I.

Introduction, dfinition et classifications :

Introduction : La multiplicit des termes employs pour tenter de dfinir lassociation dune hypertension artrielle la grossesse tmoigne dun dsarroi des cliniciens face des situations dont non seulement ils nexpliquent pas le mcanisme de survenue et quils narrivent mme pas classer de faon simple. Cette situation sest singulirement complique ces dernires annes par le rattachement de complications hpatique HELLP Syndrome ou ftales retard de croissance intra-utrin .

Quoi quil en soit cette pathologie reste une des causes majeures de mortalit et de morbidit maternelle et nonatale.

En effet si lon sait aujourdhui contrler lhypertension artrielle mieux surveiller ces patientes, mieux dtecter lapparition dune souffrance ftale et surtout grce aux pdiatres, amliores de faon trs sensible la prise en charge des nouveau-ns de terme prcoce et faible poids.

La surveillance et la prvention de ces complications na pas rsolu tous les problmes, et na fait au mieux que les rduire.

Il nous faut donc tout de mme faire preuve doptimisme car ces dernires annes ont t marques par la mise en vidence marqueurs prcoce permettant didentifier les patientes risque et ventuellement dinstaures des mesures prventives.

1

Dfinition La pression artrielle diminue lors de la grossesse normale, son abaissement est prcoce ds les premires semaines, la labilit de la frquence cardiaque explique pour une grande par la labilit considrable de la pression artrielle surtout en ce qui concerne la pression systolique, ce fait est fondamental car il rend les chiffres tensionnels tout fait tributaires des conditions de mesures. Lhypertension se dfinit au cours de la grossesse par des chiffres de pression artrielle suprieurs ou gaux 140 mm Hg pour pression systolique et 90 mm Hg pour la pression diastolique et ce au moins deux reprises spares dau moins quatre heures. IL est important deffectuer cette mesure sur un sujet aussi dtendue que possible distance de lexamen gyncologique. La mesure pratique en dcubitus latral gauche est en principe plus physiologique que celle ralise en dcubitus dorsal qui risque de majorer la pression systolique, mais la position la plus utilise est tout simplement la position assise aprs minutes de mise au calme et de dtente bras hauteur du cur avec un brassard adapt. Cette mesure peut tre complte par un ROLL OVER test de GANT dont le principe est de mesurer la pression artrielle en dcubitus latral gauche puis en dcubitus dorsal, une diffrence 20 mm Hg est considre comme prdictive de la survenue dune HTA en fin de la grossesse. Les chiffres de diastolique suprieure 75 mm Hg au 2me trimestre et suprieure 85 mm Hg au 3ime trimestre doivent inciter la prudence et un nouveau contrle car ils tmoignent dj de chiffres limites de pression artrielle.

3. Classifications : Plusieurs types de classification des hypertensions artrielles chez une femme enceinte ont t proposs et la plus frquente comporte quatre types : a. Type I : Toxmie gravidique ou pr clampsie, telle que dcrite par lassociation dune hypertension artrielle du troisime trimestre de la grossesse souvent associe une protinurie. Tableau trs grave sens ne pas rcidiver lors des grossesses suivantes. 2

b. Type II : Hypertension artrielle chronique apparaissant lors des 6 premiers mois de la grossesse ou chez une patiente qui nest pas primipare, elle est dun pronostic plus pjoratif lorsquelle est associe une protinurie. La rcidive est quasi certaine pour dautres grossesses. c. Type III : Toxmie gravidique surajoute, il sagit dune patiente de type II avec protinurie se surajoutant au 3ime trimestre. d. Type IV : Hypertension artrielle isole de la grossesse; lHTA apparaissant pour chaque grossesse et disparaissant totalement dans lintervalle de celles ci. Les problmes non rgls par cette classification sont dune pratique bon nombre dHTA du 3 trimestre chez la femme primipare vont rcidiver lors de la grossesse suivante, dautre part que la diminution physiologique de la tension artrielle au dbut de la grossesse masque un certain nombre dHTA enfin quune protinurie peut traduire la compensation dune nphropathie sous-jacente.ime

II.

Epidmiologie :

En France, lincidence de lhypertension aux cours de la grossesse est estime aux alentours de 10 % elle est voisine de celle observe dans la plupart des pays dEurope et aux USA

Lge moyen des patientes se situe autour de 29 ans. Dans 81 % des cas lhypertension apparat chez la primipare.

Ltude des catgories socioprofessionnelles semble montrer que le risque dhypertension gravidique est plus lev chez les patientes ayant une activit physique ou intellectuelle importante avec des horaires suprieurs aux normes ou une couverture sociale mdiocre.

Le terrain familial semble particulirement important avec une frquence trs leve concernant lhypertension gntique, les antcdents personnels dhypertension et lobsit. 3

III.

