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Syndrome d'hyperventilation chronique
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SYNDROME D'HYPERVENTILATION
Journée scientifique de l'Amicale Franco-algérienne de Pneumologues
19 Juin 2004
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Deux aspects
• Formes aiguës:– 1% des cas
– Reconnaissance facile
• Formes chronique:– 99% des cas
– Formes subtiles, masquées par somatisations
– Risque de sous estimation
SYNDROME D'HYPERVENTILATION CHRONIQUE
DÉFINITION
• Lewis et al (Bull. Eur. Physiopathol. Respir; 1984; 22: 201-205)
• " Symptômes somatiques diversement associés
déclenchés par une hyperventilation physiologiquement
inappropriée,"habituellement" susceptibles d'être
reproduits en totalité ou en partie par une
hyperventilation volontaire" Symptômes = subjectivité Inappropriée = Excès de ventilation par rapport aux
besoins métaboliques
Tests objectifs
PaCO2 – Au repos 30 mmHg ou 4 kPa– Si normale au repos
Test de provocation: Marche rapide 5 à 10 minutes
PaCO2 < 30 une minute après arrêt de l'effort• Normalement PaCO2 stable
Test d'hyperventilation provoquée Hyperventilation x 3 minutes PaCO2< 20 Persistance PaCO2 < 30 dans SHV Reproduction des symptômes+++
Hornsveld HK et al; Lancet; 1996; 348: 154-158
• Étude randomisée en double aveugle croisée:– 115 patients suspects de SHV
– Test d'hyperventilation provoquée (HVP):
• Réaliste (HVP R)
• Placebo:HVP en milieu isocapnique contrôlé
• Résultats:– 85 patients: symptômes pendant le test HVP R
– 56 également symptômes avec HVP placebo: Fx +
29 vrais+:pas de symptômes avec HVP placebo
Hornsveld HK et al; Lancet; 1996; 348: 154-158
• Mesure transcutanée PaCO2 ambulatoire 8-12h– 30 patients avec HVP + dont 15 vrais + et 15 faux +
– 22 attaques ont été enregistrées• Résultats:
– pCO2 fin de Vt chez 7 patients seulement légère et après début des attaques
HV est une conséquence, non une cause attaque– Pas de différence claire entre vrais et faux positifs
Hornsveld HK et al; Lancet; 1996; 348: 154-158
• Conclusions• Test d' HVP non valide pour diagnostiquer un
SHV
• HV semble facteur négligeable dans survenue
des symptômes
Le terme de syndrome d'hyperventilation doit être évité !
La symptomatologie respiratoire: L'hyperventilation
LA DYSPNÉE: 50% à 90% des cas– Symptôme subjectif – Chronique dans 99% des cas– Difficile à reconnaître, associée à des manifestations
polymorphes sans signes respiratoires évidents
Polypnée à l'effort• Avec égalisation des 2 temps respiratoires• Disproportionnée par rapport à l'effort fourni• Disparition lente après la fin de l'effort
Fréquence d'une forme particulière de respiration
Respiration suspirieuse:– Sensation de soif d'air
– Difficulté à respirer à fond
– Fréquence des soupirs:
• Normalement: 1 à 4 soupirs par heure
• S.HVC: jusqu'à 100 soupirs par heure
Conséquences:
UNE MULTITUDE DE SYMPTÔMES
HYPERVENTILATION
Symptômes associés au niveau des VA :
Bâillements, sécheresse de la bouche, toux irritative, "boule dans la gorge"(spasme SIO)
Douleurs thoraciques
Symptômes cardiovasculaires
Palpitations, tachycardie, précordialgies, phénomène de Raynaud
Les douleurs thoraciques
• Trois aspects principaux Paresthésies région thoracique gauche
– Engourdissement, pesanteur: x heures
– Après exercice: par décubitus latéral gauche
– Par mise en jeu excessive des muscles intercostaux
Douleurs précordiales:– Pseudo angineuses: possible troubles repolarisation
Sentiment d'inconfort abdominal supérieur
HYPERVENTILATION
Symptômes généraux:
Fatigue, faiblesse, épuisement, hypersudation
Symptômes gastro-intestinaux:
Douleurs épigastriques, aérophagie, dysphagie, éructations
Symptômes musculo-squelettique:
Crampes, raideurs, tremblements, tétanie
HYPERVENTILATION
Symptômes neurologiques:
Vertiges, étourdissements, troubles de conscience, troubles de la vue, engourdissement, picotement extrémités, tétanie (rare)
Symptômes psychologiques:
Tension, anxiété, panique, "sensation d'irréalité", insomnie, cauchemars, hallucinations, mains moites
Multiples dénominations
• "Syndrome de Da Costa" (guerre de sécession)
"Cœur irritable" (guerre de 14-18)
• "Cœur de soldat" (Guerre de 14-18)
• "Syndrome d'effort" (guerre de 14-18)
• "Asthénie neurocirculatoire"• "Attaque de panique"
INCIDENCE:
6-11% des consultations en médecine générale
Survenue habituelle entre la 3ème et 4ème décennie
Psychiatrie = Absence de causes organiques ?
