SZP_skripta_2012-2013_v3

SIGURNOST ZRAČNOG PROMETASKRIPTA

SADRŽAJ

1. TEORIJSKI PRISTUP DEFINIRANJU SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA..........................................................6

UVOD.................................................................................................................................................................6SIGURNOST ZRAČNOG PROMETA – POJAM I DEFINICIJA..................................................................................................7SIGURNOST KAO FUNKCIJA UPRAVLJANJA SUSTAVOM ZRAČNOG PROMETA.........................................................................8ASPEKTI SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA...................................................................................................................9DEFINIRANJE POJMA SIGURNOSTI............................................................................................................................11

2. POVIJESNI RAZVOJ UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU......................................................................................14

OGRANIČENJA I PERSPEKTIVE REAKCIJSKOG SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU..............................................................16DOMENA REAKCIJSKOG SUSTAVA SIGURNOSTI...........................................................................................................16OBJEKTIVNOST REZULTATA ISTRAGA........................................................................................................................17IDENTIFIKACIJA SLABOSTI SUSTAVA U ODNOSU NA VRIJEME NJIHOVA NASTANKA...............................................................17DISPERZNOST DOGAĐAJA NA RAZINI POJEDINOG SUSTAVA...........................................................................................20DISPERZNOST DOGAĐAJA NA GLOBALNOJ RAZINI........................................................................................................23BRZINA OTKRIVANJA PROBLEMA U ODNOSU NA BRZINU RAZVOJA SUSTAVA.....................................................................23PERSPEKTIVA TRADICIONALNOG SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU............................................................................23SUVREMENI PRISTUP UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU / METODE UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU....................................................24REAKTIVNA VERSUS PROAKTIVNA METODOLOGIJA......................................................................................................25SIGURNOSNA KONCEPCIJA ZAŠTITE-REGULACIJE-KONTROLE...........................................................................................27SUSTAVI IZVJEŠĆIVANJA / SUSTAVI SIGURNOSNOG NADZORA........................................................................................27SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU (SMS) I SUSTAVI ZA PRAĆENJE SIGURNOSTI..............................................................28SUSTAV ZA PRAĆENJE BROJA NESREĆA, NEZGODA I IZVANREDNIH DOGAĐAJA...................................................................30FDA SUSTAV......................................................................................................................................................31LOSA SUSTAV....................................................................................................................................................34HELMREICHOVA TEORIJA – SIGURNOSNA KULTURA.....................................................................................................36LJUDSKI ČIMBENICI – WIENEROVA TEORIJA – CRM; REASONOVO UPRAVLJANJE GREŠKAMA...............................................39

Ljudski čimbenici (Human Factors).............................................................................................................39Wienerova teorija – CRM...........................................................................................................................44Upravljanje greškama (Reasonova teorija) – Model nastanka nesreće......................................................46

3. ANALIZA UTJECAJNIH ČIMBENIKA SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA.......................................................51

UVOD...............................................................................................................................................................51ČIMBENIK ČOVJEK (HUMAN FACTOR)......................................................................................................................53

Teorijski pristup definiranju čimbenika čovjek............................................................................................53Psihofizičke značajke..................................................................................................................................54Starenje......................................................................................................................................................55Umor i poremećaj tjelesnog ritma..............................................................................................................56Stres...........................................................................................................................................................56Vizualna percepcija....................................................................................................................................57Greške u očitavanju letačkih indikacija......................................................................................................58Greške u transferu podataka......................................................................................................................58Mjere prevencije čimbenika čovjek............................................................................................................59

ČIMBENIK ZRAKOPLOV..........................................................................................................................................62Plovidbenost zrakoplova............................................................................................................................62Sigurnosna regulativa................................................................................................................................65Starenje zrakoplova...................................................................................................................................66Naleti ptica na zrakoplov u letu..................................................................................................................67Minimalna lista ispravnosti – MEL.............................................................................................................67NDT metoda testiranja zrakoplovne strukture...........................................................................................67Performanse i upravljivost zrakoplova.......................................................................................................68

ČIMBENIK OKOLINA..............................................................................................................................................69Prirodna okolina (meteorološki i atmosferski fenomeni)............................................................................69Operativna okolina.....................................................................................................................................69Aerodromi..................................................................................................................................................70Sustav kontrole letenja...............................................................................................................................70Koncepcija europskog sustava kontrole zračnog prometa – EATMS..........................................................71

4. STATISTIČKA ANALIZA ZRAKOPLOVNIH NESREĆA.....................................................................................73

NESREĆE U MEĐUNARODNOM KOMERCIJALNOM ZRAKOPLOVSTVU................................................................................73KLASIFIKACIJA ZRAKOPLOVNIH NESREĆA PREMA UZROCIMA..........................................................................................73RASPODJELA ZRAKOPLOVNIH NESREĆA PREMA VRSTI POGONA......................................................................................75UČESTALOST ZRAKOPLOVNIH NESREĆA U FUNKCIJI PROMETNOG UČINKA.........................................................................75RASPODJELA ZRAKOPLOVNIH NESREĆA PO FAZAMA LETAČKE OPERACIJE..........................................................................76NESREĆE UZROKOVANE NEZAKONITIM OMETANJEM....................................................................................................77AKTUALNO STANJE, TENDENCIJE I PRIJEDLOZI PREVENTIVE............................................................................................78STATISTIKA ZRAKOPLOVNIH NESREĆA PRIMARNE UZROČNOSTI LJUDSKOG ČIMBENIKA.........................................................80

5. MEĐUNARODNA SIGURNOSNA NORMATIVA..........................................................................................85

POVIJESNI PODACI O RANOM RAZVITKU ZRAKOPLOVSTVA.............................................................................................85UVOD...............................................................................................................................................................85MEĐUNARODNI ORGANIZACIJSKI USTROJ ZRAČNOG PROMETA......................................................................................86MEĐUNARODNA ORGANIZACIJA CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA – ICAO..............................................................................86MEĐUNARODNO UDRUŽENJE ZRAČNIH PRIJEVOZNIKA – IATA......................................................................................88EUROPSKE ORGANIZACIJE CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA..................................................................................................89OSTALE ORGANIZACIJE CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA......................................................................................................93MEĐUNARODNA NORMATIVNA REGULATIVA.............................................................................................................93KONVENCIJA O MEĐUNARODNOM CIVILNOM ZRAKOPLOVSTVU.....................................................................................94SPORAZUMI O ZRAČNIM SLOBODAMA......................................................................................................................94ANEKSI ČIKAŠKE KONVENCIJE.................................................................................................................................95KONVENCIJA O IZJEDNAČAVANJU NEKIH PRAVILA U MEĐUNARODNOM ZRAČNOM PRIJEVOZU..............................................96KONVENCIJE O ZAŠTITI OD NEZAKONITIH DJELOVANJA.................................................................................................97PRIRUČNIK UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU (ICAO SAFETY MANAGEMENT MANUAL (SMM) – DOC 9859)..............................97

6. ICAO PROGRAM AUDITINGA PRIMJENE SIGURNOSNIH STANDARDA........................................................99

UVOD U SIGURNOSNI AUDIT..................................................................................................................................99TRANZICIJA U SVEOBUHVATNI SUSTAV AUDITINGA....................................................................................................100CILJEVI PROGRAMA............................................................................................................................................101NADLEŽNO TIJELO ZA PROVOĐENJE AUDITA.............................................................................................................102NAČELA PROVOĐENJA USOAP............................................................................................................................102NAČELA AUDITIRANJA.........................................................................................................................................103GODIŠNJI PLAN PROVOĐENJA AUDITA....................................................................................................................103SLUŽBENI JEZIK AUDITA.......................................................................................................................................103ULOGA REGIONALNIH UREDA...............................................................................................................................104ULOGA REGIONALNIH ORGANIZACIJA.....................................................................................................................104REVIZIJA USOAP PROGRAMA U KONTEKSTU PROAKTIVNOG SIGURNOSNOG UPRAVLJANJA................................................105

Vođenje programa audita........................................................................................................................105Standardne auditorne procedure.............................................................................................................108Auditorne aktivnosti.................................................................................................................................114Izvješća sigurnosnog audita.....................................................................................................................119

7. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU (SMS)...........................................................................................122

DEFINICIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU......................................................................................................122CILJ SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U SKLOPU UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU............................................................122OPIS SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU..............................................................................................................123REGULATORNI OKVIR SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU........................................................................................123ESARR 3 OKVIR SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU..............................................................................................125SMS U ZRAKOPLOVNOJ INDUSTRIJI.......................................................................................................................125

SMS u zrakoplovnim kompanijama..........................................................................................................125SMS u aerodromskoj operativi.................................................................................................................126SMS u upravljanju zračnim prometom.....................................................................................................126

USPOSTAVA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU....................................................................................................127SIGURNOSNE ODGOVORNOSTI..............................................................................................................................127IMENOVANJE KLJUČNOG OSOBLJA.........................................................................................................................128ICAO SMS OKVIR.............................................................................................................................................129ELEMENTI/KOMPONENTE ICAO SMS OKVIRA.........................................................................................................130

1. Politika i ciljevi sigurnosti.....................................................................................................................1301.1 Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva.......................................................................................1301.2 Krajnja odgovornost za sigurnost.......................................................................................................1301.3 Imenovanje ključnog osoblja za sigurnost..........................................................................................1301.4 Koordinacija planiranja postupaka u slučaju opasnosti (ERP)............................................................1311.5 SMS dokumentacija............................................................................................................................1312. Upravljanje sigurnosnim rizicima.........................................................................................................1312.1 Identifikacija opasnosti......................................................................................................................1342.2 Procjena i ublažavanje rizika..............................................................................................................1393. Osiguranje sigurnosti...........................................................................................................................1463.1 Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti........................................................................................1463.2 Upravljanje promjenama...................................................................................................................1473.3 Kontinuirano unaprjeđenje SMS-a......................................................................................................1474. Promocija sigurnosti.............................................................................................................................1474.1 Osposobljavanje.................................................................................................................................1474.2 Komunikacija o sigurnosti..................................................................................................................148

UVOD U IMPLEMENTACIJU SMS-A........................................................................................................................148Opće smjernice.........................................................................................................................................148Primjenjivost............................................................................................................................................149

IMPLEMENTACIJA SMS-A....................................................................................................................................149Proces.......................................................................................................................................................150Sustav upravljanja sigurnošću u odnosu na sustav upravljanja kvalitetom..............................................150Referentne smjernice...............................................................................................................................150EASA promjene.........................................................................................................................................151Faze SMS implementacije.........................................................................................................................151SMS analiza razlika (Gap Analysis)...........................................................................................................152

8. NACIONALNI PROGRAM SIGURNOSTI (SSP)...........................................................................................154

PRIKAZ SSP-A PREMA ICAO-U............................................................................................................................154DEFINIRANJE PROGRAMA SIGURNOSTI....................................................................................................................154SIGURNOSNA POLITIKA I CILJEVI............................................................................................................................154SSP UPRAVLJANJE RIZICIMA.................................................................................................................................155OSIGURANJE PROGRAMA....................................................................................................................................155PROMOCIJA PROGRAMA......................................................................................................................................155STRATEGIJE UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU..................................................................................................................156ALOS..............................................................................................................................................................156

Pokazatelji sigurnosti i sigurnosnih ciljeva...............................................................................................156Prikaz razvoja ALoS-a...............................................................................................................................157Razvijeni ALoS..........................................................................................................................................158

PROPISI/PROVEDBA SSP-A..................................................................................................................................159SIGURNOSNA PERFORMANSA SMS-A....................................................................................................................159PROPISI/PROVEDBE – SAŽETAK.............................................................................................................................159SIGURNOSNI NADZOR/KRITIČNI ELEMENTI...............................................................................................................160NADZOR I NADGLEDANJE.....................................................................................................................................160INTERNI PROGRAM OBUKE...................................................................................................................................160IMPLEMENTACIJA SSP-A KROZ FAZE......................................................................................................................161

Implementacijski plan..............................................................................................................................161Koraci SSP za potporu implementacije SMS-a..........................................................................................163

SSP I SMS......................................................................................................................................................164Nezavisne nacionalne organizacije za sigurnost zračnog prometa..........................................................165

9. POSEBNI ASPEKTI SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA.............................................................................167

“WAKE-VORTEX” TURBULENCIJA..........................................................................................................................167ZAŠTITA CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA.......................................................................................................................181ZAŠTITA OKOLIŠA...............................................................................................................................................185OPASNA ROBA U ZRAČNOM PROMETU...................................................................................................................197

LITERATURA.............................................................................................................................................. 204

Sigurnost zračnog prometa

1. TEORIJSKI PRISTUP DEFINIRANJU SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA

Uvod

U postojećoj znanstvenoj klasifikaciji nije definirana znanstvena disciplina „Sigurnost (zračnog) prometa“.Sigurnost (zračnog) prometa u sadašnjem znanstvenom poretku obrađuje se u području izučavanja

discipline “Tehnika i sigurnost prometa”, što se “de iure” može prihvatiti.Međutim, tako postavljeno neprihvatljivo se ograničuju razvijanje i primjena znanstvenih metoda

primjerenih problematici stvarnog izučavanja koju sigurnost pretpostavlja i kauzalno uključuje.Ta je definicija nepotpuna i djelomična jer obuhvaća samo jedan, ni manje ni više važan, aspekt

sigurnosti u sprezi s tehnikom.Uvažavajući postojeća saznanja, ako se zračni promet tretira kao dinamički sustav, sigurnost se

pojavljuje kao element svih njegovih podsustava, i to kao uvjet, funkcija i cilj upravljanja tim sustavom.Za pojašnjenje se navode zadaće znanstvenih disciplina prometnih znanosti koje su determinirane

sigurnosnim aspektom: poboljšanje kvalitete (pouzdanosti) tehničkih sredstava optimiranje u tehnološkom smislu organizacijsko poboljšanje.Tehnika, tehnologija i organizacija prometa nužno se trebaju izučavati sa stajališta sigurnosti, a

analogno se problematika sigurnosti (zračnog) prometa treba razmatrati s tehničkog, tehnološkog i organizacijskog aspekta, pa se u definiranju i daljnjoj klasifikaciji pretpostavlja interdisciplinarni pristup.

Sve definicije termina sigurnosti prometa u znanstvenoj i stručnoj literaturi dane su u opservacijama pojedinih znanstvenih disciplina kojima sigurnost prometa nije predmet izučavanja, nego se pojavljuje samo kao neki tangirajući aspekt i zato se definicije termina sigurnosti svode na „aspekt“, „načelo“, „princip“, „cilj“ i slično.

Ne ulazeći u kritičku analizu pojedinih definicija sigurnosti prometa i terminološku šarolikost poimanja sigurnosti kao pojma, znanstvene kategorije ili praktičnog postupanja, radi isticanja složenosti problematike sigurnosti prometa navode se neke definicije sigurnosti prometa sa stajališta različitih prometnih grana:

„Sigurnost cestovnog prometa je grana primijenjenog znanja koja se zanima u najopćenitijem smislu analizom uzroka i posljedica prometnih nezgoda koja se pojavljuju prilikom kretanja vozila na javnim putovima i pripremom načina sprečavanja ovakvih nezgoda.“1

„Sigurnost prometnog sustava kao značajka sustava ima svoju političku, društvenu, ekonomsku i tehničku stranu.“2

„Pojam sigurnosti treba shvatiti vrlo široko: počevši od korektnosti u obavljanju vrlo kompleksnih poslova organizacije na aerodromu, preko pravilnog opsluživanja i održavanja tehnike pa sve do zaštite od svjesnih i nesvjesnih radnji koje ugrožavaju normalno odvijanje zračnog prometa.“3

„Sigurnost zračne plovidbe, s obzirom na prirodu cjelokupne ove djelatnosti, posebno na njen tehnički i ljudski aspekt, kao i nužnost suradnje niza organa i organizacija u njenom izravnom ostvarivanju, čini jedinstven osmišljen sustav mjera, postupaka, radnji i materijalnih činitelja koji omogućuju da se postigne optimalan stupanj sigurnosti.“4

„Poimanje sigurnosti zračnog prometa je vrlo složen skup pojava unutar sistema zračnog prometa koje su međusobno povezane jednom jedinstveno, a drugi put na vrlo složen način: mnoštvo empirijskih podataka o saznanjima ponašanja takvoga ergonomskog sistema ljudi – zrakoplova – okoliša.“5

Znanstvenoistraživačke metode primjerene izučavanju sigurnosti (zračnog) prometa u biti su analitičke, a sadržajno su osnovne kibernetička i dijalektička metoda, teorija sustava, te teorija upravljanja i odlučivanja.

1 Cf. Rotim, F.: Sigurnost cestovnog saobraćaja kao naučno istraživački problem, Suvremeni saobraćaj, ZJPTT, Zagreb, 1975, 1-2.2 Cf. Jovanović, D.: Filozofija sigurnosti u projektiranju sustava i upravljanju u oblasti prometa, Suvremeni promet, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb, 1985, 2-3, p. 252.3 Cf. Injac, N.: Sigurnost zračnog prometa, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb, 1989, p. 3.4 Cf. Šarić, Lj.: Osnovi zrakoplovnog prava, Savezna uprava za kontrolu letenja, Beograd, 1980, p. 93.5 Cf. Muftić, O.: Preliminarna studija o mogućnostima izgradnje ekspertnog sistema sigurnosti u zračnom prometu, Bilten, JAZU, Znanstveni savjet za promet, Zagreb, 1988, 1, p. 56.

6 | S t r a n i c a


Sigurnost zračnog prometa – pojam i definicija

Razlog što do sada u znanstvenim i stručnim promatranjima nije prihvaćena jedinstvena i precizno određena definicija pojma sigurnosti prometa uopće, pa onda i zračnog prometa, ponajprije je monodisciplinarni pristup izučavanju te problematike odnosno poimanje sigurnosti u sklopu isparcijaliziranih predmeta istraživanja, a ne sustava u cjelini. Upravo zbog takvoga nesustavnog pristupa, termin sigurnosti se definira u sprezi s pojedinim elementima prometnog sustava kao „fenomen“, „aspekt djelovanja“, „princip poslovanja“, „cilj politike“, „organizacijski oblik“ i slično.

Sustav zračnog prometa je složeni dinamički sustav koji označuju svojstveni elementi sustava: prijevozna sredstva – zrakoplovi prometna infrastruktura – aerodromi i sredstva vođenja po prometnom putu (sredstva kontrole

letenja) predmet prijevoza – putnici i roba zrakoplovno i ostalo stručno osoblje.Tehnološki proces zračnog prometa je proces transformacije sustava iz statičkog u dinamički, pri čemu

se elementi sustava pojavljuju u kvalitativno različitim interaktivnim relacijama i odnosima.Sigurnosni aspekt prisutan je u tehnici od projektiranja i gradnje tehničkih sredstava, kroz empirijsko

određivanje osnovnih principa teorije kretanja, do projektiranja i dimenzioniranja prometne infrastrukture; u tehnologiji u optimiranju tehnološkog procesa; te u organizaciji u koncipiranju strukture i rada do pravne regulative za svaku djelatnost.

Termin sigurnosti pokušava se definirati kao načelo u optimiranju tehnološkog procesa. Takvo viđenje nije neispravno sve dok se komparativno s ostalim načelima ne postavi problem: je li bez tog “načela” uopće moguće realizirati određeni tehnološki proces (optimalno ili neracionalno)?

Neka od načela koja se po značenju izjednačuju sa sigurnošću su ekonomičnost, udobnost, efikasnost, redovitost i slično. Njihova je funkcija potpornog značenja, a sama realizacija procesa ne ovisi o njima; oni su kriteriji optimalnosti procesa.

Sigurnost ima širu funkciju; ona nije samo kriterij dobrog i lošeg u procesu upravljanja sustavom; bez sigurnosti sama realizacija, u ovom slučaju prijevoza zrakom, nije moguća; sam proces je u funkciji sigurnosti.

Sigurnost, stoga, ima šire terminološko određenje i definiciju: sigurnost je stanje, uvjetno i načelno, sustava u nekom procesu, te uključuje praktične postupke osiguranja u obliku zaštite, regulacije i kontrole, koji se mogu nazvati elementima sigurnosti.

Dijalektički gledano, stanju sustava koje nazivamo sigurnim može se suprotstaviti stanje koje to nije. Zato se može govoriti o razinama stanja odnosno o višem ili nižem stupnju sigurnosti sustava u procesu.

U analizi sigurnosti te čimbenika utjecaja na sigurnost prometa treba naročito voditi računa o terminološkoj preciznosti u određenju i razlikovanju pojmova sigurnosti i zaštite, jer se često ta dva termina poistovjećuju, što je neprihvatljivo i sa stajališta definiranja sigurnosti kao znanstvene kategorije, a i stoga što se sigurnost za razliku od zaštite ne može smatrati praktičnim postupanjem.

Iako su, dakle, moguća različita tumačenja pojmova sigurnosti i zaštite, oslanjajući se na uvriježeni tretman i njihovo poimanje u stručnoj literaturi anglo-američkih izvora, termin zaštite je uži i pojmovno je sadržan u terminu sigurnosti. 6

Pod zaštitom, kao sigurnosnom mjerom, postupkom, kao čimbenikom sigurnosti, kao procesom transformacije sustava na višu razinu sigurnosti, razumijeva se tehničko odnosno fizičko osiguranje tehnološkog procesa, i to u dva oblika: osiguranjem predmeta procesa i osiguranjem sredstava procesa.

Međutim, fizičko osiguranje samoga tehnološkog procesa, kako se pokušava formulirati pojam zaštite, nije jedini postupak, a najmanje dovoljan uvjet (ponekad nije ni nužan) da bi dinamički sustav u procesu bio siguran ili da bi se tehnološki proces u potpunosti sigurno realizirao.

Organizacijska struktura sudionika u ostvarenju tehnološkog procesa, kao i organizacija njihova poslovanja, nema ništa manji utjecaj (samo ne možda uvijek izravan) na sigurnost prometa. Isto je tako pravna regulativa sa svrhom normizacije i unifikacije relevantnih elemenata sustava i samog odvijanja tehnološkog procesa uvjet na strani sigurnosti. Navedeni se aspekti sigurnosti ne mogu obuhvatiti terminom zaštite, nego terminima regulacije i kontrole sustava i tehnološkog procesa.

Dakle, sigurnost definirana kao stanje sustava sadrži svoje elemente, mjere, metode, načine i postupke osiguranja: zaštitu, regulaciju i kontrolu u procesu upravljanja sustavom.

Veće značenje i terminološka eksponiranost pojma zaštite u odnosu na ostale je u naglašenoj preventivnosti odnosno osnovnoj funkciji sprečavanja kolizijskih momenata; može se reći da je zaštita „aktivan“

6 U stručnim izvorima anglo-američkog podrijetla sigurnost, označena terminom "safety", tretira sustav u svojoj ukupnosti ("aviation safety", "air traffic safety"), dok se zaštita, označena terminom "security", odnosi na pojedine dijelove odnosno elemente sustava ("flight security", "airport security").

7 | S t r a n i c a


element sigurnosti, dok regulacija i kontrola imaju funkciju olakšavanja samog procesa ili ublažavanja posljedica eventualnih kolizija, pa se mogu smatrati “pasivnim” elementima sigurnosti.

Sigurnost kao funkcija upravljanja sustavom zračnog prometa

Iako je praktički riječ o analognom procesu, naime, tehnološki proces (zračnog) prometa je proces upravljanja transformacijom sustava, u sklopu razmatranja je ipak potrebno njihovo pojmovno razlikovanje.

U analizi sigurnosti sustava primjerenije je korištenje termina proces upravljanja s osnovnom svrhom sigurnosti sustava, jer je primarna svrha tehnološkog procesa (prometa kao proizvodne djelatnosti) komercijalni efekt, koji sa stajališta zahtjeva za sigurnošću nema značenja.

Sigurnost kao stanje dinamičkog sustava pretpostavlja proces upravljanja sustavom kroz, uvjetno nazvano, sigurnosnu koncepciju s obzirom na moguće konfliktne (kolizijske) okolnosti – opasnosti, pa se svi postupci u tom smislu svode na četiri osnovne:

predviđanje opasnosti uočavanje opasnosti sprečavanje nezgode/nesreće otklanjanje ili ublažavanje posljedica nezgode/nesreće.U sklopu te sistematizacije nameće se potreba za odgovorom na brojna pitanja: Kako se može definirati opasnost za sustav, te kako se može klasificirati? Kada se pojavljuje opasnost za sustav? Koja stanja sustava i koje razine sigurnosti postoje s obzirom na opasnost? Je li egzistentna kategorija potpune odsutnosti opasnosti kao stanje sustava?Opasnost za sustav može se definirati kao nekontrolirano prevođenje stanja sustava na nižu razinu

sigurnosti koja otežava ili onemogućuje ostvarenje tehnološkog procesa odnosno procesa upravljanja sustavom.Prema izvoru, opasnost za sustav može biti unutarnja ili vanjska; unutarnji čimbenici vezani su za

elemente sustava (tehnički otkaz, nepodobnost predmeta prijevoza, faktor čovjek), a vanjski čimbenici utjecaja vezani su za uvjete okruženja (meteorološke promjene, pojava nepredvidivih zapreka, nezakonita ugrožavanja).

Prema pojavi, opasnost za sustav može biti očekivana i neočekivana. Opasnost za dinamički sustav pojavljuje se u vremenu ostvarenja tehnološkog procesa; za sustav zračnog prometa opasnost se najučestalije pojavljuje u fazi prijevoza (leta).

Može se govoriti o tri stanja sustava i razina sigurnosti u odnosu na opasnost odnosno njenu pojavu: stanje pri izvjesnosti opasnosti stanje pri riziku opasnosti stanje pri neizvjesnosti opasnosti.S obzirom na treće stanje sustava, logično je da ne postoji kategorija “apsolutne sigurnosti”; praktični

postupci u cilju podizanja razine sigurnosti zapravo su prevođenje sustava u prvo stanje.Kvalitativno ista stanja sustava u odnosu na isti izvor opasnosti mogu imati različitu razinu sigurnosti; u

jednom slučaju sustav će biti siguran jer je opasnost predviđena, izvjesna, a u drugom će slučaju sustav biti nesiguran jer se opasnost pojavila neplanirano. Primjerice, pojava olujnih kumulonimbusnih oblaka u tijeku leta zrakoplova predviđenog u mirnim meteorološkim uvjetima je opasnost i sustav je nesiguran; ako je njihova pojava bila predviđena, ako su postojala saznanja o riziku pojave ili je pojava bila izvjesna, isti sustav je na višoj razini sigurnosti.

Složeni dinamički sustav može se smatrati sigurnim ako je u procesu upravljanja primijenjena sigurnosna koncepcija, što znači da je, bez obzira na izvjesnost opasnosti, sustav na osnovi empirijskih, statističkih, analitičkih i ostalih saznanja pripremljen za pravovremeno uočavanje i eliminaciju opasnosti.

Sigurnosna koncepcija u procesu upravljanja dinamičkim sustavom podrazumijeva pojedinačno osiguranje svakog elementa sustava na način da poremećaj ili otkaz jednog ne utječe na funkcioniranje drugog ili na ukupno stanje sustava.

8 | S t r a n i c a


Slika 1. Sigurnosna koncepcija upravljanja sustavom [1]

Iz toga se može zaključiti da je sigurnosna koncepcija primjenjiva isključivo u odnosu na unutarnje izvore odnosno čimbenike utjecaja (opasnosti), što se ne može apsolutizirati jer faktor čovjek, neposredni subjekt upravljanja, kao element sustava implicite uključuje i vanjske čimbenike utjecaja.

Dinamiku sustava zračnog prometa označuje prostorna i vremenska komponenta, a organizacijsko objedinjavanje elemenata sustava sa svrhom zadovoljenja prometne potražnje (uz pozitivan komercijalni efekt) tehnološki je proces zračnog prometa koji je, stoga, element sustava, i to onaj koji mu daje značajku dinamičnosti.

Tehnološki proces zračnog prometa je upravljani proces prijevoza, podijeljen u tri faze: pripremnu fazu, fazu čiste realizacije i završnu fazu.

Proces upravljanja podrazumijeva koordinaciju svih njegovih elemenata, tako da sustav prolazi kroz dopuštena (sigurnosna) stanja, što se postiže zaštitom, regulacijom i kontrolom, pri čemu je povratna sprega (feedback) osnovno načelo upravljanja.

Aspekti sigurnosti zračnog prometa

Ako se analizira sigurnost zračnog prometa kao stanje sustava, onda sa stajališta teorije sustava treba prihvatiti da je ono implicirano pojedinačnim stanjima elemenata sustava.

Zato logično proizlazi analitičko raščlanjivanje na pojedine aspekte sigurnosti te se mogu razlikovati opći aspekti sigurnosti: tehnički, tehnološki i organizacijski.

U najopćenitijem smislu, pod tehničkim aspektom sigurnosti razumijeva se podobnost tehničkih sredstava (prijevoznih sredstava i prometne infrastrukture) za ostvarenje tehnološkog procesa odnosno dopušteno stanje tehničkih sredstava u procesu upravljanja.

S obzirom na izravan utjecaj eventualnog otkazivanja ovog elementa na ukupno stanje sustava ili rizik otkaza, tehnički aspekt se neopravdano ističe u odnosu na ostale aspekte, a često se i sigurnost sustava u cjelini tretira isključivo kao osiguranje tehničkih sredstava. Analizu tehničkog aspekta sigurnosti zračnog prometa trebalo bi ograničiti na one tehničke elemente koji označuju tehnološki proces u fazi čistog prijevoza – prijevozna sredstva i tehničke elemente prometne infrastrukture koji su najuže vezani za tu fazu, a to su manevarske površine i sredstva vođenja po prometnom putu. Naime, aerodromska infrastruktura uključuje i tehnička sredstva aerodromskih službi (primjerice službe prihvata i otpreme, dijelom službe kontrole letenja, vatrogasne službe, meteorološke službe, medicinske službe, itd.), koje bi bilo primjerenije analizirati u sklopu tehnološkog aspekta sigurnosti sustava zračnog prometa.

Tehnološki aspekt sigurnosti širi je i složeniji od tehničkog aspekta zbog tehnološke transformacije sustava iz statičkog u dinamički, te povezivanja svih elemenata sustava u različite relacije i odnose.

9 | S t r a n i c a


Kako tehnološki proces uključuje sve elemente sustava, a sam sustav prostorno i vremenski dimenzionira, međuzavisnosti pojedinih elemenata mogu se posebno podaspektirati ergonomskim pristupom, organizacijskim pristupom, tehničko-tehnološkim pristupom ili u fazama tehnološkog procesa. Tehnološki proces zračnog prometa zapravo je skup komplementarnih aktivnosti (procesa) čija se integracija ostvaruje organizacijom, pa je stoga ispravno organizaciju tretirati kroz tehnološki aspekt sigurnosti. Alternativno se može tehnološki aspekt sigurnosti vezati za dio tehnološkog procesa u fazi čistog prijevoza, a pripremno-završnu fazu odnosno sve popratne faze obuhvatiti organizacijskim aspektom sigurnosti.

Organizacijski aspekt sigurnosti sustava zračnog prometa u užem smislu odnosno u funkciji same realizacije tehnološkog procesa predstavlja prostornu i vremensku sinkronizaciju niza subjekata i aktivnosti u jedinstven kontinuirani proces. S obzirom na to da poremećaj ili neusklađenost pojedinih faza i aktivnosti može, izravno ili posredno, negativno utjecati na stanje sustava, opravdano je organizaciji kao koncepciji upravljanja dati dimenziju „sigurnosnog“.

Organizacijski aspekt u širem smislu obuhvaća zaštitu, regulaciju i kontrolu elemenata samoga tehnološkog procesa i onih čimbenika koji u tehnološki proces nisu izravno uključeni, ali o kojima on posredno ovisi, kao što je izobrazba i trenaža stručnoga kadra, unifikacija relevantnih uvjeta putem pravne normative, itd., ili pak onih čimbenika koji tehnološki proces limitiraju na način da se on mora odvijati u granicama postavljenih uvjeta, kao što su na primjer ekološki kriteriji eksploatacije, zaštita od onečišćenja zraka, buke, vizualne degradacije prostora i slično.

Sustav zračnog prometa označuje specifičan tehnološki proces uvjetovan svojstvenim tehničkim sredstvima i živim faktorom, te se zbog složenosti i zahtjeva visokog stupnja pouzdanosti kategorizira kao „visoka tehnologija“.

Sustavom zračnog prometa se upravlja, tehnološki proces je upravljani proces, a upravo organizacijski aspekt sigurnosti tretira odnose i sprege između objekata i subjekata upravljanja. Tehnička sredstva, kao objekti upravljanja u sustavu zračnog prometa, mogu se dovesti u stanje visoke pouzdanosti, dok živi čimbenik koji čini u apsolutnom smislu kategoriju subjekta upravljanja sadrži notu „neizvjesnog“.

U sustavima visoke tehnologije logična je težnja k maksimiziranju pouzdanosti nepromjenjivih elemenata u procesu i minimiziranju potreba za pouzdanošću i utjecajem živog čimbenika. Automatizacija upravljanja osnovna je značajka visokotehnoloških sustava, no živi se čimbenik opet pojavljuje u ulozi „nadzornika“ procesa.

Kako živi čimbenik ima odlučujući utjecaj na sustav, na stanje sustava i razinu sigurnosti u tehnološkom procesu, u području je organizacijskog aspekta osiguranje minimuma uvjeta pouzdanosti ovog elementa sustava.

U organizacijskom smislu, osiguranje uvjeta za ostvarenje tehnološkog procesa koje moraju zadovoljavati svi elementi sustava, dobiva značenje i „težinu“ kada se bezrezervno prihvate zahtjevi za sigurnošću, a to je moguće isključivo pomoću pravne normative i zakonskog sankcioniranja.

S druge strane, sustav prometa, poglavito zračnog, nije prostorno ograničen, nego ima globalno obilježje, pa je zato logična potreba normizacije i unifikacije pravila u širim razmjerima, što se opet postiže pravnom regulativom.

Sukladno tome, treba prihvatiti pravno obilježje regulacije svih elemenata vezanih za osiguranje i realizaciju tehnološkog procesa samo kao organizacijski segment u funkcioniranju sustava. Stoga se čini nepotrebnim posebno pravno aspektiranje sustava zračnog prometa jer je pravna regulativa obuhvaćena organizacijskim aspektom sigurnosti.

Analogno pravnom je i ekonomski (financijski) aspekt sigurnosti u smislu osiguranja financijskih uvjeta za tehnološko funkcioniranje sustava. Ekonomska načela poslovanja ne bi trebala utjecati na osnovne kriterije sigurnosti sustava, odnosno minimumi uvjeta koje moraju zadovoljavati svi elementi sustava glede sigurnog odvijanja tehnološkog procesa ne smiju biti reducirani iz komercijalnih razloga.

Definiranje pojma sigurnosti

U postojećoj znanstvenoj i stručnoj literaturi, pa čak i regulativi, nisu jasno definirani pojmovi vezani za upravljanje sigurnošću. Stoga su u nastavku definirani osnovni pojmovi koji će se koristiti u ovom radu. Većina definicija preuzeta je iz postojeće literature, a u slučaju višestrukih definicija prednost je davana kako slijedi:

regulativa: definicije iz relevantnih zakona i pravilnika znanstvena literatura stručna literatura općeprihvaćeni pojmovi iz struke.Unutar iste kategorije, prednost je davana novijoj definiciji.U pregledu koji slijedi, pojmovi nisu poredani po abecedi, već prema skupinama, kako bi se lakše uočile

razlike među srodnim pojmovima.

10 | S t r a n i c a


Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu sprečavanja nesreća zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica.7

Definicija sigurnosti iz Zakona o zračnom prometu nije pogrešna, ali je previše uopćena. Ona pak sadrži bitnu osobinu sigurnosti kao stanja sustava podložnog kontinuiranoj promjeni, a ne ekstremne krajnosti apsolutne sigurnosti, kako to percipira laička javnost. Stoga je za potrebe suvremenog upravljanja sigurnošću prihvatljivija definicija Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva:

Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i održavan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom.8

Zaštita (security) je čimbenik sigurnosti, a razumijeva tehničko odnosno fizičko osiguranje tehnološkog procesa, i to u dva oblika: osiguranjem predmeta procesa i osiguranjem sredstva procesa.9

Opasnosti kojima se bavi zaštita (security) u zrakoplovstvu izvan su domene tehnologije zračnog prometa već spadaju u tzv. nezakonito ometanje. Stoga se takvi događaji često izbacuju iz razmatranja, pa u nekim izvorima zaštita predstavlja podskup sigurnosti, a u nekima je izdvojena.

Opasnost (hazard) je latentno stanje koje ima potencijal uzrokovanja nesreće.10 Sinonim je „hazard“ (svako stanje, događaj ili okolnost koja bi u određenim uvjetima mogla dovesti do nesreće11).

Rizik (risk) je kombinacija vjerojatnosti ili učestalosti da se dogodi štetna posljedica (efekt) određenog hazarda i ozbiljnosti te posljedice u smislu utjecaja na sigurnost.12

Tradicionalno upravljanje sigurnošću predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesreća temeljene na rezultatima istraga pojedinih nesreća u prošlosti ili epidemiološkim analizama. Sinonimi su „reakcijski sustav upravljanja sigurnošću“.

Sustavno upravljanje sigurnošću predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesreća temeljene na kombinaciji retroaktivnog istraživanja manjih incidenata i proaktivnim istraživanjem nepravilnosti u svakodnevnim operacijama, uvjet čijeg učinkovitog funkcioniranja je adekvatna razina kulture sigurnosti. Sinonimi su „proaktivni sustav upravljanja sigurnošću“ ili „suvremeni sustav upravljanja sigurnošću“.

Program sigurnosti (safety programme) je integrirani skup propisa i aktivnosti čiji je cilj poboljšanje sigurnosti.13

Sustav upravljanja sigurnošću (Safety Management System – SMS) je organizirani pristup upravljanja sigurnošću koji uključuje neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure.14 SMS je eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja postavlja politiku sigurnosti kompanije i definira na koji način kani upravljati sigurnošću kao integralnim dijelom svog korporativnog djelovanja.15

Korektivne mjere su skup mjera za otklanjanje uzroka utvrđenih nesukladnosti ili neudovoljavanja propisanim uvjetima.16

7 Zakon o zračnom prometu. Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 132/98, Zagreb, 1998.8 Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.9 Steiner, S.: Elementi sigurnosti zračnog prometa. Fakultet prometnih znanosti Sveučilišta, Zagreb, 1998.10 Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.11 Pravilnik o uvjetima i načinu izdavanja svjedodžbe o sposobnosti. Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture, Narodne novine 81/08, Zagreb, 2008.12 ibid.13 Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.14 ibid.15 CAP 712: Safety management systems for commercial air transport operations. Civil aviation authority, Cheltenham, Velika Britanija, 2002.16 Pravilnik o uvjetima i načinu izdavanja svjedodžbe o sposobnosti. Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture, Narodne novine 81/08, Zagreb, 2008.



Slika 2. Grafički prikaz odnosa pojmova vezanih za upravljanje sigurnošću [1]

Socio-tehnički sustav (STS) je pojam u teoriji organizacije koji označava svaki sustav elementi kojega su sociološke veze među članovima sustava i članovima van sustava uz istovremeno prisustvo tehničko-tehnoloških sredstava i njihovih međuveza. Pojam se također odnosi na interakciju složenih društvenih struktura i ljudskog ponašanja. U tom smislu, većina društvenih podsustava su socio-tehnički sustavi.17 Teorijske postavke sustava upravljanja sigurnošću primjenjive su na socio-tehnički sustav općenito, tako da se metode opisane u kontekstu zrakoplovnog operatera većinom mogu primijeniti u bilo kojem socio-tehničkom sustavu.

Nesreća zrakoplova (accident): događaj u svezi s operacijom zrakoplova, koji nastane od trenutka kad se jedna ili više osoba ukrca u zrakoplov s namjerom da obavi let, do trenutka iskrcavanja svih osoba iz zrakoplova, a posljedice su:

smrt ili teška tjelesna ozljeda jedne ili više osoba zbog toga što se nalazila u zrakoplovu, ili direktnog kontakta s bilo kojim dijelom zrakoplova, uključujući dijelove koji su se odvojili od zrakoplova, ili direktnog izlaganja mlaznom udaru, osim kada su ozljede nastale zbog prirodnih uzroka, samoozljeđivanjem ili su ih nanijele druge osobe, ili kada su ozljede nanesene slijepim putnicima koji se skrivaju izvan područja koje je namijenjeno putnicima i posadi;

uništenje, nestanak ili nedostupnost zrakoplovu kao posljedica nesreće; veće oštećenje imovine treće osobe ili oštećenje osnovne strukture zrakoplova tako da: štetno

utječe na strukturalnu čvrstoću, letačke operacije ili karakteristike zrakoplova, uvjetuju veće popravke ili zamjenu oštećene komponente, osim za oštećenja ili prestanak rada motora, kada je šteta ograničena na motor, njegov poklopac ili dodatke ili za štetu ograničenu na propelere, vrhove krila, antene, gume, kočnice, oklope, mala udubljenja ili rupe na površini zrakoplova.18

Nezgoda zrakoplova (incident): događaj u svezi s operacijom zrakoplova koji utječe ili bi mogao utjecati na sigurnost zrakoplova, a nije nesreća.19

Ozbiljna nezgoda (serious incident): nezgoda koja uključuje okolnosti koje ukazuju da se nesreća zamalo dogodila.20

Ugrožavanje sigurnosti zrakoplova (occurrence): svaki događaj kojim se zrakoplov, osoba u zrakoplovu ili izvan njega može dovesti ili dovede u opasnost te nezgoda zrakoplova, a nije rezultiralo nesrećom ili ozbiljna nezgodom.21 Sinonimi upotrijebljeni u ovom radu su „neželjeni događaj“ ili samo „događaj“. Sinonim u Zakonu o zračnom prometu je „izvanredni događaj“ (svaki događaj zbog kojega je moglo doći do ugrožavanja

17 Trist, E; Emery, F.; 1960.18 Pravilnik o izvješćivanju i istraživanju ugrožavanja sigurnosti, nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova. Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 139/05, Zagreb, 2005.19 ibid.20 ibid.21 ibid.



sigurnosti zračnog prometa, a posljedica nije bilo22). U teoriji sigurnosti sinonim je „događaj“ (event) kao probijanje, odsutnost ili obilazak neke ili svih obrana i osiguranja nekog sustava.23

Uzroci (causes): radnje, propusti, događaji ili okolnosti, ili njihova kombinacija, koji su doveli do ugrožavanja sigurnosti, nesreće ili ozbiljne nezgode.24 Uzroci se prema uzročnoj pojavnosti dijele na aktivna djela i latentna stanja.

Aktivno djelo označava ljudsku radnju ili propust, te tehnički kvar ili lom koji je uzrokovao nesreću, a koja se dogodila istovremeno ili neposredno nakon aktivnog djela. Aktivno djelo uzrokuje nesreću u kombinaciji s latentnim stanjima. Kada se prvi puta pojavio25, pojam se označavao sa „aktivna greška“ (active error), da bi kasnije bio promijenjen u „aktivni propust“ (active failure) i naposljetku u „aktivno djelo“ (active act).

Latentno stanje označava svojstvo sustava koje je skriveno (latentno), a u odgovarajućoj kombinaciji ima potencijal uzrokovanja nesreće. Kada se prvi puta pojavio26, pojam se označavao sa „latentna greška“ (latent error), da bi kasnije bio promijenjen u „latentni propust“ ( latent failure). Danas se preferira pojam „latentno stanje“ (latent condition) jer ne uključuje nužno grešku ili propust.27 U kontekstu teorije sustava primjenjuje se izraz „slabost sustava“.

Obrambeni mehanizam (defence) predstavlja tehničku napravu ili dio tehničke naprave, tehnološki postupak ili dio tehnološkog postupka, te proceduru ili dio procedure čiji je isključivi cilj da otkrije ili spriječi neželjeni događaj ili ublaži posljedice nastalog događaja. Po svojoj prirodi, obrambeni mehanizmi nisu aktivni u normalnoj operaciji, već to postaju samo u slučaju sudjelovanja u nastanku neželjenog stanja (nesreće ili incidenta). Stoga se neispunjavanje zadaće obrambenog mehanizma u suvremenoj teoriji sigurnosti ne tretira kao aktivno djelo, već kao latentno stanje.

22 Zakon o zračnom prometu. Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 132/98, Zagreb, 1998.23 Maurino, D. E.; Reason, J.; Johnston, N.; Lee, R. B.: Beyond aviation human factors: safety in high technology systems. Ashgate publishing Ltd., Aldershot, V. Britanija, 1995.24 Pravilnik o izvješćivanju i istraživanju ugrožavanja sigurnosti, nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova. Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 139/05, Zagreb, 2005.25 Reason, J.: Human error. Cambridge University press, Cambridge, 1990.26 ibid.27 Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.



2. POVIJESNI RAZVOJ UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU

Upravljanje sigurnošću, u smislu određivanja akcije u zavisnosti od procjene rizika, instinktivna je radnja prisutna već kod životinja. Čak su i vrlo primitivni organizmi u stanju procijeniti da li je „isplativo“ pokušati se domoći neke hrane ili je rizik, primjerice od grabežljivaca, ipak prevelik, pa hranu treba potražiti drugdje. Stoga je pomalo začuđujuće da je sustavni pristup procjeni rizika, u smislu njegova kvantificiranja i postavljanja konkretnih relacija ulaznih i izlaznih podataka, prisutan tek od devedesetih godina prošlog stoljeća.

U zrakoplovstvu je od početka uočeno da je svaki njegov razvoj neizostavno povezan s poznatim i nepoznatim opasnostima. „Želite li potpunu sigurnost u zrakoplovstvu, postići ćete dobre rezultate tako da samo sjedite na ogradi i gledate ptice“, riječi su Wilbura Wrighta, jednog od pionira zrakoplovstva 28. Prihvaćanje određenog stupnja opasnosti nužan je preduvjet obavljanja bilo koje djelatnosti, pa tako i letenja. Ovaj se princip vrlo dobro očituje i u dvojakom cilju američke Federalne zrakoplovne uprave (FAA29) – poticanje razvoja zrakoplovstva i osiguranje sigurnosti30. Cilj osiguranja sigurnosti bez cilja poticanja razvoja zrakoplovstva zapravo znači gušenje zrakoplovstva jer, u banalnoj ali u regulativnoj praksi čestoj tezi, što je razina aktivnosti manja to je manji i rizik, a u konačnici se potpuna eliminacija rizika postiže potpunom eliminacijom aktivnosti. Ovakav je pristup destruktivan i moguć samo u regulativnim tijelima, dok je u praksi neodrživ.

Održiv pristup sigurnosti svodi se na smanjenje rizika kroz uočavanje opasnosti, u početku izravnom opservacijom, a kasnije i učenjem na temelju iskustva. Ovakav je pristup primjenjivan od samih početaka zrakoplovstva, dok se prvi počeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini bilježe već 1919. godine, kada je potpisana i u 38 zemalja ratificirana Međunarodna zrakoplovna konvencija (International Air Convention). Kao posljedica Konvencije osnovana je prva međunarodna zrakoplovna organizacija – Međunarodna komisija za zračnu navigaciju (Commission Internationale de Navigation Aérienne – CINA) sa sjedištem u Parizu. Zanimljivo je da Konvencija sadrži samo četiri cilja od kojih su prva dva „prikupljati izvješća iz zemalja članica“ i „prosljeđivati prikupljene informacije zemljama članicama“.31 Devedeset godina kasnije, možemo ustanoviti da ovi ciljevi još nisu u potpunosti ostvareni.

Obaveza prikupljanja podataka vezanih za sigurnost daljnje je elaborirana Konvencijom o civilnom zrakoplovstvu (Convention on Civil Aviation), potpisanom 7. prosinca 1944. godine u Chichagu, SAD. Članak 26 Konvencije, obavezujući za sadašnjih 190 članica, nalaže obavezu države u kojoj se zrakoplovna nesreća dogodila da uspostavi i, u okvirima međunarodnih standarda, provede istragu o uzrocima nesreće. Nadalje, članak 37 navodi da će standardi i preporučene radnje vezane za istragu biti propisani u aneksu 13 Konvencije. Aneks 13 navodi da će cilj istrage biti prevencija nesreća, a ne dodjeljivanje krivnje ili odgovornosti.32

Tako definiran sustav istraživanja zrakoplovnih nesreća ograničen je samo na one događaje koji su rezultirali gubitkom ljudskih života ili značajnom materijalnom štetom. Sustav se dakle istražuje i popravlja tek nakon što je do nesreće došlo, zbog čega ga nazivamo retroaktivnim ili reakcijskim. Ovakav sustav ima nekoliko mana, koje su pobliže opisane u slijedećem poglavlju.

Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću prestaje zadovoljavati još krajem sedamdesetih godina prošlog stoljeća, kada se broj nesreća u odnosu na broj operacija smanjio do te mjere33 da velika poboljšanja više nisu bila moguća. Vodeći operateri tijekom osamdesetih i devedesetih pokušavaju naći mjere za daljnje poboljšanje sigurnosti, čije je osnovno svojstvo proaktivni način djelovanja (za razliku od reakcijskog). Među najznačajnije proaktivne mjere spadaju:

primjena znanstveno utemeljenih metoda upravljanja rizikom; posvećenost najviših sfera upravljanja brizi za sigurnost; kompanijska kultura sigurnosti koja potiče sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i aktivno

upravlja sigurnošću, polažući jednaku pažnju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima; efektivna implementacija standardnih operativnih procedura; organizacijsko okruženje koje izbjegava kažnjavanje, u svrhu poticanja efikasnosti prijavljivanja; sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za sigurnost; provođenje istraga na takav način da se primarno razotkriju sustavne greške (a ne pojedinci koje

treba okriviti); integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja;

28 iz obraćanja Zapadnom udruženju inženjera, Chicago, SAD, 18. rujna 1901. (http://www.skygod.com/quotes/safety.html)29 Federal Aviation Administration.30 www.faa.gov31 www.icao.int32 Taylor, L.: Air travel: how safe is it? Blackwell science Ltd, Oxford, 1997.33 Red veličine 10-6, odnosno jedna fatalna nesreća na milijun letova.



dijeljenje saznanja o problemima i pronađenim rješenjima među kompanijama i državama; i sustavno nadziranje i mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praćenja i korekcije

negativnih trendova.34

Iako niti jedna od navedenih mjera još nije postala globalni standard, većina se danas smatra neizostavnima ili barem poželjnima, barem kod zapadnih operatera. U skoroj budućnosti može se očekivati uvrštenje ovih mjera, objedinjenih u integrirani sustav upravljanja sigurnošću, u globalnu zrakoplovnu regulativu.

Općenito se, dakle, povijesni razvoj sustava upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu može razdijeliti u tri faze:

1. Usredotočenost na tehnička poboljšanja u razdoblju kada je većina rizika proizlazila iz tehničke nesavršenosti zrakoplova i zemaljskih uređaja. Ova faza završava zamjenom stapnog pogona mlaznim, od šezdesetih do početka sedamdesetih godina prošlog stoljeća.

2. Usredotočenost na ljudske čimbenike u zrakoplovstvu, kada su tehničke metode zamijenjene bihevioralnom psihologijom u pokušaju da se smanji broj pogrešaka krajnjih operatera u sustavu. Ova faza postupno počinje kako prethodna završava i u većini socio-tehničkih sustava još uvijek traje (ostale prometne grane, medicina, zaštita na radu itd.), dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja devedesetih naovamo.

3. Usredotočenost na organizacijske čimbenike bavi se upravljanjem organizacijom u cjelini, u pokušaju da stvori sustav koji predviđa i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili pogreške krajnjih operatera ili otklanja njihove posljedice.

Slika 3. Faze razvoja sustava upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu(Izvor: Safety Management Systems for Airlines. IATA Training and Developement Institute, Miami, SAD, 2006.,

prijevod autora)

34 Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.



Slika 4. Povijesni razvoj sigurnosti u zračnom prometu [3]

Ograničenja i perspektive reakcijskog sustava upravljanja sigurnošću

Reakcijski (ili retroaktivni, ili tradicionalni) sustav upravljanja sigurnošću zasniva se na principu pokušaja i pogreške, gdje „pokušaj“ označava operaciju, a „pogreška“ nesreću.

Osnovni je princip rada prikupljanje podataka nakon nastale nesreće, iz kojih se izvode zaključci o uzroku ili uzrocima nesreće. Ti se zaključci zatim pretvaraju u preporuke o uklanjanju uzroka nesreće, čime se sprječava ponavljanje iste.

Najznačajnija ograničenja ovakvog sustava su:1. na razini pojedinog sustava:

nedovoljna širina istraživanja; upitna točnost dobivenih saznanja; nepravovremeno otkrivanje uzroka; te velika disperznost događaja.

2. na globalnoj razini: velika disperznost događaja; te nepravovremeno otkrivanje uzroka.

Domena reakcijskog sustava sigurnosti

Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću koncentriran je na sukladnost prakse normi. Potreba upravljačkih struktura da maksimaliziraju funkciju proizvodnosti najčešće dovodi do minimiziranja funkcije sigurnosti na regulativni minimum.

Događaji iz kojih ovakav sustav dobiva podatke ograničeni su na nesreće i značajne incidente, koji ne moraju nužno sadržavati korisna saznanja, kao neki manji incidenti. Prikupljanje podataka je otežano jer je dio opreme vjerojatno uništen, a svjedoci su ili pokojni ili, u strahu od snošenja odgovornosti, neobjektivno surađuju.

Rezultati istrage najčešće su usredotočeni na pogrešku operatera ili nedostatak u opremi (aktivna djela), dok se „korijenskim“ nedostacima u sustavu (pogreške u rukovođenju i nadgledanju, neadekvatan dizajn opreme i slično – latentna stanja) pridaje malo pažnje ili nisu niti predmetom istraživanja. Istraga je koncipirana na takav način da se od trenutka nesreće unatrag istražuje uzročno-posljedični lanac događaja sve dok se ne dođe do ponašanja koje nije donijelo željene rezultate. U tom trenutku donosi se zaključak o ljudskoj grešci.35

Nadalje, u slučaju zrakoplovne nesreće neizostavna je i velika pažnja medija, odnosno javnosti. U pravilu se na nestručan i neobjektivan način traže krivci i jednostavno, svima razumljivo, objašnjenje. To će

35 Maurino, D. E.: Human error in aviation maintenance: the years to come. 2003.



rezultirati političkim pritiscima na istražni tim za što bržim završetkom istrage i pronalaženjem „žrtvenog janjca“, iz čega jasno proizlazi tendencija da se istraga zaključi čim se otkriju prve (aktivne) greške, a prije nego se dođe do pravih (latentnih) uzroka.

Objektivnost rezultata istraga

Tehnička, organizacijska i pravna kompleksnost suvremenog zračnog prometa za istragu svake nesreće zahtijevaju velik broj stručnjaka, među kojima su zasigurno i predstavnici operatera, proizvođača zrakoplova i nadležne vlasti.

Kako je dio odgovornosti pri gotovo svakoj nesreći na jednoj ili više od navedenih stranaka, u pravilu dolazi do sukoba interesa. Gubi se fokus na prevenciju kao cilj istrage, a nastalo izvješće u omjerima krivnje često prikazuje omjere snaga među suprotstavljenim frakcijama. Poseban je problem dodjeljivanje neproporcionalnog udjela krivnje posadi, koja je među zainteresiranim snagama najslabija, a, nakon ozbiljne nesreće, često i pokojna.

Identifikacija slabosti sustava u odnosu na vrijeme njihova nastanka

Svaki događaj vezan za sigurnost rezultat je niza slabosti sustava. Ove slabosti mogu biti pojedine osobine organizacije, tehnički nedostaci, nepovoljni uvjeti okruženja, pogreške sudionika u procesu itd. Istraga koja slijedi nakon nesreće otkriti će velik broj slabosti sustava, od kojih je svaka doprinijela nastanku nesreće. Izuzimanje bilo koje slabosti sustava, otklonilo bi preduvjete za nastanak nesreće. Zajedničko je većini ovih slabosti da nisu nastale u vrijeme nesreće, nego su prisutne u značajnom periodu koji je nesreći prethodio. Dakle, slabosti su se mogle otkloniti i prije same nesreće. Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću otkriva uzroke nakon što se nesreća dogodila, čime je propuštena prilika da se ona izbjegne.

Događanje nesreće u svrhu otkrivanja njezinih uzročnika u većini suvremenih socio-tehničkih sustava nije prihvatljiva cijena, kako za regulatore, tako i za korisnike, te za vlasnike sustava.

Kod nekih socio-tehničkih sustava, kao što su nuklearne elektrane, destruktivni potencijal je tako golem da nesreća jednostavno nije opcija. U takvim je sustavima reakcijski sustav upravljanja sigurnošću neodrživ.

Zrakoplovne kompanije često će nakon pretrpljene nesreće otići u stečaj (Swissair nakon požara i gubitka leta 111, TWA i Pan American nakon gubitaka Boeinga 747 iznad Newfoundlanda i Lockerbiea, Air Florida nakon rušenja 737 u Washingtonu, ValuJet nakon rušenja MD-80 u Everglades itd.), a gubici će u svakom slučaju biti ogromni. Trend sve opširnijih istraga povezan sa sve većim štetama za operatera koji je pretrpio nesreću, sve češće dovode do toga da operater prestane postojati prije dovršetka istrage. Tako dobivene korektivne mjere sve više gube na značenju.

Globalno, broj zrakoplovnih nesreća u odnosu na broj letova približavanjem nuli stagnira. S druge strane, broj letova eksponencijalno raste, kao i veličina zrakoplova. Rezultat je ukupno povećanje broja nesreća uz povećanje broja žrtava po nesreći.36 Prema projekcijama s kraja devedesetih, tadašnja razina sigurnosti uz tadašnju razinu rasta zračnog prometa imala bi u slijedećih deset godina rezultirati „jednom zrakoplovnom nesrećom CNN-stila tjedno“. Iako nije riječ o objektivnoj degradaciji sigurnosti, ovakvo stanje bilo bi štetno za zrakoplovnu industriju u cjelini.

36 Freeman, C; Simmon, D.A.: Crew resource management model. Proceedings Flight safety foundation 43rd annual international seminar, Rim, Italija, 1990.



Slika 5. Projekcija rasta broja nesreća (Izvor: Flight Safety Foundation, 2001.)

Zaključimo, suvremeno gospodarsko i medijsko okruženje više nije tolerantno na povremene nesreće.

Slika 6. Dilema „Dva P“: ciljevi proizvodnje (pružanje usluga) – sigurnosni ciljevi (sigurnost) [3]



Slika 7. Balansiranje između profita i sigurnosti (management dilemma) [3]

Slika 8. Balansiranje između profita i sigurnosti [3]



Slika 9. Balansiranje između profita i sigurnosti [3]

Slika 10. Sigurno područje [3]

Disperznost događaja na razini pojedinog sustava

Svaki socio-tehnički sustav ima svoj cilj – proizvodnju roba, prijevoz ljudi, pružanje usluga itd. Za ostvarenje ovog cilja potrebni su resursi (ljudi, tehnika, vrijeme), koji su ograničeni. Resursi su potrebni dvojako: za odvijanje (proizvodnog, prijevoznog, uslužnog) procesa i zaštitu procesa od neželjenog ishoda. Ukoliko se svi resursi upotrijebe za sigurnost, sustav će biti maksimalno siguran, ali neće ostati raspoloživih resursa za odvijanje korisnog procesa. Ovakav je sustav u pogledu ostvarivanja cilja potpuno neučinkovit, što u tržišnom smislu znači



bankrot. S druge strane, ukoliko se svi resursi upotrijebe za proizvodni proces, gubi se zaštita i sustav doživljava katastrofu. Vidljivo je da je nužno uspostaviti ravnotežu ove dvije funkcije.

Slika 11. Ravnoteža funkcija proizvodnje i zaštite (Gradišar, T.: Organizacijsko okruženje kao element sigurnosti zračnog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zračnog prometa na Fakultetu prometnih znanosti Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.2. Outline of the relationship between production and

protection, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

Promotrimo dinamiku ove ravnoteže kroz vrijeme. Bez obzira čime se sustav bavi, proizvodne funkcije će imati prioritet. Razlog je tome dijelom u tome što oni koji sustavom upravljaju raspolažu prvenstveno vještinama potrebnim za proizvodnju, a ne zaštitu. Drugi je razlog to što su informacije vezane za proizvodnju izravne, kontinuirane i lako razumljive. Suprotno tome, uspješna sigurnost očituje se kao nedostatak loših vijesti. Informacije su sporadične i neizravne. Mjere sigurnosti su teško razumljive i često dovode do pogrešnog zaključka.

Stoga sustav postupno „klizi“ prema većoj proizvodnosti, a slabijoj sigurnosti. Mehanizmi koji to ostvaruju su privremeni ustupci sigurnosti koji postaju pravilom kada izostane negativan događaj, povećanje obima proizvodnje bez odgovarajućeg povećanja obima sigurnosti, ali i poboljšanja u tehnologiji obrane, koja daju opravdanje preusmjeravanju dijela resursa sa sigurnosti na proizvodnju37. Ovaj zaokret prema proizvodnoj funkciji procesa trajati će sve dok ne dođe do veće ili manje nesreće ili incidenta (odnosno događaja vezanog za sigurnost), kao prvog pokazatelja neravnoteže između proizvodne i sigurnosne funkcije sustava.

37 Početkom XIX. stoljeća, izum Davyjeve svjetiljke značajno je poboljšao zaštitu rudara, sprječavajući eksplozije podzemnog plina izolacijom otvorenog plamena. Ubrzo je primijećeno da ovaj izum omogućuje eksploataciju onih dijelova rudnika koji su se do tada smatrali preopasnim. Uvođenjem Davyjeve svjetiljke, broj eksplozija ugljenokopa nije se smanjio nego značajno povećao. (Reason)



Slika 12. Ravnoteža funkcija proizvodnje i zaštite kroz vrijeme (Gradišar, T.: Organizacijsko okruženje kao element sigurnosti zračnog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zračnog prometa na Fakultetu prometnih znanosti Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.3. The lifespan of a hypothetical organisation through the production-protection space, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate,

Hants, UK, 1997.)

Pravi problem nastaje ne samo zbog cijene pojedine nesreće ili incidenta, već zbog njihove disperznosti kroz vrijeme. Iz navedenog je vidljivo da događaji vezani za sigurnost zapravo osiguravaju ravnotežu između proizvodnih i zaštitnih funkcija sustava. Zbog njihove stohastičke naravi, postoji mogućnost duljeg izostanka takvog događaja. Tada sustav odlazi sve dalje prema ekstremu maksimalne proizvodnosti uz minimalnu zaštitu, a potencijal za katastrofalnom nesrećom sve je veći. Ovaj je fenomen također poznat pod nazivom „nepoljuljani brod“38.39

Slika 13. Nastanak nesreće kao posljedica neravnoteže funkcija sigurnosti i zaštite (Gradišar, T.: Organizacijsko okruženje kao element sigurnosti zračnog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zračnog prometa na

Fakultetu prometnih znanosti Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.3. The lifespan of a hypothetical organisation through the production-protection space, Reason, J.: Managing the risk of organisational

accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

38 Perin, C.: British rail: the case of the unrocked boat. Workshop on Managing Technological Risk in Idustrial Society, Bad Homburg, Njemačka, 14-16. svibnja 1992.39 Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.



Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću lišen je pravovremene informacije o razini sigurnosti, jer se zasniva na promatranju isključivo nesreća ili najozbiljnijih incidenata. Stanja koja će, u određenom trenutku, uzrokovati nesreću ostaju neotkrivena sve dok do nesreće ne dođe.

Naknadne analize ranije dostupnih podataka često pokazuju da je sustav bio „zreo za nesreću“, a neki od sudionika izjaviti će da je bilo pitanje vremena kada će odgovarajuće okolnosti dovesti do nesreće.40

Čak i u sustavima razvijene kulture sigurnosti, u kojima se može očekivati spremnost pojedinaca da prijavljujući percipirane rizike sudjeluju u njihovom pravovremenom otkrivanju, „klizanje prema katastrofi“ čest je mehanizam nastanka nesreće. Razlog tome je velik broj pojedinačno beznačajnih (dakle i nepromatranih) čimbenika koji u određenom trenutku zajednički djeluju uzrokujući nesreću41.42

Disperznost događaja na globalnoj razini

Događaji kojima se tradicionalni sustav upravljanja sigurnošću bavi brojem su relativno mali, geografski disperzirani kroz sustave koji se razlikuju prema raspoloživim ljudskim i tehničkim resursima, te organizacijskom, kulturološkom, klimatološkom i operativnom okruženju.

Stoga su zaključci istraga zrakoplovnih nesreća: sporadični; statistički neobradivi; slabo relevantni ili nerelevantni.O valorizaciji podataka kojima se bavi tradicionalni sustav upravljanja sigurnošću biti će riječi u nastavku.

Brzina otkrivanja problema u odnosu na brzinu razvoja sustava

Suvremeni zračni promet je u svim segmentima podložan relativno čestim i korjenitim promjenama. Ove promjene se ne odnose samo na tehnički i tehnološki razvoj, već i na promjene u tržišnom (pojava niskotarifnih kompanija) i regulativnom okruženju.

Svaka promjena u složenom socio-tehničkom sustavu, kakav je zračni promet, prouzročiti će niz promjena i interakcija u pojedinim segmentima sustava, koje su često nepredvidive. Nepredvidivosti doprinosi i činjenica da je većina promjena u domeni ljudskog čimbenika, čija je „kreativnost“ u stvaranju novih tipova pogrešaka neograničena. Na ovaj način nastaju latentne slabosti sustava, koje imaju dugoročnog potencijala dovesti do nesreće, te ih je stoga nužno što prije otkriti i otkloniti.

Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću je u stalnom zaostatku za opisanim razvojem.

Perspektiva tradicionalnog sustava upravljanja sigurnošću

S obzirom na opisane nedostatke, evidentno je da su mogućnosti tradicionalnog sustava upravljanja sigurnošću iscrpljene (osim u zemljama trećeg svijeta). To u svom posljednjem izvješću priznaje i tradicionalno inertni ICAO43.

Dok pridržavanje zakonima i propisima ostaje temelj sigurnosti širom svijeta, potrebna je nadogradnja proaktivnim i prediktivnim sustavima, temeljenim na upravljanju rizikom.

40 Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.41 Ilustrativan je primjer gubitka MD-80 Alaska Airlines 2000. godine. Zrakoplov se srušio u ocean nakon što mu je otkazao trimer visine. Pokazalo se da je do otkaza došlo uslijed nedovoljnog podmazivanja određene komponente. Proizvođač je originalno (60-ih godina prošlog stoljeća) propisao da se ta komponenta podmazuje svakih 300 do 350 sati. Dokazana pouzdanost u kombinaciji sa gubitkom produktivnosti zbog navedene radnje 1985. je opravdala povećanje ovog intervala na 700 sati. Slijedom desetak sličnih revizija procedura održavanja interval je do 1996. godine došao do 2550 sati – gotovo deset puta više od originalne preporuke proizvođača. Svaka od izmjena procedura održavanja bila je logična, opravdana i u skladu s propisima, te odobrena od nadležne vlasti.42 Drekker, S.: Why we need new accident models. Technical report 2005-02, Lund University school of aviation, Ljundbyhed, Švedska, 2005.43 Annual report of the council 2007 (Doc. 9898). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2008.



Suvremeni pristup upravljanja sigurnošću / metode upravljanja sigurnošću

Prema ICAO-vom Priručniku upravljanja sigurnošću44 (Doc 9859) upravljanje sigurnošću u zrakoplovnoj industriji je kombinacija dvaju opisanih perspektiva, tradicionalnih i modernih.

Reaktivni (ili tradicionalni) pristup upravljanju sigurnošću je koristan kada se radi o tehnološkim kvarovima ili neobičnim događajima. Obično su opisana sljedeća svojstva: udovoljavanje minimalnih sigurnosnih zahtjeva; razina sigurnosti temelji se na prijavljenim sigurnosnim pojavama zajedno sa svojim inherentnim ograničenjima, kao što su ispitivanje aktualnih kvarova, nedostatak podataka kako bi se utvrdili sigurnosni trendovi, nedostatak uvida o lancu uzročnih i posljedičnih događaja, te postojanju i ulozi latentnih stanja.

Slika 14. Elementi upravljanja sigurnošću [2]

Proaktivni pristup upravljanja sigurnošću temelji se na sljedećim strategijama upravljanja sigurnosnim rizicima koji uključuje identifikaciju opasnosti prije nego što dođe do ostvarenja nezgode ili nesreće te poduzimanju potrebnih radnji za smanjenje sigurnosnih rizika.

Komponente strategije proaktivnog upravljanja sigurnošću su: nedvosmislena sigurnosna politika višeg menadžmenta, identifikacija opasnosti i procjena rizika korištenjem state-of-the-art metode procjene rizika, sigurnosni sustavi izvješćivanja koji se koriste za prikupljanje, analizu i razmjenu operativnih sigurnosno povezanih podataka, nadležno istraživanje sigurnosnih pojava isključivo u svrhu identifikacije sustavnih sigurnosnih nedostataka, sigurnosni nadzor i cilj nadzora odnosno procjena sigurnosnih performansi te eliminacija problematičnih područja, sigurnosna obuka osoblja, distribucija i razmjena najbolje prakse između operatora i pružatelja usluga, izgradnja korporativne sigurnosne kulture koja potiče dobre sigurnosne prakse te potiče sigurnosne komunikacije.

Pojedinačne komponente neće ispuniti očekivanja poboljšanja upravljanja sigurnošću zrakoplovstva. Integrirana uporaba svih komponenti će povećati otpornost sustava na nesigurne aktivnosti i uvjete. Skladna integracija komponenti proaktivnog upravljanja sigurnošću se obično naziva sustav upravljanja sigurnošću45 (SMS). Razvoj, uloga i značaj upravljanja sigurnošću doveli su do postupne primjene sustava upravljanja sigurnošću od strane zrakoplovnih organizacija (zrakoplovne kompanije, pružatelji usluga zračne plovidbe, operatori zračnih luka) u posljednjih nekoliko godina.

Ovim procesom upravlja i isti nadzire država kroz određene sigurnosne programe u skladu s ICAO preporukama. Poboljšanje korporativnih sigurnosnih performansi putem proaktivnog upravljanja sigurnošću, sve se više prepoznaje po svim zrakoplovnim sektorima kao preduvjet održivog poslovnog upravljanja i operativnog razvoja.

44 ICAO Safety Management Manual (SMM) Doc 985945 Safety Management System



Slika 15. Metode upravljanja sigurnošću [2]

Slika 16. Metode upravljanja sigurnošću [2]

Reaktivna versus proaktivna metodologija

S povijesne točke gledišta, od početka se sigurnost povećavala donošenjem novih standarda, propisa i pravila s tendencijom da se pokrije što više područja u zrakoplovstvu pravilima tako da se čimbenik slučajnosti što je više moguće izbaci, a uvede više standarda odnosno pravila. Standardi se primjenjuju zbog osiguranja određene razine sigurnosti pa se zapravo od sudionika ne očekuje ništa više nego da ih se drže i to je kroz povijest bilo dovoljno da bi se smanjio rizik. Kada bi se pojavio novi problem samo bi se uveo novi propis čije bi uvođenje riješilo taj problem. Takav sustav je funkcionirao sve do 70-ih godina prošlog stoljeća. Tada je počelo razdoblje kada se broj nesreća povećavao, to jest razina sigurnosti počela znatno padati, unatoč sve većem broju propisa. Ova se metodologija naziva „reaktivna“ jer se zasniva na unaprijed utvrđenom standardu koji je trebalo slijediti, a svako djelovanje menadžmenta sigurnosti je bilo reaktivno, što znači da bi djelovali tek kad bi došlo do odstupanja od standarda (koje je često završavalo nesrećom) i to sankcijama nakon čega bi nerijetko uslijedilo donošenje novih propisa.

Da bi menadžment sigurnosti u uvjetima stalnog rasta zadržao rizik na što manjoj razini prešlo se s reaktivnog djelovanja na „proaktivno“. To jednostavno znači da menadžment sigurnosti djeluje prije nego što



dođe do bilo kakvog ozbiljnijeg odstupanja (pogreške) u radu. Ta metodologija, za razliku od reaktivne koja je bazirana na ICAO-voj preporučenoj i standardnoj praksi46 (SARP), uzima u obzir puno više faktora, parametara, zahtijeva puno više istraživačkog rada i načela rada. Ova metodologija ne ukida SARP već ga nadopunjuje, a za uspješno uvođenje je potrebno:

uvođenje metoda za upravljanje rizikom koje su znanstveno utvrđene; menadžment sigurnosti treba imati snažnu potporu vrhovnog menadžmenta; uvođenje kulture sigurnosti u svakodnevnu praksu, poduprijeti svaku aktivnost i svaku komunikaciju

koja može dovest do povećanja sigurnosti; praktično uvođenje standardnih operacijskih procedura (Standard Operating Procedures – SOP),

što uključuje i liste za provjeru (checklists) i konzultacije u skupina (briefings); radnu atmosferu kod koje se prikupljaju podaci i parametri, a ne dolazi do sankcija; sustave za prikupljanje, obradu i dijeljenje povjerljivih podataka sakupljenih tijekom rutinskih

operacija; sustavno istraživanje nesreća i nezgoda koje se temelji na objektivnosti i nema za jedini cilj

utvrđivanje krivca; uvođenje sigurnosnog treninga za operativno osoblje, kao i upoznavanje osoblja s ljudskim

čimbenikom; razmjenu podataka o metodama i procedurama u sigurnosnom menadžmentu između operatera i

država; sustavno motrenje svih sustava uključenih u menadžment sigurnosti radi što boljeg uvođenja i

praćenja sigurnosnih parametara.Jasan pokazatelj da je došlo do greške u sustavu za menadžment sigurnosti je nesreća. Budući da se

kod modernog sustava za menadžment sigurnosti maksimalno nastoji smanjiti vjerojatnost da dođe do nesreće nelogično bi bilo čekati da do nje dođe. Za to se traži veza između izvanrednih događaja i nezgoda sa nesrećama što znači da je njihovo razumijevanje ključno za moderni menadžment sigurnosti.

Tradicionalno su istražitelji nesreća tržili lanac događaja ili okolnosti koji su na kraju doveli do neke pogreške koja je uzrokovala nesreću. Ta pogreška mogla je biti rezultat pogrešne procjene, krive interpretacije pravila ili nejasnog zadatka. Sljedeći tradicionalan pristup je što su inspektori za nesreće često imali prioritet otkriti krivca, a menadžment sigurnosti bio je zadužen da smanji rizik da se takva greška ponovi. Unatoč naporima, greške koje su za posljedicu imale nesreću nastavljale su se ponavljati. Na kraju se došlo do zaključka da je ovakav sustav nedovoljno efikasan. Analizom podataka nakon nesreće pokazalo se da je bilo samo pitanje vremena kada će do nje doći. Često bi se dolazilo do zaključka da je iskusno, dobro obučeno i dobro opremljeno osoblje učinilo grešku koja je izazvala nesreću. Uvidjelo se da su oni s kolegama ovu i slične greške činili dosta često ali bez tragičnih posljedica. Stvarali su nesigurne uvjete s malom vjerojatnošću za nesreću. Međutim zanemarivao se čimbenik „vrijeme“. Vjerojatnost za nesreću raste s vremenom. Menadžment i kad bi znao za ovakve prijestupe smatrao je da su vjerojatnosti premale te bi pažnju usmjeravali nekim drugim problemima. Također je istina da je ovakve greške kod operativnog osoblja kao što je letačko vrlo teško otkriti jer je relativno daleko i znatno je brojnije od menadžerskog osoblja. Da bi se gore navedeno promijenilo uvodi se SMS koji uzima drugačiji pristup s drugačijim razumijevanjem tog osoblja i načinjenih pogrešaka.

Sigurnosna koncepcija zaštite-regulacije-kontrole

Veličina pouzdanosti svakog segmenta u sustavu zračnog prometa izravno utječe na ukupnu razinu sigurnosti njegova funkcioniranja, a eventualni otkaz samo jednog elementa može izazvati otkaz cjelokupnog sustava.

Stoga je implementacija sigurnosne koncepcije u sustavu zračnog prometa ujedno i uvjet njegova funkcioniranja.

Sigurnosna koncepcija zaštite, regulacije i kontrole pretpostavlja sustavni pristup u definiranju svih elemenata sustava, normiranju mehanizama regulative, kvantifikaciji sigurnosnih minimuma rada odnosno eksploatacije, te pozicioniranju višerazinskog procesa kontrole i prevencije.

46 Standard and Recommended Practices



Slika 17. Elementi sigurnosne koncepcije [1]

Sustavi izvješćivanja / sustavi sigurnosnog nadzora

Sustavi izvješćivanja nezgoda odnosno okolnosti „rizika“, koji su operacionalizirani u zemljama s visokim sigurnosnim rating-om zrakoplovstva zasnivaju se na modelu restriktivnosti i imuniteta. Prvi je na tom načelu uveden američki ASRS47-sustav 1977. godine u nadležnosti FAA i administraciji NASA-e, a tijekom vremena su rezultati obrade velikog broja prijava sustavno korišteni u sigurnosnim i preventivnim programima odnosno donošenju sigurnosnih normi.48

Analogni sustavi izvješćivanja uvođeni su tijekom vremena i u drugim zemljama, pa je primjerice u Kanadi implementiran CASRP49-sustav 1985. godine, u Novom Zelandu CSFS50-sustav 1987. godine, a u Australiji CAIRS51-sustav 1988. godine.

U pojedinim je zemljama uveden integrirani sustav izvješćivanja nezgoda s podsustavima za sve prometne oblike, pa tako i zračni promet, a kao primjer se može izdvojiti kanadski CTSRP52-sustav „Securitas“.Između gotovo svih navedenih nacionalnih sustava izvješćivanja postoji trajna suradnja u smislu distribucije podataka odnosno tehnološkog transfera.

U Engleskoj je još 1982. godine utemeljen CHIRP53-sustav, koji je administrativno smješten u Školi zrakoplovne medicine engleskoga ratnog zrakoplovstva,54 a financijski podržan od zrakoplovne uprave. Djelovanje ovog sustava, međutim, primarno je usmjereno na sigurnosni aspekt engleskoga ratnog zrakoplovstva.

Europske zemlje zaostaju u uvođenju nacionalnih sustava izvješćivanja što se može objasniti inercijom u iščekivanju jedinstvene sigurnosne regulacije. U prilog toj tezi ide podatak da su članice Europske zajednice upravo u fazi implementacije mreže jedinstvenog sustava izvješćivanja tzv. EUCARE,55 s administracijom i središnjom bazom podataka u sklopu Tehničkog univerziteta u Berlinu.

Osnovna je svrha takvih sustava prikupljanja i obrade izvješća o incidentnim okolnostima otkrivanje nedostataka ili eventualnih operativnih odstupanja od nacionalne regulative, modeliranje sigurnosnih i 47 Aviation Safety Reporting System48 1993. godine je primjerice u sklopu ASRS-a obrađeno ukupno 30.498 izvješća, od čega 20.659 izvješća pilota (68%) te 1.356 izvješća kontrolora letenja (4%).49 Confidential Aviation Safety Reportng Program50 Confidential Safety Feedback System51 Confidential Aviation Incident Reporting System52 Confidential Transportation Safety Reporting Program53 Confidential Human factors Incident Reporting Program54 Royal Air Force’s School of Aviation Medicine55 European Confidential Safety Reporting Network



preventivnih programa te osiguranje ulaznih podataka za planiranje i unapređivanje nacionalnih sustava zračnog prometa, bilo da je riječ o istraživanju ljudskog čimbenika ili sigurnosnim preporukama za buduće procedure, operacije, uređaje i opremu.

Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati načine utvrđivanja (verifikacije) performanse sigurnosti prema ciljevima i politici sigurnosti organizacije, te validirati efektivnost metode kontrole rizika sigurnosti.56

Procedure izvješćivanja vezane uz performanse sigurnosti i praćenje moraju jasno definirati vrste prihvatljivog ili neprihvatljivog operativnog ponašanja, te jasno naznačiti uvjet pod kojima se osigurava imunitet od disciplinskih mjera.57

Proces praćenja i mjerenja performansi sigurnosti bi trebao uključiti: izvješćivanje o sigurnosti; studije o sigurnosti; procjena stanja sigurnosti i praćenje trenda; auditi sigurnosti; i Istrage (analize).58

Kontinuirano unaprijeđenje bi se trebalo postići putem: evaluacije objekata, opreme, dokumentacije i procedura putem audita sigurnosti i istraga; evaluacije rada zaposlenika kako bi se utvrdila provedba njihovih odgovornosti; reaktivne evaluacije u cilju utvrđivanja efektivnosti sustava kontrole i umanjenja rizika npr. istrage

nezgoda i nesreća , i praćenja organizacijskih promjena kako bi se utvrdilo da su te promjene efektivne.59

Sustav upravljanja sigurnošću (SMS) i sustavi za praćenje sigurnosti

U zrakoplovstvu se od samih početaka posebna pažnja posvećivala sigurnosti. U Chicagu je 1945. godine donesena Konvencija o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu (Convention on International Civil Aviation – Chicago Convention) u kojoj je sigurnosti posvećeno poglavlje 44 (Article 44). Konvencijom je sigurnost uvrštena među osnovne ciljeve te je time povećanje sigurnosti postala stalna misija ICAO-a. Za potrebe povećanja sigurnosti ICAO razlikuje program za sigurnost (safety programme) koji čini sustav integriranih pravila i aktivnosti kojima je cilj povećanje sigurnosti i sustav upravljanja sigurnošću (Safety Management System – SMS) koji predstavlja organizirani pristup upravljanju sigurnosti što uključuje odgovarajuću organizacijsku strukturu, politiku i procedure.

