Suturas en cirugía menor para enfermería y tratamiento de ... · tratamiento de heridas y suturas en Enfermería, que daría soporte a un taller práctico. En este trabajo, se analizan

Celia García Navarro

Salvador Peñalva Abrisqueta, María Angeles Gil Hervías y Basilio Teja Ruiz

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2016-2017

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Suturas en cirugía menor para enfermería y tratamientode heridas. Elaboración de un manual y análisis de

errores

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Suturas en cirugía menor para enfermería y tratamiento de heridas. Elaboración de un manual y análisis de errores, trabajo fin de grado de Celia García

Navarro, dirigido por Salvador Peñalva Abrisqueta, María Angeles Gil Hervías y Basilio Teja Ruiz (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative

Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los

titulares del copyright.

TRABAJO FIN DE GRADO

SUTURAS EN CIRUGÍA MENOR PARA ENFERMERÍA Y TRATAMIENTO DE HERIDAS: ELABORACIÓN DE UN MANUAL Y ANÁLISIS DE ERRORES

Celia García Navarro

Universidad de La Rioja

Escuela Universitaria de Enfermería

“Antonio Coello Cuadrado”

Tutor: Salvador Peñalva Abrisqueta

Cotutores: Mª Ángeles Gil Hervías y Basilio Teja Ruiz

Universidad de La Rioja, Logroño, 14/06/2017

Curso 2016-2017, primera convocatoria

1 Celia García Navarro

Índice

Resumen .................................................................................................................. 4

Abstract ................................................................................................................... 4

Palabras clave .......................................................................................................... 5

1. Introducción ...................................................................................................... 5

1.1. Justificación .......................................................................................................... 5

1.2. Marco Teórico: Cirugía Menor, Enfermería y Suturas ............................................. 8

1.3. Objetivos ............................................................................................................ 13

2. Metodología .................................................................................................... 14

3. Resultados: Manual de tratamiento de Heridas y suturas. ................................ 16

3.1. Estructura y función de la piel. ............................................................................ 17

3.2. Cicatrización. ...................................................................................................... 21

3.3. Historia Clínica. ................................................................................................... 24

3.4. Herida: Definición y clasificación. ........................................................................ 26

Según el agente causal: .................................................................................................... 26

Según la forma: ................................................................................................................ 27

Según la profundidad y gravedad: ................................................................................... 28

Según el grado de contaminación: ................................................................................... 28

3.5. Valoración y exploración física de la herida.......................................................... 29

3.6. Contraindicaciones de cirugía menor básica y cuándo derivar. ............................. 33

3.7. Medidas generales de asepsia: ............................................................................ 34

3.7.1. Conservación del material. ............................................................................................... 34

3.7.2. Condiciones ambientales: Preparación del campo de trabajo. ........................................ 34

3.7.3. Higiene de los profesionales. ........................................................................................... 34

3.7.4. Higiene del paciente: asepsia y antisepsia. ...................................................................... 35

3.8. Instrumental para la realización de la cirugía menor básica .................................. 36

3.9. Medidas generales para el tratamiento del dolor: Anestesia local ........................ 37


3.9.1. Técnicas y procedimientos en anestesia local.................................................................. 37

Anestesia tópica: .............................................................................................................. 37

Anestesia por infiltración: ................................................................................................ 37

Anestesia por bloqueo nervioso (o locorregional): .......................................................... 39

Anestesia pediátrica: ........................................................................................................ 39

Prevención de complicaciones de los Anestésicos locales: .............................................. 40

3.9.2. Fármacos más utilizados en anestesia local. .................................................................... 40

Vasoconstrictor local asociado: Adrenalina .............................................................................. 42

3.10. Limpieza de la herida ....................................................................................... 42

3.11. Técnicas quirúrgicas en cirugía menor: Procedimientos quirúrgicos elementales:

43

3.11.1. Hemostasia. ...................................................................................................................... 43

3.11.2. Desbridamiento de la herida. ........................................................................................... 44

3.12. Suturas. .......................................................................................................... 45

3.12.1. Material y tipos de sutura. ............................................................................................... 45

Según su origen. ............................................................................................................... 45

Según su acabado industrial. ............................................................................................ 45

Según su permanencia en el organismo. ......................................................................... 46

Según su calibre. .............................................................................................................. 48

Aguja: ............................................................................................................................... 48

3.12.2. Elección del material: tipo de herida, zona del cuerpo, y otros factores. ........................ 49

Elección según la zona del cuerpo: .................................................................................. 49

Elección general según el tipo de herida: ........................................................................ 51

Elección teniendo en cuenta otros factores:.................................................................... 51

3.12.3. Técnicas de sutura en cirugía menor básica y avanzada. ................................................. 51

Normas básicas para una correcta sutura ........................................................................ 51

Técnicas de anudado ........................................................................................................ 53

Tipos de puntos de sutura quirúrgica ............................................................................... 54

Técnicas ............................................................................................................................ 56

Línea secundaria de sutura .............................................................................................. 63

3.12.4. Otros materiales de aproximación de las heridas. ........................................................... 63

3.13. Complicaciones más frecuentes en cirugía menor básica. ................................. 65

Sangrado de la herida: ..................................................................................................... 65

Seroma o hematoma: ....................................................................................................... 65

Infección: .......................................................................................................................... 65

Dehiscencia: ..................................................................................................................... 66


Cicatriz hipertrófica y queloide: ....................................................................................... 67

Necrosis: ........................................................................................................................... 67

Granuloma: ...................................................................................................................... 67

Déficit funcional: .............................................................................................................. 67

Pigmentación anómala de la cicatriz: ............................................................................... 67

Cicatriz en forma de vía de ferrocarril: ............................................................................. 68

3.14. Cuidados de la herida: ..................................................................................... 69

3.14.1. Drenaje ............................................................................................................................. 69

3.14.2. Vendaje. ........................................................................................................................... 69

3.14.3. Curas................................................................................................................................. 69

3.15. Recomendaciones al alta. ................................................................................ 70

3.16. Retirada de las suturas. ................................................................................... 71

3.17. Aspectos éticos: El consentimiento informado ................................................. 72

4. Conclusiones .................................................................................................... 73

5. Bibliografía...................................................................................................... 77

6. Anexo 1 ........................................................................................................... 82


Resumen

La aplicación de diferentes técnicas para la cura de heridas agudas ha sido una actividad

inherente a la enfermería desde que ésta se estableció como una profesión propia. Ésta

es un área que va cambiando constantemente debido a los grandes avances científicos,

existiendo en la actualidad nuevas técnicas de sutura y materiales destinados a la

reparación de las heridas que ofrecen una mejor cicatrización. El conocimiento óptimo

de estas técnicas es esencial para la profesión de enfermería, siendo ésta la capacitada

para la reparación de la herida de urgencia, y por lo tanto la que deberá tener el

conocimiento suficiente para evitar los errores derivados de una mala praxis. En este

trabajo se ha revisado y analizado material bibliográfico relacionado con el tema de

estudio, con el objetivo de la sistematización y presentación del mismo en formato de

Manual de Tratamiento de Heridas y Suturas para Enfermería. En este manual

organizado como una guía se sientan las bases para la correcta valoración de las

heridas y ejecución de las técnicas de cirugía menor necesarias, y aspira a una posterior

aplicación a un taller práctico de curas.

Abstract

The application of different techniques for acute wounds care has been an inherent part

of the nursing activity since it was established as a profession itself. This area is

constantly changing due to scientific advances, triggering the recent development of new

suture techniques and materials destined to achieve a better wound healing. The optimal

knowledge of these techniques is essential for the nursing profession, which is the one

trained in the repair of emergency wounds and shall also have sufficient knowledge to

avoid the errors derived from wrong practices. In this study, we have reviewed and

analyzed bibliographic material related to this field in order to systematize and present it

in the format of a Manual of Wound Healing and Sutures for Nursing. It is organized as

a guide and contains the foundations for both the correct wound evaluation and the

execution of the techniques necessary for minor surgical procedures. This Manual

aspires to be finally applied in a practical cures workshop.


Palabras clave

Castellano: “Cirugía Menor”, “Suturas”, “Enfermería”, “Cicatrización”, “Cicatrización por

primera intención”, “Heridas agudas”, “Técnicas de cierre de heridas”.

Inglés: “Minor Surgical Procedures”, “Sutures”, “Nursing”, “Wound healing”, “Primary

wound healing”, “Wounds and Injuries (Acute wounds)”, “Wound Closure Techniques”.

1. Introducción

1.1. Justificación

El personal de enfermería tiene un papel activo en la cura de heridas, y por consiguiente

en la cirugía menor, sobre todo en el contexto de las urgencias y la atención primaria(1).

No solo es un papel activo, sino necesario, y la legitimidad real para su práctica se

obtiene mediante el aprendizaje de conocimientos, la práctica en el ámbito de la médico-

quirúrgica y la prudencia en la toma de decisiones(2)(3).

Los incesantes avances en el campo de la cirugía menor ambulatoria asociada a la

sutura y la reparación de heridas, tanto de técnicas como de materiales, requieren un

considerable grado de aprendizaje y especialización(4)(5). Es por esto, por lo que creo

que un taller de cirugía menor y técnicas de sutura no sería tan solo útil, sino además

necesario para la profesión de enfermería y para todo aquel profesional que quiera verse

capacitado para su elaboración(5). Según varios estudios, este taller sería incluso

obligatorio(1)(2). El objetivo de este taller podría ser no solo el aprendizaje, sino también

la actualización de los conocimientos, para avanzar acorde con la continua innovación

técnica y material que encontramos en este campo.

Los profesionales de enfermería han realizado las técnicas de cirugía menor básica

desde siempre (primero como practicantes, luego como Ayudantes Técnicos Sanitarios

(ATS), Diplomados Universitarios en Enfermería (DUE) y actualmente como Graduados

en Enfermería(6)(7)), de forma viable y segura(8).

Sin embargo, ¿Está esta tarea dentro de nuestras competencias o es algo asumido

como nuestro sin base legal? La respuesta a esta pregunta se forma consultando la


normativa vigente y las intervenciones enfermeras (NIC) que se nos atribuyen por el

hecho de tener la titulación enfermera, donde se concluye que estamos legalmente

capacitados para el desempeño de la cirugía menor.

Por lo tanto, se incluye dentro de nuestras competencias e intervenciones la práctica de

la cirugía menor; y durante la carrera profesional se nos capacita para desarrollar estas

competencias. Sin embargo, la cantidad de elementos de mayor o menor complejidad

que intervienen en esta práctica, su continuo avance y renovación, y la gran demanda

de adquisición de estos conocimientos en el ámbito profesional, hacen que pueda ser

necesaria una cierta especialización para el tratamiento de las heridas agudas de

urgencia (sobre todo cuando tengan una elevada complicación en su valoración).

En numerosos centros y hospitales se demandan enfermeros con esta cualificación(6),

y aunque no se nos requiera a la hora de la contratación, no quedamos exentos de

encontrarnos en una situación que precise saber realizar una correcta sutura a lo largo

de nuestra vida profesional1.

La información citada sienta las bases que justifican este trabajo y los objetivos que

pretende: sintetizar la información bibliográfica disponible en forma de Manual para el

tratamiento de heridas y suturas en Enfermería, que daría soporte a un taller práctico.

En este trabajo, se analizan los detalles de la buena elaboración de estas prácticas,

buscando evitar los errores que se puedan cometer en la cura de una herida. De esta

forma, se fomentará siempre que sea posible el cierre por primera intención y se tendrá

el criterio suficiente para valorar en profundidad una herida, reconocer el tratamiento

que necesite y si podemos realizarlo nosotros, y tratar las complicaciones más comunes

de una herida de forma correcta.

1 Teniendo en cuenta el injusto trato que muchas veces recibimos como enfermeros, con desplazamientos y traslados indiscriminados sin tener en cuenta la capacitación o cualificación personal de cada uno basada en la experiencia(7).


Los resultados efectivos que se podrían lograr con la implementación de un taller para

el correcto aprendizaje de esta práctica enfermera se agrupan en los tres siguientes:

En primer lugar, beneficiar la salud del paciente, ya que una evolución más larga

y tortuosa (que podría haberse evitado) puede llevar a dificultades en su vida

diaria, ya sea de movilidad según la zona en la que tenga la herida; molestias,

dolor, y desplazamientos al hospital o centro de salud que podrían no haber sido

necesarios.

Por otro lado una mejoría estética de la cicatriz resultante, ya que una herida mal

cicatrizada dejará una marca más visible, más grande y más sensible. Aunque

esto no tiene que por qué ser nuestra primera prioridad (siendo la primera la

salud) es importante también tenerlo en cuenta, ya que puede generar

consecuencias negativas en la autopercepción de la imagen corporal de la

persona.

Y por último, evitar un gasto sanitario en exceso que se sucede a consecuencia

de esta mala praxis: material para desbridamiento, curas, suturas, y por supuesto

la utilización por parte del paciente del tiempo hospitalario, las instalaciones, el

personal, etc.

Además, el hecho de que la profesión de enfermería esté capacitada para la práctica de

la cirugía menor genera las siguientes ventajas para el paciente: un servicio rápido (que

ayuda a reducir la espera en el ámbito hospitalario y ambulatorio), accesible y adecuado;

una atención integrada; se evitan citas y desplazamientos innecesarios (ahorrando

gastos) (8) ; y alto grado de satisfacción del usuario con la cirugía menor realizada en

Atención Primaria (8)(3)(9)(2)(10)(11).

Incluso existen una serie de ventajas para el propio profesional de enfermería:

continuidad de las funciones propias dentro de un campo específico especializado,

resultados clínicamente satisfactorios con baja incidencia de complicaciones, mejora de

la relación profesional-paciente, y desarrollo de una actividad amena y profesionalmente

gratificante (8).


1.2. Marco Teórico: Cirugía Menor, Enfermería y Suturas

El Dr. Menon define la Cirugía Menor como “aquellos procedimientos quirúrgicos que

tienen en común ser procedimientos sencillos y generalmente de corta duración,

realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo

anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones

postquirúrgicas significativas"(12).

Para completar esta definición, y tras revisar la bibliografía encontrada sobre la Cirugía

Menor se propone:

La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos reglados y

protocolizados, generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales

y/o estructuras fácilmente accesibles, sin necesidad de anestesia o bajo anestesia local,

que tienen bajo riesgo sin problemas médicos coexistentes, y tras los que no son

esperables complicaciones postquirúrgicas significativas ni reanimación

postoperatoria(1) (8) (9) (13).

Para entender mejor la Cirugía Menor en la práctica, es conveniente dividirla en dos

ramas:

Cirugía Menor Ambulatoria: Procedimientos para el diagnóstico o tratamiento

de procesos simples, con o sin anestesia local, de tiempo inferior a 45 minutos,

pudiendo realizarse en un quirófano de Cirugía Menor o en Atención Primaria(8).

Cirugía Menor de Consultorio: Procedimientos quirúrgicos mínimamente

invasivos, de duración menor a 20 minutos, pudiendo realizarse en la Sala de

Curas(8).

También hay autores que la dividen en Cirugía Menor Básica y Cirugía Menor Avanzada,

teniendo como principal diferencia la complicación de las patologías que se resuelven

en cada una(1)(2).


Respecto al papel de enfermería en la Cirugía Menor, se pueden señalar tres aspectos

de intervención:

Papel principal en gran parte de la cirugía menor o de urgencias: suturas de

heridas, punciones, curas de úlceras cutáneas y heridas postquirúrgicas(2).

Valoración crítica de heridas y toma de decisiones.

Identificación de las lesiones que deben ser derivadas a consulta médica para

su valoración quirúrgica correspondiente (principalmente: lesiones malignas(11))

(2).

Colaborador técnico del cirujano o médico de familia en la ayudantía y soporte

de la cirugía menor programada(2).

Si bien se entiende que las prácticas médico-quirúrgicas de enfermería serán

precedidas por una labor de diagnóstico, indicación quirúrgica y obtención del

consentimiento por parte de medicina, la mayor parte de estos procedimientos pueden

ser delegados a la práctica enfermera autónoma segura y efectiva gracias a la

experiencia y a la capacitación personal (2).

Para profundizar en el papel enfermero dentro de la cirugía menor, debemos justificar la

legalidad de sus intervenciones según la normativa hoy vigente, extraída de los

artículos(8)(2)(1)(4):

La Orden del Ministerio de la Gobernación del 26 de Noviembre de 1945 (B.O.E. 5 de diciembre)(14) establece los estatutos de las Profesiones Auxiliares Sanitarias, y en

su artículo 7º señala las funciones y dice: “El título de Practicante habilita para realizar

con la indicación o vigilancia … el ejercicio de las operaciones comprendidas bajo el

nombre de Cirugía Menor”.

El Real Decreto del 4 de diciembre de 1953 (B.O.E. 29 de Diciembre)(14) unifica las

tres profesiones sanitarias (practicante, matrona y enfermera) en el título de Ayudante

Técnico Sanitario (ATS), y el Real Decreto 2319/1960 de 17 de Noviembre del Ministerio de Gobernación (BOE número 302)(15), indica que los ATS mantendrán

las mismas funciones que los Practicantes sin pérdida de ninguna de las que

específicamente se fijaron, incluyendo en este caso el ejercicio de la Cirugía Menor.

Ninguno de los decretos posteriores actualiza o cambia esta información, por lo que con

la aparición del Grado Universitario de Enfermería se mantienen estas competencias.


Por otro lado y para enriquecer el argumento legal, se puede consultar el listado de la

Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC), donde podemos encontrar

un gran número de NIC que tienen una relación directa con la práctica de la cirugía

menor en enfermería(8). He aquí una lista de las más representativas:

Administración de analgésicos

(2210)

Administración de anestesia

(2840)

Asistencia quirúrgica (2900)

Control de infecciones (6540)

Coordinación preoperatoria

(2880)

Cuidados de la piel: tratamiento

tópico (3584)

Cuidado de las heridas (3660)

Cuidados en la emergencia

(6200)

Irrigación de heridas (3680)

Manejo de la anafilaxia (6412)

Manejo de la medicación (2380)

Manejo del código de urgencias

(6140)

Manejo del shock (4250)

Monitorización de la calidad

(7800)

Precauciones quirúrgicas (2920)

Preparación quirúrgica (2930)

Protección contra las infecciones

(6550)

Sutura (3620)

En el Informe técnico: “Programa de Cirugía Menor en Atención Primaria” (8) se señalan

una serie de competencias específicas requeridas para la práctica de la cirugía menor,

y puesto que se utilizan los NIC para su formulación, he elegido la siguiente competencia

como la más representativa para justificar la actuación de enfermería en cirugía menor:

“Aplicar eficazmente el cuidado de las heridas con objeto de estimular su curación y

prevenir complicaciones (3660), y de forma más específica, irrigar heridas abiertas para

limpiar y extraer los restos y el drenaje excesivo (3680), aproximar los bordes de la

herida mediante material de sutura estéril (3620), aplicar el cuidado de las heridas

cerradas mediante sutura, clips o grapas, realizando su adecuada limpieza, adoptando

las medidas necesarias para su cicatrización/curación y responsabilizándose de su

seguimiento (3440), así como colocar, vigilar (3440) y aplicar con capacitación técnica

los cuidados de los drenajes quirúrgicos (1870) (8).”


