Szajsebeszet Es Fogaszat (2012).PDF

15

! T Á R G Y M U T A T Ó

!

Szerkesztette :

DR. BARABÁS JÓZSEF ÉS DR. OROSZ MIHÁLY

!

SZÁJSEBÉSZET ÉS FOGÁSZAT

Á L T A L Á N O S O R V O S O K É S O R V O S T A N H A L L G A T Ó K S Z Á M Á R A

Az e-könyv alapja adr. Barabás József, dr. Orosz Mihály (szerk.):Szájsebészet és fogászat - Általános orvosok és orvostanhallgatók számára c.2012-ben kiadott elsõ kiadás (ISBN 978-963-331-219-3)

! Semmelweis Kiadó, 2012! Dr. Barabás József, Dr. Orosz Mihály, 2012

e-ISBN 978-963-331-220-9

A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhaszná-

lási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncselekmény! Bármely részének vagy

egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerkesztõk, a szerzõk és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.

Felelõs kiadó: dr. Táncos LászlóFelelõs szerkesztõ, tervezte: dr. Vincze Judit! Grafika: Ángyán Gergõ! Borító: Táncos LászlóSKD236

!

A könyv szerkesztõiDR. BARABÁS JÓZSEF klinikaigazgató egyetemi tanár, Semmelweis EgyetemDR. OROSZ MIHÁLY c. egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem

A könyv szerzõiDR. BARABÁS JÓZSEF klinikaigazgató egyetemi tanár, Semmelweis EgyetemDR. BARTHA TIBOR magánorvos, SzegedDR. BOGDÁN SÁNDOR egyetemi adjunktus, Semmelweis EgyetemDR. DIVINYI TAMÁS egyetemi tanár, Semmelweis EgyetemDR. GÁBRIS KATALIN egyetemi docens, Semmelweis EgyetemDR. GALLATZ KATALIN egyetemi adjunktus, Semmelweis EgyetemDR. HEGEDÛS CSABA tanszékvezetõ egyetemi tanár, Debreceni EgyetemDR. JOÓB-FANCSALY ÁRPÁD egyetemi docens, Semmelweis EgyetemDR. MARTONFFY KATALIN nyugdíjas egyetemi adjunktus, Semmelweis EgyetemDR. NÉMETH ZSOLT egyetemi docens, Semmelweis EgyetemDR. OROSZ MIHÁLY c. egyetemi tanár, Semmelweis EgyetemDR. PIFFKÓ JÓZSEF klinikaigazgató egyetemi tanár, Szegedi TudományegyetemDR. SZABÓ GYÖRGY professor emeritus, Semmelweis EgyetemDR. SZÛCS ATTILA egyetemi adjunktus, Semmelweis EgyetemDR. TARJÁN ILDIKÓ egyetemi tanár, Semmelweis EgyetemDR. TÓTH VILMOS egyetemi docens, Pécsi TudományegyetemDR. UJPÁL MÁRTA egyetemi docens, Semmelweis EgyetemDR. VÍZKELETY TAMÁS klinikai fõorvos, Semmelweis Egyetem

A könyv lektoraiDR. FEJÉRDY PÁL egyetemi tanár, Semmelweis EgyetemDR. OLASZ LAJOS egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem

!

Elõszó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

I. fejezetA koponya fejlõdése (Dr. Barabás József) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

I.1. A fej embrionális fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1I.1.1. Az agykoponya fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2I.1.2. Az arckoponya fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3I.1.3. A mandibula fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4I.1.4. A temporomandibularis ízület fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4I.2. A fogak fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

II. fejezetA szájüreg és környéke anatómiája (Dr. Gallatz Katalin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

II.1. Az állcsontok, az állkapocsízület és a rágóizmok anatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7II.1.1. Maxilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7II.1.2. Sinus maxillaris (Highmore-féle üreg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9II.1.3. Mandibula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9II.1.4. Az articulatio temporomandibularis szerkezete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10II.1.5. Rágóizmok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11II.2. A szájüreg és képletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12II.2.1. A fogak anatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12II.2.2. A fog szövettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15II.2.3. A fogágy anatómiája és részei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16II.2.4. A nyelv anatómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17II.2.5. A nyálmirigyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18II.3. A terület fontosabb idegei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19II.4. Artériák, vénák, nyirokrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22II.5. Fossák, kötõszöveti terek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

VII

! T a r t a l o m

TARTALOM

III. fejezetBetegvizsgálat, diagnosztika (Dr. Orosz Mihály) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

III.1. Anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25III.2. Klinikai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27III.3. A radiológia jelentõsége a fogászatban és a szájsebészetben (Dr. Martonffy Katalin) . . . . . . 27

IV. fejezetHelyi érzéstelenítés a fogászatban és a szájsebészetben (Dr. Divinyi Tamás) . . . . . . . . . . . . . . . . 31

IV.1. A helyi érzéstelenítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IV.1.1. Általános farmakológiai tulajdonságok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IV.1.2. Az érszûkítõ szerepe a helyi érzéstelenítésben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32IV.1.3. A helyi érzéstelenítõk klinikai tulajdonságai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33IV.2. A helyi érzéstelenítés módszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35IV.2.1. A helyi érzéstelenítés kivitelezésének módozata és eszközei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35IV.2.2. A felsõ fogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36IV.2.3. Az alsó fogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39IV.3. A helyi érzéstelenítés szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41IV.4. A fogorvosi székben elõforduló „rosszullétek”. Az ájulás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

V. fejezetFogak, gyökerek és áttörésben visszamaradt fogak eltávolítása (Dr. Szûcs Attila). . . . . . . . . . . . . 45

V.1. Javallatok, ellenjavallatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45V.2. Fogak eltávolítása fogókkal, emelõkkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47V.2.1. Mûszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47V.2.2. A fogeltávolítás menete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49V.2.3. Tejfogak eltávolítása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53V.2.4. Az extractiós seb gyógyulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54V.2.5. A fogeltávolítás szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54V.3. Sebészi fogeltávolítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V.3.1. Mûszerkészlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V.3.2. Sebészi fogeltávolítás javallatai, ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56V.3.3. A mûtét menete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56V.3.4. A sebészi fogeltávolítás szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56V.4. Impactio, retentio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

VI. fejezetKariológia (Dr. Bartha Tibor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

VI.1. A caries etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VI.2. A caries epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VI.3. A caries tünettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64VI.4. Cariesprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64VI.5. A caries ellátásának lehetõségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

VII. fejezetEndodoncia (Dr. Bartha Tibor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

VII.1. Az endodoncia tárgya, fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69VII.2. A pulpa és a periapicalis tér . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

VIII

T a r t a l o m !

VII.3. A caries következményes megbetegedései (elsõsorban endodonciai vonatkozások) . . . . . . . 70VII.4. Gócbetegségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

VIII. fejezetA fogak megtartó kezelésének sebészi módszerei (Dr. Joób-Fancsaly Árpád) . . . . . . . . . . . . . . . 75

VIII.1. Gyökércsúcs-amputáció – resectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75VIII.1.1. Indikáció-kontraindkáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75VIII.1.2. A resectio mûtéti kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76VIII.2. Retrográd gyökértömés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78VIII.3. Transdentalis rögzítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79VIII.4. Fogvisszaültetés – replantáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80VIII.5. Fogátültetés – transzplantáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80VIII.5.1. Transzplantáció sebészi kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

IX. fejezetParodontológia (Dr. Tóth Vilmos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

IX.1. Fogágybetegség fogalma, etiológiája, vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83IX.2. Ínybetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86IX.2.1. Dentalis plakk okozta gingivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86IX.2.2. Nem dentalis plakk okozta ínybetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86IX.3. Fogágybetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87IX.4. A fogágybetegség prevenciója és terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

X. fejezetSzájnyálkahártya-betegségek (Dr. Tóth Vilmos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

X.1. Kórokozók okozta szájnyálkahártya-betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91X.1.1. Legfontosabb bakteriális szájnyálkahártya-betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91X.1.2. Leggyakoribb virális szájnyálkahártya-betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92X.1.3. Leggyakoribb gombás szájnyálkahártya-betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93X.2. A szájüreg legfontosabb praecancerosus állapotai és laesiói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93X.3. Aphthák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95X.4. Leukaemiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

XI. fejezetFogpótlástan (Dr. Hegedûs Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

XI.1. Bevezetés a fogpótlástanba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97XI.2. Bioorvosi anyagtan alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98XI.2.1. Fémek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98XI.2.2. Polimerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99XI.2.3. Nem fémes kristályos rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100XI.2.4. Biokompatibilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100XI.2.5. Fogászati anyagokkal szembeni túlérzékenység (allergia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100XI.3. Részleges foghiányok pótlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101XI.3.1. Rögzített fogpótlások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101XI.3.2. Kivehetõ részleges fogpótlások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106XI.3.3. Kombinált fogpótlások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107XI.4. A teljes foghiányok pótlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109XI.5. Implantációs fogpótlások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

IX

! T a r t a l o m

XII. fejezetGyermekfogászat (Dr. Tarján Ildikó, Dr. Gábris Katalin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

XII.1. Gyermekfogászat tárgya és összefüggések. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117XII.2. Tejfogszuvasodás és következményes betegségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117XII.3. A fogak alaki, számbeli és szerkezeti rendellenességei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119XII.3.1. Alaki eltérések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119XII.3.2. Számbeli rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120XII.3.3. Fogak szerkezeti rendellenességei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121XII.3.4. A fogak színeltérései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122XII.4. Traumás fogsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122XII.4.1. Tejfogak sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122XII.4.2. Maradófogak sérülései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124XII.5. Gyermekkori fertõzõ betegségek szájtünetei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126XII.6. Általános betegségek szájtünetei gyermekkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127XII.6.1. Vérképzõ rendszer betegségeinek szájtünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127XII.6.2. Endokrin betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128XII.6.3. Ismeretlen eredetû csontbetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

XIII. fejezetFogszabályozás (Dr. Gábris Katalin, Dr. Tarján Ildikó) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

XIII.1. A fogszabályozás tárgya és összefüggései a fogászat egyéb területeivel . . . . . . . . . . . . 129XIII.2. Ortodonciai terminológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130XIII.3. Az ortodonciai diagnosztika lépései, módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133XIII.4. Etiológiai tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133XIII.5. Kezelési lehetõségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134XIII.5.1. Ortodonciai kezeléshez használatos készülékek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134XIII.6. Recidíva és retentio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

XIV. fejezetGyulladások a maxillofacialis régióban (Dr. Orosz Mihály) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

XIV.1. Általános ismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139XIV.2. A dentalis gyulladások részletes tünettana és kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140XIV.2.1. Intradentalis gyulladások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140XIV.2.2. Odontogen eredetû, extradentalisan elhelyezkedõ gyulladások . . . . . . . . . . . . . . . . . 141XIV.2.3. Egyéb odontogen gyulladások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

XV. fejezetA maxillofacialis régió állcsonti és lágyrészcystái (Dr. Barabás József, Dr. Ujpál Márta) . . . . . . . . 149

XV.1. Állcsontcysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149XV.1.1. Odontogen cysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150XV.1.2. Fissuralis cysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151XV.1.3. Pseudocysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152XV.1.4. Állcsontcysták kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152XV.2. Lágyrészcysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153XV.2.1. Lágyrészcysták kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

X

T a r t a l o m !

XVI. fejezetMaxillofacialis traumatológia (Dr. Bogdán Sándor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

XVI.1. Általános ismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157XVI.1.1. Elsõsegély . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157XVI.1.2. Az állcsontsérültek intézeti ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158XVI.2. Lágyrészsérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158XVI.3. Állcsonttörések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159XVI.3.1. Az állcsontsérülések felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159XVI.3.2. Állcsonttörések diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160XVI.3.3. Állkapocstörések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161XVI.3.4. Ízületi nyúlvány törései és kezelése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164XVI.3.5. Arcközéptörések kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165XVI.3.6. Panfacialis sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

XVII. fejezetA szájüreg és az arc neurológiai betegségei (Dr. Szabó György) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

XVII.1. Arcfájdalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169XVII.1.1. Típusos neuralgiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170XVII.1.2. Az atípusos arcfájdalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172XVII.2. Idegbénulások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

XVIII. fejezetNyálmirigybetegségek (Dr. Szabó György) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

XVIII.1. A nyálmirigyek anatómiája és mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175XVIII.1.1. A nyálmirigyek beidegzése és a nyálképzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177XVIII.1.2. A nyál és funkciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177XVIII.2. A nyálmirigybetegségek felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177XVIII.2.1. Nyálmirigygyulladások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178XVIII.2.2. Nyálkövek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180XVIII.2.3. Sialosisok (sialoadenosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180XVIII.2.4. Daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180XVIII.2.5. Fejlõdési rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183XVIII.3. A nyálmirigyekkel kapcsolatos vizsgálatok módszertana és jelentõsége . . . . . . . . . . . . 183

XIX. fejezetDaganatok (Dr. Németh Zsolt, Dr. Barabás József) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

XIX.1. Jóindulatú daganatok (Dr. Németh Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187XIX.1.1. Epithelialis (hám eredetû) jóindulatú daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187XIX.1.2. Mesenchymalis (kötõszövet eredetû) jóindulatú daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188XIX.1.3 Jóindulatú odontogen daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190XIX.2. Rosszindulatú daganatok (Dr. Németh Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192XIX.3. Ismeretlen primer daganat nyaki metastasisa (differenciáldiagnózis) (Dr. Németh Zsolt) . . . 198XIX.4. Komplex kezelés (Dr. Németh Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198XIX.4.1. Sebészi kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199XIX.4.2. Sugárkezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200XIX.4.3. Kemoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200XIX.5. Helyreállító sebészet, mikrosebészet (Dr. Barabás József) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202XIX.5.1. Közvetlen környezetbõl nyerhetõ lebenyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

XI

! T a r t a l o m

XIX.5.2. Myocutan lebenyek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203XIX.5.3. Szabadlebeny-átültetések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

XX. fejezetArc-, állcsont- és szájpadhasadék (Dr. Barabás József, Dr. Piffkó József) . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

XX.1. A hasadékok felosztása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208XX.2. A hasadékokhoz társuló mûködészavarok és azok komplex ellátása . . . . . . . . . . . . . . 209XX.3. A hasadékok mûtéti ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211XX.3.1. Hasadékok primer mûtéti ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211XX.3.2. Szekunder mûtétek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

XXI. fejezetCraniofacialis fejlõdési rendellenességek (Dr. Barabás József, Dr. Piffkó József) . . . . . . . . . . . . . 215

XXI.1. Primer koponyaelváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216XXI.2. Szekunder koponyaelváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217XXI.3. Craniofacialis szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218XXI.3.1. Acro-cephalo-syndactyliák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218XXI.3.2. Speciális bimaxillaris eltérés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220XXI.3.3. A craniofacalis átmenet elváltozásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

XXII. fejezetA craniofacialis fejlõdési rendellenességek rehabilitációja (Dr. Barabás József, Dr. Vízkelety Tamás) . 225

XXII.1. Dysgnathiák sebészete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

XXIII. fejezetA temporomandibularis ízület betegségei (Dr. Szabó György) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

XXIII.1. Sebészi anatómia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235XXIII.2. A temporomandibularis ízület funkciói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236XXIII.3. A temporomandibularis ízület betegségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236XXIII.3.1. Congenitalis és szerzett növekedési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236XXIII.3.1.1. Congenitalis temporomandibularis ízület hypoplasia-aplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237XXIII.3.1.2. Szerzett temporomandibularis ízületi deformitások. Condylaris hyperplasia . . . . . . . . . . 239XXIII.3.2. A temporomandibularis ízület fertõzései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239XXIII.3.3. Ankylosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239XXIII.3.4. Sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243XXIII.3.5. Mandibulaficam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244XXIII.3.6. Internal derangement („belsõ károsodás”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246XXIII.3.7. Degeneratív betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248XXIII.3.8. Temporomandibularis ízület daganatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249XXIII.4. A temporomandibularis ízülethez kapcsolódó képalkotó diagnosztikai eljárások. . . . . . . . 252

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Tárgymutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

XII

T a r t a l o m !

A XIX. század második felében a sebészetbõl váltki az arc és a szájüreg megbetegedéseit gyógyító tudo-mányág, a fogászat. E szakma több jeles képviselõjeközül is kiemelkedik Árkövy József, aki – fõleg angolmintára – szorgalmazta, hogy a fogászat oktatása azorvosképzésben is helyet kapjon. Hála erõfeszítései-nek, Magyarországon a Budapesti Egyetemen az Eu-rópai Kontinens elsõ fogászati Klinikája jött létre1890-ben. Az 1908-ban átadott és 1909. február 14-énmegnyílt új Klinika épületében pedig – ahol a mai Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika mûködik– a világon egyedülállóan már fekvõbeteg-osztály ishelyet kapott. Ez a tény is jelzi, hogy a „fogászat” névalatt nemcsak a mai értelemben vett fogbetegségeket,hanem súlyos – fekvõbeteg-osztályos elhelyezéstigénylõ – sebészeti beavatkozásokat is végeztek.

A II. Világháború utáni idõkig a hazai fogászat ésszájsebészet szorosan együtt fejlõdött az európai or-szágokéval (elsõsorban Németországgal).

A háborús szakemberveszteségek miatt 1955-benlétrehozták Budapesten az elsõ magyarországi Fog-orvostudományi Kart, mely az önálló fogorvosképzéskezdetét jelentette Magyarországon. Az akkori Stoma-tologiai Klinika osztályaiból (Konzerváló Fogászat,Protetika, Fogszabályozás) önálló Klinikák lettek – aklinika Szájsebészeti és Fogászati Klinika néven mû-ködött. A „szájsebészet”-et viszont, mind a korábbiképzési rendszer szerinti általános orvosok és az újrendszer szerint képzett fogorvosok is mûvelhették.Az egész országban, megyénként jöttek létre az egye-temeken kívüli osztályok, ahol együtt dolgoztak a fog-orvos és általános orvos alapképzettségû szájsebészek.

Az elmúlt 50 év sajátságos magyar szakmai fejlõ-dés következményeivel az Európai Unióban történtbelépésünk után szembesültünk, amikor is kiderült,hogy a magyar „szájsebészet” szakképesítés nem felelmeg az EU elõírásainak, mert fogorvosi diplomával adentoalveolaris sebészet, orvosi diplomával pedig azarc-, állcsont-, szájsebészet mûvelhetõ. Így be kellettvezetni mindkét új szakképesítést. Az ehhez társulóegyéb átszervezések és a financiális megszorítások pe-dig oda vezettek, hogy ma már ellátási problémák isvannak.

Az orvosképzésben a fogászat tantárgy egy féléves,és ez nagyon kevés. A klasszikus értelemben vett, csakfogakat érintõ megbetegedések bemutatására talánelegendõ egy szemester, azonban az arckoponya és aszájüreg egyéb, sebészi megbetegedéseit és gyógyítá-sukat is, egy félévben bemutatni lehetetlenség.

A tankönyv megírását – a korábbi kiadás óta elteltévtizedeken kívül – elsõsorban az motiválta, hogy azazóta eltelt idõ alatt bekövetkezett változásokat is tük-rözze a tananyag. A már említett szervezeti változáso-kon kívül olyan mennyiségû új ismeret halmozódottfel, hogy ma már az arc-, állcsont-, szájsebészet egyesfejezetei is (maxillofacialis traumatológia, orthogna-thiai sebészet, tumorsebészet, rekonstruktív sebészet,craniofacialis fejlõdési rendellenességek sebészete)csaknem önálló diszciplínákká váltak. Így ezek és a fo-gászati szakterületek (konzerváló fogászat, protetika,gyermekfogászat, fogszabályozás, parodontológia,szájbetegségek) egy könyvben való tárgyalása szintemegoldhatatlan nehézségek elé állította a szerzõket ésa szerkesztõket. A könyv terjedelmi okokból a „szük-

XIII

! E l õ s z ó

ELÕSZÓ

séges” és „elégséges”, illetve a „kívánatos” és „lehet-séges” határán egyensúlyozva kísérli meg bemutatniazt a minimális ismeretanyagot, melynek ismerete maegy általános orvostól és orvostanhallgatótól elvárha-tó. Ugyanekkor azt is reméljük, hogy a könyv a fogor-vosképzésben is sikerrel használható.

A könyvet népes szerzõgárda készítette; elsõsorban– a tárgy nevébõl adódóan – az Arc-, Állcsont-, Szájse-bészeti és Fogászati Klinika munkatársai. Ugyanakkortörekedtünk arra, hogy mindegyik társegyetem képvi-selõi is helyet kapjanak a szerzõk, illetve a lektorokközött. Fontosnak tartjuk ezt azért, hogy a négy orvos-

és fogorvosképzõ hely oktatói jobban megismerjékegymás munkáját és az oktatásban egységesebb szem-lélet legyen.

Köszönetet mondunk a szerzõk és a lektorok mind-egyikének munkájukért. Külön és kiemelt köszönet il-leti a Semmelweis Kiadó és Multimédia Kft. igazgató-ját és munkatársait szakértõ segítségükért és a nagyonszép kivitelû könyv megjelenéséért.

XIV

E l õ s z ó !

Dr. Barabás József és Dr. Orosz Mihályszerkesztõk

DR . BARABÁS JÓZSEF

A fej és a nyak testünk azon területe, ahol többszakterület mûvelõi tevékenykednek (cranio-maxillo-facialis, dentoalveolaris sebészet, a fogászati szakmák,mint gyermekfogászat, fogszabályozás, parodontoló-gia stb., általános sebészet, fül-orr-gégészet, szemé-szet, idegsebészet, plasztikai sebészet, traumatológia).

Egy-egy összetettebb kórkép kezeléséhez sokszor afenti szakterületek szoros együttmûködése szükséges.Ezért fontos az itt mûködõ egyes szakterületek lehetõ-ségeinek az ismerete.

A fej (agy- és arckoponya) és a nyak anatómiailagés funkcionálisan szorosan összetartozó egységek.Ezen összetartozás legfontosabb bizonyítéka, hogynemcsak a súlyos (több szervet is érintõ craniofacialissyndromalis fejlõdési rendellenességek esetén), ha-nem már az „egyszerû” ajak-állcsont-szájpadhasadékesetén is olyan másodlagos elváltozások jöhetnek létrea növekedés során, melyek kialakulásának megakadá-lyozása, vagy ha már kialakult, akkor kezelése, pontosfejlõdéstani ismeretek nélkül, korszerûen nem lehet.

A fejlõdéstani ismeretek a kezelések optimális ide-jének megválasztásában is fontos szerepet játszanak.A maxillofacialis területen a funkció kiemelten fontosaz adott struktúrák kialakulásában és késõbbi változá-sában is. Szintén példaként említhetjük az ajakhasadékszerepét az orr alakjának változásában, de ugyanígybefolyásolja pl. a processus alveolaris és szájpad hasa-déka a felsõ állcsont alakját, a fogazat helyzetét, a ha-rapást, végül is az arc teljes megjelenését.

Ha a deformitások keletkezésének mechanizmusátértjük, megakadályozhatjuk azok létrejöttét, ha vi-szont kialakult, eredményesebben kezelhetjük.

I.1. A FEJ EMBRIONÁLIS

FEJLÕDÉSE

Az embrionális egyedfejlõdés az egyidejû, külön-bözõ erõsségû sejtnövekedés és differenciálódás kö-vetkezménye.

A növekedést és a differenciálódást az ún. szignál-molekulák és regulátor gének szabályozzák, melyeketnövekedési faktoroknak is nevezünk.

indukció differenciálódásszignálmolekula! "!!!!

A növekedési faktorokhoz tartozik pl. a fibroblastnövekedési faktor is (fibroblast growth factor, FGF)mely több craniofacialis fejlõdési rendellenesség ki-alakulásáért is felelõs (fibroblast growth factor recep-tor, FGFR).

A koponya két nagy funkcionális egységbõl, azagykoponyából és az arckoponyából áll, melyek a ko-ponyaalap révén kapcsolódnak egymáshoz, párhuza-mosan fejlõdnek, és kölcsönösen befolyásolják egy-más fejlõdését. A teknõszerû porcos koponyaalap mára 6. embrionális héten kifejlõdik, ez az elsõdleges nö-vekedési központ, azaz mindkét terület fejlõdését alap-vetõen a koponyalap determinálja. A koponya többirésze a kötõszövetes telepbõl fejlõdik, ezek a másodla-gos növekedési központok !(I/1. ábra).

Az arckoponya fejlõdésében – a genetikai faktoro-kon túl – meghatározó szerepe van a lágyrészeknek,elsõsorban az izomzatnak (funkcionális matrix) azál-tal, hogy a skeletalis rendszerre ható muscularis erõ és

1

I . 1 . r é s z ! A f e j e m b r i o n á l i s f e j l õ d é s e

A KOPONYA FEJLÕDÉSE

I . F E J E Z E T

még számtalan több más külsõ tényezõ együttesen be-folyásolják az arc-és agykoponya fejlõdését.

A koponya növekedését a növekedési központokvezérlik. A teljes koponya elsõdleges növekedési köz-pontja a porcos koponyaalap. Az itt elhelyezkedõchondroblastok hordozzák az alapvetõ genetikai infor-mációkat, külsõ tényezõk ezeket csak kis mértékbenbefolyásolják, azonban mivel a folyamatok egymásraépülnek, és ezek összhangja rendkívüli fontos, már kiseltérések is súlyos következményekhez vezethetnek.

Az arckoponya fejlõdésének növekedési centrumaaz orrtok és a septum, melyek a fejlõdés során craniálfelõl caudoventralis irányba mozognak a septumon ta-padó paranasalis izmokkal együtt. Ez az említett okbólfontos, mivel az izmok folyamatos mûködése aktiváljaa további másodlagos növekedési központokat, azazaz arckoponya suturáit, és ez a hatás az, ami gátolja azarcsuturák idõ elõtti elcsontosodását.

Amennyiben ez zavart szenved, pl. ajak-állcsont-szájpad hasadék esetén, a continuitas megszakadásamiatt az erõk másként hatnak az arckoponya suturáira,azok korán inaktiválódnak, és az arckoponya vertiká-lis növekedése is változik, vagyis súlyosbíthatja a fej-lõdési zavart.

Mivel a koponya fejlõdése egy soktényezõs, egy-másra épülõ, bonyolult folyamat, evidens, hogy azegyes egységek fejlõdésének zavara hatással van atöbbi fejlõdésére is. A terápiában ezen tények figyel-men kívül hagyása súlyos, másodlagos következmé-nyekkel járhat, mivel például a rosszul megválasztottvagy végrehajtott szájpadzárás mûtéte az arcközépextrém mértékû hypoplasiáját és retropositióját okoz-hatja.

I.1.1. Az agykoponya fejlõdése

Az agykoponya két telepbõl fejlõdik, a koponya-alap chondralis matrixából, illetve a neuro- és visce-rocranium dermalis matrixából. Ezek együttes fejlõdé-sét befolyásolja a funkcionális matrix, mely fõként azizmokból, de magából az agyból is áll.

Az 5-6. embrionális héten a fejmesoderma tenge-lyének mesenchymalis burka átalakul porcos chondro-craniummá. A 6. hét végére ez a porcos teknõ teljesenkifejlõdik. A 7-8. héten aztán enchondralis ossificatiokövetkeztében csontosan átalakul, miközben syn-chondrosis révén növekszik !(I/2. ábra).

Ezen folyamat zavara következtében jön létre kétismert kórkép, a Crouson- és az Apert-szindróma. (AzFGFR2 zavara következtében a porcos koponyaalaptérfogatnövekedése elégtelen, emiatt a koponyaalapventralis növekedése lassul.)

További génmutációkat is ismerünk, melyek kö-vetkezményei ismert kórképek kialakulásához vezet-nek.

A porcos koponyaalap kialakulása elõtt a koponya-tetõ és a középarc bõrszerû állapotban van – ezértdermatocraniumnak is nevezik. Ez szintén genetikai-lag vezérelve alakul át csontos koponyává desmaliscsontosodás révén, mely a 7-8. héten kezdõdik el acsontmagvak létrejöttével.

A suturák – a másodlagos növekedési központok –azonban fõként funkcionális hatásokra reagálva mû-ködnek. Az agykoponya növekedésére maga az agygyakorolja a legfontosabb hatást. Ha az agy növekedé-se pl. microcephalia miatt megáll, nem hat a koponyá-ra szükséges nyomás, és növekedése megáll.

2

I . f e j e z e t ! A k o p o n y a f e j l õ d é s e

I/1. ábra ! A koponya fejlõdését befolyásoló tényezõk

A suturák záródnak, a suturák záródása pedig a nö-vekedés befejezõdését jelenti. Ha valamelyik vagyegyszerre több ezek közül idõ elõtt csontosodik el, an-nak jellegzetes koponyadeformitás kialakulása lesz akövetkezménye.

A lambdavarrat a hátsó koponyaterület, a coronalisvarrat a koponya hosszirányú, a sagittalis varrat a ko-ponya szélességi növekedéséért felelõs, míg a maxilla-ris varrat az arcközép elõre- és lefelé történõ növeke-dését határozza meg.

A porcos növekedés a synchondrosisok intersti-tialis növekedését jelenti, melynek befejezõdése aporc elcsontosodása.

Erre a folyamatra hat a hypophysis STH hormonja.Ennek a túlprodukciója a növekedési szakban a kopo-nyaalap, az orr, az áll és a végtagok megnyúlását ered-ményezi (acromegalia).

I.1.2. Az arckoponya fejlõdése

Az arckoponya csontos váza a 7-8. embrionális hé-ten a desmocranium területének elülsõ részén létrejöttcsontmagvakból képzõdik, melyeknek növekedésicentruma az orrtok és az orrsövény. A csontmagvak-ban elhelyezkedõ chondroblast elemekbõl indul azosteogenesis, mely folyamat a koponyabasishoz ha-

sonlóan genetikailag determinált. A suturák ezen a te-rületen is a másodlagos növekedési központok, ésezekre is fõként a „funkcionális matrix” van hatással.

Az arc-lágyrész fejlõdése a 4. héten keletkezõ 5arcnyúlványból indul – melyek fõként az elsõ kopo-nyaív mesenchymájából jönnek létre. Az öt nyúlvány-ból kettõ páros (a felsõ és az alsó állcsontnyúlvány), azötödik, a homloknyúlvány páratlan. A homloknyúl-vány oldalán létrejövõ ectodermalis megvastagodás amedialis és lateralis orrdudor képzõdése után, azok kö-zött a mélybe süllyed , és ebbõl alakul ki a szaglóárok.

A felsõ állcsonti nyúlványok a gyorsan növekvõorrnyúlvány medialis részével nõnek össze, az orr-nyúlvány lateralis része és a felsõ állcsontnyúlványközött jön létre a könnycsatorna.

A medialis orrnyúlvány és a kétoldali felsõ áll-csontnyúlvány ventralis részének egybeolvadásávaljön létre a praemaxilla, azaz az elsõdleges szájpad, az5. hét végén.

A felsõ állcsonti nyúlványok hátsó részének össze-olvadása késõbb, a nyelv lesüllyedése után a 9-12. hé-ten történik meg. A foramen incisivum vonalában ta-lálkozik az elsõdleges és a másodlagos szájpad !(I/3.ábra).

(Pierre–Robin-szindrómában a mandibula kis mé-rete miatt nincs hely a nyelv lesüllyedéséhez, ezért azmechanikailag akadályozhatja a nyúlványok összenö-

3


I/2. ábra ! Az újszülött koponyája (Rohen J. nyomán)

vését, így jön létre ebben a kórképben észlelhetõ „má-sodlagos” szájpadhasadék.) A különbözõ nyúlványokegyesülési zavarai révén létrejövõ hasadékokat lásdkésõbb az ajak-állcsont-szájpadhasadék fejezetben!

I.1.3. A mandibula fejlõdése

A felsõ állcsont fejlõdésével párhuzamosan, a nö-vekvõ Meckel-porc mellett, attól lateralisan jön létreaz elsõ csontkezdemény. Ez a hely a késõbbi foramenmentale területe.

Az új csont a n. alveolaris inferiort caudal felõl ölelikörbe, így jön létre a foramen mentale. A csontképzõ-dés ezután ettõl elõre- és hátrafelé is folytatódik, elöl aközépvonalig, azonban a symphysis a születéskor mégnem csontosodik át. Ez késõbbi folyamat eredménye.

A dorsalis részbõl képzõdik majd a processuscoronoideus és a processus condylaris. A csont aMeckel-porcot caudal felõl úgy öleli át, hogy közte ésa porc között, egy kezdetben széles vályuban fut a n.alveolaris inf. és az a. alveolaris inf. Ez azért fontos,

mert ebbe a csontos vályuba süllyed be majd az ecto-derma, melybõl a fogléc keletkezik.

A csontképzõdés folyamán a Meckel-porc fokoza-tosan felszívódik, csak a dorsalis vége marad meg –ebbõl jön létre két hallócsont, a malleus és az incus!(I/4. és I/5. ábra).

I.1.4. A temporomandibularis ízület

fejlõdése

A mandibula dorsalisan növekedve a proc. condy-laris révén eléri a koponyabasison az os temporale te-rületét, melyek ízületszerûen összekapcsolódnak.

Az ízületi nyúlványban ez idõben létrejön egy por-cos centrum. Ebben a porcos matrixban folytatódik azízület fejlõdése.

Elõször az alsó ízületi rés jön létre úgy, hogy apróbeolvadások keletkeznek, majd ezek egybefolyva hoz-zák létre az ízületi rést. Ezt követi a felsõ részen a ké-sõbbi fossa területének megfelelõen egy hasonló fo-lyamat. A két rés közötti mesenchymából alakul ki a

4


I/3. ábra ! Az arckoponya fejlõdése (Sadler T. nyomán). a, b: Kezdetleges szájüreg és orr, c: az állcsontnyúlványok és az orr-nyúlvány kialakulása és egyesülése, d: az arc és a nyúlványok egyesülése után

5


I/5. ábra ! Az 50 mm-es embrió arckoponyája (Einwag J. és Pieper K. nyomán)

I/4. ábra ! A 20 mm-es embrió arckoponyája (Einwag J. és Pieper K. nyomán)

kezdetektõl bikonkáv formájú rostos ízületi porcko-rong.

A m. pterygoideus lateralis korán kapcsolódik a fe-jecshez és a discushoz. Ettõl az idõtõl figyelhetünkmeg mozgásokat az ízületben – melyek az izom lefutá-sának megfelelõen dorsoventralis irányúak. Ennekmegfelelõen az ízület is kezdetben lapos-sekély. Azízületi vápa elmélyülése a fogak elõtörésével párhuza-mosan – a rágás során létrejövõ terhelés következmé-nyeként következik be.

I.2. A FOGAK FEJLÕDÉSE

Az ajkak növekedése a 6. hét környékén erõteljesbefelé rotálódást mutat, és létrejön rajtuk egy megvas-tagodás.

Ez a terület tovább befelé rotálódva a késõbbi fo-gak helyének megfelelõen a mélybe süllyed, két részreválik szét. Egy medialis részre, ebbõl lesz a fogléc, ésegy lateralis részre, ebbõl lesz a vestibulum.

A fogléc feldarabolódva gömbszerû csomókká ala-kul a tejfogak csíráit létrehozva.

Ezek elõször bimbó, késõbb sapka, majd harangalakot vesznek fel, amelyekbe ameloblastok vándorol-va létrehozzák a fog szöveteit. Késõbb kalcium ésfoszfát beépülésével mineralizálódnak.

6


DR . GALLATZ KATAL IN

II.1. AZ ÁLLCSONTOK,

AZ ÁLLKAPOCSÍZÜLET ÉS

A RÁGÓIZMOK ANATÓMIÁJA

II.1.1. Maxilla

!(II/1. ábra)A felsõ állcsont szabálytalan alakú, az arckoponya

elülsõ felszínének nagy részét alkotó páros csont. A

szemüreg alsó, az orrüreg lateralis falát és a keményszájpad nagy részét képezi, fogmedri nyúlványa a fel-sõ fogakat hordozza. Tetraéder alakú üreges teste ésnégy nyúlványa van. Ürege a sinus maxillaris, mely aközépsõ orrjáratban található hiatus semilunarisbanyílik.

Testét, a corpus maxillae-t négy egyenlõ oldalú há-romszöghöz hasonlító felszín határolja: a facies ante-rior, a facies orbitalis, a facies nasalis és a facies infra-temporalis.

7

I I . 1 . r é s z ! A z á l l c s o n t o k , a z á l l k a p o c s í z ü l e t é s a r á g ó i z m o k a n a t ó m i á j a

A SZÁJÜREG ÉS KÖRNYÉKE

ANATÓMIÁJA

II/1. ábra ! A maxilla. A: anterolateralis nézet, B: medialis nézet. A: 1. sulcus lacrimalis, 2. facies orbitalis, 3-4. canalis és sulcusinfraorbitalis, 5. tuber maxillae, 6. foramina alveolaria, 7. facies infratemporalis, 8. juga alveolaria, 9. processus alveolaris, 10. spinanasalis anterior, 11. incisura nasalis, 12. foramen infraorbitale, 13. processus zygomaticus, 14. processus frontalis, 15. crista lacrimalisanterior. B: 1. processus frontalis, 2. crista ethmoidalis, 3. crista conchalis, 4. spina nasalis anterior, 5. foramen incisivum, 6. processuspalatinus, 7. sinus maxillaris

I I . F E J E Z E T

A B

Facies anterior: az arc eleje felé tekintõ felszíne be-mélyedt, a margo infraorbitalis egy részét alkotja, leg-mélyebb része a fossa canina, a dens caninus gyökér-csúcsától kissé felfelé és hátrafelé helyezkedik el. Afelszín közepétõl kissé felfelé a foramen infraorbitaletalálható, melyen a hasonnevû erek és idegek lépnekaz arcra. A nyílás a szemüreg felé a canalis majd sulcusinfraorbitalisba folytatódik, ahol az a., v. és n. infraor-bitalis található, ágaik (a., v. és nn. alveolares superi-ores anteriores, medii et posteriores) biztosítják a felsõfogak vérellátását és beidegzését. A foramen infraor-bitale helyének pontos ismerete fontos a nervus infra-orbitalis kilépési helyén végzett vezetéses érzéstelení-tés szempontjából. A foramen infraorbitale helyétolyan módon határozzuk meg, hogy a távolra tekintõszem pupilláját és az elsõ kisõrlõ fogat összekötõ kép-zeletbeli vertikális tengelyen a margo infraorbitalis alácsúsztatjuk ujjunkat, ez a foramen infraorbitale helye.Nyomása enyhe fájdalmat válthat ki.

A felszín medialis homorú széle az incisura nasalis,mely az ellenkezõ oldalival együtt a csontos orrüregbemenetének (apertura piriformis) alsó és lateralis ré-szét alkotja. A facies anterior lateralisan a processuszygomaticusba folytatódik és az os zygomaticummalalkot varratot.

Facies orbitalis: a szemüreg alsó falát képezi, rajta amár korábban említett sulcus infraorbitalissal, mely ahasonló nevû csatornában folytatódik. Medialis széleelöl az os lacrimaléval, hátul a lamina orbitalis ossisethmoidalissal kapcsolódik. Lateralis elülsõ széle azos zygomaticummal alkot varratot, míg hátulsó szabadszéle az ala majorral együtt a fissura orbitalis inferiorthozza létre.

Facies nasalis: a maxilla legkevésbé látható felszíneaz orrüreg lateralis falának alkotásában vesz részt,nagy részét a hiatus sinus maxillaris foglalja el, amelya sinus maxillarisba (Highmore-üregbe) vezet. Sértet-len koponyán az arckoponya egyéb csontjai egy kisfelsõ nyílás kivételével (apertura sinus maxillaris)szinte teljesen elzárják az arcüreg nyílását. A nasalisfelszín elsõ részén mély barázdát látunk, a sulcuslacrimalist, melyet az os lacrimale és a concha nasalisinferior processus lacrimalisa csatornává, a canalisnasolacrimalissá egészít ki.

Facies infratemporalis a fossa infratemporalis és afossa pterygopalatina elülsõ falát képezi. E felszín és afacies anterior között tompa taraj a crista zygomatico-

alveolare seu infrazygomatica húzódik a processusalveolaris irányába (fontos a felsõ elsõ molaris érzéste-lenítésekor). Hátrafelé a felszín dombszerû dudort ké-pez (tuber maxillae), melyen kisebb nyílásokkal (fora-mina alveolaria) kezdõdnek a molaris fogak gyökerei-hez haladó ér-ideg csatornácskák (canales alveolaressuperiores posteriores).

A felsõ állcsont testérõl négy nyúlvány indul ki:processus frontalis, zygomaticus, palatinus és alveo-

laris.

Processus frontalis: karcsú, felfelé szálló nyúlvány ahomlokcsonttal és az orrcsonttal képez varratot. Hátsórészén éles taraj a crista lacrimalis anterior található,mely a könnycsont crista lacrimalis posteriorjávalegyütt a fossa sacci lacrimalist hozza létre, innen indula canalis nasolacrimalis.

Processus zygomaticus: a test lateralis felsõ szögleté-nek a folytatásába esõ vaskos, rövid nyúlvány, a já-romcsonttal kapcsolódik.

Processus palatinus: a fogmedri nyúlványból media-lisan kiemelkedõ horizontális lemez. A kétoldali a kö-zépvonalban egymással a sutura palatina medianában,hátrafelé a szájpadcsont horizontális lemezével a sut-ura palatina transversában egyesül és együtt a keményszájpadot hozzák létre. Alsó felszínén erek és idegekáltal okozott haránt irányú barázdák a sulci palatinae, amedialis metszõk mögött a középvonalban a foramenincisivum található, melyen keresztül az arteria, venanasopalatina és a nervus nasopalatinus jut a szájpadra.

Processus alveolaris: félpatkó alakú vízszintes ív, azellenoldali fogmedri nyúlvánnyal együtt a felsõ fog-medri ívet az arcus alveolaris superiort hozzák létre.Mély, kúpszerû bemélyedéseibe, a fogmedrekbe (al-veoli dentales) a felsõ fogak gyökerei ékelõdnek be. Aszomszédos alveolusokat egymástól a septa interalve-olaria, a többgyökerû fogak gyökereit egy alveolusonbelül a septa interradicularia választja el. Az alveolu-sok alakja és nagysága megfelel a benne lévõ foggyö-kér alakjának. Az elülsõ fogak gyökerei a processusalveolaris elülsõ felszínén hosszanti kiemelkedésekethoznak létre (juga alveolaria), a szemfog gyökere kü-lönösen kifejezett kimelkedést okoz (eminentia cani-na). A processus alveolaris metszõfogakat hordozó ré-sze külön csontként fejlõdik (os incisivum), emberbenazonban még a magzati életben összenõ a maxillával.

8

I I . f e j e z e t ! A s z á j ü r e g é s k ö r n y é k e a n a t ó m i á j a

II.1.2. Sinus maxillaris

(Highmore-féle üreg)

A legnagyobb és fogászati szempontból is kiemel-kedõ jelentõségû melléküreg alakja megegyezik amaxilla testével, legtöbbször tetraéder alakú, melynekcsúcsa a processus zygomaticusban található, alapját afacies nasalis képezi. Falait a maxilla testének felszí-nei képezik. Változó alakú és nagyságú üreg, melynekalsó, legmélyebb pontja beterjed a processus alveola-risba, és az 1. és 2. molaris fog gyökere gyakran kúpalakú kiemelkedést okoz rajta. Itt a csontos fal igen vé-kony, gyakran csak a sinus maxillaris nyálkahártyájaborítja a foggyökereket. Gyakorlati jelentõsége az,hogy a foggyökerek körüli gyulladás átterjedhet azarcüreg nyálkahártyájára vagy fogeltávolításnál köny-nyen megnyílhat a sinus, és a fog gyökere a sinusbatolható. A sinus maxillaris a hiatus maxillarison ke-resztül a középsõ orrjáratban található hiatus semilu-naris hátsó részébe nyílik. A nyílást számos orrüregiképlet szûkíti csontosan, de az orrüreget bélelõ nyálka-hártya is jelentõsen hozzájárul a csontos nyílás részle-ges zárásához.

II.1.3. Mandibula

!(II/2. ábra)A mandibula vaskos, erõs kompakt csontállo-

mánnyal rendelkezõ patkó alakú csont, ízület útján

mozgékonyan kapcsolódik a koponyához. Testbõl(corpus mandibulae) és annak mindkét végébõl 125!

szögben felfelé szálló ágból (ramus mandibulae) áll.

A corpus mandibulae eredetileg két szimmetrikus fél-nek a középvonalban történt összecsontosodásából jöttlétre, alsó, vastagabb része a basis mandibulae, felsõkeskenyebb része a processus alveolaris, benne foglal-nak helyet a fogmedrek az alveoli dentales. A pro-

cessus alveolaris felsõ széle a limbus alveolaris. A testkülsõ felszínén, elöl, a kétoldali rész összecsontosodá-sa helyén háromszögletû terület a trigonum mentaleemelkedik ki, melynek csúcsa a medialis metszõfogakközötti rés felé irányul. Ez utóbbi érdes felszínû ki-emelkedést protuberantia mentalisnak, a trigonum kétalsó szögletén kiálló dudort pedig tuberculum menta-lénak nevezzük. Ettõl kétoldalt az elsõ és másodikpraemolaris fog gyökerének jugum alveolaréja közt ta-láljuk a foramen mentalét, itt lépnek ki a felszínre amandibula ér-ideg csatornájában a canalis mandi-bulae-ban futó arteria, vena és nervus alveolaris infe-rior ágai az arteria, vena és nervus mentalis. Gyerme-keknél kissé elõrébb helyezkedik el, de a mandibulanövekedésével hátrább és felfelé kerül. Pontos helyé-nek ismerete a fogorvosi beavatkozásoknál (érzéstele-nítés, mûtét stb.) nélkülözhetetlen. A lyuk alatt és kissémögötte kezdõdik a linea obliqua, mely hátra- és felfe-lé tart, és a ramus mandibulae elülsõ szélében folytató-dik. A test belsõ felszínén a középvonalban a musculusgenioglossus és geniohyoideus tapadására szolgáló

9


II/2. ábra ! A mandibula. A: külsõ felszín, B: belsõ felszín. A: 1. incisura mandibulae, 2. processus coronoideus, 3. trigonum retro-molare, 4. processus alveolaris, 5. juga alveolaria, 6. trigonum mentale, 7. basis mandibulae, 8. foramen mentale, 9. linea obliqua, 10.angulus mandibulae, 11. tuberositas masseterica, 12. ramus mandibulae, 13. processus condylaris, 14. caput mandibulae. B: 1. processuscoronoideus, 2. lingula mandibulae, 3. sulcus mylohyoideus, 4. caput mandibulae, 5. processus condylaris, 6. tuberositas pterygoidea,7. linea mylohyoidea, 8. fossa submandibularis, 9. fovea digastrica, 10. spinae mentales, 11. fossa sublingualis, 12. foramen man-dibulae

spinae mentales emelkednek ki. Tõlük oldalra, az alsószélnél lapos bemélyedés a fossa digastrica látható, itta m. digastricus elülsõ hasa tapad. Lateralisabban aglandula submandibularis, feljebb a glandula sub-lingualis okoz benyomatot (fossa glandulae submandi-bularis, fossa glandulae subligualis). A mélyedésekközött található a linea mylohyoidea, mely lateral feléhalad, és felterjed a szár belsõ oldalára is.

A mandibula teste és ága közötti szöglet az angulusmandibulae, mindkét oldalán enyhén érdes kiemelke-dést találunk, a külsõ a tuberositas masseterica a m.masseter, a belsõ tuberositas pterygoidea a m. pterygo-ideus medialis tapadására szolgál.

A két ramus mandibulae a testnél laposabb, síkjaikelõrefelé konvergálnak. A ramus felfelé két nyúlvány-ba megy át; az elülsõ éles processus coronoideusba,melyen a m. temporalis tapad és a hátsó ízületi nyúl-ványba a processus condylarisba. A kettõt mély bevá-gás az incisura mandibulae választja el. A processuscondylaris a caput mandibulae-ban ér véget, ez alatt anyúlvány keskenyedik (collum mandibulae), elülsõfelszínén látható a fovea pterygoidea, ahol a m. ptery-goideus lateralis tapad. A ramus belsõ felszínének kö-zépmagasságában a hátsó szélhez valamivel közelebbelég tág nyílással a foramen mandibulae-val kezdõdika canalis mandibulae. A nyílást és az itt találhatóér-ideg köteget elölrõl egy nyelv alakú csontlemez, alingula mandibulae védi. Az alsó fogak vezetéses ér-zéstelenítésekor erre a területre injektáljuk az érzéste-

lenítõ oldatot. A lingula helyének meghatározására aSzokolóczy-féle mûfogás szolgál. A foramen mandi-bulae alsó szélérõl sekély barázda a sulcus mylohyoi-deus húzódik lefelé, benne a nervus alveolaris inferioregyik ága a nervus mylohyoideus fut. A canalis mandi-bulae külsõ szabad vége a már említett foramen men-tale, de a csatorna a középvonalig is folytatódik mintcanalis incisivus mandibulae, benne a frontfogakat el-látó ér-ideg képletek futnak A ramus mandibulae belsõoldalán érdes taraj (crista buccinatoria) húzódik a 3.molaris fog belsõ szélétõl a processus coronoideus fe-lé. A 3. õrlõfog mögött enyhén bemélyedt háromszög-letû terület, a trigonum retromolare található, itt fut ke-resztül a molaris fogak buccalis gingiváját érzõen be-idegzõ nervus buccalis, az ideg itt is érzésteleníthetõ.

II.1.4. Az articulatio temporo-

mandibularis szerkezete

!(II/3. ábra)A koponya egyetlen ízülete, páros, korlátolt szabad

ízület. A kétoldali ízület egymástól nem függetlenül,hanem egymással összehangoltan, egységes mecha-nizmussal mûködik.

! Ízfelszínek

Az ízvápát az os temporale fossa mandibularisa

alkotja. Ízfelszínét nem hyalinporc, hanem rostos porcborítja, amely ráterjed az ízárok elõtt lévõ tuberculum

10


II/3. ábra ! Az articulatio temporomandibularis oldalirányú metszete. 1. caput mandibulae, 2. discus articularis, 3. fossamandibularis, 4. articulatio discotemporalis, 5. articulatio discomandibularis, 6. tuberculum articulare

articularéra is. Az ízfej a caput mandibulae, amely afossa mandibularisnál kisebb méretû, átmetszetben el-lipszis alakú. A caput mandibulae-k tengelyei meg-hosszabbítva hátra és medial felé konvergálnak, és aforamen magnum elõtt metszik egymást. A tengelyekáltal bezárt szög átlagértéke 145-160 fok.

Discus articularis. Az ízfelszínek inkongruensek,ezért közöttük nagyjából vízszintesen álló rostporcos,sagittalis metszetben S alakú discus articularis találha-tó, amely a tuberculum articularéra is ráterjed. A dis-cus az ízületet két részre, alsó articulatio discomandi-bularisra és felsõ articulatio discotemporalisra osztja.

Capsula articularis. Az ízületi tok meglehetõsen bõ,elöl magába foglalja a tuberculum articulare nagy ré-szét. Hátul a fissura petrotympanica elõtt ered és amandibula nyakán tapad.

Szalagok. Az ízületi toknak egyetlen igazi erõsítõ sza-laga a ligamentum temporomandibulare laterale,amely szélesen ered a tuberculum articulare alsó fel-színérõl, valamint az arcus zygomaticus gyökerénekalsó felszínérõl és a tokkal szorosan összenõve ferdénlefelé és hátrafelé húzódik a collum mandibulae külsõés hátsó felszínéhez. A capsula articularist medialisana gyenge ligamentum mediale erõsíti. A ligamentumsphenomandibulare a Meckel-porc maradványa, azízület mozgásában nincs szerepe. Mivel a lingula man-dibulae-n tapad, medialis irányból takarja és védi acanalis mandibularisba belépõ arteria, vena és nervusalveolaris inferiort. Alsó fogak vezetéses érzéstelení-tését nehezítheti. A ligamentum stylomandibulare aprocessus styloideusról az angulus mandibulae-hozmegy, az ízület mûködésében nincs szerepe, idõsebbkorban elmeszesedhet.

! Az ízület mozgásai

Három fõmozgást különböztetünk meg: a nyi-tó-csukó, az elõre-hátra és az oldalmozgást. Rágáskora mozgások kombinációja hozza létre az õrlõmozgást.

Fiziológiás körülmények között a száj nyitása kétfázisra bontható. A szájnyitás elsõ fázisában a mandi-bulafejek bicondylaris (a fejek középpontjait összekö-tõ) tengely körül forgómozgást végeznek az articulatiodiscomandibularisban. Ilyenkor az antagonista met-szõfogak kb. 2-3 mm-re eltávolodnak egymástól. Amozgás második fázisában az articulatio discotempo-ralisban a discus a fejjel együtt rácsúszik a tuberculumarticularéra. A csúszómozgás a foramen mandibu-lae-kat összekötõ haránttengely körül történik. A szájzárásakor a discus a fejjel együtt ellentétesen, ívben

hátrafelé mozog. Elõre-hátra mozgásakor (anteduc-tio-retroductio) a fej a discussal együtt lefelé dombo-rodó ívben csúszik elõre, illetve hátra. A mozgás aforamen mandibulae-kat összekötõ haránttengely kö-rül megy végbe. Normálisan illeszkedõ fogazat eseténa felsõ metszõfogak kissé az alsók elé harapnak, így atiszta elõremozgáskor (nyitás nélkül) kb. 1 cm-re tol-hatjuk elõre a mandibulát. Nyugalmi helyzetbõl hátra-felé irányuló mozgás kisfokú, kb. 1 mm, mert az ízfejbeleütközik a külsõ hallójáratba.

Oldalmozgáskor a kétoldali ízület ugyanúgy, mintnyitás-csukás, illetve elõre-hátramozgás esetén, együttmozog, de ilyenkor a kétoldali ízületben különbözõjellegû mozgások mennek végbe. Azon az oldalon,amely felé a mandibula elmozdul, a mandibulafej csakfüggõleges tengely körül forog az articulatio disco-mandibularisban. Az ellenkezõ oldalon a mandibulafejívben elõre mozog. A rágás során az alapmozgásokkombinációjaként létrejövõ õrlõ mozgásokat végzünk.Az õrlõ mozgás összetett, soklépcsõs folyamat, a moz-gás tengelye állandóan változik, és a mandibulafejeknem párhuzamosan mozognak. A mandibula mozgá-sainak pontos ismerete nélkülözhetetlen a fogpótlásokkészítésénél és a fogszabályozásban.

Az articulatio temporomandibularis a környezeté-ben futó számos artériából, elsõsorban az arteria ma-xillaris ágaiból és az arteria temporalis superficialisbólkap vérellátást.

Az ízület beidegzését elsõsorban a nervus auriculo-temporalis (V/3) ágai adják. Az esetek 50%-ában anervus facialis is küld ágat az ízülethez.

II.1.5. Rágóizmok

!(II/4. ábra)A rágóizmoknak elsõdleges szerepük van a rágás-

ban. Mivel az articulatio temporomandibularist moz-gatják, a koponya különbözõ területein erednek, de va-lamennyien a mandibulán tapadnak. Az izomcsoport-hoz négy izom tartozik: a musculus temporalis, a mus-culus masseter, a musculus pterygoideus medialis éslateralis. Az elsõ három a száj zárásában vesz részt, amusculus pterygoideus lateralis a mandibula elõre-mozgatásában, az õrlõ mozgásban és a szájnyitásbanjátszik szerepet. A musculus temporalis hátsó rostjai amandibulát hátrahúzzák, ezért ezek a rostok a mus-culus pterygoideus lateralis antagonistájaként mûköd-nek. A két izom alternáló összehúzódásával a man-dibula feje elõre-hátra mozgatható, ami az õrlõmozgásfontos tényezõje. Az igazi szájnyitó izmok a nyelv-csont feletti izmok. Valamennyi rágóizom az elsõ ko-

11


poltyúív mesodermájából fejlõdik, ezért a nervusmandibularis (n. V/3) motoros ágai idegzik be õket.

A rágóizmokat két fascia hüvelyezi be. Az egyik afascia temporalis, a musculus temporalis számára lefe-lé nyitott osteofibrosus lemezt képez, a linea tempora-lis superiorról ered és lefelé két lemezre válva az arcuszygomaticus külsõ és belsõ felszínén tapad. Az izom-mal együtt a koponya oldalsó felszínének fontos védõtényezõje. A fascia masseterica (fascia parotideomas-seterica) tokot képez a masseter számára, annak hátsószélén visszahajolva a musculus pterygoideus media-list is behüvelyezi. Elõrefelé a parotis külsõ felszínétborító fascia parotideával egyesül, így ezen a területenvastagabb.

II.2. A SZÁJÜREG ÉS KÉPLETEI

A szájüreg zárt száj esetén résszerû üreg, az alsó ésfelsõ fogsor két részre osztja; a fogsoríveken kívül esõvestibulum orisra és a belsõ cavum oris propriumra. Aszájüreg tetejét a kemény és lágy szájpad alkotja, alul-ról a szájfenék zárja le.

II.2.1. A fogak anatómiája

A szájüreg orvosi szempontból speciális jelentõsé-gû képzõdményei a fogak, melyek a felsõ állcsont ésaz állkapocs fogmedri nyúlványaiban helyezkednek

12


II/4. ábra ! Rágóizmok. A: m. temporalis, B: m. masseter, C: m. pterygoideus lateralis, D: m. pterygoideus medialis

el. Felül és alul egy-egy parabolához hasonló ívet(arcus dentalis superior et inferior) alkotnak. Fõ funk-ciójuk a rágás, de fontos szerepük van a hangképzés-ben is (fõleg az f, n, l és v hangok kiejtésében). Bizto-sítják az arc esztétikus harmóniáját. A rágásban azegyes fogak különbözõ funkciót töltenek be, ezértalakjuk és nagyságuk különbözõ. A fogak az élet fo-lyamán két sorozatban fejlõdnek; elõbb a tejfogak

(dentes decidui) jelennek meg, majd maradófogakkal

(dentes permanentes) cserélõdnek fel. A tejfogak ésmaradó fogak mind számban és formában, mind struk-turálisan eltérnek egymástól. A tejfogazat összesen 20,a maradó fogazat összesen 32 fogból áll, így egy-egyfogmedri nyúlványban 10, illetve 16 fog található. Afogak helyüknek és a rágásban betöltött szerepüknekmegfelelõen eltérõ alakú csoportokat alkotnak. Egyquadransban – a középvonaltól számítva – megkülön-böztetünk maradandó fogak esetében 2 metszõfogat(dentes incisivi), egy szemfogat (dens caninus), kétkisörlõt (dentes praemolares) és három nagyõrlõt(dentes molares). A tejfogazatban egy quadransbankét metszõt, egy szemfogat és két nagyõrlõt találunk.A maradó kisõrlõnek megfelelõ fog a tejfogazatbannincsen.

A fogakon kívülrõl tekintve 3 részt különböztetünkmeg: a zománccal borított koronát (corona dentis), afoghússal körülvett fognyakat (cervix dentis) és a fog-medri nyúlványba csapszerûen illeszkedõ gyökeret

(radix dentis). A gyökerek száma lehet 1, 2 vagy 3!(II/5. ábra).

Az anatómiai korona a fognak zománccal borított ré-sze, klinikai koronának a fognak a szájüregben szaba-don kiálló részét tekintjük. A koronát kívülrõl a zo-mánc (enamelum = substantia adamantina) változóvastagságban borítja. A korona és a gyökér közöttianatómiai határnak a zománc-cement határt tekintjük.

Fognyak (cervix dentis) a fog kissé befûzõdött része akorona és gyökér találkozásánál. Valójában a gyökérazon része, amely kiemelkedik az alveolusból és agingiva szorosan körülveszi.

Gyökér (radix dentis) a fognak a fogmederbe, az al-veolusba csapszerûen illeszkedõ része, melyet kívülrõla cement borít. A gyökér és az alveolaris csont közöttikeskeny rést az erekben és idegekben gazdag rostrend-szer, a gyökérhártya (ligamentum periodontale) töltiki. Egyes gyökérhátyarostok, az ún. Sharpey-rostok acsontba és a cementbe is beterjednek, így fontos szere-pük van a fogrögzítésben. A gyökerek száma szerint afogak lehetnek egy-, két- vagy háromgyökerûek. Ametszõ-, a szemfogak és a kisõrlõk (a felsõ mesialistkivéve) egygyökerûek, az alsó nagyõrlõk és az 1. felsõkisõrlõ két-, a felsõ molarisok háromgyökerûek. Atöbbgyökerû fogak gyökereit irányuk szerint jelöljük.

A fog fõ állományát – a koronában, a nyakban és agyökérben is – a dentin (dentinum = substantia ebur-nea) alkotja. A dentinen belül a fog belsejében találha-tó üreg a cavum dentis, melyet laza rostos kötõszövet a

13

I I . 2 . r é s z ! A s z á j ü r e g é s k é p l e t e i

II/5. ábra ! A fog részei

fogbél (pulpa) tölt ki. A cavum dentis koronai része apulpakamra, a cavum coronale, míg a gyökérbe terje-dõ szûk szakasza a gyökércsatorna, a canalis radicisdentis. A gyökércsatorna a gyökércsúcson (apex radi-cis dentis) nyílik általában egy, ritkábban több nyílás-sal (foramen apicis dentis). A gyökércsatorna a gyökérapicalis részében többszörösen elágazódhat, ezek azapicalis ramificatiok.

! Maradófogak (dentes permanentes)

!(II/6. ábra)

Metszõfogak (dentes incisivi). A metszõfogak koro-nája vésõ alakú, a rágóél (margo incisalis) felõl a fog-nyak felé keskenyedik. A rágóél csak zománcból áll,ezért áttetszõ. A fog koronáján négy felszín különböz-tethetõ meg: a labialis, az oralis (palatinalis vagylingualis), a mesio- és a distoapproximalis.

Labialis felszínük négyszögletû, oralis (palatinalisvagy lingualis) felszínük V alakú, közepén behúzódás,a fovea dentis, a nyak felé alacsony gumó, a tuber-culum dentis található. E felszínt kétoldalról jól láthatószegély a limbus dentis határolja. Mesialis felszínükszélesebb és laposabb, mint a kissé domború distalisfelszínük.

A metszõfogaknak egy gyökerük van, a felsõ kö-zépsõ metszõ gyökere kúpos, csúcsa tompa, a felsõ ol-dalsó metszõ gyökere vékonyabb, a csúcsi harmaderõsen distalis irányba hajlik. A gyökér distalis hajlataaz alsó lateralis metszõknél is jellemzõ. Az alsó medi-alis metszõ gyökere oldalirányban erõsen lapított és agyökér oldalsó felszínein hosszanti barázda látható.

Szemfogak (dentes canini). A szemfogak az emberifogazat legerõsebb fogai, különösen a felsõ szemfog,amely a leghosszabb, legnagyobb és legszilárdabbegygyökerû fog. A szemfog legjellegzetesebb része arágóél, amely egymással 90 fokban találkozó él, ame-

lyek a találkozási pontjuknál csücsköt alkotnak. A me-sialis rágóélrész rövidebb, a distalis hosszabb. A labia-lis felszín erõsen domború, az oralis felszín keske-nyebb, mint a labialis. Az oralis felszín jellegzetesképlete a tuberculum dentis, amely magasabban áll,mint a metszõfogaké, néha csücsökszerû.

A gyökér hosszú, a gyökér hossztengelye distalisirányban elhajlik. A cavum coronale mesiodistalisirányban összelapított, legszélesebb a fognyak magas-ságában innen lefelé fokozatosan megy át a gyökércsa-tornába, ami az alsó szemfognál gyakran kétágú. Azalsó szemfog a felsõnél keskenyebb, koronája mesio-distalis irányban összenyomott, gyökere rövidebb.

Kisõrlõk (dentes praemolares). A felsõ és alsó quad-ransban két-két kisõrlõt találunk. A kisõrlõknek rágó-felszíne van, amelyen két csücsök (cuspis) található,az egyik vestibularisan a másik oralisan. A kisõrlõkvestibularis felszíne is erõsebben domború, mint azoralis. A kisõrlõk általában egygyökerûek, csak a felsõelsõ kétgyökerû az esetek jelentõs százalékában. Akétgyökerû felsõ kisõrlõ egyik gyökere vestibularis, amásik palatinalis helyzetû. Sokszor a két gyökér csak acsúcsnál oszlik ketté. Ritkán a vestibularis gyökérszétválik mesio- és distovestibularis gyökérré, erre avariációra a fog gyökérkezelésénél számítani kell. Afelsõ 2. kisõrlõ egygyökerû, de a gyökérben az esetekegy részében két gyökércsatorna található. A kisõrlõka táplálék durvább szétdarabolását végzik erõsen ki-emelkedõ kúpos gumóikkal.

Nagyõrlõk (dentes molares). A nagyõrlõkbõl az em-beri fogazatban 3-3 található mindegyik quadransban,gyökereikkel szilárdan rögzülnek az alveolusban. Afelsõ nagyõrlõk háromgyökerûek (két vestibularis, egypalatinalis) az alsók kétgyökerûek (mesialis és dista-lis).

A felsõ és alsó nagyõrlõk nemcsak a gyökerek szá-mában, hanem alakjukban is sokban különböznek,ezért egymástól könnyen elkülöníthetõk. A felsõk rá-gófelszínén 4, két vestibularis és két palatinalis gumó,az alsókén 5, három vestibularis és két lingualis gumótalálható, amelyek között keresztbarázda húzódik. Anagyõrlõk közül az elsõ a legerõsebb, a második gyen-gébb, a bölcsességfog pedig általában csökevényes.

A felsõ molarisok gyökerei közül a palatinalis alegerõsebb, a gyökerek egymástól divergáló irányúak,de a csúcs felé gyakran egymás felé hajlanak. A böl-csesség fog gyökerei néha kúposan összenõnek.

Az alsó nagyörlõk a felsõknél szabályosabbak,egy-egy gumóval többel bírnak, mint a megfelelõ felsõfog. Két gyökerük közül a mesialis a hosszabb, mint a

14


II/6. ábra ! A maradófogak sémás rajza

distalis, és erõsebben görbül. Általában mindegyikgyökérben egy gyökércsatorna van, de a mesialis néhakettéosztott. Az alsó bölcsességfog kevésbé szabályta-lan, mint a felsõ.

! Tejfogak (dentes decidui)

A tejfogak a maradófogaknál kisebbek, koronájuklekerekítettebb, rövid és széles, kékesfehér színûek (amaradófogak sárgásak), a zománc-cement határ a tej-fogaknál élesebb, a korona és a gyökér határa kifeje-zettebb. A tejfogak pulpakamrája és gyökércsatornájatágabb, a gyökerek jobban szétállnak, mert a maradó-fogak csíráit kell közrefogniuk.

II.2.2. A fog szövettana

!(II/7. ábra)

! Zománc, enamelum, substantia adamantina

A zománc speciális kristályszerkezete folytán aszervezet legkeményebb szövete, a fogkoronát (coro-na dentis) váltakozó vastagságban borítja. Legvasta-gabb a fogak csücskein 2–2,5 mm, míg a fognyak feléfokozatosan vékonyodik. A zománc 4–8 µm átmérõjû,hatszögletû hasáb alakú zománcprizmákból áll, ame-lyek a zománc teljes vastagságát átérik. A prizmákrendkívül szorosan fekszenek egymáshoz, köztük mi-nimális, interprizmatikus állomány van. Az ép, ho-mogén zománcréteg áttetszõ, sárgás színû. A zománcaz ectodermalis eredetû ameloblastok terméke, nagy-fokban mineralizált szövet, 96%-ban anorganikus al-kotórészekbõl áll, a maradék 4% organikus anyag ésvíz. Az elsõdleges anorganikus alkotórészek: a kalci-um és a foszfor, melyek hidroxi-apatit kristályok[Ca10(OH)2(PO4)6] formájában vannak jelen. Az orga-

nikus alkotórészek 0,4%-a protein (fejlõdõ zománc-ban több), 0,6%-a egyéb szerves anyag, szénhidrátok,lipidek, citrátok. A zománcképzés, az amelogenesisszakaszos és a fog koronájának kialakulása után meg-szûnik.

! Dentin, dentinum (substantia eburnea)

A fog fõ állományát alkotja, ectomesenchymalissejtekbõl differenciálódó odontoblastok terméke, fizi-kai és kémiai sajátosságait tekintve a csontszövetre ha-sonlít. Valójában elmeszesedett intercellularis állo-mány, mely sejtjeinek, az odontoblastoknak nyúlvá-nyait a Tomes-féle rostokat veszi körül, míg a sejtek adentin pulpa felõli oldalán helyezkednek el. A dentin azománcnál puhább, kevésbé mineralizált, a csontnálkeményebb rugalmas szövet, színe sárgás, a zománc-nál áttetszõbb. A dentin 70%-a anorganikus, 30%-a or-ganikus anyagokból és vízbõl áll. Az anorganikusanyagok a zománcéhoz hasonló, de annál szabálytala-nabb hidroxi-apatit kristályokat képeznek. Az organi-kus összetevõk legnagyobb részét kollagénfibrillumokés mucopoliszacharidok adják, de foszfolipidek és ko-leszterin is megtalálható. A dentin sejtjei az odonto-blastok egy sorban a pulpakamra felõli oldalon elhe-lyezkedõ, hengeres sejtek. Minden sejt külsõ felszíné-rõl egyetlen nyúlvány indul ki a Tomes-féle rost,amely egy keskeny csatornát, dentin tubulust alakít kimaga körül. A dentincsatornák enyhén S alakban, egé-szen a zománc-dentin határig futnak. A dentinállo-mány szakaszosan, az egész élet folyamán képzõdik.

! Pulpa

A pulpa mesodermalis eredetû szövet, a laza rostoskötõszövet sajátos formája, sejtes elemekbõl, rostok-ból és alapállományból épül fel. A pulpa kitölti a koro-na üregét a pulpakamrát és a gyökércsatornát. A gyö-

15


II/7. ábra ! A fog szövetei. A: dentin és pulpa, B: cellularis cement. A: 1. dentin, 2. predentin, 3. odontoblastok, 4. Weil zóna,5. centralis pulpa, B: 1. cementocyta, 2. alapállomány

A B

kércsúcsnál a foramen apicalén keresztül összekötte-tésbe kerül a periapicalis kötõszövettel és a periodon-tiummal. A fogcsücskökbe beterjedõ részei a pulpa-szarvak. A pulpában megtalálhatók a laza rostos kötõ-szövet sejtes elemei (fibroblastok, fibrocyták, macro-phagok, lymphocyták, plasmasejtek, hízósejtek). Fõ-leg fiatalkorban nagy számban találhatók – elsõsorbanerek közelében – differenciálatlan mesenchymalis õs-sejtek, melyek szükség esetén különbözõ sejtekké ala-kulhatnak. A pulpa speciális, a dentinképzésért felelõssejtjei az odontoblastok. Az odontoblastok alatt a pul-pa sejtmentes zónája, az ún. Weil-zóna, stratum sub-odontoblasticum helyezkedik el. Ezt a réteget velõtlenidegrostok hálózata, a plexus subodontoblasticus éscapillarishálózat képezi.

! Cement (cementum)

A cement a fog anatómiai gyökerét borító sárgásszínû, mesodermalis eredetû keményszövet. Szerkeze-te nagyban hasonlít a csontszövetéhez. Kettõjük kö-zött az a fõ különbség, hogy a cement avascularizáltszövet, így a ráható nyomással szemben sokkal ellen-állóbb a csontnál. A periodontium ún. Sharpey-félerostjai a cementben rögzülnek. A cement 45–50%-bananorganikus anyagokból fõleg hidroxi-apatitból, 50–55%-ban organikus anyagokból és vízbõl épül fel.

A cement sejtjei a cementoblastok mesenchymalissejtekbõl differenciálódnak, a gyökér felsõ 2/3-án acementoblastok nem épülnek be a kiválasztott matrix-ba, hanem annak külsõ felszínén maradnak. Ez az ún.acellularis cementállomány. A gyökér apicalis har-madában a cementoblastok az osteocytákhoz hasonló-an a cementoidképzés során körülveszik magukat ce-mentoiddal és beépülnek a kalcifikálódó, ún. cellu-

laris cementállományba.

II.2.3. A fogágy anatómiája és részei

A fogak szilárd, de rugalmas elhorgonyzását bizto-sító szöveteket nevezzük összefoglaló néven paro-dontiumnak (fogágy). A parodontium a fogak közvet-len környezetét alkotja. Részei: a gingiva (parodon-tium marginale), a cementum, a periodontium (liga-mentum periodontale) és a processus alveolaris ma-xillae et mandibulae.

A gingiva (foghús vagy íny) a szájnyálkahártya része.Két fõ részét különböztetjük meg: a processus alveo-larisokat fedõ, alapjához feszesen rögzített ínyt, a gin-

giva propriát és a fognyakat körülvevõ szabad ínysze-gélyt, a gingiva marginalist. Ez utóbbinak a fogak kö-

zötti sövények tetején található része a papilla inter-

dentalis. Az íny és a környezõ szájnyálkahártya talál-kozási vonala a mucogingivalis junctio, amely a felsõállcsonti processus alveolaris palatinalis oldalán hi-ányzik, itt a gingiva és a palatumot fedõ feszes alapúnyálkahártya között nincs éles határvonal !(II/8. áb-ra).

A periodontium (gyökérhártya) sejtekben és kollagén-rostokban gazdag kötõszövet, kitölti a fog gyökerétborító cement és az alveolusfal közötti teret, a fog gyö-kerét az alveolusban rögzíti, és a fognyak tájékán agingiva lamina propriájában folytatódik. A periodon-tium szalagrendszere biztosítja a fogak rugalmas el-horgonyzását (gomphosis) az alveolusban. Lebontásiés képzõdési folyamatokban vesz részt, fiziológiásvagy ortodonciai kezeléssel elõidézett fogelmozdulás,fogvándorlás esetén a periodontalis szalagrendszer át-rendezõdése, részleges átépülése figyelhetõ meg. Aperiodontium gazdag erekben és idegekben, fõlegmechanoreceptorokat és fájdalomérzõ idegvégzõdése-ket tartalmaz.

Processus alveolarisok szoros egységet képeznek azállcsontokkal, de jelenlétük és fejlõdésük szoros kap-csolatban van a fogakkal. A tejfogak elõtörésévelemelkednek ki elõször a mandibula és a maxilla testé-bõl, a fogak elvesztése viszont a processus alveolarisfokozatos visszahúzódásával jár. A fogmedrek morfo-lógiáját a benne elhorgonyzott fogak száma, alakja éshelyzete határozza meg. A fogak elhorgonyzásán kí-vül a fogmeder feladata az állcsontokra és fogakra irá-nyuló fiziológiás (és patológiás) erõk egyenletes el-oszlatása.

16


II/8. ábra ! A gingiva részei. 1. papilla interdentalis, 2. lim-bus gingivae, 3. gingiva marginalis, 4. alapjához feszesen rög-zülõ gingiva, 5. mucogingivalis junctio, 6. szájnyálkahártya

A fogmedri nyúlványok vestibularis és oralis faláthárom csontréteg alkotja: csonthártyával borított vas-tag, külsõ lamina corticalis, a gyökérhártyával kap-csolódó vékony, szitaszerûen lyukacsos belsõ lamina

dura és az elõbbi két réteg közét kitöltõ pars spon-

giosa. A mandibula corticalis rétege jóval vastagabb,mint a maxilláé.

II.2.4. A nyelv anatómiája

!(II/9. ábra)A nyelv nyálkahártyával fedett izmos szerv, felsõ

és alsó felszínt különböztetünk meg rajta, a kettõ amargo lateralisban találkozik. A felsõ felszín, a dor-

sum linguae elülsõ 2/3-a a test, a corpus linguae,amely elõrefelé a nyelvcsúcsban (apex linguae) vég-zõdik. Hátsó 1/3-a a nyelvgyök, a radix linguae. A kétrész határán V alaku barázda a sulcus terminalis talál-ható. A nyelv alsó felszínét nyálkahártyaredõ a frenu-lum linguae rögzíti a szájfenékhez. A frenulomtól late-ralisan a nyelv alsó felszínén mindkét oldalon a venaprofunda linguae tûnik át a vékony nyálkahártyán.

A nyelv nyálkahártyája a dorsum liguae területén asûrûn álló szemölcsöktõl durván bársonyos (pars pa-pillaris), hátsó harmadában dudoros felszínû (pars

follicularis). Ez utóbbi terület sima nyálkahártyávalfedett dudorai a tonsilla lingualis folliculusainak felel-nek meg. A pars papillaris linguae bársonyos jellegét anyálkahártya kiemelkedései, a nyelvpapillák adják.Alakjuk szerint a nyelvháton fonál alakú papilla fili-formest és gomba alakú papilla fungiformest külön-böztethetünk meg, míg a nyelv oldalán a levél alakúpapilla foliatae, a sulcus terminalis elõtt pedig egy sor-ban a papilla circumvallatae-k találhatók. Ízlelõbim-bók (caliculi gustatorii) elsõsorban a papilla foliatae ésa papilla circumvallatae oldalsó falában találhatók. Anyelv dorsalis felszínérõl az alsó felszínre fordulónyálkahártya hirtelen simává válik, az átmenetet egynyálkahártya redõ, a plica fimbriata is jelzi.

A radix linguae a plica glossoepiglottica medianaés lateralis közvetítésével az epiglottishoz rögzül. Aredõk bemélyedéseket határolnak (vallecula epiglotti-ca). Gyermekeknél és fogászati beavatkozásoknál ke-ményebb anyagok (falat, idegentestek, Kerr-tû stb.)beékelõdhetnek a mélyedésekbe, és reflexes köhögéstváltanak ki, súlyos esetben fulladást okozhatnak.

! A nyelv izmai

A nyelv sokoldalú mozgékonyságát külsõ és belsõizmainak köszönheti. A külsõ izmok: a m. genioglos-sus, a m. hyoglossus és a m. styloglossus környezõ

17


II/9. ábra ! A nyelv. A: felsõ felszín, B: alsó felszín. A: 1. kemény szájpad, 2. lágy szájpad, 3. uvula, 4. arcus palatopharyngeus, 5.tonsilla palatina, 6. arcus palatoglossus, 7. radix linguae, 8. papillae circumvallatae, 9. foramen cecum, 10. isthmus faucium. B: 1.plica fimbriata, 2. vena profunda linguae, 3. frenulum linguae, 4. plica sublingualis, 5.caruncula sublingualis

csontos képletekrõl (mandibula, nyelvcsont, processusstyloideus) erednek és a nyelvbe sugároznak, míg abelsõ izmok (m. longitudinalis superior et inferior, m.verticalis, m. transversus) a nyelven belül erednek éstapadnak.

! Mirigyek

A nyelv állományában mirigyek is találhatók. Apapilla circumvallatae és a papilla foliatae árkaibaserosus mirigyek nyílnak, a nyelvgyökön mucinosusmirigyek vannak, kivezetõcsöveik átfúrva a tüszõket afelszínre nyílnak. A nyelvcsúcson egy páros mirigy aglandula lingualis anterior, a Nuhn–Blandin-mirigyhelyezkedik el.

! Erek és idegek

A nyelv vérellátását az a. carotis externa ága, az a.

lingualis biztosítja, az ér a nyelvben a m. hyoglossusmedialis oldalán fut, és két fõ ágra (a. profunda és a.dorsalis linguae) oszlik. A kétoldali artéria ágrendsze-re bõségesen anasztomozál. Vénái a nyelv alsó felszí-nén futnak és a vena retromandibularisba ömlenek.

Nyirokerei az apex felõl a submentalis, a corpus fe-lõl a submandibularis és a radix felõl a mély nyaki nyi-rokcsomókba vezetnek.

A nyelv elülsõ 2/3-át a n. lingualis (n. V/3) soma-tosensoros, a chorda tympani (n. VII) ízérzõ rostokkal

látja el, a nyelv gyökét a n. glossopharyngeus (n. XII.)idegzi be. Mozgatóidege a n. hypoglossus.

II.2.5. A nyálmirigyek

!(II/10. ábra)A nyálmirigyek fõ élettani szerepe a falat formálá-

sához szükséges nagy mennyiségû nyál képzése. Aszájüregben apróbb nyálmirigyek találhatók az ajak-ban, a nyelvben és a szájpadon, de a nyál nagy részéthárom pár nagy nyálmirigyünk a glandula parotis, aglandula submandibularis és a glandula sublingualistermeli.

! Glandula parotis

A legnagyobb nyálmirigyünk anatómiájának és to-pográfiai viszonyainak ismerete nélkülözhetetlen agyakorló szájsebész részére. Az arc külsõ felszínén afül elõtt csak kisebb felületes része látható a bõr alatt,nagyobb része, a pars retromandibularis a mandibulamögött a nidus parotideusban, az erõs fascia parotideá-val körülvéve foglal helyet. A parotis elülsõ falát a m.masseter, a mandibula ramusa és a m. pterygoideusmedialis, hátsó falát a m. sternocleidomastoideus és am. digastricus hátsó hasa képezi. Medialisan a proces-sus styloideusról eredõ izmok határolják. Itt a parotis

18


I/10. ábra ! A nyálmirigyek elhelyezkedése.Sémás rajz. 1. gl. parotis, 2. m. sternocleidomasto-ideus, 3. m. masseter, 4. gl. submandibularis, 5.ductus submanibularis, 6. gl. sublingualis, 7.m. buccinator, 8. ductus parotideus, 9. gl. parotisaccessoria

medialis részébe belenyomul az a. carotis externa vég-sõ szakasza. A mirigy felületes része ráhúzódik a m.masseter külsõ felszínére, itt fasciája egyesül az izomfasciájával, hátrafelé a fascia parotidea a felületes nya-ki fasciába megy át, ez utóbbinak egy a mandibulaszögletérõl a m. sternocleidomastoideushoz húzódómegerõsödése alulról zárja le a nidus parotideust.

A parotist két ideg fúrja át; a nervus facialis (VII)hátulról elõrefelé és a mirigyet érzõ és a n. glosso-pharyngeus ggl. oticumából származó secretomotorosrostokkal beidegzõ n. auriculotemporalis belülrõl ki-felé. A n. facialis a mirigyen belül fonatot képez, a mi-rigy elülsõ szélén kilépõ ágai az arcon a bõr alatt felü-letesen futva a mimikai izmokhoz mennek. A paroti-son végzett mûtéteknél rendkívül fontos ezen topográ-fiai viszonyok pontos ismerete, mert a n. facialis átvá-gása a beteg számára komoly funkciós és kozmetikaiproblémát okoz.

A parotis kivezetõcsöve a Stenon-vezeték vagy ductusparotideus a mirigy elülsõ szélén lép ki, majd a járom-ív alatt, azzal párhuzamosan halad elõre, a masseterelülsõ szélénél a mélybe bukva átfúrja a Bichat-félezsírcsomót, majd a m. buccinatort, és a vestibulumorisba nyílik a felsõ második molaris magasságában.

Szövettani szerkezetét tekintve merocrin, tubulo-alveolaris, tisztán serosus mirigy.

! Glandula submandibularis

A mirigy a mandibula alatt a trigonum subman-dibularéban helyezkedik el. Belsõ felszíne a musculusmylohyoideus és a m. hyoglossus külsõ felszínévelérintkezik, kívülrõl a felületes nyaki fascia takarja, ésitt fut a v. facialis. Medialis felszínébe bemélyed az a.facialis, felsõ szélén halad a n. lingualis, melybõl vé-kony ágak lépnek a mirigybe és az itt található gangli-on submandibularéba. A n. lingualis somatosensorosés a chorda tympaniból származó secretomotoros ros-tokkal idegzi be a mirigyet.

Kivezetõcsöve a Wharton-vezeték (ductus subman-dibularis) a mirigy medialis oldalán ered, hátrafelé ha-ladva megkerüli a m. mylohyoideus hátsó szélét, majda sulcus lateralis liguae-ben elõrefelé fut, és a frenu-lum két oldalán a caruncula subligualison keresztül, aductus sublingualis majorral együtt nyílik a szájüreg-be. Szövettanilag kevert nyálmirigy serosus túlsúllyal.

! Glandula sublingualis

A szájfenéken a m. mylohyoideus felsõ felszínéntalálható a nyálkahártya alatt, melyet a szájüreg feléredõszerûen kiemel (plica sublingualis). Elõrefelé

tompa végben, hátrafelé farokszerûen elkeskenyedvevégzõdik.

Apró kivezetõcsövei a plica sublingualis mentén, fõkivezetõcsöve a ductus sublingualis major a caruncu-la sublingualison nyílik. Vérellátását az a. lingualissublingualis ágai, beidegzését a n. lingualis ágai bizto-sítják. Szövettanilag kevert nyálmirigy mucinosus túl-súllyal.

II.3. A TERÜLET FONTOSABB

IDEGEI

Az arc bõrét, a száj- és orrüreg nyálkahártyáját, va-lamint a rágóizmokat a nervus trigeminus ágai, a mi-mikai izmokat a nervus facialis, a nyelvizmokat pediga nervus hypoglossus idegzi be, a nyelvgyök beideg-zését a nervus glossopharyngeus végzi. Az idegek kö-zül elsõsorban azokat tárgyaljuk, melyek lefutása, in-nervációs területe az arcon és a szájüregben végzettmûtéteknél jelentõséggel bír.

! Nervus maxillaris

!(II/11. ábra B)A nervus trigeminus második ága a foramen rotun-

dumon keresztül jut a fossa pterygopalatinába, és ittágaira oszlik. Ágai különbözõ irányba: a szájüregbe,az orrüregbe és a szemüregbe futnak. A ganglionpterygopalatinumból (n. VII.) postganglionaris para-sympathicus rostok és a plexus caroticus internusbólpostganglionaris sympathicus rostok csatlakoznakágaihoz. Ágai:

Ramus meningeus: még intracranialisan ered, a duramatert idegzi be a középsõ és elülsõ koponyaárok terü-letén.

Nervus infraorbitalis: a nervus maxillaris egyenesfolytatása, a fissura orbitalis inferioron keresztül belépa szemüregbe, ahol a sulcus, majd a canalis infraorbi-talisban halad, végül a foramen infraorbitalén át kilépaz arcra, ahol seprûszerûen végágaira oszlik (pes anse-rinus minor). Legfontosabb ágai a felsõ fogakhozmennek, három csoportban válnak le az idegrõl;

– a rami alveolares superiores posteriores a tubermaxillae apró nyílásain a molaris fogakhozmennek,

– a rami alveolares superiores medii a sulcusinfraorbitalisból eredve, a sinus maxillaris falá-ban haladva érik el a praemolaris fogakat,

19

I I . 3 . r é s z ! A t e r ü l e t f o n t o s a b b i d e g e i

– míg a rami alveolares superiores anteriores acanalis infraorbitalisban ágaznak le, és a szem-foghoz, valamint a metszõfogakhoz mennek.

A rami alveolares a maxillában fonatot (plexus den-talis superior) képeznek és mind a foggyökerekhez,mind a felsõ fogak buccalis gingivájához adnak ága-kat. Az ideg végágai az alsó szemhéj bõréhez és kötõ-hártyához, az orrszárnyak és a vestibulum nasi bõré-hez, a felsõ ajak bõréhez és nyálkahártyájához halad-nak;

Nervus zygomaticus: a fissura orbitalis inferiorbanoldalfelé fut, majd a canalis zygomaticusban halad to-vább és oszlik ágaira. A nervus lacrimalissal anasto-mosist képzõ ága secretomotoros rostokat visz akönnymirigyhez a ganglion pterygopalatinumól. Érzõágai a járomív feletti és a külsõ szemzug körüli bõrte-rületet, valamint a halánték bõrének egy részét idegzikbe.

Rami nasales posteriores superiores: a foramen sphe-nopalatinumon át lépnek az orrüreg felsõ-hátsó részé-be, ahol medialis és lateralis ágakra oszlanak és be-idegzik az orrüreg hátsó részének nyálkahártyáját. Alegerõsebb medialis ága a nervus nasopalatinus Scar-

pae, az orrsövény nyálkahártyája alatt a canalis incisi-vushoz fut, a kétoldali ideg egyesülve a szájpadra ke-rül (n. incisivus), és annak metszõfogak mögötti terü-letét, és a metszõfogak palatinalis gingiváját látja el.

Nervus palatinus major: a szájpad hasonnevû nyílá-sán lép a szájpadra, ahol a sulcus palatinusban elõrefe-lé fut, és beidegzi a kemény szájpad nyálkahártyáját ésa felsõ fogak palatinalis gingiváját, kivéve a metszõfo-gakét. Az ideget a felsõ 7-es fog distalis felszíne mö-gött, az ínyszéltõl kb. 1 cm-re medialisan érzéstelenít-jük.

Nervi palatini minores: a foramina palatina minora út-ján lépnek a lágyszájpad nyálkahártyája alá, amit be-idegeznek, ezen kívül ágakat adnak az epipharynxnyálkahártyájához és a tonsilla palatinahoz is (ramuspharyngeus et ramus tonsillaris).

! Nervus mandibularis

!(II/11. ábra, A)A nervus trigeminus 3. ága, a koponyából a fora-

men ovalén keresztül kerül a fossa infratemporalisba,ahol a musculus pterygoideus medialis és lateralis kö-zött oszlik ágaira. A foramen ovale alatt elõrefelé levá-lik belõle a mozgató ágcsoport, melynek ágai a rágóiz-

20


II/11. ábra ! A nervus trigeminus ágai. A: n. mandibularis, B: n. maxillaris. A: 1. n. auriculotemporalis, 2. nervus alveolaris inferior,3. nervus mylohyoideus, 4. nervus mentalis, 5. nervus lingualis, 6. nervus buccalis, 7. n. mandibularis törzse, 8. nervi temporalesprofundi. B: 1. nervus maxillaris, 2-3. ganglion pterygopalatinum, 4. nervi alveolares superiores posteriores, 5. nervus palatinus major,6. nervi palatini minores, 7. nervus nasopalatinus, 8. nervi alveolares superiores anteriores, 9. pes anserinus minor, 10. nervusinfraorbitalis, 11. nervus zygomaticus, 12. nervi alveolares superiores medii

mokhoz, a m. tensor tympanihoz és a m. tensor velipalatinihez mennek. Egyik érzõága a n. auriculotem-

poralis a parotis felé halad, az érzõtörzs másik két ágaa n. alveolaris inferior és a n. lingualis a musculuspterygoideus medialis és lateralis között lefelé halad.

A nervus buccalis: a mozgató csoport egyetlen érzõága, amely a musculus pterygoideus két eredõ feje kö-zött átlépve a mandibula ramusát belülrõl kifelé ke-resztezi a trigonum retromolarenál (itt érzésteleníthe-tõ), a buccalis áthajlásban ágakat ad az alsó molarisokbuccalis gingivájához és a pofa nyálkahártyájához,majd a musculus buccinator külsõ felszínére kerülve,ott a szájzug irányába fut és beidegzi a pofa bõrét.

A nervus auriculotemporalis: az arteria meningeamediat közrefogva két gyökérrel ered, majd a mus-culus pterygoideus lateralis belsõ oldalán hátrafelé ha-lad, megkerüli a collum mandibulae-t, belülrõl kifeléátfúrja a parotist és a halántéktájra jut. Beidegzi aparotist, a fülkagyló és a külsõ hallójárat bõrét, a dob-hártyát valamint az állkapocsízületet. Végágai, azarteria temporalis superficialishoz csatlakoznak és ahalánték bõrét idegzik be.

A nervus alveolaris inferior: eredése után a musculuspterygoideus medialis és lateralis között, majd amusculus pterygoideus medialis és a mandibula ra-

musa közötti szövetrésben a spatium pterygomandi-bulareban halad lefelé, itt lép be a canalis mandibu-lae-ba, ágakat ad a foggyökerekhez, végága a nervusmentalis a foramen mentalen lép ki a csont felszínére,de a nervus alveolaris inferior a mandibula testében to-vábbhaladva a metszõfogak beidegzését is biztosítja.Az ideg a canalis mandibulae elõtt adja le a nervusmylohyoideust, amely a musculus mylohyoideus külsõfelszínén fut elõrefelé, motorosan beidegzi a musculusmylohyoideust és a musculus digastricus elülsõ hasát.A n. alveolaris inferior végága a nervus mentalis be-idegzi kilépésétõl a középvonalig a labialis gingivat,az alsó ajkat, és az állcsúcs bõrét.

A nervus lingualis: a nervus alveolaris inferior elõtt ésattól medialisan húzódik lefelé a m. pterygoideusmedialis és lateralis között, majd ívben lefelé haladvabelép a sulcus lateralis linguae-be, ahol legfelül, a 2. és3. molaris magasságában közvetlenül a nyálkahártyaalatt található és itt könnyen érzésteleníthetõ. Alulrólmegkerüli a ductus submandibularist, és ennek me-dialis oldalára kerülve belép a nyelvbe, annak elülsõkétharmadát érzõen idegzi be.

! Nervus facialis

!(II/12. ábra)Az ideg a canalis facialisból is ad ágakat, de szájse-

bészeti szempontból fontos része a foramen stylomas-toideumon keresztül kilépve a koponyából behatol aparotisba és azt belülrõl kifelé és hátulról elõrefelé át-

21

I I . 3 . r é s z ! A t e r ü l e t f o n t o s a b b i d e g e i

II/12. ábra ! A nervus facialis arci ágai. 1. rami temporales,2. rami zygomatici, 3. rami buccales, 4. ramus marginalis man-dibulae, 5. ramus colli

II/13. ábra ! A fej-nyak bõrbeidegzése

fúrja. A mirigy állományában elég felületesen fonatotképez, majd ágai kilépve a parotisból, az arcon felüle-tesen a mimikai izmokhoz futnak.

! Nervus hypoglossus

A nyelv izmainak idege. A canalis nervi hypoglos-sin lép ki a koponyából, hátulról elõrefelé, a m. digast-ricus hátsó hasának belsõ oldalán fut, majd a digast-ricus inát keresztezve a sulcus lateralis linguae alsóélében halad elõre a nyelvhez.

! A fej-nyak bõrbeidegzése

!(II/13. ábra)A fej-nyak bõrét a nervus trigeminus és a plexus

cervicalis bõrágai idegzik be.

II.4. ARTÉRIÁK, VÉNÁK,

NYIROKRENDSZER

! Artériák

Arteria carotis externa !(II/14. ábra). Az arteriacarotis communis a pajzsporc magasságában oszlikkét végágára, az arteria carotis internára és externára.Az arteria carotis externa ágai biztosítják a fej és nyakvérellátását, ezért ismeretük nélkülözhetetlen az ezena területén dolgozók számára. Ágai a sémás ábrán lát-hatók. Az ágak közül az arteria lingualis, az arteriafacialis, arteria temporalis superficialis és az arteriamaxillaris különösen fontos a szájsebész által végzettmûtéteknél, ezért csak ezeket tárgyaljuk.

Arteria lingualis. A nyelvcsont nagy szarva magassá-gában ered, a m. hypoglossus belsõ oldalán a nyelv-csont nagy szarva (tapintható) felett fut elõre az alsófelszínt borító nyálkahártyához közel, a nyelv csúcsá-ig, a kétoldali ér ágai bõségesen anasztomizálnak.

Arteria facialis. Az angulus mandibulae magasságá-ban ered, a trigonum submandibulareban haladva be-ágyazódik a glandula submandibularis állományába, am. masseter elülsõ szélénél lép az arcra, ahol kanyar-gósan a szájzugig, onnan pedig a szemzugig halad.

Arteria temporalis superficialis. Az arteria carotisexterna egyik végága. A collum mandibulae magassá-gában ered, majd azt hátrafelé megkerülve a fül elõttfelületessé válik, és felfelé száll a parotis hátsó szélé-nél. Egyik ága az arteria transversa faciei a ductusparotideushoz csatlakozva halad az arcra.

Arteria maxillaris. Az arteria carotis externa másikága. A mandibula nyakának belsõ oldalán ered, innenmedial felé fut a fossa infratemporalisban a m. ptery-goideus lateralis belsõ oldalán, végül belép a fossa pte-rygopalatinába, ahol végágaira oszlik. Ágai (a sémásábrán láthatók) a rágóizmokhoz, az alsó és felsõ fogak-hoz, a buccához, a szemüregbe, az orrüregbe és a száj-padra mennek.

! Vénák

!(II/15. ábra)Az arc felületesebb szöveteinek vénás vérét az

arteria facialissal együtt, de felületesebben futó vena

facialis vezeti el. A fej mélyebb területeirõl, az arteriamaxillarist a fossa infratemporalisban körülvevõ ple-xus pterygoideusból pedig a vena retromandibularis

gyûjti össze a vénás vért. A vena retromandibularis aparotis belsõ oldalán alakul ki. A két véna általábanegyesül és rövid közös törzset képeznek, ami a venajugularis internába ömlik.

Fontos megjegyezni, hogy a vena facialis a media-lis szemzugban orvosgyakorlati szempontból fontosanasztomózist képez a vena ophthalmica superiorral.Gennykeltõk okozta elhanyagolt fertõzések betörhet-nek a vena facialisba és az említett anastomosison ke-resztül egészen a sinus cavernosusig juthatnak.

22


II/14. ábra ! Az arteria carotis externa ágrendszere. 1. a.temporalis superficialis, 2. a. maxillaris, 3. a. facialis, 4. a. lin-gualis, 5. a. carotis externa, 6. a. thyreoidea superior 7. a. carotiscommunis, 8. a. subclavia, 9. a. vertebralis, 10. sinus caroticus,11. a. carotis interna,12. a. occipitalis, 13. a. auricularis posterior

! Nyirokelvezetés

!(II/ 16. ábra)A fej és az arc felületes szöveteinek nyirokelveze-

tése sávszerû. Fontosabb nyirokcsomók a fül mögött, afül elõtt a parotisban, a submandibularis és a submen-talis térségben találhatók. Ezekbõl a nyirokcsomókbóla nyirok a nyaki érköteget (vagina carotica) körülvevõnyirokcsomó láncba, a nodi lymphatici cervicales pro-fundiba jut és végül a truncus jugularis vezeti el a fej-nyak nyirkát.

A mélyebb területekrõl a nyirok a nodi lymphaticiretropharyngeibe jut.

II.5. FOSSÁK, KÖTÕSZÖVETI

TEREK

!(II/17. ábra)A fej területén több szájsebészeti szempontból fon-

tos térség, illetve szövetrés található.

! Fossa (regio) infratemporalis

Gyakorlatilag a mandibula ramusán belüli térség,amelyet a pterygoideus izmok egy felületesebb és egymély szövetrésre osztanak. Medialis irányba a fossapterygopalatinával közlekedik. Gyakorlati jelentõsé-gét az adja, hogy itt fut keresztül az arteria maxillaris,és e térségben találhatók a nervus mandibularis ágai.

! Fossa pterygopalatina

Az arckoponya mélyén elhelyezkedõ piramis alakúrés, melynek alapját az os sphenoidale teste, lefelé né-zõ csúcsát az os palatinum processus pyramidalisa ké-pezi. Elülsõ fala a tuber maxillae, medialisan az ospalatinum lamina perpendicularisa, hátulról az ékcsontala majorja és a processus pterygoideus elülsõ felszíneképezi. Lateral felé a fossa infratemporalis felé nyitott,és számos összeköttetése van a koponya üregeivel. Ittoszlik ágaira az arteria és nervus maxillaris. Nagyobbmûtétek vagy neuralgiák esetén az ideget a foramenpalatinum majuson keresztül behatolva a térségben ér-zésteleníthetjük.

Garat körüli rések. A garat mögött és mellett laza kö-tõszövettel kitöltött rések vannak, a spatium retro- ésparapharyngeum, amelyek fontos szerepet játszanak agennykeltõk okozta fertõzéses folyamatok terjedésé-ben.

A spatium retropharyngeum a garat hátsó fala és afascia praevertebralis között elhelyezkedõ, laza kötõ-

23

I I . 5 . r é s z ! F o s s á k , k ö t õ s z ö v e t i t e r e k

II/15. ábra ! A fej-nyak vénái. 1. v. temporalis superficialis,2. plexus pterygoideus 3. v. retromandibularis, 4. v. facialis, 5. vjugularis anterior, 6. v. jugularis externa, 7. v. jugularis interna,8. v. vertebralis

II/16. ábra ! A fej-nyak nyirokelvezetése. 1. nodi lympha-tici parotidei, 2. nodi lymphatici buccales, 3. nodi lymphaticisubmentales, 4. nodi lymphatici submandibulares, 5. nodi lym-phatici cervicales anteriores, 6. nodi lymphatici laryngeales, 7.nodi lymphatici tracheales, 8. truncus jugularis, 9. nodi lympha-tici cervicales profundi, 10. nodi lymphatici cervicales superfi-ciales, 11. nodi lymphatici occipitales, 12. nodi lymphatici retro-auriculares

szövettel kitöltött rés. Felfelé a koponyaalapig terjed,lefelé a retrovisceralis résben folytatódik, amely beter-jed a mediastinum posterius laza kötõszövetébe. En-nek az a veszélye, hogy e résben található retropharyn-gealis nyirokcsomókból, vagy a garat és a nyelõcsõ fa-lából kiinduló fertõzéses folyamatok lesüllyedhetnek amediastinum posteriusba. Ezért nagyon fontos a retro-pharyngealis tályogok idejében való felismerése és ke-zelése.

A spatium parapharyngeum, a garat melletti rés me-dialis falát a garat oldalfala és egy fascialemez a sep-tum sagittale képezi. Lateralis fala a musculus ptery-goideus medialis, hátrafelé a processus styloideusróleredõ izmok határolják. A septum sagittale és a mus-culus stylopharyngeus választja el a spatium retropha-ryngeumtól. Elõrefelé a Bichat-féle zsírcsomó határol-ja, lefelé a musculus pterygoideus medialis alsó szélementén bevezet a trigonum submandibulare kötõszö-veti terébe. A térség nyirokerei is lefelé a submandi-bularis nyirokcsomók felé haladnak.

24


II/17. ábra ! A fej keresztmetszete. Garat körüli rések, nidus parotideus. 1. a garat fala, 2. spatium retropharyngeum, 3.fascia prevertebralis, 4. proc. styloideus, 5. arteria vertebralis, 6. vagina carotica, 7. a. carotis externa, 8. nidus parotideus,9. m. pterygoideus medialis, 10. ramus mandibulae, 11. m. masseter, 12. spatium parapharyngeum, 13. m. buccinator

DR . OROSZ MIHÁLY

III.1. ANAMNÉZIS

A betegvizsgálat mindig a kórelõzmény tisztázásá-val és a beteg panaszainak, állapotának írásos rögzíté-sével kezdõdik. Ha igaz az a belgyógyászati megálla-pítás, hogy egy jó anamnézis fél diagnózis, akkor fogá-szati vonatkozásban azt mondhatjuk, hogy a gondosanfelvett kórelõzmény 75–80%-ban valószínûsíti a he-lyes diagnózist.

Ha pedig a jó anamnézist alapos fizikális orvosivizsgálat is követi, akkor az esetek legnagyobb részé-ben a szokásos egyéb kiegészítõ vizsgálatok (röntgen,laboratórium, hisztológia) már csak a feltételezett kór-megállapítás tárgyilagos igazolását szolgálják.

Az anamnézis felvételénél az alábbi logikai sémátlegjobb követni. Elõször röviden tájékozódunk a betegpanaszainak természetérõl, majd ennek ismeretébentisztázzuk a családi, az egyéni és végül legapróléko-sabban a jelenlegi anamnézist.

A beteg kikérdezését az orvosnak tudatosan a tár-gyilagosság irányába kell terelnie. Ennek érdekében afeltett kérdéseket lehetõleg úgy kell összeállítani,hogy az orvos ne kérdezzen rá közvetlenül egy feltéte-lezett tünetre, mert sok, erre hajlamos beteg azt ilyen-kor saját magán felfedezni véli. Az orvos kérdéseolyan legyen, hogy az a beteget arra késztesse, de leg-alábbis elõsegítse, hogy saját maga fogalmazza megszubjektív panaszait.

Az anamnézis felvételét a következõ lépésekbenvégezzük:

1. személyi adatok;2. a panaszok jellege, természete;

3. családi kórelõzmény;4. elõzõ betegségek;5. a jelen panaszok részletes elemzése.

! Személyi adatok

A személyi adatokat illetõen a név, az életkor, alakhely mellett a foglalkozás ismerete a legjelentõ-sebb, mert esetleg a betegség eredetét tisztázhatja(foglalkozási ártalom).

! A panaszok jellege, természete

A panaszokkal kapcsolatban azt kell kiderítenünk,hogy milyen közvetlen ok vezette a beteget az orvos-hoz. Természetesen nem fogadhatjuk el a beteg olyanválaszát, hogy pl. „arcüreggyulladásom van”. Feltettkérdéseinkkel a panaszok természetét, keletkezésükidejét igyekszünk kideríteni.

! Családi kóelõzmény

A családi anamnézis felvételekor – a panaszok is-meretében – esetleg öröklõdõ vagy a családon belülhalmozódó betegségeket, illetve azok kizárását kelltisztáznunk. Ebben a vonatkozásban a szülõk, a testvé-rek, a beteg családjának egészségi állapota vagy elha-lálozás esetén a halál idõpontja, oka a legfontosabbadatok.

A hereditaer kórképek közül a haemophilia és né-hány congenitalis anomália (nyúlajak, farkastorok) alegjelentõsebb szájsebészeti szempontból.

Sok családon belül bizonyos kórképek elõfordulásahalmozódik. Közülük a leggyakoribbak: hypertonia,

25

I I I . 1 . r é s z ! A n a m n é z i s

BETEGVIZSGÁLAT, DIAGNOSZTIKA

I I I . F E J E Z E T

diabetes, epilepsia, migrén, rosszindulatú daganatok,allergiás kórképek.

! Elõzõ betegségek

Az elõzõ betegségekkel kapcsolatban rögzítenikell, hogy a beteg gyermekkorában milyen fertõzõ be-tegségeken esett át, a késõbbiek során milyen betegsé-gei, mûtétei, esetleg balesetei voltak. Lehetõség sze-rint tisztázni kell az orvosi ellátás helyét, idõpontját.

Tudnia kell az orvosnak, hogy a beteg pillanatnyi-lag egyéb kórfolyamat miatt orvosi kezelésben része-sül-e, vagy a jelenlegi betegségére kapott-e már vala-milyen ellátást. Sok beteg orvosi elõírás nélküli, ha-bituális öngyógyító, így nemritkán folyamatosan szednyugtatókat. Tisztázni kell továbbá a nikotinélvezet ésaz alkoholfogyasztás mértékét is. Ezeknek az élvezeticikkeknek az abususa egyes kórképek eredetét tisztáz-hatja (pl. leukoplakia vagy alkoholisták B-vitamin-hi-ánya).

Végül általában közvetlen rákérdezéssel kell tisz-tázni olyan kórképeket, amelyeket a betegek többségeelõítéletbõl elhallgat; ilyenek pl. a nemi betegségek ésa psychosisok vagy nõbetegek esetében a menstruáci-ós ciklus kóros lefolyása.

! A jelen panaszok részletes elemzése

A jelenlegi panaszok apró részletekig menõ elem-zése az anamnézisfelvétel leglényegesebb mozzanata.Az elõzmények ismeretében itt most már pontosan kellrögzíteni az elsõ tünetek jelentkezésének az idõpont-ját, jellegét, intenzitását. A beteget orvoshoz kénysze-rítõ ok általában a fájdalom. A fájdalom szubjektív tü-net, és nagymértékben függ a vizsgált egyén psycho-somaticus állapotától. Mindennek ellenére a követke-zõ kérdések tisztázásával legtöbbször sikerül kielégí-tõen konkretizálni a fájdalmat.

Jelleg. A fájdalom karakterét a következõ jelzõk vala-melyikével jellemezhetjük: tompa, éles, kopogó, haso-gató, égetõ, lüktetõ. Az ilyen fájdalom mögött általá-ban jól elkülöníthetõ betegség van. A beteg által bi-zonytalannak vagy bizarrul leírt, patológiai összefüg-gésekkel nem magyarázható fájdalmak gyakran pszi-choszomatikus eredetûek.

Intenzitás. Legnehezebb feladat a fájdalom erõsségé-nek a megítélése, mert ezen a területen fordulnak elõ alegnagyobb egyéni különbségek. A kérdést megköze-líthetjük úgy, hogy érdeklõdünk, milyen analgetikumés mennyi csillapítja a beteg fájdalmát. Zavarja-e a fáj-dalom az alvásban?

Keletkezés. Általában a beteg kielégítõen tud válaszol-ni a kérdésre. A fájdalom keletkezésével kapcsolatbanmég arról is tudakozódnunk kell, hogy a fájdalom ál-landó vagy idõszakos-e. Ha nem állandó a fájdalom,akkor melyik napszakban jelentkezik? A trigeminusneuralgiás rohamok általában nem zavarják a beteg éj-szakai nyugalmát, a pulpitises fájdalom ezzel szembenjellegzetesen éjjel, fekvõ helyzetben jelentkezik. Anapszaktól független, keletkezésétõl kezdve egyre fo-kozódó, állandó fájdalom legtöbbször a kezdõdõ sú-lyosabb dentalis gyulladások jele.

A fájdalom lokalizációja fontos körülmény. Ezzelkapcsolatban a következõ kérdéseket kell tisztázni.Melyik területre terjed ki a fájdalom? Hol van apunctum maximuma? Milyen távolabbi régiókra su-gárzik ki? Az utóbbi három kérdéssel kapcsolatbanlegjobban bevált módszer, ha a beteg a saját kezévelmutatja meg az érintett területeket. Ahhoz, hogy a fáj-dalom irradiációjának diagnosztikai értékét hasznosí-tani tudjuk, ismernünk kell a tipikus irradiációs zóná-kat. Néhány a legjellegzetesebbek közül: A nyelv ol-dalán elhelyezkedõ gyulladás, fekély vagy daganatfájdalma sokszor kisugárzik az azonos oldali fül kör-nyékére is. Ugyanilyen jellegû fájdalom kíséri az alsófogak betegségeit is. A praemolarisok és a molarisokbetegségeit kísérõ fájdalom az azonos oldalon felülrõlalulra, de fordítva is kisugározhat. A sinusok megbete-gedését gyakran azonos oldali frontalis, supraorbitalisfájdalom kíséri.

Mi váltja ki a fájdalmat? Sok értékes adatot szolgál-tatnak a fájdalmat kiváltó momentumok. Az arc érinté-sére, mimikai mozgásokra keletkezõ fájdalom példáula n. trigeminus neuralgiára jellemzõ. A lehajláskorvagy a fej egyéb hirtelen helyzetváltoztatásakor jelent-kezõ fájdalmat gyakran az akut sinusitis maxillarisokozza. A hideg, a meleg vagy az ozmotikus hatásokrafellépõ fájdalmak általában dentalis (pulpitis) eredetû-ek.

Milyen egyéb tünetek kísérik a fájdalmat? Ilyenek le-hetnek: intraoralis vagy extraoralis duzzanat; a rágás, anyelés, a szájnyitás akadályozottsága stb.

A kórelõzmény tisztázásának vázolt sémája eléghosszadalmasnak látszik, holott a gyakorlatban nemaz. Az orvos feladata, hogy a betegtõl kapott informá-ciók alapján rugalmasan, de ésszerûen, a felsoroltszempontok egy részét elhagyva, másik részét részle-tesebben elemezve jó anamnézis felvételével minéljobban megközelítse a helyes diagnózist.

26

I I I . f e j e z e t ! B e t e g v i z s g á l a t , d i a g n o s z t i k a

III.2. KLINIKAI VIZSGÁLAT

A beteg klinikai vizsgálatát a fogászatban is aklasszikus módszerek szerint végezzük. Ennek az egy-mást követõ lépései a következõk:

1. inspectio (megtekintés),2. palpatio (tapintás),3. percussio (kopogtatás),4. auscultatio (hallgatózás).

! Inspectio (megtekintés)

Inspectio alkalmával elõször kívülrõl megtekintjüka beteg arcát. Megfigyeljük az esetleg látható aszim-metriát, a mimikai mozgásokat, az alak- vagy színbelieltéréseket. Ezt követõen rendszeresen végignézzük aszájképleteket: a fogazatot, majd az alsó és a felsõ át-hajlást, a pofa nyálkahártyáját, a szájpadot, a garatot,végül a nyelvet, valamint a sub- és a paralingualis tájé-kot.

! Palpatio (tapintás)

A betegnek panaszt okozó vagy az inspectio alkal-mával észlelt elváltozásokat tapintással (palpatio) ismegvizsgáljuk. Ezt a fogak esetén fogászati tükör ésszonda segítségével végezzük.

A száj és az arc regionalis nyirokcsomóit a betegelõrehajtott fejtartásában, ellazított nyakizomzattaltudjuk legjobban kitapintani.