Mcanismes physiopathologiques :

Un dfaut de placentation vers 16 semaines damnorrhe va tre responsable du dveloppement dune ischmie placentaire primummovens des syndromes hypertensifs de la grossesse. LHTA et protinurie en seront les symptmes principaux apparaissant aprs plusieurs semaines dvolution le plus souvent au cors du troisime trimestre de la grossesse, il sera en effet ncessaire dattendre un certain seuil dischmie placentaire pour voir apparatre les symptmes cliniques et biologiques. Plusieurs facteurs favorisent lischmie placentaire associant des causes locales mcaniques, des lsions vasculaires chroniques et des causes immunologiques. - Lischmie placentaire induit la libration de facteurs sriques qui altrent spcifiquement lendothlium vasculaire entranant la stimulation de la synthse de tromboxane A2 la diminution de la synthse de prostaglandines vasodilatatrices et doxyde nitrique, l augmentation de la sensibilit aux hormones vasopressives et lactivation de lhmostase, il sensuit une perte de la vasodilatation physiologique, une diminution de la volmie efficace, des vasospasmes artriolaires et une C.I.V.D qui aggravent lischmie placentaire et se compliquent datteintes viscrales multiples. Des rpercussions sur la croissance ftale ne sont pas rares. Le N.O ( Oxyde Nitrique ) participerait en effet la vasodilatation maternelle et au maintien du dbit sanguin utro-placentaire il y aurait une augmentation de lactivit de loxyde nitrique synthase au niveau du myomtre de lendothlium et des villosits placentaires. Les femmes hypertension chronique complique aurait des taux plasmatiques doxyde nitrique plus bas compar aux femmes nomotendus. Toutefois lvolution souvent favorable des grossesses chez les femmes hypertension chronique non compliques pourrait tre due une synthse accrue de prostacyclines PG12 confrant un tat protecteur vasodilatateur particulier ltat de grossesse et disparaissent chez la femme pr clamptique.

4

Modifications hmodynamiques au cours de lHTA gravidique

Colonisation trophoblastique des artres spirales du myomtre : DEFFECTUEUSE

Ischmie placentaire

Altration de lendothlium : Thromboxane A2+ prostaglandine 12, prostaglandine E2

Sensibilit anormale aux hormones vasopressives

Pas de vasodilatation et activation de la coagulation

HTA

Vasospasmes artriels

Volmie efficace diminue

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IV.

Etiologies :

Facteurs gntiques : Sont de plus en plus souvent mis en avant soit de type rcessif, soit de type dominant avec prrtance incomplte . Il est galement probable que les gnes ftaux jouent un rle dans la gense de la maladie par leur interaction avec ceux de la mre. 2. Facteurs immunologiques : Cette thorie est base sur plusieurs faits : - La pr clampsie est plus frquente chez les Nulligestes. - On retrouve avec une frquence inhabituelle une compatibilit tissulaire entre les conjoints en cas de pr clampsie , cette compatibilit porte sur au moins trois antignes HLA surtout dans les loci B et DR4. - Ces phnomnes sont supports par des observations cliniques : La rcidive de pr clampsie chez les multipares aprs changement de procrateur. Lobservation de taux moindre de pr clampsie chez patientes ayant reu des transfusions sanguines avant la grossesse. Diminution de la tolrance immunitaire maternelle aux antignes dorigine paternelle en cas de trop grande histocompatibilit entre deux conjoints ou par le manque dexposition pralable aux antignes paternels conduisant au rejet de lallogreffe ftale. 3. Le terrain :

Le terrain joue galement un rle important dans la survenue dune pr clampsie. Il sagirait de lsions vasculaires pralables type dendartrite fibro-lastique parfois trs svres qui ont pu tre mises en vidence soit terrain gntique propice ( Hypertension, maladie coronarienne ), ces facteurs de risque sont dans lensemble cinq dix foix plus frquents chez les femmes ayant eu une pr clampsie que chez les autres. - Une pathologie vasculaire prexistante : Athrome ou diabte. - Lge des patientes joue un rle important car on retrouve deux fois plus lH.T.A chez les patientes de 40 ans et plus que chez celles de 25 ans. 6

Volume utrin : Enfin, le volume utrin anormalement augment tel quil est observ dans les grossesse multiples ou lors dun hydraminios semble pouvoir favoriss la survenue dune pr clampsie, peut tre par le biais dune compression de laorte abdominale avec baisse de dbit au niveau des artres utrines.

V.

Surveillance de la grossesse :

Une fois le diagnostique dH.T.A pos, une conduite tenir doit tre dfinie tant au niveau de la surveillance clinique que de la surveillance biologique et chographique chez la mre et chez le ftus. Surveillance maternelle : a. 1. Interrogatoire : Ltude des antcdents personnels ( mdicaux, chirurgicaux et obsttricaux ) de la patiente ainsi que ltude des antcdents familiaux est fondamentale, car une grande partie des indications aux traitements prventifs est base sur les antcdents en particulier obsttricaux. Cet interrogatoire doit tre minutieux porter sur les lments gnraux ( poids, taille, habitude alimentaires, tabagisme) sur ltude des antcdents personnels mdicaux et chirurgicaux, ltude des antcdents familiaux est fondamentale : recherche les antcdents de pr clampsie chez les ascendants ou dans la fratrie ainsi que les antcdents dhypertension ou de diabte. Donc il est parfois possible ds cet interrogatoire dvaluer le risque. Cest en particulier le cas lorsque existe un ou plusieurs antcdents dhmatome rtro placentaire, de pr clampsie vraie, dhypotrophie, de mort ftale in-utro ou dclampsie. - Recherche systmatiquement la prsence de signes fonctionnels de pr clampsie ( douleur pigastrique en barre, cphales, somnolence et vertige, troubles oculaires type diminution de lacuit visuelle, amaurose transitoire, bourdonnements doreilles, rflexes ostotendineux vifs dont la prsence impose pour le moins une hospitalisation. 7 Surveillance clinique :

2. Mesure de la pression artrielle : Elle reste bien entendu un lment pronostique fondamental en sachant quil existe une corrlation troite entre lintensit de lhypertension et la svrit de certaines complications maternelles et ftales. Cette mesure de la pression artrielle peut tre complte par un test GANT ( ROLL-OVER test ), ce test aurait pour but de dpister prcocement les patientes prsentant un sur-risque de survenue dune pr clampsie,. Ce test serait plus particulirement sensible lorsquil est pratiqu entre 28 et 32 S.A. En cas danomalie de chiffres de pression artrielle, on peut classer lhypertension en catgories diffrentes selon la svrit : Modre : pour des pressions artrielles diastoliques oscillant entre 90 et 105 mm Hg. Marque : Pour des pressions artrielles diastoliques suprieures ou gales 110 mm Hg. Svre : Comportant un risque maternel indiscutable pour des pressions artrielles diastoliques suprieures ou gales 120 mm Hg.

