Swiss Medical

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Prestaciones Swiss

Citation preview

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 1

    NORMAS DE AUDITORIA MDICA

    en el control de facturacin

    Las presentes normas estn dirigidas a homogeneizar el Criterio mdico, para

    facilitar una relacin financiador-prestador, cordial, fluida y en el ms alto nivel de

    entendimiento.

    Por lo tanto, este conjunto de normas hoy vigentes, estarn sujetas a las

    modificaciones que el dinamismo del avance cientfico y el buen Criterio mdico le

    impongan.

    Requisitos para la utilizacin de los Servicios

    Consultorios Externos/ Servicios de Guardias:

    Consultas:

    1. El afiliado presentar credencial identificatoria, documento de identidad y

    suscribir el formulario que emite la entidad para tal efecto dando conformidad por

    la atencin recibida.

    2. No podrn facturarse ms de una Consulta por Especialista en el mismo da, en el

    mismo Paciente.

    3. Se reconocern hasta 4 (cuatro) consultas mensuales para cada afiliado y para un

    mismo mdico. En caso de requerirse una mayor cantidad de consultas, las mismas

    debern fundamentarse con fotocopia de Historia Clnica que acompae la

    Facturacin ambulatoria.

    Prcticas Nomencladas:

    El afiliado presentar credencial identificatoria, documento de identidad y suscribir el

    formulario que emite la entidad para tal efecto dando conformidad por la realizacin de

    la misma.

    Toda practica correspondiente a pacientes ambulatorios, debern incluir

    indefectiblemente: el diagnstico que motiv las prestaciones, firma y sello del

    profesional prescriptor y la fecha de prestacin.-

    Las prestaciones de mediana y alta complejidad, adems del diagnostico y la

    autorizacin de auditora medica, (las que as lo requieran), estarn sujetas a

    auditoria medica posterior. Las practicas se acompaaran de los respectivos

    informes.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 2

    Practicas No Nomencladas

    El afiliado presentar credencial identificatoria, documento de identidad y orden

    Autorizada solo en los casos en que se requiera, segn modalidades emanadas del

    convenio vigente; tambin las determinaciones de Laboratorio Especial para cuyo caso

    el afiliado suscribir el formulario que emite la entidad para tal efecto, dando

    conformidad por la realizacin de la misma. Las practicas resultantes, sern facturadas

    con sus correspondientes informes firmados y sellados por el profesional actuante.

    Internacin

    Urgencias, el afiliado presentar credencial identificatoria, documento de identidad y

    orden de internacin conformada por el profesional actuante. Una vez que se emite la

    correspondiente orden de internacin, las autorizaciones posteriores para las

    prestaciones a brindar durante la misma se tramitaran de acuerdo a convenio. El

    consumo facturado quedar sujeto a la Historia Clnica y a Auditoria Medica de pos

    utilizacin.

    Emergencias, en los casos que se presente un beneficiario que reviste una condicin

    de Urgencia/ Emergencia, tendr prioridad la asistencia del mismo por sobre toda otra

    modalidad operativa prevista en las normas presentes. El prestador no limitar ni

    restringir la aplicacin de la complejidad mdica que posee cuando la misma sea

    requerid por el paciente, quedando facultado para facturar a la Entidad las prestaciones

    brindadas, sujetas a AM posterior y a CONVENIO.-

    reas Cerradas, las internaciones registradas en UTI-UTIN-UCO, generadas por

    cuadros de ALTA COMPLEJIDAD potencial, debern ser notificados a la AM de Swiss

    Medical con un tiempo no mayor a las 24hs hbiles posteriores a la misma.

    Toda Internacin o Prestacin en internacin, no justificada, sern discutidas en

    Auditorias compartidas; pre facturaciones o pre auditorias segn convenio.