Vemos que el papel enfermero dentro de la cirugía menor abarca numerosos aspectos,

sin embargo podemos afirmar que la elaboración de suturas y la cura de heridas tiene

un gran peso dentro de estos aspectos de actuación.

Se entiende como “sutura” cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos o

aproximar (coser) los tejidos(16)(4)(17), con el objeto de mantenerlos unidos y disminuir

la tensión entre ellos(6).

Suturar es aproximar los bordes de una herida o tejidos de las mismas características,

y mantenerlos unidos para que cicatricen correctamente estableciéndose la unión

definitiva (18)(5).

A continuación se plasman los principales hitos históricos de la cirugía menor y las suturas.

Figura I. Papiro de Edwing Smith, Dinastía XVIII de Egipto, 1500/1600 a.c. Fuente: Wikipedia.


Tabla 1: Historia de la Cirugía Menor y las Suturas

Historia de la Cirugía Menor Historia de las suturas

Prehistoria: primeras técnicas quirúrgicas(3)

Egipto: época de los faraones: o Papiro de Ebers (1550 a.c.):

tratamientos en cirugía y heridas no tratables(3).

o Papiro de Edwing Smith (1600 a.c.): cirugía traumática(3).

o Código de Hammurabi (1692a.c.): Seguridad del paciente(3).

Perfeccionamiento: medicina de la Antigua Grecia(3)

Edad Media: Escuela de Salerno (s. XII- s. XIII)

Barroco (1600-1740): Tratado sobre Manejo de Heridas, por Richard Wiseman (4).

1ª mitad siglo XIX: avances y novedades. Cultura Positivista (1848-1870): Cirugía se convierte en ciencia (4).

o Revolución quirúrgica: soluciones para el dolor, la infección y la hemorragia.

o 1867: Joseph Lister descubre la técnica de la “antisepsia”(3).

o William Halstead (1900): grandes aportaciones sobre materiales de sutura, asepsia y hemostasia(17). Sus principios quirúrgicos siguen siendo válidos (4).

o Décadas más tarde, las primeras normas fundamentales de higiene en cirugía: antisepsia y más tarde asepsia(3)

Libertad de enseñanza a practicantes y matronas en 1868-1874 (19).

Lucha por la ampliación de las funciones de los practicantes (cirujano-practicante) y la separación del oficio del barbero (19).

16 Nov 1888: Practicante habilitado para el ejercicio de la cirugía menor(19).

Primera Guerra Mundial: principios básicos del manejo de heridas, intervención temprana de la herida potencialmente infectada (4).

Cirugía moderna(3)

50000 a.c. agujas de hueso (4) Referencias escritas 2000 a.c. por

egipcios y sirios(20): cuerdas y tendones animales(16) (17).

Papiro de Edwing Smith: afrontamiento de los bordes en heridas de la cara con materias adhesivo. Cicatrización de heridas con grasa, miel y carne fresca(6)(4). Uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar(17).

Arabia, 900 a.c.: cuerdas de intestino de vaca(6) o “Kitgut” (4).

India: aproximación de bordes con las mandíbulas de grandes hormigas, para luego dejar la cabeza como punto de sutura(6) (4).

Cirujano hindú Sarsuta, 600 a.c.: algodón, cuero, crin de caballo y tendones(6) (4).

Galeno, año 150: hemostasia con ligaduras (4).

Edad Media: suturas de seda e hilo elaborado con intestinos de animales(6)

o Bizancio de la época Alejandrina (hasta 642): técnicas quirúrgicas avanzadas y suturas de seda (4).

o Islam: discusión entre la sutura y el cauterio (4).

o Judíos: avivamiento de los bordes de la herida para mejorar cicatrización (4).

CATGUT(20), introducido por Joseph Lister(4), inicialmente se realizaba con intestino de gato(17).

Utilización de alambre de materiales preciosos a lo largo de la historia (16).

Tras la I Guerra Mundial: primeros materiales sintéticos (poliamidas, poliéster, ácido poliglicólico, prolene) (6) (4).

Años 40: Fibra de Nylon(16) Nuevos polímeros(16):

o Treftalato de polietileno o Polipropileno o Copolímeros de glicólido y

láctico o Copolímeros de caprolactone

y glicólido o Polidioxanona


1.3. Objetivos

General:

Profundizar en la cirugía menor y su papel enfermero para la ejecución de suturas y

curas de heridas mediante la elaboración de un manual destinado a la adquisición de

unas buenas prácticas y el fomento del juicio crítico sobre las mismas.

Específicos:

Realizar una búsqueda de información para comparar publicaciones y alcanzar

un adecuado rigor científico en los resultados.

Incidir en la importancia del papel enfermero en la cura de heridas, y por

consiguiente de adquirir conocimientos para desarrollar una técnica correcta.

Elaborar un manual de cura de heridas y suturas en cirugía menor dirigido al

personal de enfermería, mediante una compilación y simplificación de todo lo

investigado, que tiene como objetivo poder ser aplicado a un taller práctico.

Reconocer y categorizar las heridas para poder diferenciar los múltiples factores

que las pueden caracterizar, y de esta forma establecer el cuidado necesario

para cada una de ellas y los objetivos que podremos alcanzar con los cuidados

planteados.

Desarrollar los conocimientos suficientes para una valoración en profundidad de

las heridas, la indicación o contraindicación de diferentes técnicas para su

reparación, y detectar la necesidad de derivarlas a otro especialista según su

complejidad.

Identificar el material empleado en el tratamiento de la herida, distinguiendo sus

indicaciones y contraindicaciones para una buena utilización del mismo.

Distinguir los principales errores en la práctica de curas y suturas para

detectarlos y corregirlos, diseñando una técnica correcta que los sustituya.

Reconocer y aprender las complicaciones en una herida causadas o no por una

mala praxis para poder pronosticarlas y realizar una prevención adecuada.


2. Metodología

El método seguido en este trabajo ha sido una revisión bibliográfica de manuales y

artículos de cirugía menor y cura de heridas en enfermería, para la posterior realización

de un análisis y una síntesis de resultados. Esta revisión sienta las bases para la

elaboración de una Manual de tratamiento de Heridas y Suturas, en el que se destacan:

las técnicas óptimas para la práctica de la Cirugía Menor, la valoración adecuada de las

heridas para relacionar sus necesidades con las técnicas aprendidas, los límites de

nuestra actuación enfermera hasta que debamos derivarla, los errores a evitar y cómo

tratar las posibles complicaciones.

El resultado final de este proceso, se materializa en un manual organizado en forma de

guía o curso, desarrollado a lo largo de los resultados, y que proporciona a este trabajo

un carácter práctico y aplicado.

El sistema de búsqueda y revisión bibliográfica ha seguido una serie de fases detalladas

a continuación.

Se realiza una primera búsqueda en Google y Google Académico para obtener una idea

general del marco teórico actual de la enfermería en la cirugía menor. También se

obtienen con este método diversos manuales extensos sobre cirugía menor y suturas

en enfermería.

Luego, se ha procedido a una búsqueda más específica en bases de datos científicas:

Pubmed / Medline (términos MeSH y artículos)

Dialnet (Artículos)

Biblioteca Cochrane Plus (Artículos)

Scielo (Búsqueda de revistas)

CUIDEN (ningún artículo encontrado útil)

The University of York (ningún artículo encontrado útil)

SUMsearch (ningún artículo encontrado útil)

Guiasalud (ningún artículo encontrado útil)

IBECS (índice bibliográfico Español en Ciencias de la Salud) (ningún artículo

encontrado útil)

LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud)

(ningún artículo encontrado útil)


Los idiomas utilizados en la búsqueda son el inglés y el castellano.

Los términos MeSH utlizados son:

Tabla 2: Términos MeSH, inglés y español

Términos MeSH inglés Palabras clave español

Minor Surgical Procedures

Sutures

Nursing

Wound healing

Primary wound healing

Wounds and Injuries (Acute wounds)

Wound Closure Techniques

Cirugía Menor

Suturas

Enfermería

Cicatrización

Cicatrización por primera intención

Heridas agudas

Técnicas de cierre de heridas

Estos términos y palabras clave han sido combinados entre sí en las diferentes bases

de datos, mediante los booleanos AND, NOT y OR.

Además se ha procedido a una búsqueda manual de autores y títulos mencionados en

las referencias bibliográficas de los artículos consultados.

Las Revistas científicas de las que se ha obtenido información incluyen: Gerokomos,

Enfermería Global, Best Practice, MEDIFAM, Enfermería Comunitaria, SEMERGEN y

Emergency medicine journal. También se ha buscado información publicada por el

equipo de investigación de ETHICON.

Algunos Organismos Oficiales de los que se ha obtenido información son: Universidad

de Sevilla departamento de cirugía; Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, el

Consejo General de Enfermería y el Servicio Canario de Salud.

También se realizó una búsqueda entre los protocolos para profesionales contenidos en

la aplicación Selene del Hospital San Pedro, no habiendo encontrado ninguno relevante

para el trabajo. Sin embargo más adelante se buscó en la página web de RiojaSalud, y


de entre los Protocolos de Urgencias se seleccionaron tres, en los que se pudo obtener

información relevante.

Finalmente, me gustaría comentar que la bibliografía esencial de mi trabajo son los

manuales, guías y protocolos de cirugía menor, cura de heridas agudas, y suturas,

habiendo aportando la información más relevante para su elaboración. Hay una gran

experiencia acumulada en enfermería respecto a la cirugía menor, e importantes

profesionales de este campo, sin embargo dicha experiencia ha sido poco plasmada o

transmitida mediante artículos(6).

Esta revisión bibliográfica ha encontrado una sorprendente revelación, que ha sido la

escasez de artículos científicos relacionados con la herida aguda en comparación con

las heridas crónicas, de las cuales existe una gran abundancia de literatura.

3. Resultados: Manual de tratamiento de Heridas y suturas.

Se ha basado el guion de los resultados en las competencias que se deberían adquirir

en un curso destinado a la cirugía menor y las suturas, según los artículos “Cirugía

Menor: Desarrollo de nuevas competencias enfermeras” (1) y “Protocolo de cirugía

menor en Atención Primaria” (2), organizándolos según la secuencia cronológica de

tratamiento de las heridas agudas obtenida de la “Guía de Heridas y Cicatrización en

Enfermería” (21).

De esta forma, se plantea la presentación de los resultados en forma de manual o guía

que podría utilizarse para un taller de cura de heridas y suturas en enfermería, dando

especial prioridad o relevancia práctica a los apartados: 3.5. Valoración y exploración

física de la herida, 3.6. Contraindicaciones de cirugía menor básica y cuándo derivar,

3.9. Medidas generales para el tratamiento del dolor: Anestesia local, 3.12. Suturas y

3.13. Complicaciones más frecuentes en cirugía menor básica, siendo el resto

complementarios de los mencionados, para una mayor profundización y comprensión

de la práctica.


3.1. Estructura y función de la piel.

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano: su superficie es de 1’5 a 2’2 m2 ,

tiene el 15% del peso corporal total (unos 16’8kg en hombres y 18’2kg en mujeres2 ) y

un espesor de entre 0’5mm (párpados) y 4mm (manos, pies y nuca) (18)(4)(6).

Sus funciones son (18)(4)(6):

Función barrera (protección contra microorganismos, contra rayos UV y contra

lesiones mecánicas) que se opone a la pérdida de hidroproteínas.

Mantener la homeotermia corporal (regulación de temperatura)

Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.

Metabolismo de secreciones internas (producción de hormonas) y externo

(lubricación y regulación del pH cutáneo). Metabolismo de moléculas (VitD).

Producción de melanina (defensa rayos UV).

Órgano de percepción múltiple (terminaciones nerviosas).

Forma parte del sistema inmunológico (proceso inflamatorio (6) y pH ácido de la

piel: carácter antimicrobiano (18)).

Reparación de heridas3 (6)

Órgano de expresión, por su capacidad de revelar estados anímicos

(vergüenzarubor, iraenrojecimiento, temorpalidez, ansiedadsudor) (4).

2 Epidermis + dermis: 6% del peso total del cuerpo en adultos: 4’8kg en hombres y 3’2kg en mujeres. Hipodermis: 12kg en hombres y 15kg en mujeres(6). 3 La curación de las heridas es un fenómeno complejo, en el que se encadenan las funciones celulares ayudadas de mecanismos de regulación. Además, depende de la capacidad de la piel para regenerar epitelio y de reparar el tejido conjuntivo y de sostén(6).


Figura II. Estructuras de la piel. Fuente: Atlas de Anatomía Humana Netter.

La piel se compone de tres estructuras principales: Epidermis, Dermis e Hipodermis.

Epidermis: Fina capa de células compuesta mayormente por queratinocitos (o

queratocitos), melanocitos, células de Langerhans, linfocitos y células de Merkel(4) (6).

Sus funciones son de barrera (bacterias, alérgenos y protección contra rayos UV) y

control de la pérdida de agua(18). La epidermis no tiene vascularización, se alimenta de

la red de capilares de la dermis(18).

Los queratocitos se generan en la capa más profunda, la basal o germinativa, y migran

a través de las siguientes capas o estratos (espinoso, granuloso, lúcido4 y córneo5),

muriendo a medida que avanzan por las capas, hasta completar el proceso de

queratinización con la descamación final en el estrato disyunto(18) (4) (6).

Cualquier herida que afecte solo a la epidermis se reparará sin dejar ninguna marca o

cicatriz(4).

Dermis: es la capa principal de la piel, constituyendo el 95% de su espesor, pudiendo

alcanzar en la espalda hasta 30 veces más espesor que la epidermis (6). Su célula

principal son los fibroblastos(18) (4). Se compone de fibras colágenas (estructurales) y

4 Solo las capas gruesas de la piel tienen el estrato lúcido: en las palmas y en las plantas de los pies(6). 5 Corneocitos totalmente queratinizados muertos(4). 10% contenido de agua Si hay un descenso de la hidratación, se produce una descamación anormal y piel seca(18).


elásticas (elasticidad); de sustancia fundamental amorfa y mastocitos(4). Está

vascularizada por una red de capilares (18), contiene terminaciones nerviosas (6) y

diversos órganos anexos: córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas sebáceas y

sudoríparas) (4). También cuenta con una capa de músculo llamado piloerector(4).

Sus funciones, por lo tanto, serán principalmente las de resistencia y soporte de las

redes nerviosa y vascular, elasticidad de la piel, función de relación y control de la

temperatura(18). Se distinguen dos regiones en esta capa: la reticular (más profunda) y

la capilar o papilar (papilas dérmicas)(4)(6).

Hipodermis, tejido subcutáneo o subcutis: formada por tejido conectivo laxo y

adiposo(4). Sus componentes son: ligamentos cutáneos, nervios cutáneos, grasa, vasos

sanguíneos6 y linfáticos, y fascia profunda(4)(6). Sus funciones son las de aislante

térmico y reserva de calorías; amortiguación de las fuerzas externas de cizallamiento,

presión y fricción(18) (4); y movilidad a la piel y moldeamiento el contorno del cuerpo(6).

La piel cuenta con una serie de propiedades que afectan directamente a la cura de

heridas y a la realización correcta de una sutura. Estas propiedades son (6):

Propiedades viscoelásticas: se basa en la capacidad de estiramiento temporal

y la capacidad de recuperación tras un estiramiento extremo.

Propiedades tensoras: la piel en condiciones normales se encuentra bajo cierta

tensión, que será mayor en jóvenes que en adultos. Cuando la tensión cutánea

es más rápida que su capacidad de estiramiento se producen las estrías. Por

otro lado, si la tensión sobrepasa la capacidad de estiramiento se producen las

úlceras y necrosis.

Extensibilidad: Sobre las articulaciones nos encontramos con piel más

extensible para facilitar los movimientos, mientras que en zonas de mayor grosor

de piel, con pelo, y palmas o plantas, la extensibilidad disminuye. Con la edad,

la elasticidad se reemplaza por laxitud.

6 En la vascularización de la piel se encuentra el 10% del total de la sangre. Sus funciones son cubrir necesidades nutricionales-metabólicas, regulación de la temperatura, regulación de la presión arterial y mecanismo de defensa mediante la respuesta inflamatoria(4).


¿En qué nos afectan estas propiedades a la hora de suturar?

Atendiendo a la capacidad de estiramiento temporal, si los bordes de una herida se

separan en exceso, y en consecuencia una sutura directa tiene demasiada tensión,

serán necesarios unos puntos de aproximación temporales en los bordes de la herida,

para un estiramiento adicional(6).

Si tenemos en cuenta la capacidad de recuperación tras un estiramiento extremo, nos

encontramos que si sometemos la piel a esta tensión por encima de su capacidad de

recuperación, pierde circulación y se puede necrosar(6).

Además, la tensión natural de la piel influye negativamente en la cicatrización de una

herida. En las zonas que soportan una gran tensión cutánea, como los hombros y la

zona preesternal, podemos encontrar fácilmente cicatrices hipertróficas y queloides(6).

Durante el proceso de cicatrización, la piel va recuperando lentamente su propia fuerza

de tensión(16), y es por esto por lo que será necesario ayudarla temporalmente con una

sutura que aproxime los bordes en contra de las tensiones que tiran de ellos para

separarlos.

Es por esto por lo que debemos tener muy en cuenta las líneas de menor tensión de la

piel: LAS LÍNEAS DE LANGER7 (4)(6)(13)(22). Suelen coincidir con las arrugas, y son

perpendiculares a la contracción de los músculos debajo de ellas (6).

7 Otros autores describen las denominadas Relaxed Skin Tension Lines (Líneas de tensión en la piel relajada), asegurando que garantizan un mejor resultado estético que las Líneas de Langer, siendo muy similar su definición(22).


Nos ayudarán a pronosticar cómo quedará la cicatriz final, ya que una herida que siga

estas líneas cicatrizará mejor y más rápidamente.

