7
European Urology European Urology 43 (2003) 263±269 Surgical and Patient Reported Outcomes of `Clam' Augmentation Ileocystoplasty in Spinal Cord Injured Patients J. Khastgir a,b,* , R. Hamid a,b , M. Arya b , N. Shah b , P.J.R. Shah a,b a Spinal Injuries Unit, Royal National Orthopaedic Hospital, Brockley Hill, Stanmore, Middlesex HA7 4LP, UK b Institute of Urology and Nephrology, University College, London, UK Accepted 6 January 2003 Abstract Objective: To study the outcomes and effectiveness of `clam' augmentation ileocystoplasty in the treatment of suprasacral spinal cord injured patients with detrusor hyperre¯exia refractory to pharmacological and other conservative therapy. Methods: A retrospective review of spinal injured patients who had undergone `clam' augmentation ileocystoplasty was performed, followed by a speci®cally designed questionnaire/telephone interview to assess patient satisfaction and other issues from this speci®c group of patients with suprasacral spinal cord lesions. 32 patients were followed up for a mean of 6:0 3:6 years. Results: Complete continence was found in all patients. There was a signi®cant improvement in bladder capacity from a mean 143 81 ml pre-operatively to 589 188 ml post-operatively, and the maximum detrusor pressure fell from a mean of 108 43 cm H 2 O to 19 15 cm H 2 O. Pre-operative vesico-ureteric re¯ux resolved completely in 4 out of 5 patients and improved from grade IV to grade II in one, illustrating the need for achieving low bladder pressures rather than the performance of an anti-re¯ux procedure at the time of cystoplasty. The use of the questionnaire, designed to evaluate this subset of patients after augmentation cystoplasty, highlighted the high levels of satisfaction with the operation in this group of patients with 96.2% of patients reporting an improvement in quality of life parameters. Conclusion: Using an appropriate questionnaire we have found high satisfaction rates, in addition to successful surgical outcomes, in spinal cord injured patients following augmentation cystoplasty. We recommend using this questionnaire as part of the work-up and ongoing assessment of spinal injured patients undergoing `clam' augmentation ileocystoplasty. # 2003 Elsevier Science B.V. All rights reserved. Keywords: Ileocystoplasty; Clam cystoplasty; Spinal cord injury 1. Introduction Urinary incontinence is a common and devastating problem for spinal cord injured patients, and the detri- mental effects of a high bladder pressure on the upper urinary tract is well known. Detrusor hyperre¯exia that is unresponsive to pharmacological suppression or limited by severe side effects is a common problem in these patients. Urinary leakage and its complications pose a social, psychological and medical problem which deters adequate rehabilitation. It may be dif®cult to achieve the goals of a continent, low pressure, high capacity reservoir that allows easy access for urinary drainage whilst simultaneously aiming to protect upper urinary tract function. Although alternative management options are currently being explored with encouraging results, * Corresponding author. Current address: The Cottage, Exmouth Road, Exton, Devon EX3 0PL, UK. Tel. 44-1752-777111/44-7980656689; Fax: 44-1752-763436. E-mail address: [email protected] (J. Khastgir). 0302-2838/03/$ ± see front matter # 2003 Elsevier Science B.V. All rights reserved. doi:10.1016/S0302-2838(03)00008-3

Surgical and Patient Reported Outcomes of ‘Clam’ Augmentation Ileocystoplasty in Spinal Cord Injured Patients

Embed Size (px)

Citation preview

������������� �������� ����� � ������ �������

�������� � ���� � � ���� ������ ��� ���������� ����� �� ������������� ����� ��� ���� ���� ���� �������������� � !�"�#���� $� %����� &� '����� (��� � '������

������� ������ ���� ����� �������� ���������� ��������� ������� ����� �������� ��������� ��� !"� #��������� �$ ���%� ��� �������%�� ��&����� '����%�� !������ #

%))����# � ������� ����

����������������� *� ���#� ��� ���)�"�� ��# �++�)��,����� �+ -)�". ���"�������� ���)��������� �� ��� �����"��� �+�������)�� ����� )��# ��/���# �������� 0��� #������� �������1�2�� ��+��)���� �� ����"�)����)� ��# �����)�����,���,� ������������ �% ��������)��,� ��,��0 �+ ����� ��/���# �������� 0�� ��# ��#������ -)�". ���"�������� ���)���������0�� ���+��"�#� +��0�# �� � ���)�3)�� #������# 4������������5�������� �����,��0 �� ������ ������� �����+�)������# ����� ������ +��" ���� ���)�3) ����� �+ �������� 0��� �������)�� ����� )��# ������� �� �������� 0��� +��0�#�� +�� � "��� �+ ���� ��� ������������� 6�"���� )�������)� 0�� +���# �� � ��������� *���� 0�� � �����3)��� �"���,�"��� �� ��##�� )���)���+��" �"��� 7 �� 87 " ���9�������,�� �� :8�� 788 " ����9�������,��� ��# ��� "�2�"�" #������� �������� +�+��" � "��� �+ 7�8� � )" !�; �� 7�� 7: )" !�;� (��9�������,� ,���)�9�������) ��1�2 ����,�# )�"����� �� ��� �+ : �������� ��# �"���,�# +��" ���#� <= �� ���#� << �� ���� ���������� ��� ���# +�� �)���,��� �0 ��##����������� ������ ���� ��� ���+��"��)� �+ �� ����9��1�2 ���)�#��� �� ��� ��"� �+ )���������� *�� ��� �+ ���4������������� #������# �� �,����� ���� ������ �+ �������� �+��� ���"�������� )���������� ���������# ��� ���� �,���+ �����+�)���� 0��� ��� ��������� �� ���� ����� �+ �������� 0��� ����> �+ �������� ��������� �� �"���,�"��� ��4����� �+ �+� ����"���������������� ���� �� ����������� 4������������ 0� ��,� +���# ���� �����+�)���� ������ �� �##����� �� ��))���+������)� ���)�"��� �� ����� )��# ��/���# �������� +��0��� ���"�������� )���������� ?� ��)�""��# ����� ����4������������ �� ���� �+ ��� 0��@9�� ��# ������� ������"��� �+ ����� ��/���# �������� ��#������� -)�".���"�������� ���)����������� ���� ���,��� ')���)� A�=� % ������ �����,�#�

���� �� <��)���������B 6�" )���������B '���� )��# ��/���

�� ���������

������ ��)�������)� �� � )�""�� ��# #�,�������������" +�� ����� )��# ��/���# ��������� ��# ��� #����9"���� �++�)�� �+ � ���� ��##�� �������� �� ��� ������������ ���)� �� 0� @��0�� C������� �������1�2�� ����

�� ����������,� �� ����"�)����)� ����������� ���"���# �� ��,��� ��#� �++�)�� �� � )�""�� �����"�� ����� ��������� ������ ��@��� ��# ��� )�"��)���������� � ��)��� ���)�����)� ��# "�#�)� �����"0��)� #����� �#�4���� �������������� <� "�� �� #�+3)���� �)���,� ��� ���� �+ � )��������� �0 ��������� ����)���)��� �����,��� ���� ��0� ���� �))��� +�� �������#������� 0���� ��"��������� ��"��� �� �����)� ������������ ���)� +��)�����%������ ��������,� "�����"��� ������� ���

)������� ����� �2����# 0��� ��)�������� �������

� 6��������#��� ������� 6������ �##����D *�� 6������� �2"���� ��#�

�2���� C�,�� �E� �(F� ��

*�� � 97G:�9GGG7775� 9G�8��:��8�B H�2D � 97G:�9G�� ���()���� ������* �������������� ���� ��� ���������

����9�8�85��5I � ��� +���� "����� � ���� ���,��� ')���)� A�=� % ������ �����,�#�

#��D7��7�7�5'����9�8�8��������89�

���"�������� )��������� ��"���� ��� )������ ��#����#��# +�� ���� ���������� �)����� ��"� ����� "��9���"��� ������� ��,� ��)�"� �,����� �� ��� ��#��)������ ��,����������� '�)�� ���� ���"������ �� � ���#������ �� �������� 0�� ��,� ��++���# )�"���� �����)��# ������)���� 0��� �� ����)� ��)�� ��1�2 ��) �'�� ��*��� ����� ��,�,�� ��� �"��������� �+ � A���#���������� ���,� ���� ���"����� �� )��/��)���� 0��� ���������� ���J���"�� !�0�,��� �� "�� ��1�2 ���)�����"�� �� �������# �� ���� ���)�#��� ��# ����� ��"������� ���������� �+ "�)����)� +������ $����,��� ����������� 0��� )�"���� ����� )��# ������ ��� �������K7��L� *�� #���)� ��/�)���� �+ A������"9% ��2���A���2� ���� ��� #������� "��)� ��� ���� �������#�� ��������,� ������ ���� �� ��+� ��# ,����� �� '6<�������� �� 6<'6 0��� ��)�������)� ��������� �� ����)9��������) "�#�)������ ')���)� �� �� K�L �������#����������� �+ )�"���� )�������)� ��# � �����3)�����)����� �� ��##�� )���)��� 0��� ��#�)���� �+ "�29�"�" #������� ��������� !�0�,��� A���2 ��#�)�#��##�� �������� ���� +�� ��� ��7� "������ 0��������� ��/�)����� ��� ��4����#� % +������ ������ �� ��������,���)� ���������� �+ ,�����#�B 6�����)�� ��#"��� ��)���� �����+�����2�� ��� ���� ���0� ����)����� ��##�� )���)��� ��# ��#�)� ��� �"����#��+ �������1�2�) )�����)������ 0��� � ����3� ���� ����+�� �� �,����� �+ �� "����� K �:L� !�0�,��� ����������� ��"��� ���"���� ��,����������� ��# )����94����� )����� �� ��)�""��#�# +�� ������� )���)���� �� ����%��"�������� �-)�".� ���)��������� �6<� �� ��

�++�)��,� ��# "��� ���"����� ������ �� ����� ���������A��"�� K�L 0�� ��� 3��� �� #��)���� ���� ���)�#��� ��7�8�� 0��)� 0�� ���������# ���� �� $��#� ��#'��������� KGL� '�,��� ����� ������� ��,� �����94����� )��3�"�# ��� ���� ��))��� ���� +�� ���� ���9)�#��� �� )����� �� �"���,��� ��"���"� ��������+��" #������� �,��9�)��,���� 0��)� ��� ���������#-)�". ���"�������� ���)��������� �� ��� ���)�#����+ )���)� 0��� )�����,���,� "�����"��� +����*�� ���)�3) ���� �+ �����"��� �� ���� ���)� ����� �+

