BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS TELKOM

Sekretariat : Gedung Student Center J102 Lantai 1 Jalan Telekomunikasi Nomor IFakultas Teknik Universitas Telkom Bandung 40257bem.ittelkom.ac.idbem.ittelkom.mail@gmail.combem.ittelkom.ac.id

SURAT PEMINJAMAN TEMPAT

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIM : CP :

untuk meminjam tempat ________________________________________ . Pada:

Hari/ Tanggal :

Pukul :

Nama Kegiatan :

Dan kami akan bertanggung jawab selama menggunakan fasilitas tersebut.

Demikian surat peminjaman tempat ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu syarat

untuk dapat menggunakan fasilitas tempat tersebut.

Bandung, _______________ 2014

(_____________________)

NIM.__________________