Figuras III y IV. Líneas de Langer. Fuentes: imágenes google.

http://sandramazzeo.blogspot.com.es/2013/07/lineas-de-langer-unico-modo-de-

tratar.html

3.2. Cicatrización.

Conjunto de reacciones celulares que ocurren en el proceso de curación y reparación

de las heridas, con el objetivo de la neoformación de tejido conjuntivo (fibroso) que

reemplaza la pérdida de sustancia de la herida(4)(18)(21).

Existen una serie de fases de cicatrización que se suceden de manera simultánea y que

no pueden ser disociadas(4)(18)(6)(23)(24).

Etapa exudativa o catabólica: Comprende el proceso de hemostasia (cascada de

coagulación) y el inflamatorio (4)(21)(6). Una reacción inflamatoria normal presenta

rubor, calor, tumor dolor(6)(25). La duración normal de la inflamación es de tres días,

así que si observamos una prolongación de los síntomas más de tres o cuatro días, será

un signo de infección.


Etapa proliferativa o anabólica: Los fibroblastos inician la formación de las fibras de

colágeno(4)(21) al 5º día, lo que aumenta la tensión de la herida. Hasta entonces, la

oposición de los bordes de la herida depende únicamente del material de sutura(16).

Esta fase termina aproximadamente en el día 14 (16)(21). Se produce la

angiogénesis(21), y estos nuevos capilares son sensibles a los traumatismos, por lo que

será importante proteger la herida(6). Se inicia la formación del tejido de

granulación(18)(4)(16)(21)(6), que será el lecho para la reepitelización desde los bordes

de la herida8. El tejido de granulación se diferencia por ser agranulado, húmedo, brillante

y de un tono rojo asalmonado. Si observamos este tejido recubierto de costras

pegajosas, aspecto pálido, fofo pero consistente, nos encontramos con un proceso de

curación alterado.

La reepitelización se produce por la migración de los queratinocitos desde el estrato

basal a la superficie de la herida, la mitosis de los mismos y la maduración de las células

epiteliales de las diferentes capas que se van formando(16), todo esto gracias a la

formación del tejido de granulación.

Fase de maduración, remodelación y reconstitución: el aumento de la densidad

colágena produce un descenso de la formación de vasos sanguíneos, por lo que el tejido

cicatricial se va volviendo más pálido(16). La maduración de las fibras de colágeno (que

ya empieza desde el 6º-10º día)y la formación de los miofibroblastos produce la

contracción de la herida(4)(6)(17), y esta fuerza de tensión continuará aumentando

hasta un año después9 (16). La epitelización final cierra el ciclo de la curación(6).

Según la herida con la que nos encontremos, podemos diferenciar tres tipos distintos

de cicatrización:

La cicatrización primaria se da en heridas limpias o no contaminadas, en buen

estado10, no problemáticas y producidas por un instrumento cortante. Se realiza

8 En el caso de quemaduras o abrasiones, la reepitelización se produce desde los restos de folículos pilosebáceos(21). 9 Se irá remodelando y madurando la herida hasta incluso dos años después de haberse producido(21). 10 Buen estado: escasa pérdida de sustancia, bordes limpios, sin restos necróticos y poco evolucionada en el tiempo(4).


mediante una sutura quirúrgica enfrentando los bordes. Es un tipo de cicatrización que

evoluciona sin complicaciones y epiteliza en aproximadamente 8-10 días(4)(16)(18)(26).

La cicatrización secundaria se da en heridas contaminadas, complejas o muy

evolucionadas. Suele presentar una pérdida de tejido debido a un traumatismo o una

infección. Se deja abierta con los bordes separados, y la solución de continuidad

evoluciona espontáneamente, ya que la herida granula y se llena el defecto con tejido

conectivo, cerrándose por contracción(4)(16)(18)(26)(23)(24).

Siempre se procederá al cierre por segunda intención en heridas muy contaminadas,

cuando haya un retraso considerable del tratamiento11, mordeduras12, isquemia en la

zona de reparación(4), heridas por asta de toro13, armas de fuego14, heridas

emponzoñadas15 o en personas con flora cutánea muy patógena(18), en estercoleros o

establos, heridas por aplastamiento con tejido desvitalizado, desbridamiento no

satisfactorio y gran pérdida de sustancia que no permite el cierre por primera

intención(26).

Y por último la terciaria, también llamada sutura diferida o “curación por primera intención diferida” se da en heridas que deben mejorar las condiciones locales16 antes

de poder suturarla. Se dejan los bordes separados, y una vez que la herida esté limpia

y granulada, se puede proceder a suturar para facilitar la epitelización(4)(16)(18)(26).

11 Ver apartado 3.5., subapartado tiempo de producción. 12 Ver apartado 3.4., subapartado a.4.2. 13 Ver apartado 3.4., subapartado a.6.4. 14 Ver apartado 3.4., subapartado a.6.2. 15 Ver apartado 3.4., subapartado a.6.3. 16 Heridas contaminadas, sucias e infectadas, y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección(16).


3.3. Historia Clínica.

Cuando el paciente llega al servicio de urgencias o al ambulatorio, es importante no

precipitarse y realizar una correcta anamnesis del paciente para poder tener todo en

cuenta y actuar de forma protocolizada. Siempre se atenderán antes las lesiones con

posible riesgo vital que las heridas simples.

Valoración al ingreso: estado general, nivel de conciencia, constantes vitales,

hemorragia17(4). Comprobación identidad del paciente(1).

Anamnesis del paciente:

o Estado de vacunación antitetánica(4)(21). Se valorará necesidad de

vacunación, recogida en la Tabla 3.

o Alergias: anestésicos locales, materiales de sutura, antisépticos y

antibióticos(4)(21)(1).

o Enfermedades crónicas que causen inmunosupresión o alteración de la

coagulación, intervenciones quirúrgicas y enfermedades

infectocontagiosas(4)(21).

o Antecedentes de cicatrización anómala(4).

o Medicación que toma(4)(21)(1).

o Edad(4).

Historia de la herida:

o Mecanismo de producción. Tipo de accidente18(4)(21).

o Tiempo transcurrido desde que se produjo19(4)(21).

o Contacto con contaminación y tratamiento que haya recibido la herida(4).

17 En caso de hemorragia importante, nos saltaríamos el sistema de valoración para actuar con urgencia(4). 18 Ver apartado 3.4., subapartado a. 19 Ver apartado 3.5., subapartado tiempo de producción.


Tabla 3: Vacunación antitetánica

Historia de vacunación

Tipo de herida

Limpia o no sugestiva Sucia o sugestiva de tétanos*

Bien vacunado (tres dosis), última hace <5 años

- -

Bien vacunado (tres dosis), última hace 5-10 años

- 1 dosis de vacuna (toxoide)

Bien vacunado (tres dosis), última hace >10 años

1 dosis de vacuna**

1 dosis de vacuna

+ IGT*** (inmunoglobulina antitetánica)

Vacunación incompleta Completar pauta vacunal**** Completar pauta vacunal + IGT

No vacunado/ Desconocido Administrar pauta vacunal completa (tres dosis)

Administrar pauta vacunal completa + IGT

Reacción anafiláctica a dosis previa de toxoide

IGT y vigilar evolución IGT y vigilar evolución

* Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica.

** Si tiene 5 o más dosis administradas, se valorará la necesidad de esta dosis de recuerdo en función del tipo de herida.

*** En heridas muy contaminadas o que puedan contener esporas, recibirán una dosis de IGT aunque estén correctamente vacunados o solo necesiten una dosis de vacuna de recuerdo.

**** Pauta vacunal: tres dosis, la segunda a las 4-8 semanas, la tercera a los 6-12 meses, y recuerdos cada 10 años.

Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos (27)(26)(6)(22)(21)(4)


3.4. Herida: Definición y clasificación.

Una herida es una pérdida de solución de continuidad de la piel y otros tejidos, producido

por un agente traumático(6)(27)(26)(4)(21). La herida aguda sigue un proceso de

cicatrización predecible y ordenado, cura en un periodo corto de tiempo y no presenta

complicaciones importantes(18).

Existen numerosas clasificaciones, dependiendo el factor que se considere. De esta

forma encontramos:

Según el agente causal:

a.1. Heridas incisas: por acción de un agente cortante, habitualmente tendrán los

bordes definidos(4)(6)(18)(26)(27). Cierre por primera intención, las mejores para

suturar20.

a.2. Heridas punzantes: por la acción de objetos alargados y puntiagudos, serán

heridas principalmente profundas(4)(6)(18)(26)(27). No suturar en la mayoría de casos,

dejando un drenaje21.

a.3. Heridas contusas: producidas por el impacto de un objeto romo, generadas más

por la intensidad del golpe que por el objeto en sí. Presentan bordes aplastados y

anfractuosos, hematoma, tumefacción con riesgo de necrosis y posibles cuerpos

extraños por el estallido de los tejidos(4)(6)(18)(26)(27). Son difíciles de suturar y

necesitan desbridamiento (Tabla 4).

a.4. Heridas por desgarro o arrancamiento: mecanismo de tracción brusco de los

tejidos(4)(18)(26)(27).

a.4.1. Herida en colgajo: con un fragmento de piel unido al resto mediante un

pedículo. Las heridas en colgajo del cuero cabelludo se denominan

SCALP(4)(18)(26). El colgajo se sutura con el punto de colchonero horizontal

semienterrado22.

20 Ver apartado 3.2., subapartado “cicatrización primaria”. 21 Ver apartado 3.14.1. 22 Ver apartado 3.12.3., subapartado d.5.


a.4.2. Mordeduras: (humana o animal) gran riesgo de infección, no se suturan23, se deben retirar los posibles restos, limpiarla en profundidad y

desbridar. Necesitan una vigilancia frecuente(4)(18)(26)(22)(2)(27).

a.5. Heridas abrasivas: producidas por frotamiento o fricción, afectando a la epidermis.

Similar a quemaduras(4)(26)(22)(27) . Cierre por segunda intención24.

a.6. Otras heridas especiales:

a.6.1. Por aplastamiento: se pueden asociar a síndrome compartimental(4)(26)

(27).

a.6.2. Por arma de fuego: se deben examinar bien para eliminar todos los

elementos del proyectil, y el lavado será abundante. El tratamiento dependerá

del daño causado, importante realización de radiografía. Cuando existe orificio

de salida, este será más grande que el de entrada(4)(18)(27).

a.6.3. Emponzoñadas: mordeduras o picaduras de animales que inoculen

veneno (himenópteros, arañas, medusas, garrapatas, ácaros, serpientes).

Producen repercusiones sistémicas. Se deben buscar cuerpos extraños

(aguijón), desbridar si celulitis o gangrena, y tratamiento sistemático teniendo

muy en cuenta las posibles reacciones alérgicas en algunos individuos(18).

a.6.4. Herida por asta de toro: punzante contaminada con posible afectación a

órganos internos. Importante limpieza, desbridamiento y retirar cuerpos

extraños. Se podrá valorar suturar(18)(27).

Según la forma:

Lineales, pudiendo ser regulares (rectas o curvas) o irregulares (angulares,

estrelladas); en colgajo (con pedículo) o con pérdida de sustancia (herida

anfractuosa) (4)(6)(18)(26)(27).

23 Según el artículo de “Herida por mordedura de perro. Limpieza y sutura en atención primaria”(29), se puede proceder a la sutura de esta herida en estas condiciones: “herida de menos de 12 horas de evolución, sin afectación de estructuras profundas, en zonas de bajo riesgo de infección (debe evitarse la sutura en manos o pies), y sin posibilidad de deformación estética, la sutura discontinua previo lavado y desinfección exhaustivos, correcta vacunación antitetánica y uso de antibiótico de forma profiláctica”, habiendo comprobado antes el estado de vacunación del animal. 24 Ver apartado 3.2., subapartado “cicatrización secundaria”.


Según la profundidad y gravedad:

c.1. Superficiales o simples: no afectan a elementos nobles. Solo llegan a tejido

subcutáneo. Incluyen también los arañazos(4)(6)(18)(13)(26)(27). En general son de las

que nos encargaremos la profesión enfermera.

c.2. Heridas profundas o complicadas: Afectan a varios tejidos (piel, músculo, hueso)

(4)(6)(18)(13)(26)(27).

c.3. Heridas penetrantes (Graves): Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganos

(4)(6)(18)(13)(26)(27).

c.4. Heridas perforantes (Graves): Afectan y lesionan vísceras u órganos

(4)(6)(18)(13)(26)(27).

Según el grado de contaminación:

d.1. Heridas limpias: no se han producido con contaminación y el tiempo desde que se

produjeron es inferior a 6h25 (6)(13). Otros autores solo incluyen en esta clasificación las

heridas quirúrgicas(16). 1%-4% de riesgo de infección(27).

d.2. Herida limpia contaminada: herida quirúrgica o limpia en contacto con zona

contaminada (contacto con víscera, etc), (16). 4%-10% de riesgo de infección,

realizaremos profilaxis antibiótica(27).

d.3. Herida contaminada: sucia o atendida tras 6-12h26 (13)(22). Se considera

contaminada si hay presencia de microorganismos, y ésta puede pasar a ser una herida

infectada en presencia de: hematomas, tejido necrótico o grandes cantidades de tejido

desvitalizado(20)(25). Es por esto por lo que algunos autores incluyen en esta categoría

todas las heridas traumáticas o accidentales(16). > 10% de probabilidad de infección,

incluso con profilaxis antibiótica(27).

25 Si la zona está muy vascularizada, se puede seguir considerando limpia pasadas 10h según el manual de Técnicas de suturas para enfermería(6). 26 En cara y manos 12-24h(13)


d.4. Herida infectada: supurativa, con cuerpos extraños y tejido desvitalizado, o

atendida tras 12h27 de evolución. En una herida infectada se CONTRAINDICA la sutura

por primera intención, y se precisa tratamiento antibiótico. Las mordeduras28 se

incluyen directamente en este apartado(6)(4)(13)(16)(22). 27% de riesgo de

infección(27).

3.5. Valoración y exploración física de la herida.

El orden más apropiado de actuación sería el siguiente: inspección y palpación(13).

Se deberá realizar con una buena iluminación, y siempre en condiciones de

asepsia(21)(27).

Profundidad: en primer lugar, hay que valorar si es superficial o afecta a estructuras

como nervios, tendones o grandes vasos y órganos profundos, en cuyo caso deberá ser

derivada de urgencia(6)(4).

Presencia de hemorragia: según la vascularización de la zona, valoraremos el nivel de

gravedad de la hemorragia, y si se necesita realizar una hemostasia. (16)(6)

Aspecto: valoraremos la presencia de suciedad y cuerpos extraños en la herida. Será

importante ver el grado de viabilidad cutánea: cantidad de necrosis, desvitalización del

tejido (y cantidad del mismo), maceración y presencia de signos inflamatorios(4)(6)(18),

y valorar según este grado de viabilidad la necesidad de desbridamiento (Tabla 4).

Localización: debemos tener en cuenta las zonas anatómicas de riesgo (Tabla 5) y su

derivación a un especialista. También hay que tener en cuenta si es un área de gran

riesgo de contaminación, una zona articular, o con un alto valor estético(4)(22)(18). Las

heridas en zonas bien vascularizadas cicatrizarán mejor y se infectan menos, y si la

zona está sujeta a tensiones y movimiento, tendrá peores resultados estéticos(26).

27 En manos y cara más de 24h(13). 28 Ver apartado 3.4., subapartado a.4.2.


Tiempo transcurrido tras la producción (6)(4)(13)(2)(26):

Si han pasado menos de 6 horas, se procede al cierre por primera intención en

herida limpia. Si es herida sucia, sin eritema ni exudado fibrinoso, procedemos

a desbridar y a suturar, añadiendo profilaxis antibiótica.

Entre 6-12 horas se considera herida contaminada. Se puede suturar según la

localización y la posible infección local.

o Si es una herida claramente limpia, se procede al cierre primario, y se

coloca un drenaje de dedo de guante(22).

o Herida sucia o dudable: cierre por segunda intención y antibioterapia.

o Herida en la cara o cuero cabelludo: podrá estar indicada la sutura ya

que es una región altamente irrigada. El periodo de tiempo se podrá

alargar incluso 24 horas29(4).

Más de 12 horas, se considera herida infectada, y en la gran mayoría de las

heridas no se indica suturar.

o Si es una herida claramente limpia y sin eritema ni exudado fibrinoso,

podemos proceder al desbridamiento y al cierre primario, administrando

antibioterapia preventiva.

Tamaño y forma: mediremos de forma estéril la longitud más larga, la anchura y la

profundidad, incluyendo la presencia de tunelaciones. Se valorarán también los bordes de la herida, si son irregulares o no, limpios o contusos (Tabla 4: Indicaciones de

desbridamiento), si están pegados o despegados al lecho de la herida y si presentan

epitelización(18)(27).

Luego, se procede a la palpación: observamos la movilidad de la lesión30 y qué

consistencia, dureza y resistencia a la presión tiene. Veremos si la superficie es lisa o

rugosa, y si produce dolor o está caliente al tacto(13)

Valorar sensibilidad: debe hacerse siempre antes de anestesiar, ya que después no

sabremos si existe un daño nervioso(26)(21).

29 Autores consideran que en una herida limpia en la cara de más de 48h, sin eritema ni exudado fibrinoso se puede proceder al desbridamiento y sutura con antibioterapia(2). 30 El importante que el manejo del tejido se realice cuidadosamente, con una manipulación atraumática y que no produzca dolor. Una manipulación excesiva del tejido puede retrasar la cicatrización(16)(21).


Comprobar si existe déficit funcional: se procederá a movilizar las articulaciones

próximas a la herida, para descartar daños a tendones(26). Esto tendrá una especial

importancia en heridas de la mano(22), ya que las heridas en el dorso afectan en gran

medida a la capacidad extensora de los dedos(21).

Tabla 4: Indicaciones de Friedrich o desbridamiento.

Tejido Indicación

Herida contaminada o que ha superado el período de tiempo en el que se puede

suturar

Eliminación del tejido infectado o contaminado. Revisión a las 24h y profilaxis

antibiótica. Si no aparecen signos de inflamación, cierre diferido en 48-72h

Desechos celulares y cuerpos extraños Eliminar para poder suturar

Maceración: zona reblandecida, acuosa y blanquecina

Eliminar para poder suturar

Tejido necrótico: amarillento, gris, marrón o negro. Impide cicatrización de la herida.

