Szülésvezetés pszichés betegségek esetén

Dr. Ádám Zsoltegyetemi adjunktusSemmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika(igazgató: Prof. Rigó János egyetemi tanár)

A szülészeti ténykedésünk „kiskorúsítása” (dr. Ugocsai 2008)

Egyetlen kérdés:

mikor végezzük el a császármetszést???

Lamaze elvek (1951)

a szülés természetes, normális és egészséges folyamat

a szülési élmény alapvetően befolyásolja a nő és családja életét a nőt a szülés folyamán belső bölcsessége vezérli a nő szülési képességét és magabiztosságát a segítő

hozzáállása és a szülés helyszíne fokozhatja, illetve jelentősen gyengítheti

a nő alapvető joga a rutin orvosi beavatkozásoktól mentes szülési folyamat

a szülés otthoni vagy szülőházi körülmények között is biztonságos lehet

a szülésre felkészítő oktatás megerősíti a nő képességét a tájékozott beleegyezésre 

A gyermekáldás nem egyszerű technikai esemény, hanem mélységesen felemelő, megrázó, emocionálisan semmivel sem pótolható emberi élmény, amely elsősorban a család bensőséges magánügye, de ugyanakkor kiemelkedően fontos társadalmi esemény, melynek biztonságáért a szülész-nőgyógyász szakmai közösség a felelős (National Guidelines, Canada 1998).

A modern társadalom elvárásai a „modern” szülészettől

biztonságosságfájdalommentesség

„egyszerűség”

császármetszés, mint egyre inkább elfogadott (és elvárt) „természetes” szülés

Társadalmi hozzáállás

csak a 100 %-os sikertörténetek elfogadása (maximális elvárás)

jogi interventiók, kényszerítő helyzetek a modern szülészet elgépiesedésének vádja a szélsőség szélsőséget szül

vissza a természetes szülés folyamatához: otthonszülés, alternatív szülészet

a szülészet megítélése, de maga a szakma is ellentmondásos igény a természetes szülésre igény a választható császármetszésre

A „természetes császármetszés” (Uganda)

Magas császármetszés frekvencia: napjaink gondja?

„The excellence of an obstetrician should be gauged not by the number of cesareans which he performs, but rather by those, which he does not do.”

(Williams 1922)

A császármetszések javallati köre egyes országokban (2004)

császármetszés / 100 szülésNorvégia Skócia Svédország USA

St.p.SC. 3,3 5,1 5,1 8,5Medencevégű

fekvés 2,1 2,0 1,8 2,6Dystocia 4,6 6,0 3,7 9,1Magzati distress 2,0 2,4 1,6 5,3Egyéb 3,8 4,7 2,5 9,2

összesen 15,8 20,2 14,7 34,7

A szülésvezetés módjának meghatározása pszichés betegségek esetén

Anyai javallat: a beteg kérésére?

jogilag nem rendezett kérdés tocophobia?kooperáció lehetősége adott a szülés

során?Magzati javallat:

gyakoribb magzati szövődmények?

Schizophreniában és bipolaris rendellenességben szenvedő szülőnők esetében

a lepényi rendellenességek kockázata magasabb abruptio placentae – schizophrenia esetén placenta praevia – bipolaris zavar esetén

kis súlyú újszülöttek aránya magasabb Jablensky et al. (2005)

koraszülés kockázata magasabb preeclampsia kockázata alacsonyabb

Bennedsen et al. (1999) az anamnézisben szereplő preeclampsia a

schizophrenia kockázati tényezője lehet Dalman et al. (1999)

Depressiós szülőnők esetében

epiduralis érzéstelenítés igénye magasabbműtétes szülésbefejezés aránya magasabbkoraszülés gyakrabban fordul elő IUGR gyakoribbpreeclampsia kockázata emelkedett

(Anderson et al. 2004)

Magas szintű neonatológiai ellátás (NIC)

gyakoribb intrauterin veszélyállapot gyakoribb koraszülés gyakoribb kis súlyú újszülött (IUGR, SGA) gyakoribb császármetszés

wet lung pszichiátriai gyógyszeres kezelés perinatalis

hatásai (megvonásos tünetek, sedatio, légzészavarok)

gyakoribb alacsony Apgar score

„We have all regretted that we have not done a cesarean in certain cases, but I have yet to regret one that I have done”

(Humpstone 1920)

A szülés menete: Friedman görbe (1953)

Látens fázis

Definíció Cervix dilatatio <4 cm Rendszereződő, majd rendszeres contractiók

Élettani: Primiparák esetében

Átlagosan: 6-8 óra! Maximum: 20 óra

Multiparák esetében Maximum: 14 óra

Ellátás Hospitalizáció? Folyadékbevitel növelése Pihenés, supportív környezet Sz.e. sedatívumok alkalmazása (dihydro-benzperidol) – false labor? Aktív beavatkozás (amniotomia, EDA, oxytocin infusio) ellenjavallt!

