MTA doktori eacutertekezeacutes

SZIacuteVELEKTROFIZIOLOacuteGIAI INTERVENCIOacuteK MAGAS PREVALENCIAacuteJUacute

KARDIAacuteLIS KOacuteRKEacutePEKBEN

Dr Csanaacutedi Zoltaacuten

DEBRECENI EGYETEM KLINIKAI KOumlZPONT

KARDIOLOacuteGIAI EacuteS SZIacuteVSEBEacuteSZETI KLINIKA

2014

dc_934_14

2

Preambulum

A civilizaacutecioacute fejlődeacuteseacutevel a fertőző betegseacutegek helyeacutet kroacutenikus nem ferzőző

(degeneratiacutev) betegseacutegek vetteacutek aacutet a mortalitaacutesi eacutes morbiditaacutesi statisztikaacutek eacuteleacuten Az

oumlsszhalaacutelozaacutes mintegy harmadaacuteeacutert a kardiovaszkulaacuteris betegseacutegek felelősek koumlztuumlk olyan

magas előfordulaacutesi gyakorisaacuteguacute koacuterkeacutepek mint az iszkeacutemiaacutes sziacutevebetegseacuteg a hipertonia a

stroke a pitvarfibrillaacutecioacute a sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes az iparilag fejlett orszaacutegokban az oumlsszhalaacutelozaacutes

egy oumltoumldeacutet kitevő hirtelen sziacutevhalaacutel Kezeleacutesuumlkben a farmakoteraacutepia mellett egyre taacutegabb teret

kapnak a nem gyoacutegyszeres lehetőseacutegek A transzkateacuteteres coronaria angioplasztika eacutes a

coronaria stenteleacutes mellett az elmuacutelt 3 eacutevtizedben jelentős eredmeacutenyek szuumllettek a klinikai

sziacutevelektrofizioloacutegia teruumlleteacuten Az aritmia mechanizmusok pontosabb megismereacutese reacuteveacuten

szaacutemos palliatiacutev vagy akaacuter gyoacutegyiacutetoacute ceacutelzatuacute sziacutevelektrofizioloacutegiai intervencioacute keruumllt a klinikai

gyakorlatba Az 1980-ban az eacuteletveszeacutelyes kamrai aritmiaacutek kezeleacuteseacutere a hirtelen sziacutevhalaacutel

megelőzeacuteseacutere bevezetett implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia jelentőseacutegeacutet a

laacutetvaacutenyos technikai innovaacutecioacute mellett az uacutej eljaacuteraacutessal kezelhető betegek oacuteriaacutesi szaacutema adta A

80-as 90-es eacutevek forduloacutejaacuten meacuteg elsősorban neacutehaacuteny ritkaacutebban előforduloacute szupraventrikulaacuteris

ritmuszavar kezeleacuteseacutere alkalmazott kateacuteteres ablaacutecioacute az ezredforduloacute oacuteta egyre sikeresebb a

nagy beteg populaacutecioacutet eacuterintő pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacuteben is ami pedig sokaacuteig az utoacutelsoacute nagy

eacutes nehezen lekűzdhető akadaacutelynak tűnt a transzkateacuteteres technikaacutek szaacutemaacutera A

sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacuteseacuteben a bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres teraacutepia elvitathatatlan

eredmeacutenyei mellett az elmuacutelt 15 eacutev talaacuten leglaacutetvaacutenyosabb előreleacutepeacuteseacutet egy szinteacuten a

sziacutevelektrofizioloacutegusok aacutelatal kifejlesztett moacutedszer a reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia jelentette

Klinikaacutenkon 2004 őszeacuten kezdtuumlk el a teljes spektrumuacute klinikai sziacutevelektrofizioloacutegiai

teveacutekenyseacuteget beleeacutertve a transzkateacuteteres eljaacuteraacutesokat a reszinkronizaacutecioacutes eacutes az ICD teraacutepiaacutet

Dolgozatomban az emliacutetett magas előfordulaacutesi gyakorisaacuteguacute koacuterkeacutepek a pitvarfibrillaacutecioacute a

sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes a hirtelen sziacutevhalaacutel invaziacutev sziacutevelektrofizioloacutegiai kezeleacuteseacutehez kapcsoloacutedoacute

klinikai kutataacutesainkat foglalom oumlssze

dc_934_14

3

Tartalomjegyzeacutek

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke 6

I Bevezeteacutes 8

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban 8

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei 8

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei 9

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja utaacuten 14

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia 16

I21 Technikai aspektusok 16

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten 19

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten 20

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia 20

I31 Technikai aspektusok 20

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben 23

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben 25

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek 26

III Moacutedszerek 29

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok 29

III11 Betegek 29

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt 30

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute 31

III14 CB ablaacutecioacute 32

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute 34

III16 TCD monitorozaacutes 40

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE) 41

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően 42

III19 Statisztikai moacutedszerek 42

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes utaacuten 45

III21 Betegek 45

III22 ICD implantaacutecioacute 46

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes 46

III24 Statisztika 47

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 47

dc_934_14

4

III31 Betegek 47

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute 48

III33 Adatok elemzeacutese statisztika 49

IV Eredmeacutenyek 50

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata 51

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal 52

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval 55

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten 56

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye 59

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten 61

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek soraacuten 64

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel 64

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval 69

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval 72

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt 76

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten 78

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten 82

V Megbeszeacuteleacutes 88

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese 88

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt 97

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata monomorf KT koumlvetően 105

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 107

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok) 109

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet koumlzlemeacutenyek 112

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű sajaacutet koumlzlemeacutenyek 116

IX Scientometria 124

dc_934_14

5

X Referenciaacutek 125

XI Koumlszoumlnetnyilvaacuteniacutetaacutes 145

dc_934_14

6

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke

AAD ndash antiaritmiaacutes gyoacutegyszer

ACT ndash aktivaacutelt alvadaacutesi idő

ATP ndash antitahikardia peacuteszeleacutes

AUC ndash Area Under the Curve (goumlrbe alatti teruumllet)

BK ndash bal kamra

BK EF ndash bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

CB ndash cryoballon kateacuteter

CI ndash confidencia intervallum

CRT ndash cardiac resynchronisation therapy

CRT-D ndash CRT ICD

CRT-P ndash CRT pacemaker

CT ndash computer tomograacutefia

DW MR ndash diffuacutezioacutes maacutegneses rezonancia vizsgaacutelat

EDD ndash end diasztoleacutes aacutetmeacuterő

ESD ndash end szisztoleacutes aacutetmeacuterő

GFR ndash glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta

ICE ndash intracardialis echocardiographia

ICD ndash implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

IEGM ndash intrakardiaacutelis elektrogram

IQR ndash interquartilis range

ISZB ndash iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg

KF ndash kamrafibrillaacutecioacute

KT ndash kamrai tahikardia

KVA ndash K vitamin antagonista

MES ndash mikroemboacutelus szignaacutel

mKT ndash monomorf kamrai tahikardia

msec ndash millisecundum

NYHA ndash New York Heart Association

PF ndash pitvarfibrillaacutecioacute

dc_934_14

7

PM ndash pacemaker

PV ndash pulmonaacutelis veacutena

PVAC ndash Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter

PVI ndash pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute

RF ndash raacutedioacutefrekvenciaacutes

ROC ndash Receiver Operating Characteristic Curve

SCI ndash silent cerebraacutelis iszkeacutemia

SCL ndash silent cerebraacutelis leacutezioacute

SHFM ndash Seattle Heart Failure Model

SR ndash sinus ritmus

SzE ndash sziacuteveleacutegtelenseacuteg

TCD ndash Transcranialis Doppler

WHO ndash World Health Organization

dc_934_14

8

I Bevezeteacutes

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei

A pitvarfibrillaacutecioacute (PF) gyakorisaacutegaacutet a teljes neacutepesseacuteg 1-2-aacutera becsuumllik ami

Euroacutepaacuteban koumlruumllbeluumll 5 millioacute hazaacutenkban 100-200 ezer beteget jelent A betegseacuteg

prevalenciaacuteja eacuteletkor fuumlggő miacuteg 40-50 eacuteves korban mindoumlssze lt05 80 eacuteves korban maacuter az

5-15-ot is eleacuteri Reacuteszben az eloumlregedő lakossaacuteg reacuteszben a PF incidencia noumlvekedeacutese miatt a

jelenlegi prevalencia akaacuter keacutetszeres haacuteromszoros noumlvekedeacuteseacutet prognosztizaacuteljaacutek az

elkoumlvetkező eacutevtizedekben A PF haacuteromszorosaacutera noumlveli a sziacuteveleacutegtelenseacuteg (SzE) oumltszoumlroumlseacutere

az iszkeacutemiaacutes stroke kockaacutezataacutet raacuteadaacutesul a hospitalizaacutecioacutes igeacuteny eacutes munkakeacutepesseacuteg elveszteacutese

reacuteveacuten egyre nagyobb anyagi terhet roacute az egeacuteszseacuteguumlgyi ellaacutetoacuterendszerekre (1)

A PF kezeleacuteseacutenek haacuterom fő szempontja a sinus ritmus (SR) megőrzeacutese a

kamrafrekvencia- kontroll eacutes a tromboemboacutelia megelőzeacutese Az első keacutet teraacutepiaacutes ceacutel eleacutereacuteseacutehez

antiaritmiaacutes gyoacutegyszerek (AAD=Antiarrhythmic drug) eacutes transzkateacuteteres lehetőseacutegek aacutellnak

rendelkezeacutesuumlnkre A tromboemboacutelia profilaxist a hagyomaacutenyos K vitamin antagonistaacutek (KVA)

mellett megjelent uacutej antikoagulaacutensok (rivaroxaban dabigatran apixaban) tehetik egyre

biztonsaacutegosabbaacute a betegek szaacutemaacutera egyre keacutenyelmesebbeacute A SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute

farmakoteraacutepia azonban nem megfelelő hateacutekonysaacuteguacute a betegek kevesebb mint 50-aacuteban

sikeres a SR 1 eacuteves megtartaacutesa azokban a gyoacutegyszeres vizsgaacutelatokban amelyekben az

utaacutenkoumlveteacutes tuumlnetvezeacuterelt volt baacutermilyen klinikailag bdquoneacutemardquo PF detektaacutelaacutesaacutera iraacutenyuloacute

aritmia monitorozaacutesi strateacutegia alkalmazaacutesa neacutelkuumll (2) Raacuteadaacutesul az AAD-k hasznaacutelata sem

kockaacutezatmentes a nem kieleacutegiacutető hateacutekonysaacutegon kiacutevuumll neacutemelyik szerneacutel szeacuteles melleacutekhataacutes

profillal eacutes proaritmiaacutes hataacutessal is szaacutemolni kell ami tovaacutebb szűkiacuteti a klinikai

alkalmazhatoacutesaacutegot A ritmuskontroll mai napig leghateacutekonyabb gyoacutegyszeres lehetőseacutege az

amiodaron peacuteldaacuteul melleacutekhataacutesai miatt 1-2 eacutevneacutel hosszabb taacutevuacute alkalmazaacutest a betegek

toumlbbseacutegeacuteben nem tesz lehetőveacute A fentiekben reacuteszletezett okok az elmuacutelt 20 eacutevben arra

oumlsztoumlnoumlzteacutek a sziacutevritmuszavarok intervencionaacutelis kezeleacuteseacutevel foglalkozoacute

sziacutevelektrofizioloacutegusokat hogy a PF bdquogyoacutegyiacutetaacutesaacuterardquo a SR tartoacutes fennmaradaacutesaacutet biztosiacutetoacute non-

farmakoloacutegiai moacutedszereket dolgozzanak ki

dc_934_14

9

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei

A PF kezeleacuteseacutere iraacutenyuloacute nem gyoacutegyszeres technikaacutekat a ritmuszavar

mechanizmusaacuteroacutel alkotott elkeacutepzeleacutesekre alapozva tervezteacutek A Moe neveacutehez fűződő

bdquomultiple wavelet theoryrdquo (3) a pitvarokban egyidejűleg zajloacute toumlbb reentry forgaacutest teacutetelezett

fel a PF fenntartoacute mechanizmusakeacutent eacutes az ehhez szuumlkseacuteges egybefuumlggő kritikus pitvari

izomtoumlmeg fontossaacutegaacutet hangsuacutelyozta amely az egyszerre toumlbb ingeruumlleti koumlrforgaacutes tartoacutes

fennaacutellaacutesaacutet fizikailag lehetőveacute teszi Erre az elmeacuteletre alapozta James Cox amerikai sziacutevsebeacutesz

a neveacutehez fűződő toumlbb moacutedosiacutetaacuteson aacutetesett uacuten labirintus (maze)-műteacutetet amelynek soraacuten

mindkeacutet pitvarban veacutegzett hosszanti metszeacutesekkel a pitvarok bdquofelparcellaacutezaacutesaacutevalrdquo proacutebaacuteltaacutek

csoumlkkenteni a PF fennaacutellaacutesaacutet biztosiacutetoacute elektromosan oumlsszefuumlggő pitvari izomtoumlmeget(4)

Ennek a nyitott sziacutevműteacutethez kapcsoloacutedoacute eljaacuteraacutesnak a kateacuteteres adaptaacutecioacutejaacuteval is

proacutebaacutelkoztak (56) de reacuteszben technikai neheacutezseacuteguumlk eacutes a gyakori szoumlvődmeacutenyek reacuteszben a

csaloacutedaacutest keltő hosszabb taacutevuacute eredmeacutenyek miatt ezek a kezdemeacutenyezeacutesek nem talaacuteltak

koumlvetőkre

Az aacutettoumlreacutest az 1990-es eacutevek koumlzepeacuten Haissaguerre eacutes munkataacutersainak felismereacutese

hozta meg amivel igazoltaacutek hogy a tuumldőveacutenaacutekba (pulmonary vein=PV) bdquobekuacuteszoacuterdquo pitvari

izomcsiacutekoknak meghataacuterozoacute szerepuumlk van a PF beindiacutetaacutesaacuteban bizonyos esetekben

fenntartaacutesaacuteban Ennek a koumlruumlliacutert anatoacutemiailag joacutel definiaacutelhatoacute teruumlletnek a percutan

transzkateacuteteres kezeleacutese maacuter sokkal reaacutelisabban kivitelezhető feladatnak tűnt a PV-k

elektromos izolaacutelaacutesaacuteval (pulmonary vein isolation=PVI) a ritmuszavart kivaacuteltoacute bdquotrigger

mechanizmusokrdquo elszigetelhetők a bal pitvar toumlbbi reacuteszeacutetől iacutegy eseacutely nyiacutelik a SR tartoacutes

fenntartaacutesaacutera (78) A kezdeti biztatoacute eredmeacutenyek hataacutesaacutera a moacutedszer gyorsan terjedt

napjainkban eacutevente toumlbb tiacutezezer kateacuteteres ablaacutecioacutet veacutegeznek eacutevente a Foumlld toumlbb szaacutez

centrumaacuteban A kuumlloumlnboumlző inteacutezetekben veacutegzett PF ablaacutecioacutek jelentősen elteacuterhetnek a

beavatkozaacuteshoz hasznaacutelt eszkoumlzoumlket eacutes az alkalmazott strateacutegiaacutet illetően Abban azonban

szeacuteleskoumlrű konszenzus van hogy valamennyi PV teljes elektromos izolaacutelaacutesa a minimaacutelisan

eleacuterendő veacutegpont a beavatkozaacutes soraacuten amit az operatőroumlk egy reacutesze lineaacuteris (roof line

mitraacutelis isthmus line jobb pitvari vonalak) vagy bizonyos tiacutepusuacute elektrogramok feltalaacutelaacutesi

helyeacuten veacutegzett pontszerű leacutezioacutek kialakiacutetaacutesaacuteval egeacutesziacutet ki elsősorban perzisztaacuteloacute vagy long-

standing perzisztaacuteloacute PF eseteacuten A PV elektromos izolaacutelaacutesaacutet a szaacutejadeacutekban regisztraacutelt PV

dc_934_14

10

potenciaacutelok teljes eltűneacutese igazolja a beavatkozaacutes utaacuten ami a beleacutepeacutesi (entrance) blokk

koumlvetkezmeacutenye (a bal pitvar felől az ingeruumllet nem keacutepes bejutni eacutes elektromosan aktivaacutelni a

PV-ban leacutevő miokardiumot) Ezt SR-ban vagy folyamatos sinus coronarius ingerleacutes mellett

lehet egyeacutertelműen megaacutellapiacutetani (1aacutebra) zajloacute PF alatt nem mindig

A PVI-nak kezdetben kizaacuteroacutelagos eszkoumlzei a raacutedioacutefrekvenciaacutes (RF) energiaacutet hasznaacuteloacute

fokaacutelis ablaacutecioacutes kateacuteterek voltak melyekkel a tuumldőveacutenaacutekat bdquopontroacutel pontrardquo keriacutetetteacutek koumlrbe

3-4 mm aacutetmeacuterőjű ablaacutecioacutes leacutezioacutekkal Ennek a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes technikaacutenak a koumlnnyiacuteteacutese eacutes

pontosabbaacute teacutetele ceacuteljaacuteboacutel vezetteacutek be a 3 dimenzioacutes navigaacutecioacutes eacutes teacuterkeacutepező rendszereket (2

aacutebra) amelyek lehetőveacute teszik a bal pitvar eacutes a beoumlmlő tuumldőveacutenaacutek anatoacutemiai rekonstrukcioacutejaacutet

a kateacuteter veacutegelektroacutedaacutejaacutenak valoacutes idejű megjeleniacuteteacuteseacutet eacutes az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutet (9)

A pontszerű leacutezioacutekboacutel oumlsszefuumlggő eacutes a pitvar fal teljes vastagsaacutegaacutera kiterjedő transmuraacutelis

ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesa azonban meacuteg a nagy tapasztalattal rendelkező operatőroumlk

szaacutemaacutera is kihiacutevaacutest jelent A beavatkozaacutesok időigeacutenyesek az eredmeacutenyesseacuteg eacutes a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa erősen operaacutetor-fuumlggő jelentős kuumlloumlnbseacutegeket mutat a

centrumok koumlzoumltt (10)

1 aacutebra A pulmonaacutelis veacutena (PV) elektromos izolaacutelaacutesaacutenak igazolaacutesa a veacutena szaacutejadeacutekban koraacutebban regisztraacutelt PV potenciaacutelok teljes eltűneacutese

Felső panel PV potenciaacutelok (csillag) laacutethatoacutek folyamatos sinus coronarius ingerleacutes alatt a stimulus artefaktumot (S) eacutes a lokaacutelis pitvari elektrogramot (A) koumlvetően

Alsoacute panel Ablaacutecioacute utaacuten a stimulus artefaktumot eacutes pitvari elektrogramot nem koumlveti PV potenciaacutel

I V1 EKG elvezeteacutesek PV1-PV5 Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter 1-5 elektroacutedjain roumlgziacutetett elektrogramok CS1-CS5 A sinus coronariusba vezetettdiagnosztikus kateacuteter elektroacutedaacutein roumlgziacutetett elektrogramok

S

S

A

A

dc_934_14

11

Az emliacutetett neheacutezseacutegek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere a gyorsabban roumlvidebb tanulaacutesi idővel

elsajaacutetiacutethatoacute eacutes szeacuteles koumlrben reprodukaacutelhatoacute hateacutekonysaacuteguacute PVI ceacuteljaacuteboacutel fejlesztetteacutek ki az

egyszerűsiacutetett bdquosingle-shotrdquo ablaacutecioacutes technikaacutekat (11-14) A koncepcioacute leacutenyege hogy az

ablaacutecioacutes eszkoumlz egyszeri poziacutecionaacutelaacutesaacuteval a veacutena szaacutejadeacutekban koumlrkoumlroumls a szaacutejadeacutek egeacuteszeacutet de

legalaacutebb is nagyobb reacuteszeacutet eacuterintő szoumlveti seacuteruumlleacutes (leacutezioacute) eacuterhető el Ennek koumlszoumlnhetően a PV

akaacuter egyetlen vagy kisszaacutemuacute energiakoumlzleacutessel izolaacutelhatoacute Ezek a moacutedszerek reacuteszben ballon-

alapuacuteak eacutes a RF aacuteramtoacutel elteacuterő energiaacutet hasznaacutelnak Ilyen a leacutezer ballon eacutes a fagyasztaacuteson

alapuloacute cryoballon (CB) kateacuteter (3aacutebra) utoacutebbi a jelenleg legelterjedtebb single-shot ablaacutecioacutes

eszkoumlz A CB nemcsak egyszerűbb de jelen tudaacutesunk szerint a fagyasztaacutes sokkal inkaacutebb

bdquoszoumlvetbaraacutetrdquo leacutezioacutet is eredmeacutenyez mint a RF bdquoeacutegeteacutesrdquo kisebb a trombus keacutepződeacutes a szoumlveti

ruptura eacutes emiatt a suacutelyos szoumlvődmeacutenyek rizikoacuteja

3 aacutebra Felfuacutejt CB a tuumldőveacutena szaacutejadeacutekban

2 aacutebra A bal pitvar eacutes a tuumldőveacutenaacutek elektoranatoacutemiai teacuterkeacutepező rendszerrel megjeleniacutetett 3 dimenzioacutes rekonstrukcioacuteja sziacutev CT felveacutetel alapjaacuten (bal oldal) az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutevel (piros pontok jobb oldal)

dc_934_14

12

RF energiaacutet de annak moacutedosiacutetott bdquofaacutezisosrdquo (phased-RF) formaacutejaacutet alkalmazzaacutek az

ugyancsak single-shot Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC Pulmonary Vein Ablation

catheter 4 aacutebra) eseteacuteben

4 aacutebra Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC) A 10 poacutelusuacute bdquoover the wirerdquo kateacuteter a jobb oldali keacutepen humaacuten cadaverben keacuteszuumllt felveacutetelen a bal felső pulmonaacutelis veacutena szaacutejadeacutekban

A koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektroacutedaacutekon keresztuumll akaacuter egyszeri alkalmazaacutes soraacuten teljes

vagy koumlzel teljes izolaacutecioacute eacuterhető el A RF energia leadaacutesa ebben az esetben nem folyamatos az

energiakoumlzleacutest szuumlnet faacutezisok szakiacutetjaacutek meg ami alatt az elektroacutedaacutekat a veacuter lehűti iacutegy azok

nem melegednek tuacutel A koumlzelmuacuteltban keruumllt klinikai hasznaacutelatba egy szinteacuten koumlrkoumlroumls RF

aacuteramot hasznaacuteloacute de irrigaacutelt azaz hűtoumltt fejű ablaacutecioacutes kateacuteter az nMARQ (5aacutebra) Enneacutel a

rendszerneacutel az RF leadaacutes folyamatos ezeacutert a tuacutelmelegedeacutes elkeruumlleacuteseacutere az elektroacutedaacutekat az

ablaacutecioacutek alatt infuacutezioacutes oldat keringeteacuteseacutevel hűtik A rendszer maacuter emliacutetett előnye hogy a

kateacuteter poziacutecioacuteja valoacutes időben (real-time) megjeleniacutethető a 3D elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer keacutepernyőjeacuten a bal pitvari anatoacutemiaacuteval egyuumltt a RF alkalmazaacutesok helyeit a rendszer

piros pontokkal megjeloumlli

Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei szerint az emliacutetett single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el Hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyesseacuteguumlkről viszonylag keveacutes adat jelent meg A faacutezisos RF technikaacuteval egy neacutemet

munkacsoport a betegek 68-aacuteban eacutert el 12 hoacutenapos aritmiamentesseacuteget (15) Nardi eacutes

5 aacutebra Multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacutes kateacuteter (nMARQ) a CARTO 3 dimenzioacutes teacuterkeacutepező rendszer keacutepernyőjeacuten

dc_934_14

13

munkataacutersai 22 plusmn 5 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 685-os PF-mentesseacutegről szaacutemoltak be (16)

miacuteg Wieczorek eacutes munkataacutersai 12 hoacutenap utaacuten betegeik 79-aacuteban talaacuteltak tartoacutesan SR-t (17)

Enneacutel szereacutenyebb hateacutekonysaacutegroacutel egy eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel 55 -os miacuteg keacutet eacutev utaacuten 49-os

eredmeacutenyről szaacutemolt be Boersma eacutes Mulder (18) Scharf 20 euroacutepai centrum tapasztalatait

magaacuteba foglaloacute regisztere alapjaacuten aacutetlagosan 23plusmn1 eacutevet koumlvetően a paroxysmalisan

pitvarfibrillaacuteloacute betegekben 82 a perzisztens PF-ban pedig 70 volt a sikeraraacuteny (19)

Hasonloacuteak az eredmeacutenyek Andrade metaanaliacuteziseacuteben is (20) Az emliacutetettekhez hasonloacute

hateacutekonysaacutegroacutel szaacutemoltak be a CB-nal veacutegzett ablaacutecioacutek eseteacuteben is Van Belle eacutes munkataacutersai

1 beavatkozaacutes eacutes 225plusmn137 nap utaacuten AAD szedeacutese neacutelkuumll a betegek 49-aacuteban eacutertek el PF-

mentesseacuteget ismeacutetelt beavatkozaacutessal ezt az araacutenyt 59-ra sikeruumllt noumlvelni (21) Neumann eacutes

taacutersai 5 eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel a betegek 53-aacuteban eacutertek el aritmiamentesseacuteget (22) miacuteg

szinteacuten 60 hoacutenap utaacuten egy lengyel munkacsoport 77-os sikeraraacutenyroacutel szaacutemolt be (23)

Brugada eacutes mtsai (24) AAD neacutelkuumlli egyszeri beavatkozaacutes utaacuten aacutetlagosan 366plusmn4 hoacutenappal

575 Chun munkacsoportja 384 (213plusmn638) nap utaacuten 48 sikeraraacutenyt koumlzoumllt (25) Egy 605

beteget magaacuteban foglaloacute koumlzel 3 eacuteves retrospektiacutev analiacutezis tanulsaacutegai alapjaacuten 1 beavatkozaacutes

utaacuten a betegek 616-a maradt PF-mentes ismeacutetelt beavatkozaacutes neacutelkuumll A sikeraraacuteny 1 2

vagy akaacuter 3 beavatkozaacutessal (CB-nal vagy RF kateacuteterrel) maacuter 749 762 illetve 769 volt

(26) Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei azt igazoltaacutek hogy a single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el (26-32)

Baacuter a PVI lassan 15 eacuteves muacuteltra tekint vissza tovaacutebbra is a legnagyobb probleacutema hogy

az elektromos izolaacutelaacutes a jelenleg ismert baacutermely technika hasznaacutelataacuteval is sokszor időleges a

vezeteacutes a betegek nem kis haacutenyadaacuteban visszateacuter A tartoacutes aritmiamentesseacuteg eleacutereacuteseacutehez

ismeacutetelt beavatkozaacutesra van szuumlkseacuteg a betegek 15-65-aacuteban (33-39) melynek soraacuten a

koraacutebban izolaacutelt veacutenaacutek valamelyikeacuteben az elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese rekonnekcioacute

igazolhatoacute (40-42) A megismeacutetelt beavatkozaacutes soraacuten ezeknek a teruumlleteknek a

transzkateacuteteres reizolaacutelaacutesa biztosiacutethatja a tartoacutes aritmia kontrollt Fokaacutelis ablaacutecioacutek utaacuten a

visszateacutert elektromos vezeteacutes megszuumlnteteacuteseacutere aacuteltalaacutenos gyakorlat a megismeacutetelt fokaacutelis

ablaacutecioacute Egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacuteval veacutegzett PVI-t koumlvető aritmia rekurrancia eseteacuten is

sok helyen a fokaacutelis bdquoredordquo ablaacutecioacute a gyakorlat azonban az ebben helyzetben vaacutelasztandoacute

optimaacutelis kateacutetertechnikaacuteroacutel keveacutes adat aacutell rendelkezeacutesre

dc_934_14

14

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres

ablaacutecioacuteja utaacuten

A PF transzkateacuteteres kezeleacuteseacutenek egyik legrettegettebb szoumlvődmeacutenye a klinkailag

manifeszt strokeTIA Az ablaacutecioacutes eljaacuteraacutes soraacuten a bal pitvari endothelium a PV szaacutejadeacutekok

koumlruumll nagy teruumlleten seacuteruumll az energia-leadaacutes koumlvetkezmeacutenyekeacutent olyan betegeken akikneacutel a

tromboemboacuteliaacutes kockaacutezat sziacutevritmuszavarukboacutel eredően egyeacutebkeacutent is magasabb az

egeacuteszseacutegesekhez keacutepest A transzszeptaacutelis kateacuteterezeacutes a bal pitvarba vezetett eszkoumlzoumlk reacuteveacuten

coagulum szoumlvetteacutermeleacutek levegő keruumllhet a sziszteacutemaacutes keringeacutesbe ami szinteacuten a cerebraacutelis

embolizaacutecioacute forraacutesa lehet

Egy 6936 betegen alapuloacute metaanaliacutezis 2009-ban a stroke illetve TIA incidenciaacutejaacutet 03

illetve 02-nak iacuterta le (43) Egy maacutesik 2010-ben megjelent aacutetfogoacute felmeacutereacutes szerint a PF

transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten kialakuloacute szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt a stroke incidenciaacuteja 028 a

TIA-eacute pedig 066 (34) Kuumlloumlnboumlzoacute centrumok koumlzleacutese alapjaacuten a manifeszt klinikai cerebraacutelis

esemeacuteny előfordulaacutesa az 5 (44) eacutes a 0 koumlzoumltt szoacuter (45) Baacuter a tanulaacutesi goumlrbeacutevel

paacuterhuzamosan a PF globaacutelis szoumlvődmeacutenyaraacutenya is csoumlkken a stroke illetve TIA incidenciaacutera

nem felteacutetlenuumll eacuterveacutenyes ez az oumlsszefuumlggeacutes egy nagy eacuteszak-amerikai centrumban 10 eacuteves

perioacutedus alatt az oumlsszes szoumlvődmeacuteny 111-roacutel 16-ra csoumlkkent aacutem ekoumlzben a stroke eacutes TIA

incidenciaacuteja vaacuteltozatlan maradt (46) Aacuteltalaacutenossaacutegban azonban elmondhatoacute hogy a PF ablaacutecioacute

bevezeteacutese oacuteta eltelt maacutesfeacutel eacutevtizedben a beavatkozaacutesok cerebrovasculaacuteris kockaacutezata

elsősorban a periproceduraacutelis antikoagulaacutelaacutesi protocol vaacuteltozaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően

folyamatosan csoumlkken (47) Egyre toumlbb centrumban veacutegzik a beavatkozaacutest megszakiacutetaacutes

neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett a beavatkozaacutes soraacuten erőteljes iv heparinizaacutelaacutessal (legalaacutebb 300

sec feletti ACT ceacuteleacuterteacutek) ami a legutoacutebbi ajaacutenlaacutesokban is megfogalmazoacutedott (33)

A manifeszt cerebraacutelis embolizaacutecioacute előfordulaacutesaacutenak emliacutetett csoumlkkeneacutese mellett

aggasztoacute jelenseacuteg a koumlzelmuacuteltban felismert klinikailag neacutema cerebraacutelis iszkeacutemia (Silent

Cerebral Ischemia=SCI) gyakori előfordulaacutesa Elsőkeacutent Schwartz (48) szaacutemolt be arroacutel hogy

PF ablaacutecioacutet koumlvető 48 oacuteraacuten beluumll elveacutegzett diffuacutezioacutes MR (DW-MR Diffusion-Weighted

Magnetic Resonance) vizsgaacutelattal a betegek egy reacuteszeacuteben uacutej az ablaacutecioacute előtt veacutegzett

vizsgaacutelattal meacuteg nem laacutethatoacute aacuteltalaacuteban 10 mm-neacutel kisebb toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra

dc_934_14

15

lokalizaacuteloacutedoacute iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek mutathatoacutek ki amelyek semmilyen tuumlnetet vagy neuroloacutegiai

vizsgaacutelattal kimutathatoacute elteacutereacutest nem okoznak (6 aacutebra) Keacutesőbbi vizsgaacutelatok ezt a jelenseacuteget a

betegek 5-40-aacuteban iacutertaacutek le (49-54) eacutes az is egyeacutertelműveacute vaacutelt hogy a gyakorisaacuteg oumlsszefuumlgg

az alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval Baacuter a SCI jelentőseacutege egyeacutertelműen tovaacutebbra sem

tisztaacutezott nem zaacuterhatoacute ki hogy a neacutema agyi infarktusok a posztoperatiacutev kognitiacutev funkcioacute

romlaacutesaacutehoz is vezethetnek

6 aacutebra Klinikailag manifeszt stroke (a) eacutes neacutema agyi iszkeacutemia (b) diffuacutezioacute suacutelyozott MR felveacutetelen akut eacutes kroacutenikus faacutezisban A neacutema agyi leacutezioacutek a stroke okozta kaacuterosodaacuteshoz viszonyiacutetva kisebbek (lt10mm) toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra lokalizaacuteloacutedoacute elvaacuteltozaacutesok melyek neacutehaacuteny heacutet utaacuten meacuteretuumlkben csoumlkkennek vagy eltűnnek

A koraacutebban koumlzoumllt vizsgaacutelatok alapjaacuten a faacutezisos RF beavatkozaacutesokat koumlvetően

leacutenyegesen nagyobb szaacutemban alakult DW-MR elteacutereacutes mint a CB vagy irrigaacutelt RF ablaacutecioacutek utaacuten

(4950) Uacutejabb eredmeacutenyek azonban jelentős csoumlkkeneacutest mutatnak a neacutema agyi leacutezioacutek

(SCLSilent Cerebral Lesion) incidenciaacutejaacuteban a PVAC technika mellett elsősorban a meacuteg

erőteljesebb antikoagulaacutecioacutenak eacutes neacutehaacuteny proceduacuteraacutelis moacutedosiacutetaacutesnak koumlszoumlnhetően(55-57)

Utoacutebbiakat preklinikai vizsgaacutelatokra alapoztaacutek (5859) amelyek kimutattaacutek hogy RF

energiakoumlzleacutes alatt a PVAC legdistalisabb (1-es) eacutes legproximaacutelisabb (10-es) elektroacutedaacuteja

koumlzoumltti aacutetfedeacutes eacutes az ebből adoacutedoacute magas energiasűrűseacuteg lehet a legfontosabb mechanizmus az

agyi mikroembolizaacutecioacute haacutettereacuteben Szinteacuten kimutattaacutek hogy ha a kateacutetert fizioloacutegiaacutes

soacuteoldatban keacutesziacutetik elő a bal pitvarban elhelyezett (transseptaacutelis sheath) huumlvelybe toumlrteacutenő

bevezeteacuteshez akkor elkeruumllhető hogy aproacute leacutegbuboreacutekok jussanak a keringeacutesbe Az

emliacutetetteken kiacutevuumll fontos moacutedosiacutetaacutesokat hajtottak veacutegre az energiakoumlzleacutest biztosiacutetoacute GENius

RF generaacutetor (Medtronic Carlsbad Ca USA) szoftveres vezeacuterleacuteseacuteben is az energialeadaacutes eacutes

hőmeacuterseacuteklet optimaacutelis szabaacutelyozaacutesa eacuterdekeacuteben

A koumlzelmuacutelt koumlzlemeacutenyei alapjaacuten ugyan a DW-MR-t a neacutema agyi leacutezioacutek kimutataacutesaacutenak

bdquogold-standardrdquo vizsgaacutelatakeacutent tartjaacutek szaacutemon a moacutedszer nem szolgaacuteltat adatot az

dc_934_14

16

embolizaacutecioacute keletkezeacutesi mechanizmusaacuteroacutel milyen termeacuteszetű emboacutelusok a beavatkozaacutes

melyik szakaszaacuteban keletkeznek kialakulaacutesuk az ablaacutecioacute alatti energiakoumlzleacutes milyen biofizikai

parameacutetereivel hozhatoacute oumlsszefuumlggeacutesbe Ezzel szemben az a cerebri mediaban megjelenő

mikroemboacutelus szignaacutelok (MES microembolic Signal) Transcraniaacutelis Dopplerrel (TCD) toumlrteacutenő

detektaacutelaacutesa alkalmas a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute valoacutes idejű (bdquoreal-timerdquo) megiacuteteacuteleacuteseacutere a

PF transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten (60 61) Kilicaslan eacutes munkataacutersai voltak az elsők akik

TCD monitorozaacutest hasznaacuteltak PF ablaacutecioacutek alatt eacutes ők mutattaacutek ki hogy irrigaacutelt RF hasznaacutelata

soraacuten mindig keletkeznek mikroemboacutelusok raacuteadaacutesul sokkal nagyobb szaacutemban mint amit

aacuteltalaacuteban egy sziacutevműteacutet kapcsaacuten detektaacutelnak (62) Azt is igazoltaacutek hogy a MES- szaacutem

oumlsszefuumlgg a beavatkozaacuteshoz koumlthető stroke esemeacutenyekkel Az emliacutetett munkacsoport a TCD

mellett intracardiaacutelis ultrahang (ICE=intracardiac echocardiography) segiacutetseacutegeacutevel

szemikvantitatiacutev skaacutela alapjaacuten eacuterteacutekelte a bal pitvarban keletkező buboreacutekok mennyiseacutegeacutet

amely korrelaacutelt a TCD-vel regisztraacutelt MES-szaacutemmal Egy maacutesik vizsgaacutelatban a holland Sauren

eacutes munkacsoportja haacuterom ablaacutecioacutes eszkoumlzt hasonliacutetott oumlssze a TCD-rel intraproceduacuteraacutelisan

keletkező MES-szaacutemok alapjaacuten a fokaacutelis RF az irrigaacutelt RF illetve a CB kateacutetert Eredmeacutenyeik

alapjaacuten a mikroemboacutelus keacutepződeacutes meacuterteacuteke fuumlgg az alkalmazott kateacuteteres technikaacutetoacutel a harom

koumlzuumll a CB bizonyult a legbiztonsaacutegosabbnak (63)

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

I21 Technikai aspektusok

Az Implantaacutelhatoacute Cardioverter Defibrillaacutetor (ICD) teraacutepia oumltlete a 60-es eacutevek veacutegeacuten

fogalmazoacutedott meg Michael Mirowski izraeli kardioloacutegusban Az elgondolaacutes eacutes a keacutesőbbi

sikeres fejleszteacutes alapjaacutet a bradiaritmiaacutek pacemaker kezeleacuteseacutenek ekkor maacuter eacutevtizedes

gyakorlata tovaacutebbaacute a klinikumban szinteacuten rendszeresen alkalmazott defibrillaacutecioacute eacutes

kardioverzioacute teremtetteacutek meg Az eacuteletet veszeacutelyeztető kamrai tahikardiaacutek (KTk) eacutes a hirtelen

sziacutevhalaacutel (HSzH) gyakori előfordulaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően a szakma szkepticizmusa eacutes a kezdeti

kudarcok elleneacutere sikeruumllt az ipar eacuterdeklődeacuteseacutet eacutes taacutemogataacutesaacutet fenntartani a fejleszteacutes toumlbb

mint egy eacutevtizede alatt amiacuteg az első humaacuten alkalmazaacutesra sor keruumllt (1980 Johns Hopkins

Hospital Baltimore USA) A technikai fejleszteacutesek ezt koumlvetően is folytatoacutedtak aminek

koumlszoumlnhetően a mai eszkoumlzoumlk meacuterete a beeacutepiacutetett diagnosztikus eacutes teraacutepiaacutes funkcioacutek alig

dc_934_14

17

emleacutekeztetnek az első prototiacutepusra Ekoumlzben aacutetalakult az implantaacutecioacutes technika az eredetileg

thoracotomia uacutetjaacuten az epicardiumra varrt foltelektroacutedaacutek helyeacutet aacutetvetteacutek a transzveacutenaacutesan

bevezethető defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutek a leacutenyegesen kisebb generaacutetor maacuter nem a hasfalba

hanem a clavicula alatt kialakiacutetott subcutaacuten zsebbe helyezhető (7 aacutebra) az altataacutesban veacutegzett

sebeacuteszi beavatkozaacutesboacutel a pacemaker implantaacutecioacutehoz hasonloacutean helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

elektrofizioloacutes-kardioloacutegusok aacuteltal veacutegzett kis műteacutet lett (64 65)

Az ICD-k feleacutepiacuteteacutesuumlket tekintve hat fő reacuteszből aacutellnak akkumulaacutetor (liacutetium-ezuumlst-

vanaacutedium) az erősiacutető elektronika egyen-aacuteramuacute transzformaacutetor keacutet kondenzaacutetor eacutes

telemetria tekercs Az ICD-k meacutereteacutet elsősorban a telep eacutes a kondenzaacutetorok nagysaacutega

hataacuterozza meg A kamraacutek intrinsic aktivitaacutesaacutet bipolaacuteris elektroacutedaacutekon keresztuumll eacuterzeacutekeli a

beeacuterkező jelek előszoumlr az erősiacutetőbe futnak be majd a logikai egyseacutegbe keruumllnek itt toumlrteacutenik a

feldolgozaacutes ami alapjaacuten az ICD bdquoeldoumlntirdquo hogy normaacutel sziacutevritmus vagy ritmuszavar aacutell fenn

szuumlkseacuteg van-e valamilyen beavatkozaacutesra Az aritmia detekcioacute a ciklushossz alapjaacuten toumlrteacutenik

eszerint a jelenlegi keacuteszuumlleacutekekben normaacutelis KT gyors KT (fast VT) eacutes kamrafibrillaacutecioacute (KF)

tartomaacutenyok programozhatoacutek Az egyes tartomaacutenyokhoz kuumlloumln-kuumlloumln teraacutepiaacutek rendelhetők

Az aritmia analiacutezis soraacuten a ciklushossz mellett az uacutejabb keacuteszuumlleacutekek ugyancsak figyelembe

veszik hogy mennyire vaacuteltozeacutekony vagy stabil a ciklushossz a frekvencia-emelkedeacutes hirtelen

vagy fokozatosan koumlvetkezett be keacutetuumlregű eszkoumlzoumlk a pitvari elektroacutedaacuteroacutel eacuterkező jeleket is

eacuterteacutekelik Ezek a szempontok noumlvelik az aritmia detekcioacute specificitaacutesaacutet eacutes biztosabbaacute teszik az

elkuumlloumlniacuteteacutest a szupraventrikulaacuteris aritmiaacutektoacutel amelyek leggyaakrabban PF vagy akaacuter sinus

tahikardia lehetnek kuumlloumlnoumlsen fiatal fizikailag aktiacutev betegeken A teacuteves diagnoacutezison alapuloacute

7 aacutebra Keacutetuumlregű ICD generaacutetor (bal oldal) eacutes egyuumlregű ICD rendszer (jobb oldal) roumlntgenkeacutepe A keacutek nyilak koumlzoumltt a jobb kamracsuacutecsban elhelyezett defibrillaacutecioacutes elektroacuteda sokk tekercse laacutethatoacute A defibrillaacutecioacutes sokk hullaacutem a tekercstől a generaacutetorhaacutez feleacute halad (piros nyiacutel)

dc_934_14

18

indokolatlan bdquofalsrdquo ICD teraacutepia rontja a betegek eacuteletminőseacutegeacutet csoumlkkenti az implantaacutelt eszkoumlz

eacutelettartamaacutet

Az ICD-k a kamrai ritmuszavarok megszuumlnteteacuteseacutere alapvetően keacutetfeacutelekeacuteppen keacutepesek

antitahikardia ingerleacutes (ATP) vagy elektromos sokk leadaacutesaacuteval Az ATP aacuteltalaacuteban 6-10 uumlteacutesből

aacutelloacute kamrai ingerleacutesi szekvenciaacutet jelent melynek ciklushosszaacutet a defibrillaacutetor automatikusan

hataacuterozza meg a detektaacutelt KT ciklushosszaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben annaacutel mindig valamivel

roumlvidebb ciklushosszat (magasabb ingerleacutesi frekvenciaacutet) alkalmaz Ez az overdrive ingerleacutes a

KT reentry koumlreacutet szakiacutetja meg az ATP-t koumlvetően a ritmuszavar megszűnik lehetőseacuteget adva

a normaacutel sziacutevuumltem feleacuteledeacuteseacutere Az ATP szaacutemos parameacutetere programozhatoacute tovaacutebbaacute az is

hogy egy adott ciklushossz tartomaacuteny eseteacuten haacuteny ATP proacutebaacutelkozaacutes toumlrteacutenjen illetve azt

sikertelenseacuteg eseteacuten koumlvesse-e sokkteraacutepia (egymaacutesra eacutepuumllő tiered therapy 8 aacutebra) A

defibrillaacutecioacutes sokk leadaacutesakor a bifaacutezisos egyenaacuteram a jobb kamraacuteban elhelyezett

defibrillaacutecioacutes elektroacuteda veacutegeacuten talaacutelhatoacute 6-8 cm-es sokk tekercs (aktiacutev polus) eacutes a generaacutetor

(indifferens) koumlzoumltt aacuteramlik (7aacutebra) a hateacutekony defibrillaacutelaacuteshoz fontos hogy a sokk hullaacutem a

kamrai septum mineacutel nagyobb reacuteszeacutet eacuterje A leadott energia aacutelliacutethatoacute aacuteltalaacuteban KT

tartomaacutenyban kisebb 3-4 J KF eseteacuten nagyobb (20-34 J) eacuterteacutek preferaacutelt

A teraacutepia programozaacutesa soraacuten fontos szempont hogy az ATP faacutejdalmatlan sokszor a

beteg eacuteszresem veszi vagy csak roumlvid palpitaacutecioacutet eacuterez ezzel szemben a sokk leadaacutes mindig

faacutejdalmas A KF-t kizaacuteroacutelag a sokk keacutepes megszuumlntetni azonban a KT tartomaacutenyokban

elsőkeacutent mindig ATP-t ceacutelszerű beaacutelliacutetani Aacuteltalaacuteban a KT-k 80-90 aacutet keacutepes az ATP szuumlntetni

Előfordul hogy az overdrive ingerleacutes nem szuumlnteti meg a KT-t hanem ellenkezőleg

felgyorsiacutetja akaacuter kamra-fibrillaacutecioacuteba degeneraacutelja ezekben az esetekben a sokk leadaacutesa

elkeruumllhetetlen (8 aacutebra)

dc_934_14

19

Az ICD-k műkoumldeacutesuumlk eacutes a detektaacutelt ritmuszavarok szaacutemos adataacutet keacutepesek a

memoacuteriaacutejukban roumlgziacuteteni iacutegy azok keacutesőbb telemetriaacutesan lekeacuterdezhetők Az egyes epizoacutedok

kapcsaacuten roumlgziacutetik a ritmuszavarok legfontosabb parameacutetereit beleeacutertve az intracardiaacutelis

(bipolaacuteris eacutesvagy unipolaacuteris) elektrogramokat az alkalmazott teraacutepiaacutek tiacutepusaacutet szaacutemaacutet eacutes

azok eredmeacutenyesseacutegeacutet Ezek az adatok fontosak a teraacutepiaacutes beaacutelliacutetaacutesok hateacutekonysaacutegaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacutehez a programozaacutesi beaacutelliacutetaacutesok szuumlkseacuteg eseteacuten ezek figyelembe veacuteteleacutevel

moacutedosiacutethatoacutek

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten

Az első humaacuten ICD implantaacutecioacutet koumlvetően eacutevekig csak a hirtelen sziacutevhalaacutelt (akaacuter

toumlbbszoumlroumlsen is) tuacuteleacutelt betegek reacuteszesuumllhettek a teraacutepiaacuteban Az 1990-es eacutevek nagy

randomizaacutelt vizsgaacutelatai (AVID CIDS CASH) is szekunder prevencioacutes indikaacutecioacuteban

hasonliacutetottaacutek oumlssze az ICD versus a gyoacutegyszeres teraacutepia (toumlbbnyire amiodaron) hataacutesaacutet a

tuacuteleacuteleacutesre (66-68) Az eredmeacutenyek bizonyiacutetottaacutek hogy az ICD szekunder prevencioacutes

indikaacutecioacuteban keacutepes az oumlsszhalaacutelozaacutes csoumlkkenteacuteseacutere a hagyomaacutenyos gyoacutegyszeres kezeleacutessel

baacuter az AVID vizsgaacutelat utoacutelagos elemzeacutese soraacuten az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok mortalitaacutes

csoumlkkentő hataacutesaacutet csak a csoumlkkent (lt35) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacutejuacute betegek koumlreacuteben

8 aacutebra Bal oldal gyors (200 msec)KT amit az első 7 J sokk akceleraacutel a KF-t a maacutesodik 20 J energiaacutejuacute sokk szuumlnteti meg Jobb feluumll KT (300 msec) amit az első ATP sikeresen szuumlntet az SR visszaaacutell

dc_934_14

20

tudtaacutek kimutatni (69) Az ezt koumlvető primer prevencioacutes indikaacutecioacutes vizsgaacutelatok a MADIT

MADIT-II MUST SCD-HeFT a csoumlkkent bal kamra funkcioacutejuacute betegek eseteacuteben mind

ischaemiaacutes mind nem ischaemiaacutes etioloacutegia eseteacuten igazoltaacutek az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok

mortalitaacutest csoumlkkentő hataacutesaacutet az optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutessel oumlsszehasonliacutetva (70-74)

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten

Koraacutebbi kutataacutesokboacutel ismert hogy amennyiben az ICD tartoacutes monomorf KT-t

koumlvetően keruumll beuumllteteacutesre az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten gyakrabban jelentkeznek ICD teraacutepiaacutet

igeacutenylő malignus kamrai ritmuszavarok mint primer prevencioacutes indikaacutecioacute illetve mint KF-t

vagy polimorf KT-t koumlvető implantaacutecioacute eseteacuten (75) Az ICD-k jelenlegi programozaacutesi

gyakorlataacutet meghataacuterozoacute klinikai vizsgaacutelatokba (76-82) bevaacutelogataacutesra keruumllt betegek csak

kisebb haacutenyadaacuteban volt monomorf KT az index aritmia (az ICD implantaacutecioacutejaacutet indokloacute tartoacutes

kamrai ritmuszavar) Ennek megfelelően keveacutes evidencia aacutell rendelkezeacutesuumlnkre az ICD-k

antitahikardia parameacutetereinek programozaacutesaacutet illetően ebben a betegcsoportban eacutes a jelenleg

eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelvek sem adnak uacutetmutataacutest (83) Evidenciaacutekat neacutelkuumlloumlző de

aacuteltalaacutenosan elterjedt gyakorlat hogy a spontaacuten jelentkező legalacsonyabb frekvenciaacutejuacute KT

ciklushosszaacutet alapul veacuteve egy 30-60 msec-os biztonsaacutegi zoacutena beaacutelliacutetaacutesaacuteval toumlrteacutenik a

detekcioacutes kuumlszoumlb meghataacuterozaacutesa Azonban ennek a gyakorlatnak a leacutetjogosultsaacutegaacutet eddig nem

vizsgaacuteltaacutek sőt arra sincs adat hogy a spontaacuten jelentkező KT ciklushossza hogyan viszonyul az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedokeacutehoz illetve a betegek monomorf KT epizoacutedjai

milyen fokuacute vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak hosszuacute taacutevuacute utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia

I31 Technikai aspektusok

A SzE incidenciaacuteja eacutes prevalenciaacuteja is folyamatosan noumlvekszik a gazdasaacutegilag fejlett

orszaacutegokban a lakossaacuteg 1-2 -a szenved ebben a betegseacutegben de 70 eacuteves kor foumlloumltt a

gyakorisaacuteg meghaladja a 10 -ot Az etioloacutegia vaacuteltozatos a csoumlkkent balkamra ejekcioacutes

frakcioacuteval (LV EF= Left Ventricular Ejection Fraction) jaacuteroacute esetek 23-aacutenak haacutettereacuteben

dc_934_14

21

iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg aacutell A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres eacutes eszkoumlzoumls teraacutepia elleneacutere

a prognoacutezis tovaacutebbra is kedvezőtlen (84) az 5 eacuteves tuacuteleacuteleacutes aacutetlagosan 50 koumlruumlli A reacutegoacuteta

ismert csoumlkkent B EF-val jaacuteroacute forma mellett egyre toumlbbet tudunk meg a sziacuteveleacutegtlenseacuteg maacutesik

BK EF csoumlkkeneacutessel nem jaacuteroacute formaacutejaacuteroacutel a diasztoleacutes sziacuteveleacutegtelenseacutegről

A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres kezeleacutes mellett a 90-es eacutevek maacutesodik feleacutetől

kezdődően a sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacutesi lehetőseacutegei uacutej hateacutekony eszkoumlzzel a CRT-val bővuumlltek

Ez a sziacutevelektrofizioloacutegusok aacuteltal kifejlesztett eacutes veacutegzett moacutedszer a kamrai elektromos

aktivaacutecioacute befolyaacutesolaacutesa reacuteveacuten igyekszik javiacutetani oumlsszehangoltabbaacute tenni a kontraktilitaacutesi

zavarral kűzdő sziacutev mechanikai műkoumldeacuteseacutet Alkalmazaacutesa olyan SZE betegen joumln szoacuteba akikneacutel

a csoumlkkent (35 alatti) BK EF mellett a 12 elvezeteacuteses ekg-n bal Tawara szaacuterblokk laacutethatoacute

(85-90) Az implantaacutecioacute kriteacuteriuma kezdetben a 120 msec-ot meghaladoacute QRS időtartam volt

uacutejabb adatok szerint 150 msec-ot meghaladoacute QRS eseteacuten nagyobb klinikai javulaacutes vaacuterhatoacute A

kezdetben New York Heart Asscociation (NYHA) III-IV funkcionaacutelis osztaacutely mellett uacutejabban II-

es staacutediumuacute betegek is bekeruumlltek az indikaacutecioacutes koumlrbe (91) A CRT speciaacutelis indikaacutecioacutejaacutet

jelentheti a konvencionaacutelis bradikardia miatti pacemaker teraacutepia is amennyiben a jobb

kamrai ingerleacutes mellett balkamra diszfunkcioacute alakul ki Fontos tehaacutet toumlrekedni a jobb kamrai

ingerleacutes minimalizaacutelaacutesaacutera (92)

Baacuter napjainkra a CRT kifejezeacutes hasznaacutelata terjedt el az elsőkeacutent javasolt

biventrikulaacuteris pacemaker elnevezeacutes iacuterja le pontosan a teraacutepia leacutenyegeacutet a keacutet helyen veacutegzett

kamrai stimulaacutelaacutest a standard jobb kamracsuacutecsi poziacutecioacute mellett a bal kamra lateraacutelis

poszterolateraacutelis felsziacuteneacutere keruumll a maacutesodik kamrai elektroacuteda ezaacuteltak lehetőveacute vaacutelik a kamra

szimultaacuten vagy koumlzel egyidejű ingeleacutese (9 aacutebra) A szeacuteles bal szaacuterblokkos betegek

toumlbbseacutegeacuteben ugyanis a bal kamra (BK) kontrakcioacute aszinkron amit a lateraacutelis poszterolateraacutelis

reacutegioacutenak a septumhoz keacutepest keacutesleltetett aktivaacutecioacuteja okoz A mesterseacuteges ingerleacutessel

korrigaacutelt bdquoreszinkronizaacuteltrdquo kamraműkoumldeacutes javiacutetja az ejekcioacute hateacutekonysaacutegaacutet azaacuteltal hogy a veacuter

nem az egymaacutest koumlvetően kontrahaacuteloacutedoacute BK reacuteszek koumlzoumltt aacuteramlik hanem az oumlsszehangoltabb

kontrakcioacutenak koumlszoumlnhetően a kifolyoacute traktus eacutes az aorta feleacute Az elektroacuteda rendszernek

ugyancsak reacutesze a jobb pitvari eacuterzeacutekelő-ingerlő elektroacuteda ami SR eseteacuten biztosiacutetja a pitvar-

kamrai műkoumldeacutes szinkronitaacutesaacutet A generaacutetor lehet biventrikulaacuteris pacemaker vagy

biventrikulaacuteris ICD utoacutebbi a hemodinamika javiacutetaacutesa mellett az ebben a beteg populaacutecioacuteban

mindig emelkedett kamrai aritmia rizikoacute szempontjaacuteboacutel kiacutenaacutel toumlbblet veacutedelmet A 3

dc_934_14

22

elektroacutedaacutes rendszer beuumllteteacutese eacutes programozaacutesa a programozaacutesi probleacutemaacutek elhaacuteriacutetaacutesa

nagyobb gyakorlatot igeacutenyel (93)

9 aacutebra Bivemtricularis ingerleacutes seacutemaacuteja (bal) eacutes a 3 elektroacutedaacutes rendszer roumlntgen keacutepe (jobb oldal)

A BiV eszkoumlzoumlk implantaacutecioacutejaacutet a hagyomaacutenyos pacemakerekhez hasonloacutean veacutegezzuumlk A

generaacutetort aacuteltalaacuteban a bal kulcscsont alatt keacutepzett bőr alatti tasakban (pacemaker zseb)

helyezzuumlk el az elektroacutedaacutekat a v cephalica sebeacuteszi preparaacutelaacutesa vagy a v subclavia punkcioacuteja

uacutetjaacuten juttatjuk a sziacutevbe A bal kamrai ingerlő elektroacutedaacutet a jobb pitvarba oumlmlő sinus

coronariusban annak lehetőleg a lateraacutelis vagy posterolateraacutelis bal kamrai teruumlletre vezető

aacutegaacuteban helyezzuumlk el Előfordul hogy a sinus coronarius aacutegrrendszer anatoacutemiaacuteja nem teszi

lehetőveacute a bal kamrai elektroacuteda elhelyezeacuteseacutet ilyen esetekben az elektroacuteda sebeacuteszi

thoracotomia uacutetjaacuten epicardiaacutelisan roumlgziacutethető A rendszer implantaacutecioacuteja utaacuten programozhatoacute a

pitvar-kamrai eacutes a kamrai elektroacutedaacutek koumlzoumltti keacuteslelteteacutes amivel az opitmaacutelis pitvar-kamrai a

kamraacutek koumlzoumltti eacutes a bal kamraacuten beluumlli aktivaacutecioacute időziacuteteacutese optimaacutelizaacutelhatoacute A biventriculaacuteris

ingerleacutes hataacutesaacutera csoumlkken a szisztoleacute ideje ezaacuteltal megnyuacutelik a diasztoleacute ami a diasztoleacutes

funkcioacute javulaacutesaacutet eredmeacutenyezi Maacuter a kezeleacutes megkezdeacuteseacutet koumlvetően akutan javul a

kontraktilitaacutes hosszuacute taacutevon pedig a veacutegdiasztoleacutes veacutegszisztoleacutes teacuterfogatok csoumlkkeneacutese az

ejekcioacutes frakcioacute javulaacutesa eacutes a funkcionaacutelis mitraacutelis regurgitaacutecioacute csoumlkkeneacutese figyelhető meg az

esetek toumlbbseacutegeacuteben A teraacutepia sajaacutetossaacutega hogy a fokozoacutedoacute kontraktilitaacutes nem jaacuter egyuumltt a

myocardium oxigeacutenigeacutenyeacutenek noumlvekedeacuteseacutevel

A CRT hataacutesaacutenak azonnali lemeacutereacuteseacutere megbiacutezhatoacute eszkoumlz nem aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Az

elektromos reszinkronizaacutecioacutet jelzi a QRS complexusok időtartamaacutenak roumlviduumlleacutese (keskenyebb

QRS complexusok) a 12 elvezteacuteses EKG felveacutetelen (10 aacutebra) Az elektromos reszinkronizaacutecioacute

azonban nem jelzi eleacuteg megbiacutezhatoacutean a mechanikus reszinkronizaacutecioacutet eacutes kuumlloumlnoumlsen a hosszuacute

dc_934_14

23

taacutevuacute teraacutepiaacutes vaacutelaszt A mechanikus reszinkronizaacutecioacute megiacuteteacuteleacuteseacutere toumlbb feacutele echocardiograacutefiaacutes

moacutedszert hasznaacutelnak (94) uacutejabban a 3 dimenzioacutes echocardiograacutefiaacutetoacutel vaacuternak

prognosztikailag is relevaacutens informaacutecioacutet (11 aacutebra)

10 aacutebra A 12 elvezeteacuteses ekg keacutepen (bal oldal) szeacuteles bal Tawara szaacuterblock szeacuteles QRS complexusok (időtartam 200 msec) laacutethatoacutek Biv ingerleacutes mellett (jobb oldal) a QRS morfoloacutegia markaacutensan vaacuteltozott a QRS szeacutelesseacuteg jelentősen csoumlkkent (140 msec)

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben

A reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes hosszuacute taacutevuacute klinikai hateacutekonysaacutegaacutet szaacutemos nagy klinikai

vizsgaacutelat igazolta Ezekbe a vizsgaacutelatokba a bevaacutelogataacutesi kriteacuteriumok doumlntően a csoumlkkent

(35 alatti) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute a NYHA III-IV-es klinikai staacutedium eacutes a 120 msec-ot

meghaladoacute QRS szeacutelesseacuteg voltak A kezdeti vizsgaacutelatok (MIRACLE MIRACLE-ICD MUSTIC) a

kezeleacutes eacuteletminőseacutegre funkcionaacutelis veacutegpontokra gyakorolt hataacutesaacutet vizsgaacuteltaacutek keacutesőbb a CARE-

HF eacutes a COMPANION a hospitalizaacutecioacute eacutes a mortalitaacutes kombinaacutelt veacutegpontjaacutenak javulaacutesaacutet is

11 aacutebra 3D echocardiographiaacuteval keacuteszuumllt felveacutetelek mutatjaacutek a kiindulaacutesi (bal) aszinkroacuteniaacutet (narancssaacutergaacuteval a keacutesőn aktivaacuteloacutedott teruumllet) amely a CRT utaacuten megszűnik

dc_934_14

24

igazoltaacutek (85-90) A COMPANION vizsgaacutelatban a betegeket haacuterom csoportba randomizaacuteltaacutek

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris pacemaker eacutes

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris ICD teraacutepia Az elsődleges veacutegpont

(hospitalizaacutecioacute eacutes mortalitaacutes) alapjaacuten mind a CRT-P mind a CRT-D hateacutekonyabb volt az

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest emiatt a vizsgaacutelatot idő előtt megszakiacutetottaacutek Az

oumlsszmortalitaacutest oumlnmagaacuteban vizsgaacutelva csak a CRT-D bizonyult szignifikaacutensan hateacutekonyabbnak

a gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest (88) A CARE-HF vizsgaacutelatban a betegeket optimaacutelis

gyoacutegyszeres kezeleacutes + CRT-P eacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes aacutegakba randomizaacuteltaacutek eacutes az

elsődleges veacutegpontban (oumlsszmortalitaacutes eacutes major cardiovasculaacuteris esemeacuteny miatti

hospitalizaacutecioacute kombinaacutelt veacutegpontja) statisztikai javulaacutest meacutertek a CRT-P aacutegban (89) A

vizsgaacutelat folytataacutesaacuteban a CRT-P kedvező hataacutesa hosszuacute taacutevon is megfigyelhető volt illetve

igazoloacutedott hogy a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes oumlnmagaacuteban ICD neacutelkuumll is is keacutepes mind a

hirtelen sziacutevhalaacutel mind az oumlsszmortalitaacutes csoumlkkenteacuteseacutere (90)

Bizonyiacutetott hateacutekonysaacutega elleneacutere a CRT mind a mai napig megoldatlan probleacutemaacuteja

hogy a teraacutepiaacutes vaacutelasz betegre szabottan nem prognosztizaacutelhatoacute hozzaacutevetőleg 30-uk nem

mutat tuumlneti javulaacutest eacutes mintegy 40-uk eseteacuteben nem figyelhető meg strukturaacutelis reverz

remodellaacutecioacute (95) A nem megfelelő hateacutekonysaacuteg ismert prediktora a PF az ischaemiaacutes

cardiomyopathiaacutes etioloacutegia (elsősorban azok akikneacutel egy koraacutebbi infarktus kapcsaacuten a bal

kamra jelenteacutekeny reacutesze elhalt) az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg jelentősen taacutegult

sziacutevuumlregekkel amennyiben előrehaladott jobb sziacutevfeacutel eleacutegtelenseacuteg is fennaacutell (96-99) Toumlbb

vizsgaacutelat utoacutelagos alcsoport analiacutezise arra utal hogy teraacutepiaacutes vaacutelasz elsősorban tiacutepusos bal

Tawara szaacuterblokk eseteacuten vaacuterhatoacute miacuteg jobb Tawara szaacuterblokk eseteacuten ennek a valoacutesziacutenűseacutege

minimaacutelis (99-100) Fontos implantaacutecioacutes technikai szempont az optimaacutelis bal kamrai

elektroacuteda lokalizaacutecioacute a bazaacutelis ingerleacutes egyeacutertelműbben hateacutekonyabb mint a bal kamracsuacutecs

koumlzeleacuteben elhelyezett elektroda (101-104) A teraacutepiaacutes vaacutelasz elmaradaacutesaacutenak haacutettereacuteben az is

aacutellhat hogy a valmilyen ritmuszavar miatt a kamrai ingerleacutes nem keacutepes eacuterveacutenyesuumllni a

teacutenylegesen stimulaacutelt uumlteacutesek araacutenya (Vpace araacuteny) alacsony Ennek leggyakoribb oka az

irregulaacuteris eacutes magas kamrafrekvenciaacuteval jaacuteroacute PF Hasonloacute helyzetet eredmeacutenyezhetnek a

gyakori kamrai extraszisztoleacutek erre a lehetőseacutegre elsőkeacutent munkacsoportunk hiacutevta fel a

figyelmet (105)

dc_934_14

25

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben

A sziacuteveleacutegtelenseacuteg tovaacutebbra is magas mortalitaacutesuacute kroacutenikus betegseacuteg A koacuterlefolyaacutes

esetenkeacutent jelentősen kuumlloumlnboumlzik az eacuteves mortalitaacutes 5-75 koumlzoumltt vaacuteltakozik (106-107)

Ezek az elteacutereacutesek jelentősen megneheziacutetik a kuumlloumlnboumlző gyoacutegyszeres vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek

vagy peacuteldaacuteul a sziacutevtranszplantaacutecioacutes programba veacutetel optimaacutelis egyeacutenre szabott időziacuteteacuteseacutet Az

elmuacutelt eacutevekben szaacutemos kockaacutezatbecslő skaacutelaacutet fejlesztettek ki a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute

eacutelettartamaacutenak előrejelzeacuteseacutere melyek azonban nem terjedtek el szeacuteles koumlrben vagy azeacutert

mert invaziacutev vizsgaacutelatokat igeacutenyeltek vagy az egyes alcsoportokban tapasztalt pontatlansaacuteg

miatt (106-109) A fenti vizsgaacutelatok haacutetraacutenyait sikeruumllt kikuumlszoumlboumllnie a Seattle Heart Failure

Modellnek (SHFM) amelyet a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute tuacuteleacuteleacuteseacutenek becsleacuteseacutere

fejlesztettek ki (110-112) A modelllt a PRAISE 1 sziacuteveleacutegtelen betegeket bevaacutelogatoacute

prospektiacutev vizsgaacutelat betegeinek adataiboacutel eacutes mortalitaacutesi mutatoacuteiboacutel szaacutermaztattaacutek majd 3

szinteacuten prospektiacutev klinikai vizsgaacutelat (ELITE2 VaL-HeFT RENAISSANCE) eacutes 2 sziacuteveleacutegtelenseacuteg

regiszter (UW IN-CHF) adatai alapjaacuten elsődlegesen validaacuteltaacutek Ezeknek a bal kamrai ejekcioacutes

frakcioacutet sziacuteveleacutegtelenseacuteg tuumlneteket eacuteletkort vagy a foumlldrajzi elhelyezkedeacutest tekintve

heterogeacuten betegcsoportoknak a bevonaacutesa biztosiacutetotta hogy a modell valoacuteban szeacuteles koumlrűen

alkalmazhatoacute legyen Mivel a szeacuteles koumlrben vagy eacuteppen ellenkezőleg ritkaacuten hasznaacutelt

gyoacutegyszerek eacutes eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek hataacutesaacutet nem lehetett kalkulaacutelni ezeacutert ezekben az esetekben

az adott teraacutepia hataacutesaacutenak becsleacuteseacutehez a nagy prospektiacutev nemzetkoumlzi vizsgaacutelatokban

megfigyelt rizikoacutecsoumlkkeneacutes meacuterteacutekeacutet vetteacutek alapul Az SHFM hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutet elősegiacuteti hogy

szaacutemolaacutesaacutehoz egyszerű klinikai (eacuteletkor nem NYHA osztaacutely bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

testsuacutely szisztoleacutes veacuternyomaacutes eacuterteacutek a cardiomyopathia etioloacutegiaacuteja QRS szeacutelesseacuteg)

farmakoloacutegiai eszkoumlzoumls eacutes laboratoacuteriumi parameacuteterekre van szuumlkseacuteg A modell a fenti adatok

alapjaacuten egyeacutenre szabottan becsuumlli az 1- 2- eacutes 5-eacuteves tuacuteleacuteleacutest eacutes a vaacuterhatoacute eacutelettartamot

Ezentuacutel egyes gyoacutegyszerek vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek egyeacutenre szabott tuacuteleacuteleacutest javiacutetoacute hataacutesa is

becsuumllhető A modell fejlesztői mindehhez egy felhasznaacuteloacutebaraacutet interaktiacutev online feluumlletet

alakiacutetottak ki

Az SHFM-t szaacutemos sziacuteveleacutegtelen szubpopulaacutecioacuten (előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacutegben

szenvedők idősek ICD-s betegek) validaacuteltaacutek melyekben a modell a tuacuteleacuteleacutesre prediktiacutevnek

bizonyult (111-113) azonban CRT-aacuten aacutetesett betegeken ilyen vizsgaacutelatra meacuteg nem keruumllt sor

dc_934_14

26

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek

A bevezetőben leiacutert egyszerűsiacutetett PVI technikaacutekat 2008 (CB) illetve 2009 (PVAC) oacuteta

alkalmazzuk rendszeresen Inteacutezetuumlnkben A beavatkozaacutesokhoz kapcsoloacutedoacute klinikai

kutataacutesainkkal reacuteszben a PF ablaacutecioacutes moacutedszereknek a hateacutekonysaacutegaacutet eacutes biztonsaacutegossaacutegaacutet

igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumln-kuumlloumln egymaacuteshoz keacutepest valamint egymaacutest kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutesuk eseteacuten Fontosnak tartottuk a beavatkozaacutesi parameacuteterek (beavatkozaacutesi eacutes sugaacuter

idők) mellett annak eacuterteacutekeleacuteseacutet is hogy az operaacutetor tapasztalata gyakorlottsaacutega hogyan hat

ezekre a mutatoacutekra Toumlbb vizsgaacutelatot szenteltuumlnk a PF ablaacutecioacute kapcsaacuten a neacutema cerebraacutelis

embolizaacutecioacute jelenseacutegeacutenek hiszen az elsősorban tuumlnetkontollkeacutent veacutegzett PF ablaacutecioacutek soraacuten a

betegek biztonsaacutega megkeacuterdőjelezhetetlen prioritaacutes Inteacutezetuumlnkben 2010-től rutinszerűen

hasznaacutelunk TCD-t a PF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződő agyi mikroembolusok vizsgaacutelataacutera Ez

teremtette meg annak a lehetőseacutegeacutet hogy oumlsszehasonliacutetsunk kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes

moacutedszereket tovaacutebbaacute technoloacutegiai fejleszteacutesek eacutes metodikai vaacuteltoztataacutesok cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera kifejtett hataacutesaacutet eacuterteacutekeljuumlk

Inteacutezetuumlnkben 10 eacuteve veacutegzuumlnk jelentős szaacutemban elektrofizioloacutegiai eszkoumlz

implantaacutecioacutekat beleeacutertve az ICD-t eacutes a CRT-t (114) Az implantaacutecioacute eacutes a betegek

szisztematikus utaacutenkoumlveteacutese soraacuten roumlgziacutetett eacutes prospektiacutev regiszterben gyűjtoumltt adatok

alkalmat adtak egy olyan beteg kohorsz vizsgaacutelataacutera akik a nagy ICD vizsgaacutelatokban aacuteltalaacuteban

alulreprezentaacuteltak vagy legalaacutebbis specifikusan nem tanulmaacutenyoztak azok a betegek akikneacutel

az ICD beuumllteteacutesre tartoacutes monomorf KT miatt keruumllt sor Ezeken a betegeinken koumlzel 1000

aritmia epizoacutedot sikeruumllt oumlsszegyűjtenuumlnk eacutes ezek elemzeacuteseacutevel kerestuumlnk a klinika gyakorlat

szaacutemaacutera hasznosiacutethatoacute oumlsszefuumlggeacuteseket A CRT eszkoumlz implantaacutecioacuten aacutetesett betegeink klinikai

adat halmaza elegendő statisztikai erőt kiacutenaacutelt a SHFM kockaacutezat becslő pontrendszer

validaacutelaacutesaacutera amiről koraacutebbi adat a CRT szeacuteles koumlrű hasznaacutelata elleneacutere nem aacutellt

rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelataink konkreacutet ceacutelkitűzeacutesei az alaacutebbiak voltak

1 A CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeinek

első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese oumlsszehasonliacutetaacutes a nemzetkoumlzi irodalomban fellelhető

adatokkal

dc_934_14

27

2 A faacutezisos RF energiaacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese maacutes centrumok eredmeacutenyeacutenek

tuumlkreacuteben

3 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesaacutenak felmeacutereacutese a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute

taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

4 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

5 A hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelata CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten

6 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

transcraniaacutelis Dopplerrel eacutes intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval a MES-szaacutemok

oumlsszehasonliacutetaacutesa a PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacutejaacutenak

a MES-ok jellegeacutenek vizsgaacutelata a TCD-rel regisztraacutelt MES-szaacutemok eacutes az ICE-val

detektaacutelt buboreacutekkeacutepződeacutes eacuterteacutekeleacutese

7 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesainak felmeacutereacutese oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

8 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacuteterei eacutes az energiakoumlzleacutesek alatt

detektaacutelt mikroembolizaacutecioacute koumlzoumltti kapcsolat eacuterteacutekeleacutese

9 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesaacutenak megiacuteteacuteleacutese faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

10 Az aritmia profil vizsgaacutelata azokban az ICD implantaacutelt betegeinkben akikneacutel az

eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja tartoacutes monomorf KT volt kuumlloumlnoumls tekintettel a keacutesőbbi

KT epizoacutedok ciklushosszaacutenak eacutes morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak megiacuteteacuteleacuteseacutere

11 A fenti betegcsoportban az antitahikardia ingerleacutes hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak

vizsgaacutelata eacutes oumlsszefuumlggeacutese a ritmuszavar vaacuteltozeacutekonysaacutegaacuteval

12 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata reszinkronizaacutecioacutes

kezeleacutesen aacutetesett betegeink koumlreacuteben Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

a CRT-s betegek egyes alcsoportjaiban biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris

ICD-vel eacutelő betegek koumlreacuteben illetve klasszikus eacutes nem klasszikus indikaacutecioacute alapjaacuten

toumlrteacutent implantaacutecioacute eseteacuten

dc_934_14

28

13 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek potenciaacutelis javiacutetaacutesa egyes a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacuteterek bevonaacutesaacuteval (vesefunkcioacute diabetes mellitus bal kamrai

veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai elektroacuteda

poziacutecioacuteja)

dc_934_14

29

III Moacutedszerek

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok

III11 Betegek

A vizsgaacutelatokba koraacutebban legalaacutebb egy AAD-re refrakter paroxizmaacutelis vagy perzisztens

pitvarfibrillaacuteloacute betegeket vaacutelogattunk be

Kizaacuteraacutesi kriteacuteriumok voltak az alaacutebbiak

hosszuacute ideje perzisztaacuteloacute PF

hyper- eacutes hypothyreosis

valvulaacuteris PF

NYHA IIvagy III funkcionaacutelis staacutediumuacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg

40-naacutel alacsonyabb bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (BKEF)

50 mm-t meghaladoacute bal pitvari haraacutent aacutetmeacuterő

bal pitvari trombus

dokumentaacutelt arteria carotis stenosis

koraacutebbi stroke TIA

sziacutevműteacutet instabil angina vagy haacuterom hoacutenapon beluumll lezajlott myocardialis

infarctus

suacutelyos kroacutenikus obstruktiacutev tuumldőbetegseacuteg

ismert veacuterzeacuteses betegseacuteg

oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepia ellenjavallata

terhesseacuteg

A fent reacuteszletezett aacuteltalaacutenos eacuterveacutenyű bevaacutelasztaacutesi kriteacuteriumokon tuacutelmenően a

betegbevaacutelasztaacutesnak a jelen dolgozatot megalapozoacute egyes reacuteszvizsgaacutelatokban tovaacutebbi

speciaacutelis csak az adott vizsgaacutelatra jellemző koumlvetelmeacutenyei is voltak az alaacutebbiak szerint

A CB-nal eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid

taacutevuacute eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese kapcsaacuten (Eredmeacutenyek

IV11 eacutes IV12) az 1 eacutevneacutel reacutegebben fennaacutelloacute (long-standing persistent) PF

dc_934_14

30

nem volt kizaacuteroacute ok baacuter ilyen betegek mindoumlssze a vizsgaacutelati kohorsz toumlredeacutekeacutet

keacutepezteacutek

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutenek vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV13) az

első 132 olyan beteg adatait eacuterteacutekeltuumlk akiken első beavatkozaacuteskeacutent veacutegeztuumlnk

PVI-t faacutezisos RF ablaacutecioacuteval tehaacutet a megismeacutetelt bdquoredordquo PF ablaacutecioacute kizaacuteroacute ok volt

A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacutek hateacutekonysaacutegaacutenak oumlsszehasonliacutetaacutesakor

(Eredmeacutenyek IV14) a beavatkozaacutes előtt minden esetben sziacutev CT vizsgaacutelatot

veacutegeztuumlnk Azokat a betegek akiket a CT vizsgaacutelat alapjaacuten mind a CB mind a

faacutezisos RF ablaacutecioacutera alkalmasnak tartottunk veacuteletlenszerűen soroltuk az egyik

vagy a maacutesik ablaacutecioacutes csoportba Ezzel szemben azokat akikneacutel a CT eredmeacuteny

alapjaacuten a CB ablaacutecioacute technikailag probleacutemaacutesnak iacutegeacuterkezett randomizaacutelaacutes neacutelkuumll

a faacutezisos RF ablaacutecioacutera iraacutenyiacutetottuk A CT felveacuteteleken a CB ablaacutecioacute vaacuterhatoacute

technikai neheacutezseacutegeacutet előrejelző kriteacuteriumnak az alaacutebbiakat tartottuk koumlzoumls PV

szaacutejadeacutek 28 mm-neacutel nagyobb aacutetmeacuterőjű vagy ovaacutelis PV szaacutejadeacutek szaacutem feletti (4-

neacutel toumlbb) PV

A CB utaacuten faacutezisos RF ablaacutecioacuteval megismeacutetelt PVI hateacutekonysaacutegaacutet (Eredmeacutenyek

IV15) olyan betegeken eacuterteacutekeltuumlk akikneacutel a koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten legalaacutebb 3

hoacutenap eltelteacutevel a klinikai aritmia visszateacutereacuteseacutet sikeruumllt dokumentaacutelni eacutes

akiken emiatt faacutezisos RF ablaacutecioacuteval ismeacutetelt beavatkozaacutest veacutegeztuumlnk

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt

A betegek 1-2 nappal a beavatkozaacutes előtt keruumlltek felveacutetelre Azon betegek eseteacuteben

akik koraacutebban oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepiaacuteban reacuteszesuumlltek a gyoacutegyszert a beavatkozaacutes előtt is

folytattuk eacutes az ablaacutecioacutet teraacutepiaacutes INR eacuterteacutek mellett veacutegeztuumlk el (INR2-3) Azoknaacutel akik

koraacutebban nem szedtek K vitamin antagonistaacutet LMWH kezeleacutest kezdtuumlnk a testtoumlmegnek

megfelelő doacutezisban napi keacutetszeri adagolaacutessal Az utolsoacute LMWH doacutezist 12 oacuteraacuteval a

beavatkozaacutes előtt kaptaacutek meg a betegek Minden esetben transoesophagealis ultrahang

dc_934_14

31

vizsgaacutelatot veacutegeztuumlnk a beavatkozaacutest megelőző 24 oacuteraacuteban az intracardialis trombus

kizaacuteraacutesaacutera

Az oraacutelis anticoagulaacutelaacutes fent leiacutert strateacutegiaacutejaacutet a PVI beavatkozaacutesok első eacuteveiben

koumlvettuumlk a keacutesőbbiekben azonban a bdquobridgingrdquo moacutedszert teljes egeacuteszeacuteben felvaacuteltotta a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA kezeleacutes teraacutepiaacutes (2-3) koumlzoumltti INR eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere amit a

beavatkozaacutes reggeleacuten veacutegzett laboratoacuteriumi vizsgaacutelat megerősiacutetett Minden esetben

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett veacutegeztuumlk az alaacutebbi vizsgaacutelatokat (Eredmeacutenyek IV22

IV23 IV24)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes

cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute

A kateacuteteres beavatkozaacutesra 12 oacuteraacutes eacutehezeacutes utaacuten keruumllt sor helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

(lidocain 1) melyet iv faacutejdalom-csillapiacutetoacute eacutes szedato-hipnotikum (nubainmidazolam)

szuumlkseacuteg szerinti adagolaacutesaacuteval egeacutesziacutetettuumlnk ki A femoraacutelis veacutenaacuten keresztuumll multipolaacuteris

elektroacutedkateacutetereket helyeztuumlnk a sinus coronariusba eacutes a jobb kamraacuteba ICE vezeacuterleacutes mellett

veacutegeztuumlk el a transseptalis szuacuteraacutest majd egy 12F aacutetmeacuterőjű hajliacutethatoacute hosszuacute sheathet

(FlexCath Medtronic CryoCath LP Kirkland Quebec Canada) vezettuumlnk a bal pitvarba A

transseptalis sheath folyamatos oumlbliacuteteacuteseacutet heparinos fizioloacutegiaacutes soacuteoldattal veacutegeztuumlk

egyenletesen alacsony csepszaacutemmal (30mlh) A transseptalis sheathen keresztuumll vezettuumlk a

bal pitvarba a PVAC vagy a CB kateacutetert Koumlzvetlenuumll a transseptalis szuacuteraacutes utaacuten iv heparin

boacutelust adtunk 150 IUkg doacutezisban majd folyamatos heparin infuacutezioacutet indiacutetottunk a ceacutel ACT

eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere Az első ablaacutecioacute előtt minden esetben leellenőriztuumlk az ACT eacuterteacuteket majd ezt

dc_934_14

32

keacutesőbb 20 percenkeacutent kontrollaacuteltuk Amennyiben a kontroll ACT a kiacutevaacutent eacuterteacutek alaacute suumlllyedt

szuumlkseacuteg szerint 2000-5000 IU Heparin boacutelust adtunk a ceacuteleacuterteacutek eleacutereacuteseacuteig Kezdetben 250-300

sec koumlzoumltti eacuterteacutekek eleacutereacuteseacutere toumlrekedtuumlnk azonban ez a keacutesőbbiekben vaacuteltozott az ablaacutecioacutes

technikaacutetoacutel is fuumlggően az alaacutebbiak szerint

A CB eacutes a kezdeti faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatti mikroembolizaacutecioacutet oumlsszehasonliacutetoacute

vizsgaacutelatban a CB csoportban eacutes az egyik PVAC csoportban 250 sec a PVAC

magas ACT csoportban 320 sec volt a minimum ACT ceacuteleacuterteacutek (Eredmeacutenyek

IV21)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval vizsgaacutelatban (IV22) az ACT minimum ceacuteleacuterteacuteke valamennyi ablaacutecioacutes

moacutedszer eseteacuten 300 sec volt

A multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval (IV23) valamint az ablaacutecioacute

alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt (IV24) vizsgaacutelatokban a minimum ACT eacuterteacutek 350

sec volt

III14 CB ablaacutecioacute

A CB ablaacutecioacutes rendszer a ballonkateterből es egy konzolbol aacutell A kettős lumenű

vaacuteltoztathatoacute goumlrbuletű ballonkateacuteterbe a konzolboacutel folyeacutekony dinditrogen-oxid aacuteramlik eacutes ndash

70 Celsius-fokra hűti le A ballon keacutet meacuteretben (23 es 28 mm-es aacutetmerő) kaphatoacute mi kizaacuteroacutelag

a 28 mm-es ballont hasznaacuteltuk A ballon lumeneacuten keresztuumll vezetett vezetődroacutettal kanuumllaacutelhatoacute

a pulmonalis veacutena amit a ballon felfuacutejaacutesa majd elhelyezeacutese koumlvet a veacutenaszaacutejadeacutekban Az

okluacutezioacute ugyanezen a lumenen keresztuumll veacutegzett veacutena-angiograacutefiaacuteval iacuteteacutelhető meg (12 aacutebra)

aminek szemikvantitativ eacuterteacutekeleacuteseacutere a kialakult nemzetkoumlzi gyakorlatnak megfelelően 4

pontos skaacutelaacutet hasznaacuteltunk az alaacutebbiak szerint 4 pont teljes okluacutezioacute 3 pont minimaacutelis

kontrasztanyag-visszaaacuteramlaacutes a ballon mellett 2 pont jelentős kontrasztanyag

dc_934_14

33

visszaaacuteramlaacutes 1 pont az eacuterkontur nem rajzoloacutedik ki Mindig 4-es tiacutepusuacute okluacutezioacutera

toumlrekedtuumlnk de a 3-as eacuterteket is elfogadhatoacutenak tartottuk Minden veacutenaacuteban legalaacutebb 2

egyenkeacutent 5-5 perces fagyasztaacutest veacutegeztuumlnk

12 aacutebra Okluziacutev tuumldőveacutena angiograacutefiaacutek CB kateacuteteren keresztuumll

Kezdetben az oumlsszes veacutena ablaacutecioacutejaacutet koumlvetően a ballonkateacutetert Lasso kateacuteterre

csereacuteltuumlk amit a veacutena szaacutejadeacutekokba vezettuumlnk a PV potenciaacutelok ellenőrzeacuteseacutere Amennyiben a

PV potenciaacutelok eltuumlntek vagy a bal pitvari ritmustoacutel disszociaacuteltan jelentek meg a veacutenat

elektromosan izolaacuteltnak tekintettuumlk Az utoacutebbi időben maacuter rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt olyan

speciaacutelis vezetődroacutet (Achieve Medtronic Inc Minneapolis MN Amerikai Egyesuumllt Aacutellamok)

amelynek koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektrodaacuteiroacutel a PV potencialok folyamatosan

regisztralhatoacuteak iacutegy azok vaacuteltozaacutesaacutet a CV ablaacutecioacute alatt folyamatosan tudtuk monitorozni (13

aacutebra) Amennyiben 1 vagy toumlbb veacutena izolacioacuteja nem volt teljes a ballonkateacutetert ismeacutet

dc_934_14

34

felvezetve tovaacutebbi fagyasztaacutesokat veacutegeztuumlnk majd a PV potenciaacutel jelenleacuteteacutet ismeacutet

ellenőriztuumlk A jobb oldali PV-aacutek ablaacutecioacuteja alatt a vena cava superiorban pozicionaacutelt

quadripolaris kateacuteteren keresztuumll nagy energiaval intermittaloacutean ingereltuumlk a n phrenicust

hogy annak esetleges fagyasztaacutesos kaacuterosodaacutesaacutet a rekeszmozgaacutes csoumlkkeneseacuteből azonnal

eacuteszrevegyuumlk ilyenkor a fagyasztaacutest azonnal leaacutelliacutetottuk

13 aacutebra PV potenciaacutelok eltűneacutese fagyasztaacutes alatt Az Achieve kateacuteter (L5-6 eacutes L3-4) elektroacuteda paacuterjain a stimulus artefaktum eacutes a pitvari elektrogram utaacuten az első 3 uumlteacutesben laacutethatoacute eacuteles potenciaacutelok (piros nyilak) a 4 uumlteacutesben eltűnnek (keacutek csillag)

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute

Ablaacutecioacutek soraacuten a PVAC (Medtronic Inc Minneapolis MN USA) kateacutetert a Flex Cath

sheathen keresztuumll 0032-inch meacuteretű vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk a PV-k

szaacutejadeacutekaacutenaacutel A sheathen keresztuumll beadott kontrasztanyaggal veacutegzett PV angographia alapjaacuten

ellenőriztuumlk a megfelelő kateacuteter poziacutecioacutet A PVAC-t a GENiustrade (Medtronic Inc Minneapolis

MN USA) raacutedioacutefrekvenciaacutes generaacutetorhoz csatlakoztattuk A rendszer toumlbb szempontboacutel

kuumlloumlnboumlzik a konvencionaacutelis RF ablaacutecioacutetoacutel 1 Az energiakoumlzleacutes intermittaacuteloacute (duty-cycled) az

bdquoONrdquo perioacutedusokat szuumlnetek (bdquoOFFrdquo perioacutedus) szakiacutetjaacutek meg abboacutel a ceacutelboacutel hogy az

elektroacutedokat a veacuteraacuteramlaacutes bdquolehűtserdquo (14 aacutebra) 2 A generaacutetor kuumlloumlnboumlző bipolaacuteris unipolaacuteris

araacutenyban keacutepes a RF-aacutes aacuteram leadaacutesaacutera Az unipolaacuteris uumlzemmoacutedban az egyes elektroacutedaacutek eacutes a

beteg haacutetaacuten elhelyezett indifferens koumlzoumltt aacuteramlik a RF aacuteram bipolaacuterisan keacutet szomszeacutedos

elektroacuteda koumlzoumltt Előbbi a szoumlveti leacutezioacute meacutelyseacutegeacutet utoacutebbi az ablaacutecioacutes vonal folyamatossaacutegaacutet

segiacuteti elő (10 aacutebra) 3 A PVAC oumlt elektroacutedapaacuterja koumlzuumll kivaacutelaszthatoacute hogy melyek legyenek

dc_934_14

35

aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt PVAC ablaacutecioacute soraacuten a ceacutel hőmeacuterseacuteklet 60 C ez minden poacuteluson

kuumlloumln meacuterhető Az energiakoumlzleacuteseket kezdetben az aacuteltalaacutenos gyakorlatnak megfelelően 41

bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyban alkalmaztuk majd ha a lokaacutelis elektrogramok amplituacutedoacuteja

toumlbbszoumlri ablaacutecioacute utaacuten sem csoumlkkent kellő meacuterteacutekben akkor a bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyt 21

illetve 11-re vaacuteltoztattuk Minden egyes PV szaacutejadeacutekban szuumlkseacuteg szerint toumlbbnyire 3-4

energiakoumlzleacutest veacutegeztuumlnk egyenkeacutent 60 maacutesodpercig Az első energiakoumlzleacutesek alatt

rendszerint minden poacutelus aktiacutev volt Keacutesőbb aacuteltalaacuteban maacuter az elektrogramok alapjaacuten

szelektiacuteven ablaacuteltunk bizonyos poacutelusokon Hogy elkeruumlljuumlk a rossz szoumlveti kontaktus okozta

ineffektiacutev energiakoumlzleacutest eacutes koumlvetkezmeacutenyes trombuskeacutepződeacutest azokat az elektroacutedaacutekat

melyeken a hőmeacuterseacuteklet nem eacuterte el az 50 C-t lekapcsoltuk Emellett ha egy elektroacutedaacuten a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet nagyon alacsony teljesiacutetmeacuteny mellett eacutertuumlk el (1-2W) azt a PV szaacutejadeacutekban

beeacutekelt kateacuteter poziacutecioacutenak eacutes a kiacutevaacutenatosnaacutel erősebb szoumlveti kontaktus jeleacutenek tekintettuumlk

ilyenkor az elektroacutedaacutet szinteacuten lekapcsoltuk Az ablaacutecioacute veacutegpontja PVAC hasznaacutelatakor az

entrance blokkal igazolt sikeres PV izolaacutecioacute volt

14 aacutebra A konvencionaacutelis eacutes az intermittaacuteloacute (duty-cycled) RF ablaacutecioacute oumlsszehasonliacutetaacutesa A konvencionaacutelis RF folyamatos energia- (eacutes hő) leadaacutest jelent ezzel szemben az intermittaacuteloacute RF leadaacutes soraacuten melegiacuteteacutesi eacutes hűteacutesi perioacutedosok vaacuteltakoznak (Reacuteszletesen ld szoumlveg)

dc_934_14

36

15 aacutebra A faacutezisos RF ablaacutecioacute biofizikaacuteja Amikor ablaacutecioacute alatt a RF-aacutes aacuteram sinusoid goumlrbeacuteje keacutet szomszeacutedos elektroacutedaacuten azonos faacutezisban van (in phase bal oldal) az energia kizaacuteroacutelag a PVAC elektroacutedaacutek eacutes az indifferens (return) elektroacuteda koumlzoumltt aacuteramlik (unipolaacuteris ablaacutecioacute) Amikor a goumlrbeacutek nem fedik egymaacutest (out of phase jobb oldal) az energia a keacutet szomszeacutedos PVAC elektroacuteda koumlzoumltt is aacuteramlik (bipolaacuteris moacuted) Reacuteszletesen ld szoumlveg

III151 Proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutesok faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten megfigyelt neacutema cerebraacutelis iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek gyakorisaacutegaacutenak

csoumlkkenteacuteseacutere preklinikai vizsgaacutelatok eredmeacutenye alapjaacuten az elmuacutelt eacutevekben toumlbb

proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutest javasoltak amelyeket Inteacutezetuumlnk gyakorlataacuteba is

beeacutepiacutetettuumlnk Ezek koumlzuumll a legjelentősebb annak felismereacutese volt hogy a kateacuteter első eacutes utoacutelsoacute

(1 eacutes 10) elektroacutedaacuteja koumlzoumltt bipolaacuteris energiakoumlzleacutes alkalmaacuteval jelentősen megnoumlvekedett

aacuteramsűrűseacuteg alakulhat ki amennyiben azok egymaacuteshoz koumlzel keruumllnek Ez olyankor fordulhat

elő amikor a koumlrkoumlroumls kateacuteter a PV szaacutejadeacutekban oumlsszenyomott helyzetbe keruumll eacutes az eredeti

koumlrfogat csoumlkkeneacuteseacutevel a rajta leacutevő elektroacutedaacutek (toumlbbnyire az 1 eacutes a 10) koumlzelebb keruumllnek

mint az eredetileg kialakiacutetott 3 mm-es interelektroacuted taacutevolsaacuteg Ennek elkeruumlleacuteseacutere egyik

lehetőseacuteg az elektroacuteda pozicioacutek gondos megiacuteteacuteleacutese eacutes koumlveteacutese az energia leadaacutesok előtt eacutes

alatt roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutessal vagy az 1 eacutes a 10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutenak a kiiktataacutesa

(11 aacutebra) Centrumunkban az előbbi megoldaacutest vezettuumlk be eacutes szimultaacuten ablaacutecioacutera csak

akkor keruumllt sor ha az 1-10 poacutelusok taacutevolsaacutega a fix interelektroacuteda koumlz legalaacutebb keacutetszerese

volt

16 aacutebra A PVAC elektroacuteda poziacutecioacutek megiacuteteacuteleacutese A bal oldali keacutepen biztonsaacutegos a jobb oldalon tuacutel koumlzeli 1-10 elektroacuteda helyzet (piros nyilak) laacutethatoacute

dc_934_14

37

Szinteacuten biztonsaacutegi megfontolaacutesokboacutel hajtottak veacutegre vaacuteltoztataacutesokat a Genius faacutezisos

RF generaacutetor software vezeacuterleacuteseacuteben A kezdetben hasznaacutelt 133-hoz keacutepest a 144-es verzioacute

maacuter olyan energiatitraacutelaacutest szabaacutelyozoacute algoritmust hasznaacutel amely a leadott teljesiacutetmeacutenyt csak

lassabb uumltemben eacutes egy maximum eacuterteacutekig engedi noumlvelni tovaacutebbaacute a vezeacuterleacutes nem az aacutetlagos

hanem a maximum hőmeacuterseacuteklet alapjaacuten toumlrteacutenik Intermittaacuteloacute szoumlveti kontaktus eseteacuten

ugyanis a gyenge kapcsolat idejeacuten a hőmeacuterseacuteklet az elektroacuteda-szoumlvet felsziacutenen alacsony amit

a rendszer a koraacutebbi szabaacutelyozaacutes mellett a teljesiacutetmeacuteny noumlveleacuteseacutevel kompenzaacutelt a 60 degC-os

ceacutelhőmeacuterseacuteklet eleacutereacutese eacuterdekeacuteben Amint azonban a szoumlveti kontaktus helyreaacutellt a nagyobb

teljesiacutetmeacuteny a kateacuteter tuacutelmelegedeacuteseacutet ideacutezhette elő koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti seacuteruumlleacutessel helyi

trombus keacutepződeacutessel A 144 eacutes az azt koumlvető szoftverek ezt a lehetőseacuteget igyekeznek kizaacuterni

A 151-es GENius vaacuteltozat a hőmeacuterseacuteklet fent reacuteszletezett szabaacutelyozaacutesaacuten tuacutelmenően az 1 eacutes

10 elektroacutedaacutek interakcioacutejaacutet is kizaacuterja oly moacutedon hogy a RF energiakoumlzleacutest csak az első 9

poacuteluson taacutemogatja

A fent reacuteszletezett proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok cerebraacutelis mikroemboliaacutecioacutet befolyaacutesoloacute

hataacutesaacutenak retrospektiacutev vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV22) a faacutezisos RF csoportokat az alaacutebbi

szempontok szerint keacutepeztuumlk

PVAC I csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute megengedett Genius 144 előtti szoftver verzioacute

PVAC II csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute kikuumlszoumlboumlleacutese aacutetvilaacutegiacutetaacutessal 144 Genius

softwer

PVAC III csoport Genius 151 softwer 1-10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutet nem teszi

lehetőveacute

III152 Biofizikai parameacuteterek vizsgaacutelata a GENius 144 generaacutetorboacutel nyert adatok alapjaacuten

A kuumlloumlnboumlző biofizikai parameacutetereket a GENius 144 generaacutetorral veacutegzett

beavatkozaacutesok soraacuten vizsgaacuteltuk a generaacutetorboacutel lementett adatok alapjaacuten (Eredmeacutenyek

IV23) A generaacutetor file-ok a koumlvetkező informaacutecioacutekat tartalmaztaacutek az egyes

energiakoumlzleacutesekről az energiakoumlzleacutes alatt melyik elektroacuteda aktiacutev mi volt a

bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az ablaacutecioacute időtartama alatt hogyan alakultak a hőmeacuterseacuteklet- eacutes

teljesiacutetmeacuteny- eacuterteacutekek az egyes elektroacutedaacutekon kuumlloumln-kuumlloumln Ezek alapjaacuten a vizsgaacutelatban hasznaacutelt

parameacuteterek a bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema az 1-10 elektroacutedaacutek

dc_934_14

38

szimultaacuten műkoumldeacutese az oumlsszteljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos teljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos hőmeacuterseacuteklet eacutes a

tuacutelmelegedeacutesi hőmeacuterseacuteklet volt A tuacutelmelegedeacutes (hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes) 62C feletti

hőmeacuterseacutekletet jelentett Ahhoz hogy kifejezzuumlk hogy az energiakoumlzleacutes soraacuten mennyi ideig

volt 62C felett a hőmeacuterseacuteklet a hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekekből kirajzolt goumlrbeacuten kiszaacutemoltuk a 62C

feleacute eső teruumlletet

A szoumlveti kontaktus megiacuteteacuteleacuteseacutere keacutet szaacutermaztatott parameacutetert hoztunk leacutetre

A leacutegző mozgaacutesok aacuteltal generaacutelt kontaktus probleacutema kifejezeacuteseacutere hasznaacuteltuk a

respiraacutecioacute okozta kontaktushiba score-t (17 aacutebra) Kiszaacutemiacutetaacutesakor az egyes elektroacutedaacutekon

meacutert hőmeacuterseacuteklet-ingadozaacutesok koumlzuumll azokat vettuumlk figyelembe amelyek frekvenciaacuteja a

percenkeacutenti leacutegzeacutesszaacutem tartomaacutenyban (10-20 koumlzoumltt) volt A hőmeacuterseacuteklet vaacuteltozaacutesainak Fast

Fourier Transformaacutecioacuteja uacutetjaacuten szaacutemiacutetott amplitudoacute spektrumaacutenak 10-20perc koumlzoumltti

tartomaacutenyaacuten beluumll regisztraacutelt maximum eacuterteacutekeit hataacuteroztuk meg minden egyes elektroacutedaacutera

vonatkoztatva majd ezen eacuterteacutekek aacutetlagaacutet tekintettuumlk az adott energiakoumlzleacutes alatt a respiraacutecioacutes

komponenst globaacutelisan jellemző parameacuteternek

17 aacutebra Respiraacutecioacutes kontaktus hiba-score szaacutemiacutetaacutesa A 6910 elektroacutedaacutekon a leacutegzeacutessel szinkron hőmeacuterseacuteklet ingadozaacutes laacutethatoacute (piros vonalak) amely a leacutegzőmozgaacutessal oumlsszefuumlggő kontaktus probleacutemaacutet jelzi

A maacutesodik parameacuteter mely jellemzi a kateacuteter eacutes a szoumlvet koumlzoumltti kontaktus meacuterteacutekeacutet a

templaacutet deviaacutecioacutes score (18 aacutebra) E parameacuteter alapjaacutet az adta hogy egy ideaacutelis ablaacutecioacute eseteacuten

a hőmeacuterseacuteklet az első 20 maacutesodpercben eleacuteri a 60C-t mely a fennmaradoacute 40 maacutesodpercben

stabilan megmarad

dc_934_14

39

Ehhez keacutepest ha valamilyen hőmeacuterseacutekleti vaacuteltozaacutes aacutell be az kontaktus probleacutemaacutera

utal Negatiacutev a templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a ceacutelhőmeacuterseacutekletet lassabban eacuteri el egy adott

elektroacuteda vagy ha az ablaacutecioacute fennmaradoacute reacuteszeacuteben 60C alaacute suumlllyed a hőmeacuterseacuteklet Pozitiacutev a

templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe az ideaacutelis templaacutet felett van A

negatiacutev illetve pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacute koncepcioacutejaacutet a 18 aacutebra szemleacutelteti peacuteldaacutet az optimaacutelis

illetve a szuboptimaacutelis templaacutet deviaacutecioacutes score-ra a 19 aacutebraacuten mutatunk be Annak

kifejezeacuteseacutere hogy milyen meacuterteacutekű a kontaktus probleacutema a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe illetve az

ideaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbe koumlzoumltti kuumlloumlnbseacuteg neacutegyzetes eacuterteacutekeacutet hasznaacuteltuk Ezt a scoret

minden elektroacutedaacutera kuumlloumln szaacutemoltuk ki majd ezeknek az eacuterteacutekeknek az aacutetlagaacutet vetettuumlk oumlssze

az adott energiakoumlzleacutes alatt regisztraacutelt MES-szaacutemmal

19 aacutebra Peacutelda az optimaacutelis (bal oldal) illetve suboptimaacutelis (jobb oldal) templaacutetra Az A panelen az 5-8 elektroacutedaacutek aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt A hőmeacuterseacuteklet mindegyik elektroacutedaacuten hamar eleacuteri a 60 C-t eacutes stabilan megmarad az ablaacutecioacute veacutegeacuteig A B panelen laacutethatoacute hogy a 3578-s elektroacutedaacutekon a hőmeacuterseacuteklet lassan emelkedik (keacutek koumlr) eacutes nem eacuteri el a 60C-t az ablaacutecioacute soraacuten Minden legalaacutebb 40 maacutesodpercig aktiacutev elektroacuteda templaacutet deviaacutecioacutes score-ja szinteacuten fel van tuumlntetve az aacutebraacuten

