IniJournalfitur dimulai dengan kasus sketsa menyoroti masalah
klinis umum.Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian
disajikan, diikuti oleh review pedoman formal, ketika mereka
ada.Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang wanita 28 tahun tiba-tiba memiliki jantung berdebar
cepat disertai dengan nyeri dada dan pusing saat bermain cello
nya.Dia dibawa ke unit gawat darurat.Dia memiliki pulsa reguler
samar 190 denyut per menit.Tekanan darahnya 82/54 mm Hg.Pemeriksaan
kardiovaskular mengungkapkan tidak ada tanda-tanda gagal
jantung.Elektrokardiogram menunjukkan takikardia biasa dengan
kompleks QRS sempit dan tidak ada gelombang P jelas.Bagaimana
seharusnya kasusnya ditangani?
MASALAH KLINIS
Istilah "takikardia supraventricular" mengacu pada takiaritmia
paroksismal, yang membutuhkan atrium atau jaringan nodal
atrioventrikular, atau keduanya, untuk inisiasi dan pemeliharaan
mereka.Insiden takikardia supraventricular adalah sekitar 35 kasus
per 100.000 orang per tahun, dan prevalensinya adalah sekitar 2,25
per 1000 (tidak termasuk fibrilasi atrium, atrial flutter, dan
multifokal takikardia atrium, yang tidak tercakup dalam ulasan
ini).1takikardia supraventrikel sering berulang, kadang-kadang
terus-menerus, dan sering menjadi penyebab kunjungan ke ruang gawat
darurat dan dokter perawatan primer.
Gejala umum dari takikardia supraventricular termasuk jantung
berdebar, gelisah, pusing, nyeri dada, berdebar di leher dan dada,
dan dyspnea.Sinkop jarang, tetapi beberapa pasien mengalami tekanan
psikologis yang serius.Poliuria dapat terjadi pada episode
berkepanjangan, terutama karena pelepasan faktor natriuretik
atrium.2
Kebanyakan jenis takikardia memiliki mekanisme masuk kembali
(Gambar 1GAMBAR 1Mekanisme masuk kembali.), dan mereka
diklasifikasikan menurut lokasi sirkuit masuk kembali (Gambar
2GAMBAR 2Mekanisme utama dan khas Electrocardiographic Rekaman dari
supraventrikel Takikardia.).Sekitar 60 persen kasus disebabkan
sirkuit reentry nodus atrioventrikular, dan sekitar 30 persen
karena sirkuit reentry atrioventrikular dimediasi oleh jalur
aksesori -. Bundel otot pendek yang langsung menghubungkan atrium
dan ventrikel3atrium takikardia terdiri dari sekitar 10 persen
kasus dan sering memiliki asal fokus.4Namun, paroksismal atau
persisten takikardia atrium terjadi lama setelah operasi jantung
yang melibatkan sayatan atrium besar biasanya disebabkan oleh masuk
kembali intraatrial.5Sinus-simpul reentrant takikardia, pantas
sinus takikardia, takikardia junctional ektopik , dan takikardia
junctional nonparoxysmal jarang.3
Takikardia supraventricular biasanya tidak berhubungan dengan
penyakit jantung struktural, meskipun ada pengecualian (misalnya,
kehadiran jalur aksesori yang berhubungan dengan kardiomiopati
hipertrofik atau anomali Ebstein dan takikardia atrium pada pasien
dengan penyakit jantung bawaan atau diperoleh).Aritmia masuk
kembali biasanya disebabkan oleh atrium prematur atau ventrikel
ektopik, dan mempercepat faktor - seperti asupan berlebihan kafein,
alkohol, atau obat-obatan rekreasi dan hipertiroidisme - dapat
meningkatkan risiko kekambuhan.
