuis le ddepuis le déébut de lbut de l’’expositionexpositionw = pw = péériode de latence de lriode de latence de l’’ordre de 13 ansordre de 13 ansa = constante a = constante éégale gale àà 0,40,4

Référence Population Exposition cumulée(f/ml x

années)

Prévalence Concordanceinter-lecteurs

(Kappas)

Algranti, 2001

De Raeve, 2001

Van Cleemput, 2001

Ameille, 2007

Paris, 2008

Paris, 2009

Mastrangelo, 2009

828 anciens ouvriers de fabrication d’amiante ciment

100 sujets. Exposition passive (immeuble du Berlaymont, Bruxelles)

73 ouvriers de fabrication d’amiante-ciment

269 salariés. Entreprise de transport

1011 ouvriers. Amiante textile et amiante friction

5545 volontaires. Expérimentation de surveillance post-professionnelle amiante.

772 anciens travailleurs de l’amiante

80 + 68

26 + 13

1,7 + 2,3

Epaississements pleuraux : 29,7%

Epaississements pleuraux :4 à 8% selon les lecteurs18% lecture consensuelle

Plaques pleurales : 70%

Plaques pleurales : 9,6%Plèvre viscérale : 1,1%

Plaques pleurales : 46,9%

Plaques pleurales : 15,9%Plèvre viscérale : 0,7%

Plaques pleurales : 24,2%Plèvre viscérale : 6,5%

0,26 à 0,43

0,23 à 0,31

Prévalence des pathologies asbestosiques pleurales bénignesdans des populations investiguées par examen TDM thoracique

ImagerieImagerie tomodensitomtomodensitoméétriquetrique des plaques des plaques pleuralespleuralesBeigelmanBeigelman--AubryAubry C et al. Rev Mal C et al. Rev Mal RespirRespir 20072007

SurSuréélléévations quadrangulaires en plateau soulevant vations quadrangulaires en plateau soulevant ll’’interface pleurointerface pleuro-- pulmonaire de fapulmonaire de faççon nette et abrupteon nette et abrupte

DensitDensitéé tissulaire ou calciquetissulaire ou calcique

SituSituéées en dessous des en dessous d’’une ligne horizontale passant par le une ligne horizontale passant par le bord supbord supéérieur de la crosse de lrieur de la crosse de l’’aorteaorte

AntAntéérolatrolatéérales (3rales (3èème au 5me au 5èème espaces intercostaux)me espaces intercostaux)PostPostéérolatrolatééralesrales (goutti(gouttièères res costocosto--diaphragmatiques diaphragmatiques àà partir partir du 6du 6èème espace intercostal)me espace intercostal)Sommet des coupoles diaphragmatiquesSommet des coupoles diaphragmatiques

ImagerieImagerie tomodensitomtomodensitoméétriquetrique des plaques des plaques pleuralespleuralesBeigelmanBeigelman--AubryAubry C et al. Rev Mal C et al. Rev Mal RespirRespir 20072007

Respect des apexRespect des apexdes portions cartilagineuses des côtesdes portions cartilagineuses des côtesdes culs de sac des culs de sac costocosto--diaphragmatiquesdiaphragmatiquesdes piliers diaphragmatiquesdes piliers diaphragmatiques

Le plus souvent bilatLe plus souvent bilatééralesrales

Epaisseur gEpaisseur géénnééralement infralement inféérieure rieure àà 1 cm1 cm

Si morphologie atypique, plaques probables en cas dSi morphologie atypique, plaques probables en cas d’’éépaississements multiples, bilatpaississements multiples, bilatééraux, dans les sites deraux, dans les sites deprpréédilectiondilection

Plaques pleurales Plaques pleurales SpSpéécificitcificitéé visvis--àà--vis de lvis de l’’amianteamiante

Absence de donnAbsence de donnéées sur la pres sur la préévalence des plaques pleurales dansvalence des plaques pleurales dansdes populations non exposdes populations non exposééeses

En dehors de lEn dehors de l’’amiante les seules causes professionnelles ou amiante les seules causes professionnelles ou environnementales identifienvironnementales identifiéées sont des sont d’’autres fibres minautres fibres minéérales :rales :

-- fibres cfibres cééramiques rramiques rééfractaires (fractaires (éétudes radiographiques)tudes radiographiques)-- fibres dfibres d’’éérioniterionite (Turquie)(Turquie)

Le rôle du tabac est discutLe rôle du tabac est discutéé en tant que facteur favorisanten tant que facteur favorisant

Atteintes de la plAtteintes de la plèèvre viscvre viscééralerale1. Pleur1. Pleuréésies bsies béénignesnignes

•• Epanchements :Epanchements : peu abondantspeu abondantsuni ou bilatuni ou bilatéérauxrauxspontanspontanéément rment réégressifsgressifsparfois rparfois réécidivantscidivantspeu symptomatiquepeu symptomatique