    Las internaciones se harn efectivas en Habitacin Individual con bao privado, sujeto a

    disponibilidad.-

    Internaciones Breves, solo en los casos en que el paciente permanezca internado ms

    de 8 horas, se facturar mdulo da de internacin general; en cuyo caso la

    documentacin presentada tendr cuerpo de HC.-

    Internaciones Quirurgicas, no se reconocern las consultas post-operatorias durante la

    internacin que dio origen a la intervencin quirrgica. Se aplicar igual criterio para el

    paciente en fase ambulatoria, (ciruga ambulatoria).-

    Normas de Facturacin:

    Las prcticas quirrgicas debern facturarse con el correspondiente parte quirrgico

    acompaado de la firma, nmero de matrcula, aclaracin e informe de Anatoma

    patolgica. De no contar con este ltimo al momento de presentar la factura, se podrn

    facturar igualmente, debiendo el prestador presentar dichos informes en un plazo de 30

    das (salvo que el proceso del estudio sea superior a este plazo). De no cumplirse con

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 3

    este requisito, Swiss Medical podr ajustar la liquidacin tomando como parmetro la

    documentacin originariamente presentada.

    Normas de Auditora:

    Condiciones Generales: la AM tiene como funciones bsicas, el control de la

    CALIDAD MEDICA y la COSTO/EFECTIVIDAD de las prestaciones brindadas a sus

    asociados.

    Apoyada en el concepto de una medicina basada en la evidencia, utiliza como

    herramientas de control, el conocimiento cientfico, las guas emitidas por asociaciones

    de especialistas, disposiciones MSP, ANMAT y SSS.

    Condiciones Especiales: el desarrollo del control por parte de la AM se podr ejercer a

    travs de una de las siguientes modalidades, previamente convenida con el prestador:

    -AM de pos utilizacin: se realizara el control completo de toda la documentacin

    remitida por el prestador que tendr asignada una fecha lmite de presentacin. Las

    observaciones que se generen durante el anlisis sern informadas y enviadas al prestado

    adjunto al detalle de la liquidacin.

    El prestador podr re facturar aquellas prcticas/ prestaciones observadas por la AM y

    con las cuales este en desacuerdo.

    De persistir diferencias, ambas partes podrn convenir una AM compartida

    consignando fecha y lugar de realizacin. Concluida la misma, los resultados se

    volcaran en un acta acuerdo dando por concluido el proceso en forma definitiva.

    -AM de pre facturacin: por definicin, se debern realizar en jornadas previas a la

    liquidacin, abarcando la totalidad de la facturacin. Para tal fin el PRESTADOR y

    SMMP se comprometen a aportar la logstica necesaria como para poder ver la mayor

    cantidad de casos en el menor de tiempo posible y evitar que sea necesario agregar

    fechas por fuera del organigrama preestablecido:

    Condiciones Generales:

    a- Fijar un cronograma mensual consensuado.

    b- Jornadas de 8 hs, integradas exclusivamente por los equipos de AM de ambas

    instituciones, no debiendo participar mdicos del Staff, los cuales sern

    consultados por los AM de LA INSTITUCION, previo a la pre factura. Evitando

    de esta forma, transformar la AM en un ateneo cientfico.

    c- La documentacin a presentar por parte del prestador ser:

    1- HC completa (informes, evoluciones, protocolos, stickers, hojas

    enfermera, y todos los requisitos legales que conforman una HC.)

    2- Pre factura a evaluar en cada jornada.

    d- Distribucin equitativa de HC a lo largo de las jornadas que constituyen el

    cronograma, a fin de evitar la acumulacin desmesurada de documentacin para

    ltima instancia.

    e- Las HC que no sean evaluadas en auditoria de pre liquidacin por no cumplir los

    puntos antes mencionadas, sern auditadas en pos utilizacin.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 4

    f- La AM se deber regir por el ltimo contrato firmado por ambas partes, y las

    normas generales. Las practicas fuera de convenio, no autorizadas previamente,

    sern debitadas.

    g- Al finalizar cada jornada, se firmara un acta acuerdo donde se especificara el N

    de HC, N de afiliado y se desvivirn los puntos observados y acordados en la

    AM. Se firmaran 2 copias.

    h- El objetivo de la AM de pre factura es abordar problemas mdicos, no pudiendo

    en ningn caso acordar valores de prcticas no contratadas y que no hayan sido

    presupuestadas en tiempo y forma. Durante este proceso no se harn

    homologaciones por fuera de convenio.

