Svimmelhed - Klinisk Differentiering og ... - Muskuloskeletal · 24-11-2010 1 Svimmelhed Klinisk differentiering og håndtering –et oplæg Nyborg 18.11.2010 Martin B. Josefsen Muskuloskeletal

24-11-2010

1

SvimmelhedKlinisk differentiering og håndtering – et oplæg

Nyborg18.11.2010

Martin B. JosefsenMuskuloskeletal Fysioterapeut, DipMT

Disposition

• Definitioner• Årsager• Symptomer• Prævalens?• Hvad gør jeg??

– Cervikogen / BPPV / VBI– Differential diagnostiske overvejelser

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ2

Svimmelhed – dizziness / vertigo

– Vertigo / rotatorisk svimmelhed• Typisk en fornemmelse af at en selv eller omgivelserne drejer rundt

– Dys‐equilibrium / usikkerhedssvimmelhed• En fornemmelse af at være ”ude af balance”

– ”Light‐headedness”• Fornemmelse af at være ”uklar”, associeret koncentrationsbesvær m.m.

– ”Near syncope”• Fornemmelse af besvimelse, evt. black out

– Ukarakteristisk svimmelhed


Balance og ligevægtsfornemmelse

• Posturalt equilibrium –summerede input afhængig af– Vestibulært input– Visuelt input– Proprioceptivt input

– Normal konduktion og funktion i CNS og balancecentret

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 4


Svimmelhed – årsagersystemiske årsager ‐ eksempler

• Medicinering• Lavt blodtryk• Diabetes• Thyroideale sygdomme• Hjerte‐ lungeinsufficiens


24-11-2010

2

Svimmelhed – årsagerCentrale årsager ‐ eksempler

• Demyeliniserende sygdomme• Tumorer i CNS• VBI – VertebroBasilar Insufficiens• Post‐traumatisk svimmelhed

– Contusio, commotio m.m.• Migræne med aura

– Sekundært symptom(?)• Angst


Svimmelhed – årsagerPerifere årsager ‐ eksempler

• Benign positionel paroxysmal svimmelhed (BPPV) – også kaldet otholit svimmelhed

• Ménière• Cervical dysfunktion• Labyrintitis• Vestibulotoxisk medicinering



Svimmelhed; epidemiologi ‐ prævalens

• Svimmelhed generelt– Unge 1,8 % ‐ældre 30%– Ældre = ¼ ?– Alder > 75 = hyppigste årsag til lægebesøg

• Cervikogen svimmelhed?– Nakkeproblemer hyppigt relateret– Cervikogen hovedpine kan være relateret– 20‐58% af whiplash‐ptt (Cx?)

• 80‐90% af kroniske WAD ptt (Cx?)

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 10Tjell, Heikkilä, Jull

BPPV prævalens

• 20% Af al svimmelhed– Primær BPPV 60%Ukendt ætiologi

– Sekundær BPPV 7‐17%Hovedtraume m.m.

• 50% af ”vertigo” hos ældre• Lineær stigning med alderen• 85% af al PV, positionel vertigo


Hain 2007, Hansen og Karlberg2007

Svimmelhed hos ældre3427 ptt på klinik (2109 Q, 1318 M, 70 år+); 76% Dx

Undersøgt klinisk, paraklinisk, avanceret1618 (47,2%) PV / BPPV931 (23,25%) uden specifik diagnose

101 Vestibulær dysfunktion mistænkt416 (10,38%) ikke CNS / Vestibulærtmen cardio‐vaskulært / medicin / psykisk

335 (8,36%) CNS lidelserCervebrovaskulær, hjernestamme, parkinson, DS…

163 (8,36%) vestibulær neuritis (”virus på balancen”)160 (4,07%) Mb. Menière’s102 (2,54%) multifaktoriel61 tilfælde uklare (MS, Gentamycin behandling m.m.)41 Tumor; enten neuroma acusticus eller meningiom)Sjældnere lidelser


Katsakas 2008

24-11-2010

3


Udfordringer prævalens

• Der er ikke nogen entydige tal på prævalens• Vestibulære dysfunktioner og BPPV ser ud til at udgøre en større del af svimmelhed (Vertigo)

• BPPV >>> patologi• Cervikogen svimmelhed er mangelfuldt udforsket


Vestibulær Svimmelhed

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ15 Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 16

Anamnese BPPV

• Episoder med– Kraftig rotatorisk”spinning” (vertigo) 80%

– Kort latenstid (1‐10 sek.)– Varighed 5‐30 sekunder– ¼ har flere anfald ugentligt, ½ har anfald dagligt.

