Upload
trinhtu
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Systemic lupus erytematosus: Antikroppsdiagnostik ur klinikerns perpektiv
Elisabet SvenungssonEnheten för Reumatologi,
Institutionen för Medicin Solna,
Karolinska Universitets sjukhuset, Stockholm
Christopher SjöwallReumatologkliniken i Östergötland
Linköpings universitet
SLE är en heterogen sjukdom !!!!
Låga blodvärden
Trombocyter
Leukocyter
Lymfocyter
Hemoltisk anemi
Auto antikroppar
ANA
DNA
Sm
BLODPROVER
Fosfolipidantikroppar
Komlement
C3
C4
KLINISKA SYMTOM
Alopeci
Sår i näsan
Neuropati
Akut konfusion
Myelit
Epilepsi
Psykos
Blodpropp
Autoantikroppar vid SLE
Anti-nukleära
antikroppar (ANA)
ds DNANukleosomerSmRibosomalt –PRNP
SSA Ro60/Ro52SSB
Antikroppar mot dubbelsträngat (ds) DNA
INTRODUKTION
anti-dsDNA
• Systemisk lupus erytematosus (SLE)
• IgG har högst specificitet för SLE
• 40-80% positiva någon gång
• Autoimmun hepatit
• Läkemedel (TNF-inhibitorer, sulfasalazin)
• Andra inflammatoriska sjukdomar?
Diagnostik och klassifikation av SLE
Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012
”Anti-dsDNA antibody level above laboratory reference range (or 2-fold the reference range if tested by ELISA)”
Att mäta sjukdomsaktivitet vid SLE
• Ingen enskild biomarkör/autoantikropp återspeglarsjukdomsaktivitet/inflammation (anti-dsDNA, anti-C1q ochkomplement är dock etablerade)
• SLE disease activity index (SLEDAI-2K) inkluderar kombination avlabfynd och kliniska manifestationer
INTRODUKTION
Time
Dis
eas
e ac
tivi
ty SLEDAI-2K
SLEDAI-2K
SLEDAI-2K
Lab
Anti-dsDNA
↓Komplement
C3, C4
↓LPK el TPK
Manifestation
Feber
Artrit
etc
INTRODUKTION
Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupuserythematosus disease activity index 2000.
J Rheumatol 2002;29:288-91
Anti-dsDNA
Mätmetod:
• CLIFT är/var vanligast i Sverige
• Tidskrävande och semikvantitativ
• Många nya (snabbare) metoder finns tillgängliga
• Vilken metod är bäst för att mäta anti-dsDNA?
• Vid sjukdomsdebut respektive övertid?
INTRODUKTION
Vilken metod/teknik är bäst?
1. Sjukdomsspecificitet
2. Sensitivitet
3. Monitorering av sjukdomsaktivitet
• Tid
• Kostnad
SYFTE
PAPER
Enocsson H, et al. J Rheumatol 2015;42(5):817-25.
METOD
Jämförda metoder
(ALBIA)
Skillnader och likheter
CLIFT FIDIS EliA EUROLINE
Antigen DNA i mitokondrie
Rekombinantcirkulärt plasmid DNA
Rekombinantcirkulärt plasmid DNA
DNA från Laxtestikel
Resultat Semikvantitativt Kvantitativt Kvantitativt Kvalitativt/Semikvantitativt
Antal auto-antikroppar
1 13 1 18
Apparatur Fluorescens-mikroskop
FIDIS system(MLX-Boostersoftware?)