•• Diagnostic dDiagnostic d’é’éliminationlimination

•• CritCritèères diagnostiques : exposition documentres diagnostiques : exposition documentééeeabsence dabsence d’’autre cause autre cause éévolution favorablevolution favorable

Atteintes de la plAtteintes de la plèèvre viscvre viscééralerale2. FibroseFibrose

Fibrose de la plFibrose de la plèèvre viscvre viscééralerale((éépaississement pleural diffus)paississement pleural diffus)

•• SSééquelle de pleurquelle de pleuréésie bsie béénignenigne

•• Pour certains extension Pour certains extension àà la plla plèèvre dvre d’’une fibrose sousune fibrose sous--pleuralepleurale

•• Symphyse des deux feuillets pleurauxSymphyse des deux feuillets pleuraux

•• AdhAdhéérences frrences frééquentes entre plquentes entre plèèvre et paroi thoraciquevre et paroi thoracique

•• Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel avec plaques pleurales important car rentiel avec plaques pleurales important car retentissement fonctionnel et pronostic diffretentissement fonctionnel et pronostic difféérents:rents:

-- douleurs thoraciques frdouleurs thoraciques frééquentesquentes

-- retentissement fonctionnel possible (TVR)retentissement fonctionnel possible (TVR)

Imagerie tomodensitomImagerie tomodensitoméétrique de la fibrose de la pltrique de la fibrose de la plèèvre viscvre viscéérale rale GevenoisGevenois PA et al (PA et al (EurEur RespirRespir J 1998; 11: 1021J 1998; 11: 1021--1027)1027)

Epaississement pleural quelles quEpaississement pleural quelles qu’’en soient len soient l’é’étendue et ltendue et l’é’épaisseur, avec paisseur, avec retentissement parenchymateux au contact de lretentissement parenchymateux au contact de l’é’épaississement paississement àà type de :type de :

–– bandes parenchymateuses bandes parenchymateuses ±± ramifiramifiéées (pied de corneille)es (pied de corneille)–– atatéélectasie par enroulementlectasie par enroulement

MMéésothsothééliomeliome pleuralpleuralCancer primitif de la plCancer primitif de la plèèvrevre

MMéésothsothééliomeliomeSpSpéécificitcificitéé visvis--àà--vis de lvis de l’’amianteamiante

En dehors de lEn dehors de l’’amiante damiante d’’autres facteurs autres facteurs éétiologiques sont connus tiologiques sont connus ou suspectou suspectééss

Connus: Connus: éérioniterioniteSuspectSuspectéés: s: fluorofluoro--ééddéénitenite

fibres cfibres cééramiques rramiques rééfractaires (donnfractaires (donnéées expes expéérimentales)rimentales)radiations ionisantes (irradiation thradiations ionisantes (irradiation théérapeutique, rapeutique, thorotrastthorotrast))virus SV40virus SV40

Le tabac nLe tabac n’’a pas de rôle da pas de rôle déémontrmontréé dans la gendans la genèèse du se du mméésothsothééliomeliome

Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for management of Malignant Pleural Mesothelioma. Scherpereel A et al; Eur Respir J 2009 [Epub ahead of print]

MMéésothsothééliomeliome : fraction de risque attribuable : fraction de risque attribuable àà ll’’amiante amiante (exposition professionnelle)(exposition professionnelle)

Référence Pays Population FRA

Agudo, 2000

Goldberg, 2006

Rake, 2009

Espagne

France

Grande Bretagne

132 cas257 témoins

470 cas820 témoins

622 cas1420 témoins

62%

H : 83,2% (76,8-89,6)F : 38,4% (26,8-50,0)

H : 85%F : 38%

Le Programme National de Surveillance du Le Programme National de Surveillance du MMéésothsothééliomeliome (PNSM):(PNSM):

21 21 ddéépartementspartements, 16 millions , 16 millions dd’’habitantshabitants

Goldberg M et al. Occup Environ Med 2006;63:390-395

©2006 by BMJ Publishing Group Ltd

1998 : 660 à 761 cas incidents- femmes 127 à 146- hommes 533 à 615

MortalitMortalitéé par par mméésothsothééliomeliome en France et projectionsen France et projections

©2000 by BMJ Publishing Group Ltd

Banaei A et al. Occup Environ Med 2000; 57:488-494

Evolution de lEvolution de l’’incidence des cancers pleuraux en incidence des cancers pleuraux en France (donnFrance (donnéées registres es registres FrancimFrancim))

Le Stang N et al. Int J Cancer 2010

Evolution de lEvolution de l’’incidence des incidence des mméésothsothééliomesliomes pleuraux pleuraux en France (donnen France (donnéées PNSM)es PNSM)

Le Stang N et al. Int J Cancer 2010

MMéésothsothééliomeliome : temps de latence : temps de latence et relation tempset relation temps--effeteffet

