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Sun City Kidz Clinic Registracion de Paciente
LENGUAJE PREFERIDO______________________ QUE DOCTORA VIENE A VER? ______________________
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE _____________________________________________________________________________________FECHA NACI___________________________
(APELLIDO) (NOMBRE) (SEGUNDO NOMBRE)
DIRECCION ___________________________________________________________________________________________________________________
(NUMERO) (CALLE) (APT) (CIUDAD) (ESTADO) (CODIGO POSTAL)
SEXO : HOMBRE MUJER FUE PREMATURO? SI NO SI FUE, CUANTAS SEMANAS? _______________
RAZA (CIRCULE UNO): AFRO AMERICANO ASIATICO NATIVO AMERICANO NATIVO DE ALASKA
NATIVO DE HAWAII U OTRA ISLA DEL PACIFICO ANGLO NO QUIERO DECIR
ETNICIDAD(CIRCULE UNO): HISPANO/LATINO NO-HISPANO/NO-LATINO NO QUIERO DECIR
INFORMACION DE PADRE(S) O GUARDIAN
RELACION DE PADRES? □ CASADA(O) □ SOLTERA(O) □ VIUDA(O) □ OTRO ______________
CON QUIEN VIVE EL PACIENTE? □ PADRES □ MAMA □ PAPA □ OTRO _______________
PRIMER CONTACTO CON RELACION AL PACIENTE □ MAMA □ PAPA □ ABUELO(A) □ OTRO ____________
NOMBRE __________________________________________________________________ FECHA NACI __________________SS # ______________(APELLIDO) (NOMBRE)
DIRECCION ___________________________________________________________________________________________________________________
(NUMERO) (CALLE) (APT) (CIUDAD) (ESTADO) (CODIGO POSTAL)
ESCOJA NUMERO PREFERIDO: □CASA: (_____)______________ □CELULAR: (____)__________________
LUGAR DE EMPLEO: ________________________________ TELEFONO: (____)_________________
SEGUNDO CONTACTO CON RELACION AL PACIENTE □ MAMA □ PAPA □ ABUELO(A) □ OTRA ____________
NOMBRE __________________________________________________________________ FECHA NACI __________________SS # ______________(APELLIDO) (NOMBRE)
DIRECCION ___________________________________________________________________________________________________________________
(NUMERO) (CALLE) (APT) (CIUDAD) (ESTADO) (CODIGO POSTAL)
ESCOJA NUMERO PREFERIDO: □CASA: (_____)______________ □CELULAR: (____)__________________
LUGAR DE EMPLEO: ________________________________ TELEFONO: (____)_________________
INFORMACION DE ASEGURANSA (POR FAVOR ENTREGUE COPIAS DE TARJETA)
ASEGURANSA PRIMARIA __________________________ BAJO QUE NOMBRE ESTA?_____________________
RELACION AL PACIENTE ____________________________ FECHA NACI________________
ASEGURANSA SECUNDARIA __________________________BAJO QUE NOMBRE ESTA?_____________________
RELACION AL PACIENTE ____________________________ FECHA NACI________________
CONTACTO DE EMERGENCIA
NOMBRE #1 ___________________________________ RELACION AL PACIENTE _____________________
DIRECCION _________________________________________________________________________
NUMERO (____)_________________ CASA/CEL/TRABAJO NUMERO (____)_________________ CASA/CEL/TRABAJO
NOMBRE #2 ___________________________________ RELACION AL PACIENTE _____________________
DIRECCION _________________________________________________________________________
NUMERO (____)_________________ CASA/CEL/TRABAJO NUMERO (____)_________________ CASA/CEL/TRABAJO
INFORMACION DE FARMACIA (VAMOS A MANDAR RECETAS ELECTRONICAS)
NOMBRE DE FARMACIA _______________________________________________________
CALLE (EJEMPLO: MESA & BALTIMORE) ____________________________________________________________
NOMBRE DE HERMANOS (nadamas si van a hacer pacientes)
NOMBRE ________________________________________________ FECHA DE NAC ______________________
NOMBRE ________________________________________________ FECHA DE NAC ______________________
NOMBRE ________________________________________________ FECHA DE NAC ______________________
NOMBRE ________________________________________________ FECHA DE NAC ______________________
COMO ESCUCHO DE NUESTRA CLINICA? ___________________________________________________
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA TRATAMIENTO
Yo autorizo a las doctoras de Sun City Kidz Clinic para que den el tratamiento medico que sea necesario
a todos los pacientes en esta forma.
