SUMARIO - Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericanade tejido adiposo depositado en ella. Los informes de complicaciones en esta área son similares a los de otros sectores, como los

CCiirruuggííaa PPlláássttiiccaa IIbbeerroo--LLaattiinnooaammeerriiccaannaa -- VVooll.. 3322 -- NNºº 33 ddee 22000066

Volumen 32

151. INVESTIGACIÓN DE SEROMAS POSTLIPOSUCCIÓN Y DERMOLIPECTOMÍAABDOMINALMoretti, E.

161. CINCO PACIENTES, ONCE COLGAJOS LIBRES: RESULTADOS A LARGO PLAZOOlvera Caballero, C.

169. SATISFACCIÓN EN PACIENTES CON RECONSTRUCCIÓN MAMARIACON COLGAJO D.I.E.P.Cabrera Sánchez, E.

179. CORRECCIÓN DE PTOSIS PALPEBRAL POR LA INCISIÓN DE BLEFAROPLASTIANovo Torres, A.

185. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA EN CRANEOESTENOSISOchoa Díaz López, E.

191. USO DE FACTORES DE CRECIMIENTO PLAQUETAR UNIDOS A INJERTOSDE GRASA PARA LIPOFILING FACIAL EN RITIDECTOMÍASerra Renom, J. M.

199. LIPOESTRUCTURA SEGÚN TÉCNICA DE COLEMAN. EXPERIENCIA PERSONALVillarreal Fierro, C.

209. OBESIDAD MÓRBIDA: CASO EXCEPCIONAL DE RECONSTRUCCIÓNDE PARED ABDOMINALGabilondo Zubizarreta, F. J.

219. COLGAJO DELTOPECTORAL BILATERAL PARA EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR RADIONECROSIS EN EL CUELLO (CASO CLÍNICO)Benito Duque, P.

224. CURSOS Y CONGRESOS

SUMARIO

Número 3 Julio - Agosto - Septiembre 2006


Volumen 32

151. INVESTIGATION ABOUT SEROMAS IN LIPOSUCTION AND ABDOMINALDERMOLIPECTOMYMoretti, E.

161. FIVE PATIENTS, ELEVEN FREE FLAPS: LONG-TERM RESULTSOlvera Caballero, C.

169. PATIENT’S SATISFACTION AFTER DIEP FLAP RECONSTRUCTIONCabrera Sánchez, E.

179. UPPER EYELID PTOSIS TREATMENT USING BLEPHAROPLASTY INCISIONNovo Torres, A.

185. MINIMAL INVASIVE SURGERY IN CRANIOSTENOSISOchoa Díaz López, E.

191. USE OF FAT GRAFTS ENRICHED WITH PLATELET GROWTH FACTORS FOR FACIAL LIPOFILING IN RITIDECTOMYSerra Renom, J. M.

199. LIPOSTRUCTURE WITH COLEMAN TECHNIQUE. PERSONAL EXPERIENCEVillarreal Fierro, C.

209. MORBID OBESITY: AN EXCEPTIONAL PATIENT. APRONECTOMY AND NEWABDOMINAL WALL RECONSTRUCTIONGabilondo Zubizarreta, F. J.

219. BILATERAL DELTOPECTORAL FLAP FOR NECK RADIONECROTIC ULCERSTREATMENT. (CASE REPORT)Benito Duque, P.

224. COURSES AND CONGRESS

CONTENTS

Número 3 Julio - Agosto - Septiembre 2006

CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº 3Julio - Agosto - Septiembre 2006 / Pag. 151-160

Key words Experimental study, Seroma, Dermoli-

pectomy, Liposuction.

Código numérico 19, 5311

Palabras clave Estudio experimental, Seroma, Dermoli-

pectomía, Liposucción.


El seroma es una de las complicaciones de los procedi-mientos estéticos de la pared abdominal. Este líquido conte-nido en el tejido celular subcutáneo y en el espacio supraa-poneurótico es frecuente tema de discusión debido a que hayopiniones divergentes y contradictorias con respecto a losfactores etiológicos, los elementos que contribuyen a su for-mación y a su tratamiento.

El presente estudio de 2 años de duración, fue diseñadopara investigar la incidencia de seromas en liposucciones ydermolipectomías abdominales aisladas, y cuando ambosprocedimientos se realizan directamente en el colgajo abdo-minal. Se estudió esta complicación desde diferentes aspec-tos: experimental (15 conejos albinos de Nueva Zelanda),histopatológico y mediante análisis restropectivo en 60casos.

Se concluye, desde el punto de vista experimental, que losseromas son exudados. Su origen linfático se demostró porla presencia de linfangiectasias en las biopsias de los anima-les. El análisis retrospectivo de los casos clínicos y los resul-tados de laboratorio determinaron que cuando la dermoli-pectomía y liposucción se realizan en forma aislada el ries-go de desarrollar seromas es menor (13,04%) que cuandoambos procedimientos se realizan juntos sobre el colgajo(50%). La aparición de células polimorfomucleares en ellíquido indica la contaminación del seroma.

Investigación de seromaspostliposucción y dermolipectomía

abdominal

Resumen Abstract

Investigation about seromas in liposuction andabdominal dermolipectomy

Moretti, E.*; Gómez García, F.**; Monti, J.***; Vázquez, G.****

* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Maxilofacial.** Cirujano Plástico Concurrente.*** Servicio de Anatomía Patológica.**** Laboratorio Central.

Sanatorio Los Arroyos y Bioterio Facultad de Veterinaria, U.N.R. Rosario, Santa Fe, República Argentina.Trabajo galardonado con el Premio Nacional de Investigación del XXXI Congreso Argentino de Cirugía Plástica (SACPER), 2002.

Seroma is one of the complications of the aesthetic pro-cedures in the abdominal wall. This fluid collected in thesubcutaneous cellular tissue and in the supraaponeuroticspace is a frequent subject of discussion since there are manydivergent and contradictory opinions with regard to the etio-logic factors and the elements that contribute in its formationand or its treatment.

A two-year study was conducted to investigate incidenceof seromas in liposuction and abdominal dermolipectomyand when both procedures was performed in the abdominalflap. We studied this complication from different aspects:experimental (15 New Zealand albino rabbits), histopatho-logy examinations, as well as retrospective clinical analysis(60 cases).

It is concluded, from the laboratorial point of view, thatseromas are exudates. Their lymphatic origin was assessedby the presence of lymphagiectasia in the biopsies in ani-mals. The retrospective clinical analysis and the laboratoryresults determined that when dermolipectomy and liposuc-tions are performed in isolation, the risk of developing sero-mas is less (13,04%) than in the cases where both techniquesare associated in the abdominal flap (50%). The presence ofpolymorphonuclear cells in the fluid indicates the contami-nation of the seroma.

Moretti, E.

Introducción

Con el advenimiento de la técnica roma de lipecto-mía por succión descripta por Illouz (1), Hetter (2),Teimorian y Perlman (3), Courtiss (4), Grazer (5-6),en la década de los 80, los cirujanos obtuvieron lahabilidad para eliminar importantes cantidades degrasa subcutánea para la corrección de deformidadesdel contorno corporal.

Para la Sociedad Americana de Cirugía Plástica éstees el procedimiento más común entre los cirujanosplásticos, incluso entre los profesionales de otras espe-cialidades. Por ejemplo, los dermatólogos, realizaronen 1994, en los Estados Unidos, 15.336 liposuccionessegún informe nacional, estadística aportada por laEscuela de Medicina de la Universidad de Indiana (7).Este artículo no hace referencia a complicaciones seve-ras, informando de la ausencia de transfusiones de san-gre o necesidad de hospitalizar pacientes más de 24horas. Sin embargo, no es un procedimiento exento deproblemas. Están descritas devastadoras complicacio-nes por liposucciones, incluso fatales, como trombo-embolismo pulmonar, extensas necrosis cutáneas porsíndromes tóxicos por exotoxinas elaboradas porStaphylococcus aureus, perforaciones intestinales, etc.(8-10). La aparición de seromas por esta técnica es sinembargo poco informada, o bien no se le confiereimportancia desde el punto de vista de complicación.

Este procedimiento fue rápidamente aplicado a lapared abdominal con el objeto de reducir el volumende tejido adiposo depositado en ella. Los informes decomplicaciones en esta área son similares a los deotros sectores, como los miembros inferiores. Sinembargo, cuando este procedimiento se aplica con-juntamente a la tradicional dermolipectomía abdomi-nal, existe un convencimiento entre los profesionalesde que las complicaciones aumentan, incluso algunoscontraindican la realización de ambas técnicas sobreel colgajo abdominal.

Con el objeto de evaluar exhaustivamente la com-plicación más frecuente cuando se emplean ambastécnicas sobre el colgajo abdominal (seroma), se pro-cedió a desarrollar el presente trabajo de investigaciónen animales de laboratorio, estudios inmunológicos ehistopatológicos, y estudios clínicos comparativos en60 pacientes.

Material y Método

El presente trabajo de investigación fue realizadodurante el período 1999-2002. El mismo fue divididoen 3 fases:

Fase 1: Protocolo de investigación en animales(conejos albinos de Nueva Zelanda, N. Z.).

Fase 2: Estudio de laboratorio, citoquímico, inmu-nológico, cultivo e histopatológico.

Fase 3: Estudio retrospectivo comparativo enpacientes.

Fase 1: Protocolo de investigación en animalesAnimal de estudio: oryctolagus cunniculus (conejo

albino N. Z.).Se seleccionó al conejo como animal para los tra-

bajos de investigación debido a que se han efectuadoestudios experimentales previos sobre la pared abdo-minal del conejo y su vascularización (Estudios sobreTRAM, Plast Reconst Surg, 1996).

Lugar de realización: Bioterio de la Facultad deCiencias Veterinarias de la U.N. Rosario, Santa Fe,Argentina.

Edad: 3 meses.Cantidad de animales: 15.Grupo: hembras.Protocolo: Se dividió la muestra en 3 grupos. Grupo A: 5 animales para efectuar despegamiento

de la piel y tejido celular subcutáneo (TCS) de lapared abdominal con electrobisturí.

Grupo B: 5 animales para efectuar liposucción delTCS de la pared abdominal bajo técnica tumescente.

Grupo C: 5 animales para efectuar combinación delos 2 procedimientos anteriores (Fig. 1).

Anestesia: según especificaciones de la FUNDA-CAL (Fundación para el cuidado de animales de labo-ratorio), vía endovenosa (Ketamina y Midazolan) yanestesia local: solución de Klein para técnica tumes-cente.

Duración del procedimiento: 30 minutos.Medicación postoperatoria: Amoxicilina 750 (2 cc.

IM, única dosis).Control: durante 30 días, alimentación balanceada,

líquidos ad-libidum. Sacrificio: 30 días (dosis letal de tiopental sódico).


Moretti, E., Gómez García, F., Monti, J., Vázquez, G.

152

Fig. 1. Grupo C: en 5 animales se efectuó combinación de dermoli-pectomía y liposucción del colgajo abdominal. Obsérvense los túne-les dejados por la liposucción.

Muestras para histopatología: formol al 10%. Seefectuaron tomas del hemiabdomen superior y delhemiabdomen inferior. Cada muestra fue individuali-zada y clasificada correctamente.

Fase 2: Estudio de laboratorio, citoquímico,inmunológico, cultivo e histopatológico

Se dividió en 2 grupos:Grupo A: estudios histopatológicos de las muestras

obtenidas en animales de experimentación.Grupo B: estudios de laboratorio, citoquímico,

inmunológico y cultivos de muestras obtenidas de lospacientes de la fase 3 o clínica.

Las muestras del Grupo A fueron incluidas en parafi-na y se efectuaron cortes con micrótomo a 0,1 mm. Fue-ron evaluadas en el Centro de Patología Clínico Quirúr-gica de Rosario, Santa Fe, Argentina. Estos cortes fue-ron teñidos con solución de hematoxilina y eosina.

Las muestras del Grupo B fueron estudiadas en elLaboratorio Central del Sanatorio Los Arroyos, Rosa-rio, Santa Fe, Argentina, el cual cumple con las normasdel Programa de Evaluación Externa de Calidad S-0194. En cada muestra obtenida se realizó el siguientemuestreo: Hemograma completo, Glicemia, Triglicéri-dos, Proteinograma por inmunoelectroforesis, Cultivo,identificación de gérmenes y antibiograma.

Fase 3: Estudio retrospectivo comparativo enpacientes

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: Grupo A: 20 pacientes sometidos a dermolipecto-

mía convencional.Grupo B: 20 pacientes sometidos a liposucción de

abdomen con técnica tumescente.Grupo C: 20 pacientes sometidos a liposucción y

dermolipectomía con técnica tumescente.La selección de los pacientes fue realizada ad-ran-

dom, desde mayo del 2001, en forma retrospectiva,hasta completar los 20 pacientes de cada grupo, ana-lizando las respectivas historias clínicas.

Lugar de realización: Servicio de Cirugía Plásticadel Sanatorio Los Arroyos, Rosario, Argentina.

Características del grupo: Mujeres: 60 casos(100%); Obesidad: usando el índice corporal se cal-culó que el 70% estaban dentro del peso normal, 30%con sobrepeso; Edad: 42 años promedio (25 a 68años); Antecedentes personales: diabetes tipo II (2pacientes) (Las pacientes fumadoras de más de 20cigarrillos por día, hipertensas o cardiópatas severasfueron excluidas como candidatas para cirugía).

Descripción de los procedimientos: Fueron realiza-dos por el mismo cirujano, sin variaciones del instru-mental o del equipo quirúrgico:

Dermolipectomía convencional: incisión cóncavasuprapubiana extendida a espina ilíaca anterosuperiorcon onfaloplastia. Longitud de cicatriz: 39 cm (30-49cm). Drenajes: en todos los casos por contrabertura,retirados en 72 hs. de promedio (48 – 96 hs).

Minidermolipectomía: incisión suprapubiana.Reposición umbilical. Longitud de cicatriz: 16 cm (15a 20 cm). Drenajes: en todos los casos por contraber-tura, retirados en 48 hs. de promedio (24 – 36 hs.).

Liposucción de abdomen: técnica tumescente consolución de Klein. Infiltración con bomba de perfu-sión. Volumen aspirado: 61% entre 1.500 y 2499cc.24% entre 2.500 y 3.500 cc. y 15% superior a 3.500cc. No se dejaron drenajes.

Se empleó en todos los casos faja para dermoli-pectomía colocada con compresión máxima tolera-da por la paciente. Uso de la faja: 45 días de pro-medio (30 a 65 días).Todas las pacientes recibierontratamiento completo con antibioterapia (Ciproflo-xacina 500, cada 12 hs.) y analgésico-antinflamato-rio (Diclofenac 75 mg, cada 12 hs.). En casos deintenso dolor se administró Ketorolac 30 mg IM oadministración 60 mg VO/día durante las primeras48 hs.

Resultados

RESULTADOS DE LA FASE 1: Protocolo de investigación en animalesNo se registraron pérdidas de animales por el pro-

cedimiento quirúrgico o anestésico. No se registraron infecciones de las heridas quirúr-

gicas, ni necrosis de piel. Los resultados obtenidos de las muestras histopato-

lógicas de esta fase pasaron a Fase 2, grupo A (resul-tados a continuación).

RESULTADOS DE LA FASE 2: Estudio de laboratorio, citoquímico, inmunoló-

gico, cultivo e histopatológicoLos cortes histológicos obtenidos de las muestras

de animales fueron teñidos con hematoxilina y eosina(H&E) y se cortaron con micrótomo en cortes seria-dos de 1 um. en sentido vertical. Se evaluaron conmicroscopio a baja y alta magnificación, obteniendomuestras fotográficas de los mismos.

Los resultados demostraron:

Grupo A:Dermolipectomía abdominal con electrobisturíEn las muestras histológicas se evidenció un abun-

dante edema intersticial (Fig. 2), con una prolifera-ción fibroblástica reactiva importante, moderadas lin-

Investigación de seromas postliposucción y dermolipectomía abdominal


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fangiectasias, gran edema hipodérmico y escasa lipo-fagia. Hay una proliferación vascular vénulo-capilarde poca magnitud, no existiendo exudado inflamato-rio importante. No se evidenciaron zonas de necrosistisular debido al electrobisturí.

Grupo B: Liposucción abdominal exclusivamenteSe observó un edema intersticial moderado, con

abundante proliferación fibroblástica reactiva,moderada cantidad de vasos linfáticos dilatados,poco edema hipodérmico e importante lipofagia(Fig. 3 y 4). Hay una gran proliferación vénulo-capi-lar y escaso exudado inflamatorio con predominiode linfocitos.

No se evidenciaron roturas de los septum del tejidoadiposo, observando en los mismos indemnidad delos paquetes vasculares así como también de losvasos linfáticos.

Grupo C:Dermolipectomía asociada a liposucción abdo-

minalSe demostró que existe un moderado edema inters-

ticial con una mediana proliferación fibroblásticareactiva. Se encontró marcada dilatación de los vasoslinfáticos y gran edema hipodérmico (Fig. 5), siendollamativa la escasa lipofagia.

Se constató una muy importante proliferación vas-cular vénulo-capilar.

Lo más destacado fue la gran cantidad de célulasinflamatorias con predominio plasmocitario, linfoci-tario y de eosinófilos, determinando un importanteexudado y rotura de septums en hipodermis (Fig. 6y 7).



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Fig. 2: Biopsias efectuadas en dermolipectomías abdominales:edema intersticial muy importante del colgajo (Tinción H/E, 150 x).

Fig. 5: Biopsias realizadas en dermolipectomias y liposuccionessobre el colgajo: importantes vasos linfáticos dilatados: linfangiecta-sias (flecha) (Tinción H/E, 150 x).

Fig. 3 y 4: Biopsias efectuasa en liposucciones abdominales: lipofa-gia importante (Tinción H/E, 150x).

Grupo B:Los datos obtenidos de los líquidos obtenidos del

grupo clínico fueron por punción con trócar, bajo

técnica estéril, en consultorio. Los resultados obteni-dos se promediaron, llegando a formar la siguientetabla:



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Fig. 6: Biopsias realizadas en dermolipectomías y liposuccionessobre el colgajo: proliferacion de fibroblastos, linfangiectasia yedema intersticial (Tinción H/E, 150 X).

Fig. 7: Biopsias realizadas en dermolipectomías y liposuccionessobre el colgajo: exudado inflamatorio abundante y rotura de sep-tums en hipodermis (flecha) (Tincion H/E, 150X).

Cuadro I: Cuadro comparativo de los resultados histopatológicos

EDEMA PROLIFERACION LINFANGIECTASIAS ESPACIOS C/ INTERST. FiBROBLASTICA ROTURA

REACTIVO DE SEPTOS +EDEMA HIPODER

A +++ +++ ++ +++ B ++ +++ ++/ +++ + C ++ ++ +++ +++ (+)

EXUDADOS PROLIFERACION VASCULAR LIPOFAGIAINFLAMATORIOS VENULO-CAPILAR

A 0 + +B + (LINFOCITOS) ++/+++ ++/+++C +++ (PLASMOCITOS) +++(+) +

+ ( LINFOCITOS)+ (EOSINOFILOS)0 (MONOCITOS)

A: Grupo Dermolipectomía abdominalB: Grupo Liposucción abdominalC: Grupo Combinado de ambos procedimientos

Hemograma completo

glóbulos rojos: 310.000l/mm3 (120.000 – 1.350.000)glóbulos blancos: 8.100 /mm3 (4300 – 10.600)Hb: 0.80 grs% (0.10 – 1.2)VCM: 92 um3HbCM: 0Hematocrito: 2,8% (1 – 6.7)Fórmula leucocitaria: n. en cayado: 0%

n. segmentados: 28% (25 – 32%)eosinófilos: 3% (0 –6%)basófilos: 0% linfocitos: 49% (36 – 55%)monocitos: 20% (18 – 25%)

RESULTADOS DE LA FASE 3: Estudio retrospectivo comparativo en pacientesAnálisis de cada uno de los Grupos:

Grupo A:Dermolipectomía abdominal exclusivamenteProcedimiento realizado bajo anestesia peridural en

5 pacientes y en 15 pacientes con asociación de neu-roleptoanestesia y técnica tumescente. Tiempo quirúr-gico promedio: 2 hs. Disección de colgajo abdominalcon electrobisturí. Ligadura de los vasos perforantesimportantes. Electrocoagulación de vasos perforantesde pequeño y mediano calibre. Neo-umbilicoplastía.Reparaciones de la pared abdominal: 4 casos (20%)(hernia umbilical). Plicatura de la pared abdominalcon nylon 1.0 en todos los casos. Tiempo promedio deestancia hospitalaria: 24 hs. Transfusiones: no.

Análisis de las complicaciones: 2 casos de hema-tomas descubiertos en la primera cura a las 92 hs.En los 2 casos los drenajes estaban ocluidos. No seefectuaron reintervenciones. Se drenó 1 caso sinanestesia realizando la apertura de un sector de laherida quirúrgica y expresión manual del coágulode aproximadamente 200 cc. En el otro caso se pro-cedió a compresión de la zona y seguimiento clíni-co. Ambos casos evolucionaron sin complicacio-nes. Otros 2 casos con procesos infecciosos de laherida quirúrgica: se constataron abscesos del TCScuyos cultivos informaron Staphylococcus aureus.Se realizó tratamiento antibiótico específico ycuras locales, evolucionando sin complicacionesposteriores.

Grupo B:Liposucción exclusivamenteProcedimientos realizados todos bajo neuroleptoa-

nestesia y técnica tumescente con solución de Klein.Tiempo quirúrgico promedio: 2 hs. Infiltración de lasolución con bomba de perfusión, promedio a infil-trar: 2000 cc. (1500 – 3500 cc). Tiempo promedio deinfiltración: 10 minutos. Liposucción con cánulas de3 a 5 mm, multifenestradas. Tiempo promedio de hos-

pitalización: 12 hs. Transfusiones: no. Volumen aspi-rado promedio: 2500 cc. (1000 – 14.000 cc).

Análisis de las complicaciones: 3 casos con sero-mas que se detectaron en la primera cura a las 92 hs.Se procedió a aspirar el líquido con trócar y jeringaaspirativa a los 7 días, con el objeto de determinarmejor la zona. Los volúmenes aspirados variaron:caso 1: 300 cc ( aspirados en 3 oportunidades), caso2: 500 cc ( aspirados en 5 oportunidades), caso 3: 200cc ( aspirados en 5 oportunidades).

Todos evolucionaron en el término de 30 días. Nose observaron en la evolución post-punción irregula-ridades del TCS, fibrosis o pseudobursa (seromas cró-nicos). Los líquidos obtenidos fueron enviados paraanálisis en laboratorio.

