2018/2019

Brenda Gomes Jorge

Suplementação proteica nos idosos frágeis:

uma estratégica efetiva, qual a evidência?

Protein supplementation in frail elderly people:

what the evidence as an effective strategy?

março, 2019

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ciências médicas e da saúde

Tipologia: Artigo de Revisão

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Maria Luciana Gomes Domingues do Couto

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Acta Médica Portuguesa

Brenda Gomes Jorge

Suplementação proteica nos idosos frágeis:

uma estratégica efetiva, qual a evidência?

Protein supplementation in frail elderly people:

what the evidence as an effective strategy?

março, 2019

1

Suplementação proteica nos idosos frágeis: uma

estratégica efetiva, qual a evidência?

Protein supplementation in frail elderly people: what

the evidence as an effective strategy?

Authors:

Brenda Jorge,

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto FMUP, Porto, Portugal

Luciana Couto,

Professor Doutorado da UP / Médico especialista em Medicina Geral e Familiar,

MEDCIDS- Departamento de Medicina da Comunidade, Investigação em Cuidados de

Saúde FMUP / USF Camélias-ACES Gaia - ARS Norte, Porto, Portugal

Corresponding author:

Brenda Jorge,

Rua Comendador Sá Couto, nº55, 4ºesquerdo. 4520-192 Santa Maria da Feira

brendagomesjorge@gmail.com

Protein supplementation in frail elderly people: what the evidence as an

effective strategy?

2

Protein supplementation in frail elderly people: what the

evidence as an effective strategy?

Abstract

Introduction: Frailty is a medical syndrome with multiple causes and that is characterized

by diminished strength, endurance, and reduced physiologic function that increases an

individual’s vulnerability for developing increased dependency and/or death. It is very

important to be able to correctly identify frailty, because it might be reversible or

attenuated by specific interventions, such as protein-energy supplementation. The

purpose of this review is to highlight the recent evidence on the benefits of protein

supplementation in frail elderly people.

Methods: We searched two electronic databases: PubMed and Web of Science. We

included studies carried out on frailty people aged 65 or above. We included 7

randomized controlled trials and 1 observational study. Eligible studies were those which

assessed association between nutritional and/or functional status and effects of

nutritional supplementation.

Results: Recent studies have shown that clinical outcomes (nutritional and functional

status) for frail elderly people can be improved using dietary protein supplementation,

but no interventions have been developed to specifically reverse the syndrome of frailty.

Discussion: Despite variables outcomes, protein supplementation should be considered

as an important option for frail elderly people, but it´s necessary focus on the amount

and on timing of the protein supplementation intake as well distribution over the main

meals or between meals, safety of protein supplements, its satiety effects and its

commercial availability.

Conclusion: If the intervention with protein supplements proves to be safe and effective,

it can be implemented easily in primary and community care, in order to help prevention

in frail elderly people.

Resumo

Introdução: A fragilidade é uma síndrome multifatorial que se caracteriza por uma

diminuição da força muscular e resistência e alterações fisiológicas que levam a uma

maior vulnerabilidade do idoso a uma maior dependência e/ou morte. Uma correta

identificação da fragilidade é crucial, uma vez que esta é reversível e pode ser atenuada

por intervenções especificas, como a suplementação proteica de alto valor energético.

Esta revisão tem como objetivo principal evidenciar os benefícios da suplementação

proteica nos idosos frágeis.

3

Métodos: Nós consultamos duas bases de dados: PubMed e Web of Science. Foram

incluídos estudos cuja amostra era representativa de idosos frágeis com mais de 65

anos. Incluímos 7 ensaios clínicos randomizados controlados e 1 estudo observacional.

Os estudos elegíveis apresentavam uma associação entre o estado nutricional e/ou

funcional e os efeitos da suplementação nutricional.

Resultados: Estudos recentes mostram uma melhoria quer do estado nutricional quer

do estado funcional do idoso frágil com o recurso a suplementação proteica. Porém,

nenhuma intervenção fora desenvolvida para reverter especificamente a síndrome da

fragilidade.

Discussão: Apesar da variabilidade dos resultados, a suplementação proteica deve ser

considerada como uma boa opção para os idosos frágeis. Contundo, é necessário

atender à quantidade e ao momento da ingestão da suplementação proteica bem como

à distribuição pelas principais refeições ou entre as refeições, a segurança dos

suplementos proteicos, os efeitos de saciedade e a sua disponibilidade comercial.

Conclusão: Se a intervenção com suplementos proteicos prova ser segura e efetiva,

pode ser facilmente implementada nos cuidados primários de saúde na comunidade,

ajudando na prevenção dos idosos frágeis.

Keywords Frailty; Erdely; Protein Supplementation

4

Introduction

Frailty is a medical syndrome that is characterized by diminished strength, endurance,

and reduced physiologic function that increases an individual’s vulnerability for

developing increased dependency and/or death.” when exposed to a minimal stressor.1

The pathophysiology of frailty is complex and multi-factorial.2-4

The prevalence of frailty varies widely depending on the population under study, and it

is higher among institutionalized elderly people.2,5 According to a 2012 systematic review

(incorporating 31 studies of frailty in persons ≥ 65 years), prevalence of physical frailty

varies from 4.0% to 17.0% (mean 9.9%), with a higher prevalence when psychosocial

frailty was also included. to be frail. The prevalence of frailty is markedly increased in

women (9.6%) were almost twice as likely as men (5.2%) and persons older than 80.1,6

Evidence suggests that persons with comorbidities (heart failure, cancer, renal failure,

HIV or diabetes) are more likely to be frail and have more adverse outcomes than those

who aren’t frail.1,7-12

It is very important to be able to correctly identify frailty1 in this dramatically growing

population14, especially because it might be reversible or attenuated by specific

interventions, such as protein-energy supplementation.1,13

All persons aged 70 years and older, as well as any person with significant weight loss

(5% over the past year) due to chronic illnesses should be screened for frailty.1 Simple

screening tests have been developed and validated, such as the simple FRAIL scale

(table 1).15,16 The criteria Fried used to define the frailty syndrome (table 2).17 Simple

screening tests allow health workers to objectively recognize frail persons as soon as

possible.1

Table 1

FRAIL – Frailty Screening Test15,16 Fatigue: Are you fatigued?

