SÖZEL BİLDİRİLERTARTIŞMA

Dr. Nilüfer Güler

5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi

20 Mart 2014, Antalya

S-33;NOD-POZİTİF MEME KANSERİNDE LENF NODU ORANI

NÜKS VE MORTALİTEYİ BELİRLEYEN BAĞIMSIZ BİR PROGNOSTİK

FAKTÖRDÜR

DR. FATMA PAKSOY TÜRKÖZAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

GİRİŞ VE AMAÇ

• Hastaya bağlı anatomik varyasyonlar

• Patologların ve teknik ve tecrübesi

• Cerrahların teknik ve tecrübesi

Merkezler arasında diseke edilen ve metastaz saptanan lenf nodu sayısı oldukça geniş bir dağılım

göstermektedir…

Metastatik lenf nodu sayısı: 3pN1

Çıkarılan lenf nodu: 5

Çıkarılan lenf nodu: 10

Çıkarılan lenf nodu: 20

N1?

LENF NODU ORANI= Metastatik Lenf Nodu/ Total Lenf Nodu

Düşük riskli (≤ 0.20)

Orta riskli (0.20- 0.65)

Yüksek riskli (>0.65)

BULGULAR

• 200-2013 yılları arasında izlenen opere meme kanserli 1004 hasta

• Ortanca yaş: 47.8 yıl (20 - 83)

• Ortanca metastatik lenf nodu sayısı: 3 (1-63)

• Ortanca çıkarılan lenf nodu sayısı: 21 (10-77)

• Ortanca LNO: 0.17 (0.02-1.00)

• Ortanca izlem süresi: 46.8 ay (3-377)

LNO Grup Hasta Sayısı Hasta(%)

5-yıllık OS

5-yıllıkDFS

Düşük riskli 559 55.7 %88 %67

Orta riskli 322 32.1 %65 %48

Yüksek riskli 123 12.3 %53 %24

Plog-rank < 0.0001 < 0.0001

pN Grup Hasta Sayısı Hasta(%)

5-yıllık OS

5-yıllıkDFS

pN1 514 51,2 %86 %67

pN2 270 26.9 %81 %55

pN3 220 21.9 %51 %32

Plog-rank < 0.0001 < 0.0001

pN evreleme sistemine göre HASTALIKSIZ SAĞKALIM (DFS)

LNO evreleme sistemine göre HASTALIKSIZ SAĞKALIM (DFS)

pN evreleme sistemine göre GENEL SAĞKALIM (OS)

LNO evreleme sistemine göre GENEL SAĞKALIM (OS)

pN evreleme sistemine göre

TRİPL NEGATİF MEME KANSERİNDE

HASTALIKSIZ SAĞKALIM (DFS)

LNO evreleme sistemine göre

TRİPL NEGATİF MEME KANSERİNDE

HASTALIKSIZ SAĞKALIM (DFS)

SONUÇ

Nod-pozitif meme kanserinde LNO,

sağkalım için prognostik ayırımı

daha doğru ve net göstermekte olup,

pN yerine LNO kullanılması,

hem evrelemeyi

hem de adjuvan tedavi seçimini

standardize edecektir. LNO bağımsız bir prognostik faktördür.

Diğer Pozitif Çalışmalar• BJC 2013;109:1165-71: 7741 1-3 ALN pozitif hasta• Ann Surg Oncol 2013;8:2607-14: 25315 ALN pozitif hasta• J Egyptian NCI 2014;26:31-5; 500 hasta• Asian Pac J Cancer Prev 2013;14:5219-23: 804 hasta• Plos One 2013;8:1-6: 2591 hasta

• Özellikle yetersiz aksiller diseksiyon yapılmış olan hastalarda; pN1 ve pN2 hastalıkta önemli bir prognostik faktör olabilir.– 35/77 pozitif pN3 hastalık; LNO:0.45– 15/59 pozitif pN3 hastalık; LNO:0.25

S-34: MEME KANSERLİ HASTADA TİROİD PEROKSİDAZ ANTİKOR

POZİTİFLİĞİ UZAK METASTAZDAN KORUR MU?