– Kvalme, evt. opkast

• Typisk associeret med– Vende sig i seng (kan vågne)

– Hurtige hovedbevægelser

• Traumer kan udløse Sx• Whiplash, WAD• Andet• Alder > 50• Degeneration vestibulære apparat

– Q > MVesterhauge 2007, Hansen og Karlberg 2007, Jull et al 2008

Test for BPPV• Klinik: Dix Hallpike

manøvre– 15‐60 sek. Vertigo = pos.

• Evt. efter 2‐15 sek– Nystagmus = pos.

• Paraklinik– Frenzels (evt. video)

• Nystagmus

• Behandling– BPPV: Vestibulær rehab– Otholit: Epley’s manøvre


Dix‐Hallpike med Frenzel Goggles


24-11-2010

4

Epleys manøvre – otholit repositionering


• Hver stilling holdes i 30 – 90 sekunder.• Hvert stillings-skift foretages langsomt, så debris/otholitkan nå at flyde med rundt.

• + / - konservativt regime•Må ikke lade hovedet komme nær vandret (sove i halv-siddende stilling) 24-36 timer

• Re-Test

Hjemmeøvelse: Semont’s frigørelsesmanøvre


Semont’s frigørelses- / habitueringsøvelse til højre posteriore buegang

Der arbejdes med hastighed, antal gentagelser, antal gange om dagen.Eksemplet: Højre posteriore buegang

Hjemmeøvelse


Habitueringsøvelsetil begge posteriorebuegange(man skifter side hver gang)

Hjemmeøvelse: Epleys manøvre


Samme fremgangsmåde som behandler-udført test / behandling

Behandling BPPV

• Moderat – stærk evidens for VestibulærRehabilitering (VR) til BPPV– Epley’s repositioneringsmanøvre– Semont’s frigørelsesmanøvre– Habitueringsøvelser (kombinationer)


Enticott 2008, Salvinelli 2007, Hansen & Karlberg 2007, Hiller et al 2007 (Cochrane review).


24-11-2010

5

Cervicalcolumna og balanceMange proprioceptorer• Især iøvre nakke

(ribben+fødder)• Artikulært, ligamentøst• Muskulært

Neural konvergens• COR

– Cervico‐Oculare refleks(til oculare nucleii)

• CCR– Cervico‐Colic refleks

(Cx forbindelser)• VCR

– Vestibulo‐Colic refleks(til vestibulære nucleii)

• VOR– Vestibulo‐Oculær refleks


COR / CCR / VCR er meget svage reflekser = dårlig til at producere

kraftig Vertigo

Cx: Hypotese om ændret proprioception‐ somatosensorisk input

– Ændret proprioception fra øvre cervicalcolumnahar indflydelse på det posturale system

– Dysbalance mellem input fra• Synet• Det vestibulære apparat• Proprioceptorer, især øvre cervikalcolumna

– Svimmelhed og/eller balancebesvær en mulighed


Heikkilä, Tjell, Jull, Treleaven, Wrisley

Eksperimentelle studier Cx

• Anæstetisk injektion i øvre cervikale strukturer kan medføre– Ændret stillingssans– Svimmelhed– Positionel nystagmus– Ataxi– ”Dysequilibrium” (følelse af ubalance)


Wrisley, Ryan and Cope, Cohen, DeJong & DeJong

Cx ‐ Dysfunktion og smerte

• Cervikal dysfunktion og smerte– Nedsat evne til at aktivere dybe segmentale muskler

– Overaktivitet superficiellemuskler

– Ændret stillingssans

– Ændret balance?


Jull, Sterling, Falla, Treleaven

Tjell, Jull

Cervikogen hovedpine og svimmelhed

• CHP: 15‐20% af alle hovedpinepatienter (?)