Grupo C:Dermolipectomía + liposucción de la pared

abdominal (colgajo y flancos)Todos los procedimientos se realizaron bajo neuro-

leptoanestesia y técnica tumescente con solución deKlein. Tiempo quirúrgico promedio: 3 hs. Infiltraciónde la solución con bomba de perfusión, promedio ainfiltrar: 2000 cc. (1500 – 3500 cc). Tiempo promediode infiltración: 15 minutos. Liposucción con cánulas de3 a 5 mm, multifenestradas. En todos los casos secomenzó con la liposucción de la pared abdominalincluidos los flancos. Posteriormente se realizó disec-ción del colgajo abdominal con electrobisturí ( Fig. 8 y9) La incisión para la dermolipectomía en 15 casos(75%) fue de 16 cm de promedio (minidermolipecto-mía: 15 a 20 cm). En 5 casos (25%) se realizó dermoli-pectomía clásica con incisión de espina iliaca anterosu-perior a contralateral con concavidad superior. Ligadu-ra de los vasos perforantes importantes. Electrocoagula-ción de vasos perforantes de menor calibre. Neo-umbi-licoplastia en los casos de dermolipectomía clásica,reposicionamiento umbilical en las minidermolipecto-mías. Reparaciones de la pared abdominal: 2 casos(10%) (hernia umbilical). Plicatura de la pared abdomi-nal con nylon 1.0 en todos los casos. Tiempo promediode estancia hospitalaria: 24 hs. Transfusiones: no.



156

Glicemia: 5 mg/dl (3 – 12)Triglicéridos: 37 mg/dl (valor en sangre: 20-170 mg/dl)

Proteinograma por inmunoelectroforesisProteínas totales: 4.06 g/dl (3.00 – 4.80) (valor en sangre 6.20-7-9)Albúmina: 2.03 g/dl (2.01 – 2.05) (3.20-4.80)Globulinas: 2.03 g/dl (2.00 – 2.06) (2.60-3.50)Relación A/G: 1 (1.10-1.70)Alfa 1 globulinas: 0.12 g/dl (0.10 – 0.15) (0.12-0.30)Alfa 2 globulinas: 0.30 g/dl (0.20-0.35) (0.50-0.80)Beta globulinas: 0.41 g/dl (0.3-0.52) (0.60-0.90)Gamma globulinas: 1.20 g/dl (1.00-1.25) (1.00-1.50)

Cultivo, identificación de gérmenes y antibiograma: ninguna de las muestras desarrolló colonias de gérmenes.

Análisis de las complicaciones:11 casos con complicaciones (10 seromas de la

pared y 1 infección). Los casos con seromas sedetectaron en la primera cura a las 92 hs. Se proce-dió a aspirar el líquido con trócar y jeringa aspirati-va a los 7 días (Fig. 10), con el objeto de determinarmejor la zona. Los volúmenes aspirados variaron:caso 1: 200 cc (aspirados en 3 oportunidades), caso2: 300 cc (aspirados en 4 oportunidades), caso 3: 300cc (aspirados en 3 oportunidades), caso 4: 250 cc(aspirados en 3 oportunidades), caso 5: 350 cc (aspi-rados en 5 oportunidades), caso 6: 280 cc (aspiradosen 4 oportunidades), caso 7: 170 cc (aspirados en 2oportunidades), caso 8: 240 cc (aspirados en 3 opor-tunidades), caso 9: 330 cc (aspirados en 4 oportuni-dades), caso 10: 200 cc (aspirados en 3 oportunida-des).

En todos los casos se habían colocados drenajesaspirativos que fueron retirados en la primera cura.

Todos evolucionaron en el término de 30 días. Nose observaron en la evolución post-drenaje irregula-ridades del TCS, fibrosis o pseudobursa. Los líqui-dos obtenidos fueron enviados para análisis en labo-ratorio.

En el caso 11 hubo una infección de la herida qui-rúrgica, prolongación del tratamiento con antibióticosdurante 15 días y drenaje de la zona por apertura de laherida quirúrgica. Cultivo positivo para EschericciaColi.

Los resultados comparativos de los casos clínicosdemostraron las siguientes complicaciones:

Seromas Hematomas Infección

Dermolipectomíasola 0% 10% (2 pac) 10% (2 pac)Liposucción sola 15%(3 pac) 0% 0%Dermolipectomía + 50% (10 pac) 0% 5% (1 pac)Liposucción

Discusión

Existen en el pensamiento de algunos especialistasciertos “mitos” o “verdades aceptadas” sobre la ciru-gía de la pared abdominal y de sus complicaciones:

1. “El electrobisturí provoca más seromas”.2. “La complicación más frecuente de la dermoli-

pectomía es el hematoma”.3. “Nunca tengo seromas”.4. “Está totalmente contraindicado efectuar lipo-

succión del colgajo abdominal”.5. “Cuando detecto un seroma, jamás lo punciono,

ya que se va a reabsorber espontáneamente y evito elriesgo de infecciones”.

Presentamos los resultados más significativos delas publicaciones de los últimos años con respecto alas complicaciones de estas técnicas sobre la paredabdominal, a fin de obtener conclusiones científicas ypermitir comparaciones con nuestros resultados(experimental y clínico).

En cuanto al uso del electrobisturí en abdomino-plastías citamos el estudio publicado en 1992 por



157

Fig. 8 y 9: Combinación de ambos procedimientos sobre el colgajo adominal: dermolipectomía y desgrasado del colgajo y flancos con lipo-succión.

Fig. 10: Aspiración de seroma a los 7 días del procedimiento.

Kuzon y col (14) de la Universidad de Toronto. Rea-lizaron 38 abdominoplastías con electrobisturí a bajay alta potencia. Presentaron 11 pacientes con compli-caciones (29%), siendo éstas alteraciones de la cica-triz, hematomas, infecciones y seromas. No demos-traron estadísticamente que la variación o uso delelectrobisturí modificara el índice de complicaciones.

Sobre la incidencia de seromas en abdominoplasti-ías clásicas y su porcentaje de complicaciones, hemosencontrado un estudio realizado por Mohammad ycol. (15) publicado en 1998, en 80 abdominoplastiasclásicas (sin liposucción): ecodoppler para evaluarespecíficamente seromas y hematomas. Al 70% de lasdermolipectomías realizadas se les efectuó sonogra-fía: el resultado demostró que el 48% de ellas erannormales (no presentando líquido a nivel supraapo-neurótico), 51,8% eran patológicas (42,8% seromas y9% hematomas). Como conclusión del trabajo losautores informan de la ventaja del diagnóstico eco-gráfico temprano, alertando al cirujano sobre la posi-bilidad de colecciones fluidas en la pared abdominaly permitiendo así el tratamiento temprano evitandocomplicaciones mayores futuras. Ventajas: la ecogra-fía de la pared abdominal en el postoperatorio inme-diato otorga diagnóstico certero, de bajo costo y noinvasivo. Los autores aconsejan realizar ecografíainmediata en el postoperatorio con el objeto de mane-jar complicaciones potenciales tales como disconfordel paciente, infecciones y edema de la herida.

Citamos también otro estudio realizado en la Uni-versidad de Virginia por Vastine y col (16), publicadoen 1999, sobre abdominoplastias en obesos, no obe-sos y pacientes con exceso de peso moderado. Losíndices de complicaciones fueron para los obesos del80%, mientras que para los otros 2 grupos fueron del33% y 32,5%. No influyeron los antecedentes debypass gástrico. Informan que la complicación másfrecuente fue el seroma.

En cuanto a la incidencia de seromas en Liposuc-ción de abdomen exclusivamente, un estudio realiza-do en la Univ. de Harvard por Courtiss E y col (11)publicado en 1993 sobre 108 pacientes, obtuvo 19%de seromas en las liposucciones de abdomen cuandose superaron los 1500 ml de grasa extraída de la zona.Este grupo considera que cuando se superan los 1500ml se trata de liposucciones de gran volumen.

Incidencia de Seromas en abdominoplastias y lipo-succión combinadas: Estudio realizado por Matarasso(17) publicado en 1995, donde informa que en losabdomenes tipo IV, las mejoras estéticas cuando serealiza liposucción junto a abdominoplastia clásicason muy importantes. Cuando se comparan los 2 gru-pos (dermolipectomía con o sin liposucción) no haydiferencias en el índice de complicaciones.

Otro estudio realizado por Dillerud (18) publicado en1999, sobre complicaciones y factores de riesgo enabdominoplastias combinadas con liposucción en 487casos presenta del total de los casos con complicaciones(9,24%), 6 pacientes que desarrollaron complicacionesgenerales no fatales (trombosis venosa profunda, 1 casode embolia pulmonar) y 39 complicaciones locales (24necrosis de colgajos (5%), 4 hematomas (0,82%), 2dehiscencias (0,41%), 1 perforación abdominal(0,20%), 1 infección (0,20%) y 5 seromas (1,02%). Noinfluyeron estadísticamente en las complicaciones laedad o la obesidad. Según este trabajo la asociación deliposucción y abdominoplastia no ha aumentado el ries-go de complicaciones al asociar la liposucción.

Estudio realizado en la Universidad de Pittsburgpor Shestak (19), publicado en 1999, sobre 57 pacien-tes comparando la liposucción exclusiva y la liposuc-ción con minidermolipectomía y dermolipectomíaclásica. En 15 casos se efectuó liposucción exclusiva-mente, en 13 casos abdominoplastia convencional yen 29 casos se hicieron procedimientos combinados.De estos 29 casos la succión promedio fue de 1160 cc(540 a 2.600 cc). Longitud promedio de la dermoli-pectomía 15 cc. Plicatura de los músculos rectosabdominales usando plicatura vertical infraumbilicalen 27 casos (93%) y completa en los 2 casos restantes(7%). Estos pacientes presentaron menor dolor en elpostoperatorio y mejor contorno en comparación a laconvencional. Las complicaciones referidas fuerondel 17% en este último grupo: 2 irregularidades de lapiel superior del abdomen (6,9%),1 caso con pareste-sias y disconfor persistente durante 6 meses (3,3%), 1seroma ( 3,3%) y 1 necrosis de piel marginal de laherida (3,3%). Los autores informan de que entre lasventajas hay que destacar la mejoría obtenida en elcontorno corporal y en la reducción del procedimien-to quirúrgico con menor dolor postoperatorio.

Finalmente un estudio realizado en Francia porMartín y col. en 1998 (20) informa de que la principalcomplicación de las abdominoplastias es el seromacuando se realiza una liposucción asociada. Los auto-res presentan un enfoque diferente ya que cuandofinalizan el despegamiento de la pared abdominal,realizan una liposucción en un plano más superficialingresando a través de una incisión submamaria. Deesta forma, crean 2 planos de separación, lo que a cri-terio de ellos disminuye la incidencia de seromas.

Citamos a continuación la Bibliografía Mundial sobrePseudobursa o Seromas Crónicos. Un artículo, realizadopor Ersek y col de la Univ. de Texas (21), publicado en1990, informa de que en 329 liposucciones puras delabdomen nunca observó seromas. En 20 casos de der-molipectomía sin liposucción tampoco refiere el caso deaparición de seromas. En 9 casos en que asoció los 2 pro-



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cedimientos, en todos ellos (100%) se desarrolló pseu-dobursa o seroma crónico. Los casos presentados fuerondeterminados entre 3 y 6 meses del postoperatorio, sien-do necesaria la reintervención y la extirpación del tejidofibroso de colágeno puro firme cubierto por una capafina acelular en contacto con el fluido. La patogeniasegún estos autores es debida a la agresión del TCS y alamplio despegamiento de la dermolipectomía que pro-vocan alteración de los linfáticos subcutáneos y condu-cen a la formación de la pseudobursa.

¿QUE ES UN “SEROMA”?La definición de seroma según el Diccionario

Médico Stedman (25 edición, 1989) es: Sero + G.–oma, tumor, una masa o tumefacción causada poracumulación localizada de “suero” en un tejido uórgano.

Por lo tanto, debemos aclarar que es “suero”: 1-porción fluida de la sangre, obtenida después deremover el coágulo de fibrina y células rojas, diferen-te del plasma en la sangre circulante, 2- líquido claroy acuoso, que aparece especialmente en la superficiede membranas serosas o exudado inflamatorio decualquiera de estas membranas.

En nuestro caso, la segunda definición es la que seajusta, ya que la superficie de una dermolipectomía oliposucción aparece como una membrana. Sin embar-go, el seroma no es con frecuencia claro y según nues-tros hallazgos los elementos celulares rojos están pre-sentes con alta frecuencia.

COMPARACION DE RESULTADOSHistopatológicos:Las biopsias efectuadas en nuestro modelo experi-

mental (Conejos Albinos N.Z.) demostraron quecuando se efectúa dermolipectomía abdominal exclu-sivamente se produce importante edema intersticialen el colgajo, rotura de septums con edema hipodér-mico y aparición de moderada ectasia de linfáticos.En las liposucciones del abdomen hay disminucióndel edema intersticial, moderada ectasia de linfáticos,sin embargo no hay rotura de septums de la fasciasuperficial, con escaso edema hipodérmico con lipo-fagia. Cuando ambos procedimientos se combinan,aparecen en las biopsias de estos animales los mismoscambios que en una dermolipectomía, agregandomayor linfangiectasia del colgajo, importante edemahipodérmico y aparición de exudado inflamatorio congran celularidad (plasmocitos, linfocitos, eosinófilos)y proliferación vénulocapilar muy marcada.

Laboratorio:Los análisis de laboratorio efectuados demostraron

que el seroma no es una acumulación estricta de linfa.

Sí se demostró que la función linfática del colgajoabdominal está francamente comprometida debido ala linfangiectasia y a la dilatación de los linfáticos.Pero hay aparición de células rojas y hemólisis de gló-bulos rojos en los líquidos analizados.

La aparición de linfocitos y células plasmáticas enlos estudios de laboratorio es estadísticamente signifi-cativa, siendo este dato coincidente con los hallazgosde las biopsias en el modelo experimental, no apare-ciendo como elementos principales los neutrófilos. Laaparición de estas células indicaría la probable infec-ción, siendo quizás éste un método sencillo, rápido yde bajo costo para indicar esta complicación.

Clínicos:Se demostró en los 60 pacientes divididos en 3 gru-

pos que:Cuando se combinan los procedimientos sobre la

pared abdominal (dermolipectomía y liposucción delcolgajo), se determinó la aparición de un 50% de sero-mas, siendo este resultado estadísticamente significativoen comparación con los pacientes sometidos a estos pro-cedimientos en forma independiente. Las razones de esteincremento se explican en nuestro modelo experimental,ya que aparece un importante exudado inflamatorio, conmarcada proliferación vénulocapilar y ectasia linfática.En la combinación de los procedimientos sobre el colga-jo se crea un gran espacio potencial, con múltiples cana-les que se abren en esta área provocados por la liposuc-ción, y que al no ser comprimidos eficientemente favo-recen la formación de un fluido linfático seroso.

Además, a nuestro entender, el índice de apariciónde seromas tan elevado en este grupo es debido tam-bién al seguimiento estricto de estos pacientes y lapesquisa ecográfica realizada específicamente. Esprobable que la gran discrepancia con otras publica-ciones sea debido a ello, coincidiendo con las conclu-siones de Mohammad y col (15).

Conclusiones

El presente trabajo de investigación, dividido en 3etapas (1: experimental, 2: histológica - cultivos y 3:clínica) demostró que la combinación de dermolipec-tomía y liposucción del colgajo abdominal en elmismo acto quirúrgico aumenta estadísticamente laaparición de seromas de la pared abdominal, noaumentando el riesgo de otras complicaciones.

Los factores productores de dicha aparición signifi-cativa de seromas son la ectasia linfática, exudadoinflamatorio y proliferación vascular vénulocapilar,demostrados todos ellos por estudios histológicos.

Es importante alertar a los profesionales que reali-zan estos procedimientos para que dejen drenajes



159

como mínimo 7 días, compresión estricta, controlecográfico y clínico, y para que procedan a aspirardichos seromas, ya que de esta forma se evita la for-mación de la pseudobursa (seroma crónico).

Dirección del autor

Dr. Ernesto MorettiSanatorio Los ArroyosItalia 1460 (2000) Rosario. [email protected]

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22. Stedman Medical Dictionary, 25th edition, Williams & Wilkins,Baltimore, 1989.



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Key words Microsurgery, Free flaps, Trauma seque-

lae.

Código numérico 158336

Palabras clave Microcirugía, Colgajos libres, Secuelas

de traumatismos.


Los colgajos libres resuelven problemas complejos. Ensituaciones en donde existe gran pérdida de tejidos u otrosmétodos reconstructivos han fracasado se puede lograrrestablecer la forma y la función utilizándolos. En este tra-bajo se presentan cinco pacientes en los que se usarononce colgajos libres (2 por paciente en cuatro casos, tresen otro) y sus resultados a largo plazo con un mínimo deseguimiento de 7 años y un máximo de 17 años. Las indi-caciones para utilizar más de un colgajo libre en unpaciente son: reponer un primer colgajo perdido, por com-plejidad del problema, por experiencia del cirujano o pordeseo expreso del paciente para una reconstrucción simi-lar. En nuestra serie, la complejidad del problema fue laprincipal indicación de usar este método doble y triple.Cuatro pacientes recibieron los colgajos en los miembrosinferiores y uno en la cara. Las etiologías encontradas fue-ron: secuelas de quemaduras en dos casos, secuelas post-traumáticas en otros dos y secuelas postquirúrgicas y demielomeningocele en uno. Se utilizaron cuatro colgajos dedorsal ancho, cinco escapulares, uno de peroné y uno degracilis. El seguimiento a largo plazo nos permite mostrarla gran adaptabilidad de los colgajos libres, su resistenciay su valor como procedimiento reconstructivo de primeraopción.

Cinco pacientes, once colgajoslibres: resultados a largo plazo

Resumen Abstract

Five patients, eleven free flaps: long-term results

Olvera Caballero, C.*

* Cirujano Plástico. Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital para el Niño Poblano, Puebla, Pue. México.

Free flaps are useful to solve complex problems.Whenever there is an extensive loss of tissues or whenother reconstructive methods have failed, they may provi-de the means to restore shape and function. This paperdeals with five patients in whom eleven free flaps wereused (two in four patients and three in one more case) tosolve complex problems. Furthermore, long-term resultsare reported, with follow-up ranging from 7 to 17 yearsIndications to use more than one free flap in a patient are:replacing a first flap that was lost, a highly complex pro-blem, the surgeon’s expertise, or when the patient wish fora similar reconstruction. In this series, complexity of theproblem was the main indication for the double method.The recipient zone was the lower extremities in four of thepatients and the face in the fifth. The etiology were burnsequelae in two, post-traumatic sequelae in two and post-surgical and mielomeningocele sequelae in one. Fourlatissimus dorsi flaps, five scapular flaps one peroneusand one gracilis flaps were used. The recipient sites andsurgical technique are described. Long-term follow-upmakes it possible to demonstrate the outstanding adapta-bility of free flaps, their resilience and their usefulness asa first-choice reconstructive procedure.

Olvera Caballero, C.

162



Introducción

Los colgajos libres resuelven problemas complejos.En situaciones en donde existe gran pérdida de tejidosu otros métodos reconstructivos ya han fracasado sepuede lograr restablecer la forma y la función utili-zándolos. Creemos que actualmente su uso debe serde primera opción. El conocimiento de la técnica esfundamental, pero en casos complejos la creatividadjuega un papel muy importante (1). Entre las indica-ciones para efectuar más de un colgajo libre en unmismo paciente se encuentran: un segundo colgajopara reponer un primer colgajo perdido, necesidad demás tejido para defectos muy grandes, correccionessecundarias como aumento de volumen sobre todo encirugía de cabeza y cuello (1,2) o como tratamiento deelección por el cirujano (3-6).

En este trabajo se presentan 5 pacientes en los quese usaron 11 colgajos libres (2 por paciente en cuatrocasos y un caso que recibió tres) en la reconstrucciónde padecimientos complejos.

Asímismo se muestran resultados a largo plazo conun seguimiento mínimo de 7 años y máximo de 17 años.

Material y Método

Este trabajo lo componen 5 pacientes, 3 masculinosy 2 femeninos de 6, 13, 18, 25 y 50 años de edad(media 27.2) en el momento de la primera interven-ción quirúrgica; todos portadores de lesiones compli-cadas. Cuatro pacientes recibieron los colgajos enmiembros inferiores y uno en la cara.

Las etiologías de los defectos fueron las sigientes.Paciente 1 (Fig. 1) con secuelas de necrosis tisularpostquirúrgica, cicatriz retráctil y ulceraciones comosecuela de mielomeningocele en los pies izquierdo yderecho, en el que se realizaron dos colgajos de dor-sal ancho y un gracilis. Paciente 2, con secuelas deherida por proyectil de arma de fuego en cara, en elque se empleó un colgajo escapular y otro de peroné.Paciente 3 con secuelas de quemaduras en huecospoplíteos, en el que se realizaron 2 colgajos escapula-res. Paciente 4 (Fig. 2) con secuelas de fracturasexpuestas en talón y pierna, en el que se practicaroncolgajo escapular y dorsal ancho. Paciente 5 (Fig. 3)con secuelas de quemaduras en maleolo externo ypierna, en el que se realizaron un colgajo escapular yun colgajo de dorsal ancho.

Tres de los pacientes (los casos 3, 4 y 5) habían sidotratados previamente con injertos de piel; los otrosdos (casos 1 y 2) no habían sido sometidos a ningúnintento reconstructivo.

Los colgajos utilizados fueron 4 de dorsal ancho, 5escapulares, 1 de peroné y 1 de gracilis.

Cuando fue posible se trabajó con dos equipos qui-rúrgicos, uno que preparaba la zona receptora y otroque disecaba el colgajo. La localización y aislamien-to de los vasos receptores siempre fue hecha por elcirujano responsable y antes de disecar el colgajo, yaque se debe valorar su estado y si hay necesidad deinjertos de vena.

El paciente número 1 recibió 3 colgajos libres: 2 enel pie izquierdo y 1 en el derecho. Otros dos pacien-tes, en diferente extremidad inferior (pacientes 3 y 4).El paciente 5 recibió 2 colgajos en una sola extremi-dad y el que los recibió en la cara (paciente 2) lo hizoen la hemicara derecha.

Las arterias receptoras fueron tibial anterior y tibialposterior y ramas musculares poplíteas en las extre-midades y carótida externa en la cara. Las venasreceptoras fueron la safena mayor, safena menor,comitantes de las tibiales y ramas poplíteas en lasextremidades y la yugular interna en la cara.

Las anastomosis arteriales fueron término-lateralen 3 pacientes (casos 1, 4,5) término-terminales enuno (paciente 3) y con injertos de vena en otro(paciente 2). Las anastomosis venosas fueron termi-no-terminales en 4 (casos 1, 3, 4,5) y termino-latera-les en uno (paciente 2).

En los pacientes 2 y 5 se usaron los mismos vasoscomo receptores en ambos colgajos (en el 2 la caróti-da externa y yugular y en el 5 la tibial anterior) a dife-rente nivel. No se requirió de inmovilizaciones espe-ciales en ningún caso, ni tan siquiera en los niños; unvendaje adecuado y una férula de reposo en extremi-dades fueron suficientes.

La monitorización de los colgajos se realizó porobservación de la isla de piel; en el colgajo muscular(paciente 1) por el exudado seroso habitual que per-mite observar cierta humedad del mismo. A los colga-jos óseos se les realizó gammagrafía a los tres días depostoperatorio.

Los pacientes recibieron tratamiento antimicrobia-no (Cefalosporinas) de acuerdo a su edad y peso.