    Pre Auditoria: a diferencia de las alternativas descriptas precedentemente, esta

    modalidad se desarrolla informando al prestador las observaciones antes de la

    liquidacin. Con lo cual, el prestador podr realizar el anlisis y descargo sobre las

    observaciones en las cuales no est de acuerdo y consensuar con SMMP el cierre del

    proceso.

    Normas Particulares:

    Auditoria Mdica de Facturacin adopta para el control de prestaciones las

    Normas del Nomenclador Nacional; las Practicas Convenidas por Contrato con las

    modalidades que oportunamente se hayan pactado y las Normas Particulares del

    presente apartado.

    En el caso de intervenciones quirrgicas se tendrn en cuenta las Normas del NN

    cdigo 99.12: Intervenciones Quirrgicas

    En prestaciones No Nomencladas o adaptaciones de lo nomenclado, se adoptarn

    criterios internos que se resumen a continuacin:

    CARDIOVASCULAR:

    En Cardiologa Intervencionista, si el estudio Hemodinmica Diagnstico es seguido

    de una Angioplasta (en el mismo acto), se facturar el 70% del Mdulo de

    Hemodinamia Diagnstica, (CCG), y el 100% de la Angioplasta.

    Cuando se realicen re intervenciones de angioplastias dentro de las 24 hs, se

    considerarn honorarios comprendidos dentro del valor del mdulo ya facturado y se

    adicionar el gasto que corresponda por medicamentos y materiales descartables por

    esta nueva intervencin.

    La colocacin de un catter doble lumen (tipo Arrow o similar) por puncin se

    homologar a un cdigo 07.06.08. Cuando es por canalizacin (dilisis o plasmafresis)

    se homologar a un cdigo 07.06.10.

    Cuando se realicen re-operaciones en Cardiociruga dentro de las 24 hs, se facturar

    solamente el gasto que corresponda por medicamentos y materiales descartables por esta

    nueva intervencin.

    En los casos de fallecimiento del paciente en el acto quirrgico las prestaciones

    brindadas en dicho acto se facturarn por prestacin, (CRM).

    En los casos en los que se deba utilizar medicacin especial de ALTO COSTO en

    prcticas donde habitualmente no lo requieren, SMMP condicionara su uso a situaciones

    especiales; EJ.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 5

    NOVOSEVEN (o similares), SMMP, solo reconocer su uso en los siguientes casos:

    HEMOFILIA CONGENITA/ ADQUIRIDA

    TROMBOASTENIA DE GLAZMANN

    ANGIOMAX (o similares), el mismo debe ser justificado por caso clnico. SMMP, solo

    reconocer su uso en los siguientes casos:

    COAGULOPATIA PREEXISTENTE

    IRC

    PLAQUETOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

    El DOPPLER ARTERIAL de miembros inferiores se reconoce como una prestacin

    por cada miembro estudiado.

    DOPPLER VASOS DEL CUELLO O VENOSO MMII: reconoce la bilateralidad

    como una misma prestacin.

    ANATOMIA PATOLOGICA:

    En las prestaciones que incluyan Anatoma Patolgica deben constar los respectivos

    informes al momento de ser facturadas las prestaciones. De no contar con el informe al

    momento de presentar la factura, las prestaciones se facturarn igualmente, debiendo el

    PRESTADOR presentar dichos informes en un plazo de 30 das (salvo que el proceso

    del estudio sea superior a este plazo). De no cumplirse con este requisito Swiss Medical

    efectuar el dbito correspondiente.

    Asimismo, en todos los casos la falta de informe no ser motivo de dbito del 100% de

    la internacin.

