Patologia

suprarenaliana

Glandele suprarenale - anatomie

Structura suprarenalei

Sinteza hormonilor

corticosuprarenalieni

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Ritmul circadian al secretiei de

ACTH si cortizol

Efectele glucocorticoizilor

Sindromul Cushing

Exces cronic al hormonilor glucocorticoizi 1. ACTH dependent

• Adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing)

• Secretie ectopica de ACTH

• Rar secretie crescuta de CRH

2. ACTH independent

• Adenom suprarenalian

• Neoplasm suprarenalian

• Hiperlazie nodulara (macro/micro)

• Iatrogen

Fiziopatologie

Boala

Cushing

Sindrom

Cushing

Secretie ectopica

de ACTH

Clinica in sindromul Cushing

Manifestari osoase ale excesului

de glucocorticoizi

Particularitati clinice

Sindrom pseudo-Cushing

o Alcoolism

o Obezitate

o Depresie

Secretia ectopica de ACTH – hiperpigmentare +

scadere ponderala + modificari metabolice

accentuate + alcaloza hipokaliemica

Carcinom suprarenalian – sindrom intens de

virilizare, posibil secretie simultana de

mineralocorticoizi

Investigatii

HLG – Hb, Hct la limita superioara a

normalului

– Limfocitopenie, eozinopenie

Posibil diabet zaharat sau toleranta

alterata la glucoza

Dislipidemie

Ionograma de obicei normala (exceptii)

Hipercalciurie

Investigatii diagnostice

Obiective:

1. Confirmarea hipercorticismului

- stergerea ritmul circadian al

cortizolului plasmatic

- cortizolul liber urinar

(> 100µg/24 ore)

- teste de supresie la

doze mici de dexametazona

(1 mg overnight sau 2 x 2)

Investigatii diagnostice

2. Precizarea cauzei

- Dozarea ACTH

- Teste de supresie la DXM 8x2

- Investigatii imagistice pentru vizualizarea SR (CT,

RMN, scintigrama cu I-colesterol), a hipofizei (boala

Cushing), a plamanilor (secretie ectopica)

- Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea

ACTH

A. Hiperplazie SR bilaterala la un pacient cu boala Cushing

B. Adenom SR C. Hiperplazie adrenala macronodulara

D. Hiperplazie nodulara pigmentata

A Carcinom suprarenalian cu metastaze hepatice (B)

A Microadenom si B macroadenom hipofizar

Scintigrama cu Iod-

colesterol

Tratamentul sindromului Cushing

Chirurgical

- Boala Cushing – adenomectomie hipofizara

transsfenoidala (de electie) sau

suprarenalectomie bilaterala

- Sindrom Cushing – extirparea tumorii

suprarenaliene

- Cushing paraneoplazic – extirparea tumorii

Tratamentul sindromului Cushing

Radioterapie hipofizara – pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala in boala Cushing

Tratament medicamentos:

- Inhibitori ai sintezei de steroizi: ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid

- Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)

- In boala Cushing: pasireotid, cabergolina

RMN 2006

RMN 2006

HTA secundara de cauze

endocrine Exces de glucocorticoizi ± mineralocorticoizi androgeni SR (Sd.

Cushing)

Exces de mineralocorticoizi (Sd. Conn)

Exces de catecolamine (Feocromocitom)

Exces de GH (Acromegalie)

Exces de PTH (Hiperparatiroidism)

Exces de hormoni tiroidieni (Hipertiroidism - numai TA sistolica)

sinteza crescuta DOC (deficit de 11 hidroxilaza si 17 β hidroxilaza)

sinteza crescuta angiotensinogen (tratament ACO)

stimulare R aldosteron (11 β HSD depasita)

Aldosteronul – mecanism de actiune

si reglare

Hiperaldosteronismul primar

Cauze:

Adenom secretant de aldosteron

(sindrom Conn)

Hiperplazie adrenala primara

Carcinom suprarenalian

Excesul de mineralocorticoizi – elemente

de suspiciune

Simptomatologie neuromusculara (slabiciune

musculara, crampe, paralizie periodica),

astenie, parestezii

HTA moderata – severa, fara edeme

Poliurie, nicturie

Afectarea organelor tinta – HVS

disproportionata fata de nivelul TA, reversibila

HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului

diuretic

Indicatii pentru screening

HTA rezistenta la tratament

HTA si hipoK spontana

HTA cu incidentalom adrenal

HTA si istoric familial de instalare precoce a

HTA sau AVC la varsta tanara (< 40 de ani)

Evaluarea tuturor rudelor de gradul I cu HTA

Investigatii paraclinice

Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa

tratamentului diuretic, aport normal/crescut

de sare (! Nu e obligatorie)

Hiperkaliurie

Alcaloza hipercloremica

Recoltare aldosteron plasmatic

Fara dieta cu restrictie la sare, cu ionograma corectata

anterior (normoK)