ICAO standardi i preporučena praksa (Standard and Recommended Practices – SARP) zahtijeva od država članica među koje spada i Republika Hrvatska da osnuju svoj program sigurnosti (safety programme) da bi dostigao određeni stupanj sigurnosti pri odvijanju bilo koje radnje u zrakoplovstvu. Taj program obuhvaća sve sudionike u svim fazama prijevoznog procesa pa tako i letačko osoblje zrakoplova. Pod tim se osobljem podrazumijevaju članovi posade zrakoplova koji posjeduju odgovarajuću dozvolu za upravljanje zrakoplovom ili obavljanje drugih poslova u svezi s upravljanjem zrakoplova tijekom leta. Koji je stupanj sigurnosti letačkog osoblja, to jest koliko su pouzdani pri izvršavanju svojih zadataka, nemoguće je utvrditi bez odgovarajućeg sustava. Na temelju tih informacija, politike, ciljeva sigurnosnog programa neprestano se radi na povećanju sigurnosti.

Sustav upravljanja sigurnošću letačkog osoblja nezaobilazan je dio sigurnosnog upravljanja, dakle može se reći da je ovaj sustav jedan od podsustava koji čine sustav upravljanja sigurnošću odnosno skraćeno SMS. ICAO SMM Doc 9859 uz njega još navodi cijeli niz drugih podsustava za SMS kojima je isto tako cilj upravljanje sigurnošću. Svi ti podsustavi podijeljeni su prema odgovarajućim poglavljima, to jest Dodacima60 Konvenciji o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu. Najvažniji među njima su:

Sustav upravljanja sigurnošću kod avioprijevoznika; Sustav upravljanja sigurnošću letačkog osoblja;

o Sustav upravljanja sigurnošću kabinskog osoblja;o Sustav upravljanja sigurnošću osoblja za školovanje pilota;o Sustav upravljanja sigurnošću osoblja za školovanje kabinskog osoblja;

56 Implementacija Sustava upravljanja sigurnošću (Sigurnosna direktiva ASO-2010-004), Agencija za civilno zrakoplovstvo, Zagreb, Hrvatska, 2011.57 Ibid.58 Ibid.59 Ibid.60 Annexes to Convention on Civil Aviation



Sustav za upravljanje sigurnošću kontrole leta; Sustav za upravljanje sigurnošću aerodromskog osoblja; Sustav upravljanja sigurnošću kod održavanja zrakoplova; Sustav upravljanja sigurnošću osoblja za održavanje; Sustav upravljanja sigurnošću osoblja za školovanje osoblja za održavanje.SMS se odnosi na sve sudionike koji pružaju bilo koju uslugu u zračnom transportu. Povećanje

sigurnosti treba biti zajednički cilj svih sudionika i u tom pogledu najmanje što država može napraviti je donošenje odgovarajućeg SMS-a. ICAO preporučuje da se uz njega izrade dodatni programi kojima su ciljevi isti kao i SMS sustavu, ali nisu obligatorni niti prezahtjevni.

Sustavi poput SMS-a trebaju sadržavati programe za ispitivanje stupnja sigurnosti, promoviranje sigurnosti, indikatore nesreća, nezgoda i izvanrednih događaja. SMS letačkog osoblja kao njegov podsustav treba sadržavati također sve te programe. Uspješan rad sustava je moguć samo ako se temelji na točnim i stvarnim informacijama. Da bi se to osiguralo SMS minimalno mora sadržavat:

Definirane sigurnosne granice; Osigurati odgovarajuće akcije koje će rizik zadržati ispod definirane granice; Osigurati odgovarajuće mjere praćenja rizika zbog mogućeg rasta rizika.Za svaki je sustav bitno utvrditi parametre prema kojima će se moći ocijeniti funkcionira li sustav kako se

od njega očekuje, te ako dođe do odstupanja da se odmah definiraju razlozi odstupanja. Kod sustava kao što je SMS razlikuju se tri vrste parametara:

1. Indikatori sigurnosnih performansi (safety performance indicators) – predstavljaju mjere za sigurnosne performanse prvenstveno u zrakoplovnoj industriji. Takvi bi indikatori trebali biti lako mjerljivi i lako ugradivi u državne programe za sigurnost koji spadaju u SMS koji primjenjuje i nadgleda nadležni državni organ. Indikatori sigurnosnih performansi razlikuju se za pojedine industrije. Tako se razlikuju indikatori za zrakoplovne operatore od onih za aerodromske službe i službu kontrole letenja.

2. Sigurnosni ciljevi (safety performance targets) – zasnivaju se na prognozama te se odnose na podizanje kvalitete i sigurnosti pojedinih usluga. Ovi bi ciljevi trebali biti realistični, ekonomski prihvatljivi, te odobreni od nadležne državne agencije.

3. Zahtjevi za sigurnost (safety requirements) – zahtjevi koji se odnose na sve ono što je potrebno da bi se mogli ispuniti sigurnosni ciljevi i što ukazuju indikatori sigurnosnih performansi. U te zahtjeve spadaju operacije, tehnologije, sustavi i programi koji mjere pouzdanost, raspoloživost, performanse i točnost, a neophodni su za daljnje povećanje kvalitete i sigurnosti u zračnom prometu.Kada određena država usvoji SMS, budući da ona samostalno definira sigurnosne granice ona je i dalje

dužna ispunjavati norme i obaveze koje je preuzela kao članica ICAO-a. Država ne bi trebala samostalno donositi SMS i utvrđivati sigurnosne granice već bi u proces trebali biti uključeni avioprijevoznici i aerodromi, to jest davatelji aerodromskih usluga. Jednom kad se dogovore oko SMS-a i sigurnosnih granica dužni su djelovati u svakom pogledu koji uključuje i onaj financijski prema povećanju sigurnosti koje je definirano sigurnosnim granicama.

Dakle, u sklopu SMS-a koji se odnosi na avioprijevoznika to jest u sklopu Airline operator SMS, operator je dužan ugraditi i primijeniti sustave koji se odnose na upravljanje sigurnošću u letačkoj operativi, te utvrditi granice koje treba ispuniti tijekom primjene SMS-a. Budući da letačko osoblje ima jednu od najvažnijih uloga u samom procesu prijevoza, ICAO SMM Doc 9859 je posvetio bitnu pažnju sustavu za upravljanje sigurnošću tog osoblja.

U sklopu Airline operator SMS trebaju biti ukomponirani sljedeći sustavi koji su nužni za praćenje sigurnosti kod zračnih operatora:

Sustav za praćenje broja nesreća, nezgoda i izvanrednih događaja (hazard and incident reporting); FDA (Flight Data Analysis); LOSA (Line Operations Safety Audit); Sustav upravljanja sigurnošću kabinskog osoblja (cabin safety).

Sustav za praćenje broja nesreća, nezgoda i izvanrednih događaja

Danas je upravljanje sigurnošću nezamislivo bez sustava za praćenje opasnih i potencijalno opasnih događaja. Ovakvi sustavi predstavljaju temelj i njihovo korištenje je pridonijelo ne samo sigurnijem letu nego i sveopćem poboljšanju usluge prijevoza u zračnom prometu. Pomoću tog sustava prikupljaju se informacije za daljnje prognoziranje sigurnosti i za izgradnju budućeg sustava sigurnosti. Menadžmentu je zračne kompanije ovakav sustav od velike koristi za unaprjeđenje rada osoblja i tehnički razvoj kompanije.

Posebno se pokazao korisnim za dobivanje informacija do kojih se preko zapovjednog lanca obično puno teže dolazilo. Osoblje koje je zaduženo za prikupljanje takvih informacija bilo da se radi o pilotima,



mehaničarima ili aerodromskom osoblju, sada ih puno lakše dostavlja nadležnim organima. To se postiglo jasnim definiranjem prijestupa i sustavom koji neovisno o ovom osoblju prijestupe bilježi. Tako sada menadžment dobiva jasne i znatno točnije podatke s terena. Time dobivaju znatno bolji uvid u problem u puno kraćem vremenu, što očekivano skraćuje vrijeme njihove reakcije i pridonosi puno bržem rješenju problema. Za to je zaslužno načelo slobodnog toka informacija.

Da bi sustav funkcionirao u praksi, nužno je potpuno povjerenje zaposlenika u sustav. Sustav omogućuje slobodno prijavljivanje prijestupa bez sankcija za donositelja informacije ili onog na koga se informacija odnosi. Dalje, sustav omogućuje statističko spremanje tih informacija kao i njihovu daljnju obradu. Sustavi poput ovih nužni su za unaprjeđenje rada letačkog osoblja, međutim da bi se steklo povjerenje svih uključenih u proces potrebno je da prođe određeno vrijeme od njegova uvođenja, a bilo kakvo manipuliranje i zlouporaba podataka rezultirala bi gubitkom povjerenja zaposlenika i sustav bi postao beskoristan.

Idući primjeri navode neke od najuspješnijih sustava za prikupljanje informacija: BASIS (British Airways Safety Information System) je program osmišljen na inicijativu kompanije za

evidentiranje nepravilnog rada letačkog osoblja. Program je dizajniran za jednostavna PC računala i vjerojatno će postati standard za prikupljanje i rad sa sigurnosnim informacijama prikupljenim od osoblja. Trenutno ih koristi više od 100 zrakoplovnih kompanija i zrakoplovnih organizacija. Sve se češće izrađuju sustavi za unaprjeđenje i dopunjavanje ovog sustava u svrhu poboljšanja menadžmenta sigurnosti.

INDICATE (Identifying Needed Defences in the Civil Aviation Transport Environment) je program za upravljanje sigurnošću razvijen u Australiji koji je omogućio jednostavno, sigurno i jeftino prikupljanje podataka o sigurnosnim parametrima. Ovaj program je razvio Microsoft Access i kompatibilan je s operacijskim sustavom Windows razvijanim za PC računala. Omogućuje logičnu i jednostavnu kategorizaciju parametara sigurnosti u svrhu što lakše i brže obrade podataka kako bi se moglo što prije djelovati na čimbenike koji su doveli do tih podataka. Također nudi praćenje i spremanje podataka za duži vremenski period, a sustav ima i pojednostavljen način izdavanja izvješća o promjenama do kojih dolazi tijekom vremena. Još jedna od prednosti ovog programa je što ga ATBS (Australian Transport Safety Bureau) nudi besplatno svim zainteresiranim stranama.

AIRS (Aircrew Incident Reporting System) razvijen je od strane Airbus zrakoplovne industrije da bi svojim klijentima omogućio što kvalitetnije praćenje rada letačkih posada na njihovim zrakoplovima. Ovaj se sustav bazira na analiziranju prijavljenih nepravilnosti. Za razliku od drugih sustava ovaj se program temelji na logici da odgovori na pitanja zašto i kako je došlo do prijavljenih nepravilnosti. Ukratko njegov je zadatak da pokuša povezati koliko ljudski čimbenik utječe na pojavljivanje nepravilnosti. Može se koristiti skupa s BASIS programom i smatra se jednim od najboljih za praćenje rada letačkog i kabinskog osoblja.

FDA sustav

FDA sustav (Flight Data Analysis) koji se još naziva FDM (Flight Data Monitoring) i FOQA (Flight Operations Quality Assurance) je još jedan alat za identifikaciju nepravilnosti u radu letačkog osoblja i sastavni je dio svakog SMS-a. Nastao je da bi olakšao istragu zrakoplovnih nesreća posebno onih kod kojih nije bilo preživjelih članova letačkog osoblja. S vremenom se shvatilo da bi podaci skupljeni utvrđivanjem uzroka nesreće mogli kvalitetno poslužiti i za uklanjanje mogućnosti da se takva nesreća ponovi, a učestalim pregledavanjem podataka skupljenih s FDA sustava dobivao se uvid u sigurnost letačkih operacija te performansi rada motora i ostalih sustava na zrakoplovu. Vrijedni podaci o tome kako letačko osoblje leti zrakoplovom i kako se parametri za pojedine elemente zrakoplova pri tome mijenjaju revolucioniralo je menadžment sigurnosti. Poglavito je bitno to što se moglo uočiti što dovodi do većih nezgoda ili nesreća i prije nego je do njih i došlo. Da bi iskoristili ove prednosti mnoge su kompanije krenule s korištenjem programa koji omogućuju automatsku obradu podataka iz FDA sustava. Premda je u početku bilo problema, sve više zrakoplovnih kompanija ugrađuje sustave koji automatski obrađuju podatke s rutinskih letova da bi poboljšale i unaprijedile svoje sigurnosne programe. FDA sustav donio je sigurnosnom upravljanju novi alat za ranije otkrivanje nepravilnosti i praćenje rizika.

Prema gore navedenom, može se reći da FDA sustav ima zadatak praćenja i analize operacija koje izvršava letačko osoblje bez da se naknadno te informacije koriste za sankcioniranje članova osoblja, već prvenstveno u svrhu analize sigurnosti (pouzdanosti) letačke posade, operacija leta, rada kontrole leta, navigacijskih usluga, održavanja zrakoplova i „ponašanja“ zrakoplova tijekom leta. Iz tako dobivenih podataka može se dobiti uvid i u kvalitetu obuke pilota.

Da bi bio moguć kvalitetan rad FDA programa letačka posada mora biti upoznata s njim, kao i što mora biti zadržano načelo nesankcioniranja članova posade prema prikupljenim podacima.



Najveća prednost ovog sustava je to što cijelo vrijeme trajanja leta bilježi parametre za ocjenu stanja sigurnosti, od kojih su najvažniji oni koji se odnose na letačke performanse i pogonski sustav. Sustav bilježi sve nestandardne operacije do kojih dođe tijekom leta i nije bitno jesu li one dovele do nekog izvanrednog događaja. Cijeli sustav je orijentiran tako da se takve operacije smanje na minimum prije nego dođe do nesreće. Analizom podataka utvrđuje se koje su to operacije, zatim se utvrđuje je li do njih došlo pogrešnim vođenjem zrakoplova od strane kontrole letenja, radom letačkog osoblja ili su razlozi tehničke naravi. FDA sustav se koristi tijekom svih operacija leta, podaci osim što se koriste za utvrđivanje nepravilnosti također se koriste i za utvrđivanje je li došlo do očekivanih promjena, to jest jesu li poduzete mjere dale rezultat. Kada dođe do nesreće, a podaci dobiveni o tom letu se ne razlikuju puno od onih standardnih, tada se uzima da je neki vanjski čimbenik bio presudan. Tada se na nivou državne agencije donose odluke koje će morati implementirati svi avioprijevoznici. FDA sustav se uzima kao najvažniji sustav za nadzor rada letačkog osoblja i ima vrlo široku primjenu u upravljanju sigurnošću i menadžmentu održavanja. Konkretno njegovi se podaci koriste za:

određivanje operativnih opterećenja kod svakog leta; identifikaciju rasta rizika kod izvršavanja operacija; identifikaciju opasnosti kod izvršavanja operacija u radu flote, aerodromskih službi, kontrole leta, itd; utvrđivanje efikasnosti određenih akcija poduzetih u cilju povećanja sigurnosti; smanjenje operacijskih troškova i troškova održavanja; poboljšanje treninga letačkog osoblja; prikupljanje podataka za program upravljanja rizikom.ICAO prema Dodatku 6 Dijelu I SARP-a savjetuje da svi avioprijevoznici, poglavito oni veći u sklopu

svog SMS-a sadrže FDA program. Osnovni podaci se prikupljaju za: indikaciju nesreća; rutinska mjerenja; istragu nesreća; konstantno motrenje stupnja sigurnosti; za druge sustave (poput sustava za statističko praćenje ekonomskih učinaka).FDA program se sastoji od više komponenti koje su nužne da bi se kvalitetno pratio rad letačkog osoblja.

Ovaj program treba implementirati u svaki zrakoplov, tako da se razlikuje izvedba za svaki pojedini tip zrakoplova, međutim osnovni dijelovi od kojih se sustav treba sastojati su:

uređaj koji bilježi osnovne podatke o letu tijekom samog leta (visinu, brzinu, smjer, itd.); uređaj za prijenos podataka prikupljenih u letu na zrakoplovu u bazu podataka operatera na tlu gdje

se obrađuju (u prošlosti se to radilo ručno pomoću nekog od prijenosnih medija (CD-a ili magnetskih vrpci), danas se u tu svrhu koristi bežična tehnologija);

računalnog sustava na tlu s odgovarajućim programima koji obrađuju podatke, za svaki let posebno i sve letove zajedno, te traže veze između odstupanja i analiziraju njihovu učestalost, podrijetlo, itd.;

odgovarajućeg programa koji simulira uvjete u letu, to jest stvara okruženje u kojem bi se moglo što bolje uvidjeti koliko su pojedini podaci bitni, opasni, odlučujući, itd.

Moderni zrakoplovi koji su opremljeni digitalnim suvremenim kokpitima (glass cockpit) i sustavima za električno upravljanje zrakoplovom (fly-by-wire) posjeduju digitalne baze podataka za skladištenje podataka tijekom leta, a zrakoplovima koji ne raspolažu s tom tehnologijom takva se oprema može naknadno ugraditi. Problem se javlja tek kod onih zrakoplova bez ikakvih digitalnih sustava, dakle kod zrakoplova koji nisu opremljeni računalima. Kod njih ove uređaje za snimanje podataka tijekom leta je znatno teže i skuplje ugraditi, ali takvi su zrakoplovi danas rijetkost. Količina podataka koja će se snimati tijekom leta, to jest tijekom rada letačkog osoblja utvrđena je FDA programom. Nažalost, broj parametara koje država definira zakonom je minimalan te nedovoljan za kvalitetno praćenje rada i određivanja kvalitete i sigurnosti leta. Zato operateri svoje zrakoplove često opremaju sustavima koji prikupljaju znatno veći broj podataka i olakšavaju njihovu obradu.

Uređaj za prijenos podataka skupljenih u letu zrakoplova (Quick Access Recorders –QAR) integriran je u zrakoplov i snima parametre koji se prate na neki jeftini prijenosni medij, poslije niza letova medij se preuzme i podaci se šalju na obradu. Moderni QAR uređaji omogućuju detaljno praćenje više od 2000 različitih parametara što znatno pridonosi detaljnijoj analizi i preciznijoj prognozi sigurnosti. Da bi se još više unaprijedio i usavršio sustav te da bi se olakšalo i ubrzalo obrađivanje podataka, QAR sve rjeđe snima podatke na prijenosni medij, već koristi bežičnu tehnologiju za prijenos podataka do bazne stanice gdje se obrađuju podaci. Sve se više uvode sustavi kod kojih QAR za vrijeme leta djelomično obradi podatke te ih kao takve šalje na obradu u matičnu stanicu. Zrakoplovne kompanije konstantno rade na tome da nađu najjeftiniji i najjednostavniji način za brzu i laganu obradu podataka.

Nakon što podaci sa zrakoplova stignu u baznu stanicu kod operatera, koja se najčešće nalazi u centru za statističku obradu podataka, sigurno se pohranjuju da ne bi došlo do bilo kakvog neodobrenog objavljivanja informacija koje bi mogle naštetiti ugledu kompanije kao i da bi se zaštitila anonimnost izvora. Za ovakvo skladištenje informacija kompanija treba raspolagati s nekoliko kućnih računala koji su umreženi. Potrebni



programi nisu složeni, te ih se na tržištu jednostavno može naći, međutim zahtijevaju prilagođavanje za svakog operatera posebno njegovim potrebama kao i što trebaju biti prilagođeni za odgovarajući QAR koji se koristi na zrakoplovima. Nadalje, FDA sustav zahtijeva velike količine obrađenih podataka i to na različite načine po različitim kriterijima. Zato su potrebni različiti alati koji služe za statističku obradu podataka. Da bi sustav pravilno funkcionirao i bio koristan jako je bitna točnost i detalji tih obrada. Cijeli FDA sustav zasniva se na tome da među prikupljenim podacima traži one koji nisu standardni, koji „odskaču“, to jest traži nepravilnosti na temelju uspoređivanja s očekivanim vrijednostima. Programi su napisani upravo za tu svrhu. To je najzahtjevniji dio obrade podataka i vrlo je problematičan budući da je za neke parametre vrlo teško odrediti standardne vrijednosti s kojim ih se može uspoređivati ili treba za svaku zračnu luku ili režim leta odrediti druge vrijednosti s kojim ih se može uspoređivati.

Prijevoznici obično postupno uvode FDA sustav. Prema analiziranim podacima stvaraju svoje vlastite prioritete i samostalno odlučuju kod odabira standardnih parametara. U praksi taj postupak izgleda ovako:

Formiranje osnovne baze podataka (baseline established) u kojoj se nalaze osnovni parametri koji se lako mogu izmjeriti i kod kojih se odstupanja jednostavno mogu utvrditi.

Neobične i potencijalno opasne situacije (unusual or unsafe circumstances highlighted) – baza podataka u kojoj se obrađuju situacije kod kojih se pojavljuju parametri koji odstupaju od standardnih.

Pokazatelji rasta rizika (unsafe trends identified) ova se baza podataka formira prema parametru učestalosti određene potencijalno opasne situacije. Nastoje se izdvojiti one najrizičnije, a cilj je uočiti gdje se rizik najviše povećava i koliko to može biti opasno.

Smanjenje rizika (risks mitigated) je skup akcija koje se poduzimaju nakon što su utvrđeni postupci kojima će se rizik smanjiti.

Motrenje (Eefectiveness monitored) se mora poduzeti nakon što su provedene akcije kojima se planiralo smanjiti rizik da bi se utvrdilo je li stvarno došlo do smanjenja rizika.

Podaci u bazi podataka nadopunjavaju se svakih mjesec dana, tada se sastaje radna grupa koja treba razmotriti što se sve napravilo u proteklom vremenskom razdoblju te utvrditi stanje sigurnosti, kretanje trendova i kvalitetu rada letačkog osoblja. Ako skupina utvrdi da je bilo pogrešaka u radu letačke posade ili samo jednog pilota, dužni su podatke pohraniti tako da se zaštiti identitet tog pilota. Zatim se informacija o tom izvanrednom događaju proslijedi predstavniku pilota koji je dužan razgovarati s tim pilotom ili ako situacija zahtijeva s odgovornom posadom. On daje savjete, prijedloge i utvrđuje uzroke tog događaja. Ne može i ne smije sankcionirati pilota niti ga prisiliti na doškolovanje ili trening ako on smatra da to nije primjereno.

Ove baze podataka u početku imaju vrlo malu vrijednost, vrijednost se dobiva vremenom kada baza postane popunjena i kada počne pokazivati različite trendove. Prema tome što ti trendovi pokazuju i na koje se područje odnose kompanija može mijenjati ili nadograđivati sustave školovanja i treninge letačkog osoblja. Bitno je naglasiti da se takva promjena posebno bilježi kako bi se poslije određenog vremena moglo utvrditi koliko je promjena utjecala na sigurnost. Također treba naglasiti da njezino uvođenje treba biti odobreno od nadležne državne agencije i da treba biti provedena u suradnji s nezavisnim stručnjacima na tom području. Nakon uvođenja motrenja vrši se i informiranje s letačkom posadom te se traži njihovo mišljenje. Treba utvrditi je li došlo do promjene dovoljno brzo, je li stvarno došlo do smanjenja rizika, to jest je li došlo negdje do povećanja rizika na nekom drugom mjestu.

Da bi FDA sustav mogao biti djelotvoran, podaci koji se skupljaju moraju biti zaštićeni. Na to se obavezuje uprava zračne kompanija kao i letačko osoblje. Treba stvoriti preduvjete za sprječavanje zlouporabe podataka u svrhu:

uporabe podataka za disciplinsko kažnjavanje osoblja; uporabe podataka za pokretanje zakonskih mjera za sankcioniranje osoblja zbog ugrožavanja

sigurnosti; zakonom onemogućiti otkrivanje podataka široj javnosti; zabraniti korištenje tih podataka u svrhu civilnih istraživanja.Zaštita podataka iz FDA sustava je u interesu svih sudionika u sustavu zračnog prometa. Letačko

osoblje, zrakoplovna kompanija i država trebaju zajednički raditi na njihovoj zaštiti jer samo se tako uspješno može utjecati na program sigurnosti i smanjenja rizika. Zbog toga je prije uvođenja ovog programa potrebno poduzeti sljedeće mjere:

ostvariti dogovor i učiniti ga službenim i pravno valjanim s udrugom pilota i letačkog osoblja; utvrditi i uspostaviti sigurnosne i operativne procedure; obaviti instalaciju opreme; obaviti odabir i trening osoblja koji će raditi na sustavu; obavezati se da će podaci redovito biti provjeravani i analizirani.Ako unaprijed nije napravljena odgovarajuća analiza koliki će biti troškovi i koliko će teško biti instalirati

ovaj sustav, i ako unaprijed nije odlučeno koji će se program u sustavu koristiti, od kuda će doći potrebno osoblje



i koliko će biti spremno za rad s ovakvim sustavom, do implementiranja sustava avioprijevoznika proći će bar 12 mjeseci.

Prijevoznik uvođenjem FDA sustava u svoj SMS višestruko dobiva jer podaci i zaključci koje će dobiti neće samo poboljšati SMS program nego i kvalitetu rada letačkog osoblja i pozitivno će se odraziti na ekonomski učinak.

Kao i u svakom drugom menadžmentu tako i u menadžmentu FDA sustava potrebno je planirati, odrediti ciljeve i prioritete, upravljanje ljudskim potencijalima, uvođenje odgovarajućih procedura i slično. Ovaj sustav sam po sebi ima definiranu misiju (povećanje sigurnosti rada letačkog osoblja), međutim svaka kompanija za sebe treba utvrditi ciljeve do kojih želi ići, ali je važno da oni budu realni. Te ciljeve obično prijevoznik podjeli na kratkoročne i dugoročne.

Radne skupine koje rade s FDA sustavom razlikuju se po tome kolika je flota avioprijevoznika koji je instalirao sustav. U pravilu se skupina sastoji od vođe tima (team leader) koji treba zaraditi povjerenje cijelog tima, treba se postaviti kao autoritet i posjedovati odgovarajuće menadžerske karakteristike. Zatim u skupini treba biti osoba koja će interpretirati, provjeriti i predočiti podatke vezane uz korištenje flote ostatku tima (flight operations interpreter). Ta je osoba najčešće pilot od kojega se zahtijeva dobro poznavanje parametara, operacija leta, zrakoplova flote, održavanja zrakoplova i rada letačkog osoblja. U timu također treba biti netko tko će interpretirati tehničke parametre (technical interpreter) i predočiti ostatku tima podatke koji su vezani uz tehničke karakteristike zrakoplova, dakle treba poznavati pogonske skupine koje koriste zrakoplovi flote, sustave koji se nalaze na zrakoplovu te poznavati ostale programe koje kompanija koristi za praćenje rada tehničkih sustava na zrakoplovu. Predstavnik pilota ili letačke posade (aircrew representative) zapravo čini vezu između letačkih posada, osoblja za edukaciju i uvježbavanje posada i radne skupine FDA sustava. Nužno je da posjeduje vještine za rad s ljudima i da ima pozitivno razmišljanje u vezi s programima za povećanje sigurnosti. Trebao bi imati povjerenje svih uključenih i jedini je koji može o potencijalno opasnom događaju razgovarati s letačkim osobljem, ali samo s onim koje je bilo uključeno u događaj. Ovu osobu najčešće predlaže sindikat pilota. Osoba zadužena za održavanje i unaprjeđenje sustava (engineering technical support), kao što sam naziv govori, zadužena je za održavanje i unaprjeđenje sustava, ali ne bi smjela koristiti nijedan podatak iz sustava. Ova osoba isto tako ne treba biti stalan član već samo po potrebi honorarno dolaziti radi održavanja. Koordinator sustava za sigurnost (air safety coordinator) je osoba koja rad ovog sustava koordinira s ostalim sustavima iz SMS-a. Njegova uloga je bitna za skraćivanje vremena potrebnog za povezivanje čimbenika koji utječu na cjelokupnu sigurnost. Osoba za svakodnevno održavanje sustava (reply operative and administrator) ima zadatak osiguranja pravilnog svakodnevnog funkcioniranja sustava te osiguranja uvjeta za njegovo pravilno korištenje. Da bi to mogao, mora imati uvid u bazu podataka. Da bi se osigurao kvalitetan rad radne skupine, potrebno je imati kvalitetno upravljanje ljudskim potencijalima, te osigurati kvalitetnu obuku skupini. Budući da je tajnost podataka od odlučujuće važnosti, posebna pažnja se posvećuje odabiru kandidata.

Za zrakoplove nove generacije opremljene modernom tehnologijom proizvođači daju već unaprijed razvijen FDA sustav za zrakoplove, pa tako osim što se u zrakoplove ugrađuju suvremene QAR jedinice također se razvijaju i odgovarajući programi koji će im odgovarati, a služit će za obradu podataka u baznoj stanici.

Troškovi su ovakvog sustav najveći u prvoj godini njegova korištenja, zbog troškova koji se javljaju pri uvođenju sustava, a dijele se na:

instalacijske troškove; troškove treninga; troškove programa koji često uključuju i troškove nadogradnje; troškove za dodatne programe ako su potrebni.Ovaj sustav spada među najskuplje sustave za menadžment sigurnosti. Početni troškovi su relativno

visoki, ali operateru koji ga uvodi dugoročno će se isplatiti. Osim toga ovaj sustav postaje obavezan, a uz svoju osnovnu ulogu dugoročnom upotrebom moguće je ostvariti znatnu ekonomsku dobit. Bez ovakvog sustava nemoguće je zamisliti moderan i funkcionalan SMS. Predstavlja osnovni i najbolji sustav za upravljanje sigurnošću u letačkoj operativi i zbog toga mu ICAO SMM pridaje toliku važnost. Radi se na stalnom njegovom usavršavanju te se očekuje sve šira uporaba. Zasniva se na modernim načelima sigurnosti koja su se i u Republici Hrvatskoj počela usvajati.

LOSA sustav

Još jedan od sustava za upravljanje sigurnošću u letačkoj operativi je LOSA (Line Operations Safety Audit – LOSA). Taj sustav također SMM navodi kao nezaobilazan kod stvaranja kvalitetnog SMS-a.

LOSA je sustav za praćenje i sprječavanje ljudske pogreške kod rada letačkog osoblja. Uvidjelo se da ako se redovito prati rad osoblja da se može evidentirati, analizirati i smanjiti opasnost od ljudske pogreške u radu letačkog osoblja. Slično kao i FDA sustav i ovaj se sustav zasniva na identificiranju opasnosti redovitim



praćenjem odgovarajućih parametara, samo za razliku od prethodnog sustava ovaj prati samo parametre direktno vezane uz rad. Dakle, može se reći da je LOSA sustav koji prepoznaje i identificira ljudske pogreške tijekom leta. Koristi se za minimalizaciju opasnosti do koje ovakve greške mogu dovesti i za uvođenje odgovarajućih mjera za sprječavanje ponavljanja ovakvih opasnosti, to jest za menadžment sigurnosti na operativnoj razini. Koriste se specijalni promatrači posebno obučeni za taj posao koji analiziraju svakodnevne podatke o radu letačkog osoblja tijekom leta. Oni utvrđuju koje su to regularne akcije koje je letačka posada trebala poduzeti, a koje su oni poduzeli. Bez obzira na to je li osoblje postupilo ispravno ili pogrešno njihovi postupci neće biti sankcionirani. Osoblje također nije dužno opravdati svoje postupke. Preko LOSA sustava sigurnosni menadžment dobiva jasan uvid u rad osoblja prema kojem se rade strategije za povećanje sigurnosti, trening osoblja i utvrđuju odgovarajući operativni postupci. Slično kao i kod FDA sustava ovako prikupljeni podaci mogu se koristiti za unaprjeđenje ostalih sustava koji se koriste pri eksploataciji zrakoplova, a osnovni cilj LOSA sustava je pružanje podataka menadžmentu o kvaliteti treninga letačkog osoblja, pa se tako i podaci skupljeni ovim sustavom najviše koriste za poboljšanje i uvježbavanja letačkog osoblja za svakodnevan rad.

ICAO nastoji popularizirati LOSA sustav među operaterima sudjelujući u razvoju sustava kao partner. Akcije koje ICAO poduzima da bi ovaj sustav počeo primjenjivati što više prijevoznika su:

prezentiranje prednosti LOSA sustava za cjelokupnu zrakoplovnu zajednicu; pomaganje u razvoju i prikupljanju podataka; posredovanje kod prikupljanja podataka.ICAO je također izdao priručnik za korištenje LOSA sustava – Doc 9803. Svaka pogreška letačkog

osoblja ima tenziju smanjenja sigurnosti i povećava vjerojatnost da dođe do nesreće. Cijeli ovaj sustav upravljanja sigurnošću u letačkoj operativi ima cilj da letačko osoblje napravi svoj posao sigurno uz što manju vjerojatnost pogreške. Svaka akcija poduzeta od letačkog osoblja koja dovodi do neočekivane reakcije, bez obzira predstavljala opasnost ili ne, smatra se pogrešnom. LOSA pogreške dijeli na:

greške u komunikaciji (communication error) tu spadaju greške koje su nastale kao rezultat krive interpretacije, nesporazuma u komunikaciji ili jednostavno nedostatka komunikacije između članova letačkog osoblja, letačkog osoblja i kontrole leta, letačkog osoblja i aerodromske službe;

pogreške nastale kao posljedica nedostatka vještine, znanja ili iskustva (proficiency error) u koje se još mogu ubrojiti i greške nastale kao posljedica nesretnih okolnosti, nedostatka snalažljivosti ili lošije psihomotorike;

greške nastale kao rezultat pogrešne odluke (operational decision error) među koje spadaju sve greške koje su rezultat nestandardnog postupka, nepoštivanja procedura ili nepotrebno ugrožavanje sigurnosti;

proceduralne pogreške (procedural error) greške koje su nastale kao rezultat odstupanja od pravila. Da bi se takva radnja popravila potrebna je još jedna namjerna pogreška koja je također suprotna pravilima. Tu spadaju i greške koje nastaju kao rezultat nečinjenja, to jest kada osoblje zaboravi provesti neku proceduru;

namjerne pogreške (intentional non-compliance error) greške koje su namjerno napravljene od strane osoblja jednostavno zato što su bile nužne.

Ovakav sustav je vrlo prikladan za ugradnju kod većih operatera koji već imaju SMS, međutim sustav je sve popularniji i kod manjih operatera kod kojih implementaciju ovakvog sustava ne bi trebalo shvatiti olako. Potrebno je odgovarajuće iskustvo i znanje za implementaciju pa se operaterima koji su se odlučili na ugradnju preporuča uporaba ICAO priručnika Doc 9803 i konzultacija s operaterima s iskustvom. Budući da je za kvalitetan LOSA sustav potrebna potpuna suradnja svih uključenih nužno je da predstavnici prijevoznika, osoblja za školovanje pilota, sigurnosnog menadžmenta i letačkog osoblja sklope konsenzus oko sljedećih pitanja:

potrebnih alata za funkcionalno i operativno uvođenje LOSA sustava; ciljeva sustava; parametara koji će se provjeravati; osnivanja LOSA nadzornog odbora (LOSA Steering Committee) u koji trebaju biti uključeni svi

predstavnici; osnivanja odjela za održavanje sustava koji treba biti u sklopu odjela za sigurnost; odabira i treninga odgovarajućih promatrača; postavljanja prioriteta; protokola kojih se trebaju držati promatrači i letačko osoblje; protokola sustava zaštite podataka; procesa obrade podataka; sustava za prikupljanje parametara; pristupa rezultatima promatranja; procesu implementiranja promjena da bi se povećala sigurnost u radu letačkog osoblja.



Da bi ovaj sustav imao smisla mora se odvijati u atmosferi povjerenja. Piloti moraju biti sigurni da se podaci neće zloupotrijebiti inače njihovo ponašanje neće odgovarati onom stvarnom, a cijeli proces bi postao još jedna rutinska provjera pilota.

FDA i LOSA predstavljaju sustave za provjeru sigurnosti letačkog osoblja. Njihova implementacija je nužna za kvalitetnu provjeru rada pilota. SMM ih navodi kao dio svakog kvalitetnog SMS-a. ICAO preporuča njihovo korištenje, stalno sudjeluje u njihovom daljnjem razvoju. Ovakvi sustavi su temeljeni na načelu nekažnjavanja i predstavljaju okosnicu budućeg razvoja sigurnosnih sustava.

Kada zračni prijevoznik radi SMS, uz ova dva sustava dužan je ukomponirati i sustav za menadžment sigurnosti kabinskog osoblja. Ovaj sustav nema direktnu vezu sa sustavom za upravljanje sigurnošću letačkog osoblja. Njegov je zadatak smanjenje mogućnosti ozljede putnika prilikom izvanredne situacije u zrakoplovu koje su nastale kao posljedica: turbulencije, dima ili vatre u kabini, dekompresije, postupka prisilnog slijetanja, evakuacije zrakoplova i ponašanja nediscipliniranih putnika. Kabinsko osoblje je nerijetko jedini predstavnik prijevoznika kojeg će u toku prijevoza putnik sresti. Dok za putnika oni predstavljaju prijevoznika i tu su da bi pružili razne usluge tijekom putovanja, s gledišta prijevoznika kabinsko osoblje ima zadatak da ostavi dobar utisak o kvaliteti usluge kod putnika, a s operativne točke gledišta to osoblje ima zadatak da održava određeni stupanj sigurnosti u kabini i da ako zatreba tijekom izvanrednih događaja informira i pruži putnicima pomoć. Zato je posebno bitno da se tijekom školovanja i obuke ne zaboravi njihova primarna uloga u putničkoj kabini i da im se osigura adekvatno školovanje o održavanju sigurnosti u putničkoj kabini. Prema ICAO Operativnom priručniku Doc 9376 (ICAO Operations Manual Doc 9376) kabinsko i letačko osoblje trebaju skupa proći trenažu i to za:

izvanredne događaje; situacije u kojima letačkoj posadi treba asistencija zbog djelomičnog njihovog onesposobljavanja.Osnovni dokument koji regulira upravljanje sigurnošću kabinskog osoblja je OFSH (Operator’s Flight

Safety Handbook). Ovaj su priručnik sastavile neke od najvećih zračnih kompanija u svijetu skupa s proizvođačima zrakoplova. Cilj je bio na jednom mjestu pružiti informacije o menadžmentu kabinskog osoblja koji je nastao na temelju višegodišnje prakse u cijelom svijetu. Ovaj dokument sadrži rutinske i izvanredne operacije, minimalni sadržaj checkliste, minimalni sadržaj opreme u kabini, itd. Kabinsko osoblje trebalo bi moći isto kao i letačko jasno prepoznati opasnosti i zatim ih prijaviti bez straha da netko odgovara za te propuste, međutim danas još uvijek ne postoje takvi sustavi za ovo osoblje već se koriste razne inspekcije rada osoblja, nadzor osoblja, i različite provjere. Sve se svodi na to da se provjerava pridržava li se osoblje određenih standarda.

Priručnik upravljanja sigurnošću koji je izdao ICAO još navodi što sve treba sadržavati SMS kod kontrole letenja, zračnih luka i službe za održavanje zrakoplova. Njegov cilj je pomoći državama članicama u uvođenju standarda koje nameću SARP-ov Dodatak 6, 11 i 14 tako što će pružiti osnovne podatke za uvođenje SMS-a svim uključenim u stvaranje prometne usluge. Sve metode, procedure i savjeti koji se nalaze u ICAO SMM-u temelje se na iskustvima stečenim sudjelovanjem u razvoju sigurnosnog menadžmenta u zrakoplovstvu. U njegovom su stvaranju sudjelovali zračni prijevoznici, kontrole letenja, razne zračne luke, države, proizvođači kao i svi ostali sudionici u zračnom prijevozu. Namijenjen je prvenstveno osoblju zaduženom za dizajniranje, implementiranje i vođenje sigurnosnih aktivnosti među koje spadaju:

državne službe koje su zadužene za kontrolu sustava u zrakoplovstvu; menadžment (direktiva) zračnog prijevoznika, kontrole letenja, zračnih luka, služba održavanja, itd.; menadžeri zaduženi za sigurnosne sustave i provjere.Ovaj priručnik ne bi trebao biti nužan samo za osoblje kojem je potrebno za obavljanje djelatnosti već bi

ga trebali poznavati svi koji imaju utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu kao i viši menadžeri. Priručnik ne daje direktne upute za uporabu i uvođenje odgovarajućih SMS sustava, ali uz odgovarajuće osoblje subjekti kojima je priručnik namijenjen trebali bi moći razviti vlastiti SMS na temelju ovih načela, principa i savjeta iz priručnika. U izradi ovog priručnika bile su uključene sljedeće države: Australija, Kanada, Novi Zeland, Sjedinjene Američke Države i Ujedinjeno Kraljevstvo; proizvođači Airbus i Boeing; sljedeće organizacije zadužene za sigurnost: EUROCONTROL, ACI, GAIN61 i FSF.

Helmreichova teorija – Sigurnosna kultura

Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti, načina ponašanja i vjerovanja koji je karakterističan za jednu određenu društvenu zajednicu. Ona povezuje pojedinca sa skupinom i daje određena „pravila“ tom pojedincu kako se ponašati u skupini čiji je pripadnik. Kultura je složeni socijalni dinamički sustav koji određuje i utječe na naše osobne odluke i razmišljanja. Budući da kultura ima veliki utjecaj i na osobne odluke ljudi i budući da su ljudi skloni tome da pri donošenju svih odluka uzimaju u obzir što im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za sigurnosni menadžment vrlo je bitno razumijevanje

61 Global Aviation Safety Natwork



kulturološkog čimbenika. Na temelju ovih činjenica profesor Robert Helmreich s Sveučilišta u Teksasu, Austin, Fakultet slobodne umjetnosti62, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt „Human facture project“. U sklopu ovog projekta radio je na definiranju ljudskog čimbenika i u sklopu ovog znanstvenog područja izvršio analizu te utvrdio utjecaj kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u zrakoplovstvu posebna pažnja trebala posvetiti ovom problemu te uvodi pojam Sigurnosna kultura (Safety Culture).

Zrakoplovstvo je oblik globalnog transporta i kao takav prelazi kulturne granice. Zbog toga se od samog početka stvaraju standardi kojima je zadatak brisanje razlika između pojedinih kulturnih skupina kod poimanja sigurnosti u zrakoplovstvu. Ipak, još uvijek su očite razlike, poglavito one koje se odnose na to kako pojedini ljudi reagiraju na pojedine situacije. Različite kulture imaju različite načine na koje rješavaju iste probleme. Organizacija koja nastaje u krugu određenog kulturnog utjecaja neizbježno će poprimiti njegove karakteristike.

Upravljanje sigurnošću definira tri različita oblika kulture koji utječu na svakog pojedinog čovjeka: nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti određenoj nacionalnoj skupini; profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvježbavanja i rada u određenom radnom

okruženju; organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodišnjeg rada i pripadnosti u određenoj

organizaciji. To je vrlo vidljivo kod letačkog osoblja jer piloti pojedine zrakoplovne kompanije mogu dolaziti iz više

država (različitih nacionalnih kultura) i iz različitih sustava školovanja (bivši vojni piloti, piloti s doškolovanjem, profesionalni piloti itd.) pa ipak, nakon određenog vremena, svi poprime neka zajednička svojstva koja su karakteristična za tu organizaciju: koliko se poštuje rad zaposlenika, toleriraju njihove greške, pazi na njihovu sigurnost, itd.

Može se reći da se organizacijska kultura nameće osoblju na radnom mjestu raznim normama i pravilima. Također definira odnos na hijerarhijskoj ljestvici. U sklopu organizacijske kulture i nacionalnih kultura u suvremenim svijetu, nameće se menadžerima i zaposlenicima da veću pozornost posvete sigurnosti. To je posebice izraženo u zrakoplovstvu, tako da se i javlja jedan poseban oblik kulture koji SMM definira kao sigurnosna kultura (Safety Culture). On se sastoji od određenih normi, pravila i stavova osoblja u pogledu sigurnosti koje im nastoji nametnuti menadžment sigurnosti. Kultura sigurnosti je, dakle umjetno stvorena atmosfera na radnom mjestu od strane menadžmenta da bi zaposlenici razvili svijest o tome koliko je važna sigurnost. Na ovaj oblik kulture utječu:

menadžment odluka i prioriteta; pravila i procedure; praksa nadzora; sigurnosno planiranje i sigurnosni ciljevi; akcije koje se poduzimaju kod zanemarivanja sigurnosti od strane osoblja; školovanje i motiviranje zaposlenika; zainteresiranost samog osoblja. Također kod prelaska na proaktivnu metodologiju i prema modernom shvaćanju sigurnosti koje uključuje

kulturu sigurnosti, svi u lancu odlučivanja snose odgovornost za pogrešku napravljenu u operativnom djelu. To znači da se dio odgovornosti prebacio na menadžment, dakle ne samo da operativno osoblje mora odgovarati za svoje pogreške, nego menadžment mora sada još veću pozornost posvetiti da do njih ne dođe jer izravno za njih odgovaraju kod nadležnih državnih organa. Također je bitan odnos među svima koji imaju utjecaj na sigurnost. Između svih koji sudjeluju u prijevoznom procesu potrebna je suradnja na razini sigurnosti, dakle između davaoca usluga u zrakoplovstvu i nadležnih organa vlasti, između svih uključenih trebao bi postojati dijalog koji uključuje razmjenu informacija. Ovaj dijalog ne bi trebao biti samo uvjetovan kao pravilo jer tada najčešće dolazi do razmjene formalnih informacija, a pravi problemi sigurnosti se zanemaruju.

Iako su propisi i standardi za sigurnost temelj sigurnosnog menadžmenta, oni su nedostatni za kvalitetno razumijevanje sigurnosti. Sustavi koji se oslanjaju samo na propise koje su donijele nadležne organizacije ne mogu pratiti rastuće sigurnosne probleme. Pozitivan način da se sigurnost održi na zadovoljavajućoj razini je implementiranje u organizaciju kulture sigurnosti, gdje su svi na koje se odnosi svjesni da što god rade može imati utjecaj na sigurnost. Implementacija kreće „od gore prema dolje“. To znači da treba krenuti od odluka na najvećoj razini kao i od osoblja koje ih donosi prema nadzornom i operativnom osoblju. Nužno je osigurati da će odluke koje su donesene u svrhu sigurnosti biti prihvaćene i na većim razinama, kao i osiguranje da će oni koji ugrožavaju sigurnost snositi sankcije. Također postoji veza između sustava za menadžment sigurnosti SMS i kulture sigurnosti. Nemoguće je imati efikasan SMS, to jest sustave za upravljanje sigurnošću letačkog osoblja poput FDA i LOSA bez kulture sigurnosti. Međutim, razvoj i uvođenje kulture dugogodišnji je proces i ne mogu se očekivati idealni uvjeti za uspostavu SMS sustava kod organizacija koje nemaju razvijenu sigurnosnu kulturu. Prvo treba krenuti s uvođenjem odgovarajućeg SMS-a. Sama implementacija takvog sustava i pravila koja se na

62 University of Texas at Austin, College of liberal arts



njega odnose uvelike pridonose razvoju kulture sigurnosti u radnoj atmosferi. Karakteristike koje obilježavaju takve kulturu su:

znanje; menadžment podupire kulturu u kojoj se osoblje obučava o mogućim opasnostima i rizicima u svojim djelatnostima. Osoblje je opremljeno odgovarajućim znanjem, vještinama i iskustvom da svoje zadatke obavljaju sigurno, kao i za prepoznavanje opasnosti te njihovo otklanjanje;

školovanje; školovanje traje cijeli radni vijek kako bi se vještine neprestano usavršavale. Osoblje se ohrabruje da razvija i implementira svoje vlastite vještine i znanje te da ih stavi u službu sigurnosti. Osoblje dobiva najnovija saznanja o sigurnosti od strane menadžera, a ono je dužno izvještavati o operativnoj sigurnosti menadžment. Tako se ostvaruje dijalog između karika u zapovjednom lancu;

izvještavanja; menadžment ohrabruje osoblje da prijavljuje sve situacije kod kojih je moglo doći do smanjenja sigurnosti bez da odgovorni za takve situacija snose sankcije. Takav je odnos od vitalne važnosti za sustave upravljanja sigurnošću u letačkoj operativi.

pravednost; premda je jedno od najvažnijih načela ono o nesankcioniranju i čuvanje podataka o odgovornima za potencijalno opasne situacije, osoblje mora znati koji će postupci biti sankcionirani. Namjerna nepažnja, to jest nemar, nužno zahtijeva sankciju kako se takve situacije ne bi ponavljale. Menadžment u tu svrhu mora donijeti jasno definirana pravila kojih će se držati kako bi osoblje imalo pouzdanje u sustav.

Tablica u nastavku prikazuje kako bi se reagiralo na pojedine akcije u organizacijama koje imaju razvijenu, slabo razvijenu i nerazvijenu kulturu sigurnosti.

Tablica 1. Karakteristike kulture sigurnosti prema razvijenosti

Kultura sigurnosti:

Karakteristike

Loša Birokratska Pozitivna

Informacija o grešci je: Zataškavana Ignorirana Aktivno zabilježena

Donositelji informacije su: Obeshrabrivani ili kažnjeni Tolerirani Ohrabrivani i doškolovani

Odgovornost za sigurnost se: Izbjegava Razdijeljena Dijeli

Širenje sigurnosnih informacija se: Obeshrabruje Dozvoljava ali obeshrabruje Nagrađuje

Greške dovode do: Zataškavana Ispravljanja pogreške Ispravljanje štete u sustavu i nadogradnje sustava

Nove ideje su: Neostvarive Tretiraju kao novi problem Dobrodošle

Izvor: [1]

Obično nakon što se pronađe uzrok izvanrednog događaja, traži se tko je odgovoran za pogrešku koja je do događaja dovela. Tako je još i sad u većini svjetskih država pa tako i kod nas da je sankcija osnovno oružje protiv ljudske pogreške u sustavu. Psihofizički sankcija bi trebala djelovati tako da:

ruši povjerenje u osobu kojoj je nametnuta; štiti sustav da se greška ne ponovi; mijenja ponašanje osobe kojoj je nametnuta; pokazuje ostalima do čega dolazi ako se ne slijede pravila.Ovakav način je učinkovit kada su greške rezultat nemara ili kada se rade namjerno, ali ako je do greške

došlo zbog krive procjene ili tehnike gotovo je nemoguće pravilno sankcionirati počinitelja. Da bi se takve greške izbjegle, treba poboljšati školovanje osoblja ili procedure učiniti jasnijim, ali ih ne bi trebalo sankcionirati jer takve se greške neće više prijavljivati, a budući da ništa nije napravljeno da se sustav poboljša mogu se iznova očekivati. Budući da je sankcija tipično sredstvo reaktivne metodologije, pokazalo se da je uspješna u povećanju sigurnosti samo do jedne određene granice. Moderna metodologija koja se zasniva na razumijevanju čimbenika čovjek, to jest ljudske pogreške gdje se greške razmatraju kao rezultat određene situacije ili okolnosti, menadžment treba okrenuti svoju pozornost činiteljima koji dovode do stvaranja takvih okolnosti. Trebaju naći i otkloniti propuste i slabosti u samom sustavu sigurnosti koji dopušta razvoj takve situacije. Danas sve više



zrakoplovnih kompanija na svoje sustave sigurnosti nastoje primijeniti ova načela, ali još uvijek nova proaktivna metodologija kao i Safety Culture nije postala globalnom praksom u zrakoplovstvu.

Ljudski čimbenici – Wienerova teorija – CRM; Reasonovo upravljanje greškama

U tehnološki naprednim industrijama kao što je zrakoplovna, uvode se visoko razvijene tehnologije kako bi se unaprijedio proces prijevoza putnika i robe te povećala sigurnost prijevoza. Ipak pokazalo se da je u tri od četiri nesreće odlučujući čimbenik bila pogreška koju je napravilo kvalificirano osoblje za taj posao. Razlog za to je što se kroz prošlost toliko žurilo s uvođenjem novih tehnologija da je osoblje koje se njome treba koristiti i održavati sustavno zaboravljano. Čimbenici koji su pogodovali takvim pogreškama najčešće su loša oprema, loš dizajn sustava s kojim osoblje radi ili nedovoljno školovanje osoblja. Zato je razumijevanje ljudskih sposobnosti, ograničenja i ponašanja u radnom okruženju ključno za razumijevanje čimbenika čovjek. Čovjek je najprilagodljiviji element sustava sigurnosti, ali i najosjetljiviji i najranjiviji prema utjecajima koji mogu utjecati na radnu sposobnost. Bilo kakav poremećaj ili odstupanje u sustavu može pridonijeti ljudskoj pogrešci. Ljudsku je pogrešku također nemoguće u potpunosti isključiti jer je čimbenik čovjek zastupljen u svim fazama: projektiranju, izradi, implementiranju i radu sustava. Međutim kod menadžmenta sigurnosti sama ljudska pogreška nema presudnu važnost već su bitni čimbenici koji su do nje doveli. Upravo na te faktore sustavi sigurnosti trebaju djelovati. To je nužno ako se želi izbjeći da dođe do nesreće, pa se može reći da menadžment sigurnosti ima zadatak pronaći načine kako spriječiti da dođe do ljudske pogreške proučavajući pogreške koje su se dogodile u prošlosti. U modernoj metodologiji sigurnosti ovakva načela, koja su donesena da se utječe na čimbenik čovjek, polazna su točka za unapređenje sustava sigurnosti.

Ljudski čimbenici (Human Factors)

Na radnom mjestu obično dolazi do složenog sučeljavanja različitih čimbenika i uvjeta koji utječu na kvalitetu rada. Za predočavanje veza između različitih komponenti sustava u kojem se nalazi većina zaposlenih u zrakoplovstvu karakterističan je letačko osoblje. Stoga su svi moderni sustavi orijentirani na što bolju interferenciju između zrakoplova, čovjeka i okoline. Za bolji i jasniji prikaz u kakvom se okruženju nalazi letačko osoblje koristi se SHEL model (u literaturi se može još pronaći i SHELL model). Model je razvijen za tradicionalni sustav čovjek – stroj – okolina. Osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975. godine. U takvom okruženju djeluje većina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po početnim slovima četiri elemenata:

regulativna podrška u koju spadaju: procedure, školovanje, trening, pravila, itd. (Software) S; strojevi i oprema (Hardware) H; okolina (Environment) E; čovjek na radnom mjestu (Liveware) L.Slika 18. prikazuje veze između komponenti SHEL modela, to jest u ovom slučaju između letačkog

osoblja i ostalih čimbenika koji se javljaju u pilotskoj kabini (cockpit).



Slika 18. SHEL model [2]

Operativno je osoblje u središtu pozornosti SHEL modela. Premda su vrlo fleksibilni kada je u pitanju radno okruženje, različiti ljudi različito reagiraju na iste čimbenike u okruženju. Nemoguće je stvoriti okruženje u kojem će svako osoblje jednako reagirati. Isto tako nemoguće je stvoriti okruženje koje bi bilo idealno za rad. Svaki pojedini element SHEL modela potrebno je posebno obraditi te proučiti njegovo djelovanje na članove letačkog osoblja. Glavna svrha je da se izbjegne bilo kakav suvišan stres u sustavu u kojem osoblje djeluje. Važni čimbenici koje djelatnika karakteriziraju na radnom mjestu, a imaju direktan utjecaj na njegovu efikasnost u radu i na sigurnost su:

fizički čimbenik (physical factors) predstavlja fizičke mogućnosti pojedinca da obavi zadatak, uključuje snagu, visinu, sluh , vid, itd.

fiziološki čimbenik (physiological factors) uključuje sve čimbenike koji imaju utjecaj na fizičke procese u tijelu, a mogu imati negativan utjecaj na rad osoblja. Tu spadaju: količina kisika u prostoriji, zdravlje i fizička priprema osoblja, pušenje, alkohol, droga, stres u drugim aspektima života, itd.

psihofizički čimbenici (phychological factors) čimbenici koji utječu na psihološku pripremu zaposlenika na situacije do kojih može doći. Tu se ubrajaju: školovanje, trening, iskustvo kao i osobna motivacija, samopouzdanje, sklonost rizičnom ponašanju, itd.

socijalni čimbenik (psycho-social factors) uključuje socijalne čimbenike koje zaposleniku otežavaju boravak na radnom mjestu i „otežavaju“ radnu atmosferu. U to se ubrajaju: nesuglasice s nadređenima, smrt u obitelji, osobni financijski problemi i ostali osobni problemi osoblja.

Napredak u tehnologiji doveo je do novih naprednijih zrakoplova, preciznijih prognoza vremena, tehnički naprednijih zračnih luka i kontrole letenja. Međutim, letačko osoblje se i dalje prvenstveno oslanja na svoje vlastite resurse na koje su se oslanjali i prvi piloti, a to su njihova osjetila: vid, sluh, dodir, muskulatura, njuh, okus, itd. Prvih pet je od iznimne važnosti za sigurno obavljanje letačkih operacija te se na njih obraća posebna pozornost prilikom selekcije i školovanja letačkog osoblja.

Pilot mora prihvatiti svoje radno okruženje. Koliko god je kokpit ergonomski prilagođen čovjeku, bitna je psihološka prilagodba pilota na svoje radno mjesto. Dizajn pilotske kabine trebao bi biti takav da odgovara fizičkim karakteristikama pilota i da daje onoliko informacija koliko je osoblju potrebno, a ne da nepotrebno zbunjuje. Upravljanje mora što je više moguće biti usklađeno s ljudskim pokretima, a same kontrole na odgovarajućim mjestima trebaju maksimalno olakšati rad osoblja. Interferencija čovjek – stroj vrlo je bitna poglavito kada se radi o osoblju koje mora biti izvrsno usklađeno sa strojem da bi operacije bile sigurno izvedene. Zato proizvođači zrakoplova izrazito veliku pozornost posvećuju upravljačkoj kabini zrakoplova i svim sustavima upravljanja. Problem se javlja kada operateri, da bi smanjio ekonomske gubitke i maksimalno iskoristio letačko osoblje, pilote stavljaju u takvu poziciju da često mijenjaju zrakoplov s kojim upravljaju. Ovo je izrazito važno za sigurnost odvijanja procesa letenja tako da se i posebno prati tijekom leta interferencija letačkog osoblja sa sustavima upravljanja. Primijetilo se da je znatno manja pouzdanost osoblja koje često mijenja model zrakoplova. Također, samo osoblje izražava zabrinutost kada se nađe u takvoj poziciji. Iz tih razloga letačko osoblje mora proći posebnu obuku za svaki model zrakoplova u sklopu koje prolaze posebno upoznavanje sa sustavima upravljanja kod kojih treba posebnu pažnju posvetiti istančanim razlikama između sustava. Tijekom školovanja se u sklopu posebnih kolegija prolazi upoznavanje sa sustavima upravljanja. Ovaj problem je još izraženiji kada operater svoju flotu kompletira iz više izvora, gdje do izražaja dolaze i razlike u eksploataciji zrakoplova, to jest razlike u korištenju i održavanju zrakoplova, poglavito ako su ti izvori iz različitih regija.

Na radnom mjestu svaki član letačkog osoblja razvija svoj pristup prema priručnicima, planerima, propisima, checklista. Rad s takvim materijalima vrlo je bitan za sigurno izvođenje samih operacija, ali zbog primjene koja je često rutinska, osoblje s vremenom može zanemariti njihovu važnost što se često u praksi i događa pa je zbog toga potrebna stalna kontrola i učestalo usavršavanje znanja kod osoblja kako bi takvi materijali i dalje ispunjavali svoju svrhu. Također je bitno da budu takvog formata i tako pisani da olakšavaju korištenje.

Definiranje samog pojma „ljudski čimbenik“ izrazito je složeno jer do izražaja dolazi njegova multidisciplinarnost (inženjerstvo, psihologija, medicina, sociologija, antropologija, itd.). U području zrakoplovstva ljudski se čimbenik može definirati kao: „Ljudski čimbenik primijenjena je tehnika (tehnologija) usmjerenja na optimiziranje odnosa između ljudi i njihovih aktivnosti, pomoću sustavne aplikacije humanističkih znanosti, integriranih unutar okvira inženjerskog sustava“. Pojam ergonomija može se definirati unutar izučavanja ljudskog aspekta u zrakoplovstvu kao: „Znanost o djelotvornosti čovjeka u njegovoj radnoj okolini“.

Posebna se pažnja ljudskom čimbeniku daje prilikom odabira pilota. Kandidat za pilota mora zadovoljavati određene medicinske norme za indikaciju rada. Danas se također nastoji simulirati njegov zdravstveni status sve do 60 godina starosti. Sofisticiranim zdravstvenim metodama nastoji se utvrditi i dinamika razvoja njegova zdravstvenog stanja kako bi se na vrijeme mogle otkriti zdravstvene tegobe do kojih može doći



tijekom vremena, a mogu negativno utjecati na izvršavanje profesionalnih zadataka. Kod izrade dugoročnih prognoza posebna se pažnja posvećuje kandidatovim mentalnim i psihološkim predispozicijama, vrednovanju uspjeha postignute naobrazbe i ocjeni njegovih životnih navika. Od kandidata se očekuje nekonzumiranje droga tijekom cijelog njegovog radnog vijeka, te umjerena konzumacija alkohola i nikotina zbog njihovog izrazitog utjecaja na vizualnu oštrinu, opreznost i otpornost na umor. Ocjene osobnosti i discipline bitno utječu na rezultate selekcijskih testova. Ove su ocjene nužne kako bi se moglo utvrditi kako će pojedinac reagirati u radnoj skupini, to jest kako će se uklopiti u letačku posadu budući da je koordinacija između članova posade od iznimne važnosti za sigurnost.

Na čovjeka također mnogo utječe sam prostor ili okolina u kojoj djeluje, a čine ju: temperatura zraka, količina svjetla, buka, vibracije, zagušljivost u prostoriji, itd. Kod letačkog osoblja to je posebno izraženo, a na njih poseban utjecaj imaju: vidljivost, turbulencije i oblik terena poviše kojeg lete.

Osnovno što se može napraviti da bi se izbjegle nepotrebne ljudske pogreške je: dizajneri sustava s kojima osoblje radi trebali bi voditi računa o tome u kakvim će uvjetima osoblje te

sustave koristiti; za vrijeme homologacije nadležni državni organi bi trebali utvrditi uvjete pod kojima se ti sustavi

mogu koristiti; menadžment bi trebao definirati operacije kod korištenja sustava i osigurati osoblju adekvatno

školovanje za sigurno korištenje sustava; trebalo bi dovoljno često ispitivati u kojoj mjeri osoblje smatra sustav sigurnim i koliko ima povjerenja

u sustav prilikom svakodnevnog rada.Umor također bitno utječe na siguran rad pilota. U tu svrhu je Međunarodna organizacija civilnog

zrakoplovstva (ICAO) donijela preporuke o ograničenju radnog vremena, vremena leta te normiranje minimuma odmora pilota. Ovo je pitanje posebno složeno za operatere jer dolazi do sukoba između načela sigurnosti i ekonomičnosti, to jest dolazi do sukoba interesa operatera u optimiziranju eksploatacijskih troškova te s druge strane interesa udruge pilota i ostalog zrakoplovnog osoblja u minimiziranju vremena rada. Nacionalna agencija za aeronautička i svemirska istraživanja SAD-a (National Aeronautics and Space Administration – NASA) je 1995. godine predložila Američkom saveznoj zrakoplovnoj upravi (Federal Aviation Administration – FAA) „Načela i smjernice za određivanja omjera rada i odmora u komercijalnom zrakoplovstvu“ koja su podržali nacionalna i međunarodna strukovna udruženja pilota. U tom su dokumentu obuhvaćene sljedeće stavke:

složenost operativnih zadaća; radno vrijeme; vrijeme letenja; kumulativni učinci; slobodne aktivnosti (izvan službe); nedostatak sna; vrijeme dana (bioritam); kontinuirano vrijeme budnosti; fiziološke sposobnosti; prekovremeni rad (letenje) i kompenzirajuće razdoblje odmora; razdoblje odmora; oporavak.Dokument u ovom obliku nije prihvaćen već ga je FAA modificirala što je dovelo do neodobravanja kod

operatera zbog povećanja troškova, ali i na podršku pilotskog udruženja glede glavnih prijedloga: reduciranog radnog vremena za dvočlanu posadu, povećanja minimuma odmora, ograničenja glede produljenja radnog dana zbog operativnih kašnjenja, restrikcija trajanja standby službe, uključenja prijevoza i pozicioniranja letova. Normiranja vezana uz ograničenja rada pilota znatno se razlikuju od zemlje do zemlje, a u pojedinim slučajevima ih potpuno ignoriraju planerski odjeli operatera. Za ovaj problem ne postoji rješenje na međunarodnoj razini, te do daljnjeg ostaje aktivan. U Europskoj uniji regulaciju ovog problema je preuzela zajednička zrakoplovna uprava (Joint Aviation Authorities – JAA) koja odbacuje strože restrikcije, odnosno ograničenja radnog vremena pilota. S takvim se rješenjem europska i međunarodna udruženja pilota ne slažu, a budući da JAA nema pravni status, ovom problemu zasad nema rješenja.

Na ljudski čimbenik veliki utjecaj imaju i psihofizičke značajke pojedinca koje se mogu podijeliti na funkcije osjetilnih organa, psihomotoriku i mentalne sposobnosti. Osim njih na pojedinca utječu još i uvjeti okruženja (radni, obiteljski, društveni, itd.) koji mogu djelovati stimulativno na te značajke, a u nekim slučajevima i destruktivno. Zbog ovih se razloga, kod izučavanja čimbenika čovjek, treba posvetiti posebnu pažnju kvalitativnim i kvantitativnim veličinama određenih nepovoljnih utjecaja na psihofizičke sposobnosti odnosno ponašanje čovjeka. Ovo se prvenstveno odnosi na starenje, proces koji ima negativnu implikaciju na psihofizičke sposobnosti, poglavito na koordinaciju cerebralne aktivnosti i vizualne funkcije, koja je za pilota najvažnija. Pokazalo se da cerebralne funkcije tijekom razdoblja od 20. do 60. godine života oslabe i do 20%. Starenje



također smanjuje i količinu informacija koje se po jedinici vremena mogu fiziološki pohraniti kao i kapacitete pamćenja. Obavljanje uvježbanih zadaća u žurnim okolnostima, savladavanje umora, inercija u odbacivanju starih odnosno aplikacija novih tehnika, nedostatak brzog odlučivanja i prosuđivanja u emergency situacijama, otežava i usporava proces starenja kod pilota. Međutim, piloti nadomještaju smanjenje psihofizičkih potencijala tijekom vremena sa stečenim znanjem i iskustvom. Tako da je zapravo ključno utvrđivanje gornje dobne granice pri kojoj pilot postaje radno insuficijentan. Pri tome se najčešće ne vodi računa o znatnim individualnim razlikama pa se udruženje pilota ne slaže s jedinstvenim normiranjem gornje dobne granice za aktivnog pilota jer se sigurnosne mjere prevencije uzroka koji se javlja kao posljedica starenja pilota provode normiranim instrumentima provjere koji uključuju: polugodišnje medicinske i profesionalne provjere (za pilote u dobi preko 40 godina), te trenažne i kontrolne programe koji su razvijeni da otkriju sve što može predstavljati rizik. Na međunarodnoj razini normirana je starosna granica od 60 godina za opoziv licence i povlačenje pilota iz međunarodnog zračnog prometa.

S uvođenjem novih mlaznih zrakoplova s boljim performansama i instrumentalnom podrškom za gotovo sve uvjete leta, te s tenzijom operatera da što više smanje operativne troškove došlo je do povećanja radnog vremena i vremena letenja letačkih posada pri čemu se u statistikama zrakoplovnih nesreća ljudski čimbenik kao uzročnik nesreća znatno povećao. Do toga je došlo jer se kao uzrok počeo navoditi umor i poremećaj tjelesnog ritma kod pilota. Zbog tog je razloga NASA 1980. godine na zahtjev američkog Kongresa kreirala program određivanja veličine utjecaja umora i njegovih operativnih implikacija s tri osnovna cilja:

određivanje razmjera umora, nedostatka sna i poremećaja bioritma u letačkim operacijama; određivanje utjecaja umora na psihofizičke sposobnosti pilota; razvijanje protumjera za ublažavanje nepovoljnih učinaka umora i povećanja pilotove sposobnosti i

budnosti (opreznosti).Još jedan element koji pridonosi radnoj insuficijenciji pilota, to jest slabljenju mentalnih funkcija

zapažanja, prosuđivanja i odlučivanja je poremećaj bioritma. To se odnosi na poremećaj u dinamici tjelesno-fiziološkoga kapaciteta, koja individualno prilično varira tijekom dana i noći, a manifestira se kao neuobičajena potreba za hranom ili spavanjem. Do ovog poremećaja najčešće dolazi na transmeridijanskim letovima te na dugolinijskim letovima u smjeru istok-zapad. Nakon što su 1990. godine objavljeni rezultati istraživanja koje je napravila FAA i NASA preporuča se uvođenje tročlane posade na dugolinijskim letovima te dopuštanje kratkih međuodmora pilota u kokpitu tijekom leta, kojim bi se osigurao psihofizički optimum upravo u najkritičnijoj fazi završnog prilaza i slijetanja.

Poseban utjecaj na čovjeka ima stres. Stres se može definirati kao reakcija čovjeka na postavljene zahtjeve bilo da su zahtjevi za njega ugodni ili neugodni. Čimbenici koji utječu na stres mogu biti: fizički, fiziološki i emocionalni. Pod fizičke čimbenike spadaju razni uvjeti okoline koji su već ranije nabrojani. U fiziološke se čimbenike ubrajaju umor, nedostatak tjelesne koncentracije, nedostatak sna te neodgovarajuća ili neredovita prehrana koja može izazvati poremećaje u razini krvnog šećera, probavne tegobe i bolesti. Emocionalni čimbenici se odnose na socijalne i emocionalne čimbenike vezane za život i intelektualne aktivnosti kao što je primjerice rješavanje teških problema tijekom leta. Proces kod kojeg se donose odluke jedan je od glavnih uzroka stresa. Stres nije samo negativna pojava, nego je zapravo i nužan za kvalitetan rad letačkog osoblja. Kada se stres ne manifestira, to jest kada ga nema, motivacija i pažnja su na najmanjoj mogućoj razini, što znači da su i sposobnosti konzekventno najslabije. Kod visoke razine stresa slijedi panika i sposobnosti se rapidno pogoršavaju. Ako se povećava radno opterećenje, to jest složenost zadataka, razmjerno tome se povećava i stres što otežava ispunjenje postavljenih zahtjeva. Ako se tijekom leta prate veličine složenosti zadataka (složenost zadataka varira s obzirom na pojedine faze leta, a najzahtjevnije su faze prilaza i slijetanja) i usporedi s pilotovom kompatibilnosti koja se s vremenom smanjuje, može se zapaziti da je pri najzahtjevnijim fazama leta pilotova sposobnost znatno slabija u odnosu na ranije faze. Tada još dolazi do povećanja stresa zbog učinka fizičkog i mentalnog umora te smanjenja verbalne komunikacije između članova letačkog osoblja, osobito kod letova na dužim relacijama. Zbog stalne tendencije rasta prometa u zrakoplovstvu te razvoja i povećanja radnog učinka, do izražaja sve više dolazi „žurba“ koja se sve češće javlja, a vrši dodatan pritisak na letačku posadu te izravno izaziva stresnu situaciju. Ovo se poglavito odnosi na vremenska ograničenja izvođenja pojedinih operacija koje su često po složenosti kritične. Tu spadaju požurivanje rulanja pri polijetanju, pariranje ograničenja dopuštenog vremena od nadležne kontrole leta, održavanje vremenskog plana leta, unatoč kašnjenjima uzrokovanim održavanjem (tehničke službe) ili nepovoljnim vremenskim uvjetima ili pak sprječavanje prekoračenja normiranoga radnog, odnosno vremena leta.

Većina nesreća (čak do 70%) pripisuje se pilotovoj grešci, a čak do 50% nesreća dogodi se u fazi prilaza i slijetanja. Kada se uzme da se 66% nesreća i nezgoda dogodi pri noćnim uvjetima, a 75% u uvjetima smanjenje vidljivosti dolazi do izražaja koliko je vizualna percepcija pilota bitna za sigurnost u zračnom prometu. Takve nesreće i nezgode gotovo uvijek uključuju kod završne faze probleme vertikalnog vođenja zrakoplova i kontrolu brzine. Do toga dolazi zbog neodgovarajućeg prelaženja s instrumentalnog na vizualno letenje što se direktno može povezati s nedostatkom pilotove vizualne percepcije. Pilot se prilikom vizualnog slijetanja prvenstveno



oslanja na uočenu perspektivu uzletno-sletne staze, ali zbog mogućih uvjeta okruženja (prirodne ili radne okoline) može doći do iskrivljenja slike odnosno vizualne iluzije. Do ove pojave može doći zbog ergonomskih uvjeta u pilotskoj kabini kao što su vertikalno pozicioniranje sjedala te dizajn komandne ploče i letačkih indikatora, ali u znatno većoj mjeri do pojave iluzija dovode vanjske pojave sa zavaravajućim vizualnim efektima kao što su refrakcija vode na vjetrobranskom staklu, temperaturna inverzija, magla, snijeg, noć, nepravilan teren na prilazu na aerodrom i brojni drugi čimbenici. Prevencija ovog uzroka nesreća i nezgoda bazira se na unaprjeđenju zrakoplovnih i zemaljskih tehničkih sustava vođenja zrakoplova u kritičnim fazama prilaza i slijetanja. Danas se na modernim zrakoplovima (poput A380) ugrađuju kamere, to jest TV sustavi za umjetno poboljšanje dubinske (stereoskopske) percepcije pomoću expansion-base metode.

Do znatnog broja grešaka dolazi zbog pogrešnog očitanja indikacija. Ovaj udio grešaka varira u zavisnosti od formata koji mogu biti: vertikalni, horizontalni, polukružni, kružni i format „otvorenih prozora“. Iznimno je važno izabrati format koji najviše odgovara letačkoj posadi da bi se ergonomski oblikovali letački instrumenti. Još uvijek se u pojedinim zemljama mogu naći zrakoplovi s altimetrima koji sadrže tri kazaljke i valjak-pokazivač premda ovakvi uređaji spadaju u kategoriju instrumenata s velikim udjelom grešaka u očitovanju. Novi zrakoplovi imaju moderne uređaje za indikaciju visine, a stariji tipovi altimetara se nastavljaju koristiti u zrakoplovima kojima preostaje kraći vijek uporabe. Potrebno je normiranje uporabe novog elektronskog sustava letačkih instrumenata (Electronic Flight Instrument System – EFIS) kako bi se izbjegle greške u očitovanju letačkih podataka. Premda je u zrakoplovstvu kao jedinstveni mjerni sustav propisan metrički sustav jedinica još se uvijek tolerira korištenje engleskog sustava jedinica. Zbog paralelne uporabe dvaju sustava jedinica često dolazi do grešaka u prijenosu podataka, ali i do grešaka pri kalibriranju instrumenata, konvertiranju mjernih jedinica, a sve ovo rezultira znatnim vremenskim gubicima.

Pogrešna odluka koja je dovela do nezgode ili nesreće može biti i posljedica greške u transferu (prijemu ili otpremi) podataka. Letačka se posada tijekom leta opslužuje podacima iz hardvera u obliku indikacija s letačkih instrumenata, softvera podacima iz zrakoplovnih karata i operativnih priručnika i liveware-a podacima iz radne (operativne) okoline, to jest iz komunikacije u pilotskoj kabini te podacima iz prirodnog okruženja zrakoplova. Čimbenici koji odlučujuće utječu na grešku u transferu podataka, odnosno komunikaciji, su greške u primijenjenoj frazeologiji komunikacije, radioprocedure, letački instrumenti te procedure usklađivanja primijenjene jedinice mjere. U komunikaciji letačke posade s kontrolom leta također može doći do greške u izmjeni relevantnih podataka. Te su greške u pravilu lingvističke prirode dodatno pojačane tragovima umora, slabe koncentriranosti ili stresa. Vrlo se često u izvješćima nesreće zna javiti pojam „dvosmislena frazeologija“, a kao uzrok se navodi homofonija (slučajevi kada različite riječi zvuče slično). Također je moguća greška kontrolora u završnim fazama prilaza i polijetanja kod vođenja zrakoplova ako zrakoplovi imaju slične pozivne signale (zamjena zrakoplova). Ovakve pogreške na aerodromima s većim prometom, odnosno u uvjetima zasićenog prometa bile su uzrok brojnih sudara zrakoplova u zraku (mid-air collision). Korištenje skraćenih pozivnih signala u radiokomunikaciji pilota i kontrolora također predstavlja potencijalnu opasnost pogrešne izmjene podataka, a kao glavni razlog navodi se nedostatak discipline te nepoštivanje normiranih komunikacijskih procedura. Može doći do greške u transferu podataka izazvane tehničkim poteškoćama, odnosno pri blokadi radiotransmisije izazvane simultanim transmisijama, koje mogu uzrokovati ozbiljno nerazumijevanje ili pogrešno tumačenje u komunikaciji pilota i kontrolora leta. Rješenje tog problema je ugradnja uređaja za detekciju aktivnog kanala odnosno za onemogućavanje transmisije do oslobođenja radiokanala. Iako se još uvijek glavna komunikacija kontrolora leta i pilota obavlja preko VHF prijenosa, u budućnosti se očekuje unapređenje komunikacijskih kanala pomoću elektronskog prijenosa podataka između zemlje i zraka (datalink) s ispisom. Premda je zrakoplovna komunikacija globalno normirana uporabom frazeologije na engleskom jeziku, do grešaka u prijenosu podataka i dalje dolazi zbog nedostatka znanja, razlike u akcentima, prebrzog govora, itd. Zbog ovog je nužno licenciranje zrakoplovnog osoblja, a poglavito letačkog osoblja i kontrolora leta, uvjetovati strožim normama aktivnog znanja engleske frazeologije u zemljama ne-engleskog govornog područja.

Wienerova teorija – CRM

Prihvaćanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi više ljudi nužno je za sigurno odvijanje procesa u zračnom prijevozu. Letačko osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nužno utječe na radne karakteristike pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu olakša rad i da radne operacije budu izvršene s većim stupnjem sigurnosti, međutim svaki se pojedinac treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog postoje odgovarajuće obuke za rad pojedinca unutar letačkog osoblja (Crew Resource Management – CRM) koja ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim pogreškama do kojih dolazi kod rada u takvom okruženju.

Earl Wiener (profesor s Sveučilišta u Miamiju) koji je početkom devedesetih godina dvadesetog stoljeća radio na problematici rada letačkog osoblja u skupini, donošenja odluka i provođenja procedura u takvom



okruženju, surađivao je s NASA-om te radio na definiranju Sigurnosne kulture. Najznačajnije rezultate je postigao kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih načela na kojem se temelji.

Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM može se definirati kao djelotvorna uporaba svih raspoloživih sredstava, to jest opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letačke operacija. Trenaža je usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehnički usavršenih pojedinaca, pri čemu se posebno naglašavaju sljedeći elementi: svjesnost situacije, vođenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaća, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praćenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadžment „odsutnosti“.

Kod uvođenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se može reći da je sustav implementiran u školovanje i usavršavanje pilota. Ta tri koraka su:

1. Svjesnost – prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom mjestu i koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim čimbenikom, kako na taj čimbenik može djelovati rad u skupinama, zašto je nužan CRM.

2. Uvježbavanje i usavršavanje – drugi korak u kojem se najprije pomoću različitih pravila nastoji stvoriti određeni stupanj kvalitete u odnosima među članovima posade, a zatim se ukazivanjem na njihovo ponašanje stvara određena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine (posade). Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija članova posade. To je nužno jer je univerzalnih pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadžment treba prema reakcijama koje pojedinci pokazuju formirati svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom cijelog radnog vijeka pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada, postoji tendencija povratka na prijašnje stanje.

3. Nadogradnja – korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nužno je stalno obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i članova posade koji se nalaze u programu. Ne smije se dopustiti negativan učinak te se stalnim motrenjem utvrđuju mjere koje treba primijeniti da bi se to onemogućilo.Na radne performanse pojedinca unutar operativnog osoblja utječe i njegov odnos s nadređenima.

Negativan oblik takvog odnosa dovodi do povećanja ljudskih pogreški i potrebno ga je što prije sanirati. CRM se smatrao programom za više menadžere i osoblje koje obavlja funkciju vođe (kao kapetan zrakoplova), međutim pokazalo se da je za efikasan rad skupine nužno razumijevanje svih članova posade, pa se tako CRM primjenjuje na sve članove letačkog osoblja.

CRM definira dva oblika pripreme osoblja. Osnovna priprema služi za upoznavanje pilota s tematikom i pojmovima vezanim uz CRM, naglašava se važnost programa, njegova svrha te pozitivni učinci na sigurnost i efikasnost rada.