STRATEGI DAN BUKTI
Evaluasi umum Pasien
Sementara mempertimbangkan sejarah pasien, dokter harus menilai
durasi dan frekuensi episode, modus onset, dan kemungkinan pemicu
(termasuk asupan alkohol dan kafein atau obat lain) serta penyakit
jantung atau lainnya sebelumnya.Fitur ini berguna di takikardia
supraventricular membedakan dari takiaritmia lainnya (Tabel 1TABEL
1Petunjuk klinis dengan Differential Diagnosis supraventrikel
Takikardia (SVT).).Takikardia supraventricular memiliki onset
mendadak dan penghentian, berbeda dengan takikardia sinus, yang
mempercepat dan memperlambat secara bertahap;Namun, beberapa pasien
tidak merasakan tiba-tiba takikardia supraventricular.Ini mungkin
salah didiagnosis sebagai gangguan panik.6
Pemeriksaan fisik selama episode mungkin mengungkapkan "tanda
katak" -. Jugularis gelombang vena A menonjol karena kontraksi
atrium terhadap katup trikuspid tertutup7Ketika ritme sinus
dipulihkan, pemeriksaan fisik biasanya normal, tetapi pemeriksaan
yang cermat dijamin untuk menyingkirkan bukti penyakit jantung
struktural.
Presentasi biasa takikardia supraventricular pada
elektrokardiografi (EKG) adalah sebagai-sempit-QRS kompleks
takikardia (interval QRS kurang dari 120 msec), namun dalam
beberapa kasus (kurang dari 10 persen), takikardia lebar kompleks
adalah manifestasi takikardia supraventricular.Setelah restorasi
ritme sinus, 12-lead EKG harus diperiksa untuk kehadiran gelombang
delta, yang menunjukkan jalur aksesori (Gambar 2C).Namun, bukti
preexcitation mungkin minimal atau tidak ada jika jalur aksesori
(misalnya, kiri lateral aksesori jalur) terletak jauh dari node
sinus atau jika, seperti yang terjadi pada sekitar 30 persen
pasien, jalur aksesori yang "tersembunyi" ( yaitu, mereka mendukung
konduksi eksklusif retrograde dari ventrikel ke atrium dan tidak
menyebabkan preexcitation dari ventrikel selama irama sinus).Pada
pasien rawat jalan dengan sering episode (dua atau lebih per bulan)
dari takikardia supraventricular, rekaman EKG atau perekam
peristiwa (yang merekam aritmia sampai tujuh hari) mungkin berguna
untuk mendokumentasikan aritmia.
Ekokardiogram harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyakit
jantung struktural, meskipun hal ini jarang terjadi.Karena kelainan
elektrolit dan hipertiroidisme dapat menyebabkan takikardia
supraventricular, adalah wajar untuk memeriksa kalium dan serum
thyrotropin tingkat;Namun, tes untuk nilai-nilai ini tampaknya
memiliki hasil yang rendah.
Pengujian elektrofisiologi memungkinkan untuk identifikasi
mekanisme arrhythma, tetapi prosedur ini umumnya dilakukan hanya
jika ablasi kateter dianggap.Tabel 2TABEL 2Kondisi penjamin Rujukan
ke Electrophysiologist.merangkum kondisi yang pengujian ini umumnya
direkomendasikan.
PENGOBATAN
Terapi Jangka Pendek
Gambar 3GAMBAR 3Algoritma untuk Jangka Pendek-Pengelolaan
supraventrikel Takikardia (SVT).menunjukkan algoritma untuk
pengelolaan takikardia supraventricular akut.Dalam kasus yang
jarang terjadi, episode aritmia yang begitu buruk ditoleransi bahwa
mereka membutuhkan kardioversi listrik langsung.Takikardia
supraventricular paling bergantung pada node atrioventrikular untuk
pemeliharaan sirkuit masuk kembali dan dapat terganggu oleh manuver
vagal atau agen farmakologis yang konduksi lambat melalui simpul
atrioventrikular.
Manuver vagal
Pijat dari sinus karotis merangsang baroreseptor, yang memicu
peningkatan refleksif dalam aktivitas saraf vagus dan simpatik
penarikan, memperlambat konduksi melalui node atrioventrikular.Jika
pemeriksaan fisik tidak mengungkapkan bruit karotis dan tidak ada
riwayat penyakit arteri karotid menyarankan, tekanan dapat
diterapkan pada tingkat kartilago krikoid selama sekitar lima detik
dengan gerakan melingkar perusahaan.Jika takiaritmia berlanjut,
prosedur dapat diulang pada sisi yang berlawanan.Pendekatan lain
untuk meningkatkan tonus vagus termasuk memiliki pasien melakukan
manuver Valsava atau (terutama pada anak-anak) menerapkan kompres
es ke wajah.