El seguimiento de los pacientes fue de 8 años parael paciente 1, 7 años en el paciente 2, 5 años en elpaciente 3, 16 años en el paciente 4 y 17 años en elpaciente 5. Los casos se resumen en la Tabla I.

Resultados

Presentamos los datos de 5 pacientes con un totalde 11 colgajos libres, dos por paciente en cuatro casosy tres en el otro.

Todos los colgajos sobrevivieron. Se permitió laremodelación espontanea de los colgajos, sobre todoen niños, en donde nuestra experiencia ha demostra-do que rara vez es necesario efectuar adelgazamiento

Cinco pacientes, once colgajos libres: resultados a largo plazo


163

Fig. 1 a) Preoperatorio. Primer colgajo. Dorsal ancho. Áreas cruentascon exposición ósea en pierna y pie izquierdos.

Fig. 1 b) Postoperatorio a los 6 meses después del primer colgajo. Eneste tiempo se hizo la alineación del pie.

Fig. 1 c) Preoperatorio Segundo colgajo Ulceración en talón izquierdo. Fig. 1 d) Colgajo Libre de Dorsal Ancho para talón izquierdo



164

Fig. 1 e) Tres años después de los dos primeros colgajos y correccióndel tobillo.

Fig. 1 f) Vista lateral a los 3 años de los primeros colgajos.

Fig. 1 g) Nueva ulceración ahora en pie derecho. Fig. 1 h) Tercer colgajo libre Gracilis.

Fig. 1 i) Tres meses después del tercer colgajo Fig. 1 j) Siete años después del primer colgajo.

o reacomodo de los colgajos. Solamente en un col-gajo, el primero de la paciente 5, se efectuó adelga-zamiento posterior. Cuando se utilizaron colgajosmúsculocutáneos, presentaron hipotrofia y remode-lación espontánea.



165

Fig. 2 a) Preoperatorio primer colgajo, ulcera crónica post-quemadu-ra en maleolo externo.

Fig. 2 b) Intraoperatorio. Colgajo libre escapular.

Fig. 2 c) Preoperatorio segundo colgajo. Ulcera en pierna post-que-madura más insuficiencia venosa.

Fig. 2 d) Intraoperatorio. Colgajo libre de dorsal ancho.

Fig. 2 e) Intraoperatorio. Gran defecto tisular después del desbrida-miento. Las microanastomosis vasculares se realizaron en la mismatibial anterior (arteria y vena) del primer colgajo a un nivel más cefá-lico.

Fig. 2 f) Postoperatorio a los 17 años.

No existieron complicaciones en las áreas donado-ras; las cicatrices de los colgajos escapulares siempretienden a la hipertrofia que mejora con el tiempo.

Los colgajos colocados en áreas de apoyo del

paciente 1 presentaron ulceraciones debido a altera-ciones en la sensibilidad por su problema de origen,sin embargo con curas periódicas y cuidados de higie-ne no ha requerido nuevas intervenciones quirúrgicas.



166

Fig. 3 a) Preoperatorio primer colgajo. Secuelas de pérdida osteo-cutánea en pie, el calcáneo solo cubierto por injertos de piel.

Fig. 3 b) Postoperatorio colgajo libre escapular.

Fig. 3 c) Preoperatorio segundo colgajo. Secuelas de pérdida osteo-cutánea en pierna, exposición ósea y de material de osteosíntesis.

Fig. 3 d) Postoperatorio a los 8 años.

Discusión

Hace más de tres décadas que los colgajos libres sonutilizados para procedimientos reconstructivos; alprincipio su uso se reservaba para cuando otros méto-dos habían fallado y como última opción se ofrecía eltransplante tisular microquirúrgico. Así, usados encasos verdaderamente complicados y dando resultadosespectaculares, fue como su aceptación creció para serhoy en día procedimientos de primera elección.

La experiencia con la técnica microquirúrgica ha

llevado a los cirujanos plásticos a usar en un mismopaciente más de un solo colgajo libre (1-3, 5,6).

Pensamos que las indicaciones para usar un segun-do colgajo libre deben ser: para reponer un primer col-gajo perdido, como aumento de volumen para remo-delación de ciertas áreas, por grave complejidad delproblema, cuando la experiencia del cirujano permitahacer uso del colgajo libre secundario, y cuando elpaciente o sus familiares, en el caso de los niños,expresen el deseo de que se les realice un segundo pro-cedimiento después de discutirlo con el cirujano (4).

En esta serie que presentamos, la indicación princi-pal para usar un segundo colgajo libre fue en primerlugar la complejidad del problema y secundariamenteel deseo expreso del paciente de que se le realizara esacirugía. Se presentó mayor dificultad para efectuar unsegundo colgajo libre en el sitio o muy cercano delprimero (2) en nuestra serie en tres pacientes (losnúmero 1, 2 y 5). No encontramos problemas con losvasos receptores siempre que el planteamiento fuecuidadoso, lo que siempre recomendamos.

Fundamental en este trabajo es la valoración a largoplazo; nuestro seguimiento mínimo de 7 años y máxi-mo de 17 nos permite afirmar que hay gran adaptacióndel tejido a su nuevo sitio, existe una mimetización y enalgunos casos parece como si el nuevo tejido siemprehubiera estado ahí. Existe además una remodelaciónespontánea, por lo que se recomienda, sobre todo enniños, esperar a que ésta se produzca evitando así ciru-gías posteriores. Es de señalar también su resistencia,ya que colocados en sitios de apoyo y roce toleran lasactividades normales de los pacientes.

Estas observaciones a largo plazo demuestran sinduda el valor de los colgajos libres como procedi-miento reconstructivo de primera elección.



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Fig. 3 e) Postoperatorio a los 15 años. Se aprecian ambos colgajos.

TABLA I

DEFECTO SEXO EDAD DIAGNOSTICO COMPLICACIONES COLGAJOS SEGUIMIENTO

CICATRIZ RETRACTIL ANTEPIE MASC 6 SECUELAS DE NECROSIS ULCERACIONES DORSAL ANCHO 7 AÑOSEXPOSICION DE CALCANEO CUTANEA POSTQUIRURGICA REPETIDAS. (2)

ULCERAS POR COMPRESION GRACILIS(SECUELAS DE MIELOMENINGOCELE)

PERDIDA TISULAR MASC. 13 SECUELAS DE HERIDA POR NO ESCAPULAR 7 AÑOSEN HEMICARA DERECHA PROYECTIL ARMA DE FUEGO PERONE

CICATRICES RETRACTILES MASC. 18 SECUELAS DE QUEMADURAS NO ESCAPULAR 7 AÑOSEN HUECOS POPLITEOS (2)

EXPOSICION DE CALCANEO FEM. 25 SECUELAS DE NO ESCAPULAR 16 AÑOSY TIBIA FRACTURAS EXPUESTAS DORSAL ANCHO

ULCERAS CRONICAS EN FEM 60 SECUELAS DE QUEMADURAS NO ESCAPULAR 17 AÑOSMALEOLO EXTERNO DORSAL ANCHOY PIERNA DERECHA

Conclusiones

Podemos concluir de nuestra práctica y experienciaque ante problemas reconstructivos complejos, usaruno o más colgajos libres en un solo paciente estáampliamente justificado y permite al cirujano podergarantizar a los pacientes resultados permanentes alargo plazo.


Dr. Carlos Olvera Caballero25 Oriente 1809Colonia BellavistaPuebla, Pue. 72540 Méxicoe-mail: [email protected]

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Key words Breast reconstruction, Satisfaction,

DIEP flap


Palabras clave Reconstrucción mamaria, Satisfacción,

Colgajo DIEP


La reconstrucción mamaria tras mastectomía se realizaprimordialmente para proporcionar calidad de vida a lapaciente. Este estudio se desarrolló para valorar la satis-facción y calidad de vida de las pacientes reconstruidasmediante colgajo D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perfo-rator) y evaluar el resultado estético de la reconstrucción.

Treinta y tres pacientes, de 51 reconstrucciones mama-rias con colgajo DIEP realizadas entre enero de 2000 ynoviembre de 2004 fueron preguntadas acerca de aspectosgenerales relativos a la cirugía, imagen corporal y sensa-ción subjetiva.

El resultado de imagen corporal fue evaluado por dosobservadores externos, un cirujano plástico y una enfer-mera, además de por la propia paciente. Para valorar lareconstrucción mamaria, se utilizó una escala de 4 puntos.

La satisfacción general de nuestro estudio fue más ele-vada que la observada en estudios precedentes. Hemosconseguido una valoración alta en simetría, dentro de losparámetros objetivos y en integridad corporal entre lossubjetivos. Hemos encontrado una correlación alta entrelas respuestas de los observadores comparada con las res-puestas de las propias pacientes. Por último, hemos vistouna fuerte correlación entre integridad corporal y satisfac-ción general.

Satisfacción en pacientes conreconstrucción mamaria con

colgajo D.I.E.P.

Resumen Abstract

Patient’s satisfaction after diep flap reconstruction

Cabrera Sánchez, E.*, Redondo Camacho, A.**, Dean Ferrer, A.***, Benítez i Gomá, J.R.**,Torre Beltrami, C.**, De Piero Belmonte, G.*, Navarro Rodríguez, J.*, Molina Sánchez, H.****,Ramírez Sobrino, J.N.****, Rioja Torrejón, L.F.*****

* Médico Interno Residente.** Médico Adjunto de Cirugía Plástica y Reparadora.*** Jefe de Sección de Cirugía Maxilofacial.**** Doctor en Ciencias Económicas y Empresariales. Departamento de Gestión Empresarial y Métodos Cuantitativos de la Facultad de Ciencias Econó-

micas y Empresariales (ETEA) de la Universidad de Córdoba.***** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Regional Universitario «Reina Sofía». Córdoba (España).Trabajo presentado al Premio de Residentes del XL Congreso de la FILACP. Buenos Aires. Marzo de 2006.

Breast reconstructions after breast cancer surgery areprimarily performed to improve patient’s quality of life.This study investigates patient’s satisfaction and quality oflife with breast reconstruction after deep inferior epigastricperforator (D.I.E.P.) flap surgery and to evaluate the aes-thetic result of the breast reconstruction.

Thirty-three patiens, from fifty-one DIEP breast recons-truction made between january 2000 and december 2004were answered about three questionnaires concerning togeneral aspect, body image, and subjective sensation. Thebody image outcome was also evaluated by one plastic sur-geon and a nurse. The panel evaluated breast reconstruc-tion on 4 subescales.

General satisfaction in our study was higher than in pre-vious ones. We have received a high degree of symmetryin the objetive evaluation and a high score in body inte-grity in the subjective evaluation. We have found a stron-ger correlation between clinical observer answers compa-red with patient´s assessment and a strong correlationbetween body integrity and general satisfaction outcome.

Cabrera Sánchez, E.

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Cabrera, E., Redondo, A., Dean, A., Benítez, J.R., Torre, C., De Piero, G., Navarro, J., Molina, H., Ramírez, J.N., Rioja, L.F.


Introducción

El objetivo de toda cirugía de reconstrucciónmamaria es conseguir el máximo nivel estético(forma, volumen, textura y simetría mamarias), pro-porcionando resultados duraderos en el tiempo y, todoello, con la mínima morbilidad para la paciente (1).

El desarrollo y perfeccionamiento durante la pasa-da década de las técnicas microquirúrgicas y, en con-creto, de los colgajos de perforantes, nos ha abierto unnuevo horizonte en la reconstrucción mamaria. Detodos estos colgajos, sin duda, es el DIEP (Deep Infe-rior Epigastric Perforator), el colgajo de perforantesde primera elección para reconstrucción mamaria, porlas características propias de la grasa y piel abdomi-nales (2).

Con este tipo de reconstrucción podemos conseguir:la durabilidad en el tiempo que proporciona la recons-trucción con tejidos antólogos y un volumen de tejidosuficiente, prescindiendo del uso de implantes mamariosy de sus inconvenientes asociados (3). Todo ello con unamínima morbilidad de la zona donante y el beneficioestético añadido de una abdominoplastia (4,5).

Estudios previos han valorado la satisfacción de lareconstrucción mamaria bajo diferentes métodos dereconstrucción (implantes, colgajos pediculados latis-simus dorsi, TRAM y TRAM libre), pero sin embar-go no son muchos los que hablan acerca de la satis-facción en reconstrucción mamaria mediante colgajoDIEP.

Con este estudio tratamos de valorar la satisfaccióngeneral de las pacientes reconstruidaS, de forma dife-rida mediante colgajo DIEP, así como aspectos másconcretos acerca de parámetros objetivos en cuanto aestética mamaria y calidad de vida de las pacientesreconstruidas mediante este método.

Material y Método

El estudio se ha realizado sobre una serie de 33casos de reconstrucción mamaria diferida con colgajoDIEP, realizados por uno de los autores del mismo,entre los años 2000 y 2004, en la Unidad de Recons-trucción Microquirúrgica del Servicio de CirugíaPlástica y Reparadora del Hospital Regional Univer-sitario “Reina Sofía” de Córdoba. (España).

Selección de pacientesEn principio, fueron incluidas en este estudio todas

las pacientes reconstruidas mediante colgajo DIEPentre enero de 2000 y diciembre de 2004 en las que secumpliese un mínimo de 6 meses desde que se reali-zara la última cirugía del proceso de reconstrucción yla fecha de inicio del estudio y en las que, lógicamen-

te no hubiese concurrido una necrosis total del colga-jo: 51 pacientes en total

Las pacientes fueron llamadas telefónicamente poruno de los autores dos semanas antes de la realizacióndel estudio y de ellas se excluyeron 18 por diferentesrazones: necrosis total del colgajo (1 caso), imposibi-lidad de contactar telefónicamente (2 casos), CAP(Complejo Areola Pezón) no reconstruido (6 casos),causas médicas (2 casos), cuestiones geográficas olaborales (6 casos) o no asistencia el día de la valora-ción (1 caso).

Técnica quirúrgica De la técnica quirúrgica en sí, no comentaremos

nada ya que es conocida y se escapa del objetivo deesta publicación, pero sí de cómo realizamos el posi-cionamiento del colgajo (Fig. 1). Preferimos el colga-jo de pedículo homolateral para conseguir una mejoradaptación y orientación del mismo, permitiendo quela zona III (dada su conformación en cuña) aporte unamayor naturalidad a la futura cola mamaria. La cica-triz umbilical, que adopta una posición superior, sedesepidermiza en el proceso de remodelación y seoculta bajo el colgajo de piel torácica superior. Porúltimo, para la recreación del nuevo surco, realizamosuna resección cutánea inferior permitiendo una mejoradaptación del colgajo.

La cirugía de simetrización mamaría se realizósiempre en un segundo tiempo quirúrgico con objeto

Fig. 1. Posicionamiento del colgajo. Colgajo de pedículo homolateral,se descarta la zona IV. Cicatriz umbilical de localización superior.

Satisfacción en pacientes con reconstrucción mamaria con colgajo D.I.E.P.


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Fig. 2. Paciente de 42 años, 3 años después de reconstrucciónmamaria derecha postmastectomía, con colgajo DIEP. La simetriza-ción de la mama contralateral (mastopexia) y la reconstrucción delCAP (mediante colgajo local tipo C-V para el pezón e injerto de pieltotal de la región inguinal para la areola) de la mama derecha, fue rea-lizada en un segundo tiempo, 6 meses después de la cirugía dereconstrucción.

Fig. 3. Paciente de 51 años, 4 años después de reconstrucciónmamaria derecha postmastectomía, con colgajo DIEP. Se realizómastopexia de la mama izquierda y reconstrucción del CAP derecho,un año después

de conseguir la máxima simetría, adaptando la mamacontralateral al nuevo volumen y forma de la mamareconstruída. También en ese segundo tiempo realizá-mos la reconstrucción del CAP mediante colgajoslocales para la reconstrucción del pezón e injertocutáneo de espesor total tomado de la región inguinalpara la reconstrucción de la areola.

Cuestionarios - Datos generales: De filiación, acerca de la mas-

tectomía y tratamientos adicionales, tiempos dereconstrucción, etc.

- Expectativas previas a la cirugía: Estética mama-ria, complicaciones, dolor postoperatorio, recupera-ción, etc.

- Resultados de imagen corporal: Estética mama-ria, cicatrices en mama y abdomen, etc.

Este apartado relativo a imagen corporal fue evalua-do, además de por la paciente, por dos observadoresexternos: una enfermera instrumentista de nuestro qui-rófano y un cirujano plástico especialista también denuestro Servicio, pero que no participó en este estudio.

- Sensación subjetiva (satisfacción) de la enferma:basándonos en los módulos de calidad de vida en cán-cer de mama editados en el año 96 por la Organiza-ción Europea para la Investigación y Tratamiento delCáncer (6,7), realizamos una serie de preguntas paravalorar la sensación subjetiva y la satisfacción de laspacientes recosntruídas. Para las respuestas, utiliza-mos la escala numérica básica de 4 puntos, de mane-ra que la máxima puntuación correspondía al 4 y la

mínima al 1, con dos valores intermedios (8,9). Notodos los datos recogidos en esta investigación hansido utilizados en esta publicación.

Estudio estadísticoPara el estudio estadístico hemos utilizado la ver-

sión nº 13 del paquete estadístico SPSS. Realizamosun estudio descriptivo, con Tablas de contingenciapara contrastar independencia entre paciente y obser-vadores (H0= Independencia opinión). Y por último,un análisis CHAID (contraste Chi-cuadrado). Paratodo ello, hemos contado con la asistencia y asesora-miento del Departamento de Gestión Empresarial yMétodos Cuantitativos de la Facultad de CienciasEconómicas y Empresariales (ETEA) de la Universi-dad de Córdoba (España).



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Fig. 4. Paciente de 43 años preoperatorio y dos años después de reconstrucción mamaria derecha postmastectomía, con colgajo DIEP. Se haceevidente la despigmentación parcial del CAP reconstruido (mama derecha); la cicatriz en la unión de cuadrantes externos de la mama izquier-da, corresponden a una tumorectomía reciente.

Resultados

Satisfacción general (Gráfico I)La satisfacción general de nuestro estudio fue del

93.9 %; es decir, que de las 33 pacientes evaluadas,tan solo dos no estuvieron satisfechas con el resultadode la reconstrucción. Estos resultados nos han impe-dido establecer 2 grupos (satisfechas/no satisfechas),ya que el número de casos en cada grupo era muy des-igual y no comparable. Por tanto los datos que a con-tinuación presentamos corresponden al global de loscasos (33), expresados en medias.

Datos Generales (Tabla I; Gráfico II)La media de edad de las pacientes valoradas fue de

50,71 años, con Indice de Masa Corporal (IMC)medio de 26,9, es decir, con sobrepeso. El tiempomedio transcurrido desde realizada la mastectomía ala cirugía de reconstrucción fue de 3,96 años y 1,45años duró la totalidad del proceso reconstructivo.

En la hoja de datos generales valoramos la percep-ción de las pacientes acerca del tiempo de hospitali-zación, de las explicaciones técnicas previas a la ciru-gía, del trato con el cirujano, del dolor postoperatorioy de la recuperación, obteniendo en todos estos pará-metros una valoración mayor o igual a 3, es decir unresultado bueno.

Imagen Corporal (Fig. 2-5)Como hemos dicho anteriormente, los resultados

relativos a imagen corporal fueron valorados, ademásde por la paciente, por dos observadores. Mediantetablas de contingencia, hemos podido ver cómo exis-te una fuerte consistencia en las respuestas dadas porlos dos observadores, estando asociadas sus respues-



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Fig. 5. Paciente de 57 años 4 años después de reconstrucción mamaria derecha postmastectomía, con colgajo DIEP. Se realizó mastopexiaizquierda (cicatriz vertical) y reconstrucción del CAP derecho, que presenta despigmentación total.

Tabla I. Datos generales

EDAD 50,71 AÑOS

IMC 26,9

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE

LA MASTECTOMIA A LA

CIRUGIA DE RECONSTRUCCION 3,96 AÑOS

TIEMPO TOTAL DEL PROCESO

DE RECONSTRUCCION MAMARIA 1,45 AÑOS

Gráfico I. Satisfacción General. De las 33 pacientes evaluadas, tansolo dos no estuvieron satisfechas con el resultado de la reconstruc-ción.

Satisfacción: 93, 9%No satisfacción: 6,1%

tas en todos los casos, salvo en lo relativo a simetría ycolor. Sin embargo, hemos comprobado cómo estasasociaciones tienen un resultado más pobre entrepaciente y observadores.

La simetría mamaria, fue la valoración que obtuvo

una mayor puntuación en lo relativo a imagen corpo-ral. El 87,9 % de las pacientes, valoraron la simetríamamaria conseguida como buena (3 pacientes) oexcelente (4 pacientes). Esa misma tendencia seobservó para el volumen y forma mamarias.



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Gráfico II. Aspectos Generales. La valoración en todos los parámetros fue mayor o igual a 3, es decir un resultado bueno.

Gráfico III. Imagen Corporal. Los parámetros a los que las pacientes adjudican una mayor puntuación son simetría, forma, volumen y textura.Los peor valorados son el resultado del CAP y las cicatrices abdominales. Aunque ambos observadores coinciden en casi todos los paráme-tros, la concordancia es mucho menor entre pacientes y observadores.

Paciente

Observador 1 (Enfermera)

Observador 2 (Cirujano)

Sin embargo, los parámetros a los que adjudicaronlas pacientes una menor puntuación fueron las cicatri-ces en abdomen y CAP. En cicatrices en abdomen (enconcreto, redundancias dérmicas laterales en el cierrede la zona donante), hay un 30,3% de pacientes queconsideraron el resultado como malo (2 pacientes) omuy malo (1 paciente). De forma similar ocurre conel CAP: un 34,5% de las pacientes consideraron elresultado de la reconstrucción del CAP (baja compa-tibilidad de color) como malo (2 pacientes) o muymalo (1 paciente).

En la valoración del resultado del CAP y abulta-miento abdominal, paciente y observadores coincidenen sus respuestas. Los resultados dados entre ambosobservadores, también son muy homogéneos con res-pecto a estas variables.

Sensación subjetivaLas puntuaciones fueron muy altas en todos los

parámetros analizados salvo en lo referente, y comopor otra parte era de esperar, a la sensibilidad del col-gajo.

Dentro de estos resultados, el que dio una puntua-ción mayor fue el relativo a la integridad corporal,calificándola un 81,8% de casos con la máxima pun-tuación, es decir como excelente.

Conociendo que la integridad corporal era el pará-metro de satisfacción más valorado por las pacientes,realizamos un análisis CHAID del mismo. El análisis

CHAID es una herramienta de un alto poder predicti-vo para ver, en qué medida, la integridad corporalinfluye en la satisfacción general de nuestro estudio.Con este estudio hemos conseguido detectar, con un99,8% de confianza, que las pacientes que valorabanen menor medida la sensación de integridad corporal(valoración =< 3 sobre 4) (χ2 = 9,58 con un gradotelibertad, p=0,002) son las que menor satisfaccióngeneral tenían.