Yasemin Kemal, Güzin Demirağ, Kubilay Ekiz, İdris Yücel

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Onkoloji BD

Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi,

Mart 2014

TPO≤34

(IU/mL)

% TPO>34

(IU/mL)

% P değeri

N=317 253 64

Yaş 49.9±9.9 50.2±8.7 0.85

sT3±SD 3.06±0.53 3.06±0.54 0.99

st4±SD 1.18±0.302 1.17±0.25 0.120

TSH±SD 2.81±2.89 4.4±4.9 0.000

SONUÇLAR

TPO: Triod Peroksidaz AntikorSD: Standard deviasyon

SONUÇLARTPO≤34 (IU/mL) % TPO>34 (IU/mL) % P değeri

G rad I

Grad II

Grad III

30

163

60

11.9

64.4

23.7

11

39

15

16.9

60.0

23.1

0.549

T1(≤2cm)

T2-3-4(>2cm)

93

160

36.8

63.2

25

40

38.5

61.5 0.800

LENF NODU

Negatif

Pozitif

107

146

42.3

57.7

30

35

46.2

53.8

0.575

Metastaz

Mo

M1

233

20

91.1

7.9

64

0

100

0 0.018

HER2

Pozitif

Negatif

181

72

71.5

28.5

50

15

76.9

23.1

0.385

Lokol nüks/uzak

metastaz

Pozitif

Negatif

239

14

94.5

5.5

63

1

98.5

1.5 0.04

317 MEME KANSERİ

253 TPO (-)

20 METASTATİK

233 NONMETASTATİK

64 TPO (+) 0 METASTATİK

SONUÇLAR

TPO Antikor- Meme Kanseri Metastaz

• Clin Chem Lab Med 2012;50:709-14

– 314 yeni tanı meme kanseri

– TPO antikor pozitif 258 hasta %82.2

– TPO antikor negatif 56 hasta %17.8

– Uzak metastaz

• TPO pozitif 0

• TPO negatif %6.6 p=0.04

Tiroid hastalıkları- Meme Kanseri

• Eur J Cancer Prev 1996;5:504-6 – Hipertiroidi-hipotiroidi farkı yok– Nontoksik guatr meme kanserinde fazla (%45-%10.5)– TPO antikorları meme kanserli hastalarda 2 kat daha fazla

• J Clin Endocrinol Metab 1996;81:990-4– Tiroid hastalığı %46 vs %14– Nontoksik guatr %27 vs %11– Hashimato tiroiditi %13.7 vs %2

• Eur J Gen Med 2004;1:11-14– Guatr fazla (25 vs 3)– Otoimmün tiroidit farkı yok (2 vs 3)

• Hormones 2002;1:35-41• Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11: 1574-8

– İki metanaliz. Tiroid hastalıklarıyla meme kanseri arasında ilişki yok

• www.thyroid-inco.com March 2014;Am j Epidemiol 2006;163:521-7– Tiroid kanseri tanısı almış genç kadınlarda 5-20 yıl sonra meme kanseri riski artıyor.

Tiroid-Meme kanseri• Meme ve tiroid hücreleri aktif membran transport sistemiyle

iyot tutuyorlar.• Yağ dokusunda TSH reseptörleri fazla. Meme dokusu yağ

dokusundan zengin.• İyot; İnsan meme kanseri hücrelerinde ve deney

hayvanlarında anti-karsinojenik etki, deniz yosunu apoptozisi kemoterapötik ajanlardan daha fazla indükliyor.

• Artmış TPO meme kanserinde iyi prognozla birlikte– İmmün yanıt– Sodium Iodide Symporter(NIS) gene : Plazma bazolateral membran

proteini. İyot transportunda aktif rol oynuyor (tiroid, tükrük bezi, meme, mide mukozası)

Jpn J Cancer Res 1999;90:992-7

Jpn J Cancer Res 2001;92:483-7

J Clin Endocrinol Metab 1996;81:990-4

J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2711-6

Net sonuç yok

S-35: NEOADJUVAN KEMOTERAPİ ALAN MEME KANSERLİHASTALARDA NF-B, SURVİVİN VE Kİ-67

EKSPRESYONLARININ TEDAVİ YANITI İLE İLİŞKİSİ

Sinan Demircioğlu, Şeyda Gündüz, Mustafa Karaağaç,

Gülgün Erdoğan, Tunç Güler, Cem Börüban, Lema Tavlı,

Elif Peştereli, Hakan Bozcuk, Mehmet Artaç

Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BDNecmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Patoloji ABDAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BDAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji ABD

NAKT

• 92 hasta-52 hasta

• %58 antrasiklin ve taksan almış.