Specijalizirane faze pripreme obrađuju tematiku CRM-a i uključuju aktivan rad s pilotima. Njihovo upoznavanje s karakterističnim primjerima u praksi, demonstracije koje simuliraju pogreške u skupinama, ukazivanje kod svakog pojedinca posebno, vježbe i radionice rada u skupinama kod kojih sudjeluju članovi iz različitih posada ili različitih regija (kultura). Kod ovakvih priprema pilote se uključuje u donošenje zaključaka, traže se njihove kritike, prati njihovo napredovanje i rezultati u radionicama. Karakteristično je za ovakav oblik priprema da se CRM menadžment služi:

seminarima i radionicama; uvježbavanjem različitih posada istovremeno; tribinama; testovima sposobnosti; pojedinačnim konzultacijama i usavršavanjem; posebnim educiranjem kapetana zrakoplova; vrednovanjem sigurnosti posade u svrhu poboljšanja; analizom pojedinih nesreća i nezgoda; računalnim simulacijama; vrednovanjem sustava sigurnosti; uvježbavanjem specifičnih grupa.Uz CRM metode obuke letačkog osoblja razvijen je još jedan oblik trenaže letačkog osoblja da bi se

ljudske greške svele na minimum. Program uvježbavanja cjelokupne letačke operacije u visoko realnim simulatorima (Line Oriented Flight Training – LOFT) osigurava testiranje posade u realistično simuliranoj okolini. Ovakav oblik obuke letačkog osoblja postepeno se uvodi u kompanijsku obuku pilota. Ovaj se sustav koristi za simulaciju određenih programiranih opasnosti unutar sustava. Ima ugrađen sustav videouređaja koji omogućuje ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih grešaka posade tijekom leta. LOFT sustav se adaptira za specifične zahtjeve, to jest korisnike, pa se prema programiranom scenariju mogu definirati ciljevi koje se ovakvim sustavom žele ispuniti:

različiti oblici trenaže (početna, prijelazna i popravna);



upoznavanje određenih aerodroma; problemi vezani za „odraz vjetra“; istraživanje nesreća i nezgoda; upoznavanje novih pilota s komunikacijama, dopuštenjima, listama provjere i najčešćim letovima; razvoj kontrolnih i letačkih instrumenata i ocjena ljudskog čimbenika u kokpitu; VFR prilaz; menadžment goriva; razvoj operativnih tehnika i procedura; usavršavanje vještina slijetanja i polijetanja; uvježbavanje za slučaj otkaza motora; analiza evaluacije okolnosti nesreće ili nezgode; specijalna trenaža osoblja.Iako se LOSA sustav smatra samostalnim sustavom u praksi se rijetko tako koristi. Najveću primjenu

ima u sklopu CRM-a upravo za uvježbavanje članova posade kako bi se smanjio ljudski čimbenik. Njega ne treba koristiti kao sredstvo za ocjenu sposobnosti pilota ili za uvježbavanje pilota pojedinačno. Njegov rad je orijentiran za uvježbavanje rada posade kao cjeline u normalnim operacijama i izvanrednim događajima. Osoblje koje se njim koristi ne bi trebalo tijekom uvježbavanja posadi davati instrukcije već samo voditi bilješke o njihovom radu koje će se kasnije zajednički prokomentirati. Scenariji koji se programiraju u sustav ne trebaju biti prezahtjevni ili nerealistični jer se tada gubi smisao sustava, već trebaju sadržavati opasnosti s kojima se posade najčešće susreću i s kojim bi posada koja se uvježbava zbog svoje specifičnosti mogla imati poteškoća.

Upravljanje greškama (Reasonova teorija) – Model nastanka nesreće

Razložena činjenica da nesreće nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja više uzroka, među kojima su većina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, dopušta grafički prikaz putanje nastanka nesreće.

Različite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruženja možemo vizualizirati kao plohe, u kojima su latentna stanja otvori koji dopuštaju napredovanje lanca događaja koji će uzrokovati nesreću. Djelovanje operatera također vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori. Naposljetku, obrambeni sustavi su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom da prekinu lanac događaja. Nažalost, i obrambeni sustavi su podložni manjkavostima u dizajnu ili nedostatkom performansi, što ponovo vizualiziramo kao otvore u plohama. Rezultirajući model „švicarskog sira“ (Swiss Cheese Model) prikazan je na slici 19.

Slika 19. Model nastanka nesreće (Izvor: Gradišar, T.: Organizacijsko okruženje kao element sigurnosti zračnog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zračnog prometa na Fakultetu prometnih znanosti Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.5. The accident trajectory passing through corresponding holes in the



layers of defences, barriers and safeguards, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

Prikazana slika je jednostavniji i uobičajeniji prikaz sheme prvi puta objavljene u knjizi „Upravljanje rizicima organizacijskih nesreća“ Jamesa Reasona (slika 20.), prema kojem se često i naziva „Reasonov model“. Originalni model stavlja naglasak na tvrdnju da su aktivna djela (pogreške i prekršaji) operatera samo rezultat latentnih stanja organizacije. Također je vidljiv i smjer istrage, koja će najprije otkriti aktivna djela i propuste u obrani, a latentna stanja u organizaciji i odlukama uprave će otkriti na kraju (ili ih uopće neće otkriti, zadovoljavajući se pripisivanjem krivnje krajnjem operateru). S druge strane, model na slici 21. je bolji jer sadrži „putanju nesreće“ i samim time objašnjava nastanak „pravila 1:600“.

Slika 20. Reasonov model (Izvor: Slika 1.6. Stages in the developement and investigation of an organizational accident, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

Incidenti kao predznaci nesreća

Istraživanje 1969 (Byrd) je pokazalo da na svakih 600 incidenata dolazi: 30 nesreća; 10 ozbiljnih nesreća; i 1 fatalna nesreća.Ovaj omjer jasno govori o propuštenim prilikama za otkrivanje latentnih stanja ukoliko se istražuju samo

nesreće.



Slika 21. Pravilo 1:600 (Heinrichova piramida) (Izvor: Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.)

Latentna stanja koja sudjeluju u stvaranju nesreće prisutna su dugo vremena prije same nesreće, a nekoliko stotina puta se manifestiraju samo kao incidenti, bez značajne štete. U modelu nastanka nesreće, to se može prikazati kao odsustvo otvora na jednoj od ploha, čime je lanac nastanka nesreće prekinut.

Slika 22. Model nastanka incidenta

U zrakoplovnim incidentima, ozljede i štete su općenito manje značajni nego u nesrećama. Prema tome, uz ove događaje je povezano manje publiciteta. U pravilu je dostupno više informacija (npr. živi svjedoci i neoštećeni snimači podataka s leta). Bez prijetnje tužbi za naknadom štete, atmosfera tijekom istraživanja incidenata obično je bolja. Dakle, incidenti su bolja prilika da se identificira zašto se incident dogodio i kako je spriječeno da postane nesreća. U idealnom svijetu, skriveni nedostaci u sigurnosti (latentna stanja) bi se sva mogla identificirati i preventivne mjere poduzeti prije nego dovedu do nesreće.63

Ciklus kontinuiranog poboljšanja u službi upravljanja greškama

63 Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.



Ciklus kontinuiranog poboljšanja osnovni je proces sustava upravljanja kvalitetom, a poznat je i kao Shuwartov ciklus ili Demingova spirala, sl. 23.64

Slika 23. Ciklus kontinuiranog poboljšavanja [3]

Sustav upravljanja sigurnošću možemo promatrati prema navedenom modelu, s time da razlikujemo ciklus u tradicionalnom i suvremenom sustavu.

U reakcijskom sustavu nema saznanja o slabostima sustava, pa tako ni intervencija u poboljšanje sigurnosti dok ne dođe do nesreće ili ozbiljnog incidenta. Tada slijedi istraga uzroka nesreće, koja će pronaći jedan ili više uzroka. Nakon što se pronađeni uzroci otklone, sustav se pušta u rad, bez naknadnih provjera, sve do nove nesreće.

Slika 24. Ciklus kontinuiranog poboljšavanja u tradicionalnom sustavu upravljanja sigurnošću (Izvor: Gradišar, T., Nemet, E.: Operativni aspekti kolizija zrakoplova s pticama. 5. savjetovanje o koliziji ptica i zrakoplova u Republici

Hrvatskoj, Sveti Martin na Muri, 2007.)

S druge strane, suvremeni sustav upravljanja sigurnošću zasniva se na istraživanju incidenata i nepravilnosti. Time se slabosti sustava otkrivaju (idealno) prije nego rezultiraju nesrećom. Protok informacija je

64 Injac, N.: Mala enciklopedija kvalitete. Oskar, Zagreb, 2002.



kontinuiran, tako da su saznanja o razini sigurnosti kontinuirana, a latentna stanja se otkrivaju brzo nakon nastanka, tako da su mjere prevencije pravovremene.

Zbog dovoljno podataka, postoji precizna informacija o područjima i veličini rizika, tako da su preventivne mjere precizne u svom opsegu i veličini. Samim time, preventivne mjere postaju svrsishodnije, dakle dobiva se isti efekt za manje uloženih resursa.

Slika 25. Ciklus kontinuiranog poboljšavanja u suvremenom sustavu upravljanja sigurnošću (na primjeru upravljanja opasnošću od kolizija ptica i zrakoplova) (Izvor: Gradišar, T., Nemet, E.: Operativni aspekti kolizija

zrakoplova s pticama. 5. savjetovanje o koliziji ptica i zrakoplova u Republici Hrvatskoj, Sveti Martin na Muri, 2007.)





3. ANALIZA UTJECAJNIH ČIMBENIKA SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA

Uvod

Iako je broj zrakoplovnih nesreća zanemariv u odnosu na broj nesreća u ostalim prometnim granama, a smrtnost u zračnom prometu nemjerljiva u usporedbi s epidemijskim razmjerima smrtnosti u cestovnom prometu, ipak o svakoj nesreći zrakoplova promptno izvještava sav svjetski tisak i TV-mediji.

Medijski interes, u pravilu, rezultira dalekosežnim posljedicama i negativnim implikacijama za proizvođača zrakoplova, za zrakoplovnu kompaniju ili za zemlju registracije zrakoplova. Iz tih su razloga, za analize zrakoplovnih nesreća, statistička praćenja i implicite proizašle preventivne mjere i norme, zainteresirani svi čimbenici koji su izravno ili posredno uključeni u sustav zračnog prometa.

Nesreća zrakoplova je rijetko prouzročena samo jednim uzrokom; redovito je izazvana kombinacijom više različitih uzroka. Preventiva se, stoga, temelji na identificiranju i otklanjanju uzroka te na sprečavanju pojave lanca okolnosti njihovog međudjelovanja koje dovode do nesreće.

Općenito se glavni uzročni čimbenici ili rizici nesreća kategoriziraju u tri skupine: čovjek, zrakoplov i okolina.

U analizi uzročnog čimbenika „čovjek“ treba uzeti u obzir da u sustav zračnog prometa nije uključeno samo osoblje izravno vezano za fazu leta zrakoplova, nego, šire gledano, i živi čimbenik uključen u projektiranje, konstrukciju, održavanje, eksploataciju i upravu.

Usavršavanje u tehničkom smislu rezultiralo je smanjenjem broja nesreća uzrokovanih čimbenikom „zrakoplov“, dok se razmjerno povećavao broj onih uzrokovanih čimbenikom „čovjek“. Stoga su aktualne preventivne aktivnosti usmjerene uglavnom na živi čimbenik.

Nesreće su rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka, nego situacijama u kojima su individualne mogućnosti nedostatne ili neodgovarajuće. Čovjek je podložan brojnim promjenjivim i teško predvidivim situacijama, pa se stoga analiza ovog čimbenika sigurnosti treba usmjeriti na one elemente koji odlučujuće utječu na ponašanje čovjeka u nepovoljnim okolnostima.

Glavni sadržaji izučavanja su fiziološke i psihološke mogućnosti, sposobnost zapažanja (percepcija) opasnosti, sposobnost prosuđivanja i odlučivanja te primjena znanja i vještina. S obzirom na to da rad u zrakoplovstvu pretpostavlja skupno djelovanje više ljudi, vrlo važan element istraživanja ovog čimbenika su njihove komunikacije.

Odabir zrakoplovnog osoblja normiran je strogim uvjetima za izdavanje dozvola (licencija) i njihovo produživanje. Osnovni kriteriji odabira su dob, znanje, iskustvo, vještina te zdravstvene indikacije za rad.

Bez obzira na tehnički napredak, još se pojavljuju uzroci nesreća u fazi projektiranja, proizvodnje i održavanja zrakoplova, a i u pogreškama u koncepcijskim, projektnim i razvojnim fazama. U suvremenom projektiranju zrakoplova nastoje se minimizirati učinci tih rizika koncepcijom označenom „sigurnošću u slučaju otkaza“65 i rezervom kritičnih komponenata ili sustava.

Sigurnosna koncepcija u projektiranju zrakoplova uzima u obzir ograničenja sadržana u čovjeku kao čimbeniku sigurnosti te osmišljava takva tehnička rješenja koja zadaće čovjeka olakšavaju i sprečavaju moguće pogreške. Jedan od primjera je sustav oglašavanja opasnog približavanja zemlji GPWS66 čijom se primjenom uvelike smanjio broj nesreća uzrokovanih kolizijom zrakoplova sa zemljom.

Razina sigurnosti zrakoplova i zrakoplovne opreme inicijalno je dana normama plovidbenosti vrste i kategorije za koju su projektirani i građeni.

Pouzdanost komponenata izražava se vjerojatnošću da će pod pretpostavljenim uvjetima raditi po određenim specifikacijama u određenom vremenskom razdoblju. Jedna od korištenih metoda izražavanja pouzdanosti komponenata je srednje (prosječno) vrijeme između otkaza MTBF,67 a za pouzdanost pogonske skupine zrakoplova koristi se metoda izražavanja broja otkaza na 100 tisuća radnih sati.

Vrste i učestalost otkaza (kvarova) variraju kroz tri faze “životnog” vijeka komponente. Početni otkazi, uzrokovani neodgovarajućim projektiranjem i proizvodnjom, pojavljuju se u prvoj fazi; modifikacijom komponente ili njene uporabe, pojava otkaza se u drugoj tzv. korisnoj ili uporabnoj fazi reducira na najmanju mjeru, pa je ta faza označena slučajnim otkazima; u trećoj se fazi otkazi komponente pojavljuju učestalije kao rezultat istrošenosti (zamora).

65 U stranoj literaturi je ta sigurnosna koncepcija poznata pod terminom "Fail-Safe Feature".66 Ground Proximity Warming System67 Mean Time Between Failure



Slika 26. Pouzdanost tehničke komponente u funkciji vremena (Izvor: Accident Prevention Manual, ICAO, Montreal, 1984, p. 13.)

Okolina se kao čimbenik sigurnosti, sa stajališta preventive, pojavljuje u dva oblika: prirodna okolina i specifična radna ili tzv. operativna sredina.

Vrijeme, topografija i ostali prirodni fenomeni elementi su prirodne okoline, a njihovo je djelovanje, u obliku temperature, vjetra, kiše, leda, munja, vulkanskih erupcija, izvan kontrole čovjeka. Ta djelovanja su potencijalni rizici, a zbog nemogućnosti njihova otklanjanja moraju se izbjegavati ili se njihova pojava treba uzeti u obzir.

Radno okruženje može se razgraničiti na fizičko koje obuhvaća zračne luke, sredstva kontrole letenja, navigacijska sredstva, svjetla manevarskih površina i slično, te na nefizičko okruženje koje podrazumijeva programsku podršku s proceduralnim komponentama koje određuju kako sustav treba ili može funkcionirati, nacionalnu i međunarodnu normativu, programe školovanja kadra, itd.

Usprkos uporabi čimbenika „čovjek“, „zrakoplov“ i „okolina“ kao općenitih kategorija rizika, popularna je teorija da većina uzroka nesreća sadrži tragove pogrešaka živog čimbenika i tamo gdje čovjek kao uzrok nije izravno eksponiran.

Zrakoplov projektira, gradi i eksploatira čovjek, što može rezultirati tumačenjem da je svaki otkaz zapravo pogreška čovjeka. Takva interpretacija kao i nejedinstveni kriteriji određivanja živog utjecaja razlog su različitih kvantifikacija udjela uzročnih čimbenika.68

U analizi unutarnjih elemenata sustava i veličine njihovog uzročnog udjela, nepouzdanost čimbenika čovjek dominira po svom izravnom utjecaju na razinu sigurnosti zračnog prometa.

Čimbenik zrakoplov označen je kompleksom autonomnih i zavisnih elemenata, čiji parcijalni utjecaji determiniraju veličinu njegove ukupne pouzdanosti.

S aspekta okoline kao utjecajnog čimbenika, primarni problemi vezani su za povećanje prometa i implicite izazvanu zagušenost zračnih putova, čemu postojeći organizacijski ustroj i konvencionalna sredstva kontrole letenja više ne mogu parirati.

Pristup prevenciji nezakonitih djelovanja na zrakoplovstvo, kao vanjskog elementa utjecaja na sigurnost zračnog prometa temelji se na praćenju globalnih, regionalnih i unutarnjopolitičkih prilika, a potreban obujam i kvalitativna dimenzija sigurnosnih protumjera ovise o procjeni lokalne ugroženosti.

Ekološki kriteriji kao i smanjeni resursi fosilnih goriva uvjetuju i novi trend razvoja zrakoplovstva, pri čemu će uvođenje alternativnog pogona imati znatne reperkusije i u kontekstu organizacijske podrške odnosno nametati potrebu cjelovite normativne revizije.

Aktualna su istraživanja najvećim dijelom usmjerena na sve aspekte utjecaja čimbenika čovjek, pouzdanost zrakoplova odnosno njegovih sustava te modele integracije zračnog prostora odnosno implementacije jedinstvenog menadžmenta kontrole letenja podržanog razvijanjem novih sustava za komunikaciju, navigaciju i kontrolu, tzv. CNS sustava.69

68 U statističkim izvješćima različitih zemalja čovjek kao uzrok nesreće sudjeluje u granicama 50-90%.69 Communication, Navigation, Surveillance



Čimbenik čovjek (Human Factor)

Usprkos velikom napretku u projektiranju, proizvodnji i eksploataciji zrakoplova tijekom posljednjih pedeset godina, koji se potvrđuje ustaljenim smanjenjem pojava nesreća, osnovna bi zadaća u daljnjem razvoju civilnog zrakoplovstva trebala biti usmjerena na postizanje bolje interferencije (usklađenosti) između zrakoplova, okoline i letačkog osoblja. Proizvođači zrakoplova ulažu velike napore u unapređenje zrakoplovnih struktura, sustava i motora, a nadležne uprave čine pozitivne pomake u pogledu meteoosiguranja (prognoziranja vremena), kontrole letenja i aerodroma. Pilotu preostaju vlastiti resursi, koji su ostali nepromijenjeni od vremena ranog razvoja zrakoplovstva – isti broj osjeta: vizualni (vid), auditorni (sluh), taktilni (dodir), kinestetski (muskulatura), ravnoteže, olfaktorni (njuh), okusa, hladnoće, topline i boli – od kojih su prvih pet iznimno važni u selekciji i školovanju pilota.

Normalni let (pri koeficijentu opterećenja n=1) u uvjetima vizualnog letenja ne postavlja posebne zahtjeve za pilota i njegove osjete, dok let pri većim opterećenjima odnosno g-silama u uvjetima instrumentalnog letenja može izazvati prostornu dezorijentaciju tijekom leta. To se događa kada je poremećena sposobnost čovjeka u opažanju kretanja, prostornog smještaja i položaja u odnosu na okružujuću okolinu pomoću vizualnih, vestibularnih (unutarnje uho), muskularnih i kožnih receptora. Mehanizmi prostorne orijentacije mogu zapasti u probleme interpretacije kada su izgubljene vizualne referencije ili pak ako postoji iluzorno okruženje. Piloti izražavaju zabrinutost kada trebaju sukcesivno upravljati različitim tipovima zrakoplova. Nenormizirana konfiguracija cockpita uzročno je vezana za više od 150 „slučajeva“ prijetnje sigurnosti, uključujući brojne slučajeve leta na pogrešnoj visini odnosno slučajeve tzv. „visinske degradacije“. Zrakoplovne kompanije ostvaruju znatne uštede u troškovima kada piloti upravljaju s više različitih tipova zrakoplova, ali bi upravna tijela trebala upozoriti na operativne i sigurnosne reperkusije ovlaštenja za operacije različitih tipova zrakoplova, poglavito kod suptilnih (istančanih) razlika između pojedinih tipova. Problem je još izraženiji kada operateri grade i kompletiraju flotu iz različitih izvora, posebno iz tzv. „zemalja u razvoju“ gdje upravna tijela nemaju dostatnu praksu i iskustvo u nadgledanju (monitoringu) kompanijskih operacija.

Dok istraživačke institucije, sveučilišta i ostale znanstvenostručne organizacije aktivno sudjeluju u istraživanju ljudskog čimbenika te imaju savjetodavnu prirodu, nacionalne vlasti nadležne su za reguliranje uvjeta plovidbenosti zrakoplova, operativu zrakoplovnih organizacija i licenciranja pilota, kontrolora letenja i inženjerske djelatnosti.

Dosada je učinjen znatan pomak u prepoznavanju problema ljudskog čimbenika, ali ostalo je još mnogo više nerazjašnjenih ili čak neprepoznatih. Kao primjeri mogu se navesti promjenjive performanse pilota kod stresa, pod nepovoljnim utjecajem alkohola ili narkotika, utjecaj procesa starenja, djelovanja kroničnog umora i psihičkih pritisaka zbog obiteljskih ili socijalnih problema ili zbog nedostatne kooperativnosti između članova posade. Tehnološkim promjenama koje su omogućile smanjenje složenosti zadaća posade, letačke operacije u svim vremenskim uvjetima, supersonične/svemirske letove itd., trebale bi parirati i znatne promjene u načinu upravljanja zrakoplovima s posljedičnim stimuliranjem istraživanja problematike ljudskog čimbenika.

Teorijski pristup definiranju čimbenika čovjek

Ponašanje čovjeka i njegove značajke navode se kao uzročni čimbenik u glavnini zrakoplovnih nesreća. Stoga je prevencija uvjetovana boljim razumijevanjem odnosno definiranjem svih sastavnih komponenata ovog čimbenika. Otkako su ljudi, tisuće godina unatrag, počeli izrađivati oruđe, primjena elementarne ergonomije unapređivala je radnu učinkovitost. Suvremeni pak razvoj ergonomije ili ljudskih čimbenika imanentan je tekućem stoljeću. Institucionalizacija čimbenika čovjek ili ergonomije veže se za osnivanje pojedinih organizacija, kao što su primjerice Ergonomsko istraživačko društvo (1949.)70 i Međunarodno ergonomsko udruženje (1959.).71 Znatan pomak u istraživanju ljudskog aspekta utjecaja u zrakoplovstvu u Americi je 1976. godine omogućen utemeljenjem ASRS sustava izvješćivanja72 u nadležnosti FAA i NASA-e,73 koji se temelji na prikupljanju i obradi velikog broja podataka, koje sami piloti (ali i ostalo zrakoplovno osoblje) osiguravaju na dobrovoljnoj osnovi uz jamstvo nerepresivnosti i povjerljivosti. Na istom su načelu kasnije ustanovljeni sustavi izvješćivanja u Engleskoj (CHIRP), Kanadi (CASRP) i Australiji (CAIR).

Optimiranje uloge čovjeka u njegovoj složenoj radnoj sredini uključuje sve aspekte ljudskih značajki i ponašanja: donošenje odluka i druge misaone (kognitivne) procese; oblikovanje indikatora, kontrolnih i letnih uređaja te izgled kabine, komunikaciju i kompjutorsku podršku; proceduralnu podršku u obliku karata i operativnih

70 Izvorno: Ergonomics Research Society.71 Izvorno: International Ergonomics Association (IEA).72 Aviation Safety Reporting System73 Federal Aviation Administration; National Aeronautics and Space Administration



priručnika itd. Saznanja vezana za ljudski aspekt u zrakoplovstvu sve progresivnije se koriste u selekciji osoblja, trenaži i provjerama te ispitivanju zrakoplovnih nesreća.

Istraživanja ljudskog aspekta usmjerena su na ljude u njihovim životnim i radnim situacijama, na njihov odnos sa strojevima, s propisima (procedurama), s okolinom koja ih okružuje te s drugim ljudima. Multidisciplinarna dimenzija (inženjerstvo, psihologija, medicina, sociologija, antropometrija itd.) čini definiranje pojma „čimbenik čovjek“ iznimno složenim. Recentni izvori u području zrakoplovstva prihvaćaju sljedeću definiciju: „Ljudski čimbenik primijenjena je tehnika (tehnologija) usmjerena na optimiranje odnosa između ljudi i njihovih aktivnosti, pomoću sustavne aplikacije humanističkih znanosti, integriranih unutar okvira inženjerskog sustava“.74 Iako se u brojnim izvorima predmet izučavanja ergonomije ograničuje na međurelaciju čovjeka i stroja, pojam ergonomije75 se pri izučavanju ljudskog aspekta u zrakoplovstvu, u širem kontekstu, poistovjećuje s pojmom ljudskog čimbenika te definira kao „znanost o djelotvornosti čovjeka u njegovoj radnoj okolini“.76

Radi raščlambe čimbenika čovjek na sastavne komponente i opisa njihovih međudjelovanja, uvriježena koncepcija sustava čovjek-stroj-okolina sedamdesetih je godina dopunjena komponentom regulativne podrške i teorijski interpretirana kao koncepcijski model SHEL.77 Komponente SHEL modela su:

S = Software (regulativna programska podrška) H = Hardware (stroj) E = Environment (okolina) L = Liveware (čovjek)Taj model ne tretira međuzavisnosti komponenata, koje su irelevantne za tumačenje ljudskog aspekta,

kao što su relacije stroj-stroj, stroj-okolina ili stroj-regulativa. Središnja komponenta SHEL koncepcije je čovjek, a sve ostale komponente imaju funkciju podrške odnosno trebaju biti prilagođene i usklađene s potrebama i ograničenjima čovjeka radi optimiranja njegove učinkovitosti. SHEL koncepcijom definirana su četiri oblika međudjelovanja komponenata: čovjek-stroj, čovjek-regulativna podrška, čovjek-okolina i čovjek-čovjek.

Psihofizičke značajke

Uz osobne značajke čovjeka, određene urođenim i stečenim specifičnostima pojedinca odnosno njegovim stavovima, temperamentom, karakterom i slično, od posebnog je značenja u prevenciji ljudskih grešaka i poznavanje psihofizičkih značajki, koje se mogu općenito raščlaniti na funkcije osjetilnih organa, psihomotoriku i mentalne sposobnosti. Uz pretpostavku zadovoljavajućeg općega zdravstvenog stanja, na psihofizičke značajke pojedinca uveliko utječu i uvjeti okruženja (radni, obiteljski, društveni itd.), koji u nekim slučajevima mogu imati stimulativan, a u nekim pak slučajevima destruktivan učinak. Stoga se radi preveniranja „rizika čovjek“ iznimna pozornost mora posvetiti izučavanju kvalitativnih i kvantitativnih veličina određenih nepovoljnih utjecaja na psihofizičke sposobnosti odnosno ponašanje čovjeka. U najvećoj mjeri to se odnosi na proces starenja, umor, stres i akutne zdravstvene tegobe.

Starenje

Proces starenja nesporno ima negativne implikacije na psihofizičke sposobnosti, a poglavito na koordinaciju cerebralne aktivnosti i vizualne funkcije, koja je za pilota najvažnija. Znanstvena istraživanja su pokazala da cerebralne funkcije slabe tijekom vremena, pa se primjerice vrijeme potrebno za pritisak tipke nakon optičkog ili akustičkog znaka povećava za oko 20% između dobnih granica 20 i 60 godina. Tijekom starenja smanjuje se količina informacija koja se po jedinici vremena može fiziološki pohraniti, a smanjuje se i kapacitet pamćenja. Proces starenja očituje se i u gubljenju sposobnosti obavljanja uvježbanih zadaća u žurnim okolnostima, u svladavanju umora, u nepripravnosti i inerciji odbacivanja starih odnosno aplikaciji novih tehnika (koje upravo u zrakoplovstvu učestalo diktira razvoj znanosti i primjena naprednih tehnologija) te u nedostatnosti brzog prosuđivanja (i odlučivanja) u hitnim (emergency) situacijama.

Smanjivanje psihofizičkog potencijala tijekom vremena se nadomješta stečenim znanjem i iskustvom čovjeka, pa je ključno pitanje zapravo vezano za ocjenu gornje dobne granice pri kojoj čovjek postaje radno insuficijentan. Pri normiranju starosne dobi povlačenja iz radne aktivnosti se, na žalost, ne vodi računa o znatnim individualnim razlikama. Međunarodno udruženje pilota ne slaže se s jedinstvenim normiranjem gornje dobne

74 Definiciju i teorijsku postavku čimbenika čovjek izložio je prof. Elwyn Edwards početkom 70-ih godina.75 Riječ ergonomija složenica je izvorno grčkih riječi ergon (rad) i nomos (zakon prirode). Pojam ergonomije definirao je 1949. godine prof. Hywell Murrell kao “znanost o čovjeku u njegovoj radnoj okolini”.76 cf. Human Factors Digest No. 1: Fundamental Human Factors Concepts. ICAO, Montreal, 1989, p. 4.77 SHEL model teorijski je razvio Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975. godine.



granice za aktivnog pilota stoga što se sigurnosne mjere prevencije uzroka „starosti pilota“ na sigurnost zračnog prometa provode normiranim instrumentarijem provjere, koji uključuje: polugodišnje medicinske i profesionalne kontrole (za pilote u dobi preko 40 godina) te trenažne i kontrolne programe koji su razvijeni da otkriju sve što može predstavljati rizik.

Tablica 2. Kvantifikacija nesreća prema dobnoj skupini pilotaDobna skupina Aktivni piloti (1994) Ukupni broj nesreća Broj nesreća na 1000 pilota

(1983 - 1995 )20 - 24 309 116 375,4025 - 29 5486 353 6,4330 - 34 15526 414 2,6735 - 39 19987 507 2,5440 - 44 18310 579 3,1645 - 49 20510 545 2,6650 - 54 16012 451 2,8255 - 59 11500 288 2,50

Izvor: FAA (Federal Aviation Administration), Civil Airmen Statistics – 1994, USA.

Prema podacima provedenih istraživanja u svrhu kvantifikacije udjela različitih dobnih skupina pilota u zrakoplovnim nesrećama s obzirom na njihovu angažiranost u civilnom komercijalnom zrakoplovstvu,78 evidentno je da upravo starija dobna skupina ima izvrsne ocjene pouzdanosti odnosno najmanji udjel uzročnosti u usporedbi s ostalim dobnim skupinama. Ti nalazi potvrđuju “tezu ravnoteže” između mentalnih i fizičkih sposobnosti te radnog iskustva i promišljenog prosuđivanja.

Tablica 3. Učestalost nesreća prema dobnoj skupini pilota Dobna skupina Broj nesreća na 100 tisuća sati letenja20 - 29 5,030 - 39 4,040 - 49 2,650 - 59 2,460 - 69 4,9

Izvor: NASA (National Air and Space Administration), USA.

Uz uvažavanje rezultata istraživanja, na međunarodnoj je razini normirana starosna granica od 60 godina za opoziv licencije i povlačenje pilota iz međunarodnoga zračnog prometa.

Umor i poremećaj tjelesnog ritma

Razina razvijenosti zrakoplovne tehnike i letnih performansi četrdesetih godina onemogućivala je let zrakoplova na duljoj relaciji bez višekratnog usputnog slijetanja zbog opskrbe gorivom ili zbog loših vremenskih uvjeta ili pak zbog nemogućnosti letenja noću. To je ujedno bio gotovo idealan način odmora posade i njihove adaptacije na promjenu vremenskih i klimatskih zona. Uvođenjem novih zrakoplova (mlaznog zrakoplovstva) s poboljšanim performansama i instrumentalnom podrškom za gotovo sve uvjete letenja, a velikim dijelom i zbog interesa operatera da smanje eksploatacijske troškove, radno vrijeme i vrijeme letenja posade razmjerno se povećavalo, pri čemu se u statistikama zrakoplovnih nesreća u skupini uzročnih elemenata vezanih za ljudski čimbenik pojavljuje kategorija umora i poremećaja tjelesnog ritma. Godine 1980. na zahtjev američkoga Kongresa, NASA je kreirala program određivanja veličine utjecaja umora i njegovih operativnih implikacija79 s tri osnovna cilja:

određivanje razmjera umora, nedostatnog sna i poremećaja bioritma u letačkim operacijama određivanje utjecaja umora na psihofizičke sposobnosti pilota razvijanje protumjera za ublažavanje nepovoljnih učinaka umora i povećanje pilotove sposobnosti i

budnosti (opreznosti).Istraživanja u sklopu programa bila su provedena na mješovitim uzorcima – pilotima različitih operatera,

različite dobne strukture i različitih iskustvenih razina, snimanjem relevantnih indikacija (tjelesne temperature,

78 Nalazi pretpostavljaju da je starosna raspodjela licenciranih pilota 1994. godine bila referentna i za cijelo promatrano razdoblje 1983-1995.79 Izvorno: Fatigue/Jet Lag Program, NASA, 1980.



pulsa i motorike) u dvominutnim intervalima kontinuirano u razdoblju prije, tijekom i nakon tri i četiri dana letenja na kraćim relacijama te na međunarodnim komercijalnim letovima dugih relacija (više od osam sati). Provedena istraživanja bila su prekursori rada posebnoga savjetodavnog povjerenstva80 za FAA normativu.

Nalazi ispitivanja relevantnih elemenata koji utječu na pojavu, veličinu i intenzitet umora pilota od presudnog su značenja kao kriteriji za regulaciju radnog vremena, vremena neprekidnog letenja, intervala između uzastopnih letenja i minimuma odmora pilota u civilnom komercijalnom zrakoplovstvu.

Komplementarni element koji također doprinosi radnoj insuficijenciji pilota odnosno slabljenju mentalnih funkcija zapažanja, prosuđivanja i odlučivanja, jest poremećaj bioritma odnosno dinamike tjelesno-fiziološkoga kapaciteta, koja individualno znatno varira tijekom dana i noći. Poremećaji tjelesnog ritma pilota (najčešće manifestirani kao neuobičajene potrebe za hranom ili spavanjem) i negativne implikacije na sigurnost letenja posebno su naglašeni na transmeridijanskim letovima te na dugolinijskim letovima u smjeru istok-zapad. Nakon istraživačkog programa (FAA i NASA, 1990.), jedna je od preporuka prevencije uvođenje tročlane posade na dugolinijskim letovima te dopuštanje kratkih međuodmora pilota u kokpitu tijekom leta, kojim bi se osigurao psihofizički optimum upravo u najkritičnijoj fazi završnog prilaza i slijetanja.

Stres

Pojam stresa potječe iz inženjerstva, a definira se kao djelovanje tlaka na neki predmet s učinkom naprezanja, savijanja ili pucanja. U kontekstu čimbenika čovjek, pojam stresa se rabi za opis ljudske reakcije na postavljene zahtjeve, bilo da su ti zahtjevi za njega ugodni ili neugodni. Čimbenici utjecaja na stres (stresori) mogu se općenito podijeliti u fizičke, fiziološke i emocionalne. Fizički stresori uključuju uvjete okoline, primjerice visoke vrijednosti temperature i vlage, buku, vibracije i nedostatak kisika. U fiziološke stresore pripadaju umor, nedostatak tjelesne kondicije, nedostatak sna te neodgovarajuća ili neredovita prehrana, koja može izazvati poremećaje u razini krvnog šećera, probavne tegobe i bolest. Emocionalni stresori odnose se na socijalne i emocionalne čimbenike vezane za životne i intelektualne aktivnosti, kao što je primjerice rješavanje teških problema tijekom leta. Proces donošenja odluke jedan je od glavnih uzroka stresa.

Veza između stresa i psihofizičkih sposobnosti eksperimentalno je verificirana. Bez manifestacije stresa odnosno pri praktičkoj odsutnosti stresa, motivacija i pažnja su na najmanjoj mogućoj razini, pa su sposobnosti konzekventno najslabije. Porastom veličine stresa, razmjerno se povećava razina pažnje i motivacije rezultirajući i poboljšanjem sposobnosti. Pri visokoj razini stresa, međutim, slijedi panika i sposobnosti se rapidno pogoršavaju. Porast radnog opterećenja (složenosti zadaće) razmjerno povećava i stres, pa se dodatno otežava ispunjenje postavljenih zahtjeva. U analizi letačke operacije može se zapaziti diskrepantnost odnosa promjena veličine pilotove kapatibilnosti (koja se tijekom vremena smanjuje) i veličine složenosti zadaća (koja varira ovisno o fazi leta, a u posljednjem je vremenskom segmentu najveća), što rezultira radnom insuficijencijom upravo u završnoj fazi leta. Situacija je najčešće dodatno pogoršana i reperkutirana povećanjem stresa pilota zbog učinaka fizičkog i mentalnog umora te smanjenja verbalne komunikacije između članova posade, osobito kod letova na duljim relacijama.

80 Izvorno: Aviation Rule-making Advisory Committee (ARAC).



Slika 27. Dijagram „sigurnosne rezerve“ mogućnosti pilota i složenosti zadaće u funkciji vremena (Izvor: Trollip, Jensen, 1991.)

Sindrom „žurbe“ kao utjecajni čimbenik stresa imanentan je aktualnoj razini razvoja zračnog prometa i trendu rasta prometnog učinka, pri čemu su piloti izloženi učestalim pritiscima požurivanja koji se nepovoljno odražavaju na njihovu učinkovitost. Brojni su primjeri takvih stresnih situacija na pilote, vezanih za vremenska ograničenja izvođenja pojedinih (po složenosti često kritičnih) operacija: požurivanje rulanja prije polijetanja, pariranje ograničenja dopuštenog vremena od nadležne kontrole leta, održavanje vremenskog plana leta unatoč kašnjenjima uzrokovanim održavanjem (tehničke službe) ili nepovoljnim vremenskim uvjetima ili pak sprečavanje prekoračenja normiranoga radnog odnosno letačkog vremena.

Vizualna percepcija

Od svih nesreća poznatih uzroka oko 70% pripisuje se pilotovoj greški, a oko 50% odnosi se na fazu prilaza i slijetanja. Glavne kategorije nesreća i nezgoda u završnoj fazi leta uključuju probleme vertikalnog vođenja zrakoplova i kontrole brzine, najčešće zbog neodgovarajućeg prelaženja s instrumentalnog na vizualno letenje te su izravno vezane za nedostatnost pilotove vizualne percepcije. Znakoviti su nalazi istraživanja pojava (učestalosti) nesreća i nezgoda s kvantifikacijom udjela od 66% u noćnim uvjetima te 75% kod smanjene vidljivosti. Kod vizualnog prilaza pilot se uvelike oslanja na uočenu perspektivu uzletno-slijetne staze. Međutim, zbog mogućih uvjeta okruženja (prirodne ili radne okoline) može doći do iskrivljivanja slike odnosno fenomena vizualne iluzije. Osim ergonomskog aspekta cockpita, primjerice utjecaja vertikalnog pozicioniranja sjedala te dizajna komandne ploče i letačkih indikatora, na pilotovu vizualnu percepciju u znatnoj mjeri mogu utjecati vanjske pojave sa zavaravajućim vizualnim efektima, kao što su primjerice refrakcija vode na vjetrobranskom staklu, temperaturna inverzija, magla, snijeg, noć, nepravilan teren na prilazima aerodromu i drugi brojni čimbenici. Prevencija nesreća uzrokovanih vizualnom imperfekcijom pilota usmjerena je na unapređenje zrakoplovnih i zemaljskih tehničkih sustava vođenja zrakoplova u kritičnim fazama prilaza i slijetanja. Rezultati izvornog istraživanja81 upućuju na primjenu kamera odnosno TV-sustava kao modela za umjetno poboljšanje dubinske (stereoskopske) percepcije pomoću “expansion-base” metode.

81 Bitseff, E. L., Galović, B., Premselaar, T. B.: Improving depth-perception for pilots via expansion base-method (Junior Laboratory Project Report for AA-322). University of Washington, Department of Aeronautics and Astronautics, Seattle, 1971.



Greške u očitavanju letačkih indikacija

Brojna istraživanja provedena s namjerom kvantifikacije grešaka u očitavanju indikacija na letačkim instrumentima potvrdila su znatne razlike ovisno o dizajnu odnosno formatu numeričkih skala. Osnovna klasifikacija letačkim indikatora uključuje pet formata skala: vertikalni, horizontalni, polukružni, kružni i format tzv. „otvorenih prozora“. Udio grešaka u očitavanju znatno varira u zavisnosti od formata i takva diskrepancija upućuje na potrebu posebne pozornosti pri izboru odnosno oblikovanju letačkih instrumenata.

Tablica 4. Udio grešaka u ovisnosti o formatu skala FORMAT SKALE UDIO GREŠAKA (%)vertikalni 35,5horizontalni 27,5polukružni 16,6kružni 10.9otvoreni prozori 0,5

Izvor: RAeS Aerospace.

U nekim je zemljama dopuštena uporaba altimetra s tri kazaljke i valjak-pokazivačem u komercijalnim zrakoplovima iako oba tipa pripadaju u kategoriju instrumenata s velikim udjelom grešaka u očitavanju. Iako je novi naraštaj zrakoplova opremljen poboljšanim sustavima indikacije visine, zastarjeli tipovi altimetara nastavljaju se koristiti u velikom broju zrakoplova kojima preostaje dulji vijek uporabe. Zaključno se može naglasiti potreba normiranja uporabe novog elektronskog sustava letačkih instrumenata – EFIS82 sa svrhom prevencije rizičnih grešaka u očitavanju letačkih podataka.

Greške u transferu podataka

Istraživanja ljudskih grešaka upućuju na to da problemi vezani za proces izmjene podataka uvelike doprinose riziku nesreće ili nezgode te da „pogrešna odluka“ kao učestali uzrok u zrakoplovnim statistikama nesreća može biti upravo rezultat greške u transferu (prijamu ili predaji) podataka. Pilot se tijekom leta opslužuje hardver podacima u obliku indikacija s letačkih intrumenata (zaslona), softver podacima iz zrakoplovnih karata i operativnih priručnika, liveware podacima iz radne (operativne) okoline odnosno „žive“ komunikacije u kokpitu te podacima iz prirodnog okruženja zrakoplova (vrijeme, horizont, oblaci, zemaljske referencije, svjetlosni sustavi aerodroma itd.). Čimbenici koji primarno utječu na greške transfera podataka su jezik odnosno primijenjena frazeologija u komunikaciji, radioprocedure, letački instrumenti i procedure usklađivanja te primijenjene jedinice mjera.

Komunikacija između posade i kontrole leta potencijalni je izvor greške u izmjeni relevantnih podataka, u pravilu lingvističke prirode, dodatno pojačane tragovima umora, slabe koncentriranosti ili stresa. Udjel kategorije „dvosmislene frazeologije“ dominira u izvješćima nezgoda,83 a problemi se najčešće vežu za učinak homofonije (jednoglasja) odnosno slučajeva kada različite riječi zvuče slično, primjerice „left“ i „west“ ili „to“ i „two“.

Rizik pogrešnog tumačenja također proizlazi iz situacije kada zrakoplovi imaju slične pozivne signale u radiokomunikaciji, što može u fazama završnog prilaza i slijetanja prouzročiti grešku kontrolora u instrukcijama vođenja zrakoplova (zamjenu zrakoplova). U uvjetima zasićenog prometa na većim međunarodnim aerodromima takve pogreške bile su uzrok brojnih sudara zrakoplova u zraku (mid-air collision). Uporaba skraćenih pozivnih signala u radiokomunikaciji pilota i kontrolora leta također predstavlja potencijalnu opasnost pogrešne izmjene podataka, a glavni razlog je nedostatak discipline te nepoštivanje normiranih komunikacijskih procedura. Daljnje teškoće pojavljuju se pri blokadi radiotransmisije izazvane simultanim transmisijama, koje mogu uzrokovati ozbiljna nerazumijevanja ili pogrešna tumačenja u komunikaciji pilota i kontrolora leta. Tehničko rješenje tog problema je moguće ugradbom uređaja za detekciju aktivnoga kanala odnosno za onemogućavanje transmisije do oslobađanja radiokanala. Uporabom elektronskog prijenosa podataka između zemlje i zraka (datalink) s ispisom, u budućnosti se očekuje unapređenje komunikacijskih sustava, iako izravni VHF prijenos odnosno glasovna komunikacija i nadalje ostaje u praktičkoj primjeni za „taktične pregovore“ pilota i kontrolora.

Znatni rizici zbog neujednačenosti komunikacijskih (i navigacijskih) sustava u zrakoplovstvu rezultat su uporabe različitih mjernih sustava, pri čemu je uz metrički sustav u zrakoplovstvu dopuštena uporaba engleskog sustava mjernih jedinica. Nepostojanje jedinstveno normiranoga mjernog sustava učestalo se manifestira, ne

82 Electronic Flight Instrument System83 U više od šest tisuća izvješća pilota i kontrolora letenja za ASRS (Aviation Safety Reporting System) gotovo 10% nezgoda klasificirano je s uzrokom “dvosmislene frazeologije” u komunikaciji.



samo greškama pri prijenosu podataka, nego i greškama pri kalibraciji instrumenata, greškama pri potrebnom konvertiranju mjernih jedinica te u, posljedično, i znatnim vremenskim gubicima.

Iako je u zrakoplovnim komunikacijama globalno normirana uporaba frazeologije na engleskom jeziku, greške u prijenosu podataka i nadalje su aktualne zbog nedostatnog znanja, razlika u akcentima, prebrzoga govora itd. Stoga bi licenciranje zrakoplovnog osoblja, a poglavito pilota i kontrolora, trebalo uvjetovati strožim normama aktivnog znanja engleske frazeologije u zemljama ne-engleskoga govornog područja.

Mjere prevencije čimbenika čovjek

Selekcija, školovanje i trenaža

Glavni kriterij izbora i prijama na školovanje za profesionalnog pilota označen je normiranim medicinskim indikacijama za rad (izdavanje licencije), ali u novije vrijeme uz premisu simulacije zdravstvenog statusa do gornje starosne granice od 60 godina. To znači da se, osim aktualne zdravstvene slike, kod prijama pokušava sofisticiranim dijagnostičkim metodama utvrditi i dinamika razvoja tijekom vremena odnosno eventualno inkliniranje kandidata zdravstvenim tegobama koje se mogu nepovoljno odraziti na njegov profesionalni poziv.

Osobita se pozornost u tom smislu posvećuje utvrđivanju kandidatovih mentalnih i psiholoških predispozicija za poziv pilota, vrednovanju uspjeha postignute naobrazbe kao i ocjene „životnog stila“. Zahtijeva se potpuna apstinencija od droga, a preporuke tendiraju i ograničenjima uživanja alkohola te nikotina, čija konzumacija na visinama 4000-10000 ft može imati vrlo negativan učinak na vizualnu oštrinu, kao i na druge utjecajne čimbenike pilotove opreznosti i otpornosti na umor. Uz medicinske normative, zadovoljavanje uvjeta kompatibilnosti članova posade te specifikuma osobnosti (personality) i discipline od najvećeg je značenja u selekcijskim testovima za letačko osoblje.

Sve naglašenija potreba koordinacije posade tijekom leta (kategorija neusklađenog djelovanja i hijerarhijskih barijera između članova posade ima znatan uzročni udjel u statistikama zrakoplovnih nesreća vezanih za ljudski čimbenik) umnogome je izmijenila uvriježeni način individualnog školovanja i trenaže pilota razvijanjem specijalnih CRM84 programa i LOFT85 scenarija, koji su u novije vrijeme implementirani u trenažne sustave vodećih svjetskih operatera.

Napredni program školovanja i trenaže – CRM

Analize uzročnih čimbenika u statistikama zrakoplovnih nesreća posljednjih desetak godina pokazuju da se u gotovo 70% nesreća mogu identificirati elementi greške letačkog osoblja u korištenju raspoloživih sredstava. Opservacije istraživačkih programa pripisuju te pojave neodgovarajućem „interpersonalnom menadžmentu“ odnosno lošem timskom odlučivanju, neučinkovitoj komunikaciji, neodgovarajućem upravljanju te slaboj organizaciji.

Komunikacijekulturološki utjecajuloga (starost, rang, itd.)samosvjesnostprisutnostslušanjepovratna sprega

Svjesnost situacijeRješavanje problema/ Donošenje odluka/ Prosudba Vođenje/ Slijeđenje

puna svjesnost okružujuće okolineopažanje realnostifiksacijamonitoringonesposobljenost (djelomična/potpuna,

rješavanje konflikta

gradnja timasposobnosti upravljanja i nadziranjaautoritet

84 Cockpit (Crew) Resource Management.85 Line-Oriented Flight Training.



fizička/psihička) preispitivanje (ograničeno vrijeme)

samosvjesnostbarijerekulturološki utjecajulogaprofesionalizamkredibilitettimska odgovornost

Stres – menadžment Kritika Međuljudski odnosikondicija za letenjeumormentalno stanje

pretpoletna analiza i planiranjetekuće preispitivanjeposlijeletna

slušanjerješavanje konfliktamirenje

Slika 28. Elementi CRM-trenaže (Izvor: Human Factors Digest No. 2, ICAO, 1989.)

Stoga se organizacijska preventivna koncepcija CRM uopćeno može definirati kao „djelotvorna uporaba svih raspoloživih sredstava, tj. opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i učinkovitih letačkih operacija“,86 a trenažni CRM programi kao praktična aplikacija ljudskog čimbenika. Trenaža treba biti usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupa tehnički usavršenih pojedinaca, pričem se posebno naglašavaju sljedeći elementi: svjesnost situacije, vođenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaća, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praćenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadžment „odsutnosti“. Primjenjiva definicija pojma CRM-a je: „...naučeno (stečeno) operativno ponašanje, koje treba biti uvedeno u najranijoj fazi školovanja pilota, a onda integrirano u rutinu trenaže tijekom pilotove karijere“.87

Napredni program školovanja i trenaže – LOFT

Program uvježbavanja cjelokupne letačke operacije u visoko-vjerodostojnim simulatorima, koji osigurava testiranje posade u realistički simuliranoj okolini, postupno se usvaja u kompanijskim trenažnim sustavima. Brojne situacije opasnosti su programirane u simuliranom letu, a ugrađeni sustav video-uređaja omogućuje ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih grešaka posade tijekom leta.

Specijalni LOFT scenariji adaptirani su za specifične zahtjeve odnosno korisnike, pa se mogu izdvojiti neke od ciljanih namjena uporabe:

prijelazna / početna / popravna trenaža upoznavanje određenih aerodroma problemi vezani za „odrez vjetra“ istraživanje nesreća ili nezgoda upoznavanje novih pilota s komunikacijama, dopuštenjima, listama provjere i rutnim letenjem razvoj kontrolnih i letnih instrumenata i ocjena ljudskog čimbenika u kokpitu VFR prilaz menadžment goriva razvoj operativnih tehnika i procedura usavršavanje vještina polijetanja i slijetanja uvježbavanje za slučaj otkaza motora analiza evoluacije okolnosti nesreće ili nezgode specijalna trenaža, primjerice za visoke razine leta.

Normiranje radnog vremena

Važnost prevencije negativnog učinka umora pilota do veličine koja ugrožava sigurnost zračnog prometa potaknula je angažman Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva u preporukama ograničenja radnog vremena, vremena leta te normiranja minimuma odmora pilota u komercijalnom zračnom prometu. Normiranje radnog vremena pilota pripada u kategoriju „osjetljivih“ problema kompromisnog rješavanja zbog diskrepancije odnosa komercijale i sigurnosti odnosno interesa operatera u optimiranju eksploatacijskih troškova te s druge

86 cf. Human Factors Digest No.2: Flight Crew Training: Cockpit Resource Management and Line-oriented Flight Training. ICAO, Montreal, 1989, p. 4.87 cf. Flight Safety Foundation.



strane interesa udruga pilota i ostaloga zrakoplovnog osoblja u minimiziranju vremena rada, podržanog vrlo jakim argumentom sigurnosti. Godine 1995. istraživači NASA-e predložili su američkom zrakoplovnom uredu „Načela i smjernice za određivanje omjera rada i odmora u komercijalnom zrakoplovstvu“,88 što je podržano od nacionalnih i međunarodnih strukovnih udruženja pilota. Dokument je obuhvaćao glavne sadržaje:

složenost operativnih zadaća radno vrijeme vrijeme letenja kumulativni učinci slobodne aktivnosti (izvan službe) nedostatak sna vrijeme dana/bioritam kontinuirano vrijeme budnosti fiziološke sposobnosti prekovremeni rad/letenje i kompenzirajuće razdoblje odmora razdoblje odmora oporavak.FAA je prvotni dokument znatno modificirao te formulirao novi prijedlog regulative,89 koji je s jedne strane

naišao na negodovanje operatera (zbog posljedičnog povećanja troškova), a s druge strane na podršku pilotskih udruženja glede glavnih prijedloga: uvođenja reduciranoga radnog vremena za dvočlanu posadu, povećanja minimuma odmora, ograničenja glede produljenja radnog dana zbog operativnih kašnjenja, restrikcija trajanja standby službe (na pričuvi), uključenja prijevoza i pozicioniranja letova. Kritike su upućene na nedostatak prijedloga regulative koji konotira aspekt fiziologije tjelesnog ritma.

Propisi o ograničenju radnog vremena pilota znatno variraju od zemlje do zemlje, a u nekim ih slučajevima potpuno ignoriraju planerski odjeli operatera. Problem regulacije letačkog i radnog vremena i nadalje ostaje aktualan dok se na međunarodnom planu ne usvoji jedinstvena normativa.

U Europi je ulogu regulacije ovog problema preuzela JAA s tendencijom odbacivanja strožih restrikcija odnosno ograničenja radnog vremena pilota, pa bi usvajanje prijedloga od strane sadašnjeg članstva (27 zemalja) rezultiralo povećanjem letačkog i radnog vremena. S obzirom na to da JAA zasada nema pravni status, a pilotska se udruženja opiru takvom prijedlogu, konflikte oko donošenja jedinstvene normative radnog vremena pilota na europskom planu moguće je rješavati u nadležnosti Europske unije ili čak Europskog suda pravde.

Čimbenik zrakoplov

Od samog su se početka razvoja zrakoplovstva greške vezane za projektiranje, gradnju, popravljanje, održavanje i eksploataciju zrakoplova, manifestirane tehničkim otkazima te izazvanim nesrećama i ljudskim žrtvama u zračnom prometu, ispravljale normiranjem tehničkih minimuma.

Upravo taj način “učenja na greškama”, imanentan zrakoplovstvu, rezultirao je u relativno kratkom razdoblju razvijanjem sofisticirane zrakoplovne tehnike i strogim normama njene primjene.

Udjel čimbenika zrakoplov odnosno otkazi zrakoplovnih uređaja i sustava kao primarni uzrok zrakoplovnih nesreća sveden je u posljednjih deset godina na oko 10%.

Plovidbenost zrakoplova

Plovidbenost zrakoplova diktirana je sigurnosnim normama u svim aspektima konstrukcije odnosno minimumima tehničkih uvjeta koje zrakoplovna struktura i sustavi moraju zadovoljiti. To se ponajprije odnosi na graničnu čvrstoću i pouzdanost zrakoplovne strukture u pariranju svih opterećenja tijekom leta i kretanja po zemlji, kontinuirano do isteka predviđenog eksploatacijskog vijeka.

Pri projektiranju zrakoplova moraju se uzeti u obzir moguća, ekstremno nepovoljna vanjska djelovanja, kojima zrakoplov može biti izložen tijekom leta, kao što su udari vjetra ili stresovi izazvani pri gubitku kontrole. Stoga se zrakoplovna struktura projektira i gradi sa „sigurnosnom rezervom“ u podnošenju opterećenja koja mogu biti izazvana takvim udarima. Određivanje minimuma uvjeta temelji se na primjeni teorije statističke vjerojatnosti, pri čemu je normirana vjerojatnost pojave loma zrakoplovne strukture u veličini 1:10 mln letova. Normirana granična vrijednost brzine naleta (vjetra) na zrakoplov za „projektirani udar“90 je 216,5 m/s (66 ft/s), uz pretpostavku da zrakoplov iznenada „nalijeće“ na vertikalni zračni stup te uz pretpostavku da je zrakoplov prije

88 Izvorno: Principles and Guidelines for Duty and Rest Scheduling in Comercial Aviation, NASA, 1995.89 Izvorno: Notice of Proposed Rule Making, FAA, 1996.



naleta usporen na tzv. probojnu brzinu.91 Međutim, ako se u vrijeme naleta zrakoplov nalazi na krstarećem režimu letenja odnosno ima neumanjenu putnu brzinu,92 tada je „projektirani udar“ 164 m/s (50 ft/s), a u slučaju poniranja i leta zrakoplova pri brzini obrušavanja93 „projektirani udar“ je 82 m/s (25 ft/s). Takvo modeliranje „projektiranog udara“ postavlja zahtjev prognoziranja i otkrivanja vertikalnih naleta, koji se prikazuju na meteorološkim kartama kao vertikalni „udari vjetra“.94

Za zrakoplovnu strukturu normirane su veličine pozitivnog i negativnog opterećenja, a konvencionalno je usvojeno da koeficijent opterećenja n referira veličinu gravitacijskog ubrzanja g. Kako je koeficijent opterećenja izravno u funkciji brzine leta zrakoplova, za svaki se zrakoplov izrađuje V-n dijagram s referentnim podacima.

Slika 29. V-n dijagram – dopušteno područje leta zrakoplova

Pri kretanju zrakoplova po zakrivljenim putanjama uz promjenjivu brzinu (pojava centripetalne sile), pojavljuju se dodatna opterećenja na strukturu, čija veličina ovisi o omjeru uzgona i težine (koeficijent opterećenja).

U području malih brzina (0-A i 0-F) zrakoplov ne trpi dodatna opterećenja, jer prije izgubi uzgon negoli se preoptereti. U području brzina do najveće brzine u režimu krstarenja (A-C i F-E) može doći do preopterećenja, pri čemu će u slučaju prekoračenja dopuštene granice opterećenja doći do deformacija i oštećenja zrakoplovne strukture, do tzv. ultimativnog opterećenja, a preko te granice do loma strukture.

Na V-n dijagramu posebno se određuju i granice opterećenja zrakoplova u području brzina u poniranju preko najveće brzine krstarenja (C-D1 i E-D2). Proizvođač u tvorničkom letačkom priručniku propisuje način eksploatacije i predviđene performanse zrakoplova, a u priručniku održavanja način i rokove obveznih radova. Pilot mora održavati let zrakoplova unutar zadanih granica opterećenja, jer u protivnom može doći do oštećenja ili loma strukture. Norme dopuštenoga pozitivnog opterećenja n u granicama su 3-6 odnosno u granicama 1,5-3 za negativna opterećenja.

Diskrepancija zahtjeva strukturalne čvrstoće (što se reperkutira povećanjem težine) s jedne strane te zahtjeva ekonomičnosti zrakoplova (što pak reperkutira smanjenjem strukturalne težine zrakoplova odnosno optimiranjem korisne nosivosti95) s druge strane, uvelike je ublažena primjenom tzv. kompozitnih materijala96 u

90 Izvorni naziv je “design gust”, a podrazumijeva graničnu veličinu udara (vjetra) za koju je zrakoplov projektiran sa sigurnosnom rezervom odnosno pri kojoj neće biti ugrožena njegova strukturalna čvrstoća.91 Izvorni naziv je “buffet speed” – Vb.92 Izvorni naziv je “cruise speed” – Vc.93 Izvorni naziv je “dive speed” – Vd.94 Izvorni naziv je “wind shear”.95 Pod pojmom korisne težine, izvorno “pay load”, razumijeva se ukrcajni kapacitet zrakoplova.96 Kompozitni materijali sastoje se od jakih vlakana, primjerice staklenih i karbonskih, umetnutih u matricu od plastike ili epoksidne smole. U zrakoplovnoj konstrukciji se u početku najčešće koristio fiberglas (staklena vuna s epoksidnom smolom),



projektiranju i gradnji zrakoplova, koji imaju manju specifičnu težinu i kudikamo veću čvrstoću u usporedbi s konvencionalnim materijalima (aluminijske slitine).

Slika 30. Primjer zastupljenosti kompozitnog materijala u zrakoplovnoj konstrukciji (strukturalni elementi zrakoplova Embraer EMB 120 Brasilia izrađeni od kompozita)

Zamjena oko 40% strukturalnih elemenata od duraluminija kompozitnim materijalima rezultira uštedom od oko 12% strukturalne težine zrakoplova. Osim manje specifične težine, kompozitni materijali odlikuju se i visokim anti-korozivnim svojstvima te visokom otpornošću na zamor i vibracije, što je s aspekta održavanja plovidbenosti zrakoplova nesporna prednost u usporedbi s konvencionalnim materijalima.

Prije same proizvodnje zrakoplova, zadovoljavanje normiranih uvjeta strukturalne čvrstoće ocjenjuje se testiranjem uzorka zrakoplovne strukture. Zbog konkurentskih interesa te preferiranja potrebe ekonomičnosti eksploatacije zrakoplova, proizvođač nastoji reducirati težinu zrakoplovne strukture u najvećoj mogućoj mjeri, pa je stoga pri projektiranju intencija udovoljavanje na samoj granici propisanih uvjeta.Jedno od osnovnih načela u konstrukciji zrakoplovne strukture je „sigurnost u slučaju otkaza“ odnosno pouzdanost da će u slučaju otkaza jedne komponente druge komponente imati dovoljnu rezervu čvrstoće za preuzimanje opterećenja.

Osobito je važno, sa stajališta sigurnosti, kontinuirano održavanje plovidbenosti tijekom dugog vijeka eksploatacije zrakoplova, pri čemu je ono izravno vezano za propisane postupke servisiranja i održavanja zrakoplova. Zrakoplov prometne kategorije dugog doleta u prosjeku na godinu realizira više od 4000 sati leta, a ima predviđen eksploatacijski vijek 20-30 godina. Stoga je iznimno važno normiranje tzv. redovitog Fatigue testiranja97 u procesu održavanja zrakoplova.

Osim rezistencije na udarna opterećenja zbog vjetra ili manevara, zrakoplovna struktura treba biti konstrukcijski izdržljiva na nalete ptica, snažne oborine i udare munje te nastupe korozije ili zamora.

Zahtjevne norme plovidbenosti odnose se na uvjete projektiranja, testiranja uzoraka i cijelog zrakoplova, norme kontrole kvalitete pri proizvodnji te norme održavanja i servisiranja. Nakon uvođenja zrakoplova u eksploataciju nastavlja se razmjena tehničkih informacija između operatera i proizvođača te se na osnovi kontinuirane analize podataka preporučuje kompanijama i pilotima optimalna operativna praksa za određeni tip zrakoplova.

kasnije su uvedena u primjenu kevlar-vlakna i borna vlakna, a u novije vrijeme se najviše primjenjuju karbonska vlakna.97 Fatigue test je sofisticirana tehnika ispitivanja zamora materijala, pomoću koje se može otkriti eventualna pukotina ili korozija u samom početku nastajanja.



Sigurnosna regulativa

Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva propisala je minimume uvjeta plovidbenosti i produživanja plovidbenosti zrakoplova te specificirala kodekse koji se primjenjuju u zemljama proizvodnje, popravka ili eksploatacije zrakoplova. Najšire usvojen kodeks je američki FAR98 sustav normi. Američkoj zrakoplovnoj upravi FAA99 i normativi europski je pandan JAA100 sa svojim JAR101 normama, koji trenutačno okuplja 27 zemalja članica, ujedno i relevantnih partnera u zrakoplovnoj industriji, a sve više se prihvaća među operaterima. Zbog jakog pritiska proizvođača, koji zahtijevaju izjednačivanje normi plovidbenosti zrakoplova, na međunarodnom je planu pokrenuta inicijativa za usklađivanje FAR i JAR uvjeta. Jedan od „kamena spoticanja“ u usklađivanju FAR i JAR normi plovidbenosti vezan je za različite pristupe u postavljanju minimuma za nove serije istog tipa zrakoplova, što se nepovoljno odražava na proizvođače zbog dvojne primjene tehnologija projektiranja i gradnje, zavisno od zemlje naručitelja.

Otežavajuća okolnost u pokušaju izjednačivanja normi plovidbenosti na globalnom planu vezana je za Rusku Federaciju zbog izrazitih razlika u filozofiji projektiranja, normiranja, procedura i nadziranja. Sa stajališta sigurnosti općenito, pa onda i normative plovidbenosti, znakovit je za Rusku federaciju (isključujući Ukrajinu) i Kinu vrlo niski rating vrednovanja; sigurnosni se aspekt, međutim, ne može kvantitativno ocijeniti zbog nedostatka (nedostupnosti) podataka.

Neslužbeni podaci o nesrećama zrakoplova proizvedenih ili eksploatiranih u zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza (uključujući helikoptere) nesporno potvrđuju insuficijenciju sigurnosne regulative plovidbenosti.

Tablica 5. Nesreće zrakoplova proizvedenih ili korištenih u zemljama bivšeg SSSR-a u razdoblju 1992-1996102

Godina Broj nesreća Broj smrtno stradalih1992. 92 5361993. 45 5791994. 34 5651995. 20 2801996. (prvih pet mjeseci) 6 465

Prema podacima o veličini smrtnosti na milijun letova za šest glavnih regija u razdoblju od deset godina, a u svezi s normativom plovidbenosti, može se prihvatiti sljedeća rating ljestvica razine sigurnosti:

Australija Sjeverna Amerika (SAD i Kanada) Europa Azija Afrika Južna Amerika.Kolumbija i Indija ocijenjene su kao „dvije najopasnije regije za letenje na svijetu“.103 U razdoblju od 12

godina registrirane su 222 zrakoplovne nesreće, 50% svjetske komercijalne flote u vlasništvu je 20 kompanija, čiji je udjel u ukupnom broju nesreća bio 15,3% (34 nesreće), a ostalih 50% flote posjeduje ukupno 152 kompanije, čiji je udjel u ukupnom broju nesreća bio 84,7% (188 nesreća).

Zbog goleme razlike u primjeni sigurnosne regulative plovidbenosti zrakoplova, na regionalnim se razinama u novije vrijeme uvode operativne restrikcije za strane operatere odnosno za zemlje koje ne zadovoljavaju minimume propisanih uvjeta. Tako je pokretanjem IASA104 programa 1995. godine bilo obuhvaćeno 50 zemalja, od kojih su 24 zemlje ocijenjene deficitarnim u implementaciji sigurnosnih normi plovidbenosti (11 zemalja imalo je zabranu eksploatacije u SAD, a 13 zemalja bilo je „na ledu“ do otklanjanja nedostataka). Aktualni podaci (1998.) ukazuju na trend pooštravanja sigurnosne kontrole stranih operatora u Americi, pa trenutačno IASA program obuhvaća 87 zemalja čiji zračni prijevoznici podliježu sigurnosnim kontrolama. Dvije trećine tih zemalja ne zadovoljavaju u potpunosti ICAO norme te se nalaze pod operativnim restrikcijama. Najveći broj tih zemalja pripada regijama Južne Amerike i Azije. Procijenjeni rizik nesreće za letove zrakoplovima južnoameričkih kompanija 40 puta je veći u usporedbi sa zrakoplovima certificiranim u SAD-u.98 Federal Aviation Regulations99 Federal Aviation Administration100 Joint Aviation Authorities101 Joint Aviation Requirements102 Podaci o broju nesreća i smrtnosti za 1996. godinu odnose se samo na prvih pet mjeseci.103 Faizi, A. H.(Corporate Safety of Pakistan International Airlines): Presentation paper. IFALPA, 3/1996.104 International Aviation Safety Assessment



Na europskom planu poduzimaju se slične mjere prevencije, pa je tako Engleska prva počela 1996. godine primjenjivati kontrolne mjere za strane zrakoplove, ponukana nesrećom zrakoplova jedne alžirske kompanije. Njemačka je iste godine propisala restrikcije za zrakoplove stranih kompanija, registrirane u zemljama na “crnoj listi”, koje imaju sumnjivu sigurnosnu regulativu.

U nadležnosti JAA odnosno ECAC-a, u Europi se postupno implementira tzv. SAFA105 program, koji uključuje pojačanu kontrolu stranih zrakoplova s odredištem na europskim aerodromima u obliku ramp-check postupaka. Podaci se dostavljaju u središnju JAA datoteku i obrađuju te se, ovisno o rezultatima, članicama ECAC-a preporučuje uvođenje restriktivnih mjera za zrakoplove odnosno kompanije koje ne zadovoljavaju propisane sigurnosne minimume.

Starenje zrakoplova

Nakon nekoliko slučajeva zrakoplovnih nesreća uzrokovanih lomom strukture zbog zamora, normirane su sigurnosne mjere prevencije „rizika starenja“ za zrakoplove koji se približavaju isteku predviđenog eksploatacijskog vijeka ili su imali strukturalne nedostatke (pucanje, korozija), u obliku obveznih (mandatnih) pregleda i popravaka.

Potkraj 1995. godine u eksploataciji je bilo 5671 mlaznih i 2063 turbo-prop zrakoplova starijih od 15 godina, a od toga je 2889 mlaznih zrakoplova bilo starijih od 20 godina. Podatak da je ukupna mlazna flota komercijalnog zrakoplovstva istovremeno brojila 12200 mlaznih zrakoplova najbolje oslikava starosnu strukturu svjetske flote.

Tablica 6. Mlazni zrakoplovi stariji od 20 godina u komercijalnoj floti (1995.)Tip zrakoplova Broj Projektirani vijek (sati) Najviše realizirano (sati)B-727 757 50000 78487DC-9 637 75000 79062B-737 325 51000 80638DC-8 276 100000 86760B-747 205 60000 97424DC-10 179 60000 91424B-707 146 60000 89295Tristar 97 115000 72202BAC-111 81 85000 62050Tu-154 79 30000 38131F-28 59 60000 64644IL-62 28 30000 39026A-300 16 60000 48162Concorde 4 45000 18778

Izvor: Taylor, 1997.

Većina tih starih zrakoplova ne udovoljava postroženim normama glede bučnosti, pa se povlači iz eksploatacije u zemljama koje primjenjuju operativne restrikcije na „Chapter 2“ kategoriju zrakoplova te se prodaje kompanijama „zemalja u razvoju“, a novi vlasnici, u pravilu, nemaju tehnička i financijska sredstva za održavanje plovidbenosti. Drugi oblik izbjegavanja sigurnosne normative je kada prijevoznici premještaju operativu u zemlje koje imaju blažu nacionalnu regulativu. To je slučaj oponašanja lošeg primjera iz pomorskog prometa da se adoptiranjem „zastave koristi“ smanjuju troškovi na račun sigurnosti.

Naleti ptica na zrakoplov u letu106

Znatno povećanje troškova projektiranja i proizvodnje zrakoplova, kao i negativna implikacija povećanja težine (s aspekta ekonomičnosti), rezultat su zahtjeva visoke razine otpornosti zrakoplova odnosno njegovih strukturalnih elemenata i sustava na nalete ptica tijekom leta. Pojedini kritični dijelovi, primjerice vjetrobranska stakla, napadni rubovi krila, repne površine i peraje, trebaju biti projektirani s rezervom čvrstoće za slučaj sudara

105 Safety Assessment of Foreign Aircraft106 U stranim je izvornim klasifikacijama za ovaj uzročni element uvriježen pojam “bird strikes”.



s „referentnom pticom“107 pri uobičajenim letačkim uvjetima. Nalet ptice od oko 3,5 kg na zrakoplov koji leti brzinom od oko 500 km/h proizvede silu od oko 175 kN, što potvrđuje složenost zadaća u smislu projektiranja i proizvodnje strukturalnih elemenata zrakoplova koji bi mogli podnijeti takva opterećenja. Sigurnosne norme plovidbenosti uzimaju referentnu veličinu (masu) ptice – do šest ptica od oko 0,7 kg (1,5 lb), jednu pticu od oko 1,1 kg (2,5 lb) te jednu pticu od preko 3,6 kg (8 lb), koju novi motori moraju moći „usisati“.

Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva je na temelju primljenih izvješća (uzorak od 62.000 nezgoda) u razdoblju 1980.-1995. godine ocijenila da je više od 50% pojava naleta ptica vezano za fazu prilaza i slijetanja, a oko 40% pojava za fazu polijetanja. Statističkim praćenjem i obradom podataka ocjenjuje se učestalost od prosječno 5 naleta ptica na 10.000 operacija zrakoplova.108 U statistikama je do sada ukupno 30 zrakoplovnih nesreća (190 smrtno stradalih) pripisano primarnom uzroku naleta ptica.

Minimalna lista ispravnosti – MEL109

U suradnji sa zrakoplovnim vlastima i operaterima, proizvođač sastavlja specifikaciju pojedinih uređaja i opreme zrakoplova, pri čijem bi se eventualnom otkazivanju moglo nastaviti s letačkom operacijom odnosno eksploatacijom bez posljedica na sigurnost leta.

„Iskustveno je dokazano da rad svakog sustava ili komponente instalirane u zrakoplov nije neophodan ako rad preostalih instrumenata i uređaja osigurava siguran nastavak operacije. Stoga su odobrena izvjesna odstupanja od propisanih normi (minimalni uvjeti plovidbenosti vezani za uređaje koji moraju biti ugrađeni u zrakoplov, op.a.) kako bi se dopustilo nastavljanje ili neprekidana letačka operacija zrakoplova.“110

Negativna konotacija ove, inače olakšavajuće, mjere jest mogućnost da kompanija interpretira MEL kao „trajno dopušteno odstupanje“, pa u interesu uštede drži zrakoplov dulje razdoblje ili čak trajno u eksploataciji bez popravka kvara uređaja s MEL-popisa. Redoviti nadzor kompanijske operative od nadležnih organa stoga je vrlo važna mjera u prevenciji zlorabe MEL-a u svrhu profita.

NDT metoda testiranja zrakoplovne strukture111

Za zrakoplovne nesreće zbog loma strukture ili separacije dijelova strukturalnih elemenata, u pravilu se primarni uzrok pripisuje napuknućima zbog zamora materijala ili korozije, čija pojava nije pravovremeno otkrivena pri redovitim pregledima u procesu održavanja. Stoga je prevencija takvih pojava usmjerena na razvijanje sofisticiranih metoda otkrivanja sitnih napuknuća u najranijim fazama nastanka, koje bi se mogle primjenjivati kod rutinskih pregleda odnosno brzo i bez rasklapanja i razaranja strukture. Jedna od takvih metoda i zasada najpouzdanija je NDT metoda, koja kombinira različite tehnike dubinskog testiranja materijala: rendgensko snimanje, infracrveno snimanje, termografiju, dubinsku kolor-penetraciju, akustično i vibracijsko ispitivanje. Konvencionalne tehnike otkrivanja pukotina bile su neučinkovite u otkrivanju korozije odnosno nagrizanja materijala, pa se kao uspješna NDT tehnika za tu svrhu uvelike počela primjenjivati radiografija. Mana te tehnike je neotpornost na lakove, boje i adhezijske i zaštitne filtar slojeve na strukturalnim površinama zrakoplova. Problem je dodatno usložen sve učestalijom uporabom kompozitnih materijala u zrakoplovnoj strukturi. NDT metoda koristi se za rutinsko ispitivanje trapova kod svake promjene pneumatika s pouzdanošću otkrivanja napuknuća veličine 2,5 mm te dimenzija korozijskih mjesta od 1,5 mm duljine i 0,75 mm dubine. Tehnikom termalne analize može se relativno uspješno otkriti prodiranje vode u sačastu strukturu materijala. I američka i engleska istraživanja su utvrdila učinkovitost NDT detekcije u 95% slučajeva za pukotine minimalne duljine 26 mm (a ne prvotno očekivanih 8 mm duljine). NDT metoda uspješno se koristi i za testiranje turbinskih motora za detekciju eventualnih napuknuća turbine ili kompresorskih lopatica.

107 Pod pojmom referentne ptice razumijeva se reprezentativni uzorak ptice određene veličine i težine za čiji se eventualni nalet projektira zrakoplov odnosno njegovi dijelovi s dostatnom rezervom otpornosti.108 Prema podacima IBSC (International Bird Strike Committee).109 Specifikacija dopuštene opreme izvan funkcije, izvorno “minimum equipment lists”, jest pregled inače obveznih zrakoplovnih uređaja, pri čijoj neispravnosti ili odsutnosti u određenim uvjetima još može biti dopuštena eksploatacija zrakoplova.110 cf. FAA.111 U domaćoj operativi se za ovu metodu ispitivanja zrakoplovne strukture uvriježio termin “testiranje bez razaranja”, a izvorni je naziv “non-destructive testing”.



Performanse i upravljivost112 zrakoplova

Poseban kompleks sigurnosne normative odnosi se na potrebne performanse i „letačke kvalitete“ zrakoplova, pri čemu je iznimno važna specifikacija uvjeta za zrakoplovne strukture, sustave i motore. Na performanse zrakoplova u cjelini, kao i u pojedinim fazama leta utječe mnogo promjenjivih čimbenika. U fazi polijetanja posebno se valorizira utjecaj operativne težine zrakoplova, duljina i nagibi poletne staze, okolna temperatura, eventualne zapreke (nadvisivanja), prisutnost vjetra te stanje podloge (snijeg, akumulirana voda i slično). Također se trebaju uzeti u obzir rizici otkaza motora ili nekoga vitalnog sustava zrakoplova u fazi polijetanja te osigurati sigurnosni minimumi za slučaj prekida polijetanja113 (neuspjelog polijetanja). U Boeingovoj se studiji provedenog istraživanja nesreća kod prekinutih polijetanja zrakoplova zaključuje da je odluka o prekidu polijetanja pogrešna u 66% slučajeva što ukazuje na potrebu poboljšanja prijeletne pripreme kao i performansi zaustavljanja zrakoplova. Piloti su upućeni u raspoložive sigurnosne granice (rezerve) za slučaj prekida polijetanja, pa ako se odluka o prekidu polijetanja donosi kod tzv. „brzine odluke“114 na ograničenoj stazi, izvjestan je rizik pretrčavanja (izlijetanja) staze. Tipični razlozi donošenja odluke o prekidu su otkaz motora, kvar stajnog trapa ili sustav upozoravanja za komande leta. Najbolje i najbrže donošenje pilotove odluke može trajati nekoliko sekundi, pri čemu se istovremeno zrakoplov ubrzava, a preostala duljina staze smanjuje. Čak i kod neograničenih poletnih staza praktički je sigurno da će doći do raspucavanja guma i paljenja (požara) kočnica. Analize snimljenih letačkih podataka potvrđuju prekoračenje dopuštene brzine za kočenje u većini slučajeva prekida polijetanja. Iako udruženja pilota apeliraju na potrebu promjena pravila za prekid polijetanja, a FAA je već objavila prijedlog promjena pravila, proizvođači i prijevoznici se opiru njihovom uvođenju, jer im “stara” pravila omogućuju veći korisni teret.

Problematika „letačkih kvaliteta“ aktualizirana je i usložnjena povećanom uporabom sustava automatske kontrole leta. Određene veličine najvećih sila, potrebnih za uporabu letačkih komandi, koje pilot prosječnih sposobnosti može realizirati, ugrađene su kao sigurnosne norme u opće uvjete projektiranja zrakoplova. Međutim, kod uporabe automatskih sustava upravljanja, sa stajališta sigurnosti, treba uzeti u obzir i mogućnost njihovog otkaza ili manjkavosti odnosno osigurati sigurnosnu tranziciju na mehanički sustav upravljanja (pilota). Glavna prednost automatskih sustava upravljanja115 je da software-promjene mogu proizvesti sve željene letačke kvalitete tako da „osjećaj“, usklađenost i kontrola sila na komande budu optimalni. Zbog tragičnih pouka nesreća zrakoplova Comet, uzrokovanih pokušajem polijetanja pri premalim brzinama, pri čemu je dizanje nosa zrakoplova ujedno izazivalo prevlačenje repa po površini staze te povećanje otpora preko raspoložive veličine potiska, kao uvjet certifikacije normirano je testiranje „najmanje brzine odljepljivanja“.116 Bilo je u praksi slučajeva kada se zrakoplov iz različitih razloga našao u situaciji gdje su bile potrebne dobre letačke kvalitete zrakoplova za sprečavanje nesreće, primjerice nesmotreno dovođenje velikoga putničkog zrakoplova u kovit zbog prekoračenja visine za danu operativnu težinu ili pak neuspostavljanja potrebne snage motora u izravnavanju zrakoplova nakon poniranja u režimu autopilota. Poseban problem, vezan za potrebu eksploatacije mlaznih zrakoplova na velikim visinama zbog smanjenja potrošnje goriva, jest let u tzv. „mrtvom kutu“117 kada zrakoplov prijeđe granicu dopuštenih visina za danu operativnu težinu. Stoga se za svaki zrakoplov određuje dopušteno područje leta i crta dijagram graničnih brzina i visina u zavisnosti od koeficijenata opterećenja odnosno projektiranih opterećenja zrakoplova.

Lijeva strana dopuštenoga letnog područja na V-n dijagramu (slika 29.) označena je granicom režima manjih letnih brzina Vs, koja tendira u desnu stranu s porastom visina (Machov učinak). Desna strana označena je granicom najvećih operativnih brzina Vmo, determiniranih uvjetom strukturalne čvrstoće odnosno projektiranog opterećenja zrakoplova, koja tendira u lijevu stranu sve do točke sjecišta s granicom brzina Vs odnosno „mrtvoga kuta“. Letenje zrakoplova u „mrtvom kutu“ odnosno u sjecištu granica brzina kolebanja u kovit Vs i najvećih operativnih brzina Vmo na najvećoj visini leta iznimno je opasno, jer neznatno smanjenje brzine dovodi zrakoplov u kovit (slom uzgona), a neznatno povećanje brzine dovodi zrakoplov u režim uznemirenog (turbulentnog) letenja. Zrakoplov u takvim situacijama nema rezervu performansi i letačkih kvaliteta, pa eventualno udarno opterećenje (vjetra) predstavlja rizik potpunoga gubitka kontrole.

Intencija kod uvođenja novih modela zrakoplova je optimiranje ekonomičnosti u eksploataciji, pri čemu primijenjene tehnike projektiranja, primjerice smanjivanje repnih površina, težine i otpora zrakoplova te snage i goriva, u pravilu rezultiraju u smanjenju osnovne stabilnosti zrakoplova. Osnovna stabilnost zrakoplova može biti 112 Pod pojmom upravljivosti zrakoplova razumijevaju se “letačke kvalitete” odnosno sposobnosti zrakoplova u stabilizaciji narušavajućih sila, njegova manevarbilnost i reakcija na uporabu komandi leta. U stranim je izvorima to svojstvo označeno pojmom “flying qualities”.113 U klasifikaciji zrakoplovnih nesreća izvorni je naziv “rejected take-off”.114 Izvorno: “decision speed”(V1).115 Za automatski sustav upravljanja (autopilot) koriste se izvorni pojmovi: “fly by wire” i “fully-powered flight control system”.116 Izvorno: “minimum unstick speed” (Vmu).117 Izvorno: “coffin corner”.



narušena do te mjere da pilot više nije u mogućnosti mehanički upravljati zrakoplovom, nego se svi kontrolni „inputi“ kompjutorski obrađuju u sustavu automatskog upravljanja. Stoga se za takve sustave zahtijeva viši stupanj dokazane pouzdanosti od bilo kojega drugoga zrakoplovnog sustava.