Temps de latence moyen de lTemps de latence moyen de l’’ordre de 40 ans ordre de 40 ans (guidelines ERJ 2009, (guidelines ERJ 2009, donndonnéées PNSM)es PNSM)

Dans une sDans une séérie de 1690 cas, prie de 1690 cas, péériode de latence supriode de latence supéérieure rieure àà 15 ans 15 ans dans 99% des cas dans 99% des cas ((LanphearLanphear, 1992), 1992)

Existence dExistence d’’une relation tempsune relation temps--effeteffet

Cancer Cancer bronchobroncho--pulmonairepulmonaire (CBP)(CBP)

CBPCBPSpSpéécificitcificitéé visvis--àà--vis de lvis de l’’amianteamiante

LL’’amiante est le principal facteur de risque professionnel connu damiante est le principal facteur de risque professionnel connu des CBP maises CBP maisil existe de nombreuses autres il existe de nombreuses autres éétiologies professionnellestiologies professionnelles

Absence de spAbsence de spéécificitcificitéé clinique, radiologique ou histologiqueclinique, radiologique ou histologique

LL’’amiante augmente le risque de CBP chez les fumeurs comme chez leamiante augmente le risque de CBP chez les fumeurs comme chez les nons nonfumeursfumeurs

LL’’amiante et le tabac exercent leur action cancamiante et le tabac exercent leur action cancéérogrogèène de fane de faççon synergiqueon synergiqueLa relation serait intermLa relation serait interméédiaire entre un moddiaire entre un modèèle additif et un modle additif et un modèèle multiplicatifle multiplicatif((WraithWraith D, 2007)D, 2007)

Estimation du nombre annuel de CBP Estimation du nombre annuel de CBP attribuables attribuables àà ll’’amiante en Franceamiante en France

InsermInserm (1997)(1997)1200 d1200 dééccèès (fraction de risque attribuable 5,7%)s (fraction de risque attribuable 5,7%)

DDéépartementpartement santsantéé--travail de travail de ll’’InVSInVS (Imbernon 2003)(Imbernon 2003)2086 2086 àà 4172 d4172 dééccèès chez les hommes (fraction de risque attribuable 10 s chez les hommes (fraction de risque attribuable 10 àà 20%)20%)

AcadAcadéémie nationale de mmie nationale de méédecine, acaddecine, acadéémie des sciences, CIRC (2007)mie des sciences, CIRC (2007)969 cas (862 d969 cas (862 dééccèès) chez ls) chez l’’homme, 133 cas (108 dhomme, 133 cas (108 dééccèès) chez la femmes) chez la femme

Relations pathologies bRelations pathologies béénignesnignes--cancers thoraciques:cancers thoraciques:les questionsles questions

L’existence d’une asbestose est-elle une condition nécessaire pour l’augmentation de risque de CBP chez les personnes exposées àl’amiante?

Existe-t-il un excès de risque de CBP ou de mésothéliome pleural associéà la présence de signes radiologiques d’asbestose ou de plaques pleurales?

Si oui, à exposition cumulée identique à l’amiante, leur présence confère-t-elle un excès de risque additionnel?

Synthèse (1)

Sur la base d’études radiographiques, il ressort que :

1. L’asbestose et les plaques pleurales sont associées à un risque accru de CBP et de mésothéliome comparativement au risque dans la population générale

2. Il existe une relation significative entre l’exposition professionnelle àl’amiante et le risque de CBP, même en l’absence de signes radiographiques d’asbestose

3. A exposition cumulée identique à l’amiante, l’asbestose majore le risque de CBP

Synthèse (2)

Sur la base d’études radiographiques, il ressort que :

4. A exposition cumulée identique à l’amiante, il n’est pas établi que la présence de plaques pleurales confère un risque majoré de développement de cancer thoracique (CBP ou mésothéliome)

Les études permettant d’établir ces constats souffrent des limites de sensibilité et de spécificité liées à la radiographie.Leurs résultats doivent être confirmés par des études prospectives comportant un examen tomodensitométrique thoracique et une évaluation précise de l’exposition cumulée à l’amiante

•• Toutes les affections respiratoires dont le lien Toutes les affections respiratoires dont le lien éétiologique avec tiologique avec ll’’amiante est amiante est éétabli, prtabli, préésentent une relation dosesentent une relation dose--effeteffet

•• Les principaux modLes principaux modèèles dles déécrits sont lincrits sont linééaires ou non linaires ou non linééaires aires selon les affections ciblselon les affections cibléées et, pour une même affection, es et, pour une même affection, selon les selon les éétudestudes

•• Aucune affection nAucune affection n’’est associest associéée e àà un seuil reproductible. La un seuil reproductible. La qualitqualitéé des donndes donnéées des d’’observation dobservation déépend beaucoup de la pend beaucoup de la sensibilitsensibilitéé des outils de mesure des effets recherchdes outils de mesure des effets recherchéés s (autopsie, certificat de mortalit(autopsie, certificat de mortalitéé, imagerie thoracique), imagerie thoracique)

