LAMPIRAN VI:KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR :10 Tahun 2002TANGGAL :14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIP :Pangkat/Golongan ruang/TMT :Jabatan :Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :Nama :NIP :Pangkat/Golongan ruang/TMT :Jabatan :Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan keperawatan sebagai berikut :

NoUraian Kegiatan Pelayanan KeperawatanTanggalSatuan HasilJumlah Volume KegiatanJumlah AKKeterangan/ Bukti Fisik

1234567

1Melaksanakan pegkajian keperawatan berupa :

a. Individu

b. Keluarga

2Melaksanakan analisa data utuk merumuskan diagnosa keperawatan dengan analisa sederhana pada :

a. Individu

b. Keluarga

3Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

a. Individu

b. Keluarga

4Melaksanakan tidakan keperawatan dasar

a. Kategori I

b. Kategori II

c. Kategori III

5Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga

a. Kategori I

b. Kategori II

c. Kategori III

6Melaksanakan evaluasi keperawatan pada

a. Individu

b. Keluarga

7Melaksanakan Penyuluhan Kelompok

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyaPadang,Kepala Puskesmas Ulak Karang