Resistance: Cannot walk up 1 flight of stairs?

Aerobic: Cannot walk 1 block?

Illnesses: Do you have more than 5 illnesses?

Loss of weight: Have you lost more than 5% of your weight in the past 6 months?

(unintentional weight loss of more than 4.5 kg, or greater than 5% of body weight in the previous year)

Table 2

The Criteria Fried - Cardiovascular Health Study Frailty Score17 Prefrail: 1 or 2 criteria; Frail: ≥3 criteria

1. Weight Loss - Loss of ≥4,5 Kg unintentionally in past year or weight at examination ≤10% of age 60 weight.

2. Exhaustion - Self-report of fatigue or felt unusually tired or weak in the past month.

3. Low Activity - Frequency and duration of physical activities (walking, doing strenuous household chores, doing strenuous outdoor

chores, dancing, bowling, exercise).

4. Slowness - Walking 4m ≥ 7s if height ≤159 cm; or walking ≥6s if height ≥159 cm.

5. Weakness - Grip strength (kg) for body mass index (kg/m2).

5

Weight loss and sarcopenia are major components of the frailty syndrome.7,18 According

to the European consensus, sarcopenia is defined as low fat-free mass related to

squared height in combination with low muscle strength or slow gait speed.19 The cause

of sarcopenia is multifactorial and includes a sedentary lifestyle and inadequate dietary

protein intake.20,21A full consensus was developed and agreement attained around

physical frailty being a specific medical syndrome within the broader context of frailty.1

Nutrition is an important mechanism in its onset and a specific target for treatment of

weight loss.3,4 Furthermore, with the aging population, the call for modifiable factors to

stay cognitive healthy, such as nutrition, is emerging.22 Knowledge over the past decade

about the role of protein requirements, the WHO and the European Food Safety Authority

recommended a dietary protein intake of 0.8 g protein/kg body weight per day for all

adults23 without special consideration of the older population (table 3). These

recommendations are being discussed.18

Table 3

Recommendations on Dietary Protein Requirements23 Dietary Protein Intake

(19– 70 years)

WHO/FAO/UNU ‘‘safe levels’’ g/kg/d

Women

Men

0.83

0.83

It is well accepted that energy and protein intake play a major role in the preservation of

muscle mass and strength with aging.14 Changes in taste, ability to prepare, consume or

absorb food can impact the access of elders to the high-quality protein.24

So, it seems appropriate to reconsider the evidence on this and to review the studies

that explored the effects of protein supplementation in elderly population, specially, in

community-living elderly people. The purpose of this review is to highlight the recent

evidence on the benefits of protein supplementation in frail elderly people. A special

focus on optimization as well on timing, safety and effectiveness of protein intake as a

determinant of successful aging in appropriate population.

6

Methods

About Search strategy: We searched two electronic databases: PubMed and Web of

Science. The following terms were used: "Frail Elderly"[Majr]; "Dietary Proteins/drug

effects"[Mesh] or "Dietary Proteins/therapeutic use"[Mesh]

The search was restricted to articles that contained these terms in their title or abstract.

In addition, we reviewed the references of the selected articles. Papers published in

English were reviewed in detail.

About Eligibility criteria: We included studies carried out on frailty people aged 65 or

above. Reviews were excluded. Eligible studies were those which assessed: 1)

association between nutritional status and frailty; 2) association between functional

status and frailty; 3) the effects of nutritional supplementation, not combined with physical

exercise, in frail elderly. This review not carry out meta-analysis of their results. We

therefore did not assess either bias or the quality of the studies. In order to take possible

bias into account, we prefer included randomized controlled trials.

About Data extraction: The following information was extracted from each included study:

1) country in which it took place; 2) design; 3) sample size; 4) age and sex distribution of

the population studied; 5) type of nutritional supplementation; 6) outcomes measures

and main results.

Results

The groups were compared with respect to change over time in nutritional status [daily

energy-protein intake, body mass index (BMI), fat free mass (FFM)]; functional status /

physical performance [handgrip strength, leg strength, short physical performance score

(SPPB), physical performance score (PB), gait speed]; compliance and adverse effects

(AEs); (table 4).

Functional status / physical performance

Recently, Cramer et al,25 who investigated the effects of high-protein diet with oral

nutritional supplement (ONS) in malnourished and sarcopenic elderly, shown improved

leg strength assessed as PT, observed at both 12 weeks (2 Nm for control group, p<

0.001; 3 Nm for experimental group, p<0.001) and 24 weeks (2 Nm for control group, p<

0.001; 4 Nm for experimental group, p<0.001) compared with baseline in both groups

with no treatment differences between groups. Handgrip strength improved in both

treatment groups from baseline to 12 weeks (0.50 to 0.83 kg), which was maintained

through the 24-week period (0.25 to 1.33 kg, p<.001). In accordance, Tieland et al26

observed that muscle strength increased significantly in both groups (p<0.01), with leg

extension strength tending to increase to a greater extent in the protein group (57 to 68

7

kg) compared with the placebo group (57 to 63 kg) after a 24 weeks intervention with

protein drink supplement in frail elderly.