18 aacutebra A templaacutet deviaacutecioacutes score koncepcioacuteja Reacuteszletesen ld szoumlveg

dc_934_14

40

III16 TCD monitorozaacutes

Vizsgaacutelatainkban a TCD monitorozaacuteshoz multifrekvenciaacutes Doppler keacuteszuumlleacuteket

hasznaacuteltunk (Multi Dop T digital DWL QL software 28) A transzducert egy speciaacutelis fejpaacutent

roumlgziacutetette a halaacutenteacutekhoz Igyekeztuumlnk mindkeacutet oldalon monitorozni az arteria cerebri mediat

a transseptalis szuacuteraacutestoacutel kezdve a bal pitvarban toumlltoumltt egeacutesz idő alatt Az iraacutenyelvekben

meghataacuterozott TCD beaacutelliacutetaacutesokat hasznaacuteltuk (113) 45-55mm koumlzoumltti meacutelyseacuteg 8mm sample

volume 60-10mW koumlzoumltti erősiacuteteacutes A 20 aacutebraacuten TCD regisztraacutetum laacutethatoacute MES detektaacutelaacutesakor

eacutes MES neacutelkuumll

Az artefaktumok eacutes a valoacutedi cerebraacutelis mikroembolusok elkuumlloumlniacuteteacuteseacuteben az eszkoumlz

szenzitivitaacutesa 100 specificitaacutesa 993 (115) Ezen tuacutelmenően a multifrekvenciaacutes Doppler

keacuteszuumlleacutek sajaacutetossaacutega hogy a szimultaacuten hasznaacutelt 2 illetve 25 MHz szondaacutek segiacutetseacutegeacutevel keacutepes

elkuumlloumlniacuteteni a gaacutez eacutes szolid mikroemboacutelusokat 967-s specificitaacutessal (116) Meacutereacuteseink soraacuten

regisztraacuteltuk hogy a beavatkozaacutes soraacuten milyen araacutenyban keacutepződnek gaacutez illetve szolid tiacutepusuacute

mikroemboacutelusok

A MES-okat kuumlloumln szaacutemoltuk a beavatkozaacutes egyes szakaszai soraacuten az alaacutebbiak szerint

1 Transseptalis punctio ez a szakasz a fossa ovalis sikeres punctioja utaacuteni 30

maacutesodpercet foglalta magaacuteban

2 PV angiographia a PV-k vizualizaacutesaacutera hasznaacutelt kontrasztanyag beadaacutesaacutenak

ideje

3 Energiakoumlzleacutes ez a szakasz az energiakoumlzleacutes kezdeteacutetől a befejezeacutes utaacuteni 15

maacutesodpercig tartott

4 Kateacutetermanipulaacutecioacute ideje a beavatkozaacutes egyeacuteb szakaszait foglalta magaacuteban

melynek soraacuten a fenti manőverek egyike sem zajlott

dc_934_14

41

20 aacutebra Transcraniaacutelis Doppler vizsgaacutelattal mindkeacutet oldalon az arteria cerebri mediaacuteban (MCA) regisztraacutelt aacuteramlaacutesi sebesseacuteg goumlrbe laacutethatoacute valamint az ereken (a cerebri mediaacuteban eacutes anteriorban) aacutethaladoacute mikroemboacutelusok (nyilak jobb oldali panel) ACA arteria cerebri anterior MCA arteria cerebri media

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE)

A keacutet single-shot technika oumlsszehasonliacutetaacutesaacutenak vizsgaacutelatakor a beavatkozaacutes soraacuten ICE

segiacutetseacutegeacutevel monitoroztuk a bal pitvari buboreacutekkeacutepződeacutest Irodalmi adatoknak megfelelően a

buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacutekeacutet egy szemikvantitatiacutev skaacutelaacuten fejeztuumlk ki (62) bdquoKeveacutesnekrdquo tartottuk

a buboreacutekkeacutepződeacutest ha azok kis szaacutemban izolaacuteltan fordultak elő a bal pitvarban A

bdquokoumlzepesen sokrdquo kategoacuteriaacutet akkor hasznaacuteltuk ha a buboreacutekok nagyobb mennyiseacutegben eacutes

folyamatosan jelentek meg de meacuteg nem alkottak konglomeraacutetumot bdquoSokrdquo-nak tekintettuumlk azt

a folyamatosan nagy szaacutemban keacutepződő buboreacutekmennyiseacuteget ahol a buboreacutekok sűrűn

egymaacutes mellett egymaacuteshoz tapadva konglomeraacutetumot keacutepeztek A haacuterom kategoacuteriaacutenak

megfelelő ICE keacutepet szemleacutelteti az 21 aacutebra

21 aacutebra A buboreacutek keacutepződeacutes osztaacutelyozaacutesa intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

dc_934_14

42

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően

A PF ablaacutecioacutes beavatkozaacutesok veacutegeacuten a veacutenaacutes bevezető huumlvelyeket a heparin hataacutes miatt

meacuteg 4-6 oacuteraacuteig az eacuterben hagytuk eacutes a beteget normaacutel koacuterterembe szaacutelliacutetottuk Amennyiben a

beavatkozaacutes reggeleacuten meacutert INR eacuterteacutek nem eacuterte el a 20 eacuterteacuteket subcutan LMWH-t adtunk

(01ml10 testsuacutely kg) amit naponta keacutet alkalommal ismeacuteteltuumlnk addig amiacuteg az INR 20 foumlleacute

nem emelkedett Betegeinket mindig teraacutepiaacutes INR mellett aacuteltalaacuteban az ablaacutecioacute utaacuten 2-3 napon

beluumll bocsaacutejtottuk haza Az első 3 hoacutenapban mindenki oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban reacuteszesuumllt K

vitamin antagonistaacuteval A tovaacutebbi anticoagulaacutens kezeleacutesről az egyeacuteb tromboemboliaacutes

ritikoacutefaktorok fuumlggveacutenyeacuteben doumlntoumlttuumlnk Azok a betegek akik az ablaacutecioacute előtt AAD-t szert

szedtek a koumlvetkező 3 hoacutenapban tovaacutebbra is gyoacutegyszeres teraacutepiaacuten maradtak majd ha ez idő

alatt nem volt PF az AAD-t elhagyhattaacutek A kontroll vizsgaacutelatokat az ablaacutecioacutet koumlvetően 6 heacutettel

illetve 3 6 9 12 hoacutenappal tovaacutebbiakban pedig feacuteleacutevente veacutegeztuumlnk Minden alkalommal 12

elvezeteacuteses EKG-t keacutesziacutetettuumlnk a 3 illetve 9 hoacutenapos kontroll soraacuten 24 oacuteraacutes Holter

viszgaacutelatot A 6 eacutes 12 hoacutenapban betegeinket 3 heacutetre transztelefonikus esemeacuteny monitorral is

ellaacutettuk eacutes arra keacutertuumlk őket hogy tovaacutebbiacutetsaacutek az EKG-t legalaacutebb naponta keacutetszer akkor is ha

panaszt nem eacuteszlelnek Az első eacutev eltelteacutevel feacuteleacutevenkeacutent 12 elvezeteacuteses EKG-ra eacutes 24 oacuteraacutes

Holter monitorozaacutesra keruumllt sor Esemeacuteny monitort csak olyan panasz vagy tuumlnet

jelentkezeacutesekor hasznaacuteltunk amely PF rekurrancia lehetőseacutegeacutet vetette fel Ezt a protokolt

koumlvettuumlk minden PF ablaacutecioacute utaacuten fuumlggetlenuumll az alkalmazott ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutetoacutel eacutes attoacutel

hogy elsőkeacutent veacutegzett vagy megismeacutetelt ablaacutecioacuteroacutel volt szoacute

Az eredmeacutenyek eacuterteacutekeleacutesekor az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedus

(az az időablak melynek soraacuten az aritmiaacutes epizoacutedokat nem tekintjuumlk rekurranciaacutenak)

figyelembe veacuteteleacutevel szaacutemiacutetottuk

III19 Statisztikai moacutedszerek

A leiacuteroacute statisztikai moacutedszerek koumlzuumll a mintaacutet az aacutetlag (mean) eacutes szoacuteraacutes (standard

deviaacutecioacute=SD) eacuterteacutekekkel jellemeztuumlk diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten szaacutezaleacutekos megoszlaacutest

szaacutemoltunk A minta eloszlaacutesaacutet Kolgomorov-Smirnov proacutebaacuteval vizsgaacuteltuk normaacutelis eloszlaacutest

mutatoacute folytonos vaacuteltozoacutek eseteacuten oumlsszehasonliacutetoacute elemzeacutesekhez t-proacutebaacutet ANOVA (Analysis of

variances) Mann-Whittney eacutes Kruskal-Wallis tesztet diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten Chi2 eacutes Fisher

dc_934_14

43

proacutebaacutet veacutegeztuumlnk A folytonos vaacuteltozoacutek oumlsszefuumlggeacuteseacutet Pearson korrelaacutecioacutes koefficiens

meghataacuterozaacutesaacuteval illetve lineaacuteris regresszioacutes modell segiacutetseacutegeacutevel aacutellapiacutetottuk meg A hosszuacute

taacutevuacute pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mindig 3 hoacutenapos blanking periodus mellett Kaplan-Meier

moacutedszer szerint vizsgaacuteltuk oumlsszehasonliacutetaacutesra log-rank tesztet alkalmaztunk Szigifikaacutensnak a

Plt005 eacuterteacuteket tekintettuumlk A statisztikai szaacutemiacutetaacutesokhoz az IBM SPSS Statistics 20 22 valamint

a Stata (Stata Corp 2009 Statistical Software Release 11 College Station Tx USA Stata Corp

LP) szoftver programokat hasznaacuteltuk A statisztikai elemzeacutesek soraacuten a Plt005 eacuterteacuteketet

tekintettuumlk statisztikailag szignifikaacutensnak

Az egyes vizsgaacutelatok eredmeacutenyeinek eacuterteacutekeleacutesekor tovaacutebbi szempontokat is

figyelembe vettuumlnk az alaacutebbiak szerint

Az operaacutetor tapasztalat eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi eacutes sikeresseacutegi mutatoacuteinak

oumlsszefuumlggeacuteseacutet vizsgaacuteloacute tanulmaacuteny soraacuten meacutert eredmeacutenyeket az egymaacutest koumlvetően ablaacutecioacutera

keruumllt betegek 3 azonos mintaszaacutemot tartalmazoacute csoportjaacuteban hasonliacutetottuk oumlssze

A CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacute utaacuteni hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelatakor eacuterteacutekeltuumlk

hogy a CB-nal veacutegzett PVI soraacuten tapasztalt technikai neheacutezseacutegek mennyire prediktiacutevek a

PVAC-kel veacutegzett PVI soraacuten vaacuterhatoacute neheacutezseacutegekre Ehhez a betegeket keacutet csoportra osztottuk

azokra akik PV-keacutent aacutetlagosan le 3 vagy enneacutel toumlbb cryoapplikaacutecioacutet igeacutenyeltek Tekintve hogy

egy-egy betegen beluumll toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek toumlrteacutentek a folytonos kimeneteli vaacuteltozoacutek

szempontjaacuteboacutel a csoportokat hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacute

segiacutetseacutegeacutevel hasonliacutetottuk oumlssze A kimeneteli vaacuteltozoacutekat az eloszlaacutes normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben transzformaacuteltuk amennyiben erre szuumlkseacuteg volt A kategorikus kimeneteli

vaacuteltozoacutekra neacutezve a csoportokat hierarchikus variancia-komponens logisztikus regresszioacuteval

hasonliacutetottuk oumlssze

Valamennyi cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacuteval kapcsolatos vizsgaacutelat soraacuten az a cerebri

media mindkeacutet oldali vizsgaacutelata nem minden esetben volt technikailag lehetseacuteges (csontablak

hiaacutenya) ezeacutert az egy arteacuteriaacutera eső aacutetlag MES-szaacutemot hasznaacuteltuk amely sikeres keacutetoldali

meacutereacutes eseteacuten a keacutet oldal aacutetlagaacutenak ellenkező esetben a meacutert oldal eacuterteacutekeinek felelt meg Az

adatokat kizaacutertuk az elemzeacutesből ha a művelet soraacuten aacutetmeneti detektaacutelaacutesi zavarok leacuteptek fel a

TCD vizsgaacutelatban A MES-szaacutemokat a beavatkozaacutesok kuumlloumlnboumlző faacutezisaira lebontva gyűjtoumlttuuml

(ld koraacutebban) kuumlloumln vizsgaacuteltuk a solid eacutes gaacuteznemű embolusokat valamint ezek oumlsszegeacutet

dc_934_14

44

A CB eacutes a keacutet-feacutele ACT ceacuteleacuterteacutek mellett veacutegzett PVAC ablaacutecioacutek oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelata

kapcsaacuten az 1-es eacutes az 10-s elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese eacutes a bipolaacuterisunipolaacuteris

energiahaacutenyados szerinti kategoacuteriaacutekban kuumlloumln is elveacutegeztuumlk a MES-ok oumlsszegzeacuteseacutet A MES

vaacuteltozoacutek eloszlaacutesaacutenak normalitaacutesaacutet termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval javiacutetottuk

Hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval elemeztuumlk az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a

toumlbbi vizsgaacutelt teacutenyező (ablaacutecioacute szakasza 1-es eacutes 10-es elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese

bipolaacuterisunipolaacuteris energiahaacutenyados) hataacutesaacutet a MES-szaacutemra Vizsgaacutelt teacutenyezőnkeacutent egy-egy

modellt illesztettuumlnk melyekben interakcioacutes teacutenyezők szerepeltek az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a toumlbbi

vizsgaacutelt vaacuteltozoacute koumlzoumltt A modelleket ezen kiacutevuumll korrigaacuteltuk tovaacutebbi vaacuteltozoacutekra amennyiben

azok javiacutetottaacutek a modell illeszkedeacuteseacutet eacutesvagy zavaroacute hataacutes kikuumlszoumlboumlleacuteseacuteben volt szerepuumlk A

fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os

konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A betegek klinikai jellemzőit eacutes a

beavatkozaacutest leiacuteroacute korrigaacutelatlan taacuteblaacutezatok kapcsaacuten a haacuterom ablaacutecioacutes csoportot kategorikus

vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel Fisher-feacutele egzakt proacutebaacuteval hasonliacutetottuk oumlssze folytonos vaacuteltozoacutek

eseteacuten pedig előbb ellenőriztuumlk a normalitaacutesra (DAgostino-proacuteba) eacutes a szoacuteraacutesok

homogenitaacutesaacutera (Levene-feacutele robusztus proacuteba) vonatkozoacute felteacuteteleket eacutes azok fennaacutellaacutesa

eseteacuten varianciaanaliacutezist ellenkező esetben KruskalndashWallis-proacutebaacutet veacutegeztuumlnk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak

vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV23) az eloszlaacutesok normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesaacutera a MES vaacuteltozoacutekat

termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval alakiacutetottuk aacutet az ablaacutecioacutes parameacutetereket pedig

azzal a fuumlggveacutennyel (a neacutegyzetre emeleacutes a neacutegyzetgyoumlkvonaacutes illetve a termeacuteszetes logaritmus

koumlzuumll) amelyik reacuteveacuten a leginkaacutebb sikeruumllt megkoumlzeliacuteteni a normaacutelis eloszlaacutest Az ablaacutecioacutes

parameacuteterek eacutes a MES-szaacutem koumlzoumltti oumlsszefuumlggeacutes korrigaacutelatlan jellemzeacuteseacutere első

megkoumlzeliacuteteacuteskeacutent a Pearson-feacutele korrelaacutecioacutes egyuumltthatoacutet (r) alkalmaztuk Hierarchikus

variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval veacutegeztuumlk az ablaacutecioacutes parameacuteterek MES-szaacutemra

gyakorolt hataacutesaacutenak reacuteszletes statisztikai analiacuteziseacutet A modelleket korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia

oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes

heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a

logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os konfidencia-

intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A leacutegzeacutessel oumlsszefuumlggő

dc_934_14

45

kontaktushibaacutek a templaacutet-deviaacutecioacute eacutes az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema hataacutesaacutenak elemzeacutesekor nem

vettuumlk figyelembe azokat az adatokat amelyek 40 sec-on beluumll megszakiacutetott energiakoumlzleacutesi

menetekből szaacutermaztak

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt keletkező mikroembolusok eacutes az ablaacutecioacute helye eacutes az ablaacutecioacute

alatti ritmus oumlsszefuumlggeacuteseacutenek (Eredmeacutenyek IV24) vizsgaacutelatakor a normalitaacutes javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben a szignaacutelszaacutem adatokat termeacuteszetes logaritmus művelettel transzformaacuteltuk Az

ablaacutecioacutes faktorok szerinti csoportok folytonos vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő korrigaacutelatlan

oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet a normalitaacutesi felteacuteteltől fuumlggően Student-feacutele keacutetmintaacutes T-proacutebaacuteval vagy

Wilcoxon-feacutele rank oumlsszeg-proacutebaacuteval veacutegeztuumlk A betegeken beluumlli toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek

jelenleacuteteacutenek megfelelő robusztus standard error alapuacute lineaacuteris regresszioacutet alkalmaztunk az

ablaacutecioacutes parameacuteterek aacutetlagos MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak eacuterteacutekeleacuteseacutere A modelleket

korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek

alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők

szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimeneteli skaacutelaacuten becsuumllt

kuumlloumlnbseacuteg annak 95-os konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki

A modellek illeszkedeacuteseacutenek vizsgaacutelata a maradeacutekeacuterteacutekek eloszlaacutesi normalitaacutesaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacuten alapult

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes

utaacuten

III21 Betegek

A vizsgaacutelatban az eacuterveacutenyes ajaacutenlaacutesok alapjaacuten egy vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutelt

betegeink koumlzuumll kizaacuteroacutelag azoknak az adatait eacuterteacutekeltuumlk akik eseteacuteben az indikaacutecioacute tartoacutes

monomorf KT volt Tovaacutebbi felteacutetel volt hogy legalaacutebb 3 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai is

rendelkezeacutesre aacutelljanak beleeacutertve az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacuteseacuteből nyert informaacutecioacutet

dc_934_14

46

III22 ICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutet

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat hasznaacuteltunk A defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutet aacuteltalaacuteban a jobb kamracsuacutecsban a

pitvari elektroacutedaacutet a jobb fuumllcseacuteben pozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő eszkoumlzhoumlz (ERA

300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes ingerleacutesi

parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek tekintettuumlnk

mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum kriteacuteriuma 05 ill 5 V

voltak Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutekat a

fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a

bőrt intracutaaacuten varratsorral Defibrillaacutecioacutes tesztet nem veacutegeztuumlnk A műteacutet utaacuten a beteget

normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegy nyugalom elrendeleacutese mellett

Hazabocsaacutetaacutes előtt az ICD generaacutetor eacutes az elektroacutedaacutek műkoumldeacuteseacutet ismeacutetelten

ellenőriztuumlk eacutes a keacuteszuumlleacutek detekcioacutes eacutes teraacutepiaacutes parameacutetereit beprogramoztuk Ezt egyeacutenre

szabottan a kezelőorvos doumlnteacutese alapjaacuten veacutegeztuumlk az alaacutebbi minden implantaacuteloacute orvos aacuteltal

koumlvetett gyakorlat szerint 1 a leglassabb spontaacuten tahikardia ciklushossznaacutel 30-40 msec-mal

roumlvidebb a tahikardia detekcioacutes kuumlszoumlb 2 300 msec-naacutel roumlvidebb ciklushosszuacute spontaacuten

ritmuszavar eseteacuten 2 KT zoacutena 300 msec-naacutel hosszabb klinikai tahikardia ciklushossz eseteacuten 3

detekcioacutes zoacutena keruumllt beaacutelliacutetaacutesra 3 lassuacute KT zoacutenaacutera jellemzően 6-9 gyors KT zoacutenaacutera 1-3 ATP-

t programoztunk a sokk teraacutepiaacutek előtt

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes

Az eszkoumlz beuumllteteacutese utaacuten a betegeket 6 heacutet 3-6-9-12 hoacutenap eltelteacutevel majd 6 havonta

ellenőriztuumlk Valamennyi kontroll vizsgaacutelatnak reacutesze volt az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacutese

kuumlloumlnoumls tekintettel a Holter memoacuteriaacuteban roumlgziacutetett aritmia esemeacutenyek vizsgaacutelataacutera melyeket

elektronikus formaacuteban is taacuteroltunk Jelen vizsgaacutelatunkban aritmia esemeacutenykeacutent csak a

monomorf KT epizoacutedokat vettuumlk figyelembe a KF-t eacutes a polimorf KT epizoacutedokat kizaacutertuk A

dc_934_14

47

monomorf KT-epizoacutedok koumlzuumll csak azokat eacuterteacutekeltuumlk amelyekről az eszkoumlz aacuteltal taacuterolt

intracardiaacutelis EKG (IEGM) a rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt

A KT diagnoacutezisaacutet az aritmia ciklushossz stabilitaacutesa a ritmuszavar indulaacutesa morfoloacutegiai

jellemzők az eszkoumlz aacuteltal alkalmazott teraacutepiaacutera adott vaacutelasz valamint a pitvar-kamrai

disszociaacutecioacute jelenleacutete (keacutetuumlregű eszkoumlz eseteacuteben) alapjaacuten aacutelliacutetottuk fel A KT-keacutent

diagnosztizaacutelt esemeacutenyek ciklushosszaacutet annak a 4 egymaacutest koumlvető uumlteacutesnek az aacutetlagakeacutent

hataacuteroztuk meg amelyek a keacuteszuumlleacutek aacuteltali diagnoacutezist koumlzvetlenuumll megelőzteacutek Kuumlloumlnboumlzőnek

akkor tekintettuumlnk keacutet KT-epizoacutedot ha a ciklushosszuk 50 msec-mal vagy annaacutel nagyobb

meacuterteacutekben teacutert el egymaacutestoacutel A KT morfoloacutegiaacutekat keacutet az intrakardiaacutelis elektrogramok

eacuterteacutekeleacuteseacuteben gyakorlott orvos eacuterteacutekelte akik csak egyeacutertelmű elteacutereacutes eseteacuten iacuteteacutelteacutek a

morfoloacutegiaacutet kuumlloumlnboumlzőnek Az ATP-t sikeresnek tekintettuumlk ha a KT-t megszuumlntette aneacutelkuumll

hogy sokk teraacutepiaacutera szuumlkseacuteg lett volna

III24 Statisztika

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes T-

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT

utaacuten

III31 Betegek

A vizsgaacutelathoz a Klinikaacutenkon 2004-2010 koumlzoumltt biventrikulaacuteris PM vagy ICD

implantaacutecioacutera keruumllt betegeink prospektiacuteven gyuumljtoumltt adatait hasznaacuteltuk fel Az ebben az

időszakban eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelveknek megfelelően a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes

indikaacutecioacuteja a csoumlkkent (lt35) bal kamra funkcioacute a nyugalmi EKG-n laacutethatoacute szeacuteles (gt 120

dc_934_14

48

msec) QRS eacutes csoumlkkent funkcionaacutelis kapacitaacutes (NYHA III-IV) volt Betegeink toumlbbseacutege a fenti

kriteacuteriumok mindegyikeacutenek megfelelt Mellettuumlk voltak olyan betegek akik egyik vagy maacutesik

koumlvetelmeacutenyt nem teljesiacutetetteacutek esetuumlkben tehaacutet nem a bdquoklasszikusrdquo indikaacutecioacute alapjaacuten keruumllt

sor az eszkoumlz beuumllteteacutesre A leggyakoribb keacutet ilyen klinikai helyzet az implantaacutecioacute idejeacuten

NYHA I-II klinikai staacutedium vagy a 35 feletti bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja volt

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutekat

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat vezettuumlnk a jobb kamracsuacutecsba eacutes a jobb fuumllcseacutebe A bal kamrai

elektroacuteda implantaacutecioacutejaacutehoz bdquopeel-awayrdquo hosszuacute huumlvelyt vezettuumlnk a jobb pitvarba ezen

keresztuumll mozgathatoacute veacutegű elektrofizioloacutegiai kateacuteterrel kanuumllaacuteltuk a sinus coronariust majd a

huumlvelyt ennek segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk annak koumlzeacutepső szakaszaacuteban Az bdquoover the wirerdquo bal

kamrai elektroacutedaacutet a huumlvelyben vezettuumlk a SC-ba eacutes vagy stylet vagy PTCAs droacutet segiacutetseacutegeacutevel a

lateraacutelis vagy posterolateraacutelis aacutegban igyekeztuumlnk elhelyezni aminek soraacuten szuumlkseacuteg eseteacuten

occlusios CS angiograacutefiaacutet is veacutegeztuumlnk Neacutehaacuteny betegben az anatoacutemiai viszonyok miatt az

anterolateraacutelis aacutegban sikeruumllt az elektroacutedaacutet implantaacutelni Valamennyi elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő

eszkoumlzhoumlz (ERA 300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes

ingerleacutesi parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek

tekintettuumlnk mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum

kriteacuteriuma 05 ill 5 V voltak A bal kamrai elektroacuteda eseteacuteben 35 V alatti kuumlszoumlbeacuterteacutekre

toumlrekedtuumlnk tovaacutebbaacute ellenőriztuumlk hogy 10 V erősseacutegű ingerleacutes mellett van-e rekeszraacutengaacutes

Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk A SC sheath eltaacutevoliacutetaacutesa utaacuten a

bal kamrai elektroacuteda helyzeteacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal illetve az elektromos parameacutetereket a kuumllső

bemeacuterővel uacutejra ellenőriztuumlk Az elektroacutedaacutekat a fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes

Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a bőrt intracutaaacuten varratsorral A műteacutet

utaacuten a beteget normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegynyugalom

elrendeleacutese mellett

dc_934_14

49

III33 Adatok elemzeacutese statisztika

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet alcsoportonkeacutent kuumlloumln is eacuterteacutekeltuumlk oumlsszehasonliacutetottuk a

biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeinket illetve a

klasszikus eacutes nem-klasszikus indikaacutecioacuteval toumlrteacutenő implantaacutecioacutek eseteacuteben egyaraacutent Emellett

vizsgaacuteltuk egyes (a mortalitaacutest ismerten meghataacuterozoacute) faktorok hataacutesaacutet a modell prediktiacutev

eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesaacutera melyek a koumlvetkezők voltak szeacuterum urea szeacuterum kreatinin

glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta diabetes mellitus bal kamrai veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai

veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja A vizsgaacutelat primer veacutegpontja az

oumlsszmortalitaacutes volt Suumlrgős sziacutevtranszplantaacutecioacute vagy bdquoassist devicerdquo implantaacutecioacute betegeink

koumlzoumltt nem fordult elő

Kuumlloumln eacuterteacutekeltuumlk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet eacutes kalibraacutecioacutejaacutet Előbbi a bevitt

parameacuteterekből szaacutermaztatott Seattle Heart Failure Score azon keacutepesseacutegeacutet jelzi hogy

azonosiacutetsa azokat akikneacutel a primer veacutegpont (halaacutelozaacutes) bekoumlvetkezik A diszkriminaacutecioacutet a

bdquoreceiver operating characteristicsrdquo goumlrbe alatti teruumllet nagysaacutegaacuteval (ROC AUC) lehet

jellemezni mely binaacuteris kimenetel eseteacuten grafikusan mutatja be hogy numerikusan egyes

szenzitivitaacutes eacuterteacutekekhez milyen specificitaacutes taacutersul azaz mennyire erős a modell

diszkrimiaacutecioacutes keacutepesseacutege A grafikonon bdquo1rdquo jelenti a toumlkeacuteletes diszkriminaacutecioacutet (amikor a

ponteacuterteacutek alapjaacuten minden betegről biztosan eldoumlnthető hogy tuacuteleacutelő lesz-e vagy sem) bdquo05rdquo

pedig a prediktiacutev eacuterteacutek teljes hiaacutenyaacutet mutatja aacuteltalaacutenossaacutegban a 07 foumlloumltti ROC AUC eacuterteacutekek a

klinikumban maacuter hasznaacutelhatoacute a 08 foumlloumltti pedig joacute diszkriminaacutecioacutes keacutepesseacuteget jeloumllnek A

kalibraacutecioacute az utaacutenkoumlveteacutesi idő alatt megfigyelt eacutes a modell aacuteltal megjoacutesolt halaacutelozaacutesi uumltemet

hasonliacutetja oumlssze vizsgaacutelata a Hosmer-Lemeshow teszt alkalmazaacutesaacuteval toumlrteacutent a kalibraacutecioacute

akkor megfelelő ha a modell aacuteltal joacutesolt eacutes a valoacutejaacuteban megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem nem

kuumlloumlnboumlzik szignifikaacutensan

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes t

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

dc_934_14

50

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk Az SHFM modell validaacutelaacutesaacutehoz a kalibraacutecioacutet Hosmer-Lemeshow

tesztekkel vizsgaacuteltuk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet pedig a receiver operating characteristics

goumlrbe alatti teruumlleteacutevel fejeztuumlk ki

IV Eredmeacutenyek

A PF ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute vizsgaacutelatainkkal reacuteszben a beavatkozaacutesok roumlvid eacutes

hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet a beavatkozaacutes fontosabb jellemzőit tanulmaacutenyoztuk reacuteszben

annak egy a biztonsaacutegossaacuteggal kapcsolatos vonatkozaacutesaacutet a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute

jelenseacutegeacutet Eredmeacutenyeinket is ebben a csoportosiacutetaacutesban (IV1 eacutes IV2) mutatom be Az 1 eacutes a

12 taacuteblaacutezatban oumlsszefoglalom e keacutet kutataacutesi iraacutenyvonal egyes reacuteszvizsgaacutelatainak fontosabb

jellemzőit

A PF ablaacutecioacutera vonatkozoacute tanulmaacutenyok utaacuten szinteacuten kuumlloumln-kuumlloumln jeleniacutetem meg az ICD

(IV3) illetve a CRT (IV4) implantaacutelt betegeken veacutegzett vizsgaacutelatok eredmeacutenyeit

dc_934_14

51

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

Vizsgaacutelat elnevezeacutese eacutes sorszaacutema az eredmeacutenyek

taacutergyalaacutesa soraacuten

Beteg bevaacutelasztaacutes

Vizsgaacutelat ceacutelja Periproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacute Betegszaacutem

IV11 Kezdeti

eredmeacutenyek CB kateacuteterrel

veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutessal

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

6 hoacutenapos aritmia-

mentesseacuteg

bridging strateacutegia 55

IV12 Kezdeti

eredmeacutenyek multipolaacuteris

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

minimum 6 hoacutenapos

aritmiamentesseacuteg

bridging strateacutegia 48

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe

hataacutesa a beavatkozaacutesi

parameacuteterekre eacutes a

hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre

multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt PVAC

ablaacutecioacutera keruumllt

első 132 beteg

operator tapasztalat

hataacutesa az 1 eacuteves

aritmiamentesseacutegre

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

132

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF

ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt CB vagy

PVAC ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute

aritmia-mentesseacuteg

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

CB 34

PVAC 34

IV15 Hosszuacute taacutevuacute

hateacutekonysaacuteg CB majd

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

utaacuten

CB ablaacutecioacute utaacuteni

aritmia visszateacutereacutes

miatt veacutegzett

PVAC bdquoredordquo

ablaacutecioacute

hosszuacute taacutevuacute aritmia-

mentesseacuteg

folyamatos KVA 34

1 taacuteblaacutezat A PF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi parameacutetereit roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet eacuterteacutekelő vizsgaacutelatok

dc_934_14

52

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal

A beavatkozaacutest 55 betegen veacutegeztuumlk el fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai adataikat a 2

taacuteblaacutezat tartalmazza A beavatkozaacutesok aacutetlagos időtartama (a femoraacutelis veacutena punkcioacute

kezdeteacutetől a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig) 15567 plusmn 10066 perc (aacutetlag plusmn SD) az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő

3404 plusmn 3189 perc volt

Betegszaacutem 55 (18 Nő)

Aacutetlageacuteletkor 56 plusmn 3364

Hypertonia 43

ISZB 5

DM 13

LV EF 5501

Bal pitvari aacutetmeacuterő (haraacutent x hosszanti) 4128 plusmn 2081 x 5184 plusmn 3143

PF tiacutepusa

Paroxysmaacutelis

Perzisztaacuteloacute

Permanens

43

9

3

2 taacuteblaacutezat A betegcsoport fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

A 3 taacuteblaacutezat pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti bontaacutesban mutatja a cryoablaacutecioacute sikeresseacutegeacutet a

veacutena elektromos izolaacutelaacutesaacutenak eredmeacutenyesseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben valamint a cryoapplikaacutecioacutek

szaacutemaacutet eacutes az eleacutert hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekeket Neacutehaacuteny esetben a beavatkozaacutes veacutegeacuten nem kerruumllt

sor a pulmonaacutelis veacutena potenciaacutelok Lasso kateacuteteres ellenőrzeacuteseacutere aminek az oka aacuteltalaacuteban

vagy technikai vagy valamilyen szoumlvődmeacuteny volt Oumlsszesseacutegeacuteben a CB-nal kezelt 192

pulmonaacutelis veacutena koumlzuumll 165 izolaacutecioacutejaacutet sikeruumllt eleacuternuumlnk a beavatkozaacutes soraacuten (86 ) 8

veacutenaacutenaacutel sikertelen volt 19 veacutenaacutenaacutel Lasso kateacuteteres ellenőrzeacutes hiaacutenyaacuteban a siker nem volt

megiacuteteacutelhető Az 55 beteg koumlzuumll teljes valamennyi pulmonaacutelis veacutena sikeres izolaacutecioacutejaacutet (a Lasso-

kateacuteterrel nem ellenőrzoumltt veacutenaacutekat sikertelen izolaacutecioacutenak tekintettuumlk) 37 esetben (67)

sikeruumllt eleacuterni egyetlen veacutena kiveacuteteleacutevel teljes izolaacutecioacutet 6 betegen (10 ) miacuteg a toumlbbi betegen

(23 ) legalaacutebb keacutet pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacuteja nem volt sikeres

A beavatkozaacutesok soraacuten vagy az azt koumlvető 1 hoacutenapban bekoumlvetkezett az ablaacutecioacuteval

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny 8 betegneacutel fordult elő Keacutet betegneacutel a beavatkozaacutes alatt tamponaacuted

dc_934_14

53

tuumlneteket okozoacute hemopericardium alakult ki ami mindkeacutet esetben subxiphoidaacutelis

pericardiumcentesist igeacutenyelt Mindkeacutet szoumlvődmeacuteny a beavatkozaacutes viszonylag keacutesői

szakaszaacuteban toumlbb PV sikeres izolaacutecioacuteja utaacuten alakult ki teljes heparin hataacutes mellett Egy

betegneacutel a beavatkozaacutes utaacuten 2 heacutettel fokozoacutedoacute pericardiaacutelis folyadeacutekgyuumllem Dressler

syndroma miatt vaacutelt szuumlkseacutegesseacute pericardium fenestraacutecioacute A jobb n phrenicus seacuteruumlleacutese

koumlvetkezmeacutenyes rekeszbeacutenulaacutessal 3 betegen fordult elő egyneacutel teljesen tuumlnetmenetesen a

maacutesik keacutet betegneacutel enyhe effort dyspnoeacutes panaszokat okozva a rekeszmozgaacutes 6 hoacutenapon

beluumll visszateacutert A femoraacutelis punkcioacute helyeacuteneacutel transzfuacutezioacutet nem de tartoacutesabb koacuterhaacutezi eacuteszleleacutest

igeacutenylő hematoma 2 betegen alakult ki

LSPV LIPV RSPV RIPV LC RC Extra Oumlssz

Ablaacutelt veacutena 47 41 48 40 8 3 5 192

Sikeres izolaacutecioacute 37 32 44 38 6 3 5 165

Sikertelen

izolaacutecioacute

2 3 1 0 2 0 0 8

Lasso nem

toumlrteacutent

8 6 3 2 0 0 0 19

Ablaacutecioacutek szaacutema

(aacutetlag+SD)

132 119 115 72 30 8 6 482

Hőmeacuterseacuteklet

(aacutetlag)

(max)

(min)

-3853

(-25)

(-65)

-3845

(-28)

(-56)

-428

(-28)

(-61)

-399

(-28)

(-60)

-443

(-27)

(-58)

-545

(-40)

(-71)

-3666

(-31)

(-41)

3 taacuteblaacutezat A CB ablaacutecioacute adatai pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti csoportosiacutetaacutesban (LSPV bal felső LIPV bal alsoacute RSPV jobb felső RIPV jobb alsoacute pulmonaacutelis veacutena LC bal RC jobb koumlzoumls szaacutejadeacutek Extra szaacutemfeletti veacutena)

dc_934_14

54

Teljes izolaacutelaacutes 1 veacutena nem

izolaacutelt

2 veacutena nem

izolaacutelt

Oumlsszes

Paroxysmalis

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

8 1 0 9

Aritmiamentes

AAD mellett

3 1 1 5

Javult de aritmia

előfordult

3 0 1 5

Sikertelen 5 0 3 8

Perzisztaacuteloacute

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

1 0 0 0

Aritmiamentes

AAD mellett

1 0 0 1

Javul de aritmia

előfordul

1 0 0 1

Sikertelen 2 0 0 2

Permanens

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

0 1 0 1

Perzisztaacuteloacutevaacute vaacutelt 1 0 0 1

Paroxysmaacutelissaacute

vaacutelt

1 0 0 1

4 taacuteblaacutezat Betegeink 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesi eredmeacutenyei a PV izolaacutecioacute akut sikeresseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben (AAD antiaritmiaacutes gyoacutegyszer)

A 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes eredmeacutenye 34 betegneacutel aacutell rendelkezeacutesre amit a 4 taacuteblaacutezat a

sikeres pulmonaacutelis veacutena izolaacutelaacutes fuumlggveacutenyeacuteben mutat be A 27 paroxysmaacutelis pitvarfibrillaacuteloacute

beteg koumlzuumll 14 vaacutelt aritmiamentesseacute eacutes 5 betegen csoumlkkent szaacutemottevően a pitvari

ritmuszavarok gyakorisaacutega A klinikai siker egyeacutertelmű oumlsszefuumlggeacutest mutat az izolaacutecioacute

sikeresseacutegeacutevel azonban az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is 19 beteg koumlzuumll 5 klinikailag

sikertelennek bizonyult a feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutes alatt Perzisztaacuteloacute PF eseteacuten aritmiamentesseacuteget

vagy jelentős javulaacutest hasonloacute araacutenyban sikeruumllt eleacuterni (5-ből 3 betegneacutel) mint paroxysmaacutelis

PF-ban A 3 permanens PF miatt kezelt beteg koumlzuumll klinikailag 1 eset volt sikeres a maacutesik keacutet

betegen a ritmuszavar paroxysmaacutelissaacute illetve perzisztensseacute vaacutelt

dc_934_14

55

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Klinikaacutenkon 2009 szeptember 1 eacutes 2011 januaacuter 10 koumlzoumltt 48 betegen veacutegeztuumlnk bal

pitvari ablaacutecioacutet 3D RF kateacuteterrel koumlzuumlluumlk 16 esetben maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent koraacutebbi

sikertelen CB-izolaacutecioacutet koumlvetően A betegek demograacutefiai adatait eacutes fontosabb klinikai

parameacutetereit az 5 taacuteblaacutezat tartalmazza

Oumlsszes betegnő 4814

Aacutetlag eacuteletkor (eacutev) 56plusmn1109

Hypertonia 36

Diabetes mellitus 9

ISZB 4

Bal pitvari volumen (mmsup3) 791plusmn335

Paroxismalis PF 31

Perzisztens PF 13

Long-standing PF 4

5 taacuteblaacutezat A betegek fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

39 betegen csak PV izolaacutecioacutet veacutegeztuumlnk PVAC kateacuteterrel a fennmaradoacute kilenc esetben

ezt kiegeacutesziacutetettuumlk a septum eacutes a haacutetsoacute fal CFAE potenciaacuteljainak ablaacutecioacutejaacuteval (MAAC MASC

kateacuteterek) A beavatkozaacutesi idő (a vena femoralis punkcioacutetoacutel a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig)

11742plusmn4108 perc az aacutetlagos sugaacuteridő 3172plusmn108 perc volt a csak PVAC ablaacutecioacuteknaacutel miacuteg

PVAC MAAC MASC egyuumlttes hasznaacutelataacuteval ezek az eacuterteacutekek 21622plusmn6917 illetve 5073plusmn1506

percre nőttek

A beavatkozaacutesok soraacuten 189 PV izolaacutecioacutejaacutet kiacuteseacutereltuumlk meg 188 esetben sikerrel

(9947) 1 veacutenaacuteban a kanuumllaacutelaacutes neheacutezseacutege miatt nem veacutegeztuumlnk ablaacutecioacutet A 188 sikeres

izolaacutecioacute koumlzuumll 3 esetben fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 mm-es RF kateacuteterrel Nem

veacutegeztuumlnk izolaacutecioacutet azokban a veacutenaacutekban amelyekben toumlbbnyire koraacutebbi CB-nak veacutegzett

beavatkozaacutest koumlvetően PV potenciaacutelokat nem talaacuteltunk A beavatkozaacutesokat az esetek doumlntő

toumlbbseacutegeacuteben sinus ritmus mellett kezdtuumlk el 13 esetben volt PF a kiindulaacutesi ritmus ezek

koumlzuumll 8 betegneacutel a beavatkozaacutest koumlvető cardioversio utaacuten aacutellt vissza a sinus ritmus A

dc_934_14

56

fennmaradoacute 5 esetben a cardioversiot technikai okok miatt nem kiacuteseacutereltuumlk meg A

beavatkozaacutesok kapcsaacuten suacutelyos akut szoumlvődmeacuteny nem jelentkezett

Legalaacutebb 6 (aacutetlag 12 plusmn 332hoacutenap) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai 24 beteg eseteacuteben

aacutellnak rendelkezeacutesre Ez alapjaacuten a sinus ritmust 18 betegen (75) sikeruumllt fenntartani

koumlzuumlluumlk 13-ban AAD szedeacutese neacutelkuumll A PF visszateacutereacuteseacutet 6 esetben eacuteszleltuumlk A koumlzeacuteptaacutevuacute

eredmeacutenyeket szaacutemottevően nem befolyaacutesolta a PF tiacutepusa (paroxysmalis vs perzisztens long-

standing perzisztens) a beavatkozaacutes előtt (6 taacuteblaacutezat)

A koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten veacutegzett 11 beavatkozaacutes koumlzeacuteptaacutevon 8 esetben volt sikeres 3

esetben sikertelen Első beavatkozaacuteskeacutent veacutegezve 13 beteg koumlzuumll 10-ben sikeres eacutes 3-naacutel

sikertelen az RF ablaacutecioacute Ugyanakkor ez utoacutebbi 3 eset egyikeacuteben az ablaacutecioacutet megelőző long-

standing perzisztens PF az ablaacutecioacutet koumlvetően paroxysmalissaacute alakult

6 taacuteblaacutezat A kateacuteterablaacutecioacute eredmeacutenye legalaacutebb 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes alapjaacuten

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

Oumlsszesen 132 faacutezisos RF ablaacutecioacuten aacutetesett beteget vizsgaacuteltunk A 7 taacuteblaacutezat a betegek

kiindulaacutesi parameacutetereit mutatja az első maacutesodik eacutes harmadik egyaraacutent 44 beteget tartalmazoacute

harmadban Szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg az eacuteletkorban eacutes a bal pitvar meacuteretben mutatkozott

Oumlsszes betegszaacutem

24

Paroxysmalis PF

14

Perzisztens long standing perzisztens PF

10

Sikeres

11

Sikertelen

3

Sikeres

7

Sikertelen

3

AAD neacutelkuumll

9

AAD mellett

2

AAD neacutelkuumll

4

AAD mellett

3

dc_934_14

57

Teljes valamennyi PV-ra kiterjedő izolaacutecioacutet 44 (100) 41 (938) eacutes 42 (955)

betegen sikeruumllt eleacuterni az 1 2 eacutes 3 csoportban (p=0233) A PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges

RF alkalmazaacutesok szaacutema a gyakorlattal szignifikaacutensan csoumlkkent (622 SD 243 465 SD132

and 412 SD 12 plt0001) A beavatkozaacutesi idők a 2 eacutes 3 harmadban tendencia szintű de

statisztikailag nem szignifikaacutens csoumlkkeneacutest mutatak Ezzel szemben az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időkben

szignifikaacutens csoumlkkeneacutes mutatkozott (22 aacutebra) Egyeduumlli suacutelyos szoumlvődmeacuteny a 104

beavatkozaacutes (3 harmad) soraacuten kialakult pericardiaacutelis tamponaacuted volt amit subxiphoidaacutelis

punkcioacuteval sikeruumllt ellaacutetni

A pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes AAD szedeacutese neacutelkuumll 12 hoacutenap eltelteacutevel 68 75 eacutes

7075 volt a 3 csoportban (p=0772) A klinikai eacutes beavatkozaacutesi parameacuteterek Cox-feacutele

elemzeacuteseacutevel aritmia visszateacutereacutesre szignifikaacutens prediktort nem talaacuteltunk (8 taacuteblaacutezat)

Beteg jellemzők 1 harmad 2 harmad 3 harmad p-eacuterteacutek

Eacuteletkor (plusmnSD) 5512 plusmn 1013 5485 plusmn 10 5982 plusmn 1045 004

Feacuterfi nő (n) 3311 3113 2816 0506

PF tiacutepusa (n )

Perzisztaacuteloacute

10 (2272)

9 (2045)

3 (682)

0096

Taacutersbetegseacutegek

Hipertenzioacute (n )

Diabetes (n )

Coronaacuteria betegseacuteg (n )

31 (7045)

5 (1136)

4 (91)

29 (659)

8 (1818)

6 (1363)

36 (818)

7 (159)

9 (2045)

0225

0662

0311

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm plusmn SD) 4061 plusmn 46 4316 plusmn 498 4211 plusmn 435 0039

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (plusmn SD) 5545 plusmn 61 5452 plusmn 769 5543 plusmn 795 0792

7 taacuteblaacutezat Klinikai jellemzők a betegek 3 csoportjaacuteban

dc_934_14

58

Vaacuteltozoacute HR PF-mentes tuacuteleacuteleacutes

95 CI

p-eacuterteacutek

Nem 1352 0589 ndash 3106 0477

Eacuteletkor 1019 0978 ndash 1061 0376

Persisztaacuteloacute PF 1291 0542 ndash 3078 0564

Hipertenzioacute 0970 0390 ndash 2409 0947

Coronaria betegseacuteg 1266 0467 ndash 3437 0643

Diabetes 0808 0301 ndash 2165 0671

Bal pitvari aacutermeacuterő 1001 0925 ndash 1083 0985

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute 0988 0940 ndash 1038 0629

Beavatkozaacutesi idő 0996 0987 ndash 1005 0372

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 1026 0986 ndash 1068 0207

I csoport 0839

II csoport 0777 0337 ndash 1793 0555

III csoport 0898 0383 ndash 2106 0805

8 taacuteblaacutezat 12 hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes Cox-regresszioacutes elemzeacutese

22 aacutebra Beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők a 3 harmadban

2 harmad

Idő

(m

in) Teljes procedura idő (min)

P=0320

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min)

Plt0001

1 harmad 3 harmad

dc_934_14

59

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

83 beteget olyan beteget vontunk be a vizsgaacutelatba akiken egymaacutest koumlvetően PVI-t

veacutegeztuumlnk CB vagy faacutezisos RF ablaacutecioacuteval Koumlzuumlluumlk 15 beteget a preablaacutecioacutes CT alapjaacuten nem

tartottunk alkalmasnak CB beavatkozaacutesra ezeacutert valamennyien faacutezisos RF ablaacutecioacutera keruumlltek

A toumlbbi 68 beteg koumlzuumll veacuteletlenszerűen 34 CB a maacutesik 34 faacutezisos RF proceduraacutera (oumlsszesen

49) keruumllt A relevaacutens kiindulaacutesi parameacuteterek szempontjaacuteboacutel nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet

csoport koumlzoumltt (9 Taacuteblaacutezat)

Neacutegy betegnek volt koumlzoumls PV szaacutejadeacuteka haacuteromnak szaacutem feletti veacutenaacuteja a PVAC

csoportban oumlsszesen iacutegy 191 PV ablaacutecioacutejaacutet veacutegeztuumlk el a PVAC csoportban miacuteg CB-nal 136 PV-

t izolaacuteltunk Az aacutetlag (SD) faacutezisos RF ablaacutecioacutek szaacutema betegenkeacutent 1855 (532) a CB ablaacutecioacutekeacute

104 (32) volt

Klinikai parameacuteterek CB csoport PVAC csoport p

Betegszaacutem 34 49

Eacuteletkor (eacutev) aacutetlag (SD) 59 (135) 55 (98) 0125

Női nem n () 11 (32) 18 (37) 0859

AF fennaacutellaacutesaacutenak ideje (hoacutenapok) aacutetlag (SD) 518 (452) 636 (642) 0908

Paroxysmalis AF n () 30 (88) 43 (88) 0947

Alkalmazott AAD-k szaacutema aacutetlag (SD) 13 (08) 13 (07) 0991

Hipertoacutenia n () 21 (62) 33 (67) 0772

Diabetes mellitus n () 3 (9) 6 (12) 0893

Coronaacuteria betegseacuteg n () 2 (6) 7 (14) 0394

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm) aacutetlag (SD) 416 SD 47 43 SD 59 0374

LVEF () 571 SD 54 565 SD 75 0282

9 taacuteblaacutezat Demograacutefiai eacutes klinikai jellemzők

Hasonloacute volt az akut sikeraraacuteny is a keacutetfeacutele kezeleacutes mellett 99 (190191) eacutes 89

(121136) PVAC illetve CB kateacuteterrel A beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők ugyanakkor

roumlvidebbek voltak PVAC ablaacutecioacute soraacuten (10 Taacuteblaacutezat) A teljes izolaacutecioacute eleacutereacutese eacuterdekeacuteben

tovaacutebbi fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 betegneacutel a CB csoportban Valamennyi esetben

alacsony amplitudoacutejuacute kis teruumlleten megjelenő koumlruumlliacutert PV potenciaacutelroacutel volt szoacute ami fokaacutelis RF

hataacutesaacutera prompt megszűnt

dc_934_14

60

Beavatkozaacutes adatai PVAC csoport CB csoport p

Beavatkozaacutes időtartama (min) 1138 SD 449 1358 SD 402 0027

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min) 271 SD 117 312 SD 12 lt0001

Sikeresen izolaacuteltfeltalaacutelt PV-k

n ()

190191 (99) 121136 (89) 0539

Teljes PV izolaacutecioacuteval rendelkező

betegek szaacutema n ()

46(94) 24 (71) 0456

10 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi adatok

A PVAC csoportban leacutenyeges szoumlvődmeacuteny nem volt Keacutet aacutetmeneti n phrenicus seacuteruumlleacutes

fordult elő CB ablaacutecioacutek alatt a jobb felső PV szaacutejadeacutekban veacutegzett fagyasztaacutes alatt 1 hoacutenapon

beluumll a jobb alsoacute PV izolaacutelaacutesa kapcsaacuten 30 percen beluumll oldoacutedoacute rekeszbeacutenulaacutes alakult ki

A 12 hoacutenapos sikeraraacuteny egy ablaacutecioacute utaacuten AAD (I vagy III osztaacutely) neacutelkuumll 3 hoacutenapos

blanking alkalmazaacutesa mellett 56 illetve 54 voltak PVAC-kel illetve CB-nal (p=100)

Az aacutetlag (SD) 31 (124) hoacutenap utaacutenkoumlveteacutes alatt PVAC ablaacutecioacute utaacuten 49 beteg koumlzuumll

27(55) miacuteg CB beavatkozaacutes utaacuten 316 (112) hoacutenappal a 34 beteg koumlzuumll 14 (41) maradt

aritmiamentes AAD hasznaacutelata neacutelkuumll (p=026) AAD hasznaacutelata mellett ezek az araacutenyok 65-

ra (PVAC) eacutes 47-ra (CB) emelkedtek (p=0018 23 aacutebra)

dc_934_14

61

23 aacutebra Pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes CB versus PVAC ablaacutecioacute utaacuten AAD szedeacutese mellett vagy aneacutelkuumll (p=0018)

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutes utaacuten

2008 szeptembere eacutes 2010 decembere koumlzoumltt oumlsszesen 87 gyoacutegyszerrezisztens

paroxizmaacutelis vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen veacutegeztuumlnk CB ablaacutecioacutet A 87-ből 34

betegen (11 nő aacutetlageacuteletkor 57 (SD11) eacutev) keruumllt sor ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent faacutezisos RF

ablaacutecioacutera (11 Taacuteblaacutezat)

Az első CB-nal veacutegzett PVI soraacuten az aacutetlagos teljes beavatkozaacutesi roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes

ablaacutecioacutes idők 1594 (SD 3607) 337 (SD 102) eacutes 419 (SD 143) perc voltak A

AF

-men

tes

tuacuteleacute

leacutes

Hoacutenapok

Bet

egek

szaacute

ma

dc_934_14

62

tuumldőveacutenaacutenkeacutent aacutetlagosan 26 (SD 12) cryoapplikaacutecioacuteval 128 veacutenaacuteboacutel 116-ot (906) tudtunk

izolaacutelni Az ablaacutecioacutek alatt eleacutert aacutetlaghőmeacuterseacuteklet -412 (SD66) degC volt

Klinikai parameacuteterek

Betegszaacutem n 34

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (11)

Feacuterfi nő 2311

Paroxizmaacutelis perzisztens PF n 277

Aacutetlag CHADS2 Score (SD) 09 (07)

Aacutetlag BK EF () (SD) 54 (4)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) (mm) 41 (5)

Aacutetlag BMI kgcm2 (SD) 29 (4)

Hipertoacutenia () 61

Diabeacutetesz () 14

11 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutek technikaacutek egymaacutest koumlvető alkalmazaacutesa soraacuten BK bal kamra BP bal pitvar EF ejekcioacutes frakcioacute

A beavatkozaacutes kapcsaacuten aacutetmeneti nervus phrenicus beacutenulaacutes 3 (8) illetve laacutegyeacutektaacuteji

haematoma 1 betegben (3) alakult ki

A PVAC technikaacuteval megismeacutetelt beavatkozaacutesig aacutetlagosan az első ablaacutecioacutetoacutel szaacutemiacutetva

137 (SD 117) hoacutenap telt el Elektromos rekonnekcioacutet talaacuteltunk a koraacutebban 116 sikeresen

izolaacutelt PV-boacutel 80-ban (689) mely anatoacutemiai elhelyezkedeacutes szerint 17 jobb felső (515) 11

jobb alsoacute (333) 22 bal felső (88) 19 bal alsoacute (76) 2 jobb oldali akcesszoacuterikus (100)

1 jobb koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (100) eacutes 8 bal koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (89) PV volt Ez

betegenkeacutent aacutetlagosan 24plusmn1 visszateacutert vezeteacutesű PV-t jelentett Mind a 12 PV-ban amelyeket

CB-nal nem sikeruumllt izolaacutelni talaacuteltunk elektromos potenciaacutelokat

Az aacutetlagos beavatkozaacutesi aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes ablaacutecioacutes idő sorrendben 1047 (SD 385) 261

(SD 162) eacutes 128 (SD 61) perc volt Betegenkeacutent aacutetlagosan 1406 (SD 67) eacutes veacutenaacutenkeacutent 44

(SD 32) RF-s energiakoumlzleacutest alkalmaztunk Akutan teljes izolaacutecioacutet eacutertuumlnk el minden paacuteciens

oumlsszes PV-jaacuteban Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a RF-s energia leadaacutes szaacutemaacuteban azon

betegek koumlzoumltt akiknek az első CB-nal veacutegzett ablaacutecioacute soraacuten a teljes izolaacutecioacute eleacutereacuteseacuteig ge4

versus le3 cryoapplikaacutecioacutera volt szuumlkseacuteguumlk (p=0723) Ehhez hasonloacutean a visszateacutert vezeteacutesű

veacutenaacutek szaacutemaacutenak araacutenya sem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a keacutet betegcsoportban (p=0263) A 2

dc_934_14

63

esetben konzervatiacutev moacutedon kezelhető laacutegyeacutek haematomaacuten kiacutevuumll maacutes szoumlvődmeacuteny nem

alakult ki

A 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedust koumlvetően 34-ből 27 (79) beteg maradt

aritmiamentes az ismeacutetelt beavatkozaacutest koumlvető aacutetlagosan 213 (SD12) hoacutenap soraacuten A 24

aacutebraacuten feltuumlntetett Kaplan-Meier goumlrbe szemleacutelteti a pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest Abboacutel a 26

betegből akik az ismeacutetelt beavatkozaacutes utaacuten 12 hoacutenappal aritmiamentesek voltak 25 betegben

tovaacutebbra sem teacutert vissza a ritmuszavar az aacutetlagosan 264 (SD87) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Az aritmia a PVAC ablaacutecioacute utaacuten 1 eacuteven beluumll 6 a 14 hoacutenapban pedig 1 betegben kiuacutejult

Az aacuteltalaacutenos klinikai (eacuteletkor nem a PF tiacutepusa bal pitvari aacutetmeacuterő anamneacutezisben

pitvari flutter eacutesvagy annak ablaacutecioacuteja hipertenzioacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg koszoruacuteeacuter betegseacuteg

billentyűbetegseacuteg diabeacutetesz) eacutes proceduacuteraacutelis (koraacutebbi elektromos vagy gyoacutegyszeres

kardioverzioacute a teljes beavatkozaacutes ideje a sugaacuteridő eacutes a RF-s energiakoumlzleacutesek szaacutema)

parameacuteterek koumlzuumll egyik sem volt prediktiacutev az ismeacutetelt beavatkozaacutes klinikai kimeneteleacutere

illetve sikeresseacutegeacutere

24 aacutebra Kaplan-Meier goumlrbe a pitvari aritmia mentes tuacuteleacuteleacutesről sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuten ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett faacutezisos RF ablaacutecioacutet koumlvetően

dc_934_14

64

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes

technikaacutek soraacuten

Vizsgaacutelat Betegcsoportok eacutes

betregszaacutem

GENius generaacutetor

tipusa

Vizsgaacuteloacute-

moacutedszerek

(TCDICE)

ACT

(sec)

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten keletkező

mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

CB10

PVAC12

PVAC magas ACT13

-

GENius 143

GENius 143

TCD ICE

TCD ICE

TCD ICE

250

250

320

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a

faacutezisos RF generaacutetor szoftver

moacutedosiacutetaacutesainak hataacutesa a cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera

oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris

irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

CB13

PVAC I7

PVAC II37

PVAC III18

nMARQ14

-

GENius 143

GENius 144

GENius 151

-

TCD

TCD

TCD

TCD

TCD

gt300

gt300

gt300

gt300

gt300

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek

oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek

alatt detektaacutelt

mikroembolizaacutecioacuteval

PVAC48

(834 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az

energia-koumlzleacutesi hely cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

PVAC48

(730 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

12 taacuteblaacutezat Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera vonatkozoacute vizsgaacutelataink egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes techikaacutek alkalmazaacutesa soraacuten

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute

vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

34 beteg 35 beavatkozaacutesaacutenak adatait dolgoztuk fel A 13 taacuteblaacutezat szemleacutelteti a betegek

aacuteltalaacutenos klinikai parameacutetereit a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban Ezekben a parameacuteterekben nem

volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a csoportok koumlzoumltt

dc_934_14

65

Klinikai parameacuteter CRYO

n=13

PVAC

n=12

PVAC magas ACT

n=13

p

Eacuteletkor (eacutev) (SD) 543 (163) 475 (141) 536 (98) 04

Nem (feacuterfinő) 82 84 103 07

Paroxizmaacutelis perzisztens PF (n) 82 84 94 08

CHADS2 Score (SD) 05 (07) 06 (07) 08 (09) 10

BKEF () (SD) 558 (42) 551 (91) 543 (62) 09

BP haraacutent aacutetmeacuterő (cm) (SD) 419 (43) 399 (42) 41 (41) 05

Aspirin (n) 2 3 6 03

Preproceduacuteraacutelis teraacutepiaacutes INR (n) 2 2 6 01

13 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos klinikai parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban PF pitvarfibrillaacutecioacute BKEF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute BP bal pitvar INR international normalized ratio

A beavatkozaacutesok adatait reacuteszletesen a 14 taacuteblaacutezat mutatja be A CB csoportban

szignifikaacutensan hosszabb volt mind a teljes beavatkozaacutesi mind a sugaacuteridő valamint az

energiakoumlzleacutesek ideje Az ACT eacuterteacutekekben szinteacuten - az előre meghataacuterozott intraproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacutes protokollnak megfelelően - szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg mutatkozott a haacuterom

csoport koumlzoumltt Szoumlvődmeacuteny egyik beavatkozaacutes soraacuten sem jelentkezett

Procedura adatok CRYO PVAC PVAC

magas ACT

p

Procedura ideje (min) (SD) 1295 (23) 1126 (11) 1012 (21) 001

Sugaacuteridő (min) (SD) 279 (8) 212 (56) 20 (79) 004

Energiakoumlzleacutes oumlssz ideje (min)(SD) 48 (707) 183 (75) 179 (21) 0001

Aacutetlag ACT (sec) (SD) 2847 (62) 261 (28) 3744 (54) 00001

Transseptalis punctioig eltelt idő (min)

(SD)

433 (119) 415(106) 388 (138) 06

Akut siker (izolaacutelt PV ndashk araacutenya) () 87 100 98 08

14 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban ACT aktivaacutelt koagulaacutecioacutes idő PV pulmonaacutelis veacutena

MES-szaacutemok PVAC eacutes CB kateacuteterrel veacutegzett PVI soraacuten

A MES-szaacutem a CB- (CRYO) csoportban szignifikaacutensan alacsonyabb volt a keacutet PVAC-

csoporthoz keacutepest (p=00005) Ugyanakkor a PVAC-csoportokon beluumll az elteacuterő

dc_934_14

66

antikoagulaacutelaacutesi strateacutegia mellett nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a MES-szaacutem enneacutel a

betegszaacutemnaacutel (p=01419 25 aacutebra)

25 aacutebra MES-szaacutemok a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

67

A PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacuteja eacutes a MES-ok jellege

A mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutenek uumltemeacutet vizsgaacutelva a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző faacutezisai

soraacuten azt talaacuteltuk hogy CB ablaacutecioacutekor egyenletes uumltemű volt a MES keacutepződeacutes az egyes

ablaacutecioacutes szakaszokban miacuteg PVAC ablaacutecioacute soraacuten a MES-ok jelentős reacutesze az energiakoumlzleacutesek

soraacuten keletkezett (26 aacutebra felső reacutesze) Ennek megfelelően az ablaacutecioacutes szakaszok alatt

regisztraacutelt MES-szaacutemokban csak az energiakoumlzleacutes alatt mutatkozott szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a

haacuterom ablaacutecioacutes csoport koumlzoumltt (26 aacutebra alsoacute reacutesze)

A detektaacutelt mikroemboacutelusok szolid illetve gaacutez araacutenyaacutet a 27 aacutebra szemleacutelteti A

mikroemboacutelusok kevesebb mint 20-a volt szolid Ez az araacuteny mindhaacuterom ablaacutecioacutes

csoportban illetve a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző szakaszaiban egyaraacutent eacuterveacutenyes volt

26 aacutebra A MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban

Felső reacutesz A mirkoembolus keacutepződeacutes uumlteme az egyes ablaacutecioacutes szakaszokban PVAC ablaacutecioacutek soraacuten kiugroacute csuacutecs laacutethatoacute az energiakoumlzleacutes alatt miacuteg CB alkalmazaacutesaacuteval egyenletes uumltemű MES keacutepződeacutes figyelhető meg a proceduacutera alatt

Alsoacute reacutesz MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban A CB ablaacutecioacutekat tekintve referenciaacutenak (piros vonal) az aacutebra megmutatja hogy haacutenyszoros MES-szaacutem noumlvekedeacutes jelentkezett a toumlbbi ablaacutecioacutes csoportban a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok soraacuten Szignifikaacutens elteacutereacutest ott talaacutelunk ahol a konfidencia intervallumok nem metszik a referencia vonalat CRYO CB PVAC pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

68

A vaacutelasztott ablaacutecioacutes moacuted (41 21 11) nem befolyaacutesolta szignifikaacutens meacuterteacutekben a

MES- szaacutemot (pgt005) Azonban az 1 eacutes 10 elektroacutedaacutek szimultaacuten műkoumldeacutese oumlnaacutelloacute

prediktornak bizonyult a magasabb MES-szaacutemra a PVAC csoportban (p=0036)

27 aacutebra Gaacutez- eacutes szolid emboacutelusok araacutenya a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő

A TCD vizsgaacutelattal regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa az ICE-val detektaacutelt

buboreacutekkeacutepződeacutessel

28 aacutebra ICE ndash TCD korrelaacutecioacute ICE Intracardialis echocardiographia TCD Transcranialis Doppler MES mikroembolus szignaacutel

dc_934_14

69

A ICE felveacutetelen laacutetott buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacuteke mindhaacuterom ablaacutecioacutes csoportban

szignifikaacutens korrelaacutecioacutet mutatott a TCD aacuteltal regisztraacutelt MES-szaacutemokkal (plt0001) Az ICE-n

laacutethatoacute buboreacutekkeacutepződeacutes szemikvantitatiacutev skaacutelaacutejaacutenak megfelelő aacutetlagos MES-szaacutemokat a 28

aacutebra szemleacutelteti A vizsgaacutelat soraacuten azt is megfigyeltuumlk hogy buboreacutekkeacutepződeacutest csak akkor

laacutettunk az ICE-n ha egy bizonyos meacuterteacutekű MES keacutepződeacutes maacuter beindult tehaacutet a TCD detekcioacute

eacuterzeacutekenyebben jelzi a mikroembolizaacutecioacutet A ritkaacuten jelentkező mikroembolizaacutecioacutet nem lehetett

az ICE segiacutetseacutegeacutevel megiacuteteacutelni

Egyeacuteb megfigyeleacutesek

Az ICE monitoron laacutethatoacute kifejezett buboreacutekkeacutepződeacutes aacuteltalaacuteban az energiakoumlzleacutes

kezdete utaacuten 5-10 secundummal vaacutelt laacutethatoacutevaacute Az első buboreacutekok megjeleneacuteseacutet 5-10

secundummal keacutesőbb szakaszosan kialakuloacute buboreacutek-konglomeraacutetumok koumlvetteacutek Az

energiakoumlzleacutes befejezteacutevel a buboreacutekkeacutepződeacutes fokozatosan csoumlkkent koumlruumllbeluumll 10-15

maacutesodperc eltelteacutevel szűnt meg teljesen Ez alatt az idő alatt veacutegzett baacutermilyen

kateacutetermanipulaacutecioacute uacutejabb buboreacutekkeacutepződeacutest generaacutelt Nem laacutettunk viszont elteacutereacutest a

buboreacutekkeacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteban akkor ha az energiakoumlzleacutesek alatt lekapcsoltuk a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet el nem eacuterő elektroacutedaacutekat Ugyanakkor ha az energiakoumlzleacutes alatt a kateacuteter

elmozdult a PV-ba keruumllt hirtelen hőmeacuterseacutekletnoumlvekedeacutest eacutes szimultaacuten teljesiacutetmeacutenyeseacutest

laacutettunk (1-2W) egy kivaacuteloacute szoumlveti kontaktusnak vagy a veacuter lecsoumlkkent hűtő hataacutesaacutenak

jelekeacutent Ezzel paacuterhuzamosan kiemelkedően nagyszaacutemuacute MES keacutepződoumltt mely miatt ilyenkor

azonnal felfuumlggesztettuumlk az energiakoumlzleacutest CB ablaacutecioacute soraacuten szinteacuten eacuteszleltuumlnk roumlvid idő alatt

kiugroacute szaacutemuacute MES keacutepződeacutest akkor amikor a ballont az energiakoumlzleacutes veacutegeacuten leeresztettuumlk

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval

89 beteg adatait dolgoztuk fel ebben a vizsgaacutelatban A 15 taacuteblaacutezat tartalmazza

betegeink kuumlloumlnboumlző demograacutefiai eacutes klinikai adatait Egyetlen parameacuteter tekinteteacuteben sem

talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget az 5 betegcsoport koumlzoumltt

dc_934_14

70

Klinikai parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (15) 54 (8) 60 (10) 55 (12) 53 (12) 0372

Feacuterfi n () 9 (69) 6 (85) 25 (675) 12 (67) 10 (71)

PF tiacutepusa

Paroxizmaacutelis PF n ()

Perzisztens PF n ()

11(84)

2(16)

6(85)

1(15)

25(675)

12(325)

12(67)

6(33)

10(71)

4(29)

Hipertoacutenia n () 7(53) 2(28) 28(75) 13(72) 8(57)

Diabeacutetesz n () 0(0) 2(28) 3(8) 1(55) 1(7)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm 41(4) 40(4) 42(35) 43(6) 42(37) 0825

Aacutetlag BK EF (SD) 55(4) 52(8) 55(5) 54(10) 58(5) 0325

Aacutetlag CHADS2 score 062 071 092 083 064 0491

Aacutetlag CHA2DS2-VASc score 123 086 165 139 114 0309

15 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten BP bal pitvar BK bal karma CB Cryoballon ablaacutecioacute EF ejekcioacutes frakcioacute PF pitvarfibrillaacutecioacute nMARQ Multipolaacuteris Irrigaacutelt Raacutedioacutefrekvenciaacutes Ablaacutecioacutes Kateacutetereel veacutegzett ablaacutecioacute PVAC Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacute

A beavatkozaacutesok adatait a 16 taacuteblaacutezat ismerteti A teljes beavatkozaacutes a roumlntgen

aacutetvilaacutegiacutetaacutes az energiakoumlzleacutes eacutes a bal pitvar idők alapjaacuten szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget talaacuteltuk a

csoportok koumlzoumltt Mindhaacuterom PVAC csoport eseteacuteben 100-os akut sikert eacutertuumlnk el miacuteg ez

98 volt CB eacutes az nMARQ ablaacutecioacutek mellett Klinikai thromboemboacutelia nem fordult elő

Parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Teljes beavatkozaacutes ideje

(SD) (min)

126 (24) 89 (23) 88 (16) 86(25) 108 (25) lt0001

Sugaacuteridő

(SD) (min)

288 (8) 177 (84) 212 (88) 165 (53) 211 (78) 0002

Energiakoumlzleacutes ideje

(SD) (min)

342 (188) 16 (45) 149 (41) 12 (28) 77 (34) lt0001

Bal pitvari idő

(SD) (min)

808 (26) 704 (227) 554 (151) 472 (136) 759 (274) lt0001

Intraproceduacuteraacutelis ACT

(s)

340 380 358 328 317 0148

Akut sikeraraacuteny

(Izolaacutelt PV-k -ban)

98 100 100 100 98

16 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutes adatai egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacuten)

dc_934_14

71

A legbiztonsaacutegosabbnak veacutelt CB csoportban meacutert aacutetlagos MES-szaacutemhoz viszonyiacutetottuk

a maacutesik keacutet technika soraacuten meacutert eredmeacutenyeket (29 aacutebra bal oldali panel) Nem volt

szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az

aacutetlagos oumlsszes MES- szaacutemban Azonban szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC

I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) A szolid illetve gaacutez halamazaacutellapotuacute MES araacuteny

nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan az 5 csoportban (p=0688) (29 aacutebra jobb oldali panel)

29 aacutebra Bal oldali panel Az arteria cerebri mediaban detektaacutelt aacutetlag MES-szaacutem az 5 kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes csoportban A PVAC eacutes nMARQ csoportokban meacutert aacutetlag MES-szaacutemokat a CB csoporthoz viszonyiacutetottuk Nem volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az aacutetlagos oumlsszes MES-szaacutemban Szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) Jobb oldali panel A szolidgaacutez mikroemboacutelusok mindaz 5 teraacutepiaacutes csoportban koumlzel 20 szolid-80gaacutez araacutenyban oszlottak el (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacutekon)

dc_934_14

72

30 aacutebra A MES- szaacutemok oumlssze-hasonliacutetaacutesa a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint az 5 csoportban Miacuteg a CB PVAC II eacutes III csoportokban a MES-keacutepződeacutes a teljes bal pitvari idő alatt egyenletes volt a PVAC III eacutes nMARQ csoportban az energiakoumlzleacutesekre koncentraacuteloacutedott

Az aacutetlagos MES-szaacutem eloszlaacutest mutatja be a 30 aacutebra a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző

szakaszaiban A CB PVAC II eacutes III csoportban egyenletes uumltemű mikroembolus keacutepződeacutes volt

megfigyelhető miacuteg a MES-ok jelentős reacutesze a PVAC I eacutes az nMARQ csoportokban az

energiakoumlzleacutesek soraacuten keletkezett

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

48 beteg oumlsszesen 834 PVAC-kel veacutegzett energiakoumlzleacuteseacutenek adatait dolgoztuk fel a

vizsgaacutelat soraacuten A beavatkozaacutes napjaacuten meacutert INR minden beteg eseteacuteben 2 feletti eacuterteacuteken volt

6 betegben az INR meghaladta a 3-t de a 4-t nem eacuterte el Tekintettel arra hogy a vizsgaacutelat

soraacuten az egyes energiakoumlzleacutesek alatti parameacuteterek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutet akartuk

megiacuteteacutelni nem a teljes beavatkozaacutes alatt regisztraacutelt hanem az egy energiakoumlzleacutesre szaacutemolt

MES-eacuterteacuteket vettuumlk figyelembe

Az energiakoumlzleacutesek alatt egyidejűleg aktiacutev poacutelusok szaacutemaacutenak noumlveleacuteseacutevel

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan nőtt a MES-szaacutem is (nem korrigaacutelt r=0252 regresszioacutes

dc_934_14

73

plt00001 31aacutebra) Ennek megfelelően a leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny noumlvekedeacutese is nagyobb

MES-szaacutemot eredmeacutenyezett (nem korrigaacutelt r=0340 regresszioacutes p lt00001 32 aacutebra)

31 aacutebra MES-szaacutemok a bekapcsolt elektroacutedaacutek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben

32 aacutebra MES-szaacutemok az ablaacutecioacute alatti oumlsszteljesiacutetmeacuteny fuumlggveacutenyeacuteben

dc_934_14

74

Oumlsszesen 285 alkalommal veacutegeztuumlnk egyidejű energiakoumlzleacutest az E1 eacutes E10

elektroacutedaacutekon Ezek soraacuten mindoumlssze 3 esetben figyeltuumlk meg az impedancia csoumlkkeneacuteseacutet 110

Ohm alaacute amit a keacutet elektroacuteda koumlzelseacutegeacuteből adoacutedoacute nem kiacutevaacutenatos interakcioacute jeleacutenek tartanak

Ennek elleneacutere a keacutet elektroacuteda szimultaacuten aktivaacutecioacuteja soraacuten meacutert MES-szaacutem szignifikaacutensan

toumlbb volt mint amikor nem veacutegeztuumlnk egyidejű aacuteram leadaacutest (aacutetlag MESbeteg 363 SD514

vs aacutetlag MESbeteg 238 SD383 nem korrigaacutelt r=0160 regresszioacutes p lt00001)

Mind az alacsonyabb 45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső aacutetlaghőmeacuterseacutekletek mind

pedig a 62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes magas MES-szaacutemmal taacutersult (nem korrigaacutelt r=0257

illetve 0145 regresszioacutes p lt00001 33aacutebra) Tovaacutebbaacute azon ablaacutecioacutek soraacuten laacutettunk 45-55 C

koumlzoumltti aacutetlaghőmeacuterseacutekleteket ahol gyakori tuacutelhevuumlleacutes (gt 62 C) jelentkezett

A pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score eacuterteacutekek nem mutattak oumlsszefuumlggeacutest a MES-szaacutemmal

(nem korrigaacutelt r=0110 regresszioacutes p=0342) Azonban mineacutel kifejezettebb volt a negatiacutev

templaacutet deviaacutecioacute annaacutel magasabb volt a MES-szaacutem (nem korrigaacutelt r=0323 regresszioacutes

plt00001 34aacutebra) Magasabb respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score eacuterteacutekek szinteacuten

magasabb MES-szaacutemmal taacutersultak (nem korrigaacutelt r=0165 regresszioacutes p=00002 35 aacutebra bal

oldali panel) Azon ablaacutecioacutek soraacuten ahol a respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score magas volt az

aacutetlaghőmeacuterseacutekletek alacsony tartomaacutenyban voltak (nem korrigaacutelt r=0389 regresszioacutes

plt00001 35 aacutebra jobb oldali panel)

33 aacutebra MES-szaacutemok a hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben Bal oldalon az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel jobb oldalon a hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutesekkel valoacute oumlsszefuumlggeacutes laacutethatoacute

dc_934_14

75

34 aacutebra Negatiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal (magyaraacutezat a szoumlvegben)

35 aacutebra A respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal eacutes az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel (magyaraacutezat a szoumlvegben)

Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a MES-szaacutemban a kuumlloumlnboumlző

bipolaacuterisunipolaacuteris ablaacutecioacutes moacutedok eseteacuten aacutetlag MESbeteg 267 SD436 282 SD443 eacutes

252 SD2837 a 41 21 illetve 11 ablaacutecioacutes moacutedban veacutegzett energiakoumlzleacutesek alatt (nem

korrigaacutelt r=0051 regresszioacutes p=035)

dc_934_14

76

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

A 48 pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute ceacuteljaacuteboacutel veacutegzett PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg klinikai

parameacutetereit a 17 taacuteblaacutezat tartalmazza

Klinkai parameacuteter

Betegszaacutem (n)

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev

48

60 (106)

Feacuterfi (n) Nő (n) 3117

Hipertoacutenia n() 37 (77)

Diabeacutetesz n()

Koraacutebbi StrokeTIA n()

5 (10)

2 (4)

Aacutetlag CHA2DS2-Vasc score (SD) 17 (11)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm

Aacutetlag BK EF(SD)

418 (42)

564 (45)

17 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok az ablaacutecioacute helyeacutenek eacutes az aktuaacutelis ritmusnak mikroemboacutelus-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelata soraacuten BP bal pitvar BK EF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

Oumlsszesen 730 energiakoumlzleacutes adatait dolgoztuk fel Ebből 410 energiakoumlzleacutes a bal oldali

PV-k szaacutejadeacutekaacuteban toumlrteacutent 204 a bal felső (LSPV) 174 a bal alsoacute (LIPV) eacutes 32 bal koumlzoumls

szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (LC) PV-ban Nem talaacuteltunk egy bal intermedier aacutegat sem 320 applikaacutecioacute

volt a jobb oldali PV-k ostiumaacuteban 188 a jobb felső (RSPV) 131 a jobb alsoacute (RIPV) eacutes 1 egy

jobb oldali intermedier aacutegban (R Int PV) Jobb oldalon nem volt koumlzoumls szaacutejadeacutek Az

energikoumlzleacutesenkeacutenti aacutetlagos oumlsszesiacutetett MES-szaacutemot az egyes tuumldőveacutenaacutekban a 36 aacutebraacuten

szemleacuteltetjuumlk

Szignifikaacutensan magasabb volt a MES-szaacutem a bal oldali PV-k ablaacutecioacutejakor mint a jobb

oldaliak eseteacuten (bal oldali aacutetlag MES-szaacutem 345 SD488 vs jobb oldali aacutetlag MES-szaacutem 195

SD336 plt00001) Ugyanakkor nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a felső eacutes az alsoacute

tuumldőveacutenaacutek koumlzoumltt (aacutetlag MES-szaacutem 317 SD471 vs 235 SD396 adjusted p=0159) Tovaacutebbaacute

az aacutetlag hőmeacuterseacutekletben eacutes teljesiacutetmeacutenyben sem talaacuteltunk kuumlloumlnbseacuteget a bal eacutes jobb

tuumldőveacutenaacutek oumlsszehasonliacutetaacutesakor Az aacutetlaghőmeacuterseacuteklet eacutes az oumlsszes leadott energia

fuumlggveacutenyeacuteben veacutegzett szaacutemiacutetaacutesok alapjaacuten is a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacuteja eredmeacutenyezte a

szignifikaacutensan toumlbb MES keletkezeacuteseacutet

dc_934_14

77

36 aacutebra Aacutetlagos mikroemboacutelus-szaacutembeteg a kuumlloumlnboumlző tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacutejakor A bal oldali tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacuteja alatt szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződoumltt MES mikroemboacutelus szignaacutel LSPV bal felső tuumldőveacutena (left superior pulmonary vein) LIPV bal also tuumldőveacutena (left inferior pulmonary vein) LC bal koumlzoumls szaacutejeacutedeacutek (left common) RSPV jobb felső tuumldőveacutena (right superior pulmonary vein) RIPV jobb alsoacute tuumldőveacutena (right inferior pulmonary vein) R Int PV jobb intermedier aacuteg

PF-ban szignifikaacutensan magasabb hőmeacuterseacutekletet eacutes szignifikaacutensan alacsonyabb

teljesiacutetmeacutenyt meacutertuumlnk mint SR-ban (528 SD35 degC PF alatti energiakoumlzleacutesek alatt vs 513

SD33 degC SR-ban plt00001) (56 SD16 W PF-ben vs 62 SD14 W SR-ban unadjusted

plt00001 robust unadjusted p=00499)

A MES-szaacutem eacutes a sziacutevritmus koumlzoumltti kapcsolat az energiakoumlzleacutesek alatt eleacutert

hőmeacuterseacuteklettől fuumlggoumltt amiacuteg az 56 C alatt maradt nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban

detektaacutelt MES- szaacutemban azonban szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-

ban hogy ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett (37 aacutebra)

dc_934_14

78

37 aacutebra Mikroemboacutelus szaacutem a sziacutevritmus eacutes az aacutetlag hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben energiakoumlzleacutes alatt Az 56 C alatt veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban detektaacutelt MES-szaacutemban Ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-ban

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten

Inteacutezetuumlnkben 2004 szeptembere eacutes 2009 maacutejusa koumlzoumltt 184 betegen veacutegeztuumlnk egy-

vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutecioacute koumlzuumlluumlk 52 esetben tartoacutes mKT-t koumlvetően Ezen betegeket

vontuk be a vizsgaacutelatba (41 feacuterfi eacuteletkor 28-85 eacutev aacutetlag 637plusmn101) A KT minden esetben

strukturaacutelis sziacutevbetegseacuteg (leggyakrabban ischaemiaacutes sziacutevbetegseacuteg) talajaacuten alakult ki A minta

demograacutefiai adatai a 18 taacuteblaacutezatban laacutethatoacutek

dc_934_14

79

Feacuterfi () 4152 (79 )

Eacuteletkor (aacutetlagplusmnSD eacutevek) 637plusmn101

Etioloacutegia

ISZB

Nem-isch DCM

ARVD

3552 (673)

1652 (308)

152 (19)

Hipertoacutenia 3352 (635)

BK EF (aacutetlagplusmnSD ) 38plusmn92

NYHA

I-II

III-IV

4352 (83)

952 (173)

Egyuumlregű ICD 4252 (808)

Index aritmia ciklushossz (aacutetlagplusmnSD msec) 320plusmn522

18 taacuteblaacutezat Betegeink demograacutefiai eacutes klinikai adatai

Az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedok

Az utaacutenkoumlveteacutes (aacutetlag 303plusmn123 hoacutenap) alatt 41 betegneacutel jelentkezett oumlsszesen 1637

monomorf KT esemeacuteny azonban az ICD korlaacutetozott memoacuteriakapacitaacutesa miatt 833 esetben aacutellt

rendelkezeacutesre az epizoacutedhoz tartozoacute intracardiaacutelis elektrogram Vizsgaacutelatunkban ez a 833

epizoacuted keruumllt elemzeacutesre Az index aritmia aacutetlagos ciklushossza 320plusmn522 msec volt miacuteg az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten spontaacuten jelentkező KT esemeacutenyek eseteacuteben ez 320plusmn623 msec-nak

adoacutedott Huszonhat (500) beteg eseteacuteben figyeltuumlnk meg az index aritmiaacutetoacutel

ciklushosszban szignifikaacutensan elteacuterő KT epizoacutedot 13 betegneacutel hosszabb 4 betegneacutel roumlvidebb

9 betegneacutel mind hosszabb mind roumlvidebb KT ciklushossz előfordult

Azon betegeinkneacutel (n=34) akiken egyneacutel toumlbb KT-t regisztraacuteltunk az utaacutenkoumlveteacutes

soraacuten a KT-k morfoloacutegiaacutet is elemeztuumlk (19 taacuteblaacutezat) Betegenkeacutent az aacutetlagos KT epizoacutedszaacutem

245plusmn207 volt eacutes betegenkeacutent 32plusmn20 morfoloacutegia fordult elő kettő vagy annaacutel toumlbbfeacutele

morfoloacutegiaacutet 28 betegen (824) regisztraacuteltunk Egy beteguumlnk eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

8 kuumlloumlnboumlző morfoloacutegiaacutet roumlgziacutetettuumlnk (38 aacutebra)

dc_934_14

80

1 morfoloacutegia 2 morfoloacutegia gt3 morfoloacutegia p

Betegszaacutem 6 12 16 NS

Koumlveteacutesi idő (hoacutenap) 357plusmn134 361plusmn108 264plusmn105 NS

mKT epizoacutedok szaacutema 960 260 470 NS

Etioloacutegia

CAD

Nem isch

ARVD

5 (83)

-

1(17)

8 (67)

4 (33)

-

9 (56)

7 (44)

-

BK ESD (mm) 464plusmn75 446plusmn117 418plusmn92 NS

BK EDD (mm) 618plusmn67 611plusmn88 563plusmn77 NS

BK EF () 396plusmn111 403plusmn86 398plusmn97 NS

Beta-block () 100 100 100 NS

Amiodarone() 142 50 437 NS

19 taacuteblaacutezat Klinikai vaacuteltozoacutek az utaacutenkoumlveteacutes alatt toumlbbszoumlroumls KT előfordulaacutest mutatoacute betegeken a morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg fuumlggveacutenyeacuteben

38 aacutebra Elteacuterő KT morfoloacutegiaacutek előfordulaacutesa a 34 betegen

Minden beteg reacuteszesuumllt beacuteta-blokkoloacute teraacutepiaacuteban az utaacutenkoumlveteacutese soraacuten koumlzuumlluumlk 18-

an amiodaronet is szedtek mely potenciaacutelian moacutedosiacutethatta a kapott eredmeacutenyeket emiatt

ilyen bontaacutesban is elemeztuumlk adatainkat Az amiodarone teraacutepiaacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben a KT esemeacutenyek aacutetlagos ciklushossza szignifikaacutensan hosszabb volt a pusztaacuten beacuteta

dc_934_14

81

blokkoloacutet szedő betegekeacutevel oumlsszehasonliacutetva (3333plusmn650 msec vs 3093plusmn594 msec

p=0036) eacutes reacuteszben ennek koumlvetkezteacuteben az index aritmiaacutetoacutel ciklushosszban szignifikaacutensan

elteacuterő KT epizoacutedok is gyakrabban fordultak elő (722 vs 522) A betegenkeacutent megfigyelt

KT morfoloacutegiaacutek szaacutema hasonloacute volt az amiodaronet (31beteg) eacutes a beacuteta blokkoloacutet szedő

betegeken (32beteg)

A morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg befolyaacutesa az ATP hateacutekonysaacutegaacutera eacutes az ICD sokkok

gyakorisaacutegaacutera

A vizsgaacutelt 833 KT esemeacuteny koumlzuumll 780 esetben az ICD a ritmuszavart elsőkeacutent ATP

leadaacutesaacuteval proacutebaacutelta megszuumlntetni a toumlbbi 53 epizoacuted soraacuten sokk teraacutepiaacuteval toumlbbnyire a roumlvid

ciklushossz miatt Az ATP az esetek 782 -aacuteban (610780) sikeresen terminaacutelta a KT-t Az

ATP-re reagaacuteloacute KT epizoacutedok aacutetlagos ciklushossza (3461plusmn482 msec) hosszabb volt mint

azokeacute amelyekben az ATP sikertelen volt (3339plusmn540 msec plt0006) Azokban a betegekben

akiken toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia fordult elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega a

morfoloacutegiaacutek szaacutemaacutenak noumlvekedeacuteseacutevel csoumlkkent 1 2 eacutes 3 morfoloacutegia eseteacuten az ATP 956 850

eacutes 703 -ban volt hateacutekony (plt00001 39 aacutebra) annak elleneacutere hogy klinikai jellemzőkben

a 3 csoport koumlzoumltt nem volt kuumlloumlnbseacuteg (19 taacuteblaacutezat) Az ATP csoumlkkenő hateacutekonysaacutegaacuteval

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan noumlvekedett a sokk-kal kezelt epizoacutedok araacutenya (42 193 eacutes

247 p lt00001) Az eacuteletminőseacutegi szempontboacutel kritikusnak tartott 5 vagy toumlbb sokk

előfordulaacutesa is oumlsszefuumlggoumltt a KT morfoloacutegiaacutek szaacutemaacuteval (0 416 eacutes 512 volt 1 2 eacutes 3 KT

morfoloacutegia eseteacuten p lt00001) akaacutercsak az ATP hataacutesaacutera kialakuloacute KT akceleraacutecioacute incidencia

(1 32 eacutes 81 p=00035)

dc_934_14

82

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten

A vizsgaacutelatba bevont 427 beteg 562-a (240427) reacuteszesuumllt biventriculaacuteris

pacemaker eacutes 438-a (187427) biventriculaacuteris defibrillaacutetor implantaacutecioacuteban (20 Taacuteblaacutezat)

A betegek sziacuteveleacutegtelenseacuteg baacutezisteraacutepiaacutejaacutet az eszkoumlz implantaacutecioacutejaacutet megelőzően

optimalizaacuteltuk koumlzel 90-uk szedett beacuteta blokkoloacutet eacutes ACE-gaacutetloacuteARB szert toumlbb mint 60

reacuteszesuumllt aldoszteron antagonista teraacutepiaacuteban Az aacutetlagos utaacutenkoumlveteacutesi idő 247 (IQR 74-409)

hoacutenap volt A betegek 360-a (154427) nem felelt meg a klasszikus CRT indikaacutecioacutes

kriteacuteriumoknak 792-uk (122154) NYHA I-II funkcionaacutelis staacutediumban volt miacuteg 208-uk

(32154) eseteacuteben a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt 35 foumlloumltti (mediaacuten BK EF 38 IQR

36-40)

39 aacutebra Az ATP hateacutekonysaacutega a KT morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben Amennyiben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az ATP hateacutekonysaacutega csoumlkken a leadott ICD sokkok gyakorisaacutega noumlvekszik

dc_934_14

83

Vaacuteltozoacute Eredmeacuteny

n 427

Eacuteletkor (eacutevek) 616 (plusmn111)

Feacuterfi 313 (733)

NYHA

I 26

II 96

III 224

IV 82

ISZB 190 (445)

Szisztoleacutes veacuternyomaacutes (Hgmm) 1274 (plusmn188)

QRS szeacutelesseacuteg ( msec) 1630 (plusmn317)

BK EF () 269 (plusmn62)

ICD (CRT-D) 187 (438)

Primer prevencioacute 136 (727)

Szekunder prevencioacute 52 (273)

Gyoacutegyszereleacutes

ACE-G 338 (792)

ARB 35 (82)

Beacuteta-blokkoloacute 379 (888)

Aldoszteron antagonista 277 (649)

Kacsdiuretikum (mg) 272 (plusmn333)

HCTZ (mg) 57 (plusmn127)

Statin 214 (501)

Allopurinol 60 (141)

Laborvizsgaacutelatok

Naacutetrium (mmoll) 1432 (plusmn42)

Oumlsszkoleszterin (mmoll) 46 (plusmn13)

Szeacuterum kreatinin (umoll) 983 (plusmn333)

Szeacuterum urea (mmoll) 86 (plusmn40)

GFR 682 (plusmn220)

Hemoglobin (gl) 1388 (plusmn163)

Limfocita () 235 (plusmn77)

CRP (mmoll) 106(plusmn212)

20 taacuteblaacutezat Klinikai eacutes demograacutefiai vaacuteltozoacutek a vizsgaacutelt betegpopulaacutecioacuteban

Az SHFM kalibraacutecioacutejaacutenak eacutes diszkriminaacutecioacutejaacutenak vizsgaacutelata

Az utaacutenkoumlveteacutesi időszak alatt oumlsszesen 72 beteg halt meg a kumulatiacutev mortalitaacutes

(72427) 169-nak adoacutedott (34303 54234 and 7297 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel) A teljes

betegkohorsz eacutes az egyes alcsoportok tekinteteacuteben az elveacutegzett Hosmer-Lemeshow tesztek a

modell megfelelő kalibraacutecioacutejaacutet igazoltaacutek az SHFM aacuteltal joacutesolt eacutes a megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem

nem teacutert el egymaacutestoacutel szignifikaacutensan A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet illetően a Seattle Heart

Failure Score kellő pontossaacutegot biztosiacutetott a kimenetel meghataacuterozaacutesa szempontjaacuteboacutel az AUC

dc_934_14

84

eacuterteacuteke 1 eacutevneacutel 07377 (95CI 0657508179) 2 eacutevneacutel 07936 (95CI 0731708556) eacutes 5

eacutevneacutel 07572 (95CI 0645508689) volt (40 aacutebra)

A biventriculaacuteris pacemaker vagy ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeket oumlsszehasonliacutetva a

modell prediktiacutev eacuterteacuteke hasonloacute volt a keacutet csoportban az AUC eacuterteacutekek a CRT-P vs CRT-D

kohorszban 07605 (95CI 0653108679) vs 07181 (95CI 0593408428) p = 0614

08201 (95CI 0738609016) vs 07735 (95CI 06727 08697) p = 0468 and 07776

(95CI 0637409178) vs 07310 (95CI 0532009299) p = 0708 volt 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (41

aacutebra)

40 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a teljes betegpopulaacutecioacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

85

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacuteval rendelkező

alcsoportoknaacutel oumlsszehasonliacutetva egyeacutertelműen jobb diszkriminaacutecioacutet figyeltuumlnk meg a nem-

klasszikus indikaacutecioacutejuacute csoportban ami 2 eacutevneacutel statisztikailag is szignifikaacutensnak bizonyult a

ROC AUC eacuterteacutekek 06598 (95CI 0553207665) vs 08349 (95CI 0700509693) p=0045

07188 (95CI 0631308064) vs 09130 (95CI 0839609864) plt0001 eacutes 07238

(95CI 0568908786) vs 07188 (95CI 0516709207) p=0969 voltak 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (42

aacutebra)

41 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel eacutelő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

86

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesa addicionaacutelis parameacuteterek alkalmazaacutesaacuteval

Szaacutemos az SHFM-ben eredetileg nem szereplő azonban a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacutetert (szeacuterum urea szeacuterum kreatinin GFR diabetes mellitus a bal kamrai

elektroacuteda poziacutecioacuteja eacutes bal kamrai uumlregi aacutetmeacuterők) vizsgaacuteltunk milyen meacuterteacutekben keacutepesek

javiacutetani a modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet A fent felsoroltak koumlzuumll oumlnmagaacuteban egyik parameacuteter

hozzaacuteadaacutesa sem javiacutetotta szignifikaacutensan a modell prediktiacutev erejeacutet azonban a veacutegdiasztoleacutes bal

kamrai aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja egyuumlttesen maacuter keacutepes volt a diszkriminaacutecioacute

javiacutetaacutesaacutera 2 eacutevneacutel de hosszabb taacutevon ez a hataacutes maacuter nem volt megfigyelhető (21 taacuteblaacutezat)

42 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute alapjaacuten implantaacutecioacutera keruumllő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

87

1 eacutev 2 eacutev 5 eacutev

SHFM 07377 (0657508179) 07936 (0731708556) 07572 (0645508689)

SHFM + diabetes 07447 (0664708247) 07948 (0733008565) 07583 (0640808758)

SHFM + Ds 07829 (0710708549) 08078 (0748708670) 07572 (0647008674)

SHFM + Dd 07934 (0720208665) 08119 (0752308715) 07622 (0652108723)

SHFM + BK elektroacuteda 07681 (0690308459) 08013 (0738008650) 07669 (0660008737)

SHFM + urea 07555 (0679308317) 08032 (0742408640) 07517 (0639408639)

SHFM + kreatinin 07422 (0664008203) 07976 (0736408588) 07550 (0639508705)

SHFM + GFR 07590 (0684908331) 07994 (0738408603) 07594 (0648508703)

SHFM + Dd BK elektroacuteda 08069 (0734108797) 08202 (0758008823) 07754 (0670208807)

21 taacuteblaacutezat A SHFM diszkriminaacutecioacutes profiljaacutenak ROC AUC eacuterteacutekei (95-os konfidencia intervallum) a modellben eredetileg nem szereplő parameacuteterekkel toumlrteacutenő kibőviacuteteacutest koumlvetően 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

88

V Megbeszeacuteleacutes

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese

Az elmuacutelt 10 eacutev robbanaacutesszerű fejlődeacutest hozott a SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute bdquokuratiacutevrdquo

kateacuteteres beavatkozaacutesok tereacuten Az iparilag fejlett orszaacutegok sziacutevelektrofizioloacutegiai

laboratoacuteriumaiban iacutegy hazaacutenkban is a PF vaacutelt a kateacuteterablaacutecioacutek leggyakoribb inidikaacutecioacutes

ceacutelpontjaacutevaacute (117) A szaacutembeli noumlvekedeacutesen tuacutel szembetűnő az ablaacutecioacutes technikaacutek

vaacuteltozatossaacutega is ami jelzi hogy a minden szempontboacutel optimaacutelis moacutedszert meacuteg nem sikeruumllt

megtalaacutelni A legtoumlbb centrumban jelenleg hűtoumltt fejű kateacuteterrel elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer vezeacuterleacuteseacutevel fokaacutelis pontroacutel pontra kialakiacutetott leacutezioacutekat hoznak leacutetre a PV antrum

koumlruumll A maacutesfeacutel eacutevtizedes tapasztalat elleneacutere meacuteg sok a bizonytalansaacuteg a hateacutekony ablaacutecioacutes

strateacutegiaacutet illetően is Vannak elkoumltelezett hiacutevei az autonoacutem modulaacutecioacutenak a PV szaacutejadeacutekok

koumlzeleacuteben elhelyezkedő vagus ganglionok roncsolaacutesa uacutetjaacuten maacutesok a bal pitvarban elősorban

annak haacutetsoacute falaacuten fellelhető alacsony amplitudoacutejuacute magas frekvenciaacutejuacute lokaacutelis bdquoCAFErdquo

elektrogramok (complex fractionated atrial electrogram) kiiacutertaacutesaacutet tartjaacutek fontosnak vagy

hosszuacute ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesaacutet a bal pitvar tetejeacuten (roof vonal) a mitraacutelis isthmuson

(valamelyik PV szaacutejadeacutek eacutes a mitraacutelis gyűrű koumlzoumltt) esetleg a haacutetsoacute pitvarfal teljes egeacuteszeacutenek

neacutegyzet alakban toumlrteacutenő izolaacutelaacutesaacutet a sebeacuteszi bdquoboxrdquo leacutezioacutehoz hasonloacutean Ugyancsak vannak

szoacuteszoacuteloacutei a biatriaacutelis jobb pitvarra is kiterjesztett ablaacutecioacutenak kuumlloumlnoumlsen perzisztaacuteloacute vagy

hosszan perzisztaacuteloacute PF eseteacuten(118 119) Ebben a koncepcionaacutelis bdquozűrzavarbanrdquo az egyeduumll

biztosnak tűnő eacutes a toumlbbseacuteg aacuteltal elfogadott arany szabaacutely hogy baacutermilyen PF eseteacuten a

kaeacuteteres beavatkozaacutes elmaradhatatlan eleme valamennyi PV szaacutejadeacutek tartoacutes elektromos

izolaacutelaacutesa akaacuter oumlnmagaacuteban akaacuter az emliacutetett kiegeacutesziacutető ablaacutecioacutekkal Baacuter napjainkra oacuteriaacutesi

mennyiseacutegű irodalmi adat halmozoacutedott fel a PV izolaacutecioacutes technikaacutera vonatkozoacutean ennek a

laacuteszoacutelag egyszerű szinte anatoacutemiai ablaacutecioacutenak toumlbb fontos probleacutemaacuteja nem megoldott

1 A PV izolaacutecioacutet nem sikeruumllt gyors biztonsaacutegosan elveacutegezhető moacutedszerreacute fejleszteni

olyannaacute amit roumlvid beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idővel a vilaacuteg sok centrumaacuteban

keacutepesek hasonloacute eredmeacutennyel elveacutegezni

dc_934_14

89

2 Az eredmeacutenyt doumlntően befolyaacutesolja hogy az operaacutetor mennyire gyakorlott a PVI-ban a

pontroacutel pontra moacutedszerrel elsősorban a beavatkozaacutesokat ezres nagysaacutegrendben veacutegző

centrumok keacutepesek kieleacutegiacutető biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutekat eacutes siker araacutenyt felmutatni

Ekoumlzben nyilvaacutenvaloacute hogy a betegek nagy szaacutemaacuteboacutel adoacutedoacute igeacutenyt csak jelentős szaacutemuacute

megfelelő sziacutenvonalon dolgozoacute intervencionaacutelis elektrofizioloacutegiai laboratoacuterium lehet

keacutepes kieleacutegiacuteteni

3 Tartoacutes elektromos PV izolaacutecioacutet a jelenlegi moacutedszerekkel gyakran nem sikeruumll eleacuterni A

betegek nem csekeacutely haacutenyadaacuteban a PF az ablaacutecioacutet koumlvetően visszateacuter aminek

haacutettereacuteben csaknem minden esetben kimutathatoacute legalaacutebb egy de aacuteltalaacuteban toumlbb

akutan sikerrel izolaacutelt veacutena elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese rekonnekcioacuteja

