BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL

PROVINSI PAPUA JL. TANJUNG RIA NO. 26 BASE-G TELP 541092 – JAYAPURA 99117

SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOCOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN

YANG SETARA DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

NOMOR:..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NICOLAS WANENDA,S.Si

NIP : 19560615 197703 1 001

Jabatan : KEPALA KANTOR WILAYAH BPN PROVINSI PAPUA

dengan ini menerangkan bahwa :

1. Fotocopi dokumen kepemilikan Kendaraan Bermotor dengan bukti kepemilikan :

NO Nomor Dokumen Kepemilikan

Tanggal Dokumen

Kepemilikan Merek/Tipe/Jenis Nomor Mesin Nomor Rangka Nomor Polisi

1 C 9598108 U 10-08-2004 Toyota Kijang/Mini Bus 7K-0702296 MHF11KF8340111663 DS 5018 A

2 A.7780694.U 05-06-1998 Toyota Kijang/Mini Bus 7K-0037637 21KF42-00019672 DS 5548 AB

3 A.5823495.U 13-05-1997 Toyota Kijang/Mini Bus 7K-0118711 MHF11KF70000003813 DS 5618 AB

4 9806365.U 20-03-1992 Toyota Kijang/Mini Bus 28D-165761 MH328DK16324 DS 5528 A

5 K.02751494 29-10-2013 Toyota Vios/Sedan 1NZY615639 MR053HY93C9055371 DS 1312 DZ

2. Fotocopi dokumen lain yaitu Surat Tanda Nomor Kepemilikan terkait perolehan barang untuk

Barang Milik Negara selain tanah dan/atau bangunan yang memiliki bukti kepemilikan:

NO Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya

1 0045894/PP 09-10-2014 2 0101678/PP/2010 22-03-2011 3 0008503/PP/ 15-12-2014 4 0037224/PP 12-11-2013 5 0036265/PP 29-10-2013 6 0039149/IJ/978 06-02-1999 7 0035210/PP 17-10-2013 8 0078942/PP/2010 12-01-2010 9 0089771/PP/2009 12-01-2010 10 0041045/PP/2012 17-01-2013 11

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara

Jayapura Februari 2015 KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI PAPUA

NICOLAS WANENDA,S.Si NIP. 19560615 197703 1 001