Farsijani et al27 also showed that a more-even mealtime distribution of dietary intake,

independent of the total quantity, was positively associated with a higher muscle-strength

score throughout the entire follow-up in both men and women and after controlling for

covariates. [ꞵ ± SE: -0.73 ± 0.20 and -0.66 ± 0.20, respectively (p< 0.01). but physical

performance remains unknown.

Kim et al28 demonstrated that PF score increased by 5.9% in the intervention group,

although no change was observed in the control group (p= 0.052), after 12 weeks

intervention with high protein ONS in frail elderly with low socioeconomic status; SPPB

score remained stable in the intervention group, although it decreased by 12.5% in

controls (p= 0.039). Similarly, the study of Cramer et al25 demonstrated an increase in

gait speed over time in response to both ONS interventions. The observed changes

across both treatment groups and all sarcopenia severity classifications ranged from

0.01 to 0.05 m/s at 12 weeks and 0.03 to 0.08 m/s at 24 weeks (p< 0.05).

Tieland et al26 shown similar results. SPPB score improved significantly in the protein

group (from 8.9 to 10.0 points) and did not change in the placebo group (from 7.8 to 7.9

points) (treatment X time interaction effect: p= 0.02). The score on the SPPB, in which

higher scores indicate better physical status, was stable in the intervention group and

had declined in the control group; with the mean difference between groups being 1.44

(p <0.001) at 12 months.29

The results of the Farsijani et al study supported higher protein intake and better

cognitive status were associated with higher mobility in both sexes. 27

However, Smoliner et al30 who assess the effect of energy and protein-enriched meals

and snacks in frail elderly nursing home residents at risk of malnutrition, did not observe

convincing improvements, despite minor changes, in muscle function parameters.

Functional frailty in this elderly population seems to be influenced more by age-related

morbidity and immobilization than by nutritional intake.30 Although BMI and FFM

improved only in residents with a protein intake 1 g of protein/kg of body weight and an

energy intake 25 kcal/kg of body weight, but no significant difference was found between

groups.30

Nutritional status

Payette et al31showed that total energy intake (1,772 vs 1,440 Kcal; p< 0.001) and weight

gain (1,62 vs 0,04Kg); p< 0.01) were higher in free living, frail, undernourished elderly

people after a 16 weeks intervention with protein-energy liquid supplementation. Autor

showed a little effect on functional status, but lean body mass did not increase in the

protein (from 45.8 to 45.8 kg) or placebo group (from 46.7 to 46.6 kg). 26 In accordance,

8

type I and II muscle fiber size did not change during the intervention in both the placebo

and protein-supplemented groups (p> 0.05)26. As the study of Payette, no significant

changes were observed with respect to other anthropometric indexes.31 BMI, body

weight, and FFM increased from baseline in all sarcopenia severity classifications at both

12 and 24 weeks.25

Self-perception performance and compliance

The first intervention study investigating the impact of long-term protein supplementation

on cognitive performance in frail elderly people, shows that dietary protein had no

significant effect on any of the cognitive domain scores in both groups, but reaction time

task improved significantly more in the protein group (68 ± 157ms) than in the placebo

group (18 ± 142ms) (p= 0.03). After 24 weeks of treatment, the improvement in reaction

time was more than twice as large in the protein compared with the placebo group.32 On

the other hand, Payette et al31 showed that self-perceived vitality improved by 14% in

compliant group, giving some indication of the responsiveness of this variable to

nutritional supplementation, but again, no difference between group were observed.

Improvement perception health in compliers may be related to the participation into the

study rather than to the nutritional intervention per se. Furthermore, the most frequent

exclusion criterion, before signed informed consent/the start of the study, being the

refusal to take an ONS (23% subjects declined to participate). But, among subjects

randomized in experimental group, 55% achieved a mean increase in total energy intake

of >250 kcal per day over 16 weeks.31

A comparison of energy and protein intakes in both groups showed a significantly higher

protein intake in the experimental group of almost 12 g/d (62.6 ±11.5 vs 74.3 ±18.3g/d;

p= 0.007).30

The study of Tieland et al26 such as the study of Zwaluw et al,32 daily protein intake did

not change over time in the two treatment groups, which suggested that participants who

received the protein supplement did not compensate for the extra protein by eating less

daily protein products, so supplement indeed was an extra protein source. Most of the

studies demonstrate that compliance to the treatment was high. Higher adherence was

strongly associated with improved outcomes, in particular the mobility score29 and

nutritional status with respect to protein intake25, supplement tolerance26 compared with

baseline in both groups.

Distribution

Tieland et al26 reported that daily protein intake increased from 1.0 toward 1.4 g/kg/d in

the protein group during by supplementing the subjects with 15 g protein after breakfast

and lunch, so increased to more than 25 g of protein with each main meal. Despite the

greater protein intake at both breakfast and lunch in the protein group, no measurable

9

gains in skeletal muscle mass were detected on a whole body or muscle fiber level.

Farsijani et al27 reported that a more even distribution of protein intake, even if not

reaching 30 g, reflected more protein intake at breakfast and lunch and less protein

intake at dinner in both sexes and is probably better for muscle health than is ingesting

only one daily high-protein meal in these older adults.