Čimbenik okolina

Prirodna okolina (meteorološki i atmosferski fenomeni)

U ranom razvojnom razdoblju zrakoplovstva bilo je moguće letjeti samo u vremenskim uvjetima dobre vidljivosti i slabih vjetrova. U vojne svrhe i zbog komercijalnih pritisaka pokrenuta je inicijativa operativnosti u „svim vremenskim uvjetima“118. Tijekom godina su rezultati provedenih istraživačkih programa multidisciplinarnog obilježja (meteorologija, tehnika) doprinijeli da suvremeni zrakoplov leti pri najmanjoj vidljivosti od 50 m i slijeće pri vjetru od 30 NM/h.119 Zatvaranje aerodroma danas je rijetka pojava, obično zbog uvjeta bez vidljivosti (guste magle), orkanskih naleta vjetra ili zbog neoperativnih manevarskih površina (nakupine vode, snijega ili leda).

Usprkos tehničkom usavršavanju navigacijskih i radarskih sustava za instrumentalni let u svim vremenskim uvjetima i znatnog napretka u smislu redovitosti letačkih operacija, prirodni se fenomeni – vjetar i turbulencija, jake oborine, zaleđivanje, udari vjetra, udari munje i vulkanske erupcije, i dalje u statistikama zrakoplovnih nesreća pojavljuju kao primarni uzrok s udjelom od preko 3%.

Operativna okolina

Globalna dimenzija civilnog zrakoplovstva podrazumijeva kooperaciju zemalja u osiguranju zadovoljavajuće operativne okoline. Međutim, kako variraju razine tehničkih mogućnosti i raspoloživih financijskih sredstava zemalja, tako variraju i nacionalne norme vezane za sustav kontrole letenja, aerodrome, komunikacije, zaštitu, emergency procedure i opremu, aerodromsku zemaljsku opremu, navigacijske sustave itd. U sklopu zajedničke inicijative UN programa razvoja120 i ICAO programa tehničke suradnje,121 posljednjih su godina učinjeni znatni pomaci u otklanjanju najvećih manjkavosti operativne okoline, poglavito u tzv. „zemljama u razvoju“. Istovremeno su brojne visokorazvijene zemlje dodatno doprinijele osiguravši sredstva, opremu i stručnu pomoć potrebitim zemljama na bilateralnoj osnovi. Neki su, tako donirani nacionalni programi manjkavi zbog „kupnje“ obveze uporabe tehničkih proizvoda zemalja donatora, koji ne odgovaraju njihovim potrebama ili premašuju njihove realne mogućnosti za uporabu i održavanje.

Aerodromi

Razina opremljenosti aerodroma sustavima za prilaz i slijetanje izravno utječe na sigurnost letnih operacija. Nalazi provedenog istraživanja na uzorku nesreća zrakoplova u završnoj letnoj fazi tijekom 1996. godine za ICAO-područja potvrđuju međuzavisnost aerodromske opremljenosti i učestalosti zrakoplovnih nesreća:

precizni prilazi (ILS)122 su 5,2 puta sigurniji od nepreciznih prilaza (vizualni i jednostavni instrumentalni)

bez aerodromskoga prilaznog radara rizik nesreće se multiplicira za indeks 3,1 visoke zapreke u blizini aerodroma povećavaju rizik nesreće za indeks 1,2 izostanak prognoza aerodromskog (terminalnog) sustava obavješćivanja ili meteoroloških izvješća

povećava rizik nesreće za indeks 4 izostanak objavljenih normi prilaznih procedura povećava rizik nesreće za 1,6 izostanak prilazne svjetlosne signalizacije povećava rizik nesreće za 1,4.Disparitet udjela nesreća je očigledan i uzročno povezan s razinama aerodromske opremljenosti po

ICAO područjima.

Tablica 7. Raspodjela nesreća u fazi prilaza zrakoplova po ICAO područjima

118 U stranim je izvorima uvriježen termin “all weather conditions”.119 NM - nautička milja (knot) =1852 m.120 Izvorno: UNDP - United Nations Development Program.121 Izvorno: ICAO Technical Cooperation Program.122 Instrumental Landing System



ICAO područje Broj nesreća Broj operacija Udio nesreća na milijun operacija

Afrika 17 562734 30,21Azija-Pacifik 19 1039380 18,28Istočna Europa 5 243300 20,55Europa 26 2732780 9,51Južna Amerika 34 1050632 32,36Srednji Istok 3 263183 11,40Sjeverna Amerika 28 6860700 4,08UKUPNO 132 12752709 10,35

Sustav kontrole letenja

Sustav kontrole letenja u najvećoj je mjeri sinonim operativne okoline, koji obuhvaća službe od presudnog značenja za sigurnost zračnog prometa: službu kontrole letenja (i vođenja zrakoplova), meteorološku službu (vremensko prognoziranje i izvješćivanje) te službu zrakoplovnog obavješćivanja. Trend rasta zračnog prometa i implicirani uvjeti zagušenja zračnog prostora, operativnih kašnjenja, kao i neujednačene institucionalne i tehnološke koncepcije kontrole i vođenja zrakoplova, najčešće se manifestiraju u kritičnim letnim fazama polijetanja, prilaza i slijetanja te u glavnim kategorijama uzročnih elemenata nesreća i nezgoda123: visinskog odstupanja, zapriječenosti uzletno-slijetnih staza124 i wake-vortex turbulencije. Prevencija je primarno usmjerena na sigurnosne normative letačkih operacija,125 razvijanje i uvođenje sustava automatskog oglašavanja zapreka126 te unapređivanje aerodromskih prilaznih sustava i signalizacije. Učinkovitost i pouzdanost sustava kontrole letenja najuže su vezani za jedinstvenu normizaciju i primjenu naprednih CNS sustava (komunikacije, navigacije i nadzora), pri čemu se na globalnoj razini konsenzus glede tog problema teško može postići zbog goleme razlike nacionalnih interesa i mogućnosti.

Koncepcija europskog sustava kontrole zračnog prometa – EATMS

Dosadašnji intenzivan rast zračnog prometa u europskim je razmjerima rezultirao insuficijencijom konvencionalnih sustava kontrole letenja i u organizacijskom i u tehničkom pogledu te reperkusijama na sigurnosni aspekt eksploatacije. Negativni efekti zbog različitosti tehničko-tehnoloških koncepcija i nekooperativnosti velikog broja sustava kontrole zračnog prometa u relativno malom zračnom prostoru Europe127 manifestirali su se povećanjem gustoće prometa (zakrčenosti zračnih putova) te kašnjenja, osobito tijekom ljetnih mjeseci.

Prognoze daljnjeg trenda rasta prometa od oko 5% na godinu upućivale su na potrebu usklađivanja sustava kontrole zračnog prometa odnosno implementacije jedinstvenog europskog menadžmenta za regulaciju protoka u zračnom prostoru. Na ministarskom sastanku ECAC-a 1988. godine u Frankfurtu prihvaćen je projekt uspostave centralizirane regulacije protoka u zračnom prostoru Europe, a 1990. godine u Parizu usvojena je i strategija akcijskog programa usklađivanja i integracije sustava kontrole zračnog prometa (ATC operative) u Europi – EATCHIP.128

123 Glavne kategorije nesreća konotirane i s aspektom kontrole letenja su sudari zrakoplova u zraku (mid air collision), sudari zrakoplova na aerodromskim manevarskim površinama te sudari sa zemaljskim zaprekama (izvorni termin: CFIT – Controlled Flight Into Terrain).124 U stranim se izvorima zapriječenost uzletno-slijetne staze kao uzročni element klasificira pod terminom “runway incursion”.125 Planirano uvođenje novih CNS sustava uvjetovati će temeljitu reviziju ICAO-normative letnih postupaka i procedura odnosno pravila letenja (Annex 2 - Rules of the Air; PANS-OPS - Procedures for Air Navigation – Aircraft Operations; PANS-RAC – Procedures for Air Navigation – Rules of the Air and Air Traffic Services), poglavito aspekata horizontalne i vertikalne separacije.126 Angažman Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva, kao i zrakoplovnih uprava razvijenih zemalja (ECAC-JAA, FAA) usmjeren je na normiranje obveze ugradnje sofisticiranih sustava za upozoravanje: GPWS (Graund Proximity Warning System) i TCAS (Traffic alert and Collision Avoidance Systems).127Regulacija i kontrola letenja u zračnom prostoru Europe, početkom ‘90-ih godina, bila je podijeljena između 51 centra područne kontrole s 31 različitim kompjutorskim sustavom od 18 različitih proizvođača.128 European Air Traffic Control Harmonization and Integration Programme



Integracijskim je programom, između ostalog, predviđeno konsolidiranje centara područne kontrole u tehničko-tehnološkom smislu uz pomoć instrumentarija vezanih programa – CIP129 za svaku državu, određene normativne korekcije, kao na primjer smanjivanje minimuma separacije zrakoplova130 te automatski prijenos planova leta i ostalih relevantnih podataka.

Program usklađivanja i integracije europskog sustava kontrole letenja usvojen je 1990. godine kao rutna strategija razvoja zračnog prometa do kraja stoljeća na ministarskom sastanku ECAC-a. Kako bi se ublažio negativan utjecaj nekompatibilnih segmenata, u prvom redu aerodromskih kontrola, koji nisu bili obuhvaćeni u početnoj razvojnoj „En-Route ATC“ koncepciji, EATCHIP je proširen tzv. APATSI programom.131

Na području navigacije predviđena je fleksibilna struktura zračnih putova uvođenjem RNAV ruta,132 te sustav satelitske navigacije GNSS.133 Radarska kontrola letenja uvođenjem Mode S radara bit će podržana IFPS sustavom134 za automatsku obradu i prijenos podataka planova leta na temelju OLDI135 normi.

Predviđen je završetak 3. faze programa, tzv. faze akvizicije i implementacije, u 1998. godini, nakon koje još predstoji integracijska faza odnosno faza implementacije budućeg europskog sustava kontrole zračnog prometa – EATMS.136

Slika 31. EATCHIP-strategija tranzicije u EATMS(Izvor: EATCHIP – CIP Workshop, EUROCONTROL)

Uz usvojenu ECAC-ovu institucionalnu strategiju – INSTAR,137 koja je već inkorporirana u novu Konvenciju EUROCONTROL-a, u 1998. godini se predviđa revizija i razrada cjelovite strategije razvoja europskog sustava kontrole zračnog prometa – ATM 2000+,138 koja bi se trebala usvojiti na sljedećem ministarskom sastanku ECAC-a početkom 1999. godine. Operativna koncepcija strategije ATM 2000+ temelji se na proširenju EATCHIP-a s rutne strategije razvoja na sve podsustave zračnog prometa odnosno na jedinstvenom tehnološkom lancu Gate-to-Gate.

Osim EATCHIP-a, kao vrlo važni projekti u nadležnosti EUROCONTROL-a mogu se izdvojiti CEATS139 projekt i EAD140 projekt.

129 Convergence and Integration Programme130 Horizontalna separacija od 5 NM (nautičkih milja), a vertikalna separacija iznad razine leta FL 290 od 1000 ft (umjesto 2000 ft), čime bi se osiguralo još šest razina za letenje u gornjem zračnom prostoru.131 Airports and Air Traffic System Interface132 Area Navigation (Basic RNAV, Precision RNAV)133 Global Navigation Satellite System134 Initial Flight Plan Processing System135 On-Line Data Interchange136 European Air Traffic Management System137 Institutional Strategy138 Air Traffic Management 2000+139 Central European Air Traffic Sevices140 European Aeronautical Information Service Database



Prvi bi projekt uspostave centra kontrole prometa u gornjem zračnom prostoru – UACC141 za regiju Srednje Europe odnosno CEATS pristupnice (Austrija, Bosna i Hercegovina, Češka, Hrvatska, Italija, Mađarska, Slovačka i Slovenija) trebao startati 1998. godine nakon donošenja odluke o lokaciji, a početak servisa predviđen je 2005. godine.

EAD projektom usklađivanja europskog sustava zrakoplovnog obavješćivanja predviđa se ustroj potpuno nove službe u sklopu EUROCONTROL-a s najsuvremenijom tehnologijom prikupljanja, obrade i distribucije relevantnih zrakoplovnih podataka za potrebe nacionalnih sustava kontrole zračnog prometa i svih korisnika zračnog prostora u Europi.

Generalno se može zaključiti da će se implementacijom završne faze EATCHIP-a početkom 21. stoljeća redefinirati europski sustav regulacije i kontrole zračnog prometa. Koncepcija integracije odnosno razvoja jedinstvenog europskog sustava regulacije zračnog prometa u nadležnosti EUROCONTROL-a, s današnjeg je stajališta, jedina opcija pariranja predviđenog rasta zračnog prometa. Integracija brojnih ATC sustava u jedinstvenu operativu uvjetovana je tehničkim aspektom usklađenog razvoja i primjene komunikacijskih, navigacijskih i radarskih sredstava. Zahtijevana primjena automatskih (kompjutorskih) sustava i napredne tehnologije, primjerice Mode S radara, VHF sustava te satelita, za pojedine je zemlje u tranziciji otežavajući čimbenik ravnopravnog pridruživanja.

141 Upper Airspace Control Centre



4. STATISTIČKA ANALIZA ZRAKOPLOVNIH NESREĆA

Analiza zrakoplovnih nesreća temelji se na podacima Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva ICAO142 za komercijalno zrakoplovstvo, pri čemu se razgraničavaju dvije osnovne kategorije zrakoplovnih nesreća prema uzročnosti na:

nesreće s posljedicama smrtnog stradavanja, uzrokovane nezakonitim ugrožavanjem sigurnosti zračne plovidbe (otmice, itd.)

nesreće uzrokovane ostalim čimbenicima (tehnički otkaz, čovjek).

Nesreće u međunarodnom komercijalnom zrakoplovstvu

Iako u promatranom razdoblju (1975-1996) nema znatnih oscilacija u broju zrakoplovnih nesreća, takvo se stanje treba sagledavati s rezervom, jer se u istom vremenu povećao prometni učinak, letna kilometraža i vrijeme, a intenzivirao se i promet s predispozicijama umnoženja kolizijskih momenata, sve uz značajne promjene eksploatacijskih performansi sredstava i prosječne starosne dobi svjetske zračne flote, pa se u tom kontekstu može zaključiti da je broj zrakoplovnih nesreća u relativnom padu, a smrtnost putnika u istom razdoblju varira i u funkciji je vrste odnosno kategorije zrakoplova.

Tablica 8. Broj zrakoplovnih nesreća i smrtno stradalih putnika u svijetuGodina Broj zr. nesreća Broj smrtno

stradalihGodina Broj zr. nesreća Broj smrtno

stradalih1975. 21 467 1986. 17 (22) 331 (546)1976. 20 734 1987. 24 (26) 890 (901)1977. 24 516 1988. 25 (28) 699 (729)1978. 25 754 1989. 27 (27) 817 (817)1979. 31 877 1990. 22 (25) 440 (495)1980. 22 814 1991. 25 (30) 510 (653)1981. 21 362 1992. 25 (29) 990 (1097)1982. 26 764 1993. 31 (34) 801 (936)1983. 20 809 1994. 24 (28) 732 (941)1984. 16 223 1995. 22 (26) 557 (710)1985. 22 1066 1996. 22 (23) 1132 (1135)

Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997.143

Klasifikacija zrakoplovnih nesreća prema uzrocima

U analiziranom razdoblju, od 1988. do 1993. godine bilo je 76 nesreća zrakoplova u međunarodnom komercijalnom zrakoplovstvu (isključene nesreće uzrokovane nezakonitim ometanjem) s 3513 smrtno stradalih, a provedenom klasifikacijom obuhvaćeno je 10 osnovnih uzroka.

Tablica 9. Klasifikacija zrakoplovnih nesreća (1988.-1993.)Uzrok Broj nesreća Broj smrtno stradalih

CFIT 28 1883Gubitak kontrole (zrakoplov) 10 460Gubitak kontrole (posada) 14 357Konstrukcija 4 278

142 International Civil Aviation Organization143 Podaci u zagradama uključuju i nesreće i smrtnost u državama bivšeg SSSR-a.



Sudari u zraku 1 157Led/snijeg 4 134Iscrpljenje goriva 5 107Gubitak kontrole (vrijeme) 2 79Promašena USS 3 43Ostalo 5 15

Izvor: L.Taylor: Air Travel: How safe is it? Blackwell Science Ltd, Oxford, 1997.

Iz prikaza je razumljivo značenje ICAO/FSF144 programa s intencijom sprečavanja CFIT145 nesreća. Na europskom je planu JAA146 napravila analizu uzročnih čimbenika u 219 zrakoplovnih nesreća, pri čemu su utvrđena 824 uzroka odnosno u prosjeku 3,8 uzroka po nesreći. Znakovito je da je „otkaz kontrole odnosno koordinacije“ uzročno sudjelovao u 54% ispitivanih nesreća, a drugi uzrok po učestalosti je „nesvjesnost (neprilagođenost) u danoj situaciji“ s udjelom od 34%, što sugerira da je uporaba svih raspoloživih navigacijskih sredstava od primarnog značenja.

Provedeno ispitivanje pokazuje da su ključni elementi prevencije nesreća ljudski čimbenik, iskustvo (kvalificiranost) letačkog osoblja, profesionalizam, CRM147 i trenaža te da je mnogo važnije preventivno usmjerenje na način eksploatacije zrakoplova nego na sam zrakoplov.

Primarni uzrok Broj nesreća Postotak u nesrećama poznatog uzrokaUkupno Posljednjih 10 godina

0 10 20 30 40 50 60 70 80

3.7

4.4

4.4

5.9

10.3

71.3

3.3

4.1

5

3

11.1

73.5

od 1959. do 1995. od 1986. do 1995.

Letačko osobljeZrakoplovOdržavanjeMeteorološki uvjetiAerodrom/ATCOstalo

3385114231915

97148665

Poznati uzroci – ukupno

460 136

Nepoznati uzroci 95 58UKUPNO 555 194

Slika 32. Kvantifikacija primarnih uzroka zrakoplovnih nesreća [1]

Raspodjela zrakoplovnih nesreća prema vrsti pogona

S obzirom na to da je najveća zastupljenost mlaznih zrakoplova u zračnom prometu (izraženo u putničkim kilometrima učinka oko 95%), logično proizlazi velik broj nesreća i ljudskih žrtava upravo vezan za njih.

Tablica 10. Broj zrakoplovnih nesreća i smrtno stradalih u funkciji vrste pogona

144 International Civil Aviation Organization; Flight Safety Foundation145 Controled Flight into Terrain146 Joint Aviation Authorities147 Cockpit/Crew Resource Management



Mlazni pogon Stapni i (turbo)-prop pogonGodina Broj zrakopl.

nesrećaBroj smrtno stradalih

Broj zrakopl. nesreća

Broj smrtno stradalih

1992. 10 887 19 2101993. 13 728 21 2081994. 11 729 17 2121995. 9 541 17 1691996. 11 1017 12 118

Izvor: Annual Report of the Council - 1992-1996, ICAO, Montreal.

Međutim, relativan udjel kategorije mlaznog zrakoplovstva u bilanci zrakoplovnih nesreća višestruko je manji od udjela kategorije turboprop i stapnih zrakoplova ako se stavi u odnos veličina njihove iskorištenosti.

U redovitom međunarodnom zračnom prometu je u 1996. godini registrirano 11 nesreća mlaznih zrakoplova sa 1017 smrtno stradalih i 12 nesreća kategorije stapnih i turboprop zrakoplova sa 118 poginulih, što sa stajališta ukupne eksploatacijske angažiranosti pokazuje da je stopa smrtnosti mnogo niža pri operacijama mlaznog zrakoplovstva.148

To potvrđuje da bi normativno djelovanje u budućnosti trebalo usmjeriti na postupno povlačenje stapnih zrakoplova iz međunarodnoga komercijalnoga zračnog prometa.

Učestalost zrakoplovnih nesreća u funkciji prometnog učinka

Analiza broja zrakoplovnih nesreća u funkciji realiziranoga prometnog učinka zrakoplova (letne kilometraže i broja slijetnih operacija), te analiza smrtnosti putnika u funkciji putničke kilometraže potvrđuju trend podizanja razine sigurnosti.

U 1996. godini veličina smrtnosti na 100 mln. putničkih kilometara iznosila je 0,05, dok se, u usporedbi s godinom ranije, broj nesreća na 100 mln. avio-kilometara smanjio na 0,11, a broj nesreća na 100 tisuća slijetanja na 0,13.

Tablica 11. Smrtnost i učestalost nesreća u funkciji prometnog učinka Godina

Smrtnost na 100 mil. putn.-kilometara

Zr. nesreće na 100 mil. avio-kilometara

Zr. nesreće na 100 tis. aviosati

Zr. nesreće na 100 tis. slijetanja

1976. 0.12 0,26 0,15 0,201977. 0,07 0,30 0,18 0,241978. 0,09 0,29 0,18 0,241979. 0.10 0,34 0,21 0,291980. 0,09 0,24 0,15 0,211981. 0,04 0,23 0,14 0,201982. 0,08 0,28 0,18 0,251983. 0,08 0,21 0,13 0,181984. 0,02 0,16 0,10 0,141985. 0,09 0,21 0,13 0,191986. 0,03 (0,04) 0,15 0,09 0,141987. 0,06 (0,06) 0,20 0,12 0,181988. 0,05 (0,04) 0,19 0,12 0,181989. 0,05 (0,05) 0,20 0,12 0,191990. 0,03 (0,03) 0,15 0,09 0,151991. 0,03 (0,04) 0,18 0,11 0,181992. 0,06 (0,06) 0,16 0,10 0,171993. 0,04 (0,05) 0,19 (0,20) 0,12 (0,12) 0,21 (0,22)1994. 0,04 (0,04) 0,14 (0,15) 0,09 (0,10) 0,15 (0,16)1995. 0,03 (0,03) 0,12 (0,13) 0,08 (0,08) 0,13 (0,15)

148 Podaci se odnose na komercijalno mlazno zrakoplovstvo za članice ICAO uključujući države nastale raspadom SSSR-a, prema ICAO – Circular 265-AT/109 – The World of Civil Aviation 95-98, ICAO, Montreal, 1996, te ICAO Journal, ICAO, Montreal, 42, 6, 1997.



1996. 0,05 (0,05) 0,11 (0,11) 0,07 (0,07) 0,12 (0,13)Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council – 1996, ICAO, Montreal, 1997.

19

76

.

19

77

.

19

78

.

19

79

.

19

80

.

19

81

.

19

82

.

19

83

.

19

84

.

19

85

.

19

86

.

19

87

.

19

88

.

19

89

.

19

90

.

19

91

.

19

92

.

19

93

.

19

94

.

19

95

.

19

96

.

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

Smrtnost na 100 mil. putn.-kilometara

Zrakoplovne nesreće na 100 mil. avio-kilometara

Zrakoplovne nesreće na 100 tis. Aviosati

Zrakoplovne nesreće na 100 tis. Slijetanja

Godina

Bro

j zra

ko

plo

vn

ih n

es

reć

a

Slika 33. Broj zrakoplovnih nesreća u funkciji prometnog učinka (Izvor: Ibidem)

Raspodjela zrakoplovnih nesreća po fazama letačke operacije

Analiza nesreća kontroliranih letova upućuje na razdiobu letne operacije, pri čemu je najkritičnija prilazna faza.

Slika 34. Udjel segmentiranih faza u bilanci zrakoplovnih nesreća za razdoblje 1978.-1991. (Izvor: Prema podacima ICAO Journal 1/93, ICAO, Montreal, 1993.)

Tablica 12. Nesreće u međunarodnom komercijalnom zrakoplovstvu po fazama leta za razdoblje 1959.-1994.Faza leta Udio u nesrećama (%) Udio u vremenu leta (%)Ukrcaj/iskrcaj, rulanje 1,9 0Polijetanje 14,2 1Početno penjanje 10,1 1Penjanje 6,7 14Krstarenje 4,5 57Spuštanje 6,9 11Početni prilaz 11,4 12Završni prilaz 24,3 3Slijetanje 20,1 1

Izvor: L.Taylor: Air Travel: How safe is it? Blackwell Science Ltd, Oxford, 1997.



Iz prikaza razdiobe zrakoplovnih nesreća po fazama leta zaključuje se da je najveća učestalost (oko 70%) nesreća u početno-završnim operacijama koje efektivno obuhvaćaju samo 6% ukupnog vremena letačke operacije.

Zrakoplovne nesreće svjetskoga komercijalnoga mlaznog zrakoplovstva, prema provedenoj studiji sigurnosti Boeingove stručne skupine, u više od 70% slučajeva su uzrokovane pogreškom letačkog osoblja što sugerira potrebne preventivne mjere.

Slika 35. Učestalost zrakoplovnih nesreća po fazama leta za razdoblje 1980.-1989. (Izvor: Prema podacima Safety Study - Statistical analysis suggests rise in airliner accident rate, ICAO Journal 8/90, Montreal, 1990.)

Nesreće uzrokovane nezakonitim ometanjem

U bilanci stradanja u zračnom prometu velik je uzročni udjel nezakonitih djelovanja, sabotaža i otmica, pa je radi sagledavanja realnog stanja važno izdvojiti ovaj čimbenik uzročnosti.

Kraj 60-ih godina te prijelaz u novo desetljeće bio je označen tendencijom porasta nezakonitog ugrožavanja sigurnosti civilnog zrakoplovstva, koji je relativno zaustavljen usvajanjem strožih normi kontrole i donošenjem Haške i Montrealske konvencije uz već postojeću Tokijsku konvenciju o sigurnosti.

Radi sprečavanja takvih nezakonitih djelovanja usvojen je i Aneks 17 Čikaškoj konvenciji s preporukama za povećanje razine sigurnosti tehničkim poboljšavanjem aerodromske opremljenosti u kontroli putnika, prtljage i robe, kao i naputcima za izradbu specifičnih sigurnosnih (preventivnih) programa.

Posljednjih godina uočava se smanjenje broja nezakonitih djelovanja i otklanjanje onih kategorija koje rezultiraju smrtnim stradavanjem.

S obzirom na to da je navedeni uzročni čimbenik označen vanjskim utjecajem na sustav zračnog prometa te da se pojave i učestalost nezakonitog ugrožavanja, otmica ili sabotaža ne mogu predvidjeti, efikasna preventiva moguća je samo u obliku sofisticiranih programa zaštitnih mjera.

Tablica 13. Broj nezakonitih djelovanja i smrtnost u nesrećama uzrokovanim nezakonitim djelovanjima u razdoblju 1976.-1996.

Godina

Ugrožavanja Otmice Sabotaže Broj smrtno stradalih

Udjel u ukupnom stradanju

1976. 54 13 28 218 29,7%1977. 65 18 31 133 25,8%1978. 37 13 11 59 7,8%1979. 37 16 11 64 7,3%1980. 54 29 8 72 8,8%1981. 53 24 15 8 2,2%1982. 36 19 6 14 1,8%1983. 45 21 7 15 1,9%1984. 41 21 13 68 30,5%1985. 40 20 13 473 44,4%1986. 14 5 3 112 33,8%



1987. 13 4 3 166 18,7%1988. 12 7 2 300 42,9%1989. 14 8 2 278 34,0%1990. 36 20 1 137 31,1%1991. 15 7 0 0 01992. 10 6 0 10 1%1993. 30 21 0 28 3,5%1994. 37 20 2 36 4,9 %1995. 14 9 0 0 0 %1996. 14 10 0 126 11,1 %

Izvor: Prema podacima Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997.

1976

.

1977

.

1978

.

1979

.

1980

.

1981

.

1982

.

1983

.

1984

.

1985

.

1986

.

1987

.

1988

.

1989

.

1990

.

1991

.

1992

.

1993

.

1994

.

1995

.

1996

.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Broj povrijeđenih Broj smrtno stradalih

Godina

Bro

j s

tra

da

lih

Slika 36. Veličina stradanja u nesrećama uzrokovanim nezakonitim djelovanjem (Izvor: Ibidem)

Aktualno stanje, tendencije i prijedlozi preventive

Na temelju analize postojećeg stanja sigurnosti i prognoza učestalosti zrakoplovnih nesreća, model preventivnih aktivnosti pretpostavlja dva pristupa djelovanja na:

pouzdanost unutarnjih čimbenika sigurnosti sustava, odnosno otklanjanje identificiranih uzročnika efikasnost zaštite sustava od vanjskih utjecaja nezakonitih djelovanja na sigurnost zračne plovidbe.Studija Boeingova stručnog tima ocjenjuje da bi pilotska trenaža i šira primjena sigurnosne opreme

pozitivno utjecala na razinu sigurnosti zračne plovidbe.S obzirom na nerazmjerno velik broj nesreća u fazi finalnog prilaza i slijetanja, koji vremenski čine tek

oko 4% letne operacije, preventiva je usmjerena na unapređenje aerodromskih uređaja za prilazno vođenje zrakoplova.

Za otkrivanje potencijalnih opasnosti tijekom leta zračnim se prijevoznicima sugerira kontinuirana primjena registratora letnih podataka, te ugradba sustava oglašavanja približavanja zemlji – GPWS, kako bi se smanjio velik broj nesreća zbog kolizije zrakoplova sa zemljom.

Bolja trenaža pilota simulacijama različitih opasnosti pri polijetanju znatno bi pridonijela prevenciji nesreća u početnoj fazi leta.

Izvori pripisuju 60-80% uzročnosti zrakoplovnih nesreća „ljudskoj greški“.149

Tek se neznatna poboljšanja u sustavu zračnog prometa sa stajališta sigurnosti mogu očekivati od unapređenja na području projektiranja i inženjerstva.

Uvođenje automatskih komandi leta zrakoplova dokazuje da se greška čovjeka ne može iskorijeniti.

149 U stručnim izvorima najčešće se koristi termin “pilot error”.



ICAO je inicirala zakladu za razvoj programa „ljudski čimbenik“, a Komisija za zračnu plovidbu je razradila problem utemeljujući studijsku skupinu za sigurnost leta i ljudski čimbenik.150

Predmet njihovog istraživanja su različiti aspekti „ljudskog čimbenika“ sigurnosti i njihov utjecaj, primjerice trenaža letačkog i operativnog osoblja, ljudski čimbenik u automatizaciji, ergonomsko projektiranje komandne ploče i pilotske kabine, ljudski čimbenik u istraživanju nesreća, kontroli letenja, održavanju i nadzoru, te koncepcija ljudskog čimbenika u selekciji osoblja.

Program predviđa publikaciju znanstvenih i stručnih radova o ljudskom čimbeniku sigurnosti u ICAO Journalu, suradnju na pripremi međunarodnih vezanih dokumenata, organiziranje godišnjih regionalnih seminara i međunarodnog simpozija te uspostavljanje banke podataka.

Proces prevencije nesreća označuju komplementarne faze otkrivanja i procjene opasnosti, planiranja otklanjanja ili sprečavanja opasnosti, obavješćivanja odgovornih asocijacija, promatranja reakcija, mjerenja rezultata i sigurnosne promocije.

Slika 37. Principijelna shema preventivnog procesa [1]

Radi prevencije nezakonitih ugrožavanja zrakoplovstva, ICAO je usvojila međunarodne norme i preporuke dane u Aneksu 17 Čikaške konvencije pod nazivom: Zaštita - osiguranje međunarodnoga civilnog zrakoplovstva od nezakonitog ugrožavanja.151

Aneks 17 ICAO-a specificira koncepciju sustava zaštite, a načini primjene i provođenja zaštitnih mjera modeliranjem nacionalnih sigurnosnih programa razrađeni su u vezanom dokumentu restriktivne prirode.

Sigurnosni program treba tretirati organizaciju službe sigurnosti, kontrolu izlaznih tokova putnika i robe, zaštitne mjere na zemlji, zaštitne mjere u zrakoplovu tijekom leta, sigurnosne uređaje i sustave, trenažu osoblja, postupke nakon dojave o nezakonitom djelovanju, informacijsku razmjenu i izvješća.

Ostala preventivna djelovanja usmjerena su na redovitu organizaciju seminara s tematikom zaštite (AVSEC),152 tehničku pomoć i podršku u skladu s Programom razvoja UN-a (UNDP),153 sustav oglašavanja i donošenja amandmana Aneksa 17 ICAO-a i ostalih relevantnih dokumenata, te redovite analize počinjenih i spriječenih nezakonitih ugrožavanja zračne plovidbe.

150 Izvorni je naziv “Flight Safety and Human Factors Study Group”.151 Izvorno Security-Safeguarding International Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference.152 Aviation Security.153 United Nations Development Program.



Statistika zrakoplovnih nesreća primarne uzročnosti ljudskog čimbenika

Statističko vođenje podataka u zračnom prometu je vrlo korisno jer daje uvid u nesreće i nezgode tijekom određenog vremenskog perioda. Određuje se općenito stanje sigurnosti koje se zatim uspoređuje s onim iz drugih prometnih grana. Mogu se odrediti kritična sigurnosna područja na temelju kojih se određuju pravci djelovanja. Zbog toga se prate sljedeći podaci da bi se mogla utvrditi razina sigurnosti:

broj nesreća i nezgoda u zračnom prometu; broj polazaka, sati leta, broj mlaznih zrakoplova; broj nesreća i nezgoda prema vrsti prijevoza; vrste i učestalost ozljeda prilikom nesreća; vrste i učestalost fizičkih oštećenja sredstva i nekretnina prilikom nezgoda; broj nesreća i nezgoda u pojedinim fazama leta; broj nesreća i nezgoda prema vrsti zrakoplova; nesreće i nezgode prema uzroku.Analiza je podataka važna za rad na povećanju sigurnosti i za poznavanje postojeće razine sigurnosti

(pouzdanosti) letačkog osoblja. Nesreće i nezgode u zrakoplovstvu rijetko su prouzročene samo jednim čimbenikom, već su najčešće rezultat više različitih čimbenika. Zbog toga se prevencija nesreća i nezgoda bazira na njihovom identificiranju i otklanjanju te na sprečavanju pojave lanca okolnosti njihovog međudjelovanja koje dovodi do nesreće. Uzročne čimbenike ili rizike nesreće može se kategorizirati u tri skupine: čovjek, zrakoplov i okolina.

Kod analize čimbenika čovjek treba uzeti u obzir da na sigurnost zračnog prometa nema samo utjecaj osoblje direktno vezano uz izvršavanje faza leta, već da je čimbenik čovjek prisutan i kod projektiranja, konstrukcije, održavanja, eksploatacije i uprave (menadžment avioprijevoznika). Usavršavanjem tehnike i tehnologije smanjen je broj nesreća uzrokovan čimbenikom „zrakoplov“ dok se razmjerno povećao broj nesreća uzrokovani čimbenikom čovjek. Stoga se sve više radi na razumijevanju ovog čimbenika kako bi se moglo na njega pozitivno djelovati. Treba naglasiti da su nesreće rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka i pravila već do njih dolazi u situacijama u kojim su individualne mogućnosti nedostatne ili neodgovarajuće. U prethodnim poglavljima prikazano je što se sve poduzima kako bi se što kvalitetnije razumjelo i utjecalo na smanjenje čimbenika čovjek kod rada letačkog osoblja. Slični se napori rade i kod osoblja kontrole letenja i kod aerodromskog osoblja. Međutim, još se ponavljaju uzroci nesreća u fazama projektiranja, proizvodnje i održavanja zrakoplova, a prisutne su pogreške i u koncepcijama projektnih i razvojnih faza. Kod suvremenog projektiranja zrakoplova smanjenje rizika od nesreća kao posljedice grešaka u tim fazama nastoji se spriječiti koncepcijom označenom „sigurnošću u slučaju otkaza“ (fail-safe feature) i rezervom kritičnih komponenti ili sustava. Moderne sigurnosne koncepcije prilikom projektiranja sustava uzimaju u obzir čimbenik čovjek te nastoje osmisliti takva tehnička rješenja koja će sustav maksimalno prilagoditi osoblju kako bi se zadaće mogle izvršavati što lakše uz što manju mogućnost pogreške. Jedan od takvih primjera je sustav za oglašavanje opasnog približavanja zemlji (Ground Proximity Warning System – GPWS) čijom su se primjenom znatno smanjile nesreće uzrokovane kolizijom zrakoplova sa zemljom.

Tablica 14. Broj zrakoplovnih nesreća i smrtno stradalih putnika u svijetuVrste operacija Nezgode Nesreće Smrtno stradali

1959 – 2006 1997 – 2006 1959 – 2006 1997 – 2006 1959 – 2006 1997 – 2006

Prijevoz putnika

Redovite linijeCharter prijevoz

1198

110989

285

27411

445

40540

75

732

26454

225273927

5102

504557

Prijevoz tereta 215 79 67 14 237 47

Testni letovi, trening, mitinzi, premještanje flote, itd.

109 9 40 0 186 0

Ukupno 1522 373 552 89 26877 5149

Izvor: [1]



Danas statistike zrakoplovnih nesreća znatno variraju od zemlje do zemlje te se na međunarodnoj razini primjerenima smatraju statistička izvješća koja je izradio ICAO i izvješća američke tvrtke Boeing. Uzrok razlikama između statističkih izvješća pojedinih zemalja su razlike u interpretaciji čimbenika čovjek i nejedinstveni kriteriji određivanja utjecaja čovjeka. Čovjek projektira, gradi i eksploatira zrakoplov pa bi se moglo zaključiti da je za sve pogreške u zrakoplovstvu kriv čovjek, pa dolazi do toga da različite zemlje dodjeljuju čovjeku različitu odgovornost za iste pogreške. Kod vođenja statističkih analiza ICAO i Boeing ne uzimaju podatke iz zemalja takozvanog bivšeg istočnog bloka zbog nevjerodostojnosti podataka, također se ne uzimaju podaci o nesrećama vojnih zrakoplova i civilnih zrakoplova koji su obavljali prijevoz za vojne potrebe, ali su uzete nesreće u kojima su sudjelovali vojni zrakoplovi kod prijevoza za civilne potrebe.

Kada se promatra ukupan broj nesreća u razdoblju od 1959. do 2006. godine može se primijetiti da nije dolazilo do znatnijih odstupanja u broju nesreća. Međutim, te podatke treba uzeti s dozom rezerve jer se u međuvremenu povećao prometni učinak, letna kilometraža i vrijeme leta. Zapravo se može reći da se promet s predispozicijom umnožavanja kolizijskih momenata intenzivirao. U tom je razdoblju također došlo do znatnijih promjena kod eksploatacijskih performansi zrakoplova i prosječne starosne dobi svjetske zrakoplovne flote. Na temelju ovog može se zaključiti da je broj zrakoplovnih nesreća u blagom padu ali je broj smrtno stradalih u nesrećama ostao približno isti. Razlog tome je promjena kategorije zrakoplova, odnosno povećanje broja zrakoplova na mlazni pogon većeg kapaciteta.

Slika 38. Zapis broja polazaka i sati leta prema godinama [1]

Slika 39. Kretanje broja zrakoplova prema godinama [1]

Kada se analizira broj zrakoplovnih nesreća prema vrsti pogona dolazi se do zaključka da je udio zrakoplova s mlaznim pogonom u nesrećama relativno mal u odnosu na udio turboprop i stapnih zrakoplova. Naime, mlazni zrakoplovi su u nesrećama 2005. godine sudjelovali s 11 nesreća, a turboprop zrakoplovi s 24 nesreće. Ako se u obzir uzme da je udio mlaznih zrakoplova u zračnom prometu znatno veći od udjela turbo-prop zrakoplova, može se zaključiti da je stopa smrtnosti znatno niža pri operacijama mlaznim zrakoplovom.



Slika 40. Broj nesreća prema pogonskoj skupini [1]

Kada se analizira broj nesreća prema fazama leta zaključuje se da je do najvećeg broja nesreća 2006. godine došlo u početno-završnim operacijama koje uključuju polijetanje i početno penjanje i fazama završnog prilaza i slijetanja (oko 50%), značajno je da na te operacije otpada samo 6% ukupnog vremena letne operacije. Od ključne važnosti za sigurno odvijanje tih operacija je upravo letačko osoblje koje prema ovoj statistici uzrokuje više od 60% nesreća. Ipak ovi podaci su znatno optimističniji u odnosu na one iz razdoblja 1980. – 1989. godine. Name, u tom je razdoblju u ovim fazama leta učestalost zrakoplovnih nesreća bila oko 70%, a oko 70% svih nesreća je bilo uzrokovano greškom letačkog osoblja. Udio vremena koji otpada na izvršavanje ovih letnih operacija od 6% u međuvremenu se nije mijenjao. Do ovog smanjenja u posljednja dva desetljeća došlo je upravo zbog većih napora u razumijevanju čimbenika čovjek i nastojanju da se on anulira. To se riješilo primjenom sustava koji olakšavaju rješavanje zadataka letačkom osoblju poput GPWS sustava te modernim sigurnosnim menadžmentom koji se zasniva na proaktivnoj metodologiji, a sastoji se od sustava FDA i LOSA te modernog školovanja i treninga pilota kroz CRM program, drugim riječima, implementiranjem i razvojem Sigurnosne kulture unutar radne organizacije kroz školovanje osoblja i većim razumijevanjem za ljudski čimbenik.

Slika 41. Učestalost zrakoplovnih nesreća po fazama leta za razdoblje1997. – 2006. [1]



Slika 42. Broj nesreća i broj stradalih kod kojih je primarni uzrok nesreće pogreška letačkog osoblja za razdoblje 1997. – 2006. godine. [1]

Kada se promatra učestalost nesreća prema kategorijama u 2006. godini prednjače nesreće kod kojih je došlo do gubitka kontrole u letu (21%) i nesreće kod kojih je došlo do sudara s tlom (22%). Kod tih nesreća je i smrtnost vrlo velika (3365 od ukupno 5398 smrtno stradalih, odnosno oko 62%). Do ovakvih nesreća najčešće dolazi zbog greške uzrokovane ljudskim čimbenikom, bilo letačkog osoblja bilo kontrole leta. Letačko je osoblje odgovorno za greške koje su rezultirale nesrećom kod izlijetanja s uzletno-sletne staze, sudara u zraku, gubitka kontrole nad zrakoplovom na zemlji, sudarima s osobama, vozilima i zrakoplovima na tlu, tvrdog slijetanja, itd. U tablici je prikazan broj nesreća s brojem stradalih kod kojih je primarni uzrok bila greška letačkog osoblja ili kontrole letenja. Za nesreće kod kojih se uzrok nije mogao utvrditi, greška letačkog osoblja se ne može isključiti. Kod svih ovih nesreća, ljudski čimbenik ako i nije bio primarni uzrok, ne može se zanemariti. Problem se javlja kad se nastoji definirati do koje je granice ljudski čimbenik pridonio nesreći. To se javlja iz razloga što bi za tako preciznu analizu trebalo definirati ljudski čimbenik za svakog pilota individualno što je naravno nemoguće. Ovaj se problem nastoji riješiti proaktivnom metodologijom tako što se sustav promatra u cjelini te se djeluje na pojedinca kroz sustav na temelju zabilježenih manjih odstupanja, odnosno letačko se osoblje nastoji usavršavati konstantno tijekom cijelog radnog vijeka.

Zaključci su ove analize da se i dalje treba ulagati u školovanje i trening pilota te da bi šira uporaba sigurnosne opreme donijela pozitivne rezultate. Budući da do znatnog broja nesreća dolazi u finalnim fazama leta koje čine tek 4% vremena letačke operacije preventiva se usmjerava na unapređenje aerodromskih uređaja za vođenje zrakoplova. Treningom pilota sa simulacijama različitih opasnosti pri polijetanju nastoji se smanjiti rizik od ljudske pogreške kod te faze leta. Unatoč tome što se konstantno uvodi sve više automatskih komandi leta zrakoplova, na taj način se ne može izbaciti ljudska pogreška iz sustava, već se treba djelovati u fazama projektiranja i konstrukcije. ICAO je inicirao osnivanje zaklade za razvoj programa „ljudski čimbenik“. Komisija za zračnu plovidbu razradila je problem utemeljivši studijsku skupinu za sigurnost leta i za ljudski čimbenik originalnog naziva Flight Safety and Human Factors Study Group. Svrha je postojanja ove komisije istraživanje različitih aspekata sigurnosti „ljudskog čimbenika“ kao što je trenaža letačkog i operativnog osoblja, ljudskog čimbenika u automatizaciji, ergonomsko projektiranje matične ploče i pilotske kabine, ljudski čimbenik u istraživanju nesreća, kontroli letenja, održavanju i nadzoru, ljudski čimbenik u selekciji osoblja, itd. Program predviđa publikaciju znanstvenih i stručnih radova o ljudskom čimbeniku sigurnosti u ICAO Journalu, suradnju na pripremi međunarodnih vezanih dokumenata, organiziranju godišnjih regionalnih seminara i međunarodnih simpozija te uspostavljanje baze podataka. Da bi se kvalitetno mogle spriječiti nesreće potrebno je utvrditi faze otkrivanja i procjene opasnosti, planiranje otklanjanja i sprječavanja opasnosti, obavještavanja odgovornih organizacija, promatranje reakcija, mjerenje rezultata i sigurnosne promocije.





5. MEĐUNARODNA SIGURNOSNA NORMATIVA

Povijesni podaci o ranom razvitku zrakoplovstva

Leonardo da Vinci izumljuje tzv. „ornithopter“ i ostavlja više od 500 prikaza svog dizajna crtanih u razdoblju 1486.-1490. Njegov teorijski prilaz koncepciji upravljivog leta, međutim, nije bio uspješan.154

Montgolfierov balon na topli zrak leti nad Parizom 21. studenog 1783. Prvi put u povijesti čovjek se diže iznad zemlje i kreće zrakom.

Važan datum u razvoju aeronautike je 1799. godina, kada je engleski znanstvenik George Cayley na srebrnoj ploči ugravirao koncepciju letjelice fiksnih krila i repnih površina, te definirao odvojene mehanizme za generaciju uzgona i propulzije. Smatra se pionirom koncepcije suvremenog zrakoplova.

Prve skokove upravljanih letjelica s motornim pogonom ostvarili su francuski inženjer Felix Du Temple 1874. godine, Rus Aleksandar Mozhajski 1884. godine te Francuz Clement Ader 1890. godine koji je ujedno tvorac termina „avion“. Ti naleti se ne smatraju kontroliranim ustaljenim letenjem.

Otto Lilienthal je dizajnirao prvu uspješnu jedrilicu u povijesti i u razdoblju 1891.-1896. izveo više od 2500 jedriličarskih naleta.

Samuel Pierpont Langley, američki inženjer i sveučilišni profesor, izveo je 1896. godine prvi ustaljeni neupravljani (bez posade) let u povijesti s modelom letjelice nazvane „aerodrome“. Njegovi pokušaji upravljanog leta bili su neuspješni.

Najvažniji dan u povijesti zrakoplovstva je 17. prosinac 1903., kada su na Kill Devil Hillsu braća Orwille i Wilbur Wright izveli prvi kontrolirani, ustaljeni motorni let letjelicom težom od zraka, nazvanom Flyer I. Taj je let označio početak razvoja suvremenog zrakoplovstva.

Uvod

Razvoj zrakoplovstva početkom XX. stoljeća izazvao je probleme vezane uz status zračnog prometa, a tijekom svjetskih ratova i ne manje važno pitanje suverenosti zračnog prostora, čija su rješenja uvelike prelazila okvire nacionalnih legislativa.

Osobitost je ove prometne djelatnosti „kodeks ponašanja“ koji je od samog početka bio označen globalnom regulativom na osnovi koje su se određivale nacionalne norme.

Već 1919. godine (samo petnaestak godina nakon prvih uspješnih letova braće Wright), na Konferenciji mira u Parizu donesena je Konvencija o zračnoj plovidbi – CINA,155 tzv. Pariška konvencija, koja je definirala status zračnog prostora formalnom suverenošću država nad njim te način njegova korištenja.

Međutim, ta je konvencija u multilateralnom reguliranju zračnog prometa imala regionalno značenje, jer su je prihvatile isključivo europske zemlje.

Jednako je bilo i s Ibero-američkom konvencijom – CIANA,156 donesenom 1926. godine u Madridu, čija je legislativa „pokrivala“ SAD i zemlje španjolskog i portugalskoga jezičnog područja.

Uz te dvije regionalne konvencije, u prvim pokušajima globalne regulative s početka stoljeća, 1928. godine donesena je i tzv. Havanska konvencija – PACCA,157 koja je regulirala komercijalna pitanja zračnog prometa Panameričke unije.

Glede organizacijskog ustrojstva u širim razmjerima, početkom stoljeća su konstituirane Međunarodna komisija za zračnu plovidbu – ICAN158 sa zadaćom da regulira tehnička i administrativna pitanja civilnog zrakoplovstva, te Međunarodno tehničko povjerenstvo eksperata zračnog prava – CITEJA sa svrhom izučavanja problema zračnog prometa pravne prirode i pripreme nacrta međunarodnih dokumenata iz ovog područja.

Iako iz današnje perspektive ovi prvi međunarodni dokumenti i prve međunarodne asocijacije predstavljaju tek povijesnu kategoriju, oni su bili kamen temeljac globalnoj regulativi zračnog prometa.

154 Princip letenja se temeljio na pomičnim krilima kojima se, pomoću različitih mehanizama, upravljalo tjelesnim kretnjama pilota.155 Convention Internationale Portant Reglement de la Navigation Aerienne156 Convencio Ibero-Americano de Navigacion Aerea157 Pan-American Convention on Commercial Aviation158 International Commision for AIR Navigation (izvorno: CINA - Commission Internationale de Navigation Aerienne)



Međunarodni organizacijski ustroj zračnog prometa

Aktualni globalni organizacijski ustroj zračnog prometa odgovor je na potrebu za jedinstvenom regulacijom i upravom što se pojavila u razvoju zrakoplovstva.

No iako se pojavljuju regionalne diferencijacije, tendencije deregulacije i liberalizacije zračnog prometa, treba prihvatiti njihov komercijalni aspekt djelovanja, koji centraliziranost globalne uprave i normative zračnog prometa ne dovodi u pitanje.

Osnovna je diferencijacija međunarodnih organizacija na vladine organizacije čije su članice državne vlade i na nevladine organizacije kao asocijacije različitih gospodarskih i strukovnih subjekata.

U svjetskim razmjerima postoje dvije relevantne organizacije u oblasti zračnog prometa: Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva – ICAO159 i Međunarodno udruženje zračnih prijevoznika – IATA160, koje okupljaju većinu zemalja svijeta.

Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva – ICAO

Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva – ICAO vladina je organizacija pod nadležnošću Organizacije ujedinjenih naroda – OUN,161 utemeljena u Chicagu 1944. godine, a ustrojstvo i djelokrug njenog rada definirani su odredbama osnivačke Konvencije o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu.

ICAO je počela djelovati 1947. godine sa sjedištem u Montrealu.U organizacijskoj strukturi ICAO-a središnji je organ Skupština koja bira Savjet (Vijeće) kao stalni izvršni

organ organizacije s predsjednikom i generalnim tajnikom.Savjet ICAO-a, sa svojim obveznim i fakultativnim funkcijama, u nadležnosti ima rad Komisije za zračnu

plovidbu, koja se bavi unapređenjem zračne plovidbe, te specijaliziranih povjerenstava za pravna pitanja, ekonomska pitanja vezana za odvijanje zračnog prometa, za financijsko poslovanje, te za pomoć i podršku navigacijskoj službi, a u novije vrijeme i za nezakonita djelovanja u zračnom prometu.

Obvezne funkcije Savjeta ICAO-a su podnošenje godišnjih izvješća, provođenje naputaka Skupštine, ažuriranje obavijesti koje se odnose na unapređenje zračne plovidbe i eksploataciju zračnog prometa, izvješćivanje o prekršajima Konvencije, prihvaćanje međunarodnih normi i analiza primjedaba članstva u svezi s Konvencijom.

Fakultativne funkcije Savjeta ICAO-a očituju se u utemeljivanju pomoćnih komisija za zračni promet na regionalnoj ili nekoj drugoj osnovi, u koordinaciji istraživanja i analizama organizacije i eksploatacije zračnog prometa.

159 International Civil Aviation Organization160 International Air Transport Association161 OUN – UNO – United Nations Organization



Slika 43. Organizacijski ustroj ICAO-a [1]

U nadležnosti je komisije za zračnu plovidbu analiza izmjena aneksa Konvencije i njihova preporuka, utemeljenje stručnih potkomisija, a ima i savjetodavnu funkciju vezanu za unapređenje zračne plovidbe.

S obzirom na tako široke kompetencije ove Komisije i utjecaj na oblikovanje tehničkih propisa odnosno preporuka, uvjet za članstvo je odgovarajuća sposobnost i iskustvo glede teorije i prakse u oblasti zrakoplovstva.

Poredbenom analizom ovlasti i područja rada, uočava se znakovita sličnost između nekadašnje Međunarodne komisije za zračnu plovidbu – ICAN-a i Komisije za zračnu plovidbu kao stalnog tijela ICAO-a, te između Međunarodnoga tehničkog povjerenstva eksperata zračnog prava – CITEJA-e i Pravnoga povjerenstva ICAO-a.

To ukazuje na osnovu i razloge konstituiranja i funkcioniranja Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva.

Tri su osnovne funkcije ICAO-a: administrativna, legislativna i sudska.Administrativna funkcija ICAO-a, uz tekuće administrativne aktivnosti, uključuje i korespondenciju sa

zemljama članicama, te pružanje stručnih usluga u radu pripadajućih organa.Legislativna funkcija očituje se u pripremi i donošenju normativnih dokumenata kojima se globalno

regulira zračni promet, te njihovom ažuriranju.Sudska funkcija vezana je za rješavanje sporova između članica te eventualnu međunarodnu arbitražu.



Uz upravno sjedište u Montrealu, ICAO ima niz regionalnih predstavništava (Pariz, Kairo, Bangkok, Lima, Mexico City, Dakar).

Međunarodno udruženje zračnih prijevoznika – IATA

Međunarodno udruženje zračnih prijevoznika – IATA strukovna je organizacija osnovana 1945. godine sa sjedištem u Montrealu, koja okuplja zrakoplovne kompanije.

Osnovna zadaća IATA-e je unifikacija uvjeta poslovanja zračnih prijevoznika i normizacija prijevoznih dokumenata, te suradnja članstva, a u pitanjima važnim za sigurnost odvijanja zračnog prometa rad IATA-e koordiniran je s ICAO-om.

Organizacijski se djelovanje Međunarodnog udruženja zračnih prijevoznika očituje u dva strukturna oblika: centralizirani i regionalni.

Slika 44. Organizacijski ustroj IATA-e [1]

Centralizirano djelovanje organizacije očituje se u radu Skupštine, Izvršnog povjerenstva i stalnih povjerenstava, a regionalno se djelovanje organizacijski ogleda preko stalnih prometnih konferencija odnosno u periodičnim okupljanjima.



Skupština je središnji organ IATA-e pod čijom je nadležnošću i njeno Izvršno povjerenstvo.U području rada Izvršnog povjerenstva je realizacija zaključaka Skupštine, prezentacija organizacije i svi

tekući poslovi, kao i koordinacija rada stalnih povjerenstava: pravnog, financijskog, tehničkog i prometnog.Regionalna organizacija IATA-e je koncipirana u tri prometne konferencije čije je djelovanje vezano za

rješavanje aktualnih komercijalnih pitanja, tarifni sustav i prava u određenoj regiji.Spomenute tri prometne konferencije utemeljene su kao zone periodičnog okupljanja: I. zona obuhvaća Sjevernu i Južnu Ameriku s pripadajućim otocima, a sjedište je u New Yorku II. zona okuplja Europu, Afriku, Bliski istok i pripadajuće otoke sa sjedištem u Parizu (Genf) III. zona pokriva Aziju, Australiju, Novi Zeland i pacifičke otoke, a sjedište je u Singapuru.IATA je tijekom dosadašnjeg djelovanja, surađujući s ostalim organizacijama važnim za civilno

zrakoplovstvo, uvelike pridonijela globalnoj regulativi zračnog prometa, poglavito u smislu izjednačavanja komercijalnih uvjeta poslovanja (jedinstveni tarifni sustav) i normizacije prijevoznih dokumenata.

Europske organizacije civilnog zrakoplovstva

Europske su zrakoplovne organizacije utemeljene kao analogija međunarodnih, ali s naglaskom na specifične probleme zračnog prometa u Europi.

Slika 45. Status članstva europskih zemalja (1997. godina) [1]

Zbog svojstvenosti europskog sustava zračnog prometa, koja se ogleda u velikom broju institucionalno i tehnički različitih nacionalnih koncepcija u relativno malom operativnom prostoru, intencija je objedinjavanja na regionalnom planu u nekoliko značajnih zrakoplovnih organizacija te konsenzusa članstva u programu uspostave centralizirane regionalne uprave i normative.

Važno je djelovanje pojedinih regionalnih vladinih organizacija, primjerice Europske konferencije civilnog zrakoplovstva – ECAC,162 sa sjedištem u Parizu, zaslužne za unapređenje europskoga zračnog prometa i usklađivanje odnosa u pitanjima ekonomske prirode, kao što su odnosi redovitog i charter prometa, tarife, problemi viška kapaciteta i slično.

Važna je uloga ECAC-a i u izučavanju tehničkih problema flote, problema zaštite okoliša i problematike sigurnosti odvijanja zračnog prometa.

162 European Civil Aviation Conference



ECAC ima autonomni status, a osnovni su ciljevi analogni ciljevima ICAO-a, samo s europskim naglaskom.

Organizaciju predstavljaju Skupština i stalna povjerenstva za ekonomska i tehnička pitanja te pitanja olakšica.

Slika 46. Organizacijski ustroj ECAC-a [1]

Po uzoru na američki Federalni zrakoplovni ured – FAA163, u Europi je utemeljena Zajednička zrakoplovna uprava – JAA164, koja još od 1971. godine radi na projektu unapređenja i normizacije zrakoplovnih dokumenata, elemenata plovidbenosti, održavanja, te licenciranja zrakoplovnog osoblja.

Iako JAA ima regionalno obilježje jer okuplja samo europske zemlje, osobito je važan njen rad na pripremi normativa (JARs)165, koji reguliraju relevantna područja civilnog zrakoplovstva, s tendencijom da u budućnosti budu jedinstvena pravno pozitivna normativa civilnog zrakoplovstva za cijelu Europu.

163 Federal Aviation Administration164 Joint Aviation Authorities165 Joint Aviation Requirements



Glede sigurnosti europskoga zračnog prometa iznimno je značenje Europske organizacije za sigurnost zračne plovidbe – EUROCONTROL. Ta je organizacija osnovana 1960. godine radi integracije i jedinstvene uprave kontrole letenja u gornjem zračnom prostoru (u granicama razina leta 245-460).

Organizacija je preuzela ključnu ulogu u razvoju, a kasnije i u funkcioniranju sustava regulacije europskih prometnih tokova (vezano i za problematiku smanjenja buke te uštede goriva), a radi na problematici zajedničkog europskoga zračnog prostora odnosno temeljnoj koncepciji jedinstvene kontrole letenja.

Slika 47. Organizacijski ustroj EUROCONTROL-a

U djelokrugu djelovanja EUROCONTROL-a je kooperacija s nacionalnim upravama kontrole letenja u pitanjima kontrole donjega zračnog prostora, normizacije uređaja i sustava za kontroliranje zračnog prostora (sredstava kontrole letenja), jedinstvenog školovanja odnosno usavršavanja osoblja kontrole letenja te proračuna i naplaćivanja naknada za kontrolu letenja (na traženje članica).

U organizacijskom smislu glavnu funkciju ima Stalna komisija EUROCONTROL-a, sastavljena od resornih ministara (za promet) država članica, koja daje preporuke, utvrđuje smjernice i donosi odluke. Rad „menadžment“ povjerenstva kao izvršnog organa u nadležnosti je Generalne uprave odnosno njenog direktora.

Posebno je značenje u okviru utvrđenih zadaća EUROCONTROL-a projekt implementacije integracijskog programa – EATCHIP.166

Udruženje europskih zračnih prijevoznika – AEA167 regionalna je strukovna organizacija zračnih prijevoznika u linijskom zračnom prometu sa sjedištem u Bruxellesu.

166 European Air Traffic Control Harmonisation and Integration Programme167 Association of European Airlines



Slika 48. Organizacijski ustroj AEA-a [1]

Težište je djelovanja ove organizacije, prije svega, u pripremi podataka i analizi razvoja europskoga zračnog prometa.

Organizacijsko djelovanje očituje se preko Skupštine i stalnih povjerenstava za istraživanje i planiranje, komercijalu i zrakoplovnu politiku te tehnička pitanja.

Zaključci AEA-a nisu obvezujući, oni imaju obilježje preporuke.

Ostale organizacije civilnog zrakoplovstva

Značajne su međunarodne organizacije, specijalizirano profilirane, Međunarodni savez pilota – IFALPA168 i Međunarodni savez kontrolora letenja – IFATCA169, a njihova je osnovna namjena reguliranje relevantnih elemenata, primjerice unapređenje uvjeta rada, educiranja i trenaže.

168 International Federation of Air Line Pilots Associations169 International Federation of Air Traffic Controlors Associations



Međunarodno udruženje aerodroma – ACI170 svojim djelovanjem izravno pokriva mnoge aspekte sigurnosti zračnog prometa, a primarno se bavi, preko sustava specijaliziranih povjerenstava, problemima zaštite okoliša, tehničko-sigurnosnim i pitanjima zaštite civilnog zrakoplovstva.

Velik broj zračnih prijevoznika u linijskom prometu okupljen je u međunarodnom udruženju za zrakoplovne telekomunikacije – SITA171 u čijem je djelokrugu kontinuirani razvoj telekomunikacijskih sustava za potrebe zrakoplovstva.

Međunarodna normativna regulativa

Sva pravila u zrakoplovstvu normativno su obuhvaćena nizom međunarodnih konvencija koje se odnose na sigurnost zračne plovidbe i na uvjete eksploatacije zračnog prometa.

Napori međunarodne zajednice, tijekom razvoja zrakoplovstva, bili su usmjereni na unificiranje pravila pravnim normiranjem globalnih regulativnih dokumenata, pa je danas zrakoplovstvo u svjetskim razmjerima najbolje pravno regulirana prometna grana.

Dinamika donošenja osnovnih međunarodnih konvencija, njihove djelomične izmjene relevantnim protokolima, te dinamika usvajanja tehničkih normi putem aneksa, bila je u funkciji kako samog razvoja zrakoplovstva, poglavito u tehničkom smislu, tako i u funkciji podrške u rješavanju aktualnih međunarodnih problema.

Tako je uz relativno rano donesene dvije osnovne međunarodne konvencije, Čikašku i Varšavsku, koje globalno reguliraju svjetsko zrakoplovstvo, doneseno nekoliko sigurnosnih konvencija koje su se pokazale iznimno važnima kao odgovor na eskalaciju međunarodnog terorizma.

S obzirom na to da je zračni promet globalno reguliran u svom ranom razvojnom razdoblju (prije uvođenja mlaznog zrakoplovstva), te da je njegov daljnji razvoj bio nesporan, regulativni su dokumenti koncipirani kroz opći sadržaj pravne regulacije i kroz ostavljenu rezervu donošenja njihovih dodataka, koji bi sadržavali onu dimenziju dinamičnosti koja bi slijedila postignuća i novine svih relevantnih elemenata i osigurala jedinstvenost međunarodne prakse i njene primjene.

Stoga su naknadno usvojeni aneksi odnosno preporučene tehničke norme produžena regulativa osnovnih međunarodnih dokumenata, analogne pravne snage (uz iznimku eventualno notificiranih odstupanja).

Aktualni normativni ustroj svjetskog zrakoplovstva označen je spomenutom Konvencijom o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu, tzv. Čikaškom konvencijom, te Konvencijom o izjednačavanju nekih pravila u međunarodnom zračnom prijevozu, tzv. Varšavskom konvencijom, koje predstavljaju osnovni pravni instrumentarij međunarodnog zrakoplovstva.

Naknadno su donesene Konvencija o naknadi štete koju prouzroči strani zrakoplov trećim osobama na zemlji (Rim, 1952. godine), Konvencija o međunarodnom priznanju prava u zrakoplovu (Geneva, 1948. godine), te tri, uvjetno nazvane, sigurnosne konvencije: Konvencija o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvršenim u zrakoplovima (Tokyo, 1963. godine), Konvencija o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova (Hag, 1970. godine) i Konvencija o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog zrakoplovstva (Montreal, 1971. godine).

Zbog dinamičnog razvoja zrakoplovstva i potrebe za izvjesnim normativnim korekcijama, Čikaška i Varšavska konvencija su višekratno djelomično mijenjane i dopunjavane protokolima po pojedinim člancima, a uz Čikašku konvenciju vežu se tzv. Sporazumi o zračnim slobodama, te do sada donesenih 18 dodataka (aneksa) s preporučenim normama kojima se sveobuhvatno reguliraju svi elementi i uvjeti funkcioniranja međunarodnoga zračnog prometa.

Osim međunarodnih konvencija kao globalnih multilateralnih ugovora koji reguliraju civilno zrakoplovstvo, u izvore međunarodne regulative ubrajaju se i bilateralni ugovori koji se zaključuju između pojedinih država kao ugovori o zračnoj plovidbi, a u svrhu konkretizacije prometne (zrakoplovne) politike.

Konvencija o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu172

Pred kraj II. svjetskog rata SAD su preuzele inicijativu za sazivanje međunarodne konferencije o pitanjima civilnog zrakoplovstva.

Konferencija je održana u prosincu 1944. godine u Chicagu uz prisutnost predstavnika iz 53 države i rezultirala donošenjem četiriju međunarodnih ugovora:

170 Airports Council International171 Societe Internationale de Telecommunications Aeronautiques172 Izvorno: Convention on International Civil Aviation.



1. Privremenog sporazuma o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu;2. Konvencije o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu;3. Sporazuma o međunarodnom tranzitu;4. Sporazuma o međunarodnom zračnom prijevozu.

Čikaškom konvencijom usuglašena su najvažnija pitanja za sigurno odvijanje zračnog prometa te su koncizno regulirana najvažnija pitanja zračne plovidbe – od suverenosti nad zračnim prostorom, nacionalne pripadnosti zrakoplova, mjera olakšica zračne plovidbe, uvjeta eksploatacije zrakoplova, metodologije donošenja i primjene međunarodnih normi i preporuka, do statusa ICAO-a, u četiri tematske cjeline:

1. Zračna plovidba;2. Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva;3. Međunarodni zračni promet;4. Završne odredbe.

Rješenja su uvelike temeljena na odredbama, do tada važeće, Pariške konvencije iz 1919. godine, i to na način da se podrobnija razrada, naročito tehničkog aspekta, donosi aneksima Konvenciji.

Ostali čikaški dokumenti, tzv. Sporazumi o zračnim slobodama, važni su stoga što su njima djelomično regulirana ona pitanja koja nije bilo moguće jedinstveno usuglasiti Konvencijom.

S obzirom na to da Sporazumi zalaze u osjetljivo područje komercijalnih prava, takvim je rješenjem ostavljena diskrecijska mogućnost državama da određeni dokument prihvate ili ne, ovisno o vlastitim interesima.

Međutim, neprihvaćanje jednog od sporazuma uzrokuje osporavanje prava glasa države u Skupštini ICAO-a.

Privremeni sporazum o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu predstavljao je dokument u prijelaznom razdoblju do travnja 1947. godine, do pravovaljanosti Čikaške konvencije i aktiviranja ICAO-a.

Na osnovi tog dokumenta 1945. godine je bila utemeljena Privremena međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva – PICAO, koja je bila vrlo aktivna u razradi stručnih pitanja i organizaciji regionalnih konferencija.

S Ekonomskim i Socijalnim vijećem OUN-a sklopljen je ugovor po kojem ICAO postaje specijalizirana agencija OUN-a.

Sporazumi o zračnim slobodama

Sporazum o međunarodnom tranzitu sadržava dvije zračne slobode koje svaka država ugovornica priznaje ostalim državama:

pravo prelijetanja svoga teritorija bez slijetanja; pravo slijetanja u tehničke svrhe odnosno iz nekomercijalnih razloga.Sporazum o međunarodnom zračnom prijevozu podrazumijeva pet zračnih sloboda, uz dvije spomenute

tehničke slobode i komercijalna prava: iskrcavanja putnika, robe i pošte ukrcanih na teritoriju države pripadnosti zrakoplova; ukrcavanja putnika, robe i pošte s destinacijom na teritoriju države pripadnosti zrakoplova; ukrcavanja ili iskrcavanja putnika, robe i pošte za teritorij ili s teritorija bilo koje države ugovornice.

Aneksi Čikaške konvencije

Primjena međunarodnih normi i preporuka, usvojenih u aneksima Čikaške konvencije, obvezna je za države ugovornice uz mogućnost objave primjedaba odnosno izvjesnih odstupanja u nacionalnoj regulativi.

Do sada je usvojeno 18 aneksa Konvenciji kojima se detaljno reguliraju svi relevantni elementi i uvjeti funkcioniranja civilnog zrakoplovstva:

1. Dozvole (licencije) zrakoplovnog osoblja;2. Pravila letenja;3. Meteorološka služba za navigaciju;4. Zrakoplovne karte;5. Jedinice mjere u komunikacijama zrak - zemlja;6. Eksploatacija zrakoplova: I. Međunarodni komercijalni zračni promet II. Međunarodno opće zrakoplovstvo III. Međunarodna eksploatacija helikoptera;7. Nacionalne i registracijske oznake zrakoplova;8. Plovidbenost zrakoplova;



9. Olakšice u međunarodnom zračnom prometu;10. Zrakoplovne telekomunikacije: I. Uređaji i sustavi; radiofrekvencije II. Komunikacijske procedure III. Komunikacijski sustavi IV. Radar i sustavi za izbjegavanje sudara V. Primjena aeronautičkih radio-frekvencija;11. Službe kontrole letenja;12. Traženje i spašavanje;13. Ispitivanje zrakoplovnih nesreća;14. Aerodromi (zračne luke): I. Projektiranje i eksploatacija aerodroma II. Helidromi;15. Službe zrakoplovnog obavješćivanja;16. Zaštita okoliša: I. Buka zrakoplova II. Emisija zrakoplovnih motora;17. Zaštita zrakoplovstva od nezakonitog ugrožavanja;18. Sigurnosni prijevoz opasne robe zrakom.S motrišta sigurnosti, temeljni je dokument Aneks 17 ICAO-a koji donosi norme vezane za primjenu

sigurnosnih mjera zaštite od nezakonitih djelovanja u civilnom zrakoplovstvu.Dokument obuhvaća: definiranje relevantnih termina - glosarij; predmet primjene; način organizacije i suradnje; preventivne mjere zaštite; reakciju (odgovor) na nezakonita ugrožavanja.Dokument normira odgovore na pitanje „što“ treba operativno ustrojiti i provoditi u slučaju ometanja, a

praktični postupci i procedure zaštite, te precizno propisan način provedbe odnosno odgovori na pitanje „kako“ dani su u vezanom dokumentu Pravilniku za osiguranje civilnog zrakoplovstva od nezakonitog ugrožavanja173, koji je restriktivne prirode.

I ostalim dokumentima obuhvaćaju se pojedini elementi sigurnosti normiranjem mjera i postupaka prevencije i zaštite od nezakonitog ugrožavanja.

Aneks 2 ICAO-a normira način ponašanja posade zrakoplova u slučaju ometanja plovidbe, a odnosi se na način komuniciranja s nadležnim službama.

Aneks 6 ICAO-a obrađuje način zaštite (osiguranja) pilotske kabine, način pretraživanja zrakoplova u slučaju sabotaže, sustav edukacije kompanijskog osoblja te način prijavljivanja takvih slučajeva.

Aneksom 9 ICAO-a reguliraju se postupci pri ulasku putnika, pri ukrcavanju prtljage i robe, zrakoplovne opreme, rezervnih dijelova, pri skladištenju, pri tranzitu putnika i posade, pri uvozu, izvozu i provozu kompanijske opreme, te se specificira oprema za provođenje sigurnosnih mjera.

Aneks 10 ICAO-a normira uporabu specijalnih transponderskih kodova za signaliziranje opasnosti i nezakonitog ometanja u zrakoplovu.

Aneks 11 ICAO-a propisuje postupke službe kontrole letenja, uzbunjivanje nadležnih službi, izvješćivanje operatera i ostale postupke u vezi sa sigurnošću.

Aneksom 13 ICAO-a normirano je obvezno izvješćivanje o svim saznanjima i preporukama (prijedlogu mjera) nakon provedene istrage zrakoplovne nesreće prouzročene nezakonitim ugrožavanjem.

Aneks 14 ICAO-a regulira način lociranja i dimenzioniranja izolirane zone na aerodromu (parking položaja zrakoplova pod prijetnjom), smještaj opreme za protudiverzantsku zaštitu, sustav osvjetljavanja ograde i platforme, rezervno napajanje električnom energijom, te uvježbavanje postupaka za slučaj opasnosti.

ICAO dokument 4444 – PANS-RAC174 donosi norme razdvajanja zrakoplova, postupke za slučaj opasnosti, norme prioriteta, obavješćivanja, uzbunjivanja, uputa za vođenje na izolirani položaj, te postupaka aerodromske službe kontrole letenja.

ICAO dokument 8168 – PANS-AO175 propisuje način signaliziranja izvanrednog stanja iz zrakoplova sustavom elektronske dojave i specijalnih kodova.

173 Security Manual for Safeguarding Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference, ICAO, Montreal, 1993.174 Procedures for Air Navigation Services – Rules of the Air and Air Traffic Services, ICAO, Montreal, 1993.175 Procedures for Air Navigation Services – Aircraft Operations, ICAO, Montreal, 1993.



Konvencija o izjednačavanju nekih pravila u međunarodnom zračnom prijevozu

Iako Varšavska konvencija nema izravno značenje za sigurnost zračnog prometa, velika važnost ovoga multilateralnog dokumenta očituje se u unifikaciji određenih komercijalnih odnosno materijalno-pravnih aspekata funkcioniranja svjetskog zrakoplovstva.

Varšavska konvencija donesena je 1929. godine, a tijekom vremena bila je podvrgnuta višekratnim izmjenama, čak i u sadržajno bitnim odredbama.

Odredbama Varšavske konvencije definiran je međunarodni zračni prijevoz, pravni status prijevoznih dokumenata, prava i dužnosti ugovornih strana i pitanje odgovornosti.

Konvencija je koncipirana u pet cjelina:1. Predmet - definicije;2. Prijevozne isprave;3. Odgovornost prijevoznika;4. Odredbe o kombiniranim prijevozima;5. Opće završne odredbe.

Gvadalaharskom konvencijom iz 1961. godine Varšavska je konvencija dopunjena odredbama koje se odnose na regulativu onih međunarodnih prijevoza što ih obavlja izvanugovorni prijevoznik.

Haškim protokolom iz 1955. godine izmijenjen je dio Konvencije koji se odnosi na prijevozne dokumente i izvanugovornu odgovornost prijevoznika.

Montrealski protokoli iz 1975. godine donose važne izmjene u odredbama o pratećim dokumentima u prijevozu robe, u odredbama dokaznog postupka s novinom temelja odgovornosti u pretpostavljenoj krivnji prijevoznika, te u odredbama obračuna naknade štete po novoj obračunskoj jedinici, tzv. specijalnom pravu vučenja – SDR.176

Iako je formalno ishodište regulative imovinsko-pravnih odnosa u zračnom prometu nađeno u pomorskom pravu, Varšavskom konvencijom označen je razvoj posebne grane prava – zračnog (zrakoplovnog) prava.

Konvencije o zaštiti od nezakonitih djelovanja

Analizom statistike zrakoplovnih nesreća, u bilanci stradanja očigledan je uzročni udjel nezakonitih radnji, sabotaža, otmica, koje su naročito eskalirale 60-ih godina.

Napori cjelokupne međunarodne zajednice i ICAO-a bili su usmjereni na organizaciju brojnih konferencija, te na pronalaženje adekvatnih protumjera što je rezultiralo donošenjem triju relevantnih međunarodnih konvencija o zaštiti od nezakonitih djelovanja:

1. Tokijske konvencije – Konvencije o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvršenim u zrakoplovima;

2. Haške konvencije – Konvencije o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova;3. Montrealske konvencije – Konvencije o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog

zrakoplovstva.Konvencije su primjenjive isključivo na civilno zrakoplovstvo te ne opravdavaju nezakonita djela

počinjena iz političkih, rasnih i vjerskih razloga, a sadržajno tretiraju formalne prisilne mjere i pitanja nadležnosti sudskog postupka i prava ekstradicije.

Donošenjem konvencija o zaštiti djelomično je zaustavljen rast nezakonitih djela, no njihovo je značenje formalno-pravne prirode, dok se stvarna učinkovitost sigurnosnih mjera ostvaruje pomoću brojnih pratećih dokumenata, normi i preporuka glede podizanja razine sigurnosti propisanim tehničko-tehnološkim minimumima sredstava i postupaka kontrole na aerodromima.

Priručnik upravljanja sigurnošću (ICAO Safety Management Manual (SMM) – Doc 9859)

Međunarodna organizacija za civilno zrakoplovstvo (International Civil Aviation Organization – ICAO) je 2006. godine izdala priručnik upravljanja sigurnošću (Safety Managment Manual – SMM). Ovaj priručnik je nastao kao rezultat ubrzanog tehnološkog razvoja zrakoplovstva, kao i njegovog ubrzanog rasta te potrebe za kontrolom rizika koji se kao posljedica toga javlja. Predstavlja temelj za sigurnosni menadžment svih sudionika koji se javljaju u zračnom prijevoznom procesu pa tako i onog vezanog za letačko osoblje. Prema ovom

176 Special Drawing Right



priručniku rade se svi sustavi za sigurnost u međunarodnoj normativi te se u njemu navode svi osnovni elementi od kojih trebaju biti sačinjeni kao i načela i ideje koji se trebaju slijediti.

Da bi uopće mogli govoriti o sigurnosnom menadžmentu prvo treba definirati pojmove poput rizika i što uopće znači sigurnost. Rizike se može definirati kao vjerojatnost da će doći do izvanredne situacije, to jest događaja, nezgode ili nesreće. Što je vjerojatnost manja i rizik je manji. Izvanredna situacija ili događaj u sigurnosnom menadžmentu predstavlja svaku neplaniranu situaciju ili događaj do koje je došlo u bilo kojoj od faza prijevoznog procesa u zračnom prometu, a mogla je ugroziti putnike, teret, zrakoplov ili bilo koju drugu opremu, nekretninu koja se koristi u zračnom prometu. Nezgoda predstavlja svaki događaj kod kojeg je došlo do fizičkog oštećenja bilo zrakoplova, opreme, aerodromske infrastrukture ili manjeg oštećenja imovine treće osobe i lakših tjelesnih ozljeda osoba u zrakoplovu koje su se ukrcale s namjerom da obave let. Nesreća predstavlja događaj u svezi s operacijom zrakoplova, koji nastane od trenutka kada se jedna ili više osoba ukrca u zrakoplov s namjerom da obavi let, a kod kojeg je došlo do težeg ili smrtnog ozljeđivanja putnika te težeg ili potpunog uništenja zrakoplova, opreme ili imovine treće osobe.

Još se u literaturi može naći izraz poput ozbiljna nezgoda koja uključuje okolnosti kod kojih se nesreća zamalo dogodila. Prema suvremenim standardima i Zakonu o izmjenama i dopunama Zakona o Zračnom prometu iz 2004. godine termini poput izvanredni događaj se izbacuje iz uporabe, nezgodom se definira svaki događaj koji utječe ili bi mogao utjecati na sigurnost zrakoplova, a nije nesreća.

Budući da je u sigurnosnom menadžmentu stanje bez rizika nedostižan cilj SMM-a, sigurnost se definira kao stanje u kojem je rizik od mogućeg stradanja fizičkih osoba ili bilo kakve opreme smanjen, to jest održavan na ili poviše prihvaćene granice koja je utvrđena konstantnim motrenjem opasnosti i menadžmentom rizika. Prema toj granici može se nacrtati trokut rizika (Tolerability of Risk – TOR) koji je prikazan na slici 49. Priručnik u tom slučaju rizike dijeli na:

1. rizike koji su toliko veliki da su neprihvatljivi;2. rizike koji su toliko niski da su prihvatljivi;3. rizike između prethodne dvije kategorije koji se mogu tolerirati jer bi ih bilo preskupo, prezahtjevno ili

preteško više smanjivati (As low as reasonably practicable – ALARP).

Slika 49. Trokut rizika [2]

Upravljanje sigurnošću danas neophodno za zračni promet. Praćenjem njegovog razvoja uvidjelo se da se izvanredni događaji ne mogu izdvojiti i tretirati posebno kad je riječ o povećanju sigurnosti te da se njihovo pojavljivanje može povezati s pojavom nezgoda i nesreća. Također se uvidjelo da je za sudionike u zračnom prometu ekonomski isplativije ulagati u njihovu prevenciju jer su ekonomski gubici do kojih dovode znatno veći i to bez gubitaka koje donosi negativna reputacija u javnosti koja se javlja kao posljedica učestalosti takvih događaja.