La prsence dune pression artrielle systolique suprieure 160 mm Hg signe une anomalie de la pression artrielle et quune pression systolique 180 mm Hg tmoigne dune hypertension artrielle svre. Le seuil au del duquel il est impratif de traiter les patientes varie selon les auteurs, pour certains la constatation dune pression artrielle diastolique suprieure ou gale 90 mm Hg impose un traitement, pour de nombreux auteurs le seuil dintervention se situe des valeurs suprieures ou gales 110 mm Hg. Ceci souligne lintrt dune brve priode dhospitalisation o plusieurs chiffres de pression artrielle peuvent tre mesurs et pour certains lintrt dune mesure continue de la pression artrielle soit sur quelques heures avec des systmes type dynamape, soit sur 24 heures en utilisant un holter tensionnel, ces systmes ont galement pour but de rechercher une ventuelle inversion du rythme nycthmral de la pression artrielle.

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3. Recherche de la protinurie : Elle doit tre intgre la surveillance clinique de toute patiente enceinte et ventuellement rpte par autosurveillance entre les consultations. Malgr les progrs raliss dans lvaluation du pronostic, cet examen trs simple garde toute sa valeur. Schmatiquement, on considre quune protinurie est significative lorsquelle est suprieure 0,30 g / 24H ( 0,5 g / 24H pour certain ). La prsence de protinurie suprieure 1 g / 24H possde dj une valeur pjorative, la protinurie est dpiste par utilisation de bandelettes semi-quantitatives en cas de positivit dune bandelette, il est ncessaire deffectuer un dosage pondral soit sur chantillons pour obtenir un rsultat rapide soit priori la mesure de rfrence sur diurse des 24 heures. La prsence dune albuminurie sous forme de traces doit faire liminer une infection urinaire par la pratique dun E.C.B.U.

4. Recherche les dmes et la prise de poids : Leur signification smiologiques est beaucoup plus discutable, en effet des oedmes sont trs frquents chez les femmes enceintes en particulier dans la deuxime partie de la grossesse , leur prsence ne saccompagne souvent daucun signe pathologique et doit simplement justifier un regain dattention . Il en va de mme de la prise de poids. En revanche, Ce symptme qui nest pas trs significatif chez une patiente non hypertendue doit tre considr comme proccupant lorsquil survient chez une patiente dj hypertendue et protinurique. La prise brutale de poids avec impression de bouffissure du visage peut tre un signe de pr clampsie. Cet dme est dautant plus pathologique quil dassoci une oligurie, la courbe de diurse fait partie donc de la surveillance des patientes hospitalises pour hypertension artrielle.

b. Surveillance biologique : Certains examens font partie du bilan de toute hypertension artrielle et ont la mme valeur pronostique. * On pratiquera :

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-

Ionogramme sanguin et urinaire. Une glycmie jour (et pour notre part systmatiquement un test de OSULLIVAN). E.C.B.U. Dosage de la cratinine doit tre effectu systmatiquement lors du premier bilan et rpt au cours de la grossesse en particulier en fonction de la gravit de lH.T.A.

-

Il permet de distinguer les cas associs une altration initiale de la fonction rnale et surtout au dcours de la surveillance. Les variations de cratinmie lorsquelle existent tmoignent de la svrit de lhypertension. Rappelons que la cratinmie est physiologiquement abaisse chez la femme enceinte et que des chiffres sensiblement normaux tmoignent dj un certain degr de rduction de la filtration glomrulaire.

Numration formule sanguine et compte des plaquettes La numration formule sanguine (N.F.S) permet, outre la recherche dune anmie, de mesurer lhmatocrite qui est un excellent reflet de la volmie plasmatique. Llvation de lhmatocrite traduit une hypovolmie et constitue un facteur pronostique en cas de pr clampsie. o La numration formule sanguine permet galement de rechercher les stigmates dune hmolyse par une baisse progressive de lhmoglobine la recherche de schizocytes et le dosage de lhaptoglobine devront tre effectus. o La numration des plaquettes fait obligatoirement partie de la surveillance des patientes prsentant une H.T.A. Lapparition dun thrombopnie dabord modr puis svre tmoigne de la gravit du pronostic et peut sinscrire dans le cadre dune coagulation intra-vasculaire dissmine (C.I.V.D).

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Etude de lHmostase : Comprend un taux de prothrombine ( TP ), et un temps de cephaline active (T.C.A). o Dans les formes dH.T.A svre, le dosage des produits de dgradation de fibrine ( P.F.D) et les D.Dimres est utile pour identifier et surveiller la prsence dune CIVD. o Pour certains ltude de facteur VIII est systmatique. o La pratique dun temps de saignement par la mthode de LVY qui est beaucoup plus fiable est souvent pratique soit avant lutilisation dun traitement par laspirine, soit systmatique chaque fois quexiste une thrombopnie.