Sebuah 12-lead EKG rekaman terus menerus dari episode harus
diperoleh selama manuver vagal, karena cara di mana aritmia
berakhir dapat memberikan petunjuk untuk mekanisme mereka (Gambar
2).9
Adenosine
Seperti manuver vagal, pengobatan dengan adenosin intravena
memiliki kedua nilai diagnostik dan terapeutik.Data dari percobaan
acak menunjukkan bahwa takikardia supraventricular diakhiri dalam
60 sampai 80 persen dari pasien yang diobati dengan 6 mg adenosine
dan 90 sampai 95 persen dari mereka yang diobati dengan 12
mg.10Pada pasien dengan atrial takikardia, adenosine menyebabkan
blok nodal sementara atrioventrikular atau mengganggu takikardia
(Tabel 3TABEL 3farmakologis Agen untuk Jangka Pendek Pengobatan
supraventrikel Takikardia (SVT).danGambar 2).10-12EKG pemantauan
diperlukan selama pemerintahan adenosin, dan peralatan resusitasi
harus tersedia dalam acara tersebut bahwa komplikasi langka
bronkospasme atau fibrilasi ventrikel terjadi.Adenosin merupakan
kontraindikasi pada penerima cangkok jantung dan harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
parah.Adenosin juga kontraindikasi pada pasien dengan takikardia
dengan kompleks QRS lebar (kecuali diagnosis takikardia
supraventricular dengan aberrancy yang pasti).
Agen lainnya
Jika takikardia supraventricular refrakter terhadap adenosin
atau cepat berulang, pengalaman klinis menunjukkan bahwa
tachycardia biasanya dapat dihentikan dengan pemberian verapamil
intravena atau beta-blocker.11,13,14Sebagai langkah berikutnya,
procainamide, ibutilide, propafenone, atau flecainide dapat
diberikan secara intravena jika tekanan darah pasien
stabil.15Namun, uji coba berurutan dengan agen antiaritmia yang
berbeda harus dilakukan hanya setelah pertimbangan hati-hati dari
hipotensi mereka mungkin negatif, bradikardia, dan efek
proarrhythmic.Pada setiap titik, kardioversi listrik alternatif,
namun teknik ini umumnya dianggap pada pasien dalam kondisi stabil
hemodinamik hanya jika agen nodal-blocking atrioventrikular
gagal.Tabel 3ulasan obat yang digunakan untuk takikardia
supraventricular akut.Agen ini merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan hipotensi berat, sejarah blok jantung, atau gagal jantung
kongestif.
Fibrilasi atrium dengan cepat konduksi ventrikel dapat terjadi
secara spontan pada pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White
atau selama pengobatan untuk takikardia supraventricular.Peralatan
darurat-resusitasi harus tersedia, karena aritmia dapat berubah
menjadi fibrilasi ventrikel jika jalur aksesori memiliki periode
refrakter pendek (250 msec atau kurang).16Pengobatan dengan
sengatan listrik adalah pilihan yang aman.Jika kondisi pasien
adalah hemodinamik stabil, procainamide, ibutilide, propafenone,
atau flecainide dapat digunakan;semua memiliki onset yang cepat
tindakan, memperpanjang antegrade refrakter dari jalur aksesori,
dan menghentikan fibrilasi atrium dalam sebagian besar kasus.15
Wide-QRS-Complex supraventrikel Takikardia
Takikardia supraventricular menyajikan jarang sebagai takikardia
lebar kompleks, di mana ada bundel-cabang terkait blok atau
konduksi melalui jalur aksesori.-Wide-kompleks QRS, takikardia
teratur harus rutin diperlakukan sebagai ventrikel takikardia,
kecuali diagnosis takikardia supraventricular dengan aberrancy atau
takikardia supraventricular dengan preexcitation yang
pasti.Adenosin dan agen atrioventrikular-nodal-blocking lainnya
tidak efektif dan berpotensi merusak pada pasien dengan takikardia
ventrikel.