Por lo tanto podemos concluir que la sensación deintegridad corporal es un parámetro importante paraconseguir una elevada satisfacción de las pacientes,siendo la mejor garantía de satisfacción la obtenciónde una puntuación >3.

Como podemos observar, las dos pacientes nosatisfechas presentaron una valoración <=3. Sinembargo, si conseguimos una puntuación >3 es lamejor garantía de satisfacción.

Discusión

La cirugía de reconstrucción mamaria está evolu-cionando hacia procedimientos que nos permiten rea-lizar reconstrucciones de mayor calidad y durabilidadde resultados en el tiempo, con una menor morbilidadpara la paciente. En este sentido, con la introduccióndel colgajo DIEP en la reconstrucción mamaria, elarte de este tipo de reconstrucciones ha entrado en unanueva y excitante era.



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Gráfico IV. Sensación subjetiva. Las puntuaciones fueron muy altas en todos los parámetros analizados, salvo en la sensibilidad del colgajo.La integridad corporal fue el aspecto con mejor valoración, calificándola en un 81,8% de los casos como excelente.

La reconstrucción mamaria con colgajo DIEP pro-porciona una gran calidad en la reconstrucción mama-ria, consiguiendo una mama con volumen, forma, tex-tura y evolución en el tiempo similar al de la mamasana, junto con un beneficio estético, y mínimo sacri-ficio anatómico en la zona donante (4).

El estudio que aquí presentamos, corresponde a ungrupo de 33 pacientes con reconstrucción mamariamediante colgajo DIEP, operadas por el mismo ciru-jano en un intervalo de 4 años. La evaluación de laspacientes en términos de satisfacción objetiva, subje-tiva y datos relativos a calidad de vida, se realizótranscurridos al menos 6 meses desde la finalizacióndel proceso reconstructivo, cuando las pacientes sehabían incorporado a su vida normal.

Satisfacción General:La reconstrucción mamaria con colgajo DIEP ha

sido una técnica eficaz, logrando un porcentaje desatisfacción muy elevado (93,9 %). Este porcentaje desatisfacción tan alto, junto con una muestra de estudiopequeña, nos ha impedido establecer dos grupos com-parativos (satisfechas/no satisfechas), no pudiendodefinir el perfil de la paciente satisfecha en relacióncon la no satisfecha.

El porcentaje de satisfacción obtenido en este estu-dio es superior al de estudios previos en los que se havalorado la satisfacción de la reconstrucción mamariamediante expasores o colgajos pediculados y libres (3,

6, 9, 10). Entre los motivos que pensamos que pudie-ran justificar estas diferencias, podría considerarseque: nuestra muestra es más pequeña, tan solo 33casos; que está basado en casos de reconstruccióndiferida, mientras que lo publicado corresponde, en sumayoría, a reconstrucciones inmediatas; en este senti-do, la reconstrucción diferida parece aportar una lige-ra ventaja en la satisfacción de las enfermas, ya queéstas durante un tiempo se ven sin mama, valorandomás el resultado final (11-12). Por último, a que elestudio lo hemos realizado a un período (2000-2004)en el que el nivel de entrenamiento de nuestro equipoquirúrgico con este tipo de cirugía era muy elevado.

Imagen Corporal: De forma similar a lo publicado por otros autores

en reconstrucción mamaria con colgajos libres (9),hemos conseguido una valoración muy alta en sime-tría, forma y volumen mamario, que son la guía deeste tipo de reconstrucciones. El aspecto de imagencorporal más valorado por las pacientes fue la sime-tría mamaria; en este sentido, pensamos que con larealización de la cirugía de simetrización de formadiferida se puede conseguir una mayor simetría que sise realiza en el mismo tiempo quirúrgico de la recons-trucción. De forma diferida, adaptamos la mama con-tralateral a la nueva neomama y no a un colgajo enfase aguda, que puede tener problemas de viabilidad(que alteren su forma y su volumen), y ser difícil pre-



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Tabla II. Estudio CH.A.I.D. Las dos pacientes no satisfechas presentaron una valoración <=3. Sin embargo, conseguir una puntuación > 3 es la mejor garantía desatisfacción.

decir su adaptabilidad y caída sobre la pared torácica(12,13).

La reconstrucción del CAP no han recibido muchaatención en la literatura en comparación con otrosaspectos de la reconstrucción mamaria; sin embargo,está demostrado que es un factor muy importante enla satisfacción final de las pacientes reconstruidas (14-18).

Un 34,5% de las mujeres de nuestro estudio consi-deran el resultado de la reconstrucción del CAP comomalo o muy malo. Además, no solo las pacientes valo-ran de forma negativa este resultado, sino que ambosobservadores hacen la misma apreciación. Por tanto,debemos hacer más hincapié en detalles de compati-bilidad de color del CAP y tratamiento de cicatrices,detalles que, hasta ahora, habíamos considerado comomenores, pero que una vez superadas las dificultadesmayores de viabilidad del colgajo y estética mamaria,debemos tener en mayor consideración con objeto dealcanzar el máximo nivel de refinamiento en este tipode reconstrucciones.

Sensación Subjetiva:Para la valoración de la sensación subjetiva y cali-

dad de vida, diseñamos un cuestionario de 10 pregun-tas (6, 7, 10), obteniendo en todas ellas una valoraciónmuy alta. Las pacientes reconstruídas reconocen sen-tirse más femeninas y con un mayor atractivo físico.El parámetro más valorado por todas ellas es la sen-sación de integridad corporal, que un 81,8% de laspacientes consideran como excelente. Gracias al aná-lisis CHAID, hemos podido comprobar en qué medi-da la integridad corporal influye en la satisfaccióngeneral de las pacientes, de manera que las pacientesque valoraban en menor medida la sensación de inte-gridad corporal son las que menor satisfacción gene-ral tenían.

Cuando les preguntábamos acerca de si recomen-darían este tipo de intervención a una familiar o amigao incluso si ellas mismas pasarían de nuevo por esteproceso, hubo una gran unanimidad de respuestas,otorgando la máxima puntuación en más del 80% delos casos.

Por último, nuestro cuestionario terminaba pre-guntando a las pacientes que expusieran con unafrase lo que la reconstrucción había supuesto paraellas (19). Pues bien, integridad corporal y recupera-ción de la autoestima fueron, con diferencia, las fra-ses más repetidas por todas. Por tanto, no podemosdevolver la mama perdida, ni borrar las cicatrices,pero sí conseguir un volumen, forma y textura simi-lares a los de la mama amputada y, en definitiva,contribuir a recuperar la integridad corporal y auto-estima de estas mujeres.

Conclusiones

En conclusión, los resultados obtenidos en esteestudio demuestran un nivel de satisfacción generalmuy elevado, con una valoración muy alta en simetríay forma mamaria. Sin embargo, se hace necesariohacer estudios más consistentes en cuanto al númerode casos, para ver si esa tendencia se mantiene.


Dr. Emilio Cabrera SánchezAvda. de América, 27 - 2º, 1ª14011 Córdoba (España)e-mail: [email protected]

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Key words Blepharoptosis, Blepharoplasty.


Palabras clave Blefaroptosis, Blefaroplastia.


Se entiende por blefaroptosis el nivel anormalmente bajo del párpadosuperior durante la mirada directa. Los mejores resultados se obtienen con lastécnicas de resección o avance del músculo elevador o su aponeurosis, siem-pre que el elevador posea una función adecuada. Nuestra intención es pre-sentar una modificación a la técnica de Blaskovics para la corrección de ble-faroptosis moderadas, con buena función del elevador

Presentamos una serie de 10 casos donde se utilizó una variante de la ope-ración de Blaskovics de resección del elevador para la corrección quirúrgicade la ptosis palpebral. De los 10 casos, 7 fueron bilaterales y 3 unilaterales.En todos ellos la función del elevador se situaba entre 4 y 8 mm y el gradode ptosis fue mayor de 4 mm con disminución del campo visual en la mira-da directa. La técnica quirúrgica incluyó un abordaje cutáneo mediante laincisión horizontal de Blefaroplastia superior, la exposición amplia del mús-culo elevador y su aponeurosis, respetando las bolsas grasas orbiculares yseparándolo de la conjuntiva palpebral.

En todos los casos se obtuvo corrección de las ptosis. El grado de asime-tría fue inferior a 0,3 cm. Un caso presentó en el postoperatorio inmediatodehiscencia de la sutura en su lado medial y tuvo que ser reintervenido a los10 días. El edema palpebral postoperatorio se resolvió a partir del 2º día pos-toperatorio desapareciendo hacia el día 8º y permitiendo una valoración fia-ble en dicha fecha. El grado de satisfacción de los paciente fue bueno o muybueno y el campo visual fue completo en todos los pacientes

Las técnicas clásicas y sus modificaciones para la corrección de los casosde ptosis siguen teniendo validez. Con esta modificación que respeta la con-juntiva palpebral ocular se evita añadir morbilidad al proceso quirúrgico.Pensamos que la integridad de la conjuntiva redunda en un mayor confortpostoperatorio al paciente, disminuye el edema conjuntival y por tanto larecuperación es mas rápida; posibilita también la cirugía de rescate en casode correcciones insuficientes y evita el problema de sobrecorrección conexceso de resección de tejido conjuntival.

En resumen se trata de una modificación quirúrgica que facilita la técni-ca, disminuye las complicaciones postoperatorias, mejora la recuperación yevita la sensación de cuerpo extraño intraocular de una resección conjuntival.

Corrección de ptosis palpebral porla incisión de blefaroplastia

Resumen Abstract

Upper eyelid ptosis treatment using blepharoplasty incision

Novo Torres, A.*, Salvador Sanz, J.F.**, Lorda Barraguer, E.***, Laredo Ortiz, C.*

* Cirujano Plástico.** Cirujano Plástico. Profesor Universidad.*** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados.Hospital Universitario de Alicante, Universidad Miguel Hernández. Alicante. España.

Blepharoptosis is the abnormally low of the top eyelid during the directlook. Best results are obtained by resection or advance of the elevator mus-cle or aponeurosis, whenever the elevator has a suitable function. We presenta modification to the Blaskovics´s technique for correction of moderate ble-pharoptosis, with good function of the elevator muscle.

We present a serie of 10 cases where we used a variant of Blaskovics’stechnique of resection of the elevator for surgical correction of ptosis. Sevenwere bilateral cases and 3 unilateral ones. In all the cases the elevator func-tion was between 4 and 8 mm and ptosis was major than 4mm with visualfield decrease in the direct look.

Surgical technique included a cutaneous horizontal incision of Blepharo-plasty, wide exhibition of elevator muscle and aponeurosis, respecting orbi-cular fatty bags and separating it from the palpebral conjunctive.

In all the cases correction of the ptosis were obtained. The grade ofasymmetry was lower than 0,3 cm. One case presented in the inmediate pos-toperatory opening of the suture in his medial side and had to be re-takenafter 10 days. The palpebral postoperative edema was solved between 2 – 8thday allowing evaluation in that moment. Patient’s satisfaction was good orvery good and the visual field was complete in all patients

Classic surgical techniques and its modifications for correction of ptosiskeep on being valid. With this modification that respects conjuctive we avoidto add morbidity to the surgical process. We think that conjunctive integrityproduces a major postoperative comfort to the patient, diminishes the edemaand improve the recovery; additionally it makes possible the rescue surgeryin case of insufficient correction and avoids over-correction with excess ofresection of conjuntive tissue.

In summary is a surgical modification that facilitates the technique, dimi-nishes postoperative complications, improves the postoperative recovery andavoids the sensation of intraocular strange body of the conjuntival resection.

Novo Torres, A.

Introducción

La ptosis del párpado superior o blefaroptosis es elnivel anormalmente bajo del borde libre del párpadosuperior durante la mirada directa hacia delante;sugiere que en reposo, el párpado superior interfierecon el campo visual, o por lo menos sobrepasa ellimbo corneal. En otras palabras, la caída del párpadosobre el borde superior de la cornea (Fig. 1). Su etio-logía puede ser congénita o adquirida y esta últimapuede clasificarse en neurogénica, biogénica, aponeu-rótica o mecánica y iatrogénica (efecto secundario dela Toxina Botulina) (1,3).

Los mejores resultados funcionales y estéticos seobtienen con la resección o avance del músculo ele-vador o su aponeurosis, a condición de que el eleva-dor posea función adecuada. Antes de decidir el tipode intervención indicada, debe establecerse el estadode la función muscular, la posición del párpado res-pecto al limbo corneal y la ubicación del pliegue pal-pebral.

A modo de esquema, cuando la función del eleva-dor es superior a 10 mm y el grado de ptosis es míni-mo o inferior a 2 mm, se pueden utilizar, con buenosresultados, la técnica de Fasanella-Servat (4, 5) o susmodificaciones. Cuando hay buena función del eleva-dor y el grado de ptosis es mayor de 2 mm e inferiora 4 mm, se obtienen los mejores resultados si seexplora la aponeurosis del elevador para proceder a suavance, plegamiento o reaproximación (cirugía de laaponeurosis). Cuando la función del elevador es débil(4 a 10 mm) o escasa (<4 mm) se utilizan las técnicasde resección del elevador y la suspensión frontal res-pectivamente (3, 10).

La intención del artículo es presentar nuestra expe-riencia con la técnica de Blaskovics(11) para la

corrección de blefaroptosis moderas con buena fun-ción del elevador y destacar los beneficios del refina-miento en el abordaje que nosotros realizamos

Material y Método

Presentamos una serie de 10 casos recogidos en elhospital General Universitario de Alicate y HospitalInternacional Medimar, en los que se utilizó una varian-te de la técnica de Blaskovics de resección del elevadorpara la corrección quirúrgica de la ptosis palpebral (11).De los 10 casos, 7 fueron bilaterales y 3 unilaterales. Entodos, la función del elevador se situaba entre 4 y 8 mmy el grado de ptosis era mayor de 4mm con disminucióndel campo visual en la mirada directa.

Técnica quirúrgicaLa técnica incluye el abordaje cutáneo mediante

incisión horizontal, como para blefaroplastia, sobre elreborde tarsal del párpado superior y exposición com-pleta del músculo orbicular. Sección de una tira delmúsculo orbicular para exponer la aponeurosis delelevador (Fig. 2). Disección amplia de la aponeurosisy del músculo elevador en su superficie respetando lasbolsas grasas orbiculares (Fig. 3). Identificación delos bordes del músculo elevador y disección de la caraprofunda. Una vez liberado el elevador manteniendola conjuntiva integra (Fig. 4), se clampa con una pinzade hemostasia la aponeurosis y se mide la resección anivel de su inserción en el tarso (aproximadamente losmm que se pretenda elevar el párpado).

Se marca con tinta el límite de resección y se pro-cede a la misma (Fig. 5. y 6). Tensión y sutura delborde de resección del músculo al tarso con puntos devicryl 6/0 consiguiendo una hipercorrección de 1-2mm. Cierre cutáneo (Fig. 7).


Novo Torres, A., Salvador Sanz, J.F., Lorda Barraguer, E., Laredo Ortiz, C.

180Tabla I. Resumen de los casos. Sexo: Mujeres (M), Varones (V), Edad en años, Derecha (D), Izquierda (I),

Anestesia Local (L), Sedación (S) y Anestesia General (G).

Casos Edad Ptosis bilateral Función del Elevador Resección del Elevador Asimetría Anestesia Complicaciones

1 M 72 D 4 mm 6 mm No L+S No2 M 25 I 5 mm 9 mm No L+S No3 M 65 Sí 6 mm 4 mm No L+S No4 V 43 Sí 6 mm 5 mm D y 4 mm I No G No5 M 44 Sí 8 mm Plicatura 1 mm L+S No6 V 61 Sí 6 mm 4 mm 1 mm G Deshisencia7 M 48 Sí 6 mm 6 mm D y 7 mm I No L+S No8 V 56 I 4 mm 8 mm 2 mm L No9 M 55 Sí 7 mm Plicatura No L+S Conjuntivitis10 M 46 Sí 8 mm Plicatura No L+S No

51,5 4-8 mm 6,7 mm 2

En los casos de ptosis muy discretas en los que rea-lizamos solo una plicatura de la fascia del elevador sindesinsertarlo, continuamos después con el resto de lablefaroplastia si está indicada.

Presentamos a continuación un resumen de loscasos analizados (Tabla I).

Casos TipoCaso 1. Mujer de 72 años que consulta por blefa-

roptosis unilateral izquierda de causa idiopática, sinantecedentes de interés. Se realiza la corrección uni-lateral bajo anestesia local más sedación, resección de6 mm (Fig. 8).

Caso 2. Mujer de 25 años con síndrome de BernardClot Horner secundario, que presentaba una ptosisunilateral derecha. Se realiza la corrección de 9 mmbajo anestesia local más sedación (Fig. 9).

Caso 3. Mujer de 65 años que consulta para blefa-roplastia estética; se realiza corrección bilateral connuestra modificación más blefaroplastia superior einferior (Fig. 10).

Caso 4. Varón de 43 años que consulta para rejuve-necimiento facial; se realiza blefaroplastia superiormás resección de 5 mm de la aponeurosis del elevadorderecho y 4 mm del izquierdo (Fig. 11).

Caso 5. Mujer de 44 años que consulta para blefa-roplastia; presenta adicionalmente una discreta blefa-roptosis. Se realiza blefaroplastia superior con plica-tura de la aponeurosis y blefaroplastia inferior trans-conjutival.

Caso 6. Varón de 61 años que acude a nuestra con-sulta por blefaroptosis bilateral idiopática. Se realizabajo anestesia general la corrección de la ptosis. Pre-senta dehiscencia en el borde medial del ojo izquier-do al 6º día postoperatorio. Es reintervenido al déci-mo día, realizando una nueva sutura y limpieza de unpequeño hematoma que podría ser la causa de ladehiscencia. Evoluciona satisfactoriamente.

Caso 7. Mujer de 48 años que acude para blefaro-plastia estética; se le hace notar que presenta una ble-faroptosis bilateral asimétrica de 6 y 7 mm. Correc-ción bajo anestesia local más sedación.

Corrección de ptosis palpebral por la incisión de blefaroplastia


181

Fig. 1. Paciente con blefaroptosis moderada con aceptable funcióndel elevador. La flecha indica cómo el borde libre del párpado caesobre la cornea.

Fig. 2. Técnica quirúrgica abordaje cutáneo mediante incisión hori-zontal sobre el reborde tarsal del párpado superior que permite unaexposición completa del músculo orbicular. Sección de una tira delmúsculo orbicular.

Fig. 3. Exposición de la aponeurosis del elevador para disecciónamplia en su superficie respetando las bolsas grasas orbiculares.

Fig. 4. Identificación de los bordes medial y lateral del músculo ele-vador, disección de la cara profunda separándola de la conjuntivapalpebral que permanece íntegra.

Fig. 5. y 6. Liberalización completa del elevador. Sección de la aponeurosis a nivel de su inserción en el tarso y clampaje con una pinza dehemostasia. Se marca el límite de resección y se procede a la misma.

Caso 8. Varón de 56 años con ptosis unilateralizquierda de 8 mm. Corrección con anestesia local

Casos 9 y 10. Mujeres de 55 y 46 años con blefa-roptosis bilateral de aproximadamente 5mm. Se reali-zó la corrección con la técnica descrita más blefaro-plastia superior e inferior.

Resultados

En todos los casos se obtuvo corrección de la pto-sis. El grado de asimetría fue inferior a 0,3 cm. Uncaso presentó en el postoperatorio inmediato dehis-cencia de la sutura en su lado medial y tuvo que serreintervenido a los 10 días.

La media de resección del elevador fue de 6,7 mmEl edema palpebral postoperatorio se resolvió a partirdel 2º día, desapareciendo hacia el día 8º y permitien-do una valoración fiable en dicha fecha. El grado desatisfacción de los paciente fue bueno o muy bueno yel campo visual fue completo en todos los pacientes.

En los casos más severos hemos logrado corregirlas ptosis sin encontrar asimetrías mayores de 1 mm ycon una correcta función del elevador, por supuestosin problemas para la oclusión del ojo en ningún caso.

Discusión

Las técnicas clásicas y sus modificaciones para lacorrección de los casos de ptosis siguen teniendo validez(4, 11). Nuestra intención al presentar esta modificación,que respeta la conjuntiva palpebral ocular, es evitar aña-dir morbilidad al proceso quirúrgico. Pensamos que laintegridad de la conjuntiva redunda en un mayor confortpostoperatorio para el paciente, disminuye el edema con-juntival y por tanto la recuperación es más rápida; adi-cionalmente posibilita la cirugía de rescate en caso decorrecciones insuficientes y evita el grave problema dela sobrecorrección con exceso de resección de tejidoconjuntival difícilmente solucionable.

Al realizar la técnica bajo anestesia local más seda-ción, podemos comprobar con la colaboración delpaciente la simetría en los casos unilaterales o asimé-tricos. Si la resección es correcta (ligeramente hiper-corregida 0.5 mm por encima del limbo), se procedeal cierre definitivo. En los casos que se acompañan deuna blefaroplastia estética se procede a ella.

Al disminuir considerablemente el edema al míni-mo a partir del 8º día, se puede valorar el resultado dela corrección y plantear un retoque en caso de asime-tría o corrección insuficiente.

Otros autores han propuesto también la utilizaciónde la vía de blefaroplastia para el abordaje de lacorrección de la ptosis palpebral; cada una de las téc-nicas descritas tiene sus ventajas e inconvenientes(12-17). La modificación que nosotros proponemos,en definitiva facilita la corrección de la blefaroptosis,disminuye las complicaciones postoperatorias, mejo-ra la recuperación evitando la sensación de cuerpoextraño intraocular de una resección conjuntival y noaporta ninguna cicatriz al realizarse desde la incisiónde blefaroplastia.



182

Fig. 7. Sutura del borde de resección del músculo al tarso con puntosde vicryl 6/0 con tensión para conseguir una hipercorrección de 1-2mm. Cierre cutáneo.

Fig. 8. Caso 1 Corrección unilateral de blefaroptosis izquierda preo-peratorio y postoperatorio al mes.

Fig. 9. Caso 2 Síndrome de Bernard Clot Horner. Corrección unilate-ral de blefaroptosis derecha preoperatorio y postoperatorio al año.

Conclusiones

Queremos llamar la atención sobre la incidencia deptosis moderadas y comentar que con nuestra técnicahemos solucionado los casos más severos de con pto-sis sin encontrar asimetrías significativas, correctafunción del elevador, y por supuesto sin problemaspara la oclusión del ojo, con un postoperatorio máscómodo para el paciente.

Desde que realizamos esta técnica tenemos mayorsatisfacción en nuestros pacientes con ptosis y tam-bién en aquellos que acuden para blefaroplastia esté-tica cundo presentan ptosis subclínica.

En resumen esta modificación respeta la conjuntivapalpebral ocular, evitando sensación de cuerpo extra-ño sin añadir morbilidad al proceso quirúrgico. Dis-minuye el edema conjuntival y por tanto la recupera-ción del paciente es más rápida, posibilitando la ciru-gía secundaria de rescate si fuera necesaria.