_________________________________________________ __________________________FIRMA DE PADRE/GUARDIAN RELACION Al PACIENTE
_____________________________________________________________________ _____________________________________
IMPRIMA NOMBRE FECHA
PERMISO PARA QUE ALGUIEN MAS TRAIGA AL PACIENTE A LA CLINICA
En acuerdo con la ley de Texas, Sun City Kidz Clinic puede dar tratamiento a un menor de edad
unicamente si sus padres le acompañan, si sus padres dan consentimiento por escrito, o hay manera de
que la clinica contacte los padres.
En Texas, un paciente es considerado "menor de edad" si tiene menos de 18 años, nunca a estado
casado, o nunca a sido declarado como adulto por la corte.
Yo autorizo a las siguientes personas para que soliciten tratamiento medico para todos mis hijos
anombrados en esta forma.
NOMBRE #1 ___________________________________ RELACION AL PACIENTE ________________________
NUMERO DE TELEFONO (_____)_______________________________
USTED AUTORIZA QUE ESTA PERSONA DE CONSENTIMIENTO PARA LA ADMINSTRACION DE VACUNAS?
(INICE UNO) _______ SI _________NO
NOMBRE #2 ___________________________________ RELACION AL PACIENTE _____________________
NUMERO DE TELEFONO (____)_______________________________
USTED AUTORIZA QUE ESTA PERSONA DE CONSENTIMIENTO PARA LA ADMINSTRACION DE VACUNAS?
(INICE UNO) _______ SI _________NO
_________________________________________________ __________________________
FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN RELACION AL PACIENTE
_____________________________________________________________________ _____________________________________
IMPRIMA NOMBRE FECHA
Polizas Generales de Clinica
• Aceptamos pacientes desde nacimento hasta los 18 años de edad.
• Podemos dar consulta en los siguentes hospitals: Providence Memorial Hospital y Las Palmas Hospital.
• Por favor IIegue 15 minutos antes de su cita, para permitir la verificacion de su aseguranza y llenar formas de registracion.
• Si llega mas de 15 minutos tarde para su cita, se le podria cancelar o ser visto como sin-cita. Puede ser que la siguente cita disponible sea para otro dia.
• Por cortesia favor de avisar 24 horas en adelante si va cancelar su cita. Depues de faltar mas de tres veces sin avisar, las Doctoras ya no podran ver a su hijo(s) en esta clinica.
• Por favor traiga con usted la tarjeta de aseguranza y vacunacion de su hijo(s) a cada cita. Si su asuguranza requere un pre-pago tendra que pagar en el momento de servicio.
• Para hacer su tiempo de espera mas corto por favor hable para hacer cita antes de traer a su hijo(s). Citas para enfermedades y heridas normalmente estan disponibles el mismo dia.
• Pacientes que vienen sin cita se les ofrece la primera cita disponible.
• Citas para niños adicionales deben hacerse por telefono antes de venir a la Clinica.
• Para recargas de receta favor de llamar durante horas de Clinica. Permite al menos 48 horas para cualquier recarga de receta.
• Por favor de apagar celulares en el cuarto de examen. Ningun alimento se permite en los cuartos de examen.
• Si va a mandar a su hijo(s) con un abuelo o otro miembro de la familia, por favor asegurese que ha llenado una forma de consentimiento. Si ya lleno una forma de consentimiento podemos ver a su hijo(s) en caso de una enfermedad o herida cuando usted no pueda venir a la cita.
• Solo el Guardian legal puede firmar para vacunas, a menos de que una autorizacion especifica por escrito se le de a otro individuo para firmar estos consentimientos.
