Syok Hipovolemik pada Anak Akibat Diare

Syok Hipovolemik pada Anak Akibat DiareSkenario Seorang anak perempuan berusia 6 tahun di bawa ke ugd rs karena lemas pucat dan selruh badannya berkeringat dingin sejak 30 menit yang lalu. Menurut ibunya pasien mengalami diare sejak 2 hari lalu. Dengan frekuensi 8-10 kali perhari sebanyak 1 gelas aqua berisi cairan dan ampas tidak ada darah maupun lendir tidak berbauDiare Merupakan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau ususJenis diareDiare SekretoriDiare terjadi akibat aktifnya pompa: yang bekerja mengeluarkan elektrolit dan air ke lumen ususDiare osmotikDiare terjadi karena tidak dicernanya bahan makanan secara maksimal, akibat dari insufisiensi sistem enDiare sitolitik Oleh virusVirus menginvasi enterosit dan kemudian bermultifikasi dalam enterosit yang menyebabkan efek sitotoksik

Diare Oleh proses inflamasiInflamasi mengakbatkan sel-sel imun menghasilkan sitokin-sitokin, kemokin-kemokin, dan prostaglandin.

Dampak diare Kehilangan air (dehidrasi)Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diareGangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinjaHipoglikemiaGangguan gizi

Gangguan sirkulasiSebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggalDerajat dehidrasiKehilangan berat badanTidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

Skor Mavrice KingBagian tubuhYang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan012Keadaan umumKekenyalan kulitMataUbun-ubun besarMulutDenyut nadi/mataSehatNormalNormalNormalNormalKuat 40Syok Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yanga dekuat organ-organ vital tubuhJenis syok InfromasiDiagnosticHipovolemikKardiogenikNeurogenikSeptik(Hyperdynamic State)Gejala dan tandaPucat; kulit dingin, Basah; takikardi;Oliguri, hipotensi; peningkatan resistensi periferKulit basah, dingin; taki- dan bradiaritmia; oliguri; hipotensi; peningkatan resistensi periferKulit hangat, denyut jantung normal/rendah, normo/oliguri, hipotensi, penurunan resistensi periferDemam, kulit teraba hangat, takikardi, oliguri, hipotensi, penurunan resistensi perifer.Data laboratoriumHematokrit rendah ( fase akhir)Enzim jantung, EKGNormalHitung neutrofil, pengecatan gram, kulturFase syok Fase1 : kompensasifungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti jantung, paru dan otak. Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik.

Fase II : DekompensasiPada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagiManifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama), oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf pusat (penurunan kesadaran).

Fase III : IrreversibleKegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system multi organ lainnyaManifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan system organ lain.

Syok hipovolemik Syok yang di sebabkan oleh berkurangnya volume intravaskulerEtologi Intake kurang atau output kelebihanTranslokasi cairanDehidrasi disebabkan:Intake yang kurang (minum kurang, anoreksia, hipodipsi karena hipotalamus terganggu.Output meningkat:- keringat banyak/insensible loss menigkat (hiperventilasi, panas tinggi)- osmotic dieresis (diabetes insipidus, defisiensi A.D.H, penyakit ginjal kronis)- kehilangan Na (Na loss nepropathy, pemakaian diuretic)- kehilangan melalui saluran percernaan (diare, ileostomi, muntah, fistula2. kehilangan darah- trauma- perdarahan gastrointestinal- perdarahan intracranial3. kehilangan plasma- luka bakar- peritonitis- intraintestinal (ileus paralitik, hirschprung)- asites dan edema (sindroma nefrotik)Patofisiologi Preload Volume sekuncup Baroreseptor, kemoreseptor, cerebral ischemic reseptorCardio inhibitor center dihambatAktivasi cardiostimulator centerOutput simpatetik meningkat,output parasimpatetik menurunHR, kontraktilitas otot jantung , vasokonstriksiGinjal angiotensi, vasopressin, aldosteronVolume sirkulasiVasokonstriksi yang luasSebagai akibat vasokonstriksi ini maka tekanan distolik akan meningkat pada fase awal, sehingga tekanan nadi menyempit, tetapi bila proses berlanjut ini tidak dapat dipertahankan dan tekanan darah akan semakin menurun sampai tidak teratur.TakikardiaIskemia jaringan akan menyebabkan metabolism anaerobic dan terjadi asidosis metabolicHipovolemia menyebabkan aliran darah menjadi lambat sehingga keseimbangan pertukaran O2 dan Co2 kedalam pembuluh darah lama dan kaibatnya terjadi perbedaan yang besar antara tekanan O2 dan CO2 arteri danvena.