6. ICAO PROGRAM AUDITINGA PRIMJENE SIGURNOSNIH STANDARDA

Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (International Civil Aviation Organization – ICAO) je specijalizirana agencija Ujedinjenih Naroda osnovana 1944. s cilju promicanja sigurnosti i pravilnog razvoja međunarodnog civilnog zrakoplovstva u svijetu. ICAO propisuje standarde i propise neophodne za sigurnost, učinkovitost i regularnost odvijanja međunarodnog zračnog prometa, kao i zaštita okoliša od utjecaja zrakoplovstva. ICAO se sastoji od 191 države članice, a Republika Hrvatska je jedna od njih.177

Primarni cilj ICAO USOAP programa, objavljenog u siječnju 1999. godine je promocija globalne sigurnosti zrakoplovstva u svim državama članicama ICAO-a. Auditi se fokusiraju na sposobnost provođenja sigurnosnog nadzora svih sektora zrakoplovstva auditirane države članice te jesu li učinkovito primijenjeni ICAO-ovi standardi i preporučene prakse, procedure i priručnici. ICAO-ov Odjel za sigurnosni audit godišnje provodi oko 40-ak audita, a svaka država članica obvezna je provesti audit minimalno jednom u šest godina. 178

USOAP se referira na Čikašku konvenciju, standardne i preporučene prakse (Standard And Recommended Pracitces – SARP), sadržane u Aneksima koji se odnose na sigurnost i na mnoge objavljene ICAO-ove dokumente. Ti dokumenti zajedno sadržavaju zahtjeve i smjernice za učinkoviti sustav sigurnosnog nadzora i predmet su potvrđivanja za vrijeme sigurnosnog audita. Auditi su se u vrijeme prvih inicijalnih audita (1999.-2004.) provodili po sustavu „aneks po aneks“, a danas je sustav napredovao u opsežan nadzorni sustav koji obuhvaća sigurnosne propise iz svih aneksa i pratećih publikacija. Današnji sustav nadzora obuhvaća nadzor sukladnost sa sljedećim dokumentima:

Aneks 1 – Licenciranje zrakoplovnog osoblja Aneks 2 – Zrakoplovno pravo Aneks 3 – Meteorološke usluge za međunarodnu zrakoplovnu navigaciju Aneks 4 – Aeronautičke karte Aneks 5 – Mjerne jedinice za korištenje u zračnim i zemaljskim operacijama Aneks 6 – Operacije zrakoplova Aneks 7 – Nacionalnost zrakoplova i registracijske oznake Aneks 8 – Plovidbenost zrakoplova Aneks 10 – Aeronautička telekomunikacija Aneks 11 – Usluge u zračnom prometu Aneks 12 – Potraga i spašavanje Aneks 13 – Zrakoplovne nesreće i istraživanje zrakoplovnih nezgoda Aneks 14 – Aerodromi Aneks 15 – Usluge zrakoplovnih informacija Aneks 16 – Zaštita okoliša Aneks 18 – Siguran prijevoz opasnih dobara zrakom ICAO dokument 7300 – Konvencija o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu ICAO dokument 9734 – Priručnik za sigurnosni nadzor: dio A – Organizacija i vođenje sustava državnog sigurnosnog nadzora dio B – Organizacija i vođenje sustava regionalnog sigurnosnog nadzora ICAO publikacije: ISO 19011 – Smjernice za nadzor sustava upravljanja kvalitetom i okolišem.

Uvod u sigurnosni audit

Dana 7. lipnja 1995. godine, Vijeće ICAO-a odobrilo je ICAO-ov neobvezni Program za procjenu sigurnosnog stanja (ICAO voluntary Safety Oversight Assessment Programe – SOAP). Program je službeno potvrđen na 31. sjednici Skupštine, a postao je operativan u ožujku 1996. godine. U početku je bio namijenjen za neobvezan audit implementacije ICAO-ovih standarda i preporučenih praksi (SARP) u državama članicama, nakon čega bi svaka država dobila izvješće auditorne komisije sa naznačenim nesukladnostima propisa. Tijekom prve dvije godine provođenja, ICAO-ov program za procjenu sigurnosnog stanja detektirao je brojne nesukladnosti u uspostavi učinkovitog sigurnosnog programa u državama članicama koje su bile auditirane. Izvješća sa provedenih audita su jako zabrinula Vijeće ICAO-a koje je uvidjelo potrebu za većim obraćanjem pažnje na sigurnost zrakoplovstva na globalnoj razini. Tako zabrinjavajuće stanje i potreba za neophodnim rješenjem problema nastalih provođenjem audita rezultiralo je održavanjem konferencije generalnih direktora

177 http://www2.icao.int/en/Home/Pages/ICAOinBrief.aspx, rujan 2011.178 http://www2.icao.int/en/usoap/Pages/default.aspx, listopad 2011.



civilne avijacije (Directors General of Civil Aviation – DGCA) u studenom 1997. godine. Konferencija je okupila predstavnike civilnih zrakoplovnih vlasti svih zemalja članica kako bi identificirali probleme nastale provođenjem ICAO-ovog Programa za procjenu sigurnosnog stanja i razvili strategiju za povećanje globalne sigurnosti. Rezultat navedene konferencije je bio dogovor o značajnim promjenama u ovlastima Programa kroz 38 zaključnih preporuka čija zadaća je:

a) provođenje obveznog regulatornog, sustavnog i usklađenog sigurnosnog audita koji će obuhvatiti sve države članice, a provoditi će ga ICAO.

b) veća transparentnostc) širenje programa audita na ostala polja nacionalne zrakoplovne regulatived) osiguranje distribucije adekvatnih resursa za implementaciju Programa audita od strane Vijeća

ICAO-a.179

Nakon DGCA konferencije 1997. godine Vijeće ICAO-a pripremilo je preliminarni pregled zaključaka i preporuka i savjetovala Generalnog tajnika da razvije i proslijedi Vijeću akcijski plan koji uključuje 38 preporuka donesenih na DGCA konferenciji. Dana 6. svibnja 1998. Vijeće je pregledalo akcijski plan, proslijedilo ga Generalnom tajniku te predložilo objavljivanje ICAO-ovog Jedinstvenog programa za sigurnosni audit (ICAO Universal Safety Oversight Audit Programme – USOAP). Na 32. sjednici Skupštine ICAO-a 1998. godine USOAP program je službeno predstavljen i usvojen u obliku rezolucije A32-11 – „Osnivanje ICAO Jedinstvenog programa za sigurnosni audit“.

Zaključci 32. sjednice jesu:a) Odlučeno je da će se provoditi Jedinstveni program sigurnosnog audita koji uključuje regulatorni,

sustavni, sistematski i usklađeni sigurnosni audit koji će provoditi ICAO. Auditirane će biti sve države članice od kojih će se tražiti stroža usklađenost sa međunarodnim standardima i preporučenim praksama.

b) Vijeće je odlučilo da USOAP program stupa na snagu od 1. siječnja 1999. godine.c) Sve države članice su pozvane da što prije provedu audite svojih regulatornih tijela. Prije

provođenja audita države članice moraju s ICAO-om potpisati bilateralni Memorandum o razumijevanju, kojim će državama biti garantiran suverenitet vlastitih zakona i propisa, ali samo onih koji nisu kontradiktorni standardima i preporučenim praksama propisanih od ICAO-a.

d) Vijeće ICAO-a dužno je osigurati resurse kako bi se ICAO USOAP program mogao implementirati.180

Nakon nekoliko provedenih audita na kojemu su uočene prednosti i mane USOAP programa, 2001. godine održana je 33. sjednica Skupštine ICAO-a. Na sjednici je odlučeno da će se USOAP audit više koncentrirati na primjenjivost Aneksa 11 – „Usluge u zračnom prometu“, Aneksa 14 – „Aerodromi“, a od 2004. će se auditiranje proširiti i na Aneks 13 – „Zrakoplovne nesreće i istraživanje zrakoplovnih nezgoda“.

Tranzicija u sveobuhvatni sustav auditinga

Daljnjim nastojanjem za usavršavanjem USOAP programa auditinga, na 35. sjednici Skupštine odlučeno je da se USOAP program treba nadopuniti na način da obuhvaća reviziju svih sigurnosnih aspekata sadržanih u svim postojećim Aneksima, a ne samo u aneksima 11, 13 i 14 kao što se provodilo do tada. Postojeći program je restrukturiran tako da obuhvaća sve kritične sigurnosne elemente, a kao rezultat 35. sjednice, nakon izmjena i dopuna postojećeg USOAP programa objavljen je dokument službenog naziva ICAO Doc. 9734 – „Priručnik za sigurnosni nadzor“, u čijem su dijelu „A“ navedene procedure i pravila za uspostavu i provođenje nacionalnog (državnog) sigurnosnog nadzora.

ICAO-ov USOAP program je u velikoj mjeri naišao na pozitivne reakcije država članica, koje su se obvezale da će nakon provedenog audita poduzeti sve mjere kako bi unaprijedili svoje razine primjene sigurnosnih standarda provođenjem korektivnih akcijskih planova predloženih od strane ICAO-a. Uspješnost programa koji se je odražavao u obliku povećanja broja država članica doveo je do postavljanja velikih zahtjeva od svih strana zrakoplovne industrije kako bi se povećala sigurnost svih polja avijacije.

Inicijalni sigurnosni auditi bili su planirani i provodili su se na način „Aneks po Aneks“; prvo se nadzirala primjenjivost Aneksa 1 – „Licenciranje zrakoplovnog osoblja“, zatim Aneksa 6 – „Operacije zrakoplova“ i Aneksa 8 – „Plovidbenost zrakoplova“, dok se primjenjivost ostalih Aneksa provodilo drugim, naknadnim auditom. Iako je takav način provođenja u početku služio svrsi i bio iznimno učinkovit, povećanjem broja država članica koje je trebalo auditirati, postalo je jasno da će ovaj način auditiranja postati iznimno dugotrajan i skup. ICAO je bio suočen sa činjenicom da je neophodno uspostaviti i provoditi efikasan sigurnosni audit, ali čiji bi troškovi ostali na

179 ICAO document 9735: „Safety Oversight Audit Manual“, Second Edition, 2006.180 http://legacy.icao.int/icao/en/assembl/a32/resolutions.pdf, studeni 2011.



prihvatljivoj razini. Iz tog razloga odlučeno je da se USOAP program više neće provoditi po sistemu „Aneks po Aneks“, nego da će se provoditi jedinstveni audit primjenjivosti svih Aneksa vezanih za sigurnost. Vjerovali su da će ovakav način provođenja rezultirati učinkovitijim provođenjem audita sa uštedom financijskih sredstava.

Sustav provođenja sigurnosnih audita odvija se kroz tri faze:1. Prva faza – državno tijelo za organizaciju i vođenje sigurnosnog nadzora i implementacije odredbi

aneksa provodi interni pregled kroz sastavljeni Upitnik o zrakoplovnim aktivnostima (State Aviation Activity Questionnaire – SAAQ) i kroz Upitnik o sukladnosti (Compliance Checklist – CC) te pregledava sve regulatorne dokumente sastavljene od strane države/regulatornog tijela koji se odnose na relevantne anekse i implementirane SARP-ove.

2. Druga faza – u državu članicu tj. državno regulatorno tijelo (agencija civilnog zrakoplovstva ili ministarstvo) dolazi ICAO-ova auditorna komisija koja provjerava informacije koje je država dostavila u obliku upitnika te provodi audit „na licu mjesta“ tj. u regulatornom tijelu. Audit se provodi nad organizacijom, procesima, procedurama i programima koje je osnovala/propisala država ili regulatorno tijelo, a koje su propisane međunarodnim pravilima i obvezama.

3. Treća faza – sastoji se od vremena nakon provedenog audita u kojem komisija razmatra zatečenu situaciju, prikuplja i analizira izvješća, izrađuje akcijski plan za poboljšanje razine primjenjivosti propisa te sastavlja i objavljuje preliminarno i završno izvješće sigurnosnog audita.181

Trajanje audita, periodičnost dolazaka komisije kao i broj članova komisije ovisi o pregledu podataka dostavljenih u obliku upitnika i lista provjere. Svaku državu članicu tokom perioda audita koji traje 6 godina, komisija će posjetiti minimalno jednom, a više puta ako je to potrebno zbog negativnih izvješća ili nemogućnosti provedbe akcijskog plana za poboljšanje usklađenosti sa međunarodnim odredbama.

Kako bi se USOAP program mogao što kvalitetnije provesti, putem interneta je omogućen pristup svim dokumentima i materijalima vezanih za USOAP kako bi države članice što jednostavnije došle do potrebne dokumentacije i kako bi se što kvalitetnije pripremile za provedbu audita. ICAO-ov Odjel za provođenje sigurnosnog audita (Safety Oversight Audit Section – SOA) je razvio sustav, tzv. „ICAO-Net“ putem kojeg je moguće preuzimati potrebne materijale, razmjenjivati i pohranjivati iste. Na internetskoj stranici se tako mogu naći sve potrebne ICAO publikacije kao što su posljednje izmjene i dopune aneksa, dokumenata, priručnika i svih drugih dokumenata vezanih za provođenje USOAP programa. Također je moguće naći sve upitnike i check liste koje je nakon ispunjavanja moguće poslati u bazu ICAO-a kako bi SOA što prije pregledala dostavljenu dokumentaciju. Pristup informacijama je iz sigurnosnih razloga ograničen što znači da pojedina država članica može pregledavati i mijenjati, osim materijala koji su dostupni svima, samo vlastite materijale.

Ciljevi programa

Cilj Jedinstvenog programa sigurnosnog audita (USOAP) je promicanje sigurnosti svjetskog zrakoplovstva kroz auditiranje država članica u cilju utvrđivanja razine primjenjivosti kritičnih elemenata sustava sigurnosti propisanih od strane ICAO-a kroz međunarodne standarde i preporučene prakse.

Primarni ciljevi ICAO-ovog sigurnosnog audita jesu:1. pregled i procjena pridržavanja ICAO standarda i preporučenih praksi, pratećih procedura, smjernica i

sigurnosnih praksi države članice,2. određivanje stupnja podobnosti i implementacije ICAO standarda države članice,3. određivanje efektivnosti implementacije sustava sigurnosnog nadzora kroz organizaciju legislative,

regulativa, licenciranja, certificiranja i sposobnošću upravljanja,4. određivanje sposobnosti za sigurnosni nadzor države članice,5. pružanje savjeta i preporuka državama članicama kako bi poboljšale svoju razinu sigurnosnog nadzora.

U svezi sa navedenim primarnim ciljevima, USOAP program pridonosi poboljšanju sigurnosti svjetskog zrakoplovstva objavljivanjem informacija o auditu dostavljanjem završnog izvješća sigurnosnog audita svim državama članicama, dostavljanjem informacija vezanih za sigurnost koji se nalaze u Bazi izvješća audita (Audit Findings and Differences Database – AFDD) i publikacijom Aneksa o nesukladnosti sa SARP-om. Dostavljanjem izvješća, dostupnošću podataka iz AFDD baze i publikacijama o nesukladnostima omogućava se svim državama članicama prikupljanje velike količine podataka koji bi im pomogli prilagoditi i što je moguće više usuglasiti svoje sigurnosne propise.

181 http://www2.icao.int/en/usoap/Pages/Background.aspx, studeni 2011.



Nadležno tijelo za provođenje audita

Na 32. ICAO-ovoj sjednici Skupštine usvojeno je izdavanje ICAO Jedinstvenog programa sigurnosnog audita, dajući punomoć Vijeću za provođenje programa. Vijeće je osnovalo Odijel za provođenje sigurnosnog audita (Safety Oversight Audit Section – SOA) koji predstavlja tijelo ICAO-a nadležno za provođenje sigurnosnih audita.182 Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) je odgovoran za upravljanje programom i provođenjem sigurnosnog audita u skladu sa Priručnikom kvalitete Odjela za sigurnosni audit (Safety Oversight Audit Section Quality Manual – SOA/QM 9001:2002A).

Voditelj Odjela za sigurnosni audit je, stoga, nadležan za upravljanje i provođenje godišnjeg plana audita kojeg je odobrio Generalni tajnik. Nadalje, voditelj Odjela za sigurnosni audit je ovlašten planirati cjelokupni proces odvijanja audita, uključujući i komunikaciju sa nadležnim tijelima država članica o procesu audita, određivanje članova auditornih komisija te određivanje vođa auditornih komisija sukladno uvjetima propisanima u Priručniku za sigurnosni audit (Safety Oversight Audit Manual – SOAM), tj. ICAO dokumentom 9734. Voditelj Odjela je također ovlašten potpisivati sva izvješća audita u ime Direktora ureda za zrakoplovnu navigaciju (Director of the Air Navigation Bureau – D/ANB).

Načela provođenja USOAP

ICAO je razvio nekoliko temeljnih načela za provođenje USOAP programa, a ona jesu:a) Suverenost

Svaka država članica ima zakonsko pravo suvereniteta nad svojim zračnim prostorom. Sukladno tome, ICAO u potpunosti poštuje suverenost svake države članice i ostavlja pravo odgovornosti i nadležnosti za upravljanje sigurnosnim procesima, uključujući i donošenje odluka o implementaciji korektivnih mjera preporučenih u izvješću audita.

b) UniverzalnostU svim državama članicama ICAO bi trebao provesti sigurnosni audit sukladno načelima, pravilima i procedurama utvrđenim za obavljanje takvog audita, ali na temelju Memoranduma o razumijevanju koji se potpisuje između ICAO-a i svake države članice posebno što svaki Memorandum čini jedinstvenim.

c) TransparentnostUSOAP auditi trebali bi se provoditi potpuno transparentno i biti u svakom trenu dostupni za pregled svim stranama uključenima u proces audita.

d) Vremenski rokovi Izvješća audita biti će napisana i dostavljena u vremenskom roku koji je unaprijed određen za pripremu i objavu izvješća. Sukladno tome, države članice su obvezne dostaviti svoje primjedbe, prijedloge, planove i svu dokumentaciju potrebnu za obavljanje audita u za to predviđenom vremenskom roku.

e) SveobuhvatnostOpseg ICAO USOAP programa mora obuhvaćati sve sigurnosne odredbe svih Aneksa, procedura za usluge u zrakoplovnoj navigaciji (Procedures for Air Navigation Services – PANS), priručnika, propisa i pripadajućih procedura i praksi.

f) Dosljednost i objektivnostICAO sigurnosni auditi biti će provođeni na sustavan, doslijedan i objektivan način. Standardiziranost, jednoličnost, temeljitost i kvaliteta biti će osigurani kroz obuku svih ispitivača/auditora temeljenu na internom sustavu kontrole kvalitete unutar USOAP programa.

g) PravednostSigurnosni auditi biti će provođeni na način da svaka država članica bude upozorena na sve mogućnosti nadgledanja, primjedbi i utjecaja na proces auditiranja, ali u za to predviđenom vremenskom roku.

h) Kvaliteta Sigurnosni auditi biti će provođeni od strane prikladno obučenih i kvalificiranih auditora koji vrlo detaljno poznaju načine i prakse provođenja sigurnosnih audita.

182 http://legacy.icao.int/icao/en/assembl/a35/wp/wp001_en.pdf, studeni 2011.

100 | S t r a n i c a


Načela auditiranja

ISO 19011 Pravilnik međunarodne organizacije i standardizacije, propisuje smjernice za provođenje programa audita, provođenje internih ili eksternih audita kvalitete i/ili sustava upravljanja okolišem, kao i ovlasti i vrednovanje auditora. Iz navedenog pravilnika izdvojena su četiri osnovna načela u svrhu provođenja USOAP programa:

Pošteno izvješće (obveza da se o stanju izvijesti vjerodostojno i točno):Nalazi, zaključci i izvješća moraju biti doneseni vjerodostojno i točno. Značajne prepreke otkrivene za vrijeme audita i nerazriješena odstupanja u mišljenju između komisije za audit i auditirane strane moraju biti transparentne pružajući pristup punom izvješću i primjedbama auditiranoj strani.

Profesionalna briga (pozornost i prosudba prilikom auditinga):ICAO-ovi auditori trebali bi biti školovani na način da pokažu profesionalnu brigu za vrijeme obavljanja svojih zadataka kako auditirane strane ne bi stekle dojam da je namjera komisije naći što više nesukladnosti, što je suprotno od njihove stvarne zadaće.

Nezavisnost (temelj objektivnosti audita)Članovi auditorne komisije bi trebali biti nezavisni u obavljanju svojih zadataka i ne bi smjeli biti u sukobu interesa. Također, moraju za vrijeme cjelokupnog procesa audita objektivno i nepristrano sagledavati sve aspekte audita kako bi završni nalazi i zaključci odgovarali stvarnom činjeničnom stanju.

Pristup temeljen na dokazima SOA mora osigurati da svi nalazi i izvješća s audita budu potkrijepljeni valjanim dokazima.

Godišnji plan provođenja audita

SOA je dužna napraviti godišnji plan provođenja audita koji je dostupan svim državama članicama. Godišnji plan se osvježava i objavljuje dva puta godišnje i pokriva vremensko razdoblje od najmanje 12 mjeseci. Države članice se potiču da prihvate plan predložen od strane SOA-e, a ukoliko neka od država članica nije u mogućnost pristupiti auditu u predloženom terminu dužna je o tome obavijestiti ICAO u razdoblju od jednog mjeseca od objavljivanja plana, a minimalno 11 mjeseci prije početka predviđenog audita. Odgode obavljanja audita nisu poželjne, jer uzrokuju domino efekt cjelokupnog godišnjeg plana i poteškoće ICAO-u u prilagođavanju godišnjeg plana ostalim državama članicama. Države članice su upozorene da surađuju sa ICAO-om i prihvate vrijeme odvijanja audita predloženo u godišnjem planu kako se ne bi poremetilo provođenje programa.

Službeni jezik audita

Provođenje sigurnosnog audita treba se odvijati na engleskom, francuskom ili španjolskom jeziku. Države članice same predlažu preferirani jezik odvijanja audita i komunikacije sa SOA-om. Ukoliko jedan od navedena tri jezika nije službeni jezik auditirane države članice, auditirana strana je dužna osigurati prevoditelja koji bi bio nazočan sve vrijeme odvijanja audita, a izvješća audita biti će prevedena na službeni jezik auditirane države.

Uloga regionalnih ureda

Uloga regionalnih ICAO ureda je vrlo važna u provođenju post-auditivnih mjera kako bi se državama članicama olakšalo provođenje potrebnih mjera za ispravljanje nesukladnosti. Regionalni ICAO uredi imaju obvezu nadgledati implementaciju korektivnih planova u državama članicama koji su donijeti nakon obavljenog audita te pružati savijete i podršku državama članicama kad god im je potrebno.

ICAO ima sedam regionalnih ureda koji su zaduženi za nadzor u svojim regijama, a to su: Azija i Pacifik – Bangkok (Tajland) Bliski Istok – Kairo (Egipat) Zapadna i Središnja Afrika – Dakar (Senegal) Južna Amerika – Lima (Peru) Sjeverna i Središnja Amerika i Karipsko otočje – Mexico City (Meksiko) Istočna i Južna Afrika – Nairobi (Kenija)

101 | S t r a n i c a


Europa i Sjeverni Atlantik - Pariz (Francuska)

Uloga regionalnih organizacija

Regionalne organizacije civilnog zrakoplovstva kao što su Europska Konferencija Civilnog Zrakoplovstva (European Civil Aviation Conference – ECAC), Latinoamerička Komisija Civilnog Zrakoplovstva (Latin American Civil Aviation Commission – LACAC) ili Afrička Komisija za Civilno Zrakoplovstvo (African Civil Aviation Commission – AFCAC) mogu, uz potpisivanje ugovora o suradnji zastupati svoje države članice pri ICAO-u. To se može događati onda kada regionalne organizacije provode usluge vezane uz sigurnosni nadzor nad državama članicama ICAO-a. Ugovorima o suradnji između ICAO-a i regionalne organizacije definira se oblik suradnje koji najčešće podrazumijeva pružanje pomoći prilikom provođenja audita ili nekih drugih aktivnosti vezanih za sigurnosni nadzor. ICAO također može potpisati ugovor o suradnji sa pojedinom državom i/ili nekom od regionalnih organizacija o kratkoročnoj ili dugoročnoj razmjeni djelatnika.

Najčešći oblik suradnje uključuje razmjenu grupa stručnjaka između pojedinih država članica kako bi pomogli u razvoju regulative, procedura i načinu školovanja osoblja. ICAO-ov Ured za tehničku suradnju razvio je Zajednički razvoj programa operativne sigurnosti i kontinuirane plovidbenosti (Cooperative Development of Operational Safety and Continuing Airworthiness Programme – COSAP) koji je već implementiran u mnogim podregijama te predstavlja još jedan oblik suradnje. COSAP projekti omogućili su školovanje o letnoj sigurnosti osoblju za sigurnosni nadzor i letačke operacije mnogih država članica.

Još prisniji oblik suradnje su osnovale pojedine susjedne države kroz osnivanje podregionalnih organizacija odgovornih za funkcioniranje zadataka sigurnosnog nadzora za svoje države članice. Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) može po potrebi odrediti članove komisije između stručnjaka dostupnih ICAO-u iz država članica ili iz regionalnih organizacija civilnog zrakoplovstva. Članovi komisija odabrani za provođenje dužnosti audita biti će obučeni na odgovarajući način nakon čega će dobiti odgovarajuće SOA-ine certifikate. Odabir članova provoditi će se u suglasnosti s njihovim matičnim organizacijama i državnim vlastima. Odgovarajuća pravila UN-a za osoblje odnose se i na stručnjake na razmjeni pri ICAO-u za obavljanje zadaća SOA-e. U tablici 15. prikazana je struktura svih subjekata koji sudjeluju u provođenju ICAO-ovog sigurnosnog audita te njihove dužnosti.

Tablica 15. Struktura subjekta koji sudjeluju u provođenju ICAO-ovog sigurnosnog audita te njihove dužnosti

Izvor: ICAO Document 9735: „Safety Oversight Audit Manual“, Second Edition, 2006.

Revizija USOAP programa u kontekstu proaktivnog sigurnosnog upravljanja

Vođenje programa audita

ICAO Odjel za sigurnosni audit (SOA)

102 | S t r a n i c a


SOA pod vodstvom voditelja Odjela (C/SOA) odgovorna je za provođenje ICAO USOAP programa i za sve aktivnosti vezane za sigurnosni audit pri ICAO-u. SOA je odjel unutar Ureda za zrakoplovnu navigaciju183 (ANB) smješten u sjedištu ICAO-a u Montrealu.

Organizacijska struktura SOA-e je sljedeća: voditelj Odjela (C/SOA), tehnički koordinator (TC/SOA), koordinator školovanja i administrativnih poslova (TAC/SOA), manager osiguranja kvalitete (QAM/SOA), nadzornik sustava i programa (PAD/SOA), 6 voditelja standarda i procedura i 10 članova administracije. Članovi auditornih komisija koji su na razmjeni također se ubrajaju u osoblje SOA-e. Njihov broj ovisi o sporazumu između ugovornih strana, a obično se razmjenjuju na period od 3 godine. Obveze i dužnosti osoblja SOA-e su propisana u Priručniku za kvalitetu sigurnosnog audita (SOA Quality Manual – SOA/QM). Na slici 50. prikazana je organizacijska struktura Odijela za sigurnosni audit (SOA).

Uz osoblje u Odijelu, SOA se koristi uslugama tehničkog osoblja u sjedištu ICAO-a te ICAO-ovih regionalnih ureda. Oni sudjeluju u aktivnostima SOA-e provodeći sigurnosne audite i pomažući pri organizaciji seminara i stručnih radionica vezanih uz sigurnosni nadzor u svojim regijama. Tehničko osoblje Ureda za zrakoplovnu navigaciju i regionalnih ureda smatra se osobljem SOA-e onda kada djeluju kao članovi auditornih komisija. U privremene članove auditornih komisija (osoblje na kraćem periodu razmjene) uključenih u rad SOA-e ubrajaju se stručnjaci na razmjeni u svrhu provođenja USOAP programa koji mogu biti priključeni SOA-i izravno iz država članica ili iz regionalni organizacija civilnog zrakoplovstva. Za vrijeme obavljanja sigurnosnog audita, stručnjaci na razmjeni se smatraju osobljem ICAO-a te sukladno tome imaju prava i obveze kao i ostalo osoblje.

Slika 50. Organizacijska struktura Odjela za sigurnosni audit (Izvor: ICAO document 9735: „Safety Oversight Audit Manual“, Second Edition, 2006.)

Auditori sigurnosnog audita

Da bi postali članovima ICAO-ove komisije za sigurnosni audit, potencijalni kandidati moraju posjedovati propisane kvalifikacije i zadovoljiti na propisanom SOA-inom školovanju.

SOA-ini auditori moraju zadovoljavati minimalne zahtjeve glede kvalifikacija i iskustva kao što su: vrlo dobro poznavanje civilnog zračnog prava te pravnih odgovornosti civilnih zrakoplovnih vlasti, vrlo dobro poznavanje čikaške konvencije, procesa vođenja i implementacije standarda aneksa i

SARP-ova, ICAO dokumenata i priručnika uključujući i poznavanje organizacije i aktivnosti ICAO-a,

183 Air Navigation Bureau

103 | S t r a n i c a


iskustvo u radu s nacionalnim regulativama civilnog zrakoplovstva propisanih od JAA, IAC/MAK, FAA i sličnih organizacija,

iskustvo u radu u određenim granama avijacije u svojstvu voditelja ili kontrolora procesa, iskustvo u radu u zrakoplovnim organizacijama (aviokompaniji, organizaciji za obuku, certificiranim

radionicama za održavanje zrakoplova, aerodromima, kontroli leta i slično) koje uključuju radove na poslovima licenciranja osoblja, letačkih operacija, plovidbenosti zrakoplova, aerodromskih operacija, upravljanja zračnim prometom, istraživanja zrakoplovnih nezgoda i nesreća i slično,

posjedovati valjane certifikate za određena područja rada, vrlo dobro poznavanje engleskog jezika i po mogućnosti jednog od jezika ICAO-a (arapski, kineski,

francuski, ruski, španjolski), posjedovati dobre komunikacijske vještine i lako ostvarivati međuljudske i međukulturne odnose, posjedovati vještine pravilnog i kvalitetnog pismenog izražavanja, posjedovati vještine za korištenje uredske opreme i određenih računalnih softvera.

Školovanje auditora i izdavanje certifikata

SOA periodično održava školovanje auditora sigurnosnog audita. Svi auditori su obvezni proći određeno školovanje prije nego postanu članovi auditorne komisije. Školovanje novih auditora obuhvaća svladavanje i usvajanje teoretskog i praktičnog znanja koje treba biti uspješno odrađeno prije nego mogu biti izabrani od strane ICAO-a za članove auditorne komisije.

Da bi teoretsko znanje bilo zadovoljeno potrebno je postići minimalno 80% pismenog ispita te procjenu ispitivača nakon provedenog praktičnog ispita „na terenu“. Nakon uspješno obavljenog školovanja te usvojenog teoretskog i praktičnog znanja, osobi se izdaje certifikat za obavljanje poslova vezanih uz proces sigurnosnog audita. SOA vodi evidenciju svih certificiranih auditora zajedno sa datumima stjecanja certifikata, obavljenim seminarima i sudjelovanjima na sigurnosnim auditima temeljem kojeg se auditori pozivaju na seminare ili im se dodjeljuju dužnosti za sljedeće sigurnosne audite. SOA također provodi i periodične seminare za osvježenje znanja tzv. refresher courses za aktivne članove auditornih komisija. Oni se održavaju u sjedištu ICAO-a ili u nekom od regionalnih ureda jednom u 2 godine, ovisno o prilikama i potrebama.

Auditorna komisija

Svaka auditorna komisija sastoji se od voditelja komisija te od jednog ili više stručnjaka za određena područja zrakoplovstva koja se auditiraju. Auditorna komisija se obično sastoji od minimalno 4 člana, ali broj članova može biti i veći ovisno o složenosti predviđenog sigurnosnog audita. Voditelj auditorne komisije također može biti stručnjak za određeno područje audita. Ukoliko je potrebno, SOA može dodijeliti i dodatne članove auditornoj komisiji, a to mogu biti savjetnici, promatrači ili prevoditelji.

Članovi se u auditornu komisiju mogu određivati za svaki audit posebno ili pak određena auditorna komisija može u istom sastavu provoditi sigurnosni audit više puta. Prije obavljanja audita, auditirana država biti će obaviještena o sastavu auditorne komisije sa popisom imena i prezimena članova.

Voditelj auditorne komisije

Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) će u dogovoru sa tehničkim koordinatorom odrediti voditelja auditorne komisije za svaki pojedinačni audit. Voditelj auditorne komisije odgovoran je da se provođenje sigurnosnog audita i izdavanje izvješća s audita provodi sukladno smjernicama i pravilima propisanim od strane ICAO-a. Voditelj Odjela će prije određivanja voditelja auditorne komisije uzeti u obzir njegove kvalifikacije, radno iskustvo i sposobnost vođenja komisije.

Sukladno propisima i smjernicama propisanim od ICAO-a, a koje se nalaze u Priručniku za provođenje sigurnosnog audita (ICAO Doc 9734 i 9735) obveze voditelja auditorne komisije jesu:

priprema individualnog plana sigurnosnog audita (za svaku auditiranu državu posebno), usklađivanje segmenata plana sa tehničkim koordinatorom, koordinatorom školovanja i

administrativnih poslova i voditeljem standarda i procedura kako bi plan bio sastavljen sukladno zahtjevima i propisima,

održavanje informativnih sastanaka sa članovima auditorne komisije prije početka provođenja audita,

održavanje sastanaka sa predstavnicima zrakoplovnih vlasti auditirane države članice, vođenje i nadzor članova auditorne komisije za vrijeme obavljanja audita ne terenu, pregled i potpisivanje izvješća audita prije dostavljanja Odjelu za provođenje audita,

104 | S t r a n i c a


pripremanje izvješća voditelja komisije i dostavljanje istog voditelju Odjela za provođenje audita, održavanje sastanaka sa regionalnim uredima ili regionalnim zrakoplovnim organizacijama u ime

voditelja Odjela za provođenje audita.

Članovi auditorne komisije

Članovi auditorne komisije koje Odjel za sigurnosne audite određuje za obavljanje poslova audita odgovorni su voditelju auditorne komisije. Članove komisije se izabire sa popisa ovlaštenih auditora koje vodi SOA. Tehnički koordinator je odgovoran za odabir članova auditorne komisije, a po ovlaštenju voditelja Odjela za sigurnosni audit.

Sukladno posebnim dužnostima dodijeljenima od strane tehničkog koordinatora i/ili voditelja auditorne komisije, dužnosti članova auditorne komisije uključuju:

e) analiziranje dostavljenih upitnika i lista sukladnosti auditirane države članice, f) komunikacija i razjašnjavanje zahtijeva audita predstavnicima zrakoplovnog regulatornog tijela

auditirane države članice,g) planiranje i provođenje dodijeljenih radnih zadataka audita,h) dokumentiranje svih nalaza i zapažanja,i) priprema Liste nalaza,j) procjena efektivnosti korektivnih mjera dostavljenih od strane auditirane države članice,k) pomoć voditelju auditorne komisije u pripremi, provođenju i zaključivanju procesa audita,l) priprema i prosljeđivanje dodatnih izvješća, ukoliko to zahtijeva voditelj Odjela za sigurnosni audit

i/ili tehnički koordinator.

Članovi auditorne komisije ne smiju biti u sukobu interesa niti pod bilo kakvim drugim utjecajem što bi moglo utjecati na objektivnost članova komisije. Ukoliko bilo koji član auditorne komisije primijeti pokušaj utjecanja na članove komisije dužan je to prijaviti svojim nadređenima.

Promatrači

Promatrači sigurnosnog audita jesu osoblje, osim osoblja certificiranog i određenog za provođenje sigurnosnog audita, određeno za prisustvovanje provođenju audita u svrhu školovanja. Prisutnost promatrača mora biti prethodno najavljena auditiranoj državi članici kao i članovi auditorne komisije te se moraju nalaziti na popisu članova ICAO-ove auditorne komisije, ali uz napomenu da se radi o promatračima, a ne o članovima komisije. Promatrači mogu prisustvovati provođenju ICAO-ovog sigurnosnog audita samo ako to odobri voditelj Odjela za sigurnosni audit. Osoblje smije prisustvovati u ulozi promatrača samo ako, po mišljenju voditelja Odjela, njihova nazočnost može pridonijeti povećanju kvalitete i transparentnosti provođenja procesa audita.

U posebnim zadacima audita, prevoditelj ili savjetnik može biti dodijeljen za posredovanje u komunikaciji između auditirane strane i auditorne komisije u svrhu pružanja pomoći auditornoj komisiji te također pripada u grupu promatrača.

Standardne auditorne procedure

Pregled audita

U svrhu standardizacije i kvalitetnog provođenja audita ICAO je propisao određene standarde i procedure koje bi trebale predstavljati temelj planiranja svakog auditornog procesa. Posebnosti svake države te struktura i stanje sustava civilnog zrakoplovstva odrediti će strukturu i način provođenja audita. Na slici 51. prikazan je tijek audita po fazama te radnje koje se odvijaju u svakoj pojedinoj fazi zajedno sa vremenskim periodom odvijanja.

105 | S t r a n i c a


Slika 51. Prikaz tijeka auditornog procesa po fazama odvijanja (Izvor: ICAO document 9735: „Safety Oversight Audit Manual“, Second Edition, 2006., 3.2.2. Godišnji raspored)

ICAO će pripremiti 12-mjesečni plan audita sa popisom svih država koje treba auditirati u naznačenom periodu. Država u kojoj će se provoditi audit biti će o tome obaviještena minimalno 12 mjeseci prije početka audita. Raspored audita sa svim promjenama biti će dostupan svim državama članicama na ICAO-Net internet stranici.

Kriterij za auditiranje država

ICAO-ov godišnji plan provođenja sigurnosnih audita biti će sastavljen temeljem kriterija kojeg odredi Vijeće ICAO-a. Raspored država koje trebaju biti auditirane te korekcije istog provodi SOA u cilju poboljšanja djelotvornosti uzimajući u obzir udaljenost države članice, jezik za provođenje audita ili neki drugi kriterij koji bi mogao rezultirati smanjenjem troškova provođenja audita.

Kriteriji za provođenje sigurnosnog audita, odobreni od strane Vijeća ICAO-a jesu:a) potreba za provođenjem sigurnosnog audita po mišljenju Vijeća ICAO-a,b) provođenje sigurnosnog audita po zahtjevu države članice,c) razina sukladnosti propisa države članice sa određenim aneksima i SARP-ovima na temelju podataka iz

dostavljene Liste sukladnosti,d) osnivanje novog ili promjena strukture postojećeg nadzornog tijela zrakoplovne operative, e) uspostava novog sustava sigurnosnog nadzora zrakoplovne operative,

106 | S t r a n i c a


f) razina zrakoplovnih aktivnosti u nekoj državi, g) stupanj učestalosti zrakoplovnih nezgoda i nesreća u državi,h) stanje u regiji pojedine države.

Obavještavanje države članice

ICAO je dužan obavijestiti državu članicu o terminu provođenja audita minimalno 12 mjeseci, a ne kasnije od 9 mjeseci prije početka audita. U periodu od 9 mjeseci prije audita Generalni tajnik će državi članici poslati posebno pismo obavijesti o vremenu početka audita te podsjetnik da potpišu posebni Memorandum o razumijevanju (Memorandum of Understanding – MOU). Potpisanu kopiju MOU-a zajedno sa ostalim potrebnim dokumentima država članica je dužna dostaviti ICAO-u u periodu od 3 mjeseca od primitka.

Država članica biti će o početku audita formalno obaviještena posebnim pismom kojeg šalje Generalni tajnik. Vrijeme naznačeno u pismu mora biti identično onome objavljenom u godišnjem rasporedu. Za daljnji predauditivni proces biti će zadužen regionalni ured ICAO-a koji je nadležan za područje u kojem se nalazi ta država članica. Rukovodeća osoba državnih zrakoplovnih vlasti (direktor agencije za civilno zrakoplovstvo ili ministar nadležnog ministarstva) dužna je potpisati obje kopije te jednu kopiju dostaviti nazad ICAO-u unutar 3 mjeseca od primitka.

Memorandum o razumijevanju (MOU)

Memorandum o razumijevanju (MOU) predstavlja ugovor između države članice i ICAO-a o pristanku države članice na provođenje audita i postauditivnih aktivnosti. Memorandumom se potvrđuje da će se sigurnosni audit provoditi isključivo prema uvjetima definiranim u ugovoru i temeljem propisa propisanih u Priručniku za provođenje sigurnosnog audita. Audit se neće provesti ukoliko država članica ne dostavi ICAO-u potpisani MOU u propisanom vremenskom periodu. Države članice koje ICAO-u ne dostave potpisani MOU u propisanom vremenskom periodu smatrati će se da ne prihvaćaju provođenje audita, biti će prijavljene Vijeću ICAO-a te će snositi određene posljedice. Također, o nepotpisivanju MOU-a biti će obaviještene sve države članice ICAO-a.

Dodjeljivanje zadataka auditornoj komisiji

Auditorna komisija, sastavljena od voditelja auditorne komisije i kvalificiranog osoblja biti će određena za provođenje dodijeljenih poslova audita. Voditelja komisije određuje voditelj Odjela za sigurnosni audit dok je tehnički koordinator zadužen za odabir članova komisije. Članovi komisije biti će odabrani sa liste ICAO-ovih certificiranih auditora koju vodi SOA. Minimalno jedan član komisije biti će materinjeg jezika jednog od službenih jezika ICAO-a. Država članica nad kojom se provodi audit biti će upoznata sa imenom i prezimenom voditelja komisije 6 mjeseci prije početka audita dok će se imena ostalih članova dostaviti 2 mjeseca prije početka audita.

Pregled dostavljene dokumentacije

Država članica nad kojom će se provesti audit trebala bi ispuniti i poslati, u pismenom obliku ili putem SOA-ine web stranice, najsvježije verzije Upitnika o nacionalnim zrakoplovnim aktivnostima (State Aviation Activity Questionnaire – SAAQ) i Liste sukladnosti (Compliance Checklists – CCs) koje se odnose na primjenjivost Aneksa vezanih za sigurnost, minimalno 90 dana prije početka audita. Uz SAAQ i Listu sukladnosti, država je dužna dostaviti i dokumente kao što su Zakon o zračnom prometu te pravilnike i operativnu regulativu koja se odnosi na područje licenciranja zrakoplovnog osoblja, operacije zrakoplova, plovidbenost zrakoplova, upravljanje zračnim prometom, certificiranje aerodroma, istraživanje zrakoplovnih nezgoda i nesreća, itd. Te dokumente nužno je dostaviti najmanje 6 mjeseci prije početka audita. Ukoliko je moguće, Zakon o zračnom prometu te ostali potrebni pravilnici i regulative koji se dostavljaju ICAO-u trebali bi biti na jednom od službenih jezika ICAO-a, najpoželjnije na engleskom, kako bi pregled tih dokumenata vremenski bio što kraći.

Član osoblja Odjela zadužen za standarde i procedure (Standards and Procedures Officer – SPO) je dužan pregledati dokumente i uvjeriti se da je tražena dokumentacija kompletna prije nego ju proslijedi voditelju auditorne komisije. Voditelj auditorne komisije dužan je pregledati Listu sukladnosti, analizirati navedene podatke te ih provjeriti prilikom provođenja audita.

Plan provođenja sigurnosnog audita i Plan radnih obveza na terenu

Plan provođenja audita i Plan radnih obveza na terenu izrađuje voditelj auditorne komisije u dogovoru sa tehničkim koordinatorom SOA-e te ga prosljeđuje državi članici koju treba auditirati kako bi bili upoznati sa planom rada komisije i kako bi im pomogli kod provođenja audita na terenu. Namjena Plana provođenja

107 | S t r a n i c a


sigurnosnog audita je definiranje redoslijeda radnji prilikom odvijanja audita na terenu, a pomaže auditiranoj državi članici kako bi bili upoznati sa planiranim radnjama. Izmjene Plana provođenja nisu dozvoljene, osim u slučajevima kada je to neophodno, a o svim izmjenama Plana voditelj auditorne komisije će na uvodnom sastanku obavijestiti predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane države članice.

Plan provođenja sastoji se od sljedećih informacija:a) datuma provođenja sigurnosnih audita na terenu,b) ciljeva sigurnosnog audita,c) datuma održavanja uvodnog sastanka,d) popisa osoba državne zrakoplovne vlasti koje su odgovorne za pojedina područja nadzora,e) opsega nadzora i područja koja će audit obuhvaćati,f) popisa dokumentacije potrebne za obavljanje audita,g) administrativne i informacije o planu putovanja (potrebne vize, sigurnosne propusnice, zdravstvene

potvrde, raspored dolazaka i odlazaka članova komisije),h) jezika korištenog za audit, materijala potrebnog za informiranje članova komisije,i) popisa nesukladnosti koji predstavlja prioritete audita temeljem pregleda dostavljene dokumentacije,j) pojedinačnih radnih zadataka i odgovornosti članova auditorne komisije,k) datum održavanja završnog sastanka.

Plan provođenja mora se, prije zaključivanja, dostaviti svim članovima komisije kako bi se plan dodatno doradio ili korigirao prije nego što se zaključi i postane važeći.

Plan radnih obveza je popis radnji koje članovi auditorne komisije moraju obaviti na terenu, a obuhvaća posjete uredima državnog nadzornog tijela, zrakoplovnim prijevoznicima, proizvođačima zrakoplovnih dijelova i opreme, organizacijama za održavanje zrakoplova, ustanovama za školovanje i certificiranje, pružateljima usluga kontrole letenja, aerodromima, uredima za istraživanje zrakoplovnih nesreća, itd.

Informativni sastanak članova auditorne komisije

Voditelj auditorne komisije dužan je sazvati informativni sastanak auditorne komisije prije početka audita. Sastanak se održava dan prije uvodnog sastanka, a na njemu sudjeluju članovi auditone komisije, promatrači i osoblje koje sudjeluje u procesu audita.

Ciljevi informativnog sastanka jesu:a) pružiti pregled i objašnjenje zadataka auditornog procesa koji im predstoji,b) dodjeljivanje zadataka članovima komisije vezanih prije, za vrijeme i, ako je potrebno, nakon

provedenog audita,c) priprema za uvodni sastanak sa članovima zrakoplovne vlasti auditirane države članice.

Uz održavanje informativnog sastanka prije početka audita, članovi auditorne komisije dužni su prisustvovati dnevnim informativnim sastancima, nakon svakog odrađenog dana audita, ako tako odredi voditelj auditorne komisije. Na dnevnim informativnim sastancima raspravlja se o izvješćima o obavljenom radu za taj dan, eventualnim problemima u obavljanju svakodnevnih aktivnosti te eventualnim promjenama radnog plana.

Uvodni sastanak

Voditelj auditorne komisije dužan je sazvati i održati uvodni sastanak prvoga dana audita na trenu. Na njemu sudjeluju svi članovi auditorne komisije i svi predstavnici auditiranih odjela zrakoplovne vlasti auditirane države članice. Cilj ovog sastanka je upoznati predstavnike auditirane države sa cjelokupnim radnim procesom i ciljevima audita te eventualno pojašnjenje prethodno dostavljenoga Plana provođenja audita. Termin održavanja uvodnog sastanka određuje se unaprijed i dostavlja se auditiranoj državi članici u Planu provođenja audita.

Uvodni sastanak sastoji se od sljedećih točaka:a) predstavljanje članova auditorne komisije i predstavnika audtitrane države članice,b) predstavljanje radnog plana komisije,c) ciljevi i provođenje audita,d) pregled potpisanog Memoranduma o razumijevanju.a) Auditirana država članica, odnosno nadležna zrakoplovna vlast treba pružiti svu raspoloživu pomoć

auditornoj komisiji kod provođenja audita, a ona može biti:a) osigurati radni prostor / ured za komisiju,b) osigurati potrebne propusnice i dozvole za sve objekte i područja koje planiraju posjetiti,c) osigurati pristup internetu i telefonu, fotokopirnom aparatu i fax uređaju,d) osigurat pristup svim potrebnim dokumentima (arhivu),e) osigurati dostupnost osoba potrebnih za auditiranje pojedinih odijela (voditelja odijela).

108 | S t r a n i c a


Aktivnosti audita na terenu

Proces audita na terenu mora se provoditi vrlo detaljno i objektivno, a svi nalazi i izvješća biti će uneseni u propisane obrasce sa navedenim referencama iz odgovarajućih ICAO-ovih standarda, preporučenih praksi, sigurnosnih priručnika i/ili ostalih priručnika i dokumenata za koje je nalaz napravljen. Dokazi o točnosti ranije dostavljenih podataka u Listama sukladnosti biti će prikupljeni kroz usmene provjere, pregledom potrebnih materijala, nadzorom i promatranjem stanja i procesa u zrakoplovnom sustavu auditirane države članice. Nalazi će biti napisani zbog čega su i na koji način provedeni. Svaki nalaz o nesukladnosti trebao bi biti popraćen odgovarajućom preporukom kako i na koji način otkloniti određene nesukladnosti.

Posjeti zrakoplovnim prijevoznicima, aerodromima, odijelima za istraživanje zrakoplovnih nesreća, proizvođačima zrakoplovnih uređaja i opreme, organizacijama za održavanje zrakoplova, ustanovama za školovanje i certificiranje i kontroli zračnog prometa namijenjeni su kako bi se potvrdile dostavljene informacije u Listama sukladnosti te kako bi komisija provjerila je li državno zrakoplovno nadzorno tijelo sposobno voditi i nadzirati sigurnost nacionalnog sustava zračnog prometa.

Provjerom priručnika i pravilnika, ne samo zrakoplovnih vlasti već i ostalih dijelova industrije te inspekcijom kako i na koji način se u industriji izvode zadaci i obveze vezane uz sigurnost, auditorna komisija će donijeti zaključke provode li zrakoplovne vlasti svoje zakone i propise na efektivan način. Naravno, auditorna komisija ne smije ometati ili utjecati na procese u industriji kako bi oni bili provedeni na način kako se inače izvode i kako bi komisija bila u stanju pravilno i objektivno procijeniti situaciju.

Sve nesukladnosti vezane uz sigurnost procesa u zrakoplovstvu mogu biti zabilježene u obliku nalaza usmjerenih prema nadležnoj zrakoplovnoj vlasti, a ne prema promatranoj industriji, jer je zrakoplovna vlast zadužena za nadzor svih dijelova nacionalne zrakoplovne industrije.

Nakon provedenog audita na terenu, auditorna komisija će pregledati sva izvješća i preporuke kako bi se osiguralo da su napisane na pravilan i objektivan način te da su pravilno dokumentirane i potkrijepljene odgovarajućim dokazima. Sva izvješća, nalazi o nesukladnosti i ostali podaci o procesu audita su tajni te niti jedan dio procesa ili nalaza ne smije dospjeti u javnost, ukoliko to same zrakoplovne vlasti ne objave.

Audit protokol

ICAO-ovi sigurnosni auditi provode se na temelju propisanih audit protokola. Auditiranje korištenjem standardiziranih protokola osigurava transparentnost, kvalitetu i pouzdanost prilikom provođenja audita.

Audit protokol je opsežna kontrolna lista koja pokriva sve elemente državnog sigurnosnog nadzora koji je predmet audita. U nekim državama audit protokoli mogu biti i ograničeni obzirom na kompleksnost zrakoplovnih aktivnosti. Ovisno o stanju na terenu, voditelj auditornog tima može skratiti ili produžiti predviđeni protokol, a o promjenama i razlozima promjene protokola obavijestiti će predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane države članice.

Audit protokol je podijeljen po područjima koje pokriva audit, a pitanja su namijenjena specifičnim područjima koja se auditiraju. Ukoliko to procijeni član auditorne komisije audit može biti proveden nad područjem koje nije navedeno u audit protokolu. U tim slučajevima auditor koji radi pregled mora o razlozima pregleda obavijestiti voditelja auditorne komisije i predstavnike auditirane države članice te isto naznačiti u izvješćima.

Nalazi audita i preporuke

Svi nalazi i preporuke audita biti će povezane na jedan ili više elemenata za sigurnosni nadzor i mogu ukazivati na nesukladnost sa Čikaškom konvencijom, nacionalnim propisima, neusklađenost sa relevantnim aneksima, standardima i preporučenim praksama, procedurama za pružanje usluga u zračnom prometu, sigurnosnim priručnicima i drugim materijalima vezanima za sigurnost.

Obrazac auditornog nalaza i preporuka, kada se popuni, sadrži sljedeće podatke:a) relevantan standard koji se odnosi na nalaz,b) audit protokol koji nije zadovoljavajući,c) kritični elementi koji se odnose na nalaz audita,d) preporuka ICAO-a za rješavanje postojećih nesukladnosti.

Završni sastanak

Zadnjeg dana audita vođa auditorne komisije saziva završni sastanak na kojem, osim članova auditorne komisije sudjeluju i predstavnici zrakoplovne vlasti auditirane države članice. Svrha ovog sastanaka je da se predstavnike zrakoplovne vlasti informira o izvješćima i nalazima auditorne komisije te da im se predlože rješenja za rješavanje nađenih nesukladnosti. Vrlo je važno da se predstavnicima zrakoplovne vlasti detaljno pojasni

109 | S t r a n i c a


trenutna situacija kako bi što prije mogli početi sa izradom korektivnog akcijskog plana. Auditona komisija bi trebala istaknuti najznačajnije probleme te iznijeti svoju ocjenu trenutačne učinkovitosti sigurnosnog nadzora države članice.

Voditelj auditorne komisije dužan je izvijestiti predstavnike zrakoplovnih vlasti o radnjama koje slijede nakon obavljenog audita na terenu, o datumu izlaska preliminarnog i završnog izvješća, periodu izrade korektivnog akcijskog plana te o periodu u kojem mogu dostaviti svoje primjedbe na izvješća audita. Također, na završnom sastanku voditelj auditorne komisije će izvijestiti predstavnike zrakoplovnih vlasti o svim izvješćima i preporukama koje će se naći u završnom izvješću sigurnosnog audita, a kopije svih pisanih izvješća, nalaza i preporuka sa provedenog audita biti će predane zrakoplovnim vlastima kako bi se trajno pohranile.

Završni sastanak se sastoji od sljedećih točaka:a) kratki pregled ciljeva i područja koja je audit obuhvaćao, b) sažetak svih radnji na terenu,c) predstavljanje preliminarnih nalaza i preporuka,d) izvješća posjeta komisije dijelovima zrakoplovne industrije,e) najava post-auditivnih radnji od strane ICAO-a i auditirane države članice.

Predstavnici auditirane države članice imaju pravo izraziti neslaganje sa prezentiranim nalazima i izvješćima, što će također biti zabilježeno zajedno sa razlozima neslaganja.

Korektivni akcijski plan

Nakon završetka audita na terenu, država članica je dužna, ukoliko je to potrebno, pokrenuti izradu korektivnog akcijskog plana za ispravljanje zatečenih nesukladnosti prema danim preporukama, a koje se temelje na izvješćima i nalazima auditorne komisije. Korektivni akcijski plan mora se odnositi na nesukladnosti koje su istaknute u preliminarnom izvješću sigurnosnog audita koji se dostavlja državi članici u roku od 90 dana od završetka audita. Nakon završetka izrade korektivnog akcijskog plana isti se mora dostaviti ICAO-u.

Neposredno nakon završnog sastanaka, država članica je dužna započeti s izradom korektivnog akcijskog plana za rješavanje nesukladnosti nađenih od strane auditorne komisije. Korektivni akcijski plan mora biti dostavljen ICAO-u u periodu od 60 kalendarskih dana od primitka preliminarnog izvješća sigurnosnog audita. Slanje korektivnog akcijskog plana može se napraviti putem ICAO-Net web stranice koju koriste sve države članice za komunikaciju s ICAO-om. Država članica ne bi trebala slati korektivni akcijski plan prije nego što dobije i prouči preliminarno izvješće sigurnosnog audita. Nakon što zaprimi valjani korektivni akcijski plan države članice, SOA kreće sa izradom Završnog izvješća sigurnosnog audita kojeg treba dostaviti državi članici u roku od 60 dana nakon zaprimanja valjanog korektivnog akcijskog plana. Dostavljeni korektivni akcijski plan biti će uključen u završno izvješće sigurnosnog audita kao zasebno poglavlje izvješća. Ukoliko država ne dostavi korektivni akcijski plan u propisanom roku, u završnom izvješću biti će zapisano da država nije napravila korektivni akcijski plan za što će snositi određene posljedice koje mogu značiti i financijske gubitke za dotičnu državu članicu.

Izvješća s audita

Rezultati svakog sigurnosnog audita jesu svakodnevna izvješća s terena koja se daju predstavnicima zrakoplovnih vlasti i druga izvješća koje priprema i izdaje SOA kao što su izvješće sa završnog sastanka, preliminarno izvješće sigurnosnog audita te završno izvješće sigurnosnog audita. Ukoliko se audit provodi na jeziku koji nije službeni u auditiranoj državi članici, sva izvješća (osim izvješća završnog sastanka) biti će dostavljena 45 radnih dana kasnije kako bi se prevela na traženi jezik.

Sav radni materijal, bilješke, izvješća i nalazi prikupljeni ili napisani za vrijeme provođenja sigurnosnog audita ICAO smatraju se povjerljivima i ne objavljuju se javno. Za razliku od radnih materijala završno izvješće sigurnosnog audita se nakon dostavljanja auditiranoj državi članici te propisanog vremenskog perioda za primjedbe i žalbe, objavljuje na službenoj internet stranici ICAO-a te je dostupno svim državama članicama ICAO-a.

Post-auditivne aktivnosti

Post-auditivne aktivnosti slijede odmah nakon završnog sastanka na kojem predstavnici zrakoplovnih vlasti auditirane države dobivaju na uvid izvješća i preporuke auditorne komisije. Ova faza počinje pripremom i dostavljanjem Preliminarnog izvješća sigurnosnog audita, a vrhunac faze jest objavljivanje služenog izvješća sigurnosnog audita na ICAO-ovim internet stranicama.

Dužnosti ICAO-a u ovoj fazi jesu priprema relevantnih izvješća s audita i pregledavanje i ispravljanje dostavljenog korektivnog akcijskog plana.

110 | S t r a n i c a


Dužnosti auditirane države članice jesu razvoj korektivnog akcijskog plana, implementacija preporučenih radnji za ispravljanje nesukladnosti te analiza svih relevantnih izvješća s audita prije nego ista budu objavljena u završnom izvješću sigurnosnog audita.

SOA je zadužena za praćenje provođenja korektivnih akcijskih planova i prikupljanje informacija o završetku pojedinih korektivnih faza kako bi baza podataka o izvršenim korekcijama bila upotpunjavana sa najsvježijim informacijama.

Ukoliko se pokaže neophodnim, inspektori regionalnih ICAO-ovih ureda kao dio svojih redovitih zadataka mogu izvršiti procjenu provođenja korektivnih mjera koje provode zrakoplovne vlasti pojedine države. Takve procjene se provode nakon određenog vremenskog perioda za koji je utvrđeno da je dovoljan za provođenje određenih mjera navedenih u korektivnom akcijskom planu.

Izvješća voditelja auditorne komisije

Voditelj svake ICAO-ove auditorne komisije dužan je nakon obavljenog audita za svaku auditiranu državu posebno napisati izvješće u kojem će detaljno opisati proces provođenja audita, poteškoće u provođenju te vlastite prijedloge za poboljšanje planiranja i provođenja budućih procesa sigurnosnih audita. Izvješća pružaju retrospektivan pregled provođenja cjelokupnog procesa sigurnosnog audita od faze početnog planiranja pa sve do završetka auditornog procesa. Svrha ovih izvješća je pomoć SOA-i za poboljšanje kvalitete samog programa i kvalitetnijeg procesa planiranja sigurnosnih audita.

Obrazac o provedenom sigurnosnom auditu države članice

Obrazac o provedenom sigurnosnom auditu države članice biti će dostavljen državnim vlastima civilnog zrakoplovstva na kraju provedenog procesa sigurnosnog audita. Namjena ovog obrasca je da auditirana država pruži pregled planiranja i provođenja sigurnosnog audita iz svoje perspektive te da iznese svoje preporuke za unaprjeđenje ICAO USOAP programa.

Auditorne aktivnosti

Pokretanje audita

Određivanje ciljeva, djelokruga i kriterija audita

Ciljevima audita definiraju se prioriteti koji moraju biti ostvareni nakon provedenog audita i sadržavaju sljedeće:

određivanje opsega sukladnosti sustava za sigurnosni nadzor auditirane države članice sa kriterijima audita,

evaluacija sposobnosti vođenja sigurnosnog nadzora sukladno međunarodnim preporukama i propisima,

identifikacija područja u kojima je moguće poboljšanje sustava sigurnosnog nadzora.Ciljeve audita određuje fizička ili pravna osoba koja je zatražila provođenje procesa audita.Djelokrug audita izražava opseg i granice audita kao što su fizičke lokacije, organizacijske jedinice,

aktivnosti i procesi koji se moraju auditirati kao i vremenski period kojeg zauzima audit. Djelokrug audita dogovaraju fizička ili pravna osoba koja je zatražila provođenje audita i voditelj auditorne komisije.

Kriteriji audita služe za usporedbu zatečenog stanja sa propisanim međunarodnim propisima i preporukama, a sadrže međunarodne propise, zakone, procedure, standarde, regulative i zahtjeve kojih se treba pridržavati i sa kojima se treba uskladiti.184

Utvrđivanje isplativosti audita

Sigurnosni audit će biti isplativ ako postoji: dovoljno prikladnih informacija za kvalitetno planiranje audita, kvalitetna komunikacija i suradnja sa auditiranom državom članicom, dovoljno vremena i resursa.

184 International Standard ISO 19022 – Guidelines for quality and/or environmental management systems auditing, First Edition, 2002.

111 | S t r a n i c a


Odabir članova auditorne komisije

Nakon što je utvrđena isplativost audita, mora se oformiti auditorna komisija. Odabir članova ovisi o ciljevima audita i o kompetentnosti i iskustvu registriranih auditora. Kod odabira članova auditorne komisije u obzir se uzima sljedeće:

ciljevi, opseg, kriteriji i predviđeno vremensko trajanje audita, provodi li audit samo jedna organizacija ili više organizacija zajedno, sposobnost auditora za suradnju sa predstavnicima auditirane strane, službeni jezik audita, poznavanje društvenih i kulturoloških obilježja auditirane strane. Bilo koja od ovih ugovornih strana, fizička ili pravna osoba koja je zatražila provođenje audita ili

auditirana država članica imaju pravo tražiti izuzeće člana komisije iz procesa audita ukoliko za to postoji opravdani razlog. Razlog za izuzeće člana auditorne komisije može biti:

izabrani član komisije je bivši zaposlenik auditirane strane, izabrani član komisije je pružao usluge poslovnog savjetovanja auditiranoj strani, izabrani član je već prijavljivan zbog neprofesionalnog ili neetičnog ponašanja.Ukoliko za bilo koji od ovih razloga postoji opravdana sumnja, to se prijavljuje voditelju auditorne

komisije ili SOA-i koji su dužni riješiti problem izuzimanjem člana auditorne komisije iz procesa audita.

Određivanje voditelja auditorne komisije

Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) će u dogovoru sa tehničkim koordinatorom odrediti voditelja auditorne komisije za svaki pojedinačni audit. Voditelj auditorne komisije odgovoran je da se provođenje sigurnosnog audita i izdavanje izvješća s audita provodi sukladno smjernicama i pravilima propisanim od strane ICAO-a. Voditelj Odjela će prije određivanja voditelja auditorne komisije uzeti u obzir njegove kvalifikacije, radno iskustvo i sposobnost vođenja komisije.

Kontaktiranje auditirane strane

Kontaktiranje auditirane strane/zrakoplovne vlasti države može biti formalno ili neformalno, a ostvaruje ga osoba zadužena za provođenje plana audita ili voditelj auditorne komisije u svrhu:

uspostave komunikacije sa predstavnicima auditirane strane, potvrđivanja nadležnosti za provođenje audita, informiranja predstavnika auditirane strane, traženja pristupa potrebnoj dokumentaciji, dogovora posjeta određenim sektorima zrakoplovne industrije, posebnih zahtjeva vezanih uz audit.

Pregled dokumentacije

Prije provođenja audita na terenu, auditorna komisija pregledava dokumentaciju koju je dostavila auditirana država članica kako bi se utvrdila razina sukladnosti pravila i propisa auditirane strane sa međunarodnim propisima i preporukama. Ukoliko auditirana država članica ne dostavi sve potrebne podatke ili netočne podatke, voditelj auditorne komisije odlučuje hoće li se audit nastaviti ili prekinuti sve dok se ne dostave valjani podaci.

Priprema za provođenje audita na terenu

Priprema plana audita

Voditelj auditorne komisije dužan je izraditi plan audita kako bi se auditiranoj strani predstavile planirane aktivnosti koje će auditorna komisija provesti. Količina i vrste planiranih aktivnosti ovise o vrsti, cilju, opsegu i kompleksnosti audita. Plan audita mora biti pripremljen na način da je podložan promjenama koje se mogu dogoditi za vrijeme provođenja audita, ukoliko to stanje na terenu zahtjeva.

Plan audita trebao bi pokrivati sljedeće: cilj(eve) audita, kriterije audita, opseg audita uključujući i organizacijske odjele na koje se audit odnosi, datume i mjesta gdje će se auditorne aktivnosti provoditi, predviđeno trajanje audita ne terenu,

112 | S t r a n i c a


zadaće i odgovornosti članova auditorne komisije, popis predstavnika auditirane strane, službeni jezik audita, organizacija smještaja i pribavljanje propusnica za članove auditorne komisije, post-auditivne aktivnosti.Nakon izrade plana audita, primjerak se šalje auditiranoj državi članici na pregled te se ista mora složiti

sa predloženim planom kako bi se mogle nastaviti aktivnosti za provođenje audita na terenu. Sve primjedbe na predloženi plan audita dostavljaju se voditelju auditorne komisije koji je dužan korigirati plan audita na način da odgovara i auditiranoj državi članici i auditornoj komisiji.

Dodjeljivanje zadataka članovima auditorne komisije

Voditelj auditorne komisije će prije audita svakom članu komisije dodijeliti njegove zadaće i odgovornosti vezane za pojedina područja, procese i aktivnosti. Dužnosti će biti dodijeljene sukladno kompetenciji i iskustvu auditora. Dodijeljeni zadaci mogu se mijenjati za vrijeme provođenja audita ukoliko se za to ukaže potreba.

Priprema radne dokumentacije

Članovi auditorne komisije dužni su proučiti dokumentaciju važnu za obavljanje svojih zadataka i pripremiti dokumente važne za usporedbu stanja na terenu sa međunarodnim pravilima i propisima. U takvu dokumentaciju spadaju upitnici i planovi provođenja zadataka te obrasci za zabilješke, evidentiranje dokaza, nalaza i zabilješki sa radnih sastanaka.

Sva radna dokumentacija u koju spadaju sve bilješke, nalazi i dokazi mora se čuvati minimalno do završetka provođenja audita, a za vrijeme audita moraju biti pohranjeni na sigurnom mjestu, jer mogu sadržavati povjerljive i važne informacije.

Provođenje audita na terenu

Uvodni sastanak

Voditelj auditorne komisije dužan je sazvati i održati uvodni sastanak prvoga dana audita na trenu. Na njemu sudjeluju svi članovi auditorne komisije i svi predstavnici auditiranih odjela zrakoplovne vlasti auditirane države članice. Cilj ovog sastanka je upoznati predstavnike auditirane države sa cjelokupnim radnim procesom i ciljevima audita te eventualno pojašnjenje prethodno dostavljenoga Plana provođenja audita. Termin održavanja uvodnog sastanka određuje se unaprijed i dostavlja se auditiranoj državi članici u Planu provođenja audita.

Komunikacija za vrijeme audita

Ovisno o opsegu i složenosti audita, auditorna komisija bi trebala održavati sastanke na kojima bi članovi auditorne komisije međusobno izmjenjivali informacije o provedenom poslu te ukoliko je potrebno preraspodjeljivali radne zadatke. Voditelj auditorne komisije zadužen je za sazivanje, vođenje i određivanje učestalosti sastanaka auditorne komisije.

Ukoliko članovi auditorne komisije za vrijeme provođenja audita zateknu neke nesukladnosti propisa auditirane države članice koje predstavljaju opasnost za sigurnost prometa ili okolinu o tome moraju hitno obavijestiti predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane strane koji će biti pozvani na sastanak sa članovima auditorne komisije. Također, ukoliko članovi auditorne komisije za vrijeme obavljanja audita zateknu nesukladnost propisa ili nepravilnosti u nekom od procesa, a koji ne spadaju u opseg audita dužni su to prijaviti voditelju auditorne komisije koji će na sastanku o tome obavijestiti predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane države članice.

Uloga i odgovornosti promatrača

Promatrači imaju pravo prisustvovati provođenju audita ukoliko na to pristane auditirana država članica. Ubrajaju se u auditornu komisiju, ali nisu auditori i ne smiju utjecati na provođenje radnih zadataka.

Njihova prisutnost na auditu je u svrhu školovanja ili skupljanja iskustva, a ukoliko je potrebno mogu pružati pomoć auditornoj komisiji u svrhu:

dogovaranja sastanaka sa predstavnicima auditiranih odijela zrakoplovnog nadzornog tijela, organizacije posjeta auditiranim dijelovima zrakoplovne industrije (aerodromima, zrakoplovnim

kompanijama, kontroli zračne plovidbe, itd.),

113 | S t r a n i c a


osiguranja da se auditori pridržavaju propisa i načela audita, svjedoka zatečenog stanja, pomoći kod prikupljanja podataka.

Prikupljanje i provjera podataka

Za vrijeme provođenja audita, sve informacije koje se tiču ciljeva, opsega i kriterija audita moraju biti prikupljene na pravilan način i provjerene na temelju zatečenog stanja. Samo provjerene informacije mogu biti prihvaćene kao službeni dokazi audita.

Informacije se mogu prikupljati na tri načina: intervjuiranjem predstavnika i djelatnika auditiranih odijela, nadzorom aktivnosti, procesa i radnih uvjeta, pregledom dokumenata (zakona, propisa, licenci, pravilnika, baze podataka).

Izdavanje nalaza audita

Nakon obavljenih nadzora i inspekcija informacije, dokazi i bilješke s audita se pregledavaju, analiziraju te se na temelju prikupljenih podataka izdaju nalazi audita. Nalazi audita mogu pokazivati sukladnost ili nesukladnost pravila auditirane strane sa međunarodnim propisima i preporukama. Također, analizom dokaza s audita može se vidjeti i koji odjel auditirane države članice može unaprijediti svoje poslovanje i postati učinkovitiji po pitanju sigurnosti i usklađenosti propisa.

Kod dokazivanja nesukladnosti propisa auditirane strane u nalazu treba navesti sve zatečene nesukladnosti po odijelima, propisima i procesima koji su auditirani te za svaki auditirani odijel, propise ili proces priložiti valjane dokaze koji dokazuju nesukladnosti. O zatečenim nesukladnostima trebaju biti obaviješteni i predstavnici auditirane strane koji moraju potvrditi da su dokazi valjani te da su svjesni tih nesukladnosti. Analiza prikupljenih informacija i izdavanje nalaza audita odvija se na sastancima članova auditorne komisije za vrijeme trajanja audita na terenu.

Priprema zaključaka audita

Članovi auditorne komisije trebali bi održati sastanak prije završnog sastanka u svrhu: pregleda svih nalaza audita i svih relevantnih informacija prikupljenih tijekom audita, pripreme preporuka za rješavanje nađenih nesukladnosti, dogovora oko post-auditivnih radnji, usuglašavanja oko zaključaka audita.

Završni sastanak

Završnom sastanku, kojeg vodi voditelj auditorne komisije, moraju nazočiti predstavnici zrakoplovne vlasti auditirane strane kako bi im se predstavili nalazi i zaključci s audita. Zaključci s audita moraju biti predstavljeni na način da ih predstavnici zrakoplovne vlasti auditirane strane u potpunosti razumiju. Također, voditelj auditorne komisije dužan je predstavnike auditirane strane obavijestiti o svim problemima za vrijeme provođenja audita koji bi za posljedicu mogli imati nerealna izvješća zatečenog stanja. Zapisnik sa završnog sastanka sa popisom prisutnih ljudi mora se pohraniti.

Ukoliko auditirana strana ima bilo kakve primjedbe na provođenje audita, izvješća ili nalaze dužni su to prijaviti voditelju auditorne komisije koji će pokušati riješiti problem. Ako se problem ne može riješiti voditelj auditorne komisije napisati će izvješće koje će potom biti priloženo u Preliminarno izvješće s audita.

Priprema, provjera i distribucija izvješća s audita

Priprema izvješća s audita

Voditelj auditorne komisije odgovoran je za izradu i sadržaj izvješća s audita. Izvješće s audita treba pružiti cjeloviti, detaljan i objektivan prikaz rezultata audita tj. zatečenog stanja auditirane strane i mora sadržavati sljedeće:

ciljeve audita, opseg audita; auditiranu organizaciju sa svim odijelima i procesima te trajanjem audita, podatke o naručitelju audita, podatke o auditornoj komisiji; ime i prezime voditelja i članova komisije,

114 | S t r a n i c a


datumi i mjesta provedenog audita, kriteriji audita, nalazi audita, zaključci s audita, Izvješće s audita još može sadržavati i: plan audita, podatke o predstavnicima zrakoplovne vlasti auditirane strane, sažetak audita, izjavu da je audit proveden na planirani način i u planiranom opsegu, izjave o neslaganju auditirane strane sa zaključcima i izvješćima auditorne komisije, preporuke za poboljšanje određenih propisa, odijela ili procesa, valjani korektivni akcijski plan, popis osoba/organizacija kojima će izvješće s audita biti dostavljeno.

Odobravanje i dostavljanje izvješća

Završno izvješće s audita mora biti izrađeno i izdano u propisanom vremenskom periodu. Izvješće a audita treba biti pregledano i odobreno prema ICAO-ovim propisima te dostavljeno primateljima koje odredi naručitelj audita. Izvješće s audita vlasništvo je naručitelja audita te sukladno tome članovi auditorne komisije i primatelji izvješća moraju poštivati pravo zaštite podataka koji se nalaze u izvješću.

Izvješća sigurnosnog audita

Izvješće sigurnosnog audita je objektivno mišljenje o zatečenom stanju u auditiranoj državi članici nakon provedenog procesa sigurnosnog audita. Priprema se na temelju pismenih izvješća auditorne komisije i prema pravilima za pisanje izvješća propisanih u Priručniku za provođenje sigurnosnog audita izdanog od strane ICAO-a.

Izvješća sigurnosnih audita izdaju se u svrhu:a) pružanja informacija auditiranoj državi članici o razini sukladnosti propisa u cilju utvrđivanja statusa

implementacije ICAO-ovih standarda i preporučenih praksi, procedura i sigurnosnih smjernica, b) preporuka za riješavanje nađenih nesukladnosti,c) pružanja informacija ICAO-u o nađenim nesukladnostima u auditiranoj državi članici,d) pružanja informacija ostalim državama članicama ICAO-a o sukladnosti propisa i sveopćim sigurnosnim

stanjem u auditiranoj državi članici.

Ključni principi za izradu Izvješća sigurnosnog audita jesu: a) dosljednost i objektivnost nalaza i preporuka prezentiranih na završnom sastanku, sadržanih u

preliminarnom i završnom izvješću sigurnosnog audita,b) nalazi i zaključci moraju biti potkrijepljeni dokazima,c) nalazi i preporuke moraju biti izraženi jasno i razumljivo,d) izbjegavati nepotrebna razmatranja,e) prilikom pisanja dopušteno je koristiti samo propisanu zrakoplovnu terminologiju,f) izbjegavati kritike pojedincima (osobama).

Izvješće sa završnog sastanka

Kao što i samo ime kaže ovo izvješće je svojevrsni zapisnik sa održanog završnog sastanka u kojemu je zabilježen tijek završnog sastanka i svih rasprava koje su vođene za vrijeme istog. Jedan primjerak ovog izvješća predaje se predstavnicima zrakoplovne vlasti auditirane države članice nakon završnog sastanka, a drugi primjerak zadržava voditelj auditorne komisije.

Preliminarno izvješće sigurnosnog audita

Preliminarno izvješće sigurnosnog audita je službeno izvješće provedenog sigurnosnog audita i u njemu su sadržana sva zapažanja auditorne komisije u obliku izvješća i preporuka, a koje se predaju predstavnicima zrakoplovne vlasti auditirane države članice nakon završetka audita. Preliminarno izvješće predstavlja temelje za izradu korektivnog akcijskog plana auditirane države, ali i temelje za izradu Završnog izvješća sigurnosnog audita koji se izdaje nakon što država članica dostavi ICAO-u valjani korektivni akcijski plan za ispravljanje nesukladnosti. Nakon što se auditiranoj državi dostavi preliminarno izvješće sigurnosnog audita, auditirana

115 | S t r a n i c a


država je dužna u roku od 60 kalendarskih dana dostaviti svoje primjedbe na izvješće ili korektivni akcijski plan nakon čega se izrađuje završno izvješće sigurnosnog audita. Sastavlja ga SOA na temelju izvješća i preporuka auditorne komisije i izvješća voditelja auditorne komisije. Preliminarno izvješće sigurnosnog audita dostupno je samo auditiranoj državi članici i direktoru regionalnog ureda ICAO-a regije pod koju auditirana država članica pripada, a jednu kopiju Preliminarnog izvješća zadržava SOA koja ga trajno pohranjuje.

Završno izvješće sigurnosnog audita

Završno izvješće sigurnosnog audita je službeno ICAO-ovo izvješće provedenog audita. U njemu su sadržane detaljne informacije o provedenom auditu na temelju Preliminarnog izvješća sigurnosnog audita, korektivni akcijski plan auditirane države te sve primjedbe i izvješća o provođenju korektivnog akcijskog plana i ispravljanja nađenih nesukladnosti. Struktura i sadržaj Završnog izvješća identični su sadržaju Preliminarnog izvješća uz dodatak korektivnog akcijskog plana izrađenog i dostavljenog od strane auditirane države članice te komentara i izvješća o postupku provođenja korektivnih mjera i ispravljanja nesukladnosti.

Ukoliko auditirana država članica ima bilo kakvih primjedbi na dostavljeno Završno izvješće iste je dužna dostaviti ICAO-u u roku od 30 kalendarskih dana nakon dostave Završnog izvješća kako bi se ono ispravilo. Nakon kompletiranja Završnog izvješća SOA će ga učiniti dostupnim svim državama članicama putem službene web stranice ICAO-a.

Završno izvješće priprema i izdaje SOA, dok je za sadržaj i kvalitetu Završnog izvješća odgovoran voditelj Odijela za provođenje audita (C/SOA).

Korektivni akcijski plan države članice

Nakon završnog sastanka od auditirane države članice se očekuje pokretanje izrade nacionalnog korektivnog akcijskog plana koji se odnosi na rješavanje svih nesukladnosti navedenih u službenim izvješćima auditorne komisije. Korektivni akcijski plan se odnosi na nesukladnosti u primjeni međunarodnih propisa navedenih u izvješćima i preporukama s audita i pomaže kod uspostave djelotvornog sustava sigurnosnog nadzora te dovođenja nacionalne regulative u sukladnost sa standardima i preporučenim praksama (SARP), aneksima i sigurnosnim priručnicima izdanih od strane ICAO-a.

Auditirana država članica trebala bi početi sa izradom korektivnog akcijskog plana neposredno nakon završnog sastanka. Period za izradu korektivnog akcijskog plana je 60 kalendarskih dana nakon primitka Preliminarnog izvješća sigurnosnog audita, što je otprilike 150 kalendarskih dana od završnog sastanka i primitka prvih nalaza i preporuka. Kao što i naziv kaže, prvi nalazi i preporuke koje komisija preda predstavnicima zrakoplovne vlasti nakon završnog sastanka služe državi članici kao smjernice za izradu korektivnog akcijskog plana. Izvješća i nalazi u Preliminarnom izvješću mogu sadržavati određene promjene u obliku ispravljanja gramatike ili usklađivanja terminologije kako bi se osigurala standardizacija i još bolja kvaliteta provođenja sigurnosnog audita.

Korektivni akcijski plan se mora odnositi na svaku nesukladnost navedenu u nalazima, mora sadržavati detaljne informacije o radnjama poduzetim u cilju ispravljanja nesukladnosti te vremenski period za ispravljanje nesukladnosti. Izrađeni korektivni akcijski plan potpisuje direktor / ovlaštena osoba nacionalnog zrakoplovnog regulatornog tijela ili nadležnog ministarstva. Na slici 52. prikazan je izgled obrasca korektivnog akcijskog plana.

116 | S t r a n i c a


Slika 52. Izgled obrasca korektivnog akcijskog plana (Izvor: ICAO document 9735: „Safety Oversight Audit Manual“, Second Edition, 2006.)

117 | S t r a n i c a


7. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU (SMS)

Definicija sustava upravljanja sigurnošću

Sustav upravljanja sigurnošću (SMS185) predstavlja integriranu organizaciju sigurnosnog upravljanja, te implementaciju sigurnosnog djelovanja u svim procesima djelatnosti organizacije. Za potrebe suvremenog upravljanja sigurnošću prihvaćena je definicija Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva (ICAO186).

Sustav upravljanja sigurnošću (SMS) je organizirani pristup upravljanja sigurnošću koji uključuje neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure.

SMS je eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja definira politiku sigurnosti kompanije i određuje na koji način namjerava upravljati sigurnošću kao integralnim dijelom svog korporativnog djelovanja.

Prema definiciji ESARR187 3, sustav upravljanja sigurnošću (SMS) predstavlja sustavni pristup te eksplicitno definira aktivnosti upravljanja sigurnošću koje se poduzimaju od strane organizacije kako bi se postigla prihvatljiva sigurnost.

ESARR 3 s naslovom „Primjena sustava upravljanja sigurnošću od strane pružatelja usluga upravljanja zračnim prometom“ (ATM188) opisuje implementaciju i uporabu sustava upravljanja sigurnošću (SMS) od strane pružatelja ATM usluga. Cilj je osigurati da svi sigurnosni problemi i rizici u okviru pružanja ATM usluga budu riješeni na zadovoljavajući način. Ostvarenje ovog cilja osigurano je kroz provedbu uvjeta kao što su: definiran formaliziran, jasan i proaktivni pristup primjene sustava upravljanja sigurnošću; individualne sigurnosne odgovornosti moraju biti definirane za svo osoblje uključeno u sigurnosno povezane zadatke; te odgovornosti sigurnosnog upravljanja rada organizacije. Ostali zahtjevi u vezi sigurnosti su definirani, uključujući i procjenu rizika i ublažavanje, osiguranje sigurnosti te promociju sigurnosti.

Cilj sustava upravljanja sigurnošću u sklopu upravljanja sigurnošću

Cilj sustava upravljanja sigurnošću je pružiti strukturirani pristup upravljanja sigurnošću (SM189) radi kontrole sigurnosnih rizika u poslovanju.

Učinkovito upravljanje sigurnošću mora uzeti u obzir organizacijske specifične strukture i procese koji se odnose na sigurnost poslovanja.