Uricmie : Cest probablement lexamen dont la valeur pronostique est la mieux tablie, son lvation est directement corrle la gravit de lHTA. Luricmie est physiologiquement abaisse en dbut de la grossesse et quelle slve progressivement pour atteindre en fin de gestation des chiffres absolus peuvent tre considrs comme anormaux quand ils sont suprieurs 350 mol / L. Cest surtout leur lvation brutale qui est un facteur de mauvais pronostic de faon disposer dune valeur de base, nous dosons systmatiquement luricmie au deuxime trimestre de la grossesse. o Lhypovolmie plasmatique Relative est probablement une des causes dhyper uricmie, donc il faut renforcer la surveillance chez la femme hypertendue enceinte. o Le taux de 350 mol / L prsente le seuil critique. o A posteriori, on retrouve ce chiffre chez 90 % des hypotrophes et 96 % des mort ftales in utero. o A partir de 600 mol / L le taux de mort ftale in utero atteint presque 100 %

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Mesure du volume plasmatique : Est parfois pratique dans les formes o prdomine un retard de croissance intra utrin svre avec lvation modre de la pression artrielle prcocement dans la grossesse, elle peut conduire une rxpansion thrapeutique du volume plasmatique par des perfusions dalbumine.

Bilan hpatique : Le dosage des transaminases fait partie de la surveillance des patientes hypertendues , leur lvation est parfois le premier stigmate de latteinte hpatique, entrant dans le cadre de HELLP syndrome.

Bilan immunologique : La recherche des signes dauto-immunit , si elle ne fait pas partie du bilan standard de toute hypertension, est pratique dans les formes svres et surtout en cas dantcdents vocateurs : ( checs itratifs de grossesse, antcdents thromboemboliques, etc). Elle comporte la recherche dun anticoagulant circulant (ACC) et des anticorps anticardiolipines (ACL). La recherche de ces deux anticorps est gnralement complte par la recherche dautres auto-anticorps < anti ADN, anti noyau >

c.

Vlocimtrie sanguine maternelle :

Une mesure effectue aux artres utrines vers 22 24 semaines damnorrhe permettrait didentifier une partie des patientes candidates une pr clampsie ou une complication vasculaire. Ce risque serait dautant plus marqu quexistent la fois une anomalie au flux diastolique et un notch la constatation dune telle anomalie permettrait dinstaurer une prvention par laspirine .

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SCORE DE MANNING

Paramtres

Normal ( score = 2 )

Anormal ( score = 0 )

Mouvements respiratoires

1 pisode 30 S en 30 min

Absent ou pas dpisode 30 S en 30 min

Mouvements globaux du corps

3 mouvements corporels ou des 2 mouvements en 30 min membres en 30 min

Tonus ftale

- 1 pisode dextension active avec retour la flexion des membres ou du tronc. - Ouverture et fermeture de la main

Extension lente avec retour en flexion partielle, ou mouvement en extension complte, ou absence de mouvements ftal.

Ractivit du 2 pisodes. rythme cardiaque Dacclration 15 Batt / min et 15 s ftal associs des mouvements ftaux en 20 min

< 2 acclration du rythme cardiaque ftal, ou acclration < 15 batt/ min pendant 20 min

Aspect du liquide 1 citerne de liquide amniotique. Pas de citerne liquidienne amniotique 1 cm dans 2 diamtres ou 1 poche < 1 cm dans 2 perpendiculaires diamtres perpendiculaires.

13

d. Autres examens complmentaires : Electrocardiogramme. Fond dil Ces deux examens valuant une anciennet mconnue de lHTA.

.

Surveillance ftale : Comprend ltude de la croissance, la morphologie et le bien tre ftal. Surveillance clinique : Mesure de la hauteur utrine : Permet de dpister une stagnation de la hauteur utrine qui un signe retard de croissance intra-utrin, ce retard de croissance intra-utrin apparat au cours du 3 ime trimestre, cest dire limportance de la surveillance clinique et chographique tous les 15 jours. Mouvements actifs ftaux : Surveills par la mre ou par des appareillages spciaux, peu dtudes permettent de situer les normes , mais si la patiente compte pendant 4 priodes de 15 minutes dans la journe les mouvements dans cette priode, la consultation durgence en service spcialis est ncessaire. Surveillance chographique : Evaluation des critres biophysique : dont les paramtres les utiliss en cas dHTA sont ceux regroups dans le score de MANNING, celui ci prend en compte : 1- Du rythme cardiaque ftal. 2- Du liquide amniotique. 3- Des mouvements respiratoires. 4- Des mouvements actifs du ftus. 5- Du tonus ftal, sur une dure de 30 minutes lchographie. La diminution de liquide amniotique ( oligoamnios) , est un signe de gravit en cas de retard de croissance intra-utrin. 14