Intreruperea medicatiei care interfera cu secretia de

aldosteron plasmatic cu 3-4-6 sapt. anterior efectuarii

testului (spironolactona, epleronona, amilorid si

triamteren); diuretice eliminatoare de K (furosemid,

tiazide); produsi derivati din radacina de liquoris (tutun

masticabil)

Recoltarea se face la jumatatea diminetii

Dupa ce a stat in pozitie ortostatica 2 ore, pacientul se

aseaza cu 5-15 min. inainte de recoltare

Investigatii hormonale Screening

ARP (<1 ng/ml/h)

Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/ml

Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)

Teste de confirmare:

1. Infuzie salina (200 ml SF in perfuzie si recoltare baza si

la 2h a aldosteronului) - AP daca aldosteronul >10ng/dl

2. Test de provocare la captopril: 25-50mg captopril,

dozare aldosteron, ARP 0-60-120 min.

- Aldosteron nesupresat si ARP < 1ng/ml

Diagnostic diferential

Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza,

IC, HTA reno-vasculara; ARP crescuta)

Alte cauze de exces de mineralocorticoizi

Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilaza

Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de

11 beta HSD)

Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului

de Na de la nivelul TC)

Tratamentul hiperaldosteronismului

primar

Chirurgical: suprarenalectomie unilaterala

in sindromul Conn

Medicamentos:

- Spironolactona 200-400 mg/zi

- Amilorid 20-40mg/zi

Medulosuprarenala

Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale,

similar ganglionilor simpatici

80% epinefrina, 20% noradrenalina

HTA prin exces de

catecolamine

Metabolizarea catecolaminelor

Feocromocitomul

Tumora MSR ce

secreta catecolamine

10% extramedulare

10% bilaterale

10% maligne

10% apar la copii

Sporadic

Familial

- MEN 2a: + carcinom

medular tiroidian +

hiperplazie PTH

- MEN 2b: + neurinoame,

pete café au lait, aspect

marfanoid + carcinom

medular tiroidian

Clinica

Cei 5 P’:

Pressure (HTA) - 90%

Pain (Cefalee) - 80%

Perspiration - 71%

Palpitatii - 64%

Paloare - 42%

Paroxisme (al saselea P!)

Triada clasica:

Cefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipica

Durata 10-60 minute

Frecventa: zilnic - lunar

Spontane sau precipitate de:

Proceduri diagnostice (substanta de contrast)

Medicamente (opioide, -blocante, anestezice, histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid)

Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea intraabdominala

Mictiune (paraganglioame vezicale)

Indicatii pentru screening

HTA cu manifestari paroxistice sugestive

(triada cefalee-palpitatii-diaforeza)

HTA refractara

HTA labila

Raspuns presor sever sau hipotensiune

inexplicabila indusa de anestezie,

chirurgie

Masa SR descoperita intamplator

Algoritm diagnostic

Investigatii imagistice

RMN – semnal intens in T2

CT abdominal

Ecografie abdominala

Investigatii imagistice

Scintigrama cu MIBG

Tratament

Medicamentos preoperator:

- Blocante ale canalelor de calciu

- Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin)

- Inhibitori ai enzimei de conversie

- ! Nu se administreaza beta-blocante selective singure

Interventie chirurgicala de excizie a tumorii

INSUFICIENTA

CORTICOSUPRARENALIANA

Insuficienta CSR primara

(Boala Addison)

Autoimune

Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV

Hemoragie suprarenaliana

Determinari secundare ale neoplasmelor

Adrenoleucodistrofii

Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza

Hiperplazie adrenala congenitala

Semne si simptome in ICSR

Investigatii

Teste hormonale – este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale – teste de stimulare la ACTH (Synacten) cu dozare de cortizol

HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa

Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie

Uree, creatinina crescute prin deshidratare

Hipoglicemie

Tratamentul ICSR primare

Substitutie pe linie gluco- si

mineralocorticoida

- Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau Prednison

5-7,5 mg/zi

- Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi

Cresterea dozelor in caz de infectii,

interventii chirurgicale, varsaturi, diaree

Urmarire: starea clinica, TA, ionograma,

disparitia pigmentarii

Insuficienta suprarenaliana acuta

Apare prin:

Decompensarea ICSR cronice, primare sau

secundare

Intreruperea tratamentului corticoid,

Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat.

Apoplexie SR sau hipofizara

Infectia cu meningococ

Clinic: hipotensiune marcata pana la soc,

varsaturi, greata, febra, dureri abdominale

Managementul ICSR acute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari ECG, acidoza, hipoglicemie Tratament: - echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri in primele 24 h - HHC – 460-600 mg pana la 1g/zi - tratamentul cauzei subiacente

- substitutiva Prednison

5 - 7,5 mg/zi

- antiinflamatoare Prednison

20 - 30 mg/zi

- imunosupresiva Prednison

1 mg/kg corp/zi

Corticoterapie

Intreruperea terapiei cu

glucocorticoizi