�������� ��)�#� �� ��)����� �� ��##�� )���)��� ��#��#�)���� �� ��##�� ��������� 0��� ������,����� �+����� ������� ���)� +��)����� <"���,�"��� �+ ��"�9��"�� ����������� �+ ������� )�������)�� ��# ��,�������+ ,���)�9�������) ��1�2 ��� �##������ ��"� K8L� *���������# ��))��� ����� +��0��� ���� ���)�#��� ,���#����#��� �� ��� "����#� �+ ���)�"� ������"����"����#� *�� ������� ���� 0��� ����# �� ��,��0 �+�����)� ���)�"� ���� �������# ��))��� ����� ���0���G7> ��# 88> K��7�L� !�0�,��� ����� ���� ��,� ��@������ �))���� ��������. ������)��,�� �+ ���)�"� 0��)���� �������� ��#����#��� ��,� +���# ������ �������

,������ ���0��� :�> ��# �7> K77�7�LB )����4�������� ������ 4����# ,��� #����#��� �� ��� #�3������ �+��))��� �"����#� H������"���� ��� ������ ����� "���� ��)���� ���)�3) ������� �+ ��������� ��)� �� �����0��� ����� )��# ��/������ ��,� 4���� �����3)���� #�+9+����� #�3������� �+ -)���. ���� ��,� ��� ���� ��@�� �����))���� �� ���,���� ���#���� %�����"��� �+ ���)�"�"�� �� ,���� ���))����� �+ ��� ���)�"� "������� ������ ������# �� ��� ���� �+ �����"��� ���)�3) �� ������#� ���������� H�� ������)�� ��� ���# �� ��+9)����9������ +��0��� ���)��������� )��# �"�� � �������)�"� +�� � ��������)�� ���"� ������ 0����# ���� ��� �� ,��# ������������ ����� �� ������)�#���� 0������ �)���,��� )�������)� �� "�)�"����"������� +�� � ��������) 0�� 0��# ������� ��,� ����� )�������� +�� ��##�� #������� �� ��� )���� <�������� �������,�� ��)����)� ���� � ������) 4�������9����� ����# �� �����# �� � )���� ������������������ �+ ��������B )����4����� � ������# ������)�0��# �� "��� ������������<� �� 0�#�� �����)����# ���� #�++����)�� �� ���

"����# �+ #��� )��)���� �� ���)�"� ������"������#��� �++�)� ��� ��))��� ����� +��0��� ������� ��0�� (����)����� ��������)��,� ��,��0� �+ ����9�����9��,� �����)� ����� ��# ,��#��� #������ ��� #����#��� ����� �))���)� �+ #�)�"�������� �� ��� ������� ��)��#��*� �,��)�"� ����� ����)�� �+ ���� ��# �� ��#�� �������� � "��� )�"���� ��# �))����� ��)���� �+ ������)�"� +��0��� ���� ���)�#���� 0� �"����# �4������������9����# ������� ���)�3) +�� ����� )��#��/���# �������� 0�� ��# ��#������ ���"�����������)���������� 0��)� 0�� +��0�# �� � #�����#��������# �����,��0 �� �����"��� ��� #��� +��")���)� ��# ���#���"�) +��09���

�� ��� ����� �� � ��

% ��������)��,� ��,��0 �+ � �������� 0�� ��# ��#���������"�������� ���)��������� �� ��� )����� ���0��� 7�8G ��#7��8 0�� ���+��"�#� ;+ ������ � �������� 0��� ��� �� +��09����# �����+��� �2)�#�# +��" ��� ���#�� % ��� �������� ��# ���9#���"�)�� ���,�� #������� �������1�2�� 0��� ��)�������)��0��)� ��# +���# )�����,���,� ������� 0��� � ,������ �+ ����"�9)����)� �������

+,-, "�������*�� ���#� ����� )�������# �+ �: "��� ��# G +�"���� 0��� ��

��� ����� ���0��� 77 ����� ��# :� ����� �"��� ��� ���� ������� %��� �������� ��# �������)�� ����� )��# ��/������ *�� ����� ����������)�� 0��� ���"� �� ��������# �)������ ��# ���)��"�)� ����� �+���� +��)���� ����# ���� �������� KA&L ��# ����" )�����������'�2 �������� 0�� 0��� +���# �� ��,� ,�#��9���#���"�)�� #�"��9������# ,���)�9�������) ��1�2 ��#��0��� ������� ���������� ��#"��� +��4���� ��������# "��������� �+ ��� ����� ���)��B ���,�#��)� �+ ���� �)������ 0�� +���#�

�� ., #����%� �� ��, / (����� ���%� 0 1+2203 +405+46

+,+, "������

;�� ������� 0�� �� +�"���� 0��� ��� �������,� ��)���4����������� #��)����# �� A��"�� K�L� ���+��"�# � ��� �����������'�,�� �+ ��� �� �������� ��#��0��� � -#���� )�". ���)�#���� 0��)��� � ,�������� �+ ��� ������� ��)���4�� 0������ ��� ��� ���)� ��+�#�# ��)@ �� ����+ �� � -. �� �)���,� �0�#�� ���"�������� ���+�)������'�2 �+ ��� �� �������� ��#��0��� �##������ ���)�#���� �� �����"� ��"� �� ��� ���)��������� �$����+���++ +��"����� K� � �LB)������������� K� � 7LB ������� �������) ��9�"��������� K� � 7LB��������� �+ ��� %$'98��*$ ����3)�� ������� �����)��� K� � 7L��H�,� �+ � �������� 0��� ,���)�9�������) ��1�2 0��� ��� ������#

)��)������� �� ��� ��"� �+ ��� ���"�������� ���)�#���� �� )����)9���� �+ ��� ���� ��������� ����� )�"����� ��##�� 0��# ������9��)�� ��# �� ��������� �+ ��� ��1�2� <� � ����� )��� ��� �������0��� ���� ��9�"�����# ���� ��� ��##�� ,�� ���"�)��� ���������� ��� ��"� �+ ��� ���"��������� �� ���� 0��� ���� +���# �� �������� #�����#�# �� � )����4���)� �+ ,���)�9�������) /��)����������)���� ��# ���� ���@�� �� ����,� �� )����)���� �+ �����,���# �����,���)� �������� �����

+,0, 7����8)�6���)�� ���)��"�)� ���)�#��� ������� ���"������� A&�

����" )��������� ��# ��)������ ����"�������� ,�#�����#���"�)���# ��������������) +��09�� 0�� )�����# ��� �� �� �� ��# 7�"����� +��0��� ��� ���)�#��� ��# ������ ������+���� ���� ��##����# )�"��)������ ��# ����� �������9���)��,�# �����"� 0���#�)�"����# �� � #�����# �2�"������� �+ ��� )�"����# #��� +��"��� )��� ���� ��,��0 �+ � ���������� ��# �#"������ �����#��� ������ 4������������ ���� *��� 7� ��# �������� �����,��0�

% ����� 4������������ �������� #�,���# ��# ,��#���# �����"�� �� �� K7�L ��# ���# +�� ��� #����"������� �+ ���)�"�+��0��� ���"�������� )��������� �� ��� �� �� K7�L �� ���������)�"� �+ )�" ���)��������� ����# �� ��������. ���/�)��,����)������� 0�� �#����# +�� ��� �� ��� ����� �+ ����� ��/���#�������� +��0��� )�" ���)���������� *�� 4������� 0�� #�,���#�+��� #��)������ 0��� ��)�������� ����� ��/���# �������� �����#��������� 0��)� "����� "��� �� ���" ��# �������� ,��#���#� *��� 0��"���# �� � �� �������� ��# ��� ��+��"����� �������# 0�� +��0�#�� �� � #�����# �������� #��)������� *�� ����� �����������# ��#�##�# �� ��� ��+��"����� �� ��� �))����� ��������. ������)��,� ����� ���)�"� +��0��� ��� ���)�#��� �+��� #��)����� +��" ��������<� �����)���� ������ ��)� �� ��� ��#�,�#�� #�3������ �+ )���� ��)���))��������� ��# �++�)� �� ��+9�����" 0��� #��)����#� %� ��#�9���#��� ������� ��� ��� ���"��� �������� ���+��"�# ���� ���� �+ ������#� +�� ������� ��/�)��,����

!� � �����

*�� ���"��� ��"���" ��#��� �� � ��4���� +�� ���9"�������� ���)��������� 0�� ������� ��)�������)���+��� 0��� ����)����# )�"��)������ ��@�� "�)�������5�������� �++�)��B �@��9+�#5������� ��+�)�����B ���)��9���)� ��4������ ;���� +�)���� ��)�#�# ��� #����� ����"��� #�� 0������ ��� ���# +�� �2����� )��)����#�,�)��� ��)�������)� ��#� �� �2)����,�� +��4������+9)�������������� �M8 ��"��5#����% �� �������� 0��� )���)�� +��0�# �� +�� � "���

�����# �+ ��� ����� ��� ������ % �� �������� 0��� +��)�������� �+��� ��� ���)�#��� �7��>�� =�#�����#�9��"�) ���#� ��,���# � �����3)��� �"���,�"��� ����� ���9�������,� )�"����# �� ����9�������,� ��##��)���)��� �7 �� 87 " �� :8�� 788 "� � � ���7BH��� 7�� �� 0� �� � �����3)��� ��#�)���� �� "���"�2�"�" #������� ��������� �7�8� � )" !�; ��7�� 7: )" !�;� � � ���7B H��� ��� &� ����� ����������)� #������������ 0�� #���)��# �� ��� �+ ��� �������� ��+��09�� ��������# �)��� ��# ����" ���)��"������������ *�� ������ ��� ��""�����# �� *��� 7�

"�#� �6�"������� �+ ���9 ��# ����9�������,� )����)�������)� �+ �������� 0���

����� )��# ��/����� 0�� ��#��0��� ���"�������� )���������

$������ �+ ���)�"� (��9�������,� "��� (���9�������,� "���

$�2�"� #������� ��������

�)" !�;�

7�8 ������ �:�7:7� 7� ������ �� ��

A�##�� ,��"� �"� 7 � ������ ����� � :8� ������ �7�GGG��

<�)�������)� �����#�� � �

&�"��� �+ ��#� 8 �

� � � ���7�

H��� 7� H��)����� ��##�� )���)����

., #����%� �� ��, / (����� ���%� 0 1+2203 +405+46 ��:

=���)�9�������) ��1�2 0�� �����,�# �� ��2 �������� �+0��" 3,� #�# ��� ��,� � )��)�"����� ����9��1�2���)�#��� ���+��"�# �� ��� ��"� �+ ��� ���"����9����� �1�2 ����,�# �� ��� �+ : �������� ��#�"���,�# +��" ���#� <= �� ���#� << �� ���B ��� �����0�� �����4����� "�����# �++�)��,�� �� ��#��)�9��) ���9������� ��/�)���� �+ --$�)�������4��*$..�'*<&N�� *�� ����� ������� 0�� ��# ��9�"����������+ ��� ������� +�� ����� #������ ��# ����������) �,�9#��)� �+ ������)���� #�# ��� ��,� ��� +������ �����"�0��� ��1�2 �� ������)���� �� +��09���*0����9��,�� �+ ��� �� �������� �8 ��> ��������

����� �����)�����# �� ��� 4������������ ��# �����������#� 0��)� �� ������# �� �����,����# +��" ���� +�,������ �2�����# ��� 4�������� �� ���9"�#�)� ���"���� %����#�2 %� *�� ����� 3,� +���# �� ������ ���4������������� *0����9��2 �+ ��� �0����9��,�� �������������>� 0�� ������#�# �� ��� 4������������ �������#�� �2)���� 4����� �+ �+� ��# �� �,��� �"���,�"����� ��� "�����"��� �+ ��� ������� ���)�� *�� ��� �������0�� ��� ��# �2������)�# �� ��)�����# ��)�#��)� �+������� ���)� ��+�)����� )����4����� +�� 0���� �+������ ������� ��� 0�� �����3�# �,��� �� ��� ���)�#�����# )���# ��� ���"��� )�"����� �+ ��)�������)��(������� 0��� �)���# ����� �������� �� � ����J����,���� ������� �)�� �� 0� �� � ,���� ���������*0���� �+ �G �������� �G >� �)���# � ��� �+ � "�29�"�" �)��� �+ 7� �� ��� �)��� : �)���# G �78�:>� ��# �+������ � �)���# � �G� >�B ,����� �: ����:>�#��)����# ����� �,��� �����+�)���� 0��� ��� ���)�#����� ����� *0����93,� �������� ����:>� #� ��� ���# ��

��� ��#�� *�� ��"������ � ��� ���" ��� +�� )��3#��)�������� ���� #� ��� �2������)� ��� ������� ��@����;+ ����� �������� 0�� �����"������� ��+9)����������#����� 0�� � "��� #�)����� �� )������� ��� � �� ��� #����+��� ��� ���"��������� H�,� �+ ��,�� �������� 0�� ��#��)������ ������� ���)� ��+�)����� �*<�� ����� �� ������)�#��� ��# � �����3)��� ��#�)���� �� +��4���)� �+����� �����#�� +��0��� ��� ���)���������� &� #���9��������� �� ��2�� #��+��)���� 0�� �������# �� ���������� ����9���)�#���� % �G �������� 0��# ��)�"9"��# ��� ���)�#��� �� ������� *�� ���9 ��# ����9�������,� "����# �+ ��##�� #������� ���)����# ����� ������� ����� �� ������# �� *��� �� H�,� ��������,�������� )���� �� ��"��� 0��� ���������) )���������� ��#�� �� �,��# ��� ������� �+ ������ )��� �����9"������ ��+9)�������������� �6<'6�� ��# � 3,� ��������0�� 0��� �"������ ��1�2 ,��#��� ��)���4��� 0���)��,����# ���� � ������ 6<'6 ����"���

0,-, '������������6�"��)������ ��� ��""�����# �� *��� �� *0�

�������� #�,����# ��0 ��)������ ������� ���)� ��+�)9����� ��5��� ���>�� &��� �������� ��8�7>� ��������������# ��)�����# "�)�� �� ��� ����� 0��� �� ��)������� ��� ��)�#��)� �+ ��� �����"������ ��+9)������� ��)@9���� % ���� ��# �� ���+��" �����"������ ��##��0�������� *��� )�"��)����� ����,�# �� � ��������0����� � "������ *0� �������� #�,����# ��##�������� ����>�� ��� �+ 0��" ��# #�,����# ��0 ��)��9���� ������� ���)� ��+�)����� +��0��� ���"�����������#��)���) ��"�,� �+ ��##�� ������ ��# ��� �������9���� �+ ������ ��##�� 0�������� ����,�# ���� �����"

H��� �� 6����� �� "�2�"�" #������� ���������

"�#� �(��9 ��# ����9�������,� ��##�� #������� "����#� �"����#

$����#� �+ ��##�� #������� (��9�������,� (���9�������,�

6<'6 �7 �G

'��������) )�������5���9���" ������� � :