Phadia(ThermoFisher)
EUROBlotmaster +EUROLINE Scan
METOD
SLE - studiepopulation
• Serum från 178 SLE-patienter (Linköping)
• 9% i samband med sjukdomsdebut/diagnos
• Majoriteten i remission vid tidpunkt för provtagning
Lågt SLEDAI-2K
METOD
Kontrollgrupper:
• Tidig reumatoid artrit (RA) n=97
• Primärt Sjögrens syndrom (pSS) n=54
• Friska kontroller (HC) n=100
Överensstämmelse mellan metoder
1 10 100 1000 100000.1
1
10
100
1000
10000
p<0.0001rho=0.623 (0.579)Concordance:84% (84%)
n=19
n=116
n=34
n=9
CLIFT (titer)
FID
IS (
IU/m
L)
1 10 100 1000 100000.1
1
10
100
1000
p<0.0001rho=0.622 (0.641)Concordance:80% (87%)
n=22 n=40
n=103 n=13
FIDIS (IU/mL)
EliA
(IU
/mL
)
RESULTAT
Överensstämmelse mellan metoder
RESULTAT
1 10 100 10000.1
1
10
100
1000
p<0.0001rho=0.411 (0.381)Concordance:72% (80%)
n=20 n=33
n=96 n=29
EliA (IU/mL)
EU
RO
LIN
E (
sig
nal in
ten
sity)
1 10 100 1000 100000.1
1
10
100
1000
p<0.0001rho=0.376 (0.316)Concordance:73% (78%)
n=24 n=29
n=101 n=24
FIDIS (IU/mL)
EU
RO
LIN
E (
sig
nal in
ten
sity)
Specificitet och sensitivitet
RESULTAT
CL
IFT
(ti
ter)
SLE RA pSS HC
0
100
200
300
1000
2000
3000
FID
IS (
IU/m
L)
SLE RA pSS HC
0
100
200
300
400
500
1000
1500
EliA
(IU
/mL
)
SLE RA pSS HC
0
50
100
150
200
400
EU
RO
LIN
E (
sig
nal in
ten
sit
y)
SLE RA pSS HC
0
20
40
60
80
100
120
Cut-off Specificity Sensitivity
Lab reference 98 24
Increased N/A N/A
Cut-off Specificity Sensitivity
Manufacturer’s 92 30
Increased 98 23
Cut-off Specificity Sensitivity
Manufacturer’s 95 35
Increased 98 20
Cut-off Specificity Sensitivity
Manufacturer’s 92 30
Increased 99 16
A B
C D
Vilken sensitivitet vid likvärdig specificitet (98%)?
1. FIDIS = 24% sensitivitet
CLIFT = 24% sensitivitet
2. EliA = 19% sensitivitet
EUROLINE = 19% sensitivitet
RESULTAT
CL
IFT
(ti
ter)
S L E R A p S S H C
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
FID
IS (
IU/m
L)
S L E R A p S S H C
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
1 0 0 0
1 5 0 0
Eli
A (
IU/m
L)
S L E R A p S S H C
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
4 0 0
EU
RO
LIN
E (
sig
na
l in
ten
sit
y)
S L E R A p S S H C
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
Cut-off Specificity Sensitivity
Lab reference 98 24
Increased N/A N/A
Cut-off Specificity Sensitivity
Manufacturer’s 92 30
Increased 98 23
Cut-off Specificity Sensitivity
Manufacturer’s 95 35
Increased 98 20
Cut-off Specificity Sensitivity
Manufacturer’s 92 30
Increased 99 16
A B
C D
Positiva sjukdomskontroller?RESULTAT
10/10Anti-CCP
Korrelation till sjukdomsaktivitet
FIDIS EliA CLIFT EUROLINE
rho p-value rho p-value rho p-value rho p-value
Classical complement
function (n=169) -0.552 <0.0005 -0.426 <0.0005 -0.333 <0.0005 -0.195 0.011
C4 (n=177) -0.495 <0.0005 -0.362 <0.0005 -0.284 <0.0005 -0.209 0.005
C3 (n=178) -0.371 <0.0005 -0.251 0.001 -0.218 0.003 -0.154 0.040
IFNα (n=178) 0.323 <0.0005 0.269 <0.0005 0.215 0.004 0.137 0.068
SLEDAI-2Ka (n=178) 0.148 0.048 0.121 0.109 0.096 0.203 0.034 0.657
RESULTAT
Enskilda SLE patienter över tid
1 2 3 4 5 60
200
400
600
800
Besök
EliA
oc
h F
IDIS
1 : 160
1 : 80
1 : 40
1 : 20
1 : 10
neg
CLIFT (titer)
EliA (% av cut-off)
FIDIS (% av cut-off)
0
5
10
15
20
SLEDAI
RESULTAT
CLIFT FIDIS EliA EUROLINE
Hög specificitet Jämförbar specificitet och sensitivitet med CLIFT vid justerad cut-off
Enkel och snabb metod
Enkel och snabb metod
Välbeprövad metod
Enkel och snabb metod (?)