Aktív fázis

Definíció Cervix dilatatio > 4 cm Rendszeres contractiók

Élettani: Primiparák esetében

Cervix dilatatio : >1.2 cm/óra A magzat descensusa: >1 cm/óra

Multiparák esetében Cervix dilatatio : >1.5 cm/óra A magzat descensusa : >2 cm/óra

Ellátás Burokrepesztés, oxytocinos fájástámogatás (aktív

szülésvezetés) mérlegelése Szülési fájdalomcsillapítás alkalmazása

Aktív szülésvezetés

Az aktív szülésvezetés mindazon ténykedéseket foglalja magába, melyek révén a szülés progresszíven zajlik, a tágulási és kitolási szak lerövidül, a fájdalomérzet csökken, a szülés késői potenciális károsító hatásai minimalizálhatók. Ide tartozik a megindult szülés szigorú kritériumrendszere, a korai burokrepesztés, oxytocin infúzióval fájáskeltés vagy erősítés, episiotomia, az elhúzódó kitolási szak lerövidítése, valamint a folyamatos monitorizálás, szakértő felügyelet.

Szülési fájdalomcsillapítás:

pszichoprofilaxis szülésfelkészítő tanfolyamok terhestorna, légzőgyakorlatok

inhalációs fájdalomcsillapítás nitrogén-oxidul maszk

parenterális készítmények kábító fájdalomcsillapítók im.

regionalis anaesthesia epiduralis érzéstelenítés

Szülésvezetés – műtétes szülés befejezés (vacuum extractio / császármetszés) (indicatiós körök)

Magzati javallat intrauterin veszélyállapot (fenyegető asphyxia) fekvési rendellenesség (medencevégű fekvés) koraszülés

Anyai javallat fennálló alapbetegség

hüvelyi szülést lehetetlenné tevő (medence deformitások) állapotromlás lehetősége (cardiológiai betegségek)

terhességi kórállapot anyai szövődményei (preeclampsia) Összetett javallat

súlyos praeeclampsia harántfekvés placenta praevia, abruptio placentae

Intenzív magzatészlelés

Prentice, A. and T. Lind.: "Fetal heart rate monitoring during labour - too frequent intervention, too little benefit?"

Lancet (1987)

Vintzileos, A. M. et al.: "A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation"

Obstetrics & Gynecology (1993)

Intenzív magzati észlelés: tündöklés és bukás???

Elterjedése az 50-es évek végétől elvárások:

magzati hypoxia diagnosztikája perinatalis agykárosodások kivédése

70-es évek vége: szkepticizmus elvárások nem teljesültek

nem diagnosztikus, szűrő módszer! perinatalis agykárosodások incidenciája nem változott műtétes szülésbefejezések aránya emelkedett költségek!

2006 – COCHRANE DATABASE a folyamatos magzatészlelés szülés során

nem csökkenti a perinatalis mortalitást perinatalis agykárosodások incidenciája változatlan alacsony 1 perces APGAR érték gyakorisága változatlan újszülött intenzív ellátásának szükségessége nem csökkent

A jövő… (jelen?)

gyermekvállalási kedv csökken – primiparitás aránya emelkedik szülőnők átlagéletkora emelkedik lelki betegségek gyakorisága emelkedik a pszichiátriai betegek terhességeinek száma emelkedik

biztonságosabb therapia praenatalis diagnosztika színvonala emelkedett

intenzív magzatészlelés teljes elterjedése IVF technikák elterjedése

„értékes” terhességek ikerterhességek aránya emelkedik

szülésindítások aránya emelkedik terminustúllépés aktív kezelése anyai/magzati ok miatti szülésindítások

obesitas gyakoriságának növekedése medencevégű fekvésben lévő magzatok világra segítése – császármetszés méhen végzett műtétek aránya emelkedik (myoma enucleatio, metroplastica, SC) műhiba perek jelentősége

Köszönöm a figyelmüket!