Kepada Yth.

Puskesmas/RS.

Di YogyakartaDengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan untuk pelacakan TB sebagai berikut:Nama:

Umur:

Puskesmas:

Hasil pemeriksaan:

Klinis:

Mantouxt test:

Rontgen dada:

BTA sputum:

Kultur sputum:

GenXpert:

Kontak TB:

Kesimpulan:

Rencana:

Terimakasih,

Yogyakarta, ..

(.)