Adverse events

The highest percentage of participant-reported AEs was associated with the

gastrointestinal system with 28.5% in the experimental group and 32.5% in the control

group 25 Moreover, the increase in daily protein ingestion from 1.0 to 1.4 g/kg/d achieved

by the supplements was not accompanied by any health complaints or side effects and

did not affect renal function throughout the intervention period.26

Discussion

Previous studies have shown that clinical outcomes (nutritional and functional status) for

frail elderly people can be improved using dietary protein supplementation, but no

interventions have been developed to specifically reverse the syndrome of frailty. In a

subanalysis we looked more closely at changes in nutritional and functional status

depending on energy and protein supplements intakes and if that outcomes were

consistent over the course. ONS seems to be suited to provide high-quality nutrition

when diet alone is insufficient to meet nutritional needs.25 Maintenance of body protein

stores is key to survival, especially when the individual is stressed by injury or disease.24

Study by Tieland et al26 even showed that protein supplementation did not augment

skeletal muscle mass in frail elderly people. In contrast physical performance had

improved significantly following dietary protein supplementation. It should be noted that

differences smaller than 1.0 kg would not have been detectable but could still be of

considerable clinical benefit over the course of years. 26

Payette et al31 study seems to be outline with most previous studies showing measurable

effect of protein supplementation in frail elderly people, who are undernourished or losing

weight. Providing nutritional supplements along with dietary follow up is feasible and

results in significant improvement in nutritional status.31 Consumption of the liquid

supplement significantly increased total energy-protein intake in study subjects and

resulted in significant weight gain. Although all strength outcomes measures were

strongly correlated with weight at baseline, weight gain was not enough to translate into

significant clinical improvement in muscle strength or other functional indicators.31

In the other hand, the main outcomes of the study by Kim et al28 were consistent with the

theory of a nonlinear relationship between physiologic capacity and physical

performance. This study demonstrates that protein-energy supplementation applied to

10

frail older people with low socioeconomic status increases dietary intake and shows

evidence of reducing the progression of functional decline. There was a modest

correlation between the relative change of PF with the relative change in protein intake,

but there was no correlation between change of SPPB and change in any dietary intake

data. In 2017, Farsijani et al27 study support the results to distribute protein intake over

the day with more protein intake at breakfast and lunch and less protein intake at dinner

is probably better for muscle health than is ingesting only one daily high-protein meal in

these older adults. Also, functional frailty in this elderly population seems to be influenced

more by age-related morbidity and immobilization than by nutritional intake.30 The

previous publications suggest that clinically relevant increases in strength or physical

performance can be achieved without or before measurable changes in skeletal muscle

mass become apparent. Cameron et al29 adds that multidisciplinary intervention with

protein supplements can reduce the degree of frailty and improve mobility outcomes in

this population. Improvement in frailty was seen there was also improvement in mobility

disability. 29 Zwaluw et al32.showed associations between cognitive performance and

protein supplementation with improvement in reaction time in pre-frail and frail elderly

people but did not improve other cognitive functions. The protein supplementation might

be a promising nutritional strategy to improve cognitive performance and might be linked

to this improvement in physical functioning.32 Improvement self-perception health could

give some indication of the responsiveness to nutritional supplement.31

Despite variability in outcomes and measurable changes, protein supplementation

should be considered as an important option for frail elderly people, but it´s necessary

focus on the amount and on timing of the protein supplementation intake as well

distribution over the main meals or between meals, safety of protein supplements, its

satiety effects and its commercial availability. An important component of future health

promoting interventions is the standardized protocols to determine effectiveness of the

protein supplementation.

Conclusion

Frail elderly people live in a tricky balance and protein supplementation could be one of

the key elements to remain balance.

Previous review suggests that an intake of 1–1.2 g protein/kg body weight per day is

recommended as safe and beneficial for healthy older persons and must be adapted

individually and comorbidities must be taken into account.14

The protein supplementation may be considered as a relevant approach for the therapy

of sarcopenia and frailty, optimization of protein intake can be one key point to

successfully combat frailty. The results that we find support the idea that actual protein

11

requirements used not only for healthy older but also frail elderly people, may be higher

than those recommended in the WHO/FAO guidelines.

It is important understand if the strategies will be readily transferable to routine clinical

practice and if will be applicable broadly in the setting of aged care health services. There

are some potential difficulties to encourage protein supplements intake. First, multiple

steps must be taken to maximise adherence to the intervention in real life such the

involvement of family/ carers and flexible treatment.33 Supplements could be an extra

dietary protein source. Results suggested that frail elderly people who received the

protein supplement did not compensate for the extra protein by eating less daily protein

products.32 It is probably useful to offer protein and energy fortification because it might

improve not only nutritional status31 but also functional26,28 and cognitive25,32

performance. However, there was no measurable linear correlation between change of

functional parameters and change in protein dietary intake28. Additionally, providing

protein supplements to improve nutritional and functional status is a challenge, because

frail elderly people could replace their usual meals with daily oral nutritional supplements

and older adults may be thereby be at risk of decrease overall food intake. Protein

supplementation seems to be useful in more even distribution of protein intake over the

various main meals than only one daily high-protein meal in these older people27. One

advantage might have been the attenuate satiating effect of the liquid supplements than

protein-enriched food or snacks.30

Despite the favourable results, these studies have some methodological limitations with

respect to differences between ONS studied, so the results should be interpreted with

caution. Duration of the study as well variability of outcomes measures and the excessive

exclusion criteria were challenged. The long-term adherence of patients to single taste

and various portion sizes supplements could be a difficulty, however, this has hardly

been studied. It is necessary identify available supplements most suitable in order to

minimize flavour fatigue and excessive filling effect.

Longer-term investigation and longer follow-up seems prudent to better define the role

of protein supplements and its distribution as well its quantity and quality determinants

on nutritional and functional status in frail elderly people. We cannot draw conclusions

about the effect of specific amino acids, because supplements used in studies were often

a mixture of energy and protein sources. Also, small study population made it difficult to

uncover more subtle changes on cognitive domains. Better understanding factors that

determine the effectiveness of nutritional interventions requires investigations that

include biological and psychosocial factors, such as educational levels, ability with meal

preparation, functional or cognitive impairment. Nutrition counselling accompanied by

12

empowerment of frail older people to improve protein supplements intake could promote

its compliance.