Eliminar, pero no se podrá suturar porque este tejido indica que ha habido una gran

evolución de la herida

Tejido desvitalizado, o esfacelado: hilado y amarillo, con fibrina y aspecto húmedo

Eliminar, valorar si se podrá suturar el tejido sano que aparezca debajo

Tejido muy inflamado o contuso por el golpe

Eliminar por el alto riesgo de infección, valorar si suturar

Bordes irregulares Igualar bordes para poder suturar, realinearlos con las líneas de Langher si es

posible para una mayor estética

Hematoma o seroma Eliminar, siendo un muy posible foco de infección

Tejido graso Eliminar por su poco aporte sanguíneo

Si se precisa un desbridamiento intenso, el paciente deberá ser evaluado por cirugía plástica

Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos (25)(16)(18)(21)(28)(22)(2)


Tabla 5: Localización de la herida y zonas de riesgo. DERIVAR.

Región corporal Estructura de riesgo

Cara y cuello31

Ángulo mandibular

Sien

Zona retroauricular

Canto interno del ojo

Triángulo posterior cara lateral del cuello

Región occipital

Cuello anterior superficial

Cuello lateral superficial

Nervio facial y glándula parótida

Rama frontal del nervio facial

Nervio auricular mayor

Saco y conducto lacrimal

Nervio espinal accesorio

Arteria y nervio occipital

Vena yugular anterior

Vena yugular externa

Fosa supraclavicular Pleura

Axila Plexo y vasos braquiales

Ingle Nervio y vasos femorales

Borde medial de la pierna Vena safena interna

Zona posterior del maléolo peroneo Nervio sural

Cara antero-externa de la rodilla Nervio ciático-poplíteo externo

Cara palmar de la muñeca Nervio mediano y cubital y arterias radial y cubital

Caras laterales de los dedos Nervios digitales

Epitróclea Nervio cubital

Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos(2)(22)(13)

31 En general, toda herida con cierta complejidad en cara y cuello debe ser derivada para valorar por un cirujano plástico(21)


3.6. Contraindicaciones de cirugía menor básica y cuándo derivar.

Con carácter general, y de acuerdo a los elementos destacados en los puntos

anteriores, será preciso derivar el tratamiento de la herida a un especialista en las

siguientes situaciones(13):

Sospecha de lesión maligna(22).

Posible alergia a anestésicos locales.

Cicatriz queloide previa.

Alteraciones farmacológicas de la coagulación (toma de anticoagulantes)

Falta de colaboración del paciente (pacientes agitados, agresivos etc)

Posibilidad de lesión en zonas de riesgo anatómico (Tabla 5) (6)(2)(22)(21).

Posibilidad de lesión de estructura noble con riesgo o de provocar secuela

funcional o estética(6)(2)(22)(21).

Heridas que no puedan ser exploradas o reparadas bajo anestesia local(6).

Patologías concomitantes que desaconsejan la intervención en C.M.

o Coagulopatias (Hemofilia, cirrosis etc.)

o Inmunodepresión: Aumenta el riesgo de infección.(toma de corticoides

etc) (23)(24).

o Diabetes mellitus evolucionada o mal controlada(23)(24).

o Vasculopatía periférica(23)(24).

o Fallos orgánicos graves (Renal, pulmonar, endocrino etc...)

o Situaciones que provocan atrofia cutánea (Hipercorticolismo, senilidad

extrema,) o interferencia con la cicatrización normal (esclerodermia,

hipoproteinemia porfiarías etc...)

Heridas con pérdidas considerable de piel u otros tejidos.

Fracturas abiertas (o cerradas asociadas a la herida)(6).

Amputaciones (parciales o completas)(6).

Politraumatismo con lesiones asociadas(26).

Heridas extensas por mordeduras(26)(6).

Sospecha de cuerpos extraños profundos(26)(6).

Riesgo de pérdida funcional por tracción cicatricial(6).

Falta de dominio de técnica(22).

Si se duda o no está seguro: Derívelo. Lo más importante es el sentido común,

pensar siempre en el paciente. Si tomamos la decisión de derivarlo una vez


empezada la intervención, esto NO es un error. El error sería seguir adelante sin

los conocimientos necesarios(4)

3.7. Medidas generales de asepsia:

3.7.1. Conservación del material.

El material quirúrgico debe utilizarse siempre estéril, para mantener una condición de

asepsia a la hora de realizar la cirugía menor(22)(2). Deberemos separar los objetos

cortantes, contarlos, y eliminar los desechables en el contenedor apropiado para su

uso(22)(2). No se debe dejar que se seque la materia orgánica en el material(2), ni dejar

éste en suero fisiológico, ya que se podría estropear(22). Se depositará en soluciones

desinfectantes para su posterior esterilización, siempre con las articulaciones abiertas

para su limpieza completa(22)(2).

3.7.2. Condiciones ambientales: Preparación del campo de trabajo.

El campo de trabajo debe mantenerse estéril, por lo que utilizaremos paños estériles

fenestrados(2) o no fenestrados, preferiblemente impermeables (con el objetivo de que

no se contaminen por capilaridad) y que deberán colocarse de forma estéril

directamente desde su envoltorio(22)(2). Se recomienda la colocación del campo tras la

limpieza de la piel del paciente(2).

Sobre este campo estéril se colocará el instrumental, y en el caso de que la superficie

no sea adecuada para este objetivo, deberá emplearse otro paño estéril en una

superficie mejor (como una mesa de mayo) para la colocación del material(2)(21).

El ambiente de trabajo debe ser el óptimo: paciente siempre tumbado en la camilla (para

reducir el riesgo de crisis vasovagal) a una buena altura para poder trabajar, buena

fuente de luz y material de trabajo accesible y preparado(21)(2).

3.7.3. Higiene de los profesionales.

El lavado de manos es una de las medidas más importantes para impedir la

diseminación de infecciones reduciendo los microorganismos residentes y eliminando

los microorganismos transitorios (22). Se recomienda un lavado intenso con agua y


jabón antiséptico32(2)(1)(18)(13), o un lavado de las manos con solución hidroalcohólica

con el que se conseguiría un mayor efecto remanente(18). La esterilización de la piel no

es posible, aunque realicemos un lavado antiséptico repetido33, es por esto por lo que

el uso de guantes estériles está indicado(22).

Para la realización de los procedimientos de CM de los que se trata en este trabajo, no

sería necesaria la utilización de bata quirúrgica estéril34, calzas, ni gorros especiales. Sí

es aconsejable utilizar mascarilla, esencial usar guantes estériles(13)(2) y ocasional la

protección ocular(22).

3.7.4. Higiene del paciente: asepsia y antisepsia.

Se inicia con un rasurado de la piel en el caso de que el vello interfiera con la realización

de la técnica quirúrgica(22)(21), intentando solo rasurar lo imprescindible(2). Nunca

debemos rasurar las cejas(26)(13).

La preparación de la piel se empieza con un lavado intenso con suero fisiológico(25) y

a continuación se procede a la aplicación de la solución antiséptica(21)(22)(29): Las que

más se utilizan son la povidona yodada y la clorhexidina(21)(27), y según estudios

recientes se concluye que la clorhexidina alcohólica es mejor que la povidona(22)(18).

Se procede a la limpieza de la piel perilesional y los bordes de la herida mediante un

movimiento en espiral desde el centro hasta la periferia(22)(26)(2)(6) con la clorhexidina

de base alcohólica al 0’5%35(18).

Normas generales para la correcta utilización de antisépticos(21)(22)(4)(18):

Utilizar siempre a las concentraciones adecuadas y sobre piel limpia.

No mezclar nunca antisépticos.

Mantener los envases de antiséptico cerrados para evitar su contaminación.

Recomendada la monodosis.

32 Se indica el lavado de manos con agua y jabón antiséptico siempre que tengamos suciedad visible, o tras haber utilizado las cinco veces anteriores la solución hidroalcohólica(18). 33 Organismos residentes en las criptas del estrato córneo y en los conductos de las glándulas sudoríparas(22). 34 Otros autores recomiendan siempre la utilización de bata estéril, pero esta información se obtiene de manuales generales de cirugía menor(2). 35 Según la “Guía de Heridas y Cicatrización en enfermería”(21), en heridas de la cara se utilizará como desinfectante uno que no dañe las mucosas, como betadine disuelto con un 10-50% de agua.


Respetar el tiempo de actuación.

Recordar que se utilizan para prevenir una infección, no tienen acción curativa

sobre una herida infectada ya que solo actúan de forma superficial.

Elegir siempre el que tenga menor toxicidad y que sea más biocompatible

NO utilizar de manera indiscriminada en heridas limpias con tejido de

granulación(30)(25).

3.8. Instrumental para la realización de la cirugía menor básica

Un set de instrumental para realizar técnicas de cirugía menor debe

incluir(22)(17)(26)(2)(13):

Porta-agujas estándar de tamaño mediano (14-16 cm).

2 pinzas de hemostasia mosquito curvas sin dientes de 12’5 cm.

Pinza de disección estándar de 12 o 14 cm con dientes, o una pinza de disección

de Adson de 12 cm con dientes.

Pinza de disección estándar de 13 o 14 cm sin dientes.

Mango de bisturí del número 3, con hojas desechables del número 11 y 15.

Tijera de Mayo curva o recta con terminación roma, de 14 cm.

Tijera de disección Metzembaum curva con terminación roma, de 14 cm.

Opcionalmente: uno a dos separadores de doble uso (Senn- Muller), unas tijeras

de disección rectas, cucharilla, punch-biopsy y un rotulador estéril.

Figura V. Instrumental de cirugía menor. Fuente: (22)


3.9. Medidas generales para el tratamiento del dolor: Anestesia local

La secuencia de anestesia sigue este orden(31)(4):

1. Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de temperatura).

2. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica.

3. Pérdida propioceptiva

4. Pérdida de la sensación de tacto-presión.

5. Parálisis motora.

3.9.1. Técnicas y procedimientos en anestesia local.

Anestesia tópica:

Se aplica de forma directa en anestésico mediante pulverización, instilación o

cremas(22)(31).

La crema anestésica EMLA® (mezcla de lidocaína 25mg y prilocaina al 25mg) se

aplica para un efecto superficial, y se debe dejar actuar con un apósito oclusivo de

plástico durante 45-90 minutos antes del procedimiento. No se puede aplicar en heridas

abiertas ni mucosas inflamadas ya que no asegura la anestesia y existe riesgo de rápida

penetración al torrente sanguíneo(4). Su uso está indicado en niños (nunca menores de

6 meses(31)) previo a la anestesia por infiltración(31)(13)(22)(2).

El spray refrigerante de cloruro de etilo provoca una insensibilización por frío o

crioanestesia de forma pasajera, suficiente para intervenciones superficiales y rápidas

(afeitado, punción de abscesos). Hay que tener precaución en su uso, por el poder

inflamable y porque su inhalación puede producir espasmos laríngeos(31)(22)(13)(2).

Anestesia por infiltración:

Es el método de anestesia más habitual y más utilizado en cirugía menor(31)(22). Se

realizará a nivel subcutáneo (por ser menos doloroso(26)(2)), en la proximidad de la

herida (perilesional) (21).


Si la zona a anestesiar tiene poca extensión, utilizaremos una jeringa de 1-2mL con

aguja subcutánea, que además nos permitirá un mayor control sobre la cantidad de

anestésico que inoculamos(6).

Deben anestesiarse los bordes de la herida, por lo que la estrategia de infiltración que

utilicemos dependerá mucho del tipo de herida.

Para la mayor parte de ellas se utilizará la infiltración lineal perilesional rodeando toda

la herida(31)(21), introduciendo el anestésico preferiblemente “en retirada de la

aguja36”(31)(21) y tras haber aspirado el émbolo para comprobar que no estamos en

torrente sanguíneo(22)(13)(2)(31)(4).

Sin embargo, si es una herida limpia podremos anestesiarla a través de los labios

abiertos de la misma (6)(26)(31)(22), teniendo en cuenta que esta infiltración será

menos dolorosa pero más contaminante(31). En las heridas contaminadas, contusas o

con bordes irregulares la infiltración será siempre perilesional(31).

Por otro lado, también podemos realizar una infiltración de campo, con el pinchazo a

una mayor distancia y cambiando de plano sin sacar la aguja(4). Se inicia con la técnica

del habón: con una aguja fina(31)(4) de insulina y siguiendo el poro de piel como guía

se infiltra un pequeño habón con 1-2cc de anestésico(31)(22)(2).

A través de este habón se realiza la infiltración subcutánea del anestésico con una aguja

más larga si fuera preciso(4)(2)(22)(32). Esta infiltración de campo puede seguir

diferentes técnicas según sea la zona que queremos anestesiar(2): lineal en avance o

retirada, angular o en abanico, perifocal o circular37(31)(4)(13), en rombo38(4), elíptica,

cónica, en pirámide, y multidireccional(13).

36 Para no realizar inyecciones intravascular(21). 37 Si la lesión es más o menos circular que no pueda abarcarse con un rombo, se efectuará una infiltración alrededor de la zona indicando los pinchazos de la zona ya anestesiada hasta completar el círculo. El principal inconveniente de esta técnica es que el edema que formamos por la acumulación de anestésico local puede evitar que la tensión que creamos al suturar los bordes de la herida, sea la correcta en el momento en que desaparezca la anestesia local(4). 38 Si tenemos una herida traumática incisa, la anestesia local en rombo es muy utilizada. Consiste en abordar la infiltración por ambos polos de la herida, haciendo un cambio de planos con la aguja (sin sacarla de la piel) y abarcando la totalidad de los márgenes de la herida(4).


Anestesia por bloqueo nervioso (o locorregional):

Es la infiltración del anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para

provocar un bloqueo nervioso e insensibilizar la zona inervada distal desde el punto de

infiltración(31)(22)(13)(6)(2)(4).

Normalmente se usa para el bloqueo digital (de manos y pies) mediante el infiltrado

0´5 - 1 mL del anestésico SIN VASOCONSTRICTOR de forma retrógrada en ambas

caras laterales de la falange proximal(4)(6)(21)(13)(2)(31). Nunca se realizará en el

pulpejo(21). La principal ventaja de este tipo de anestesia es que se utiliza una baja

cantidad de anestésico para una zona amplia(22) y se consigue una mayor duración(31),

y la desventaja es que existe la posibilidad de producir daño neural(2)(31).

Debemos esperar(6) unos 10-15 minutos a que haga efecto(31)(22), y comprobar

siempre si siente algo antes de empezar, nunca lo haremos si experimenta dolor(21).

Otras técnicas que no se tratan en este apartado son la anestesia regional intravenosa,

la anestesia intradural a nivel lumbar y la anestesia epidural(22).

Anestesia pediátrica:

Es útil utilizar una sedación previa al anestésico para disminuir su ansiedad, lo que

permite, en muchos casos, no tener que emplear anestésicos(31). Los anestésicos más

utilizados son la Lidocaína al 1%, con una dosis máxima de 4’5mg/kg39; y la mepivacaína

al 1-2% con una dosis máxima de 5mg/kg(31) o en la concentración de 0’25-0’50%(4).

El fármaco más utilizado para la sedación es el midazolam intranasal, con una dosis

máxima de 0’2-0’4mg/kg, aplicando la mitad de la misma en cada cavidad nasal con una

jeringa de insulina sin aguja(31). Empieza si acción a los 10-15 minutos y dura de 20 a

30 minutos(31). Según el artículo de “Nurse administered relative analgesia using high

concentration nitrous oxide to facilitate minor procedures in children in an emergency

department”(33), sería preferible el uso de óxido nitroso (N2O) a altas concentraciones

como sedante y analgésico por encima de otros métodos de sedación.

39 Según el “Taller de suturas”(4) la dosis máxima en niños es de 3-4mg/kg.


Prevención de complicaciones de los Anestésicos locales:

Las complicaciones de los anestésicos pueden ser tanto locales (infección local, dolor,

equimosis o hematoma, lesión nerviosa, lesión subcutánea) como sistémicas

(hipotensión arterial, síncope-vasovagal, reacción alérgica, shock anafiláctico,

sobredosis e intoxicación, y parada cardiorrespiratoria)(13)(31)(22)(2)(4). Para evitarlas,

se deben seguir las siguientes indicaciones:

Comprobación de las alergias(22)(2)(31).

Condiciones de asepsia y antisepsia(22)(31)(21)(32).

Respetar las dosis máximas, y si es posible utilizar preferiblemente las

concentraciones al 1%(22)(2)(31)(4)(21).

Si nosotros infiltramos, nosotros cargamos la jeringa(22)(2).

Aspirar siempre para comprobar que no estamos en torrente sanguíneo

(22)(13)(2)(31)(4) e inocular el anestésico lentamente(22)(31)(4).

No anestesiar aquellas heridas que, por tu tamaño, moleste más la anestesia

que lo que pueda doler dar uno o dos puntos rápidos(22).

Si aparece un dolor intenso en el momento de la punción, retirar la aguja y

continuar infiltrando otra zona ya que posiblemente hemos lesionado una

terminación nerviosa(22)(2).

Esperar el tiempo de latencia estipulado para que haga efecto el anestésico

(31)(22)(6)(21)(2)(4).

Tras la infiltración, masajear la zona con una gasa para conseguir un mayor

efecto y distribución(31)(32).

Mantener contacto verbal con el paciente para detectar síntomas precoces40 de

una posible complicación sistémica(22)(2)(4).

Disponer de material de RCP mínimo(31)(2).

3.9.2. Fármacos más utilizados en anestesia local.

En la siguiente tabla se exponen los principales anestésicos locales, sus características

y sus dosis máximas.

40 Los síntomas precoces de toxicidad serán neurológicos, ya que el SNC es más sensible que el corazón(4).


Tabla 6: Anestésicos locales: características y dosis máximas

Agente, presentación y nombre comercial.

Inicio acció

n (min)

Duración acción (min)

Dosis máxima

(mg)

Metabolismo

Esteres

(poco utilizados en la actualidad

por sus potenciales

efectos adversos)

PROCAÍNA al 2% (20 mg/ml) Novocaína®

* Si alergia a Lidocaína, amidas

Lento: >5

Corta: 15-3041 sin

adrenalina

30-90 con adrenalina

600 (7mg/kg)

800 (14mg/kg)

Plasma

(rápido)

CLORPROXACINA (o clorprocaína) al 2% (20

mg/ml) Nesacaína®

Rápido:1

Corta: 15-30 sin

adrenalina


800

1000

Plasma

(rápido)

Otros: Tetracaína, benzocaína, novocaína, cocaína.

Amidas

(los mas

usados por su perfil

farmacológico y

seguridad)

LIDOCAÍNA al 1 % (10 mg/ml) y al 2 % (20 mg/ml)

Anestecidán® Lincaína® Xylonibsa®

Rápido:142

Intermedia:30-12043 sin adrenalina


300 (3-4mg/kg)

500 (6-7mg/kg)

Hepático (lento)

MEPIVACAÍNA al 1% (10 mg/ml) y al 2 % (20

mg/ml)

Scandinibsa® Scandicaín®

DE ELECCIÓN

*acción vasocontrictora sin necesidad de adrenalina

Rápido:3-544

Intermedia:30-12045 sin adrenalina


40046 (4’5mg/kg

)

500 (7mg/kg)

Hepático (lento)

BUPIVACAÍNA al 0,25% (2’5 mg/ml)

Svedocaína®

* Separación del bloqueo sensitivo del motor.