Manifestasi klinis Tanda klinisKompensasiDekompensasiI reversibleBlood loss ( %)Sampai 2525 40> 40Heart rateTakikardia +Takikardia ++Taki/bradikardiaTekanan SistolikNormalNormal/menurunTidak terukurNadi/volumeNormal/menurunMenurun +Menurun ++Capillary refillNormal/meningkat3-5 detikMeningkat > 5 detikMeningkat ++KulitDingin, pucatDingin/mottledDingin+/deadly palePernafasanTakipneuTakipneu +Sighing respirationKesadaranGelisahLethargibereaksiReaksi -/ hanya terhadap nyeriDiagnosis Anak dengan kehilangan cairan ke luar tubuh akan menunjukkan tanda klasik dehidrasi seperti ubun-ubun besar cekng, mata cekung, mucosa kering, turgor kulit turun, refill kapiler turun, karal dingin, dan penurunan status mental.

Pemeriksaan penunjangHemoglobin dan hematokritUrinPemeriksaan BGAPemeriksaan elektrolit serumPemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN dan serum kreatinin penting pada renjatan

Penatalaksanaan Bebaskan jalan nafas, oksigen (FiO2100%), kalau perlu bisa diberikan ventilator support.Infus RL atau koloid 20 ml/kg BB dalam 10-15 menit, dapat diulang 2-3 kali. Pada renjatan berat pemberian cairan dapat mencapai > 60 ml/kg BB dalam 1 jam. Bila resusitasi cairan sudah mencapai 2-3 kali tapi respons belum adekuat, maka dipertimbangkan untuk intubasi dan bantuan ventilasi. Bila tetap hipotensi sebaiknya dipasang kateter tekanan vena sentral (CVP).

Inotropik Dopamin: 2-5 tg/kg BB/ menit.Epinephrine : 0,1 g/KgBB/menit iv, dosis bisa ditingkatkan bertahap sampai efek yang diharapkan, pada kasus-kasus berat bisa sampai 2-3 g/kg BB/ menit. Dobutamin : 5 g/KgBB/menit iv, ditingkatkan bertahap sampai 20 g/KgBB/menit iv.Norepinephrine : 0,1 g/KgBB/menit iv, dapat ditingkatkan sampai efek yang diharapkan.

KortikosteroidKortikosteroid yang diberikan adalah hydrocortison dengan dosis 50 mg/KgBB iv bolus dilanjutkan dengan dosis yang sama dalam 24 jam secara continuous infusion.

Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekaliEtiologiPenyebab syok kardiogenik mempunyai etiologi koroner dan non koroner. Koroner, disebabkan oleh infark miokardium, Sedangkan Non-koroner disebabkan oleh kardiomiopati, kerusakan katup,tamponade jantung, dan disritmia.PenatalaksanaanMensuplai tambahan oksigenPemberian obat-obat vasoaktifDukungan cairan tertentu

Syok distributifSyok distributif atau vasogenik terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat dalam vaskulatur seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer.

Etiologi membagi klasifikasi syok ini kedalam 3 tipe :1. Syok Neorugenik2. Syok Anafilaktik3. Syok Septik

Syok neurogenikPada syok neurogenik, vasodilatasi terjadi sebagai akibat kehilangan tonus simpatis.Kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera medula spinalis, anastesi spinal, dan kerusakan sistem saraf. Syok ini juga dapat terjadi sebagai akibat kerja obat-obat depresan atau kekurangan glukosaPenatalaksanaan Pengobatan spesifik syok neurogenik tergantung pada penyebabnya. Jika penyebabnya Hipoglikemia (syok insulin) dilakukan pemberian cepat glukosaSyok neurogenik dapat dicegah pada pasien yang mendapakan anastesi spinal atauepidural dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur 15 20 derajat untuk mencegah penyebaran anastetik ke medula spinalis.Pada Kecurigaan medula spinal, syok neurogenik dapat dicegah melalui imobilisasi pasien dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan medula spinalis lebih lanjut.Stocking elastik dan meninggikan bagian kaki tempat tidur dapat meminimalkan pengumpulan darah pada tungkai. Pengumpulan darah pada ekstremitas bawah menempatkan pasien pada peningkatan resiko terhadap pembentukan trombus.Pemberian heparin, stocking kompresi, dan kompresi pneumatik pada tungkai dapat mencegah pembentukan trombus.

Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yang sebelumnya sudah membentuk anti bodi terhadap benda asing (anti gen) mengalami reaksi anti gen- anti bodi sistemikPenatalaksanaan Pemberian obat-obat yang akan memulihkan tonus vaskuler, dan mendukung kedaruratan fungsi hidup dasarJika terdapat ancaman atau terjadi henti jantung dan henti napas, dilakukan resusitasi jantung paru (RJP)

Syok Septikbentuk paling umum syok distributuf dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar luasPenatalaksanaan Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum dan drainase luka dilakukan dengan tekhnik aseptik.Pemberian suplementasi nutrisi tinggi kandungan protein secara agresif dilakukan selama 4 hari dari awitan syok.Pemberian cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan termasuk antibiotik dan obat-obat vasoaktif untuk memulihkan volume vaskuler