A bdquosingle shotrdquo koncepcioacute az egyszerűsiacutetett kateacuteter technoloacutegia ezekre a kihiacutevaacutesokra

kiacutenaacutel megoldaacutest olyan eszkoumlzoumlkkel amelyek egyszeri pozicionaacutelaacutes utaacuten a veacutena szaacutejadeacutek teljes

koumlrcikke menteacuten keacutepesek leacutezioacutet kialakiacutetani ez aacuteltal gyorsabbaacute eacutes technikailag egyszerűbbeacute

koumlnnyebben elsajaacutetiacutethatoacutevaacute teszik a beavatkozaacutest

A fagyasztoacute ballon megjeleneacutese keacutet szempontboacutel is fontos uacutejdonsaacutegot jelentett a

koraacutebbi moacutedszerekhez keacutepest A felfuacutejhatoacute ballon amit vezetődroacutet segiacutet a megfelelő PV

szaacutejadeacutekban pozicionaacutelni egyben stabilizaacutelni a tervezők vaacuterakozaacutesa szerint egyszerűbbeacute eacutes

biztonsaacutegosabbaacute teszi az ablaacutecioacutet kuumlloumlnoumlsen a keveacutesbeacute tapasztalt operaacutetorok szaacutemaacutera mivel

a veacutenaacuteba vezetett droacutet folyamatos anatoacutemiai jelzőkeacutent is szolgaacutel minimalizaacutelja a teacutevesen

maacutesik veacutenaacuteban vagy akaacuter a fuumllcseacuteben toumlrteacutenő ablaacutecioacute lehetőseacutegeacutet A maacutesik leacutenyeges

kuumlloumlnbseacuteg a RF ablaacutecioacutekhoz keacutepest magaacutenak a fagyasztaacutesnak a cryoenergiaacutenak a

transzkateacuteteres felhasznaacutelaacutesa Az aritmia sebeacuteszetben maacuter eacutevtizedek oacuteta hasznaacutelt fagyasztoacute

toll (cryoprobe) bizonyiacutetotta alkalmassaacutegaacutet sőt a leginkaacutebb bdquoszoumlvet baraacutetrdquo eacutes biztonsaacutegos

ablaacutecioacutes energiaacutenak tartjaacutek ami a RF aacuteramnaacutel keveacutesbeacute trombogeacuten leacutezioacutet hoz leacutetre eacutes a szoumlveti

ruptura veszeacutelye is kisebb

A CB hazai felhasznaacutelaacutesa kapcsaacuten Foumlldesi eacutes mtsai (120) koumlzoumllteacutek 3 esetuumlket nagyobb

beteg kohorszon szerzett tapasztalatokroacutel elsőkeacutent munkacsoportunk szaacutemolt be Az egymaacutest

koumlvető első 55 beteg kezeleacutese soraacuten eleacutert eredmeacutenyeinket nemzetkoumlzi adatokkal toumlrteacutenő

oumlsszehasonliacutetaacutesban a 22 taacuteblaacutezat tartalmazza Az akut veacutegpontnak tekintett teljes pulmonaacutelis

veacutena izolaacutecioacutet betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban eacutertuumlk el uacutegy hogy mindoumlssze egyetlen

dc_934_14

90

ballont hasznaacuteltunk Az ideacutezett szerzők koumlzuumll hozzaacutenk hasonloacutean kizaacuteroacutelag a nagyobb meacuteretű

28 mm-es ballont csak Chun eacutes mtsai (36) hasznaacuteltaacutek amivel teljes izolaacutecioacutet betegeik 93 -

aacuteban tudtak eleacuterni a mieacutenkneacutel aacutetlagosan toumlbb mint 1 oacuteraacuteval hosszabb szaacutemos nagyon

hasznos technikai uacutejiacutetaacutest is felvonultatoacute beavatkozaacutesok soraacuten A toumlbbi szerző a betegek

jelentős reacuteszeacuteben keacutetfeacutele ballon meacuteret eacutes fokaacutelis cryo-kateacuteter hasznaacutelataacuteval eacutert el magas

izolaacutecioacutes araacutenyt a csak egy ballon meacuteret alkalmazaacutesaacuteval eleacutert eredmeacutenyek a mieacutenkhez

hasonloacuteak voltak (ld 4 taacuteblaacutezat szoumlvegmagyaraacutezatokkal) A beavatkozaacutesi eacutes fluoroszkoacutepiaacutes

idők ez utoacutebbi koumlzleacutesekben is jelentősen meghaladjaacutek az aacuteltalunk meacutert időket a raacutefordiacutetaacutesi

toumlbbletkoumlltseacutegek a toumlbbszoumlroumls kateacuteter felhasznaacutelaacutes miatt ugyancsak nem elhanyagolhatoacuteak

Az irodalmi adatokkal oumlsszhangban leggyakoribb szoumlvődmeacutenyuumlnk a jobb oldali rekeszbeacutenulaacutes

volt ami aacuteltalaacuteban a CB ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute probleacutema (fokaacutelis fagyasztaacutesnaacutel is előfordul)

szerencseacutere az eddigi tapasztalatok szerint idővel csaknem mindig visszateacuter a rekeszideg

műkoumldeacutese

A betegeink feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutese soraacuten tapasztalt aritmiamentesseacuteg araacutenya

leacutenyegesen nem marad el maacutesok eredmeacutenyeitől (22 taacuteblaacutezat) annak elleneacutere hogy teljes

izolaacutecioacutet csak betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban sikeruumllt eleacuterni Nem megkeacuterdőjelezhető a

mineacutel teljesebb izolaacutecioacute fontossaacutega ugyanakkor neacutemileg csaloacutedaacutest keltő a viszonylag magas

aritmia rekurrencia az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is paroxysmaacutelis PF-ban szenvedő

betegeinken (19-ből 8 beteg) Maacutesokeacuteval oumlsszhangban sajaacutet eredmeacutenyeink is arra utalnak

hogy a bal pitvar-pulmonaacutelis veacutena koumlzoumltti elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese akutan sikeres CB

izolaacutelaacutes utaacuten sem ritka Aacuteltalaacutenosnak tűnő tapasztalat az is hogy a CB első generaacutecioacutes tiacutepusa

nem keacutepes minden esetben alkalmazkodni a PV-k anatoacutemiai meacuteret eacutes alakbeacuteli

vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutehoz Az eszkoumlz koumlzelmuacuteltban megjelent uacutejabb generaacutecioacuteja reacuteszben

rugalmassaacutegaacutenak reacuteszben a ballon felsziacuteneacuten leacutetrehozott homogeacutenebb hőmeacuterseacuteklet

eloszlaacutesnak (4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutez fuacutevoacutekaacutet hasznaacutelnak) koumlszoumlnhetően hateacutekonyabb

illeszkedeacutest eacutes PV izolaacutecioacutet biztosiacutet ennek eacuterteacutekeleacuteseacutere szaacutemos vizsgaacutelat folyamatban van

dc_934_14

91

Szerzouml Betegszaacutem Parox

oumlsszes

Proc Idő

(min)

Fluoro idő

(min)

Teljes PV

izolaacutecioacute a

betegek -

ban

Aritmiamentesseacuteg

() az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Szoumlvőd-

meacuteny

()

Toacuteth Zs 55 86 155+100 34+32 67 47 (oumlsszes beteg)

52 (Parox)

13

Van Belle

Eur Heart J

2007

57 100 211+108

261+83

52+36

66+33

61 60 (3 hoacutenap) 10

Malmborg

Europace

2008

40 80 239+48 57+11 56 525 175

Neumann

JACC 2008

346 85 170 40 75 74 (Parox)

42 (Perziszt)

10

Van Belle

Europace

2008

141 100 207+79

50+28 NA 59 (12

hoacutenap)

nincs

adat

Chun Eur

Heart J

2009

27 100 220 42 93 70 11

22 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink irodalmi adatokkal oumlsszehasonliacutetva

Csak CB hasznaacutelata eseteacuten CB + fokaacutelis cryoablaacutecioacute eseteacuten Az esetek egy reacuteszeacuteben 2 feacutele meacuterteű ballont eacutes fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacutetert is hasznaacuteltak Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 100 ban

sikeres) Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 91 -ban

sikeres) Csak egy CB hasznaacutelataacuteval eleacutert eredmeacuteny (keacutet kuumlloumlnboumlző meacuteretű CB eacutesvagy fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacuteter

hasznaacutelataacuteval az izolaacutecioacute 97 -ban volt sikeres) AAD neacutelkuumlli aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes 1 vagy 2 ablaacutecioacutes beavatkozaacutes utaacuten

A fagyasztoacute ballon bevezeteacuteseacutet a klinikai gyakorlatba roumlvid időn beluumll koumlvette egy

maacutesik egyszerűsiacutetett moacutedszer a faacutezisos RF ablaacutecioacute aminek hasznaacutelataacutet Magyarorszaacutegon

elsőkeacutent Klinikaacutenkon vezettuumlk be A bdquosingle-shotrdquo koncepcioacute hasonloacute volt mint a CB eseteacuteben

A PVI gyors eacutes egyszerű kivitelezeacuteseacutere egy koumlrkoumlroumls multipolaacuteris kateacutetert a PVAC-et

terveztek ami a PV szaacutejadeacutekban szinteacuten vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel toumlrteacutenő pozicionaacutelaacutesa utaacuten

akaacuter egyetlen 1 percig tartoacute energiakoumlzleacutessel keacutepes a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes vonal leacutetrehozaacutesaacutera

dc_934_14

92

A moacutedszer visszateacutereacutest jelent a RF energiaacutehoz de keacutet szempontboacutel is kuumlloumlnboumlzik annak

koraacutebban hasznaacutelt moacutedjaacutetoacutel 1 az energialeadaacutes ciklusos (duty-cycled) a teacutenyleges

aacuteramleadaacutesi perioacutedusokat szuumlnetek vaacutelasztjaacutek el abboacutel az elgondolaacutesboacutel hogy a veacuteraacuteramlaacutes

hűtő hataacutesa eacuterveacutenyesuumllhessen 2 A RF aacuteramleadaacutes az egyes elektoacutedaacutekra unipolaacuteris eacutes

bipolaacuteris moacutedban illetve ezek vaacuteltozoacute araacutenyaacuteban veacutegezhető

Kezdeti eredmeacutenyeink azt mutattaacutek hogy a beavatkozaacutesok leacutenyegesen roumlvidebb időt

vesznek igeacutenybe A teljes procedura idő mellett a sugaacuteridő is jelentősen csoumlkken a fokaacutelis

ablaacutecioacutes sőt a CB eljaacuteraacutesokhoz viszonyiacutetva is mikoumlzben a hateacutekonysaacuteg a metaanaliacutezisek

alapjaacuten oumlsszevethető a fokaacutelis RF ablaacutecioacute eredmeacutenyeivel baacuter sajaacutet adataink roumlvid mindoumlssze

6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutest eacutes alacsony mintaszaacutemot tuumlkroumlznek Leacutenyeges hogy a beavatkozaacutessal

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny ebben a kezdeti tanuloacute perioacutedusban sem fordult elő Figyelembe kell

azonban venni hogy ezeknek a betegeknek egy reacuteszeacuteben a PVAC ablaacutecioacutet nem első

beavatkozaacuteskeacutent hanem egy koraacutebbi sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuteni aritmia visszateacutereacutes miatt

veacutegeztuumlk tehaacutet a PV-k jelenteacutekeny reacuteszeacutet vagy egyaacuteltalaacuten nem vagy csak reacuteszlegesen kellett

reizolaacutelni A feltűnően roumlvid 2 oacuteraacuten beluumlli aacutetlagos beavatkozaacutesi idő eacutes a nagyon magas akutan

sikeres izolaacutecioacutes araacuteny szempontjaacuteboacutel ez fontos teacutenyező lehetett

Mind a CB mind a PVAC hasznaacutelataacuteval kapcsolatos első a technikaacuteval toumlrteacutenő

ismerkedeacutes időszakaacuteboacutel szaacutermazoacute eredmeacutenyeink igazoltaacutek azokat az egyszerűsiacutetett PF

ablaacutecioacutes eljaacuteraacutesokkal szembeni vaacuterakozaacutesokat hogy viszonylag kis esetszaacutem mellett is

gyorsan elsajaacutetiacutethatoacuteak legyenek Fontos hangsuacutelyozni hogy a beavatkozaacutesokat megelőzően

PF miatt fokaacutelis pontroacutel pontra RF ablaacutecioacutet is csak korlaacutetozott szaacutemban veacutegeztuumlnk tehaacutet

jelentős PF ablaacutecioacutes gyakorlatunk maacutes moacutedszerrel sem volt Az operaacutetor tapasztalat esetleges

hataacutesaacutet a beavatkozaacutesi parameacuteterekre a szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutegaacutera valamint az akut eacutes

tartoacutes sikeraraacutenyra egy kiterjesztett mintaacuten is megvizsgaacuteltuk az Inteacutezetuumlnkban veacutegzett első

132 faacutezisos RF ablaacutecioacute (ebben az elemzeacutesben nem szerepeltek koraacutebban maacutes moacutedszerrel PF

ablaacutecioacutera keruumllt betegek adatai) alapjaacuten Megaacutellapiacutetottuk hogy az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időben eacutes az RF

alkalmazaacutesok szaacutemaacuteban szignifikaacutens a bevatkozaacutesi idők alakulaacutesaacuteban trend szintű bdquotanulaacutesi

effektusrdquo eacuterveacutenyesuumllt Ugyanakkor ilyen oumlsszefuumlggeacutest nem talaacuteltunk a sikeraraacutenyra eacutes a

szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra vonatkozoacutean Meglepő moacutedon hasonloacute vizsgaacutelat alig talaacutelhatoacute az

irodalomban A tanulaacutesi goumlrbe eacutes toumlbb a beavatkozaacutessal oumlsszefuumlggő indikaacutetor kapcsolataacutet 208

egymaacutest koumlvető pontről pontra toumlteacutenő AF ablaacutecioacute kapcsaacuten Sairaku eacutes mtsai vizsgaacuteltaacutek(121)

dc_934_14

93

Eredmeacutenyeik azt mutattaacutek hogy nem csak a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacuteaacutesi idők de a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa eacutes a 6-hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is szignifikaacutensan javult a

beavatkozaacutesi tapasztalattal Az amerikai Johns Hopkins koacuterhaacutezban (122) veacutegzett 641 fokaacutelis

RF beavatkozaacutes soraacuten szoumlvődmeacuteny 9-ban fordult elő az első 100 eacutes 43-ban a tovaacutebbi 541

ablaacutecioacute kapcsaacuten A maacuter ideacutezett egeacutesz vilaacutegra kiterjedő felmeacutereacutes (34) is igazolta eacutes a legutoacutebbi

PF ablaacutecioacuteroacutel kiadott konszenzus dokumentumban (33) meg is fogalmaztaacutek hogy mind a

biztonsaacuteg mind a hateacutekonysaacuteg jobb azokban a centrumokban ahol eacutevente 100 felett van a

beavatkozaacutesi szaacutem Ez az ajaacutenlaacutes doumlntően a fokaacutelis PF ablaacutecioacutekboacutel levont tapasztalaton alapul

A single-shot ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutevel kapcsolatban 3 koumlzleacutesről van tudomaacutesunk Woacutejcik

eacutes mtsai (123) egy nagy volumenű centrum 8 eacuteves CB ablaacutecioacutes tapasztalataacuteroacutel szaacutemoltak be A

beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők minden eacutevben csoumlkkentek az 1-eacuteves aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes

(aacutetlagosan 73 ) javult azonban a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesban ilyen tanulaacutesi effektus nem

volt megfigyelhető Egy maacutesik vizsgaacutelatban a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az időkoumlzben a klinikai

gyakorlatba bevezetett endoszkoacutepiaacutes leacutezer ballonnal (EAS HeartLightTM CardioFocus

Marlborough MA USA) hasonliacutetottaacutek oumlssze az első 50-50 betegben (124) A beavatkozaacutesi eacutes

aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők mindkeacutet technoloacutegiaacuteval a 6 hoacutenapos aritmiamentesseacuteg csak a leacutezer

ablaacutecioacuteknaacutel mutatott tanulaacutesi effektust a faacutezisos RF ablaacutecioacutenaacutel nem Egy kezdő PF ablaacutecioacutes

centrumban veacutegzett a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az elektroanatoacutemiailag vezeacuterelt fokaacutelis RF

moacutedszerrel randomizaacuteltan oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelat az első 109 beteg alapjaacuten előbbivel 68

utoacutebbival 39 aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mutatott hasonloacute szoumlvődmeacuteny előfordulaacutes mellett

(125) A procedura eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő szignifikaacutensan roumlvidebb volt faacutezisos RF hasznaacutelata

mellett

A kezdeti kedvező eredmeacutenyek alapjaacuten klinikaacutenkon mind a CB mind a faacutezisos RF

ablaacutecioacutekat eacutevek oacuteta rutinszerűen veacutegezzuumlk A technoloacutegia betegspecifikus megvaacutelasztaacutesaacutenak

joacutel koumlruumlliacutert szempontjai azonban kidolgozatlanok ezeacutert is tartottuk fontosnak a keacutet moacutedszer

koumlzvetlen oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Hasonloacute tervezeacutesű vizsgaacutelatroacutel koraacutebban csak Malmborg eacutes

mtsai (126) szaacutemoltak be Eredmeacutenyeiket a sajaacutetunkeacuteval oumlsszehasonliacutetva a legszembetűnőbb

kuumlloumlnbseacuteg az aacuteltalunk eleacutert szaacutemottevően roumlvidebb sugaacuter eacutes teljes beavatkozaacutesi idő volt mind

a keacutet technoloacutegia de kuumlloumlnoumlsen a faacutezisos RF alkalmazaacutesakor (271 versus 47 illetve 1138

versus 167 perc) Ez utoacutebbi legkeacutezenfekvőbb magyaraacutezata hogy Malmborg vizsgaacutelataacuteban az

oumlssz ablaacutecioacutes idő 54 perc volt ami baacuter az adat a koumlzlemeacutenyben nem szerepel mindenkeacuteppen

nagyszaacutemuacute ablaacutecioacutes proacutebaacutelkozaacutest jelez Ennek legvaloacutesziacutenűbb oka hogy megfelelő elektroacuteda-

dc_934_14

94

szoumlvet kontaktust egy időben az elektroacutedaacutek toumlbbseacutegeacuten nem sikeruumllt eleacuterniuumlk ezeacutert az RF

applikaacutecioacutekat sok esetben csak egy-keacutet elektroacutedapaacuteron veacutegezteacutek tehaacutet a multipolaacuteris kateacuteter

kiacutenaacutelta előnyoumlket nem igazaacuten sikeruumllt kihasznaacutelni Sajaacutet eredmeacutenyeink ugyanakkor nagyon

hasonloacuteak Andrade metaanaliacuteziseinek adataihoz mind a CB (27) mind a faacutezisos RF ablaacutecioacutera

(20) vonatkozoacutean A keacutet moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet illetően faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal

szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időket eacutertuumlnk el eacutes AAD hasznaacutelata

mellett az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is jobb volt mint a CB-nal kezelt betegeken A toumlbbi vizsgaacutelt

parameacuteterben nem volt statisztikai kuumlloumlnbseacuteg de a CB csoportban a teljes akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez 4 esetben fokaacutelis RF alkalmazaacutesra volt szuumlkseacuteg Oumlsszesseacutegeacuteben uacutegy tűnik hogy

ellenteacutetben a Malmborg vizsgaacutelat megaacutellapiacutetaacutesaival sajaacutet eredmeacutenyeink kedvezőbbek voltak a

faacutezisos RF hasznaacutelataacuteval meacuteg uacutegy is hogy a CT előszűreacutes alapjaacuten CB-ra alkalmatlannak tartott

betegeket eleve a faacutezisos RF ablaacutecioacutera soroltuk Megfigyeleacuteseink alkalmazhatoacutesaacutegaacutet a jelen

gyakorlat szaacutemaacutera ugyanakkor csoumlkkentik azok a fontos vaacuteltozaacutesok amelyeket a CB

technoloacutegiaacuteban az utoacutebbi eacutevekben vezettek be Ezek koumlzuumll az egyik fontos fejleszteacutes az

Achieve vezetődroacutet (Medtronic Carlsbad Ca USA) megjeleneacutese amely nem csak a PV

szaacutejadeacutekhoz vezeti eacutes stabilizaacutelja a ballont de keacutepes a veacutenaacuten beluumlli elektrogram a PV

potenciaacutelok vaacuteltozaacutesaacutet is folyamatosan monitorozni Ezaacuteltal a ballon toumlbbszoumlri eltaacutevoliacutetaacutesa eacutes

uacutejboli bevezeteacutese a bal pitvarba (ami a Lasso elektroacuted kateacuteterrel valoacute csereacutek miatt a koraacutebbi

gyakorlat volt) elkeruumllhető ami a beavatkozaacutesi időt vaacuterhatoacutean csoumlkkenti raacuteadaacutesul a PV

potenciaacutelok eltűneacuteseacutenek dinamikaacuteja prediktiacutev lehet az izolaacutecioacute tartoacutessaacutegaacutera Ilyen iraacutenyuacute

vizsgaacutelatok folyamatban vannak A maacutesik leacutenyeges koraacutebban maacuter emliacutetett technikai

vaacuteltoztataacutes hogy a CB maacutesodik generaacutecioacuteja (Artic Front Advance Medtronic Carlsbad Ca

USA) a koraacutebbi 4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutezfuacutevoacutekaacutet tartalmaz ezaacuteltal egyenletesebb hűtő hataacutest

hoz leacutetre a ballon elűlső profilja menteacuten ami hateacutekonyabb cryoapplikaacutecioacutet biztosiacutethat meacuteg

nem teljesen optimaacutelis ballon felfekveacutes mellett is A jelen gyakorlat szaacutemaacutera leszűrhető

tanulsaacuteg hogy megfelelő PV anatoacutemia eseteacuten mindkeacutet technikai racionaacutelis alternatiacutevaacutet kiacutenaacutel

koumlzoumlttuumlk a vaacutelasztaacutesnaacutel a beteg preferencia figyelembe veacuteteleacutere is lehetőseacuteg van leacuteveacuten a CB

ablaacutecioacute keveacutesbeacute faacutejdalmas moacutedszer

A PF miatt veacutegzett kateacuteterablaacutecioacutek jelentős haacutenyadaacuteban a ritmuszavar visszateacutereacutese

miatt szuumlkseacutegesseacute vaacutelik a beavatkozaacutes megismeacutetleacutese (43) Ennek soraacuten csaknem minden

esetben egy vagy toumlbb koraacutebban izolaacutelt PV elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacuteseacutet

rekonnekcioacutejaacutet sikeruumll igazolni fuumlggetlenuumll az első beavatkozaacutesnaacutel hasznaacutelt ablaacutecioacutes

dc_934_14

95

technoloacutegiaacutetoacutel (40-42) Mindez eacuterveacutenyes tehaacutet CB ablaacutecioacutet koumlvetően is mely esetben 1 eacuteven

beluumll az esetek koumlzel feleacuteben figyelteacutek meg a ritmuszavar visszateacutereacuteseacutet (3536) Fuumlrnkranz eacutes

munkataacutersainak koumlzleacutese szerint CB ablaacutecioacutet koumlvetően a PV rekonnekcioacute predilekcioacutes helyei a

PV-k alsoacute szegmentumai illetve a bal fuumllcse eacutes a bal oldali tuumldőveacutenaacutek aacuteltal koumlzrefogott teruumllet

(127) Az alsoacute tuumldőveacutenaacutek eseteacuteben a ballon optimaacutelis poziciacuteonaacutelaacutesa aacuteltalaacuteban nehezebb mint

a felső PV-aacutek eseteacuteben tovaacutebbaacute a PV szaacutejadeacutek alakja eacutes elhelyezkedeacutese jelentősen befolyaacutesolja

a ballonos okkluacutezioacute meacuterteacutekeacutet eacutes az izolaacutecioacute akut eacutes hosszuacute taacutevuacute sikereacutet A PV-aacutek mineacutel

toumlkeacuteletesebb occlusioacuteja amit a veacutenaacuteba befecskendezett kontrasztanyag minimaacutelis vagy

egyaacuteltalaacuten nem laacutethatoacute visszaaacuteramlaacutesa jelez a hateacutekony leacutezioacute leacutetrehozaacutesaacutenak fontos felteacutetele

A nagyon vaacuteltozatos PV anatoacutemiaacutehoz a jelenleg 2-feacutele meacuteretben forgalmazott CB kateacuteter nem

minden esetben keacutepes toumlkeacuteletesen alkalmazkodni Ennek a probleacutemaacutenak az aacutethidalaacutesaacutera a

gyakorlott operatőroumlk speciaacutelis manővereket dolgoztak ki (36) de iacutegy is szuumlkseacutegesseacute vaacutelhat a

CB-nal veacutegzett fagyasztaacutes kiegeacutesziacuteteacutese fokaacutelis ablaacutecioacutes (cryo- vagy RF) leacutezioacutekkal a teljes

izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez (27) A PV-k elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese CB ablaacutecioacute utaacuten tehaacutet

gyakran annak a koumlvetkezmeacutenye hogy a CB kateacuteter alaki eacutes meacuteretbeli adottsaacutegai miatt csak

korlaacutetozottan keacutepes alkalmazkodni a PV anatomiaacutehoz Mindezek alapjaacuten logikusnak tűnik maacutes

kateacuteteres technoloacutegia alkamazaacutesa a megismeacutetelt ablaacutecioacute soraacuten

A CB ablaacutecioacute utaacuten maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett ablaacutecioacutek hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyeiről csupaacuten neacutehaacuteny tanulmaacuteny aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Ezekben a megismeacutetelt

beavatkozaacuteshoz vagy szinteacuten CB-t vagy fokaacutelis RF kateacutetert hasznaacuteltak (23 taacuteblaacutezat) A PVAC-

rel veacutegzett reablaacutecioacute utaacuteni aritmiamentesseacuteget a mi centrumunk vizsgaacutelta

előszoumlr Felteacuteteleztuumlk hogy a PVAC mivel maacutes fajta energiaacutet hasznaacutel (RF aacuteram) eacutes kikeacutepzeacutese

a sziacutevuumlregen beluumlli manőverezhetőseacutege is kuumlloumlnboumlzik a CB kateacutetertől tartoacutesan keacutepes izolaacutelni

azokat a PV szaacutejadeacutekokat amelyekneacutel ezt CB kateacuteterrel nem sikeruumllt eleacuterni Eredmeacutenyeink

igazoljaacutek ezt a felteveacutesuumlnket a CB ablaacutecioacute soraacuten tapasztalt neheacutezseacutegek az akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges nagy-szaacutemuacute cryoapplikaacutecioacute neacutemelyik PV eseteacuten nem volt prediktiacutev

hasonloacute probleacutema előfordulaacutesaacutera a PVAC alkalmazaacutesa soraacuten eacutes ezekben a veacutenaacutekban sem volt

toumlbb RF applikaacutecioacutera szuumlkseacuteg A procedura eacutes a hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegi eredmeacutenyeink

hasonloacuteak voltak mint a fokaacutelis RF ablaacutecioacutes technikaacutet alkalmazoacute munkacsoportok mutatoacutei eacutes

kedvezőbbek mint az ismeacutetelt beavatkozaacutesnaacutel is CB ablaacutecioacutet alkalmazoacute centrumok

eredmeacutenyei (23 taacuteblaacutezat) Az aacuteltalunk vaacutelasztott PVAC technoloacutegia mellett szoacutel egyszerűseacutege

tovaacutebbaacute hogy a kateacuteter nemcsak energiakoumlzleacutesre hanem az elektromos potenciaacutelok

dc_934_14

96

regisztraacutelaacutesaacutera eacutes a vezeteacutes visszateacutereacutest mutatoacute teruumlletek gyors reablaacutecioacutejaacutera is alkalmas 3 D

teacuterkeacutepező rendszer neacutelkuumll is Megfontolaacutesra eacuterdemes hogy a PVAC eacutes a CB egyaraacutent single-

shot kateacuteterek amelyek szaacutemos technikai elemuumlkben hasonloacuteak (vezetődroacutet hasznaacutelata

ugyanaz a hajliacutethatoacute sheath megfelelő poziciacuteonaacutelaacutest koumlvetően a PV szaacutejadeacutekok koumlruumlli keveacutes

energiakoumlzleacutessel kialakiacutethatoacute koumlrkoumlroumls leacutezioacutek) ezeacutert az operatőrtől is hasonloacute keacuteszseacuteget

tapasztalatot igeacutenyelnek eacutes roumlvidebb idő alatt elsajaacutetiacutethatoacutek mint a fokaacutelis pontroacutel pontra

technika A valamely single shot technikaacuteban valoacute jaacutertassaacuteg ezeacutert is teszi logikus eacutes vonzoacute

alternativaacutevaacute egy maacutesik hasonloacute technika alkalmazaacutesaacutet amennyiben az aritmia visszateacutereacutese

miatt ez szuumlkseacutegesseacute vaacutelik

23 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink oumlsszehasonliacutetaacutesa maacutes vizsgaacutelatokkal

Oumlsszefoglalaacutes

Keacutet egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes moacutedszer a multipolaacuteris faacutezisos RF eacutes a CB ablaacutecioacutek hazai

bevezeteacutese kapcsaacuten tapasztalataink mindkeacutet technikaacuteval pozitiacutevak A procedura parameacuteterek

hateacutekonysaacutegi eacutes a biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutek maacuter a tanulaacutesi faacutezisban is megfelelőek hasonloacuteak

maacutes centrumok eredmeacutenyeihez A faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten baacuter neacutemelyik beavatkozaacutesi

Publikaacutecioacutek Ablaacutecioacutes

technika

Betegszaacutem

(n)

Ismeacutetelt

beavatkozaacutes

utaacuteni koumlveteacutes

ideje

PFPT

mentes

siker AAD

neacutelkuumll

Procedura idő

(SD)(min)

Sugaacuteridő

(SD)(min)

Van Belle

2008

CB + CB 24 225 (SD 137)

nap

54

nincs adat nincs adat

Schade 2013

CB + CB

47

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedussal)

60

1471 (478)

361 (151)

Conte 2013 CB +

fokaacutelis RF

29

202 (SD107)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

86

123 (29)

14 (8)

Godin 2013

CB +

fokaacutelis RF

44

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedus neacutelkuumll)

77

109 (33)

147 (83)

Kiss 2013

CB + PVAC

34

213 (SD 12)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

79

104 (38)

261 (162)

dc_934_14

97

parameter javulaacutesa tanulaacutesi effektust jelzett a 6-hoacutenapos sikeraraacuteny eacutes a szoumlvődmeacuteny

gyakorisaacuteg a kezdeti faacutezisban sem volt rosszabb mint a keacutesőbbi beavatkozaacutesoknaacutel A keacutet

moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten neacutehaacuteny mutatoacute alapjaacuten a faacutezisos RF ablaacutecioacutek tűnnek

kedvezőbbnek Oumlsszesseacutegeacuteben eacutesszerűnek tűnik e keacutet koncepcioacutejaacuteban eacutes technikaacutejaacuteban is

hasonloacute toumlbb szempontboacutel bdquocsere szabatosrdquo moacutedszernek a bdquoPF ablaacutecioacutes repertoaacuteronrdquo tartaacutesardquo

egy koumlzepes volumenű ablaacutecioacutes centrumban első beavatkozaacuteskeacutent a beteg-specifikus eacutes beteg

preferaacutelt vaacutelasztaacutesi opcioacute rekurraacuteloacute esetekneacutel pedig az egymaacutest koumlvető eacutes kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutes lehetőseacutege eacuterdekeacuteben

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt

A diffuacutezioacutes MR-rel detektaacutelhatoacute tuumlnetmentes cerebraacutelis leacutezioacutek klinikai jelentőseacutege

egyelőre ismeretlen Eddigi adatokboacutel arra lehet koumlvetkezteni hogy az esetek jelentős

reacuteszeacuteben csupaacuten aacutetmeneti jelenseacutegről van szoacute ami neacutehaacuteny heacutet eltelteacutevel maacuter nem mutathatoacute

ki kuumlloumlnoumlsen eacuterveacutenyes ez a kis aacutetmeacuterőjű elvaacuteltozaacutesokra (128) A szubklinikus cerebraacutelis

iszkeacutemia eacutes a kognitiv funkcioacute romlaacutes kapcsolata nem zaacuterhatoacute ki azonban egy kis betegszaacutemuacute

vizsgaacutelatban az uacutejonnan kialakult leacutezioacutek nem korrelaacuteltak a kognitiacutev funkcioacutes tesztek

eredmeacutenyeacutevel (48)

A szubklinikus agyi iszkeacutemia jelenseacutegeacutenek felismereacuteseacutet a cerebraacutelis MR vizsgaacutelatok

tetteacutek lehetőveacute eacutes az oacuteta ezt tekintik az arany standardnak a kateacuteterablaacutecioacute tuumlnetmentes agyi

koumlvetkezmeacutenyeinek vizsgaacutelataacutera Ugyanakkor a moacutedszer fontos korlaacutetja hogy a leacutezioacutek maacuter

csak a beavatkozaacutes utaacuten keruumllnek felismereacutesre ami az adott beteg szaacutemaacutera klinikai előnyt

nem biztosiacutet Az ablaacutecioacute utaacuteni eredmeacuteny ugyan csak nem nyuacutejt informaacutecioacutet a leacutezioacutek

keletkezeacuteseacutenek pontos idejeacuteről eacutes mechanizmusaacuteroacutel Az emboacutelusok keletkezeacuteseacutenek real-time

vizsgaacutelata toumlbb lehetseacuteges előnnyel jaacuter (60 61) Elsőkeacutent Kilicaslan szaacutemolt be a MES-ok TCD

detektaacutelaacutesaacuteroacutel irrigaacutelt RF kateacuteterekkel veacutegzett fokaacutelis PV antrum izolaacutelaacutes soraacuten (62)

Kimutattaacutek hogy mikroemboacutelusok minden beavatkozaacutes kapcsaacuten keletkeznek raacuteadaacutesul

meglepően magas szaacutemban Ezen feluumll sikeruumllt oumlsszefuumlggeacutest igazolniuk a beavatkozaacutes alatti

MES-szaacutemok eacutes a manifeszt stroke szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt Ebben a vizsgaacutelatban a TCD mellett

ICE-val detektaacuteltaacutek a bal pitvarban a mikrobuboreacutek keacutepződeacutest aminek a meacuterteacuteke szinteacuten

oumlsszefuumlggoumltt az oumlsszes MES szaacutemaacuteval Tovaacutebbi keacutet koumlzleacutes jelent meg PF ablaacutecioacute alatt veacutegzett

dc_934_14

98

TCD eredmeacutenyeacutevel kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek mellett (63129) Ezek az MR

eredmeacutenyekkel oumlsszhangban igazoltaacutek hogy a mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke oumlsszefuumlgg az

alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval

A CB eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelhatoacute MES-ok oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteval

mindenekelőtt azt vizsgaacuteltuk hogy a TCD-vel regisztraacutelt mikroemboacutelus szaacutemok mennyire

csengenek oumlssze az MR eredmeacutenyekkel (49 50) Ennek eldoumlnteacuteseacutere a SCI-val leggyakrabban

eacutes legkritkaacutebban taacutersuloacute PF ablaacutecioacutes moacutedszerek alkalmasnak tűntek Eredmeacutenyeink ezeket a

vaacuterakozaacutesokat igazoltaacutek maacuter korlaacutetozott esetszaacutem mellett is nagyon jelentős volt a MES-

szaacutemokban megmutatkozoacute kuumlloumlnbseacuteg afaacutezisos RF ablaacutecioacuteval toumlbb mint keacutetszeres a CB-hoz

keacutepest eacutes az erőteljesebb intraoperatiacutev heparinizaacutelaacutes sem tudta a kuumlloumlnbseacuteget szaacutemottevően

befolyaacutesolni A TCD eredmeacutenyei tehaacutet koumlvetteacutek a DW-MR vizsgaacutelatok alapjaacuten vaacuterhatoacute trendet

iacutegy alkalmasnak tűnnek kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek eacutes proceduraacutelis vaacuteltozatataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak felmeacutereacuteseacutere Vizsgaacutelatunk azonban nem csak a

mikroemboacutelusok szaacutemaacuteroacutel de azok termeacuteszeteacuteről is adatokkal szolgaacutelt Kimutattuk hogy az

ablaacutecioacutes moacutedszertől eacutes az intraoperatiacutev antikoagulaacutecioacutes protokolltoacutel fuumlggetlenuumll a MES-ok

tuacutelnyomoacute reacuteszben gaacutez eredetűek szolid partikulumok kevesebb mint 20-ban alkotjaacutek Baacuter

egyeacutertelmű bizonyiacuteteacutek nincs aacuteltalaacutenos veacutelemeacuteny szerint a gaacutez emboacutelusok keveacutesbe

veszeacutelyesek Adataink alapjaacuten ugyanakkor egyeacutertelmű hogy baacutermely perioperatiacutev

antikoagulaacutens kezeleacutes mellett is a PVAC ablaacutecioacutek soraacuten a MES-ok mindkeacutet oumlsszetevőjeacutet

nagyobb szaacutemban lehetett detektaacutelni mint CB beavatkozaacutesok alatt Tovaacutebbi fontos

felismereacutesnek tartjuk hogy a mikroembolizaacutecioacute intenzitaacutesa eacutes eloszlaacutesa a beavatkozaacutesok

kuumlloumlnboumlző szakaszaiban fontos elteacutereacutest mutatott a CB illetve a PVAC ablaacutecioacutek mellett A

fagyasztaacutesos eljaacuteraacutesnaacutel egyenletes eloszlaacutest talaacuteltunk ami arra utal hogy maga a kateacuteter

manipulaacutecioacute a ballon felfuacutejaacutesa eacutes leengedeacutese a kontrasztanyag befecskendezeacutesek egyaraacutent

fontosak lehetnek a MES keacutepződeacutes szempontjaacuteboacutel Ezzel szemben PVAC ablaacutecioacutek eseteacuten a

mikroembolizaacutecioacute egyeacutertelműen az energia leadaacuteshoz koumltődoumltt az ablaacutecioacutek kezdeteacutet koumlvetően

10-15 maacutesodperc eltelteacutevel kezdődoumltt Miacuteg a kuumlloumlnboumlző bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny a MES-

szaacutemot nem befolyaacutesolta addig az E1-E10 PVAC elektroacutedaacutek szimultaacuten bekapcsolaacutesa

szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelust eredmeacutenyezett

Hasonloacutean a koraacutebbi fokaacutelis RF ablaacutecioacute kapcsaacuten tett megfigyeleacuteshez (62) a

mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke vizsgaacutelatunkban is oumlsszefuumlggoumltt az ICE-val detektaacutelt buboreacutek

dc_934_14

99

keacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteval amit szaacutemos centrumban rutinszerűen az energia titraacutelaacutesaacutera a meacuteg

biztonsaacutegosnak tartott maximaacutelis teljesiacutetmeacuteny meghataacuterozaacutesaacutera hasznaacutelnak Fontos

kuumlloumlnbseacuteg azonban a fokaacutelis RF eacutes a PVAC ablaacutecioacutek koumlzoumltt hogy utoacutebbinaacutel a leadott Watt

eacuterteacuteket az operatőr nem tudja vaacuteltoztatni azt maga az RF generaacutetor veacutegzi a software

vezeacuterleacutesnek megfelelően A mikroembolizaacutecioacute eacutes buboreacutek keacutepződeacutes kapcsolataacutet nem csak a

PVAC ablaacutecioacutek de a CB technika eseteacuten is sikeruumllt kimutatnunk koraacutebban ezzel kapcsolatos

adat nem aacutellt rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelatunkban a PVAC ablaacutecioacutekat keacutet kuumlloumlnboumlző intraproceduacuteraacutelis antikoagulaacutelaacutesi

protokol mellett veacutegeztuumlk ami azonban szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a MES-ok szaacutemaacutet

enneacutel a mintaszaacutemnaacutel A toumlbbseacutegeacuteben gaacutez oumlsszetevőjű mikroemboacutelusok eseteacuten ez a

megfigyeleacutes nem vaacuteratlan de nagyobb mintaszaacutemon toumlrteacutenő megerősiacuteteacutese felteacutetlenuumll fontos

Annaacutel is inkaacutebb mivel a PF kezeleacuteseacutere alkalmasnak tartott kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutek

megjeleneacutese egyre inkaacutebb indokolttaacute teszi moacutedszer-specifikus seacutemaacutek kialakiacutetaacutesaacutet a

periproceduraacutelis emboacuteliaprofilaxisra a betegek biztonsaacutega eacuterdekeacuteben Ebből a szempontboacutel

kuumlloumlnoumlsen suumlrgető az időkoumlzben hazaacutenkban is klinikai gyakorlatba keruumllt uacutej antikoagulaacutensok

(NOAC=Novel Oral Anticoagulant Non-VKA antagonist Oral Anticoagulant) perioperatiacutev

hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutenak vizsgaacutelata (47 130)

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek kapcsaacuten meacutert magas SCI előfordulaacutes a jelenseacuteg okaacutenak mielőbbi

tisztaacutezaacutesaacutera oumlsztoumlnoumlzte a moacutedszer iraacutent eacuterdeklődő kutatoacutekat eacutes klinikusokat Preklinikai

vizsgaacutelatok alapjaacuten a mikroembolizaacutecioacute legfontosabb mechanizmusaacutenak a PVAC 1 eacutes 10

elektroacutedjai koumlzoumltti interakcioacute tuumlnt (58-59) ami a moacutedszerek fejezetben (III151) reacuteszletezett

moacutedon a kiacutevaacutenatosnaacutel joacuteval magasabb aacuteramsűrűseacuteget eredmeacutenyez a myocardiumban a veacuter eacutes

a szoumlvetek tuacutelmelegedeacuteseacutehez eacutes fokozott elsősorban gaacutezbuboreacutek keacutepződeacuteshez vezet A

koncepcioacutet illetve a DW-MR leacutezioacutek szaacutemaacutenak csoumlkkenthetőseacutegeacutet a fenti probleacutema

elkeruumlleacuteseacutevel klinikai vizsgaacutelatok is igazoltaacutek (55-57) Ekoumlzben a gyaacutertoacute a koraacutebban

ugyancsak reacuteszletezett moacutedon moacutedosiacutetotta a faacutezisos RF generatorban a hőmeacuterseacuteklet-vezeacuterelt

energiatitraacutelaacutest vezeacuterlő programot a kiacutevaacutenatosnaacutel magasabb aacutetmeneti hőmeacuterseacuteklet eacuterteacutekek

(tuacutelloumlveacutesek) elkeruumlleacutese eacuterdekeacuteben Mindezeken tuacutel a perioperatiacutev antikoagulaacutelaacutes gyakorlata

is vaacuteltozott a faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten a centrumok toumlbbseacutegeacuteben Aacuteltalaacutenossaacute vaacutelt a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA adagolaacutes teraacutepiaacutes INR mellett veacutegzett beavatkozaacutes aminek soraacuten az

ACT ceacuteleacuterteacutek is 350-re emelkedett A fentieknek megfelelően a faacutezisos RF ablaacutecioacute moacutedszertana

dc_934_14

100

klinikaacutenkon is fokozatosan alakult az eacutevek soraacuten mikoumlzben a mikroembolusok TCD

detektaacutelaacutesaacutet tovaacutebbra is veacutegeztuumlk a beavatkozaacutesok soraacuten Ez kiacutenaacutelt lehetőseacuteget a vaacuteltoztataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelataacutera Ezt 3 PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg

csoport retrospektiacutev kialakiacutetaacutesaacuteval veacutegeztuumlk el uacutegy hogy a perioperatiacutev tromboembolia

profilaxis szempontjaacuteboacutel homogeacuten moacutedon a jelenleg legkorszerűbbnek tartott seacutema szerint

kezeltek keruumlltek a vizsgaacutelatba Tovaacutebbi oumlsszehasonliacutetaacutes ceacuteljaacuteboacutel az eacutevek soraacuten vaacuteltozatlan CB

technikaacuteval valamint az uacutej single-shot moacutedszerrel a koumlrkoumlroumls multipolaacuteris irrigaacutelt nMARQ

kateacuteterel kezelt betegek adatait hasznaacuteltuk Az anticoagulaacutelaacutes mind az 5 csoportban azonos

elvek szerint toumlrteacutent bitosiacutetva hogy az eredmeacutenyek kizaacuteroacutelag az ablaacutecioacutes technikaacutekboacutel adoacutedoacute

kuumlloumlnbseacutegeket tuumlkroumlzzeacutek A PVAC II eacutes III beteg csoportokban kimutatott szignifikaacutens MES-

szaacutem csoumlkkeneacutes megfelelt a DW-MR vizsgaacutelatok aacuteltal is jelzett trendnek visszaigazolta a

preklinikai vizsgaacutelatok alapjaacuten kialakiacutetott biztonsaacutegi strateacutegia helyesseacutegeacutet A szoftveres

vaacuteltoztataacutesok eacutes az 1-10 elektroacuteda interakcioacutek radioloacutegiai ellenőrzeacutessel toumlrteacutenő csoumlkkenteacutese

oumlnmagaacuteban is elegendő volt hogy a faacutezisos RF beavatkozaacutesok soraacuten meacutert oumlsszesiacutetett MES-

szaacutem a CB ablaacutecioacutek alatt regisztraacuteltak szintjeacutere csoumlkkenjen A leguacutejabb (151 software) Genius

generator hasznaacutelata abszolut szaacutemban tovaacutebbi meacuterseacutekelt de statisztikailag nem szignifikaacutens

csoumlkkeneacutest eredmeacutenyezett Ugyanakkor az uacutejonnan bevezetett nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten

szignifikaacutensan toumlbb mikroembolus keletkezett a reacutegi generaacutecioacutes faacutezisos RF eacutes PVAC technika

(PVAC I csoport) eredmeacutenyeacutehez hasonloacutean Feltűnő hogy ez utoacutebbi magas MES-szaacutemmal jaacuteroacute

PF ablaacutecioacutes moacutedszerekneacutel a mikroembolusok keletkezeacutese doumlntően a RF aacuteram leadaacutesok alatt

figyelhető meg miacuteg a CB eacutes a PVAC I II csoportok eseteacuteben a MES keacutepződeacutes egyenletes az

energiakoumlzleacutesek alatt mutatkozoacute csuacutecsok neacutelkuumll Koraacutebbi megfigyeleacuteseinkkel oumlsszhangban a

MES-ok doumlntő toumlbbseacuteguumlkben gaacutez halmazaacutellapotuacutenak bizonyultak az ablaacutecioacutes technikaacutetoacutel

fuumlggetlenuumll Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten regisztraacutelt fokozott mikroembolizaacutecioacute keacutepződeacutessel

kapcsolatban emliacuteteacutest eacuterdemel hogy egy koumlzelmuacuteltban koumlzzeacutetett vizsgaacutelat az első faacutezisos RF

ablaacutecioacutekhoz hasonloacutean magas 33 postablaacutecioacutes SCI araacutenyt talaacutelt ami megerősiacuteti sajaacutet

megfigyeleacutesuumlnket (131) de ellenteacutetes azzal a koraacutebbi elkeacutepzeleacutessel hogy az irrigaacutecioacute

oumlnmagaacuteban keacutepes alacsony szinten tartani a mikroembolus keacutepződeacutest Az ezt taacutemogatoacute

vizsgaacutelatokban az ablaacutecioacutet irrigaacutelt veacutegű de fokaacutelis RF kateacuteterrel veacutegezteacutek Adataink alapjaacuten

felmeruumll hogy a beavatkozaacutes mikroembolizaacutecioacutes rizikoacuteja szempontjaacuteboacutel az irrigaacutelt versus

nem irrigaacutelt technikaacutenaacutel leacutenyegesebb kuumlloumlnbseacuteg lehet hogy fokaacutelis versus multipolaacuteris RF

ablaacutecioacutekoacutel van szoacute Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten meacutert magas gaacutezembolia szaacutem haacutettereacuteben az

dc_934_14

101

egyik valoacutesziacutenű komponens maga az irrigaacutecioacute a szokatlanul magas 60mlperc ablaacutecioacute alatti

aacuteramoltataacutesi sebesseacuteg eacutes az aacuteltala okozott kavitaacutecioacute lehet (47)

Az előző gondolat alapjaacuten tehaacutet a faacutezisos RF eacutes PVAC hasznaacutelataacuteval veacutegzett valamint a

fokaacutelis RF ablaacutecioacutek koumlzoumltt a maacuter emliacutetett a RF energia leadaacutes biofizikaacutejaacuteban megnyiacutelvaacutenuloacute

kuumlloumlnbseacutegek mellett fontos szempont hogy a PVAC multipolaacuteris kateacuteter tehaacutet az ablaacutecioacutek

alatt egyszerre toumlbb poacuteluson kellene megfelelő elektroacuted-szoumlvet kontaktust fenntartani A

kontaktus erősseacutegeacutenek fontossaacutegaacutet fokaacutelis ablaacutecioacuteknaacutel az utoacutebbi időben kezdjuumlk felismerni

ennek folyamatos meacutereacutese mostanra megoldott (132-133) Multipolaacuteris ablaacutecioacute eseteacuten

azonban a kontaktus monitorozaacutesaacutet biztosiacutetoacute technoloacutegia nem aacutell rendelkezeacutesre holott ez itt

meacuteg kritikusabb lehet ugyanis egyszerre toumlbb elektroacutedaacuteval joacute szoumlveti kontaktust eleacuterni sokkal

inkaacutebb kihiacutevaacutest jelentő feladat A PVAC ablaacutecioacute alatti trombus keacutepződeacutes lehetseacuteges

mechanizmusaacuteval kapcsolatos elkeacutepzeleacuteseknek is koumlzponti eleme a nem megfelelő vagy

vaacuteltozoacute szoumlveti kontaktus eacutes az aacutetmeneti szoumlveti hőmeacuterseacuteklet tuacutelloumlveacutes A GENius (144)

generaacutetorboacutel magas mintaveacuteteli frekvenciaacuteval nyert hőmeacuterseacutekleti eacutes energiakoumlzleacutesre

vonatkozoacute adatok eacutes az egyes ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszefuumlggeacuteseacutenek

vizsgaacutelataacuteval a mikroembolizaacutecioacute biofizikai haacutettereacuteről igyekeztuumlnk adatokhoz jutni

multipolaacuteris RF ablaacutecioacutek soraacuten

Megaacutellapiacutetottuk hogy mind az ablaacutecioacute alatt aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema mind az oumlssz-

teljesiacutetmeacuteny oumlsszefuumlgg a mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutevel Multipolaacuteris ablaacutecioacuteknaacutel ez tehaacutet

noumlveli a MES-szaacutemot eacutes elkeruumllhetetlen velejaacuteroacuteja a multipolaacuteris koncepcioacutenak csereacutebe a

teljes PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges ablaacutecioacutek szaacutema a hosszab leacutezioacuteknak koumlszoumlnhetően

kevesebb mint a pontroacutel pontra toumlrteacutenő fokaacutelis ablaacutecioacutek eseteacuten Felmeruumll a keacuterdeacutes hogy az

agyi keringeacutes szaacutemaacutera jelent-e toumlbbletterheleacutest ha ugyanaz a mikroemboacutelus toumlmeg roumlvidebb

időegyseacutegalatt keletkezik erre vonatkozoacute adatok jelenleg nem aacutellnak rendelkezeacutesre

Az irodalmi adatok eacutes sajaacutet koraacutebbi eremeacutenyeink alapjaacuten ezekneacutel az ablaacutecioacuteknaacutel maacuter

gondot fordiacutetottunk az E1-10 interakcioacute elkeruumlleacuteseacutere minden olyan esetben amikor szimultaacuten

RF aacuteram leadaacutest veacutegeztuumlnk az első eacutes utolsoacute elektroacutedaacutekon uacutegy hogy azok helyzeteacutet eacutes

egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az

alatt is Ennek elleneacutere szignifikaacutensan magasabb MES-szaacutemot regisztraacuteltunk ezekben az

esetekben oumlsszehasonliacutetva azokkal az ablaacutecioacutekkal amelyekben az E1-E10 poacutelus nem volt

egyszerre aktivaacutelva Ennek egyik aacuteltalunk lehetseacutegesnek tartott magyaraacutezata hogy a kateacuteter

dc_934_14

102

poziacutecioacute ablaacutecioacute alatti vaacuteltozaacutesa miatt ezek az elektroacutedaacutek aacutetmenetileg a biztonsaacutegosnak tartott

taacutevolsaacutegnaacutel meacutegis koumlzelebb keruumllhettek egymaacuteshoz A maacutesik lehetőseacuteg hogy az E1-E10

poacutelusokon szimultaacuten veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten toumlbbseacutegeacuteben a toumlbbi elektroacuteda is aktiv volt

emiatt az egyuumlttes energia leadaacutes ezekneacutel magas volt ami a MES keacutepződeacutes fuumlggetlen

prediktoraacutenak bizonyult Ez utoacutebbit valoacutesziacutenűsiacuteti hogy 110 Ohm alatti impedanciaacutet ami a

teacutenyleges E1-E10 interakcioacutera utalna az esetek csupaacuten elenyeacutesző reacuteszeacuteben regisztraacuteltunk

Mindenesetre a GENius generaacutetor leguacutejabb software vaacuteltozata maacuter nem engedi a szimultaacuten

energia leadaacutest az E1-E10 poacutelusokon sőt a koumlvetkező kateacuteter generaacutecioacute (PVAC Gold) maacuter csak

9 elektroacutedaacutet tartalmaz Ezek a moacutedosiacutetaacutesok sem zaacuterjaacutek ki teljesen azt a kateacuteter koumlrkoumlroumls

jellegeacuteből adoacutedoacute lehetőseacuteget hogy akaacuter maacutes elektroacutedaacutek nem kiacutevaacutent meacuterteacutekben koumlzel

keruumlljenek egymaacuteshoz tehaacutet a poziacutecioacute roumlntgen ellenőrzeacuteseacutet tovaacutebbra is fontosnak tartjuk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutekra specifikus jelenseacuteg az energia leadaacutes bipolaacuterisunipolaacuteris

komponenseacutenek vaacuteltoztathatoacute araacutenya Haines aacutellatkiacuteseacuterletek soraacuten alacsonyabbnak meacuterte a

keletkező mikroemboacutelusok teacuterfogataacutet unipolaacuteris ablaacutecioacutek alatt mint baacutermilyen araacutenyuacute

bipolaacuteris energiakoumlzleacutes soraacuten (36) Vizsgaacutelatunkban unipolaacuteris energiakoumlzleacutesre nem keruumllt

sor a bipolaacuteris komponens araacutenya (21 vs 41) pedig szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a

mikroemboacutelus keacutepződeacutest sem a PVAC CB oumlsszehasonliacutetaacutesa sem a biofizikai parameacuteterek

vizsgaacutelata soraacuten

Az ablaacutecioacutek alatti szoumlveti kontaktus jelentőseacutege a hateacutekonysaacuteg szempontjaacuteboacutel joacutel

ismert Vizsgaacutelatainkkal első iacutezben bizonyiacutetottuk amit koraacutebban csak valoacutesziacutenűsiacutetettek hogy

a kateacuteter nem megfelelő vagy nem folyamatos eacuterintkezeacutese fokozza a mikroemboacutelusok

keacutepződeacuteseacutet is Nem irrigaacutelt veacutegű ablaacutecioacutes kateacuteterek hasznaacutelata soraacuten az alacsony hőmeacuterseacuteklet

rossz kontaktust jelez amit a generaacutetor magasabb energia leadaacutessal igyekszik kompenzaacutelni

Instabil kateacuteter poziacutecioacute intermittaacuteloacute kontaktus eseteacuten aannak javulaacutesakor ez a magasabb

energia szint hirtelen hőmeacuterseacuteklet-emelkedeacutest eredmeacutenyez akaacuter az optimaacutelisnaacutel magasabb

tartomaacutenyban ami szoumlveti tuacutelmelegedeacutest okoz Ezt a jelenseacuteget vizsgaacuteltuk az aacutetlagos energia

eacutes hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekek mellett a 62 C feletti hőmeacuterseacutekleti integraacutel elemzeacuteseacutevel A szoumlveti

kontaktus tovaacutebbi jellemzeacuteseacutere megalkottuk a templaacutet deviaacutecioacutes eacutes a respiraacutecioacute okozta

kontaktus hiba score-t Előbbi az RF leadaacutes alatti teacutenyleges eacutes optimaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbeacutek

elteacutereacuteseacutet utoacutebbi a hőmeacuterseacutekleti goumlrbe leacutegzeacutesi frekvenciaacutenak megfelelő ingadozaacutesait

szaacutemszerűsiacuteti Statisztikai vizsgaacutelataink alapjaacuten a fenti meacuterőszaacutemok mindegyike a MES-ok

dc_934_14

103

szaacutemaacutenak fuumlggetlen prediktoraacutenak bizonyult Ezeket az eredmeacutenyeket nem tekinthetjuumlk

vaacuteratlannak mivel a megfelelő kontaktus folyamatos fenntartaacutesa meacuteg egy elektroacutedaacuten veacutegzett

fokaacutelis ablaacutecioacute alatt is probleacutemaacutes lehet Az egyik lehetseacuteges megoldaacutesnak a generaacutetor RF

energia leadaacutesaacutet szabaacutelyozoacute program finom hangolaacutesa jelentheti ami megakadaacutelyozza az

energia leadaacutes hirtelen emeleacuteseacutet alacsony kontaktus eacutes hőmeacuterseacuteklet idejeacuten eacutes csak meacuterseacutekelt

uumltemű eacutes meacuterteacutekű noumlveleacutest tesz lehetőveacute ez aacuteltal elkeruumllve a hőmeacuterseacuteklet aacutetcsapaacutesaacutet a nem

kiacutevaacutenatosan magas tartomaacutenyba eacutes a koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti tuacutelmelegedeacutest A szoumlveti

kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterek eseteacuteben meacuteg az energia-

koumlzleacutesek előtt fontos baacuter az ipar szaacutemaacutera nem koumlnnyen megvaloacutesiacutethatoacute feladatnak tűnik

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek maacuter emliacutetett parameacutetereinek vizsgaacutelata mellett felmeruumllt hogy

maga a bal pitvaron beluumlli lokalizaacutecioacute az ablaacutecioacutek helye (jobb vagy bal oldali PV) eacutes az aktuaacutelis

ritmus is befolyaacutesolhatja a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutet Megaacutellapiacutetottuk hogy a bal oldali

PV-kban toumlrteacutent energiakoumlzleacutesek szignifikaacutensan toumlbb MES-t eredmeacutenyeztek a jobb oldaliakhoz

viszonyiacutetva Tovaacutebbaacute az aktuaacutelis sziacutevritmus is a mikroembolizaacutecioacute fontos prediktoraacutenak

bizonyult 56 C-os hőmeacuterseacuteklet feletti ablaacutecioacutek eseteacuten szignifikaacutensan kevesebb MES

keacutepződoumltt ha a beteg SR-ban volt szemben azzal ha PF zajlott

Az elektrofizioloacutegusok szaacutemaacutera a bal oldali PV-k komplex anatoacutemiaacutejaacutenak ismerete a PF

transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja soraacuten kulcskeacuterdeacutes ugyanis a bal pitvari fuumllcse eacutes a bal oldali PV-k

aacuteltal koumlzrefogott szoumlvet (ridge) a korai eacutes keacutesői elektromos rekonnekcioacute gyakori helye akaacuter

fokaacutelis akaacuter ballon kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacutek utaacuten (127134) Ez a tareacutejszerűen kiemelkedő

szoumlvet vastagabb iacutegy a kateacuteter stabil pozicionaacutelaacutesa eacutes a megfelelő szoumlveti kontaktus eleacutereacutese

nagyobb neheacutezseacuteget jelent ez magyaraacutezhatja a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacutejakor megfigyelhető

fokozott MES keacutepződeacutest a szuboptimaacutelis szoumlveti kontaktus koumlvetkezmeacutenyekeacutent Ennek

hataacutesaacutet felerősiacutetheti a fuumllcse koumlrnyeacutekeacuten meacuterhető gyorsult aacuteramlaacutes PVAC-rel veacutegzett in vitro

kiacuteseacuterletek igazoltaacutek a nagy mennyiseacutegű buboreacutek-keacutepződeacutest amikor ablaacutecioacute alatt valamelyik

ridge-n elhelyezkedő elektroacutedaacuteval nem sikeruumllt megfelelő szoumlveti kontaktust eleacuterni mikoumlzben

a felmelegedett elektroacutedaacutekat a bal pitvari fuumllcseacuteből kiaacuteramloacute veacuter hateacutekonyan hűtoumltte ezaacuteltal

biztosiacutetva a folyamatos energia leadaacutest Maacuter reacuteszről ennek a probleacutemaacutenak az ellenkezője is

elkeacutepzelhető mikoumlzben neacutehaacuteny elektroacutedaacuten nincs megfelelő kontaktus addig maacutesok tuacutel nagy

erővel nyomoacutednak a szoumlvethez Az optimaacutelisnaacutel erősebb kontaktus ugyancsak szoumlveti

dc_934_14

104

tuacutelmelegedeacutest okozhat A megoldaacutest ismeacutetelten a szoumlveti kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege

jelenthetneacute a multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterekneacutel is

Az aktuaacutelis ritmus hataacutesaacutet illetően eacutesszerű felteacutetelezeacutesnek tűnt hogy a PF okozta

pitvari kontrakcioacute kieseacutes miatt jobb lesz a szoumlveti kontaktus stabilabban tudjuk a kateacutetert

poziacutecionaacutelni Erre utalt a PF alatti ablaacutecioacutek eseteacuten megfigyelt szignifikaacutensan magasabb

hőmeacuterseacuteklet eacutes alacsonyabb teljesiacutetmeacuteny ami alapjaacuten azt vaacutertuk hogya a MES-szaacutem is

kevesebb lesz Az eredmeacutenyek ezzel szemben igazoltaacutek hogy 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja Ezzel ellenteacutetben 56C

feletti hőmeacuterseacutekletek eseteacuten SR-ban szignifikaacutensan kevesebb volt a MES-szaacutem Ezt a

jelenseacuteget azzal magyaraacutezzuk hogy a PF alatt a meacutett hőmeacuterseacutekletek nem jelzik megbiacutezhatoacutean

a szoumlveti kontaktus meacuterteacutekeacutet a magasabb eacuterteacutekek inkaacutebb annak tudhatoacutek be hogy a hiaacutenyzoacute

pitvari kontrakcioacutek miatt csoumlkkent veacuteraacuteramlaacutes keveacutesbeacute keacutepes a kateacutetert lehűteni Ezzel

szemben a SR-ban eleacutert magasabb hőfokok valoacutedban a megfelelő szoumlveti kontaktust jelzik

amit az alacsonyabb MES-szaacutem is igazol Baacuter ezek az adatok a PVAC-rel veacutegzett faacutezisos RF

ablaacutecioacutekboacutel szaacutermaznak a levont koumlvetkezteteacutesek valoacutesziacutenűleg maacutes technikaacutekra - multipolaacuteris

vagy hagyomaacutenyos irrigaacutelt vagy nem irrigaacutelt kateacuteterekre ndash is vonatkoztathatoacutek

Oumlsszefoglalaacutes

Kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes moacutedszerek mellett szisztematikusan veacutegzett TCD

vizsgaacutelatainkkal szaacutemos alapvető megfigyeleacutest tettuumlnk a bal pitvari ablaacutecioacutek cerebraacutelis

hataacutesaira vonatkozoacutean Elsőkeacutent iacutertuk le hogy az ablaacutecioacutek kapcsaacuten az agyi keringeacutesbe keruumllő

mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetek ebből adoacutedoacutean az agressziacutevabb

periproceduraacutelis antikoagulaacutecioacute ezek kiveacutedeacuteseacuteben vagy csoumlkkenteacuteseacuteben csak meacuterseacutekelt

hateacutekonysaacuteguacute lehet Kimutattuk hogy a kuumlloumlnboumlző transzkateacuteteres moacutedszerek mellett nem

csak a keacutepződő mikroembolusok mennyiseacutege teacuterhet el de fontos kuumlloumlnbseacuteg aacutellhat fenn

keletkezeacutesuumlk uumltemeacuteben illetve abban hogy az a beavatkozaacutes mely faacutezisaacutehoz kapcsoloacutedik

elsősorban Adataink alaacutetaacutemasztjaacutek hogy a kontaktus probleacutemaacutek fontos meghataacuterozoacutei a

mikroembolizaacutecioacutenak eacutes multipolaacuteris kateacuteterek eseteacuteben ennek hateacutekony megoldaacutesa

valoacutesziacutenűleg csak a kontakterő meacutereacuteseacutetől vaacuterhatoacute Ezzel egyuumltt kideruumllt hogy a faacutezisos RF

ablaacutecioacute a koumlzelmuacuteltban bevezetett proceduraacutelis eacutes software vaacuteltoztataacutesoknak koumlszoumlnhetően

dc_934_14

105

leacutenyegesen biztonsaacutegosabbaacute vaacutelt Ezeken a konkreacutet eacuteszleleacuteseinken tuacutel fontosnak tartjuk azt a

paacuterhuzamossaacutegot ami az agyi mikroembolus detekcioacuteval eleacutert eredmeacutenyeink eacutes a DW MR

vizsgaacutelattal kimutathatoacute neacutema agyi iszkeacutemiaacutera vonatkozoacutean megjelentetett adatok koumlzoumltt

figyelhető meg Ez a kapcsolat teszi eredmeacutenyeinket klinikailag relevaacutenssaacute eacutes alapozza meg

azt a vaacuterakozaacutest hogy az intraoperatiacutev TCD detekcioacutenak fontos szerepe lehet az uacutej

technoloacutegiaacutek esetleges cerebraacutelis hataacutesainak meacutereacuteseacuteben előrejelzeacuteseacuteben Olyan

beavatkozaacutesok eseteacuteben amelyekneacutel a manifeszt klinikai cerebrovasculaacuteris esemeacuteny ritkaacuten

fordul elő (ma maacuter a PF ablaacutecioacute szerencseacutere ezek koumlzeacute tartozik) a mikroembolus szaacutem

helyettesiacutető bdquosurrogaterdquo parameacuteterkeacutent veacutegpontkeacutent szolgaacutelhat

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

monomorf KT koumlvetően

Baacuter joacutel ismert hogy a monomorf KT miatt ICD implantaacutecioacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten leacutenyegesen gyakrabban jelentkeznek kamrai ritmuszavarok

(78133) ez a betegpopulaacutecioacute meglepően alulreprezentaacutelt a szakmai iraacutenyelveket megalapozoacute

prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatokban (79-81) Az ICD teraacutepia szeacuteleskoumlrű elterjedeacuteseacutenek

kezdeteacuten veacutegeztek olyan tanulmaacutenyokat amelyek a keacuteszuumlleacutek implantaacutecioacutejakor indukaacutelt KT eacutes

az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező spontaacuten (eacutesvagy indukaacutelt) epizoacutedok ciklushosszaacutet

hasonliacutetotta oumlssze Gillis eacutes mtsai (135) a kamrai aritmia epizoacutedok indukaacutelhatoacutesaacutegaacutenak

reprodukaacutelhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek eacutes a betegek 62-aacutenaacutel jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot talaacuteltak a

ritmuszavarok programozott stimulaacutecioacuteval toumlrteacutenő indukaacutelhatoacutesaacutegaacuteban az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Egy maacutesik multicentrikus prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatban (n=374) az uacutejonnan

jelentkező lassuacute KT-k incidenciaacutejaacutet vizsgaacuteltaacutek olyan keacutetuumlregű ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben

akiknek koacuterelőzmeacutenyeacuteben lassuacute KT koraacutebban nem fordult elő (136)] A 11 hoacutenapos

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten a betegek 30-aacutenaacutel jelentkezett lassuacute KT Glikson eacutes mtsai (77) koraacutebban

hemodinamikailag stabil KT-n aacutetesett betegek koumlzel keacutet eacuteves utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 12-ban

regisztraacuteltak hemodinamikai instabilitaacutessal jaacuteroacute KT-t

Vizsgaacutelatunkhoz hasonloacutean Monahan eacutes mtsai az ICD memoacuteriaacuteboacutel nyert KT

morfoloacutegiaacutejaacutet hasonliacutetotta oumlssze eacutes azt talaacuteltaacutek hogy az implantaacutecioacutet koumlvetően a keacuteszuumlleacuteken

dc_934_14

106

keresztuumll elveacutegzett programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt eacutes az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten elsőkeacutent

jelentkező spontaacuten KT morfoloacutegia a betegek 68-aacuteban elteacuter egymaacutestoacutel (136)

Jelen vizsgaacutelatunkban a monomorf KT miatt ICD implantaacutelt betegek hosszuacute aritmia

profiljaacutet igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumlnoumls tekintettel arra hogy az index aritmia ciklushossza

mennyire prediktiacutev a keacutesőbbi aritmia esemeacutenyekre Koraacutebbi vizsgaacutelatokkal megegyezően

gyakori KT előfordulaacutest talaacuteltunk Uacutej eredmeacutenykeacutent igazoltuk hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

jelentkező KT epizoacutedok jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak mind ciklushossz mind

morfoloacutegia tekinteteacuteben Szinteacuten fontosnak tartjuk annak igazolaacutesaacutet hogy azon betegek

koumlreacuteben akikben toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega

csoumlkken ezzel egyuumltt a sokkok előfordulaacutesi gyakorisaacutega nő Veacuteguumll a jelenleg eleacuterhető

leghateacutekonyabb antiaritmiaacutes gyoacutegyszer az amiodarone mellett is gyakoriak a KT-k hasonloacute

morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteggal

Eredmeacutenyeink oumlsszhangban vannak azoknak a korai vizsgaacutelatoknak az eredmeacutenyeivel

amelyek KT-aacutek gyoacutegyszeres elnyomhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek programozott stimulaacutecioacutes teszt

sorozatokkal ezek kapcsaacuten ugyanazon betegekneacutel toumlbbfeacutele morfoloacutegiaacutejuacute KT volt indukaacutelhatoacute

Maacutes hasonloacutean az ICD kezeleacutes kezdeti korszakaacuteban veacutegzett tanulmaacutenyok azt is megmutattaacutek

hogy egy spontaacuten KT hasonloacute eseacutellyel fordul elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten mint baacutermelyik maacutes

programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt morfoloacutegia (136-138)

Eredmeacutenyeinknek toumlbb olyan gyakorlati vonatkozaacutesa van amit a monomorf KT miatt

szekunder prevencioacutes ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben eacuterdemesnek tartunk figyelembe venni

1 Az ICD-k programozaacutesa soraacuten megfontolandoacute szeacuteles detekcioacutes zoacutena beaacutelliacutetaacutesa

2 A jobb diagnosztika eacutes az indokolatlan sokkok elkeruumlleacutese ceacuteljaacuteboacutel előnyoumlsebb lehet

a keacutetuumlregű ICD-k vaacutelasztaacutesa azoknaacutel a betegekneacutel akik index aritmiaacuteja mKT

3 Figyelembe veacuteve hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten szaacutemos mKT epizoacuted jelentkezik toumlbb

feacutele ATP szekvencia programozaacutesaacuteval vaacuterhatoacutean csoumlkkenthető a sokk teraacutepia

előfordulaacutesa

dc_934_14

107

4 A mKT mint első ritmuszavar utaacuten vaacuterhatoacute gyakoribb kamrai aritmia epizoacutedok

miatt szorosabb ellenőrzeacutes lehet indokolt ebben a bdquoprobleacutemaacutesrdquo beteg populaacutecioacuteban

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten

A SHFM 2006-os publikaacutelaacutesa oacuteta szaacutemos sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuten toumlrteacutent maacuter meg a

modell utoacutelagos validaacutelaacutesa (108-110) melyekben a mortalitaacutes előrejelzeacutese egy vizsgaacutelat

kiveacuteteleacutevel megfelelő volt Kalogeropoulos eacutes mtsai eredmeacutenyei alapjaacuten az SHFM

előrehaladott sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuteban megfelelő diszkriminaacutecioacute elleneacutere alulbecsli a

vaacuterhatoacute halaacutelozaacutest A modell validitaacutesaacutet ICD-vel rendelkező betegek koumlreacuteben is vizsgaacuteltaacutek

(137) azonban koraacutebban nem aacutellt rendelkezeacutesuumlnkre validaacutecioacutes vizsgaacutelat hogy az SHFM

mennyire pontosan becsli a halaacutelozaacutest CRT implantaacutecioacute utaacuten Jelen vizsgaacutelatunkban azt

igazoltuk hogy az SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest CRT-vel rendelkező

betegek koumlreacuteben is a koraacutebbi vizsgaacutelatokban leiacutertakhoz hasonloacute diszkriminaacutecioacutes potenciaacutellal

(ROC AUC gt 07) A biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel rendelkező

betegek eseteacuteben a diszkriminaacutecioacute hasonloacutenak bizonyult azonban szignifikaacutensan pontosabb

volt a halaacutelozaacutes előrejelzeacutese nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute miatt mint a klasszikus

indikaacutecioacuteval miatt implantaacutelt betegeken A nem klasszikus CRT indikaacutecioacutejuacute betegek vagy jobb

funkcionaacutelis kapacitaacutessal rendelkeztek (NYHA I-II) vagy a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt

35 foumlloumltt tehaacutet esetuumlkben a sziacuteveleacutegtelenseacuteg keveacutesbeacute volt előrehaladott staacutediumban Baacuter

megfigyeleacutesuumlnk pontos okaacutera mechanizmusaacutera vonatkozoacutean ez csak felteacutetelezeacutes hasonloacute

adatot az SHFM elsődleges validaacutelaacutesa kapcsaacuten is leiacutertak a 6 betegpopulaacutecioacute koumlzuumll az Olasz

Sziacuteveleacutegtelenseacuteg Regiszter betegeinek volt a legalacsonyabb az aacutetlagos NYHA staacutediuma (22) a

legmagasabb aacutetlagos bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja (35) eacutes esetuumlkben a becsuumllt

diszkriminaacutecioacutes potenciaacutel (ROC AUC 0749) az aacutetlagot meghaladoacute pontossaacuteggal jelezte a

mortalitaacutest (111) Ennek az eacuteszreveacutetelnek kuumlloumln aktualitaacutest ad az a maacuter az uacutejabb

iraacutenyelvekben is megfigyelhető trend miszerint a CRT kezeleacutes indikaacutecioacutejaacutenak egyre keveacutesbeacute

felteacutetele az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg (138-139)

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutenak javiacutetaacutesa ceacuteljaacuteboacutel szaacutemos olyan parameacutetert (vesefunkcioacute

diabetes mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) teszteltuumlnk melyek

ismerten befolyaacutesoljaacutek a mortalitaacutest de az SHFM nem tartalmazza (140-150) A fenti vizsgaacutelt

dc_934_14

108

parameacuteterek koumlzuumll oumlnmagaacuteban egy sem volt keacutepes javiacutetani a modellt A SHFM kiegeacutesziacuteteacutese

vesefunkcioacutes parameacuteterekkel nem uacutejkeletű Giamouzis eacutes mtsai aacuteltalaacutenos sziacuteveleacutegtelen

populaacutecioacutet vizsgaacuteltak ahol baacuter a beszűkuumllt vesefunkcioacute a mortalitaacutes oumlnaacutelloacute rizikoacutefaktora volt a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet nem javiacutetotta szignifikaacutensan (151) Hasonloacutekeacuteppen sem a

vesefunkcioacute sem a diabetes mellitus ismerete nem javiacutetotta az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet egy

sziacuteveleacutegtelen beteg regiszterben (111) Vizsgaacutelatunkban a bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes

a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacutejaacutenak ismerete valamelyest (2 eacutevneacutel szignifikaacutensan) javiacutetotta a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet azonban tekintve az elveacutegzett oumlsszehasonliacutetaacutesok nagy szaacutemaacutet nem

zaacuterhatoacute ki hogy egy I-es tiacutepusuacute statisztikai hibaacuteroacutel van szoacute

dc_934_14

109

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok)

1 Magyarorszaacutegon elsőkeacutent eacuterteacutekeltuumlk a CB-nal veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes

roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeit amelyek reprodukaacuteltaacutek az irodalomban koumlzoumllt

eredmeacutenyeket A beavatkozaacutes elfogadhatoacute PV izolaacutecioacutes araacutenyt biztosiacutet egyetlen

ballon meacuteret hasznaacutelataacuteval is a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők hasonloacuteak mint

ami a hagyomaacutenyos fokaacutelis ablaacutecioacutekkal aacuteltalaacuteban eleacuterhető A feacutel eacuteves

utaacutenkoumlveteacutesneacutel a sikeraraacuteny meacuterseacutekelt a betegek mintegy fele aritmiamentes

2 Hazaacutenkban ugyancsak elsőkeacutent szaacutemoltunk be a multipolaacuteris faacutezisos RF energiaacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutesi technikaacuteroacutel annak proceduraacutelis eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeiről amelyek az irodalomban koumlzoumlltekhez hasonloacutenak bizonyultak Az

akut sikeraraacuteny magas a PV-k koumlzel 100-ban izolaacutelhatoacuteak a beavatkozaacutes

biztonsaacutegos suacutelyos szoumlvődmeacuteny nem fordult elő a beavatkozaacutesi idő csak PVAC

hasznaacutelata eseteacuten aacutetlagosan 2 oacutera az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 30 perc koumlruumlli A betegek 75-

ban aritmiamentesek 6 hoacutenap eltelteacutevel

3 Megaacutellapiacutetottuk hogy multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten maacuter a kezdeti

eredmeacutenyek is kedvezőek mind a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes az akut sikerre

mind a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra eacutes a 12-hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesneacutel eleacutert

aritmiamentesseacutegre vonatkozoacutean A tanulaacutesi effektus az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időre eacutes az

energiakoumlzleacutesek szaacutemaacutera korlaacutetozoacutedik a beavatkozaacutesi időkben nem szignifikaacutens

(trend-szintű) csoumlkkeneacutes mutatkozik

4 Megaacutellapiacutetottuk hogy a PVI szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi

időkkel veacutegezhető el a faacutezisos RF moacutedszerrel mint a CB kateacuteterrel A 12-hoacutenapos

aritmiamentes tuacuteleacuteleacutesben AAD hasznaacutelata neacutelkuumll nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet feacutele

ablaacutecioacutes technika koumlzoumltt az AAD mellett vagy a neacutelkuumll eleacutert eredmeacutenyek

ugyanakkor jobbak faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten

5 Igazoltuk hogy CB ablaacutecioacute utaacuten aritmia rekurrencia miatt veacutegzett faacutezisos RF (redo)

beavatkozaacutes magas 79-os aritmiamentesseacuteget biztosiacutet aacutetlagosan 21 hoacutenappal a

megismeacutetelt műteacutet utaacuten

dc_934_14

110

6 Kimutattuk hogy a kezdetben alkalmazott faacutezisos RF alaacutecioacutes technika eacutes a koraacutebbi

Genius RF generaacutetor hasznaacutelata szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződeacutessel jaacuter

mint a CB ablaacutecioacute Ezen szaacutemottevően az sem vaacuteltoztat ha az ACT ceacuteleacuterteacuteket 320

sec foumlleacute emeljuumlk a PVAC beavatkozaacutesok soraacuten A mikroembolusok CB ablaacutecioacute alatt

egyenletesen keacutepződnek ezzel szemben faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződeacutesuumlk az

energia leadaacutes tartamaacutera koncentraacuteloacutedik Baacutermely technika hasznaacutelatakor a

keletkező mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetűek Igazoltuk hogy a TCD

alkalmas a MES-ok regisztraacutelaacutesaacutera a mikroembolizaacutesioacute intenzitaacutesa azorosan

oumlsszefuumlgg az ICE-val detektaacutelt buboreacutek keacutepződeacutes meacuterteacutekeacutevel

7 Bizonyiacutetottuk hogy a faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal kapcsolatban az elmuacutelt eacutevekben

bevezetett vaacuteltozaacutesok elsősorban a PVAC elektroacuteda interakcioacutek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere

valamint a Genius generaacutetorban veacutegrehajtott software moacutedosiacutetaacutesok hataacutesaacutera a TCD

vizsgaacutelattal detektaacutelt MES-szaacutemok szignifikaacutensan csoumlkkentek a CB ablaacutecioacutek soraacuten

meacutert eacuterteacutekekhez hasonloacute szintre Az uacutej multipolaacuteris koumlrkoumlroumls irrigaacutelt ablaacutecioacutes

kateacuteter az nMARQ alkalmazaacutesa ugyanakkor magas a reacutegi faacutezisos RF ablaacutecioacutes

technikaacuteval regisztraacuteltakhoz hasonloacute MES keacutepződeacutessel jaacuter

8 Megaacutellapiacutetottuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a mikroembolizaacutecioacutet fokozza a mineacutel

toumlbb aktiacutev elektroacuteda a magasabb leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny tovaacutebbaacute mind az

alacsonyabb (45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső) aacutetlaghőmeacuterseacuteklet mind pedig a

62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes előfordulaacutesa Ugyancsak magasabb MES-szaacutemot

regisztraacuteltunk a PVAC E1-10 elektroacutedaacuteinak szimultaacuten aktivaacutecioacuteja eseteacuten annak

elleneacutere hogy azok helyzeteacutet eacutes egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal

ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az alatt is A szoumlveti kontaktus

jellemzeacuteseacutere megalkotott templaacutet deviaacutecioacutes eacutes respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba

score vizsgaacutelataacuteval bizonyiacutetottuk hogy multipolaacuteris ablaacutecioacutek eseteacuten a nem

optimaacutelis elektroacuteda-szoumlvet kapcsolat a mikroembolusok keacutepződeacutes fontos forraacutesa

9 Kimutattuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a bal oldali PV-aacutek kezeleacutese soraacuten toumlbb

mikroembolus keacutepződik Az energia koumlzleacutesek alatti sziacutevritmus szinteacuten befolyaacutesolja

dc_934_14

111

a mikroembolusok keacutepződeacuteseacutet sinus ritmusban 56 C felett kevesebb

mikroembolizaacutecioacuteval kell szaacutemolni Ezzel szemben 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja

10 Vizsgaacutelataink megerősiacutetetteacutek azt a koraacutebbi megfigyeleacutest miszerint a KT előfordulaacutes

gyakori azon ICD implantaacutelt betegekben akikneacutel az eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja

tartoacutes monomorf KT volt Igazoltuk hogy a KT-k ciklushossza eacutes morfoloacutegiaacuteja

vaacuteltozeacutekony eacutes a klinikai bdquoindexrdquo aritmia sem morfoloacutegiaacutejaacutet sem ciklushosszaacutet

tekintve nem prediktiacutev a keacutesőbbi aritmiaacutekra

11 Igazoltuk hogy a fenti beteg kohorszban toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia előfordulaacutesa

eseteacuten az ATP-k hateacutekonysaacutega alacsonyabb gyakoribb a sokk teraacutepiaacutet igeacutenylő

ritmuszavar

12 Megaacutellapiacutetottuk hogy a SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutesben reacuteszesuumllő betegek koumlreacuteben A modell diszkriminaacutecioacuteja

hasonloacute biventrikulaacuteris pacemaker eacutes biventrikulaacuteris ICD implantaacutecioacute utaacuten azonban az

előrejelzeacutes pontosabb keveacutesbeacute előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg eseteacuten

13 Az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet addicionaacutelis parameacuteterek (vesefunkcioacute diabetes

mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) hozzaacuteadaacutesa nem

javiacutetotta leacutenyegesen

dc_934_14

112

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet

koumlzlemeacutenyek

Angol nyelven

1 Martirosyan M Kiss A Nagy-Baloacute M Saacutendorfi G Hajas O Tint D Eacutedes I Csanaacutedi Z

Learning curve in circular multipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation

CARDIOLOGY JOURNAL 2014 koumlzleacutes alatt

IF 1215 (2013)

2 Saacutendorfi G Tint D Nagy-Baloacute E Kiss A Martyrosian M Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi

Z Comparison of cryoballoon versus multipolar phased radiofrequency ablation

for pulmonary vein isolation acute and long-term results

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 koumlzleacutes alatt

IF 0758 (2013)

3 Kiss A Nagy-Baloacute E Hajas O Eacutedes I Csanaacutedi Z Phased radiofrequency ablation for

atrial fibrillation recurrence after cryoballoon ablation

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 202438-2443

IF 0758 (2013)

4 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart M Edes I Csanadi Z Predictors of cerebral

microembolization during phased radiofrequency ablation of atrial fibrillation

analysis of biophysical parameters from the ablation generator

HEART RHYTHM 2014 11977-983

IF 4918

5 Kiss A Nagy-Baloacute E Sandorfi G Edes I Csanadi Z Cerebral microembolization

during atrial fibrillation ablation Comparison of different single-shot ablation

techniques

INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014 174276-281

dc_934_14

113

IF 6175 (2013)

6 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart S Edes I Csanadi Z Predictors of Cerebral

Microembolization during Phased Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

Role of the Ongoing Rhythm and the Site of Energy Delivery

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY - PACE 2014 11977-983

IF 125

7 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Danik S Barrett C Burkhardt DJ Sanchez J Santangeli P

Santoro F Di Biase L Natale A Cerebrovascular Complications Related to Atrial

Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY CLINICS 2014 6111-123

8 Nagy-Baloacute E Tint D Clemens M Beke I Kovaacutecs KR Csiba L Eacutedes I Csanadi Z

Transcranial Measurement Of Cerebral Microembolic Signals During Pulmonary

Vein Isolation A Comparison Of Two Ablation Techniques

CIRCULATION ARRHYTHMIA AND ELECTROPHYSIOLOGY 2013 6473-480

IF 5414

9 Clemens M Szegedi Z Kardos L Nagy-Balo E Sandorfi G Edes I Csanadi Z The

Seattle Heart Failure Model Predicts Survival in Patients With Cardiac

Resynchronization Therapy A Validation Study

JOURNAL OF CARDIAC FAILURE 2012 18682-687

IF 332

10 Clemens M Nagy-Balo E Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Long-term

Arrhythmia Variability after Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients

with an Implantable Cardioverter Defibrillator

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2011 341185-1191

IF 1351

dc_934_14

114

11 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the mechanism

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2010 331421-1424

IF 1352

12 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is the

mechanism

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2008 191116-1117

IF 3798

13 Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular complexes improved left ventricular function in a non-

responder to cardiac resynchronization therapy

EUROPACE 2007 9285-288

IF 1376

Magyar nyelven

14 Csanaacutedi Z Uacutej kezeleacutesi iraacutenyvonal az oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban pitvarfibrillaacuteloacute

betegekneacutel Az Euroacutepai Kardioloacutegus Taacutersasaacuteg 2012-es pitvarfibrillaacutecioacutes (update)

ajaacutenlaacutesai

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2013 4377-79

15 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2012 421-3

16 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41156-159

dc_934_14

115

17 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41315-318

18 Nagy-Baloacute E Tint D Beke I Deacuteveacutenyi K Veisz R Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi Z A

pitvarfibrillaacutecioacute raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese anatoacutemiai tervezeacutesű

kateacuteterekkel roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyek az első 48 beteg alapjaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 412-7

19 Csanaacutedi ZA pitvarfibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől a

betegaacutegyig 556 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

20 Toacuteth Z Nagy-Baloacute E Kerteacutesz A Clemens M Herczku C Tint D Kun C Eacutedes I

Csanaacutedi Z Pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacutese a pulmonalis veacutenaacutek krioballon-izolaacutecioacutejaacuteval

Koumlzeacuteptaacutevuacute eredmeacutenyek az első 55 beteg alapjaacuten

ORVOSI HETILAP 2010 151163-171

21 Csanaacutedi Z Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

kezeleacutesIn Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk) Kardioloacutegiai uacutetmutatoacute 2006

Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve 272 p

Budapest Medition Kiadoacute 2006 pp 85-106 2 koumltet

22 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441279-1289

dc_934_14

116

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű

sajaacutet koumlzlemeacutenyek

1 Uri K Fagyas M Manyine Siket I Kertesz A Csanadi Z Sandorfi G Clemens M

Fedor R Papp Z Edes I Toth A Lizanecz ENew Perspectives in the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV Circulating ACE2 as a Biomarker of

Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure

PLOS ONE 2014 9p e87845

2 Czuriga D Barta J Raacutecz I Eacutedes I Győry F Czuriga I Csanaacutedi Z ST-segment

elevation followed by progressive widening of the QRS complex

JAMA INTERNAL MEDICINE 2013 173490

3 Sandorfi G Clemens B Csanadi Z Electrical Storm in the Brain and in the Heart

Epilepsy and Brugada Syndrome

MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2013 881167-1173

4 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi J Supraventicularis tachycardiaacutek

In Magyar Kardioloacutegusok Taacutersasaacutega Szakmai Kolleacutegiuma aacuteltal kijeloumllt

szerzőcsoport (szerk)

Klinikai iraacutenyelvek keacutezikoumlnyve Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute (eacutevenkeacutent meguacutejiacutetott eacutes CD-

melleacuteklettel minden eacutevben kiadott sziacutevgyoacutegyaacuteszati iraacutenyelvgyűjtemeacuteny)

Budakeszi Medition Kiadoacute 2012 pp 89-116

5 Tint D Kun Cs Beke I Csanadi Z Adenosine-Dependent Concealed Accessory

Pathway

PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2012 35e81-e83

6 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

ORVOSKEacutePZEacuteS 2011 86209-211

dc_934_14

117

7 Csanaacutedi Z A tromboemboacutelia-profilaxis uacutej alternatiacutevaacuteja pitvarfibrillaacutecioacuteban

Dabigatran etexilate

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41241-246

8 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacuteteres ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p 8

9 Clemens M Nagy-Baloacute E Herczku Cs Karaacutenyi Zs Eacutedes I Csanaacutedi Z

Correlation of body mass index and responder status in heart failure patients after

cardiac resynchronization therapy does the obesity paradox exist

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 217-21

10 Clemens M Csanaacutedi Z Atrial fibrillation following slow pathway modification

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 2184-185

11 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Somloacute M Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi JSupraventricularis tachycardiaacutek aacuteltalaacutenos jellemzeacutese

In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p -

12 Csanaacutedi Z Szili-Toumlroumlk T Ritmuszavarok transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 477-491

13 Csanaacutedi Z A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelataIn Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely

B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 75-84

dc_934_14

118

14 Csanaacutedi Z Aritmogeacuten jobb kamrai kardiomiopaacutetia (diszplaacutezia)In Preacuteda I Czuriga

I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 370-378

15 Csanaacutedy M Hőgye M Eacutedes I Czuriga I Csanaacutedi Z Kardiomiopaacutetiaacutek

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk)Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 359-378

16 Toacuteth Zs Clemens M Nagy-Baloacute E Eacutedes I Csanaacutedi Z Biventricularis ICD-

implantaacutecioacute perzisztaacuteloacute bal oldali vena cava superior mellett

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2009 3946-47

17 Csanaacutedi Z Az intracardialis mapping jelentőseacutege az aritmoloacutegiai diagnosztikaacuteban

eacutes teraacutepiaacuteban

ORVOSKEacutePZEacuteS 2009 8493-96

18 Csanaacutedi Z Az intracardialis klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat moacutedszerei

In Fazekas T Merkely B Papp JGy Tenczer J (szerk) Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia

eacutes aritmoloacutegia 1120 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 2009 pp 211-226

19 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

Mechanisms and catheter ablation of supraventricular tachycardias

ORVOSKEacutePZEacuteS 2008 83189-191

20 Lemke B Lawo T Zarse M Lubinski A Kreutzer U Mueller J Schuchert A

Mitzenheim S Danilovic D Deneke T Csanadi Z The TULIP Study GroupPatient-

tailored implantable cardioverter defibrillator testing using the upper limit of

vulnerability the TULIP protocol

EUROPACE 2008 10907-913

dc_934_14

119

21 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmus diagnoacutezis teraacutepia

In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk) Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 331-347

22 Csanaacutedi Z Kamrai ritmuszavarok diagnosztikaacuteja eacutes teraacutepiaacuteja implantaacutelhatoacute

cardioverter defibrillaacutetor kezeleacutes In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk)

Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 349-365

23 Makai A Csillik A Csanadi Z Saghy L Forster T Rudas L Orthostaticus tachycardia

szokatlan esete Unusual case of orthostatic tachycardia

ORVOSI HETILAP 2007 14877-80

24 Csanadi Z Hegedus Z Csanady M Images in cardiology Twiddlers syndrome in a

patient with an implantable-cardioverter defibrillator

HEART 2006 92826

25 Dobran IJ Csanadi Z Unexpected consequences of right atrium isthmus ablation in

a patient after surgical closure of an atrial septal defect

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2006 17216-218

26 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Paacutelinkaacutes A Anastasakis A Csanaacutedi Z Priori SG

Schwartz PJ Forster T Az első KCNQ1-geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa hosszuacute QT-

szindroacutemaacutes magyar betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2006 3611-16

27 Starek Z Zaoral L Leinveber P Haman L Csanadi Z Herman D Can we cure atrial

flutter with radiofrequency ablation in an hour

VNITRNIacute LEacuteKARSTVIacute 2006 52132-136

28 Csanadi Z Foldesi C Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW

syndrome

dc_934_14

120

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2005 28429-431

29 Makai A Tahin T Simor T Csanadi Z Rudas L Posturalis tachycardia szindroacutema

ORVOSI HETILAP 2005 146515-520

30 Boacutedi N Csanaacutedi Z Csanaacutedy M Hegedűs Z Rudas L Zoumlllei Eacute bdquoTwiddlers-

szindroacutemardquo implantaacutebilis cardioverter defibrillaacutetor-beuumllteteacutes utaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34201-204

31 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacutetertes ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2004 pp 61-68

1 Kardioloacutegia

32 Fazekas T Csanaacutedi Z Pitvarlebegeacutes (pitvarlibegeacutes flattern)

In Fazekas Tamaacutes Csanaacutedi Zoltaacuten A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai

bizonyiacuteteacutekok 358 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 pp 44-59

33 Fazekas T Csanaacutedi Z A pitvarlebegeacutes koacutertana eacutes klinikuma

ORVOSI HETILAP 2004 145155-165

34 Fazekas T Csanaacutedi Z A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai bizonyiacuteteacutekok

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 358 p

35 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Saacuteghy L Pap R Csanaacutedi Z Priori S G Schwartz P J

Forster T Az elsocirc hosszuacute QT-szindroacutemaacutet okozoacute geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa magyar

betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34184-188

dc_934_14

121

36 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute gyoacutegyszeres kezeleacutese Drug

therapy of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441199-1206

37 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarifibrillaacutecioacute patogenezise eacutes klinikai

jelentőseacutege Pathogenesis and clinical significance of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 144155-163

38 Toumlroumlk Zs Csanaacutedi Z Saacuteghy L Csanaacutedy M Idiopathiaacutes bal kamrai tachycardia

kezeleacutese raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2002 32233-237

39 Csanaacutedi Z Makai A Rudas L Csanaacutedy M Intraveacutenaacutes esmolol eacutes adenosine

hateacutekonysaacutega paroxysmalis supraventricularis tachycardiaacutek acut ellaacutetaacutesaacuteban

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2000 29(Suppl 3)12

40 Csanaacutedi Z Toumlroumlk T Foumlldesi Cs Csanaacutedy M Differential diagnosis of paroxysmal

supraventricular tachycardias by administration of adenosine during sinus

rhythm

PROGRESS IN BIOMEDICAL RESEARCH 1999 3353-355

41 Csanaacutedi Z A klinikai tachyarrhythmiaacutek radioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Fazekas T Papp JGy Tenczer J (szerk)

Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia eacutes aritmoloacutegia 674 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 1999 pp 546-583

42 Csanaacutedi Z Jaacuteruleacutekos koumltegek raacutedioacutefrekvenciaacutelis ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Polgaacuter P Tenczer J Merkely B (szerk) Ritmuszavarok 390 p

Ritmusos Sziacuteveacutert Alapiacutetvaacuteny 1998 pp 209-219

43 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute antiaritmiaacutes kezeleacuteseacutenek hazai gyakorlata

belgyoacutegyaacuteszok eacutes kardioloacutegusok koumlreacuteben veacutegzett felmeacutereacutes alapjaacuten

dc_934_14

122

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1998 27106-112

44 Csanadi Z Jones DL Wood GK Klein GJ Comparison of single-biphasic versus

sequential-biphasic shocks on defibrillation threshold in pigs

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1997 201606-1612

45 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai csomoacute reentry tachycardiaacutek kezeleacutese a bdquolassuacute paacutelyardquo

raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutejaacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1997 523-32

46 Csanadi Z Complex arrhythmia substrate in supraventricular tachycardia

Implications for radiofrequency ablation

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1996 19496-497

47 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai jaacuteruleacutekos koumltegek kezeleacutese radiofrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

ORVOSI HETILAP 1996 1372621-2628

48 Csanadi Z Yee R Thakur RK Klein GJ Significance of cycle length alternation

during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 1995 75626-627

49 Csanadi Z Klein GJ Yee R Thakur RK Li H Effect of dual atrioventricular node

pathways on atrioventricular reentrant tachycardia

CIRCULATION 1995 912614-2618

50 Szaacutesz K Horvaacuteth L Csanaacutedi Z Jobb kamrai infarctusos betegek haemodynamikai

parameacutetereinel elemzeacutese a rehabilitaacutecioacute időszakaacuteban

ORVOSI HETILAP 1993 134569-572

51 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Angina pectoris provocable by exercise

and silent myocardial ischemia in the light of results of coronary angiography

dc_934_14

123

Terheleacutessel provokaacutelhatoacute angina pectoris eacutes bdquoneacutemardquo myocardium ischaemia a

coronarographia eredmeacutenyeacutenek tuumlkreacuteben

ORVOSI HETILAP 1991 1321239-1243

52 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Septal Q wave responses to exertion in the

diagnosis of proximal stenosis of the anterior descending coronary artery A

terheleacutesre kialakuloacute septalis Q hullaacutem vaacuteltozaacutesok jelentoumlseacutege a ramus descendens

anterior proximalis stenosisaacutenak felismereacuteseacuteben

ORVOSI HETILAP 1990 1311357-1361

53 Szaacutesz K Csanaacutedi Z Somfay A Horvaacuteth L Eller J The normal right-side

electrocardiogram A normaacutelis jobb mellkasi elektrokardiogram

ORVOSI HETILAP 1990 131291-294

54 Mester J Koacutesa I Csanaacutedi Z Szaacutesz K Csernay L Kardiaacutelis parameacuteterek vaacuteltozaacutesa az

infarktus lezajlaacutesa utaacuten 5 eacutevvel

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1989 18155-162

dc_934_14

124

IX Scientometria

Oumlsszes in extenso folyoacuteiratcikk szaacutema 57 (28 angol 29 magyar)

Elsőszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 17

Utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 24

Koumlnyv 1

Koumlnyvfejezet 23

In extenso koumlzlemeacutenyek oumlsszesiacutetett impakt faktora 756

Első- eacutes utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek impakt faktora 720

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese előtt 128

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese utaacuten 628

Impakt faktor az utolsoacute 10 eacutevben 628

Ideacutezettseacuteg (oumlsszesfuumlggetlen) 220151

Hirsch Index 9

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek szaacutema 22 (13angol 9 magyar)

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek egyuumlttes impakt faktora 31685

dc_934_14

125

X Referenciaacutek

1 Camm AJ Kirchhof P Lip GY et al Guidelines for the management of atrial

fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010 312369-429

2 Lafuente-Lafuente C Mouly S Longas-Tejero MA et al Antiarrhythmics for

maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Cochrane

Database Syst Rev 2007 CD005049

3 Moe GK Abildskov JA Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia

independent of focal discharge Am Heart J 1959 5859-70

4 Ad N The Cox-Maze procedure history results and predictors for failure J

Interv Card Electrophysiol 2007 2065-71

5 Swartz JF Pellersels G Silvers J et al A catheter-based curative approach to

atrial fibrillation in humans (abstract) Circulation 1994 90I-335

6 Csanadi Z Tondo C Della Bella P et al Linear radiofrequency ablation in the

right atrium for paroxysmal atrial fibrillation Initial clinical results from a

prospective multicenter study Pacing Clin Electrophysiol 1999 22581

7 Haiumlssaguerre M Gencel L Fischer B et al Successful catheter ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 1994 121045-1052

8 Haiumlssaguerre M Jaiumls P Shah DC et al Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol

1996 71132-1144

9 Pappone C Rosanio S Oreto G et al Prospects of the treatment of atrial

fibrillation Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia

Recenti Prog Med 2001 92508-512

dc_934_14

126

10 Knight BP Oral H Chugh A et al Effects of operator experience on the outcome

and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation Am J

Cardiol 2003 91673-677

11 Reddy VY Neuzi Pl drsquoAvila A et al Balloon catheter ablation to treat

paroxysmal atrial fibrillation What is the level of pulmonary venous isolation

Heart Rhythm 2008 5353ndash360

12 Malmborg H Lonnerholm S Blomstrom-Lundqvist C Acute and clinical effects

of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic

paroxysmal and persistent atrial fibrillation Europace 2008 101277ndash1280

13 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635ndash1642

14 Wieczorek M Hoeltegen R Brueck M et al Pulmonary vein isolation by duty-

cycled bipolar and unipolar antrum ablation using a novel multielectrode

ablation catheter system first clinical results J Interv Card Electrophyasiol

2010 2723-31

15 Compier MG Leong DP Marsan NA et al Duty-cycled bipolarunipolar

radiofrequency ablation for symptomatic atrial fibrillation induces significant

pulmonary vein narrowing at long-term follow-up Europace 2013 15690-696

16 Nardi S Argenziano L Cappato R et al Ablation of paroxysmal and persistent

atrial fibrillation with multielectrode phased radiofrequency duty-cycled

catheters long-term results from a large cohort of patients J Cardiovasc Med

2013 4879-885

dc_934_14

127

17 Wieczorek M Hoeltgen R Akin E et al Results of short-term and long-term

pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2010

21399-405

18 Mulder AA Wijffels MC Wever EF et al Freedom from paroxysmal atrial

fibrillation after successful pulmonary vein isolation with pulmonary vein

ablation catheter phased radiofrequency energy 2-year follow-up and

predictors of failure Europace 2012 14818-825

19 Scharf C Ng GA Wieczorek M et al European survey on efficacy and safety of

duty-cycled radiofrequency ablation for atrial fibrillation Europace 2012

141700-1707

20 Andrade JG Dubuc M Rivard L et al Efficacy and safety of atrial fibrillation

ablation with phased radiofrequency energy and multielectrode catheters

Heart Rhythm 2012 9289-296

21 Van Belle Y Janse P Theuns D et al One year follow-up after cryoballoon

isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

Europace 2008 101271ndash1276

22 Neumann T Woacutejcik M Berkowitsch A et al Cryoballoon ablation of paroxysmal

atrial fibrillation 5-year outcome after single procedure and predictors of

success Europace 2013 151143-1149

23 Woacutejcik M Berkowitsch A Zaltsberg S et al Cryoballoon Ablation in Young

Patients With Lone Paroxysmal Atrial Fibrillation Rev Esp Cardiol 2014

67558-563

dc_934_14

128

24 Rao JY Chierchia GB de Asmundis C et al Cryoballoon ablation as index

procedure for paroxysmal atrial fibrillation long-term results from a single

center early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014 15194-198

25 Chun KR Fuumlrnkranz A Koumlster I et al Two versus one repeat freeze-thaw

cycle(s) after cryoballoon pulmonary vein isolation the alster extra pilot study

J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23814-819

26 Vogt J Heintze J Gutleben KJ et al Long-term outcomes fter cryoballoon

pulmonary vein isolation results from a prospective study in 605 patients J Am

Coll Cardiol 2013 611707-1712

27 Andrade JG Khairy P Guerra PG et al Efficacy and safety of cryoballoon

ablation for atrial fibrillation a systematic review of published studies Heart

Rhythm 2011 81444-1451

28 Bittner A Moumlnnig G Zellerhoff S et al Randomized study comparing duty-

cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in

pulmonary vein isolation Heart Rhythm 2011 81383-1390

29 Bulava A Haniš J Sitek D et al Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation a randomized comparison betweenmultielectrode catheter and

point-by-point ablation Pacing Clin Electrophysiol 2010 331039-1046

30 Maagh P Butz T Plehn G et al Pulmonary vein isolation in 2012 is it necessary

to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on

rapid and safe therapies A retrospective analysis of different ablation tools Int

J Med Sci 2013 1024-33

31 Mugnai G Chierchia GB de Asmundis C et al Comparison of pulmonary vein

isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal

atrial fibrillation Am J Cardiol 2014 1131509-1513

dc_934_14

129

32 DeVille JB Svinarich JT Dan D et al Comparison of Resource Utilization of

Pulmonary Vein Isolation Cryoablation Versus RF Ablation With Three-

Dimensional Mapping in the Value PVI Study J Invasive Cardiol 2014 26268-

272

33 Calkins H Kuck KH Cappato R et al 2012 HRSEHRAECAS expert consensus

statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation

recommendations for patient selection procedural techniques patient

management and follow-up definitions endpoints and research trial design a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical

Ablation of Atrial Fibrillation Heart Rhythm 2012 9632-696

34 Cappato R Calkins H Chen SA et al Updated worldwide survey on the methods

efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation Circ

Arrhythm Electrophysiol 2010 332-38

35 Van Belle Y Janse P Rivero-Ayerza MJ et al Pulmonary vein isolation using an

occluding cryoballoon for circumferential ablation feasibility complications

and short-term outcome Eur Heart J 2007 282231-2237

36 Chun KR Schmidt B Metzner A et al The lsquosingle big cryoballoonrsquo technique for

acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation a

prospective observational single centre study Eur Heart J 2009 30699-709

37 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635-1642

38 Luik A Merkel M Hoeren D et al Rationale and design of the FreezeAF trial a

randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the

pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated

dc_934_14

130

radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation Am Heart

J 2010 159555-560

39 Kobza R Hindricks G Tanner H et al Late recurrent arrhythmias after ablation

of atrial fibrillation incidence mechanisms and treatment Heart Rhythm

2004 1676-683

40 Wokhlu A Hodge DO Monahan KH et al Long-term outcome of atrial

fibrillation ablationImpact and predictors of very late recurrence J Cardiovasc

Electrophysiol 2010 211071-1078

41 Verma A Kilicaslan F Pisano E et al Response of atrial fibrillation to pulmonary

vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary

vein conduction Circulation 2005 112627-635

42 Anter E Contreras-Valdes FM Shvilkin A et al Acute pulmonary vein

reconnection is a predictor of atrial fibrillation recurrence following pulmonary

vein isolation J Interv Card Electrophysiol 2014 39225-232

43 Calkins H Reynolds MR Spector P et al Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature

reviews and meta-analyses Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 2349-361

44 Kok LC Mangrum JM Haines DE et al Cerebrovascular complication associated

with pulmonary vein ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13764-767

45 Lee G Sparks PB Morton JB et al Low risk of major complications associated

with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation results of 500

consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural

heart disease from a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22163ndash

168

dc_934_14

131

46 Hoyt H Bhonsale A Chilukuri K et al Complications Arising From Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation Temporal Trends and Predictors Heart Rhythm

2011 81869-1874

47 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Dank S et al Cerebrovascular Complications Related to

Atrial Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

Cardiac Electrophysiol Clinics 2014 6111-123

48 Schwarz N Kuniss M Nedelmann M et al Neuropsychological decline after

catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2010 71761-1767

49 Herrera Sikloacutedy C Deneke T Hocini M et al Incidence of asymptomatic

intracranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of

different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study J Am Coll

Cardiol 2011 8681-688

50 Gaita F Leclercq JF Schumacher B et al Incidence of silent cerebral

thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according

to technology used comparison of irrigated radiofrequency multipolar

nonirrigated catheter and cryoballoon J Cardiovasc Electrophysiol 2011

22961-968

51 Neumann T Kuniss M Conradi G et al MEDAFI-Trial (Micro-embolization

during ablation of atrial fibrillation) comparison of pulmonary vein isolation

using cryoballoon technique vs radiofrequency energy Europace 2011 1337-

44

52 Gaita F Caponi D Pianelli M et al Radiofrequency catheter ablation of atrial

fibrillation a cause of silent thromboembolism Magnetic resonance imaging

assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of

atrial fibrillation Circulation 2010 1221667-1673

dc_934_14

132

53 Schrickel JW Lickfett L Lewalter T et al Incidence and predictors of silent

cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial

fibrillation Europace 2010 1252-57

54 Lickfett L Hackenbroch M Lewalter T et al Cerebral diffusion-weighted

magnetic resonance imaging a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial

catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2006 171-7

55 Verma A Debruyne P Nardi S et al Evaluation and reduction of asymptomatic

cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation but high prevalence of

chronic silent infarction results of the evaluation of reduction of asymptomatic

cerebral embolism trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 6835-842

56 Wieczorek M Hoeltgen R Brueck M Does the number of simultaneously

activated electrodes during phased RF multielectrode ablation of atrial

fibrillation influence the incidence of silent cerebral microembolism Heart

Rhythm 2013 10953-959

57 Wieczorek M Lukat M Hoeltgen R et al Investigation into causes of abnormal

cerebral MRI findings following PVAC duty-cycled phased RF ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24121-128

58 Haines DE Stewart MT Dahlberg S et al Microembolism and catheter ablation

I a comparison of irrigated radiofrequency and multielectrode-phased

radiofrequency catheter ablation of pulmonary vein ostia Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 616-22

59 Haines DE Stewart MT Barka ND et al Microembolism and catheter ablation II

effects of cerebral microemboli injection in a canine model Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 623-30

dc_934_14

133

60 Borger MA Peniston CM Weisel RD et al Neuropsychologic impairment after

coronary bypass surgery Effect of gaseous microemboli during perfusionist

interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121743-749

61 Gaunt ME Martin PJ Smith JL et al Clinical relevance of intraoperative

embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid

endarterectomy A prospective study of 100 patients Br J Surg 1994 811435-

1439

62 Kilicaslan F Verma A Saad E et al Transcranial Doppler detection of

microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation implications for

titration of radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17495-

501

63 Sauren LD Van Belle Y De Roy L et al Transcranial measurement of cerebral

microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation Comparison

of three different ablation techniques J Cardiovasc Electrophysiol 2009

201102-1107

64 Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

Medicina koumlnyvkiadoacute Budapest 2007

65 Merkely B Csanaacutedi Z Pacemaker implantaacutelhatoacute cardioverter-defibrillaacutetor eacutes

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 pp 24-29

66 Connolly SJ Gent M Roberts RS et al Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS) (a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against

amiodarone) Circulation 2000 1011297ndash1302

dc_934_14

134

67 CASH investigators Siebels J Cappato R Ruumlppel R et al Preliminary results of

the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Am J Cardiol 1993 72 (suppl

16)109Fndash113F

68 Cappato R Secondary prevention of sudden death the Dutch Study the

Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial the Cardiac Arrest Study

Hamburg and the Canadian Implantable Defibrillator Study Am J Cardiol 1999

8368D-73D

69 Domanski MJ Sakseena S Epstein AE et al Relative effectiveness of the

implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients

with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived

malignant ventricular arrhythmias AVID Investigators Antiarrhythmics Versus

Implantable Defibrillators J Am Coll Cardiol 1999 341090-1095

70 Moss AJ Hall WJ Cannom DS et al Improved survival with an implanted

defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular

arrhythmia N Engl J Med 1996 3351933-1940

71 Moss AJ Zareba W Hall WJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in

patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med

2002 346877-883

72 Buxton AE Lee KL Fisher JD et al A randomized study of the prevention of

sudden death in patients with coronary artery disease N Engl J Med 1999

3411882-1890

73 Bardy GH Lee KL Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-

defibrillator in congestive heart failure N Engl J Med 2005 352225-237

74 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei Cardiologia

Hungarica 2012 421-3

dc_934_14

135

75 Larsen GK Evans J Lambert WE et al Shock burden and increased mortality in

implantable cardioverter-defibrillator patients Heart Rhythm 2011 81881-

1886

76 Poole JE Johnson GW Hellkamp AS et al Prognostic importance of defibrillator

sokks in patients with heart failure N Engl J Med 2008 3591009-1017

77 Glikson M Lipchenca I Viskin S et al Long-term outcome of patients who

received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular

tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15658-664

78 Wilkoff BL Ousdigian KT Sterns LD et al EMPIRIC trial investigators A

comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable

cardioverter-defibrillators Results from the prospective randomized

multicenter EMPIRIC trial J Am Coll Cardiol 2006 48330ndash339

79 Wathen MS DeGroot PJ Sweeney MO et al Prospective randomized multicenter

trial of empirical antitachycardia pacing versus sokks for spontaneous rapid

ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators

pacing fast ventricular tachycardia reduces sokk therapies (PainFREE Rx II) trial

results Circulation 2004 1102591-2596

80 Wilkoff BL Williamson BD Stern RS et al Strategic programming of detection

and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces

sokks in primary prevention patients J Am Coll Cardiol 2008 52541-550

81 Baumlnsch D Castrucci M Boumlcker D et al Ventricular tachycardias above the

initally programmed tachycardia detection interval in patients with implantable

cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 36557-565

dc_934_14

136

82 Spragg DD Berger RD How to avoid inappropriate shocks Heart Rhythm 2008

5762-765

83 Epstein AE DiMarco JP Ellenbogen KA et al ACCAHAHRS 2008 Guidelines

for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities Circulation 2008

1172820-4280

84 Roger VL Weston MA Redfield MM et al Trends in Heart Failure Incidence and

Survival in a Community-Based Population JAMA 2004 292344-350

85 Abraham WT Fisher WG Smith AL et al MIRACLE Study Group Multicenter

InSync Randomized Clinical EvaluationCardiac resynchronization in chronic

heart failure N Engl J Med 2002 3461845-1853

86 Young JB Abraham WT Smith AL et al Multicenter InSync ICD Randomized

Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial InvestigatorsCombined cardiac

resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure the MIRACLE ICD Trial JAMA 2003 2892685-2694

87 Cazeau S Leclercq C Lavergne T et al Multisite Stimulation in

Cardiomyopathies (MUSTIC) Study InvestigatorsEffects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay N Engl J Med 2001 344873-880

88 Bristow MR Saxon LA Boehmer J et al Comparison of Medical Therapy Pacing

and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) InvestigatorsCardiac-

resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in

advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004 3502140-2150

dc_934_14

137

89 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Cardiac Resynchronization-Heart

Failure (CARE-HF) Study Investigators The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2005 3521539-1549

90 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Longer-term effects of cardiac

resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac

REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J

2006 161928-1932

91 Stevenson WG Hernandez AF Carson PE et al Heart Failure Society of America

Guideline Committee Indications for cardiac resynchronization therapy 2011

update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee J Card

Fail 2012 1894-106

92 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is

the mechanism

J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19(10) 1116-1117

93 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the

mechanism

PACE 2010 33(11) 1421-1424

94 Bax JJ Gorcsan J 3rd Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac

resynchronization therapy results of the PROSPECT (Predictors of Response to

Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective J Am Coll Cardiol

2009 531933-1943

95 Birnie DH Tang ASL The problem of non-response to cardiac resynchronization

therapy Curr Opin Cardiol 2006 2120-26

dc_934_14

138

96 Ypenburg C Roes SD Bleeker GB et al Effect of total scar burden on contrast-

enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac

resynchronization therapy Am J Cardiol 2007 99657-660

97 Achilli A Peraldo C Sassara M et al Prediction of response to cardiac

resynchronization therapy the selection of candidates for CRT (SCART) study

Pacing Clin Electrophysiol 2006 29(Suppl 2)S11-19

98 Molhoek SG Bax JJ van Erven L et al Comparison of benefits from cardiac

resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus

idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2004 93860-863

99 Chung ES Leon AR Tavazzi L et al Results of the predictors of response to CRT

(PROSPECT) trial Circulation 2008 1172608-2616

100 Mollema SA Bleeker GB van der Wall EE et al Usefulness of QRS duration to

predict response to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure Am J Cardiol 2007 1001665-1670

101 Ypenburg C van Bommel RJ Delgado V et al Optimal left ventricular lead

position predicts reverse remodelling and survival after cardiac

resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2008 521402-1409

102 DIvernois C Lesage J Blanc P Resynchronization what if the left ventricular

lead cannot reach the lateral or posterolateral wall Pacing Clin Electrophysiol

2008311041-1045

103 Gasparini M Mantica M Galimberti P et al Is the left ventricular lateral wall the

best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy Pacing Clin

Electrophysiol 2003 26162-168

dc_934_14

139

104 Haghjoo M Bonakdar HR Jorat MV et al Effect of right ventricular lead location

on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage

heart failure Europace 2009 11365-363

105 Herczku C Kun C Edes I et al Radiofrequency catheter ablation of premature

ventricular complexes improved left ventricular function in a non-responder to

cardiac resynchronization therapy Europace 2007 9285-288

106 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM et al Development and prospective

validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred

for cardiac transplant evaluation Circulation 1997 952660-2667

107 Rose EA Moskowitz AJ Packer M et al The REMATCH trial rationale design

and end points Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

treatment of Congestive Heart Failure Ann Thorac Surg 1999 67723-730

108 Lund LH Aaronson KD Mancini DM Predicting survival in patients with severe

heart failure on beta-blocker therapy Am J Cardiol 2003 921350-1354

109 Koelling TM Joseph S Aaronson KD Heart failure survival score continues to

predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blocker J

Heart Lung Transplant 2004 231414-1422

110 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al The Seattle Heart Failure Modell

Prediction of survival in heart failure Circulation 2006 1131424-1433

111 Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Giamouzis G et al Utility of the Seattle

Heart Failure Modell in patients with advanced heart failure J Am Coll Cardiol

2009 53334-342

dc_934_14

140

112 May HT Horne BD Levy WC et al Validation of the Seattle Heart Failure Modell

in a community-based heart failure population and enhancement by adding B-

type natriuretic peptide Am J Cardiol 2007 100697-700

113 Nutter AL Tanawuttiwat T Silver MA Evaluation of 6 prognostic modells to

calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart

failure admission Congest Heart Fail 2010 16196-201

114 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010 Cardiologia Hungarica 2011 41156-159

115 Ringelstein EB Droste DW Babikian VL et al Consensus on microembolus

detection by TCD International Consensus Group on Microembolus Detection

Stroke 1998 29725-729

116 Markus HS Punter M Can transcranial Doppler discriminate between solid and

gaseous microemboli Assessment of a dual-frequency transducer system

Stroke 2005 361731-1734

117 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon Cardiologia Hungarica

2011 41315-318

118 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute tranzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől

a betegaacutegyig 556 p Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

119 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation Orvosi Hetilap

2003 1441279-1289

dc_934_14

2

Preambulum

A civilizaacutecioacute fejlődeacuteseacutevel a fertőző betegseacutegek helyeacutet kroacutenikus nem ferzőző

(degeneratiacutev) betegseacutegek vetteacutek aacutet a mortalitaacutesi eacutes morbiditaacutesi statisztikaacutek eacuteleacuten Az

oumlsszhalaacutelozaacutes mintegy harmadaacuteeacutert a kardiovaszkulaacuteris betegseacutegek felelősek koumlztuumlk olyan

magas előfordulaacutesi gyakorisaacuteguacute koacuterkeacutepek mint az iszkeacutemiaacutes sziacutevebetegseacuteg a hipertonia a

stroke a pitvarfibrillaacutecioacute a sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes az iparilag fejlett orszaacutegokban az oumlsszhalaacutelozaacutes

egy oumltoumldeacutet kitevő hirtelen sziacutevhalaacutel Kezeleacutesuumlkben a farmakoteraacutepia mellett egyre taacutegabb teret

kapnak a nem gyoacutegyszeres lehetőseacutegek A transzkateacuteteres coronaria angioplasztika eacutes a

coronaria stenteleacutes mellett az elmuacutelt 3 eacutevtizedben jelentős eredmeacutenyek szuumllettek a klinikai

sziacutevelektrofizioloacutegia teruumlleteacuten Az aritmia mechanizmusok pontosabb megismereacutese reacuteveacuten

szaacutemos palliatiacutev vagy akaacuter gyoacutegyiacutetoacute ceacutelzatuacute sziacutevelektrofizioloacutegiai intervencioacute keruumllt a klinikai

gyakorlatba Az 1980-ban az eacuteletveszeacutelyes kamrai aritmiaacutek kezeleacuteseacutere a hirtelen sziacutevhalaacutel

megelőzeacuteseacutere bevezetett implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia jelentőseacutegeacutet a

laacutetvaacutenyos technikai innovaacutecioacute mellett az uacutej eljaacuteraacutessal kezelhető betegek oacuteriaacutesi szaacutema adta A

80-as 90-es eacutevek forduloacutejaacuten meacuteg elsősorban neacutehaacuteny ritkaacutebban előforduloacute szupraventrikulaacuteris

ritmuszavar kezeleacuteseacutere alkalmazott kateacuteteres ablaacutecioacute az ezredforduloacute oacuteta egyre sikeresebb a

nagy beteg populaacutecioacutet eacuterintő pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacuteben is ami pedig sokaacuteig az utoacutelsoacute nagy

eacutes nehezen lekűzdhető akadaacutelynak tűnt a transzkateacuteteres technikaacutek szaacutemaacutera A

sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacuteseacuteben a bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres teraacutepia elvitathatatlan

eredmeacutenyei mellett az elmuacutelt 15 eacutev talaacuten leglaacutetvaacutenyosabb előreleacutepeacuteseacutet egy szinteacuten a

sziacutevelektrofizioloacutegusok aacutelatal kifejlesztett moacutedszer a reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia jelentette

Klinikaacutenkon 2004 őszeacuten kezdtuumlk el a teljes spektrumuacute klinikai sziacutevelektrofizioloacutegiai

teveacutekenyseacuteget beleeacutertve a transzkateacuteteres eljaacuteraacutesokat a reszinkronizaacutecioacutes eacutes az ICD teraacutepiaacutet

Dolgozatomban az emliacutetett magas előfordulaacutesi gyakorisaacuteguacute koacuterkeacutepek a pitvarfibrillaacutecioacute a

sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes a hirtelen sziacutevhalaacutel invaziacutev sziacutevelektrofizioloacutegiai kezeleacuteseacutehez kapcsoloacutedoacute

klinikai kutataacutesainkat foglalom oumlssze

dc_934_14

3

Tartalomjegyzeacutek

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke 6

I Bevezeteacutes 8

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban 8

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei 8

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei 9

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja utaacuten 14

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia 16

I21 Technikai aspektusok 16

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten 19

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten 20

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia 20

I31 Technikai aspektusok 20

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben 23

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben 25

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek 26

III Moacutedszerek 29

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok 29

III11 Betegek 29

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt 30

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute 31

III14 CB ablaacutecioacute 32

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute 34

III16 TCD monitorozaacutes 40

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE) 41

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően 42

III19 Statisztikai moacutedszerek 42

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes utaacuten 45

III21 Betegek 45

III22 ICD implantaacutecioacute 46

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes 46

III24 Statisztika 47

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 47

dc_934_14

4

III31 Betegek 47

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute 48

III33 Adatok elemzeacutese statisztika 49

IV Eredmeacutenyek 50

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata 51

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal 52

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval 55

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten 56

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye 59

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten 61

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek soraacuten 64

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel 64

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval 69

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval 72

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt 76

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten 78

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten 82

V Megbeszeacuteleacutes 88

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese 88

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt 97

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata monomorf KT koumlvetően 105

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 107

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok) 109

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet koumlzlemeacutenyek 112

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű sajaacutet koumlzlemeacutenyek 116

IX Scientometria 124

dc_934_14

5

X Referenciaacutek 125

XI Koumlszoumlnetnyilvaacuteniacutetaacutes 145

dc_934_14

6

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke

AAD ndash antiaritmiaacutes gyoacutegyszer

ACT ndash aktivaacutelt alvadaacutesi idő

ATP ndash antitahikardia peacuteszeleacutes

AUC ndash Area Under the Curve (goumlrbe alatti teruumllet)

BK ndash bal kamra

BK EF ndash bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

CB ndash cryoballon kateacuteter

CI ndash confidencia intervallum

CRT ndash cardiac resynchronisation therapy

CRT-D ndash CRT ICD

CRT-P ndash CRT pacemaker

CT ndash computer tomograacutefia

DW MR ndash diffuacutezioacutes maacutegneses rezonancia vizsgaacutelat

EDD ndash end diasztoleacutes aacutetmeacuterő

ESD ndash end szisztoleacutes aacutetmeacuterő

GFR ndash glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta

ICE ndash intracardialis echocardiographia

ICD ndash implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

IEGM ndash intrakardiaacutelis elektrogram

IQR ndash interquartilis range

ISZB ndash iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg

KF ndash kamrafibrillaacutecioacute

KT ndash kamrai tahikardia

KVA ndash K vitamin antagonista

MES ndash mikroemboacutelus szignaacutel

mKT ndash monomorf kamrai tahikardia

msec ndash millisecundum

NYHA ndash New York Heart Association

PF ndash pitvarfibrillaacutecioacute

dc_934_14

7

PM ndash pacemaker

PV ndash pulmonaacutelis veacutena

PVAC ndash Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter

PVI ndash pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute

RF ndash raacutedioacutefrekvenciaacutes

ROC ndash Receiver Operating Characteristic Curve

SCI ndash silent cerebraacutelis iszkeacutemia

SCL ndash silent cerebraacutelis leacutezioacute

SHFM ndash Seattle Heart Failure Model

SR ndash sinus ritmus

SzE ndash sziacuteveleacutegtelenseacuteg

TCD ndash Transcranialis Doppler

WHO ndash World Health Organization

dc_934_14

8

I Bevezeteacutes

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei

A pitvarfibrillaacutecioacute (PF) gyakorisaacutegaacutet a teljes neacutepesseacuteg 1-2-aacutera becsuumllik ami

Euroacutepaacuteban koumlruumllbeluumll 5 millioacute hazaacutenkban 100-200 ezer beteget jelent A betegseacuteg

prevalenciaacuteja eacuteletkor fuumlggő miacuteg 40-50 eacuteves korban mindoumlssze lt05 80 eacuteves korban maacuter az

5-15-ot is eleacuteri Reacuteszben az eloumlregedő lakossaacuteg reacuteszben a PF incidencia noumlvekedeacutese miatt a

jelenlegi prevalencia akaacuter keacutetszeres haacuteromszoros noumlvekedeacuteseacutet prognosztizaacuteljaacutek az

elkoumlvetkező eacutevtizedekben A PF haacuteromszorosaacutera noumlveli a sziacuteveleacutegtelenseacuteg (SzE) oumltszoumlroumlseacutere

az iszkeacutemiaacutes stroke kockaacutezataacutet raacuteadaacutesul a hospitalizaacutecioacutes igeacuteny eacutes munkakeacutepesseacuteg elveszteacutese

reacuteveacuten egyre nagyobb anyagi terhet roacute az egeacuteszseacuteguumlgyi ellaacutetoacuterendszerekre (1)

A PF kezeleacuteseacutenek haacuterom fő szempontja a sinus ritmus (SR) megőrzeacutese a

kamrafrekvencia- kontroll eacutes a tromboemboacutelia megelőzeacutese Az első keacutet teraacutepiaacutes ceacutel eleacutereacuteseacutehez

antiaritmiaacutes gyoacutegyszerek (AAD=Antiarrhythmic drug) eacutes transzkateacuteteres lehetőseacutegek aacutellnak

rendelkezeacutesuumlnkre A tromboemboacutelia profilaxist a hagyomaacutenyos K vitamin antagonistaacutek (KVA)

mellett megjelent uacutej antikoagulaacutensok (rivaroxaban dabigatran apixaban) tehetik egyre

biztonsaacutegosabbaacute a betegek szaacutemaacutera egyre keacutenyelmesebbeacute A SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute

farmakoteraacutepia azonban nem megfelelő hateacutekonysaacuteguacute a betegek kevesebb mint 50-aacuteban

sikeres a SR 1 eacuteves megtartaacutesa azokban a gyoacutegyszeres vizsgaacutelatokban amelyekben az

utaacutenkoumlveteacutes tuumlnetvezeacuterelt volt baacutermilyen klinikailag bdquoneacutemardquo PF detektaacutelaacutesaacutera iraacutenyuloacute

aritmia monitorozaacutesi strateacutegia alkalmazaacutesa neacutelkuumll (2) Raacuteadaacutesul az AAD-k hasznaacutelata sem

kockaacutezatmentes a nem kieleacutegiacutető hateacutekonysaacutegon kiacutevuumll neacutemelyik szerneacutel szeacuteles melleacutekhataacutes

profillal eacutes proaritmiaacutes hataacutessal is szaacutemolni kell ami tovaacutebb szűkiacuteti a klinikai

alkalmazhatoacutesaacutegot A ritmuskontroll mai napig leghateacutekonyabb gyoacutegyszeres lehetőseacutege az

amiodaron peacuteldaacuteul melleacutekhataacutesai miatt 1-2 eacutevneacutel hosszabb taacutevuacute alkalmazaacutest a betegek

toumlbbseacutegeacuteben nem tesz lehetőveacute A fentiekben reacuteszletezett okok az elmuacutelt 20 eacutevben arra

oumlsztoumlnoumlzteacutek a sziacutevritmuszavarok intervencionaacutelis kezeleacuteseacutevel foglalkozoacute

sziacutevelektrofizioloacutegusokat hogy a PF bdquogyoacutegyiacutetaacutesaacuterardquo a SR tartoacutes fennmaradaacutesaacutet biztosiacutetoacute non-

farmakoloacutegiai moacutedszereket dolgozzanak ki

dc_934_14

9

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei

A PF kezeleacuteseacutere iraacutenyuloacute nem gyoacutegyszeres technikaacutekat a ritmuszavar

mechanizmusaacuteroacutel alkotott elkeacutepzeleacutesekre alapozva tervezteacutek A Moe neveacutehez fűződő

bdquomultiple wavelet theoryrdquo (3) a pitvarokban egyidejűleg zajloacute toumlbb reentry forgaacutest teacutetelezett

fel a PF fenntartoacute mechanizmusakeacutent eacutes az ehhez szuumlkseacuteges egybefuumlggő kritikus pitvari

izomtoumlmeg fontossaacutegaacutet hangsuacutelyozta amely az egyszerre toumlbb ingeruumlleti koumlrforgaacutes tartoacutes

fennaacutellaacutesaacutet fizikailag lehetőveacute teszi Erre az elmeacuteletre alapozta James Cox amerikai sziacutevsebeacutesz

a neveacutehez fűződő toumlbb moacutedosiacutetaacuteson aacutetesett uacuten labirintus (maze)-műteacutetet amelynek soraacuten

mindkeacutet pitvarban veacutegzett hosszanti metszeacutesekkel a pitvarok bdquofelparcellaacutezaacutesaacutevalrdquo proacutebaacuteltaacutek

csoumlkkenteni a PF fennaacutellaacutesaacutet biztosiacutetoacute elektromosan oumlsszefuumlggő pitvari izomtoumlmeget(4)

Ennek a nyitott sziacutevműteacutethez kapcsoloacutedoacute eljaacuteraacutesnak a kateacuteteres adaptaacutecioacutejaacuteval is

proacutebaacutelkoztak (56) de reacuteszben technikai neheacutezseacuteguumlk eacutes a gyakori szoumlvődmeacutenyek reacuteszben a

csaloacutedaacutest keltő hosszabb taacutevuacute eredmeacutenyek miatt ezek a kezdemeacutenyezeacutesek nem talaacuteltak

koumlvetőkre

Az aacutettoumlreacutest az 1990-es eacutevek koumlzepeacuten Haissaguerre eacutes munkataacutersainak felismereacutese

hozta meg amivel igazoltaacutek hogy a tuumldőveacutenaacutekba (pulmonary vein=PV) bdquobekuacuteszoacuterdquo pitvari

izomcsiacutekoknak meghataacuterozoacute szerepuumlk van a PF beindiacutetaacutesaacuteban bizonyos esetekben

fenntartaacutesaacuteban Ennek a koumlruumlliacutert anatoacutemiailag joacutel definiaacutelhatoacute teruumlletnek a percutan

transzkateacuteteres kezeleacutese maacuter sokkal reaacutelisabban kivitelezhető feladatnak tűnt a PV-k

elektromos izolaacutelaacutesaacuteval (pulmonary vein isolation=PVI) a ritmuszavart kivaacuteltoacute bdquotrigger

mechanizmusokrdquo elszigetelhetők a bal pitvar toumlbbi reacuteszeacutetől iacutegy eseacutely nyiacutelik a SR tartoacutes

fenntartaacutesaacutera (78) A kezdeti biztatoacute eredmeacutenyek hataacutesaacutera a moacutedszer gyorsan terjedt

napjainkban eacutevente toumlbb tiacutezezer kateacuteteres ablaacutecioacutet veacutegeznek eacutevente a Foumlld toumlbb szaacutez

centrumaacuteban A kuumlloumlnboumlző inteacutezetekben veacutegzett PF ablaacutecioacutek jelentősen elteacuterhetnek a

beavatkozaacuteshoz hasznaacutelt eszkoumlzoumlket eacutes az alkalmazott strateacutegiaacutet illetően Abban azonban

szeacuteleskoumlrű konszenzus van hogy valamennyi PV teljes elektromos izolaacutelaacutesa a minimaacutelisan

eleacuterendő veacutegpont a beavatkozaacutes soraacuten amit az operatőroumlk egy reacutesze lineaacuteris (roof line

mitraacutelis isthmus line jobb pitvari vonalak) vagy bizonyos tiacutepusuacute elektrogramok feltalaacutelaacutesi

helyeacuten veacutegzett pontszerű leacutezioacutek kialakiacutetaacutesaacuteval egeacutesziacutet ki elsősorban perzisztaacuteloacute vagy long-

standing perzisztaacuteloacute PF eseteacuten A PV elektromos izolaacutelaacutesaacutet a szaacutejadeacutekban regisztraacutelt PV

dc_934_14

10

potenciaacutelok teljes eltűneacutese igazolja a beavatkozaacutes utaacuten ami a beleacutepeacutesi (entrance) blokk

koumlvetkezmeacutenye (a bal pitvar felől az ingeruumllet nem keacutepes bejutni eacutes elektromosan aktivaacutelni a

PV-ban leacutevő miokardiumot) Ezt SR-ban vagy folyamatos sinus coronarius ingerleacutes mellett

lehet egyeacutertelműen megaacutellapiacutetani (1aacutebra) zajloacute PF alatt nem mindig

A PVI-nak kezdetben kizaacuteroacutelagos eszkoumlzei a raacutedioacutefrekvenciaacutes (RF) energiaacutet hasznaacuteloacute

fokaacutelis ablaacutecioacutes kateacuteterek voltak melyekkel a tuumldőveacutenaacutekat bdquopontroacutel pontrardquo keriacutetetteacutek koumlrbe

3-4 mm aacutetmeacuterőjű ablaacutecioacutes leacutezioacutekkal Ennek a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes technikaacutenak a koumlnnyiacuteteacutese eacutes

pontosabbaacute teacutetele ceacuteljaacuteboacutel vezetteacutek be a 3 dimenzioacutes navigaacutecioacutes eacutes teacuterkeacutepező rendszereket (2

aacutebra) amelyek lehetőveacute teszik a bal pitvar eacutes a beoumlmlő tuumldőveacutenaacutek anatoacutemiai rekonstrukcioacutejaacutet

a kateacuteter veacutegelektroacutedaacutejaacutenak valoacutes idejű megjeleniacuteteacuteseacutet eacutes az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutet (9)

A pontszerű leacutezioacutekboacutel oumlsszefuumlggő eacutes a pitvar fal teljes vastagsaacutegaacutera kiterjedő transmuraacutelis

ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesa azonban meacuteg a nagy tapasztalattal rendelkező operatőroumlk

szaacutemaacutera is kihiacutevaacutest jelent A beavatkozaacutesok időigeacutenyesek az eredmeacutenyesseacuteg eacutes a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa erősen operaacutetor-fuumlggő jelentős kuumlloumlnbseacutegeket mutat a

centrumok koumlzoumltt (10)

1 aacutebra A pulmonaacutelis veacutena (PV) elektromos izolaacutelaacutesaacutenak igazolaacutesa a veacutena szaacutejadeacutekban koraacutebban regisztraacutelt PV potenciaacutelok teljes eltűneacutese

Felső panel PV potenciaacutelok (csillag) laacutethatoacutek folyamatos sinus coronarius ingerleacutes alatt a stimulus artefaktumot (S) eacutes a lokaacutelis pitvari elektrogramot (A) koumlvetően

Alsoacute panel Ablaacutecioacute utaacuten a stimulus artefaktumot eacutes pitvari elektrogramot nem koumlveti PV potenciaacutel

I V1 EKG elvezeteacutesek PV1-PV5 Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter 1-5 elektroacutedjain roumlgziacutetett elektrogramok CS1-CS5 A sinus coronariusba vezetettdiagnosztikus kateacuteter elektroacutedaacutein roumlgziacutetett elektrogramok

S

S

A

A

dc_934_14

11

Az emliacutetett neheacutezseacutegek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere a gyorsabban roumlvidebb tanulaacutesi idővel

elsajaacutetiacutethatoacute eacutes szeacuteles koumlrben reprodukaacutelhatoacute hateacutekonysaacuteguacute PVI ceacuteljaacuteboacutel fejlesztetteacutek ki az

egyszerűsiacutetett bdquosingle-shotrdquo ablaacutecioacutes technikaacutekat (11-14) A koncepcioacute leacutenyege hogy az

ablaacutecioacutes eszkoumlz egyszeri poziacutecionaacutelaacutesaacuteval a veacutena szaacutejadeacutekban koumlrkoumlroumls a szaacutejadeacutek egeacuteszeacutet de

legalaacutebb is nagyobb reacuteszeacutet eacuterintő szoumlveti seacuteruumlleacutes (leacutezioacute) eacuterhető el Ennek koumlszoumlnhetően a PV

akaacuter egyetlen vagy kisszaacutemuacute energiakoumlzleacutessel izolaacutelhatoacute Ezek a moacutedszerek reacuteszben ballon-

alapuacuteak eacutes a RF aacuteramtoacutel elteacuterő energiaacutet hasznaacutelnak Ilyen a leacutezer ballon eacutes a fagyasztaacuteson

alapuloacute cryoballon (CB) kateacuteter (3aacutebra) utoacutebbi a jelenleg legelterjedtebb single-shot ablaacutecioacutes

eszkoumlz A CB nemcsak egyszerűbb de jelen tudaacutesunk szerint a fagyasztaacutes sokkal inkaacutebb

bdquoszoumlvetbaraacutetrdquo leacutezioacutet is eredmeacutenyez mint a RF bdquoeacutegeteacutesrdquo kisebb a trombus keacutepződeacutes a szoumlveti

ruptura eacutes emiatt a suacutelyos szoumlvődmeacutenyek rizikoacuteja

3 aacutebra Felfuacutejt CB a tuumldőveacutena szaacutejadeacutekban

2 aacutebra A bal pitvar eacutes a tuumldőveacutenaacutek elektoranatoacutemiai teacuterkeacutepező rendszerrel megjeleniacutetett 3 dimenzioacutes rekonstrukcioacuteja sziacutev CT felveacutetel alapjaacuten (bal oldal) az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutevel (piros pontok jobb oldal)

dc_934_14

12

RF energiaacutet de annak moacutedosiacutetott bdquofaacutezisosrdquo (phased-RF) formaacutejaacutet alkalmazzaacutek az

ugyancsak single-shot Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC Pulmonary Vein Ablation

catheter 4 aacutebra) eseteacuteben

4 aacutebra Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC) A 10 poacutelusuacute bdquoover the wirerdquo kateacuteter a jobb oldali keacutepen humaacuten cadaverben keacuteszuumllt felveacutetelen a bal felső pulmonaacutelis veacutena szaacutejadeacutekban

A koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektroacutedaacutekon keresztuumll akaacuter egyszeri alkalmazaacutes soraacuten teljes

vagy koumlzel teljes izolaacutecioacute eacuterhető el A RF energia leadaacutesa ebben az esetben nem folyamatos az

energiakoumlzleacutest szuumlnet faacutezisok szakiacutetjaacutek meg ami alatt az elektroacutedaacutekat a veacuter lehűti iacutegy azok

nem melegednek tuacutel A koumlzelmuacuteltban keruumllt klinikai hasznaacutelatba egy szinteacuten koumlrkoumlroumls RF

aacuteramot hasznaacuteloacute de irrigaacutelt azaz hűtoumltt fejű ablaacutecioacutes kateacuteter az nMARQ (5aacutebra) Enneacutel a

rendszerneacutel az RF leadaacutes folyamatos ezeacutert a tuacutelmelegedeacutes elkeruumlleacuteseacutere az elektroacutedaacutekat az

ablaacutecioacutek alatt infuacutezioacutes oldat keringeteacuteseacutevel hűtik A rendszer maacuter emliacutetett előnye hogy a

kateacuteter poziacutecioacuteja valoacutes időben (real-time) megjeleniacutethető a 3D elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer keacutepernyőjeacuten a bal pitvari anatoacutemiaacuteval egyuumltt a RF alkalmazaacutesok helyeit a rendszer

piros pontokkal megjeloumlli

Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei szerint az emliacutetett single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el Hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyesseacuteguumlkről viszonylag keveacutes adat jelent meg A faacutezisos RF technikaacuteval egy neacutemet

munkacsoport a betegek 68-aacuteban eacutert el 12 hoacutenapos aritmiamentesseacuteget (15) Nardi eacutes

5 aacutebra Multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacutes kateacuteter (nMARQ) a CARTO 3 dimenzioacutes teacuterkeacutepező rendszer keacutepernyőjeacuten

dc_934_14

13

munkataacutersai 22 plusmn 5 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 685-os PF-mentesseacutegről szaacutemoltak be (16)

miacuteg Wieczorek eacutes munkataacutersai 12 hoacutenap utaacuten betegeik 79-aacuteban talaacuteltak tartoacutesan SR-t (17)

Enneacutel szereacutenyebb hateacutekonysaacutegroacutel egy eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel 55 -os miacuteg keacutet eacutev utaacuten 49-os

eredmeacutenyről szaacutemolt be Boersma eacutes Mulder (18) Scharf 20 euroacutepai centrum tapasztalatait

magaacuteba foglaloacute regisztere alapjaacuten aacutetlagosan 23plusmn1 eacutevet koumlvetően a paroxysmalisan

pitvarfibrillaacuteloacute betegekben 82 a perzisztens PF-ban pedig 70 volt a sikeraraacuteny (19)

Hasonloacuteak az eredmeacutenyek Andrade metaanaliacuteziseacuteben is (20) Az emliacutetettekhez hasonloacute

hateacutekonysaacutegroacutel szaacutemoltak be a CB-nal veacutegzett ablaacutecioacutek eseteacuteben is Van Belle eacutes munkataacutersai

1 beavatkozaacutes eacutes 225plusmn137 nap utaacuten AAD szedeacutese neacutelkuumll a betegek 49-aacuteban eacutertek el PF-

mentesseacuteget ismeacutetelt beavatkozaacutessal ezt az araacutenyt 59-ra sikeruumllt noumlvelni (21) Neumann eacutes

taacutersai 5 eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel a betegek 53-aacuteban eacutertek el aritmiamentesseacuteget (22) miacuteg

szinteacuten 60 hoacutenap utaacuten egy lengyel munkacsoport 77-os sikeraraacutenyroacutel szaacutemolt be (23)

Brugada eacutes mtsai (24) AAD neacutelkuumlli egyszeri beavatkozaacutes utaacuten aacutetlagosan 366plusmn4 hoacutenappal

575 Chun munkacsoportja 384 (213plusmn638) nap utaacuten 48 sikeraraacutenyt koumlzoumllt (25) Egy 605

beteget magaacuteban foglaloacute koumlzel 3 eacuteves retrospektiacutev analiacutezis tanulsaacutegai alapjaacuten 1 beavatkozaacutes

utaacuten a betegek 616-a maradt PF-mentes ismeacutetelt beavatkozaacutes neacutelkuumll A sikeraraacuteny 1 2

vagy akaacuter 3 beavatkozaacutessal (CB-nal vagy RF kateacuteterrel) maacuter 749 762 illetve 769 volt

(26) Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei azt igazoltaacutek hogy a single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el (26-32)

Baacuter a PVI lassan 15 eacuteves muacuteltra tekint vissza tovaacutebbra is a legnagyobb probleacutema hogy

az elektromos izolaacutelaacutes a jelenleg ismert baacutermely technika hasznaacutelataacuteval is sokszor időleges a

vezeteacutes a betegek nem kis haacutenyadaacuteban visszateacuter A tartoacutes aritmiamentesseacuteg eleacutereacuteseacutehez

ismeacutetelt beavatkozaacutesra van szuumlkseacuteg a betegek 15-65-aacuteban (33-39) melynek soraacuten a

koraacutebban izolaacutelt veacutenaacutek valamelyikeacuteben az elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese rekonnekcioacute

igazolhatoacute (40-42) A megismeacutetelt beavatkozaacutes soraacuten ezeknek a teruumlleteknek a

transzkateacuteteres reizolaacutelaacutesa biztosiacutethatja a tartoacutes aritmia kontrollt Fokaacutelis ablaacutecioacutek utaacuten a

visszateacutert elektromos vezeteacutes megszuumlnteteacuteseacutere aacuteltalaacutenos gyakorlat a megismeacutetelt fokaacutelis

ablaacutecioacute Egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacuteval veacutegzett PVI-t koumlvető aritmia rekurrancia eseteacuten is

sok helyen a fokaacutelis bdquoredordquo ablaacutecioacute a gyakorlat azonban az ebben helyzetben vaacutelasztandoacute

optimaacutelis kateacutetertechnikaacuteroacutel keveacutes adat aacutell rendelkezeacutesre

dc_934_14

14

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres

ablaacutecioacuteja utaacuten

A PF transzkateacuteteres kezeleacuteseacutenek egyik legrettegettebb szoumlvődmeacutenye a klinkailag

manifeszt strokeTIA Az ablaacutecioacutes eljaacuteraacutes soraacuten a bal pitvari endothelium a PV szaacutejadeacutekok

koumlruumll nagy teruumlleten seacuteruumll az energia-leadaacutes koumlvetkezmeacutenyekeacutent olyan betegeken akikneacutel a

tromboemboacuteliaacutes kockaacutezat sziacutevritmuszavarukboacutel eredően egyeacutebkeacutent is magasabb az

egeacuteszseacutegesekhez keacutepest A transzszeptaacutelis kateacuteterezeacutes a bal pitvarba vezetett eszkoumlzoumlk reacuteveacuten

coagulum szoumlvetteacutermeleacutek levegő keruumllhet a sziszteacutemaacutes keringeacutesbe ami szinteacuten a cerebraacutelis

embolizaacutecioacute forraacutesa lehet

Egy 6936 betegen alapuloacute metaanaliacutezis 2009-ban a stroke illetve TIA incidenciaacutejaacutet 03

illetve 02-nak iacuterta le (43) Egy maacutesik 2010-ben megjelent aacutetfogoacute felmeacutereacutes szerint a PF

transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten kialakuloacute szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt a stroke incidenciaacuteja 028 a

TIA-eacute pedig 066 (34) Kuumlloumlnboumlzoacute centrumok koumlzleacutese alapjaacuten a manifeszt klinikai cerebraacutelis

esemeacuteny előfordulaacutesa az 5 (44) eacutes a 0 koumlzoumltt szoacuter (45) Baacuter a tanulaacutesi goumlrbeacutevel

paacuterhuzamosan a PF globaacutelis szoumlvődmeacutenyaraacutenya is csoumlkken a stroke illetve TIA incidenciaacutera

nem felteacutetlenuumll eacuterveacutenyes ez az oumlsszefuumlggeacutes egy nagy eacuteszak-amerikai centrumban 10 eacuteves

perioacutedus alatt az oumlsszes szoumlvődmeacuteny 111-roacutel 16-ra csoumlkkent aacutem ekoumlzben a stroke eacutes TIA

incidenciaacuteja vaacuteltozatlan maradt (46) Aacuteltalaacutenossaacutegban azonban elmondhatoacute hogy a PF ablaacutecioacute

bevezeteacutese oacuteta eltelt maacutesfeacutel eacutevtizedben a beavatkozaacutesok cerebrovasculaacuteris kockaacutezata

elsősorban a periproceduraacutelis antikoagulaacutelaacutesi protocol vaacuteltozaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően

folyamatosan csoumlkken (47) Egyre toumlbb centrumban veacutegzik a beavatkozaacutest megszakiacutetaacutes

neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett a beavatkozaacutes soraacuten erőteljes iv heparinizaacutelaacutessal (legalaacutebb 300

sec feletti ACT ceacuteleacuterteacutek) ami a legutoacutebbi ajaacutenlaacutesokban is megfogalmazoacutedott (33)

A manifeszt cerebraacutelis embolizaacutecioacute előfordulaacutesaacutenak emliacutetett csoumlkkeneacutese mellett

aggasztoacute jelenseacuteg a koumlzelmuacuteltban felismert klinikailag neacutema cerebraacutelis iszkeacutemia (Silent

Cerebral Ischemia=SCI) gyakori előfordulaacutesa Elsőkeacutent Schwartz (48) szaacutemolt be arroacutel hogy

PF ablaacutecioacutet koumlvető 48 oacuteraacuten beluumll elveacutegzett diffuacutezioacutes MR (DW-MR Diffusion-Weighted

Magnetic Resonance) vizsgaacutelattal a betegek egy reacuteszeacuteben uacutej az ablaacutecioacute előtt veacutegzett

vizsgaacutelattal meacuteg nem laacutethatoacute aacuteltalaacuteban 10 mm-neacutel kisebb toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra

dc_934_14

15

lokalizaacuteloacutedoacute iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek mutathatoacutek ki amelyek semmilyen tuumlnetet vagy neuroloacutegiai

vizsgaacutelattal kimutathatoacute elteacutereacutest nem okoznak (6 aacutebra) Keacutesőbbi vizsgaacutelatok ezt a jelenseacuteget a

betegek 5-40-aacuteban iacutertaacutek le (49-54) eacutes az is egyeacutertelműveacute vaacutelt hogy a gyakorisaacuteg oumlsszefuumlgg

az alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval Baacuter a SCI jelentőseacutege egyeacutertelműen tovaacutebbra sem

tisztaacutezott nem zaacuterhatoacute ki hogy a neacutema agyi infarktusok a posztoperatiacutev kognitiacutev funkcioacute

romlaacutesaacutehoz is vezethetnek

6 aacutebra Klinikailag manifeszt stroke (a) eacutes neacutema agyi iszkeacutemia (b) diffuacutezioacute suacutelyozott MR felveacutetelen akut eacutes kroacutenikus faacutezisban A neacutema agyi leacutezioacutek a stroke okozta kaacuterosodaacuteshoz viszonyiacutetva kisebbek (lt10mm) toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra lokalizaacuteloacutedoacute elvaacuteltozaacutesok melyek neacutehaacuteny heacutet utaacuten meacuteretuumlkben csoumlkkennek vagy eltűnnek

A koraacutebban koumlzoumllt vizsgaacutelatok alapjaacuten a faacutezisos RF beavatkozaacutesokat koumlvetően

leacutenyegesen nagyobb szaacutemban alakult DW-MR elteacutereacutes mint a CB vagy irrigaacutelt RF ablaacutecioacutek utaacuten

(4950) Uacutejabb eredmeacutenyek azonban jelentős csoumlkkeneacutest mutatnak a neacutema agyi leacutezioacutek

(SCLSilent Cerebral Lesion) incidenciaacutejaacuteban a PVAC technika mellett elsősorban a meacuteg

erőteljesebb antikoagulaacutecioacutenak eacutes neacutehaacuteny proceduacuteraacutelis moacutedosiacutetaacutesnak koumlszoumlnhetően(55-57)

Utoacutebbiakat preklinikai vizsgaacutelatokra alapoztaacutek (5859) amelyek kimutattaacutek hogy RF

energiakoumlzleacutes alatt a PVAC legdistalisabb (1-es) eacutes legproximaacutelisabb (10-es) elektroacutedaacuteja

koumlzoumltti aacutetfedeacutes eacutes az ebből adoacutedoacute magas energiasűrűseacuteg lehet a legfontosabb mechanizmus az

agyi mikroembolizaacutecioacute haacutettereacuteben Szinteacuten kimutattaacutek hogy ha a kateacutetert fizioloacutegiaacutes

soacuteoldatban keacutesziacutetik elő a bal pitvarban elhelyezett (transseptaacutelis sheath) huumlvelybe toumlrteacutenő

bevezeteacuteshez akkor elkeruumllhető hogy aproacute leacutegbuboreacutekok jussanak a keringeacutesbe Az

emliacutetetteken kiacutevuumll fontos moacutedosiacutetaacutesokat hajtottak veacutegre az energiakoumlzleacutest biztosiacutetoacute GENius

RF generaacutetor (Medtronic Carlsbad Ca USA) szoftveres vezeacuterleacuteseacuteben is az energialeadaacutes eacutes

hőmeacuterseacuteklet optimaacutelis szabaacutelyozaacutesa eacuterdekeacuteben

A koumlzelmuacutelt koumlzlemeacutenyei alapjaacuten ugyan a DW-MR-t a neacutema agyi leacutezioacutek kimutataacutesaacutenak

bdquogold-standardrdquo vizsgaacutelatakeacutent tartjaacutek szaacutemon a moacutedszer nem szolgaacuteltat adatot az

dc_934_14

16

embolizaacutecioacute keletkezeacutesi mechanizmusaacuteroacutel milyen termeacuteszetű emboacutelusok a beavatkozaacutes

melyik szakaszaacuteban keletkeznek kialakulaacutesuk az ablaacutecioacute alatti energiakoumlzleacutes milyen biofizikai

parameacutetereivel hozhatoacute oumlsszefuumlggeacutesbe Ezzel szemben az a cerebri mediaban megjelenő

mikroemboacutelus szignaacutelok (MES microembolic Signal) Transcraniaacutelis Dopplerrel (TCD) toumlrteacutenő

detektaacutelaacutesa alkalmas a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute valoacutes idejű (bdquoreal-timerdquo) megiacuteteacuteleacuteseacutere a

PF transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten (60 61) Kilicaslan eacutes munkataacutersai voltak az elsők akik

TCD monitorozaacutest hasznaacuteltak PF ablaacutecioacutek alatt eacutes ők mutattaacutek ki hogy irrigaacutelt RF hasznaacutelata

soraacuten mindig keletkeznek mikroemboacutelusok raacuteadaacutesul sokkal nagyobb szaacutemban mint amit

aacuteltalaacuteban egy sziacutevműteacutet kapcsaacuten detektaacutelnak (62) Azt is igazoltaacutek hogy a MES- szaacutem

oumlsszefuumlgg a beavatkozaacuteshoz koumlthető stroke esemeacutenyekkel Az emliacutetett munkacsoport a TCD

mellett intracardiaacutelis ultrahang (ICE=intracardiac echocardiography) segiacutetseacutegeacutevel

szemikvantitatiacutev skaacutela alapjaacuten eacuterteacutekelte a bal pitvarban keletkező buboreacutekok mennyiseacutegeacutet

amely korrelaacutelt a TCD-vel regisztraacutelt MES-szaacutemmal Egy maacutesik vizsgaacutelatban a holland Sauren

eacutes munkacsoportja haacuterom ablaacutecioacutes eszkoumlzt hasonliacutetott oumlssze a TCD-rel intraproceduacuteraacutelisan

keletkező MES-szaacutemok alapjaacuten a fokaacutelis RF az irrigaacutelt RF illetve a CB kateacutetert Eredmeacutenyeik

alapjaacuten a mikroemboacutelus keacutepződeacutes meacuterteacuteke fuumlgg az alkalmazott kateacuteteres technikaacutetoacutel a harom

koumlzuumll a CB bizonyult a legbiztonsaacutegosabbnak (63)

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

I21 Technikai aspektusok

Az Implantaacutelhatoacute Cardioverter Defibrillaacutetor (ICD) teraacutepia oumltlete a 60-es eacutevek veacutegeacuten

fogalmazoacutedott meg Michael Mirowski izraeli kardioloacutegusban Az elgondolaacutes eacutes a keacutesőbbi

sikeres fejleszteacutes alapjaacutet a bradiaritmiaacutek pacemaker kezeleacuteseacutenek ekkor maacuter eacutevtizedes

gyakorlata tovaacutebbaacute a klinikumban szinteacuten rendszeresen alkalmazott defibrillaacutecioacute eacutes

kardioverzioacute teremtetteacutek meg Az eacuteletet veszeacutelyeztető kamrai tahikardiaacutek (KTk) eacutes a hirtelen

sziacutevhalaacutel (HSzH) gyakori előfordulaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően a szakma szkepticizmusa eacutes a kezdeti

kudarcok elleneacutere sikeruumllt az ipar eacuterdeklődeacuteseacutet eacutes taacutemogataacutesaacutet fenntartani a fejleszteacutes toumlbb

mint egy eacutevtizede alatt amiacuteg az első humaacuten alkalmazaacutesra sor keruumllt (1980 Johns Hopkins

Hospital Baltimore USA) A technikai fejleszteacutesek ezt koumlvetően is folytatoacutedtak aminek

koumlszoumlnhetően a mai eszkoumlzoumlk meacuterete a beeacutepiacutetett diagnosztikus eacutes teraacutepiaacutes funkcioacutek alig

dc_934_14

17

emleacutekeztetnek az első prototiacutepusra Ekoumlzben aacutetalakult az implantaacutecioacutes technika az eredetileg

thoracotomia uacutetjaacuten az epicardiumra varrt foltelektroacutedaacutek helyeacutet aacutetvetteacutek a transzveacutenaacutesan

bevezethető defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutek a leacutenyegesen kisebb generaacutetor maacuter nem a hasfalba

hanem a clavicula alatt kialakiacutetott subcutaacuten zsebbe helyezhető (7 aacutebra) az altataacutesban veacutegzett

sebeacuteszi beavatkozaacutesboacutel a pacemaker implantaacutecioacutehoz hasonloacutean helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

elektrofizioloacutes-kardioloacutegusok aacuteltal veacutegzett kis műteacutet lett (64 65)

Az ICD-k feleacutepiacuteteacutesuumlket tekintve hat fő reacuteszből aacutellnak akkumulaacutetor (liacutetium-ezuumlst-

vanaacutedium) az erősiacutető elektronika egyen-aacuteramuacute transzformaacutetor keacutet kondenzaacutetor eacutes

telemetria tekercs Az ICD-k meacutereteacutet elsősorban a telep eacutes a kondenzaacutetorok nagysaacutega

hataacuterozza meg A kamraacutek intrinsic aktivitaacutesaacutet bipolaacuteris elektroacutedaacutekon keresztuumll eacuterzeacutekeli a

beeacuterkező jelek előszoumlr az erősiacutetőbe futnak be majd a logikai egyseacutegbe keruumllnek itt toumlrteacutenik a

feldolgozaacutes ami alapjaacuten az ICD bdquoeldoumlntirdquo hogy normaacutel sziacutevritmus vagy ritmuszavar aacutell fenn

szuumlkseacuteg van-e valamilyen beavatkozaacutesra Az aritmia detekcioacute a ciklushossz alapjaacuten toumlrteacutenik

eszerint a jelenlegi keacuteszuumlleacutekekben normaacutelis KT gyors KT (fast VT) eacutes kamrafibrillaacutecioacute (KF)

tartomaacutenyok programozhatoacutek Az egyes tartomaacutenyokhoz kuumlloumln-kuumlloumln teraacutepiaacutek rendelhetők

Az aritmia analiacutezis soraacuten a ciklushossz mellett az uacutejabb keacuteszuumlleacutekek ugyancsak figyelembe

veszik hogy mennyire vaacuteltozeacutekony vagy stabil a ciklushossz a frekvencia-emelkedeacutes hirtelen

vagy fokozatosan koumlvetkezett be keacutetuumlregű eszkoumlzoumlk a pitvari elektroacutedaacuteroacutel eacuterkező jeleket is

eacuterteacutekelik Ezek a szempontok noumlvelik az aritmia detekcioacute specificitaacutesaacutet eacutes biztosabbaacute teszik az

elkuumlloumlniacuteteacutest a szupraventrikulaacuteris aritmiaacutektoacutel amelyek leggyaakrabban PF vagy akaacuter sinus

tahikardia lehetnek kuumlloumlnoumlsen fiatal fizikailag aktiacutev betegeken A teacuteves diagnoacutezison alapuloacute

7 aacutebra Keacutetuumlregű ICD generaacutetor (bal oldal) eacutes egyuumlregű ICD rendszer (jobb oldal) roumlntgenkeacutepe A keacutek nyilak koumlzoumltt a jobb kamracsuacutecsban elhelyezett defibrillaacutecioacutes elektroacuteda sokk tekercse laacutethatoacute A defibrillaacutecioacutes sokk hullaacutem a tekercstől a generaacutetorhaacutez feleacute halad (piros nyiacutel)

dc_934_14

18

indokolatlan bdquofalsrdquo ICD teraacutepia rontja a betegek eacuteletminőseacutegeacutet csoumlkkenti az implantaacutelt eszkoumlz

eacutelettartamaacutet

Az ICD-k a kamrai ritmuszavarok megszuumlnteteacuteseacutere alapvetően keacutetfeacutelekeacuteppen keacutepesek

antitahikardia ingerleacutes (ATP) vagy elektromos sokk leadaacutesaacuteval Az ATP aacuteltalaacuteban 6-10 uumlteacutesből

aacutelloacute kamrai ingerleacutesi szekvenciaacutet jelent melynek ciklushosszaacutet a defibrillaacutetor automatikusan

hataacuterozza meg a detektaacutelt KT ciklushosszaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben annaacutel mindig valamivel

roumlvidebb ciklushosszat (magasabb ingerleacutesi frekvenciaacutet) alkalmaz Ez az overdrive ingerleacutes a

KT reentry koumlreacutet szakiacutetja meg az ATP-t koumlvetően a ritmuszavar megszűnik lehetőseacuteget adva

a normaacutel sziacutevuumltem feleacuteledeacuteseacutere Az ATP szaacutemos parameacutetere programozhatoacute tovaacutebbaacute az is

hogy egy adott ciklushossz tartomaacuteny eseteacuten haacuteny ATP proacutebaacutelkozaacutes toumlrteacutenjen illetve azt

sikertelenseacuteg eseteacuten koumlvesse-e sokkteraacutepia (egymaacutesra eacutepuumllő tiered therapy 8 aacutebra) A

defibrillaacutecioacutes sokk leadaacutesakor a bifaacutezisos egyenaacuteram a jobb kamraacuteban elhelyezett

defibrillaacutecioacutes elektroacuteda veacutegeacuten talaacutelhatoacute 6-8 cm-es sokk tekercs (aktiacutev polus) eacutes a generaacutetor

(indifferens) koumlzoumltt aacuteramlik (7aacutebra) a hateacutekony defibrillaacutelaacuteshoz fontos hogy a sokk hullaacutem a

kamrai septum mineacutel nagyobb reacuteszeacutet eacuterje A leadott energia aacutelliacutethatoacute aacuteltalaacuteban KT

tartomaacutenyban kisebb 3-4 J KF eseteacuten nagyobb (20-34 J) eacuterteacutek preferaacutelt

A teraacutepia programozaacutesa soraacuten fontos szempont hogy az ATP faacutejdalmatlan sokszor a

beteg eacuteszresem veszi vagy csak roumlvid palpitaacutecioacutet eacuterez ezzel szemben a sokk leadaacutes mindig

faacutejdalmas A KF-t kizaacuteroacutelag a sokk keacutepes megszuumlntetni azonban a KT tartomaacutenyokban

elsőkeacutent mindig ATP-t ceacutelszerű beaacutelliacutetani Aacuteltalaacuteban a KT-k 80-90 aacutet keacutepes az ATP szuumlntetni

Előfordul hogy az overdrive ingerleacutes nem szuumlnteti meg a KT-t hanem ellenkezőleg

felgyorsiacutetja akaacuter kamra-fibrillaacutecioacuteba degeneraacutelja ezekben az esetekben a sokk leadaacutesa

elkeruumllhetetlen (8 aacutebra)

dc_934_14

19

Az ICD-k műkoumldeacutesuumlk eacutes a detektaacutelt ritmuszavarok szaacutemos adataacutet keacutepesek a

memoacuteriaacutejukban roumlgziacuteteni iacutegy azok keacutesőbb telemetriaacutesan lekeacuterdezhetők Az egyes epizoacutedok

kapcsaacuten roumlgziacutetik a ritmuszavarok legfontosabb parameacutetereit beleeacutertve az intracardiaacutelis

(bipolaacuteris eacutesvagy unipolaacuteris) elektrogramokat az alkalmazott teraacutepiaacutek tiacutepusaacutet szaacutemaacutet eacutes

azok eredmeacutenyesseacutegeacutet Ezek az adatok fontosak a teraacutepiaacutes beaacutelliacutetaacutesok hateacutekonysaacutegaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacutehez a programozaacutesi beaacutelliacutetaacutesok szuumlkseacuteg eseteacuten ezek figyelembe veacuteteleacutevel

moacutedosiacutethatoacutek

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten

Az első humaacuten ICD implantaacutecioacutet koumlvetően eacutevekig csak a hirtelen sziacutevhalaacutelt (akaacuter

toumlbbszoumlroumlsen is) tuacuteleacutelt betegek reacuteszesuumllhettek a teraacutepiaacuteban Az 1990-es eacutevek nagy

randomizaacutelt vizsgaacutelatai (AVID CIDS CASH) is szekunder prevencioacutes indikaacutecioacuteban

hasonliacutetottaacutek oumlssze az ICD versus a gyoacutegyszeres teraacutepia (toumlbbnyire amiodaron) hataacutesaacutet a

tuacuteleacuteleacutesre (66-68) Az eredmeacutenyek bizonyiacutetottaacutek hogy az ICD szekunder prevencioacutes

indikaacutecioacuteban keacutepes az oumlsszhalaacutelozaacutes csoumlkkenteacuteseacutere a hagyomaacutenyos gyoacutegyszeres kezeleacutessel

baacuter az AVID vizsgaacutelat utoacutelagos elemzeacutese soraacuten az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok mortalitaacutes

csoumlkkentő hataacutesaacutet csak a csoumlkkent (lt35) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacutejuacute betegek koumlreacuteben

8 aacutebra Bal oldal gyors (200 msec)KT amit az első 7 J sokk akceleraacutel a KF-t a maacutesodik 20 J energiaacutejuacute sokk szuumlnteti meg Jobb feluumll KT (300 msec) amit az első ATP sikeresen szuumlntet az SR visszaaacutell

dc_934_14

20

tudtaacutek kimutatni (69) Az ezt koumlvető primer prevencioacutes indikaacutecioacutes vizsgaacutelatok a MADIT

MADIT-II MUST SCD-HeFT a csoumlkkent bal kamra funkcioacutejuacute betegek eseteacuteben mind

ischaemiaacutes mind nem ischaemiaacutes etioloacutegia eseteacuten igazoltaacutek az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok

mortalitaacutest csoumlkkentő hataacutesaacutet az optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutessel oumlsszehasonliacutetva (70-74)

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten

Koraacutebbi kutataacutesokboacutel ismert hogy amennyiben az ICD tartoacutes monomorf KT-t

koumlvetően keruumll beuumllteteacutesre az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten gyakrabban jelentkeznek ICD teraacutepiaacutet

igeacutenylő malignus kamrai ritmuszavarok mint primer prevencioacutes indikaacutecioacute illetve mint KF-t

vagy polimorf KT-t koumlvető implantaacutecioacute eseteacuten (75) Az ICD-k jelenlegi programozaacutesi

gyakorlataacutet meghataacuterozoacute klinikai vizsgaacutelatokba (76-82) bevaacutelogataacutesra keruumllt betegek csak

kisebb haacutenyadaacuteban volt monomorf KT az index aritmia (az ICD implantaacutecioacutejaacutet indokloacute tartoacutes

kamrai ritmuszavar) Ennek megfelelően keveacutes evidencia aacutell rendelkezeacutesuumlnkre az ICD-k

antitahikardia parameacutetereinek programozaacutesaacutet illetően ebben a betegcsoportban eacutes a jelenleg

eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelvek sem adnak uacutetmutataacutest (83) Evidenciaacutekat neacutelkuumlloumlző de

aacuteltalaacutenosan elterjedt gyakorlat hogy a spontaacuten jelentkező legalacsonyabb frekvenciaacutejuacute KT

ciklushosszaacutet alapul veacuteve egy 30-60 msec-os biztonsaacutegi zoacutena beaacutelliacutetaacutesaacuteval toumlrteacutenik a

detekcioacutes kuumlszoumlb meghataacuterozaacutesa Azonban ennek a gyakorlatnak a leacutetjogosultsaacutegaacutet eddig nem

vizsgaacuteltaacutek sőt arra sincs adat hogy a spontaacuten jelentkező KT ciklushossza hogyan viszonyul az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedokeacutehoz illetve a betegek monomorf KT epizoacutedjai

milyen fokuacute vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak hosszuacute taacutevuacute utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia

I31 Technikai aspektusok

A SzE incidenciaacuteja eacutes prevalenciaacuteja is folyamatosan noumlvekszik a gazdasaacutegilag fejlett

orszaacutegokban a lakossaacuteg 1-2 -a szenved ebben a betegseacutegben de 70 eacuteves kor foumlloumltt a

gyakorisaacuteg meghaladja a 10 -ot Az etioloacutegia vaacuteltozatos a csoumlkkent balkamra ejekcioacutes

frakcioacuteval (LV EF= Left Ventricular Ejection Fraction) jaacuteroacute esetek 23-aacutenak haacutettereacuteben

dc_934_14

21

iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg aacutell A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres eacutes eszkoumlzoumls teraacutepia elleneacutere

a prognoacutezis tovaacutebbra is kedvezőtlen (84) az 5 eacuteves tuacuteleacuteleacutes aacutetlagosan 50 koumlruumlli A reacutegoacuteta

ismert csoumlkkent B EF-val jaacuteroacute forma mellett egyre toumlbbet tudunk meg a sziacuteveleacutegtlenseacuteg maacutesik

BK EF csoumlkkeneacutessel nem jaacuteroacute formaacutejaacuteroacutel a diasztoleacutes sziacuteveleacutegtelenseacutegről

A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres kezeleacutes mellett a 90-es eacutevek maacutesodik feleacutetől

kezdődően a sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacutesi lehetőseacutegei uacutej hateacutekony eszkoumlzzel a CRT-val bővuumlltek

Ez a sziacutevelektrofizioloacutegusok aacuteltal kifejlesztett eacutes veacutegzett moacutedszer a kamrai elektromos

aktivaacutecioacute befolyaacutesolaacutesa reacuteveacuten igyekszik javiacutetani oumlsszehangoltabbaacute tenni a kontraktilitaacutesi

zavarral kűzdő sziacutev mechanikai műkoumldeacuteseacutet Alkalmazaacutesa olyan SZE betegen joumln szoacuteba akikneacutel

a csoumlkkent (35 alatti) BK EF mellett a 12 elvezeteacuteses ekg-n bal Tawara szaacuterblokk laacutethatoacute

(85-90) Az implantaacutecioacute kriteacuteriuma kezdetben a 120 msec-ot meghaladoacute QRS időtartam volt

uacutejabb adatok szerint 150 msec-ot meghaladoacute QRS eseteacuten nagyobb klinikai javulaacutes vaacuterhatoacute A

kezdetben New York Heart Asscociation (NYHA) III-IV funkcionaacutelis osztaacutely mellett uacutejabban II-

es staacutediumuacute betegek is bekeruumlltek az indikaacutecioacutes koumlrbe (91) A CRT speciaacutelis indikaacutecioacutejaacutet

jelentheti a konvencionaacutelis bradikardia miatti pacemaker teraacutepia is amennyiben a jobb

kamrai ingerleacutes mellett balkamra diszfunkcioacute alakul ki Fontos tehaacutet toumlrekedni a jobb kamrai

ingerleacutes minimalizaacutelaacutesaacutera (92)

Baacuter napjainkra a CRT kifejezeacutes hasznaacutelata terjedt el az elsőkeacutent javasolt

biventrikulaacuteris pacemaker elnevezeacutes iacuterja le pontosan a teraacutepia leacutenyegeacutet a keacutet helyen veacutegzett

kamrai stimulaacutelaacutest a standard jobb kamracsuacutecsi poziacutecioacute mellett a bal kamra lateraacutelis

poszterolateraacutelis felsziacuteneacutere keruumll a maacutesodik kamrai elektroacuteda ezaacuteltak lehetőveacute vaacutelik a kamra

szimultaacuten vagy koumlzel egyidejű ingeleacutese (9 aacutebra) A szeacuteles bal szaacuterblokkos betegek

toumlbbseacutegeacuteben ugyanis a bal kamra (BK) kontrakcioacute aszinkron amit a lateraacutelis poszterolateraacutelis

reacutegioacutenak a septumhoz keacutepest keacutesleltetett aktivaacutecioacuteja okoz A mesterseacuteges ingerleacutessel

korrigaacutelt bdquoreszinkronizaacuteltrdquo kamraműkoumldeacutes javiacutetja az ejekcioacute hateacutekonysaacutegaacutet azaacuteltal hogy a veacuter

nem az egymaacutest koumlvetően kontrahaacuteloacutedoacute BK reacuteszek koumlzoumltt aacuteramlik hanem az oumlsszehangoltabb

kontrakcioacutenak koumlszoumlnhetően a kifolyoacute traktus eacutes az aorta feleacute Az elektroacuteda rendszernek

ugyancsak reacutesze a jobb pitvari eacuterzeacutekelő-ingerlő elektroacuteda ami SR eseteacuten biztosiacutetja a pitvar-

kamrai műkoumldeacutes szinkronitaacutesaacutet A generaacutetor lehet biventrikulaacuteris pacemaker vagy

biventrikulaacuteris ICD utoacutebbi a hemodinamika javiacutetaacutesa mellett az ebben a beteg populaacutecioacuteban

mindig emelkedett kamrai aritmia rizikoacute szempontjaacuteboacutel kiacutenaacutel toumlbblet veacutedelmet A 3

dc_934_14

22

elektroacutedaacutes rendszer beuumllteteacutese eacutes programozaacutesa a programozaacutesi probleacutemaacutek elhaacuteriacutetaacutesa

nagyobb gyakorlatot igeacutenyel (93)

9 aacutebra Bivemtricularis ingerleacutes seacutemaacuteja (bal) eacutes a 3 elektroacutedaacutes rendszer roumlntgen keacutepe (jobb oldal)

A BiV eszkoumlzoumlk implantaacutecioacutejaacutet a hagyomaacutenyos pacemakerekhez hasonloacutean veacutegezzuumlk A

generaacutetort aacuteltalaacuteban a bal kulcscsont alatt keacutepzett bőr alatti tasakban (pacemaker zseb)

helyezzuumlk el az elektroacutedaacutekat a v cephalica sebeacuteszi preparaacutelaacutesa vagy a v subclavia punkcioacuteja

uacutetjaacuten juttatjuk a sziacutevbe A bal kamrai ingerlő elektroacutedaacutet a jobb pitvarba oumlmlő sinus

coronariusban annak lehetőleg a lateraacutelis vagy posterolateraacutelis bal kamrai teruumlletre vezető

aacutegaacuteban helyezzuumlk el Előfordul hogy a sinus coronarius aacutegrrendszer anatoacutemiaacuteja nem teszi

lehetőveacute a bal kamrai elektroacuteda elhelyezeacuteseacutet ilyen esetekben az elektroacuteda sebeacuteszi

thoracotomia uacutetjaacuten epicardiaacutelisan roumlgziacutethető A rendszer implantaacutecioacuteja utaacuten programozhatoacute a

pitvar-kamrai eacutes a kamrai elektroacutedaacutek koumlzoumltti keacuteslelteteacutes amivel az opitmaacutelis pitvar-kamrai a

kamraacutek koumlzoumltti eacutes a bal kamraacuten beluumlli aktivaacutecioacute időziacuteteacutese optimaacutelizaacutelhatoacute A biventriculaacuteris

ingerleacutes hataacutesaacutera csoumlkken a szisztoleacute ideje ezaacuteltal megnyuacutelik a diasztoleacute ami a diasztoleacutes

funkcioacute javulaacutesaacutet eredmeacutenyezi Maacuter a kezeleacutes megkezdeacuteseacutet koumlvetően akutan javul a

kontraktilitaacutes hosszuacute taacutevon pedig a veacutegdiasztoleacutes veacutegszisztoleacutes teacuterfogatok csoumlkkeneacutese az

ejekcioacutes frakcioacute javulaacutesa eacutes a funkcionaacutelis mitraacutelis regurgitaacutecioacute csoumlkkeneacutese figyelhető meg az

esetek toumlbbseacutegeacuteben A teraacutepia sajaacutetossaacutega hogy a fokozoacutedoacute kontraktilitaacutes nem jaacuter egyuumltt a

myocardium oxigeacutenigeacutenyeacutenek noumlvekedeacuteseacutevel

A CRT hataacutesaacutenak azonnali lemeacutereacuteseacutere megbiacutezhatoacute eszkoumlz nem aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Az

elektromos reszinkronizaacutecioacutet jelzi a QRS complexusok időtartamaacutenak roumlviduumlleacutese (keskenyebb

QRS complexusok) a 12 elvezteacuteses EKG felveacutetelen (10 aacutebra) Az elektromos reszinkronizaacutecioacute

azonban nem jelzi eleacuteg megbiacutezhatoacutean a mechanikus reszinkronizaacutecioacutet eacutes kuumlloumlnoumlsen a hosszuacute

dc_934_14

23

taacutevuacute teraacutepiaacutes vaacutelaszt A mechanikus reszinkronizaacutecioacute megiacuteteacuteleacuteseacutere toumlbb feacutele echocardiograacutefiaacutes

moacutedszert hasznaacutelnak (94) uacutejabban a 3 dimenzioacutes echocardiograacutefiaacutetoacutel vaacuternak

prognosztikailag is relevaacutens informaacutecioacutet (11 aacutebra)

10 aacutebra A 12 elvezeteacuteses ekg keacutepen (bal oldal) szeacuteles bal Tawara szaacuterblock szeacuteles QRS complexusok (időtartam 200 msec) laacutethatoacutek Biv ingerleacutes mellett (jobb oldal) a QRS morfoloacutegia markaacutensan vaacuteltozott a QRS szeacutelesseacuteg jelentősen csoumlkkent (140 msec)

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben

A reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes hosszuacute taacutevuacute klinikai hateacutekonysaacutegaacutet szaacutemos nagy klinikai

vizsgaacutelat igazolta Ezekbe a vizsgaacutelatokba a bevaacutelogataacutesi kriteacuteriumok doumlntően a csoumlkkent

(35 alatti) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute a NYHA III-IV-es klinikai staacutedium eacutes a 120 msec-ot

meghaladoacute QRS szeacutelesseacuteg voltak A kezdeti vizsgaacutelatok (MIRACLE MIRACLE-ICD MUSTIC) a

kezeleacutes eacuteletminőseacutegre funkcionaacutelis veacutegpontokra gyakorolt hataacutesaacutet vizsgaacuteltaacutek keacutesőbb a CARE-

HF eacutes a COMPANION a hospitalizaacutecioacute eacutes a mortalitaacutes kombinaacutelt veacutegpontjaacutenak javulaacutesaacutet is

11 aacutebra 3D echocardiographiaacuteval keacuteszuumllt felveacutetelek mutatjaacutek a kiindulaacutesi (bal) aszinkroacuteniaacutet (narancssaacutergaacuteval a keacutesőn aktivaacuteloacutedott teruumllet) amely a CRT utaacuten megszűnik

dc_934_14

24

igazoltaacutek (85-90) A COMPANION vizsgaacutelatban a betegeket haacuterom csoportba randomizaacuteltaacutek

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris pacemaker eacutes

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris ICD teraacutepia Az elsődleges veacutegpont

(hospitalizaacutecioacute eacutes mortalitaacutes) alapjaacuten mind a CRT-P mind a CRT-D hateacutekonyabb volt az

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest emiatt a vizsgaacutelatot idő előtt megszakiacutetottaacutek Az

oumlsszmortalitaacutest oumlnmagaacuteban vizsgaacutelva csak a CRT-D bizonyult szignifikaacutensan hateacutekonyabbnak

a gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest (88) A CARE-HF vizsgaacutelatban a betegeket optimaacutelis

gyoacutegyszeres kezeleacutes + CRT-P eacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes aacutegakba randomizaacuteltaacutek eacutes az

elsődleges veacutegpontban (oumlsszmortalitaacutes eacutes major cardiovasculaacuteris esemeacuteny miatti

hospitalizaacutecioacute kombinaacutelt veacutegpontja) statisztikai javulaacutest meacutertek a CRT-P aacutegban (89) A

vizsgaacutelat folytataacutesaacuteban a CRT-P kedvező hataacutesa hosszuacute taacutevon is megfigyelhető volt illetve

igazoloacutedott hogy a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes oumlnmagaacuteban ICD neacutelkuumll is is keacutepes mind a

hirtelen sziacutevhalaacutel mind az oumlsszmortalitaacutes csoumlkkenteacuteseacutere (90)

Bizonyiacutetott hateacutekonysaacutega elleneacutere a CRT mind a mai napig megoldatlan probleacutemaacuteja

hogy a teraacutepiaacutes vaacutelasz betegre szabottan nem prognosztizaacutelhatoacute hozzaacutevetőleg 30-uk nem

mutat tuumlneti javulaacutest eacutes mintegy 40-uk eseteacuteben nem figyelhető meg strukturaacutelis reverz

remodellaacutecioacute (95) A nem megfelelő hateacutekonysaacuteg ismert prediktora a PF az ischaemiaacutes

cardiomyopathiaacutes etioloacutegia (elsősorban azok akikneacutel egy koraacutebbi infarktus kapcsaacuten a bal

kamra jelenteacutekeny reacutesze elhalt) az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg jelentősen taacutegult

sziacutevuumlregekkel amennyiben előrehaladott jobb sziacutevfeacutel eleacutegtelenseacuteg is fennaacutell (96-99) Toumlbb

vizsgaacutelat utoacutelagos alcsoport analiacutezise arra utal hogy teraacutepiaacutes vaacutelasz elsősorban tiacutepusos bal

Tawara szaacuterblokk eseteacuten vaacuterhatoacute miacuteg jobb Tawara szaacuterblokk eseteacuten ennek a valoacutesziacutenűseacutege

minimaacutelis (99-100) Fontos implantaacutecioacutes technikai szempont az optimaacutelis bal kamrai

elektroacuteda lokalizaacutecioacute a bazaacutelis ingerleacutes egyeacutertelműbben hateacutekonyabb mint a bal kamracsuacutecs

koumlzeleacuteben elhelyezett elektroda (101-104) A teraacutepiaacutes vaacutelasz elmaradaacutesaacutenak haacutettereacuteben az is

aacutellhat hogy a valmilyen ritmuszavar miatt a kamrai ingerleacutes nem keacutepes eacuterveacutenyesuumllni a

teacutenylegesen stimulaacutelt uumlteacutesek araacutenya (Vpace araacuteny) alacsony Ennek leggyakoribb oka az

irregulaacuteris eacutes magas kamrafrekvenciaacuteval jaacuteroacute PF Hasonloacute helyzetet eredmeacutenyezhetnek a

gyakori kamrai extraszisztoleacutek erre a lehetőseacutegre elsőkeacutent munkacsoportunk hiacutevta fel a

figyelmet (105)

dc_934_14

25

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben

A sziacuteveleacutegtelenseacuteg tovaacutebbra is magas mortalitaacutesuacute kroacutenikus betegseacuteg A koacuterlefolyaacutes

esetenkeacutent jelentősen kuumlloumlnboumlzik az eacuteves mortalitaacutes 5-75 koumlzoumltt vaacuteltakozik (106-107)

Ezek az elteacutereacutesek jelentősen megneheziacutetik a kuumlloumlnboumlző gyoacutegyszeres vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek

vagy peacuteldaacuteul a sziacutevtranszplantaacutecioacutes programba veacutetel optimaacutelis egyeacutenre szabott időziacuteteacuteseacutet Az

elmuacutelt eacutevekben szaacutemos kockaacutezatbecslő skaacutelaacutet fejlesztettek ki a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute

eacutelettartamaacutenak előrejelzeacuteseacutere melyek azonban nem terjedtek el szeacuteles koumlrben vagy azeacutert

mert invaziacutev vizsgaacutelatokat igeacutenyeltek vagy az egyes alcsoportokban tapasztalt pontatlansaacuteg

miatt (106-109) A fenti vizsgaacutelatok haacutetraacutenyait sikeruumllt kikuumlszoumlboumllnie a Seattle Heart Failure

Modellnek (SHFM) amelyet a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute tuacuteleacuteleacuteseacutenek becsleacuteseacutere

fejlesztettek ki (110-112) A modelllt a PRAISE 1 sziacuteveleacutegtelen betegeket bevaacutelogatoacute

prospektiacutev vizsgaacutelat betegeinek adataiboacutel eacutes mortalitaacutesi mutatoacuteiboacutel szaacutermaztattaacutek majd 3

szinteacuten prospektiacutev klinikai vizsgaacutelat (ELITE2 VaL-HeFT RENAISSANCE) eacutes 2 sziacuteveleacutegtelenseacuteg

regiszter (UW IN-CHF) adatai alapjaacuten elsődlegesen validaacuteltaacutek Ezeknek a bal kamrai ejekcioacutes

frakcioacutet sziacuteveleacutegtelenseacuteg tuumlneteket eacuteletkort vagy a foumlldrajzi elhelyezkedeacutest tekintve

heterogeacuten betegcsoportoknak a bevonaacutesa biztosiacutetotta hogy a modell valoacuteban szeacuteles koumlrűen

alkalmazhatoacute legyen Mivel a szeacuteles koumlrben vagy eacuteppen ellenkezőleg ritkaacuten hasznaacutelt

gyoacutegyszerek eacutes eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek hataacutesaacutet nem lehetett kalkulaacutelni ezeacutert ezekben az esetekben

az adott teraacutepia hataacutesaacutenak becsleacuteseacutehez a nagy prospektiacutev nemzetkoumlzi vizsgaacutelatokban

megfigyelt rizikoacutecsoumlkkeneacutes meacuterteacutekeacutet vetteacutek alapul Az SHFM hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutet elősegiacuteti hogy

szaacutemolaacutesaacutehoz egyszerű klinikai (eacuteletkor nem NYHA osztaacutely bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

testsuacutely szisztoleacutes veacuternyomaacutes eacuterteacutek a cardiomyopathia etioloacutegiaacuteja QRS szeacutelesseacuteg)

farmakoloacutegiai eszkoumlzoumls eacutes laboratoacuteriumi parameacuteterekre van szuumlkseacuteg A modell a fenti adatok

alapjaacuten egyeacutenre szabottan becsuumlli az 1- 2- eacutes 5-eacuteves tuacuteleacuteleacutest eacutes a vaacuterhatoacute eacutelettartamot

Ezentuacutel egyes gyoacutegyszerek vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek egyeacutenre szabott tuacuteleacuteleacutest javiacutetoacute hataacutesa is

becsuumllhető A modell fejlesztői mindehhez egy felhasznaacuteloacutebaraacutet interaktiacutev online feluumlletet

alakiacutetottak ki

Az SHFM-t szaacutemos sziacuteveleacutegtelen szubpopulaacutecioacuten (előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacutegben

szenvedők idősek ICD-s betegek) validaacuteltaacutek melyekben a modell a tuacuteleacuteleacutesre prediktiacutevnek

bizonyult (111-113) azonban CRT-aacuten aacutetesett betegeken ilyen vizsgaacutelatra meacuteg nem keruumllt sor

dc_934_14

26

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek

A bevezetőben leiacutert egyszerűsiacutetett PVI technikaacutekat 2008 (CB) illetve 2009 (PVAC) oacuteta

alkalmazzuk rendszeresen Inteacutezetuumlnkben A beavatkozaacutesokhoz kapcsoloacutedoacute klinikai

kutataacutesainkkal reacuteszben a PF ablaacutecioacutes moacutedszereknek a hateacutekonysaacutegaacutet eacutes biztonsaacutegossaacutegaacutet

igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumln-kuumlloumln egymaacuteshoz keacutepest valamint egymaacutest kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutesuk eseteacuten Fontosnak tartottuk a beavatkozaacutesi parameacuteterek (beavatkozaacutesi eacutes sugaacuter

idők) mellett annak eacuterteacutekeleacuteseacutet is hogy az operaacutetor tapasztalata gyakorlottsaacutega hogyan hat

ezekre a mutatoacutekra Toumlbb vizsgaacutelatot szenteltuumlnk a PF ablaacutecioacute kapcsaacuten a neacutema cerebraacutelis

embolizaacutecioacute jelenseacutegeacutenek hiszen az elsősorban tuumlnetkontollkeacutent veacutegzett PF ablaacutecioacutek soraacuten a

betegek biztonsaacutega megkeacuterdőjelezhetetlen prioritaacutes Inteacutezetuumlnkben 2010-től rutinszerűen

hasznaacutelunk TCD-t a PF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződő agyi mikroembolusok vizsgaacutelataacutera Ez

teremtette meg annak a lehetőseacutegeacutet hogy oumlsszehasonliacutetsunk kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes

moacutedszereket tovaacutebbaacute technoloacutegiai fejleszteacutesek eacutes metodikai vaacuteltoztataacutesok cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera kifejtett hataacutesaacutet eacuterteacutekeljuumlk

Inteacutezetuumlnkben 10 eacuteve veacutegzuumlnk jelentős szaacutemban elektrofizioloacutegiai eszkoumlz

implantaacutecioacutekat beleeacutertve az ICD-t eacutes a CRT-t (114) Az implantaacutecioacute eacutes a betegek

szisztematikus utaacutenkoumlveteacutese soraacuten roumlgziacutetett eacutes prospektiacutev regiszterben gyűjtoumltt adatok

alkalmat adtak egy olyan beteg kohorsz vizsgaacutelataacutera akik a nagy ICD vizsgaacutelatokban aacuteltalaacuteban

alulreprezentaacuteltak vagy legalaacutebbis specifikusan nem tanulmaacutenyoztak azok a betegek akikneacutel

az ICD beuumllteteacutesre tartoacutes monomorf KT miatt keruumllt sor Ezeken a betegeinken koumlzel 1000

aritmia epizoacutedot sikeruumllt oumlsszegyűjtenuumlnk eacutes ezek elemzeacuteseacutevel kerestuumlnk a klinika gyakorlat

szaacutemaacutera hasznosiacutethatoacute oumlsszefuumlggeacuteseket A CRT eszkoumlz implantaacutecioacuten aacutetesett betegeink klinikai

adat halmaza elegendő statisztikai erőt kiacutenaacutelt a SHFM kockaacutezat becslő pontrendszer

validaacutelaacutesaacutera amiről koraacutebbi adat a CRT szeacuteles koumlrű hasznaacutelata elleneacutere nem aacutellt

rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelataink konkreacutet ceacutelkitűzeacutesei az alaacutebbiak voltak

1 A CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeinek

első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese oumlsszehasonliacutetaacutes a nemzetkoumlzi irodalomban fellelhető

adatokkal

dc_934_14

27

2 A faacutezisos RF energiaacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese maacutes centrumok eredmeacutenyeacutenek

tuumlkreacuteben

3 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesaacutenak felmeacutereacutese a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute

taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

4 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

5 A hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelata CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten

6 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

transcraniaacutelis Dopplerrel eacutes intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval a MES-szaacutemok

oumlsszehasonliacutetaacutesa a PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacutejaacutenak

a MES-ok jellegeacutenek vizsgaacutelata a TCD-rel regisztraacutelt MES-szaacutemok eacutes az ICE-val

detektaacutelt buboreacutekkeacutepződeacutes eacuterteacutekeleacutese

7 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesainak felmeacutereacutese oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

8 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacuteterei eacutes az energiakoumlzleacutesek alatt

detektaacutelt mikroembolizaacutecioacute koumlzoumltti kapcsolat eacuterteacutekeleacutese

9 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesaacutenak megiacuteteacuteleacutese faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

10 Az aritmia profil vizsgaacutelata azokban az ICD implantaacutelt betegeinkben akikneacutel az

eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja tartoacutes monomorf KT volt kuumlloumlnoumls tekintettel a keacutesőbbi

KT epizoacutedok ciklushosszaacutenak eacutes morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak megiacuteteacuteleacuteseacutere

11 A fenti betegcsoportban az antitahikardia ingerleacutes hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak

vizsgaacutelata eacutes oumlsszefuumlggeacutese a ritmuszavar vaacuteltozeacutekonysaacutegaacuteval

12 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata reszinkronizaacutecioacutes

kezeleacutesen aacutetesett betegeink koumlreacuteben Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

a CRT-s betegek egyes alcsoportjaiban biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris

ICD-vel eacutelő betegek koumlreacuteben illetve klasszikus eacutes nem klasszikus indikaacutecioacute alapjaacuten

toumlrteacutent implantaacutecioacute eseteacuten

dc_934_14

28

13 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek potenciaacutelis javiacutetaacutesa egyes a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacuteterek bevonaacutesaacuteval (vesefunkcioacute diabetes mellitus bal kamrai

veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai elektroacuteda

poziacutecioacuteja)

dc_934_14

29

III Moacutedszerek

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok

III11 Betegek

A vizsgaacutelatokba koraacutebban legalaacutebb egy AAD-re refrakter paroxizmaacutelis vagy perzisztens

pitvarfibrillaacuteloacute betegeket vaacutelogattunk be

Kizaacuteraacutesi kriteacuteriumok voltak az alaacutebbiak

hosszuacute ideje perzisztaacuteloacute PF

hyper- eacutes hypothyreosis

valvulaacuteris PF

NYHA IIvagy III funkcionaacutelis staacutediumuacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg

40-naacutel alacsonyabb bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (BKEF)

50 mm-t meghaladoacute bal pitvari haraacutent aacutetmeacuterő

bal pitvari trombus

dokumentaacutelt arteria carotis stenosis

koraacutebbi stroke TIA

sziacutevműteacutet instabil angina vagy haacuterom hoacutenapon beluumll lezajlott myocardialis

infarctus

suacutelyos kroacutenikus obstruktiacutev tuumldőbetegseacuteg

ismert veacuterzeacuteses betegseacuteg

oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepia ellenjavallata

terhesseacuteg

A fent reacuteszletezett aacuteltalaacutenos eacuterveacutenyű bevaacutelasztaacutesi kriteacuteriumokon tuacutelmenően a

betegbevaacutelasztaacutesnak a jelen dolgozatot megalapozoacute egyes reacuteszvizsgaacutelatokban tovaacutebbi

speciaacutelis csak az adott vizsgaacutelatra jellemző koumlvetelmeacutenyei is voltak az alaacutebbiak szerint

A CB-nal eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid

taacutevuacute eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese kapcsaacuten (Eredmeacutenyek

IV11 eacutes IV12) az 1 eacutevneacutel reacutegebben fennaacutelloacute (long-standing persistent) PF

dc_934_14

30

nem volt kizaacuteroacute ok baacuter ilyen betegek mindoumlssze a vizsgaacutelati kohorsz toumlredeacutekeacutet

keacutepezteacutek

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutenek vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV13) az

első 132 olyan beteg adatait eacuterteacutekeltuumlk akiken első beavatkozaacuteskeacutent veacutegeztuumlnk

PVI-t faacutezisos RF ablaacutecioacuteval tehaacutet a megismeacutetelt bdquoredordquo PF ablaacutecioacute kizaacuteroacute ok volt

A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacutek hateacutekonysaacutegaacutenak oumlsszehasonliacutetaacutesakor

(Eredmeacutenyek IV14) a beavatkozaacutes előtt minden esetben sziacutev CT vizsgaacutelatot

veacutegeztuumlnk Azokat a betegek akiket a CT vizsgaacutelat alapjaacuten mind a CB mind a

faacutezisos RF ablaacutecioacutera alkalmasnak tartottunk veacuteletlenszerűen soroltuk az egyik

vagy a maacutesik ablaacutecioacutes csoportba Ezzel szemben azokat akikneacutel a CT eredmeacuteny

alapjaacuten a CB ablaacutecioacute technikailag probleacutemaacutesnak iacutegeacuterkezett randomizaacutelaacutes neacutelkuumll

a faacutezisos RF ablaacutecioacutera iraacutenyiacutetottuk A CT felveacuteteleken a CB ablaacutecioacute vaacuterhatoacute

technikai neheacutezseacutegeacutet előrejelző kriteacuteriumnak az alaacutebbiakat tartottuk koumlzoumls PV

szaacutejadeacutek 28 mm-neacutel nagyobb aacutetmeacuterőjű vagy ovaacutelis PV szaacutejadeacutek szaacutem feletti (4-

neacutel toumlbb) PV

A CB utaacuten faacutezisos RF ablaacutecioacuteval megismeacutetelt PVI hateacutekonysaacutegaacutet (Eredmeacutenyek

IV15) olyan betegeken eacuterteacutekeltuumlk akikneacutel a koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten legalaacutebb 3

hoacutenap eltelteacutevel a klinikai aritmia visszateacutereacuteseacutet sikeruumllt dokumentaacutelni eacutes

akiken emiatt faacutezisos RF ablaacutecioacuteval ismeacutetelt beavatkozaacutest veacutegeztuumlnk

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt

A betegek 1-2 nappal a beavatkozaacutes előtt keruumlltek felveacutetelre Azon betegek eseteacuteben

akik koraacutebban oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepiaacuteban reacuteszesuumlltek a gyoacutegyszert a beavatkozaacutes előtt is

folytattuk eacutes az ablaacutecioacutet teraacutepiaacutes INR eacuterteacutek mellett veacutegeztuumlk el (INR2-3) Azoknaacutel akik

koraacutebban nem szedtek K vitamin antagonistaacutet LMWH kezeleacutest kezdtuumlnk a testtoumlmegnek

megfelelő doacutezisban napi keacutetszeri adagolaacutessal Az utolsoacute LMWH doacutezist 12 oacuteraacuteval a

beavatkozaacutes előtt kaptaacutek meg a betegek Minden esetben transoesophagealis ultrahang

dc_934_14

31

vizsgaacutelatot veacutegeztuumlnk a beavatkozaacutest megelőző 24 oacuteraacuteban az intracardialis trombus

kizaacuteraacutesaacutera

Az oraacutelis anticoagulaacutelaacutes fent leiacutert strateacutegiaacutejaacutet a PVI beavatkozaacutesok első eacuteveiben

koumlvettuumlk a keacutesőbbiekben azonban a bdquobridgingrdquo moacutedszert teljes egeacuteszeacuteben felvaacuteltotta a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA kezeleacutes teraacutepiaacutes (2-3) koumlzoumltti INR eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere amit a

beavatkozaacutes reggeleacuten veacutegzett laboratoacuteriumi vizsgaacutelat megerősiacutetett Minden esetben

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett veacutegeztuumlk az alaacutebbi vizsgaacutelatokat (Eredmeacutenyek IV22

IV23 IV24)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes

cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute

A kateacuteteres beavatkozaacutesra 12 oacuteraacutes eacutehezeacutes utaacuten keruumllt sor helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

(lidocain 1) melyet iv faacutejdalom-csillapiacutetoacute eacutes szedato-hipnotikum (nubainmidazolam)

szuumlkseacuteg szerinti adagolaacutesaacuteval egeacutesziacutetettuumlnk ki A femoraacutelis veacutenaacuten keresztuumll multipolaacuteris

elektroacutedkateacutetereket helyeztuumlnk a sinus coronariusba eacutes a jobb kamraacuteba ICE vezeacuterleacutes mellett

veacutegeztuumlk el a transseptalis szuacuteraacutest majd egy 12F aacutetmeacuterőjű hajliacutethatoacute hosszuacute sheathet

(FlexCath Medtronic CryoCath LP Kirkland Quebec Canada) vezettuumlnk a bal pitvarba A

transseptalis sheath folyamatos oumlbliacuteteacuteseacutet heparinos fizioloacutegiaacutes soacuteoldattal veacutegeztuumlk

egyenletesen alacsony csepszaacutemmal (30mlh) A transseptalis sheathen keresztuumll vezettuumlk a

bal pitvarba a PVAC vagy a CB kateacutetert Koumlzvetlenuumll a transseptalis szuacuteraacutes utaacuten iv heparin

boacutelust adtunk 150 IUkg doacutezisban majd folyamatos heparin infuacutezioacutet indiacutetottunk a ceacutel ACT

eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere Az első ablaacutecioacute előtt minden esetben leellenőriztuumlk az ACT eacuterteacuteket majd ezt

dc_934_14

32

keacutesőbb 20 percenkeacutent kontrollaacuteltuk Amennyiben a kontroll ACT a kiacutevaacutent eacuterteacutek alaacute suumlllyedt

szuumlkseacuteg szerint 2000-5000 IU Heparin boacutelust adtunk a ceacuteleacuterteacutek eleacutereacuteseacuteig Kezdetben 250-300

sec koumlzoumltti eacuterteacutekek eleacutereacuteseacutere toumlrekedtuumlnk azonban ez a keacutesőbbiekben vaacuteltozott az ablaacutecioacutes

technikaacutetoacutel is fuumlggően az alaacutebbiak szerint

A CB eacutes a kezdeti faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatti mikroembolizaacutecioacutet oumlsszehasonliacutetoacute

vizsgaacutelatban a CB csoportban eacutes az egyik PVAC csoportban 250 sec a PVAC

magas ACT csoportban 320 sec volt a minimum ACT ceacuteleacuterteacutek (Eredmeacutenyek

IV21)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval vizsgaacutelatban (IV22) az ACT minimum ceacuteleacuterteacuteke valamennyi ablaacutecioacutes

moacutedszer eseteacuten 300 sec volt

A multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval (IV23) valamint az ablaacutecioacute

alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt (IV24) vizsgaacutelatokban a minimum ACT eacuterteacutek 350

sec volt

III14 CB ablaacutecioacute

A CB ablaacutecioacutes rendszer a ballonkateterből es egy konzolbol aacutell A kettős lumenű

vaacuteltoztathatoacute goumlrbuletű ballonkateacuteterbe a konzolboacutel folyeacutekony dinditrogen-oxid aacuteramlik eacutes ndash

70 Celsius-fokra hűti le A ballon keacutet meacuteretben (23 es 28 mm-es aacutetmerő) kaphatoacute mi kizaacuteroacutelag

a 28 mm-es ballont hasznaacuteltuk A ballon lumeneacuten keresztuumll vezetett vezetődroacutettal kanuumllaacutelhatoacute

a pulmonalis veacutena amit a ballon felfuacutejaacutesa majd elhelyezeacutese koumlvet a veacutenaszaacutejadeacutekban Az

okluacutezioacute ugyanezen a lumenen keresztuumll veacutegzett veacutena-angiograacutefiaacuteval iacuteteacutelhető meg (12 aacutebra)

aminek szemikvantitativ eacuterteacutekeleacuteseacutere a kialakult nemzetkoumlzi gyakorlatnak megfelelően 4

pontos skaacutelaacutet hasznaacuteltunk az alaacutebbiak szerint 4 pont teljes okluacutezioacute 3 pont minimaacutelis

kontrasztanyag-visszaaacuteramlaacutes a ballon mellett 2 pont jelentős kontrasztanyag

dc_934_14

33

visszaaacuteramlaacutes 1 pont az eacuterkontur nem rajzoloacutedik ki Mindig 4-es tiacutepusuacute okluacutezioacutera

toumlrekedtuumlnk de a 3-as eacuterteket is elfogadhatoacutenak tartottuk Minden veacutenaacuteban legalaacutebb 2

egyenkeacutent 5-5 perces fagyasztaacutest veacutegeztuumlnk

12 aacutebra Okluziacutev tuumldőveacutena angiograacutefiaacutek CB kateacuteteren keresztuumll

Kezdetben az oumlsszes veacutena ablaacutecioacutejaacutet koumlvetően a ballonkateacutetert Lasso kateacuteterre

csereacuteltuumlk amit a veacutena szaacutejadeacutekokba vezettuumlnk a PV potenciaacutelok ellenőrzeacuteseacutere Amennyiben a

PV potenciaacutelok eltuumlntek vagy a bal pitvari ritmustoacutel disszociaacuteltan jelentek meg a veacutenat

elektromosan izolaacuteltnak tekintettuumlk Az utoacutebbi időben maacuter rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt olyan

speciaacutelis vezetődroacutet (Achieve Medtronic Inc Minneapolis MN Amerikai Egyesuumllt Aacutellamok)

amelynek koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektrodaacuteiroacutel a PV potencialok folyamatosan

regisztralhatoacuteak iacutegy azok vaacuteltozaacutesaacutet a CV ablaacutecioacute alatt folyamatosan tudtuk monitorozni (13

aacutebra) Amennyiben 1 vagy toumlbb veacutena izolacioacuteja nem volt teljes a ballonkateacutetert ismeacutet

dc_934_14

34

felvezetve tovaacutebbi fagyasztaacutesokat veacutegeztuumlnk majd a PV potenciaacutel jelenleacuteteacutet ismeacutet

ellenőriztuumlk A jobb oldali PV-aacutek ablaacutecioacuteja alatt a vena cava superiorban pozicionaacutelt

quadripolaris kateacuteteren keresztuumll nagy energiaval intermittaloacutean ingereltuumlk a n phrenicust

hogy annak esetleges fagyasztaacutesos kaacuterosodaacutesaacutet a rekeszmozgaacutes csoumlkkeneseacuteből azonnal

eacuteszrevegyuumlk ilyenkor a fagyasztaacutest azonnal leaacutelliacutetottuk

13 aacutebra PV potenciaacutelok eltűneacutese fagyasztaacutes alatt Az Achieve kateacuteter (L5-6 eacutes L3-4) elektroacuteda paacuterjain a stimulus artefaktum eacutes a pitvari elektrogram utaacuten az első 3 uumlteacutesben laacutethatoacute eacuteles potenciaacutelok (piros nyilak) a 4 uumlteacutesben eltűnnek (keacutek csillag)

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute

Ablaacutecioacutek soraacuten a PVAC (Medtronic Inc Minneapolis MN USA) kateacutetert a Flex Cath

sheathen keresztuumll 0032-inch meacuteretű vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk a PV-k

szaacutejadeacutekaacutenaacutel A sheathen keresztuumll beadott kontrasztanyaggal veacutegzett PV angographia alapjaacuten

ellenőriztuumlk a megfelelő kateacuteter poziacutecioacutet A PVAC-t a GENiustrade (Medtronic Inc Minneapolis