It seems to be important target frail elderly people. If the intervention with protein

supplements proves to be safe and effective, it can be implemented easily in order to

prevent undernutrition and sarcopenia through promotion of optimal protein intake and

retard frailty consequences. In conclusion, successful combat frailty means improve

quality of life of the frail elderly people with respect not only to nutritional, functional and

cognitive status, but also self-perception health. Protein supplements seems to be useful

in primary and community care, so medical practice must be assertive and sustained to

help prevention in frail elderly people.

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randomized, double-blinded, controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2016;17:1044–55.

26. Tieland M, van de Rest O, Dirks ML, et al. Protein supplementation improves physical

performance in frail elderly people: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

J Am Med Dir Assoc. 2012;13:720-26.

27. Farsijani S, Payette H, Morais JA, Shatenstein B, Gaudreau P, Chevalier S. Even

mealtime distribution of protein intake is associated with greater muscle strength, but not

with 3-y physical function decline, in free-living older adults: the Quebec longitudinal

study on Nutrition as a Determinant of Successful Aging (NuAge study). Am J Clin Nutr.

2017;106:113–24.

28. Kim CO, Lee KR. Preventive effect of protein-energy supplementation on the

functional decline of frail older adults with low socioeconomic status: a community-based

randomized controlled study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68:309-16

29. Cameron ID, Fairhall N, Langron C, et al. A multifactorial interdisciplinary intervention

reduces frailty in older people: randomized trial. BMC Med. 2013;11:65.

30. Smoliner C, Norman K, Scheufele R, Hartig W, Pirlich M, Lochs H. Effects of food

fortification on nutritional and functional status in frail elderly nursing home residents at

risk of malnutrition. Nutrition. 2008; 24:1139-44.

31. Payette H, Boutier V, Coulombe C, Gray-Donald K. Benefits of nutritional

supplementation in free-living, frail, undernourished elderly people: a prospective

randomized community trial. J Am Diet Assoc. 2002;102:1088-95.

32. Van der Zwaluw NL, van de Rest O, Tieland M, Adam JJ, Hiddink GJ, van Loon LJC,

de Groot LC. The impact of protein supplementation on cognitive performance in frail

elderly. Eur J Nutr. 2014;53:803–12.

33. Fairhall N, Sherrington C, Kurrle SE, Lord SR, Lockwood K, Cameron ID. Effect of a

multifactorial interdisciplinary intervention on mobility-related disability in frail older

people: randomised controlled trial. BMC Med. 2012;10:120.

Annexes

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Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa

Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines

Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESAActa Med Port 2016, 30 dezembro 2016

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1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí-nicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afec-tam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país.

2. VALORES Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. Independência e imparcialidade editorial. Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social.

3. VISÃO Ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada quali-dade privilegiando o trabalho original de investigação (clíni-co, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orienta-ção. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa”

4. INFORMAÇÃO GERAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. É publicada continuamente desde 1979, estando indexa-da na PubMed / Medline desde o primeiro número. Desde 2010 tem Factor de Impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - Thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. Todos os seus artigos estão disponíveis de for-ma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A Acta Médica Portuguesa não cobra quaisquer taxas

relativamente ao processamento ou à submissão de arti-gos. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa, em 2014, foi de aproximadamente de 20% dos mais de 700 manuscritos recebidos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “Submissões Online” http://www.actamedicaportuguesa.com / revista/ index.php/amp/about/submissions#onl ine Submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do International Com-mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQUATOR Network Resource Centre Guidance on Good Research Report (de-senho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Edi-torial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of Science Editors), dispo-níveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qual-quer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publica-dos ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portugue-sa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de co-mercialização do artigo enquanto parte integrante da revis-ta (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor de-verá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Com-mons ‘Atribuição – Uso Não-Comercial – Proibição de Rea-lização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os auto-res ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados.

5. CRITÉRIO DE AUTORIA A revista segue os critérios de autoria do “International

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Commitee of Medical Journal Editors” (ICMJE). Todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que:1. Têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo2. Participam na análise e interpretação dos dados3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascu-nhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final4. Concordam que são responsáveis pela exactidão e inte-gridade de todo o trabalho As condições 1, 2, 3 e 4 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o ma-nuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. Todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. Todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulá-rio de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright (modelo dispo-nível em http://www.actamedicaportuguesa.com/info/AMP_template-Declaracao-Responsabilidade-Autoral.doc). O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de sub-missão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a origi-nalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”.

6. COPYRIGHT / DIREITOS AUTORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o carregamento na plataforma electrónica de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu-guesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu-guesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo:Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação.

Editor da Acta Médica PortuguesaO(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: ____________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apre-sentadas como factos são baseados na investigação do(s)

Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direi-to da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. Todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo.Todos os Autores devem assinarData:__________________________________________Nome (maiúsculas):______________________________Assinatura:_____________________________________

7. CONFLITOS DE INTERESSE O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explici-tamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. Se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um re-levante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor.

8. CONSENTIMENTO INFORMADO e APROVAÇÃO ÉTICA Todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotogra-fias e vídeos deverão assinar um formulário de consenti-mento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito (modelo disponível em http://www.actamedica-portuguesa.com/info/consentimento_informado_do_doen-te.doc). A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omis-são de dados ou a apresentação de dados menos específi-cos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitare-mos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição de acordo com a de-claração de Helsínquia.

9. LÍNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em por-tuguês e em inglês.

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ÃO10. PROCESSO EDITORIAL

O autor correspondente receberá notificação da recep-ção do manuscrito e decisões editoriais por email. Todos os manuscritos submetidos são inicialmente re-vistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manus-critos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem sub-metidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, exter-nos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou re-jeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consulto-res científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano tem-poral: •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores. •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electróni-co, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores. •No prazo máximo de quatro semanas, o revisor de-verá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira deci-são que poderá incluir a aceitação do artigo sem modifica-ções, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modifica-ções recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá no prazo máximo de vinte dias, carregar na plataforma electrónica da Acta Médica Portuguesa uma versão revista do artigo, com as alterações inseridas destacadas com cor diferente, bem como um novo Documento Suplementar respondendo a todas as questões colocadas. •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a deci-são sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes

da primeira revisão. •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão exter-na, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo. •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou vol-tar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos. •No caso da aceitação, em qualquer das fases ante-riores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o ar-tigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quais-quer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alte-rações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc. •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de res-posta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído. •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a pré-via autorização dos respectivos autores para dar cumpri-mentos às normas que regem os direitos de autor.

11. PUBLICAÇÃO FAST-TRACK A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publi-cação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portu-guesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actame-dicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando clara-mente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos au-tores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informa-ções necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O Gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 ho-ras, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. Se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de re-visão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação

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fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) Se o manuscrito for aceite para publicação, o objecti-vo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação.

12. REGRAS DE OURO ACTA MÉDICA PORTUGUESA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso-ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões edi-toriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra-balho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe-culativo; informação desactualizada. l) Todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados pa-drões éticos. m) Todas as partes envolvidas no processo de peer re-view devem declarar qualquer potencial conflito de interes-ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente.

13. NORMAS GERAISESTILO Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of Style”, 10th ed. e/ou “Uniform Requi-rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. Geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto-res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico.

Os componentes do manuscrito são: Página de Título, Resumo, Texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. Inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados in-cluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PDF.

SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “Sub-missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/submissions#onlineSubmissions. Todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-firmação de recepção e um número para o manuscrito.

Na primeira página/ página de título: a) Título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-ção, cidade, país) c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-lização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-pondência relativa ao manuscrito e) Título breve para cabeçalho

Na segunda página a) Título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informa-ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). Um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical Subject Headings (MeSH), http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.

Na terceira página e seguintes: Editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-cisam de resumo.

Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria

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ÃOdeverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo

resumo, indicação dos autores e título do artigo para ava-liação. Deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as re-ferências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. Só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo.

Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes sec-ções: Introdução (incluindo Objectivos), Material e Méto-dos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos (se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 pa-lavras, excluindo referências e ilustrações. Deve ser acom-panhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabe-las e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão e Con-clusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do ICMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo ICMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). Todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONSORT Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise siga as PRISMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOSE guidelines e apresente como um ficheiro comple-mentar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as STARD guidelines. Num estudo observacional, siga as STROBE guideli-nes. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a GRADE guidance para classificar a evidência.

Artigos de Revisão: Destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa edito-rial, contudo, a título excepcional, será possível a submis-são, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvol-vidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não in-cluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão, Con-clusão.

Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de pu-blicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: Introdução, Caso Clínico, Discussão, Refe-rências. A linha de autoria deste tipo de artigos não deverá ex-ceder quatro autores. Outros contributos poderão ser reco-nhecidos no final do texto, sob o parágrafo “Agradecimen-tos”. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 refe-rências bibliográficas. Deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser su-perior a 5. Inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e con-clusões do artigo.

Imagens em Medicina (Imagem Médica): A Imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. Deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e con-dição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias».

Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialida-des, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomenda-ções de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resu-mida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa.

Cartas ao Editor: Devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Deve seguir a seguinte estrutura geral: Identificar o arti-go (torna-se a referência 1); Dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma

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experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referên-cias. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for sub-metida quatro semanas após a publicação do artigo.

Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível re-correr a abreviaturas não consagradas, devem ser defini-das na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, al-tura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múlti-plos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “Units of Measure” no website da AMA Manual Style. Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão.

IMAGENS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 pala-vras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Ta-bela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são re-feridas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1

Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada le-genda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”.

Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elabora-das e submetidas em documento word, em formato de ta-bela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. Quaisquer tabelas submetidas que sejam mais longas/largas do que duas páginas A4 serão publicadas como Apêndice ao artigo. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva le-genda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessida-de de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do cor-po da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, signi-ficado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶,

Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quan-tas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos de-verá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em fi-cheiros word. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é res-ponsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. Só são aceites imagens de doentes quando necessá-rias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e reme-tida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe.

Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 7

Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016

NO

RM

AS

PUB

LIC

AÇ

ÃO• Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com

300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional.• Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros se-parados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto.

AGRADECIMENTOS (facultativo) Devem vir após o texto, tendo como objectivo agrade-cer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome.

REFERÊNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas nume-ricamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Se forem citados mais de duas referências em sequên-cia, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sen-do separadas por traço.5-9

Em caso de citação alternada, todas as referências de-vem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18

As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quais-quer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, co-municação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journalsNotas: Não indicar mês da publicação.

Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências.

Artigo: Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: pági-

nas. 1. Com menos de 6 autoresMiguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autoresNorte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Lei-te C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5.

Monografia: Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores:Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor:Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

Capítulo de monografia:Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome altera-tions in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: Mc-Graw-Hill; 2002. p. 93-113.

Relatório Científico/Técnico: Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an ex-pedition in Antarctica: with comment on behavioural adap-tation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science No. 0126

Documento electrónico: 1.CD-ROMAnderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da InternetVan Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biosta-tistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic col-lection 3. Homepage/WebsiteCancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Asso-ciation of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consul-tado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/.

PROVAS TIPOGRÁFICAS Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deve-rão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Edito-rial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas.

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Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016

ERRATA E RETRACÇÕES A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Altera-ções posteriores à publicação assumirão a forma de errata.

NOTA FINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este as-sunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do Interna-tional Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.ICMJE.org.