Upravljanje sigurnošću obično podrazumijeva skup načela, procesa i mjera za sprječavanje nesreća, ozljeda i drugih štetnih posljedica koje mogu biti uzrokovane određenim aktivnostima. To je funkcija koja nastoji pomoći menadžerima u boljem obavljanju svojih dužnosti u smislu prepoznavanja i predviđanja nedostataka kada se, i prije nego se pojavi pogreška te korigiranja odnosno otklanjanja nedostataka prema stručnoj analizi sigurnosnih pojava.

Upravljanje sigurnošću je organizacijska funkcija koja osigurava da svi sigurnosni rizici budu identificirani, procijenjeni i na zadovoljavajući način ublaženi odnosno uklonjeni.

Primarni fokus upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu je sigurnost leta čime se obuhvaćaju i sve povezane usluge koje mogu imati utjecaj na sigurnost, npr. usluge zračne plovidbe, aerodromske operacije, itd.

185 Safety Management System186 International Civil Aviation Organisation187 EUROCONTROL Safety Regulatory Requirement188 Air Traffic Management189 Safety Management

118 | S t r a n i c a


Slika 53. Grafički prikaz ciljeva SMS-a [3]

Opis sustava upravljanja sigurnošću

Uporaba sustava upravljanja sigurnošću može se općenito tumačiti kao primjena pristupa upravljanja kvalitetom (QM190) u svrhu kontrole sigurnosnih rizika. Poput ostalih funkcija upravljanja, upravljanje sigurnošću zahtijeva planiranje, organiziranje, komuniciranje i usmjeravanje. SMS razvoj počinje s uspostavom organizacijske sigurnosne politike. To određuje generička načela na kojima je SMS izgrađen i prema kojima djeluje.

Temeljna načela SMS-a su opisana pomoću akronima „4P“191: filozofija (Philosophy) odnosno definiranje filozofije rukovođenja (postojanost potencijalnih faktora koji ugrožavaju sigurnost, postavljanje standarda organizacije, sigurnost je obaveza svih zaposlenih), politika (Policy) odnosno definiranje načina za postizanje i održavanje razine sigurnosti (raspodjela odgovornosti, nadležnosti i ovlasti, razvoj organizacijskih procesa i struktura za uvođenje ciljeva sigurnosti u sve segmente operacija, razvoj vještina i znanja potrebnih za postizanje ciljeva), procedure (Procedures) odnosno alati za provođenje politike (jasne upute zaposlenicima, sredstva za planiranje, organiziranje i kontroliranje, sredstva za nadzor i procjenu stanja te napretka), praksa (Practise) odnosno realno stanje u praksi (poštivanje procedura, izbjegavanje postupaka koji ugrožavaju sigurnost, poduzimanje korektivnih mjera u slučaju ugrožavanja sigurnosti).

Ova načela ocrtavaju prvi korak strategije za postizanje prihvatljive razine sigurnosti unutar organizacije. Planiranje sigurnosti i implementacija procedura upravljanja sigurnošću su sljedeći ključni korak u procesima ublažavanja i otklanjanja rizika u poslovanju. Nakon toga, tehnike upravljanja kvalitetom kojima se osigurava postizanje i poboljšanje planiranih ciljeva, spremne su za uporabu. To se postiže implementacijom sigurnosnog nadzora i evaluacijom procesa koji pak pružaju neprekidno praćenje stanja i identificiranje područja sigurnosnog poboljšanja. Jednostavno rečeno, učinkoviti sustavi upravljanja sigurnošću koriste metode upravljanja sigurnosnim rizicima i kvalitetom za postizanje sigurnosnih ciljeva. Osim toga, SMS također pruža organizacijski okvir za uspostavljanje i poticanje razvoja pozitivne korporativne sigurnosne kulture. Implementacija sustava upravljanja sigurnošću daje organizaciji strukturirani skup alata kako bi se zadovoljile njihove sigurnosne odgovornosti definirane od strane regulatora.

Regulatorni okvir sustava upravljanja sigurnošću

ICAO standardi i preporučena praksa (SARP192) objavljeni su u nekoliko dodataka Čikaškoj konvenciji193 koji zahtijevaju provedbu sustava upravljanja sigurnošću sljedećim zrakoplovnim organizacijama: zračni prijevoznici, zrakoplovne organizacije za održavanje, pružatelji usluga zračne plovidbe te operatori zračnih luka. Kroz planirane daljnje dopune ICAO SARP zahtjeva za provedbu sustava upravljanja sigurnošću uskladiti će se i

190 Quality Management191 Philoshophy, Policy, Procedures, Practice192 Standards and Recommended Practices193 Convention on International Civil Aviation

119 | S t r a n i c a


uključiti od 2010. od 2013., i organizacije za osposobljavanje te proizvođači zrakoplova. Kako ICAO SARP nije neposredno primjenjiv u nacionalnim zakonodavnim i regulatornim okvirima, države će utvrditi sigurnosne programe, a kao dio takvih programa, osigurati će da operatori/pružatelji usluga implementiraju sustav upravljanja sigurnošću.

U Europi, implementaciju sustava upravljanja sigurnošću od strane pružatelja usluga zračne plovidbe reguliraju EUROCONTROL-ovi sigurnosni regulatorni zahtjevi (ESARR). Neki su sektori generalnog zrakoplovstva (GA194) uveli sustav upravljanja sigurnošću (SMS) u svojim organizacijama, no implementacija načela SMS-a još uvijek predstavlja problem. Zbog različitih odnosa između zakonodavnih tijela i raznih zrakoplovnih organizacija pružatelja usluga, standardizacija SMS-ovih funkcija i mjera te zajedničko razumijevanje značenja SMS-a, od kritične je važnosti.

U tom smislu, Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost (EASA195) navodi svoju namjeru o provođenju SMS-a prema odgovarajućim odredbama ICAO Dodatka 6 i JAR-OPS196 1.037, u sljedećim prijedlozima donošenja zakona, koji su slični za zračne prijevoznike, organizacije za održavanje, pružatelje usluga zračne plovidbe te operatore aerodroma. EASA je agencija Europske unije osnovana 2002. Uredbom Europskog parlamenta i Vijeća, kako bi se osigurala visoka i ujednačena razina sigurnosti u civilnom zrakoplovstvu, uz provedbu zajedničkih sigurnosnih pravila i mjere. EASA je preuzela odgovornosti bivših zajedničkih zrakoplovnih vlasti (JAA197) koji nije u funkciji od 30. lipnja 2009.

Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (FAA198) također podržava usklađenu provedbu međunarodnih standarda, i trenutno radi na tome da američki zrakoplovni sigurnosni propisi budu sukladni ICAO standardima i preporučenoj praksi. FAA Okružnica br. 120-92 uvodi koncept za sustav upravljanja sigurnošću kod zračnih prijevoznika (zrakoplovne kompanije, zračni taxi prijevoznici, pilotske škole, itd.), dok FAA Okružnica br. 150/5200-37 daje smjernice za provedbu SMS-a na aerodromima.

Izrazi „standardi“ i „preporučena praksa“ se u zrakoplovstvu definiraju kao: „standard“ predstavlja svaku specifikaciju za fizička obilježja, konfiguracije, materijal, izvođenje, osoblje ili postupke, jedinstvenu primjenu koja je prepoznata kao neophodna za sigurnost i redovitost međunarodne zračne plovidbe i koju je država potpisnica dužna ispuniti u skladu s Konvencijom, a u slučaju nemogućnosti ispunjavanja, obavijestiti Vijeće prema članku 38. Konvencije. „Preporučena praksa“ podrazumijeva svaku specifikaciju za fizička obilježja, konfiguracije, materijal, izvođenje, osoblje ili postupke, te predstavlja jedinstveni program koji je prepoznat kao poželjan u interesu sigurnosti, redovitosti i učinkovitosti međunarodne zračne plovidbe, a koje države potpisnice trebaju nastojati uskladiti s Konvencijom. Čikaškom konvencijom (također poznata kao Konvencija o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu) osnovana je Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (ICAO), specijalizirana agencija Ujedinjenih naroda za koordiniranje i reguliranje međunarodne zračne plovidbe.

Europska organizacija za sigurnost zračne plovidbe odnosno EUROCONTROL199, također ima misiju uskladiti i integrirati usluge zračne plovidbe u Europi, s ciljem stvaranja jedinstvenog sustava upravljanja zračnim prometom (ATM) za civilne i vojne korisnike, kako bi se postiglo sigurno, redovito i učinkovito odvijanje prometa diljem Europe.

ICAO okvir sustava upravljanja sigurnošću sastoji se od četiri komponente i dvanaest elemenata, a njegova provedba mora biti razmjerna veličini organizacije i složenosti usluga koje pružaju.

Komponente sustava upravljanja sigurnošću su: politika i ciljevi sigurnosti (Safety Policy) što podrazumijeva opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva, krajnju odgovornost za sigurnost, imenovanje referentnog osoblja za sigurnost, planiranje i koordinaciju postupaka u slučaju opasnosti, SMS dokumentaciju; upravljanje sigurnosnim rizicima (Safety Risk Management) što podrazumijeva identifikaciju opasnosti, procjenu i smanjivanje rizika; razvoj i održavanje operativne sigurnosti (Safety Assurance) gdje spada praćenje i mjerenje performansi operative, upravljanje promjenama, kontinuirano unaprjeđenje SMS-a; promocija sigurnosti (Safety Promotion) što podrazumijeva osposobljavanje osoblja, komunikaciju i diseminaciju sigurnosnih informacija.

ESARR 3 okvir sustava upravljanja sigurnošću

ESARR 3 pod nazivom „Primjena sustava upravljanja sigurnošću od strane pružatelja usluga upravljanja zračnim prometom (ATM)“ opisuje implementaciju i uporabu sustava upravljanja sigurnošću (SMS) od strane

194 General Aviation195 European Aviation Safety Agency196 Joint Aviation Requirement/Operational Performance Systems197 Joint Aviation Authorities198 Federal Aviation Administration199 European Organisation for the Safety of Air Navigation

120 | S t r a n i c a


pružatelja ATM usluga. Prenesen je Uredbom (EZ200) br. 2096/2005 od 20. prosinca 2005. kojom se utvrđuju zajednički zahtjevi za pružanje usluga u zračnoj plovidbi. Glavne komponente SMS-a kod pružatelja usluga ATM-a prema ESARR 3 zahtjevu su: sigurnosna politika i planiranje, sigurnosno djelovanje, osiguranje sigurnosti te promocija sigurnosti.

Sigurnost u organizaciji ne može se postići samo uz mehaničke provedbe navedenih komponenti i procedura sustava upravljanja sigurnošću. Učinkoviti SMS treba graditi uzimajući u obzir interakcije između ovih komponenti i ljudskog čimbenika zrakoplovnog sustava. Uspješna provedba i upravljanje SMS-om ovisi o organizacijskim aspektima kao što su pojedinačni i grupni stavovi, vrijednosti, sposobnosti i obrasci ponašanja koji se često nazivaju elementima "sigurnosne kulture" (safety culture). Pozitivnu sigurnosnu kulturu karakterizira zajednička svijest osoblja organizacije o važnosti sigurnosti u operativnim zadacima.

Sigurnosna kultura se definira kao način percipiranja sigurnosti, vrijednosti i prioriteta u organizaciji. To odražava stvarnu predanost sigurnosti na svim razinama u organizaciji. Također je opisana kao „kako se organizacija ponaša kad nitko ne gleda“. Sigurnosna kultura nije nešto što se može dobiti ili kupiti, to je nešto što organizacija dobiva kao produkt kombiniranih učinaka organizacijske kulture, profesionalne kulture i, često, nacionalne kulture. Sigurnosna kultura, dakle, može biti pozitivna, negativna ili neutralna. Njena bit je u tome što zaposlenici tada vjeruju u važnost sigurnosti, uključujući i činjenicu da njihovi vršnjaci, nadređeni ili voditelji smatraju sigurnost jednim od glavnih prioriteta.

SMS u zrakoplovnoj industriji

Međunarodni standardi i zahtjevi vezani uz SMS uglavnom su strukturirani kao objektivni propisi. Kreirani su s većim naglaskom na „što učiniti“ umjesto „kako to učiniti“. Cilj je stvoriti standarde koji su primjenjivi raznim vrstama i veličinama organizacija. Ti standardi su dizajnirani kako bi se operatorima i pružateljima usluga omogućilo integriranje prakse upravljanja sigurnošću unutar njihovih individualnih operativnih modela. Radi nepostojanja usklađenih i standardiziranih zahtjeva na početku implementacije SMS-a, te specifičnih potreba i razlika u poslovanju različitih vrsta operatora/pružatelja usluga, razvili su se zasebni sustavi upravljanja sigurnošću, i to: SMS u zrakoplovnim kompanijama, SMS u aerodromskoj operativi te SMS u upravljanju zračnim prometom, SMS u ostaloj zrakoplovnoj operativi.

SMS u zrakoplovnim kompanijama

Radi stalnog rasta industrije potrebno je poboljšati razine zrakoplovne sigurnosti. Jedan od takvih mjera poboljšanja je poticanje uvođenja vlastitog sustava upravljanja sigurnošću kod pojedinih operatora. Takav sustav je važan za poslovni opstanak te bi trebao dovesti do ostvarenja jednog od ključnih poslovnih ciljeva civilnog zrakoplovstva, a to su: poboljšana razina sigurnosti s ciljem najbolje prakse i usklađivanje s regulatornim zahtjevima.

ICAO zahtjevi koji su navedeni u ICAO Dodatku 6201 – Zrakoplovne operacije, Dio I.202 – Međunarodni komercijalni zračni prijevoz – Zrakoplovi, i Dio III.203 – Međunarodne operacije – Helikopteri, zahtijevaju od država članica uspostavu programa sigurnosti u cilju postizanja prihvatljive razine sigurnosti u zrakoplovnim operacijama. Kao dio nacionalnog programa sigurnosti, države zahtijevaju od operatora implementaciju sustava upravljanja sigurnošću (SMS). SMS omogućuje operatorima integraciju različitih sigurnosnih aktivnosti u cjelovit sustav. Primjeri sigurnosnih aktivnosti koje bi mogle biti integrirane u SMS uključuju: opasnosti i izvješća o nezgodama, analizu i praćenje podataka o letu (FDA204, FDM205), sigurnosne audite linijskih operacija (LOSA206), i kabinsku sigurnost.

EASA zahtjevi odnosno EU-OPS 1.037 zahtijevaju da: (A) zračni prijevoznik mora uspostaviti i održavati program sigurnosti leta i sprječavanje nezgoda, te da isti može biti integriran u sklopu sustava kvalitete, uključujući: programe za postizanje i održavanje svijesti o riziku svih osoba uključenih u poslovanje, sustave izvješćivanja pojava kako bi se omogućilo uspoređivanje i ocjenjivanje relevantnih nezgoda te izvješćivanje kako bi se utvrdili negativni trendovi ili otklonili nedostatci u interesu sigurnosti leta (identitet osobe koja prijavljuje

200 European Community – Europska zajednica201 ICAO Annex VI – Operation of Aircraft202 ICAO Annex VI, Part I – International Commercial Air Transport - Aeroplanes203 ICAO Annex VI, Part III – International Operations - Helicopters204 Flight Data Analysis205 Flight Data Monitoring206 Line Operations Safety Audit

121 | S t r a n i c a


odnosno izvješćuje je anoniman), procjene relevantnih informacija koje se odnose na nezgode i nesreće i promicanje informacija vezanih uz odgovornost, ali ne i pripisivanje krivnje, programe praćenja podataka o letu, imenovanje osobe odgovorne za upravljanje programom; (B) prijedlozi za korektivnim akcijama radi prevencije nesreća i programi sigurnosti leta moraju biti odgovornost osobe odgovorne za upravljanje programom; i (C) se prati učinkovitost promjena koje proizlaze iz prijedloga za korektivne akcije sprječavanja nesreća i programa sigurnosti leta i to od strane menadžera kvalitete.

SMS u aerodromskoj operativi

Sustav upravljanja sigurnošću na aerodromima, uključujući organizacijsku strukturu, odgovornosti, procedure, procese i odredbe za provedbu sigurnosne politike aerodroma od strane operatora aerodroma, osigurava kontrolu sigurnosti i sigurne operacije na aerodromu (ICAO).

Regulatorni zahtjevi koji su sadržani u ICAO Dodatku 14207, Svezak I208 – Dizajn i operacije aerodroma, zahtijevaju od država članica uspostavu programa sigurnosti u cilju postizanja prihvatljive razine sigurnosti u poslovanju aerodroma. Kao dio nacionalnog programa sigurnosti, države zahtijevaju od certificiranih operatora aerodroma implementaciju sustava upravljanja sigurnošću (SMS). Opseg SMS-a će kao minimum sadržavati: identifikaciju opasnosti, provedbu korektivnih aktivnosti potrebnih za održavanje prihvatljive razine sigurnosti, kontinuirano praćenje i redovito ocjenjivanje postignute razine sigurnosti, te kontinuirano poboljšanje razine sigurnosti.

SMS u upravljanju zračnim prometom

Provedba SMS kod ATM pružatelja usluga je olakšana radi regulatornih promjena. Prema ICAO Dodatku 11209 – Operativne usluge zračnog prometa: „države će, kao dio nacionalnog programa sigurnosti, odnosno pružatelji operativnih usluga zračnog prometa implementirati sustav upravljanja sigurnošću koji, kao minimum: identificira opasnosti, osigurava poduzimanje korektivnih mjera potrebnih za održavanje prihvatljive razine sigurnosti, osigurava kontinuirano praćenje i redovito ocjenjivanje postignute razine sigurnosti, te kontinuirano poboljšava razinu sigurnosti“.

Prema ESARR 3 – Primjena sustava upravljanja sigurnošću od strane ATM pružatelja usluga210, ATM pružatelji usluga proširuju opseg usluga sustavom upravljanja sigurnošću. FAA ATO Priručnik sustava upravljanja sigurnošću211 navodi da SMS obuhvaća sve aspekte ATC-a212 i navigacijskih usluga, uključujući (ali ne ograničavajući se na) promjene procedura i standarda zračnog prometa unutar zračnog prostora, zračnih luka, promjene opreme (tehničke i programske), te pripadajuće ljudske interakcije.

Uspostava sustava upravljanja sigurnošću

Prema ICAO standardima definirana je uspostava SMS-a. Odredbe Zakona o zračnom prometu određuju obvezu izrade nacionalnog programa sigurnosti zračnog prometa (SSP213), dok Nacionalni program sigurnosti zračnog prometa povezuje i postavlja sustav upravljanja sigurnošću kao osnovu politike zrakoplovne sigurnosti.

ICAO Dodaci zahtijevaju implementaciju SMS-a od strane svih operatora – pružatelja usluga kontrole zračnog prometa (ICAO Dodatak 11), aerodromskih operatora (ICAO Dodatak 14), zrakoplovnih prijevoznika (ICAO Dodatak 6, Dio I, II214 i III), organizacija za osposobljavanje zrakoplovnog osoblja (ICAO Dodatak 1215), te organizacija za održavanje zrakoplova (ICAO Dodatak 6, Dio I).

207 ICAO Annex XIV - Aerodromes208 ICAO Annex XIV, Volume I – Aerodrome Design and Operations209 ICAO Annex XI – Air Traffic Services210 Use of Safety Management Systems by ATM Service Providers211 Air Traffic Organization Safety Management System Manual212 Air Traffic Control213 State Safety Programme214 ICAO Annex VI, Part II – International General Aviation - Aeroplanes215 ICAO Annex I – Personnel Licencing

122 | S t r a n i c a


Za nadzor implementacije sustava upravljanja sigurnošću delegirana je na nacionalnoj razini Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (CCAA216).

Slika 54. Grafički prikaz strukture sustava upravljanja sigurnošću (SMS) [3]

Sigurnosne odgovornosti

Organizacija mora identificirati odgovornog izvršitelja koji će u skladu sa ostalim funkcijama imati osnovnu i ultimativnu odgovornost u ime organizacije za implementaciju i održavanje SMS-a.

Odgovorni izvršitelj će biti jedna i identificirana osoba, koja mora imati pun autoritet nad stavkama ljudskih resursa, te glavnih financijskih poslova, direktno odgovorna za rješavanje organizacijskih poslova, krnji autoritet nad operacijama koje su pod certifikatom, finalnu odgovornosti za sva sigurnosna pitanja.

Sve radnje odgovornosti, zaduženja i autoriteta će biti dokumentirane, diseminirane kroz organizaciju te sadržavati definirane sve razine upravljanja što se tiče tolerancije rizika za narušavanje sigurnosti.

Slika 55. Primjer dijagrama raspodjele odgovornosti [3]

Imenovanje ključnog osoblja

Za efektivnu provedbu SMS-a, organizacija će imenovati menadžera sigurnosti koji će biti odgovorna jedinka za implementaciju i održavanje učinkovitog SMS-a.

Korporativne funkcije ureda za sigurnost su:

216 Croatian Civil Aviation Agency

123 | S t r a n i c a


savjetovanje seniora upravljanja o poslovima sigurnosti; asistencija krajnjim menadžerima; nadgledanje sistema radi identificiranja opasnosti.Funkcije menadžera za sigurnost: upravlja implementacijom SMS-a u ime odgovornog izvršitelja; upravljanje, identificiranje i analiziranje rizika opasnosti; praćenje korektivnih radnji kako bi se osigurala njihova učinkovitost; pružanje periodičnih izvješća na temu sigurnosne izvedbe; održavanje dokumentacije; planiranje i organizirane treninga za osoblje; pružanje raznih savjetovanja.Menadžer za sigurnost, kriteriji za odabir: iskustvo u operativnom upravljanju i tehnička poduprtost radi boljeg poznavanja sistema koji

podupiru operacije; sposobnost za rad sa ljudima; analitičke i sposobnosti za rješavanje problema; vještine projektnog upravljanja; komunikacijske vještine u pismu i govoru.Nadležni odbor za sigurnost je: visoko pozicionirani odbor; strateške sigurnosne funkcije; odbor će pratiti izvedbu osoblja i učinkovitost implementacijskog plana. Isto tako odbor osigurava da su prikladni izvori raspodijeljeni pravilno pri uspostavljanju sigurnosne

izvedbe. Odbor daje strategijske naputke SAG-u.Grupacije sigurnosnih djelatnosti izvješćuju odboru i dobivaju strateške naputke od odbora. Članovi su

menadžeri i nadglednici sa funkcijskih područja, menadžeri na „bojišnici“.Sigurnosna grupa (SAG): nadgleda operativnu sigurnost unutar funkcionalnog područja; rješava identificirane rizike; procjenjuje utjecaje na sigurnost pri operativnim promjenama; implementira korektivne akcijske planove; osigurava da su određeni koraci poduzeti pravodobno; prati učinkovitost prethodnih sigurnosnih preporuka, unaprjeđenje sigurnosti.

ICAO SMS okvir

ICAO Doc 9859 Priručnik upravljanja sigurnošću (SMM) daje opće smjernice za implementaciju SMS koje su jednostrano prihvaćene od strane zrakoplovne zajednice.

U skladu s tim smjernicama ACZ217 je definirala okvir za uspostavu SMS pružatelja usluga koji uključuje 4 komponente (12 elemenata) navedenih u daljnjem tekstu:

1. Politika i ciljevi sigurnosti1.1 Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva1.2 Krajnja odgovornost za sigurnost1.3 Imenovanje ključnog osoblja za sigurnost1.4 Koordinacija planiranja postupaka u slučaju opasnosti1.5 SMS dokumentacija2. Upravljanje rizicima sigurnosti2.1 Identifikacija opasnosti2.2 Procjena i ublažavanje rizika3. Osiguranje sigurnosti3.1 Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti3.2 Upravljanje promjenama3.3 Kontinuirano unaprjeđenje SMS4. Promocija sigurnosti4.1 Osposobljavanje

217 Agencija za civilno zrakoplovstvo; Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (HACZ)

124 | S t r a n i c a


4.2 Komunikacija

Slika 56. Četiri glavne komponente uspostave SMS-a [3]

Elementi/komponente ICAO SMS okvira

1. Politika i ciljevi sigurnosti

1.1 Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva

Pružatelj usluga mora definirati politiku sigurnosti organizacije u skladu s međunarodnim i nacionalnim zahtjevima, koja mora biti potpisana od strane odgovornog rukovoditelja organizacije. Politika sigurnosti mora odražavati opredijeljenost organizacije za sigurnost, mora uključiti jasni stav (izjavu) o osiguranju neophodnih ljudskih i financijskih sredstava za implementaciju politike, te mora, uz vidljivu potporu, biti priopćena cijeloj organizaciji.

Politika sigurnosti mora, između ostalog, uključiti sljedeće ciljeve: Opredijeljenost za implementaciju SMS-a; Opredijeljenost za kontinuirano unaprjeđenje razine sigurnosti; Opredijeljenost za upravljanje rizicima sigurnosti; Opredijeljenost za poticanje zaposlenika na izvješćivanje o pitanjima/problemima sigurnosti; Uspostava jasnih standarda o prihvatljivom ponašanju; i Identifikacija odgovornosti rukovodstva i zaposlenika s obzirom na performanse sigurnosti.Politika sigurnosti mora biti periodički ponovno pregledana kako bi ostala relevantna i adekvatna

(odgovarajuća) za organizaciju.

1.2 Krajnja odgovornost za sigurnost

Pružatelj usluga mora imenovati odgovornog rukovoditelja, koji bez obzira na ostale funkcije, ima krajnju odgovornost i nadležnost za implementaciju i održavanje SMS. Pružatelj usluga, također, mora identificirati odgovornosti svih članova višeg rukovodnog osoblja za pitanja sigurnosti, bez obzira na njihove druge funkcije. Odgovornosti za sigurnost i ovlasti moraju biti dokumentirane i priopćene cijeloj organizaciji.

1.3 Imenovanje ključnog osoblja za sigurnost

Pružatelj usluga mora imenovati Voditelja za sigurnosti, koji je nadležan i predstavlja focal point za poslove uspostave, razvoja, administriranja i održavanja efektivnog SMS-a.

125 | S t r a n i c a


Voditelj za sigurnost mora biti imenovan od strane višeg (senior) rukovodnog osoblja kako bi se toj osobi dodijelila neophodna razina ovlasti za postupanja po pitanjima/problemima sigurnosti. Voditelj za sigurnost direktno odgovara rukovoditelju organizacije. Voditelj za sigurnost mora imati:

Operativno rukovodno iskustvo; Tehničko obrazovanje dovoljno za razumijevanje sustava organizacije; Vještinu ophođenja s ljudima; Analitičke vještine i vještine za rješavanje problema; Vještine upravljanje projektima; i Umijeće pismenog i usmenog komuniciranja.Važno je istaknuti da krajnja odgovornost za SMS leži na odgovornom rukovoditelju, a ne na Voditelju za

sigurnost.Funkcije Voditelja za sigurnost: Upravljanje planom implementacije u ime odgovornog rukovoditelja; Omogućavanje i pomaganje u provedbi procesa upravljanja rizicima koji mora uključiti identifikaciju

opasnosti, procjenu rizika i ublažavanje rizika; Praćenje bilo koje korektivne akcije u cilju osiguranja njenog izvršenja; Pripremanje periodičkih izvješća o performansama sigurnosti; Održavanje dokumentacije o sigurnosti; Planiranje i organiziranje osposobljavanja zaposlenika o sigurnosti; Davanje neovisnih savjeta o pitanjima iz područja sigurnosti; Savjetovanje višeg rukovodnog osoblja o pitanjima iz područja sigurnosti; Pomoć linijskim (operativnim) rukovodiocima; Nadgledanje sustava identifikacije opasnosti; i Uključenost u postupak istraživanja događaja koji ugrožavaju sigurnost/ nesreća/ ozbiljnih nezgoda.

1.4 Koordinacija planiranja postupaka u slučaju opasnosti (ERP218)

Pružatelj usluga mora razviti, koordinirati i održavati plan postupanja u slučaju opasnosti koji osigurava uređen i efikasan prijelaz iz normalnih operacija u operacije u slučaju opasnosti, te povratak normalnim operacijama.

ERP bi trebao biti integriran u SMS, te prilagođen veličini, prirodi i kompleksnosti aktivnosti relevantne organizacije.

ERP mora osigurati: Pravovremen, uređen i efikasan prijelaz iz normalnih operacija u operacije u slučaju opasnosti; Određivanje nadležnosti u slučaju opasnosti; Određivanje odgovornosti u slučaju opasnosti; Ovlasti ključnog osoblja za provedbu radnji sadržanih u planu; Koordinaciju napora u cilju uklanjanja opasnosti; Siguran nastavak operacija ili povratak na normalne operacije, što je prije moguće.ERP treba definirati odgovornosti, uloge i akcije (radnje) različitih tijela i osoba uključenih u postupke u

slučaju opasnosti.

1.5 SMS dokumentacija

Pružatelj usluga mora uspostaviti i održavati SMS dokumentaciju koja opasuje politiku sigurnosti i ciljeve, SMS zahtjeve, SMS procedure i procese, odgovornosti, nadležnosti i ovlasti za provedbu procedura i procesa i izlazne SMS podatke.

Pružatelj usluga, mora kao dio SMS dokumentacije, razviti i održavati Priručnik sustava upravljanja sigurnošću (SMM), putem kojeg priopćava svoj pristup sigurnosti cijeloj organizaciji.

SMM mora dokumentirati sve SMS aspekte, a sadržaj priručnika mora uključiti sljedeće: Područje primjene SMS-a; Politika i ciljevi sigurnosti; Odgovornosti za sigurnosti; Ključno osoblje za sigurnost; Procedure za kontrolu dokumentacije;

218 Emergency Response Plan

126 | S t r a n i c a


Sheme identifikacije opasnosti i upravljanje rizicima; Praćenje performanse sigurnosti; Planiranje postupka u slučaju opasnosti; Upravljanje promjenama; Auditiranje sigurnosti; i Promocija sigurnosti.Napomena: SMM može biti samostalni dokument ili može biti dio već postojeće dokumentacije, kao na

primjer poglavlje Operativnog priručnika zračnog prijevoznika.

2. Upravljanje sigurnosnim rizicima

Sigurnost je stanje u kojem je rizik od nanošenja štete osobama ili imovini umanjen i održavan na prihvatljivoj razini, kroz kontinuirani postupak identifikacije opasnosti i upravljanja rizikom. Proces koji vodi od identifikacije opasnosti prema procjeni rizika i ublažavanju rizika je proces upravljanja rizicima.

Definicija upravljanja sigurnosnim rizicima

Prema definiciji iz Priručnika upravljanja sigurnošću Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva (ICAO) upravljanje sigurnosnim rizicima podrazumijeva identifikaciju, analizu i eliminaciju (i/ili smanjivanje/ublažavanje na podnošljivu ili prihvatljivu razinu sigurnosti) tih opasnosti, kao i kasnijih rizika koji prijete održivosti organizacije.

Prema okružnici 120-92 Savezne uprave za civilno zrakoplovstvo (FAA) upravljanje sigurnosnim rizicima (SRM219) predstavlja formalni proces unutar sustava upravljanja sigurnošću koji podrazumijeva identifikaciju opasnosti, procjenu rizika, analizu rizika i upravljanje rizikom.

Cilj upravljanja sigurnosnim rizicima

Cilj upravljanja rizicima je osiguranje da su rizici koji su povezani s opasnostima za let sustavno i formalno identificirani, procijenjeni, i uspješno ublaženi do prihvatljive razine sigurnosti.

Opis upravljanja sigurnosnim rizicima

Potpuna eliminacija rizika u poslovanju zrakoplovnih organizacija očito je neostvariv i nepraktičan cilj (što bi sasvim sigurno značilo potpunu obustavu svih aktivnosti zrakoplovstva i prizemljenja svih zrakoplova). Sve rizike nije moguće ukloniti, niti su sve moguće mjere ublažavanja rizika ekonomski praktične. Drugim riječima, prihvaćeno je da će uvijek ostati neki rizik od štete za ljude, imovinu ili okoliš, ali to se smatra prihvatljivim i podnošljivim od strane nadležnog organa i društva.

Upravljanje sigurnosnim rizicima, kao središnja komponenta sustava upravljanja sigurnošću, igra ključnu ulogu u rješavanju i otklanjanju rizika u praktičnom smislu. To zahtijeva koherentan i konzistentan proces objektivne analize, posebice za procjenu operativnih rizika.

Općenito, upravljanje sigurnosnim rizicima je strukturiran pristup organizacijskim aktivnostima s ciljem postizanja ravnoteže između identifikacije opasnosti i procjene rizika te izvedivog smanjenja/ublažavanja rizika.

Elementi upravljanja sigurnosnim rizicima

Upravljanje rizicima sastoji se od tri osnovna elementa, a to su identifikacija opasnosti, procjena rizika i smanjenje/ublažavanje rizika.

Identifikacija opasnosti predstavlja identifikaciju nepoželjnih ili štetnih događaja koji mogu dovesti do pojave opasnosti i analizu mehanizama putem kojih ti događaji mogu nastati i uzrokovati štetu. I reaktivne i proaktivne metode i tehnike treba koristiti za identifikaciju opasnosti.

U fazi procjene rizika identificirane opasnosti se procjenjuju u smislu kritičnosti njihova štetnog djelovanja i rangiraju se po redoslijedu njihova potencijala rizika. Procjenu često obavlja iskusno osoblje, uz pomoć tehnike i tehnologije. Određuju se ozbiljnost posljedica i vjerojatnost (frekvencija) pojavljivanja opasnosti. Ako se rizik smatra prihvatljivim, rad se nastavlja i dalje bez ikakve intervencije, a ako nije prihvatljiv, započinje proces smanjenja/ublažavanja rizika.

219 Safety Risk Management

127 | S t r a n i c a


U fazi smanjenja/ublažavanja rizika, rizik se smatra neprihvatljivim, te se tada poduzimaju korektivne mjere da se poveća razina obrane protiv te opasnosti ili da se pokuša izbjeći ili ukloniti rizik, ako je to ekonomski isplativo.

Slika 57. Proces upravljanja sigurnosnim rizicima [4]

Na slici 57. prikazan je proces upravljanja sigurnosnim rizicima prema Sigurnosnoj direktivi ASO-2010-04220 koju je izdala Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (ACZ).

Slika 58. Proces upravljanja sigurnosnim rizicima [2]

Na slici 58. prikazan je isti proces kao i na slici 57. Slika 58. preuzeta je iz ICAO Priručnika upravljanja sigurnošću (Doc 9859), a time je istaknuta sukladnost procesa upravljanja sigurnosnim rizicima na nacionalnoj razini s procesom upravljanja sigurnosnim rizicima na međunarodnoj razini.

Upravljanje sigurnosnim rizicima temelji se na različitim metodama identifikacije opasnosti. Prema ICAO SMM Doc 9859 SMS komponente mogu uključiti i proaktivne i reaktivne metode i tehnike. Povećana integracija,

220 Air Safety Order

128 | S t r a n i c a


automatizacija i složenost leta zahtijeva aktivni, sustavni i strukturirani pristup procjeni i ublažavanju rizika koristeći također tehnike predviđanja i praćenja.

Upravljanje sigurnosnim rizicima je jednako važno u svim zrakoplovnim sektorima i trebali bi se provoditi na konzistentan način od strane zrakoplovnih operatora, pružatelja usluga u zračnoj plovidbi, certificiranih operatora aerodroma, organizacije za održavanje i organizacija za obuku. Strategije upravljanja sigurnosnim rizicima uključuju utvrđivanje rizika, procjenu rizika, izbjegavanje ili smanjenje rizika te prihvaćanje određenih rizika.

Slika 59. Prikaz procesa upravljanja sigurnosnim rizicima [3]

Na slici 59. detaljno je prikazan proces upravljanja sigurnosnim rizicima sa svim njegovim elementima.

2.1 Identifikacija opasnosti

Definicija opasnosti

Opasnost je bilo koja situacija ili uvjet koji potencijalno može uzrokovati negativne posljedice. Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati formalni proces za efektivno prikupljanje,

zapisivanje, obradu i pružanje povratnih informacija o opasnostima u operacijama, prikupljanih na temelju reaktivnih, proaktivnih i prediktivnih metoda prikupljanja podataka o sigurnosti.

Prema ICAO Doc 9859 opasnost je svako stanje odnosno situacija koja ima potencijal uzrokovanja nesreće. Dakle, to je stanje s potencijalom koji uzrokuju ozljede osoba, oštećenje opreme ili objekata, gubitak materijala, ili smanjenje sposobnosti za obavljanje propisane funkcije, procedure ili operacije.

Opasnost je bilo koje stanje, događaj ili okolnost koja bi mogla izazvati nesreću (prema EUROCONTROL ESARR 4).

Opasnost je bilo koje postojeće ili potencijalno stanje koje može dovesti do ozljede, bolesti ili smrti ljudi, oštećenja ili gubitka opreme, ili imovine, ili štete za okoliš.

Prema FAA AC 120-92 opasnost je preduvjet za nezgodu ili nesreću.Posljedice su događaji koji su se dogodili zbog ljudskog nemara i nepažnje. Primjerice, vjetar od 15

čvorova koji puše direktno preko uzletno-sletne staze predstavlja opasnost. Dakle, pilot nije u mogućnosti kontrolirati zrakoplov tijekom polijetanja ili slijetanja te se takva situacije može definirati kao moguća posljedica opasnosti.

Razumijevanje opasnosti

129 | S t r a n i c a


Da bi sustav ispravno funkcionirao potrebno je razumjeti i alocirati moguću pojavu opasnosti. Velik dio nejasnoća i nepravilnosti koje mogu biti mogući uzroci opasnosti su detektirani pri izvješćivanju osoblja koje sudjeluje u samom procesu izvođenja zadanih radnji ili operacija. Prilikom jednostavnijeg razumijevanja opasnosti, navedene su vrste opasnosti. Dakle, postoje prirodne, tehničke i ekonomske opasnosti.

Prirodne opasnosti podrazumijevaju ozbiljne vremenske uvjete ili klimatske pojave (orkani, velike zimske oluje, suše, tornada te olujno nevrijeme popraćeno grmljavinom i udarima vjetra), nepovoljne vremenske uvjete (pojava zaleđivanja, ledene kiše, jaka kiša, snijeg, itd.), geofizičke nepogode (potresi, vulkanske erupcije, tsunamiji i poplave i sl.), geografske uvjete (nepovoljan teren i velike vodene površine), ekološke aktivnosti (požari, pojave u divljini, te štetno djelovanje insekata ili kukaca) te bolesti (epidemija gripe ili drugih bolesti).

Primjeri tehničkih opasnosti su pretežno vezani uz nedostatke koji se odnose na zrakoplov, njegove komponente, odgovarajuću opremu, alate, objekte i odgovornu organizaciju.

Primjeri ekonomskih opasnosti se pretežno odnose na trendove rasta i pada prometa, pojave recesije te troškova materijala i opreme, itd.

Metode identifikacije opasnosti

Identifikacija opasnosti predstavlja proces kojim se služimo za otkrivanje svih mogućih situacija, događaja i uvjeta koje mogu osoblje sustava izložiti ozljedama, bolestima, zarazama ili smrti te mogu uzrokovati štetu ili gubitak opreme ili štetu za okoliš.

Kroz sustav upravljanja sigurnošću mora se razviti, uspostaviti i održavati formalni proces za efektivno prikupljanje, bilježenje, obradu i pružanje povratnih informacija o opasnostima u operacijama, prikupljenih na temelju reaktivnih, proaktivnih i prediktivnih metoda prikupljanja podataka o sigurnosti.

Prilikom identifikacije opasnosti, potrebno je razmotriti: čimbenike dizajna, uključujući opremu i dizajn zadatka, procedure i operativne prakse, uključujući dokumentaciju i liste provjere, komunikacijske sustave, uključujući sredstva, terminologiju i jezik, organizacijske čimbenike, uključujući politiku kompanije vezanu uz zapošljavanje, obuku, plaćanje i

raspodjelu sredstava, uvjete radnog okruženja, u što spadaju buka i vibracije, ekstremne temperature, osvjetljenje te

zaštitna oprema i odjeća, regulatorni čimbenici, uključujući primjenjivost i provedbu propisa, certificiranje opreme, osoblja i

procedura te adekvatnost nadzora, obrambene mehanizme uključujući sustav detektiranja i upozoravanja, i to u mjeri da je oprema

otporna na pogreške i propuste, ljudske čimbenike, uključujući zdravstveno stanje i fizička ograničenja.Tri pitanja koja se pojavljuju kod procesa identifikacija opasnosti su:

1. „Tko identificira opasnost?“ (bilo tko, određeno osoblje),2. „Kako identificirati opasnost?“ (kroz formalne procese, ovisno o organizaciji),3. „Kada identificirati opasnost?“ (bilo kada, pod određenim uvjetima, pod posebnim uvjetima, u slučaju

neobjašnjivog povećanja događaja ili prijestupa koji su vezani uz sigurnosne propise, kada su predviđene velike operativne promjene, u razdobljima značajnijih organizacijskih promjena).SMS radna skupina, Grupa za sigurnost europskog komercijalnog zrakoplovstva (ECAST221) izradila je

smjernice za identifikaciju opasnosti za zrakoplovne prijevoznike. Dokument daje pregled specifičnih alata i tehnika identifikacije opasnosti, te navodi sve njihove prednosti i nedostatke.

Grupa za sigurnost europskog komercijalnog zrakoplovstva (ECAST) je prvi oblik ESSI222. Grupa se bavi sigurnošću u velikim operacijama zrakoplova. ECAST je europski ekvivalent CAST-a223 u SAD-u. ECAST ima za cilj daljnje poboljšanje komercijalne zrakoplovne sigurnosti u Europi, i sigurnosti Europljana diljem svijeta.

ECAST razvija novi sigurnosni rad koristeći tri faze procesa: prva faza je identifikacija i odabir sigurnosnih pitanja, druga faza se bavi pitanjima sigurnosti i analizom, a treća faza razvojem, implementacijom i praćenjem akcijskih planova.

ECAST u Europi također prati završetak akcijskih planova naslijeđenih iz JSSI224. Ovi planovi su prilagođeni radu CAST-a po JSSI. Oni se bave smanjenjem rizika od nesreća u Europi putem CFIT225 i LCAL226.

221 European Commercial Aviation Safety Team222 European Strategic Safety Initiative223 Commercial Aviation Safety Team224 JAA Safety Strategy Initiative225 Controlled Flight Into Terrain226 Loss of Control, Approach and Landing

130 | S t r a n i c a


Ovisno o izvorima identifikacije opasnosti i pristupa identifikaciji opasnosti, mogu se definirati dvije skupine metoda za prepoznavanje opasnosti: reaktivne metode identifikacije opasnosti i proaktivne metode identifikacije opasnosti.

Reaktivne metode identifikacije opasnosti provode se praćenjem trendova i istraživanjem pojava odnosno događaja. Nezgode i nesreće su jasni pokazatelji nedostatka sustava i stoga treba provesti istragu kako bi se utvrdile opasnosti koje su odigrale ključnu ulogu u tom slučaju.

Proaktivne metode identifikacije opasnosti identificiraju rizike i analiziraju performanse sustava. Najčešće metode koje se primjenjuju su proaktivne sigurnosne ankete, sigurnosne revizije pogona, sigurnosni nadzor i sigurnosne procjene. Ostale metode, kao što su FDA, zatim sigurnosni auditi linijskih operacija (LOSA) i sigurnosni nadzor normalnih operacija (NOSS227) dizajnirane za snimanje stvarne strategije (tj. ljudsku izvedbu), igraju važnu ulogu u proaktivnom identificiranju opasnosti.

Sigurnosni auditi linijskih operacija (LOSA) je kritična organizacijska strategija za razvoj protumjera operativnim pogreškama. Cilj ovog programa praćenja, je izgraditi okvir upravljanja prijetnjama i pogreškama (TEM228), u svrhu identifikacije prijetnji zrakoplovnoj sigurnosti, smanjenja rizika koje takve prijetnje mogu generirati, i implementacije mjera za upravljanje ljudskim pogreškama u operativnom kontekstu.

LOSA je usko povezana s upravljanjem resursima posade (CRM229). Sigurnosni nadzor normalnih operacija (NOSS) je metodologija za prikupljanje podataka o sigurnosti tijekom normalnih operacija kontrole zračnog prometa (ATC). Normalni rad ATC-a definira se kao rad tijekom kojeg se nije dogodila nezgoda, nesreća ili neka druga situacija.

U stvarnim scenarijima, i reaktivne i proaktivne metode osiguravaju djelotvorno sredstvo identifikacije opasnosti. Istrage nezgoda i nesreća su još uvijek jedan od najvažnijih procesa u identificiranju rizika. U uspješnim sustavima upravljanja sigurnošću, proaktivni pristup identifikacije opasnosti se koristi u velikoj mjeri, tako da je opasnost prepoznata i rješavana prije nego što bi se mogla pretvoriti u opasni događaj ili prije nego se dogodi nezgoda ili nesreća.

Prema Grupi za buduću zrakoplovnu sigurnost (FAST230) tri komplementarna pristupa trebaju se koristiti za identifikaciju opasnosti koje utječu na sigurnost svjetskog zrakoplovnog sustava: povijesni pristup, dijagnostički pristup te prognostički ili prediktivni pristup.

„Povijesni“ pristup temelji se na istraživanju i analizi nezgoda i nesreća. Takav pristup koristi dokazno-istražne tehnike koje otkrivaju sve činjenice od značaja za prošle zrakoplovne nesreće ili nezgode, a time i utvrđuje mogućnosti za poboljšanje u smislu izbjegavanja istih ili sličnih situacija u budućnosti.

„Dijagnostički“ pristup usmjeren na identificiranje mogućih opasnosti i uzroka nesreća unutar veće zbirke podataka iz različitih zrakoplovnih sigurnosnih sustava izvješćivanja. Razvijeni su mnogi dijagnostički procesi za primjenu na globalni zrakoplovni sustav.

„Prognostički“ ili „prediktivni“ pristup je usmjeren na otkrivanje budućih opasnosti koje bi mogle rezultirati kao posljedica budućih promjena unutar ili izvan globalnog zrakoplovnog sustava, a zatim pokretanje korektivnih mjera prije nego li se opasnost pojavi. Prognostička identifikacija opasnosti unaprijed identificira opasnosti, tako da se opasnost može eliminirati, izbjegavati, ili smanjiti/ublažiti u budućnosti.

FAST je skupina multidisciplinarnih, međunarodnih sigurnosnih stručnjaka čiji je primarni fokus uklopiti identifikaciju budućih rizika u sve zrakoplovne i svemirske sektore. FAST filozofija promovira holistički, širok sustavni pogled sigurnosti u budućim mogućim zrakoplovnim okruženjima.

Organizacije sudionice: Međunarodna organizacija zrakoplovnih inženjera231

Airbus Bombardier Aerospace Opća uprava za civilno zrakoplovstvo, Francuska (DGAC232) Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost (EASA) Europski centar za svemirsku tehnologiju i inženjerstvo, Europska svemirska agencija

(ESTEC/ESA233) Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (FAA) Fokker NextGen

227 Normal Operations Safety Survey228 Threat and Error Management229 Crew Resource Management230 Future Aviation Safety Team231 Aircraft Engineers International232 Direction Generale de l'Aviation Civile, Directorate General for Civil Aviation233 European Space Technology and Engineering Centre/ European Space Agency

131 | S t r a n i c a


Laboratorij nacionalnog zračnog prostora (NLR234) Nacionalna aeronautika i svemirska administracija (NASA235) Udruženje nacionalnih kontrolora zračnog prometa (NATCA236)/ Međunarodni savez udruga kontrolora zračnog prometa (IFATCA237).

Opasnosti u zrakoplovstvu

Opseg opasnosti za zrakoplovne operacije koje postoje u okolišu je vrlo širok. To je razlog zašto je identifikacija opasnosti složen proces jer promatra široku paletu mogućih izvora neuspjeha. Ovisno o prirodi i veličini organizacije, njezinom operativnom prostoru i okruženju postoje različiti faktori koju se uzimaju u obzir tijekom identifikacije opasnosti.

Sljedeći čimbenici su navedeni u ICAO Doc 9859 kao primjeri uobičajenih izvora opasnosti u zrakoplovstvu: čimbenici dizajna, uključujući opremu i zadatke dizajna; procedure i radna praksa, uključujući i dokumentaciju te liste provjere i njihova vrednovanja prema stvarnim radnim uvjetima; komunikacije, uključujući medij, terminologiju i jezik; ljudski čimbenici, kao što je politika tvrtke za zapošljavanje, obuku i naknade; organizacijski čimbenici, poput kompatibilnosti proizvodnje i sigurnosnih ciljeva, raspodjelu resursa, radno opterećenje i korporativna sigurnosna kultura; čimbenici radnog okruženja, kao što su buka i vibracije, temperatura, osvjetljenje i dostupnost zaštitne opreme i odjeće; čimbenici regulatornog nadzora, uključujući primjenjivost i usklađenost s propisima; certificiranje opreme, osoblja i postupaka, te adekvatnosti nadzora; te obrambeni mehanizmi, uključujući i faktore kao što su pružanje adekvatne detekcije, sustavi uzbunjivanja, tolerancije pogreške opreme, itd.

Analiza opasnosti

Učinkovite i sigurne operacije i procedure ili pružanje usluga zahtjeva konstantno održavanje ravnoteže između ciljeva koje postavlja sustav proizvodnje, a tiče se primjerice održavanja redovitih operacija na aerodromu tijekom obnavljanje/izgradnje uzletno-sletne staze, a s druge strane se ne smije zanemariti sama sigurnost prilikom izvođenja aerodromskih operacija na reprezentativnom aerodromu.

Slika 60. Analiza opasnosti [3]

Na slici 60. prikazana je analiza opasnosti za specifičan slučaj izgradnje aerodroma. Ova analiza se često naziva ABC analiza. A korak predstavlja definiciju opasnosti, B korak identificira specifične komponente opasnosti, a C korak određuje prirodan slijed prema specifičnim posljedicama.

Izvori identifikacije opasnosti

Izvori identifikacije opasnosti mogu biti unutarnji (interni) kao što je analiza podataka o letu, sustav dobrovoljnog prijavljivanja unutar kompanije, auditi i nadzor, te mogu biti vanjski (eksterni) kao što su izvješća o nesrećama i obvezni nacionalni sustav prijave događaja.

234 National Aerospace Laboratory235 National Aeronautics and Space Administration236 National Air Traffic Controller Association237 International Fedaration of Air Traffic Controllers’ Associations

132 | S t r a n i c a


Mogući izvori sigurnosnih podataka za identifikaciju opasnosti mogu biti iz sigurnosnog izvještavanja238 i to: sigurnosna izvješća (ASR239), sigurnosna izvješća kabinskog osoblja (CSR240), sigurnosna izvješća održavanja (MSR241), obvezna izvješća o događajima (MOR242), zemaljska sigurnosna izvješća (GSR243), povjerljiva izvješća (CR244), izvješća ljudskih čimbenika (HFR245); upitnici/inspekcije; snimke praćenja podataka o letu (FDM/FDA/FOQA246); auditi sigurnosti i kvalitete; opažanja operacije: sigurnosni audit linijskih operacija (LOSA) i sustav procjene linijskih operacija (LOAS247); učenje od zaposlenika (sjednice s grupama internih stručnjaka, brainstorming novih opasnosti ili razrada poznatih opasnosti); vanjske informacije (konferencije, publikacije, drugi operatori), i sl.

Dokumentacija podataka o opasnosti

Odgovarajuća dokumentacija za upravljanje sigurnosnim rizicima je važna kao formalni postupak za prevođenje operativnih i sigurnosnih podataka, u podatke koji su povezani sa informacijama koje se odnose na opasnost.

Ista dokumentacija postaje time „sigurnosna literatura“ (safety library) pojedine organizacije. Praćenje i analiza opasnosti olakšava standardizaciju: definicija, razumijevanje, validacija, izvješćivanje o mjerenju i upravljanje.

Identifikacija opasnosti predstavlja uzaludan trud, ako je jednoznačno određena kao analiza nakon što se dogodi nesreća, nezgoda ili značajnija šteta.

Slika 61. Dokumentacija opasnosti [3]

Na slici 61. prikazan je proces dokumentiranja podataka o opasnostima u sigurnosnu bazu podataka (safety library).

238 Safety Reporting239 Air Safety Reports240 Cabin Safety Reports241 Maintenance Safety Reports242 Mandatory Occurrence Reports243 Ground Safety Reports244 Confidential Reports245 Human Factors Reports246 Flight Data Monitoring/ Flight Data Analysis/ Flight Oparation Quality Assurance247 Line Operations Assessment System

133 | S t r a n i c a


2.2 Procjena i ublažavanje rizika

Procjena sigurnosnog rizika

Procjena rizika je procjena temeljena na inženjerskim i operativnim metodama analize radi utvrđivanja da li je identificirani rizik prihvatljiv ili podnošljiv.

Procjena rizika obavlja se radi određivanja veličine rizika i utvrđivanja mjera koje je potrebno provesti da isti rizik ostane u granicama prihvatljivog. Procjena rizika ne predstavlja konačan proces, ali doprinosi kontroli rizika i svođenju istog na prihvatljivu ili podnošljivu razinu sigurnosti.

Upravljanje sigurnosnim rizicima osigurava sustavno analiziranje rizika (u smislu vjerojatnosti pojavljivanja i ozbiljnosti utjecaja), procjenu rizika (u smislu podnošljivosti/prihvatljivosti), te svođenje na prihvatljivu razinu (po provedbi mjera za smanjenje odnosno ublažavanje).

Procjena rizika je drugi korak u procesu upravljanja sigurnosnim rizicima. Nakon što su opasnosti i njihovi učinci utvrđeni u prvom koraku pomoću identifikacije opasnosti, analizom je nužno procijeniti vjerojatnost pojave opasnih učinaka i ozbiljnost tih utjecaja na zrakoplovne operacije.

Procjena rizika temelji se na vrednovanju sljedećih kriterija: ozbiljnost utjecaja, vjerojatnost (frekvencija) pojave i prihvatljivost njegovih učinaka.

Definicija sigurnosnog rizika

Rizik je mogućnost pojave negativnih posljedica opasnosti, iskazan kroz termine ozbiljnosti i vjerojatnosti. Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati formalni proces upravljanja rizicima koji osigurava analizu (u terminima vjerojatnosti i ozbiljnosti događaja), procjenu (u terminima prihvatljivosti/tolerantnosti) i kontrolu (u terminima ublažavanja) rizika na prihvatljivoj razini. Pružatelj usluga mora također definirati one razine rukovodstva koje imaju ovlasti za donošenje odluka o prihvatljivosti rizika sigurnosti.

Prema ICAO Doc 9859, rizik je potencijal pojave štetnih posljedica koje proizlaze iz opasnosti. To je vjerojatnost da će opasnost koja ima potencijal uzrokovanja štete biti realizirana.

Prema Uredbi (EZ) 2096/2005, rizik označava kombinaciju ukupne vjerojatnosti, odnosno učestalosti pojave štetnog utjecaja izazvanog od strane opasnosti i ozbiljnosti u tom smislu.

Ozbiljnost sigurnosnog rizika

Ozbiljnost predstavlja mogući učinak opasnih situacija ili događaja, uzimajući najgoru moguću situaciju kao referentnu.

Ozbiljnost se može definirati u smislu učinaka za: imovinu, financije, odgovornost, ljude, okolinu, predodžbu, povjerenje javnosti, i sl.

Pitanja koja se postavljaju kod određivanja ozbiljnosti događaja: „Koliko života može biti izgubljeno?“ (putnici, zaposlenici, treće strane) „Koji je utjecaj na okoliš?“ (izlijevanje goriva ili drugog opasnog proizvoda, fizička narušavanja

prirodnih staništa) „Kolika je moguća šteta?“ „Kolika je šteta za zrakoplovnog operatora?“ „Kolika je šteta na zrakoplovu?“ (šteta trećim osobama, financijski i ekonomski utjecaj na državu) „Postoje li organizacijske, menadžerske ili pravne implikacije koje bi mogle stvoriti još veće prijetnje

za opće dobro javnosti?“ „Kolike su mogućnosti političke implikacije i/ili interesa medija?“

134 | S t r a n i c a


Slika 62. Tablični prikaz ozbiljnosti događaja [2]

Na slici 62. prikazane su razine ozbiljnosti događaja. Ukupno ih je pet. Svakoj razini dodijeljeno je veliko tiskano slovo. A slovo predstavlja najviše ozbiljnu razinu, a E najmanje ozbiljnu razinu događaja.

Glavni kriterij procjene ozbiljnosti opasnosti je utjecaj na sigurnost zrakoplova, putnika i drugih osoba koje mogu biti u izravnom doticaju s opasnošću. Elementi koje treba uzeti u obzir u procjeni ozbiljnosti će uključivati niz pokazatelja, kao što su radno opterećenje posade, vrijeme izloženosti opasnosti, kritični faktori, itd. Druga skupina čimbenika koje treba uzeti u obzir su sredstva smanjenja/ublažavanja koja se smatraju prihvatljivim od strane regulatora sigurnosti, na primjer učinkovita uporaba TCAS-a248 kao sredstvo smanjenja/ublažavanja opasnosti od sudara.

Ozbiljnost opasnosti odredit će se prema vjerodostojnim utjecajima na sigurnost zrakoplova, kada je ishod svih slabosti, mogućih kvarova i zaštitnih mjera (barijera), koje mogu postojati u odgovarajućem operativnom okruženju, uzet u obzir. Na primjer, najozbiljniji učinak (posljedica) će se odabrati u slučajevima kada ukupni sustav iscrpi mogućnosti utjecaja na daljnja događanja. Vjerodostojna procjena ozbiljnosti opasnosti zahtijeva detaljno poznavanje poslovnog okruženja i usluga (funkcija) koje se izvode.

Vjerojatnost sigurnosnog rizika

Vjerojatnost govori kolika je mogućnost da se neki opasni događaj ili opasna situacija dogodi u stvarnosti.

Pitanja koja određuju vjerojatnost pojave događaja mogu provjeravati da li je prije bilo ponavljanja trenutnog slučaja ili je to izolirani slučaj, u pogledu opreme, može se postavljati pitanje da li ta oprema ili neka komponenta ima neke slične ili zajedničke nedostatke, što se tiče osoblja, tu možemo razmatrati koliki broj operativnog osoblja ili osoblja za održavanje slijedi odgovarajuće procedure, koliko se često koristi oprema, ili procedura, i sl.

248 Traffic Alert and Collision Avoidance System

135 | S t r a n i c a


Slika 63. Tablični prikaz vjerojatnosti događaja [2]

Na slici 63. prikazane su razine vjerojatnosti pojave događaja. Također, ukupno ih je pet. Svakoj razini dodijeljen je broj. Broj 1 predstavlja najviše vjerojatnu razinu pojavljivanja, a broj 5 najmanje vjerojatnu razinu pojave događaja.

Procjena vjerojatnosti pojave opasnosti odnosno događaja (ili drugim riječima, interval izlaganja u kojem se učinak opasnosti može manifestirati) obično se postiže pomoću strukturiranog pregleda koristeći standardnu klasifikacijsku shemu.

U nekim slučajevima, dostupni su podaci koji će omogućiti izradu izravne numeričke procjene vjerojatnosti pojave. To je obično slučaj kada se vrši procjena vjerojatnosti pojave kvara hardverskih komponenti sustava. Detaljni povijesni podaci o kvarovima komponenti često su raspoloživi.

Međutim, procjena vjerojatnosti pojave opasnosti (i njihovih učinaka) povezana s ljudskim pogreškama, nije jednostavna.

Klasifikacijska shema vjerojatnosti prikazana u nastavku, propisana je u ICAO Doc 9859 Priručnikom sigurnosnog upravljanja. Ona određuje vjerojatnost kroz kvalitativne kategorije, ali također uključuje numeričke vrijednosti vjerojatnosti povezane sa svakom kategorijom.

Klasifikacija sigurnosnog rizika

Procjena rizika u obzir uzima vjerojatnost i ozbiljnost bilo koje negativne posljedice koja može biti rezultat identificirane opasnosti. Matrica rizika je koristan alat za procjenu opasnosti. Dok se ozbiljnost posljedica nekoga događaja može dosta lako identificirati, procjena vjerojatnosti događaja podliježe subjektivnosti.

136 | S t r a n i c a


Slika 64. Matrica procjene rizika [2]

Na slici 64. prikazana je matrica procjene sigurnosnog rizika iz ICAO Doc 9859 Priručnika upravljanja sigurnošću.

Slika 65. Matrica procjene rizika [4]

Na slici 65. prikazana je matrica procjene sigurnosnog rizika iz sigurnosne direktive ASO-2010-04 izdane od strane Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo, te se može vidjeti usklađenost s matricom procjene sigurnosnog rizika iz dokumenta 9859.

Matrica prikazana na slici 65. predstavlja metodologiju određivanja indeksa procjene sigurnosnog rizika. Stupci matrice predstavljaju vjerojatnost (probability) pojave događaja, a redak matrice predstavlja ozbiljnost (severity) nastale štete u slučaju pojave događaja. Polja matrice su označena s tri boje. Crvena polja

137 | S t r a n i c a


predstavljaju neprihvatljivo područje odnosno neprihvatljivo prema postojećim uvjetima. Žuta polja predstavljaju područje koje se tolerira odnosno koje je prihvatljivo na temelju procjene rizika i ublažavanja (ukoliko se procjeni neophodnim, može zahtijevati odluku menadžmenta). Zelena polja predstavljaju prihvatljivo područje.

Prihvatljiva razina sigurnosnog rizika

Ishod klasifikacije rizika koristi se za utvrđivanje rizika određene organizacije. Odlučivanje će zahtijevati jasno definirane kriterije o prihvatljivom ili podnošljivom riziku i neprihvatljivom riziku.

Prema ICAO Dodatku 11, Prilogu E, prihvatljiva razina sigurnosti izražava sigurnosne ciljeve za regulatora, operatora, ili pružatelja usluga. Iz perspektive odnosa između nadzornih tijela i operatora/pružatelja usluga, osigurava minimalni sigurnosni cilj/ciljeve prihvatljive od strane nadzornog tijela koji trebaju biti postignuti od strane operatora/pružatelja usluga u obavljanju svojih funkcija osnovne djelatnosti.

U zrakoplovstvu, prihvatljiva razina sigurnosti općenito se definira u terminima vjerojatnosti pojave nesreće zrakoplova. Ona se definira pojedinačno za svakog operatora/pružatelja usluga na temelju ciljane razine sigurnosti određene od strane regulatora, uzimajući u obzir niz čimbenika, poput složenosti poslovanja, operativnog konteksta, prošlih sigurnosnih performansi, postojećeg sigurnosnog regulatornog okvira, primjenjivih sigurnosnih standarda, itd.

Pojam prihvatljive razine sigurnosti izražava se pomoću dviju specifičnih veličina, odnosno sigurnosnih ciljeva i sigurnosnih pokazatelja uspješnosti.

Slika 66. Razine prihvatljivosti rizika [3]

Na slici 66. prikazane su razine prihvatljivosti rizika te se vidi da postoje tri glavne razine prihvatljivosti rizika.

138 | S t r a n i c a


Slika 67. Indeks procjene rizika [3]

Na slici 67. prikazani su indeksi procjene sigurnosnog rizika prema matrici procjene sigurnosnog rizika i tri razine prihvatljivosti.

Smanjenje/ublažavanje sigurnosnog rizika

Rizicima se treba upravljati kako bi ih se zadržalo na što prihvatljivijoj razini. Rizicima se treba upravljati na način da se balansira između vremena, troškova i teškoće provođenja mjera u cilju smanjenja ili eliminiranja rizika. Razina rizika se može smanjiti umanjujući ozbiljnost događaja ili umanjujući izloženost riziku. Korektivne akcije moraju u obzir uzeti bilo koje elemente postojeće obrane, kao i nemogućnost te obrane da održi prihvatljivu razinu sigurnosti. Korektivne mjere trebaju biti predmet daljnjih postupaka procjene rizika, kako bi bili u mogućnosti odrediti da li je promatrani rizik na prihvatljivoj razini, te da li se u operacijama nisu pojavili dodatni rizici.

Uz zahtjeve definirane Pravilnikom o izvješćivanju i istraživanju događaja koji ugrožavaju sigurnost, nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova, pružatelj usluga mora, kao dio SMS-a, razviti, uspostaviti i održavati formalni proces internih istraga događaja koji ugrožavaju sigurnost za koje nije propisano obvezno izvješćivanje Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo i Agencije za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda (AAIA249).

Uz zahtjeve definirane Pravilnikom o izvješćivanju i istraživanju događaja koji ugrožavaju sigurnost, nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova, pružatelj usluga mora, kao dio SMS sustava, razviti, uspostaviti i održavati formalni proces internih istraga događaja koji ugrožavaju sigurnost za koje nije propisana obvezno izvješćivanje ACZ i Agencije za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda.

Definicija smanjenja/ublažavanja sigurnosnog rizika

Prema ESARR-u 3 EUROCONTROL-a smanjenje ili ublažavanje sigurnosnog rizika predstavlja korake kontrole ili sprječavanje opasnosti koje bi mogle uzrokovati štetu i na taj način smanjiti rizik na podnošljivu ili prihvatljivu razinu.

Opis procesa smanjenja/ublažavanja sigurnosnog rizika

Smanjenje/ublažavanje sigurnosnog rizika je treći korak u procesu upravljanja sigurnosnim rizicima. Prvi korak – identifikacija opasnosti - provodi se kako bi se utvrdile opasnosti u organizacijskim sustavima i operativnom okruženju, te utvrdili njihovi učinci. U drugom koraku – procjena rizika – utvrđuje se ozbiljnost opasnosti/događaja i vjerojatnost pojave istih. Svrha trećeg koraka odnosno smanjenja/ublažavanja sigurnosnog rizika je identificirati korektivne mjere kojima će se minimizirati rizik ili ga čak potpuno ukloniti iz sustava.

249 Aircraft Accident and Incident Investigation Agency

139 | S t r a n i c a


Prilikom utvrđivanja neprihvatljivog rizika, trebaju se uvesti nadzorne mjere. Razina rizika može se smanjiti na tri načina, a to su smanjenje ozbiljnosti događaja odnosno mogućih posljedica, smanjenje vjerojatnost pojave štetnih utjecaja te smanjenje izloženosti tom riziku.

Optimalno rješenje može se razlikovati ovisno o poslovnom okruženju, lokalnim okolnostima i hitnosti situacije. Kako bi se identificirale značajne i učinkovite mjere za smanjenje rizika, potrebno je razumijevanje te poznavanje primjerenosti raspoloživih obrambenih mehanizama odnosno sustava.

Slika 68. Proces ublažavanja rizika [3]

Na slici 68. prikazan je proces smanjenja odnosno ublažavanja sigurnosnog rizika u zračnom prometu.

Analiza obrambenih mehanizama

Obrambeni mehanizam definira se kao provedena analiza odnosno prvi korak prema ublažavanju rizika od strane organizacije. Pažljivo ispitivanje postojećih obrambenih mehanizama (često nazvane i „sigurnosne barijere“ u sklopu ATM-a) treba utvrditi može li obrambeni mehanizam smanjiti rizik na zadovoljavajući stupanj vjerojatnosti nastanka i/ili ozbiljnosti štetnih učinaka (posljedica).

Prema ICAO odredbama, obrambeni mehanizmi zrakoplovne organizacije mogu se opisati kao: fizički obrambeni mehanizmi, uključujući i posebno dizajnirani hardver i softver koji treba odvratiti ili spriječiti negativno djelovanje, ili ublažiti posljedice događaja (npr. softver s ugrađenim sigurnosnim funkcijama upozorenja, funkcijama upozorenja i alarmiranja, vatrozidovima, itd.) te administrativni obrambeni mehanizmi, uključujući i propise, postupke i prakse za smanjenje vjerojatnosti nastanka nezgode/nesreće (npr. sigurnosni propisi, SOP250, lokalni postupci, nadzor i inspekcije, osposobljavanje, sl.).

250 Standard Operating Procedures

140 | S t r a n i c a


Slika 69. Osnovni obrambeni mehanizmi u zrakoplovstvu [3]

Na slici 69. prikazana su osnovna područja obrambenih mehanizama u zrakoplovstvu, odnosno tehnologija, obuka i regulativa.

Strategije smanjenja/ublažavanja sigurnosnog rizika

Organizacija treba identificirati najprikladnije strategije (ili strategiju) za kontrolu rizika povezanih s pruženim uslugama. Primjeri takvih strategija su izbjegavanje izloženosti, smanjenje gubitka i kontrola izloženosti.

Izbjegavanje izloženosti – rizični zadaci, prakse, operacije ili aktivnosti se izbjegavaju ako je rizik neprihvatljiv.

Smanjenje gubitka – mjere su poduzete kako bi se smanjila učestalost pojave neželjenih (opasnih) događaja ili ozbiljnosti njihovih učinaka (posljedica).

Kontrola izloženosti (separacijom ili udvostručenjem) – mjere su poduzete kako bi se izolirao rizik ili kako bi se osigurala redundancija za zaštitu od rizika.

Uspostavljanje učinkovite strategije ublažavanja rizika i mjera je izazovan zadatak. Iskustvo i znanje o određenom operativnom okruženju često nije dovoljno za odabir najboljeg mogućeg rješenja.

Mjere smanjenja/ublažavanja sigurnosnog rizika

Mjere smanjenja/ublažavanja rizika su uvedene s ciljem da: eliminiraju rizik; smanje rizik, ako eliminacija nije moguća, ili; podnose rizik, ako eliminacija, ili smanjenje/ublažavanje nije izvedivo.

Identifikacija odgovarajućih mjera ublažavanja rizika zahtijeva dobro razumijevanje opasnosti i čimbenika koji doprinose pojavi, iz razloga što će bilo koji učinkoviti mehanizam za smanjenje rizika mijenjati jedan ili više čimbenika. Mjere za smanjenje rizika mogu djelovati tako što smanjuju vjerojatnost nastanka, odnosno ozbiljnost posljedica, ili oboje. Postizanje željene razine smanjenja rizika može zahtijevati provedbu više od jedne mjere ublažavanja.

Prema ICAO Doc 9859, mogući pristupi ublažavanja rizika uključuju: reviziju sustava (prije implementacije sustava); izmjenu operativnih postupaka; kadrovske promjene; i obuku osoblja.

3. Osiguranje sigurnosti

3.1 Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti

Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati načine utvrđivanja (verifikacije) performanse sigurnosti prema ciljevima i politici sigurnosti organizacije, te provjeriti efektivnost metode kontrole rizika sigurnosti.

Procedure izvješćivanja vezane uz performanse sigurnosti i praćenje moraju jasno definirati vrste prihvatljivog ili neprihvatljivog operativnog ponašanja, te jasno naznačiti uvjet pod kojima se osigurava imunitet od disciplinskih mjera.

Proces praćenja i mjerenja performansi sigurnosti bi trebao uključiti: Izvješćivanje o sigurnosti; Studije o sigurnosti;

141 | S t r a n i c a


Procjena stanja sigurnosti i praćenje trenda; Auditi sigurnosti; i Istrage (analize).

3.2 Upravljanje promjenama

Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati formalni proces za identifikaciju promjena unutar organizacije koje mogu utjecati na uspostavljene proces i usluga. Proces mora definirati dogovore oko osiguranja performanse sigurnosti prije implementacije promjena i eliminirati ili modificirati metode kontrole rizika sigurnosti koje više nisu potrebne ili nisu efektivne zbog promjena u operativnom okuženju.

3.3 Kontinuirano unaprjeđenje SMS-a

Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati formalni proces za identifikaciju uzroka zbog kojih su performanse SMS-a ispod definirani standarda, određivanje posljedica takvih performansi na operacije i eliminaciju tih uzroka. Kontinuirano unaprjeđenje treba: utvrditi neposredne uzroke zbog kojih su performanse ispod definiranih standarda i njihove implikacije na operacije SMS-a; i popraviti situaciju u kojoj su performanse ispod definiranih standarda identificiranu kroz aktivnosti osiguranja sigurnosti.

Kontinuirano unaprjeđenje bi se trebalo postići putem: evaluacije objekata, opreme, dokumentacije i procedura putem audita sigurnosti i istraga; evaluacije rada zaposlenika kako bi se utvrdila provedba njihovih odgovornosti; reaktivne evaluacije u cilju utvrđivanja efektivnosti sustava kontrole i umanjenja rizika, npr. istrage

nezgoda i nesreća; i praćenja organizacijskih promjena kako bi se utvrdilo da su te promjene efektivne.

4. Promocija sigurnosti

4.1 Osposobljavanje

Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati program osposobljavanja za područje sigurnosti kojim osigurava da je osoblje osposobljeno i kompetentno za SMS dužnosti. Pružatelj usluga mora definirati standarde za inicijalnu obuku i obuku obnove znanja.

Opseg obuke za područje sigurnosti ovisiti će o uključenosti pojedinca u SMS.Operativno osoblje – Obuka operativnog osoblja za područje sigurnosti treba uputiti na odgovornosti za

sigurnost, sve operativne procedure i procedure sigurnosti, te značaj prepoznavanja i izvješćivanja o opasnostima. Ciljevi obuke trebaju biti poznavanje politike sigurnosti organizacije i osnova SMS.

Rukovodioci i nadzornici – Rukovodioci i nadzornici trebaju poznavati i razumjeti procese sigurnosti, identifikaciju opasnosti, upravljanje i ublažavanje rizika i upravljanje promjenama. Uz sadržaj specificiran za operativno osoblje, sadržaj obuke za rukovoditelje i nadzornike treba uključiti i analizu podataka o sigurnosti.

Više rukovodno osoblje – Obuka višeg rukovodnog osoblja za područje sigurnosti treba uključiti odgovornosti za sigurnost, usklađenost s regulatornim zahtjevima sigurnosti, osiguranje resursa, osiguranje efektivne među-odjelne komunikacije i aktivna promocija SMS-a.

Uz sadržaj specificiran za prethodne dvije grupe, sadržaj obuke za više rukovodno osoblje treba uključiti i osiguranje sigurnosti, dužnosti i odgovornosti u području sigurnosti i uspostavu prihvatljivih razina sigurnosti.

Odgovorni rukovoditelj treba biti upoznat sa svojom ulogom i odgovornostima u SMS-u, politikom sigurnosti, SMS standardima i osiguranjem sigurnosti.

142 | S t r a n i c a


Slika 70. Osposobljavanje [3]

4.2 Komunikacija o sigurnosti

Pružatelj usluga mora razviti, uspostaviti i održavati formalni način komuniciranja o pitanjima sigurnosti kojim se osigurava da je svo osoblje u potpunosti upoznato sa SMS-om, kojim pružatelj usluga prikuplja kritične informacije o sigurnosti i objašnjava zbog čega su poduzete aktivnosti iz područja sigurnosti, kao i zbog čega su donesene ili izmijenjene procedure o sigurnosti.

Komunikacija o sigurnosti je temelj za razvoj i održavanje adekvatne kulture sigurnosti. Modeli komuniciranja mogu biti:

Politika i procedure sigurnosti; Bilteni; Prezentacije; Informacije o sigurnosti; Neformalni sastanci na radnom mjestu između osoblja i odgovornog rukovoditelja ili višeg

rukovodnog osoblja itd.

Uvod u implementaciju SMS-a

Formalna uspostava SMS je jasno definirana u ICAO standardima. Odredbe Zakona o zračnom prometu definiraju SMS kao temelj politike zrakoplovne sigurnosti, a SMS sustav se dodatno razrađuje ovom sigurnosnom direktivom. [4]

ICAO Aneks-i zahtijevaju implementaciju SMS od strane pružatelja usluga kontrole zračnog prometa (ICAO Aneks 11), certificiranih aerodroma (ICAO Aneks 14), operatora aviona i helikoptera (ICAO Aneks 6, Dio I, II i III), certificiranih organizacija za osposobljavanje koje su tijekom pružanja usluga izložene riziku sigurnosti (ICAO Aneks 1), te certificiranih organizacija za održavanje (ICAO Aneks 6, Dio I). [4]

Napomena: Iako ICAO Aneks 11 zahtjeva implementaciju SMS od strane pružatelja usluga kontrole zračnog prometa, SES Zajednički zahtjevi (EC Uredba 2096/2005) koji usvajaju odredbe ESARR-a 3 i ESARR-a 4, uređuju uspostavu SMS od strane pružatelja ATM usluga. [4]

Od 14. studenog 2013. godine država dizajna ili država proizvođača će zahtijevati od organizacije odgovorne za dizajn tipa ili proizvodnju zrakoplova implementaciju SMS. [4]

ASO-2010-004 daje svim uključenim strankama temeljna načela i pojašnjenja SMS plana implementacije. Svrha direktive nije detaljno razložiti svaku stavku SMS, već dati opći pregled postojećih zahtijeva, predstaviti pristup implementaciji SMS i pojasniti neke osnovne obvezne korake. Dodatne informacije, specifične za pojedine djelatnosti, osigurati će se kada se za to ukaže potreba. Ovaj ASO također ne zamjenjuje već postojeće zahtjeve. Cilj je ACZ (i ICAO-a) harmonizirati SMS zahtjeve u cjelokupnoj zrakoplovnoj industriji. [4]

Opće smjernice

SMS je organizirani pristup upravljanja sigurnošću koji uključuje odgovarajuću organizacijsku strukturu, sustav odgovornosti, politiku i procedure. Važno je prepoznati da je SMS koji se uspostavlja „ od vrha prema dolje―, što znači da je rukovoditelj organizacije odgovoran za implementaciju i kontinuirano udovoljavanje zahtjevima SMS-a. SMS neće biti efektivan bez pune potpore odgovornog rukovoditelja. [4]

143 | S t r a n i c a


Ne postoji jedan SMS model koji pristaje svim tipovima i veličinama organizacija pružatelja usluga. Složeni SMS u većini slučajeva nisu odgovarajući za male pružatelja usluga, te bi takve organizacije trebale „prilagoditi― SMS veličini, prirodi i kompleksnosti svojih operacija i u skladu s tim osigurati potrebne resurse.

Pružatelji usluga su odgovorni za uspostavu SMS unutar svoje organizacije.ACZ je odgovorna za prihvaćanje i nadzor SMS-a pružatelja usluga. [4]

Primjenjivost

ICAO Aneks 1 (Amdt. 169-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane certificiranih organizacija za osposobljavanje koje su tijekom pružanja usluga izložene riziku sigurnosti.

ICAO Aneks 6, Dio I (Amdt. 33-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane operatora aviona uključenih u komercijalne operacije zračnog prijevoza.

ICAO Aneks 6, Dio III (Amdt. 14-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane operatora helikoptera uključenih u međunarodni zračni prijevoz.

ICAO Aneks 6, Dio I (Amdt. 33-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane organizacija za održavanje gore spomenutih aviona i helikoptera.

ICAO Aneks 6, Dio II (Amdt. 28) zahtjeva implementaciju SMS od strane operatora uključenih u operacije generalne avijacije.

Aneks 8 (Amdt. 101) zahtjeva implementaciju SMS od strane organizacija odgovornih za dizajn tipa ili proizvodnju zrakoplova od 14. studenog 2013. godine.

ICAO Aneks 11 zahtjeva implementaciju SMS od strane pružatelja usluga kontrole zračnog prometa.ICAO Aneks 14 zahtjeva implementaciju SMS od strane certificiranih aerodroma. [4]

Implementacija SMS-a

Implementacija SMS od strane pružatelja usluga na koje se odnose standardi uspostavljeni ICAO Aneks – om 11 i 14 je u postupku. U slučaju da su specifični SMS zahtjevi već uspostavljeni (npr. ESARR 3) i osiguravaju efikasno funkcioniranje sustava nema potrebe za promjenama.

Ukoliko postojeći zahtjevi ne pružaju dovoljno detaljne smjernice za implementaciju SMS-a (npr. ICAO Aneks 14) informacije sadržane u ovoj direktivi mogu poslužiti kao smjernice za daljnji razvoj i unaprjeđenje.

Za pružatelje usluga na koje se odnose odredbe ICAO Aneks 1, 6 i 8 ACZ predviđa fazni pristup. Ovaj proces započinje 01. kolovoza 2010., a proces uspostave efektivnog SMS će trajati određeni vremenski period.Detaljni prikaz elemenata Faza 1 - 4 je sadržan u Dodatku 2 ove direktive.

Do 01. siječnja 2013. postepena implementacija SMS mora biti završena (potpuna implementacija SMSpostignuta) kod svih ranije navedenih pružatelja usluga. [4]Izuzetci:Odgađa se početak implementacije SMS za: 1) 1 godinu za zračne prijevoznike koji operiraju

zrakoplovima sa klipnim motorima ispod 5700 kg i helikopterima ispod 3175 kg najveće dopuštene mase pri slijetanju, rok za završetak prve faze je 01.01.2012. godine; 2) 2 godine za Organizacije za održavanje zrakoplova, rok za završetak prve faze je 01.01.2013. godine; 3) 2 godine za Organizacije za letačku obuku (FTO) i organizacije za osposobljavanje za tip zrakoplova (TRTO), rok za završetak prve faze je 01.01.2013. godine; 4) 4 godine za Organizacije za osposobljavanje privatnih pilota (PPL RF) i Organizacije za osposobljavanje pilota jedrilica i slobodnih balona, odnosno rok za završetak prve faze je 01.01.2015. godine.

Dinamika završetka ostalih faza ostaje kao što je navedeno u Dodatku 2 ove direktive, odnosno rok za završetak druge faze je 6 mjeseci nakon predviđenog roka za završetak prve faze, rok za završetak treće faze je 6 mjeseci nakon završetka druge faze i rok za potpunu implementaciju SMS-a je godinu dana nakon završetka treće faze. [4]

Proces

SMS je sustav upravljanja koji mora biti u potpunosti integriran u svakodnevne operacije određene organizacije. Iz toga proizlazi da se SMS ne „odobrava― od strane regulatora (ACZ) kao samostalni proces, već se procjenjuje kroz procesa certificiranja / nadzora organizacije (npr. kroz proces izdavanja AOC, EASA Part 145, certifikaciju aerodroma itd.). Smatrati će se da je pružatelj usluga udovoljio inicijalnim zahtjevima nakon što ACZ zaprimi dokaze: Nadležnosti i odgovornosti rukovodstva su jasno definirane; Politika sigurnosti je dokumentirana i potpisana od strane odgovornog rukovoditelja; SMS analiza razlika je provedena, a rezultati dokumentirani.