Ahol lehetséges, bimanuális vizsgálatokat vég-zünk. Ily módon állapíthatjuk meg például egy duzza-nat fluktuációját vagy tapinthatjuk át a buccát, a száj-fenék képleteit, valamint más lágyrészekben (így pél-dául a nyelvben stb.) észlelhetõ térfogat-elváltozáso-kat.

! Percussio (kopogtatás)

A percussiót (kopogtatás) fogászati vizsgálatok so-rán aránylag ritkán alkalmazzuk. Leggyakrabban fog-ágybetegségek vagy periapicalis, illetve periodontalisbetegségek vagy állcsonttörés gyanúja esetén vizsgál-juk a fogakat szondanyéllel való kíméletes tengely-vagy oldalirányú kopogtatással. Akut periodontitisbenpl. szinte biztos jel.

! Auscultatio (hallgatózás)

A hallgatózás (auscultatio) alkalmazására csak el-vétve kerül sor, de azért elõfordulhat, pl. a temporo-mandibularis ízület zörejekkel járó betegségeinél vagyartériás eredetû haemangioma vagy aneurysma gyanú-ja esetén. Ilyenkor a duzzanat felett a pulzussal szink-ron surranó zörejt hallhatunk.

! Egyéb vizsgálatok

A kórelõzmény felvételét és a beteg fizikális vizsgála-tát követõen a diagnózis megerõsítésére legtöbbszörmég néhány kiegészítõ vizsgálatra is szükség van. Fo-gászati betegeknél a leggyakoribb kiegészítõ vizsgálata röntgen.

A diagnózist megerõsítõ vizsgálatok másik nagy cso-portját a laboratóriumi vizsgálatok alkotják. Ezeknekegy részét (hõmérséklet, vérnyomás, vérzés-, alvadásiidõ, teljes vérkép, INR, vizelet) nemegyszer járó-betegeken is el kell végezni, a fekvõbeteg-osztályokonpedig elvégzésük rutinszerûen kötelezõ.

Gyakran szükséges az érzésvizsgálat (vitalitásvizsgá-lat), amikor azt döntjük el, hogy a fog élõ fogbelû-evagy sem. Ez végezhetõ vattagombócra csepegtetettklóretillel, amit a fogra helyezünk. A mai fogászati gé-peken külön érzésvizsgáló van, amelynek mûködteté-se és kezelése egyszerû, és a fogászati asszisztens is el-végezheti a vizsgálatot.

III.3. A RADIOLÓGIA

JELENTÕSÉGE A FOGÁSZATBAN

ÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

DR . MARTONFFY KATAL IN

A fogak és az állcsontok betegségeinek felismeré-sében a röntgenvizsgálat különleges értékû, mert a kli-nikai vizsgálat számára hozzáférhetetlen területekrõltájékoztat. Döntõ szerepe van a diagnózis kialakításá-ban. A fogorvosi, szájsebészeti kezelések közben isszükség lehet röntgenvizsgálatra és a gyógykezeléseredményének objektív megítélésében gyakran nélkü-lözhetetlen.

A röntgenfelvételek úgy készülnek, hogy a vizsgá-landó tárgyra röntgensugarakat irányítunk, melyeknekegy részét a tárgy elnyeli. Az el nem nyelt sugárzás atárgy mögött elhelyezett filmre vagy érzékelõre (szen-zorra) jut, amelyben rejtett (latens) röntgenkép jön lét-re. Ezt a latens képet a film elõhívása vagy az érzékelõadatainak számítógépes feldolgozása láthatóvá teszi.

A film helyzete szerint a felvételek intraoralisak (afilm a szájüregben van) vagy extraoralisak.

! Intraoralis felvételek

A szokványos fogfelvételek intraoralis felvételek,a film vagy az érzékelõ a beteg szájában van, a vizsgált

27

I I I . 3 . r é s z ! A r a d i o l ó g i a j e l e n t õ s é g e a f o g á s z a t b a n é s a s z á j s e b é s z e t b e n

fogcsoportot röntgenfilmen (analóg kép) !III/1. ábravagy digitális kép formájában ábrázolják. A digitáliskép úgy készül, hogy nem filmre, hanem érzékelõre(szenzorra) exponálunk, melyben rejtett (latens) rönt-genkép keletkezik. A digitális röntgenkép számítógé-pes adatfeldolgozás segítségével a számítógép képer-nyõjén jelenik meg. Akár analóg, akár digitális rönt-genfelvételt készítünk, a leképezés geometriája azo-nos.

Általában a fogakról csak egyirányú (a felsõ fogak-ról buccopalatinalis, az alsó fogakról vestibulolingua-lis) felvételt készítünk.

Szükség esetén CT, cone beam CT vizsgálattal tet-szés szerinti síkban ábrázolhatjuk a fogakat és a 3D(háromdimenziós) képek valódi térbeli tájékozódásttesznek lehetõvé.

A térbeli tájékozódást segítik az occlusalis intra-oralis felvételek. Ezek 7,5 ! 5,75 cm-es filmre készül-nek, melyet a beteg szájába teszünk az occlusalis síkbaa felsõ és az alsó fogsor közé, a filmre a beteg ráharap.(Ezért nevezik ráharapásos felvételnek is.) Ha felülrõléri a röntgensugár a filmet, akkor a felsõ állcsont és afelsõ fogak vetülete látható a képen!(III/2. a, b ábra),ha alulról exponálunk, akkor az állkapocs és a fogakábrázolódnak!(III/3. a, b ábra). Az intraoralis fogfel-vételhez viszonyítva ez más irányú felvétel, ezért se-gítségével el lehet dönteni, hogy egy fog, foggyökér,tört csont, idegentest buccalis (vestibularis) vagypalatinalis (lingualis) helyzetû.

! Extraoralis felvételek

Az extraoralis felvételek különleges fajtája a réteg-felvétel (tomogram). A rétegfelvétel a vizsgált tárgyegy szeletét élesen ábrázolja, a szelet elõtt és mögöttlévõ tárgyrészek pedig elmosódva, fátyolszerûen ve-tülnek a képre.

A fogászati radiológiában a leggyakrabban készí-tett extraoralis felvétel a panoráma-rétegfelvétel. Azeljárást a rétegfelvétel alapján Paatero dolgozta ki. Afelsõ és alsó állcsontot a fogakkal együtt egy felvételenábrázoló rétegfelvételi eljárás a pántomográfia. Ha aröntgensugár iránya párhuzamos a fogak approximalisfelszínével, akkor a fogak ortoradiálisan ábrázolód-nak, ez a felvételi mód az ortopántomográfia.

Az ortopántomográfiás felvétel (OP) az arcról ké-szített rétegfelvétel, amelyen élesen ábrázolódik azállcsontoknak az a rétege, amelyben a fogak és az alve-

28


III/1. ábra ! Analóg (periapicalis) fogfelvétel

III/2. a, b ábra ! Occlusalis felvétel a felsõ elülsõ fogakról

olusok vannak és jól látható a környezõ csontok réteg-be esõ része is. A felvétel az arcnak (enyhén görbültháromdimenziós tárgy) ezt a szeletét két dimenzióbanábrázolja!(III/4. ábra). A réteg vastagsága és alakja akülönbözõ berendezéseknél nem azonos, de általábana frontális területen sokkal vékonyabb !(III/5. ábra).A beteget úgy kell elhelyezni, hogy a fogak rétegbe ke-rüljenek, mert csak akkor ábrázolódnak élesen. A réte-gen kívül esõ területek képe elmosódott.

A berendezések általában csak függõleges testhely-zetû, álló vagy ülõ beteg vizsgálatára alkalmasak. Abeteg feje körül a jobb oldali ramus tájékától kb. a balramus tájékáig elfordul a röntgencsõ (berendezéstõlfüggõen 200–240"-os köríven). A röntgencsõvelszemben, azzal ellentétes irányban mozog a kazettá-ban lévõ röntgenfilm. A röntgencsõbõl kijövõ sugár-

29

I I I . 3 . r é s z ! A r a d i o l ó g i a j e l e n t õ s é g e a f o g á s z a t b a n é s a s z á j s e b é s z e t b e n

III/3. a, b ábra ! Occlusalis felvétel az alsó állcsontról

III/4. ábra ! Ortopántomográfiás felvétel

III/5. ábra ! A réteg vastagsága ortopántomográfiás fel-vételen

nyaláb hosszú, keskeny ún. résblendén át jut a filmre,és a forgás során végigpásztázza az állcsontokat. Afilm forgás közben egy-egy résnyivel tovább mozdul,így résrõl-résre exponálódik !(III/6. ábra).

A képalkotás rendkívül bonyolult, tárgyalása meg-haladja e könyv kereteit.

Az OP felvétel a dentoalveolaris területrõl jó átte-kintést ad, szükség szerint ki kell egészíteni caries-keresõ, periapicalis, a parodontiumot ábrázoló, occlu-salis és lokalizációs fogfelvételekkel.

Az állcsontok kóros elváltozásainak, töréseinek,fejlõdési rendellenességeinek stb. megítélésére az OPfelvétel önmagában nem elegendõ, mert csak egy réte-get ábrázol és azt is csak két dimenzióban. Ezért a pon-tos tájékozódáshoz mindig szükség van más sugár-irányból (posteroanterior vagy oldalirányú) készítettkiegészítõ felvételre vagy felvételekre. Az esetek egyrészében ez sem elegendõ, hiszen ezek a kiegészítõfelvételek is csak kétdimenziósak.

CT- vagy cone beam CT-vizsgálattal a koponyacsontjai és a lágyrészek több síkban és térhatású (3D)képként is megjeleníthetõk.

Az extraoralis koponyafelvételek között azért is ki-emelkedõ jelentõségû az OP-felvétel, mert ezen látha-tó a legjobban az arcüregek basalis része és annak a fo-gakhoz való viszonya és az arcüregek hátsó fala.

Fogszabályozáshoz, arc- és állcsontsebészeti mûté-tekhez, embertani kutatásokhoz olyan koponyafelvé-telekre van szükség, ahol a filmközeli és filmtávolikoponyarészlek mérethûen ábrázolódnak. Az ilyenfelvételt távfelvételnek nevezzük. A felvételek általá-ban 1,5 m fókusz–film távolságból készülnek. A fejpontos beállítása különleges tartószerkezet (cephalo-stat) segítségével történik. Egy felvételen nemcsak akoponyacsontokat, hanem a lágyrészeket is ábrázolnikell !(III/7. ábra). Ezt beépített lágyrészszûrõ vagykülönleges erõsítõernyõ alkalmazásával lehet elérni.

A koponya-távfelvétel (cephalogram) elemzéséttöbbnyire számítógépes programok segítségével vég-zik. A normálértékekhez viszonyítva észlelik az ano-máliákat, a mért adatokat használják a kezelési és mû-téti terv elkészítéséhez és azok eredményének ellenõr-zésére.

30


III/6. ábra ! Ortopántomográfiás berendezés

III/7. ábra ! Oldalirányú távfelvétel

DR . D IV INY I TAMÁS

IV.1. A HELYI ÉRZÉSTELENÍTÕK

IV.1.1. Általános farmakológiai

tulajdonságok

Helyi érzéstelenítõknek nevezzük azokat a vegyü-leteket, amelyek reverzíbilis jelleggel felfüggesztik azidegszövet ingerületvezetõ képességét.

Kémiai szerkezetüket tekintve lipofil tulajdonságúaromás részbõl, hidrofil tulajdonságú aminocsoport-ból és az összekötõláncból állnak. A lipofil tulajdonsá-gú rész felelõs a vegyületnek az idegsejtekhez történõaffinitásáért. A hidrofil tulajdonságú rész a vízoldé-

konyságot, a szövetek közötti diffúziót biztosítja!(IV/1. ábra). Az összekötõlánc szerkezete felelõs avegyület lebomlásáért, így a hatástartamáért és a toxi-citásért is.

A helyi érzéstelenítõket kémiai kötésük alapján kétcsoportra osztjuk. Az észterkötést tartalmazó érzéste-lenítõk típusa a procain. Az amidkötést tartalmazó leg-elterjedtebb vegyület a lidocain !(IV/2. ábra).

A helyi érzéstelenítõk típusos farmakológiai tulaj-donságai meghatározzák a vegyület terápiás értékét.Összehasonlításnál a legrégebben ismert és alkalma-zott vegyületet a procaint veszik alapul.

31

I V . 1 . r é s z ! A h e l y i é r z é s t e l e n í t õ k

IV/1. ábra ! A helyi érzéstelenítõk ha-tásmechanizmusa

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A FOGÁSZATBAN ÉS

A SZÁJSEBÉSZETBEN

I V . F E J E Z E T

Hatáserõsség: azt a minimális koncentrációt jelenti,amelyben az érzéstelenítõszer az idegsejt ingerületve-zetõ képességét felfüggeszti.

Toxicitás: a hatáserõsséggel együtt meghatározza aszer terápiás értékét a hatékonyság és az elviselhetõségösszefüggésében. A hatáserõsség növekedésével álta-lában nõ a toxicitás is. Farmakológiai vizsgálatokbanaz LD50-értéket határozzák meg, mely dózisnál a kí-sérleti állatok fele elpusztul. Az észterkötést tartalma-zó vegyületek speciális bontóenzime a szövetekben,szérumban és a májban is jelen lévõ pszeudokolin-észteráz enzim. A lebontás gyakorlatilag már a vérpá-lyán megtörténik, a májnak a metabolizmusban nincsszerepe. Ezért a procain alacsony toxicitásával tûnik kia helyi érzéstelenítõk közül.

Az amidkötést tartalmazó vegyületek metaboliz-musa lassabban, nagyrészt a májban történik. A kiürü-lésük a vesén keresztül, s túlnyomórészt a metabolit-jaik formájában, kis részben bomlatlan formában zaj-lik le.

Diffúziós képesség: az érzéstelenítõszernek azt a tulaj-donságát fejezi ki, hogy milyen mértékben képes a be-adás helyétõl távolabb esõ szövetekhez eljutni, hogyanképes a különbözõ szöveti barriereken átjutni. A jó dif-fúziós képességû vegyületek felületi, nyálkahártya-ér-zéstelenítõ tulajdonsággal is rendelkezhetnek.

Hatástartam: több tényezõtõl függ, ezért ez a tulaj-donság nehezen definiálható. Általában azt az idõin-tervallumot értjük, amely alatt az érzéstelenség fenn-áll.

IV.1.2. Az érszûkítõ szerepe

a helyi érzéstelenítésben

Ez a szerep hármas:– Lokális érszûkítõ hatásuk miatt, a felszívódást

gátolva, megnyújtják a helyi érzéstelenítõk ha-tástartamát.

– A felszívódás gátlásával, a metabolizmus lassí-tásával az érszûkítõk csökkentik a helyi érzéste-lenítõk toxicitását.

– A klinikumban, az érszûkítõ hatás miatti „vérte-lenebb” területen könnyebb operálni. Ennél atulajdonságnál figyelembe kell vennünk, hogy ahelyi érszûkületet általában reaktív értágulat kö-veti, amelynek az esetleges mûtét utáni vérzés-ben van szerepe.

! Adrenalin

A legáltalánosabban használt érszûkítõ szer az ad-renalin (epinephrinum). A helyi érzéstelenítõk kiskoncentrációban tartalmaznak adrenalint. Leggyak-rabban az 1:100 000 hígítást használják, amelyek azérzéstelenítõkben 0,01 mg-ot jelent milliliterenként. Amennyiség élettani hatására vonatkozóan ismert, hogyaz adrenalin okozta általános tünetek egészséges egyé-neknél 0,3–0,5 mg subcutan dózis után jelentkeznek.Az általános élettani hatások mellett, a lokális érszûkí-tõ hatás legkifejezettebben az arteriolákon, de a kapil-lárisokra és a kis vénákra is kiterjed.

Az adrenalin bomlékony vegyület. Hõre, fényre éslúgos közegre érzékeny. Egyes készítményeket ezértsötét színû ampullákban hoznak forgalomba, és azadrenalintartalmú oldatokat a megfelelõ pufferekkelpH 3–4 közötti kémhatásra állítják be.

Az adrenalint tartalmazó érzéstelenítõk alkalmazá-sának ellenjavallatainál gyakran megoszló vélemé-nyekkel találkozhatunk. A kérdés ugyanis nem egy-szerûsíthetõ le az adrenalin általános ellenjavallataira.A beadás módját és a beadott mennyiséget is figyelem-be kell vennünk. A mennyiséget illetõen az AmericanDental Association és az American Heart Association1964-ben kiadott közös állásfoglalása, a fogászati be-avatkozások kapcsán beadható adrenalinmennyiségajánlott felsõ határát 0,2 mg-ban jelölte meg.

Figyelembe kell vennünk, hogy az adrenalint nemtartalmazó érzéstelenítõk következményeként a töké-letlen érzéstelenség fájdalmat, a fájdalom a beavatko-zásokat kísérõ félelemmel együtt, stressreakciót ered-ményez. A stresszreakció fokozott endogén katechol-aminfelszabaduláshoz vezet.

32

I V . f e j e z e t ! H e l y i é r z é s t e l e n í t é s a f o g á s z a t b a n é s a s z á j s e b é s z e t b e n

IV/2. ábra ! A helyi érzéstelenítõk kémiai szerkezete

Ez rámutat az endogén mobilizáció fontos szerepé-re a kontraindikációk megítélését illetõen. Vannakesetek, amikor mégis indokolt az óvatosság az adre-nalintartalmú érzéstelenítõszerek alkalmazásánál. Azilyen relatív kontraindikációnak tekinthetjük a közvet-len lezajlott myocardialis infarctus utáni állapotot és asúlyos cardialis decompensatio eseteit.

Bizonyos gyógyszerek, így a depressziós állapo-tokban alkalmazott monoaminoxidáz- (MAO) gátlókés a triciklikus antidepresszánsok, terápiás céljuknakmegfelelõen a szervezetben az adrenalinszint növeke-dését eredményezhetik, ezért ezt a szintet nem kívána-tos tovább emelni. Figyelemre méltóak a kezeletlenhyperthyreoticus betegek is, akik adrenalinra fokozot-tan érzékenyek. Ez utóbbi betegcsoportnak van talán afogászati kezeléseknél a legnagyobb jelentõsége.

A relatív kontraindikációkat figyelembe véve,azonban szükség esetén az ambuláns betegforgalom-ban, az 1:100 000 koncentrációjú érzéstelenítõoldatok2–4 ml-es adagjának, klinikai tapasztalataink szerint,abszolút kontraindikációja nincs.

! Noradrenalin

Az egyéb, ritkábban használt érszûkítõk körül elsõ-sorban a noradrenalint kell megemlítenünk. Lokálisérszûkítõ hatása azonos koncentrációkban majdnemkétszer gyengébb az adrenalinénál, ezért az érzéstele-nítõkben is nagyobb koncentrációját használják. Aszívre gyakorolt közvetlen hatás hiányát feltételezve,sokan elõnyben részesítik az adrenalinnal szemben.

Hazánkban noradrenalintartalmú készítmény je-lenleg nincs forgalomban.

IV.1.3. A helyi érzéstelenítõk klinikai

tulajdonságai

! Procain

(Novocain, Procainum hydrochloricum 2%)1905-ben Einhorn szintetizálta. A helyi érzéstele-

nítõk fejlõdésének történetébe mint az elsõ hatékonyés gyakorlatban biztonságosan alkalmazható vegyületkerült be. Bár az új, hatékonyabb készítmények szinteteljesen kiszorították a fogorvosi gyakorlatból, a kü-lönbözõ készítmények klinikai farmakológiai tulaj-donságait jelenleg is a procainhoz hasonlítják.

Hatáserõsség. A modern készítményekhez viszo-nyítva gyengébb; a gyakorlatban a vízben oldódó sósa-vas sóját használják.

Toxicitás. A procaint alacsony toxicitása emeli ki atöbbi vegyület közül. Ennek oka a speciális metaboliz-

musa. A szövetekben és szérumban jelen lévõ kolin-észteráz enzim hatására aránylag hamar bomlik.

Maximális adagja: 500 mg.Hatástartam. Hatástartamában szerepet játszik a

vegyület enyhe értágító hatása. A beadás helyérõlgyorsan felszívódik.

Diffúziós képessége. Diffúziós képessége csak ma-gasabb koncentrációban kielégítõ. A magasabb kon-centráció ugyanakkor az elõnyt jelentõ alacsony toxi-citást kérdõjelezi meg. Nyálkahártya-érzéstelenítõ ha-tással nem rendelkezik.

! Tetracain

(Pantocain)Didaktikailag sorrendben – mint észterkötést tartal-

mazó vegyület – a procain után következik.

Toxicitás. Igen erõsen toxikus vegyület. Toxicitásaa procainénak tízszerese. Befecskendezéses érzéstele-nítésre nem alkalmazható.

Diffúziós képesség. Diffúziós képessége jó, ezérttoxikus tulajdonságait figyelembe véve, csak nyálka-hártya-érzéstelenítésre érszûkítõvel használható.

Hazai, gyári készítmény nem áll rendelkezésre.

! Lidocain

(Lidocain 1%, 2%)A klinikumban jelenleg legelterjedtebb helyi érzés-

telenítõt 1943-ban Löfgren és Lundquist szintetizálta,a gyakorlatba 1948-ban vezették be. A vegyületet kü-lönbözõ elnevezésekkel: Anaesthol, Lidocain, Lidoca-ton, Xylanest, Xylestesin, Xylocain, Xylonor stb. hoz-ták forgalomba (Képlete ! IV/2. ábra).

Hatáserõsség: a procainénak 4-szerese.Toxicitás. A procainénak 2-szerese. Lebontása túl-

nyomó részt a májban történik, de részben bontatlanformában is kiürülhet. Túladagolás esetén elõször aközponti idegrendszer izgalmi, majd depressiós tüne-tei jelentkeznek. Convulsiók is elõfordulhatnak. Aszívizom ingerküszöbét növeli, ezért hígítva, intra-venásan adva, az arrhythmiák kezelésére is használa-tos.

Hatástartam. A procainénak kb. 2-szerese. A 2%-os oldat érszûkítõvel kombinálva, jól megfelel az am-buláns fogászati, szájsebészeti mûtétek átlagos tarta-mának. A betegek 2–4 ml oldat beadása után általában2–3 óráig tartó zsibbadásérzésre számíthatnak.

33

I V . 1 . r é s z ! A h e l y i é r z é s t e l e n í t õ k

Diffúziós képesség. Jó diffúziós képességgel ren-delkezik, így vezetéses érzéstelenítésre kitûnõen hasz-nálható, de nyálkahártya-érzéstelenítõ tulajdonságát isfelhasználják a klinikumban.

Hazai készítmények:– Inj. Lidocain 1%-os és 2%-os, adrenalin nélkül.

A fogászati gyakorlatban a 2%-os oldat haszná-latos. Maximális dózisa 10 ml (2%).

– Inj. Lidocain-Adrenalin fogászatban, szájsebé-szetben a 2%-os oldat, 0,01 mg adrenalinnal/lhasználatos (1:100 000). Maximális dózisa 20ml.

– Lidocain spray 10%-os nyálkahártya-érzéstele-nítésre használatos.

– Lidocain kenõcs 5% lidocaint tartalmaz. Felüle-ti, nyálkahártya-érzéstelenítésre használható.

! Articain

(Carticain, Ultracain , Ubistesin)A készítményt 1974-ben Muschaweck és Rippel

vezette be az orvosi gyakorlatba. 1984-ig Carticain el-nevezéssel, majd Articain megjelöléssel szerepelt. Ha-zánkban az Ultracain és az Ubistesin készítmények azismertek.

Hatáserõssége, toxicitása, hatástartama hozzáve-tõlegesen azonos a lidocainéval. A molekula észter- ésamidkötést egyaránt tartalmaz, így metebolizmusagyorsabb, az ismételt adagjai toxicitási szempontbólbiztonságosabbak a lidocainnál. A gyorsabb lebomlásta hatástartam szempontjából ellensúlyozza a magas fe-hérje kötõdés (90%), összehasonlítva a lidocain 60%-os értékével. Terheseknél elõnyben részesítjük,mertminimális mértékben jut be a placentába.

Diffúziós képesség. Kiemelkedõen jó, amely a ve-gyület kémiai szerkezetében található tiofengyûrûnektulajdonítható. Hatása gyulladásos szövetek érzéstele-nítésénél is nagyon elõnyösnek mutatkozik.

Készítmények:– Inj. Ultracain 1%, 2%-os, érszûkítõt nem tartal-

maz.– Inj. Ultracain DS Forte készítmény 4%-os ható-

anyagot és adrenalint 1:100 000 arányban tar-talmaz. Fogászati, szájsebészeti beavatkozások-hoz kitûnõen alkalmazható. Maximális dózis:500 mg; 12,5 ml.

– Inj. Ubistesin 4% hatóanyagot és 1:000 000arányban tartalmaz adrenalint.

– Inj. Ubistesin Forte a hatóanyagon felül adrena-lint 1:100 000 arányban tartalmaz.

! Bupivacain

(Bupivacain , Marcain, Bucain)Toxicitása: 10-szerese a procainénak, ezért csak

0,25–0,50% oldatban ajánlják alkalmazását.

Hatástartam. Különlegesen hosszú (3–30 órás), ezadja az indikációs területet, amely nem elsõsorban afogászat és a szájsebészet. Epiduralis érzéstelenítésreés neuralgiák kezelésére használják. Klinikai tapaszta-latok szerint a ritka, de elõforduló lidocain túlérzé-kenység esetén a bupivacain az ajánlható helyi érzéste-lenítõ.

Hazai készítmények (gyógyszertári forgalombannem kaphatók):

– Bucain 0,5%, adrenalin nélkül!– Marcain 0,5%, adrenalin nélkül!

! Mepivacain

(Carbocain, Scandicain)Hatáserõssége, toxicitása közel azonos a lidocai-

néval.

Hatástartama a lidocainénál hosszabb, ami a ve-gyület enyhe érszûkítõ hatásával magyarázható. Az ér-szûkítõ hatást a kihasználhatjuk, ha valamilyen okbólaz adrenalin adása ellenjavallt. Ilyen esetekben rövidideig tartó kis fogászati beavatkozásokhoz biztosít ér-zéstelenséget. Teljes értékû érzéstelenítõként a fogá-szatban, szájsebészetben a 2–3%-os oldatot, érszûkítõ-vel használják.

Diffúziós képessége jó. Hatása valamivel gyorsab-ban áll be, mint a lidocainé. Nyálkahártya-érzéstelení-tõ hatása nincs.

Hazai gyógyszertári forgalomban nincs, csak im-portból szerezhetõ be.

34


IV.2. A HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS

MÓDSZERE

IV.2.1. A helyi érzéstelenítés

kivitelezésének módozata és eszközei

A helyi érzéstelenítés módozatait gyakorlati szem-pontból aszerint osztályozhatjuk, hogy az orvos mi-lyen módon próbálja elérni az érzéstelenítendõ ideg-elemeket !(IV/3. ábra).

! Terminalis érzéstelenítés

Terminalis érzéstelenítésnél az idegelemeket avégkészülékeiknél, közvetlenül a fog, a gyökérhártyabeidegzésénél érjük el. Az orvosi szóhasználatban azinfiltratiós érzéstelenítés elnevezést is használják.Technikailag az alábbi válfajai lehetnek:

Nyálkahártya-érzéstelenítés. Jó diffúziós képességûhelyi érzéstelenítõk a nyálkahártyán keresztülhatolvafelületi érzéstelenséget idézhetnek elõ. Ezt a tulajdon-ságot a gyakorlatban az injekció beszúrási helyénekérzéstelenítésénél, kisebb nyálkahártya-elváltozások,tejfogak eltávolításánál használhatjuk ki.

Submucosus infiltráció. A legáltalánosabban alkal-mazott terminalis módszer. Az érzéstelenítõoldatot asubmucosával rendelkezõ nyálkahártya területére jut-tatjuk be, a gyökércsúcs közvetlen közelébe. Az ígyképzett depóból az érzéstelenítõ a periosteumon és azidegelemeket fedõ csonton keresztül a kívánt helyrediffundál. Minél távolabb van a depó az idegelemek-tõl, annál inkább számíthatunk a diffúzió során az ér-

zéstelenítõoldat hígulására, így hatáserõsségének, ha-tástartamának csökkenésére. Az érzéstelenítésnél a tûta periosteum közelében, a csontfelszínnel párhuzamo-san vezetjük, miközben állandóan ürítjük a fecsken-dõt. A fecskendezve szúrásos technika lényege, hogy atûbõl kiáramló érzéstelenítõ a szúrcsatornát preparáljaés egyben érzésteleníti is. A kívánt hely elérésekorsem egy pontban ürítjük a fecskendõt, hanem a depótsávszerûen infiltrálva képezzük. A tû mozgatásával azérzéstelenítõoldat véletlen érbe jutását is elkerülhet-jük, így a fecskendõ rutinszerû visszaszívása, melyetegyes szerzõk ajánlanak, feleslegessé válik.

Intramucosus infiltráció. Vékony tûvel az érzéstele-nítõt a gingiva propriába, az alveolust fedõ feszes íny-be tudjuk juttatni. (A gyakorlatban elég nehéz elkülö-níteni a subperiostealis érzéstelenítéstõl.) Ilyenkor de-pót nem képezünk, ezért kisebb mennyiségû érzéstele-nítõoldat, a gyors diffúzió után hamar eliminálódik.Gyulladásos szöveteknél, a fog gyökere körüli lágy-résztályog esetén jól használható módszer. Az intra-mucosus befecskendezés fájdalmas lehet, ezért elõze-tes submucosus infiltrációval tanácsos összekötni.

Intraligamentalis érzéstelenítés. A viszonylag ritkánalkalmazott eljárás lényege, hogy az egyes fogak ér-zéstelenségét, a periodontium rostjainak közvetlen ér-zéstelenítésével lehet elérni. A különlegesen vékonytû és a magas nyomást biztosító fecskendõ segítségé-vel a ligamentum circulare területén juttatjuk be az ér-zéstelenítõt.

! Vezetéses érzéstelenítés

A vezetéses érzéstelenítésnél a perifériás idegtörzsmûködését a lefutás mentén blokkoljuk. Az anatómiaihelyzetet kihasználva az idegtörzs körül depót kép-zünk, az érzéstelenítõoldat a peri- és endoneuriumonkeresztül diffundál az idegrostokhoz. Az anatómiailagkívánatos helytõl távolabb képzett depóból az érzéste-lenítõszer olyan mértékben hígulhat, hogy nem éri elaz idegtörzs teljes keresztmetszetén a megfelelõ hatás-erõsséghez szükséges minimális koncentrációt. A dif-fúziót a szöveti barrierek is akadályozhatják, ezért elõ-fordul, hogy az idegtörzsön belül a vezetés felfüggesz-tése csak részlegesen történik meg. Példaként: a ner-vus alveolaris inferior törzsében perifériásan elhelyez-kedõ, a nervus mentalis rostjait adó, lágyrészt beideg-zõ fonatok érzéstelensége mellett a centrális helyzetû,a fogakat beidegzõdõ idegfonatok mûködését nemfüggesztjük fel.

Vezetéses érzéstelenítés esetében – a submucosusinfiltrációhoz hasonlóan – a kívánt anatómiai helyet

35

I V . 2 . r é s z ! A h e l y i é r z é s t e l e n í t é s m ó d s z e r e

IV/3. ábra ! Helyi érzéstelenítés technikai kivitelezésé-nek elvi módozatai

fecskendezve vezetett tûvel érjük el. A depóképzés is afecskendõ enyhe, 1–2 mm-es mozgatásával történik. Atû véletlen érbe jutását, így nagy valószínûséggel elke-rülhetjük.

IV.2.2. A felsõ fogak érzéstelenítése

! Általános szempontok

A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szem-pontjait a maxilla csontszerkezete határozza meg. Afelsõ állcsontot vékony, helyenként lyukacsos corti-calis réteg borítja. A csont belsõ szerkezete is sziva-csos. A fogak beidegzését biztosító idegek túlnyomó-részt a csont belsejében futnak, rendszerint több ágbóleredõen, plexus dentalis formájában. A fogak gyökér-csúcsának közelében lévõ fornix vestibulae submuco-sus felépítése megkönnyíti a depoképzést, a csont szi-vacsos szerkezete pedig az érzéstelenítõszer diffúzió-ját.

Az említett anatómiai sajátosságoknak megfelelõ-en, a felsõ fogak érzéstelenítését általában termina-lisan végezzük. Alternatív lehetõséget ad a vezetésesmódszer is, amelynek ajánlásait az egyes fogak érzés-telenítésénél külön tárgyaljuk. A felsõ fogak submu-cosus infiltrációjának általános módszere a következõ:

A tû beszúrásának pontja. Az érzésteleníteni kívántfog mellett (rendszerint mesialisan) a fog hosszten-gelyében, a gingiva propria és az áthajlás határán van.

A tûvezetés iránya. A fecskendõ lassú ürítése mellett acsont felszínével párhuzamosan vezetett tûvel, az ér-zésteleníteni kívánt fog gyökércsúcsa felé.

A tûvezetés mélységét az érzéstelenítendõ fog gyöke-rének hossza határozza meg. A cél annak optimálismegközelítése, majd a fecskendõ lassú kiürítése.

! A felsõ metszõ- és szemfogak érzéstelenítése

A felsõ metszõfogak területét a nn. alveolaressuperiores anteriores idegzik be. Az idegcsoport a n.maxillarisról a canalis infraorbitalisban a forameninfraorbitale elõtt általában 5–10 mm-re válik le. Lefu-tásában elõször a canalissal párhuzamosan, elõrefeléhúzódik, majd az apertura piriformis alsó szélével pár-huzamosan, a középvonal felé halad. Eközben ágakraoszlik, amelyek beidegzik a szemfogat, a metszõfoga-kat és az azokat körülvevõ processus alveolarist és agingivát.

A felsõ metszõfogak érzéstelenítésekor fontosszempont, hogy a frenulum labii superior környéke na-

gyon érzékeny, ezért mindig a distalisan lévõ fog irá-nyából szúrunk be !(IV/4. ábra).

A középsõ metszõhöz a kismetszõ felõl, a kismet-szõhöz a szemfog felõl jutunk el. A kívánt fog gyökér-csúcsának magasságát elérve, a fecskendõt mindig na-gyon lassan ürítjük !(IV/5. ábra).

A szemfog érzéstelenítésénél a tût az elsõ praemo-laris felõl vezetjük meredeken a gyökércsúcshoz. Adistalis irányból történõ tûvezetés több gyakorlatotigényel, azonban így az érzéstelenítés kevésbé fájdal-mas !(IV/6. ábra).

A beadandó oldat mennyisége – egy fog érzéstele-nítése esetén – általában 1,7–1,8 ml.

Bizonyos sebészi beavatkozáshoz a palatinalisnyálkahártyát külön kell érzéstelenítenünk. A felsõszemfogak közötti palatinalis nyálkahártyát a n. incisi-vus idegzi be, amely a ganglion sphenopalatinumbólleváló és az orrüregbe belépõ ágcsoportnak, a septumnasin végighaladó nervus nasopalatinus Scarpae-nak avégága.

A fogak palatinalis gingivájának terminalis érzés-telenítése a palatinalis ínyszéltõl 0,5–1 cm-re a nyálka-

36


IV/4. ábra ! A tû beszúrásának a helye a felsõ kismetszõsubmucosus infiltrációjánál

IV/5. ábra ! A tû beszúrásának a helye a felsõ kismetszõintramucosus infiltrációjánál. A megfelelõ helyre beadottérzéstelenítõszer a nyálkahártya elfehéredését okozza

hártyára minél nagyobb szögben tartott tûvel 0,2–0,3ml oldat beadásával történik. Ezt a módszert azonbancsak a szemfogaknál alkalmazzuk a lehetséges idegát-fedések miatt, amelyek a vezetéses módszert bizonyta-lanná teszik.

A metszõknél a palatinalis oldalon vezetéses mód-szert alkalmazunk. Lényege a n. incisivusnak a kilépé-si helyénél, a papilla incisivánál végzett érzésteleníté-se. A papilla incisiva a felsõ nagymetszõk között, azokpalatinalis felszínénél jól látható nyálkahártya-kiemel-kedés. A beszúrás pontja közvetlenül a papilla szélénéloldalirányból történik. A terminalis módszerhez ha-sonlóan, a fecskendõ ürítése nehéz, mert a feszes nyál-kahártya alá juttatjuk az érzéstelenítõszert. A beadan-dó mennyiség 0,2–0,3 ml. Hatékonyabb érzéstelensé-get érünk el, ha az oldat bejutását jelzõ anaemiás zónamegjelenése után, a tûvel 1–2 mm-t továbbhaladva,behatolunk a canalis incisivusba. A beszúrás mélységene legyen több 3–4 mm-nél, mert mélyebben az orr-üregbe juttatjuk az érzéstelenítõt. Ezt észrevehetjük akönnyen üríthetõ fecskendõbõl és a páciens köhécselé-sébõl, amit a garatba jutott érzéstelenítõszer okoz.

! A felsõ kisõrlõfogak érzéstelenítése

A felsõ praemolaris fogakat az esetek több mint fe-lében a nn. alveolares superiores posterioresból ésanteriorból álló felsõ dentalis plexus idegzi be. Kisebbmértékben van jelen a n. maxillarisról a sulcus infra-orbitalisban leváló n. alveolaris superior medii. Ha ezaz ágcsoport megtalálható, akkor a sinus maxillarislateralis falán halad a felsõ kisõrlõfogakhoz, és az

egyes ágai a felsõ elsõ nagyõrlõ mesiobuccalis gyöke-rét is beidegzik.

A praemolaris fogak érzéstelenítése terminalismódszerrel történik. A szemfog irányából szúrunk beaz általános alapelvek szerint, és a tût a vízszinteshezkb. 15–20°-os szögben vezetjük a fogak gyökércsú-csához.

A palatinalis nyálkahártyát a felsõ molaris fogaknálismertetendõ vezetéses módszerrel érzéstelenítjük. Abeadott oldat mennyisége azonos a metszõfogak eseté-ben alkalmazott mennyiséggel.

A felsõ metszõ-, szem- és kisõrlõfogakat vezetésesmódszerrel is érzésteleníthetjük. Ez a módszer kisséháttérbe szorult, a nehezebb technikai kivitelezhetõsé-ge miatt.

Az infraorbitalis vezetéses érzéstelenítés a helyeselnevezése ennek a módszernek, ahol a cél a forameninfraorbitale legoptimálisabb megközelítése. A fora-men infraorbitaléhoz juttatott érzéstelenítõszer ugyan-is a canalisba diffundálva érzésteleníti a n. alveolarissuperior anterior ágcsoportokat és természetesen a n.maxillaris végágát jelentõ n. infraorbitalis is.

Az érzéstelenség kiterjed a felsõ frontfogakra, azarc elülsõ, az infraorbitalis területének lágyrészeire, éskiterjedhet a már említett anatómiai sajátosságok miatta kisõrlõfogakra is.

Az infraorbitalis érzéstelenítés hátrányaként éppena nagyfokú, az alsó szemhéjra is kiterjedõ zsibbadásér-zést említhetjük.

Az infraorbitalis vezetéses érzéstelenítés kivitele akövetkezõ. A beteggel szemben állva, annak felsõ aj-kát a mutató és a hüvelykujjunk közé fogjuk. A betegegyenesen, középre ránk néz, ekkor a középvonalbanálló pupillát képzeletben összekötjük a második kisõr-lõfoggal. A képzeletbeli verticalis tengely mentén amutatóujjunkat a margó infraorbitalis alá csúsztatjuk,ahol az már a foramen infraorbitalén fekszik. Mutató-ujjunkat a foramenen tartva a hüvelykujjunkkal a felsõajkat elemeljük. A beszúrás pontja a szemfog tenge-lyében, magasan az áthajlásban van. Az érzéstelenítésthosszú fogászati tûvel végezzük !(IV/7. ábra). A tû-vezetésünk a tapintó mutatóujjunk alá irányul. A las-san ürített fecskendõ tartalmát a tapintó ujjunkkalérezni kell. Általában 1–2 ml érzéstelenítõszernéltöbbre nincs szükség. Az érzéstelenítõoldat diffundá-lását a canalis infraorbitalisba enyhe masszázzsal iselõsegíthetjük.

! A felsõ nagyõrlõfogak érzéstelenítése

A felsõ nagyõrlõfogakat, a n. maxillarisról a fossapterygopalatinában leváló, nn. alveolares superioresposteriores ágak idegzik be. Az anatómiai vizsgálatok

37


IV/6. ábra ! A tûvezetés irányai a felsõ metszõk és aszemfog érzéstelenítésénél

szerint az idegek a tuber maxillae hátsó felszínén lévõnyílásokon lépnek be a csontba, és elõrefelé haladvaanasztomizálnak az elülsõ ágcsoporttal. Ágakat adnakle a molaris fogak gyökereihez és a buccalis gingi-vához. Egyes ágai részt vehetnek a kisõrlõk, de külö-nösen a második kisõrlõ beidegzésében.

A nagyõrlõfogak terminalis érzéstelenítésekor azelsõ nagyõrlõ esetében van némi nehézség. A fecsken-dezve szúrást, a depóképzést ugyanis a vastag corti-calis réteggel fedett crista zygomaticoalveolaris aka-dályozza.

A felsõ hatos fog buccalis gyökereihez húzódócsontkiemelkedés az érzéstelenítõ diffúzióját is korlá-tozza; ezért itt két szúrásból kell érzéstelenítenünk. Azelsõ behatolási pontja a második kisõrlõ tengelyébenvan, innen a crista elé adunk 0,6–0,7 ml oldatot. A má-sodik beszúrásnál a két buccalis gyökér közötti vonal-ban a crista mögé juttatunk 1,2–1,3 ml érzéstelenítõt.A második és harmadik nagyõrlõ terminalis érzéstele-nítésénél az általános szabályoknak megfelelõen já-runk el.

A terminalis módszernél sokkal hatékonyabb, a fel-sõ molaris fogak esetében a tuberalis vezetéses érzés-telenítés.

A tû beszúrásának pontja a felsõ második nagyõrlõdistobuccalis gyökerének a vonalában, az áthajlásbanvan.

A beszúrás iránya hozzávetõlegesen az orrgerinc-cel és a median síkkal párhuzamos. A tût kb. 1 cm utánenyhén medialis irányba kell vezetni, követve a tubermaxillae ilyen irányú görbületét !(IV/8. ábra).

Az érzéstelenítést rövid fogászati tûvel végezzük,mert a tûvezetés mélysége 18–20 mm.

A tuberalis érzéstelenítés fõ szövõdménye a néhahirtelen létrejövõ haematoma, de a helyes technikával(a tût medialisan vezetve) a kívánt hatás elérése mellettez rendszerint elkerülhetõ. A haematoma oka az artéri-ás vagy vénás plexus pterygoideus sérülése lehet, deszóba jöhet az a. alveolaris superior posterior vérzéseis, amely az a. maxillaris ágaként, az ideggel együtt lépbe a csontba.

Meg kell említenünk az érzéstelenítési technika rit-ka szövõdményét, az anaemiás zónákat. Ezek feltehe-tõen az érzéstelenítõ érszûkítõ tartalmával hozhatókösszefüggésbe. Az érzéstelenítõszer beadásának pilla-natában a beteg az arcán, a foramen infraorbitale kör-

38


IV/8. ábra ! A tûvezetés iránya a tuberalis érzéstelení-tésnél

IV/7. ábra ! Az infraorbitalis érzéstelenítésnél a tûveze-tés irányát jól meghatározza a nagymetszõ mesioincisalisés distogingivalis szögletein átvezetett képzeletbeliegyenes

nyékén hirtelen csípõ, égetõ érzést jelez. Megjelenikaz anaemiás zóna, amely megfelel a nervus infra-orbitalis beidegzési, illetve az arteria infraorbitalis el-látási területének. A beteg az arcán egyidõben zsibba-dást is érez, az anaemiás folt a processus alveolarisonis jelentkezik. Haematoma nem követi, a környezeté-tõl világosabb folt 5–20 perc alatt rendszerint magátólmegszûnik.

Az n. maxillarist érzésteleníthetjük a fossa pterygo-palatinaban is, fõleg nagyobb mûtétek vagy neuralgiásbetegek eseteiben. Erre Matas dolgozott ki egy eljá-rást: 45°-ban hajlított tûvel a foramen palatinum majustáját elõbb 0,1–0,2 ml oldattal érzéstelenítjük, ezután atût a canalis pterygopalatinusba vezetjük óvatosan, kb.3 cm mélységéig. Itt deponálunk kb. 1 ml érzéstelení-tõt. Siker esetén a n. infraorbitalis is elzsibbad.

A palatinalis nyálkahártyát a foramen palatinummajuson kilépõ n. palatinus anterior idegzi be a szem-fog területéig. A molaris és praemolaris fogak érzéste-lenítésénél is ajánlott az ideg vezetéses érzéstelenítése.

Az érzéstelenítést a két felsõ hetes fog distalis fel-színét összekötõ egyenes mentén a palatinalis íny szé-létõl kb. 1 cm távolságban végezzük. A tûnket közvet-lenül a csontra meredeken tartva jutunk a foramenpalatinus majus elé. A nyálkahártya-érzéstelenítéshez0,2–0,3 ml oldat elegendõ.

IV.2.3. Az alsó fogak érzéstelenítése

! Általános szempontok

A mandibula külsõ felszínét – ellentétben a maxil-lával – a praemolaris, molaris területen vastag cortica-lis fedi, amely megakadályozza az érzéstelenítõoldat-nak a gyökércsúcsok irányába történõ diffúzióját.Ezért terminalis módszerrel általában nem érünk el si-kert, vezetéses érzéstelenítõ módszert kell alkalmaz-nunk. Ehhez jól kell ismernünk a beidegzésben résztvevõ idegek anatómiai lefutását és azok ellátási terü-letetét.

Az alsó fogakat, a csontos alveolust és a környezõlágyrészeket a nervus trigeminus 3. ága, a nervus man-dibularis idegzi be. A n. mandibularis kevert ideg, akoponyából a foramen ovalén kilépve elülsõ és hátsóágcsoportokra oszlik. Az elülsõ ágcsoport túlnyomó-részt mozgató, a hátsó érzõ idegeket tartalmaz. Az alsófogak beidegzésében meghatározó szerepet játszó ide-gek a hátsó ágcsoportból a n. alveolaris inferior, a n.lingualis, és az elülsõbõl az egyetlen érzõ ideg, a n.buccalis.

A n. alveolaris inferior és a n. lingualis lefelé halad-va a pterygoideus izmok között átjutva, bekerülnek a

spatium pterygomandibularéba. A mandibula ramusá-nak belsõ oldalán a lingula mandibulae magasságáig akét ideg együtt fut, majd a n. alveolaris inferior belép aforamen mandibulae-n az állcsont belsejébe. A n.lingualis a sulcus lateralis linguae-n keresztül haladvavégágaira oszlik, amelyek érzõen beidegzik a nyelvelülsõ 2/3 részét, a szájfenék és a fogak lingualis fel-színének nyálkahártyáját. A nervus alveolaris inferiora canalis mandibulae-ban, a molaris és praemolaris fo-gak gyökereihez és az alveolushoz ad ágakat. Az elsõés a második kisõrlõ fogak között, a gyökércsúcsokalatt elhelyezkedõ foramen mentalén kilépõ ága, a n.mentalis beidegzi a kilépésétõl a középvonalig a fogaklabialis nyálkahártyáját, az alsó ajkat és az állcsúcs bõ-rét is. A nervus alveolaris inferior a mandibula testé-ben az alsó metszõfogak alatt továbbhaladva, azok be-idegzését is biztosítja. A nervus buccalis a musculuspterygoideus lateralis nyalábjai között átlépve, amandibula ramusának elülsõ részén lefelé haladva, be-lülrõl kifelé keresztezi azt, majd a buccalis áthajlásbanágaira oszlik. Az ideg a molaris fogak és a másodikkisõrlõfog buccalis gingivájának a beidegzésében veszrészt.

A nervus alveolaris inferiort és a n. lingualist általá-ban vezetéses módszerrel, a nervus buccalist vezetésesés terminalis módszerrel is érzésteleníthetjük. Azegyes fogcsoportok, idegágak érzéstelenítésének spe-ciális szempontjait külön tárgyaljuk.

! Az alsó vezetéses érzéstelenítés technikája

Az alsó fogak vezetéses érzéstelenítésének anató-miai alapja az a már említett topográfiai helyzet, hogya lingula mandibulae környékére juttatott érzéstelení-tõvel, a n. alveolaris inferior és a n. lingualis egyidejûblokádját tudjuk elérni. A lingula mandibulae helyze-tének a meghatározására szolgál a Szokolóczy-félemûfogás. A mûfogás segítségével végzett érzéstelení-tés egyszerû, kezdõk számára különösen hasznos, de agyakorlottaknak is gyakran ad jó anatómiai orientációslehetõséget !(IV/9. ábra).

A mûfogás nagyszámú mandibulának az anatómiaivizsgálatán alapul, amelyek szerint a lingula mandibu-lae az állkapocs felhágó ágának magasságát és széles-ségét felezõ vonalak találkozási pontjában található. Amûfogás lényegében ezeknek az anatómiai szimmet-riatengelyeknek a meghatározása. Gyakorlati kivitelea következõ: A beteggel szemben állva, csukott száj-nál a jobb oldalon a bal kezünk mutató-, bal oldalon agyûrûsujját ráhelyezzük a mandibula fejecsére. A fej-ecset a tragus elõtt találhatjuk, és ha a beteget szájnyi-tásra szólítjuk fel, az ujjunk alá gördülve, az pontosanlokalizálható. A továbbiakban a jobb oldalon a gyû-

39


rûs-, a bal oldalon a mutatóujjunkat az angulus man-dibulae-ra helyezzük. Ebben a helyzetben a tapintó uj-jainkkal meghatároztuk a ramus magasságát. A közép-sõ ujjunkat ezután a másik kettõ közötti távolság fele-zõpontjában, a felhágó ág hátsó szélére helyezzük. Akövetkezõ lépésben, a már nyitott szájnál, hüvelykuj-junkkal a középsõ ujjunk magasságában kitapintjuk afelhágó ág elülsõ szélét. A két ujjunk így a ramus ma-gasságát felezõ tengelyben fekszik.

A beszúrás pontjának meghatározásában a további-akban már csupán a hüvelykujjnak van szerepe. Kita-pintjuk a fossa retromolarist, majd ujjunkat úgy he-lyezzük el, hogy annak széle a fossa medialis határátjelentõ crista temporalison feküdjön. Így az ujjunkathosszában felezõ vonal pontosan megfelel a lingulamagasságának, és az ujjunk szélétõl medialisan aspatium pterygomandibularét csak a nyálkahártya ha-tárolja !(IV/10. ábra).

A spatium bemenetét tehát lateralisan a crista tem-poralis, medialisan a m. pterygoideus internus (me-

dialis) elülsõ széle veszi közre. Az izom lefutását azelülsõ szélének megfelelõ nyálkahártya-kiemelkedés,a plica pterygomandibularis jelzi.

A tû beszúrásának pontos helye az ujjunkat hossz-irányban felezõ egyenes mentén, az ujjunk széle és aplica pterygomandibularis között van.

A tûvezetés irányát a felhágó ágnak a mandibulatestétõl való elhajlása határozza meg. Az elhajlás mér-tékét a ramust közrefogó ujjainkkal érzékeljük. Általá-ban az ellenoldali kisõrlõfogak irányából, mindig azalsó fogak rágósíkjával párhuzamosan vezetjük a tût.

A tû beszúrásának mélységét, a mandibula ramusá-nak a szélessége határozza meg. A tût a lingulához kellvezetnünk. A beszúrás átlagos mélysége 20–25 mm anyálkahártya vastagságát is figyelembe véve.

A tû optimális helyzetét mutatja az !IV/11. ábra.Ebben a helyzetben a zsibbadásérzés elõször az alsóajkon jelentkezik, utána következik a nyelv, amely há-tulról elõrefelé zsibbad el. A teljes érzéstelenséget azalsó ajak, állcsúcs, nyelv elülsõ 2/3-ának a középvona-

40


IV/10. ábra ! A tû beszúrásának a helye az alsó vezetésesérzéstelenítésnél

IV/11. ábra ! A *-gal jelzett, optimálishelyzetû tû az alsó vezetéses érzéstelení-tésnél

IV/9. ábra ! A Szokolóczy-féle mûfogás modellezése amandubula belsõ felszíne felõl nézve

lig történõ zsibbadása jelzi. Ez az érzéstelenítõoldatmennyiségétõl és diffúziós tulajdonságától függõen5–10 perc alatt következik be.

Ha nem vezetjük elég mélyre a tût, akkor csak anyelv zsibbadását jelzi a beteg. Ha a tûvezetés túlmélyre történik, akkor a nyelv zsibbadása elmaradvagy csökkent mértékû, az ajak zsibbadása mellett,fültájéki zsibbadásérzést is jelez a beteg.

A spatium pterygomandibulare pontos anatómiaiismeretében, a beteg jelzéseivel összhangban, a rosz-szul sikerült érzéstelenítést, annak ismétlésénél korri-gálni tudjuk.

! Alsó metszõ-, szemfogak érzéstelenítése

Az alsó metszõ- és szemfogakat a n. alveolaris in-ferior végága idegzi be, amely a fogak gyökércsúcsaialatt haladva, a fogak pulpájához és a környezõ cson-tos alveolushoz ad ágakat. A lágyrészek beidegzését an. mentalis végzi. A középvonalban lévõ metszõknélellenoldali idegátfedések, anastomosisok fordulhatnakelõ, amely különösen az ínyszél, a ligamentum circu-lare beidegzésénél nagyon gyakori.

Az alsó vezetéses érzéstelenítéssel hatékonyan tud-juk érzésteleníteni az alsó metszõ- és szemfogakat. Avezetéses érzéstelenítés szükségességét az alveolu-sokat fedõ, tömör szerkezetû corticalis réteg is alátá-masztja. Kedvezõ anatómiai adottságok mellett, amelyazt jelenti, hogy a corticalis réteg ezen a területen vé-kony és esetenként lyukacsos szerkezetû is lehet,terminalisan is érzésteleníthetünk. Ehhez jó diffúzióstulajdonságú helyi érzéstelenítõre van szükség.

Articain tartalmú készítmények/Az Ultracain DSForte,Ubistesin/ segítségével hatékony terminalis ér-zéstelenítést végezhetünk, submucosus infiltratio for-májában. Ilyenkor az alsó áthajlásba, a molaris fogakkivételével, a fogak gyökércsúcsához fecskendezzükaz oldatot. Terminalis érzéstelenítésekor a lingualisnyálkahártyát külön kell érzéstelenítenünk.

Az alsó vezetéses érzéstelenítés terminalis kiegé-szítésére, a középsõ metszõknél végzett beavatkozá-soknál lehet szükség, az ellenoldali átfedések miatt. Ittemlítjük a metszõk, a szemfog területén a lágyrészekbeidegzését biztosító n. mentalis és a n. lingualis veze-téses érzéstelenítését.

A n. mentalis vezetéses érzéstelenítése indokolt le-het az alsó ajak, alsó áthajlás és a mentum területénvégzett lágyrész-mûtéteknél. Kivitelezése a foramenmentalehoz adott érzéstelenítõvel történik. A foramentaz alsó kisõrlõk között, jobban a második praemolarisfelé, a gyökércsúcsok alatt találjuk. Nyílása hátrafeléirányul, az ideg is distalis irányban lép ki, majd rögtönelõrefelé kanyarodik.

A vezetéses érzéstelenítéshez a jobb oldalon a be-teg mögé állva tudjuk könnyen a distalis irányból ve-zetni a tût a foramen mentaléhoz.

A n. lingualis vezetéses érzéstelenítését a 2. és 3.õrlõfogak magasságában, lingualisan a szájfenéknéltudjuk elvégezni. Az érzéstelenítésre a szájfenéken, anyelven végzett lágyrész-mûtéteknél lehet szükség.

! Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítése

Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítésére ve-zetéses érzéstelenítést alkalmazunk. A terminalismódszer, különösen a molarisok területén igen vastagcorticalis csont miatt nem ad kielégítõ eredményt. Ese-tenként a kisõrlõk területén, a metszõkhöz hasonlóan,alkalmazhatjuk a submucosus infiltrációt, az általánosgyakorlat számára azonban nem tartjuk követendõnek.

Az alsó vezetéses érzéstelenítés sikere mellettszükség lehet a buccalis nyálkahártya érzéstelenítésé-re. Ezt a területet a n. buccalis látja el. A n. buccalistvezetéses és terminalis módon is érzésteleníthetjük.

A vezetéses módszernél az ideget a fossa retro-molarisban történõ áthaladásnál érjük el. Az alsó böl-csességfog distalis felszínétõl kb. 1 cm-re adunk 0,5ml oldatot.

A terminalis módszer egyszerûbb, sokszor hatéko-nyabb is, ha az érzésteleníteni kívánt fog mellett, attólkissé distalisan az áthajlásba fecskendezünk 0,2–0,3ml érzéstelenítõt.

IV.3. A HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS

SZÖVÕDMÉNYEI

A helyi érzéstelenítés biztonságos, hatékony eljá-rás. Alkalmazásának elterjedtsége mellett viszonylagkevés szövõdménnyel találkozunk.

A helyi érzéstelenítéssel kapcsolatos szövõdmé-nyeket két csoportba sorolhatjuk:

– általános szövõdmények, amelyek az érzéstele-nítõszer anyagával, összetételével kapcsolato-sak;

– helyi szövõdmények, amelyek rendszerint az ér-zéstelenítés módszerével vannak összefüggés-ben;

! Általános szövõdmények

Az általános szövõdmények kapcsán az érzéstele-nítõ toxikus és allergiás reakcióit kell figyelembe ven-nünk.

Az érzéstelenítõk farmakológiai tulajdonságaihoztartozik az alacsony toxicitás. Ezért a túladagolásból

41

I V . 3 . r é s z ! A h e l y i é r z é s t e l e n í t é s s z ö v õ d m é n y e i

eredõ toxikus tünetek nagyon ritkán fordulnak elõ. Afogászatban, szájsebészetben alkalmazott mennyisé-gek általában jóval a biztonságos határokon belül ma-radnak. Ha túladagolás mégis elõfordulna, akkor aközponti idegrendszeri tünetek dominálnak. Görcsökalakulnak ki, eszméletvesztés és légzésdepressio amérgezés tünetei. Az érzéstelenítõ toxikus tulajdonsá-gait nem szabad összetévesztenünk az érszûkítõkokozta esetleges reakciókkal.

Az adrenalin kontraindikációinak részletezésérõl ahelyi érzéstelenítõkkel foglalkozó, elõzõ fejezetbenmár említést tettünk. A katecholaminok okozta általá-nos tüneteket, figyelembe véve a beadott csekélymennyiséget, csak az érzéstelenítõ véletlen érpályábakerülés veszélyét elõzné meg a fecskendõ visszaszívá-sa annak kiürítése elõtt. Ha azonban az érzéstelenítés-nél említett fecskendezve szúrásos technikát alkal-mazzuk, az érbe jutást valószínûen elkerülhetjük.Amennyiben valamelyik eret mégis megsértjük, ahaematoma visszaszívása nem jelenti a tû lumenénekközvetlen az érpályába kerülését.

A helyi érzéstelenítéssel, feltételezett összefüggés-ben lévõ „rosszulléttel”, ájulással, külön fejezetbenfoglalkozunk.

Az allergiás reakciók elõfordulása az amidkötésttartalmazó helyi érzéstelenítõknél rendkívül ritka. Abecslések szerint a világon naponta kb. 2-3 millió helyiérzéstelenítést végeznek amid típusú készítmények-kel, és allergiás eset alig fordul elõ.

Ha mégis allergiára van gyanú, akkor feltétlenallergológiai vizsgálat javasolt, mert a tapasztalatokszerint ezek a betegek poliszenzibilizáltak, más érzés-telenítõre is érzékenyek. Alternatív érzéstelenítõkéntáltalában az articain vagy gyakrabban a bupivacain jönszámításba.

A pozitív reakciónál el kell különítenünk az érzés-telenítõ alapanyaga és a készítmény tartósítószeréneklehetséges allergén szerepét. A készítmények ugyanisaz oldat pH-értékének stabilizálása miatt gyakranmethylparabent tartalmaznak. A stabilizátor anyagallergén szerepe gyakoribb, mint az alapvegyületé.

! Helyi szövõdmények

Az érzéstelenítés módszerével kapcsolatos szövõd-ményekrõl már az egyes fogcsoportok érzéstelenítésé-nél említést tettünk. A helyi szövõdmények általában akülönbözõ anatómiai képletek sérülésébõl vagy az ér-zéstelenítõnek a nem megfelelõ helyre történõ adásá-ból adódnak.

Az erek sérülése haematomát okoz. Haematomagyakrabban a tuberalis, ritkábban az alsó vezetés ér-zéstelenítés kapcsán fordulhat elõ.

Túlnyomórészt vénás eredetû, mert az artériák ru-galmas falát nehéz a tûvel átszúrni.

A haematomát az azonnal jelentkezõ duzzanat jel-zi, amely rövid idõn belül a nyálkahártyán kékes szí-nûen áttûnik. Az arcon is jelentkezõ duzzanat jól látha-tó bõrelszínezõdést okoz, amely kb. 1–2 hét alatt ma-gától rendezõdik. Terápiás teendõnk általában nincs, avérömleny kialakulása után közvetlenül alkalmazotthideg borogatás jó hatású.

Egyedüli veszélyt a haematoma fertõzõdése jelent-heti. Ez a fertõzõdés rendszerint abscessus képzõdésé-hez vezet. A haematomából keletkezett abscessust adentalis gyulladásoknál leírt módon kezeljük.

Az alsó vezetéses érzéstelenítésnél ritkán elõfor-dulhat idegsérülés. A n. alveolaris inferior vagy a n.lingualis a tû vezetése közben sérülhet, amit a beteg azajkán vagy a nyelvén áramütésszerû érzésként jelez. Afecskendezve szúrásos technika az idegsérülés veszé-lyét nagymértékben csökkentheti. Különösen óvato-san kell eljárnunk az idegkilépési helyekhez adott ve-zetéses érzéstelenítéseknél.

Az idegek sérülése a beidegzési területen jelentke-zõ, több hónapig is tartó paraesthesiát okozhat.

Szájnyitási korlátozottság, trismus is elõfordulhataz alsó vezetéses érzéstelenítés utáni 1–2. napon. Va-lószínû oka a m. pterygoideus internus (medialis) rost-jai közé adott érzéstelenítõszer. A tûvel bevitt fertõzésis lehetséges okként szerepelhet.

42


IV/12. ábra ! Bal oldali, alsó vezetéses érzéstelenítésután kialakult átmeneti n. facialis paresis

A hibás vezetéses érzéstelenítés további szövõd-ménye lehet a múló jellegû n. facialis paresis is. Ha atût túl mélyre vezetjük, a glandula parotis állományánkeresztül menõ n. facialis rostjait érhetjük el. Az arcmimikai izmainak bénításával jellegzetes képet ka-punk !(IV/12. ábra). A bénulás az érzéstelenítõ hatá-sának megszûnésével nyomtalanul elmúlik.

Az alsó vezetéses érzéstelenítés okozta lágy-rész-érzéketlenség ajak- és nyelvsérülésekhez vezet-het. Különösen gyermekeknél végzett érzéstelenítésekután kell erre a lehetõségre a szülõk figyelmét felhívni.

IV.4. A FOGORVOSI SZÉKBEN

ELÕFORDULÓ „ROSSZULLÉTEK”.

AZ ÁJULÁS

A hazai orvosi szakirodalomban az ájulás, collap-sus, syncope kifejezéseket sokszor majdnem azonosértelemben használják, és rendszerint az érzéstelenítésszövõdményeihez sorolják.

A fogorvosi székben elõforduló típusos „rosszullé-tek” patofiziológiájának ismeretéhez elõször a nómen-klatúrai fogalmakat kell tisztáznunk.

A perifériás keringési elégtelenség rövid ideig tartóreverzíbilis alakját collapsusnak, ha eszméletvesztés-sel jár, syncopénak (ájulásnak) nevezzük.

Az ájulás tünetei sokszor hirtelen, minden átmenetnélkül jelentkezhetnek, de rendszerint megelõzõ tüne-teket észlelünk. Ezek a praecollapsus tünetei: sápadt-ság, verejtékezés, mélyebb, szaporább légzés, émely-gés és hányinger. Ha a folyamatot hagyjuk kifejlõdni,a beteg rendszerint elveszti az eszméletét. Az ájulás ki-fejlõdésekor a keringésre rendszerint vérnyomásesésés bradycardia jellemzõ.

Az ájulás patomechanizmusa nem minden esetbenegyformán megy végbe. Az elõidézõ különbözõ fakto-rok, különbözõ jelentõséget nyerhetnek a folyamat le-zajlása során.

Általános vélemény, hogy az ájulás a félelem pszi-chológiai élményével kapcsolatos. A félelem, a szo-rongás fiziológiai komponensei, amelyek a perifériásélettani folyamatok alapját képezik. Pszichológiaiszempontból ájulás következhet be, ha az egyén félel-met él át, amelyet nem tud visszautasítani. Ezért azájulást egyszerûen pszichés védekezési reakciónak istekinthetjük.

Az ájulás azonban nem minden esetben tekinthetõilyen rövid, kétfázisú reakciónak. A mûtétek közbenfellépõ collapsusok a pszichológiai értelemben vett

„megadással”, a további stresszhelyzet elutasításávalösszhangban, más élettani faktorok jelentõségét is fel-vetik.

Fontosnak látszik a vázizomzat szerepe. Tetszetõsés a klinikumban sok szempontból igazolást nyert teó-ria szerint az ájulás a félelem által kiváltott fiziológiaiváltozások, és a cselekvési gátoltság ellentmondása-ként jön létre. A klasszikus vészreakció ugyanis a fo-kozott aktivációs szintet követõ mozgást, cselekvésttételezi fel. Így a folyamat fontos tényezõjének a váz-izomzat vazodilatációja és az egyén fogorvosi székhezkötöttsége tekinthetõ. Az izomzat ereinek dilatációjátkövetõ izomtevékenység növeli a jobb szívfélbevisszajutó vér mennyiségét, és így biztosítja a meg-növekedett perctérfogathoz szükséges volument. Az„izompumpa” hiányában a perifériáról a jobb szív-félbe visszaáramló kevesebb vérmennyiség miatt, a re-latíve üresebben összehúzódó kamrafal izomzatábanlévõ presszor receptorok aktivizálódnak, és vagus be-idegzésük útján létrehozzák a reflexes folyamatot avagotonia összes tüneteivel. Számos megfigyelés szóle teória mellett. Így, ha a praecollapsus állapotában abeteget cselekvésre szólítjuk fel, az ájulás rendszerintelkerülhetõ. Az ájulásban a férfiak statisztikai túlsúlyaa nagyobb izomtömeggel hozható összefüggésbe. Azidõsebb korban ritkábban elõforduló ájulás a gyako-ribb jobbszívfél-elégtelenségnek is tulajdonítható. Azájulást megelõzõ szaporább légzés szintén a vénásvisszafolyást elõsegítõ kompenzációs mechanizmus-nak látszik.

A teória alapját képezõ aktív vazodilatációért fele-lõs kolinerg vazodilatátor idegrostok jelenléte bizo-nyított. Kizárólagos szerepük esetén azonban az ájuláspéldául atropin adásával megelõzhetõ lenne. Ennekazonban a klinikai megfigyelések ellentmondanak.

Érdekes megfigyelés az ájulók alacsonyabb dias-tolés vérnyomás értéke, amely az ájulás elõtt szignifi-kánsan emelkedik. Ez a vázizomzat további, de az elõ-zõekben említettektõl némileg eltérõ szerepére is utal.A diastolés nyomás ugyanis – mint a perifériás ellenál-lás egyik indikátora – izomdilatációnál csökken, majda fokozódó stressz által indukált izomfeszülésselegyütt növekszik. Az izomellazulás újabb vérnyomás-esést eredményezhet.

Ájulás éhgyomorra gyakrabban következik be.A sinus caroticus baroreceptorainak is fontos szere-

pe lehet az ájulás élettani folyamatában. Ez a mecha-nizmus azonban csak hirtelen vérnyomás-emelkedé-seknél lép mûködésbe. Ilyen hirtelen emelkedést vált-hatnak ki váratlan stresszhatások, mint például a vérlátása, hirtelen fájdalom, de az adrenalintartalmú ér-zéstelenítõ érpályába kerülése is.

43

I V . 4 . r é s z ! A f o g o r v o s i s z é k b e n e l õ f o r d u l ó „ r o s s z u l l é t e k ” . A z á j u l á s

Így a helyi érzéstelenítõk szerepét vizsgálva, az ér-zéstelenítõ anyagával kapcsolatosan, csak annak köz-vetlen az érpályába kerülése lehet az érzéstelenítéstkövetõ collapsus oka.

A félelem csökkentése akár pszichés vagy gyógy-szeres úton, az ájulás megelõzéséhez hozzájárulhat.Beavatkozást, ha ez külön nem indokolt, éhgyomorralmegjelenõ betegnél ne végezzünk. Fontos az ájulástmegelõzõ állapot felismerése, a betegnek a beavatko-zás közben történõ figyelése. A fogászati szék megfe-lelõ idõpontban történõ fektetésével az eszméletvesz-tés megelõzhetõ.

Bekövetkezett ájulás esetén egyszerû, fontos diag-nosztikus jel a pulzus vizsgálata, amely típusos eset-ben jól érezhetõ bradycard jellegû.

A beteg testhelyzetének megváltoztatása, a perifé-riás vér visszaáramlásának serkentése, a végtagoknaka fejnél magasabban történõ elhelyezésével (Tren-delenburg-helyzet) a folyamat spontán rendezõdéséteredményezheti.

Tudatában kell azonban lennünk, hogy az újabbájulásra való hajlam sokszor órákig is megmaradhat ésmeghiúsíthatja további tevékenységünket.

44


DR . SZÛCS ATT I LA

A fogak eltávolítására leggyakrabban a fogszuva-sodás és a következményes dentalis gyulladások, vala-mint a fogágybetegségek miatt kerül sor. Bár a fogeltá-volítás mindennapos beavatkozás, ne felejtsük, mélycsontseb keletkezésével járó mûtéti beavatkozás,amelynek következménye a foghiány, ezáltal csonkítóbeavatkozásnak tekinthetõ.

A fogeltávolítás lépései, más mûtéti beavatkozá-sokhoz hasonlóan:

– javallat,– mûtéti terv, azaz a fogeltávolítás módszerének,

technikájának meghatározása,– mûtét, a fogeltávolítás elvégzése,– utókezelés.

V.1. JAVALLATOK,

ELLENJAVALLATOK

A foghiány a rágóapparátus egységének károsodá-sával jár. Az elvesztett fog pótlása további beavatko-zásokat igényel, gyakran szükséges környezõ fogakelõkészítése, ennek hatásai, valamint esetleges szö-võdményei sem hagyhatóak figyelmen kívül. A foghi-ányok pótlása sok esetben nem történik meg. A döntésta fogeltávolításról a fennálló javallatok és ellenjaval-latok gondos mérlegelésével, a beteg általános állapo-tának, megbetegedéseinek ismeretében, valamintszubjektív szempontokat is mérlegelve kell meghoz-zuk. Az orvosi szempontok mellett figyelembe kell ve-gyük a beteg igényeit, valamint a fogorvosi szolgálatlehetõségeit is. A fogmegtartó kezelések a beteg koo-

perációját feltételezik, ennek hiányában a beavatkozáskudarcra ítéltetett, lényeges a beteg felvilágosítása, alehetõségek és következmények megbeszélése. Az„egyszerû” (azaz nem mûtéti) fogeltávolítás elvégzésejelenleg általában szóbeli tájékoztatás és beleegyezõnyilatkozat alapján történik, azonban szükséges lehetennek írásos rögzítésére (beleegyezõ aláírás).

A fogeltávolításhoz kapcsolódó vizsgálat lehetõsé-get ad más, helyi és általános megbetegedések felfede-zésére is.

Anamnézis felvétele során külön kitérünk az eset-leges vérzési, véralvadási problémákra, a sebgyógyu-lás zavaraira, fertõzõ megbetegedésekre, valamint akorábbi fogászati beavatkozások, különösen a fogeltá-volítások részleteire, esetleges komplikációira is. Avizsgálat során fontos az eltávolítandó és a szomszé-dos fogak vizsgálata: a korona és a fogágy állapotának,a fogak mozgathatóságának megítélése. Javasolt rönt-genfelvétel készítése.

! Javallatok

A fogeltávolítás javallatainak csoportja széles, egyrészük hansúlyosabb, más részükben több a szubjetívdöntési tényezõ, didaktikailag hasznos csoportosítá-suk, bár a csoportok közötti határ nem éles. Sorren-dünkben az indikáció erõsségének csökkenése azirányadó. Megkülönböztethetünk feltétlen (abszolút)és relatív javallatokat. Eltávolításra kerülhetnek beteg,fájdalmat okozó vagy tünetmentes fogak, bizonyosesetekben ép fogak is.

Feltétlen (abszolút) javallatok. A fogeltávolítás feltét-len javallatai ritkán fordulnak elõ (pl. az életet veszé-

45

V . 1 . r é s z ! J a v a l l a t o k , e l l e n j a v a l l a t o k

FOGAK, GYÖKEREK ÉS ÁTTÖRÉSBEN

VISSZAMARADT FOGAK ELTÁVOLÍTÁSA

V . F E J E Z E T

lyeztetõ, tovaterjedõ dentalis eredetû gyulladások). Afogeltávolítás feltétlen javallatát képezik, azaz esetük-ben minden extrakciós ellenjavallat felülbírálható:

– phlegmone,– odontogen thrombophlebitis,– odontogen sepsis.

Relatív javallatok:

I. csoport:– dentalis, akut vagy krónikus gyulladást, illetve

gócbetegséget okozó fogak (ha más kezelési le-hetõség nincsen),

– fogágybetegség miatt nagy fokban mozgatható-vá vált fogak, további parodontológiai kezelésilehetõség nélkül,

– konzerváló fogászati kezelésre, illetve továbbifelhasználásra alkalmatlan fogak,

– balesetet, sérüléseket követõen a fogak, illetveaz állcsontok töréseinek bizonyos eseteiben.

II. csoport:– áttörésben visszamaradt fogak,– számfeletti fogak, connatalis fogak,– perzisztáló tejfogak, amelyek a fogáttörést aka-

dályozzák,– nem korrigálhatóan rendellenes helyzetû, vala-

mint fogszabályozó kezelést akadályozó fogak,– fogpótlás készítését akadályozó fogak.III. csoport:– hiányzó személyi, tárgyi, anyagi feltételek, akár

a beteg, akár a fogorvosi szolgálat részérõl.

! Ellenjavallatok

A szervezet állapotából adódó általános mûtéti el-lenjavallatok egyúttal a fogeltávolítás ellenjavallatát isjelentik, emellett vannak bizonyos speciális ellenja-vallatok is. A fogeltávolítás ellenjavallatai a javalla-tokhoz képest lényegesen ritkábbak, azonban fennállá-suk esetén, általában azoknál nagyobb súlyúak. Cso-portosításunkat illetõen a javallatok esetén tett meg-jegyzések itt is irányadóak.

A fogeltávolítás indikálásakor a fennálló javallato-kat és ellenjavallatok együttesen kell mérlegelni, fi-gyelembe véve az egyes tényezõknek a csoportosítássorrendjében elfoglalt helyzetét is.

Feltétlen („abszolút”) ellenjavallatok:

– általános mûtéti ellenjavallatok: akut (cardialis,pulmonalis, cerebralis) keringési katasztrófa,pl. myocardialis infarctus, coronariathrombo-sis, stroke, shockos állapot,

– vérképzõ rendszeri megbetegedések (akut le-ukaemia, agranulocytosis),

– állcsontokat ért terápiás dózisú besugárzás, bi-zonyos idõintervallumon belül (általában mini-mum 2 év).

Kiemelendõ az állcsontokat, különösen az alsó áll-csontot ért besugárzás jelentõsége, mivel az ezt köve-tõen végzett extractio, az ott futó erek obliterációja mi-att, kiterjedt csontterület elhalásához, a mandibulaosteoradionecrosishoz vezethet. Ennek megelõzéséreszükséges a besugárzás elõtti fogazati szanáció.

Relatív ellenjavallatok:

I. csoport:– súlyos általános állapotok (cachexia, anaemia),– fokozott fertõzési hajlam (immunhiányos álla-

pot, immunszuppresszióhoz vezetõ megbetege-dés vagy kezelés),

– heveny fertõzõbetegségek,– akut szájüregi fertõzések,– coagulopathia, antikoaguláns terápia (elõkészí-

tés nélkül),– biszfoszfonát típusú gyógyszerek magas dózi-

sú, különösen intravénás alkalmazása.

A biszfoszfonát-kezelésben részesült betegekenvégzett fogeltávolításkor, esetenként fogászati beavat-kozás nélkül is, az állcsontokon csontelhalás, osteo-necrosis, alakulhat ki. A folyamat mindkét állcsontonjelentkezhet, mechanizmusa és optimális kezelésenem egyértelmûen tisztázott, a gyógyulás gyakranigen elhúzódó. Megelõzésére mindenképpen szüksé-ges a biszfoszfonát-kezelés elõtti fogászati szanáció.

II. csoport:– ortodonciai szempontok, bizonyos fogazati

helyzeti rendelleneségek súlyosbodása,– helyfenntartás.

Fogeltávolítást követõen jellemzõ, hogy a fogsor-ban az eltávolított fog mögött lévõ fog, illetve fogak azeltávolított fog helyének irányában, azaz mesialisirányban megdõlnek. Gyermekkorban a várható fog-váltási idõt lényegesen megelezõen végzett tejfog-extractiók megzavarhatják a fogáttörés menetét. Fel-nõttkorban ez a folyamat, bizonyos idõ elteltével,megnehezíti fogpótlás készítését, valamint a megdõltfogak rendellenes irányú terheléséhez vezet, ami fog-ágybetegségek kialakulását segíti elõ.

III. csoport:– protetikai,– esztétikai,– gazdasági szempontok.

46

V . f e j e z e t ! F o g a k , g y ö k e r e k é s á t t ö r é s b e n v i s s z a m a r a d t f o g a k e l t á v o l í t á s a

A foghiányok funkcionális és esztétikai zavarok-hoz vezetnek, hosszabb távon az állcsontok involú-cióját is elõidézve. A foghiányok pótlása az elvesztettfogak számának növekedésével egyre több nehézségetvet fel. Egészségi, funkcionális és költségtakarékossá-gi okokból is hangsúlyozottan indokolt az elkerülhetõfogeltávolítások helyett a fogmegtartó kezelések vá-lasztása.

V.2. FOGAK ELTÁVOLÍTÁSA

FOGÓKKAL, EMELÕKKEL

V.2.1. Mûszerek

A fogászati vizsgálathoz és beavatkozásokhozszükséges alapmûszereken (fogászati tükör, szonda éscsipesz, megfelelõ méretû mûszertálca) túl szükségeshelyi érzéstelenítõ, a törléshez 10!10 cm-es steril géz-lap, esetleg nyálszívó.

A fogeltávolításhoz szükséges mûszerek között elsõ-ként említjük az ínyleválasztáshoz használatos eszkö-

zöket. E célra szolgál a Balogh-féle ínyleválasztó,amely – bár e célra igen alkalmas – kevéssé elterjedt amindennapos gyakorlatban. Helyette általában kes-keny, éles mûködõ végû mûszer, gyakran vésõ, ras-patórium, esetleg egyenes fogászati emelõ (Bein-emelõ) használatos !(V/1. ábra).

A foghúzó fogó fõ részei a nyél vagy szár, a csuklószár, valamint a mûködõ vég, avagy csõr, amelynekbelsõ felszíne az ajak. A fogeltávolításhoz használt fo-gók között megkülönbözetünk korona- és gyökérfogó-kat. A koronafogókat viszonylag ép korona megléteesetén használjuk, nevükkel ellentétben nem a fog ko-ronai részének, hanem a fognyak megragadásra van-nak tervezve. A fogók szárait összezárva a koronafo-gók esetén a fogó csõrei között 2-3 mm-es rés marad, agyökérfogóknál nincsen ilyen rés. A különbözõ fog-csoportok eltávolítására külön fogók szolgának. A fo-gók csõrének kiképzése az eltávolítandó fog fognyakikeresztmetszetéhez hasonló formájú, belsõ felszínerovátkált, esetleg gyémántszemcsékkel bevont.

A felsõ fogók !(V/2. ábra) mûködõ vége a nyélmeghosszabbításába esik, megkülönböztetünk front-,praemolaris, molaris, valamint bölcsességfog fogót. Afrontfogó egyenes, a praemolarisfogó enyhén, a mola-risfogó erõsebben ívelt. A molaris fogak esetén különfogó szolgál a bal, illetve jobb oldali fogak eltávolítá-sára, a csõrrõl a buccalis gyökerek közé benyúló he-gyes nyúlvánnyal.

Az alsó fogók esetében a csõr a nyéllel 90 fokosszöget zár be. Három fajta koronafogót használunk: afront és praemolaris fogak eltávolítása azonos fogóvaltörténik, a molarisfogó mindkét csõrén a gyökerek bi-furkációjához illeszkedõ osztás található, így e fogók amindkét oldalon használhatóak. Az alsó bölcsességfogfogó ritkábban használatos bölcsességfogak eltávolítá-sára, azonban jól használható közepes fokú szájnyitásikorlátozottság esetén, õrlõ fogak eltávolítására, mivelkialakítása folytán bár kisebb erõ, nyomaték átadásáraalkalmas, de függõleges helyigénye is csekélyebb.

A gyökérfogók között a felsõ állcsonton 3 fajta fo-gót használunk: kis nyílásszögû felsõ gyökérfogót(egyszerû bajonett), nagy nyílásszögû gyökérfogót(Szokolóczy-féle), valamint tejgyökérfogót (S 51). In-dikációs területük az eltávolítandó gyökér átmérõjeszerint oszlik meg. Kisebb átmérõjû gyökerekhez ja-vasolt a bajonett gyökérfogó, amely a három gyökér-fogó típus közül a legelterjedtebb; a legszélesebb amolarisok összefüggõ gyökereihez használt Szokoló-czy-féle gyökérfogó. A fenti elnevezések hazai gya-

47

V . 2 . r é s z ! F o g a k e l t á v o l í t á s a f o g ó k k a l , e m e l õ k k e l

V/1. ábra ! Az ínyleválasztáshoz használatos mûszerek.a: Balogh-féle ínyleválasztó; b: Móczár-vésõ; c: Williger-féleraspatórium; d: Freer-féle raspatórium

korlatban használatosak, a mûszerkatalógusokban el-sõsorban a kívánt forma alapján választhatunk. Azösszes alsó gyökér eltávolítására alkalmas az alsó gyö-kérfogó, amely azonban azonos forma mellett külön-bözõ csõr szélességekben készül a különbözõ méretûgyökerekhez.

Az emelõk !(V/3. ábra) elnevezése általában nemhasználati területük, hanem szerzõi néven történik.

Sok fajta fogászati emelõ van forgalomban, az egyesemelõk, használatuk szabályainak betartása mellett,többfajta fog eltávolítására is alkalmasak lehetnek. Azemelõk között is megkülönböztetünk fog-, illetve gyö-kéremelõket. A fogemelõk közé tartozik a Lecluse-,Winter–Lecluse- és a Bein-emelõ, bár ez utóbbi gyö-kéremelõként is használatos. A gyökéremelõk között alegelterjedtebb a Barry (vagy macskakarom) és aWinter–Barry típusú. A Lecluse- és a Bein-emelõ

48


V/2. ábra ! Fogászati fogósorozat. a: Felsõ frontfogó; b: felsõ praemolaris fogó; c: bal oldali felsõ molaris fogó; d: jobb oldalifelsõ molaris fogó; e: felsõ bölcsességfog fogó; f: alsó front- és praemolaris fogó; g: alsó molaris fogó; h: alsó bölcsességfog fogóvagy szájzárfogó; i: nagy nyílásszögû felsõ gyökérfogó (Szokolóczy-féle); j: alsó gyökérfogó

a b c d e

f g h i j

szimmetrikus kialakítású, így nem páros mûszer. Atöbbi felsorolt emelõ aszimmetrikus, emiatt páros ki-alakítású és használatú mûszer, a párok mûszereinekhasználata nem oldal-, hanem irányfüggõ.

Darabolók. Bizonyos esetekben szükséges lehet az el-távolítandó fog darabolására, erre a célra fogorvosivagy sebészi fúróberendezés használható, lándzsavagy gömb formájú, keményfémbõl készült vagy gyé-mántbevonatú fúrófejjel. A vésõ és kalapács is alkal-mas lehet a gyökerek szétválasztására, azonban ezekhasználata egyre ritkább.

Az alveolusüreg kitisztításához éles kürettkanalakat

használunk, Volkmann, Kerpel, illetve Lucas típusút!(V/4. ábra).

V.2.2. A fogeltávolítás menete

A kíméletesen végzett fogeltávolítás nem kellemes,de nem is fájdalmas beavatkozás.

A fogeltávolítás tervezésekor is érvényes az általá-nos szempont, hogy mindig azzal a legkisebb beavat-kozással kell dolgoznunk, amitõl még a legjobb ered-mény várható.

A fogeltávolítás leggyakrabban fogóval történik.Az emelõk használata nagyobb gyakorlatot igényel,azonban bizonyos estekben igen hatékonyak. Több-gyökerû, elsõsorban õrlõ fogak esetén szükség lehet agyökerek szétválasztására, szeparálására, amivel le-csökkenthetjük a fogeltávolításhoz szükséges erõt,megkönnyíthetjük a fogeltávolítást, megelõzhetjük afogeltávolítás szövõdményeinek egy részét.

A fogeltávolítás elvégzése általában helyi érzéste-lenítésben történik. Az általános érzéstelenítés indiká-ciója igen korlátozott, a valamilyen okból kooperáció-ra képtelen vagy a használatos helyi érzéstelenítõ sze-rek mindegyikére orvosilag igazoltan allergiás beteg-nél indokolt.

A fogeltávolítás elvégzésének lépései:1. Betegelhelyezés, az orvos elhelyezkedése.2. Az íny leválasztása.3. A lágyrészek védelme.4. A fogó felhelyezése.5. Az állcsont rögzítése.6. A fog eltávolítása.7. Sebellátás.8. Felvilágosítás a postextractiós teendõkrõl.A beteg elhelyezése, fejének pozicionálása során a

fogorvosi szék magasságának, a hát- és fejtámla beál-lításának segítségével, mind a páciens, mind magunk

számára viszonylag kényelmes, illetve ergonómikushelyzetet igyekszünk biztosítani. Felsõ fogak eltávolí-tásánál a fogak rágósíkját hozzávetõleg az orvos kulcs-csontjának magasságában, 45°-os szögben hátradönt-ve állítjuk be, alsó fogak eltávolításánál a fogak rágó-síkja közel vízszintes, s az orvos könyökének magas-ságában van (általában a fogászati szék alsó helyzete).Elsõ lépésként, a beteg elõtt állva, az ínyt, azaz a fog-ágy gingivodentalis rostjait választjuk le a fognyakról,leggyakrabban keskeny, éles fogászati vésõ, raspató-rium vagy Balogh-féle ínyleválasztó segítségével. Agondos ínyleválasztással biztosítjuk a helyet a fogómegfelelõ felhelyezéséhez, megelõzzük a gingiva be-csípõdését vagy beszakítását. A lágyrészek leválasztá-sa során meggyõzõdünk az érzéstelenítés kellõ haté-konyságáról. Bizonyos tactilis érzés megmarad, a be-teg nyomást-feszítést érezhet, erre figyelmét is felhív-juk. Éles fájdalom esetén további érzéstelenítés szük-séges.

A fogeltávolítás közben a továbbiakban az orvos abeteg elõtt áll, kivétel a jobb alsó fogak extractiója,amikor a beteg mögött jobb oldalon állunk, bal ke-zünkkel a beteg fejét átkarolva. A lágyrészek eltartásrabal kezünk mutató-, illetve hüvelykujját használjuk.Lényeges a fogó helyes tartása !(V/5. ábra), amivelkedvezõ erõátvitelt biztosíthatunk, valamint megelõz-hetjük ujjunk becsípõdését a fogó szárai közé. A fogóta fognyakra helyezzük !(V/6. ábra), minél mélyebb-re tolva. A fog biztos megragadásával csökkenthetõ afogkorona törésének veszélye, valamint a fog kimoz-gatásakor a forgástengely a gyökércsúcs irányában he-lyezkedik, így csökken a gyökértörés esélye. A fogluxálásának megkezdése elõtt rögzítjük az állcsontot,felsõ fogak esetén bal kezünk hüvelykujjával a felsõfogíven, többi ujjunkkal a homlokon támaszkodvarögzítjük a fejet. Az alsó állcsonton hüvelykujjunkataz alsó fogak rágófelszínén elhelyezve kezünkkel amandibula testét átfogva rögzítjük az állkapcsot!(V/7. ábra). Az állkapocs elégtelen rögzítése eseténa fog kimozdítására fordított erõ az állkapocsízületettúlterhelheti. A különbözõ fogak kimozdításakor hasz-nált mozgatás igazodik a fog és az állcsontterület ana-tómiájához. Általában elmondható, hogy elsõdleges avestibulooralis irányú döntögetés, ezen belül is a vesti-bularis irányban használhatunk nagyobb erõt, kivételaz felsõ elsõ õrlõ, és az alsó õrlõk, amelyek oralisirányban könnyebben luxálhatóak. A mozgatáshozhasznált erõ növelése emeli gyökértörés esélyét, külö-nösen többgyökerû fogaknál. A fognyaki keresztmet-szet és gyakorlatunk függvényében kombinálható aluxáló mozgás a fog hossztengelye körüli rotációval,majd kúppalást felszíne mentén történõ mozgatással.

49


A fog kimozdítása több percet is igénybe vehet, szük-ség esetén közben rövid szünet tartható. A mozgatáslényege az alveolus fokozatos kitágítása, majd a gyö-kérhártya rostok elszakítása. Húzóerõt csak a fogeltá-volítás utolsó fázisában, a fog kimozdítása után, hasz-nálunk, akkor is óvatosan, mivel a húzás hatásáraluxálás közben a fogó elcsúszhat a fognyakon, a fogel-távolítás utolsó szakaszában pedig a hirtelen kimozdu-ló fog, illetve a fogó letörheti az antagonista fogat.Gézlap törlésekkel vagy elszívó segítségével, valaminta fogászati lámpa helyes beállításával folyamatosan

biztosítjuk a jó látási viszonyokat. Mindvégig ügyelnikell a gingiva, a szájzug, az ajak sérüléseinek megelõ-zésére, a fogó horzsolt, zúzott sebeket okozhat.

Abban az esetben, ha a fog kimozdítása a szokásosmódon, illetve a szokásos erõkkel nem lehetséges, átkell gondolni, szükséges-e más módszert választani afog eltávolításához: többgyökerû fogak estén meg-könnyíti a beavatkozást a gyökerek fúróval történõszétválasztása !(V/8. ábra). Gyökérfogó használatadestruált koronájú fogak eltávolításakor, a fogó hegye-sebb csõrének köszönhetõen, lehetõvé teszi a gyökér

50


V/3. ábra ! Emelõk. a: Lecluse-emelõ; b: Winter–Lecluse-emelõ; c: Bein-emelõ; d: Barry-emelõ; e: Winter–Barry-emelõ

a c

d

b

e

minél mélyebben történõ megragadását. További lehe-tõség az emelõk használata. Az emelõk a fogak közécsúsztatva vagy az alveolusszélen támaszkodva, egy-karú emelõ vagy ék fizikai elvén mûködve, alkalma-sak a fog vagy foggyökér kiemelésére, kitolására!(V/9. és V/10. ábra). Használati területük a fogókhozképest szûkebb, nem minden esetben alkalmazhatók.Viszonylag nagy erõk átvitelére képesek, használatuk

óvatosságot és nagyobb gyakorlatot igényel. Azokbanaz esetekben, amikor az eddig ismertetett módszerek-tõl nem várható eredmény, a sebészi fogeltávolítás el-végzése jelentheti a megoldást.

Az eltávolított fogat ellenõrizzük: megtekintjük,megtapintjuk a gyökércsúcsot, törésre utaló éles fel-színeket keresve. Megvizsgáljuk az alveolust, kürett-kanál segítségével exkochleáljuk (gyulladásos szöve-

51


V/4. ábra ! Az alveolus kitisztításához használatos mûszerek. a: Volkmann-kanál; b: Kerpel-kanál; c: Lucas-kanál

a b c

V/5. ábra ! A fogó helyes kézben tartása a: felsõ fogaknál; b: alsó fogaknál

a

b

tek; korona, csontszilánkok, tömésdarabkák). Az eset-leges szövõdményekre utaló jeleket áttekintjük. A fel-sõ kisõrlõ és az õrlõ fogak extractiója után ellenõriznikell az arcüreg esetleges sérülését, sinuspróbát vég-zünk. A fog eltávolítása során kitágított alveolust hü-velyk- és mutatóujjunkkal, gézlapon keresztül erõsenösszenyomjuk. Sokan használnak ujjbegynyi hajtoga-tott géztampont, amelyre a beteg kb. 10-15 percre rá-harap a fogeltávolítást követõen; ennek használatanem feltétlenül szükséges, a vérzés 2-3 perc alatt álta-lában spontán megszûnik, elegendõ az alveolus ellen-õrzése.

A beteget tanácsokkal kell ellátni az extractio után,ezek közül a fontosabbak: az érzéstelenség tartamaalatt ne egyen, megharaphatja a zsibbadt területet. Atovábbiakban normális táplálkozás lehetséges, nemszükséges pépes étrendre vagy tejtermékekre való át-állás. Inni lehet a már a zsibbadás ideje alatt is, a tö-mény szeszes italokat és a dohányzást néhány órárajobb mellõzni. Lényeges a seb szívogatásának, a szájöblögetésének és a köpködésnek kerülése, a véres nyálnyugodtan lenyelhetõ. Szükség esetén fájdalomcsilla-pítók használata javasolt, az általában szokásos szerekelegendõek. Nehéz fogeltávolítás estén jó hatású lehet

52


V/6. ábra ! A fogó felhelyezése a: bal, illetve jobb oldali felsõ fogak; b: alsó fogak eltávolításakor

a

b

aznap az arc hideg vizes borogatása. Igen fontos a gon-dos szájhigiéné, másnap reggeltõl szükséges a fog he-lyének kíméletes, de alapos mechanikus tisztítása, fog-kefével, fogrémmel. Szájöblítõk használatát általábannem javasoljuk. A kontroll, valamint fogorvosi ügye-let elérhetõségének lehetõségeirõl tájékoztatni kell abeteget.

V.2.3. Tejfogak eltávolítása

A tejfogak eltávolításának javallatát elsõsorbanszuvasodásuk miatt kialakuló olyan gyulladásos folya-

matok képezik, amelyek konzervatív úton történõ ke-zelése valamilyen okból nem jár sikerrel. További in-dikációt jelentenek a fogváltást akadályozó tejfogak.A tejfogak jelenlétükkel fenntartják a fogívben a he-lyet a fejlõdõ maradófog számára, ezért a várható fog-váltási idõ elõtt extractiójuk lehetõség szerint kerülen-dõ, ha mégis szükséges, akkor fogszabályozó eszköz-zel kell a helyfenntartást biztosítani. A tejfogak eltávo-lítása elõtt a fogazati, ortodonciai státust, a fogfejlõdésstádiumát fel kell mérjük, gondolva az esetleges ma-radófog csírahiány lehetõségére is. Javasolt a panorá-ma-röntgenfelvétel készítése.

A tejfogak eltávolításához általában a hasonló for-májú, de kisebb méretû tejfogfogók használatosak. Atejfogeltávolítás technikai kivitelét alapvetõen megha-tározza a foggyökér felszívódásának mértéke. Míg egyszinte már teljesen felszívódott gyökerû tejfog, felületinyálkahártya érzéstelenítés mellett, helyérõl vésõvel,depurátorral könnyen, gyorsan kibillenthetõ, addigegy megtartott gyökerû tejõrlõ eltávolítása a mara-dófog extractióhoz hasonló nehézségû feladat lehet,nem szólva a gyermek kezelésének életkorhoz kapcso-lódó nehézségeirõl. Lehetõség szerint javasoljuk,hogy gyermekeket gyermekfogászatban jártas fogor-vos kezelje.

A speciális szövõdmények között említendõ a ma-radófog csírájának sérülése, ami miatt a tejmolarisokgyökereinek eltávolításakor különös figyelemre, vala-mint az emelõk használatának mellõzésére van szük-ség.

53


V/7. ábra ! Az állcsont rögzítése alsó fogak eltávolításánál a: bal és b: jobb oldalon

ba

V/8. ábra ! Felsõ második molaris gyökereinek szepará-lása a fogeltávolítás megkönnyítésére

V.2.4. Az extractiós seb gyógyulása

A fogeltávolítást követõen az alveolus üregét koa-gulum tölti ki, illetve zárja le. A kezdetben barnásvö-röses színû thrombus 1-2 nap múlva szürkés színûvéválik. A szervülõ koagulum felszínére az íny felõl hámkúszik, optimális esetben már 1 hét múlva a hámrétegzáródhat, majd ez a továbbiakban erõsebbé válik. Athrombus 4-6 hét alatt osteoiddá, éretlen csontszövettéalakul. A csontos gyógyulás, amely már röntgenfelvé-telen is észlelhetõ, 3-6 hónapot vesz igénybe. A meg-változott terheléshez alkalmazkodva a csontszerkezetátépülése, valamint a processus alveolaris széli részei-nek leépülése ezután is folytatódik.

V.2.5. A fogeltávolítás szövõdményei

Mint minden más szövõdmény esetén, így a fogel-távolítás esetében is legfontosabb a szövõdményekmegelõzése. Alapvetõ ennek érdekében a beavatkozáskörültekintõ és kíméletes elvégzése és az asszisztenshatékony segítsége. A megfelelõ mûtéti terv alapja azanamnézis gondos felvétele, alapos betegvizsgálat ésröntgenfelvétel készítése.

! A gyakoribb szövõdmények és ellátásuk

Az eltávolítandó fog törésének megoldása a gyökér-maradék eltávolítása gyökérfogó, emelõ vagy sebészimódszer segítségével. Szükség esetén, a törés körül-ményeik pontosítására, különösen, ha nem mi kezdtüka beavatkozást, javasolt a röntgenfelvétel készítése.

A környezõ lágyrészek sérülése kiterjedhet a fog mel-letti ínyre, az ajkra, a szájzugra, ritkán a nyelvre. Meg-felelõ szájnyitás és a lágyrészek gondos védelme elõz-heti meg. Szükség esetén varrat készíthetõ, esetleg há-mosító kenõcs használható.

Utóvérzés estében általában hatásos a 8-as alakú varratés az alveolusba helyezett fibrinszivacs. Szükség lehetgyógyszeres támogatásra is – etamszilát (Dicynone),ösztriol-szukcinát (Styptanon) vagy tranexámsav(Exacyl) helyi vagy általános (iv., im., esetleg per os)adására, ritkán szövetragasztók alkalmazására, vala-mint belgyógyászati kivizsgálásra.

Az eltávolított fog helyének gyulladása (alveolitis,egyéb elnevezései: ostitis alveolaris, dry socket) je-lentkezésekor 2-3 nappal az extractio után beteg erõsfájdalmat jelez a fog helyén, foetor ex orét tapaszta-

54


V/9. ábra ! A Lecluse-emelõ alkalmazása alsó bölcses-ségfog eltávolításánál. a: Az emelõ felhelyezése; b: az emelõmûködése

V/10. ábra ! Barry-emelõ alkalmazása alsó másodiknagyõrlõ betört gyökerének eltávolítására

a

b

lunk, az alveolus ürege a véralvadék szétesése utánüres vagy törmelékkel, ételmaradékkal kitöltött. Meg-oldása, röntgenfelvétel készítése után, helyi gyógysze-res kezelés vagy az alveolus kürettálása. A várhatóantöbb napig tartó fájdalom miatt fájdalomcsillapítókadása szükséges, antibiotikumok gyakorlatilag hatás-talanok.

Sinus maxillaris perforációja (sinus apertus) diag-nosztizálására, a felsõ praemolarisok és molarisok el-távolítása után minden esetben orrfúvási próbát vég-zünk: az orrot befogva, nyitott száj mellett orrfúvásraszólítjuk a beteget. Perforációra utal a fog helyén véresbuborékok megjelenése, sajátos sziszegõ hang, vala-mint az orrüregben a nyomás emelkedésének elmara-dása. Kérdéses esetben próbaként végeztethetõ még abucca felfúvatása is; valamint kommunikációra utal,ha iváskor folyadék kerül az orrüregbe. Ellátása sebé-szi zárás lebennyel, általában a vestibulumban trapézalakú, megnyújtott lebennyel, lehetõleg azonnal, delegfeljebb 24 órán belül, szisztémás antibiotikus keze-léssel kiegészítve. A zárás elmaradásakor vagy siker-telensége esetén antrooralis fistula alakulhat ki, króni-kus arcüreggyulladással.

Gyökérdarab arcüregbe diszlokálódása (radix in ant-ro) esetén a sinus zárásához használandó lebeny készí-tése után kürettkanalakkal, esetleg endoszkóppal távo-lítjuk el a gyökeret, majd zárjuk az arcüreget.

Az állkapocsízület túlterhelése, szájnyitási korláto-

zottság jelentkezése estén a pihentetés, kíméletes áll-kapocstorna, fájdalomcsillapítók centrális izomrela-xánsok segíthetnek, esetleges gyulladásos jelek figyel-met igényelnek.

A temporomandibularis ízület ficamakor a beteg nemtudja száját zárni (kétoldali ficam), vagy csak részle-gesen, illetve ferdén (egyoldali ficam, az ép oldal felétolódik az állcsúcs). Megoldás a repositio. A betegelõtt állva két kezünkkel a mandibulát átfogva, hü-velykujjunkat a molaris tájon támasztva lefelé, majdhátrafelé mozdítjuk az állkapcsot. Rugalmas háló fel-helyezésével elõzhetjük meg a váratlan újabb ficamot,ami akár nagyobb szájnyitásra is létrejöhet a megnyúltízületi tok mellett. A luxatio repositiója kezdetbenmég viszonylag könnyû, az idõ (már néhány óra) telté-vel egyre nehezebb.

Gyulladásos folyamatok (például periostitis, lágy-résztályog, sinusitis maxillaris), tovaterjedõ gyulladá-sok (spatiumokban, illetve vérkeringésen keresztül) a

dentalis gyulladásokhoz hasonló adekvát gyulladásel-lenes gyógyszeres, szükség esetén sebészi kezelést isigényelnek.

A szomszédos vagy antagonista fogak sérülése, mara-dófogcsíra sérülése esetén restauráció, lehetõség sze-rint, a fog vagy fogcsíra kimozdulása esetén reponá-ció, valamint sínezés szükséges.

A fogmedernyúlvány széli részének törésekor az élescsontszéleket lesimítjuk, varratot készíthetünk.

Tuber maxillae törésére utaló jel, ha felsõ molaris el-távolításakor, a fog luxálása közben a szomszédos fo-gak illetve csontterület is mozog. Az extractio felfüg-gesztése, vagy sebészi befejezése javasolt, lehetõleg atörött csontrész megtartásával.

Az állkapocs törése meglehetõsen ritka, konzervatívvagy esetleg sebészi töréskezelést igényel.

A környezõ idegek sérülése (n. alveolaris inf., n. men-talis) is ritka, igazán hatásos kezelése nincsen, B-vita-minok, esetleg elektromos stimuláció, soft lézer keze-lés jöhet szóba a regeneráció serkentésére.

Az eltávolított fog aspirációjakor a beteg ellátása gé-gészeti osztályon oldódhat meg.

V.3. SEBÉSZI FOGELTÁVOLÍTÁS

V.3.1. Mûszerkészlet

Lebenyképzéskor szikepengét, általában 15-ös je-lût, a hozzávaló nyéllel, finom horgas csipeszt ésraspatoriumot (Williger vagy Freer típusút) haszná-lunk. A csontszövet megmunkálásához sebészi fúró-berendezés használata javasolt, ennek részei a nagynyomatékú elektromos mikromotor, a kézidarab (álta-lában ún. egyenesdarab), amelyben gömb vagy lán-dzsa alakú keményfém fúrófejet rögzítünk, valamint ahûtõfolyadék továbbításához csõrendszer és perisztal-tikus pumpa. Az összes felsorolt alkatrész, beleértveaz elektromos csatlakozó kábelt is, autoklávban sterili-zálható. A csontfúrás sebészi szívó használatát is szük-ségessé teszi. Gyakran használunk még vésõt, szim-metrikus élû Móczár vagy aszimmetrikus Partsch tí-pusút. Esetenként ólombetétes sebészi kalapács isszükséges lehet. A foggyökér eltávolításához fogók,emelõk, papagájcsõr alakú depurátor (eredeti rendelte-tése: fogkõ eltávolító mûszer) használatosak. Az al-

55

V . 3 . r é s z ! S e b é s z i f o g e l t á v o l í t á s

veolus tisztításához éles kürett kanalak szükségesek(Volkmann, Kerpel, Lucas). A seb zárásához tûfogó(Hegar–Mayo vagy Mathieu típusú), varróanyag (álta-lában atraumatikus, 3-0 vagy 4-0, azaz 0,2 vagy 0,15mm vastag fonállal), olló. A fogászati tükör szonda ésfogászati csipesz itt is hasznos, valamint a törlésekhez10!10 cm gézlap szükséges.

V.3.2. Sebészi fogeltávolítás

javallatai, ellenjavallatai

Sebészi fogeltávolítás indikált lehet elõre tervezettbeavatkozásként, ha más módszer használatától nemremélhetõ siker vagy a fogóval, emelõvel megkezdettbeavatkozás eredménytelensége esetén. Az ellenjaval-latok megegyeznek a fogeltávolítás ellenjavallataival.

V.3.3. A mûtét menete

Helyi érzéstelenítésben lebenyt képzünk, általábantrapéz vagy háromszög alakú lebenyt, a metszést az el-távolítandó fog elõtti, illetve mögötti fognál vezetjük azavartalan sebgyógyulás érdekében !(V/11. ábra). Abuccalis csontfalat sebészi fúróval, esetleg vésõvel azalveolus széle felõl eltávolítjuk, majd fogóval, emelõ-vel, keskeny vésõvel vagy depurátorral a gyökeret ki-emeljük. Általában nem szükséges a teljes alveolusfaleltávolítása. Többgyökerû fogak esetén segítséget je-lent a gyökerek szeparálása. A gyökerek eltávolításamajd ellenõrzése után az alveolust kürettáljuk, különfigyelve a csont vagy gyökér fragmentumokra. A si-nuspróba elvégzése a felsõ oldalsó területen itt is szük-séges. A sebet csomós öltésekkel zárjuk. A mûtét utánáltalában arcduzzanat jelentkezik, amire felhívjuk abeteg figyelmét. A posztoperatív idõszakra vonatkozótanácsokat kiegészítjük az arc jegelésével (az arcüreg-hez közeli területen elegendõ a hidegvizes borogatás).A jegeléshez hideg tárgyat (pl. jégakku, fagyasztott ta-sakos víz, zacskós tej, mélyhûtött élelmiszer stb.) vé-kony textílián (pl. konyharuha) keresztül használunk,kb. 15 perc hûtés után ugyanannyi szünetet tartva,majd ismételve. A jegelés a mûtét napján használvacsökkenti a posztoperatív ödéma kialakulását, vala-mint az utófájdalmat. A hûtést, mint fizikoterápiás ke-zelést javasoljuk egyéb csont- vagy lágyrészsérülésekesetén is, azonban nem javasolt gyulladásos folyama-tok kezelésére. Fájdalomcsillapítók használata a betegállapotának függvényében szükséges. A sebészi fogel-távolítás után néhány napos pihenés indokolt lehet. Avarratokat általában 5-7 nap múlva távolítjuk el.

V.3.4. A sebészi fogeltávolítás

szövõdményei

A lehetséges szövõdmények meggyeznek a fogel-távolítás szövõdményeivel.

Említendõ még a másodlagos sebgyógyulás, a sebszétnyílása, amelyet a lágyrészek roncsolása, valaminta beteg hiányos szájhigiénéje válthat ki, a seb gondo-sabb tisztítását és fájdalomcsillapítást tesz szükséges-sé.

Idegsérülés (elsõsorban a nervus mentalis sérülése)a lebenyképzés kapcsán jöhet létre, ami a mûtét helyestervezésével és pontos kivitelezésével elõzhetõ meg.

56


V/11. ábra ! A sebészi fogeltávolítás metszéstípusai. a:Ínyszéli metszés; b: L alakú metszés; c: trapéz alakú metszés

V.4. IMPACTIO, RETENTIO

A fogáttörés zavarai gyakoriak. Impactio (beékelõ-dés) fogalmán azt értjük, amikor a fog, áttörése során,valamilyen akadályba ütközik; retentio (visszamara-dás) esetén nem észlelünk akadályt, mégis megreked afog áttörése. A két fogalom használata nem mindigegyértelmû, használható helyettük az áttörésben visz-szamaradt fog megnevezés.

Az áttörési zavarokban érintett fogak gyakoriságisorrendje: alsó bölcsességfogak, felsõ bölcsességfo-gak, felsõ szemfogak !(V/12. ábra). A többi fog, va-lamint szám feletti fogak lényegesen ritkábban szere-pelnek az áttörési zavarokban. A rendellenesség kiala-kulásának leggyakoribb oka helyhiány az állcsontban,emellett perzisztáló tejfogak, számfeletti fogak, daga-nat, daganatszerû burjánzás is akadályozhatja a fogát-törést, vagy az állcsontokat a fogcsíra fejlõdése alattért ártalom (trauma, gyulladás). Sok esetben az ok is-meretlen. Fontos a probléma felfedezése: a gondos fo-gászati vizsgálat, valamint röntgen vizsgálat alkalmaserre, ennek ellenére esetenként évekig észrevétlen ma-radhat a rendellenesség.

Az áttörésben visszamaradt fogak rövidebb, illetvehosszabb távon különféle problémákat okozhatnak. Afontosabbak ezek közül (csökkenõ gyakorisági sor-rendben):

– a környezõ lágyrészek gyulladása (pericoro-nitis),

– a szomszédos fogakat érintõ parodontalis (fog-ágy-) gyulladás, fogszuvasodás, esetleg gyökér-felszívódás,

– a fogazat helyzeti rendellenességei,– az állcsontokban follicularis cysta,vagy igen rit-

kán odontogen daganat,– arcfájdalmak.

A fogáttörés zavarai esetenként igen heveny tüne-tekkel járhatnak, máskor évtizedekig panaszmentesek.

Az áttörésben visszamaradt fog kezelésének javal-lata a felsorolt veszélyek megelõzése, ellenjavallatai akezelés esetleges szövõdményei, a kezeléshez nemkedvezõ életkor, valamint az általános mûtéti ellenja-vallatok.

Az érintett fogak kezelését illetõen három lehetõ-ség között választhatunk:

– a fog elõtörésének elõsegítése,– a fog eltávolítása,– a kezelés mellõzése.

Az érintett fog típusának, pontos helyzetének, a be-teg életkorának, a lehetséges szövõdmények esélyénekés a beteg szubjektív szempontjainak figyelembevéte-lével választunk. Nem célszerû a döntést a szövõdmé-nyek megjelenéséhez kötni.

A kezelések elõtt írásbeli tájékoztatás és mûtéti be-leegyezõ nyilatkozat javasolt.

! Alsó bölcsességfogak

E fogak a helyhiány miatt gyakran ferdén, változa-tos irányban és mélységben helyezkednek el. Sok eset-ben részlegesen áttörnek vagy keskeny résen keresztülkommunikálnak a szájüreggel, ami visszatérõ gyulla-dás forrása lehet. A nehezített, elhúzódó fogáttörés kli-nikai tünetegyüttesét dentitio difficilisnek nevezzük,leggyakrabban az alsó bölcsességfogakkal kapcsolat-ban jelentkezik. Gyakori a második õrlõ mögötti terü-leten észlelhetõ lágyrészgyulladás (pericoronitis), fáj-dalom, helyi nyirokcsomók gyulladása, hõemelkedés,láz, esetleg szájnyitási korlátozottság, genny szivárgá-sa, arcduzzanat. Kezelése a lágyrésztasak átmosása(pl. H2O2-oldat), gyulladásgátló-antiszeptikus készít-mény tasakba bevitele (különbözõ gyári vagy magiszt-rális készítmények), esetleg a fogat fedõ ínyterület se-

57

V . 4 . r é s z ! I m p a c t i o , r e t e n t i o

V/12. ábra ! Többszörös fogáttörési rendellenesség röntgenképe

bészi megnyitása. Antibiotikumot helyileg nem alkal-mazunk. Nemszteroid gyulladásgátlók per os adása ja-vasolt, szisztémás antibiotikus kezelés indokolt lehetprogrediáló gyulladás, kifejezett általános tünetek, va-lamint rizikó betegek esetén. Az akut gyulladásos tü-netek fennállása alatt általában nem javasolt a fog eltá-volítása.