- Plus rcemment ARABIN a propos un score dapgar ftal incluant le DOPPLER utrin et le rapport crbral-ombilical. - Lchographie a galement pour objectif lapprciation de la biomtrie ftal avec mesure de la hauteur utrine est certainement le moyen le plus objectifs dvaluer lhypotrophie ftal et surtout de la classer ( en harmonieuse ou dyshamonieuse). Le suivi des principales mensurations : diamtre bi parital, diamtre abdominal transverse et longueur fmorale, permettra dobjectiver un ralentissement ou un arrt de la croissance ftale. Un arrt complet de la croissance ftale pendant 15 jours traduit lexistence dune souffrance ftale chronique. Lchographie doit pouvoir, dans les circonstances o lon envisage une extraction ftale, donner une valuation du poids ftal en sachant que la prcision espre est de 10 %. - Ltude morphologique complte du ftus permettant dcarter dans les limites habituelles une malformation associe, il faut rappeler la possible association de certaines anomalies en particulier trisomie 13 et triplodie une HTA. - Recherche dune grossesse molaire et dun Hydrops notamment en cas de pr clampsie prcoce. - Lchographie tudie laspect du placenta dont on peut apprcier ma maturation selon la classification de GRAMUM. - Diagnostic de retard de croissance intra-utrin et de son intensit. - La pratique de la vlocimtrie ftale : deux sites de mesure sont disponibles en routine obsttricale : * Doppler ombilical : il value le ralentissement ftal des anomalies placentaires ( rsistance placentaire ) et complte les informations fournies par lexploration du versant maternel. La mise en vidence dun index ombilical pathologique ( abaissement du flux diastolique ) est un facteur de risque notable dhypotrophie ftale, et lorsquil devient extrmement pathologique ( Index diastolique nul quivalent la disparition totale du flux diastolique ) sa valeur prdictive dans la survenue dune souffrance ftale est trs forte, donc ltat ftal impose une surveillance rapproche par enregistrement du rythme cardiaque ftal. 15

* Doppler crbral : il a pour but didentifier la redistribution des flux sanguins ftaux en rponse une hypoxie. Si le Doppler ombilical discrimine des ftus risque de retard de croissance intra-utrin le Doppler crbral dpiste les ftus qui prsentent des phnomnes de redistribution, donc dadaptation. Il est montr que, dans ces cas, les anomalies du rythme cardiaque ftal surviennent en moyenne dans les 13 jours. Enregistrements du rythme cardiaque ftal : Il est le critre fondamental le plus largement utilis pour le diagnostic de souffrance ftale. Il reste llment dcisionnel le plus important , il peut montrer une diminution de ractivit, une diminution de la variabilit du rythme avec un aplatissement du trac ou la prsence de dclrations. Etude du caryotype ftal : Elle est indispensable en cas de signes dappel chographique, et peut galement tre utile lorsque le retard de croissance intra-utrin est svre ( infrieure ou gal au 3ime percentile ). En fonction du terme on aura recours soit la cordocentse si la dcision dextraction parat urgente, soit lamniocentse dont la morbidit reste moindre. Par des techniques rapides type Hybridation in situ sur le liquide amniotique, on peut obtenir en 24 36 heures le nombre de chromosomes et ainsi liminer une trisomie ou une triplodie.

VI.

Modalits de mise en place des diffrents moyens de surveillance :

Les lments de surveillance que nous venons de dcrire ne peuvent tre utiliss de faon systmatique pour toutes les patientes, donc il faut savoir les slectionnes en fonction : De la svrit de la maladie Des moyens dont en dispose

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Les modalits de surveillance peuvent tre combines de multiples faons : Consultations classique, consultations domicile par une sage-femme ou le mdecin traitant, mise en place dune auto-surveillance de certains paramtres ((Rythme cardiaque ftal, analyse des urines, mesure de la pression artrielle)), la ralisation de certains actes techniques de diagnostic ou de surveillance au sein dun centre dexploration fonctionnelle peut reprsenter une alternative entre la consultation traditionnelle et lhospitalisation de jour. Si lhospitalisation domicile est utile dans les formes stabilises, il faut dans certains cas en particulier dans les formes instables ne pas hsiter recourir lhospitalisation classique permettant la mise en place dune surveillance maternelle et ftale permanente. - La frquence et la rptition de ces examens de surveillance de la grossesse chez la femme hypertendue est variable selon la gravit de lH.T.H.

VII. Les complications Fto-maternelles :Au cours de cette surveillance on dpiste les complications fto-maternelles li lH.T.A et qui vont guider la conduite tenir. Les complications maternelle : 1. Pr clampsie svre : Il peut sagir dune forme rvlatrice ou de laggravation de la classique triade : Hypertension, Protinurie, Oedmes. Cette forme svre est dfinie par : Une hypertension artrielle suprieure 160/110 mm Hg. Protinurie suprieure 3 croix la bandelettes ou 1,5 g/24H. Une oligurie infrieure 300 ou 500 ml/24H, reflet de lhypovolmie. Plus au mois associ une douleur en barre pigastrique, des phosphrres ou acouphnes, une hyperrflexie, des oedmes gnraliss. 17

2. Lclampsie : Elle survient le plus souvent entre la 20ime semaine de gestation et le post-partum immdiat elle reste une des premires causes de dcs maternel dont la frquence est troitement lie la structure sociale et la surveillance prinatale, lge est un facteur pronostic de la mortalit maternelle qui double aprs 35 ans. Lhypertension artrielle est la condition sine qua non de sa survenue lclampsie se caractrise par une crise comitiale gnralise pouvant conduire ltat de mal convulsif. Les signes prmonitoires de grande valeur, existent dans 80 % des cas, il associent des signes neurologiques mineures cphales occipitales, phosphnes, acouphnes, vertiges et des douleurs pigastriques en barre. Ces symptmes sont rechercher si lHTA se majore, notamment chez une patiente traite. La perte du dbit sanguin crbral et les lsions de vascularit diffuse sont lorigine de cette encphalopathie hypertensive.

3. Hmatome retro placentaire H.R.P : Consquence dun dcollement prmatur et brutal du placenta, dorigine ischmique dans la plupart des cas, son volution peut se compliquer de choc hypovolmique, de CIVD ou encore dinsuffisance rnale aigu chez la mre, de souffrance ftale aigu et de mort ftale in utero, cette complication maille le plus souvent lvolution des formes svres dHTA gravidique mais elle peut aussi survenir de faon imprvisible.