NO

RM

AS PU

BLIC

AÇ

ÃO

Appendix

Table 4

Selected studies on protein supplementation in frail elderly people Reference

Author

Publication year

Origin

Design

Follow up

Participants

Frail criteria

Age (mean)

Women %

Nutritional

Intervention

Supplement

characteristics

Main outcomes Adverse

effects

Observations

Farsijani et al27

2017

Canada

observational

study

(NuAge

study)

3 years

Community dwelling

older adults

N= 1793 E

74 y

E: 52,5%

Mealtime

distribution of

protein intake g/d

Q1: most-even

distribution of

protein intake

(18, 23 and 23

g/meal)

Q4: most-skewed

intake

(8, 21 and 30 g/meal)

Nutritional status

Daily protein intake:

↑ protein intake at

breakfast and lunch with

more even distribution

per main-meal (p<0,05)

Physical performance (growh-curve models after

adjustment for potential

confounding variables)

Muscle strength score

(e.g., handgrip arm, and

leg strengths):

↑ Q1 men -0,73; woman -

0,66 (p<0,01)

before adjustment for potential

confounding variables)

Mobility function score

[e.g., timed up-and-go

(TUG), chair stand, and

normal and fast walking

speeds]: ↓ men -0,80,

woman -0,33 (p<0,01)

Causal relations

cannot be

inferred by this

observational

study.

Cramer et al25

2016

Europe and North

America

RT

24 weeks

Community

malnourished and

sarcopenic older

adults

low skeletal mass

index, low grip

strength (<30 kg men;

<20 kg women), low

gait speed (<0.8 m/s)

N 330 (165 C +165 E)

77 y

C: 62%

E: 62%

E1, C1: severe

sarcopenic

E2, C2 mild-moderate

sarcopenic (normal

gait speed; normal

grip strength)

Supplement: 330

Kcal – 220mL,

taken twice daily

after breakfast

and after lunch

+

Dietary protein

Intake >

0,8 g/kg/d; did not

change

significantly

overtime in either

group (P >.05)

C: received

supplement

(14 g protein; 147

IU, vitamin D3)

E: received

supplement (20 g

protein; 499 IU

vitamin D3; 1.5 g

CaHMB)

Nutritional status

Daily protein intake: ↑ E

(0,1; 0,6) g/Kg/d

; ↑C (0; 0,4) g/Kg/d

(p<0,001)

Physical performance

Peak torque leg strength

/PT: ↑ E2 with normal

grip strength (2;10) Nm;

> ↑ C2 (-4;8) Nm with

normal grip strength

(p=0,032) at 12w

Muscle quality (Leg

strength por leg muscle

mass) /MQ:

↑ E2 with normal grip

strength (-0,2; 1,2)

Nm/kg; ↓ C2 (-1,2; 1,4)

with normal grip strength

(p=0,032)

Compliance:

E: 86%; C: 88%

gastrointestinal

system: 28.5%

in E; 32.5% in C

There were no

differences

between groups in grip

strength, gait speed,

body composition

Tieland et al26

2012

Netherlands

RT

24 weeks

Community frail

elderly

criteria from Fried et

al.

N 65 (31 C + 34 E)

80y

C: 51%

E: 59%

Protein drink

supplement: Kcal

– 250mL, taken

twice daily after

breakfast and

after lunch;

Flavour vanilla

+

Dietary protein

Intake: 0,80 g/kg/d

C: placebo

supplement (0 g

protein, 7.1 g

Nutritional status

Daily protein intake:

↑E (1,0 to 1,4) g/kg/d; ↔

C (1,0 g/kg/d) (time effect

p=0,04)

Muscle Mass: ↔ E (45.8

to 45.8 kg);

↔ C (46.7 to 46.6 kg) at

24 weeks (p >0,05)

There were no

differences

was not

accompanied by

any health

complaints or

AEs

lactose, and 0.4 g

calcium)

E: protein

supplement (15 g

milk protein; 7.1 g

Lactose; 0.5 g fat,

and 0.4 g

calcium).

between groups in

muscle mass, body

composition

Physical performance

SPPB: ↑ E (8.9 to 10.0)

points; ↔ C (7.8 to 7.9)

points (treatment _ time

interaction effect: p=0.02)

Chair stand: ↑ E (13,7 to

11.1) seconds; ↓ C (11,9

to 14,1) seconds

(treatment x time

interaction effect:

p=0.055)

Leg extension strength:

1-RM

↑ E (57 to 68 kg); > ↑ C

(57 to 63 kg) (treatment x

time interaction effect:

p=0,059)

Compliance: >92%

Kim et al28

2012

Republic of Korea

RT

12 weeks

Community Frail

elderly with low

socioeconomic status

MNA < 24; gait speed

<0,6 m/s

N 87 = C 44 + E 43

79y

C: 79,6%

E: 79,1%

Supplement:

400Kcal – 200mL,

taken twice daily

+

Dietary protein

Intake: 0,80

g/kg/dia

C: without

supplement

E: 25 g of protein,

9.4 g of essential

amino acids

(60.2% leucine),

56 g of

carbohydrate, 9 g

of lipid, 400 mL of

water, and

micronutrients

Physical performance

PF: ↑ E 5.9%; ↔ C (p =

.052).

SPPB: ↔ E; ↓12.5% (1

point) C (p = 0.039).

Gait speed: ↓ E 1.0%; ↓

C 11.3% (0.04 m/s) (p =

0.039)

TUG: ↑ E 7.2%; ↓ c

3.4% (p = 0.038).

Compliance: E 79.4%.

TFG: ↑ E 2.5 ±

6.5 mL/min (p =

0.018).

There were no

differences

between groups

in hand grip

strength, one-

legged stance,

bodyweight,

mid-arm

circumference,

or serologic

markers

of renal

function.

