Support Nutritionnelet

Qualité de Vie

P. Senesse

CRLC Val d’Aurelle, Montpellier

christine.mussato@valdorel.fnclcc.fr

Altération du Performance Status(Dewys et al, Am.J.Med., 1980, Etude nutricancer 2006))

Dénutrition et qualité de vieDénutrition et qualité de vie

Qualité de vie et support nutritionnel oral

EffectEffect on on toxicitiestoxicities of a of a dietarydietary counsellingcounselling in non in non malnourishedmalnourished patientspatients

Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in

patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.

Ravasco P, Head and Neck 2005

Dietary counselling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy.

Ravasco P, JCO 2005

Dietary counselling > Oral supplementation > Oral nutritionfor toxicities and QoL at 3 months

Energy Energy

EnteralEnteral nutritionalnutritional supplementssupplements postoperativelypostoperativelyin in malnourishedmalnourished surgicalsurgical patientspatients

Beattie, Gut, 2000Beattie, Gut, 2000

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

Phys

ical

S

Men

tal S

Physical score Mental scoreInitial /Final Initial /Final

101 pts, perte de poids ≥ 5%, suppléments vs pas de supplément

S C

S C

P > 0.001

QdV par SF36

Les compléments, oui, mais…Les compléments, oui, mais…

Randomisation: 200 patients

Compléments S Compléments E

n = 97 n = 88

n = 60 n = 50

Départ

8 semaines

45% des patients ont arrêté le traitement !!

Fearon, Gut, 2003

La consultation diététiqueLa consultation diététique

Le recours à une consultation en place de Le recours à une consultation en place de diététique est très imparfaitediététique est très imparfaite

Baldwin C, Baldwin C, EurEur J Cancer 2006 J Cancer 2006 soussous pressepresse

Qualité de vie et Nutrition Artificielle à Domicile

Pronostic au 6ème mois en NPADPronostic au 6ème mois en NPAD

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Crohn Vasc. Ent. Rad. Autres Sida Cancer

DECES

NPAD

SEVRAGE

Palliatif « avancé »

� Pour tous les patients dont l’indice de Karnofski est < 50 (ou le Performance Status > 2), avec un pronostic inférieur à 3 mois, la nutrition artificielle n’apporte aucun bénéfice.

� Dans ce contexte, les patients ne se plaignent ni de faim ni de soif dans respectivement 63% et 62% des cas.

� Ces symptômes, lorsqu’ils sont présents, sont soulagés par l’apport léger d’aliments, de liquides par voie orale, ou encorepar l’application de glace sur les lèvres.

Les carcinoses péritonéales

� La décision doit tenir compte de l’âge, de l’état général, de l’histoire de la maladie et devra être décidée en équipe, avec le patient et la famille.

� En pratique, les patients avec un indice de Karnofski > 50 (ou Performance Status ≤ 2), avec des tumeurs assez lente d’évolution et pour lesquels aucun autre moyen nutritionnel n’est envisageable peuvent bénéficier d’une nutrition parentérale.

� Dans la phase terminale, aucune nutrition artificielle ne sera proposée.

Nutrition Parentérale

Quality of life and lenght of survival in incurablecancer patients on home parenteral nutrition.

69 patients cancer GI (obstruction)Moyenne de survie : 4 mois, état nutritionnel stable jusqu’au

décès.

Qualité de vie : ↑ premier mois,↓ 2 mois avant décès.

60% évolue vers l’aggravation 40% vers une amélioration

En cas d’aggravation, décès dans les 2 à 3 mois

Bozzetti, Clin Nutr 2002

Qualité de vie et Nutrition Entérale à Domicile

Affections responsables de la mise en NEAD Affections responsables de la mise en NEAD chez 1397 malades dans 23 centres chez 1397 malades dans 23 centres

européenseuropéens

44%

7% 1% 7%

30%

11%

Cancer ORL Neurologie Maladie digestive

gériatrie SIDA Autres

Hébuterne et al. Clin Nutr 2002

QualitéQualité de vie des de vie des maladesmalades en nutrition en nutrition entérale à domicile au long entérale à domicile au long courscours

Schneider et al. Clin Nutr 2000

38 patients

Dysphagie (n = 24) : AVC, SLA, Accidents trauamtiques, cancer, Parkinson, Méningiome…

Anorexie (n = 9) : gastrectomie, oesophagectomie, colite ischémique, dermatopolymiosite, chimiothérapie…

GPE (n = 23), jéjunostomie (n = 9), sondes NG (n = 6)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PF RP BP GH VT SF RE MH MCS PCS

General population HEN patients

* ****

**

****

** **

**

QualitéQualité de vie des de vie des maladesmalades en NEAD en NEAD évaluéeévaluée par le SF36par le SF36