Intermedio: >5

Larga: 120-240 sin

adrenalina


15047 (2mg/kg)

225 (2-2’5mg/kg)

Hepático (lento)

Otros: prilocaina, etidocaína, ropivacaína.

Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos (22)(2)(31)(4)(13)(21)

41 Según otros autores duración de hasta 45 min(4) 42 Según otros autores acción en 2-4 min(31) o hasta 10min(4) 43 Según otros autores es de máximo 60 min(2)(31). 44 Según otros autores acción en 2-5 min(31) o hasta 15 min(4) 45 Según otros autores es de máximo 60 min(2)(31) y según otros hasta 3h(4). 46 Según otros autores es de máximo 300mg(2)(4). 47 Según otros autores es de máximo 175mg(2)(4)


Vasoconstrictor local asociado: Adrenalina

Se utiliza para disminuir la hemorragia y para prolongar la duración del efecto del

anestésico local(21)(22)(2)(31)(4)(13). Ya que disminuye la velocidad de absorción local

del anestésico, también disminuye con ello su toxicidad(22)(2)(31)(4)(13).

Nunca deberemos exceder la dosis de 0,5 mg(2)(13), ya que tiene riesgo de arritmias,

HTA e IAM(22)(31). De hecho, se recomienda la utilización de las soluciones ya

preparadas del anestésico local con la adrenalina(21).

No usar nunca en zonas acras: dedos, oreja, pene, nariz y piel desvitalizada o

traumatizada(13)(22)(4)(2)(21), porque puede producir necrosis(31).

Contraindicaciones absolutas de la asociación con adrenalina(22)(2)(31)(4):

Enfermedad vascular periférica o compromiso de la circulación periférica

(diabetes mellitus, esclerodermia, diabetes...).

Hipertensión arterial severa

Coronariopatías, ángor inestable, arritmias

Hipertiroidismo.

Feocromocitoma.

Embarazo.

Tratamiento concomitante con IMAO, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas...

3.10. Limpieza de la herida

Se debe proceder a una limpieza de la herida con suero fisiológico al 0’9%, con un

chorro a presión moderada (presión suficiente para arrastrar sustancias de desecho sin

lesionar el tejido(29)(18)(30)(25)) directamente sobre la herida (4)(26), para lo que

podremos utilizar una jeringa de 20mL48 con aguja(27) o un catéter (el mejor de 20G)

sin la guía metálica(30)(25). La temperatura recomendada para el suero es de 37º para

evitar el enfriamiento del tejido y mantener la temperatura corporal(27). También se

48 En el artículo de “Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de heridas” la presión efectiva de limpieza de una herida será de 13psi, y se ejercería con una jeringa de 30-60 mL con una aguja de 18-20G o con una jeringa de 12cc con aguja de 22G (34)(35). Según el protocolo de “Cura de heridas”(25) la presión adecuada será de entre 1 y 4 kg/cm2 , lográndose con una jeringa de 20cc y un catéter 20G.


puede utilizar en agua corriente49 para esta limpieza(30)(25), siempre que sea

potable(34)(35), no existiendo diferencias significativas entre esta y el suero

salino(27)(34)(35).

La desinfección de la lesión es diferente a la de la piel perilesional, ya que donde no

haya continuidad de la piel no deben utilizarse productos de base alcohólica por su

poder citotóxico(18). Por lo tanto, se desinfectará la lesión con clorhexidina acuosa al

0’5%(18), o agua oxigenada(4) si la herida es anfractuosa con presencia de gérmenes

anaerobios(27) o, por ejemplo, una mordedura(29). Si la herida está muy contaminada

podremos utilizar un cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos(25)(26). Si se utiliza

agua oxigenada o jabones, luego debe aclararse la herida con suero fisiológico 0’9% a

presión(29)(18)(4).

3.11. Técnicas quirúrgicas en cirugía menor: Procedimientos quirúrgicos elementales:

3.11.1. Hemostasia.

El objetivo de la hemostasia es parar una hemorragia activa. Si hemos infiltrado

adrenalina con el anestésico local, nos encontraremos con una herida poco

sangrante(22). Es importante realizar una hemostasia completa antes de cerrar la

herida, para evitar la formación del hematoma posoperatorio(16) y para facilitar la propia

realización de la sutura(2).

Existen diferentes técnicas de hemostasia:

Compresión externa digital con gasa(13)(22)(26)(2): comprimir zona sangrante

mínimo 5 minutos.

Mediante instrumental (pinzas de mosquito o hemostasia) (13)(2).

Ligadura de los vasos (punto trasfixiante) (13)(22)(26)(2): con hilos absorbibles

de pequeño calibre, intentando abarcar sólo las ramas vasculares(20), habiendo

pinzado el punto sangrante con un mosquito(2).

49 Se debe dejar correr el agua del grifo 15 segundos antes de poder utilizarla(34)(35)


Sutura y vendaje compresivo: en hemorragia capilar persistente, la sutura de la

herida sirve de hemostasia, añadiendo el vendaje compresivo durante

48h(22)(2).

Taponamiento y vendaje compresivo(13)(22).

Electrocoagulación(13)(22)(2): preferiblemente a través de una pinza, con un

toque del bisturí eléctrico.

Métodos químicos (nitrato de plata, etc)(13).

Hemostásicos: celulosa oxidada, solución de Monsel(22), poco utilizados.

Isquemia(22): en dedos, enrollar un dedo de guante de látex alrededor de la

primera falange.

“La paciencia es la mejor hemostasia”(4).

3.11.2. Desbridamiento de la herida.

Las heridas no son siempre regulares (ni en dirección ni en profundidad), y los bordes

pueden estar contusionados y con pérdidas de tejido(2). Para preparar la herida para la

sutura, debe eliminarse todo tejido desvitalizado de la herida, reconocible por su anormal

coloración(22)(2), ya que la presencia de este tipo de tejido impide la cicatrización de la

herida(28)(18)(25).

Esta necesidad es sistemática en heridas contaminadas o infectadas, o en aquellas en

las que ha existido un retraso en el tiempo de sutura(2)(22), y ante heridas irregulares

de diversa profundidad y que requieran, en consecuencia, una homogeneización y

regularización de sus labios y bordes(2) (Ver Tabla 4). Cuando existe un colgajo de piel

(avulsión), puede perderse debido a la mala irrigación. Se deben recortar y alinear los

bordes de la herida para que ajusten correctamente. Suele ser necesario realizar un

despegamiento dermograso y cierre por planos(26).

Al eliminar los esfacelos, tejidos muertos, desvitalizados o contaminados, logramos que

el posterior cierre de la herida produzca una cicatriz lo más pequeña, regular y continua

posible(2). La técnica de Friedrich o desbridamiento quirúrgico/cortante consiste en el

corte limpio, preferiblemente continuo, con tijera, bisturí y pinzas de disección con

dientes, de los tejidos avasculares, hasta lograr unos nuevos bordes limpios y vitalizados

(avivamiento de los bordes) (22)(2)(28)(25).


Conviene planear previamente, e incluso pintar sobre la piel, la zona de resección

prevista para evitar la eliminación excesiva de tejido(22), y tener en cuenta para ello la

tensión a la que se someterá al tejido circundante cuando se quiera realizar la sutura(2).

Existen también otros tipos de desbridamiento además del quirúrgico, como son el

biológico (larvas estériles), autolítico (ambiente húmedo), mecánico (no selectivo),

húmedo a seco (gasa húmeda), de limpieza de la herida (irrigación), con hidromasaje

(heridas grandes), químico (hipocloritos, peróxido de hidrógeno y yodo), enzimático

(enzimas proteolíticas tópicas)(28)(18)(25). Todos ellos serán principalmente utilizados

para el cuidado de heridas crónicas(25).

3.12. Suturas.

3.12.1. Material y tipos de sutura.

Los hilos de sutura se pueden clasificar según varios factores:

Según su origen.

a.1. Naturales: Seda, catgut, acero. Son más económicos pero peor

tolerados(5)(22)(21)(20).

a.2. Sintéticos: Son mejor tolerados por el organismo, pero más caros(5)(22)(21)(20).

Según su acabado industrial.

b.1. Monofilamentos: Son mejor tolerados por el organismo, dificultan la colonización

bacteriana, generan una mínima reacción tisular (menos cicatriz) y pasan más

fácilmente por el tejido, por lo que además su retirada es menos

dolorosa(5)(21)(6)(22)(17)(6)(20)(16). Sin embargo, son más difíciles de manejar,

necesitarán más nudos y son más caros(5)(22)(6)(20)(16).

b.2. Multifilamentos: Son fáciles de manejar, rasgan menos el tejido, tienen mayor

fuerza de tensión y flexibilidad, necesitan menos nudos y son más

económicos(5)(22)(6)(20)(16). Pese a las ventajas anteriores, son peor tolerados,

generan una mayor reacción tisular (no usar en heridas potencialmente contaminadas,

con alto riesgo de infección o si se van a mantener mucho tiempo), pueden tener efecto


sierra, y la retirada de los puntos es más dolorosa(5)(6)(20). Pueden estar recubiertos

para facilitar el paso por los tejidos(17)(6)(20)(16).

Según su permanencia en el organismo.

c.1. No reabsorbibles: no son degradadas por el organismo, y deben ser

retiradas(22)(5)(6)(16)(21)(4)(17)(20)(2). Se utilizan en suturas cutáneas o mucosas que

vayan a ser retiradas, estructuras internas que deben mantener una tensión constante

(tendones, ligamentos, etc…), en antecedentes de reacción a las absorbibles, y para

para la fijación de drenajes a piel(5)(6)(20)(16)(22).

Los más utilizados son:

Seda50 (Seda®, Mersilk®): Natural, multifilamento, trenzado(5)(22)(17)(2).

Ampliamente utilizada(16), generalmente para suturas cutáneas y extraíbles

(incluyendo mucosa si se va a retirar)(36)(6) y ligaduras de vasos(4). Está

contraindicada en heridas infectadas y no deberemos mojarla(16)(20)(4).

Poliamida:

o Nylon “mono” (Ethilon®, Nylon®, Dermalon®): Sintético,

monofilamento(5)(4). Suturas cutáneas precisas, sutura

tendinosa(36)(20)(16).

o Nylon “multi” (Supramid®, Terilene®, Nurolon®, Surgilon®): Sintético, multifilamento, trenzado(5)(4). Mismas indicaciones que la

seda, Aunque con mayor fuerza y mejor toleradas(36)(16).

Poliéster (Mersilene®, Ethibond® recubierto, Ti-Cron®recubierto): Sintético,

multifilamento, trenzado(4). Para prótesis sintéticas vasculares(4)(17)(20)(16).

Polipropileno (Prolene®, Surgilene®): Sintético, monofilamento(5). Mínima

reacción tisular, muy utilizadas en cirugía plástica(16)(20).Sutura

intradérmica(36)(4). La más fuerte de todas las suturas, excepto el

acero(16)(17).

50 Aunque se clasifica como no absorbible, estudios in vivo a largo plazo han demostrado que pierde toda su tensión en un año y que no se detecta pasados dos años(16)(4)(20)


Acero inoxidable: Natural, puede ser monofilamento o multifilamento(17). Para

suturas que soporten una gran tensión: pared abdominal, tendones, esternón,

ortopedia, neurocirugía, reducción de fracturas óseas(17)(6)(20)(16).

c.2. Reabsorbibles: son aquellas que desaparecen gradualmente del organismo51, por

lo que no se retiran(21)(5)(22)(16)(6)(4)(20). Pierden la mayoría de su fuerza tensil en

60 días, aunque no se hayan reabsorbido completamente52, y provocan reacciones

inflamatorias en el organismo(5)(22)(6)(20)(4). Se utilizan en suturas profundas,

mucosas y tejido celular subcutáneo, y para ligadura de vasos(5)(6). También pueden

utilizarse para aproximar los bordes temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo

suficiente para soportar la tensión normal(17). En presencia de infección o fiebre puede

acelerarse su degradación(16).

Los más utilizados son:

Poliglactina 910 (Vicryl®, Vicryl rapid® recubierta): Sintético, multifilamento,

trenzado(5).

o Reabsorción: Vicryl® 70 (entre 60 y 90(4)(6)) días(5)(20)(17)(16). Sutura

subcutánea, ligaduras(36), su uso está muy extendido(20), y puede

utilizarse en presencia de infección(4)(17).

o Reabsorción: Vicryl rapid® 12 días (a los 42 días la absorción es

completa(20)(17)(16)), siendo éste de elección para suturar la piel en

niños o a pacientes no colaboradores (ya que no se retiran los puntos)

(5).

Ácido poliglicólico (Dexon®, Safil®): Sintético, multifilamento,

trenzado(5)(4)(2). Sutura subcutánea, ligaduras(36).

o Reabsorción Dexon®: 100-120 días(5)(6).

o Reabsorción Safil®: 60-90 días(2)

Polidioxanona (PDS II®): Sintético, monofilamento(16). Sutura subcutánea,

especialmente si hay tensión(36)(6)(20).

o Reabsorción: mínima hasta los 90 días, 180 días se completa(16)(6)(4).

51 Las naturales son digeridas por enzimas del organismo, mientras que las sintéticas son hidrolizadas. Estas últimas generan un menor grado de reacción tisular(16) (5)(17). 52 La pérdida de tensión y la tasa de absorción van por separado, pudiendo perder la fuerza de tensión rápidamente y absorberse lentamente; o mantener una adecuada tensión durante la cicatrización para luego absorberse rápidamente(16)(20)(4).


Poligrecaprone 25 (Monocryl®): Sintético, monofilamento(16). Gran fuerza de

tensión durante dos semanas(17)(16)

o Reabsorción: completa a los 91-119 días(20)(17)(16).

Catgut quirúrgico (simple o cromado): natural, monofilamento(16)(17).

Colágena de submucosa intestinal de oveja o intestino de bovino(16) (17). No

usar en tejidos infectados(16). Retirado del mercado.

o Reabsorción catgut simple: 70 días(17) (16). Suturas subcutáneas de

mínimo soporte y epidérmicas cuando necesiten solo 5-7 días(16).

o Reabsorción cromado: 90 días(17) (16). Menos reacción tisular que el

simple, para tejidos que cicatricen más lentamente(17) (16).

Según su calibre.

Numeración de los hilos: El grosor de los hilos viene determinado por su numeración

en ceros. “A más ceros menor calibre” (5)(6)(22), y a menor calibre, menos fuerza de

tensión tendrá(17). Encontramos desde 10/0 (microcirugía) hasta 2-3, de gran

resistencia y grosor.

Dado el tipo de intervenciones y heridas más comunes, los hilos que se deben disponer

para efectuar las suturas que se tratan en este manual son(5)(22):

Hilos no reabsorbibles: 2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0.

Hilos reabsorbibles: 2/0, 3/0, 4/0.

Aguja:

Son de acero inoxidable, normalmente ensambladas de fábrica, y pueden ser rectas

(para fijar drenajes y sutura externa, a mano) y curvas (las más utilizadas, con

portaagujas)(18)(4)(6)(20)(16)(36)(22)(17)(2). También se clasifican según su sección,

que puede ser triangular o cortante (para piel, de elección en cirugía menor), y cónica o cilíndrica (para tejidos blandos, tejido subcutáneo) (18)(4)(6)(20)(16)(36)(22)(17)(2).

Elección de la aguja: Epidermis y dermis con aguja triangular de 3/8 círculo, mientras

que el tejido subcutáneo mejor con aguja cilíndrica (o triangular) de ½ círculo(20)(22)(6).


3.12.2. Elección del material: tipo de herida, zona del cuerpo, y otros factores.

Se debe valorar individualmente, eligiendo el material que más favorezca la cicatrización

y minimice la probabilidad de infección, aproximando el tejido con el menor trauma

posible(16).

Elección según la zona del cuerpo:

Tabla 7: elección del material según la zona de cuerpo, y retirada de puntos

Zona Anatómica

Sutura Cutánea

Sutura subcutánea**

Retirada de puntos53*

Adultos Niños

Cuero cabelludo Grapas

Seda 2/0, 3/0

8-10 días

Cuello y cara Seda 4/0-6/0

Monofilamento 4/0-6/0

4-6 días

Tórax, abdomen, espalda,

extremidades

Seda 3/0-4/0

Monofilamento 3/0,4/0

8-12 días

Más específicamente, y con posibilidad de Sutura subcutánea

Cuero cabelludo Grapas

Seda54 2/0, 3/0

Vicryl o Dexon 3/0

7-9 6-8

Párpados Monofilamento o

Seda 6/0-8/0

Vicryl o Dexon 6/0

3-5 3-5

Orejas Monofilamento 4/0-5/0

Vicryl o Dexon 5/0

4-5 3-5

Nariz Monofilamento o

Seda 4/0-5/0

Vicryl o Dexon 4/0

4-6 3-5

Labios Monofilamento o

Seda 4/0-5/0

Vicryl o Dexon 4/0

4-6 4-5

53 Existen muchas opiniones respecto a la retirada de puntos, especificado en el ANEXO 1 54 Según otros autores, seda o monofilamento polipropileno de 2 a 2/0(2)


Continuación Tabla 7: elección del material según la zona de cuerpo, y retirada de puntos

Zona Anatómica Sutura Cutánea

Sutura subcutánea**

Retirada de puntos*

Adultos Niños

Frente/resto de la cara


Vicryl o Dexon 4/0-5/0

4-6 3-5

Cuello Monofilamento o Seda 4/0-5/0

Vicryl o Dexon 4/0

4-6 3-5

Tronco/abdomen Monofilamento 3/0-4/0

Vicryl o Dexon 3/0

7-12 7-9

Espalda Monofilamento 3/0-4/0

Vicryl o Dexon 3/0

12-14 11-13

Extremidad superior/mano


Vicryl o Dexon 3/0

8-10 7-9

Pulpejo Monofilamento 4/0 - 10-12 8-10

Extremidad inferior Monofilamento 2/0-3/0

Grapas

Vicryl o Dexon 3/0

8-12 7-10

Pie Monofilamento 3/0-4/0 (Planta 0-

2/0)

Vicryl o Dexon 3/0

10-12 8-10

Pene Monofilamento 4/0 Vicryl o Dexon 3/0

7-10 6-8

Mamas Monofilamento o seda 4/0-5/0

Mucosa oral, nasal, lengua y genital

Vicryl o Dexon 2/0-3/0

- - -

Suturas de retención

Material no reabsorbible

De 2 a 6 semanas

Superficie extensora de las articulaciones

Material no reabsorbible

Más de 3 meses

* Siempre en función de la zona anatómica y de la tensión de la herida.

