Kepada Yth.Direktorat Jendral ImigrasiKantor Imigrasi Kelas II PemalangJl. Perintis Kemerdekaan No. 110Pemalang, Jawa tengah, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Galih Adhi YudaAlamat : Desa Padasugih Rt.05 Rw.02 Kecamatan Brebes, Kabupaten BrebesNo. KTP : 3329091511940004

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:Nama : Tri SutirahAlamat : No. KTP :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.Yang mempunyai hubungan Ibu Kandung dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas II Pemalang (Jl. Perintis Kemerdekaan No. 110, Pemalang).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Brebes, 15 Juni 2015

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

GALIH ADHI YUDA TRI SUTIRAH