144 | S t r a n i c a


Pružatelj usluga mora provesti analizu razlika u cilju identifikacije elemenata/postupaka sigurnosti koji već postoje unutar organizacije, kako bi bio u mogućnosti odrediti dodatne elemente/postupke neophodne za implementaciju i održavanje SMS te organizacije. [4]

Dokumentirani plan implementacije kojim se definiraju specifične akcije i odgovarajući vremenski rokovi je započeo. Plan implementacije je realna strategija za implementaciju SMS-a definiran u skladu s potrebama i mogućnostima organizacije, a koji definira pristup koji se primjenjuje za upravljanje sigurnošću.

Plan implementacije SMS-a mora obuhvatiti sljedeće elemente: Politika i ciljevi sigurnosti; Planiranje sigurnosti; Opis sustava; Analiza razlika; SMS komponente; Uloge i odgovornosti u sustavu sigurnosti; Politika izvješćivanja o sigurnosti; Načini sudjelovanja zaposlenika; Komuniciranje; Mjerenje performanse sigurnosti; i Procjena performansi sigurnosti od strane rukovodstva.Naputak za pružatelje usluga za uspostavu SMS plana implementacije je definiran u ICAO Doc 9859,

Dodatak 2 na Poglavlje 10. Tijekom Faze 1, ACZ će pregledati dostavljenu dokumentaciju, te odgovarajuće proširiti područje planiranih aktivnosti nadzora organizacije. Posebni sastanci/rasprave mogu se organizirati ukoliko pružatelj usluga ili ACZ smatra neophodnim ponovno ispitati specifične aspekte SMS implementacije.

Od pružatelja usluga se očekuje da 01. siječnja 2011. godine započne Fazu 1.Ukoliko pružatelj usluga ne dostavi ACZ-u zahtijevane informacije i dokumentaciju smatrati će se da isti

ne udovoljava postojećim zahtjevima što može rezultirati sankcijama vezanim uz certifikate. [4]

Sustav upravljanja sigurnošću u odnosu na sustav upravljanja kvalitetom

Sustav upravljanja bi se idealno trebao sastojati od dva odvojena, ali komplementarna sustava: sustava upravljanja kvalitetom (QMS) i SMS. Oba sustava QMS i SMS trebaju odgovarati veličini, prirodi i kompleksnosti organizacije, te trebaju u obzir uzeti sve opasnosti i rizike koje se vežu uz aktivnosti te organizacije.

Pružatelj usluga mora osigurati da je politika kvalitete konzistentna, te da podržava provedbu aktivnosti SMS-a.

Uloga QMS je praćenje usklađenosti i adekvatnosti zahtjeva, standarda i procedura koji su nužni za osiguranje sigurnosti operacija. QSM i SMS funkcioniraju kao neovisni, ali komplementarni sustavi, gdje QSM nadgleda/prati SMS. [4]

Referentne smjernice

U nastavku su dani primjeri generičkih (općenitih) naputaka vezanih uz implementaciju SMS: ICAO Doc 9859 – Sustav upravljanja sigurnošću Transport Canada - TCCA TP-14135 – Sustav upravljanja sigurnošću za izvođenje operacija male

avijacije Transport Canada - TCCA TP-13739 – Sustav upravljanja sigurnošću ALEA - Alat za Sustav upravljanja sigurnošću za helikoptere (JHSIT/IHST) CASA Australia - Advisory Circular AC 119-270(0) Sustav upravljanja sigurnošću CAA UK - Sustav upravljanja sigurnošću – Naputak organizacijama‖ EASA materijali su trenutno u pripremi od strane ECAST SMS Working Group itd.Popis nije konačan i s vremenom će se nadopunjavati. [4]

EASA promjene

Uključenje SMS zahtjeva u europski zrakoplovni sustav nije sporno. Ova sigurnosna direktiva uzima u obzir EASA pravila u Sustavu upravljanja koji su trenutno u izradi, te će sukladno tome ova direktiva biti ažurirana. [4]

145 | S t r a n i c a


Faze SMS implementacije

Faza 1: Inicijalna procjena

Faza inicijalne procjene zahtijeva da do 01.siječnja 2011. podnositelj zahtijeva (pružatelj usluga) dostavi ACZ-u:

Ime i prezime odgovornog rukovoditelja; Ime i prezime osobe odgovorne za implementaciju SMS-a; Politiku sigurnosti u pisanoj formi, koja uključuje izjavu o opredijeljenosti za implementaciju SMS-a

(potpisanu od strane odgovornog rukovoditelja) (naputak za definiranje odgovarajuće politike sigurnosti može se pronaći u ICAO Doc 9859);

Dokumentaciju o provedenoj analizi razlika između postojećeg organizacijskog sustava i zahtijevanog SMS okvira;

Organizacijski plan implementacije SMS-a, definiran na temelju SMS okvira i interne analize razlika pružatelja usluga. [4]

Faza 2:

Do 01. lipnja 2011. pružatelj usluga mora dokazati da njegov sustav uključuje sljedeće komponente: Dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane SMS komponente; Proces za reaktivni način upravljanja rizicima kao što je: Istraga i analiza i Identifikacija opasnosti i upravljanje rizicima;uz pridružene elemente potpore kao što je osposobljavanje, metoda prikupljanja, pohranjivanja i

distribucije podataka i komunikacija o sigurnosti unutar organizacije, kao i komunikacija s drugim organizacijama. [4]

Faza 3:

Do 01. siječnja 2012. godine pružatelj usluga mora dokazati da, uz komponente za koje je implementaciju dokazao (demonstrirao) tijekom Faze 2, njegov sustav uključuje i proces za proaktivnu identifikaciju opasnosti i pridružene metode prikupljanja, pohranjivanja i distribucije podataka, kao i proces upravljanja rizicima.

Zahtijevane komponente: Dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane SMS komponente; Proces za reaktivni sustav izvješćivanja o događajima koji ugrožavaju sigurnost; Obuka o procesu reaktivnog sustava izvješćivanja; Proces za proaktivnu identifikaciju opasnosti; Izbor indikatora i ciljeva sigurnosti, te prihvatljive razinu(e) sigurnosti. [4]

Faza 4:

Godinu dana nakon početka Faze 3, pružatelj usluga mora dokazati da, uz komponente za koje je implementaciju već dokazao (demonstrirao) tijekom Faze 2 i 3, njegov sustav također uključuje:

Osposobljavanje, Kulturu pravednosti; Osiguranje kvalitete; SMS kontinuirano unaprjeđivanje; Pripravnost za opasnost. [4]

SMS analiza razlika (Gap Analysis)

Naputak za pružatelje usluga za provedbu SMS analize razlika je definiran u ICAO Doc 9859, Dodatak 2 na Poglavlje 7.

U skladu sa standardima i preporučenom praksom (SARP) sadržanim u ICAO Aneks 1- licenciranje osoblja; ICAO Aneks 6 – operacije zrakoplova, Dio 1 – Međunarodni komercijalni zračni prijevoz-avioni i Dio 3 –

146 | S t r a n i c a


Međunarodne operacije – helikopteri, ICAO Aneks 11 – Usluge u zračnom prometu i Aneks 14 – Aerodromi, pružatelji usluga odgovorni su za implementaciju SMS-a. [4]

Analiza razlika

Implementacija SMS-a od strane pružatelja usluga zahtijeva provedbu analize svog sustava kako bi utvrdio komponente i elemente SMS – a koji već postoje u organizaciji, a koje komponente i elementi moraju biti dodani ili izmijenjeni kako bi se ispunili implementacijski zahtjevi. Ova analiza, poznata kao analiza razlika, podrazumijeva usporedbu SMS zahtijeva sa postojećim resursima pružatelja usluga. Nakon provedbe i dokumentiranja, analiza razlika predstavlja osnovu za definiranje SMS plana implementacije. Predložak za provedbu analize razlika sadržan je u ovom Dodatku. Svako pitanje je dizajnirano za odgovor „Da― ili „Ne―. Odgovor „Da― ukazuje da pružatelj usluga već ima u svom sustavu implementirane komponente ili elemente ICAO SMS okvira, te da isti ili udovoljavaju ili premašuju postavljene zahtjeve. Odgovor „Ne― ukazuje na postojanje razlika između komponenti/elemenata ICAO SMS okvira i sustava pružatelja usluga. [4]

Slika 71. Model obrasca SMS analize razlika [4]

147 | S t r a n i c a


148 | S t r a n i c a


8. NACIONALNI PROGRAM SIGURNOSTI (SSP)

Nacionalni program sigurnosti predstavlja skup regulacija i aktivnosti za poboljšanje sigurnosti. Države moraju uspostaviti Nacionalni program sigurnosti, kako bi postigle prihvatljivu razinu sigurnosti u civilnom zračnom prometu.

Prikaz SSP-a prema ICAO-u

Prikaz nacionalnog programa sigurnosti (SSP251) prema ICAO odredbama:1. Politika i ciljevi nacionalne sigurnosti

1.1 Zakonski okviri nacionalne sigurnosti1.2 Odgovornosti za sigurnost1.3 Istraživanje nesreća i nezgoda1.4 Provođenje politike

2. Upravljanje nacionalnom sigurnošću2.1 Uvjeti sigurnosti za pružatelje usluga SMS-a2.2 Dogovor učinka pružatelja usluga

3. Jamstvo nacionalne sigurnosti3.1 Nadzor sigurnosti3.2 Prikupljanje, analiza i razmjena sigurnosnih podataka3.3 Ciljano vođeni sigurnosni podaci u području veće važnosti ili potrebe

4. Promocija nacionalne sigurnosti4.1 Interna obuka, komunikacija i razmjena sigurnosnih podataka4.2 Vanjska obuka, komunikacija i razmjena sigurnosnih podataka.

Definiranje programa sigurnosti

Aneksi 1, 6, 8, 11, 13 i 14 Čikaške konvencije uključuje zahtjeve upućene državama članicama ICAO-a za osnivanje Nacionalnih sigurnosnih programa (SSP) usmjerenih prema postizanju prihvatljivog nivoa sigurnosti u zrakoplovnim operacijama. Glavni cilj ovih amandmana je harmonizirati i proširiti utjecaj sigurnosnog menadžmenta na sve kategorije poslovanja zrakoplovnih prijevoznika, operatera, pružatelja navigacijskih usluga, aerodromskih operatera, organizacija za održavanje, organizacija odgovornih za obuku osoblja i održavanje zrakoplova. Propisi implementacije i održavanja sigurnosnog programa sadržani su u Poglavlju 11 ICAO SSM dokumenta. Sastoji se od 4 komponente i 10 elemenata.

Sigurnosna politika i ciljevi

Program je donio nacionalnu legislativu i specifične regulacije da bi osigurao podobnost sa međunarodnim i nacionalnim standardima. Ovo uključuje i participaciju CAA252 (civilne zrakoplovne organizacije) u specifičnim aktivnostima koje se odnose na upravljanje sigurnošću unutar države i uspostavu uloga, odgovornosti i odnosa organizacija unutar sustava. Sigurnosni standardi se periodično obnavljaju da bi osigurali relevantni nivo sigurnosti.

Što se tiče odgovornosti, program identificira zahtjeve i odgovornosti koje se odnose na prihvaćanje i održavanje sigurnosnog programa. To uključuje planove, organizaciju, razvoj, kontrola i sustavni napredak SSP-a. Također sadržava i jasnu izjavu o potrebitim ljudskim i financijskim resursima potrebnim za implementaciju programa.

Program također osigurava nezavisni proces za istraživanje zrakoplovnih nesreća, čiji je jedini objektiv poduprijeti menadžment sigurnosti unutar nacionalne strukture, a ne fokusirati istragu na otkrivanje krivice odgovornih u procesu. Kada se priča o politici izvještavanja, program omogućuje operatorima samostalno rješavanje događaja vezanih za sigurnosne devijacije i minorna latentna stanja u sustavu.

251 State Safety Programme252 Civil Aviation Authorities

149 | S t r a n i c a


SSP upravljanje rizicima

CAA uspostavlja kontrole koje upravljaju načinom na koji zrakoplovni prijevoznici identificiraju nesreće i upravljaju sigurnosnim rizicima. To uključuje zahtjeve, specifične operativne regulative i implementaciju politike za pružatelje usluga sigurnosti. Zahtjevi i specifične regulative se periodično obnavljaju da bi se osigurao relevantna i prikladna usluga. CAA odobrava prihvatljive nivoe sigurnosti sa individualnim pružateljima usluga. Ti nivoi sigurnosti osiguravaju kompleksnost individualnih operatera i njihove operativne kontekste usluga. Prihvatljivi nivoi sigurnosti se izražavaju brojnim pokazateljima sigurnosnih performansi. Usuglašeni nivoi sigurnosti se periodično obnavljaju.

Osiguranje programa

CAA uspostavlja mehanizme koji osiguravaju identifikaciju operacijskih hazarda i menadžment sigurnosnih rizika zbog kojih zrakoplovna operativa uspostavlja kontrole sustava (zahtjevi, specifična operativa i politika implementacije programa). Ovi mehanizmi uključuju inspekcije, audite i druge opcije koje osiguravaju regulaciju sigurnosnih rizika i koji su propisno integrirani u SMS sustav, izvedeni kako su i dizajnirani. Što se tiče prikupljanja podataka, analize i razmjene sigurnosnih podataka, CAA uspostavlja mehanizme koji osiguravaju spremanje podataka operativnih nesreća i sigurnosnih rizika na zadovoljavajući način. CAA također omogućava mehanizme koji omogućavaju dobivanje potrebnih informacija iz spremljenih datoteka.

Promocija programa

Promocija programa uključuje osposobljavanje osoblja, dvostranu komunikaciju za relevantne sigurnosne informacije, razvoj pozitivne organizacijske kulture koji omogućava razvoj efektivnog i pouzdanog sigurnosnog programa. CAA omogućava edukaciju, svjesnost o sigurnosnom riziku te komunikaciju između pružatelja usluga zračne plovidbe.

Iako implementacija i kontinuirane operacije sigurnosnog programa predstavljaju jezgru sigurnosti, sama srž programa je mnogo šira. Ona uključuje menadžment i razvoj između širokog spektra organizacija i institucija koje dijele odgovornost za sigurnost zrakoplovnih operacija. Ove organizacije mogu biti smještene u nekoliko kategorija:

Međunarodne organizacije (ICAO, EA, EASA, EUROCONTROL); države potpisnice čikaške konvencije; pružatelji usluge zračnog prometa (prijevoznici, osoblje, zračne luke, itd.); industrijske i profesionalne organizacije i udruženja.ICAO prepoznaje okolnosti prema kojima državne vlasti moraju implementirati sigurnosni program.

Prema ICAO dokumentu Doc 9859 SMM, nacionalne vlasti ne koriste SMS za vlastite regulative i nadzor. Kako god, te vlasti koji obnašaju zrakoplovne operacije, osiguravaju izgradnju aerodroma i imaju bilo kakav drugi utjecaj na izvršavanje zračnog prometa unutar nacionalnih granica prihvaćaju SSP kao sasvim drukčiji i utjecajniji sigurnosni program implementiran u regulacijske funkcije CAA. Odnos i suradnja između regulativne vlasti i regulacijskog tijela bi trebao isti bez obzira da li je regulacijsko tijelo dio vanjske organizacije neovisne o nacionalnim vlastima ili bilo da je dio nacionalne vlasti.

Strategije upravljanja sigurnošću

Prema ICAO Doc 9859, sigurnost je stanje u kojem se mogućnost štete po ljudski ili materijalni faktor smanjuje ili je održavana na prihvatljivom nivou kroz kontinuirajući proces identifikacije latentnih stanja i upravljanja rizikom.

Postoji više načina pristupanja nekoj zrakoplovnoj nesreći. Tradicionalan pristup uključuje: fokus na rezultate nesreće identificira ljudske pogreške identificira ljudske faktore i automatski ih okrivljuje ispunjava regulativne zahtjeve.Na račun toga, tradicionalan pristup nam daje odgovara na pitanja: što se dogodilo, tko je krivac za

nesreću i kada se dogodila, no ne daje nam odgovore zašto i kako se nesreća dogodila. Nesreća se događa kada latentno stanje napreduje postepeno kroz sustav sigurnosti. U početku latentno stanje napreduje kroz

150 | S t r a n i c a


organizaciju, organizacijske procese i menadžment donošenja odluka. Nepravilnosti u organizacijskom dijelu sustava uzrokuju nepravilnosti i latentna stanja na radnom mjestu i uzrokuje nepovoljne radne uvjete. Nepovoljni radni uvjeti u većini slučajeva utječu na ljudski faktor, na ljudske pogreške i prijestupe. U slučaju da je pogreška takva da probija sustav obrane koji se sastoji od brojnih regulativa i tehnologija, dolazi do teške nesreće. To su sve aktivnosti oko kojih svaka organizacija ima razuman stupanj direktne kontrole. Uzroci nesreća mogu biti faktori koji direktno utječu na ljudski faktor u avijaciji, postupci ili slučajevi ne postupanja koji dovode do štetnog učinka ili to mogu biti izvori zaštite protiv rizika koje organizacije uključene u produktivne aktivnosti generiraju i kontroliraju.

Strategije analize zrakoplovnih nesreća mogu se podijeliti na tri načina: retroaktivnu, proaktivnu i prediktivnu metodu ili metodu predviđanja. Svaka od metoda ima svoje prednosti i nedostatke. Reaktivna metoda se odnosi na nesreće koje su se već dogodile. Proaktivna metoda aktivno traži i identificira sigurnosne rizike kroz analizu organizacijskih aktivnosti. Prediktivna metoda obuhvaća performanse sustava i stvarnom vremenu identificira potencijalne probleme u budućnosti.

Da bi se pravilno identificirao pristup zrakoplovnim nesrećama, potrebno je identificirati neke temeljne izraze. Zrakoplovna nesreća je stanje koje uzrokuje ozljede ili smrtne slučajeve putnika ili osoblja, materijalnu štetu opreme ili zrakoplova, gubitak materijala ili smanjenje mogućnosti obavljanja određene funkcije. Posljedice su rezultati zrakoplovne nesreće, a sigurnosni rizik je mogućnost izražena u predviđenom stanju eventualne pojave zrakoplovnih nezgoda ili nesreća i pripreme na situaciju koja očekuje najgori mogući ishod eventualne zrakoplovne nesreće.

ALoS

Pokazatelji sigurnosti i sigurnosnih ciljeva

Tablica 16. Primjeri vrijednosti pokazatelja sigurnosti i sigurnosnih ciljeva na temelju mjera sigurnostiVrijednosti sigurnosnih indikatora Vrijednost sigurnosnih ciljeva

(broj) CFIT i prilaznih nesreća na (broj) odlazaka(smanjeno za/maksimalno) CFIT i prilaznih nesreća na (broj) odlazaka

(broj) izlijetanja na USS-i na (broj) operacija (smanjeno za/maksimalno) izlijetanja na USS-i na (broj) operacija(broj) sudara na zemlji u godinu dana u usporedbi sa prosjekom od (x-godina)

(smanjeno za/maksimalno) sudara na zemlji u godinu dana u usporedbi sa prosjekom od (x-godina)

(broj) kvartalnih inspekcija (najmanje) kvartalnih inspekcijaIzvor: [3]

Tablica 17. Primjeri vrijednosti pokazatelja sigurnosti i sigurnosnih ciljeva na temelju sigurnosnih mjerenja

Vrijednosti sigurnosnih indikatora Vrijednost sigurnosnih ciljeva

(broj) naleta (eng. incursions) na USS CAT B i C u 5 međunarodnih zračnih luka na (broj) operacija za pojedinu državu

(smanjeno za/maksimalno) naleta (eng. incursions) na USS CAT B i C u 5 međunarodnih zračnih luka na (broj) operacija za pojedinu državu po datumu

(broj) TCAS događaja na (broj) operacija (smanjeno za/maksimalno) TCAS događaja na (broj) operacija po datumu

(broj) FOD događaja na stajanci u 5 međunarodnih luka na (broj) operacija

(smanjeno za/maksimalno) FOD događaja na stajanci u 5 međunarodnih luka na (broj) operacija po datumu

Izvor: [3]

151 | S t r a n i c a


Prikaz razvoja ALoS-a

Slika 72. Današnje stanje ALoS-a [3]

Slika 72. prikazuje današnje stanje razvijenosti sustava ALoS. Davatelji usluga prosljeđuju svoje informacije po vertikali dok veza između izvršitelja vlasti i davatelja usluga ne postoji. Izvršitelji vlasti koriste samo dvije sigurnosne mjere: skupljanje i pohranjivanje.

Slika 73. Prikaz inicijalnog sigurnosnog sustava AloS [3]

Slika 73. prikazuje shemu početnog sustava primjene ALoS-a. Sigurnosne informacije su se razmjenjivale između servisnih pružatelja po vertikali, dok se komunikacija sa državnim sigurnosnim organima odvijala preko zaštićene veze. Sigurnosni podaci su se obuhvaćali, pohranjivali, procesuiraju te su se na kraju analizirali i slali inicijalnom ALoS-u.

152 | S t r a n i c a


Slika 74. Razvijeni AloS [3]

Slika 74. prikazuje kako bi trebala izgledati organizacijska shema razvijenog sustava ALoS-a. Pružatelji usluga i dalje funkcioniraju po vertikali; razlika je da sad svaki pružatelj usluga zasebno razmjenjuje podatke sa izvršnim vlastima, također preko zaštićene komunikacije. Izvršna vlast zadržava svoj sustav funkcioniranja, a to je da se podaci obuhvaćaju, pohranjuju, procesuiraju te se na kraju analiziraju i šalju ovaj puta razvijenom ALoS-u.

Razvijeni ALoS

Vrijednosti sigurnosnih ciljeva: Smanjiti za/maksimum neprilagođene prilaze (NCA) na 5 međunarodnih zračnih luka po (broj) po

(broj) odlazaka do (datum) Smanjiti za/maksimum inkurzije pisti kategorija B i C u 5 međunarodnih (država) zračnih luka po

(broj) do (datum).Akcijski planovi: Provođenje CDA procedura-osmišljavanje planova za procedure slijetanja predviđene za

stabilizirane prilaze Uvođenje ASDE/X-a u 5 međunarodnih (država) zračnih lukaVrijednosti indikatora sigurnosti: (broj) neprilagođenih prilaza (NCA) u 5 međunarodnih zračnih luka po (broj operacija) (broj) inkurzija na pistama kategorije B i C na 5 međunarodnih (država) zračnih luka po (broj)

operacija

153 | S t r a n i c a


Propisi/provedba SSP-a

Tablica 18. Propisi/provedba SSP-a

Okolina koja se temelji na propisima Provedba koje se temelje na propisima

Pravila koja se temelje na administrativnim mehanizmimaKruti regulatorni okvir:inspekcijerevizijeudovoljenje pravilima

Pravila koja se temelje na mehanizmima sigurnosnih rizikaDinamičan regulatorni okvir:Identifikacija koja se temelji na podacimaStupnjevanje sigurnosnih rizikaUčinkovita sigurnosna provedba

Provedba propisa temelji se na principu „što“ i „kako“ se mora postići. Primjer – prijevoznik ne može provoditi proceduru punjenja goriva kada putnici ulaze, izlaze ili su u zrakoplovu.

Izvršno orijentirani propisi temelje se na tome „što“ se mora postići, ali omogućuju fleksibilnost „kako“ to postići. Primjer – prijevoznik mora uspostaviti (uvesti) procedure zaštite od požara tijekom (operacija) punjenja goriva.

Komponente državnog upravljanja sigurnosnim rizicima: Sigurnosni zahtjevi za SMS-ove pružatelja usluga Sporazum o sigurnosnoj provedbi pružatelja usluga Aktivnosti koje dopuštaju državi provođenje upravljanja sigurnosnim rizicima bazirane na združenim

propisima i provedbi.SSP komponente državnog upravljanja sigurnosnim rizicima: Osiguranje državne sigurnosti Sigurnosni nadzor Sigurnosno prikupljanje, analiza i razmjena podataka Sigurnosni podaci usmjereni za nadzor područja posebne skrbi ili potreba Kontrola kako bi se osiguralo da država provede sigurnosno jamstvo bazirano na kombinaciji

propisa i provedbe.

Sigurnosna performansa SMS-a

Ciljevi sigurnosnih performansi: Imati do 20 dolazaka neovlaštenih vozila na prilaznim/odlaznim stazama (taxiways) na 10.000

operacija Do siječnja 2010. smanjiti FOD na platformama na 8 na 10.000 operacija.Akcijski planovi: Tečajevi za vozače/postavljanje specifičnih signala Program inspekcije walk-in rampi koji uključuje pregledavanje 3 puta dnevno.Indikatori sigurnosnih performansi: 20 dolazaka neovlaštenih vozila na prilaznim/odlaznim stazama (taxiways) na 10.000 operacija 15 FOD događaja na platformama po 10.000 operacija.Pružatelj usluga SMS-a će poštivati sve primjenjive nacionalne i internacionalne standarde.

Propisi/provedbe – sažetak

Tablica 19. Propisi provedbe – sažetakPropisi Provedbe

1. Sigurnosni zahtjevi za pružatelje usluga SMS-aDržava je uvela kontrolne mehanizme koji upravljaju načinom na koji pružatelj usluga prepoznaju opasnosti i otklanjaju sigurnosne rizike

2. Sigurnosni nadzorDržava je uvela mehanizme kojima se osigurava učinkovit nadzor 8 kritičnih elemenata funkcije sigurnosnog nadzora

1. Odobrenje sigurnosnih performansi pružatelja uslugaDržava je odobrila sigurnosne performanse pojedinih pružatelja usluga i njihovih SMS-ova2. Prikupljanje, analiza i razmjena podataka Država je utemeljila mehanizme kojima osigurava prikupljanje i pohranjivanje podataka o opasnostima i sigurnosnim rizicima kako na pojedinačnoj tako i na skupnoj državnoj razini3. Nadzor nad područjima posebne skrbi ili potreba vođen sigurnosnim podacima

154 | S t r a n i c a


Država je utemeljila postupke ili procedure prioritetnog stupnjevanja inspekcija, revizija i izvještaja s obzirom na područja posebne skrbi ili potreba, određenih analizom podataka o opasnostima, njihovim posljedicama u opasnostima i njihovim procijenjenim sigurnosnim rizicima

Izvor: [3]

Sigurnosni nadzor/kritični elementi

Sigurnosni nadzor definira se kao funkcija s pomoću koje države osiguravaju učinkovitu primjenu SARP-a koji se odnose na sigurnost i povezanih postupaka

Primjena učinkovitog sustava sigurnosnog nadzora temelji se na kritičnim elementima (CE253) za sigurnosni nadzor

Kritični elementi: osam kritičnih elemenata sustava sigurnosnog nadzora obuhvaćaju čitav spektar aktivnosti civilne avijacije:

1. Primarno zrakoplovno zakonodavstvo2. Specifični operacijski propisi3. Funkcije za sigurnosni nadzor državne civilne avijacije4. Školovanje i izobrazba tehničkog osoblja5. Tehnički podaci, alati i raspoloživost informacija važnih za sigurnost6. Obveza izdavanja licenci, odobrenja, certifikata i autorizacija7. Obveza nadgledanja8. Rješavanje sigurnosnih pitanja.

Nadzor i nadgledanje

Sposobnost nadzora državnog tijela za sigurnosni nadzor temelji se na učinkovitoj provedbi osam kritičnih elemenata.

Nadgledanje od strane državnog tijela zaduženog za sigurnosni nadzor jedan je od 8 kritičnih elemenata (CE-7) i u osnovi je metoda za provođenje i potvrđivanje primjene propisa putem inspekcija, revizija i izvještaja.

Interni program obuke

Državne zrakoplovne organizacije koje su dizajnirane kao mjesto održavanja SSP-a (State Safety Programme) bi trebale stvoriti i održavati sigurnosne programe koji će osigurati da stručno osoblje civilnih zrakoplovnih organizacija bude uključeno u SSP te da bude kvalificirano i da ispunjava dužnosti SSP-a.

Domena internog programa obuke trebala bi biti prilagođena svakom pojedincu uključenom u SSP. Program obuke namijenjen je razvijanju znanja osoblja na razini: ICAO SARP-a u području SSP-a i SMS-a; ICAO SSP područja djelovanja; Vezanog materijala.Sigurnosni trening bi trebale predavati osobe koje posjeduju: Određeno znanje; Vještine; Iskustvo u praksi.Postoje tri kategorije treninga: Uvodni/inicijalni trening sigurnosti; Trening sigurnosti na radnom mjestu; Povremeni trening sigurnosti.

253 Critical Elements

155 | S t r a n i c a


Slika 75. Kategorije sigurnosnog treninga [3]

SSP razine obuke: Generička safety obuka Inicijalni posao – specifična safety obuka Napredna safety obuka Izvršni briefing Eksterna obuka.Država mora uspostaviti sredstva sigurnosne komunikacije kako bi bilo moguće: Znati da je kompletno osoblje potpuno svjesno prisutnosti SSP programa; Prenositi kritične sigurnosne informacije; Objasniti zašto su poduzete određene akcije; Objasniti zašto su sigurnosne procedure predstavljene ili promijenjene; Prenositi korisne informacije koje je poželjno znati.

Implementacija SSP-a kroz faze

Pristup u fazama se koristi kako bi se jedna komplicirana zadaća pretvorila u više jednostavnih zadataka. Poneki elementi unutar neke faze se mogu razlikovati zavisno o Aneksu koji se primjenjuje.

Implementacijski plan

Implementacija SSP-a je proporcionalna veličini i kompleksnosti zrakoplovnog sustava države. SSP analiza razlika254 potrebna je kako bi se procijenilo postojanje i stupanj zrelosti elemenata SSP-a

unutar države, odnosno odgovarajućih organizacija i institucija.Kada se provede i dokumentira analiza, elementi koji nedostaju ili su nepotpuni zajedno s postojećima i

potpunima čine bazu SSP implementacijskog plana. Implementacija SSP-a podijeljena je u tri faze zbog: Radnog opterećenja povezanog s implementacijom SSP-a; Kako bi se spriječile moguće nesuglasice.Faze se kreiraju na osnovi analize razlika te postepene primjene komponenata i elemenata SSP-a:

1. Faza I Uspostavljanje SSP implementacijskog tima; Analiza i predlaganje amandmana nacionalnoj sigurnosnoj legislativi i pripadajućim propisima; Analiza i predlaganje amandmana u jačanju politike uključivanja naknada za pružatelje usluga

unutar SMS okruženja; Razvoj, prijedlog odobrenja i formiranje komunikacije državnog SSP-a; Definiranje i dokumentiranje zahtjeva, odgovornosti i uračunljivosti u vezi s SSP-om; Identifikacija odgovarajuće osobe za državni SSP; Uspostavljanje, po potrebi, nezavisnog procesa istraživanja zrakoplovnih nesreća i nezgoda;

254 State Safety Programme Gap Analysis

156 | S t r a n i c a


Komuniciranje pokretanja SSP implementacijskog projekta i predstavljanje SSP koncepata svom relevantnom osoblju;

Razvoj programa obučavanja osoblja na svim ključnim elementima SSP-a; Razvoj SMS regulatornog područja; Uspostavljenje periodičkih pregledavanja specifičnih operativnih regulacija; Uspostavljanje sredstava internog i eksternog komuniciranja sigurnosnih informacija.

2. Faza II Uspostavljanje državnog sustava izvještavanja o opasnostima; Uspostavljanje državne baze podataka o opasnostima; Obučavanje odgovarajućeg osoblja o identifikaciji opasnosti i upravljanju rizicima, izvještavanju i

uređivanju baze podataka; Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija s pružateljima usluga i/ili drugim

državama; Inicijalan odabir sigurnosnih pokazatelja; Inicijalan odabir sigurnosnih meta; Definicija vrednovanja sigurnosnih pokazatelja; Definicija vrijednosti sigurnosnih meta; Uspostavljanje planova za dostavljanje sigurnosnih meta inicijalnog ALoS SSP-a; Uspostavljanje i komuniciranje inicijalnog ALoS; Razvoj procedura za osiguranje integriranja SMS zahtjeva u aktivnosti pružatelja usluga; Razvoj kontrole kako bi se osiguralo uspostavljanje procesa identificiranja opasnosti i upravljanja

rizikom od strane pružatelja usluga; Uspostavljanje vremenskog okvira za fazni pristup SMS-a pružatelja usluga; Uspostavljanje sredstava komunikacije za podršku implementacije SMS-a između pružatelja

usluga. 3. Faza III

Uspostavljanje sustava prikupljanja podataka za ishode s malim i velikim posljedicama; Sustav prikupljanja podataka o opasnostima na agregiranoj razini države i pojedinih pružatelja

usluga; Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija o događajima s malim

posljedicama s pružateljima i/ili drugim državama; Uspostavljanje procedura za postizanje dogovora o sigurnosnim dostignućima individualnih SMS-a

pružatelja usluga; Prvi krug dogovora o sigurnosnim dostignućima indikatora i meta za razne SMS-ove pružatelja

usluga; Uspostavljanje procedura za prioritetne inspekcije, audite i nadzora na osnovi analiza opasnosti i

rizika; Uspostavljanje i komuniciranje zrelosti ALoS-a SSP-a.

157 | S t r a n i c a


Slika 76. Faze implementacije SSP-a [3]

Koraci SSP za potporu implementacije SMS-a

Slika 77. Koraci SSP za potporu implementacije SMS-a [3]

SSP pružatelja usluga je ključan za uvođenje djelotvornog SMS-a.

158 | S t r a n i c a


Slika 78. Nacionalni program sigurnosti (SSP) + Pružatelji usluga SMS-a = Integrirani sustav sigurnosti (ISS255) [3]

Slika 79. Uspostava SSP-a [3]

SSP i SMS

Države su odgovorne, u okviru SSP-a, za prihvaćanje i nadzor nad organizacijom koja provodi SMS. Izvršavanje sigurnosti pružatelja usluga SMS-a:

izražava sigurnosne ciljeve pružatelja usluga omogućuje mjerljive reference za mjerenje izvođenja sigurnosti SMS-a unutar svake države, izvođenje sigurnosti svakog SMS-a posebno će biti dogovoreno između

državne nadzorne ovlasti i pojedinačne zrakoplovne organizacije Izvođenje sigurnosti SMS-a Izvođenje sigurnosti SMS-a predstavlja isključivo mjerenje izvođenja sigurnosti.Izvođenje sigurnosti SMS-a je izraženo u praktičnim uvjetima sa dvije mjere ili mjerenja: pokazateljima izvođenja sigurnosti ciljevima izvođenja sigurnosti.

255 Integrated Safety System

159 | S t r a n i c a


Slika 80. Veza između SMS-a i SSP-a [3]

Nezavisne nacionalne organizacije za sigurnost zračnog prometa

U većini razvijenih zemalja uz upravno-organizacijska tijela u području zrakoplovstva postoje nezavisne vladine organizacije, savjetodavnog značenja, kojima je glavna svrha djelovanja istraživanje sigurnosnog aspekta nacionalnog zrakoplovstva te donošenje preporuka za otklanjanje utvrđenih devijacija i unaprjeđenje sustava. U pravilu je, osim autonomnog prava istraživanja zrakoplovnih nesreća ili nezgoda, takvim organizacijama delegirano i pravo monitoringa svih djelatnosti u eksploataciji zračnog prometa, uključujući i same upravne organe. Na osnovi preporučenih sigurnosnih i preventivnih mjera ovih organizacija, civilne zrakoplovne vlasti poduzimaju odgovarajuće interventne aktivnosti i revidiraju nacionalne programe sigurnosti zračnog prometa.

U Americi, patronat u pitanjima sigurnosti prometa ima poseban vladin odbor – NTSB,256 čija je uloga istraživanja i monitoringa sigurnosnog aspekta nacionalnoga prometnog sustava nezavisna od upravnih organizacija. Odbor ima centralizirani menadžment s ustrojem posebnih ureda za sigurnost svih prometnih oblika. U NTSB organizacijskoj strukturi na tom načelu djeluje i ured za sigurnost zračnog prometa,257 sastavljen od više odjela, primjerice za istraživanje nesreća, za regionalnu operativu i opće zrakoplovstvo, zrakoplovno inženjerstvo, ljudski čimbenik itd. Na osnovi rezultata istraživanja i obrade podataka o uzrocima nesreća ili nezgoda, preporuke sigurnosnih mjera NTSB-a upućuju se nacionalnoj zrakoplovnoj administraciji odnosno pripadajućim uredima za sigurnosni sustav258 te regulativu i certificiranje.259 Opravdanost i svrhovitost djelovanja NTSB-a potvrđuje podatak da se prosječno oko 80% sigurnosnih preporuka aplicira u američkom FAR sustavu.

Na istom je načelu ustrojen i kanadski nacionalni odbor za sigurnost prometa –TSB,260 koji djeluje odvojeno od ostalih vladinih agencija i odjela. TSB je u izravnoj nadležnosti kanadskog parlamenta, a nezavisnost njegovog djelovanja omogućuje punu objektivnost zaključaka i preporuka sigurnosnih mjera.

U Australiji je ustrojen Ured za istraživanje sigurnosti zračnog prometa – BASI,261 kao posebna vladina agencija, koja djeluje u sklopu vladinog odjela za promet i regionalni razvoj, ali s potpunom autonomijom u ispitivanju i monitoringu sigurnosnog aspekta nacionalnog zrakoplovstva. U djelokrugu rada BASI ureda je ispitivanje nesreća i nezgoda, razvijanje proaktivnih preventivnih programa te vođenje središnje datoteke. BASI

256 National Transportation Safety Board257 Izvorno: Office of Aviation Safety.258 Izvorno: FAA Office of System Safety.259 Izvorno: FAA Office of Regulation and Certification.260 Transportation Safety Board of Canada261 Bureau of Air Safety Investigation

160 | S t r a n i c a


nema pravnu kompetenciju implementiranja sigurnosnih preporuka, međutim gotovo 90% preporučenih sigurnosnih normi prihvaća regularni odjel za sigurnost262 u sklopu australske zrakoplovne uprave.263

Na razini zemalja Europske unije upravo je u tijeku usuglašavanje glede ustroja i nadležnosti zajedničke europske uprave zrakoplovne sigurnosti – EASA,264 koja bi trebala preuzeti ulogu nadzora i proaktivnog djelovanja vezano za primjenu sigurnosnih normi (postojećeg JAA sustava). Zasada još nisu definirane mericije EASA-e u istraživanju nesreća i nezgoda te izradbi i diktiranju sigurnosnih programa. Operacionalizacija sigurnosnog sustava EASA-e planira se tijekom 2000. godine, a njeno je utemeljenje podržala većina relevantnih europskih i međunarodnih zrakoplovnih asocijacija.

262 Izvorno: CASI – Civil Aviation Safety Authority.263 Izvorno: CAA – Civil Aviation Administration.264 EASA – European Aviation Safety Authority (prijašnji naziv); European Aviation Safety Agency (danas)

161 | S t r a n i c a


9. POSEBNI ASPEKTI SIGURNOSTI ZRAČNOG PROMETA

“Wake-vortex” turbulencija

Razmjerno s povećanjem intenziteta zračnog prometa implicite je povećana učestalost letnih operacija zrakoplova, kao i trend normativnog smanjivanja minimuma separacija. S aspekta sigurnosti letenja, a poglavito u početno-završnim fazama, to postaje sve naglašeniji problem zbog utjecaja uznemirene aerodinamičke vrtložne struje zraka (vihor ili vrtlog ili vortex), koja se stvara iza zrakoplova u letu i zadržava u slobodnoj atmosferi određeno vrijeme. Svaki zrakoplov generira turbulentni vihor, čija postojanost i intenzitet ovise o težini zrakoplova, obliku i razmahu nosećih površina, letnoj brzini te lokalnim atmosferskim uvjetima letenja. Najintenzivnije vrtložno strujanje generiraju teški i čisti (kotači i mehanizacija krila uvučeni) zrakoplovi pri malim letnim brzinama. Vrtložni trag djeluje na zrakoplov koji u njega uleti nenadano i destabilizirajuće, a u određenim uvjetima i krajnje opasno. Let zrakoplova u skupini ili zbijenom poretku uobičajen je za vojne formacije, a vojni su piloti posebno uvježbani za takvo letenje, no znanje o opasnostima zbog ulijetanja u vrtložni trag sve više je potrebno i civilnim zrakoplovcima, kako pilotima tako i kontrolorima letenja radi određivanja minimalnog razdvajanja između zrakoplova, te određivanja minimalnoga sigurnosnog intervala između uzastopnog polijetanja i slijetanja zrakoplova. U blizini aerodromske zone intenzivnost letenja višestruko je porasla, te i civilni zrakoplovi sve više i češće lete u „skupini“, a poseban problem vezan je za eksploataciju kategorije „velikih“ 265 zrakoplova, koji stvaraju turbulentni vrtlog velikog intenziteta.

Koliki je intenzitet prometa moguć, s obzirom na bit aerodinamičkoga vrtložnog traga (wake-vortex) i fenomene koji se u njemu pojavljuju, kako prepoznati i reagirati na pojavu trenutačne destabilizacije zrakoplova odnosno kako razdvajati i osigurati minimalni razmak između zrakoplova da se održi osnovna sigurnost letenja?

Sofisticirana oprema suvremenog zrakoplova olakšava navigaciju, komunikaciju i upravljanje zrakoplovom, ali ne osigurava zrakoplov od ulijetanja u turbulentni vihor. Stoga se s aspekta sigurnosti, iako je ograničavajući čimbenik eksploatacije, sugerira potreba normiranja vremenske separacije odnosno sigurnosnoga vremenskog intervala između uzastopnih letnih operacija kao osnovnoga kriterija prevencije ulijetanja zrakoplova u vrložni trag.

Istraživanja vrtložne turbulencije

Vrtložna turbulencija u uvjetima povećanja intenziteta prometa, posebice učestalosti početno-završnih letnih operacija te uvođenja u eksploataciju klase zrakoplova velikih konstruktivnih težina, predstavlja ozbiljnju prijetnju sigurnosti letenja.

U američkoj NTSB266-studiji o provedenom istraživanju u razdoblju 1983.-1993., zabilježena je 51 nesreća i nezgoda zrakoplova prouzročena (vjerojatni uzrok) vrtložnom turbulencijom, pri čemu je 40 zrakoplova bilo znatno oštećeno ili uništeno.

Najopsežnije podatke o posljedicama vrtložne turbulencije ima Engleska, gdje je u razdoblju 1982.-1990. godine registrirano 501 nezgoda u londonskoj zračnoj luci Heathrow. Engleski su istraživači otkrili dva odvojena bloka visina u kojima je koncentrirana glavnina incidentnih pojava. Prvi je blok visina između 100 i 200 ft (30,5-61 m) iznad praga USS-a, a drugi između 2000 i 4000 ft (610-1220 m). Uzrok nezgoda u potonjem bloku pripisuje se pilotskoj pogreški u levelaciji (izravnavanju) prema ILS intercepciji (localizer). Ista su istraživanja pokazala da najveći incidentni udjel u generaciji vrtložne turbulencije imaju zrakoplovi B-747 i 757, a najčešće nauđeni odnosno zahvaćeni vrtložnim tragom su zrakoplovi DC-9, B-737 i BAC-111.

U francuskim istraživanjima vrtložne turbulencije i posljedica ulijetanja zrakoplova, u zaključnom nalazu naglašava se da u svim slučajevima nezgoda vjetar nije premašio brzinu od 8 kt (NM/h).

Zaključne sugestije svih dosadašnjih istraživanja usmjerene su na mjere povećanja separacije zrakoplova kao glavni učinak smanjenja incidentnih rizika odnosno jačine djelovanja turbulencije na prateći zrakoplov, te preventivne kriterije težine zrakoplova, procedure kontrole letenja i trenaže pilota.

Etiologija nastanka aerodinamičkoga turbulentnog traga iza zrakoplova

265 U FAA podjeli zrakoplova prema kriteriju najveće dopuštene brzine u polijetanju (MTOW – Maximum Take Off Weight) u kategoriju velikih pripadaju zrakoplovi težine preko 300000 lbf.266 National Transportation Safety Board

162 | S t r a n i c a


Nastajanje turbulentnog traga iza zrakoplova u letu vrlo je kompleksno, a na njegovo formiranje u najvećoj mjeri utječu:

slobodni aerodinamički vihori stvoreni cirkulacijom, koji nastaju kod opstrujavanja nosećih površina (krila zrakoplova) kada na njima postoji uzgon

ispušni mlaz zraka iza reaktivnog motora turbulentno polje zraka koje se pojavljuje kao rezultat strujanja viskoznog zraka u graničnom sloju

na površini zrakoplova sekundarna turbulencija koja nastaje zbog lokalnoga neravnomjernog opstrujavanja elemenata

zrakoplova (interferencije na spojevima pojedinih elemenata zrakoplova – krilo i trup), pa dolazi do odvajanja strujnica (separacije) na pojedinim dijelovima konstrukcije.

Prema teoriji potencijalnog strujanja kojom se tumači i nastajanje induciranog otpora, bez cirkulacije () nema uzgona na aerodinamičkom tijelu u realnom fluidu. Uz pretpostavku viskoznog fluida u graničnom sloju koji uspostavlja cirkulaciju fluida, Prandtl je početkom dvadesetog stoljeća (1905. godine) dokazao da je uzgon po jedinici razmaha izravno proporcionalan cirkulaciji i da se krilo može zamijeniti hipotetskim sustavom vihora (vortex) oko krila i slobodnim vihorima na krajevima krila.

Slika 86. Sustav vihora „Prandtl’s vortex system“ [1]

Nispono strujanje267 zraka odnosno snižavanje, koje proizvode slobodni vihori na krajevima krila i vezani vihor uz krilo, omogućuje fleksibilan model, pomoću kojeg je matematički moguće izračunati bilo koju željenu distribuciju nisponog strujanja ili uzgona na krilu. Kretanjem zrakoplova i promjenom pritisaka stvorenih letom, velika se masa zraka kreće opstrujavajući noseće površine zrakoplova. Kružno gibanje zraka je stabilno, što u biti i određuje trajanje vrtložne struje iza zrakoplova u letu, koja s vremenom nestaje zbog viskoznosti zraka. Takvo je kružno gibanje nerazdvojno povezano s vrtloženjem, pri čemu se kod svakog vrtloga stvara ravnomjerno kretanje zraka, čije se čestice, ne rotirajući, premještaju oko graničnog sloja vrtloga. Unutar tog područja nalazi se jezgra vrtloga, gdje se čestice kreću po kružnici i istovremeno rotiraju oko svoje osi. Osnovne značajke turbulentnog traga iza zrakoplova u letu prikazane su na kontrolnim plohama A-B-C uz zrakoplov i plohama D-E-F iza zrakoplova.

Ispušna struja zraka iza reaktivnog motora na izlazu iz mlaznice promjera D ima veliku osnu brzinu mlaza (Vm) i znatnu kinetičku energiju. Za razliku od kružnoga gibanja u aerodinamičkoj struji zraka slobodnih vrtloga, u mlaznoj struji iza motora je masa zraka relativno mala, zbog čega ona dosta brzo nestaje, a pritom se njen poprečni presjek povećava, a osne brzine smanjuju.

Na udaljenosti Lm iza ispušne mlaznice, koja iznosi oko 25-50 promjera D (čak i na forsažnom režimu rada motora – afterburner), djelovanje te struje se praktično ne osjeća.

Zrak koji je prošao kroz granični sloj nakon silaska s opstrujavanih površina zrakoplova stvara donji turbulentni trag. Po svojoj strukturi on podsjeća na reaktivnu struju motora, s obratnim predznakom brzine. Zbog mnogo manje kinetičke energije od reaktivne struje, donja turbulentna struja nestaje u neposrednoj blizini zrakoplova.

Turbulencije i vrtloženja nastala interferencijom opstrujavanja odnosno na spojevima pojedinih elemenata zrakoplova (primjerice krila i trupa), koja se nastoje pri samoj konstrukciji eliminirati oblikovanjem

267 Uvriježeni termin za nispono strujanje u stranoj je literaturi “downwash”.

163 | S t r a n i c a


aerodinamičkih slivnika, predstavljaju manju masu zraka i manji intenzitet vrtloženja, pa nisu presudan čimbenik turbulentnog traga iza zrakoplova.

Može se zaključiti da je glavni uzrok nastanka turbulentnoga vrtložnog traga iza zrakoplova u letu formiranje aerodinamičkih slobodnih vihora zbog cirkulacije oko nosećih površina. Slobodni vihori, nastali kao posljedica opstrujavanja krila, uzajamnim djelovanjem oblikuju tzv. vrtložne pletenice.268 Iza krila se obično stvara vrtložni par, a vrtložne pletenice svakog para imaju po veličini jednaku, a po predznaku (smjeru) suprotnu cirkulaciju.

Slika 87. Cirkulacija i deflekcija slobodnog aerodinamičkog vrtloga [1]

Cirkulacija vihora može se odrediti pomoću izraza:

G0=F z

ρ⋅V⋅Lvgdje je:Fz – sila uzgona - gustoća zraka V – brzina letaLv – razmak između osi vrtložnih pletenica

Prandtl je utvrdio da je hipotetska poprečna površina mase zraka, deflektiranog u nispono strujanje, okruglog oblika s promjerom koji je razmjeran razmahu krila

A=P⋅b2

4

dok je inducirani kut nisponog strujanja u funkciji uzgona

α i=cz⋅S

P⋅b2

gdje je:cz – koeficijent uzgona S – površina krila b – razmah (raspon) krila

Razmak između osi vrtložnih pletenica određen je rasporedom opstrujavanja uzduž razmaha, koje ovisi o planfornom obliku krila (tlocrtni oblik) i napadnom kutu. Kod većine krila, koja nemaju prijelom na napadnom

268 Izvorni naziv je “vortices”.

164 | S t r a n i c a


rubu, na srednjim napadnim kutovima relativni razmak269 iznosi 0,8. Povećanje opstrujavanja oko središnjeg dijela krila smanjuje razmak između osi pletenica na 0,72-0,75. To je osobito izraženo kod strelastih i delta krila na velikim napadnim kutovima, kod krila s promjenjivom geometrijom na malim i srednjim kutovima zakošenja, kao i kod izvlačenja uređaja za promjenu opstrujavanja krila (zakrilca, spojleri) ako su smješteni unutar razmaha i ne mijenjaju planformni oblik krila. Kod zrakoplova sa strelastim krilima veće vitkosti, trup je relativno rasterećen, pa se obično stvara još jedan unutarnji vrtložni par. Vrtložne pletenice unutarnjeg (sekundarnog) para imaju relativno malu cirkulaciju koja je suprotnog smjera u odnosu na osnovni vanjski slobodni par.

Područje uz os vrtložne pletenice gdje se brzina povećava od 0 do wmax naziva se jezgra pletenice. Polumjer te jezgre r* iza ravnih krila u rasponu je od 0,01 do 0,02 razmaha b i praktično ne zavisi od napadnoga kuta. Iza zrakoplova sa strelastim krilima na malim napadnim kutovima, relativni polumjer270 iznosi 0,015-0,025, a na većim napadnim kutovima se povećava na 0,04-0,06. Područje neravnomjernih brzina unutar i blizu jezgre vrtložne pletenice popraćeno je promjenom tlaka. Povećanjem brzine w (ako se mjeri od vanjskog područja prema jezgri) tlak opada, što odgovara Bernoulijevom zakonu. Unutar jezgre tlak i nadalje opada, da bi u osi vrtloga dosegao najmanju vrijednost.

Slika 88. Značajke turbulentnog traga iza zrakoplova [1]

269 Relativni razmak osi vrtložnih pletenica je omjer stvarnog razmaka i razmaha (Lv'=Lv/b).270 Relativni polumjer jezgre pletenice je omjer stvarnog polumjera i razmaha (r'=r*/b).

165 | S t r a n i c a


Parametri turbulentnog aerodinamičkog traga

Osnovu turbulentnog aerodinamičkog traga čine vrtložne pletenice. Njihova struktura je sređena, a osi gotovo paralelne. Promjena parametara uzduž traga određena je procesima dinamike plina. Brzina kružnog toka oko svake vrtložne pletenice djeluje na slobodne pletenice, a brzina snižavanja traga može se izraziti u obliku:

w=G0

2P⋅Lv

Kada bi ta brzina bila stalna, snižavanje traga u vremenskoj dimenziji izgledalo bi kao ravna crta. Međutim, praksa potvrđuje da se brzina snižavanja traga s vremenom smanjuje, a kasnije on lebdi. Lebdenje se objašnjava složenošću traga koje je izazvano sljedećim fizičkim procesima: u polju snižavanja vrtložnog traga (para) stvara se izolirano područje u kojem je zrak odvojen od okolne sredine zatvorenom crtom toka. To se područje naziva „atmosfera aerodinamičkoga turbulentnog traga“. U presjeku ima oblik elipse i obično se uzima kao granica traga. Zavisno od brzine snižavanja traga, u okolnoj se atmosferi povećava tlak, što doprinosi zgusnutosti traga, a posljedica je povećanje temperature traga koja nadmašuje okolnu temperaturu. Razlika temperature pri istim tlakovima uzrokuje razlike u gustoći (v - H < 0) te zbog toga nastaje centrifugalna sila Fc

koja usporava snižavanje. Kako su tlakovi unutar traga i u okolnoj atmosferi jednaki, zbog razlike u njihovim gustoćama zraka (narušavanje barotropije) na granici traga nastaje sekundarno vrtloženje, koje je usmjereno na smanjenje cirkulacije vrtložnih pletenica i brzina u vanjskoj zoni toka. Snižavanje traga zavisi od početne brzine w0, vremena snižavanja i zagrijavanja ispušnim plinovima reaktivnog motora. Zbog zagrijavanja povećava se razlika gustoće pri čemu se usporava snižavanje traga, a pojačava sekundarno vrtloženje koje doprinosi smanjenju cirkulacije vrtložnih pletenica.

Promjena parametara atmosfere u odnosu na ISA271 uvjete, tj. temperaturnoga gradijenta (dT/dH), postojanje slučajne vertikalne komponente vjetra uzduž traga te promjena cirkulacije 0 izazvane kolebanjima napadnoga kuta zrakoplova u odnosu na neku srednju vrijednost, dovode do neravnomjernog snižavanja traga.

Što se trag manje snižava, to dulje se održava cirkulacija pletenice. Veličina snižavanja traga H, nezavisno od tipa zrakoplova, praktično ne prelazi 250-300 m. Nadalje, turbulentni trag se uvijek premješta u suprotnu stranu od djelovanja sile uzgona. Zbog toga se trag pri manevru zrakoplova nakon izlaska iz vertikalne ravnine ne samo snižava nego i premješta u horizontalnoj ravnini. Kod manevra s preopterećenjem, intenzivnost turbulentnog traga raste razmjerno proporcionalno koeficijentu opterećenja n.

Postupno „gašenje“ vrtložnih pletenica zbog viskoziteta zraka uzrokuje i smanjenje najvećih radijalnih brzina w te povećanje uvjetovanih polumjera jezgre vrtloga r*. Na gašenje turbulentnog traga iza zrakoplova pri manevriranju bitno utječe nestabilnost vrtložnog para. Ta se nestabilnost ogleda u povećanju početnih malih deformacija osi vrtložnih pletenica, gdje se njihovi pojedini dijelovi (sektori) međusobno spajaju te se pravilno formirana struja gasi. Početne deformacije nastaju zbog turbulentne fluktuacije brzine unutar pletenica, a u nemirnoj atmosferi još i zbog turbulentnosti. Razlika u brzinama i povećanje deformacija dovode s vremenom do pojave valovitog oblika osi vrtložnih pletenica s promjenjivom duljinom vala. Brzina povećanja deformacija ovisi o relativnoj duljini vala272 ' i relativnom polumjeru jezgre r’. Pravilna simetrična struktura aerodinamičke struje počinje se narušavati pri povećanju deformacija osi sve do njihova spajanja, a cijeli proces se zbiva u vremenu t.

t=t '⋅LV 2

G

gdje je:t' – trajanje simetrične strukture tragaLv

2/ - vrijeme spajanja

Veličina deformacije očigledno je jednaka Lv/2. Brzina deformacije vrtložnih pletenica razmjerna je cirkulaciji 0 (radijalnim brzinama u pletenici) i obratno proporcionalna razmaku Lv. Na taj je način vrijeme zbližavanja jednako odnosu puta i brzine, a proporcionalno je Lv

2/. Koeficijent proporcionalnosti uglavnom se određuje veličinom deformacije vrtložnih pletenica. Povećanje relativnog polumjera jezgre vrtložne pletenice povećava područje turbulentnosti i samim time povećava početne deformacije osi pletenica, što smanjuje relativno vrijeme trajanja simetrične strukture traga t'.

271 ISA - International Standard Atmosphere.272 Relativna duljina vala određena je s obzirom na razmah ('=/b).

166 | S t r a n i c a


Turbulentnost okolne atmosfere na malim visinama, zbog vjetra, također povećava početne deformacije vrtložnih pletenica. Ako su ostali uvjeti isti, to povećanje zavisi od relativnog polumjera r’. Kod zrakoplova s ravnim krilima veće vitkosti, vjetar jače utječe na vrijeme narušavanja simetrične strukture traga negoli kod zrakoplova s krilima manje vitkosti. Drugim riječima, kad je turbulentna pletenica „kompaktnija“, vjetar je lakše skreće i zanosi. Sile i momenti djelovanja na zrakoplov u turbulentnom tragu prethodnika

Ulijetanjem zrakoplova u turbulentni aerodinamički trag prethodnika, mijenja se i slika njegova opstrujavanja. Mijenjaju se napadni kutovi nekih dijelova zrakoplova i kutovi klizanja. Sve to dovodi do preraspodjele tlakova na površini zrakoplova i stvara iznenadne neuravnotežene aerodinamičke sile i momente koji izazivaju njegovo nepravilno kretanje. Destabilizirajuće djelovanje određeno je intenzitetom i smjerom turbulentnih struja, vremenom njihova djelovanja na zrakoplov i djelovanjem pilota putem upravljačke palice.

Bitno je istaći da je intenzitet turbulentnog traga mnogostruko veći kod „teških“ zrakoplova odnosno zrakoplova s većim specifičnim opterećenjem,273 kao što su transkontinentalni zrakoplovi Boeing 747, Boeing 757 ili Airbus 320. Opasnost ulijetanja u vrtložnu struju iza zrakoplova odnosno u turbulentno strujanje velikog intenziteta, koje dovodi do neočekivanih i nekontroliranih evolucija zatečenog zrakoplova, ogleda se ponajviše u tome što je ona nevidljiva.

Kada zrakoplov presijeca turbulentni aerodinamički trag pod velikim kutom, u njemu provede manje od desetinke sekunde, a djelovanje turbulentnog aerodinamičkog traga očituje se u obliku nenadanog udarnog opterećenja,274 koje praktično ne uspijeva promijeniti osnovne parametre leta.

Slika 89. Kut presijecanja turbulentnog traga [1]

Djelovanje turbulentnog aerodinamičkog traga, čija se struktura već narušila zbog nestabilnosti (manji intenzitet), očituje se kao bacanje u turbulentnom zraku, nezavisno od kuta pod kojim je zrakoplov uletio u struju i ne stvara uvjete za ugrožavanje sigurnosti letenja. Najveći je rizik opasnosti kada zrakoplov presijeca turbulentni aerodinamički trag prethodnika pod malim kutovima ( < 25º). To se najčešće događa u fazi polijetanja ili slijetanja te pri letovima vojnih formacija u zbijenom poretku tijekom leta na istoj ruti u manjim vremenskim intervalima. Osim toga, zrakoplov može uletjeti i u vlastitu turbulentnu vrtložnu struju pri izvođenju oštrih zaokreta.

Radi pojednostavnjenja objašnjenja i lakšeg shvaćanja, pretpostavit će se da zrakoplov leti paralelno turbulentnom aerodinamičkom tragu na različitim pozicijama u odnosu na njega.

Kada se zrakoplov nalazi u vanjskom dijelu turbulentnog traga, na njegovo krilo u cjelini djeluje uzlazna komponenta radijalne brzine vrtloga w, koja stvara prirast sile uzgona Fz na krilu, a promjenjiva komponenta sile stvara moment valjanja Mx usmjeren na izbacivanje zrakoplova izvan aerodinamičkog traga. Analogno opstrujavanje je i na stabilizatorima. Te dodatne sile uzgona na krilu Fz i horizontalnom stabilizatoru FzHS

rezultiraju ponirućim momentom My,275 kod kojeg stabilni zrakoplov teži obaranju nosa. Zrakoplov ne nadvisuje turbulentni aerodinamički trag, pa se vertikalni stabilizator nalazi iznad traga. Komponenta brzine w na vertikalnom stabilizatoru stvara dodatnu bočnu silu FzVS, koja je usmjerena prema vrtlogu. Ona stvara dopunski

273 Specifično opterećenje zrakoplova je odnos težine i noseće površine (Q=G/S).274 Izvorno: gust load.275 Izvorno: pitching moment.

167 | S t r a n i c a


moment valjanja MxVS, koji je male veličine i po smjeru suprotan momentu My na krilu i horizontalnom stabilizatoru, ali znatnije doprinosi momentu skretanja Mz, koji teži izbaciti zrakoplov izvan traga.

Neznatno sniženje zrakoplova u odnosu na turbulentni aerodinamički trag rezultira nepromjenjivošću sila i destabilizirajućeg momenta na krilu i horizontalnom stabilizatoru, ali se zahvaća vertikalni stabilizator i mijenja predznak djelovanja odnosno rezultira dodatnom silom FzVS, koja skreće nos zrakoplova prema vrtlogu momentom skretanja Mz i momentom valjanja Mx izvan traga vrtloga.

Slika 90. Utjecaj aerodinamičkoga turbulentnog traga na uzgonske i stabilizacijske površine zrakoplova [1]

Kod zrakoplova sa strelastim i delta-krilima, u slučaju paralelnog leta s vanjske strane vrtloga, pojavljuju se iste promjene kao kod ostalih, ali promjenjiva uzlazna komponenta djeluje na elemente krila koji su smješteni na udaljenosti dx u odnosu na središte težišta c.g., što rezultira dopunskim ponirućim momentom My, poglavito kod većih kutova strijele.

Približavanjem zrakoplova tragu, mijenja se stalna komponenta uzlazne struje zraka i postaje neravnomjerna. Na račun toga se u početku primjećuje rast dopunske sile uzgona Fz i momenata Mx i My, a zatim postupni pad. Pritom se najviše mijenja moment valjanja Mx. Mijenjajući predznak, on počinje valjati zrakoplov u stranu aerodinamičkog traga. To se najviše osjeća kada se vrtložnoj pletenici približava trup zrakoplova. Dodatni moment MxVS, koji nastaje na vertikalnom stabilizatoru, može smanjiti ili povećati utjecaj rezultirajućeg momenta valjanja Mx, što ovisi o veličini nadvisivanja vertikalnog stabilizatora iznad turbulentnog aerodinamičkog traga.

Kada se zrakoplov približava ravnini simetrije traga, moment valjanja Mx se ponovno smanjuje na račun nisponog strujanja, a umanjuje se i sila uzgona. Pojavljuje se propinjući moment My, koji doseže vrhunac kada se trup zrakoplova nalazi u središtu razmaka turbulentnih vrtloga.

Na slici 90. vrtložne pletenice prikazane su kao pravocrtne, međutim, u stvarnosti zrakoplov koji se nađe u tragu utječe na deformaciju vrtložnih pletenica. Osim opisanih utjecaja, na zrakoplov neposredno počinje djelovati i sniženi tlak unutar vrtloga. Prostorno obilježje opstrujavanja stvara vrlo složenu sliku promjena pratećih aerodinamičkih koeficijenata sila i momenata u vrtložnom tragu.

Na osnovi rezultata istraživanja može se zaključiti da se nepovoljan utjecaj aerodinamičkih turbulentnih vrtloga na zrakoplov očituje nastankom neuravnoteženih sila i momenata u odnosu na sve osi koordinatnog sustava odnosno trenutačnim destabiliziranjem zrakoplova. Takav zaključak je potvrđen i u praksi, poglavito u slučajevima ulijetanja u trag pod malim kutom.

Uzajamni položaj zrakoplova i aerodinamičkog traga određuje smjer i veličinu dopunskih sila i momenata. Na slici 91. prikazane su promjene koeficijenata svih dopunskih sila i momenata (Cz', Cx', Cmx', Cmy', Cmz') u funkciji položaja zrakoplova i turbulentnog aerodinamičkog traga. Da bi se dobila njihova apsolutna vrijednost, mora ih se pomnožiti s parametrom promijenjene cirkulacije oko nosećih površina tj. promijenjenim induciranim napadnim kutom opstrujavanja.

168 | S t r a n i c a


Slika 91. Promjene koeficijenata sila i momenata u ovisnosti o položaju zrakoplova prema turbulentnom tragu prethodnika [1]

Parametar ' određuje inducirani kut skretanja struje, koju stvara aerodinamički trag, na nekom standardnom razmaku LCL

276 od osi vrtložne pletenice. Cjelokupna sila ili moment ili komponente (Fx, Fz, Mx',

My', Mz

') određuju se obično kao umnožak koeficijenta i izmijenjene cirkulacije.

G'=Dα i'=

G0

V⋅b

gdje je:V – brzina leta zrakoplova u tragu b – raspon krila 0 – cirkulacija vrtložnih pletenica

DF z=cz'⋅( ρ

2V 2 S )⋅G'

M x' =cmx

' ⋅( ρ

2V 2 S )⋅G'⋅L

gdje je:L – krak djelovanja sile od težišta c.g.

Na slici 91. momenti u smjeru kazaljke na satu imaju pozitivnu vrijednost. Moment inercije zrakoplova u odnosu na uzdužnu os u pravilu je mnogo manji od momenta inercije u odnosu na ostale osi, pa se zbog toga i utjecaj aerodinamičkog traga najznatnije očituje u obliku kutne brzine valjanja, jer ostali momenti imaju isti red veličina.

Ako, primjerice, u aerodinamički trag nekog zrakoplova s velikim razmahom uleti manji zrakoplov, tada na njega djeluje ograničeni dio područja s narušenim brzinama. U vanjskom dijelu traga, moment valjanja Mx se smanjuje na račun smanjenja nepravilnosti polja, a moment propinjanja My se povećava na račun brzine w i njezinog djelovanja na stabilizator. Analogno, u blizini vrtložnih pletenica moment valjanja Mx bitno se povećava.276 Za standardni razmak se uzima veličina od dva razmaha (LCL/2=b).

169 | S t r a n i c a


Velike vrijednosti dopunskih destabilizirajućih sila i momenata, koji djeluju na zrakoplov u aerodinamičkom tragu čak i pri njegovu kratkovremenom letu kroz trag, dovode do bitnih promjena parametara leta zrakoplova. Opasnost se očituje, s jedne strane, u intenzivnosti djelovanja aerodinamičkog traga, a s druge strane u ograničenim mogućnostima letača i zrakoplova da im parira. Što je manja instrumentalna brzina u tragu, to je veće ugrožavanje sigurnosti letenja, a male brzine imanentne su upravo fazi prilaza i slijetanja.

Let pri malim brzinama ujedno se odvija na povećanim napadnim kutovima (drugi režim leta), pa se logično smanjuje i rezerva do sloma uzgona i svaljivanja.277 Pri tom režimu leta također je smanjena djelotvornost mehanizma upravljanja (komandnih površina), pa za pariranje destabilizirajućih momenata (koji ne ovise o brzini) može nedostajati otklona komandi. Zbog toga je ulijetanje u aerodinamički trag najopasnije pri polijetanju i slijetanju. Ulijetanje u aerodinamički vrtlog je za letača, po pravilu, neočekivano, a piloti ga doživljavaju kao trenutačni otkaz komandi leta. Kod naginjanja zrakoplova u tragu, smanjuje se vertikalna komponenta sile uzgona te zbog toga zrakoplov počinje gubiti visinu. Često se taj gubitak visine još povećava zbog djelovanja aerodinamičkih sila nastalih zaokretanjem zrakoplova i rezultirajućih dopunskih aerodinamičkih momenata. U procesu manevriranja zrakoplovom s preopterećenjem, ulijetanje u aerodinamički trag popraćeno je gubitkom preopterećenja, pri čemu je moguć slom uzgona.

Bitne promjene parametara leta, čiji uzroci u početku nisu jasni, navode pilota na refleksno pariranje, ali uvijek sa zakašnjenjem. Stvarni otklon komandi ograničen je brzinom djelovanja sustava upravljanja i često se ne podudara s potrebnim. Stoga je pariranje djelovanja aerodinamičkog vrtloga nedjelotvorno, a najčešće se uzrok nekoordiniranog leta zrakoplova otkriva tek nakon izlaska iz traga. Najopasniji je gubitak visine na malim visinama odnosno u fazama polijetanja i slijetanja.

U slučaju ulijetanja u turbulentni trag „teškog“ zrakoplova na koji djeluje moment valjanja Mx, opasnost se očituje u prekoračenju dopuštenoga kuta nagiba. Međutim, praksa je pokazala da pariranje letača upravljačkim komandama na teškim zrakoplovima, u cilju stabiliziranja zadanog režima leta, imaju djelotvornost i u aerodinamičkom vrtlogu. Destabilizirajuće djelovanje aerodinamičkog vrtloga vrlo dobro parira autopilot. Autopilot u režimu stabilizacije nekoga kutnog položaja zrakoplova djelotvorno održava stabilnost kod ulijetanja u vrtlog, što se objašnjava činjenicom da je pri prolijetanju kroz trag s uključenim autopilotom smanjeno vrijeme djelovanja nepariranih destabilizirajućih momenata. Pritom, što je manja inertnost autopilota i sa što većim dijapazonom kutova autopilot upravlja, to je osigurana i veća stabilnost leta.

Utjecaj turbulentnog aerodinamičkog traga na sigurnost polijetanja pratećeg zrakoplova

Najveće ugrožavanje sigurnosti leta zrakoplova, u praksi potvrđeno, predstavlja turbulentni aerodinamički trag prethodnog zrakoplova u fazi polijetanja i slijetanja, kada su vremenski intervali leta između zrakoplova mali. Bit opasnosti je u poklapanju trajektorija (putanje) leta u tim fazama, kao i leta na malim visinama i pri malim brzinama, gdje djelotvornost komandi leta može biti smanjena do te mjere da je nedostatna rezerva otklona komandi za pariranje nastalih sila i momenata. Na sigurnost letenja najviše utječe mogućnost gubitka visine i mogućnost prelaska kritičnih napadnih kutova, zbog dodatnog skretanja strujnica, što može dovesti do sloma uzgona i svaljivanja zrakoplova.

Da bi se povećala sigurnost u fazi polijetanja ili slijetanja tijekom intenzivnog letenja odnosno da bi se isključila mogućnost ulijetanja zrakoplova u turbulentni aerodinamički vrtlog, neophodno je znati vrijeme njegova raspadanja i pravac premještanja u zraku.

Koje su specifičnosti turbulentnog vihora u fazi polijetanja i u fazi slijetanja? Najveći utjecaj na premještanje i trajanje aerodinamičkoga turbulentnog traga u toj fazi leta ima blizina zemlje.278 Ona narušava simetričnost toka oko vrtložne struje (pletenice) i onemogućuje nispono kretanje zraka. Ako je pletenica nepokretna, razilaženje zraka se smanjuje, pa se na račun toga s jedne strane pletenice stvara višak zraka s povećanjem tlaka, a sa suprotne strane nedostatak zraka sa smanjenjem tlaka. Takva priroda tih procesa dopušta pletenici da ostane nepokretna i ona se počinje kretati po površini zemlje s lijeve na desnu stranu. Fizička osnova takvog ponašanja ogleda se u tome što će na obje strane refleksne površine nedostajati komponenta brzine slobodnog vihora, iz čega slijedi da će se vrtložna pletenica nad površinom (startni vortex) premještati isto kao i dvije slobodne u atmosferi (pletenica i njen odraz u slobodnom prostoru). Premještanje vrtložnih pletenica pri polijetanju odnosno slijetanju najbolje je promatrati kroz niz vertikalnih presjeka odnosno kontrolnih površina kako je prikazano na slici 92.

U tijeku zaleta zrakoplova i neposredno nakon uzleta, pa sve do postizanja visine razmjerne polovini razmaha, vrtložne pletenice se praktično premještaju samo horizontalno, a razmak među njima se povećava. Kod daljnjeg penjanja zrakoplova i udaljavanja od zemljine površine, vrtložne se pletenice zbog uzajamnog djelovanja u početku spuštaju i još više međusobno udaljavaju što oslabljuje međudjelovanje i usporava

277 U domaćim se izvorima uvriježio pojam svaljivanja ili kovita, a izvorni je naziv “stalling”.278 Za utjecaj blizine zemlje u stranim se izvorima rabi pojam “ground effect”.

170 | S t r a n i c a


snižavanje. Približavanjem zemlji horizontalna komponenta brzine raste i pletenice se počinju kretati paralelno zemlji na visini koja približno odgovara polovici razmaha. Ponekad se tijekom polijetanja teških zrakoplova vrtložne struje mogu primijetiti i bočno, što se tumači ponovljenim vrtloženjem izazvanim njihovim premještanjem u blizini zemlje.

Bez obzira na to što se vrtložne pletenice razilaze, vjerojatnost ulijetanja zrakoplova u njih je dovoljno velika jer su trajektorije zrakoplova pri polijetanju i slijetanju gotovo iste. Stoga je nužno da intervali polijetanja budu veći od trajanja aerodinamičkoga vrtložnog traga. Uzroci nestabilnosti zrakoplova u aerodinamičkom tragu pri polijetanju odnosno slijetanju isti su kao i u drugim fazama leta. Razlika je samo u tome što ulogu drugoga vezanog vrtloga (slobodne atmosfere) ima njegov odraz. Zbog toga se na kraju zaleta i neposredno po uzletu (kada je visina traga iznad zemlje manja od polovice razmaha) vrlo brzo razvija nestabilnost vrtloženja. S penjanjem, utjecaj zemlje slabi na račun drugog vrtloga. Počevši na visini od približno dva razmaha, pravilna struktura vrtložne pletenice se narušava. S ubrzanjem i udaljavanjem od zemlje, cirkulacija vrtložnih pletenica se smanjuje, usporava se razvoj nestabilnosti i povećava vrijeme trajanja pravilne strukture aerodinamičkog traga.

Vjetar, neovisno o pravcu iz kojeg puše, ubrzava razvoj nestabilnosti i skraćuje ukupno trajanje vrtloga. To treba uzeti u obzir pri određivanju i izboru minimalno dopuštenih intervala polijetanja odnosno slijetanja. Bočni vjetar zanosi vrtlog izvan trajektorije polijetanja. Međutim, bez obzira na postojanu brzinu bočnog vjetra vrtlog se zanosi neravnomjerno. Tako bočni vjetar brzine 2-2,5 m/s samo usporava brzinu zanošenja vrtložne pletenice. Stoga je u tim uvjetima moguće smanjiti interval polijetanja samo na vrijednost određenu ubrzanjem raspadanja pravilne strukture traga zbog turbulentnosti atmosfere. Pri brzini vjetra većoj od 3-5 m/s zanos je veći i trag praktično ne ograničava minimalne intervale polijetanja.

171 | S t r a n i c a


Slika 92. Položaj turbulentne pletenice u odnosu na trajektoriju zrakoplova [1]

Utjecaj aerodinamičkog vrtloga prethodnog zrakoplova na sigurnost leta u fazi prilaza i slijetanja

Fizičke značajke turbulentne struje zraka (vrtloga) iza svakog zrakoplova, koja stvara značajne nagibne momente i vibracije te dovodi do većih preopterećenja, istražene su i objašnjene, ali se još uvijek događaju ulijetanja u aerodinamički vrtlog prethodnog zrakoplova. Mala rezerva visine i brzine leta te veliki napadni kutovi koji smanjuju djelotvornost komandi leta, dodatno opterećuju izrazitim deficitom vremena za ispravak proračuna za slijetanje. U tim uvjetima mijenja se profil snižavanja, konfiguracija zrakoplova, režim rada motora, povećava se intenzitet radio-komunikacije i po pravilu se povećava psihofizičko naprezanje posade. Najjednostavniji način prevencije ulijetanja u trag prethodnika je povećanje intervala slijetanja, što je u nekim zračnim lukama u suprotnosti sa zahtjevom slijetanja velikog broja zrakoplova u zadanom vremenu. Za procjenu vjerojatnosti ulijetanja u aerodinamički turbulentni trag potrebno je dobro poznavanje značajki vrtloga odnosno najvažnijih elemenata trajanja i brzine snižavanja traga.

Iz iskustva piloti znaju da je posebno intenzivna i dugotrajna turbulencija traga iza Boeinga 757. Iza manjih i lakših zrakoplova trag traje 30-60 s, a iza teških zrakoplova 2-5 minuta. Vertikalna brzina snižavanja vrtloga w može biti u granicama 1-5 m/s, zavisno od tipa zrakoplova, njegove brzine u prilaženju i slijetanju ili preopterećenja. Treba poznavati i područje mogućih trajektorija u tijeku prilaženja na slijetanje, koja se konstruira

172 | S t r a n i c a


za svaku zračnu luku na osnovi usvojenih normi, po visini i usmjerenju u nekoliko presjeka, počevši od završetka IV. zaokreta pa sve do točke prizemljivanja. Za uvjete sigurnog slijetanja potrebno je odrediti vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika.

Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnog zrakoplova

Polazna je osnova određivanje matematički očekivanog vremena trajanja aerodinamičkog vrtloga u području mogućih trajektorija uz pretpostavku da su pogreške pilota tijekom snižavanja slučajne veličine, koje su zanemarive. Trajanje turbulentnog traga u zadanom području trajektorija također je slučajna veličina, koja se može izračunati po formuli:

t=(H s−H min )

V sil

=DHw

gdje je:Hs – stvarna visina leta zrakoplova u zadanom kontrolnom presjekuHmin – visina donje granice promatranog presjeka u odnosu na zemlju u zadanom kontrolnom presjeku w – vertikalna brzina silaženja traga

U izrazu je razlika visina H slučajna veličina, a brzina w je zadana za određeni tip zrakoplova i konfiguraciju u slijetanju. Te brzine su postojane veličine. Pri strožem kriteriju točnosti, treba uzeti u obzir da se brzina w s vremenom smanjuje, pa se u tom slučaju koristi srednja vrijednost wsr. Ako su poznate vjerojatne karakteristične visine kontrolnog presjeka, može se odrediti vrijeme zadržavanja aerodinamičkog vrtloga u zadanom kontrolnom presjeku. Matematičko očekivanje tog vremena određuje se po formuli:

mt¿=

(mts−Hmin )w sr

gdje je:mt* - matematičko očekivanje vremena zadržavanja turbulentnog vrtloga u zadanom kontrolnom presjeku mts – matematičko očekivanje trajektorije slijetanja u zadanom kontrolnom presjeku wsr – srednja vertikalna brzina silaženja turbulentnog vrtloga

Proračuni pokazuju da se tijekom zauzimanja položaja za slijetanje iz kruga, matematički očekivano trajanje traga u području očekivanih trajektorija mt* mijenja, od 26 s u točki ravnanja do 46 s u točki završnog prilaženja, za 96% trajektorija završnog prilaza (nakon vađenja iz IV. zaokreta). Što se tiče trajektorije, kako se zrakoplov približava uzletno-slijetnoj stazi, mts se povećava od 40% u točki početka ravnanja, pa do 70% u točki poslije IV. zaokreta. Procjena vjerojatnosti ulijetanja u turbulentni vrtlog prethodnog zrakoplova temelji se na određenim pretpostavkama.

Zrakoplov se promatra kao točka (težište c.g.), pa je trajektorij zrakoplova putanja težišta. Pogreške (razmimoilaženje) trajektorija završnog prilaženja podčinjavaju se normalnom zakonu pogrešaka – asimetrija i eksces nisu zanemarivi. Pilot leti u završnom prilaženju ne procjenjujući položaj traga prethodnika, što je i pravilno. Veća su odstupanja po ravnini poniranja279 jer se u prilazu mijenja konfiguracija zrakoplova (izvlačenje stajnih trapova, zakrilca, itd.) i napadni kut, dok su pogreške po kursu manje. Na većim udaljenostima, dimenzije zrakoplova su mnogo manje u odnosu na dimenzije elipse očekivanog razmimoilaženja, a njena poluos je na udaljenosti od 4 km veća od 120 m. Dimenzije elipse na udaljenosti manjoj od 1 km gotovo su identične dimenzijama zrakoplova koji ulijeće u turbulentni trag. Za primjer analize može se uzeti bilo koja elipsa područja mogućeg razmimoilaženja trajektorija, gdje prvi zrakoplov prođe kroz osjenčano područje R1, a prateći zrakoplov kroz R2. Ako bi prvi zrakoplov proletio niže od crte a-b, turbulentni vrtlog bi za zadani interval vremena t izašao iz elipse očekivanog razmimoilaženja trajektorija,280 pa bi drugi zrakoplov mogao uletjeti u turbulentni trag samo ispod crte c-d. Ako bi pak prvi proletio kroz elipsu u najvišoj točki A, turbulentni trag bi se spustio za veličinu L, a ulijetanje u njega bilo bi moguće u području točke A1.

279 Izvorno: glide path.280 Trag se spušta (snižava) za duljinu određenu izrazom L= wsr . t.

173 | S t r a n i c a


Nadalje se uzima u obzir utjecaj bočnog vjetra odnosno rezultirajuće zanošenje traga. Ako je poznata brzina vjetra Vb, može se odrediti i veličina njegovog zanosa (premještanja) od osi o-z.