Dr. Ashley Novo TorresCamino de la Colonia Romana 9-3º C03016 Alicante. Españae-mail: [email protected]

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Corrección de ptosis palpebral por la incisión de blefaroplastia


183

Fig. 10. Caso 3 Blefaroptosis; se realiza corrección bilateral mas ble-faroplastia superior e inferior Pre y postoperatorio al año.

Fig. 11. Caso 4. Blefaroplastia superior mas resección de 5 mm de laaponeurosis del elevador derecho y de 4 mm en el izquierdo preope-ratori y postoperatorio a los 6 meses.

Ante todo felicitar a los autores por el trabajo pre-sentado y sus resultados y sobre todo por contribuir amantener en el seno de la especialidad una parcela, laoculoplástica, como tantas otras amenazada por elcreciente interés de otros especialistas que compartenla misma área de actuación.

No obstante quisiera hacer algunas observaciones.Los autores nos presentan 10 casos, cuya motivacióny demanda del paciente es, en la mayor parte de loscasos, esencialmente estética, y en los que tras suvaloración se ha apreciado un cierto componente deptosis uni o bilateral, cuya causa anatómica pareceestar más en relación con relajación aponeurótica delmúsculo elevador, asociado al efecto mecánico deblefarochalasia, que con una distrofia muscular pri-maria.

En tales casos, en nuestra opinión, resulta más acer-tada, la plicatura de la aponeurosis, como de hecho asílo hicieron en tres de los pacientes, que la propia

resección del músculo elevador (técnica inicialmentedescrita por von Blaskovics). Esto lo demuestra elhecho de haber obtenido resultados muy satisfactoriosa pesar de una resección más que moderada del mús-culo elevador, para ptosis superiores a 4 mm (el efec-to es más próximo a la plicatura que a la resecciónmuscular). Pensamos que para ptosis por distrofia delelevador, el problema no se corrige con éxito conresecciones inferiores a 4 mm. por mm. de ptosis.

Compartimos con los autores las ventajas del abor-daje anterior a través de la incisión de blefaroplastia,tanto más cuanto que es esencial readaptar el exce-dente cutáneo y definir el surco palpebral. Esta modi-ficación a la técnica de Von Blaskovics, que inicial-mente se presentó por abordaje posterior (1923) yahabía sido sugerida por Everbush y posteriormentemodificada por Byron Smith (1967), aplicada comocomplemento de la blefaroplastia por Carraway(2003) y seguida por otros muchos autores.



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Comentario al trabajo «Corrección de ptosispalpebral por la incisión de blefaroplastia»

Dr. J. E. Lagarón CombaCirujano Plástico

Hospital 12 de Octubre, Madrid (España)

Respuesta al comentario del Dr. J.E. Lagarón CombaDr. Ashley Novo Torres

En primer lugar agradecer los comentarios del Dr.Lagaron Comba y destacar la relevancia de sus obser-vaciones las cuales en su mayoría comparto. Estoy deacuerdo con él en que para mantener este campoabierto en nuestra especialidad debemos diagnosticary tratar la patología palpebral en todos los aspectos.

En efecto se tratan de casos con buena función delelevador y en su mayor parte blefarochalasias, lo quealgunos autores denominan “ptosis senil”, de lo contra-rio utilizaríamos técnicas de suspensión anclada almúsculo frontal. Respecto a realizar únicamente unaplicatura del elevador, creemos que está indicada soloen los casos de ptosis muy discretas, ya que la resec-ción permite una corrección más ajustada. Con la pli-catura se podrían corregir los casos moderados, perocon el inconveniente de dejar un tejido redundanteentre la sutura de la plicatura, que si bien es cierto queposteriormente se readapta, es notorio un abultamientoen el postoperatorio precoz; así ha ocurrido en los casosque realizamos solo una plicatura de la fascia del ele-vador sin desinsertarlo. Dado que realizar el despega-miento de la cara posterior del músculo elevador no

aumenta considerablemente el edema al respetar laconjuntiva y el aumento del tiempo quirúrgico es míni-mo, vale la pena realizar la desinserción del elevador dela placa tarsal, resección, sutura y luego continuar conel resto de la blefaroplastia si está indicada.

No puedo hacer ningún comentario sobre las modi-ficaciones de la técnica Von Blaskovics por los auto-res Everbush y Byron Smith ya que no me ha sidoposible encontrar referencias bibliográficas. Respectoal artículo de Carraway “Levator advancement tech-nique for eyelid ptosis”, Plast Reconstr Surg. 1986;77(3): 394, es una técnica similar a la que nosotrosrealizamos, matizando que en ningún momento suge-rimos que la brillante idea de corregir la ptosis palpe-bral desde la incisión de blefaroplastia sea una técni-ca original nuestra.

Al igual que el Dr. Lagaron Comba quiero insistiren las ventajas del abordaje anterior, a través de laincisión de blefaroplastia, tanto más cuanto que esesencial readaptar el excedente cutáneo y definir elsurco palpebral. Finalmente, destacar el cómodo pos-toperatorio para el paciente.



Key words Craniostenosis, Cranioplasty, Endoscopic

Surgery

Código numérico 23003, 244901, 1422

Palabras clave Craneoestenosis, Remodelación craneal,

Cirugía Endoscópica

Código numérico 23003, 24490, 1422

En el presente trabajo se describe la experiencia encraneoestenosis con cirugía mínimamente invasiva,evaluando el diseño y eficacia de un nuevo craneotomoen cadáveres así como su aplicación clínica en un casode sinostósis sagital con instrumentación endoscópica.Este procedimiento es sin duda un gran recurso en eltratamiento de las craneoestenosis brindando los bene-ficios de la cirugía mínimamente invasiva, eliminandola necesidad de grandes incisiones, disminuyendo elsangrado quirúrgico, reduciendo estancia hospitalaria ydisminuyendo la morbilidad operatoria.

Cirugía mínimamente invasivaen craneoestenosis

Resumen Abstract

Minimal invasive surgeryin craniostenosis

Ochoa Díaz López, E.*, Chico, F.**, Tutino, M.***, Goodrich, J.T.****, Ortiz Monasterio, F.*****,Puente Sánchez, A.******, Kurt Rojas, S.*******

* Jefe del Departamento de Cirugía Plástica y Craneofacial: Hospital Infantil de México «Federico Gómez». Ciudad de México. México.** Jefe del Departamento de Neurocirugía. Hospital Infantil de México «Federico Gómez». Ciudad de México. México.*** Universidad de Palermo. Departamento de anomalías craneofaciales. Palermo. Italia.**** Albert Einstein College of Medicine. Montefiore Medical Center. Leo Davidoff. Department of Neurological Surgery. New York. USA.***** Cirujano Plástico. Hospital Gea González. Ciudad de México. México.****** Médico Adscrito al Departamento de Cirugía Plástica y Craneofacial. Hospital Infantil de México «Federico Gómez». Ciudad de México. México.******* Cirujano Plástico y Craneofacial de práctica privada. Ciudad de México. México.

In this paper, we describe the experience with theuse of endoscopic craniofacial procedures, evaluatingthe design and the efficacy of a new craniotome incadavers and his clinical application in a case ofsagittal synostosis for an endoscopic assisted cranio-plasty. This procedure is a great option in the treat-ment of craniosynostosis, giving the benefits of mini-mal invasive surgery and eliminating the needing ofbig incisions, long hospital stay and reducing the pos-toperative morbidity.

Ochoa Díaz López, E.

186

Ochoa Díaz López, E., Chico, F., Tutino, M., Goodrich, J.T., Ortiz Monasterio, F., Puente Sánchez, A., Kurt Rojas, S.


Introducción

Las anomalías craneofaciales han sido reconocidasy documentadas desde la antigüedad y consideradasen algunas culturas como atributos de belleza y enotras como deformidades que relegan al individuodentro de la Sociedad (1).

La incidencia en la presentación de anormalidadescraneofaciales oscila desde la fisura labial incompletahasta los cuadros sindrómicos en craneosinostosis yfisuras faciales atípicas. Su frecuencia se estima entre el1 por 1.000 a 10.000 nacidos vivos (2-3); en México un60% tendrán una supervivencia superior a un año.

Cuando el tratamieto de la craneoestenosis es tem-prano (antes de los 3 meses), la simple remoción de lasutura afectada garantiza en muchos casos unacorrección adecuada. Sin embargo, por encima de los6 meses, los pacientes presentan significativos cam-bios secundarios que requieren intervenciones máscomplejas (4). El tratamiento quirúrgico va encami-nado a corregir la hipertensión endocraneana y a pro-porcionar corrección estética.

El Hospital Infantil de México cuenta con un grupomultidisciplinario con más de 25 años de experienciaen el manejo de anomalías craneomaxilofaciales, conun promedio de más de cien pacientes valoradosanualmente. La experiencia quirúrgica del grupo en eltratamiento de craneosinostosis se basa en el uso decirugía convencional, abordajes amplios, remodela-ción craneal y osteotomías a cielo abierto con buenosresultados. El inconveniente son las heridas amplias,las hemorragias importantes, la estancia hospitalariay/o en terapia intensiva prolongada, la recuperaciónlenta y la moderada morbilidad.

Como resultado de lo anterior, el uso de la cirugíaendoscópica o de mínima invasión se ha extendido ala mayoría de las especialidades quirúrgicas. En Ciru-gía Plástica, desde inicios de los noventa, se empleaen procedimientos de estética facial (5) y en cirugíacraneofacial (6).

En 1997 y 1998 Tutino y cols (7-10) publicaron susresultados al realizar osteotomías endoscópicas realiza-das a través de incisiones mínimas y trépanos, compa-rando los resultados con las disecciones habitualesusando la técnica abierta, con el fin de evaluar losmétodos de disección de estructuras craneofaciales conayuda del endoscopio, los resultados reflejan una dis-minución del tiempo quirúrgico, del sangrado, de laestancia hospitalaria y de la terapia intensiva. Susresultados fueron muy alentadores con dos pacientes,aunque al final de la cirugía en ambos casos se realiza-ron incisiones bicoronales y disección completa pararevisar osteotomias y meninges, para evaluar la calidadde los cortes y que no hubiese lesiones.

Fig. 1: Sierra maleable con protector de meninges.

Fig. 2: Estudio en cadáveres. Osteotomias a través de incisionesmínimas.

Fig. 3: Disección del cadáver para corroborar integridad de meningesy osteotomias.

Dada la cantidad de pacientes con anormalidadescraneofaciales tratados en nuestro Servicio de CirugíaPlástica y Craneofacial, se desarrolló un protocolo deinvestigación para el desarrollo de nuevas técnicas demínima invasión en Cirugía Craneofacial que consis-te en un etapa experimental y otra clínica. Presenta-mos el primer caso tratado en su totalidad con inci-siones mínimas y osteotomías amplias en cráneo.

Material y Método

Fase experimentalSe estableció un proyecto de cooperación entre la

Universidad de Palermo (Italia), el Colegio de Medi-cina Albert Einstein en el centro médico Monte Fiorede Nueva York y el Hospital Infantil de México Fede-rico Gómez, con el auspicio del Instituto MedtronicMidas Rex (Fort Wort, Texas) para realizar craneoto-mías, remodelación craneal y osteotomías craneofa-ciales guiadas por endoscopia con mínima invasióntisular.

Durante febrero y marzo de 1998, en el Instituto dePatología de la Universidad de Mazarik, Brno en laRepública Checa, se operaron 10 cadáveres frescoscon edades que oscilaron entre los 49 y los 85 años.El instrumental y la asesoría técnica para desarrollodel prototipo del craneotomo fue proporcionado porel Instituo Medtronics Midas Rex y Olimpus Inc. Elgrupo de cirujanos desarrolló una sierra neumática dealta velocidad (Fig. 1), con las características necesa-rias para este tipo de procedimientos compuestoscomo son: 1. Maleabilidad, permitiendo la adaptaciónal contorno óseo y facilitando las osteotomías hastaen los sitios más difíciles; 2. Longitud y diámetroadecuado, que permiten la introducción a través de unabordaje mínimo; 3. Superficie de corte angulada conuna lámina protectora meníngea, facilitando el mane-jo y la posibilidad de realizar osteotomías incluso enmonobloque. El resto del instrumental utilizado es elhabitual para procedimientos endoscópicos y cirugíaintracraneal.

El objetivo de esta fase fue evaluar la eficacia yfacilidad técnica de la sierra prototipo, establecer lasmodificaciones necesarias para obtener un instrumen-to con las cualidades necesarias para desarrollar efec-tivamente craneoplastías y osteotomías complejas,mediante abordajes miniinvasivos y bajo visión direc-ta con la ayuda de instrumental endoscópico.

El abordaje quirúrgico estándar para los procedi-mientos en cadáveres se hizo mediante incisiones enpiel de 2 cm. de longitud en la región coronal y elacceso craneal con trépanos pequeños de 2 cm cadauno sobre la sutura sagital. En la región temporal, coniguales dimensiones, se procedió a realizar dos inci-siones adicionales en esta zona, una a cada lado, parafacilitar el acceso del endoscopio (Fig. 2); se disecó laduramadre con disectores maleables, desde la fosacraneal anterior y la fosa temporal, permitiendo reali-zar las osteotomías tipo monobloque. Una vez com-pletadas se llevo a cabo una disyunción maxilar conpinzas de Rowe. Al terminar el procedimiento endos-cópico se realizó un abordaje coronal para evaluar laprecisión y calidad de los procedimientos, observan-

Cirugía mínimamente invasiva en craneoestenosis


187

Fig. 5: Osteotomias en cráneo con apoyo endoscópico.

Fig. 6: Incisiones mínimas.

Fig. 4: Paciente de dos años con escafocefalia.

do integridad de la duramadre y eficacia en los cortesen hueso; no hubo complicaciones (Fig. 3).

Hay que resaltar que las osteotomías realizadas enlos cráneos de individuos adultos con característicasclínicas de esclerosis presentaron mayor dificultadquirúrgica al ser hechas con el prototipo maleable dealta velocidad que la que seguramente se encontraríaen niños con hueso más débil.

Los resultados fueron muy alentadores. No hubodaño meníngeo y las osteotomías fueron completas,fáciles y rápidas.

Fase clínicaEn 1999, se inició el procedimiento quirúrgico en

un paciente del Centro Nacional para el Tratamientode Malformaciones Craneofaciales del HospitalInfantil de México Federico Gómez; se trataba de unaniña de 2 años de edad, con diagnóstico clínico ytomográfico de Craneosinostosis tipo Escafocefáliaaislada (cierre prematuro de la sutura sagital) sindatos de hipertensión endocraneal (Fig. 4).

Siguiendo el protocolo establecido por el Servicio,se realizó la corrección quirúrgica de la deformidad



188

Fig. 9: Aspecto a los 4 años.

Fig. 7: TAC preoperatorio con diagnóstico de escafocefalia

Fig. 8: TAC a los 12 días de postoperatorio: muestra osteotomias y expansión del cráneo.

con dos incisiones de 3 cm cada una sobre la suturasagital, una a nivel de la sutura coronal y otra a nivelparietal posterior. Se realizó la craneotomía con tré-panos de 2 cm de diámetro, se disecó la duramadrebajo visión directa endoscópica en forma de túnelesparalelos a la sutura sagital y dos perpendiculares anivel parieto-temporal. Culminada la disección de lasuperficie ósea se resecó una laja longitudinal dehueso a lo largo del seno sagital de 3 cm. de ancho(Figs. 5 y 6), se resecaron dos cuñas de hueso parietaly temporal bilateralmente y se fracturó en rama verdepara ampliar el cráneo en sentido transversal y redu-cirlo en su diámetro anteroposterior.

Las tomografías pre y postoperatorias muestran lasmodificaciones en el cráneo (Figs. 7 y 8). La duracióndel acto quirúrgico fue de dos horas; la estancia encuidados intensivos fue de 24 horas y la permanenciaintrahospitalaria postoperatorio de 48 horas. Losresultados estéticos y funcionales han sido satisfacto-rios con un seguimiento a cinco años (Fig. 9).

Discusión

Gilles (3) en la primera mitad del siglo pasado, seadentró en el tratamiento de las anormalidades craneo-maxilofaciales con osteotomías maxilomandibulares yremodelaciones craneales, pero no fue hasta 1968 conla publicación de la intervención hecha en un pacientecon Síndrome de Crouzon por Paul Tessier (4) cuandose inició la era de la Cirugía Craneofacial. Posterior-mente, Ortiz Monasterio y sus colaboradores desarro-llaron un grupo multidisciplinario de atención para lospacientes con estas deformidades.

El uso de endoscopios en Neurocirugía no es nuevo;en 1910 L’Espinasse utilizó un endoscopio para remo-ver el plexo coroideo durante el tratamiento de unpaciente con hidrocefalia; en 1926 el británico Dick-son Wright en el Hospital Meida Vale uso un cistosco-pio para introducir instrumentos y coagular el plexocoroideo en un caso similar; esta técnica fue adaptadapor Griffith y Bristol. Desde entonces son muchos losesfuerzos hechos para el uso de endoscopios en proce-dimientos intracraneales, pero la calidad de las imáge-nes y de las fuentes de luz restringió su uso hasta ladécada de los ochenta, cuando hubo un resurgimientoen el interés por la neuroendoscopía con el desarrollode mejores cámaras, endoscopios, monitores y fuentesde luz (11, 12); recientemente se han utilizado endos-copios tanto rígidos como flexibles en conjunto en laestereotáxia para encontrar cavidades del sistema ven-tricular, quistes y tumores (13).

Con los recientes refinamientos técnicos en neuro-cirugía endoscópica y endoscopia visceral se han pro-piciado notables adelantos en diferentes áreas quirúr-

gicas. Dentro de las ventajas más relevantes se inclu-yen la magnificación del campo visual que permite alcirujano localizar y disecar la anatomía quirúrgicamás fácilmente mientras se conserva el tejido conti-guo intacto.

De acuerdo con los resultados de los estudioscadavéricos y clínicos, hemos encontrado que lacirugía mínimamente invasiva es de gran utilidad enCirugía Craneofacial y en Neurocirugía. Se puedeacceder al campo quirúrgico mediante miniaborda-jes, la disección de las estructuras es adecuada, lasosteotomías bajo visión endoscópica con la sierraprototipo son de excelente definición, el tiempo qui-rúrgico se disminuye considerablemente, el acceso alas estructuras anatómicas es fácil, el sangradomenor, se disminuye el tiempo de estancia en cuida-dos intensivos y de hospitalización total, con unaostensible reducción en el costo total del procedi-miento. Al aumentar la experiencia clínica con el usode la cirugía endoscópica en Cirugía Craneofacial,podrán optimizarse los tratamientos y estandarizarselos procedimientos quirúrgicos, ofreciendo mejoresresultados.

Losken (14) en su publicación de seguimiento de 5a 6 años, refiere cómo uno de los grandes inconve-nientes de los avances fronto-orbitarios, el desarrolloinadecuado del seno frontal; las observaciones expe-rimentales en animales de laboratorio sugieren quedesvascularizar el borde supraorbitario puede contri-buir a un mal desarrollo del seno frontal, por lo que serealizaron los avances mediante visión endoscópicacon mínima disección del techo orbitario, reportandobuenos resultados en pequeñas series; sin embargo esnecesario un seguimiento comparativo de más añospara valorar los resultados en el desarrollo del senofrontal.

Conclusiones

Han sido diversas las publicaciones sobre procedi-mientos aislados, presentando todas resultados alenta-dores que deben confirmarse con seguimiento de 5 a10 años; sin embargo para aquellos que practican laCirugía Craneofacial, la posibilidad de reducir la mor-bilidad durante el procedimiento operatorio y el tiem-po de estancia intrahospitalaria ha llegado a ser parti-cularmente importante; la facilidad de utilizar elendoscopio e instrumental adaptado para tal fin, per-mite al cirujano navegar en el intricado espacio epi-dural con mínima morbilidad (15, 16).

Actualmente este método es utilizado únicamenteen las escafocefalias. Su empleo en malformacionesasimétricas como la plagiocefalia está aún en discu-sión.

Cirugía mínimamente invasiva en craneoestenosis


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Dr. Enrique Ochoa Díaz LópezHospital Infantil de México Federico GómezDr. Márquez nº 162, Colonia doctoresMéxico D.F. C.P. 06720e-mail: [email protected]

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Key words Facial fat grafts. Platelet –rich plasma.

Platelet –derived growth factors.


Palabras clave Injertos grasos faciales. Plasma rico enplaquetas. Factores de crecimiento pla-quetario.


Presentamos una serie de pacientes a los que hemosrealizado infiltraciones de grasa enriquecida con Factoresde Crecimiento Plaquetario (F.C.P.) como único procedi-miento. Igualmente presentamos casos donde las infiltra-ciones van acompañadas con otros procedimientos (lif-ting temporal, lifting cérvico-frontal, etc.). También usa-mos el plasma rico en F.C.P. en forma de coágulo pararellenar el surco de la cuenca orbitaria (“Tear Through”),y como mesoterapia facial enriquecida con nutrientes.

El objetivo de este trabajo es presentar una revisióndetallada de los pasos a seguir para la realización de ésteprocedimiento, que van desde la simple extracción desangre para la posterior obtención de F.C.P. hasta la téc-nica de infiltración de grasa enriquecida con dichos fac-tores a nivel facial.

Con esta técnica de enriquecimiento de la grasa hemoslogrado tener mejores resultados y con mayor permanen-cia. Evaluando los postoperatorios de pacientes someti-dos a este procedimiento, hemos observado que el volu-men infiltrado en áreas como la región malar, se mantie-ne entre un 90% a 95%. En otras áreas como labios y sur-cos nasogenianos (áreas de gran movilidad), solo perma-nece entre el 50% a 60% del volumen infiltrado.

Uso de factores de crecimientoplaquetar unidos a injertos de grasapara lipofiling facial en ritidectomía

Resumen Abstract

Use of fat grafts enriched with platelet growthfactors for facial lipofiling in ritidectomy

Serra Renom, J.M.*, Muñoz del Olmo, J.L.**, Gonzalo Caballero, C.***

* Director y Profesor de Cirugía Plástica. Hospital Clínic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona (España). Director del Instituto de Cirugía Esté-tica Dr. Serra-Renom. Clínica Quirón. Barcelona (España).

** Médico especialista. Instituto de Cirugía Estética Dr. Serra-Renom. Clínica Quirón. Barcelona (España).*** M.I.R. en Rotación de Cirugía Estética. Clínica Quirón. Barcelona (España).

We present a serie of patients with facial fat infiltrationenriched with platelet-derived growth factors, some ofthem associated to other surgical procedures (temporallifting, cervico-frontal lifting, etc.)

We explain how to use this platelet – rich plasma to fillthe tear – through and as a facial mesotherapy.

Our purpose is to present a detailled review of ourmethod: since blood extraction to the last obtention ofthe platelet – derived growth factors and the use of thisplasma combined with fat infiltration in the facial area.With this methodology we have got better and more per-manent results. We have evaluated 90-95 % fat grafts sur-vival in malar region. In other facial areas such as lips ornasogenian folds (big movement areas), we only reportabout 50 to 60% fat graft survival.

Serra Renom, J. M.

