SUSTAV UPRAVLJANJA€¦ · 8. Opstetrička trauma – vaginalni porođaj bez instrumenta (PSP#9) 9. Poslijekirurški prijelom kuka (PSP#10) 10. Pad pacijenta (PSP#11) 11. Dekubitalni

SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU

Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO

Izdanje: 1

Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 2 od 24

POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA

2 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.

1) Sadržaj 1) SVRHA ......................................................................................................................................3

2) PODRUČJE PRIMJENE .............................................................................................................3

3) DEFINICIJE ...............................................................................................................................3

4) ODGOVORNOSTI I OVLAŠTENJA .........................................................................................4

5) OPIS POSTUPKA ......................................................................................................................5

5.1. Vrste pogrešaka i neželjenih događaja ......................................................................................5

5.1.1. Popis neočekivanih neželjenih događaja (NND) koji se obavezno prijavljuju .....................8

5.1.2. Popis pokazatelji sigurnosti pacijenta (PSP)/ostalih neželjenih događaja koji se obavezno prijavljuju ...................................................................................................................................9

5.1.3. Popis neželjenih događaja prema osoblju (NDPO) koji se obavezno prijavljuju ..................9

5.2. Otkrivanje i prijavljivanje .................................................................................................. 10

5.2.1. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neočekivanih neželjenih događaja (pacijent) ......... 10

5.2.2. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neželjenih događaja prema osoblju ....................... 11

5.2.3. Način prijavljivanja neželjenih događaja ......................................................................... 12

5.2.4. Izvješće o neželjenim događajima ................................................................................... 13

5.3. Preventivne i popravne radnje ............................................................................................ 15

5.4. Procjena rizika ....................................................................................................................... 17

5.5. Postupak za smanjenje rizika od neželjenih događaja ............................................................. 19

5.6. Akcijski planovi ..................................................................................................................... 20

5.7. Mjere i nadzor ........................................................................................................................ 20

5.8. Procjena sigurnosti pacijenata i osoblja ................................................................................... 21

5.9. Obavješćivanje pacijenata o neočekivanim neželjenim događajima ......................................... 21

6) RADNE UPUTE ....................................................................................................................... 23

7) OBRASCI I ZAPISI ............................................................................................................ 23

8) PRILOZI ................................................................................................................................ 23

9) VEZE S DRUGIM DOKUMENTIMA ............................................................................. 23

10) PREGLED IZMJENA .......................................................................................................... 24



Izdanje: 1




1) SVRHA

Svrha Postupka za upravljanje sustavom sigurnost i pac ijenata i osoblja je

opisat i cje lovit i postupak upravljanja sustavom sigurnost i pacijenata i

osob lja u p rocesu osiguravanja i poboljšavanja kvalitete te unaprjeđenje

s igurnost i u pružanju zdravstvene skrbi. Cilj je imati sustav s igurnost i za

pacijente i zaposlenike ko ji se sastoji od otkrivanja i prijavljivanja

neže ljenih događaja, p revent ivnih i popravnih rad nji, definiranih

postupaka za smanjenje r izika, akcijskih planova, kontinuirano g praćenja,

procjene s igurnost i, kao i po lit iku i praksu obavješć ivanja pacijenata i/ il i

njihovih obite lji o neželjenim događajima te smanjit i r izik za nastanak

neže ljenih događaja tijekom procesa zdravstvene skrbi.

2) PODRUČJE PRIMJENE

Ovaj operativni postupak se primjenjuje u svim ustro jstvenim jed inicama

OŽB Našice.

3) DEFINICIJE

SIGURNOST PACIJENATA - na jpoznat ija mjera kvalitete zdravstvenog

sustava

INCIDENT - ( lat. inc idens) neugodan s lučaj; sporedni događaj

NEŽELJENI DOGAĐAJ - šteta nanesena lijekom ili nekom drugom

intervencijom

NEOČEKIVANI NEŽELJENI DOGAĐAJ - neočekivana smrt ili ozbiljna

f izička ili ps ihološka ozljeda koja nije povezana sa p rirodnim t ijekom

bolest i

MEDICINSKA POGREŠKA - opći pojam za neželjeni događaj prouzročen

liječenjem

DOGAĐAJ KOJI JE PREPOZNAT PRIJE OZLJEDE - događaj ko ji nije

prouzročio ozljedu, oboljenje ili oštećenje, ali ima potencijal da to učini



Izdanje: 1




ANALIZA POGREŠAKA I NJIHOVIH POSLJEDICA - sustavna metoda

za ident if ikac iju mogućih pogrešaka prije njihova nastanka

ANALIZA UZROKA POGREŠAKA - metoda za ident if ikaciju uzroka

pogrešaka

PREVENTIVNA RADNJA - radnja kojom se uklanja ju uzroci moguće

nesukladnost i i li d ruge moguće neželjene s ituacije

POPRAVNA RADNJA - radnja kojom se uklanjaju uzroci utvrđene

nesukladnost i i li o tkr ivene neželjene s ituacije

OSIGURAVANJE KVALITETE - dio upravljanja kvalitetom usmjeren na

osiguranje povjerenja da će zaht jevi za kvalitetu biti ispunjeni.

POBOLJŠAVANJE KVALITETE - d io upravljanja kvalitetom usmjeren

na povećanje sposobnosti ispunjenja zaht jeva za kvalitetu

RIZIK - skup okolnost i ko je mogu naškodit i interesu pojed inca

UPRAVLJANJE RIZIKOM - sprječavanje nastanka propust, t j.

proučavanje neže ljenih događaja i njihovih uzroka

4) ODGOVORNOSTI I OVLAŠTENJA

Za primjenu i nadzor ovoga OP-a odgovorni su Ravnateljstvo OŽB Našice

i Povjerenstvo za kvalitetu OŽB Našice.