�1�2 ,��#��� : �

"�#� !6�"��)������ +��0��� ���"�������� )��������� �� ����� )��# ��/���

(������ ��"���

(��������� ,���)�9�������) ��1�2 75: ����

&�0 ��)������ *<� � �����

<����� ��)������ )������� ��)@���� � ��8�7�

A�##�� ������ � �����

���#�� �������1�2�� 7 ���7�

C����# ��##�� ������� 7 ���7�

A�0� ������)���� 7 ���7�

$���� ��0� #��+��)���� � �78�G�

*�� ,���� �� ����������� ��� �� ���)����

��� ., #����%� �� ��, / (����� ���%� 0 1+2203 +405+46

�� ���� )����� ;�� ������� ���7>� )�������# �� ��@�;2�������� +�� ����#�� �������1�2��� ��� ��# �0��#��� ��4����"���� )�"����# �� ���9�������,�� 0���)����4���� ����3� +��" ��#�)���� �� ����)��������)��#� �++�)���;�� ������� ���7>� ��++���# �)��� ��##�� ���+���9

���� ���������� *��� 0�� �����# �� ��##�� �,��#�����9���� #�� �� � +����� �� )���������� ��� ����)����#$����+���++ �����#�)��� )��#���� *��� 0�� ���+��"�#�� �,������� �� � )����4���)� �+ ��� �����)� �+��##�� 3��� ���������� ��# )����4����� 0�� ��� �)����4���)� �+ ��� ���)�#���� %� �"�����)� ����9���"� ��# ������ 0�� ��)�������$���� ��0� #��+��)���� �)������������ 0�� �������#

�� � �������� �78�G>�B ��0�,�� ��� ������� ���7>�#�,����# ��0� ������)���� #���� �� ��# ��"��� +��"��� ��� ������"���� ��# ��4����# � �������"� ��#����)���� 0����� � "���� �+ ��� ���"�������� )����9�����B ���� 0�� +���# �� �� )����# �� �� ������)�������# �������# �� ��� ���"��� ���)�#����

$� %��������

%��"�������� ���)��������� �� �� �2)���� �����9"��� ������ +�� #������� �������1�2�� ��# ��)�������)���)������# �� ����)��������) "�#�)����� ��# �����)�����,���,� "�������� <� ���,�#�� )�"���� ��"���9"���) ����+ �+ ��)�������)� ���,�#�# ������� �����)9����) +��)���� �� �#�4����� 0��� ������,��� ��� ����������+ ��� ������� ���)� ��# ���� +��)���� �� )������� � �09��������� ���� )���)��� �����,��� 0��� ���"� )�"��9��)�� <� �� �"������� +�� ��� ��##�� �� �� )�"�������,�,�# )������ #�0� ��# �������� �� ��� �,� �+ ����������) ���3)�� 0��� )�"���� #�������������� �+ ������ ���"��� �� ��#�� �� )����� � ���� �����,����N������� ��� �+ ��� ��� ���"��� 0��� ��� +��"������+ � -#���� )�". 0�� +���# �� ���,�#� ������ �������*�� )�"��)����� ���� 0�� �0 �� ���� ������� *���"���,�"��� �� ������� ��+�)���� ���� "�� �� �2�����#�� ��� #�)�����# ���# �� ��+9)����������� 0��� )����94����� ��#�)�# �����#�)���� �+ �2������� ��)������*�� ����������� )�"���� ��������� �� �+ ,���)�9

�������) ��1�2 �� � ��� ��� ��� 0��)� ����� 0�������3)��� �"���,�"���� �+ ��� )���� �� ���� ������ �+������"�������� ��������� ���� ���+��"��)� �+ �� ����9��1�2 ���)�#��� �� ��� ��"� �+ ���)��������� "�� ���,��#�# �� ��� ����)��� ���� ����� �������� ��,��)4����# ��1�2 )����4���� �� ���� �����,���)� ��������0��)� "�� �� ��,����# �� )����)���� �+ ��� ���"���)����� ������) ��9�"��������� ���� ��� �����������)��##�� �� #�+3)��� ��)������ ��� ��������� ��"�� ��#���� ��� ����� ���)�� �� ���@ �+ ������)����� <� ���� ������

0� �)���,�# ���� �� ��� )��� �� ���"�)��� ������������ ��� ��##��B ��� ��#�)����� +�� ���� �� ���� �������0�� ������ #����# ��# �)����# ������� �� � )����94���)� �+ ,���)�9�������) ������)���� +��" � ��������9����# #�������� <� ��� ���� ���������# ���� ��1�2 ������� ��)��#��� �� ��,���# �����,���)� ��������� �����������) ��##�� #����#�� K7 �7:L ��# )����)���� �+�������1�2�� ���� �� �����+��� ����� �#�4���� +�� ���)����)���� �+ ,���)�9�������) ��1�2 �� "��� )����B ��������� ��� �� @������ 0��� ���� ����)���� &������ ��#%����#� K7�L ����# ���� �� )�����)��� ��� �������)���3)�� �������# ����������� ���"� �� ����� �+ )��9��#����� #��������� �+ ��� ��"���#�� �+ ��� ��##���<� ��� �2������)� �� �� ������� �� )����)� ��� ��1�2�� )�����)���) ���9������� ��/�)���� ������� 0���--$�)�������4��*$.. �� ��� "�/����� �+ �������� K7GL������� "��� ���� ��� ��/�)���� "�� �� ��4����# �� ���,�� )���� !�0�,��� ��1�""����� )������ ����)����#0��� � ���9���" )�������� ��)������ ��+�)����� �� ��#9#�� ������ "�� ���)��� ��� �������) ���3)� ��# "�@����� #�+3)��� '����������� �+ �����"������ )��������������+�� ��� ��#0���� ���9���" )������� "�� ��0 +����� '*<&N ���)�#��� �� �� ���+��"�# �� � ���� #��� ����)� )���� �+��� ��������� �+ ��� ��1�""����� )�������<� ��� ���� ����# �� ��� �2������)� ���� �� +��09�����#���"�)� ���� ��������� "���� ��1�2 "�� �))����0��#� ��#93 �� ��"�B �� �� �����+��� �"������� ���"������� ������ ��# �#�4���� ��##�� #�������� ��)��� �� �����"������ ��+9)���������������?� )����#�� ���)��"�)� "��������� �+ ���� +��)9