• NAKT’ye yanıt değerlendirmesi?

• NF-kappa B , survivin ve Ki-67 için kullanılan kitler ve IHK değerlendirme kriteri ?

• Neoadjuvan Trastuzumab alan hasta sayısı 8; HER-2 pozitif ile HER-2 negatif olan mı karşılaştırıldı ?

SONUÇLAR

• Neoadjuvan kemoterapi sonrası patolojik tam yanıt elde edilen meme kanserli hastalarda daha uzun sağkalım sürelerine ulaşılmaktadır.

• Bu nedenle neoadjuvan tedavi alan hastalardaki tedavi yanıtını belirleyen faktörler güncel bir araştırma konusudur.

• Bu çalışmada NF-B ekspresyonunun, neoadjuvan tedaviyle yanıt elde edilemeyen hastalarda azalırken, parsiyel yanıtlı hastalarda arttığı saptandı.

• Ayrıca ilk defa, lenf nodunda survivin ekspresyonunun düşük olmasının artmış yanıt ile ilişkili olduğu gösterildi.

• Bu sonuçların klinik pratikte kullanılabilmesi için daha ileri prospektif kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

23

LİMK-Neoadjuvant KT’ye yanıtta prediktif faktörler

Parametre YanıtPrimer tümör büyüklüğü küçük > büyükTümör grade, Ki-67 ekspresyonu, S-faz fraksiyonu yüksek > düşükMDR fenotipi, düşük > yüksekER , negatif > pozitifC-erbB-2 ekspresyonu; KT’ye göre

Doksorubisin, yüksek > düşükMitoksantron, düşük > yüksek

Apoptotik indeks (p53,BAX,BCL-2) yüksek> düşükTümör tipi İnv duk > İnv lobMenopoz durumu Pre > Post (B-18)Genomik teknolojilerTedaviye yanıt erken>geçMoleküler alt tip HER2+ ve Üçlü negatif

J Am Coll Surg,2000;350-62 Surgeon ,2006;211-219Clin Cancer Res 2003;124-132 J Clin Oncol 2006;1940-49Cancer 2002;681-95 Breast Cancer 2005.Cancer 2004;2512-32

Survivin

• Survivin (J Thorac Dis 2010;2:100-110)– Apoptozis inhibitörü (Inhibitor of apoptosis protein:IAP) – Mitozu indükliyor– Anjiogenezisi uyarıyor.– Kemoterapi direnci : Antrasiklin, taksan, platin– RT direnci– Lenfatik metastaz göstergesi (Diagnostic Pathol 2012;7:52.1-8)

• NAKT yanıtı : Çelişkili sonuçlar– Primer tümörde artmış ekspresyon, pCR oranı yüksek

(Mol Med Rep 2014:9:614-20)– Düşük ekspresyon, uzamış HS

(Clinical Breast Cancer 2011;11:129-34)

NF-Kappa B

• Nuclear Factor-Kappa B

– Adezyon

– Apoptozis

– Survival

– Anjiogenez

– Taksan-antrasiklin direnci

– Hormonal tedaviye direnç

Endocrine Related Cancer 2006; 13:607-16

Endocrine-Related Cancer 2005;12:37-46

Yanıt Durumu

n %

Meme Tam yanıt 10 19,2

Parsiyel yanıt 22 42,3

Yanıt yok 20 38,5

Lenf nodu Tam yanıt 19 36,5

Parsiyel yanıt 11 21,2

Yanıt yok 22 42,3

27

TNM Evreleme

• T– Pre KT T: Fizik muayene ve görüntüleme ile belirlenir

– Post KT T:• ycT:Fizik muayene ve görüntüleme

• ypT:Patolojik

• N– Pre KT N: Fizik muayene,İİAB,Kor biyopsi,Sentinel nod biyopsisi

– Post KT N:ypN:Patolojik

• M– cM:fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile

AJCC 2010

28

yTNM Evreleme

• Tam Yanıt (CR)

