DINAS KESEHATANPUSKESMAS KECAMATAN CITAMIANGJl. Pelda Suryata No.1 Gg. Puskesmas Nanggeleng Kota Sukabumi

SURAT KETERANGAN SAKITYang bertanda tangan dibawah ini Dokter Menerangkan bahwa Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : :

Perlu beristirahat karena sakit selama..(..) hari Terhitung tanggal.s/d. Harap yang berkepentingan maklum. Sukabumi,..2010

(...)