Postupak za upravljanje sustavom sigurnosti pacijenta i osoblja izrađuje

Jed inica za kvalitetu u suradnji s referentom zašt ite na radu. Kontrolira ga

pomoćnik ravnate lja za kvalitetu , odobrava ga Povjerenstvo za kvalitetu.

Revidira se prema potrebama sukladno postupku upravljanja dokument ima

(OP-SOPK-PUD). Liječnik kod prijema je odgovorna osoba za pacijenta.

Vodite lj o rganizac ijske jed inice je odgovorna osoba za osoblje. Ravnate lj

je odgovorna osoba za voditelje organizac ijskih jedinica.

Pomoćnik ravnate lja za kva litetu i medicinska sestra/tehničar za kvalitetu

su ovlašteni i odgovorni za dostavljanje izvješća Agenciji za kva litetu i

akreditaciju u zdravstvu i soc ijalno j skrbi.

Stručno vijeće uz povjerenstvo za kvalitetu je ovlašteno i odgovorno za

donošenje akcijskih planova. Medicinska sestra/tehničar za kva litetu je



Izdanje: 1




odgovoran/a za arhiviranje zapisa i izvješća iz Postupka. Svi zaposlenic i

dužni su poštovat i ovaj operativni postupak.

Svi djelatnici OŽB Našice su dužni otkrivati i prijavljiva t i nedosljednost i

u procesu rada koje mogu prouzrokovat i neže ljene događaje. Svi

zaposlenici dužni su odmah po nastanku prijavit i neže ljeni događaj.

5) OPIS POSTUPKA

Pojam bolesnikove s igurnost i podrazumijeva mjere i akt ivnost i koje se

poduzimaju radi osiguranja željenog ishoda liječenja. Svaki događaj koji

utječe ili prijet i sigu rnost i pacijenata, osob lja ili posjet itelja, odnosno

događaj koji je uzrokovao ili je mogao uzrokovat i nepovoljne posljedice

po pacijenta, osoblje ili posjet itelje je neželjeni događaj. Svakim

neže ljenim događajem koji je otkr iven ili je moguće predvidjeti njegovu

pojavu , mora biti up ravljano prema ovom Postupku. Uvođenje ku ltu re

s igurnost i je p reduvjet za unaprjeđenje pacijentove sigurnost i

5.1. Vrste pogrešaka i neželjenih događaja

Pogreške i neže ljeni događaji raz likuju se prema mjestu nastanka unu tar

p rocesa i potrebnom vremenu da uzrokuju štetan događaj, te tež ini

prouzrokovanih posljed ica.

Aktivne pogreške nastaju djelovanjem osoblja tijekom izvršenja radnog

procesa, a s igurnost bolesnika je d irektno ugrožena. Nastaju zbog pogrešn ih

odluka ili pogrešaka u izvršavanju zadatka. Najčešće su to ljudske pogreške

koje su vezane uz neodgovarajuću vješ tinu ili nepažnju pri izvođenju

zadatka, nepoštivanje pravila ili odabir pogrešnog postupka te nedostatak

znanja.

Latentne pogreške su sustavne pogreške ko je nastaju dje lovanjem osoba

koje donose odluke o organizac iji rada i sredstvima potrebnim za rad.

Posljedice t ih odluka javlja ju se kasnije u odnosu na vr ijeme odlučivanja i

utječu na buduću sigurnost bolesnika. One dugo vremena ne moraju bit i



Izdanje: 1




uočene, ali znatno doprinose razvoju neželjenih događaja.

Organizacijske pogreške su vezane za oblikovanje procesa, p rijenos

informacija, odluke o p rio ritetima i općem odnosu prema sigurnosti i

r izic ima. Neki od o rganizac ijskih č imbenika koji uzroku ju pogreške mogu

biti nedostatak osoblja, neodgovarajuća organizac ija rada, nedostatak

komunikac ije, t imskog rada i prijenosa znanja. Nedostatak znanja o

postupcima ko ji doprinose bolesnikovoj s igurnost i također povećavaju r iz ik

nasta janja pogreške.

Tehničke pogreške su vezane za nabavu, odabir i održavanje opreme,

instalacije, oblikovanje informatičkih programa, mater ijale i zapise.

Ljudske pogreške obuhvaća ju radno okruženje, organizac iju rada i nač in

obavljanja posla, te ljudski karakter . Svi ovi čimbenic i mogu ugrozit i

bolesnikovu s igurnost. Zato analiza ljudskih čimbenika obuhvaća interakcije

ovih č imbenika i ps ihološke osobnosti po jedinca koje imaju utjecaj na

ponašanje osobe. Osim znanja i tehničkih vješt ina, na osobnoj razini mnogo

raz ličit ih psiholoških i f izioloških č imbenika utječe na odnos medicinsko g

osob lja prema bo lesnikovoj sigurnosti.

Odlučivanje t i jekom radnog p rocesa je kr it ična komponenta u sp rječavanju

pogrešaka u pružanju zdravstvene skrbi. Od lučivanje se odvija u dvije faze.

U prvo j fazi je orijentacija na to što se događa (koji je problem, koji je r iz ik,

koliko imamo vremena), a u drugoj fazi se izab ire nač in djelovanja.

Četir i su modela odlučivanja: p repoznavanje (prepoznavanje s ličnost i s

ranijim sluča jevima i pozivanje r ješenja iz s jećanja) , prema p ravilima

(pravila se primjenjuju na p repoznatu situaciju) , izbor analizom mogućnost i

(prepoznate su različite mogućnost i dje lovanja i odabire se ona koja se č ini

najboljom), kreat ivno (novi nač in r ješavanja s ituacije) .

Komunikacijske pogreške su ključne za učinkovitost, kva litetu i s igurnost

rada. Komunikac ija može b iti jednosmjerna (npr. pisane upute, o stavljanje

poruka) i dvosmjerna (npr. razgovor, telefonski poziv, izmjena elektroničkih

poruka). Kada god je to moguće komunikacija mora b it i dvosmjerna jer

smanjuje mogućnost nesporazuma i nerazumijevanja.