– ypTisypN0cM0

– ypT0ypN0cM0

• Kısmi Yanıt (PR)

– ypT1ypN0cM0;veya ypN0(i+)

• Yanıtsız

– ypN2ypN1cM0

HER-2 durumu ile lenf nodu yanıtının ilişkisi

• Memedeki patolojik yanıt oranı cerbB-2 pozitif neoadjuvan trastuzumab alan hastalarda, neoadjuvan trastuzumab almayan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulundu (p=0,03).

S-36: HER2-POZİTİF ERKEN EVRE MEME KANSERLİ HASTALARDA 9

HAFTA İLE 52 HAFTA TRASTUZUMAB TEDAVİSİNİN KARDİYAK

FONKSİYONLAR ÜZERİNE ETKİSİ

1Mehmet Ali Nahit Şendur, 2Sercan Aksoy, 1Nuriye Yıldırım Özdemir, 3Hikmet Yorgun, 4Fatma Meriç

Yılmaz, 1Ozan Yazıcı, 4Cevdet Züngün, 3Kudret Aytemir, 2Kadri Altundağ, 1Nurullah Zengin

1Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, Ankara2Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü, Medikal Onkoloji Anabilim Dalı, Ankara

3Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara4Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Kliniği, Ankara

21.03.20145. Tıbbi Onkoloji Kongresi, Antalya

Trastuzumab Tedavi Gruplarının Evre Ve Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması

Özellik Trastuzumab Tedavisi

9 Hafta (n = 108) 52 Hafta (n = 56)

n (%) n (%) P-değeri

T Evresi

T1

T2

T3

T4

33

59

15

1

30,6

54,6

13,9

0,9

15

29

12

0

26,8

51,8

21,4

0,0

0.56

Lenf Nodu Evresi

N0

N1

N2

N3

49

26

19

14

45,3

24,1

17,6

13,0

9

24

14

9

16,1

42,8

25,0

16,1

0.002

TNM Evrelendirmesi

Evre 1

Evre 2A

Evre 2B

Evre 3A

Evre 3B

Evre 3C

21

32

19

22

0

14

19,4

29,6

17,6

20,4

0

13,0

3

9

17

18

0

9

5,4

16,1

30,4

32,0

0

16,1

0.02

Özellik Trastuzumab Tedavisi

9 Hafta (n = 108) 52 Hafta (n = 56)

n (%) n (%) P-değeri

Kemoterapi

Yok

Antrasiklin

Antrasiklin+Taksan

Taksan

5

29

68

6

4,6

26,8

63,0

5,6

0

2

52

2

0

3,6

92,8

3,6

<0.001

Radyoterapi

Yok

Var

33

75

30,6

69,4

6

50

10,7

89,3 0,002

Hormonal Tedavi

Yok

Var

36

72

33,3

66,7

13

43

23,2

76,8

0,21

Trastuzumab Tedavisi Alan Hastalarda LVEF Düşüşü Olan Hastalar İle Düşüş Olmayan

Hastaların Kardiyak Biyobelirteç Açısından Karşılaştırılması

Özellik

Trastuzumab Tedavisi

LVEF azalması >15% (n = 19)LVEF Normal

(n = 145)P

Tedavi Öncesi LVEF %69,0±5,5 %65,6±3,3 0.01

Kontrol LVEF %61,9±3,6 %64,4±2,6 0.04

Hs-CRP (mg/L) 6,81±8,12 4,11±4,62 0.03

TOS (umol H2O2/L) 7,01 ±13,9 4,29±4,52 0.03

TAS (mmol Trolox eqv/L) 2,18±0,26 2,28±0,25 0.16

CK-MB (ng/mL) 1,80±0,81 1,99±1,17 0.52

Pro-BNP (pg/mL) 237,0±459,3 108,7±113,1 0.008

Troponin I (ng/mL) 1,05±0,10 1,00±0,10 0.74

Troponin T (pg/mL 4,63±2,37 4,94±3,50 0.71

H-FABP (pg/mL) 1779,4±1463,3 1876,1±1769,0 0.82

Kısaltmalar: hs-CRP; ultra hassas CRP, TOS; total oksidan status, TAS; total antioksidan status, CK-MB; kreatin kinaz MB, Pro-BNP; pro-brain