Az alsó bölcsességfogak sorsát illetõen, ritka kivé-teltõl eltekintve, elmondható, hogy javasolt az eltávo-lításuk. Funkciójuk még optimális esetben is alig van,nehezítik a jó szájhigiéné fenntartását, ami évek, évti-zedek alatt rendszerint problémák forrásává válik.Szerepük az elsõ és második nagyõrlõ hiánya vagyerõsen destruált állapota esetén van. Eltávolításukelõtt, helyzetük függvényében, gondos radiológiaivizsgálat szükséges a fog helyzetének és a gyökerekcanalis mandibulae-hoz való viszonyának tisztázására.Panoráma- (OP) felvétel készítése javasolt, bizonyosesetekben CT-, illetve CBCT-vizsgálat is.

Eltávolításuk esetenként nem könnyû beavatkozás.A beavatkozás módja sebészi fogeltávolítás. A mûtétifeltárást a 7-es fog mögött és mellett vezetett metszés-bõl végezzük, igen gyakran szükséges emelõk haszná-lata, valamint az eltávolítandó fog koronájának gyöke-reinek darabolása, esetenként nagyobb mennyiségûcorticalis csont eltávolítása !(V/13. és V/14. ábra). Abeavatkozás elvégzésében a sebészi fúrók nagy segít-séget jelentenek. A helyi érzéstelenítés biztosítja a fáj-dalommentes mûtétet, általános érzéstelenítés a négybölcsességfog egy idõben történõ eltávolítása eseténmerül fel. A mûtét után meglehetõsen gyakoriak és tar-tósak az utópanaszok, így az utófájdalom, szájnyitásikorlátozottság, kifejezett arcduzzanat, nem ritka a má-sodlagos sebgyógyulás. Az utópanaszoktól az általá-nos érzéstelenítés sem óv meg. Szövõdményként talána legkellemetlenebb a n. alveolaris inferior sérülése,ami a n. mentalis területén tartós érzészavart (an-, illet-ve paraesthesia) okozhat. Ennek ideje néhány naptóltöbb hónapig terjedhet, esetleg bizonyos területen vég-leges maradhat, a kilátások a sérülés fokától függnek,az idegregeneráció lassú folyamat. Szövõdménykéntemlíthetõ még a 7-es fog sérülése, vagy az állkapocsrepedése, törése. A szomszédos molaris sérülése hely-reállítással, esetleg rögzítéssel kezelhetõ, az állkapocstörése konzervatív vagy sebészi úton gyógyítható.

! Felsõ bölcsességfogak

Áttörésük rendellenességeik ritkábbak, kevésbé in-tenzív tüneteket okoznak és kezelésük is egyszerûbb,mint az alsó bölcsességfogaké. Funkciójuk alig van,így általában javasolt az eltávolításuk. Pericoronitis je-lentkezése viszonylag ritka, azonban az elõtört fog ko-

ronája gyakran vestibularis irányban dõl, ami a buccasérülését okozhatja, fekély keletkezésével és gyulladá-sos jelenségekkel járhat. Ebben az esetben a hathatósmegoldás a fog extractiója, amellyel nem szükségesmegvárni az akut gyulladás megszûnését. Az elõ nemtört fog sebészi fogeltávolítással kezelhetõ, a második

58


V/13. ábra ! Lebenyképzés és csonteltávolítás bal alsóimpaktált bölcsességfog eltávolításakor

V/14. ábra ! Bal alsó bölcsességfog eltávolítása. a:Barry-típusú emelõvel függõleges helyzetû fog esetén; b: a fogdarabolására is szükség lehet horizontális állású fog esetében

a

b

õrlõ mellett és mögött vezetett metszéssel végezzük afeltárást. Csontfúrás ritkán szükséges, ha csont fedi afogat, a vékony corticalis sokszor keskeny vésõvel, ka-lapács használata nélkül eltávolítható. Ezt követõen afogemelõ segítségével kibillenthetõ.

A szövõdmények között kiemelendõ az arcüreg sé-rülése, esetleg a fog arcüregbe tolása, elõbbinél a zárásviszonylag egyszerû, utóbbi megoldása, fog eltávolítá-sa az arcüregbõl, nem könnyû feladat.

! Felsõ szemfogak

A felsõ szemfogak esztétikai és occlusiós szem-pontból is igen fontos szereppel bírnak, ezért áttörésizavaraik esetén is célunk a fog megtartása, az elõtörésés a fogsorba illeszkedés elõsegítése. A kezelési lehe-tõségeket meghatározza a fog helyzete, tengelyállása.Általában viszonylag magasan, a szájpad felõli olda-lon találhatóak, ferde helyzetben. Koronájuk a szom-szédos fogak gyökércsúcsához közel helyezkedik el,néha a kismetszõ gyökerének ütközve a gyökér felszí-vódását is okozhatja. A fogak sorsát illetõen a lehetõ-ségek a következõk:

Ortodonciai kezelés. A fog spontán elõtöréséhez szük-séges helyet fogszabályozó kezeléssel megteremtjük,ha a tej szemfog még helyén van, azt eltávolítjuk, ha azáttörést számfeletti fog vagy egyéb tényezõ akadá-lyozza, úgy azt is eltávolítjuk. Ha a fog helyzete meg-felelõ, sok esetben eredménnyel járhat ez a módszer.

Sebészi-ortodonciai kezelés. A módszer használata ja-vasolt, ha az elõkészítést követõen sem várható a fogspontán elõtörés, például a tengelyállása miatt, vagymivel a probléma a fog szokásos elõtörési idején jóvaltúl került felfedezésre. A szájsebészeti kezelést meg-elõzõen szükséges a fog számára szükséges hely bizto-sítása. Ezt követõen a fogat sebészileg feltárjuk. A fel-sõ szemfog feltárása általában palatinalis oldalról tör-ténik: a lebeny a szájpadlás érintett felének elülsõ terü-letét foglalja magába. Sebészi fúróval a fog koronájátfedõ csontállományt eltávolítjuk, majd direkt ragasz-tásos technikával fogszabályozó zárat („bracket”) rög-

zítünk a fog felszínére. A zárhoz sodrott drótot vagyláncot rögzítünk, amelyet a seb zárásakor az ínyszélmentén vezetünk ki a szájüreg felé. A kezelés folytatá-sakor ez a lánc vagy drót fogszabályozó készülékhezkapcsolva alkalmas a fog helyre juttatásához szüksé-ges húzóhatás átvitelére. E módszer a fog megfelelõpozíciója esetén általában eredményes, feltétele a rög-zített fogszabályozó készülék viselése.

Sebészi sorbaállítás. Igen ritka esetekben megkísérel-hetõ az elõ nem tört fog sebészi úton a kívánt helyre át-ültetése, azonban a hosszú távú eredmények bizonyta-lanok.

Sebészi eltávolítás. Ha a fog felhasználására nincsenreális esély, a késõbbi szövõdmények (pl. folliculariscysta képzõdése, szomszédos fogak gyökérfelszívódá-sa) megelõzésére javasolt a fog sebészi eltávolítása. Afeltárást és a szükséges csontállomány eltávolításátkövetõen a fogat általában feldaraboljuk, majd fogók-kal, emelõkkel eltávolítjuk. A mûtéti szövõdményekközött elsõdlegesen a szomszédos fogak gyökérsérülé-se, illetve az arcüreg, esetleg orrüreg sérülése, vala-mint a n. incisivus ellátási területének érzéstelenségefordulhat elõ.

A kezelés mellõzése. Bizonyos esetekben indokolt le-het a kezelés mellõzése, például, ha a kezelés szövõd-ményeinek várhatóan magas a veszélye, a beteg élet-kora az optimális kezelési idõpontot jelentõsen meg-haladja, vagy a beteg kooperációjának hiánya esetén.Ilyenkor idõnként radiológiai kontroll javasolt az eset-leges szövõdményekre utaló jelek észlelésére.

! Egyéb, áttörésben visszamaradt fogak

Más, esetleg számfeletti, fogaknál is elõfordulhatelõtörési rendellenesség, azonban ezek gyakorisága lé-nyegesen ritkább. Általában javasolt az ilyen fogak el-távolítása, azonban ennek megítélése egyedi mérlege-lést igényelnek az eltávolítás elõnyeink, veszélyeinekfigyelembevételével.

59

V . 4 . r é s z ! I m p a c t i o , r e t e n t i o

!

DR . BARTHA T IBOR

VI.1. A CARIES ETIOLÓGIÁJA

A caries a fog keményszöveteinek leggyakoribbbetegsége. A caries egy lokalizált, nem specifikus op-portunista infekciós megbetegedés, speciális, a civili-záció okozta komponensekkel kiegészülve. Az Ádler-féle definíció szerint: A fogak szájüregi felszínén kez-dõdõ, onnan a mélybe haladó krónikus folyamat, melya fog keményszöveteinek irreparábilis roncsolódásá-val jár.

A fenti definíció ma már kiegészítésekre szorul:

Ad 1. Az, hogy a folyamat a szájüregi felszíneken kez-dõdik, azt jelenti, hogy normális parodontológiai vi-szonyok között a zománc károsodik elõször. Mivel azománcnak nincs önálló keringése, már itt meghiúsulaz a tévhit, hogy a terhes anyák fogazata azért romlik aterhesség során, mert a születendõ gyermek „elszívta afogakból a kalciumot”. Kétségtelen, hogy a terhességállapota sok hormonális változással jár együtt, melycariogen tényezõkre is kihat (nyál összetétele, viszko-zitása, mennyisége, szájüregi bakteriális viszonyokstb.), a terhes nõk fokozott fogszuvasodása sokkal in-kább arra vezethetõ vissza, hogy a szájhigiénia romlik,és az étkezési szokások rossz irányba változnak.

Ad 2. A caries természetesen krónikus folyamat, de fõ-leg gyermekek esetében ismeretesek olyan „rapid”cariesek, melyek lefolyása lényegesen gyorsabb, mintfelnõttkorban. Ezért a gyermekek veszélyeztetetteb-bek, több odafigyelést igényelnek, a prevenció súlyafolyamatosan nõ.

Ad 3. „Irreparábilis” azt jelenti, hogy javíthatatlan. Ezcsak abban az értelemben igaz, hogy a szervezet nemtudja, csak nagyon behatárolt körülmények közöttgyógyítani a carieses laesiókat. A caries incipiens pél-dául még nem jár üregképzõdéssel, csak helyi demi-neralizációval. Ha a szájüregben a kémiai folyamato-kat a remineralizáció felé tudjuk eltolni, akkor a folya-mat reverzíbilis.

A konzerváló fogászat (és az endodoncia is) lénye-gében mikrosebészet. Éles eszközökkel kemény- éslágyszöveteket távolítunk el, amit aztán különbözõ tö-mõanyagokkal pótlunk. Ilyen értelemben a caries isreparábilis, ezért a definíció újabb értelmezése szerintszívesebben alkalmazzuk az irreverzíbilis jelzõt a fentimegkötések figyelembevételével.

A caries keletkezésével kapcsolatosan számtalanelmélet látott napvilágot. Ma – persze sok kiegészítés-sel – a Miller-féle (1898) kemoparazita elmélet a legin-kább elfogadott, miszerint a szájüreg cariogen mikro-organizmusai megfelelõ szubsztrát (kis molekulasúlyúszénhidrátok) jelenlétében organikus savakat termel-nek. Ezek a savak képesek a gazdaszervezetet (a foga-kat) demineralizálni. A három (az idõvel együtt négy)fõ faktoron kívül számtalan szekunder faktor van, amita caries kialakulásánál tekintetbe kell vennünk. Ilye-nek például a nyál mennyisége és összetétele, a nyálpH-értéke és pufferkapacitása, a szubsztrátok megjele-nésének gyakorisága és idõtartama, a foghiányok, agenetikai tényezõk és még rengeteg minden !(VI/1.ábra).

61

V I . 1 . r é s z ! A c a r i e s e t i o l ó g i á j a

KARIOLÓGIA

V I . F E J E Z E T

! A plakk

A plakk definíció szerint a fogak, fogpótlások és afogkõ szájüregi felszínén képzõdõ, a felszínhez erõsentapadó puha, amorf granulációs felrakódás, mikroba-aggregátum, mely csak mechanikai dörzsöléssel távo-lítható el.

A plakk képzõdése több lépésben zajlik, ezt a plakkérésének is szokták nevezni.

A plakk elsõsorban a baktériumok osztódásával,részint további akkumulációval gyarapszik. Különbö-zõ adhéziós és kohéziós jelenségek játszanak szerepeta baktériumok megtelepedésében, melyek lehetnek di-rektek a fogfelszínnel, vagy közvetettek a plakk-mátrix-komponenseken keresztül. Az érés során aplakk inkább anaerob karaktert vesz fel. Az érett plakkbaktériumokban gazdag (60–70 V%).

A plakk metabolitjai felelnek a fog keményszöve-teinek demineralizációjáért. A plakkban az egyik kari-ológiailag nagyon fontos baktériumféleség a Strepto-coccus mutans. A Str. mutans nemcsak acidogén, desaválló is. Képes pH 5,5 alatt is életben maradni azál-tal, hogy elbarikádozva magát a savaktól, nem engedia sejt belsejébe a károsító vegyületeket.

Összefoglalva tehát:– A caries nem monospecifikus megbetegedés,

mivel egy sor mikroorganizmus teljesíti aKoch-féle posztulátumokat: izoláció a beteggócból, tenyészthetõség, reinfekció a betegség-bõl nyert mintával. Ezen kívül a tisztán Strepto-coccus mutanssal végzett fertõzés nem vezetcarieshez az egyéb faktorok jelenléte nélkül (pl.szubsztrát) és fordítva. Ezért nincs az az állításfogászatilag megalapozva, hogy fogmosás utánnem szabad enni. Hiszen, ha a plakkot eltávolí-tottuk, akkor nincs baktérium, mely a bevittszubsztrátot elbonthatná. Jóllehet, senki nemtud tökéletesen fogat mosni, azaz minden bakté-riumot eltávolítani.

– A cariogen mikroorganizmusok legfontosabbtulajdonságai a savképzés, a savállóság és azextra- és intracelluláris poliszacharidok képzé-se.

– A mikroorganizmusok cariogen hatása megfe-lelõ szubsztrátok jelenlétével és pótlásával vanösszefüggésben.

– A cariogen mikroorganizmusok szaporodását agazdaszervezet faktorai (pl. a nyál) és lokálisfaktorok szelektíven serkentik (opportunistaplakkhipotézis). A mikroorganizmusok pedigkölcsönösen befolyásolják egymás életfunkció-it. A nyál tehát ambivalens hatású, gátolja is(IgA- és enzimtartalma révén), de tápanyaghor-dozóként segíti is a plakk-képzést.

! A táplálék (szubsztrát)

Az emberi táplálék minõsége, mennyisége és a be-vitel gyakorisága egyaránt befolyásolja a caries kiala-kulását.

Döntõ faktor az olyan szénhidrátoknak a jelenléte(szacharóz, glükóz, fruktóz, laktóz), melyek a plakkmikroorganizmusai által lebontódhatnak. A supragin-givalis plakk legtöbb mikroorganizmusa kis molekulá-jú szénhidrátok elbontásából szerzi az energiáját. Ez-által szerves savak képzõdnek, melyek oly mértékbenle tudják csökkenteni a plakk pH-ját, hogy az demine-ralizációhoz vezet. A kritikus pH-érték a zománc ese-tén 5,2–5,7, a cement és a dentin esetén 6,2–6,7.

Ma már az elterjedt cariesprofilaktikus eszközök,különösen a fluoridtartalmú fogkrémek miatt nagyonnehéz direkt korrelációt kimutatni a cukorfogyasztásés a carieses esetek között. Fontos kihangsúlyozni,hogy nem a bevitt szénhidrát összmennyisége vagy atáplálék cukortartalma a meghatározó a magas caries-rizikó szempontjából, hanem a könnyen metabolizál-ható szénhidrátok gyakori bevitele a plakk együttes je-lenlétével.

62

V I . f e j e z e t ! K a r i o l ó g i a

VI/1. ábra ! A caries etiológiai tényezõi

! A gazdaszervezet (a fogak)

Számtalan egyéni jellegzetesség határozhatja mega fogak esetében, hogy kinek van több predilekciós he-lye a caries kialakulásához. Ezeket az alaki és helyzetieltéréseket örökletes tényezõk, fejlõdési különbözõsé-gek, illetve jellegzetességek határozzák meg. Ezenfelül szerepet játszik a nemi jelleg is. A nõk fogazatahamarabb kezd el romlani, melynek egyik magyaráza-ta, hogy a fogak több idõt töltenek a szájüregben, mi-vel hamarabb megindul a fogváltás !(VI/2. ábra).

! A nyál

Egészében tekintve a nyál egy fontos természetesvédõrendszer, melynek több funkciója is van. Nemszabad azonban elfelejteni, hogy a nyál a legfontosabbtáplálék-utánpótlás az orális mikroorganizmusok szá-mára. A három nagy páros nyálmirigy a kis nyálmiri-gyekkel együtt naponta – nyugalomban – kb. 0,7–1 li-ter nyálat termel. A nyál vékony, filmszerû réteggelbéleli ki a szájat (0,1 µm). A nyáltermelésnek cirka-dián (napszakos) ritmusa van, és befolyásolják emoci-onális, pszichés és környezeti faktorok is. A nyálter-melést szisztémás megbetegedések és különbözõgyógyszerek is módosíthatják.

A nyál 99%-ban vízbõl és anorganikus, illetve or-ganikus összetevõkbõl áll, melyek koncentrációjaegyedileg változik. A legfontosabb anorganikus össze-tevõk a nátrium, a kálium, a kalcium, a foszfát, a klo-rid, a magnézium, a hidrogén-karbonát és a fluorid.

Közel ötven proteint és glükoproteint írtak le anyálszekrétumban. A nyálnak két fontos pufferrend-szere van, a bikarbonátpuffer és a foszfátpuffer. Afoszfátpuffer a plakk savképzése alatt nem olyan fon-tos, de kalcium-foszfát-túltelítettséggel reagál a pH-emelkedésre. A bikarbonátpuffer azonban fontos sze-rephez jut a cariogen attak során. A fokozódó nyál-szekrécióval a bikarbonáttartalom is megnõ a nyálban,tehát a pH emelkedni fog.

A nyál a kalcium és a foszfát túltelített oldata. Ígylényegében természetes remineralizációs oldat, mivela demineralizáció során felszabadult kalciumot ésfoszfátot elraktározza a remineralizációs fázisok szá-mára (pl. az étkezések közötti idõre).

VI.2. A CARIES EPIDEMIOLÓGIÁJA

Az epidemiológia a betegségek gyakoriságának le-írásával, azok progressziójával és súlyossági fokávalfoglalkozik. Ennek során meghatározott lakossági cso-portokat vizsgálnak meg gazdasági, szociális, nemi éséletkori, valamint más faktorok függvényében.

Az adatokat longitudinális és keresztmetszeti vizs-gálatok szolgáltatják. Míg a keresztmetszeti vizsgála-tok retrospektív vagy aktuális adatokat nyújtanak egymeghatározott idõpontról, addig a longitudinális vizs-gálatok egy meghatározott idõintervallumra szólnak,tehát összehasonlítják az idõszak kezdeti állapotát avégállapottal.

Ezekben a vizsgálatokban gyakorta alkalmazzák acariesincidencia (új carieses laesiók száma egy meg-határozott idõszakban) és a cariesprevalencia (caries-gyakoriság egy populációban egy meghatározott idõ-pontban) fogalmát. Egy betegség kifejlõdésének avizsgálatára gyakran használnak szúrópróbákat azadott populációban. Itt fel kell hívni a figyelmet arra,hogy a fogorvosi páciensek, de még a klinikai pácien-sek sem felelnek meg a epidemiológiai szúrópróbákfeltételeinek. Ez a minta ugyanis nem reprezentatív.

Az incidencia és a prevalencia mérésére indexeketvezettek be. Ilyen a DMF-S és a DMF-T index, melynemzetközileg elfogadott. A DMF-S index a fogakazon felszíneinek számát adja meg (Surfaces), melyekvagy roncsoltak (Decayed), vagy kariológiai okokbóleltávolításra kerültek (Missing), vagy tömöttek (Fil-led).

A DMF-T index hasonló módon adja meg a fogak(Teeth) számát. Tejfogak esetében az indexeketdmf-s-nek, illetve dmf-t-nek hívjuk. Az m betû helyettgyakran e szerepel (= indicated for extraction, illetveextracted).

Az oldalsó fogak esetében öt, a frontfogak esetébennégy felszínt tartunk számon. A bölcsességfogakatnem szokták beleszámolni a felmérésbe. Mivel a vál-tódó fogak esetén az M meghatározása nehéz lehet(elõfordulhat fogeltávolítás ortodonciai okokból is),gyakran csak DF-indexet szoktak használni. Ha azapproximalis cariesek megítéléséhez röntgenfelvéte-lek is készülnek, akkor a D további négy csoportba so-rolható be (D1-D4).

63

V I . 2 . r é s z ! A c a r i e s e p i d e m i o l ó g i á j a

VI/2. ábra ! Carieses fog klinikai képe

A DMF-S index egy kumulatív index. Lehetségestehát, hogy egy DMF-S 20 index érték 20 nyitott carie-ses laesiót jelent, vagy azt, hogy az összes meglévõ fogegészséges a szájban, csak négy molarist korábban ki-húztak vagy a szájban nem láthatók.

A DMF-T is egy aritmetikus index, mely kumulatívmódon adja meg a fogazat romlottságának állapotát.Ide is beszámolnak azonban olyan foghiányokat, me-lyek nem kariológiai okból alakultak ki.

Ha a cariesprofilaktikus eszközök sikerességétakarjuk vizsgálni, akkor általában egy tesztcsoportothasonlítunk össze egy kontrollcsoporttal. A két cso-portnak hasonló összetételûnek kell lennie, és a vizs-gálat feltételeit standardizálni kell. Az egyes szemé-lyek DMF-S értékeit aztán összeadjuk és elosztjuk avizsgálatban szereplõ személyek számával. Így egyközépértéket kapunk, melyet össze lehet hasonlítani akontrollcsoport hasonló értékével.

Ha az ilyen vizsgálatok eredményeit részleteiben ismegtekintjük, azt tapasztaljuk, hogy a carieses, tömöttvagy hiányzó fogak, illetve fogfelszínek a vizsgáltcsoportokban nem a normáleloszlást követik. Ez aztjelenti, hogy sok gyermeknek nincs,vagy csak kevéscarieses foga van, míg néhánynak nagyon sok roncsoltfoga van.

Mivel a középérték egy ilyen esetben meghamisítjaaz eredményeket, ezért inkább a mediánértéket szok-ták használni. A mediánérték az az érték, mely a rang-sorolt értékek mérõsorát felezi. Egyszerûbben ez aztaz értéket jelöli, mely a leggyakrabban fordul elõ.

Fontos fogalom a caries epidemiológiájával kap-csolatosan a cariesmorbiditás. A cariesmorbiditás acaries gyakoriságát mutatja egy adott populáción be-lül. A cariesmorbiditás meghatározására alkalmasak afent megtárgyalt prevalencia- és incidencia-indexek.

VI.3. A CARIES TÜNETTANA

A caries nem fájdalmas. A beteg már csak akkor re-agál fájdalommal, mikor a laesio, illetve azon keresz-tül a környezeti hatások megközelítik a fogbelet. Apulpa azonban nem képes a beteg számára más szub-jektív reakcióra, mint a fájdalom, hiszen csak szabadidegvégzõdések vannak benne. Ennek ellenére sokminden utal caries jelenlétére még nem professzionálisvizsgálódás esetén is.

A carieses fog elszínezõdött. Ez kezdetben csaktranszparencia változást jelent, késõbb szürkés-barnásszínváltozást is. Ezt követheti a látható alakváltozás,mely a szuvas területeket fedõ zománc letöredezéséveltársulhat !(VI/3. ábra).

A látható alakváltozást általában ételbeékelõdés kí-séri, mely tetézi az anaerobok által egyébként is kivál-tott kellemetlen szájszagot. Ezekre a tünetekre néha azegy háztartásban élõk hívják fel a figyelmet.

A caries tüneteit tudatosan keresni kell, és megfele-lõ ismeretek és eszközök nélkül nagyon nehéz. Annakellenére, hogy a kariológiában és az endodonciában aterápia terén óriási lépéseket tettünk, a diagnosztikanem fejlõdött a terápiával párhuzamosan. Még mindigkiemelkedõ jelentõsége van az alapvizsgálatoknak (in-spectio, palpatio, percussio), valamint a szenzibilitásitesztnek, melyet kb. mínusz 50–60 °C körüli hideggelvégzünk. A röntgenfelvétel elengedhetetlen kiegészí-tõje a diagnosztikának. Lassan terjednek egyéb, érzé-keny módszerek, pl. száloptika, UV-átvilágítás, fes-ték-, illetve jódpenetráció, lézer-fluoreszcencia, elekt-romos ellenállás mérése.

Mindezeknek az információknak a segítségével afogorvosnak elvben szövettani diagnózisokat kellenefelállítani. Így következtethetnénk a pulpa állapotára.Ez természetesen lehetetlen, és kutatások azt igazol-ják, hogy a pulpa állapota mindig elõrehaladottabb,mint azt a tünetek mutatják. Ezért csak azt tudjuk jóesetben megállapítani, hogy egy folyamat reverzíbilis,vagy irreverzibilis.

VI.4. CARIESPROFILAXIS

A caries etiológiájáról és patogenezisérõl feltárt is-meretek olyan helytállóak, hogy preventív eszközök-kel is jelentõs caries csökkenést lehet elérni. Mivel acaries multifaktoriális megbetegedés, indokolt többfé-le prevenciós eszköz alkalmazása.

A primer prevenció az új megbetegedések kialakulá-sának gátlását célozza meg. A primer prevenció általá-

64


VI/3. ábra ! Elhanyagolt szájhigiéniájú, több szuvaslaesióval rendelkezõ fiatal beteg

ban egészségtámogatásban és protektív eszközökbennyilvánul meg (fluoridbevitel, étrendváltoztatás).

A szekunder prevenció során a károsodások korai fel-ismerése a cél (pl. iniciális carieses laesiók felismeréseröntgenfelvétel segítségével). Így elérhetõ, hogy keve-sebb számú új megbetegedés manifesztálódik, illetve afog keményszöveti állományának vesztesége behatá-rolódik (remineralizáció, fissurazárás).

A tercier prevenció speciális kezelési módszerek ered-ményeként valósul meg (pl. minimálinvazív terápia) akárosodás mértékének megfelelõen. Ezzel egyidejûlegmeggátoljuk egy következõ károsodás kialakulását(pl. túlérõ tömések kiküszöbölése matricahasználat se-gítségével).

A csoportos prevenciót el kell különítenünk azegyeditõl. Csoportos prevenció során embercsoporto-kat egyszerre részesíthetünk a prevenció elõnyeiben.Ezen belül az egyik prevenciós eljárás során az egyén-nek nincs választási lehetõsége, hogy kíván-e élni aprevenciós eszközzel. Ilyen például a víz fluoridozása.Csoportos prevenciót jelent például a konyhasó fluo-ridozása is, vagy a különbözõ szervezett fogtisztítóprogramok. Ezekben az esetekben az egyénnek dönté-si joga van, hogy választja-e a prevenciónak ezt a fajtá-ját. Az egyes emberre vonatkozóan azonban egyedi cé-lokat kell megfogalmazni, és ezeket a célokat sokszorcsak egyedi módszerekkel lehet megvalósítani.

A cariesprevenció négy fontos alappillére:– a táplálkozás átállítása,– fluoridtartalmú anyagok használata,– korai kezelés (pl. barázdazárás),– szájhigiénés eszközök.

A prevenció a modern fogászat külön szakterülete.

! A fluorid mint prevenciós eszköz

A nyilvános egészségmegóvás kevés eszközét ta-nulmányozták olyan intenzíven, régóta és a tudomá-nyos megközelítés különbözõ oldalairól, mint a fluo-ridot. A fluorid metabolizmusa, toxikológiája és hatá-sai a mai nap már ismertek. A cariesmegelõzésben ját-szott egzakt szerepét azonban a számos kutatás ellené-re sem sikerült teljesen tisztázni.

Az 1920-as években fedezte fel Black és McKay,hogy azokon a területeken, ahol az ivóvíz fluoridtar-talma 0,7–1 ppm-nél nagyobb, átlagon felül sok gyer-meknek és fiatalnak a fogán fehéres zománcfoltokattaláltak. Ezzel egy idõben ezeknek a fiataloknak na-gyon kevés carieses foga volt. Így jött létre az a sejtés,

hogy ha az ivóvíz fluoridtartalma 1 ppm körül van, ak-kor ez a mennyiség cariesprofilaktikus hatással bír.

Az ivóvíz fluoridtartalma nem mindenütt megfele-lõ és nem mindenütt tehetõ megfelelõvé. Ezért szük-ség van alternatív szisztémás fluoridbevitelre. Ilyen le-het a fluoridtartalmú tabletták szedése vagy a só fluo-rozása. Alapvetõen a szisztémás fluoridozásnak csakaz egyik módját szabad választani, tehát vagy fluori-dos só vagy tabletta formájában.

A szisztémás fluoridbevitel mellett, illetve helyettma már számtalan lokális fluoridbeviteli lehetõségrevan mód. Fontos kihangsúlyozni, hogy szisztémásfluoridbevitel mellett a nyálon keresztül természetesenhelyi fluoridhatás is érvényesül. És fordítva, a helyifluoridozás során is kerül lenyelésre fluorid, mely az-tán szisztémásan fejti ki a hatását. A helyi fluoridozáshatóanyagai: nátrium-fluorid, nátrium-monofluor-foszfát, aminfluorid és cink-fluorid. Ezeket fogkré-mekben, szájöblítõ oldatokban, fluoridzselékben, illet-ve fluoridlakkokban találhatjuk.

A fluorid terápiás dózisban ártalmatlan az emberiszervezet számára. Mint minden anyag, melyet a szer-vezetbe viszünk, a fluorid is képes mérgezési tüneteketokozni túladagolás esetén. Felnõtt embernél 32–64mg/tskg körül van ez az érték, melyet biztos halálosdózisnak is szoktak hívni (Certainly Toxic Dose =CTD). Gyermekek esetén meg szokták adni a valószí-nûleg toxikus dózist is (Probably Toxic Dose = PTD).Ez 5 mg fluorid/tskg gyermekeknél.

Az akut mérgezés tünetei: rosszullét, szédülés, gyo-mortáji fájdalom. A tünetek hamar kialakulnak a meg-növekedett bevitel után. Általános mérgezési tünetekis felléphetnek, mint fokozott nyálfolyás, könnyezés,fejfájás, hideg, nedves kezek stb. Végül általánosgyengeség, spasmus és tetania alakul ki. Ezek a tüne-tek a plazma csökkenõ kalcium- és növekvõ kálium-tartalma miatt alakulnak ki. A pulzus nem tapintható,szívarrhythmiák lépnek fel, leesik a vérnyomás és de-presszió alá kerül a légzésközpont – respiratoricusacidosis alakul ki. A mérgezés néhány óra alatt haláloskövetkezményekkel járhat.

A fluoridreszorpció megakadályozására elõször isemetikumot adunk. Ezután valamilyen kalciumtartal-mú oldatot itatunk a beteggel (kalcium-klorid, kal-cium-glükonát) vagy ha nincs kéznél, tejet. A mérge-zettet azonnal kórházba kell szállítani. Ha a nyelésireflex nehezített, nem szabad hánytatni a beteget!

! Egyéb prevenciós eszközök

A prevenciós eszközök sorában a legfontosabb szera fluorid, de nem az egyetlen. Ide tartozik a klórhexi-dinnel való öblítés,vagy a cukor nélkül ízesített rágó-

65

V I . 4 . r é s z ! C a r i e s p r o f i l a x i s

gumi, mely bõ nyáltermelést biztosít, és állandó mosóhatással van a fogakra.

A táplálkozás szerepe a primer prevencióhoz tarto-zik. A táplálkozásnak azonban nemcsak a minõségi ésmennyiségi (frekvencia) oldala a fontos, hanem a spe-ciális tápanyagok bevitele vagy más tápanyagok kivál-tása is. Ilyen például a cukorpótlók megjelenése, mintpéldául a xilit.

Végül, de nem utolsó sorban ki kell emelnünk aprevenció egy másik fontos eszközét, a szájhigiénét. Afogfelszínek tisztítása mind a szubsztrátokat, mind abaktériumokat eltávolítja a caries kialakulása számáralegveszélyeztetettebb helyekrõl. Így két ponton is hat-hatunk a caries kialakulása ellen.

VI.5. A CARIES ELLÁTÁSÁNAK

LEHETÕSÉGEI

Mivel a fogak keményszöveti állománya a fejlõdéssorán elvesztette a regenerációs képességét, szövet-destrukció esetén nincs más lehetõség, mint a beteg,megtámadott szövetek eltávolítása és a defektus meg-töltése idegen anyaggal. A beavatkozás elsõ felét üreg-alakításnak, a másodikat tömésnek (helyreállításnak)nevezzük. A caries ellátása nemcsak az adott fog hely-reállítását szolgálja, hanem megelõzi a caries követ-kezményes betegségeinek kialakulását és az újabbcaries kialakulását.

A carieses laesio ellátására vagy egy fog formaihelyreállítására sok lehetõség van. Mai modern szem-lélet szerint a minimálinvazív terápiákat részesítjükelõnyben, melyek lényege, hogy minél kevesebb épfoganyag feláldozásával csak a szuvas területet tárjukfel. Erre azonban nem mindig van lehetõség.

Ék alakú nyaki kopások üregalakítás nélkül is pó-tolhatók. A gyermekfogászat ismert módszere, hogy atejfogak approximalis szuvasodását elcsiszolással old-ják meg. Természetesen készülhet tömés vagy betét aszuvasság eltávolítása után a preparált üregbe. Gyak-

ran a koronához való elõkészítés során távolítjuk el aszuvasságot, hiszen nem lenne értelme egy tömést el-készíteni akkor, mikor a következõ ülésben adott eset-ben a tömés aljánál még mélyebbre kell preparálnunk.Ilyenkor a szuvas állományt egyszerûen elcsiszoljuk.És végül, a fog eltávolítása is megoldása lehet egy igenelõrehaladott szuvasodásnak.

! Tömõanyagok

A szuvasság számára preparált üregeket többféle-képpen is elláthatjuk töméssel. Tömés készülhet a ren-delõben (ezek az úgynevezett plasztikus tömések)vagy technikai laboratóriumban (inlay-k vagy beté-tek), melyek késõbb a rendelõben kerülnek beragasz-tásra.

A tömõanyagokat sok szempont szerint osztályoz-hatjuk, praktikus okokból most az anyagok szerintiosztályozást választottuk. A tömések alapanyagukszerint lehetnek fémek és nem fémek. A fémek cso-portján belül elkülöníthetünk egy nemesfém csoportotés egy nem nemesfém csoportot. A nemesfémekheztartozik az arany, a platina. Az ezüst-palládium ötvö-zetet már nem szokták szorosabb értelemben a nemes-fémekhez sorolni.

Nem nemesfémek például természetesen az amal-gámok vagy az újabban egyre inkább elõtérbe kerülõtitán. Jól látszik a felsorolásból, hogy a különbözõszempontok keverednek, hiszen az amalgám a plaszti-kus tömések, míg az aranyötvözetek inkább az inlay-khez sorolhatóak.

A nem fémes tömõanyagok újabb csoportokrabonthatók. Beszélhetünk cementekrõl és mûanyagok-ról (kompozitokról). A kompozitokat tovább csopor-tosíthatjuk kemopolimerizációs és fotopolimerizációskompozitokra !(VI/4. ábra).

Általános orvosi szempontból fontos kiemelni akövetkezõket:

– Fémek iránti allergia (pl. higany) ritka. Ha ilyenelõfordul, bõrgyógyászati igazolást kell kiállíta-ni a betegnek, hogy a kezelõ fogorvos tudja,

66


VI/4. ábra ! A fogászati tömõanyagok felosztása

mely fémeket nem szabad a beteg szájába he-lyezni.

– Az amalgám körül kialakult vitát, és ezt követõ-en az amalgám részleges kivonulását a fogászat-ból az ipar generálta. Az amalgám a mai napiganyagtanilag és tulajdonságait tekintve is egyigen jó tömõanyag lenne. Soha semmilyen vizs-gálat mérgezõ voltát nem igazolta. Az iparnakazonban az volt az érdeke, hogy a betegek szép-ségideálját is átformálva („fehér fogak”, „ame-rikai mosoly”) a fogszínû tömõanyagokat prefe-rálja nagy reklámot keltve azoknak, és ellenrek-lámot az amalgámnak. Egy jól elkészített amal-gámtömés kitûnõ zárást biztosít, polírozott fel-színe olyan esztétikus, mint bármely fémtömés!(VI/5. ábra).

– A kompozitok, mint amalgám alternatívák, fel-használási szempontból sokkal bonyolultabbak,mint az amalgám. A kompozittöméseket egykomplikált, több lépésbõl álló ragasztási me-chanizmus (adhezív technika) elõzi meg, melynagyon sok hibaforrást rejt magában. A kom-pozitokkal, mint anyagokkal is nehezebb dol-gozni, ezért nehezebb a széli zárást biztosítani,

67

V I . 5 . r é s z ! A c a r i e s e l l á t á s á n a k l e h e t õ s é g e i

VI/5. ábra ! Esztétikusan kivitelezett, jól záró amalgám-tömések

VI/6. ábra ! A: Arany-inlay (overlay) számára preparált üre-gek a gipszmintán. B: Arany-overlay-k kipolírozva, tökéletesszéli zárással

A B

VI/7. ábra ! A: Letöredezett szélû, rosszrágófelszínû kompozittömések a 35-ös és36-os fogakban. B: Preparáció töméshez, il-letve esztétikus inlay-hez. C: Az esztétikuskompozitinlay és a gipszminta. D: A tömésés az inlay beragasztás után in situ.

A B

C

D

vagy kontaktpontrendszert kiépíteni. Egy kom-pozittömés sikeressége és szájállósága sokkalinkább függ a fogorvosi beavatkozástól, mint azamalgám esetén. Meg kell azonban említeni,hogy minimálinvazív beavatkozásokra csak azadhezív rendszerek nyújtanak megoldásokat.

– Az arany az egyik legrégebbi tömõanyag a fo-gászatban. Legelõnyösebb tulajdonságai a száj-állóság és a ductilitas, melynek folytán jól polí-rozható, tökéletes széli zárás érhetõ el használa-tával. Ma már direkt arany töméseket nem ké-szítünk szájba. A fogorvos egy megfelelõ üregetpreparál, melyet lemintázva eljuttat a technikus-hoz, aki a szem ellenõrzése mellett megmintáz-

za, majd megönti a kész tömést. Ezt nevezzükinlay-nek. Az arany inlay-k ma is az egyik leg-megbízhatóbb, legjobb megoldások a szuvaso-dások ellátására, jóllehet anyagi oldalról is alegmegterhelõbbek. Érdekes paradoxon, hogyaz arany-inlay-k a mai napig az ápoltság magasfokát jelképezik, pedig készítésükhöz relatíve alegtöbb foganyagot kell eltávolítani és nem te-kinthetõk esztétikusnak a szó mai értelmében!(VI/6. ábra).

A mai technológiák lehetõvé teszik esztétikus, fog-színû inlay-k elkészítését is részint kompozitból, ré-szint specifikus kerámiákból !(VI/7. ábra).

68


DR . BARTHA T IBOR

VII.1. AZ ENDODONCIA TÁRGYA,

FOGALMA

Az endodoncia a fogászat azon területe, mely a zo-mánc sérülésébõl adódó, a szervezet felé nyitott kapukmûvi bezárásával foglalkozik. Tekintve, hogy a pulparegenerációs képessége korlátozott, olykor olyan esz-közökhöz kell folyamodni, mely a pulpa részleges(pulpaamputáció) vagy teljes (pulpectomia) eltávolítá-sával jár.

Az Európai Endodonciai Társaság (ESE) az endo-

dontológiát a következõképpen definiálta: az endo-dontológia az a tudományág, mely a pulpa és a peri-apicalis szövetek anatómiájával, funkciójával (fizioló-giájával) és egészségével foglalkozik. Az endodonto-lógia tehát egy tudományág, szemben az endodonciá-val, mely ennek a tudományágnak a gyakorlati alkal-mazása.

Az endodoncia a hétköznapi gyakorlatban a gyö-kérkezelés szinonímájává vált, igen helytelenül. Azendodoncia magába foglalja a pulpalis eredetû oro-facialis fájdalmak diagnosztikáját és terápiáját, a pul-pabetegségek prevencióját, a vitális pulpa terápiáját, agyökérkezelést, a sikertelen endodonciai kezelés terá-piáját, az endosebészetet, a retentioképzést koronairestaurációk számára, a fog koronai részének meg-hosszabbítását, a dentalis traumák ellátását és a fogakfehérítését.

Általánosságban úgy írhatnánk körül, hogy az en-dodoncia a fogászat azon területe, mely az endodon-tium betegségeinek etiológiájával, epidemiológiájá-val, patológiájával, prevenciójával és terápiájával fog-

lalkozik. A kezelés célja a fog megtartása a rágókészü-lék egységének megõrzése érdekében, azaz mindenek-elõtt gyógyítás, valamint a pulpabetegségeknek és azelhalt pulpának az egyén általános egészségi állapotá-ra gyakorolt hatásainak megakadályozása.

VII.2. A PULPA ÉS A PERIAPICALIS

TÉR

„A pulpaszövet egy laza, speciális kötõszövet, melysejtekbõl és egy reticularis és kollagénfibrillumokból,valamint rostokból álló intercelluláris állományból,erekbõl és idegekbõl áll.” (Schroeder, 1976) !(VII/1.ábra)

69

V I I . 4 . r é s z ! A c a r i e s k ö v e t k e z m é n y e s m e g b e t e g e d é s e i

VII/1. ábra ! Az egészséges pulpa szövettani képe

ENDODONCIA

V I I . F E J E Z E T

A pulpa védekezési reakciói pont annyira hatáso-sak, mint a szervezet bármely más területén, ahol nor-mális keringés van. A pulpa válaszreakciói tehát nem avédekezõrendszer hibájából korlátozottak, hanem ab-ból a speciális anatómiai helyzetbõl adódóan, misze-rint a pulpa egy zárt térben van. Az agy, mely szinténzárt térben helyezkedik el, számtalan kompenzációsmechanizmussal felszerelt – teljesen érthetõ módon.Ilyen az egész liquorkeringés és a reá vonatkozó Mon-roe–Kelly-elv.

A periapicalis tér ismerete és megítélése döntõ fon-tosságú a gyökérkezelések sikeressége végett. Ismerveaz anatómiai variációkat is, a röntgen által nyújtott két-dimenziós képen nagyon nehéz eligazodni, és a me-chanikai megmunkálás végét jelentõ fiziológiás szû-kületet megtalálni. Ezért külön beszélünk anatómiai ésradiológiai csúcsról. A gyökércsúcs és annak környe-zete a különbözõ szövetek találkozása miatt is jelen-tõs, hiszen a gyulladások terjedésében ezeknek elsõ-rendû szerepe van !(VII/2. ábra).

Három fontos fogalom tartozik (fejlõdéstanilag is)az apex anatómiájának témakörébe:

– Nyílt apexrõl beszélünk abban az esetben, ha azapicalis szûkület egy gyökércsatornát megmun-káló eszköz számára átjárható.

– Zárt apexrõl beszélünk, ha az apicalis szûkületaz eszköz számára nem átjárható.

– (Meg)nyitott apexrõl beszélünk abban az eset-ben, ha az apicalis szûkületet egy gyökércsator-na megmunkálására alkalmas eszközzel átjárha-tóvá tettük.

VII.3. A CARIES KÖVETKEZMÉ-

NYES MEGBETEGEDÉSEI

(ELSÕSORBAN ENDODONCIAI

VONATKOZÁSOK)

A caries következményes megbetegedéseirõl az ál-talános orvosnak is tudni kell, hiszen ezeknek egy ré-sze elhanyagolt állapotban az életet veszélyeztetõ le-het. A caries önmagában nem fáj. Sajnos ez az oka,ami miatt a páciensek nagy része nem jár rendszeresenkontrollra, csak akkor megy fogorvosához, mikor márpanaszai vannak. Ilyenkor azonban a folyamat márelõrehaladott, a pulpát is érintette.

! Pulpitisek

A pulpitisek bizonyos formáit már fájdalom kíséri.Ezek azok a kórképek, melyek erõs, néha elviselhetet-len spontán fájdalommal járnak. A betegek éjszakafelébrednek a fájdalomra, fájdalomcsillapítót vesznekbe, de gyakran ez sem segít. Az akut folyamat króni-kussá is válhat, melynek során a panaszok bizonyta-lanná válnak, a lokalizáció már nem egyértelmû. Apulpitises folyamatok nagy részében a szövettani fo-lyamatok elõrébb járnak, mint az a tünetekbõl követ-kezne. Emiatt a pulpa állapota rosszabb, mint azt a tü-netekbõl gondolnánk.

Az indolens betegek még ezt az erõs fájdalommaljáró elváltozást is kibírva megvárják, míg a fájdalommegszûnik. Ez a valóságban azt jelenti, hogy a pulpaelhal (gangraena pulpae), tehát – egyelõre – nem fájtovább. Ha a beteg orvoshoz fordul, annak két terápiáslehetõsége van: reverzíbilis pulpitisek esetén meg le-het próbálkozni a fogbél életben tartásával (direkt, il-letve indirekt pulpasapkázás), ha azonban a folyamatvisszafordíthatatlan, a terápia csak a gyökérkezelés le-het, tehát a regenerálódni képtelen pulpa eltávolítása!(VII/3. ábra), a gyökércsatorna megmunkálása éssufficiens gyökértöméssel való ellátása.

70

V I I . f e j e z e t ! E n d o d o n c i a

VII/2. ábra ! A gyökércsúcs. 1. Radiológiai csúcs, 2. foramenapicale, 3. dentin-cement határ (foramen physiologicum), 4.apicalis desmodontium, 5. gyökércement, 6. dentin

VII/3. ábra ! Modern, nikkel-ti-tán gépi gyökércsatorna-meg-munkáló eszközök

! Gangraena pulpae

A fogbél elhalása bekövetkezhet steril körülmé-nyek között is, ha azt pl. trauma vagy kémiai hatás (va-lamely tömõanyag) okozza. Sok esetben azonbanilyenkor is felülfertõzõdhet az elhalt pulpaszövet,mely kiváló táptalaj a baktériumok számára.

Az elhalt fogbelû fog önmagában nem fáj, mégisminden elhalt pulpájú fogat lehetséges gócnak kell te-kintenünk. A diagnózis gyakran csak egy szájvizsgálatsorán elvégzett szenzibilitás-teszt, vagy egy röntgen-felvétel során derül ki akcidentális leletként (peri-odontitis periapicalis chronica).

A gangraenás fogak egy része közlekedik a külvi-lággal (szájüreggel), így a gyökércsatorna folyamato-san fertõzõdik (gangraena humida). A steril elhalás-hoz képest, mely nem áll kapcsolatban a szájüreggel(gangraena sicca) az a terápiás különbség, hogy agyökérkezelés során elvégzett kemomechanikai meg-munkálás során a fertõzött dentinállományt is el kelltávolítanunk erõs kémiai öblítõ szerek használata mel-lett.

A gangraenát okozó baktériumok nagy része anae-rob, és gázokat termel. Ezért érzõdik egy jellegzeteskellemetlen szag, mikor ezeket a fogakat megnyitjuk.Ugyanez a magyarázata, hogy a gangraenás fogú bete-gek egy része hideg vizes öblögetéssel enyhíti pana-szait, mert hideg hatására a gázok összehúzódnak, éscsökken a feszítõ érzés.

! Periapicalis periodontitisek

Ha a fertõzés túljut a gyökércsúcson, akkor a peri-apicalis szövetek gyulladása alakul ki, kezdetben a pa-rodontiumé. Többé tehát nem a fog vagy a fogbél gyul-ladt, hanem a fog tartószerkezete. A periapicalis peri-odontitis lehet akut vagy krónikus folyamat.

Periodontitis periapicalis acuta. Akut folyamat ese-tén a gyulladás a szervezet egyéb területein kialakulógyulladások minden kardinális tünetét produkálja. Abeteg úgy érzi, hogy foga „kinõtt a helyérõl” és ráhara-pásra érzékeny (tumor, dolor). A fog kiemelkedése az

alveolusból valós, mert ezt az apicalis parodontiumduzzanata okozza. Minden ráharapáskor pedig ezt agyulladt területet éri nyomás, ami természetesen fájda-lommal jár. A fog kiemelkedésének az is velejárója,hogy az érintett fog hamarabb ér össze az antagonistafogívvel.

A fájdalom folyamatos, feszítõ, duzzanat mégnincs. A rubor és a calor nem ellenõrizhetõek, de mivela páciens nem tud az érintett fogon rágni, a functiolaesa tetten érhetõ. A fogbél szenzibilitást nem mutat,hiszen ebben a stádiumban már elhalt.

A terápia gyökérkezelés, majd gyökértömés. A fogmegnyitásakor a beengedett levegõ már segíthet azanaerobok ellen. Az akut periapicalis periodontitis te-rápiája az egyik leglátványosabb a beteg és az orvosszámára egyaránt, a trepanálás után ugyanis a betegpanaszai varázsütésszerûen csökkennek !(VII/4. áb-ra).

Periodontitis periapicalis chronica. A periodontiumakut gyulladásának talaján krónikus gyulladási formákalakulhatnak ki. Ennek három fajtája van: tályog, gra-nuloma vagy cysta. A három elváltozás csak szövetta-nilag különíthetõ el.

A krónikus folyamatok radiológiai elváltozássaljárnak együtt. Ilyenkor a gyökércsúcs körül egy radio-lucens területet látunk, mely lehet éles kontúrú, vagyelmosódott, és méretét tekintve is különbözõ. Mindhá-rom gyulladásos forma fenntartó oka a gyökércsatornarendszerben megtelepedett és elszaporodott baktériu-mok. Az oki terápia tehát a gyökércsatorna rendszermegtisztítása (kemomechanikai megmunkálása), majdhermetikus zárása (gyökértömés). A krónikus gyulla-dásos formák nagy része konzervatív úton, a fentiekszerint gyógyítható. A kezelést végzõ feladata csak afeltételek megteremtése, tehát a gyökércsatorna rend-szer megtisztítása azért, hogy a bakteriális utánpótlásne tarthassa fenn a folyamatot. Ahol már van keringés(a parodontiumban), ott a szervezet is képes a regene-ráció létrehozására. Az a cél, hogy ezekhez a szövetek-hez sem eszközzel, sem kémiai anyagokkal ne érjünk.

71

V I I . 3 . r é s z ! A c a r i e s k ö v e t k e z m é n y e s m e g b e t e g e d é s e i

VII/4. ábra ! A: Trepanálás utánihosszmeghatározás radiológiai mód-szerrel. B: A kemomechanikai meg-munkálás után elkészült gyökértömésröntgenképe.

A B

Tályog esetén, a gyökérkezelés során, a termelõ-dött pust ortográd úton levezetjük, majd a csatorna-rendszer elõkészítése után a csatornát hermetikusanzárjuk.

A granulomát alkotó granulációs szövet esetén,mely felülfertõzés nélkül önmagában steril, szintén le-hetõség van arra, hogy a granuloma csontosodjon, aperiapicalis elváltozás a gyökérkezelés hatására meg-szûnjön.

Cysták esetén szövettanilag két csoportot különít-hetünk el. A valódi cysták teljesen izolálódtak a gyö-kércsatornáktól. Bár kialakulásukért a folyamatos bak-teriális invázió a felelõs, terápiájuk során ezek a cystákortográd úton már nem megközelíthetõek, mert a gyö-kércsatornával már nem kommunikálnak. Ilyenkor akonzervatív kezelés hatására a felritkulás nem múlikel, a krónikus gyulladás perzisztál.

A cysták másik csoportjába az ún. „zsákcysták”tartoznak, melyek esetén a cystákat körülvevõ hámbé-lés gallérszerûen körülöleli a gyökércsúcsot. Ez azt je-lenti, hogy a cysta kommunikál a gyökércsatornával,tehát a konzervatív terápia során alkalmazott módsze-rek, a mechanikai és kémiai tisztítás eléri hatását, acysta gyökérkezeléssel gyógyítható !(VII/5. ábra).

A fentiekbõl két konzekvenciát kell levonnunk:

1. A radiológiai felritkulások méretébõl, kiterjedésé-bõl vagy alakjából nem lehet messzemenõ követ-keztetéseket levonni az elváltozás szövettani fajtá-ját illetõleg. Ezért:

2. Minden elváltozásnak – méretétõl függetlenül – haaz egyéb kezelési paraméterek adottak, úgy kellhozzáállni, mint amely konzervatív módon gyó-gyítható. Az esetek csak nagyon csekély százalékaaz, mely szövettanilag olyan képleteket tartalmaz,mely a konzervatív terápia sikerességét kizárja.Ilyenkor jön szóba a konzervatív terápia sebészi ki-

egészítése (gyökércsúcs resectio, excochleatio,hemisectio stb.).

A krónikus gyulladások némelyikénél a gyulladá-sos folyamat áttöri a környezõ szöveteket. Ez mindig alegkisebb ellenállás felé történik, az esetek nagy részé-nél a csonton, a csonthártyán, majd a mucosán keresz-tül az áthajlásba. Máskor, ritkábban a bõrön keresztülaz arcra. Az így kialakult járatot sipolynak (fistula),nyílását sipolynyílásnak (fistulanyílás) nevezzük. Ha asipolynyílás az arcon van, indolens betegeknél az elsõészlelõ a bõrgyógyász lehet. Sipolynyílások is gyó-gyíthatók konzervatív úton !(VII/6. ábra).

VII.4. GÓCBETEGSÉGEK

Egy gyulladás vagy egy patogén baktériumdepó –mint amilyen a pulpanecrosis utáni gyökércsatorna – ahelyi gyulladás elõidézése mellett a test más részeibenis okozhat patológiás reakciókat. Ezeket a kiváltottgyulladásokat nevezik gócgyulladásnak vagy gócbe-tegségnek, a kiváltó tényezõt pedig gócnak. Ilyen gó-cok lehetnek a fej-nyak tájékon a parodontalis tasa-kokban lévõ plakk, a melléküregek krónikus gyulladá-sai, a középfül vagy a tonsillák gyulladása.

A gócbetegségek kialakulása legalább három, tel-jesen különbözõ úton valósulhat meg:

1. metasztatikus infekció bacteriaemia révén,2. metasztatikus gyulladás immungyengeség révén,3. metasztatikus károsodás mikrobiális toxinok ré-

vén.

Ad 1. Metasztatikus infekció. Ez a legismertebb módjaa gócbetegségek kialakulásának. Az anachoresis jelen-sége (steril krónikus gyulladásos szövet a vérben ke-

72


VII/5. ábra ! A: Nagy kiterjedésû radiolucens terület az12-es fog periapicalis területén. B: Kemomechanikai meg-munkálás és hermetikus zárás után jól látható a nagy króni-kus gyulladás gyógyulása a félév után készült kontroll rönt-genképen.

A B

ringõ virulens elemeket magához vonzza) régóta is-mert az orvosi irodalomban. A szájban lévõ plakk,mint egy óriás baktériumkészlet van jelen és bacteri-aemiához vezethet különösen gingivitis és parodon-titis esetén. Az elhalt pulpa után a gyökércsatornábanvisszamaradt mikroflóra is gyakran lehet oka bacteri-aemiának. Általában a véráramba jutó baktériumok át-meneti bacteriaemiát jelentenek. A védekezõ reakcióalapján, mely a baktériumok és a test védekezõ rend-szere közt zajlik le a vérben és a RES-ben, enyhe hõ-emelkedés is kialakulhat.

Ha a baktériumok a véráramban folytatott útjuk so-rán kedvezõ viszonyokat találnak (locus minoris re-sistentiae), megpróbálnak ott letelepedni. Itt az orálisbaktériumoknak megvan az az elõnyük is, hogy ki tud-nak tapadni a sejtfalakhoz és egyéb felszínekhez. Eznagyon döntõ tulajdonság ahhoz, hogy a szájüregbenéletben maradhassanak.

Kimutatták, hogy a szívbillentyûk bakteriális fertõ-zõdése attól függ, hogy erre a speciális felszínre ki tud-nak-e tapadni a baktériumok. Glucanképzõ csírák,mint a Str. mutans és sanguis gyakran okoznak szub-

akut endocarditist egy elõzõleg sérült szívbillentyû ta-laján.

Emellett összefüggésbe lehet hozni a szájüregi gó-cokat más megbetegedésekkel is, mint pl. az akut bak-teriális myocarditis, agyi erek (thrombo)phlebitise,vagy agyi abscessusok. A bal-jobb shunt-ös betegekesetén, ahol a vénás vér a pulmonalis keringést elke-rülve direkt ömlik az artériás keringésbe, a legnagyobbaz esélye az intracranialis csíralerakódásnak.

A locus minoris resistentiae képzõdése (gyulladásrévén vagy degeneratív elváltozások révén, mint az al-koholos májcirrhosis) megnöveli a metasztatikus in-fekció valószínûségét. Ez vonatkozik a transzplantátu-mokra és az implantátumokra is. Persze a szervezet ál-talános ellenálló képességének csökkenése is növelhe-ti a rizikót (leukaemia, granulocytopenia, immunszup-presszív terápia).

Ad 2. Immungyengeség révén létrejövõ metasztatikus

gyulladás. Ide tartoznak a keresztreakciókból, azimmunkomplex képzõdéssel járó antigén – antitest re-akciókból származó károsító hatások, melyek az orális

73

V I I . 4 . r é s z ! G ó c b e t e g s é g e k

A

E

B

C D

VII/6. ábra ! A: Fistulanyílás a jobb felsõkvadráns praemolaris tájékán. A fistulába ve-zetett guttapercha poén mutatja majd a rönt-genképen, hogy honnan indul ki a gyulladás.B: A guttapercha poén az 14 fog apexére mu-tat. Jól felismerhetõ a periapicalis felritkulásis. C: Radiológiai hosszmeghatározás a gyö-kérkezelés során. D: Röntgenfelvétel a gyö-kértömés elkészülése után. E: A gyökérkezelésés gyökértömés eredményeképp a fistula el-múlt, az áthajlás ép.

mikroorganizmusok antigén anyagainak behatolásá-ból keletkeznek. Az állatoknak (és az embereknek is)sok közös antigénjük van a mikroorganizmusokkal.Ezért reagálnak testazonos anyagokkal is azok az anti-testek, melyek mikrobiális antigének ellen képzõdtek.Ismert példa erre a patomechanizmusra az A-csoportúbéta-hemolizáló Streptococcusok, melyek a pharynxepitheljére kiragadva anginát okoznak. Azok az anti-testek, melyek erre a bakteriális invázióra válaszulképzõdnek, az endocardium kötõszöveti antigénjévelis reagálnak vagy a szívizom, illetve más izmok anti-génjeivel éppúgy, mint az ízületek kötõszöveteivel. Ezaz immunkárosodás az esetek egy részében akut reu-más panaszokhoz vezethet.

Ha oldható antigének a vérbe jutva az ott cirkulálóspecifikus antitestekkel reagálnak, makromolekuláriskomplexek jönnek létre, melyek ha oldhatóak, a gaz-daszervezet vérpályájában keringenek, és azokon a he-lyeken ahol lerakódnak gyulladást válthatnak ki. A kö-zepes nagyságú komplexek a legveszélyesebbek, mertezek sokáig keringenek, és végül a legkisebb erek el-ágazódásaiban akadnak el, komplementet képeznek ésgyulladást okoznak.

Bizonyos szervek az érpályák felépítése miatt na-gyobb veszélynek vannak kitéve. Ilyen pl. a vese, a kisartériák, a bõr, a tüdõ, az ízületek és a különbözõplexus chorioideusok, melyek a cerebrospinalis li-quort képezik. Az iris, a corpus ciliare és a szemchorioideája is ebbe a csoportba tartozik. Ebbõl a meg-gondolásból azok a szervek, ahol a vér filtrációja törté-nik, mint pl. a vese glomerulusai vagy a plexus cho-rioideusok különösen veszélyeztetett helyek, mivel ittaz immunkomplexek koncentrációja magas.

Máskor a cirkuláló antigének vagy antitestek az ér-falakra tapadnak, és ott képeznek immunkomplexeket.Ez az in situ immunkomplexképzés sokkal hevesebbreakciót vált ki, mint egy már kész immunkomplex ál-tal kiváltott gyulladásos reakció. Ezen az úton jön létrenagyon sok bõrbetegség gócból kiinduló formája. Lét-rejöhetnek azonban szervi megbetegedések is, mintuveitis (iris és corpus ciliare), iridocyclitis (iris, corpusciliare és chorioidea), glomerulonephritis és arthritis.Ritkán meningitis is létrejöhet immunkomplexképzésrévén fogászati góc talaján.

Ad 3. Metasztatikus károsodás mikrobiális toxinok

révén. Sok mikroorganizmus képez toxinokat, bioló-giailag aktív anyagokat, melyek kis mennyiségben iskárosítani tudják a gazdaszervezetet. A károsító hatásegyik módja, hogy a toxinmolekulák a gazdasejt speci-

ális receptorához kapcsolódva annak szabályozó me-chanizmusát hatályon kívül helyezik.

Kimutatták, hogy a plakk és a necroticus gyökér-csatorna tartalom biológiailag szignifikáns mennyisé-gû endotoxint tartalmaz. Az endotoxinok mellett két-ség kívül más toxinok is szerepet játszanak. Egyértel-mû bizonyítékok vannak amellett, hogy a következõmegbetegedéseket egy vagy több orális gócból szár-mazó toxin hatása okozhatja:

– neuralgiák,– láz (a melegközpont direkt vagy indirekt befo-

lyásolásával),– fehérvérsejtek diszfunkciója.

A toxinok idegek neurodegeneratív elváltozásai-nak okai lehetnek, beleértve a ganglionok sejtjeit is.Szenzibilis rostok esetén ez neuralgiához, motorosrostok esetén pedig paresishez vagy paralysishez ve-zethet.

A gócbetegségek igazolása a valóságban retrospek-tív. Ez azt jelenti, hogy a fogászati kivizsgálás sorángócokat csak valószínûsíthetünk. Minden elhalt fog,függetlenül attól, hogy gyökérkezelt vagy nem, elvbengócként szerepelhet. Szájüregi gócok lehetnek még:periapicalis elváltozások, cysták, periodontitisek kü-lönbözõ formái, bölcsességfogak körül kialakult gyul-ladások (élõ fog is lehet góc!), pulpitisek krónikus for-mái, parodontitisek, plakkakkumuláció.

Gócokat akkor tekinthetünk „igazoltnak”, ha eltá-volításuk (vagy meggyógyításuk) után a gócbetegségtünetei elmúltak. Ha ez így is történik, akkor sem lehe-tünk biztosak benne, hogy az általunk gócnak ítélt el-változás megszûnése váltotta e ki a gyógyulást, lehetvéletlen egybeesés, vagy más terápiás eszközök hatásais. Nagyon fontos az együttmûködés más orvosi disz-ciplínákkal, ugyanis nagyon gyakori, nem szájüregigócok (petefészek-gyulladás, prostatitis, appendicitis,tonsillitis stb.) konzervatív módszerekkel is kezelhe-tõk. Ezzel szemben a fogászati gócok nagy része csakroncsolással vagy csonkolással (resectio, extractio)gyógyítható, melyek a beteg számára irreverzíbilis el-változásokat jelentenek. Nagyon meg kell gondolni te-hát, hogy mit nevezünk fogászati gócnak, és milyensorrendben, milyen terápiás lehetõségeket alkalma-zunk. Legcélszerûbb a fogászati szanálást a teljes ki-vizsgálás (és esetleges terápia) után elvégezni, kivévea vitathatatlan eseteket (pl. nem gyökérkezelt, elhaltfog) és az akut panaszokat okozó elváltozásokat.

74


DR . JOÓB-FANCSALY ÁRPÁD

Fogmegtartó kezeléseknek nevezzük azokat az am-buláns szájsebészeti eljárásokat, melyek során az elõ-zõleg sikertelen konzerváló fogászati, sebészeti, paro-dontológiai, fogszabályozási kezelések vagy balesetekután, a fogat – mint „utolsó” lehetõség – sebészileg re-habilitáljuk és ezzel megtartjuk. Ezek a mûtétek a fo-gászati – ambuláns szájsebészeti tevékenységek gya-kori eljárásai közé tartoznak. Tény azonban, hogy aperiapicalis tér sebészete (periapicalis curettage, gyö-kércsúcs-amputáció – resectio és a retrográd gyökértö-més) egyre kisebb szerepet játszik a kezelések sorá-ban, hiszen egyre inkább teret kap a fogászati implan-tológia, és a fogátültetés is újra a „reneszánszát éli”.

VIII.1. GYÖKÉRCSÚCS-

AMPUTÁCIÓ – RESECTIO

A gyökércsúcs-amputáció nómenklatúra használa-ta a mûtét lényegét jobban szemlélteti, de a mindenna-pi szóhasználatban a resectio kifejezés terjedt el. Agyökércsúcs-amputáció nem más, mint a gyökértöméssebészi befejezése, abban az esetben, ha a korábban el-végzett gyökértömés nem sikeres és a periapicalis tértörténései a páciensnek panaszt okoznának, illetveokoznak.

VIII.1.1. Indikáció-kontraindkáció

! Indikációk

Anatómiai vagy patológiai okokból nem végezhetõ el

a megfelelõ gyökértömés. A beszûkült, erõsen görbült

gyökércsatornában sokszor nem lehet tökéletes gyö-kértömést készíteni, ilyenkor a ramifikációban lévõ ol-dalcsatornákat sem sikerül tökéletesen megtömni, amialapja lehet egy késõbb kialakuló periapicalis gyulla-dásnak. Ugyanezzel a problémával találkozunk abbanaz esetben is, ha a csatornában denticulus alakul ki,vagy elmeszesedett a járata.

Az üresen maradt csatornarészekben a baktériumok

felszaporodhatnak, melyek periodontitis apicalis

chronicát okozhatnak. Ennek egyik típusa a granulo-ma, ami mind konzervatív (csúcsig érõ, falálló gyökér-töméssel), mind sebészi úton (resectióval) gyógyítha-tó, míg a többi típusai (cysta, abscessus) csak sebésziúton, resectióval vagy incisióval orvosolhatók. A gra-nuloma sebészi resectióját gócbetegségben szenvedõbetegeknél feltétlenül indokoltnak tartjuk a nem vitálisfogaik ellátásánál.

Hasonlóan sebészi megoldást kell választani abban azesetben is, ha a gyökérkezelés során a gyökércsator-

nát nem tudjuk megfelelõen kiszárítani (vérzés vagygyulladásos exsudatum ürülése miatt), és így a tökéle-tes gyökértömés elkészítése lehetetlen, valamint ha agyökértömés készítése során használatos anyag a peri-apicalis térbe kerül, és a keletkezõ „túltömés” a ké-sõbbiekben panaszt okoz.

Nem megfelelõ orvosi tevékenység miatt lehetetlen

tökéletes gyökértömés kivitelezése. Ide tartoznak agyökérkezelés során betört tágító és – tömõmûszerek,az apicalis térben kialakított „álutak”. Ilyen esetekbena resectio mûtétjét sok esetben retrográd gyökértömés-

75

V I I I . 1 . r é s z ! G y ö k é r c s ú c s - a m p u t á c i ó – r e s e c t i o

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK

SEBÉSZI MÓDSZEREI

V I I I . F E J E Z E T

sel is kiegészíthetjük! A csatorna tágításakor kialakulólépcsõképzõdés vagy a dentinforgácsok elégtelen eltá-volítása miatt szintén nem lehet csúcsig érõ, falállógyökértömést készíteni.

Más mûtét során szabaddá vált a gyökércsúcs, mely

eltávolítása a mûtét befejezésének feltétele. Leggyak-rabban cysta és arcüreg mûtéteknél elõforduló eljárás.

! Kontraindikációk

Általános sebészi kontraindikációk. Számtalan olyanbetegség, állapot létezik, minek jelenléte ellenjavall-hat egy sebészi beavatkozást. Gondolhatunk itt a betegéletkorára, általános állapotára, akut cardio- vagycerebrovascularis történésekre, súlyos infekciókra.

Parodontalisan meggyengült fogak. Ha egy fog a fog-ágyában már meglazult, vagy a mellette lévõ csontál-lomány elpusztult és ezáltal a fog mobilizálódott, ak-kor annak a gyökércsúcs-amputációja a fog mozgatha-tóságát még tovább fokozhatja, és akár a fog spontánkiesését okozhatja.

Akut purulens gyulladás. Gennyes gyulladásokban aképzett lebenyt tilos összevarrni, mert elsõdlegesen aseb nem képes meggyógyulni.

Anatómiai akadályok. A canalis mandibulae és azarcüreg közelsége is határt szabhat az operációs szán-dékainknak. Éppen ezért a molaris fogak resectiója na-gyon ritkán fordul elõ, és alapos diagnosztikai hátteretigényel. Alsó õrlõfogak esetében külön nehézséget je-lent, hogy nagyon vastag a buccalis corticalis csontál-lomány, ami a késõbbi sebgyógyulást erõsen hátráltat-ja.

VIII.1.2. A resectio mûtéti kivitelezése

Elsõ lépés a rezekálandó fog gyökértömése!(VIII/1. ábra). Ezt elvégezhetjük közvetlenül a be-avatkozás elõtt, illetve a mûtét közben is. Mûtéttechni-kailag talán elõnyösebb a beavatkozás elõtt elvégezni,hiszen ilyenkor még ellenõrizhetõ az eddig elvégzettmunkánk. Ugyanakkor több nappal az operáció elõttsem érdemes a fogat gyökérkezelni, hiszen ilyenkorfennáll a veszély, hogy az eddig krónikus állapotbanlévõ gyökércsúcsi folyamat (granuloma) fellángol ésakut panaszokat okoz. Közvetlenül a mûtét elõtt olyananyagot kell választani gyökértöméshez, aminek köté-si ideje gyors, hogy mire a gyökércsúcsot feltárjuk, azvéglegesíti a kötését. Alkalmazhatunk jodoformos ce-

mentet guttaperchával vagy kompressziós guttaperchagyökértömést. Mûtét közben is elkészíthetjük a gyö-kértömést, bár ha így döntünk, nehézséget jelenthet asteril körülmények megtartása és gyökércsatorna elõ-írásnak megfelelõ izolációja.

Szigorú szabály, hogy a sikertelen, nem gyógyultesetek ismételt mûtéténél mindig ki kell cserélni a régigyökértömést. A beavatkozás elõtt, közben és utánröntgenfelvételek készítése szükséges.

Következõ lépésként érzéstelenítjük a mûtéti terü-letet. Az esetek nagy részében helyi érzéstelenítést al-kalmazzunk, gondolva arra, hogy nemcsak az adottrezekálandó fogat, hanem a szomszédos fogak szöve-teit is érzéstelenítenünk kell; általában 4, 6 ml érszûkí-tõt tartalmazó készítményt (lidocain, articain) deponá-lunk a szövetek közé.

Ezt követi a lebenyképzés. Lebenyképzés során fi-gyelembe vesszük a lebenyképzés általános szabálya-it. Mucoperiostalis lebeny készítésekor ügyelünk azanatómiai képletekre, lehetõséget biztosítunk a lebenymeghosszabbíthatóságának, és mindig csontos alapravarrjuk vissza. Olyan lebenytípust választunk, ame-lyiknek jó a vérellátása és lehetõség szerint nem érint-kezik közvetlenül valamilyen fogpótlással. A legis-mertebb és leggyakrabban alkalmazott lebenytípusoka következõk: Partsch, Pichler, Reinmöller és a verti-

76

V I I I . f e j e z e t ! A f o g a k m e g t a r t ó k e z e l é s é n e k s e b é s z i m ó d s z e r e i

VIII/1. ábra ! 24-es fog gyökércsúcsán lévõ granuloma, afogat a resectio elõtt gyökérkezelték

VIII/2. ábra ! Partsch-metszés a 24-es fog felett

kális segédmetszéssel kiegészített ínyszéli (L és trapézalakú) metszés !(VIII/2., VIII/3. ábra).

A gyökércsúcs feltárása és eltávolítása, valamintresectiója nem mindig egyszerû feladat. A palatinalisirányba hajló gyökerek lokalizációja néha a tapasztaltszájsebészek számára is nagy kihívást jelentenek. Alsófrontfogak esetében szintén vastag corticalis állományborítja a gyökércsúcs területét, így sokszor csak ajugum alveolare domborulata lehet útmutató. A gyö-

kércsúcs feltárását csontablak készítéssel végezzük,melyhez sebészi fúrót használunk. Ez lehet gömb vagyfissura alakú. A csont fúrását minden esetben vízhûtésmellett tesszük, különben a termikus károsodás a terü-let necrosisát okozhatja !(VIII/4. ábra).

Fontos, hogy az apicalis ramifikáció miatt a gyö-kércsúcsból minimum 3 mm-t el kell távolítani,ugyanakkor a gyökérhossz egyharmadánál többet nemszabad, mert az kórosan mozgathatóvá teszi a fogat.

77

V I I I . 1 . r é s z ! G y ö k é r c s ú c s - a m p u t á c i ó – r e s e c t i o

VIII/3. ábra ! A: Pichler-, B: Partsch-, C: Wassmund- vagy trapéz-, D: Reinmöller-féle metszés

VIII/4. ábra ! 24 fog buccalis csontablakának gömbfúró-val történõ kialakítása

VIII/5. ábra ! Gyökércsúcs amputációja Lindemann-fúrósegítségével

A gyökércsúcs-amputáció során az ajánlott resec-tiós sík a gyökér tengelyére közel merõleges, hiszenilyen módon biztosítható a legkisebb felületet a bakté-riumok számára a gyökércsatornába való bejutáshoz!(VIII/5. ábra).

Az amputált gyökércsúcsot és a körülötte lévõ gra-nulációs szöveteket kürettkanállal távolítjuk el!(VIII/6. ábra).

A sebüreg kitisztítása során a sebet alaposan ki-mossuk fiziológiás sóoldattal, eltávolítva ezzel a kelet-kezõ csontforgácsokat és szekvesztereket. Sebzárás-nál csomós öltéseket alkalmazzunk !(VIII/7. ábra).

Posztoperatív teendõnk a beteg informálása,gyógyszeres ellátása, javasolt a napi 2-3 alkalommaltörténõ szájfertõtlenítõs oldattal történõ öblítés, a mû-téti terület jegelése és a fájdalomcsillapítás. Antibioti-kum adása nem követelmény, kivéve abban az eset-ben, ha beteg általános állapota azt igényli. Varratokata mûtétet követõ kb. 7. napon távolítjuk el.

Amennyiben mód van rá, célszerû a beavatkozás-hoz operációs mikroszkópot alkalmazni. Használatá-nak javaslata 2005 óta az endodonciai módszertani le-vélben is szerepel. Elõnye az endodonciai sebészetbena gyökércsúcs pontosabb lokalizációja mellett az,

hogy a resectio során kisebb „csontablak” szükséges, aresectiós szög kisebb, mint 10º, az isthmus azonosításakönnyebb, a retrográd gyökértömés precízebb. Hátrá-nya, hogy beszerzése költséges, speciális apró sebé-szeti és endodonciai mûszereket igényel, és mûtéti ru-tin hiányában az operáció hosszadalmas.

A resectio sikerességi aránya az irodalomi adatokalapján 60 és 80% között van. Ha szükség van a re-sectio megismétlésére, akkor ez az arány még kisebb.Ugyanakkor operációs mikroszkóp használatával ezaz arány egyes szerzõk szerint akár a 100%-ot is elér-heti.

VIII.2. RETROGRÁD

GYÖKÉRTÖMÉS

A nómenklatúra a gyökértömés lokalizációjára ésirányára utal. Ha egy fogat hagyományos módon,ortográd úton nem tudunk megtömni, akkor azt sebé-szileg retrográd irányból még megtehetjük. Annak el-lenére, hogy egyes országokban szinte rutinszerûenköveti a resectiót retrográd gyökértömés, hazánkbanez nem terjedt el. Lényegében minden nem korrigálha-tó gyökértömést retrográd úton kellene megoldanunk.Leggyakrabban a csapos mûcsonkkal rekonstruált fo-gat szokás retrográd úton tömni, ahol a csap átfúrásá-nak nehézsége miatt választják ezt a megoldást. A má-sik gyakori indikációja a mûveletnek a gyökércsúcsamputáció kapcsán észlelt tökéletlen apicalis zárás.

A mûtét a resectiótól abban tér el, hogy a prepará-lásnál szükséges jobb rálátásnak megfelelõen a resec-tiós sík nem merõleges a gyökércsatornára, hanem ah-hoz képest buccalis irányban, kb. 45°-ban döntött!(VIII/8., VIII.9. ábra). Ez a dõlésszög sebészi mikro-szkóp használata esetén jóval kisebb lehet, akár a10°-ra csökkenthetõ.

Az amputációt követõen kis fejû könyökdarabbahelyezett fúró segítségével vagy ultrahangos kézida-rabbal alakítjuk ki töméskészítéshez a gyökércsatornaapicalis bemenetét !(VIII/10. ábra). Az üreg mélysé-ge általában 3 mm, ami megfelelõen biztosítja a tömõ-anyag jó rezisztenciáját és széli záródását. A mûtétlegkritikusabb része a cavitas és környékének izolálá-sa és kiszárítása, melyet mechanikusan gézzel vagyvattával próbálunk megoldani, amit hiperolba vagyadrenalinba áztattunk elõtte. Egyes iskolákban csont-viasz használatát is javasolják.

A retrográd gyökértöméshez biokompatibilis, jónedvességtûrõ és baktericid anyagot ajánlatos válasz-tani. Régebben rézamalgámot, majd ezüstamalgámotalkalmaztak. Ezeket ma már felváltották a cink-oxid

78


VIII/6. ábra ! Gyökércsúcs és granulációs szövet eltávo-lítása kürett kanállal

VIII/7. ábra ! 24-es fog felett a nyálkahártyát csomós öl-téssel kell egyesíteni

eugenol cementbõl kifejlesztett Super EBA és üveg-ionomer cementek, valamint az MTA (mineral trioxidaggregát). Ez utóbbi ma a legkorszerûbbnek tekintettretrográd gyökértömõ anyag. Összetételét tekintve75%-ban Portland cementet, 20%- ban bizmut-oxidot,mely a jó röntgen árnyékot biztosítja, és 5%-ban gip-szet tartalmaz. Irodalmi hivatkozások alapján elõnyeiközé soroljuk, hogy jelenlétében „új csont” alakul ki aperiapicalis területen, csökkenti a szöveti toxicitást,kiváló biokompatibilitása és intenzív radiopaqueanyag. Hátránya, hogy megmunkálhatósága nehéz, ésa megkevert gyökértömõ massza kötési ideje lassú.

VIII.3. TRANSDENTALIS RÖGZÍTÉS

Ezt az eljárást az endodonciai célú implantációkközé soroljuk. A tartószerkezetében meggyengült fogstabilitását a gyökéren keresztülvezetett és a csontbarögzített, bioanyagból készített stiftek segítségével nö-veljük.

Manapság – a fogászati implantológia térnyerésé-vel párhuzamosan – egyre szûkebb ennek az eljárás-nak az indikációs köre. Alkalmazhatjuk trauma soránsérült fogak rögzítésére, nagyfokú, a fog stabilitásátveszélyeztetõ apicalis csonthiány esetében vagy mar-ginális parodontitis kórképében, amikor az implantá-ció sikeressége is megkérdõjelezhetõ.

Az alkalmazott stiftek anyagát tekintve lehetnek ti-tánból vagy alumínium-oxid kerámiából, mely hátrá-nya, hogy könnyen törik és nem ad megfelelõ röntgen-árnyékot.

79

V I I I . 3 . r é s z ! T r a n s d e n t a l i s r ö g z í t é s

VIII/10. ábra ! Ultrahangos kézidarab és kisfejû könyök-darab sematikus képe

VIII/11. ábra ! Transdentalis rögzítés sematikus ábrázo-lása

VIII/9. ábra ! A resectiós sík szöge meghatározza az api-calis gyökércsatorna átmetszeti méretét

VIII/8. ábra ! Az amputáció lehetséges síkjai (a 3. esetbenaz oldalcsatornák az eltávolított apicalis területbe esnek)

A fog rögzítését megelõzi a kézi vagy gépi mûsze-rekkel történõ gyökércsatorna tágítás, ahol arra törek-szünk, hogy a stift átmérõjének megfelelõen tágítsukfel a csatornát. A mûtét kivitelezése hasonló a resectió-éhoz, azzal a kiegészítéssel, hogy a gyökércsatornát azamputációt követõen tömjük meg a stifttel és tömõ-anyaggal, oly módon, hogy a felhasznált stiftet egé-szen az apicalis csontba ütjük vagy csavarjuk, legalább10 mm mélyen !(VIII/11. ábra).

A stift felesleges coronalis részét eltávolítjuk és afogat konzervatív vagy protetikai úton ellátjuk.

VIII.4. FOGVISSZAÜLTETÉS –

REPLANTÁCIÓ

Fogvisszaültetésre leggyakrabban trauma követ-keztében kiesett vagy kimozdult fogak esetében vanszükség. Többnyire a fiatal fiúk (10-12 életév) felsõfrontfogai szenvednek ilyen jellegû balesetet. A fog-visszaültetés szájsebészeti, endodonciai és ortodonciaijártasságot igényel. A baleset során meglazult vagy ki-esett fogat érdemes megpróbálni visszaültetni, ha a fognem sérült és az alveolus ürege ép, periapicalis elválto-zás nem észlelhetõ, vagy ha a fogszabályozás ellenja-vallt.

A visszaültetés sikerességét a balesettõl eltelt idõ, aperiodontalis rostok épsége, az orvosi beavatkozásszakszerûsége nagyban befolyásolja. Ideális esetbenelképzelhetõ, hogy a rostok nagy része ép marad, és új-ra kialakul a fiziológiás kapcsolat a fog és az alveolusközött. A gyökérhártyarostok pusztulása után vissza-helyezett fogak gyökerei közvetlenül kötõdnek acsonthoz, ezáltal ankylosis jön létre, ami idõvel a gyö-kér lassú felszívódását eredményezi.

Ha a fogat 12 órán belül helyezzük vissza, akkormég a rostokat valószínûleg sem mechanikai, sem ter-mikus ingerek nem károsítják és a gyökér felszíne semszárad ki. A fog alveolusból történõ kimozdulása utánközvetlenül törekedni kell arra, hogy a fiziológiáshozhasonló környezetbe helyezhessük vissza. Elõtte ter-mészetesen a felületén lévõ szennyezõdéseket langyosvízzel lemossuk, úgy hogy a rostok mechanikai káro-sodást közben ne szenvedjenek. Ezt követõen a szülõszájában vagy érett gyermek esetén saját szájában(fogsor és a pofa közé helyezve), esetleg egy pohárvízbe helyezve optimális a fogorvost felkeresni. Egyesországok patikáiban külön erre a célra gyártott dobo-zok is kaphatók (SOS Zahnbox®).

A rendelõben az alveolus üregét fiziológiás sóol-dattal tisztítjuk, ügyelve arra, hogy az alveolus fala

mechanikai úton ne sérüljön, tehát az üreget kapargat-ni tilos.

Visszaültetés során a fogat koronai részénél fogvavisszanyomjuk az alveolus üregbe, és az érintett lágy-rész sérüléséket varratokkal látjuk el. A fog felett elhe-lyezett keresztöltések a fog fixatióját is biztosíthatják.

A visszaültetett fogat nyugalomba helyezzük, amita fogra és a szomszédos fogakra felhelyezett sínnel ér-hetünk el. A balesettet követõen a 2-3. héten a sínen la-zíthatunk vagy megfelelõ rögzítettség elérése esetén elis távolíthatjuk.

Sínezhetünk drótligaturával, oszteoszintézishezhasználatos lemezekkel, melyeket kompozit tömés-sekkel a fogakhoz fixálhatunk, vagy önkötõ akrilátbólkészített sínnel is, alkalmazhatunk a fogszabályzás so-rán használt brakettet és drótívet is a rögzítéshez. Le-hetõség szerint olyan individuális sínezési módszertválasszunk, mellyel a páciens a legmegfelelõbb száj-higiénét tudja fenntartani.

Általános elvként antibiotikum és szükség eseténfájdalomcsillapító szedése javasolt. Folyékony, pépesétrend és a mûtéti terület folyamatos hûtése az ödémaelkerülése miatt pár napig mindenképpen ajánlott.

2-4 héttel a visszaültetés után a gyökeret CaOH2

pasztával tömjük, majd 6 hónappal késõbb az ideigle-nes gyökértömést eltávolítjuk és elkészítjük a végle-gest. Ezzel a módszerrel a gyökér külsõ rezorpcióját iselkerülhetjük. A fogvisszaültetésen átesett páciensteleinte havonta, majd félévente célszerû kontrollálni,amikor a klinikai vizsgálatot röntgen vizsgálattal is ki-egészítjük.

VIII.5. FOGÁTÜLTETÉS –

TRANSZPLANTÁCIÓ

A fogátültetés (transzplantáció) újra reneszánszátéli és manapság egyre többen próbálják meg fogátülte-téssel pótolni az egyes foghiányokat. A beavatkozás-nak szigorú feltétele és indikációs köre van, alapvetõ apáciens hajlandóssága és maximális közremûködése.Tekintettel arra, hogy a transzplantáció leginkább ser-dülõkorú (10-22 életév) fiatalok esetében jöhet szó-ban, a szülõket is tájékoztatni kell a beavatkozás me-netérõl, szövõdményeirõl, veszélyeirõl és a várhatóeredményekrõl. A másik fontos feltétele a páciens jó-nak mondható szájhigiénéje. Erõs dohányos betegnél,generalizált parodontitis marginalisban vagy az ado-mányozó régióban lévõ gyulladás esetén a transzplan-táció nem javasolt.

Biológiai alapja az adományozó és befogadó régióegészséges parodontiuma és alveoláris csontozata. Az

80


erek revaszkularizációja és az idegek reinnervációjaabban az esetben lehetséges, ha a gyökérfejlõdés mégnem fejezõdött be, és a foramen apicale tágabb mint 2milliméter. Transzplantációra azok a fogak ideálisak,melyek gyökere kétharmadában vagy háromnegyedé-ben fejlõdött ki, valamit molaris fogak esetében a fur-catiorégió kifejlettsége is követelmény.

Teoretikusan minden vitális parodontiummal ren-delkezõ fog alkalmas az átültetésre, de valójában és agyakorlatban a bölcsességfogakat, praemolarisokat éstej szemfogakat szokták átültetni. Az alsó bölcsesség-fogat a donor régió molaris tájára, megszorításokkal azellenoldali alsó állcsontba vagy 90°-os elfogatással afelsõ állcsont molaris területeire, a praemolaris régió-ba. Felsõ bölcsességfogat a donor régió quadransábanlévõ molaris területre vagy az alsó állcsont praemo-laris régiójába ültethetjük. Alsó praemolarisokat leg-gyakrabban a felsõ frontfogak helyére, míg a felsõpraemolarisokat bármely praemolaris helyére transz-plantálhatunk. Tej szemfogakat a felsõ frontfogak he-lyére ültethetjük, az esetek nagy részében 180°-os ro-tációval és kora serdülõkorban (10-14. életévben).

VIII.5.1. Transzplantáció sebészi

kivitelezése

Helyi érzéstelenítésben készítjük elõ a befogadó ré-giót, az átültetésre szánt fogat ugyancsak helyi érzéste-lenítésben a lehetõ legkisebb roncsolás mellett eltávo-lítjuk, kerülve a mûtéti feltárást és megõrizve a fogatkörülvevõ nyálkahártya képletek integritását. Az alve-olus üreget egy nagy gömbfúróval vagy az implantációsorán alkalmazott fúrók egyikével a befogadásra elõ-készítjük. Javasolt a befogadó területet a donor fogméreteihez képest 1-2 mm-rel túlterjeszteni. Fontos,

hogy a transzplantált fog és a befogadó alveoláriscsontfelszín között a sebgyógyuláshoz elengedhetet-len koagulum akadálytalanul kialakulhasson.

Az üres alveolusba helyezés elõtt ajánlott a fogat 5percig tetracyclines oldatba helyezni (1 mg tetracyclinport, 20 ml fiziológiás sóoldatban feloldva), mely általmegkétszerezõdik a pulpa revaszkularizációjának esé-lye.

Ezt követi a fog tényleges behelyezése az üresalveolusba, mely során a fogat infraocclusióba helyez-ni nem szükséges, tökéletesen kielégítõ a direkt anta-gonista fogérintkezés, szem elõtt tartva persze a koraiérintkezés elkerülését. A beültetett fogat keresztölté-sekkel fixaljuk vagy a szomszédos fogakhoz sínezzük,lemezek és kompozittömések segítségével. Sínezésközben ügyelni kell a túl erõs immobilizáció ankylo-sist elõidézhetõ mivoltára, meg kell hagyni a fog „ter-mészetes” fiziológiás mozgásának lehetõségét. A kli-nikai helyzettõl függõen a sín 2-6 hétig tartó terjede-lemben fejtse ki jótékony hatását.

A mûtétet követõ 5 napig 0,1–0,2%-os chlorhexi-dines oldattal naponta kétszer ajánlott öblögetni, de azantibiotikumos szisztémás kezelés nem minden eset-ben követelmény. A pácienst az elsõ évben negyed-évenként, majd ezt követõen évente esedékes a kont-rollvizsgálat ütemezése.

Az átültetett fogra 6 hét után elkészíthetjük a vég-eleges fogpótlást, amennyiben az szükséges. Direktkompozit rekonstrukcióval vagy fogtechnikai labor ál-tal készített kerámiapótlással esztétikusan rehabilitál-hatjuk az adott foghiány helyére beültetett fogat.

Transzplantáció közben észlelhetjük még, hogy azátültetendõ fog foramen apicaléja kisebb, mint 2 milli-méter, ami azt jelenti, hogy esélytelen a fog revaszku-larizációjára, mely esetben a fogat gyökérkezelni kell.Ha ezt még az átültetés elõtt észleljük, akkor a gyökér-kezelést a hagyományos módon, még a mûtét elõttmegtehetjük. Ha intraoperatívan vesszük észre a be-szûkült apicalis területet, akkor mûtét közben vagy aztkövetõen, legkésõbb egy héttel a fogat gyökértömnikell. Erre az irodalmi ajánlások közül a legalkalma-sabb anyag az MTA (mineral trioxid aggregat), melyazontúl, hogy biokompatibilis, bizonyítottan segíti acsontosodást a gyökércsúcs területén. A mûtét közbenelvégzendõ gyökértömésnél segítségünkre lehet egyún. Dentosafe® fogtartó dobozka, mellyel a kezelés so-rán a fogat rögzíthetjük, biztosítva a pontosabb és fõ-képp a gyorsabb kezelést.

A különbözõ irodalmi adatok alapján elmondható,hogy az eseteket 5-10 év távlatában vizsgálva, 70–100%-os sikerességgel jellemezhetõk.

81

V I I I . 5 . r é s z ! F o g á t ü l t e t é s – t r a n s z p l a n t á c i ó

VIII/12. ábra ! (Re)transzplantált fog rögzítése drótliga-turával és kompozittöméssel (a nyíl a fog mellett kialakultfistulanyílást mutatja)

DR . TÓTH V I LMOS

IX.1. FOGÁGYBETEGSÉG

FOGALMA, ETIOLÓGIÁJA,

VIZSGÁLATA

A parodontológia a fogágy elváltozásaival, beteg-ségeivel és azok helyreállításával, illetve gyógyításá-val foglalkozó fogorvosi szakág.

! A fogágybetegség fogalma

Fogágybetegségnek nevezzük mindazokat a folya-matokat, amelyek a fogágy szöveteinek gyulladásoselváltozásaihoz (gingivitis), szövetveszteséghez, ké-sõbbiekben fogmobilitáshoz és végsõ soron fogak el-vesztéséhez vezetnek (parodontitis).

A fogágy speciális helyzete. A rágóapparátus fogakatrögzítõ struktúráját fogágynak nevezzük. A fogágy ré-szei: gingiva, processus alveolaris, ligamentum paro-dontale, cementum dentis. Az állcsontok bázisával afolytatólagos kapcsolatot a fogmedernyúlvány bizto-sítja, a gyökereket borító cementréteg pedig a fog ol-daláról teszi lehetõvé a rögzülést. A kettõ között aligamentum parodontale kollagénrostjai biztosítják akapcsolatot. A fõ rostokat, melyek szövettanilag kö-vethetõen a csontba és a cementrétegbe vannak be-ágyazva, Sharpey-rostoknak nevezzük. Mindezeket astruktúrákat a szájüreg felé az íny borítja. Az íny és afog keményszöveteinek kapcsolata a 0–2 mm mélysulcus gingivalis alján elhelyezkedõ epithelialis tapa-dáson keresztül valósul meg. A hámtapadás kb. 0,9mm szélesen öleli körbe a fognyakat. Ez az egyetlenhely a humán szervezetben, ahol hám és keményszö-

vet találkozása biztosítja a szervezet integritását a je-len lévõ commensalis bakteriális flóra behatolásától.Az íny és a sulcus gingivalis hámjára a magas„turnover” jellemzõ, és ezzel a mechanizmussal a lelö-kõdõ hámsejtek felületén kolonizált bakteriális flóra iseliminálódik. A fogak felülete azonban fix felszínt biz-tosít a bakteriális kolonizáció számára, ami állandóimmunológiai kihívást jelent a környezõ szöveteknek.

A fogágybetegségek klinikai formáit, gyógyulásihajlamát döntõen az alábbi tényezõk határozzák meg:

– a bakteriális kolonizáció mértéke,– a bakteriális kolonizációban résztvevõ specifi-

kus parodontopatogén mikroorganizmusok,– a szervezet immunológiai, genetikai válasza,– a fogágygyógyulás biológiai jellemzõi (repará-

ció; regeneráció).

A vírusos eredetû akut ínymegbetegedések több-nyire teljes mértékben meggyógyulnak, csak ritkánhagynak maguk után kisfokú szövetdestrukciót.

! A fogágybetegség etiológiája

Általános plakkhipotézis. A fogakon képzõdõ depo-zitumok, elsõsorban a bakteriális plakk klinikailagészlelhetõ jelenléte gyulladást okoz, hiánya megelõzia megbetegedést. Minél nagyobb a plakk mennyisége,annál súlyosabb tünetek alakulnak ki, és ezek hosszan-tartó fennállása fogágydestrukcióhoz vezet !(IX/1. ésIX/2. ábra). Jól magyarázható vele a gingivitis létrejöt-te és reverzíbilis jellege, tehát amennyiben a plakk el-távolításra kerül, teljes gyógyulás jön létre.

83

I X . 1 . r é s z ! F o g á g y b e t e g s é g f o g a l m a , e t i o l ó g i á j a , v i z s g á l a t a

PARODONTOLÓGIA

I X . F E J E Z E T

Nem ad magyarázatot arra, hogy egyeseknél hosz-szan fennálló gingivitis esetén sem alakul ki parodon-titis, amíg másoknál akár rövid idõ alatt parodontitisjelentkezik.

Nem ad magyarázatot arra sem, hogy klinikailagplakkmentes fogazat esetén miért fejlõdhet ki jelentõsfogágyveszteséggel járó agresszív parodontitis.

Specifikus plakkhipotézis. Az általános plakkhipoté-zis és a klinikai tapasztalat ellentmondásai vezettek aspecifikus plakkhipotézis kialakulásához. A meglehe-tõsen összetett commensalis szájflórában (kb. 400identifikált, és további 1000 izolált species) speciálisparodontopatogén mikroorganizmusok keresése in-dult meg a 70-es években. Az agresszív parodontitisesetek vizsgálata során néhány mikroorganizmus na-gyobb számban és gyakrabban volt izolálható a mélytasakokból, mint a többi.

A specifikus plakkhipotézis értelmében parodonto-patogén mikroorganizmusok jelenléte szükséges a pa-

rodontitis kialakulásához. Olyan esetben is súlyos fog-ágyveszteség alakulhat ki, ha egyébként klinikailagnem jelentõs mennyiségû plakkban a speciális paro-dontopatogén mikroorganizmusok nagy aránybanvannak jelen.

A fõbb parodontopatogén mikroorganizmusok:1. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actino-

bacillus actinomycetemcomitans),2. Porphyromonas gingivalis,3. Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus),4. Treponema denticola,5. Prevotella intermedia (Bacteroides intermedius).

Az elsõ három mikroorganizmus okozta fertõzésmegfelel a Koch posztulátumoknak, és ezáltal sikerültbizonyítani oki szerepüket a fogágybetegség kialaku-lásában.

Opportunista plakkhipotézis. A mikrobiológiai vizs-gálómódszerek fejlõdésével kiderült, hogy azok amikroorganizmusok, amik a parodontitisre jellemzõplakkban nagy számban megtalálhatóak, kis mennyi-ségben gyakran izolálhatóak az egészséges egyénekplakkjából is. Ezért a fenti mikroorganizmusokat puta-tív opportunista baktériumoknak tekinthetjük, mivelegyébként is jelen vannak a szájüregben. Ahhoz, hogya betegség alakuljon ki, a lokális hatásoknak kell úgymegváltozniuk, hogy elszaporodhassanak, azaz acommensalis flóra ökoszisztémája borul fel. Ezért isszokták ezt az elméletet „ökológiai plakk” hipotézis-ként is említeni. Amennyiben a szervezet ellenálló-ké-pessége csökken, kialakulhat a megbetegedés, vagy afennálló elváltozás esetén újabb exacerbatio jelentkez-het.

! A fogágybetegség klinikai jeleinek vizsgálata

A klinikai vizsgálat során !(IX/1. táblázat) paro-dontológiai kezelõlapon rögzítjük a vizsgálati ered-ményt. Az íny állapotát általában szöveges megjegy-zés formájában, a szondázási mélységet, az ínyvérzéstés suppuratiot a fogfelszíneknek megfelelõen, mivel afogágybetegség felszínspecifikus, azaz ugyanazon fogegyik felszíne mellett súlyos fogágyveszteség lehet(pl. mesialis felszín), amíg a másik felszín (pl. bucca-lis) fogágyveszteséget nem mutat. Általában a fog kö-rül négy felszínt különítünk el, úgy, mint mesialis,vestibularis, distalis és oralis.

Inspectio: az íny színét, felszínének textúráját, a gingi-va marginalis lefutását és az ínypapilla állapotát vizs-gáljuk. Amennyiben eltérés van, az gingivitis jelenlé-tére vagy lezajlott fogágyfolyamat jelenlétére utal.

84

I X . f e j e z e t ! P a r o d o n t o l ó g i a

IX/1. ábra ! Gondozatlan fogazat, fogkõképzõdéssel,ínyrecessióval. Nagy mennyiségû, frissen képzõdött, világossárga színû supragingivalis fogkõ, kisfokú ínygyulladással, íny-recessióval az alsó kismetszõknél

IX/2. ábra ! Gondozatlan fogazat, fogkõképzõdéssel,ínyrecessióval. Az alsó metszõfogak hosszan fennálló háborí-tatlan supragingivalis fogkõképzõdéssel, ínygyulladással. A de-positum színe sötétebb, mint a frissen képzõdötté. Tapadása afoghoz erõsebb.

Parodontológiai szondázás: a sulcus gingivalisbahelyezett parodontalis szondával történik, aminektompított a vége, pl. Williams-szonda vagy kis 0,5 mmátmérõjû gömbben végzõdõ WHO szonda. Végigta-pintjuk, hogy milyen mély a sulcus gingivalis. A szon-dázási erõ csekély (0,1 N ), nem okozhat fájdalmat abetegnek. A szondázási mélység egészséges fogágyesetén 3 mm-nél nem nagyobb. Amennyiben nagyobbértéket mérünk, kóros szondázási vagy tasakmélység-rõl beszélünk. Ez a fogágyveszteség egyik fõ klinikaijellemzõje. 3 és 5 mm között közepesen súlyos, 5 mmfelett súlyos mértékû fogágyveszteség áll fenn.

Ínyvérzés, suppuratio: a szondázás után megfigyel-jük, hogy egy percen belül vér vagy genny megjele-

nik-e a sulcus gingivalis orificiumában. Amennyibenigen, akkor a gyulladásos folyamat aktív.

Recessio: a szabaddá vált, ínnyel nem fedett gyökérhossza a zománc-cement határtól apicalis irányba agingiva marginalisig.

Fogmobilitás: mérhetõ speciális gépi eszközzel(Periotest), de általában két fogászati kézi mûszer nye-le közé fogjuk be a fogat, és úgy vizsgáljuk a mozgat-hatóságát.

Furcatio érintettsége: speciális hajlított – a furcatiotapintására alkalmas – szondával vizsgáljuk, hogy aszonda milyen mélyen képes az adott fog gyökerei kö-

85

I X . 1 . r é s z ! F o g á g y b e t e g s é g f o g a l m a , e t i o l ó g i á j a , v i z s g á l a t a

IX/1. táblázatA fogágy vizsgálatának összefoglaló táblázata

EGÉSZSÉGES KÓROS DIAGNÓZIS

ÍNY színe Rózsaszín Élénk vörösGingivitis

felszíne Narancshéj szurkáltságú Sima, ödémás

lefutása Megtartott NegatívMár lezajlott folyamat

Papilla Megtartott Lecsapott

Szondázási mélység !3 mm >3 mm Fogágyveszteség

Ínyvérzés Nincs VanAktív gyulladás

Suppuratio Nincs Van

Recessio 0 mm >0 mm Fogágyveszteség

Mobilitás <0,2 mm >0,2 mm Kóros erõhatások és/vagy

fogágyveszteség

Furcatioérintettség Nincs Van Horizontális csontpusztulás

Radiológia jelek Megtartott csontnívóHorizontális csontpusztulás Krónikus parodontitis

Vertikális csontpusztulás Agresszív parodontitis

IX/3. ábra ! Súlyos parodontitis radiológiai képe. 35 éves nemdohányzó nõbeteg. Az alsó és a felsõ fogívre is kiterjedõ kifeje-zett horizontális csontveszteség, a bal alsó hatosnál III. fokú furkációérintettség, a jobb alsó kettes és a bal alsó négyes fogaknál teljesperiradicularis transzlucencia. Utóbbi fogak vertikális mobilitást mutattak.

zé behatolni. Pozitív eredmény a horizontális csont-pusztulás jele.

Radiológiai vizsgálat: A cement–zománc határtól alimbus alveolaris legcoronalisabb vetületének 2 mm-en belül kell esnie. Két típusát különböztetjük meg acsontveszteségnek. A krónikus parodontitist a hori-zontális, az agresszív parodontitist a vertikális ék ala-kú radiolucencia a jellemzi !(IX/3. ábra).

IX.2. ÍNYBETEGSÉGEK

IX.2.1. Dentalis plakk okozta gingivitis

A fogakon létrejött dentalis plakk következtében

létrejött ínygyulladás, ami a rendszeres plakkmente-

sítés után megszûnik, azaz reverzíbilis. Jellemzõi: agingiva marginalis nem simul késpengeszerûen a fog-nyakhoz, hanem duzzadt, a feszes íny fénylõ korallpi-ros színét elvesztette, helyette élénkvörös, narancshéj-szerû rajzolata megszûnt, felülete sima, fénylõ, szon-dázásra és fogmosás közben vérzés tapasztalható.

A dentalis plakk felhalmozódását helyi plakkre-tentiós tényezõk, mint túlérõ tömések, elálló korona-szélek vagy a foggyökér behúzódásai és zománcgyön-gyök tovább fokozhatják.

! Szisztémás szervezeti tényezõk által súlyosbí-

tott gingivitis

A szervezet általános állapotában bekövetkezõ válto-zások képesek befolyásolni az ínygyulladás súlyossá-gát. Az endokrin rendszer hatásai szempontjából a pu-bertás, a terhesség, a menstruációs ciklus és a terhes-ség során fokozott hajlam mutatkozik az ínygyulladás-ra. További fokozott rizikótényezõnek számít a dia-betes mellitus. Markáns ínymegnagyobbodás és gin-givitis tünetei jelentkezhetnek myeloid és lymphoidleukaemia fennállása esetén.

Gyógyszermellékhatások. Egyes gyógyszerek iatro-gén hatásként dentalis plakk jelenlétében ínymegna-gyobbodásra és gingivitisre predisponálnak. A legré-gebb óta ismert hatású ilyen szer az antiepileptikus ha-tású diphenylhydantoin. A legnagyobb mennyiségbenalkalmazott hasonló hatású szerek a vérnyomáscsök-kentõ kalciumcsatorna blokkolók. A szervtranszplan-táción átesett betegek tartós immunszuppressziójábanalkalmazott cyclosporin is gingivahypertrophiára haj-

lamosít. Az oralis antikoncipiensek a terhességhez ha-sonlóan képesek az ínygyulladásra való hajlamot nö-velni.

Alultápláltság okozta ínygyulladás. Ma már legin-kább csak történeti leírásokból ismert a C-vitamin-hi-ány okozta skorbut, ami ínygyulladáshoz és -vérzés-hez, foglazuláshoz és fogvesztéshez vezetett.

IX.2.2. Nem dentalis plakk okozta íny-

betegségek

! Az íny speciális bakteriális megbetegedései

A commensalis flóra opportunista patogén mikro-báin kívül más obligát patogének is okozhatnak gin-givitist. Ezek a Neisseria gonorrhoea, a Treponemapallidum és a Streptococcus speciesek fertõzései, me-lyek a sulcus gingivalisból ürülõ purulens váladék tü-neteivel járnak.

! Az íny virális megbetegedései

Az íny virális megbetegedései közé tartozik a pri-mer herpeses fertõzõdés, a stomatitis herpetica. 1-2napos prodromalis szakasz után, a szájüregben megje-lenõ gombostûfejnyi vesiculákkal egyidõben 39 "Cmagas láz, elesettség érzése jelentkezik. Három-négynapos magas lázzal járó periódus után a betegség spon-tán remissziót mutat, a teljes gyógyulás általában 2-3hét eltelte után következik be.

A szekunder herpeses fertõzõdés a ganglionokbavisszahúzódott viralis fertõzésbõl származik. Herpeslabialis formájában szokott megjelenni. A bõr és azajakpír határán 10-30 kis víztiszta bennékû gombostû-fejnyi vesicula keletkezik, amelyek hamarosan kifa-kadnak. Az elváltozás két hét alatt spontán gyógyul.Rizikófaktornak számít a stressz, a fokozott napsugár-zás és a fáradtság.

A herpes virus varicellae a herpes zoster kialakulá-sáért felelõs, idõs vagy immunológiailag kompromit-tált betegeken. A vesiculák jellemzõen a trigeminuságainak megfelelõen az anatómiai határokat megraj-zolva jelentkeznek. A bõrtünetek elõtt 2-3 nappal erõs,a beteg által fogfájásnak vélt fájdalom jelentkezik,aminek nem sikerül a fog eredetû voltát igazolni. Anti-viralis terápiának acyclovir kenõcs, illetve zoster ese-tén szisztémás antiviralis kezelés szükséges.

! Az íny gombás megbetegedései

A szájflóra commensalis tagja a Candida albicans,de egyben putatív opportunista patogén is. A hyper-plasiás akut fertõzés jele az ínyen a fehér álhártyás fel-

86


rakódás a „soor gyep”, ami vattagombóccal letörölhe-tõ, a helyén pedig vérzõ hámfelület marad vissza.

A HIV-pozitivitás elsõ jele lehet a Candida-fertõ-zés következtében megjelenõ linearis gingivalis ery-thema, az íny égõvörös szalagszerû gyulladásával jár.A gyulladásos jelek intenzitása aránytalan a jelen lévõplakk mennyiségéhez képest.

További gombás fertõzést okozhat a Histoplasmacapsulatum. Amennyiben felmerül a lehetõsége, ahámkaparék leoltása szükséges a diagnózishoz.

! Genetikai eredetû ínyelváltozások

A hereditaer gingivalis fibromatosis elõfordulásirátája kb. 1/9000, többnyire mindkét állcsontot érinti,de lehet, hogy csak egy quadrans érintett. A megnöve-kedett íny fibroticus, tömött tapintatú, a fogak vestibu-laris és oralis oldalát elfedi, de a rágófelszínt általábannem.

! Szisztémás állapotok manifesztációi az ínyen

Mucocutan eltérések: megjelenhetnek az ínyen is aszájnyálkahártya egyéb területeihez hasonlóan. Leírá-

suk a X. Szájnyálkahártya-betegségek c. fejezetben ta-lálható.

Allergiás reakciók: az ínyen ritkán tapasztalhatóak,leggyakrabban a fogászati mûanyagokkal, fémekkelilletve szájvizekkel, és fogkrémekkel kapcsolatbanmerül fel. Jellemzõen az íny vörös, érzékeny esetlegviszketõ érzésrõl számol be a beteg. Súlyosabb formá-ban erythema exsudativum multiforméra jellemzõ tü-netegyüttes alakul ki. Allergológiai vizsgálat verifi-kálhatja a klinikai diagnózist.

! Az íny traumás elváltozásai

A traumás elváltozások mechanikai, kémiai éstermális természetûek lehetnek. A szájba került vegy-szerek pl. permetezõszerek esetén különös figyelmetkell fordítani arra, hogy pontosan tisztázzuk a vegy-szer jellegét, toxicitását. Egyes széles körben alkalma-zott szerves észterek lenyelés nélkül a szájnyálkahár-tyán keresztül is képesek felszívódni és toxikus hatá-sukat kifejteni !(IX/4. és IX/5. ábra).

IX.3. FOGÁGYBETEGSÉGEK

! Krónikus parodontitis

A krónikus parodontitist tasakképzõdés, horizontá-lis csontveszteség kialakulása jellemzi. Nem mindenfogfelszínt érint egyformán, eltérések lehetnek egy fogmellett is.

Lokalizált és generalizált formáját különböztetjükmeg, elõzõ esetén a fogfelszínek kevesebb mint 30%-aérintett. Idõbeni lefolyása lassú többnyire egyenletes,bár néha exacerbatiók és remissziók tarkíthatják a ké-pet. A felnõttkorra jellemzõ, de gyermekkorban is ki-alakulhat. A fogágyvesztés mértéke általában arányosa szájhigiéné mértékével, illetve a dentalis plakkmennyiségével. Az életkor, a dohányzás, diabetes és astressz további rizikótényezõk.

! Agresszív parodontitis

Az agresszív parodontitist tasakképzõdés, vertiká-lis csontveszteség kialakulása jellemzi !(IX/6. ésIX.7. ábra). Nem minden fogfelszín egyformán érin-tett, jelentõs eltérések jellemzõek egy fogíven belül is.Idõbeni lefutása gyors, remissziók és exacerbatiókváltakoznak. A családi halmozódás jellemzõ. A den-talis plakk mennyisége nem arányos a fogágypusztulásmértékével. Az Actinobacillus actinomycetemcomi-tans és a Porphyromonas gingivalis részaránya meg-növekedett. A neutrophil phagocyták abnormalitása

87

I X . 3 . r é s z ! F o g á g y b e t e g s é g e k

IX/4. ábra ! Necrosis papillae. A 21-es 22-es fogak közöttiínypapilla teljes elhalása savi ártalom következtében. (Az izolá-láshoz használt vattarolni 37%-os ortofoszforsavval kontami-nálódott)

IX/5. ábra ! Vulnus palati. Gyógyuló sérülés a kemény és alágy szájpad határán

húzódhat meg a háttérben. A macrophagok fokozottPGE2 és IL1â válasz adnak a bakteriális endotoxin in-gerre. Lokalizált és generalizált formáját különböztet-jük meg. A lokalizált formára jellemzõ, hogy puber-táskorban kezdõdik, az elsõ nagymetszõk és az elsõmolarisok interproximalis területei érintettek, és erõ-teljes immunológiai szérum válasz a kórokozókkalszemben.

A generalizált formára jellemzõ, hogy a harmadikéletévtized tájékán kezdõdik, az interproximalis régió-ban. Legalább három másik fog érintett, mint az elsõmetszõk vagy molarisok. Az immunológiai válaszgyenge a kórokozókkal szemben.

! Szisztémás megbetegedések manifesztációja-

ként megjelenõ parodontitis

A hematológiai eltérések közül a különbözõleukaemiák esetében ínymegnagyobbodás, spontánvérzés fekélyképzõdés jelentkezhet erõteljes foetor ex

ore kíséretében. Az éretlen myeloid vagy lymphoidsejtek nagy számban megtalálhatók az ínyszövetben.