PHYSIOPATHOLOGIE
• VA = (VT – VD) x N• VD # Constant VA = VT et/ou N
• PACO2 # PaCO2
• Hyperventilation :– Excès de ventilation par rapport aux besoins
métaboliques du sujet• À production constante de CO2 l' HV:
PA CO2 PaCO2
HYPERVENTILATION PaCO2
• Sans compensation rénale du taux de bicarbonate:
Augmentation du pH sanguin
ALCALOSE RESPIRATOIRE
Deux conséquences de l'hypocapnie et l'alcalose
Vasoconstriction artériolaire généralisée Chute du débit sanguin
Effet Bohr• Déplacement courbe dissociation Hb sous l'effet de
modifications: pH PCO2 T°
• Alcalose par hyperventilation:– Déplacement courbe dissociation vers la gauche affinité Hb pour l'oxygène disponibilité de O2 au niveau tissulaire
Hypoxie tissulaire: conséquences cliniques
Au niveau cérébral: de la pression partielle en O2
• Possible modifications de l'EEG• Symptômes:
– Étourdissements, vertiges, troubles visuels– Syncopes, paresthésies , engourdissement
Au niveau coronaires:– Modifications ECG: sous dénivellation ST, T
négatif– Spasme coronaire avec angor
Autres conséquences cliniques de l'hypoxie tissulaire
Au niveau cutané:– Sensation de froideur des extrémités
à l'extrême syndrome de Raynaud autres symptômes impliqués:
– Douleurs musculaires– Troubles digestifs
hyperexcitabilité neuronale et axonale:– Paresthésies – Nervosité, tremblements.....
Modifications biochimiques
• Augmentation des lactates:– Perfusion 0.5 M lactate de sodium (NEJM; 1967)
• Attaque d'anxiété chez 93% des patients avec S HVC
• Seulement chez 20% des témoins
• Hypophosphatémie:– Désorientation, vertiges
• Hypocalcémie:– Rôle discuté
HYPERVENTILATION
HYPOCAPNIE
ALCALOSE RESPIRATOIRE
VASOCONSTRICTION
EFFET BOHR
SYMPTOMATOLOGIE
Augmentation des lactates
Chute du Pi
Les différentes causes d'hyperventilation
Hyperventilation
En relation avec hypoxie:Asthme, EP, Pneumothorax
Atteinte parenchyme: OAP pneumopathies, fibroses,
Intoxication médicamenteuseAspirineThéophyllineProgestérone
Atteinte du SNC
Encéphalite , méningite, Trauma crânienTumeurs, AVC, Dyskinésie respiratoire
Divers
Septicémie à BGN
Compensation acidose métaboliqueCirrhose, coma hépatiqueFièvre , Hyperthyroïdie
Autres étiologies d'hyperventilation
Hyperventilation
Physiologique Altitude
Grossesse, cycle menstruel
Syndrome hépato-pulmonaire
Douleurs chroniques
Atteintes psychiatriquesAnxiété, troubles paniquesDépressionSimulation
Divers
Sevrage alcoolique
Mécanismes de l'hyperventilation (hypothèse)(HAN JN. Eur Respir J; 1997; 10: 167-76)
• Déséquilibre de l'importance relative contrôle ventilatoire automatique et volontaire
activité corticale et hypothalamique sur oscillateurs respiratoires bulbaires
action directe du cortex sur motoneurones spinaux
activité du système sympathico-adrénergique Stimulation de la respiration (problème de seuils) impact contrôle ventilatoire automatique sur
régulation de la PaCO2
2 pathologies peuvent poser problèmes:– L'asthme:
• Crises induites par émotions, exercices ou HV• 14% sur 50 asthmatiques (Cartier: ARRD; 1990)
• Traitement d'épreuve +++
– Les attaques de panique:
• Peur intense et symptômes # SHV
• HV responsable des des attaques de panique
PAR DÉFINITION: S HVC = "PRIMITIF"?