Mångaautoantikroppar kan analyseras samtidigt
Bäst korrelation till sjukdomsaktivitet
Mångaautoantikroppar kan analyseras samtidigt
Kräver mycket tid och manuellt arbete
FIDISanalysinstrument behövs
Generellt något sämre än FIDIS
Bara kvalitativ (pos/neg)
Semikvantitativ Störs ev. av andra autoantikroppar
Kan inte användas för att följa sjukdomsaktivitet
SAMMANFATTNING
Slutsatser
• Det är stora skillnader mellan olika anti-dsDNAanalysmetoder
• FIDIS har jämförbar specificitet och sensitivitet med CLIFT.
• FIDIS fungerar också bra (bäst) för att följa sjukdomsaktivitet.
• FIDIS kan vara ett bra alternativ till CLIFT, ffa. för klinisk monitorering.
Sjöwall C, Hjorth M, Eriksson P. Lupus 2017 Jan 1:961203317691371.
Pat 1
Pat 2
Pat 1
Pat 2
Tack till
Linköping
Helena Enocsson
Thomas Skogh
Lina Wirestam
Charlotte Dahle
Jonas Wetterö
Alf Kastbom
Ann-Marie Fornander
Carina Bergvall
Christina Olsson
Käthy Birgersson
Marianne Peterson
Uppsala
Johan Rönnelid
Azita Sohrabian
Maija-Leena Eloranta
Lars Rönnblom
Anne Trönnberg
SLE patienter har många autoantikroppar
Antikropp SLE N = 476
KontrollerN=307
DNA>10 33.8 % 1.6 %
Nukleosomer 40.8 % 0.3 %
Ribo-P 5.7 % 0.3 %
RNP 68 9.5 % 0 %
RNP A 24.4% 2.6 %
Sm 16.0 % 0.3 %
Sm RNP 23.3 % 0 %
Ro 52 28.4 % 1.0 %
Ro 60 40.2 % 1.6 %
SSB 21.6 % 2.9 %
aCL IgG 23.9 % 0.9 %
aCL IgM 21.5 % 3.2 %
B2GP1 IgG 22.3 % 2.9 %
Lupus antikoagulans 15.1 % ?ENA: BioRadaPL: Organtec
Antikropparna kommer före diagnosenssk aPL och SSA/SSB
Diagnos
Arbuckle et al NEJM 2003
Sjögrens Syndrom
Primärt och sekundärt
Ögontorrhet Schirmers test
Rose-Bengal färgning
Tear Break Up Time
Muntorrhet Salivsekretionsmätning
Serologi Hypergammaglobulinemi,
SSA 50-60%, SSB 30%, ofta RF
och ANA
Biopsi Spottkörtelbiopsi
Torrhet i underlivet
SSA/SSB antikroppar och sekundärt Sjögrens syndrom
S S A /R o 5 2 po s itivity in S L E patien ts s S S
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
0
20
40
6 0
80
100
Fig 4A
A ge in years
Percentage
%
S S A /R o 6 0 po s itivity in S L E patien ts s S S
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
0
20
40
6 0
80
100
Fig 4B
A ge in years
Percentage
%
S S B /L a po s itivity in S L E patien ts s S S
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
0
20
40
6 0
80
100
Fig 4C
A ge in years
Percentage
%
S S A /R o 5 2 po s itivity in S L E patien ts n o n -s S S
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
0
20
40
6 0
80
100
Fig 4D
A ge in years
Percentage
%
S S A /R o 6 0 po s itivity in S L E patien ts n o n -s S S
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
0
20
40
6 0
80
100
Fig 4E
A ge in years
Percentage
%
S S B /La po s itivity in patien ts n o n -S S
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
>60
0
20
40
6 0
80
100
Fig 4F
A ge in yearsPercentage
%
