Embed Size (px)
DESCRIPTION
surat Tugas
Citation preview
FORM F2
SURAT PERNYATAANMAHASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : NUR ROKMAHTempat/ Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 25 Juli 1997Jurusan/Prodi : Administrasi Bisnis (DIII)Jenis Kelamin : WANITAAlamat : JL. KI MEROGAN LR.BANTEN NO.1202 KEL. KEMAS RINDO KEC.
KERTAPATI , PALEMBANG RT. 022 RW. 005 KODE POS. 30258 TELP. 085273890134
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik NegeriSriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang berlaku diPoliteknik Negeri Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Palembang, 26 Juni 2015Mengetahui, Yang menyatakan,Orang tua/Wali,
Materai
NUR ROKMAH
FORM F3
SURAT PERNYATAANORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MASDAMTempat/ Tanggal Lahir : SERANG/ 27 April 1964Pekerjaan : BuruhJenis Kelamin : PRIAAlamat : JLN. KI. MEROGAN LR.BANTEN NO. 1202 KEL. KEMAS RINDO KEC.
KERTAPATI, PALEMBANG RT. 022 RW. 005 Kode Pos. 30258 TELP. 087897960526
adalah orang tua / wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ;
Nama : NUR ROKMAHTempat/ Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 25 Juli 1997Jurusan : Administrasi Bisnis (DIII)Jenis Kelamin : WANITAAlamat : JL. KI MEROGAN LR.BANTEN NO.1202 KEL. KEMAS RINDO KEC.
KERTAPATI , PALEMBANG RT. 022 RW. 005 Kode Pos. 30258 TELP. 085273890134
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di PoliteknikNegeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan AkademikPoliteknik Negeri Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik NegeriSriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Palembang, 26 Juni 2015Mengetahui, Yang Menyatakan,Calon mahasiswa Orang Tua/Wali,
Materai Rp 6000
NUR ROKMAH
FORM F1IDENTITAS MAHASISWA
I. DATA MAHASISWA1. Nama : NUR ROKMAH
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Nomor ujian masuk : 060-0280
4. Program Studi/Program : Administrasi Bisnis (DIII) / Kelas Sore
5. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 25 Juli 1997
6. Jenis Kelamin : WANITA
7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
8. Agama : Islam
9. Golongan darah : A
10. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi 160 Cm, Berat49 Kg
11. Alamat : JL. KI MEROGAN LR.BANTEN NO.1202 KEL. KEMAS RINDO KEC. KERTAPATI
RT/RW022/005 Telp.085273890134 HP.087897960526 Email : [email protected]
Kabupaten PALEMBANG
Kode Pos 30258
13. Tahun Masuk : 2015
14. Asal Sekolah a. SMA /MA/SMK : SMA BINA JAYA PALEMBANG
b. Lulus Tahun : 2015
c. Nomor Ijazah :
d. Data Nilai :
1. Nomor SKHUN : 7485/9979110580
2. Nilai rata-rata ujian sekolah : 86.70
3. Nilai rata-rata ujian nasional : 70.67
II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA
1. Ayah
a. Nama : MASDAM
b. Tempat/Tgl lahir : SERANG/ 27 April 1964
c. Pendidikan : Tamat SD
d. Pekerjaan : Buruh
e. Penghasilan Ortu/Bulan : Rp 2.000.001 s.d Rp 3.000.000
f. Alamat : JLN. KI. MEROGAN LR.BANTEN NO. 1202 KEL. KEMAS RINDO KEC. KERTAPATI
RT/RW022/005 Telp.087897960526
Kabupaten PALEMBANG
Kode Pos 30258
2. Ibu
a. Nama : YATI
b. Tempat/Tgl lahir : SERANG/ 04 Juni 1971
c. Pendidikan : Tidak Tamat SD
d. Pekerjaan : Lain - lain
e. Alamat : JLN. KI. MEROGAN LR.BANTEN NO. 1202 KEL. KEMAS RINDO KEC. KERTAPATI
RT/RW022/005 Telp.087897960526
Kabupaten PALEMBANG
Kode Pos 30258
Palembang, 26 Juni 2015
FORM F4
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
NAMA : NUR ROKMAHJENIS KELAMIN : WANITATEMPAT/ TANGGAL LAHIR : PALEMBANG/ 25 JULI 1997NO. PESERTA UJIAN : 060-0280JURUSAN/ PROGRAM STUDI : ADMINISTRASI BISNIS (DIII)ALAMAT : JL. KI MEROGAN LR.BANTEN NO.1202 KEL. KEMAS RINDO KEC.
KERTAPATI RT. 022/RW. 005 PALEMBANG, 30258 TELP.085273890134
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan meliputi:
1. ANAMNESISa. Riwayat Penyakit : Berobat Berapa lama : Bln/ Thnb. Riwayat Opname Dirumah Sakit 3 Bln terakhir :c. Riwayat Operasi : Tahun :d. Hari Pertama Haid Terakir (Khusus Wanita) :
2. PEMERIKSAAN FISIKSURVEI PRIMERTD : mmHG NADI : x/mntRR : TEMP :SURVEI SEKUNDERa. Kepala
Muka :Mata :THT :
b. Leher :c. Dada : Cor : HR : Pulmo : d. Abdomen :e. Ekstremitas
Superior :Interior :
Berdasarkan Pemriksaan diatas yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan:
SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
PALEMBANG, 26 Juni 2015Dokter Pemeriksa