Amiante : relations doseAmiante : relations dose--effeteffetConclusionsConclusions

Patrick Brochard

•• La dLa dééfinition des sujets finition des sujets àà risque, susceptibles de brisque, susceptibles de béénnééficier ficier dd’’un suivi mun suivi méédical ddical déépendra avant tout des objectifs fixpendra avant tout des objectifs fixéés s ààce suivi et dce suivi et d’’une rune rééflexion pragmatique prenant en compte flexion pragmatique prenant en compte les dimensions mles dimensions méédicales et socialesdicales et sociales

•• Le recours aux donnLe recours aux donnéées scientifiques permettra dans un es scientifiques permettra dans un deuxideuxièème temps dme temps d’é’étayer les choix tayer les choix àà partir des partir des éétudes tudes disponiblesdisponibles

Amiante : relations doseAmiante : relations dose--effeteffetConclusionsConclusions

Patrick Brochard

1. Code de la s1. Code de la séécuritcuritéé socialesocialeDDéécret 93cret 93--644 du 26 mars 1993 Article D 461644 du 26 mars 1993 Article D 461--25 25 Ouvre droit Ouvre droit àà toute personne inactive, retraittoute personne inactive, retraitéée ou e ou demandeur ddemandeur d’’emploi ayant emploi ayant ééttéé exposexposéée e àà un produit CMR un produit CMR dans le cadre de son activitdans le cadre de son activitéé professionnelle de bprofessionnelle de béénnééficier ficier dd’’une surveillance mune surveillance méédicale post professionnelledicale post professionnelle

2. Etendu aux agents de l2. Etendu aux agents de l’’EtatEtatDDéécret 2009cret 2009--1546 du 11 d1546 du 11 déécembre 2009cembre 2009

3. Directive europ3. Directive europééenne 2009/148/CEenne 2009/148/CE

Dispositif rDispositif rééglementaireglementaire

Nicolas Sandret

Attestation dAttestation d’’expositionexposition

Article R 4412Article R 4412--58 du code du travail58 du code du travail

-- Fiche dFiche d’’exposition (R 4412exposition (R 4412--41)41)

-- Circulaire DRT nCirculaire DRT n°°12 du 24/05/200612 du 24/05/2006

-- ArrêtArrêtéé du 28/02/1995 fixe le moddu 28/02/1995 fixe le modèèle dle d’’attestation et les attestation et les modalitmodalitéés ds d’’examensexamens

Dispositif rDispositif rééglementaireglementaire

Nicolas Sandret

Non utilisation du dispositifNon utilisation du dispositif

en 2006 :en 2006 :

-- 4 898 demandes faites4 898 demandes faites

-- 62 000 demandes potentielles par an62 000 demandes potentielles par an

BilanBilan

Nicolas Sandret

Causes dCauses d’’origine rorigine rééglementaireglementaireFaible nombre dFaible nombre d’’attestations attestations éétabliestablies

•• Du côtDu côtéé des entreprises:des entreprises:-- difficultdifficultéé de retrouver les expositions anciennesde retrouver les expositions anciennes-- difficultdifficultéé de repde repéérage de certaines expositions actuellesrage de certaines expositions actuelles-- rrééticence ticence àà ddéélivrer les attestations livrer les attestations –– responsabilitresponsabilitéé

juridiquejuridique

•• Du côtDu côtéé des dossiers mdes dossiers méédicaux:dicaux:-- trtrèès peu de donns peu de donnéées des d’’exposition dans les dossiers exposition dans les dossiers

mméédicauxdicaux-- trtrèès peu de fiches ds peu de fiches d’’exposition donnexposition donnéées aux mes aux méédecinsdecins-- pas dpas d’’information lors du dinformation lors du déépart dpart d’’un salariun salariéé dd’’une une

entrepriseentreprise

BilanBilan

Nicolas Sandret

Causes dCauses d’’origine rorigine rééglementaire (suite)glementaire (suite)

Non application de lNon application de l’’article L 461article L 461--4 du code de la 4 du code de la sséécuritcuritéé sociale: dsociale: dééclaration des produits utilisclaration des produits utiliséés dans s dans ll’’entreprise pouvant être responsable dentreprise pouvant être responsable d’’une maladie une maladie professionnelleprofessionnelle

Cause procCause procééduraledurale

Obligation de faire une demande pour chaque nouvel Obligation de faire une demande pour chaque nouvel examenexamen

BilanBilan

Nicolas Sandret

1.1. La maladie dont on cherche les cas doit constituer une menace grLa maladie dont on cherche les cas doit constituer une menace grave pour ave pour la Santla Santéé PubliquePublique