    Se considera necropsia del Neonato o del lactante (15.01.08) desde la 22 semana de

    gestacin hasta el primer ao de vida.

    Las biopsias de placenta debern hacerse con autorizacin previa si no estuvieren

    incluidas en el mdulo de parto.

    La citologa se reconocer solamente al especialista (Citlogo o Anatomopatlogo)

    HEMOTERAPIA:

    Normas de Hematologa: transfusiones/Plasmaferesis/Plaquetoferesis/Afresis.,

    en los casos Modulados este incluye Honorarios, Gastos, Serologa, Biologa

    Molecular y descartables especficos para realizar la prctica.

    Pedido Mdico con la prescripcin, diag y Rto. De Plaquetas del paciente, todo

    con fundamento del pedido.

    Debe constar CLARAMENTE si solicitan: Plaquetas de Afresis o de Dadores

    Mltiples (Es una o la otra)

    Historia Clnica: por Clnica Mdica: Evolucin Clnica del PTE. Con

    laboratorio que justifique el pedido.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 6

    Historia Clnica: por Hemoterapia: DEBE tener la leyenda que se corresponda

    con el pedido mdico e Historia Clnica sea " Se transfunde 1 (una ) Afresis

    de Plaquetas de Monodador " o " Se transfunden .. Unidades. De Plaquetas de

    dador Mltiple " es una o la otra.

    Si es de Afresis DEBE constar en la H. Clnica el Sticker del material

    descartable que usaron y si usaron filtro tambin con el sticker del descartable

    que respalde su uso. DEBE constar el nmero de la Unidad, la Serologa y si si

    el Recuento de Plaquetas que tena la Unidad.

    Una dosis Teraputica para un Adulto debe tener 3 x 10 elevado a la 11

    Plaquetas en la Unidad. Menos de eso no rene los requisitos de Producto

    Conforme segn Normas,

    Si fueran Plaquetas de dador mltiple: DEBEN constar los nmeros de los

    dadores con la serologa respectiva negativa.

    Las dosis para adultos son las siguientes:

    AFRESIS: 1 por da salvo caso excepcional de Plaquetopenia severa con una

    ciruga mayor programada en que pueden pedirse dos P/ da.

    La transfusin puede ser profilctica: el paciente no sangra pero tiene 5.000

    plaquetas o menos con Una Unidad/ da esta bien

    Transfusin teraputica: Independientemente del recuento de plaquetas, si el

    paciente sangra se transfunde teraputicamente con la misma dosis.

    Plaquetas de Pool: las mismas circunstancias Profilctica teraputica, la dosis

    es 1 (una) Unidad por cada 10 Kg. de peso. Ej. 60 Kg. se transfunden 6 Unidades

    de dador mltiple.

    Vuelvo a repetir se elige uno u otro hemocomponente.

    MEDICINA TRANSFUSIONAL:

    Con respecto a Registros la Normatizacin que rige es la Ley Nacional de Sangre N

    22,990 y las Normas Tcnicas y Administrativas de la Especialidad Hemoterapia segn

    Resolucin 58/2005.

    Con respecto a los registros dice textualmente: Los integrantes del sistema estn

    obligados a documentar sus actividades. Los servicios de Hemoterapia tendrn un

    sistema de registro especfico que permita rastrear la unidad de sangre o componentes

    sanguneos, desde su obtencin hasta su destino.

    Pueden argumentar que poseen registros especficos para tal finen sus Servicios y eso es

    verdad, pero es innegable que el registro maestro y unificado que rene toda la

    informacin del paciente es la HISTORIA CLINICA y el nico documento de validez

    legal.

    El registro en la HC es lo que refleja fehacientemente lo realizado (consentimiento

    informado) y la legitimidad de la prctica realizada. Por lo expuesto son perfectamente

    exigibles los resultados de las serologas realizadas a cada uno de los pacientes dado el

    grado de corresponsabilidad que nos une.