Introducción

Desde hace algunos años utilizamos los injertos degrasa para el remodelamiento facial, bien como trata-miento único o asociado al estiramiento facial sobretodo para la remodelación de la región malar y de lospómulos (1,2). Actualmente añadimos a estos injertosgrasos Factores de Crecimiento Plaquetario (F.C.P.)para obtener un resultado más permanente sin reab-sorción.

La técnica del “lipofiling” o infiltración de grasa,ha sido descrita por varios autores, destacando los tra-bajos de Coleman, aunque ya en el año 1987 en nues-tro libro “Liposucción en Cirugía Plástica y Estética”(3) describimos en uno de sus apartados, el autotras-plante de grasa, la microliposucción y microinyecciónde grasa en la región facial. La extracción y la mani-pulación de la grasa obtenida con aquella técnicaimplicaba una ruptura del adipocito, y por ello solopermanecía en el tiempo aproximadamente el 50% delvolumen infiltrado durante la intervención.

Los F.C.P. actúan como señales celulares que seunen a receptores de membrana para activar las fun-ciones celulares; son mediadores biológicos que regu-lan funciones esenciales en la regeneración y repara-ción tisular: quimiotaxis, mitosis, angiogenesis, proli-feración, diferenciación y modulación celulares; indu-ciendo a la producción de matriz extracelular. Portanto al utilizarlos ayudamos a estabilizar y favorecerla integración de los microinjertos de grasa en el árearemodelada.

Los F.C.P. se utilizan también en otros procedi-mientos médicos como es el caso de úlceras en miem-bros inferiores mediante la utilización del productoresultante de la coagulación del plasma rico en estosfactores.

Actualmente, los utilizamos en Cirugía Plásticapara enriquecer la grasa que infiltramos a nivel facial

en áreas malares, mentón, surcos nasogenianos,labios, etc. También como mesoterapia facial y comorelleno en forma de coagulo en áreas tales como lossurcos de cuenca orbitaria (“Tear Through”), entreotras.

El objetivo de la técnica que presentamos es conse-guir el rejuvenecimiento facial y la reposición de losvolúmenes faciales, mediante injertos de grasa enri-quecidos con factores de crecimiento plaquetarios(F.C.P.).

Material y Método

Este estudio fue realizado en el Instituto de CirugíaEstética Dr. Serra-Renom de Barcelona (España),desde el mes de enero del 2003 hasta agosto del 2005.

Un total de 36 pacientes, con edades comprendidasentre los 29 y los 64 años fueron sometidos a infiltra-ción grasa facial, “lipofiling”, mediante injertos degrasa enriquecidos con F.C.P. como único tratamien-to, o bien como tratamiento asociado a otros procedi-mientos quirúrgicos (lifting temporal endoscopico,lifting cervico-facial, blefaroplastia superior e infe-rior). Del total de pacientes, 28 pertenecían al sexofemenino y 8 al sexo masculino.

Fueron sometidos a lifting temporal más lipofilingenriquecido con factores de crecimiento 7 pacientes(femeninos); a 15 pacientes se les realizó lifting cer-vico-facial con tratamiento del SMAS (Colgajoen“U”invertida) mas lipofiling enriquecido con facto-res de crecimiento (2 masculinos y 13 femeninos); 8pacientes fueron sometidos a blefaroplastia superior einferior (transconjuntival en la mayoría de los casos)asociada a lipofiling enriquecido con factores de cre-cimiento (4 femeninos y 4 masculinos); por ultimo, a6 pacientes se les realizo injertos de grasa asociados afactores de crecimiento como procedimiento único (2masculinos y 4 femeninos).


Serra Renom, J.M., Muñoz del Olmo, J.L., Gonzalo Caballero, C.

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Fig. 1-a: Sangre centrifugada y dividida en sus tres porciones: Pla-quetas, Serie blanca, Serie roja.

Fig. 1-b: Representación esquemática.

Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anes-tesia general y permanecieron hospitalizados durante24 horas.

Técnica de obtención de los F.C.P.Para la obtención de los F.C.P., se realiza la extrac-

ción de sangre, preferiblemente mediante un sistemacon palomita y tubos de vacío estériles de 4,5 cc quecontengan citrato sódico al 3,8%. La cantidad de san-gre necesaria dependerá de las áreas a tratar; general-mente esta cantidad oscila entre 20 y 40 cc, es decirun total de 6 a 10 tubos .

Estos tubos con la sangre extraída se agitan ligera-mente para formar una buena mezcla con el citratosódico y evitar la coagulación sanguínea.

Posteriormente se colocan los tubos en número pary simétricamente en una centrifugadora digital decabezales oscilantes y se centrifugan durante 8 minu-tos, 1800 revoluciones por minuto (rpm) a temperatu-ra ambiente.

Una vez finalizada la centrifugación, podremosobservar en estos tubos, una separación de porcionesque quedan organizadas de la siguiente manera:

A-Una porción clara superior, que corresponde alas plaquetas. Su cantidad es variable de unos indivi-duos a otros y suele ser la mitad del contenido apro-ximadamente (2cc, es decir el 45%).

B-Una porción estrecha intermedia que correspon-de a la serie blanca, de 1 mm de grosor aproximada-mente.

C-Una porción roja, inferior , que corresponde a laserie roja y que corresponde a un 45% del total, apro-ximadamente (Fig.1).

Es importante destacar que todos aquellos tubosque después de centrifugados presenten un aspectoturbio deben ser desechados, ya que en ellos se haproducido una hemólisis debido a extracción defec-

tuosa de la sangre por lesión del vaso sanguíneo en elmomento de la extracción, lo que produce una libera-ción excesiva de tromboplastina tisular.

Utilizaremos la porción superior, correspondiente ala serie plaquetaría, la cual dividiremos en tres frac-ciones iguales que numeramos de 1 a 3 comenzandopor la porción superior, es decir por la más lejana a laserie roja. Cada una de estas fracciones suele suponerun total de 0.5 a 1 cc. (Fig. 2).

-Fracción 1: Tercio superior : Es la más pobre enplaquetas y por consiguiente también pobre en facto-res de crecimiento; la definiremos como P.P.G.F(Plasma Poor in Grow Factors) o plasma pobre en pla-quetas.

-Fracción 2: Tercio intermedio: Presenta una pro-porción de plaquetas muy similar a la que existe ensangre periférica y la definimos como P.G.F. (PlasmaGrow Factors, Plasma con Factores de Crecimiento)

-Fracción 3: Tercio inferior: Se encuentra inme-diatamente por encima de la serie blanca. Correspon-de a la porción más rica en plaquetas y por tanto enfactores de crecimiento plaquetarió, y la definimoscomo P.R.G.F. (Plasma Rich in Grow Factors), Plas-ma Rico en Factores de Crecimiento.

Uso de factores de crecimiento plaquetar unidos a injertos de grasa para lipofiling facial en ritidectomía


193

Fig. 2-a: Niveles de las tres fracciones de la porción plaquetaria. Fig. 2-b: Representación esquemática.

Fig. 3: Grasa autóloga una vez centrifugada.

A continuación separaremos el plasma obtenido enestas tres fracciones; con una pipeta estéril extraemosla primera fracción o tercio superior (fracción 1), deaproximadamente 0.5 cc. Esta porción es pobre enplaquetas y factores de crecimiento, por lo cual, no lautilizaremos.

Posteriormente tomaremos la fracción 2 y con lapipeta la pasamos a un tubo estéril, y a continuación lafracción 3, que es la más rica en plaquetas y factores decrecimiento que pasamos también a un tubo estéril.

Una vez obtenidas las fracciones 2 y 3 (P.G.F. yP.R.G.F.) se procede a la activación del fibrinógeno.Para ello se añaden 0.05 cc de cloruro cálcico al 10%por cada 1 cc de plasma rico en plaquetas y factoresde crecimiento.

Cuando ya lo tenemos activado, como en este caso,lo que nos interesa es unirlo con la grasa con la queefectuaremos el lipofiling, no esperamos y mezcla-mos la fracción 3 con la grasa, ya que sino se forma-ría un coágulo, y procedemos a efectuar el lipofiling.

Si deseamos formar un coágulo, esperaremos entre5 a 8 minutos. El tiempo varía en relación al númerode plaquetas presentes, que dependerá de las varia-ciones personales de cada paciente. Si deseamos obte-ner un coágulo en menos tiempo, es necesario equili-brar la temperatura de las fracciones a la temperaturacorporal (37º); para ello podemos utilizar un recipien-te con agua caliente y sumergir la mezcla, con lo queobtendremos el coágulo en un período de 2 a 3 minu-tos. Este coágulo lo podremos fijar en una determina-da área mediante suturas (surcos nasogenianos, naso-yugal, etc.) si es necesario por ejemplo en casos deexéresis de tumores cutáneos o perdidas de sustanciafaciales (4-6).

Para el relleno y remodelación del surco orbitario(“Tear Through”) si lo queremos hacer solamente confactores de crecimiento plaquetario sin grasa, es útilno esperar a que se forme el coágulo completamente,pero sí que éste no sea completamente líquido, sinoun poco denso.

La fracción 2 aislada, puede utilizarse como antin-flamatorio o como mesoterapia facial enriquecida connutrientes.

Técnica de obtención de grasa:Para la obtención de la grasa, preferimos la zona

periumbilical y la cara interna de la rodilla. Usamos cánulas romas descrita por Cóleman para

la aspiración; realizamos un vacío manual con jeringade 10cc, con lo que obtenemos la cantidad de grasanecesaria y evitamos el traumatismo de los adipoci-tos. Además las mismas jeringas las podemos utilizarpara la posterior centrifugación, y así disminuir lamanipulación y oxidación de la grasa extraída (7).



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Fig. 4a: Intraoperatorio, zona de infiltración en “Tear Through” solo 3mm.

Fig. 4b: Intraoperatorio, infiltración con grasa autóloga y P.R.F.G. enSurco orbitario.

Fig. 5a: Intraoperatorio, zona de infiltración malar.

Fig. 5b: Intraoperatorio, infiltración con grasa autóloga y P.R.F.G.región malar.

Centrifugamos dicha grasa a 3000 rpm durante 5minutos y obtenemos tres porciones, una superior quecontiene ácidos grasos, una intermedia que contienela grasa que queremos utilizar y una inferior que es decontenido hemático. Se eliminan las porciones supe-rior e inferior, con lo que nos queda la grasa para serutilizada como injerto antólogo (Fig. 3).

Mezcla de la grasa y F.C.P.Esta grasa la mezclaremos preferentemente con la

Fracción III es decir con los P.R.G.F. pero si precisa-mos mayor volumen utilizamos también la FracciónII con los P.G.F. previamente activados y sin esperara que hagan coágulo.

La proporción de factores de crecimiento plaqueta-rio y de grasa será la siguiente: por cada 8 cc de grasa(80%), 2 cc de factores de crecimiento (20%); des-pués, esta mezcla de grasa y F.C.P., la pasamos ajeringas de 1cc para su infiltración.

Técnica de inyección de grasa enriquecida conF.C.P.

Para el relleno y remodelación del surco orbitariosi lo queremos hacer con factores de crecimiento pla-quetario e injertos de grasa, es muy importante sermuy prudentes en la cantidad a injertar. Nosotrosrecomendamos no sobrepasar los 3 mm. de la mezclaen cada lado (Fig. 4 a, b).

Una vez realizada la ritidectomía realizamos unlipofiling asociado mediante inyección en túneles conjeringas de 1 cc. y cánulas romas en entrecruzamien-to y en profundidad en toda la región malar, que esdonde obtendremos los mejores resultados con unamuy buena definición del ovalo facial. A nivel malar,infiltramos en profundidad sobre el periostio malarcon jeringa de 1cc y cánula roma, un total de 8 a 12cc en cada lado, mediante túneles entrecruzados,desde la región zigomática y desde el surco nasoge-niano (Fig. 5 a, b).

También en ambos surcos nasogenianos con untotal de 2 a 4cc en cada lado y también 1 ó 2 cc en ellabio superior o/y inferior, aunque en los labios, debi-do a su movilidad el resultado final es pobre. En oca-siones realizamos también inyección de grasa en lazona más externa de la cola de la ceja y por debajo deésta, para conseguir su elevación.

En el lifting endoscópico del tercio superior, estatécnica nos es de gran utilidad para remodelar lospómulos (Fig. 6 a-c).

En la ritidectomía, después del despegamiento cutáneoy del tratamiento adecuado del SMAS y el platisma,podemos usar la fracción 2 que no se haya mezclado conla grasa, una vez activada, para realizar una irrigación enel plano de disección; con ello conseguimos tener a este



195

Fig. 6 a: Caso 1. Preoperatorio.

Fig. 6 b: Caso 1. Postoperatorio (Doce meses).

Fig. 6 c: Caso 1. Postoperatorio (Doce meses).

nivel factores de crecimiento plaquetario, así como com-ponentes antinflamatorios, que nos generarán una menorinflamación postoperatoria inmediata y una recuperaciónmás precoz, así como la adhesión tisular entre los planosdespegados. Una vez suturada la piel utilizamos la mez-cla de grasa y factores de crecimiento para acabar deremodelar los pómulos y la región malar, infiltrar los sur-cos nasogenianos, el mentón, los labios, las mejillas yalguna depresión mandibular si es necesario (Fig. 7 a-d).

Resultados

En la región malar los resultados obtenido son ópti-

mos, con permanencia a largo plazo (más de 20meses), configurando un ovalo facial muy satisfacto-rio. A nivel de los labios los resultados son muypobres, reabsorbiéndose muy rápidamente (se reab-sorbe entre 30 a 45 días en un 50% de los casos apro-ximadamente) y además, se forman equímosis yhematomas debidos a la inyección. A nivel de lasmejillas los resultados son muy buenos. En todas laszonas inyectadas se aprecia una mejoría de la calidadde la piel, además de un aumento y remodelación delplano subcutáneo-graso. Este hecho viene dado por lapresencia de células madre en el tejido graso quehacen que mejoren estos tejidos.



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Fig. 7 a: Caso 2. Preoperatorio. Fig. 7 b: Caso 2. Preoperatorio.

Fig. 7 c: Caso 2. Postoperatorio (Doce meses). Fig. 7 d: Caso 2. Postoperatorio (Doce meses).

Los pacientes fueron evaluados durante el periodopostoperatorio de la siguiente manera: a la semana, alos 15 días, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses yfinalmente al año realizando 3 controles fotográficos(primer mes, sexto mes y al año).

Observamos que durante las dos primeras evaluacio-nes, se evidenciaban pequeñas equímosis y una leveinflamación del área tratada. Al mes de postoperatoriopodíamos observar una modificación del volumen de lasáreas infiltradas muy satisfactoria tanto en pómulos,como en labios, surcos nasogenianos, etc. Al tercer mes,apreciábamos que los pómulos y la cola de la ceja per-manecían sin modificación alguna en relación a la eva-luación previa, pero a nivel de surcos nasogenianos ylabios el volumen había disminuido entre un 10% a15%. En la evaluación final (12 meses), los pómulos y lacola de la ceja seguían manteniendo el volumen originalinfiltrado, pero en surcos nasogenianos y labios solo per-manecía entre el 65% a 60% del material infiltrado.

La mejoría en la calidad de la piel de los pacientesdurante este periodo de evaluación y después del mismo(12 a 18 meses) permanecía. Esta valoración de la calidadde la piel es cualitativa, pues se observa mejoría en el bri-llo, textura y elasticidad de la piel de las áreas tratadas.

Discusión

En la serie de casos que presentamos en este traba-jo, usamos los Factores de Crecimiento Plaquetario(F.C.P.) en el ámbito de la Cirugía Estética. Solemosmezclarlos con grasa autóloga o bien utilizarlos demanera independiente en diferentes procedimientosquirúrgicos; siempre activándolos con cloruro cálcicopero sin esperar a que se genere un coágulo.

En el lipofiling facial aislado o bien en el contexto dela ritidectomía nos son de gran utilidad (8). Los injer-tos de grasa autóloga obtenida mediante lipoaspiracióny posterior centrifugado de la misma, son mezcladoscon los F.C.P. para obtener un resultado más duraderocon menor reabsorción de la grasa implantada.

El hecho de mezclar la grasa destinada al injertoautólogo con factores de crecimiento plaquetario nosgenera una reabsorción de la misma implantada muybaja, a la vez que los componentes antiflamatoriospresentes, generan una menor inflamación en el pos-toperatorio inmediato y una recuperación más rápida.

En el lipofiling facial aislado, buscamos conseguirun rejuvenecimiento y modificación de los volúmenesfaciales mediante injerto de grasa que no se reabsor-ba. Se realiza la infiltración de la grasa obtenida porel procedimiento anterior y enriquecida con P.R.G.F yP.G.F. en la región malar, surcos nasogenianos, colade la ceja, mentón y mejillas.

A nivel de labios el resultado ha sido muy pobre, ya

que se reabsorbe, tanto al usar la grasa sola como laenriquecida con F.C.P. Este hecho se debe a la granmovilidad de los labios.

Es importante hacer notar la mejoría de la calidadde la piel en estas zonas inyectadas como ya publica-mos en nuestro trabajo de lipodistrofia facial enpacientes con VIH tratados con lipofiling, lo que pare-ce estar relacionado con la presencia de células madreen el tejido adiposo, que tiene una gran capacidad deregeneración. También el hecho de que la grasa esteenriquecida con PRGF explica que en las zonas sinmovimiento (área malar) el porcentaje de permanen-cia del injerto de tejido graso sea tan elevado.

Conclusiones

Consideramos de gran utilidad el uso de F.C.P. aso-ciados a los injertos de grasa autóloga en el lipofilingfacial, bien sea solos o asociados a otros procedi-mientos como la ritidectomía; con ello conseguimosun menor índice de reabsorción de la grasa implanta-da, así como una mejoría en la textura y calidad de lapiel de las áreas tratadas; además de un efecto antin-flamatorio postoperatorio importante. En el área quehemos obtenido mejores resultados es en la regiónmalar con una muy buena definición del ovalo facial.


Dr. José Mª Serra RenomInstituto de Cirugía Estética Dr. Serra RenomConsultorios QuirónVirgen de la Salud 78-5º E08024 Barcelona (España)e-mail: [email protected]

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197



Key words Lipostructure. Fat injection.


Palabras clave Lipoestructura. Inyección grasa.


La lipoestructura está basada en la modificación tridimen-sional permanente de la anatomía, mediante el relleno con elpropio tejido graso del paciente, previamente purificado. Laimportancia de la técnica consiste en rellenar el tejido des-aparecido y atrófico y en que ofrece resultados predecibles,permanentes y seguros.

Hay que familiarizarse con el procedimiento no sólo paraaplicarlo a procedimientos de Cirugía Estética, sino por suutilidad en reconstrucciones dentro del capítulo de la CirugíaReparadora.

Empleamos la técnica desde el año 2000, con un segui-miento máximo de tres años. Durante este periodo hemos rea-lizado seis lipoestructuras faciales; en dos ocasiones asocia-das a estiramientos, con muy buenos resultados y gran satis-facción por parte de las pacientes; de igual modo, aplicandola técnica a problemas de reparación facial, hemos realizadodos procedimientos, en una paciente que presentaba atrofiahemifacial y en otra con un Síndrome de primer y segundoarco branquial, con muy buenos resultados a largo plazo.

También hemos tratado problemas de reparación corporalen cinco pacientes con secuelas de poliomielitis, zonas depri-midas en glúteos, cicatrices en la cara, secuelas de liposuc-ción en muslos y secuelas iatrogénicas de mastectomía en unpaciente con ginecomastia. Los resultados nos han animado air ampliando las indicaciones.

Lipoestructura según técnica deColeman. Experiencia personal

Resumen Abstract

Lipostructure with Coleman technique.Personal experience

Villarreal Fierro, C.*, Sanz García, S.*, García Martínez, A.*, Feijoo Lamagrande, L.*,Díaz Gómez, L.A.*, Díaz Gutiérrez, A.*

* Médico Adjunto.Servicio de Cirugía Plástica. Hospital 12 de Octubre. Madrid (España).

Lipostructure is a technique based on three-dimensionalchange of the anatomy, injecting fat autografting previouslycentrifugated. The innovation of this technique is refillatrophy and disappeared tissues with permanent, reliable andpredictable results.

Learn the correct technique is useful to correct as Aesthe-tic as Reconstructive defects.

We have applied this procedure since 2000, with postope-rative results to three years. In six face lipoinjections, two ofthem as adjunct procedure of lifting, very good aestheticimprovement for patient and surgeon was obtained. In thesame way two patients with hemifacial atrophy and first andsecond arch brachial Syndrome have been benefited from fatautografting injections.

Related to reconstructive problems we have repaired fivepatients with poliomyelitis sequelae, depressed gluteus tis-sues, midfacial scar, calf liposuction iatrognic sequelae, andmastectomy secuelae in a man with ginecomasty. Excellentresults encourage us to increment indications.

Villarreal Fierro, C.

200

Villarreal Fierro, C., Sanz García, S., García Martínez, A., Feijoo Lamagrande, L., Díaz Gómez, L.A., Díaz Gutiérrez, A.


Introducción

El propósito de nuestro trabajo es presentar nuestraexperiencia personal aplicando la técnica de Cole-man, a lo largo de cuatro años y con resultados posto-peratorios a dos o tres años según los pacientes.Comentamos nuestras modificaciones técnicas, com-plicaciones y resultados tanto en casos de CirugíaReparadora como Estética, y en la discusión relacio-naremos nuestra experiencia con la de otros autores.

Material y método

Antes de comenzar la intervención, después deobservar y palpar correctamente, marcamos las zonasa rellenar y las zonas a liposuccionar y tomamos fotospreoperatorias.

Empleamos anestesia general o locoregional. Laanestesia local es una solución de 500 cc de Ringer lac-tato, 20 cc Mepivacaína al 1 % y 1ml Adrenalina contécnica tumescente para la zona dadora, que general-mente es el abdomen salvo que exista poca grasa, encuyo caso elegimos las regiones trocantéreas comoseguda opción, o que realicemos relleno de labios, paralo que siempre tomamos la grasa de la región pubiana.

Para la obtención de la grasa usamos una cánularoma de 3 mm y doble agujero lateral conectada a unajeringa de 10 cc mediante microaspiración (sin utili-zación del aspirador).

Para la depuración usamos una centrifugadora conel rotor central esterilizable durante tres minutos a3.100 rpm. De esta manera evitaremos la exposiciónal trauma, aire, solución salina y factores químicosque podrían estropear la grasa que queremos injertar,y a su vez se separa la grasa de la sangre, detritos,solución anestésica y aceite.

Para la colocación de la grasa después de la aneste-sia troncular de la zona receptora, en el caso de noestar empleando anestesia general, procedemos a lamicroinfiltración mediante cánulas pequeñas romascon agujeros laterales conectadas a jeringas de 1 ml,depositando 0.1 mm cada vez, asemejando un depósi-to en forma de perlas, en muchísimos pases y en dis-tintos planos, tanto profundos como superficiales.Prevenimos así también el paso al torrente vascular,siguiendo los pasos descritos por Coleman.

Como tratamiento postoperatorio pautamos anti-bióticos y antiinflamatorios no esteroideos duranteuna semana.