A utoan tibodies in S L E patien ts s S S an d n on -s S S
SSA/Ro60 SSA/Ro52 SSB
SLE +sSSN=117
SLE – sSSN=387
Kvarnström/Ruacho unpublished
Sekundärt Sjögrens syndrom vid SLE
SLE+ SS117(23.2 %)
SLE- utan SS 387 (76.7 %) p-värde
Ålder 54.6 +/-13.6 43.4 +/-14.7 <0.0001
Diagnosålder 40.4+/-15.6 31.9+/-14.9 <0.0001
Kvinnor 95,7 5 83,4 % 0.0007
Njurinflammation 31.9 % 42.6 % 0.03
Leukopeni 31.9% 42.6% 0.03
Antikroppar
anti-Ro52 47.9 % 21.8 % <0.0001
anti-Ro60 59 % 35.9 % <0.0001
anti-La/SSB 37.6 % 18.0 % <0.0001
Rf 38.6 % 19.9% 0.0005
IgG 14.85+/-5.99 13.25+/-5.35 0.009
Kvarnström/Ruacho unpublished
Subakut kutan lupus
-associerat till SSA
antikroppar
Neonatal lupus• Neonatal lupus, övergående
• Överförda antikroppar (SSA/SSB) från modern
• Typiska hudutslag
• Cytopenier
• Leverpåverkan
• Läker ut på ca 6 månader
Kongenitalt hjärtblock• Kongenitalt hjärtblock
• 1-2% hos pat som ej fött barn med hjärtblock
• 15-20% om syskon haft hjärtblock
• Utvecklas under v 18-26
• 87 % friska 13 % ”autoimmuna mödrar”
• Övervakas med regelbunden eko-doppler us???????
• Förlängd PR intevall
• Osäkert om behandling hjälper
• Mortalitet (barn)10-30 %, ofta behov permanent pacemaker
Autoantikroppar vid SLE
Anti-fosfolipid
antikroppar
(aPL)
Anti-nukleära
antikroppar (ANA)
2006 klassifikationskriterier för APS”Sidney kriterierna”
Kliniska symtom
• Trombos• Arteriell, venös, små kärl
• Graviditetskomplikationer • 1 sent missfall (> v 10)
• 3 tidiga missfall (< v10)
• Prematur förlossning < v 34
• Havandeskapsförgiftning
• Placentainsufficiens
Lab fynd:
• + aCL IgG eller IgM• Medium/hög titer• >99 %, eller >40 GPL enheter
• + a2GP1 IgG eller IgM
• + Lupus antikoagulans (LA)
• 2 pos test 12 veckor mellan• ”Persisterande positivitet”
Miyakis et al J Thrombosis and Heaemostasis, 4: 295-306
1 Klinik + 1 Lab = APS
Förekomst av fosfolipidantikroppar (aPL) hos patienter med SLE, Tvärsnittsstudier Svenska SLE nätverket
622 Swedish SLE patients
1
23 4
N = Antal
positiva aPL test
Positivt LA 19 %
Karolinskas SLE kohort N= 550
Positiva dsDNA 38%
20-40 % 38 %
Någon aPL 40 %
Nya klassifikationskriterier för SLE17 kriterier11 kliniska och 6 immunologiska
immunologiska kriterier1. ANA2. Ds DNA3. aSM4. aPL
1. + LA2. Medium/hög titer aCL (IgA, IgG eller IgM )3. Positiv test β2GP1(IgA, IgG eller IgM4. Falskt postivt test för syfilis
5. Lågt komplement6. Positivt Coombs test i avsaknad av hemolytisk anemi
A&R augusti 2012
APS kan orsaka blodproppar i alla kärl
VenösBen
Lunga
ArteriellStroke
Hjärtinfarkt
Små kärlNjurar
Hud
Illustration: Nadine Hillebrant
SLE and antifosfolipid antikroppar712 Svenska SLE patients
Förekomst Stroke/TIA MI/Angina DVT/LE
Kardiolipin IgG 17% ** ns ***
β2GPI IgG 20% ** ns ***
Lupus anticoagulansN= 289 Sthlm
19% *** ns **
Kardiolipin IgM 21% ns * ns
β2GPI IgM 14% ns ns ns
