Surat Pengantar

…..,.…….20..

Yth…………….……………………………….

Dengan hormat,

Berikut ini Saya, ………………….

Mengirimkan pasien dengan identitas :

Nama :

Usia :

Alamat :

Dengan gejala :

Dugaan sementara :

Telah diberikan :

Untuk pemeriksaan bidang ……………………. Lebih lanjut.

Banyak Terima kasih atas perhatiannya.

Hormat saya,

…………………….