MN USA) raacutedioacutefrekvenciaacutes generaacutetorhoz csatlakoztattuk A rendszer toumlbb szempontboacutel

kuumlloumlnboumlzik a konvencionaacutelis RF ablaacutecioacutetoacutel 1 Az energiakoumlzleacutes intermittaacuteloacute (duty-cycled) az

bdquoONrdquo perioacutedusokat szuumlnetek (bdquoOFFrdquo perioacutedus) szakiacutetjaacutek meg abboacutel a ceacutelboacutel hogy az

elektroacutedokat a veacuteraacuteramlaacutes bdquolehűtserdquo (14 aacutebra) 2 A generaacutetor kuumlloumlnboumlző bipolaacuteris unipolaacuteris

araacutenyban keacutepes a RF-aacutes aacuteram leadaacutesaacutera Az unipolaacuteris uumlzemmoacutedban az egyes elektroacutedaacutek eacutes a

beteg haacutetaacuten elhelyezett indifferens koumlzoumltt aacuteramlik a RF aacuteram bipolaacuterisan keacutet szomszeacutedos

elektroacuteda koumlzoumltt Előbbi a szoumlveti leacutezioacute meacutelyseacutegeacutet utoacutebbi az ablaacutecioacutes vonal folyamatossaacutegaacutet

segiacuteti elő (10 aacutebra) 3 A PVAC oumlt elektroacutedapaacuterja koumlzuumll kivaacutelaszthatoacute hogy melyek legyenek

dc_934_14

35

aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt PVAC ablaacutecioacute soraacuten a ceacutel hőmeacuterseacuteklet 60 C ez minden poacuteluson

kuumlloumln meacuterhető Az energiakoumlzleacuteseket kezdetben az aacuteltalaacutenos gyakorlatnak megfelelően 41

bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyban alkalmaztuk majd ha a lokaacutelis elektrogramok amplituacutedoacuteja

toumlbbszoumlri ablaacutecioacute utaacuten sem csoumlkkent kellő meacuterteacutekben akkor a bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyt 21

illetve 11-re vaacuteltoztattuk Minden egyes PV szaacutejadeacutekban szuumlkseacuteg szerint toumlbbnyire 3-4

energiakoumlzleacutest veacutegeztuumlnk egyenkeacutent 60 maacutesodpercig Az első energiakoumlzleacutesek alatt

rendszerint minden poacutelus aktiacutev volt Keacutesőbb aacuteltalaacuteban maacuter az elektrogramok alapjaacuten

szelektiacuteven ablaacuteltunk bizonyos poacutelusokon Hogy elkeruumlljuumlk a rossz szoumlveti kontaktus okozta

ineffektiacutev energiakoumlzleacutest eacutes koumlvetkezmeacutenyes trombuskeacutepződeacutest azokat az elektroacutedaacutekat

melyeken a hőmeacuterseacuteklet nem eacuterte el az 50 C-t lekapcsoltuk Emellett ha egy elektroacutedaacuten a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet nagyon alacsony teljesiacutetmeacuteny mellett eacutertuumlk el (1-2W) azt a PV szaacutejadeacutekban

beeacutekelt kateacuteter poziacutecioacutenak eacutes a kiacutevaacutenatosnaacutel erősebb szoumlveti kontaktus jeleacutenek tekintettuumlk

ilyenkor az elektroacutedaacutet szinteacuten lekapcsoltuk Az ablaacutecioacute veacutegpontja PVAC hasznaacutelatakor az

entrance blokkal igazolt sikeres PV izolaacutecioacute volt

14 aacutebra A konvencionaacutelis eacutes az intermittaacuteloacute (duty-cycled) RF ablaacutecioacute oumlsszehasonliacutetaacutesa A konvencionaacutelis RF folyamatos energia- (eacutes hő) leadaacutest jelent ezzel szemben az intermittaacuteloacute RF leadaacutes soraacuten melegiacuteteacutesi eacutes hűteacutesi perioacutedosok vaacuteltakoznak (Reacuteszletesen ld szoumlveg)

dc_934_14

36

15 aacutebra A faacutezisos RF ablaacutecioacute biofizikaacuteja Amikor ablaacutecioacute alatt a RF-aacutes aacuteram sinusoid goumlrbeacuteje keacutet szomszeacutedos elektroacutedaacuten azonos faacutezisban van (in phase bal oldal) az energia kizaacuteroacutelag a PVAC elektroacutedaacutek eacutes az indifferens (return) elektroacuteda koumlzoumltt aacuteramlik (unipolaacuteris ablaacutecioacute) Amikor a goumlrbeacutek nem fedik egymaacutest (out of phase jobb oldal) az energia a keacutet szomszeacutedos PVAC elektroacuteda koumlzoumltt is aacuteramlik (bipolaacuteris moacuted) Reacuteszletesen ld szoumlveg

III151 Proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutesok faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten megfigyelt neacutema cerebraacutelis iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek gyakorisaacutegaacutenak

csoumlkkenteacuteseacutere preklinikai vizsgaacutelatok eredmeacutenye alapjaacuten az elmuacutelt eacutevekben toumlbb

proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutest javasoltak amelyeket Inteacutezetuumlnk gyakorlataacuteba is

beeacutepiacutetettuumlnk Ezek koumlzuumll a legjelentősebb annak felismereacutese volt hogy a kateacuteter első eacutes utoacutelsoacute

(1 eacutes 10) elektroacutedaacuteja koumlzoumltt bipolaacuteris energiakoumlzleacutes alkalmaacuteval jelentősen megnoumlvekedett

aacuteramsűrűseacuteg alakulhat ki amennyiben azok egymaacuteshoz koumlzel keruumllnek Ez olyankor fordulhat

elő amikor a koumlrkoumlroumls kateacuteter a PV szaacutejadeacutekban oumlsszenyomott helyzetbe keruumll eacutes az eredeti

koumlrfogat csoumlkkeneacuteseacutevel a rajta leacutevő elektroacutedaacutek (toumlbbnyire az 1 eacutes a 10) koumlzelebb keruumllnek

mint az eredetileg kialakiacutetott 3 mm-es interelektroacuted taacutevolsaacuteg Ennek elkeruumlleacuteseacutere egyik

lehetőseacuteg az elektroacuteda pozicioacutek gondos megiacuteteacuteleacutese eacutes koumlveteacutese az energia leadaacutesok előtt eacutes

alatt roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutessal vagy az 1 eacutes a 10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutenak a kiiktataacutesa

(11 aacutebra) Centrumunkban az előbbi megoldaacutest vezettuumlk be eacutes szimultaacuten ablaacutecioacutera csak

akkor keruumllt sor ha az 1-10 poacutelusok taacutevolsaacutega a fix interelektroacuteda koumlz legalaacutebb keacutetszerese

volt

16 aacutebra A PVAC elektroacuteda poziacutecioacutek megiacuteteacuteleacutese A bal oldali keacutepen biztonsaacutegos a jobb oldalon tuacutel koumlzeli 1-10 elektroacuteda helyzet (piros nyilak) laacutethatoacute

dc_934_14

37

Szinteacuten biztonsaacutegi megfontolaacutesokboacutel hajtottak veacutegre vaacuteltoztataacutesokat a Genius faacutezisos

RF generaacutetor software vezeacuterleacuteseacuteben A kezdetben hasznaacutelt 133-hoz keacutepest a 144-es verzioacute

maacuter olyan energiatitraacutelaacutest szabaacutelyozoacute algoritmust hasznaacutel amely a leadott teljesiacutetmeacutenyt csak

lassabb uumltemben eacutes egy maximum eacuterteacutekig engedi noumlvelni tovaacutebbaacute a vezeacuterleacutes nem az aacutetlagos

hanem a maximum hőmeacuterseacuteklet alapjaacuten toumlrteacutenik Intermittaacuteloacute szoumlveti kontaktus eseteacuten

ugyanis a gyenge kapcsolat idejeacuten a hőmeacuterseacuteklet az elektroacuteda-szoumlvet felsziacutenen alacsony amit

a rendszer a koraacutebbi szabaacutelyozaacutes mellett a teljesiacutetmeacuteny noumlveleacuteseacutevel kompenzaacutelt a 60 degC-os

ceacutelhőmeacuterseacuteklet eleacutereacutese eacuterdekeacuteben Amint azonban a szoumlveti kontaktus helyreaacutellt a nagyobb

teljesiacutetmeacuteny a kateacuteter tuacutelmelegedeacuteseacutet ideacutezhette elő koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti seacuteruumlleacutessel helyi

trombus keacutepződeacutessel A 144 eacutes az azt koumlvető szoftverek ezt a lehetőseacuteget igyekeznek kizaacuterni

A 151-es GENius vaacuteltozat a hőmeacuterseacuteklet fent reacuteszletezett szabaacutelyozaacutesaacuten tuacutelmenően az 1 eacutes

10 elektroacutedaacutek interakcioacutejaacutet is kizaacuterja oly moacutedon hogy a RF energiakoumlzleacutest csak az első 9

poacuteluson taacutemogatja

A fent reacuteszletezett proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok cerebraacutelis mikroemboliaacutecioacutet befolyaacutesoloacute

hataacutesaacutenak retrospektiacutev vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV22) a faacutezisos RF csoportokat az alaacutebbi

szempontok szerint keacutepeztuumlk

PVAC I csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute megengedett Genius 144 előtti szoftver verzioacute

PVAC II csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute kikuumlszoumlboumlleacutese aacutetvilaacutegiacutetaacutessal 144 Genius

softwer

PVAC III csoport Genius 151 softwer 1-10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutet nem teszi

lehetőveacute

III152 Biofizikai parameacuteterek vizsgaacutelata a GENius 144 generaacutetorboacutel nyert adatok alapjaacuten

A kuumlloumlnboumlző biofizikai parameacutetereket a GENius 144 generaacutetorral veacutegzett

beavatkozaacutesok soraacuten vizsgaacuteltuk a generaacutetorboacutel lementett adatok alapjaacuten (Eredmeacutenyek

IV23) A generaacutetor file-ok a koumlvetkező informaacutecioacutekat tartalmaztaacutek az egyes

energiakoumlzleacutesekről az energiakoumlzleacutes alatt melyik elektroacuteda aktiacutev mi volt a

bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az ablaacutecioacute időtartama alatt hogyan alakultak a hőmeacuterseacuteklet- eacutes

teljesiacutetmeacuteny- eacuterteacutekek az egyes elektroacutedaacutekon kuumlloumln-kuumlloumln Ezek alapjaacuten a vizsgaacutelatban hasznaacutelt

parameacuteterek a bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema az 1-10 elektroacutedaacutek

dc_934_14

38

szimultaacuten műkoumldeacutese az oumlsszteljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos teljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos hőmeacuterseacuteklet eacutes a

tuacutelmelegedeacutesi hőmeacuterseacuteklet volt A tuacutelmelegedeacutes (hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes) 62C feletti

hőmeacuterseacutekletet jelentett Ahhoz hogy kifejezzuumlk hogy az energiakoumlzleacutes soraacuten mennyi ideig

volt 62C felett a hőmeacuterseacuteklet a hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekekből kirajzolt goumlrbeacuten kiszaacutemoltuk a 62C

feleacute eső teruumlletet

A szoumlveti kontaktus megiacuteteacuteleacuteseacutere keacutet szaacutermaztatott parameacutetert hoztunk leacutetre

A leacutegző mozgaacutesok aacuteltal generaacutelt kontaktus probleacutema kifejezeacuteseacutere hasznaacuteltuk a

respiraacutecioacute okozta kontaktushiba score-t (17 aacutebra) Kiszaacutemiacutetaacutesakor az egyes elektroacutedaacutekon

meacutert hőmeacuterseacuteklet-ingadozaacutesok koumlzuumll azokat vettuumlk figyelembe amelyek frekvenciaacuteja a

percenkeacutenti leacutegzeacutesszaacutem tartomaacutenyban (10-20 koumlzoumltt) volt A hőmeacuterseacuteklet vaacuteltozaacutesainak Fast

Fourier Transformaacutecioacuteja uacutetjaacuten szaacutemiacutetott amplitudoacute spektrumaacutenak 10-20perc koumlzoumltti

tartomaacutenyaacuten beluumll regisztraacutelt maximum eacuterteacutekeit hataacuteroztuk meg minden egyes elektroacutedaacutera

vonatkoztatva majd ezen eacuterteacutekek aacutetlagaacutet tekintettuumlk az adott energiakoumlzleacutes alatt a respiraacutecioacutes

komponenst globaacutelisan jellemző parameacuteternek

17 aacutebra Respiraacutecioacutes kontaktus hiba-score szaacutemiacutetaacutesa A 6910 elektroacutedaacutekon a leacutegzeacutessel szinkron hőmeacuterseacuteklet ingadozaacutes laacutethatoacute (piros vonalak) amely a leacutegzőmozgaacutessal oumlsszefuumlggő kontaktus probleacutemaacutet jelzi

A maacutesodik parameacuteter mely jellemzi a kateacuteter eacutes a szoumlvet koumlzoumltti kontaktus meacuterteacutekeacutet a

templaacutet deviaacutecioacutes score (18 aacutebra) E parameacuteter alapjaacutet az adta hogy egy ideaacutelis ablaacutecioacute eseteacuten

a hőmeacuterseacuteklet az első 20 maacutesodpercben eleacuteri a 60C-t mely a fennmaradoacute 40 maacutesodpercben

stabilan megmarad

dc_934_14

39

Ehhez keacutepest ha valamilyen hőmeacuterseacutekleti vaacuteltozaacutes aacutell be az kontaktus probleacutemaacutera

utal Negatiacutev a templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a ceacutelhőmeacuterseacutekletet lassabban eacuteri el egy adott

elektroacuteda vagy ha az ablaacutecioacute fennmaradoacute reacuteszeacuteben 60C alaacute suumlllyed a hőmeacuterseacuteklet Pozitiacutev a

templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe az ideaacutelis templaacutet felett van A

negatiacutev illetve pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacute koncepcioacutejaacutet a 18 aacutebra szemleacutelteti peacuteldaacutet az optimaacutelis

illetve a szuboptimaacutelis templaacutet deviaacutecioacutes score-ra a 19 aacutebraacuten mutatunk be Annak

kifejezeacuteseacutere hogy milyen meacuterteacutekű a kontaktus probleacutema a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe illetve az

ideaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbe koumlzoumltti kuumlloumlnbseacuteg neacutegyzetes eacuterteacutekeacutet hasznaacuteltuk Ezt a scoret

minden elektroacutedaacutera kuumlloumln szaacutemoltuk ki majd ezeknek az eacuterteacutekeknek az aacutetlagaacutet vetettuumlk oumlssze

az adott energiakoumlzleacutes alatt regisztraacutelt MES-szaacutemmal

19 aacutebra Peacutelda az optimaacutelis (bal oldal) illetve suboptimaacutelis (jobb oldal) templaacutetra Az A panelen az 5-8 elektroacutedaacutek aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt A hőmeacuterseacuteklet mindegyik elektroacutedaacuten hamar eleacuteri a 60 C-t eacutes stabilan megmarad az ablaacutecioacute veacutegeacuteig A B panelen laacutethatoacute hogy a 3578-s elektroacutedaacutekon a hőmeacuterseacuteklet lassan emelkedik (keacutek koumlr) eacutes nem eacuteri el a 60C-t az ablaacutecioacute soraacuten Minden legalaacutebb 40 maacutesodpercig aktiacutev elektroacuteda templaacutet deviaacutecioacutes score-ja szinteacuten fel van tuumlntetve az aacutebraacuten

18 aacutebra A templaacutet deviaacutecioacutes score koncepcioacuteja Reacuteszletesen ld szoumlveg

dc_934_14

40

III16 TCD monitorozaacutes

Vizsgaacutelatainkban a TCD monitorozaacuteshoz multifrekvenciaacutes Doppler keacuteszuumlleacuteket

hasznaacuteltunk (Multi Dop T digital DWL QL software 28) A transzducert egy speciaacutelis fejpaacutent

roumlgziacutetette a halaacutenteacutekhoz Igyekeztuumlnk mindkeacutet oldalon monitorozni az arteria cerebri mediat

a transseptalis szuacuteraacutestoacutel kezdve a bal pitvarban toumlltoumltt egeacutesz idő alatt Az iraacutenyelvekben

meghataacuterozott TCD beaacutelliacutetaacutesokat hasznaacuteltuk (113) 45-55mm koumlzoumltti meacutelyseacuteg 8mm sample

volume 60-10mW koumlzoumltti erősiacuteteacutes A 20 aacutebraacuten TCD regisztraacutetum laacutethatoacute MES detektaacutelaacutesakor

eacutes MES neacutelkuumll

Az artefaktumok eacutes a valoacutedi cerebraacutelis mikroembolusok elkuumlloumlniacuteteacuteseacuteben az eszkoumlz

szenzitivitaacutesa 100 specificitaacutesa 993 (115) Ezen tuacutelmenően a multifrekvenciaacutes Doppler

keacuteszuumlleacutek sajaacutetossaacutega hogy a szimultaacuten hasznaacutelt 2 illetve 25 MHz szondaacutek segiacutetseacutegeacutevel keacutepes

elkuumlloumlniacuteteni a gaacutez eacutes szolid mikroemboacutelusokat 967-s specificitaacutessal (116) Meacutereacuteseink soraacuten

regisztraacuteltuk hogy a beavatkozaacutes soraacuten milyen araacutenyban keacutepződnek gaacutez illetve szolid tiacutepusuacute

mikroemboacutelusok

A MES-okat kuumlloumln szaacutemoltuk a beavatkozaacutes egyes szakaszai soraacuten az alaacutebbiak szerint

1 Transseptalis punctio ez a szakasz a fossa ovalis sikeres punctioja utaacuteni 30

maacutesodpercet foglalta magaacuteban

2 PV angiographia a PV-k vizualizaacutesaacutera hasznaacutelt kontrasztanyag beadaacutesaacutenak

ideje

3 Energiakoumlzleacutes ez a szakasz az energiakoumlzleacutes kezdeteacutetől a befejezeacutes utaacuteni 15

maacutesodpercig tartott

4 Kateacutetermanipulaacutecioacute ideje a beavatkozaacutes egyeacuteb szakaszait foglalta magaacuteban

melynek soraacuten a fenti manőverek egyike sem zajlott

dc_934_14

41

20 aacutebra Transcraniaacutelis Doppler vizsgaacutelattal mindkeacutet oldalon az arteria cerebri mediaacuteban (MCA) regisztraacutelt aacuteramlaacutesi sebesseacuteg goumlrbe laacutethatoacute valamint az ereken (a cerebri mediaacuteban eacutes anteriorban) aacutethaladoacute mikroemboacutelusok (nyilak jobb oldali panel) ACA arteria cerebri anterior MCA arteria cerebri media

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE)

A keacutet single-shot technika oumlsszehasonliacutetaacutesaacutenak vizsgaacutelatakor a beavatkozaacutes soraacuten ICE

segiacutetseacutegeacutevel monitoroztuk a bal pitvari buboreacutekkeacutepződeacutest Irodalmi adatoknak megfelelően a

buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacutekeacutet egy szemikvantitatiacutev skaacutelaacuten fejeztuumlk ki (62) bdquoKeveacutesnekrdquo tartottuk

a buboreacutekkeacutepződeacutest ha azok kis szaacutemban izolaacuteltan fordultak elő a bal pitvarban A

bdquokoumlzepesen sokrdquo kategoacuteriaacutet akkor hasznaacuteltuk ha a buboreacutekok nagyobb mennyiseacutegben eacutes

folyamatosan jelentek meg de meacuteg nem alkottak konglomeraacutetumot bdquoSokrdquo-nak tekintettuumlk azt

a folyamatosan nagy szaacutemban keacutepződő buboreacutekmennyiseacuteget ahol a buboreacutekok sűrűn

egymaacutes mellett egymaacuteshoz tapadva konglomeraacutetumot keacutepeztek A haacuterom kategoacuteriaacutenak

megfelelő ICE keacutepet szemleacutelteti az 21 aacutebra

21 aacutebra A buboreacutek keacutepződeacutes osztaacutelyozaacutesa intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

dc_934_14

42

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően

A PF ablaacutecioacutes beavatkozaacutesok veacutegeacuten a veacutenaacutes bevezető huumlvelyeket a heparin hataacutes miatt

meacuteg 4-6 oacuteraacuteig az eacuterben hagytuk eacutes a beteget normaacutel koacuterterembe szaacutelliacutetottuk Amennyiben a

beavatkozaacutes reggeleacuten meacutert INR eacuterteacutek nem eacuterte el a 20 eacuterteacuteket subcutan LMWH-t adtunk

(01ml10 testsuacutely kg) amit naponta keacutet alkalommal ismeacuteteltuumlnk addig amiacuteg az INR 20 foumlleacute

nem emelkedett Betegeinket mindig teraacutepiaacutes INR mellett aacuteltalaacuteban az ablaacutecioacute utaacuten 2-3 napon

beluumll bocsaacutejtottuk haza Az első 3 hoacutenapban mindenki oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban reacuteszesuumllt K

vitamin antagonistaacuteval A tovaacutebbi anticoagulaacutens kezeleacutesről az egyeacuteb tromboemboliaacutes

ritikoacutefaktorok fuumlggveacutenyeacuteben doumlntoumlttuumlnk Azok a betegek akik az ablaacutecioacute előtt AAD-t szert

szedtek a koumlvetkező 3 hoacutenapban tovaacutebbra is gyoacutegyszeres teraacutepiaacuten maradtak majd ha ez idő

alatt nem volt PF az AAD-t elhagyhattaacutek A kontroll vizsgaacutelatokat az ablaacutecioacutet koumlvetően 6 heacutettel

illetve 3 6 9 12 hoacutenappal tovaacutebbiakban pedig feacuteleacutevente veacutegeztuumlnk Minden alkalommal 12

elvezeteacuteses EKG-t keacutesziacutetettuumlnk a 3 illetve 9 hoacutenapos kontroll soraacuten 24 oacuteraacutes Holter

viszgaacutelatot A 6 eacutes 12 hoacutenapban betegeinket 3 heacutetre transztelefonikus esemeacuteny monitorral is

ellaacutettuk eacutes arra keacutertuumlk őket hogy tovaacutebbiacutetsaacutek az EKG-t legalaacutebb naponta keacutetszer akkor is ha

panaszt nem eacuteszlelnek Az első eacutev eltelteacutevel feacuteleacutevenkeacutent 12 elvezeteacuteses EKG-ra eacutes 24 oacuteraacutes

Holter monitorozaacutesra keruumllt sor Esemeacuteny monitort csak olyan panasz vagy tuumlnet

jelentkezeacutesekor hasznaacuteltunk amely PF rekurrancia lehetőseacutegeacutet vetette fel Ezt a protokolt

koumlvettuumlk minden PF ablaacutecioacute utaacuten fuumlggetlenuumll az alkalmazott ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutetoacutel eacutes attoacutel

hogy elsőkeacutent veacutegzett vagy megismeacutetelt ablaacutecioacuteroacutel volt szoacute

Az eredmeacutenyek eacuterteacutekeleacutesekor az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedus

(az az időablak melynek soraacuten az aritmiaacutes epizoacutedokat nem tekintjuumlk rekurranciaacutenak)

figyelembe veacuteteleacutevel szaacutemiacutetottuk

III19 Statisztikai moacutedszerek

A leiacuteroacute statisztikai moacutedszerek koumlzuumll a mintaacutet az aacutetlag (mean) eacutes szoacuteraacutes (standard

deviaacutecioacute=SD) eacuterteacutekekkel jellemeztuumlk diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten szaacutezaleacutekos megoszlaacutest

szaacutemoltunk A minta eloszlaacutesaacutet Kolgomorov-Smirnov proacutebaacuteval vizsgaacuteltuk normaacutelis eloszlaacutest

mutatoacute folytonos vaacuteltozoacutek eseteacuten oumlsszehasonliacutetoacute elemzeacutesekhez t-proacutebaacutet ANOVA (Analysis of

variances) Mann-Whittney eacutes Kruskal-Wallis tesztet diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten Chi2 eacutes Fisher

dc_934_14

43

proacutebaacutet veacutegeztuumlnk A folytonos vaacuteltozoacutek oumlsszefuumlggeacuteseacutet Pearson korrelaacutecioacutes koefficiens

meghataacuterozaacutesaacuteval illetve lineaacuteris regresszioacutes modell segiacutetseacutegeacutevel aacutellapiacutetottuk meg A hosszuacute

taacutevuacute pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mindig 3 hoacutenapos blanking periodus mellett Kaplan-Meier

moacutedszer szerint vizsgaacuteltuk oumlsszehasonliacutetaacutesra log-rank tesztet alkalmaztunk Szigifikaacutensnak a

Plt005 eacuterteacuteket tekintettuumlk A statisztikai szaacutemiacutetaacutesokhoz az IBM SPSS Statistics 20 22 valamint

a Stata (Stata Corp 2009 Statistical Software Release 11 College Station Tx USA Stata Corp

LP) szoftver programokat hasznaacuteltuk A statisztikai elemzeacutesek soraacuten a Plt005 eacuterteacuteketet

tekintettuumlk statisztikailag szignifikaacutensnak

Az egyes vizsgaacutelatok eredmeacutenyeinek eacuterteacutekeleacutesekor tovaacutebbi szempontokat is

figyelembe vettuumlnk az alaacutebbiak szerint

Az operaacutetor tapasztalat eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi eacutes sikeresseacutegi mutatoacuteinak

oumlsszefuumlggeacuteseacutet vizsgaacuteloacute tanulmaacuteny soraacuten meacutert eredmeacutenyeket az egymaacutest koumlvetően ablaacutecioacutera

keruumllt betegek 3 azonos mintaszaacutemot tartalmazoacute csoportjaacuteban hasonliacutetottuk oumlssze

A CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacute utaacuteni hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelatakor eacuterteacutekeltuumlk

hogy a CB-nal veacutegzett PVI soraacuten tapasztalt technikai neheacutezseacutegek mennyire prediktiacutevek a

PVAC-kel veacutegzett PVI soraacuten vaacuterhatoacute neheacutezseacutegekre Ehhez a betegeket keacutet csoportra osztottuk

azokra akik PV-keacutent aacutetlagosan le 3 vagy enneacutel toumlbb cryoapplikaacutecioacutet igeacutenyeltek Tekintve hogy

egy-egy betegen beluumll toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek toumlrteacutentek a folytonos kimeneteli vaacuteltozoacutek

szempontjaacuteboacutel a csoportokat hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacute

segiacutetseacutegeacutevel hasonliacutetottuk oumlssze A kimeneteli vaacuteltozoacutekat az eloszlaacutes normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben transzformaacuteltuk amennyiben erre szuumlkseacuteg volt A kategorikus kimeneteli

vaacuteltozoacutekra neacutezve a csoportokat hierarchikus variancia-komponens logisztikus regresszioacuteval

hasonliacutetottuk oumlssze

Valamennyi cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacuteval kapcsolatos vizsgaacutelat soraacuten az a cerebri

media mindkeacutet oldali vizsgaacutelata nem minden esetben volt technikailag lehetseacuteges (csontablak

hiaacutenya) ezeacutert az egy arteacuteriaacutera eső aacutetlag MES-szaacutemot hasznaacuteltuk amely sikeres keacutetoldali

meacutereacutes eseteacuten a keacutet oldal aacutetlagaacutenak ellenkező esetben a meacutert oldal eacuterteacutekeinek felelt meg Az

adatokat kizaacutertuk az elemzeacutesből ha a művelet soraacuten aacutetmeneti detektaacutelaacutesi zavarok leacuteptek fel a

TCD vizsgaacutelatban A MES-szaacutemokat a beavatkozaacutesok kuumlloumlnboumlző faacutezisaira lebontva gyűjtoumlttuuml

(ld koraacutebban) kuumlloumln vizsgaacuteltuk a solid eacutes gaacuteznemű embolusokat valamint ezek oumlsszegeacutet

dc_934_14

44

A CB eacutes a keacutet-feacutele ACT ceacuteleacuterteacutek mellett veacutegzett PVAC ablaacutecioacutek oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelata

kapcsaacuten az 1-es eacutes az 10-s elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese eacutes a bipolaacuterisunipolaacuteris

energiahaacutenyados szerinti kategoacuteriaacutekban kuumlloumln is elveacutegeztuumlk a MES-ok oumlsszegzeacuteseacutet A MES

vaacuteltozoacutek eloszlaacutesaacutenak normalitaacutesaacutet termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval javiacutetottuk

Hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval elemeztuumlk az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a

toumlbbi vizsgaacutelt teacutenyező (ablaacutecioacute szakasza 1-es eacutes 10-es elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese

bipolaacuterisunipolaacuteris energiahaacutenyados) hataacutesaacutet a MES-szaacutemra Vizsgaacutelt teacutenyezőnkeacutent egy-egy

modellt illesztettuumlnk melyekben interakcioacutes teacutenyezők szerepeltek az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a toumlbbi

vizsgaacutelt vaacuteltozoacute koumlzoumltt A modelleket ezen kiacutevuumll korrigaacuteltuk tovaacutebbi vaacuteltozoacutekra amennyiben

azok javiacutetottaacutek a modell illeszkedeacuteseacutet eacutesvagy zavaroacute hataacutes kikuumlszoumlboumlleacuteseacuteben volt szerepuumlk A

fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os

konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A betegek klinikai jellemzőit eacutes a

beavatkozaacutest leiacuteroacute korrigaacutelatlan taacuteblaacutezatok kapcsaacuten a haacuterom ablaacutecioacutes csoportot kategorikus

vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel Fisher-feacutele egzakt proacutebaacuteval hasonliacutetottuk oumlssze folytonos vaacuteltozoacutek

eseteacuten pedig előbb ellenőriztuumlk a normalitaacutesra (DAgostino-proacuteba) eacutes a szoacuteraacutesok

homogenitaacutesaacutera (Levene-feacutele robusztus proacuteba) vonatkozoacute felteacuteteleket eacutes azok fennaacutellaacutesa

eseteacuten varianciaanaliacutezist ellenkező esetben KruskalndashWallis-proacutebaacutet veacutegeztuumlnk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak

vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV23) az eloszlaacutesok normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesaacutera a MES vaacuteltozoacutekat

termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval alakiacutetottuk aacutet az ablaacutecioacutes parameacutetereket pedig

azzal a fuumlggveacutennyel (a neacutegyzetre emeleacutes a neacutegyzetgyoumlkvonaacutes illetve a termeacuteszetes logaritmus

koumlzuumll) amelyik reacuteveacuten a leginkaacutebb sikeruumllt megkoumlzeliacuteteni a normaacutelis eloszlaacutest Az ablaacutecioacutes

parameacuteterek eacutes a MES-szaacutem koumlzoumltti oumlsszefuumlggeacutes korrigaacutelatlan jellemzeacuteseacutere első

megkoumlzeliacuteteacuteskeacutent a Pearson-feacutele korrelaacutecioacutes egyuumltthatoacutet (r) alkalmaztuk Hierarchikus

variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval veacutegeztuumlk az ablaacutecioacutes parameacuteterek MES-szaacutemra

gyakorolt hataacutesaacutenak reacuteszletes statisztikai analiacuteziseacutet A modelleket korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia

oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes

heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a

logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os konfidencia-

intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A leacutegzeacutessel oumlsszefuumlggő

dc_934_14

45

kontaktushibaacutek a templaacutet-deviaacutecioacute eacutes az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema hataacutesaacutenak elemzeacutesekor nem

vettuumlk figyelembe azokat az adatokat amelyek 40 sec-on beluumll megszakiacutetott energiakoumlzleacutesi

menetekből szaacutermaztak

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt keletkező mikroembolusok eacutes az ablaacutecioacute helye eacutes az ablaacutecioacute

alatti ritmus oumlsszefuumlggeacuteseacutenek (Eredmeacutenyek IV24) vizsgaacutelatakor a normalitaacutes javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben a szignaacutelszaacutem adatokat termeacuteszetes logaritmus művelettel transzformaacuteltuk Az

ablaacutecioacutes faktorok szerinti csoportok folytonos vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő korrigaacutelatlan

oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet a normalitaacutesi felteacuteteltől fuumlggően Student-feacutele keacutetmintaacutes T-proacutebaacuteval vagy

Wilcoxon-feacutele rank oumlsszeg-proacutebaacuteval veacutegeztuumlk A betegeken beluumlli toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek

jelenleacuteteacutenek megfelelő robusztus standard error alapuacute lineaacuteris regresszioacutet alkalmaztunk az

ablaacutecioacutes parameacuteterek aacutetlagos MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak eacuterteacutekeleacuteseacutere A modelleket

korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek

alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők

szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimeneteli skaacutelaacuten becsuumllt

kuumlloumlnbseacuteg annak 95-os konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki

A modellek illeszkedeacuteseacutenek vizsgaacutelata a maradeacutekeacuterteacutekek eloszlaacutesi normalitaacutesaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacuten alapult

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes

utaacuten

III21 Betegek

A vizsgaacutelatban az eacuterveacutenyes ajaacutenlaacutesok alapjaacuten egy vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutelt

betegeink koumlzuumll kizaacuteroacutelag azoknak az adatait eacuterteacutekeltuumlk akik eseteacuteben az indikaacutecioacute tartoacutes

monomorf KT volt Tovaacutebbi felteacutetel volt hogy legalaacutebb 3 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai is

rendelkezeacutesre aacutelljanak beleeacutertve az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacuteseacuteből nyert informaacutecioacutet

dc_934_14

46

III22 ICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutet

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat hasznaacuteltunk A defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutet aacuteltalaacuteban a jobb kamracsuacutecsban a

pitvari elektroacutedaacutet a jobb fuumllcseacuteben pozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő eszkoumlzhoumlz (ERA

300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes ingerleacutesi

parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek tekintettuumlnk

mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum kriteacuteriuma 05 ill 5 V

voltak Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutekat a

fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a

bőrt intracutaaacuten varratsorral Defibrillaacutecioacutes tesztet nem veacutegeztuumlnk A műteacutet utaacuten a beteget

normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegy nyugalom elrendeleacutese mellett

Hazabocsaacutetaacutes előtt az ICD generaacutetor eacutes az elektroacutedaacutek műkoumldeacuteseacutet ismeacutetelten

ellenőriztuumlk eacutes a keacuteszuumlleacutek detekcioacutes eacutes teraacutepiaacutes parameacutetereit beprogramoztuk Ezt egyeacutenre

szabottan a kezelőorvos doumlnteacutese alapjaacuten veacutegeztuumlk az alaacutebbi minden implantaacuteloacute orvos aacuteltal

koumlvetett gyakorlat szerint 1 a leglassabb spontaacuten tahikardia ciklushossznaacutel 30-40 msec-mal

roumlvidebb a tahikardia detekcioacutes kuumlszoumlb 2 300 msec-naacutel roumlvidebb ciklushosszuacute spontaacuten

ritmuszavar eseteacuten 2 KT zoacutena 300 msec-naacutel hosszabb klinikai tahikardia ciklushossz eseteacuten 3

detekcioacutes zoacutena keruumllt beaacutelliacutetaacutesra 3 lassuacute KT zoacutenaacutera jellemzően 6-9 gyors KT zoacutenaacutera 1-3 ATP-

t programoztunk a sokk teraacutepiaacutek előtt

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes

Az eszkoumlz beuumllteteacutese utaacuten a betegeket 6 heacutet 3-6-9-12 hoacutenap eltelteacutevel majd 6 havonta

ellenőriztuumlk Valamennyi kontroll vizsgaacutelatnak reacutesze volt az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacutese

kuumlloumlnoumls tekintettel a Holter memoacuteriaacuteban roumlgziacutetett aritmia esemeacutenyek vizsgaacutelataacutera melyeket

elektronikus formaacuteban is taacuteroltunk Jelen vizsgaacutelatunkban aritmia esemeacutenykeacutent csak a

monomorf KT epizoacutedokat vettuumlk figyelembe a KF-t eacutes a polimorf KT epizoacutedokat kizaacutertuk A

dc_934_14

47

monomorf KT-epizoacutedok koumlzuumll csak azokat eacuterteacutekeltuumlk amelyekről az eszkoumlz aacuteltal taacuterolt

intracardiaacutelis EKG (IEGM) a rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt

A KT diagnoacutezisaacutet az aritmia ciklushossz stabilitaacutesa a ritmuszavar indulaacutesa morfoloacutegiai

jellemzők az eszkoumlz aacuteltal alkalmazott teraacutepiaacutera adott vaacutelasz valamint a pitvar-kamrai

disszociaacutecioacute jelenleacutete (keacutetuumlregű eszkoumlz eseteacuteben) alapjaacuten aacutelliacutetottuk fel A KT-keacutent

diagnosztizaacutelt esemeacutenyek ciklushosszaacutet annak a 4 egymaacutest koumlvető uumlteacutesnek az aacutetlagakeacutent

hataacuteroztuk meg amelyek a keacuteszuumlleacutek aacuteltali diagnoacutezist koumlzvetlenuumll megelőzteacutek Kuumlloumlnboumlzőnek

akkor tekintettuumlnk keacutet KT-epizoacutedot ha a ciklushosszuk 50 msec-mal vagy annaacutel nagyobb

meacuterteacutekben teacutert el egymaacutestoacutel A KT morfoloacutegiaacutekat keacutet az intrakardiaacutelis elektrogramok

eacuterteacutekeleacuteseacuteben gyakorlott orvos eacuterteacutekelte akik csak egyeacutertelmű elteacutereacutes eseteacuten iacuteteacutelteacutek a

morfoloacutegiaacutet kuumlloumlnboumlzőnek Az ATP-t sikeresnek tekintettuumlk ha a KT-t megszuumlntette aneacutelkuumll

hogy sokk teraacutepiaacutera szuumlkseacuteg lett volna

III24 Statisztika

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes T-

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT

utaacuten

III31 Betegek

A vizsgaacutelathoz a Klinikaacutenkon 2004-2010 koumlzoumltt biventrikulaacuteris PM vagy ICD

implantaacutecioacutera keruumllt betegeink prospektiacuteven gyuumljtoumltt adatait hasznaacuteltuk fel Az ebben az

időszakban eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelveknek megfelelően a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes

indikaacutecioacuteja a csoumlkkent (lt35) bal kamra funkcioacute a nyugalmi EKG-n laacutethatoacute szeacuteles (gt 120

dc_934_14

48

msec) QRS eacutes csoumlkkent funkcionaacutelis kapacitaacutes (NYHA III-IV) volt Betegeink toumlbbseacutege a fenti

kriteacuteriumok mindegyikeacutenek megfelelt Mellettuumlk voltak olyan betegek akik egyik vagy maacutesik

koumlvetelmeacutenyt nem teljesiacutetetteacutek esetuumlkben tehaacutet nem a bdquoklasszikusrdquo indikaacutecioacute alapjaacuten keruumllt

sor az eszkoumlz beuumllteteacutesre A leggyakoribb keacutet ilyen klinikai helyzet az implantaacutecioacute idejeacuten

NYHA I-II klinikai staacutedium vagy a 35 feletti bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja volt

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutekat

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat vezettuumlnk a jobb kamracsuacutecsba eacutes a jobb fuumllcseacutebe A bal kamrai

elektroacuteda implantaacutecioacutejaacutehoz bdquopeel-awayrdquo hosszuacute huumlvelyt vezettuumlnk a jobb pitvarba ezen

keresztuumll mozgathatoacute veacutegű elektrofizioloacutegiai kateacuteterrel kanuumllaacuteltuk a sinus coronariust majd a

huumlvelyt ennek segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk annak koumlzeacutepső szakaszaacuteban Az bdquoover the wirerdquo bal

kamrai elektroacutedaacutet a huumlvelyben vezettuumlk a SC-ba eacutes vagy stylet vagy PTCAs droacutet segiacutetseacutegeacutevel a

lateraacutelis vagy posterolateraacutelis aacutegban igyekeztuumlnk elhelyezni aminek soraacuten szuumlkseacuteg eseteacuten

occlusios CS angiograacutefiaacutet is veacutegeztuumlnk Neacutehaacuteny betegben az anatoacutemiai viszonyok miatt az

anterolateraacutelis aacutegban sikeruumllt az elektroacutedaacutet implantaacutelni Valamennyi elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő

eszkoumlzhoumlz (ERA 300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes

ingerleacutesi parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek

tekintettuumlnk mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum

kriteacuteriuma 05 ill 5 V voltak A bal kamrai elektroacuteda eseteacuteben 35 V alatti kuumlszoumlbeacuterteacutekre

toumlrekedtuumlnk tovaacutebbaacute ellenőriztuumlk hogy 10 V erősseacutegű ingerleacutes mellett van-e rekeszraacutengaacutes

Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk A SC sheath eltaacutevoliacutetaacutesa utaacuten a

bal kamrai elektroacuteda helyzeteacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal illetve az elektromos parameacutetereket a kuumllső

bemeacuterővel uacutejra ellenőriztuumlk Az elektroacutedaacutekat a fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes

Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a bőrt intracutaaacuten varratsorral A műteacutet

utaacuten a beteget normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegynyugalom

elrendeleacutese mellett

dc_934_14

49

III33 Adatok elemzeacutese statisztika

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet alcsoportonkeacutent kuumlloumln is eacuterteacutekeltuumlk oumlsszehasonliacutetottuk a

biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeinket illetve a

klasszikus eacutes nem-klasszikus indikaacutecioacuteval toumlrteacutenő implantaacutecioacutek eseteacuteben egyaraacutent Emellett

vizsgaacuteltuk egyes (a mortalitaacutest ismerten meghataacuterozoacute) faktorok hataacutesaacutet a modell prediktiacutev

eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesaacutera melyek a koumlvetkezők voltak szeacuterum urea szeacuterum kreatinin

glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta diabetes mellitus bal kamrai veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai

veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja A vizsgaacutelat primer veacutegpontja az

oumlsszmortalitaacutes volt Suumlrgős sziacutevtranszplantaacutecioacute vagy bdquoassist devicerdquo implantaacutecioacute betegeink

koumlzoumltt nem fordult elő

Kuumlloumln eacuterteacutekeltuumlk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet eacutes kalibraacutecioacutejaacutet Előbbi a bevitt

parameacuteterekből szaacutermaztatott Seattle Heart Failure Score azon keacutepesseacutegeacutet jelzi hogy

azonosiacutetsa azokat akikneacutel a primer veacutegpont (halaacutelozaacutes) bekoumlvetkezik A diszkriminaacutecioacutet a

bdquoreceiver operating characteristicsrdquo goumlrbe alatti teruumllet nagysaacutegaacuteval (ROC AUC) lehet

jellemezni mely binaacuteris kimenetel eseteacuten grafikusan mutatja be hogy numerikusan egyes

szenzitivitaacutes eacuterteacutekekhez milyen specificitaacutes taacutersul azaz mennyire erős a modell

diszkrimiaacutecioacutes keacutepesseacutege A grafikonon bdquo1rdquo jelenti a toumlkeacuteletes diszkriminaacutecioacutet (amikor a

ponteacuterteacutek alapjaacuten minden betegről biztosan eldoumlnthető hogy tuacuteleacutelő lesz-e vagy sem) bdquo05rdquo

pedig a prediktiacutev eacuterteacutek teljes hiaacutenyaacutet mutatja aacuteltalaacutenossaacutegban a 07 foumlloumltti ROC AUC eacuterteacutekek a

klinikumban maacuter hasznaacutelhatoacute a 08 foumlloumltti pedig joacute diszkriminaacutecioacutes keacutepesseacuteget jeloumllnek A

kalibraacutecioacute az utaacutenkoumlveteacutesi idő alatt megfigyelt eacutes a modell aacuteltal megjoacutesolt halaacutelozaacutesi uumltemet

hasonliacutetja oumlssze vizsgaacutelata a Hosmer-Lemeshow teszt alkalmazaacutesaacuteval toumlrteacutent a kalibraacutecioacute

akkor megfelelő ha a modell aacuteltal joacutesolt eacutes a valoacutejaacuteban megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem nem

kuumlloumlnboumlzik szignifikaacutensan

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes t

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

dc_934_14

50

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk Az SHFM modell validaacutelaacutesaacutehoz a kalibraacutecioacutet Hosmer-Lemeshow

tesztekkel vizsgaacuteltuk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet pedig a receiver operating characteristics

goumlrbe alatti teruumlleteacutevel fejeztuumlk ki

IV Eredmeacutenyek

A PF ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute vizsgaacutelatainkkal reacuteszben a beavatkozaacutesok roumlvid eacutes

hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet a beavatkozaacutes fontosabb jellemzőit tanulmaacutenyoztuk reacuteszben

annak egy a biztonsaacutegossaacuteggal kapcsolatos vonatkozaacutesaacutet a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute

jelenseacutegeacutet Eredmeacutenyeinket is ebben a csoportosiacutetaacutesban (IV1 eacutes IV2) mutatom be Az 1 eacutes a

12 taacuteblaacutezatban oumlsszefoglalom e keacutet kutataacutesi iraacutenyvonal egyes reacuteszvizsgaacutelatainak fontosabb

jellemzőit

A PF ablaacutecioacutera vonatkozoacute tanulmaacutenyok utaacuten szinteacuten kuumlloumln-kuumlloumln jeleniacutetem meg az ICD

(IV3) illetve a CRT (IV4) implantaacutelt betegeken veacutegzett vizsgaacutelatok eredmeacutenyeit

dc_934_14

51

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

Vizsgaacutelat elnevezeacutese eacutes sorszaacutema az eredmeacutenyek

taacutergyalaacutesa soraacuten

Beteg bevaacutelasztaacutes

Vizsgaacutelat ceacutelja Periproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacute Betegszaacutem

IV11 Kezdeti

eredmeacutenyek CB kateacuteterrel

veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutessal

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

6 hoacutenapos aritmia-

mentesseacuteg

bridging strateacutegia 55

IV12 Kezdeti

eredmeacutenyek multipolaacuteris

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

minimum 6 hoacutenapos

aritmiamentesseacuteg

bridging strateacutegia 48

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe

hataacutesa a beavatkozaacutesi

parameacuteterekre eacutes a

hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre

multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt PVAC

ablaacutecioacutera keruumllt

első 132 beteg

operator tapasztalat

hataacutesa az 1 eacuteves

aritmiamentesseacutegre

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

132

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF

ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt CB vagy

PVAC ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute

aritmia-mentesseacuteg

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

CB 34

PVAC 34

IV15 Hosszuacute taacutevuacute

hateacutekonysaacuteg CB majd

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

utaacuten

CB ablaacutecioacute utaacuteni

aritmia visszateacutereacutes

miatt veacutegzett

PVAC bdquoredordquo

ablaacutecioacute

hosszuacute taacutevuacute aritmia-

mentesseacuteg

folyamatos KVA 34

1 taacuteblaacutezat A PF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi parameacutetereit roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet eacuterteacutekelő vizsgaacutelatok

dc_934_14

52

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal

A beavatkozaacutest 55 betegen veacutegeztuumlk el fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai adataikat a 2

taacuteblaacutezat tartalmazza A beavatkozaacutesok aacutetlagos időtartama (a femoraacutelis veacutena punkcioacute

kezdeteacutetől a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig) 15567 plusmn 10066 perc (aacutetlag plusmn SD) az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő

3404 plusmn 3189 perc volt

Betegszaacutem 55 (18 Nő)

Aacutetlageacuteletkor 56 plusmn 3364

Hypertonia 43

ISZB 5

DM 13

LV EF 5501

Bal pitvari aacutetmeacuterő (haraacutent x hosszanti) 4128 plusmn 2081 x 5184 plusmn 3143

PF tiacutepusa

Paroxysmaacutelis

Perzisztaacuteloacute

Permanens

43

9

3

2 taacuteblaacutezat A betegcsoport fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

A 3 taacuteblaacutezat pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti bontaacutesban mutatja a cryoablaacutecioacute sikeresseacutegeacutet a

veacutena elektromos izolaacutelaacutesaacutenak eredmeacutenyesseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben valamint a cryoapplikaacutecioacutek

szaacutemaacutet eacutes az eleacutert hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekeket Neacutehaacuteny esetben a beavatkozaacutes veacutegeacuten nem kerruumllt

sor a pulmonaacutelis veacutena potenciaacutelok Lasso kateacuteteres ellenőrzeacuteseacutere aminek az oka aacuteltalaacuteban

vagy technikai vagy valamilyen szoumlvődmeacuteny volt Oumlsszesseacutegeacuteben a CB-nal kezelt 192

pulmonaacutelis veacutena koumlzuumll 165 izolaacutecioacutejaacutet sikeruumllt eleacuternuumlnk a beavatkozaacutes soraacuten (86 ) 8

veacutenaacutenaacutel sikertelen volt 19 veacutenaacutenaacutel Lasso kateacuteteres ellenőrzeacutes hiaacutenyaacuteban a siker nem volt

megiacuteteacutelhető Az 55 beteg koumlzuumll teljes valamennyi pulmonaacutelis veacutena sikeres izolaacutecioacutejaacutet (a Lasso-

kateacuteterrel nem ellenőrzoumltt veacutenaacutekat sikertelen izolaacutecioacutenak tekintettuumlk) 37 esetben (67)

sikeruumllt eleacuterni egyetlen veacutena kiveacuteteleacutevel teljes izolaacutecioacutet 6 betegen (10 ) miacuteg a toumlbbi betegen

(23 ) legalaacutebb keacutet pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacuteja nem volt sikeres

A beavatkozaacutesok soraacuten vagy az azt koumlvető 1 hoacutenapban bekoumlvetkezett az ablaacutecioacuteval

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny 8 betegneacutel fordult elő Keacutet betegneacutel a beavatkozaacutes alatt tamponaacuted

dc_934_14

53

tuumlneteket okozoacute hemopericardium alakult ki ami mindkeacutet esetben subxiphoidaacutelis

pericardiumcentesist igeacutenyelt Mindkeacutet szoumlvődmeacuteny a beavatkozaacutes viszonylag keacutesői

szakaszaacuteban toumlbb PV sikeres izolaacutecioacuteja utaacuten alakult ki teljes heparin hataacutes mellett Egy

betegneacutel a beavatkozaacutes utaacuten 2 heacutettel fokozoacutedoacute pericardiaacutelis folyadeacutekgyuumllem Dressler

syndroma miatt vaacutelt szuumlkseacutegesseacute pericardium fenestraacutecioacute A jobb n phrenicus seacuteruumlleacutese

koumlvetkezmeacutenyes rekeszbeacutenulaacutessal 3 betegen fordult elő egyneacutel teljesen tuumlnetmenetesen a

maacutesik keacutet betegneacutel enyhe effort dyspnoeacutes panaszokat okozva a rekeszmozgaacutes 6 hoacutenapon

beluumll visszateacutert A femoraacutelis punkcioacute helyeacuteneacutel transzfuacutezioacutet nem de tartoacutesabb koacuterhaacutezi eacuteszleleacutest

igeacutenylő hematoma 2 betegen alakult ki

LSPV LIPV RSPV RIPV LC RC Extra Oumlssz

Ablaacutelt veacutena 47 41 48 40 8 3 5 192

Sikeres izolaacutecioacute 37 32 44 38 6 3 5 165

Sikertelen

izolaacutecioacute

2 3 1 0 2 0 0 8

Lasso nem

toumlrteacutent

8 6 3 2 0 0 0 19

Ablaacutecioacutek szaacutema

(aacutetlag+SD)

132 119 115 72 30 8 6 482

Hőmeacuterseacuteklet

(aacutetlag)

(max)

(min)

-3853

(-25)

(-65)

-3845

(-28)

(-56)

-428

(-28)

(-61)

-399

(-28)

(-60)

-443

(-27)

(-58)

-545

(-40)

(-71)

-3666

(-31)

(-41)

3 taacuteblaacutezat A CB ablaacutecioacute adatai pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti csoportosiacutetaacutesban (LSPV bal felső LIPV bal alsoacute RSPV jobb felső RIPV jobb alsoacute pulmonaacutelis veacutena LC bal RC jobb koumlzoumls szaacutejadeacutek Extra szaacutemfeletti veacutena)

dc_934_14

54

Teljes izolaacutelaacutes 1 veacutena nem

izolaacutelt

2 veacutena nem

izolaacutelt

Oumlsszes

Paroxysmalis

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

8 1 0 9

Aritmiamentes

AAD mellett

3 1 1 5

Javult de aritmia

előfordult

3 0 1 5

Sikertelen 5 0 3 8

Perzisztaacuteloacute

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

1 0 0 0

Aritmiamentes

AAD mellett

1 0 0 1

Javul de aritmia

előfordul

1 0 0 1

Sikertelen 2 0 0 2

Permanens

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

0 1 0 1

Perzisztaacuteloacutevaacute vaacutelt 1 0 0 1

Paroxysmaacutelissaacute

vaacutelt

1 0 0 1

4 taacuteblaacutezat Betegeink 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesi eredmeacutenyei a PV izolaacutecioacute akut sikeresseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben (AAD antiaritmiaacutes gyoacutegyszer)

A 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes eredmeacutenye 34 betegneacutel aacutell rendelkezeacutesre amit a 4 taacuteblaacutezat a

sikeres pulmonaacutelis veacutena izolaacutelaacutes fuumlggveacutenyeacuteben mutat be A 27 paroxysmaacutelis pitvarfibrillaacuteloacute

beteg koumlzuumll 14 vaacutelt aritmiamentesseacute eacutes 5 betegen csoumlkkent szaacutemottevően a pitvari

ritmuszavarok gyakorisaacutega A klinikai siker egyeacutertelmű oumlsszefuumlggeacutest mutat az izolaacutecioacute

sikeresseacutegeacutevel azonban az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is 19 beteg koumlzuumll 5 klinikailag

sikertelennek bizonyult a feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutes alatt Perzisztaacuteloacute PF eseteacuten aritmiamentesseacuteget

vagy jelentős javulaacutest hasonloacute araacutenyban sikeruumllt eleacuterni (5-ből 3 betegneacutel) mint paroxysmaacutelis

PF-ban A 3 permanens PF miatt kezelt beteg koumlzuumll klinikailag 1 eset volt sikeres a maacutesik keacutet

betegen a ritmuszavar paroxysmaacutelissaacute illetve perzisztensseacute vaacutelt

dc_934_14

55

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Klinikaacutenkon 2009 szeptember 1 eacutes 2011 januaacuter 10 koumlzoumltt 48 betegen veacutegeztuumlnk bal

pitvari ablaacutecioacutet 3D RF kateacuteterrel koumlzuumlluumlk 16 esetben maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent koraacutebbi

sikertelen CB-izolaacutecioacutet koumlvetően A betegek demograacutefiai adatait eacutes fontosabb klinikai

parameacutetereit az 5 taacuteblaacutezat tartalmazza

Oumlsszes betegnő 4814

Aacutetlag eacuteletkor (eacutev) 56plusmn1109

Hypertonia 36

Diabetes mellitus 9

ISZB 4

Bal pitvari volumen (mmsup3) 791plusmn335

Paroxismalis PF 31

Perzisztens PF 13

Long-standing PF 4

5 taacuteblaacutezat A betegek fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

39 betegen csak PV izolaacutecioacutet veacutegeztuumlnk PVAC kateacuteterrel a fennmaradoacute kilenc esetben

ezt kiegeacutesziacutetettuumlk a septum eacutes a haacutetsoacute fal CFAE potenciaacuteljainak ablaacutecioacutejaacuteval (MAAC MASC

kateacuteterek) A beavatkozaacutesi idő (a vena femoralis punkcioacutetoacutel a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig)

11742plusmn4108 perc az aacutetlagos sugaacuteridő 3172plusmn108 perc volt a csak PVAC ablaacutecioacuteknaacutel miacuteg

PVAC MAAC MASC egyuumlttes hasznaacutelataacuteval ezek az eacuterteacutekek 21622plusmn6917 illetve 5073plusmn1506

percre nőttek

A beavatkozaacutesok soraacuten 189 PV izolaacutecioacutejaacutet kiacuteseacutereltuumlk meg 188 esetben sikerrel

(9947) 1 veacutenaacuteban a kanuumllaacutelaacutes neheacutezseacutege miatt nem veacutegeztuumlnk ablaacutecioacutet A 188 sikeres

izolaacutecioacute koumlzuumll 3 esetben fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 mm-es RF kateacuteterrel Nem

veacutegeztuumlnk izolaacutecioacutet azokban a veacutenaacutekban amelyekben toumlbbnyire koraacutebbi CB-nak veacutegzett

beavatkozaacutest koumlvetően PV potenciaacutelokat nem talaacuteltunk A beavatkozaacutesokat az esetek doumlntő

toumlbbseacutegeacuteben sinus ritmus mellett kezdtuumlk el 13 esetben volt PF a kiindulaacutesi ritmus ezek

koumlzuumll 8 betegneacutel a beavatkozaacutest koumlvető cardioversio utaacuten aacutellt vissza a sinus ritmus A

dc_934_14

56

fennmaradoacute 5 esetben a cardioversiot technikai okok miatt nem kiacuteseacutereltuumlk meg A

beavatkozaacutesok kapcsaacuten suacutelyos akut szoumlvődmeacuteny nem jelentkezett

Legalaacutebb 6 (aacutetlag 12 plusmn 332hoacutenap) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai 24 beteg eseteacuteben

aacutellnak rendelkezeacutesre Ez alapjaacuten a sinus ritmust 18 betegen (75) sikeruumllt fenntartani

koumlzuumlluumlk 13-ban AAD szedeacutese neacutelkuumll A PF visszateacutereacuteseacutet 6 esetben eacuteszleltuumlk A koumlzeacuteptaacutevuacute

eredmeacutenyeket szaacutemottevően nem befolyaacutesolta a PF tiacutepusa (paroxysmalis vs perzisztens long-

standing perzisztens) a beavatkozaacutes előtt (6 taacuteblaacutezat)

A koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten veacutegzett 11 beavatkozaacutes koumlzeacuteptaacutevon 8 esetben volt sikeres 3

esetben sikertelen Első beavatkozaacuteskeacutent veacutegezve 13 beteg koumlzuumll 10-ben sikeres eacutes 3-naacutel

sikertelen az RF ablaacutecioacute Ugyanakkor ez utoacutebbi 3 eset egyikeacuteben az ablaacutecioacutet megelőző long-

standing perzisztens PF az ablaacutecioacutet koumlvetően paroxysmalissaacute alakult

6 taacuteblaacutezat A kateacuteterablaacutecioacute eredmeacutenye legalaacutebb 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes alapjaacuten

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

Oumlsszesen 132 faacutezisos RF ablaacutecioacuten aacutetesett beteget vizsgaacuteltunk A 7 taacuteblaacutezat a betegek

kiindulaacutesi parameacutetereit mutatja az első maacutesodik eacutes harmadik egyaraacutent 44 beteget tartalmazoacute

harmadban Szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg az eacuteletkorban eacutes a bal pitvar meacuteretben mutatkozott

Oumlsszes betegszaacutem

24

Paroxysmalis PF

14

Perzisztens long standing perzisztens PF

10

Sikeres

11

Sikertelen

3

Sikeres

7

Sikertelen

3

AAD neacutelkuumll

9

AAD mellett

2

AAD neacutelkuumll

4

AAD mellett

3

dc_934_14

57

Teljes valamennyi PV-ra kiterjedő izolaacutecioacutet 44 (100) 41 (938) eacutes 42 (955)

betegen sikeruumllt eleacuterni az 1 2 eacutes 3 csoportban (p=0233) A PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges

RF alkalmazaacutesok szaacutema a gyakorlattal szignifikaacutensan csoumlkkent (622 SD 243 465 SD132

and 412 SD 12 plt0001) A beavatkozaacutesi idők a 2 eacutes 3 harmadban tendencia szintű de

statisztikailag nem szignifikaacutens csoumlkkeneacutest mutatak Ezzel szemben az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időkben

szignifikaacutens csoumlkkeneacutes mutatkozott (22 aacutebra) Egyeduumlli suacutelyos szoumlvődmeacuteny a 104

beavatkozaacutes (3 harmad) soraacuten kialakult pericardiaacutelis tamponaacuted volt amit subxiphoidaacutelis

punkcioacuteval sikeruumllt ellaacutetni

A pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes AAD szedeacutese neacutelkuumll 12 hoacutenap eltelteacutevel 68 75 eacutes

7075 volt a 3 csoportban (p=0772) A klinikai eacutes beavatkozaacutesi parameacuteterek Cox-feacutele

elemzeacuteseacutevel aritmia visszateacutereacutesre szignifikaacutens prediktort nem talaacuteltunk (8 taacuteblaacutezat)

Beteg jellemzők 1 harmad 2 harmad 3 harmad p-eacuterteacutek

Eacuteletkor (plusmnSD) 5512 plusmn 1013 5485 plusmn 10 5982 plusmn 1045 004

Feacuterfi nő (n) 3311 3113 2816 0506

PF tiacutepusa (n )

Perzisztaacuteloacute

10 (2272)

9 (2045)

3 (682)

0096

Taacutersbetegseacutegek

Hipertenzioacute (n )

Diabetes (n )

Coronaacuteria betegseacuteg (n )

31 (7045)

5 (1136)

4 (91)

29 (659)

8 (1818)

6 (1363)

36 (818)

7 (159)

9 (2045)

0225

0662

0311

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm plusmn SD) 4061 plusmn 46 4316 plusmn 498 4211 plusmn 435 0039

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (plusmn SD) 5545 plusmn 61 5452 plusmn 769 5543 plusmn 795 0792

7 taacuteblaacutezat Klinikai jellemzők a betegek 3 csoportjaacuteban

dc_934_14

58

Vaacuteltozoacute HR PF-mentes tuacuteleacuteleacutes

95 CI

p-eacuterteacutek

Nem 1352 0589 ndash 3106 0477

Eacuteletkor 1019 0978 ndash 1061 0376

Persisztaacuteloacute PF 1291 0542 ndash 3078 0564

Hipertenzioacute 0970 0390 ndash 2409 0947

Coronaria betegseacuteg 1266 0467 ndash 3437 0643

Diabetes 0808 0301 ndash 2165 0671

Bal pitvari aacutermeacuterő 1001 0925 ndash 1083 0985

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute 0988 0940 ndash 1038 0629

Beavatkozaacutesi idő 0996 0987 ndash 1005 0372

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 1026 0986 ndash 1068 0207

I csoport 0839

II csoport 0777 0337 ndash 1793 0555

III csoport 0898 0383 ndash 2106 0805

8 taacuteblaacutezat 12 hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes Cox-regresszioacutes elemzeacutese

22 aacutebra Beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők a 3 harmadban

2 harmad

Idő

(m

in) Teljes procedura idő (min)

P=0320

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min)

Plt0001

1 harmad 3 harmad

dc_934_14

59

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

83 beteget olyan beteget vontunk be a vizsgaacutelatba akiken egymaacutest koumlvetően PVI-t

veacutegeztuumlnk CB vagy faacutezisos RF ablaacutecioacuteval Koumlzuumlluumlk 15 beteget a preablaacutecioacutes CT alapjaacuten nem

tartottunk alkalmasnak CB beavatkozaacutesra ezeacutert valamennyien faacutezisos RF ablaacutecioacutera keruumlltek

A toumlbbi 68 beteg koumlzuumll veacuteletlenszerűen 34 CB a maacutesik 34 faacutezisos RF proceduraacutera (oumlsszesen

49) keruumllt A relevaacutens kiindulaacutesi parameacuteterek szempontjaacuteboacutel nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet

csoport koumlzoumltt (9 Taacuteblaacutezat)

Neacutegy betegnek volt koumlzoumls PV szaacutejadeacuteka haacuteromnak szaacutem feletti veacutenaacuteja a PVAC

csoportban oumlsszesen iacutegy 191 PV ablaacutecioacutejaacutet veacutegeztuumlk el a PVAC csoportban miacuteg CB-nal 136 PV-

t izolaacuteltunk Az aacutetlag (SD) faacutezisos RF ablaacutecioacutek szaacutema betegenkeacutent 1855 (532) a CB ablaacutecioacutekeacute

104 (32) volt

Klinikai parameacuteterek CB csoport PVAC csoport p

Betegszaacutem 34 49

Eacuteletkor (eacutev) aacutetlag (SD) 59 (135) 55 (98) 0125

Női nem n () 11 (32) 18 (37) 0859

AF fennaacutellaacutesaacutenak ideje (hoacutenapok) aacutetlag (SD) 518 (452) 636 (642) 0908

Paroxysmalis AF n () 30 (88) 43 (88) 0947

Alkalmazott AAD-k szaacutema aacutetlag (SD) 13 (08) 13 (07) 0991

Hipertoacutenia n () 21 (62) 33 (67) 0772

Diabetes mellitus n () 3 (9) 6 (12) 0893

Coronaacuteria betegseacuteg n () 2 (6) 7 (14) 0394

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm) aacutetlag (SD) 416 SD 47 43 SD 59 0374

LVEF () 571 SD 54 565 SD 75 0282

9 taacuteblaacutezat Demograacutefiai eacutes klinikai jellemzők

Hasonloacute volt az akut sikeraraacuteny is a keacutetfeacutele kezeleacutes mellett 99 (190191) eacutes 89

(121136) PVAC illetve CB kateacuteterrel A beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők ugyanakkor

roumlvidebbek voltak PVAC ablaacutecioacute soraacuten (10 Taacuteblaacutezat) A teljes izolaacutecioacute eleacutereacutese eacuterdekeacuteben

tovaacutebbi fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 betegneacutel a CB csoportban Valamennyi esetben

alacsony amplitudoacutejuacute kis teruumlleten megjelenő koumlruumlliacutert PV potenciaacutelroacutel volt szoacute ami fokaacutelis RF

hataacutesaacutera prompt megszűnt

dc_934_14

60

Beavatkozaacutes adatai PVAC csoport CB csoport p

Beavatkozaacutes időtartama (min) 1138 SD 449 1358 SD 402 0027

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min) 271 SD 117 312 SD 12 lt0001

Sikeresen izolaacuteltfeltalaacutelt PV-k

n ()

190191 (99) 121136 (89) 0539

Teljes PV izolaacutecioacuteval rendelkező

betegek szaacutema n ()

46(94) 24 (71) 0456

10 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi adatok

A PVAC csoportban leacutenyeges szoumlvődmeacuteny nem volt Keacutet aacutetmeneti n phrenicus seacuteruumlleacutes

fordult elő CB ablaacutecioacutek alatt a jobb felső PV szaacutejadeacutekban veacutegzett fagyasztaacutes alatt 1 hoacutenapon

beluumll a jobb alsoacute PV izolaacutelaacutesa kapcsaacuten 30 percen beluumll oldoacutedoacute rekeszbeacutenulaacutes alakult ki

A 12 hoacutenapos sikeraraacuteny egy ablaacutecioacute utaacuten AAD (I vagy III osztaacutely) neacutelkuumll 3 hoacutenapos

blanking alkalmazaacutesa mellett 56 illetve 54 voltak PVAC-kel illetve CB-nal (p=100)

Az aacutetlag (SD) 31 (124) hoacutenap utaacutenkoumlveteacutes alatt PVAC ablaacutecioacute utaacuten 49 beteg koumlzuumll

27(55) miacuteg CB beavatkozaacutes utaacuten 316 (112) hoacutenappal a 34 beteg koumlzuumll 14 (41) maradt

aritmiamentes AAD hasznaacutelata neacutelkuumll (p=026) AAD hasznaacutelata mellett ezek az araacutenyok 65-

ra (PVAC) eacutes 47-ra (CB) emelkedtek (p=0018 23 aacutebra)

dc_934_14

61

23 aacutebra Pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes CB versus PVAC ablaacutecioacute utaacuten AAD szedeacutese mellett vagy aneacutelkuumll (p=0018)

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutes utaacuten

2008 szeptembere eacutes 2010 decembere koumlzoumltt oumlsszesen 87 gyoacutegyszerrezisztens

paroxizmaacutelis vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen veacutegeztuumlnk CB ablaacutecioacutet A 87-ből 34

betegen (11 nő aacutetlageacuteletkor 57 (SD11) eacutev) keruumllt sor ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent faacutezisos RF

ablaacutecioacutera (11 Taacuteblaacutezat)

Az első CB-nal veacutegzett PVI soraacuten az aacutetlagos teljes beavatkozaacutesi roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes

ablaacutecioacutes idők 1594 (SD 3607) 337 (SD 102) eacutes 419 (SD 143) perc voltak A

AF

-men

tes

tuacuteleacute

leacutes

Hoacutenapok

Bet

egek

szaacute

ma

dc_934_14

62

tuumldőveacutenaacutenkeacutent aacutetlagosan 26 (SD 12) cryoapplikaacutecioacuteval 128 veacutenaacuteboacutel 116-ot (906) tudtunk

izolaacutelni Az ablaacutecioacutek alatt eleacutert aacutetlaghőmeacuterseacuteklet -412 (SD66) degC volt

Klinikai parameacuteterek

Betegszaacutem n 34

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (11)

Feacuterfi nő 2311

Paroxizmaacutelis perzisztens PF n 277

Aacutetlag CHADS2 Score (SD) 09 (07)

Aacutetlag BK EF () (SD) 54 (4)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) (mm) 41 (5)

Aacutetlag BMI kgcm2 (SD) 29 (4)

Hipertoacutenia () 61

Diabeacutetesz () 14

11 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutek technikaacutek egymaacutest koumlvető alkalmazaacutesa soraacuten BK bal kamra BP bal pitvar EF ejekcioacutes frakcioacute

A beavatkozaacutes kapcsaacuten aacutetmeneti nervus phrenicus beacutenulaacutes 3 (8) illetve laacutegyeacutektaacuteji

haematoma 1 betegben (3) alakult ki

A PVAC technikaacuteval megismeacutetelt beavatkozaacutesig aacutetlagosan az első ablaacutecioacutetoacutel szaacutemiacutetva

137 (SD 117) hoacutenap telt el Elektromos rekonnekcioacutet talaacuteltunk a koraacutebban 116 sikeresen

izolaacutelt PV-boacutel 80-ban (689) mely anatoacutemiai elhelyezkedeacutes szerint 17 jobb felső (515) 11

jobb alsoacute (333) 22 bal felső (88) 19 bal alsoacute (76) 2 jobb oldali akcesszoacuterikus (100)

1 jobb koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (100) eacutes 8 bal koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (89) PV volt Ez

betegenkeacutent aacutetlagosan 24plusmn1 visszateacutert vezeteacutesű PV-t jelentett Mind a 12 PV-ban amelyeket

CB-nal nem sikeruumllt izolaacutelni talaacuteltunk elektromos potenciaacutelokat

Az aacutetlagos beavatkozaacutesi aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes ablaacutecioacutes idő sorrendben 1047 (SD 385) 261

(SD 162) eacutes 128 (SD 61) perc volt Betegenkeacutent aacutetlagosan 1406 (SD 67) eacutes veacutenaacutenkeacutent 44

(SD 32) RF-s energiakoumlzleacutest alkalmaztunk Akutan teljes izolaacutecioacutet eacutertuumlnk el minden paacuteciens

oumlsszes PV-jaacuteban Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a RF-s energia leadaacutes szaacutemaacuteban azon

betegek koumlzoumltt akiknek az első CB-nal veacutegzett ablaacutecioacute soraacuten a teljes izolaacutecioacute eleacutereacuteseacuteig ge4

versus le3 cryoapplikaacutecioacutera volt szuumlkseacuteguumlk (p=0723) Ehhez hasonloacutean a visszateacutert vezeteacutesű

veacutenaacutek szaacutemaacutenak araacutenya sem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a keacutet betegcsoportban (p=0263) A 2

dc_934_14

63

esetben konzervatiacutev moacutedon kezelhető laacutegyeacutek haematomaacuten kiacutevuumll maacutes szoumlvődmeacuteny nem

alakult ki

A 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedust koumlvetően 34-ből 27 (79) beteg maradt

aritmiamentes az ismeacutetelt beavatkozaacutest koumlvető aacutetlagosan 213 (SD12) hoacutenap soraacuten A 24

aacutebraacuten feltuumlntetett Kaplan-Meier goumlrbe szemleacutelteti a pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest Abboacutel a 26

betegből akik az ismeacutetelt beavatkozaacutes utaacuten 12 hoacutenappal aritmiamentesek voltak 25 betegben

tovaacutebbra sem teacutert vissza a ritmuszavar az aacutetlagosan 264 (SD87) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Az aritmia a PVAC ablaacutecioacute utaacuten 1 eacuteven beluumll 6 a 14 hoacutenapban pedig 1 betegben kiuacutejult

Az aacuteltalaacutenos klinikai (eacuteletkor nem a PF tiacutepusa bal pitvari aacutetmeacuterő anamneacutezisben

pitvari flutter eacutesvagy annak ablaacutecioacuteja hipertenzioacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg koszoruacuteeacuter betegseacuteg

billentyűbetegseacuteg diabeacutetesz) eacutes proceduacuteraacutelis (koraacutebbi elektromos vagy gyoacutegyszeres

kardioverzioacute a teljes beavatkozaacutes ideje a sugaacuteridő eacutes a RF-s energiakoumlzleacutesek szaacutema)

parameacuteterek koumlzuumll egyik sem volt prediktiacutev az ismeacutetelt beavatkozaacutes klinikai kimeneteleacutere

illetve sikeresseacutegeacutere

24 aacutebra Kaplan-Meier goumlrbe a pitvari aritmia mentes tuacuteleacuteleacutesről sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuten ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett faacutezisos RF ablaacutecioacutet koumlvetően

dc_934_14

64

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes

technikaacutek soraacuten

Vizsgaacutelat Betegcsoportok eacutes

betregszaacutem

GENius generaacutetor

tipusa

Vizsgaacuteloacute-

moacutedszerek

(TCDICE)

ACT

(sec)

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten keletkező

mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

CB10

PVAC12

PVAC magas ACT13

-

GENius 143

GENius 143

TCD ICE

TCD ICE

TCD ICE

250

250

320

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a

faacutezisos RF generaacutetor szoftver

moacutedosiacutetaacutesainak hataacutesa a cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera

oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris

irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

CB13

PVAC I7

PVAC II37

PVAC III18

nMARQ14

-

GENius 143

GENius 144

GENius 151

-

TCD

TCD

TCD

TCD

TCD

gt300

gt300

gt300

gt300

gt300

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek

oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek

alatt detektaacutelt

mikroembolizaacutecioacuteval

PVAC48

(834 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az

energia-koumlzleacutesi hely cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

PVAC48

(730 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

12 taacuteblaacutezat Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera vonatkozoacute vizsgaacutelataink egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes techikaacutek alkalmazaacutesa soraacuten

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute

vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

34 beteg 35 beavatkozaacutesaacutenak adatait dolgoztuk fel A 13 taacuteblaacutezat szemleacutelteti a betegek

aacuteltalaacutenos klinikai parameacutetereit a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban Ezekben a parameacuteterekben nem

volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a csoportok koumlzoumltt

dc_934_14

65

Klinikai parameacuteter CRYO

n=13

PVAC

n=12

PVAC magas ACT

n=13

p

Eacuteletkor (eacutev) (SD) 543 (163) 475 (141) 536 (98) 04

Nem (feacuterfinő) 82 84 103 07

Paroxizmaacutelis perzisztens PF (n) 82 84 94 08

CHADS2 Score (SD) 05 (07) 06 (07) 08 (09) 10

BKEF () (SD) 558 (42) 551 (91) 543 (62) 09

BP haraacutent aacutetmeacuterő (cm) (SD) 419 (43) 399 (42) 41 (41) 05

Aspirin (n) 2 3 6 03

Preproceduacuteraacutelis teraacutepiaacutes INR (n) 2 2 6 01

13 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos klinikai parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban PF pitvarfibrillaacutecioacute BKEF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute BP bal pitvar INR international normalized ratio

A beavatkozaacutesok adatait reacuteszletesen a 14 taacuteblaacutezat mutatja be A CB csoportban

szignifikaacutensan hosszabb volt mind a teljes beavatkozaacutesi mind a sugaacuteridő valamint az

energiakoumlzleacutesek ideje Az ACT eacuterteacutekekben szinteacuten - az előre meghataacuterozott intraproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacutes protokollnak megfelelően - szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg mutatkozott a haacuterom

csoport koumlzoumltt Szoumlvődmeacuteny egyik beavatkozaacutes soraacuten sem jelentkezett

Procedura adatok CRYO PVAC PVAC

magas ACT

p

Procedura ideje (min) (SD) 1295 (23) 1126 (11) 1012 (21) 001

Sugaacuteridő (min) (SD) 279 (8) 212 (56) 20 (79) 004

Energiakoumlzleacutes oumlssz ideje (min)(SD) 48 (707) 183 (75) 179 (21) 0001

Aacutetlag ACT (sec) (SD) 2847 (62) 261 (28) 3744 (54) 00001

Transseptalis punctioig eltelt idő (min)

(SD)

433 (119) 415(106) 388 (138) 06

Akut siker (izolaacutelt PV ndashk araacutenya) () 87 100 98 08

14 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban ACT aktivaacutelt koagulaacutecioacutes idő PV pulmonaacutelis veacutena

MES-szaacutemok PVAC eacutes CB kateacuteterrel veacutegzett PVI soraacuten

A MES-szaacutem a CB- (CRYO) csoportban szignifikaacutensan alacsonyabb volt a keacutet PVAC-

csoporthoz keacutepest (p=00005) Ugyanakkor a PVAC-csoportokon beluumll az elteacuterő

dc_934_14

66

antikoagulaacutelaacutesi strateacutegia mellett nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a MES-szaacutem enneacutel a

betegszaacutemnaacutel (p=01419 25 aacutebra)

25 aacutebra MES-szaacutemok a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

67

A PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacuteja eacutes a MES-ok jellege

A mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutenek uumltemeacutet vizsgaacutelva a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző faacutezisai

soraacuten azt talaacuteltuk hogy CB ablaacutecioacutekor egyenletes uumltemű volt a MES keacutepződeacutes az egyes

ablaacutecioacutes szakaszokban miacuteg PVAC ablaacutecioacute soraacuten a MES-ok jelentős reacutesze az energiakoumlzleacutesek

soraacuten keletkezett (26 aacutebra felső reacutesze) Ennek megfelelően az ablaacutecioacutes szakaszok alatt

regisztraacutelt MES-szaacutemokban csak az energiakoumlzleacutes alatt mutatkozott szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a

haacuterom ablaacutecioacutes csoport koumlzoumltt (26 aacutebra alsoacute reacutesze)

A detektaacutelt mikroemboacutelusok szolid illetve gaacutez araacutenyaacutet a 27 aacutebra szemleacutelteti A

mikroemboacutelusok kevesebb mint 20-a volt szolid Ez az araacuteny mindhaacuterom ablaacutecioacutes

csoportban illetve a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző szakaszaiban egyaraacutent eacuterveacutenyes volt

26 aacutebra A MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban

Felső reacutesz A mirkoembolus keacutepződeacutes uumlteme az egyes ablaacutecioacutes szakaszokban PVAC ablaacutecioacutek soraacuten kiugroacute csuacutecs laacutethatoacute az energiakoumlzleacutes alatt miacuteg CB alkalmazaacutesaacuteval egyenletes uumltemű MES keacutepződeacutes figyelhető meg a proceduacutera alatt

Alsoacute reacutesz MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban A CB ablaacutecioacutekat tekintve referenciaacutenak (piros vonal) az aacutebra megmutatja hogy haacutenyszoros MES-szaacutem noumlvekedeacutes jelentkezett a toumlbbi ablaacutecioacutes csoportban a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok soraacuten Szignifikaacutens elteacutereacutest ott talaacutelunk ahol a konfidencia intervallumok nem metszik a referencia vonalat CRYO CB PVAC pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

68

A vaacutelasztott ablaacutecioacutes moacuted (41 21 11) nem befolyaacutesolta szignifikaacutens meacuterteacutekben a

MES- szaacutemot (pgt005) Azonban az 1 eacutes 10 elektroacutedaacutek szimultaacuten műkoumldeacutese oumlnaacutelloacute

prediktornak bizonyult a magasabb MES-szaacutemra a PVAC csoportban (p=0036)

27 aacutebra Gaacutez- eacutes szolid emboacutelusok araacutenya a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő

A TCD vizsgaacutelattal regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa az ICE-val detektaacutelt

buboreacutekkeacutepződeacutessel

28 aacutebra ICE ndash TCD korrelaacutecioacute ICE Intracardialis echocardiographia TCD Transcranialis Doppler MES mikroembolus szignaacutel

dc_934_14

69

A ICE felveacutetelen laacutetott buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacuteke mindhaacuterom ablaacutecioacutes csoportban

szignifikaacutens korrelaacutecioacutet mutatott a TCD aacuteltal regisztraacutelt MES-szaacutemokkal (plt0001) Az ICE-n

laacutethatoacute buboreacutekkeacutepződeacutes szemikvantitatiacutev skaacutelaacutejaacutenak megfelelő aacutetlagos MES-szaacutemokat a 28

aacutebra szemleacutelteti A vizsgaacutelat soraacuten azt is megfigyeltuumlk hogy buboreacutekkeacutepződeacutest csak akkor

laacutettunk az ICE-n ha egy bizonyos meacuterteacutekű MES keacutepződeacutes maacuter beindult tehaacutet a TCD detekcioacute

eacuterzeacutekenyebben jelzi a mikroembolizaacutecioacutet A ritkaacuten jelentkező mikroembolizaacutecioacutet nem lehetett

az ICE segiacutetseacutegeacutevel megiacuteteacutelni

Egyeacuteb megfigyeleacutesek

Az ICE monitoron laacutethatoacute kifejezett buboreacutekkeacutepződeacutes aacuteltalaacuteban az energiakoumlzleacutes

kezdete utaacuten 5-10 secundummal vaacutelt laacutethatoacutevaacute Az első buboreacutekok megjeleneacuteseacutet 5-10

secundummal keacutesőbb szakaszosan kialakuloacute buboreacutek-konglomeraacutetumok koumlvetteacutek Az

energiakoumlzleacutes befejezteacutevel a buboreacutekkeacutepződeacutes fokozatosan csoumlkkent koumlruumllbeluumll 10-15

maacutesodperc eltelteacutevel szűnt meg teljesen Ez alatt az idő alatt veacutegzett baacutermilyen

kateacutetermanipulaacutecioacute uacutejabb buboreacutekkeacutepződeacutest generaacutelt Nem laacutettunk viszont elteacutereacutest a

buboreacutekkeacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteban akkor ha az energiakoumlzleacutesek alatt lekapcsoltuk a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet el nem eacuterő elektroacutedaacutekat Ugyanakkor ha az energiakoumlzleacutes alatt a kateacuteter

elmozdult a PV-ba keruumllt hirtelen hőmeacuterseacutekletnoumlvekedeacutest eacutes szimultaacuten teljesiacutetmeacutenyeseacutest

laacutettunk (1-2W) egy kivaacuteloacute szoumlveti kontaktusnak vagy a veacuter lecsoumlkkent hűtő hataacutesaacutenak

jelekeacutent Ezzel paacuterhuzamosan kiemelkedően nagyszaacutemuacute MES keacutepződoumltt mely miatt ilyenkor

azonnal felfuumlggesztettuumlk az energiakoumlzleacutest CB ablaacutecioacute soraacuten szinteacuten eacuteszleltuumlnk roumlvid idő alatt

kiugroacute szaacutemuacute MES keacutepződeacutest akkor amikor a ballont az energiakoumlzleacutes veacutegeacuten leeresztettuumlk

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval

89 beteg adatait dolgoztuk fel ebben a vizsgaacutelatban A 15 taacuteblaacutezat tartalmazza

betegeink kuumlloumlnboumlző demograacutefiai eacutes klinikai adatait Egyetlen parameacuteter tekinteteacuteben sem

talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget az 5 betegcsoport koumlzoumltt

dc_934_14

70

Klinikai parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (15) 54 (8) 60 (10) 55 (12) 53 (12) 0372

Feacuterfi n () 9 (69) 6 (85) 25 (675) 12 (67) 10 (71)

PF tiacutepusa

Paroxizmaacutelis PF n ()

Perzisztens PF n ()

11(84)

2(16)

6(85)

1(15)

25(675)

12(325)

12(67)

6(33)

10(71)

4(29)

Hipertoacutenia n () 7(53) 2(28) 28(75) 13(72) 8(57)

Diabeacutetesz n () 0(0) 2(28) 3(8) 1(55) 1(7)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm 41(4) 40(4) 42(35) 43(6) 42(37) 0825

Aacutetlag BK EF (SD) 55(4) 52(8) 55(5) 54(10) 58(5) 0325

Aacutetlag CHADS2 score 062 071 092 083 064 0491

Aacutetlag CHA2DS2-VASc score 123 086 165 139 114 0309

15 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten BP bal pitvar BK bal karma CB Cryoballon ablaacutecioacute EF ejekcioacutes frakcioacute PF pitvarfibrillaacutecioacute nMARQ Multipolaacuteris Irrigaacutelt Raacutedioacutefrekvenciaacutes Ablaacutecioacutes Kateacutetereel veacutegzett ablaacutecioacute PVAC Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacute

A beavatkozaacutesok adatait a 16 taacuteblaacutezat ismerteti A teljes beavatkozaacutes a roumlntgen

aacutetvilaacutegiacutetaacutes az energiakoumlzleacutes eacutes a bal pitvar idők alapjaacuten szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget talaacuteltuk a

csoportok koumlzoumltt Mindhaacuterom PVAC csoport eseteacuteben 100-os akut sikert eacutertuumlnk el miacuteg ez

98 volt CB eacutes az nMARQ ablaacutecioacutek mellett Klinikai thromboemboacutelia nem fordult elő

Parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Teljes beavatkozaacutes ideje

(SD) (min)

126 (24) 89 (23) 88 (16) 86(25) 108 (25) lt0001

Sugaacuteridő

(SD) (min)

288 (8) 177 (84) 212 (88) 165 (53) 211 (78) 0002

Energiakoumlzleacutes ideje

(SD) (min)

342 (188) 16 (45) 149 (41) 12 (28) 77 (34) lt0001

Bal pitvari idő

(SD) (min)

808 (26) 704 (227) 554 (151) 472 (136) 759 (274) lt0001

Intraproceduacuteraacutelis ACT

(s)

340 380 358 328 317 0148

Akut sikeraraacuteny

(Izolaacutelt PV-k -ban)

98 100 100 100 98

16 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutes adatai egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacuten)

dc_934_14

71

A legbiztonsaacutegosabbnak veacutelt CB csoportban meacutert aacutetlagos MES-szaacutemhoz viszonyiacutetottuk

a maacutesik keacutet technika soraacuten meacutert eredmeacutenyeket (29 aacutebra bal oldali panel) Nem volt

szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az

aacutetlagos oumlsszes MES- szaacutemban Azonban szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC

I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) A szolid illetve gaacutez halamazaacutellapotuacute MES araacuteny

nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan az 5 csoportban (p=0688) (29 aacutebra jobb oldali panel)

29 aacutebra Bal oldali panel Az arteria cerebri mediaban detektaacutelt aacutetlag MES-szaacutem az 5 kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes csoportban A PVAC eacutes nMARQ csoportokban meacutert aacutetlag MES-szaacutemokat a CB csoporthoz viszonyiacutetottuk Nem volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az aacutetlagos oumlsszes MES-szaacutemban Szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) Jobb oldali panel A szolidgaacutez mikroemboacutelusok mindaz 5 teraacutepiaacutes csoportban koumlzel 20 szolid-80gaacutez araacutenyban oszlottak el (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacutekon)

dc_934_14

72

30 aacutebra A MES- szaacutemok oumlssze-hasonliacutetaacutesa a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint az 5 csoportban Miacuteg a CB PVAC II eacutes III csoportokban a MES-keacutepződeacutes a teljes bal pitvari idő alatt egyenletes volt a PVAC III eacutes nMARQ csoportban az energiakoumlzleacutesekre koncentraacuteloacutedott

Az aacutetlagos MES-szaacutem eloszlaacutest mutatja be a 30 aacutebra a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző

szakaszaiban A CB PVAC II eacutes III csoportban egyenletes uumltemű mikroembolus keacutepződeacutes volt

megfigyelhető miacuteg a MES-ok jelentős reacutesze a PVAC I eacutes az nMARQ csoportokban az

energiakoumlzleacutesek soraacuten keletkezett

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

48 beteg oumlsszesen 834 PVAC-kel veacutegzett energiakoumlzleacuteseacutenek adatait dolgoztuk fel a

vizsgaacutelat soraacuten A beavatkozaacutes napjaacuten meacutert INR minden beteg eseteacuteben 2 feletti eacuterteacuteken volt

6 betegben az INR meghaladta a 3-t de a 4-t nem eacuterte el Tekintettel arra hogy a vizsgaacutelat

soraacuten az egyes energiakoumlzleacutesek alatti parameacuteterek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutet akartuk

megiacuteteacutelni nem a teljes beavatkozaacutes alatt regisztraacutelt hanem az egy energiakoumlzleacutesre szaacutemolt

MES-eacuterteacuteket vettuumlk figyelembe

Az energiakoumlzleacutesek alatt egyidejűleg aktiacutev poacutelusok szaacutemaacutenak noumlveleacuteseacutevel

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan nőtt a MES-szaacutem is (nem korrigaacutelt r=0252 regresszioacutes

dc_934_14

73

plt00001 31aacutebra) Ennek megfelelően a leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny noumlvekedeacutese is nagyobb

MES-szaacutemot eredmeacutenyezett (nem korrigaacutelt r=0340 regresszioacutes p lt00001 32 aacutebra)

31 aacutebra MES-szaacutemok a bekapcsolt elektroacutedaacutek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben

32 aacutebra MES-szaacutemok az ablaacutecioacute alatti oumlsszteljesiacutetmeacuteny fuumlggveacutenyeacuteben

dc_934_14

74

Oumlsszesen 285 alkalommal veacutegeztuumlnk egyidejű energiakoumlzleacutest az E1 eacutes E10

elektroacutedaacutekon Ezek soraacuten mindoumlssze 3 esetben figyeltuumlk meg az impedancia csoumlkkeneacuteseacutet 110

Ohm alaacute amit a keacutet elektroacuteda koumlzelseacutegeacuteből adoacutedoacute nem kiacutevaacutenatos interakcioacute jeleacutenek tartanak

Ennek elleneacutere a keacutet elektroacuteda szimultaacuten aktivaacutecioacuteja soraacuten meacutert MES-szaacutem szignifikaacutensan

toumlbb volt mint amikor nem veacutegeztuumlnk egyidejű aacuteram leadaacutest (aacutetlag MESbeteg 363 SD514

vs aacutetlag MESbeteg 238 SD383 nem korrigaacutelt r=0160 regresszioacutes p lt00001)

Mind az alacsonyabb 45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső aacutetlaghőmeacuterseacutekletek mind

pedig a 62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes magas MES-szaacutemmal taacutersult (nem korrigaacutelt r=0257

illetve 0145 regresszioacutes p lt00001 33aacutebra) Tovaacutebbaacute azon ablaacutecioacutek soraacuten laacutettunk 45-55 C

koumlzoumltti aacutetlaghőmeacuterseacutekleteket ahol gyakori tuacutelhevuumlleacutes (gt 62 C) jelentkezett

A pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score eacuterteacutekek nem mutattak oumlsszefuumlggeacutest a MES-szaacutemmal

(nem korrigaacutelt r=0110 regresszioacutes p=0342) Azonban mineacutel kifejezettebb volt a negatiacutev

templaacutet deviaacutecioacute annaacutel magasabb volt a MES-szaacutem (nem korrigaacutelt r=0323 regresszioacutes

plt00001 34aacutebra) Magasabb respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score eacuterteacutekek szinteacuten

magasabb MES-szaacutemmal taacutersultak (nem korrigaacutelt r=0165 regresszioacutes p=00002 35 aacutebra bal

oldali panel) Azon ablaacutecioacutek soraacuten ahol a respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score magas volt az

aacutetlaghőmeacuterseacutekletek alacsony tartomaacutenyban voltak (nem korrigaacutelt r=0389 regresszioacutes

plt00001 35 aacutebra jobb oldali panel)

33 aacutebra MES-szaacutemok a hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben Bal oldalon az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel jobb oldalon a hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutesekkel valoacute oumlsszefuumlggeacutes laacutethatoacute

dc_934_14

75

34 aacutebra Negatiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal (magyaraacutezat a szoumlvegben)

35 aacutebra A respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal eacutes az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel (magyaraacutezat a szoumlvegben)

Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a MES-szaacutemban a kuumlloumlnboumlző

bipolaacuterisunipolaacuteris ablaacutecioacutes moacutedok eseteacuten aacutetlag MESbeteg 267 SD436 282 SD443 eacutes

252 SD2837 a 41 21 illetve 11 ablaacutecioacutes moacutedban veacutegzett energiakoumlzleacutesek alatt (nem

korrigaacutelt r=0051 regresszioacutes p=035)

dc_934_14

76

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

A 48 pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute ceacuteljaacuteboacutel veacutegzett PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg klinikai

parameacutetereit a 17 taacuteblaacutezat tartalmazza

Klinkai parameacuteter

Betegszaacutem (n)

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev

48

60 (106)

Feacuterfi (n) Nő (n) 3117

Hipertoacutenia n() 37 (77)

Diabeacutetesz n()

Koraacutebbi StrokeTIA n()

5 (10)

2 (4)

Aacutetlag CHA2DS2-Vasc score (SD) 17 (11)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm

Aacutetlag BK EF(SD)

418 (42)

564 (45)

17 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok az ablaacutecioacute helyeacutenek eacutes az aktuaacutelis ritmusnak mikroemboacutelus-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelata soraacuten BP bal pitvar BK EF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

Oumlsszesen 730 energiakoumlzleacutes adatait dolgoztuk fel Ebből 410 energiakoumlzleacutes a bal oldali

PV-k szaacutejadeacutekaacuteban toumlrteacutent 204 a bal felső (LSPV) 174 a bal alsoacute (LIPV) eacutes 32 bal koumlzoumls

szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (LC) PV-ban Nem talaacuteltunk egy bal intermedier aacutegat sem 320 applikaacutecioacute

volt a jobb oldali PV-k ostiumaacuteban 188 a jobb felső (RSPV) 131 a jobb alsoacute (RIPV) eacutes 1 egy

jobb oldali intermedier aacutegban (R Int PV) Jobb oldalon nem volt koumlzoumls szaacutejadeacutek Az

energikoumlzleacutesenkeacutenti aacutetlagos oumlsszesiacutetett MES-szaacutemot az egyes tuumldőveacutenaacutekban a 36 aacutebraacuten

szemleacuteltetjuumlk

Szignifikaacutensan magasabb volt a MES-szaacutem a bal oldali PV-k ablaacutecioacutejakor mint a jobb

oldaliak eseteacuten (bal oldali aacutetlag MES-szaacutem 345 SD488 vs jobb oldali aacutetlag MES-szaacutem 195

SD336 plt00001) Ugyanakkor nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a felső eacutes az alsoacute

tuumldőveacutenaacutek koumlzoumltt (aacutetlag MES-szaacutem 317 SD471 vs 235 SD396 adjusted p=0159) Tovaacutebbaacute

az aacutetlag hőmeacuterseacutekletben eacutes teljesiacutetmeacutenyben sem talaacuteltunk kuumlloumlnbseacuteget a bal eacutes jobb

tuumldőveacutenaacutek oumlsszehasonliacutetaacutesakor Az aacutetlaghőmeacuterseacuteklet eacutes az oumlsszes leadott energia

fuumlggveacutenyeacuteben veacutegzett szaacutemiacutetaacutesok alapjaacuten is a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacuteja eredmeacutenyezte a

szignifikaacutensan toumlbb MES keletkezeacuteseacutet

dc_934_14

77

36 aacutebra Aacutetlagos mikroemboacutelus-szaacutembeteg a kuumlloumlnboumlző tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacutejakor A bal oldali tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacuteja alatt szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződoumltt MES mikroemboacutelus szignaacutel LSPV bal felső tuumldőveacutena (left superior pulmonary vein) LIPV bal also tuumldőveacutena (left inferior pulmonary vein) LC bal koumlzoumls szaacutejeacutedeacutek (left common) RSPV jobb felső tuumldőveacutena (right superior pulmonary vein) RIPV jobb alsoacute tuumldőveacutena (right inferior pulmonary vein) R Int PV jobb intermedier aacuteg

PF-ban szignifikaacutensan magasabb hőmeacuterseacutekletet eacutes szignifikaacutensan alacsonyabb

teljesiacutetmeacutenyt meacutertuumlnk mint SR-ban (528 SD35 degC PF alatti energiakoumlzleacutesek alatt vs 513

SD33 degC SR-ban plt00001) (56 SD16 W PF-ben vs 62 SD14 W SR-ban unadjusted

plt00001 robust unadjusted p=00499)

A MES-szaacutem eacutes a sziacutevritmus koumlzoumltti kapcsolat az energiakoumlzleacutesek alatt eleacutert

hőmeacuterseacuteklettől fuumlggoumltt amiacuteg az 56 C alatt maradt nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban

detektaacutelt MES- szaacutemban azonban szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-

ban hogy ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett (37 aacutebra)

dc_934_14

78

37 aacutebra Mikroemboacutelus szaacutem a sziacutevritmus eacutes az aacutetlag hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben energiakoumlzleacutes alatt Az 56 C alatt veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban detektaacutelt MES-szaacutemban Ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-ban

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten

Inteacutezetuumlnkben 2004 szeptembere eacutes 2009 maacutejusa koumlzoumltt 184 betegen veacutegeztuumlnk egy-

vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutecioacute koumlzuumlluumlk 52 esetben tartoacutes mKT-t koumlvetően Ezen betegeket

vontuk be a vizsgaacutelatba (41 feacuterfi eacuteletkor 28-85 eacutev aacutetlag 637plusmn101) A KT minden esetben

strukturaacutelis sziacutevbetegseacuteg (leggyakrabban ischaemiaacutes sziacutevbetegseacuteg) talajaacuten alakult ki A minta

demograacutefiai adatai a 18 taacuteblaacutezatban laacutethatoacutek

dc_934_14

79

Feacuterfi () 4152 (79 )

Eacuteletkor (aacutetlagplusmnSD eacutevek) 637plusmn101

Etioloacutegia

ISZB

Nem-isch DCM

ARVD

3552 (673)

1652 (308)

152 (19)

Hipertoacutenia 3352 (635)

BK EF (aacutetlagplusmnSD ) 38plusmn92

NYHA

I-II

III-IV

4352 (83)

952 (173)

Egyuumlregű ICD 4252 (808)

Index aritmia ciklushossz (aacutetlagplusmnSD msec) 320plusmn522

18 taacuteblaacutezat Betegeink demograacutefiai eacutes klinikai adatai

Az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedok

Az utaacutenkoumlveteacutes (aacutetlag 303plusmn123 hoacutenap) alatt 41 betegneacutel jelentkezett oumlsszesen 1637

monomorf KT esemeacuteny azonban az ICD korlaacutetozott memoacuteriakapacitaacutesa miatt 833 esetben aacutellt

rendelkezeacutesre az epizoacutedhoz tartozoacute intracardiaacutelis elektrogram Vizsgaacutelatunkban ez a 833

epizoacuted keruumllt elemzeacutesre Az index aritmia aacutetlagos ciklushossza 320plusmn522 msec volt miacuteg az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten spontaacuten jelentkező KT esemeacutenyek eseteacuteben ez 320plusmn623 msec-nak

adoacutedott Huszonhat (500) beteg eseteacuteben figyeltuumlnk meg az index aritmiaacutetoacutel

ciklushosszban szignifikaacutensan elteacuterő KT epizoacutedot 13 betegneacutel hosszabb 4 betegneacutel roumlvidebb

9 betegneacutel mind hosszabb mind roumlvidebb KT ciklushossz előfordult

Azon betegeinkneacutel (n=34) akiken egyneacutel toumlbb KT-t regisztraacuteltunk az utaacutenkoumlveteacutes

soraacuten a KT-k morfoloacutegiaacutet is elemeztuumlk (19 taacuteblaacutezat) Betegenkeacutent az aacutetlagos KT epizoacutedszaacutem

245plusmn207 volt eacutes betegenkeacutent 32plusmn20 morfoloacutegia fordult elő kettő vagy annaacutel toumlbbfeacutele

morfoloacutegiaacutet 28 betegen (824) regisztraacuteltunk Egy beteguumlnk eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

8 kuumlloumlnboumlző morfoloacutegiaacutet roumlgziacutetettuumlnk (38 aacutebra)

dc_934_14

80

1 morfoloacutegia 2 morfoloacutegia gt3 morfoloacutegia p

Betegszaacutem 6 12 16 NS

Koumlveteacutesi idő (hoacutenap) 357plusmn134 361plusmn108 264plusmn105 NS

mKT epizoacutedok szaacutema 960 260 470 NS

Etioloacutegia

CAD

Nem isch

ARVD

5 (83)

-

1(17)

8 (67)

4 (33)

-

9 (56)

7 (44)

-

BK ESD (mm) 464plusmn75 446plusmn117 418plusmn92 NS

BK EDD (mm) 618plusmn67 611plusmn88 563plusmn77 NS

BK EF () 396plusmn111 403plusmn86 398plusmn97 NS

Beta-block () 100 100 100 NS

Amiodarone() 142 50 437 NS

19 taacuteblaacutezat Klinikai vaacuteltozoacutek az utaacutenkoumlveteacutes alatt toumlbbszoumlroumls KT előfordulaacutest mutatoacute betegeken a morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg fuumlggveacutenyeacuteben

38 aacutebra Elteacuterő KT morfoloacutegiaacutek előfordulaacutesa a 34 betegen

Minden beteg reacuteszesuumllt beacuteta-blokkoloacute teraacutepiaacuteban az utaacutenkoumlveteacutese soraacuten koumlzuumlluumlk 18-

an amiodaronet is szedtek mely potenciaacutelian moacutedosiacutethatta a kapott eredmeacutenyeket emiatt

ilyen bontaacutesban is elemeztuumlk adatainkat Az amiodarone teraacutepiaacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben a KT esemeacutenyek aacutetlagos ciklushossza szignifikaacutensan hosszabb volt a pusztaacuten beacuteta

dc_934_14

81

blokkoloacutet szedő betegekeacutevel oumlsszehasonliacutetva (3333plusmn650 msec vs 3093plusmn594 msec

p=0036) eacutes reacuteszben ennek koumlvetkezteacuteben az index aritmiaacutetoacutel ciklushosszban szignifikaacutensan

elteacuterő KT epizoacutedok is gyakrabban fordultak elő (722 vs 522) A betegenkeacutent megfigyelt

KT morfoloacutegiaacutek szaacutema hasonloacute volt az amiodaronet (31beteg) eacutes a beacuteta blokkoloacutet szedő

betegeken (32beteg)

A morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg befolyaacutesa az ATP hateacutekonysaacutegaacutera eacutes az ICD sokkok

gyakorisaacutegaacutera

A vizsgaacutelt 833 KT esemeacuteny koumlzuumll 780 esetben az ICD a ritmuszavart elsőkeacutent ATP

leadaacutesaacuteval proacutebaacutelta megszuumlntetni a toumlbbi 53 epizoacuted soraacuten sokk teraacutepiaacuteval toumlbbnyire a roumlvid

ciklushossz miatt Az ATP az esetek 782 -aacuteban (610780) sikeresen terminaacutelta a KT-t Az

ATP-re reagaacuteloacute KT epizoacutedok aacutetlagos ciklushossza (3461plusmn482 msec) hosszabb volt mint

azokeacute amelyekben az ATP sikertelen volt (3339plusmn540 msec plt0006) Azokban a betegekben

akiken toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia fordult elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega a

morfoloacutegiaacutek szaacutemaacutenak noumlvekedeacuteseacutevel csoumlkkent 1 2 eacutes 3 morfoloacutegia eseteacuten az ATP 956 850

eacutes 703 -ban volt hateacutekony (plt00001 39 aacutebra) annak elleneacutere hogy klinikai jellemzőkben

a 3 csoport koumlzoumltt nem volt kuumlloumlnbseacuteg (19 taacuteblaacutezat) Az ATP csoumlkkenő hateacutekonysaacutegaacuteval

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan noumlvekedett a sokk-kal kezelt epizoacutedok araacutenya (42 193 eacutes

247 p lt00001) Az eacuteletminőseacutegi szempontboacutel kritikusnak tartott 5 vagy toumlbb sokk

előfordulaacutesa is oumlsszefuumlggoumltt a KT morfoloacutegiaacutek szaacutemaacuteval (0 416 eacutes 512 volt 1 2 eacutes 3 KT

morfoloacutegia eseteacuten p lt00001) akaacutercsak az ATP hataacutesaacutera kialakuloacute KT akceleraacutecioacute incidencia

(1 32 eacutes 81 p=00035)

dc_934_14

82

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten

A vizsgaacutelatba bevont 427 beteg 562-a (240427) reacuteszesuumllt biventriculaacuteris

pacemaker eacutes 438-a (187427) biventriculaacuteris defibrillaacutetor implantaacutecioacuteban (20 Taacuteblaacutezat)

A betegek sziacuteveleacutegtelenseacuteg baacutezisteraacutepiaacutejaacutet az eszkoumlz implantaacutecioacutejaacutet megelőzően

optimalizaacuteltuk koumlzel 90-uk szedett beacuteta blokkoloacutet eacutes ACE-gaacutetloacuteARB szert toumlbb mint 60

reacuteszesuumllt aldoszteron antagonista teraacutepiaacuteban Az aacutetlagos utaacutenkoumlveteacutesi idő 247 (IQR 74-409)

hoacutenap volt A betegek 360-a (154427) nem felelt meg a klasszikus CRT indikaacutecioacutes

kriteacuteriumoknak 792-uk (122154) NYHA I-II funkcionaacutelis staacutediumban volt miacuteg 208-uk