• Para poder proteger a nuestro personal y pacientes, no aceptaremos NUEVOS pacientes que eligen no ser vacunados o que eligen vacunas a un horario alternative. _________ Inicial
Firma de padre _________________________________ Fecha _____________
Sun City Kidz Clinic, P.A. Póliza de pago
Honorarios por servicio Nos gustaría que usted sepa por adelantado acerca de sus cargos. Los honorarios por servicios médicos se basan en
el costo de los procedimientos requeridos, la cantidad de habilidad profesional involucrada, y la cantidad de tiempo
invertido. Los honorarios por servicios profesionales se determinan esencialmente de la misma manera que los de
los médicos practicantes individuales a través de Texas.
El gerente de la oficina estará encantado de hablar con usted acerca de nuestros honorarios. Estaremos encantados
de estimar sus cargos, sin embargo, debido a la naturaleza de diagnosticar problemas médicos, será difícil ser
preciso respecto al costo total. Si en algún momento usted tiene preguntas acerca de sus cargos, por favor háganoslo
saber.
El pago al momento de servicio El pago se efectúa en el día de su visita. Si usted tiene seguro médico, estimaremos cuál será su saldo personal para
el servicio después de aplicar el deducible y el coaseguro, y se le pedirá que pague esa cantidad. Para los pacientes
que no tienen seguro de salud, se requiere un pago mínimo del 100 % en el momento del servicio.
Opciones de pago Aceptamos efectivo, cheques personales, Visa y MasterCard.
Qué pasa si la cuenta no se paga? Queremos cooperar y entender a todo el mundo en cuanto al pago de su cuenta médica. El personal trabajará con
usted para establecer arreglos de pago. Sin embargo, para aquellos pacientes que no cumplan con sus obligaciones
después de 90 días, se considerará conveniente para todos que esas cuentas se remitan a una agencia de cobro. Una
vez que un saldo impago se coloque con una agencia de cobro, la cuenta debe ser resuelta a través de la agencia de
cobro, no con Sun City Kidz Clinic, PA. Además, si los pacientes han sido referidos a una agencia de cobro, todas las
futuras visitas serán proporcionadas únicamente en base de efectivo.
Gastos del médico y hospitalarios Los cargos por el cuidado médico proporcionado por nuestras doctoras, mientras usted está en el hospital, serán
cobrados por Sun City Kidz Clinic, P. A. Estos cargos no deben confundirse con los cargos cobrados por el hospital.
Una palabra acerca de los seguros Como un servicio a usted, vamos a presentar las reclamaciones de seguro para cada una de sus pólizas de seguro.
Usted tendrá que proveer a la clínica toda la información necesaria. Por favor traiga su tarjeta de seguro a cada
visita.
Se debe entender que su póliza de seguro es un contrato entre usted y la compañía de seguro para pagar ciertas
cantidades por la atención médica. La factura de su médico es un acuerdo entre usted y su médico. Usted es
responsable por el pago total de su cuenta, sin importar el estado de su reclamación de seguro.
Aceptación de la responsabilidad Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos que sean o no pagados por dicha compañía de
seguro. Yo sé que es mi responsabilidad notificar a Sun City Kidz Clinic, P.A. de todos los cambios en mi cuenta, lo
que incluye cambios en la dirección postal de los seguros, números de teléfono, contactos de emergencia, etc.
______________________________________________ ____________________________
Firma Fecha
Fecha
Relacion al paciente
OFFICE USE ONLY:
□ Patient representative refused to sign
□ Emergency Situation Prevented Signature
□ Other (Please Specify) _______________________________________________________
Provider Representative Signature Date
We attempted to obtain written acknowledgement of patients' receipt of our Notice of Privacy Practices, but
acknowledgement could not be obtained for the following reason:
Al firmar este documento usted reconoce haber recibido una copia de la Notificacion de Practicas Privadas de
el consultorio Sun City Kidz Clinic, PA. Este documento proporciona información acerca de la forma en que
podemos utilizar y divulgar su información protegida. Le animamos a leerlo en su totalidad.