2.2. Un traitement dUn traitement d’’efficacitefficacitéé ddéémontrmontréée doit pouvoir être administre doit pouvoir être administréé aux sujets aux sujets chez lesquels la maladie a chez lesquels la maladie a ééttéé ddéécelcelééee

3.3. Les moyens appropriLes moyens appropriéés de diagnostic et de traitement doivent être s de diagnostic et de traitement doivent être disponiblesdisponibles

4.4. La maladie doit être dLa maladie doit être déécelable pendant une phase de latence ou au dcelable pendant une phase de latence ou au déébut but de la phase cliniquede la phase clinique

5.5. Une Une éépreuve (ou un examen de dpreuve (ou un examen de déépistage) efficace doit être disponiblepistage) efficace doit être disponible6.6. LL’é’épreuve utilispreuve utiliséée doit être acceptable pour la populatione doit être acceptable pour la population7.7. LL’’histoire naturelle de la maladie doit être connue, notamment de histoire naturelle de la maladie doit être connue, notamment de la phase la phase

de latence de latence àà la phase symptomatiquela phase symptomatique8.8. Le choix des sujets qui recevront un traitement doit se faire seLe choix des sujets qui recevront un traitement doit se faire selon les critlon les critèères res

prpréééétablistablis9.9. Le coLe coûût de la recherche des cas (y compris de diagnostic et de traitemt de la recherche des cas (y compris de diagnostic et de traitement ent

des sujets jugdes sujets jugéés malades) ne doit pas être disproportionns malades) ne doit pas être disproportionnéé par rapport au par rapport au cocoûût global des soins mt global des soins méédicauxdicaux

10.10. Une continuitUne continuitéé dans la recherche de cas doit être assurdans la recherche de cas doit être assuréée, le de, le déépistage ne pistage ne doit pas être considdoit pas être considéérréé comme une opcomme une opéération exration exéécutcutéée e «« une fois pour une fois pour toutestoutes »»

CritCritèères auxquels doivent rres auxquels doivent réépondre les pondre les ddéépistages selon lpistages selon l’’OMSOMS

Jean-Charles Dalphin

La maladie dont on cherche les cas doit constituer une menLa maladie dont on cherche les cas doit constituer une menace ace grave pour la Santgrave pour la Santéé PubliquePublique

•• Cancer bronchique primitif : ouiCancer bronchique primitif : oui•• MMéésothsothééliomeliome : oui: oui•• Pathologies bPathologies béénignes : nonnignes : non

Un traitement dUn traitement d’’efficacitefficacitéé ddéémontrmontréée doit pouvoir être administre doit pouvoir être administréé aux aux sujets chez lesquels la maladie a sujets chez lesquels la maladie a ééttéé ddéécelcelééee

•• Cancer bronchique primitif : oui Cancer bronchique primitif : oui •• MMéésothsothééliomeliome : ??: ??•• Pathologies bPathologies béénignes : nonnignes : non

Une Une éépreuve (ou un examen de dpreuve (ou un examen de déépistage) efficace doit être pistage) efficace doit être disponibledisponible

•• Cancer bronchique primitif : nonCancer bronchique primitif : non•• MMéésothsothééliomeliome : non: non

Application de ces critApplication de ces critèères res àà la pathologie lila pathologie liéée e ààll’’exposition exposition àà ll’’amianteamiante

Jean-Charles Dalphin

Pertinence dPertinence d’’un dun déépistage de masse des affections lipistage de masse des affections liéées es àà

ll’’exposition exposition àà ll’’amiante selon les critamiante selon les critèères OMSres OMS

•• Dans la mesure oDans la mesure oùù ils reprils repréésentent une menace pour la Santsentent une menace pour la Santéé publique, le CBP publique, le CBP

et le et le mméésothsothééliomeliome sont sont àà considconsidéérer dans la rrer dans la rééflexion sur la pertinence ou non flexion sur la pertinence ou non

dd’’un dun déépistage des affections lipistage des affections liéées es àà ll’’amianteamiante

•• Compte tenu quCompte tenu qu’’il nil n’’existe pas existe pas àà ll’’heure actuelle de procheure actuelle de procéédure de ddure de déépistage pistage

dont ldont l’’efficacitefficacitéé a a ééttéé ddéémontrmontréée en terme de morbidite en terme de morbiditéé et mortalitet mortalitéé, le CBP et , le CBP et

le le mméésothsothééliomeliome ne rne réépondent pas pondent pas àà ces critces critèères de dres de déépistagepistage

•• La pathologie bLa pathologie béénigne linigne liéée e àà ll’’exposition exposition àà ll’’amiante, en tant que telle, ne amiante, en tant que telle, ne

justifie pas djustifie pas d’’un tel dun tel déépistage car, notamment, elle ne reprpistage car, notamment, elle ne repréésente pas une sente pas une

menace grave pour la Santmenace grave pour la Santéé publique et il npublique et il n’’y a pas de traitement dy a pas de traitement d’’efficacitefficacitéé

ddéémontrmontrééee

SynthSynthèèse gse géénnéérale rale

Jean-Charles Dalphin

Reconnaissance socialeReconnaissance sociale

1. Exigence morale de reconnaissance du pr1. Exigence morale de reconnaissance du prééjudice subi par les judice subi par les personnes expospersonnes exposéées es àà ll’’amianteamiante