    Con respecto a la Serologa del receptor y a la Serologa para Antgeno de Hepatitis C,

    las mismas sern reconocidas en todos los casos.

    DERMATOLOGIA:

    -Tcnica de Mohs

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 7

    SOLO PARA PATOLOGIA MALIGNA( BASOCELULARES-

    ESPINOCELULARES-

    MELANOMAS)

    TUMORES RECIDIVADOS-LOCALIZACION FACIAL.

    EXERESIS QUE PUEDAN COMPROMETER FUNCIONES, Y DEBAN SER

    LO MAS

    "ECONOMICAS" POSIBLE (Ej. LESIONES DE LOCALIZACION

    PERIOCULAR).

    INFORME ANATOMO PATOLOGICO COMPLETO (EL REALIZADO

    DURANTE LA CIRUGIA Y EL DIFERIDO).

    Sutura de heridas:

    COD. 130110: cierre simple. Sutura de herida.

    COD. 130204: Cierre plstico de herida por colgajo

    COD: 130206. Operacin relajante en Z- zetaplastias.

    Nota. Estos son todos los cdigos NN relacionados al tema cierre de heridas.

    Cada uno de ellos responde a un tipo definido de herida y su necesidad reparadora.

    Es frecuente constatar la facturacin de alguno de estos cdigos, no relacionados al

    procedimiento descripto en el protocolo quirrgico. Esto es debido a situaciones

    especiales que pueden tener que ver con: localizacin del defecto, edad del paciente,

    horarios/ das en que se procedi a realizar la prctica, etc. Y que no conforman al

    cirujano en su reconocimiento. Originando la aplicacin errnea de la nomenclatura

    precedente.

    Por tal motivo, SMMP, adopta la como modalidad de cobertura los siguientes tems:

    MODULO CIERRE SIMPLE:

    Heridas lineales de cualquier localizacin

    Pacientes adultos

    Incluye:

    Anestesia local infiltrativa

    Honorarios por mdicos de guardia y/o cirujanos especialistas.

    Elementos de sntesis.

    Excluye:

    Medicamentos anestsicos, (NLA).

    MODULO CIERRE COMPLEJO:

    Heridas anfractuosas con prdida de sustancia.

    Heridas con compromiso de funciones.

    Amputaciones parciales de localizacin digital.

    Pacientes peditricos

    Incluye:

    Anestesia local infiltrativa/ NLA/ Anestesia general.

    Honorarios especialista cirujano plstico.

    Sala de recuperacin.

    Elementos de sntesis.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 8

    Excluye:

    Honorarios anestesista.

    Medicamentos

    GASTROENTEROLOGIA:

    Video-Endoscopias:

    Las prestaciones por endoscopa incluyen la va de abordaje y no deben admitir

    sumatoria de aranceles. En el caso de estudios Endoscpicos Altos y Bajos en forma

    simultneos con NLA, se reconocer el 100 % de la mayor y el 70% de la Menor.

    GINECOLOGIA:

    Ambulatorio:

    Consultas: Estas se inscriben en la modalidad consulta vestida, cuyo valor incluye las

    prcticas que pudieran realizarse durante la misma. Las nicas prcticas excluidas de

    esta norma, por lo cual podrn ser facturadas, son: Colposcopa y colocacin de

    DIU (Prctica de cobertura obligatoria por res.310/04. Incluye DIU nacional con cobre

    y su colocacin).

    Prcticas: En este tem se incluyen prcticas pasibles de ser realizadas en consultorio:

    11010201 Histeroscopa diagnstica/Microcolpohisteroscopa. Incluye toma de

    Bp. por cualquier mtodo.