Su firma también reconoce haber recibido nuestra Notificación de Pago, así como nuestras Polízas Generales
de Clinica
AVISO DE PROCEDIMIENTOS DE PRIVACIDAD
Sun City Kidz Clinic, P.A.
Firma del paciente o de la persona legalmente responsible
Nombre de paciente o persona responsable (Imprime por favor)
SUN CITY KIDZ CLINIC, PA
Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.
Notificacion de Practicas Privadas
Efectivo Marzo 2014
Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. Revísela con cuidado.
Sus derechos Usted cuenta con los siguientes derechos:
Obtener una copia de su historial médico en papel o en formato electrónico.
Corregir en papel o en formato electrónico su historial médico.
Solicitar comunicación confidencial.
Pedirnos que limitemos la información que compartimos.
Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido su información.
Obtener una copia de esta notificación de privacidad.
Elegir a alguien que actúe en su nombre.
Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos de privacidad.
Sus opciones Tiene algunas opciones con respecto a la manera en que utilizamos y compartimos información cuando:
Le contamos a su familia y amigos sobre su estado personal.
Proporcionamos alivio en caso de una catástrofe.
Lo incluimos en un directorio hospitalario.
Proporcionamos atención médica mental.
Comercializamos nuestros servicios y vendemos su información.
Recaudamos fondos.
Nuestros usos y divulgaciones Podemos utilizar y compartir su información cuando:
Lo atendemos.
Dirigimos nuestra organización.
Facturamos por sus servicios.
Ayudamos con asuntos de seguridad y salud pública.
Realizamos investigaciones médicas.
Cumplimos con la ley.
Respondemos a las solicitudes de donación de órganos y tejidos.
Trabajamos con un médico forense o director funerario.
Tratamos la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales.
Respondemos a demandas y acciones legales.
Sus derechos Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico
Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico y otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
Le entregaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable en base al costo.
Solicitarnos que corrijamos su historial médico
Puede solicitarnos que corrijamos la información médica sobre usted que piensa que es incorrecta o está incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro de 60 días.
Solicitar comunicaciones confidenciales
Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que enviemos la correspondencia a una dirección diferente.
Le diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.
Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos
Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica para el tratamiento, pago o para nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectara su atención.
Si paga por un servicio o artículo de atención médica por cuenta propia en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa información con el propósito de pago o nuestras operaciones con su aseguradora médica. Diremos “sí” a menos que una ley requiera que compartamos dicha información.
Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido información
Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué.
Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera de las que usted nos haya solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por año pero cobraremos un cargo razonable en base al costo si usted solicita otro dentro de los 12 meses.
Obtener una copia de esta notificación de privacidad
Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si acordó recibir la notificación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel de inmediato.
Elegir a alguien para que actúe en su nombre
Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal, aquella persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.
Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.
Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos
Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja comunicándose con nosotros por medio de la direcion: Attn: HIPPA Officer , 3917 N Mesa, El Paso, TX 79930. Tambien llamando a (915) 544-5439.
Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800-368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers /factsheets_spanish.html, los últimos dos disponibles en español.
No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Sus opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos. Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que:
Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención.
Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe.
Incluyamos su información en un directorio hospitalario.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es para beneficio propio. También podemos compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.
En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos entregue un permiso por escrito:
Propósitos de mercadeo.
Venta de su información.
La mayoría de los casos en que se comparten notas de psicoterapia.
En el caso de recaudación de fondos:
Podemos comunicarnos con usted por temas de recaudación, pero puede pedirnos que no lo volvamos a contactar.
Nuestros usos y divulgaciones Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.
Tratamiento
Podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo estén tratando.
Ejemplo: Un médico que lo está tratando por una lesión le consulta a otro doctor sobre su estado de salud general.
Dirigir nuestra organización
Podemos utilizar y divulgar su información para llevar a cabo nuestra práctica, mejorar su atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario.
Ejemplo: Utilizamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y servicios.