(32154) eseteacuteben a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt 35 foumlloumltti (mediaacuten BK EF 38 IQR

36-40)

39 aacutebra Az ATP hateacutekonysaacutega a KT morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben Amennyiben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az ATP hateacutekonysaacutega csoumlkken a leadott ICD sokkok gyakorisaacutega noumlvekszik

dc_934_14

83

Vaacuteltozoacute Eredmeacuteny

n 427

Eacuteletkor (eacutevek) 616 (plusmn111)

Feacuterfi 313 (733)

NYHA

I 26

II 96

III 224

IV 82

ISZB 190 (445)

Szisztoleacutes veacuternyomaacutes (Hgmm) 1274 (plusmn188)

QRS szeacutelesseacuteg ( msec) 1630 (plusmn317)

BK EF () 269 (plusmn62)

ICD (CRT-D) 187 (438)

Primer prevencioacute 136 (727)

Szekunder prevencioacute 52 (273)

Gyoacutegyszereleacutes

ACE-G 338 (792)

ARB 35 (82)

Beacuteta-blokkoloacute 379 (888)

Aldoszteron antagonista 277 (649)

Kacsdiuretikum (mg) 272 (plusmn333)

HCTZ (mg) 57 (plusmn127)

Statin 214 (501)

Allopurinol 60 (141)

Laborvizsgaacutelatok

Naacutetrium (mmoll) 1432 (plusmn42)

Oumlsszkoleszterin (mmoll) 46 (plusmn13)

Szeacuterum kreatinin (umoll) 983 (plusmn333)

Szeacuterum urea (mmoll) 86 (plusmn40)

GFR 682 (plusmn220)

Hemoglobin (gl) 1388 (plusmn163)

Limfocita () 235 (plusmn77)

CRP (mmoll) 106(plusmn212)

20 taacuteblaacutezat Klinikai eacutes demograacutefiai vaacuteltozoacutek a vizsgaacutelt betegpopulaacutecioacuteban

Az SHFM kalibraacutecioacutejaacutenak eacutes diszkriminaacutecioacutejaacutenak vizsgaacutelata

Az utaacutenkoumlveteacutesi időszak alatt oumlsszesen 72 beteg halt meg a kumulatiacutev mortalitaacutes

(72427) 169-nak adoacutedott (34303 54234 and 7297 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel) A teljes

betegkohorsz eacutes az egyes alcsoportok tekinteteacuteben az elveacutegzett Hosmer-Lemeshow tesztek a

modell megfelelő kalibraacutecioacutejaacutet igazoltaacutek az SHFM aacuteltal joacutesolt eacutes a megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem

nem teacutert el egymaacutestoacutel szignifikaacutensan A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet illetően a Seattle Heart

Failure Score kellő pontossaacutegot biztosiacutetott a kimenetel meghataacuterozaacutesa szempontjaacuteboacutel az AUC

dc_934_14

84

eacuterteacuteke 1 eacutevneacutel 07377 (95CI 0657508179) 2 eacutevneacutel 07936 (95CI 0731708556) eacutes 5

eacutevneacutel 07572 (95CI 0645508689) volt (40 aacutebra)

A biventriculaacuteris pacemaker vagy ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeket oumlsszehasonliacutetva a

modell prediktiacutev eacuterteacuteke hasonloacute volt a keacutet csoportban az AUC eacuterteacutekek a CRT-P vs CRT-D

kohorszban 07605 (95CI 0653108679) vs 07181 (95CI 0593408428) p = 0614

08201 (95CI 0738609016) vs 07735 (95CI 06727 08697) p = 0468 and 07776

(95CI 0637409178) vs 07310 (95CI 0532009299) p = 0708 volt 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (41

aacutebra)

40 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a teljes betegpopulaacutecioacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

85

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacuteval rendelkező

alcsoportoknaacutel oumlsszehasonliacutetva egyeacutertelműen jobb diszkriminaacutecioacutet figyeltuumlnk meg a nem-

klasszikus indikaacutecioacutejuacute csoportban ami 2 eacutevneacutel statisztikailag is szignifikaacutensnak bizonyult a

ROC AUC eacuterteacutekek 06598 (95CI 0553207665) vs 08349 (95CI 0700509693) p=0045

07188 (95CI 0631308064) vs 09130 (95CI 0839609864) plt0001 eacutes 07238

(95CI 0568908786) vs 07188 (95CI 0516709207) p=0969 voltak 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (42

aacutebra)

41 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel eacutelő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

86

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesa addicionaacutelis parameacuteterek alkalmazaacutesaacuteval

Szaacutemos az SHFM-ben eredetileg nem szereplő azonban a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacutetert (szeacuterum urea szeacuterum kreatinin GFR diabetes mellitus a bal kamrai

elektroacuteda poziacutecioacuteja eacutes bal kamrai uumlregi aacutetmeacuterők) vizsgaacuteltunk milyen meacuterteacutekben keacutepesek

javiacutetani a modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet A fent felsoroltak koumlzuumll oumlnmagaacuteban egyik parameacuteter

hozzaacuteadaacutesa sem javiacutetotta szignifikaacutensan a modell prediktiacutev erejeacutet azonban a veacutegdiasztoleacutes bal

kamrai aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja egyuumlttesen maacuter keacutepes volt a diszkriminaacutecioacute

javiacutetaacutesaacutera 2 eacutevneacutel de hosszabb taacutevon ez a hataacutes maacuter nem volt megfigyelhető (21 taacuteblaacutezat)

42 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute alapjaacuten implantaacutecioacutera keruumllő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

87

1 eacutev 2 eacutev 5 eacutev

SHFM 07377 (0657508179) 07936 (0731708556) 07572 (0645508689)

SHFM + diabetes 07447 (0664708247) 07948 (0733008565) 07583 (0640808758)

SHFM + Ds 07829 (0710708549) 08078 (0748708670) 07572 (0647008674)

SHFM + Dd 07934 (0720208665) 08119 (0752308715) 07622 (0652108723)

SHFM + BK elektroacuteda 07681 (0690308459) 08013 (0738008650) 07669 (0660008737)

SHFM + urea 07555 (0679308317) 08032 (0742408640) 07517 (0639408639)

SHFM + kreatinin 07422 (0664008203) 07976 (0736408588) 07550 (0639508705)

SHFM + GFR 07590 (0684908331) 07994 (0738408603) 07594 (0648508703)

SHFM + Dd BK elektroacuteda 08069 (0734108797) 08202 (0758008823) 07754 (0670208807)

21 taacuteblaacutezat A SHFM diszkriminaacutecioacutes profiljaacutenak ROC AUC eacuterteacutekei (95-os konfidencia intervallum) a modellben eredetileg nem szereplő parameacuteterekkel toumlrteacutenő kibőviacuteteacutest koumlvetően 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

88

V Megbeszeacuteleacutes

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese

Az elmuacutelt 10 eacutev robbanaacutesszerű fejlődeacutest hozott a SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute bdquokuratiacutevrdquo

kateacuteteres beavatkozaacutesok tereacuten Az iparilag fejlett orszaacutegok sziacutevelektrofizioloacutegiai

laboratoacuteriumaiban iacutegy hazaacutenkban is a PF vaacutelt a kateacuteterablaacutecioacutek leggyakoribb inidikaacutecioacutes

ceacutelpontjaacutevaacute (117) A szaacutembeli noumlvekedeacutesen tuacutel szembetűnő az ablaacutecioacutes technikaacutek

vaacuteltozatossaacutega is ami jelzi hogy a minden szempontboacutel optimaacutelis moacutedszert meacuteg nem sikeruumllt

megtalaacutelni A legtoumlbb centrumban jelenleg hűtoumltt fejű kateacuteterrel elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer vezeacuterleacuteseacutevel fokaacutelis pontroacutel pontra kialakiacutetott leacutezioacutekat hoznak leacutetre a PV antrum

koumlruumll A maacutesfeacutel eacutevtizedes tapasztalat elleneacutere meacuteg sok a bizonytalansaacuteg a hateacutekony ablaacutecioacutes

strateacutegiaacutet illetően is Vannak elkoumltelezett hiacutevei az autonoacutem modulaacutecioacutenak a PV szaacutejadeacutekok

koumlzeleacuteben elhelyezkedő vagus ganglionok roncsolaacutesa uacutetjaacuten maacutesok a bal pitvarban elősorban

annak haacutetsoacute falaacuten fellelhető alacsony amplitudoacutejuacute magas frekvenciaacutejuacute lokaacutelis bdquoCAFErdquo

elektrogramok (complex fractionated atrial electrogram) kiiacutertaacutesaacutet tartjaacutek fontosnak vagy

hosszuacute ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesaacutet a bal pitvar tetejeacuten (roof vonal) a mitraacutelis isthmuson

(valamelyik PV szaacutejadeacutek eacutes a mitraacutelis gyűrű koumlzoumltt) esetleg a haacutetsoacute pitvarfal teljes egeacuteszeacutenek

neacutegyzet alakban toumlrteacutenő izolaacutelaacutesaacutet a sebeacuteszi bdquoboxrdquo leacutezioacutehoz hasonloacutean Ugyancsak vannak

szoacuteszoacuteloacutei a biatriaacutelis jobb pitvarra is kiterjesztett ablaacutecioacutenak kuumlloumlnoumlsen perzisztaacuteloacute vagy

hosszan perzisztaacuteloacute PF eseteacuten(118 119) Ebben a koncepcionaacutelis bdquozűrzavarbanrdquo az egyeduumll

biztosnak tűnő eacutes a toumlbbseacuteg aacuteltal elfogadott arany szabaacutely hogy baacutermilyen PF eseteacuten a

kaeacuteteres beavatkozaacutes elmaradhatatlan eleme valamennyi PV szaacutejadeacutek tartoacutes elektromos

izolaacutelaacutesa akaacuter oumlnmagaacuteban akaacuter az emliacutetett kiegeacutesziacutető ablaacutecioacutekkal Baacuter napjainkra oacuteriaacutesi

mennyiseacutegű irodalmi adat halmozoacutedott fel a PV izolaacutecioacutes technikaacutera vonatkozoacutean ennek a

laacuteszoacutelag egyszerű szinte anatoacutemiai ablaacutecioacutenak toumlbb fontos probleacutemaacuteja nem megoldott

1 A PV izolaacutecioacutet nem sikeruumllt gyors biztonsaacutegosan elveacutegezhető moacutedszerreacute fejleszteni

olyannaacute amit roumlvid beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idővel a vilaacuteg sok centrumaacuteban

keacutepesek hasonloacute eredmeacutennyel elveacutegezni

dc_934_14

89

2 Az eredmeacutenyt doumlntően befolyaacutesolja hogy az operaacutetor mennyire gyakorlott a PVI-ban a

pontroacutel pontra moacutedszerrel elsősorban a beavatkozaacutesokat ezres nagysaacutegrendben veacutegző

centrumok keacutepesek kieleacutegiacutető biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutekat eacutes siker araacutenyt felmutatni

Ekoumlzben nyilvaacutenvaloacute hogy a betegek nagy szaacutemaacuteboacutel adoacutedoacute igeacutenyt csak jelentős szaacutemuacute

megfelelő sziacutenvonalon dolgozoacute intervencionaacutelis elektrofizioloacutegiai laboratoacuterium lehet

keacutepes kieleacutegiacuteteni

3 Tartoacutes elektromos PV izolaacutecioacutet a jelenlegi moacutedszerekkel gyakran nem sikeruumll eleacuterni A

betegek nem csekeacutely haacutenyadaacuteban a PF az ablaacutecioacutet koumlvetően visszateacuter aminek

haacutettereacuteben csaknem minden esetben kimutathatoacute legalaacutebb egy de aacuteltalaacuteban toumlbb

akutan sikerrel izolaacutelt veacutena elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese rekonnekcioacuteja

A bdquosingle shotrdquo koncepcioacute az egyszerűsiacutetett kateacuteter technoloacutegia ezekre a kihiacutevaacutesokra

kiacutenaacutel megoldaacutest olyan eszkoumlzoumlkkel amelyek egyszeri pozicionaacutelaacutes utaacuten a veacutena szaacutejadeacutek teljes

koumlrcikke menteacuten keacutepesek leacutezioacutet kialakiacutetani ez aacuteltal gyorsabbaacute eacutes technikailag egyszerűbbeacute

koumlnnyebben elsajaacutetiacutethatoacutevaacute teszik a beavatkozaacutest

A fagyasztoacute ballon megjeleneacutese keacutet szempontboacutel is fontos uacutejdonsaacutegot jelentett a

koraacutebbi moacutedszerekhez keacutepest A felfuacutejhatoacute ballon amit vezetődroacutet segiacutet a megfelelő PV

szaacutejadeacutekban pozicionaacutelni egyben stabilizaacutelni a tervezők vaacuterakozaacutesa szerint egyszerűbbeacute eacutes

biztonsaacutegosabbaacute teszi az ablaacutecioacutet kuumlloumlnoumlsen a keveacutesbeacute tapasztalt operaacutetorok szaacutemaacutera mivel

a veacutenaacuteba vezetett droacutet folyamatos anatoacutemiai jelzőkeacutent is szolgaacutel minimalizaacutelja a teacutevesen

maacutesik veacutenaacuteban vagy akaacuter a fuumllcseacuteben toumlrteacutenő ablaacutecioacute lehetőseacutegeacutet A maacutesik leacutenyeges

kuumlloumlnbseacuteg a RF ablaacutecioacutekhoz keacutepest magaacutenak a fagyasztaacutesnak a cryoenergiaacutenak a

transzkateacuteteres felhasznaacutelaacutesa Az aritmia sebeacuteszetben maacuter eacutevtizedek oacuteta hasznaacutelt fagyasztoacute

toll (cryoprobe) bizonyiacutetotta alkalmassaacutegaacutet sőt a leginkaacutebb bdquoszoumlvet baraacutetrdquo eacutes biztonsaacutegos

ablaacutecioacutes energiaacutenak tartjaacutek ami a RF aacuteramnaacutel keveacutesbeacute trombogeacuten leacutezioacutet hoz leacutetre eacutes a szoumlveti

ruptura veszeacutelye is kisebb

A CB hazai felhasznaacutelaacutesa kapcsaacuten Foumlldesi eacutes mtsai (120) koumlzoumllteacutek 3 esetuumlket nagyobb

beteg kohorszon szerzett tapasztalatokroacutel elsőkeacutent munkacsoportunk szaacutemolt be Az egymaacutest

koumlvető első 55 beteg kezeleacutese soraacuten eleacutert eredmeacutenyeinket nemzetkoumlzi adatokkal toumlrteacutenő

oumlsszehasonliacutetaacutesban a 22 taacuteblaacutezat tartalmazza Az akut veacutegpontnak tekintett teljes pulmonaacutelis

veacutena izolaacutecioacutet betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban eacutertuumlk el uacutegy hogy mindoumlssze egyetlen

dc_934_14

90

ballont hasznaacuteltunk Az ideacutezett szerzők koumlzuumll hozzaacutenk hasonloacutean kizaacuteroacutelag a nagyobb meacuteretű

28 mm-es ballont csak Chun eacutes mtsai (36) hasznaacuteltaacutek amivel teljes izolaacutecioacutet betegeik 93 -

aacuteban tudtak eleacuterni a mieacutenkneacutel aacutetlagosan toumlbb mint 1 oacuteraacuteval hosszabb szaacutemos nagyon

hasznos technikai uacutejiacutetaacutest is felvonultatoacute beavatkozaacutesok soraacuten A toumlbbi szerző a betegek

jelentős reacuteszeacuteben keacutetfeacutele ballon meacuteret eacutes fokaacutelis cryo-kateacuteter hasznaacutelataacuteval eacutert el magas

izolaacutecioacutes araacutenyt a csak egy ballon meacuteret alkalmazaacutesaacuteval eleacutert eredmeacutenyek a mieacutenkhez

hasonloacuteak voltak (ld 4 taacuteblaacutezat szoumlvegmagyaraacutezatokkal) A beavatkozaacutesi eacutes fluoroszkoacutepiaacutes

idők ez utoacutebbi koumlzleacutesekben is jelentősen meghaladjaacutek az aacuteltalunk meacutert időket a raacutefordiacutetaacutesi

toumlbbletkoumlltseacutegek a toumlbbszoumlroumls kateacuteter felhasznaacutelaacutes miatt ugyancsak nem elhanyagolhatoacuteak

Az irodalmi adatokkal oumlsszhangban leggyakoribb szoumlvődmeacutenyuumlnk a jobb oldali rekeszbeacutenulaacutes

volt ami aacuteltalaacuteban a CB ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute probleacutema (fokaacutelis fagyasztaacutesnaacutel is előfordul)

szerencseacutere az eddigi tapasztalatok szerint idővel csaknem mindig visszateacuter a rekeszideg

műkoumldeacutese

A betegeink feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutese soraacuten tapasztalt aritmiamentesseacuteg araacutenya

leacutenyegesen nem marad el maacutesok eredmeacutenyeitől (22 taacuteblaacutezat) annak elleneacutere hogy teljes

izolaacutecioacutet csak betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban sikeruumllt eleacuterni Nem megkeacuterdőjelezhető a

mineacutel teljesebb izolaacutecioacute fontossaacutega ugyanakkor neacutemileg csaloacutedaacutest keltő a viszonylag magas

aritmia rekurrencia az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is paroxysmaacutelis PF-ban szenvedő

betegeinken (19-ből 8 beteg) Maacutesokeacuteval oumlsszhangban sajaacutet eredmeacutenyeink is arra utalnak

hogy a bal pitvar-pulmonaacutelis veacutena koumlzoumltti elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese akutan sikeres CB

izolaacutelaacutes utaacuten sem ritka Aacuteltalaacutenosnak tűnő tapasztalat az is hogy a CB első generaacutecioacutes tiacutepusa

nem keacutepes minden esetben alkalmazkodni a PV-k anatoacutemiai meacuteret eacutes alakbeacuteli

vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutehoz Az eszkoumlz koumlzelmuacuteltban megjelent uacutejabb generaacutecioacuteja reacuteszben

rugalmassaacutegaacutenak reacuteszben a ballon felsziacuteneacuten leacutetrehozott homogeacutenebb hőmeacuterseacuteklet

eloszlaacutesnak (4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutez fuacutevoacutekaacutet hasznaacutelnak) koumlszoumlnhetően hateacutekonyabb

illeszkedeacutest eacutes PV izolaacutecioacutet biztosiacutet ennek eacuterteacutekeleacuteseacutere szaacutemos vizsgaacutelat folyamatban van

dc_934_14

91

Szerzouml Betegszaacutem Parox

oumlsszes

Proc Idő

(min)

Fluoro idő

(min)

Teljes PV

izolaacutecioacute a

betegek -

ban

Aritmiamentesseacuteg

() az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Szoumlvőd-

meacuteny

()

Toacuteth Zs 55 86 155+100 34+32 67 47 (oumlsszes beteg)

52 (Parox)

13

Van Belle

Eur Heart J

2007

57 100 211+108

261+83

52+36

66+33

61 60 (3 hoacutenap) 10

Malmborg

Europace

2008

40 80 239+48 57+11 56 525 175

Neumann

JACC 2008

346 85 170 40 75 74 (Parox)

42 (Perziszt)

10

Van Belle

Europace

2008

141 100 207+79

50+28 NA 59 (12

hoacutenap)

nincs

adat

Chun Eur

Heart J

2009

27 100 220 42 93 70 11

22 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink irodalmi adatokkal oumlsszehasonliacutetva

Csak CB hasznaacutelata eseteacuten CB + fokaacutelis cryoablaacutecioacute eseteacuten Az esetek egy reacuteszeacuteben 2 feacutele meacuterteű ballont eacutes fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacutetert is hasznaacuteltak Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 100 ban

sikeres) Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 91 -ban

sikeres) Csak egy CB hasznaacutelataacuteval eleacutert eredmeacuteny (keacutet kuumlloumlnboumlző meacuteretű CB eacutesvagy fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacuteter

hasznaacutelataacuteval az izolaacutecioacute 97 -ban volt sikeres) AAD neacutelkuumlli aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes 1 vagy 2 ablaacutecioacutes beavatkozaacutes utaacuten

A fagyasztoacute ballon bevezeteacuteseacutet a klinikai gyakorlatba roumlvid időn beluumll koumlvette egy

maacutesik egyszerűsiacutetett moacutedszer a faacutezisos RF ablaacutecioacute aminek hasznaacutelataacutet Magyarorszaacutegon

elsőkeacutent Klinikaacutenkon vezettuumlk be A bdquosingle-shotrdquo koncepcioacute hasonloacute volt mint a CB eseteacuteben

A PVI gyors eacutes egyszerű kivitelezeacuteseacutere egy koumlrkoumlroumls multipolaacuteris kateacutetert a PVAC-et

terveztek ami a PV szaacutejadeacutekban szinteacuten vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel toumlrteacutenő pozicionaacutelaacutesa utaacuten

akaacuter egyetlen 1 percig tartoacute energiakoumlzleacutessel keacutepes a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes vonal leacutetrehozaacutesaacutera

dc_934_14

92

A moacutedszer visszateacutereacutest jelent a RF energiaacutehoz de keacutet szempontboacutel is kuumlloumlnboumlzik annak

koraacutebban hasznaacutelt moacutedjaacutetoacutel 1 az energialeadaacutes ciklusos (duty-cycled) a teacutenyleges

aacuteramleadaacutesi perioacutedusokat szuumlnetek vaacutelasztjaacutek el abboacutel az elgondolaacutesboacutel hogy a veacuteraacuteramlaacutes

hűtő hataacutesa eacuterveacutenyesuumllhessen 2 A RF aacuteramleadaacutes az egyes elektoacutedaacutekra unipolaacuteris eacutes

bipolaacuteris moacutedban illetve ezek vaacuteltozoacute araacutenyaacuteban veacutegezhető

Kezdeti eredmeacutenyeink azt mutattaacutek hogy a beavatkozaacutesok leacutenyegesen roumlvidebb időt

vesznek igeacutenybe A teljes procedura idő mellett a sugaacuteridő is jelentősen csoumlkken a fokaacutelis

ablaacutecioacutes sőt a CB eljaacuteraacutesokhoz viszonyiacutetva is mikoumlzben a hateacutekonysaacuteg a metaanaliacutezisek

alapjaacuten oumlsszevethető a fokaacutelis RF ablaacutecioacute eredmeacutenyeivel baacuter sajaacutet adataink roumlvid mindoumlssze

6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutest eacutes alacsony mintaszaacutemot tuumlkroumlznek Leacutenyeges hogy a beavatkozaacutessal

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny ebben a kezdeti tanuloacute perioacutedusban sem fordult elő Figyelembe kell

azonban venni hogy ezeknek a betegeknek egy reacuteszeacuteben a PVAC ablaacutecioacutet nem első

beavatkozaacuteskeacutent hanem egy koraacutebbi sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuteni aritmia visszateacutereacutes miatt

veacutegeztuumlk tehaacutet a PV-k jelenteacutekeny reacuteszeacutet vagy egyaacuteltalaacuten nem vagy csak reacuteszlegesen kellett

reizolaacutelni A feltűnően roumlvid 2 oacuteraacuten beluumlli aacutetlagos beavatkozaacutesi idő eacutes a nagyon magas akutan

sikeres izolaacutecioacutes araacuteny szempontjaacuteboacutel ez fontos teacutenyező lehetett

Mind a CB mind a PVAC hasznaacutelataacuteval kapcsolatos első a technikaacuteval toumlrteacutenő

ismerkedeacutes időszakaacuteboacutel szaacutermazoacute eredmeacutenyeink igazoltaacutek azokat az egyszerűsiacutetett PF

ablaacutecioacutes eljaacuteraacutesokkal szembeni vaacuterakozaacutesokat hogy viszonylag kis esetszaacutem mellett is

gyorsan elsajaacutetiacutethatoacuteak legyenek Fontos hangsuacutelyozni hogy a beavatkozaacutesokat megelőzően

PF miatt fokaacutelis pontroacutel pontra RF ablaacutecioacutet is csak korlaacutetozott szaacutemban veacutegeztuumlnk tehaacutet

jelentős PF ablaacutecioacutes gyakorlatunk maacutes moacutedszerrel sem volt Az operaacutetor tapasztalat esetleges

hataacutesaacutet a beavatkozaacutesi parameacuteterekre a szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutegaacutera valamint az akut eacutes

tartoacutes sikeraraacutenyra egy kiterjesztett mintaacuten is megvizsgaacuteltuk az Inteacutezetuumlnkban veacutegzett első

132 faacutezisos RF ablaacutecioacute (ebben az elemzeacutesben nem szerepeltek koraacutebban maacutes moacutedszerrel PF

ablaacutecioacutera keruumllt betegek adatai) alapjaacuten Megaacutellapiacutetottuk hogy az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időben eacutes az RF

alkalmazaacutesok szaacutemaacuteban szignifikaacutens a bevatkozaacutesi idők alakulaacutesaacuteban trend szintű bdquotanulaacutesi

effektusrdquo eacuterveacutenyesuumllt Ugyanakkor ilyen oumlsszefuumlggeacutest nem talaacuteltunk a sikeraraacutenyra eacutes a

szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra vonatkozoacutean Meglepő moacutedon hasonloacute vizsgaacutelat alig talaacutelhatoacute az

irodalomban A tanulaacutesi goumlrbe eacutes toumlbb a beavatkozaacutessal oumlsszefuumlggő indikaacutetor kapcsolataacutet 208

egymaacutest koumlvető pontről pontra toumlteacutenő AF ablaacutecioacute kapcsaacuten Sairaku eacutes mtsai vizsgaacuteltaacutek(121)

dc_934_14

93

Eredmeacutenyeik azt mutattaacutek hogy nem csak a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacuteaacutesi idők de a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa eacutes a 6-hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is szignifikaacutensan javult a

beavatkozaacutesi tapasztalattal Az amerikai Johns Hopkins koacuterhaacutezban (122) veacutegzett 641 fokaacutelis

RF beavatkozaacutes soraacuten szoumlvődmeacuteny 9-ban fordult elő az első 100 eacutes 43-ban a tovaacutebbi 541

ablaacutecioacute kapcsaacuten A maacuter ideacutezett egeacutesz vilaacutegra kiterjedő felmeacutereacutes (34) is igazolta eacutes a legutoacutebbi

PF ablaacutecioacuteroacutel kiadott konszenzus dokumentumban (33) meg is fogalmaztaacutek hogy mind a

biztonsaacuteg mind a hateacutekonysaacuteg jobb azokban a centrumokban ahol eacutevente 100 felett van a

beavatkozaacutesi szaacutem Ez az ajaacutenlaacutes doumlntően a fokaacutelis PF ablaacutecioacutekboacutel levont tapasztalaton alapul

A single-shot ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutevel kapcsolatban 3 koumlzleacutesről van tudomaacutesunk Woacutejcik

eacutes mtsai (123) egy nagy volumenű centrum 8 eacuteves CB ablaacutecioacutes tapasztalataacuteroacutel szaacutemoltak be A

beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők minden eacutevben csoumlkkentek az 1-eacuteves aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes

(aacutetlagosan 73 ) javult azonban a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesban ilyen tanulaacutesi effektus nem

volt megfigyelhető Egy maacutesik vizsgaacutelatban a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az időkoumlzben a klinikai

gyakorlatba bevezetett endoszkoacutepiaacutes leacutezer ballonnal (EAS HeartLightTM CardioFocus

Marlborough MA USA) hasonliacutetottaacutek oumlssze az első 50-50 betegben (124) A beavatkozaacutesi eacutes

aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők mindkeacutet technoloacutegiaacuteval a 6 hoacutenapos aritmiamentesseacuteg csak a leacutezer

ablaacutecioacuteknaacutel mutatott tanulaacutesi effektust a faacutezisos RF ablaacutecioacutenaacutel nem Egy kezdő PF ablaacutecioacutes

centrumban veacutegzett a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az elektroanatoacutemiailag vezeacuterelt fokaacutelis RF

moacutedszerrel randomizaacuteltan oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelat az első 109 beteg alapjaacuten előbbivel 68

utoacutebbival 39 aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mutatott hasonloacute szoumlvődmeacuteny előfordulaacutes mellett

(125) A procedura eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő szignifikaacutensan roumlvidebb volt faacutezisos RF hasznaacutelata

mellett

A kezdeti kedvező eredmeacutenyek alapjaacuten klinikaacutenkon mind a CB mind a faacutezisos RF

ablaacutecioacutekat eacutevek oacuteta rutinszerűen veacutegezzuumlk A technoloacutegia betegspecifikus megvaacutelasztaacutesaacutenak

joacutel koumlruumlliacutert szempontjai azonban kidolgozatlanok ezeacutert is tartottuk fontosnak a keacutet moacutedszer

koumlzvetlen oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Hasonloacute tervezeacutesű vizsgaacutelatroacutel koraacutebban csak Malmborg eacutes

mtsai (126) szaacutemoltak be Eredmeacutenyeiket a sajaacutetunkeacuteval oumlsszehasonliacutetva a legszembetűnőbb

kuumlloumlnbseacuteg az aacuteltalunk eleacutert szaacutemottevően roumlvidebb sugaacuter eacutes teljes beavatkozaacutesi idő volt mind

a keacutet technoloacutegia de kuumlloumlnoumlsen a faacutezisos RF alkalmazaacutesakor (271 versus 47 illetve 1138

versus 167 perc) Ez utoacutebbi legkeacutezenfekvőbb magyaraacutezata hogy Malmborg vizsgaacutelataacuteban az

oumlssz ablaacutecioacutes idő 54 perc volt ami baacuter az adat a koumlzlemeacutenyben nem szerepel mindenkeacuteppen

nagyszaacutemuacute ablaacutecioacutes proacutebaacutelkozaacutest jelez Ennek legvaloacutesziacutenűbb oka hogy megfelelő elektroacuteda-

dc_934_14

94

szoumlvet kontaktust egy időben az elektroacutedaacutek toumlbbseacutegeacuten nem sikeruumllt eleacuterniuumlk ezeacutert az RF

applikaacutecioacutekat sok esetben csak egy-keacutet elektroacutedapaacuteron veacutegezteacutek tehaacutet a multipolaacuteris kateacuteter

kiacutenaacutelta előnyoumlket nem igazaacuten sikeruumllt kihasznaacutelni Sajaacutet eredmeacutenyeink ugyanakkor nagyon

hasonloacuteak Andrade metaanaliacuteziseinek adataihoz mind a CB (27) mind a faacutezisos RF ablaacutecioacutera

(20) vonatkozoacutean A keacutet moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet illetően faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal

szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időket eacutertuumlnk el eacutes AAD hasznaacutelata

mellett az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is jobb volt mint a CB-nal kezelt betegeken A toumlbbi vizsgaacutelt

parameacuteterben nem volt statisztikai kuumlloumlnbseacuteg de a CB csoportban a teljes akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez 4 esetben fokaacutelis RF alkalmazaacutesra volt szuumlkseacuteg Oumlsszesseacutegeacuteben uacutegy tűnik hogy

ellenteacutetben a Malmborg vizsgaacutelat megaacutellapiacutetaacutesaival sajaacutet eredmeacutenyeink kedvezőbbek voltak a

faacutezisos RF hasznaacutelataacuteval meacuteg uacutegy is hogy a CT előszűreacutes alapjaacuten CB-ra alkalmatlannak tartott

betegeket eleve a faacutezisos RF ablaacutecioacutera soroltuk Megfigyeleacuteseink alkalmazhatoacutesaacutegaacutet a jelen

gyakorlat szaacutemaacutera ugyanakkor csoumlkkentik azok a fontos vaacuteltozaacutesok amelyeket a CB

technoloacutegiaacuteban az utoacutebbi eacutevekben vezettek be Ezek koumlzuumll az egyik fontos fejleszteacutes az

Achieve vezetődroacutet (Medtronic Carlsbad Ca USA) megjeleneacutese amely nem csak a PV

szaacutejadeacutekhoz vezeti eacutes stabilizaacutelja a ballont de keacutepes a veacutenaacuten beluumlli elektrogram a PV

potenciaacutelok vaacuteltozaacutesaacutet is folyamatosan monitorozni Ezaacuteltal a ballon toumlbbszoumlri eltaacutevoliacutetaacutesa eacutes

uacutejboli bevezeteacutese a bal pitvarba (ami a Lasso elektroacuted kateacuteterrel valoacute csereacutek miatt a koraacutebbi

gyakorlat volt) elkeruumllhető ami a beavatkozaacutesi időt vaacuterhatoacutean csoumlkkenti raacuteadaacutesul a PV

potenciaacutelok eltűneacuteseacutenek dinamikaacuteja prediktiacutev lehet az izolaacutecioacute tartoacutessaacutegaacutera Ilyen iraacutenyuacute

vizsgaacutelatok folyamatban vannak A maacutesik leacutenyeges koraacutebban maacuter emliacutetett technikai

vaacuteltoztataacutes hogy a CB maacutesodik generaacutecioacuteja (Artic Front Advance Medtronic Carlsbad Ca

USA) a koraacutebbi 4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutezfuacutevoacutekaacutet tartalmaz ezaacuteltal egyenletesebb hűtő hataacutest

hoz leacutetre a ballon elűlső profilja menteacuten ami hateacutekonyabb cryoapplikaacutecioacutet biztosiacutethat meacuteg

nem teljesen optimaacutelis ballon felfekveacutes mellett is A jelen gyakorlat szaacutemaacutera leszűrhető

tanulsaacuteg hogy megfelelő PV anatoacutemia eseteacuten mindkeacutet technikai racionaacutelis alternatiacutevaacutet kiacutenaacutel

koumlzoumlttuumlk a vaacutelasztaacutesnaacutel a beteg preferencia figyelembe veacuteteleacutere is lehetőseacuteg van leacuteveacuten a CB

ablaacutecioacute keveacutesbeacute faacutejdalmas moacutedszer

A PF miatt veacutegzett kateacuteterablaacutecioacutek jelentős haacutenyadaacuteban a ritmuszavar visszateacutereacutese

miatt szuumlkseacutegesseacute vaacutelik a beavatkozaacutes megismeacutetleacutese (43) Ennek soraacuten csaknem minden

esetben egy vagy toumlbb koraacutebban izolaacutelt PV elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacuteseacutet

rekonnekcioacutejaacutet sikeruumll igazolni fuumlggetlenuumll az első beavatkozaacutesnaacutel hasznaacutelt ablaacutecioacutes

dc_934_14

95

technoloacutegiaacutetoacutel (40-42) Mindez eacuterveacutenyes tehaacutet CB ablaacutecioacutet koumlvetően is mely esetben 1 eacuteven

beluumll az esetek koumlzel feleacuteben figyelteacutek meg a ritmuszavar visszateacutereacuteseacutet (3536) Fuumlrnkranz eacutes

munkataacutersainak koumlzleacutese szerint CB ablaacutecioacutet koumlvetően a PV rekonnekcioacute predilekcioacutes helyei a

PV-k alsoacute szegmentumai illetve a bal fuumllcse eacutes a bal oldali tuumldőveacutenaacutek aacuteltal koumlzrefogott teruumllet

(127) Az alsoacute tuumldőveacutenaacutek eseteacuteben a ballon optimaacutelis poziciacuteonaacutelaacutesa aacuteltalaacuteban nehezebb mint

a felső PV-aacutek eseteacuteben tovaacutebbaacute a PV szaacutejadeacutek alakja eacutes elhelyezkedeacutese jelentősen befolyaacutesolja

a ballonos okkluacutezioacute meacuterteacutekeacutet eacutes az izolaacutecioacute akut eacutes hosszuacute taacutevuacute sikereacutet A PV-aacutek mineacutel

toumlkeacuteletesebb occlusioacuteja amit a veacutenaacuteba befecskendezett kontrasztanyag minimaacutelis vagy

egyaacuteltalaacuten nem laacutethatoacute visszaaacuteramlaacutesa jelez a hateacutekony leacutezioacute leacutetrehozaacutesaacutenak fontos felteacutetele

A nagyon vaacuteltozatos PV anatoacutemiaacutehoz a jelenleg 2-feacutele meacuteretben forgalmazott CB kateacuteter nem

minden esetben keacutepes toumlkeacuteletesen alkalmazkodni Ennek a probleacutemaacutenak az aacutethidalaacutesaacutera a

gyakorlott operatőroumlk speciaacutelis manővereket dolgoztak ki (36) de iacutegy is szuumlkseacutegesseacute vaacutelhat a

CB-nal veacutegzett fagyasztaacutes kiegeacutesziacuteteacutese fokaacutelis ablaacutecioacutes (cryo- vagy RF) leacutezioacutekkal a teljes

izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez (27) A PV-k elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese CB ablaacutecioacute utaacuten tehaacutet

gyakran annak a koumlvetkezmeacutenye hogy a CB kateacuteter alaki eacutes meacuteretbeli adottsaacutegai miatt csak

korlaacutetozottan keacutepes alkalmazkodni a PV anatomiaacutehoz Mindezek alapjaacuten logikusnak tűnik maacutes

kateacuteteres technoloacutegia alkamazaacutesa a megismeacutetelt ablaacutecioacute soraacuten

A CB ablaacutecioacute utaacuten maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett ablaacutecioacutek hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyeiről csupaacuten neacutehaacuteny tanulmaacuteny aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Ezekben a megismeacutetelt

beavatkozaacuteshoz vagy szinteacuten CB-t vagy fokaacutelis RF kateacutetert hasznaacuteltak (23 taacuteblaacutezat) A PVAC-

rel veacutegzett reablaacutecioacute utaacuteni aritmiamentesseacuteget a mi centrumunk vizsgaacutelta

előszoumlr Felteacuteteleztuumlk hogy a PVAC mivel maacutes fajta energiaacutet hasznaacutel (RF aacuteram) eacutes kikeacutepzeacutese

a sziacutevuumlregen beluumlli manőverezhetőseacutege is kuumlloumlnboumlzik a CB kateacutetertől tartoacutesan keacutepes izolaacutelni

azokat a PV szaacutejadeacutekokat amelyekneacutel ezt CB kateacuteterrel nem sikeruumllt eleacuterni Eredmeacutenyeink

igazoljaacutek ezt a felteveacutesuumlnket a CB ablaacutecioacute soraacuten tapasztalt neheacutezseacutegek az akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges nagy-szaacutemuacute cryoapplikaacutecioacute neacutemelyik PV eseteacuten nem volt prediktiacutev

hasonloacute probleacutema előfordulaacutesaacutera a PVAC alkalmazaacutesa soraacuten eacutes ezekben a veacutenaacutekban sem volt

toumlbb RF applikaacutecioacutera szuumlkseacuteg A procedura eacutes a hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegi eredmeacutenyeink

hasonloacuteak voltak mint a fokaacutelis RF ablaacutecioacutes technikaacutet alkalmazoacute munkacsoportok mutatoacutei eacutes

kedvezőbbek mint az ismeacutetelt beavatkozaacutesnaacutel is CB ablaacutecioacutet alkalmazoacute centrumok

eredmeacutenyei (23 taacuteblaacutezat) Az aacuteltalunk vaacutelasztott PVAC technoloacutegia mellett szoacutel egyszerűseacutege

tovaacutebbaacute hogy a kateacuteter nemcsak energiakoumlzleacutesre hanem az elektromos potenciaacutelok

dc_934_14

96

regisztraacutelaacutesaacutera eacutes a vezeteacutes visszateacutereacutest mutatoacute teruumlletek gyors reablaacutecioacutejaacutera is alkalmas 3 D

teacuterkeacutepező rendszer neacutelkuumll is Megfontolaacutesra eacuterdemes hogy a PVAC eacutes a CB egyaraacutent single-

shot kateacuteterek amelyek szaacutemos technikai elemuumlkben hasonloacuteak (vezetődroacutet hasznaacutelata

ugyanaz a hajliacutethatoacute sheath megfelelő poziciacuteonaacutelaacutest koumlvetően a PV szaacutejadeacutekok koumlruumlli keveacutes

energiakoumlzleacutessel kialakiacutethatoacute koumlrkoumlroumls leacutezioacutek) ezeacutert az operatőrtől is hasonloacute keacuteszseacuteget

tapasztalatot igeacutenyelnek eacutes roumlvidebb idő alatt elsajaacutetiacutethatoacutek mint a fokaacutelis pontroacutel pontra

technika A valamely single shot technikaacuteban valoacute jaacutertassaacuteg ezeacutert is teszi logikus eacutes vonzoacute

alternativaacutevaacute egy maacutesik hasonloacute technika alkalmazaacutesaacutet amennyiben az aritmia visszateacutereacutese

miatt ez szuumlkseacutegesseacute vaacutelik

23 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink oumlsszehasonliacutetaacutesa maacutes vizsgaacutelatokkal

Oumlsszefoglalaacutes

Keacutet egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes moacutedszer a multipolaacuteris faacutezisos RF eacutes a CB ablaacutecioacutek hazai

bevezeteacutese kapcsaacuten tapasztalataink mindkeacutet technikaacuteval pozitiacutevak A procedura parameacuteterek

hateacutekonysaacutegi eacutes a biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutek maacuter a tanulaacutesi faacutezisban is megfelelőek hasonloacuteak

maacutes centrumok eredmeacutenyeihez A faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten baacuter neacutemelyik beavatkozaacutesi

Publikaacutecioacutek Ablaacutecioacutes

technika

Betegszaacutem

(n)

Ismeacutetelt

beavatkozaacutes

utaacuteni koumlveteacutes

ideje

PFPT

mentes

siker AAD

neacutelkuumll

Procedura idő

(SD)(min)

Sugaacuteridő

(SD)(min)

Van Belle

2008

CB + CB 24 225 (SD 137)

nap

54

nincs adat nincs adat

Schade 2013

CB + CB

47

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedussal)

60

1471 (478)

361 (151)

Conte 2013 CB +

fokaacutelis RF

29

202 (SD107)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

86

123 (29)

14 (8)

Godin 2013

CB +

fokaacutelis RF

44

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedus neacutelkuumll)

77

109 (33)

147 (83)

Kiss 2013

CB + PVAC

34

213 (SD 12)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

79

104 (38)

261 (162)

dc_934_14

97

parameter javulaacutesa tanulaacutesi effektust jelzett a 6-hoacutenapos sikeraraacuteny eacutes a szoumlvődmeacuteny

gyakorisaacuteg a kezdeti faacutezisban sem volt rosszabb mint a keacutesőbbi beavatkozaacutesoknaacutel A keacutet

moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten neacutehaacuteny mutatoacute alapjaacuten a faacutezisos RF ablaacutecioacutek tűnnek

kedvezőbbnek Oumlsszesseacutegeacuteben eacutesszerűnek tűnik e keacutet koncepcioacutejaacuteban eacutes technikaacutejaacuteban is

hasonloacute toumlbb szempontboacutel bdquocsere szabatosrdquo moacutedszernek a bdquoPF ablaacutecioacutes repertoaacuteronrdquo tartaacutesardquo

egy koumlzepes volumenű ablaacutecioacutes centrumban első beavatkozaacuteskeacutent a beteg-specifikus eacutes beteg

preferaacutelt vaacutelasztaacutesi opcioacute rekurraacuteloacute esetekneacutel pedig az egymaacutest koumlvető eacutes kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutes lehetőseacutege eacuterdekeacuteben

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt

A diffuacutezioacutes MR-rel detektaacutelhatoacute tuumlnetmentes cerebraacutelis leacutezioacutek klinikai jelentőseacutege

egyelőre ismeretlen Eddigi adatokboacutel arra lehet koumlvetkezteni hogy az esetek jelentős

reacuteszeacuteben csupaacuten aacutetmeneti jelenseacutegről van szoacute ami neacutehaacuteny heacutet eltelteacutevel maacuter nem mutathatoacute

ki kuumlloumlnoumlsen eacuterveacutenyes ez a kis aacutetmeacuterőjű elvaacuteltozaacutesokra (128) A szubklinikus cerebraacutelis

iszkeacutemia eacutes a kognitiv funkcioacute romlaacutes kapcsolata nem zaacuterhatoacute ki azonban egy kis betegszaacutemuacute

vizsgaacutelatban az uacutejonnan kialakult leacutezioacutek nem korrelaacuteltak a kognitiacutev funkcioacutes tesztek

eredmeacutenyeacutevel (48)

A szubklinikus agyi iszkeacutemia jelenseacutegeacutenek felismereacuteseacutet a cerebraacutelis MR vizsgaacutelatok

tetteacutek lehetőveacute eacutes az oacuteta ezt tekintik az arany standardnak a kateacuteterablaacutecioacute tuumlnetmentes agyi

koumlvetkezmeacutenyeinek vizsgaacutelataacutera Ugyanakkor a moacutedszer fontos korlaacutetja hogy a leacutezioacutek maacuter

csak a beavatkozaacutes utaacuten keruumllnek felismereacutesre ami az adott beteg szaacutemaacutera klinikai előnyt

nem biztosiacutet Az ablaacutecioacute utaacuteni eredmeacuteny ugyan csak nem nyuacutejt informaacutecioacutet a leacutezioacutek

keletkezeacuteseacutenek pontos idejeacuteről eacutes mechanizmusaacuteroacutel Az emboacutelusok keletkezeacuteseacutenek real-time

vizsgaacutelata toumlbb lehetseacuteges előnnyel jaacuter (60 61) Elsőkeacutent Kilicaslan szaacutemolt be a MES-ok TCD

detektaacutelaacutesaacuteroacutel irrigaacutelt RF kateacuteterekkel veacutegzett fokaacutelis PV antrum izolaacutelaacutes soraacuten (62)

Kimutattaacutek hogy mikroemboacutelusok minden beavatkozaacutes kapcsaacuten keletkeznek raacuteadaacutesul

meglepően magas szaacutemban Ezen feluumll sikeruumllt oumlsszefuumlggeacutest igazolniuk a beavatkozaacutes alatti

MES-szaacutemok eacutes a manifeszt stroke szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt Ebben a vizsgaacutelatban a TCD mellett

ICE-val detektaacuteltaacutek a bal pitvarban a mikrobuboreacutek keacutepződeacutest aminek a meacuterteacuteke szinteacuten

oumlsszefuumlggoumltt az oumlsszes MES szaacutemaacuteval Tovaacutebbi keacutet koumlzleacutes jelent meg PF ablaacutecioacute alatt veacutegzett

dc_934_14

98

TCD eredmeacutenyeacutevel kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek mellett (63129) Ezek az MR

eredmeacutenyekkel oumlsszhangban igazoltaacutek hogy a mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke oumlsszefuumlgg az

alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval

A CB eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelhatoacute MES-ok oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteval

mindenekelőtt azt vizsgaacuteltuk hogy a TCD-vel regisztraacutelt mikroemboacutelus szaacutemok mennyire

csengenek oumlssze az MR eredmeacutenyekkel (49 50) Ennek eldoumlnteacuteseacutere a SCI-val leggyakrabban

eacutes legkritkaacutebban taacutersuloacute PF ablaacutecioacutes moacutedszerek alkalmasnak tűntek Eredmeacutenyeink ezeket a

vaacuterakozaacutesokat igazoltaacutek maacuter korlaacutetozott esetszaacutem mellett is nagyon jelentős volt a MES-

szaacutemokban megmutatkozoacute kuumlloumlnbseacuteg afaacutezisos RF ablaacutecioacuteval toumlbb mint keacutetszeres a CB-hoz

keacutepest eacutes az erőteljesebb intraoperatiacutev heparinizaacutelaacutes sem tudta a kuumlloumlnbseacuteget szaacutemottevően

befolyaacutesolni A TCD eredmeacutenyei tehaacutet koumlvetteacutek a DW-MR vizsgaacutelatok alapjaacuten vaacuterhatoacute trendet

iacutegy alkalmasnak tűnnek kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek eacutes proceduraacutelis vaacuteltozatataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak felmeacutereacuteseacutere Vizsgaacutelatunk azonban nem csak a

mikroemboacutelusok szaacutemaacuteroacutel de azok termeacuteszeteacuteről is adatokkal szolgaacutelt Kimutattuk hogy az

ablaacutecioacutes moacutedszertől eacutes az intraoperatiacutev antikoagulaacutecioacutes protokolltoacutel fuumlggetlenuumll a MES-ok

tuacutelnyomoacute reacuteszben gaacutez eredetűek szolid partikulumok kevesebb mint 20-ban alkotjaacutek Baacuter

egyeacutertelmű bizonyiacuteteacutek nincs aacuteltalaacutenos veacutelemeacuteny szerint a gaacutez emboacutelusok keveacutesbe

veszeacutelyesek Adataink alapjaacuten ugyanakkor egyeacutertelmű hogy baacutermely perioperatiacutev

antikoagulaacutens kezeleacutes mellett is a PVAC ablaacutecioacutek soraacuten a MES-ok mindkeacutet oumlsszetevőjeacutet

nagyobb szaacutemban lehetett detektaacutelni mint CB beavatkozaacutesok alatt Tovaacutebbi fontos

felismereacutesnek tartjuk hogy a mikroembolizaacutecioacute intenzitaacutesa eacutes eloszlaacutesa a beavatkozaacutesok

kuumlloumlnboumlző szakaszaiban fontos elteacutereacutest mutatott a CB illetve a PVAC ablaacutecioacutek mellett A

fagyasztaacutesos eljaacuteraacutesnaacutel egyenletes eloszlaacutest talaacuteltunk ami arra utal hogy maga a kateacuteter

manipulaacutecioacute a ballon felfuacutejaacutesa eacutes leengedeacutese a kontrasztanyag befecskendezeacutesek egyaraacutent

fontosak lehetnek a MES keacutepződeacutes szempontjaacuteboacutel Ezzel szemben PVAC ablaacutecioacutek eseteacuten a

mikroembolizaacutecioacute egyeacutertelműen az energia leadaacuteshoz koumltődoumltt az ablaacutecioacutek kezdeteacutet koumlvetően

10-15 maacutesodperc eltelteacutevel kezdődoumltt Miacuteg a kuumlloumlnboumlző bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny a MES-

szaacutemot nem befolyaacutesolta addig az E1-E10 PVAC elektroacutedaacutek szimultaacuten bekapcsolaacutesa

szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelust eredmeacutenyezett

Hasonloacutean a koraacutebbi fokaacutelis RF ablaacutecioacute kapcsaacuten tett megfigyeleacuteshez (62) a

mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke vizsgaacutelatunkban is oumlsszefuumlggoumltt az ICE-val detektaacutelt buboreacutek

dc_934_14

99

keacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteval amit szaacutemos centrumban rutinszerűen az energia titraacutelaacutesaacutera a meacuteg

biztonsaacutegosnak tartott maximaacutelis teljesiacutetmeacuteny meghataacuterozaacutesaacutera hasznaacutelnak Fontos

kuumlloumlnbseacuteg azonban a fokaacutelis RF eacutes a PVAC ablaacutecioacutek koumlzoumltt hogy utoacutebbinaacutel a leadott Watt

eacuterteacuteket az operatőr nem tudja vaacuteltoztatni azt maga az RF generaacutetor veacutegzi a software

vezeacuterleacutesnek megfelelően A mikroembolizaacutecioacute eacutes buboreacutek keacutepződeacutes kapcsolataacutet nem csak a

PVAC ablaacutecioacutek de a CB technika eseteacuten is sikeruumllt kimutatnunk koraacutebban ezzel kapcsolatos

adat nem aacutellt rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelatunkban a PVAC ablaacutecioacutekat keacutet kuumlloumlnboumlző intraproceduacuteraacutelis antikoagulaacutelaacutesi

protokol mellett veacutegeztuumlk ami azonban szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a MES-ok szaacutemaacutet

enneacutel a mintaszaacutemnaacutel A toumlbbseacutegeacuteben gaacutez oumlsszetevőjű mikroemboacutelusok eseteacuten ez a

megfigyeleacutes nem vaacuteratlan de nagyobb mintaszaacutemon toumlrteacutenő megerősiacuteteacutese felteacutetlenuumll fontos

Annaacutel is inkaacutebb mivel a PF kezeleacuteseacutere alkalmasnak tartott kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutek

megjeleneacutese egyre inkaacutebb indokolttaacute teszi moacutedszer-specifikus seacutemaacutek kialakiacutetaacutesaacutet a

periproceduraacutelis emboacuteliaprofilaxisra a betegek biztonsaacutega eacuterdekeacuteben Ebből a szempontboacutel

kuumlloumlnoumlsen suumlrgető az időkoumlzben hazaacutenkban is klinikai gyakorlatba keruumllt uacutej antikoagulaacutensok

(NOAC=Novel Oral Anticoagulant Non-VKA antagonist Oral Anticoagulant) perioperatiacutev

hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutenak vizsgaacutelata (47 130)

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek kapcsaacuten meacutert magas SCI előfordulaacutes a jelenseacuteg okaacutenak mielőbbi

tisztaacutezaacutesaacutera oumlsztoumlnoumlzte a moacutedszer iraacutent eacuterdeklődő kutatoacutekat eacutes klinikusokat Preklinikai

vizsgaacutelatok alapjaacuten a mikroembolizaacutecioacute legfontosabb mechanizmusaacutenak a PVAC 1 eacutes 10

elektroacutedjai koumlzoumltti interakcioacute tuumlnt (58-59) ami a moacutedszerek fejezetben (III151) reacuteszletezett

moacutedon a kiacutevaacutenatosnaacutel joacuteval magasabb aacuteramsűrűseacuteget eredmeacutenyez a myocardiumban a veacuter eacutes

a szoumlvetek tuacutelmelegedeacuteseacutehez eacutes fokozott elsősorban gaacutezbuboreacutek keacutepződeacuteshez vezet A

koncepcioacutet illetve a DW-MR leacutezioacutek szaacutemaacutenak csoumlkkenthetőseacutegeacutet a fenti probleacutema

elkeruumlleacuteseacutevel klinikai vizsgaacutelatok is igazoltaacutek (55-57) Ekoumlzben a gyaacutertoacute a koraacutebban

ugyancsak reacuteszletezett moacutedon moacutedosiacutetotta a faacutezisos RF generatorban a hőmeacuterseacuteklet-vezeacuterelt

energiatitraacutelaacutest vezeacuterlő programot a kiacutevaacutenatosnaacutel magasabb aacutetmeneti hőmeacuterseacuteklet eacuterteacutekek

(tuacutelloumlveacutesek) elkeruumlleacutese eacuterdekeacuteben Mindezeken tuacutel a perioperatiacutev antikoagulaacutelaacutes gyakorlata

is vaacuteltozott a faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten a centrumok toumlbbseacutegeacuteben Aacuteltalaacutenossaacute vaacutelt a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA adagolaacutes teraacutepiaacutes INR mellett veacutegzett beavatkozaacutes aminek soraacuten az

ACT ceacuteleacuterteacutek is 350-re emelkedett A fentieknek megfelelően a faacutezisos RF ablaacutecioacute moacutedszertana

dc_934_14

100

klinikaacutenkon is fokozatosan alakult az eacutevek soraacuten mikoumlzben a mikroembolusok TCD

detektaacutelaacutesaacutet tovaacutebbra is veacutegeztuumlk a beavatkozaacutesok soraacuten Ez kiacutenaacutelt lehetőseacuteget a vaacuteltoztataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelataacutera Ezt 3 PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg

csoport retrospektiacutev kialakiacutetaacutesaacuteval veacutegeztuumlk el uacutegy hogy a perioperatiacutev tromboembolia

profilaxis szempontjaacuteboacutel homogeacuten moacutedon a jelenleg legkorszerűbbnek tartott seacutema szerint

kezeltek keruumlltek a vizsgaacutelatba Tovaacutebbi oumlsszehasonliacutetaacutes ceacuteljaacuteboacutel az eacutevek soraacuten vaacuteltozatlan CB

technikaacuteval valamint az uacutej single-shot moacutedszerrel a koumlrkoumlroumls multipolaacuteris irrigaacutelt nMARQ

kateacuteterel kezelt betegek adatait hasznaacuteltuk Az anticoagulaacutelaacutes mind az 5 csoportban azonos

elvek szerint toumlrteacutent bitosiacutetva hogy az eredmeacutenyek kizaacuteroacutelag az ablaacutecioacutes technikaacutekboacutel adoacutedoacute

kuumlloumlnbseacutegeket tuumlkroumlzzeacutek A PVAC II eacutes III beteg csoportokban kimutatott szignifikaacutens MES-

szaacutem csoumlkkeneacutes megfelelt a DW-MR vizsgaacutelatok aacuteltal is jelzett trendnek visszaigazolta a

preklinikai vizsgaacutelatok alapjaacuten kialakiacutetott biztonsaacutegi strateacutegia helyesseacutegeacutet A szoftveres

vaacuteltoztataacutesok eacutes az 1-10 elektroacuteda interakcioacutek radioloacutegiai ellenőrzeacutessel toumlrteacutenő csoumlkkenteacutese

oumlnmagaacuteban is elegendő volt hogy a faacutezisos RF beavatkozaacutesok soraacuten meacutert oumlsszesiacutetett MES-

szaacutem a CB ablaacutecioacutek alatt regisztraacuteltak szintjeacutere csoumlkkenjen A leguacutejabb (151 software) Genius

generator hasznaacutelata abszolut szaacutemban tovaacutebbi meacuterseacutekelt de statisztikailag nem szignifikaacutens

csoumlkkeneacutest eredmeacutenyezett Ugyanakkor az uacutejonnan bevezetett nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten

szignifikaacutensan toumlbb mikroembolus keletkezett a reacutegi generaacutecioacutes faacutezisos RF eacutes PVAC technika

(PVAC I csoport) eredmeacutenyeacutehez hasonloacutean Feltűnő hogy ez utoacutebbi magas MES-szaacutemmal jaacuteroacute

PF ablaacutecioacutes moacutedszerekneacutel a mikroembolusok keletkezeacutese doumlntően a RF aacuteram leadaacutesok alatt

figyelhető meg miacuteg a CB eacutes a PVAC I II csoportok eseteacuteben a MES keacutepződeacutes egyenletes az

energiakoumlzleacutesek alatt mutatkozoacute csuacutecsok neacutelkuumll Koraacutebbi megfigyeleacuteseinkkel oumlsszhangban a

MES-ok doumlntő toumlbbseacuteguumlkben gaacutez halmazaacutellapotuacutenak bizonyultak az ablaacutecioacutes technikaacutetoacutel

fuumlggetlenuumll Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten regisztraacutelt fokozott mikroembolizaacutecioacute keacutepződeacutessel

kapcsolatban emliacuteteacutest eacuterdemel hogy egy koumlzelmuacuteltban koumlzzeacutetett vizsgaacutelat az első faacutezisos RF

ablaacutecioacutekhoz hasonloacutean magas 33 postablaacutecioacutes SCI araacutenyt talaacutelt ami megerősiacuteti sajaacutet

megfigyeleacutesuumlnket (131) de ellenteacutetes azzal a koraacutebbi elkeacutepzeleacutessel hogy az irrigaacutecioacute

oumlnmagaacuteban keacutepes alacsony szinten tartani a mikroembolus keacutepződeacutest Az ezt taacutemogatoacute

vizsgaacutelatokban az ablaacutecioacutet irrigaacutelt veacutegű de fokaacutelis RF kateacuteterrel veacutegezteacutek Adataink alapjaacuten

felmeruumll hogy a beavatkozaacutes mikroembolizaacutecioacutes rizikoacuteja szempontjaacuteboacutel az irrigaacutelt versus

nem irrigaacutelt technikaacutenaacutel leacutenyegesebb kuumlloumlnbseacuteg lehet hogy fokaacutelis versus multipolaacuteris RF

ablaacutecioacutekoacutel van szoacute Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten meacutert magas gaacutezembolia szaacutem haacutettereacuteben az

dc_934_14

101

egyik valoacutesziacutenű komponens maga az irrigaacutecioacute a szokatlanul magas 60mlperc ablaacutecioacute alatti

aacuteramoltataacutesi sebesseacuteg eacutes az aacuteltala okozott kavitaacutecioacute lehet (47)

Az előző gondolat alapjaacuten tehaacutet a faacutezisos RF eacutes PVAC hasznaacutelataacuteval veacutegzett valamint a

fokaacutelis RF ablaacutecioacutek koumlzoumltt a maacuter emliacutetett a RF energia leadaacutes biofizikaacutejaacuteban megnyiacutelvaacutenuloacute

kuumlloumlnbseacutegek mellett fontos szempont hogy a PVAC multipolaacuteris kateacuteter tehaacutet az ablaacutecioacutek

alatt egyszerre toumlbb poacuteluson kellene megfelelő elektroacuted-szoumlvet kontaktust fenntartani A

kontaktus erősseacutegeacutenek fontossaacutegaacutet fokaacutelis ablaacutecioacuteknaacutel az utoacutebbi időben kezdjuumlk felismerni

ennek folyamatos meacutereacutese mostanra megoldott (132-133) Multipolaacuteris ablaacutecioacute eseteacuten

azonban a kontaktus monitorozaacutesaacutet biztosiacutetoacute technoloacutegia nem aacutell rendelkezeacutesre holott ez itt

meacuteg kritikusabb lehet ugyanis egyszerre toumlbb elektroacutedaacuteval joacute szoumlveti kontaktust eleacuterni sokkal

inkaacutebb kihiacutevaacutest jelentő feladat A PVAC ablaacutecioacute alatti trombus keacutepződeacutes lehetseacuteges

mechanizmusaacuteval kapcsolatos elkeacutepzeleacuteseknek is koumlzponti eleme a nem megfelelő vagy

vaacuteltozoacute szoumlveti kontaktus eacutes az aacutetmeneti szoumlveti hőmeacuterseacuteklet tuacutelloumlveacutes A GENius (144)

generaacutetorboacutel magas mintaveacuteteli frekvenciaacuteval nyert hőmeacuterseacutekleti eacutes energiakoumlzleacutesre

vonatkozoacute adatok eacutes az egyes ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszefuumlggeacuteseacutenek

vizsgaacutelataacuteval a mikroembolizaacutecioacute biofizikai haacutettereacuteről igyekeztuumlnk adatokhoz jutni

multipolaacuteris RF ablaacutecioacutek soraacuten

Megaacutellapiacutetottuk hogy mind az ablaacutecioacute alatt aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema mind az oumlssz-

teljesiacutetmeacuteny oumlsszefuumlgg a mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutevel Multipolaacuteris ablaacutecioacuteknaacutel ez tehaacutet

noumlveli a MES-szaacutemot eacutes elkeruumllhetetlen velejaacuteroacuteja a multipolaacuteris koncepcioacutenak csereacutebe a

teljes PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges ablaacutecioacutek szaacutema a hosszab leacutezioacuteknak koumlszoumlnhetően

kevesebb mint a pontroacutel pontra toumlrteacutenő fokaacutelis ablaacutecioacutek eseteacuten Felmeruumll a keacuterdeacutes hogy az

agyi keringeacutes szaacutemaacutera jelent-e toumlbbletterheleacutest ha ugyanaz a mikroemboacutelus toumlmeg roumlvidebb

időegyseacutegalatt keletkezik erre vonatkozoacute adatok jelenleg nem aacutellnak rendelkezeacutesre

Az irodalmi adatok eacutes sajaacutet koraacutebbi eremeacutenyeink alapjaacuten ezekneacutel az ablaacutecioacuteknaacutel maacuter

gondot fordiacutetottunk az E1-10 interakcioacute elkeruumlleacuteseacutere minden olyan esetben amikor szimultaacuten

RF aacuteram leadaacutest veacutegeztuumlnk az első eacutes utolsoacute elektroacutedaacutekon uacutegy hogy azok helyzeteacutet eacutes

egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az

alatt is Ennek elleneacutere szignifikaacutensan magasabb MES-szaacutemot regisztraacuteltunk ezekben az

esetekben oumlsszehasonliacutetva azokkal az ablaacutecioacutekkal amelyekben az E1-E10 poacutelus nem volt

egyszerre aktivaacutelva Ennek egyik aacuteltalunk lehetseacutegesnek tartott magyaraacutezata hogy a kateacuteter

dc_934_14

102

poziacutecioacute ablaacutecioacute alatti vaacuteltozaacutesa miatt ezek az elektroacutedaacutek aacutetmenetileg a biztonsaacutegosnak tartott

taacutevolsaacutegnaacutel meacutegis koumlzelebb keruumllhettek egymaacuteshoz A maacutesik lehetőseacuteg hogy az E1-E10

poacutelusokon szimultaacuten veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten toumlbbseacutegeacuteben a toumlbbi elektroacuteda is aktiv volt

emiatt az egyuumlttes energia leadaacutes ezekneacutel magas volt ami a MES keacutepződeacutes fuumlggetlen

prediktoraacutenak bizonyult Ez utoacutebbit valoacutesziacutenűsiacuteti hogy 110 Ohm alatti impedanciaacutet ami a

teacutenyleges E1-E10 interakcioacutera utalna az esetek csupaacuten elenyeacutesző reacuteszeacuteben regisztraacuteltunk

Mindenesetre a GENius generaacutetor leguacutejabb software vaacuteltozata maacuter nem engedi a szimultaacuten

energia leadaacutest az E1-E10 poacutelusokon sőt a koumlvetkező kateacuteter generaacutecioacute (PVAC Gold) maacuter csak

9 elektroacutedaacutet tartalmaz Ezek a moacutedosiacutetaacutesok sem zaacuterjaacutek ki teljesen azt a kateacuteter koumlrkoumlroumls

jellegeacuteből adoacutedoacute lehetőseacuteget hogy akaacuter maacutes elektroacutedaacutek nem kiacutevaacutent meacuterteacutekben koumlzel

keruumlljenek egymaacuteshoz tehaacutet a poziacutecioacute roumlntgen ellenőrzeacuteseacutet tovaacutebbra is fontosnak tartjuk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutekra specifikus jelenseacuteg az energia leadaacutes bipolaacuterisunipolaacuteris

komponenseacutenek vaacuteltoztathatoacute araacutenya Haines aacutellatkiacuteseacuterletek soraacuten alacsonyabbnak meacuterte a

keletkező mikroemboacutelusok teacuterfogataacutet unipolaacuteris ablaacutecioacutek alatt mint baacutermilyen araacutenyuacute

bipolaacuteris energiakoumlzleacutes soraacuten (36) Vizsgaacutelatunkban unipolaacuteris energiakoumlzleacutesre nem keruumllt

sor a bipolaacuteris komponens araacutenya (21 vs 41) pedig szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a

mikroemboacutelus keacutepződeacutest sem a PVAC CB oumlsszehasonliacutetaacutesa sem a biofizikai parameacuteterek

vizsgaacutelata soraacuten

Az ablaacutecioacutek alatti szoumlveti kontaktus jelentőseacutege a hateacutekonysaacuteg szempontjaacuteboacutel joacutel

ismert Vizsgaacutelatainkkal első iacutezben bizonyiacutetottuk amit koraacutebban csak valoacutesziacutenűsiacutetettek hogy

a kateacuteter nem megfelelő vagy nem folyamatos eacuterintkezeacutese fokozza a mikroemboacutelusok

keacutepződeacuteseacutet is Nem irrigaacutelt veacutegű ablaacutecioacutes kateacuteterek hasznaacutelata soraacuten az alacsony hőmeacuterseacuteklet

rossz kontaktust jelez amit a generaacutetor magasabb energia leadaacutessal igyekszik kompenzaacutelni

Instabil kateacuteter poziacutecioacute intermittaacuteloacute kontaktus eseteacuten aannak javulaacutesakor ez a magasabb

energia szint hirtelen hőmeacuterseacuteklet-emelkedeacutest eredmeacutenyez akaacuter az optimaacutelisnaacutel magasabb

tartomaacutenyban ami szoumlveti tuacutelmelegedeacutest okoz Ezt a jelenseacuteget vizsgaacuteltuk az aacutetlagos energia

eacutes hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekek mellett a 62 C feletti hőmeacuterseacutekleti integraacutel elemzeacuteseacutevel A szoumlveti

kontaktus tovaacutebbi jellemzeacuteseacutere megalkottuk a templaacutet deviaacutecioacutes eacutes a respiraacutecioacute okozta

kontaktus hiba score-t Előbbi az RF leadaacutes alatti teacutenyleges eacutes optimaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbeacutek

elteacutereacuteseacutet utoacutebbi a hőmeacuterseacutekleti goumlrbe leacutegzeacutesi frekvenciaacutenak megfelelő ingadozaacutesait

szaacutemszerűsiacuteti Statisztikai vizsgaacutelataink alapjaacuten a fenti meacuterőszaacutemok mindegyike a MES-ok

dc_934_14

103

szaacutemaacutenak fuumlggetlen prediktoraacutenak bizonyult Ezeket az eredmeacutenyeket nem tekinthetjuumlk

vaacuteratlannak mivel a megfelelő kontaktus folyamatos fenntartaacutesa meacuteg egy elektroacutedaacuten veacutegzett

fokaacutelis ablaacutecioacute alatt is probleacutemaacutes lehet Az egyik lehetseacuteges megoldaacutesnak a generaacutetor RF

energia leadaacutesaacutet szabaacutelyozoacute program finom hangolaacutesa jelentheti ami megakadaacutelyozza az

energia leadaacutes hirtelen emeleacuteseacutet alacsony kontaktus eacutes hőmeacuterseacuteklet idejeacuten eacutes csak meacuterseacutekelt

uumltemű eacutes meacuterteacutekű noumlveleacutest tesz lehetőveacute ez aacuteltal elkeruumllve a hőmeacuterseacuteklet aacutetcsapaacutesaacutet a nem

kiacutevaacutenatosan magas tartomaacutenyba eacutes a koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti tuacutelmelegedeacutest A szoumlveti

kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterek eseteacuteben meacuteg az energia-

koumlzleacutesek előtt fontos baacuter az ipar szaacutemaacutera nem koumlnnyen megvaloacutesiacutethatoacute feladatnak tűnik

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek maacuter emliacutetett parameacutetereinek vizsgaacutelata mellett felmeruumllt hogy

maga a bal pitvaron beluumlli lokalizaacutecioacute az ablaacutecioacutek helye (jobb vagy bal oldali PV) eacutes az aktuaacutelis

ritmus is befolyaacutesolhatja a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutet Megaacutellapiacutetottuk hogy a bal oldali

PV-kban toumlrteacutent energiakoumlzleacutesek szignifikaacutensan toumlbb MES-t eredmeacutenyeztek a jobb oldaliakhoz

viszonyiacutetva Tovaacutebbaacute az aktuaacutelis sziacutevritmus is a mikroembolizaacutecioacute fontos prediktoraacutenak

bizonyult 56 C-os hőmeacuterseacuteklet feletti ablaacutecioacutek eseteacuten szignifikaacutensan kevesebb MES

keacutepződoumltt ha a beteg SR-ban volt szemben azzal ha PF zajlott

Az elektrofizioloacutegusok szaacutemaacutera a bal oldali PV-k komplex anatoacutemiaacutejaacutenak ismerete a PF

transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja soraacuten kulcskeacuterdeacutes ugyanis a bal pitvari fuumllcse eacutes a bal oldali PV-k

aacuteltal koumlzrefogott szoumlvet (ridge) a korai eacutes keacutesői elektromos rekonnekcioacute gyakori helye akaacuter

fokaacutelis akaacuter ballon kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacutek utaacuten (127134) Ez a tareacutejszerűen kiemelkedő

szoumlvet vastagabb iacutegy a kateacuteter stabil pozicionaacutelaacutesa eacutes a megfelelő szoumlveti kontaktus eleacutereacutese

nagyobb neheacutezseacuteget jelent ez magyaraacutezhatja a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacutejakor megfigyelhető

fokozott MES keacutepződeacutest a szuboptimaacutelis szoumlveti kontaktus koumlvetkezmeacutenyekeacutent Ennek

hataacutesaacutet felerősiacutetheti a fuumllcse koumlrnyeacutekeacuten meacuterhető gyorsult aacuteramlaacutes PVAC-rel veacutegzett in vitro

kiacuteseacuterletek igazoltaacutek a nagy mennyiseacutegű buboreacutek-keacutepződeacutest amikor ablaacutecioacute alatt valamelyik

ridge-n elhelyezkedő elektroacutedaacuteval nem sikeruumllt megfelelő szoumlveti kontaktust eleacuterni mikoumlzben

a felmelegedett elektroacutedaacutekat a bal pitvari fuumllcseacuteből kiaacuteramloacute veacuter hateacutekonyan hűtoumltte ezaacuteltal

biztosiacutetva a folyamatos energia leadaacutest Maacuter reacuteszről ennek a probleacutemaacutenak az ellenkezője is

elkeacutepzelhető mikoumlzben neacutehaacuteny elektroacutedaacuten nincs megfelelő kontaktus addig maacutesok tuacutel nagy

erővel nyomoacutednak a szoumlvethez Az optimaacutelisnaacutel erősebb kontaktus ugyancsak szoumlveti

dc_934_14

104

tuacutelmelegedeacutest okozhat A megoldaacutest ismeacutetelten a szoumlveti kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege

jelenthetneacute a multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterekneacutel is

Az aktuaacutelis ritmus hataacutesaacutet illetően eacutesszerű felteacutetelezeacutesnek tűnt hogy a PF okozta

pitvari kontrakcioacute kieseacutes miatt jobb lesz a szoumlveti kontaktus stabilabban tudjuk a kateacutetert

poziacutecionaacutelni Erre utalt a PF alatti ablaacutecioacutek eseteacuten megfigyelt szignifikaacutensan magasabb

hőmeacuterseacuteklet eacutes alacsonyabb teljesiacutetmeacuteny ami alapjaacuten azt vaacutertuk hogya a MES-szaacutem is

kevesebb lesz Az eredmeacutenyek ezzel szemben igazoltaacutek hogy 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja Ezzel ellenteacutetben 56C

feletti hőmeacuterseacutekletek eseteacuten SR-ban szignifikaacutensan kevesebb volt a MES-szaacutem Ezt a

jelenseacuteget azzal magyaraacutezzuk hogy a PF alatt a meacutett hőmeacuterseacutekletek nem jelzik megbiacutezhatoacutean

a szoumlveti kontaktus meacuterteacutekeacutet a magasabb eacuterteacutekek inkaacutebb annak tudhatoacutek be hogy a hiaacutenyzoacute

pitvari kontrakcioacutek miatt csoumlkkent veacuteraacuteramlaacutes keveacutesbeacute keacutepes a kateacutetert lehűteni Ezzel

szemben a SR-ban eleacutert magasabb hőfokok valoacutedban a megfelelő szoumlveti kontaktust jelzik

amit az alacsonyabb MES-szaacutem is igazol Baacuter ezek az adatok a PVAC-rel veacutegzett faacutezisos RF

ablaacutecioacutekboacutel szaacutermaznak a levont koumlvetkezteteacutesek valoacutesziacutenűleg maacutes technikaacutekra - multipolaacuteris

vagy hagyomaacutenyos irrigaacutelt vagy nem irrigaacutelt kateacuteterekre ndash is vonatkoztathatoacutek

Oumlsszefoglalaacutes

Kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes moacutedszerek mellett szisztematikusan veacutegzett TCD

vizsgaacutelatainkkal szaacutemos alapvető megfigyeleacutest tettuumlnk a bal pitvari ablaacutecioacutek cerebraacutelis

hataacutesaira vonatkozoacutean Elsőkeacutent iacutertuk le hogy az ablaacutecioacutek kapcsaacuten az agyi keringeacutesbe keruumllő

mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetek ebből adoacutedoacutean az agressziacutevabb

periproceduraacutelis antikoagulaacutecioacute ezek kiveacutedeacuteseacuteben vagy csoumlkkenteacuteseacuteben csak meacuterseacutekelt

hateacutekonysaacuteguacute lehet Kimutattuk hogy a kuumlloumlnboumlző transzkateacuteteres moacutedszerek mellett nem

csak a keacutepződő mikroembolusok mennyiseacutege teacuterhet el de fontos kuumlloumlnbseacuteg aacutellhat fenn

keletkezeacutesuumlk uumltemeacuteben illetve abban hogy az a beavatkozaacutes mely faacutezisaacutehoz kapcsoloacutedik

elsősorban Adataink alaacutetaacutemasztjaacutek hogy a kontaktus probleacutemaacutek fontos meghataacuterozoacutei a

mikroembolizaacutecioacutenak eacutes multipolaacuteris kateacuteterek eseteacuteben ennek hateacutekony megoldaacutesa

valoacutesziacutenűleg csak a kontakterő meacutereacuteseacutetől vaacuterhatoacute Ezzel egyuumltt kideruumllt hogy a faacutezisos RF

ablaacutecioacute a koumlzelmuacuteltban bevezetett proceduraacutelis eacutes software vaacuteltoztataacutesoknak koumlszoumlnhetően

dc_934_14

105

leacutenyegesen biztonsaacutegosabbaacute vaacutelt Ezeken a konkreacutet eacuteszleleacuteseinken tuacutel fontosnak tartjuk azt a

paacuterhuzamossaacutegot ami az agyi mikroembolus detekcioacuteval eleacutert eredmeacutenyeink eacutes a DW MR

vizsgaacutelattal kimutathatoacute neacutema agyi iszkeacutemiaacutera vonatkozoacutean megjelentetett adatok koumlzoumltt

figyelhető meg Ez a kapcsolat teszi eredmeacutenyeinket klinikailag relevaacutenssaacute eacutes alapozza meg

azt a vaacuterakozaacutest hogy az intraoperatiacutev TCD detekcioacutenak fontos szerepe lehet az uacutej

technoloacutegiaacutek esetleges cerebraacutelis hataacutesainak meacutereacuteseacuteben előrejelzeacuteseacuteben Olyan

beavatkozaacutesok eseteacuteben amelyekneacutel a manifeszt klinikai cerebrovasculaacuteris esemeacuteny ritkaacuten

fordul elő (ma maacuter a PF ablaacutecioacute szerencseacutere ezek koumlzeacute tartozik) a mikroembolus szaacutem

helyettesiacutető bdquosurrogaterdquo parameacuteterkeacutent veacutegpontkeacutent szolgaacutelhat

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

monomorf KT koumlvetően

Baacuter joacutel ismert hogy a monomorf KT miatt ICD implantaacutecioacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten leacutenyegesen gyakrabban jelentkeznek kamrai ritmuszavarok

(78133) ez a betegpopulaacutecioacute meglepően alulreprezentaacutelt a szakmai iraacutenyelveket megalapozoacute

prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatokban (79-81) Az ICD teraacutepia szeacuteleskoumlrű elterjedeacuteseacutenek

kezdeteacuten veacutegeztek olyan tanulmaacutenyokat amelyek a keacuteszuumlleacutek implantaacutecioacutejakor indukaacutelt KT eacutes

az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező spontaacuten (eacutesvagy indukaacutelt) epizoacutedok ciklushosszaacutet

hasonliacutetotta oumlssze Gillis eacutes mtsai (135) a kamrai aritmia epizoacutedok indukaacutelhatoacutesaacutegaacutenak

reprodukaacutelhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek eacutes a betegek 62-aacutenaacutel jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot talaacuteltak a

ritmuszavarok programozott stimulaacutecioacuteval toumlrteacutenő indukaacutelhatoacutesaacutegaacuteban az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Egy maacutesik multicentrikus prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatban (n=374) az uacutejonnan

jelentkező lassuacute KT-k incidenciaacutejaacutet vizsgaacuteltaacutek olyan keacutetuumlregű ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben

akiknek koacuterelőzmeacutenyeacuteben lassuacute KT koraacutebban nem fordult elő (136)] A 11 hoacutenapos

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten a betegek 30-aacutenaacutel jelentkezett lassuacute KT Glikson eacutes mtsai (77) koraacutebban

hemodinamikailag stabil KT-n aacutetesett betegek koumlzel keacutet eacuteves utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 12-ban

regisztraacuteltak hemodinamikai instabilitaacutessal jaacuteroacute KT-t

Vizsgaacutelatunkhoz hasonloacutean Monahan eacutes mtsai az ICD memoacuteriaacuteboacutel nyert KT

morfoloacutegiaacutejaacutet hasonliacutetotta oumlssze eacutes azt talaacuteltaacutek hogy az implantaacutecioacutet koumlvetően a keacuteszuumlleacuteken

dc_934_14

106

keresztuumll elveacutegzett programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt eacutes az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten elsőkeacutent

jelentkező spontaacuten KT morfoloacutegia a betegek 68-aacuteban elteacuter egymaacutestoacutel (136)

Jelen vizsgaacutelatunkban a monomorf KT miatt ICD implantaacutelt betegek hosszuacute aritmia

profiljaacutet igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumlnoumls tekintettel arra hogy az index aritmia ciklushossza

mennyire prediktiacutev a keacutesőbbi aritmia esemeacutenyekre Koraacutebbi vizsgaacutelatokkal megegyezően

gyakori KT előfordulaacutest talaacuteltunk Uacutej eredmeacutenykeacutent igazoltuk hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

jelentkező KT epizoacutedok jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak mind ciklushossz mind

morfoloacutegia tekinteteacuteben Szinteacuten fontosnak tartjuk annak igazolaacutesaacutet hogy azon betegek

koumlreacuteben akikben toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega

csoumlkken ezzel egyuumltt a sokkok előfordulaacutesi gyakorisaacutega nő Veacuteguumll a jelenleg eleacuterhető

leghateacutekonyabb antiaritmiaacutes gyoacutegyszer az amiodarone mellett is gyakoriak a KT-k hasonloacute

morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteggal

Eredmeacutenyeink oumlsszhangban vannak azoknak a korai vizsgaacutelatoknak az eredmeacutenyeivel

amelyek KT-aacutek gyoacutegyszeres elnyomhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek programozott stimulaacutecioacutes teszt

sorozatokkal ezek kapcsaacuten ugyanazon betegekneacutel toumlbbfeacutele morfoloacutegiaacutejuacute KT volt indukaacutelhatoacute

Maacutes hasonloacutean az ICD kezeleacutes kezdeti korszakaacuteban veacutegzett tanulmaacutenyok azt is megmutattaacutek

hogy egy spontaacuten KT hasonloacute eseacutellyel fordul elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten mint baacutermelyik maacutes

programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt morfoloacutegia (136-138)

Eredmeacutenyeinknek toumlbb olyan gyakorlati vonatkozaacutesa van amit a monomorf KT miatt

szekunder prevencioacutes ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben eacuterdemesnek tartunk figyelembe venni

1 Az ICD-k programozaacutesa soraacuten megfontolandoacute szeacuteles detekcioacutes zoacutena beaacutelliacutetaacutesa

2 A jobb diagnosztika eacutes az indokolatlan sokkok elkeruumlleacutese ceacuteljaacuteboacutel előnyoumlsebb lehet

a keacutetuumlregű ICD-k vaacutelasztaacutesa azoknaacutel a betegekneacutel akik index aritmiaacuteja mKT

3 Figyelembe veacuteve hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten szaacutemos mKT epizoacuted jelentkezik toumlbb

feacutele ATP szekvencia programozaacutesaacuteval vaacuterhatoacutean csoumlkkenthető a sokk teraacutepia

előfordulaacutesa

dc_934_14

107

4 A mKT mint első ritmuszavar utaacuten vaacuterhatoacute gyakoribb kamrai aritmia epizoacutedok

miatt szorosabb ellenőrzeacutes lehet indokolt ebben a bdquoprobleacutemaacutesrdquo beteg populaacutecioacuteban

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten

A SHFM 2006-os publikaacutelaacutesa oacuteta szaacutemos sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuten toumlrteacutent maacuter meg a

modell utoacutelagos validaacutelaacutesa (108-110) melyekben a mortalitaacutes előrejelzeacutese egy vizsgaacutelat

kiveacuteteleacutevel megfelelő volt Kalogeropoulos eacutes mtsai eredmeacutenyei alapjaacuten az SHFM

előrehaladott sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuteban megfelelő diszkriminaacutecioacute elleneacutere alulbecsli a

vaacuterhatoacute halaacutelozaacutest A modell validitaacutesaacutet ICD-vel rendelkező betegek koumlreacuteben is vizsgaacuteltaacutek

(137) azonban koraacutebban nem aacutellt rendelkezeacutesuumlnkre validaacutecioacutes vizsgaacutelat hogy az SHFM

mennyire pontosan becsli a halaacutelozaacutest CRT implantaacutecioacute utaacuten Jelen vizsgaacutelatunkban azt

igazoltuk hogy az SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest CRT-vel rendelkező

betegek koumlreacuteben is a koraacutebbi vizsgaacutelatokban leiacutertakhoz hasonloacute diszkriminaacutecioacutes potenciaacutellal

(ROC AUC gt 07) A biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel rendelkező

betegek eseteacuteben a diszkriminaacutecioacute hasonloacutenak bizonyult azonban szignifikaacutensan pontosabb

volt a halaacutelozaacutes előrejelzeacutese nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute miatt mint a klasszikus

indikaacutecioacuteval miatt implantaacutelt betegeken A nem klasszikus CRT indikaacutecioacutejuacute betegek vagy jobb

funkcionaacutelis kapacitaacutessal rendelkeztek (NYHA I-II) vagy a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt

35 foumlloumltt tehaacutet esetuumlkben a sziacuteveleacutegtelenseacuteg keveacutesbeacute volt előrehaladott staacutediumban Baacuter

megfigyeleacutesuumlnk pontos okaacutera mechanizmusaacutera vonatkozoacutean ez csak felteacutetelezeacutes hasonloacute

adatot az SHFM elsődleges validaacutelaacutesa kapcsaacuten is leiacutertak a 6 betegpopulaacutecioacute koumlzuumll az Olasz

Sziacuteveleacutegtelenseacuteg Regiszter betegeinek volt a legalacsonyabb az aacutetlagos NYHA staacutediuma (22) a

legmagasabb aacutetlagos bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja (35) eacutes esetuumlkben a becsuumllt

diszkriminaacutecioacutes potenciaacutel (ROC AUC 0749) az aacutetlagot meghaladoacute pontossaacuteggal jelezte a

mortalitaacutest (111) Ennek az eacuteszreveacutetelnek kuumlloumln aktualitaacutest ad az a maacuter az uacutejabb

iraacutenyelvekben is megfigyelhető trend miszerint a CRT kezeleacutes indikaacutecioacutejaacutenak egyre keveacutesbeacute

felteacutetele az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg (138-139)

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutenak javiacutetaacutesa ceacuteljaacuteboacutel szaacutemos olyan parameacutetert (vesefunkcioacute

diabetes mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) teszteltuumlnk melyek

ismerten befolyaacutesoljaacutek a mortalitaacutest de az SHFM nem tartalmazza (140-150) A fenti vizsgaacutelt

dc_934_14

108

parameacuteterek koumlzuumll oumlnmagaacuteban egy sem volt keacutepes javiacutetani a modellt A SHFM kiegeacutesziacuteteacutese

vesefunkcioacutes parameacuteterekkel nem uacutejkeletű Giamouzis eacutes mtsai aacuteltalaacutenos sziacuteveleacutegtelen

populaacutecioacutet vizsgaacuteltak ahol baacuter a beszűkuumllt vesefunkcioacute a mortalitaacutes oumlnaacutelloacute rizikoacutefaktora volt a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet nem javiacutetotta szignifikaacutensan (151) Hasonloacutekeacuteppen sem a

vesefunkcioacute sem a diabetes mellitus ismerete nem javiacutetotta az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet egy

sziacuteveleacutegtelen beteg regiszterben (111) Vizsgaacutelatunkban a bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes

a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacutejaacutenak ismerete valamelyest (2 eacutevneacutel szignifikaacutensan) javiacutetotta a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet azonban tekintve az elveacutegzett oumlsszehasonliacutetaacutesok nagy szaacutemaacutet nem

zaacuterhatoacute ki hogy egy I-es tiacutepusuacute statisztikai hibaacuteroacutel van szoacute

dc_934_14

109

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok)

1 Magyarorszaacutegon elsőkeacutent eacuterteacutekeltuumlk a CB-nal veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes

roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeit amelyek reprodukaacuteltaacutek az irodalomban koumlzoumllt

eredmeacutenyeket A beavatkozaacutes elfogadhatoacute PV izolaacutecioacutes araacutenyt biztosiacutet egyetlen

ballon meacuteret hasznaacutelataacuteval is a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők hasonloacuteak mint

ami a hagyomaacutenyos fokaacutelis ablaacutecioacutekkal aacuteltalaacuteban eleacuterhető A feacutel eacuteves

utaacutenkoumlveteacutesneacutel a sikeraraacuteny meacuterseacutekelt a betegek mintegy fele aritmiamentes

2 Hazaacutenkban ugyancsak elsőkeacutent szaacutemoltunk be a multipolaacuteris faacutezisos RF energiaacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutesi technikaacuteroacutel annak proceduraacutelis eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeiről amelyek az irodalomban koumlzoumlltekhez hasonloacutenak bizonyultak Az

akut sikeraraacuteny magas a PV-k koumlzel 100-ban izolaacutelhatoacuteak a beavatkozaacutes

biztonsaacutegos suacutelyos szoumlvődmeacuteny nem fordult elő a beavatkozaacutesi idő csak PVAC

hasznaacutelata eseteacuten aacutetlagosan 2 oacutera az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 30 perc koumlruumlli A betegek 75-

ban aritmiamentesek 6 hoacutenap eltelteacutevel

3 Megaacutellapiacutetottuk hogy multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten maacuter a kezdeti

eredmeacutenyek is kedvezőek mind a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes az akut sikerre

mind a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra eacutes a 12-hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesneacutel eleacutert

aritmiamentesseacutegre vonatkozoacutean A tanulaacutesi effektus az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időre eacutes az

energiakoumlzleacutesek szaacutemaacutera korlaacutetozoacutedik a beavatkozaacutesi időkben nem szignifikaacutens

(trend-szintű) csoumlkkeneacutes mutatkozik

4 Megaacutellapiacutetottuk hogy a PVI szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi

időkkel veacutegezhető el a faacutezisos RF moacutedszerrel mint a CB kateacuteterrel A 12-hoacutenapos

aritmiamentes tuacuteleacuteleacutesben AAD hasznaacutelata neacutelkuumll nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet feacutele

ablaacutecioacutes technika koumlzoumltt az AAD mellett vagy a neacutelkuumll eleacutert eredmeacutenyek

ugyanakkor jobbak faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten

5 Igazoltuk hogy CB ablaacutecioacute utaacuten aritmia rekurrencia miatt veacutegzett faacutezisos RF (redo)

beavatkozaacutes magas 79-os aritmiamentesseacuteget biztosiacutet aacutetlagosan 21 hoacutenappal a

megismeacutetelt műteacutet utaacuten

dc_934_14

110

6 Kimutattuk hogy a kezdetben alkalmazott faacutezisos RF alaacutecioacutes technika eacutes a koraacutebbi

Genius RF generaacutetor hasznaacutelata szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződeacutessel jaacuter

mint a CB ablaacutecioacute Ezen szaacutemottevően az sem vaacuteltoztat ha az ACT ceacuteleacuterteacuteket 320

sec foumlleacute emeljuumlk a PVAC beavatkozaacutesok soraacuten A mikroembolusok CB ablaacutecioacute alatt

egyenletesen keacutepződnek ezzel szemben faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződeacutesuumlk az

energia leadaacutes tartamaacutera koncentraacuteloacutedik Baacutermely technika hasznaacutelatakor a

keletkező mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetűek Igazoltuk hogy a TCD

alkalmas a MES-ok regisztraacutelaacutesaacutera a mikroembolizaacutesioacute intenzitaacutesa azorosan

oumlsszefuumlgg az ICE-val detektaacutelt buboreacutek keacutepződeacutes meacuterteacutekeacutevel

7 Bizonyiacutetottuk hogy a faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal kapcsolatban az elmuacutelt eacutevekben

bevezetett vaacuteltozaacutesok elsősorban a PVAC elektroacuteda interakcioacutek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere

valamint a Genius generaacutetorban veacutegrehajtott software moacutedosiacutetaacutesok hataacutesaacutera a TCD

vizsgaacutelattal detektaacutelt MES-szaacutemok szignifikaacutensan csoumlkkentek a CB ablaacutecioacutek soraacuten

meacutert eacuterteacutekekhez hasonloacute szintre Az uacutej multipolaacuteris koumlrkoumlroumls irrigaacutelt ablaacutecioacutes

kateacuteter az nMARQ alkalmazaacutesa ugyanakkor magas a reacutegi faacutezisos RF ablaacutecioacutes

technikaacuteval regisztraacuteltakhoz hasonloacute MES keacutepződeacutessel jaacuter

8 Megaacutellapiacutetottuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a mikroembolizaacutecioacutet fokozza a mineacutel

toumlbb aktiacutev elektroacuteda a magasabb leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny tovaacutebbaacute mind az

alacsonyabb (45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső) aacutetlaghőmeacuterseacuteklet mind pedig a

62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes előfordulaacutesa Ugyancsak magasabb MES-szaacutemot

regisztraacuteltunk a PVAC E1-10 elektroacutedaacuteinak szimultaacuten aktivaacutecioacuteja eseteacuten annak

elleneacutere hogy azok helyzeteacutet eacutes egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal

ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az alatt is A szoumlveti kontaktus

jellemzeacuteseacutere megalkotott templaacutet deviaacutecioacutes eacutes respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba

score vizsgaacutelataacuteval bizonyiacutetottuk hogy multipolaacuteris ablaacutecioacutek eseteacuten a nem

optimaacutelis elektroacuteda-szoumlvet kapcsolat a mikroembolusok keacutepződeacutes fontos forraacutesa

9 Kimutattuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a bal oldali PV-aacutek kezeleacutese soraacuten toumlbb

mikroembolus keacutepződik Az energia koumlzleacutesek alatti sziacutevritmus szinteacuten befolyaacutesolja

dc_934_14

111

a mikroembolusok keacutepződeacuteseacutet sinus ritmusban 56 C felett kevesebb

mikroembolizaacutecioacuteval kell szaacutemolni Ezzel szemben 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja

10 Vizsgaacutelataink megerősiacutetetteacutek azt a koraacutebbi megfigyeleacutest miszerint a KT előfordulaacutes

gyakori azon ICD implantaacutelt betegekben akikneacutel az eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja

tartoacutes monomorf KT volt Igazoltuk hogy a KT-k ciklushossza eacutes morfoloacutegiaacuteja

vaacuteltozeacutekony eacutes a klinikai bdquoindexrdquo aritmia sem morfoloacutegiaacutejaacutet sem ciklushosszaacutet

tekintve nem prediktiacutev a keacutesőbbi aritmiaacutekra

11 Igazoltuk hogy a fenti beteg kohorszban toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia előfordulaacutesa

eseteacuten az ATP-k hateacutekonysaacutega alacsonyabb gyakoribb a sokk teraacutepiaacutet igeacutenylő

ritmuszavar

12 Megaacutellapiacutetottuk hogy a SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutesben reacuteszesuumllő betegek koumlreacuteben A modell diszkriminaacutecioacuteja

hasonloacute biventrikulaacuteris pacemaker eacutes biventrikulaacuteris ICD implantaacutecioacute utaacuten azonban az

előrejelzeacutes pontosabb keveacutesbeacute előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg eseteacuten

13 Az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet addicionaacutelis parameacuteterek (vesefunkcioacute diabetes

mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) hozzaacuteadaacutesa nem

javiacutetotta leacutenyegesen

dc_934_14

112

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet

koumlzlemeacutenyek

Angol nyelven

1 Martirosyan M Kiss A Nagy-Baloacute M Saacutendorfi G Hajas O Tint D Eacutedes I Csanaacutedi Z

Learning curve in circular multipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation

CARDIOLOGY JOURNAL 2014 koumlzleacutes alatt

IF 1215 (2013)

2 Saacutendorfi G Tint D Nagy-Baloacute E Kiss A Martyrosian M Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi

Z Comparison of cryoballoon versus multipolar phased radiofrequency ablation

for pulmonary vein isolation acute and long-term results

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 koumlzleacutes alatt

IF 0758 (2013)

3 Kiss A Nagy-Baloacute E Hajas O Eacutedes I Csanaacutedi Z Phased radiofrequency ablation for

atrial fibrillation recurrence after cryoballoon ablation

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 202438-2443

IF 0758 (2013)

4 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart M Edes I Csanadi Z Predictors of cerebral

microembolization during phased radiofrequency ablation of atrial fibrillation

analysis of biophysical parameters from the ablation generator

HEART RHYTHM 2014 11977-983

IF 4918

5 Kiss A Nagy-Baloacute E Sandorfi G Edes I Csanadi Z Cerebral microembolization

during atrial fibrillation ablation Comparison of different single-shot ablation

techniques

INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014 174276-281

dc_934_14

113

IF 6175 (2013)

6 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart S Edes I Csanadi Z Predictors of Cerebral

Microembolization during Phased Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

Role of the Ongoing Rhythm and the Site of Energy Delivery

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY - PACE 2014 11977-983

IF 125

7 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Danik S Barrett C Burkhardt DJ Sanchez J Santangeli P

Santoro F Di Biase L Natale A Cerebrovascular Complications Related to Atrial

Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY CLINICS 2014 6111-123

8 Nagy-Baloacute E Tint D Clemens M Beke I Kovaacutecs KR Csiba L Eacutedes I Csanadi Z

Transcranial Measurement Of Cerebral Microembolic Signals During Pulmonary

Vein Isolation A Comparison Of Two Ablation Techniques

CIRCULATION ARRHYTHMIA AND ELECTROPHYSIOLOGY 2013 6473-480

IF 5414

9 Clemens M Szegedi Z Kardos L Nagy-Balo E Sandorfi G Edes I Csanadi Z The

Seattle Heart Failure Model Predicts Survival in Patients With Cardiac

Resynchronization Therapy A Validation Study

JOURNAL OF CARDIAC FAILURE 2012 18682-687

IF 332

10 Clemens M Nagy-Balo E Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Long-term

Arrhythmia Variability after Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients

with an Implantable Cardioverter Defibrillator

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2011 341185-1191

IF 1351

dc_934_14

114

11 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the mechanism

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2010 331421-1424

IF 1352

12 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is the

mechanism

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2008 191116-1117

IF 3798

13 Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular complexes improved left ventricular function in a non-

responder to cardiac resynchronization therapy

EUROPACE 2007 9285-288

IF 1376

Magyar nyelven

14 Csanaacutedi Z Uacutej kezeleacutesi iraacutenyvonal az oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban pitvarfibrillaacuteloacute

betegekneacutel Az Euroacutepai Kardioloacutegus Taacutersasaacuteg 2012-es pitvarfibrillaacutecioacutes (update)

ajaacutenlaacutesai

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2013 4377-79

15 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2012 421-3

16 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41156-159

dc_934_14

115

17 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41315-318

18 Nagy-Baloacute E Tint D Beke I Deacuteveacutenyi K Veisz R Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi Z A

pitvarfibrillaacutecioacute raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese anatoacutemiai tervezeacutesű

kateacuteterekkel roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyek az első 48 beteg alapjaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 412-7

19 Csanaacutedi ZA pitvarfibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől a

betegaacutegyig 556 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

20 Toacuteth Z Nagy-Baloacute E Kerteacutesz A Clemens M Herczku C Tint D Kun C Eacutedes I

Csanaacutedi Z Pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacutese a pulmonalis veacutenaacutek krioballon-izolaacutecioacutejaacuteval

Koumlzeacuteptaacutevuacute eredmeacutenyek az első 55 beteg alapjaacuten

ORVOSI HETILAP 2010 151163-171

21 Csanaacutedi Z Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

kezeleacutesIn Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk) Kardioloacutegiai uacutetmutatoacute 2006

Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve 272 p

Budapest Medition Kiadoacute 2006 pp 85-106 2 koumltet

22 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441279-1289

dc_934_14

116

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű

sajaacutet koumlzlemeacutenyek

1 Uri K Fagyas M Manyine Siket I Kertesz A Csanadi Z Sandorfi G Clemens M

Fedor R Papp Z Edes I Toth A Lizanecz ENew Perspectives in the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV Circulating ACE2 as a Biomarker of

Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure

PLOS ONE 2014 9p e87845

2 Czuriga D Barta J Raacutecz I Eacutedes I Győry F Czuriga I Csanaacutedi Z ST-segment

elevation followed by progressive widening of the QRS complex

JAMA INTERNAL MEDICINE 2013 173490

3 Sandorfi G Clemens B Csanadi Z Electrical Storm in the Brain and in the Heart

Epilepsy and Brugada Syndrome

MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2013 881167-1173

4 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi J Supraventicularis tachycardiaacutek

In Magyar Kardioloacutegusok Taacutersasaacutega Szakmai Kolleacutegiuma aacuteltal kijeloumllt

szerzőcsoport (szerk)

Klinikai iraacutenyelvek keacutezikoumlnyve Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute (eacutevenkeacutent meguacutejiacutetott eacutes CD-

melleacuteklettel minden eacutevben kiadott sziacutevgyoacutegyaacuteszati iraacutenyelvgyűjtemeacuteny)

Budakeszi Medition Kiadoacute 2012 pp 89-116

5 Tint D Kun Cs Beke I Csanadi Z Adenosine-Dependent Concealed Accessory

Pathway

PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2012 35e81-e83

6 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

ORVOSKEacutePZEacuteS 2011 86209-211

dc_934_14

117

7 Csanaacutedi Z A tromboemboacutelia-profilaxis uacutej alternatiacutevaacuteja pitvarfibrillaacutecioacuteban

Dabigatran etexilate

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41241-246

8 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacuteteres ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p 8

9 Clemens M Nagy-Baloacute E Herczku Cs Karaacutenyi Zs Eacutedes I Csanaacutedi Z

Correlation of body mass index and responder status in heart failure patients after

cardiac resynchronization therapy does the obesity paradox exist

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 217-21

10 Clemens M Csanaacutedi Z Atrial fibrillation following slow pathway modification

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 2184-185

11 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Somloacute M Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi JSupraventricularis tachycardiaacutek aacuteltalaacutenos jellemzeacutese

In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p -

12 Csanaacutedi Z Szili-Toumlroumlk T Ritmuszavarok transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 477-491

13 Csanaacutedi Z A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelataIn Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely

B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 75-84

dc_934_14

118

14 Csanaacutedi Z Aritmogeacuten jobb kamrai kardiomiopaacutetia (diszplaacutezia)In Preacuteda I Czuriga

I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 370-378

15 Csanaacutedy M Hőgye M Eacutedes I Czuriga I Csanaacutedi Z Kardiomiopaacutetiaacutek

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk)Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 359-378

16 Toacuteth Zs Clemens M Nagy-Baloacute E Eacutedes I Csanaacutedi Z Biventricularis ICD-

implantaacutecioacute perzisztaacuteloacute bal oldali vena cava superior mellett

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2009 3946-47

17 Csanaacutedi Z Az intracardialis mapping jelentőseacutege az aritmoloacutegiai diagnosztikaacuteban

eacutes teraacutepiaacuteban

ORVOSKEacutePZEacuteS 2009 8493-96

18 Csanaacutedi Z Az intracardialis klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat moacutedszerei

In Fazekas T Merkely B Papp JGy Tenczer J (szerk) Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia

eacutes aritmoloacutegia 1120 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 2009 pp 211-226

19 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

Mechanisms and catheter ablation of supraventricular tachycardias

ORVOSKEacutePZEacuteS 2008 83189-191

20 Lemke B Lawo T Zarse M Lubinski A Kreutzer U Mueller J Schuchert A

Mitzenheim S Danilovic D Deneke T Csanadi Z The TULIP Study GroupPatient-

tailored implantable cardioverter defibrillator testing using the upper limit of

vulnerability the TULIP protocol

EUROPACE 2008 10907-913

dc_934_14

119

21 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmus diagnoacutezis teraacutepia

In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk) Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 331-347

