NAMA PESERTA DIDIK : ................................................... Tanggal Kelas Yang Ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua / Wali ....................................... Kepala Sekolah, ....................................... NIP. Orang Tua / Wali ....................................... ....................................... Kepala Sekolah, ....................................... NIP. Orang Tua / Wali ....................................... ....................................... Kepala Sekolah, ....................................... NIP. Orang Tua / Wali ....................................... KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Masuk