Izdanje: 1




Pogreške u komunikaciji mogu biti:

organizacijske, kada nema potrebnih kanala za komunikaciju ili t i

kana li nisu u funkciji;

u prijenosu informacija kada komunikacijski kana li posto je al i

info rmacije nisu proslijeđene, postoje po teškoće u komunikaciji (npr.

pozadinska buka) ili postoje f izičke poteškoće (npr. nošenje zašt itne

odjeće);

u prijemu informacija, kada postoje komunikacijski kanali,

info rmacije su poslane, a li su pogrešno interpretirane od primate lja,

st igle su prekasno ili p rimatelj ima fizički problem (npr. loš sluh).

Sigurno i uč inkovito liječenje zaht jeva dobru komunikaciju između osoblja

raz ličitog obrazovanja, položaja, osposobljenosti, iskustva i pogleda na

liječenje. Pogreške u komunikaciji su najčešći uzrok neželjenih događaja s

posljed icama za bolesnika.

Prema posljedicama događaji se d ijele na:

neželjene štetne događaje s posljedicama,

neželjene događaje bez posljedica

događaje koji su prepoznat i prije ozljede.

Neželjeni događaji s posljed icama su oni koji su imali nepovoljan ishod za

bolesnika ili u stanovu .

Neželjeni događaji bez posljedica su oni ko ji su mogli imat i nepovoljan

ishod ali je nepovoljan ishod izostao zbog prirodnih značajki bolesnika il i

čistom srećom (npr. ako se zamjeni krvna grupa bolesnika s O krvnom

grupom, posljedica neće bit i) , međutim, takvi događaji su opasni i treba ih

uzeti ozbiljno u razmatranje jer bi u drugim okolnostima imali nepovoljan

ishod koji može imat i teške posljed ice za bolesnika, a li i za ustanovu ukoliko

se postavi odštetni zaht jev.

Događaji koji su prepoznati prije ozljede su događaji č ije su posljedice

izb jegnute zbog pravovremenog otkrivanja pogreške, odnosno veliki broj

pogreška koje nisu uzrokovale štetu ostaju neotkr ivene ili ne istražene.

Neo tkrivene pogreške mogu dugoročno ugrožavati sigu rnost i na kra ju



Izdanje: 1




uzrokovat i neže ljeni štetni događaj.

Neželjeni događaji su podijeljeni u tri skup ine sukladno Pravilniku o

standardima kvalitete zdravstvene zašt ite i načinu njihove primjene (NN

79/11), te p rimjenjivost i u OŽB Našice:

Neočekivani neželjeni događaji (NND)

Pokazate lji s igurnosti pacijenta (PSP) / ostali neželjeni događaji

Neželjeni događaji p rema osoblju (NDPO)

5.1.1. Popis neočekivanih neželjenih događaja (NND) koji se obavezno prijavljuju

1. Kirurški zahvat proveden na pogrešnom pacijentu (NND#1)

2 . Kirurški zahvat p roveden na pogrešnom dijelu tijela (NND#2)

3 . Instrument ili predmet ostavljen na mjestu kirurškog zahvat koji

zahtjeva dodatni zahvat ili dodatni postupak (NND#3)

4 . Transfuzijska reakcija zbog AB0 nekompatibilnost i (NND#4)

5 . Smrt, koma ili teško oštećenje zdravlja zbog pogrešne

farmako terapije (NND#5)

6 . Smrt majke ili teško oboljenje majke povezano s porođajem (NND#6)

7 . Otmica novorođenčeta (NND#7)

8 . Otpust novorođenčeta pogrešnoj obitelji (NND#8)

9 . Smrt ili tra jni inva liditet zd ravog novorođenčeta porođajne težine

veće od 2500 grama, koji nije povezan s urođenim oboljenjem

(NND#9)

10. Jaka neonata lna žut ica -b ilirub in ›513 mmol/L (NND#10)

11. Samoubojstvo ili pokušaj samoubojstva u zdravstvenoj ustanovi

(NND#11)

12. Ostalo (NND#14): uključuje svaki neželjeni događaj koji je

uzrokovao tešku ozljedu ili smrt pacijenta, a nije uključen u

p rethodno navedenim skupinama NND, (primjer i: pogrešna



Izdanje: 1




d ijagnoza, odsutnost dijagnoze zbog nedostatka znanja liječnika o

r ijetkoj ili novo opisano j bolest i, pogrešan d ijagnost ičko/terap ijski

postupak, neželjeni ishod liječenja) .

5.1.2. Popis pokazatelji sigurnosti pacijenta (PSP)/ostalih neželjenih događaja koji se obavezno prijavljuju

1 . Smrtnost od akutnog infarkta miokarda unutar 30 dana od prijema u

bolnicu (PSP#1)

2. Smrtnost od akutnog pankreatit isa (PSP#3)

3. Poslijekiru rška infekc ija rane (PSP#4)

4. Nedostatna higijena ruku (PSP#5)

5. Poslijekiru rška plućna embolija ili duboka venska tromboza (PSP#6)

6 . Poslijekirurško krvarenje ili hematom (PSP#7)

7 . Neželjene nuspojave lijekova (PSP#8)

8 . Opstetr ička trauma – vaginalni porođaj bez instrumenta (PSP#9)

9. Poslijekirurški prijelom kuka (PSP#10)

10. Pad pacijenta (PSP#11)

11. Dekubitalni ulkus stečen u zd ravstvenoj ustano vi (PSP#12)

13. Nuspojave liječenja psihoza (PSP#13)

5.1.3. Popis neželjenih događaja prema osoblju (NDPO) koji se obavezno prijavljuju

1 . Fizički neželjeni događaj prema osoblju (NDPO#1)

je svaki incident u kojem zdravstveni dje latnik b iva f izički napadnut

od strane pacijenta ili č lanova njegove obitelji i l i drugog

zdravstveno g djela tnika. To su incidenti ko ji uključu ju uporabu

fiz ičke snage prilikom napada na zdravstvenog d jelatnika. Mogu

dovesti do tuče, koja može rezult irat i t jelesnom povredom ili smrću

zdravstveno g djela tnika.