Manajemen Jangka Panjang
Risiko kekambuhan setelah satu episode takikardia
supraventricular tidak didefinisikan dengan baik, dan satu episode
bukan merupakan indikasi untuk terapi jangka panjang.Untuk pasien
dengan episode berulang, pilihan untuk pengobatan jangka panjang
termasuk obat-obatan dan terapi ablasi.Namun, tidak semua pasien
dengan takikardia supraventricular berulang membutuhkan
pengobatan.Tingkat keparahan gejala dan preferensi pasien harus
dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan.Rujukan ke
electrophysiologist dijamin untuk kondisi yang tercantum dalamTabel
2dan harus dipertimbangkan dalam kasus lain untuk membantu dalam
keputusan mengenai terapi.17,18
Gambar 4GAMBAR 4Algoritma untuk Jangka Panjang Pengelolaan
supraventrikel Takikardia.menunjukkan algoritma keputusan untuk
perawatan jangka panjang pasien dengan takikardia
supraventricular.Dalam kasus di mana mekanisme yang tepat dari
takikardia tidak pasti, manajemen didasarkan pada ada atau tidak
adanya preexcitation pada EKG dasar (Tabel 3danGambar 4).
Farmakologis Terapi
Pasien dengan episode berulang dari takikardia supraventricular
tanpa preexcitation dapat diobati dengan agen antiarrhythmic
profilaksis.Pasien dengan atrioventrikular nodal reentrant
takikardia dan takikardia reentrant atrioventrikular dimediasi oleh
jalur aksesori tersembunyi harus terutama menerima
atrioventrikular-simpul blocking agen seperti verapamil,
beta-blocker, digoxin atau.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa agen
ini menurunkan frekuensi episode dan keparahan gejala di sekitar 30
sampai 60 persen pasien, tetapi penekanan lengkap takikardia
supraventricular jarang.19A acak, percobaan double-blind yang
verapamil, propranolol, dan digoxin dibandingkan gagal menunjukkan
superioritas salah satu obat atas yang lain.19Jika pengobatan
dengan agen tersebut di atas membuktikan tidak memuaskan, pilihan
farmakologis mencakup kombinasi dua agen simpul-blocking
atrioventrikular atau kelas IC atau kelas III obat antiaritmia
(misalnya, propafenone, sotalol, atau amiodaron).Di acak, percobaan
plasebo-terkontrol, kelas IC dan kelas III obat antiaritmia
mencegah terulangnya takikardia supraventricular di hingga 80
persen pasien selama periode 60-hari tindak lanjut;agen ini juga
tampak lebih efektif dalam mencegah takikardi supraventrikular
daripada obat-atrioventrikular node memblokir, meskipun data dari
uji coba perbandingan kurang.20,21Meskipun keamanan jelas kelas IC
obat antiaritmia pada pasien dengan takikardia
supraventricular,22panjang Terapi-istilah dengan obat-obat ini
umumnya tidak dianjurkan karena efek samping potensi mereka (Tabel
4TABEL 4farmakologis Agen untuk profilaksis Pengobatan
supraventrikel Takikardia (SVT).);ablasi kateter biasanya disukai
jika pasien setuju untuk pendekatan ini.
Manajemen farmakologis dari takikardia atrium belum juga
dievaluasi dalam uji coba terkontrol.Tergantung pada mekanisme yang
menyebabkan aritmia, beta-blockers, calcium-channel blockers, dan
kelas I atau kelas III obat antiaritmia dapat mengurangi atau
menghilangkan gejala.