**Cuando sea preciso

Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos (5)(36)(22)(6)(21)(16)(26)(20)


Elección general según el tipo de herida:

Herida superficial: monofilamento sintético irreabsorbible(21).

Herida profunda: puntos subcutáneos con monofilamento reabsorbible y

cutáneos con monofilamento sintético irreabsorbible(21)

Elección teniendo en cuenta otros factores:

En tejidos que cicatrizan lentamente: no absorbibles o absorbibles de larga

duración(16).

En tejidos que cicatrizan rápidamente: absorbibles(16).

En niños y pacientes poco colaboradores utilizaremos monofilamentos (o

multifilamentos(5)) reabsorbibles, para no tener que quitarlos(21)

Cuando sea preciso suturar el tejido celular subcutáneo, se utilizará material

reabsorbible (Dexon o Vicryl de 3/0-4/0)(5).

En herida contaminada o con potencialidad de infección han de evitarse

siempre las multifilamento, utilizaremos monofilamento o absorbibles resistentes

a infecciones(16).

Utilizar el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural del tejido

que se sutura(16)(17).

Si el factor estético es importante se deberán utilizar los monofilamentos más

pequeños, con sutura subcutánea siempre que sea posible y usando Steri-

Strips®(16).

Añadir suturas de retención para reforzar la sutura primaria en caso de que

exista riesgo de tensión brusca(16)(20). Cuando hay una gran tensión en la

herida, se recomienda poner unos puntos subcutáneos que liberen tensión a los

superficiales(21)

3.12.3. Técnicas de sutura en cirugía menor básica y avanzada.

Normas básicas para una correcta sutura

Para llevar a cabo una sutura de forma adecuada, conviene tener en cuenta las

siguientes recomendaciones básicas.


La herida debe estar limpia y sin gérmenes, cuerpos extraños ni tejido

desvitalizado(6)(26).

Lograr una buena eversión de los bordes de la herida, abarcando más tejido

en profundidad que en superficie (para elevar los bordes) (2)(6)(21)(36)(26).

Manipular los tejidos cuidadosamente, utilizando instrumentos finos y

atraumáticos(22)(16)(21).

Aplicar la suficiente tensión que aproxime los bordes de la herida desde la zona

más profunda a la superficial, pero sin que pueda provocar

isquemia(6)(16)(5)(20)(21)(36)(26)(2). La tensión también debe permitir el

edema postoperatorio y contar con el posible edema provocado por la infiltración

anestésica(16)(4)(20).

Cierre por planos, en heridas profundas o con espacios

muertos(6)(16)(5)(20)(36)(26)(22).

Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla si es necesario, mediante

disección dermograsa con tijera o bisturí(5)(22).

Mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación de los bordes

y elimine los espacios muertos(5)(6)(17)(26)(22). Cada medio centímetro

aproximadamente como referencia general(2)(21).

El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida, con el nudo siempre a un lado de la línea de sutura(6)(21)(5)(26), lo que permite:

o Inspeccionar la herida(5).

o Interferir menos en la cicatrización y vascularización(5).

o Facilitar la retirada de puntos(5)(26).

o Evitar que quede englobado en la cicatriz(26).

Manejar correctamente cada tipo de material: o No dejar el catgut cerca del calor, y hay que humedecerlo pero no en

exceso(16) (20).

o No mojar las suturas de reabsorción rápida(16) (20).

o Mantener seca la seda(16)(20)(4).

o Mojar el lino y el algodón(16) (20).

o No doblar el alambre(16) (20).

o Quitar la “memoria” del nylon y del polipropileno tirando suavemente de

él(16) (20)(4).

Montar adecuadamente en el portaagujas(16)(20)(6):

o Sujetar con la punta del portaagujas entre un tercio (proximal al hilo) y la

mitad de la aguja.


o No apretar demasiado el portaagujas para no dañar la aguja.

o Colocar la aguja en la dirección en la que se va a utilizar.

El paso de la aguja por el tejido es un movimiento de muñeca, en la dirección y

la curva de la aguja(16)(17). La aguja se introducirá formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinación(5).

Realizar el nudo con una buena técnica:

o Debe ser lo más pequeño posible (lazadas extra no añaden fuerza, solo

volumen) y los extremos lo más cortos posible(16) (20).

o Evitar la fricción entre los hilos(16) (20).

o Evitar una tensión excesiva, que rompe los hilos y corta el tejido(16) (20).

o Mantener la tracción tras la primera lazada para evitar que se afloje(16)

(20).

o Evitar que se inviertan los bordes al disminuir tensión en la sutura(22).

Técnicas de anudado

Manual: Se utiliza en suturas realizadas con aguja recta o para ligaduras(36). Tendrá

menor precisión, y mayor gasto de material de sutura(5)(6)(4). Poco útil en CM(13). Los

dos primeros nudos se hacen en un sentido, y el siguiente se hace en sentido contrario

a los anteriores, reforzándolos sin causar aumento de tensión(5)(4).

Instrumental: Con porta-agujas y agujas curvas, cuenta con mayor precisión y ahorro

de material de sutura(6)(4). De elección en Cirugía Menor(5)(13)(22). La primera lazada

se hace doble (nudo de cirujano), la siguiente lazada se hace en sentido contrario a la

anterior, reforzándola sin causar aumento de tensión, cruzando los cabos para que

quede un nudo plano y no torcido(5)(22)(36)(17)(26)(4)(16)(20):

Dos lazadas del cabo largo al extremo distal del portaagujas (nudo de cirujano)

Tomar con el porta agujas el extremo corto del hilo y apretar el nudo con

suavidad, enfrentando los bordes de la herida

Nueva lazada simple (solo una) en sentido contrario

Tomar de nuevo el extremo corto y pasarlo por la lazada, para asegurar el nudo

Repetir los pasos con una sola lazada cambiando la dirección cada vez

Para anudar un multifilamento bastan con tres lazadas, y si es monofilamento haremos

una más para asegurar el nudo(36).


Tipos de puntos de sutura quirúrgica

La línea primaria de sutura es la línea de puntos que mantienen los bordes de la herida

aproximados durante la cicatrización por primera intención. Podemos encontrar

discontinuas y continuas(16).

Tabla 8: tipos de suturas quirúrgicas

Características Tipos Características específicas

Discontinuas

Cada punto realizado es

independiente del siguiente (si se afecta un punto

no afecta al siguiente).

Los puntos se van repartiendo

uniformemente a lo largo de la

herida.

Distribuye la tensión de

manera uniforme.

Favorecen el drenaje de la

herida.

Más vascularizada.

Más facilidad para retirar los puntos.

Son las más empleadas.

Punto simple

Es el más utilizado, de elección en CM.

Se realiza solo o acompañado de puntos subcutáneos.

Rápido y sencillo de ejecutar.

Se realiza con material no reabsorbible.

Punto simple con el nudo

enterrado o

invertido

Aproxima planos profundos y cierra espacios muertos.

Cierra tejido subcutáneo.

Se aprovecha para ligar vasos sangrantes.

Disminuye la tensión de la herida y el riesgo de posterior dehiscencia.

No es necesario en heridas superficiales.

Se realiza con material reabsorbible (mono o multifilamento), cortando el nudo a ras.

Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado).

Punto de

colchonero

vertical

Permite en una sola operación, suturar varios planos de la herida (cutáneo y subcutáneo) con un solo material.

No precisa punto invertido previo.

Proporciona una buena eversión de los bordes, disminuyendo la tensión en la línea de enfrentamiento.

Sutura útil en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde exista una tensión considerable o tendencia a

invaginarse.

Punto hemostático (ideal en cuero cabelludo).


Punto de

colchonero

horizontal.

Indicado en heridas con mucha tensión, dermis gruesa (espalda, palma y planta del pie), o con dificultad para

aproximar los bordes.

Previene la dehiscencia de suturas.

Más isquemiante que el vertical.

Proporciona una buena eversión de los bordes.

Punto muy estético (las líneas de tensión son paralelas a la incisión, no dejando “marcas horizontales”).



Continuación Tabla 8: tipos de suturas quirúrgicas

Características Tipos Características específicas

Discontinuas

- Punto de

colchonero

horizontal

semienterrad

o.

Indicado para suturar heridas en forma de “V”, colgajos cutáneos o bordes de diferente grosor.

Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vértice.

Puede ser una sutura de 3 puntos (dos cutáneos de la porción no colgante de la herida y uno dérmico del

colgajo de la herida).


Continuas

Los puntos se realizan

continuamente sin cortar el hilo.

Se ejecutan de forma más rápida.

Buen resultado estético.

Los puntos se retiran con más dificultad,

no existiendo la posibilidad de

retirarlos en varias sesiones.

Dificultan el drenaje de la herida (se

perdería la tensión de la sutura).

Contraindicadas si hay sospecha de

infección.

Si se afecta un punto, se afecta toda

la herida (se transmite la infección

a lo largo de la hebra).

Puede producir estenosis si se aplica

una tensión demasiado fuerte.

Punto contin

uo simple.

Se realiza rápido, pero tiene dificultad para ajustar la tensión.

No proporciona adecuada eversión de los bordes.

Poco utilizado en Cirugía Menor.


La retirada se realiza a los 7-9 días.

Punto contin

uo bloqueante.

Muy útil en heridas de gran tensión, permite ajustarlas muy bien.

Proporciona una adecuada eversión de los bordes.


Punto intradérmico

o subcuticular.

Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos.

Requiere una buena aproximación de los bordes, no debiendo existir tensión en la herida, debiendo ser esta

lineal y superficial.

No efectiva en zonas pilosas.

Mantener mínimo 1555 días la sutura.

Al ser continuo, la herida debe estar limpia, ya que si se infecta hay que retirar toda la sutura y se abre la herida.

Inmejorable resultado estético, sin marcas en la superficie.

Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strip).

Se realiza con material no reabsorbible o reabsorbible (monofilamento).

Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos (5) (36) (26) (22) (4) (16) (6) (17) (2) (21) (20)

55 Según otros autores esta sutura se podrá retirar a los 10 días(2).


Por lo tanto, ¿Qué es lo que más vamos a utilizar? En la mayoría de los casos sutura

cutánea con punto simple, sola o acompañada de sutura de tejido subcutáneo mediante

el punto simple invertido. Sutura con punto colchonero vertical para herida con tensión,

cogiendo varios planos y favoreciendo hemostasia. Sutura con punto continuo

intradérmico para una mejor estética. Grapas en cuero cabelludo y heridas lineales.

Técnicas

d.1. Punto simple

Abarca la piel y una porción del tejido subdérmico y queda tan ancho como

profundo(36)(5)(22)(6)(4), aunque siempre se tendrá que tener en cuenta la localización

de la herida para valorar el grosor necesario(26).

Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto

a los bordes de la herida (3-5 mm en función de la tensión) y esa distancia debe marcar

la separación entre puntos sucesivos(5)(26).

Para ir aproximando la herida repartiendo uniformemente la tensión se recomienda la

técnica de Halving o de las mitades, dando primero un punto en la mitad de la herida,

y a continuación las mitades que se han formado, y si estas son de gran tamaño se

realizará el punto en la mitad de las mismas(4).

Técnica(5)(22)(21)(36)(17)(2)(6):

Entrada de la aguja por un borde formando un ángulo de 90º con el plano de la

piel.

Salida de la aguja en el tejido subdérmico. Coger la aguja con la pinza, tirar, y

volver a montarla en el porta.

Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario, tirando con la pinza, procurando

la eversión de los bordes.

Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.

Anudado instrumental.


Figura VI. Punto simple. Fuente: (5)

Resultado final: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y

nudos a un lado de la herida(5)(6).

d.2. Punto simple con el nudo enterrado o invertido (Abajo-arriba; arriba-abajo)

Para su ejecución se invierte el orden de entrada de la aguja del punto simple, entrando

por abajo y saliendo por arriba, justo a nivel subdérmico. Será luego cuando por el otro

borde se entre por arriba y se salga por abajo, quedando los dos extremos del hilo que

se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, éste se

entierra(5)(36)(2)(6)(4).

Técnica (5)(22)(36)(6):

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutáneo en dirección abajo-arriba.

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutáneo del borde opuesto en

dirección arriba-abajo.


Cortar el hilo al ras, quedando los cabos hacia abajo para no interferir en las

suturas superiores.

Figura VII. Punto simple invertido. Fuente: (5)


Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado que aproxima los

tejidos de la hipodermis y la dermis(6)(5).

d.3. Punto de colchonero vertical (Punto de ida y vuelta, cerca-cerca, lejos-lejos)

Técnica(5)(22)(2)(6)(4) (17):

Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca):

Entrada de la aguja a 2-3 de un borde formando un ángulo de 90º con el plano

de la piel.

Salida de la aguja en el plano subcutáneo, cogiendo poca porción de este tejido.

Entrada de la aguja en el plano subcutáneo del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario, a 2-3 del borde de la herida.

Trayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos) en la misma vertical del trayecto

anterior:

Tiramos de los hilos para elevar piel hacia arriba formando una “tienda de

campaña”, y en el cambio de pendiente es donde se realizará el trayecto

profundo.

En el mismo lado del punto anterior, entrada de la aguja a 6-7-856 mm del borde

justo debajo del anterior, y salida de la aguja cogiendo una mayor porción de

tejido subcutáneo

Entrada de la aguja por el tejido subcutáneo del borde contrario y salida por

debajo del punto inicial, a 6-7-8 mm del borde.


56 Según otros autores este segundo paso se realiza entre 4 y 10 mm del borde(2).


Figura VIII. Punto de colchonero vertical. Fuente: (5)

Resultado final: Bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisión, con el doble

trayecto (lejos-cerca) y nudos a un lado de la misma(5)(6).

d.4. Punto de colchonero horizontal (punto de ida y vuelta)

Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo(6)(5).

Técnica(6)(5)(22)(2):

Trayecto de ida de la sutura:

Entrada de la aguja a unos 5-657 mm del borde formando un ángulo de 90º con

el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdérmico.


Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

Trayecto de vuelta de la sutura:

Entrada de la aguja por el mismo borde donde hemos salido, de forma paralela

al anterior a una distancia de unos 5 mm.


57 Según otros autores este primer paso se realiza entre 4 y 10 mm del borde(2).



Salida de la aguja por la piel del borde contrario lateralmente al punto inicial, a

una distancia de éste y del borde de 5-6mm.


Figura IX. Punto de colchonero horizontal. Fuente: (5)

Resultado final: Bordes evertidos, hilos paralelos a la incisión (sutura estética) y nudos

a un lado de la herida(6)(5).

d.5. Punto de colchonero horizontal semienterrado

Herida en forma de “v”: Colgajo cutáneo, esquinas de heridas o bordes quirúrgicos de

distinto espesor(36)(5)(6)(4). También para heridas con forma de “T” (4).

Técnica(6)(5)(4):

Trayecto de ida de la sutura:

Entrada de la aguja por un borde de la herida de la porción no colgante formando

un ángulo de 90º con el plano de la piel.


Entrada y salida de la aguja en la dermis del vértice del colgajo cutáneo.

Trayecto de vuelta de la sutura

Entrada y salida de la aguja por el borde opuesto de la herida de la porción no

colgante y lateralmente al punto inicial.



Figuras X y XI. Punto de colchonero horizontal semienterrado. Fuente: (5)

Resultado final: Punto colchonero horizontal semienterrado (respeta el vértice de la

herida) (6)(5). Si los bordes de la herida fuesen extensos, podríamos completar la

técnica con suturas de punto simple a ambos lados del colgajo(6).

d.6. Punto continuo simple

Sucesión de puntos que unen los bordes de la herida, con un nudo inicial realizado

previamente sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado sobre el propio hilo a

su salida de la piel(5)(36)(2)(6). Tiende a elevar la herida(17).

Normalmente el trayecto oculto va inclinado y el superficial va perpendicular a los

bordes(5), aunque también podemos encontrar los superficiales como oblicuos(17).

Figura XII. Punto continuo simple. Fuente: (5)

Resultado final: Sucesión de puntos paralelos a 5-10mm de distancia entre sí y

perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Poca eversión de los

bordes(5)(17)(6).


d.7. Punto continuo bloqueante

Similar al punto simple, con la diferencia respecto a él, que el hilo de salida de cada

punto efectuado, se pasa por dentro del bucle antes de tensionar, con lo que se produce

el bloqueo del hilo(5)(6).

Figura XIII. Punto continuo bloqueante. Fuente: (5)

Resultado final: Sucesión de puntos paralelos, bloqueados y perpendiculares a los

bordes, con un nudo en cada extremo. Buena eversión de los bordes(5)(6).

d.8. Punto continuo intradérmico o subcuticular

Puede realizarse con material no reabsorbible, en cuyo caso deberá ser extraíble y por

lo tanto el nudo final quedará fuera; o con material reabsorbible, pudiendo anudarse en

este caso en el interior de la herida(36)(4)(20).

Técnica(5)(22)(36)(6)(16)(20):

Primero se realiza un nudo en el extremo distal del hilo.

Entrada de la aguja formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, por fuera

de la herida, en línea con la incisión.

Salida de la aguja cerca del vértice, en la dermis de un borde sin atravesar la

piel.

El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de

la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la

misma.


Punto final de la sutura, desde dentro de la incisión y próximo al vértice opuesto,

saliendo a piel, en línea con la incisión (si es no reabsorbible) o dentro de la

herida (si es reabsorbible).

Nudo instrumental final sobre el propio hilo.

Figura XIV. Punto continuo intradérmico. Fuente: (5)

Resultado final: Sutura muy estética. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un

nudo en cada extremo(5)(6).

Línea secundaria de sutura

Se colocan a unos 5cm de distancia del borde de la herida, y se utilizan para reforzar la

línea primaria de sutura, para dar sujeción a las heridas en cicatrización por segunda

intención, o para el cierre secundario de la herida o cicatrización por tercera

intención(20).

Cuando se utilizan para reforzar la línea primaria, se llaman también suturas de retención, y se debe utilizar material no reabsorbible, ya que suelen estar entre 2 y 6

semanas (3 de promedio) (20).