Izdanje: 1




2. Materija lni neželjeni događaj prema osoblju (NDPO#2):

je svaki incident u kojemu zdravstveni d jelatnik biva materija lno

napadnut od strane pac ijenta ili članova njegove obitelji i l i drugog

zdravstvenog djelatnika. To su incident i ko ji uključu ju krađu ili

oštećenje p redmeta neko g zdravstveno g djelatnika.

3. Verbalni neželjeni događaj prema osoblju (NDPO#3)

je svaki inc ident u ko jem zdravstveni d jelatnik biva verbalno napadnut

od strane pacijenta ili č lanova njego ve obitelji i l i d rugog zdravstvenog

djelatnika. To su incident i koji uključu ju verba lne uvrede, psovke,

prijetnje i vikanje.

5.2. Otkrivanje i prijavljivanje

Trenutačno otkrivanje i prijavljivanje neželjenih događaja pomaže

smanjenju r izika za sigurnost pacijenta te uvod i primjenu prevent ivnih i

popravnih radnji ko je će uklonit i i l i ublaž iti (d jelomično ukloniti) uzroke

neželjenih događaja.

5.2.1. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neočekivanih neželjenih događaja (pacijent)

Svi djelatnici OŽB Našice su dužni otkrivat i i prijavljivat i

neočekivane neželjene događaje

Osoba koja je otkr ila ili prepoznala neželjeni događaj bez odgode

pristupa poduzimanju radnji za ublažavanje posljedica neže ljenog

događaja ukoliko joj okolnosti i priroda neželjenog događaja to

dozvo ljava.

Osoba ko ja je otkr ila ili prepoznala neže ljeni događaj p ristupa

radnjama za ublažavanje posljedica, ukoliko je potrebna odluka

odgovorne osobe, kontakt ira liječnika (odgovornu osobu za pacijenta)

ili rukovodite lja organizacijske jedinice (odgovornu osobu za

osob lje) .



Izdanje: 1




Odgovorna osoba nakon što je obaviještena ili je sama p repoznala

neže ljeni događaj, provod i zap isivanje podataka o pojavi neže ljenog

događaja na odgovara jućem Obrascu za prijavu neže ljenog događaja

prema vrst i događaja, te ga u roku od 24h dostavlja u jed inicu za

kvalitetu .

Liječnik (odgovorna osoba za pacijenta) ili rukovod itel j

organizacijske jedinice (za osoblje) donosi odluke o poduzimanju

radnji za ublažavanje posljed ica neže ljenog događaja, te popravnih

radnji.

Pris tupa se provođenju radnji prema od luci.

Ukoliko je potrebno vrš i se p regled pacijenta nakon poduzimanja

radnji za ublažavanje posljedica ili p rirode neželjenog događaja i

zapis ivanje učinjenog u povijest bolest i.

Zapisivanje podataka o analizi neže ljenog događaja odgovorna osoba

provodi na Obrascu za izvješće o neželjenom događaju (OB-SUS-

IONND), te ga u roku od 7 dana ( ili nakon otpusta ili smrt i pacijenta,

ako je ranije) dostavlja u jedinicu za kva litetu.

Medicinska sestra/tehničar za kva litetu o dostavljenim obrascima

odmah izvještava pomoćnika ravnate lja za kvalitetu, u svrhu daljnje

analize događaja od strane Povjerenstva za kvalitetu i po potrebi

drugih stručnjaka (Stručnog vijeća. . . . . ).

5.2.2. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neželjenih događaja prema osoblju

Svi djela tnici OŽB Našice su dužni otkrivati i prijavljivati neže ljene

događaje prema osoblju.

Djelatnici OŽB Našice samosta lno prijavljuju neželjeni događaj iz

skup ine NDPO#1, i/i l i NDPO#2 i/ ili NDPO#3 u BIS suče lju – Izvješće

o incidentu INC-1.

Rukovod itelj organizacijske jed inice može prijavit i neželjeni događaj



Izdanje: 1




nad djelatnikom svo je ustro jstvene jed inice.

Prijava započinje ispunjavanjem Obrasca za prijavu neže ljenog

događaja p rema osoblju u roku od 24h nakon događaja i dostavlja se

Jed inici za kva litetu.

Medicinska sestra/tehničar za kvalitetu evident ira p rijavu i dostavlja

je odgovornoj osobi (rukovoditelju organizacijske jedinice) na analizu

neželjenog događaja.

Analizu neže ljenog događaja odgovorna osoba provodi na Obrascu za

izvješće o neželjenom događaju i u roku od sedam dana ga dostavlja

Jed inici za kva litetu.

Medicinska sestra/tehničar za kvalitetu o dostavljenim obrascima

odmah izvještava pomoćnika ravnate lja za kva litetu, u svrhu daljnje

analize događaja i poduzimanje popravnih radnji od strane

Povjerenstva za kva litetu i Stručnog vijeća.

Ravnate lj OŽB Našice provod i analizu prijavljenog događaja ako je

sudionik događaja rukovod itelj organizacijske jedinice.

5.2.3. Način prijavljivanja neželjenih događaja

Prijavljivanje neže ljenih događaja obavlja se na odgovarajućem obrascu

obzirom na vrstu događaja koji se p rijavljuje i potrebnih podataka za

dostavljanje izvješća Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u zd ravstvu i

socijalnoj skrb i.