"Pil-in-the-Pocket" Pendekatan
Untuk pasien dengan jarang (yaitu, tidak lebih dari beberapa per
tahun) tapi lama (yaitu, yang berlangsung lebih dari satu sampai
dua jam) episode takikardia supraventricular yang ditoleransi
dengan baik hemodinamik, atau untuk pasien yang hanya memiliki satu
episode supraventricular takikardia, pilihan lain adalah untuk
meresepkan terapi farmakologis dosis tunggal ("pil dalam saku")
yang harus diambil bila diperlukan untuk sebuah acara
arrhythmic.Obat diberikan dalam mode ini termasuk calcium channel
blockers (misalnya, 40-160 mg verapamil), khusus untuk pasien tanpa
preexcitation;berbagai beta-blocker;flecainide (100 sampai 300
mg);dan propafenone (150-450 mg).Dalam satu studi, 80 persen dari
episode takikardia supraventricular terganggu dalam waktu dua jam
dengan kombinasi diltiazem dan propanolol atau dengan
flecainide.23
Supraventricular Takikardia dengan Wolff-Parkinson-White
Syndrome
Verapamil dan digoxin kontraindikasi pada pasien dengan sindrom
Wolff-Parkinson-White, kecuali jalur aksesori telah terbukti
memiliki periode refrakter yang lama (300 msec atau lebih), karena
obat ini dapat meningkatkan risiko respon ventrikel yang cepat,
menyebabkan ventrikel fibrilasi pada pasien dengan atrial
fibrilasi.24,25Meskipun ablasi kateter dianggap sebagai terapi
pilihan untuk pasien ini, baik flecainide dan propafenone efektif
dan telah disetujui oleh Food and Drug Administration untuk
pencegahan takikardia supraventricular paroxysmal dimediasi oleh
aksesori jalur (dengan atau tanpa antegrade konduksi).26-28
Kateter Ablation
Sejak awal 1990-an, kateter ablasi (Gambar 5GAMBAR 5Ablasi
Kateter Jantung Aritmia.) telah semakin telah digunakan dalam
pengelolaan takikardia supraventricular atas dasar kemanjurannya
diamati dan keamanan secara keseluruhan bila dilakukan di
pusat-pusat dengan dokter yang berpengalaman.Studi observasional
kateter ablasi takikardia dimediasi oleh jalur aksesori menunjukkan
bahwa tingkat keberhasilan melebihi 95 persen dan tingkat
kekambuhan kurang dari 5 persen selama beberapa bulan pertama
setelah prosedur dilakukan.Kekambuhan akhir adalah
pengecualian.29-31Dalam kasus di mana jalur aksesori dekat bundel
Nya, penerapan frekuensi radio saat ini dapat menjadi rumit oleh
blok atrioventrikular yang membutuhkan terapi alat pacu
jantung.Data dari studi observasional menunjukkan bahwa dalam
situasi ini, penggunaan ablasi cryothermal juga sama efektif dan
mengurangi potensi blok atrioventrikular, meskipun penelitian
langsung membandingkan pendekatan ini kurang.32Komplikasi lain yang
terkait dengan aksesori-jalur ablasi, terjadi dalam waktu kurang
dari 2 3 persen dari pasien, termasuk kerusakan arteri, perdarahan,
fistula arteriovenosa, trombosis vena, emboli paru, perforasi
miokard, kerusakan katup, emboli sistemik (dalam kasus jalur
aksesori sisi kiri), dan jarang, kematian.33 , 34
Pada pasien dengan atrioventrikular nodal reentrant takikardia,
atrioventrikular yang nodal jalur lambat ditargetkan oleh ablasi
kateter di wilayah posteroseptal dari anulus trikuspid.35Tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi dari 95 persen.34,36komplikasi
serius yang jarang tetapi meliputi emboli paru (di atas 0,2 persen
pasien) dan pengembangan blok atrioventrikular terapi alat pacu
jantung yang membutuhkan (dalam hingga 1 persen dari
pasien).33,34Takikardia berulang dalam 3 sampai 7 persen dari
pasien.36
Kateter ablasi takikardia atrium focal memiliki tingkat sedikit
lebih rendah keberhasilan (sekitar 85 persen) dan tarif yang lebih
tinggi kekambuhan (sekitar 8 persen).36,37risiko prosedural yang
sedikit meningkat untuk pengobatan takikardia atrium kiri, yang
membutuhkan tusukan transseptal.Untuk takikardia atrium reentrant,
radiofrequency ablation memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi
dan sering digunakan sebagai terapi lini pertama.37-39
AREA KETIDAKPASTIAN
Data yang terbatas menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan terapi
antiaritmia, kateter ablasi meningkatkan kualitas hidup dan biaya
yang lebih efektif dalam jangka panjang.40,41Namun, ada kurangnya
percobaan acak besar dengan lama tindak lanjut untuk memandu
pilihan antara radiofrequency ablation dan terapi medis.