* * P < 0.05 when compared to general population Schneider et al. Clin Nutr 2000

PF: physical functioning, RP: role-physical, BP: bodily pain, GH: general health,VT: vitality, SF: social functioning, RE: role-emotional, MH: mental health

QualitéQualité de vie des de vie des maladesmalades en NEAD en NEAD évaluéeévaluée par par l’euroQoll’euroQol

* P < 0.05 when compared to general population

Schneider et al. Clin Nutr 2000

****0.85

0.51

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

EQ-5D index

General population

HEN patients

82.5

48.9

0

20

40

60

80

100

Visual analog scale

General population

HEN patients

020406080

100

MH MCS0

20406080

100

PF PCS

020406080

100

PF PCS

Conditions Conditions associéesassociées à à uneune meilleuremeilleurequalitéqualité de viede vie

020406080

100

SF

* * P < 0.05Nutrition nocturne

Age ≤ 45 ans Plusieurs intervenants

Apport oral possible

****

******

** **

Schneider et al. Clin Nutr 2000

Evolution de la Evolution de la QdVQdV chez des malades porteurs chez des malades porteurs d’un cancer des VADSd’un cancer des VADS

• 39 malades, 58 ans

• 80% SNG, 20% GC

• Evolution de la tumeur (n = 67%), complications du

traitement (n = 33%)

• 5 en cours de traitement

• Evaluation à la sortie (n = 39) et à trois semaines (n = 30)

Roberge et al Br J Cancer 2000

Evolution fonctionnelle en 3 semaines de Evolution fonctionnelle en 3 semaines de NEAD (QLQC30)NEAD (QLQC30)

-2

0

2

4

6

8

Physical F Role F Emotional

F

Cognitive

F

Social F Global

Health

Status

Roberge et al Br J Cancer 2000

Evolution symptomatique en 3 semaines de Evolution symptomatique en 3 semaines de NEADNEAD

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

Fatigu

eN

ausé

eDou

leur

Dys

pnée

Inso

mnie

Ano

rexi

eCo

nstipa

tion

Dia

rrhé

ePb

finan

cier

s

Roberge et al Br J Cancer 2000

Evolution symptomatique en 3 semaines de Evolution symptomatique en 3 semaines de NEADNEAD

-14-12-10-8-6-4-2024

Déglut

ition

Nut

rition

Douleu

r

Toux

Fonc

tion

soc

iale

Paro

le

Imag

e/se

xual

ité

Roberge et al Br J Cancer 2000

Etude proposéeEtude proposée

� Etude prospective sur un an

� Inclusion des malades par des praticiens experts (23 centres) dans le domaine de la NEAD

� Détermination de la QDV au domicile du malade par les diététiciennes de NHC� Le jour de la visite d’installation

� A 30 jours

� A 90 jours

Liste des centres participants

5Le Grand Lucé

Chlala

6La TroncheBonaz

6CaenGervais/Poirée

7ToursDenis

11AlençonBeaujard

16Clermont Bouteloup

17NiceHébuterne

19ReimsBurde

21LyonBachmann

24NancyGaconnet

35MontpellierSenesse

Nbre de dossiers

exploitables

VilleNom de l'investigateur

principal

4SuresnesWagner

1CaenPiquet

1ToulouseSarini

1NiceFalewee

2RennesPicot

2ToulousePozzobon

2LilleLescut

2DunkerqueDehée

2ToulouseWoisard

2BrestRobert

3Le ChesnayGiraud

4LilleBéal

Nbre de dossiers

exploitables

VilleNom de l'investigateur

principal

Questionnaires QDV utilisésQuestionnaires QDV utilisés

�Questionnaire médecin prescripteur:� Indication

�Etat général et nutritionnel

�Caractéristiques de la NEAD

�Questionnaires génériques à J0, J30, J90: �Le SF 36

�L’EuroQOL

� Indice de Karnofsky

�Degré de dépendance par rapport à la NEAD

�Questionnaire subjectif spécifique à J30, J90

Questionnaire subjectif sur l’activité, la vie sociale et le bien-être

Questionnaire subjectif sur l’activité, la vie sociale et le bien-être

Rôle de la NEAD*

Activités sociales

Activités domestiques

Très amélioré

Bien-être psychique

Bien-être physique

Relations sexuelles

Relations avec l’entourage

Activité professionnelle

Très détérioré

Un peu détérioré

InchangéUn peu amélioré

*: impact de la nutrition entérale à domicile dans l’évolution du paramètre :

0 : aucun rôle, 1: rôle possible, 2: rôle probable, 3: rôle certain

Population étudiéePopulation étudiée

• 331 malades ont été inclus

• 193 sont analysables (58%)

• Raison de l’exclusion des 138 malades– Age < 18 ans (n=2)