natriüretik peptid, H-FABP; İnsan Yağ Asidi Bağlayıcı Protein

Tartışma

52 hafta trastuzumab alan hastalarda, 9 hafta trastuzumab alanhastalara kıyasla istatistiksel olarak daha yüksek orandakardiyotoksisite saptanmıştır.

Otuziki aylık takip sonucunda bu 2 grupta LVEF değerleri ve kardiyakbiyobelirteçler benzer olarak saptanmıştır.

Alt grup analizinde kardiyotoksisite gelişen hastalarda Hs-CRP, TOS vepro-BNP seviyeleri kardiyotoksisite gelişmeyen hastalara göreistatistiksel olarak daha yüksek bulunmuş olup, aynı şekilde kontrolLVEF değerleri de kardiyotoksisite gelişmeyen hastalara göreistatistiksel olarak daha düşük oranda saptanmıştır.

SONUÇ OLARAK…

Bu çalışmada, kardiyotoksisite saptanan hastalarda uzun dönemde LVEF değerlerinde bir düzelme saptansa bile, bu hastalarda gerek kardiyak hasarı gösteren biyobelirteçlerin daha yüksek olması, gerek bazale göre LVEF değerinin düşük olması trastuzumab’ın bir grup hastada kalıcı kardiyak hasara neden olabileceği ihtimalini akla getirmektedir.

Sorular

• Kümülatif antrasiklin dozu? Ardışık-kombine kullanım?

• Kan örneği ne zaman alındı?

• Hastalar hangi aralıklarla izlendi?

– 3 ay aralıklarla izlem

• LVEF düşüşünde ne yapıldı?

– LVEF %15 ve daha fazla düşmüsse Tr ara verilmeli,

– 3-4 hafta sonra kontrol,

– Kardiyoloji kontrolu

– Beta-blokör, ACE inhibitörleri tedavisi

Trastuzumab- Kardiyotoksisite (TK)

• TK artıyor; (Heart 2013;99:634-39)

– 179 hasta

– Doksorubisin kümülatif doz:>240 mg/m2

– Epirubisin kümülatif doz >500 mg/m2

– p=0.0011; OR: 3.07

J Clin Oncol 2012;30:3792-99

NSABP B-31; Yedi Yıl İzlem Sonuçları

J Clin Oncol 2012;30:3792-99

J Clin Oncol 2012;30:3769-72

Kardiyak Biyobelirteçler

• Ekokardiyografi, MUGA– Peak systolic longitudinal myocardial strain

• Kardiyak biyobelirteçler:– Kardiyak troponinler

• cTnT ve cTnI

• High-sensitivity cTn assays

– Natriüretik peptitler• Pro-BNP, NT-pro-BNP

– İnterlökin üyesi: ST2

Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:596-603

Cancer Res 2011;71.ot1-02-13

Trastuzumab-Kardiyotoksisite

• Antrasiklin-trastuzumab kombine kullanılmamalı

• Adjuvan Antrasiklin tedavisi tamamlandıktan sonra kullanılabilir.

• Trastuzumab tedavisi öncesinde ve sonrasında düzenli LVEF takibi yapılmalıdır.

• Antrasiklin içermeyen rejimlerde kardiyotoksisite riskinde artma yok (TCH-BCIRG-006).

• Antrasiklin tedavisi öncesi trastuzumab (Fin-HER)? Trastuzumab yarı ömrü uzun, riskli olabilir.

• Optimal tedavi süresi ? Halen kabul edilen 1 yıldır.

h