Facturar por sus servicios
Podemos utilizar y compartir su información para facturar y obtener el pago de los planes de salud y otras entidades.
Ejemplo: Entregamos información acerca de usted a su plan de seguro médico para que éste pague por sus servicios.
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad
Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
Prevención de enfermedades.
Ayuda con el retiro de productos del mercado.
Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.
Realizar investigaciones médicas
Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
Cumplir con la ley
Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren, incluyendo compartir la información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.
Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos
Podemos compartir su información médica con las organizaciones de procuración de órganos.
Trabajar con un médico forense o director funerario
Podemos compartir información médica con un oficial de investigación forense, médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.
Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales
Podemos utilizar o compartir su información médica: o En reclamos de compensación de
trabajadores. o A los fines de cumplir con la ley o con un
personal de las fuerzas de seguridad. o Con agencias de supervisión sanitaria para
las actividades autorizadas por ley. o En el caso de funciones gubernamentales
especiales, como los servicios de protección
presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a demandas y acciones legales
Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.
Nuestras responsabilidades
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una copia de la misma.
No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestro oficina, y en nuestro sitio web.
REGISTRO DE VACUNAS (ImmTrac2)FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
PARA ADULTOS(Favor de escribir claramente con letra de molde)
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: (866) 624-0180 • www.ImmTrac.comTexas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P. O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac2: Please enter client information in ImmTrac2 and affirm that consent has been granted. DO NOT fax to ImmTrac2. Retain this form in your client’s record.
Stock No. F11-13366 Revised 09/2017
Con mi firma a continuación, DOY mi consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR mi información de las vacunas en el registro de vacunas de Texas, ImmTrac2.Individuo (o el representante legalmente autorizado del individuo): Nombre en letra de molde
FirmaFecha
ImmTrac2, el registro de vacunas de Texas, es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). El registro de vacunas es un servicio seguro y confidencial que consolida el récord de las vacunas para propósitos de salud pública (ej. darles a todos los médicos que tratan a un paciente un lugar central para ver el récord de las vacunas de dicho paciente). Con su consentimiento, su información de las vacunas se incluirá en ImmTrac2. Para un familiar menor de 18 años de edad, uno de los padres, el tutor legal o el custodio administrador puede dar el consentimiento de participación con llenar el Formulario de Consentimiento de ImmTrac2 para menores de edad (# C-7). El Formulario de Consentimiento de ImmTrac2 (# C-7) se puede bajar del sito www.ImmTrac.com.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas le invita a participar voluntariamente en el registro de vacunas de Texas.
Consentimiento para registrar y dar a conocer el recórd de las vacunas a las personas / entidades autorizadasEntiendo que, al dar mi consentimiento a continuación, autorizo dar a conocer la información de mis vacunas al DSHS, y además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de las vacunas del estado, ImmTrac2. Una vez que mi información de las vacunas esté en ImmTrac2, pueden por ley accederla:
• el médico u otro proveedor de salud de Texas legalmente autorizado para administrar vacunas para el tratamiento del individuo como paciente;
• la escuela de Texas en la que el individuo está inscrito;• el distrito de salud pública o el departamento de salud local de Texas, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas
de jurisdicción;• la agencia estatal que tenga la custodia legal del individuo;• el pagador actualmente autorizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar en Texas, con respecto al récord
de las vacunas relacionadas con el individuo cubierto según la póliza del pagador.Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Género: Masculino FemeninoFecha de Nacimiento
Dirección Apartamento # Teléfono--
Apellido
Ciudad Estado Código Postal Condado
Nombre de la Madre Apellido de Soltera de la Madre
Segundo NombrePrimer Nombre
Notificación de privacidad: con ciertas excepciones, tiene derecho a pedir y a ser informado sobre la información que el estado de Texas reúne sobre usted. Tiene derecho a recibir y examinar la información al pedirla. También tiene derecho a pedir a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine es incorrecta. Consulte http://www.dshs.texas.gov para obtener más información sobre la notificación de privacidad. (Referencia: Código gubernamental, sección 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)