4. Le HELLP syndrome : (Homolysis, elevated liver enzyme, low platelets count) est une complication pouvant tre isole ou associe la pr clampsie, il est constitu de lassociation de 3 phnomnes biologiques : Une hmolyse ( prsence de Schizocytes). Une lvation des transaminases ( > 70 UI/L). Une thrombopnie ( < 100. 109 /L). Baisse de lhmoglobine et de lhaptoglobine. Apparition dune bilirubinmie suprieure 20 mg/l tmoignent de lhmolyse et une lvation du taux de LDH. Ce syndrome tmoigne de la souffrance viscrale au cours de lhypertension gravidique. o o o o o 18

5. Insuffisance rnale aigu : Elle peut compliquer lvolution dHTA gravidique en raison de processus de CIVD et de phnomnes de vasoconstriction artriolaires, il en rsulte une baisse de dbit sanguin rnal et de la clairance de lacide urique et une majoration de la filtration glomrulaire. Llvation de la cratininemie est de mauvais pronostic et dapparition souvent tardive. La protinurie constitue elle seule un facteur de risque dvolution vers lHTA chronique. Sa recherche doit tre systmatique laide de bandelettes urinaires complte si besoin par on dosage pondral sur les urines de 24 heures lapparition dune protinurie significative aprs 20 semaines de grossesse est le meilleur indice de pr clampsie surajoute chez lhypertendue chronique. Ces anomalies peuvent se compliquer de ncroses tubulaires ou corticales avec insuffisance rnale aigu. Les tudes de biopsies rnales ont montr des lsions rversibles dendothliose glomrulaire associes des atteintes artriolaires associes des atteintes artriolaires et artrielles par dpts de fibrine intra vasculaires.

6. Rupture sous capsulaire du foie : Dans certains formes svres datteinte hpatique on peut observer des hmorragies intra hpatiques avec dveloppement dun hmatome sous-capsulaire du foie pouvant aboutir dans quelques cas une rupture spontane du foie. Les patientes prsentant une douleur scapulaire, un tat de choc, ou une ascite importante associe des troubles respiratoires un panchement pleural, devraient systmatiquement bnficier dune tude de la rgion hpatique, soit par scanner, soit par chographie, dailleurs nous pratiquons largement cette chographie de la rgion hpatique chaque fois quexistent des anomalies biologiques hpatiques ou des signes cliniques vocateurs la conduite lgard de ces ruptures sous-capsulaires hpatiques est discute, mais la plupart des auteurs recommandent de plus en plus une attitude dexpectative et de surveillance.

7. dme aigu du poumon : Ldme aigu du poumon dorigine iatrognique est craindre lorsquon associe un traitement par corticodes pour acclrer la maturation pulmonaire une surcharge de perfusion chez les patientes hypertendues en particulier lHTA chronique, cette situation est aggrave lorsque les mimtiques sont prescrits simultanment. Les principaux mcanismes pouvant aboutir au dveloppement dun dme aigu de poumon ont t dcrit par SIBAI il peut 19 sagir :

-

Dune diminution de la pression oncotique plasmatique. - Dune augmentation de la pression capillaire par la surcharge en perfusion, mobilisation des fluides extra vasculaires dans la priode du post-partum ou dune insuffisance rnale. - Dune lsion cardiogniques lies soit une anomalie de la contractilit myocardique, soit une insuffisance ventriculaire gauche.

8. Arrt cardiorespiratoire : Elle peut survenir soit au dcours dune complication de lhypertension telle que ldme aigu du poumon, soit en raison de certaines interventions thrapeutiques. Lhypermagnsmie peut tre responsable dune arrt cardiorespiratoire , larrt cardiorespiratoire peut tre aussi secondaire un dme aigu du poumon ou un dme crbral massif.

Les complications ftales : Lhypotrophie ftale : Compliquant 7 20 % des grossesses avec hypertension artrielle et apparat classiquement au 3ime trimestre de la grossesse, elle est dpiste par la clinique et lchographie, le risque de retard de croissance intra utrin est valu en fonction de 3 paramtres maternels : - Pression artrielle diastolique suprieure 110 mm Hg , risque de R.C.I.U multipli par 5. - Date de survenue de lH.T.A ( plus frquent entre 28 et 35 semaine damnorrhe ) et protinurie ( risque de R.C.I.U multipli par 2). Lhypotrophie ftale majore le risque de complications ftales et nonatales. Le taux de squelles neurologiques est valu environ 10 % consquences de lhypotrophie par anoxie chronique in utero et de la prmaturit.

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Mort ftal in utero : Elle complique 2 5 % des grossesses prsentant une hypertension artrielle, elle survient soit aprs une longue volution de la souffrance ftale chronique quil importe de bien dpister et surveiller soit brutalement sans aucun signe annonciateur loccasion en particulier, dun coup hypertensif. Mort nonatale prcoce : La consquence de la prmaturit, soit spontane soit iatrogne ( extraction dans un but thrapeutique ) dans un tableau de souffrance ftale. Prmaturit : Elle peut tre extrme, il sagit en gnrale de prmaturit provoque, en effet lextraction ftale peut tre dcid en cas de sauvetage maternel ou de sauvetage ftal. La morbidit ftale et la mortalit nonatales sont lies la prmaturit et lhypotrophie en raison de limmaturit viscrale du nouveau n.