Agranulocytosis esetén gyulladásos udvartól men-tes, lap szerint terjedõ fekélyképzõdés és fogágypusz-tulás keletkezhet.

A diabates mellitus elhanyagolt esetekben komolyelváltozásokat produkál !(IX/8. ábra).

! Genetikai eltérésekkel együtt járó parodontitis

Eddig 11 genetikai eltérés ismert, ahol a megbete-gedés tünetegyüttesébe a súlyos fogágyveszteség isbeletartozik. A legismertebbek ezek közül a Down-kór, a Papillon–Lefèvre-szindróma.

! Nekrotizáló parodontitis

Két formája ismert, a nekrotizáló ulcerativ gin-givitis (NUG) és a nekrotizáló ulceratív parodontitis(NUP). Többnyire akut formájával találkozunk(ANUG). Mindkét formára a fekélyképzõdés, az erõs

88


IX/6. ábra ! Agresszív parodontitis radiológiai képe. 39 éves nõbeteg, erõs dohányos. Elõrehaladott fogágyveszteség radioló-giai képe. A reménytelen prognózisú fogak X-szel jelölve

IX/7. ábra ! A IX/6. képen szereplõ beteg radiológiai statusa a reménytelen prognózisú fogak extractiója után. Jelentõ-sen csökkent számú, kb. 50%-ban megtartott fogágyú maradékfogazat.

foetor ex ore és a hõemelkedés jellemzõ. Általában fel-nõttkorban jelentkezik, gyakran dohányosoknál ésstresszhelyzetben. Terápia hatására két-három napalatt gyógyul, jellemzõ szövetdestrukciót hagyva ma-ga után. Amennyiben HIV-fertõzöttség talaján alakulki, elhúzódó lassú gyógyulás várható. Klinikailag azínypapilla tetejérõl induló majd a feszes ínyre terjedõszürkésfehér lepedékkel borított, fájdalmas, gyulladá-sos udvarral körülvett fekélyképzõdés észlelhetõ.

! Abscessus parodontalis

Keletkezési formáját tekintve két típusát különböz-tetjük meg: a már fennálló parodontitis talaján kialaku-ló és az idegentest-beékelõdés vagy egyéb helyi faktoráltal létrejött laesio (pl. gyökéri fissura).

Klinikailag lokalizált félgömbszerû puha tapintatúínyduzzanat keletkezik, ami nem szokta az 1 cm-es át-mérõt meghaladni. A beteg kezdeti fájdalma a beolva-dással egyidejûleg csökken. A parodontitis talaján ki-alakuló tályognál nyomás hatására a sulcus gingiva-lisból genny ürülhet. A bakteriális flóra a parodonti-tisre jellemzõ flórának megfelelõ mikroorganizmuso-kat mutatja nagy számban.

IX.4. A FOGÁGYBETEGSÉG

PREVENCIÓJA ÉS TERÁPIÁJA

A fogágybetegség prevenciójának és terápiájánakaz alapja a bakteriális plakk eltávolítása, illetve a paro-dontalis patogének eliminálása vagy részarányánakcsökkentése a dentalis plakkban !(IX/9. és IX/10. áb-ra). A plakk eliminálásának kétféle módja a mechani-kus és a kémiai plakk-kontroll.

A destruktív folyamatok megszüntetése után ritkánjön létre teljes értékû regeneráció, mivel a tasak falát

borító hám nem szívódik fel, hanem ún. hosszú hámta-padást képez a gyökérfelszínen, ami biológiailag ésfunkcionálisan is csak reparatív folyamat. Mûtéti fel-tárás során lehet ezt a hámszövetet eltávolítani, és ún.regeneratív mûtéti technikák szükségesek ahhoz, hogya parodontium regenerációjának lehetõsége biztosítvalegyen.

A parodontalis terápia lépései a következõk:

1. A beteg motiválása, betegsége lényegének megér-tetése, a dentalis plakk szerepének elmagyarázásamegfelelõ szájhigiéné elérésére, illetve fenntartásacéljából. Egyben ekkor kell megnyerni a beteg bi-zalmát a kooperációra.

2. Instruálás. Az egyéni profilaxis eszközeinek ahasználatát kell megtanítani a betegnek. Ezek a kö-vetkezõk: fogmosási módszerek, a fogtisztítás ha-tásosságának objektív ellenõrzése plakkfestõ tab-lettával, a fogselyem és interdentalis fogtisztítóhasználata. Mikor és milyen kémiai plakk kontrolá-ló ágenst használjon kiegészítõ módszerként.

3. A depurálás és polírozás a professzionális mecha-nikus plakk-kontroll részei. A depurálás során kézidepurátorokkal vagy/és gépi, ultrahangos depurá-torral történik a fogkõ és egyéb depositumok eltá-volítása a fogfelszínekrõl.

A fenti három lépés a prevenció és a terápia közösrészét képezi. A további lépések csak terápiás vonat-kozásokat tartalmaznak.

Amennyiben a tasakflóra nagy mennyiségû putatívpatogént tartalmaz, az alábbi lépések napi 2-szer 250mg metronidazol (Klion) szisztémás adagolásával ki-egészíthetõek. Ha a plakkban az A. actinomycetemco-mitans is jelen van, további napi 2-szer 500 mg amo-xicillin és 125 mg klavulánsav (Augmentin, AktilDuo) kombináció szükséges.

4. Amennyiben a szondázási mélység meghaladja a 4mm-t, helyi érzéstelenítés után mélydepurálás, amiazt jelenti, hogy a tasakba bevezetett depurátorral agyökéren lévõ depozitumokat kell eltávolítani és agyökérfelszíneket lesimítani.

5. Mûtéti terápia: számos mûtéti módszer ismert,ezeknek általában a következõ céljai vannak:– szövetresectióval tasakmentes és jól tisztítható

gyökérfelszín elérése, pl. gingivectomia;– mélydepurálással effektíven nem kezelhetõ fog-

felszínek (tasakmélység >6 mm) szabaddá téte-le a hozzáférés számára, pl. módosított Wid-man-lebeny;

89

I X . 4 . r é s z ! A f o g á g y b e t e g s é g p r e v e n c i ó j a é s t e r á p i á j a

IX/8. ábra ! Elõrehaladott parodontitis gennyes exsuda-tióval és gingivahyperplasiával. Az elváltozás hátterében II.típusú diabetes mellitus

– esztétikailag zavaró ínyelváltozás megszünteté-se, pl. a recessio fedése.

Terápiás beavatkozások nekrotizáló ulceratív megbe-

tegedések esetén:

– mechanikus plakkeltávolítás,– kémiai plakk-kontroll,– antimikrobás szisztémás terápia anaerob kór-

okozókkal szemben (metronidazol).

Terápiás beavatkozások parodontalis abscessus ese-

tén: a genny útjának biztosítása a sulcus gingivalisonkeresztül vagy incisio, esetleg az abscessus lágy-részfalának exscisiójával. Ez utóbbi jelentõs lágyrész-veszteséget és késõbb deformitást okoz. A gyökérfel-színek depurálása. Szisztémás antibiotikum-adagolás,napi 2-szer 500 mg amoxicillin és 150 mg klavulánsavkombináció. Az érintett fog extractiója is szóba jöhet,mint terápiás lehetõség.

90


IX/9. ábra ! A IX/3. ábrán szereplõ beteg 15 évvel a súlyos parodontitis terápiája és a fogpótlás elkészülte után. Továbbifogágyveszteség nem következett be, a beteg fogágyállapota a rendszeres szupportív terápia mellett stabil.

IX/10. ábra ! Parodontitis 5 évvel a fogágykezelés és implantáció után. A IX/6. képen szereplõ beteg radilógiai kontrollja 5évvel a parodontológiai és implantológiai terápia után. A protetikai ellátás az alsó fogívben fix híd, a felsõben részleges kivehetõfogsor, a beteg teljes megelégedésére.

DR . TÓTH V I LMOS

X.1. KÓROKOZÓK OKOZTA

SZÁJNYÁLKAHÁRTYA-

BETEGSÉGEK

X.1.1. Legfontosabb bakteriális

szájnyálkahártya-betegségek

! Akut nekrotizáló gingivostomatitis ulcerosa

(ANUG)

Klinikai tünetek: fájdalmas, gyulladásos udvarralkörülvett, szürkésfehér lepedékkel borított kráterszerûfekélyek, kezdetben az ínypapillán, majd a gingiván,késõbb az ínnyel érintkezõ bucca nyálkahártyáján is.Fokozott salivatio, spontán vérzés és átható foetor exore igen jellemzõ. Hõemelkedés és lymphadenopathiakísérheti.

Etiológia: Fusobacterium nucleatum, Treponemavincentii és Porphyromonas gingivalis a leggyakrab-ban izolált speciesek. A dohányzás, pszichés stressz,rossz szájhigiéné és HIV-fertõzés prediszpozíciós fak-torként szerepelnek.

Kezelés: metronidazol, mechanikus plakk kontroll,Hyperolos vagy chlorhexidines (CHX) szájöblítés.

Differenciáldiagnózis: stomatitis herpetica, des-quamativ gingivitis, leukaemia, agranulocytosis, scor-but.

! Syphilis

Klinikai tünetek: a primer syphilist az infekció utánhárom héttel, az inoculatio helyén megjelenõ kemény,sima felszínû fájdalmatlan ulceratio (ulcus durum) jel-

lemzi. A primer affekció másik neve chancre. A regio-nális nyirokcsomó duzzadt, fájdalmatlan. Az esetek 5–10%-ában a szájüreg a megjelenési helye. A primerlaesio kisfokú heg visszamaradásával spontán gyó-gyul.

A második stádium 6-8 héttel a primer fekély kelet-kezése után fejlõdik ki, és 2-10 héten át okoz tünete-ket. A szájnyálkahártyán és a bõrön elszórta vörös fol-tok, roseolák jelennek meg, amit generalizált nyirok-csomó-duzzanat kísér. Ebben a szakaszban disszemi-nálódik a kórokozó. Az enanthemák mellett késõbbpapulák is megjelennek, és kialakul a maculopapulo-sus laesio. Az elváltozások nagyszámú kórokozót tar-talmaznak, és aktív fertõzõforrásnak számítanak.

A 4-7 év után kialakuló harmadik stádiumra a gum-maképzõdés jellemzõ. A szájüregben gyakran a ke-mény szájpadon. Amennyiben a kemény szájpadcsontja is elpusztul, a szájüreg és az orrjáratok össze-nyílhatnak. A nyelv depapillálódik, összehúzódik ésmegkeményedik a diffúz interstitialis glossitis követ-keztében.

Etiológia: Treponema pallidum.Kezelés: a mai napig hatásosak a penicillin készít-

mények. Néhány esetben HIV-pozitív betegeknél írtakcsak le rezisztenciát.

Differenciáldiagnózis: traumás és aphthás feké-lyek, mononucleosis infectiosa, tbc, herpes simplex,candidiasis.

! Tuberculosis

Klinikai tünetek: a szájüregi manifesztáció ritka,többnyire másodlagos. A tuberculoticus fekély fordul

91

X . 1 . r é s z ! K ó r o k o z ó k o k o z t a s z á j n y á l k a h á r t y a - b e t e g s é g e k

SZÁJNYÁLKAHÁRTYA-BETEGSÉGEK

X . F E J E Z E T

elõ a leginkább. Fájdalmatlan irreguláris, a szélén alá-vájt, granulációs felszínû sárgásszürke exsudatummalfedett fekély. Leggyakrabban a nyelvháton majd az aj-kon és a buccán jelenik meg.

Etiológia: Mycobacterium tuberculosis.Kezelés: antituberkulotikumok.Differenciáldiagnózis: carcinoma, syphilis, Wege-

ner-granulomatosis, eosinophil fekély, lupus erythe-matosus.

X.1.2. Leggyakoribb virális


! Gingivostomatitis herpetica

Klinikai tünetek: általában 6 hónapos és 6 éves korközött jelentkezik, felnõttkorban súlyos, általános be-tegség áll a hátterében. 1-2 napos prodromalis szakaszután, amit bágyadtság jellemez, hirtelen magas láz,fejfájás, levertség jelentkezik. A gingiván mindig és alaza mucosán többnyire színes gombostûfejnyi vesi-culák keletkeznek, amik hamar felszakadnak és kis,szabályos kerek, sárgásfehér lepedékkel fedett fekélythagynak maguk után. A kis sekély fekélyek idõvelkonfluálnak. Az íny oedemás, gyulladt, fájdalmas. Azelsõ 3-5 napban keletkeznek új laesiók, majd a folya-mat spontán gyógyul 2-3 hét alatt.

Etiológia: herpes simplex vírus 1 típus az esetek90%-ban, és 2 típus 10%-ban.

Kezelés: nem igényel, spontán gyógyul. Fokozottfigyelmet kell fordítani a gyermekek folyadékbevite-lére. Debilitáló alapbetegség esetén kórházi körülmé-nyek között antivirális terápia, acyclovir, valacyclovir,famcyclovir.

Differenciáldiagnózis: stomatitis aphthosa, akutnekrotizáló gingivitis, erythema exsudativum multi-forme, kéz-, száj- és lábbetegség, herpangina.

! Herpes simplex recidivans

Klinikai tünetek: a leggyakrabban az ajakpír és ahám határán, a palatumon, illetve a gingiván jelentke-zik. Égõ viszketõ érzés elõzi meg az adott területen,majd órákon belül megjennek a kis vesiculák, amikneka fala felszakad, kis, csoportokba rendezett fekélyeketvisszahagyva!(X/1. ábra). Általános tünetek, nyirok-csomó-duzzanat nem jellemzõek. Spontán gyógyulkb. 1 hét alatt.

Etiológia: a HSV-1 vírus reaktivációja. Megjelené-sét megfázás, fáradtság, stressz, napsütés, HIV fertõ-zöttség kiválthatják

Kezelés: nem szükséges, a prodromalis szakbanacyclovir kenõcs.

Differenciáldiagnózis: herpetiform aphthák, herp-angina, syphilis II. stádium, pemphigus

! Herpes zoster

Klinikai tünetek: az arcba, fogakba kisugárzó fáj-dalom, az adott terület érzékenysége, levertség, láz 2-4nappal megelõzik a bõrtüneteket. A beteg gyakran ki-húzatja egy vagy több fogát, mert szabadulni szeretnea „fogfájásától”. A vesiculák az arcon a n. trigeminusbeidegzési területének megfelelõen, az anatómiai ha-tárokat betartva jellemzõen unilateralisan jelennekmeg. A II. és III. ág érintettsége esetén a vesiculák aszájban is megjelennek. Az I. ág érintettsége eseténszemészeti referálás szükséges a cornea érintettségemiatt. A hólyagfalak hamar felszakadnak ulceratiót éspörkös sebet hagyva maguk után. Két-három hét alattspontán gyógyul, kivételes esetekben gyenge immu-nológiai állapotban generalizálttá válhat. A tünetek el-múltával postherpeses neuralgia maradhat vissza, kü-lönösen kezeletlen esetekben.

Etiológia: herpesvírus varicellae; AIDS, leukae-mia, lymphoma, egyéb daganatos állapotok, sugár-vagy immunszuppresszív terápia prediszponaló fakto-rok.

Kezelés: antivirális, acyclovir, valacyclovir, fam-cyclovir, fájdalomcsillapítás, B-vitamin-komplex.

Differenciáldiagnózis: gingivostomatitis herpetica,herpangina, erythema exsudativum multiforme.

! Herpangina

Klinikai tünetek: változó erõsségû torokfájást kísé-ri a láz és 1-3 mm átmérõjû vesiculák megjelenése jel-lemzõen a lágy szájpadon, a tonsillaris árokban, illetvea garat hátsó falán. Az egész lágy szájpad belövellt le-het, nyelési nehézséget okozva.

Etiológia: Coxsackie vírus A típus.Kezelés: csak a tünetek enyhítését igényli.

92

X . f e j e z e t ! S z á j n y á l k a h á r t y a - b e t e g s é g e k

X/1. ábra ! Herpes simplex recidivans. Herpes labialis(szekunder herpes)

Differenciáldiagnózis: gingivostomatitis herpetica,erythema exsudativum multiforme, mononucleosis in-fectiosa, kéz-, láb- és szájbetegség.

! Mononucleosis infectiosa

Klinikai tünetek: elesettség, fejfájás, fáradtságér-zés, majd láz elõzi meg a torokfájást, petechiák kelet-keznek a lágy szájpadon, gingivitis, az uvula oedemásés exsudatum ürül a tonsillaris árokból, ritkán fekély-képzõdés is megfigyelhetõ. Papulomacularis bõrkiüté-sek, hepatosplenomegalia és a nyaki, axillaris vagyinguinalis nyirokcsomó-duzzanat, ritkán generalizált.

Etiológia: Epstein–Barr-vírus.Kezelés: tüneti.Differenciáldiagnózis: leukaemia, thrombocytope-

niás purpura, diphtheria, herpangina, stomatitis herpe-tica.

X.1.3. Leggyakoribb gombás


! Candidiasis (candidosis)

Hat fõ formáját különböztetjük meg: akut atrophiásés hyperplasiás, krónikus atrophiás és hyperplasiás,krónikus mucocutan candidosis és Candida-endoc-rinopathia szindróma. Primer candidiasis esetén az el-változások a szájüregre és környékére korlátozódnak.

Klinikai tünetek:– Akut atrophiás: leggyakrabban széles spektru-

mú antibiotikum tartós adagolása után alakul ki,égõvörös, érzékeny szájnyálkahártya jellemzi.

– Akut hyperplasticus (álhártyás): a nyálkahár-tyát bársonyos felületû fehér vattagombóccal le-törölhetõ, vérzõ felületet hagyó plakkok fedik(soor gyep). Leggyakrabban súlyosan immun-kompromittált, HIV-fertõzött, daganatos egyé-neken látható.

– Krónikus atrophiás candidiasis: másik elneve-zése stomatitis prothetica, mert leggyakrabbanfogsorviselõknél alakul ki!(X/2. ábra). A felsõfogsor alaplemezének megfelelõen éles határ-ral, égõvörös bársonyos nyálkahártya látható.Gyakorlatilag tünetmentes. Hosszan fennállóeseteinél a szájpadon szemölcsszerû hyper-plasticus papillomatosis palati alakul ki. Csök-kent harapási magasság esetén, ami fogsorvise-lõknél nem ritka, az ajakzugban nyálcsorgás je-lentkezik, ami cheilitis angularis kialakulásáhozvezet. Jellemzõ még a median-rhomboid glos-sitis megjelenése. Utóbbi három tünetet együttCandidás triásznak nevezzük.

– Krónikus hyperplasticus candidiasis: hosszanfennálló, vastag, fehér, le nem törölhetõ plakkformájában mutatkozik, vörös, erythemás terü-letekkel váltakozva, fõleg a nyelven és a retro-molaris területen. Hosszan fennálló elhanyagoltesetekben (hajléktalanok) Candida-leukopla-kiává fejlõdhet, mely obligát praecancerosis.

– Szekunder candidiasis: mucocutan megbetege-dés részeként jelentkeznek a szájtünetek.

A háttérben általában endocrinopathia vagy immu-nológiai eltérés található. Már gyermekkorban megje-lenhetnek a tünetek. Fehér, nem letörölhetõ többszörösplakkok a szájnyálkahártyán, Candida-granulomák abõrön.

Etiológia: Candida albicans, a szájüregben gyak-ran megtalálható opportunista patogénként viselkedõsarjadzó gomba, de újabban egyre gyakrabban izolál-ható a C. glabrata, C. crusei, C. tropicalis és C. para-psilosis.

Prediszponáló faktorok: diabetes mellitus, HIV,hypoparathyreoidismus, endocrinopathia, Addison-kór, szteroidterápia.

Kezelés: szisztémás és lokális antifungális kezelés,clotrimazol, fluconasol, ketoconasol.

Differenciáldiagnózis: leukoplakia, lichen és aszájüreg egyéb, fehér elváltozásai.

X.2. A SZÁJÜREG LEGFONTO-

SABB PRAECANCEROSUS

ÁLLAPOTAI ÉS LAESIÓI

Praecancerosus állapot: a szervezet vagy a száj-üreg olyan állapota, amelynél sokkal gyakrabban fej-lõdik malignus daganat, mint az egészséges egyének-ben (pl. anaemia perniciosa, sideropaenia. SLE,syphilis, tbc).

93

X . 2 . r é s z ! A s z á j ü r e g l e g f o n t o s a b b p r a e c a n c e r o s u s á l l a p o t a i é s l a e s i ó i

X/2. ábra ! Stomatitis prothetica korai szakasza, a száj-padon kisfokú papillomatosis, az alveolaris mucosan petechiákláthatók. A teljes felsõ kivehetõ fogsor prediszponál a krónikusatrophiás candidosis kialakulására.

Praecancerosus laesio: olyan szöveti morfológiaielváltozások, amelyekbõl sokkal gyakrabban alakul kidaganatos megbetegedés, mint az egészséges szövet-bõl.

Obligátok: kezelés nélkül biztosan malignizálód-nak. Tulajdonképpen a szöveti határt át nem törõ insitu folyamatok, sebészi eltávolítással megszüntethe-tõk.

Fakultatívak: a rosszindulatúvá válásnak nagyobba statisztikai valószínûsége mint klinikailag ép szövetesetén. Általában százalékban fejezzük ki a valószínû-séget.

! Leukoplakia

Klinikai tünetek: a WHO definíciója szerint a száj-nyálkahártya olyan fehér foltja, ami nem sorolható beklinikailag vagy patológiailag más, egyetlen betegség-csoportba !(X/3. ábra). A folt nem letörölhetõ. Ho-mogén (simplex), verrucosus, nodularis és erozív for-máit különböztetjük meg. Amíg a homogén formátu-múból 1% alatt keletkezik laphámrák, a nodularis éserozív forma sokkal magasabb rizikót takar (10–40%).

Etiológia: pontosan nem ismert. A dohányzás, túl-zott alkoholfogyasztás, galvanizmus, irritációs ténye-zõk (túlérõ korona, illetve tömés, éles fogmûvek pl.rossz rögzítõ kapcsok, HIV-, HPV- és Candida-fertõ-zöttség és sideropenia) fokozott rizikót jelentenek.

Kezelés: a prediszponáló faktorok, irritációs ténye-zõk, galvanizmus, dohányzás stb. eliminálása és betegfelvilágosítása, együttmûködésének megnyerése el-sõdleges feladat. Konzervatív kezelés: A-vitamin(olaj: lokálisan) tabletta vagy kapszula. A gyakori kí-sérõ candidosis antimycoticus kezelése. Amennyibena konzervatív kezelés nem eredményes, excisiós biop-sia, lézer, krioterápia lehetséges.

Differenciáldiagnózis: lichen planus, candidosis,Fordyce-granulumok, morsicatio buccarum, leuk-oedema exfoliativum.

! Erythroplakia (erythroplasia Queyrati)

Klinikai tünetek: vörös bársonyos felületû jól kö-rülhatárolt plakk, kis fehér foltokkal körülvéve. Elõ-fordulása a glans penisen közönséges, a szájüregbenritka. Predilekciós helyei a szájfenék, a retromolarisrégió és a lágy szájpad. Obligát praecancerosus laesio.Az 5-7 életévtizedben fordul elõ gyakrabban.

Etiológia: nem ismert, rizikófaktorai a leukopla-kiáéval megegyeznek.

Kezelés: sebészi eltávolítás, lézer-evaporatio, krio-terápia. Mivel malignizációs hajlama közel 100%,citosztatikus kezelés szükséges.

Differenciáldiagnózis: erythematosus candidosis,lichen planus, discoid lupus erytematosus, laphámrák.

! Hairy-leukoplakia

Klinikai tünetek: a nyelv két oldalán jelentkezõ tü-netmentes, sokszor nehezen észlelhetõ, fehér, le nemtörölhetõ elváltozás, ami késõbb a nyelvhátra és anyelv alatti tájékra is kiterjedhet !(X/4. ábra). Nempraecancerosus laesio.

Etiológia: HIV-fertõzés talaján alakul ki, azEpstein–Barr-vírusnak oki szerepet tulajdonítanak.

Kezelés: a HIV-fertõzés kezelése, esetleg acyclo-vir, valacyclovir.

Differenciáldiagnózis: a nyelv harapdálása, lichenplanus, frictionalis keratosis.

! Lichen oris

Klinikai tünetek: fehér hálózatot alkotó papulákamelyek össze is folyhatnak. Ezt a faágszerû hálózatotWickham-striáknak nevezzük. A buccalis mucosa anyelv, ritkábban a gingiva a predilekciós helyei. A nõ-ket 50%-kal nagyobb arányban érinti. A bõrtünetekjellemzõen a végtagok flexor oldalán, polygonalis liláshyperkeratoticus papulák formájában jelennek meg.Hat formáját különböztetjük meg: a reticularis éserozív formák gyakoriak, a hypertrophiás és az atro-

94


X/3. ábra ! Sublingualisan elhelyezkedõ leukoplakiasimplex

X/4. ábra ! Leukoplakia linguae. A nyelv oldalán elhelyez-kedõ, hairy-leukoplakiát imitáló verrucosus forma

phiás kevésbé és a bullosus és a pigmentált pedig ritka!(X/5., X/6. ábra). Praecancerosus szerepe vitatott,malignizációs hajlama 1% alatt.

Etiológia: ismeretlen.Kezelés: A-vitamin olajos lokális vagy kis dózisú

helyi, esetleg szisztémás szteroid. Helyi irritációs té-nyezõk kiiktatása, alkohol, dohányzás, forró és csípõsételek kerülése. Nyugtatók adása. Immunmodulánskezelés.

Differenciáldiagnózis: discoid lupus erythemato-sus, candidiasis, leukoplakia, erythroplakia.

! Lupus erythematosus

Klinikai tünetek: két fõ formája ismert, a discoid ésa szisztémás. Szájtünetek fejlõdnek ki 15–20%-ban azelsõ formában és 30–45%-ban a generalizált formá-ban. A szájtünetekre jellemzõ az atrophiás, érzékenyvörös nyálkahártya sugárirányú fehér striákkal a laesioszélén. Petechiák, teleangiectasiák, erosiók, oedemaés fehér hyperkeratoticus plakkok tarkítják a képet.

Etiológia: autoimmun megbetegedés.Kezelés: szteroidok, antimaláriás szerek.Differenciáldiagnózis: lichen planus, leukoplakia,

erythroplakia.

! Cheilitis actinica chronica

Klinikai tünetek: az ajkak erythemával és oedemá-val kísért lemezes hámlása, majd a hám elvékonyodik,és szürkésfehér területek váltakoznak erythemás, vö-rös foltokkal, fekélyt visszahagyó pikkelyes hámlással!(X/7. ábra).

Etiológia: hosszú ideig fennálló erõteljes napsu-gárzás és szél.

Kezelés: megelõzésre UVB-védelmet adó kenõ-csök rendszeres használata. Hámosító szerek. Sebésziajakpírplasztika a malignizáció gyanúja esetén.

Differenciáldiagnózis: lupus erythematosus, leu-koplakia.

! További praecancerosus állapotok

– Leukoplakia syphilitica– Sideropenia (Plummer–Vinson)– Cheilitis glandularis– Cornu cutaneum– Keratoacanthoma– Xeroderma pigmentosum– Keratoma senile (keratosis senilis)– Submucosus fibrosis– Lentigo maligna (melanosis circumscripta prae-

blastomatosa Dubreuilh)

X.3. APHTHÁK

Klinikai tünetek: többnyire a laza nyálkahártyákonmegjelenõ sárgásfehér álhártyával borított fekélyek,élénkvörös, gyulladásos udvarral körülvéve.

Három megjelenési formáját különböztetjük meg:

95

X . 3 . r é s z ! A p h t h á k

X/5. ábra ! Reticularis lichen. A pigmentált buccanyálka-hártyán elhelyezkedõ papularis lichen.

X/6. ábra ! A bucca lichenoid reakciója. A buccalis nyálka-hártyán kifejlõdõtt lichenoid reakció. Csak szövettannal külön-böztethetõ meg a lichentõl. Az amalgámból készült tömés cse-réje indokolt.

X/7. ábra ! Cheilitis actinica talaján kialakult carcinomaplanucellulare

– A leggyakrabban elõfordulók a Mikulicz-félevagy minor aphthák, 3-6 mm átmérõjû kerekformátumú, fájdalmas fekélyek. Általában egyidõben 2-5 db jelenik meg. Heg nélkül 7-12 napalatt spontán gyógyulnak.

– A Cooke- vagy herpetiform aphthák 1-2 mm át-mérõjûek, egy idõben általában 10-100 kis fe-kély keletkezik. Jellemzõen összeolvadnak,szabálytalan alakú nagyobb fekélyeket alkotva.Elõfordulásuk ritka, gyógyulási idejük 1-2 hét.

– A Sutton-féle vagy nagy aphthák (periadenitismucosae necrotisans recurrens) ritkán elõfordu-ló, nagyon fájdalmas, gyakran 2-3 cm átmérõjû,leggyakrabban solitaeren elõforduló, a submu-cosába is beterjedõ fekély !(X/8. ábra). Nehe-zíti a nyelést, táplálkozást, a regionális nyirok-csomók fájdalmasak, duzzadtak. Gyógyulásiideje 6-8 hét.

Etiológia: nem ismert. Sejt mediálta immunreakcióhúzódik meg a háttérben. Prediszponáló faktorok: al-lergia, trauma, stressz, HIV-infekció.

Kezelés: az esetek többségében nem igényel. Loká-lis szteroid, súlyos esetben kis dózisú szisztémás szte-roid 10–20 mg prednisolon 4-8 napon át sokat enyhít atüneteken. Fokozott szájhigiéné, 1‰-es Neomagnolöblögetés, chlorhexidin, B-vitaminok, folsav.

Differenciáldiagnózis: gingivostomatitis herpetica,erythema exsudativum multiforme, fertõzõ kéz-, láb-és szájbetegség.

X.4. LEUKAEMIÁK

Klinikai tünetek: a leukaemiák bármely formájaszájtünetekkel járhat. Fekélyképzõdés, petechiák,echymosis, spontán vérzés a sulcusból, foglazulás,lanyha gyógyulási készség és ínyhyperplasia, jellem-zõen a myeloid típusnál. Gyakori a stomatitis herpe-tica vagy a Candida-fertõzés. Ez utóbbi a hematológiaikezelést is gyakran kíséri, amennyiben akár profilak-tikus meggondolásból antibiotikum adagolására kerülsor. A fenti tünetek mind a krónikus és az akut, illetvea myeloid és a lymphoid leukaemiákban jellemzõek.

Etiológia: genetikai, virális és környezeti hatásokközösen.

Kezelés: a szájtünetek kezelése lokális antiszepti-kumokkal, illetve szükség esetén szisztémás antimik-robás szerekkel a hematológussal együttmûködve.

Differenciáldiagnózis: agranulocytosis, ANUG,gyógyszer okozta gingivahyperplasia, trombocytope-niás purpura, idiopathiás gingivalis hyperplasia.

96


X/8. ábra ! Sutton-aphtha. Az alsó ajak fájdalmas, kiterjedtfekélye

DR . HEGEDÛS CSABA

XI.1. BEVEZETÉS

A FOGPÓTLÁSTANBA

! A fogelvesztés okai

A fogelvesztés oka manapság leggyakrabban pato-lógiás okokra vezethetõ vissza, melyek közül a cariesés a parodontopathia a leggyakoribb. Kisebb mérték-ben és elsõsorban a frontfogak területén traumás okok-ra is visszavezethetõ a fogak elvesztése. Az ún. bioló-giai ok a senilis osteoporosis nyilvánvalóan elõfordul,de meglehetõsen nehéz az egyes esetekben az elõzõokoktól elválasztani.

! A foghiányok fontosabb következményei

A fogak hiánya miatt a rágóképesség csökkenése,beszédzavar, kedvezõtlen esztétikai hatás, kóros fog-elmozdulás, hiányt határoló fogak mesialis dõlése,elongatio, kóros attritio, traumás occlusio, kényszer-mozgások, TMI diszfunkció, az egész szervezet táp-láltsági állapotának romlása figyelhetõ meg.

! A fogpótlások feladata

A fogpótlásokkal a primer prevenció, a rágóképes-ség helyreállítása, a hangképzési zavar és az esztétikaihiányosságok megszüntetése, vagyis az életminõségjavítása a cél.

! Fogpótlástani alapfogalmak

Fogmûnek nevezünk minden pótlást, illetve esz-közt, mely kapcsolatban van a fogakkal (korona, híd,fogszabályozó készülék), fogpótlásnak pedig mindenfogmûvet, mely hiányzó fogakat pótol.

! A fogpótlások felosztásának lehetõségei

A fogpótlásokat több szempontból is lehet csopor-tosítani. A beteg életminõségének szempontjából, éstechnológiai meggondolások alapján egyes szerzõk afogpótlásokat három csoportba osztják:

! Rögzített (fix) fogpótlások:– betétek, koronák,– gyökércsapos fogmûvek,– hidak.

! Kivehetõ fogpótlások:– teljes foghiányok pótlása:

– lemezes fogpótlások,– részleges foghiányok pótlása:

– lemezes fogpótlások,– mintára öntött fémlemez,– hidak, sínek.

! Maxillofacialis pótlások:– arcprotézisek,– obturátorok.

A pótlásokat elsõsorban biomechanikai és techno-lógiai megfontolások alapján viszont két fõ csoportbacélszerû osztani:

– részleges foghiányok pótlása,– teljes foghiányok pótlása.

! A fogpótlások készítésének fontosabb lépései

Az egyes fogpótlásoknál fõleg az eltérõ fogtechni-kai munkafázisok miatt különbözõek a kezelési proto-kollok, azonban a kezelés legfontosabb általános lépé-sei az alábbiak:

97

X I . 1 . r é s z ! B e v e z e t é s a f o g p ó t l á s t a n b a

FOGPÓTLÁSTAN

X I . F E J E Z E T

– anamnézis,– vizsgálat,– diagnózis, prognózis,– kezelési terv készítése,– a száj szanálása,– a kezelési terv véglegesítése,– kivitelezés:

– csonkelõkészítés (amennyiben szükséges),– lenyomatvétel,– alsó-felsõ állcsont viszony meghatározása,– fogtechnikai munkafázisok,– fogmûvek beragasztása, átadása,

– rendszeres kontroll.

XI.2. BIOORVOSI ANYAGTAN

ALAPJAI

A fogászatban alkalmazott anyagokat több elv sze-rint lehet csoportosítani, mint pl. kémiai szerkezet (fé-mek, polimerek), fizikai sajátosságok (keménység, ru-galmasság, hõvezetõ képesség), fogászati felhasználás(tömõanyagok, cementek, lenyomatanyagok), feldol-gozási technológiák [öntés, polimerizációs eljárások,CAD-CAM technológiák (számítógéppel tervezett, éskivitelezett)] stb. Egy-egy anyagcsoport alkalmas le-het különbözõ megbetegedések gyógyítására, de egytípusú kezelésre különbözõ anyagrendszerek is alkal-mazhatók. Az egyes anyagrendszerek és rendkívülváltozatos feldolgozási technológiák megfelelõ szintûismerete segítheti a fogorvost a kezelés számára leg-megfelelõbb anyag, illetve feldolgozási mód kiválasz-tásában.

A fogászati betegellátásban a különféle fizikai, ké-miai tulajdonságú anyagok általában egymás mellett,illetve együttesen kerülnek alkalmazásra. A gyakorlat-ban rutinszerûen végzett terápiás beavatkozások mi-nõségét, tartósságát, egyes esetekben a szervezetregyakorolt hatásait (réskorrózió miatt képzõdõ korrózi-ós termékek, baktériumok bejutása a szájüregbõl afogszövet és a polimer közé, gyökérkezelt fogaknálexo- és endotoxinok periapicalis térbe történõ kijutása,antigén tulajdonságú anyagok közel- és távolhatásai)nagymértékben befolyásolják a fogászatban használa-tos anyagok között, a határfelületeken létrejövõ kap-csolatok.

Az alkalmazott anyagok széles skálájából az átte-kinthetõség miatt a legfontosabbak a fémek, illetve kü-lönbözõ ötvözetek, polimerek és kristályos anyagrend-szerek, melyek néhány fizikai tulajdonságát és alkal-mazását mutatja az !XI/1. táblázat.

XI.2.1. Fémek

! Nemesfémek

Arany. A nemesfémek közül a fogászati ötvözetekbenleggyakrabban az aranyat használjuk fel. A színaranyélénksárga színû, puha, jól nyújtható, kalapálható fém.Sósav, kénsav, salétromsav külön-külön nem támadjameg, de a királyvíz- (egy rész salétromsav, három részsósav) oldat oldja.

Platina. A platina szürkés fehéres fém, a múlt századmásodik felében luxuskivitelû mûfogsorok készültek

98

X I . f e j e z e t ! F o g p ó t l á s t a n

XI/1. táblázatA fogászatban alkalmazott fontosabb nemesfémek és ötvözeteik

ANYAGOK/TULAJDONSÁ

GOK

HÕ-

VEZETÉS

HÕ-

TÁGULÁS

FAJSÚLY PÉLDA FONTOSABB FOGÁSZATI ALKALMAZÁS

Fémek Ötvözetek Nagy Alacsony Nagy AuPt, CoCr, NiCr,Ti Inlay, onlay overlay, gyökércsapos fogmûvek,

sínek, részleges kivehetõ fogpótlások, koronák,

hidak (polimerrel vagy kerámiával együttesen)

Intermetallitok Nagy Alacsony Nagy Amalgám Tömés készítés

Polimerek Rigid Alacsony Nagy Alacsony Poli-metilmetakrilát

(PMMA),

kompozitok

Részleges kivehetõ fogpótlások, teljes kivehetõ

fogpótlások, töméskészítés

Elasztikusak Alacsony Nagy Alacsony Polivinil-sziloxán,

poliéter

Lenyomatanyag

Nem

fémes

kristályos

rendszerek

Anorganikus sók Alacsony Alacsony Közepes Gipsz Gipsz, ragasztóanyag (cement)

Kerámia Alacsony Alacsony Közepes ZrO2, Al2O3 Gyökércsapos fogmûvek, koronák, hidak

Üvegek Alacsony Alacsony Közepes Porcelán Inlay, onlay overlay, koronák, hidak

platinából. Platinát elsõdlegesen ötvözõanyagkénthasználjuk fel a fogászatban.

Palládium. A fogászatban felhasznált palládium al-kalmazása manapság a nikkelhez hasonló allergizálósajátossága miatt visszaszorult.

Ezüst. A színezüst puha, fehér, fénylõ és igen jólnyújtható fém. A levegõben lévõ kén-hidrogén azezüst felületén barnásfeketés színû ezüst-szulfid réte-get képez. Viszonylag kis mennyiségû, azonban igenfontos alkalmazási területe a fogászat (amalgám, ötvö-zetek).

! Nemesfémötvözetek

Magas aranytartalmú ötvözetek. Az aranyötvözetekún. finomságát a színaranytartalom határozza meg. Ki-fejezésére az általános felhasználásra kétféle rendszeris van, az egyik a karát rendszer, a másik az ezrelékszámítás. Ötvözõként leggyakrabban a Cu (vörösesszín) és Ag (sárgás szín) használatos.

Közepes és alacsony aranytartalmú ötvözetek. A ne-mesfémek árának emelkedése miatt a gyártó cégekolyan ötvözeteket fejlesztettek ki, ahol a fizikai és fel-dolgozási paraméterek kedvezõek, de az alacsonyabbaranytartalom miatt költséghatékonyabbak.

Ezüstötvözetek. Az 1960-as években fehér aranynak isnevezett ezüst-palládium ötvözeteket a magas arany-tartalmú ötvözetek alternatívájaként fejlesztették ki.Elõnyük jó feldolgozhatóságuk, alacsony fajsúlyuk. APd világpiaci árának jelentõs emelkedése, allergizálóhatásáról megjelent közlemények ezen ötvözetek fel-használását jelentõsen csökkentette.

! Nem nemesfémek

Nikkel. A nikkel nagy részét vagy az acél ötvözésére,vagy egyéb nem vastartalmú ötvözetek készítésérehasználják. A fogászatban ötvözetekben kerül felhasz-nálásra, de allergizáló tulajdonsága miatt alkalmazásacsökken.

Réz. A réz vöröses színû, jól nyújtható, szívós fém,korróziónak meglehetõsen ellenáll. A fogászatban el-sõdlegesen ötvözõ anyagként használjuk.

Króm. Az elem típusosan fémes térkoncentrált kocka-rácsúak, tömör állapotban ezüstösen fénylõ fém, ésmeglepõen puha. A krómot rozsdamentes acél, vala-

mint védõ, díszítõ bevonatok készítésére használják, afogászat legfontosabb ötvözeteinek alkotója.

Kobalt. A fém felülete ezüstösen csillogó fényû, ese-tenként kékes árnyalattal. Fogászatban legnagyobb je-lentõsége a kobalt- króm ötvözetek elõállításában van.

Vas. A gyakorlatban nem korrodáló acélfajtákat rozs-damentes acélnak nevezik, amely az iparban általáno-san a 18/8-as króm-nikkel acél, és amelyeknek leg-alább 18% króm-, 8% nikkeltartalmuk van. A vas fo-gászati célú felhasználása jelentõsen csökkent (rozs-damentes drótok, eszközök stb.).

Titán. A titán ezüstfehér, fémes fényû, nyújtható fém,rácsa hatszöges soros illeszkedésû, mely 882,5 °C-onköbös tércentrált ráccsá alakul át. Kiváló biokom-patibilitása miatt a titánt régóta használják a betegellá-tásban (implantátum), ezen belül a fogászatban is. Azötvözetlen könnyûfém nem allergizál, korrózióálló,alacsony a hõvezetõ képessége, íze semleges, és vi-szonylag nem költséges az alkalmazása.

! Nem nemesfémötvözetek

Kobalt-króm ötvözetek. A Vitallium néven került for-galomba az a CoCr ötvözet, melyet a Austenal (USA)laboratóriumban fejlesztettek ki. Európában a Kruppgyár állította elõ az ötvözetet, melyet késõbbiekben asebészet is alkalmazott. A kobalt-króm ötvözetek jólönthetõk, pontosak, azonban nagy keménységük ésmagas olvadáspontjuk megnehezíti feldolgozhatósá-gukat.

Nikkel-króm ötvözetek. Kedvezõ tulajdonsága nagyszilárdsága, keménysége, alacsony sûrûség, kedvezõkötõdés a fogászati kerámiákkal. Elsõdlegesen rögzí-tett fogpótlások készítésére használatosak, azonban aNi allergizáló hatása miatt több országban alkalmazá-sukat a fogászatban nem javasolják, illetve nem enge-délyezik.

XI.2.2. Polimerek

A fogászatban széles körben alkalmazzuk a külön-féle polimereket. A fogpótlások esetén a teljes és rész-leges foghiányok kezelésekor teljes és részlegesakrilátlemezes fogmûveket készítünk (alaplemez, mû-íny, mûfogak), a lenyomatvételi eljárások során egyé-ni lenyomatkanalat is készíthetünk a beteg számára.Ezeken kívül felhasználhatjuk õket esztétikus leplezõ

99

X I . 2 . r é s z ! B i o o r v o s i a n y a g t a n a l a p j a i

anyagként fémhidak borítására, ideiglenes koronákkészítésére, valamint ugyanezen anyagrendszerek al-kalmasak a szuvas laesiók ellátására is, mint plasztikustömõanyagok. A szájüreg lemintázására is leggyak-rabban polimerrendszereket alkalmazunk jó fizikai,kémiai sajátosságaik miatt.

Jellemzõ polimerizációs reakciók az addíció és akondenzáció. Az addíciós polimerizáció során a rea-gensekbõl elimináció nélkül jön létre egy polimer. Akondenzációs polimerizáció általában víz vagy alko-hol eltávozásával jár együtt, és a poliészter és poliamidtípusú szintetikus anyagok elõállításában használják.Az iniciálás módja szerint egy polimerizáció többekközött lehet termikus, amikor hõ hatására reakcióké-pes gyökök keletkeznek, a fotoiniciátor molekulákbólbizonyos hullámhosszúságú fénnyel (iniciátorra jel-lemzõ) történõ megvilágítás hatására keletkeznek re-akcióképes gyökök.

XI.2.3. Nem fémes kristályos

rendszerek

! Anorganikus sók

A nem elasztikus lenyomat anyagok körében a le-nyomat gipszek ma már nem nagyon használatosak,azonban pl. mint mintaanyag, a fogtechnikai munká-ban egyike a legáltalánosabban alkalmazott anyagok-nak. A gipsz fõ komponense kalcium-szulfát hemi-hidrát, amely vízzel reagálva dihidráttá alakul át.

A cementek (ragasztócementek) hígan folyó anya-gok, melyek a kémiai reakciók lezajlása után a fogfel-szín és fogpótlás közötti térben megkeményednek,biztosítva a fogpótlások helyben maradását. A cemen-tek felhasználhatóak pótlások ragasztására, alábélelõanyagként, helyreállító anyagként (tömõ anyag).

! Kerámiák, üveg alapú rendszerek

A kerámia elnevezés a görög (kiégetett) eredetû,régebben kizárólag az agyagból, kaolinból kialakított,majd kiégetett cserépporcelán tárgyakat értették kerá-mia alatt.

A kerámiát a fogászatban az alábbi helyeken alkal-mazzák:

– kerámiafog kivehetõ fogpótlásokhoz,– fémre égetett kerámia fogpótlások,– fémmentes kerámia fogpótlások.

A kerámia elõnye kémiai stabilitása, biokompa-tibilitása, alak- és formaállósága, legjelentõsebb hátrá-nya pedig rigiditása.

XI.2.4. Biokompatibilitás

A fogászatban alkalmazott anyagoknak több szem-pontnak is meg kell megfelelni, mint pl. biokompa-tibilitás, megfelelõ fizikai, kémiai tulajdonság, egyesesetekben megfelelõ esztétikai hatás.

Biokompatibilitás (biológiai összeférhetõség) alattegy biológiai rendszer – az élõ szervezet – és az ebbebehelyezett eszköz zavartalan összeférhetõségét ért-jük.

A fogászati anyagok vizsgálatának elsõ lépése aszisztémás toxicitás, irritációs hatás, karcinogén hatáskiértékelése, majd állatkísérletek és randomizált kont-rollált klinikai vizsgálat történik. [A citotoxicitás jel-lemzésére pl. egy, a fotometriás eljáráson alapulómódszer alkalmazható a legegyszerûbben. Az eljárásazon alapszik, hogy az élõ sejtek egy tetrazónium-származékot (MTT) mitokokondriális dehidrogenázenzimjeik segítségével sötétkék színû festékké (for-mazánná) alakítják át, míg az elhalt sejtek erre nem ké-pesek. Ezzel az eljárással egyszerûen és érzékeny mó-don kimutatható a sejtpusztulás, illetve jellemezhetõ ahordozó rendszer sejtkárosító hatása.]

XI.2.5. Fogászati anyagokkal szembe-

ni túlérzékenység (allergia)

Napjainkban az allergiás panaszokkal küzdõ bete-gek száma világszerte egyre nõ. Az allergiás reakciókkiváltásáért a fogászatban leggyakrabban a nikkel, hi-gany, benzoil-peroxid, formaldehid, MMA, HEMA,EGDMA, TEGDMA (monomerek) tehetõk felelõssé.A fogászatban alkalmazott anyagoknál elsõdlegesenún. IV. típusú (késõi), sejt közvetítette immunválaszonalapuló gyulladásos folyamat alakulhat ki. A túlérzé-kenység kialakulása (primer vagy afferens immunvá-lasz) 6-14 nap alatt történik meg. Ezen szakaszban aszenzibilizáló anyag (haptén) kötõdik szolúbilis vagysejthez kötött fehérjékhez. Ezen kötõdés pl. az epider-misben valósul meg az antigénprezentáló Langerhans-sejtek segítségével, melyek reticuloendothelialis„csapdája” a kontakt allergénekkel kapcsolatot teremt.A hapténszállító sejtek az allergént a regionalis nyi-rokcsomóba szállítják, ahol a CD4+ helper típusba tar-tozó T-lymphocyták az antigént a sejtfelszínen felis-merve az elsõdleges immunválaszt beindítják. A sze-kunder (afferens) szakasz ismételt inger hatására zajlikle. A szenzibilizált egyénben specifikus CD4+ T-sej-tek keringenek, melyek az allergénnel találkozáskorproliferálódnak, és gyulladásos folyamatot indítanak

100


el. A reakció csúcspontján a jelen lévõ sejtek 2–5%-aspecifikus T-lymphocyta, melyek vazoaktív anyago-kat bocsátanak ki a basophilok, és óriássejtek stimulá-lására, így okozva a bõr, illetve nyálkahártya gyulladá-sos reakcióját.

A fogpótlások esetén az allergének részint lokáli-san közvetlenül az érintkezõ nyálkahártya felületeken,a nyálban oldva a szájüregi nyálkahártyán, vagy gyak-ran a szájüregbõl, és a bél lumenbõl felszívódva fejthe-tik ki hatásaikat a célszervekben. Ezen hatások elsõd-legesen az arcon (oedema, erythema, papula), ritkáb-ban tenyéren, talpon még ritkábban gastrointestinalistünetekben nyilvánulhatnak meg !(XI/1., XI/2., XI/3.ábra).

XI.3. RÉSZLEGES FOGHIÁNYOK

PÓTLÁSA

XI.3.1. Rögzített fogpótlások

! A betét

A betét (inlay) a fogkorona hiányzó részét pótlófogmû !(XI/4. ábra).

Indikációk. Azon carieses laesiók esetén, melyeketnem plasztikus tömõanyaggal kívánunk ellátni, ezenfogpótlás típusok elõnyös tulajdonságai miatt (pl. job-ban kialakítható occlusalis felszínek, kontakt pontok)alkalmazhatók a betétek különbözõ típusai.

Kontraindikációk. Magas caries-index, nem megfele-lõ szájhigénié esetén nem javasolt, mivel ezen esetek-ben a koronák alkalmazásával a fog koronai részénekhelyreállítása hosszabb ideig biztosítható.

Amennyiben nincs megfelelõ retentiós és ellenállófelszín a preparált felszínen, a pótlás rögzítése, ragasz-tása nem biztosítható, ezért az egyre kiterjesztettebb

101

X I . 3 . r é s z ! R é s z l e g e s f o g h i á n y o k p ó t l á s a

XI/1. ábra ! Nikkelallergiás beteg fogszabályzó készülé-ke

XI/2. ábra ! A kivehetõ készülék felhelyezése után kiala-kult erythemák, papulák

XI/3. ábra ! Polimerallergiás beteg fogsor viselése utánkialakult erythemák, papulák

XI/4. ábra ! A betéthez (inlay, onlay) preparált üreg, il-letve fogmû

koronai felszínt beborító típusok, illetve a teljes borítókorona alkalmazása indokolt.

Nem készíthetõ fogpótlás a pulpa és a parodontiumakut, illetve kezeletlen krónikus megbetegedése ese-tén, és amikor ezt a beteg általános állapota nem teszilehetõvé.

A csoportosítás szempontjai. A kiterjesztés felszíné-nek nagysága szerint MO, OD, MOD (a tömésfelszí-nekhez hasonlóan), onlay (occlusalis felszínre felfek-võ, csücsköt pótló), overlay (occlusalis felszínen túl-érõ) inlay típusokat szokás megkülönböztetni.

Az alkalmazott anyag szerint fém (elsõsorbanaranyötvözet), kerámia, kompozit inlay-eket külön-böztetünk meg !(XI/5., XI/6., XI/7. ábra).

A betétek feladat szerinti fontosabb csoportjai: a hi-ányzó részek pótlása, harapásemelés, hídhorgonyok.

Az alkalmazott technológiák szerint pedig az egyesanyagrendszereknél alkalmazott módszerek alapjánlehet a betéteket csoportosítani (pl. öntött fém, préseltkerámia, egyénileg égetett kerámiabetétek).

! A korona

A korona olyan fogpótlás, amely beborítja a fogklinikai koronájának megfelelõen elõkészített felszí-nét, és arra cementtel rögzítjük !(XI/8. ábra).

102


XI/5. ábra ! A kerámiabetéthez (overlay) preparált üreg

XI/6. ábra ! A fogtechni-kai laboratóriumban elké-szített kerámiabetét agipszmintán

XI/7. ábra ! A beragasztott kerámiabetét a 25-ös fogon

XI/8. ábra ! Az inlay, onlay, koronaösszehasonlító képe

Indikációk. A fog koronájának kiterjedt destrukciója(caries, trauma) esetén, amikor konzervatívabb, keve-sebb foganyag veszteséggel járó megoldás nem alkal-mazható.

Korona készítése javasolt gyökérkezelt fogak azonesetében, amikor a megmaradt fogszövetek reziszten-ciája nem elégséges, illetve amikor az occlusalis fel-színek korrekciója szükséges.

A fog koronai axialis felszíneinek átalakítása koro-nakészítéssel akkor célszerû, amikor a falak kontúrjanem megfelelõ, valamint amikor a hiányzó fogak pót-lásához hídhorgonyként ez a legmegfelelõbb megol-dás.

Kontraindikációk. Nem készíthetõ fogpótlás a pulpaés a parodontium akut, illetve kezeletlen krónikusmegbetegedése esetén, és amikor ezt a beteg általánosállapota nem teszi lehetõvé.

Néhány típust (teljes, részleges fém borítókorona)esztétikai okok miatt nem javasolt egyes esetekben (pl.front fogak esetén) alkalmazni, valamint amikor nembiztosítható a preparált kis felületeken a pótlás megfe-lelõ retentiója.

A koronák csoportosítási szempontjai. A koronákatleggyakrabban anyaguk szerint szokás csoportosítani[fém (nemesfémötvözet, nem nemesfémötvözet), ke-rámia, polimer, fémkoronák leplezve kerámiával, illet-ve polimerrel] !(XI/9., XI/10., XI/11., XI/12. ábra).

A feladataik szerint lehetséges szóló korona (egyfogra készítve), horgonykorona (hiányzó fogak pótlá-sánál mint a híd része), elhorgonyzást és megtámasz-tást segítõ kapocstartó korona (kivehetõ fogpótlásokesetén a fémkapcsok funkcióihoz), teleszkóp korona,finommechanikai rögzítõ elemmel egybeépített koro-na (kivehetõ fogpótlások esetén a pótlások elhorgony-zását és megtámasztását segítve).

A borított felszín szerint lehetséges teljes borító ko-rona, részleges borító korona [háromnegyed korona(frontfogaknál), négyötöd korona (praemolaris fogak-nál)], héjkerámia korona (vékony, kerámiából készí-tett a front fogak elsõsorban vestibularis felszínét borí-tó pótlás).

Az elkészítési technológia szerint lehetséges fém(öntött, szikraforgácsolt, CAD-CAM), kerámia (be-ágyazóra égetett, öntött, préselt, kerámia magra ége-tett, CAD-CAM), polimer (kemoplasztikus módszer,

103


XI/9. ábra ! 40 éves nõ beteg a kezelés elõtt

XI/10. ábra ! A beteg fogainak centrális occlusiós helyze-te

XI/11. ábra ! A teljes, illetve részleges borítókoronákhozpreparált csonkok

XI/12. ábra ! Az 11-, 21-, 22-es fogakra készített és felra-gasztott fémmentes kerámiakorona fogmûvek

fény hatására polimerizálódó anyagok) leplezett fémkorona (kerámiával, polimerrel).

! A gyökércsapos fogmûvek

A gyökércsapos fogmûvek olyan fogpótlások, me-lyek a korrekt gyökértöméssel ellátott, majd a megfe-lelõen kialakított gyökércsatornába vezetett csap se-gítségével elhorgonyozva, abban cementtel rögzítvepótolják a fog hiányzó klinikai koronáját vagy annakegy részét!(XI/13. ábra). Az így kialakított, kiegészí-tett felszínekre elkészített koronával állítható helyre afog koronai része.Indikációk. A fog koronai részének nagy mértékûdestrukciója, amikor már a helyreállítás koronával akis retentiós és ellenálló felületek miatt nem valósítha-tó meg.

Kontraindikációk. Amennyiben nem megfelelõ agyökértömés apicalis záródása, kopogtatási érzékeny-ség, sipoly, váladékozás található, és aktív gyulladásrautaló tünetek tapasztalhatók, a gyökércsapos fogmûkészítése nem javasolható. A preparáció alakjának,

104


XI/14. ábra ! 22-es fog a gyökérkezelés után

XI/15. ábra ! A fémmentes kerámia fogmû

XI/16. ábra ! A fémmentes gyökércsapos fogmû bera-gasztva

XI/17. ábra ! 22-es fémmentes kerámiakorona felra-gasztva a gyökércsapos fogmûre

XI/13. ábra ! Gyökércsapos fogmû

csap hosszának, a csap átmérõjének nem megfelelõ ki-alakíthatósága szintén ellenjavallat lehet.

Nem készíthetõ fogpótlás a parodontium akut, illet-ve kezeletlen krónikus megbetegedése esetén, és ami-kor ezt a beteg általános állapota nem teszi lehetõvé.

A gyökércsapos fogmûvek csoportosításának szem-

pontjai. A gyökércsapos fogmûveket leggyakrabbananyaguk szerint szokás csoportosítani [pl. fém (ne-mesfémötvözet, nem nemesfémötvözet), kerámia (cir-kónium-dioxid), polimer (üveg, karbonszállal meg-erõsítve)] !(XI/14., XI/15., XI/16., XI/17. ábra).

A gyökércsap készítésének technológiája szerintvannak elõregyártott csapok, öntött csapok, melyek di-rekt (intraoralisan megmintázott), indirekt (lenyomatsegítségével) módon készíthetõk el.

! A híd

A fix híd olyan fogpótlás mellyel a hiányt pótlómûfogakat horgonyok (pl. koronák) segítségével amaradék fogakra, gyökerekre, vagy az azokat helyette-sítõ implantátumokra rögzítjük. A híd részei: pillér; ahorgony ehhez kapcsolódva rögzíti a fogmûvet (fog,gyökér, implantátum), horgony; a hídtestet a horgo-nyokhoz rögzíti, hídtest; a hiányzó fogat pótló mûfog,összekötõ rész; a hídtestet és a horgonyokat köti össze,fogatlan gerinc; a hiányzó fogak területén lévõ nyálka-hártya csont alapzat !(XI/18. ábra).

Indikációk. Híd készítése javasolt, ha a maradék fogakszáma, elhelyezkedése, állapota, átellenes fogak hely-zete, a beteg általános állapota lehetõvé teszi.

Kontraindikációk. A hídkészítés nem javasolt az áll-csont fejlõdésének befejezõdéséig (mindkét végén el-horgonyzott hidak), amikor a pillérfog száma, elhe-lyezkedése nem megfelelõ (pl. mechanikai, biomecha-nikai szempontokból kedvezõtlen erõhatások miatt),nagy csont- és lágyrészhiány (pl. baleset, egyes száj-üregi daganatos megbetegedések mûtéte után), vala-mint nagyfokú mélyharapás (ilyen esetekben pl. nincselegendõ hely megfelelõen kialakítható pótlásra) ese-tén.

Nem készíthetõ híd a pulpa és a parodontium akut,illetve kezeletlen krónikus megbetegedése esetén sem,és amikor ezt a beteg általános állapota nem teszi lehe-tõvé.

A hidak csoportosításának fõbb szempontjai. A hidakcsoportosítása lehetséges a pillérek száma alapján (kétpillérû, három pillérû), a pillér horgony kapcsolat sze-rint [oldható, oldhatatlan (ragasztás) kötések], pillé-rek, hídtagok elhelyezkedése alapján (végpilléres, sza-badvégû híd).

A hidakat leggyakrabban anyaguk szerint szokáscsoportosítani (fém/nemesfém ötvözet, nem nemes-fémötvözet, kerámia, polimer, hidak leplezve kerámi-ával, illetve polimerrel).

Az elkészítési technológia szerint lehetséges fém(öntött, szikraforgácsolt, CAD-CAM), kerámia (be-ágyazóra égetett, öntött, préselt, kerámiamagra ége-tett, CAD-CAM), polimer (kemoplasztikus módszer,fény hatására polimerizálódó anyagok) leplezett fémhíd (kerámiával, polimerrel) !(XI/19., XI/20., XI/21.,XI/22., XI/23., XI/24. ábra).

105


XI/18. ábra ! A híd részei

XI.3.2. Kivehetõ részleges fogpótlások

A kivehetõ részleges fogpótlás olyan fogmû,amelynél a pótlás elmozdulását a pillérekrõl (pl. fo-gakról, koronákról, hidakról) és a nyálkahártya-csontalapzatról a beteg által oldható kötések (pl. öntött fém-

kapocs) is biztosítják, valamint a pótlás megtámasztá-sában a nyálkahártya-csontalapzat is részt vesz (dento-gingivalis, gingivodentalis megtámasztás).

A pótlás részei: mûfog, mûíny, alaplemez (nyereg, kisés nagy összekötõelemek) és az elhorgonyzás eszkö-

106


XI/23. ábra ! A 45-, 47-es koronákon elhorgonyzott hídnyálkahártya felé nézõ képe

XI/24. ábra ! A cementtel beragasztott fogpótlás

XI/19. ábra ! 45 éves nõ beteg 46 foghiánya

XI/20. ábra ! A 44-, 47-es preparált csonkok a hídpótlás-hoz

XI/21. ábra ! Lenyomat a fogtechnikai munkához

XI/22. ábra ! A fémre égetett kerámia fogpótlás (híd) agipszmintán

zei. A mûfogak szerepe elsõsorban a hangképzésben,rágásban, illetve esztétikai hiányosságok megszünte-tésében van, míg a mûíny a fogakat rögzíti az alaple-mezhez, valamint a processus alveolaris hiányzó ré-szeit is pótolja. Az alaplemez a rágóerõt közvetíti anyálkahártya-csont alapzatra, és a fogpótlás egyes ré-szeit egységbe foglalja. Az alaplemeznek két részétkülönböztetjük meg: a nyergeket (melyek a mûínyt ésa fogakat hordozzák) és az ezeket összekötõ alaplemezrészeket, az ún. konnektorokat. Régebben elsõsorbanpolimereket (polimetil-metakrilát – PMMA), manap-ság CoCr ötvözet és polimer kombinációját alkalmaz-zák az alaplemez kialakítására. Az elõzõ esetben elsõ-sorban ún. drótkapcsokat, míg a második megoldás-nál, pl. öntött kapcsokat és finommechanikai rögzítõ-elemeket (nagy pontosságú, általában elõre gyártottrögzítõ elemek) alkalmazunk a fogsor megtámasztásá-ra (a rágóerõ vertikális irányú erõkomponense ellen)és elhorgonyzására (vertikálistól eltérõ, pl. elemelõerõ ellen) !(XI/25., XI/26. ábra).

Indikációk. A vertikális gingivalis megtámasztás (afogatlan állcsontgerinc alátámasztása, ún. gingivo-

dentalis megtámasztás) szükségessége (pl. sorvéghi-ány) esetén.

Nagyfokú csont- és lágyrészhiánynál (pl. baleset,daganatos megbetegedések), és amikor a hídpillérekközötti nagy távolság miatt a biomechanikai szem-pontok szerint (pillérfogak túlterhelése) hídpótlás nemkészíthetõ.

Kontraindikációk. Epilepsziás megbetegedések eseté-ben megfontolandó a részleges kivehetõ fogpótlás ké-szítése az aspiráció veszélye miatt.

Nem készíthetõ fogpótlás a fogak, illetve a pulpa ésa parodontium akut, illetve kezeletlen krónikus meg-betegedése esetén, és amikor ezt a beteg általános álla-pota nem teszi lehetõvé.

A kivehetõ részleges fogpótlások csoportosításának

fontosabb szempontjai. Az alkalmazott anyag szerintpolimer (polimetilmetakrillát – PMMA, poliamid,uretándimetakrilát), fém (CoCr ötvözetek, Ti, aranyöt-vözetek) és polimer kombinációból készülõ alapleme-zeket különböztetünk meg. Az alkalmazott fogak poli-merekbõl, illetve ritkábban kerámiából készülnek.

A fogsorok rögzítésének lehetõségei: kapcsok(drótkapcsok, öntött kapcsok), finommechanikai rög-zítõeszközök (elõre gyártott, esztétikus, nagy pontos-ságú rögzítõ elem) és a teleszkóprendszerek (két egy-másba illeszkedõ koronarendszer).

XI.3.3. Kombinált fogpótlások

A részleges kivehetõ fogpótlások egyes eseteibenaz elhorgonyzást és megtámasztást nemcsak öntöttkapcsokkal, hanem finommechanikai rögzítõelemek-kel biztosíthatjuk. Ezen rögzítõeszközök, mint pl.csúsztatók (két párhuzamos falú, egymásba illeszkedõszerkezetek), nyomógombos elhorgonyzó rendszerek(patentszerûen összenyomással rögzülõ elemek), me-revítõrudas elhorgonyzások (a fogakon elhelyezett ko-ronákat merevítõrudakkal összekötõ és ezt rögzítõelemként is felhasználó rendszerek) általában valami-lyen rögzített fogpótlással együtt biztosítják a kivehetõfogpótlás esztétikus és megfelelõ erõvel történõ rögzí-tését. Azért nevezik ezen pótlástípust kombinált fog-pótlásoknak, mert a részleges foghiány pótlását együt-tesen biztosítja a rögzített és kivehetõ fogpótlás. Arögzítõelemek úgy rögzítenek, hogy pl. a csúsztatókegyik nyúlványa (pátrix) a híd oldalsó részéhez kap-csolódik, míg a másik, üreges elem (mátrix) a kivehetõfogpótlásban kerül elhelyezésre. A két elem pontos il-leszkedése, súrlódása biztosítja a kivehetõ fogpótlás

107


XI/25. ábra ! Részleges – alsó mintára öntött – fémlemezöntött kapcsokkal

XI/26. ábra ! Részleges felsõ akrilát alaplemezes fogmûdrótkapcsokkal

helyben maradását !(XI/27., XI/28., XI/29., XI/30.,XI/31., XI/32. ábra).

Indikációk. A rögzített és kivehetõ pótlásoknak meg-felelõn, valamint a vertikális gingivalis megtámasztás

(a fogatlan állcsontgerinc alátámasztása, úgynevezettgingivodentalis megtámasztás) szükségessége esetén(például a sorvég hiányakor), illetve azon esetekben,amikor a kivehetõ pótlás jobb, illetve esztétikusabbrögzítése indikált.

108


XI/31. ábra ! Az alsó kombinált fogpótlás occlusalis képe

XI/32. ábra ! Az alsó kombinált fogpótlás frontális néze-te

XI/27. ábra ! 33, 43-as gyökércsapos fogmû, 32-es, 31-es,41-es, 42-es preparált fogak, melyekre a fogpótlás rögzí-tett része lesz elhorgonyozva

XI/29. ábra ! Az elhorgonyzó eszköz mátrix (rózsaszínûpolimer) és pátrix része (fémgömb)

XI/28. ábra ! Az alsó részleges mintára öntött fémleme-zes fogpótlás a finommechanikai rögzítõ mátrixrészével,és a rögzített fogpótlás az elhorgonyzó eszköz pátrixré-szével. A fogtechnikai munka nyálkahártya felé nézõ ké-pe

XI/30. ábra ! A finommechanikai rögzítõ összeillesztve

Kontraindikációk. A rögzített és kivehetõ pótlások-nak megfelelõ, kiegészülve az egyes rögzítõ elemekalkalmazási feltételeinek (pl. megfelelõ korona-hosszúság, általában legalább két fogon történõ elhor-gonyzás) hiányaival.

A kivehetõ részleges fogpótlások csoportosításának

fontosabb szempontjai. A rögzített, és kivehetõ pótlá-soknak, valamint a finommechanikai rögzítõ elemektípusainak megfelelõen (csúsztató, nyomógombos,merevítõ rudas, teleszkópos stb.).

XI.4. A TELJES FOGHIÁNYOK

PÓTLÁSA

A fogatlan állcsontok szájüregi felszíne, a rágóiz-mok, a mimikai izmok, valamint a fizikai tényezõk se-gítségével elhorgonyzott, a nyálkahártya-csont alapza-ton támaszkodó a processus alveolarist és a fogakatpótló kivehetõ fogmûvet teljes lemezes fogpótlásnaknevezzük.

A teljes lemezes pótlás részei: alaplemez, mûíny,mûfogak. Az alaplemez egy polírozatlan felszínnel, anyálkahártya-csont alapzattal és egy polírozott felszín-nel az oralis áthajlásnál a nyálkahártyával érintkezik.A mûíny az esztétikai jelentõségén túl segít az arc ésajakizomzat megtámasztásában, a hangképzés feltét-eleinek biztosításában, a protézis mozgásának gátlásá-ban. A mûfogak elsõsorban a hangképzésben, rágás-ban, illetve esztétikai hiányosságok megszüntetésébenjátszanak szerepet.

A pótlás helyben maradását több tényezõ segítheti,melyek közül legfontosabbak a klinikai anatómiai té-nyezõk, a rágónyomás tûrésére alkalmas felületeknagysága, az alaplemez megkapaszkodására alkalmasanatómiai képletek, és a neuromuscularis tényezõk. Afizikai tényezõk között fontosak az adhéziós erõk(nyálmolekulák és akrilát között), kohéziós erõk(nyálmolekulák között), a nyál viszkozitása, penetrá-ciós koefficiense, valamint széli lezárások miatt kiala-kuló szívó (ventil) hatás. A járulékos tényezõk között akülönféle adhezív anyagokat (fogsorragasztókat) kellmegemlíteni !(XI/33., XI/34., XI/35., XI/36., XI/37.,XI/38. ábra).

109

X I . 4 . r é s z ! A t e l j e s f o g h i á n y o k p ó t l á s a

XI/36. ábra ! Teljes alsó kivehetõ akrilátlemezes fogpót-lás

XI/35. ábra ! Teljes felsõ kivehetõ akrilátlemezes fog-pótlás

XI/33. ábra ! Fogatlan felsõ állcsont

XI/34. ábra ! Fogatlan alsó állcsont

Indikációk. Fogatlan álcsontok esetén a rágóképességhelyreállításakor, arckontúrok megõrzésénél, vissza-állításánál, állkapocsízület, nyálkahártya-csont alap-zat védelménél, a megfelelõ hangképzés biztosításánálés a fogatlanság miatt kialakuló pszichés megbetege-dések gyógyítása esetén.

Kontraindikáció. Epilepsziás megbetegedések eseté-ben a teljes kivehetõ fogpótlás készítése az aspirációveszélye miatt nem javasolt.

Nem készíthetõ fogpótlás, amikor ezt a beteg álta-lános állapota nem teszi lehetõvé.

A teljes kivehetõ fogpótlás csoportosításának fonto-

sabb szempontjai. A kiterjesztés mértéke az alsó fog-pótlásoknál lehet konvencionális (a fogsor a gerincfel-színen helyezkedik el), a manapság legmegfelelõbb-nek tartott extenziós (kiterjesztett alaplemez esetén afogatlan gerincen kívüli területre is ki van terjesztve azalaplemez), illetve redukált (az alaplemez a gerincfel-színre sincs kiterjesztve). A felsõ protézis redukciója,

(vagyis ha a fogsor hátsó lezárása nem az ún. „orrfúvá-si” határon van) a fogsor stabilitását lényegesen rontja.

Az alkalmazott anyag szerint különféle polimerek-bõl (polimetilmetakrilát – PMMA, poliamid, uretán-dimetakrilát), készülõ alaplemezeket különböztetünkmeg. Az alkalmazott fogak polimerekbõl, illetve rit-kábban kerámiából készülnek. Az alkalmazott techno-lógia szerint kemoplasztikus, fröccsöntéses, fény,mikrohullám hatására polimerizálódó anyagrendsze-reket alkalmazhatunk.

XI.5. IMPLANTÁCIÓS

FOGPÓTLÁSOK

A fogászati implantáció esetén az állcsontokbabiokompatibilis, ún. mûfoggyökeret helyezünk be,melyek az implantátumok számától, elhelyezkedésétõlfüggõen segítenek a fogpótlások megtámasztásában éselhorgonyzásában.

Különféle implantátumokat alkalmaztak a fogá-szatban, mint pl. subperiossealis (anyaga CoCrMo,Vitallium), transossealis implantátumok, manapságviszont a legelfogadottabb az enossealis implantátum,melyek közül a penge, valamint a hengeres, gyökéralakú a leggyakrabban alkalmazott típus !(XI/39.,XI/40. ábra).

Az implantátumok legelfogadottabb anyaga a titán,melybõl elsõdlegesen a különféle hengeres és csavar-formákat alakítják ki. A Ti-felszín és a csont között di-rekt, kötõszövet nélküli kapcsolat jön létre, melyetcsontintegrációnak (oszteointegráció) nevezünk, melykapcsolat alapvetõ sajátosságainak vizsgálatát Bråne-

mark és munkatársai végezték.A fogászati titánimplantátumok anyagi összetétel-

ének és felszíni érdességének a függvénye az oszteo-integráció folyamata. Ma már számos technikát alkal-maznak arra, hogy növeljék az implantátumok felszíniérdességét, vagy oszteokonduktív anyagokkal vonjákbe a beültetendõ felületet. A felérdesített felszínnelrendelkezõ implantátumok a csontos elhorgonyzást, abiomechanikai stabilitást elõsegítik, a kalcium-fosz-fát-bevonatok pedig pl. a csontosodást segítik.

Az oszteointegráció folyamatához nélkülözhetet-len a behelyezett implantátum körüli osteoblastok vá-laszreakcióját ismerni. Az osteoblastok proliferálód-nak és differenciációs folyamatokon mennek keresz-tül, amellett, hogy kollagénból és nem kollagén fehér-jékbõl, csont morfogenetikus fehérjékbõl (BMP) ésnövekedési faktorokból álló extracelluláris mátrixotképeznek maguk köré. A kalcium-foszfát anyagoknak

110


XI/37. ábra ! A behelyezett teljes felsõ kivehetõ fogpót-lás

XI/38. ábra ! A teljes alsó kivehetõ fogpótlás a fogatlanalsó állcsont gerincen

mint pl. a béta-trikalcium-foszfátnak (âTCP) megvanaz a képessége, hogy elõsegíti a biológiai hidroxi-apatit (HA) lerakódását, továbbá kötõdik a fibronektinRGD-szekvenciájához. Ezen kívül növeli a fibronek-tin kapcsolódását a biológiai HA-hoz, ami emelkedettosteoblastfunkcióhoz vezet. Már számos tanulmányvizsgálta a sejtadhéziót, sejtmorfológiát, DNS-szinté-zist, integrinexpressziót, kollagén és nem kollagén ele-mek szintézisét és a különféle jelátviteli útvonalbanrészt vevõ elemek szerepét. Amikor a âTCP-ból kalci-um szabadul fel, a környezõ szövetek kalciumszintjé-nek emelkedéséhez vezet. A kalcium nélkülözhetetlena csont mineralizációjához, az osteoblastok kemotaxi-sához és differenciációjához. A megnövekedett kalci-um a CaSR fehérjén keresztül aktiválja a SMAD-3expressziót, mely a növekedési faktorok (pl.TGFâ)

jelátviteli útvonal egyik legjelentõsebb tagjaként fo-kozza az AP-1, alkalin-foszfatáz (ALP) stb. aktivitá-sát, biztosítva a megfelelõ csontmineralizációt. ACaSR egy G-fehérje receptor, melynek aktivációja so-rán nagyszámú szignalizációs folyamat indul el, me-lyek magukban, illetve számos egyéb fehérjével asejtproliferáció és -differenciáció, illetve a programo-zott sejthalál szabályozásában vesznek részt. A kalci-um/CaSR rendszeren keresztül lehetséges hatásme-chanizmusok közül eddig talán a legismertebb amitogen-activated protein (MAPK) és az extracellularsignal-regulated kinases (ERKs) útvonal, ami gátolja aras onkogént.

111

X I . 5 . r é s z ! I m p l a n t á c i ó s f o g p ó t l á s o k

XI/40. ábra ! Csavarral rögzített implantátumelem ésfogpótlás

XI/39. ábra ! A penge és henger alakú implantátumok

Az enossealis implantátumoknál endostruktúra,exostruktúra és szuprastruktúra implantátumrészeketkülönböztetünk meg. Az endostruktúra az implantá-tum csontban és nyálkahártyában lévõ része, az exo-struktúra a szájüregben lévõ rész, a szuprastruktúra afogpótlást hordozó rész. Az implantátumok lehetnekegyrészesek, ilyenkor az endo- és exostruktúra egybenvan, és ebben az esetben nincs illesztve sem az ínyalatt, sem felett. A kétrészesek implantátumok szétvá-laszthatók.

Az implantátum segítségével készíthetõ fogpótlá-

sok:

– rögzített fogpótlások,– implantátumon megtámasztott kivehetõ fogpót-

lások,– implantátum segítségével elhorgonyzott kive-

hetõ fogpótlások.

A rögzített fogpótlások (híd) vagy implantátumonmegtámasztott kivehetõ fogpótlások esetén (teljes fog-

hiánynál) a felsõ állcsonton 6 vagy több implantátumszükséges, az implantátumok közötti AP (anterior-posterior) távolságnak legalább 20 mm-nek és az im-plantátum hosszának legalább 10 mm-nek kell lennie.

Alsó állcsonton minimálisan 4 implantátum java-solt, az implantátumok közötti AP (anterior-posterior)távolságnak legalább 10 mm-nek és az implantátumhosszának is legalább 10 mm-nek kell lennie.

A kivehetõ vagy rögzített fogpótlások közötti vá-lasztást is több tényezõ befolyásolja, mint pl. az ár, azimplantátumok száma, az anatómiai viszonyok.

Az implantációs pótlások tervezésénél figyelembe

kell venni az alábbi fontosabb szempontokat:

– a rendelkezésre álló csont mennyisége, minõsé-ge,

– az alsó-felsõ állcsont sorvadásának mértéke,egymáshoz való viszonya,

– az arcüreg elhelyezkedése,– esztétikai szempontok, ajak megtámasztásának

szükségessége,

112


XI/41. ábra ! Balesetet szenvedett férfi beteg kezeléselõtti képe

XI/43. ábra ! A baleset során frakturált felsõ processusalveolaris pótlása saját csípõcsont segítségével, és rögzí-tése implantátummal

XI/44. ábra ! A felsõ implantátumokon és saját fogakonelhorgonyzott fémre égetett kerámiapótlás képe

XI/42. ábra ! A gipsz modellen a pótlandó csonthiány(zöld viasz), és fogpótlások (piros viasz) terve

– hangképzés sajátosságai,– szájhigiéné és a beteg együttmûködési készsé-

ge,– anyagi lehetõségek,– a sebészeti beavatkozás várható eredményessé-

ge.

Az implantációs fogpótlások készítése nagy körülte-kintést igénylõ hosszadalmas kezelés, melynek fonto-sabb lépései a következõk:

– bemutatkozó vizit,– általános orvosi és fogorvosi anamnézis,– fogorvosi és röntgenvizsgálat,– kezelési terv, részletes felvilágosítás, az alterna-

tív fogpótlási lehetõségek ismertetésével,– tanulmányi lenyomatvétel,– beutalás laboratóriumi vizsgálatokra,– a tanulmányi modell elemzése,– laboratóriumi eredmények értékelése,– végleges kezelési terv,– beleegyezési nyilatkozat a kezelési terv tudo-

másulvételével (fotók készítése),– parodontológiai, szájsebészeti, konzerváló fo-

gászati, protetikai kezelések,– ideiglenes pótlás készítése,– bemérõ, behelyezõ sablon elkészítése,– sebészi elõkészítés, gyógyszerek rendelése, a

sebészi beavatkozással kapcsolatos felvilágosí-tás,

– az implantátum behelyezése,

– gyógyulási idõ (3 hónap, csontpótlások eseté-ben 6 hónap a nem azonnali terhelés esetén),

– az implantátum felszabadítása,– a rendszertõl függõen csonkelõkészítés, lenyo-

matvétel,– a fogpótlás típusától függõ munkafázisok (cent-

rális reláció, occlusio meghatározása, vázpróba,bisquit próba stb.),

– a fogpótlás behelyezése,– 1 hét után ellenõrzõ vizsgálat,– 3., 6., 12. hónapban, majd évente ellenõrzõ vizs-

gálat, röntgenfelvétel: évenként, vagy panaszokesetén, gondos szájhigiéné.

A megfelelõen elõkészített, tervezett és kivitelezettimplantációs fogpótlások alkalmazhatósága egyrekedvezõbb, típustól, rendszerektõl függõen a 10 évestúlélés az irodalmi adatok alapján 95% fölött van!(XI/41., XI/42., XI/43., XI/44. ábra; a bemutatotteset Dr. Szilágyi, Dr. Rédl, Dr. Hegedûs közösmunkája).

Indikációk. Implantátum beültetése és ennek segítsé-gével megtámasztott, illetve elhorgonyzott fogpótláskészítése javasolt fogatlan állcsont, sorvéghiány, nagysorközi hiány, egy fog hiánya, maxillofacialis protézi-sek, polimer allergia, valamint olyan megbetegedések,ahol a kivehetõ pótlás viselése veszélyes (epilepszia,asthma bronchiale), továbbá egyes foglalkozások (fú-vós zenészek, énekesek) esetében !(XI/45., XI/46.,

113


XI/45. ábra ! Az implantátumok pontos helyzetének meghatározásához alkalmazható szoftver képernyõ képe

XI/47., XI/48. ábra; a bemutatott eset Dr. Bogdán, Dr.Rédl, Dr. Hegedûs és Dr. Szilágyi közös munkája).

Kontraindikációk. Általános kontraindikációk (pl. se-bészi beavatkozások általános ellenjavallatai, egyescsontbetegségek, immunológiai megbetegedések,nem kezelt diabetes mellitus, kardiológiai betegségek,

egyes vérképzõ szervi megbetegedések, endokrin,vesemegbetegedések, pszichológiai kórképekbenszenvedõ betegségek, dohányzók, drogfogyasztók,tisztázatlan eredetû arcfájdalmak esetén, nyálelválasz-tási zavar és graviditás esetén).

Helyi kontraindikációk (pl. állcsontok irradiációja,a csont mennyisége és minõsége, korlátozott szájnyi-tás, nem megfelelõ szájhigiéné, bruxismus, mélyhara-pás).

Az implantátum segítségével készített fogpótlások

csoportosításának fontosabb szempontjai. Az im-plantátumok alkalmazásával készíthetõ fogpótlások arögzített és kivehetõ pótlásoknak megfelelõen csopor-tosíthatóak [pl. eltávolíthatóság szerint: rögzített (ko-rona, híd), kivehetõ (beteg által) fogpótlások, anyagaszerint stb.]. Néhány különleges szempont, mint pl. afogpótlás rögzítési módja: cementtel, csavarral rögzí-tett fogpótlás, csak implantátumon vagy saját fogon iselhorgonyzott !(XI/49., XI/50., XI/51., XI/52. ábra; abemutatott eset Dr. Vitályos és Dr. Hegedûs közösmunkája).

114


XI/46. ábra ! CAD-CAM eljárás segítségével megterve-zett és elkészített mûtéti sablon

XI/47. ábra ! A behelyezett mûtéti sablon az implantá-tumokkal

XI/48. ábra ! A mûtét alatt CAD-CAM eljárás segítségé-vel megtervezett és elkészített behelyezett ideiglenesrögzített alsó fogpótlás

115


XI/49. ábra ! 22-es fog hiányának képe a fogszabályozókezelés után

XI/50. ábra ! Az implantátum behelyezése a 21-es, 23-asközötti térbe

XI/51. ábra ! A csavarral rögzített cirkónium-dioxid im-plantátumfej elhelyezkedése

XI/52. ábra ! A felragasztott 22 fémmentes kerámiako-rona

DR . TARJÁN I LD IKÓ , DR . GÁBR IS KATAL IN

XII.1. GYERMEKFOGÁSZAT

TÁRGYA ÉS ÖSSZEFÜGGÉSEK

A gyermekfogászat tárgya a fog- és szájbetegségek di-agnózisa, kezelése, valamint megelõzése születéstõl18 éves korig. Magában foglalja az ortodonciai rendel-lenességek felismerését, egyszerûbb fog- és harapásirendellenességek kezelését is elsõsorban a tej- ésvegyesfogazati idõszakban.

A gyermekfogászat komplex fogorvosi terület, fel-öleli a fogászat minden ágát, ugyanakkor különbözikis attól. A gyermek nem tekinthetõ kis felnõttnek. Afog- és szájbetegségek megjelenési formái, a betegséglefutása gyermekkori sajátosságokat mutat, így gyó-gyítási módszerei is mások. A gyermekfogászat kor-specifikus, ennek érvényesülnie kell a prevencióban ésa kezelési elvekben is. A kezelési alapelvek hasonlóak,mint a felnõttfogászatban, de a gyermekkorban sokkalnagyobb hangsúlyt fektetünk a prevencióra.

Összefüggések. A gyermekfogászat a caries és követ-kezményes betegségeinek gyógyításával és megelõzé-sével foglakozik. Ezen kívül magában foglalja a gyer-mekkorban megjelenõ fogágybetegségek egyes for-máit az egyszerû ínygyulladástól a súlyos parodontalisbetegségekig (juvenilis parodontitis).

A dentalis caries és a gingivitis kialakulása közöttok-okozati kapcsolat van. A dentalis plakk az egyikfontos faktor a caries kialakulásában. A szuvas fog ér-zékenysége akadályozhatja a rágást, ami gátolja a fogöntisztulását, és plakk-képzõdéshez vezet. A dentalisplakk fájdalmas ínygyulladást okozva további lepedék

felszaporodáshoz vezet, és ez újabb szuvas laesio ki-alakulását eredményezheti. A szuvas laesio ismét adentalis pakk-felszaporodásához vezethet, és a folya-mat tovább súlyosbodik.

Az ortodonciai rendellenességek szintén kapcsolat-ban vannak a caries és a parodontalis betegségek kiala-kulásával. A torlódott fogak hamarabb szuvasodnak,mivel sokkal nehezebb a plakk eltávolítása a szûk ré-sekbõl. Ha caries következményes betegség miatt tej-fogat kell eltávolítani idõ elõtt, a fogív rövidülhet (ke-zelés nélkül). Ez maradófog-torlódást vagyis orto-donciai rendellenességet okozhat. Ha maradófogatkell eltávolítani, a szomszédos fogak dõlése miatt ki-alakult háromszögben a dentalis plakk intenzívebbenmegtapad. A késõbbiekben ez (terápia nélkül), fog-ágybetegségek kialakulásához vezethet

Összefoglalva, a szuvasodás, egyes parodontalisbetegségek és bizonyos ortodonciai rendellenességekok-okozati összefüggésben állnak egymással, különö-sen gyermekkorban.

XII.2. TEJFOGSZUVASODÁS ÉS

KÖVETKEZMÉNYES BETEGSÉGEI

A klasszikus megfogalmazás értelmében fogszuva-sodás: a fognak a szájüreggel érintkezõ felszínén kez-dõdõ, a felszínrõl a mélybe progrediáló idült folyamat,amelynek lényege a kemény fogszövet irreparábilisroncsolása.

A mai funkcionális szemlélet szerint a caries ásvá-nyi anyagot leadó demineralizációs és felvevõ remi-

117

X I I . 1 . r é s z ! G y e r m e k f o g á s z a t t á r g y a

GYERMEKFOGÁSZAT

X I I . F E J E Z E T

neralizációs folyamatok eredõje. A caries nem modernkorunk betegsége, i.e. 1400 körüli papiruszon olvasha-tó: „fogszú rágja fogát”. Hippokratész (cit. Newbrun1977) már felhívta a figyelmet az ételpangás jelentõsé-gére, és a caries okát helyi és szisztémás tényezõkbenkereste. A modern caries elmélet alapját Miller fektet-te le 1890-ben. Véleménye szerint a száj mikroorga-nizmusai által termelt savak okozzák a fogszövetekpusztulását. Ez az elmélet mind a mai napig érvényes,de a cariest ma multikauzális megbetegedésnek tart-juk, tehát több tényezõ együttes jelenléte szükséges ki-alakulásához.

! Carieses folyamat

A tejfogazat szuvasodása már rövid idõvel a fogakáttörése után elkezdõdhet. A carieses folyamatok elté-rõ lefolyása miatt, külön tárgyaljuk a frontfogak és atejõrlõk szuvasodását.

Frontfog szuvasodása. Speciálisan a tejfrontfogakonjelenik meg a cirkuláris caries. A metszõk labiális fel-színén, a gingiva mentén kezdõdik, majd gyorsan kör-befut a nyaki területen és mintegy lemetszi a koronairészt !(XII/1. ábra). Ma leginkább ECC-ként (earlychildhood caries) ismert az elváltozás, de „babybottle” szindrómának is nevezik.

A maxillában maradt elhalt gyökerek a késõbbiek-ben a maradófogakon szerkezeti és elõtörési rendelle-nességet okozhatnak. Etiológiájában endogén és exo-gén okok játszhatnak szerepet. Endogén okok közé so-rolható a koraszülés, a tuberculosis, a rachitis, vala-mint az exsudativ diathesis. Ezeknél sokkal nagyobbjelentõsége van az exogén okoknak, mint pl. a cukro-zott tea és üdítõitalok gyakori – fõként éjszakai – fo-gyasztása. Ha az exogén okok hosszú idõn keresztülfennállnak, a folyamat ráterjedhet a szemfogakra és atejõrlõkre is.

Õrlõk szuvasodása. Lokalizáció szempontjából lehetrágófelszíni: a barázdarendszerben és approximalis: azegymás felé nézõ felszíneken. Idõbeli különbség van:az alsó tejõrlõk elõbb szuvasodnak, mint a felsõk. En-nek oka feltehetõen az, hogy az alsó fogak elõbb tör-nek elõ, így hamarabb kerülnek cariogén miliõbe.Megfigyelések szerint 4 éves korra alakul elõnytelenülaz ép és a szuvas fogú gyermekek aránya.

! A szuvasodás következményes betegségei

Gyermekkorban a következményes betegségek le-folyása rapid, az egyes kórformák összefolynak, éséles határ nélkül mennek át egymásba. Ennek oka,hogy a zománcréteg sokkal vékonyabb, a pulpakamraaránytalanul nagyobb és a pulpaszarvak kifejezetteb-bek a tejfogak esetében, mint a maradófogakon. Nehézelkülöníteni a pulpahyperaemiát (reverzíbilis pulpitis)és a pulpitis acuta különbözõ fokozatait. A peri-odontitis szinte egyáltalán nem észlelhetõ. Az elõfor-duló kórformák: pulpitis, periostitis és nyugvó gangré-na.

Következményes betegség a frontfogakon. A frontfo-gakon még a tiszta pulpitis is ritka a gyors lefolyás mi-att. Általában már az akut periapicalis elváltozás uraljaa kórképet.

Következményes betegségek a molarisokon. Az elsõés második tejõrlõ anatómiai különbségei befolyásol-ják a caries következményes betegségeinek lefolyását.A vékony zománc- és dentinréteg miatt a caries mind-két esetben rapid módon éri el a pulpát.

Az elsõ tejmolaris esetében gyorsabban hal el apulpa és hamarabb jut el a periostitisig, mert az elsõtejmolarisnak kisebb a pulpakamrája a második tejõr-lõéhez képest. A második molaris esetében ez a folya-mat napokig elhúzódhat, bizonytalan fájdalmat okoz-

118

X I I . f e j e z e t ! G y e r m e k f o g á s z a t

XII/1. ábra ! Cirkuláris caries következtében letört tejfrontfogak

XII/2. ábra ! A bal alsó második tejõrlõbõl kiinduló peri-ostitis

va a gyermeknek. Az alsó második tejõrlõ periostitisét– hasonló megjelenés miatt – fontos elkülöníteni aparotitis epidemicától !(XII/2. ábra).

A tejmolaris gyökerei szétállóak, aránytalanulhosszabbak és vékonyabbak, mint a maradó molariso-ké. A pulpakamra vékony alapja és a járulékos csator-nák okolhatóak, hogy a pulpa elhalását követõen gyak-rabban alakul ki interradikuláris patológiás elváltozás.A gyökérpulpa szabálytalan lefutása miatt szinte lehe-tetlen a gyökérkezelés. A gyökér késõbbi felszívódásamiatt, amúgyis más terápiás elveket kell érvényesíte-nünk (pulpotomia, pulpectomia, extractio).

XII.3. A FOGAK ALAKI, SZÁMBELI

ÉS SZERKEZETI

RENDELLENESSÉGEI

Tej- és maradófogak fejlõdésének bármelyik sza-kaszában elõfordulhatnak rendellenességek. Az ano-máliák okai lehetnek: örökletes, hormonális, fertõzé-ses, traumás tényezõk és különbözõ szisztémásan ada-golt gyógyszerek.

XII.3.1. Alaki eltérések

! Számfeletti csücskök

A felsõ tej- és maradó molarisok, illetve frontfogakpalatinalis felszínén jelenhetnek meg. Jelentõségük,hogy a caries kialakulásában újabb retentiós területetjelentenek.

! Számfeletti gyökér

Fõleg maradó molarisokon fordul elõ. Megnehezítia gyökérkezelést és a fog eltávolítását.

! Dilaceratio

A korona és a gyökér fejlõdése közben bekövetke-zõ elmozdulás. Speciális változata az angulatio, ami-kor a korona és a gyökér derékszögben megtörik. Álta-lában tejfogintrusio következtében alakul ki a maradófrontfogon. A fogat gyakran el kell távolítani, mertnincs esély sem a spontán elõtörésre, sem occlusióbaillesztésre ortodonciai úton.

! Kettõzött fogak

Mind a tej-, mind a maradófogazatot érintheti.– Geminatio (ikerfog) a fogcsíra részleges ketté-

hasadása !(XII/3. ábra).

– Fúzió (összeolvadás), amikor két különálló fog-csíra egyesül, melynek nagyméretû fogkorona akövetkezménye.

! A fogak méretbeli eltérései

Microdontia kisebb méretû, vagy csökevényesenfejlett, macrodontia abnormálisan nagyméretû fogatjelent.

! Dens invaginatus

A fog palatinalis, illetve lingualis felszínének je-lentõs betüremkedése, ami röntgenfelvételen úgy nézki, mintha a fogon belül egy másik fog helyezkedne el.Leggyakrabban a felsõ lateralis metszõt érinti. A betü-remkedésben kialakuló caries igen gyorsan eléri apulpát. Nehézséget a gyökérkezelés okozhat, ezértfontos a mély betüremkedett fissurát idõben tömõ-anyaggal lezárni !(XII/4. ábra).

! Taurodontismus

Elsõsorban maradó molarisokon kialakuló fejlõdé-si rendellenesség. A fog pulpakamrája aránytalanulnagy, endodonciai kezelésnél lehet jelentõsége.

119

X I I . 3 . r é s z ! A f o g a k a l a k i , s z á m b e l i é s s z e r k e z e t i r e n d e l l e n e s s é g e i

XII/3. ábra ! Geminatio (ikerfog)

XII/4. ábra ! Dens invaginatus

XII.3.2. Számbeli rendellenességek

A normálisnál nagyobb, vagy kisebb számú fogatjelenthetnek. Általában az anomália öröklõdik. Etoló-giájában szerepet játszhatnak közvetlen és közvetettoki tényezõk, környezeti faktorok és génmutációk.

! Anodontia

Teljes foghiányt jelent.

! Hypodontia

Egy vagy több fog hiánya. Mind a tej-, mind a ma-radófogazatot érintheti. Gyakorisága tejfogak eseté-ben 0,1–0,9%, a maradófogaknál 3,5–6,5% között vál-tozik. Magyarországi adatok ennél magasabbak,16%-ot mutatnak a bölcsesség fogak nélkül.

Gyakran szindrómákhoz társulnak. Ezek a teljes-ség igénye nélkül a következõek: ectodermalis dys-plasia !(XII/5. ábra), Aarskog-, Albright-, BIDS-,Coffin–Lowsky-, Down-, Dubowitz-, Ehlers–Danlos-,Ellis van Creveld-, Goltz–Gorlin-, Hallermann–Streiff-, Johanson–Blizzard-, Levy–Hollister-, Mar-fan-, Rapp–Hodgkin-, Rieger-, Robinson–Miller–Worth-, Williams-szindróma.

A csírahiány korai felismerése még a klinikai mani-fesztáció elõtt fontos, hogy ezzel megelõzhessük afoghiányok kezelésének elmaradása miatt kialakulókövetkezményes anomáliákat. Kezelésénél az állcsont

fejlõdési idõszakában az irányított fogváltás és a kive-hetõ pótlások jönnek szóba. Az állcsont fejlõdésénekbefejezõdése után rögzített fogszabályozó készülékek,fogpótlások, implantátumok alkalmazása lehet a meg-oldás, implantátumokat csak 18 éves kor felett javasol-juk.

! Hyperdontia

Egy vagy több számfeletti fogat jelent, és mind atej-, mind a maradófogazatban elõfordul.

Gyakorisága tejfogak esetében 0,8%, maradófo-gaknál 1,92%. Keletkezését különbözõ elméletekkelmagyarázzák: atavizmus, harmadik fogváltás, fogcsírakettéhasadása, fogléc hiperaktivitása. Legelfogadot-tabb a fogléc hiperaktivitásából eredõ, multifaktoriálisöröklõdés.

Alak szerint lehet csap, hordó alakú, szabályos for-májú fog, valamint odontoma. Elhelyezkedés szerintmesiodens, distomolaris és paramolaris. Több beteg-ség kísérõ tünete, pl. cleidocranialis dysostosis, ajak-és szájpadhasadék, Gardner-, Smith–Lemli– Opitz-,Bourneville–Pringle-, orofaciodigitalis-, hyperteloris-mus-hypospadiasis szindróma.

A számfeletti fogak esetében is nagy jelentõségûkorai felismerésük. Idõbeni eltávolításuk megelõzhetia súlyos ortodonciai rendellenességek kialakulását, degyakran még így is szükség van fogszabályozó keze-lésre.

120


XII/5. ábra ! Ectodermalis dysplasia OP és szájfelvétele(nagyszámú fog és fogcsíra hiánya)

XII.3.3. Fogak szerkezeti

rendellenességei

A fogak szerkezeti rendellenességei érinthetik a zo-máncot, a dentint és a cementszövetet mind a tej-,mind a maradófogazatban. Lokális okok lehetnek: in-fekció, trauma, irradiáció. Általános okok:

– praenatalis, pl. rubeola, syphilis,– neonatalis, pl. elhúzódó koraszülés,– postnatalis, pl. kanyaró, congenitalis vitium,

fluorid,– örökletes, pl. amelogenesis imperfecta.

! A zománcfejlõdési rendellenesség

A zománc két fázisban képzõdik; elõször szerves

mátrix képzõdik, majd ez kalcifikálódik. Hypo-

plasia a mátrixképzõdés zavara. Gödrös vagy rovát-kált zománcfelszín jellemzi. Hipokalcifikáció, ami-kor az elmeszesedés nem tökéletes. Összefüggésbenlehet a zománc kialakulásának ideje alatti lázzal járógyermekbetegségekkel, táplálkozási zavarokkal,gyógyszerek adásával stb.

Fluorosis. A fluoridok szisztémás és lokális alkalma-zása a caries prevencióban közismert.

A fogfejlõdés alatt az optimálisnál magasabb fluo-ridkoncentráció a vérben, különbözõ súlyosságú zo-mánc szerkezeti rendellenességet okozhat. Általábanendémiásan fordul elõ olyan területeken, ahol az ivó-víz fluoridkoncentrációja magas. Klinikailag az enyhefehér zománchypoplasiától a súlyos fokú sötétbarnaegyenetlen barázdált zománcfelszínig változhat a be-vitt fluorid mennyiségétõl függõen !(XII/6. ábra).

Amelogenesis imperfecta a zománc generalizált mal-formációja. Autoszomális domináns öröklõdésû rend-ellenesség. Elõfordulása 1:14 000-hez Általában az

összes tej- és maradófog érintett. Számos beosztás lé-tezik, 11 alcsoportja van. Legismertebb a hypoplas-ticus és a hipomineralizációs típus.

– Hypoplasticus típusra jellemzõ a vékony, dur-ván barázdált, kemény krétafehér és barna zo-mánc felszín. Könnyen kopik és leválhat a den-tinrõl !(XII/7. ábra).

– Hipomineralizált típust a sárgás, barna színûpuha zománc jellemzi. A fogak felszíne fakó ba-rázdált. A zománc nagy része letöredezett.Mindkét típushoz gyakran társul nyitott hara-pás.

! Dentint érintõ fejõdési rendellenesség

Dentinogenesis imperfecta: a dentint érintõ genetikaimegbetegedés. A dentin foszfoprotein és szialoproteinképzõdését kódoló ún. DSPP gén (lokusza: 4q21, 3) ahibás. Az autoszomális dominánsan öröklõdõ rendel-lenesség elõfordulása 1:8000-hez. Shield három alap-típust különít el.

– I. típus esetén mind a tej-, mind a maradófo-gazat érintett, de a tejfogazatban súlyosabb azelváltozás. Osteogenesis imperfectához társul.A fogak sárgásbarnás, áttetszõ színûek. A ko-rona gömbszerû, a pulpakamra keskeny, vagyelzáródott, a gyökerek rövidek, gyakori a peri-apicalis elváltozás. A zománc-dentin találkozá-sa rendellenes, ami a zománc gyors letöredezé-séhez és a dentin gyors kopásához vezet.

– II. típusban a dentin kékesen opaleszkáló. Arendellenesség az osteogenesis imperfectátólfüggetlenül alakul ki. Egyformán érinti a tej- ésmaradófogazatot. A fogazaton lévõ elváltozá-sok megegyeznek az I. típusnál leírtakkal.

– III. típusra jellemzõ az elõzõekben leírtakon kí-vül, a harang formájú korona, különösen a ma-radófogazatban. Elõfordulása ritka.

121

X I I . 3 . r é s z ! A f o g a k a l a k i , s z á m b e l i é s s z e r k e z e t i r e n d e l l e n e s s é g e i

XII/6. ábra ! Mérsékelt fluorosis

XII/7. ábra ! Hypoplasticus típusú amelogenesis imper-fecta nyitott harapással

! Cementképzési zavarok

Cementhypoplasia és -aplasia ritkán fordul elõ. A foggyors elvesztéséhez vezethet. Társulhat tünetként acleidocranialis dysostosishoz.

Hypercementosis gyakrabban alakul ki gyulladások,illetve mechanikai ingerek hatására. ElõfordulhatPaget-kórban.

XII.3.4. A fogak színeltérései

Lehet külsõ és belsõ pigmentáció.

! Külsõ pigmentáció

Ebben az esetben a színezõanyagok polírozássalkönnyen eltávolíthatók a fogakról.

! Belsõ pigmentáció

A fog keményszövetének színelváltozása.

Tetracyclin okozta elváltozás. A fogak elszínezõdéséta fog kalcifikációjának ideje alatt szedett gyógyszerokozza. A tertracyclin-pigmentáció klinikailag gyûrû-szerû sárga, sárgásbarna, sötétszürke, kékes elszínezõ-dés lehet. A zománcfelszín sima marad !(XII/8. áb-ra). Tetrícyclint terhesség alatt és 8 éves korig nem ad-hatunk.

Belsõ pigmentáció oka lehet a fog fejlõdése után a ke-

mény fogszövetbe diffundáló festékanyag, pl. pul-panecrosis utáni elszínezõdés. Gyökértömés után szür-kés elszínezõdés jöhet létre.

Esztétikai kezelési lehetõségeket tekintve lehetfogfehérítés, de elsõsorban protetikai megoldások jön-nek szóba (kompozit és porcelánhéjak, koronák stb.).

XII.4. TRAUMÁS FOGSÉRÜLÉSEK

Dentalis traumák mind a tejfogakat, mind a mara-dófogakat érinthetik a gyermekkorban. A fogazati sé-rüléseket etiológia, anatómia, patológia és terápiaalapján osztályozhatjuk. A WHO klasszifikáció magá-ban foglalja a fog, a támasztószövetek, a gingiva és azorális mucosa sérüléseit.

Trauma következtében létrejöhet:a) Concussio: a parodontium sérülése a fog meglazu-

lása nélkül.b) Subluxatio: a fog elmozdulás nélküli meglazulása.c) Luxatio totalis dentis: a fog teljes kimozdulása az

alveolusból.d) Luxatio partialis dentis: a fog részleges kimozdulá-

sa. Trauma következtében a fog meglazul, elmoz-dul a helyérõl. Ez lehet lateralis luxatio (dislocatio,amely nem a fog hossztengelye mentén történik) ésextrusio (kimozdulás az alveolusból coronalisirányba).

e) Intrusio: A fog dislocatiója apicalis irányban azalveolusba.

f) Infractio: repedés a zománcon anyagvesztés nél-kül.

g) Fractura coronae dentis: a fogkorona törése. Afogkorona sérülése lokalizálódhat a zománcra, el-érheti a dentint, illetve érintheti a pulpát.

h) Fractura radicis dentis: a foggyökér törése. Gyö-kérfractura lehet az apicalis, a középsõ vagy a gin-givalis harmadban.

A baleset következtében sérülhet a fogat tartó csonta processus alveolaris és a lágyrész is. Ez legtöbbszörcsontrepedés, ami önmagában spontán gyógyulhat. Alágyrészek sérülései közül leggyakoribb az ajak zúzó-dása, berepedése.

XII.4.1. Tejfogak sérülései

Ötéves korra a gyermekek 8%-a szenved már el va-lamilyen formájú dentalis traumát.

! Sérülés okai és formái

A sérülések okai összefüggnek az életkorral. Mikora gyermekek járni tanulnak gyakori – az alveolariscsont nagyobb elaszticitása miatt – a totális, lateralis

luxatio, illetve az intrusio. Korona- és gyökérfractura

tejfogsérülések esetében ritkán fordul elõ. Ennek oka,hogy a teljes foghossz durván 2/3-a van az alveolusbanrögzítve. Az alveolus csontszerkezete – különösengyermekkorban – a spongiosa miatt rugalmasabb,

122


XII/8. ábra ! Tetracyclin okozta elszínezõdés

mint a fog keményszövet állománya. Ép fogak eseténaz erõkar elég nagy és a forgástengely nem esik egybea végpontokkal, ütés hatására mind a két végpont ki-mozdul a helyérõl. Ez azt jelenti, hogy a foramenapicalén belépõ ér-ideg köteg vongálódik, de lehet,hogy el is szakad. A vongálódás hatására nem jön létrerögtön nekrózis, de késõbb trombotizáció, bevérzéshatására elhalhat a fog, mivel a kollaterális vérellátáshiányzik. Kisebb ütés esetén a fog sötétebb lesz, el-szürkül vagy változatlan marad. Ha a vérellátás nemszûnik meg teljesen, késõbb gyulladás jöhet létre apulpában. Ha az ütés nagy, a fog totális luxatiót szen-ved.

A másik ok kisgyermekkorban, a bántalmazás, amiarcsérülést és csonttörést okozhat. 3-4 éves kortólkezdve a legtöbb baleset játék közben történik (36%).

! A sérülések kezelése

A sérülések ellátását több tényezõ befolyásolja, pl.a fogazat általános állapota, hol tart a fogváltás, a ho-mológ maradó csíra helyzete és a gyermek kezelhetõ-sége.

Concussio és subluxatio. Megfigyelés és 1 hétig pé-pes diéta javasolt.

Totális és parciális luxatio. Általában részleges ki-mozdulások esetében sínezzük a fogakat. Totálisluxatio után nem helyezzük vissza a fogat. Ha a fog-váltás menete és a homológ fogcsíra helyzete megkí-vánja, helyfenntartót alkalmazhatunk. Ez indikált le-het esztétikai és logopédiai okokból is.

Intrusio. Ha a szájban nem látható az intrudálódottfog, a kezelés megkezdése elõtt fontos megállapítani,hogy valóban az állcsontba nyomódott-e a fog, vagyelhagyta az alveolust.

A kis pacienst megfigyeljük, esély van a fog elõtö-résére és occlusioba illeszkedésére. Ha ez nem történikmeg, a fogat el kell távolítani, mert az elhalt tejfoggyö-kér resorptiója nem fiziológiásan zajlik, és ez akadá-lyozhatja a késõbbiekben a maradó metszõ elõtörését.

Infractio nem igényel akut ellátást. A fogat megfi-gyeljük.

Fractura coronae dentis. Ha a koronafractura csak azománcot és dentint érinti, lesímítjuk az éles széleketés megfigyeljük a fogat. Ha a pulpa is megnyílt,pulpotomiát azaz a koronai pulpa eltávolítását végez-zük, majd gyógyszeres kötést és fedõtömést alkalma-zunk.

Fractura radicis dentis. Gyökérfractura esetén, ha afractura az apicalis harmadban van, a fog vitalitásamegmarad, a fog nem mozgatható és megtörténik a fi-ziológiás resorptio.

Középsõ, illetve nyaki 1/3-beli törésnél a mozgat-ható fogat eltávolítjuk, és általában az apicalis részrezorbeálódik vagy késõbb kilökõdik.

! A tejfogsérülések következményei

A gyermekkori tejfogsérülés és a maradófogazat-ban megjelenõ rendellenesség közötti kapcsolat anató-miai helyzetük miatt jól ismert. A rendellenességekelõfordulási gyakorisága 12% és 69% között van. Amaradófogazatban létrejött rendellenesség formája ésmértéke a trauma típusának és idejének függvénye.

A következmények súlyossága attól függ, hogy asérülés milyen fejlõdési stádiumban érte a maradófog-csírát. Az amelogenezis folyamán három stádiumotkülönböztetünk meg: a mátrix keletkezését, a minera-lizációt és a preeruptív kristálymaturatiót. Az amelo-blastokat ért bármilyen káros hatás szerkezeti rendel-lenességet okozhat a zománcstruktúrában. A tejfogsé-rülések típusai közül az intrusio és a labiális irányúluxatio okozza leggyakrabban az elváltozást a maradó-fogon.

A sérülések a fejlõdõ fogon a következõ szövettaniés anatómiai elváltozásokat okozhatják:

Belsõ fehér zománchypoplasia, amely kb. 0,5 mm át-mérõjû szondával nem tapintható elváltozás. 23%- banfordul elõ tejfog baleset után. A trauma a mineralizá-ció maturációs stádiumát károsítja, a matrix formációtérintetlenül hagyja.

Külsõ fehér vagy sárgásbarna zománchypoplasia,

ahol a laesio már szondával is tapintható. Tejfogsérü-lés után 12%-ban fordul elõ. Feltehetõen a zománcvégsõ mineralizációja szenved zavart. E terület szoro-san egybeesik a másodlagos mineralizáció vonalával.A laesiók általában fehérek, de a vér lebontási termé-kei beszivároghatnak a mineralizációs területre, elszí-nezve azt.

Koronadilaceratiók a fog teljes koronai részét érintik.A tejfog-intrusiók 3%-a ezt a típusú malformatióteredményezi a maradó metszõn, az anatómiai viszo-nyok miatt.

Feltehetõen a mineralizált rész a zománc epitheli-ummal együtt elmozdul a papillához és a nyaki befû-zõdéshez képest. Az erõbehatás következtében a fog-csíra koronai része szétválik, és külön-külön fejlõdiktovább.

123

X I I . 4 . r é s z ! T r a u m á s f o g s é r ü l é s e k

Angulatio (gyökérelhajlás) akkor jön létre, mikor atrauma már a gyökér fejlõdését befolyásolja. 1%-banfordul elõ általában tejfog intrusio után. Valószínûlega nyaki befûzõdést éri a trauma, amelynek következté-ben a gyökér tovább fejlõdik anélkül, hogy a csíra el-mozdulna az odontogenezis alatt !(XII/9. ábra).

XII.4.2. Maradófogak sérülései

A maradófogak baleseti sérülései gyermekkorbanigen változatos formában fordulnak elõ. Ezért kezelé-sük is többféle módszert igényel, gyakran komplex el-látás formájában történik.

! Elõfordulási gyakoriság

A maradófogak baleseti sérülései 8 és 13 éves korközött a leggyakoribbak. Ezen az intervallumon belül10 éves kor körül a legnagyobb az elõfordulási arány.13 éves korra a gyermekek 22%-a esett át valamilyenfogbaleseti sérülésen. A kor szerinti megoszlásnakcsak terápiás jelentõsége van, hiszen pl. nyolc-tíz éveskor között a leggyakrabban sérülõ metszõfogak eseté-ben, be nem fejezett gyökérfejlõdéssel kell számol-nunk. Igen fontos tehát eldöntenünk, hogy a fogat élet-ben tudjuk-e tartani, vagy gyökérkezelésre van szük-ség, ami ilyenkor a még nyitott gyökércsúcs miatt spe-ciális eljárást kíván. Figyelemre méltó, hogy a statisz-tikák szerint a fiúknál kétszer gyakoribbak a fogsérülé-sek, mint lányoknál, valamint az is, hogy a már egy-szer balesetet szenvedett gyerekek kb. 25%-a újból sé-rül.