22 Csanaacutedi Z Kamrai ritmuszavarok diagnosztikaacuteja eacutes teraacutepiaacuteja implantaacutelhatoacute

cardioverter defibrillaacutetor kezeleacutes In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk)

Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 349-365

23 Makai A Csillik A Csanadi Z Saghy L Forster T Rudas L Orthostaticus tachycardia

szokatlan esete Unusual case of orthostatic tachycardia

ORVOSI HETILAP 2007 14877-80

24 Csanadi Z Hegedus Z Csanady M Images in cardiology Twiddlers syndrome in a

patient with an implantable-cardioverter defibrillator

HEART 2006 92826

25 Dobran IJ Csanadi Z Unexpected consequences of right atrium isthmus ablation in

a patient after surgical closure of an atrial septal defect

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2006 17216-218

26 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Paacutelinkaacutes A Anastasakis A Csanaacutedi Z Priori SG

Schwartz PJ Forster T Az első KCNQ1-geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa hosszuacute QT-

szindroacutemaacutes magyar betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2006 3611-16

27 Starek Z Zaoral L Leinveber P Haman L Csanadi Z Herman D Can we cure atrial

flutter with radiofrequency ablation in an hour

VNITRNIacute LEacuteKARSTVIacute 2006 52132-136

28 Csanadi Z Foldesi C Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW

syndrome

dc_934_14

120

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2005 28429-431

29 Makai A Tahin T Simor T Csanadi Z Rudas L Posturalis tachycardia szindroacutema

ORVOSI HETILAP 2005 146515-520

30 Boacutedi N Csanaacutedi Z Csanaacutedy M Hegedűs Z Rudas L Zoumlllei Eacute bdquoTwiddlers-

szindroacutemardquo implantaacutebilis cardioverter defibrillaacutetor-beuumllteteacutes utaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34201-204

31 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacutetertes ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2004 pp 61-68

1 Kardioloacutegia

32 Fazekas T Csanaacutedi Z Pitvarlebegeacutes (pitvarlibegeacutes flattern)

In Fazekas Tamaacutes Csanaacutedi Zoltaacuten A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai

bizonyiacuteteacutekok 358 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 pp 44-59

33 Fazekas T Csanaacutedi Z A pitvarlebegeacutes koacutertana eacutes klinikuma

ORVOSI HETILAP 2004 145155-165

34 Fazekas T Csanaacutedi Z A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai bizonyiacuteteacutekok

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 358 p

35 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Saacuteghy L Pap R Csanaacutedi Z Priori S G Schwartz P J

Forster T Az elsocirc hosszuacute QT-szindroacutemaacutet okozoacute geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa magyar

betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34184-188

dc_934_14

121

36 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute gyoacutegyszeres kezeleacutese Drug

therapy of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441199-1206

37 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarifibrillaacutecioacute patogenezise eacutes klinikai

jelentőseacutege Pathogenesis and clinical significance of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 144155-163

38 Toumlroumlk Zs Csanaacutedi Z Saacuteghy L Csanaacutedy M Idiopathiaacutes bal kamrai tachycardia

kezeleacutese raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2002 32233-237

39 Csanaacutedi Z Makai A Rudas L Csanaacutedy M Intraveacutenaacutes esmolol eacutes adenosine

hateacutekonysaacutega paroxysmalis supraventricularis tachycardiaacutek acut ellaacutetaacutesaacuteban

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2000 29(Suppl 3)12

40 Csanaacutedi Z Toumlroumlk T Foumlldesi Cs Csanaacutedy M Differential diagnosis of paroxysmal

supraventricular tachycardias by administration of adenosine during sinus

rhythm

PROGRESS IN BIOMEDICAL RESEARCH 1999 3353-355

41 Csanaacutedi Z A klinikai tachyarrhythmiaacutek radioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Fazekas T Papp JGy Tenczer J (szerk)

Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia eacutes aritmoloacutegia 674 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 1999 pp 546-583

42 Csanaacutedi Z Jaacuteruleacutekos koumltegek raacutedioacutefrekvenciaacutelis ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Polgaacuter P Tenczer J Merkely B (szerk) Ritmuszavarok 390 p

Ritmusos Sziacuteveacutert Alapiacutetvaacuteny 1998 pp 209-219

43 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute antiaritmiaacutes kezeleacuteseacutenek hazai gyakorlata

belgyoacutegyaacuteszok eacutes kardioloacutegusok koumlreacuteben veacutegzett felmeacutereacutes alapjaacuten

dc_934_14

122

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1998 27106-112

44 Csanadi Z Jones DL Wood GK Klein GJ Comparison of single-biphasic versus

sequential-biphasic shocks on defibrillation threshold in pigs

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1997 201606-1612

45 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai csomoacute reentry tachycardiaacutek kezeleacutese a bdquolassuacute paacutelyardquo

raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutejaacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1997 523-32

46 Csanadi Z Complex arrhythmia substrate in supraventricular tachycardia

Implications for radiofrequency ablation

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1996 19496-497

47 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai jaacuteruleacutekos koumltegek kezeleacutese radiofrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

ORVOSI HETILAP 1996 1372621-2628

48 Csanadi Z Yee R Thakur RK Klein GJ Significance of cycle length alternation

during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 1995 75626-627

49 Csanadi Z Klein GJ Yee R Thakur RK Li H Effect of dual atrioventricular node

pathways on atrioventricular reentrant tachycardia

CIRCULATION 1995 912614-2618

50 Szaacutesz K Horvaacuteth L Csanaacutedi Z Jobb kamrai infarctusos betegek haemodynamikai

parameacutetereinel elemzeacutese a rehabilitaacutecioacute időszakaacuteban

ORVOSI HETILAP 1993 134569-572

51 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Angina pectoris provocable by exercise

and silent myocardial ischemia in the light of results of coronary angiography

dc_934_14

123

Terheleacutessel provokaacutelhatoacute angina pectoris eacutes bdquoneacutemardquo myocardium ischaemia a

coronarographia eredmeacutenyeacutenek tuumlkreacuteben

ORVOSI HETILAP 1991 1321239-1243

52 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Septal Q wave responses to exertion in the

diagnosis of proximal stenosis of the anterior descending coronary artery A

terheleacutesre kialakuloacute septalis Q hullaacutem vaacuteltozaacutesok jelentoumlseacutege a ramus descendens

anterior proximalis stenosisaacutenak felismereacuteseacuteben

ORVOSI HETILAP 1990 1311357-1361

53 Szaacutesz K Csanaacutedi Z Somfay A Horvaacuteth L Eller J The normal right-side

electrocardiogram A normaacutelis jobb mellkasi elektrokardiogram

ORVOSI HETILAP 1990 131291-294

54 Mester J Koacutesa I Csanaacutedi Z Szaacutesz K Csernay L Kardiaacutelis parameacuteterek vaacuteltozaacutesa az

infarktus lezajlaacutesa utaacuten 5 eacutevvel

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1989 18155-162

dc_934_14

124

IX Scientometria

Oumlsszes in extenso folyoacuteiratcikk szaacutema 57 (28 angol 29 magyar)

Elsőszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 17

Utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 24

Koumlnyv 1

Koumlnyvfejezet 23

In extenso koumlzlemeacutenyek oumlsszesiacutetett impakt faktora 756

Első- eacutes utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek impakt faktora 720

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese előtt 128

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese utaacuten 628

Impakt faktor az utolsoacute 10 eacutevben 628

Ideacutezettseacuteg (oumlsszesfuumlggetlen) 220151

Hirsch Index 9

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek szaacutema 22 (13angol 9 magyar)

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek egyuumlttes impakt faktora 31685

dc_934_14

125

X Referenciaacutek

1 Camm AJ Kirchhof P Lip GY et al Guidelines for the management of atrial

fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010 312369-429

2 Lafuente-Lafuente C Mouly S Longas-Tejero MA et al Antiarrhythmics for

maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Cochrane

Database Syst Rev 2007 CD005049

3 Moe GK Abildskov JA Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia

independent of focal discharge Am Heart J 1959 5859-70

4 Ad N The Cox-Maze procedure history results and predictors for failure J

Interv Card Electrophysiol 2007 2065-71

5 Swartz JF Pellersels G Silvers J et al A catheter-based curative approach to

atrial fibrillation in humans (abstract) Circulation 1994 90I-335

6 Csanadi Z Tondo C Della Bella P et al Linear radiofrequency ablation in the

right atrium for paroxysmal atrial fibrillation Initial clinical results from a

prospective multicenter study Pacing Clin Electrophysiol 1999 22581

7 Haiumlssaguerre M Gencel L Fischer B et al Successful catheter ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 1994 121045-1052

8 Haiumlssaguerre M Jaiumls P Shah DC et al Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol

1996 71132-1144

9 Pappone C Rosanio S Oreto G et al Prospects of the treatment of atrial

fibrillation Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia

Recenti Prog Med 2001 92508-512

dc_934_14

126

10 Knight BP Oral H Chugh A et al Effects of operator experience on the outcome

and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation Am J

Cardiol 2003 91673-677

11 Reddy VY Neuzi Pl drsquoAvila A et al Balloon catheter ablation to treat

paroxysmal atrial fibrillation What is the level of pulmonary venous isolation

Heart Rhythm 2008 5353ndash360

12 Malmborg H Lonnerholm S Blomstrom-Lundqvist C Acute and clinical effects

of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic

paroxysmal and persistent atrial fibrillation Europace 2008 101277ndash1280

13 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635ndash1642

14 Wieczorek M Hoeltegen R Brueck M et al Pulmonary vein isolation by duty-

cycled bipolar and unipolar antrum ablation using a novel multielectrode

ablation catheter system first clinical results J Interv Card Electrophyasiol

2010 2723-31

15 Compier MG Leong DP Marsan NA et al Duty-cycled bipolarunipolar

radiofrequency ablation for symptomatic atrial fibrillation induces significant

pulmonary vein narrowing at long-term follow-up Europace 2013 15690-696

16 Nardi S Argenziano L Cappato R et al Ablation of paroxysmal and persistent

atrial fibrillation with multielectrode phased radiofrequency duty-cycled

catheters long-term results from a large cohort of patients J Cardiovasc Med

2013 4879-885

dc_934_14

127

17 Wieczorek M Hoeltgen R Akin E et al Results of short-term and long-term

pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2010

21399-405

18 Mulder AA Wijffels MC Wever EF et al Freedom from paroxysmal atrial

fibrillation after successful pulmonary vein isolation with pulmonary vein

ablation catheter phased radiofrequency energy 2-year follow-up and

predictors of failure Europace 2012 14818-825

19 Scharf C Ng GA Wieczorek M et al European survey on efficacy and safety of

duty-cycled radiofrequency ablation for atrial fibrillation Europace 2012

141700-1707

20 Andrade JG Dubuc M Rivard L et al Efficacy and safety of atrial fibrillation

ablation with phased radiofrequency energy and multielectrode catheters

Heart Rhythm 2012 9289-296

21 Van Belle Y Janse P Theuns D et al One year follow-up after cryoballoon

isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

Europace 2008 101271ndash1276

22 Neumann T Woacutejcik M Berkowitsch A et al Cryoballoon ablation of paroxysmal

atrial fibrillation 5-year outcome after single procedure and predictors of

success Europace 2013 151143-1149

23 Woacutejcik M Berkowitsch A Zaltsberg S et al Cryoballoon Ablation in Young

Patients With Lone Paroxysmal Atrial Fibrillation Rev Esp Cardiol 2014

67558-563

dc_934_14

128

24 Rao JY Chierchia GB de Asmundis C et al Cryoballoon ablation as index

procedure for paroxysmal atrial fibrillation long-term results from a single

center early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014 15194-198

25 Chun KR Fuumlrnkranz A Koumlster I et al Two versus one repeat freeze-thaw

cycle(s) after cryoballoon pulmonary vein isolation the alster extra pilot study

J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23814-819

26 Vogt J Heintze J Gutleben KJ et al Long-term outcomes fter cryoballoon

pulmonary vein isolation results from a prospective study in 605 patients J Am

Coll Cardiol 2013 611707-1712

27 Andrade JG Khairy P Guerra PG et al Efficacy and safety of cryoballoon

ablation for atrial fibrillation a systematic review of published studies Heart

Rhythm 2011 81444-1451

28 Bittner A Moumlnnig G Zellerhoff S et al Randomized study comparing duty-

cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in

pulmonary vein isolation Heart Rhythm 2011 81383-1390

29 Bulava A Haniš J Sitek D et al Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation a randomized comparison betweenmultielectrode catheter and

point-by-point ablation Pacing Clin Electrophysiol 2010 331039-1046

30 Maagh P Butz T Plehn G et al Pulmonary vein isolation in 2012 is it necessary

to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on

rapid and safe therapies A retrospective analysis of different ablation tools Int

J Med Sci 2013 1024-33

31 Mugnai G Chierchia GB de Asmundis C et al Comparison of pulmonary vein

isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal

atrial fibrillation Am J Cardiol 2014 1131509-1513

dc_934_14

129

32 DeVille JB Svinarich JT Dan D et al Comparison of Resource Utilization of

Pulmonary Vein Isolation Cryoablation Versus RF Ablation With Three-

Dimensional Mapping in the Value PVI Study J Invasive Cardiol 2014 26268-

272

33 Calkins H Kuck KH Cappato R et al 2012 HRSEHRAECAS expert consensus

statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation

recommendations for patient selection procedural techniques patient

management and follow-up definitions endpoints and research trial design a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical

Ablation of Atrial Fibrillation Heart Rhythm 2012 9632-696

34 Cappato R Calkins H Chen SA et al Updated worldwide survey on the methods

efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation Circ

Arrhythm Electrophysiol 2010 332-38

35 Van Belle Y Janse P Rivero-Ayerza MJ et al Pulmonary vein isolation using an

occluding cryoballoon for circumferential ablation feasibility complications

and short-term outcome Eur Heart J 2007 282231-2237

36 Chun KR Schmidt B Metzner A et al The lsquosingle big cryoballoonrsquo technique for

acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation a

prospective observational single centre study Eur Heart J 2009 30699-709

37 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635-1642

38 Luik A Merkel M Hoeren D et al Rationale and design of the FreezeAF trial a

randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the

pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated

dc_934_14

130

radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation Am Heart

J 2010 159555-560

39 Kobza R Hindricks G Tanner H et al Late recurrent arrhythmias after ablation

of atrial fibrillation incidence mechanisms and treatment Heart Rhythm

2004 1676-683

40 Wokhlu A Hodge DO Monahan KH et al Long-term outcome of atrial

fibrillation ablationImpact and predictors of very late recurrence J Cardiovasc

Electrophysiol 2010 211071-1078

41 Verma A Kilicaslan F Pisano E et al Response of atrial fibrillation to pulmonary

vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary

vein conduction Circulation 2005 112627-635

42 Anter E Contreras-Valdes FM Shvilkin A et al Acute pulmonary vein

reconnection is a predictor of atrial fibrillation recurrence following pulmonary

vein isolation J Interv Card Electrophysiol 2014 39225-232

43 Calkins H Reynolds MR Spector P et al Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature

reviews and meta-analyses Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 2349-361

44 Kok LC Mangrum JM Haines DE et al Cerebrovascular complication associated

with pulmonary vein ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13764-767

45 Lee G Sparks PB Morton JB et al Low risk of major complications associated

with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation results of 500

consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural

heart disease from a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22163ndash

168

dc_934_14

131

46 Hoyt H Bhonsale A Chilukuri K et al Complications Arising From Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation Temporal Trends and Predictors Heart Rhythm

2011 81869-1874

47 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Dank S et al Cerebrovascular Complications Related to

Atrial Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

Cardiac Electrophysiol Clinics 2014 6111-123

48 Schwarz N Kuniss M Nedelmann M et al Neuropsychological decline after

catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2010 71761-1767

49 Herrera Sikloacutedy C Deneke T Hocini M et al Incidence of asymptomatic

intracranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of

different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study J Am Coll

Cardiol 2011 8681-688

50 Gaita F Leclercq JF Schumacher B et al Incidence of silent cerebral

thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according

to technology used comparison of irrigated radiofrequency multipolar

nonirrigated catheter and cryoballoon J Cardiovasc Electrophysiol 2011

22961-968

51 Neumann T Kuniss M Conradi G et al MEDAFI-Trial (Micro-embolization

during ablation of atrial fibrillation) comparison of pulmonary vein isolation

using cryoballoon technique vs radiofrequency energy Europace 2011 1337-

44

52 Gaita F Caponi D Pianelli M et al Radiofrequency catheter ablation of atrial

fibrillation a cause of silent thromboembolism Magnetic resonance imaging

assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of

atrial fibrillation Circulation 2010 1221667-1673

dc_934_14

132

53 Schrickel JW Lickfett L Lewalter T et al Incidence and predictors of silent

cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial

fibrillation Europace 2010 1252-57

54 Lickfett L Hackenbroch M Lewalter T et al Cerebral diffusion-weighted

magnetic resonance imaging a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial

catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2006 171-7

55 Verma A Debruyne P Nardi S et al Evaluation and reduction of asymptomatic

cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation but high prevalence of

chronic silent infarction results of the evaluation of reduction of asymptomatic

cerebral embolism trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 6835-842

56 Wieczorek M Hoeltgen R Brueck M Does the number of simultaneously

activated electrodes during phased RF multielectrode ablation of atrial

fibrillation influence the incidence of silent cerebral microembolism Heart

Rhythm 2013 10953-959

57 Wieczorek M Lukat M Hoeltgen R et al Investigation into causes of abnormal

cerebral MRI findings following PVAC duty-cycled phased RF ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24121-128

58 Haines DE Stewart MT Dahlberg S et al Microembolism and catheter ablation

I a comparison of irrigated radiofrequency and multielectrode-phased

radiofrequency catheter ablation of pulmonary vein ostia Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 616-22

59 Haines DE Stewart MT Barka ND et al Microembolism and catheter ablation II

effects of cerebral microemboli injection in a canine model Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 623-30

dc_934_14

133

60 Borger MA Peniston CM Weisel RD et al Neuropsychologic impairment after

coronary bypass surgery Effect of gaseous microemboli during perfusionist

interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121743-749

61 Gaunt ME Martin PJ Smith JL et al Clinical relevance of intraoperative

embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid

endarterectomy A prospective study of 100 patients Br J Surg 1994 811435-

1439

62 Kilicaslan F Verma A Saad E et al Transcranial Doppler detection of

microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation implications for

titration of radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17495-

501

63 Sauren LD Van Belle Y De Roy L et al Transcranial measurement of cerebral

microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation Comparison

of three different ablation techniques J Cardiovasc Electrophysiol 2009

201102-1107

64 Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

Medicina koumlnyvkiadoacute Budapest 2007

65 Merkely B Csanaacutedi Z Pacemaker implantaacutelhatoacute cardioverter-defibrillaacutetor eacutes

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 pp 24-29

66 Connolly SJ Gent M Roberts RS et al Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS) (a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against

amiodarone) Circulation 2000 1011297ndash1302

dc_934_14

134

67 CASH investigators Siebels J Cappato R Ruumlppel R et al Preliminary results of

the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Am J Cardiol 1993 72 (suppl

16)109Fndash113F

68 Cappato R Secondary prevention of sudden death the Dutch Study the

Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial the Cardiac Arrest Study

Hamburg and the Canadian Implantable Defibrillator Study Am J Cardiol 1999

8368D-73D

69 Domanski MJ Sakseena S Epstein AE et al Relative effectiveness of the

implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients

with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived

malignant ventricular arrhythmias AVID Investigators Antiarrhythmics Versus

Implantable Defibrillators J Am Coll Cardiol 1999 341090-1095

70 Moss AJ Hall WJ Cannom DS et al Improved survival with an implanted

defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular

arrhythmia N Engl J Med 1996 3351933-1940

71 Moss AJ Zareba W Hall WJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in

patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med

2002 346877-883

72 Buxton AE Lee KL Fisher JD et al A randomized study of the prevention of

sudden death in patients with coronary artery disease N Engl J Med 1999

3411882-1890

73 Bardy GH Lee KL Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-

defibrillator in congestive heart failure N Engl J Med 2005 352225-237

74 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei Cardiologia

Hungarica 2012 421-3

dc_934_14

135

75 Larsen GK Evans J Lambert WE et al Shock burden and increased mortality in

implantable cardioverter-defibrillator patients Heart Rhythm 2011 81881-

1886

76 Poole JE Johnson GW Hellkamp AS et al Prognostic importance of defibrillator

sokks in patients with heart failure N Engl J Med 2008 3591009-1017

77 Glikson M Lipchenca I Viskin S et al Long-term outcome of patients who

received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular

tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15658-664

78 Wilkoff BL Ousdigian KT Sterns LD et al EMPIRIC trial investigators A

comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable

cardioverter-defibrillators Results from the prospective randomized

multicenter EMPIRIC trial J Am Coll Cardiol 2006 48330ndash339

79 Wathen MS DeGroot PJ Sweeney MO et al Prospective randomized multicenter

trial of empirical antitachycardia pacing versus sokks for spontaneous rapid

ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators

pacing fast ventricular tachycardia reduces sokk therapies (PainFREE Rx II) trial

results Circulation 2004 1102591-2596

80 Wilkoff BL Williamson BD Stern RS et al Strategic programming of detection

and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces

sokks in primary prevention patients J Am Coll Cardiol 2008 52541-550

81 Baumlnsch D Castrucci M Boumlcker D et al Ventricular tachycardias above the

initally programmed tachycardia detection interval in patients with implantable

cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 36557-565

dc_934_14

136

82 Spragg DD Berger RD How to avoid inappropriate shocks Heart Rhythm 2008

5762-765

83 Epstein AE DiMarco JP Ellenbogen KA et al ACCAHAHRS 2008 Guidelines

for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities Circulation 2008

1172820-4280

84 Roger VL Weston MA Redfield MM et al Trends in Heart Failure Incidence and

Survival in a Community-Based Population JAMA 2004 292344-350

85 Abraham WT Fisher WG Smith AL et al MIRACLE Study Group Multicenter

InSync Randomized Clinical EvaluationCardiac resynchronization in chronic

heart failure N Engl J Med 2002 3461845-1853

86 Young JB Abraham WT Smith AL et al Multicenter InSync ICD Randomized

Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial InvestigatorsCombined cardiac

resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure the MIRACLE ICD Trial JAMA 2003 2892685-2694

87 Cazeau S Leclercq C Lavergne T et al Multisite Stimulation in

Cardiomyopathies (MUSTIC) Study InvestigatorsEffects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay N Engl J Med 2001 344873-880

88 Bristow MR Saxon LA Boehmer J et al Comparison of Medical Therapy Pacing

and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) InvestigatorsCardiac-

resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in

advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004 3502140-2150

dc_934_14

137

89 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Cardiac Resynchronization-Heart

Failure (CARE-HF) Study Investigators The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2005 3521539-1549

90 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Longer-term effects of cardiac

resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac

REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J

2006 161928-1932

91 Stevenson WG Hernandez AF Carson PE et al Heart Failure Society of America

Guideline Committee Indications for cardiac resynchronization therapy 2011

update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee J Card

Fail 2012 1894-106

92 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is

the mechanism

J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19(10) 1116-1117

93 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the

mechanism

PACE 2010 33(11) 1421-1424

94 Bax JJ Gorcsan J 3rd Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac

resynchronization therapy results of the PROSPECT (Predictors of Response to

Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective J Am Coll Cardiol

2009 531933-1943

95 Birnie DH Tang ASL The problem of non-response to cardiac resynchronization

therapy Curr Opin Cardiol 2006 2120-26

dc_934_14

138

96 Ypenburg C Roes SD Bleeker GB et al Effect of total scar burden on contrast-

enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac

resynchronization therapy Am J Cardiol 2007 99657-660

97 Achilli A Peraldo C Sassara M et al Prediction of response to cardiac

resynchronization therapy the selection of candidates for CRT (SCART) study

Pacing Clin Electrophysiol 2006 29(Suppl 2)S11-19

98 Molhoek SG Bax JJ van Erven L et al Comparison of benefits from cardiac

resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus

idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2004 93860-863

99 Chung ES Leon AR Tavazzi L et al Results of the predictors of response to CRT

(PROSPECT) trial Circulation 2008 1172608-2616

100 Mollema SA Bleeker GB van der Wall EE et al Usefulness of QRS duration to

predict response to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure Am J Cardiol 2007 1001665-1670

101 Ypenburg C van Bommel RJ Delgado V et al Optimal left ventricular lead

position predicts reverse remodelling and survival after cardiac

resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2008 521402-1409

102 DIvernois C Lesage J Blanc P Resynchronization what if the left ventricular

lead cannot reach the lateral or posterolateral wall Pacing Clin Electrophysiol

2008311041-1045

103 Gasparini M Mantica M Galimberti P et al Is the left ventricular lateral wall the

best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy Pacing Clin

Electrophysiol 2003 26162-168

dc_934_14

139

104 Haghjoo M Bonakdar HR Jorat MV et al Effect of right ventricular lead location

on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage

heart failure Europace 2009 11365-363

105 Herczku C Kun C Edes I et al Radiofrequency catheter ablation of premature

ventricular complexes improved left ventricular function in a non-responder to

cardiac resynchronization therapy Europace 2007 9285-288

106 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM et al Development and prospective

validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred

for cardiac transplant evaluation Circulation 1997 952660-2667

107 Rose EA Moskowitz AJ Packer M et al The REMATCH trial rationale design

and end points Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

treatment of Congestive Heart Failure Ann Thorac Surg 1999 67723-730

108 Lund LH Aaronson KD Mancini DM Predicting survival in patients with severe

heart failure on beta-blocker therapy Am J Cardiol 2003 921350-1354

109 Koelling TM Joseph S Aaronson KD Heart failure survival score continues to

predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blocker J

Heart Lung Transplant 2004 231414-1422

110 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al The Seattle Heart Failure Modell

Prediction of survival in heart failure Circulation 2006 1131424-1433

111 Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Giamouzis G et al Utility of the Seattle

Heart Failure Modell in patients with advanced heart failure J Am Coll Cardiol

2009 53334-342

dc_934_14

140

112 May HT Horne BD Levy WC et al Validation of the Seattle Heart Failure Modell

in a community-based heart failure population and enhancement by adding B-

type natriuretic peptide Am J Cardiol 2007 100697-700

113 Nutter AL Tanawuttiwat T Silver MA Evaluation of 6 prognostic modells to

calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart

failure admission Congest Heart Fail 2010 16196-201

114 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010 Cardiologia Hungarica 2011 41156-159

115 Ringelstein EB Droste DW Babikian VL et al Consensus on microembolus

detection by TCD International Consensus Group on Microembolus Detection

Stroke 1998 29725-729

116 Markus HS Punter M Can transcranial Doppler discriminate between solid and

gaseous microemboli Assessment of a dual-frequency transducer system

Stroke 2005 361731-1734

117 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon Cardiologia Hungarica

2011 41315-318

118 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute tranzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől

a betegaacutegyig 556 p Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

119 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation Orvosi Hetilap

2003 1441279-1289

dc_934_14

3

Tartalomjegyzeacutek

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke 6

I Bevezeteacutes 8

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban 8

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei 8

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei 9

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja utaacuten 14

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia 16

I21 Technikai aspektusok 16

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten 19

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten 20

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia 20

I31 Technikai aspektusok 20

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben 23

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben 25

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek 26

III Moacutedszerek 29

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok 29

III11 Betegek 29

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt 30

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute 31

III14 CB ablaacutecioacute 32

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute 34

III16 TCD monitorozaacutes 40

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE) 41

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően 42

III19 Statisztikai moacutedszerek 42

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes utaacuten 45

III21 Betegek 45

III22 ICD implantaacutecioacute 46

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes 46

III24 Statisztika 47

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 47

dc_934_14

4

III31 Betegek 47

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute 48

III33 Adatok elemzeacutese statisztika 49

IV Eredmeacutenyek 50

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata 51

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal 52

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval 55

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten 56

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye 59

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten 61

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek soraacuten 64

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel 64

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval 69

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval 72

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt 76

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten 78

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten 82

V Megbeszeacuteleacutes 88

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese 88

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt 97

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata monomorf KT koumlvetően 105

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 107

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok) 109

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet koumlzlemeacutenyek 112

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű sajaacutet koumlzlemeacutenyek 116

IX Scientometria 124

dc_934_14

5

X Referenciaacutek 125

XI Koumlszoumlnetnyilvaacuteniacutetaacutes 145

dc_934_14

6

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke

AAD ndash antiaritmiaacutes gyoacutegyszer

ACT ndash aktivaacutelt alvadaacutesi idő

ATP ndash antitahikardia peacuteszeleacutes

AUC ndash Area Under the Curve (goumlrbe alatti teruumllet)

BK ndash bal kamra

BK EF ndash bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

CB ndash cryoballon kateacuteter

CI ndash confidencia intervallum

CRT ndash cardiac resynchronisation therapy

CRT-D ndash CRT ICD

CRT-P ndash CRT pacemaker

CT ndash computer tomograacutefia

DW MR ndash diffuacutezioacutes maacutegneses rezonancia vizsgaacutelat

EDD ndash end diasztoleacutes aacutetmeacuterő

ESD ndash end szisztoleacutes aacutetmeacuterő

GFR ndash glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta

ICE ndash intracardialis echocardiographia

ICD ndash implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

IEGM ndash intrakardiaacutelis elektrogram

IQR ndash interquartilis range

ISZB ndash iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg

KF ndash kamrafibrillaacutecioacute

KT ndash kamrai tahikardia

KVA ndash K vitamin antagonista

MES ndash mikroemboacutelus szignaacutel

mKT ndash monomorf kamrai tahikardia

msec ndash millisecundum

NYHA ndash New York Heart Association

PF ndash pitvarfibrillaacutecioacute

dc_934_14

7

PM ndash pacemaker

PV ndash pulmonaacutelis veacutena

PVAC ndash Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter

PVI ndash pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute

RF ndash raacutedioacutefrekvenciaacutes

ROC ndash Receiver Operating Characteristic Curve

SCI ndash silent cerebraacutelis iszkeacutemia

SCL ndash silent cerebraacutelis leacutezioacute

SHFM ndash Seattle Heart Failure Model

SR ndash sinus ritmus

SzE ndash sziacuteveleacutegtelenseacuteg

TCD ndash Transcranialis Doppler

WHO ndash World Health Organization

dc_934_14

8

I Bevezeteacutes

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei

A pitvarfibrillaacutecioacute (PF) gyakorisaacutegaacutet a teljes neacutepesseacuteg 1-2-aacutera becsuumllik ami

Euroacutepaacuteban koumlruumllbeluumll 5 millioacute hazaacutenkban 100-200 ezer beteget jelent A betegseacuteg

prevalenciaacuteja eacuteletkor fuumlggő miacuteg 40-50 eacuteves korban mindoumlssze lt05 80 eacuteves korban maacuter az

5-15-ot is eleacuteri Reacuteszben az eloumlregedő lakossaacuteg reacuteszben a PF incidencia noumlvekedeacutese miatt a

jelenlegi prevalencia akaacuter keacutetszeres haacuteromszoros noumlvekedeacuteseacutet prognosztizaacuteljaacutek az

elkoumlvetkező eacutevtizedekben A PF haacuteromszorosaacutera noumlveli a sziacuteveleacutegtelenseacuteg (SzE) oumltszoumlroumlseacutere

az iszkeacutemiaacutes stroke kockaacutezataacutet raacuteadaacutesul a hospitalizaacutecioacutes igeacuteny eacutes munkakeacutepesseacuteg elveszteacutese

reacuteveacuten egyre nagyobb anyagi terhet roacute az egeacuteszseacuteguumlgyi ellaacutetoacuterendszerekre (1)

A PF kezeleacuteseacutenek haacuterom fő szempontja a sinus ritmus (SR) megőrzeacutese a

kamrafrekvencia- kontroll eacutes a tromboemboacutelia megelőzeacutese Az első keacutet teraacutepiaacutes ceacutel eleacutereacuteseacutehez

antiaritmiaacutes gyoacutegyszerek (AAD=Antiarrhythmic drug) eacutes transzkateacuteteres lehetőseacutegek aacutellnak

rendelkezeacutesuumlnkre A tromboemboacutelia profilaxist a hagyomaacutenyos K vitamin antagonistaacutek (KVA)

mellett megjelent uacutej antikoagulaacutensok (rivaroxaban dabigatran apixaban) tehetik egyre

biztonsaacutegosabbaacute a betegek szaacutemaacutera egyre keacutenyelmesebbeacute A SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute

farmakoteraacutepia azonban nem megfelelő hateacutekonysaacuteguacute a betegek kevesebb mint 50-aacuteban

sikeres a SR 1 eacuteves megtartaacutesa azokban a gyoacutegyszeres vizsgaacutelatokban amelyekben az

utaacutenkoumlveteacutes tuumlnetvezeacuterelt volt baacutermilyen klinikailag bdquoneacutemardquo PF detektaacutelaacutesaacutera iraacutenyuloacute

aritmia monitorozaacutesi strateacutegia alkalmazaacutesa neacutelkuumll (2) Raacuteadaacutesul az AAD-k hasznaacutelata sem

kockaacutezatmentes a nem kieleacutegiacutető hateacutekonysaacutegon kiacutevuumll neacutemelyik szerneacutel szeacuteles melleacutekhataacutes

profillal eacutes proaritmiaacutes hataacutessal is szaacutemolni kell ami tovaacutebb szűkiacuteti a klinikai

alkalmazhatoacutesaacutegot A ritmuskontroll mai napig leghateacutekonyabb gyoacutegyszeres lehetőseacutege az

amiodaron peacuteldaacuteul melleacutekhataacutesai miatt 1-2 eacutevneacutel hosszabb taacutevuacute alkalmazaacutest a betegek

toumlbbseacutegeacuteben nem tesz lehetőveacute A fentiekben reacuteszletezett okok az elmuacutelt 20 eacutevben arra

oumlsztoumlnoumlzteacutek a sziacutevritmuszavarok intervencionaacutelis kezeleacuteseacutevel foglalkozoacute

sziacutevelektrofizioloacutegusokat hogy a PF bdquogyoacutegyiacutetaacutesaacuterardquo a SR tartoacutes fennmaradaacutesaacutet biztosiacutetoacute non-

farmakoloacutegiai moacutedszereket dolgozzanak ki

dc_934_14

9

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei

A PF kezeleacuteseacutere iraacutenyuloacute nem gyoacutegyszeres technikaacutekat a ritmuszavar

mechanizmusaacuteroacutel alkotott elkeacutepzeleacutesekre alapozva tervezteacutek A Moe neveacutehez fűződő

bdquomultiple wavelet theoryrdquo (3) a pitvarokban egyidejűleg zajloacute toumlbb reentry forgaacutest teacutetelezett

fel a PF fenntartoacute mechanizmusakeacutent eacutes az ehhez szuumlkseacuteges egybefuumlggő kritikus pitvari

izomtoumlmeg fontossaacutegaacutet hangsuacutelyozta amely az egyszerre toumlbb ingeruumlleti koumlrforgaacutes tartoacutes

fennaacutellaacutesaacutet fizikailag lehetőveacute teszi Erre az elmeacuteletre alapozta James Cox amerikai sziacutevsebeacutesz

a neveacutehez fűződő toumlbb moacutedosiacutetaacuteson aacutetesett uacuten labirintus (maze)-műteacutetet amelynek soraacuten

mindkeacutet pitvarban veacutegzett hosszanti metszeacutesekkel a pitvarok bdquofelparcellaacutezaacutesaacutevalrdquo proacutebaacuteltaacutek

csoumlkkenteni a PF fennaacutellaacutesaacutet biztosiacutetoacute elektromosan oumlsszefuumlggő pitvari izomtoumlmeget(4)

Ennek a nyitott sziacutevműteacutethez kapcsoloacutedoacute eljaacuteraacutesnak a kateacuteteres adaptaacutecioacutejaacuteval is

proacutebaacutelkoztak (56) de reacuteszben technikai neheacutezseacuteguumlk eacutes a gyakori szoumlvődmeacutenyek reacuteszben a

csaloacutedaacutest keltő hosszabb taacutevuacute eredmeacutenyek miatt ezek a kezdemeacutenyezeacutesek nem talaacuteltak

koumlvetőkre

Az aacutettoumlreacutest az 1990-es eacutevek koumlzepeacuten Haissaguerre eacutes munkataacutersainak felismereacutese

hozta meg amivel igazoltaacutek hogy a tuumldőveacutenaacutekba (pulmonary vein=PV) bdquobekuacuteszoacuterdquo pitvari

izomcsiacutekoknak meghataacuterozoacute szerepuumlk van a PF beindiacutetaacutesaacuteban bizonyos esetekben

fenntartaacutesaacuteban Ennek a koumlruumlliacutert anatoacutemiailag joacutel definiaacutelhatoacute teruumlletnek a percutan

transzkateacuteteres kezeleacutese maacuter sokkal reaacutelisabban kivitelezhető feladatnak tűnt a PV-k

elektromos izolaacutelaacutesaacuteval (pulmonary vein isolation=PVI) a ritmuszavart kivaacuteltoacute bdquotrigger

mechanizmusokrdquo elszigetelhetők a bal pitvar toumlbbi reacuteszeacutetől iacutegy eseacutely nyiacutelik a SR tartoacutes

fenntartaacutesaacutera (78) A kezdeti biztatoacute eredmeacutenyek hataacutesaacutera a moacutedszer gyorsan terjedt

napjainkban eacutevente toumlbb tiacutezezer kateacuteteres ablaacutecioacutet veacutegeznek eacutevente a Foumlld toumlbb szaacutez

centrumaacuteban A kuumlloumlnboumlző inteacutezetekben veacutegzett PF ablaacutecioacutek jelentősen elteacuterhetnek a

beavatkozaacuteshoz hasznaacutelt eszkoumlzoumlket eacutes az alkalmazott strateacutegiaacutet illetően Abban azonban

szeacuteleskoumlrű konszenzus van hogy valamennyi PV teljes elektromos izolaacutelaacutesa a minimaacutelisan

eleacuterendő veacutegpont a beavatkozaacutes soraacuten amit az operatőroumlk egy reacutesze lineaacuteris (roof line

mitraacutelis isthmus line jobb pitvari vonalak) vagy bizonyos tiacutepusuacute elektrogramok feltalaacutelaacutesi

helyeacuten veacutegzett pontszerű leacutezioacutek kialakiacutetaacutesaacuteval egeacutesziacutet ki elsősorban perzisztaacuteloacute vagy long-

standing perzisztaacuteloacute PF eseteacuten A PV elektromos izolaacutelaacutesaacutet a szaacutejadeacutekban regisztraacutelt PV

dc_934_14

10

potenciaacutelok teljes eltűneacutese igazolja a beavatkozaacutes utaacuten ami a beleacutepeacutesi (entrance) blokk

koumlvetkezmeacutenye (a bal pitvar felől az ingeruumllet nem keacutepes bejutni eacutes elektromosan aktivaacutelni a

PV-ban leacutevő miokardiumot) Ezt SR-ban vagy folyamatos sinus coronarius ingerleacutes mellett

lehet egyeacutertelműen megaacutellapiacutetani (1aacutebra) zajloacute PF alatt nem mindig

A PVI-nak kezdetben kizaacuteroacutelagos eszkoumlzei a raacutedioacutefrekvenciaacutes (RF) energiaacutet hasznaacuteloacute

fokaacutelis ablaacutecioacutes kateacuteterek voltak melyekkel a tuumldőveacutenaacutekat bdquopontroacutel pontrardquo keriacutetetteacutek koumlrbe

3-4 mm aacutetmeacuterőjű ablaacutecioacutes leacutezioacutekkal Ennek a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes technikaacutenak a koumlnnyiacuteteacutese eacutes

pontosabbaacute teacutetele ceacuteljaacuteboacutel vezetteacutek be a 3 dimenzioacutes navigaacutecioacutes eacutes teacuterkeacutepező rendszereket (2

aacutebra) amelyek lehetőveacute teszik a bal pitvar eacutes a beoumlmlő tuumldőveacutenaacutek anatoacutemiai rekonstrukcioacutejaacutet

a kateacuteter veacutegelektroacutedaacutejaacutenak valoacutes idejű megjeleniacuteteacuteseacutet eacutes az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutet (9)

A pontszerű leacutezioacutekboacutel oumlsszefuumlggő eacutes a pitvar fal teljes vastagsaacutegaacutera kiterjedő transmuraacutelis

ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesa azonban meacuteg a nagy tapasztalattal rendelkező operatőroumlk

szaacutemaacutera is kihiacutevaacutest jelent A beavatkozaacutesok időigeacutenyesek az eredmeacutenyesseacuteg eacutes a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa erősen operaacutetor-fuumlggő jelentős kuumlloumlnbseacutegeket mutat a

centrumok koumlzoumltt (10)

1 aacutebra A pulmonaacutelis veacutena (PV) elektromos izolaacutelaacutesaacutenak igazolaacutesa a veacutena szaacutejadeacutekban koraacutebban regisztraacutelt PV potenciaacutelok teljes eltűneacutese

Felső panel PV potenciaacutelok (csillag) laacutethatoacutek folyamatos sinus coronarius ingerleacutes alatt a stimulus artefaktumot (S) eacutes a lokaacutelis pitvari elektrogramot (A) koumlvetően

Alsoacute panel Ablaacutecioacute utaacuten a stimulus artefaktumot eacutes pitvari elektrogramot nem koumlveti PV potenciaacutel

I V1 EKG elvezeteacutesek PV1-PV5 Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter 1-5 elektroacutedjain roumlgziacutetett elektrogramok CS1-CS5 A sinus coronariusba vezetettdiagnosztikus kateacuteter elektroacutedaacutein roumlgziacutetett elektrogramok

S

S

A

A

dc_934_14

11

Az emliacutetett neheacutezseacutegek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere a gyorsabban roumlvidebb tanulaacutesi idővel

elsajaacutetiacutethatoacute eacutes szeacuteles koumlrben reprodukaacutelhatoacute hateacutekonysaacuteguacute PVI ceacuteljaacuteboacutel fejlesztetteacutek ki az

egyszerűsiacutetett bdquosingle-shotrdquo ablaacutecioacutes technikaacutekat (11-14) A koncepcioacute leacutenyege hogy az

ablaacutecioacutes eszkoumlz egyszeri poziacutecionaacutelaacutesaacuteval a veacutena szaacutejadeacutekban koumlrkoumlroumls a szaacutejadeacutek egeacuteszeacutet de

legalaacutebb is nagyobb reacuteszeacutet eacuterintő szoumlveti seacuteruumlleacutes (leacutezioacute) eacuterhető el Ennek koumlszoumlnhetően a PV

akaacuter egyetlen vagy kisszaacutemuacute energiakoumlzleacutessel izolaacutelhatoacute Ezek a moacutedszerek reacuteszben ballon-

alapuacuteak eacutes a RF aacuteramtoacutel elteacuterő energiaacutet hasznaacutelnak Ilyen a leacutezer ballon eacutes a fagyasztaacuteson

alapuloacute cryoballon (CB) kateacuteter (3aacutebra) utoacutebbi a jelenleg legelterjedtebb single-shot ablaacutecioacutes

eszkoumlz A CB nemcsak egyszerűbb de jelen tudaacutesunk szerint a fagyasztaacutes sokkal inkaacutebb

bdquoszoumlvetbaraacutetrdquo leacutezioacutet is eredmeacutenyez mint a RF bdquoeacutegeteacutesrdquo kisebb a trombus keacutepződeacutes a szoumlveti

ruptura eacutes emiatt a suacutelyos szoumlvődmeacutenyek rizikoacuteja

3 aacutebra Felfuacutejt CB a tuumldőveacutena szaacutejadeacutekban

2 aacutebra A bal pitvar eacutes a tuumldőveacutenaacutek elektoranatoacutemiai teacuterkeacutepező rendszerrel megjeleniacutetett 3 dimenzioacutes rekonstrukcioacuteja sziacutev CT felveacutetel alapjaacuten (bal oldal) az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutevel (piros pontok jobb oldal)

dc_934_14

12

RF energiaacutet de annak moacutedosiacutetott bdquofaacutezisosrdquo (phased-RF) formaacutejaacutet alkalmazzaacutek az

ugyancsak single-shot Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC Pulmonary Vein Ablation

catheter 4 aacutebra) eseteacuteben

4 aacutebra Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC) A 10 poacutelusuacute bdquoover the wirerdquo kateacuteter a jobb oldali keacutepen humaacuten cadaverben keacuteszuumllt felveacutetelen a bal felső pulmonaacutelis veacutena szaacutejadeacutekban

A koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektroacutedaacutekon keresztuumll akaacuter egyszeri alkalmazaacutes soraacuten teljes

vagy koumlzel teljes izolaacutecioacute eacuterhető el A RF energia leadaacutesa ebben az esetben nem folyamatos az

energiakoumlzleacutest szuumlnet faacutezisok szakiacutetjaacutek meg ami alatt az elektroacutedaacutekat a veacuter lehűti iacutegy azok

nem melegednek tuacutel A koumlzelmuacuteltban keruumllt klinikai hasznaacutelatba egy szinteacuten koumlrkoumlroumls RF

aacuteramot hasznaacuteloacute de irrigaacutelt azaz hűtoumltt fejű ablaacutecioacutes kateacuteter az nMARQ (5aacutebra) Enneacutel a

rendszerneacutel az RF leadaacutes folyamatos ezeacutert a tuacutelmelegedeacutes elkeruumlleacuteseacutere az elektroacutedaacutekat az

ablaacutecioacutek alatt infuacutezioacutes oldat keringeteacuteseacutevel hűtik A rendszer maacuter emliacutetett előnye hogy a

kateacuteter poziacutecioacuteja valoacutes időben (real-time) megjeleniacutethető a 3D elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer keacutepernyőjeacuten a bal pitvari anatoacutemiaacuteval egyuumltt a RF alkalmazaacutesok helyeit a rendszer

piros pontokkal megjeloumlli

Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei szerint az emliacutetett single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el Hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyesseacuteguumlkről viszonylag keveacutes adat jelent meg A faacutezisos RF technikaacuteval egy neacutemet

munkacsoport a betegek 68-aacuteban eacutert el 12 hoacutenapos aritmiamentesseacuteget (15) Nardi eacutes

5 aacutebra Multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacutes kateacuteter (nMARQ) a CARTO 3 dimenzioacutes teacuterkeacutepező rendszer keacutepernyőjeacuten

dc_934_14

13

munkataacutersai 22 plusmn 5 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 685-os PF-mentesseacutegről szaacutemoltak be (16)

miacuteg Wieczorek eacutes munkataacutersai 12 hoacutenap utaacuten betegeik 79-aacuteban talaacuteltak tartoacutesan SR-t (17)

Enneacutel szereacutenyebb hateacutekonysaacutegroacutel egy eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel 55 -os miacuteg keacutet eacutev utaacuten 49-os

eredmeacutenyről szaacutemolt be Boersma eacutes Mulder (18) Scharf 20 euroacutepai centrum tapasztalatait

magaacuteba foglaloacute regisztere alapjaacuten aacutetlagosan 23plusmn1 eacutevet koumlvetően a paroxysmalisan

pitvarfibrillaacuteloacute betegekben 82 a perzisztens PF-ban pedig 70 volt a sikeraraacuteny (19)

Hasonloacuteak az eredmeacutenyek Andrade metaanaliacuteziseacuteben is (20) Az emliacutetettekhez hasonloacute

hateacutekonysaacutegroacutel szaacutemoltak be a CB-nal veacutegzett ablaacutecioacutek eseteacuteben is Van Belle eacutes munkataacutersai

1 beavatkozaacutes eacutes 225plusmn137 nap utaacuten AAD szedeacutese neacutelkuumll a betegek 49-aacuteban eacutertek el PF-

mentesseacuteget ismeacutetelt beavatkozaacutessal ezt az araacutenyt 59-ra sikeruumllt noumlvelni (21) Neumann eacutes

taacutersai 5 eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel a betegek 53-aacuteban eacutertek el aritmiamentesseacuteget (22) miacuteg

szinteacuten 60 hoacutenap utaacuten egy lengyel munkacsoport 77-os sikeraraacutenyroacutel szaacutemolt be (23)

Brugada eacutes mtsai (24) AAD neacutelkuumlli egyszeri beavatkozaacutes utaacuten aacutetlagosan 366plusmn4 hoacutenappal

575 Chun munkacsoportja 384 (213plusmn638) nap utaacuten 48 sikeraraacutenyt koumlzoumllt (25) Egy 605

beteget magaacuteban foglaloacute koumlzel 3 eacuteves retrospektiacutev analiacutezis tanulsaacutegai alapjaacuten 1 beavatkozaacutes

utaacuten a betegek 616-a maradt PF-mentes ismeacutetelt beavatkozaacutes neacutelkuumll A sikeraraacuteny 1 2

vagy akaacuter 3 beavatkozaacutessal (CB-nal vagy RF kateacuteterrel) maacuter 749 762 illetve 769 volt

(26) Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei azt igazoltaacutek hogy a single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el (26-32)

Baacuter a PVI lassan 15 eacuteves muacuteltra tekint vissza tovaacutebbra is a legnagyobb probleacutema hogy

az elektromos izolaacutelaacutes a jelenleg ismert baacutermely technika hasznaacutelataacuteval is sokszor időleges a

vezeteacutes a betegek nem kis haacutenyadaacuteban visszateacuter A tartoacutes aritmiamentesseacuteg eleacutereacuteseacutehez

ismeacutetelt beavatkozaacutesra van szuumlkseacuteg a betegek 15-65-aacuteban (33-39) melynek soraacuten a

koraacutebban izolaacutelt veacutenaacutek valamelyikeacuteben az elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese rekonnekcioacute

igazolhatoacute (40-42) A megismeacutetelt beavatkozaacutes soraacuten ezeknek a teruumlleteknek a

transzkateacuteteres reizolaacutelaacutesa biztosiacutethatja a tartoacutes aritmia kontrollt Fokaacutelis ablaacutecioacutek utaacuten a

visszateacutert elektromos vezeteacutes megszuumlnteteacuteseacutere aacuteltalaacutenos gyakorlat a megismeacutetelt fokaacutelis

ablaacutecioacute Egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacuteval veacutegzett PVI-t koumlvető aritmia rekurrancia eseteacuten is

sok helyen a fokaacutelis bdquoredordquo ablaacutecioacute a gyakorlat azonban az ebben helyzetben vaacutelasztandoacute

optimaacutelis kateacutetertechnikaacuteroacutel keveacutes adat aacutell rendelkezeacutesre

dc_934_14

14

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres

ablaacutecioacuteja utaacuten

A PF transzkateacuteteres kezeleacuteseacutenek egyik legrettegettebb szoumlvődmeacutenye a klinkailag

manifeszt strokeTIA Az ablaacutecioacutes eljaacuteraacutes soraacuten a bal pitvari endothelium a PV szaacutejadeacutekok

koumlruumll nagy teruumlleten seacuteruumll az energia-leadaacutes koumlvetkezmeacutenyekeacutent olyan betegeken akikneacutel a

tromboemboacuteliaacutes kockaacutezat sziacutevritmuszavarukboacutel eredően egyeacutebkeacutent is magasabb az

egeacuteszseacutegesekhez keacutepest A transzszeptaacutelis kateacuteterezeacutes a bal pitvarba vezetett eszkoumlzoumlk reacuteveacuten

coagulum szoumlvetteacutermeleacutek levegő keruumllhet a sziszteacutemaacutes keringeacutesbe ami szinteacuten a cerebraacutelis

embolizaacutecioacute forraacutesa lehet

Egy 6936 betegen alapuloacute metaanaliacutezis 2009-ban a stroke illetve TIA incidenciaacutejaacutet 03

illetve 02-nak iacuterta le (43) Egy maacutesik 2010-ben megjelent aacutetfogoacute felmeacutereacutes szerint a PF

transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten kialakuloacute szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt a stroke incidenciaacuteja 028 a

TIA-eacute pedig 066 (34) Kuumlloumlnboumlzoacute centrumok koumlzleacutese alapjaacuten a manifeszt klinikai cerebraacutelis

esemeacuteny előfordulaacutesa az 5 (44) eacutes a 0 koumlzoumltt szoacuter (45) Baacuter a tanulaacutesi goumlrbeacutevel

paacuterhuzamosan a PF globaacutelis szoumlvődmeacutenyaraacutenya is csoumlkken a stroke illetve TIA incidenciaacutera

nem felteacutetlenuumll eacuterveacutenyes ez az oumlsszefuumlggeacutes egy nagy eacuteszak-amerikai centrumban 10 eacuteves

perioacutedus alatt az oumlsszes szoumlvődmeacuteny 111-roacutel 16-ra csoumlkkent aacutem ekoumlzben a stroke eacutes TIA

incidenciaacuteja vaacuteltozatlan maradt (46) Aacuteltalaacutenossaacutegban azonban elmondhatoacute hogy a PF ablaacutecioacute

bevezeteacutese oacuteta eltelt maacutesfeacutel eacutevtizedben a beavatkozaacutesok cerebrovasculaacuteris kockaacutezata

elsősorban a periproceduraacutelis antikoagulaacutelaacutesi protocol vaacuteltozaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően

folyamatosan csoumlkken (47) Egyre toumlbb centrumban veacutegzik a beavatkozaacutest megszakiacutetaacutes

neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett a beavatkozaacutes soraacuten erőteljes iv heparinizaacutelaacutessal (legalaacutebb 300

sec feletti ACT ceacuteleacuterteacutek) ami a legutoacutebbi ajaacutenlaacutesokban is megfogalmazoacutedott (33)

A manifeszt cerebraacutelis embolizaacutecioacute előfordulaacutesaacutenak emliacutetett csoumlkkeneacutese mellett

aggasztoacute jelenseacuteg a koumlzelmuacuteltban felismert klinikailag neacutema cerebraacutelis iszkeacutemia (Silent

Cerebral Ischemia=SCI) gyakori előfordulaacutesa Elsőkeacutent Schwartz (48) szaacutemolt be arroacutel hogy

PF ablaacutecioacutet koumlvető 48 oacuteraacuten beluumll elveacutegzett diffuacutezioacutes MR (DW-MR Diffusion-Weighted

Magnetic Resonance) vizsgaacutelattal a betegek egy reacuteszeacuteben uacutej az ablaacutecioacute előtt veacutegzett

vizsgaacutelattal meacuteg nem laacutethatoacute aacuteltalaacuteban 10 mm-neacutel kisebb toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra

dc_934_14

15

lokalizaacuteloacutedoacute iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek mutathatoacutek ki amelyek semmilyen tuumlnetet vagy neuroloacutegiai

vizsgaacutelattal kimutathatoacute elteacutereacutest nem okoznak (6 aacutebra) Keacutesőbbi vizsgaacutelatok ezt a jelenseacuteget a

betegek 5-40-aacuteban iacutertaacutek le (49-54) eacutes az is egyeacutertelműveacute vaacutelt hogy a gyakorisaacuteg oumlsszefuumlgg

az alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval Baacuter a SCI jelentőseacutege egyeacutertelműen tovaacutebbra sem

tisztaacutezott nem zaacuterhatoacute ki hogy a neacutema agyi infarktusok a posztoperatiacutev kognitiacutev funkcioacute

romlaacutesaacutehoz is vezethetnek

6 aacutebra Klinikailag manifeszt stroke (a) eacutes neacutema agyi iszkeacutemia (b) diffuacutezioacute suacutelyozott MR felveacutetelen akut eacutes kroacutenikus faacutezisban A neacutema agyi leacutezioacutek a stroke okozta kaacuterosodaacuteshoz viszonyiacutetva kisebbek (lt10mm) toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra lokalizaacuteloacutedoacute elvaacuteltozaacutesok melyek neacutehaacuteny heacutet utaacuten meacuteretuumlkben csoumlkkennek vagy eltűnnek

A koraacutebban koumlzoumllt vizsgaacutelatok alapjaacuten a faacutezisos RF beavatkozaacutesokat koumlvetően

leacutenyegesen nagyobb szaacutemban alakult DW-MR elteacutereacutes mint a CB vagy irrigaacutelt RF ablaacutecioacutek utaacuten

(4950) Uacutejabb eredmeacutenyek azonban jelentős csoumlkkeneacutest mutatnak a neacutema agyi leacutezioacutek

(SCLSilent Cerebral Lesion) incidenciaacutejaacuteban a PVAC technika mellett elsősorban a meacuteg

erőteljesebb antikoagulaacutecioacutenak eacutes neacutehaacuteny proceduacuteraacutelis moacutedosiacutetaacutesnak koumlszoumlnhetően(55-57)

Utoacutebbiakat preklinikai vizsgaacutelatokra alapoztaacutek (5859) amelyek kimutattaacutek hogy RF

energiakoumlzleacutes alatt a PVAC legdistalisabb (1-es) eacutes legproximaacutelisabb (10-es) elektroacutedaacuteja

koumlzoumltti aacutetfedeacutes eacutes az ebből adoacutedoacute magas energiasűrűseacuteg lehet a legfontosabb mechanizmus az

agyi mikroembolizaacutecioacute haacutettereacuteben Szinteacuten kimutattaacutek hogy ha a kateacutetert fizioloacutegiaacutes

soacuteoldatban keacutesziacutetik elő a bal pitvarban elhelyezett (transseptaacutelis sheath) huumlvelybe toumlrteacutenő

bevezeteacuteshez akkor elkeruumllhető hogy aproacute leacutegbuboreacutekok jussanak a keringeacutesbe Az

emliacutetetteken kiacutevuumll fontos moacutedosiacutetaacutesokat hajtottak veacutegre az energiakoumlzleacutest biztosiacutetoacute GENius

RF generaacutetor (Medtronic Carlsbad Ca USA) szoftveres vezeacuterleacuteseacuteben is az energialeadaacutes eacutes

hőmeacuterseacuteklet optimaacutelis szabaacutelyozaacutesa eacuterdekeacuteben

A koumlzelmuacutelt koumlzlemeacutenyei alapjaacuten ugyan a DW-MR-t a neacutema agyi leacutezioacutek kimutataacutesaacutenak

bdquogold-standardrdquo vizsgaacutelatakeacutent tartjaacutek szaacutemon a moacutedszer nem szolgaacuteltat adatot az

dc_934_14

16

embolizaacutecioacute keletkezeacutesi mechanizmusaacuteroacutel milyen termeacuteszetű emboacutelusok a beavatkozaacutes

melyik szakaszaacuteban keletkeznek kialakulaacutesuk az ablaacutecioacute alatti energiakoumlzleacutes milyen biofizikai

parameacutetereivel hozhatoacute oumlsszefuumlggeacutesbe Ezzel szemben az a cerebri mediaban megjelenő

mikroemboacutelus szignaacutelok (MES microembolic Signal) Transcraniaacutelis Dopplerrel (TCD) toumlrteacutenő

detektaacutelaacutesa alkalmas a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute valoacutes idejű (bdquoreal-timerdquo) megiacuteteacuteleacuteseacutere a

PF transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten (60 61) Kilicaslan eacutes munkataacutersai voltak az elsők akik

TCD monitorozaacutest hasznaacuteltak PF ablaacutecioacutek alatt eacutes ők mutattaacutek ki hogy irrigaacutelt RF hasznaacutelata

soraacuten mindig keletkeznek mikroemboacutelusok raacuteadaacutesul sokkal nagyobb szaacutemban mint amit

aacuteltalaacuteban egy sziacutevműteacutet kapcsaacuten detektaacutelnak (62) Azt is igazoltaacutek hogy a MES- szaacutem

oumlsszefuumlgg a beavatkozaacuteshoz koumlthető stroke esemeacutenyekkel Az emliacutetett munkacsoport a TCD

mellett intracardiaacutelis ultrahang (ICE=intracardiac echocardiography) segiacutetseacutegeacutevel

szemikvantitatiacutev skaacutela alapjaacuten eacuterteacutekelte a bal pitvarban keletkező buboreacutekok mennyiseacutegeacutet

amely korrelaacutelt a TCD-vel regisztraacutelt MES-szaacutemmal Egy maacutesik vizsgaacutelatban a holland Sauren

eacutes munkacsoportja haacuterom ablaacutecioacutes eszkoumlzt hasonliacutetott oumlssze a TCD-rel intraproceduacuteraacutelisan

keletkező MES-szaacutemok alapjaacuten a fokaacutelis RF az irrigaacutelt RF illetve a CB kateacutetert Eredmeacutenyeik

alapjaacuten a mikroemboacutelus keacutepződeacutes meacuterteacuteke fuumlgg az alkalmazott kateacuteteres technikaacutetoacutel a harom

koumlzuumll a CB bizonyult a legbiztonsaacutegosabbnak (63)

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

I21 Technikai aspektusok

Az Implantaacutelhatoacute Cardioverter Defibrillaacutetor (ICD) teraacutepia oumltlete a 60-es eacutevek veacutegeacuten

fogalmazoacutedott meg Michael Mirowski izraeli kardioloacutegusban Az elgondolaacutes eacutes a keacutesőbbi

sikeres fejleszteacutes alapjaacutet a bradiaritmiaacutek pacemaker kezeleacuteseacutenek ekkor maacuter eacutevtizedes

gyakorlata tovaacutebbaacute a klinikumban szinteacuten rendszeresen alkalmazott defibrillaacutecioacute eacutes

kardioverzioacute teremtetteacutek meg Az eacuteletet veszeacutelyeztető kamrai tahikardiaacutek (KTk) eacutes a hirtelen

sziacutevhalaacutel (HSzH) gyakori előfordulaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően a szakma szkepticizmusa eacutes a kezdeti

kudarcok elleneacutere sikeruumllt az ipar eacuterdeklődeacuteseacutet eacutes taacutemogataacutesaacutet fenntartani a fejleszteacutes toumlbb

mint egy eacutevtizede alatt amiacuteg az első humaacuten alkalmazaacutesra sor keruumllt (1980 Johns Hopkins

Hospital Baltimore USA) A technikai fejleszteacutesek ezt koumlvetően is folytatoacutedtak aminek

koumlszoumlnhetően a mai eszkoumlzoumlk meacuterete a beeacutepiacutetett diagnosztikus eacutes teraacutepiaacutes funkcioacutek alig

dc_934_14

17

emleacutekeztetnek az első prototiacutepusra Ekoumlzben aacutetalakult az implantaacutecioacutes technika az eredetileg

thoracotomia uacutetjaacuten az epicardiumra varrt foltelektroacutedaacutek helyeacutet aacutetvetteacutek a transzveacutenaacutesan

bevezethető defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutek a leacutenyegesen kisebb generaacutetor maacuter nem a hasfalba

hanem a clavicula alatt kialakiacutetott subcutaacuten zsebbe helyezhető (7 aacutebra) az altataacutesban veacutegzett

sebeacuteszi beavatkozaacutesboacutel a pacemaker implantaacutecioacutehoz hasonloacutean helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

elektrofizioloacutes-kardioloacutegusok aacuteltal veacutegzett kis műteacutet lett (64 65)

Az ICD-k feleacutepiacuteteacutesuumlket tekintve hat fő reacuteszből aacutellnak akkumulaacutetor (liacutetium-ezuumlst-

vanaacutedium) az erősiacutető elektronika egyen-aacuteramuacute transzformaacutetor keacutet kondenzaacutetor eacutes

telemetria tekercs Az ICD-k meacutereteacutet elsősorban a telep eacutes a kondenzaacutetorok nagysaacutega

hataacuterozza meg A kamraacutek intrinsic aktivitaacutesaacutet bipolaacuteris elektroacutedaacutekon keresztuumll eacuterzeacutekeli a

beeacuterkező jelek előszoumlr az erősiacutetőbe futnak be majd a logikai egyseacutegbe keruumllnek itt toumlrteacutenik a

feldolgozaacutes ami alapjaacuten az ICD bdquoeldoumlntirdquo hogy normaacutel sziacutevritmus vagy ritmuszavar aacutell fenn

szuumlkseacuteg van-e valamilyen beavatkozaacutesra Az aritmia detekcioacute a ciklushossz alapjaacuten toumlrteacutenik

eszerint a jelenlegi keacuteszuumlleacutekekben normaacutelis KT gyors KT (fast VT) eacutes kamrafibrillaacutecioacute (KF)

tartomaacutenyok programozhatoacutek Az egyes tartomaacutenyokhoz kuumlloumln-kuumlloumln teraacutepiaacutek rendelhetők

Az aritmia analiacutezis soraacuten a ciklushossz mellett az uacutejabb keacuteszuumlleacutekek ugyancsak figyelembe

veszik hogy mennyire vaacuteltozeacutekony vagy stabil a ciklushossz a frekvencia-emelkedeacutes hirtelen

vagy fokozatosan koumlvetkezett be keacutetuumlregű eszkoumlzoumlk a pitvari elektroacutedaacuteroacutel eacuterkező jeleket is

eacuterteacutekelik Ezek a szempontok noumlvelik az aritmia detekcioacute specificitaacutesaacutet eacutes biztosabbaacute teszik az

elkuumlloumlniacuteteacutest a szupraventrikulaacuteris aritmiaacutektoacutel amelyek leggyaakrabban PF vagy akaacuter sinus

tahikardia lehetnek kuumlloumlnoumlsen fiatal fizikailag aktiacutev betegeken A teacuteves diagnoacutezison alapuloacute

7 aacutebra Keacutetuumlregű ICD generaacutetor (bal oldal) eacutes egyuumlregű ICD rendszer (jobb oldal) roumlntgenkeacutepe A keacutek nyilak koumlzoumltt a jobb kamracsuacutecsban elhelyezett defibrillaacutecioacutes elektroacuteda sokk tekercse laacutethatoacute A defibrillaacutecioacutes sokk hullaacutem a tekercstől a generaacutetorhaacutez feleacute halad (piros nyiacutel)

dc_934_14

18

indokolatlan bdquofalsrdquo ICD teraacutepia rontja a betegek eacuteletminőseacutegeacutet csoumlkkenti az implantaacutelt eszkoumlz

eacutelettartamaacutet

Az ICD-k a kamrai ritmuszavarok megszuumlnteteacuteseacutere alapvetően keacutetfeacutelekeacuteppen keacutepesek

antitahikardia ingerleacutes (ATP) vagy elektromos sokk leadaacutesaacuteval Az ATP aacuteltalaacuteban 6-10 uumlteacutesből

aacutelloacute kamrai ingerleacutesi szekvenciaacutet jelent melynek ciklushosszaacutet a defibrillaacutetor automatikusan

hataacuterozza meg a detektaacutelt KT ciklushosszaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben annaacutel mindig valamivel

roumlvidebb ciklushosszat (magasabb ingerleacutesi frekvenciaacutet) alkalmaz Ez az overdrive ingerleacutes a

KT reentry koumlreacutet szakiacutetja meg az ATP-t koumlvetően a ritmuszavar megszűnik lehetőseacuteget adva

a normaacutel sziacutevuumltem feleacuteledeacuteseacutere Az ATP szaacutemos parameacutetere programozhatoacute tovaacutebbaacute az is

hogy egy adott ciklushossz tartomaacuteny eseteacuten haacuteny ATP proacutebaacutelkozaacutes toumlrteacutenjen illetve azt

sikertelenseacuteg eseteacuten koumlvesse-e sokkteraacutepia (egymaacutesra eacutepuumllő tiered therapy 8 aacutebra) A

defibrillaacutecioacutes sokk leadaacutesakor a bifaacutezisos egyenaacuteram a jobb kamraacuteban elhelyezett

defibrillaacutecioacutes elektroacuteda veacutegeacuten talaacutelhatoacute 6-8 cm-es sokk tekercs (aktiacutev polus) eacutes a generaacutetor

(indifferens) koumlzoumltt aacuteramlik (7aacutebra) a hateacutekony defibrillaacutelaacuteshoz fontos hogy a sokk hullaacutem a

kamrai septum mineacutel nagyobb reacuteszeacutet eacuterje A leadott energia aacutelliacutethatoacute aacuteltalaacuteban KT

tartomaacutenyban kisebb 3-4 J KF eseteacuten nagyobb (20-34 J) eacuterteacutek preferaacutelt

A teraacutepia programozaacutesa soraacuten fontos szempont hogy az ATP faacutejdalmatlan sokszor a

beteg eacuteszresem veszi vagy csak roumlvid palpitaacutecioacutet eacuterez ezzel szemben a sokk leadaacutes mindig

faacutejdalmas A KF-t kizaacuteroacutelag a sokk keacutepes megszuumlntetni azonban a KT tartomaacutenyokban

elsőkeacutent mindig ATP-t ceacutelszerű beaacutelliacutetani Aacuteltalaacuteban a KT-k 80-90 aacutet keacutepes az ATP szuumlntetni

Előfordul hogy az overdrive ingerleacutes nem szuumlnteti meg a KT-t hanem ellenkezőleg

felgyorsiacutetja akaacuter kamra-fibrillaacutecioacuteba degeneraacutelja ezekben az esetekben a sokk leadaacutesa

elkeruumllhetetlen (8 aacutebra)

dc_934_14

19

Az ICD-k műkoumldeacutesuumlk eacutes a detektaacutelt ritmuszavarok szaacutemos adataacutet keacutepesek a

memoacuteriaacutejukban roumlgziacuteteni iacutegy azok keacutesőbb telemetriaacutesan lekeacuterdezhetők Az egyes epizoacutedok

kapcsaacuten roumlgziacutetik a ritmuszavarok legfontosabb parameacutetereit beleeacutertve az intracardiaacutelis

(bipolaacuteris eacutesvagy unipolaacuteris) elektrogramokat az alkalmazott teraacutepiaacutek tiacutepusaacutet szaacutemaacutet eacutes

azok eredmeacutenyesseacutegeacutet Ezek az adatok fontosak a teraacutepiaacutes beaacutelliacutetaacutesok hateacutekonysaacutegaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacutehez a programozaacutesi beaacutelliacutetaacutesok szuumlkseacuteg eseteacuten ezek figyelembe veacuteteleacutevel

moacutedosiacutethatoacutek

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten

Az első humaacuten ICD implantaacutecioacutet koumlvetően eacutevekig csak a hirtelen sziacutevhalaacutelt (akaacuter

toumlbbszoumlroumlsen is) tuacuteleacutelt betegek reacuteszesuumllhettek a teraacutepiaacuteban Az 1990-es eacutevek nagy

randomizaacutelt vizsgaacutelatai (AVID CIDS CASH) is szekunder prevencioacutes indikaacutecioacuteban

hasonliacutetottaacutek oumlssze az ICD versus a gyoacutegyszeres teraacutepia (toumlbbnyire amiodaron) hataacutesaacutet a

tuacuteleacuteleacutesre (66-68) Az eredmeacutenyek bizonyiacutetottaacutek hogy az ICD szekunder prevencioacutes

indikaacutecioacuteban keacutepes az oumlsszhalaacutelozaacutes csoumlkkenteacuteseacutere a hagyomaacutenyos gyoacutegyszeres kezeleacutessel

baacuter az AVID vizsgaacutelat utoacutelagos elemzeacutese soraacuten az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok mortalitaacutes

csoumlkkentő hataacutesaacutet csak a csoumlkkent (lt35) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacutejuacute betegek koumlreacuteben

8 aacutebra Bal oldal gyors (200 msec)KT amit az első 7 J sokk akceleraacutel a KF-t a maacutesodik 20 J energiaacutejuacute sokk szuumlnteti meg Jobb feluumll KT (300 msec) amit az első ATP sikeresen szuumlntet az SR visszaaacutell

dc_934_14

20

tudtaacutek kimutatni (69) Az ezt koumlvető primer prevencioacutes indikaacutecioacutes vizsgaacutelatok a MADIT

MADIT-II MUST SCD-HeFT a csoumlkkent bal kamra funkcioacutejuacute betegek eseteacuteben mind

ischaemiaacutes mind nem ischaemiaacutes etioloacutegia eseteacuten igazoltaacutek az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok

mortalitaacutest csoumlkkentő hataacutesaacutet az optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutessel oumlsszehasonliacutetva (70-74)

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten

Koraacutebbi kutataacutesokboacutel ismert hogy amennyiben az ICD tartoacutes monomorf KT-t

koumlvetően keruumll beuumllteteacutesre az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten gyakrabban jelentkeznek ICD teraacutepiaacutet

igeacutenylő malignus kamrai ritmuszavarok mint primer prevencioacutes indikaacutecioacute illetve mint KF-t

vagy polimorf KT-t koumlvető implantaacutecioacute eseteacuten (75) Az ICD-k jelenlegi programozaacutesi

gyakorlataacutet meghataacuterozoacute klinikai vizsgaacutelatokba (76-82) bevaacutelogataacutesra keruumllt betegek csak

kisebb haacutenyadaacuteban volt monomorf KT az index aritmia (az ICD implantaacutecioacutejaacutet indokloacute tartoacutes

kamrai ritmuszavar) Ennek megfelelően keveacutes evidencia aacutell rendelkezeacutesuumlnkre az ICD-k

antitahikardia parameacutetereinek programozaacutesaacutet illetően ebben a betegcsoportban eacutes a jelenleg

eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelvek sem adnak uacutetmutataacutest (83) Evidenciaacutekat neacutelkuumlloumlző de

aacuteltalaacutenosan elterjedt gyakorlat hogy a spontaacuten jelentkező legalacsonyabb frekvenciaacutejuacute KT

ciklushosszaacutet alapul veacuteve egy 30-60 msec-os biztonsaacutegi zoacutena beaacutelliacutetaacutesaacuteval toumlrteacutenik a

detekcioacutes kuumlszoumlb meghataacuterozaacutesa Azonban ennek a gyakorlatnak a leacutetjogosultsaacutegaacutet eddig nem

vizsgaacuteltaacutek sőt arra sincs adat hogy a spontaacuten jelentkező KT ciklushossza hogyan viszonyul az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedokeacutehoz illetve a betegek monomorf KT epizoacutedjai

milyen fokuacute vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak hosszuacute taacutevuacute utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia

I31 Technikai aspektusok

A SzE incidenciaacuteja eacutes prevalenciaacuteja is folyamatosan noumlvekszik a gazdasaacutegilag fejlett

orszaacutegokban a lakossaacuteg 1-2 -a szenved ebben a betegseacutegben de 70 eacuteves kor foumlloumltt a

gyakorisaacuteg meghaladja a 10 -ot Az etioloacutegia vaacuteltozatos a csoumlkkent balkamra ejekcioacutes

frakcioacuteval (LV EF= Left Ventricular Ejection Fraction) jaacuteroacute esetek 23-aacutenak haacutettereacuteben

dc_934_14

21

iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg aacutell A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres eacutes eszkoumlzoumls teraacutepia elleneacutere

a prognoacutezis tovaacutebbra is kedvezőtlen (84) az 5 eacuteves tuacuteleacuteleacutes aacutetlagosan 50 koumlruumlli A reacutegoacuteta

ismert csoumlkkent B EF-val jaacuteroacute forma mellett egyre toumlbbet tudunk meg a sziacuteveleacutegtlenseacuteg maacutesik

BK EF csoumlkkeneacutessel nem jaacuteroacute formaacutejaacuteroacutel a diasztoleacutes sziacuteveleacutegtelenseacutegről

A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres kezeleacutes mellett a 90-es eacutevek maacutesodik feleacutetől

kezdődően a sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacutesi lehetőseacutegei uacutej hateacutekony eszkoumlzzel a CRT-val bővuumlltek

Ez a sziacutevelektrofizioloacutegusok aacuteltal kifejlesztett eacutes veacutegzett moacutedszer a kamrai elektromos

aktivaacutecioacute befolyaacutesolaacutesa reacuteveacuten igyekszik javiacutetani oumlsszehangoltabbaacute tenni a kontraktilitaacutesi

zavarral kűzdő sziacutev mechanikai műkoumldeacuteseacutet Alkalmazaacutesa olyan SZE betegen joumln szoacuteba akikneacutel

a csoumlkkent (35 alatti) BK EF mellett a 12 elvezeteacuteses ekg-n bal Tawara szaacuterblokk laacutethatoacute

(85-90) Az implantaacutecioacute kriteacuteriuma kezdetben a 120 msec-ot meghaladoacute QRS időtartam volt

uacutejabb adatok szerint 150 msec-ot meghaladoacute QRS eseteacuten nagyobb klinikai javulaacutes vaacuterhatoacute A

kezdetben New York Heart Asscociation (NYHA) III-IV funkcionaacutelis osztaacutely mellett uacutejabban II-

es staacutediumuacute betegek is bekeruumlltek az indikaacutecioacutes koumlrbe (91) A CRT speciaacutelis indikaacutecioacutejaacutet

jelentheti a konvencionaacutelis bradikardia miatti pacemaker teraacutepia is amennyiben a jobb

kamrai ingerleacutes mellett balkamra diszfunkcioacute alakul ki Fontos tehaacutet toumlrekedni a jobb kamrai

ingerleacutes minimalizaacutelaacutesaacutera (92)

Baacuter napjainkra a CRT kifejezeacutes hasznaacutelata terjedt el az elsőkeacutent javasolt

biventrikulaacuteris pacemaker elnevezeacutes iacuterja le pontosan a teraacutepia leacutenyegeacutet a keacutet helyen veacutegzett

kamrai stimulaacutelaacutest a standard jobb kamracsuacutecsi poziacutecioacute mellett a bal kamra lateraacutelis

poszterolateraacutelis felsziacuteneacutere keruumll a maacutesodik kamrai elektroacuteda ezaacuteltak lehetőveacute vaacutelik a kamra

szimultaacuten vagy koumlzel egyidejű ingeleacutese (9 aacutebra) A szeacuteles bal szaacuterblokkos betegek

toumlbbseacutegeacuteben ugyanis a bal kamra (BK) kontrakcioacute aszinkron amit a lateraacutelis poszterolateraacutelis

reacutegioacutenak a septumhoz keacutepest keacutesleltetett aktivaacutecioacuteja okoz A mesterseacuteges ingerleacutessel

korrigaacutelt bdquoreszinkronizaacuteltrdquo kamraműkoumldeacutes javiacutetja az ejekcioacute hateacutekonysaacutegaacutet azaacuteltal hogy a veacuter

nem az egymaacutest koumlvetően kontrahaacuteloacutedoacute BK reacuteszek koumlzoumltt aacuteramlik hanem az oumlsszehangoltabb

kontrakcioacutenak koumlszoumlnhetően a kifolyoacute traktus eacutes az aorta feleacute Az elektroacuteda rendszernek

ugyancsak reacutesze a jobb pitvari eacuterzeacutekelő-ingerlő elektroacuteda ami SR eseteacuten biztosiacutetja a pitvar-

kamrai műkoumldeacutes szinkronitaacutesaacutet A generaacutetor lehet biventrikulaacuteris pacemaker vagy

biventrikulaacuteris ICD utoacutebbi a hemodinamika javiacutetaacutesa mellett az ebben a beteg populaacutecioacuteban

mindig emelkedett kamrai aritmia rizikoacute szempontjaacuteboacutel kiacutenaacutel toumlbblet veacutedelmet A 3

dc_934_14

22

elektroacutedaacutes rendszer beuumllteteacutese eacutes programozaacutesa a programozaacutesi probleacutemaacutek elhaacuteriacutetaacutesa

nagyobb gyakorlatot igeacutenyel (93)

9 aacutebra Bivemtricularis ingerleacutes seacutemaacuteja (bal) eacutes a 3 elektroacutedaacutes rendszer roumlntgen keacutepe (jobb oldal)

A BiV eszkoumlzoumlk implantaacutecioacutejaacutet a hagyomaacutenyos pacemakerekhez hasonloacutean veacutegezzuumlk A

generaacutetort aacuteltalaacuteban a bal kulcscsont alatt keacutepzett bőr alatti tasakban (pacemaker zseb)

helyezzuumlk el az elektroacutedaacutekat a v cephalica sebeacuteszi preparaacutelaacutesa vagy a v subclavia punkcioacuteja

uacutetjaacuten juttatjuk a sziacutevbe A bal kamrai ingerlő elektroacutedaacutet a jobb pitvarba oumlmlő sinus

coronariusban annak lehetőleg a lateraacutelis vagy posterolateraacutelis bal kamrai teruumlletre vezető

aacutegaacuteban helyezzuumlk el Előfordul hogy a sinus coronarius aacutegrrendszer anatoacutemiaacuteja nem teszi

lehetőveacute a bal kamrai elektroacuteda elhelyezeacuteseacutet ilyen esetekben az elektroacuteda sebeacuteszi

thoracotomia uacutetjaacuten epicardiaacutelisan roumlgziacutethető A rendszer implantaacutecioacuteja utaacuten programozhatoacute a

pitvar-kamrai eacutes a kamrai elektroacutedaacutek koumlzoumltti keacuteslelteteacutes amivel az opitmaacutelis pitvar-kamrai a

kamraacutek koumlzoumltti eacutes a bal kamraacuten beluumlli aktivaacutecioacute időziacuteteacutese optimaacutelizaacutelhatoacute A biventriculaacuteris

ingerleacutes hataacutesaacutera csoumlkken a szisztoleacute ideje ezaacuteltal megnyuacutelik a diasztoleacute ami a diasztoleacutes

funkcioacute javulaacutesaacutet eredmeacutenyezi Maacuter a kezeleacutes megkezdeacuteseacutet koumlvetően akutan javul a

kontraktilitaacutes hosszuacute taacutevon pedig a veacutegdiasztoleacutes veacutegszisztoleacutes teacuterfogatok csoumlkkeneacutese az

ejekcioacutes frakcioacute javulaacutesa eacutes a funkcionaacutelis mitraacutelis regurgitaacutecioacute csoumlkkeneacutese figyelhető meg az

esetek toumlbbseacutegeacuteben A teraacutepia sajaacutetossaacutega hogy a fokozoacutedoacute kontraktilitaacutes nem jaacuter egyuumltt a

myocardium oxigeacutenigeacutenyeacutenek noumlvekedeacuteseacutevel

A CRT hataacutesaacutenak azonnali lemeacutereacuteseacutere megbiacutezhatoacute eszkoumlz nem aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Az

elektromos reszinkronizaacutecioacutet jelzi a QRS complexusok időtartamaacutenak roumlviduumlleacutese (keskenyebb

QRS complexusok) a 12 elvezteacuteses EKG felveacutetelen (10 aacutebra) Az elektromos reszinkronizaacutecioacute

azonban nem jelzi eleacuteg megbiacutezhatoacutean a mechanikus reszinkronizaacutecioacutet eacutes kuumlloumlnoumlsen a hosszuacute

dc_934_14

23

taacutevuacute teraacutepiaacutes vaacutelaszt A mechanikus reszinkronizaacutecioacute megiacuteteacuteleacuteseacutere toumlbb feacutele echocardiograacutefiaacutes

moacutedszert hasznaacutelnak (94) uacutejabban a 3 dimenzioacutes echocardiograacutefiaacutetoacutel vaacuternak

prognosztikailag is relevaacutens informaacutecioacutet (11 aacutebra)

10 aacutebra A 12 elvezeteacuteses ekg keacutepen (bal oldal) szeacuteles bal Tawara szaacuterblock szeacuteles QRS complexusok (időtartam 200 msec) laacutethatoacutek Biv ingerleacutes mellett (jobb oldal) a QRS morfoloacutegia markaacutensan vaacuteltozott a QRS szeacutelesseacuteg jelentősen csoumlkkent (140 msec)

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben

A reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes hosszuacute taacutevuacute klinikai hateacutekonysaacutegaacutet szaacutemos nagy klinikai

vizsgaacutelat igazolta Ezekbe a vizsgaacutelatokba a bevaacutelogataacutesi kriteacuteriumok doumlntően a csoumlkkent

(35 alatti) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute a NYHA III-IV-es klinikai staacutedium eacutes a 120 msec-ot

meghaladoacute QRS szeacutelesseacuteg voltak A kezdeti vizsgaacutelatok (MIRACLE MIRACLE-ICD MUSTIC) a

kezeleacutes eacuteletminőseacutegre funkcionaacutelis veacutegpontokra gyakorolt hataacutesaacutet vizsgaacuteltaacutek keacutesőbb a CARE-

HF eacutes a COMPANION a hospitalizaacutecioacute eacutes a mortalitaacutes kombinaacutelt veacutegpontjaacutenak javulaacutesaacutet is

11 aacutebra 3D echocardiographiaacuteval keacuteszuumllt felveacutetelek mutatjaacutek a kiindulaacutesi (bal) aszinkroacuteniaacutet (narancssaacutergaacuteval a keacutesőn aktivaacuteloacutedott teruumllet) amely a CRT utaacuten megszűnik

dc_934_14

24

igazoltaacutek (85-90) A COMPANION vizsgaacutelatban a betegeket haacuterom csoportba randomizaacuteltaacutek

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris pacemaker eacutes

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris ICD teraacutepia Az elsődleges veacutegpont

(hospitalizaacutecioacute eacutes mortalitaacutes) alapjaacuten mind a CRT-P mind a CRT-D hateacutekonyabb volt az

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest emiatt a vizsgaacutelatot idő előtt megszakiacutetottaacutek Az

oumlsszmortalitaacutest oumlnmagaacuteban vizsgaacutelva csak a CRT-D bizonyult szignifikaacutensan hateacutekonyabbnak

a gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest (88) A CARE-HF vizsgaacutelatban a betegeket optimaacutelis

gyoacutegyszeres kezeleacutes + CRT-P eacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes aacutegakba randomizaacuteltaacutek eacutes az

elsődleges veacutegpontban (oumlsszmortalitaacutes eacutes major cardiovasculaacuteris esemeacuteny miatti

hospitalizaacutecioacute kombinaacutelt veacutegpontja) statisztikai javulaacutest meacutertek a CRT-P aacutegban (89) A

vizsgaacutelat folytataacutesaacuteban a CRT-P kedvező hataacutesa hosszuacute taacutevon is megfigyelhető volt illetve

igazoloacutedott hogy a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes oumlnmagaacuteban ICD neacutelkuumll is is keacutepes mind a

hirtelen sziacutevhalaacutel mind az oumlsszmortalitaacutes csoumlkkenteacuteseacutere (90)

Bizonyiacutetott hateacutekonysaacutega elleneacutere a CRT mind a mai napig megoldatlan probleacutemaacuteja

hogy a teraacutepiaacutes vaacutelasz betegre szabottan nem prognosztizaacutelhatoacute hozzaacutevetőleg 30-uk nem

mutat tuumlneti javulaacutest eacutes mintegy 40-uk eseteacuteben nem figyelhető meg strukturaacutelis reverz

remodellaacutecioacute (95) A nem megfelelő hateacutekonysaacuteg ismert prediktora a PF az ischaemiaacutes

cardiomyopathiaacutes etioloacutegia (elsősorban azok akikneacutel egy koraacutebbi infarktus kapcsaacuten a bal

kamra jelenteacutekeny reacutesze elhalt) az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg jelentősen taacutegult

sziacutevuumlregekkel amennyiben előrehaladott jobb sziacutevfeacutel eleacutegtelenseacuteg is fennaacutell (96-99) Toumlbb

vizsgaacutelat utoacutelagos alcsoport analiacutezise arra utal hogy teraacutepiaacutes vaacutelasz elsősorban tiacutepusos bal

Tawara szaacuterblokk eseteacuten vaacuterhatoacute miacuteg jobb Tawara szaacuterblokk eseteacuten ennek a valoacutesziacutenűseacutege

minimaacutelis (99-100) Fontos implantaacutecioacutes technikai szempont az optimaacutelis bal kamrai

elektroacuteda lokalizaacutecioacute a bazaacutelis ingerleacutes egyeacutertelműbben hateacutekonyabb mint a bal kamracsuacutecs

koumlzeleacuteben elhelyezett elektroda (101-104) A teraacutepiaacutes vaacutelasz elmaradaacutesaacutenak haacutettereacuteben az is

aacutellhat hogy a valmilyen ritmuszavar miatt a kamrai ingerleacutes nem keacutepes eacuterveacutenyesuumllni a

teacutenylegesen stimulaacutelt uumlteacutesek araacutenya (Vpace araacuteny) alacsony Ennek leggyakoribb oka az

irregulaacuteris eacutes magas kamrafrekvenciaacuteval jaacuteroacute PF Hasonloacute helyzetet eredmeacutenyezhetnek a

gyakori kamrai extraszisztoleacutek erre a lehetőseacutegre elsőkeacutent munkacsoportunk hiacutevta fel a

figyelmet (105)

dc_934_14

25

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben

A sziacuteveleacutegtelenseacuteg tovaacutebbra is magas mortalitaacutesuacute kroacutenikus betegseacuteg A koacuterlefolyaacutes

esetenkeacutent jelentősen kuumlloumlnboumlzik az eacuteves mortalitaacutes 5-75 koumlzoumltt vaacuteltakozik (106-107)

Ezek az elteacutereacutesek jelentősen megneheziacutetik a kuumlloumlnboumlző gyoacutegyszeres vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek

vagy peacuteldaacuteul a sziacutevtranszplantaacutecioacutes programba veacutetel optimaacutelis egyeacutenre szabott időziacuteteacuteseacutet Az

elmuacutelt eacutevekben szaacutemos kockaacutezatbecslő skaacutelaacutet fejlesztettek ki a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute

eacutelettartamaacutenak előrejelzeacuteseacutere melyek azonban nem terjedtek el szeacuteles koumlrben vagy azeacutert

mert invaziacutev vizsgaacutelatokat igeacutenyeltek vagy az egyes alcsoportokban tapasztalt pontatlansaacuteg

miatt (106-109) A fenti vizsgaacutelatok haacutetraacutenyait sikeruumllt kikuumlszoumlboumllnie a Seattle Heart Failure

Modellnek (SHFM) amelyet a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute tuacuteleacuteleacuteseacutenek becsleacuteseacutere

fejlesztettek ki (110-112) A modelllt a PRAISE 1 sziacuteveleacutegtelen betegeket bevaacutelogatoacute

prospektiacutev vizsgaacutelat betegeinek adataiboacutel eacutes mortalitaacutesi mutatoacuteiboacutel szaacutermaztattaacutek majd 3

szinteacuten prospektiacutev klinikai vizsgaacutelat (ELITE2 VaL-HeFT RENAISSANCE) eacutes 2 sziacuteveleacutegtelenseacuteg

regiszter (UW IN-CHF) adatai alapjaacuten elsődlegesen validaacuteltaacutek Ezeknek a bal kamrai ejekcioacutes

frakcioacutet sziacuteveleacutegtelenseacuteg tuumlneteket eacuteletkort vagy a foumlldrajzi elhelyezkedeacutest tekintve

heterogeacuten betegcsoportoknak a bevonaacutesa biztosiacutetotta hogy a modell valoacuteban szeacuteles koumlrűen

alkalmazhatoacute legyen Mivel a szeacuteles koumlrben vagy eacuteppen ellenkezőleg ritkaacuten hasznaacutelt

gyoacutegyszerek eacutes eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek hataacutesaacutet nem lehetett kalkulaacutelni ezeacutert ezekben az esetekben

az adott teraacutepia hataacutesaacutenak becsleacuteseacutehez a nagy prospektiacutev nemzetkoumlzi vizsgaacutelatokban

megfigyelt rizikoacutecsoumlkkeneacutes meacuterteacutekeacutet vetteacutek alapul Az SHFM hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutet elősegiacuteti hogy

szaacutemolaacutesaacutehoz egyszerű klinikai (eacuteletkor nem NYHA osztaacutely bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

testsuacutely szisztoleacutes veacuternyomaacutes eacuterteacutek a cardiomyopathia etioloacutegiaacuteja QRS szeacutelesseacuteg)

farmakoloacutegiai eszkoumlzoumls eacutes laboratoacuteriumi parameacuteterekre van szuumlkseacuteg A modell a fenti adatok

alapjaacuten egyeacutenre szabottan becsuumlli az 1- 2- eacutes 5-eacuteves tuacuteleacuteleacutest eacutes a vaacuterhatoacute eacutelettartamot

Ezentuacutel egyes gyoacutegyszerek vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek egyeacutenre szabott tuacuteleacuteleacutest javiacutetoacute hataacutesa is

becsuumllhető A modell fejlesztői mindehhez egy felhasznaacuteloacutebaraacutet interaktiacutev online feluumlletet

alakiacutetottak ki

Az SHFM-t szaacutemos sziacuteveleacutegtelen szubpopulaacutecioacuten (előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacutegben

szenvedők idősek ICD-s betegek) validaacuteltaacutek melyekben a modell a tuacuteleacuteleacutesre prediktiacutevnek

bizonyult (111-113) azonban CRT-aacuten aacutetesett betegeken ilyen vizsgaacutelatra meacuteg nem keruumllt sor

dc_934_14

26

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek

A bevezetőben leiacutert egyszerűsiacutetett PVI technikaacutekat 2008 (CB) illetve 2009 (PVAC) oacuteta

alkalmazzuk rendszeresen Inteacutezetuumlnkben A beavatkozaacutesokhoz kapcsoloacutedoacute klinikai

kutataacutesainkkal reacuteszben a PF ablaacutecioacutes moacutedszereknek a hateacutekonysaacutegaacutet eacutes biztonsaacutegossaacutegaacutet

igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumln-kuumlloumln egymaacuteshoz keacutepest valamint egymaacutest kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutesuk eseteacuten Fontosnak tartottuk a beavatkozaacutesi parameacuteterek (beavatkozaacutesi eacutes sugaacuter

idők) mellett annak eacuterteacutekeleacuteseacutet is hogy az operaacutetor tapasztalata gyakorlottsaacutega hogyan hat

ezekre a mutatoacutekra Toumlbb vizsgaacutelatot szenteltuumlnk a PF ablaacutecioacute kapcsaacuten a neacutema cerebraacutelis

embolizaacutecioacute jelenseacutegeacutenek hiszen az elsősorban tuumlnetkontollkeacutent veacutegzett PF ablaacutecioacutek soraacuten a

betegek biztonsaacutega megkeacuterdőjelezhetetlen prioritaacutes Inteacutezetuumlnkben 2010-től rutinszerűen

hasznaacutelunk TCD-t a PF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződő agyi mikroembolusok vizsgaacutelataacutera Ez

teremtette meg annak a lehetőseacutegeacutet hogy oumlsszehasonliacutetsunk kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes

moacutedszereket tovaacutebbaacute technoloacutegiai fejleszteacutesek eacutes metodikai vaacuteltoztataacutesok cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera kifejtett hataacutesaacutet eacuterteacutekeljuumlk

Inteacutezetuumlnkben 10 eacuteve veacutegzuumlnk jelentős szaacutemban elektrofizioloacutegiai eszkoumlz

implantaacutecioacutekat beleeacutertve az ICD-t eacutes a CRT-t (114) Az implantaacutecioacute eacutes a betegek

szisztematikus utaacutenkoumlveteacutese soraacuten roumlgziacutetett eacutes prospektiacutev regiszterben gyűjtoumltt adatok

alkalmat adtak egy olyan beteg kohorsz vizsgaacutelataacutera akik a nagy ICD vizsgaacutelatokban aacuteltalaacuteban

alulreprezentaacuteltak vagy legalaacutebbis specifikusan nem tanulmaacutenyoztak azok a betegek akikneacutel

az ICD beuumllteteacutesre tartoacutes monomorf KT miatt keruumllt sor Ezeken a betegeinken koumlzel 1000

aritmia epizoacutedot sikeruumllt oumlsszegyűjtenuumlnk eacutes ezek elemzeacuteseacutevel kerestuumlnk a klinika gyakorlat

szaacutemaacutera hasznosiacutethatoacute oumlsszefuumlggeacuteseket A CRT eszkoumlz implantaacutecioacuten aacutetesett betegeink klinikai

adat halmaza elegendő statisztikai erőt kiacutenaacutelt a SHFM kockaacutezat becslő pontrendszer

validaacutelaacutesaacutera amiről koraacutebbi adat a CRT szeacuteles koumlrű hasznaacutelata elleneacutere nem aacutellt

rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelataink konkreacutet ceacutelkitűzeacutesei az alaacutebbiak voltak

1 A CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeinek

első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese oumlsszehasonliacutetaacutes a nemzetkoumlzi irodalomban fellelhető

adatokkal

dc_934_14

27

2 A faacutezisos RF energiaacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese maacutes centrumok eredmeacutenyeacutenek

tuumlkreacuteben

3 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesaacutenak felmeacutereacutese a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute

taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

4 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

5 A hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelata CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten

6 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

transcraniaacutelis Dopplerrel eacutes intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval a MES-szaacutemok

oumlsszehasonliacutetaacutesa a PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacutejaacutenak

a MES-ok jellegeacutenek vizsgaacutelata a TCD-rel regisztraacutelt MES-szaacutemok eacutes az ICE-val

detektaacutelt buboreacutekkeacutepződeacutes eacuterteacutekeleacutese

7 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesainak felmeacutereacutese oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

8 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacuteterei eacutes az energiakoumlzleacutesek alatt

detektaacutelt mikroembolizaacutecioacute koumlzoumltti kapcsolat eacuterteacutekeleacutese

9 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesaacutenak megiacuteteacuteleacutese faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

10 Az aritmia profil vizsgaacutelata azokban az ICD implantaacutelt betegeinkben akikneacutel az

eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja tartoacutes monomorf KT volt kuumlloumlnoumls tekintettel a keacutesőbbi

KT epizoacutedok ciklushosszaacutenak eacutes morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak megiacuteteacuteleacuteseacutere

11 A fenti betegcsoportban az antitahikardia ingerleacutes hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak

vizsgaacutelata eacutes oumlsszefuumlggeacutese a ritmuszavar vaacuteltozeacutekonysaacutegaacuteval

12 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata reszinkronizaacutecioacutes

kezeleacutesen aacutetesett betegeink koumlreacuteben Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

a CRT-s betegek egyes alcsoportjaiban biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris

ICD-vel eacutelő betegek koumlreacuteben illetve klasszikus eacutes nem klasszikus indikaacutecioacute alapjaacuten

toumlrteacutent implantaacutecioacute eseteacuten

dc_934_14

28

13 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek potenciaacutelis javiacutetaacutesa egyes a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacuteterek bevonaacutesaacuteval (vesefunkcioacute diabetes mellitus bal kamrai

veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai elektroacuteda

poziacutecioacuteja)

dc_934_14

29

III Moacutedszerek

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok

III11 Betegek

A vizsgaacutelatokba koraacutebban legalaacutebb egy AAD-re refrakter paroxizmaacutelis vagy perzisztens

pitvarfibrillaacuteloacute betegeket vaacutelogattunk be

Kizaacuteraacutesi kriteacuteriumok voltak az alaacutebbiak

hosszuacute ideje perzisztaacuteloacute PF

hyper- eacutes hypothyreosis

valvulaacuteris PF

NYHA IIvagy III funkcionaacutelis staacutediumuacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg

40-naacutel alacsonyabb bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (BKEF)

50 mm-t meghaladoacute bal pitvari haraacutent aacutetmeacuterő

bal pitvari trombus

dokumentaacutelt arteria carotis stenosis

koraacutebbi stroke TIA

sziacutevműteacutet instabil angina vagy haacuterom hoacutenapon beluumll lezajlott myocardialis

infarctus

suacutelyos kroacutenikus obstruktiacutev tuumldőbetegseacuteg

ismert veacuterzeacuteses betegseacuteg

oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepia ellenjavallata

terhesseacuteg

A fent reacuteszletezett aacuteltalaacutenos eacuterveacutenyű bevaacutelasztaacutesi kriteacuteriumokon tuacutelmenően a

betegbevaacutelasztaacutesnak a jelen dolgozatot megalapozoacute egyes reacuteszvizsgaacutelatokban tovaacutebbi

speciaacutelis csak az adott vizsgaacutelatra jellemző koumlvetelmeacutenyei is voltak az alaacutebbiak szerint

A CB-nal eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid

taacutevuacute eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese kapcsaacuten (Eredmeacutenyek

IV11 eacutes IV12) az 1 eacutevneacutel reacutegebben fennaacutelloacute (long-standing persistent) PF

dc_934_14

30

nem volt kizaacuteroacute ok baacuter ilyen betegek mindoumlssze a vizsgaacutelati kohorsz toumlredeacutekeacutet

keacutepezteacutek

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutenek vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV13) az

első 132 olyan beteg adatait eacuterteacutekeltuumlk akiken első beavatkozaacuteskeacutent veacutegeztuumlnk

PVI-t faacutezisos RF ablaacutecioacuteval tehaacutet a megismeacutetelt bdquoredordquo PF ablaacutecioacute kizaacuteroacute ok volt

A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacutek hateacutekonysaacutegaacutenak oumlsszehasonliacutetaacutesakor

(Eredmeacutenyek IV14) a beavatkozaacutes előtt minden esetben sziacutev CT vizsgaacutelatot

veacutegeztuumlnk Azokat a betegek akiket a CT vizsgaacutelat alapjaacuten mind a CB mind a

faacutezisos RF ablaacutecioacutera alkalmasnak tartottunk veacuteletlenszerűen soroltuk az egyik

vagy a maacutesik ablaacutecioacutes csoportba Ezzel szemben azokat akikneacutel a CT eredmeacuteny

alapjaacuten a CB ablaacutecioacute technikailag probleacutemaacutesnak iacutegeacuterkezett randomizaacutelaacutes neacutelkuumll

a faacutezisos RF ablaacutecioacutera iraacutenyiacutetottuk A CT felveacuteteleken a CB ablaacutecioacute vaacuterhatoacute

technikai neheacutezseacutegeacutet előrejelző kriteacuteriumnak az alaacutebbiakat tartottuk koumlzoumls PV

szaacutejadeacutek 28 mm-neacutel nagyobb aacutetmeacuterőjű vagy ovaacutelis PV szaacutejadeacutek szaacutem feletti (4-

neacutel toumlbb) PV

A CB utaacuten faacutezisos RF ablaacutecioacuteval megismeacutetelt PVI hateacutekonysaacutegaacutet (Eredmeacutenyek

IV15) olyan betegeken eacuterteacutekeltuumlk akikneacutel a koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten legalaacutebb 3

hoacutenap eltelteacutevel a klinikai aritmia visszateacutereacuteseacutet sikeruumllt dokumentaacutelni eacutes

akiken emiatt faacutezisos RF ablaacutecioacuteval ismeacutetelt beavatkozaacutest veacutegeztuumlnk

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt

A betegek 1-2 nappal a beavatkozaacutes előtt keruumlltek felveacutetelre Azon betegek eseteacuteben

akik koraacutebban oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepiaacuteban reacuteszesuumlltek a gyoacutegyszert a beavatkozaacutes előtt is

folytattuk eacutes az ablaacutecioacutet teraacutepiaacutes INR eacuterteacutek mellett veacutegeztuumlk el (INR2-3) Azoknaacutel akik

koraacutebban nem szedtek K vitamin antagonistaacutet LMWH kezeleacutest kezdtuumlnk a testtoumlmegnek

megfelelő doacutezisban napi keacutetszeri adagolaacutessal Az utolsoacute LMWH doacutezist 12 oacuteraacuteval a

beavatkozaacutes előtt kaptaacutek meg a betegek Minden esetben transoesophagealis ultrahang

dc_934_14

31

vizsgaacutelatot veacutegeztuumlnk a beavatkozaacutest megelőző 24 oacuteraacuteban az intracardialis trombus

kizaacuteraacutesaacutera

Az oraacutelis anticoagulaacutelaacutes fent leiacutert strateacutegiaacutejaacutet a PVI beavatkozaacutesok első eacuteveiben

koumlvettuumlk a keacutesőbbiekben azonban a bdquobridgingrdquo moacutedszert teljes egeacuteszeacuteben felvaacuteltotta a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA kezeleacutes teraacutepiaacutes (2-3) koumlzoumltti INR eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere amit a

beavatkozaacutes reggeleacuten veacutegzett laboratoacuteriumi vizsgaacutelat megerősiacutetett Minden esetben