Neočekivani neželjeni događaji prijavljuju se na obrascu za prijavu:

NND#1 , NND#2, NND#3, NND#4, NND#5, NND#6, NND#7, NND#8,

NND#9, NND#10, NND#11, NND#14

Pokazatelj i sigurnosti pacijenata prijavlju ju se :

PSP#1 na obrascu za prijavu smrtnost od akutnog infarkta miokarda

unutar 30 dana od prijema u bo lnicu (OB-SUS-AINF)

PSP#3 na obrascu za prijavu smrtnost od akutnog pankreat it isa (OB-



Izdanje: 1




SUS-AP)

PSP#4 na obrascu za prijavu poslijekirurška infekcija rane (OB-SUS-PIR)

PSP#5 na obrascu za p rijavu nedostatna higijena ruku (OB-SUS-NHR)

PSP#6 na obrascu za prijavu poslijekiru rške plućne embolije i duboke venske tromboze (OB-SUS-PPEIDVT)

PSP#7 na obrascu za prijavu poslijekirurško krvarenje ili hematom

(OB-SUS-PKIH)

PSP#8 na obrascu za prijavu neželjene nuspojave lijeka (OB-SUS-

NNL)

PSP#9 na obrascu za prijavu opstetrička trauma – vagina lni porođaj

bez instrumenta (OB-SUS-OTVPBI)

PSP#10 na obrascu za prijavu poslijekirurškog p rije loma kuka u

zdravstvenoj ustanovi (OB-SUS-PPK)

PSP#11 na obrascu za prijavu pada pacijenta u zdravstvenoj ustanovi

koji se nalazi u BIS suče lju – Izvješće o incidentu INC-1 i u

zdravstvenoj njezi – Izvješće o incidentu

PSP#12 na obrascu za prijavu dekubitusa stečenog u zdravstvenoj

ustanovi ko ji se nalazi u BIS sučelju u zd ravstvenoj njez i –

Dekubitus

PSP#13 na obrascu za p rijavu nuspojave liječenja psihoza (OB-SUS-

NLP)

Neželjeni događaji prema osoblju (NDPO#1, NDPO#2, NDPO#3) se

prijavlju ju na obrascu za prijavu koji se nalazi u BIS sučelju – Izvješće

o inc identu INC-1

5.2.4. Izvješće o neželjenim događajima

Sustav izvještavanja o pogreškama i neželjenim događajima omogućuje

mjerenje kvalitete obavljenog posla i unaprjeđenje procesa. On uključuje

otkrivanje uzroka događaja i njihovu klas ifikaciju , procjenu rizika,

odabir događaja za daljnje istraživanje i analizu uzroka.



Izdanje: 1




Za učinko vitost sustava nužno je da svi sudionici imaju mogućnost

trenutnog zapis ivanja događaja budući se pojedinost i koje mogu b iti od

važnost i b rzo zaboravlja ju. Metoda bilježenja podataka mora bit i

jed instvena i obuhvaćat i: što se dogodilo, na kojem mjestu u procesu,

gdje je otkr iveno i tko je od osoblja bio uključen. U prijavi moraju bit i

navedene sve važne informacije i dokument i povezani s događajem.

Podatci moraju biti dovoljni za analizu zašto se dogod ila pogreška.

Često su se č imbenici ko ji su uzrokovali pogrešku ili neže ljeni događaj

dogodili puno ranije nego sam događaj. Kada se uzroci ident if iciraju, oni

daju novo svjet lo na to kako sustav funkcionira što doprinos i

implementac iji učinkovit ih promjena. Pogreške su r ijetko posljedica

samo jednog uzroka.

Kada se dogodi nešto nep lanirano , od neprocjenjive je ko rist i

razumijevanje i analiza procesa ko ja omogućuje otkr ivanje uzroka i

učinkovito rješavanje problema.

Neotkr ivene pogreške mogu dugoročno ugrožavat i sigurnost i na kra ju

uzrokovat i neželjeni štetni događaj. Zato se danas potiče izvještavanje i

ana liza pogrešaka ko je su bile prepoznate prije ozljede. Njih je znatno

više što daje mogućnost ranijeg otkrivanja i uklanjanja s labih točaka u

procesu, te mogućnost bržeg i učinkovit ijeg unaprjeđenja procesa.

Na Obrascu za izvješće o neočekivanom neželjenom događaju (OB-SUS-

IONND) odgovorna osoba podnosi analizu događaja i poduzetih radnji u

r ješavanju uzroka događaja.

Obrazac sa izvješćem o NND-u i PSP-u dostavlja se u roku od sedam

dana Jedinici za kva litetu.

Medic inska sestra/tehničar za kvalitetu pohranjuje izvješća u svrhu

vođenja registra neže ljenih događaja te daljnje analize i procjene

poduzetih popravnih radnji od strane Povjerenstva za kvalitetu (po

potreb i drugih npr. Stručnog vijeća).



Izdanje: 1




5.3. Preventivne i popravne radnje

Preventivne radnje za sprječavanje pogrešaka povećavaju uspješnost rada.

Nastajanje pogrešaka sprječava se ugradnjom sigurnosnih kontrolnih

mehanizama u procese.

Sigurnosne kontrolne radnje sustava su obično nevidljive jer se radi o

mehaničkim, elektroničkim ili stat ist ičkim barijerama. One smanju ju

mogućnost njihovog neizvođenja.

U procesima pružanja usluga kao što je liječenje, sigu rnosne kontrolne

radnje moraju obavljat i izvrš ite lji i li o sobe zadužene za nadzor. Ukoliko se

osob lje ne pridržava p ropisanih postupaka, takve kontrolne radnje lako se

mogu izbjeć i.

Pogreška će uzrokovat i neželjeni događaj ako prevent ivne radnje odnosno

s igurnosne kontrolne točke ugrađene u procese ne otkriju pogrešku p rije

narušavanja bolesnikove s igurnost i.

Radi učinkovitog i djelotvornog funkcioniranja organizacije potrebno je

osigurati nadzor nad vezama među po jedinačnim procesima i njihovim

međusobnim d jelovanjem.

