FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT UMUM
KECAMATAN SAWAH BESARRuangan :1. Identitas Pasiena. b. Nama
Pasien:c. No. RM:d. Tanggal Lahir :e. Jenis Kelamin:f. Alamat:2. 3.
Riwayat Masuka. b. Diagnosa Masuk Saat Rawat:c. Tanggal Masuk /
Jam:d. Cara dirawat: Emergency / Elektif *e. Asal Masuk : Dari
rumah / Rujukan *4. 5. Pindah Ke Ruangana. b.
...................................................... tanggal
....................................c.
...................................................... tanggal
....................................6. 7. Faktor Resiko Selama
dirawatNo.JENIS TINDAKANLOKASITANGGAL PEMASANGANTOTAL HARITANGGAL
INFEKSICATATAN
MULAISAMPAI DENGAN
1.INTRA VENA KATETER
A. VENA SENTRAL ( )
B. VENA PERIFER ( )
2.KATETER
A. URINE KATETER ( )
B. SUPRAPUBIK KATETER ( )
3.VENTILASI MEKANIK
A. ENDOTRAKEAL TUBE ( )
B. TRAKHEOSTOMY ( )
C. T-PIECE ( )
4.LAIN LAINDRAIN/ CVVH
8. TINDAKAN OPERASIA. DIAGNOSA:B. TANGGAL OPERASI:LAMA OPERASI:
JAMMENITC. JAM DILAKUKAN SAYATAN BEDAH :D. JENIS OPERASI: ( )
BERSIH( ) BERSIH TERCEMAR( ) TERCEMAR( ) KOTORE. TINDAKAN OPERASI :
( ) CITO( ) ELEKTIFF. ASA SCORE: ( ) 1( ) 2( ) 3 ( ) 4( ) 5FAKTOR
PENYAKIT1. 2. HBS Ag:POSITIF / NEGATIF / TIDAK DIPERIKSA3. Anti
HCV: POSITIF / NEGATIF / TIDAK DIPERIKSA4. Anti HIV: POSITIF /
NEGATIF / TIDAK DIPERIKSA
HASIL LABORATORIUM1. 2. LEUKOSIT:
............................................................3. LED:
............................................................4. GDS:
............................................................
HASIL RADIOLOGI:
..............................................9. KOMPLIKASI /
INFEKSI NOSOKOMIALNO.INFEKSITGL AMBIL MIKROORGANISMEHASIL
KULTURANTIBIOTIK YANG RESISTEN
1.ILO ( ) ADA / TIDAK *HARI KE ......1.2.3.
2.ISK ( ) ADA / TIDAK *HARI KE ......1.2.3.
3.VAP ( ) ADA / TIDAK *HARI KE ......1.2.3.
4.HAP ( ) ADA / TIDAK *HARI KE ......1.2.3.
5.IADP ( ) ADA / TIDAK *HARI KE ......1.2.3.
6.LAIN LAINDECUBITUS ( ) ADA / TIDAK * HARI KE ...... PHLEBITIS
( ) ADA / TIDAK * HARI KE ......
10. PEMAKAIAN ANTIMIKROBANO.NAMA/JENIS ABTGL PEMBERIANJAM
PEMBERIANPRE OPINTRA OPPOST OPPROFILAKSISPENGOBATAN
11. DIAGNOSA AKHIRA. DIAGNOSA AKHIR:B. TANGGAL PASIEN KELUAR
RS;C. CARA PASIEN KELUAR RS: PULANG / MENINGGAL / PINDAH RS
LAIN
PERAWAT PENGISI FORMULIRIPCN