���� ��# ��������# �"����� �+ ���� ��������)� ���"������� +�� ��� ���)���� �+ �������� +�� ���� ���)�9#���� �� ���� ���� +��)���� 0��� � )��������� )�����)��+ O � ))5"����� �� )����#���# �� �� � �����,� )�����9��#�)����� +�� ���"�������� )��������� �� �))���� �+��� �������� +�� ��,��� "������) �����"� )����4������ ��9���������� �+ ������� )����������� �� ��� ������9��,� ��0� "�)��� K78LB �� "�� ��� ����# ����� ���)�#�������������% 4������������ #������# +�� ���"�� ������� ��#

��������)�� ����)� ������� �� ��� ��)������� �����9������ +�� ��� �� �������� 0��� ����������) ��##���+��" ����� )��# ��/���� %� � )����4���)�� 0� #�,���#� ��9����� 4������������ ���)�3)�� +�� ���� ������ �+��������� ?� ��� ��)�""��# ���� ���� �� )�"����#0��� � ��������# �����,��0 �� +����� ���#��� �� ��#�� ������ � "��� #�����# ������� ���� ��#�,�#�� ���)�"���� ����� ��������� *�� 4������������� #��)����# ������K7��7�L ����� �� ������� 0�� ��� ��� �� ,��#� 0�������������� 0��� ����� )��# ��/����� ����� ��4���� ��"�"����# �+ ��##�� #������� ���)� �� ���������)� ���9���" �������� �����"������� �� �2����� ����� ������)��������� ��# )����4����� #� ��� ���)��,� ��� �+

., #����%� �� ��, / (����� ���%� 0 1+2203 +405+46 ��G

)�������� ����9�������,�� �� � +����� �+ ���)�"�+��0��� )���������� '�)� �������� ��� "��� )��9)����# 0��� �)���,��� )�"���� )�������)� ��# �)��,������ �����,� ���0��� ��,��� �� )�������������"��,�� ����� �"���,�# �����,��� +��)������ 6����9���)� �� �+ �����)��� �"������)� 0��� �����)� �� ���"��������)� �+ �@�� ��������� �� ��������9�������,������� ��� #�,���"��� �+ +���� ��# ����� �@��9+�#��+�)������ ��# +��" � ���)�����)� ��# ��)�� ����#9������ !�,��� ��@�� ���� �))���� ����� ��#�)�� #�+9+����� ������)��,�� �+ -)���. ��# ����� "������� �+���)�"� �� ���� ����� �+ ����� )��# ��/���# ������������ ������ �� ���� ������ ��� �����3)���� ������ ���� �����,���� �������� '"��� �� �� K78L �������# �� �,��9���))��� ���� �+ :8�7> �� � ����� ������ �+ G ���������!�0�,��� ��� 77 �������� �� ���� ������ ��# ���������)��##�� #��+��)����� ��# ������� ��������� 0�������#�# �� � "�/�� )���� �+ �������,� +������ F��#���� �� K8L �������# � ��))��� ���� �+ 8�> �� � �����9

���)��,� ���#� �+ 78 �������� 0��� ����������) ��##��#��+��)����� ��� 0��� ��)�������# ��"� ������������)�������)� �� �� ���� � 0�� �����4����� ��4����#������� #�,������� '�#� �� �� K7�L �������# � �7�G>)�������)� ���� �� � �"� ����� �+ 7� �������� +��0�#�� �,�� � "��� 7: "������ ������ �� ��� �������������)��,� ��# ��"���"���) ���)�"� +��0��� �����9�)��������� #�)�"��� ���# ������ K�����L� !�0�,���� )�"��������,� 4������������ 0��)� �� ���)�3) ������� ��/���# �������� )�"����# 0��� ��������#������"��� ��� ��� ���# �� ������ ����)������ ��#�� ���4�� �� ��� ������� ���#��*��� ������ )��3�"� ��� �++�)��,����� �+ ���"����9

���� ���)��������� �� ���,�#��� )�������)� ��# ��"�9��"���) ����+ �� ����� )��# ��/���# ��������� �� 0� ����� +��"����� �+ � -��+�. �09��������� ���� )���)��������"� *�� ���9���" ���)�"� �+ ���� ���)�#��� ����� ������,����� �+ ���� +��)���� ��"���� �� �� ���9���)��,�� ���#��#�

� � � � �

K7L =�� ���������)@ (�=� *�� ��� �+ ��)���)� ���"������ �� ,��#���

#��+��)����� ��� �� 7��8B� �'��� 7�D�G����

K�L ���@��" %(� ������ 'F� 6����� $C� 6���� %*� '��� (��

&����"�#������ ������� ��)�� ���,� ����� � �� 0��� �

H�����)�9A���#�� ��)�� ��������� ��# �������� ���� ���"������

'���� 6��# ����B ����D�G��87�

K�L ')���)� A� '������ $� ���"�� N� ')�"�# C$� N�� N� !���� C�

A������"9% ��2�� +�� �������� #������� �������1�2�� �� ����� )��#

��� �& �� '� ������� (�� � ����� �� ������ � )������ �� ��� �����(���� ������������ � ����� ��� ����� � *�##� +��� ,

��8 ., #����%� �� ��, / (����� ���%� 0 1+2203 +405+46

��/���# ��������D � ��0 ��������,� �� ����)��������) #����P

(���"����� ������� � �� ����B7� �� (� 7�D����G�

K L F�JJ��� $� '����� $� A���+���� (� Q���� %� *����� C�

��#���"�) ������"��� #����� �����,���)� ��+����� �+ )�����)��

+�� ��� �����"��� �+ ��+��)���� #������� �������1�2��� '���� 6��#

7���B�G���D ����

K:L ��"���"� <� <��0� R� <���J�@� ;� &����J�0� ;� %�#������ ���

�++�)�� �+ �����,���)� )�����)�� ��# ������+�����2�� �� #���������9

��#�)�# ��##�� )�����)���� �� )���)���� ���� 0��� ��# 0������

)�����) ����� )��# ��/���� � �� 7���B7�7�7�D�7 ���

K�L A��"�� H�� *�� �����"��� �+ �#�� �������� ��# ���� ��)�������)�

�� ������)���������� A� � �� 7�8�B: D������

KGL $��#� % � '��������� *(� -6�". ���)��������� +�� ��� �����"���

�+ ��+��)���� ���� ��)�������)�� A� � �� 7�8:B:GD� 7���

K8L F��#�� %� F��)� N�� �J '� %��"�������� )��������� �� ���

�����"��� �+ ���������) ��##�� #��+��)����� � �� 7�8�B7��D

�7� �

K�L A���� ! � ���@��� F*� &��#��� �� -6�". ���)���������� ')��# �

�� &����� 7�� B�8D::�8�

K7�L F�0�� C�� $����� � � ?����� ($� '��������� *(� *�� -)�".D

��#�)������ ��# )�"��)������� A� � �� 7���B�:D 88��7�

K77L ��)@������ 6� *�� �A� A���� 6(� A����� $6� C��� $�

F�"������ �� 6�" ������)��������� �� ������ ���)��)�� A� �

�� 7��7B�8�7�D�8� 7�

K7�L ��� �C� �������� $� ������ (H� '�"���"���) ���)�"�

+��0��� )�" ���)���������� ��� �� 7��GB��D�����

K7�L ���"�� !�� '��� F*� ���@�"� %�� '�))��� ���� �+ "�#�3�# (������

��##�� ��)@ ���������� #����"���# �� ���)�"�� �������� � ��

7�� B7:�D7 :��G�

K7 L !��)� �%� =���)�9�������) ��1�2 �� ��� ��������)D )���� ��#

)����)����� � �� 7�:�B�8D :G�

K7:L ��++ '%� F���#�� �� (��JJ� C!� %���)������ �+ ������� ���)� ��+�)����

��# ��1�2 0��� ����������# ��##�� )�����)����� ��# ,�������

�����)����) ������)����� � �� 7�G�B7��D�G��

K7�L &������ (H� %����#� !%� A�##�� ���"�������� �� �������� 0���

���������) ��##�� ��# ,���)�9�������) ��1�2� � �� 7��7B7 �D:�����

K7GL H��� '�� $)H����� �(� '��� (�� =���)�9�������) ��1�2 �� �#��

�������� 0��� ����� ��/���� A� � �� 7��GBG����D888��7�

K78L '"��� A� =��6���� (� '@����� CN� ���+"�� ��� N��#0�� ?��

%��"�������� ������)���������D � )����)� ��,��0� � �� 7�GGB778D

�:�

K7�L '�#� %%� A�)��� �H� �##� (�� C�@���� CC� %��"��������

������)��������� +�� ��� "�����"��� �+ ,��#��� #��+��)���� ��

����� )��# ��/��� ��������� � �� 7���B7 �D8��8�

K��L !���)���� '� !�0��� �� (������ ������)��,� �+ ���9���" ���)�"� �+

���"�������� )��������� +�� ���������) ��##��� �����

7��8B:�� �D�G��8�

K�7L N������� � $�""��� '� F���9���" +��09�� �+��� )�"

���)���������� �� <�� 7�� B:�DG����

K��L !���� '*� $����� 6� ����� ?%� &�� C�� 6���)� ���)�"� ��#

4����� �+ �+� +��0��� ������)��������� +�� �#�������) #������� ��9

�������� ��# ���������) ��##��9#��+��)����� A� � �� 7��:BG�D::7�G�

., #����%� �� ��, / (����� ���%� 0 1+2203 +405+46 ���