! A sérülés okai, megoszlása

A sérülések okai között szerepel a sport, a játék, a ve-rekedés és a közlekedési baleset. Saját felméréseink

szerint 10 éves korban a sportbalesetek (42%) vezet-nek, amelyek leggyakrabban koronafracturát okoznak.A késõbbiekben a fogsérülés okai között szerepelnek averekedés (3%), közlekedési baleset (7%). Jelentõsprediszpozíciós faktor az Angle II/1 osztályú orto-donciai rendellenesség.

A sérülések megoszlása az egyes fogfajták között akövetkezõ: ha a sérülést szenvedett fogfajták összeselõfordulási arányát 100%-nak vesszük, akkor ebbõl85,5% esik a felsõ nagymetszõkre, 10% a felsõ kismet-szõkre, 3,5% az alsó középsõ és csupán 1% az alsó ol-dalsó metszõfogakra. A többi maradófog baleseti sérü-lése igen ritka.

! A sérülések formái és típusa

A sérülések formái nagyjából megegyeznek a tejfo-gak sérülési formáival, eltérés, hogy a maradófogakesetében gyakoribbak a koronafracturák!(XII/10. áb-ra).

A sérülés típusa függ az ütés erejétõl, irányától és atárgy formájától. Koronasérülést a fogat ért éles tárgyvízszintes irányú, nagy sebességû ütése okoz. A fog ki-mozdulását okozhatja, ha az ütés kis sebességgel, tom-pa tárggyal éri a fogat.

! A sérülések kezelése

A maradófogak baleseti sérüléseinek kezeléseszempontjából fontos a sérülés és a kezelésbe vétel kö-zött eltelt idõ. Sajnos igen gyakori, hogy a fogbalesetetszenvedett gyermeket, ha nincsen nagyobb lágyrész-sérülés és vérzés, csak néhány nap, esetleges néhányhét után viszik el fogorvoshoz. Pulpába vagy annakközelébe hatoló törésvonal esetében a pulpát érõ vegyiés fizikai hatások, valamint a fertõzés miatt a fog élet-ben tartásának esélye az idõ múlásával arányosancsökken.

124


XII/9. ábra ! Felsõ középsõ metszõk fracturája (fracturacoronae dentis)

XII/9. ábra ! Angulatio (a gyökér és a korona derékszög-ben meghajlik)

Concussio és subluxatio nem igényel beavatkozást,pépes étrend elegendõ. A továbbiakban megfigyelés,vitalitásvizsgálat indokolt.

Luxatio totalis esetében a gyökérhártya rostjai maxi-mum 1 óráig képesek vitalitásukat megõrizni extra-alveolarisan, tehát a célunk minél elõbb visszahelyez-ni a fogat. Amíg a visszaültetésre sor kerül, a fogatnedves közegben kell tárolni, a prognózist illetõen errea legjobb a nyál, a fiziológiás sóoldat és a tej.

Napjainkban megváltozott a fog visszahelyezésé-nek indikációs ideje. Régebben 2 óra elteltével avisszahelyezett fogat 95%-ban a gyermek elvesztettegyulladásos gyökérresorptio vagy ankylosis következ-tében. Jelenleg új anyag, az Emdogain (zománc matrixprotein) alkalmazásával irodalmi adatok beszámol-nak– egy-egy eset kapcsán – 2 óra elteltével is a fog si-keres visszaültetésérõl és megmaradásáról. A fogatreplantáljuk és a szomszédos fogakhoz rögzítjük (sí-nezzük). A sínezés idõtartamát befolyásolja, hogy agyökér fejlõdése befejezõdött-e, vagyis a gyökércsúcszáródott-e vagy sem.

Záródott apex esetén a sínezési idõ 7-10 nap, nyi-tott apex esetén 2 hét.

A luxatio partialis ellátása szintén sínezést igényel. Anéhány napos vagy hetes extrusio, illetve lateralisluxatio esetén a fogakra ragasztott brackettek (zárak)és vékony, rugalmas ív segítségével lassú helyreviteljavasolt.

Közvetlenül a sérülés után a kimozdult fogat mind-két esetben reponáljuk és sínezzük. A sínezési idõ álta-lában 2-3 hét.

Intrusio. Ha zárt apexû fog nyomódott az alveolusba,a balesetet követõ egy héten belül a fogat kalcium-hid-roxid pasztával töltjük fel. Amennyiben spontán nemilleszkedik a fogsorba orthodontiai repositiót végzünk.Fejlõdésben lévõ gyökér, azaz tág apex esetén esélyvan az elõtörésre.

Infractio esetében a fogat folyamatosan ellenõrizzük.Akut ellátást nem igényel.

Fractura coronae dentis. A fogkorona sérüléseinél azellátás módját az szabja meg, hogy melyik fogszövetetérinti a sérülés.

– Ha a zománcra korlátozódik, elegendõ az éleszománcszélek elsimítása.

– Ha a dentint érinti a sérülés, de a pulpa nem nyíltmeg, a fejlõdésben lévõ gyökér esetében ún.

gyógykötést kell alkalmazni a véglegesnek szá-mító élpótlás elvégzése elõtt. Amennyiben aröntgenfelvétel igazolja, hogy a gyökércsatornafejlõdése befejezõdött és a fog életben maradt,elkészítjük a végleges pótlást fényrekötõ tömõ-anyaggal.

– A pulpát is érintõ fractura esetében a lehetségesterápiák: a direkt pulpasapkázás, a pulpotomiaés a pulpectomia. A kezelési mód megválasztá-sa függ az exponálódott pulpa nagyságától, azelszenvedett trauma óta eltelt idõtõl és a gyökérfejlõdési stádiumától.

Fractura radicis dentis. A foggyökér töréseinek ellá-tási módját a törés helye szabja meg. Alapvetõ szem-pont a fogbél lehetõség szerinti életben tartása.

– Apicalis harmadban tört gyökér esetében a fo-gat megfigyelés alatt tartjuk. Ha nekrotizálódik,a törésvonalig gyökértömést végzünk.

– Középsõ harmad törése esetén sínezéssel kell afogat nyugalomba helyeznünk 2-6 hónapon ke-resztül. Ha a koronai rész elmozdult, repositioés sínezés után gyökértömést végzünk a törésvonaláig.

– A foggyökér coronalis harmadának törése a leg-rosszabb prognózisú. A letört koronai részt eltá-volítjuk és gyökérkezelés után a törött gyökeretcsapos foggal látjuk el. Sajnos a beavatkozásután gyakran alakul ki parodontalis tasak. Má-sik terápiás lehetõség a gyökér ortodonciai útontörténõ extrudálása. A gyökeret felépítés utánkoronával látjuk el.

Gyakran elõfordul azonban, hogy a törött gyökeretel kell távolítani. Ilyenkor implantátum jöhet szóba. Atovábbi kezelés úgy történik, mint felnõttkori implan-táció esetében.

A maradó frontfogak sérülésének ellátásánál fontosfigyelnünk arra, hogy egyidejûleg áll-e fenn fogazatirendellenesség (fogívszûkület, frontfogtorlódás, szem-fogectopia). Ha a sérült fog megtartása amúgyis kétsé-ges, fogtorlódás esetében célszerû eltávolítani a fogathelyteremtés céljából és a szükséges orthodontiai ke-zelést, az eltávolított fog helyének felhasználásával el-végezni.

Több fog elvesztésekor protetikai megoldásra lehetszükség.

Alapvetõnek tartjuk, különösen totális luxatio ese-tén, a fogazati rendellenesség figyelembevételét. Lehe-tõség szerint az ortodonciai megoldást részesítjükelõnyben a fogpótlással szemben.

125

X I I . 4 . r é s z ! T r a u m á s f o g s é r ü l é s e k

XII.5. GYERMEKKORI FERTÕZÕ

BETEGSÉGEK SZÁJTÜNETEI

! Scarlatina (vörheny)

Járványosan jelentkezõ fertõzõ gyermekbetegség,amit b-haemolyticus Streptococcus törzsek endotoxin-ja okoz. A tonsillitist, hányást, magas lázat az arcon,törzsön, lábon bõrkiütések követik. A száj körül kez-detben diffúz vörösség hamar elhalványodik, peri-oralis háromszöget létrehozva. A szájnyálkahártya vö-rös. A lágy szájpadon, a garatíven pontszerû kiütés lát-ható, néha tûszúrásnyi vérzésekkel. A regionális nyi-rokcsomók duzzadtak, érzékenyek.

A nyelvet vastag fehér lepedék fedi, amelybõl afungiformis papillák kiemelkednek, az eper felszínéreemlékeztetõ szerkezetet alkotva. A fehér lepedék rö-vid idõn belül eltûnik, a nyelv felszíne sima, fénylõlesz, de a duzzadt fungiformis papillák továbbra is ki-emelkednek. A nyelv ekkor a málnára emlékeztet. Azelváltozás néhány napon belül elmúlik. A második hételején megindul a bõrön a hámlás is.

Differenciáldiagnózis: diphtheria, atrophiás glossi-tis (anaemia), candidiasis, vírusfertõzések, erythemamultiforme.

Szövõdmények lehetnek: otitis, sinusitis, carditis,arthritis.

! Diphtheria (torokgyík)

A Corynebakterium diphtheriae okozza. Cseppfer-tõzés útján terjed. Láz, fejfájás, hányás utáni torokfá-jás jellemzi. Nyaki nyirokcsomók megduzzadhatnak.A mandulákon, a garat és gége nyálkahártyán kemény,rostos, szürke fibrines álhártya tapad. Alatta a mucosavérbõ, vérzékeny. A gégére terjedõ gyulladás elzárhat-ja a légutakat.

Differenciáldiagnózis szempontjából jelentõségelehet a skarlátnak.

Szövõdmények lehetnek: lágyszájpad-bénulás,szívizomgyulladás, kamrai fibrilláció.

A védõoltás bevezetése óta ritkán fordul elõ.

! Morbilli (kanyaró)

Vírus okozta fertõzõ betegség. Hurutos tünetekkel,conjunctivitssel, köhögéssel és magas lázzal kezdõdik.A szájnyálkahártyák hyperaemiásak. Prodromalisszakban élénkvörös udvarú, szemcsés finom fehér ho-mokra emlékeztetõ foltok (Koplik-folt) jelennek mega buccalis nyálkahártyán az elsõ és második molarismagasságában. A foltok szaporodnak, erõsödnek. Né-hány nappal késõbb eltûnnek és akkor jelennek meg avörös maculopapularis bõrkiütések a hajas fejbõr hatá-

rán, homlokon, fül mögött, nyakon. Legsûrûbb az ar-con és a felsõ testen.

Differenciáldiagnózisban el kell különíteni a herp-anginát, mononucleosis infectiosát, stomatitis herpe-ticát, aphthosát és a fehér laesiókat.

Szövõdmények lehetnek: laryngitis, pneumonia,otitis media, idegrendszeri tünetek.

A védõoltás bevezetése óta ritkán fordul elõ.

! Varicella (bárányhimlõ)

Herpes vírus varicellae okozza. A kiütés, mint ma-cula kezdõdik, ezután papula, majd néhány órán belülkönnycseppszerû vesicula lesz belõle. A szájtünetekaránylag ritkán jelennek meg, de ha igen, akkor meg-elõzhetik a bõrtüneteket. A vesiculák az ajkon, lágyszájpadon, nyelven, buccán is elõfordulhatnak. A bõ-rön a hólyagocskák hamar felrepednek és leszáradnak.

Differenciáldiagnosztikai szempontból jelentõségevan a gingivostomatitis herpeticának, aphthának, amononucleosis infectiosának, rovarcsípésnek és agyógyszerallergiának.

Szövõdmények lehetnek: erysipelas (vesiculák el-fertõzõdése), pneumonia, encephalitis, tbc aktiválódá-sa.

! Rubeola (rózsahimlõ)

RNS vírus okozta, cseppfertõzés útján terjedõ be-tegség. Angol nyelvterületen háromnapos kanyarónakis hívják. Az exanthemák az arcon kezdõdnek, majdráterjednek a végtagokra. A nyirokcsomó-duzzanat ésa szájtünetek megelõzhetik a bõrtüneteket. A pontsze-rû petechiák elsõsorban a lágy szájpadon jelennekmeg.

Differenciáldiagnózis során kanyaró, skarlát, mo-nonucleosis infectiosa, gyógyszerexanthemák, vala-mint az echo-, coxsackie-, adenovírus-fertõzések lehe-tõségét kell figyelembe venni.

Szövõdményeket nem okoz. Terhesség esetén amagzatot korai stádiumban károsíthatja (vakság, sü-ketség, cardiovascularis rendellenesség).

! Parotitis epidemica (mumpsz)

Kórokozója a myxovirus parotidis (mumpszvírus).Cseppfertõzéssel terjed. A betegség borzongással, fej-fájással kezdõdik. A parotis fájdalmas duzzanata, fej-fájás és mérsékelt láz jellemzi. A betegség kezdetekora Stenon-vezeték papillája kicsit piros és duzzadt. Másnyálmirigyek is megduzzadhatnak, a rágás, nyelés ne-hézkes lehet. 70%-ban kétoldali. A duzzanat 1-2 hétalatt elmúlik.

Differenciáldiagnózisban el kell különíteni a gyer-mekkori recidiváló parotitistõl, bakteriális eredetû sia-

126


lodenitistõl, Mikulicz-szindrómától, nyálmirigytumo-roktól, gyógyszer okozta parotisduzzanattól (pl. jodi-dok) és az alsó molarisból kiinduló periostitistõl.

Szövõdmények lehetnek: otitis media, orchitis, me-ningoencephalitis, pancreatitis, nephritis. A here gyul-ladása miatt sterilitás alakulhat ki.

! Gyermekkori recidiváló parotitis

Etiológiája nem tisztázott, ritka betegség. Hirtelenjelentkezõ fájdalmas duzzanat, amely érintheti csak azegyik, vagy mindkét parotist. Csökken a nyálelválasz-tás, és ez elõsegíti a szájüregi fertõzések kialakulását.A kialakult gyulladás mirigypusztulást okoz, ami to-vábbi nyálelválasztás csökkenéshez vezet. 3-6 éveskorban kezdõdhet, és a pubertás után spontán gyógyul-hat.

Differenciáldiagnózisban el kell különíteni paro-titis epidemicától és az alsó molarisból kiinduló peri-ostitistõl.

Szövõdmény ritka.

! Kéz-, láb- és szájbetegség

A Coxsackie-A16 vírus okozza. Subfebrilitás, orr-folyás és étvágytalanság jellemzi. A bõrön a kéz- éslábujjakon, a talpon, a tenyéren és a körmök körülmaculopapulosus exanthema és vesicula keletkezik,vörös udvarral körülvéve.

Kéz-, láb- és szájbetegségben a szájüregi manifesz-tációk 90%-ban fordulnak elõ. Elsõsorban a keményszájpadon, nyelven, buccán vesicularis és ulcerativlaesio keletkezik, amelyet erythemás alapon sárgásfe-hér fibrines álhártya fed. A hólyagok felszakadva fáj-dalmas erosiókat hagynak maguk után, amely étkezésinehézséget okoz.

Differenciáldiagnosztikai szempontból herpangi-nát, gingivostomatitis herpeticát, recidiváló aphthát,erythema exsudativum multiformét kell figyelembevennünk

Szövõdmény ritka.

XII.6. ÁLTALÁNOS BETEGSÉGEK

SZÁJTÜNETEI

GYERMEKKORBAN

Az általános betegségeket jellegzetes szájnyálka-hártya-elváltozások kísérhetik vagy elõzhetik meg.Ezek többnyire diagnosztikus és néha prognosztikusjellegûek. A legfontosabbak a vérképzõ szervi, az en-dokrin és az ismeretlen eredetû csontbetegségek száj-tünetei.

XII.6.1. Vérképzõ rendszer betegsége-

inek szájtünetei

! Leukaemia

A fehérvérsejtképzõ szövetek malignus burjánzá-sa. Attól függõen, hogy a fehérvérsejtek melyik alakjaszaporodik kórosan, lymphoid vagy myeloid leuk-aemiáról beszélhetünk. Jellegét illetõen akut és króni-kus formája ismertes. Gyermekkorban az akut lym-phoid leukaemia a leggyakoribb: 100 000 gyereknél 4esetben fordul elõ.

Etiológiája ismeretlen: ionizáló sugaraknak, gene-tikai tényezõknek, kémiai anyagoknak és vírusoknaklehet szerepe kialakulásában.

Szájüregi tüneteit elsõdleges, másodlagos és har-madlagos csoportba sorolhatjuk. A betegség hirtelenkezdõdik, legtöbbször az elsõ tünetek a szájban jelent-keznek.

– Elsõdleges laesio: a malignus sejtek orális szö-vetekbe való behatolásának eredménye. Klini-kailag a gingiva, fõleg az interdentalis papillákduzzadtak, szinte elfedhetik az egész fogat. Szí-ne az élénkpirostól a mélybíborig változhat.

– A másodlagos laesiót a betegség okozta csont-velõ-elváltozás hozza létre. Az anaemia miatt anyálkahártya halvány. A funkcióképes fehér-vérsejtek hiánya fekélyeket, a thrombocyto-penia vérzéseket okoz. A fekélyek a mélybe ha-tolva elpusztítják a parodontiumot; a fogakmeglazulhatnak.

– A harmadlagos elváltozás az alkalmazott keze-lés következménye. A kemoterápiás szerekmeggátolják az epithelialis sejtek újraképzõdé-sét, amely a nyálkahártya leépülését okozza, ésígy stomatitis alakul ki. A terápia közvetett ha-tása anaemiát, thrombocytopeniát és granulo-cytopeniát okoz, ami vérzéseket, infekciót és fe-kélyeket eredményez. A szájtünetek fájdalma-sak, nyelési nehézséget okozhatnak.

A fogorvosnak fontos szerepe lehet a leukaemiafelismerésében, mert a szájban megjelenõ tünetek je-lezhetik a betegséget és így segíthetnek a diagnózisfelállításában.

A szájtünetek enyhítésében nagy szerepe van a jószájhigiénének és a fogazat szanálásának. A dentalisgóc súlyosbíthatja a beteg állapotát, ezért megszünte-tése igen fontos.

Differenciáldiagnózisban szerepet játszik: agranu-locytosis, mononucleosis infectiosa, idiopathiásthrombocytopenia, aplasztikus anaemia, Hodgkin-kór,hidantoin ínyhyperplasia, AIDS.

127

X I I . 6 . r é s z ! Á l t a l á n o s b e t e g s é g e k s z á j t ü n e t e i g y e r m e k k o r b a n

! Hypochrom microcytás anaemia

A vashiányos vérszegénység fõleg lányokon-nõkönfordul elõ. Az anaemia általános tünetei (sápadtság, fá-radékonyság nehézlégzés, fejfájás, jég utáni vágyako-zás) mellett, megjelennek a szájnyálkahártya tünetekis. A vashiányos anaemiában glossitis, cheilitis angu-laris, stomatitis, nyálkahártya fekély és leukoplakiaalakulhat ki. Az elsõ nyelvpanasz az égõ érzés, amit anyelvcsúcs és a nyelvszélek vörössége kísérhet. Afungiformis papillák piros pontokként tûnnek elõ,majd diffúzan atrofizálnak és a nyelv tükörsimává vá-lik. Nyelési nehézségek léphetnek fel. A tünet együt-test (vörös, sima fájdalmas nyelv, nyelési nehézség ésvashiány) Plummer–Vinson-szindrómának is nevezik.A vashiány csökkenti a celluláris immunválaszt, amikrónikus fertõzésekre, candidiasisra hajlamosít.

Differenciáldiagnosztikai szempontból figyelembekell venni az anaemia perniciosát és a lingua geogra-phicát (térképnyelvet).

! Haemorrhagiás diathesis

A véralvadás és vérzéscsillapodás zavarai spontánvérzéseket, olykor thrombosisokat okozhatnak. Az el-nevezés különbözõ kórképeket foglal magában:thrombopathiakat, coagulopathiákat, vascularis pur-purákat. Általában jellemzik a szájnyálkahártyán ésgingiván spontán, vagy enyhe trauma hatására bekö-vetkezõ vérzések, amelyek kórjelzõek lehetnek.

Speciális tünetek:– A thrombopathiák (thrombocytaszám csökke-

nése, funkcionális zavarai) esetén a vérzésekkövetkezményeként az ínyszél bakteriálisanfertõzõdhet, bûzös véralvadékkal fedett lehet.

– A coagulopathiák a véralvadási faktorok hiá-nya. Az elhúzódó bevérzések különösen az íny-szél mentén hívják fel a figyelmet a betegségre.

– A vascularis eredetû vérzékenység oka a kapil-lárisok és a kiserek falának fokozott permeabi-litása. Az ajkakon, gingiván, nyelven élénk értá-gulatok figyelhetõk meg, amelyekbõl hevesvérzések indulhatnak ki.

Súlyos, életveszélyes állapotokat is okozhatnak,így nagy a korán megjelenõ szájtünetek jelentõsége.

XII.6.2. Endokrin betegségek

! Diabetes mellitus

A Langerhans-szigetek béta-sejtjeinek csökkent in-zulintermelése okozza a cukorbetegséget.

A vérzékeny és gyulladt íny felhívhatja az orvos fi-gyelmét a diabetesre. A kezeletlen, illetve nem kellõenkezelt esetben fogágybetegség alakulhat ki. A tasakokviszonylag fiatal korban alveoláris csontresorptióhozvezethetnek. A fertõzésre való hajlam fokozott, gyak-ran fordul elõ candidiasis.

A szövetek vízvesztesége miatt szájszárazság ésnyelvégés is jelentkezhet. Ritkábban kétoldali parotis-duzzanat alakul ki, amely gyulladásmentes hyper-plasiával jár. Ezzel egyidejûleg csökken a nyálelvá-lasztás, ami tovább rontja a már meglevõ szájszárazsá-got. A csökkent nyálelválasztás elõsegíti a caries ki-alakulását is.

XII.6.3. Ismeretlen eredetû

csontbetegség

! Idiopathiás histiocytosis (histiocytosis X)

Ismeretlen etiológiájú, csecsemõ- vagy kisgyer-mekkorban kezdõdõ betegség. Jellemzi a histiocytákfelszaporodása a szervezet különbözõ részein. A száj-tünetek 10%-ban jelennek meg. Három csoportbaosztható: Langerhans-sejtes, non Langerhans-sejtes,és malignus histocytosisra.

A Langerhans-sejtes csoportba sorolható az eosino-phil granuloma, a Hand–Schüller–Christian- és aLetterer–Siwe-betegség.

A kórképet a Langerhans-sejtek proliferációja jel-lemzi.

– Az eosinophil granuloma állcsontlaesiót okoz-hat, melynek megfelelõen lágyrészduzzanat ésérzékenység tapasztalható. Típusos lehet a pro-cessus alveolaris pusztulása, amit a gingivagyulladásos, hyperplasticus fekélyes folyamatakísér. Elõrehaladott stádiumban a fogak megla-zulhatnak.

– Súlyosabb forma a Hand–Schüller–Christian-betegség, melynek jellemzõi a lyticus csontel-változás, exophthalmus és a diabetes insipidus.A betegség elsõ tünetei a szájüregben jelentkez-hetnek: fekélyes gingivitis, gennyedés, fájdal-mas, lazuló fogak. Az alveolaris csont súlyospusztulása kíséri a kórképet.

– A legsúlyosabb, gyorsan progrediáló, haláloskimenetelû forma a Letterer–Siwe-betegség.Testszerte súlyos bõrtünetek, zsigeri és csont-laesiók jellemzik. Hyperplasiás, fekélyes gingi-vitis, az alveolaris csont destrukciója és a fogakelvesztése jöhet létre.

128


DR . GÁBR IS KATAL IN , DR . TARJÁN I LD IKÓ

XIII.1. A FOGSZABÁLYOZÁS

TÁRGYA ÉS ÖSSZEFÜGGÉSEI

A FOGÁSZAT EGYÉB

TERÜLETEIVEL

A fogszabályozás a fogak, a fogmedernyúlvány ésaz állcsontok alaki és helyzeti rendellenességeivel fog-lalkozik. Az ortodoncia kifejezés a görög orthos(egyenes) és odontos (fog) szavakból alakult ki, és fõ-leg a fogak elmozdítását jelenti a tökéletes occlusio el-érése érdekében. Az állcsont-ortopédia ennél többetjelent: az állcsontok és a koponya egymáshoz való vi-szonyát és a harapási rendellenességeket is vizsgálja,foglalkozik az anomáliák komplex jellegével és a ke-zelés folyamán minden szempontot figyelembe véveigyekszik a funkcionálisan és esztétikailag legjobberedmény elérésére. Mindhárom kifejezés a fogászat-nak a legrégebben elkülönült ágát, a fogszabályozásttakarja, amely a rendellenességek felismerését, meg-elõzését és gyógyítását tûzi ki célul.

A fogszabályozás szoros kapcsolatban van a fogá-szat, illetve az orvostudomány egyéb területeivel:

– A fogazati rendellenességek és a fogszuvasodásközött kétoldalú összefüggés áll fenn. Egyrész-rõl a rendellenes elhelyezkedésû fogak tisztításanehezebb, plakkretentio alakulhat ki olyan he-lyen is ahol szabályos fogazatban nem, így ki-mutatható, hogy egyes rendellenességek (pl.torlódás) prediszponáló tényezõk a caries kiala-kulására. Másrészrõl a tejfogak szuvasodása kö-vetkeztében az esetleges korai tejfog eltávolítás

a fogív megrövidülését, a hiány melletti fogakegymás felé vándorlását, dõlését és ezzel a ma-radófog helyének beszûkülését okozhatja, amifogazati rendellenesség kialakulásához vezet-het.

– Ugyancsak kétirányú összefüggés áll fenn a fo-gazati rendellenességek és a fogágybetegségekközött. Egyrészt a fokozott plakkretentio követ-keztében a gingiva gyulladása jön létre, vala-mint a rendellenes helyzetû fogak, vagy a hara-pási rendellenesség a fogak korai érintkezését,fokozott megterhelését (traumás occlusio) ésezáltal a parodontium károsodását okozhatja.Egyes rendellenességek (pl. nyitottharapás)krónikus gingivitist tarthatnak fenn. Másrészt aparodontium súlyos elváltozásai a fogak lazulá-sához, elvándorlásához, dõléséhez vezethetnek,aminek funkcionálisan és esztétikailag is rend-ellenes helyzetû fogsor lesz az eredménye.

– A harapási eltérések állkapocsízületi (TMI) pa-naszokat is okozhatnak.

– A fogazati rendellenességeknek pszichés követ-kezményei is lehetnek. Az esztétikai hátrányrontja a páciens magabiztosságát, önbizalmát.Másrészrõl a fogazati rendellenességek etioló-giájában szerepet játszó gyermekkori rossz szo-kások (pl. ujjszopás) hátterében pszichés prob-lémák állhatnak.

– Egyes fogazati rendellenességek megnehezíthe-tik bizonyos hangok kiejtését (pl. diastemamedianum – dentalis hangok), így beszédhibátokozhatnak.

129

X I I I . 1 . r é s z ! A f o g s z a b á l y o z á s t á r g y a é s ö s s z e f ü g g é s e i a f o g á s z a t e g y é b t e r ü l e t e i v e l

FOGSZABÁLYOZÁS

X I I I . F E J E Z E T

– A dentoalveolaris és az arc-állcsont sebészetsok esetben fontos beavatkozásokat végezhet,melyek segítik vagy lehetõvé teszik a fogszabá-lyozó kezelést (pl. impactált fogak felszabadítá-sa, számfeletti fogak eltávolítása). Egyes rend-ellenességek csak ortodonciai módszerrel nemkorrigálhatók, a megfelelõ eredmény eléréséhezszájsebészeti mûtét is szükséges (pl. súlyosdysgnathiák).

XIII.2. ORTODONCIAI

TERMINOLÓGIA

Occlusio – statikus helyzet, izommunka eredmé-nye, amikor az antagonista fogak a lehetõ legnagyobbfelületen érintkeznek egymással.

Articulatio – izommunka eredményeként létrejövõdinamikus állapot, amikor rágás közben az antagonistafogak több ponton érintkeznek egymással.

Nyugalmi helyzet – egyenes fej- és testtartásban,amikor izommunka nincs, csak fiziológiás izomtónus,a mandibula nyugalmi helyzetben van, és az alsó ésfelsõ fogsor között rés – az interocclusalis térköz lát-ható, mely normális esetben az oldalsó fogak közöttkb. 2 mm.

Metszõfog túlharapás (overbite) – azt mutatja,hogy záróharapásban a felsõ fogak mennyit takarnakaz alsókból (normális esetben kb. 1-2 mm) !(XIII/1.ábra, a).

Metszõfog elõreharapás (overjet) – azt mutatja,hogy záróharapásban a felsõ metszõk éle milyen távol-ságra van az alsóktól !(XIII/1. ábra, b).

Ollóharapás – a felsõ metszõfogak az alsók elé ha-rapnak.

Az eugnath fogazat anatómiailag és funkcionálisanis tökéletes.

A dysgnath fogazat esetén valamilyen eltérés van anormál fogazathoz képest, amely különbözõ mértékûlehet, az eltérések lehetnek variációk, anomáliák, egy-mással kombinálódhatnak, és érinthetik az állcsonto-kat, a fogmedernyúlványokat, vagy a fogakat.

Az állcsontokat érintõ rendellenességek

Prognathia – a maxilla elõretolódott helyzetû vagytúlfejlett!(XIII/2. ábra) (kombinálódhat a mandibulafejletlenségével vagy hátrahelyezõdésével = distal-harapással).

Progenia – a mandibula elõretolódott helyzetûvagy túlfejlett. (Kombinálódhat a maxilla fejletlensé-gével vagy distalis helyzetével). Az alsó metszõfogaka felsõk elé harapnak (fordított metszõfog túlharapás),köznapi nyelven bulldogharapás !(XIII/3. ábra).

Micrognathia – a felsõ állcsont fejletlen vagy hát-ratolódott helyzetû.

Microgenia – a mandibula fejletlen vagy hátratoló-dott helyzetû (súlyos formája a „madárarc”).

Harapási rendellenességek

Mélyharapás (skeletalis, ha a hiba az állcsontok-ban, vagy dentoalveolaris, ha a hiba fogak helyzetébenvan) – ha a metszõfog túlharapás 2 mm-nél nagyobb(súlyos esetben károsodhat az alsó frontfogak labialisés/vagy a felsõ frontfogak palatinalis gingivája vagyparodontiuma). Az arc jellegzetessége a mély sulcusmentolabialis !(XIII/4. ábra).

130

X I I I . f e j e z e t ! F o g s z a b á l y o z á s

XIII/1. ábra ! a: Metszõfog-túlharapás, b: metszõfog-elõreharapás

XIII/2. ábra ! Prognathia

Nyitottharapás (szintén lehet skeletalis vagy den-toalveolaris) – záróharapásban egyes antagonista fo-gak vagy fogcsoportok nem érintkeznek egymással.Okozhat beszédhibát, krónikus gingivitist !(XIII/5.ábra).

Protrusio – a frontfogak elõre dõlnekRetrusio – a frontfogak hátrafelé dõlnekKeresztharapás – egy vagy több felsõ fog az alsó-

hoz viszonyítva lingualisan harap (lehet elülsõ vagyoldalsó keresztharapás) !(XIII/6. ábra).

131

X I I I . 2 . r é s z ! O r t o d o n c i a i t e r m i n o l ó g i a

XIII/3. ábra !Progenia

XIII/4. ábra !Mélyharapás

XIII/5. ábra !Nyitottharapás

Egyes fogak rendellenességei

Ectopia – a fog a fogíven kívül vagy belül helyez-kedik el !(XIII/7. ábra).

Retentio – a kifejlett fog nem tör elõ, bár nem látha-tó akadályozó tényezõ. (A nemzetközi irodalom nemkülöníti el a retentiót és az impactiót, mindkettõt azutóbbi néven említi.)

Impactio – a fog valamilyen akadály miatt nem törelõ (pl. számfeletti fog akadályozza, helytelen a ten-gelyállása).

Traumás occlusio – egy vagy több fog korai érint-kezése, vagy kóros megterhelése.

Rendellenes elhelyezkedésû fogak pozíciójánakmeghatározására az elhelyezkedés irányát jelölõ + azocclusio szót használjuk (pl. labial/labialis-occlusio,mesial-occlusio, infraocclusio).

Angle diagnosztikai rendszere azon az elven alapszik,hogy a maxilla, mivel összefügg a koponyával, mindignormális helyzetû, ezért a felsõ elsõ maradó molarishelyzete is mindig szabályos. Ezért ehhez a foghoz vi-szonyította az alsó hatosok helyzetét, és ennek alapjánhatározta meg a mesiodistalis rendellenességeket. An-

nak ellenére, hogy ma már tudjuk, hogy az alapelv té-ves, az általa felállított három osztályt a nemzetköziszakirodalom továbbra is használja, mivel igen egy-szerûen besorolhatók a különbözõ rendellenességekezekbe a csoportokba, segítve a diagnózis és a kezelésiterv elkészítését egyaránt.

– Angle I. osztály: semleges harapás (neutro-occlusio) – a felsõ elsõ nagyõrlõ mesiobuccaliscsücske az alsó elsõ nagyõrlõ mesiobuccalis éscentrobuccalis csücske közötti barázdába harap,tehát az alsó és felsõ fogsor közötti mesiodis-talis viszony normális. Ebbe a csoportba sorol-hatók az egyes fogak helyzeti rendellenességei,a torlódás, a fogívszûkület, a nyitott- és mélyha-rapás.

– Angle II. osztály: distalharapás (distoocclusio)– az alsó molaris a fent leírthoz képest distali-sabb helyzetben van. Ezen osztályon belül kétcsoport különböztethetõ meg:– Angle II. osztály 1. csoport, melyre a felsõ

frontfogak elõreállása jellemzõ. A rendelle-nesség különbözõ elváltozások kombináció-iból alakulhat ki (pl. prognathia, microgenia,

132


XIII/6. ábra ! Keresztharapás. A: Elülsõ, B: oldalsó (buccalis) keresztharapás

XIII/7. ábra ! Ectopia

A B

felsõ metszõk labialis dõlése, alsó alveolarisív sagittalis megrövidülése stb.).

– Angle II. osztály 2. csoport, melyre fedõha-rapás, a felsõ középsõ metszõk palatinálisirányú dõlése, a kismetszõk labialocclusiójajellemzõ.

– Angle III. osztály: mesialharapás (mesioocclu-sio) – az alsó hatosok a szabályosnál mesiali-sabban helyezkednek el. Jellemzõ, hogy az alsófrontfogak a felsõk elé harapnak (fordított met-szõfog-túlharapás). A rendellenesség dentalis,alveolaris vagy skeletalis elváltozások kombi-nációinak következménye lehet (pl. alsó met-szõk labialis dõlése, alsó állcsont sagittalis irá-nyú túlnövekedése (valódi progenia), micro-gnathia, mandibula anteropositioja stb.).

XIII.3. AZ ORTODONCIAI

DIAGNOSZTIKA LÉPÉSEI,

MÓDSZEREI

Elsõ rátekintés: felmérjük a páciens testalkatát, fej-lettségét, tartását, arcának alakját és szimmetria viszo-nyait.

Anamnézis:

– általános anamnézis (betegség, allergia, gyógy-szerérzékenység stb.),

– családi anamnézis (a rendellenesség családi elõ-fordulása),

– táplálkozási szokások,– fogászati anamnézis (rendellenességet okozó

tényezõk pl. rossz szokások: ujjszopás).

Klinikai vizsgálat: fogazat, nyálkahártya, nyelv.

Funkcionális vizsgálat: nyitó-csukó mozgás, ízületmanuális vizsgálata, nyelés-forma, beszédhiba.

Ortodonciai vizsgálat: állcsontok, harapás, fogakhelyzete, sagittalis, vertikális, transversalis viszonyokmeghatározása.

Mintaelemzés: minden páciens fogazatáról lenyoma-tot veszünk, és az errõl elkészült mintán különbözõméréseket végzünk, amelyek szükségesek a helyes di-agnózis felállításához és a megfelelõ kezelési terv el-készítéséhez (pl. a mérések alapján dönthetjük el, hogya kezelés kivitelezhetõ-e fogeltávolítás nélkül vagyfog/ak extractiójára is szükség lesz).

Röntgenvizsgálatok:

– orthopantomogram: amelyen vizsgálható a fo-gazat és az állcsontok állapota és elváltozásai,

az esetleges számfeletti fogak vagy csírahiá-nyok, a temporomandibularis ízület, a sinusmaxillaris, a szimmetriaviszonyok,

– periapicalis felvétel: egyes fogak kóros elválto-zásai, alaki, helyzeti, szerkezeti rendellenessé-gei vizsgálhatók rajta,

– ráharapásos/occlusiós felvétel: retineált vagyszámfeletti fogak helyzetének és különbözõcsontban található elváltozások helyzetének, ki-terjedésének vizsgálatára szolgál,

– teleröntgen-felvételek : méretazonos, elvetülésnélküli felvételek (párhuzamos sugarak távoliforrásból), amelyeken mérõpontok, síkok ésszögek berajzolásával, mérésével a diagnózis ésa kezelési terv meghatározása szempontjábóligen fontos információkat kapunk.

XIII.4. ETIOLÓGIAI TÉNYEZÕK

Az állcsontok és a fogazat rendellenességei eseté-ben ritkán lehet egyetlen kiváltó okot találni. Az esetekegy részében a normálistól kissé eltérõ variációkösszeadódásából alakul ki a rendellenesség, melynektöbbféle oka lehet. A craniofacialis komplexum hely-telen növekedése és alakja, a neuromuskularis rend-szer hibái, a fogak alaki, számbeli és helyzeti rendelle-nességei, valamint a lágyrészek eltérései külön-különés együttesen is rendellenességek kialakulásához ve-zethetnek. Ezek különbözõ súlyosságúak lehetnek, ésérinthetik a fogakat, a dentoalveolaris képleteket, vagyaz állcsontokat.

Az állcsontok és a fogak fejlõdését és növekedésétbelsõ (öröklés, intrauterin ártalom, belsõ szekréciószavar) és külsõ (helytelen táplálkozás, rossz szokások,korai tejfogextractio, gátolt orrlégzés) tényezõk befo-lyásolják.

Öröklött eltérések lehetnek: hasadékok; a fogakszámbeli, alaki és helyzeti rendellenességei; az áll-csontok alakja és mérete; progenia; prognathia; mély-harapás.

Szerzett rendellenességek és az azokat kiváltó ténye-zõk:

– A csecsemõk, illetve a kisgyermekek helytelentáplálása (nem anyamellrõl, hanem mestersé-gesen, illetve a táplálék helytelen összetétele éskonzisztenciája) a megfelelõ fejlõdéshez szük-séges anyagok és a szükséges izommunka hiá-nya miatt alulfejlett állcsontok, szûkület, fogtor-lódás kialakulásához vezethet.

133

X I I I . 4 . r é s z ! E t i o l ó g i a i t é n y e z õ k

– A gátolt orrlégzés következtében kialakult száj-légzés a külsõ izomgyûrû tónusának gyengülé-séhez, a belsõ és külsõ izomegyensúly meg-bomlásához, ezáltal a felsõ frontfogak protru-siójához, a felsõ ajak megrövidüléséhez, króni-kus gingivitishez vezethet.

– Gyermekkori rossz szokások közül leggyako-ribb az ujjszopás, melynek módjától, irányától,intenzitásától függõen különbözõ rendellenes-ségek alakulhatnak ki: nyitottharapás, felsõmetszõk protrusiója, alsó metszõk retrusiója,distalharapás, felsõ állcsont szûkülete, gótikusszájpad, alsó metszõk protrusiója, kereszthara-pás.

– A rendellenes nyelésformák (pl. nyelvlökéses,ajakszorításos) kiváltó, vagy sok esetben fenn-tartó okai lehetnek a nyitottharapásnak, felsõmetszõk protrusiojának, alsó metszõk retrusió-jának. (Sok egyéb rossz szokás létezik, pl. kö-römrágás, csikorgatás, ceruza vagy egyéb tár-gyak rágása.)

– A helytelen fektetési mód prediszponáló tényezõlehet bizonyos rendellenességek kialakulásához(túl magasan – mesialharapás, túl alacsonyan –disztálharapás).

– A cariesprevenció és a szuvas tejfogak ellátásamegelõzheti a tejfogak korai eltávolítását (korai= a maradófog várható elõtörése elõtt egy év-vel), ami fogazati rendellenességek kialakulásá-hoz vezethet: maradófog ectopiája vagy reten-tiója, fogtorlódás, mélyharapás.

– Traumák is okozhatnak rendellenességet. Prae-natalis trauma vagy szülési sérülés okozhatja aTMI ankylosisát, a mandibula hypoplasiájátvagy az arc aszimmetrikus fejlõdését (pl. a térdnyomása az állcsontokra méhen belül). Gyer-mekkori traumák során sérülhetnek az állcsont-ok és/vagy a fogak, ami befolyásolhatja azok to-vábbi fejlõdését.

A rendellenességek közül szinte nincs olyan, amitegyetlen kiváltó okra lehetne visszavezetni. Ugyan-azok a kiváltó okok különbözõ pácienseknél különbö-zõ fogazati anomáliákat válthatnak ki. A rendellenes-ség kialakulása sok tényezõtõl függ (pl. a kiváltó okfennállásának idõtartamától, attól hogy mely életkor-ban hatott, milyen intenzitású stb.). Másrészrõl hason-ló rendellenesség különbözõ egyéneknél, különbözõtényezõk következménye lehet (pl. keresztharapás okalehet a fogak nem megfelelõ helyzete, vagy dõlésszö-ge, de a maxilla súlyos szûkülete, vagy állcsont-aszim-metria stb. is). Ugyancsak figyelembe kell venni, hogy

a „normális”-tól való eltérés különbözõ mértékû lehet,minimális eltérések összeadódva rendellenességkéntjelentkezhetnek. A fogszabályozó orvosnak tisztábankell lennie a lehetséges kiváltó okokkal, mielõtt a ke-zelést megkezdi. Ugyanakkor figyelembe kell venni apáciens igényeit is, mert sok esetben egy általunkrendellenesnek ítélt fogazat a beteget sem funkcionáli-san, sem esztétikailag nem zavarja, máskor egy enyheeltérés, ami az egyik beteget nem zavarja, a másiknakproblémát okoz.

XIII.5. KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK

– Készülékes kezelés.– Készülékes kezelés kisebb ambuláns sebészi

beavatkozással (pl. fogeltávolítás, impactált fogfelszabadítása, frenulotomia/frenulectomia, mi-ni-implantátumok behelyezése).

– Sebészi beavatkozás fogszabályozó elõ- és utó-kezeléssel (pl. súlyos dysgnathiák mûtéti meg-oldása, osteodystractio).

– Mioterápia a fogazati rendellenességek és a re-cidíva kialakulásának megelõzése céljából, akészülékes kezelések kiegészítésére (pl. száj-légzõ gyermek renyhe m. orbicularis orisánakmegerõsítése csökkentheti a kezelés utáni reci-díva esélyét).

– Sorozatextractio, mely pontos diagnózis utánmeghatározott tej- és maradófogak megfelelõidõben történõ eltávolításával készülékes be-avatkozás nélkül vagy azzal együtt vezethet sú-lyosan torlódott fogazat eredményes kezelésé-hez.

XIII.5.1. Ortodonciai kezeléshez

használatos készülékek

! Kivehetõ készülékek

Lemezek, melyek készülhetnek az alsó vagy a felsõfogívre. Elemeik: alaplemez, labialis ív, kapcsok, ru-gók, csavarok. Ha az alaplemezben csavar van,mellyel elhelyezésétõl függõen különbözõ irányú fog-mozgatást végezhetünk, akkor aktív lemezrõl beszé-lünk !(XIII/8. ábra). A tágítócsavar nélküli lemezpasszív lemez, de ezen is lehetnek aktív elemek, pl. kü-lönbözõ segédrugók!(XIII/9. ábra). A lemezt kombi-nálhatjuk még az alaplemezen kialakított harapáseme-lõ (mélyharapás kezelésére) vagy elõreharaptató(Angle II/1. típusú anomália kezelésére) sánccal.

134


Funkciójukat tekintve a lemezeket használhatjuk:– aktív elemeik segítségével fogelmozdításra,– az elért kezelési eredmény rögzítésére (passzív

készülék retentio biztosítására) és– eltávolított vagy hiányzó fogak helyének meg-

õrzésére (helyfenntartó).

A lemezek elsõsorban a fogak döntésére alkalma-sak.

Bimaxillaris készülékek, melyek mindkét állcsontrahatnak, természetes erõket felhasználva befolyásoljákaz állcsontok növekedését !(XIII/10. ábra). Hatásu-kat különbözõ izmok/izomcsoportok aktiválásával, il-letve káros izomnyomások kiküszöbölésével fejthetikki, megváltoztatják a funkciót és ezzel szekunder mó-don a formát is átalakítják. Elkészítésük fontos lépésea konstrukciós harapás beállítása, mikor a mandibuláta kívánt helyzetbe hozzuk és ezzel az izmokat is akti-váljuk.

Az aktivátorok akrilát blokkjának fokozatos becsi-szolásával tudjuk a fogakra ható erõk nagyságát és irá-nyát alakítani.

A funkciószabályozó készülékek a szájpitvarban ta-lálható akrilátpajzsokkal és pelottákkal küszöbölik ki akáros izomhatásokat és a húzóerõvel az alveolusfaloncsontfelépülést váltanak ki, ami a fogívszûkület keze-lésére szolgál. A bimaxillaris készülékeket elsõsorbana növekedés idõszakában alkalmazzuk.

Extraoralis megtámasztású készülékek, melyeket ki-vehetõ vagy rögzített készülékekkel alkalmazunk.

A headgear vagy arcív egy külsõ és egy belsõ ívbõláll. A húzóerõ a külsõ karokhoz kapcsolódó gumivalhárom irányba történhet (cervicalis, occipitalis vagyhorizontális). A külsõ karok hosszúsága és a belsõ ka-rokkal bezárt szöge is befolyásolhatja az erõ irányát ésezzel a fogak mozgatását. A headgeart rögzített készü-lékkel fõleg a molarisok distalizálására és horgonylat-erõsítésre használjuk. Kivehetõ készülékkel a maxillanövekedését gátolhatjuk, ezzel a mandibula növekedé-se túlsúlyra jut (Angle II/1. kezelésénél).

A Delaire-maszk vagy reverse headgear extra-oralis része a homlokon és az állon támaszkodik, a ket-tõt összekötõ elemen van a gumihúzás rögzítésére al-kalmas vízszintes sín, amely a külsõ részt összekap-csolja a kivehetõ vagy rögzített készülékkel. Fõ hatása,hogy serkenti a maxilla növekedését, emellett hátratol-ja a mandibulát. A húzás erõsségével a skeletalis ésdentalis hatás erõsségét, a húzás irányának változtatá-sával a fogakra gyakorolt hatás irányát tudjuk változ-tatni.

Az állsapka az egyetlen tisztán extraoralis készü-lék, mely a fejtetõn és az állcsúcson támaszkodik. Ko-rábban szívesen használták Angle III. típusú rendelle-nességek korai kezelésére, ennek eredményességét mamár erõsen kétségbe vonják.

A kivehetõ készülékek nem „éjszakai” készülékek,hordási idejük az eredményes kezelés eléréséhez napi12-16 óra. Ezért a pácienstõl jó együttmûködést igé-nyelnek.

135

X I I I . 5 . r é s z ! K e z e l é s i l e h e t õ s é g e k

XIII/8. ábra ! Felsõ aktív lemez

XIII/9. ábra ! Alsó passzív lemez

XIII/10. ábra ! Bimaxillaris készülék

! Rögzített készülékek

Simon-rendszerû készülék, mely lingualis, palatinalisvagy buccalis, a hatos fogakra felragasztott gyûrûkbenrögzülõ ívekbõl áll. Ma önálló kezelési módszerkéntnem alkalmazzuk.

Quad-helix: a felsõ fogív tágítására alkalmas készü-lék, mely az elsõ maradó molárison rögzül, aszimmet-rikus tágításra is alkalmas, önállóan és más technikák-kal kombinálva is használják !(XIII/11. ábra).

Hyrax (hygienic rapid expansion) készülék: a négye-seken és hatosokon rögzül, a csavar kétnaponkénti tá-gításával a sutura palatina mediana repesztésére, igengyors fogív-tágításra alkalmas készülék.

Multiband (sok gyûrûs) készülék: a ma alkalmazottdirekt bonding [multibond !(XIII/12. ábra)] technikaelõdje. Korábban minden fogra gyûrû, ma direkt ra-gasztással minden fogra bracket (=zár) kerül, melyek-be a különbözõ fogszabályozó íveket ligaturával rög-zítjük. A bracketek anyaga lehet fém, mûanyag vagykerámia, melyeket megfelelõ pozicionálással a fogakbuccalis/labialis felszínén rögzítünk. Kevésbé elter-jedt a speciális technikai hátteret igénylõ lingualistechnika, amikor a bracketek a fogak lingualis/pa-latinalis felszínére kerülnek.

– Standard edgewise technika alkalmazásakor afogak ideális beállításához az ívet hajlítjuk.

– Straight wire (egyenes élíves) technika alkalma-zásakor a bracketek szerkezetébe vannak be-építve a fogak ideális helyzetét biztosító infor-mációk, a szögletes ív hajlítás nélkül állítja be afogakat a megfelelõ helyzetbe.

– Light wire (vékony drótíves) technika: vékonyívekbe loopok (hurkok) hajlításával fokozza azív rugalmasságát, és csökkenti a parodontiumraható erõt. Idõigényes, bonyolult technika.

– Ricketts-féle bioprogresszív technika: maximá-lisan figyelembe veszi a fejlõdés és növekedésstádiumát. Jellemzõje a lépcsõzetes hajlításúutility ív, valamint a különbözõ szegmentálisívek, melyekkel egyedi elmozdítások kivitelez-hetõk.

A fogszabályozó ívek anyagai: króm-nikkel-rozs-damentes acél, kobalt-króm-nikkel acél, nikkel-titán(Nitinol, Titanium-Molibdenium-Alloy = TMA, szu-perelasztikus NiTi) lehetnek.

A fogszabályozó ívek formái: kör keresztmetszetûívek, négyszögletes vagy téglalap alakú élívek, csavart

ívek, coaxialis ívek, csavart négyszögletes ívek. Anikkel-titánium ívek elõreformált alakban kerülnekforgalomba. A kezelés különbözõ fázisaiban különbö-zõ íveket használunk.

XIII.6. RECIDÍVA ÉS RETENTIO

Recidíva: a fogak és az állcsontok hajlamosak koráb-bi, fogszabályozó kezelés elõtti pozíciójukba vissza-térni.

Retentio: ezt a visszarendezõdést próbáljuk megaka-dályozni különbözõ módszerekkel.

A retentio célja: a fogakat ideális esztétikai ésfunkcionális helyzetben tartani.

A rendellenesség kiváltó okának megtalálása és ki-küszöbölése megelõzheti a recidívát.

A megfelelõ occlusio alapvetõ a fogak megfelelõhelyzetének megõrzésében.

Idõt kell hagyni a csont és a környezõ szövetek re-generációjának az új helyzetben levõ fogak körül.

136


XIII/11. ábra ! Quad-helix

XIII/12. ábra ! Multibond (direkt ragasztásos) készülék

A retentio módja függ a rendellenesség típusától:1. Néhány rendellenesség kezelése után nincs szükség

retentióra (pl. keresztharapás: mert az occlusiorögzíti az új helyzetet).

2. A legtöbb rendellenesség (pl. Angle II., nyitott-harapás, mélyharapás, Angle III. stb.) kezelése utánszükséges a retentiós fázis, amelyet különbözõ ké-szülékekkel biztosíthatunk. A retentio biztosításárahasználhatjuk a kezelésre alkalmazott kivehetõvagy rögzített készülékeket. Ezekkel a kezelés be-fejezése után, további aktiválás nélkül, megõrizhet-jük az aktív fázisban elért eredményt. Bimaxillariskészülékekkel az állcsontok egymáshoz való he-

lyes viszonyát rögzítjük. A legegyszerûbb retentióskészülék a passzív lemez.

3. A harmadik csoportba azok a rendellenességek tar-toznak, amelyek kezelése után fix retentióra vanszükség (pl. alsó front fogak torlódása, felnõttkoridiastema medianum).

A retentio idõtartama függ a kezelt rendellenesség-tõl és a páciens életkorától.

A retentio módját már a diagnózis és a kezelési tervkészítésénél el kell határozni.

Jóval könnyebb a recidívát megelõzni megfelelõretentióval, mint a kialakult recidívát kezelni.

137

X I I I . 6 . r é s z ! R e c i d í v a é s r e t e n t i o

!

DR . OROSZ MIHÁLY

XIV.1. ÁLTALÁNOS ISMERETEK

A gyulladás a szervezet külsõ vagy/és belsõ ingerreadott válasza, amely válasz a szervezet egészét érinti.Természetesen ezek a válaszok – amely az inger nagy-ságától is függenek – nem mindig érzékelhetõk sem abeteg, sem a vizsgáló számára. Az ingerek különbözõeredetûek lehetnek, pl. fizikai, kémiai, mechanikai, bi-ológiai. Ez utóbbiak jelentõsége a legnagyobb. Ilyenbiológiai ingerek lehetnek a baktériumok, a vírusok, agombák, a rickettsiák; ezek külön-külön, de gyakranegyüttesen is.

Az ingerre adott válasz (tehát a gyulladás) tüneteilehetnek:1. helyiek (rubor, dolor, color, tumor, functio laesa),2. általánosak (láz, balra tolódott vérkép, fokozott

süllyedés, megnövekedett leukocyta szám,3. a regionális nyirokcsomók gyulladásos duzzanatai

(lymphadentitis odontogenes).

A fogeredetû (dentalis, odontogen) inflammációkdöntõ többségében, ha a gyulladás elérte a periapicalisrégiót, a helyi tünetek – különbözõ intenzitással – ész-lelhetõk a beteg és az orvos számára egyaránt. Az álta-lános tünetek közt – irodalmi adatok alapján – az aláb-bi gyakorisági sorrend ismeretes:

A regionális nyirokcsomók duzzanata függ a kór-okozó virulenciájától, a gyulladás erõsségétõl és típu-sától, a beteg általános állapotától (pl. kor, egyéb be-tegségek jelenléte), a szervezet immunrendszerénekaktivitásától. Nagy általánosságban elmondható, hogya fogak (és környékük) többségének gyulladásai elsõ-

sorban az azonos oldali submandibularis nyirokcso-mók fájdalmas, gyulladásos duzzanatát okozzák. Ezalól kivétel az alsó frontfogak területe (a submentalisnyirokcsomók duzzanatát tapinthatjuk) és a felsõ mo-láris fogak palatinalis oldala: ez esetben a duzzanat azazonos oldali mély nyaki nyirokcsomókban tapintha-tó. Bármelyik területen észlelhejük a nyirokcsomókduzzanatát, más betegségekre is gondolni kell (me-tastasis, vérképzõ szervi megbetegedések, a nyirok-rendszer betegségei stb.). További gyakorisági sor-rend: láz, fokozott vvs-süllyedés, balratolódott vérkép,

leukocytosis.

A szájüregi gyulladások több mint 90%-a odonto-gen eredetû. Ezen belül a gyakorisági sorrend: peri-odontitis (akut, krónikus) 68%, ostitis alveolaris 25%.Ezt követi lényegesen kisebb gyakorisággal a perico-ronitis (dentitio difficilis) és a többi fogeredetû gyulla-dás (periostitis, osteomyelitis, phlegmone).

A fogeredetû gyulladásokat – természetesen kü-lönbözõ mélységben – minden (fog)orvosnak ismernikell. Fontos szerepet töltenek be a differenciáldiag-nosztikában, a határterületek különbözõ megbetegedé-seiben (pl. sinusitis, periorbitalis oedema seu absces-sus, erythema az arc és nyak különbözõ részein),ugyanakkor figyelemre méltó adat, hogy a cariesszelés következményes betegségeivel (pl. az odontogengyulladásokkal) való foglalkozás teszi ki a fogorvo-sok-szájsebészek munkájának több mint 60%-át (!).

A dentalis gyulladások mellett a maxillofacialis te-rületen elõforduló másik fontos gyulladásforma, a spe-

cifikus gyulladás. Ezen gyulladásokat specifikus kór-okozók okozzák. Kialakulásukban döntõ, hogy a gyul-

139

X I V . 1 . r é s z ! Á l t a l á n o s i s m e r e t e k

GYULLADÁSOK A MAXILLOFACIAL IS

RÉGIÓBAN

X I V . F E J E Z E T

ladás okozta szöveti változás proliferatív (nem exsu-dativ) lesz, és a kórokozó specifikus granulomás be-tegséget okoz (actinomycosis, AIDS, tbc, toxoplasmo-sis).

Az odontogen gyulladások – terjedésük szerint – há-rom fõ csoportra oszthatók: pulpalis, parodontalis éspericoronalis út !(XIV/1. ábra).

– Pericoronalis terjedés: a részben áttört fogatborító gingiva (operculum) alá kerülõ dentalisplakk okoz lokális gyulladást !(XIV/1. ábra:A-C).

– Parodontalis út: különbözõ okok (pl. sérülés,parodontitis) miatt a fiziológiai hámtapadás agyökércsúcs irányába egyre mélyebbre kerülvagy folytonossága megszakad, és a szájüregikórokozók ezen a résen behatolhatnak a fog és acsont közé, ott gyulladást okoznak és elpusztít-ják a fog tartószerkezetének egyes részeit!(XIV/1. ábra: I-V).

– Pulpalis terjedés: a cariesbõl kiinduló fertõzéseléri a pulpát és a következõ (anatómiai képle-tek szerinti) gyulladásokat okozhatja !(XIV/1.ábra: 1-11):– reverzíbilis pulpitis (pulpa hyperaemia),– pulpitis acuta,

– gangraena (necrosis) pulpae,– periodontitis (peri) apicalis acuta,– periodontitis (peri) apicalis chronica,– periostitis acuta,– periostitis chronica,– osteomyelitis acuta,– osteomyelitis chronica,– phlegmone (cellulitis).

XIV.2. A DENTALIS

GYULLADÁSOK RÉSZLETES

TÜNETTANA ÉS KEZELÉSE

XIV.2.1. Intradentalis gyulladások

! Reverzíbilis pulpitis

Régebbi terminológia: pulpa-hyperaemia.A panaszok kialakulásának feltétele a carieses

laesio (töméssel vagy anélkül). Az ebbe kerülõ külsõingerek (hideg, meleg, sós, édes) – mivel a pulpát védõzománc, illetve dentin sérült, nem képes a pulpát véde-ni – a betegnek fájdalmat okoznak. Ha az inger meg-szûnik, néhány perc múlva a beteg fájdalma is múlik (agyulladás elsõ fázisa a fluxio – arteriolás vérbõség – az

140

X I V . f e j e z e t ! G y u l l a d á s o k a m a x i l l o f a c i a l i s r é g i ó b a n

XIV/1. ábra ! Az odontogen gyulladások terjedésének lehetséges útjai1-11: (intra)pulpalis út, I-V: extradentalis (marginális) terjedés, A-C: dentitio difficilis (pericoronitis)

inger megszûntével még képes regenerálódni; vissza-áll a normális vérellátás).

Kezelés: általában elegendõ a szuvas laesio legeartis töméssel való gyógyítása.

! Pulpitis

A fogbél gyulladásának különbözõ formái ismere-tesek, itt csak a legfontosabbakat ismertetjük.

– Az idõtartam alapján:– pulpitis acuta,– pulpitis chronica.

– A pulpát milyen mértékben éri a gyulladás:– pulpitis partialis,– pulpitis totalis.

– A szövettani kép alapján:– pulpitis serosa,– pulpitis purulenta.

A fenti formák befolyásolják a beteg panaszait, de alényeget tekintve az akut pulpitises beteg panaszai akövetkezõk:

A fájdalom spontán (is) jelentkezik, nem szükségeskiváltásához egyéb tényezõ. Jellegzetes az éjszaka(helyesebben: fekvõ helyzetben) jelentkezõ fájdalom.A fájdalom mértéke kivétel nélkül igen nagy, kibírha-tatlan, tûrhetetlen. A fájdalom jellege: kopogó-lüktetõ,a beteg nem képes a kiindulási helyet meghatározni, afájdalom gyakran kisugárzik (jellemzõ irányok: felsõmoláris fogakból a halánték illetve szem irányába, alsófogakból a fülbe, illetve a fül irányába). A fájdalmatokozó beteg fog klinikai vagy/és röntgenvizsgálattaltöbbnyire biztonsággal fellelhetõ, de egyéb vizsgála-tok is szükségesek lehetnek (pl. a gyanús fogak diag-nosztikus célú érzéstelenítése). A biztos diagnózisután extractio vagy gyökértömés a terápia.

A krónikus pulpitis nem az akut pulpitis folytatása;teljesen más módon alakul ki.

Ez a pulpitis igen ritka, de differenciáldiagnoszti-kai szempontból fontos formája a gyermek- és fiatal-korban jelentkezõ fogbélpolypus, a pulpitis chronicaproliferativa (polyposa). Ilyenkor a fiatal pulpa az erõsellenálló képessége eredményeként szövetképzõvé vá-lik, és a nagy szuvas üregben málnaszerû képzõdménykeletkezik, amely a pulpaszövettel kocsányosan össze-függ. Az elváltozás összetéveszthetõ a szájnyálkahár-tya és a gingiva különbözõ folyamataival (pl. gingiva-hypertrophia, epulis, fibroma). A pulpa eltávolításaután a maradófogakon gyökértömés végezhetõ.

! Gangraena pulpae

A klinikai elnevezés alatt patológiai folyamat ér-tendõ: pulpanecrosis, azaz a pulpitis eredményeként a

pulpa teljes állománya elpusztult, helyét összezsugo-rodott, száraz és szagtalan (sicca), vagy mállékony,zöldesfekete és bûzös (humida) szövet foglalja el. Apulpitises rohamokat „túlélõ” beteg gyakran azzal je-lentkezik, hogy a „korábbi napokban erõs fogfájásavolt, de már elmúlt”. Ez az anamnesztikus adat szintebiztos diagnózist jelent, és ebbõl következnek a fogor-vos teendõi (extractio, gyökértömés).

XIV.2.2. Odontogen eredetû,

extradentalisan elhelyezkedõ

gyulladások

! Periodontitis (gyökérhártya-gyulladás)

A periodontitis két fõ formája a heveny és az idültgyulladás. Az akut folyamatok tovább osztályozhatóka gyulladás mértéke, illetve az anatómiai hely szerint,a krónikus gyulladás pedig az elváltozás szövettaniszerkezete alapján (abscessus, granuloma, cysta)!(XIV/2. ábra).

A heveny gyökérhártya-gyulladás általában a pul-pitis, illetve a gangraena következménye, de ez nemtörvényszerû. Leggyakrabban a gyökércsatornábanzajló folyamat a foramen apicalén keresztül per conti-nuitatem terjed a gyökérhártyára. Kezdetben a fog rá-harapásra fáj, majd a beteg az érintett fogat hosszabb-nak érzi, esetleg folyamatos fájdalom kíséretében. Kli-nikai vizsgálattal fokozott kopogtatási, a gyökércsúcs-

141

X I V . 2 . r é s z ! A d e n t a l i s g y u l l a d á s o k r é s z l e t e s t ü n e t t a n a é s k e z e l é s e

XIV/2. ábra ! 1: A gyökércsúcs környéki akut gyulladástrepanátióval történõ levezetése, illetve a periapicalistérbõl a gyulladás terjedésének állomásai: 2: a periodon-tiumban marginális irányba; 3: a vestibulumba; 4: az arc bõré-re; 5, 7: a csonton át a periosteum alá; 6: a csontvelõ irányába

nak megfelelõen kifejezett nyomásérzékenység vagyfájdalom észlelhetõ. Ezek objektív magyarázata, hogya periapicalis térben zajló heveny lob következtébengyulladásos intumescentia támad, s ez mintegy kieme-li a gyökérhártya rostokra függesztett fogat. A folya-matot gyakran kíséri a regionális nyirokcsomók duz-zanata és érzékenysége.

Az idült gyökérhártya-gyulladás (periodontitis peri-apicalis chronica) általában az akut folyamatból alakulki. Leggyakoribb klinikai formája a granuloma,sarjszövetképzõdéssel járó gyulladás. Mikroszkópo-san kapillárisokkal telt, fibroticus tokkal körülvett kö-tõszövet, kollagén rostokkal, gyulladásos sejtekkel. Agranuloma belseje gennyesedhet, amely a csontot,periosteumot érheti, de áttörhet a nyálkahártyán és abõrön, abscessust vagy fistulát eredményez. A felsõ

praemolaris és molaris fogak gyökércsúcsi folyamatabetörhet a sinusba és dentalis sinusitist vagy empye-mát okozhat. Az alsó molaris fogakból kiindulóabscessusok lingualis irányba terjedve a m. mylohyo-ideus fölé vagy alá kerülnek. A pontos diagnózis na-gyon fontos, hiszen az elõbbi esetben intraoralisan, azutóbbi esetben csak extraoralisan lehetséges a tályogmegnyitása !(XIV/3., XIV/4., XIV/5. ábra).

A periodontitis kezelése és tökéletes gyógyításanemcsak a panaszok miatt szükséges, hanem a gócfer-tõzés veszélye miatt (fokális infekció; focus dentalis)is. A lehetséges terápia: gyökértömés; gyökértömés +gyökércsúcs-amputáció (resectio); extractio. Szükségesetén ezen beavatkozások bármelyike antibiotikumadásával egészítendõ ki. (Az intradentalis gyulladásokrészletes endodonciai ellátását a VII. Endodoncia címûfejezet ismerteti.)

142


XIV/3. ábra ! Az alsó frontfogakból kiinduló dentalisgyulladás a mentum bõrén

XIV/4. ábra ! Krónikus periodontitis az 13-as, 22-es, 23-as, 34-es és 46-os fogak gyökércsúcsán (orthopantomogramm)

XIV/5. ábra ! Eltávolított fogakon, gyökereken láthatógranulomák

! Periostitis (csonthártya-gyulladás)A periodontitis a megfelelõ kezelés hiánya vagy

elégtelensége esetén a fogmederben tovább terjed. Haez a folyamat körülírt ostitist okoz és a csonton átha-ladva a csontfelszínre jut, de a periosteum alatt marad,kialakul a periostitis. Bár a periostitist önálló kórkép-ként tárgyaljuk, a nemzetközi irodalom ebben nemegységes; elsõsorban az angol szakterület véleményeaz, hogy önálló periostitis nincs, hanem ostitisrõl kellbeszélni, melynek egy része a periostitis. A vitába nem

belefolyva, mindenki elismeri, hogy a klinikai tünetekalapján a periostitis nagyon is önálló kórkép: az általá-nos orvosi gyakorlatban is ezzel találkoznak a kollé-gák a leggyakrabban. A gyulladás tájanatómiai elhe-lyezkedésének és megjelenési formájának jellegzetes-sége (a duzzanat kiterjedése, a fájdalom kiindulásipontja, a gennyes beolvadás helye) attól függ, hogymelyik fogból indul ki a gyulladás. A duzzanat jelleg-zetes elhelyezkedése miatt már külsõ megtekintéssel isközelítõ diagnózis adható. A felsõ metszõk periostitise

143


XIV/7. ábra ! A 16-os fogból kiinduló palatinalis absces-sus

XIV/6. ábra ! A mentum bõrét áttörte a subperiostealistályog

XIV/8. ábra ! Bal alsó molaris fogakból kiinduló tályog

XIV/9. ábra ! A: Ha a m. mylohyoideus tapadása fölöttvan a fog gyökércsúcsa, a tályog is az izom fölött helyez-kedik el; intraoralis incisio a kezelés. B: Ha a tályog azizom alatt helyezkedik el, extraoralis incisio szükséges

A

B

esetén a felsõ ajak duzzadt és a sulcus nasolabialis el-tûnik, a felsõ szemfog periostitise esetén a fossa caninaa duzzanat helye, a felsõ kisõrlõk az alsó szemhéjoedemáját okozhatják, a felsõ molarisok periostitisé-nek helyzete pedig attól függ, hogy a három gyökérmelyikébõl indul ki a folyamat. Az alsó frontfogakperiostitise esetén az alsó ajak és a mentum, a kisörlõkés õrlõk esetén vagy a bucca, és/vagy a lingualis oldalérintett !(XIV/6., XIV/7., XIV/8., XIV/9., XIV/10. áb-ra).

A fõ tünet (duzzanat) mellett a fog kopogtatási ér-zékenysége, különbözõ erõsségû tompa fájdalom, láz,(általában continua típusú), fájdalmas nyirokcsomó-duzzanat jellemzõ. Molaris fogak esetén gyakori aszájzár (trismus). Laboratóriumi vizsgálat gyulladásrajellemzõ eredményeket mutat. A beteg általános álla-pota, szájhigiénéje, fogászati státusa, a kérdéses fog(pl. frontfog vagy molaris) alapján döntünk a terápiá-ról: trepanálás, incisio, extractio, párakötés, antibioti-kum, valamint ezek kombinációja.

! Osteomyelitis (csontvelõgyulladás)

Ma már csak az akut és krónikus felosztást használ-ja a szakirodalom; a szubakut formát nem különítjükel. A krónikus gyulladás típusai: purulens, scleroti-záció és az osteoradionecrosis.

2009-tõl ismeretes – és az irodalomban egyre terje-dõ – új osteomyelitis osztályozás, az ún. „zürichiklasszifikáció”.

– Akut osteomyelits (17%). Újszülött (fogcsírábólkiinduló), traumás, fogeredetû, idegentest indu-kált (transzplantátum, implantátum), patológiásvagy szisztémás csontbetegségekhez társuló, is-meretlen eredetû.

– Szekunder krónikus osteomyelitis (70%).– Primer krónikus osteomyelitis (10%). Fiatalkori

(20 év alatti), felnõttkori (20 év fölötti), szindró-mákhoz társuló osteomyelitis.

Osteomyelitis acuta. Leggyakrabban dentalis eredetû,de okozhatja trauma, egyéb (pl. lövési) sérülés és gyer-mekkorban igen ritkán haematogen úton is kialakul-hat, heveny fertõzõ betegséghez (pl. skarlát) társulva!(XIV/11. ábra). Speciális formája a biszfoszfonát-kezelés (daganat, osteoporosis miatt) következtébenlétrejövõ – s egyre gyakoribb – állcsont-necrosis!(XIV/12. ábra).

Fontos különbség – elsõsorban az adekvát terápiamiatt – a hosszú csöves csontok osteomyelitiséhez ké-pest, hogy az állcsontok esetén a kórokozó nem Sta-

144


XIV/10. ábra ! Felsõ molaris fogból kiinduló tályog

XIV/11. ábra ! Endogén eredetû (gyermekkori fertõzõmegbetegedés következményeként) haematogen úton ki-alakult osteomyelitis

XIV/12. ábra ! Az osteoporosis kezelésére 3 éven át peros szedett biszfoszfonát mellékhatásaként kialakult nec-rosis a maxillán

phylococcus aureus, hanem Bacteroidesek (anaerob).Gyakrabban fordul elõ a mandibulán, mint a maxillán,melynek egyik magyarázata, hogy a gyökércsúcsi fo-lyamat a vastag corticalissal bíró mandibula esetén ne-hezebben vagy nem tud a csont felszínére törni, és ígya gyulladás a velõállományt betegíti meg. A fájdalomés a duzzanat korai tünet. A fog kopogtatásra érzé-keny, hamarosan meglazul, de meglazulnak a szom-szédos fogak is. A mozgó fogak mellõl genny ürül.Szájnyitási és nyelési nehézség gyakori, az érzékenyvagy fájdalmas nyirokcsomók mindig megduzzadnak.Elesettség, láz, leukocytosis kíséri. A röntgenkép az

elsõ tíz napon nem jellegzetes, majd ezután egy vé-kony csík lesz látható az állkapocs alsó része alatt(subperiostealis újcsont-képzõdés jele).

Terápia: minél elõbbi extractio (az érintett szom-szédos fogakkal együtt), tályogmegnyitás, szélesspektrumú antibiotikum alkalmazása (a baktériumte-nyésztés eredményétõl függõen váltás) szükséges.

Osteomyelitis chronica (purulenta). A heveny osteo-myelitis gyakran idültté válhat. Az elhalt csontban(sequester) szaporodó baktériumok hozzáférhetetle-nek a szervezet védekezõ mechanizmusai számára,

145


XIV/13. ábra ! A 22-es fogon kiala-kult krónikus osteomyelitis (A), a46-os (eltávolított) fog helyén os-teomyelitis (B)

XIV/14. ábra ! Osteoradionecrosismandibulae (A) és a resectio utáni ál-lapot Gentamycin lánccal (B)

A B

A

B

ezért a lokalizált fertõzés perzisztál. Mérsékelt, inter-mittáló fájdalom mellett a kemény duzzanatból gennyürül. A röntgenfelvételen jellegzetes kép látható: fel-hõszerû, szabálytalan, életlen szélû osteolysis, seques-terképzõdés; a sequester körül sugáráteresztõ zóna!(XIV/13. ábra).

Terápia: célzott antibiotikum-kezelés hosszú idõnát; a sequester eltávolítása, alapos excochleatio és ezekszükség szerinti ismétlése (a folyamat hónapokon áttarthat), esetleg mandibularesectio, végleges csontpót-lás.

Osteoradionecrosis. Az állkapocs osteoradionecrosisaa szájüregi (és környéki) daganatok kezelésének leg-súlyosabb szövõdménye. Manapság a korai necrosisigen ritka (mûhibának számít), a késõi necrosis azon-ban viszonylag gyakori, melynek oka a kezelést köve-tõ trauma, extractio vagy egyéb, a csonthártyát érõszájsebészeti-fogászati beavatkozás. Fontos ennekmegelõzése, ezért besugárzás elõtt minden elhalt fo-gat, gyökeret el kell távolítani, valamint a besugárzásterületén található fogakat a besugárzás után minimumkét évig tilos eltávolítani (általános irányelv, melyet azösszdózis befolyásol). Az eltávolított mandibularésztcsak saját vérellátású, élõ csontokkal szabad pótolni!(XIV/14. ábra).

! Phlegmone (cellulitis acuta)

A phlegmone a kötõszöveti résekben gyorsan ter-jedõ, beolvadási hajlamot nem mutató, az okot tekint-ve leggyakrabban dentalis eredetû gyulladás (phleg-mone odontogenes). Ha az állcsontok fog eredetûgyulladásának terjedését a szervezet védõmechaniz-musai – mintegy falat vonva a gyulladás körül – meg-gátolják, akkor a gyulladás lokalizált marad, pl.abscessus keletkezik. Ha a szervezet ellenálló rendsze-re gyenge, ha a kórokozó antibiotikumra rezisztens,vagy különösen virulens baktériumok esetén a gyulla-dás továbbterjed, a véráramba kerülve szepszist, a kö-tõszöveti résekbe jutva phlegmonét okozhat.

Az izmokat borító fasciák élettani körülményekközött szorosan összefekszenek, de azokat szétválaszt-va közöttük keskeny rés található, benne laza kötõszö-vettel. Ezt a rést nevezzük spatiumnak. Ha ebbe amajdnem avascularizált kötõszövetes résbe extrém vi-rulens baktériumok – pl. béta-haemolyticus Strepto-coccus – kerülnek, a fertõzés igen gyorsan terjed. Azizompólyák (fasciák) rétegei által létrehozott rekeszekegymással is közlekednek, melynek eredményeként abeteg fogból kiinduló gyulladás a fogtól távolabbi he-lyekre terjedhet, pl. alsó molaris fog esetén a követke-zõ régiókra: rágóizmok, submandibularis és sub-

lingualis régió, szájpadív, tempolaris terület. A felsõfogakból a fossa pterygopalatinába, a fossa infratem-poralisba és parapharyngealis spatiumba terjedhet agyulladás.

Tünetek: gyorsan támadó, rendkívül fájdalmasduzzanat. Fölötte a bõr haragosvörös, feszes és fénylõ,kiterjedten oedemás. A duzzanat deszkakemény tapin-tatú és forró. Gyakori tünet a szájzár. A regionális nyi-rokcsomók mindig duzzadtak és érzékenyek, de a ki-terjedt phlegmonés duzzanat miatt gyakran nem vagy

146


XIV/15. ábra ! A phlegmonék megnyitásának leggyako-ribb helyei az arcon

XIV/16. ábra ! Phlegmone temporofacialis incisio után,drénnel

alig tapinthatók. A magas láz (mindig 38 !C feletti, de40 !C is lehet) hirtelen, sokszor hidegrázással kezdõ-dik és az elsõ napokban alig ingadozik, majd inter-mittálóvá válhat (szeptikus állapot).

Kezelés. Párakötésre, célzott antibiotikum-kezelés-re a láz csökkenthet (kezdõdõ beolvadás), de az ismé-telt kiugró láz a fertõzés továbbterjedését jelenti. A be-teg intézeti kezelést igényel. A spatiumokat mielõbbszélesen fel kell tárni, s azokba drént vezetni. Hatásta-lan kezelés estén a letalis kimenetel lehetõsége a folya-mat mediastinumba vagy koponyaûrbe való terjedésemiatt még ma sem kizárt !(XIV/15., XIV/16., XIV/17.ábra).

XIV.2.3. Egyéb odontogen

gyulladások

! Pericoronitis

Általában még nem elõ tört (impactio, retentio)vagy elõtörésben lévõ (dentitio), leggyakrabban alsóbölcsességfog koronája körül kialakult gyulladás. Afog koronáját részben vagy egészben borító íny(operculum) alatt és mellett a szájüreggel kommuniká-ló, különbözõ mélységû „tasak” alakul ki. A tasakban

található baktériumok az ínyt, a környezõ nyálkahár-tyát és az állcsontot egyaránt megbetegíthetik. Ellátat-lan esetben a folyamat a csontban vagy azt elhagyvatovaterjedhet; periostitist, osteomyelitist, phlegmonétokozhat. A tünetek (szájzár, fájdalom, duzzanat, nye-lési nehézség, hyperaemiás gingiva, nyirokcsomó duz-zanat) és a röntgenfelvétel alapján biztos diagnózis ál-lítható fel.

Teendõk: helyi kezelés (gyulladáscsökkentés, drén,circumcisio gingivae), antibiotikum per os, fájdalom-csillapítók, a fog eltávolítása. Az extractio gyakrancsak mûtéttel lehetséges; a posztoperatív szakban ott-honi pihenés szükséges (betegállomány).

! Ostitis alveolaris (alveolitis)

Extractiós szövõdmény, mely akkor alakul ki, ha afogeltávolítás után a normális sebgyógyulás zavartszenved. Oka leggyakrabban, hogy az extractiós seb-ben normális körülmények között kialakuló vérrög(coagulum) fertõzõdés következtében szétesik vagy kisem alakul (vérzés hiánya, a beteg kipiszkálja vagy ki-öblíti). A panaszok az extractio utáni 2-3. napon jelent-keznek: nagyon erõs, állandó, tompa, esetleg kisugár-zó fájdalom, leginkább az alsó moralisok eltávolításátkövetõen. Hyperaemiás, lepedékes sebszélek, kifeje-zett foetor ex ore mellett láz, gyakran nyirokcsomó-duzzanat tapasztalható.

A kezelés konzervatív (H2O2-os lemosás, fenolos-kámforos gézcsík) vagy/és sebészi (a sebüreg ex-cochleatiója, sutura).

! Specifikus gyulladások

Actinomycosis. Bakteriális fertõzés. A cervicofacialisformánál a szájüregben, az arcon, a nyakon deszka-kemény beszûrõdés alakul ki. A beolvadt duzzanatbólkénsárga szemcsés váladék ürül (Actinomyces tõke). Afolyamat heggel vagy torzító hegekkel gyógyul. Szö-vettani vizsgálat, tenyésztés, jódiontoforézis utánhosszú idõn át nagy adag penicillinnel történik a keze-lés !(XIV/18. ábra).

Tuberculosis. A primer fertõzés ritka, melynek soránfájdalmas fekélyek alakulhatnak ki fájdalmatlan nyi-rokcsomó-duzzanat kíséretében. A másodlagos fertõ-zõdés elsõsorban a bõrt és a submandibularis nyirok-csomókat érinti. A beolvadt, tömött nyirokcsomókbólgenny ürül.

Toxoplasmosis. Protozoonos megbetegedés, melyneksorán fájdalmatlan nyirokcsomó-duzzanat alakul ki

147


XIV/17. ábra ! Az alsó frontfogakból kiinduló phleg-mone terjedése a nyakon és a mellkason (incisiók)

(soliter vagy generalizált). A szájban aphthaszerû el-változások, vesiculák képzõdhetnek. Diagnózisábandöntõ a szerológiai vizsgálat.

AIDS. A HIV-fertõzést követõen kialakuló szájüregielváltozások: gombás fertõzés (candidosis), bakteriá-lis fertõzés (nekrotizáló gingivitis, parodontitis), ví-rusfertõzés (stomatitis herpetica, herpes zoster, hairyleukoplakia), daganatok (Kaposi-sarcoma), egyéb el-változások (fekélyek, nyálmirigy-duzzanat). A Kapo-si-sarcoma és a hairy leukoplakia együttes elõfordulá-sa nagy valószínûséggel HIV-fertõzésre utal.

148


XIV/18. ábra ! Maxillofacialis actinomycosis a mandi-bula bal oldalán

DR . BARABÁS JÓZSEF , DR . U JPÁL MÁRTA

A cysták kötõszövetes tokkal körülvett, hámmalbélelt tömlõk.

Ha a hámbélés hiányzik, pseudocystákról beszé-lünk. A cysták üregét folyadék vagy képlékeny kenõ-csös anyag tölti ki. Lassan, expanzívan növekednek,lehetnek egy vagy több rekeszesek.

A cysták jóindulatú képletek, malignus elfajulásukigen ritka.

A fej-nyaki cysták elhelyezkedhetnek az állcson-tokban, illetve a lágyrészekben.

A cysták többféle felosztása ismeretes.

1. Állcsontcysták

Az állcsontcysták WHO felosztása a következõ:– Fejlõdési zavar eredetû cysták:

– odontogen cysták,– radicularis cysta,– follicularis cysta,– primordialis cysta,– parodontalis cysta,– keratocysta,

– nem odontogen cysták (fissuralis cysták),– canalis incisivus cysta,– cysta globulomaxillaris,– cysta mediana palati et mandibulae.

– Gyulladásos eredetû cysták:– radicularis cysta,– parodontalis cysta.

– Nem neoplasticus csontcysták (pseudocysták):– traumás csontcysta,– aneurysmás csontcysta,– idiopathiás csontcysta.

2. Lágyrészcysták

– Nyaki cysták.– Dermoid cysták.– Nyálmirigycysták.– Arcüreg nyálkahártyacysták.– Nasolabialis cysták.

XV.1. ÁLLCSONTCYSTÁK

Az állcsontokban a cystaképzõdés rendkívül gya-kori jelenség. Attól függõen, hogy a tömlõ hámja azodontogen epithelbõl, leggyakrabban a fogléc ectoder-malis sejtjeibõl vagy más hámsejtekbõl származik, kü-lönböztetjük meg az odontogen és nem odontogen áll-csontcystákat.

A cysták egyik fontos jellemzõje a folyamatos nö-vekedés. A környezõ csontra gyakorolt nyomás követ-keztében az érintett területen a csont felszívódik, per-gamenszerûen elvékonyodik, esetenként fracturálhatis.

A cysta fájdalmas tünetek nélkül növekedhet,gyakran a fogak helyzetének megváltozása vagy az arceltorzulása hívja fel rájuk a figyelmet. Gyakran másokból készült röntgenképen véletlen leletként kerül-nek diagnosztizálásra.

A cystabennék keletkezésére és a cysták növeke-désére két elmélet létezik. Egyik szerint az ok aktívsejttevékenységre, a másik szerint ozmotikus nyomásnövekedésére vezethetõ vissza. Ez utóbbi teória alap-ján a cystafal hámsejtjeinek anyagcseretermékei növe-lik az üregen belül az ozmotikus nyomást, aminek kö-

149

X V . 1 . r é s z ! Á l l c s o n t c y s t á k

A MAXILLOFACIAL IS RÉGIÓ ÁLLCSONTI ÉS

LÁGYRÉSZCYSTÁI

X V . F E J E Z E T

vetkeztében folyadéktranszport indul meg az üreg fe-lé, ezáltal kezd növekedni a cysta.

Diagnosztika– Klinikai vizsgálattal észlelhetõ elváltozások:

– az érintett állcsont alakjának megváltozása,– nyomásra pergamenszerû ropogás,– feszes, fluktuáló duzzanat csontfelszívódás

mellett,– fogak helyzetének megváltozása,– fertõzés esetén gyulladásos tünetek.

– Képalkotó eljárásokkal észlelhetõ jelenségek(röntgen, CT, CBCT):– élesen körülhatárolt csontfelritkulás,– szomszédos fogak eltolódása,– gyökérfelszívódás,– arcüreg lumenének beszûkülése,– canalis mandibulae lefutásának eltolódása,– környezõ lágyszövetekbe történõ terjedés.

XV.1.1. Odontogen cysták

! Radicularis cysta

A leggyakoribb cysta a szájüregben, az összesállcsontcysta felét, háromnegyedét teszik ki.

Fertõzés következtében jön létre, ami az elhalt fogpulpájából a gyökércsatornán keresztül terjed a gyö-kércsúcsig. A cysta hámja a gyökérhártya apró, vissza-maradt odontogen epithelszigeteibõl, a Malassez-félehámsejtekbõl ered.

A hámsejtek burjánzását az idült gyulladás indítjael. Elõfordul a cysta heveny gyulladása, ilyenkorbennéke zavaros, gennyes !(XV/1., XV/2.ábra).

! Follicularis cysta

A follicularis cysta a második leggyakoribb odon-togen tömlõ. Rendszerint retineált, impactált alsó, il-letve felsõ bölcsességfog koronája körül, esetlegszemfogaknál fordul elõ. A retentióban maradt fog zo-mánchámjából képzõdik, néha körülveszi a fog koro-náját is.

Többrétegû laphám béleli, olykor nagy kiterjedésû,az arc aszimmetriáját is okozhatja. Fõleg a mandibulaangulusában, ramusában találkozunk nagyméretû fol-licularis cystákkal !(XV/3., XV/4. ábra).

A daganatos elfajulás kockázata valamennyi odon-togen cysta közül ennél a típusnál a legnagyobb.

! Primordialis cysta

A legritkább odontogen cysta, a fogcsírából alakulki, anélkül, hogy a csíra fogat képezne. Fejlõdési rend-ellenesség, mely a zománcszerv tömlõs degenerációjakövetkeztében alakul ki. Általában egy fog helyén ala-kul ki, de számfeletti fogcsírából is keletkezhet.

! Parodontalis cysta

A radicularis cystától csupán elhelyezkedésébenkülönbözik, parodontalis gyulladás talaján, gyakranvitalis fogakon alakul ki. Ritka elváltozás, az összeshámeredetû cysta 2,5%-át teszi ki !(XV/5., XV/6. áb-ra).

! Keratocysta

A keratocysta fejlõdési rendellenesség, a foglécbõlered, viszonylag gyakori. Hámja aktívan proliferáló,általában elszarusodó laphám, de lehetséges, hogy ahámbélés nem szarusodik el. Az odontogen keratocys-ták hámja nagyobb mitotikus aktívitást mutat, mintmás fog eredetû cystáké.

150

X V . f e j e z e t ! A m a x i l l o f a c i a l i s r é g i ó á l l c s o n t i é s l á g y r é s z c y s t á i

XV/1. ábra ! A jobb felsõkismetszõbõl kiinduló ra-dicularis cysta XV/2. ábra ! Radicularis cysta a bal felsõ praemolarisok területén

A keratocysta klinikailag nem különböztethetõmeg más, hasonló megjelenésû cystától. Az elnevezésszövettani, így csak akkor beszélhetünk keratocystá-ról, ha a következõ hisztológiai elváltozások fellelhe-tõk:1. jellegzetes, hullámos, parakeratoticus hámfelület,2. a hám egységes vastagságú, általában 6-10 sejtré-

teg,3. feltûnõen polarizált, palisad elrendezõdésû basalis

sejtréteggel.

Tipikusan a mandibula hátsó regiójában, a bölcses-ségfog-ramus területén jelenik meg. Röntgenképenjellegzetes, egy- vagy többrekeszes, jól körülírt felrit-kulás látható. Gyakran follicularis cystával téveszthe-tõk össze, mivel impactált fogak közelében helyezked-nek el.

A keratocysták sebészi eltávolítás után gyakran re-cidiválnak, multiplex keratocysták esetében a kiújulás

veszélye még nagyobb, elérheti a 35%-ot. Ezért a bete-geket hosszú távon, legalább öt évig rendszeresen el-lenõrizni kell.

Multiplex keratocysták esetében felmerülhet aGorlin–Goltz-szindróma (basalsejtes naevus szindró-ma) lehetõsége is. A szindróma legfõbb jellemzõi atöbbszörös állcsontcysták, bõrelváltozások (fõleg ba-saliomák), valamint a koponya és a csontváz rendelle-nességei.

XV.1.2. Fissuralis cysták

! Canalis incisivus cysta

Feltételezik, hogy az embryonalis ductus incisivus(nasopalatinalis) hámmaradványiból származik. Anem odontogen cysták közül a leggyakoribb. Radioló-giailag kerek, szív- vagy körte alakú, éles felritkulás

151

X V . 1 . r é s z ! Á l l c s o n t c y s t á k

XV/3. ábra ! Jobb oldali alsó retineált bölcsességfogból kiinduló, kiterjedt folliculariscysta

XV/4. ábra ! Follicularis cysta a bal oldali állkapocs szögletben retineált bölcsességfogkörül

XV/5. ábra ! Cysta paro-dontalis bal alsó metszõ-fogak területén

XV/6. ábra ! Parodonta-lis cysta a vitalis nagymet-szõn

látható a középvonalban, a maxilla frontális regió-jában !(XV/7. ábra).

! Cysta globulomaxillaris

A premaxilla és a maxilla találkozásánál, a felsõkismetszõ és a szemfog között alakul ki.

Klinikailag általában tünetmentes, csak röntgen-vizsgálat során, mellékleletként szokták felfedezni. Újfelfogás szerint ez a cystafajta primordialis vagy paro-dontalis cystának tekintendõ !(XV/8. ábra).

! Cysta mediana palati et mandibulae

A maxilla processus alveolarisának csontállomá-nyában helyezkedik el a középvonalban, a sutura inter-maxillarisnak megfelelõen.

Cysta mediana néha a mandibulában is elõfordul, aközépvonalban.

XV.1.3. Pseudocysták

! Traumás csontcysta

Hámbélés nélküli üregképzõdés a csontban, fõleg amandibulában, mely traumás sérülés talaján, általábanhaematoma helyén alakul ki. Röntgenen a felritkulásjól körülírt, az érintett fogak vitalisak.

! Aneurysmás csontcysta

Kóreredete tisztázatlan, hámbélése nincs, viszony-lag gyorsan növekszik. Fõleg az állcsontok molarisregiójában, fiatal életkorban fordul elõ.

! Idiopathiás csontcysta

Hámbélés nélküli álcysta, mely fejlõdési anomáliakövetkezménye. Típusos helye az állkapocsszögletena canalis mandibulae alatti terület. Statikus cystának isnevezik, mert növekedésre nem hajlamos, szövettani-lag nyálmirigyrészletet tartalmaz. Kezelést nem igé-nyel !(XV/9. ábra).

XV.1.4. Állcsontcysták kezelése

A cysták kezelésénél alapvetõ szempont, hogy atömlõ megnyitásával és nyitva tartásával megszûnik acysta belsejében a túlnyomás. A folyamat megfordul,és az ossificatio eredményeként az üreg egyre kisebblesz.

Ezt az elvet követjük a cystostomiánál (PartschI.-féle mûtét), melyet kiterjedt állcsontcysták esetébenalkalmazunk. Ilyenkor a cysta nagy mérete miatt sok-szor patológiás fractura veszélye fenyeget, illetve a

152


XV/9. ábra ! Idiopathiás csontcysta a bal oldali állkapocsszögletben, a canalis man-dibulae alatt

XV/7. ábra ! Canalis inci-sivus cysta

XV/8. ábra ! Cysta globu-lomaxillaris

teljes tömlõ eltávolítása nem vagy csak nehezen kivi-telezhetõ !(XV/10. ábra).

A nyílás fenntartása érdekében drainage-t vagyspeciális készüléket – cystaszûkítõt – alkalmazunk. Azígy megkisebbített cystát a késõbbiekben egyszerûb-ben el tudjuk távolítani (!XV/11. ábra).

A kiterjedt maxillacystákat általában a sinusmaxillaris melléküregévé alakítjuk.

A cystectomia (Partsch II.- féle mûtét) alkalmával acystát teljes egészében, hámbéléssel és kötõszövetestokkal együtt távolítjuk el, a sebet per primam zárjuk.

XV.2. LÁGYRÉSZCYSTÁK

A lágyrészcysták predilekciós helyei az ajkak, aszájfenék, a nyak és a nyálmirigyek környéke. Ezeken

a helyeken a fájdalmatlan, általában jól körülhatárol-ható, feszes, fluktuáló terimék utalhatnak cystára.

A lágyrészcysták esetén fontos diagnosztikus esz-köz az ultrahang. Ezen kívül szükség lehet még CT,MR, 3D ábrázolásra is a pontos mûtéti terv készítésé-hez.

! Nyaki cysták

Lateralis nyaki cysta (branchiogen vagy lympho-epithelialis cysta) !(XV/12., XV/13. ábra). A háromszinoníma közül a lataralis nyaki cysta elnevezés az el-helyezkedésre, a branchiogen jelzõ az eredetre, a lym-phoepithetialis cysta név pedig a szöveti szerkezetreutal. Etiológiája egyértelmûen nem bizonyított, egye-sek a kopoltyúív maradványának, mások a nyaki lym-phoid elemekbõl kiindulónak tartják. Minden életkor-ban elõfordulhat, de a leggyakoribb a 21-30. életév kö-

153

X V . 2 . r é s z ! L á g y r é s z c y s t á k

XV/10. ábra ! Nagy kiterjedésû radicularis cysta az állkapocstestben

XV/11. ábra ! Jelentõs ossificatio másfél éves cystaszükítés után

zött. Általában felsõ légúti infekciót követõen fájdal-matlan vagy fájdalmas (fertõzõdés esetén) fluktuálóduzzanatként észlelik a m. sternocleidomastoideus fel-sõ és középsõ harmadában.

Medialis nyaki cysta (ductus thyreoglossus cysta). Anyelvgyöki foramen coecum és a pajzsmirigy közötthúzódó embryonalis járat (ductus thyreoglossus) hám-maradványiból alakul ki !(XV/14., XV/15. ábra). Ál-talában fiatal felnõtteken és gyermekeken fájdalmat-lan csomóként a nyak középvonalában, a nyelvcsontmagasságában jelentkezik. Fejlõdéstani okokból eltá-

volítása esetén szükséges lehet a nyelvcsont középsõrészének resectiója is recidíva megelõzése céljából.

! Dermoid cysták

Feltehetõleg fejlõdési zavarként jönnek létre a kö-zépvonalban, az embryonalis nyúlványok záródásánakmegfelelõen. Típusosan a szájfenék elülsõ részében, a

154


XV/12. ábra ! Lateralis nyaki cysta

XV/13. ábra ! Lateralis nyaki cysta CT-képe

XV/14. ábra ! Medialis nyaki cysta és a ductus thyreo-glossus sematikus rajza

XV/15. ábra ! Medialis nyaki cysta

nyelv alatti területen vagy a nyakon jelenik meg!(XV/16., XV/17. ábra). A szájfenéken, a középvonal-ban fájdalmatlan, lassan növekvõ duzzanat keletkezik,mely a nyelvet hátrafelé és felfelé diszlokálja, így be-széd- és nyelési zavarokat okoz. Ha a nyakon alakul ki,a beteg „kettõs áll” megjelenésérõl panaszkodik. Elõ-fordul, hogy az elváltozás homokóraszerûen a dia-phragma oris alatt és felett is észlelhetõ.

! Nyálmirigycysták

Mucokele. Nyákretentiós tömlõ, amely rendszerint anyálkahártya kis nyálmirigyeinek sérülése talaján ala-kul ki. Leggyakrabban az alsó ajkon keletkezik, mertbeharapásos trauma itt fordul elõ leginkább.

Ranula. A szájfenéken kialakuló mucokele. A sub-lingualis nyálmirigy kivezetõcsövének károsodásavagy elzáródása kapcsán jön létre !(XV/18. ábra).

! Arcüreg nyálkahártya cysták

A sinus maxillaris nyálkahártyájának retentióscystái az antralis mirigyek kivezetõcsöveinek részle-ges elzáródása következtében alakulnak ki. Csontdest-rukciót nem okoznak.

Differeciáldiagnosztikailag az odontogen cystáktólvaló elkülönítésük fontos.

! Nasolabialis cysták

Patogenezise nem teljesen tisztázott. Feltételezik,hogy a ductus nasolacrimalis alsó és elülsõ hámmarad-ványai játszanak szerepet a kialakulásában. Az orr-szárny alatt fekszik, klinikailag a fossa caninánakmegfelelõen észlelhetõ lágyrészduzzanat. Ritka rend-ellenesség, 30-50 éves nõkön gyakoribb.

XV.2.1. Lágyrészcysták kezelése

A lágyrészcysták terápiájában elsõsorban a gondossebészi eltávolítás jön szóba extra- vagy intraoralis fel-tárásból.

Medialis nyaki cystáknál fontos a nyelvcsont re-sectiója is az esetleges recidíva elkerülése céljából.

Az arcüregek retentiós cystái csak panasz eseténigényelnek sebészi ellátást.

155

X V . 2 . r é s z ! L á g y r é s z c y s t á k

XV/16. ábra ! Dermoid cysta a musculus mylohyoideusalatt

XV/17. ábra ! Dermoid cysta a musculus mylohyoideusfelett

XV/18. ábra ! Ranula a szájfenéken

DR . BOGDÁN SÁNDOR

XVI.1. ÁLTALÁNOS ISMERETEK

A fej-nyak régió, ezen belül az arckoponya sérülé-sei nincsenek eléggé kihangsúlyozva az általános trau-matológiai tankönyvekben annak ellenére sem, hogyegyes statisztikai adatok szerint a traumatológiai ese-tek 30%-ában sérül a maxillofacialis régió, közúti bal-esetek során viszont ez az arány eléri a 70%-ot is.

Hazánkban utoljára 1986-ban Gyenes 1230 arcko-ponyasérült adatait dolgozta fel, és 71%-ban állka-pocs, 25%-ban arcközép, 4%-ban vegyes, állkapocs-arcközéptörést talált. A sérülések leggyakrabban köz-lekedési balesetek, testi erõszak miatt kialakult sérülé-sek voltak.

Angolszász területeken napjainkban végzett felmé-rések szerint az utóbbi 30 év alatt az állkapocs–arckö-zép törés aránya 1:3-ról 1:1-re változott, és a kiváltóokok gyakorisága is megváltozott.

Az arckoponya-sérülések átlagosan 50%-át erõsza-kos cselekmények okozzák, ezt követik 19%-kal asport, 16%-kal a közlekedési balesetek, majd néhányszázalékkal az ipari, illetve háztartási balesetek.

Részben a képalkotó eljárások robbanásszerû fejlõ-dése, részben a mûtéti módszerek, eszközök átalakulá-sa miatt az arcsérültek kezelése is jelentõs változásonment át. Úgy az izolált arckoponyasérültek, mind apolitraumatizált betegek kezelésében is az azonnalidefinitív ellátás terjedt el. Az utóbbi módon érhetõekel a legoptimálisabb funkcionális, illetve esztétikaieredmények. A sérültek ellátásának elhalasztásával abeteg rehabilitációjának feltételei exponenciálisanromlanak.

XVI.1.1. Elsõsegély

Az elsõsegélyre az általános traumatológiából is-mert módszerek alkalmazandóak. Eszméletlen beteg-hez mentõt hívunk, ezzel egyidejûleg az újraélesztésABC-jét (átjárható légutak, befúvásos lélegeztetés,mellkas kompresszió) alkalmazzuk. Izolált, a maxillo-facialis régió sérülését szenvedett, de megtartott tuda-tú beteggel általában nincs sok teendõ.

Amennyiben vérzést észlelünk, a mentõk érkezésé-ig az a sérült ér alapjához történõ kompressziójával ál-talában kontrollálható. Ha a vérzés mértéke így nemcsökkenthetõ (pl. az a. lingualis sérülése esetén), a ré-giót ellátó, azonos oldali carotis extrena kompresszió-ja jelentõsen csillapítja a vérzést. A sérült lágyrészeketsteril gézlappal fedjük, állkapocstörés során a törtvé-geket nyugalomba helyezzük (parittyakötés).

Politraumatizált, panfacialis sérült beteg esetében alegfontosabb teendõ a közvetlen életveszély elhárítás.Biztosítjuk a beteg átjárható légútját, ezért eltávolí-tunk a szájüregbõl minden olyan tárgyat, ami annak el-záródását idézheti elõ (ételmaradék, véralvadék, kive-hetõ fogsor, letört fogak, fogmûvek). Darabos, kétol-dali mandibulatörés esetén a mandibula a nyelvvelegyütt hátraeshet, annak elõreemelésével javíthatjuk alégutak átjárhatóságát.

Eszméletlen beteg esetében a hátraesõ nyelvet géz-lappal megfogjuk és elõrehúzzuk. A beteget stabil ol-dalfekvõ helyzetbe fektetjük. Ritkán elõfordulhat,hogy nagy energiájú frontális irányból érkezõ erõ hatá-sára a letört maxilla hátracsúszva az epypharynx elzá-ródását idézi elõ. Ilyenkor az elzáródást annak kieme-

157

X V I . 2 . r é s z ! L á g y r é s z s é r ü l é s e k

MAXILLOFACIAL IS TRAUMATOLÓGIA

X V I . F E J E Z E T

lésével szüntethetjük meg. Amennyiben a fulladás ve-szélye továbbra is fennáll, sürgõs conicotomiát, ha le-hetõségünk van, tracheotomiát végzünk. A beteg lég-útjainak, keringésének biztosítása, vérzéscsillapításután az izolált arc-állcsont sérülteket a legközelebbiarc-, állcsont-, szájsebészeti osztályra, a politrauma-tizáltakat általános traumatológiai osztályra szállíttat-juk végleges ellátás céljából.

XVI.1.2. Az állcsontsérültek

intézeti ellátása

Az állcsontsérülések intézeti ellátásának célja a sé-rülés elõtti esztétika, illetve funkció (pl. rágófunkció)mielõbbi helyreállítása, a posztoperatív ellátás, táplá-lás.

Az intézeti ellátás a diagnosztikával kezdõdik. Azáltalánosan érvényes sorrendet tartjuk be: anamnézis,inspectio, palpatio, auscultatio, valamint a különbözõképalkotó módszerekkel (panoráma röntgen-, PAarckoponyafelvétel stb.) a törések pontos 2, illetve 3dimenziós ábrázolása.

Politraumatizált betegek esetében néha a pontos di-agnózis felállítása nehézkes, de a modern képalkotómódszerek (CT, MR, Cone Beam CT), illetve az azok-kal készíthetõ rekonstrukciók kiváló ábrázolásokattesznek lehetõvé.

Amennyiben a szem, központi idegrendszer, gége,fül sérülése is felmerül, azonnal a megfelelõ szakorvo-si konzíliumot kérünk, szükség esetén lehetõleg team-ben egyidejûleg látjuk el a beteg sérüléseit. Commotiocerebri esetén a beteget mielõbb a legközelebbi com-motiós ügyeletet ellátó osztályra helyezzük, ahol ko-ponya-CT készül, és idegsebész konzílium eldönti abeteg ellátásának sorrendjét (az esetleg szükségesidegsebészeti ellátás sorrendben az elsõ).

Az állcsonttörések és az arc lágyrészsérülései a jóvérellátás miatt kiválóan gyógyulnak, de ellátásuknem halasztható, lehetõleg azonnali és definitív le-gyen. A lágyrészeket lehetõleg a törésekkel együtt lát-juk el.

A lágyrészek azonnali zárásával lehet a legkedve-zõbb esztétikai eredményeket elérni, ezáltal csökkent-hetõ a sebfertõzés veszélye is. Ugyancsak az azonnaliellátás mellett szól az a tény, hogy a sérülés utáni má-sodik, harmadik napon a legkifejezettebb az ödéma,mely nehezíti az ideális anatómiai helyzetbe történõrepositiót, lágyrészek zárását.

A csontok pontos repositiója két héttel a sérülésután már nehézkes a törtvégek lekerekedése, callus ki-alakulása miatt.

Sajnos, napjainkban egyre gyakrabban találkozunkidõben nem ellátott állcsontsérült betegekkel. Ha azállcsontok törései rossz helyzetben rögzültek, a re-konstrukció nagyon gyakran csak hosszú fogszabályo-zó kezeléssel és többszöri mûtétekkel oldható meg.

A felsõ állcsontok törései az esetek jelentõs részé-ben áthaladnak az arcüreg falán, az állkapocs törései(az ízületi nyúlvány, illetve a ramus töréseit kivéve) át-haladnak a fogak parodontiumán, ezért azok nyílt tö-résként kezelendõk, azonnali ellátást és antibiotikuskezelést igényelnek.

XVI.2. LÁGYRÉSZSÉRÜLÉSEK

Az arc lágyrészsérülései lehetnek:– horzsolt – vulnus abrasum;– zúzott – vulnus contusum;– szakított – vulnus lacerum;– szúrt – vulnus punctum;– metszett – vulnus scissum;– vágott – vulnus caesum;– harapott – vulnus morsum;– lõtt – vulnus sclopetarium – sebek.

A sérülés után végzett röntgen-, CT-felvételekenkizárjuk az esetleges töréseket, amennyiben röntgen-árnyékot nem adó idegentest (üveg, fa) jelenléte merülfel, UH-, MR-vizsgálatot kérünk. Idegentest gyakranfordul elõ a fejtetõ sérülései során, mivel ezek a sérülé-sek a régió anatómiájából adódóan leginkább skalpolójellegûek, és a skalp elfedi azokat.

Tekintettel a maxillofacialis régió jó vérellátásra,elsõdleges sebkimetszést nem alkalmazunk. Alaposvérzéscsillapítást, sebtoalettet végzünk, tetanuspre-vencióról gondoskodunk. Fontos a réteges sebzárás,mely mindig belülrõl kifelé haladva (nyálkahártya,izom, bõr) történik.

A lágyrészek azonnali zárásával lehet a legkedve-zõbb esztétikai eredményeket elérni. Amennyiben alágyrészsérüléssel egyidejûleg állcsonttörés is elõfor-dul, azokat lehetõleg együtt látjuk el.

A szem egyidejû sérülése esetén szemészeti konzí-liumot kérünk, és lehetõleg azonnal szemész és arc-állcsontsebész team látja el a beteget.

A nervus facialis ágainak sérülése esetén azokatperineuralis varratokkal egyeztetjük, amennyiben azidegbõl hiányzik, azt a nervus suralisból nyert grafttalpótoljuk.

A ductus parotideus sérülését annak end-to-endanastomosisával látjuk el.

158

X V I . f e j e z e t ! M a x i l l o f a c i a l i s t r a u m a t o l ó g i a

XVI.3. ÁLLCSONTTÖRÉSEK

XVI.3.1. Az állcsontsérülések

felosztása

! Állkapocstörések

Az állkapocsra ható erõk irányától és erejétõl füg-gõen számos töréstípussal találkozunk, melyek anató-miailag különbözõ helyeken futhatnak, ugyanakkorkülönbözõ módon törhet a csont, ennek megfelelõentöbb szempont szerint osztályozhatóak:

– A külvilággal való kapcsolatuk szerint lehetnek:– nyílt és– zárt törések.

– Anatómiai elhelyezkedésük szerint lehetnek:– ízületi nyúlvány és fejecs (collum et proces-

sus articularis mandibulae – utóbbi lefutásaalapján lehet magas vagy mély),

– izomnyúlvány (processus muscularis),– felhágó ág (ramus mandibulae),– állkapocsszöglet (angulus mandibulae),– állkapocstest (corpus mandibulae),– a középvonal és a szemfogak közti terület

(sympysis mandibulae), illetve– fogmeder- (processus alveolaris) törések.

– A törtvégek egymáshoz való viszonya szerintfeloszthatjuk:– repedésre (infractio),– zöldgallytörésre (a rugalmas csont törése so-

rán a periosteum nem sérül – gyermekeknélfigyelhetõ meg),

– a csont teljes vastagságán áthaladó törés(egyszeres, többszörös, diszlokált, diszloká-ciómentes), illetve

– darabos törésre.– Az occlusiót befolyásoló, illetve nem befolyá-

soló törésekre.– Biomechanikai szempontok szerint lehetnek:

– kedvezõ lefutású törések, melyek során amandibulán tapadó rágóizmok a törtvégeketegyesítik, komprimálják.

– Kedvezõtlen lefutásúak, mikor az izmok atörtvégek diszlokációját idézik elõ!(XVI/1.ábra).

! Arcközéptörések

Arcközépnek nevezzük a koponyabasis és a felsõfogak rágósíkja közötti területet, mely az alábbi párosés páratlan csontokat foglalja magába: maxilla, ospalatinum, os zygomaticum, os nasale, os lacrimale, osethmoidale, vomer.

Ezek a csontok vékony lemezekbõl álló üregescsontok, melyek kiváló „erõtörõ” tulajdonsággal bír-nak. Így az arcközép törése során képesek a nagy ener-giájú ütéseket elnyelni, ezáltal megvédve az agykopo-nyát.

Sérülések során bármelyik csont törhet, mégis a tö-réslefutásnak sajátos helyei vannak.

Az arcközéptörések didaktikai szempontból legis-mertebb osztályozását René Le Fort francia sebész ál-lította fel 1901-ben cadavereken végzett kísérleteialapján. Ennek megfelelõen három csoportot sorolha-tunk fel !(XVI/2. ábra):

159

X V I . 3 . r é s z ! Á l l c s o n t t ö r é s e k

XVI/1. ábra ! Állkapocstörések lefutása

Le Fort I: a maxilla az orrüreg alapjának szintjében aszájpaddal együtt törik le.

Le Fort II: a maxilla az os nasaléval együtt (magas LeFort II) vagy az orrcsont nélkül (alacsony Le FortII) törik.

Le Fort III: az arckoponya leválik az agykoponyától.

A Le Fort-osztályozás ma is használatos, de szá-mos „életszerûbb”, korszerûbb osztályozás ismeretes.

Magunk részérõl a Scwenzer 1967-ben felállítottosztályozását használjuk, mely magába foglalja a LeFort-töréseket is. Ennek megfelelõen az arcközép-töréseket feloszthatjuk:

– centrális (Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, osnasale, naso-orbito-ethmoidalis törések),

– centrolateralis (Le Fort III törés).– lateralis (orbita falának, os zygomaticum, arcus

zygomaticum, zygomatico-maxillaris comple-xum törése).

A lateralis arcközéptörések közé tartozik, de különkiemeljük a blow-out törést (lásd késõbb). Ez a törésklasszikusan az orbita tartalmának hirtelen nyomásfo-kozódása (a szemgolyót ért ütés) miatt alakul ki.

Ennek során az orbita valamelyik fala beroppan (azalsó fal a sinus maxillaris irányába, a medialis fal az osethmoidale felé), hirtelen csökken a nyomás az orbitá-ban, megvédve ezáltal a bulbust annak sérülésétõl. Azorbita alapjának hasonló törését az os zygomaticummedialis diszlokációja tud elõidézni.

XVI.3.2. Állcsonttörések

diagnosztikája

A diagnózist klinikai és röntgenvizsgálatok alapjánállítjuk fel.

A diagnosztika az alapos anamnézis felvételével,inspectióval, palpatióval, auscultatióval kezdõdik. Eztkövetik a képalkotó eljárások.

Klinikailag a töréseknek lehetnek biztos jelei, me-lyek alapján egyértelmûen megállapítható, bizonyta-lan jelei, melyek alapján csak valószínûsíthetõ a törés,más kórképekkel is társulhatnak.

– Biztos jelek: az occlusio megváltozása (ha eztnem a fogak luxatiója okozza), a fogíven észlel-hetõ friss lépcsõképzõdés, alakváltozás, kórosmozgathatóság, mozgatás közben a törtvégekkrepitációja, a törésvonal szabaddá válása.

– Bizonytalan jelek: fájdalom, oedema, szájnyitá-si korlátozottság, az alsó ajak zsibbadása (pl. anervus mentalis sérülése esetén), az infraorbi-talis terület zsibbadása (nervus infraorbitalis sé-rülése).

Az állcsontsérültek diagnosztizálásához mindigkétirányú röntgenfelvételt készítünk, szükség eseténCT-vizsgálatot kérünk.