Preventivne radnje za neže ljene događaje u OŽB Našice su :

ident if ikac ijske narukvice za pacijente

ispunjavanje i po tpisivanje Anestez iološkog upitnika od strane

pacijenta

potpisivanje spec ifičnih Suglasnost i za medicinske intervencije od

strane pac ijenta

obvezna kontrola krvne grupe p rimaoca i davaoca, provođenje kr ižne

p robe, te p rilikom izdavanja krvnih pripravaka ver if ikac ija potp isom

izdavatelja i primate lja krvnog pripravka

vođenje kirurške kontrolne liste

p laniranje zdravstvene njege, prepoznavanje visokorizičnih

sestr inskih dijagnoza, provođenje zdravstvene njege i evaluacija

zdravstvene njege



Izdanje: 1




edukacija osoblja

Popravne radnje se poduzimaju rad i uklanjanja uzroka pogreške

odnosno nastanka neželjenog događaja, te se na taj nač in sprječava

ponavljanje t ih pogrešaka, ali p rvo treba pronaći uzrok pojave pogreške.

Kada se p ronađe uzrok pogreške tek tada se mogu usp ješno provest i

popravne radnje.

Za svaki neželjeni događaj potrebno je pokrenu ti postupak utvrđ ivanja

uzroka neželjenog događaja i određivanja radnji koje je potrebno

p rovest i r adi tra jnog uklanjanja uzroka ili mogućeg uzroka neže ljenog

događaja.

Nakon prijavljivanja neže ljenog događaja odgovorna osoba pokreće

postupak analize uzroka pogrešaka, odnosno u tvrđivanje uzroka

nastalog neželjenog događaja

Pronalaženje uzroka nasta log događaja odgovorna osoba provodi

sustavnom analizom postupka u kojem je došlo do nastanka neže ljeno g

događaja

Kada se p ronađe uzrok pogreške, procjenjuju se potrebe za popravnim

radnjama

Iz procijenjenih potreba određuje se vrsta i način primjene popravnih

radnji

Slijed i provođenje popravnih radnji usmjerene na uklanjanje uzroka,

kako bi se na ta j nač in spriječilo ponavljanje tih vr sta događaja

Analizu neže ljenog događaja odgovorna osoba zapisuje na Obrascu za

izvješće o neže ljenom događaju i dostavlja ga Jedinici za kvalitetu

Povjerenstvo za kva litetu analizira izvješća i preispituje učinkovitost

p rovedenih popravnih radnji te razmatra potrebu uključivanja drugih

s lužbi u proces (Stručno vijeće, Pravna s lužba, Etičko

povjerenstvo. . . . )

Pomoćnik ravnatelja za kvalitetu i Povjerenstvo za kva litetu ocjenju ju



Izdanje: 1




da li su p rovedene p revent ivne i popravne radnje otklonile uzroke.

Uko liko ocjene da nisu , analiziraju i izvještavaju ravnatelja ko ji

postupa po pozitivnim zakonskim p ropisima.

Povjerenstvo za kvalitetu je zaduženo za ocjenu o provođenju

p revent ivnih i popravnih radnji.

5.4. Procjena rizika

Riz ik je funkcija vjerojatnost i po jave neže ljeno g događaja i težine

posljed ica za pacijentovo zdravlje čija ko relac ija određuje p rio ritete za

određivanje mjera (donošenje akc ijskih planova, preventivnih i

popravnih radnji) za smanjenje r izika i povećanje sigurnosti pac ijenta.

Organizacija se sasto ji od ljud i i procesa. Svakodnevno obavljamo

poslove ne razmišlja jući da smo u neprekidno j interakc iji s p rocesima.

Izlaz iz jednog procesa je često ulaz u slijedeć i. Rad i učinkovitog i

djelo tvornog funkcioniranja o rganizac ije potrebno je osigurati nadzor

nad vezama među pojedinačnim procesima i njihovim međusobnim

djelovanjem.

Neželjeni događaji razliku ju se i prema ozbiljnost i posljedica koje se

ocjenjuje stupnjem r izika za bolesnika. Procjena ozbiljnost i neže ljeno g

događaja važna je za sustave upravljanja neželjenim događajima jer

omogućuje p repoznavanje slučajeva koji zaht ijeva ju hitnu reakc iju.

Upravljanje r iz ikom ne smije se temeljiti na predrasudama, intuic iji i

osobnom mišljenju već mora biti utemeljeno na stvarnim podatcima i

njihovoj analizi. Svaka pogreška zaslužuju pozornost.

Procjena r izika mora bit i učinjena prema unaprijed p rihvaćenim

kr iter ijima, a prihvatljivi stupanj r iz ika u odnosu na bolesnika ,

zd ravstvenu ustanovu i društvenu zajed nicu mora b iti unaprijed određen.

Temelji se na korelaciji dodijeljenog b ro ja za raspon ishoda težine

posljed ica i dodije ljenog broja za raspon vjerojatnost i njegovog

ponavljanja, ovisno o specifičnim okolnostima događaja.



Izdanje: 1




Težina posljedica neželjenog događaja je pokazatelj stvarne ili

moguće štete za bo lesnika.

Raspon ishoda neželjenih događaja :

Krit ično (br.3 ): stupanj posljedica neželjenog događaja koji je

doveo do smrti il i do teškog pogoršanja zdravlja pac ijenta

(osoblja) .

Značajno (b r.2 ): stupanj posljed ica neže ljenog događaja ko ji je

doveo do kratkotrajnog pogoršanja zdravlja ili je mogao dovest i

do trajnog pogoršanja zdravlja pacijenta (osoblja) .

Manje znača jno (br.1): stupanj posljed ica neže ljenog događaja

koji je doveo do pogoršanja zdravlja ili je dovelo do manjih

ozljeda pacijenta (osoblja) .

Odgovorna osoba dodjeljuje broj za raspon ishoda neže ljeno g događaja s

obzirom na težinu posljed ica, te ga evident ira na izvješću o neže ljenom

događaju.

