SURAT KUASA

Nomor :………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama :

2. Alamat :

3. Pekerjaan :

4. Nomor KTP : (Foto Copy Terlampir)

Dengan ini Memberi Kuasa sepenuhnya Kepada

1. Nama :

2. Alamat :

3. Pekerjaan :

4. Nomor KTP : (Foto Copy Terlampir)

Untuk mengurus Izin Gangguan (HO), serta mengambil Surat Keputusannya di Kantor Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, …………….…….. , 20………..

Yang Memberi Kuasa, Yang diberi Kuasa,

Materia Rp. 6.000

(……………………………………) (………………………………)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBUANG LIMBAH SEMBARANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan/Jabatan :

Sehubungan dengan rencana kami untuk mendirikan/memperluas/menambah perusahaan dengan data sebagai

berikut :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha :

Maka dengan ini menyatakan :

1. Kami mentaati segala ketentuan dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta akan tunduk dan patuh

atas segala petunjuk yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara.

2. Perusahaan yang akan kami dirikan/perluas/tambah mesin-mesin tidak akan menimbulkan GANGGUAN dan

PENCEMARAN LINGKUNGAN.

3. Semua keterangan dan berkas yang kami lampirkan adalah benar dan sesuai dengan aslinya.

4. Apabila dikemudian hari kami ternyata melanggar ketentuan sebagaimana pada point 1, 2 dan 3 tersebut diatas,

maka kami bersedia dan bertanggung jawab untuk mengganti semua kerugian yang diakibatkan oleh dampak

yang timbul dari kegiatan usaha kami serta sanggup untuk menutup/ditutup dan dihentikan segala kegiatan

perusahaan serta semua izin yang dikeluarkan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………..………)

Materai Rp. 6.000

DAFTAR MESIN-MESIN YANG DIGUNAKAN

NO. NAMA MESIN TAHUN PEMBUATAN

ASAL NEGARA

JUMLAH MESIN

KETERANGAN

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Izin Gangguan (HO) Bupati Kutai Kartanegara

Cq.Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kabupaten Kutai Kartanegara

di-

Tenggarong.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, ………………………………………………dalam hal ini bertindak untuk atas nama ………………………………………………….berdasarkan Surat Kuasa Nomor :…………………………..Tanggal………………………………… Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Gangguan (HO) untuk pendirian……………………………………….. dengan data-data sebagai berikut :

I. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : ……………………………………………

2. Alamat Perusahaan :

- Jalan : ……………………………………………

- Desa / Kelurahan : ……………………………………………

- Kecamatan : …………………………………………....

3. Nomor Telepon : ……………………………………………

4. Nama Direktur/Pemilik : ……………………………………………

5. Alamat Direktur/Pemilik : ……………………………………………

6. Status Perusahaan : a. Pusat / Cabang / Anak Perusahaan

b. PMA / PMDN / Swasta Murni *) Coret yang Tidak Perlu

Bila yang dipermohonkan Perusahaan Cabang, maka sebutkan nama dan alamat pusatnya.

- Nama Perusahaan : ……………………………………………..

- Alamat Perusahaan : ……………………………………………..

II. JENIS DAN KEGIATAN USAHA

1. Jenis Perusahaan : Industri / Perdagangan / Jasa*) Coret yang Tidak Perlu

2. Jenis Komoditas : …………………………………………......

3. Kapasitas Produksi per Tahun : ……………………………………………..

4. Jumlah Tenaga Kerja : L = ……………. Orang P = ………… Orang

5. Jenis Bahan Baku : ……………………………………………..

6. Bahan Penolong : ……………………………………………..

7. Limbah yang dihasilkan : Padat / Cair / Debu / Gas *) Coret yang Tidak Perlu

8. UPL/UKL atau AMDAL Nomor : ……………………………………………..

III. DATA KEPEMILIKAN TEMPAT USAHA

1. Sertifikat HGB/HGU/Hak Milik/ Sewa/Kontrak, Akte Jual Beli, Lain-lain

- Nomor : ……………………………………..

- Luas Tanah : ……………………………………..M2

- Luas Bangunan : ……………………………………..M2

Data tersebut kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai lampiran untuk mendapatkan izin

berdasarkan Undang-undang Gangguan (HO).

………………………………………., 20……….

Hormat Kami,

Materai Rp. 6.000,-

(………………………………….)