Állkapocssérültek esetében elengedhetetlen a pa-noráma-röntgenvizsgálat. Ez egy olyan rétegfelvétel

160


XVI/2. ábra ! Le Fort-törések

I.

II.

III.

készítése, melyen kiválóan ábrázolódnak az állkapocs,illetve a felsõ-alsó fogak sérülései !(XVI/3. ábra).

Amennyiben felmerül a felsõ állcsont, orbita sérü-lése sinusfelvételt, illetve sürgõs CT-vizsgálatot ké-rünk. A CT-vizsgálatok során minden esetben axialis,illetve coronalis metszeteket is kérünk. Külön megem-lítendõ a CBCT (cone beam CT), mint új vizsgálatimódszer. Ezzel a módszerrel a csontos képletek rend-kívül finom, 2D, illetve 3D rekonstrukciója végezhetõel a hagyományos CT-vizsgálat sugárterhelésének tö-redékével !(XVI/4. ábra).

XVI.3.3. Állkapocstörések kezelése

A fiziológiás törésgyógyulás fázisai: az indukció(törés), gyulladásos fázis, puha callus kialakulásánakfázisa, mineralizáció és a remodellálódás fázisa. Acsonttörések gyógyulásához az elmozdult törtvégekrepositiójához, egymással érintkezõ törtvégekre ésnyugalomra van szükség. Ha ezek a feltételek teljesül-nek, a törések önmaguktól is szövõdménymentesenmeggyógyulnak. Ha a törtvégek között nincs rés, azo-kat egymáshoz komprimáljuk, úgynevezett primer,

161


XVI/3. ábra ! Panoráma-röntgenfelvétel: jól látható a bal oldali angulusfractura

XVI/4. ábra ! CBCT-felvétel

callus nélküli csontgyógyulás történik. Ezzel szem-ben, ha nem sikerül õket egymáshoz komprimálni,callusképzõdésen át történõ, szekunder csontgyógy-ulás megy végbe. Ha nem sikerül a törtvégek repo-sitiója (közöttük széles folytonossághiány marad),vagy az immobilizáció, nem történik meg a csontoso-dás, a törtvégeket kötõszövet köti össze, álízület(pseudoarthrosis) alakul ki.

Az állkapocstörések kezelése lehet konzervatív, se-bészi vagy ezek kombinációja. Mind a sebészi, mind akonzervatív kezelés lényege a törtvégek repositiója,majd az ezt követõ immobilizáció.

! Az állkapocstörések konzervatív kezelése

A konzervatív kezelési módszer az ókorig nyúlikvissza, mikor az eltört állkapcsokat a fogakra erõsítettaranydróttal rögzítették egymáshoz. Ezt a módszertmár Hippokratész is leírta.

Konzervatív kezelést alkalmazunk, ha a beteget ál-talános állapota miatt nem lehet operálni, inveterált,akut gyulladásos tüneteket mutató törés esetében,vagy a beteg elutasítja a mûtétet. Ugyancsak konzer-vatív kezelést alkalmazunk a fejecstörések 85%-ában.

Napjainkban a konzervatív kezelés során mindkétfogívre (felsõ-alsó) elõre elkészített, ún. dentalis síne-ket rögzítünk a fogak között átfûzött drótligaturákkal!(XVI/5. ábra). Ezt módszert nevezzük intermaxil-

laris fixációnak (IMF) vagy mandibulomaxillarisfixációnak (MMF).

Esztétikusabb, a fogak parodontiumát kímélõ mód-szer a fogakra ragasztott, fogszabályozásban használa-tos bracketek felragasztása és ezek egymáshoz rögzí-tése (ez a módszer ügyeletben nem megoldható).

A dentalis sín felhelyezése után diszlokált törésekesetén egy-két napig gumiligatúrákat alkalmazunk,ugyanis a gumi rugalmasságából adódóan általában el-végzi a törtvégek repositióját. Repositio után a gumi-ligatúrákat drótligatúrákra cseréljük és 6 hétig, a törésgyógyulásáig fenntartjuk azokat.

Amennyiben a dentalis sínek felhelyezése utánkézzel könnyedén beállítható az occlusio, eltekintünka gumirögzítéstõl, egybõl drótligatúrát alkalmazunk.

A módszer elõnye, hogy a beteget nem kell operál-ni, viszont számos hátránya van.

Csak abban az esetben alkalmazható, ha a betegnekvannak occlusiós egységei (érintkezõ felsõ-alsó fo-gak). Nem alkalmazható a felsõ állcsont horizontálistörése esetén (a tört alsó állcsontot fix felsõhöz kellrögzíteni).

Csak jól kooperáló páciens esetében érünk el ked-vezõ eredményt. A gyógyulás alatt csak folyékonytápszert ehet, nehezített a szájápolás, beszéd. Nem al-kalmazható epilepsziás betegek esetében, ugyanis ro-ham esetén fulladáshoz vezethet a hátraesõ nyelv.Ugyancsak tilos alkalmazni gyakran hányó (bulimia),alkoholista, betegek esetében is.

! Az állkapocstörések sebészi kezelése

A sebészi módszerek elterjedése a maxillofacialistraumatológiában a múlt század elejére, a helyi érzés-telenítés elterjedéséig nyúlik vissza.

Wassmund, Neuner extraoralis feltárásból a törtvé-gek nyílt repositióját végezte, majd azokat drótliga-túrával, dróthurokkal (Neuner-féle drótvarrat) rögzí-tette egymáshoz!(XVI/6. ábra). A módszer hátránya,hogy drótvarrattal nem lehetett a törtvégek immobili-zációját elérni, ezért a nyugalomba helyezéshez szük-ség volt az IMF alkalmazására is.

Az 50-es években a svájci Oszteoszintézis Munka-csoport – Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese-fragen (AO) – kifejlesztette a végtagsebészetben márelterjedt króm-kobalt-molibdén lemezek állcsontsebé-szetben használható változatát. Ezek a lemezek évekalatt a biomechanikai követelményeknek megfelelõenszámos módosításon mentek keresztül.

Az AO lemezek elterjedése forradalmi változáso-kat eredményezett a maxillofacialis traumatológiában.Ezekkel a lemezekkel a törtvégek mozgásstabiloszteoszintézisét lehetett elérni, az intermaxillaris

162


XVI/5. ábra ! Intermaxillaris fixáció

fixációt csak az occlusio beállítása és a lemezek rögzí-tése idejére kellett felhelyezni. Az AO lemezek a tört-végek kompressziójával (kompressziós lemez) köz-vetlen, stabil rögzítést eredményeznek, így primercsontgyógyulás jöhetett létre.

A módszer hátránya, hogy a lemezek rögzítéséheznagyméretû bicorticalis csavarok szükségesek, és csakkozmetikailag elõnytelen, extraoralis feltárásból lehetrögzíteni azokat. Mivel króm-kobalt-molibdén ötvö-zetbõl készültek, a metallózis, illetve az esetlegesenkialakuló allergia miatt fél évvel a behelyezés után elkellett távolítani.

Napjainkban szintén reneszánszát éli az AO leme-zek használata, de ma már felületkezelt titánötvöze-tekbõl készülnek, melyeket a csontgyógyulás utánnem kell eltávolítani

A 70-es években Michelet (1973) és Champy(1976) modellezte az állkapocsra ható, szájnyitó éscsukó izmok erejének eredõjét. Megállapították, hogyaz oszteoszintézishez az AO lemezeknél lényegesenvékonyabb lemezek is elegendõek a funkcióstabilitáseléréséhez, amennyiben azokat az állcsontra ható, ún.tenziós vonalak mentén helyezik el, ezért azokat nem amandibula basisára kell helyezni, mint az AO lemeze-ket, hanem a processus alveolaris közelébe. Ebben azesetben az izmok komprimálják funkciójuk során atörtvégeket.

Tapasztalataik, eredményeik összegzéseként kidol-gozták a minilemezes oszteoszintézis elvét. Ezzel amódszerrel az állkapocstörések rögzítéséhez a szem-fogak és angulus mandibulae közötti területen elegen-dõ a processus alveolarisra négy rövid, ún. monocor-ticalis csavarral felhelyezett vékony lemez. A szemfo-gak közötti területre a rögzítéshez két a mandibula

basisára, illetve a processus alveolarisra felhelyezettlemezre van szükség !(XVI/7. ábra).

A módszernek számos elõnye van, intraoralis feltá-rásból végezzük, így nincs a bõrön hegképzõdés, nemsérülhetnek a n. facialis ágai. A titánbók készült leme-zek adaptálásához, rögzítéséhez egyszerû mûszerkész-letre van szükség, a lemezeket nem kell a gyógyulásután eltávolítani.

Tekintettel, hogy az oszteoszintézis funkcióstabil,az occlusiót beállító intermaxillaris fixációt csak a tö-rés ellátásáig hagyjuk fent, utána eltávolíthatjuk!(XVI/8., XVI/9. ábra).

Az occlusio beállítása dysgnath betegeknél igenkomoly nehézséget okoz, mivel a fogak egymáshoz sí-

163


XVI/6. ábra ! Neuner-féle drótvarrat

XVI/7. ábra ! Minilemezes oszteoszintézis során alkal-mazott lemezek elhelyezése

nezésével nem lehet rekonstruálni a törés elõtti állapo-tot. Ilyenkor a törtvégek egymáshoz illesztésével pró-báljuk reponálni azokat.

Amennyiben a törésvonal a fog parodontiumán ha-lad át, és a fog gyökere nem sérült, a beteg szájhigié-néje jó, antibiotikum-védelem mellett megtartjuk a fo-gat. Rossz szájhigiéné esetén, valamint a gyökér töréseesetén a fogat, illetve gyökeret eltávolítjuk.

Idõs, fogatlan páciensek esetében az occlusiót azállcsontokra circumferenciálisan rögzített mûfogsor-ral biztosítjuk, a minilemezes oszteoszintézist viszontkivételesen extraoralis feltárásból felhelyezett hosszúminilemezzel, rövid csavarokkal végezzük. Így érhet-jük el az idõskorban rossz vérellátású mandibula leg-óvatosabb feltárását. Amennyiben intraoralisan, széle-sen tárjuk fel a mandibulát, devaszkularizáljuk azt,ami annak elhalásához, felszívódásához vezethet.

A minilemezes oszteoszintézis további fejlõdését akilencvenes években megjelenõ felszívódó minileme-zek és csavarok jelentették. Ezek a lemezek és a csava-

rok különbözõ szénhidrát, illetve tejsav polimerekbõlállnak. A legelterjedtebbek a PLLA (polilactic acid)lemezek. Meleg vizet tartalmazó termosztátba helyez-ve képlékennyé, alakíthatóvá vállnak, majd a kívántformára hajlítva lehûtjük, miáltal ismét megszilárdul-nak. Magas áruk és a titánnál lényegesen alacsonyabbszakítószilárdságuk miatt a felnõttsebészetben nemterjedtek el. Legfõbb indikációs területük a gyermek-traumatológia, ugyanis azáltal, hogy felszívódnaknincs szükség eltávolításukra (a titánlemezeket gyere-keknél a csontok növekedés miatt a mûtét után fél év-vel eltávolítják).

XVI.3.4. Ízületi nyúlvány törései és

kezelése

A collum mandibulae törései mind gyermekkor-ban, mind felnõttkorban a leggyakrabban elõfordulómandibulatörések. Gyermekkorban gyakori az áll-

164


XVI/8. ábra ! A törtvégek repositiója és a minilemez felhelyezése

XVI/9. ábra ! Mandibulafractura minilemezes oszteoszintézise

csúcsra esés következtében keletkezõ kétoldali collummandibulae, illetve fejecstörés. Felnõttkorban ez a tí-pusú sérülés ritkább, leginkább ököllel történõ ütés so-rán törik az állkapocs egyik oldali corpusa és az ellen-oldali ízületi nyúlványa.

A collum mandibulae, illetve az ízületi fejecs töré-seit feloszthatjuk elhelyezkedésük szerint: mély (azincisura mandibulae-tól caudal felé haladó), középsõ(az incisura felett haránt irányba haladó), illetve magascollumtörésre. Utóbbi, aszerint, hogy az ízületi tokhozképest hogyan helyezkedik el, lehet intra-, illetveextracapsularis.

! Az ízületi nyúlvány töréseinek kezelése

Az ízületi nyúlvány töréseit általában konzervatí-van kezeljük, gyerekkorban szinte mûhibának számítannak sebészi kezelése.

A konzervatív kezelés 2 hét intermaxillaris- fixá-cióból áll, majd ezt követõ fizikoterápiából. Két hétnéltovább nem tartjuk fenn az IMF-t, ugyanis magascollumtörés, vagy intracapsularis fejecstörés esetén azízvápa és ízületi fejecs felszínén sérülések alakulnakki, az ízületi rés bevérzik, ami elcsontosodáshoz,ankylosishoz vezet. Fizikoterápiával ez utóbbi kiala-kulását részben megakadályozzuk.

Gyerekkorban különösen fontos a fizikoterápia,mert a mandibula szárában elhelyezkedõ növekedésizónát az állkapocs mozgásai során erre a területre hatóerõk indukálják. Ankylosis vagy szájnyitási korláto-zottság esetén elmarad az indukció, ami az állkapocs,majd az arcközép féloldali növekedési zavarához, ún.hemifacialis mikroszómia kialakulásához vezet.

A collumtörések mûtétének abszolút indikációja:1. centrális (a koponyaûrbe, hallójáratba történõ)

diszlokáció,2. lateralis diszlokáció (jelentõs esztétikai zavart

okoz),3. occlusio beállítása nem lehetséges IMF során,4. szájnyitási korlátozottság,5. kétoldali collumtörés, melyhez arcközéptörés is

társul. Ilyenkor az arcmagasság és a maxilla hori-zontális helyzetének beállításához elõször visszaál-lítjuk a mandibula folytonosságát, IMF-val a felsõfogak occlusióját rögzítjük, majd ezután elvégez-zük a felsõ állcsont töréseinek oszteoszintézisét.

A collum mandibulae sebészi kezelése során azangulus mandibulae alatt (subangularis), a fül elõtt(praeauricularis) vagy endoszkóppal intraoralis feltá-rásból reponáljuk a törtvégeket és lehetõleg két mini-lemezzel rögzítjük azokat.

XVI.3.5. Arcközéptörések kezelése

Az egyoldali processus alveolaris, tuber maxillaetörése IMF felhelyezésével gyógyítható. Az arcközép-törések kezelésében a konzervatív kezelésnek nincslétjogosultsága. A Le Fort-törések során amennyiben amandibulához rögzítenénk a mozgatható felsõ állcson-tot, az állkapocs mozgásai folyamatosan elmozdítanákazt, megakadályozva a csontos gyógyulást.

A minilemezek elterjedése elõtt a felsõ állcsont tö-réseit drótligatúrákkal immobilizálták. Ennek során amobilis arcközépcsontokat a koponya, a törés felett el-helyezkedõ fix részéhez horgonyozták el. A minile-mezek, mikrolemezek megjelenésével párhuzamosanátalakult az arcközéptöröttek ellátása is.

Biomechanikailag az arcközépnek három vízszin-tes (a margo supraorbitale, margo infraorbitalis, illetvea processus alveolaris) és három függõleges (az aper-tura piriformis, a crista zygomaticoalveolaris és a pte-rygomaxillaris ízesülés) támasztópillére van. Ezek apillérek az autók ütközési zónájához hasonlóan képe-sek az arcközépre ható erõket felfogni, elnyelni. Azarcközépcsontok általában nagyon vékonyak, de a pil-lérek egy része (kivéve a pterygomaxillaris területet)sebészileg megközelíthetõ és a csontvastagság is ideá-lis mikrolemezek felhelyezéséhez.

A törések ellátása során feltárjuk a törtvégeket, be-állítjuk az occlusiót (IMF) és minilemezes oszteo-szintézist végzünk, lehetõleg a fent említett pillérek-nek megfelelõen.

A Le Fort I-törésekhez intraoralis feltárásból, a LeFort II-törések orrgyöki területéhez, illetve a Le FortIII-törések sutura zygomaticofrontalis területéhez ext-raoralis feltárásból helyezzük fel a lemezeket. Az osz-teoszintézis során mindig a koponya stabil területéhezrögzítjük az arcközép mobilis részeit.

Tekintettel, hogy az arcközéptörések során a törés-vonal majdnem mindig áthalad az arcüreg falán, és azfel is telik vérrel, egy hétig antibiotikumot kap a beteg.Három hétig orrfúvási tilalmat rendelünk el, megaka-dályozva ezzel az arcüreg sérült falán a levegõ, vér be-fújását a lágyrészek közé.

! A corpus zygomaticum törés kezelése

Oldalirányú erõ hatására, leggyakrabban ökölleltörténõ ütéstõl alakul ki. Mivel az os zygomaticum azorbita alsó falának is egy részét képezi a forameninfraorbitalétól lateralisan, törése során az orbita alap-ja is diszlokálódhat, kettõslátás alakulhat ki.

Legjellemzõbb tünete az arcdeformitás, fájdalom, an. infraorbitalis beidegzési területének paraesthesiája

165


(a foramen infraorbitale területén történõ idegkomp-resszió vagy sérülés miatt).

Az os zygomaticum törés kezelése során leggyak-rabban a Strohmeyer által leírt módszert alkalmazzuk.Az arc bõrén keresztül sebészi horgot akasztunk cau-dalisan a csont alá és azzal reponáljuk azt. A friss töréstörtvégei repositio után beékelõdnek, megtartják egy-mást és nincs szükség egyéb sebészi beavatkozásra.

Inveterált, darabos törés, szemmozgási zavarokat,látászavarokat okozó orbitaalap törésével társuló oszygomaticum fractura esetén !(XVI/10. ábra) extra-oralisan feltárjuk az orbitaalapot, reponáljuk annaktartalmát, megtámasztjuk azt (lásd blow out törés), és amargo infraorbitalis területén mikrolemezzel oszteo-

szintézis végzünk. Egyidejûleg intraoralisan feltárjuka crista zygomaticoalveolarist, és azt minilemezzelrögzítjük. Ezzel a két lemezzel a járomcsont törésénekstabil rögzítését érhetjük el !(XVI/11. ábra) .

! Az arcus zygomaticus törése

Oldalirányú erõhatásra jön létre, melynek során aboltíves csont közepe beroppan.

A beroppanás az oldalsó arcív esztétikailag hátrá-nyos deformitását okozza. A benyomódott arcus a m.temporalist komprimálhatja és a mandibula processusmuscularisának mozgását akadályozhatja, mely száj-nyitási korlátozottsághoz vezet.

166


XVI/10. ábra ! Os zygomaticum és orbitaalap törése ésCT-felvétele

XVI/11. ábra ! Orbitaalap-rekonstrukció titánhálóval ésa margo infraorbitalis mikrolemezes rögzítése

Kezelése a múlt század elején Gillies által leírtmódszert alkalmazzuk. A hajas fejbõr temporalis részefelett ejtett metszésbõl feltárjuk az arcus zygomati-cuson tapadó fascia temporalis superficialist. A fasciátátvágva, annak alsó felszínén raspatoriumot vezetünka törött csont alá, mellyel kiemeljük a törtvégeket. Azívelt csont törtvégei repozíció után boltívszerûen meg-tartják egymást, nincs szükség további rögzítésre.Fontos a fascia temporalis alapos zárása, mivel a met-szés területén a m. temporalis herniája alakulhat ki!(XVI/12. ábra).

! Blow-out törés

A lateralis arcközéptörések közé tartozik. Talán aleggyakrabban nem észlelt töréstípus, mely megfelelõkezelés hiányában maradandó funkcionális elváltozá-sokat okoz. Klasszikusan az orbita tartalmának hirte-len nyomásfokozódása (a szemgolyót ért ütés) miattalakul ki !(XVI/13. ábra). Az ütés során az orbita va-lamelyik fala beroppan (az alsó fal a sinus maxillarisirányába, a medialis fal az os ethmoidale felé), hirtelencsökken a nyomása az orbitában megvédve ezáltal a

bulbust annak sérülésétõl. Legfontosabb tünetei akettõslátás, enophthalmus, szemmozgás zavarai (leg-gyakrabban felfele tekintéskor elmaradó bulbus), n.infraorbitalis paresztézia.

A blow-out törés kezelése mindenképpen sebészi.A mûtét során feltárjuk az orbitaalapot, és azt rekonst-ruáljuk. A területet megközelíthetjük infraorbitalis,subciliaris, illetve transconjunctivalis feltárásból. Ex-ploráció után a diszlokálódott orbitatartalmat (orbitazsírszövet, szemizmok, csont) kiemeljük, reponáljuk.

Amennyiben a csontdefektus mérete kisebb, mint0,5 cm2 elég csupán a repositio. Nagyobb, 0,5–2 cm2

között a kiemelt képleteket felszívódó membránnalalátámasztjuk (PDS® membrán). Kiterjedt 2 cm2-nélnagyobb defektus esetén a felszívódó, rugalmasmembrán nem képes megtámasztani az orbitatar-talmat. Ilyenkor az orbitakerethez mikrocsavarokkalrögzített titánhálóval támasztjuk meg azokat.

XVI.3.6. Panfacialis sérülések

Panfacialis sérülésnek nevezzük az állkapocs, vala-mint az arcközép legalább két régiójának (felsõ, kö-zépsõ, alsó) együttes törését. Nagy energiájú ütések(közlekedési baleset, robbanás) következtében alakul-nak ki. Ellátásuk során elsõ lépésben rögzítjük amandibulatöréseket, majd a kialakult alsó fogívhezintermaxillaris fixációval rögzítjük a felsõ állcsontot,ezáltal meghatározva a fogívek horizontális helyzetét.Ezt követõen a koponya fix részéhez minilemezekkelfelfüggesztjük az os zygomaticumot, maxillát, kiala-kítjuk az orbitakeretet, rekonstruáljuk az orbitaalapot,majd a végén mikrolemezekkel ellátjuk a naso-orbito-ethmoidalis régió töréseit, dróligatúrával rögzítjük aligamentum canthi medialét.

167


XVI/12. ábra ! Arcus zygomaticus mûtét elõtti, illetveutáni képe

XVI/13. ábra ! Blow-out törés

DR . SZABÓ GYÖRGY

XVII.1. ARCFÁJDALOM

A fájdalom életünk része. Van, amikor hasznos fi-gyelmeztetõ jel, vészharang, mely megóvja a szerve-zetet valami nagyobb bajtól. Definiálása nagyon ne-héz, mert ez a vészreakció sokszor nem mûködik, ésamikor már funkcionál, késõ. Minden elõjel nélkül je-lentkezik, például a gyomorperforáció, és a legtöbbdaganatos betegség csak késõi stádiumban válik fáj-dalmassá. Máskor látszólag minden ok nélkül kínozzafájdalom a beteget, például a trigeminus neuralgia ese-tében.

Nagyon sokan foglalkoztak a fájdalom kérdésével:nemcsak orvosok – elméletét, fiziológiáját, klinikumáttárgyalva –, de mûvészek, írók, költõk is.

A fájdalom tekintetében csaknem minden orvosiszakma érintett, és széles irodalmi adatbázis áll rendel-kezésre, de úgy tûnik, hiányzik a diagnosztikus és terá-piás konszenzus az egyes szakmák között. Az egyetér-tés hiányának okai Mongini szerint a következõk:

– ugyanazon beteg esetében egyszerre több etio-lógiai tényezõ is fennállhat;

– ugyanazok a kóroki tényezõk különbözõ bete-geken másképp jelentkezhetnek;

– az arcfájdalmak esetében a craniofacialis struk-túra betegségei más szisztémás kórképekkelszövõdhetnek;

– szisztémás betegség lokális problémát is utá-nozhat.

Mindenesetre nem a közmegegyezés hiánya ma-gyarázza, hogy Magyarországon alig található fájda-

lomambulancia, ahol az egyes, a fájdalom lokalizáció-ja szempontjából fontos szakmák képviselõi egyszerrejelen lennének. Sõt, nagyon kevés az olyan központ is,ahol biztosítani tudnák a fájdalmak – nevezetesen azarcfájdalmak – megfelelõ diagnózisát, kezelését.

Németországban, de fõleg az USA-ban a nagyobbkórházakban mindenütt létezik úgynevezett „fájda-lom-team”. A fájdalom-teamek létezése ellenére semegységes még itt sem a betegek kezelése, illetve a ke-zeléshez való hozzáállás.

Az arcfájdalmak esetében meg kell említeni az IHS2004-es felosztását, ami az ezzel foglalkozó szakem-berek számára kétségkívül fontos klasszifikációt je-lent. Az általános tájékozódáshoz azonban jobbanhasználható és lényegesen egyszerûbb Umbach (1960)klasszikus nómenklatúrája, mely szerint tüneti, típusosés atípusos arcfájdalmakat különböztetünk meg.

A tüneti arcfájdalmakkal nem kívánunk részletesenfoglakozni. A lényeg itt a fájdalmat kiváltó ok diag-nosztizálása. Ez lehet fog eredetû, sinusitis, ízületi fáj-dalom, krónikus osteomyelitis (elsõsorban scleroti-záló, vagy osteoradionecrosis), esetleg még sclerosismultiplex is okozhat arcfájdalmakat. A differenciáldi-agnózis szempontjából legfontosabb a gondos anam-nézis és csak ezek után jönnek a különbözõ képalkotóeljárások.

Amennyiben biztosan kizártunk minden helyi okot(még lehetséges okot), csak ezután gondoljunk neural-giára. Ezeket két csoportra oszthatjuk a már említettszerzõ szerint: típusos és atípusos neuralgiákra.

169

X V I I . 1 . r é s z ! A r c f á j d a l o m

A SZÁJÜREG ÉS AZ ARC

NEUROLÓGIAI BETEGSÉGEI

X V I I . F E J E Z E T

XVII.1.1. Típusos neuralgiák

! Nervus trigeminus neuralgia

Jól ismert betegség, de oka ismeretlen. Fõ jellem-zõi közé tartozik a hirtelen, áramütés- vagy „villám-csapásszerû”, rögtön maximális erõsségû fájdalom. Arohamok között teljes fájdalommentesség van. A fáj-dalmat kiválthatja külsõ, de egyéb inger is (beszéd,mozgás, mosdás stb.). A roham ideje alatt az arc gör-csösen összehúzódik („tic douloureux”), majd utánakülönbözõ vegetatív tünetek (arcpír, könnyezés, orrfo-lyás) jelentkezhetnek. A fájdalmas roham kiváltását abeteg úgy igyekszik elkerülni, hogy az arc izmait nemmozgatja, arca kifejezéstelenné válik. A fájdalom a n.trigeminus egy vagy több ágára terjed ki !(XVII/1.,XVI/2. ábra), így beszélünk I., II. vagy III. ági neural-giáról. Gyakori a II. és a III. ág együttes fájdalma. Az I.ági neuralgia a legritkább. Általában idõsebbek meg-betegedése, nõkön valamivel gyakoribb, mint férfia-kon. Minél régebben áll fenn a betegség, annál gyak-rabban jelentkeznek a rohamok és annál elviselhetetle-nebb lesz a fájdalom. A n. supraorbitalis, n. infra-

orbitalis és n. mentalis kilépési helyének nyomásával,érintésével a rohamok legtöbbször kiválthatók, de azarc esetleg más meghatározott részén is ugyanilyen ha-tás érhetõ el. Azokat a területeket, ahol a fájdalom ki-váltható, „trigger zónának” nevezzük. (Az elnevezésonnan származik, hogy ezek olyan érzékenyek érintés-re, mint a puska ravasza.)

170

X V I I . f e j e z e t ! A s z á j ü r e g é s a z a r c n e u r o l ó g i a i b e t e g s é g e i

XVII/1. ábra ! A n. trigeminus eredése és lefutása

XVII/2. ábra ! A: A n. trigeminus I.ágának (n. ophthalmicus) beidegzésiterülete; B: A n. trigeminus II. ágának(n. maxillaris) beidegzési területe; C: An. trigeminus III. ágának (n. mandibu-laris) beidegzési területe

A

B

C

A diagnózis megállapításakor mindenekelõtt kikell zárni az esetleges organikus eredetet (leggyakrab-ban fogbélgyulladás). Ezután meg kell határozni, hogya fájdalom az arc melyik részén jelentkezik, tehát me-lyik trigeminus ág érintett. A II. vagy III. ág fájdalmáta betegvizsgálat során elkülöníteni sokszor igen ne-héz. Ezért döntõ diagnosztikus jelentõséget tulajdoní-tunk a fájdalomroham közben valamely trigeminusvégághoz adott helyi érzéstelenítésnek. Ha például al-só vezetéses érzéstelenítés után a fél arcra kiterjedõfájdalom a II. és III. ág területén egyaránt megszûnik,és ez többször igazolható, akkor a III. ág neuralgiája avalószínûbb. Ezt azért kell hangsúlyoznunk, mertgyakran elõfordul, hogy a beteg elmondása és vizsgá-lata alapján a II. és III. ági neuralgiát diagnosztizálnak,azonban a fájdalom egyedül a III. ág kezelésével meg-szüntethetõ.

A terápiában elsõdleges a gyógyszeres kezelés: jóhatás érhetõ el a carbamazepin készítményekkel (Teg-retol, Stazepine). Ezek eredménytelensége eseténLidocain-, Ultracain-, Marcain-infiltratio jöhet szóba.A mûtéti beavatkozások a n. trigeminus valamely peri-

fériás vagy centrális szakaszának roncsolásából áll-nak. Ezek eredménye a fájdalommentességen túl azarc megfelelõ részeinek vagy a teljes arcnak az érzés-telensége lesz. Az általános elv az, hogy a mûtét utániarczsibbadás ne terjedjen ki nagyobb területre, mint azazt megelõzõ fájdalom. Ezért a perifériás idegátmet-széseknek, exhairesiseknek mindenképpen meg kellelõznie a centrális beavatkozásokat. A perifériás éscentrális mûtéti beavatkozások közt mintegy átmene-tet képez a Gasser-dúc forróvizes vagy alkoholos in-filtratiója, illetõleg elektrokoagulációja. Az ismertetettkezeléseknek az eredménye nem teljes; elég gyakoriaka visszaesések, és sajnos a recidívák a betegség súlyos-bodásával járnak.

! Nervus glossopharyngeus neuralgia

Típusos neuralgia, viszonylag ritkán fordul elõ (kü-lönbözõ adatok szerint negyvenszer, hetvenötször rit-kábban, mint a trigeminus neuralgia). A fájdalmat ki-válthatja nyelés, ásítás, a nyelv kinyújtása, beszéd.Ezért ezeknek a betegeknek a beszéde alig érthetõ, el-mosódott. Villámszerû, néhány másodperctõl perce-

171

X V I I . 1 . r é s z ! A r c f á j d a l o m

XVII/3. ábra ! A n. trigeminus, n.glossopharyngeus és n. vagus be-idegzési területe az orrban, száj-ban és garatban

kig tartó fájdalomrohamok jellemzik. A fájdalom jel-legében tehát hasonló, mint amit a trigeminus neural-giáknál ismertünk, csak a lokalizációja különbözik: ki-sugárzik fél oldalon a tonsillaágyba, a nyelvgyökbe, afülbe. Kísérõjelensége a felsorolt helyeken gyakranészlelhetõ hypo- vagy hyperaesthesia. Felléphet száj-szárazság, száraz köhögés vagy féloldali ízérzészavaris (fõleg a keserû ízekkel szemben). A trigger zónák el-sõsorban a fájdalom jelentkezési helyén, tehát a ton-silla, a nyelv hátsó harmada, a hypopharynx környé-kén találhatók. Kóroka éppúgy ismeretlen, mint a n.trigeminus neuralgiáé !(XVII/3. ábra).

Ami a betegség terápiáját illeti, a gyógyszeres ke-zelés is megegyezik az elõbbivel. Az infiltratiós keze-lések közül az alkoholos bénítás a többi agyideg közel-sége miatt nem vált általánossá. Fontos megemlíteni aXI. agyideg perineuralis novocain vagy lidocain infilt-rációját.

XVII.1.2. Az atípusos arcfájdalmak

Umbach szerint az ún. atípusos neuralgiáknak a kö-vetkezõ kritériumai vannak:

– a fájdalmas idõszakokat vegetatív jelenségekkísérik;

– a fájdalom állandó jellegû és nem rohamszerû; afájdalmas zóna határát az egyes agyidegek lefu-tása nem szabja meg;

– trigger zónák nincsenek.

A bizonytalan határú, bizonytalan jellegû, félolda-li, a koponya alsó és középsõ harmadára kiterjedõ fáj-dalmak diagnózisa sok esetben nehéz. Több elneve-zést ismerünk: nem típusos II-III. ági trigeminus, pte-rygopalatinalis, auriculotemporalis, buccalis, tempo-romandibularis stb. neuralgia. Nehéz feladat ezeket akórképeket pontosan körülhatárolni. Ahány tankönyv,annyi meghatározással találkozunk. A gyakorlat szá-mára azonban Umbach kritériumai igen hasznosak le-hetnek, és tovább lépni talán nem is a diagnózis, ha-nem a terápia területén kell.

Kezelésük részben megegyezik a típusos trige-minus neuralgiás betegek kezelésével, csak sokkal ne-hezebb. Ugyanazokat a mûtéti beavatkozásokat lehetvégezni, de a mûtéteket jobban meg kell gondolni,mert az eseteleges szövõdmények megoldása, gyógyí-tása (fõleg pszichés okokból) nagyobb feladatot jelent.Az atípusos arcfájdalmak közül az ún. pterygopalati-nalis neuralgiát, az auriculotemporalis neuralgiát és aposzttraumás trigeminus fájdalmakat kell megemlíte-ni.

! A pterygopalatinalis (sphenopalatinalis)

neuralgia

1908-ban Sluder írta le a tüneteit: a fájdalom kiter-jedhet az orrgyökre, a szemre, a maxillára, a felsõ fo-gakra, az os zygomaticumra, a fülre, esetleg a mandi-bulára, sõt a tarkóra, a nyakra és a vállra is. TehátSluder szerint a neuralgia az arc középsõ, esetleg alsórészének féloldali, bizonytalan határú, ismeretlen ere-detû fájdalmát okozhatja. A diagnózis kezdetben igennépszerû volt (talán éppen azért, mert ebbe a csoportbanagyon sok ismeretlen eredetû fájdalom beosztható),de népszerûségébõl hamarosan vesztett.

Tény maradt azonban, hogy az ilyen típusú neural-giform fájdalmak egy része a gangilon pterygopalati-num kezelésével befolyásolható.

! Auriculotemporalis neuralgia

(Frey-szindróma)

A fül körüli fájdalmak esetében a n. auriculotem-poralisnak különös jelentõsége van. Frey írta le 1923-ban ezt a kórképet, amely ennek az idegnek a sérülésevagy gyulladása folytán jöhet létre. A betegség lénye-ge nem annyira a fájdalom, hanem a tipikus vegetatívtünetegyüttes: az arc fül elõtti része kipirul, étkezés-kor, nyálelválasztáskor a bõrön (a fül elõtt, a parotisfelett) izzadás indul meg. Mindez mérsékelt (néha erõ-sebb), állandó jellegû, tompa fájdalommal járhat. Oka-ként feltételezik a n. auriculotemporalisban futó vege-tatív idegrostok sérülését. Parotismûtétek után 10–15%-ban fordulhat elõ inkább tünetként, mint beteg-ségként.

! Poszttraumás trigeminus fájdalom, odontalgia

A poszttraumás trigeminus fájdalom, más névennervus trigeminus neuropathia, az V. agyideg egyikvagy több ágára kiterjedõ, diffúzan jelentkezõ, égõ,nyomó jellegû fájdalma, amelyet ingerek nem válta-nak ki. Tarthat órákon át, szinte elviselhetetlen mér-tékben. Fontos jellemvonás, hogy a jelzett területenvagy az ideg lefutása mentén valami külsõ behatás –trauma – szerepelt. A fájdalom jellegére nézve bizo-nyos fokig hasonló, mint amilyet a szimptómás tri-geminus neuralgiák esetében észleltünk. De, míg a tü-neti trigeminus neuralgia esetében közvetlen idegirri-tációról van szó – a primer ok (gyulladás, tumor) meg-szüntetésével a fájdalom is megszûnik –, a poszttrau-más trigeminus fájdalomban már ez a primer ok nemszerepel, illetve ha fenn is áll, annak megszüntetéseután a fájdalom tovább tart, mert az idegszövetben mármaradandó elváltozás jött létre. Patogenezisét az ideg-szövet rossz perifériás regenerációjára vezethetik visz-sza. Neurinomaképzõdés, hegesedés, érspasmusból

172


eredõ ischaemia, hiányos velõhüvely-képzõdés, a re-ceptorregeneráció hibái azok a lehetõségek, melyek akórkép magyarázatául felmerülnek.

Kezelése igen nehéz. Általában hasonló elveket kö-vetünk, mint amilyeneket a típusos trigeminus neu-ralgia esetében ismertettünk, de a fájdalommentességnehezebben érhetõ el, rövidebb ideig tart.

XVII.2. IDEGBÉNULÁSOK

Ha az idegbénulások a n. trigeminuson és a n.glossopharyngeuson következnek be, közös tünetük azérzõrostok bénulása miatti paraesthesia vagy teljes ér-zéskiesés. A mozgatórostok bénulása miatt az érintettizmok korlátozott vagy teljes mozgásképtelenségétészleljük. A n. hypoglossus bénulásának következmé-nye a nyelv korlátozott mozgása és a nyelési nehézség.

! A nervus facialis bénulása

Az emberi arc mozgása egyszerû, de ugyanakkorösszetett. Az egyszerûség a mimikai izmoknak a hete-dik agyideg által kontrollált mozgását jelenti. Azösszetettség ezeknek a mozgásoknak a gazdagságábólés összerendezettségébõl áll. A természetes, spontán

mozgásokon túl az ember megtanulta, hogy kedve, lel-kiállapota szerint befolyásolja arckifejezését, uralkod-jon rajta, csökkentse, eltitkolja vagy felnagyítsa a kü-lönbözõ érzések által kiváltott mozgásokat. Így érthe-tõ, hogy a legkellemetlenebb torzulások egyike a bé-nult arc. A n. facialis paralysise nemcsak megfosztjatulajdonosát attól, hogy bánatot, örömet, haragot, in-telligenciáját vagy értetlenségét kifejezze, hanem azemberi érzések közvetlen tükrözõdését is torzíthatja.

A n. facialis pályarendszerében több helyen jöhetlétre valamilyen ok folytán sérülés. Megkülönbözte-tünk ún. centrális és perifériás típusú n. facialis pare-sist. Ennek az az anatómiai magyarázata, hogy a szemkörüli és az orrszárnyi izmok mindkét oldali cortex fe-lõl kapnak beidegzést, a száj körüli izmok viszont csakaz ellenoldali corticalis központtal állnak összefüggés-ben. Ebbõl következik, hogy a n. facialis egyoldalisupranuclearis laesiója, a tractus corticofacialis sérülé-se esetén (centrális facialis paresis) csupán a száj kö-rüli izmokban észlelhetõ bénulás: a szájzug a beszéd-nél elmarad, az ellenkezõ oldalra áthúzódik, a naso-labialis redõ elsimultabb stb.

A perifériás facialis paresis esetén az ideghez tarto-zó összes izmok bénultak (az elõbbi tünethez méglagophthalmus és a homlok ráncolásának képtelenségetársul). A n. facialis a mimikai izmokon kívül ellátja

173

X V I I . 2 . r é s z ! I d e g b é n u l á s o k

XVII/4. ábra ! A n. facia-lis perifériás sérüléséneklehetõségei: 1–2: a fora-men stylomastoideum után;3: a chorda tympani és a n.stapedius között; 4: a n. sta-pedius és a n. petrosus su-perficialis major között; 5: an. petrosus superficialis ma-jor felett

ízérzõ rostokkal a chorda tympani útján a nyelv elülsõkétharmadát, a n. stapedius segítségével mozgatja a m.stapediust. A submandibularis és sublingualis nyálmi-rigy szekrécióját befolyásolja a chorda tympani, akönnymirigyet a n. petrosus superficialis major útján,továbbá a fülkagyló egy részét érzõrostokkal látja el an. retroauricularis révén. Ezért a n. facialis perifériássérülése esetén az ideg mindhárom ágához tartozó ros-tok mûködése romlik. Ezek vizsgálata alapján az idegsérülésének helye gyakran pontosan megállapítható!(XVII/4. ábra).

– Ha a laesio a foramen stylomastoideum után aparotis felé, de még az egyes ágakra való bom-lás elõtt történik, akkor az egész mimikai izom-zat megbénul, de ízérzési, könny-, nyálelválasz-tási és hallási zavarok nélkül.

– Ha a n. retroauricularis – amely közvetlenül aforamen stylomastoideum után hagyja el a n.facialist – sérül, észlelhetjük a fülkagyló hyp-aesthesiáját.

– Ha a laesio a canalis facialisban következett be,a chorda tympani kilépése elõtt, de a n. stape-dius kilépése után, akkor az elõzõ tünetekhez

ízérzés- és nyálelválasztási zavar (a gl. subman-dibularisban és a gl. sublingualisban) társul.

– Ha a sérülés még centrálisabban van, a gangliongeniculi elõtt a m. stapedius bénulása miatt ahallásélesség fokozódása is tünetként szerepel.

– Ha még feljebb van a vezetési zavar, a n. petro-sus superficialis major laesiója miatt könnyel-választási zavarok is társulnak a már felsorolttünetekhez.

A n. facialis és annak ágai az arcot érõ minden be-hatás és trauma következtében veszélyeztettek. Sérül-het az ideg az arcon végzett mûtétek alkalmával, külö-nösen a parotison végzett beavatkozásokkor. Két kö-rülményre hívjuk fel a figyelmet: az egyik, hogy azarcideg traumás sérülése után megfelelõ idegvarrattalaz idegmûködés 80–90%-ban helyreállítható; a másik,hogy parotisdaganatok mûtéteikor a n. facialis fõtör-zsének felkeresése és az idegágat követõ szubtotálisvagy totális parotidectomia jelenti a sérülésmentesmegoldást.

A facialis paresissel járó rosszindulatú daganatokkülön elbírálás alá esnek.

174


DR . SZABÓ GYÖRGY

XVIII.1. A NYÁLMIRIGYEK

ANATÓMIÁJA ÉS MÛKÖDÉSE

! Glandula parotis (fültõmirigy)

A legnagyobb nyálmirigy. Váladéka serosus. Csak-nem mindenütt tok veszi körül, helyenként erõsebb,másutt finomabb. A parotist körülvevõ fascia vastag-sága és rögzítettsége a környezõ izmokhoz, porchoz,ér- és idegelemekhez viszonyítva a mirigy különbözõpontjain változik. Felfelé a külsõ hallójárat, illetve azarcus zygomaticus, lefelé az állkapocsszöglet, elõrefe-lé a m. masseter, a m. pterygoideus internus (medialis)hátsó széle és részben a ramus mandibulae, hátulról aprocessus mastoideus, a m. sternocleidomastoideus ésa m. digastricus hátsó hasa határolják. Medialisan aspatium parapharyngeumtól a m. styloglossus, m.stylohyoideus, a ligamentum stylohyoideum és a liga-mentum stylomandibulare választják el. A mirigynekfaágszerûen elágazódó járatrendszere van. Fõ kiveze-tõcsatornája a Stenon-vezeték, mely a temporomandi-bularis ízület közelében ered, az arcus zygomaticusalatt, azzal párhuzamosan halad a m. masseter elülsõszéléig, itt átfúrja a m. buccinatort és a szájüregbe afelsõ hetes fognak megfelelõen szájadzik !(XVIII/1.,XVIII/2. ábra).

Klinikailag elfogadott, hogy a n. facialis a parotistegy felületes (lobus superficialis) és egy mély (lobusprofundus) lebenyre osztja. A n. facialis és a foramenstylomastodeumon át lép ki a Fallot-csatornából, és aparotisban két fõágra (r. temporofacialis és r. cervico-facialis) oszlik. A parotis mély lebenye háromszor,esetleg négyszer kisebb, mint a felületes. A gyulladá-

sok, kövek, daganatok többnyire csak a felületes le-benyt érintik.

A nyaki plexusból érkezõ n. auricularis magnusközvetíti a mirigy gyulladásos folyamatai következté-ben létrejött fájdalomingereket. A parotison halad átezenkívül a n. auriculotemporalis, az a. carotis externa(itt oszlik két végágra: az a. maxillaris és a. temporalissuperficialisra) és a v. facialis posterior.

175

X V I I I . 1 . r é s z ! A n y á l m i r i g y e k a n a t ó m i á j a é s m û k ö d é s e

XVIII/1. ábra ! A gl. parotis felületes lebenye. Jól látható(nyíl) a Stenon-vezeték, ahogy átmegy a m. buccinatoriusrostjai között

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

X V I I I . F E J E Z E T

A parotis és a submandibularis nyálmirigy gyulla-dásos vagy daganatos folyamatai ritkán terjednek egy-másra. Régebben gyakori volt viszont, hogy a külsõhallójárat gyulladása terjedt rá a parotisra. Ezt a jelen-séget az antibiotikumoknak köszönhetõen ma alig ta-pasztaljuk.

! Glandula submandibularis

Nagyságában a parotis után következik, szekréció-ja jóval felülmúlja a fültõmirigyét. Váladéka kevert, defõleg serosus. Szilva nagyságú, lateralisan a platysmaés a felsõ nyaki fascia borítják, felülrõl a mandibulabasisa és a m. mylohyoideus, hátulról és belülrõl a m.digastricus hátsó és elülsõ hasa, valamint a középsõnyaki fascia határolják. Egy nyúlványa (processuspyramidalis) kampószerûen megkerüli a m. mylohyoi-deus hátsó szélét, és a sublingualis térbe jut. Kive-zetõcsöve a Wharton-vezeték, amelybe a m. mylo-hyoideus felett a sublingualis nyálmirigy vezetéke isbetorkollik. A Wharton-vezeték 6-7 cm hosszú csõ,amelynek nyílása (caruncula sublingualis) az alsó met-szõfogak mögött a nyelvfék mellett található.

A submandibularis nyálmirigy ideg- és vérellátásáta n. facialisból, illetve az a. lingualisból kapja. A n.

lingualis a belsõ, a vena facialis a mirigy külsõ felszí-nén fut.

! Glandula sublingualis

A mandibula teste és a nyelv között, a m. mylo-hyoideus felett fekszik. Felülrõl csak nyálkahártya bo-rítja. Hosszúkás, lapos mirigy, a három nagy nyálmi-rigypár közül a legkisebb !(XVIII/2. ábra). Több ki-vezetõcsöve van, a legnagyobb rendszerint a Wharton-vezetékbe torkollik. Váladéka fõleg mucinosus. Szö-vettanilag ugyancsak tubuloalveolaris szerkezetû.Vérellátását az a. sublingualis (a. lingualisból) és az a.submentalis (a. facialisból) biztosítják.

! Kis nyálmirigyek

A szájüreg nyálkahártyája alatt szinte mindenütt,sõt a nyelvben is megtalálhatók. Csaknem valamennyikevert (mucinosus és serosus) nyálat termel, kivételt anyelv mirigyei képeznek; a nyelv elülsõ és középsõ ré-szén levõ serosus, a hátsó részen levõk mucinosusacinusokat tartalmaznak. A kis nyálmirigyek közül alegnagyobbak a foramen palatinum majus környékénés a nyelv csúcsában helyezkednek el !(XVIII/3. áb-ra).

176

X V I I I . f e j e z e t ! N y á l m i r i g y b e t e g s é g e k

XVIII/2. ábra ! A parotis, submandibularis és sublingua-lis nyálmirigy. A n. facialis ágai jól láthatók, ahogy kilép-nek a parotisból

XVIII/3. ábra ! Járulékos nyálmirigyek a szájpad nyálka-hártyája alatt

XVIII.1.1. A nyálmirigyek beidegzése

és a nyálképzés

A mirigyszekréció szimpatikus és paraszimpatikusingerek eredménye.

A szimpatikus ingerlés csökkenti, a paraszimpati-kus növeli a nyál mennyiségét. A paraszimpatikus in-gerlés vasodilatatiót is okoz. A szimpatikus rostok azelsõ két thoracalis gerincvelõi szegmentumban ered-nek, a ganglion cervicale superiusban kapcsolódnakát, az artériákat követve lépnek be a mirigyekbe.

A paraszimpatikus rostok a n. facialissal és a n.glossopharyngeussal együtt haladnak.

XVIII.1.2. A nyál és funkciója

A nyál összetétele és jellege az adott mirigy szövet-tani szerkezetétõl függ. A szájban levõ kevert nyálnormális esetben 99,3% vizet és 0,7% szárazanyagottartalmaz. Az utóbbi anorganikus sókból (nátrium, ká-lium, foszfát, bikarbonát stb.) és organikus anyagok-ból (amiláz, maltáz, mucin, szérumalbumin, globulinstb.) áll. Hipotóniás oldat, pH-ja 6,4 és 7,0 között vál-tozik. A külsõ ingerek nélkül termelt nyál az ún. nyu-galmi nyál. Különbözõ ingerekre a nyálképzõdésemelkedik, ilyenkor a K+ -koncentráció változatlan, aNa+- és Cl– -koncentráció a nyálszekréció sebességévelpárhuzamosan nõ. Egy nap alatt kb. 1- 1,5 l nyál terme-lõdik, mely az összes emésztõnedvnek mintegy ne-gyedrészét teszi ki.

A nyálmirigynek és a nyálnak emésztõ, kiválasztó,dentotrop és fertõzés elleni funkciója van, ezen kívülbelsõ elválasztású mirigyként is szerepel. A kiválasztófunkciója során egyrészt a szervezetben normálisan je-len levõ anyagokat (anorganikus sók, zsírok, fehér-jék), másrészt ún. testidegen anyagokat (gyógyszerek,higany, bizmutsók, alkohol stb.) választ ki. A dento-trop mûködés alatt azt értjük, hogy szerepe van a fog-zománc mineralizációjában. Caries elleni védõhatásais van. A mirigyek belsõ elválasztó mûködése nagyonvalószínû (gasztrin, kallikrein stb.), az biztos, hogy aCastle-féle intrinsic faktor képzésében szerepük van;egyesek szerint vércukorszintet csökkentõ hormonokis termelõdnek a nyálmirigyekben.

Fertõzés elleni védekezés: a nyálnak ún. bakterio-sztatikus (lizozim) hatásán kívül mukopoliszacharid-tartalma révén feltételezhetõen vírus elleni hatása is le-het.

Egyéb, speciális összetevõi (pl. DNS) miatt a nyál-vizsgálatok szerepe és jelentõsége egyre fokozódik.

XVIII.2. A NYÁLMIRIGY-

BETEGSÉGEK FELOSZTÁSA

A nyálmirigybetegségek felosztása és nómenklatú-rája nem egységes. Sokáig irányadó volt – és nagymér-tékben az ma is – a Rauch- felosztás öt nagy csoportja:

– gyulladások,– nyálkövek,– sialosisok (sialoadenosisok),– daganatok és– fejlõdési rendellenességek.

Mi is Rauch felosztását követjük, azzal a már sokakáltal elfogadott módosítással, hogy a Sjögren- és aHeerfordt-szindrómát a gyulladásos megbetegedésekközött tárgyaljuk. Mielõtt a betegségek részletezésbefognánk, fontosnak tartjuk, hogy a nyálmirigyek kórosállapotának egyik közös tünetével, a nyálhiányos álla-pottal foglalkozunk. Megkülönböztethetünk valódixerostomiát és xerostomia nélküli asialiát.

A valódi xerostomia esetében a nyálmirigyek hiányosmûködése folytán nyálkahártya-elváltozások jönneklétre. A xerostomia klinikai tüneteinek megállapításakönnyû. A betegek arról panaszkodnak, hogy a szájukkisebb vagy nagyobb mértékben száraz. Súlyosabbesetben a beszéd, nyelés, rágás, a rágás és az ízlelés isnehezített. A szájban mindezt kínzó, égõ érzés kísérhe-ti. A szájnyálkahártya fénytelen, néha égõpiros, egyeshelyeken sûrû, tapadós váladékkal fedett. A nyelv be-repedezett (lingua scrotalis), papillái sorvadnak, a fo-gak feltûnõen rosszak lehetnek, korán eltávolítjákõket. Mûfogsor használata a száraz nyálkahártya mi-att, csaknem mindig panaszt okoz. A Stenon- vagyWharton-vezetékbõl nyálat alig vagy egyáltalán nemlehet kipréselni, ha igen, akkor az legtöbbször sûrû, fe-hér vagy néha gennyes.

A xerostomia nélküli asialia lehet részleges: valami-lyen betegség miatt egyik vagy több nyálmirigy nemvagy csak csökkent mértékben mûködik (pl. nyálkõ,gyulladás), és lehet átmenetileg teljes. Ezek az állapo-tok tulajdonképpen funkcionális xerostomiának te-kinthetõk: szövettanilag kimutatható elváltozások nin-csenek. Erre a félelem okozta szájszárazság a legegy-szerûbb példa, de elõidézheti minden olyan tényezõ,amely dehydratiót okoz (pl. lázas állapot, nephritischronica polyuriás szaka, cachexia). Egyes gyógysze-rek mellékhatásaként is jelentkezhet szájszárazság (pl.nyugtatók, simaizomgörcs-oldók, altatók, szívritmus-szabályozók, vérnyomáscsökkentõk).

177

X V I I I . 2 . r é s z ! A n y á l m i r i g y b e t e g s é g e k f e l o s z t á s a

XVIII.2.1. Nyálmirigygyulladások

A nyálmirigybetegségek közt gyakoriság szem-pontjából a gyulladások állnak elsõ helyen. Rauchadatai szerint 100 gyulladásra 10 sialosis, 5 nyálkõ és 1nyálmirigytumor jut.

A nyálmirigygyulladások klinikai megjelenési for-mája eléggé egyhangú. Többnyire fájdalmas duzza-dással (akut vagy krónikus), lázzal vagy anélkül ésfunkciócsökkenéssel járnak. A különbözõ etiológiájúgyulladás nagyjából egyforma klinikai képe sokszorigen megnehezíti a helyes diagnózis felállítását. Azegyes vizsgálómódszerek (sialographia, izotópok,sialokémia stb.) nagy segítséget nyújthatnak a külön-bözõ gyulladásformákra jellemzõ morfológiai és funk-cionális elváltozások felismerésében.

! Parotitis epidemica (mumps)

A „mumpsvírus” okozta általános megbetegedéshelyi tünete, amely sporadikusan és epidémiásan je-lentkezhet. Fõleg az iskoláskorú (6-15 év közötti)gyermekek megbetegedése. A lappangási idõ 2-3 hét.Az egy vagy kétoldali parotisduzzanatot rossz általá-nos közérzet, étvágytalanság, láz, torokfájdalom elõzimeg. (Fontos differenciáldiagnosztikai jel, hogy elõbbkeletkezik a láz és utána a nyálmirigyduzzanat.) A be-teg a parotisduzzanat fennállásáig fertõz. Szövõd-ménymentes esetekben a kórjóslat jó.

A szövõdmények lehetnek helyiek, ha bakteriálisfelülfertõzõdés következtében gennyes parotitis jönlétre, amely a késõbbiekben krónikus fültõmirigy-gyulladáshoz vezet. Aránylag gyakori szövõdmény ahere (sterilitás), illetõleg a petefészek gyulladása, to-vábbá: otitis media, pneumonia, encephalitis.

Kezelése tüneti: lázcsillapítás, nedvdús ételek fo-gyasztása. Fontos tudni, hogy ma már kötelezõ védõ-oltása van. Ennek ellenére ritkán, de elõfordul.

! Parotis acuta suppurativa

Fõként idõs, legyengült, kiszáradt betegek esetébenfordul elõ. A fertõzés retrograd úton, a szájüreg felõlkövetkezik be.

A megbetegedett mirigy hirtelen megduzzad, fáj-dalmas, 2-3 nap múlva a Stenon-vezetéken keresztülgennyürülés észlelhetõ. A folyamat elõrehaladtával aduzzanat körülírttá válik, beolvadás jöhet létre.

Kezelése: az alapbetegség javulásával a mirigy-gyulladás is gyógyul. A parotisváladékból antibioti-kum-érzékenységi vizsgálat alapján célzott kezeléstlehet végezni. Fontos a genny rendszeres kipréselése aparotisból és a nyálképzés stimulálása.

! Krónikus, nem specifikus nyálmirigygyulladás

Legtöbbször a parotisra vagy a submandibularismirigyre lakolizálódik, ritkán a sublingualis nyálmi-rigyben is elõfordul. Keletkezhet akut sialodentitis kö-vetkeztében, vagy kevés tünetet okozó krónikus, akutfellángolás nélküli gyulladásos folyamat útján. Létre-jöttében valamilyen, az ellenálló képességet csökkentõbetegség (pl. diabetes) is szerepet játszhat. A krónikusgyulladás a mirigyszövet károsodásához vezet. Fõlega parotis és a submandibularis nyálmirigyek serosusacinusai mennek tönkre, a mucinosus mirigyrészletekellenállóbbak. A nyál mennyisége és kiválasztásacsökken a stagnáló mucinosus nyál újabb bakteriálisfertõzést segít elõ. Ez circulus vitiosushoz vezet,amelynek eredménye a teljes mirigyállomány elvesz-tése lesz.

Az érintett mirigy közepesen fájdalmas, a mirigy-vezetékbõl nyálkás-gennyes váladék préselhetõ ki. Fõ-leg leánygyermekeken, 4-15 életév között fordul elõ.Egyik különleges formája a „krónikus recidiváló gyer-mekkori parotitis”, amely rosszul gyógyult mumps kö-vetkezménye lehet. Típusos sialographiás képe a diag-nózist eldönti.

Kezelése: az akut fellángolások megelõzése, anyálképzés fokozása (rágógumi, citrom, savanyú cu-kor), a váladék kipréselése a mirigybõl, antibiotikum-ok. Mûtétre ritkán kerül sor.

! Specifikus gyulladások

A lues és az actinomycosis nyálmirigyekben valóelõfordulása irodalmi ritkaság, a tuberculosis gyako-ribb, de ma már az is csak elvétve látható.

Tuberculosis: az esetek 3/4 részében a parotisra és 1/4részében a submandibularis nyálmirigyre lokalizáló-dik; a sublingualis mirigy szinte soha nem fertõzõdik.Fõleg 30-50 éves korban jelentkezik. A nyálmirigyekállományában lassan növekvõ, tumorszerû elváltozásjön létre. A sialographia nem sokat mond. A kórismétcsak a szövettani vizsgálat biztosítja.

Kezelése: a submandibularis nyálmirigy teljes eltá-volítása vagy szubtotális, szükség esetén totális paro-tidectomia.

! Sjögren-szindróma

Keratoconjuctivitis sicca, rheumás polyarthritis ésszájszárazság (nyálmirigyduzzanattal vagy anélkül)alkotják a szindróma klasszikus tüneteit. A három tü-net közül kettõ elég a kórisme felállításához. A kép tel-jességéhez tartozik még a krónikus, atrophiás nyálka-hártya-gyulladás, továbbá laryngotracheobronchitis,

178


gastritis, glossitis, intermittáló parotis, submandibu-laris nyálmirigygyulladás. Eredete a WHO állásfogla-lás szerint: „talán autoimmun vagy rheumatoid beteg-ségnek a nyálmirigyekre lokalizált manifesztációja”.Szövettani képe jellegzetes: a mirigyszövet atrophiás,helyét lymphoid sejtes beszûrõdés foglalja el. Az int-ralobularis csatornácskák helyén epithelialis, illetõlegmyoepithelialis sejtekbõl álló szigetek láthatók, ennekmegfelelõen szövettanilag benignus lymphoepitheli-alis laesio a diagnózis. A betegség az orvosi közhittelellentétben nem ritka. Fõleg idõsebb, climacteriumutáni nõk betegsége. A sialographia a diagnózist el-döntheti. A betegség kezdeti és késõbbi stádiumai kö-zött többféle változat létezhet, amelyeket azonban asûrûn elõforduló „ráfertõzés” nagymértékben befolyá-solhat. A szerzõk egyetértenek abban, hogy a betegségkezdeti fokán a nyálmirigy-parenchyma pontozott(miliaris) homálya látható, de krónikus gyulladásokesetén is hasonló kép észlelhetõ. A kontrasztanyagok acsatornák falán való átdiffundálása viszont diagnoszti-kus értékû !(XVIII/4., XVIII/5. ábra).

Kezelése: mivel a betegség oka nem ismeretes, akezelés csak tüneti, illetõleg a nyálmirigyek felülfertõ-zõdésének a megakadályozásából áll, ezzel a súlyos-bodás lényegesen lassítható. Attól függõen, hogy melytünet dominál, kell a kezelést beállítani. A maradéknyálmirigyállomány funkciójának fokozása (pilocar-pin, Bisolvon, tabletta vagy más nyálképzõk), gyulla-dáscsökkentõk, mûkönny, enyhe nyugtatók, elég jólalkalmazhatók. Amennyiben tartós, konzervatív keze-léssel nem befolyásolható, nagyfokú nyálmirigyduz-zanat áll fenn, a mirigy eltávolítása is szóba jön!(XVIII/6., XVIII/7. ábra).

! Heerfordt-szindróma (febris uveoparotidea

subchronica)

Ritka elõfordulású betegség, amely egy vagy kétol-dali parotisduzzanatból, uveitisbõl és n. facialis pare-sisbõl vagy más idegrendszeri tünetbõl állhat. Szövet-tanilag epithelsejtes granulomatosis látható. Feltétele-zik, hogy vírusfertõzés okozza. Spontán gyógyulást le-írtak.

179


XVIII/5. ábra ! Sjögren-szindróma jellegzetes sialogra-phiás képe (p-a felvétel). A kontrasztanyag szõlõfürtsze-rû tócsákban látható a tönkrement parenchyma helyén

XVIII/7. ábra ! Sjögren-szindróma kétoldali szubtotálisparotidectomia mûtéte után

XVIII/4. ábra ! Sjögren-szindróma. Az állandó nyálhiánymiatt a nyelv olyan, mint a kiszáradt szántóföld (felrepe-dezett)

XVIII/6. ábra ! Sjögren-szindróma extrém mértékû kétol-dali parotidomegaliával, mûtét elõtt

XVIII.2.2. Nyálkövek

A betegség leggyakrabban a submandibularis nyál-mirigyben (83%) fordul elõ, jóval ritkábban a gl. paro-tisban (10%) és a gl. sublingualisban (7%). A kis nyál-mirigyek sialolithiasisa irodalmi ritkaság.

A nagy nyálmirigyekben képzõdõ kövek és a kö-vetkezményes betegség tüneteit mechanikus és gyulla-dásos okok idézik elõ. A mechanikus okok között a kõokozta elzáródás az elsõdleges, mely lehet részlegesvagy teljes; részleges elzáródáskor a nyálmirigy étke-zés elõtt vagy közben hirtelen megduzzad, de ez a duz-zanat 1-2 óra alatt megszûnik (elõfordulhat, hogyugyanakkor nagyobb mennyiségû nyál ürül); ezek atünetek enyhe, görcsös jellegû fájdalommal járnak. Hateljes elzáródás jön létre, akkor a duzzanat több napigis tarthat; ilyenkor a tartós nyálpangás kedvez a gyulla-dás kifejlõdésnek, és ha ez bekövetkezik, a nyálmirigyés környéke egyre fájdalmasabbá válik.

A submandibularis nyálmirigy gyulladásakor an-nak jellege, kiterjedése nagymértékben függ a kõ he-lyétõl; ha a Wharton-vezeték nyílása elõtt akad meg,ún. „periwhartonitis” jön létre, amely a szájfenék kö-rülírt gyulladásos folyamata. Az itt keletkezõ oedemásduzzanat a nyelvet félrenyomja, nehézzé válik az étke-zés és a beszéd. A szájadékból legtöbbször genny ürül.Két kézzel tapintva a vezetéket (kívülrõl és szájon be-lül) sokszor érezhetõ a nyálkõ. Minél inkább a mirigyközelében helyezkedik el a kõ, annál nagyobb mérték-ben vesz részt a gyulladásban a mirigyállomány.Ilyenkor a duzzanat fõleg a submandibularis regióraterjed ki, nyelési nehézség, hidegrázás, láz kíséreté-ben, de a követ nehéz kitapintani. Mélyen fekvõ sia-lolithek távozhatnak a Wharton-vezetéken át, esetlegfistulanyílás képzõdésével a szájüreg felé. A mirigy-ben vagy annak közelében elhelyezkedõ nyálkõ nagyvalószínûséggel krónikus nyálmirigygyulladás kifej-lõdéséhez vezet. Annak megállapítása, hogy a parotis-gyulladást kõ idézte elõ, sokkal nehezebb. Az itt talál-ható kövek kisebbek, mint a submandibularis nyálmi-rigyeké. A parotiskõ így csak akkor tapintható, ha azközvetlen a Stenon-vezeték distalis részében helyez-kedik el. A gyulladás jellege itt is a kõ vagy a kövekhelyétõl függ.

A Stenon-vezetékben levõ zárókõ okozhat az egésznyálmirigyre kiterjedõ akut gennyes gyulladást. Nyo-másra (mely nagy fájdalmat vált ki) genny ürül aStenon-vezetékbõl, amelynek szájadéka körül vörös,gyulladásos udvar látható. Az arc duzzadt, szájzárnincs. Gyakori, hogy a gyulladás a parotisnak csak egyrészét érinti. Mivel ez legtöbbször a felületes lebeny-ben játszódik le, az arc bõre alatt gennyes beolvadás

jöhet létre. A genny beavatkozás nélkül is utat törhet akülvilág felé, máskor incisio szükséges. A folyamatkrónikussá válhat, ilyenkor gyakran gennyes beolva-dással járó akut fellobbanások követik egymást.

A nyálkõbetegséget a típusos anamnézis, a jellem-zõ tünetek és a röntgenvizsgálat alapján legtöbb eset-ben biztosan meg lehet állapítani.

A kövek nem mindig adnak röntgenárnyékot, de asialographia segítségével mind a kõ helyérõl, nagysá-gáról, mind a nyálmirigy morfológiájáról pontos felvi-lágosítást nyerhetünk.

Kezelése: submandibularis nyálkõ esetében leg-többször nyálmirigy-eltávolítás, a parotiskõ esetébenviszont elsõsorban konzervatív kezelés javasolt.

XVIII.2.3. Sialosisok (sialoadenosis)

A sialosis a WHO meghatározása szerint: „bilate-ralis, recidiváló, nem gyulladásos és nem daganatosjellegû elváltozás, amely gyakrabban a parotisokat, rit-kábban a submandibularis mirigyeket támadja meg”.A szövettani képet a serosus acinussejtek hypertro-phiája, interstitialis oedema és a basalisan csíkolt, sej-tekkel bélelt nyálcsövek atrophiája jellemzi. Ellentét-ben a beningnus lymphoepithelialis laesióval (Sjög-ren-szindróma), a sialosis esetében egyáltalán nem lá-tunk gyulladásos jellegû sejteket. E kórképek etioló-giájában gyógyszerek, fogamzásgátlók, hormonáliszavarok, táplálkozási hiánybetegségek, cirrhosis hepa-tis, krónikus alkoholizmus stb. találhatók.

Sokszor fiatal vagy középkorú nõk betegsége, deelõfordul férfiakon is. A betegek szájszárazságról, anyálmirigyek környékén keletkezõ „csomókról” pa-naszkodnak. A nyáltermelés pilocarpin hatására nor-malizálódik, valódi xerostomia nincs.

A betegség alig ismert, kórisméje nehéz. A betegetegyik orvostól a másikhoz küldik, sokszor neurasthe-nia kórismével, bár tagadhatatlan, hogy közöttük sokneurotikus hajlamú is van. A diagnózishoz hozzásegítaz anamnesis, a negatív sialographiás kép, ingerlésrebõ nyálürítés, esetleg az izotópos vagy sialokémiásvizsgálatok (megnövekedett K- ürítés).

Kezelése: enyhe nyugtatók, a nyálképzés stimulá-lása és az alapbetegség kezelése.

XVIII.2.4. Daganatok

A nyálmirigydaganatok, különösen a parotistumo-rok az orvostudomány klasszikus fejezetét alkotják. Akorai diagnózis felállításhoz minden lehetõség adott: a

180


beteg hamar észleli, a klinikai vizsgálat könnyû, a da-ganat lassan nõ, az orvosnak, ha a beteg jelentkezik,van ideje a szakintézetbe utalásra.

A nyálmirigydaganatok 80%-ban a parotisban,10%-ban a submandibularisban, 9%-ban a kis és csak1%-ban fordulnak elõ a sublingualis nyálmirigyben.Felosztásuk különbözõ szempontok szerint lehetséges.Mi Seifert hisztogenetikai csoportosítását követjük,aki epithelialis és mesenchymalis eredet szerint a kö-vetkezõ daganatfajtákat különböztette meg:

– epithelialis tumorok:– adenomák: pleomorph adenoma (vegyes da-

ganat), onkocytoma, solid-tubularis adeno-ma, világossejtes adenoma, cystadenoma,faggyúmirigy-, acinussejtes adenoma;

– adenolymphomák: papillaris cystadenolym-phoma (Warthin-tumor), acinus adenolym-phoma, solid adenolymphoma;

– carcinomák: laphámsejtes carcinoma, adeno-carcinoma, mucoepidermoid és anaplasticuscarcinoma;

– cylindroma;– mesenchymalis tumorok: haemangiomák,

lymphangiomák, neurinomák, neurofibromák,lipomák, sarcomák.

A daganatok sokfélesége megtéveszthetõ lehet, dea gyakorlat számára fontos, hogy az esetek döntõ több-ségében négy dagantfajta fordul elõ: a pleomorphadenoma, a papillaris cystadenolymphoma, a cy-lindroma és a különbözõ carcinomák.

! Pleomorph adenoma (vegyes daganat)

Az összes nyálmirigydaganat 60–80%-a. Mindenéletkorban elõfordulhat, de leggyakrabban 40–50 évközött. Nõkön az elõfordulás aránya kissé nagyobb,

mint férfiakon. Lassan, évek alatt fájdalmatlanul nö-vekszik, alapjáról könnyen elmozdítható. Mérete kisdiótól alma nagyságig változik, de extrém nagyságot iselérhet !(XVIII/8., XVIII/9. ábra).

Legtöbbször a parotis alsó pólusában található, deelõfordulhat mindenütt a mirigyben. Ritkábban a mélylebenyben, a n. facialis alatti tumor; megkerülheti amandibulát és a lágy szájpad felé is nõhet, az ún. ho-mokóra-daganat.

Tok veszi körül, szövettanilag epithelialis, mucoid,myxomatosus, porcszerû elemeket is tartalmazhat.Ritkán malignusan elfajul, ilyenkor gyorsan metas-tasis képzõdhet. Amíg a malignus sejtek csak a tokonbelül találhatók, a prognózis lényegesen jobb. Többenaz ún. semimalignus daganatok közé sorolják nagy re-cidíva hajlama és a malignus átalakulás lehetõsége mi-att. Ezt a nézetet azonban a helyesen végzett mûtétekeredményei nem támasztják alá.

A diagnózist az anamnézis, a tapintási lehet, a sia-lographia, esetleg scintigraphia segítségével csaknembiztosan el lehet dönteni.

Kezelése: szubtotális vagy totális parotidectomiajön szóba.

! Papillaris cystadenolymphoma

(Warthin-tumor)

Az összes nyálmirigytumorok között kb. 2%-banfordul elõ, legtöbbször a parotisban, annak alsó pólu-sán. Lassan, több évig növekvõ, ritkán kétoldali, álta-lában az 50 év körüli vagy feletti férfiak betegsége.Malignus átalakulása ritka. Makroszkóposan kb. szil-va nagyságú, tokkal határolt elváltozás, melyet sok-szor enyhe gyulladásos udvar vesz körül, belsejeelfolyósodhat. Szövettanilag: papillaris, két sorban el-rendezkedõ epithelsejtekbõl és lymphoid elemekbõláll.

181


XVIII/8. ábra ! A: Közepes nagyságú pleomorph adenoma és B: sialographiás képe. Itt jól látható, hogy a mirigyjáratoképek, körbeveszik a daganatot

A B

A diagnózist a típusos hely, a hosszú anamnézis, ajellegzetes sialographiás és scintigraphiás lelet döntiel.

Kezelése: tumoreltávolítás, általában szubtotálisparotidectomiával.

! Cylindroma (carcinoma adenocysticum,

basalsejtes carcinoma)

A szervezetben mindenütt létrejöhet, ahol mucinttermelõ mirigyek vannak. Ritkán kialakulhat serosus,még ritkábban izzadságmirigyekbõl. Fontos tulajdon-sága, hogy az idegágak mellett kúszik, így látszólag az„épben” való eltávolítás után az idegágak mellett reci-díva jöhet létre. A cylindromát régebben azért soroltáka semimalignus daganatok közé, mert a folyamat an-nak ellenére, hogy carcinoma, sokszor igen lassan ha-lad elõre. Vannak azonban olyan esetek, bár ez rit-kább, amikor a lefolyás gyors, ilyenkor igen rosszin-dulatú formát ölt. Az esetek 50%-ában észleltek me-tastasist, ami fõleg haematogen úton jön létre. A sebé-szi beavatkozások után nagy a recidívahajlam.

Diagnózis: klinikailag hasonló képet mutat, mint anyálmirigyek vegyes daganata, de a vegyes daganatnem okoz fájdalmat. A sialographia alapján nemkönnyû különbséget tenni: a nyálmirigyek fõ és közép-rendû csatornái mindkét esetben épek. A cylindromaés a vegyes daganat kevesebb izotópot dúsít, mint köz-vetlen környezete. A cylindromát mûtét elõtt sokszor

vegyes daganatnak diagnosztizálják. Ez igen lényegeskörülmény, mivel a parotisban elhelyezkedõ cy-lindroma miatt mindig totális parotidectomia javasolt.

! Carcinomák

Elõfordulásuk az összes nyálmirigytumorhoz vi-szonyítva – a különbözõ szerzõk szerint – 10–14% kö-zött van.

Laphámsejtes rák. Eléggé gyorsan növekvõ, viszony-lag korai tünete a n. facialis bénulása. Porckemény ta-pintatú, környezetével, alapjával szorosan összeka-paszkodott. Áttétet késõbb ad, mint az adeno-carcinoma.

Adenocarcinoma. Csaknem kétszer olyan gyakori,mint a laphámsejtes rák. Lassan növekszik, de mindlymphogen, mind haematogen úton gyorsan képez át-tétet. Jellegzetes tünete a heves fájdalom, viszonylaggyakrabban fordul elõ nõkön, mint férfiakon!(XVII/10. ábra).

Anaplasticus (differenciálatlan sejtes) carcinoma

prognózisa igen rossz, a daganat gyorsan nõ, hamarképez áttétet.

Mucoepidermoid carcinoma aránylag jobbindulatú,de a malignus tumorok minden jellemvonásával ren-

182


XVIII/9. ábra ! Extrém nagyságot elért pleomorph adenoma, illetve ugyanaz a beteg 12 év múlvaa felsõ ajkon levõ vegyes daganattal

delkezik. A mucoepidemoid daganatokat szövettani-lag kétirányú differenciáltság jellemzi: egyrészt nyálattermelõ hengerhám, másrészt elszarusodó laphámsej-tek figyelhetõk meg bennük.

A parotiscarcinomák diagnózisa: aránylag rövid(néhány hónapos) anamnézis, n. facialis paresis, alap-jával összekapaszkodó tumor. Sialographia: a mirigy-járatok megszakadása, esetleg a kontrasztanyag egyeshelyeken „tócsákban” felszaporodik. Izotópos vizsgá-lat: izotópot nem dúsító daganatok.

Kezelése: lehetõleg preoperatív, intraarterialis ke-moterápia. Utána radikális mûtét, sugárkezelés.

XVIII.2.5. Fejlõdési rendellenességek

Rauch három formát különböztet meg:– aberráns nyálmirigyképzõdmények;– a nagy nyálmirigyek hiánya;– szisztémás megbetegedések (pl. mucoviscido-

sis).

Aberráns nyálmirigy vagy valamely nagy nyálmi-rigy teljes vagy részleges hiánya igen ritka fejlõdésirendellenesség, rendszerint más szervek hiányávalvagy rendellenességével is jár. Beszámoltak bilateralisparotisaplasiáról, submandibularis vagy parotisecto-piáról is. Ebbe a csoportba tartoznak a congenitalisnyálmirigyfistulák is. Szisztémás megbetegedések

esetén a nyálmirigyek elváltozásai csak mint mellékle-letek jönnek szóba.

A fejlõdési rendellenességek csoportjába sorolhat-juk a nyálmirigycystákat is, bár ezeket többféle okralehet visszavezetni (fejlõdési rendellenesség, kiveze-tõcsõ-elzáródás, trauma, daganat, élõsködõ, pl.Echinococcus). Ezek között leggyakoribb a ranula.

XVIII.3. A NYÁLMIRIGYEKKEL

KAPCSOLATOS VIZSGÁLATOK

MÓDSZERTANA ÉS JELENTÕSÉGE

Mindenekelõtt az anamnézis és a klinikai vizsgálatjelentõségére kívánjuk felhívni a figyelmet. Az ezekalapján kapott információ más betegség esetén is fon-tos, de a nyálmirigyek kóros állapotainak felismerésé-ben néha döntõ jelentõsége an, egyéb vizsgálatot elke-rülhetõvé, sõt feleslegessé tehet. Az anamnézisbõlmegállapítható pl. a sialolithiasis (étkezéssel kapcso-latos duzzanat), a nyálkövességet kísérõ gyulladásostünetekbõl az, hogy azok akut vagy krónikus jellegû-ek-e? Ez már elég lehet a diagnózis felállításhoz, an-nak pontossá tételéhez viszont sialographia szükséges(nem kívánunk beszélni a rutin jellegû röntgenfelvéte-lekrõl, mint az „üres” felvételek, ráharapásos felvéte-lek stb.), így megállapítható a kõ vagy a kövek nagysá-ga, száma, helyzete és a nyálmirigy morfológiai álla-

183

X V I I I . 3 . r é s z ! A n y á l m i r i g y e k k e l k a p c s o l a t o s v i z s g á l a t o k m ó d s z e r t a n a é s j e l e n t õ s é g e

XVIII/10. ábra ! Parotis-adenocarcinoma. Az aránylag kis daganat már perifériás n. facialisparesist okozott

pota is. Ebben az esetben a sialokémiai vizsgálatokranincs szükség, sõt az izotópos vizsgálatra sem, csakakkor, ha a nyálmirigy funkcionális állapotára va-gyunk kíváncsiak. A továbbiakban ezeknek a vizsgá-latoknak a lényegét kívánjuk összefoglalni.

Sialographia. A nagy nyálmirigyeknek kontraszt-anyaggal, retrograd úton való feltöltéses röntgenvizs-gálata. A Stenon- vagy Wharton-vezetékbe mûanyagvagy fémkatétert vezetnek, és ezen keresztül vízoldé-kony vagy olajos kontrasztanyagot fecskendeznek amirigybe. Ezután különbözõ irányból készült röntgen-felvételek segítségével láthatóvá válik a mirigy nagy-sága, a környezethez való viszonya, a kivezetõcsõrendszer és a parenchyma állapota. Rendszerbetegsé-gek esetén egyik nyálmirigy sialographiás képébõl kö-vetkeztethetünk a másikban levõ elváltozásra is. Afunkció tekintetében a kontrasztanyag kiürülése adhatfelvilágosítást!(XVIII/11. ábra).

A nyálmirigyek izotópos vizsgálata. A vizsgálatokalapelve az, hogy a szervezetbe juttatott egyes radio-

aktív anyagok a nyálmirigyekben jobban koncentrá-lódnak, mint azok közvetlen környezetében (erre a cél-ra 99mTc-et alkalmaznak). A nyálmirigyfelszínek kü-lönbözõ pontjain mért izotópaktivitás képet ad a radio-aktív anyagnak ezekben a szervekben való megoszlá-sáról. Így felvilágosítást kaphatunk a mirigyek alakjá-ról, helyzetérõl, nagyságáról és azok számáról. Az izo-tópvizsgálatok a kis és nagy nyálmirigyek mûködésé-rõl sok esetben minden eddigi vizsgálóeljárásnál többadatot nyújtanak. Mivel elsõsorban funkcionális vizs-gálatról van szó, a mirigymûködést adott idõn belül(fél vagy egy óra) folyamatosan vagy többször egymásután kell ellenõrizni. Fontos, hogy a scintigraphiásvizsgálatot csak az anamnézis, a fizikális vizsgálat és asialographiás kép ismeretében lehet kellõképen érté-kelni.

Sialometria, sialokémia. A nyálelválasztás sebességé-nek és a nyál kémiai összetételének meghatározása anyálmirigyek mûködési zavarairól ad értékes felvilá-gosítást. A vizsgálat technikájának lényege, hogy aStenon- vagy Wharton-vezetékbe vezetett csövön át

184


XVIII/11. ábra ! Nyálmirigy- (pa-rotis-) sialographia képei, a: nor-mál parotis kivezetõ rendszer; b: akutgyulladás, beszûkült járatrendszer(feltöltést ilyenkor csak nagyon indo-kolt esetben lehet végezni); c: idültgyulladás, legtöbbször kõ okozza; d:krónikus recidiváló gyermekkori paro-titis, bogyószerû kontrasztanyag-többletek. A fõ kivezetõjáratok épek;e: Sjögren-szindróma, szõlõfürtszerûkontrasztanyag-„tócsák” a mirigyben.A kivezetõjáratok „áteresztik” a kont-rasztanyagot; f: idõskori nyálmirigy-sorvadás

a b

c d

e f

185

X V I I I . 3 . r é s z ! A n y á l m i r i g y e k k e l k a p c s o l a t o s v i z s g á l a t o k m ó d s z e r t a n a é s j e l e n t õ s é g e

XVIII/1. táblázatA nyálmirigyek vizsgálatára használt módszerek használhatósága, elvárások

NYÁLMIRIGY-

BETEGSÉGEK

MÓDSZER HASZNÁLHATÓSÁG

Gyulladások,akutsialodentitis

Sialographia nem javasolt (igen fájdalmas)

Scintigraphia kezdeti normális dúsítás után elhúzódó ürülési szak következik

Sialometria csökkent szekréció

Sialokémia nem jellemzõ

UH, CT egynemû duzzanat

Krónikussialodentitis

Sialographia kezdeti stádiumban csak a végelágazódások megvastagodása és tágulata, késõbb a mirigyállomány

pusztulásával miliaris, majd egyre nagyobb üregképzõdés (kontrasztanyagtócsa) látható, késõbb a fõ

kivezetõjáratok szûkülete és tágulata változik

Scintigraphia minél súlyosabb a gyulladás, annál kevesebb izotópdúsítás észlelhetõ

Sialometria a nyálszekréció csökken

Sialokémia kiugróan magas (a normálérték 5-10- szeresére emelkedett) nátrium- és fehérjekoncentráció

UH, CT a sialographia után nem szükségesek

Sjögren-szindróma

Sialographia a kontrasztanyag átdiffundál a csatornák falán, a parenchyma pusztulása miatt a mirigyállomány min-

den részében tócsákban, szõlõfürtszerûen felszaporodik

Scintigraphia csökkent izotópdúsítás a kis nyálmirigyek területén is

Sialometria csökkent nyálelválasztás

Sialokémia a nyál és a fehérje koncentrációjának, valamint az amiláz aktivitásának növekedése

UH, CT nem szükséges

Sialolithiasis Sialographia negatív vagy pozitív kõárnyék, a kivezetõjáratokban tágulatok és szûkületek, határozott egyenetlensé-

gek figyelhetõk meg

Scintigraphia a mûködõ mirigyállomány mennyiségétõl függõ relatív aktivitásfokozódás, ami csak a többi nyálmirigy

normális ütemû aktivitáscsökkenésekor tûnik szembe (nyálretentio)

Sialometria csökkent szekréció


UH, CT ha a követ az UH diagnosztizálja, CT, MRI nem szükséges

Sialosis Sialographia nem jellemzõ

Scintigraphia elhúzódó ürülés, ami pilocarpin hatására normalizálódik

Sialometria nem jellemzõ

Sialokémia a K-ürítés megnövekszik

UH, CT egynemû duzzanat

Daganatok Sialographia a tokkal rendelkezõ daganatok esetében (vegyes daganat, cylindroma) a kis elágazódások kiesése, a na-

gyobb ágak elhajlása, beszûkülése látható, a megbetegedett rész kontrasztanyaggal nem telítõdik, a na-

gyobb járatok szinte körülölelik a daganatot. A rosszindulatú daganatok esetében a mirigyjáratok meg-

törnek, szétesnek, a kontrasztanyag foltosan szétterül. A kontrasztanyag kiürülése után szabálytalan fol-

tok maradnak vissza

Scintigraphia a daganatok általában nem dúsítanak izotópot, kivétel a Warthin-tumor (papillaris cystadenolympho-

ma) és az onkocytoma, amelyek radiopozitív daganatoknak tekinthetõk. A jóindulatú daganatok kör-

nyezetükbõl élesebben elkülöníthetõk, mint a carcinomák. A mélylebenydaganatok jól diagnosztizálha-

tók

Sialometria nem jellemzõ


CT, MRI a daganat kiterjedése jól látható

UH nyaki nyirokcsomók diagnosztizálása miatt elengedhetetlen

távozó nyál (nyugalmi vagy ingernyál) mennyiségétmérik és összetételét vizsgálják. Fõleg a parotis nemdaganatos jellegû megbetegedéseinek elkülönítésébenadhat segítséget.

Computertomographia és MRI (Magnetic Reso-

nance Imaging). Mindkét vizsgálatnak egyre na-gyobb szerepe van a nyálmirigyek morfológiai vizsgá-latában. Nemcsak a daganatok, de a különbözõ gyulla-dások esetében is kórjelzõek lehetnek. Különösen el-engedhetetlen alkalmazásuk a daganatos betegségekkiterjedése tekintetében. Ma már CT nélkül tumortoperálni mûhiba.

Ultrahangvizsgálatok. Gyors, könnyû vizsgálat. Elen-gedhetetlen segítséget jelent kõ, cysta, folyadék, ki-sebb rezisztenciák kórismézésében.

Sialendoscopia. Új eljárás. Az elsõ közlések az 1990-es évek elejétõl származnak. Célja a nagy nyálmiri-gyek fõ járatrendszerinek, lumeneinek láthatóvá tételeés a patológiás elváltozások vizualizálása. Az eljárástmind diagnosztikus, mind terápiás célokra alkalmaz-zák. Az esetek többségében a parotisok és a subman-dibularis nyálmirigyek elsõdleges, másodlagos és har-madlagos járatai válnak láthatóvá. A terápiás cél leg-többször a nyálkövek eltávolítása, és a nyálvezetékek-ben levõ szûkületek tágítása. Az eljáráshoz igen finomendoscopokat és katétereket alkalmaznak. A módszertrutinszerûen felhasználó orvosok a fõ kivezetõjára-tokon elhelyezkedõ köveket nagy százalékban el tud-ják távolítani és így a mirigy eltávolítását sokszor el le-het kerülni.

A !XVIII/1. táblázatban röviden összefoglaljuk,hogy melyik nyálmirigyvizsgálattól mit várhatunk.

186


DR . NÉMETH ZSOLT , DR . BARABÁS JÓZSEF

XIX.1. JÓINDULATÚ DAGANATOK

DR . NÉMETH ZSOLT

A jóindulatú daganatok gyakran fordulnak elõ aszájüregben, az arc-állcsont régióban. Lehetnek vele-születettek, okozhatja õket ismeretlen eredetû sejtosz-tódás, mechanikai sérülés, vírus is. Lassan, legtöbb-ször tokkal körülvéve növekszenek, jól körülhatárol-tak, a környezõ anatómiai struktúrákat kevés kivétellel(haemangiomatosis, lipomatosis, papillomatosis,lymphangiomatosis) nem infiltrálják. Áttétet nem ké-peznek, elégtelen kiirtás esetén azonban kiújulhatnak.

A beteg életét nem veszélyeztetik, növekedésük,elhelyezkedésük okán azonban olykor fatalis követ-kezményekkel járhatnak (pl. haemangiomából eredõvérzés, légúti akadály).

A benignus elváltozások korrekt kezelése a sebészieltávolítás. Bizonyos körülmények (elhelyezkedés,életkor, lassú növekvés, a beteg kívánsága stb.) eseténa mûtét helyett a szoros megfigyelést, követést is vá-laszthatjuk, nem szabad azonban figyelmen kívülhagyni a csekély százalékban elõforduló malignustranszformáció veszélyét.

XIX.1.1. Epithelialis (hám eredetû)

jóindulatú daganatok

! Papilloma

A papilloma a szájnyálkahártyából kiinduló, leg-gyakrabban nyélen függõ, szemölcsös felszínû, a nyál-

kahártyáéval megegyezõ színû kinövés. Kialakulásá-ban a humán papillomavírus (HPV) egyes törzsei ját-szanak szerepet. Méretét tekintve majdnem mindig né-hány milliméter átmérõjû, de idõvel több centiméte-resre is növekedhet. Gyakori daganat, mely a nyelven,buccán, a kemény és lágy szájpadon, ritkábban a fog-ínyen, az ajkakon fordul elõ.

Kezelés: konzervatív kezeléstõl nem várható ered-mény, sebészi eltávolítás szükséges szike vagy lézersegítségével. Fontos, hogy az elváltozást alapjávalegyütt metsszük ki a hámfelszínbõl, így elkerülhetõ arecidíva.

! Naevus pigmentosus

Melanint tartalmazó anyajegy, mely leggyakrab-ban a fej-nyak bõrén, ritkábban a buccán, a fogínyenvagy a palatumon alakul ki. Lehet veleszületett vagyszerzett. Változatos alakú és méretû, a hám szintjébenvagy abból enyhén kiemelkedõ barnás, fekete képle-tek. Világos bõrûekben gyakoribbak a testfelszínen, azUV sugárzásnak kitett részeken. Létezik amelonoticus(nem pigmentált) formája is.

Kezelés: rendszeres observatión kívül kezelést nemigényelnek. Sebészi eltávolításuk akkor indokolt, haesztétikai panaszt okoznak vagy a mindennapi életben(pl. borotválkozás, mûfogsor, szemüveg, nyaklánc, ru-házat viselése) zavarják a beteget. In toto excisio java-solt. Próbakimetszés nem szükséges és nem is megen-gedett. Eltávolítás elõtt bõrgyógyászati konzíliumszükséges.

Amennyiben a naevus mérete növekszik, viszketnikezd, kifekélyesedik, vérzik, színe sötétebbé, felszíne

187

X I X . 1 . r é s z ! J ó i n d u l a t ú d a g a n a t o k

DAGANATOK

X I X . F E J E Z E T

egyenetlenné válik, fennáll a malignus átalakulás gya-núja (melanoma malignum).

XIX.1.2. Mesenchymalis (kötõszövet

eredetû) jóindulatú daganatok

! Fibroma

Testszerte, így a fej-nyak bõrén, de a szájüregben iselõfordulhatnak. Az egyik leggyakoribb jóindulatúszájüregi daganat. Fõ kóroktani tényezõ a mechanikaisérülés, az irritáció. Intraoralisan a buccán a fogak zá-ródási vonalában, az alsó ajkon, a nyelvszélen látjukleggyakrabban. Nyélen vagy széles alapon ülõ, lapos,puha vagy lószõrpárna tapintatú, akár több centiméte-res nagyságúra is megnövõ, sima felszínû képzõd-mény, melyet vékony hám borít. Ha (ritkán) kifekélye-sedik, malignus daganat képét utánozhatja.

Kezelése: sebészi eltávolítás lézerrel vagy szikével.A széles alapon ülõ elváltozások kimetszése után bizo-nyos régiókban (vestibulum, palatum, gingiva), a pri-mer sebzárás helyett a szekunder hámosodást választ-juk.

! Lipoma

A zsírszövetbõl kiinduló, tokkal körülvett, jóindu-latú daganat !(XIX/1. és XIX./2. ábra). Gyakrabbanfordul elõ az arc-nyak bõrén, a szájüregben ritkán.Lassan, olykor évekig, a borsónyitól ökölnyi méretûreis növekedhet. Ha intraoralisan fejlõdik, akkor legin-kább a buccában, a szájfenékben vagy a nyelvben lát-juk. A nyálkahártyán sárgásan tûnik át. Ultrahangvizs-gálattal a zsírszövetre jellemzõ denzitás észlelhetõ.

Kezelés: sebészi eltávolítás. Mûtét elõtt elkülöní-tendõ haemangiomától, patológiás nyirokcsomótól.Bizonyos régiók esetében (pl. parotis, pajzsmirigy,submandibularis régió) a mûtét tervezését elõzetespercutan vékonytû-aspirációs biopsia (FNAB= FineNeedle Aspiration Biopsy) elvégzése, illetve annakeredménye segítheti.

! Lipomatosis (szimmetrikus benignus

lipomatosis, Launois–Bensaud-szindróma)

Fõként férfiakat érintõ, excessív, tokkal nem bírózsírszövet-felszaporodás a temporalis, nuchalis, delto-id és nyaki régiókban. Kóroktana ismeretlen, ezzelkapcsolatban csak megfigyelések állnak rendelkezés-re. A betegek közös jellemvonása az alkoholizmus és ahozzá kapcsolódó májlaesio. Az adipositas nem gene-ralizált, a test egyéb részei arányosak. Csak a sub-mandibularis régióra lokalizálódó forma a lipoma

anulare colli, más néven Madelung-féle zsírnyak.Hosszú évek alatt növekszik, sokszor a beteget még alényeges méretû deformitás sem zavarja.

Kezelés: sebészi-anatómiai okok miatt a zsírleszí-vás ezen a területen nem biztonságos megoldás. Sebé-szi eltávolítás javasolt, kiterjedt elváltozás esetén többülésben. A mûtét során jelentõs az iatrogen ér- és ideg-sérülés esélye, mivel a zsírszövet (tok híján) infiltráljaa szomszédos szöveteket. A mûtét közbeni jelentõsvérvesztést az elégtelen májmûködés által fenntartottalvadási zavar is fokozza.

A recidíva gyakori, sokszor van szükség újabb ésújabb korrekciókra.

! Haemangioma

A véredényekbõl kiinduló, a fej-nyak területén, aszájüregben gyakran elõforduló, jóindulatú daganat.Lehet veleszületett vagy szerzett. Artériából vagy vé-nából fejlõdik, lokalizáltan vagy több régióra kiterje-dõen jelentkezik. Számtalan felosztásuk ismert, asze-rint, hogy valódi daganatról vagy érfejlõdési anomáli-áról van szó. Kapilláris, cavernosus, vénás, arterio-venosus, epitheloid, granulatiós, kevert típusai létez-

188

X I X . f e j e z e t ! D a g a n a t o k

XIX/1. ábra ! Lipoma a parotisrégióban

XIX/2. ábra ! A lipoma eltávolítása

nek. A congenitalis formák olykor spontán regressziótmutatnak, ezért gyermekkorban a radikális mûtét he-lyett inkább observatio javasolt.

Leggyakrabban az ajkakon, a buccában, a nyelv-ben, a palatumon, az arc bõrén, a szemhéjakon, olykora csontokat is érintõen vagy magában a csontban fejlõ-dik ki !(XIX/3. és XIX/4. ábra). Bõrfelszíni elválto-zások könnyen felismerhetõek. A mélyebb szövetekközött fejlõdõ haemangiomák a lágyrészeken vagy abõrön áttûnõ livid, puha tapintatú képletek. Sokszorazonban zsír-, izomszövet fedi õket, így színük, tapin-tásuk megtévesztõ lehet. Az artériás haemangiomákraa pulzáció jellemzõ, míg a vénás eredetû haem-angiomák összenyomásra kiürülnek, majd ha a betegelõrehajol, újra lassan eredeti méretükre telõdnek.Intraoralis elhelyezkedésnél, mechanikai sérülések ha-tására erõs vérzés indulhat. Hasonlóan veszélyes loka-lizáció az orrüreget, arcüreget érintõ kórkép. Az áll-csontokban kialakuló, ún. centrális haemangioma aröntgenfelvételen foggyökércysta képét utánozhatja.Ilyenkor foghúzás során fatalis vérzést kaphatunk. Avérzést ilyenkor a fog gyors visszahelyezésével csilla-píthatjuk a legeredményesebben. A diagnózis angio-

graphia, angio-CT/MR segítségével állítható fel. Fon-tos az elváltozás kiterjedésének, a tápláló ereknek afelkutatása, lokalizálása.

Kezelés: kis, lokális elváltozások excisióra kerül-nek. Nagyobb méretû, nehezen megközelíthetõ oralishaemangiomák minden esetben intubációs narkózis-ban kerülnek eltávolításra a vérzés következtében lét-rejövõ aspiratio veszélye miatt. Ilyen esetekben elõze-tesen mindig elvégzendõ az angiographia, mely soránrögtön lehetõség nyílik a tápláló erek endovasculariselzárására, embolisatiójára. Az arteria femoralison ke-resztül felvezetett (Seldinger-módszer), majd a haem-angiomát ellátó érbe szuperszelektíven juttatott mikro-katéteren keresztül finom fémspirált, alloplasztikuspartikulumokat, alkoholt, liofilizált izom-fasciadara-bokat injiciálunk, így zárva el az ereket. Ballonkaté-tereket is használhatunk hasonló célra. Az embolisatiohatására a haemangioma „összeesik”, vérellátása rom-lik. Ez az állapot azonban csak 3-5 napig tart, ezt köve-tõen a collateralis erek ismét feltöltik. Az érelzárástkövetõ pár napon belül el lehet tehát végezni a mûtétetviszonylag kis vérzésveszély mellett. Embolisatióthasználhatunk még sebészileg nem csillapítható vér-zések ellátására és kiterjedt, más módon nem kezelhe-tõ érdaganatok ismételt, vérzésveszélyt csökkentõ,palliatív kezelésére.

Haemangiomából eredõ, kontrollálhatatlan vérzésesetén az azonos oldali a. carotis externa urgens ligatú-rája életmentõ lehet, azonban lehetetlenné teszi a ké-sõbb szükségessé váló angiographiát, esetlegesembolisatiót. Ilyenkor az ér helyreállítása (recanalisa-tio) a választandó megoldás. Az embolisatión és a mû-téten kívül végezhetünk kryo-, lézer-, scleroterápiát is.Kiterjedt, az arc-állcsontokat is érintõ elváltozásokesetén – a malignus daganatok mûtéti ellátásához ha-sonló – csonkoló mûtéteket, majd az esztétikát és afunkciót helyreállító beavatkozásokat vagyunk kény-telenek végezni.

! Lymphangioma

A nyirokerek jóindulatú daganata lehet veleszüle-tett, de jelentkezhet az élet elsõ két évtizedében. Egy-szerû, cavernosus, diffúz, hypertrophiás és cysticusformáit különítjük el. A szájüregben legtöbbször anyelvben, a buccában és az ajkakon fordul elõ, de je-lentõs arcdeformitást okozva infiltrálhatja az állcson-tokat is. Attól függõen, hogy milyen mélyen terjed aszövetek közé, színe a halvány rózsaszíntõl a vörösesárnyalatig változhat. Hólyagos, egymással összefüggõgöbös elemek alkotják. Az érintett szerv (pl. ajak,nyelv) megnagyobbodását, ezáltal annak funkcióki-esését okozhatja. A nyakon észlelhetõ, sokszor vele-

189


XIX/3. ábra ! Haemangioma az alsó ajak bal oldalán

XIX/4. ábra ! Haemangioma a bal oldali ajakzugban és abuccában

született formája az ún. hygroma colli vagy cysticushygroma.

Kezelés: a spontán regresszió igen ritka, így ezzelnem érdemes számolni. Sebészi eltávolítás javallt. Abizonytalan tumorhatárok, vékony, szakadékony szö-veti felépítés miatt radikális eltávolítása ritkán sikeres,ezért gyakori a recidíva. Makacs, gyakran recidiválóesetekben több közlemény számol be a sugárkezeléseredményességérõl.

! Myxoma

Ritka szájüregi daganat. Tisztázatlan eredetû lágy-részdaganat, mely azonban infiltratív módon az arc-állcsontokba is terjedhet. Szövettanilag primitív me-senchymára hasonlító, tokkal nem rendelkezõ, nyákosállományú sejtek alkotják Elõfordulhat a palatumon,az áthajlásokban, az ajakban. Ez utóbbi esetébenmucokele, fibroma klinikai képét utánozhatja. Lassan,fájdalmatlanul növekszenek.

Kezelés: sebészi eltávolítás. Alapos kiirtás esetén isigen gyakori a recidíva.

! Rhabdomyoma

A harántcsíkolt izomzatból kifejlõdõ, rendkívül rit-ka daganat. A szájüregben a nyelvben és a szájfenékiizomzatban alakulhat ki. A nyakon a m. sternocleido-mastoideus és a plathysma az ismert kiindulási helyek.Panaszmentesen, lassan növekszik, sokszor lipomá-nak vélik.

Kezelés: Sebészi eltávolítás.

! Leiomyoma

Az artériák falában található simaizomból indul ki,a szájüregben és a nyakon bárhol elõfordulhat. Anyelvgyökön a papilla circumvallatae környékén nö-vekedve nyelési panaszt okozhat.

Kezelés: Sebészi exstirpatio.

! Schwannoma (neurinoma, neurilemmoma)

A perifériás idegek hüvelyének Schwann-sejtjeibõlfejlõdik. Fájdalmatlanul növekszik, szöveti struktúrájapuha, lebenyezett.

Az arcon és a nyakon a subcutisban, a szájüregben,a nyelvben, a buccában, a palatumon, a szájfenékben, anyálmirigyekben, parapharyngealisan, a sinusokban, amandibulában. Amennyiben a csontokban alakul ki,növekedése folytán destruálhatja azokat.

Kezelése: Sebészi eltávolítás.

! Neurofibroma

Szintén a perifériás idegek jóindulatú daganata.Két formája ismert. Solitaer alakban bármely életkor-

ban, mindkét nemben, bárhol megjelenhet a fej-nyakbõrén, a nyálkahártyákon (elsõsorban bucca, nyelv,palatum). Multiplex formája (neurofibromatosis, mor-bus von Recklinghausen) változatos tüneteket mutat.Testszerte különbözõ nagyságú, olykor egymássalösszefolyó göbök jelennek meg a bõrfelszínen, a száj-üregben. Jellemzõ a barnán pigmentált foltok megléte.Intracranialis tumorok halláskárosodást, szédülést,fejfájást, változatos neurológiai tüneteket produkál-hatnak. A csontokat kívülrõl usurálhatják, centrálisannövekedve kifejezett csontdestructiót okoznak. A be-tegeket sokszor a fibromák okozta esztétikai problémaviszi orvoshoz. A neurofibromák az esetek 15–20%-ában malignusan átalakulnak, errõl a betegeket min-denképpen informálni kell.

Kezelés: a solitaer képletek sebészi excisiója indo-kolt. Multiplex elváltozások esetén a betegnek legin-kább a panaszokat okozó (beszédben, táplálkozásban,megjelenésben) laesiókat távolítjuk el elsõsorban aszájüregbõl, az ajkakról, az arc bõrérõl, a szemek kör-nyékérõl.

! Granuloma fissuratum

Rosszul illeszkedõ protézisek okozta kötõszövet-burjánzás. Jellemzõen a felsõ vagy alsó állcsonton apraemolaris-frontrégióban figyelhetõ meg a protézisalaplemezének két oldalán. Más kórképektõl jól elkü-löníthetõ, mivel a szájnyálkahártya ép, a fogsor vissza-helyezésekor az pontosan illeszkedik az elváltozáskontúrjába.

Kezelés: sebészi eltávolítás. A rosszul illeszkedõfogsor korrekcióját, cseréjét minden esetben el kell vé-gezni, különben recidíva várható.

! Papillomatosis palati

Krónikus irritáció (fogsor), candidiasis talaján ki-fejlõdõ benignus nyálkahártya-szaporulat a keményszájpadon. Lebenyezett, kockakõszerû rajzolatot mu-tató elváltozás.

Kezelés: Sebészi eltávolítás.

XIX.1.3. Jóindulatú odontogen

daganatok

Bizonytalan eredetû, mindig az állcsontokban elhe-lyezkedõ daganatok, melyek a fogrendszerrel össze-függésben, a fogak fejlõdése során alakulnak ki.

Tünetmentesen, nagy méretûre nõve a fogak el-vesztését, excesszív csontpusztulást okozva állcsont-törést, arcdeformitást, beszéd-rágási nehézséget okoz-nak.

190


! Ameloblastoma

Az állcsontok leggyakoribb odontogen eredetû da-ganata. A fogléc maradványaiból, a Malassez-félehámsejtekbõl, az állcsontokat fedõ nyálkahártya ba-salis rétegébõl vagy a follicularis cysták hámbélésébõlindulhat ki. Középkorú egyéneknél, elsõsorban a man-dibula molaris régiójában, illetve a felhágó ágban ala-kul ki. A felsõ állcsontban ritka. Panaszmentes növe-kedés jellemzi, sokszor más okból elkészített röntgen-felvételen veszik észre. A fogak elvándorlása, az érin-tett állcsont expanziója, arcdeformitás, a molaris régi-óban foghiány hívhatja fel rá a figyelmet. Az érintettfogak gyökerei felszívódhatnak. Ritkán a nyálkahár-tyán fekélyt okoz, ilyenkor carcinoma képét utánoz-hatja. Ritkán extraossealis formában jelentkezik, elsõ-sorban a buccában, a gingiván. A környezetét infilt-rálva növekszik, tokkal nem bír. Hosszú fennállás,többszöri mûtét után malignus transzformáció jöhetlétre (az esetek kb. 0,5%-ában).

Típusos esetben az elkészített röntgenfelvételentöbbrekeszes felritkulást látunk az állcsontokban (el-sõsorban a mandibula angulusán, felhágó ágán). Acystosus elváltozás legtöbbször nem tartalmaz fogat,de olykor az impactált bölcsességfogat involválja, ígyfollicularis cysta képét utánozhatja. A csontdefektusszélei élesek, jól körülhatárolt az ép csontszövet felé.Szövettani felosztás alapján számos formája létezik, aklinikum és a prognózis szempontjából ezek megkü-lönböztetése nem releváns.

Differenciáldiagnózis szempontjából odontogencystától kell elkülöníteni, sokszor ez csak a szövettanilelet birtokában sikerül.

Kezelés: az elváltozás excochleatiója sokszor nemelegendõ, a csontos tumorkörnyezetet is frézelni kell.

Recidív, kiterjedt csontdefektust okozó elváltozásokesetén, olykor az állcsontok block- vagy segment-resectiójára, rekonstructiójára kényszerülünk. A reci-díva a lágyrészek felõl is bekövetkezhet, erre a radi-kalitás mérlegelésénél gondolni kell.

! Ameloblastos fibroma (fibroameloblastoma)

Gyermekkorban jelentkezõ, keményszövet-kép-zést nem mutató, hámból, kötõszövetbõl álló daganat.Klinikailag fájdalmatlan arcduzzanat képében jelent-kezik, a röntgenfelvételen leggyakrabban a mandibulamolaris régiójában, környezetétõl jól elhatárolt, egy-vagy többrekeszes cysta látható. Jellemzõ a fogelõtö-rési zavar, az állcsontok felfújtsága.

Kezelés: sebészi eltávolítás. Ritkán recidivál.

! Ameloblastos fibroodontoma

Gyermekkori daganat, mely változó mennyiség-ben, de keményszövetet is képez. Röntgenfelvételen ameszesedés jól látható.

Tünettana hasonló az ameloblastos fibromához,prognózisa jobb.

! Odontoma

Vegyes odontogen eredetû daganat, zománcállo-mányát az ameloblastok, dentinállományát az odon-toblastok termelik. Sokan nem valódi daganatnak, ha-nem fejlõdési rendellenességnek tartják !(XIX/5.,XIX/6. és XIX/7. ábra).

Klinikailag és szövettani-radiológiai szempontbólhárom fajtája fordul elõ:

– Odontoma compositum conglobatum: állomá-nyát számos (olykor több tucat) fogkezdemény-szerû képlet alkotja.

191


XIX/5. ábra ! Odontoma a mandibula jobb, molaris régiójában

– Odontoma compositum complexum: ilyenkor adaganatot alaktalan, meszes conglomeratumokképezik. Környezete felé sokszor jól elhatárolt.

– Odontoma compositum cysticum (a cysta falá-ban képzõdik).

Kezelés: teljes eltávolításkor recidíva nem várható.Nagyobb mûtéti csontdefektusok esetén csontpótló el-járások jönnek szóba.

! Cementoma

A jóindulatú daganat a fogfejlõdés befejezése utánindul növekedésnek, szoros kapcsolatban áll az érin-tett fog(ak) gyökerével. A foggyökerek körül nagyfo-kú cementmegvastagodás látható. A molarisok (elsõ-sorban mandibula) területén gyakori, frontfogaknáligen ritka. Egyik formája a cementképzõ fibroma, azelkülönítés csak szövettanilag lehetséges.

Kezelés: sebészi megoldás csak kiterjedt elváltozá-soknál, panaszok esetén indokolt. Legtöbbször csakszoros observatio szükséges.

! Egyéb odontogen tumorok

Ritka odontogen eredetû, jóindulatú elváltozás adentinoma, a primer odontogen laphámtumor, a vilá-

gossejtes odontogen tumor, az odontogen myxoma, azodontogen fibroma, a benignus cementoblastoma, aperiapicalis cementdysplasia, a cementképzõ fibromaa kalcifikáló epithelialis odontogen tumor (Pindborg-tumor) és az adenoameloblastoma (adenomatoidodontogen tumor). A klinikum és a röntgenfelvételekalapján nem diagnosztizálhatóak biztonsággal, sok-szor csak a szövettani vizsgálat ad támpontot.

XIX.2. ROSSZINDULATÚ

DAGANATOK

DR . NÉMETH ZSOLT

Daganatok akkor alakulnak ki, ha a gazdaszervezetszempontjából térben és idõben indokolatlanul, bizo-nyos szövetek sejtjei korlátlan szaporodásnak indul-nak. A szervezet szöveteinek sejtjei azzal a tulajdon-sággal bírnak, hogy bizonyos idõ eltelte után elpusz-tulnak (apoptosis). A daganatsejtek azonban halhatat-lanok, így korlátlan szaporodásra képesek és ezt a gaz-daszervezet kárára teszik. Tumorok kialakulásához ezazonban nem elegendõ, szükséges még az ún. hibaja-vító mechanizmusok (repair), legtöbbször genetikusvagy külsõ tényezõk hatására bekövetkezõ elégtelenmûködése, hibája.

Attól függõen, hogy a régiók határait hol vonjukmeg, a szájüregi daganatok a szervezet összes dagana-tainak 5–14%-át teszik ki. Magyarországon a dagana-tos megbetegedések miatti halálozás (az összhalálozás23%-a) a szív- és érrendszeri halálokok után a másodikhelyen áll, ez évente kb. 34 000 halálesetet jelent. Megkell jegyezni, hogy ez a szám egyes országokban egy-elõre nem minden esetben teljesen ismert okok miattjóval nagyobb (pl. Indiában meghaladja a 30%-ot).

A szájüregi daganatok csoportja, gyakoriságukattekintve egyike a legdinamikusabb növekedést mutatódaganatfajtának. A szájüreg területén kialakuló lap-hámdaganatok, elõfordulási gyakoriságukat tekintve,a fejlett országokban a 6. helyet foglalják el az összesí-tett daganatos statisztikákban.

Amíg Magyarországon 1948-1999 között a daga-natos halálozás „mindössze” 2,8-szorosára emelke-dett, az ajak, szájüreg, garat daganatai okozta halálo-zás 1948-hoz képest közel 6-szorosára, 1970-hez vi-szonyítva 4,5-szeresére, 1980-hoz viszonyítva 2,5-szeresére, de még a 90-es évek folyamán is mintegy70%-kal emelkedett.

Ezeket a szomorú adatokat támasztja alá 28 európaiország összesítet statisztikai összeállítása is, az euró-pai daganatos halálozás országonkénti eloszlásáról.

192


XIX/6. ábra ! A 2D CT felvételen jól látszik a canalismandibulae és az impaktált fog elhelyezkedése azodontonoma alatt

XIX/7. ábra ! Az odontoma felfújta és elvékonyította amandibula corticalist

Ezek szerint Magyarország az összes daganatos halá-lozás tekintetében a férfiak esetében az elsõ, a nõk ese-tében a harmadik helyen áll. A szájüregi daganatok vi-szonylatában pedig mind a nõk, mind a férfiak eseté-ben magasan az elsõk vagyunk.

A szájüregi daganatos halálozást tekintve a férfiakés nõk aránya 5:1, ez megfelel a nemzetközi adatok-nak. Az elmúlt 4 évben, Magyarországon, évente átlag3777 új szájüregi daganatos eset kerül bejelentésre aNemzeti Rákregiszter felé, 2005-ben ez a szám 3890(3011 férfi és 879 nõ) volt.