VIII. Synthse des lments tmoignant de la gravit dune HTA gravidique :1. Les lments cliniques : Les anomalies cardiovasculaires : une pression artrielle diastolique suprieure ou gale 110 mm Hg et/ou une pression artrielle systolique suprieure ou gale 180 mm Hg, lapparition dun dme pulmonaire. Les anomalies neurologiques : cphales, troubles visuels, hyper rflexivit ostotendineuse, clonies, convulsions. Les anomalies rnales : Oligurie, protinurie suprieure ou gal 3 g/24 heures. Les anomalies hpatiques : douleurs en barre pigastrique, ictre. Les anomalies hmatologiques : trouble de la crase sanguine. 21

2. Les lments biologiques : La protinurie suprieure 3 g/24 heures. Hyperuricmie suprieure ou gale 400 mol. Hypovolmie plasmatique svre infrieure 70 % de la normale. Insuffisance rnale avec lvation de la cratininmie au dessus de 100 mm Hg. Elvation des transaminases et de la bilirubine. Les signes dhmolyse avec anmie marque. Thrombopnie infrieure 100.000 plaquettes surtout si apparaissent des signes traduisant une CIVD. 3. Les lments ftaux : Hypotrophie majeure. Oligoamnios. La rduction des signes de vitalit. Les anomalies des rythme cardiaque ftal.

4. Les lments chographiques : Retard de croissance intra-utrin infrieur ou gal au troisime percentile. Oligoamnios svre. Anomalies vlocimetriques majeures tmoigne dun risque imminent de souffrance ftale aigu. Index diastolique nul lartre ombilicale est un signe de gravit.

IX.

Traitement :A- Traitement curatif : 1. Principes :

- Laccouchement reste le meilleure traitement de la toxmie gravidique la conduite obsttricale dpend du terme de ltat ftal et des conditions maternelles. - Le traitement symptomatique ne rsout pas le problme causal, et certaines 22 thrapeutiques inadaptes risquent daggraver la situation.

- Il faut viter les chutes brutales de la tension artrielle et ne pas abaisser les chiffres tensionnels en dessous de 130 / 80 140 / 90 mm Hg.

2. Rgles hygienodittiques : 1. Repos : physique et psychique au lit, en dcubitus latrale gauche avec arrt de travail. 2. en confiance. La diminution de lanxit est faite au mieux par la mise

3. Le rgime doit tre normosal et suffisamment carbonique actuellement des rgimes enrichis en acides gras polyinsaturs sont en cours dtude dans le but de stimules la synthse des prostaglandines vasodilatatrices. 4. Supplmentation en calcium : 2 g de calcium / jour.

3. Les hypotenseurs : 1. Les antihypertenseurs centraux : -( catapresson, aldomet ) ils ont une efficacit moyenne mais leur innocuit est largement tabli. 2. Lhydrazaline ( nprssol ) : vasodilatateur arteriolaire priphrique, il a une efficacit certaine, mais entrane souvent des effets secondaires. 3. Bta-bloqueurs : sont peut utiliss en raison du risque de Bradycardie, de bronchospasme et dhypoglycmie nonatales prcoces. 4. Labtalole ( trandate ) a une place part car il sert la fois de bta et alphabloquant . il est maintenant largement utilis dans le traitement de lHTA gravidique car bien tolre et de maniement ais. 5. Les inhbiteurs calciques : sont en cours dvolution tant dans le domaine de lhypertension artrielle que celui de la menace daccouchement prmatur puisquils auraient aussi une action tocolytique trs puissante.

4.

Indications des traitements mdicamenteux : 23

1. Hypertension artrielle chimique prexistante la grossesse. 2. Hypertension artrielle svre avec pression artrielle diastolique suprieure 100 110 mg Hg.

3. Dans le cadre dune hypertension artrielle moyenne, avec une pression artrielle diastolique de 90 100 mm Hg, certains traitent systmatiquement dautres jamais, les rsultats sont indiques.

5.

Conduite tenir en pratique : a) Dans l HTA modre : Avec pression artrielle systolique infrieure 160 mm Hg et pression artrielle diastolique infrieure 100 mm hg, ainsi quune protinurie infrieure 1 g /l, la thrapeutique associe : 1. Une hospitalisation de jour pour bilan et mise en route du traitement type de : Repos au domicile en dcubitus latral gauche. Arrt de travail prcoce. Techniques de relaxation. Rgime normosal et suffisamment calorique. Surveillance de la tension artrielle deux fois par semaine par la sage femme ou par le mdecin traitant ou plusieurs fois par semaine par auto-surveillance. Dosage duricmie une fois toutes les semaines ou tous les 15 jours. Une chographie ftale tous les 15 jours. Si un traitement pharmacologique simpose, la pression artrielle doit tre abaisse progressivement pour respecter la vascularisation utro-placentaire. Cette thrapeutique peut tre poursuivie en labsence daggravation et la grossesse est alors mene jusqu terme. b). Dans le cas dHTA svre : Conduite du traitement mdical : o Hospitalisation avec souvent un traitement hypotenseur par voie parentrale ( IV ). o Une surveillance ftale accrue avec rythme cardiaque ftal trois fois par jour 24 plus surveillance de la diverse et des bilans biologique maternelle.