2. Principe d2. Principe d’é’équitquitéé : toute personne ayant : toute personne ayant ééttéé exposexposéée devrait e devrait de voir proposer la possibilitde voir proposer la possibilitéé dd’’un SPPun SPP

-- Seule une minoritSeule une minoritéé est en position dest en position d’’en ben béénnééficier (certaines ficier (certaines grandes entreprises)grandes entreprises)

-- Exclus du dispositif essentiellement parmi ceux qui ont Exclus du dispositif essentiellement parmi ceux qui ont ééttééles moins protles moins protééggéés pendant leur vie active et qui disposent s pendant leur vie active et qui disposent dd’’une moins bonne information (TPE)une moins bonne information (TPE)

-- Grande variabilitGrande variabilitéé entre CPAMentre CPAM

BBéénnééfices non mfices non méédicaux individuelsdicaux individuels

Marcel Goldberg

VisibilitVisibilitéé socialesociale

SPP contribue SPP contribue àà ll’’utilisation des dispositifs de rutilisation des dispositifs de rééparation, et ainsi paration, et ainsi àà la visibilitla visibilitéé du probldu problèème de lme de l’’amianteamiante

-- la prla préévention repose largement, vention repose largement, àà travers les cotisations, sur travers les cotisations, sur la morbiditla morbiditéé reconnuereconnue

-- accroaccroîître la visibilittre la visibilitéé des expositions professionnelles et des des expositions professionnelles et des pathologies professionnelles contribue donc indirectement pathologies professionnelles contribue donc indirectement ààll’’amaméélioration de la prlioration de la prééventionvention

MP : 458 cancers du poumon indemnisMP : 458 cancers du poumon indemniséés en 1999, 808 en 2004 s en 1999, 808 en 2004 et 1161 en 2006 ; proportion du nombre estimet 1161 en 2006 ; proportion du nombre estiméé de cas de de cas de cancers du poumon indemniscancers du poumon indemniséés de 27% s de 27% àà 66%.66%.

FivaFiva : 8 : 8 àà 10 000 nouvelles demandes chaque ann10 000 nouvelles demandes chaque annééee

Objectifs non mObjectifs non méédicaux collectifsdicaux collectifs

Marcel Goldberg

ÉÉquilibre des comptes de lquilibre des comptes de l’’Assurance maladieAssurance maladie

Prise en charge des soins mPrise en charge des soins méédicauxdicaux-- pathologies non reconnues maladies professionnelles : branche pathologies non reconnues maladies professionnelles : branche

maladie (cotisations des salarimaladie (cotisations des salariéés et des employeurs)s et des employeurs)-- maladies professionnelles : branche ATmaladies professionnelles : branche AT--MP, financMP, financéée uniquement e uniquement

par les employeurspar les employeursSousSous--indemnisation des maladies professionnellesindemnisation des maladies professionnelles

-- ininééquitablequitable-- ddééssééquilibre les comptes de lquilibre les comptes de l’’Assurance maladie au dAssurance maladie au déétriment des triment des

salarisalariééss

Commission Commission DiricqDiricq : 222 M: 222 M€€ àà 563 M563 M€€ (hors d(hors déépenses dpenses d’’indemnitindemnitéés s journalijournalièères) pour lres) pour l’’ensemble des cancers (dont la trensemble des cancers (dont la trèès grande s grande majoritmajoritéé induits par linduits par l’’amiante) pris en charge en 2005 par la branche amiante) pris en charge en 2005 par la branche maladie de la Smaladie de la Séécuritcuritéé sociale, sociale, «« peuvent être lpeuvent être léégitimement gitimement considconsidéérréés comme engags comme engagéés au titre des risques professionnelss au titre des risques professionnels »»

Objectifs non mObjectifs non méédicaux collectifsdicaux collectifs

Marcel Goldberg

AmAméélioration des connaissances lioration des connaissances éépidpidéémiologiquesmiologiques

1. Surveillance des risques professionnels1. Surveillance des risques professionnels-- Circonstances dCirconstances d’’exposition, mexposition, méétiers et les secteurs touchtiers et les secteurs touchééss

2.2. Cohortes longitudinales constituCohortes longitudinales constituéées es àà partir des personnes partir des personnes ayant bayant béénnééficificiéé dd’’un SPPun SPP

-- Diverses questions scientifiques ouvertesDiverses questions scientifiques ouvertes

3. 3. ÉÉvaluationvaluation-- Suivi des bSuivi des béénnééficiaires du SPP: enjeux en termes de ficiaires du SPP: enjeux en termes de

bbéénnééfices mfices méédicaux et sociauxdicaux et sociaux

Objectifs non mObjectifs non méédicaux collectifsdicaux collectifs

Marcel Goldberg

Dispositifs de surveillance post-professionnelle des personnes exposées à

l’amiante (SPPA) : quels enseignements?