LE DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE
• Le questionnaire de Nijmegen• 16 items• Cotation de 0 à 4
– en fonction fréquence de survenue des symptômes 0 = jamais 4 = très souvent
• Test positif: Score ≥ 23/64• À ce seuil:
– Sensibilité: 91%– Spécificité: 95%
Intérêt du questionnaire de Nijmegen
Humphriss RL et al. Clin Otolaryngol; 2004; 29; 3: 232-237
Bilan vestibulaire.
N=100
Questionnaire Nijmegen
SHV: 23/100
74% étaient méconnus sans le questionnaire
LE DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE
• Examen clinique décevant, y penser si:• Soupirs, bâillements fréquents• Tachycardie de repos, tremblements• Patients entre 30-40 ans• Plaintes multiples • Plusieurs médecins déjà consultés• "nervosisme" personnel et familial• Usage de nombreux tranquillisants........
LE DIAGNOSTIC POSITIF OBJECTIF: Les examens complémentaires: multiples
• HYPOCAPNIE• Au repos:
• PaCO2 30 mmHg ou 4 kPa
• Mais:– Alcalose aiguë possible par la piqûre artérielle
• Évocation diagnostic sur aspect compensation rénale de l' HVC:
• pH normal, PaCO2 basse: bicarbonates bas ?
LE DIAGNOSTIC POSITIF OBJECTIF: Les tests de provocation
• Intérêt des tests de provocation:– Objectiver la chute de la PaCO2
– Reproduire les signes cliniques allégués par patients
– Aucun test ne permet, isolément, d'affirmer le diagnostic
– Attention aux contrindications
Les contrindications
• À ÉVITER lors de:• Coronaropathies ou ATCD infarctus• Maladies vasculaires cérébrales• Épilepsie:
– Risque de déclencher des crises• Drépanocytoses:
– Risque de thromboses ou infarctus cérébraux• Insuffisants respiratoires hypercapniques
Les différentes techniques de mesure de la PaCO2
Gazométrie artérielle:
Gold standard mais Invasif et difficile en ambulatoire
Mesure du CO2de fin d'expiration
(PETCO2)
Avec mesure pH pour éliminer acidose métabolique
Mesure transcutanée de la PCO2
Enregistrement retardé des modificationsChauffage cutané mal toléré
Le test de marche
• Surveillance de la PetCO2 (capnographe)– Dosage initial: après 5' de repos
– Dosage après 10' de marche adaptée au patient
– Dosage après 3 et 10 minutes de récupération
• PetCO2 = PACO2 = PaCO2
PetCO2 persistante 1' après marche = SHVC
– Normalement: PetCO2 stable
Le test d'hyperventilation provoquée
• PETCO2: capnigraphie SaO2: oxymétrie
• Chiffres notés à: – 3' de repos, 3' hyperventilation, 5' récupération
• Sujet normal:
– PETCO2 30 mmHg au repos
– PETCO2 20 mmHg lors du test
– retour à la normale en moins de 5' récupération
Le test d'hyperventilation provoquée
• Sujet souffrant de SHVC• PETCO2 < 30 mmHg au repos et 5' après récupération
• Associés à au moins 2 plaintes (Nijmegen)
– Leur absence n'élimine pas le diagnostic
• Également
– PETCO2/ PETCO2 à 3' de récupération > 1.5
– PETCO2/ PETCO2 à 5' de récupération > 1.1
– Ou > 0.25% de la PETCO2 en fin période repos
• 16 patients avec SHVC– Symptômes+alcalose+PaCO2
• 13 contrôles• Masque facial + cathéter artère radiale• Mesure des échanges gazeux:
– Ventilation/minute
– Gaz du sang et FETCO2, VE/VO2, VE/VCO2
– Après 10' couché et après 8' debout
Les échanges gazeux aux changements de position(Pekka Malmberg L et al; Thorax; 2000; 55: 295-301)
• Sujets avec SHVC au passage position debout: plus nette ventilation minute, FETCO2, et EVs
• En position debout:– Significativement moindres vs témoins: FETCO2
– Significativement augmentés vs témoins:•
VE/VO2 VE/VCO2
– Au seuil de 4% variation de FETCO2 • Sensibilité: 87%, spécificité: 77%
– Au seuil de 37 pour VE/VO2:• Sensibilité: 93%, spécificité: 100%
PaCO2 et FETCO2 étroitement corrélés durant le test orthostatique
Diagnostic du SHVC
Gazométrie artérielleQuestionnaire de Nijmegen
Test d'hyperventilation Test de marche
Test positionnel
Place du "psychisme": un faux problème ?