Conduite obsttricale : o En cas dHTA bien contrle : * Sil ny a pas des signes de souffrance ftale : Continue le traitement par os. Continue la surveillance. 3) A partir de 36 semaines damnorrhe on envisage un accouchement par voie basse par dclenchement ; aprs une ventuelle maturation. * Sil y a souffrance ftale : moins de 28 semaines damnorrhe en attente. Plus de 28 semaines damnorrhe, extraction par csarienne.

o En cas dHTA non contrle par les traitants : * Si le ftus est mois de 28 semaines damnorrhe. On pratique une extraction ftale de sauvetage maternel. * Si le ftus est entre 28 32 semaines damnorrhe on pratique une csarienne pour sauvetage maternel ou souffrance ftale. * Sil est 32 semaines damnorrhe ou plus- on pratique une csarienne pour : Sauvetage maternel. Souffrance ftale. Arrt de croissance ftale lchographie.

c). En cas de crise dclampsie associe : * Conduite du traitement mdical : o un traitement anticonvulsivant ; par calcium ou sulfate de magnsium en ( IV en 25 IM ) ainsi quassistance respiratoire si ncessaire.

o Hypotenseur par voie parentrale : trandate, npressol , aldomet.

* Conduite obsttricale : o en absence de travail, lextraction ftale rapide simpose souvent par csarienne si on est au del de 32 semaines damnorrhe et que lenfant est toujours vivant. o Entre 28 semaines et 32 semaine damnorrhe lattitude sera en fonction de rythme cardiaque ftal et de ltat maternel dans les mmes circonstances. o Si lenfant est dcd, le dclenchement , le dclenchement du travail doit tre rapide. o Si la crise dclampsie est survenue en cours de travail et quil existe une autre souffrance ftale alors quon est en dbut de travail une csarienne sera ncessaire pour extraire lenfant. o Si la crise dclampsie survient par contre en fin de travail ou peut terminer laccouchement par voie basse sous anesthsie gnrale. Aprs laccouchement, une surveillance particulire sera ncessaire : tension artrielle, diurse, conscience, et les traitements anticonvulsivants seront continus pendant au moins 48 heures.

d). Chez la femme antrieurement hypertendue : La premire prcaution est de programmer les grossesses afin de pouvoir modifier un traitement antihypertenseur qui serait contre-indiqu. Une consultation prcoce ds le retard de rgles afin de vrifier que le type de traitement est adquat. Si le traitement antihypertenseur contre-indiqu avait t utilis, prendre un avis de tratovigilance pour organiser la surveillance et dcider la conduite tenir vis--vis de la grossesse. 26 Refaire un bilan clinique et biologique.

B- Traitement prventif : 1. Diffrentes mesures prventives : 1. Le repos en dcubitus latral gauche. 2. Rgime alimentaire normosod. 3. Supplmentation en calcium : 600 2000 mg /J. 4. Laspirine faible dose : ladministration continue daspirine la dose de 50 100 mg /J de la 14ime la 36ime semaines damnorrhe permet de diminuer : Au moins de moiti le taux de survenue dhypertension artrielle chez les femmes risque dhypertension. Et de faon encore plus notable, le risque de complication de cette hypertension artrielle.

-

- Cette prescription est efficace, quelle soit prescrite ds le premier trimestre ou quelle soit dbute tardivement aprs la 28ime semaine. - Le risque de pr clampsie semble diminu en cas de prophylaxie par laspirine la dose de 0,45 1 mg/Kg/J partir de la 14 ime semaine amnorrhe chez les patientes prsentant : Une hypertension artrielle chronique. Un lupus rythmateux dissmin. Antcdents de pr clampsie et de retard de croissance intra-utrin.

X.

Lavenir long terme :

Chez la femme enceinte hypertendue, il est important de distinguer lHTA chronique, LHTA gestationnelle et pr clampsie. Malheureusement le diagnostique dHTA gestationnelle ne peut souvent tre affirm que sur la normalisation des chiffres tensionnels dans les 3 mois qui suivent laccouchement. La persistance dune H.T.A ou dune protinurie au del de ces dlais est le 27 tmoin dune H.T.A ou dune nphropathie chronique justifiant un bilan appropri. Le risque de

rcidive de la pr clampsie au cours de la grossesse ultrieure est de 70 %. LHTA au cours dune grossesse dmasque dans la plupart des cas un terrain hypertensif qui pourra voluer vers lHTA permanente dpend.

Le risque dvolution vers lHTA permanente dpend galement de lhrdit hypertensive familiale. Lincidence de lHTA chronique est de 10 % si la femme est normotendue au cours des grossesses ultrieures, et de 45 % dans le cas contraire. La mortalit cardiovasculaire est de plus en plus nettement plus leve chez la femme pr clamptique. Ces donnes justifiant la surveillance rgulire de ces patientes non seulement au cours des grossesses ultrieures mais aussi distance de tout accouchement. Par ailleurs, si, lge est rellement un facteur de risque de pr clampsie, il est important didentifier la surveillance materno-ftal pour les grossesses tardives qui sont de plus en plus nombreuses.

UN bilan 6 mois distance de laccouchement est impratif pour les patientes dans la tension ne sest pas normalise dans les jours suivant laccouchement. Seuls les cas des patientes prsentant une hypertension artrielle chronique comportent une contre-indication une contraception ostroprogestative.

XI.

Conclusion :o Lhypertension artrielle au cours de la grossesse constitue une proccupation dans lexercice quotidien du praticien, car elle reprsente une cause majeure des dcs maternels st de mortalit ftale et nonatale. o Le diagnostic prcoce, la surveillance mdicale troite ftales et maternelles et la dlivrance adapte sont les cls de la prise en charge de cette pathologie qui doit tre effectue dans des centres spcialiss par une quipe pluridisciplinaire. o LH.T.A au cours de la grossesse dmasque dans la plupart des cas un terrain hypertensif qui pourra voluera vers lH.T.A permanente ncessitant une surveillance au long cours. 28

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