Syndromedouloureuxpost-méniscectomie:

Quefaire?

Nicolas PUJOL,Camille STELTZLEN

Cécile TOANENPhilippe BOISRENOULT,

Philippe BEAUFILS

Centre Hospitalier de Versailles

Introduction• Réputationd’interventionderoutine=160000/an

• Ambulatoire• Bonrésultatsàmoyenetlongterme• « Petiteintervention »

• MAIS5-10%desuitesdouloureuses/Compliquées

Evolutionaprèsméniscectomie

• Arthrose (SFA96)

Genou Stable• Pincement de l'Interligne: A 12 ans

Prévalence Incidence

M.M. 22% 24%

M.L. 38% 40%

Silessuitessontanormales

• Douleur,épanchement,blocagesaprèsméniscectomie

• précoce?• Tardif?• Quefaire?• Indicationspouruneautrearthroscopie?

Arthroscopie itérative6% après MM14% après ML

Radiographies+++

• Pincement?

• Avantlapremièrearthroscopie?

• Apparitionprécoce?

• …• (Bilatérales,comparatives)

3casdefigure

Pincementpréop

Pincementpostop

Complicationdel’arthrose

PASdepincementpréop

Pincementpostop

Dégradationcartilagineuseprécoce=

chondrolyse

PASdepincementpréop

PASdePincementpostop

Autre

Lesdouleursprécoces

• Causesmajeures:

• 4« complications »

• 2évolutionsdéfavorables• /décompensationsd’étatpréopératoire

Problèmeaigu:ArthriteSeptique?

• Signesd’infection?• …Ponction,CRP

• Incidence:0.04-0.4%• CoudaneH,BuissonPSFAsymposium2001• ArmstrongArthroscopy1992

• LavageArthroscopique• ATB

Douleursprécoces: « complications »

• Hémarthrose:0,7%• Miseaurepos-glaçage• Ponction

• Problèmedespointsdeponction:2%• Fistulepointsdeponction• Douleurs:indurationounévrome

• Iatrogène:• Lésionschondrales:31%Lubowitz ISAKOSRIO2011• Gesteinsuffisant

Douleursprécoces:2évolutionsdéfavorables

• Syndromefémoro-patellaire:• Préexistantnégligé• Favoriséparlasidérationduquadriceps• Traitementmédicaletphysiothérapie

• SDRCI:10%decescas

Chondrolyserapide

• Ménisquelatéral++• Cartilageinitialnormal• Douleuretépanchementprécoce• DiagnosticRx+/- IRM• TTT:

• repos-ponction-infiltration• Lavage• Déchargejusqu’àassèchement

Charrois, Beaufils RCO 1998Mariani KSSTA 2008Sonnery-Cottet et al Knee 2014Thaunat et al OTSR 2014

Etquandceladure…Unpeuplus

• Comprendre:

• Reprendrel’histoireetlebilan

• Nepasseprécipitersurlesexamenscomplémentaires

• …Etencoremoinssurlachirurgie

Reconsidérerlapremièreopération

• Indication

• Lésionméniscale• Typedelésion,quantitédeménisqueretiré

• Lésionschondrales

• autres…Erreur de diagnostic? De traitement?

PasdePincement

• OsteonécrosePape,Seilarthroscopy2007

• Débutbrutal• Femme>50ans

• TTT:Repos,AINS,décharge…Prothèse

Pape, Seil

PasdePincement

• Fracturesouschondrale• MacDessi JBone JointSurg am 2008

• 8cas• 55-60ans• Méniscectomiemédiale• Condylemédial+++

Peu/Pasdepincement• Yavait-ildessignesd’arthrosedébutante?

• Extrusionméniscale• Lerer DB,SkeletalRadiol 2004

• GaleDR,OsteoarthritisCartilage1999

• Pertedelafonctionméniscale• Corréléaveclaprésencededouleurs

• …Pasd’arthroscopie++• Traitementmédical

Peu/Pasdepincement

• Œdèmesouschondral• ZanettiM,AmJRoentgenol2003• FelsonDT,AnnInternMed2001

• Premierssignesd’OA• Plateautibial++• Corréléavecmauvaisrésultatsaprèsarthroscopie

• Pasd’indicationdenouvellearthroscopie• TTTmédical

Persistancedesdouleurs

• Lésionméniscalerésiduelle/Nouvellelésion• Symptomesmécaniques,>6mois• FriedmanArthroscopy1987• SpahnGIntOrthop2003

• Corrélationclinique/Image/PRUDENCE+++

Lésionméniscalerésiduelle/Nouvellelésion

•ArthroCT• MutschlerCRadiology2003• Se90%• Sp90%

•MRI• WhiteLradiology2002• Se70%• Sp80%

« Erreurdediagnosticinitial »

• Lésionschondralesassociées:• Bilanradiologiquestandard• Clichésenschuss+++• Sisignesméniscaux:

• Prévenirdessuites

• Aggravationpotentiellearthroseouarthrosepréexistante++

Pincement=Arthrose• IndicationsdelavageArthro itératif?

Sauf si:Dérangement mécanique vrai, à proposer avec précaution++(significant chondral flap, significant residual meniscal tear)Livesley PJ, J Bone Joint Surg Br 1991Chang RW, Arthritis Rheum 1993Aaron RK, J Bone Joint Surg Am 2006

8 RCT’s 7 montrent l’absence de supériorité de la méniscectomie sur le traitement non-opératoire.

• Moseley et al. N Eng J Med 2002• Kirkley et al. N Eng J Med 2008• Herrlin et al. KSSTA 2013• Katz et al. N Eng J Med 2013• Yim et al. Am J Sports Med 2013• Sihvonen et al. N Eng J Med 2013• Gauffin et al Ostearthritis 2014• Sihvonen et al. Ann Intern Med 2016

Acidehyaluronique

« Erreurdediagnosticinitial »

• Genouinstable:• LCAetménisquesindissociables

• Evolutionlaxité:lésionméniscale

Autre?• Dégénérescencemucoïde du

LCA

• 50-60• Douleurpostérieure• Enflexion• Souventonteuuneméniscectomiesanseffet

• ExcisionpartielleduLCA• Résultatsbonsetrapides

Lintz, Beaufils, Pujol KSSTA 2011, OTSR 2011

Conclusion• Pasdeprécipitation:6moisévolution• Peud’indicationd’arthroscopieitérative

• Çapeutêtrepire!

• Grandeplaceautraitementmédical• Nombreusescauses• Radiographies• Savoirreconsidérerlediagnostic,…etletraitementinitial