• Facteurs psychoaffectifs influencent le SHVC indépendamment de l'hypocapnie
• Stress mental reproduit test d'hyperventilation• Et traitement du SHVC l'anxiété pertinence de l'hypothèse de l' importance relative
du contrôle ventilatoire volontaire cortical (fonction cognitives et psychoaffectives)– Rôle déterminant dans l' commande ventilatoire
• Interdépendance étroite "psychisme" (anxiété) et symptômes physiques ( asthme)
Traitement du SHVC
volet "somatique"
Volet "psychiatrique"
La base du traitement
Faire prendre conscience au patient que l'hyperventilation va reproduire les symptômes
Intérêt du test d'hyperventilation Le patient rattache ses symptômes a une
origine "physiologique" (non psychiatrique) = "bénin": rassure et sécurise rééducation respiratoire • Complet soulagement possible
Volet somatique
• Rééducation respiratoire:– Apport kinésithérapeute fondamental
Travail sur le contrôle rythme respiratoire– À fréquence lente (8-10 cycles/minute)– Respiration diaphragmatique– Réduction des soupirs et bâillements– En position allongée, puis debout, à la marche...
reconnaissance premiers symptômes:– Respiration abdominale à fréquence lente– + Pauses inspiratoires et expiratoire: "en carré"
Techniques de contrôle rétroactif: "biofeedback"
(Bull. Eur. Physiopath. Resp.: 1982; 18: 829-36)
• Premier temps• Régulation de la respiration:
– En s'aidant du contrôle visuel de la PETCO2
• Dans un second temps• Poursuite des exercices
– Sans contrôle visuel– Évaluation sur un petit nombre de patients– Résultats comparables à rééducation respiratoire
Un traitement médicamenteux associé
• Les β-bloquants stimulation respiratoire des catécholamines le contrôle somatique de l'anxiété• Préférer un cardio-sélectif
– Risque d'intrication possible avec un asthme
• Indication:– Adjuvant thérapeutique transitoire aux techniques
de contrôle de la respiration
Le volet "psychiatrique"
• Indications• Échec / insuffisance traitements "somatiques"• Attaques de paniques présents/dominants
• Les médicaments• Anxiolytiques: inutiles voire dangereux• Antidépresseurs:
– Tricycliques: imipramine (anafranil, tofranil...)– Sérotoninergiques: fluoxétine, floxyfral...
• Psychothérapie (et autres)
CONCLUSIONS
DYSFONCTION DES CENTRES DE CONTRÔLE RESPIRATOIRE
CONFIMER PAR UN BILAN
Conduite thérapeutique "PÉDAGOGIE"
RÉÉDUCATION RESPIRATOIREMÉDICAMENTS
Donner un "nom"
MALADIE SOMATIQUE
PSYCHIATRIE
Critiques de l'étude du Lancet
• Biais de sélection?: service "psychiatrique"• Pas de questionnaire de Nijmegen• Faible nombre sujets testés en double aveugle• Pas de sous groupes caractérisés
• Mesure transcutanée de la PaCO2 (biais)
• La capnie n'est pas le seul facteur causal du SHV
• Ambulatoire: activités variables entre sujets
Critiques de l'étude
• On peut mettre en cause :– La démarche diagnostique utilisée par les auteurs
• Test d'hyperventilation provoquée
• Mesure transcutanée PaCO2 dans ce cadre précis
• Elle invite à envisager une association d'éléments pour le diagnostic:
– Symptômes
– Conjonction de tests
– La cohérence et leur relation chez un même sujet