Zwaluw et al32

2013

Netherlands

RT

24 weeks

Community pre-frail

and frail elderly

people

criteria from Fried et

al.

MMSE mean: 28

80y

N 65 (31 C + 34 E)

C: 52%

E: 59%

Protein drink

supplement: Kcal

– 250mL, taken

twice daily after

breakfast and

after lunch;

Flavour vanilla

+

Dietary protein

Intake: 0,80

g/kg/dia

C: placebo

supplement (0 g

protein, 7.1 g

lactose, and 0.4 g

calcium)

E: protein

supplement (15 g

milk protein; 7.1 g

Lactose; 0.5 g fat,

and 0.4 g

calcium).

Nutritional status

Daily protein intake: ↔

E; ↔ C

Cognitive Performance

Reaction time uncued

Over time and per treatment:

↑ E 68 ms; > ↑ C 18 ms

(p =0,03);

Reaction time cued

↑ E 89 ms; > ↑ C 44 ms

(p =0,05);

the percentages of errors

were stable over time,

which indicates that

reaction time improved

without losing

accuracy.

Compliance: 92 %

AEs: diarrhea,

nausea) of the

drink (n 3) and

dislike of the

drink (n 1)

There were no

differences

between groups

in any of the

cognitive

domain scores

(episodic

memory,

attention and

working

memory,

information

processing

speed,

executive

functioning and

verbal fluency)

Smoliner et al30

2008

Germany

RT

randomized

controlled

trial

12 weeks

Frail elderly nursing

home residents at

risk of malnutrition

MNA<23,5points

N 52 = C 30 + E 22)

protein- and

energy enriched

food (soups and

sauces) and

snacks between

meals

Nutritional Status

Daily protein intake: ↑ E

74,3 g/d; ↑ C 62,6

(p=0,007)

BMI: ↑ E man 22,4 kg/m2;

woman 22,9 (p=0,005);

82,5 y

C: 77 %

E: 70 %

+

Dietary protein

Intake: 1,0 g/kg/d total (2000 kcal of energy,

80 g of protein, 60 g of

fat, and

260 g of carbohydrates)

C: standard food

of the nursing

home

E: soups and

sauces (5 g of

protein

(hydrolysed

milk) powder per

100 mL of soup);

5 g of rapeseed oil

per 100 mL of

sauce and 10 mL

of heavy cream

per 100 mL of

soup) and two

additional

snacks on a milk

basis 150-mL

cups; 300

kcal: 20 g of

protein (including

15 g from added

protein

powder), 20 g of

fat, and 20 g of

carbohydrates.

MNA: ↑ E man 22,4 kg/m;

woman 22,9 (p<0,001)

Cameron et al29

2013

Australia

Fairhall et al33

(protocol paper)

2008

Australia

RT

1 year

Non-institutionalised

frail people

criteria Fried et al.

MMSE >19

N 241 (121C + 120 E)

83,3 y

68%

E: frailty phenotype

E1: ‘frail' with 3 frailty

criteria

E2:'very frail' with 4 or

5 frailty criteria

Unlike

many studies in the

older population [55],

most comorbidities

will not cause

exclusion unless they

are likely to

lead to less than

twelve months

survival

Multidisciplinary

interventions:

program may

include case

management;

exercise,

nutritional and

psychological

management)

C: usual health

care and support

services

E subgroups:

-if participants

meeting the

weight loss

criterion 50%:

Home delivered

meals;

-if the participant’s

body mass index

was <18.5 kg/m2,

or mid-upper arm

circumference

was <the 10th

percentile 29%:

nutritional

supplementation

will be offered

using

commercially

available, high

energy,

high protein

supplements.

Frailty

Prevalence: E < C

(absolute difference

14.7%; p=0,02);

number needed to treat =

6.8).

the number of frailty

criteria: ↑E 0.80 (SD =

1.19); > ↑C 0.41 (SD =

1.02) in the control group

(between-group

difference

0.41; p<0,01).

Physical performance

SPPB:

↑E 0.52 points; ↔C 0.98

(SD = 2.30) in

(SD = 2.47) (between-

group difference 1.44

points; 2.07; p<0,001).

Compliance 26 -50%

No major AEs

specifically

attributable to

the intervention

were evident

There were no

major

differences

between the

groups in

Barthel Index;

Geriatric

Depression

Scale; EQ5D

VAS

Payette et al31

2002

Canada

RT

16 weeks

Community frail,

undernourished

elderly people

weight loss;

BMI< 24 kg/m2

N 83 (41 C +42 E)

80y

71%

Protein-energy

liquid supplement,

commercial

formula,

230 Kcal – 235

mL, taken twice

daily; Flavour

vanilla, chocolate

and strawberry;

Encouragement to

improve intake

from other foods

C: without

supplement

E: received

supplement, taken

twice daily

Nutritional status

Weight gain: ↑ E 1,62; ↑

C 0,04 Kg (p<0,001)

Total energy intake: ↑ E

1,772; ↑ C 1,440 Kcal

(p<0,001)

Physical performance

No significant changes

were observed with

respect to other

anthropometric indexes,

muscle strength, or

functional variables;

Perceived health

Emotional role

functioning (SF-36): ↑ E

84.1; ↑ C 75,4 (p<0,01);

Number of days spent

in bed: ↔ E -0,4; ↑ C 1,3

days (p=0,04)

AEs: adverse effects; BMI: body mass index; C: control group; E: experimental group; MNA: Mini nutritional

assessment; MMSE: Mini Mental state examination PB: physical performance score; RT: randomized controlled trial;

SPPB: short physical performance score; TUG: time up-and-go; ↑: improve; ↓: not improve; ↔: unchanged.