Analyse spécifique sur un échantillon de 1600 sujets

Total échantillonLecture initiale Relecture

TDMSyndrome interstitielAnomalies compatibles avec plaques pleurales

dont certaines (uni ou bilatérales)certaines unilatéralescertaines bilatérales

Epaississement pleural diffusNodules pulmonaires

117 (7.5%)283 (19.4%)

---

23 (2.5%)254 (16.3%)

28 (1.8%)480 (29.1%)280 (17%)82 (5%)

198 (12%)42 (2.8%)

297 (19.6%)

Relecture des examens TDM (grille standardisée)

Moins de syndromes interstitiels et plus de plaques pleurales

SynthSynthèèse gse géénnééralerale

1. La TDM s1. La TDM s’’impose comme technique de rimpose comme technique de rééfféérence pour le drence pour le déépistagepistage-- LL’’acquisition TDM doit être standardisacquisition TDM doit être standardisééee

•• Les principes de justification et lLes principes de justification et l’’optimisation de loptimisation de l’’examen examen ss’’imposentimposent

•• Le choix des constantes radiologiques est adaptLe choix des constantes radiologiques est adaptéée e àà la la morphologie du patient (irradiation entre 10 et 100 fois morphologie du patient (irradiation entre 10 et 100 fois supsupéérieure rieure àà celle dcelle d’’une radiographie)une radiographie)

•• Le contrôle de la qualitLe contrôle de la qualitéé de lde l’’examen est indispensableexamen est indispensable

-- En lEn l’’absence de consensus international concernant absence de consensus international concernant ll’’interprinterpréétation, une standardisation des crittation, une standardisation des critèères techniques et de res techniques et de lecture est proposlecture est proposéée dans e dans «« ll’’atlas iconographique atlas iconographique tomodensitomtomodensitoméétrique des pathologies btrique des pathologies béénignes de lnignes de l’’amianteamiante »»publipubliéé en 2007en 2007

-- La pLa péériodicitriodicitéé de la TDM en postde la TDM en post--professionnel est effectuprofessionnel est effectuéée selon e selon les recommandations de la confles recommandations de la conféérence de consensus de 1999rence de consensus de 1999

TDM thoraciqueTDM thoracique

Gilbert Ferretti

SynthSynthèèse gse géénnééralerale

2. Plaques pleurales2. Plaques pleurales

-- La concordance interLa concordance inter--observateurs entre spobservateurs entre spéécialistes de lcialistes de l’’imagerie imagerie thoracique et radiologues gthoracique et radiologues géénnééralistes est mauvaise alors quralistes est mauvaise alors qu’’elle elle est bonne est bonne àà excellente entre spexcellente entre spéécialistescialistes

-- La description TDM chez les sujets peu exposLa description TDM chez les sujets peu exposéés fait ls fait l’’objet dobjet d’’une une grande variabilitgrande variabilitéé interinter--observateurs même spobservateurs même spéécialistescialistes

-- La mise au point de critLa mise au point de critèères standardisres standardiséés quantifis quantifiéés est donc s est donc souhaitable, comme cela a souhaitable, comme cela a ééttéé proposproposéé pour la lecture des pour la lecture des radiographies par le BITradiographies par le BIT

TDM thoraciqueTDM thoracique

Gilbert Ferretti

SynthSynthèèse gse géénnééralerale

3. Asbestose3. Asbestose-- La TDMHR est plus sensible et plus spLa TDMHR est plus sensible et plus spéécifique que la radiographiecifique que la radiographie-- La reconnaissance des signes prLa reconnaissance des signes préécoces dcoces d’’asbestose est lasbestose est l’’objet objet

dd’’une grande variabilitune grande variabilitéé interinter--observateurs nobservateurs néécessitant la mise au cessitant la mise au point de critpoint de critèères standardisres standardisééss

4. G4. Géénnééralement, la mauvaise concordance de lecture entre ralement, la mauvaise concordance de lecture entre radiologues spradiologues spéécialistes et gcialistes et géénnééralistes doit être prise en compteralistes doit être prise en compte

-- La lecture des TDM dans le cadre de lLa lecture des TDM dans le cadre de l’’exposition postexposition post--professionnelle professionnelle àà ll’’amiante pourrait être confiamiante pourrait être confiéée e àà des mdes méédecins decins radiologues spradiologues spéécialistes en pathologie thoracique ou ayant cialistes en pathologie thoracique ou ayant bbéénnééficificiéé dd’’une formation spune formation spéécifique cifique validantevalidante