Strategi pengobatan yang tepat untuk pasien dengan sindrom
preexcitation asimtomatik masih kontroversial.42-44Insiden kematian
mendadak akibat konduksi cepat fibrilasi atrium yang mengarah ke
ventrikel fibrilasi diperkirakan antara 0,15 dan 0,45 persen per
pasien-tahun.45-47Upaya untuk stratifikasi risiko sesuai dengan
penggunaan metode invasif atau pengukuran invasif periode
refraktori dari jalur aksesori telah dianjurkan tetapi mungkin
menyesatkan.17,44,48Satuan tugas dari American College of
Cardiology, American Heart Association, dan European Society of
Cardiology menyimpulkan bahwa nilai prediksi positif dari pengujian
elektropsikologi invasif terlalu rendah untuk membenarkan
penggunaan rutin pada pasien tanpa gejala dan bahwa keputusan untuk
mengikis jalur aksesori pada orang dengan pekerjaan yang berisiko
tinggi atau mereka yang terlibat dalam berisiko tinggi kegiatan
rekreasi harus dibuat secara individual.8
PEDOMAN
Pedoman yang komprehensif untuk pengelolaan takikardia
supraventricular diterbitkan oleh komite ahli dari American College
of Cardiology, American Heart Association, dan European Society of
Cardiology.8Dosis obat antiaritmia dan efek samping mereka yang
dibahas dalam pedoman masyarakat ini 'untuk pengelolaan pasien
dengan atrial fibrilasi.49Rekomendasi dalam ulasan ini adalah dalam
perjanjian umum dengan panduan ini.Umumnya, radiofrequency ablation
dianjurkan sebagai terapi utama untuk pasien yang sindrom
preexcitation atau ketidakstabilan hemodinamik terjadi selama
aritmia mereka.Dalam kasus lain, keinginan pasien merupakan
pertimbangan penting dalam pemilihan terapi.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Untuk pasien seperti yang dijelaskan dalam sketsa, saya pertama
kali akan mencoba tekanan sinus karotis atau manuver vagal lainnya,
diikuti oleh adenosin intravena jika manuver tidak efektif.
Untuk pasien yang takikardia supraventricular berulang, terapi
pencegahan secara umum dibenarkan jika ada sering, lama, atau
episode yang sangat gejala yang tidak dapat dengan mudah dihentikan
dengan menggunakan pasien manuver vagal.Jika takikardia dikaitkan
dengan preexcitation atau sinkop, evaluasi elektrofisiologi
dibenarkan.Dengan tidak adanya preexcitation atau sinkop, agen
atrioventrikular-simpul blocking biasanya direkomendasikan sebagai
pengobatan lini pertama, meskipun ada kekurangan data dari
percobaan besar untuk membandingkan obat ini dengan pendekatan lain
untuk manajemen.Namun, banyak pasien mungkin memiliki efek samping
atau merasa nyaman untuk mengambil obat dalam jangka panjang.Untuk
pasien yang kambuh jarang terjadi tetapi berkepanjangan,
pil-in-the-saku perawatan (misalnya, 100 sampai 200 mg flecainide)
pada awal takikardia supraventricular adalah pendekatan yang masuk
akal.Kateter ablasi, saat tampil di sebuah pusat dengan dokter yang
berpengalaman, sesuai untuk takikardia supraventricular terkait
dengan preexcitation atau ketidakstabilan hemodinamik atau jika
obat antiaritmia tidak efektif atau buruk ditoleransi.Ablasi
kateter juga dapat digunakan sebagai terapi utama dalam kasus lain
jika pasien, informasi mengenai risiko dan manfaat, lebih memilih
pendekatan ini.