Szájüregi daganatok elsõsorban erõs dohányos,rendszeresen tömény alkoholt fogyasztó egyénekbenalakulnak ki. A cigarettapapír, illetve a dohány elégé-sekor keletkezõ, többszáz karcinogén anyag könnyenátjut a szájnyálkahártyán. A szájüregben (mint ahogyaz egész gastrointestinalis traktusban mindenhol) afelszínrõl nagy ütemben lesodródó hám gyors ütem-ben kerül pótlásra a basalis rétegek felõl. A magasmitotikus aktivitás során gyakran létrejövõ hibás osz-tódásokat a ledált repair-rendszer nem képes javítani, adaganatképzõdés kockázata megnõ.

Az alkohol különbözõ módon járul hozzá az oralisrákok keletkezéséhez. Alkoholtartalmú és egyéb szer-ves komponenseket tartalmazó italok mértéktelen fo-gyasztását kockázati tényezõnek tekintjük a szájüreg,a nyelõcsõ, a gége és a máj rosszindulatú daganatainakkórfejlõdésében. A négy daganatféleség közül az elsõhármat sokan nem tekintik az alkoholtartalmú italokközvetlen hatásának, hanem – mivel az alkoholfo-gyasztók túlnyomó részben egyben erõs dohányosokis – az alkoholtartalmú italok és a dohányfüst rákkeltõanyagai interakciójának. A dohányfüstnek iniciatív, azalkoholnak promoter szerepet tulajdonítunk. Hazánk avilág 15 olyan országának egyike, ahol az egy fõre jutóalkoholfogyasztás meghaladja a 11 liter tömény alko-holt évente.

Humán klinikai vizsgálatok és állatkísérletek bizo-nyítják, hogy bizonyos körülmények között – a leadottdózis és a besugárzás idejének függvényében – a su-gárzás daganatot okozhat.

A 70-es évek végén az Egyesült Államokban fi-gyelték meg, hogy azokban a fiatal felnõttekben, akikcsecsemõ- vagy gyermekkorban valamilyen okból(megnagyobbodott thymus vagy tonsillák, nyakilymphadenomegalia, mastoiditis, sinusitis, keloid,tinea capitis, acne stb.) terápiás dózisú röntgenbesu-gárzásban részesültek, magasabb a fej-nyak régióbanelõforduló daganatok (pajzsmirigy, nagy nyálmiri-gyek, állcsontok osteosarcomái) aránya.

Az elmúlt évtizedekben többször felmerült, hogy amechanikus, krónikus irritációnak szerepe lehet a

malignus szájüregi daganatok kóroktanában. Tény,hogy a betegek 80–90%-ánál elhanyagolt szájhigiénét,letöredezett fogakat, hibás, a nyálkahártyát, gingivátsértõ, irritáló fogmûveket találunk, de véleményünkszerint ezek inkább „társuló”, mint oki tényezõk. Ez aszájstátus sajnos ma Magyarországon jellemzõ erre abetegcsoportra.

Mezõgazdasági dolgozók, halászok, erdõmunkás-ok, téli sportokat ûzõk nagyfokú ultraibolya sugárzás-nak vannak kitéve, a fokozott expozíció fõleg az ajak-rákok magasabb elõfordulási arányában mutatkozik. Adöntõen mezõgazdaságból, halászatból élõ görög la-kosság körében az ajakrák adja az összes szájüregi rák60%-át.

A családi és genetikai hajlam hatása nem erõs, dekétségtelenül létezik. Magyarázata valószínûleg a sejt-ciklus kontrolljában részt vevõ gének polimorfizmusaés a kémiai karcinogéneket méregtelenítõ enzimek kó-dolási hibája. Mai tudásunk szerint a daganatok gene-tikai megbetegedések. A génhibákon (pl. mutáció,amplifikáció, deléció) túl kialakulásukban, növekedé-sükben és terjedésükben a genetikai állomány szerke-zetét nem érintõ (epigenetikai) változások is fontosszerepet játszanak. A szájüregi daganatok keletkezésé-ben szerepet játszhat még az alultápláltság, az alkoho-lizáló életmód vagy egyéb más betegség okozta im-munszupprimált állapot (AIDS, transzplantáció utánikezelés, diabetes stb.), bizonyos vírusok (pl. HPV),gombák, jelenléte is.

Fentieket összegezve elmondhatjuk, hogy a száj-üregi daganatok pontos etiológiája – hasonlóan a testegyéb helyein elõforduló rákok többségéhez – nemtisztázott. Bár a konkrét kockázati tényezõket ismer-jük, a daganatok keletkezésének multifaktoriális,többlépcsõs (iniciáció-promóció-progresszió) folya-matában az igazi oki tényezõt, valamint a karcino-genezis „általános” okát nehéz megállapítani. Annyiazonban bizonyos, hogy egy többlépcsõs genetikai ká-rosodásról van szó, mely a sejtek diszregulációjához, aszignalizáció károsodásához, a DNS-repair és a sejt-ciklus elégtelen mûködéséhez, ezáltal a homeosztázisfelborulásához vezet.

! Ajakrák

Az összes szájüregi rák kb. 30%-át teszi ki. UV su-gárzás, pipázás, dohányzás okozhatja. Krónikus chei-litis talaján is kialakulhat. 95%-ban laphámrákról vanszó. Férfiakban ötször gyakoribb mint nõkben. Jellem-zõen idõskorban, 70-80 évesekben alakul ki, de pl.diabeteses betegekben fiatalabb korban is jelentkezik.Korlátozódhat az ajak bõrére, az ajakpírra, de hamarráterjed az izomzatra. Klinikailag exophyticus vagy

193

X I X . 2 . r é s z ! R o s s z i n d u l a t ú d a g a n a t o k

fekély formában, endophyticus alakban jelentkezik!(XIX/8. ábra). Az állcsontok érintettsége ritka, csakigen kiterjedt, elhanyagolt esetekben fordul elõ. Elsõ-sorban a submentalis, prae- és retrovasularis nyirok-csomókba ad áttétet, hosszabb fennállás esetén a para-jugularis nyirokcsomók is érintettek.

Diagnózis: az anamnézis, a klinikai vizsgálat alap-ján felállítható a mûtéti indikáció. Próbaexcisiót csakkiterjedt elváltozásokból veszünk. Tekintettel arra,

hogy benignus elváltozások és malignus laesiók eseténis hasonló defectusok keletkeznek, a megelõzõ szövet-tani vizsgálat nem döntõ jelentõségû. A nyaki nyirok-csomó-státus UH/CT vizsgálattal feltétlenül tisztázan-dó.

Kezelés: idõskorban, az ajakpírra lokalizálódó, fel-színes elváltozások esetén lézerexcisio, kryoterápia,szûk indikációban ékexcisio végezhetõ. Az ékexcisioonkológiai szempontból nem ad teljes biztonságot, mi-vel a sebészi kimetszés keresztezi a nyirokerek lefutásiirányát.

Az ajakdaganatok eltávolítása magában foglalja azazonnali rekonstrukció igényét is. Alapvetõ az esztéti-ka és az funkció (orbicularis oris functio) azonnalihelyreállítása. Az ajkak 1/3-ánál kisebb kiterjedésûdaganatok esetén sikerrel alkalmazható a quadratexcisio vagy az Abbé-plasztika. Nagyobb, az ajkak fe-lét vagy teljes egészét, esetleg a szájzugot érintõ daga-natokat Grimm, Diffenbach–Weber, Karapandzic sze-rint operálunk, rekonstruálunk. Utóbbi mûtétek lénye-ge, hogy a helyreállításhoz szükséges szöveteket(nyálkahártya, izom, bõr) a buccából, illetve a sub-mandibularis régióból nyerjük !(XIX/9., XIX/10.,XIX/11. és XIX/12. ábra).

194


XIX/8. ábra ! Az alsóajak felét elfoglaló laphámtumor

XIX/9. ábra ! Alsóajak-daganat eltávolításának mûtétiterve

XIX/10. ábra ! Az excisiót követõen létrejött szövethiány

XIX/11. ábra ! Helyi lebenyek mobilisatiója a defectuskörnyezetébõl

XIX/12. ábra ! Posztoperatív eredmény

A helyreállítás során fontos, hogy a szájnyílás atáplálkozásra, illetve (esetlegesen) fogsor behelyezé-sére alkalmas méretû legyen.

Nyirokcsomó-érintettség estén az érintett nyakinyirokrégió dissectiója szükséges. A sztomatoonko-lógiai konzílium döntése értelmében posztoperatív cé-lú irradiatio is szóba jön.

Kiterjedt, irresecabilis elváltozások esetén palliatívcélú kemoterápia, sugárterápia végzendõ.

Prognózis: az ajakrákok prognózisa igen kedvezõ,a 10-15 éves túlélés 95–90%. Kiterjedt, nyaki metas-tasist adó daganatok esetén a prognózis rosszabb.

! Pofarák

A szájüregi rákok hozzávetõlegesen 10%-át teszikki. A férfi és nõbetegek aránya 5:1. Ez a daganatfajta iselsõsorban dohányzó, tömény alkoholt fogyasztó férfi-akban fordul elõ. Sokszor az occlusiós síknak megfe-lelõen, leukoplakia talaján fejlõdik, ez a tény erõsíti amechanikus tényezõk szerepét az etiológiában. Kiala-kulhat a szájzugban, a bucca nyálkahártyáján bárhol.Áttörhet az arc bõrén, infiltrálhatja a járomcsontot, amaxillát vagy a mandibulát. Kierjedt formában (ún.intermaxillaris daganat) a felsõ áthajlástól az alsó ves-tibulumig tart. A pterygoideus izomzat infiltrációjaszájzárat okoz, kifejezetten rossz prognózist jelent.Hátsó buccatumorok a lateralis garatfalra, nyelvgyök-re, lágy szájpadra (mesopharynx), koponyaalapra ter-jedhetnek. Áttétet elsõsorban a prae-, retrovascularis,subdigastricus nyirokcsomókba ad.

Diagnózis: kiterjedése fizikális vizsgálattal leg-többször pontosan megállapítható. Lokoregionálispropagatio, nyaki metasztatizáció esetén CT/MR vizs-gálat szükséges.

Kezelés: a daganat exstirpatiójával egy ülésbennyaki dissectiót is kell végezni. A keletkezett defektusthelyi lebenyekkel (temporalis, nasolabialis, plathys-ma), pectoralis lebennyel vagy microvascularisan átül-tetett szövetekkel lehet fedni. Bizonyos lokalizációk-ban intraarterialis kemoterápiával kiváló eredménye-ket – sokszor teljes remissziót – érhetünk el. Elõreha-ladott stádiumban neoadjuváns-adjuváns kemoterápiaés irradiatio is kötelezõ.

Prognózis: a daganat lokalizációja döntõen befo-lyásolja a betegek túlélési esélyét. Stádiumtól és elhe-lyezkedéstõl függõen az 5 éves túlélés 40–60% közétehetõ.

! Nyelvrák

Az összes szájüregi rák kb. 30%-át adja. A nyelv-csúcson, nyelvháton ritka. Leggyakoribb a nyelvszélközépsõ harmadában, a nyelvszélen vagy az alsó fel-

színen. Sokszor terjed a szájfenékre !(XIX/13.,XIX/14. ábra). A daganat a nyelvizomzatban gyorsanterjed, hamar eléri és meg is haladja a középvonalat.Nyelvgyöki folyamat esetén – az izom mély infiltráci-ója miatt – kiöltéskor a nyelv az érintett oldalra deviál.Az esetek közel felében már a diagnózis idején nyakimetastasist képeztek, elsõsorban a submentalis, prae-,retrovascularis és subdigastricus nyirokcsomókban.Nyelvgyöki folyamatok sokszor adnak kétoldali átté-tet.

Diagnózis: a klinikai kép legtöbbször egyértelmû.Leggyakrabban endophyticus fekély formájában je-lentkezik, ritkán korong alakban, jól körülírtan anyelvszélen látjuk. A szövettani mintavételen túl kép-alkotó vizsgálatok szükségesek a nyelvgyöki, szájfe-néki és nyirokcsomóstátus vizsgálatára.

Kezelés: a primer daganat kiterjedésétõl függõenegyszerû excisio, hemiglossectomia, ritkán teljesnyelvkiirtás. Nyaki dissectio végzése kötelezõ. Stádi-umtól függõen citosztatikus kezelés, sugárterápia isindokolt. A nyelv és a szájfenék mûtéteinél fontosszempont a funkció (a nyelv mobilitásának) lehetõ leg-teljesebb megõrzése.

195


XIX/13. ábra ! Laphámcarcinoma a nyelv jobb oldalán ésbenignus papillomatosis a bal oldalon

XIX/14. ábra ! A középvonalat meghaladó sublingualiscarcinoma

Prognózis: általánosságban elmondható, hogy mi-nél inkább megközelíti a daganat a nyelvgyököt, vagyminél mélyebben infiltrálja a szájfeneket, annál rosz-szabbak a beteg túlélési esélyei. Szájzár vagy kiöltés-kor az érintett oldalra deviáló nyelv igen rossz prognó-zist jelent.

Az összesített 5 éves túlélés 20–50%.

! Szájfenékrák

A nyelvrákot és az ajakrákot követõ, leggyakoribbszájüregi malignoma. Gyakorisága eléri a 20–25%-ot.Legtöbbször az oldalsó-középsõ harmadban alakul ki.Kialakulását az erõs, rendszeres dohányzás, a mérték-telen tömény alkohol-fogyasztás segíti. Sokszor leu-koplakia talaján fejlõdik ki. Klasszikusan laphámrákotlátunk, azonban ritkán basosquamosus formában jele-nik meg, melynek prognózisa igen rossz. A gingiva(periosteum), a nyelv, a nyelvgyök felé terjed. Oldalt anyelv állományát infiltrálva vagy elöl a carunculák te-rületén átnyúlhat a középvonalon. A carunculák érin-tettsége blokkolhatja a sublingualis és submandibula-ris nyálmirigyek nyálfolyását, bennük retentiós-dege-neratív folyamatokat elindítva, elõrehaladott kórképlátszatát keltheti (szájfenéki-submadibularis indura-tio).

Diagnózis: fájdalmatlan fekély formájában, a fel-szín felõl indul ki. A betegek sokszor csak akkor for-dulnak orvoshoz, ha az alkohol vagy a dohányfüst csí-põs fájdalmat okoz. Elõrehaladott elváltozásokból vér-zés indulhat. A nyelvre terjedõ folyamat beszédkor,táplálkozáskor fájdalmat okozhat.

Kezelés: legtöbbször a komplex daganatterápiaminden elemére szükség van. A primer tumor resec-tiójakor létrejövõ defectus rekonstrukciója lehetségesnyelv-, plathysma, pectoralis, radialis alkarlebenyekfelhasználásával.

A mûtét után majdnem mindig csökken a nyelvmobilitása, romlik a beszéd érthetõsége. Elõrehaladottstádium esetén kombinált, radio-kemoterápia végzéseszükséges.

Prognózis: azonos stádium esetén prognózisa ked-vezõtlenebb mint a nyelvráké, a 10 éves túlélési muta-tó csupán 30%.

! Fogínyrák

Az összes szájüregi daganatok kb. 10%-át adják.Férfiakban 2-3-szor gyakoribb, mint nõknél, és legin-kább a molarisok területén alakul ki. Gyorsan terjed azállcsontok felé, lyticus folyamat eredményeként a fo-gak meglazulását eredményezi. Szövettanilag laphám-rák, sokszor – tévesen – mandibula- vagy maxillatu-morként említik.

Diagnózis: sokszor tévesztik össze parodontoticus,gyulladásos folyamattal (sokszor hónapokon át ecsete-lik, kezelik), így késõn kerül diagnosztizálásra. Tipi-kusan foghúzást követõen, nem gyógyuló extractiósseb formájában kerül felfedezésre.

Kezelés: minden stádiumban szükséges a daganatalatt elhelyezkedõ processus alveolaris valamilyenszintû resectiója. Ez a csontfelszín frézelésétõl ablock- vagy segmentresectióig terjedhet. Amennyibena lyticus folyamat a canalis mandibulaet megközelítivagy eléri, kötelezõ a csont folytonosságát megszakí-tó, ún. segmentresectio elvégzése. A mûtét természe-tes része a nyaki dissectio.

Prognózis: kiterjedt csontfolyamat, többszörösnyaki áttét esetén kerüljük a csonkolással járó, sokszoronkológiai szempontból nem radikális mûtétet. Radio-kemoterápia megfelelõ daganatkontrollt és életminõ-séget biztosíthat. A lokoregionális terjedés függvényé-ben az 5 éves túlélés 30–40%.

! Szájpadrák

Kiindulhat a kemény vagy lágy szájpadból (ez mára mesopharynx része). Jellemzõen laphámrák (fekélyformájában jelentkezik), ritkán lehet a kisnyálmiri-gyekbõl eredõ adenocarcinoma, az izomzatból eredõtumor (ép nyálkahártyával fedettek). A kemény száj-pad daganata érintheti a fogakat, – submucosa híján –hamar a csontra terjed, sokszor a szájüregben csak a„jéghegy csúcsa” látható, a tumor nagyobbik része azarcüreg, orrüreg, ethmoid régió, az orbita, a koponya-alap felé terjed. A lágy szájpad daganatai fájdalmatla-nul növekszenek, leggyakrabban jól differenciált lap-hámcarcinoma.

Diagnózis: a nyelvvel kitapintható deformitás,hangképzési, nyelési panasz sokszor hamar orvoshozvezeti a beteget. Kivehetõ fogsort viselõknél a fogsorilleszkedési hibája hívhatja fel rá a figyelmet. Az orr-üreg, arcüreg, orbita felé terjedõ daganat a hangszínmegváltozásával, orrdugulással, könnycsorgással kap-csolatos tünetek formájában manifesztálódik. CT/MRvizsgálat minden esetben ajánlott.

Kezelés: lágyszájpad-tumor esetében a daganatszéles exstirpatiója, nyaki dissectio végzése szüksé-ges. A kemény szájpadot érintõ daganatok egy részé-nél a szájpadlemez elvétele, orrkagylók resectiója, ki-terjesztett, radikális, csonkoló mûtétek végzése szük-séges.

Stádiumtól függõen a komplex daganatterápiaösszes eleme bevetendõ.

Prognózis: a túlélési kilátások elõrehaladott, a ko-ponyaalap irányába terjedõ keményszájpad- és me-tasztatizáló lágyszájpad-rák esetében igen rosszak.

196


! Arcüregrák

Számtalan daganattípus jelenhet meg az arcüreg-ben. Leggyakrabban malignus, hám eredetû daganattal(40–50%), 15%-ban anaplasztikus rákkal, találko-zunk, de 10–15%-ban mesenchymalis tumorokkal(fibro-, osteo-, myxo-, angio-, neurogen sarcoma) vandolgunk. Elõfordul lymphoma. Kialakulásában szere-pet játszhat a krónikus sinusitis talaján gyakran megfi-gyelhetõ laphám-metaplasia.

Diagnózis: sokszor késõn veszik észre, mivel fáj-dalmatlanul, tünetszegényen növekszik. Elsõ, a betegszámára panaszokat okozó jel lehet a könnycsorgás(ductus nasolacrimalis tumoros atresiája) vagy az orreldugulása (nasalis propagatio). Az orbitába terjedveexophthalmust, az alsó egyenes és ferde szemizmokérintettsége révén kettõslátást okozhat. Ilyenkor a fo-lyamat legtöbbször már irresecabilis. A szájüreg feléterjedve a vestibulum elsimul, kitöltötté válik, lyticuscsontfolyamat eredményeként a felsõ fogak meglazul-hatnak. A képalkotó vizsgálatok (röntgen/CT/MR) el-végzése kötelezõ.

Kezelés: elõrehaladott stádiumban radio-kemoterá-pia, palliatív mûtét végezhetõ. Resecabilis esetbenmaxillaresectio, orbitaeventeratio szükséges. Kiterjedtdaganat vagy nyaki nyirokcsomó-érintettség eseténnyaki dissectiót végzünk.

Prognózis: kedvezõtlen, az összesített 5 éves túl-élés 25% körül alakul.

! Szemüregrák

Az orbita elsõdleges daganatai (könnymirigy cy-lindroma, lymphomák) igen ritkák. A szem malignusfolyamatai mellett jellemzõen más, közeli régiók da-ganatai törnek az orbitába (nasoethmoid régió, arc-üreg, maxilla, gingiva). Távoli daganatok áttétei ismegjelenhetnek (emlõ, tüdõ, prostata, vese, gastroin-testinalis traktus, pajzsmirigy). A daganatok ritkán,csak hosszas fennállás után adnak nyaki áttétet, elsõ-sorban a praeauricularis, submandibularis régió felé.Mesenchymalis tumorok elsõsorban haematogen útonmetasztatizálnak.

Diagnózis: általánosságban exophthalmus, fájda-lom, kettõslátás, könnyezés vagy ptosis alakul ki. Dur-va csontlaesiók a röntgenfelvételeken, illetve a kötele-zõen elvégzendõ CT/MR képeken láthatóak. Szemész,idegsebész konzílium is szükséges

Kezelés: a szem megtartása a legtöbb esetben nemlehetséges, fontos onkológiai szempont, hogy a szemmegtartásának igénye (mind a beteg, mind pedig az or-vos részérõl) ne írja felül a radikalitás alapvetõ szabá-lyait. Orbitaeventeratiót követõen számos rekonstruk-

ciós lehetõség áll rendelkezésre. Kiterjesztett mûtétekesetén kemoterápia és irradiatio is szükséges.

Prognózis: a szemüregi daganatok prognózisarossz. Sokszor a beteg nem egyezik bele a radikálismûtétbe, a beavatkozás, a kezelés megkezdése elhúzó-dik, a daganat lokálisan terjed a retrobulbaris térben,az orbita teteje irányába (intracranialis propagatio).Orbitametastasis esetén (irresecabilis primer tumoresetén) palliatív célú eventeratio is végezhetõ az élet-minõség megtartására.

! Arc-állcsontrákok

Az arc-állcsontokat sokféle daganat érintheti. Pri-mer daganatok az osteosarcoma, chondrosarcoma,Ewing-sarcoma, fibrosarcoma, malignus schwanno-ma, myeloma multiplex, extranodalis malignus lym-phoma, Burkitt-lymphoma. Távoli daganatok adhat-nak áttéteket a fej-nyaki terület csontjaiba (vese,prostata, emlõ, melanoma malignum, pajzsmirigy,máj, tüdõ, vastagbél). Szomszédos képletek (gingiva,szájfenék, palatum, bucca, arcüreg, orbita, bõr) daga-natai direkt terjedés útján érinthetik a csontokat. Az át-tétek gyakrabban érintik a mandibulát mint a maxillát,az arccsontok csak ritkán involváltak.

Diagnózis: fájdalom, az érintett csont tömegéneknövekedése, arcdeformitás, a fogak meglazulása, par-aesthesia hívhatja fel a figyelmet a malignus folyamat-ra. Az áttétek felett a nyálkahártya mindig ép, a próba-kimetszés eredménye valószínûsítheti a primer folya-mat helyét. Scintigraphia tisztázhatja a test egyéb he-lyein jelen lévõ csontáttéteket. Röntgen/CT/MR vizs-gálat, biopsia minden esetben kötelezõ.

Elkülönítésük alapvetõen fontos a benignus kórké-pektõl, ilyenkor szerv- és funkciómegtartó mûtétekrekell törekedni.

Kezelés: rosszindulatú kórképek aktív daganatelle-nes kezelést igényelnek. Primer malignus csontfolya-matok eredményesen kezelhetõk kemoterápia és sebé-szi módszerek segítségével. Az eltávolított csontokatautológ vagy alloplasztikus anyagok kombinációjávalpótolhatjuk. Irresecabilis primer daganatok áttéteinekeltávolítására palliatív célú mûtétet végezhetünk azéletminõség megtartása céljából.

Prognózis: kombinált kezelés mellett a prognózislényeges javulást mutat az elmúlt évtizedek eredmé-nyeihez képest.

! Malignus bõr-, lágyrészdaganatok

Rosszindulatú daganatok alakulhatnak ki a bõrbõl(spinocellularis, basalsejtes carcinoma, melanomamalignum), az izomszövetbõl (rhabdomyosarcoma,

197


leiomyosarcoma), de elõfordulhat epitheloid-, lipo-,angio-, neurogén, synovialis, fibrosarcoma, malignushaemangioendothelioma, haemangiopericytoma, Ka-posi-sarcoma, malignus schwannoma, olfactoricusneuroblastoma, synovialis sarcoma, malignus(Hodgkin-, non-Hodgkin-) lymphoma.

Külön említést érdemel a bõr basaliomája, mely afej-nyak bõrén a napsütésnek kitett területek gyakorimalignus elváltozása. Korábban idõs emberek beteg-ségének tartották, mára az elõfordulás a középkorú be-tegeket is magas számban érinti. Lassan, lokálisanazonban invazív módon növekvõ, kisebesedõ, spontánhámosodó, majd fekélyképzõdést mutató, az alapjánfekvõ csontot, porcot destruáló tumor. Áttétet nem ad,viszont magas százalékban recidivál. Mivel a daganata széleinél az ép hám alá kúszik, sebészi megoldáskorszéles udvarral kell eltávolítani. Az épben történõ eltá-volítást intraoperatív, ún. fagyasztásos szövettani vizs-gálattal kell ellenõrizni. A sebészi kimetszés mellett(olykor helyette) szóba jön kryoterápia, sugárterápiais. E módszereket ott alkalmazzuk, ahol a sebészi eltá-volítás esztétikai vagy funkcionális hátrányt jelentene(pl. szemhéj, orrhát).

XIX.3. ISMERETLEN PRIMER

DAGANAT NYAKI METASTASISA

(DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS)

DR . NÉMETH ZSOLT

A nyaki terimemegnagyobbodások egy része a nyi-rokcsomók másodlagos, daganatos megbetegedéseirevezethetõ vissza.

A nyakon egy vagy több megnagyobbodott nyirok-csomót tapintunk, daganatos érintettség esetén ezek aképletek lehetnek tömöttek, környezetükhöz (izmok,erek, bõr) rögzültek, fájdalmasak. Az elvégzett UH/CT/MR vizsgálat inhomogenitást, tokáttörés esetén akörnyezetre való terjedést ír le. Tûbiopsia (citológia;FNAB= Fine Needle Aspiration Biopsy) végzése hasz-nos lehet, a módszer ugyan csak tájékoztató jellegûeredményt biztosíthat (citológiai eljárásról van szó)felfedheti azonban a daganat valószínû eredetét.

Szövettani vizsgálat, immunhisztokémiai módsze-rek segítségével pontosabb képet kaphatunk a háttér-ben álló primer folyamatról. Sok esetben a nyirokcso-móáttét szöveti képe emlékeztet a primer tumor kiin-dulási helyén található szöveti struktúrára (hám, emlõ,prostata, pajzsmirigy stb.). Ismeretlen elsõdleges da-ganat nyaki metastasisáról akkor beszélhetünk, ha már

(szövettani vagy citológiai vizsgálattal) megállapítot-tuk a nyaki áttét tényét, de az addig elvégzett klinikaiés képalkotó vizsgálatokkal nem találtuk meg a primerfolyamatot, a kiindulás helyét. Ilyenkor az alapbeteg-ség helyét fel kell kutatni, ún. daganatkeresést kell vé-gezni.

XIX.4. KOMPLEX KEZELÉS

DR . NÉMETH ZSOLT

A tumorgyanús szájüregi képletekbõl sebészibiopsia készül, mely szövettani vizsgálatra kerül, csakrészletes hisztológiai lelet alapján állítható fel a diag-nózis. A morfológiai vizsgálaton kívül ma már azimmunhisztokémia, molekuláris patológia számosmódszerét is felhasználjuk a kezelési stratégia és aprognózis felállításakor. A primer folyamat kiterjedé-sét röntgen/UH/CT/MR vizsgálatokkal, társszakmák-kal történõ konzultáció során határozzuk meg. Azesetleges regionális és távoli metastasisok felkutatásá-ra szintén elõbbi módszereket használjuk. Belõlüktûbiopsia segítségével nyerhetünk mintát, így citológi-ai vizsgálatot végezhetünk. A citológia eredménye in-kább tájékoztató jellegû, ennek alapján sugárkezelés,kemoterápia, radikális mûtét nem vagy csak speciálisesetben (elõrehaladott, irrezekábilis daganat, ismertkórtörténet, korábban mûtéti szövettanok készültekstb.) végezhetõ.

A daganatok stádiumának számszerû, egységes le-írására szolgál az ún. klinikai TNM-rendszer, ahol T atumor méretét, N a nyaki nyirokcsomók érintettségét,M pedig az esetleges távoli áttéteket jelöli. E beosztásalapján tervezzük meg a daganat kezelését. A mûtétetkövetõen a stádium-beosztás újra meghatározásra ke-rül, ún. patológiai (p)TNM formájában. Ilyenkor már ahisztológiailag is értékelt nyirokcsomóstátus módosít-hatja a klinikai TNM beosztást, az utókezelés módsze-re ennek függvénye.

A diagnosztikai eredmények birtokában ún. szto-matoonkológiai team dönt a komplex terápia egyeselemeinek sorrendjérõl, fajtájáról. A team tagjai: arc-állcsontsebész, onkológus, sugárterapeuta, patológusszakorvos. Jelen van a beteg kezelõorvosa, szükségesetén más szakterület képviselõje. A betegek kezelé-sük során többször kerülnek a team elé, hiszen a keze-lési stratégia az elvégzett vizsgálatok, beavatkozásokután változhat.

A szájüregben elõforduló daganatok 90–95%-alaphámrák, mely lehet magasan, mérsékelten differen-ciált vagy differenciálatlan. A prognózis függ a tumor

198


lokalizációjától, stádiumától (stage) és a szöveti diffe-renciáltság (grade) fokától.

Korai tumorstádiumban (I. és II. klinikai stádium)mûtét és/vagy sugárterápia végzése indokolt. A meg-felelõ kezelési módozat kiválasztása az elérni kívántesztétikai és funkcionális céloktól függhet. Elõrehala-dott daganatok esetében (III. és IV. klinikai stádium)neoadjuváns kemoterápia, sebészet, adjuváns irra-diáció lehet a sorrend. A legjobb eredmények az ún.komplex kezeléstõl várhatóak, melyek a gyógyszeres,sebészi és sugaras kezelést egyaránt tartalmazzák va-lamilyen sorrendben. Napjainkban egyre nagyobb te-ret nyer a kemoterápia és a sugárterápia együttes alkal-mazása, az ún. radio-kemoterápia.

A szájüregi daganatos betegek egy része az elvég-zett mûtét, kemoterápia és sugárterápia ellenére loko-regionális relapszus miatt hal meg. A komplex terápiaelemei közül a sugárkezelés és a mûtét ismétléséneklehetõsége korlátozott, illetve nem véghezvihetõ. Azelmúlt 20 évben annak ellenére sem sikerült áttörést el-érni a túlélési mutatók tekintetében, hogy a mûtétekradikalitása fokozódott, a rekonstrukciós lehetõségekpedig lényegesen kibõvültek. Mivel a betegek közel70%-a már III-IV. stádiumban jelentkezik ellátásra,sokan a megoldást a betegség korai felismerésében, amegelõzésben vélik megtalálni, ez szûkebb értelem-ben azonban nem szakmai, hanem szakmapolitikaikérdés, nem a betegágy melletti teendõ.

Fentiek értelmében kézenfekvõnek tûnik, hogy atúlélés javulását részben a kemoterápiás eszközparkbõvítésétõl, az eddigieknél hatásosabb gyógyszeressémák kidolgozásától várhatjuk, ezen belül is a neo-adjuváns kezelés optimalizálása, a radio-kemoterápiaalkalmazása tûnik ígéretesnek.

A molekuláris markerek, prognosztikai faktorokkutatása és felismerése fontos állomás a terápiás kitö-rési pontok keresésében, különös tekintettel arra, hogye betegcsoportban a halálozásért gyakran és elsõsor-ban a korai lokoregionális recidíva felelõs. Ez utóbbitény is indokolja, hogy figyelmünket bizonyos, atumorprogresszió során fokozott vagy csökkent mér-tékben expresszálódó molekulák felé irányítsuk, me-lyek potenciálisan prognosztikai faktorként, vagy agyógyszerkutatást segítõ támadáspontként szerepel-hetnek

A daganatok kezelése lehet kuratív (gyógyító cé-lú), ilyenkor a komplex daganatterápia eszköztáraitfelvonultatva esélyt látunk a beteg daganatmentessétételére. Lehet palliatív célú (a daganat irrezekábilis,tehát elhelyezkedése-mérete miatt sebészileg nem el-távolítható, vagy lehet a beteg inoperábilis, amikor ál-talános állapota vagy egyéb ok miatt nem végezhetõ

kuratív ellátás), ilyen esetekben támogató, tüneti keze-lés végezhetõ.

XIX.4.1. Sebészi kezelés

! Daganatexstirpatio – rekonstrukció

A malignus daganatok sebészetének fontos alapté-tele a mélyen az ép szövetekben történõ tumoreltá-volítás. A szájüregi daganatok esetében ez az eljárássokszor egészséges fogak, nyálmirigyek, izmok, csonteltávolítását is jelenti. A radikalitás eredményeként ki-terjedt defektusok maradnak hátra, melyek per pri-mam zárása a sebgyógyulás és a funkciómegtartás mi-att elengedhetetlen.

A szájfenéki, buccadefektusok zárására a legké-zenfekvõbb a nyelv levarrása. Ennél jobb funkcionális– bár rosszabb esztétikai – eredményt biztosítanak anyeles lebenyek, melyek közül leggyakrabban a pec-toralis major, sternocleidomastoideus, latissimus dor-si, nasolabialis vagy plathysma musculocutan lebe-nyek kerülnek alkalmazásra. Tömeges voltuknál fogvaa mandibularesectio okozta deformitást kompenzál-ják, javítják az arc szimmetriáját.

A bõr- és nyálkahártyapótlásokat nagymértékbenmegkönnyítették az artériára nyelezett szabad bõrlebe-nyek. Ilyen szabad bõrszigetet vehetünk a lapocka fe-letti területrõl (scapularis lebeny), a lábfejrõl (dorsalispedis lebeny), az alkar volaris felszínérõl (radialis al-karlebeny). Az utóbbi a legelterjedtebb.

A daganatok érinthetik, növekedésük során elpusz-títhatják az állcsontok, arccsontok egy részét. A lysismértékétõl függõen szükségessé válhat az érintettmandibulaszakasz block- (az alsó állkapocs folytonos-sága megtartott) vagy segmentresectiójára (a csontfolytonossága megszakad), illetve az arccsontokresectiójára (pl. maxillaresectio).

! Radikális nyaki dissectio

A nyaki metastasisok kezelésére alkalmazott radi-kális sebészi eljárás, akkor alkalmazzuk, amikor a nya-kon manifeszt áttét van. Radikális nyaki dissectio alatta nyak nyirokrendszerének – a kulcscsonttól a mandi-bula bázisáig terjedõen – en-block eltávolítását értjükolyan módon, hogy a mély nyaki fascia feletti anató-miai képleteket feláldozzuk az a. carotis communis,carotis interna, n. vagus, n. phrenicus és a n. hypoglos-sus kivételével.

! Funkcionális nyaki dissestio

A radikális nyaki dissectio súlyosan csonkoló mû-tétet jelent és az onkológiai eredmény nem mindig áll

199

X I X . 4 . r é s z ! K o m p l e x k e z e l é s

párhuzamban a mûtét után nehezen kezelhetõ pana-szokkal (váll leesése, nehezen csillapítható, krónikusnyak-, vállfájdalmak). Ezek elkerülése érdekében vé-gezzük – a radikális nyaki dissectióval megegyezõ fel-tárásból – az ún. funkcionális nyaki dissectiót. A mûtétsorán megkímélünk bizonyos anatómiai képleteket(m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna, n.accessorius) és „csupán” a nyak zsírszövetét, nyakifasciákat, submandibularis nyálmirigyet, a parotis alsópólusát, a submentalis, prae-, retrovascularis, sub-digastricus, parajugularis (prae- és retrojugularis),supraclavicularis, a n. accessorius melletti nyirokcso-mókat és nyirokutakat disszekáljuk.

! Supraomohyoidalis dissectio

Korlátozott kiterjesztésû dissectio, mely a m. omo-hyoideus felett elhelyezkedõ képleteket érinti. Azívelt, mélyen vezetett submandibularis metszésbõlvégzett feltárást követõen kiürítjük a submandibularis,submentalis, subdigastricus, a felsõ és középsõ para-jugularis, paraaccesoricus régiókat.

XIX.4.2. Sugárkezelés

Régi megfigyelés, hogy az ionizáló sugárzás sejt-pusztító hatással bír. Hasonlóan a kemoterápiához, azirradiáció önmagában is rákkeltõ hatású, daganatelle-nes kezelések után a másodlagos daganatképzõdésesélye megnõ.

A sugárterápiás kezelések leggyakoribb formája ateleterápia, más szóval távoli vagy külsõ besugárzás.Ilyenkor a sugárforrás a testen kívül, adott távolságrahelyezkedik el.

Brachyterápia (szövetközti vagy interstitialis terá-pia) alatt azt értjük, amikor a sugárforrás közvetlenül adaganat felszínén vagy magában a daganatban helyez-kedik el. Ilyenkor lehet legpontosabban irányítani asugárdózis eloszlását, ezzel a módszerrel védhetõklegjobban a régióba esõ, ún. kritikus szervek (központiidegrendszer, szem, állcsontok, fogak).

A sugárkezelés célja maximális (tolerálható) sugár-dózis leadása a céltérfogatba (daganat + biztonsági zó-na), minimális károsodás az ép, környezõ szövetek-ben.

A kezelés sikerét befolyásoló tényezõk a tumor su-gárérzékenysége, a daganat tömege, a malignitás foka,a leadott dózis nagysága, a frakcionálás módja, a su-gárhatás fizikai és kémiai módosítása.

Az alkalmazott ionizáló sugárzások: röntgensugár-zás, gamma-sugárzás, elektron-sugárzás, gyors neut-ronok, nehéz-részecskék. A napjainkban használatos

készülékek: lineáris gyorsító, telekobalt-készülék, AL(after-loading)-készülék.

A szájüregi laphámrákok sugárérzékenyek, a keze-lések nagyjából fele kuratív, a másik fele palliatív cél-lal történik.

A tumorra (tumorágyra) és a nyaki régiókra leadha-tó maximális dózis magas, 60–70 Gy körül mozog.

Amennyiben a betegnél mûtét történt, úgy a sugár-kezelést a mûtétet követõ kb. 3-4. héten kezdjük el.Már a sebészi beavatkozás elõtt el kell távolítani a fog-köveket, a rossz fogakat, gyökereket. Ezáltal egyrésztelkerülhetõek a sugárkezelés alatt kialakuló, fogerede-tû gyulladások, másrészt a kezelés befejeztével (külö-nösen az elsõ 1-2 évben) elkerülhetõvé válnak azextractiók.

A sugárkezelés befejezését követõen végzett fogel-távolítás vagy az állcsontokat érintõ mûtétek fokozottkockázatot, az osteoradionecrosis kialakulásának ve-szélyét hordozzák magukban. Ha ilyen beavatkozá-sokra mégis szükség van, azt gyakorlott szakember vé-gezze, masszív antibiotikus védelem mellett (clinda-mycin). A beavatkozások során szabaddá vált csontotminden esetben jó vérellátású szövetekkel kell fedni.

Számos módszer létezik a sugárkezelés hatékony-ságának fokozására. Ilyenek a radio-kemoterápia, ahõterápia (radioszenzitizer), a dóziskiegészítés, a mamár széles körben elterjed és alkalmazott 3D besugár-zás tervezés, a hiperfrakcionálás.

A kezelés során fellépõ szövõdmények: alopecia,radiodermatitis, mucositis, xerostomia, lágyszövetiradionecrosis, osteoradionecrosis, illetve a kritikusszervek károsodása.

XIX.4.3. Kemoterápia

! Szisztémás kemoterápia

A kemoterápia a daganatok kémiai ágensekkel tör-ténõ kezelése. A kezeléseknek csak egy része maga acitosztatikus kezelés, ide tartoznak még a hormonhatá-sú készítmények, a biológia válaszmódosítók alkalma-zása, illetve fentiek kombinációja.

A daganat-kemoterápia mintegy ötvenéves múltratekint vissza, és az utóbbi évtizedekben egyre nagyobbszerepet kapott a komplex daganatgyógyításban. Egy-re több daganatos kórképben sikerült hatékony gyógy-szerhez jutni, és közben az alkalmazott citosztatiku-mok toxicitása is csökkent.

A modern kemoterápia történetét a mustárnitrogénfelfedezésétõl számítjuk. Az elsõ szakaszban (1942-1959) idõleges palliatív daganatellenes hatás volt elér-hetõ, amit kifejezett toxikus tünetek kísértek. A máso-

200


dik periódusban (1960-1979) már számos kórképbenvégleges daganatellenes hatás, azaz gyógyulás jelent-kezett, de még mindig jelentõs volt a kezelés során fel-lépõ toxicitás. Az 1980-tól számított idõszakban a ke-moterápia újabb daganatokban eredményezett gyó-gyulást, és a toxikus hatások mérséklõdtek.

A molekuláris biológiai ismeretek fejlõdése új el-gondolásokhoz vezetett a daganatgyógyításban. Asejtosztódás gátlása, a daganatsejtek elpusztítása he-lyett elõtérbe került a malignizálódás megelõzésének(kemoprevenció) vagy a rákos sejt normális sejtté tör-ténõ visszaalakításának (redifferentáció) gondolata.Bíztató eredmények ismertek a szájüregi leukoplakiákbéta-karotén-származékokkal, illetve az emlõatípiáktamoxifennel végzett kemoprevenciójáról. Továbbifejlõdést jelenthet a citosztatikumokkal szemben ki-alakuló rezisztencia leküzdése, és a még kísérletes stá-diumban lévõ antimetastaticus terápia.

A csak kemoterápiával gyógyítható daganatok szá-ma csekély, nem éri el az 5%-ot, ugyanakkor a komp-lex kezelés részeként alkalmazott citosztatikus terápia20–25%-ban biztosít 5 éven túli teljes daganatmentes-séget. További 10–15%-ra tehetõ azon betegek aránya,akiknél a gyógyszeres kezelés egy évnél hosszabbremissziót eredményez, vagyis a kuratív és palliatívkemoterápia együttes hatékonysága Magyarországonjelenleg 40%-ra becsülhetõ.

A kemoterápiás kezelést ciklusokban alkalmazzuk.A hatékonyság függ az alkalmazott dózistól, a ciklu-sok számától és a ciklusok között eltelt idõtõl. A keze-lések során a beteg által még éppen tolerálható, maxi-mális dózist kell alkalmazni. Tapasztalat szerint agyógyszer-kombinációk hatékonyabbak a monoterá-piánál. Bizonyos gyógyszerek egymás hatását fokoz-hatják, a daganatot érzékenyebbé tehetik a sugárterá-pia iránt.

A szájüregi daganatok esetében ma leggyakrabbanVincristin, Bleomycin, Methotrexat, Cisplatin, Carbo-platin, 5-Fluoro-Uracil, Epirubicin, Paclitaxel, Doce-taxel, Ifosfamide, Erbitux, illetve esetenként ezekkombinációi használatosak.

Neoadjuváns kezelésnek nevezzük a daganat sebészieltávolítását megelõzõ kezelés alkalmazását. E kezelé-si mód célja egyrészt az operabilitás megteremtése,másrészt a mûtét utáni metastasisképzõdés megelõzé-se. Célja a tumortömeg csökkentése, a beteg általánosállapotának javítása (nyelés, fájdalom, beszéd stb.). A

kezelés eredményeként látható tumorszövet-redukcióazonban nem azt jelenti, hogy a késõbb elvégzendõmûtét során szûkíteni lehet az excisiós területet. Mûtétesetén a resectiós vonalat az eredeti daganathatárok-nak megfelelõen (természetesen a biztonsági zónát isbeleértve) kell vezetni. Az alkalmazott dózis nagyságaa beteg általános állapotától, a toxikus tünetek megje-lenésének idejétõl, a vérképtõl függ.

Adjuváns kezelésnek nevezzük a daganat eltávolításautáni kezelést, amikor képalkotó eljárások alapján„daganatmentes” állapotban, megelõzõ citosztatikuskezelést alkalmazunk. E kezelési forma a daganat ki-újulását hivatott megelõzni. Az adjuváns kemoterápialétjogosultságát a primer tumor kiterjedése, a regioná-lis nyirokcsomók pozitivitása, valamint a hisztológiaikép támasztják alá. Sok esetben a tumor ugyan eltávo-lításra került, de a hosszú, kiterjedt lágyrészmoz-gatással járó mûtét során valószínû az intraoperatívsejtszóródás, a mûtét során tumorsejtek juthatnak anyirokerekbe, vérerekbe, a szövetek közé. A képalko-tó vizsgálatokkal észlelt daganatmentesség ellenére avisszamaradt nyirokutakban, szövetekben és nyirok-csomókban daganatsejtek lehetnek.

Palliatív kezelésnek nevezzük a lokálisan kiterjedt, át-tétet adó, elõrehaladott daganatos megbetegedések de-finitív gyógyszeres kezelését. A többszörösen me-tasztatizáló daganatok kezelési lehetõsége e terápiásforma, ahol kuratív beavatkozást nem végezhetünk.

! Regionális kemoterápia

Az intraarterialis (regionális) kemoterápia a regio-nális citosztatikus kezelés egyik formája. Lényege,hogy valamely területet (daganatot) ellátó artériábatartósan gyógyszert infundálunk.

A regionális kemoterápia a gyakorlatban úgy törté-nik, hogy az a. temporalis superficialison retrográdúton, vagy az a. facialison, vagy az a. thyreoideasuperioron át (anterográd úton) vezetjük be a katétertaz a. carotis externa legalsó szakaszába. A terápia elõ-nye, hogy a tumoros területre a szisztémás kezelésnéljóval több gyógyszer juttatható. A célhelyen lévõ ma-gas gyógyszer-koncentráció ellenére a szervezet egé-sze kevéssé károsodik, az általános toxicitás alacsony.

Legjobb hatású a parotis, pterygomandibularis,tonsillaágy, retromaxillaris elhelyezkedésû, tehát a jóvérellátású tumorok esetében.

201

X I X . 4 . r é s z ! K o m p l e x k e z e l é s

XIX.5. HELYREÁLLÍTÓ SEBÉSZET,

MIKROSEBÉSZET

DR . BARABÁS JÓZSEF

Az arc formáját a lágyrészek és a támasztó szöve-tek együttesen határozzák meg, melyet élettel a mimi-kai izmok és a rágóizmok tónusa és mozgása tölt meg.Ha a harmónia az arc támasztó és lágyszövetei közöttvalamilyen okból megbomlik, ez súlyosan megzavarjaaz arc vitalis funkcióit – a légzést, rágást, nyelést, be-szédet – is. Ezért az arcra különösen érvényes, hogybármilyen defektus helyreállításánál nem elegendõcsak magát a szövet hiányát, hanem a funkciót is minéltökéletesebben vissza kell állítani. Vagyis az arc eszté-tikai és funkcionális helyreállításához a csont és lágy-részek helyreállítását együttesen kell elvégezni(Becker, Rheuter).

A szövethiányok pótlására alapvetõen három lehe-tõségünk van.1. A hiányt a közvetlen környezetébõl nyert szövettel,

annak eltolásával pótoljuk. Ez elsõsorban különfé-le bõrhiányok pótlására ajánlható.

2. Távolabbi területrõl nyerünk szövetet úgy, hogy azátültetett szövet egy nyéllel a környezetével mégösszeköttetésben marad.

3. Az átültetendõ szövetet a vételi helytõl teljesen el-választjuk, a transzplantátum ereit (és ideget) a be-fogadó környezet valamelyik eréhez (ideghez)anasztomizálva pótoljuk a hiányt.

Az arcon különösen érvényes az az elv, hogy azadott szövetek szerkezete a funkcióhoz idomul, így adefektus közvetlen környezetének szövetei hasonlíta-nak leginkább a hiányzó szövetekéhez. Ezért az arcon– ha ez lehetséges – elsõsorban a környezetbõl nyertszövetet használunk a rekonstrukcióhoz. Természete-sen minden szövethiány pótlásánál figyelembe kell

venni a késõbbi hegképzõdést, a bõr pigmentációját, aszõrzetet, és az átültetett szövetek esetleges kései zsu-gorodását is.

Az arc tumorainak eltávolításakor is érvényes Crile1906-ban megfogalmazott elve: mely szerint a tumorttávol az épben kell rezekálni, és a regionális nyirok-csomókat blokkdissectióval el kell távolítani. Az arcnéhány területén azonban ez az elv kizárólag a re-konstruktív sebészet adta lehetõségek révén alkalmaz-ható, mivel életfontosságú funkciók helyreállítása nél-kül bizonyos mûtétek elvégzése nem lehetséges.Conley vizsgálatai szerint az oropharyngealis régióvitalis funkcióinak körülbelül 50%-os elvesztése márkritikussá teszi a végzendõ mûtétet. A ma rendelkezés-re álló rekonstrukciós lehetõségek természetesen ezt ahatárt átlépni engedik, így kiterjesztett radikális mûté-tek tervezésénél gondosan, körültekintõen a rekon-struktív lehetõségeket is mérlegelni kell. Emellett amûtétek tervezésénél nemcsak a különbözõ alkalma-zandó technikákról, hanem a rekonstrukció idõpontjá-ról is döntenünk kell, azaz primer vagy szekunder re-konstrukciót végzünk-e.

Az egyes szervek sebészetének fejlõdése természe-tesen rengeteg speciális ismeretet halmozott fel, mely-nek következményeként a helyreállító sebészet isszervspecifikus részekre tagolódott. Így a maxillofaci-alis régió helyreállító sebészete az arc-, állcsont- ésszájsebészet feladatkörébe tartozik.

A különféle, így a daganatok eltávolítása utánvisszamaradt szövethiányok fedésére, illetve pótlásárais alkalmazható eljárások a következõk:

XIX.5.1. Közvetlen környezetbõl

nyerhetõ lebenyek

A közvetlen környezetbõl nyerhetõ lebenyeket to-vább osztályozhatjuk attól függõen, hogy milyen avérellátásuk, azaz az adott lebeny tengelye valamilyen

202


XIX/15. ábra ! A: Elcsúsztatott lebeny. B: Elcsúsztatott lebeny és a Burow-háromszög kimetszése

A B

kitüntetett artéria, vagy pedig hálózatos vérellátású. Ezmeghatározza a képezhetõ lebeny hosszát, mivel a há-lózatos lebeny hossza limitált. Az „érnyeles” lebenyhossza az ellátó artéria lumenétõl függõen természete-sen lényegesen hosszabb lehet. (A szélesség- hosszú-ság 1:2 „aranyszabályától” eltérhetünk.)

A másik fontos felosztási alap, hogy a bõrfelületfolytonos-e a lebeny és a környezete között vagy meg-szakad (szigetlebeny).

A plasztikai sebészet területén számtalan lebenyhasználatos, terjedelmi okokból csak néhány, fõkéntbizonyos alapfogalmak tisztázását szolgáló lebenyfé-leséget mutatunk be.

Az ún. eltolt-csúsztatott lebeny jellemzõje, hogy aszomszédos bõrfelületet, annak mobilizálása után afedni kívánt területre húzzuk. Elõfordul, hogy a húzásmiatt – miközben a lebeny megfeszül – a környezetemeggyûrõdik, esetleg redõt vet, így ennek korrekciójá-ra is szükség lehet!(XIX/15. és XIX/16. ábra).

A rotációs lebenyt lényegében hasonló elvek szerintképezzük. Elõnye, hogy nincsenek hegyes lebenyszé-lek, melyek vérellátása kockázatos !(XIX/17. ábra).

Nagy felületek fedésére használatos a nyakon az ún.deltopectoralis (Bakamjian-, illetve Conley-) lebeny!(XIX/18. ábra).

A szigetlebenyeket gyakran használjuk az orr egyes te-rületeinek rekonstrukciójához, ehhez a lebenyt képez-hetjük a homlok vagy a sulcus nasolabialis területérõlis!(XIX/19. ábra).

XIX.5.2. Myocutan lebenyek

A távolabbi területrõl nyert, ún. myocutan lebenyekalkalmazása óriási elõrelépést jelentett a maxillofaci-alis helyreállító sebészetben, lehetõvé téve nagykiter-

203

X I X . 5 . r é s z ! H e l y r e á l l í t ó s e b é s z e t , m i k r o s e b é s z e t

XIX/16. ábra ! U-formájú eltolt lebeny

XIX/17. ábra ! Elfordított lebeny XIX/18. ábra ! A deltopectoralis lebeny két változata

jedésû szövethiányok pótlását. A mikrosebészeti lehe-tõségek birtokában sem szabad elfelednünk ezeket,mivel nem minden beteg alkalmas mikrosebészeti be-avatkozás elvégzéséhez, így gyakran alkalmazzuk mais.

Két nagyobb terjedelmû lebenyt, a m. pectoralismajort és a m. latissimus dorsi lebenyt, valamint egykisebb felületû pótlást lehetõvé tevõ lebenyt, a m.sternocleidomastoideus lebenyt használjuk a leggyak-rabban a maxillofacialis területen.

XIX.5.3. Szabadlebeny-átültetések

A szabadlebeny-átültetések egy teljesen új pers-pektívát nyitottak a helyreállító sebészetben. A bõr-(fasciocutan), izom- és csontlebenyek, illetve ezekkombinációi (osteo-myo-cutan lebenyek) és ezek al-kalmazásai, korábban megoldhatatlan defektusok re-konstrukcióját is lehetõvé teszik!(XIX/20. ábra).

Az elmúlt 30 évben ez a szakterület is rendkívülszerteágazó fejlõdésen ment át, így ebben a fejezetbencsak a maxillofacialis sebészetben a leggyakrabbanhasznált lebenyek említésére van módunk.

Mikrosebészet alatt, milliméter vagy annál kisebbméretû szöveteken (ereken és idegeken) operációsmikroszkóp és finom mûszerek segítségével végzettbeavatkozásokat értjük. Ebben fontos szerep jut azoperációs mikroszkópnak, de speciális nagyító szem-üvegekkel, illetve ezek digitális változataival is végez-hetõk ma ezek a mûtétek.

Az alkalmazott éranastomosis technikák lehetnekend to end (vég a véghez) vagy end to side (vég az ol-dalhoz).

Az idegvarratok készítésére leggyakrabban idegsé-rülés miatt, illetve lebenytranszplantáció esetén, a le-beny érzõ vagy mozgató beidegzésének helyreállításacéljából kerül sor.

Az idegrekonstrukciót végezhetjük primeren vagyszekunder módon.

Az idegegyesítést kétféle technikával végezhetjük,vagy perineuralis varratot, vagy ún. fascicularis ideg-varratot készítünk. A fascicularis varrattal külön-kü-lön egyesítjük a fasciculusokat, miáltal jobb funkcio-nális eredmény érhetõ el.

! Bõrlebenyek

Inguinalis lebeny. A ligamentum inguinale feletti al-hasi bõrterületrõl nyerhetõ. Az ellátó erek variációigyakoriak, illetve az erek viszonylag vékonyak. A bõrszíne és az esetleges szõrnövekedés miatt az arcon kor-látozottan használható. Ma leginkább a lebeny sub-cutan zsírrétegét (bõr nélkül) használjuk az arc aug-mentációjára (pl. Romberg-szindróma esetén).

Láb-háti lebeny. Az ellátó ér alapján arteria dorsalispedis lebenynek is nevezzük. Jó minõségû bõrlebenykészíthetõ, azonban a lebenypreparálás komplikált ésgyakoriak a vételi helyen kialakult szövõdmények,ezért alkalmazása fõként a végtagsebészetben terjedtel.

204


XIX/19. ábra ! Frontalis szigetlebeny

Alkarlebeny. Nevezzük még arteria radialis, vagy a.ulnaris fasciocutan alkarlebenynek is – a lehetségeskét érbõl – az ellátó nyélnek választott ér alapján. Elsõleírója (Yang) után, kínai lebenynek is nevezik. A ma-xillofacialis sebészetben talán a leggyakrabban hasz-nált lebeny. Nagy területû lebeny nyerhetõ. Vékony,ezért a szájüregben is jól alkalmazható a limitált befo-gadó hely ellenére. Hosszú érnyél preparálható, amimegkönnyíti, hogy az anastomosist a szájüregen kívülkészíthessünk el.

Scapula és parascapularis lebeny. Az arteria cir-cumflexa scapulae egy viszonylag állandó anatómiájú,ezért könnyen preparálható érnyél. A bõr vastag, kevésa területen a szõr és viszonylag vékony a subcutan zsír.Ezért jobban használható, mint az inguinalis lebeny. Avételi hely pedig jól leplezhetõ még az esetleges feltû-nõ hegképzõdés esetén is.

! Izomlebenyek

Izomlebenyeket a maxillofacialis sebészetben rit-kán használunk. Innervált, mûködõképes izom transz-plantációt a n. facialis funkciójának helyreállításáravégzünk. A magas esztétikai követelmények miattnagy volumenû lebeny nem alkalmazható. A terjede-lem mellett rendkívül fontos az is, hogy az ilyen célra

alkalmazott izomlebeny vér és ideg ellátása ha lehetegy törzsrõl történjen. A többszörös, bonyolult anasto-mosisok technikailag megnehezítik a mûtétet és afunkció regenerálódása is kétséges.

M. gracilis lebeny. A fent említett célra szinte kizáró-lag ez a lebeny használható, mivel ez egy hosszú, orsóalakú izom. A comb medialis oldalán, közvetlenül abõr alatt található. Az artériája az izom eredésétõl kb. 9cm-re lép be az izomba a commitans vénákkal együtt.A mozgató ideg szintén az ér mellett lép be az izomba.Az idegnek leggyakrabban 3 fasciculusa van – mûtétközben külön ingerelve kiválasztható az izom-idegfunkcionális egység –, eldönthetõ mûtét közben, melyizomrészlet alkalmas leginkább a kívánt funkció hely-reállításához.

A m. latissimus dorsi lebenyt nem szabadon átültetettformában már 1896-ban Tansini leírta. Annak ellené-re, hogy pontosan ismert volt a vérellátása, szabadonátültetett formában csak 80 évvel késõbb alkalmaztákelõször (Olivari, 1976). Belõle képezhetõ a legna-gyobb felületû lebeny, ezáltal az egyik legsokoldalúbbés legmegbízhatóbb lebeny. Ellátó ere az a. thoraco-dorsalis, mely hosszú, megbízható érnyelet ad. Gyak-ran elegendõ az izom egy részének felhasználása. A

205

X I X . 5 . r é s z ! H e l y r e á l l í t ó s e b é s z e t , m i k r o s e b é s z e t

XIX/20. ábra ! Szabadlebenyek vételi helyei; megjelölve a lebenyek maxillofacialis területen való felhasználását

teljes izom felhasználása esetén óriási (pl. a teljes fej-tetõ skalpolásos defektusainak fedése) felületek fedé-sét teszi lehetõvé. Ilyen esetekben azonban az izomdorsocaudalis része elhalhat, mivel ennek a területneka vérellátása már nemcsak a domináns érbõl, hanem akörnyezõ erekbõl is történik. Ha bõrrel együtt – myo-cutan – lebenyt képezünk, kb. 10 cm átmérõjû bõrszi-get esetén még általában nehézség nélkül, direkt zár-ható a vételi hely.

M. rectus abdominis lebeny. A m. rectus abdomi-nist az a. epigastrica inferiorból és az a. epigastricasuperiorból álló ún. epigastrialis értengely látja el. Kü-lönféle, nagy volumenû fedésekre használhatjuk a le-benyt, önállóan vagy bõrszigettel együtt.

! Csonttranszplantátumok

Ezen lebenyek esetén az endossealis és a perioste-alis vérellátást is megõrizzük azáltal, hogy az eltávolí-tott csontlebenyt határoló izomzat egy részét a perios-teummal és az ebben futó érrel egységben megõrizvetávolítjuk el. Ez azért fontos, mert ha a lebeny keringé-sét helyreállítjuk, és a csontot, a törések esetén alkal-mazott szabályok szerint rögzítjük, akkor a transzplan-tált csont és a befogadó csont között a csontgyógyulása törések gyógyulására jellemzõ módon történik.

Fibula. A fibula szerkezetileg nagyon hasonlít a man-dibulára. Vastag corticalisa van, amely egy, a mandi-bulaéra emlékeztetõ spongiosát foglal magában.

A leghosszabb csont – így a teljes mandibula – ispótolható vele.

Ellátó ere az a. peronea profunda, mely elég vastag,így megbízható anastomosis készíthetõ vele.

Bõrrel együtt is nyerhetõ, azonban az így eltávolít-ható, a perforans bõrágak területére centrált lebeny avételi helyen rendelkezésre álló kevés bõrkínálat miatt

csak nagyon keskeny lehet. Ha nagyobb bõrfelületszükséges, akkor inkább a csípõcsont osteo-musculo-cutan lebeny ajánlott.

Csípõcsont. A crista ilei területe a leggyakrabbanhasznált donor hely mind a szabad, mind a microvas-cularis technikával történõ csontpótlások esetén.

Ennek a területnek kettõs a vérellátása, de általábana vastagabb, állandóbb, így a megbízhatóbb a. circum-flexa ilei profundát használjuk. Ez az ér a csípõlapátmedialis peremével fut párhuzamosan, miközben ága-kat ad a csonthoz. Az izomzatból kilépõ perforanságak pedig ellátják a környezõ bõrfelületet. Ezáltal vá-lik alkalmassá a terület osteo-myo-cutan lebeny készí-tésére.

Nagy kiterjedésû mandibulahiányok esetén, külö-nösen ha a lágyrészdeficit volumene nagy, továbbá haa terület bõrrel történõ fedése is szükséges, akkor ez azelsõ helyen választandó lebeny.

! Intraabdominalis lebenyek

Vékonybéllebeny. Nagy kiterjedésû nyálkahártya hiá-nyok pótlására, továbbá a nyelõcsõ rekonstrukciójárahasználatos. A kívánt hosszúságú vékonybélszakaszt amesenteriummal együtt távolítjuk el, megõrizve azérintett szakasz mesenterialis érárkádjait. A mesente-riummal ellentétes oldalon a belet átvágva kiteríthetõ,így tehetõ alkalmassá nagy felületek fedésére.

Omentumlebeny. A kívánt nagyságú és volumenûomentumrészlet kijelölése után – a béllebenynél is em-lített módon – az árkádokat megõrizve távolítjuk el.Az ellátó ér az a. gastroepiploica dextra és sinistra. Amaxillofacialis területen augmentatio céljából hasz-náljuk (hemioatrophia faciei, Romberg-szindróma ke-zelése).

206


DR . BARABÁS JÓZSEF , DR . P I F FKÓ JÓZSEF

Az ajak-, állcsont és szájpadhasadék a második leg-gyakoribb fejlõdési rendellenesség, mely a fejlõdésirendellenességek kb. 11–15%-át teszi ki. A hasadékkialakulása szempontjából a kritikus idõszak a 6. ter-hességi héten a 36-42. napig tart, illetve szájpadha-sadék esetében a 49-56-58. napig. A hasadék kialaku-lásának etiológiája mind a mai napig nagy részben is-meretlen. A családi halmozódás az esetek 15–30%-ában figyelhetõ meg. Általánosságban elmondható,hogy az arc-, állcsont- és szájpadhasadékok aránya azelmúlt évszázadok során folyamatosan növekedett.Amíg a 19. századból származó adatok alapján minden1700. születés során lépett fel egy hasadék, a múlt szá-zad elsõ harmadában már minden 1000. születésnél.Jelenleg Közép-Európában és Skandináviában kb.1:500-as frekvenciáról tudunk beszámolni. Ez többokra is visszavezethetõ. A mikroformák diagnosztiká-ja az utóbbi években jelentõsen javult. A csecsemõha-landóság csökkenésével egyre több gyermek kerül el-látásra, az exogén okok növekedése, a gyermekválla-lás késõbbi idõpontra való kitolódása. Az exogén fak-torok jelentõségére hívja fel figyelmünket az a tény,hogy a csernobili atomkatasztrófa után jelentõs növe-kedés volt megfigyelhetõ, amely az adott terület cé-ziumterhelésének növekedésével egyértelmû dózis-hatás. Ez is bizonyítja az ionizáló sugarak hatásánakjelentõségét. Ugyanakkor ismeretes az a megfigyelésis, hogy az ajak-, állcsont- és szájpadhasadékok nemegyenlõ mértékben lépnek fel a különbözõ kontinense-ken. Például a kelet-ázsiai népcsoportoknál, kínaiak-nál, japánoknál, illetve az észak-amerikai indiánoknálaz arc-, állcsont-, szájpadhasadék sokkal gyakoribb.

Nagy hasadékos kollektívák statisztikai elemzésealapján nagyjából meg tudjuk mondani, hogy milyenvalószínûséggel várható hasadékos gyermek születéseott, ahol a rokonságban hasadékos hozzátartozók él-nek. Azt is, hogy egészséges szülõk hasadékos elsõgyermekét követõen, a második vagy a többi gyermekis hasadékos lesz-e, ma ennek valószínûsége maxi-mum 4–5%. Ahol már 2 hasadékos gyermek van, ottez valószínûleg megnövekszik 9%-ra. Ha az egyikszülõ hasadékos, ott a hasadékos gyermek születésé-nek valószínûsége szintén 4–5% körülire tehetõ.Amennyiben egy ilyen családban az elsõ gyermek ha-sadékkal született, akkor a további gyermekek eseté-ben ez a rizikó már 13–14%-ra emelkedik. A legmaga-sabb rizikó a hasadékos férfiak leánygyermekei szüle-tése esetében várható.

Mivel a hasadékos frekvencia minden kétséget ki-záróan emelkedik, értelemszerûen nõ a prevenció kér-désének fontossága is. A prevenció jelenlegi formájá-nak lényege az, hogy a magzati oxigenizációt javítsuk,és az anyagcserét optimalizáljuk. Ezen kívül a terhe-sek vitaminigénye általában jelentõsen megnõ, és saj-nos, az esetek legnagyobb részében nem kellõen fede-zett, ezért a vitaminpótlás a rizikóterhességek esetébenkülönösen ajánlott. Polivitamin és B-vitamin-prepará-tumok adását követõen sikerült klinikai studykban ahasadék megjelenését szignifikánsan csökkenteni. Apraenatalis diagnosztikának az utóbbi idõben rendkí-vül megnõtt a jelentõsége. A 2 és 3 dimenziós ultra-hangvizsgálatok segítségével a 18. terhességi héttõl azesetek több mint 80%-ban már intrauterin megállapít-ható hasadékképzõdés. A 20-34. terhességi hétig a 3

207

X X . 1 . r é s z ! A h a s a d é k o k f e l o s z t á s a

ARC- , ÁLLCSONT- ÉS

SZÁJPADHASADÉK

X X . F E J E Z E T

dimenziós ultrahangvizsgálattal az esetek csaknem100%-ában lehetõségünk van a helyes diagnózis felál-lítására. Ennek a vizsgálatnak mérhetetlen jelentõségevan abból a szempontból is, hogy a hasadékos gyer-mek szülei már a gyermek születése elõtt fel tudnakkészülni a hasadékos utód fogadására és elfogadására,elõre tájékozódni tudnak a kezelési lehetõségekrõl.

XX.1. A HASADÉKOK

FELOSZTÁSA

A hasadékok általában típusos, állandó helyen lép-nek fel, mégis meglehetõsen gazdagok a variációk. Haehhez hozzáadjuk az atípusos és a szindromális elvál-tozásokat is, teljesen átláthatatlanná válik a helyzet.

Az átláthatóság és a terápia szempontjából is fon-tos a felosztás, ezért a modern orvostudomány márrégóta jelentõs erõfeszítéseket tesz az egységes szem-léletû klasszifikáció létrehozásáért.

Kettõ, ma leginkább használatos beosztás van. Az1967-ben Rómában a Nemzetközi Plasztikai és Hely-reállító Sebészeti Társaság 4. Kongresszusán elfoga-dott, majd 1971-ben Berlinben módosított beosztás,mely négy csoportba sorolja az elváltozásokat.

1. Hasadék a primer szájpadon2. Hasadék a primer és szekunder szájpadon3. Hasadék a szekunder szájpadon4. Ritka archasadék

a) medialis archasadékb) oldalsó archasadékc) haránt archasadékd) alsó ajak- orr és nagyon ritka hasadékok

Berlini (1971) módosítás:4. Median hasadék a praemaxilla hypo- vagy apla-

siájával, vagy anélkül.– Ferde archasadék (oro-orbitalis hasadék)– Haránt archasadék (oro-auricularis hasadék)– Alsó ajak, orr és egyéb ritka hasadék

A másik a Tessier- (1976) féle beosztás, mely szá-mokkal jelöli a hasadékokat, 1-14-ig minden szám egymeghatározott vonalat jelent az arcon. Az 0. vonal aközépvonal (median dysraphia), ettõl lateral felé0-7-ig terjed, az orbita környékén viszont lateral felõlmedian felé 8-14-ig.

Az ajakhasadékok legegyszerûbb formája az egyol-dali részleges ajakhasadék, amit az egyoldali teljesajakhasadék követ. A subcutan ajakhasadék esetében

az ajak izomzata hasadt, de a bõr és a nyálkahártya in-takt !(XX/1. és XX/2. ábra). A kétoldali részlegesvagy teljes ajakhasadékoknak a klinikai megjelenéseabban különbözik az egyoldaliaktól, hogy az orr ke-vésbé deformált. A hasadék korlátozódhat csak azajakra, illetve az ajakra és a mögötte elhelyezkedõ áll-csontra. Izolált állcsonthasadék nem létezik, csak ajak-hasadékkal vagy ajak- és szájpadhasadékkal kombi-nálva!(XX/5. ábra). Ajakhasadékok esetén a hibásantapadó izmok húzása okozza a jellegzetes orrdefor-mitást. Az izolált szájpadhasadék esetében a keményszájpad folytonossághiánya miatt az orrüreg és a száj-üreg közös üreget alkot. A lágyszájpad-izmok is hibá-san tapadnak. A szájpadhasadék érintheti csak a lágyszájpadot, vagy végighúzódhat az egész lágy és ke-mény szájpadon is !(XX/6. és XX/7. ábra). Kemény-szájpad-hasadékok a lágy szájpad hasadéka nélkülnem létezik. A kemény szájpadi hasadékok is lehetnekegy- vagy kétoldaliak, attól függõen, hogy az orrsö-vény melyik oldalán helyezkednek el, azaz melyik ol-dali orrüreg alkot egy teret a szájüreggel. Kétoldali ha-

208

X X . f e j e z e t ! A r c - , á l l c s o n t - é s s z á j p a d h a s a d é k

XX/1. ábra ! „Intrauterin” gyógyult ajakhasadék

XX/2. ábra ! Inkomplett ajakhasadék

sadékról beszélünk, amennyiben a szájpad egyik olda-lon sem nõtt össze az orrsövénnyel. A lágyszájpad-ha-sadékok mindig a középvonalban helyezkednek el. Azinkomplett szájpadhasadékok közül annak legenyhébbformája az uvula bifida, az esetek más részében ugyana nyálkahártya intakt, de a nyálkahártya alatt húzódóizmok folytonossága megszakadt, ekkor submucosushasadékról beszélünk!(XX/3. és XX/4. ábra).

XX.2. A HASADÉKOKHOZ

TÁRSULÓ MÛKÖDÉSZAVAROK ÉS

AZOK KOMPLEX ELLÁTÁSA

Az arc-, állcsont- és szájpadhasadék a gyermekesztétikai és funkcionális fejlõdése szempontjából issúlyos következményekkel jár. Az arc struktúráinakmegszakadása elõnytelenül hat az egész arcközép to-vábbi fejlõdésére, az állcsont fejlõdésére, az orr, illet-

209

X X . 2 . r é s z ! A h a s a d é k o k h o z t á r s u l ó m û k ö d é s z a v a r o k é s a z o k k o m p l e x e l l á t á s a

XX/3. ábra ! Uvula bifida

XX/4. ábra ! Submucosus lágyszájpad-hasadék

XX/5. ábra ! Bal oldali ajakhasadék

XX/6. ábra ! Jobb oldali ajak-állcsont-szájpadhasadék

XX/7. ábra ! Bal oldali ajak-állcsont-szájpadhasadék

ve a tuba audivák funkciójára, valamint a hangképzés-re és az étkezésre is. A hasadékos gyermekek kezelé-sénél és rehabilitációjánál ezekre külön figyelmet kellfordítani.

Nagyszámú hasadékos családokkal végzett vizsgá-latok alapján tudjuk, hogy a szülõk döntõ többségénektöbbé-kevésbé kifejezett pszichés problémái keletkez-tek hasadékos gyermek világra jöttét követõen.Ugyanakkor azt is tudjuk, hogy a hasadékos gyerme-kek között a tehetséges gyermekek aránya azonos anormális populációéval.

Az arc-, állcsont- és szájpadhasadékos gyermekekesetében az egyik legsúlyosabb funkcionális zavar akialakuló krónikus középfül-gyulladás, mely a közép-fül ventilációs zavarára vezethetõ vissza, mivel a tu-bák funkciózavara, a lágyrészizmok mûködésének hi-ányában, szinte mindig jelen van. A hasadékos bete-gek kb. 60–65%-ában sero- vagy mucotympanont le-het megállapítani. Vezetéses nagyothallás a normálpopulációhoz képest 12-szer gyakrabban fordul elõ.Krónikus középfülgyulladás és cholesteotoma-képzõ-dés mintegy 30-szorosára tehetõ a normális populáció-

210


XX/1. táblázatAz ajak-, állcsont-, szájpadhasadék komplex ellátása

ÉLETKOR

(ÉV)

AJAKHASADÉK

AJAK-, ÁLLCSONTHASADÉK

AJAK-, ÁLLCSONT-,

SZÁJPADHASADÉK

KEMÉNY- ÉS

LÁGYSZÁJPAD-HASADÉK

1 1. héten:

• a beteg bemutatása arc-állcsont

szájsebészeten, állcsont-ortopédián

• kezelési terv elkészítése, tanácsadás

a szülõknek

• genetikai tanácsadás

• hallásvizsgálat

• étkezési tanácsadás

3–6. hónap:

• ajak-, állcsonthasadék zárása

(osteoplastica nélkül)

(Tennison- Randall, Veau)

1. héten:




a szülõknek




3–6. hónap:

• ajak-, állcsonthasadék zárása

(osteoplastica nélkül)

(Tennison–Randall, Veau)

9–12. hónap:

• szájpadzárás (kemény + lágy szájpad)

1. héten:




szülõknek




9–12. hónap:

• szájpadzárás (kemény + lágy szájpad)

2 Fogáttörés követése

(Sze. gyermekfogászati kezelésbe vétel)

Fogáttörés követése

(Sze. gyermekfogászati kezelésbe vétel)

3 Logopédiai vizsgálat (k.e. kezelés elkez-

dése), állcsont-ortopédiai kezelés

Logopédiai vizsgálat (kezelés),

állcsont-ortopédiai kezelés

Logopédiai vizsgálat (kezelés),

állcsont-ortopédiai kezelés

4Sz.e. logopédiai kezelés

és ha szükséges, + beszédjavító mûtét

(Sanvenero–Rosselli)

Sz.e. logopédiai kezelés + beszédjavító

mûtét5-6 Ajak-orr, lágyrész-korrekció (iskola elõtt)

7

8

Szekunder osteoplastica Szekunder osteoplastica

Állcsont-ortopédiai vizsgálat,

sze. kezelés

Protetika (ideiglenes)

9

10

11

12

13

14

15

16 Csontos orrkorrekció,

protetikai végleges ellátásÁllcsont-ortopédiai mûtétek,

protetikai végleges ellátás,

csontos orrkorrekció

17 Állcsont-ortopédiai mûtétek,

protetikai végleges ellátás18

19

énak. A hasadék miatt a nagyothallás, az amúgy is za-vart beszédfejlõdésnek a legjelentõsebb akadálya le-het, ezért a születésétõl kezdve folyamatosan kontrol-lálni kell a gyermek középfülbetegségeit.

Hasadékos betegek kezelése egy hosszú ideig tartófolyamat, melynek célja a primer károsodás, és követ-kezményeinek korai megszüntetése. A legjobb ered-ményeket olyan hasadékos központokban lehet elérni,ahol megfelelõ tapasztalat áll rendelkezésre az ilyenbetegek kezelésével, és ahol egy interdiszciplináristeam minden képviselõje jelen van. Így a betegek or-vosi, pszichológiai, pszichoszociális, szociológiai éspedagógiai problémái egyaránt kezelhetõk. Az ilyenközpontban arc-, állcsontsebész vagy olyan sebész, akia primer mûtétet végzi, fogszabályzó szakember, logo-pédus, fül-orr-gégész, gyermekgyógyász és speciálisismeretekkel rendelkezõ fogorvosok szükségesek,ezen kívül optimális esetben gyermekpszichológus,humángenetikus és szociális munkás is része a team-nek. Fontos az esetek standardizált dokumentációja,további tudományos vizsgálatok, illetve a különbözõcentrumok eredményeinek összehasonlító vizsgálatacéljából is. A komplex rehabilitációs program részeiidõben, egymással egyeztetett módon zajlanak!(XX/1. táblázat). A hasadékos központok vizsgálataegyértelmû összefüggést tudott kimutatni a centrumeredményessége és a kezelt betegek száma között. AzEurocleft ajánlásai szerint kb. 2,5-3 millió lakosrakellene egy jól mûködõ hasadékos központot kialakí-tani. Ezek alapján Magyarországon elegendõ lennemaximum 3 hasadékos központ mûködtetése, és opti-mális esetben az egészségügyi kormányzat nem finan-szírozná – mint Angliában – az ilyen hasadékos köz-pontokon kívül végzett beavatkozásokat. A teljes be-tegség lefolyására a legnagyobb jelentõséggel a primermûtét milyensége bír, és mivel az utóbbi idõben ezen aterületen a funkcionális hasadék sebészetének elõtérbekerülése egyértelmûen minõségileg jobb eredményttud felmutatni a hagyományos koncepciókkal szem-ben, ezért a következõkben az ezen szemlélet szerintiprimer mûtéti ellátással foglalkozunk.

XX.3. A HASADÉKOK MÛTÉTI

ELLÁTÁSA

XX.3.1. Hasadékok primer mûtéti

ellátása

Az arc-, állcsont- és szájpadhasadékok mûtéti ke-zelésénél a hosszú távú eredményesség egyik legfon-tosabb aspektusa az arc skeletalis növekedése.

Az idõk folyamán rengeteg mûtéti megoldást java-soltak. Az újkori hasadéksebészetrõl azóta beszélünk,mióta egy francia fogorvos 1764-ben beszámolt az el-sõ hasadékzárásról. A mûtéti technikák változtatása azesetek legnagyobb részében vagy egy új incisiós tech-nikát, vagy egy új mérési eljárást jelentett. De bár-mennyire is szofisztikálttá vált maga a procedúra, ésbármennyire kielégítõ esztétikailag eredményt mutat-tak is a kezdeti posztoperatív szakaszban az esetek, afejlõdés során gyakran facialis aszimmetria alakult ki,amely különbözõ korrekciós mûtéteket – amely az aj-kat és az orrot érintette – igényeltek, illetve az esetekegy részében a növekedés befejezését követõen os-teotomiára, illetve a felsõ és/vagy alsó állcsont mûtétiáthelyezésére volt szükség. Ezért alakult ki az a szem-lélet, hogy az arcközép egy klinikailag predetermináltdeficienciájával állunk szemben. Késõbb különbözõszerzõk kezdték hangsúlyozni az izomzat szerepét azarckoponya fejlõdésében. Delaire volt az elsõ, aki rá-mutatott arra a tényre, hogy nemcsak a perioralisizomzat rekonstrukciójára, hanem a perinasalis és azarcközép izomzatának rekonstrukcióra is szükség van.

Az új alapelvek alapján kialakított funkcionálismûtéti eljárások hosszú távú eredményei bizonyítot-ták, hogy az arcközép alulfejlettsége a hasadékok ese-tében nem genetikailag determinált, hanem legfõkép-pen egy hibás funkció eredménye. Mint már a fejlõ-déstani fejezetben is szó volt, a koponya normális fej-lõdéséhez az érintett struktúrák koordinált együttmû-ködésére van szükség. A legnagyobb jelentõsége a pri-mer és szekunder növekedési központok zavartalankapcsolatának van. Az elsõdleges és másodlagos nö-vekedési centrumok között a funkcionális összekötte-tést a mimikai izmok alkotják.

Az a felismerés, hogy a suturák növekedését azizomrekonstrukcióval pozitívan lehet befolyásolni, újterápiás lehetõségeket nyitott meg. Az, hogy a hasadé-kok esetében a primer és szekunder növekedési köz-pontok közötti kapcsolat megszakadt, azzal jár, hogyaz arcközép nem tud normálisan növekedni.

A fent említettek logikus következménye, hogyolyan mûtéti technikákat kell bevezetni, melyek nem-csak a kozmetikai aspektusokat veszik figyelembe, ha-nem rekonstruálják az izom-periosteum apparátusát isaz arcnak.

Egészséges személyeknél a perinasalis és perioralisizmok a septum elülsõ-alsó részéhez csatlakoznak. Aseptum ventrocaudalis irányú növekedése során ezekaz izmok a sutura zygomatico-maxillarist megfeszítik,ami az arcközép elõrefelé növekedését befolyásolja. Ahasadékok esetében ez a rendkívül finom funkcionálisegység megszakad, a perinasalis, perioralis és a peri-

211

X X . 3 . r é s z ! A h a s a d é k o k m û t é t i e l l á t á s a

mentalis izomgyûrûk egyensúlya felbomlott. A követ-kezmény az arc középsõ, sagittalis tengelyeinek elté-rése az ép oldal felé, illetve transzverzálisan. Ennek akövetkezménye a hasadékosok arcának tipikus megje-lenési formája.

Ezekre az adatokra alapozva két hipotézist lehetfelállítani.

1. A növekedési retardáció nem egy genetikailag de-terminált probléma, hanem a sebészeti beavatkozásés az ebbõl eredõ hegesedés következménye.

2. Csak a primer és szekunder növekedési központokközötti folytonosság helyreállítása vezet az archar-mónia rehabilitációjához. Ezen elvek alapján ala-puló mûtéti technikáik 20 évvel ezelõtt kerültek be-vezetésre, és ezek hosszú távú utánvizsgálatai egy-értelmûen bizonyították a hagyományos mûtétitechnikákkal szemben a szignifikánsan jobb ered-ményeket !(XX/8., XX/9. és XX/10. ábra).

Összefoglalva elmondható, hogy a koponya fejlõ-désén alapuló új mûtéti technikákkal, az esetek nagyrészében többszöri korrekciós mûtétek sorozata váltelkerülhetõvé, illetve különleges kiegészítõ terápiásbeavatkozások nélkül is biztosítható a normális a ko-ponya fejlõdése.

XX.3.2. Szekunder mûtétek

A leggyakrabban szekunder mûtétek az ajak, az orr,illetve a szájpad területén történnek!(XX/11., XX/12.és XX/13. ábra). Az ajakkorrekciók legnagyobb részé-ben a feltûnõ hegek eltüntetését, illetve az ajak megrö-vidülését, az ajakpír behúzódását, valamint az ajakpír-bõrhatár esztétikailag nem megfelelõ rekonstrukciójátvégezzük, illetve olyan esetekben, amikor a musculusorbicularis orist nem vagy nem kielégítõ módon re-konstruálták (septalis rostok egyesítésének hiánya).Osteoplasticát 10-12 éves korban végzünk !(XX/14.ábra).

! Orrkorrekció

Szinte minden ajakhasadék az orrforma változásá-val is jár. Amennyiben a primer mûtétnél az orrdefor-mációt nem sikerül teljes mértékben korrigálni, az ese-tek egy részében a késõbbiekben orrkorrekciókat kellvégeznünk. Ennek nemcsak esztétikai, hanem funkci-onális okai is lehetnek.

! A beszédjavító mûtétek

A beszédjavító mûtétek legnagyobb részére azértvan szükség, mert a levegõ a lágy szájpad mûködésizavara miatt az orron keresztül kórosan távozik. Ilyen-kor halljuk azt a tipikus beszédhangot (palatolalia),amely egy rhinophonia apertából és egy hyperrhino-phoniából áll. Abban az esetben, amikor a logopédiaiterápia eredménytelen, úgynevezett beszédjavító mû-tétet végzünk, amelyet velopharyngoplasticának neve-zünk (Sanvenero–Rosselli- mûtét)!(XX/15. ábra).

212


XX/8. ábra ! Ajakplastica Pfeiffer szerint

XX/9 ábra ! Ajakplastica Millard szerint

XX/10. ábra ! Ajakplastica Tennison–Randall szerint

213

X X . 3 . r é s z ! A h a s a d é k o k m û t é t i e l l á t á s a

A B C

D E F

XX/11. ábra ! Szájpadplastica hídlebennyel (Langenbeck–Veau–Kriens)

XX/12. ábra ! Szájpadplastica („Push back” mûtét)

A B

214


XX/13. ábra ! Szájpadzárás (Langenbeck–Veauszerint)

XX/14. ábra ! Proc. alveolaris osteo-plastica lépései

XX/15. ábra ! Beszédjavító mûtét – garatplastica (San-venero–Rosselli szerint)

A

B

C

D

DR . BARABÁS JÓZSEF , DR . P I F FKÓ JÓZSEF

Annak ellenére, hogy az arc- és a rágószerv fejlõdé-si rendellenességei viszonylag ritkán fordulnak elõ,ezek ismerete elengedhetetlen az általános orvosokszámára is. Ebben a fejezetben a klinikailag leggyak-rabban elõforduló elváltozásokat és szindrómákat fog-laljuk össze.

Az arc-állcsontsebészet elmúlt években történt ug-rásszerû fejlõdése ma már lehetõvé teszi a súlyos fejlõ-dési rendellenességek kielégítõ kezelését.

A veleszületett fejlõdési rendellenességeknél azesetek kb. 20%-ban a fejlõdési rendellenesség oka egyhibás gén. Az esetek 10%-ában kromoszómaaberrációtörténik, és kb. 10%-ra tehetõ az exogén faktorok ará-nya. Körülbelül 60%-ban a fejlõdési rendellenessé-geknél etiológiailag nem tudjuk egyértelmûen megha-tározni az okot. Ilyen esetekben az öröklött faktorok ésa külsõ környezet befolyásának kölcsönhatásáról be-szélünk. Leggyakoribb külsõ okként az ionizáló sugár-zás, citosztatikumok, alkohol és az anya különbözõ be-tegségei szerepelnek, ezeken kívül vitaminhiány, alul-tápláltság, nikotin, szteroidok adása – fordul még elõgyakrabban. Feltételezik, hogy a terhesség korai fázi-sában – amikor a legtöbb nõ még nem is tudja bizto-san, hogy terhes – már a minimális intrauterin oxigén-hiány is fejlõdési rendellenességhez vezethet. Minélhamarabb következnek be ezek a hatások, annál súlyo-sabb lesz az ebbõl adódó károsodás.

A fejlõdési rendellenességek alapvetõen két külön-bözõ okból jöhetnek létre. Az öröklõdõ betegségeknéla betegség oka egy maradandó változás a genetikaielemekben, mely a következõ generációra is átvivõ-dik. A géndefektus az embrió fejlõdése során karakte-

risztikus fejlõdési rendellenességhez vezet. Bizonyosfejlõdési rendellenességek, egyedül vagy halmozottformában is felléphetnek. A másik forma, mikor nemegy genetikai változás, hanem egy intrauterin bekövet-kezett hatás vezet egy szerv vagy szervek morfológiaiváltozásához. A többszörös, több szervrendszert isérintõ fejlõdési rendellenességeket szindrómának ne-vezzük, vagyis ezek olyan tipikus zavarok, amelyekegynél több embryonalis fejlõdési területen jöttek lét-re. Mint már említettük, a károsodás idõbeni fellépésemeghatározó a fejlõdési rendellenesség súlyosságáranézve. Ezért beszélhetünk egy úgynevezett teratogéndeterminációs periódusról, vagyis a behatásnak adottidõben kell bekövetkeznie ahhoz, hogy az adott szervkárosodjon. Így például az arc-állcsont és szájpad-hasadék kialakulásának az idõpontja körülbelül a ter-hesség 42. napjára tehetõ. A keletkezett fejlõdési rend-ellenesség aztán az organogenezis befolyásolásávaltöbb más zavart is okozhat, mivel a különbözõ szervekfejlõdése dinamikus kölcsönhatásban van egymással.Ehhez másodlagos funkcionális zavarok is járulnak.

Ennek a felismerésnek a modern terápiás koncepci-ókban alapvetõ, meghatározó szerepe van, hiszen a te-rápiában nemcsak a szervkárosodás megszüntetése acél, hanem a szerv és környezete dinamikus kölcsön-hatásának helyreállítása is. Ahhoz, hogy a szekunderfunkciózavarokat minimalizálni tudjuk, a terápiánaklehetõleg egy korai idõpontban kell megtörténnie. Akorábban gyakran alkalmazott „Várni és megfigyelni”elv a fejlõdési rendellenességek esetében ma már elfo-gadhatatlan. A fejlõdési rendellenességek kezelésénekmodern felfogása szerint tehát a célunk olyan funkcio-

215

X X I . 1 . r é s z ! P r i m e r k o p o n y a e l v á l t o z á s o k

CRANIOFACIAL IS FEJLÕDÉSI

RENDELLENESSÉGEK

X X I . F E J E Z E T

nális sebészeti beavatkozás, amely miközben a primerfejlõdési rendellenességet megszünteti, aközben a sze-kunder funkcionális zavarokat is korán normalizálja,vagyis az arc további fejlõdését harmonizálni tudja.

A craniofacialis fejlõdési rendellenességek is azembryonalis fejlõdés idején bekövetkezett sejtnöveke-dési és/vagy differenciálódási zavarok következmé-nyei.

A zavar keletkezésének ideje alapján megkülön-böztetünk blastopathiákat (1-18. nap), fetopathiákat(18-30. nap), embryopathiákat (3. hónap–születés).Más felosztás például a sejtnövekedés fékezõdésevagy túlnövekedése következményeként létrejöttrendellenességeket csoportosítja.

A fékezõdés bekövetkezésének ideje alapján be-szélünk:

– agenesiáról (amikor a szerv nem fejlõdik ki, hi-ányzik),

– aplasiáról (amikor a szerv megvan, de nem mû-ködõképes),

– hypoplasiáról (amikor a szerv alulfejlett, csöke-vényes).

A fékezõdéses csoport típusos elváltozásai a hasa-dékok, a túlnövekedés csoportjába tartoznak a normá-lisnál nagyobb szervek, testrészek (acromegalia).

A craniofacialis rendellenességek szempontjábólfontos még két fogalom:

– a dysplasia, amikor a szövetek nem megfelelõ-en differenciálódnak, ill.

– a dysostosis, amikor a csontosodás folyamatazavart.

A craniofacialis fejlõdési rendellenességeket há-rom csoportba soroljuk:1. primer koponyaelváltozások (ide tartoznak a cra-

niosynostosisok és az encephalokele),2. szekunder koponyaelváltozások (ide tartozik a

micro- és hydrocephalus),3. craniofacialis szindrómák.

XXI.1. PRIMER

KOPONYAELVÁLTOZÁSOK

Craniosynostosisokon a koponya egy vagy többvarratának idõ elõtti elcsontosodását értjük, melynek akövetkezménye a koponya deformitása. Az adott var-rat korai elcsontosodása jellegzetes koponyaforma ki-alakulásához vezet, mivel az érintett varrat csak hossz-irányban tud növekedni, ráadásul a növekedés fel is

216

X X I . f e j e z e t ! C r a n i o f a c i a l i s f e j l õ d é s i r e n d e l l e n e s s é g e k

XXI/1. ábra ! Koponyaformák

gyorsul, a varrat szélességi növekedése megáll. Többvarrat érintettsége esetén jellegzetes a koponya kerüle-tének csökkenése, változatlan agytérfogat mellett. Va-gyis az elváltozás primeren csak a koponyát érinti azagy növekedési zavara nélkül.

Mivel a negyedik életévig az agy térfogata meghá-romszorozódik, kb. 350 cm3-rõl kb. 1000 cm3-re, ké-sõbb a felnõttkorig már csak kb. 1/3-ával nõ, ezért azagy növekedése miatt hamar létrejön a koponya eltor-zulása, ami ha intracranialis nyomás fokozódásávaljár, neurológiai tünetek kialakulásához vezet.

A következmények: mentális retardáció, látásza-var, exophthalmus, orbitadeformitás, szemhéjzárásiproblémák stb. Mint a fejlõdéstani fejezetben is jelez-tük !(I. fejezet) – a synostosisok kialakulásáért is

részben a FGFR genetikai defektusa a felelõs. A klini-kai forma az érintett sutura elcsontosodásától függ.Ezek alapján a következõ formákat különböztetjükmeg:

– scaphocephalus: a sagittalis varrat elcsontoso-dása (hosszú koponya),

– brachycephalus: kétoldali coronalis varrat el-csontosodása (rövid, széles koponya),

– plagiocephalus: egyoldali coronalis varrat el-csontosodása (ferde koponya),

– oxycephalus: a coronalis, sagittalis és lambdavarrat elcsontosodása (csúcsos koponya),

– trigonocephalus: a frontális varrat elcsontoso-dása (háromszög koponya).

Kombináció esetén a forma rendkívül változatos!(XX/1. ábra).

A craniosynostosisok sebészi kezelését két cso-portra osztjuk:1. Calvarian végzett osteotomiák:

a) Csík alakú osteotomia (az érintett sutura izo-lált eltávolítása)

b) Több vagy minden sutura érintettsége ese-tén, illetve ha a koponya nagymértékben de-formálódott, szükséges lehet a teljes kopo-nya boltozat átrendezéseire (remodelling).

2. Frontal advancement:Amikor lényegében az elülsõ calvaria-(homlok-, orbita-) koponyabasis viszony át-rendezése történik.

XXI.2. SZEKUNDER

KOPONYAELVÁLTOZÁSOK

Microcephalia. Ha a koponya növekedése – több vagymindegyik varrat a korai elcsontosodások miatt – nemköveti az agy növekedését, az az agy mûködési zavara-ihoz vezet. Megkülönböztetendõ az agy primer növe-kedési zavarától. Következmény a szellemi fejlõdészavara.

Hydrocephalia: az agykoponya megnagyobbodása aliquortér nyomásnövekedése következményeként jönlétre. Oka lehet a liquor:1. felszívódásának akadálya,2. elfolyás akadályozottsága,3. termelõdésének fokozódása.

Ha az intracranialis volumennövekedést az agyko-ponya növekedése nem követi, az az agynyomás foko-

217

X X I . 2 . r é s z ! S z e k u n d e r k o p o n y a e l v á l t o z á s o k

! Koponyaformák (folytatás)

zódásához vezet, ami az agy teljes funkcióképtelensé-géhez vezethet.

Az arachnoidealis tér nyomásának növekedése ahydrocephalus externus, a kamrarendszer kitágulása ahydrocephalus internus. A kettõ kombinációja ahydrocephalus communicans.

XXI.3. CRANIOFACIALIS

SZINDRÓMÁK

Ha valamely craniofacialis fejlõdési rendellenes-ség más szervek vagy szervrendszerek fejlõdési rend-ellenességeivel társul, craniofacialis szindrómákrólbeszélünk. Több mint 100 szindrómát ismerünk, me-lyek közül a leggyakoribb szindrómák a következõk:

XXI.3.1. Acro-cephalo-syndactyliák

! Apert-szindróma

Kialakulása molekulargenetikailag az FGFR2 génmutációjára vezethetõ vissza, autoszomális-dominánsöröklõdéssel.

Jellegzetes kéz-lábujj syndactyliával kombinált ko-ponyafejlõdési rendellenesség, amelyet 1906-banEugene Apert írt le.

Klinikailag jellemzõ rá a brachy-turricephalia, ki-szélesedett parietalis és megrövidült sagittalis kopo-nyaátmérõvel. A koronalis varrat már születéskor zárt,minden további varrat szélesen nyitott.

A koponya és az arc aszimmetriái gyakoriak. A ki-fejezett középarc hypoplasia és a kis orr miatt a hom-lok elõreugrónak tûnik!(XXI/2. ábra). A sekély orbi-ta, a megnagyobbodott rostacsont, a mélyen elhelyez-kedõ lamina cribrosa okozzák az exophthalmust, melygyakran kombinálódik orbitalis hyperthelorismussal.Jellemzõ továbbá antimongolid szemhéj tengelyállás,strabismus.

A felsõ állcsont kicsi és hátrahelyezett. Tipikusnakmondható a fogak késõi, ectopiás áttörése a felsõ áll-csontban, valamint a mandibularis prognathia, elülsõnyitottharapással.

A kéz és a lábujjak syndactyliái a szindrómáhozobligát módon tartoznak.

! Pfeiffer-szindróma

Jellemzõ rá a coronalis és esetleg a sagittalis varratkorai elcsontosodása következményes brachy-turri-cephaliával. Az arc aszimmetriája nem kifejezett. Azarc általános megjelenése hasonlít az Apert-szindró-mához. A végtagokon változatos formában cutansyndactyliák fordulnak elõ.

A lábon tibialis, a kézen radiális irányba görbülõ,széles ujj- végpercek fordulnak elõ.

! Saethre–Chotzen-szindróma

Ezt a szindromát is változatos tünetcsoport jellem-zi. Elsõsorban a coronalis varrat synostosisa jellemzõrá, de nem obligát módon. Elõfordul turricephal éstrigonocephal koponyaforma is, késõn záródó kuta-csok, csontosodási zavarok változatos formáival kom-binálva.

218


XXI/2. ábra ! Apert-szindróma

A végtagokon brachydactylia, a kéz ujjain cutansyndactyliák gyakoribbak, mint a lábon.

Mély homlok–hajhatár, lapos supraorbitalis peremjellemzi az arcot. Az orr ezért nagynak hat, mely gyak-ran horgas. A paranasalis középarc ellapult a felsõ áll-csont hypoplasiája miatt. Néha szájpadhasadék is elõ-fordul. A harapásra maxillaris retrognathia jellemzõ.

Az exophthalmus mérsékelt, de gyakoriak az arc-aszimmetriák. A fül általában kisebb és mélyen he-lyezkedik el, gyakori a nagyothallás.

! Crouzon- (disostosis craniofacialis) szindróma

Autoszomálisan, dominánsan öröklõdõ betegség, aFGFR2 gén mutációja révén jön létre. A szindrómát1912-ben a francia ideggyógyász, Louis EduardOetobe Crouzon írta le.

Négy alapvetõ jellegzetességet jelölt meg: exorbi-tismust (exophthalmus), retromaxillát, inframaxilliát(vestibularisan alulfejlett arcot jelent) és paradoxretrogeniát!(XXI/3. ábra).

A megjelenés hasonló az Apert-szindrómáéhoz avégtag syndactyliák nélkül. A betegség lényege a por-cos koponyabasis fejlõdési zavara.

A születés elõtti coronalis varrat elcsontosodásabrachy- vagy oxycephal koponyaalakot erdményez, deamennyiben a lambda és a sagittalis varrat is érintett,extrém megrövidült forma lesz a végeredmény.

A craniostenosisok kiterjedése és kezdete különbö-zõ lehet. A homlok és a supraorbitalis regio retrusiójá-nak eredménye a sekély orbita (exorbitismus).

A nasomaxillaris retrusio néha olyan kifejezett,hogy a légutakat is obstruálja.

Az áll gyakorlatilag mindig dorsalisan, jelentõsenmegemelkedve áll. A harapás Angle III. osztályú.

Terápia. A fenti szindrómák kezelési alapelveimegegyeznek. A keletkezési mechanizmus, illetve akoponya késõbbi fejlõdésének figyelembevételével akezelés lényege a minél korábbi idõpontban (6 hóna-pos korban) végrehajtott radikális, az elülsõ koponya-basist, orbitatetõt, homlokcsontot, koronalis varratot,hátra, a sutura spheno-frontalisig eltávolítva a kopo-nya érintett részénél remodellálása (Pawiertowszky-mûtét). Ezzel normalizálható az agy késõbbi növeke-dése, az agy- és az arckoponya a további növekedésesorán lényegesen kedvezõbb formájú lesz. A koraimûtéttel biztosíthatók a funkcionális kedvezõ hatásoka koponya egészének fejlõdésére.

Ha a gyerek már elmúlt egyéves, a fenti mûtét márnem lehetséges, ekkor az ún. cranialis advancementbeavatkozást végezzük, melynek során az érintett ko-ponyacsont részeket osteotomiák és mobilizálás után amegfelelõ positióba helyezve felszívódó osteosynthe-sis anyagokkal fixáljuk.

Ha a késõi eredmény nem kielégítõ, 7- 10 éves kor-ban újabb frontalis advancement válhat szükségessé,kiegészítve Le Fort III. osteotomiával. Az utóbbi évek-ben egyre nagyobb jelentõségre tett szert a dystractiósosteogenesis alkalmazása.

219

X X I . 3 . r é s z ! C r a n i o f a c i a l i s s z i n d r ó m á k

XXI/3. ábra ! Cruuzon- (disostosis craniofacialis) szindróma

XXI.3.2. Speciális bimaxillaris eltérés

! Dysostosis mandibulofacialis (Franceschetti-,

Treacher–Collins-szindróma)

Ez a mandibulofacialis rendellenesség autoszo-málisan, dominánsan öröklõdõ, az esetek 60%-ában újmutációval fellépõ betegség jellegzetes arcformávaljár. A gyakoriság 1:50 000 élveszületésenként.

A felsõ és alsó állcsont hypoplasiás, a járomcsonthypo- vagy aplasiás. A lapos homlok – orrszöglet mel-lett a túl nagynak tûnõ orr néha madárcsõrszerû lehet, aszemhéjránc antimongoloid – alsó szemhéj colobomá-val együtt, valamint a macrostomia jellemzik.

A micromaxilla és a kis arcüreg miatt az arc be-esett. Néha szájpadhasadékkal jár.

Ezek mellett további fejlõdési rendellenességek iselõfordulnak, különféle fülkagyló-fejlõdési rendelle-nességek egészen a hallójárat-stenosisig vagy -atre-siáig.

Az alsó állcsont hypoplasiája egészen kifejezett le-het, tipikus az erõsen mozgatható, lágy áll a konkávalakú mandibula corpussal, ami gyakorlatilag mindignyitott harapáshoz vezet.

! Dysostosis acrofacialis

(Wager-szindróma)

Az arcelváltozások lényegében a Franceschetti-be-tegségnek megfelelõek azzal a kivétellel, hogy az alsószemhéj colobomája ritka. Meghatározóak viszont(obligát) a különféle hiányok a felsõ végtagon. Ezek ahüvelykujj hypo- vagy aplasiája, radius hypoplasiája,vagy radioulnaris stenosis.

! Dysostosis otomandibularis (hemifacialis

microsomia)

Ez a kórkép az I. kopoltyúív szindrómához tartozik.Egy vertikális, horizontális és sagittalis felsõ állcsont–járomcsont komplexum, valamint a mandibula és atemporomandibularis ízület (az ehhez tatozó lágyré-szekkel együtt) hypoplasiájából áll. Ez a veleszületettanomália gyakorlatilag mindig egyoldali, bár leírtakmár kétoldali eseteket is az egyik oldali erõsebb meg-jelenési formával.

A betegség etiológiailag a mai napig nem tisztázott.1975-ben Paswillo az embryonalis arteria stapediábólkeletkezett vérzést gondolta okként. Ezt a hipotézistazonban vitatják.

Klinikailag a legfeltûnõbb tünetek a condylus, ra-mus ascendens mandibulae és a temporalis ízületi részhypo- vagy aplasiája!(XXI/4. ábra).

Pruzansky (1969) után a mandibula megjelenésiformája alapján három fokozatot különböztetünk meg.

I. fokozat: lényegében csak nagyságbeli különbségmutatkozik az érintett és az ép oldal között.

II. fokozat: még inkább jellemzõ morfológiai eltéré-sekkel jár, az érintett ramus jelentõs deformáltságá-val.

III. fokozat: a felhágó ág nem ismerhetõ fel. Továbbirendellenességek a külsõ és középfülben.

Az occlusiós sík ferdén áll, a teljes mandibula hát-rahelyezettségével és különösen az állcsúcs érintett ol-dal felé történõ kitérésével. A fogak szûk állása éslingual felé dõlése a mandibulában, továbbá a felsõ áll-csontban distal és palatinal felé dõlése típusos.

220


XXI/4. ábra ! Dysostosis otomandibularis

! Goldenhar-szindróma

A hemifacialis microsomia egyik variánsa, melyreszemfejlõdési rendellenességek (mint epibulbaris der-moid, felsõ szemhéj coloboma, microphthalmia azanophthalmiáig) és felsõ nyaki gerinc fejlõdési rend-ellenességek jellemzõek.

! Hemiatrophia faciei progressiva

(Romberg-szindróma)

Ennél a progresszív féloldali arcatrophiánál a kez-det az elsõ két évtizedre esik, gyakran már korai gyer-mekkorban. Ritkán veleszületett.

Okként autoimmun (vascularis) folyamatot vagyinfekciót említenek. A betegség határát maculosushyperpigmentatio jelzi az érintett arcbõrön.

Ebben a régióban aztán sclerodermiform bõratro-phia kezdõdik („eu coup de sabre”), továbbá a subcu-tan szövetekben, az izmokban és a csontban atrophialép fel.

Gyakran fordul elõ féloldali hajhullás, a szemöldökés a szempilla kihullása.

A kozmetikai zavarok mellett egyoldali enophthal-mus (az orbita zsírszövet atrophiája miatt), fog és áll-csont helyzeti rendellenességek, továbbá Jackson típu-sú epilepsia jelenkezhetnek és okozhatnak különfélefunkcionális zavarokat!(XXI/5. ábra).

XXI.3.3. A craniofacalis átmenet

elváltozásai

Elsõsorban olyan teljes arcközép-hypoplasiákatemlítünk, melyek vagy cranialis komponensekkelvagy anélkül lépnek fel.

Az elõforduló cranialis anomáliák gyakran ún.craniostenosis szindrómák.

Ezektõl el kell határolni az orbitadystopiákat, me-lyek szintén szindromálisak, de kombinálódhatnak ateljes középarc-hypoplasiákkal is.

Mint minden arccsont-anomalia a többi arccsontonelõforduló anomaliákkal kombinálódhat.

! Középarc-hypoplasia klinikuma

Típusos esetben az orr struktúra kicsi, az orrhát azoldalsó vetületben hipoplasztikus, ami a nasofrontalisrégió laposságát különösen kifejezetté teszi.

Az orbita mind mélységében, mind keresztmetsze-tében megkisebbedett, összekapcsolva többé-kevésbékifejezett exorbitismussal.

Ez a szindromális esetekben kifejezettebb, mertilyenkor a sinus ethmoidalis a laposabb orbitába pro-labált, és ennek következtében az orbitavolumen je-lentõsebben megkisebbedett lehet.

(A legtöbb embernél az arc lágyrészének nyugalmihelyzetében az alsó szemhéj az iris alsó részét takarja.Az exorbitismus esetén a sclera jelentõs része láthatónyugalmi helyzetben is.)

221


XXI/5. ábra ! Romberg-szindróma

A szindromális esetekben gyakran szemhéjptosisáll fenn a lateralis szemzug helytelen állásával, amiegy antimongoloid szemhéjállapotot jelent. Kifejezettesetekben a szemhéj zárása nem kivehetõ, ami külön-bözõ oftalmológiai problémák forrása, mint kötõ-hártyaulcus, keratopathiák, egészen a bulbusluxatióig.

A középarc hátrahelyezettsége következtében és anasopharynx collabáltsága miatt az orrlégzés teljesenakadályozott lehet.

A járomcsont dudor és a felsõ állcsont dorsal feléhelyezett, ami egy lapos vagy lesüllyedt arcközép be-nyomását kelti.

Általában az orr–felsõajak szög kisebb mint 90!,ami a lelapult orr és a protrudált felsõ fogak miatt (ez afelsõ ajkat elõtolja) alakul így.

Dentalisan általában Angle III. fogazati rendelle-nesség található az alsó és felsõ állcsontban, szûkület-tel.

! Az orbitalis hypertelorismus klinikuma

Az orbitalis hypertelorismus lényege: abnormáli-san nagy távolság a két orbita között. Az interorbitalisdistanciát (IOD) a két elülsõ crista lacrimalia közöttmérjük.

Günther (1933) után az orbitalis hypertelorismus 3fokozata:I. fokozat IOD 30–34 mmII. fokozat IOD 35–40 mmIII.fokozat IOD >40 mm

Az orbitalis hypertelorismus veleszületett deformi-tás, ami leggyakrabban csak egy szimptómája egyéb

facialis és/vagy cranialis fejlõdési rendellenességnek.Lehet szimmetrikus és aszimmetrikus.

(Figyelem! megkülönböztetendõ az orbitalis hy-pertelorismus a telecantustól!).

! Nem szindromális középarc-hypoplasia

Ebben a csoportban a középarc-hypoplasia kevésbékifejezett, a szemészeti problémák gyakorlatilag telje-sen hiányzanak.

Okozatilag lehetnek veleszületett, öröklött fejlõdé-si variációk vagy szerzettek, mint pl. dislocatióvalgyógyult traumás eset.

! Nasomaxillaris hypoplasia (Binder-szindróma)

Az arckoponyacsont anomáliák közül ezt a formátokozatilag az archinencephalia enyhébb formájakéntemlítik, egyetlen betegnél sem tudtak szellemi vissza-maradottságot igazolni. Klinikailag leggyakrabban ki-fejezett centrális középarc-hypoplasia áll fenn, az orrkicsi és rövid, hypoplasticus orrszárnyakkal.

Az os nasale a gyakran szintén rövidebb koponya-alaptól meredeken lefelé áll. A sinus frontalis hypo-pneumatizált. Legtöbbször micromaxilla jellemzi,emellett a hypoplasticus maxilla dorsal felé rotált, aminyitott harapást eredményez.

A centrális középarc alulfejlettsége orrlégzési ne-hézségeket okozhat, mely különösen a neonatalis idõ-szakban légzési elégtelenséghez vezethet.

A nasomaxillaris hypoplasia nem szindromális for-mában is megjelenhet. Ez körülbelül az ázsiai arctípusformának felel meg. Ebben az esetben a hypoplasia adentoalveolaris felsõ állcsontsegmentet nem érinti.

222


XXI/6. ábra ! (Pierre-) Robin-sequentia

Fontos, hogy az ajak-, szájpadhasadékos betegek-nél a növekedés során szintén felléphetnek nasomaxil-laris hypoplasiák.

! Dysostosis cleidocranialis

Ennél a szindrómánál, mely autoszomálisan, domi-nánsan öröklõdik, a tünetek megjelenése és kifejezett-sége nagy változatosságot mutat.

Klinikailag a kulcscsont egy- vagy kétoldali hypo-vagy aplasiája áll fenn, amelynek következtében a be-teg képes a vállait elöl összezárni. Cranialisan leg-gyakrabban brachycephalia található calvariacsonto-sodási zavarral, továbbá egy jelentõsen elmaradt var-ratzáródással, a széles sinus frontalis hipopneumatizáltvagy aplasiás.

A facialis szimptómák egy elõdomborodó, széleshomlokban, alkalomszerûen homlokdudorral, egy szé-les behúzódott orrgyökben nyilvánulnak meg, melyorbitalis hypertelorismussal társulhat.

Az arcközép a vertikális dimenzióban rövid, a felsõállcsont hypoplasticus. Az állcsontokban áttörési haj-lamot nem mutató, számfeletti fogak sokasága látható(multiplex fogretentio).

! (Pierre-) Robin-sequentia

Etiológiája nem tisztázott, családi halmozódás elõ-fordul. A magzatot károsító valamilyen exogén hatás-nak tulajdonítják létrejöttét.

Jellegzetes három tünete van!(XXI/6. ábra):1. microgenia mandibularis,2. glossoptosis retrognathiával,3. szájpadhasadék.

Ezeken kívül gyakoriak különféle szív-, érrendsze-ri anomaliák, végtaghiányok, -rendellenességek, agyianomaliák, szellemi retardáció.

Az életet veszélyeztetheti a születés után, ha a man-dibula olyan kicsi, hogy a nyelvnek nincs helye a száj-üregben (beszorul a palatinalis nyúlványok közé –megakadályozva azok összenövését, így jön létre aszájpadhasadék), illetve a garatba csúszva elzárja alégutakat. A fulladás veszélye miatt tracheostoma ké-szítésére lehet szükség közvetlenül a születés után.

A terápiája csont- (microvascularis) transzplantáci-óval vagy újabban a mandibula megnagyobbítása dys-tractiós osteogenesissel.