*P <0.05**p <0.01***<0.001
Vikerfors et al Rheumatology 2013;52:501509
Två prospektiva studier mer ”hard outcomes”
Rökning
sVCAM-1/vWf
Antifosfolipid
antikroppar (aPL)
Kardiovaskulär mortalitet
Ålder
Tidigare arteriella event
Lågt GFR (Cystatin C)
hsCRP
Första
kardiovaskulära
eventet
≈100% followup
Gustafsson et al Arthritis Research and Therapy 2009 and 2012
12 år
8 år
Antifosfolipid antikroppar & Organskadorignifikant skadeökning över
5-15 år assoc. Med” signifikant aPL profil”
Taraborelli et al Lupus 2016
Skador ackumuleras snabbare hos patienter med
LA, -starkare prediktor för kardiovaskulära event än
aDNAPetri et al A &R 2012
aCL/LA kluster associerad med mer SLICC skador, ssk:
ArteriellVenös
NeurospykiatriskArrtim-Esen J Rheumatol 2014
aPL associerade med NeuropsykiatriskskadaMok et al Medicine 2006
aPL och klaffsjukdom (HVD)
• Metaanalys SLE
• 23 studier
• 508 +HVD/ 988 -HVD
Zuily et al Circulation 2011;124
+aPL
+LA
+LA Kombinerat resultat OR 5.9 (2.9-11.8)
+aPL Kombinerat resultat OR 3.1 (2.3-4.2)
Lars född -62• 95 SLE debut med feber och nefrit
• +ANA, trippelpositiva fosfolipidantkroppar, + SSA
• Artriter
• Leukopeni, lymfopeni och trombocytopeni
• Migrän
• 2012 Op litet adenocarinom i ändtarmen, radikalt
• 2014 Retinaavlossning vänster öga kraftigt nedsatt syn
• 2016 Mitralstenos som tätnat, behandlad med ldASA(Trombyl)
• 5/4 tid för diskussion ang byte till waran, men insjuknat 1/4 med propp i seende höger öga. Ser enbart ljus och mörker…
Antifofsolipidantikroppar och njurskador
Antifosfolipid associerad nefropati (APLN)
Njurbiopsier :
Akut (TMA) eller kronisk (APLN) micrangiopatiIntima hyperplasi Thrombotiska ocklusioner
• APS nefropati i 23.2 % av 151 Njurbiopsier
• (Tektonidou et al A&R 2004)
• Histologisk APLN i 14.3 % av 112 SLE patientermed njurengagemeng• (Gerhardsson et al AR&T 2015)
• aPL• Högre kreatinin• Högt blodtryck
Graviditetskomplikationer APS
• Missfall
• Fosterdöd
• Pre eclampsi, eclampsi
• Tillväxthämning
• För tidig förlossning
• Trombos hos mamman
Antal Något“primärtoutcome”
Neonatal död
Fetal död
Lågfödelsevikt
Pre-term förlossning
Pre-eclampsia
SLE+/aPL+ 60 37% 2% 13% 18% 20% 17%
SLE+/aPL- 338 16% 1% 2% 8% 7% 7%
SLE-/aPL+ 105 26% 0% 11% 10% 13% 12%
SLE-/aPL-kontroller
204 3% 0% 1% 3% 1% 2%
PROMISSE studienSLE eller aPL+ gravida <12 veckorföljs prospektivt varje månad
Jane Salmon ACR 2013
Faktorer associerade med komplikationerLA eller aCL >40E (p<0.0001)
SLEPDAI >4 (p=0.02)
Höga uratvärden (p=0.01)
Sammanfattning
• Autoantikroppsprofilen associerad med olika symtombild och med prognos
• Pågående arbete att subgruppera SLE för att förstå underliggande orsaker
• Skräddarsy behandlingar
• Överlapp med andra tillstånd• Primärt Sjögrens syndrom ,
• Primärt APS,
• Systemisk skleros,
• Myosit m.fl.