-- Une double interprUne double interpréétation des TDM pourrait être propostation des TDM pourrait être proposéée lors des e lors des demandes mdemandes méédicodico--socialessociales

TDM thoraciqueTDM thoracique

Gilbert Ferretti

SynthSynthèèse gse géénnééralerale

5. La TDM est plus sensible que la radiographie thoracique pour 5. La TDM est plus sensible que la radiographie thoracique pour la la ddéétection des cancers bronchiques, mais est tection des cancers bronchiques, mais est àà ll’’origine dorigine d’’un grand un grand nombre de faux positifs (> 96%). Lnombre de faux positifs (> 96%). L’’effet sur la mortaliteffet sur la mortalitéé spspéécifique par cifique par cancer bronchique de la dcancer bronchique de la déétection prtection préécoce des cancers bronchiques coce des cancers bronchiques par TDM npar TDM n’’est pas connuest pas connu

6. Aucune donn6. Aucune donnéée ne permet de montrer le ne permet de montrer l’’utilitutilitéé du ddu déépistage de pistage de mméésothsothééliomeliome par radiographie ou TDMpar radiographie ou TDM

TDM thoraciqueTDM thoracique

Gilbert Ferreti

CaractCaractèère anxiogre anxiogèène des bilansne des bilansDispositif SPP expDispositif SPP expéérimental interrrimental interréégional gional

-- n = 2981 sujets exposn = 2981 sujets exposéés et 577 non ou faiblement exposs et 577 non ou faiblement exposééss--AutoAuto--questionnaire PCQ (questionnaire PCQ (psychologicalpsychological consequencesconsequencesquestionnaire)questionnaire)-- A lA l’’inclusion : score PCQ anormal (> 95inclusion : score PCQ anormal (> 95èème percentile des non me percentile des non exposexposéés) :s) :

Quels outils doivent être utilisQuels outils doivent être utiliséés pour le suivi posts pour le suivi post--professionnel ? Quel est le rythme de ce suivi ?professionnel ? Quel est le rythme de ce suivi ?

Marc Letourneux

(Ajusté sur âge, sexe, tabac)

(Maurel M et al, Am J Ind Med. 2009)

N = 3558 OR [IC 95%] p

Exposition à l’amiante (estimation personnelle)

Nulle ou faible (n=577)

Modérée (n=1296)

Forte (n=833)

Ne sait pas (n=852)

1.00

2.12 [1.46 – 3.06]

2.94 [2.01 – 4.32]

2.31 [1.58 – 3.37]

< 0.0001

CaractCaractèère anxiogre anxiogèène des bilansne des bilansDispositif SPP expDispositif SPP expéérimental interrrimental interréégional (gional (6 mois apr6 mois aprèès TDMs TDM))

Quels outils doivent être utilisQuels outils doivent être utiliséés pour le suivi posts pour le suivi post--professionnel ? Quel est le rythme de ce suivi ?professionnel ? Quel est le rythme de ce suivi ?

Marc Letourneux

(Paris C et al, Soumis à BMC Public Health)

n= PCQ anl

% à T1

PCQ anl

% à T2

p PCQ p

Global 832 20.5 32.6 < 0.0001 + 1.77 < 0.0001

Normal 213 20.7 26.8 0.0633 + 1.26 0.0010

Nodules 79 19.0 34.2 0.0105 + 1.59 0.0276

Plaques 113 18.6 35.4 0.0004 + 3.47 < 0.0001

Asbestose 67 19.4 38.8 0.0067 + 2.24 0.0005

Autres anomalies 151 18.5 35.1 < 0.0001 + 1.80 0.0002

> 2 ci-dessus 49 20.4 42.9 0.0045 + 3.12 0.0002

Résultat ? 160 25.0 29.4 0.2623 + 0.71 0.1394

•• Examen clinique et EFR (Edmond ChailleuxExamen clinique et EFR (Edmond Chailleux

•• IRM et TEP scan (MarieIRM et TEP scan (Marie--France Carette)France Carette)

•• Marqueurs biologiques (GMarqueurs biologiques (Géérard rard ZalcmanZalcman))

•• Analyses Analyses biombioméétrologiquestrologiques (Marie(Marie--Annick BillonAnnick Billon--Galland)Galland)

Outils inadaptOutils inadaptéés au ds au déépistage des pathologies de pistage des pathologies de ll’’amianteamiante

Recommandations de la commission dRecommandations de la commission d’’auditionaudition

avril 2010avril 2010

Suivi postSuivi post--professionnel aprprofessionnel aprèès exposition s exposition àà ll’’amianteamiante

(voir document joint)(voir document joint)

Questions non abordQuestions non abordééeses

•• PPéériodicitriodicitéé des examens en cas de ddes examens en cas de déécouverte de pathologies bcouverte de pathologies béénignesnignes

•• Gestion des nodules pulmonairesGestion des nodules pulmonaires