Resultados

Hemos recogido resultados a dos, tres y cuatro añosen 13 pacientes que describimos en la Tabla I. Tres de

las lipoestructuras faciales son de toda la cara con indi-cación estética, una de ellas con estiramiento facial(Fig. 1 y 2). En otros 3 pacientes se ha hecho un relle-no de labios con grasa pubiana, una de ellas con relle-no también de surcos nasogenianos y otra con rellenode pómulos y blefaroplastia asociada (Fig. 3 y 4).

Dentro de los rellenos faciales en Cirugía Repara-dora presentamos un relleno de cicatriz en una mejilla(Fig. 5 y 6) y un relleno en una atrofia hemifacial

Fig. 1. Mujer de 53 años con atrofia global de toda la cara. Visión frontal.

Fig. 2. Postoperatorio a los 3 años. Lipoestructura de toda la cara conestiramiento. Visión frontal.

Lipoestructura según técnica de Coleman. Experiencia personal


201

Fig. 3 a) Mujer de 58 años con atrofia de pómulos y labios. Visiónfrontal. (Zona donante: abdomen)

Fig. 3 b) Visión lateral

Fig. 4 a) Postoperatorio a los 3 años.Lipoestructura de labios y pómu-los con blefaroplastia. Visión frontal.

Fig. 4 b) Visión lateral.



202

Fig. 5. Varón de 43 años Cicatriz en mejilla con hundimiento. Visiónfrontal.

Fig. 6. Postoperatorio a los 2 años. Relleno de cicatriz. (Zona donan-te: abdomen).

(Fig. 7 y 8). Hemos realizado otro relleno hemifacialen un Síndrome del primer y segundo arco branquial.

Otros 4 casos de cirugía reparadora corporal hansido la mejora de dos defectos iatrogénicos tras mas-tectomía por ginecomastia bilateral en varón, liposuc-ción y un caso de poliomielitis (Fig. 9 y 10) y un relle-no glúteo.

Partiendo de que la mayor parte de las complica-ciones pueden ser evitadas, consideramos en nuestrocaso que el problema más frecuente es la gran infla-mación que se produce.El edema desaparece progre-sivamente, suele durar unas dos semanas, pero enalgún caso el edema facial ha sido de más de dosmeses de evolución. En la bibliografía se cita hasta un8% de casos de evolución prolongada (1). La inmovi-lidad postoperatoria de las zonas tratadas durante 5días facilita la revitalización de la grasa, por lo queestán contraindicados los masajes.

También es frecuente el exceso o defecto de correc-ción de las zonas tratadas y las asimetrías. Hemosrepetido el procedimiento en la corrección del Síndro-me del primer y segundo arco branquial.Para evitarmigraciones o irregularidades debemos alejar la inci-sión de la zona a rellenar.

Menos frecuentes son las necrosis grasas, cicatri-ces, tatuajes, eritema de la incisión, disestesias, infec-ciones o lesión de estructuras profundas. No se nos

han presentado en nuestra casuística ninguna de estascomplicaciones.

Discusión

Sobre los aspectos técnicos, iremos comentandopaso a paso las similitudes y las pequeñas diferenciasentre la técnica descrita por Coleman y la que nosotrosempleamos.

En relación a la técnica anestésica elegida, Cole-man emplea anestesia general o locoregional, aña-diendo Mepivacaina al 1% también con Adrenalina.Nosotros empleamos la misma pauta a pesar de quealgunos autores sugieren que el empleo de Adrenalinapodría licuar la grasa (1). También empleamos la téc-nica tumescente en la zona liposuccionada, bloqueosnerviosos regionales en zonas receptoras o anestesialocal y sedación (2).

Para la obtención de la grasa algunos cirujanosemplean aspirador con una presión negativa de 1 Atm.Nosotros creemos que la aspiración manual a 0.2 Atmde presión negativa genera menor traumatismo. Otrosautores también están de acuerdo en que la deshidra-tación y vaporización causada por la liposucción alte-ra los adipocitos (3). De igual forma no empleamosultrasonidos por el daño térmico, traumatismo y cavi-tación que ocasionan (1).



203

Fig. 7 a) Mujer de 19 años con atrofia hemifacial. Visión frontal. Fig. 7 b) Visión oblicua.

Fig. 8 a) Postoperatorio a los 2 años.Relleno de hemicara. (Zonadonante: abdomen y pubis) Visión frontal.

Fig. 8 b) Visión oblicua.



204

Fig. 10 a) Postoperatorio a los 2 años. Relleno circunferencial de lapierna. Visión frontal. (Zona donante: abdomen).

Fig. 10 b) Visión posterior.

Fig. 9 Varón de 32 años. Secuelas de poliomielitis en la pierna izquier-da. Visión frontal.

Fig. 9 b) Visión posterior.

Como hemos comentado previamente, para ladepuración usamos una centrifugadora.Otros métodosde purificación empleados son el lavado con RingerLactato o el filtrado, si bien, el lavado crea un trau-matismo osmótico y mecánico y no aumenta la super-vivencia de los adipocitos; el filtrado de la grasa,genera un daño de tipo traumático (3).

Parece que la mayoría de los autores están deacuerdo en rellenar tanto en el plano muscular comoen el subfascial o en la dermis profunda (1 y 2). Tam-bién se debe cuidar hacer rellenos en dirección hori-

zontal, para evitar dañar ramas del nervio facial, vasoso el conducto parotídeo.

En cuanto a la cantidad a rellenar, aunque autorescomo Guerrero Santos (2) realizan normocorrección,multiplicando el número de intervenciones, creemosmás práctico y más habitual realizar sobrecorreccio-nes, reduciendo así el número de procedimientos qui-rúrgicos. Nosotros solemos esperar al menos seismeses para repetir el procedimiento.

Es posible reservar grasa después de decantarla 10minutos sin centrifugar, congelándola a -20º ó -30º.



205

Tabla I. Presentación de casos

SEXO EDAD PATOLOGIA TRATAMIENTO ZONA DADORA

Mujer 45 a. Atrofia de labios, Lipoestructura de toda la cara.50 cc. Abdomen y trocánteressurcos nasogenianos y regiones periorbitarias.

Mujer 48 a. Atrofia de labios Lipoestructura de labios y surcos Abdomen y pubiana.y surcos nasogenianos. nasogenianos.16 cc.

Mujer 53 a. Atrofia global de la cara. Lipoestructura de toda la cara Abdomen.con estiramiento.40 cc

Mujer 58 a. Atrofia de pómulos y labios. Lipoestructura de labios y pómulos Abdomen y pubiana.con blefaroplastia.24 cc.

Mujer 59 a. Atrofia de labios,pómulos, Lipoestructura de toda la cara Abdomen.surcos nasogenianos y mandibula con estiramiento..50 cc.

Mujer 62 a. Secuelas liposucción de muslos. Relleno de cara ant, Abdomenpost y lat. muslos 550 cc

Hombre 32 a. Labios delgados Relleno de labios.7 cc. Pubiana.

Hombre 43 a. Cicatriz de mejilla Relleno de cicatriz.50 cc. Abdomencon hundimiento.

Hombre 37 a. Secuelas poliomielitis Relleno circunferencial Abdomenen pierna derecha. de la pierna.460 cc.

Hombre 18 a. Hundimiento CAP. Relleno pectoral.120 cc. AbdomenSecuelas mastectomía por ginecomastia

Mujer 53 a. Atrofia glútea Relleno glúteo.350 cc. Abdomen y flancos

Mujer 19 a. Atrofia hemifacial. Relleno hemicara 150cc Abdomen y pubiana.

Mujer 36 a. Atrofia hemifacial Relleno hemicara 180 cc Abdomen y pubiana.

La supervivencia de la grasa es de 6 a 10 meses (4),pero nosotros no conservamos el exceso graso lipo-succionado (1).

Sobre la innovación que ha supuesto este procedi-miento, queremos comentar que como todos sabemos,el relleno tisular es un problema de reconstrucciónmuy amplio y muy importante dentro de la CirugíaPlástica. Para tratar de solucionarlo, se manejan variasalternativas empleando materiales sintéticos o tejidosantólogos según el tipo de defecto, localización y pre-ferencias del cirujano. El tejido adiposo como mate-rial de relleno se viene utilizando desde hace más deun siglo, pero los resultados eran impredecibles y nopermanentes. Cuando se realizaba un relleno de tejidograso el diámetro de los depósitos era tan grande, queen muchos casos la sangre no podía llegar al interiorpara revitalizarlos, resultando que la grasa injertadaen forma de grumos no era viable y se reabsorbía (5).

La lipoestructura es una técnica quirúrgica descritaen 1994 por Sydney Coleman basada en la modifica-ción tridimensional permanente de la anatomíamediante el relleno con el propio tejido graso delpaciente, previamente purificado. La importancia dela técnica consiste en rellenar el tejido desaparecido yatrófico, permitiendo que la sangre revascularice lasminiporciones de tejido graso y el cuerpo las incorpo-re permanentemente como tejido propio; ofrece asíresultados predecibles, permanentes y seguros.

Por otra parte el concepto más revolucionario deColeman fue el replanteamiento del envejecimientofacial como atrofia del tejido subcutáneo en regionescomo frente, sienes, reborde mandibular y regiónperiorbitaria y no sólo como descenso de los tejidospor pérdida de elasticidad. Este procedimiento aplica-do en el rejuvenecimiento facial es muy útil al solu-cionar el problema de la atrofia grasa, pudiendo serasociado a otras técnicas de escisión y suspensión detejidos. Es posible manipular sutilmente las propor-ciones de la cara con el injerto de tejido graso en lasregiones periorbitaria, temporal, peribucal, malar,mandibular, mentoniana y perinasal. El aspecto de lapiel mejora en varios sentidos: mejora su textura ycoloración, se suavizan las arrugas y se restaura unaspecto más juvenil (6, 7).

Hay que familiarizarse con la técnica no sólo paraaplicarla a procedimientos de Cirugía Estética, sinopor su utilidad en reconstrucciones dentro de la Ciru-gía Reparadora (8).

En cuanto a las teorías sobre la permanencia deltejido reinyectado, hoy en día se manejan varias:

la primera es la de la supervivencia de los adipocitossegún la cual los adipocitos trnasplantados pasarían por

una fase de isquemia en la que se ven rodeados demacrófagos, histiocitos y polimorfonucleares con fun-ciones de desbridamiento y la revascularización de lagrasa tendría lugar a partir de la neoangiogénesis de unaforma centrípeta desde la periferia al centro. Existe otrateoría que defiende que los histiocitos adoptan las carac-terísticas de los adipocitos, reemplazándolos completa-mente, por inducción de factores tisulares locales.

Los que defienden la teoría de la isquemia creenque el aporte de sustancias anabolizantes puede mejo-rar las condiciones de supervivencia de los adipocitos;serían sustancias como la insulina, tiroxina, factoresde crecimiento o aminoácidos que se añadirían a losadipocitos antes de centrifugarlos (5). También hayautores que emplean la oxigenoterapia hiperbárica a 2Atm (5). En cualquier caso, aproximadamente el 50 %de la grasa es la que sobrevive.

Conclusiones

La Lipoestructura permite rellenar el tejido desapa-recido y atrófico y ofrece resultados predecibles, per-manentes y seguros.

Hay que familiarizarse con el procedimiento nosólo para aplicarlo como técnica de Cirugía Estéticasino por su utilidad en reconstrucciones dentro delcapítulo de la Cirugía Reparadora.


Dr. Carlos Villarreal FierroC/ Gasómetro 6-2º B28005 Madrid. Españae-mail: [email protected]

Bibliografía

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8. Monteiro, E.; Carvalho, P.Costa, P. Ferraro, A. “Postraumaticfacial lipodystrophy: What to do in this case?”. Plast Reconstr Surg.2002, 110 (1):358.



206

Nuestras más sinceras felicitaciones a los autorespor los resultados expuestos así como el esfuerzo rea-lizado en la revisión de su casuística. El trabajo deVillarreal y col. viene a aportar nuevas evidencias dela efectividad a largo plazo de los injertos de grasa, unhecho siempre controvertido y discutido. Como yadijo Coleman (1-3) y en este aspecto opinamos comoél, muchos de los que son escépticos en el uso de losinjertos de grasa es que no saben apreciar los resulta-dos, algo que se agrava al no poder contar con méto-dos específicos para la valoración de la viabilidad delos adipocitos implantados (4-6).

Una consideración que nos gustaría hacer es quedeberíamos evitar el uso en los artículos científicos detérminos como Lipoestructura ®, puesto que hacemosreferencia a una marca comercial acuñada para des-cribir una técnica que se realiza con una determinadaaparatología. Es preferible denominar las técnicas conpalabras que describan por si mismas lo que estamosrealizando. En este sentido nosotros preferimos deno-minar a la técnica como “Infiltración de Tejido Adi-poso Autólogo”.

Por lo que respecta a aspectos técnicos menciona-dos en el artículo, si revisamos la literatura sobre losinjertos de tejido adiposo autólogo observaremos queen muchos casos se han creado mitos al respecto dedeterminados detalles de la técnica que nunca se hanbasado sobre datos objetivos, sino más bien en dis-quisiciones teóricas. Un ejemplo es la supuesta toxi-cidad de la solución anestésica sobre los adipocitos yque se menciona en el artículo. Habitualmente no seobserva tal efecto lipolítico sobre las zonas en las querealizamos anestesia local o tumescente por cualquierotra circunstancia y experimentalmente no se haobservado tampoco cuando se ha estudiado en labora-torio (7). Otro de los mitos creados a raíz de los tra-bajos de Coleman (1-3) es la necesidad de inyecciónintramuscular para una mayor viabilidad del injerto.Hay que recordar que si bien Coleman realizó unagran labor sistematizando la técnica de obtención einfiltración de tejido adiposo, en ningún momentodemostró experimentalmente el comportamiento deéstos a nivel tisular. Los trabajos en los que se hanrealizado estudios histológicos han demostrado una

supervivencia parcial o nula del tejido adiposo infil-trado en el músculo (8-9) al margen de que en laregión facial, la musculatura en el plano de infiltra-ción grasa está compuesta por pequeñas cintas mus-culares por lo que parece difícil que éstas contribuyande forma tan decisiva en la integración de la grasainfiltrada (10). También el origen del tejido adiposo ainfiltrar ha sido motivo de discusión sin llegar a con-clusiones basadas en datos objetivos experimentales.En este caso los autores optan específicamente porinfiltrar en el labio grasa procedente del pubis pero noargumentan el porqué.

En base a nuestra experiencia, desaconsejamos lapráctica de grandes sobrecorrecciones especialmentepara aquellos que no estén familiarizados con la téc-nica, sobre todo en la región facial, pues la extraccióndel material infiltrado puede hipertrofiarse (11-13),especialmente ante cambios ponderales por lo queaconsejamos realizar infiltraciones de cantidadesrazonables y reinfiltrar en caso necesario. En lasextremidades, el realizar la infiltración en múltiplesprocedimientos puede garantizar un adecuado aprove-chamiento de la grasa infiltrada, pues los grandesvolúmenes necesarios a estos niveles para obtenerbuenos resultados hacen que sea mayor la reabsorciónde las porciones de tejido adiposo implantado másdistantes al tejido receptor (8). En cambio, una vezque el material infiltrado se ha revascularizado, éstesirve de matriz para una nueva infiltración.

Creemos que a pesar de las diferencias sobre losresultados obtenibles, las evidencias actuales sobre laefectividad de esta técnica son incuestionables y losautores ayudan con su artículo a establecer sus indi-caciones y pautas en cuanto a la técnica.

Bibliografía

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207

Comentario al trabajo «Lipoestructura segúntécnica de Coleman. Experiencia personal»

Dr. Joan Fontdevila FontCirujano Plástico

Hospital Clínic Universitari de Barcelona (España)

6. Pu LLQ, Cui X, Fink BF, Cibull ML, Gao D.: “The viability offatty tissues within adipose aspirates after conventional liposuction.A comprehensive study”. Ann. Plast. Surg. 2005, 54: 288.

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208

Respuesta al comentario del Dr. Joan Fontdevila FontDra. Sonia Sanz García

En nombre de mis compañeros y del mío propio,deseo expresar nuestro agradecimiento más sincero,por el comentario tan cordial y exhaustivo del Dr.Fontdevila.

A continuación doy contestación a las considera-ciones que expresa, y admito que estoy completamen-te de acuerdo con él, cuando dice que no se debe uti-lizar el término de Lipoestructura, ya que se refiere auna marca comercial acuñada para describir una téc-nica que se realizó con una determinada aparatología.Lo correcto es denominarlo infiltración de tejido adi-poso autólogo, aunque nuestra utilización del términoLipoestructura pretendía hacer un homenaje al Dr.Coleman que tanto ha aportado a nuestra especialidadcon su práctica.

En lo referente a que no se debe sobrecorregir, quie-ro manifestarle mi pequeña experiencia al respecto.Desde que empecé a realizar esta técnica, siempresobrecorregí de una manera moderada y el resultado al

cabo de tres, seis y doce meses fue de una reabsorciónconsiderable en muchos casos de Cirugía Reparadoray algo menor en los de Cirugía Estética. Menciónespecial dentro del capítulo de estética fue la reabsor-ción total de relleno de los labios a los seis meses, noencontrando explicación alguna. Después de consultarbibliografía decidí hacer el relleno de labios con grasapubiana. Ante mi sorpresa, después de la centrifuga-ción se obtenía una licuefacción más espesa y de coloramarillento pálido, diferente a la de otras localizacio-nes y al observar los postoperatorios al año de la inter-vención, se mantenía el relleno graso; sin embargo,son muy pocos los casos para defender la utilizaciónde este tipo de grasa como zona donante.

En estos últimos años estamos viendo publicacio-nes similares de diferentes cirujanos plásticos quecorroboran los buenos resultados de esta técnica.

Reitero una vez más nuestro más sincero agradeci-miento.



Key words Morbid obesity. Apronectomy. Abdomi-

nal wall reconstruction.


Palabras clave Obesidad mórbida. Reconstrucción de

pared abdominal.


Presentamos una nueva técnica para la reconstruc-ción de la pared abdominal, con material sintético enuna paciente que padeciendo un cuadro de obesidadmórbida sin cirugía ni traumatismo previo, sufre unadiástasis de músculos rectos de su pared abdominalpor la que se produce una evisceración intestinal queal alojarse en el faldón abdominal y añadirse un pro-ceso de acumulación de líquidos en el intersticiosemejante al linfedema, supuso como tratamiento unaresección superior a los 60 Kg. entre sólidos y líqui-dos y una estrategia y técnica nuevas de reconstruc-ción del defecto de la pared abdominal.

Obesidad mórbida: caso excepcional de reconstrucción

de pared abdominal

Resumen Abstract

Morbid obesity: an exceptional patient. Apronectomyand new abdominal wall reconstruction

Gabilondo Zubizarreta, F.J.*, Torrero López, V.**, Madariaga Romero, N.**,Ayestarán Soto, J.**, Uceda Carmona, M.***, Caramés Estefanía, J.****

* Jefe de Servicio.** Médico Adjunto.*** Residente 4º año.**** Residente 2º año.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya (España).

The aim of this work is to show a new techniquefor reconstruction of the abdominal wall with synthe-tic matherial in a patient with morbid obesity. Thedisease has no relation with antecedents of previoussurgery or trauma and is asociated with a dyasthasisof the rectus abdomini muscles which has conditiona-ted a intestinal evisceration.This evisceration isaccommodated in the abdominal apron and is asso-ciated with a great accumulation of fluid (liquid) inthe interstitium, which seems a linphedema. Takingaccount the combination of liquid and soft tissues theresection is larger than 60 Kg. and this has forced usto develop new strategies for the menagement of thepatient and techniques for the reconstruction of theabdominal wall defect.

Gabilondo Zubizarreta, F.J.

210

Gabilondo Zubizarreta, F.J., Torrero López, V., Madariaga Romero, N., Ayestarán Soto, J., Uceda Carmona, M., Caramés Estefanía, J.


Introducción

En nuestra sociedad, como respuesta al problemaepidémico de la obesidad (1), han surgido grupos detrabajo con un planteamiento multidisciplinario paratratar los casos extremos de la denominada ObesidadMórbida compuestos por Psiquiatras, Nutricionistas,Endocrinólogos, Cirujanos Digestivos, CirujanosPlásticos, etc., que suman sus conocimientos y apor-tan visiones diferentes y complementarias.

Dentro de esta serie de pacientes con obesidad mór-bida, hay dos subgrupos diferentes en función de sihan sido tratados o no con técnicas quirúrgicas decirugía bariátrica, que suele conseguir pérdidas depeso más rápidas que con los tratamientos estricta-mente médico-dietéticos sin cirugía digestiva (2,3).En ambos casos ante el resultado precoz o dilatadocon descensos importantes de peso, la imagen corpo-ral y la calidad de vida de los pacientes se beneficiande la colaboración del cirujano plástico, que somete alpaciente a un protocolo de actuaciones, con dermoli-pectomías sobre todo, que se suelen iniciar en laregión del faldón o delantal abdominal.

Pero a veces, de forma excepcional, como en elcaso que presentamos, se sobrepasan los criterios con-vencionales y las soluciones tradicionales no parecenresolver el problema, requiriendo adoptar nuevosplanteamientos ante los desafíos que anteriormente nose resolvían o se dejaban sin tratar bajo la tutela del“primun non nocere”, como en los casos clasificados

como “exposiciones abdominales sin derecho a domi-cilio”, en evisceraciones, hernias etc., cuya reposiciónen la cavidad abdominal se consideraba incompatiblecon la vida del paciente por restricción respiratoriacausada por el ascenso del diafragma o por un síndro-me de hiperpresión compartimental abdominal (4,5).

Caso clínico

Mujer de 54 años remitida a nuestro Servicio desdela Comisión de Obesidad Mórbida de nuestro Hospi-tal, tras haber sido sometida a tratamiento dietético yhaber pasado de 165 Kg. de peso a 152 Kg. (Fig. 1).

Sólo la impresión de su aspecto clínico nos planteóvarias preguntas por diferentes razones: la psíquica enprimer lugar por su deteriorada calidad de vida ysituación anímica sin salida de su depresión motivadapor su condición excepcional, enclaustramiento, etc.

A continuación nos planteamos el manejo de lapaciente en las condiciones en que estaba tanto parasu tratamiento quirúrgico como para su estancia en elhospital, pruebas diagnósticas, etc. (no podía dormiren cama, no entraba en ciertos sistemas y aparatosdiagnósticos, a penas podía desplazarse....) lo que nossuponía una estrategia no propiamente quirúrgica,pero sí asistencial (Fig.2).

Por último un estudio exhaustivo de sus caracterís-ticas y diagnóstico preciso del faldón y su contenido,previendo su situación tras la cirugía respecto a suposibilidad y fisiopatología respiratoria y su condi-

Fig. 1. Aspecto clínico preoperatorio de la paciente, tras adelgazamiento sin cirugía previa, mostrando el faldón.

ción abdominal tanto de la reconstrucción parietalcomo de su situación visceral evitando un síndromecompartimental de hiperpresión.