Vjerojatnost pojave ili ponavljanja neže ljenog događaja je procjena

ponavljanja događaja u određenom vremenskom razdoblju .

Raspon po javljivanja neže ljenih događaja :

Često (b r.3 ): vjerojatnost pojave neželjenog događaja je česta.

Ponekad (b r.2 ): vjerojatnost pojave neželjenog događaja se

povremeno javlja.

Rijetko (br.1): vjerojatnost pojave neželjenog događaja gotovo

se nikad ne javlja.

Definirani stupanj r iz ika:

Neprihvat ljiv/krit ičan (5,4 )

Nepoželjan/značajan (3,2)

Nepoželjan/manje značajan (2 ,1)

Povjerenstvo za kvalitetu analizirajući izvješća o prijavljenim

neželjenim događajima u određenom vremenskom razdoblju , dodjelju je



Izdanje: 1




broj za raspon po javljivanja neželjenog događaja, te vrši p rocjenu stupnja

r izika. Procjena stupnja r izika za neže ljene događaje koji su rezu lta t

nesukladnost i u p rovođenju procesa realizacije bolničkih zd ravstvenih

usluga vrši se uvrštavanjem dodijeljenog broj za raspon ishoda

neželjenog događaja ( tež ina posljed ica) i b ro ja za raspon pojavljivanja

neželjenog događaja (vjerojatnost i pojave ili pojavljivanja neže ljenog

događaja) , u algoritamsku tablicu za procjenu stupnja r izika sa

definiranim stupnjem r izika ( tablica 1.)

Tablica1. Algoritam za procjenu stupnja riz ika:

Tež

ina

pos

ljed

ica

Vjerojatnost pojave/ponavljanja neželjenog događaja Često (3) Ponekad (2) Rijetko (1)

Kritično (3) 5 4 3 Značajno(2) 4 3 2 Manje značajno (1) 3 2 1

5.5. Postupak za smanjenje rizika od neželjenih događaja

Postupak za smanjenje r izika od neželjenih događaja obuhvaća analizu

neželjenih događaja i ana lizu učinkovitosti primjene popravnih i prevent ivnih

radnji. Procjenom rizika vrš i se i kategorizacija da se utvrd i udio pojedinačnog

neželjenog događaja u odnosu na ostale procese i omogući p repoznavanje

uzroka pojave neželjenog događaja.

Svi neželjeni događaji se kategoriziraju prema:

vrst i neželjenog događaja i njegovim posljedicama (stupanj r izika),

procesima u ko jima su nasta li (postupak),

mjestu nastanka (klinike/od jeli/zavodi) .

Rezultat i analize neže ljenih događaja sadrže podatke o :

ukupnom broju neželjenih događaja tijekom određenog vremenskog

razdob lja,

posto tak (udio ) pojed inog događaja,



Izdanje: 1




analizu uzroka događaja kategorizirane kao:

- organizacijske pogreške,

- tehničke pogreške,

- l judske pogreške.

Uko liko Povjerenstvo za kvalitetu zatraž i dodatno mišljenje, kontaktira ju

se eksperti. Nakon ana lize, ravnatelj i Povjerenstvo za kvalitetu odluču ju o

radnjama za smanjenje r iz ika od neželjenog događaja. Povjerenstvo za kvalitetu

predlažu akc ijske planove za provedbu radnji za smanjenje riz ika od neže ljenog

događaja. Akcijske p lanove odobrava ravnate lj. Povjerenstvo za kvalitetu p rati

provođenje akc ijskih planova za smanjenje r izika.

Povjerenstvo za kvalitetu svaka tr i mjeseca dostavlja izvješća o

neočekivanim neželjenim događajima i neže ljenim događajima prema osob lju,

a svakih šest mjeseci izvješća pokazateljima sigurnost i pacijenata Agenciji za

kvalitetu i akred itac iju u zd ravstvu i socijalno j skrbi.

5.6. Akcijski planovi

Akcijski p lanovi su točno utvrđene radnje po trebne da se r izik od neže ljenog

događaja smanji il i potpuno ukloni. Akcijski planovi definira ju odgovornu

osobu za provođenje plana i o sobu za vršenje nadzora nad provođenjem plana.

Akcijski planovi utvrđuju radnje za smanjenje r izika (što), nač in provođenja

tih radnji (kako), o sobu odgovornu za provođenje svake radnje ( tko), vrijeme

predviđeno za provođenje radnji (kada), resurse predviđene za provođenje

radnji i pokazate lje koji ukazuju da li su radnje učinkovite. Povjerenstvo za

kvalitetu nadzire p rovođenje akc ijskih planova i izvještava ravnatelja.

5.7. Mjere i nadzor

Mjerenje i nadzor nad otkrivanjem, p rijavljivanjem i akc ijskim planovima

za s igurnost pacijenata i o sob lja, kontinuirano t ijekom cije le god ine provodi



Izdanje: 1




Povjerenstvo za kvalitetu zdravstvene zašt ite, ana lizirajući izvješća o

neželjenim događajima. Evidenciju obrazaca i izvještaja p rijavljenih

neočekivanih događaja po trebnih za analizu, vodi med icinska sestra/tehničar za

kontrolu kvalitete.

Povjerenstvo za kva litetu zd ravstvene zašt ite ana lizira neže ljene događaje i

primjenu p revent ivnih i popravnih radnji, te izvještaj o tome podnosi

ravnatelju.

5.8. Procjena sigurnosti pacijenata i osoblja

Procjena sigurnost i pac ijenata i osoblja zaht ijeva mult idisciplinarni pristup

unutar svih procesa u pružanju zdravstvene skrb i. Dostupnost zdravstvene

zašt ite visoke kva litete je jedno od osnovnih ljudskih prava i ono je sad ržano

u pravnim stečevinama EU. Sigurnost pacijenata i osoblja je jedno od

prio ritetnih područja stalnog unaprjeđenja kvalitete u pružanju zdravstvene

skrbi. Na temelju ana lize r izika neželjenih događaja i procjene r izika

neželjenih događaja, koja se provodi mjer ljivim pokazateljima struktu ra,

procesa i ishoda zd ravstvene skrbi, temeljenim na znanstvenim spoznajama,

donosi se procjena sigurnost i pacijenata i osoblja.