• Et ledsagesymptom kan være svimmelhed– 40% (Jull 1986)

• Nogle cases beskriver svimmelhed som ledsagesymptom


Jull, Sjaastad, Flakne, Wrisley

Whiplash / WAD og svimmelhed• Diffuse skader på bløddele og knogler• Symptomer

– 62‐100% nakkesmerter– 66‐87% hovedpine– 20‐58% svimmelhed

• 80‐90% af kroniske WAD ptt

• Svimmelhed hos WAD‐ptt kan skyldes bl.a.– Ændret cervical proprioception

• Dysfunktion, inflammation, læsion– Vestibulære traumer– Contusio / commotio sequelae (cerebralt / medullært)– CNS skader


Reid & Rivett, Wrisley, Uhrenholt

24-11-2010

6


Anamnese cervikogen svimmelhed– Følelse af ubalance, usikkerhed

• Sjældent kraftig rotatorisk”spinning” (vertigo)

• Episoder/provokation kan vare fra minutter til timer

– Typisk associeret med nakkebesvær

• Forværring ved Cxsmerte, bevægelse, stilling, belastning

• Bedring ved interventioner der letter Cx smerte

– Ikke usædvanligt med forudgående nakketraumer

• Whiplash, WAD• Andet

– Tegn på degenerative forandringer

• Generelt nakkebesvær, langsomt opstået over tid

– Belastninger, holdning, arbejde.

– Hovedpine• Husk anamnese for

nakkesymptomerne

Heikkilä, Wrisley et al32


SPNT‐test for cervikogen svimmelhed

• Klinik– Generelt ingen validerede tests– Smooth Persuit Neck Torsion test

(SPNT)• Fiksere hoved mens krop (nakke) drejes.

• Observér– Svimmelhed?– Nystagmus?

» Evt. forsinket– Dårligere balance?

• + Smooth Pursuit (Eye Follow)– Svimmelhed?– Nystagmus?

» Evt. forsinket

• Paraklinisk– SPNT‐test

• Med avanceret udstyr fandt Tjell et al SPNT god til at identificere post‐whiplashsvimmelhed– Sens 90%– Spec 91%

Tjell, Heikkilä, Treleaven 2008

Cervical Joint Position Error (JPE) test

Treleaven et al 2004• Baggrund

– Whiplash / WAD ptt har svært ved at returnere cervicalcolumna til neutral stilling (=JPE)

• 50 WAD‐ptt og 40 raske• Resultater

– Nedsat kontrol WAD‐ptt; • Sensitivitet 88%• Specificitet 60%

• Konklusion– JPE kan ikke alene afsløre

postural dysfunktion– Yderligere forskning

Treleaven et al 2008• JPE testen kan i sig selv ikke

differentiere mellem– Whiplash‐PTT– Vestibulær svimmelhed

(BPPV)

• Konklusion– JPE test primært effektmål

(?)– Diagnostisk skal der indgå

flere elementer i P/E og C/O (?).


Treleaven et al 2004

Treleaven et al 2008

P/E fund Cx svimmelhed

• Muskuloskeletale fund, der passer til symptomerne– Reproduktion / Reduktion Sx (C0‐3)– Comparable Signs (C0‐3)– +/‐ændret NMK (alle Cx Ptt?)

• +/‐ positive SPNT• +/‐ positive JPE• +/‐ balancebesvær (evt. let‐moderat)• Positiv effekt prøve Rx(Re‐test + effektmål svim)



Behandling cervikogen svimmelhed

• Behandling ud fra fysiske fund (dysfunktioner)

• Led dysfunktioner• Stabilitet / proprioception• Generel koordination

habituering (Cx, Øjne, Vestibulært)

• Effektmåling– Prøvebehandling(er)

• ”Clinical Trial”

– Test‐retest og opfølgninger• Cervicale segmentale fund• Funktionelle tests• Smerteskala (Cx)• Svimmelhedsskala (evt. modificeret NRS)

• Overordnede spørgeskemaer og evt. balancetests

4.

4.5°1.0°

3.0°

2.0°

6.0°

24-11-2010

7


Evidens for behandlingseffekt‐manuelle teknikker til Cx svimmelhed

• Systematisk Review 2005– Begrænset evidens for at manuelle teknikker har god effekt til

cervikogen svimmelhed– Generelt for få studier af god kvalitet og for få forsøgspersoner– Behov for flere højkvalitetsstudier (RCT)

• MT (SNAGs) til Cx svimmelhed god effekt, 2008– Dx: Udelukkelsesmetoden andre svimmelhedsformer (BPPV,

CNS‐lidelse, andet). Inklusion Dysequilibrium symptomer og cervikale fysiske fund.

– 17 Rx 17 placebo (laser sham)– Signifikant reduktion VAS, objektivt m.m.