En el aspecto psíquico-psiquiátrico, nos encontra-mos ante una paciente con un síndrome depresivo,cuya calidad de vida y previsión de cambiarla era difí-cil ya que tampoco confiaba en una solución quirúrgi-ca, lo que requería una fuerte terapia antidepresiva yuna información meticulosa del procedimiento qui-rúrgico de tratamiento, para que aceptara la únicasolución factible a juicio del equipo de tratamiento.

Se realizaron también estudios preoperatorios:pruebas de fisiopatología y función respiratoria, ana-

lítica completa, estudios radiológicos y TomografíaAxial computarizada (TAC) detallada abdominal.Esta última mostró imágenes sobre la composición ylos niveles intestinales del contenido del faldón abdo-minal. Era necesario saber el contenido, naturaleza ysituación de las asas intestinales, presencia de mega-lias, etc. llegando a la conclusión, ante la ausencia detraumatismos o cirugías previas, de que la eviscera-ción se produjo a través de una diástasis de los mús-culos rectos abdominales, irreversible, acompañadade un mecanismo de linfedema tisular intersticial queseguía actuando como mecanismo expansor del creci-miento del volumen del faldón de forma irreversibe ycon la ayuda de la gravedad, sin posibilidad de rever-sión (Fig. 3).

Técnicamente al resecar el faldón-bultoma, comen-zaría propiamente el tiempo de la reconstrucción de lapared abdominal y su diástasis de rectos con una defi-ciente calidad de tejidos con infiltración líquida linfe-dematosa. Ello se agravaba al no poder disminuir elcontenido abdominal, lo que suponía aumentar el con-tinente para dar cabida al contenido intestinal. Nohabía posibilidad de resección de megalias ni de ciru-gía de resección gastrointestinal.

Concretando, la solución tendría que aumentar lacavidad abdominal a semejanza de los embarazosmúltiples o de gran volumen pero bruscamente, sinperíodo de adaptación y reconstruyendo la “falla” dela pared abdominal con un material sintético o con uncolgajo autólogo que aportase tejidos de mejor cali-dad que los linfedematosos. Tanto una solución sinté-tica firme, como con colgajo autólogo (plan A, o planB), deberían conseguir una situación postoperatoriaque permitiera la respiración de la paciente de formaautónoma sin ayuda mecánica a pesar del desplaza-miento diafragmático, permitiendo la extubaciónanestésica postoperatoria y por otro lado sin provocarun síndrome compartimental intrabdominal.

Este planteamiento fisiopatológico de aumentar eldomicilio, a modo de embarazo sin período de adap-tación, bruscamente, ha supuesto una idea innovadorabasada en un estudio riguroso del faldón y su conteni-do: composición, nivel del contenido intestinal, natu-raleza de la diástasis, presencia o ausencia de mega-lias o neoformaciones, distribución del contenidoabdominal, etc. mediante iconografía del TAC (tomo-grafía axial computarizada) junto con una valoracióny pronóstico funcional respiratorio de su función ycapacidades respiratorias en la nueva situación posto-peratoria (6).

La reconstrucción con cualquiera de los dos planes:sintético o autólogo (A o B), suponía una nueva paredabdominal firme y competente, con aumento del conti-nente proporcional al nuevo volumen del contenido,

Obesidad mórbida: caso excepcional de reconstrucción de pared abdominal


211

Fig. 2. Colocación de los sistemas estribo-clavo en el faldón para sumanejo con las grúas.



212

Fig. 3. Imágenes del estudio radiológico (TAC) de la pared abdominal y del faldón.

Fig. 5. Retirada del faldón, sobre la mesa descrita y aspecto del resto de la resección colgada sin completar antes de la reconstrucción.

Fig. 4. Aspecto del faldón colgado del sistema de grúas en el quirófano con doble mesa, una convencional para el apoyo de la paciente y otracolocada transversalmente por encima, a modo de puente con ruedas para su desplazamiento, para el apoyo del faldón y facilitar su retiradatras el primer tiempo de resección.

evitando también el síndrome de compartimental intrab-dominal si se alcanzan cifras de 20-25 mm. de Hg. (7).

Por otro lado, la estrategia para manejar a la pacien-te ante nuestra falta de experiencia previa, consistióen un procedimiento para controlar el “faldón-bulto-ma” mediante unas grúas y cinco agujas y estribosintroducidos en el faldón por fuera del paquete intes-tinal (Fig. 4), con lo que mediante una mesa con rue-

das en la que apoyaba, al seccionar y retirar el faldón,se separaba de la paciente y así comenzaba el tiempode la reconstrucción de la pared abdominal (Fig. 5).

Las consultas bibliográficas que encontramos nosfueron de interés en este sentido para el manejo de lapaciente (8).

Retirado el faldón, que suponía una barrera física,la técnica de reconstrucción consistió en los siguien-tes actos quirúrgicos:

1º.- Disección del saco de la evisceración para sureposición abdominal (Fig. 6).

2º.- Sin despegar el colgajo abdominal dermograso,perforaciones en el reborde costal y espina ilíaca ante-rosuperior bilateralmente como puntos estables parael paso de los alambres de sujeción por el sistema detúneles hasta la zona de la evisceración (Fig. 7).

3º.- Colocación de la malla sobrepasando la falla dela diástasis de rectos; se fija y tensiona adaptándola ala reconstrucción deseada con control intraoperatoriode la tensión del sistema (Fig. 8).

4º.- Colocación de varios drenajes aspirativos (cua-tro); sutura del colgajo abdominal sin tensión, rese-cando las piezas dermograsas que sobran en la adap-tación de los bordes de las resecciones. El peso total



213

Fig. 7. Maniobra de una perforación ósea para la fijación alámbrica de la malla de polipropileno.

Fig. 6. Aspecto de la disección de la eventración y de la pared abdominal sin faldón.

Fig. 8. Sujeción, adaptación y tensado de la malla sin despegamien-tos y controlando su efecto en la presión del compartimento abdo-minal.

de los sólidos y líquidos trasudados (linfedema),superó los 60 Kg. (Fig. 9).

El curso postoperatorio fue satisfactorio; la pacien-te fue extubada el mismo día de la intervención alcabo de varias horas y permaneció 6 días en UVI,pasando después a planta de hospitalización normal,con un total de 20 días de estancia hospitalaria, sinninguna complicación postoperatoria y comenzandorehabitilación con movimientos activos y pasivos alcuarto día de la intervención, en la UVI (Fig. 10), quecontinuó después para conseguir deambulación sin elcontrapeso del bultoma, con un vendaje o faja abdo-minal elástica, que podemos ver en la Fig. 11. Tam-bién recibió tratamiento de apoyo psiquiátrico. Pode-mos ver imágenes comparativas entre el preoperato-rio y el postoperatorio en el momento del alta hospi-talaria en las Fig. 12-14. El postoperatorio a los 6meses podemos verlo en las Figs. 15-16.

Conclusiones

La Obesidad Mórbida requiere un enfoque y estu-dio multidisciplinario para su estudio y tratamiento.

En los casos excepcionales, como el que mostra-mos, los planteamientos tradicionales que no aportan



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Fig. 9. Sutura sin tensión del colgajo de piel que cubre la reconstrucción parietal.

Fig. 10. Aspecto postoperatorio reciente de la paciente empezando su movilización.

Fig. 11. La paciente con su faja protectora antes de salir del hospitaltras dos semanas.



215

Fig. 12. Comparativa entre el pre y postoperatorio en el momento del alta hospitalaria. Visión frontal.

Fig. 13. Visión lateral.



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soluciones efectivas se han superado para, con unestudio riguroso previo, plantear soluciones imagina-tivas renovando conceptos como el del “derecho adomicilio” que requieren un nuevo tratamiento tantotécnico, como estratégico.

El aspecto estratégico, requerido por las dificultadesdel manejo físico de la paciente, aunque supone unaayuda en el procedimiento no plantea novedades con-ceptuales, pero facilita enormemente la propia cirugíade resección y reconstrucción de la pared abdominal,posibilitando la actuación de un equipo numeroso decirujanos, lo que resulta muy útil en estos casos.

El aspecto diseñado como técnica innovadora eneste caso de reconstrucción abdominal, ha consistidoen una técnica de ampliación del volumen de lamisma para evitar un síndrome digestivo-respiratoriode hiperpresión compartimental.

La reconstrucción planteada, ante la mala calidadde las estructuras con linfedema, aumento de la grasay enfermedad vascular evidente, se diseñó con mate-rial sintético (malla de polipropileno) y una fijaciónósea múltiple con alambres de acero a través de tune-lizaciones, evitando así los despegamientos de teji-dos, peligrosos en estos pacientes.

Creemos que aunque las soluciones técnicas nuevaspueden ser diversas, hay que adaptarlas en cada casoa las condiciones de cada paciente optando por la demayor sencillez y seguridad.


Dr. Fco. Javier Gabilondo Zubizarreta.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital

de Cruces.Plza. De Cruces s/n. Baracaldo 48903.- Vizcaya

(España).e-mail: [email protected]

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Fig. 14. Comparativa entre el pre y postoperatorio en el momento del alta hospitalaria con la paciente deambulando con normalidad.



217

Fig. 15. Postoperatorio a los 6 meses.

Fig. 16. Postoperatorio a los 6 meses.



Key words Neck, Ulcer, Radiotherapy, Deltopectoral

flap.


Palabras clave Cuello, Ulcera, Radioterapia, Colgajo

deltopectoral.


Bakamjian describió el colgajo deltopectoral en1965, recibiendo inicialmente una gran aceptación encirugía de cabeza y cuello. Sin embargo, un porcenta-je de fallos del 10%-25% descrito por varios autoresmotivó su progresivo abandono y su sustitución porotras alternativas.

Los autores hacen una revisión de la bibliografía,analizando las modificaciones técnicas que han mejo-rado la viabilidad de este colgajo y describen la capa-cidad del colgajo deltopectoral elevado bilateralmen-te para aportar suficiente tejido en el caso de unpaciente con defecto bilateral en el cuello secundarioa radiodermitis severa.

En la actualidad, el colgajo deltopectoral, teniendoen consideración las aportaciones técnicas descritas,puede seguir considerándose como una fuente de teji-do con la calidad y fiabilidad idóneas para técnicas dereconstrucción superficial en cabeza y cuello.

Colgajo deltopectoral bilateral para eltratamiento de úlceras por radionecrosis

en el cuello. Caso clínico

Resumen Abstract

Bilateral deltopectoral flap for neck radionecroticulcers treatment. Case report

Benito Duque, P.*, Elena Sorando, E.**, de Juan Huelves, A.**, Cano Rosas, M.***

* Cirujano Plástico. Responsable del Servicio.** Cirujano Plástico. Médico Adjunto.*** Licenciada en Medicina.Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca (España).

Bakamjian introduced the deltopectoral skin flapen 1965, and there after it was used extensively forreconstructive surgery of the head and neck. Withinthe next years, flap failure rates of 20% to 25% werereported, and several alternative methods of recons-truction have supplanted the preeminent position ofthe deltopectoral flap. This work is a review of thereconstructive experience afforded by several authorsand evaluates the technical modifications used toenhance the reliability of this flap.

The authors describe the ability of the deltopecto-ral flap raised bilaterally to provide tissue enough foran extensive irradiated neck, allowing resurfacing abilateral cutaneous defect after radiation therapy.

The deltopectoral flap remains a useful and reliabletissue source for superficial neck reconstruction byimplementing several technical modifications.

Benito Duque, P.

Introducción

En 1965, Bakamjian (1) describió el colgajo delto-pectoral para la reconstrucción inmediata faringoeso-fágica postlaringectomía. Posteriormente se extendie-ron sus indicaciones a otros defectos, bien solo o encombinación con otros colgajos. Se caracteriza poraportar piel de unas características muy similares a ladel cuello, tanto por su color como por su textura. Esde rápida ejecución, fácilmente adaptable a los defec-tos, frecuentemente sin pelo y ofrece una extensasuperficie de tejido en el mismo campo operatorio. Lazona donante está habitualmente cubierta por la ropa.

Una de las indicaciones más específicas para su utili-zación es el tratamiento de los defectos superficiales delcuello, permitiendo un resultado especialmente satisfac-torio con un mínimo tiempo quirúrgico y escasa morbi-lidad. Sin embargo, la elevada tasa de fallos que com-portaba la técnica descrita originalmente (hasta el 25%)(2-4), ha conducido a la revisión de la técnica de eleva-ción por varios autores (5-7), así como de sus indica-ciones, consiguiendo un descenso apreciable de lascomplicaciones, lo que le convierte en la actualidadcomo un recurso de primera línea en el tratamiento delos defectos superficiales de cabeza y cuello.

Caso clínico

Un paciente de 57 años, fue remitido desde otroServicio para valorar las secuelas de la radioterapiarecibida en el cuello como tratamiento coadyuvantede un tumor epidermoide de laringe, por el que fueatendido 7 años antes. A la exploración, el pacientepresentaba una radiodermitis que afectaba a toda lasuperficie anterolateral del cuello (Fig. 1), pero loscambios se hacían más profundos en ambas superfi-cies laterales, mostrando un área ulcerada en el ladoderecho (Fig. 2 y 3). El paciente refería dolor en lazona radiada con disestesias e hipersensibilidad.

El tratamiento inicial consistió en la resección delárea ulcerada y de la piel circundante. El defecto cre-ado en la superficie lateral derecha del cuello fue de 7x 8 cm., sin exposición de vasos. Para su reconstruc-ción se elevó un colgajo deltopectoral, siendo el lími-te medial la salida de las arterias perforantes de lamamaria interna, el límite superior pasaba por elborde superior de la clavícula, el inferior discurríaparalelo al superior abarcando tres espacios intercos-tales y el lateral llegaba 3 cm lateral al surco delto-pectoral (Fig. 4). No fue diferido y se tunelizó hasta eldefecto. Preoperatoriamente se localizó la salida delas arterias perforantes de la mamaria interna en los 3primeros espacios intercostales mediante doppler.

Recibió el alta hospitalaria a las 24 horas, obte-niendo un resultado satisfactorio (Fig. 5). Cuatro añosmás tarde, el paciente se presentó con una nueva ulce-ración que afectaba a la superficie contralateral delcuello, por lo que se procedió a la resección de laúlcera y del tejido radiado, dejando un defecto de 8 x8 cm, que fue reconstruido mediante un segundo col-gajo deltopectoral realizado con la misma técnica queel primero (Fig. 6). El tiempo quirúrgico fue de unahora en cada intervención. El resultado fue satisfacto-rio, precisando injerto de piel la zona donante enambas ocasiones (Fig. 7). Después de 8 años de evo-lución desde la última intervención, continua sin com-plicaciones, habiendo desaparecido las disestesias.


Benito Duque, P., Elena Sorando, E., de Juan Huelves, A., Cano Rosas, M.

220

Fig. 1. Radiodermitis en cuello. Fig. 2. Úlcera en región lateral derecha.

Discusión

Para recubrir defectos superficiales en el cuello,deberían utilizarse colgajos de escaso espesor, y de uncolor y textura similares a la piel del cuello. Los teji-dos de características más similares los aportan loscolgajos locales y regionales; pero estas áreas vecinasestán afectadas frecuentemente por cicatrices quirúr-gicas o por la radioterapia coadyuvante.

Los colgajos musculares y miocutáneos, como elpectoral mayor, el esternocleidomastoideo y el trape-cio (8-10), permiten trasladar volúmenes de tejidocon una excelente vascularización, y están especial-mente indicados para la reconstrucción de defectosque alcanzan estructuras en profundidad. Pero ladeformidad asociada por el exceso de volumen debi-do al músculo o al tejido subcutáneo es manifiestacuando se trata de reconstruir defectos superficiales.Los colgajos libres (11-15) permiten el tratamiento dedefectos complejos de la cabeza y cuello, si bien, sontécnicamente más complejos de realizar y no siempreaportan tejidos de características similares a la regióndel cuello.

El colgajo deltopectoral descrito por Bakamjian en1965 (1)se caracteriza por aportar piel de característi-cas similares a la del cuello, permitiendo la recons-trucción de esta región anatómica cuando no se preci-sa volumen. Sin embargo, en una etapa inicial seinformó de un porcentaje de fallos del 10% al 25%por algunos autores, lo que promovió el desarrollo demétodos alternativos de reconstrucción y fue relega-do a meras referencias históricas. No obstante, unaserie de pequeñas modificaciones técnicas y la valo-ración de las indicaciones descritas por varios autores(5-7) han servido para mejorar la viabilidad de estecolgajo. Teniendo en cuenta estos trabajos, decidi-mos:

1. Ayudarnos de la exploración vascular preopera-toria con el Doppler (7).

2. No diferir el colgajo (5). 3. Incluir la fascia muscular pectoral-deltoides en

el levantamiento del colgajo (1, 5).4. Resecar el tejido radiado hasta observar estruc-

turas con escasa afectación por la radioterapia (4). 5. No tubulizar el colgajo (5).La utilización del doppler (7) facilita el levanta-

miento del colgajo, permitiendo una disección másrápida y segura al llegar a la proximidad de la salidade las perforantes de la mamaria interna, con unareducción del tiempo quirúrgico y un óptimo aprove-chamiento de la longitud del colgajo. Basándonos entrabajos de otros autores (5), decidimos no diferir elcolgajo por no estar demostrado que aumente su via-bilidad, pero sí puede dificultar su manejabilidad por

Colgajo deltopectoral bilateral para el tratamiento de úlceras por radionecrosis en el cuello. Caso clínico


221

Fig. 4. Diseño del colgajo derecho.

Fig. 5. Resultado un año después.

Fig. 3. Severa radiodermitis en región lateral izquierda del cuello.

presentar un mayor edema después de diferirlo. Cree-mos que el levantamiento de la fascia muscular pec-toral y deltoidea formando parte del colgajo (1, 5), asícomo el desbridamiento adecuado del tejido radiado(4) son claves para un buen resultado, disminuyendoel riesgo de necrosis en el colgajo. Se ha observadoque la aplicación de un colgajo deltopectoral en unárea radiada predispone a un riesgo estadísticamentemás elevado de necrosis del colgajo. El retraso de lacuración en el lecho radiado asociado a la traccióndebida al peso del colgajo predispone a la dehiscenciaque asociada a una infección subclínica, facilita unanecrosis lentamente erosiva que puede progresar a lanecrosis total del colgajo (5). Debido a lo anterior-mente indicado, creemos que la inclusión de la fasciamuscular, además de mejorar el aporte vascular, faci-litará el anclaje del colgajo a las estructuras periféri-cas al defecto, minimizando el riesgo de dehiscencia,así como disminuyendo la tensión sobre el resto delcolgajo y por lo tanto la posibilidad de isquemizacióndel mismo. Decidimos no tubulizar el colgajo porestar asociada esta maniobra a un mayor porcentaje denecrosis (5). A su vez, consideramos importanterecordar que la reconstrucción de estructuras superfi-ciales se asocia a una menor incidencia de complica-ciones en comparación con su utilización para trata-miento de defectos más complejos (5).

En el paciente descrito, por tratarse de un defectosuperficial decidimos levantar un colgajo deltopecto-ral bilateral, el cual permitió mejorar el aporte vascu-lar al área más afectada por la radiodermitis y facilitóla reconstrucción con piel de color y característicassemejantes, sin la deformidad que hubiera causado uncolgajo muscular o el aporte de un grueso tejido sub-cutáneo. Cada intervención duró 60 minutos y el altahospitalaria se dio a las 24 horas de cada intervención.

Conclusiones

Creemos que teniendo presentes las matizacionesaportadas por los autores revisados, el colgajo delto-pectoral es en la actualidad una técnica a tener pre-sente en la reconstrucción de defectos superficiales enel cuello por la adecuada calidad de los tejidos queofrece, la facilidad de ejecución, la escasa morbilidadde la zona donante, especialmente en el pacientevarón, y por no precisar el cambio de posición delpaciente en el quirófano.


Dr. Pablo Benito DrqueC/ Nogales 13Morales del Vino49190 Zamorae-mail: [email protected]

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Benito Duque, P., Elena Sorando, E., de Juan Huelves, A., Cano Rosas, M.

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Fig. 6. Diseño del colgajo izquierdo. Perforantes señaladas previa-mente con Doppler.

Fig. 7. Resultado final. Injertos cutáneos en zonas donantes.

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Colgajo deltopectoral bilateral para el tratamiento de úlceras por radionecrosis en el cuello. Caso clínico


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I CURSO de LIFTING CERVICOFACIAL SOBRE CADAVERAlicante (España): 7-8 de Octubre de 2006Organiza:Departamento de Histología y anatomía Humana. Facultad deMedicina, Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante. Serviciode Cirugía Plástica Hospital Universitario de alicante. Dr. José SalvadorSanz.Información:

Departamento de Histología y Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Campus de San Juan. AlicanteTef: 96 591 94 27 Fax: 96 591 94 34e-mail: [email protected]

XVI CONGRESO NACIONAL. XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA PLÁSTICALima (Perú): 26-29 de Octubre de 2006Información:

Sociedad Peruana de Cirugía PlásticaTelefax: (511) 241 1883 Fax: (511) 372 5486e-mail: [email protected] /[email protected]: www.sociedadcirugiaplasticaperu.com

VII REUNIÓN de la SOCIEDAD de CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA yESTÉTICA de la COMUNIDAD VALENCIANAAlzira, Valencia (España): 27-28 de Octubre de 2006Presidente: Dr. Ernesto SanzInformación:

Secretaría Técnica: Meeting Point Eventos y Congresos.C/ Padre Rico, 8-7. 46008, Valencia (España).Tef. y Fax: 963 852 228e-mail: [email protected]

XV EUROPEAN COURSE in PLASTIC SURGERY EBOPRASBudapest (Hungría): 7-9 de Noviembre de 2006Información:

Web: www.ebopras2006.course.com

XXIII CURSO INTERNACIONAL PRÁCTICO INTENSIVO LÁSER en MEDICINA yCIRUGÍA: Láseres en Estética, Dermatología, Vascular y CirugíaIncisionalCambrills, Tarragona (España): 10-12 de Noviembre de 2006Organiza: Fundación Antoni de GimbernatInformación:

Sra. M. AndreuInstituto Médico VilafortunyE-43850 Cambrills, Tarragona. EspañaTef: +34 977 36 13 20 Fax: +34 977 79 10 24e-mail: [email protected]: www.laser-sapin.com

XIX REUNIÓN de la SOCIEDAD ANDALUZA DE CIRUGÍA PLÁSTICA,REPARADORA y ESTÉTICAMálaga (España): 17-18 de Noviembre de 2006Organiza: Dr. Jesús Torres CorpasInformación:

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IMCAS (International Master Course on Aging Skin)ANNUAL MEETINGParís (Francia): 11-13 de Enero de 2007Director: Dr. Benejamin AscherInformación:

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XXXVII CONGRESO ARGENTINO de CIRUGÍA PLÁSTICARosario (Argentina): 28-31 de Marzo de 2007Presidente: Dr. Adalberto BorgatelloInformación:

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XLII CONGRESO de la SOCIEDAD ESPAÑOLA de CIRUGÍA PLÁSTICA,REPARADORA Y ESTÉTICA (SECPRE)Valencia (España): 9-12 de Mayo de 2007Presidente del Congreso: Dr. Salvador Rodríguez-CampsInformación:

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