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05/04/2012
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Syndrome Néphrotique à LGM
Prise en charge pratique
CUEN CCA - Mars 2012
Dominique Guerrot
Lésions Glomérulaires Minimes
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Physiopathologie
• Classiquement:– Dysfonction T → Facteur de perméabilité
– Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles
• IL-13 ?
• Angiopoietin-like 4 ?
Clement LC, Nature Med 2011Clement LC, Nature Med 2011Lai KW, JASN 2007Lai KW, JASN 2007
Présentation Initiale Typique
Waldman M, CJASN 2007Waldman M, CJASN 2007
Analyse rétrospective : 95 adultes LGM
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LGM Secondaires
• Contexte souvent évocateur
• Quand faut-il y penser ?– Présentation atypique: AEG, ADP, IRA, …
– Inflammation interstitielle associée
– Corticorésistance
Glassock RJ, NDT 2003Glassock RJ, NDT 2003
Pourquoi Traiter ?
• Rémission spontanée fréquente … mais seulement 5-10% en quelques mois
• Rémission = Facteur pronostique majeur
• Complications du Syndrome Néphrotique:– Dyslipidémie
– Infections
– Evénements thromboemboliques
Mahmoodi BK, Circulation 2008Mahmoodi BK, Circulation 2008Huang LL, Am J Nephrol 2001Huang LL, Am J Nephrol 2001
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La Base du Traitement Initial
• Principales données: LGM de l’enfant
• Manque de RCTs chez l’adulte
• Corticoïdes +++
Corticoïdes: EBM
Coggins CH, Trans Am CCA 1986Coggins CH, Trans Am CCA 1986
• Rémission du SN plus rapide avec GC
• Pas de différence Pu après 2 ans
N=28N=28
125mg QOD → M2125mg QOD → M2
p = NSp = NS
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Corticoïdes: EBM
Black DA, BMJ 1970Black DA, BMJ 1970
N=31N=3125mg/d → M625mg/d → M6
Rémission sous Corticoïdes
Nakayama M, AJKD 2002Nakayama M, AJKD 2002
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Corticoïdes: QD vs QOD
Waldman M, CJASN 2007Waldman M, CJASN 2007
Corticoïdes: En Pratique
KDIGO 2011KDIGO 2011
• Initiation du traitement:– 1mg/kg/j (max 80mg/j)
– Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem)
• Après rémission complète:– Baisse de 5-10mg/j par semaine
– Durée totale de traitement > 6 mois
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Corticoïdes: EBM
Aucune RCT comparant un corticoïde
à un autre immunosuppresseur
en traitement d’attaque
→ CAT Initiale
Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007
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Rechutes, Dépendance, Résistance
• Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%)
• Rechute: Pu > 3g/24h après rémission– 73% des patients rechutent– 44% > 1 rechute en 1 an– 29% > 4 rechutes en 1 an
• Corticodépendance : (30%)– Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt– Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission
• Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → ∆g ?
Waldman M, CJASN 2007Waldman M, CJASN 2007 Meyrier A, Uptodate 2011Meyrier A, Uptodate 2011
Rechutes
Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007
• Full dose idem ttt initial si 1re rechute
• Rares rechutes: entretien faible dose si possible (15 mg QOD)
Meyrier A, Uptodate 2011Meyrier A, Uptodate 2011
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Rechutes
Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007
PEC ?PEC ?
Cyclophosphamide
• TTT initial: réponse idem corticoïdes (75% RC)
• Intervalle sans rechute > corticoïdes
• 80% Réponse chez rechuteurs multiples aux GC
• Pas d’intérêt suppl à associer GC au CYC
• Une seule étude avec CYC IV
Uldall PR, Lancet 1972Uldall PR, Lancet 1972 Nolasco F, KI 1986Nolasco F, KI 1986
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Cyclophosphamide: En Pratique
• Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR
• CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines
• Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC, ou CYC seul d’emblée ?
• Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures
Ciclosporine vs Cyclophosphamide
Ponticelli C, NDT 1993Ponticelli C, NDT 1993
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Ciclosporine: Qui traiter ?
• Cortico résistant / dépendant
• Après échec 12 semaines CYC ?
• Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j
Matsumoto H, Clin Nephrol 2001Matsumoto H, Clin Nephrol 2001 Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007
Ciclosporine: Durée ?
• Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an
• TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive: rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec GC faible dose 3/14
• Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre
Meyrier A, KI 1994Meyrier A, KI 1994 Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007
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Ciclosporine en association ?
• 1 mg/kg/j prednisolone seule vs0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j (Cible T2 600-800 ng/ml)
• Rémission accélérée
• Epargne GC…
Eguchi A, NDT 2010Eguchi A, NDT 2010
N=52N=52
Tacrolimus
Li X, NDT 2008Li X, NDT 2008
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MMF ?
Choi MJ, KI 2002Choi MJ, KI 2002
• Pas d’étude contrôlée…
• Intérêt chez Cortico- et/ou CsA-dépendants ?
Autres IS: Evidence Limitée…
• Azathioprine– Qq cas
– Idem MMF ?
– Intérêt dans rechutes multiples ou cortico-dépendance ?
• Rituximab– Séries de cas
– Efficacité mais effets secondaires…
– Dernier recours ?
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Quelle est la Cible ?
Fornoni A, Science Transl Med 2011Fornoni A, Science Transl Med 2011Faul C, Nature Med 2008Faul C, Nature Med 2008
KDIGO GN Guidelines - 2011
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Arbre Décisionnel
Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007