Reid & Rivett 2005

Reid et al 2008

SvimmelhedCervikogen vs. BPPV

• Karakter– Ubalance, usikkerhed

• Varighed– Få minutter til flere timer

• Forværrende faktorer– Bevægelse/stilling med

nakke/hoved• Forbedrende faktorer

– Alle nakke lindrende faktorer• Traume

– +/‐• GH

– Degeneration + alder

• Karakter– Kraftig rotatorisk oplevelse

• Varighed – Få sekunder til ½ minut– Hver dag til 1* om ugen

• Forværrende faktorer– Hurtige hovedbevægelse– Fra liggende til siddende vv

• Traume– +/‐

• GH– Degeneration + alder


VBI / LI

www.muskuloskeletal.dk/ Fag & Forskning/ Kval Udv. projekt


Håndtering – Undersøgelse / tests

• Generel US:– Hvilken kropsdel / organ bevæges og hvilke ”fikseres”?

– Involverede strukturer?• Specifikke tests

– ‐ do ‐• Retning, hastighed, kraft

• Respons + responstid / latenstid


24-11-2010

8


Differentialdiagnostik ‐ eksempler• VBI / VB iskæmi

– Episodisk følelse af uligevægt, balancebesvær kombineret med

– Dobbeltsyn, sløret tale, periodisk følelsesløshed, sløret syn

– og/eller evt. drop attacks• BPPV

– Episodisk positionel svimmelhed (f.eks. Snurren ved at vende sig i seng)

• CNS/Perifer neuropati– Generel dårlig koordination og

”klodsethed” • Hypotension (postural) eller

Arytmi– ”light‐headedness” (følelse af at

være ”uklar”)

• A. basilaris migræne– Alvorlig balancebesvær tidligt i

livet kombineret med– Occipitale / generelle hovedpiner

• Angst– Psykobiologisk (stress)– Psykomotorisk

• DS• Ménière• Cerebral infarkt / blødning• Relativ inaktivitet

– Nedsat afferens

• Tvivl: Paraklinisk US• Tingene passer ikke sammen:

Paraklinisk US

Gå hjem budskab ‐ forslag til fremgangsmåde

• 1) CNS / Røde Flag– C/O – specielle spørgsmål CNS– Neurologisk Screening inkl. kranie nerver.– VBI tests

• 2) Differential diagnostiske overvejelser– Medicinske / systemiske / organiske– Psykogene / psykomotoriske / Gule Flag

• 3) BPPV symptomer (vertigo)?– C/O ( = Vertigo, spinning)– Dix Hallpike– Prøvebehandling (Epleys / Semonts manøvre)

• 4) Cx svimmelhed symptomer (dysequilibrium)?– Cervikal funktionsundersøgelse med palpation– SPNT + JPE– Cervikal prøvebehandling(‐er) + effektmål


Litteratur– Boyling & Jull 2005, Grieve’s Modern Manual Therapy – The Vertebral Column 3rd, 2005.– Flakne 2005, Hodepine, svimmelhet og nakkeplager – en kasuistik, Muskel&Skjelett 4 2005

(www.manuellterapi.com).– Fysioterapeuten 10 – 2004 (www.fysio.dk).– Hansen og Karlberg, Benign paroksysmal positionel vertigo – den hyppigste form for otogen

vertigo, Uskr for Læger maj 2007.– Heikkilä et al 2000, Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness

and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study, Manual Therapy 2000.– Jull et al 2008, Whiplash, Headache and Neck Pain, Elsevier 2008.– Reid & Rivett 2005, Manual Therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review,

Manual Therapy 2005.– Reid et al 2008, Natural Apophysial Glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic

dizziness, Manual Therapy 2008.– Salvinelli 2004, Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment, Clin Ter 2004– Sterling et al 2001, Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system

activity and motor activity, Manual Therapy 2001.– Sterling et al 2003, Development of motor system dysfunction following whiplash injury, Pain

(103) 2003.– Tjell et al 1998, Smooth Pursuit Neck Torsion Test: A specifik test for cervical dizziness, TAJO 1998.– Treleaven et al 2008, Comparison of sensorimotor disturbance between subjects with persistent

whiplash‐associated disorder and subjects with vestibular pathology associated with acoustic neuroma. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(3):522‐530.

– Treleaven et al 2005, The relationship of cervical joint position error to balance and eyemovement disturbances in persistent whiplash, Manual Therapy 2005.

– Wrisley et al 2000, Cervicogenic Dizziness: A review of Diagnosis and Treatment, JOSPT 2000;30(12):755‐766.


Documents

Svimmelhed - Klinisk Differentiering og ... - Muskuloskeletal · 24-11-2010 1 Svimmelhed Klinisk differentiering og håndtering –et oplæg Nyborg 18.11.2010 Martin B. Josefsen Muskuloskeletal