Pokazate lji pomažu zdravstvenim dje latnic ima i up ravi OŽB Našice u

razvo ju ciljeva i ocjeni aspekta akt ivnost i za unaprjeđenje kva litete i

sigu rnost i. Upozoravaju i na moguće neželjene posljed ice koje se katkad ne

mogu izbjeći, ali se moraju svest i na na jmanju moguću mjeru.

5.9. Obavješćivanje pacijenata o neočekivanim neželjenim događajima

Po litika OŽB Našice o obavješćivanju pacijenta i/ il i njegove obite lji o

nastalom neželjenom događaju po lazi od stajališta da u ostvar ivanju

zdravstvene zašt ite svaka osoba ima pravo na točno info rmiranje i edukaciju o

svim pitanjima koja se t iču njihova zd ravl ja.

Pacijent ima pravo znat i da se tijekom d ijagno st ičkog ili terap ijskog



Izdanje: 1




postupka dogod ila pogreška koja može imati utjecaja na njego vo liječenje i

zdravlje. Pacijent mora b it i obaviješten o pogrešc i zbog poštovanja et ičkih

načela, poštovanja zako nskih propisa i mogućih posljedica na njegovo zdravlje

i zd ravlje članova njegove ob itelji. Ako zbog pogreške bolesnik može ima

posljed ice na zdravlje, l i ječenje treba odmah započet i kako bi se negativni

učinc i spr iječ ili i l i ublažili. Odgovorna osoba za p ružanje obavijest i o

neželjenom događaju i posljed icama rad i pacijentove sigurnost i, odnosno radi

njegove zdravstvene zašt ite je liječnik kod prijama pacijenta.

Dužnost obavješćivanja pacijenta i/ il i njegove obitelji je sastavni d io

pružanja zdravstvene skrb i ( liječenja) i prilagođava se svakom pacijentu s

obzirom na dob i njegove kognit ivne sposobnosti.

Informacije bi trebale bit i jasne, nedvosmislene i kratke, uz minimalnu

uporabu stručnih izraza. Ne moraju se sve info rmacije pacijentu priopćit i

odjednom, a količina informacija koja se odjednom priopćava zavisi o tome

koliko je informacija pacijent u određenom trenutku sposoban usvo jit i.

Najbolji način informiranja pac ijenta je kroz neposrednu komunikac iju

liječnika i pacijenta, usmeno, u spontanom razgovoru .

Postupci nakon neželjenog događaja:

briga za pacijenta ko jemu je nanesena šteta i njegovu obite lj se

intenz ivira od strane t ima (osoblje ko je izravno provodi zd ravstvenu

skrb nad pacijentom)

odgovorna osoba se priprema za iznošenje činjenica tako da o

neželjenom događaju prikupi najsvjež ije informacije, te upotrijebi sva

svoja znanja i iskustvo kako bi što vjerodosto jnije prezent irao uzrok

neželjenog događaja i moguće posljedice po pacijentovo zdravlje, te

što će OŽB Našice poduzeti da se posljed ice ublaže i otklone uzroc i

događaja. Osob itu pozornost odgovorna osoba stavlja na očuvanje

ljudskog dostojanstva, integr itet osobe i prava pacijenta

odgovorna osoba mora obavijest it i pacijenta i/ il i njego vu ob itel j

o sobno i pravovremeno o svim okolnost ima neže ljenog događaja, te



Izdanje: 1




odgovoriti na sva pitanja ko ja postavi pac ijent. Opseg informacija

koje je dužna dati pacijentu određen je s c iljem info rmiranja pacijenta ,

odnosno davanjem mogućnosti pacijentu da kao laik donese odluke o

(ne) p rihvaćanju predložene med icinske intervencije, dakle ona j

opseg informacija koji je potreban i dovoljan za ispunjenje toga c ilja

ako više liječnika raz lič it ih spec ija lnosti sudjeluje u neže ljenom

događaju/ liječenju pacijenta, svaki od njih je dužan obavijestit i o

postupcima i r izic ima liječenja koji nastaju njegovim radom

komunikac ija s pacijentom i obitelji treba biti otvorena i

p ravovremena

pacijentu i obitelji treba p ružiti empatiju , utjehu i podršku uz suradnju

cjelokupnog osoblja ko je izravno provodi zdravstvenu skrb nad

pacijentom

odgovorna osoba provodi analizu događaja i odmah poduzima

popravne radnje kako bi se sp riječilo ponavljanje pogreške

za nadzor je li odgovorna osoba stupila u kontakt zadužen je vod ite lj

klinike/odjela/zavoda.

6) RADNE UPUTE

7) OBRASCI I ZAPISI

8) PRILOZI

9) VEZE S DRUGIM DOKUMENTIMA

1 . Priručnik o standard ima kvalitete zd ravstvene zašt ite i načinu njihove

primjene izdan od Agencije za kvalitetu i akreditac iju u zdravstvu i

socijalno j skrb i

2. Pravilnik o akreditac ijskim standardima za bolničke zdravstvene

ustanove NN 31 /11



Izdanje: 1




3. Zakon o kvalitet i zd ravstvene zašt ite i soc ijalne skrb i (NN 124/11)

10) PREGLED IZMJENA

Izdanje 1: Početno izdanje

Documents

SUSTAV UPRAVLJANJA€¦ · 8. Opstetrička trauma – vaginalni porođaj bez instrumenta (PSP#9) 9. Poslijekirurški prijelom kuka (PSP#10) 10. Pad pacijenta (PSP#11) 11. Dekubitalni