223


DR . BARABÁS JÓZSEF , DR . V ÍZKELETY TAMÁS

Az emberi agy- és arckoponya morfológiájánakgeometriáját Dürer vizsgálta elsõként az 1500-as évekelején. Már megkülönböztette az egyenes, a domborúés a homorú arcprofilt !(XXII/1. ábra), de arányokat

keresett az arc különbözõ nézeteiben is !(XXII/2. áb-ra).

A craniofacialis fejlõdési rendellenességek korrektellátásához interdiszciplináris team szükséges. Az el-

225

X X I I . 1 . r é s z ! A d y s g n a t h i á k s e b é s z e t e

A CRANIOFACIAL IS FEJLÕDÉSI

RENDELLENESSÉGEK REHABIL ITÁCIÓJA

X X I I . F E J E Z E T

XXII/1. ábra ! A három alap-vetõ arcprofilforma Dürer A:Vier Bücher-Della SimmetriaDei Corpi Humani 1525-ben meg-jelent mûvébõl

XXII/2. ábra ! A nõi és a férfi arc- és koponyaforma arányainak elemzése, ahogy az Dürer A: Vier Bücher-Della Simmetria DeiCorpi Humani 1525-ben megjelent mûvében látható

látó orvoscsoportban az alábbi szakmák képviselõiszükségesek: idegsebész, arc-állcsont-szájsebész, áll-csontortopédus-fogszabályozó, gyermekfogorvos,fül-orr-gégész, neuroophthalmologus, gyereksebész,gyerekgyógyász, genetikus, neuroradiológus, ideg-gyógyász, pszichológus, fizioterapeuta, logopédus,szociális munkás. Természetesen az adott eset jellegé-tõl függõen, jobbára csak a felsorolt szakmák egy ré-szére van szükség egy-egy beteg rehabilitációjához.

A 21. században a craniofacialis fejlõdési rendelle-nességek sebészi ellátási technikái lehetõvé teszik,hogy az agykoponyát és az arckoponyát is a kívánt ala-kúra formáljuk. Az az adott esettõl függ, hogy mindkétkoponyaterületen szükséges valamilyen beavatkozásvagy csak az egyiken. A beavatkozások területei lehet-nek a koponyatetõ, a csontos koponyabasis és az orbitaegyütt, valamint az arckoponya, azaz a maxilla és amandibula területe.

Tessier és munkatársai dolgozták ki a jelenleg is ér-vényes kezelési alapelveket 1967-ben. Ez a munka ké-pezi a modern craniofacialis sebészet elméleti alapját.

Idõben megkülönböztetünk:1. korai kezelést (az 1. életév végéig),2. késõi kezelést (az 1. életév után).

A kezelés idõpontjának megválasztása az egyes tü-netek súlyosságától, idegsebészeti indikációtól, így aközponti idegrendszer épségét veszélyeztetõ agynyo-más-fokozódástól függ. Halaszthatatlan beavatkozásindikációját képezheti a n. opticus összenyomatása,mely vaksághoz vezethet. A craniofacialis fejlõdésirendellenesség kezelésénél az egész betegre kell tekin-tettel lenni (cardiovascularis rendszer, végtagok, res-piratoricus rendszer – ezen belül chonchalis atresia,laryngomalatia – emésztõrendszer).

Ez az alapelv – a fent megjelölt szakterületeken túl-menõen – még egyéb diszciplínák bevonását is szüksé-gessé teheti. A fentiek ismeretében a korai sebészi be-avatkozások csoportjába tartoznak pl. liquordrainage,érrendszeri beavatkozások.

A kései beavatkozások eredményességét akkor le-het optimalizálni, ha az a növekedés befejeztét követõ-en történik. Természetesen ettõl számos esetben –szakmai indokok alapján – el kell térni, de soha nemszabad a szülõ, illetve a beteg sürgetésének engedni.

Mûtéttípusok:1. Frontobasalis advancement!(XXII/3. ábra).2. Le Fort III. osteotomia (arckoponya elõrehelyezése

a 3-4. életévben vagy fiatal-, illetve felnõttkorban).

226

X X I I . f e j e z e t ! A c r a n i o f a c i a l i s f e j l õ d é s i r e n d e l l e n e s s é g e k r e h a b i l i t á c i ó j a

XXII/3. ábra ! Frontobasa-lis advancement

3. Kombinált Le Fort III. osteotomia (az arcközép és ahomlokrégió együttes elõrehelyezése).

4. Le Fort II. osteotomia (az arcközép érintett síkbantörténõ elõrehelyezése).

5. Mûtéti korrekciók a felsõ, illetve az alsó állcsontonés a járomcsonton.

A craniofacialis rendellenességek új kezelési lehe-tõségét jelentik a dystractiós eljárások, valamint a ko-rai frontális beavatkozások területén a felszívódófixálóelemek (lemez + csavar) alkalmazása. (Ha ilye-neket alkalmazunk, akkor nem szükséges a növekedésmiatt a osteosynthesishez használt fémek eltávolítása.)Az orthognathiai kezelésben is egyre inkább teret nyera dystractiós osteogenesis.

XXII.1. DYSGNATHIÁK SEBÉSZETE

A dys-gnath kifejezés – szószerint – hibás állcson-tokat, míg az orto-gnath kifejezés szószerint helyesállcsontviszonyt jelent.

A klinikai gyakorlatban dysgnathiáról akkor beszé-lünk, ha az állcsontok egyike vagy mindkettõ rendelle-nes méretû, formájú és/vagy helyzetû, illetve, ha a két– egyébként ép – állcsont nem illeszkedik egymáshozméretben, illetve helyzetben. Ilyenkor az arc skeletalisdeformitása csak mûtéti úton – általában maxillo-facialis sebészeti beavatkozással – rendezhetõ. A dys-gnathiákon belül ortognathiai beavatkozásról akkorbeszélünk, ha a dysgnathia nem fejlõdési rendellenes-ség következménye, hanem teljesen ép fejlõdés mel-lett a két állcsont mérete, helyzete, egymáshoz való vi-szonya – mely tulajdonságaik genetikailag külön-kü-lön öröklõdnek – „rosszul kombinálódik” méretében,helyzetében és/vagy alakjában.

Az állcsontok dentoalveolaris nyúlványának (azalveolus és a fog együttese) formája és a másik áll-csont dentoalveolaris nyúlványához való viszonyanem genetikailag meghatározott, hanem a környezõlágyrészek formálják, ezt fogalmazza meg a funkcio-nális mátrix elmélet.

A fogazat, a fogakat rögzítõ csont, azaz az alveolusés az arckoponya skeletalis vázát képezõ állcsontokveleszületett vagy szerzett morfológiai rendellenessé-gei nagymértékben befolyásolják a koponya arányait,az arc és így az egyén külsõ megjelenését, valamint abeszéd és rágás funkcióit. Az arc vázrendszerénekrendellenes fejlõdése nemcsak az arc lágyrészeinekharmóniáját bontja meg, hanem fogazati anomáliát isokoz. Attól függõen, hogy az állcsontok, illetve a foga-zat mely része és milyen mértékben érintett, az arcko-

ponya következõ deformitásait különböztetjük meg:dentalis, dentoalveolaris, skeletalis.

Az állcsontok méretét és helyzetét meghatározónómenklatúra nem egységes. Itt is érvényesül az an-golszász, illetve német terminológia kettõssége, hang-súlyozva, hogy az angolszász terminológia is iskola-függõ.

Jelenleg az alábbi terminológiát használjuk:– prognathia: az állcsont a kefalometriai normá-

hoz képest elõrehelyezett,– retrognathia: az állcsont a kefalometriai normá-

hoz képest hátrahelyzett,– micrognathia: az állcsont minden dimenziójá-

ban alulfejlett,– macrognathia: az állcsont minden dimenziójá-

ban túlfejlett.

Amennyiben a konkrét állcsontot is meg akarjukjelölni, akkor elõrehelyezett alsó állcsont esetén man-dibularis prognathiáról beszélünk, ha nagy alsó áll-csontról van szó, akkor mandibularis macrognathiárólbeszélünk.

Német nyelvterületen a kis felsõ állcsont micro-maxilla, a hátrahelyezett felsõ állcsont retromaxillanéven, az elõrehelyezett felsõ állcsont antemaxilla-ként, míg a nagy felsõ állcsont macromaxillaként kerülemlítésre.

A dysgnathia oka öröklött vagy szerzett. Az örök-lött ok lehet fejlõdési rendellenesség vagy az öröklött„normális” tulajdonságok rossz kombinációja. A szer-zett dysgnathia általában baleset, ritkán iatrogen árta-lom (pl. gyermekkori sugárterápia) következménye. Adysgnathiák, vagyis a skeletalis vázat érintõ eltérések,a tér mindhárom irányába kiterjedhetnek, ugyanakkoraz arckoponya csontozatát, skeletalis vázát érintõ el-változás a tér mindhárom irányában hatással lesz azalveolaris nyúlványra, a fogazatra, valamint az arclágyrészeire is.

A korrekt diagnózis felállításához, illetve a kezelé-si terv elkészítéséhez az arckoponya csontos váza mel-lett a fogazatot és az alveolust is vizsgálni kell. Figye-lembe kell venni a következményes lágyrész-változá-sokat, illetve az adott fejlõdési rendellenességre jel-lemzõ vagy a baleset során keletkezett hegeket, ame-lyek a csontos váz és a fogazat rendezése során ugyanmásodlagosak, de a beteg számára sokszor a legfonto-sabbak. Hangsúlyozni kell, hogy a dysgnathiák cson-tos és fogazati rendellenességei rendezésének be-fejeztéig nincs helye – bizonyos vitális és szocializáci-ós indokokat kivéve (pl. az ajak-szájpadhasadékosokajakzárása) – semmiféle lágyrész-korrekciónak. A cra-niofacialis eltérések esetén a koponya egészének, míg

227


a dysgnathia eseteknél az arckoponya alkotóelemei-nek értékelését – a pontos diagnózis és a korrekt terá-pia érdekében – a tér mindhárom síkjában el kell vé-gezni.

A mindennapi gyakorlatban a dentoalveolaris nyúl-ványt a gipszmintán, az arckoponya csontos vázát ol-dalirányú és frontális teleröntgen-felvételeken vizs-gálhatjuk. A klasszikus vagy orvosi computertomo-graphiás felvételek elsõsorban a horizontális síkról in-formáltak, és az ezek alapján készült 3D rekonstrukcósCT-felvételek inkább tájékozódásra és a diagnózis fel-állítására alkalmasak, a kezelés tervezését csak rész-ben segítették. Az elmúlt évtized során kifejlesztett,ún. CBCT (Cone Beam Computed Tomography) fel-vételek lehetõségei sokkal közelebb kerültek a tényle-gesen alkalmazható 3D diagnózishoz, mint a klasszi-kus CT felvételek. Az arc lágyrészeit fényképekenrögzítjük és értékeljük, de a CBCT felvétel ebben is se-gítséget jelent.

Az oldalirányú és frontális teleröntgen-felvétele-ken az alkalmazott kefalometriai analízis csontos,dentalis és lágyrész mérõpontjait bejelölve, azokangularis és lineáris értékeit általában egy – az adottkefalometriához megadott – normál középértékhez vi-szonyítjuk. A jelenleg alkalmazott eljárás során a fo-gazat, illetve az alveolus gipszmintáját ún. arcívvel ál-lítjuk be az artikulátorba, amely az arckoponya skele-talis vázát hivatott modellezni az állkapocsízülettelegyütt. Az artikulátorba gipszelt fogminta beállítását ateleröntgen alapján kontrollálni lehet, de a két külön-bözõ adatbázisból eredõ hiba kiküszöbölhetetlen.

A diagnózis felállítását követõen készítjük el a ke-zelési tervet, melynek célja: optimális occlusio, ép rá-gó- és beszédfunkció, esztétikus, harmonikus arcfor-ma kialakítása. Ez a cél csak komplex kezeléssel, azortodontus és sebész szoros együttmûködésével érhetõel, de általában más szakember bevonására is szükségvan (foniáter, logopédus).

228


XXII/4. ábra ! Bimaxillaris mûtéti ellátást igénylõ 19 éves férfi páciens kezdõ profil, en face és perioralis területénekfényképe

XXII/5. ábra ! Bimaxillaris mûtéti ellátást és fogszabályozó kezelést igénylõ 19 éves férfi páciens fogazatának fényképe

229


XXII/6. ábra ! A páciens kezelés elõtt készült teleröntgen-felvételének a: vonalábrája, b: szögértékei és a c: Hasund-féle har-mónia táblázat. Az adatok mind a sagittalis eltérés súlyosságát (-9,3 fok), mind a jellegét meghatározzák, hiszen a Hasund-táblázatalapján egyértelmû, hogy a koponyalaphoz viszonyítottan a felsõ állcsont erõsen hátrahelyezett, bár az alsó állcsont is hátrahelye-zett. Az adatok a vertikális eltérést is jól mutatják, ez kevésbé zavaró esztétikailag.

XXII/7. ábra ! A páciens mûtét elõtti profil, en face és perioralis területének fényképe

XXII/8. ábra ! A páciens mûtét elõtti szájfelvételei

A helyes indikációval és idõben elkezdett fogsza-bályozással az eltérések egy része kezelhetõ. Ezeket akezeléseket állcsont-ortopédiai kezeléseknek nevez-zük. Amennyiben a növekedés során nem rendezhetõaz állcsonteltérés, úgy az sebészi-ortodonciai feladattáválik!(XXII/4., XXII/5. és XXII/6. ábra).

A komplex kezelési tervnek tehát a fenti fogazati,funkciós és arcesztétikai szempontokat kell figyelem-be venni. A kezelési terv a maxillofacialis sebész és afogszabályozó orvos összehangolt munkájának ered-ménye. A dysgnathia mûtétet megelõzõen a fogszabá-lyozó orvos a csontmûtét elõtt, a csontmûtét után meg-kívánt fogsorokat alakít ki !(XXII/7., XXII/8. ésXXII/9. ábra).

A mûtétet megelõzõen modellmûtét készül. Ilyen-kor a diagnózis és a kezelés tervezésekor már használtartikulátorba rögzítjük a gipszmintát. Az artikulátorbarögzített gipszmintákon végezzük el a tervezett áll-csont mûtétet. A csontmozgatások iránya és mértéke agipszblokkok „metszésfelszíneirõl” közvetlenül leol-vasható. Ugyanakkor a modellmûtétnek megfelelõenmûanyagból, ún. mûtéti sín is készül, melynek segítsé-gével a mûtét során egyértelmûen meghatározható ésadott esetben rögzíthetõ a mobilizált állcsont új helyeés helyzete !(XXII/10., XXII/11., XXII/12., XXII/13.,XXII/14. és XXII/15. ábra).

230


XXII/9. ábra ! A mûtét elõtti teleröntgen-kiértékelés azt mutatja, hogy az alsó metszõfogak a mûtétet elõkészítõ fogszabályo-zó kezelés során befelé dõltek a kezelési cél ellenére. Ez a paradox eredmény a fogszabályozó bracketteknek az alsó ajakra gyakoroltingerlõ hatásával magyarázható.

XXII/10. ábra ! A mûtétet közvetlenül megelõzõ állapotról készült gipszminta az állcsontot modellezõ artikulátorbagipszelve, amely így rögzíti az állcsontoknak a koponyaalaphoz és az egymáshoz való viszonyát. Ennek a gipszmintának kettõs céljavan. Az egyik cél, dokumentálni a mûtét elõtti állapotot, de ugyanakkor az elsõ mûtétnél, amikor még csak az egyik állcsontot moz-gatjuk, akkor ezzel a már elmozgatott állcsonttal a fenti két gipszminta valamelyikét állítjuk szembe, attól függõen, hogy melyik áll-csontot mozgatjuk elsõként.

231


XXII/11. ábra ! Esetünkben a felsõ állcsontot mozgattuk elsõként és az eredeti alsó állapotról készült gipszmintával ál-lítjuk szembe, mert egyszerre csak az egyik állcsontot mobilizáljuk. Az így beállított gipszmintákat valamilyen önkötõ mûanyagra,illetve mûanyagba haraptatjuk. Ezzel a megoldással az állcsontmozgatás mértékét egyértelmûen meghatározó kulcsot biztosítunk amûtét során. A felsõ gipszmodell bejelölései alapján jól látható annak mozgatása, azaz 8 mm-rel hoztuk elõre a maxillaris alapsíkkalpárhuzamosan, úgy, hogy hátul oldalirányban nem mozgattuk a felsõ állcsontot, míg elöl 3 mm-t balra mozdítottuk a középvonalat.

XXII/12. ábra ! A harmadik sorozat fénykép a második állcsontmozgatást szemlélteti, amit a már korábban elmozgatott ésaz új helyzetében rögzített felsõ állcsonthoz illesztünk a második mûtéti sín segítségével, amit itt behelyeztünk a két – már „megope-rált” gipszminta rágófelszínei közé.

XXII/13. ábra ! A páciens sebészi-fogszabályozó kezelésének befejezésekor, azaz a fogszabályozó készülék eltávolítá-sakor készült profil és en face fényképe

A craniofacialis és dysgnathia sebészetben számosmûtéttípust írtak le. Az alábbiakban a két alapvetõ ésleggyakrabban végzett mûtéttípust ismertetjük.

Le Fort I osteotomia. A felsõ fogak gyökércsúcsa fe-lett (azok épségét megõrizve) az apertura pyriformisokszélétõl, hátra a tuber maxillae-ig vezetjük a felsõ áll-csont külsõ felszínén az osteotomiát. Vésõvel elvá-lasztjuk a tubereket a processus pterygoideusoktól,majd szintén vésõvel az orralap magasságában átvág-juk a septum nasit, valamint az orrjáratok lateralis fa-lát. Az így osteotomizált felsõ állcsontsegmentet a fel-sõ fogakkal sebészi horoggal lefelé húzva (downfracture) mobilizáljuk, és minilemezekkel, csavarok-kal rögzítjük!(XXII/16. ábra).

Sagittalis osteotomia (Obwegeser–Dal Pont szerint).

A mûtét lényege az, hogy a ramuson végzett sagittalisirányú osteotomiával az egész állkapocstest a fogakkalmobilissá válik, szabadon elmozdítható mind sagitta-lis, mind vertikális irányba, akár 15 mm távolságra is!(XXII/17. ábra). A mandibulafejecs és a proximalisfragmentum tervezett, általában eredeti helyzetébe tör-ténõ visszaállítása után osteosynthesist végzünk.

Napjainkban a már ritkán alkalmazott instabil rög-zítés (drótvarrat) esetén az intermaxillaris rögzítést hathétig fenn kell hagyni. Ma általánosan a lemezzel vagyhárom, transbuccalis trokáron át bevezetett csavarralfunkcióstabil osteosynthesist végzünk, mely szükség-telenné teszi az intermaxillaris rögzítést.

232


XXII/14. ábra ! A paciens sebészi-fogszabályozó kezelésének befejezésekor, azaz a fogszabályozó készülék eltávolítá-sakor készült szájfényképei

XXII/15. ábra ! A fogszabályozó készülék eltávolításakor készült oldalirányú teleröntgenfelvétel kiértékelése, ahol jóllátható a két állcsont sagittalis irányú eltérésének jelentõs javulása, illetve a Hasund-táblázatban is jól látható az arckoponyaskeletalis vázának harmonikusabbá válása.

Feltétlenül meg kell említeni az osteodystractiósosteogenesist, mint a dysgnathia sebészet fontos mód-szerét. Distractióval számos olyan problémán segíthe-tünk, amelyen eddig nem vagy csak lényegesen komp-likáltabban, illetve kockázatosabban segíthettünk. Ittelsõsorban azokra a gyakran szükséges mozgatásokra

gondolunk, ahol az ér-ideg képletek és/vagy a csontkí-nálat limitálják a mozgatás mértékét. A dystractio so-rán a mozgatás fokozatos és így nagyobb elmozdításlehetséges az ér-ideg képletek sérülése nélkül, illetve abeavatkozás mérete független a csontkínálattól, hiszena dystractio során új csont képzõdik.

233


XXII/16. ábra ! Le Fort I osteotomia

XXII/17. ábra ! Sagittalis osteotomia (Obwegeser–Dal Pont szerint)

DR . SZABÓ GYÖRGY

XXIII.1. SEBÉSZI ANATÓMIA

Az ízület a koponyaalapi ízületi árokból, az állka-pocs fejecsébõl, a kettõt elválasztó ízületi korongból,tokból, és a tokhoz csatlakozó szalagokból áll. Átmet-szetben a temporalis csonton lévõ fossa mandibulare(vagy másnéven „glenoid fossa”) és tuberculum arti-culare hátulról elõrefelé egy elnyújtott „S” betût for-mál!(XXIII/1. ábra). Mind az ízületi árok, mind a fe-jecs kemény fibroticus porcos szövettel van fedve,amely a fossa mélyében a legvastagabb. Az ízületiárok csontja elég vékony ahhoz, hogy erõs ütés követ-

keztében a fejecs a csontot átszakíthassa és behatoljona középsõ koponyagödörbe.

A mandibula fejecse hengeres alakú, elölrõl hátra-felé keskenyedik, legnagyobb átmérõje mediolateralisirányban kb. 2 cm. Keskeny nyakkal megy át a proces-sus condyloideusba.

A fejecs csontfelszíne medialis és lateralis iránybandurvább lesz, itt tapadnak az ízületi koronghoz és atokhoz futó rostok.

Régebben úgy gondolták, hogy a fejecset borítóporcos felszín úgy viselkedik, mint az epiphysealis le-mez, és itt helyezkedik el a mandibula növekedési

235

X X I I I . 1 . r é s z ! S e b é s z i a n a t ó m i a

XXIII/1. ábra ! A temporomandibularis ízület átmetszete. A discus, a fejecs és azizmok viszonya; 1: a fejecs külsõ széle; 2: a nyak; 3: a discus anteroinferior széle, izomkap-csolódás; 4: a m. pterygoideus lat. alsó feje; 5: a discus; 6: alsó ízületi üreg; 7: a discusanterosuperior kötege; 8: a m. pterygoideus lat. felsõ feje; 9: a. maxillaris

A TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET

BETEGSÉGEI

X X I I I . F E J E Z E T

centruma. Az utóbbi idõkben azonban bebizonyoso-dott, hogy a fejecs növekedése az õt körülvevõ funkci-onális egység („funkcionális matrix”) függvénye. Ez afunkcionális egység az ízület-rágóizmok-lágyrészekegyüttes mûködését jelenti. Abban az esetben, ha azegységben bárhol valami „visszatartó inger” – minthegesedés, korai trauma, súlyos gennyes fertõzés,gyulladás vagy congenitalis neuromuscularis eltérés –jelentkezik, a fejecs és vele az egész mandibula növe-kedésében visszamarad.

Az ízületi korong oldalnézetbõl bikonkáv alakú,sapkaszerûen fedi a mandibulafejecset. Az ízületi üre-get egy felsõ és egy alsó kamrára osztja. Sûrû fibro-ticus, porcos szövetbõl áll, középsõ részében vérereknincsenek, így mûtét közben igen jól megkülönböztet-hetõ minden más szövettõl. A vékony, vérellátás nél-küli középsõ rész az életkor elõrehaladtával vagy kró-nikus trauma hatására kilyukadhat. A discus elülsõ ré-szén a pterygoideus lateralis néhány rostja tapad, a hát-só része pedig egy vékony vaszkularizált kötõszövetirétegben folytatódik (bilaminalis zóna, más néven„retrodiscalis párna”). Ez a hátsó kötõszöveti rész igenfontos, mert a n. auriculotemporalis mechanorecepto-rokkal ellátott rostjai futnak benne, amely a discushelyzetének érzékelésében szerepet játszik.

Az ízület tokját a temporomandibularis, styloman-dibularis és sphenomandibularis szalagok erõsítikmeg. Az utóbbi ligamentumnak fontos sebészi jelzõszerepe van, mert a mandibula nyak és a lig. spheno-mandulare között fut az a. maxillaris, valamint a n.auriculotemporalis.

A fejecs vérellátását lateral felõl az a. temporalissuperficialis, medial felõl az a. maxillaris ágai biztosít-ják. Az erek többsége a fejecs elülsõ részén tapadó m.pterygoideus externus rostjai között lép be a csontba.Valószínû, hogy ez a magyarázata annak is, hogy amandibulafejecs daganatai, áttétei bizonyos fokig másjellegûek, mint amelyek az állcsont többi részén kelet-keznek.

XXIII.2. A TEMPOROMANDIBULA-

RIS ÍZÜLET FUNKCIÓI

A TMI a szervezet egyetlen olyan páros ízülete,amely mûködését egymással szinkron és koordináltanvégzi. Az ízület mûködését három alapvetõ tényezõbefolyásolja:

– az ízület anatómiai felépítése;– a neuromuscularis mechanizmus;– a fogsorzáródás.

A discus által két részre osztott ízület felsõ részé-ben a csúszó, az alsó részében a forgó mozgások jön-nek létre.

A két ízületi rész komplex és koordinált mozgásaijelentik a temporomandibularis ízület funkcióját. Bi-zonyos ízületi funciózavarok oka éppen a kétféle ízü-leti mozgás elkülönülésében, szétválásában keresen-dõ. A forgó nyitást a m. geniohyoideus és a m. digastri-cus elülsõ részének az összehúzódása okozza. Az elõ-refelé történõ csúszás fõleg a m. pterygoideus latera-lisnak köszönhetõ. A hátrafelé csúszás a m. massetermély és a temporalis izom hátsó rostjainak mûködésénmúlik. A zárásban szerepe van a paravertebralis iz-moknak, valamint a stylohyoideus, geniohyoideus ésaz infrahyoideus izmoknak, továbbá a m. masseterneka m. pterygoideus medialisnak és a temporomandibu-laris izomnak. Csak a forgó mozgásnak köszönhetõenkb. 20–25 mm-re nyílik a száj. A forgó-csúszó mozgássorán viszont ez a távolság 35–45 mm-re bõvül. Azízület patológiás hipermobilitása az ízületi szalagokszületett vagy szerzett gyengesége miatt jöhet létre.

XXIII.3. A TEMPOROMANDIBULA-

RIS ÍZÜLET BETEGSÉGEI

A bevezetõben már említettük, hogy a temporo-mandibularis ízület igen aktuális téma. Ennek megfe-lelõen sokan foglakoznak vele, így e betegségek fel-osztásában is eltérések tapasztalhatók. Mi Keith fel-osztását követjük, bizonyos kiegészítésekkel.

Keith a temporomandibularis ízület betegségeit kö-vetkezõképpen csoportosítja:

– congenitalis és szerzett növekedési zavarok,– fertõzések,– ankylosis,– traumás eltérések,– dislocatio (luxatio),– az ízület belsõ károsodása

(internal derangement),– degeneratív betegségek,– daganatok.

XXIII.3.1. Congenitalis és szerzett

növekedési zavarok

Kevésbé gyakoriak, mint a temporomandibularisízület funkcionális zavarai. Jelentõségük azonban igennagy, mert születéskor már determinálhatják a betegsorsát.

236

X X I I I . f e j e z e t ! A t e m p o r o m a n d i b u l a r i s í z ü l e t b e t e g s é g e i

A különbözõ anatómiai rendellenességek modernháromdimenziós vizsgálatán túl figyelembe kell venniaz ún. negyedik dimenziót is: az idõvel jelentkezõ nö-vekedési problémákat, amely nemcsak a beteg arc-felet, hanem az ép oldalt is befolyásolja.

XXIII.3.1.1. Congenitalis

temporomandibularis ízületi

hypoplasia-aplasia

! Hemifacialis microsomia

A hemifacialis microsomia a temporomandibularisízület egyoldali hypo- vagy aplasiája, aszimmetrikus,progresszív defekt állapot, amely a koponya csontosvázára és lágyrészeire egyaránt vonatkozik. Oka az el-sõ és második kopoltyúív fejlõdési problémájában ke-resendõ. A betegség elsõ jele a mandibula aszimmetri-kus növekedése, amely az évek során egyre szembetû-nõbbé válik. A lágyrészek fejlõdésében is feltûnõretardatio észlelhetõ.

Nemcsak az 1., 2. kopoltyúívvel összefüggésbehozható rágóizmok, hanem a subcutis tömege is lénye-gesen kisebb, mint az ép oldalé. A betegséget gyakrankíséri azonos oldali n. facialis paresis. A fül lehet telje-sen ép, de az egész féloldali hallóapparátus is hiányoz-hat.

A microsomia mértékét a temporomandibularisízület és a ramus hypo-, illetve aplasiájának méretétõlfüggõen három osztályba sorolják !(XXIII/2.,XXIII/3. ábra):

1. típus csupán ún. „mini mandibulából” áll, az állka-pocs minden része megvan, az ív normális, csak ki-csi.

2. típus kicsi és rendellenesen ívelt mandibula ramus-ból és hypoplasiás, elõre és medial felé helyezettfejecsbõl áll.

3. típus esetében a fejecs és ramus egyoldali teljes hi-ánya jön létre.

237

X X I I I . 3 . r é s z ! A t e m p o r o m a n d i b u l a r i s í z ü l e t b e t e g s é g e i

XXIII/2. ábra ! Hemifacialis microsomia, sematikusan:arc, izom és csont

XXIII/3. ábra ! Hemifacialis microsomia, típusos beteg

! Kétoldali 1. és 2. kopoltyúív fejlõdési rendelle-

nesség

Treacher–Collins-szindróma (mandibulofacialis dys-ostosis). Jellemzõje a kétoldali hypoplasiás tempo-

romandibularis ízület, rövid ramus és csökkent arcma-gasság. Elõfordulhat, hogy az ízület megfelelõ hely-zetben van, mégis rekonstrukcióra van szükség, mert alapos glenoid fossa miatt a mandibula ramusnak nincsmeg a megfelelõ stabilitása. A Treacher–Collins-

238


XXIII/4. ábra ! Vertikális irányú condylaris hyperplasia. a: A beteg, b: nyitott szájjal készült panoráma-röntgenfelvétel, jól lát-ható a bal oldali fejecs hypertrophiája; c: CT-kép; d: MRI-kép; e: condylectomia után

a b

cd

e

szindróma dominánsan öröklõdõ rendellenesség. Elõ-fordulási arányi 1:10 000-hez. Klinikai megjelenésiformája tág határok között változik, de az elváltozásmindig kétoldali, szimmetrikus. A szemhéjakon behú-zódások, coloboma, az alsó szemhéjon a szempillákhiánya stb. észlelhetõ. A külsõ fül hypoplasiás, hallás-zavar áll fenn. A belsõ fül fejlõdése normális, mert aznem az 1., 2. kopoltyúívbõl származik. A Treacher–Collins-szindrómát az különbözteti meg a hasonlókoponyaelváltozással járó bilateralis microsomiától,hogy ez utóbbi esetében nincs lágyrészdeformitás.

XXIII.3.1.2. Szerzett temporomandibularis

ízületi deformitások. Condylaris hyperplasia

A condylaris hyperplasia a temporomandibularisízület leggyakoribb születés utáni rendellenessége.Nõknél elõfordulási aránya magasabb. A pubertáselõtti években jelentkezik és a növekedés folyamánegyre feltûnõbbé válik.

Feltételezik, hogy az elváltozás oka a fejecs (növe-kedési centrum) aktívabb anyagcseréjében keresendõ.Néha szájnyitási korlátozottsággal, temporomandibu-laris ízület funkcionális problémával jár együtt. Kétkülönbözõ növekedési tendenciát lehet megkülönböz-tetni:

– Vertikális – ebben az esetben a betegek alsó áll-csontja fõleg vertikális irányban növekszik, amivertikálisan hosszú ramust és testet jelent. Azérintett oldalon nyitott harapás van !(XXIII/4.ábra).

– Rotatiós – nemcsak nagyobb fejecs és vertikáli-san hosszabb ramus van jelen, hanem az állka-pocs testének konvex megnagyobbodása miattkeresztharapás és szájnyitáskori deviatio jönlétre. Az érintett oldal fokozott anyagcseréjétcsontscintigraphiás vizsgálattal is bizonyítanilehet, mivel a fejecs és ramus területén fokozottaktivitás látható !(XXIII/5. ábra).

XXIII.3.2. A temporomandibularis

ízület fertõzései

Az antibiotikumok ismerete elõtt a fertõzéses állka-pocs-ízületi megbetegedések sokkal gyakoribbak vol-tak, mint napjainkban. A XIX. és a XX. század elejeileírások szerint a fül és a fogak fertõzése gyakran átter-jedt az ízületre is. A gyermekkori fertõzéses megbete-gedések (skarlát, bárányhimlõ, diphtheria stb.) vagy asyphilis, gonorrhoea, vagy éppen a stomatitis ulcerosa– mint primer ok – szerepelhettek az ízületi infekcióokaként.

A fertõzés megjelenését az intenzív fájdalom jelzi.A betegek számára a nyitott száj volt a legelviselhe-tõbb pozitúra. Oedema, erythema jelent meg az ízületfelett, késõbb fluctuatio. A betegség krónikussá válá-sát az ízület környékén létrejött fistulanyílás jelezte.

A krónikus gyulladás az ízületben nagyfokú defor-mitást, esetleg sequestratiót, késõbb ankylosist hozha-tott létre. Prediszponáló tényezõként az alultápláltságvagy debilitás szerepelt. Manapság az immunszup-presszió hasonló hajlamosító tényezõként jön szóba.Staphylococcus aureus a fertõzés leggyakoribb okozó-ja.

XXIII.3.3. Ankylosis

„A temporomandibularis ízület ankylosisa olyansorscsapás, amely a szerencsétlen áldozatnak igen sokkeserûséget okoz, megakadályozza a rágást, a táplálékjó emésztését, elveszi a kiegyensúlyozott étkezés lehe-tõségét és megfosztja a betegeket a táplálkozás õsiörömétõl. Ha a betegség gyermekkorban fejlõdik ki, azarc deformitása a fizikai nyomorúsággal együtt tönk-reteszi a családi életet, lelki gyötrelmeket, pszichés za-varokat okoz.” (Normann Row, !XXIII/6. ábra)

Többféle elnevezés létezik, amely a temporoman-dibularis ízület mozgáskorlátozottságára vonatkozik:trismus, pseudoankylosis, ankylosis. Ahhoz, hogy amegfelelõ kezelést alkalmazni lehessen, a megfelelõ

239


XXIII/5. ábra ! Rotatiós condylaris hyperplasia

diagnózist kell felállítani. Fontos ezért, hogy mindhá-rom kifejezést pontosan definiáljuk.

– Trismus: olyan rendellenesség, amely izom-spasmuson alapul, létrehozhatja fertõzés vagymás betegség, ami tartós izom-összehúzódás-hoz vezet, és így akadályozza a szájnyitást. Ext-racapsularis folyamat, magát az ízületet nemérinti. Az elváltozásra klasszikus példa a veze-téses érzéstelenítés során létrejött szövõdmé-nyek valamelyike (fertõzés, vérzés, idegsérü-lés).

– Pseudoankylosis: oka lehet intraarticularis vagyextraarticularis. Intraarticularis ok: fibrosus an-kylosis. Extraarticularis ok: a processus coro-noideus hyperplasiája vagy összenövése a tubermaxillae-val, esetleg az os zygomaticummal, le-het betört arcus zygomaticus is. Lehet a muscu-lus temporalis tartós, heges kontraktúrája irra-diáció vagy mûtét következtében.

– Ankylosis: a temporomandibularis ízületben amozgó csont és vápa (fejecs-glenoid fossa)csontos egyesülése. Elõfordulhat gyermekek ésfelnõttek esetében; az elõbbieknél gyakoribb.

Etiológia. Trauma a leggyakoribb ok. Az ankylosisa következõképpen alakul ki. Gyermekkorban a fejecscorticalis része nagyon vékony és a processus condy-laris aránylag vastag, ezért a sérülések a gyengébbrészben, az ízületi tokban jönnek létre. Az ízületbensok olyan ér van, amely a tok és a fejecs között fut, tra-uma esetében sérül a corticalis és elszakadnak a tokbanfutó összekötõ erek, haemarthros alakul ki, amely sze-rül csontosodik. Az ízület mûködése így egyre szûkül.

A csontos-fibroticus massza az ízületben lassan elfog-lalja a szabad helyeket és az ízületi üreg fokozatosaneltûnik.

Az ankylosis felnõttkorban ritkábban jön létre,amit a fiatal és idõsebb fejecs anatómiai-szövettani kü-lönbsége magyaráz.

A rheumatoid arthritis az ankylosis másik aránylaggyakori oka. Felnõttkorban a sokízületi rheumatoidarthritis 51%-a érinti (legtöbbször csak az egyik)temporomandibularis ízületet. Annak ellenére, hogy akövetkezmény itt is az ízületi funkció beszûkülése, azankylosis, az elváltozás mégis nem okoz annyi problé-mát, mint fiatalkorban. Gyermekkorban a rheumatoidarthritis okozta ankylosis legsúlyosabb következmé-nye az arcdeformitás a növekedési centrum sérülésemiatt. Az arc alsó harmada a fejlõdésben visszamaradtés ún. „madárarc” jön létre.

Fertõzés ma már ritkán szerepel kórokként.Daganatok a temporomandibularis ízületben ha-

sonlóképpen ritkán észlelhetõk.Diagnózis. Annak ellenére, hogy a kórkép adott – a

szájnyitás korlátozott – az oki diagnózis nem mindigkönnyû. Az anamnézis sokat segít, de néha hiányoz-nak a megfelelõ adatok (szülõk nem emlékeznek vagynevelõotthon stb.). Ma már a panoráma-röntgenfelvé-teleken kívül elengedhetetlen a CT-vizsgálat, sõt en-nek háromdimenziós változata !(XXIII/7. ábra). Ígyfel lehet mérni az ízületi csontosodást, a processuscoronoideus nagyságát, viszonyát a szomszédos kép-letekhez, az arcus zygomaticus formáját stb.

Kezelés. Lényegesen különbözik gyermekkorbanés felnõttkorban, ezért külön tárgyaljuk.

240


XXIII/6. ábra ! Csontos ankylosis (Normann and Branley)

XXIII/7. ábra ! Kétoldali csontos ankylosis 3D CT-képe

Gyermekkori ankylosis kezelése. Sawhney a gyermek-kori ankylosist négy csoportba osztotta. A kezelés cso-portonként változik.1. csoport. A röntgenképen az ízületi rés beszûkült, de

követhetõ. Mûtétkor nagyfokú fibroticus és kisfo-kú csontos összenövés észlelhetõ. Ez az elváltozásinkább a pseudoankylosis csoportjába sorolható.

2. csoport. Az ízületi felszín lateralis részein jóval többcsontos összenövés van, de az ízület medialis, mé-lyebb részein a porcos felszínek megtartottak, adiscus elkülönül.

3. csoport. Hídszerû, csontos összenövés van az arcuszygomaticus és a mandibula ramus között, de miu-tán ezt a csontos összekötõ hidat eltávolítják, azízület felsõ része és a discus szinte épen elõtûnik. Afejecs medialis része ép, funkcióképes.

4. csoport. Olyan csontos ankylosis, ahol az ízület márnem ismerhetõ fel, helyét masszív csontos tömegfoglalja el.

Az elsõ két típus oka: zúzódás törés nélkül; a har-madiké diszlokált fejecstörés; a negyedik oka hosszúidõ óta fennálló kezeletlen törés lehet.

A kezelés elsõ lépcsõje a mûtét. Általában prae-auricularis metszésbõl tárják fel az ízületet, de sokanrészesítik elõnyben a retroauricularis vagy a trans-auricularis behatolást. A ramust is érintõ mûtétek al-kalmával submandibularis behatolás is szóba jön.Egyes ritka esetekben Obwegeser a coronalis metszéstjavasolja. Az elsõ két csoportba tartozó esetben a feltá-rás után könnyen felismerhetõ az ízület. A fejecs és afossa szabaddá tétele, a fibroticus kötegek eltávolításaután látható, hogy a discus articularis szabad, az ízületmozgása így akadálytalanná válik. A sebzárás ésposztoperatív szak után második lépcsõben a funkcio-nális kezelés következik.

A 3. típus esetében a csonthíd az arcus zygomati-custól egészen a ramusig terjed, ennek eltávolításaután az ízületi fejecs, bár károsodott, deformált, szaba-don mozog. Így az ízület mindhárom funkcionális al-kotórésze felismerhetõ: glenoid fossa, fejecs és discus.Sebészileg mást tenni legtöbbször nem kell.

A 4. csoportba tartozó esetben (ez a leggyakoribb)az ízület helyén levõ csontos tömböt át kell vágni úgy,hogy megfelelõ rés maradjon az ízületi mozgások és apótlás számára. Az ízület eredeti határait nehéz megta-lálni, így a csonteltávolítást igen óvatosan ajánlatosvégezni. A masszív csontos ankylosis miatt az infra-temporalis fossa rekonstruálása nehéz. Az eredeti ízü-leti rés medialis oldalát a szokásos praeauricularismetszésbõl szinte lehetetlen látótérbe hozni, ezért ja-vasolja Obwegeser ilyenkor a coronalis megközelítést.

A funkció helyreállítása érdekében a csontos tömb el-távolítása után teljesen új ízületet ajánlatos létrehozni.Gyermekek esetében az új ízületi nyakat és fejecset sa-ját costochondralis implantátumból alakítják ki, felté-telezve, hogy ezzel új növekedési centrumot hoznaklétre és a késõbbi arcdeformitás elkerülhetõ lesz. Inté-zetünkben gyermekekkori beavatkozásként is jó ered-ményeket értünk el az Al2O3 kerámiából készült fejecsbeültetésével.

Felnõttkori ankylosis kezelése. A felnõttkori anky-losis oka többféle lehet: a gyermekkorból visszama-radt kezeletlen esetek (vagy eredménytelen kezelés),rheumatoid arthritis, trauma, fertõzés. A kezelés válto-zó, függ az októl és az ankylosis formájától. Masszívcsontos ankylosis esetében az ankylosis oldása után(mint az elõzõekben) új ízület képzése a járható út!(XXIII/8. ábra). Az új ízület néha nem egészen azeredeti helyen fog elhelyezkedni. Nagy mûtéti rizikótjelent ugyanis az eredeti állapot mindenáron való hely-reállítása. A túl sok csont eltávolításának veszélye:könnyen megnyílhat a koponyaüreg. Az újraképzettízületi árok a fejecs közé valamilyen „interpozitum”javasolt az újracsontosodás elkerülése miatt. Ez azinterpozitum lehet a temporalis izom, porc vagy allo-plasticus anyag (silastic vagy más mûanyag). A re-ankylosis veszélye elsõsorban a primer októl függ. Haaz trauma volt, a veszély kicsi, ha rheumatid arthritisvolt a kiváltó ok, a reankylosis valószínûsége na-gyobb, mivel a rheumás hajlam megmaradt.

Az esetek egy részében teljes ízületi protézis szük-séges: a glenoid fossa, ízületi fejecs, ízületi nyúlvány.A helyzet azonban itt egészen más, mint egyéb, pl. csí-põízület esetében. Az ízületi árok terhelése jóval ki-sebb, mint a csípõ- vagy térdízületben. Az ízületi fe-jecs a rágóizmokra fel van függesztve, a funkció leg-több esetben újraképzett ízületi árok nélkül is megfele-lõ, sõt egyesek szerint jobb, mert nem kényszerítjük afejecset kényszerpályára. Az Egyesült Államokban,ahol több tízezer betegen végeztek temporomandi-bularis ízület arthroplasticát, gyakran elõfordult, hogya beültetett ízvápát néhány év múlva el kellett távolíta-ni.

Az ankylosis mûtétekor fel kell hívni a figyelmetarra, hogy néha az elváltozás oka vagy részbeni oka aprocessus muscularis rendellenes volta (pseudoanky-losis), a processus lehet túl hosszú vagy a környezõképletekkel összecsontosodott. Ilyen esetben az ízületimozgások a processus muscularis resectiója nélkül ne-hezen rekonstruálhatók. Ennek eltávolítása, resectiójaintraoralisan a sagittalis osteotomiához alkalmazottfeltárásból történik. Az ankylosis mûtétek után van-

241


nak, akik néhány hetes intermaxillaris rögzítést alkal-maznak, mások azonnali mobilizációt javasolnak.

A posztoperatív szak lezajlása után a recidíva csak-is fokozott figyelemmel végzett funkcionális kezelés-sel kerülhetõ el. Ha a betegek nem kellõen kooperál-nak, nagy valószínûséggel recidíva, de legalábbis lé-nyeges mozgáskorlátozottság jön létre.

Anaesthesia. Az ankylosisos beteget nehéz intubál-ni. Vannak, akik ezért tracheostomiát javasolnak. Vé-leményünk szerint, ezt el lehet és el is kell kerülni,részben a „vak” intubatiós módszer vagy fiberoptikasegítségével. Intézetünkben ebbõl a célból tracheoto-miát sem végeztek.

242


XXIII/8. ábra ! Több mint 30 éve fennálló csontos ankylosis; a, b: típusos madárarc; c, d: panoráma-röntgenképek mûtét elõttés után; e: Al2O3 kerámiafejecset helyeztünk be mindkét oldalon

a c

e

b d

XXIII.3.4. Sérülések

A temporomandibularis ízület sérüléseinek kezelé-sében nincs összhang. Ugyanazon probléma megoldá-sára több alternatív megoldás létezik és ezek nem kü-lönülnek el mindenki számára látható, érthetõ módon.Az ellentmondások általános oka az ízület és környe-zetének komplex anatómiai és funkcionális egységé-ben keresendõ. Vannak, akik az ízületi nyúlvány ésfejecs anatómiai helyreállítását tartják elsõrendû fon-tosságúnak, vannak, akik az ízület mûködésének hely-reállítását, függetlenül a trauma következtében létre-jött anatómiai eltérésektõl. A temporomandibularisízület sérüléseinek megfelelõ kezelése pedig fontoskérdés. Gyakori problémáról van szó: a mandibula-törések közel 30%-a tartozik ide. A sérülés következ-ményei jelentkezhetnek rögtön a trauma után, de je-lentkeznek fokozatosan kifejlõdve is: így növekedésirendellenesség, ankylosis, belsõ károsodás („internalderangement”) tartós fájdalom, osteoarthritis, habitua-lis luxatio, occlusiós eltérések stb. ezeknek a betegsé-geknek nagy része a korai diagnózis és a megfelelõ ke-zelés segítségével elkerülhetõ vagy nagymértékbenkorrigálható.

A sérülés lehet direkt vagy indirekt trauma követ-kezménye. Az indirekt trauma legtöbbször az állat értütés, és fõleg gyermek vagy idõskorban fordul elõ. Atrauma létrehozhat csak lágyrészsérülést törés nélkül(contusio), de létrejöhet törés: ízületi nyúlvány,fejecsdislocatióval vagy anélkül.

! Lágyrész-contusio

Az ízület törés nélkül is súlyosan megsérülhet. Ká-rosodnak az ízületi szalagok, izmok, diszlokálódhatvagy átszakadhat a meniscus, vérzés jöhet létre a tokonbelül vagy kívül. A klinikai és radiológiai vizsgálatnakalaposan fel kell mérni a sérülés súlyosságát, mert ko-moly következmények jöhetnek létre. A kezelés leg-többször elengedhetetlen, ami szükség szerinti immo-bilisatióból, gyulladáscsökkentésbõl és lassú, fokoza-tos terhelésbõl áll. A lágyrészsérülések pontos felmé-résére MR-vizsgálat javasolt.

! Törési sérülés

A törés diagnózisa gyermekek esetében sokszor ne-hézségekbe ütközik, de bizonyos jelek esetén gondolnikell rá. Fontos figyelembe venni a haematoma helyét,az állcsúcson levõ esetleges zúzódást, a szájnyitáskorifájdalmat, occlusiós eltérést, szájnyitáskori deviatiót.A klinikai vizsgálat után a röntgenvizsgálat és a CT(CBCT) elengedhetetlen. A letört rész a ramus viszo-nya alapján megkülönböztetünk:

– dislocatio nélküli törést;– zöldgallytörést (gyermekek esetében) különbö-

zõ fokú deviatióval;– diszlokálódott törést fejecsluxatióval vagy anél-

kül (a dislocatiót a m. pterygoideus ext. húzóha-tása idézi elõ) !(XXIII/9. ábra);

– igen ritkán a fejecs középsõ koponyagödörbekerülhet, áttörve a glenoid fossát.

Kezelés lehet sebészi vagy konzervatív. Egy vagykétoldali törés estében legtöbbször a konzervatív,funkcionális kezelés kiváló eredményekhez vezet.

A konzervatív kezelés azon alapszik, hogy adislocatio nélküli törés funkció közben meggyógyul.Nagy dislocatio esetén, ha az ízületi mozgások megfe-lelõek (különbözõ kompenzációs mechanizmus révén)új ízület alakulhat ki.

A kezelés sémája: néhány napos nyugalom normálocclusióban, azután folyékony, majd pépes étrendmellett fokozatos mobilizálás. Ha szájnyitáskor nagy-fokú deviatió jön létre, a beteg tükör elõtt gyakorolja aszájnyitást. Szükség esetén, ha nehezen tudja centrálisocclusióba hozni az alsó és a felsõ fogsorát, fogszabá-lyozó síkot, vagy más ortodonciai eszközt is igénybelehet venni néhány napra, hétre.

Igen fontos az évekig tartó megfigyelés, ellenõrzés(különösen gyermekek esetében), hogy a késõi szö-võdmények kezdeti jelentkezése esetén rögtön közbelehessen lépni.

243


XXIII/9. ábra ! Sematikus ábra a bilateralis fejecstörésbemutatására

Sebészi kezelés. Csak bizonyos „potenciális” indikációesetén javasolt:

– Súlyos dysfunctio, ha a letört csontrész úgy he-lyezkedik el, hogy megakadályozza a normálocclusiót vagy a szájnyitást.

– Intermaxillaris fixatiót követõen is folyamatosdysfunctio – ha 3-4 hetes intermaxillaris rögzí-tés után lényeges occlusiós eltérés, kereszthara-pás, mandibularis retropositio vagy nyitott hara-pás jön létre, amit rugalmas, funcionális rögzí-téssel nem lehet befolyásolni, mûtét javasolt.

– Rögzítés utáni folyamatos fájdalom – ami moz-gáskor fokozódik, a törvégek sebészi egyesíté-sét teszi szükségessé.

– Nagyfokú dislocatio – egyénileg kell eldönteni,mennyire indokolt a mûtét, ha a letört fragmen-tum a ramustól teljesen eltávolodik. Indokolt amûtét, ha a sérülés nyitott harapást okoz, vagyha a ramus magassága (fõleg kétoldali törés ese-tén) lényegesen lecsökken és az occlusiót csakaz eredeti anatómiai állapot visszaállításával le-het korrigálni.

– Bilateralis törés, komplikált arcközéptörésselegyütt – indokolt a mûtét, ha az eredeti arcma-gasságot másképp nem lehet visszaállítani.

Sebészi feltárás: legtöbbször a praeauricularis vagysubmandibularis behatolást alkalmazzák. A praeauri-cularis metszés fejecs- vagy magas nyaki törés eseténjavasolt. Ha a törésvonal mélyebben helyezkedik el, a

törtvégek submandibularis metszésbõl jobban elérhe-tõk.

Ficamtöréskor esetleg mindkét feltárást alkalmaz-zák, hogy a luxalódott, letört fejecset alulról feltoljukés így a felsõ, praeauricularis metszésbõl dróttal vagylemezzel egyesíteni lehessen a két törtvéget.

A drótvarratos vagy mini (micro)lemezes osteo-synthesis !(XXIII/10. ábra) mellett gyakran alkal-mazzák az ún. „húzócsavaros” módszert is. Ennek lé-nyege, hogy submandibularis metszésbõl a mandibulaanguluson át egy hosszú csavart fúrnak keresztül aramuson. Kézzel kívülrõl, belülrõl pedig különbözõeszközökkel reponálják a fejecset és a csavarral behúz-zák, rögzítik az eredeti helyére.

XXIII.3.5. Mandibulaficam

Az alsó állcsont ficama, mint kórkép, már igen régiidõktõl ismert. Hippokratész idõszámításunk elõtt azV. században leírja reponálási módszerét, amit ma isalkalmazunk. A többi ízület ficamához viszonyítvaelég ritka, nagyjából 3%-ot tesz ki. Nõknél valamivelgyakrabban fordul elõ.

Legtöbbször az elülsõ irányba (luxatio anterior)történik: a fejecs a tuberculum articulare elé kerül.Nem mindig jár ízületitok-szakadással, ellentétben atest többi ízületével !(XXIII/11. ábra). A hátsó ficam

244


XXIII/10. ábra ! Sematikus ábra: collumtörés és minile-mezes osteosynthesis

XXIII/11. ábra ! Kétoldali elülsõ ficam sematikus ábrája.Jól látható, hogy az állcsúcs elõrefelé áll, rugalmas rögzítettség-gel. A fejecs a tuberculum articulare elõtt

(luxatio posterior) azt jelenti, hogy a fejecs mögötticsont beszakad és a fejecs a koponyaüregbe kerül. Azoldalsó ficam állkapocstöréssel jár együtt, másképpnem kerülhet oldalra a fejecs. Szerencsére a két utóbbi(hátsó és oldalsó) dislocatio ritka.

Mielõtt a kórképet részletesen tárgyaljuk, az elne-vezések keveredése miatt szeretnénk a terminológiáttisztázni:

Subluxatio alatt azt az állapotot értjük, ha a ficam nemteljes, az ízületi felszínek kapcsolatban maradnak egy-mással, a fejecs minden további nélkül visszatérhet aglenoid fossába.

Hypermobilitas laza ízületet jelent, ami sokszor meg-elõzi a luxatiót (prediszponáló tényezõ).

A visszatérõ (recidiváló) és habituális jelzõt gyakranfelváltva alkalmazzák, de a kettõ nem ugyanaz. Avisszatérõ luxatio alatt azt az állapotot értjük, mikortöbbször létrejön a ficam vagy subluxatio, de nincsolyan pszichológiai tényezõ, ami kényszermozgásokatidéz elõ. A kényszermozgások okozzák a habituálisluxatiót. Ez utóbbit tehát a beteg saját magának bármi-kor elõ tudja idézni, míg a recidiváló luxatiót nem.

Luxatio, ficam, dislocatio alatt azt az állapotot értjük,mikor az ízfelszínek teljesen eltávolodnak egymástól,és az ízület ebben a rendellenes helyzetben rögzül. Abeteg saját maga szokásos módon nem tudja visszahe-lyezni a fejecset az ízületi árokba. A luxatio lehet akutesemény vagy krónikusan ismétlõdõ, melyrõl az elõbbbeszéltünk. A kificamodott ízületi fejecset annál nehe-zebb visszahelyezni, minél tovább tart a rendellenesállapot.

Elõidézheti külsõ vagy belsõ behatás. Külsõ trau-ma lehet bármilyen ütés vagy pl. foghúzás. Belsõ, ún.spontán luxatio oka nagy ásítás, hányás, éneklés, neve-tés stb. lehet.

A spontán luxatio közvetlen oka az izommozgásokkoordinációjának hirtelen zavara. A fejecs a menis-cussal együttesen is diszlokálódhat. Az ízületi tok, hanem is szakad el, mindenképpen sérül, ami késõbb kü-lönbözõ gyulladásos tünetet idézhet elõ. A recidiválóluxatiónak sokféle lehet: akut luxatio után visszama-radt sérülések, laza szalagok stb.

A habituális luxatio gyógyításában az elõbb emlí-tett pszichoszomatikus tényezõt okvetlen figyelembekell venni.

A diagnózis aránylag könnyû, a beteg nem tudja aszáját becsukni, rugalmasan rögzített az állkapocs, azízületi árok üres, közepes fájdalom van az ízületben.Fontos tudni az okot, amelyrõl az anamnézis tájékoz-tat. A diagnózis pontosításában, dokumentációjábannagy szerepe van a különbözõ röntgenfelvételeknek.Gondolni kell esetleges törésre is a terápia megkezdé-se elõtt.

Kezelés. Az akut, a hosszú ideje fennálló recidiválóés a habituális luxatio különbözõ kezelést igényel.

Akut luxatio: ijesztõ tünetei rögtön felhívják a fi-gyelmet. Legtöbbször kétoldali, 30%-ban egyoldali.

A repositiót minél hamarabb kíséreljük meg, annálkönnyebben sikerül. A beteg megnyugtatására az elsõlépés (szükség esetén nyugtatókkal). Ezután követke-zik a repositio. Hippokratész módszere ma is használa-tos, de ezenkívül számtalan eljárás ismeretes. Tulaj-donképpen ugyanazokat a mozgásokat kell megismé-telni, amelyek a luxatiót elõidézték, csak fordított sor-

245


XXIII/12. ábra ! Repositio akutluxatio után (klasszikus módszer). Aluxatiót okozó mozgásokat fordítottsorrendben és irányban megismétlikkülsõ segédlettel (lefelé, hátrafelé, fel-felé)

rendben. A rágóizmok felszorítják a fejecset a tuber-culum articulare elé, így azt lefelé és hátrafelé kell el-mozdítani, hogy helyére visszakerüljön !(XXIII/12.ábra).

Adams szerint kétféle módon végezhetjük a reposi-tiót. Az egyik módszer szerint a beteg állkapcsát mind-két oldalon egyszerre nyomjuk lefelé nagy vagy köze-pes szájnyitásnál a fogakra helyezett hüvelykujjainksegítségével, majd egy erõteljes mozdulattal hátratol-juk a csontot, és úgy mozdítjuk el, mintha be akarnánkcsukni a beteg száját. A másik módszernél elõször azegyik, majd rögtön a másik oldalt reponáljuk az elõb-biekben leírtak szerint. Lehet a fejecs helyét érzéstele-níteni, lehet külsõ nyomást kifejteni vagy a molarisokközé helyezett szájterpesztõt hypomachlionként hasz-nálni és az állcsúcsra gyakorolt nyomással reponálni.

Hosszú idõ óta fennálló luxatio esetében nemcsak arágóizmok spasmusát kell legyõzni, hanem más kör-nyezõ izmok tartós összehúzódását is. A beteg kime-rült, tûrõképessége lecsökkent, így a fájdalomcsillapí-tás és nyugtatók adása fokozottan szükséges.

Hippokratész szerint, ha az állkapcsot nem sikerülreponálni, a beteg 10 napon belül meghal. Ez a megál-lapítás érdekes, mert az elváltozás tulajdonképpenösszeegyeztethetõ az élettel. Sok leírást ismerünk, me-lyek szerint hónapokig, sõt évekig léteztek betegek ki-ficamodott állkapoccsal.

Ha napok óta fennáll a betegség, akkor altatásbanjavasolják a reposítiót. Olyan esetekben, mikor a hely-retétel minden próbálkozás ellenére nem sikerül,condylectomia jöhet szóba.

Visszatérõ ficam. A repositio általában könnyû, deaz ismétlõdõ luxatio elkerülése nehéz! Konzervatív éssebészi kezelés jöhet szóba.

A konzervatív kezelés lényege: funkcionális gya-korlatok, esetleg intermaxillaris sínezés rövidebb-hosszabb ideig, rugalmas rögzítés, az occlusio helyre-állítása becsiszolással vagy új fogpótlás készítésével.Az ízületi és izomfájdalmak gyógyszeres csillapítása,esetleg gyulladáscsökkentõk, izomrelaxánsok alkal-mazása.

Szklerotizáló gyógyszerek intracapsularis befecs-kendezése is szokásos gyógymód bizonyos esetekben.Ettõl a módszertõl azt várják, hogy az ízületi tok, a sza-lagok rugalmassága csökken, ezáltal a laza ízület „szo-rosabbá” válik a fejecs körül, és így megelõzhetõ aluxatio.

Sebészi módszerek. Sok eljárás ismeretes, de egyiksem tökéletes. Nagyjából két csoportra oszthatók:intra- és extracapsularis eljárásokra.

Konjecni mûtéte: a discus articularis hátsó szélétátvágva, azt az ízületi tok elülsõ falához erõsíti. Így a

discus megakadályozza, hogy a fejecs elõl diszloká-lódjon. Elõnye, hogy a mozgás beszûkül, de hátránya,hogy az ízületi fájdalom sok esetben megmarad.

Az extracapsularis mûtétek két fajtáját alkalmaz-zák, a csontos akadályt (tuberculum articulare) vagymegemelik, vagy elsimítják. Az elõzõ módszer célja,hogy a fejecs elõtt akkora akadály legyen, hogy az nekerülhessen a tuberculum articulare elé. Az utóbbimódszer célja pedig, hogy az ízületi fejecs akadályta-lanul visszakerülhessen az eredeti helyére, a glenoidfossába. A megemelést végezhetik úgy, hogy az arcuszygomaticust letörik és az arcus lefelé hajló részét afejecs elé helyezik (Le Clerc-mûtét). Történhet úgy is,hogy a tuberculum articularehoz csontot vagy másanyagot rögzítenek. Természetesen vannak kombináltmegoldások is: átvágják a m. pterygoideus lateralis, afejecshez tapadó részét, elõrevarrják a discust, és a fej-ecset megkisebbítik.

Minden mûtéti eljárás után fontos az ún. funkcioná-lis kezelés. A beteget meg kell tanítani a megfelelõmozgásokra, illetve mozgáskorlátozásokra.

A habitualis luxatio esetében nehéz feladat, hogyanváltoztassuk meg azt a pszichológiai komponenst,amely a kényszermozgásokat váltja ki. Ennek eléréseegyénenként változik.

XXIII.3.6. Internal derangement

(„belsõ károsodás”)

Az „internal derangement” a temporomandibularisízület intracapsularis károsodását jelenti, ami elsõsor-ban a discus articularis helytelen mozgásából adódik, arossz mozgások miatti következményes elváltozások-kal együtt. Az ízület csontos és porcos felszínein kez-detben eltérés nincs, csak a discus koordinált mozgá-sában látunk fokozódó funkcionális zavart. A betegségnem tartozik az ízület fejlõdési, növekedésbeli rendel-lenességeihez, sem más jellegû betegségekhez (mintaz osteochondritis, rheumatoid arthritis, necrosis, sy-novialis chondromatosis, degeneratív arthritis, daga-natok stb.).

Régebben a betegség okát, a fájdalom forrásátSchwartz, Laskin és más szerzõk inkább az izomzat-ban keresték. A „myofascial pain dysfunction” elneve-zés Laskintól származik (bár álláspontját már revideál-ta). A muscularis és pszichológiai okokat tartották el-sõdlegesnek, az ízület belsõ elváltozásaira kisebb fi-gyelmet fordítottak.

Az elváltozás okát ma a következõképpen magya-rázzák !(XXIII/13. ábra). Az egészséges discus arti-

246


cularis a fejecs és az ízületi árok között megfelelõ tá-volságot tesz lehetõvé. Ha az ízületi korong hátsó rög-zítõ rostjai meglazulnak, akkor a fejecs hátsó helyzet-ben közelebb kerül a vápához. További elváltozást je-lent, ha a discus megnyúlik, elvékonyodik és az ízületirés mind hátra mind felfelé fokozatosan beszûkül. Akövetkezõ lépés a discus átszakadása, így a fejecs és aglenoid fossa közvetlenül érintkezésbe kerül, a fejecslassan hátra- és elõrefelé is kihegyesedik, majd végül acsontokon egyre több degeneratív elváltozás jön létre.A megnyúlt rögzítõ rostoknak köszönhetõen az ízületimozgások alkalmával szájnyitáskor és záráskor ismét-lõdõ („reciprok”) kattanás hallható. Ez az ízületi katto-gás elõrevetíti a további károsodásokat. A porckorong„begyûrõdése” meg is akaszthatja a folyamatos ízületimozgásokat. Legtöbbször ez az akadály csak néhánypillanatig tart, de elõfordulhat, hogy a beteg ízületikényszermozgásokat végez, hogy a nyitás-zárás meg-történhessen („S” alakban kell az állcsontját vízszintesirányban fordítani). Van olyan eset is, hogy ujjal kellsegíteni az ízület bizonyos mozgásait. Minden katto-gás és akadozó mozgás („clicking” és „locking”) lehetakut és krónikus. A kórkép további jellemzõi a fájda-lom és a szájnyitáskor esetleg látható deviatio, vagyzárt szájnál az alsó és felsõ fogsor középvonala közöttészlelhetõ eltérés. Az esetleges fájdalom, legtöbbszörenyhe, de elõfordulhat erõsebb égõ, tompa jellegû fáj-dalom is, fõleg a reggeli órák után.

A diagnózis könnyû és egyben nehéz is. Fõleg azutóbbi, amennyiben a progresszió fokát is meg akarjukállapítani.

Fontos, hogy tudjuk mióta áll fenn a betegség,egyik vagy mindkét oldal érintett-e? Egyforma vagyaz egyik oldal rosszabb? Idõnként van-e spontán javu-lás? A fájdalom jellemzõi, a kattogás, az ízületi moz-gás akadályozottsága lényeges szempontok. Van-e va-lami ezzel összefüggésbe hozható más tünet (bruxis-mus, migraine, emocionális stressz stb.)? Végül, ka-pott-e már kezelést elõzõleg a beteg, és mit?

A klinikai vizsgálat, a szokásos röntgenvizsgála-tok, CT, MRI sokat segítenek – persze csak is akkor,ha tudjuk, milyen kérdésekre kaphatunk ezektõl vá-laszt.

A kezelés elsõsorban konzervatív és csak ritkán se-bészi. A gyógyszeres kezelés legtöbbször aspirin, nemszteroid gyulladáscsökkentõk adása, fájdalomcsillapí-tás, hialuronsav befecskendezése. Sokat segíthet az éj-szakai harapásemelõ vagy a rossz fogmûvek cseréje is.További lépés az arthroscopiával összekötött ízületiátmosás vagy a porckorong destruált részének, esetlegaz egésznek az eltávolítása. A mûtétek többsége márarthroscop segítségével történik. Nagy fájdalom vagynagyon zavaró ízületi kattogás esetében az ízület feltá-rására, a porckorong visszavarrására vagy eltávolításá-ra és interpositum behelyezésére is sor kerülhet –hangsúlyozzuk, igen ritka esetben.

247


XXIII/13. ábra ! Az internalderangement progresszív lefo-lyása; a: normál pozíció, a porc-korong normál nagyságú, az ízüle-ti rések eltérés nélkül; b: a discusáthelyezõdött, a hátsó szalagokmegnyúltak; c: további discusáthe-lyezõdés, a hátsó rés szinte alig vanmeg; d: discusperforáció lehetsé-ges; e: a fejecs deformálódik, nincssemmi az ízületi árok és a fejecsközött; f: további degeneratív el-változások a fossa és fejecs csont-állományában

a b

c d

e f

A mûtétek sokféleségét (átmosás, menisectomia,discuseltávolítás, discuskivarrás, ízületi fejecs plaszti-ka stb.), a különbözõ lehetséges interpositumok fajtá-ját (silastic, proplasst, fém, bõr, dura, temporalis fas-cia, izom, fülbõl porc stb.) áttekintve, világossá válik,hogy egyik sem tökéletes, így érthetõ a sebészi beavat-kozástól való tartózkodás.

Mindezekhez még hozzá kell számítani a mûtétután esetleg fellépõ komplikációkat: összenövés, to-vábbi csontfelszívódás, ismételt erõs fájdalom stb.ezek az érvek egyre inkább a konzervatív kezelést tá-masztják alá.

XXIII.3.7. Degeneratív betegségek

A degeneratív betegségek a temporomandibularisízület leggyakoribb organikus megbetegedései. Azízületi felszínt érõ számos behatás végsõ kimenetelelehet több, a következõkben leírt betegség.

! Osteoarthrosis

(Szinonímák: arthrosis deformans, osteoarthritis.)Nem gyulladásos, degeneratív jellegû megbetege-

dés, ami fõleg az ízületi felszíneket érinti, de elõidéziaz ízületi felszín alatti csont átépülését, megváltozásátis !(XXIII/14. ábra).

A betegség tünetei hasonlóak, más temporoman-dibularis ízületet érintõ betegség tüneteihez: fájdalom,az ízületi mozgások beszûkülése, crepatio stb.

A betegség meghatározásához használt kritériu-moktól függõen osteoarthrosis elõfordulásának arányaaz egyes szerzõknél különbözik, de egyetértenek álta-lában, hogy nõknél gyakoribb.

Patogenezisében feltételezik, hogy akkor alakul ki,mikor az ízületi felszín nem tud tovább alkalmazkodniaz õt érintõ külsõ behatásokhoz. Ez történhet úgy,hogy a behatás a normálisnál nagyobb, vagy úgy, hogyaz ízület funkcionális teherbíró képessége lecsökkenés már a normálisnak számító megterhelést sem bírjaváltozás nélkül elviselni. Az elõbbire példa az„internal derangement” progressziója, de daganat iselõidézhet túlzott megterhelést.

! Rheumatoid arthritis

A kis, perifériás ízületek autoimmun betegsége. AzEgyesült Államokban készült statisztikai adatok sze-rint a népesség 3,2%-át érinti. A nõknél háromszorgyakoribb mint férfiaknál. A betegség 10–15%-ábanjön létre az ízületi destructióval, deformitásokkal járóprogresszív változat.

Szövettanát jellemzi a synovalis hártyák gyulladá-sa, intenzív lymphocitás és plazmasejtes beszûrõdés.Az ízületi üregben exsudatum képzõdik. Granuloma-tosus vagy érdús kötõszövet nõ rá az ízfelszínre, a porcalatti csontra, a szomszédos inakra és szalagokra. A fo-lyamat az ízületet károsítja, és a kialakuló hegszövetakadályozza a mozgásokat.

Klinikai jellemzõi: intermittáló fájdalom, duzzanatés az ízületi mozgások fokozatos beszûkülése. Típu-sos, hogy a kéz és láb kisízületei betegszenek meg elõ-ször.

A betegség a perifériától centrális irányba halad.Anaemia, láz, rossz közérzet, anorexia kísérik az ízü-leti tüneteket. Az akut szakaszban a rheumatoid fakto-rok pozitivitása, a magas vörösvértest-süllyedés szintekórjelzõek.

A betegség korai stádiumában a rheumás változá-sok csak a lágyrészekben találhatók, így radiológiai el-térések nincsenek. A késõbbiekben többszörös erosiojön létre az ízületi porcon, subchondralis cysta, az ízü-leti rés lassan beszûkül, egyre nagyobb a csontpusztu-lás és végül osteoporosis észlelhetõ.

A temporomandibularis ízületben a szövettani vál-tozások azonosak, mint más ízület esetében. Az alsóízületi részen észlelhetõ elõször a változás. A radioló-giai tünetek nem jellemzõek, olyanok, mint más dest-ruktív folyamat esetében (sclerosis, erosio, osteophyt-képzõdés, az ízületi rés beszûkülése, csökkent motili-tás).

A kezelés a tünetek súlyosságától függ. Fájdalom-csillapítás (rövidhullám, iontoforézis), funkcionálisgyakorlatok, a deformitások megelõzésére. Makacsesetben intraarticularis szteroid adása segíthet.

A fiatalkorban elõforduló rheumatoid arthritisgyorsabban vezethet ankylosishoz, késõbb madárarckialakulásához.

248


XXIII/14. ábra ! Kis, cysta jellegû degeneratív elváltozásaz ízületi fejecsben, a porc és csont határon. CT-felvétel

! Köszvény

A köszvény anyagcserebetegség, az ízületekbe ésazok köré húgysavkristályok rakódnak le, ami miattgyulladásos tünetek jelentkeznek, az ízület felett a bõrvöröses színû, duzzadt, fõleg mozgásra fájdalmas. Akrónikus gyulladás akut fellángolásait rossz közérzet,láz kísérheti. A röntgenképen daganattal lehet összeté-veszteni. Elõfordulása a temporomandibularis ízület-ben ritka.

! Egyéb, degeneratív megbetegedések

Ankylosissal járó spondylitis. Ismeretlen etiológiájúkrónikus gyulladás. Abban különbözik a rheumatoidarthritistõl, hogy itt elsõsorban az ízület körül levõ sza-lagok meszesednek, majd csontosodnak el.

Psoriasisos arthritis. Jellemzõje: szimmetrikus poly-arthritis és negatív rheumatoid faktorok.

Reiter-szindróma. Urethritis, conjuctivitis és arthritisjellemzik. Ritkán a temporomandibularis ízület is érin-tett.

Poszttraumás arthritis. Aránylag gyakran elõfordul,ahogy a temporomandibularis ízületet ért trauma kö-vetkeztében arthritis is létrejöhet. Sokszor az anamné-zisben csak trauma szerepel. Az osteoarthritises mûtétiesetek 38%-ában volt trauma a primer ok.

Fejecsresorptio. Leírták progresszív szisztémás scle-rosis és condylysis eseteiben. Ez utóbbi létrejöhet bi-lateralis fejecstörés után, középfülgyulladás szövõd-ményeként, vesebetegség okozta osteodystrophia ese-teiben.

Terápia. A konzervatív kezelés ismert: az occlusi-ós viszonyok rendbetétele, interocclusalis lemezek,fájdalomcsillapítók, nyugtatók, gyulladáscsökkentõk.Általában ez a kezelés tünetmentességhez vezet, de acsontpusztulás sokszor továbbfolytatódik. Sok esetbenalkalmaztak szteroidot intraarticularisan. Ez a mód-szer hosszú hónapokig, évekig segíthet.

A sebészi kezelés condylectomiából, arthroplasti-cából, a fejecs egyes részeinek eltávolításából állhat.

XXIII.3.8. Temporomandibularis ízület

daganatai

A temporomandibularis ízület daganatai ritkák.Nwoku és Koch 3200 fej-nyak daganat között csak he-tet talált, amely az ízületet is érintette. Ezek kiindulhat-nak az ízület valamely alkotórészébõl, vagy az ízületkörnyékérõl terjedhetnek rá, valamely másik daganatmetastasisaként az ízületben jelentkeznek.

! Jóindulatú daganatok

A fejecs megnagyobbodását sokféle ok hozhatjalétre, így acromegalia, cysta, fibrosos dysplasia, fe-jecshypertrophia, osteoma, osteochondroma, chondro-ma stb. mindegyiknek közös jellemzõ tünete, a man-dibula mozgások lassú beszûkülése. Fájdalom csak rit-kán jelentkezik !(XXIII/15. ábra).

Osteoma. A hypertrophiával ellentétben, mikor a fe-jecs teljes egészében megnagyobbodott, meghosszab-bodott, az osteoma a fejecsnek csak egyik részén je-lentkezik !(XXIII/16. ábra). A betegek legtöbbje fia-tal felnõtt, nõknél gyakoribb. A kezelés sebészi feltá-rás és a csonttöbblet eltávolítása.

249


XXIII/15. ábra ! Nagy cysta, amelynemcsak a fejecset, de a felhágóágat is elfoglalja

Osteochondroma. Porccal fedett exostosis. Fontos el-különíteni a chondromától, valamint a condylaris hy-perplasiától. Feltételezik, hogy húzóhatásra jön létre,így gyakran található a processus muscularison (tem-poralis izom húzóhatás) vagy a fejecs elülsõ részén, am. pterygoideus ext. tapadásánál.

Terápia: az elváltozásoknak a környék periosteu-mával együtt való eltávolítása.

Chondroma. Fejecshypertrophiával együtt szokott je-lentkezni.

250


XXIII/16. ábra ! Osteoma a tempo-romandibularis ízületben

XXIII/17. ábra ! Óriássejtes reparatív granuloma a mandibulafejecsben; a: típusos (parotistumorhoz hasonló) megjelenés;b: panoráma-röntgenkép; c: intraoperatív kép: a rezekált fejecs eltávolítása a n. facialis ágai alól (részleges parotidectomiát is kel-lett végezni)

a b

c

További jóindulatú daganatok a temporomandibu-laris ízületben:

– óriássejtes reparatív granuloma!(XXIII/17. áb-ra),

– haemangioma,– fibroosteoma,

– fibromyxoma,– chondroblastoma.

! Rosszindulatú daganatok

Leírtak:– chondrosarcomát !(XXIII/18. ábra),– synovalis fibrosarcomát,– osteosarcomát,– malignus fibrosus histiocytomiát,– malignus schwannomát.

A malignus tumorok jellemzõi közé tartozik a fáj-dalom, az aránylag gyors növekedés, radiológiailag adestruktív folyamat.

Terápia: mûtét, citosztatikus kezelés, esetleg intra-arterialis kezelés, sugárkezelés. A mûtétet nagy feltá-rásban kell végezni, sokszor parotidectomiával, hogyjobban lehessen tájékozódni, lehetõleg a n. facialismegkímélésével.

! Metastasisok

A primer tumor lehet: prostata, emlõ, vese,melanoma malignum, tüdõ, pancreas stb. A tünetekhasonlóak mint az elõzõekben. Fontos, hogy a daganatigen gyakran a fejecsbõl indul ki. Kezdeti stádiumbanlátható csak a röntgenképen a kiindulás pontos helye!(XXIII/19. ábra).

Terápia: mint más metastasis esetében. Ha soli-taernek tûnik: eltávolítás.

251


XXIII/18. ábra ! Chondrosarcoma mûtéti eltávolítása. Afejecs felett jól láthatók a n. facialis ágai. Resectio elõtt

XXIII/19. ábra ! Adenocarcinomametastasisa (emlõ) a temporoman-dibularis ízületben. Tomographiásfelvételek

XXIII.4. A TEMPORO-

MANDIBULARIS ÍZÜLETHEZ

KAPCSOLÓDÓ KÉPALKOTÓ

DIAGNOSZTIKAI ELJÁRÁSOK

A temporomandibularis ízület betegségeinek sok-félesége, de magának a normál ízületnek az elhelyez-kedése, struktúrája igen megnehezíti, hogy azt bármi-lyen képalkotó rendszerrel ábrázolni tudjuk. Ma márazonban igen sok eszköz, módszer áll rendelkezésünk-re, hogy a diagnózis felállítását megkönnyítse. Azegyes képalkotó eljárásokról viszont tudni kell, hogymit várhatunk tõlük, mert csak a megfelelõen feltettkérdésekre tudnak válaszolni.

! Hagyományos röntgenvizsgálat

A hagyományos röntgenfelvételek segítségével aháromdimenziójú ízületi felszíneket két dimenzióbanlátjuk. A csontos szerkezetrõl kapunk direkt informá-ciót, az ízületet alkotó, illetve körülvevõ lágy részekrõlcsak közvetett adatokat ad. Mivel minden felvétel azízfelszínnek csak igen kis részét ábrázolja, tudni kell,hogy melyik vetületbõl látjuk a csontokat és a csontfel-színeket. A leggyakoribb felvételek a transcranialis,transpharyngealis, transorbitalis és anteroposterior.

! Orthopantomographia

Egyszerûségük folytán óriási segítséget adnak a ké-toldali ízület azonnali összehasonlításhoz. A különbö-zõ irányból készült felvételek az ízületi fejecs és fossaalakjáról, eltéréseirõl talán a legértékesebb rutin jelle-gû információt biztosítják.

! Arthrographia

Bár már 1940-ben is próbálkoztak a módszerrel,1978-óta alkalmazzák gyakrabban. Ekkor publikáltaWilkes a kontrasztanyaggal végzett tomographiásvizsgálatait. Mind az alsó, mint a felsõ ízületi résbefecskendeznek kontrasztanyagot. A dupla kontraszt-anyaggal végzett vizsgálatok segítségével a meniscusalakja, formája, sérülései jól ábrázolhatók.

! Computertomographia

Az 1970-es évek kezdetétõl bebizonyosodott, hogya CT igen hasznos (noninvazív) eljárás a temporoman-dibularis ízület normális vagy patológiás szerkezeté-nek a felderítésére.

A CT és arthrographia közötti különbség az, hogyaz elõzõ kivitelezése egyszerûbb, de az utóbbival dina-mikus vizsgálatokat is lehet végezni. Tehát jobbanmegfigyelhetõ, mi történik szájnyitáskor a discussal.

A háromdimenziós CBTC technikával nyerhetõ alegtöbb és legmegbízhatóbb információ.

! Mágneses rezonancia vizsgálat

Legfõbb elõnye, hogy az ízületet alkotó és a kör-nyezetében levõ lágyrészekrõl kiváló információvalszolgál. Intra- és extraarticularis lágyrész-abnormali-tások fedezhetõk fel a segítségével. Az ízületet mozga-tó, körbevevõ izmok mûködésérõl is adatokat kapha-tunk. Így választ ad arra a kérdésre is, hogy az ízületifájdalom izomeredetû-e.

! Arthroscopia

Elõször az 1960-as években a térdízületen végeztekarthroscopiát. A fiberoptika segítségével az eljárásmás ízületekben is rutinmódszerré vált. Ohniski közöl-te 1975-ben a temporomandibularis ízületi arthro-scopia lehetõségét. A késõbbiekben is a japán szerzõkvoltak azok, akik az állcsontízületben ezt az eljárást tö-kéletesítették.

Természetesen ahhoz, hogy az arthroscopiát sike-resen alkalmazzák, ismerni kell az ízfelszínek anató-miáját és patológiáját. A módszer sebészi beavatko-zásnak számít, ezért pontosan körülhatárolt indikációsterülete van. Általánosságban akkor javasolt, ha a kon-vencionális diagnosztikus eljárások nem hozzák meg akívánt eredményt, vagy ha az eredményekben ellent-mondás van. Mivel elsõsorban a synovialis hártyák ésa porcfelszínek állapotáról kaphatunk arthroscopia se-gítségével felvilágosítást, így elsõdleges javallatnakaz ún. „internal derangement” számít. Jól lehet látni azarthrosis fokát, és az esetleges traumás eltéréseket is.

Az ízületi korong károsodását nemcsak látni lehet,hanem az egész korongot vagy annak egy részét el islehet távolítani. További terápiás lehetõségeket isnyújt ez az eljárás. Belsõ károsodás esetén átmosáso-kat, a gyulladásos termékek, vér leszívását is el lehetvégezni.

Kivitelezéséhez mindenekelõtt a lumbáltû vastag-ságú arthroscopra van szükség. A megfelelõ kábelekés fényforrás segítségével különbözõ beszúrási pon-tokból gyakorlatilag az egész ízület „feltérképezhetõ”.

Ellenjavallat: fokozott infekcióveszély és ha már abeavatkozás elõtt az ízület mozgása korlátozott, mertaz ankylosis veszélye így nagyobb.

252


Al-Nawas B, Krämmerer PW: Osteomyelitis. Infektionen im Kiefer - und Gesichtsbereich. MKG-Chirurg 2009; 2:221-232.

Andreasen JO, Andreasen FM: Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3rd ed. Copenhagen, Munksgaard,

1994; 162, 172, 459-490.

Bánóczy J: A caries etiopatogenezisének kérdései és a prevenció mai állása. Orvostudomány 1981; 32:81-82.

Basker RM, Davenport JC: Prosthetic Treatment of the Edentulous Patient. 4th ed Blackwell-Munksgaard, 2002

Becker J, Cichon P, Einwag J, Gleissner C, Grimm WD, et al: Kinderzahnheilkunde. Urban&Schwarzenberg, München-Wien-

Baltimore, 1997, ISBN: 3-541-11851-2

Berkovitz BKB, Moxham BJ: Head and neck anatomy. Wolfe Publishing Ltd. Barcelona, 1988.

Berkow R: MSD Orvosi Kézikönyv diagnózis terápia. 1. kiadás, Melania Kiadó, Budapest, 1994; 2045, 2090, 2147 2148 2166, 2172,

2180, 2190, 2281-2285.

Bier J, Burkhard A, Deppe HL, Emshoff R, Friederich RE, Frerich B, et al: Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. Urban & Fischer, München-

Jena, 2007, ISBN-13: 978-3-437-05417-4; ISBN-10:3-437-05417-1

Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE: Maxillofacial Surgery. Churchill Livingstone Elsevier, Missouri, 2007, ISNB-13: 978-0-443-

10053-6; ISNB-13: 978-0-443-10053-5

Brand RW, Isselharrd DE: Anatomy of orofacial structures. The C.V. Mosby Company. St. Luis, 1990.

Cohen M: Mastery of plastic and reconstructive surgery. Little, Brown. Boston, New York, London, 1994.

Conley J: Salivary glands and facial nerve. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1975.

Dénes J, Hidasi Gy: A gyermekfogászat tárgya, jelentõsége, összefüggései. In: Dénes J, Gábris K, Hidasi Gy, Tarján I (szerk.): Gyer-

mekfogászat, fogszabályozás, 3. kiadás, Semmelweis Kiadó, 2004; 17.

Divinyi T: Oralis implantológia Semmelweis, Budapest, 2007.

Düker J: Röntgendiagnostik mit der Panoramaschichtaufnahme. Hüthig Zahnmedizin, Heidelberg, 2000, 2., überarbeite und

aktualisierte Auflage.

Fábián T: A fogpótlástan alapjai. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997

Fazekas Á (szerk.): Megtartó fogászat és endodoncia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006.

Fehér E: Maxillofacialis anatómia. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2006.

Filippi A: Zahntransplantation. Quintessenz Verlag-Gmbh, 2009.

Gábris K: Szájbetegségek és parodontologia a gyermekkorban. In: Dénes J, Gábris K, Hidasi Gy, Tarján I (szerk.): Gyermekfogá-

szat, fogszabályozás, 3. kiadás Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004; 105-108, 110-116.

Gál Cs: Sebészet. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2007.

Graber G: Color Atlas of Dental Medicine 2, Removable Partial Dentures, Thieme Medical Publisher inc. New York, 1988.

Grimm WG, Heeg P, Lentrodt J, Riediger D, Ritter W, Schilli W, et al: Allgemeine Chirurgie, Entzündungen, Mundschleim-

hauterkrankungen, Röntgenologie. Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 1998, ISBN: 3-13-593402-0

Hidasi Gy, Tarján I: A tejfogak baleseti sérülései. In: Dénes J, Gábris K, Hidasi Gy, Tarján I (szerk.): Gyermekfogászat, fogszabályo-

zás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004; 91-97.

Hidasi Gy: A tejfogazat szuvasodása és ellátása. In: Dénes J, Gábris K, Hidasi Gy, Tarján I (szerk.): Gyermekfogászat, fogszabályo-

zás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004; 38-39.

Horch HH: Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. Elsevier (Urbán-Fischer), München, 2007.

Husamen J-E, Becker J, Neukam FW, Reichart PA, Schliephake H, et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Quintessenz

Verlags-GmbH, Berlin, 2003; ISBN: 3-87652-629-9

253

! I R O D A L O M

IRODALOM

Kim Y: Color Atlas of Microsurgery in Endodontics. W.B. Saunders Company, 2001.

Kraus BS, Jordan E, Adam I: Dental anatomy and occlusion. BC Decker, Inc., Philadelphia, 1973.

Krüger E, Schillin W: Oral and maxillofacial traumatology. Quintessence, Chicago, Berlin, Tokyo, 1982.

Lambrecht JT (szerk.): Zahnärztlichen Operationen. Quintessenz Verlags-Gmbh, 2008.

Lang J: Clinical anatomy of the masticatory apparatus and peripheral spaces. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1995.

Martonffy K (szerk.): Fogászati Radiológia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2010.

(http://www.semmelweiskiado.hu/e_konyvek/?itemid=701)

Mitchell L, Mitchell DA: Oxford handbook of clinical dentistry. 3rd ed. Oxford University, 1999; 60, 70-74, 76-77,108, 1438-441.

Mongini: F. Headache and facial pain. Thieme, Stuttgart-New York, 1999.

Moore KL: Clinically oriented anatomy, Williams and Wilkins, Baltimore, USA, 1995.

Newbrun E: Cariology. William and Wilkins, Co. Baltimore 1977; 1-3.

Orosz M, Barabás J, Gábris K: Fertõzõ betegségek a szájüregben és az arcon. Családorvosi Fórum, 2005; 8:3-8.

Peterson LJ: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, Mosby, St Louis, Washington, 2003.

Réthelyi M, Szentágothai J: Funkcionális anatómia I-III., Semmelweis Kiadó, Budapest, 1994.

Rosentiel SF, Land MF, Fujimoto J: Contemporary Fixed Prosthodontics, Mosby, 2001.

Schwenzer N, Grimm G: Zahn-Mund-Kieferheilkunde, Band 2, Spezielle Chirurgie. Thieme, Stuttgart-New York, 1990.

Sonkodi I: A szájnyálkahártya elváltozások diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája. In: Nagy G, Fejérdy P (szerk.): Oralis diag-

nosztika. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2005; 141, 152-154, 162, 183.

Suba Zs: A szájüreg klinikai pathologiája. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999; 104-106, 109, 173, 190, 196, 198, 200.

Szabó Gy: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004. 143-148.

Szabó Gy: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007.

(www.sememlweiskiado.hu/e_konyvek/?itemid=647)

Umbrach W: Differentialdiagnose und Therapic der Gesichtsneuralgien, Thieme, Stuttgart, 1960.

Vámos I, Berényi B, Inovay J: Szájsebészet. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1980.

Vaszilkó M, Barabás J, Szabó Gy, Velich N, Cséplõ K, Ujpál M: Biszfoszfonátok alkalmazása következtében kialakuló osteonecrosis

az állcsontokban. Fogorvosi Szemle, 2007; 100:115-119.

254

I R O D A L O M !

Aabscessus parodontalis 89acél 99acro-cephalo-syndactyliák 218Actinobacillus actinomycetemcomitans 87actinomycosis 147adenoameloblastoma 192adenomatoid odontogen tumor 192adjuváns kezelés 201agenesia 216agresszív parodontitis 87agykoponya fejlõdése 2AIDS 148ajakhasadék 207ajakrák 193aktivátorok 135akut atrophiás candidiasis 93akut gyökérhártya-gyulladás 141akut hyperplasticus (álhártyás) candidiasis 93akut necrotizáló gingivostomatitis ulcerosa (ANUG) 88, 91akut osteomyelits 144akut pulpitis 141alaki fogrendellenesség 119alaplemez 107alkarlebeny 205állcsontcysták 149állcsonthasadék 207állcsontokat érintõ rendellenességek 130állcsontsérülések 158állcsonttörések 159allergia 100allergiás reakció az ínyen 87állkapocstörések 159alsó bölcsességfog

fogó 47áttörési zavarai 57

alsó gyökérfogó 48alveolitis 54, 147ameloblastoma 191ameloblastos fibroma (fibroameloblastoma) 191

ameloblastos fibroodontoma 191amelogenesis imperfecta 121anachoresis 72anamnézis 25anatómiai korona 13aneurysmás csontcysta 152Angle diagnosztikai rendszer 132angulatio 119ankylosis 239, 240ankylosissal járó spondylitis 249anodontia 120anorganikus sók 100Apert-szindróma 218apex radicis dentis 14aphthák 95aplasia 216arany 98aranyötvözetek 99arc-állcsontrákok 197arcfájdalom 169archasadékok 207arcív 135arckoponya

deformitásai 227fejlõdése 1, 3sérülések 157

arcközép-hypoplasia 221arcközéptörések 159, 165arcus zygomaticus törés 166arcüreg nyálkahártya cysták 155arcüregrák 197arteria carotis externa 22arteria facialis 22arteria lingualis 22arteria maxillaris 22arteria temporalis superficialis 22arthrographia 252arthroscopia 252arthrosis deformans 248articulatio 130

255


TÁRGYMUTATÓ

articulatio temporomandibularis 10atípusos neuralgia 172áttörésben viszszamaradt fog 57auriculotemporalis neuralgia 172auscultatio 27

Bbaby bottle szindróma 118bajonett gyökérfogó 47bakteriális szájnyálkahártya-betegségek 91Balogh-féle ínyleválasztó 47bárányhimlõ 126Barry-emelõ 48basalsejtes carcinoma 182basalsejtes naevus szindróma 151Bein-emelõ 48beszédjavító mûtétek 212betegvizsgálat 25betét (inlay) 101Bichat-féle zsírcsomó 24bilateralis fejecstörés 243bimaxillaris fogszabályozó készülékek 135Binder-szindróma 222biokompatibilitás 100bioorvosi anyagtan 98blow-out törés 160, 167bõr-lágyrészdaganatok 197bõrlebenyek 204brachycephalus 217brachy-turricephalia 218branchiogen cysta 153

C, Cscaliculi gustatorii 17callusképzõdés 162canalis incisivus cysta 151canalis radicis dentis 14Candida albicans 86Candida-leukoplakia 93candidiasis 93capsula articularis 11caput mandibulae 11carcinoma adenocysticum 182caries 61, 117

gyermekkorban 118incipiens 61következményes megbetegedései 70

cariesincidencia 63cariesmorbiditás 64cariesprevalencia 63cariesprevenció 134cariesprofilaxis 64cavum coronale 14cavum dentis 13cellulitis acuta 146cement 16cementaplasia 122cementhypoplasia 122cementképzési zavarok 122cementoblastok 16cementoblastoma 192cementoma 192centrális facialis paresis 173

cervix dentis 13chancre 91cheilitis actinica chronica 95chondroma 250cirkuláris caries 118cleidocranialis dysostosis 122coagulopathiák 128collum mandibulae törései 164computertomographia 252concussio 122, 123, 125condylaris hyperplasia 239congenitalis temporomandibularis ízület

hypoplasia-aplasia 237Cooke-aphtha 96corona dentis 13corpus mandibulae 9corpus maxillae 7corpus zygomaticum törés 165craniofacalis átmenet elváltozásai 221craniofacialis fejlõdési rendellenességek 215, 225craniofacialis szindrómák 218craniostenosis szindróma 221craniosynostosis 216craniosynostosisok 217Crouzon-szindróma 219cylindroma 182cysta 72, 149cysticus hygroma 190csonthártya-gyulladás 143csontintegráció 110csonttranszplantátumok 206

Ddaganatexstirpatio 199degeneratív betegség 248Delaire-maszk 135deltopectoralis (Bohamjan-) lebeny 203dens invaginatus 119dentalis gyulladás 140dentalis plakk okozta gingivitis 86dentalis sín 162dentalis traumák 122dentes canini 14dentes decidui 13, 15dentes incisivi 14dentes molares 14dentes permanentes 13, 14dentes praemolares 14dentin 13, 15dentinogenesis imperfecta 121dentinoma 192dentint érintõ fejõdési rendellenesség 121dentitio difficilis 57depurálás 89dermoid cysták 154dilaceratio 119diphtheria 126discus articularis 11dislocatio 245distalharapás 132distoocclusio 132DMF-S index 63DMF-T index 63

256

T Á R G Y M U T A T Ó !

Down-kór 88dry socket 54ductus thyreoglossus cysta 154dysgnath fogazat 130dysgnathia 227dysostosis 216

acrofacialis 220cleidocranialis 223mandibulofacialis 220otomandibularis 220

dysplasia 216

Eearly childhood caries (ECC) 118ectopia 132egyoldali részleges ajakhasadék 208egyoldali teljes ajakhasadék 208elsõsegély 157eltolt-csúsztatott lebeny 203emelõk (fogemelõk) 48enamelum 13endodoncia 69endodontológia 69endokrin betegségek okozta szájtünetek 128enossealis implantátum 110eosinophil granuloma 128epithelialis (hám eredetû) jóindulatú daganatok 187Epstein–Barr-vírus 94erythroplakia 94erythroplasia Queyrati 94érzésvizsgálat 27eugnath fogazat 130exorbitismus 221extradentalis gyulladás 141extraoralis felvételek 28extraoralis megtámasztású fogszabályozó készülékek 135ezüst 99ezüstötvözetek 99

Ffacies anterior 8facies nasalis 8facies orbitalis 8fájdalom 26fakultatív praecancerosus elváltozás 94febris uveoparotidea subchronica 179fejecsluxatio 243fejecsresorptio 249felsõ bölcsességfog áttörési zavarai 58felsõ fogók 47felsõ szemfogak áttörési zavarai 59fertõzõ betegségek szájtünetei 126fibroameloblastoma 191fibroma 188ficam 245fissuralis cysták 151fistula 72fluorid 65fluorosis 121fog(ak)

alaki eltérései 119anatómiája 12aspirációja 55

fog(ak) folytatáseltávolítása (extractio) 45fejlõdése 6méretbeli eltérései 119rendellenességei 132számbeli rendellenességei 120szerkezeti rendellenességei 121színeltérése 122szövettana 15

fogágy 16, 83fogágybetegség 83, 87

prevenciója 89fogászati anyagokkal szembeni túlérzékenység 100fogátültetés 80fogeltávolítás

menete 49mûszerei 47sebészeti 55szövõdményei 54

fogeltávolítást követõ seb gyógyulása 54fogelvesztés 97fogemelõk 48fogeredetû gyulladások 139foghiány 97

részleges, pótlása 101teljes, pótlása 109

foghúzó fogó 47fogínyrák 196fogmegtartó kezelés 75fogmû 97fognyak 13fogpótlás 97

implantációs 110kivehetõ részleges 106kombinált 107rögzített 101

fogrendellenességek 119fogsérülés, traumás 122fogszabályozás 129fogszabályozó ívek 136fogtörés, fogeltávolításkor 54fogvisszaültetés 80foggyökér 13follicularis cysta 150foramen apicis dentis 14fossa (regio) infratemporalis 23fossa pterygopalatina 23fractura coronae dentis 122, 123, 125fractura radicis dentis 122, 123, 125Franceschetti-szindróma 220frontal advancement 217Freer-féle raspatórium 47Frey-szindróma 172frontfog szuvasodása 118frontfogó 47funkcionális nyaki dissestio 199funkciószabályozó készülékek 135Fusobacterium nucleatum 91fúzió 119fültõmirigy 175

G, Gygangraena humida 71

257


gangraena pulpae 70, 71, 141gangraena sicca 71geminatio 119gingiva 16gingivitis 83

dentalis plakk okozta 86nem dentalis plakk okozta 86

gingivostomatitis herpetica 92glandula parotis 18, 175glandula sublingualis 19, 176glandula submandibularis 19, 176gócbetegség 72, 75Goldenhar-szindróma 221gombás szájnyálkahártya-betegségek 93Gorlin–Goltz-szindróma 151granuloma 72granuloma fissuratum 190gyermekfogászat 117gyökércsúcs feltárása 77gyökércsúcs-amputáció 75gyökérdarab arcüregbe diszlokálódása 55gyökéremelõk 48gyökérfogók 47gyökérhártya-gyulladás 141gyökértömés 76

retrográd 78gyulladás 139

Hhabituális ficam 245haemangioma 188haemorrhagiás diathesis 128Hairy-leukoplakia 94hallgatózás 27Hand–Schüller–Christian-betegség 128harapási rendellenességek 130headgear 135Heerfordt-szindróma 179helyreállító sebészet 202helytelen fektetési mód 134hemiatrophia faciei progressiva 221hemifacialis microsomia 220, 237hereditaer gingivalis fibromatosis 87herpangina 92herpes labialis 86herpes simplex recidivans 92herpes virus varicellae 86herpes zoster 86, 92herpetiform aphtha 96Highmore-féle üreg 9hipokalcifikáció 121Histoplasma capsulatum 87HIV-fertõzés 148hydrocephalia 217hygroma colli 190hyperdontia 120hypermobilitas 245hypochrom microcytás anaemia 128hypodontia 120hypoplasia 121, 216Hyrax (hygienic rapid expansion) készülék 136

Iidegbénulások 173idiopathiás csontcysta 152idiopathiás histiocytosis 128idült gyökérhártya-gyulladás 142ikerfog 119immungyengeség révén létrejövõ metasztatikus gyulladás 73impactio 57, 132implantációs fogpótlások 110infekció 72infractio 122, 125inguinalis lebeny 204inspectio 27intermaxillaris fixáció (IMF) 162internal derangement 246interocclusalis térköz 130interorbitalis distancia (IOD) 222interprizmatikus állomány 15intraabdominalis lebenyek 206intradentalis gyulladások 140intraoralis felvételek 27intrusio 122, 123, 125íny 16

bakteriális megbetegedései 86genetikai eredetû elváltozásai 87gombás megbetegedései 86szisztémás állapotok manifesztációi 87traumás elváltozásai 87virális megbetegedései 86

ínyleválasztáshoz használatos mûszerek 47ínyrák 196ízlelõbimbók 17izomlebenyek 205ízületi nyúlvány törései 164ízvápa 10

Jjóindulatú daganatok 187jóindulatú odontogen daganatok 190

Kkalcifikáló epithelialis odontogen tumor 192kemény fogszövetbe diffundáló festékanyag 122kemoterápia 200kerámia 100keratocysta 150Kerpel-kürettkanál 49kétoldali 1. és 2. kopoltyúív fejlõdési rendellenesség 238kétoldali részleges vagy teljes ajakhasadékok 208kettõzött fogak 119kis nyálmirigyek 176kis nyílásszögû felsõ gyökérfogó (egyszerû bajonett) 47kisõrlõk 14kivehetõ fogszabályozó készülékek 134kivehetõ részleges fogpótlások 106klinikai korona 13kobalt 99kobalt-króm ötvözete 99kombinált fogpótlások 107konnektor 107kopogtatás 27koponyadeformitás 216korona 102

258


koronadilaceratio 123köszvény 249krónikus atrophiás candidiasis 93krónikus hyperplasticus candidiasis 93krónikus osteomyelitis 145krónikus parodontitis 87krónikus pulpitis 141kürettkanalak 49

Lláb-háti lebeny 204laboratóriumi vizsgálatok 27lágyrész-contusio 243lágyrészcysták 149, 153lágyrészsérülések 158lamina corticalis 17lamina dura 17Langenbeck–Veau-féle szájpadzárás 214Langenbeck–Veau-Kriens-féle szájpadplastica 213lateralis nyaki cysta 153Launois–Bensaud-szindróma 188Le Clerc-mûtét 246Le Fort I osteotomia 232Le Fort-törés 160, 165lebenyképzés 76Lecluse-emelõ 48leiomyoma 190lemezek 134Letterer–Siwe-betegség 128leukaemia 96, 127leukoplakia 94light wire (vékony drótíves) technika 136linearis gingivalis erythema 87lipoma anulare colli 188lipomatosis 188locus minoris resistentiae 73Lucas-kürettkanál 49luxatio 123, 245luxatio partialis 125luxatio partialis dentis 122luxatio totalis 125luxatio totalis dentis 122lymphangioma 189lymphoepithelialis cysta 153

Mmacrognathia 227madárarc 240Madelung-féle zsírnyak 188mágneses rezonancia vizsgálat 252mandibula 9

fejlõdése 4mandibulaficam 244mandibularis macrognathia 227mandibularis prognathia 227mandibulofacialis dysostosis 238mandibulomaxillaris fixáció (MMF) 162maradófogak 13, 14

sérülései 124maxilla 7maxillofacialis traumatológia 157medialis nyaki cysta 154melanoma malignum 188

mélydepurálás 89mélyharapás 130mesenchymalis jóindulatú daganatok 188mesialharapás 133mesioocclusio 133metasztatikus gyulladás immungyengeség révén 73metasztatikus infekció 72metasztatikus károsodás mikrobiális toxinok révén 74metszõfog elõreharapás (overjet) 130metszõfog túlharapás (overbite) 130metszõfogak 14microcephalia 217microgenia 130micrognathia 130, 227mikrosebészet 202Mikulicz-féle aphtha 96Millard-féle ajakplastica 212minor aphtha 96Móczár-vésõ 47molarisfogó 47mononucleosis infectiosa 93Monroe–Kelly-elv 70mucocutan eltérés az ínyen 87mucokele 155multiband (sok gyûrûs) készülék 136mumpsz 126musculus gracilis lebeny 205musculus latissimus dorsi lebeny 205mûfog 107mûfoggyökér 110mûíny 107myocutan lebenyek 203myxoma 190

N, Nynaevus pigmentosus 187nagy aphtha 96nagy nyílásszögû gyökérfogó (Szokolóczy-féle) 47nagyõrlõk 14nasolabialis cysták 155nasomaxillaris hypoplasia 222Neisseria gonorrhoea 86nekrotizáló parodontitis 88nekrotizáló ulcerativ gingivitis (NUG) 88nekrotizáló ulceratív parodontitis (NUP) 88nem fémes kristályos rendszerek 100nem nemesfémek 99nem nemesfémötvözetek 99nemesfémötvözetek 99neoadjuváns kezelés 201nervi palatini minores 20nervus alveolaris inferior 21nervus auriculotemporalis 19, 21nervus facialis 19

bénulása 173nervus glossopharyngeus 18, 19

bénulás 173neuralgia 171

nervus hypoglossus 18, 19bénulás 173

nervus incisivus 20nervus infraorbitalis 19nervus lingualis 21

259


nervus mandibularis 20nervus maxillaris 19nervus nasopalatinus Scarpae 20nervus palatinus major 20nervus trigeminus 19

bénulás 173neuralgia 170neuropathia 172

nervus zygomaticus 20Neuner-féle drótvarrat 162neuralgia

atípusos 172típusos 170

neurilemmoma 190neurinoma 190neurofibroma 190neutroocclusio 132nikkel 99nikkel-króm ötvözetek 99Nuhn–Blandin-mirigy 18nyaki metastasis 198nyál 63, 177nyálképzés 177nyálkövek 180nyálmirigy(ek) 18

fejlõdési rendellenessége 183izotópos vizsgálata 184

nyálmirigybetegségek 177nyálmirigy-carcinomák 182nyálmirigycysták 155nyálmirigydaganatok 180nyálmirigygyulladások 178nyelv 17

izmai 17nyelvmirigyek 18nyirokelvezetés 23nyitottharapás 131

Oobligát praecancerosus elváltozás 94obligátok 94Obwegeser–Dal Pont mûtét 233occlusalis intraoralis felvételek 28occlusio 130odontogen cysták 150odontogen daganatok 190odontogen fibroma 192odontogen gyulladások 140odontogen myxoma 192odontoma compositum complexum 192odontoma compositum conglobatum 191odontoma compositum cysticum 192ollóharapás 130orbitalis hypertelorismus 222orrkorrekció 212orthopantomographia 252ortopántomográfia 28osteoarthritis 248osteoarthrosis 248osteochondroma 250osteogenesis imperfecta 121osteoma 249osteomyelitis 144osteoradionecrosis 146

ostitis alveolaris 54, 147oszteointegráció 110oxycephalus 217

Öõrlõfogak szuvasodása 118összeolvadás 119

Ppalatolalia 212palládium 99palliatív kezelés 201palpatio 27panoráma-rétegfelvétel 28papillaris cystadenolymphoma 181papilloma 187papillomatosis palati 190Papillon–Lefèvre-szindróma 88parascapularis lebeny 205parodontalis cysta 150parodontalis terápia 89parodontitis 83

aggresszív 87genetikai eltéréssel járó 88krónikus 87nekrotizáló 88szisztémás megbetegedés okozta 88

parodontium 16parodontológia 83parodontopatogén mikroorganizmusok 84parotis 18

acuta suppurativa 178epidemica (mumps) 126, 178

pars spongiosa 17Partsch-lebeny 76Pawiertowszky-mûtét 219percussio 27periadenitis mucosae necrotisans recurrens 96periapicalis cementdysplasia 192periapicalis periodontitisek 71periapicalis tér 69pericoronitis 147perifériás facialis paresis 173periodontitis 141

apicalis chronica 75periapicalis acuta 71periapicalis chronica 71, 142

periodontium 16periostitis 143periwhartonitis 180Pfeiffer-féle ajakplastica 212Pfeiffer-szindróma 218phlegmone 146Pichler-lebeny 76Pierre–Robin-sequentia 222, 223Pindborg-tumor 192plagiocephalus 217plakk 62plakkhipotézis 83platina 98pleomorph adenoma 181Plummer–Vinson-szindróma 128pofarák 195polimerek 99

260


polírozás 89Porphyromonas gingivalis 87, 91poszttraumás arthritis 249poszttraumás n. trigeminus fájdalom 172praecancerosus állapot, szájüregi 93praecancerosus laesio, szájüregi 94praemolarisfogó 47primer herpeses fertõzõdés 86primordialis cysta 150processus alveolaris 8, 16processus frontalis 8processus palatinus 8progenia 130prognathia 130, 227pseudoankylosis 239, 240pseudoarthrosis 162pseudocysta 149, 152psoriasisos arthritis 249pterygopalatinalis (sphenopalatinalis) neuralgia 172pulpa 15, 69pulpa-hyperaemia 140pulpitis 70, 141

reverzíbilis 140Push back mûtét 213

QQuad-helix 136

Rradicularis cysta 150radikális nyaki dissectio 199radiológiai vizsgálatok 27radix dentis 13radix in antro 55rágás 11rágóizmok 11rágóízület 11ramus mandibulae 10ranula 155recidíva 136regeneratív mûtéti technikák 89regionális kemoterápia 201Reinmöller-lebeny 76Reiter-szindróma 249rendellenes nyelésformák 134részleges fogpótlás, kivehetõ 106retentio 57, 132, 136retrognathia 227retrográd gyökértömés 78reverse headgear 135reverzíbilis pulpitis 140réz 99rhabdomyoma 190rheumatoid arthritis 248Ricketts-féle bioprogresszív technika 136Robin-sequentia 222, 223Romberg-szindróma 221roseola 91rosszindulatú daganatok 192rotációs lebeny 203rózsahimlõ 126rögzített fogpótlások 101rögzített fogszabályozó készülékek 136rubeola 126

S, SzSaethre–Chotzen-szindróma 218sagittalis osteotomia 232Sanvenero–Rosselli-mûtét 210, 212, 214scaphocephalus 217scapulalebeny 205scarlatina 126Schwannoma 190Scwenzer-törésosztályozás 160sebészi fogeltávolítás 55semleges harapás 132sérülés

maradófog 124tejfog 122

Sharpey-rostok 13, 83sialoadenosis 180sialographia 184sialolithiasis 180sialometria 184sialosisok 180Simon-rendszerû készülék 136sinus apertus 55sinus maxillaris 9sinus maxillaris perforációja 55sipoly 72Sjögren-szindróma 178soor gyep 87, 93specifikus gyulladás 139, 147sphenopalatinalis neuralgia 172standard edgewise technika 136Stenon-vezeték 19

zárókõ 180stomatitis herpetica 86stomatitis prothetica 93straight wire (egyenes élíves) technika 136Streptococcus-fertõzés 86subluxatio 122, 123, 125, 245submucosus hasadék 209substantia eburnea 15sugárkezelés 200supraomohyoidalis dissectio 200Sutton-féle aphtha 96syphilis 91szájfenékrák 196szájlégzés 134szájnyálkahártya-betegségek

bakteriális 91gombás 93kórokozó okozta 91virális 92

szájpadhasadék 207szájpadplastica 213szájpadrák 196szájüreg 12

praecancerosus állapotai és laesiói 93szájzár 144számbeli fogrendellenesség 120számfeletti csücskök 119számfeletti gyökér 119szekunder candidiasis 93szekunder herpeses fertõzõdés 86szemfogak 14szemüregrák 197szerkezeti fogrendellenességei 121

261


szerzett temporomandibularis ízületi deformitás 239szigetlebenyek 203színeltérés 122szisztémás megbetegedések manifesztációja 88Szokolóczy-féle gyökérfogó 47

Ttályog 71tapintás 27taurodontismus 119távfelvétel 30tejfogak 13, 15

eltávolítása 53sérülései 122

tejfogszuvasodás 117tejgyökérfogó 47teljes foghiányok pótlása 109temporomandibularis ízület 235

daganatai 249degeneratív betegségei 248fejlõdése 4fertõzései 239sérülései 243zavarai 236

Tennison–Randall-mûtét 212tetracyclin okozta elszínezõdés 122thrombopathiák 128tic douloureux 170titán 99titánimplantátumok 110Tomes-féle rost 15torokgyík 126toxoplasmosis 147transdentalis rögzítés 79transzplantáció 80trauma 134traumás csontcysta 152traumás fogsérülés 122traumás occlusio 132Treacher–Collins-szindróma 220, 238Treponema pallidum 86Treponema vincentii 91trigeminus fájdalom 172trigeminus neuralgia 170trigonocephalus 217trismus 144, 239, 240tuberculosis 91, 147, 178tuberculum articulare 10, 244túlharapás 130tûbiopsia 198

Uubstantia adamantina 13ujjszopás 134ulcus durum 91uvula bifida 209

Üüveg alapú rendszerek 100

Vvalódi cysta 72valódi xerostomia 177varicella 126vas 99vascularis eredetû vérzékenység 128vashiányos vérszegénység 128vékonybéllebeny 206vena facialis 22vena retromandibularis 22véralvadás zavarai 128vérképzõ rendszer betegségeinek szájtünetei 127vérzékenység 128világossejtes odontogen tumor 192virális szájnyálkahártya-betegségek 92visszatérõ ficam 245Vitallium 99Volkmann-kürettkanál 49vörheny 126

WWager-szindróma 220Warthin-tumor 181Weil-zóna 16Wharton-vezeték 176Williger-féle raspatórium 47Winter–Barry-emelõ 48Winter–Lecluse-emelõ 48

Xxerostomia nélküli asialia 177

Z, Zszománc 15zománcfejlõdési rendellenesség 121zománchypoplasia 121zománcprizma 15zsákcysta 72

262


Documents

Szajsebeszet Es Fogaszat (2012).PDF