3.12.4. Otros materiales de aproximación de las heridas.

Grapas: para heridas lineales en cuero cabelludo, tronco y extremidades, o cierre

temporal de heridas, y aunque son menos meticulosas, son de rápida aplicación,

resistentes a dehiscencias y dan poca reacción tisular(21)(36)(22)(6)(4). No limpiar

nunca con betadine, ya que éste las oxida. Se aplican con la mano dominante, haciendo

coincidir el punto medio de la herida con el centro de la grapadora, mientras que la mano


no dominante va evertiendo los bordes con unas pinzas de disección(36)(6)(4). No

aplicar nunca en heridas profundas que puedan dejar espacios muertos(6).

Figura XV. Grapas quirúrgicas. Fuente: https://www.ecured.cu/Suturas_con_grapas

Suturas adhesivas (Steri-Strip®, Curi-Strip®, Cicagraf®): útiles en heridas faciales,

lineales y superficiales de poca tensión(6), laceraciones traumáticas simples(37), o

para reforzar la cicatriz al retirar los puntos(21)(22)(16). Son fáciles de usar, sin dolor,

rápidos(37), baratos y dan poca reactividad, pero tienen poca tensión y no deben

humedecerse(contraindicado en heridas que no pueda detenerse su sangrado o

secreciones(6)(22)) (36). Son especialmente recomendables en laceraciones simples

en niños pequeños, por no ser emocionalmente traumático para ellos(37).

Figura XVI. Comparación suturas, Steri-Strip y grapas. Fuente:

http://enfermeriacuidadosymas.blogspot.com.es/2013/07/tipos-de-cierres-de-la-

incision.html


Adhesivos tisulares (Dermabond®, Histoacryl®, Periacryl®): en pequeñas heridas

sin separación de bordes, heridas sin tensión (producidas en las líneas de Langher) o

aquellas que se afronten bien en el tejido subcutáneo(21)(36)(22)(6)(4). Nunca se puede

aplicar en heridas contaminadas ni superficies mucosas o con secreciones(4)(6)

(36)(22). No precisa retirada ya que él mismo se degrada(6).

3.13. Complicaciones más frecuentes en cirugía menor básica.

Sangrado de la herida:

Se previene mediante una buena hemostasia antes de suturar, y evitando tomar

anticoagulantes (cono ácido acetilsalicílico) durante dos semanas(13)(2). El tratamiento

será comprimir la herida durante 15 minutos y si se precisa, un vendaje

compresivo58(13)(2).

Seroma o hematoma:

Colecciones de líquido: sangre (hematoma) o liquefacción de grasa necrótica (seroma),

como consecuencia de una mala aproximación de planos o mal control de la

hemorragia(26)(13)(22)(2). Su tratamiento será la evacuación a través de la herida,

retirando o no un punto(26)(22)(2), aunque si son pequeños pueden reabsorberse

espontáneamente(13)(2).

Infección:

Supuración purulenta de la herida (espontánea o a la presión), bordes enrojecidos (más

de 0’5-1 cm) (6)(13). Se puede prevenir con una técnica correcta de asepsia, una buena

hemostasia, sutura con monofilamento, mínimo daño tisular, evitar la tensión en la

herida y antibioterapia profiláctica en pacientes de riesgo(2)(13)(22). También puede

evitarse en heridas de cierto riesgo, con una limpieza concienzuda de la herida antes de

su sutura: cepillado de la herida con una gasa, retirada de pequeños fragmentos de piel

que no puedan ser recolocados, refrescamiento o desbridamiento(2).

58 Ver apartado 3.14.2.


En heridas no suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos

extraños, aplicación de antiséptico y apósito oclusivo, debiendo prescribirse un

antibiótico oral(26).

En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los

necesarios para evacuar el pus, limpiar y desinfectar) y realizar cura

diaria(26)(22)(13)(2). No debe volverse a suturar, cerrando la herida por segunda

intención, y debe añadirse antibiótico oral(26)(13)(22).

En todo caso, en ausencia de respuesta al tratamiento valoraremos la necesidad de

realizar un cultivo para obtener el antibiograma(2).

Figura XVII. Herida infectada. Fuente: https://www.mediatrends.es/wp-

content/uploads/2016/07/shutterstock_333892796.jpg

Dehiscencia:

Separación de los bordes antes de su cicatrización(26). Se puede evitar controlando la

tensión de la sutura, realizando un correcto cierre por planos, evitando la movilización

precoz y teniendo en cuenta las líneas de Langher(13)(22)(2). Si es reciente (antes de

12 horas) y no hay infección puede volverse a suturar (valorando la herida como si fuera

nueva), realizando un reavivamiento de los bordes y disminuyendo la tensión(26)(13).

En caso de no poder suturar, se dejará que cicatrice por segunda intención(26)(13)(2).

Cuando es solo un punto o la herida es superficial, podremos reaproximarlo(22) con

Steri-Strip habiendo reavivado el tejido.


Cicatriz hipertrófica y queloide:

Sobrecrecimiento del tejido que no rebasa los límites de la lesión en el caso de la

primera, y que sí los rebase en el caso de la segunda(13)(2). Suelen ser más comunes

en la cara anterior del tórax, región deltoidea, pacientes jóvenes e individuos de raza

negra(13). Puede evitarse si, teniendo antecedentes de esta complicación, se realiza la

técnica más meticulosa (intradérmica mejor) o se deriva a cirugía plástica(13)(2). Se

puede tratar de diferentes formas: parches de silicona59, curas oclusivas con corticoides,

infiltración de corticoides en solución acuosa, crioterapia, etc(13)(22)(2)(21).

Necrosis:

Se previene con la realización de una buena técnica, tratando correctamente los bordes

y evitando pinzamientos, punciones o traumatismos(2). Debe evitarse la excesiva

tensión en la herida tras la sutura(2). El tratamiento es el desbridamiento y cierre por

segunda intención.

Granuloma:

Aparición de tumoración dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura(26). Puede

evitarse utilizando sutura reabsorbible subcutánea lo más fina posible, con pocos nudos

y cabos cortados al ras; y eliminando todos los cuerpos extraños(22)(2). Si alcanza gran

tamaño y no se reabsorbe espontáneamente, se debe eliminar(26)(22).

Déficit funcional:

Esto se previene no interviniendo en las zonas anatómicas de riesgo y diagnosticando

esta deficiencia lo más precozmente posible(13). Su tratamiento dependerá del tipo y

grado de déficit funcional(13).

Pigmentación anómala de la cicatriz:

Se produce más frecuentemente en zonas fotoexpuestas. Se previene utilizando

protección solar alta hasta 5-6 meses después de la intervención(13)(2). Como

59 Parches de silicona: para reducir la coloración, aliviar el dolor y prurito, aplanar la cicatriz y suavizar el contorno(21). Encontramos la silicona tanto en láminas como en gel(21).


tratamiento, puede probarse la despigmentación química con hidroquinonas o

derivados(13)(2).

Según el artículo “Aplicación subcutánea de dióxido de carbono para atenuación de

cicatrices”(38), la técnica de carboxiterapia (dióxido de carbono subcutáneo e

intradérmico) tanto en la zona de la herida como en el área periférica una vez cada 1-4

semanas (dependiendo de la evolución) evidencia la atenuación de la cicatriz inicial.

Esta atenuación será más rápida y mejor si se aplica a una cicatriz reciente respecto a

una más antigua(38).

Cicatriz en forma de vía de ferrocarril:

Durante el proceso de epitelización las células epiteliales migran hacia abajo siguiendo

el material de sutura, y al retirar esta queda el camino que han recorrido. Cuando una

sutura ha estado demasiado tiempo, este “camino” no desaparece, y la cicatriz queda

con forma de vía de ferrocarril o cuadriculada(16)(22)(39).

Existe una respuesta celular al material de sutura, ya que es un material extraño(17),

y esta respuesta será más marcada en presencia de infección, alergia o trauma(17)(16).

A mayor tiempo de sutura es más posible la reacción inflamatoria al material con peor

resultado estético (marcas cutáneas)(22). Conforme avanza el tiempo, la reacción

hística al material de sutura cambia, y veremos una reacción más intensa contra las

proteínas del catgut y la seda, y menos intensa en los sintéticos monofilamentos e

inorgánicos(17).

Además de ser un agente extraño, también es un agente generante de tensión: una

excesiva tensión podría provocar una cicatriz secundaria a necrosis isquémica(16).

Hay que buscar un punto medio entre la tensión necesaria para aproximar los bordes y

la tensión excesiva que produzca molestias o necrosis(16)(6). Y una vez realizada la

sutura, deberemos retirarla en el momento de equilibrio entre evitar la dehiscencia al

retirar los puntos, y que estén tanto tiempo que generen una reacción celular

indeseada(22)(4) o que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la

dermis(16).


3.14. Cuidados de la herida:

3.14.1. Drenaje

Se tomará la decisión de dejar un drenaje en todas las heridas limpias suturadas

después de 6h de evolución (12-24h si es en la cara), en las heridas sucias y en aquellas

que puedan sangrar o infectarse(26)(4)(22), y en aquellas que sean profundas con

posibilidad de que se forme un absceso(2). Las heridas punzantes sin afectación

profunda no se suturan, se deja un drenaje que se sustituirá o se extraerá a las 24h(26).

Un drenaje accesible y eficaz sería un dedo de guante estéril cortado por sus extremos,

colocado en la zona de declive de la herida y sujeto por un punto(22).

Su retirada se realiza cuando se comprueba que ya no eliminan líquido, y mientras se

mantenga debe administrarse al paciente antibioterapia oral y vigilarse cada

24h(26)(2)(22).

3.14.2. Vendaje.

Es importante que la herida esté en reposo(27) durante las primeras fases de la

cicatrización, para evitar que se ejerza tensión sobre los bordes(16) y que se produzca

una dehiscencia(6). Por lo tanto, se recomienda la inmovilización de la herida(4), pero

no necesariamente de toda la región anatómica, sino una inmovilización lógica que evite

que la actividad del paciente provoque demasiada tensión sobre la herida(16) o

manipulaciones innecesarias(4), se recomienda sobre todo en extremidades(21).

Cuando existe riesgo de sangrado, se realizará un vendaje compresivo al menos para

las primeras 24h (4)(26).

3.14.3. Curas.

Una vez efectuada la sutura, comprimimos los bordes a ver si sangra y limpiamos la

zona con antiséptico (2). El antiséptico de elección para las curas postquirúrgicas de la

herida ya cerrada será la povidona yodada al 10%(18)(21), con el objetivo de que se

vaya secando la herida.


La sutura puede dejarse al aire, sobre todo en la cara(21), o bien protegerla con un

apósito60 estéril(2). Se realizará una revisión a las 48-72h61, ya que la infección suele

aparecer a los 3-4 días de la intervención(22), y se recomienda entonces dejarla al

aire(21), a no ser que sean exudativas, tengan riesgo de contaminación o por necesidad

de apósito para mantener la sutura; entonces deberemos dejarlas tapadas más

tiempo(26)(22).

Las curas se realizarán y espaciarán individualmente dependiendo de la evolución de la

herida, del grado de contaminación de la herida, la localización, el tipo de cicatrización,

la presencia de drenaje(27)(22), aunque lo normal es cada 2-3 días hasta la retirada de

la sutura(6) y diariamente si la evolución no es buena(22) o si tiene colocado un

drenaje(2). Esta cura se basará en limpieza con suero fisiológico, betadine sobre la

sutura, o clorhexidina alcohólica 0’5-2% para la piel perilesional(40).

Si la herida está cicatrizando por segunda intención, deberemos promover un ambiente

húmedo para la cura(22)(25), utilizando solo lo estrictamente necesario los antisépticos

(por su toxicidad)(25)(4), con irrigaciones de suero fisiológico y utilizando apósitos

activos(18)(25).

3.15. Recomendaciones al alta.

Revisión de la herida a las 48-72h, y luego le recomendaremos lavarla con agua y jabón

neutro a diario(21) con un buen secado posterior(6)(22). No mojar la herida las primeras

24h(6)(22), o hasta su primera revisión(22).

Las curas en el centro de salud se realizarán cada dos o tres días hasta la retirada de

puntos(6)(22).

60 Recomendados apósitos con plata(21)(25). Un apósito para heridas quirúrgicas agudas suturadas por primera intención del que se habla en los artículos de “Aplicación de la técnica Mölndal en la cicatrización de heridas quirúrgicas agudas e incisiones de drenajes”(40) y “Cambio de cura tradicional a cura Mölndal en una unidad de enfermería quirúrgica”(41) es apósito de hidrofibra de hidrocoloide (en cinta sobre la totalidad de la herida) fijado con un film de poliuretano. Esta técnica, llamada técnica de Mölndal, tiene como objetivo evitar complicaciones durante la cicatrización, como la infección, formación de flictenas, maceración, dolor y dehiscencia(40). Es una cura que se realiza justo tras suturar y desinfectar, de forma estéril, y se mantiene durante 7 días, salvo que haya signos de infección, para luego dejar al aire(40)(41), pudiendo también aplicarse esta cura en la unidad de enfermería(41). 61 Según el manual de “Técnicas de suturas para enfermería”(6), la primera revisión será a las 24h. Según el manual de “Actuación de Enfermería en Urgencias ante Heridas”(26), la revisión será a las 24-48h. Según el “Manual Práctico de Cirugía Menor”(22) la herida quirúrgica no molesta debe revisarse a las 36-48h.


Evitar actividades que puedan provocar que la herida se habrá durante la primera

semana, y ejercicios o deportes que ejerzan tensión en la herida durante un mes(22).

Evitar la exposición al sol durante los 6 meses siguientes y utilización de crema

protectora(22).

Se le darán al paciente las recomendaciones acerca de la vigilancia de la propia herida,

y que acuda a revisión en caso de:

Vigilancia del apósito (27) y del exudado: presencia de supuración(25)(22)(6).

Presencia de fiebre o escalofríos(27)(22)(6).

Enrojecimiento de la zona(27) más de 1 cm de extensión desde el borde de la

herida(6)(22), aunque le explicaremos que es normal que estén ligeramente

enrojecidos(22). Herida caliente(22).

Si persiste el dolor en reposo de la herida a las 24-48h: signo posible de

infección(4)(22).

Dehiscencia de los bordes a pesar de la sutura(6)

Hemorragia (6): presionar durante unos minutos, y si no cede acudir a su

médico(22).

Las recomendaciones necesarias para el manejo de la medicación:

Antibiótico si precisa(21)(22).

Tratamiento del dolor con la primera escala analgésica: paracetamol(22) o

pirazolonas (metamizol) (21).

3.16. Retirada de las suturas.

Deben retirarse las suturas de la piel cuando ya no es necesaria la tensión ejercida por

el material de sutura en la herida(20)(16). Consultar Tabla 7 y Anexo 1.

Cuando el resultado estético es importante y la cicatrización es rápida (cara), los puntos

se retirarán lo antes posible, y se colocará unas tiras de Steri-Strip® durante 7 días más.

En otras zonas las suturas deben dejarse más tiempo, sobre todo en las zonas

periarticulares, sometidas a movimientos continuos, y en la extremidad inferior, que

posee una velocidad de cicatrización más lenta, los puntos se retirarán más tarde de lo

habitual(36).


La técnica debe ser estéril y aséptica(16)(20)(4). Primero limpiaremos la herida con

antiséptico(26), eliminando el tejido seco adherido a las suturas(16). A continuación,

sujetando el punto de sutura con las pinzas, cortaremos la sutura lo más cerca posible

de la piel, para que al tirar del nudo no pase por el interior de la herida ningún segmento

que haya estado en contacto con el exterior(4)(16)(20)(26).

Si se trata de grapas, coger el quitagrapas y colocarlo entre la grapa a retirar y la piel.

Apretar el quitagrapas como si se cerrase una tijera, hasta que se unan los dos brazos,

desprendiendo la grapa(26)(4).

Retirar inicialmente alternos y, a las 48h, los restantes(4). Al retirarlos se recomienda

reforzar la zona con suturas adhesivas Steri-Strips(22)(21). Si una herida sufre

dehiscencia al retirar los puntos pasados catorce días, es que la tensión que soportaba

era excesiva o existen patologías en el paciente que retrasan la curación(21).

A partir de la cuarta semana se iniciarán los cuidados de la cicatriz(21), basados en la

hidratación y protección de la misma del sol.

3.17. Aspectos éticos: El consentimiento informado

Es importante recordar que debemos no solo informar al paciente del procedimiento que

vamos a realizar, sino además entregarle por escrito el consentimiento informado (por

ser esta, aunque menor, una intervención quirúrgica) con la explicación de la técnica,

los riesgos y las consecuencias, para que lo firme(22)(18)(2). Según la ley de 2002, el

consentimiento informado es un acto de obligado cumplimiento, en aplicación de la Lex

Artis ad Hoc(18)(22)(2). Además, no solo es esencial para el paciente, en su derecho

de conocer la intervención; sino que también nos protege legalmente a nosotros como

profesionales que este firme estar conforme con lo que se le va a realizar(18).


4. Conclusiones

Dentro de la Cirugía Menor, la profesión enfermera tiene un importante papel

relacionado con la cura de heridas y las suturas, siendo nosotros, los enfermeros, los

que realizamos la técnica de reparación de las heridas de urgencia en la mayoría de los

casos. Esto implica que debemos ser capaces de valorar de forma crítica una herida,

entender el tratamiento que necesita y ser capaces de elaborar la técnica de forma

correcta; ya que depende de nosotros evitar todos aquellos errores que puedan alargar

la curación de la lesión.

Para tener estos conocimientos necesarios, es importante actualizarse continuamente,

pero es aún más importante aprenderlos de forma correcta desde la base. Esto requiere

que la información que utilicemos para nuestro aprendizaje de la práctica de la cirugía

menor tenga un adecuado rigor científico, alcanzado mediante la búsqueda y el análisis

de la bibliografía existente.

Por esta razón se ha elaborado este Manual de Cura de Heridas y Suturas en Cirugía

Menor para Enfermería, como resultado de la compilación y simplificación de todo lo

investigado; teniendo como objetivo aplicado su utilización como guía para un taller

práctico.

Con la utilización de este Manual como guía de un taller, se obtendrían las siguientes

competencias:

En primer lugar, el entendimiento en profundidad de las heridas, habiendo

explicado las bases de las mismas, como son la estructura y funciones de la piel, el

proceso de la cicatrización y su relación en conjunto con los procesos que pueden ocurrir

en la solución de continuidad de la piel. Se aprende la clasificación de las heridas según

diversos factores, y el tratamiento que precisan en cada caso: una herida limpia de

menos de 6 horas podrá ser suturada, y a medida que avanza cualquiera de estos dos

factores (contaminación y tiempo), podrá suturarse con un desbridamiento previo o

deberá cerrarse por segunda o tercera intención. Además, según el agente causal

podemos encontrar casos especiales, como son las mordeduras, que se considerarán

automáticamente dentro de las heridas sucias que no pueden ser suturadas.

En segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, la valoración de las lesiones

según su profundidad (afectación a estructuras nobles), presencia de hemorragia,


aspecto, localización (zonas de riesgo y zonas de mínima tensión), tempo de

producción, tamaño, forma, estado de los bordes, palpación, sensibilidad (pre-

anestesia) y posible déficit funcional. Teniendo en consideración todos estos factores, y

añadiendo el mecanismo de producción de la herida y los antecedentes personales del

paciente -como el estado de vacunación antitetánica, alergias (anestésicos locales),

enfermedades y medicación que toma-, seremos capaces de valorar el nivel de

gravedad de la lesión y el tratamiento que precise para su reparación. Además,

podremos identificar cuándo una herida queda fuera de nuestras capacidades de

actuación y, en consecuencia, debemos derivarla a un especialista. Por supuesto, para

saber lo que nosotros no podemos hacer, debemos conocer a la perfección lo que sí

podemos hacer (y cómo hacerlo).

La siguiente competencia que se podría adquirir es el conocimiento del material

básico que se emplea para la cura de las heridas en cada fase de este proceso de

curación y cómo se utilizará de forma correcta.

Respecto a la preparación de la herida, queda clara la importancia de la asepsia

de la técnica, por lo que debemos utilizar campo estéril y guantes estériles. La

limpieza será con suero fisiológico a chorro, y la desinfección con clorhexidina

alcohólica fuera de la herida y acuosa dentro de ella (o agua oxigenada en

heridas especialmente contaminadas).

Para realizar la técnica precisada, deberemos hacerlo sin causarle dolor al

paciente, por lo que se obtienen los conocimientos necesarios para una correcta

aplicación de la anestesia local y el material que utilicemos para ello:

principalmente lidocaína y mepivacaína con o sin asociación a adrenalina como

vasoconstrictor (estando ésta contraindicada en zonas acras), y en el caso de

alergia a las amidas se utilizará la procaína.

Se conocerá también el material fungible y el instrumental quirúrgico que se va

a emplear en la hemostasia, en el desbridamiento y en la técnica de reparación

mediante sutura.

En el material de suturas se ha profundizado aún más, por lo que se obtiene la

capacidad de elección del más adecuado para cada tipo de herida y para cada

técnica de sutura que queramos realizar. Se diferencia pues entre el absorbible

y no reabsorbible, mono o multifilamento, y sus indicaciones: absorbible para

tejido subcutáneo y ligar vasos, no absorbibles para suturas cutáneas (que

retiraremos) y tendones lesionados. En heridas potencialmente contaminadas o

con alto riesgo de infección no se utilizará el multifilamento, y aún menos la seda.


También se conocerán otros materiales como las grapas, Steri-Strip®, y

adhesivos tisulares, así como sus indicaciones y contraindicaciones.

Por último, se habrá adquirido el conocimiento del material necesario para los

cuidados postquirúrgicos, como la utilización de un drenaje cuando se indique

(tras 6 h o en heridas sucias), vendaje para inmovilizar la lesión en presencia de

tensión, o compresivo si se sospecha de hemorragia; y todo lo necesario para

las curas que se realizarán posteriormente cada 2-3 días (según su evolución).

Otra de las competencias que se adquiere, y tal vez una de las más importantes,

es el aprendizaje de una técnica correcta para cada una de las prácticas que se irán

realizando. El buen uso de estas técnicas tiene como objetivo que no se cometan los

errores que podrían provocar complicaciones en el proceso de cicatrización de la lesión.

Dichas técnicas son las siguientes:

La limpieza de la zona perilesional se realizará en espiral de dentro a fuera.

La técnica de anestesia será la infiltración perilesional alrededor de los bordes

de la herida, y el bloqueo nervioso (digital principalmente), siempre aspirando

del émbolo para comprobar que no estamos en torrente sanguíneo, y habiendo

comprobado las alergias.

El desbridamiento se realizará para eliminar tejido necrótico, desvitalizado,

macerado, e irregular (corregir la herida para poder suturar y mejorar la estética).

La hemostasia será digital con una gasa mínimo 5 minutos, y si no cesa el

sangrado, mediante la ligadura del vaso sangrante con material absorbible.

Siempre pararemos la hemorragia antes de suturar.

La correcta técnica de sutura será utilizando el portaagujas, evertiendo los

bordes, y aplicando una tensión suficiente para mantenerlos aproximados pero

sin que pueda provocar isquemia. El nudo que realizaremos será instrumental

de cirujano, y dejaremos el punto perpendicular a la herida con el nudo a un

lateral.

Se conocerán las técnicas de puntos de sutura que más vamos a utilizar: sutura

cutánea con punto simple, sola o acompañara de la sutura subcutánea con el

punto simple invertido; sutura en zona sometida a tensión con punto colchonero

vertical; sutura estética con el punto intradérmico absorbible o no absorbible

(prolene) y grapas para cuero cabelludo o heridas lineales. En heridas infectadas

se contraindicará siempre la sutura continua.


Por último, la retirada de las suturas se realizará asépticamente, y en el momento

preciso de equilibrio entre evitar la dehiscencia de la herida y la reacción

innecesaria del tejido por una prolongada permanencia de la sutura en el mismo.

Se tendrán en cuenta las diferentes zonas del cuerpo y su vascularización,

siendo la cicatrización más rápida con mayor vascularización y por lo tanto

menor necesidad de la permanencia de la sutura.

Y para concluir, la última competencia que se obtiene con la aplicación de este

manual a un taller será la comprensión de las complicaciones más frecuentes de la

cirugía menor básica: sangrado, seromas y hematomas, infección, dehiscencia, cicatriz

hipertrófica y queloide, granuloma, déficit funcional, pigmentación anómala de la cicatriz

y cicatriz en forma de vía de ferrocarril; y la prevención y tratamiento de cada una de

ellas. Todas estas complicaciones se pueden causar tanto de la comisión de errores

derivados de la mala ejecución de las técnicas expuestas, como de los derivados de un

mal criterio de valoración. Por otro lado, estas complicaciones también pueden estar

relacionadas con un mal autocuidado del paciente posterior a la cirugía menor, así que

otro aspecto que se puede adquirir es el conocimiento que se requiere para poder darle

al paciente las recomendaciones al alta necesarias dirigidas a una adecuada

continuidad de los cuidados (como reposo, protección solar, vigilancia de la herida y

especialmente de los signos de infección, y manejo de antibióticos y analgésicos si

precisa).

Para finalizar, queda decir que con la adquisición de todas las competencias citadas se

lograría una serie de beneficios para el paciente, tanto de salud –disminuyendo las

complicaciones, la duración del proceso y los desplazamientos para su cuidado-, como

estéticos –consiguiendo una cicatrización más óptima-. También se obtendrían mejoras

a nivel de sistema sanitario –con un menor gasto económico por la disminución de

utilización de material, recursos y tiempo- y a nivel personal para el profesional de

enfermería –mayor satisfacción con una práctica bien hecha-.


5. Bibliografía

1. Domínguez Guerrero F, García Juárez M del R, Padilla Marin C, Rodríguez Bouza

M, Blasco Moya A, Caraballo Daza M, et al. Cirugía Menor. Desarrollo de Nuevas

Competencias Enfermeras. Junta Andalucía Cons Salud. :1-25.

2. Servicio Canario de Salud. Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria.

[Internet]. Gobierno d. Gobierno de Canarias, Consejería de Sanidad, Servicio

Canario de la Salud, Dirección General de Programas Asistenciales, editores.

Daute Diseño S.L.; 2009. 1-92 p. Disponible en:

http://www.enfermeriaaps.com/portal/wp-content/uploads/2012/12/Protocolo-de-

Cirugia-Menor-en-Atencion-Primaria-2009.pdf

3. Vázquez Cruz MI. Análisis de la implantación del listado de verificación de

seguridad quirúrgica en un programa de cirugía menor en atención primaria. Tesis

Univ Sevilla [Internet]. 2016 [citado 31 de marzo de 2017];1-105. Disponible en:

http://hdl.handle.net/11441/38771

4. Cea Casanova Ó, Jiménez Galván C, Prof. Dr. González Jurado M, Prof. Dra.

Fernández P. Taller de suturas. Enfermería CG de, editor. 142 p.

5. López García de Viedma DA. Manual de suturas. Área Cient MENARINI. :1-116.

6. Arilla Castilla, M, Fernández Cos, LM, Belmonte Montesinos R. Técnicas de

suturas para enfermería. ASEPEYO. 2003;116.

7. Oltra Rodríguez E. Las Enfermeras, El Poder Y El Poder De Las Enfermeras. RqR

Enfermería Comunitaria. 2015;3(4):4-6.

8. Pérez Vega FJ, Domínguez Romero M, Galiana Martínez JA, Lorenzo Peñuelas

JR. Informe técnico Programa de Cirugía Menor en Atención Primaria.

GADICIiMe Grup Andaluz para el Desarro y la Investig la Cirugía Menor.

2008;DCM0408:1-47.

9. Lopez Santiago A, Lara Peñaranda R, de Miguel Gómez A, Pérez López P, Ribes

Martínez E. Cirugía menor en atención primaria : la satisfacción de los usuarios.

Atención primaria [Internet]. 2000;26(2):91-5. Disponible en:


http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2889873&info=resumen&idioma

=SPA

10. Cruzado Quevedo J, Hernández Soler J, Alcántara Muñoz P, López Román FJ,

Contreras García C, Sánchez Quiles C. Los costes de un programa de cirugía

menor durante un año en un centro de Atención Primaria de Salud. Medifam.

2003;13(4):277-84.

11. George S, Pockney P, Primrose J, Smith H, Little P, Kinley H, et al. A prospective

randomised comparison of minor surgery in primary and secondary care. The

MiSTIC trial. Health Technol Assess [Internet]. 2008;12(23):iii-iv, ix-38. Disponible

en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18505669

12. Menon N. Minor Surgery in General Practice. Practitioner. 1996;230:217-9.

13. González Cano J, Sellés Dechent R, Guinot Martínez E, Belenguer Tarin MV.

Cirugia Menor: Guía de Actuación Clínica en AP. :1-41.

14. Ministerio de Gobernación. Orden sobre adaptación de la organización colegial

de Ayudantes Técnicos Sanitarios a las normas de la Ley 2/1974, de 13 de

febrero, de Colegios Profesionales. BOE. 79:7425-6.

15. Ministerio de la Gobernación. Decreto 2319/1960, de 17 de noviembre, sobre el

ejercicio profesional de Ayudantes técnicos sanitarios, Practicantes, Matronas y

Enfermeras. BOE. 302:17308-17308.

16. Dunn DL, Phillips J. Ethicon wound closure manual. Ethicon Inc. 2009;7:1-110.

17. ETHICON. Materiales de Sutura y técnicas de sutura de tejidos. :1-17.

18. Muñoz Rodríguez A, Ballesteros Úbeda MV, Escanciano Pérez I, Polimón

Olibarrieta I, Díaz Ramírez C, Gpnzález Sánchez J, et al. Manual de protocolos y

procedimientos en el cuidado de las heridas. Hospital Universitario de Móstoles.

Gnaupp [Internet]. 2010;1-176. Disponible en:

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&

blobheadername1=Content-

Disposition&blobheadervalue1=filename=MANUAL+DE+HERIDAS+DEL+HOSP


ITAL+UNIVERSITARIO+DE+MÓSTOLES.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlo

bs&blobwhere=135290235224

19. Herrera Rodríguez F. HISTORIA A chapter of nursing: «minor surgery» in the

Spain of XIX. Cult los Cuid Rev enfermería y humanidades [Internet]. 2000;IV(7 y

8):18-26. Disponible en:

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2860898&info=resumen&idioma

=ENG

20. ETHICON. Manual: Cierre de Heridas. Suturas Plus. :1-49.

21. Leyva Rodríguez F. Guía: Heridas y Cicatrización en Enfermería. MEDA

Comprometidos con la Form. 2012;1-36.

22. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària. Manual Práctico de

Cirugía Menor. OBRAPROPIA. Diazotec, S.S.; 2012. 1-255 p.

23. Lorenzo Hernández MP, Hernández Cano RM, Soria Suárez MI. Heridas crónicas

atendidas en un servicio de urgencias. Enfermería Glob [Internet]. 2014;13(3):23-

31. Disponible en:

http://revistas.um.es/eglobal/article/view/eglobal.13.3.172891/162741

24. Lorenzo Hernández MP, Hernández Cano RM, Soria Suárez MI. Chronic wounds

treated in an emergency service of primary health care. Enferm Glob.

2014;35(3):23-40.

25. Rubio García P. CURA DE HERIDAS. Técnicas del Serv Urgencias Hosp San

Pedro Logroño. 2013;1-34.

26. Ballestero Jiménez J, Puertollano Prado Criado B. Actuación De Enfermería En

Urgencias Ante Heridas. :1-15.

27. García González RF, Gago Fornell M, Chumilla López S, Gaztelu Valdés V.

Abordaje de enfermería en heridas de urgencias. Gerokomos [Internet].

septiembre de 2013 [citado 28 de marzo de 2017];24(3):132-8. Disponible en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-

928X2013000300007&lng=en&nrm=iso&tlng=en


28. Smith F, Dryburgh N, Donaldson J, Mitchell M. Debridement for surgical wounds.

Cochrane Collab CochraneWounds Gr [Internet]. 2013;(9):i, ii, 1-38. Disponible

en:

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=105353651&a

mp%5Cnlang=ja&site=ehost-live

29. García Méndez A, González García E. Herida por mordedura de perro . Limpieza

y sutura en Atención Primaria. Enfermería Comunitaria. 2015;3(4):19-25.

30. Rubio P, Dr. Ochoa J. Tratamiento de las heridas. Técnicas del Serv Urgencias

Hosp San Pedro Logroño. 2013;1.

31. Arribas Blanco JM, Rodrígues Pata N, Esteve Arrola B, Beltrán Martín M.

Anestesia local y locorregional en cirugía menor. Semergen. 2001;27(9):471-81.

32. Acero Alarcón M, Baños Aristimuño L, Berger Morales C, Cordón Hurtado V,

Rubio García P, Soto Olarte R. Infiltración de anestesia local en la punción arterial

simple. Técnicas del Serv Urgencias Hosp San Pedro Logroño. 2012;1-10.

33. Frampton A, Browne GJ, Lam LT, Cooper MG, Lane LG. Nurse administered

relative analgesia using high concentration nitrous oxide to facilitate minor

procedures in children in an emergency department. Emerg Med J [Internet].

septiembre de 2003 [citado 31 de marzo de 2017];20(5):410-3. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12954676

34. Instituto Joanna Briggs. Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de

heridas. Best Pract. 2006;10(2):1-4.

35. Instituto Joanna Briggs. Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de

heridas. Best Pract. 2003;7(1):1-6.

36. Arribas Blancoa JM, Castelló Fortet JR, Rodríguez Pataa N, Sánchez Olasoc A,

Marín Guztke M. Suturas básicas y avanzadas en cirugía menor (III). Semergen

[Internet]. 2002;28(1):89-100. Disponible en:

http://www.scielo.cl/pdf/eure/v31n93/art04.pdf

37. Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, et al. Tissue


adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane database

Syst Rev [Internet]. 2002;(3):i, ii, 1-56. Disponible en:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003326/full

38. Arellano Salazar M. Aplicación subcutánea de dióxido de carbono para

atenuación de cicatrices. Rev ECIPerú. 2013;9(2):42-5.

39. Instituto Joanna Briggs. Zonas donantes para injertos cutáneos de espesor

parcial: Manejo post-quirúrgico o post-injerto. Best Pract. 2002;6(2):1-6.

40. López De los Reyes R, Vives Rodríguez E, Rumbo Prieto JM, Arantón Areosa L,

Delgado Fernández R, Sanmartín Castrillón R, et al. APLICACIÓN DE LA

TÉCNICA MÖLNDAL En La Cicatrización De Heridas Quirúrgicas Agudas E

Incisiones De Drenajes. Enfermería dermatologica. 2014;8(21):7-14.

41. Jiménez Fernández MP. CAMBIO DE CURA TRADICIONAL A CURA MÖLNDAL

EN UNA UNIDAD DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA. Enferm Dermatol.

2016;10(29):19-26.


6. Anexo 1

Debido a la numerosa variedad de datos encontrada para la elaboración de la Tabla 7:

elección del material según la zona del cuerpo y retirada de puntos, se ha decidido

realizar la siguiente tabla comparando la información referente a la retirada de puntos

en cada artículo.

Tabla A: Retirada de puntos -Comparación de diferentes artículos

Zona del cuerpo

Artículo o Manual

(36) (22) (21)

(5)

(22)

(16) (26) (6) (4)(20)

Adultos

Niños

Adultos

Niños

Cuero cabelludo

8-10

7-9 8-10

10-12

Cuello y cara 5-7 4-6

4-5 2-5 4-6 3-5

Tórax, abdomen, espalda,

extremidades

8-12

8-12

“Resto del cuerpo”

7-8 5-8

Suturas de retención

2-6 semana

s

2-6 semana

s

Superficie extensora de

las articulacione

s

Más de 3 meses


Cuero cabelludo

7-9 6-8 7-9 6-8 7-8

Párpados 3-5 3-5 3 3-5 3-5 4-6

Orejas 4-5 3-5 4-5 3-5 4-5

Nariz 4-6 3-5 4-6 3-5 4-6


Continuación Tabla A: Retirada de puntos -Comparación de diferentes artículos

Zona del cuerpo

Artículo o Manual

(36) (22) (21)

(5)

(22)

(16)

(26) (6) (4)(20)

Adultos

Niños

Adultos

Niños


Labios 4-6 4-5 4-6 4-5 4-6

Frente/resto de la cara

4-6 3-5 4-6 3-5 4-6

Cuello 4-6 3-5 5 5 4-6

Tronco/abdomen

7-12 7-9 8-10

7-12 7-9 7-10

10 (abdom

en inferior

6-8)

Espalda 12-14 11-13

10-14

10-14 11-13

10-12

Extremidad superior/mano

8-10 7-9 10-12

8-10 7-9 7-10

8-10

Pulpejo 10-12 8-10 10-12 8-10

Extremidad inferior

8-12 7-10 10-14

8-12 7-10 7-10

12-14

Pie 10-12 8-10 10-12 8-10 7-10

Pene 7-10 6-8 7-10 6-8

Mucosa oral, nasal y lengua

- -

Documents

Suturas en cirugía menor para enfermería y tratamiento de ... · tratamiento de heridas y suturas en Enfermería, que daría soporte a un taller práctico. En este trabajo, se analizan