SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ;

Kelas :

Alamat:

Mengakui telah melanggar peraturan sekolah dengan meninggalkan sekolah tanpa izin dari guru piket/pihak sekolah. Selanjutnya tertangkap Satpol PP Ketika memesan tempat futsal.

Saya berjanji tidak tidak akan mengulangi lagi pelanggaran tersebut. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran lagi, saya siap menerima sanksi sesuai tata tertib yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demak, 03 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan

……………………………

Mengetahui:

No Nama Guru/karyawan Tandatangan No Nama guru/karyawan Tandatangan1 A. Uzair Masyhuri, S.Ag 16 Suwarno

2 Muslih Kamal, S.Ag 17 Handoko, S.Pd

3 Muhammad Musa, SPd.I 18 Masud, ST

4 Ulil Arham, M.Pd.I 19 M. Akhid

5 Didik Setiawan, ST 20 Daimul Huda, S.Pd

6 Novita Fardhilah, S.Pd 21 Abdurrohman

7 Mujtahid, SPd.I 22 Samsul Maarif, S.Pd.I

8 Ali Maskuri, S.Pd 23 Khoirul Anwar

9 A.Nur Najib, S.S. 24 Zulfa

10 Mujizatal Amna, S.Pd. 25 Abdussalam,am.Kom

11 Khikmatul Khafidhoh, S.kep

26 Ahmad Yani

12 Novianita Wulandari, S.Pd

27 Khumayah

13 Nirlianawati, S.Pd 28 Samsul Hadi

14 Lailatul Qodriyah, SHI 29

15 K. Ashadi 30