– Absence de données à M0 (n=25)

– Absence de données à M1 (n =111)

• Analyse de 193 malades per protocole

Description de la populationDescription de la population

• 132 hommes et 61 femmes• 59 ± 13 ans• Indice de Karnofsky médian : 80 (10-100)• 68,9% ont une affection évolutive• 77,7% ont un un cancer• 32,8% sont en cours de radiothérapie• 40,9% sont en cours de chimiothérapie• 23% sont sous morphiniques• 6,3% ont un pronostic vital engagé à court terme

Etat nutritionnel à M0Etat nutritionnel à M0

• Poids : 55,8 ± 13,8 kg

• Poids habituel : 65,1 ± 13,8 kg

• Perte de poids : 13,9 ± 10,6%

• IMC: 19,9 ± 4,4

• Albuminémie : 31,5 ± 6,8 g/L

• NRI moyen : 83,5 (dénutrition sévère)

Sonde utilisée et mode d’administrationSonde utilisée et mode d’administration

0

20

40

60

80

100

120

140

Nombre de malades

Sonde nasogastrique

sonde nasojéjunale

GPE Gastrostomiechirurgicale

jéjunostomiechirurgicale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nombre de malades

Cyclique nocturne Cyclique diurne Séquentielle Associations

Type de sonde

Mode d’administration

oui non

Utilisation d’une pompe

Complications liées à la sondeComplications liées à la sonde

0

1

2

3

4

5

6

Obstruction Douleur Migration Fuitepéristomiale

Infection ORL Perforation dela sonde

Nombre de malades

22 malades (11,4%) ont présenté une complication lié e à la sonde13 ont été hospitalisés. 7 retraits définitifs et 5 c hangements de sonde

Complications non liées à la sondeComplications non liées à la sonde

0

1

2

3

4

5

6

Constipation Diarrhée Vomissements Pneumopathie Autre

Nombre de malades

28 malades (14,5%) ont présenté une complication non liée à la sonde9 ont été hospitalisés

Evolution des domaines mesurés par le SF36Evolution des domaines mesurés par le SF36

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Activité

physique

Limitations

dues à

l'activité

physique

Douleurs

physiques

Santé perçue Vitalité Vie et relation

avec les autres

Limitations

dues à l'état

psychique

Santé

psychique

M1

M3

**

*

*

* *

*

*

*

*

* : P

Evolution de l’EQ5D et de l’EVA à M1 et à M3Evolution de l’EQ5D et de l’EVA à M1 et à M3

* *

* P

Paramètres associés à une meilleure Paramètres associés à une meilleure évolution d’un domaine exploré par les évolution d’un domaine exploré par les

questionnaires de QDV : Etude questionnaires de QDV : Etude multivariéemultivariée

P=0,0951

Score global EQ5D

P=0,0928Albuminémie < 35g/L

P=0,04Absence de cancer

P=0,03IMC > 18,5

Vitalité

P=0,029

EVA EQ5D

Situation non palliative

P=0,0569Education à la NEAD

P=0,0311P=0,0284Karnofsky < 60

P=0,0092P=0,0100Age < 45 ans

P=0,0619SNG

P=0,0459P=0,0658Nutrition diurne

Santé psychique

Limitations dues au psychique

Vie et relation

Douleurs physiques

Limitations dues à l’état phy

Paramètres associés à une meilleure évolution Paramètres associés à une meilleure évolution d’un domaine du questionnaire subjectif : d’un domaine du questionnaire subjectif :

Etude Etude multivariéemultivariée

• Activités domestiques – Age < 60 ans : RR = 3.08 (1.22-7.76)

• Bien être physique– Age < 60 ans : RR = 1.82 (0.96-3.43)

• Bien être psychique– Age < 60 ans: RR = 1.93 (1.02-3.62)

– Sonde naso-gastrique : RR = 2.36 (0.93-5.96)

• Activités sociales– Age < 60 ans: RR = 2.88 (1.35-6.13)

1) Parler de QdV = prise en charge nutritionnelle précoce par le conseil diététique.

2) La NEAD améliore la QdV des malades. L’amélioration débute dès le premier mois mais est plus nette après plus d’un mois de NEAD.

3) En dehors d’un âge élevé et d’un indice de Karnofsky bas, il existe peu de critères qui permettent de prédire l’évolution de la QDV en NEAD.

4) Une évaluation mensuelle simple de la QDV en NEAD grâce àun questionnaire subjectif adapté ou à une EVA, devrait être systématique.

ConclusionConclusion

Site internet :

www.sfnep.org

(puis cliquez sur l’affiche SFNEP 2007)

Palais des Congrès CORUM Montpellier

Du 28 au 30 Novembre 2007

Soirée débat Grand PublicLe 27 novembre 2007