    11021103 Criociruga cuello uterino y/o vulva

    11021301 Leep para lesiones de bajo grado

    11021601 Foto vaporizacin con lser de cuello uterino y/o vulva.

    En los casos de consultas vestida, se aplicar de acuerdo a lo convenido entre el

    prestador y Swiss Medical Medicina Privada.-

    Ciruga pelviana:

    Las cirugas laparoscpicas diagnsticas (11010101) son aquellas con fines

    exclusivamente diagnsticos e incluyen la eventual toma de biopsias

    Las cirugas laparoscpicas teraputicas (11010204) incluyen cualquier maniobra

    teraputica ginecolgica (inclusive la ligadura tubaria) excepto la histerectoma

    (11021104)

    La histeroscopa teraputica solo podr facturarse cuando conste en el parte de ciruga la

    utilizacin del resectoscopio y/o la extraccin de un DIU.

    Las cirugas endoscpicas que durante su realizacin fueran convertidas a cx.

    convencional sern liquidadas como convencionales.

    Ciruga vaginal:

    El cdigo 11031302 Ciruga compleja de reparacin de piso pelviano, solo se liquidar a

    prestadores que lo tengan incluido en su convenio y haya sido autorizado previamente.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 9

    La utilizacin de mallas de Prolene soft monofilamento macroporosas con sistemas de

    fijacin incorporados (Prolift, Nazca, Monarc o similar) se autorizar exclusivamente en

    casos de: distopas recidivadas, defecto lateral o pacientes de alto riesgo para recidiva

    (obesidad, epoc, constipacin crnica). Dicha situacin deber ser consignada en un

    resumen de historia clnica que acompae al pedido de autorizacin de la prctica.

    Quedan excluidas de esta norma las mallas sin sistemas de fijacin propios (Gynemesh

    o similar).

    MEDICACION Y MATERIAL DESCARTABLE EN CIRUGIA:

    Material Descartable:

    La utilizacin de material descartable de alto costo (por ejemplo: Catteres de Swan-

    Ganz, , sutura mecnica, Tijeras especiales para ciruga, etc.), se debern facturar con

    sus respectivos stickers originales. La obligacin de cobertura es la sealada por el

    PMO. y segn Normas de facturacin se reconocern solo los descartables facturables

    No as los Incluidos en Gastos/ Mdulos.

    Para el caso de los denominados descartables reutilizables, Ej. Tijera Ultrasicion

    Armnica o similares, se reconocer un valor equivalente a 1/3 y no se requerir el

    sticker correspondiente.

    La nica documentacin vlida para factura medicamentos y material descartable en

    ciruga son:

    -PARTE ANESTESICO

    -PROTOCOLO QUIRURGICO

    -HOJA REGISTRO SALA RECUPERACON ANESTESICA.

    Utilizacin de Bistur Armnico Ultrasision:

    -CIRUGA LAPAROSCOPICA DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD:

    1- COLECTOMAS PARCIALES / TOTALES.

    2- CIRUGAS RETROPERITONEALES. - (SUPRARRENALECTOMIA Y

    NEFRECTOMIA)

    3- CIRUGA RESECTIVAS DE HGADO

    4- CIRUGAS RESECTIVAS DE BAZO.

    5- HERNIAS DEL HIATO ESOFGICO.

    -CIRUGIAS A CIELO ABIERTO

    1-CIRUGIA DE HIGADO

    2-CIRUGIA PANCREAS

    3-CIRUGIA TUMORES RETROPERITONEALES.

    -EXCEPCIONES: (EXCEPCIONALISIMAS)

    1- TIROIDECTOMA POR CA. AVANZADO QUE INCLUYA VACIAMIENTO

    GANGLIONAR.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 10

    2- PROSTATECTOMIA RADIAL POR CA.

    -Medicamentos en General:

    Para el control de medicamentos en internacin, se tomara como documentacin valida,

    la hoja de indicaciones elaborada por el mdico responsable, (firmada y sellada), y la

    hoja de enfermera donde se consigne su utilizacin en tiempo y forma. Adems, la AM

    de Swiss, tendr en cuenta el respeto de las guas de cada una de las asociaciones

    cientficas para el uso de productos farmacuticos en concordancia con cada una de las

    patologas. Con lo cual se evitara el uso indebido o arbitrario de medicamentos logrando

    homogeneidad en las prestaciones.