LV b=V b ¿t s

gdje je:LVb – linearni zanos traga uzduž osi Vb – brzina vjetra ts – vremenski interval slijetanja

Područje R1, ograničeno crtom a'-b' i osjenčano, kroz koje mora proletjeti prvi zrakoplov da bi prateći uletio u njegov trag, smanjuje se. Područje R2, ograničeno crtom c'-d' pomaknut će se zbog vjetra i smanjiti u odnosu na područje R2 kad nema djelovanja vjetra. Povećanje brzine bočnog vjetra smanjuje vjerojatnost ulijetanja zrakoplova u turbulentni trag prethodnika. Kod određene veličine bočnog vjetra Vb i zadanog intervala slijetanja ts, područje R2 se može naći izvan elipse očekivanog područja razmimoilaženja trajektorija.

Proračuni vjerojatnosti ulijetanja zrakoplova u turbulentni vrtlog prethodnika kod različitih intervala slijetanja ts i brzine vjetra Vb prikazani su grafički na slikama 93. i 94. Na apscisu su ucrtane vrijednosti intervala slijetanja ts u sekundama, a na ordinatu vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag, uz uvjet udaljenosti prethodnog zrakoplova odnosno od staze gdje je prethodnik sletio. Grafikon 93. pokazuje vjerojatnost ulijetanja u aerodinamički turbulentni vrtlog, ovisno o intervalu uzastopnog slijetanja ts i različitih udaljenosti od prethodnog zrakoplova ili staze, u uvjetima bez djelovanja bočnog vjetra. Pri intervalu od 10 s na udaljenosti 4 km od praga staze odnosno prethodnika, vjerojatnost ulijetanja je 0,035, a na udaljenosti 600 m doseže vrijednost 0,1, što znači da će 10 zrakoplova od 100 pri tim uvjetima uletjeti u turbuletni trag prethodnika. Očito je da se vjerojatnost ulijetanja u trag povećava sa smanjenjem vremenskog intervala uzastopnog slijetanja.

Slika 93. Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika na različitim udaljenostima bez djelovanja vjetra [1]

Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag u uvjetima bez djelovanja vjetra na udaljenosti 1000 metara i za interval slijetanja ts od 40 s iznosi 0, dok za manji interval slijetanja ts od 20 s iznosi 0,03, što u praksi znači da od 100 zrakoplova u završnom prilaženju tri mogu uletjeti u turbuletni vrtlog prethodnika. S još većim smanjenjem intervala slijetanja na ts od 5 s, vjerojatnost raste na 0,062, odnosno šest zrakoplova može uletjeti u aerodinamički turbulentni trag prethodnika.

Na vjerojatnost ulijetanja u aerodinamički turbulentni trag prethodnika najveći utjecaj ima vjetar. Neutraliziranje vrtloga djelovanjem vjetra manifestira se smanjenjem intenzivnosti turbulencije na zrakoplov koji je u njega uletio te pomicanjem izvan područja vjerojatnih trajektorija. Tako, primjerice, pri brzini vjetra V b od 4 m/s na udaljenosti 1000 m i intervalu slijetanja ts od 12 s, vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika je 0. Drugim riječima, interval uzastopnog slijetanja pri kojemu je moguće uletjeti u turbulentni trag smanjit će se 3,33 puta u odnosu na istu udaljenost u uvjetima bez vjetra. Rezultati pokazuju kako vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika pri intervalu od 20 s i na udaljenosti 1000 metara pada od 0,036 u uvjetima bez vjetra na gotovo 0 uz brzinu vjetra od 2 m/s.

174 | S t r a n i c a


Slika 94. Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika na udaljenosti 1 km uz djelovanje bočnog vjetra brzine Vb [1]

Proračun vjerojatnosti uz dane pretpostavke vrijedi i za vizualni VFR281 i za instrumentalni IFR282 prilaz. Zrakoplovi opremljeni sofisticiranom opremom ILS283 sustava za autoslijetanje, zrakoplovi novog tzv. fly-by-wire naraštaja s digitalnom tehnikom upravljanja i GPS284 navigacijskim sustavom, slijeću po točno određenom trajektoriju, pa je područje razmimoilaženja trajektorija i na većim udaljenostima od prethodnog zrakoplova odnosno staze malo, odnosno odgovara dimenzijama zrakoplova. Takvo podudaranje trajektorija smanjuje vjerojatnost ulijetanja u vrtlog prethodnika i doprinosi sigurnosti letenja jer nisponim premještanjem vrtlog izlazi iz područja elipse.

Zaštita civilnog zrakoplovstva

Sigurnosna regulativa

Radi prevencije nezakonitog ugrožavanja civilnog zrakoplovstva usvojen je Aneks 17 Čikaške konvencije285 s preporukama za povećanje razine sigurnosti tehničkim unapređivanjem aerodromske opremljenosti za kontrolu putnika, prtljage i robe te naputcima za izradbu specifičnih sigurnosnih (preventivnih) programa zaštite.

S obzirom na potrebu restriktivnosti informacija, po predlošku modela globalne regulative,286 ovlaštenja i odgovornosti za normiranje i realizaciju sigurnosnih mjera zaštite civilnog zrakoplovstva vezana su za utemeljenje nacionalnog povjerenstva za zaštitu zračnog prometa kao vladinog tijela te njegovu konzistentnu suradnju s povjerenstvima za zaštitu aerodromskih i kompanijskih uprava.

Sa stajališta zaštite od nezakonitog djelovanja, obveza je svake ICAO članice izradba nacionalnog programa zaštite zračnog prometa. Takav program kao temeljni dokument sigurnosne-zaštitne regulative zračnog prometa svake države treba koncepcijski obuhvatiti glavne sadržaje prema preporučenom modelu.

Rad povjerenstva za zaštitu zračnog prometa podrazumijeva stalni status, odgovarajuće profilirano osoblje i sredstva.

Održavanje sigurnog i učinkovitog funkcioniranja zračnog prometa u svim specificiranim segmentima uključuje stalnu analizu podataka o aktualnom stanju i učestalosti pojava ometanja zračnog prometa, te

281 Visual Flight Rules282 Instrumental Flight Rules283 Instrumental Landing System284 Global Positioning System285Annex 17 to the Convention on International Civil Aviation: Security – Safeguarding International Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference, ICAO, Montreal, 1993.286 Security Manual for Safeguarding Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference, Appendix A - National Civil Aviation Security Programme, ICAO, Montreal, 1993.

175 | S t r a n i c a


inspekciju provođenja zaštitnih mjera, zaključci kojih su povratna sprega (feed-back) u procesu aktivne prevencije ugrožavanja sigurnosti zračnog prometa.

Slika 95. Model nacionalnog programa zaštite zračnog prometa [1]

S obzirom na eksponiranost aerodroma kao nosećeg elementa sustava zaštite u zračnom prometu, od posebnog je značenja upravo aerodromska sigurnosna regulativa.

Zaštita aerodroma

Primarni utjecaj aerodroma na razinu sigurnosti cjelokupnog sustava zračnog prometa proizlazi iz njegove funkcije „filtera“ sumnjivih osoba i robe u procesu prijama za prijevoz, jer je u bilanci stradanja (smrtnosti) u zračnom prometu donedavno bilježen znatan uzročni udjel nezakonitog ugrožavanja, otmica i sabotaža (30-40%).

Analiza sigurnosne koncepcije projektiranja i eksploatacije aerodroma pretpostavlja dva temeljna načela:

implementaciju sustava zaštite u fizičkoj strukturi aerodroma planiranje aerodromske operative u slučaju opasnosti287.U osnovi se ta načela razlikuju u pristupu poimanju aerodroma, s jedne strane kao fiksnog

infrastrukturnoga kompleksa, a s druge, šire, kao kompleksa službi koje omogućuju njegovu eksploataciju.Prema modelu globalne regulative, na aerodromu se predviđa utemeljenje aerodromskog povjerenstva

za zaštitu u čijoj je nadležnosti izradba i operacionalizacija aerodromskog programa zaštite.

287Izvorno: Emergency Plan.

176 | S t r a n i c a


Slika 96. Model sigurnosnog programa zaštite aerodroma [1]

Odgovornosti aerodromskog povjerenstva za zaštitu uključuju: primjenu odredaba i naputaka nacionalnog povjerenstva za zaštitu zračnog prometa nadzor i kontrolu programa zaštite aerodroma uključujući i specijalne mjere uvedene za

aerodromsku administraciju, kompanije te poduzeća u najmu korištenje „security“ priručnika (ICAO Security Manual) periodičnu reviziju osjetljivih mjesta (punktova) uključujući opremu i sredstva osiguranje minimuma odgovarajućih zaštitnih mjera i postupaka za moguće prijetnje, kao i stalni

monitoring za normalne situacije, situacije povećane napetosti te situacije opasnosti implementaciju preporuka za unapređenje zaštitnih mjera i postupaka izvješćivanje nadležnih tijela o sigurnosnom stanju te priopćavanje svakog problema glede zaštite

aerodroma, koji se ne može riješiti na lokalnoj razini organiziranje stručne edukacije i trenaže iz područja sigurnosti (zaštite) za aerodromsko osoblje uključivanje sigurnosnih mjera zaštite u razvojne programe aerodroma.Za koordinaciju operative i aerodromskog povjerenstva za zaštitu te provedbu odluka povjerenstva

predviđena je nadležnost dužnosnika za zaštitu aerodroma.288

Projektiranje aerodroma s aspekta zaštite

U inicijalnoj fazi pripreme plana ili projekta aerodroma trebaju se uvažiti zahtijevani sigurnosni elementi vezani uz lociranje operativnih površina, aerodromskih prometnica i oblikovanje putničkog terminala kao i smještaj fiksnih sredstava i opreme.

Osnova je sigurnosne koncepcije aerodroma definiranje prostora koji se trebaju zaštititi, u prvom redu tzv. zračne strane,289 a onda i onih elemenata od značenja za sigurnost zračne plovidbe, koji ne smiju biti smješteni na zračnoj strani, kao što su objekti za kontrolu letenja, dijelom radionavigacijska sredstva, prostori za spremnike goriva, itd.

Najvažnija pretpostavka zaštite u projektiranju odnosno oblikovanju putničkog terminala je onemogućivanje prolaska neovlaštenih osoba sa zemaljske strane na zračnu stranu što zahtijeva da prilaz iz

288Izvorno: Airport Security Officer.289 U normativnim izvorima zračna luka se površinski zonira na zračnu (Air Side) i zemaljsku (Land side) stranu.

177 | S t r a n i c a


javnih prostora zgrade prema operativnim prostorima (uključujući sortirnice i skladišta prtljage i robe) bude strogo kontroliran.

U tom kontekstu treba posebno voditi računa o potrebnom prostoru i smještaju opreme za kontrolu putnika i prtljage, o fizičkom razdvajanju dolaznih i odlaznih tokova, VIP prostorima,290 prostorima za posjetitelje, smještaju centara službe sigurnosti i operative u slučaju opasnosti,291 garderobi, smještaju sredstava za manipulaciju prtljage i pohranu izgubljene prtljage, smještaju cargo objekata i ostalim posebnim prostorima u putničkoj zgradi zračne luke.

Zaštita zračne strane aerodroma je od iznimnog značenja jer su na njoj locirani prostori za zadržavanje zrakoplova, ali i za smještaj većine aerodromske prateće opreme.

Sa stajališta osjetljivosti prostora zračne strane neophodna je prevencija pristupa neovlaštenim osobama i vozilima.

Zaštita operativnih površina za kretanje i zadržavanje zrakoplova može biti poboljšana fizičkim razdvajanjem uzletno-slijetnih i rulnih staza, te stajanki (platformi) od javnih površina.

Prometnice na zračnoj strani namijenjene su za uporabu isključivo aerodromskom osoblju, a za ostale korisnike trebaju se osigurati odvojeni pristupi javnim objektima, koji ne uključuju vožnju na zračnoj strani.

Za osoblje održavanja i službe sigurnosti treba predvidjeti servisnu prometnicu koja obodno okružuje ograđeni prostor zračne strane aerodroma.

Za sprečavanje neovlaštenog pristupa prostorima zračne strane pretpostavlja se stalna fizička zapreka, u pravilu ograđivanje, s određenim pristupnim i prolaznim točkama, te smještaj objekata kao integralnih dijelova granične crte.

Na zračnoj strani aerodroma treba biti osiguran prostor izoliranog parking-položaja udaljenog (najmanje 100 m) od stajanki zrakoplova, objekata i javnih površina, s namjenom prihvata „sumnjivih“ zrakoplova.

Platformu za prihvat zrakoplova opće avijacije treba predvidjeti odvojeno od stajanki komercijalnih zrakoplova, kao praktičnu mjeru zaštite i prevencije zlorabe.

Za slučaj indicije eksplozivnih naprava na zračnoj strani aerodroma treba planirati poseban prostor za odlaganje sumnjive prtljage ili tereta, dovoljno udaljen od objekata i javnih površina te dodatno opremljen.

Pri smještaju navedenih izoliranih prostora treba osobito voditi računa o njihovoj udaljenosti od eventualne fiksne podzemne opreme, instalacija i komunikacija.

Planiranje u hitnim slučajevima

Svrha je planiranja aerodromske operative u slučaju opasnosti smanjenje posljedica eventualne opasnosti, posebno sprečavanje smrtnog stradanja te održavanje zrakoplova u funkciji.Plan treba sadržavati postupke koordiniranog djelovanja aerodromskih službi i ostalih službi izvan aerodroma u slučaju opasnosti, a radi operacionalnosti treba specificirati tri odsječka djelovanja:

pripremu “prije” opasnosti djelovanje “tijekom” opasnosti podršku i dokumentaciju “poslije” opasnosti.Preliminarnim planiranjem definira se organizacijska struktura i odgovornosti za izradbu, testiranje i

provođenje plana.Plan djelovanja u opasnosti razrađuje se s obzirom na opseg, prirodu i lokaciju opasnosti, a plan

aktivnosti nakon sanacije opasnosti obuhvaća načine registriranja svih relevantnih podataka, dokumentiranja i izvješća.

Uprava aerodroma u suradnji s nadležnim tijelima šireg okruženja specificira službe, osoblje i njihove operativne zadaće u slučaju opasnosti na aerodromu ili u neposrednoj blizini.

U okvirima svojih ovlaštenja službe operativnog djelovanja na aerodromu su: službe protupožarne zaštite i spašavanja medicinske službe policijske jedinice i službe sigurnosti aerodromska administracija službe kontrole letenja zračni prijevoznici.Nadležne službe operativne podrške izvan aerodroma su:

290 VIP (Very Important Person) prostori su odvojeni prostori u putničkom terminalu za prijam i otpremu vrlo važnih osoba iz političkog, društvenog i kulturnog života..291 Za smještaj ovih centara ne preporučuju se objekti kontrole letenja, aerodromski toranj i udaljeni objekti na zračnoj strani.

178 | S t r a n i c a


jedinice policijske uprave mjesne vatrogasne službe medicinske službe bolnice vojska jedinice lučke ophodnje ili obalne straže ostale službe po potrebi.Operativno djelovanje koncipira se za sve vrste eventualnih opasnosti, pa tako i za slučajeve

nezakonitog ugrožavanja (sabotaže, otmice, prijetnje podmetanja eksplozivnih naprava).292

Obuhvatnost operativnog djelovanja u slučaju opasnosti zrakoplova determinirana je ovisno o tome radi li se o zrakoplovnoj nesreći na aerodromu ili u njegovoj blizini, punom riziku opasnosti (punoj pripravnosti) u slučaju prilaza zrakoplova u nevolji pri čemu je neizbježna nesreća, te lokalnoj pripravnosti za slučaj prilaza zrakoplova u kvaru pri čemu nije ozbiljno ugroženo slijetanje.293

Za potrebe upravljanja, koordinacije i komunikacije između operativnih službi u slučaju opasnosti, na aerodromu je predviđen smještaj operativnog centra s potrebnom opremom i osobljem, uključujući po potrebi i mobilnu službu vođenja operativnih aktivnosti.

Zaštita okoliša

Onečišćenje

Na izmaku stoljeća može se zaključiti da je jedno od njegovih obilježja svakako bilo i zrakoplovstvo, čiji je razvoj dominirao u usporedbi s ostalim prometnim oblicima i po veličini i po intenzitetu.

U redovitom je međunarodnom prometu 1996. godine, prema statistici ICAO-a, ostvaren prometni učinak od 1,3 mrd. prevezenih putnika, 2,4 bln. putničkih kilometara te 312 mrd. tonskih kilometara, a predviđena godišnja stopa daljnjeg rasta zračnog prometa je 5%.

Važna prekretnica u razvoju zrakoplovstva bilo je uvođenje mlaznog pogona 60-ih godina s višestrukim eksploatacijskim učinkom – od povećanja letnih brzina i visina, smanjenja specifične potrošnje goriva do posljedičnog povećanja doleta i istrajnosti zrakoplova.

Jedan je učinak zrakoplovstva na žalost i nadalje označen u negativnom smislu, jer zrakoplovi kao i sredstva ostalih prometnih grana pripadaju skupini antropogenih onečišćivača sa štetnim utjecajem na okoliš zbog onečišćenja pri izgaranju fosilnih goriva.

Učestali napori međunarodne zajednice glede zaštite okoliša u novije su vrijeme rezultirali donošenjem niza restriktivnih zaštitnih mjera kao i najavama operativnih restrikcija, koje predstavljaju ograničavajući čimbenik daljnjeg razvoja konvencionalnih prometnih oblika.

Diskrepantnost odnosa pooštrene ekološke regulative i predviđenog rasta prometa postavlja pred zrakoplovstvo novu zadaću: pronalaženje alternativnog, ekološki prihvatljivog energenta.

Istraživanja novoga goriva usporedno su podržana i činjenicom da su resursi fosilnih goriva procijenjeni na oko 40 godina (zemnog plina oko 60 godina) uz pretpostavku zadržavanja aktualne godišnje potrošnje.

Očekivane fluktuacije na svjetskom tržištu nafte rezultirat će zasigurno i ekonomskim ograničenjem eksploatacije zrakoplova, to više što troškovi goriva predstavljaju znatan udio od 20-30% u izravnim eksploatacijskim troškovima odnosno 10-20% u ukupnim troškovima zrakoplovnih kompanija.

Ekološke indikacije

Štetno djelovanje antropogenih onečišćivača, pa tako i zrakoplova, ne očituje se samo regionalno nego u znatnoj mjeri utječe na globalnu ekološku ravnotežu u tri glavne indikacije:

promjeni bilance zemljine radijacije zbog antropogenog staklenik-efekta što je povezano s promjenom globalne klime odnosno globalnim zagrijavanjem nižih slojeva troposfere

promjeni ozonskog sadržaja atmosfere, koji s jedne strane utječe na intenzitet zračenja na zemljinu površinu i filtriranje škodljivog UV-zračenja, a s druge strane ozon predstavlja značajan staklenik-plin

promjeni oksidacijskog kapaciteta atmosfere zbog povećanja troposferske koncentracije ozona te utjecajem na bio-geo-kemijsku cirkulaciju ostalih, ekološki važnih, supstancija u tragovima.

292 Prema Airport Services Manual, Part 7, Airport Emergency Planning (Doc. 9137-AN/898), ICAO, Montreal, 1992, p. 4.293 Ova podjela opasnosti u projekciji planova operativnog djelovanja, u vanjskim izvorima se može naći pod terminima “Aircraft Accident”, “Full Emergency” i “Local Standby”.

179 | S t r a n i c a


Staklenik-efekt

Klima Zemlje u najznatnijoj je mjeri određena tzv. plinovima u tragovima, koji se u malim koncentracijama nalaze u atmosferi, između ostalog sadržajem ugljik-dioksida (CO2), vodene pare (H2O), ozona (O3), dušik(II)oksida (N2O) i metana (CH4).

Ti plinovi omogućuju nesmetano prodiranje sunčevoga kratkovalnog zračenja na Zemlju te apsorbiraju povratno toplinsko zračenje Zemlje.

Taj fenomen tzv. prirodnog staklenik-efekta osigurava zagrijanost na zemljinoj površini sa srednjom temperaturom od oko 15C (bez ugljik-dioksida u atmosferi srednja bi temperatura bila niža za 7,2C).

Antropogenim aktivnostima, prije svega izgaranjem fosilnih goriva, intenziviranjem poljodjelstva te rašumljavanjem, povećava se koncentracija CO2, CH4 i N2O u atmosferi što izravno utječe na povećanje radijacijskog „budžeta“ Zemlje.

Slika 97. Globalna promjena temperature u funkciji rasta koncentracije ugljik-dioksida u troposferi294 [1]

Taj tzv. antropogeni (umjetni) staklenik-efekt dodatno je povećan industrijskom produkcijom halogenih ugljikovodika (F-, Cl-CH) te povećanom koncentracijom troposferskog ozona.

Promjena ozonskog sadržaja atmosfere

Za razliku od ostalih staklenik-plinova, ozon ne pripada u izravne polutante prirodnih ili antropogenih izvora nego nastaje isključivo fotokemijskim procesom u atmosferi.

90% ukupnog ozonskog sadržaja nalazi se u stratosferi, a najveće su koncentracije izmjerene na visinama 20-30 km.

Količina stratosferskog ozona se u posljednjih 20 godina na srednjim geografskim širinama smanjila u prosjeku 5-10%.

Razgradnja ozona pripisuje se utjecaju kemijski aktivnih spojeva, primjerice klor-monoksida (ClO), brom-monoksida (BrO) te dušik-oksida (NOx), koji nastaju fotolizom antropogenih produkata velike rezistencije (halogenih spojeva, dušik(II)oksida, itd.).

Protivno tomu se u troposferi zapaža povećanje koncentracije ozona.Fotokemijska produkcija ozona zavisna je od razdiobe koncentracije reagensa CO, CH4 i NOx u

troposferi kao i od intenziteta sunčevog zračenja.Posebno je kritična razdioba koncentracije dušik-oksida, pri čemu vrijednosti manje od 10 pptv295

doprinose razgradnji dok veće NOx-koncentracije pogoduju tvorbi ozona.Generalno se može zaključiti da se promjena ozonskog sadržaja u oba sloja atmosfere negativno

odražava kako na njegovu funkciju UV-filtera, u utjecaju na staklenik-efekt, škodljivom djelovanju na život na Zemlji,296 tako i u poremećaju prirodnoga protoka ekološki važnih supstancija u tragovima preko tvorbe OH-radikala.

Utjecaj zračnog prometa na globalnu klimatsku promjenu

294 Sustavno mjerenje koncentracije ugljik-dioksida u nižim atmosferskim slojevima obavlja se od 1958. godine.295 pptv - part per trillion volume (10-12).296 Koncentracija ozona u zraku od 0,4 g/m3 ima na čovjeka trenutačno smrtonosno djelovanje.

180 | S t r a n i c a


Prometom uvjetovane emisije CO2, CO, CH4, NOx te nepotpuno izgorjelih ugljikovodika u znatnoj mjeri doprinose promjeni raspodjele i koncentracije ozona kao i globalnoj promjeni klime.

Pri ocjeni udjela pojedinih prometnih oblika u klimatskoj promjeni, zračnom prometu pripada posebno mjesto.

Iako zračni promet u ukupnim emisijama CO2, NOx, CH4 i CO sudjeluje u kvantitativno malom obujmu, najznatnije je onečišćenje na visinama krstarećeg režima leta odnosno u području tropopauze, gdje se zrakoplovi pojavljuju kao jedini antropogeni onečišćivači.

Te su visine (8-12 km) označene u sljedećem: prirodno uvjetovane koncentracije ovih plinova u tragovima su vrlo male vrijeme njihove rezistencije (zadržavanja) višestruko je veće nego u nižim slojevima troposfere izmjerene vrijednosti atmosferske temperature su najniže, pri čemu onečišćenje ima veći utjecaj od

analognih koncentracija pri površini Zemlje.Svjetsko zrakoplovstvo sudjeluje s oko 6% u ukupnoj godišnjoj potrošnji goriva, u čemu je udio

komercijalnog zrakoplovstva 70%.Na zračni promet odnosi se oko 3% ukupne godišnje CO2-emisije.Količina vodene pare polučene zrakoplovima zanemariva je u usporedbi s udjelom vodene pare

prenesene u atmosferu isparavanjem na zemljinoj površini, ali je znakovito da vodena para u stratosferi i na gornjoj granici tropopauze, gdje ujedno ima iznimno štetno djelovanje i u usporedbi s ostalim staklenik-plinovima dominirajući uzročni udjel, potječe isključivo od zrakoplova.

Količina emitiranog dušik-oksida, pretežito na visinama krstarenja čini udio zračnog prometa od samo 3% u ukupnim antropogenim NOx emisijama, ali je ta količina istog reda veličine kao i prirodna polucija ovog plina iz stratosfere u troposferu. Zračnim prometom uvjetovani udio u atmosferskom sadržaju CO, CH 4 i SO2 je neznatan.

Tablica 27. Usporedba udjela zračnog prometa i ostalih izvora u veličini onečišćenjaPOTROŠNJA GORIVAZračni promet (mln. t/god) Ukupno (mln t/god.)176 3140EMISIJEPolutant Zračni promet

(mln t/god.)Ostali izvori (mln t/god.)

Izvor

CO2 554 20900 Izgaranje fosilnih gorivaH2O 222 45

525000Oksidacija metana u stratosferu Isparavanje sa zemljine površine

NOx 3,2 2,9 1,4 90 35

Transfer stratosfera - troposfera Antropogeni izvori

CO 0,26 600 300 1490

Oksidacija metana Antropogeni izvori

CH 0,1 90 Antropogeni izvoriČađa 0,0025 - -SO2 0,176 0,0625

134Stratosferski aerosol Izgaranje fosilnih goriva

Izvor: Enquete-Kommission “Schutz der Erdatmosphäre” des Deutschen Bundestages, Mobilität und Klima, Economica Verlag, Bonn, 1994.

Onečišćenje zrakoplovima najintenzivnije je na sjevernoj polutki (hemisferi), poglavito iznad europskog i američkoga kontinenta kao i na glavnim zračnim koridorima preko Atlantika i Pacifika.

Znakovit je prirast NOx koncentracija na srednjim geografskim širinama sjeverne polutke, gdje je udjel zračnog prometa u ukupnoj NOx emisiji gornje troposfere kvantificiran s 40%.

Pored izravnog utjecaja na staklenik-efekt, koji je na granici tropopauze deset puta veći nego u donjim slojevima, poluciji vodene pare uvjetovanoj zračnim prometom pripada dodatno klimatsko djelovanje zbog tvorbe tzv. kondenzacijskih pruga koje pospješuju nastajanje visokih, ledenih cirrus-oblaka.

Na polovima, gdje je granica troposfere na visini 8-9 km, zrakoplovi u režimu krstarenja redovito lete u sloju stratosfere, pričem je polucija vodene pare dvostruko štetna: s jedne strane se manifestira u tvorbi polarnih

181 | S t r a n i c a


stratosferskih oblaka koji utječu na razgradnju ozona, a s druge strane u kumulaciji cirrusa koji povećavaju staklenik-efekt.297 Izvori ocjenjuju udjel zrakoplovne H2O-emisije u porastu naoblake u granicama 0,4-2%.

NOx polucija ima posredno klimatsko djelovanje u povećanju ozonskog sadržaja u području tropopauze zbog lančane fotokemijske reakcije s CH4, CO i OH.

Nove se procjene udjela zračnog prometa u tvorbi ozona kreću u rasponu 7-12%, a pretpostavi li se daljnji rast zračnog prometa s godišnjom stopom od 5%, zračnim prometom uvjetovano povećanje koncentracije ozona na visinama krstarenja iznosit će 20-30%.

SO2 emisije zrakoplova također imaju posredno klimatsko djelovanje, jer preko sulfat-aerosola doprinose razgradnji ozona, a u posljednjih 20 godina bilježi se godišnji prirast od 5% njegove stratosferske koncentracije.

Konvencionalni pogon (kerozin)

IATA normama specificiran je sastav kerozina za primjenu u zrakoplovstvu. Tako specificiran kerozin označen kao “Jet A1/J-A1” sadrži: 85,5% ugljika, 14,25% vodika, 0,2% kisika i 0,05% sumpora. Specifična gustoća goriva je 0,79 kg/l.

Primarni produkti pri izgaranju kerozina ujedno su i najrelevantniji atmosferski polutanti, čije se djelovanje manifestira u antropogenom staklenik-efektu: ugljik-dioksid i vodena para.

Tablica 28. Mase polutanata pri izgaranju 1 kg kerozina s 3,4 kg kisika u režimu krstarećeg letaPolutant g štetne tvari / kg kerozin

Ugljik-dioksid (CO2) 3,15 103

Vodena para (H2O) 1,24 103

Dušik-oksid (NOx) 6 - 19Ugljik-monoksid (CO) 0,7 - 2,5Neizgorivi ugljikovodici (CH) 0,1 - 0,7Sumpor-dioksid (SO2) 1Čađa (C) 0,01 - 0,03

Istraživanja (DASA, MTU)298 na području preveniranja štetnog ispuha zrakoplova na konvencionalni pogon usmjerena su isključivo na tehničko unapređenje, koje uključuje dva aspekta redukcijskih mjera:

poboljšanje ukupne aerodinamike zrakoplova, u prvom redu primjenom tzv. promjenjive zakrivljenosti krila (nosećih površina), koja zbog smanjenog aerodinamičkog otpora rezultira znatnim smanjenjem potrošnje goriva, pa tako i smanjenjem apsolutne vrijednosti polucije

projektiranje novog naraštaja propfan-motora s novom koncepcijom komore za izgaranje, kod koje je znatno smanjena specifična potrošnja goriva kao i relativan udjel polutanata, a posebice dušik-oksida.

Poredbena analiza konvencionalnog i alternativnog goriva

Sveobuhvatno istraživanje i provedbena studija zrakoplova alternativnog pogona obuhvaćeni su u okviru njemačko-ruskog projekta „Cryoplane“. Vodeće tvrtke uključene u taj projekt (DASA, MTU, Dornier, Tupolev, Trud i dr.) trenutačno su koncentrirane na tehnologiju kritičnih komponenata, a vremenski plan predviđa prvi let demonstracijskog zrakoplova u prvom desetljeću idućeg stoljeća.

Tekući vodik pokazao se kao jedino dugoročno rješenje, kako s aspekta zaštite okoliša tako i s aspekta energetskih resursa. Istraživanje tekućeg metana upućuje na njegovu moguću primjenu kao alternativnoga goriva u prijelaznoj fazi ili u posebnim slučajevima, primjerice u Ruskoj Federaciji koja ima znatne resurse zemnog plina.

U normalnim atmosferskim uvjetima vodik i metan su u plinovitom stanju, a hlađenjem se prevode u tekuće stanje (Cryo-tehnika), pričem se smanjuje njihov volumen. Odnos energije i mase kod tekućeg vodika je oko 2,8 puta veći, a kod tekućeg metana oko 1,2 puta veći nego kod kerozina. Protivno tomu, volumen tekućeg vodika je 4 puta veći, a volumen tekućeg metana 1,6 puta veći od volumena energetskog ekvivalenta kerozina. Komparativna analiza kerozina, zemnog plina i vodika temelji se na produktima njihovog izgaranja.

Tablica 29. Produkti izgaranja konvencionalnog i alternativnoga goriva

297 Na granici tropopauze i u donjoj stratosferi (izotermalni sloj), gdje je vrijednost atmosferske temperature oko -50C, vodena para se pretvara u ledene kristale.298 DASA – prije Deutsche Aerospace AG, od 1996. godine Daimler-Benz Aerospace AG; MTU – Motoren- und Turbinen-Union GmbH.

182 | S t r a n i c a


KEROZIN METAN VODIK

Primarni CO2 H2O H2Oprodukt H2O CO2

CH4 H2O + CO2

NOX O3 NOX O3 NOX O3

Sekundarni CH O3

produkt CO O3 CO O3

SO2 H2SO4

Čađa

Primarni produkti izgaranja kerozina i metana su ugljik-dioksid i vodena para u različitim omjerima, dok je jedini produkt izgaranja vodika vodena para.

Pri izgaranju alternativnih goriva u velikoj su mjeri izbjegnuti štetni sekundarni produkti imanentni kerozinu izuzev dušik-oksida.

Tablica 30. Usporedba fizičkih značajki kerozina i alternativnih gorivaJedinica mjere Kerozin (J-A1) Tekući vodik

(LH2)Tekući metan (LCH4)

Masa (energetski ekvivalent)

kg 1 0,357 0,856

Volumen (energetski ekvivalent)

l 1 4 1,6

Odnos energija/masa kJ/g 42,8 120 50Temperatura ukapljivanja C - -253 oko -160

Izvor: Daimler-Benz Aerospace Airbus GmbH.

Znakovita je, međutim, produkcija vodene pare pri izgaranju vodika, koja je 2,6 puta veća u usporedbi s kerozinom.

Osnovni kriteriji ispitivanja alternativnoga goriva odnosno primjene alternativnog pogona u zrakoplovstvu sažeti su u dva pitanja:

Je li promjena primarnih produkata izgaranja ekološki povoljnija (odnos H2O/CO2)? Može li se NOx emisija reducirati?

Odnos utjecaja vodene pare i ugljik-dioksida

Dok je u području visina do 6 km utjecaj vode u plinovitom stanju kao polutanta u staklenik-efektu manji od utjecaja ugljik-dioksida, s porastom visine višestruko se povećava odnos utjecaja H2O/CO2, gotovo do faktora 200 uz pretpostavku istovjetnog broja emitiranih molekula, što na prvi pogled sugerira da je polucija pri izgaranju vodika za okoliš štetnija od polucije pri izgaranju kerozina.

Slika 98. Odnos jediničnog utjecaja vodene pare i ugljik-dioksida [1]

183 | S t r a n i c a


Međutim, pri ocjeni ukupnog utjecaja ne smije se zanemariti vrijeme rezistencije vode i ugljik-dioksida u atmosferi.

Dok se vrijeme rezistencije () vode kreće u granicama od dva tjedna na manjim visinama do oko jedne godine na visini od 15 km, vrijeme rezistencije antropogenog ugljik-dioksida iznosi približno 100 godina i nezavisno je od visine emisije.

Stoga, ocjena ukupnog utjecaja na staklenik-efekt treba biti u funkciji: trenutačnog utjecaja jedne molekule (fnto) broja emitiranih molekula (n) vremena rezistencije molekula ().Broj molekula dan je eksponencijalnom funkcijom:

tt enno

Ukupni utjecaj određuje se integracijom po vremenu:

E=Δf n⋅∫0

t

n dt=Δf n⋅n to⋅(1−e−t /τ )

Slika 99. Odnos ukupnog utjecaja vodene pare i ugljik-dioksida [1]

Odnos utjecaja polutanata može se izraziti:

EH2O

ECO2

=Δf nH

2O

Δf nCO2

¿(1−e

−t /τH 2O )(1−e

−t /τ CO2 )pri čemu se podrazumijeva da je u vremenu to emitiran isti broj molekula polutanata.

184 | S t r a n i c a


Slika 100. Odnos utjecaja tekućeg vodika i kerozina [1]

Na osnovi numeričkih rezultata odnosa ukupnog utjecaja H2O/CO2, može se zaključiti: utjecaj H2O u odnosu na CO2 raste s visinom emisije što se dulje vremensko razdoblje promatra, to manji je utjecaj H2O u odnosu na CO2

ukupni utjecaj H2O samo je na visinama iznad 12 km razmjeran utjecaju CO2

na visinama manjim od 10 km je utjecaj H2O najmanje za 1-2 desete potencije manji od utjecaja CO2.

U analizi odnosa ukupnog utjecaja polutanata alternativnoga goriva i kerozina evidentno je da je polucija pri izgaranju tekućeg vodika unutar područja visina do 10 km znatno manja od djelovanja polutanata pri izgaranju kerozina (prevladava utjecaj CO2).

Na visinama iznad 12 km, međutim, dominantan je jedinični utjecaj vodene pare kao staklenik-plina, pa polucija pri izgaranju vodika ima znatno veće djelovanje (do 60%) od polucije pri izgaranju kerozina.

Redukcija dušik-oksida

Mehanizmi nastanka dušik-oksida pri izgaranju dobro su poznati.Količina NOx emisije ovisi u prvom redu o temperaturi izgaranja, tlaku u komori za izgaranje i vremenu

zadržavanja zraka u tim uvjetima.Dosadašnji razvoj zrakoplovnih motora imao je težište na smanjenju specifične potrošnje goriva, pa je s

tom funkcijom i trend povećanja tlakova i temperatura komore za izgaranje razmjerno utjecao na rast NO x

polucije.Stoga je potencijal za redukciju dušik-oksida unutar konvencionalne tehnologije komore za izgaranje

ograničen.Prednost vodika kao alternativnoga goriva su njegove niže temperaturne granice paljenja i velike brzine

reakcije i pri siromašnim gorivim smjesama, pri čemu se može ostvariti puno izgaranje na znatno nižim temperaturama u usporedbi s kerozinom.

185 | S t r a n i c a


Slika 101. Usporedba značajki vodika i kerozina u komori za izgaranje (Izvor: DASA Airbus GmbH)

U okviru europsko-kanadskog projekta - EQHHPP299 ispituju se različite tehnologije izgaranja vodika s ciljem redukcije dušik-oksida te provodi sustavno testiranje novih koncepcija komore za izgaranje (kombinirani omjeri gorive smjese).

Optimalnu komoru za izgaranje vodika treba konstruirati tako da se iskoriste njegove komparativne prednosti: brza difuzija i dobro miješanje sa zrakom (izbjegavanje „vrućih mjesta“), mogućnost izgaranja siromašnih gorivih smjesa (niske temperature izgaranja) te velika reaktivnost (kratko zadržavanje zraka).

Dosadašnji rezultati ispitivanja pokazuju da se emisija dušik-oksida pri izgaranju vodika može smanjiti na trećinu ili još manje u odnosu na emisiju konvencionalnog turboventilatorskog pogona.

Tehničko-tehnološke pretpostavke za primjenu novoga pogonskog sustava

Uvođenje alternativnog pogona u zrakoplovstvu pretpostavlja razvijanje tehnologije masovne proizvodnje vodika.

Pored nuklearne energije, razmatra se mogućnost primjene solarne energije kao neiscrpnog energetskog izvora te vode kao sirovine.

Prema dosadašnjim saznanjima jedan od raspoloživih postupaka masovne proizvodnje vodika svakako je elektroliza vode, koja ima dobre izglede tehnološke primjene uz pomoć energetskih izvora hidrocentrala, a u budućnosti solarnih i vjetar-elektrana.

Projektiranje nove kompatibilne infrastrukture koja bi pratila uvođenje alternativnoga goriva vrlo je skupo.

Za prijenos velikih količina vodika u plinovitom stanju i na velike udaljenosti postavlja se pitanje eksploatacijske učinkovitosti cjevovoda.

Da bi se vodik kao gorivo primijenio u zrakoplovstvu, treba se, u interesu manjeg i kompaktnijeg volumena, ukapljiti, što podrazumijeva posebna postrojenja za pripravu eksploatacijski podobnoga tekućeg vodika, kao i spremnike za njegovu pohranu.

Za veliku Zračnu luku Frankfurt čija je dnevna potreba oko 4500 tona kerozina (1991.) trebalo bi pripraviti 1500 tona tekućeg vodika na dan, što odgovara 50-orostrukom dnevnom kapacitetu postojećeg postrojenja.

U europskim bi razmjerima za eksploataciju zrakoplova na alternativni pogon bilo potrebno proizvesti 6000 tona tekućeg vodika na dan umjesto današnje dnevne proizvodnje od 20 tona.

Pitanje ekonomičnosti primjene tekućeg vodika kao zamjene za kerozin vezano je za cijenu njegove proizvodnje.

Pri sadašnjim proizvodnim cijenama konkurentnost kerozina ni u kojem slučaju nije ugrožena.Cijena proizvodnje kilograma tekućeg vodika u rasponu je od 3,00-4,00 DEM iz zemnog plina, 5,50

DEM elektrolizom pomoću nuklearne energije do 6,60 DEM elektrolizom pomoću hidroenergije (prema EQHHPP).

299 EQHHPP - Euro-Quebec Hydo-Hydrogen Pilot Project.

186 | S t r a n i c a


Dugoročni trend trebao bi, međutim, ići u smjeru konkurentnosti cijena, a taj proces može biti dodatno ubrzan političkim sredstvima, primjerice povećanim porezima na fosilna goriva, zahtjevima korištenja regenerativnih energetskih izvora, marketinškim poticajima primjene ekološki čistih goriva itd.

Slika 102. Planirani razvoj kretanja cijena goriva (Izvor: DASA Airbus GmbH)

Potrebne konstrukcijske modifikacije na zrakoplovu odnose se u prvom redu na smještaj i dimenzioniranje spremnika za gorivo.

Za energetski ekvivalent tekućeg vodika u odnosu na konvencionalno gorivo potrebno je volumensko povećanje spremnika, a zbog temperature pohrane goriva odnosno nužne izolacije, ne mogu se koristiti noseće površine zrakoplova.

Iz konstrukcijskih i sigurnosnih razloga u idejnim se koncepcijama zrakoplova na alternativni pogon smještaj većeg broja specijalnih spremnika, aerodinamički prikrivenih, predviđa u trupu iznad putničke kabine.

Vodeći europski proizvođač zrakoplova Airbus planira implementaciju novoga pogonskog sustava na osnovi tipa A-310.

Zahvaljujući manjoj težini goriva, takav bi zrakoplov imao 30% manju težinu u polijetanju ili bi pri istoj težini polijetanja i istom doletu omogućavao veći korisni teret (payload) u usporedbi s konvencionalnim pogonom.

Diskutabilno je, međutim, pitanje aerodinamike zrakoplova, jer povećanje parazitnih površina (trup) konotira i povećanje aerodinamičkog otpora, pa tako i potrošnje goriva.

187 | S t r a n i c a


Slika 103. Skica „Cryoplane“ (Izvor: EQHHPP)

Konfiguracija motora mogla bi se zadržati uz pretpostavku konstrukcijske preinake pojedinih komponenata, poglavito komore za izgaranje.

Zbog brze reakcije i izgaranja vodika pri nižim temperaturama, komora za izgaranje može se znatno skratiti, pričem se oslobađa prostor za ugradbu posebnog bloka (izmjenjivača) za isparavanje vodika prije uvođenja u komoru za izgaranje.

188 | S t r a n i c a


Slika 104. Prijedlog koncepcije komore za izgaranje tekućeg vodika (Izvor: MTU GmbH)

Buka zrakoplova

Uvod

Aktualiziranje problema zaštite čovjekovog okoliša na globalnom je planu rezultiralo usvajanjem brojnih rezolucija i normativa glede štetnog utjecaja prijevoznih sredstava. U zrakoplovstvu je, uz ekološki aspekt emisije polutanata, vrlo izražen problem buke zrakoplova. Stoga je angažman Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva usmjeren na postupno povlačenje bučnih zrakoplova, kako implementacijom tehničkih normativa eksploatacije zrakoplova (ICAO-Annex 16), tako u novije vrijeme usvajanjem rezolucija (UNCED) s planom operativnih mjera (Agenda 21) te pooštrenim kriterijima na regionalnom planu i uvođenjem operativnih restrikcija.Problem buke zrakoplova aktualiziran je potkraj 60-ih godina te je kao naglašeni ekološki aspekt u zrakoplovstvu potaknuo brojna znanstvena istraživanja, studije i elaboracije s osnovnom zadaćom smanjenja štetnog utjecaja na okoliš.

Otežavajuća je okolnost u normiranju dopuštene veličine i kontrole buke zrakoplova te ujednačenoj primjeni usvojenih normi, diskrepantnost interesa operatera, aerodroma, proizvođača zrakoplova i lokalnog stanovništva, koje je izravno ugroženo eksploatacijom bučnih zrakoplova.

Djelovanje Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva – ICAO, u kontekstu angažmana cjelokupne međunarodne zajednice na planu globalne zaštite okoliša, očitovalo se utemeljenjem Povjerenstva za zaštitu okoliša – CAEP300 sa zadaćom koordinacije ICAO-članstva u primjeni ekoloških normi u zrakoplovstvu.

Usvojene norme za homologaciju postojećih i novih tipova zrakoplova odnosno za izdavanje certifikata (atesta), ovisno o težini zrakoplova i broju motora, sa specifikacijom tehničkih uvjeta za dvije glavne kategorije zrakoplova, sadržane su u posebnom aneksu Čikaškoj konvenciji.301

Dva su pristupa globalnom rješavanju ekološkog problema buke zrakoplova: tehnički, utišavanjem motora zrakoplova u eksploataciji (hush-kit), izmjenom motora (reengined) i zamjenom bučnih zrakoplova novim modelima; te organizacijsko-tehnološki pristup koji uključuje reguliranje lokalne gustoće prometa i zadržavanja zrakoplova u zraku te racionalizaciju početno-završnih operacija na zračnim lukama.

Mlazni zrakoplovi u međunarodnom komercijalnom zračnom prometu kategorizirani su u: „Chapter (Stage) 2“ zrakoplove koji su proizvedeni prije listopada 1977. godine i zadovoljavaju uvjete specificirane u drugom poglavlju Aneksa 16 te „Chapter (Stage) 3“ zrakoplove proizvedene nakon tog datuma koji zadovoljavaju strože norme trećeg poglavlja Aneksa 16.

Prvi naraštaj zrakoplova mlaznog (jet) pogona, primjerice Boeing 707 i McDonnell Douglas DC-8, koji nije pokriven Aneksom 16, svrstan je u NNC kategoriju302 zrakoplova, po razini buke neprihvatljivoj za eksploataciju.

300 Committee on Aviation Environmental Protection301 ICAO Annex 16, Vol.1: Environmental Protection – Aircraft Noise.302 Non Noise Certificated

189 | S t r a n i c a


Iako je razina buke posljednjih godina u padu, razmjerno progresivnom uvođenju novih, tiših zrakoplova u eksploataciju, zrakoplovna buka je i nadalje glavni problem na prometnim aerodromima razvijenih zemalja i ograničavajući čimbenik njihove eksploatacije.

Stoga su mnoge zemlje nametnule operativne restrikcije za zračne prijevoznike čija flota premašuje „Chapter 3“ limite buke.303

Godine 1980. uvedena su ograničenja za NNC kategoriju zrakoplova, ali je njihova primjena bila ICAO rezolucijom prolongirana do 1988. godine.

Posljednjih godina restrikcije su usmjerene na „Chapter 2“ kategoriju zrakoplova, primjerice B-727 i starije modele B-737 te DC-9.

Godine 1990. novom ICAO rezolucijom definirana je politika operativnih restrikcija kojom će se uskladiti interesi visokorazvijenih i zemalja u razvoju te operatera, aerodroma i zahtjeva lokalnih zajednica.

Usvojena shema predviđa postupno povlačenje „Chapter 2“ zrakoplova u razdoblju od 1995. do 2002. godine, uz izvjesna izuzeća, kako bi se spriječio ekonomski udar i ublažile negativne implikacije restrikcija na zračne prijevoznike sa starijom flotom.

Postupno uvođenje tihe flote „Chapter 3“ zrakoplova, osim što će najvećim dijelom riješiti problem buke, omogućit će eksploataciju aerodroma noću odnosno efektivno povećanje prometa ukidanjem noćne zabrane (night-curfew).

Metodologija primjene međunarodnih normi buke

Primjena usvojenih međunarodnih normi buke zrakoplova planirana je postupno za razdoblje od deset godina, kako bi se ublažio ekonomski udar, a nadležnost primjene delegirana je u domenu državnih vlada.

Ukupna svjetska komercijalna flota u fazi definiranja plana “čišćenja” potkraj 1987. godine, obuhvaćala je čak 62% „Chapter 2“ zrakoplova i 5% NNC zrakoplova.

1. travnja 1995. započela je primjena restrikcija na bučne zrakoplove, u čemu prednjače visokorazvijene zemlje, podržanih visokim clean-up računima, naplatama kaznenih pristojba, a u sljedećoj fazi i zabranom letenja.

Zrakoplovi koji ne zadovoljavaju uvjete „Chapter 3“ bit će povučeni iz prometa u zemljama Europske unije od 1. travnja 2002., a „Chapter 2“ zrakoplovi s navršenih 25 godina i prije dogovorenog datuma. Iznimno se može produžiti eksploatacija još tri godine.

Američke FAR norme još su zahtjevnije, pa propisuju povlačenje „Chapter 2“ zrakoplova iz prometa do kraja 1999. godine, a samo u iznimnim slučajevima može se tolerirati eksploatacija do 2003. godine.

Planom progresivne zamjene flote američkih operatera decidira se smanjenje „Chapter 2“ zrakoplova za 50% do kraja 1996. godine odnosno za 75% do kraja 1998. godine.

Uočljivi su različiti pristupi u iznalaženju rješenja za prilagodbu flote usvojenim normativima, pa se američki operateri odlučuju za nabavku i ugradbu kompleta za utišavanje postojećih zrakoplova, dok se europski operateri u najvećem broju odlučuju na kupnju novih zrakoplova odnosno potpunu zamjenu flote.

Za najbrojniju flotu zrakoplova, kao što su Boeing B-737-100/200 serije te DC-9, proizvode se kompleti za utišavanje motora (hush-kit), pa tako modificirani zrakoplovi dobivaju dodatnu homologaciju odnosno od „Chapter 2“ postaju „Chapter 3“ zrakoplovi.

Troškovi takve ekomodifikacije u rasponu su od 2,4 do 3,6 milijuna dolara.Prema istraživanjima, razlozi različitih opcija u prvom redu su ekonomske naravi, a mogu se svesti na

sljedeće:Zrakoplovima iz „Chapter 2“ kategorije u Europi se naplaćuju i do 300% veće pristojbe za slijetanje.U Europi se operaterima s flotom modificiranih zrakoplova ipak nameću do 30% veće kaznene pristojbe

u usporedbi sa zrakoplovima novog naraštaja, a moguća je zabrana noćnih operacija. Razlog tomu je zadovoljavanje uvjeta „Chapter 3“ na donjoj granici normativa.

Pojedine europske zračne luke zalažu se za daljnje pooštravanje normativa dopuštene razine buke i nadaju se regionalnoj normizaciji unutar zajedničke europske zrakoplovne regulative - JAR.304 Prema njihovim su istraživanjima zanemarive razlike između “Chapter 2” i modificiranih “Chapter 3” zrakoplova, koji su u graničnom području. Također se ne primjenjuje tzv. “akustična razmjena” odnosno mogućnost kompenzacije prekoračenja propisane razine buke u jednoj od tri referentne točke kroz utišavanje preostale dvije.

U Americi se operateri opredjeljuju za modifikaciju postojeće flote zbog financijske nemogućnosti zamjene više stotina bučnih zrakoplova.

303 Restriktivna područja (noise-restricted areas) - SAD, Australija, Japan, zemlje ECAC-a i Novi Zeland.304 JAR - Joint Aviation Regulation.

190 | S t r a n i c a


Međunarodno udruženje zračnih prijevoznika – IATA ne podržava zahtjeve za pooštrenje normi s obzirom na mogući pad tržišne vrijednosti starih zrakoplova zbog kojeg operateri ne bi imali mogućnost zamjene flote.

Različitost pristupa američkih i europskih operatera proizlazi iz činjenice da je trend porasta prometa u Europi veći te da je većina europskih operatera, izravno ili posredno, subvencionirana državnim sredstvima.

Opasna roba u zračnom prometu

Uvod

Osim prijevoza uobičajenih vrsta robe, u zračnom su prometu regulirani uvjeti prijama i prijevoza posebne robe (special cargo), koja zbog svojih specifičnih značajki zahtijeva poseban tretman pri prijamu, pohrani, ukrcaju/iskrcaju i prijevozu.

U skupinu posebnih vrasta robe pripadaju: vrijednosne pošiljke, žurne pošiljke, servisna roba, opasna roba, teške pošiljke, žive životinje, carinska roba, lako pokvarljiva roba, posmrtni ostaci i automobili.

Opasnom robom u zračnom prometu smatraju se predmeti i tvari koji mogu predstavljati znatnu opasnost (rizik) za zdravlje, sigurnost ili dobra tijekom prijevoza.

Kako su se u praksi tijekom vremena uvriježila različita nazivlja za ovu vrstu robe305 te zbog ekspanzije u produkciji i plasmanu (pa tako i zračnim putem) sve većeg broja proizvoda u najširoj primjeni, neizbježno se pojavila potreba za terminološkim usklađivanjem i jedinstvenim normiranjem uvjeta za prijevoz opasne robe.

Osnovna regulativa prijevoza opasne robe u zračnom prometu dugo je u prošlosti bila u nadležnosti Međunarodnog udruženja zračnih prijevoznika – IATA, u obliku liste restriktivnih stvari i uvjeta njihovog prijevoza.

Godine 1983. Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva – ICAO objavila je propise o opasnoj robi aplicirajući u najvećoj mjeri dotadašnje IATA RAR306-normative. Razlozi preuzimanja regulative o opasnoj robi u zračnom prometu u djelokrug nadležnosti ICAO-a mogu se logično tumačiti potrebom usklađivanja normativa zračnog prijevoza s normativima prijevoza ostalih prometnih oblika odnosno izjednačivanja i kompatibilnosti s ostalim međunarodnim propisima u ediciji Organizacije ujedinjenih naroda i Međunarodne agencije za atomsku energiju – IAEA.307

Ne manje važan razlog je i davanje višega pravnog statusa regulativi o opasnoj robi u zračnom prometu odnosno obveznosti njene primjene za zemlje članice ICAO, jer su u nadležnosti IATA-e propisi bili obvezujući samo za operatere u članstvu IATA-e.

Postojeća međunarodna regulativa o opasnoj robi u zračnom prometu obuhvaća: ICAO – Aneks 18 Čikaške konvencije: Sigurni prijevoz opasne robe zrakom308 ICAO – Tehničke instrukcije za sigurni prijevoz opasne robe zrakom309 UN-CoE – Preporuke stručnog povjerenstva o prijevozu opasne robe310 IAEA – Propisi za sigurni prijevoz radioaktivnih tvari311 IATA DGR – Propisi o opasnoj robi.312

Kategorizacija opasne robe

Velik broj različitih vrsta opasne robe prihvatljiv je za prijevoz zrakoplovima kao robna pošiljka ako je pravilno pripremljena za prijevoz u skladu s IATA DGR propisima. Takva se roba, međutim, ne smije prevoziti u prtljazi putnika ili posade niti se smije unositi u zrakoplov kao osobna stvar.

305 U prvim dokumentima koji su regulirali uvjete prijevoza, kao i u različitim stručnim izvorima, za ovu su se vrstu robe, osim termina opasne robe (izvorno: Dangerous goods), koristili i termini rizične tvari (izvorno: Hazardous Materials) te restriktivne stvari (izvorno: Restricted Articles).306 Restricted Articles Regulations; I. izdanje IATA-propisa o restriktivnim stvarima objavljeno je 1956. godine.307 International Atomic Energy Agency308 Izvorno: Annex 18 to the Convention on International Civil Aviation: The Safe Transport of Dangerous Goods by Air. ICAO.309 Izvorno: Technical Instruction for the Safe Transport of Dangerous Goods by Air (Doc 9284). ICAO.310 Izvorno: Recommendations of the Committee of Experts on the Transport of Dangerous Goods. OUN, Committee of Experts; Stručno povjerenstvo Organizacije ujedinjenih naroda razvija preporučene postupke za prijevoz svih vrsta opasne robe izuzev radioaktivnih tvari.311 Izvorno: Regulations for the Safe Transport of Radioactive Material. Safety Series No. 6, IAEA.312 Dangerous Goods Regulations, IATA

191 | S t r a n i c a


Ovisno o propisanim uvjetima prijama i prijevoza, razlikuju se sljedeće kategorije opasne robe u zračnom prometu:

zabranjena opasna roba (Dangerous Goods Forbidden) opasna roba sa skrivenom opasnošću (Hidden Dangerous Goods) opasna roba koju nose putnici ili posada (Dangerous Goods Carried by Passengers or Crew) opasna roba u zračnoj pošti (Dangerous Goods in Air Mail) opasna roba u vlasništvu operatera (Dangerous Goods in Operator’s Property) opasna roba dopuštena kao teret (Dangerous Goods Permitted as Air Cargo) opasna roba u količinama koje se izuzimaju (Dangerous Goods in Excepted Quantities) opasna roba u ograničenim količinama (Dangerous Goods in Limited Quantities)U kategoriju opasne robe koja je bezuvjetno zabranjena za prijevoz zrakoplovima pripadaju: eksplozivi koji se aktiviraju ili rastvaraju ako su izloženi temperaturi od 75C tijekom 48 sati eksplozivi koji sadrže i klorate i amonijačne soli eksplozivi koji sadrže mješavine (smjese) klorata s fosforom kruti eksplozivi koji su klasificirani kao iznimno osjetljivi na mehanički udar tekući eksplozivi koji su klasificirani kao srednje osjetljivi na mehanički udar bilo koja tvar koja bi mogla proizvesti opasnu količinu topline ili plina u normalnim uvjetima zračnog

prijevoza zapaljive krute tvari i organski peroksidi koji imaju eksplozivna svojstva i koji su pakirani na takav

način da bi postupak klasifikacije zahtijevao oznaku eksploziva kao dodatnu oznaku rizika.U kategoriju opasne robe zabranjene za prijevoz osim u slučaju specijalnog dopuštenja državnih vlasti

pripadaju: radioaktivna tvar koja je: - u ventiliranoj ambalaži B(M) tipa; - u ambalaži koja zahtijeva vanjsko

hlađenje s pomoćnim sustavom hlađenja; - u ambalaži koja podliježe operativnoj kontroli tijekom leta; - eksploziv; - zapaljiva tekućina

tvari koje pripadaju kategoriji opasne robe zabranjene za prijevoz ali s opaskom “ako nije drugačije određeno”

zaražene žive životinje tekućine s otrovnim isparavanjem tvari koje treba prevesti u tekućem stanju pri temperaturama jednakim ili većim od 100 C ili u

krutom stanju pri temperaturama jednakim ili većim od 240C.Kategoriju opasne robe sa skrivenom opasnošću označuje roba koja može predstavljati opasnost, ali

ona nije očigledna. Takva se roba može naći u robnoj prtljazi (primjerice camping-oprema, hladnjak, zubni instrumenti) ili u putničkoj prtljazi (primjerice tekućina za punjenje upaljača, aerosoli, šibice).

Klasifikacija opasne robe u zračnom prometu

Opasna roba definira se prema IATA DGR propisima kao roba koja zadovoljava kriterije jedne ili više od ukupno devet UN klasa rizika te pripada jednoj od ukupno tri UN-kategorije pakiranja.

Pritom je važno naglasiti da se klasa rizika odnosi na vrstu opasnosti, dok se kategorije pakiranja odnose na stupanj opasnosti unutar klase.

Opasna roba u zračnom prometu svrstava se u sljedeće klase rizika:1. Klasa 1 – eksplozivi2. Klasa 2 – plinovi3. Klasa 3 – zapaljive tekućine4. Klasa 4 – zapaljive krute tvari; tvari sklone iznenadnom gorenju; tvari koje u dodiru s vodom stvaraju

zapaljive plinove5. Klasa 5 – oksidirajuće tvari i organski peroksidi6. Klasa 6 – otrovne i infektivne tvari7. Klasa 7 – radioaktivne tvari8. Klasa 8 – korozivne tvari9. Klasa 9 – razna opasna roba

Klasa 1 obuhvaća: eksplozivne tvari (izuzev onih čiji je primarni rizik u nekoj drugoj klasi) eksplozivne predmete, izuzev sredstava koja sadrže eksplozivne tvari u ograničenim količinama ili

su takve naravi da pri slučajnom zapaljenju ili aktiviranju tijekom prijevoza ne uzrokuju vanjsko pucanje, požar, dim, toplinu ili buku

predmete ili tvari koji se proizvode radi izradbe praktičnog eksplozivnog ili pirotehničkog učinka

192 | S t r a n i c a


Eksplozivni predmeti i tvari 1. klase rizika svrstavaju se unutar šest skupina i trinaest kategorija kompatibilnosti.

Skupine 1. klase su sljedeće: predmeti i tvari s velikim rizikom eksplozije – REX predmeti i tvari s rizikom pucanja ali ne velikim rizikom eksplozije – REX predmeti i tvari s rizikom požara i manjim rizikom eksplozije ili pucanja ali ne većim rizikom

eksplozije; ova skupina sadrži predmete i tvari koji uzrokuju znatnu radijacijsku toplinu ili lančano gore uzrokujući manje eksplozivne ili učinke pucanja – REX (RCX i RGX ako su dopušteni za prijevoz)

predmeti i tvari bez znakovitog rizika u slučaju paljenja ili aktiviranja tijekom prijevoza; učinci su ograničeni na samo pakiranje bez raspršivanja u znatnijem obujmu ili dosegu; vanjski požar ne mora uzrokovati eksploziju sadržaja pakiranja – REX

vrlo neosjetljive tvari s velikim rizikom eksplozije; za ovu je skupinu svojstvena mala vjerojatnost zapaljenja ili prelaska s gorenja na detonaciju u normalnim uvjetima prijevoza – REX

iznimno neosjetljivi predmeti bez velikog rizika eksplozije, ova skupina obuhvaća predmete koji sadrže samo krajnje neosjetljive eksplozivne tvari s neznatnom vjerojatnošću slučajnog aktiviranja ili širenja – REX

Kategorije kompatibilnosti unutar kojih se razvrstavaju eksplozivi (pripadajuće skupine 1. klase) opisane su u tablici 31.

Tablica 31. Razvrstavanje eksploziva prema kategoriji kompatibilnostiKategorija kompatibilnosti

Skupina 1. klase

Klasificirani predmet ili tvar

A 1.1 Primarna eksplozivna tvar

B 1.1; 1.2; 1.4Predmet koji sadrži primarnu eksplozivnu tvar ali ne sadrži dvije ili više učinkovitih zaštitnih mjera. Ova kategorija uključuje i predmete koji ne sadrže primarni eksploziv, primjerice detonatore i sklopove za manje eksplozije, fitilje, upaljače itd.

C 1.1; 1.2; 1.3; 1.4 Propulzivne eksplozivne tvari ili druge eksplozivne predmete i predmete za izgaranje koji sadrže takve tvari

D 1.1; 1.2; 1.4; 1.5Sekundarne detonatorske tvari ili barut ili predmeti koji sadrže detonatorske tvari bez sredstva za aktiviranje i bez propulzivnog naboja ili predmeti koji sadrže primarni eksploziv s dvije ili više učinkovitih zaštita.

E 1.1; 1.2; 1.4Predmeti koji sadrže sekundarne detonatorske tvari bez sredstva za aktiviranje s propulzivnim nabojem (koji ne sadrži zapaljive tekućine ili gel ili hipergolične tekućine)

F 1.1; 1.2; 1.3; 1.4 Predmeti koji sadrže sekundarne detonatorske tvari s vlastitim sredstvom za aktiviranje s propulzivnim nabojem (koji ne sadrži zapaljive tekućine ili gel ili hipergolične tekućine) ili bez propulzivnog naboja

G 1.1; 1.2; 1.3; 1.4

Pirotehničke tvari ili predmeti koji sadrže pirotehničke tvari ili predmeti koji sadrže i eksplozivne tvari i sredstva za osvijetljavanje i paljenje, suzavci li tvari koje stvaraju dim (a nisu predmeti koji se aktiviraju vodom ili koji sadrže bijeli fosfor, fosfide, piroforne tvari zapaljive tekućine ili gel ili hipergolične tekućine)

H 1.2; 1.3 Predmeti koji sadrže i eksplozivne tvari i bijeli fosforJ 1.1; 1.2; 1.3 Predmeti koji sadrže i eksplozivne tvari i zapaljive tekućine ili gelK 1.2; 1.3 Predmeti koji sadrže i eksplozivne tvari i otrovne kemijske agenseL 1.1; 1.2; 1.3 Eksplozivne tvari ili predmeti koji sadrže eksplozivne tvari i

predstavljaju poseban rizik, primjerice aktiviranja u dodiru s vodom ili prisutnosti hipergolične tekućine, fosfida ili piroforne tvari za koje je potrebna izolacija

N 1.6 Predmeti koji sadrže samo iznimno neosjetljive detonacijske tvari

S 1.4

Predmeti ili tvari tako pakirani ili konstruirani da je bilo koji riskantni učinak do kojeg može doći slučajnim aktiviranjem ograničen na samo pakiranje, izuzev oštećenosti ambalaže zbog požara u kojem je slučaju eksplozija ili pucanje ograničeno u mjeri da ne ometaju

193 | S t r a n i c a


gašenje požara ili druge aktivnosti za suzbijanje opasnosti u neposrednoj blizini pošiljke

Treba posebno naglasiti da je većina eksploziva unutar skupina 1.1, 1.2, 1.3 (s nekoliko izuzeća), 1.4F, 1.5 i 1.6 normalno zabranjena za prijevoz zrakoplovima. Eksplozivi iz skupine 1.4 označeni kategorijama kompatibilnosti (RXB, RXC, RXD, RXE i RXG) smiju se prevoziti isključivo cargo zrakoplovima, dok je skupini RXS dopušten i prijevoz u odjeljcima putničkih zrakoplova.

U 2. klasu opasne robe pripadaju plinovi, definirani kao tvari: koje na 50C imaju tlak pare veći od 300 kPa koje su potpuno plinovite pri temperaturi od 20C uz standardni tlak od 101,3 kPa.Ova klasa obuhvaća komprimirane plinove, ukapljene plinove, plinove u otopini, pothlađene ukapljene

plinove, smjese plinova, smjese jednog ili više plinova s jednom ili više vrsta para tvari drugih klasa, predmete punjene plinom, telurij-heksafluorid, aerosole.

Uvjeti za prijevoz plina opisuju se ovisno o njegovom fizičkom stanju, pa se razlikuju: komprimirani plin – koji se za prijevoz pakira pod tlakom i u potpunosti je plinovit na 20C ukapljeni plin – koji je pakiran za prijevoz djelomično tekuć pri 20C pothlađeni ukapljeni plin – koji je pakiran za prijevoz djelomično tekuć zbog niskih temperatura plin u otopini – komprimirani plin koji se za prijevoz otapa u otopini.Plinovi se razvrstavaju u jednu od sljedeće tri skupine:

1. 2.1 – zapaljivi plin: plin koji je u normalnim uvjetima (t=20C i p=101,3 kPa) zapaljiv (butan, hidrogen, propan, acetilen) – RFG

2. 2.2 – nezapaljivi plin, neotrovni plin: plinovi koji se prevoze pod tlakom većim od 280 kPa na 20 C (ugljik-dioksid, neon) ili kao tekućine u pothlađenom stanju (tekući nitrogen ili helij) te koji su asfiksansi (uzrokuju gušenje) ili su oksidirajući ili ne pripadaju u druge skupine – RNG; RCL

3. 2.3 – otrovni plin: plinovi koji su otrovni ili korozivni za ljude odnosno opasni za zdravlje – RPG.U 3. klasu opasne robe – RFL, pripadaju zapaljive tekućine (alkohol, aceton, benzin) odnosno tekućine,

mješavine tekućina ili tekućine koje sadrže krute tvari u otopini ili suspenziji (boje, politure, lakovi), koje stvaraju zapaljive pare pri temperaturama manjim od 60,5C u zatvorenoj posudi ili pri temperaturama manjim od 65,6C u otvorenoj posudi (temperatura plamišta).

4. klasa opasne robe podijeljena je u sljedeće tri skupine:1. 4.1 – zapaljive krute tvari, samoreaktivne tvari i desenzibilizirane eksplozive: tvari koje su u normalnim

uvjetima prijevoza lako zapaljive ili mogu uzrokovati požar zbog trenja (film, šibice, nitroceluloza); samoreaktivne tvari kod kojih može doći do egzotermičke reakcije; desenzibilizirani eksplozivi koji mogu eksplodirati ako nisu dostatno razrijeđeni – RFS

2. 4.2 – samozapaljive tvari: tvari kod kojih u normalnim uvjetima prijevoza ili pak u dodiru sa zrakom može doći do iznenadnog zagrijavanja i samozapaljenja; primjerice aktivni ugljen, bijeli ili žuti fosfor) – RSC

3. 4.3 – tvari koje u dodiru s vodom stvaraju zapaljive plinove (opasne kad su vlažne): tvari koje u međudjelovanju s vodom postaju samozapaljive ili stvaraju zapaljive plinove u opasnim količinama (kalcij-karbid) – RFW. 5. klasa opasne robe podijeljena je u dvije skupine:

1. 5.1 – oksidi: tvari koje same po sebi nisu nužno gorive ali oslobađaju kisik i uzrokuju ili pogoduju gorenju drugih tvari (klorati, nitrati) – ROX

2. 5.2 – organski peroksidi: toplinski nestabilne organske tvari (sadrže bivalentnu strukturu –O-O- i mogu se smatrati derivatima vodik-peroksida u kojem su vodikovi atomi zamijenjeni organskim radikalima) kod kojih može doći do egzotermičke, samo-ubrzavajuće razgradnje – ROP.Opasna roba 6. klase razvrstava se u sljedeće dvije skupine:

1. 6.1 – otrovne tvari: tvari koje mogu izazvati smrt ili povredu ili mogu škoditi zdravlju ukoliko se progutaju, udahnu ili dođu u doticaj s kožom – RPB

2. 6.2 – infektivne tvari: tvari koje sadrže mikroorganizme koji se mogu održati na životu uključujući bakterije, viruse, parazite, gljivice ili rekombinante, hibride ili mutante, za koje se zna ili s pravom vjeruje da uzrokuju bolesti kod ljudi ili životinja (HIV, hepatitis) – RIS.U 7. klasu opasne robe pripada radioaktivni materijal koji se definira kao predmet ili tvar čija je

specifična aktivnost313 veća od 70 kBq/kg.Radioaktivni materijali su predmeti ili tvari koje spontano i stalno zrače određenu vrstu zračenja

(ionizirajuće zračenje) koje može biti opasno za zdravlje, a ne može se otkriti niti jednim ljudskim osjetilom (vid,

313 Aktivnost radioaktivnog materijala ili brzina dezintegracije je prosječan broj transformacija atoma u jednoj sekundi. Jedinica aktivnosti je Becquerel (1 dezintegracija u sekundi).

194 | S t r a n i c a


sluh, njuh, opip). Ova zračenja mogu također utjecati na druge materijale (primjerice nerazvijene fotofilmove ili rendgenske filmove), a otkrivaju se i mjere specijalnim instrumentima.

Kod prijevoza radioaktivnog materijala razlikuju se tri glavne kategorije radioaktivnih tvari ovisno o veličini prijevoznog indeksa – TI314:

1. RRW (Radioactive material CAT I – white), TI0,0-0,1, radijacija 5 Sv/h2. RRY (Radioactive material CAT II – yellow), TI0,1-1, radijacija 5-500 Sv/h3. RRY (Radioactive material CAT III – yellow), TI1-10, radijacija 500-2000 Sv/h.

U klasu 8. pripadaju korozivne tvari – RCM, koje u slučaju curenja mogu uzrokovati znatne ozljede zbog kemijske reakcije u dodiru sa živim tkivom ili mogu uzrokovati oštećenje druge robe ili prijevoznog sredstva (primjerice sumporna ili solna kiselina).

Klasa 9. obuhvaća raznu opasnu robu – RMD odnosno tvari i predmete koji tijekom prijevoza predstavljaju opasnost, a koja se prema vrsti opasnosti ne može svrstati u ostale klase: ostale regulirane tvari, magnetizirani materijal, razni predmeti i tvari.

U ostale regulirane tvari pripada tekuća ili kruta tvar koja ima anestetska, štetna ili slična svojstva koja mogu uzrokovati smetnje ili nelagodu kod putnika ili posade.

Magnetizirani materijal – MAG je svaki materijal koji, pripremljen za prijevoz, ima magnetsko polje jačine 0,159 A/m ili više na udaljenosti od 2,1 m od bilo koje točke na površini sklopljene pošiljke.

U 9. klasi posebno se izdvaja ugljik-dioksid u krutom stanju (tzv. suhi led) – ICE, sa značajkom da kod sublimiranja stvara plin teži od zraka koji u zatvorenom prostoru i u većoj količini može uzrokovati gušenje; te granule polimera – RSB, koje mogu razviti manje količine zapaljivog plina.

U ostale predmete i tvari ove klase pripadaju: azbest, tvari štetne za okoliš, uređaji za oživljavanje, motori s unutarnjim gorenjem, uređaji na baterije itd.

Pojedine vrste robe mogu imati više rizika opasnosti pri čemu je u klasificiranju takve robe važno odrediti primarni rizik te dodatne rizike.

Rukovanje opasnom robom

Siguran prijevoz opasne robe u zračnom prometu u sprezi je sa sviješću svih uključenih osoba o mogućim rizicima koju ta roba predstavlja te s bezuvjetnom primjenom postojećih propisa o opasnoj robi. Stoga je iznimno važno školovanje i up-to-date usavršavanje osoblja koje je uključeno u manipulaciju opasnom robom. Posebni programi za poduku obvezni su za:

operatore (prijevoznike) agencije, organizacije i osoblje u čijoj je nadležnosti ukrcaj, iskrcaj i kontrola stalne špeditere opasne robe otpremničke agente aerodromsko osoblje za sigurnosni pregled putnika i prtljage.Pod rukovanjem opasnom robom u zračnom prometu razumijeva se njena priprema za prijevoz u smislu

pakiranja, obilježavanja i označivanja, njen prijam na prijevoz, pohrana, ukrcajno-iskrcajne manipulacije, pozicioniranje u robnim odjeljcima zrakoplova te ažuriranje prateće prijevozne dokumentacije.

Za sve aspekte pakiranja opasne robe odgovoran je pošiljatelj (otpremnik). Primarno se odgovornost pošiljatelja veže za provjeru dopuštenosti zračnog prijevoza za određene vrste robe prema specifikaciji uvjeta iz IATA DGR te za pravilnu klasifikaciju, pakiranje, obilježavanje, označivanje (etiketiranje) i dokumentiranje pošiljke opasne robe.

S obzirom na stupanj opasnosti razlikuju se tri kategorije pakiranja opasne robe:1. kategorija I – ukazuje na veliku opasnost2. kategorija II – ukazuje na srednju opasnost3. kategorija III – ukazuje na malu opasnost

Postoje dvije vrste pakiranja opasne robe: jednostruko i kombinirano. Pod jednostrukim pakiranjem razumijeva se jedan paket opasne robe, dok je kod kombiniranog pakiranja jedan ili više paketa opasne robe sadržano u vanjskom paketu s pojačanom zaštitom. Unutarnje pakiranje ponekad treba odijeliti od vanjskog pakiranja i drugih unutarnjih pakiranja mekanim apsorbirajućim materijalom. Opasna tvar može se primjerice smjestiti u plastično ili glineno unutarnje pakiranje ili staklenu ampulu koja se nalazi u apsorbirajućem materijalu unutar nepropusno zatvorene metalne posude, a sama metalna posuda polaže se u meki ili apsorbirajući materijal unutar vanjskog pakiranja.

314 Izvorno: TI –Transport Index; prijevozni indeks definira se kao broj koji izražava razinu zračenja odnosno intenzitet zračenja.

195 | S t r a n i c a


Vanjska ambalaža koristi se radi olakšavanja rukovanja za objedinjavanje paketa i tvorbu ukrcajne jedinice, pri čemu se ne smije poistovjećivati zrakoplovni ULD315 i vanjska ambalaža. Primjeri vanjske ambalaže su:

čvrsta kutija ili bubanj od vlaknastih ploča, drvena kutija ili bačva, metalna bačva ili bubanj sanduk paketi pričvršćeni zajedno paketi pričvršćeni na paletu elastični omoti ili trake za pričvršćivanje paketa također se koriste kao vanjska ambalaža.Svaki pojedinačni paket opasne robe, kao i vanjska ambalaža koja sadrži opasnu robu, moraju biti

propisno obilježeni i označeni odgovarajućim etiketama (naljepnicama) u skladu s uvjetima specificiranim u IATA DGR.

Sve oznake moraju biti jasno vidljive, čitke i postavljene tako da nisu prekrivene bilo kojim dijelom ili dodatkom pakiranja ili drugom etiketom ili oznakom. Materijal svake etikete, ispis i uporabljeno ljepilo moraju biti dostatno otporni da izdrže normalne uvjete prijevoza i osiguraju da etiketa ostane prepoznatljiva i čitka tijekom prijevoza.

Za označivanje pošiljke opasne robe postoje dvije vrste etiketa: etikete za označivanje opasnosti – etikete kvadratnog oblika različitih boja i oznaka, ovisno o klasi i

skupini opasne robe, postavljene pod kutom od 45 etikete za rukovanje – etikete pravokutnog oblika, koje se koriste same ili kao dodatak etiketama za

oznaku opasnosti.Primjeri etiketa za rukovanje su: „magnetizirani materijal“, „samo robni (cargo) zrakoplov“ i „orijentacija

paketa“.Prijam opasne robe za prijevoz zrakoplovom može obavljati samo za to posebno osposobljeno osoblje.

Prateći dokument, koji popunjava pošiljatelj, je otpremnička deklaracija za opasnu robu316 na osnovu koje se izdaje tovarni list317. U tovarnom listu se u odgovarajućoj rubrici (informacije o rukovanju) mora posebno naznačiti „opasna roba prema priloženoj otpremničkoj deklaraciji“, a po potrebi unijeti opaska „samo cargo zrakoplov“. Ukoliko se pošiljka opasne robe može prihvatiti na prijevoz bez otpremničke deklaracije, to se naznačuje u rubrici o rukovanju („opasna roba – nije potrebna otpremnička deklaracija“), pri čemu se potrebne informacije prema uputama iz IATA DGR propisa upisuju u rubrici tovarnog lista o naravi i količini robe.

Poslove ukrcaja i iskrcaja pošiljaka opasne robe obavlja specijalizirano osoblje. Ove operacije ne smiju se obavljati pri vremenskim nepogodama koje bi mogle izazvati eksploziju, požar ili općenito štetu na robi ili zrakoplovu. Pošiljke moraju biti osigurane od pomicanja tijekom leta. Propisima o opasnoj robi decidirani su rasporedi i kombinacije smještanja pojedinačnih pošiljaka opasne robe različitih klasa kao i pošiljaka opasne robe s pošiljkama pojedinih vrsta posebne robe. Primjerice, pošiljke s otrovnim i infektivnim tvarima ne mogu se prevoziti u istom odjeljku sa živim životinjama i hranom (osim ako su u različitim ULD); pošiljke radioaktivnih tvari II. i III. kategorije mogu se krcati do ukupnog TI – zbroja 50, pri čemu su strogo propisani minimumi udaljenosti od poda putničke kabine; magnetizirani materijali moraju se pozicionirati tako da ne mogu utjecati na zrakoplovne instrumente.

315 ULD – Unit Load Device; jedinična sredstva krcanja (zrakoplovni kontejneri, palete i iglooi) u zračnom prometu odnosno sredstva normiziranih oblika i dimenzija kompatibilnih bagažnim prostorima zrakoplova.316 Izvorno: Shipper’s Declaration for Dangerous Goods.317 Izvorno: Air Waybill – AWB.

196 | S t r a n i c a


197 | S t r a n i c a


LITERATURA

1] S. Steiner, Elementi sigurnosti zračnog prometa, Sveučilište u Zagrebu, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb, 1998.

2] ICAO Doc 9859 Safety Management Manual (SMM), Second Edition, International Civil Aviation Organisation, Montreal, Canada, 2009.

3] ICAO Safety Management System (SMS) Course Modules, International Civil Aviation Organisation, Montreal, Canada, 2009.

4] Sigurnosna direktiva ASO-2010-04 – Implementacija sustava upravljanja sigurnošću (SMS), Agencija za civilno zrakoplovstvo, Zagreb, 2011.

5] FAA SMS Assurance Guide 2010, Revision 3, 2010.6] EASA Annual Safety Review 2009, European Aviation Safety Agency 2009.7] EASA Position Paper on the compliance of EASA system and EU-OPS with ICAO Annex 6 safety management

systems (SMS) standards and recommended practices for air operators, 2007.8] FAA SMS Requirements, 2008.9] ECAST SMS WG Guidance on Hazards Identification, 2009.10] ECAST SMS WG Guidance on Organisational Structures, 2009.11] ESARR 3 – Use of Safety Management System by ATM Service Providers, 2000.12] ICAO Doc 9735 Safety Oversight Audit Manual, Second Edition, International Civil Aviation Organisation,

Montreal, Canada, 2006.13] International Standard ISO 19022 – Guidelines for quality and/or environmental management systems auditing,

First Edition, 2002.14] Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, Aviation Safety Boeing Commercial Airplanes, Seattle,

2007.15] Ranter H.: Airliner Accident Statistics 2005, Aviation Safety Network, 2006.16] Zakon o zračnom prometu, „Narodne novine“ br. 132/98, Zagreb, 1998.17] Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zračnom prometu, „Narodne novine“ br. 178/04, Zagreb, 2004.18] Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zračnom prometu, „Narodne novine“ br. 46/07, Zagreb, 2007.19] Pravilnik o radnom vremenu članova posade zrakoplova, „Narodne novine“ br. 54/07, Zagreb, 2007.20] Pravilnik o izmjenama Pravilnika o uvjetima i načinu stjecanja, izdavanja, obnavljanja i produžavanja dozvole i

ovlaštenja zrakoplovnom osoblju – pilotima zrakoplova, „Narodne novine“ br. 130/07, Zagreb, 2007.21] Flight Crew Trainig: Cockpit Resource Management (CRM) and Line Oriented Flight Trainig (LOFT), Safety

Regulation Group. International Civil Aviation Organization, West Ssssex, 2002.22] Sanja Steiner, Tomislav Gradisar, Boris Smrecki: Problems of SMS Implementation in Transition, Fakultet

prometnih znanosti, Croatia Airlines, Agencija za civilno zrakoplovstvo, Zagreb, 2008.23] D. Bartulović: Metodologija procjene rizika u sustavu upravljanja sigurnošću zračnog prometa, Diplomski rad,

Sveučilište u Zagrebu, 2012.24] J. Paljetak: Sustav upravljanja sigurnošću u letačkoj operativi, Diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu, Fakultet

prometnih znanosti, Zagreb, 2009.25] M. Vuković: Metodologija ICAO audita sigurnosnog nadzora zrakoplovne operative, Diplomski rad, Sveučilište u

Zagrebu, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb, 2011.

198 | S t r a n i c a

Documents

SZP_skripta_2012-2013_v3