    -Medicamentos Alto Costo Baja Incidencia:

    Su utilizacin ser informada previamente en los casos programados, y con no ms de

    24 hs hbiles, en las internaciones de urgencia y en reas cerradas. Esta comunicacin

    podr hacerse a travs del AMT, (auditor medico de terreno), o por cualquier va valida

    a las oficinas de Swiss Medical.

    En caso de facturar por marcas comerciales, las mismas debern ser avaladas por el

    adjunto de troqueles originales en la HC. De no cumplir este requisito, Swiss Medical

    proceder a la liquidacin del medicamento, tomando en cuenta el valor medio que

    figure en el manual farmacutico para el compuesto utilizado.

    IDENTIFICACION RECIEN NACIDO:

    Ley N 24.540 - Recin nacidos. Rgimen

    Artculo 1 Todo nio nacido vivo o muerto y su madre deben ser identificados de

    acuerdo con las disposiciones de esta ley.

    El Registro Sanatorial debe estar a disposicin de los Auditores en el caso de que el

    Prestador No envi copia del Acto mdico.

    Laboratorio:

    En prestaciones de Laboratorio slo se aceptar el Antibiograma y el Recuento de

    Colonias, cuando el cultivo sea positivo (se debe adjuntar protocolo).

    El Hematocrito est incluido en el Hemograma.

    Hepatograma: Segn Norma N 12 del NN.

    Las prestaciones solicitadas deben guardar relacin con la patologa que motiva la

    consulta y/o fundamentarse debidamente.

    Radiologa en la Unidad de Cuidados Intensivos.

    El cdigo 34.09.05 no puede ser facturado cuando se realice a pacientes en Unidad de

    Terapia Intensiva, toda vez que se exige disponer en la unidad de un equipo radiolgico

    porttil para reconocerla como tal.

  • Normas de Auditora de Facturacin SMG V0407 11

    CAUSALES DE DEBITOS

    Procedimiento: el prestador tendr derecho a re facturar con la documentacin e

    informacin solicitada y los argumentos Mdicos que considere necesario. En el caso de

    no llegar a un acuerdo, se realizara una Auditoria Compartida para cerrar las diferencias

    y firmar un acta acuerdo.

    A continuacin se detallan las causales de dbitos.

    Admisin o Internacin

    1. Sin Criterio para Terapia/unidad coronaria.

    2. Internacin innecesaria acorde a los datos vertidos en Historia Clnica.

    3. Exceso de das para el tratamiento de la patologa correspondiente por los datos

    vertidos en la Historia Clnica, debindose debitar 1 da , 2 das, 3 das, etc.

    Historia Clnica

    1. Historia Clnica sin evolucin diaria.

    2 Letra ilegible.

    3 Lo facturado no consta en Historia Clnica.

    Prestacin Modulada

    1. Categorizacin indebida del mdulo.

    Exmenes complementarios

    1. Ausencia de correlacin entre diagnsticos y exmenes pedidos.

    2. Prctica innecesaria por el diagnstico explicitado.

    3. Estudios complementarios presentados son inadecuados acorde a los datos

    vertidos en Historia Clnica que apoyan el diagnstico final.

    Tratamiento

    o Mdico: Se Controlara medicacin y descartables (Facturables y No

    Facturables): Cantidad y valores.

    o Drogas de Alto costo con troqueles.

    o Quirrgico: Protocolo quirrgico/Anatoma patolgica/Descartables

    utilizados/Drogas de Anestesia por tiempo quirrgico.

    o Cantidad y Valores

    Anatoma Patolgica:

    1. Discordancia en los datos del paciente. Y / o Falta de Informe.- Refacturable.

    Hematologa: Deber constar Numero de Bolsa, Informes serologicos, en el Caso de

    que la Prctica est Modulada, es por todo concepto-Refacturable.-