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett veacutegeztuumlk az alaacutebbi vizsgaacutelatokat (Eredmeacutenyek IV22

IV23 IV24)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes

cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute

A kateacuteteres beavatkozaacutesra 12 oacuteraacutes eacutehezeacutes utaacuten keruumllt sor helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

(lidocain 1) melyet iv faacutejdalom-csillapiacutetoacute eacutes szedato-hipnotikum (nubainmidazolam)

szuumlkseacuteg szerinti adagolaacutesaacuteval egeacutesziacutetettuumlnk ki A femoraacutelis veacutenaacuten keresztuumll multipolaacuteris

elektroacutedkateacutetereket helyeztuumlnk a sinus coronariusba eacutes a jobb kamraacuteba ICE vezeacuterleacutes mellett

veacutegeztuumlk el a transseptalis szuacuteraacutest majd egy 12F aacutetmeacuterőjű hajliacutethatoacute hosszuacute sheathet

(FlexCath Medtronic CryoCath LP Kirkland Quebec Canada) vezettuumlnk a bal pitvarba A

transseptalis sheath folyamatos oumlbliacuteteacuteseacutet heparinos fizioloacutegiaacutes soacuteoldattal veacutegeztuumlk

egyenletesen alacsony csepszaacutemmal (30mlh) A transseptalis sheathen keresztuumll vezettuumlk a

bal pitvarba a PVAC vagy a CB kateacutetert Koumlzvetlenuumll a transseptalis szuacuteraacutes utaacuten iv heparin

boacutelust adtunk 150 IUkg doacutezisban majd folyamatos heparin infuacutezioacutet indiacutetottunk a ceacutel ACT

eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere Az első ablaacutecioacute előtt minden esetben leellenőriztuumlk az ACT eacuterteacuteket majd ezt

dc_934_14

32

keacutesőbb 20 percenkeacutent kontrollaacuteltuk Amennyiben a kontroll ACT a kiacutevaacutent eacuterteacutek alaacute suumlllyedt

szuumlkseacuteg szerint 2000-5000 IU Heparin boacutelust adtunk a ceacuteleacuterteacutek eleacutereacuteseacuteig Kezdetben 250-300

sec koumlzoumltti eacuterteacutekek eleacutereacuteseacutere toumlrekedtuumlnk azonban ez a keacutesőbbiekben vaacuteltozott az ablaacutecioacutes

technikaacutetoacutel is fuumlggően az alaacutebbiak szerint

A CB eacutes a kezdeti faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatti mikroembolizaacutecioacutet oumlsszehasonliacutetoacute

vizsgaacutelatban a CB csoportban eacutes az egyik PVAC csoportban 250 sec a PVAC

magas ACT csoportban 320 sec volt a minimum ACT ceacuteleacuterteacutek (Eredmeacutenyek

IV21)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval vizsgaacutelatban (IV22) az ACT minimum ceacuteleacuterteacuteke valamennyi ablaacutecioacutes

moacutedszer eseteacuten 300 sec volt

A multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval (IV23) valamint az ablaacutecioacute

alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt (IV24) vizsgaacutelatokban a minimum ACT eacuterteacutek 350

sec volt

III14 CB ablaacutecioacute

A CB ablaacutecioacutes rendszer a ballonkateterből es egy konzolbol aacutell A kettős lumenű

vaacuteltoztathatoacute goumlrbuletű ballonkateacuteterbe a konzolboacutel folyeacutekony dinditrogen-oxid aacuteramlik eacutes ndash

70 Celsius-fokra hűti le A ballon keacutet meacuteretben (23 es 28 mm-es aacutetmerő) kaphatoacute mi kizaacuteroacutelag

a 28 mm-es ballont hasznaacuteltuk A ballon lumeneacuten keresztuumll vezetett vezetődroacutettal kanuumllaacutelhatoacute

a pulmonalis veacutena amit a ballon felfuacutejaacutesa majd elhelyezeacutese koumlvet a veacutenaszaacutejadeacutekban Az

okluacutezioacute ugyanezen a lumenen keresztuumll veacutegzett veacutena-angiograacutefiaacuteval iacuteteacutelhető meg (12 aacutebra)

aminek szemikvantitativ eacuterteacutekeleacuteseacutere a kialakult nemzetkoumlzi gyakorlatnak megfelelően 4

pontos skaacutelaacutet hasznaacuteltunk az alaacutebbiak szerint 4 pont teljes okluacutezioacute 3 pont minimaacutelis

kontrasztanyag-visszaaacuteramlaacutes a ballon mellett 2 pont jelentős kontrasztanyag

dc_934_14

33

visszaaacuteramlaacutes 1 pont az eacuterkontur nem rajzoloacutedik ki Mindig 4-es tiacutepusuacute okluacutezioacutera

toumlrekedtuumlnk de a 3-as eacuterteket is elfogadhatoacutenak tartottuk Minden veacutenaacuteban legalaacutebb 2

egyenkeacutent 5-5 perces fagyasztaacutest veacutegeztuumlnk

12 aacutebra Okluziacutev tuumldőveacutena angiograacutefiaacutek CB kateacuteteren keresztuumll

Kezdetben az oumlsszes veacutena ablaacutecioacutejaacutet koumlvetően a ballonkateacutetert Lasso kateacuteterre

csereacuteltuumlk amit a veacutena szaacutejadeacutekokba vezettuumlnk a PV potenciaacutelok ellenőrzeacuteseacutere Amennyiben a

PV potenciaacutelok eltuumlntek vagy a bal pitvari ritmustoacutel disszociaacuteltan jelentek meg a veacutenat

elektromosan izolaacuteltnak tekintettuumlk Az utoacutebbi időben maacuter rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt olyan

speciaacutelis vezetődroacutet (Achieve Medtronic Inc Minneapolis MN Amerikai Egyesuumllt Aacutellamok)

amelynek koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektrodaacuteiroacutel a PV potencialok folyamatosan

regisztralhatoacuteak iacutegy azok vaacuteltozaacutesaacutet a CV ablaacutecioacute alatt folyamatosan tudtuk monitorozni (13

aacutebra) Amennyiben 1 vagy toumlbb veacutena izolacioacuteja nem volt teljes a ballonkateacutetert ismeacutet

dc_934_14

34

felvezetve tovaacutebbi fagyasztaacutesokat veacutegeztuumlnk majd a PV potenciaacutel jelenleacuteteacutet ismeacutet

ellenőriztuumlk A jobb oldali PV-aacutek ablaacutecioacuteja alatt a vena cava superiorban pozicionaacutelt

quadripolaris kateacuteteren keresztuumll nagy energiaval intermittaloacutean ingereltuumlk a n phrenicust

hogy annak esetleges fagyasztaacutesos kaacuterosodaacutesaacutet a rekeszmozgaacutes csoumlkkeneseacuteből azonnal

eacuteszrevegyuumlk ilyenkor a fagyasztaacutest azonnal leaacutelliacutetottuk

13 aacutebra PV potenciaacutelok eltűneacutese fagyasztaacutes alatt Az Achieve kateacuteter (L5-6 eacutes L3-4) elektroacuteda paacuterjain a stimulus artefaktum eacutes a pitvari elektrogram utaacuten az első 3 uumlteacutesben laacutethatoacute eacuteles potenciaacutelok (piros nyilak) a 4 uumlteacutesben eltűnnek (keacutek csillag)

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute

Ablaacutecioacutek soraacuten a PVAC (Medtronic Inc Minneapolis MN USA) kateacutetert a Flex Cath

sheathen keresztuumll 0032-inch meacuteretű vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk a PV-k

szaacutejadeacutekaacutenaacutel A sheathen keresztuumll beadott kontrasztanyaggal veacutegzett PV angographia alapjaacuten

ellenőriztuumlk a megfelelő kateacuteter poziacutecioacutet A PVAC-t a GENiustrade (Medtronic Inc Minneapolis

MN USA) raacutedioacutefrekvenciaacutes generaacutetorhoz csatlakoztattuk A rendszer toumlbb szempontboacutel

kuumlloumlnboumlzik a konvencionaacutelis RF ablaacutecioacutetoacutel 1 Az energiakoumlzleacutes intermittaacuteloacute (duty-cycled) az

bdquoONrdquo perioacutedusokat szuumlnetek (bdquoOFFrdquo perioacutedus) szakiacutetjaacutek meg abboacutel a ceacutelboacutel hogy az

elektroacutedokat a veacuteraacuteramlaacutes bdquolehűtserdquo (14 aacutebra) 2 A generaacutetor kuumlloumlnboumlző bipolaacuteris unipolaacuteris

araacutenyban keacutepes a RF-aacutes aacuteram leadaacutesaacutera Az unipolaacuteris uumlzemmoacutedban az egyes elektroacutedaacutek eacutes a

beteg haacutetaacuten elhelyezett indifferens koumlzoumltt aacuteramlik a RF aacuteram bipolaacuterisan keacutet szomszeacutedos

elektroacuteda koumlzoumltt Előbbi a szoumlveti leacutezioacute meacutelyseacutegeacutet utoacutebbi az ablaacutecioacutes vonal folyamatossaacutegaacutet

segiacuteti elő (10 aacutebra) 3 A PVAC oumlt elektroacutedapaacuterja koumlzuumll kivaacutelaszthatoacute hogy melyek legyenek

dc_934_14

35

aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt PVAC ablaacutecioacute soraacuten a ceacutel hőmeacuterseacuteklet 60 C ez minden poacuteluson

kuumlloumln meacuterhető Az energiakoumlzleacuteseket kezdetben az aacuteltalaacutenos gyakorlatnak megfelelően 41

bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyban alkalmaztuk majd ha a lokaacutelis elektrogramok amplituacutedoacuteja

toumlbbszoumlri ablaacutecioacute utaacuten sem csoumlkkent kellő meacuterteacutekben akkor a bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyt 21

illetve 11-re vaacuteltoztattuk Minden egyes PV szaacutejadeacutekban szuumlkseacuteg szerint toumlbbnyire 3-4

energiakoumlzleacutest veacutegeztuumlnk egyenkeacutent 60 maacutesodpercig Az első energiakoumlzleacutesek alatt

rendszerint minden poacutelus aktiacutev volt Keacutesőbb aacuteltalaacuteban maacuter az elektrogramok alapjaacuten

szelektiacuteven ablaacuteltunk bizonyos poacutelusokon Hogy elkeruumlljuumlk a rossz szoumlveti kontaktus okozta

ineffektiacutev energiakoumlzleacutest eacutes koumlvetkezmeacutenyes trombuskeacutepződeacutest azokat az elektroacutedaacutekat

melyeken a hőmeacuterseacuteklet nem eacuterte el az 50 C-t lekapcsoltuk Emellett ha egy elektroacutedaacuten a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet nagyon alacsony teljesiacutetmeacuteny mellett eacutertuumlk el (1-2W) azt a PV szaacutejadeacutekban

beeacutekelt kateacuteter poziacutecioacutenak eacutes a kiacutevaacutenatosnaacutel erősebb szoumlveti kontaktus jeleacutenek tekintettuumlk

ilyenkor az elektroacutedaacutet szinteacuten lekapcsoltuk Az ablaacutecioacute veacutegpontja PVAC hasznaacutelatakor az

entrance blokkal igazolt sikeres PV izolaacutecioacute volt

14 aacutebra A konvencionaacutelis eacutes az intermittaacuteloacute (duty-cycled) RF ablaacutecioacute oumlsszehasonliacutetaacutesa A konvencionaacutelis RF folyamatos energia- (eacutes hő) leadaacutest jelent ezzel szemben az intermittaacuteloacute RF leadaacutes soraacuten melegiacuteteacutesi eacutes hűteacutesi perioacutedosok vaacuteltakoznak (Reacuteszletesen ld szoumlveg)

dc_934_14

36

15 aacutebra A faacutezisos RF ablaacutecioacute biofizikaacuteja Amikor ablaacutecioacute alatt a RF-aacutes aacuteram sinusoid goumlrbeacuteje keacutet szomszeacutedos elektroacutedaacuten azonos faacutezisban van (in phase bal oldal) az energia kizaacuteroacutelag a PVAC elektroacutedaacutek eacutes az indifferens (return) elektroacuteda koumlzoumltt aacuteramlik (unipolaacuteris ablaacutecioacute) Amikor a goumlrbeacutek nem fedik egymaacutest (out of phase jobb oldal) az energia a keacutet szomszeacutedos PVAC elektroacuteda koumlzoumltt is aacuteramlik (bipolaacuteris moacuted) Reacuteszletesen ld szoumlveg

III151 Proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutesok faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten megfigyelt neacutema cerebraacutelis iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek gyakorisaacutegaacutenak

csoumlkkenteacuteseacutere preklinikai vizsgaacutelatok eredmeacutenye alapjaacuten az elmuacutelt eacutevekben toumlbb

proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutest javasoltak amelyeket Inteacutezetuumlnk gyakorlataacuteba is

beeacutepiacutetettuumlnk Ezek koumlzuumll a legjelentősebb annak felismereacutese volt hogy a kateacuteter első eacutes utoacutelsoacute

(1 eacutes 10) elektroacutedaacuteja koumlzoumltt bipolaacuteris energiakoumlzleacutes alkalmaacuteval jelentősen megnoumlvekedett

aacuteramsűrűseacuteg alakulhat ki amennyiben azok egymaacuteshoz koumlzel keruumllnek Ez olyankor fordulhat

elő amikor a koumlrkoumlroumls kateacuteter a PV szaacutejadeacutekban oumlsszenyomott helyzetbe keruumll eacutes az eredeti

koumlrfogat csoumlkkeneacuteseacutevel a rajta leacutevő elektroacutedaacutek (toumlbbnyire az 1 eacutes a 10) koumlzelebb keruumllnek

mint az eredetileg kialakiacutetott 3 mm-es interelektroacuted taacutevolsaacuteg Ennek elkeruumlleacuteseacutere egyik

lehetőseacuteg az elektroacuteda pozicioacutek gondos megiacuteteacuteleacutese eacutes koumlveteacutese az energia leadaacutesok előtt eacutes

alatt roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutessal vagy az 1 eacutes a 10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutenak a kiiktataacutesa

(11 aacutebra) Centrumunkban az előbbi megoldaacutest vezettuumlk be eacutes szimultaacuten ablaacutecioacutera csak

akkor keruumllt sor ha az 1-10 poacutelusok taacutevolsaacutega a fix interelektroacuteda koumlz legalaacutebb keacutetszerese

volt

16 aacutebra A PVAC elektroacuteda poziacutecioacutek megiacuteteacuteleacutese A bal oldali keacutepen biztonsaacutegos a jobb oldalon tuacutel koumlzeli 1-10 elektroacuteda helyzet (piros nyilak) laacutethatoacute

dc_934_14

37

Szinteacuten biztonsaacutegi megfontolaacutesokboacutel hajtottak veacutegre vaacuteltoztataacutesokat a Genius faacutezisos

RF generaacutetor software vezeacuterleacuteseacuteben A kezdetben hasznaacutelt 133-hoz keacutepest a 144-es verzioacute

maacuter olyan energiatitraacutelaacutest szabaacutelyozoacute algoritmust hasznaacutel amely a leadott teljesiacutetmeacutenyt csak

lassabb uumltemben eacutes egy maximum eacuterteacutekig engedi noumlvelni tovaacutebbaacute a vezeacuterleacutes nem az aacutetlagos

hanem a maximum hőmeacuterseacuteklet alapjaacuten toumlrteacutenik Intermittaacuteloacute szoumlveti kontaktus eseteacuten

ugyanis a gyenge kapcsolat idejeacuten a hőmeacuterseacuteklet az elektroacuteda-szoumlvet felsziacutenen alacsony amit

a rendszer a koraacutebbi szabaacutelyozaacutes mellett a teljesiacutetmeacuteny noumlveleacuteseacutevel kompenzaacutelt a 60 degC-os

ceacutelhőmeacuterseacuteklet eleacutereacutese eacuterdekeacuteben Amint azonban a szoumlveti kontaktus helyreaacutellt a nagyobb

teljesiacutetmeacuteny a kateacuteter tuacutelmelegedeacuteseacutet ideacutezhette elő koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti seacuteruumlleacutessel helyi

trombus keacutepződeacutessel A 144 eacutes az azt koumlvető szoftverek ezt a lehetőseacuteget igyekeznek kizaacuterni

A 151-es GENius vaacuteltozat a hőmeacuterseacuteklet fent reacuteszletezett szabaacutelyozaacutesaacuten tuacutelmenően az 1 eacutes

10 elektroacutedaacutek interakcioacutejaacutet is kizaacuterja oly moacutedon hogy a RF energiakoumlzleacutest csak az első 9

poacuteluson taacutemogatja

A fent reacuteszletezett proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok cerebraacutelis mikroemboliaacutecioacutet befolyaacutesoloacute

hataacutesaacutenak retrospektiacutev vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV22) a faacutezisos RF csoportokat az alaacutebbi

szempontok szerint keacutepeztuumlk

PVAC I csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute megengedett Genius 144 előtti szoftver verzioacute

PVAC II csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute kikuumlszoumlboumlleacutese aacutetvilaacutegiacutetaacutessal 144 Genius

softwer

PVAC III csoport Genius 151 softwer 1-10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutet nem teszi

lehetőveacute

III152 Biofizikai parameacuteterek vizsgaacutelata a GENius 144 generaacutetorboacutel nyert adatok alapjaacuten

A kuumlloumlnboumlző biofizikai parameacutetereket a GENius 144 generaacutetorral veacutegzett

beavatkozaacutesok soraacuten vizsgaacuteltuk a generaacutetorboacutel lementett adatok alapjaacuten (Eredmeacutenyek

IV23) A generaacutetor file-ok a koumlvetkező informaacutecioacutekat tartalmaztaacutek az egyes

energiakoumlzleacutesekről az energiakoumlzleacutes alatt melyik elektroacuteda aktiacutev mi volt a

bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az ablaacutecioacute időtartama alatt hogyan alakultak a hőmeacuterseacuteklet- eacutes

teljesiacutetmeacuteny- eacuterteacutekek az egyes elektroacutedaacutekon kuumlloumln-kuumlloumln Ezek alapjaacuten a vizsgaacutelatban hasznaacutelt

parameacuteterek a bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema az 1-10 elektroacutedaacutek

dc_934_14

38

szimultaacuten műkoumldeacutese az oumlsszteljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos teljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos hőmeacuterseacuteklet eacutes a

tuacutelmelegedeacutesi hőmeacuterseacuteklet volt A tuacutelmelegedeacutes (hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes) 62C feletti

hőmeacuterseacutekletet jelentett Ahhoz hogy kifejezzuumlk hogy az energiakoumlzleacutes soraacuten mennyi ideig

volt 62C felett a hőmeacuterseacuteklet a hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekekből kirajzolt goumlrbeacuten kiszaacutemoltuk a 62C

feleacute eső teruumlletet

A szoumlveti kontaktus megiacuteteacuteleacuteseacutere keacutet szaacutermaztatott parameacutetert hoztunk leacutetre

A leacutegző mozgaacutesok aacuteltal generaacutelt kontaktus probleacutema kifejezeacuteseacutere hasznaacuteltuk a

respiraacutecioacute okozta kontaktushiba score-t (17 aacutebra) Kiszaacutemiacutetaacutesakor az egyes elektroacutedaacutekon

meacutert hőmeacuterseacuteklet-ingadozaacutesok koumlzuumll azokat vettuumlk figyelembe amelyek frekvenciaacuteja a

percenkeacutenti leacutegzeacutesszaacutem tartomaacutenyban (10-20 koumlzoumltt) volt A hőmeacuterseacuteklet vaacuteltozaacutesainak Fast

Fourier Transformaacutecioacuteja uacutetjaacuten szaacutemiacutetott amplitudoacute spektrumaacutenak 10-20perc koumlzoumltti

tartomaacutenyaacuten beluumll regisztraacutelt maximum eacuterteacutekeit hataacuteroztuk meg minden egyes elektroacutedaacutera

vonatkoztatva majd ezen eacuterteacutekek aacutetlagaacutet tekintettuumlk az adott energiakoumlzleacutes alatt a respiraacutecioacutes

komponenst globaacutelisan jellemző parameacuteternek

17 aacutebra Respiraacutecioacutes kontaktus hiba-score szaacutemiacutetaacutesa A 6910 elektroacutedaacutekon a leacutegzeacutessel szinkron hőmeacuterseacuteklet ingadozaacutes laacutethatoacute (piros vonalak) amely a leacutegzőmozgaacutessal oumlsszefuumlggő kontaktus probleacutemaacutet jelzi

A maacutesodik parameacuteter mely jellemzi a kateacuteter eacutes a szoumlvet koumlzoumltti kontaktus meacuterteacutekeacutet a

templaacutet deviaacutecioacutes score (18 aacutebra) E parameacuteter alapjaacutet az adta hogy egy ideaacutelis ablaacutecioacute eseteacuten

a hőmeacuterseacuteklet az első 20 maacutesodpercben eleacuteri a 60C-t mely a fennmaradoacute 40 maacutesodpercben

stabilan megmarad

dc_934_14

39

Ehhez keacutepest ha valamilyen hőmeacuterseacutekleti vaacuteltozaacutes aacutell be az kontaktus probleacutemaacutera

utal Negatiacutev a templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a ceacutelhőmeacuterseacutekletet lassabban eacuteri el egy adott

elektroacuteda vagy ha az ablaacutecioacute fennmaradoacute reacuteszeacuteben 60C alaacute suumlllyed a hőmeacuterseacuteklet Pozitiacutev a

templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe az ideaacutelis templaacutet felett van A

negatiacutev illetve pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacute koncepcioacutejaacutet a 18 aacutebra szemleacutelteti peacuteldaacutet az optimaacutelis

illetve a szuboptimaacutelis templaacutet deviaacutecioacutes score-ra a 19 aacutebraacuten mutatunk be Annak

kifejezeacuteseacutere hogy milyen meacuterteacutekű a kontaktus probleacutema a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe illetve az

ideaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbe koumlzoumltti kuumlloumlnbseacuteg neacutegyzetes eacuterteacutekeacutet hasznaacuteltuk Ezt a scoret

minden elektroacutedaacutera kuumlloumln szaacutemoltuk ki majd ezeknek az eacuterteacutekeknek az aacutetlagaacutet vetettuumlk oumlssze

az adott energiakoumlzleacutes alatt regisztraacutelt MES-szaacutemmal

19 aacutebra Peacutelda az optimaacutelis (bal oldal) illetve suboptimaacutelis (jobb oldal) templaacutetra Az A panelen az 5-8 elektroacutedaacutek aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt A hőmeacuterseacuteklet mindegyik elektroacutedaacuten hamar eleacuteri a 60 C-t eacutes stabilan megmarad az ablaacutecioacute veacutegeacuteig A B panelen laacutethatoacute hogy a 3578-s elektroacutedaacutekon a hőmeacuterseacuteklet lassan emelkedik (keacutek koumlr) eacutes nem eacuteri el a 60C-t az ablaacutecioacute soraacuten Minden legalaacutebb 40 maacutesodpercig aktiacutev elektroacuteda templaacutet deviaacutecioacutes score-ja szinteacuten fel van tuumlntetve az aacutebraacuten

18 aacutebra A templaacutet deviaacutecioacutes score koncepcioacuteja Reacuteszletesen ld szoumlveg

dc_934_14

40

III16 TCD monitorozaacutes

Vizsgaacutelatainkban a TCD monitorozaacuteshoz multifrekvenciaacutes Doppler keacuteszuumlleacuteket

hasznaacuteltunk (Multi Dop T digital DWL QL software 28) A transzducert egy speciaacutelis fejpaacutent

roumlgziacutetette a halaacutenteacutekhoz Igyekeztuumlnk mindkeacutet oldalon monitorozni az arteria cerebri mediat

a transseptalis szuacuteraacutestoacutel kezdve a bal pitvarban toumlltoumltt egeacutesz idő alatt Az iraacutenyelvekben

meghataacuterozott TCD beaacutelliacutetaacutesokat hasznaacuteltuk (113) 45-55mm koumlzoumltti meacutelyseacuteg 8mm sample

volume 60-10mW koumlzoumltti erősiacuteteacutes A 20 aacutebraacuten TCD regisztraacutetum laacutethatoacute MES detektaacutelaacutesakor

eacutes MES neacutelkuumll

Az artefaktumok eacutes a valoacutedi cerebraacutelis mikroembolusok elkuumlloumlniacuteteacuteseacuteben az eszkoumlz

szenzitivitaacutesa 100 specificitaacutesa 993 (115) Ezen tuacutelmenően a multifrekvenciaacutes Doppler

keacuteszuumlleacutek sajaacutetossaacutega hogy a szimultaacuten hasznaacutelt 2 illetve 25 MHz szondaacutek segiacutetseacutegeacutevel keacutepes

elkuumlloumlniacuteteni a gaacutez eacutes szolid mikroemboacutelusokat 967-s specificitaacutessal (116) Meacutereacuteseink soraacuten

regisztraacuteltuk hogy a beavatkozaacutes soraacuten milyen araacutenyban keacutepződnek gaacutez illetve szolid tiacutepusuacute

mikroemboacutelusok

A MES-okat kuumlloumln szaacutemoltuk a beavatkozaacutes egyes szakaszai soraacuten az alaacutebbiak szerint

1 Transseptalis punctio ez a szakasz a fossa ovalis sikeres punctioja utaacuteni 30

maacutesodpercet foglalta magaacuteban

2 PV angiographia a PV-k vizualizaacutesaacutera hasznaacutelt kontrasztanyag beadaacutesaacutenak

ideje

3 Energiakoumlzleacutes ez a szakasz az energiakoumlzleacutes kezdeteacutetől a befejezeacutes utaacuteni 15

maacutesodpercig tartott

4 Kateacutetermanipulaacutecioacute ideje a beavatkozaacutes egyeacuteb szakaszait foglalta magaacuteban

melynek soraacuten a fenti manőverek egyike sem zajlott

dc_934_14

41

20 aacutebra Transcraniaacutelis Doppler vizsgaacutelattal mindkeacutet oldalon az arteria cerebri mediaacuteban (MCA) regisztraacutelt aacuteramlaacutesi sebesseacuteg goumlrbe laacutethatoacute valamint az ereken (a cerebri mediaacuteban eacutes anteriorban) aacutethaladoacute mikroemboacutelusok (nyilak jobb oldali panel) ACA arteria cerebri anterior MCA arteria cerebri media

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE)

A keacutet single-shot technika oumlsszehasonliacutetaacutesaacutenak vizsgaacutelatakor a beavatkozaacutes soraacuten ICE

segiacutetseacutegeacutevel monitoroztuk a bal pitvari buboreacutekkeacutepződeacutest Irodalmi adatoknak megfelelően a

buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacutekeacutet egy szemikvantitatiacutev skaacutelaacuten fejeztuumlk ki (62) bdquoKeveacutesnekrdquo tartottuk

a buboreacutekkeacutepződeacutest ha azok kis szaacutemban izolaacuteltan fordultak elő a bal pitvarban A

bdquokoumlzepesen sokrdquo kategoacuteriaacutet akkor hasznaacuteltuk ha a buboreacutekok nagyobb mennyiseacutegben eacutes

folyamatosan jelentek meg de meacuteg nem alkottak konglomeraacutetumot bdquoSokrdquo-nak tekintettuumlk azt

a folyamatosan nagy szaacutemban keacutepződő buboreacutekmennyiseacuteget ahol a buboreacutekok sűrűn

egymaacutes mellett egymaacuteshoz tapadva konglomeraacutetumot keacutepeztek A haacuterom kategoacuteriaacutenak

megfelelő ICE keacutepet szemleacutelteti az 21 aacutebra

21 aacutebra A buboreacutek keacutepződeacutes osztaacutelyozaacutesa intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

dc_934_14

42

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően

A PF ablaacutecioacutes beavatkozaacutesok veacutegeacuten a veacutenaacutes bevezető huumlvelyeket a heparin hataacutes miatt

meacuteg 4-6 oacuteraacuteig az eacuterben hagytuk eacutes a beteget normaacutel koacuterterembe szaacutelliacutetottuk Amennyiben a

beavatkozaacutes reggeleacuten meacutert INR eacuterteacutek nem eacuterte el a 20 eacuterteacuteket subcutan LMWH-t adtunk

(01ml10 testsuacutely kg) amit naponta keacutet alkalommal ismeacuteteltuumlnk addig amiacuteg az INR 20 foumlleacute

nem emelkedett Betegeinket mindig teraacutepiaacutes INR mellett aacuteltalaacuteban az ablaacutecioacute utaacuten 2-3 napon

beluumll bocsaacutejtottuk haza Az első 3 hoacutenapban mindenki oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban reacuteszesuumllt K

vitamin antagonistaacuteval A tovaacutebbi anticoagulaacutens kezeleacutesről az egyeacuteb tromboemboliaacutes

ritikoacutefaktorok fuumlggveacutenyeacuteben doumlntoumlttuumlnk Azok a betegek akik az ablaacutecioacute előtt AAD-t szert

szedtek a koumlvetkező 3 hoacutenapban tovaacutebbra is gyoacutegyszeres teraacutepiaacuten maradtak majd ha ez idő

alatt nem volt PF az AAD-t elhagyhattaacutek A kontroll vizsgaacutelatokat az ablaacutecioacutet koumlvetően 6 heacutettel

illetve 3 6 9 12 hoacutenappal tovaacutebbiakban pedig feacuteleacutevente veacutegeztuumlnk Minden alkalommal 12

elvezeteacuteses EKG-t keacutesziacutetettuumlnk a 3 illetve 9 hoacutenapos kontroll soraacuten 24 oacuteraacutes Holter

viszgaacutelatot A 6 eacutes 12 hoacutenapban betegeinket 3 heacutetre transztelefonikus esemeacuteny monitorral is

ellaacutettuk eacutes arra keacutertuumlk őket hogy tovaacutebbiacutetsaacutek az EKG-t legalaacutebb naponta keacutetszer akkor is ha

panaszt nem eacuteszlelnek Az első eacutev eltelteacutevel feacuteleacutevenkeacutent 12 elvezeteacuteses EKG-ra eacutes 24 oacuteraacutes

Holter monitorozaacutesra keruumllt sor Esemeacuteny monitort csak olyan panasz vagy tuumlnet

jelentkezeacutesekor hasznaacuteltunk amely PF rekurrancia lehetőseacutegeacutet vetette fel Ezt a protokolt

koumlvettuumlk minden PF ablaacutecioacute utaacuten fuumlggetlenuumll az alkalmazott ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutetoacutel eacutes attoacutel

hogy elsőkeacutent veacutegzett vagy megismeacutetelt ablaacutecioacuteroacutel volt szoacute

Az eredmeacutenyek eacuterteacutekeleacutesekor az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedus

(az az időablak melynek soraacuten az aritmiaacutes epizoacutedokat nem tekintjuumlk rekurranciaacutenak)

figyelembe veacuteteleacutevel szaacutemiacutetottuk

III19 Statisztikai moacutedszerek

A leiacuteroacute statisztikai moacutedszerek koumlzuumll a mintaacutet az aacutetlag (mean) eacutes szoacuteraacutes (standard

deviaacutecioacute=SD) eacuterteacutekekkel jellemeztuumlk diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten szaacutezaleacutekos megoszlaacutest

szaacutemoltunk A minta eloszlaacutesaacutet Kolgomorov-Smirnov proacutebaacuteval vizsgaacuteltuk normaacutelis eloszlaacutest

mutatoacute folytonos vaacuteltozoacutek eseteacuten oumlsszehasonliacutetoacute elemzeacutesekhez t-proacutebaacutet ANOVA (Analysis of

variances) Mann-Whittney eacutes Kruskal-Wallis tesztet diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten Chi2 eacutes Fisher

dc_934_14

43

proacutebaacutet veacutegeztuumlnk A folytonos vaacuteltozoacutek oumlsszefuumlggeacuteseacutet Pearson korrelaacutecioacutes koefficiens

meghataacuterozaacutesaacuteval illetve lineaacuteris regresszioacutes modell segiacutetseacutegeacutevel aacutellapiacutetottuk meg A hosszuacute

taacutevuacute pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mindig 3 hoacutenapos blanking periodus mellett Kaplan-Meier

moacutedszer szerint vizsgaacuteltuk oumlsszehasonliacutetaacutesra log-rank tesztet alkalmaztunk Szigifikaacutensnak a

Plt005 eacuterteacuteket tekintettuumlk A statisztikai szaacutemiacutetaacutesokhoz az IBM SPSS Statistics 20 22 valamint

a Stata (Stata Corp 2009 Statistical Software Release 11 College Station Tx USA Stata Corp

LP) szoftver programokat hasznaacuteltuk A statisztikai elemzeacutesek soraacuten a Plt005 eacuterteacuteketet

tekintettuumlk statisztikailag szignifikaacutensnak

Az egyes vizsgaacutelatok eredmeacutenyeinek eacuterteacutekeleacutesekor tovaacutebbi szempontokat is

figyelembe vettuumlnk az alaacutebbiak szerint

Az operaacutetor tapasztalat eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi eacutes sikeresseacutegi mutatoacuteinak

oumlsszefuumlggeacuteseacutet vizsgaacuteloacute tanulmaacuteny soraacuten meacutert eredmeacutenyeket az egymaacutest koumlvetően ablaacutecioacutera

keruumllt betegek 3 azonos mintaszaacutemot tartalmazoacute csoportjaacuteban hasonliacutetottuk oumlssze

A CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacute utaacuteni hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelatakor eacuterteacutekeltuumlk

hogy a CB-nal veacutegzett PVI soraacuten tapasztalt technikai neheacutezseacutegek mennyire prediktiacutevek a

PVAC-kel veacutegzett PVI soraacuten vaacuterhatoacute neheacutezseacutegekre Ehhez a betegeket keacutet csoportra osztottuk

azokra akik PV-keacutent aacutetlagosan le 3 vagy enneacutel toumlbb cryoapplikaacutecioacutet igeacutenyeltek Tekintve hogy

egy-egy betegen beluumll toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek toumlrteacutentek a folytonos kimeneteli vaacuteltozoacutek

szempontjaacuteboacutel a csoportokat hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacute

segiacutetseacutegeacutevel hasonliacutetottuk oumlssze A kimeneteli vaacuteltozoacutekat az eloszlaacutes normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben transzformaacuteltuk amennyiben erre szuumlkseacuteg volt A kategorikus kimeneteli

vaacuteltozoacutekra neacutezve a csoportokat hierarchikus variancia-komponens logisztikus regresszioacuteval

hasonliacutetottuk oumlssze

Valamennyi cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacuteval kapcsolatos vizsgaacutelat soraacuten az a cerebri

media mindkeacutet oldali vizsgaacutelata nem minden esetben volt technikailag lehetseacuteges (csontablak

hiaacutenya) ezeacutert az egy arteacuteriaacutera eső aacutetlag MES-szaacutemot hasznaacuteltuk amely sikeres keacutetoldali

meacutereacutes eseteacuten a keacutet oldal aacutetlagaacutenak ellenkező esetben a meacutert oldal eacuterteacutekeinek felelt meg Az

adatokat kizaacutertuk az elemzeacutesből ha a művelet soraacuten aacutetmeneti detektaacutelaacutesi zavarok leacuteptek fel a

TCD vizsgaacutelatban A MES-szaacutemokat a beavatkozaacutesok kuumlloumlnboumlző faacutezisaira lebontva gyűjtoumlttuuml

(ld koraacutebban) kuumlloumln vizsgaacuteltuk a solid eacutes gaacuteznemű embolusokat valamint ezek oumlsszegeacutet

dc_934_14

44

A CB eacutes a keacutet-feacutele ACT ceacuteleacuterteacutek mellett veacutegzett PVAC ablaacutecioacutek oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelata

kapcsaacuten az 1-es eacutes az 10-s elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese eacutes a bipolaacuterisunipolaacuteris

energiahaacutenyados szerinti kategoacuteriaacutekban kuumlloumln is elveacutegeztuumlk a MES-ok oumlsszegzeacuteseacutet A MES

vaacuteltozoacutek eloszlaacutesaacutenak normalitaacutesaacutet termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval javiacutetottuk

Hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval elemeztuumlk az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a

toumlbbi vizsgaacutelt teacutenyező (ablaacutecioacute szakasza 1-es eacutes 10-es elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese

bipolaacuterisunipolaacuteris energiahaacutenyados) hataacutesaacutet a MES-szaacutemra Vizsgaacutelt teacutenyezőnkeacutent egy-egy

modellt illesztettuumlnk melyekben interakcioacutes teacutenyezők szerepeltek az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a toumlbbi

vizsgaacutelt vaacuteltozoacute koumlzoumltt A modelleket ezen kiacutevuumll korrigaacuteltuk tovaacutebbi vaacuteltozoacutekra amennyiben

azok javiacutetottaacutek a modell illeszkedeacuteseacutet eacutesvagy zavaroacute hataacutes kikuumlszoumlboumlleacuteseacuteben volt szerepuumlk A

fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os

konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A betegek klinikai jellemzőit eacutes a

beavatkozaacutest leiacuteroacute korrigaacutelatlan taacuteblaacutezatok kapcsaacuten a haacuterom ablaacutecioacutes csoportot kategorikus

vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel Fisher-feacutele egzakt proacutebaacuteval hasonliacutetottuk oumlssze folytonos vaacuteltozoacutek

eseteacuten pedig előbb ellenőriztuumlk a normalitaacutesra (DAgostino-proacuteba) eacutes a szoacuteraacutesok

homogenitaacutesaacutera (Levene-feacutele robusztus proacuteba) vonatkozoacute felteacuteteleket eacutes azok fennaacutellaacutesa

eseteacuten varianciaanaliacutezist ellenkező esetben KruskalndashWallis-proacutebaacutet veacutegeztuumlnk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak

vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV23) az eloszlaacutesok normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesaacutera a MES vaacuteltozoacutekat

termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval alakiacutetottuk aacutet az ablaacutecioacutes parameacutetereket pedig

azzal a fuumlggveacutennyel (a neacutegyzetre emeleacutes a neacutegyzetgyoumlkvonaacutes illetve a termeacuteszetes logaritmus

koumlzuumll) amelyik reacuteveacuten a leginkaacutebb sikeruumllt megkoumlzeliacuteteni a normaacutelis eloszlaacutest Az ablaacutecioacutes

parameacuteterek eacutes a MES-szaacutem koumlzoumltti oumlsszefuumlggeacutes korrigaacutelatlan jellemzeacuteseacutere első

megkoumlzeliacuteteacuteskeacutent a Pearson-feacutele korrelaacutecioacutes egyuumltthatoacutet (r) alkalmaztuk Hierarchikus

variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval veacutegeztuumlk az ablaacutecioacutes parameacuteterek MES-szaacutemra

gyakorolt hataacutesaacutenak reacuteszletes statisztikai analiacuteziseacutet A modelleket korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia

oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes

heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a

logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os konfidencia-

intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A leacutegzeacutessel oumlsszefuumlggő

dc_934_14

45

kontaktushibaacutek a templaacutet-deviaacutecioacute eacutes az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema hataacutesaacutenak elemzeacutesekor nem

vettuumlk figyelembe azokat az adatokat amelyek 40 sec-on beluumll megszakiacutetott energiakoumlzleacutesi

menetekből szaacutermaztak

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt keletkező mikroembolusok eacutes az ablaacutecioacute helye eacutes az ablaacutecioacute

alatti ritmus oumlsszefuumlggeacuteseacutenek (Eredmeacutenyek IV24) vizsgaacutelatakor a normalitaacutes javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben a szignaacutelszaacutem adatokat termeacuteszetes logaritmus művelettel transzformaacuteltuk Az

ablaacutecioacutes faktorok szerinti csoportok folytonos vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő korrigaacutelatlan

oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet a normalitaacutesi felteacuteteltől fuumlggően Student-feacutele keacutetmintaacutes T-proacutebaacuteval vagy

Wilcoxon-feacutele rank oumlsszeg-proacutebaacuteval veacutegeztuumlk A betegeken beluumlli toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek

jelenleacuteteacutenek megfelelő robusztus standard error alapuacute lineaacuteris regresszioacutet alkalmaztunk az

ablaacutecioacutes parameacuteterek aacutetlagos MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak eacuterteacutekeleacuteseacutere A modelleket

korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek

alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők

szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimeneteli skaacutelaacuten becsuumllt

kuumlloumlnbseacuteg annak 95-os konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki

A modellek illeszkedeacuteseacutenek vizsgaacutelata a maradeacutekeacuterteacutekek eloszlaacutesi normalitaacutesaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacuten alapult

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes

utaacuten

III21 Betegek

A vizsgaacutelatban az eacuterveacutenyes ajaacutenlaacutesok alapjaacuten egy vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutelt

betegeink koumlzuumll kizaacuteroacutelag azoknak az adatait eacuterteacutekeltuumlk akik eseteacuteben az indikaacutecioacute tartoacutes

monomorf KT volt Tovaacutebbi felteacutetel volt hogy legalaacutebb 3 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai is

rendelkezeacutesre aacutelljanak beleeacutertve az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacuteseacuteből nyert informaacutecioacutet

dc_934_14

46

III22 ICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutet

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat hasznaacuteltunk A defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutet aacuteltalaacuteban a jobb kamracsuacutecsban a

pitvari elektroacutedaacutet a jobb fuumllcseacuteben pozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő eszkoumlzhoumlz (ERA

300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes ingerleacutesi

parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek tekintettuumlnk

mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum kriteacuteriuma 05 ill 5 V

voltak Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutekat a

fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a

bőrt intracutaaacuten varratsorral Defibrillaacutecioacutes tesztet nem veacutegeztuumlnk A műteacutet utaacuten a beteget

normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegy nyugalom elrendeleacutese mellett

Hazabocsaacutetaacutes előtt az ICD generaacutetor eacutes az elektroacutedaacutek műkoumldeacuteseacutet ismeacutetelten

ellenőriztuumlk eacutes a keacuteszuumlleacutek detekcioacutes eacutes teraacutepiaacutes parameacutetereit beprogramoztuk Ezt egyeacutenre

szabottan a kezelőorvos doumlnteacutese alapjaacuten veacutegeztuumlk az alaacutebbi minden implantaacuteloacute orvos aacuteltal

koumlvetett gyakorlat szerint 1 a leglassabb spontaacuten tahikardia ciklushossznaacutel 30-40 msec-mal

roumlvidebb a tahikardia detekcioacutes kuumlszoumlb 2 300 msec-naacutel roumlvidebb ciklushosszuacute spontaacuten

ritmuszavar eseteacuten 2 KT zoacutena 300 msec-naacutel hosszabb klinikai tahikardia ciklushossz eseteacuten 3

detekcioacutes zoacutena keruumllt beaacutelliacutetaacutesra 3 lassuacute KT zoacutenaacutera jellemzően 6-9 gyors KT zoacutenaacutera 1-3 ATP-

t programoztunk a sokk teraacutepiaacutek előtt

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes

Az eszkoumlz beuumllteteacutese utaacuten a betegeket 6 heacutet 3-6-9-12 hoacutenap eltelteacutevel majd 6 havonta

ellenőriztuumlk Valamennyi kontroll vizsgaacutelatnak reacutesze volt az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacutese

kuumlloumlnoumls tekintettel a Holter memoacuteriaacuteban roumlgziacutetett aritmia esemeacutenyek vizsgaacutelataacutera melyeket

elektronikus formaacuteban is taacuteroltunk Jelen vizsgaacutelatunkban aritmia esemeacutenykeacutent csak a

monomorf KT epizoacutedokat vettuumlk figyelembe a KF-t eacutes a polimorf KT epizoacutedokat kizaacutertuk A

dc_934_14

47

monomorf KT-epizoacutedok koumlzuumll csak azokat eacuterteacutekeltuumlk amelyekről az eszkoumlz aacuteltal taacuterolt

intracardiaacutelis EKG (IEGM) a rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt

A KT diagnoacutezisaacutet az aritmia ciklushossz stabilitaacutesa a ritmuszavar indulaacutesa morfoloacutegiai

jellemzők az eszkoumlz aacuteltal alkalmazott teraacutepiaacutera adott vaacutelasz valamint a pitvar-kamrai

disszociaacutecioacute jelenleacutete (keacutetuumlregű eszkoumlz eseteacuteben) alapjaacuten aacutelliacutetottuk fel A KT-keacutent

diagnosztizaacutelt esemeacutenyek ciklushosszaacutet annak a 4 egymaacutest koumlvető uumlteacutesnek az aacutetlagakeacutent

hataacuteroztuk meg amelyek a keacuteszuumlleacutek aacuteltali diagnoacutezist koumlzvetlenuumll megelőzteacutek Kuumlloumlnboumlzőnek

akkor tekintettuumlnk keacutet KT-epizoacutedot ha a ciklushosszuk 50 msec-mal vagy annaacutel nagyobb

meacuterteacutekben teacutert el egymaacutestoacutel A KT morfoloacutegiaacutekat keacutet az intrakardiaacutelis elektrogramok

eacuterteacutekeleacuteseacuteben gyakorlott orvos eacuterteacutekelte akik csak egyeacutertelmű elteacutereacutes eseteacuten iacuteteacutelteacutek a

morfoloacutegiaacutet kuumlloumlnboumlzőnek Az ATP-t sikeresnek tekintettuumlk ha a KT-t megszuumlntette aneacutelkuumll

hogy sokk teraacutepiaacutera szuumlkseacuteg lett volna

III24 Statisztika

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes T-

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT

utaacuten

III31 Betegek

A vizsgaacutelathoz a Klinikaacutenkon 2004-2010 koumlzoumltt biventrikulaacuteris PM vagy ICD

implantaacutecioacutera keruumllt betegeink prospektiacuteven gyuumljtoumltt adatait hasznaacuteltuk fel Az ebben az

időszakban eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelveknek megfelelően a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes

indikaacutecioacuteja a csoumlkkent (lt35) bal kamra funkcioacute a nyugalmi EKG-n laacutethatoacute szeacuteles (gt 120

dc_934_14

48

msec) QRS eacutes csoumlkkent funkcionaacutelis kapacitaacutes (NYHA III-IV) volt Betegeink toumlbbseacutege a fenti

kriteacuteriumok mindegyikeacutenek megfelelt Mellettuumlk voltak olyan betegek akik egyik vagy maacutesik

koumlvetelmeacutenyt nem teljesiacutetetteacutek esetuumlkben tehaacutet nem a bdquoklasszikusrdquo indikaacutecioacute alapjaacuten keruumllt

sor az eszkoumlz beuumllteteacutesre A leggyakoribb keacutet ilyen klinikai helyzet az implantaacutecioacute idejeacuten

NYHA I-II klinikai staacutedium vagy a 35 feletti bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja volt

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutekat

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat vezettuumlnk a jobb kamracsuacutecsba eacutes a jobb fuumllcseacutebe A bal kamrai

elektroacuteda implantaacutecioacutejaacutehoz bdquopeel-awayrdquo hosszuacute huumlvelyt vezettuumlnk a jobb pitvarba ezen

keresztuumll mozgathatoacute veacutegű elektrofizioloacutegiai kateacuteterrel kanuumllaacuteltuk a sinus coronariust majd a

huumlvelyt ennek segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk annak koumlzeacutepső szakaszaacuteban Az bdquoover the wirerdquo bal

kamrai elektroacutedaacutet a huumlvelyben vezettuumlk a SC-ba eacutes vagy stylet vagy PTCAs droacutet segiacutetseacutegeacutevel a

lateraacutelis vagy posterolateraacutelis aacutegban igyekeztuumlnk elhelyezni aminek soraacuten szuumlkseacuteg eseteacuten

occlusios CS angiograacutefiaacutet is veacutegeztuumlnk Neacutehaacuteny betegben az anatoacutemiai viszonyok miatt az

anterolateraacutelis aacutegban sikeruumllt az elektroacutedaacutet implantaacutelni Valamennyi elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő

eszkoumlzhoumlz (ERA 300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes

ingerleacutesi parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek

tekintettuumlnk mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum

kriteacuteriuma 05 ill 5 V voltak A bal kamrai elektroacuteda eseteacuteben 35 V alatti kuumlszoumlbeacuterteacutekre

toumlrekedtuumlnk tovaacutebbaacute ellenőriztuumlk hogy 10 V erősseacutegű ingerleacutes mellett van-e rekeszraacutengaacutes

Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk A SC sheath eltaacutevoliacutetaacutesa utaacuten a

bal kamrai elektroacuteda helyzeteacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal illetve az elektromos parameacutetereket a kuumllső

bemeacuterővel uacutejra ellenőriztuumlk Az elektroacutedaacutekat a fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes

Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a bőrt intracutaaacuten varratsorral A műteacutet

utaacuten a beteget normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegynyugalom

elrendeleacutese mellett

dc_934_14

49

III33 Adatok elemzeacutese statisztika

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet alcsoportonkeacutent kuumlloumln is eacuterteacutekeltuumlk oumlsszehasonliacutetottuk a

biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeinket illetve a

klasszikus eacutes nem-klasszikus indikaacutecioacuteval toumlrteacutenő implantaacutecioacutek eseteacuteben egyaraacutent Emellett

vizsgaacuteltuk egyes (a mortalitaacutest ismerten meghataacuterozoacute) faktorok hataacutesaacutet a modell prediktiacutev

eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesaacutera melyek a koumlvetkezők voltak szeacuterum urea szeacuterum kreatinin

glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta diabetes mellitus bal kamrai veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai

veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja A vizsgaacutelat primer veacutegpontja az

oumlsszmortalitaacutes volt Suumlrgős sziacutevtranszplantaacutecioacute vagy bdquoassist devicerdquo implantaacutecioacute betegeink

koumlzoumltt nem fordult elő

Kuumlloumln eacuterteacutekeltuumlk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet eacutes kalibraacutecioacutejaacutet Előbbi a bevitt

parameacuteterekből szaacutermaztatott Seattle Heart Failure Score azon keacutepesseacutegeacutet jelzi hogy

azonosiacutetsa azokat akikneacutel a primer veacutegpont (halaacutelozaacutes) bekoumlvetkezik A diszkriminaacutecioacutet a

bdquoreceiver operating characteristicsrdquo goumlrbe alatti teruumllet nagysaacutegaacuteval (ROC AUC) lehet

jellemezni mely binaacuteris kimenetel eseteacuten grafikusan mutatja be hogy numerikusan egyes

szenzitivitaacutes eacuterteacutekekhez milyen specificitaacutes taacutersul azaz mennyire erős a modell

diszkrimiaacutecioacutes keacutepesseacutege A grafikonon bdquo1rdquo jelenti a toumlkeacuteletes diszkriminaacutecioacutet (amikor a

ponteacuterteacutek alapjaacuten minden betegről biztosan eldoumlnthető hogy tuacuteleacutelő lesz-e vagy sem) bdquo05rdquo

pedig a prediktiacutev eacuterteacutek teljes hiaacutenyaacutet mutatja aacuteltalaacutenossaacutegban a 07 foumlloumltti ROC AUC eacuterteacutekek a

klinikumban maacuter hasznaacutelhatoacute a 08 foumlloumltti pedig joacute diszkriminaacutecioacutes keacutepesseacuteget jeloumllnek A

kalibraacutecioacute az utaacutenkoumlveteacutesi idő alatt megfigyelt eacutes a modell aacuteltal megjoacutesolt halaacutelozaacutesi uumltemet

hasonliacutetja oumlssze vizsgaacutelata a Hosmer-Lemeshow teszt alkalmazaacutesaacuteval toumlrteacutent a kalibraacutecioacute

akkor megfelelő ha a modell aacuteltal joacutesolt eacutes a valoacutejaacuteban megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem nem

kuumlloumlnboumlzik szignifikaacutensan

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes t

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

dc_934_14

50

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk Az SHFM modell validaacutelaacutesaacutehoz a kalibraacutecioacutet Hosmer-Lemeshow

tesztekkel vizsgaacuteltuk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet pedig a receiver operating characteristics

goumlrbe alatti teruumlleteacutevel fejeztuumlk ki

IV Eredmeacutenyek

A PF ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute vizsgaacutelatainkkal reacuteszben a beavatkozaacutesok roumlvid eacutes

hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet a beavatkozaacutes fontosabb jellemzőit tanulmaacutenyoztuk reacuteszben

annak egy a biztonsaacutegossaacuteggal kapcsolatos vonatkozaacutesaacutet a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute

jelenseacutegeacutet Eredmeacutenyeinket is ebben a csoportosiacutetaacutesban (IV1 eacutes IV2) mutatom be Az 1 eacutes a

12 taacuteblaacutezatban oumlsszefoglalom e keacutet kutataacutesi iraacutenyvonal egyes reacuteszvizsgaacutelatainak fontosabb

jellemzőit

A PF ablaacutecioacutera vonatkozoacute tanulmaacutenyok utaacuten szinteacuten kuumlloumln-kuumlloumln jeleniacutetem meg az ICD

(IV3) illetve a CRT (IV4) implantaacutelt betegeken veacutegzett vizsgaacutelatok eredmeacutenyeit

dc_934_14

51

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

Vizsgaacutelat elnevezeacutese eacutes sorszaacutema az eredmeacutenyek

taacutergyalaacutesa soraacuten

Beteg bevaacutelasztaacutes

Vizsgaacutelat ceacutelja Periproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacute Betegszaacutem

IV11 Kezdeti

eredmeacutenyek CB kateacuteterrel

veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutessal

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

6 hoacutenapos aritmia-

mentesseacuteg

bridging strateacutegia 55

IV12 Kezdeti

eredmeacutenyek multipolaacuteris

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

minimum 6 hoacutenapos

aritmiamentesseacuteg

bridging strateacutegia 48

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe

hataacutesa a beavatkozaacutesi

parameacuteterekre eacutes a

hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre

multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt PVAC

ablaacutecioacutera keruumllt

első 132 beteg

operator tapasztalat

hataacutesa az 1 eacuteves

aritmiamentesseacutegre

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

132

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF

ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt CB vagy

PVAC ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute

aritmia-mentesseacuteg

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

CB 34

PVAC 34

IV15 Hosszuacute taacutevuacute

hateacutekonysaacuteg CB majd

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

utaacuten

CB ablaacutecioacute utaacuteni

aritmia visszateacutereacutes

miatt veacutegzett

PVAC bdquoredordquo

ablaacutecioacute

hosszuacute taacutevuacute aritmia-

mentesseacuteg

folyamatos KVA 34

1 taacuteblaacutezat A PF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi parameacutetereit roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet eacuterteacutekelő vizsgaacutelatok

dc_934_14

52

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal

A beavatkozaacutest 55 betegen veacutegeztuumlk el fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai adataikat a 2

taacuteblaacutezat tartalmazza A beavatkozaacutesok aacutetlagos időtartama (a femoraacutelis veacutena punkcioacute

kezdeteacutetől a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig) 15567 plusmn 10066 perc (aacutetlag plusmn SD) az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő

3404 plusmn 3189 perc volt

Betegszaacutem 55 (18 Nő)

Aacutetlageacuteletkor 56 plusmn 3364

Hypertonia 43

ISZB 5

DM 13

LV EF 5501

Bal pitvari aacutetmeacuterő (haraacutent x hosszanti) 4128 plusmn 2081 x 5184 plusmn 3143

PF tiacutepusa

Paroxysmaacutelis

Perzisztaacuteloacute

Permanens

43

9

3

2 taacuteblaacutezat A betegcsoport fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

A 3 taacuteblaacutezat pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti bontaacutesban mutatja a cryoablaacutecioacute sikeresseacutegeacutet a

veacutena elektromos izolaacutelaacutesaacutenak eredmeacutenyesseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben valamint a cryoapplikaacutecioacutek

szaacutemaacutet eacutes az eleacutert hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekeket Neacutehaacuteny esetben a beavatkozaacutes veacutegeacuten nem kerruumllt

sor a pulmonaacutelis veacutena potenciaacutelok Lasso kateacuteteres ellenőrzeacuteseacutere aminek az oka aacuteltalaacuteban

vagy technikai vagy valamilyen szoumlvődmeacuteny volt Oumlsszesseacutegeacuteben a CB-nal kezelt 192

pulmonaacutelis veacutena koumlzuumll 165 izolaacutecioacutejaacutet sikeruumllt eleacuternuumlnk a beavatkozaacutes soraacuten (86 ) 8

veacutenaacutenaacutel sikertelen volt 19 veacutenaacutenaacutel Lasso kateacuteteres ellenőrzeacutes hiaacutenyaacuteban a siker nem volt

megiacuteteacutelhető Az 55 beteg koumlzuumll teljes valamennyi pulmonaacutelis veacutena sikeres izolaacutecioacutejaacutet (a Lasso-

kateacuteterrel nem ellenőrzoumltt veacutenaacutekat sikertelen izolaacutecioacutenak tekintettuumlk) 37 esetben (67)

sikeruumllt eleacuterni egyetlen veacutena kiveacuteteleacutevel teljes izolaacutecioacutet 6 betegen (10 ) miacuteg a toumlbbi betegen

(23 ) legalaacutebb keacutet pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacuteja nem volt sikeres

A beavatkozaacutesok soraacuten vagy az azt koumlvető 1 hoacutenapban bekoumlvetkezett az ablaacutecioacuteval

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny 8 betegneacutel fordult elő Keacutet betegneacutel a beavatkozaacutes alatt tamponaacuted

dc_934_14

53

tuumlneteket okozoacute hemopericardium alakult ki ami mindkeacutet esetben subxiphoidaacutelis

pericardiumcentesist igeacutenyelt Mindkeacutet szoumlvődmeacuteny a beavatkozaacutes viszonylag keacutesői

szakaszaacuteban toumlbb PV sikeres izolaacutecioacuteja utaacuten alakult ki teljes heparin hataacutes mellett Egy

betegneacutel a beavatkozaacutes utaacuten 2 heacutettel fokozoacutedoacute pericardiaacutelis folyadeacutekgyuumllem Dressler

syndroma miatt vaacutelt szuumlkseacutegesseacute pericardium fenestraacutecioacute A jobb n phrenicus seacuteruumlleacutese

koumlvetkezmeacutenyes rekeszbeacutenulaacutessal 3 betegen fordult elő egyneacutel teljesen tuumlnetmenetesen a

maacutesik keacutet betegneacutel enyhe effort dyspnoeacutes panaszokat okozva a rekeszmozgaacutes 6 hoacutenapon

beluumll visszateacutert A femoraacutelis punkcioacute helyeacuteneacutel transzfuacutezioacutet nem de tartoacutesabb koacuterhaacutezi eacuteszleleacutest

igeacutenylő hematoma 2 betegen alakult ki

LSPV LIPV RSPV RIPV LC RC Extra Oumlssz

Ablaacutelt veacutena 47 41 48 40 8 3 5 192

Sikeres izolaacutecioacute 37 32 44 38 6 3 5 165

Sikertelen

izolaacutecioacute

2 3 1 0 2 0 0 8

Lasso nem

toumlrteacutent

8 6 3 2 0 0 0 19

Ablaacutecioacutek szaacutema

(aacutetlag+SD)

132 119 115 72 30 8 6 482

Hőmeacuterseacuteklet

(aacutetlag)

(max)

(min)

-3853

(-25)

(-65)

-3845

(-28)

(-56)

-428

(-28)

(-61)

-399

(-28)

(-60)

-443

(-27)

(-58)

-545

(-40)

(-71)

-3666

(-31)

(-41)

3 taacuteblaacutezat A CB ablaacutecioacute adatai pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti csoportosiacutetaacutesban (LSPV bal felső LIPV bal alsoacute RSPV jobb felső RIPV jobb alsoacute pulmonaacutelis veacutena LC bal RC jobb koumlzoumls szaacutejadeacutek Extra szaacutemfeletti veacutena)

dc_934_14

54

Teljes izolaacutelaacutes 1 veacutena nem

izolaacutelt

2 veacutena nem

izolaacutelt

Oumlsszes

Paroxysmalis

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

8 1 0 9

Aritmiamentes

AAD mellett

3 1 1 5

Javult de aritmia

előfordult

3 0 1 5

Sikertelen 5 0 3 8

Perzisztaacuteloacute

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

1 0 0 0

Aritmiamentes

AAD mellett

1 0 0 1

Javul de aritmia

előfordul

1 0 0 1

Sikertelen 2 0 0 2

Permanens

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

0 1 0 1

Perzisztaacuteloacutevaacute vaacutelt 1 0 0 1

Paroxysmaacutelissaacute

vaacutelt

1 0 0 1

4 taacuteblaacutezat Betegeink 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesi eredmeacutenyei a PV izolaacutecioacute akut sikeresseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben (AAD antiaritmiaacutes gyoacutegyszer)

A 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes eredmeacutenye 34 betegneacutel aacutell rendelkezeacutesre amit a 4 taacuteblaacutezat a

sikeres pulmonaacutelis veacutena izolaacutelaacutes fuumlggveacutenyeacuteben mutat be A 27 paroxysmaacutelis pitvarfibrillaacuteloacute

beteg koumlzuumll 14 vaacutelt aritmiamentesseacute eacutes 5 betegen csoumlkkent szaacutemottevően a pitvari

ritmuszavarok gyakorisaacutega A klinikai siker egyeacutertelmű oumlsszefuumlggeacutest mutat az izolaacutecioacute

sikeresseacutegeacutevel azonban az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is 19 beteg koumlzuumll 5 klinikailag

sikertelennek bizonyult a feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutes alatt Perzisztaacuteloacute PF eseteacuten aritmiamentesseacuteget

vagy jelentős javulaacutest hasonloacute araacutenyban sikeruumllt eleacuterni (5-ből 3 betegneacutel) mint paroxysmaacutelis

PF-ban A 3 permanens PF miatt kezelt beteg koumlzuumll klinikailag 1 eset volt sikeres a maacutesik keacutet

betegen a ritmuszavar paroxysmaacutelissaacute illetve perzisztensseacute vaacutelt

dc_934_14

55

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Klinikaacutenkon 2009 szeptember 1 eacutes 2011 januaacuter 10 koumlzoumltt 48 betegen veacutegeztuumlnk bal

pitvari ablaacutecioacutet 3D RF kateacuteterrel koumlzuumlluumlk 16 esetben maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent koraacutebbi

sikertelen CB-izolaacutecioacutet koumlvetően A betegek demograacutefiai adatait eacutes fontosabb klinikai

parameacutetereit az 5 taacuteblaacutezat tartalmazza

Oumlsszes betegnő 4814

Aacutetlag eacuteletkor (eacutev) 56plusmn1109

Hypertonia 36

Diabetes mellitus 9

ISZB 4

Bal pitvari volumen (mmsup3) 791plusmn335

Paroxismalis PF 31

Perzisztens PF 13

Long-standing PF 4

5 taacuteblaacutezat A betegek fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

39 betegen csak PV izolaacutecioacutet veacutegeztuumlnk PVAC kateacuteterrel a fennmaradoacute kilenc esetben

ezt kiegeacutesziacutetettuumlk a septum eacutes a haacutetsoacute fal CFAE potenciaacuteljainak ablaacutecioacutejaacuteval (MAAC MASC

kateacuteterek) A beavatkozaacutesi idő (a vena femoralis punkcioacutetoacutel a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig)

11742plusmn4108 perc az aacutetlagos sugaacuteridő 3172plusmn108 perc volt a csak PVAC ablaacutecioacuteknaacutel miacuteg

PVAC MAAC MASC egyuumlttes hasznaacutelataacuteval ezek az eacuterteacutekek 21622plusmn6917 illetve 5073plusmn1506

percre nőttek

A beavatkozaacutesok soraacuten 189 PV izolaacutecioacutejaacutet kiacuteseacutereltuumlk meg 188 esetben sikerrel

(9947) 1 veacutenaacuteban a kanuumllaacutelaacutes neheacutezseacutege miatt nem veacutegeztuumlnk ablaacutecioacutet A 188 sikeres

izolaacutecioacute koumlzuumll 3 esetben fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 mm-es RF kateacuteterrel Nem

veacutegeztuumlnk izolaacutecioacutet azokban a veacutenaacutekban amelyekben toumlbbnyire koraacutebbi CB-nak veacutegzett

beavatkozaacutest koumlvetően PV potenciaacutelokat nem talaacuteltunk A beavatkozaacutesokat az esetek doumlntő

toumlbbseacutegeacuteben sinus ritmus mellett kezdtuumlk el 13 esetben volt PF a kiindulaacutesi ritmus ezek

koumlzuumll 8 betegneacutel a beavatkozaacutest koumlvető cardioversio utaacuten aacutellt vissza a sinus ritmus A

dc_934_14

56

fennmaradoacute 5 esetben a cardioversiot technikai okok miatt nem kiacuteseacutereltuumlk meg A

beavatkozaacutesok kapcsaacuten suacutelyos akut szoumlvődmeacuteny nem jelentkezett

Legalaacutebb 6 (aacutetlag 12 plusmn 332hoacutenap) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai 24 beteg eseteacuteben

aacutellnak rendelkezeacutesre Ez alapjaacuten a sinus ritmust 18 betegen (75) sikeruumllt fenntartani

koumlzuumlluumlk 13-ban AAD szedeacutese neacutelkuumll A PF visszateacutereacuteseacutet 6 esetben eacuteszleltuumlk A koumlzeacuteptaacutevuacute

eredmeacutenyeket szaacutemottevően nem befolyaacutesolta a PF tiacutepusa (paroxysmalis vs perzisztens long-

standing perzisztens) a beavatkozaacutes előtt (6 taacuteblaacutezat)

A koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten veacutegzett 11 beavatkozaacutes koumlzeacuteptaacutevon 8 esetben volt sikeres 3

esetben sikertelen Első beavatkozaacuteskeacutent veacutegezve 13 beteg koumlzuumll 10-ben sikeres eacutes 3-naacutel

sikertelen az RF ablaacutecioacute Ugyanakkor ez utoacutebbi 3 eset egyikeacuteben az ablaacutecioacutet megelőző long-

standing perzisztens PF az ablaacutecioacutet koumlvetően paroxysmalissaacute alakult

6 taacuteblaacutezat A kateacuteterablaacutecioacute eredmeacutenye legalaacutebb 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes alapjaacuten

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

Oumlsszesen 132 faacutezisos RF ablaacutecioacuten aacutetesett beteget vizsgaacuteltunk A 7 taacuteblaacutezat a betegek

kiindulaacutesi parameacutetereit mutatja az első maacutesodik eacutes harmadik egyaraacutent 44 beteget tartalmazoacute

harmadban Szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg az eacuteletkorban eacutes a bal pitvar meacuteretben mutatkozott

Oumlsszes betegszaacutem

24

Paroxysmalis PF

14

Perzisztens long standing perzisztens PF

10

Sikeres

11

Sikertelen

3

Sikeres

7

Sikertelen

3

AAD neacutelkuumll

9

AAD mellett

2

AAD neacutelkuumll

4

AAD mellett

3

dc_934_14

57

Teljes valamennyi PV-ra kiterjedő izolaacutecioacutet 44 (100) 41 (938) eacutes 42 (955)

betegen sikeruumllt eleacuterni az 1 2 eacutes 3 csoportban (p=0233) A PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges

RF alkalmazaacutesok szaacutema a gyakorlattal szignifikaacutensan csoumlkkent (622 SD 243 465 SD132

and 412 SD 12 plt0001) A beavatkozaacutesi idők a 2 eacutes 3 harmadban tendencia szintű de

statisztikailag nem szignifikaacutens csoumlkkeneacutest mutatak Ezzel szemben az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időkben

szignifikaacutens csoumlkkeneacutes mutatkozott (22 aacutebra) Egyeduumlli suacutelyos szoumlvődmeacuteny a 104

beavatkozaacutes (3 harmad) soraacuten kialakult pericardiaacutelis tamponaacuted volt amit subxiphoidaacutelis

punkcioacuteval sikeruumllt ellaacutetni

A pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes AAD szedeacutese neacutelkuumll 12 hoacutenap eltelteacutevel 68 75 eacutes

7075 volt a 3 csoportban (p=0772) A klinikai eacutes beavatkozaacutesi parameacuteterek Cox-feacutele

elemzeacuteseacutevel aritmia visszateacutereacutesre szignifikaacutens prediktort nem talaacuteltunk (8 taacuteblaacutezat)

Beteg jellemzők 1 harmad 2 harmad 3 harmad p-eacuterteacutek

Eacuteletkor (plusmnSD) 5512 plusmn 1013 5485 plusmn 10 5982 plusmn 1045 004

Feacuterfi nő (n) 3311 3113 2816 0506

PF tiacutepusa (n )

Perzisztaacuteloacute

10 (2272)

9 (2045)

3 (682)

0096

Taacutersbetegseacutegek

Hipertenzioacute (n )

Diabetes (n )

Coronaacuteria betegseacuteg (n )

31 (7045)

5 (1136)

4 (91)

29 (659)

8 (1818)

6 (1363)

36 (818)

7 (159)

9 (2045)

0225

0662

0311

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm plusmn SD) 4061 plusmn 46 4316 plusmn 498 4211 plusmn 435 0039

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (plusmn SD) 5545 plusmn 61 5452 plusmn 769 5543 plusmn 795 0792

7 taacuteblaacutezat Klinikai jellemzők a betegek 3 csoportjaacuteban

dc_934_14

58

Vaacuteltozoacute HR PF-mentes tuacuteleacuteleacutes

95 CI

p-eacuterteacutek

Nem 1352 0589 ndash 3106 0477

Eacuteletkor 1019 0978 ndash 1061 0376

Persisztaacuteloacute PF 1291 0542 ndash 3078 0564

Hipertenzioacute 0970 0390 ndash 2409 0947

Coronaria betegseacuteg 1266 0467 ndash 3437 0643

Diabetes 0808 0301 ndash 2165 0671

Bal pitvari aacutermeacuterő 1001 0925 ndash 1083 0985

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute 0988 0940 ndash 1038 0629

Beavatkozaacutesi idő 0996 0987 ndash 1005 0372

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 1026 0986 ndash 1068 0207

I csoport 0839

II csoport 0777 0337 ndash 1793 0555

III csoport 0898 0383 ndash 2106 0805

8 taacuteblaacutezat 12 hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes Cox-regresszioacutes elemzeacutese

22 aacutebra Beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők a 3 harmadban

2 harmad

Idő

(m

in) Teljes procedura idő (min)

P=0320

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min)

Plt0001

1 harmad 3 harmad

dc_934_14

59

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

83 beteget olyan beteget vontunk be a vizsgaacutelatba akiken egymaacutest koumlvetően PVI-t

veacutegeztuumlnk CB vagy faacutezisos RF ablaacutecioacuteval Koumlzuumlluumlk 15 beteget a preablaacutecioacutes CT alapjaacuten nem

tartottunk alkalmasnak CB beavatkozaacutesra ezeacutert valamennyien faacutezisos RF ablaacutecioacutera keruumlltek

A toumlbbi 68 beteg koumlzuumll veacuteletlenszerűen 34 CB a maacutesik 34 faacutezisos RF proceduraacutera (oumlsszesen

49) keruumllt A relevaacutens kiindulaacutesi parameacuteterek szempontjaacuteboacutel nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet

csoport koumlzoumltt (9 Taacuteblaacutezat)

Neacutegy betegnek volt koumlzoumls PV szaacutejadeacuteka haacuteromnak szaacutem feletti veacutenaacuteja a PVAC

csoportban oumlsszesen iacutegy 191 PV ablaacutecioacutejaacutet veacutegeztuumlk el a PVAC csoportban miacuteg CB-nal 136 PV-

t izolaacuteltunk Az aacutetlag (SD) faacutezisos RF ablaacutecioacutek szaacutema betegenkeacutent 1855 (532) a CB ablaacutecioacutekeacute

104 (32) volt

Klinikai parameacuteterek CB csoport PVAC csoport p

Betegszaacutem 34 49

Eacuteletkor (eacutev) aacutetlag (SD) 59 (135) 55 (98) 0125

Női nem n () 11 (32) 18 (37) 0859

AF fennaacutellaacutesaacutenak ideje (hoacutenapok) aacutetlag (SD) 518 (452) 636 (642) 0908

Paroxysmalis AF n () 30 (88) 43 (88) 0947

Alkalmazott AAD-k szaacutema aacutetlag (SD) 13 (08) 13 (07) 0991

Hipertoacutenia n () 21 (62) 33 (67) 0772

Diabetes mellitus n () 3 (9) 6 (12) 0893

Coronaacuteria betegseacuteg n () 2 (6) 7 (14) 0394

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm) aacutetlag (SD) 416 SD 47 43 SD 59 0374

LVEF () 571 SD 54 565 SD 75 0282

9 taacuteblaacutezat Demograacutefiai eacutes klinikai jellemzők

Hasonloacute volt az akut sikeraraacuteny is a keacutetfeacutele kezeleacutes mellett 99 (190191) eacutes 89

(121136) PVAC illetve CB kateacuteterrel A beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők ugyanakkor

roumlvidebbek voltak PVAC ablaacutecioacute soraacuten (10 Taacuteblaacutezat) A teljes izolaacutecioacute eleacutereacutese eacuterdekeacuteben

tovaacutebbi fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 betegneacutel a CB csoportban Valamennyi esetben

alacsony amplitudoacutejuacute kis teruumlleten megjelenő koumlruumlliacutert PV potenciaacutelroacutel volt szoacute ami fokaacutelis RF

hataacutesaacutera prompt megszűnt

dc_934_14

60

Beavatkozaacutes adatai PVAC csoport CB csoport p

Beavatkozaacutes időtartama (min) 1138 SD 449 1358 SD 402 0027

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min) 271 SD 117 312 SD 12 lt0001

Sikeresen izolaacuteltfeltalaacutelt PV-k

n ()

190191 (99) 121136 (89) 0539

Teljes PV izolaacutecioacuteval rendelkező

betegek szaacutema n ()

46(94) 24 (71) 0456

10 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi adatok

A PVAC csoportban leacutenyeges szoumlvődmeacuteny nem volt Keacutet aacutetmeneti n phrenicus seacuteruumlleacutes

fordult elő CB ablaacutecioacutek alatt a jobb felső PV szaacutejadeacutekban veacutegzett fagyasztaacutes alatt 1 hoacutenapon

beluumll a jobb alsoacute PV izolaacutelaacutesa kapcsaacuten 30 percen beluumll oldoacutedoacute rekeszbeacutenulaacutes alakult ki

A 12 hoacutenapos sikeraraacuteny egy ablaacutecioacute utaacuten AAD (I vagy III osztaacutely) neacutelkuumll 3 hoacutenapos

blanking alkalmazaacutesa mellett 56 illetve 54 voltak PVAC-kel illetve CB-nal (p=100)

Az aacutetlag (SD) 31 (124) hoacutenap utaacutenkoumlveteacutes alatt PVAC ablaacutecioacute utaacuten 49 beteg koumlzuumll

27(55) miacuteg CB beavatkozaacutes utaacuten 316 (112) hoacutenappal a 34 beteg koumlzuumll 14 (41) maradt

aritmiamentes AAD hasznaacutelata neacutelkuumll (p=026) AAD hasznaacutelata mellett ezek az araacutenyok 65-

ra (PVAC) eacutes 47-ra (CB) emelkedtek (p=0018 23 aacutebra)

dc_934_14

61

23 aacutebra Pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes CB versus PVAC ablaacutecioacute utaacuten AAD szedeacutese mellett vagy aneacutelkuumll (p=0018)

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutes utaacuten

2008 szeptembere eacutes 2010 decembere koumlzoumltt oumlsszesen 87 gyoacutegyszerrezisztens

paroxizmaacutelis vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen veacutegeztuumlnk CB ablaacutecioacutet A 87-ből 34

betegen (11 nő aacutetlageacuteletkor 57 (SD11) eacutev) keruumllt sor ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent faacutezisos RF

ablaacutecioacutera (11 Taacuteblaacutezat)

Az első CB-nal veacutegzett PVI soraacuten az aacutetlagos teljes beavatkozaacutesi roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes

ablaacutecioacutes idők 1594 (SD 3607) 337 (SD 102) eacutes 419 (SD 143) perc voltak A

AF

-men

tes

tuacuteleacute

leacutes

Hoacutenapok

Bet

egek

szaacute

ma

dc_934_14

62

tuumldőveacutenaacutenkeacutent aacutetlagosan 26 (SD 12) cryoapplikaacutecioacuteval 128 veacutenaacuteboacutel 116-ot (906) tudtunk

izolaacutelni Az ablaacutecioacutek alatt eleacutert aacutetlaghőmeacuterseacuteklet -412 (SD66) degC volt

Klinikai parameacuteterek

Betegszaacutem n 34

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (11)

Feacuterfi nő 2311

Paroxizmaacutelis perzisztens PF n 277

Aacutetlag CHADS2 Score (SD) 09 (07)

Aacutetlag BK EF () (SD) 54 (4)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) (mm) 41 (5)

Aacutetlag BMI kgcm2 (SD) 29 (4)

Hipertoacutenia () 61

Diabeacutetesz () 14

11 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutek technikaacutek egymaacutest koumlvető alkalmazaacutesa soraacuten BK bal kamra BP bal pitvar EF ejekcioacutes frakcioacute

A beavatkozaacutes kapcsaacuten aacutetmeneti nervus phrenicus beacutenulaacutes 3 (8) illetve laacutegyeacutektaacuteji

haematoma 1 betegben (3) alakult ki

A PVAC technikaacuteval megismeacutetelt beavatkozaacutesig aacutetlagosan az első ablaacutecioacutetoacutel szaacutemiacutetva

137 (SD 117) hoacutenap telt el Elektromos rekonnekcioacutet talaacuteltunk a koraacutebban 116 sikeresen

izolaacutelt PV-boacutel 80-ban (689) mely anatoacutemiai elhelyezkedeacutes szerint 17 jobb felső (515) 11

jobb alsoacute (333) 22 bal felső (88) 19 bal alsoacute (76) 2 jobb oldali akcesszoacuterikus (100)

1 jobb koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (100) eacutes 8 bal koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (89) PV volt Ez

betegenkeacutent aacutetlagosan 24plusmn1 visszateacutert vezeteacutesű PV-t jelentett Mind a 12 PV-ban amelyeket

CB-nal nem sikeruumllt izolaacutelni talaacuteltunk elektromos potenciaacutelokat

Az aacutetlagos beavatkozaacutesi aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes ablaacutecioacutes idő sorrendben 1047 (SD 385) 261

(SD 162) eacutes 128 (SD 61) perc volt Betegenkeacutent aacutetlagosan 1406 (SD 67) eacutes veacutenaacutenkeacutent 44

(SD 32) RF-s energiakoumlzleacutest alkalmaztunk Akutan teljes izolaacutecioacutet eacutertuumlnk el minden paacuteciens

oumlsszes PV-jaacuteban Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a RF-s energia leadaacutes szaacutemaacuteban azon

betegek koumlzoumltt akiknek az első CB-nal veacutegzett ablaacutecioacute soraacuten a teljes izolaacutecioacute eleacutereacuteseacuteig ge4

versus le3 cryoapplikaacutecioacutera volt szuumlkseacuteguumlk (p=0723) Ehhez hasonloacutean a visszateacutert vezeteacutesű

veacutenaacutek szaacutemaacutenak araacutenya sem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a keacutet betegcsoportban (p=0263) A 2

dc_934_14

63

esetben konzervatiacutev moacutedon kezelhető laacutegyeacutek haematomaacuten kiacutevuumll maacutes szoumlvődmeacuteny nem

alakult ki

A 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedust koumlvetően 34-ből 27 (79) beteg maradt

aritmiamentes az ismeacutetelt beavatkozaacutest koumlvető aacutetlagosan 213 (SD12) hoacutenap soraacuten A 24

aacutebraacuten feltuumlntetett Kaplan-Meier goumlrbe szemleacutelteti a pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest Abboacutel a 26

betegből akik az ismeacutetelt beavatkozaacutes utaacuten 12 hoacutenappal aritmiamentesek voltak 25 betegben

tovaacutebbra sem teacutert vissza a ritmuszavar az aacutetlagosan 264 (SD87) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Az aritmia a PVAC ablaacutecioacute utaacuten 1 eacuteven beluumll 6 a 14 hoacutenapban pedig 1 betegben kiuacutejult

Az aacuteltalaacutenos klinikai (eacuteletkor nem a PF tiacutepusa bal pitvari aacutetmeacuterő anamneacutezisben

pitvari flutter eacutesvagy annak ablaacutecioacuteja hipertenzioacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg koszoruacuteeacuter betegseacuteg

billentyűbetegseacuteg diabeacutetesz) eacutes proceduacuteraacutelis (koraacutebbi elektromos vagy gyoacutegyszeres

kardioverzioacute a teljes beavatkozaacutes ideje a sugaacuteridő eacutes a RF-s energiakoumlzleacutesek szaacutema)

parameacuteterek koumlzuumll egyik sem volt prediktiacutev az ismeacutetelt beavatkozaacutes klinikai kimeneteleacutere

illetve sikeresseacutegeacutere

24 aacutebra Kaplan-Meier goumlrbe a pitvari aritmia mentes tuacuteleacuteleacutesről sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuten ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett faacutezisos RF ablaacutecioacutet koumlvetően

dc_934_14

64

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes

technikaacutek soraacuten

Vizsgaacutelat Betegcsoportok eacutes

betregszaacutem

GENius generaacutetor

tipusa

Vizsgaacuteloacute-

moacutedszerek

(TCDICE)

ACT

(sec)

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten keletkező

mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

CB10

PVAC12

PVAC magas ACT13

-

GENius 143

GENius 143

TCD ICE

TCD ICE

TCD ICE

250

250

320

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a

faacutezisos RF generaacutetor szoftver

moacutedosiacutetaacutesainak hataacutesa a cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera

oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris

irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

CB13

PVAC I7

PVAC II37

PVAC III18

nMARQ14

-

GENius 143

GENius 144

GENius 151

-

TCD

TCD

TCD

TCD

TCD

gt300

gt300

gt300

gt300

gt300

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek

oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek

alatt detektaacutelt

mikroembolizaacutecioacuteval

PVAC48

(834 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az

energia-koumlzleacutesi hely cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

PVAC48

(730 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

12 taacuteblaacutezat Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera vonatkozoacute vizsgaacutelataink egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes techikaacutek alkalmazaacutesa soraacuten

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute

vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

34 beteg 35 beavatkozaacutesaacutenak adatait dolgoztuk fel A 13 taacuteblaacutezat szemleacutelteti a betegek

aacuteltalaacutenos klinikai parameacutetereit a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban Ezekben a parameacuteterekben nem

volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a csoportok koumlzoumltt

dc_934_14

65

Klinikai parameacuteter CRYO

n=13

PVAC

n=12

PVAC magas ACT

n=13

p

Eacuteletkor (eacutev) (SD) 543 (163) 475 (141) 536 (98) 04

Nem (feacuterfinő) 82 84 103 07

Paroxizmaacutelis perzisztens PF (n) 82 84 94 08

CHADS2 Score (SD) 05 (07) 06 (07) 08 (09) 10

BKEF () (SD) 558 (42) 551 (91) 543 (62) 09

BP haraacutent aacutetmeacuterő (cm) (SD) 419 (43) 399 (42) 41 (41) 05

Aspirin (n) 2 3 6 03

Preproceduacuteraacutelis teraacutepiaacutes INR (n) 2 2 6 01

13 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos klinikai parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban PF pitvarfibrillaacutecioacute BKEF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute BP bal pitvar INR international normalized ratio

A beavatkozaacutesok adatait reacuteszletesen a 14 taacuteblaacutezat mutatja be A CB csoportban

szignifikaacutensan hosszabb volt mind a teljes beavatkozaacutesi mind a sugaacuteridő valamint az

energiakoumlzleacutesek ideje Az ACT eacuterteacutekekben szinteacuten - az előre meghataacuterozott intraproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacutes protokollnak megfelelően - szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg mutatkozott a haacuterom

csoport koumlzoumltt Szoumlvődmeacuteny egyik beavatkozaacutes soraacuten sem jelentkezett

Procedura adatok CRYO PVAC PVAC

magas ACT

p

Procedura ideje (min) (SD) 1295 (23) 1126 (11) 1012 (21) 001

Sugaacuteridő (min) (SD) 279 (8) 212 (56) 20 (79) 004

Energiakoumlzleacutes oumlssz ideje (min)(SD) 48 (707) 183 (75) 179 (21) 0001

Aacutetlag ACT (sec) (SD) 2847 (62) 261 (28) 3744 (54) 00001

Transseptalis punctioig eltelt idő (min)

(SD)

433 (119) 415(106) 388 (138) 06

Akut siker (izolaacutelt PV ndashk araacutenya) () 87 100 98 08

14 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban ACT aktivaacutelt koagulaacutecioacutes idő PV pulmonaacutelis veacutena

MES-szaacutemok PVAC eacutes CB kateacuteterrel veacutegzett PVI soraacuten

A MES-szaacutem a CB- (CRYO) csoportban szignifikaacutensan alacsonyabb volt a keacutet PVAC-

csoporthoz keacutepest (p=00005) Ugyanakkor a PVAC-csoportokon beluumll az elteacuterő

dc_934_14

66

antikoagulaacutelaacutesi strateacutegia mellett nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a MES-szaacutem enneacutel a

betegszaacutemnaacutel (p=01419 25 aacutebra)

25 aacutebra MES-szaacutemok a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

67

A PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacuteja eacutes a MES-ok jellege

A mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutenek uumltemeacutet vizsgaacutelva a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző faacutezisai

soraacuten azt talaacuteltuk hogy CB ablaacutecioacutekor egyenletes uumltemű volt a MES keacutepződeacutes az egyes

ablaacutecioacutes szakaszokban miacuteg PVAC ablaacutecioacute soraacuten a MES-ok jelentős reacutesze az energiakoumlzleacutesek

soraacuten keletkezett (26 aacutebra felső reacutesze) Ennek megfelelően az ablaacutecioacutes szakaszok alatt

regisztraacutelt MES-szaacutemokban csak az energiakoumlzleacutes alatt mutatkozott szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a

haacuterom ablaacutecioacutes csoport koumlzoumltt (26 aacutebra alsoacute reacutesze)

A detektaacutelt mikroemboacutelusok szolid illetve gaacutez araacutenyaacutet a 27 aacutebra szemleacutelteti A

mikroemboacutelusok kevesebb mint 20-a volt szolid Ez az araacuteny mindhaacuterom ablaacutecioacutes

csoportban illetve a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző szakaszaiban egyaraacutent eacuterveacutenyes volt

26 aacutebra A MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban

Felső reacutesz A mirkoembolus keacutepződeacutes uumlteme az egyes ablaacutecioacutes szakaszokban PVAC ablaacutecioacutek soraacuten kiugroacute csuacutecs laacutethatoacute az energiakoumlzleacutes alatt miacuteg CB alkalmazaacutesaacuteval egyenletes uumltemű MES keacutepződeacutes figyelhető meg a proceduacutera alatt

Alsoacute reacutesz MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban A CB ablaacutecioacutekat tekintve referenciaacutenak (piros vonal) az aacutebra megmutatja hogy haacutenyszoros MES-szaacutem noumlvekedeacutes jelentkezett a toumlbbi ablaacutecioacutes csoportban a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok soraacuten Szignifikaacutens elteacutereacutest ott talaacutelunk ahol a konfidencia intervallumok nem metszik a referencia vonalat CRYO CB PVAC pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

68

A vaacutelasztott ablaacutecioacutes moacuted (41 21 11) nem befolyaacutesolta szignifikaacutens meacuterteacutekben a

MES- szaacutemot (pgt005) Azonban az 1 eacutes 10 elektroacutedaacutek szimultaacuten műkoumldeacutese oumlnaacutelloacute

prediktornak bizonyult a magasabb MES-szaacutemra a PVAC csoportban (p=0036)

27 aacutebra Gaacutez- eacutes szolid emboacutelusok araacutenya a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő

A TCD vizsgaacutelattal regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa az ICE-val detektaacutelt

buboreacutekkeacutepződeacutessel

28 aacutebra ICE ndash TCD korrelaacutecioacute ICE Intracardialis echocardiographia TCD Transcranialis Doppler MES mikroembolus szignaacutel

dc_934_14

69

A ICE felveacutetelen laacutetott buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacuteke mindhaacuterom ablaacutecioacutes csoportban

szignifikaacutens korrelaacutecioacutet mutatott a TCD aacuteltal regisztraacutelt MES-szaacutemokkal (plt0001) Az ICE-n

laacutethatoacute buboreacutekkeacutepződeacutes szemikvantitatiacutev skaacutelaacutejaacutenak megfelelő aacutetlagos MES-szaacutemokat a 28

aacutebra szemleacutelteti A vizsgaacutelat soraacuten azt is megfigyeltuumlk hogy buboreacutekkeacutepződeacutest csak akkor

laacutettunk az ICE-n ha egy bizonyos meacuterteacutekű MES keacutepződeacutes maacuter beindult tehaacutet a TCD detekcioacute

eacuterzeacutekenyebben jelzi a mikroembolizaacutecioacutet A ritkaacuten jelentkező mikroembolizaacutecioacutet nem lehetett

az ICE segiacutetseacutegeacutevel megiacuteteacutelni

Egyeacuteb megfigyeleacutesek

Az ICE monitoron laacutethatoacute kifejezett buboreacutekkeacutepződeacutes aacuteltalaacuteban az energiakoumlzleacutes

kezdete utaacuten 5-10 secundummal vaacutelt laacutethatoacutevaacute Az első buboreacutekok megjeleneacuteseacutet 5-10

secundummal keacutesőbb szakaszosan kialakuloacute buboreacutek-konglomeraacutetumok koumlvetteacutek Az

energiakoumlzleacutes befejezteacutevel a buboreacutekkeacutepződeacutes fokozatosan csoumlkkent koumlruumllbeluumll 10-15

maacutesodperc eltelteacutevel szűnt meg teljesen Ez alatt az idő alatt veacutegzett baacutermilyen

kateacutetermanipulaacutecioacute uacutejabb buboreacutekkeacutepződeacutest generaacutelt Nem laacutettunk viszont elteacutereacutest a

buboreacutekkeacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteban akkor ha az energiakoumlzleacutesek alatt lekapcsoltuk a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet el nem eacuterő elektroacutedaacutekat Ugyanakkor ha az energiakoumlzleacutes alatt a kateacuteter

elmozdult a PV-ba keruumllt hirtelen hőmeacuterseacutekletnoumlvekedeacutest eacutes szimultaacuten teljesiacutetmeacutenyeseacutest

laacutettunk (1-2W) egy kivaacuteloacute szoumlveti kontaktusnak vagy a veacuter lecsoumlkkent hűtő hataacutesaacutenak

jelekeacutent Ezzel paacuterhuzamosan kiemelkedően nagyszaacutemuacute MES keacutepződoumltt mely miatt ilyenkor

azonnal felfuumlggesztettuumlk az energiakoumlzleacutest CB ablaacutecioacute soraacuten szinteacuten eacuteszleltuumlnk roumlvid idő alatt

kiugroacute szaacutemuacute MES keacutepződeacutest akkor amikor a ballont az energiakoumlzleacutes veacutegeacuten leeresztettuumlk

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval

89 beteg adatait dolgoztuk fel ebben a vizsgaacutelatban A 15 taacuteblaacutezat tartalmazza

betegeink kuumlloumlnboumlző demograacutefiai eacutes klinikai adatait Egyetlen parameacuteter tekinteteacuteben sem

talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget az 5 betegcsoport koumlzoumltt

dc_934_14

70

Klinikai parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (15) 54 (8) 60 (10) 55 (12) 53 (12) 0372

Feacuterfi n () 9 (69) 6 (85) 25 (675) 12 (67) 10 (71)

PF tiacutepusa

Paroxizmaacutelis PF n ()

Perzisztens PF n ()

11(84)

2(16)

6(85)

1(15)

25(675)

12(325)

12(67)

6(33)

10(71)

4(29)

Hipertoacutenia n () 7(53) 2(28) 28(75) 13(72) 8(57)

Diabeacutetesz n () 0(0) 2(28) 3(8) 1(55) 1(7)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm 41(4) 40(4) 42(35) 43(6) 42(37) 0825

Aacutetlag BK EF (SD) 55(4) 52(8) 55(5) 54(10) 58(5) 0325

Aacutetlag CHADS2 score 062 071 092 083 064 0491

Aacutetlag CHA2DS2-VASc score 123 086 165 139 114 0309

15 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten BP bal pitvar BK bal karma CB Cryoballon ablaacutecioacute EF ejekcioacutes frakcioacute PF pitvarfibrillaacutecioacute nMARQ Multipolaacuteris Irrigaacutelt Raacutedioacutefrekvenciaacutes Ablaacutecioacutes Kateacutetereel veacutegzett ablaacutecioacute PVAC Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacute

A beavatkozaacutesok adatait a 16 taacuteblaacutezat ismerteti A teljes beavatkozaacutes a roumlntgen

aacutetvilaacutegiacutetaacutes az energiakoumlzleacutes eacutes a bal pitvar idők alapjaacuten szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget talaacuteltuk a

csoportok koumlzoumltt Mindhaacuterom PVAC csoport eseteacuteben 100-os akut sikert eacutertuumlnk el miacuteg ez

98 volt CB eacutes az nMARQ ablaacutecioacutek mellett Klinikai thromboemboacutelia nem fordult elő

Parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Teljes beavatkozaacutes ideje

(SD) (min)

126 (24) 89 (23) 88 (16) 86(25) 108 (25) lt0001

Sugaacuteridő

(SD) (min)

288 (8) 177 (84) 212 (88) 165 (53) 211 (78) 0002

Energiakoumlzleacutes ideje

(SD) (min)

342 (188) 16 (45) 149 (41) 12 (28) 77 (34) lt0001

Bal pitvari idő

(SD) (min)

808 (26) 704 (227) 554 (151) 472 (136) 759 (274) lt0001

Intraproceduacuteraacutelis ACT

(s)

340 380 358 328 317 0148

Akut sikeraraacuteny

(Izolaacutelt PV-k -ban)

98 100 100 100 98

16 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutes adatai egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacuten)

dc_934_14

71

A legbiztonsaacutegosabbnak veacutelt CB csoportban meacutert aacutetlagos MES-szaacutemhoz viszonyiacutetottuk

a maacutesik keacutet technika soraacuten meacutert eredmeacutenyeket (29 aacutebra bal oldali panel) Nem volt

szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az

aacutetlagos oumlsszes MES- szaacutemban Azonban szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC

I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) A szolid illetve gaacutez halamazaacutellapotuacute MES araacuteny

nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan az 5 csoportban (p=0688) (29 aacutebra jobb oldali panel)

29 aacutebra Bal oldali panel Az arteria cerebri mediaban detektaacutelt aacutetlag MES-szaacutem az 5 kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes csoportban A PVAC eacutes nMARQ csoportokban meacutert aacutetlag MES-szaacutemokat a CB csoporthoz viszonyiacutetottuk Nem volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az aacutetlagos oumlsszes MES-szaacutemban Szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) Jobb oldali panel A szolidgaacutez mikroemboacutelusok mindaz 5 teraacutepiaacutes csoportban koumlzel 20 szolid-80gaacutez araacutenyban oszlottak el (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacutekon)

dc_934_14

72

30 aacutebra A MES- szaacutemok oumlssze-hasonliacutetaacutesa a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint az 5 csoportban Miacuteg a CB PVAC II eacutes III csoportokban a MES-keacutepződeacutes a teljes bal pitvari idő alatt egyenletes volt a PVAC III eacutes nMARQ csoportban az energiakoumlzleacutesekre koncentraacuteloacutedott

Az aacutetlagos MES-szaacutem eloszlaacutest mutatja be a 30 aacutebra a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző

szakaszaiban A CB PVAC II eacutes III csoportban egyenletes uumltemű mikroembolus keacutepződeacutes volt

megfigyelhető miacuteg a MES-ok jelentős reacutesze a PVAC I eacutes az nMARQ csoportokban az

energiakoumlzleacutesek soraacuten keletkezett

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

48 beteg oumlsszesen 834 PVAC-kel veacutegzett energiakoumlzleacuteseacutenek adatait dolgoztuk fel a

vizsgaacutelat soraacuten A beavatkozaacutes napjaacuten meacutert INR minden beteg eseteacuteben 2 feletti eacuterteacuteken volt

6 betegben az INR meghaladta a 3-t de a 4-t nem eacuterte el Tekintettel arra hogy a vizsgaacutelat

soraacuten az egyes energiakoumlzleacutesek alatti parameacuteterek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutet akartuk

megiacuteteacutelni nem a teljes beavatkozaacutes alatt regisztraacutelt hanem az egy energiakoumlzleacutesre szaacutemolt

MES-eacuterteacuteket vettuumlk figyelembe

Az energiakoumlzleacutesek alatt egyidejűleg aktiacutev poacutelusok szaacutemaacutenak noumlveleacuteseacutevel

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan nőtt a MES-szaacutem is (nem korrigaacutelt r=0252 regresszioacutes

dc_934_14

73

plt00001 31aacutebra) Ennek megfelelően a leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny noumlvekedeacutese is nagyobb

MES-szaacutemot eredmeacutenyezett (nem korrigaacutelt r=0340 regresszioacutes p lt00001 32 aacutebra)

31 aacutebra MES-szaacutemok a bekapcsolt elektroacutedaacutek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben

32 aacutebra MES-szaacutemok az ablaacutecioacute alatti oumlsszteljesiacutetmeacuteny fuumlggveacutenyeacuteben

dc_934_14

74

Oumlsszesen 285 alkalommal veacutegeztuumlnk egyidejű energiakoumlzleacutest az E1 eacutes E10

elektroacutedaacutekon Ezek soraacuten mindoumlssze 3 esetben figyeltuumlk meg az impedancia csoumlkkeneacuteseacutet 110

Ohm alaacute amit a keacutet elektroacuteda koumlzelseacutegeacuteből adoacutedoacute nem kiacutevaacutenatos interakcioacute jeleacutenek tartanak

Ennek elleneacutere a keacutet elektroacuteda szimultaacuten aktivaacutecioacuteja soraacuten meacutert MES-szaacutem szignifikaacutensan

toumlbb volt mint amikor nem veacutegeztuumlnk egyidejű aacuteram leadaacutest (aacutetlag MESbeteg 363 SD514

vs aacutetlag MESbeteg 238 SD383 nem korrigaacutelt r=0160 regresszioacutes p lt00001)

Mind az alacsonyabb 45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső aacutetlaghőmeacuterseacutekletek mind

pedig a 62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes magas MES-szaacutemmal taacutersult (nem korrigaacutelt r=0257

illetve 0145 regresszioacutes p lt00001 33aacutebra) Tovaacutebbaacute azon ablaacutecioacutek soraacuten laacutettunk 45-55 C

koumlzoumltti aacutetlaghőmeacuterseacutekleteket ahol gyakori tuacutelhevuumlleacutes (gt 62 C) jelentkezett

A pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score eacuterteacutekek nem mutattak oumlsszefuumlggeacutest a MES-szaacutemmal

(nem korrigaacutelt r=0110 regresszioacutes p=0342) Azonban mineacutel kifejezettebb volt a negatiacutev

templaacutet deviaacutecioacute annaacutel magasabb volt a MES-szaacutem (nem korrigaacutelt r=0323 regresszioacutes

plt00001 34aacutebra) Magasabb respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score eacuterteacutekek szinteacuten

magasabb MES-szaacutemmal taacutersultak (nem korrigaacutelt r=0165 regresszioacutes p=00002 35 aacutebra bal

oldali panel) Azon ablaacutecioacutek soraacuten ahol a respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score magas volt az

aacutetlaghőmeacuterseacutekletek alacsony tartomaacutenyban voltak (nem korrigaacutelt r=0389 regresszioacutes

plt00001 35 aacutebra jobb oldali panel)

33 aacutebra MES-szaacutemok a hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben Bal oldalon az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel jobb oldalon a hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutesekkel valoacute oumlsszefuumlggeacutes laacutethatoacute

dc_934_14

75

34 aacutebra Negatiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal (magyaraacutezat a szoumlvegben)

35 aacutebra A respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal eacutes az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel (magyaraacutezat a szoumlvegben)

Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a MES-szaacutemban a kuumlloumlnboumlző

bipolaacuterisunipolaacuteris ablaacutecioacutes moacutedok eseteacuten aacutetlag MESbeteg 267 SD436 282 SD443 eacutes

252 SD2837 a 41 21 illetve 11 ablaacutecioacutes moacutedban veacutegzett energiakoumlzleacutesek alatt (nem

korrigaacutelt r=0051 regresszioacutes p=035)

dc_934_14

76

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

A 48 pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute ceacuteljaacuteboacutel veacutegzett PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg klinikai

parameacutetereit a 17 taacuteblaacutezat tartalmazza

Klinkai parameacuteter

Betegszaacutem (n)

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev

48

60 (106)

Feacuterfi (n) Nő (n) 3117

Hipertoacutenia n() 37 (77)

Diabeacutetesz n()

Koraacutebbi StrokeTIA n()

5 (10)

2 (4)

Aacutetlag CHA2DS2-Vasc score (SD) 17 (11)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm

Aacutetlag BK EF(SD)

418 (42)

564 (45)

17 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok az ablaacutecioacute helyeacutenek eacutes az aktuaacutelis ritmusnak mikroemboacutelus-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelata soraacuten BP bal pitvar BK EF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

Oumlsszesen 730 energiakoumlzleacutes adatait dolgoztuk fel Ebből 410 energiakoumlzleacutes a bal oldali

PV-k szaacutejadeacutekaacuteban toumlrteacutent 204 a bal felső (LSPV) 174 a bal alsoacute (LIPV) eacutes 32 bal koumlzoumls

szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (LC) PV-ban Nem talaacuteltunk egy bal intermedier aacutegat sem 320 applikaacutecioacute

volt a jobb oldali PV-k ostiumaacuteban 188 a jobb felső (RSPV) 131 a jobb alsoacute (RIPV) eacutes 1 egy

jobb oldali intermedier aacutegban (R Int PV) Jobb oldalon nem volt koumlzoumls szaacutejadeacutek Az

energikoumlzleacutesenkeacutenti aacutetlagos oumlsszesiacutetett MES-szaacutemot az egyes tuumldőveacutenaacutekban a 36 aacutebraacuten

szemleacuteltetjuumlk

Szignifikaacutensan magasabb volt a MES-szaacutem a bal oldali PV-k ablaacutecioacutejakor mint a jobb

oldaliak eseteacuten (bal oldali aacutetlag MES-szaacutem 345 SD488 vs jobb oldali aacutetlag MES-szaacutem 195

SD336 plt00001) Ugyanakkor nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a felső eacutes az alsoacute

tuumldőveacutenaacutek koumlzoumltt (aacutetlag MES-szaacutem 317 SD471 vs 235 SD396 adjusted p=0159) Tovaacutebbaacute

az aacutetlag hőmeacuterseacutekletben eacutes teljesiacutetmeacutenyben sem talaacuteltunk kuumlloumlnbseacuteget a bal eacutes jobb

tuumldőveacutenaacutek oumlsszehasonliacutetaacutesakor Az aacutetlaghőmeacuterseacuteklet eacutes az oumlsszes leadott energia

fuumlggveacutenyeacuteben veacutegzett szaacutemiacutetaacutesok alapjaacuten is a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacuteja eredmeacutenyezte a

szignifikaacutensan toumlbb MES keletkezeacuteseacutet

dc_934_14

77

36 aacutebra Aacutetlagos mikroemboacutelus-szaacutembeteg a kuumlloumlnboumlző tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacutejakor A bal oldali tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacuteja alatt szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződoumltt MES mikroemboacutelus szignaacutel LSPV bal felső tuumldőveacutena (left superior pulmonary vein) LIPV bal also tuumldőveacutena (left inferior pulmonary vein) LC bal koumlzoumls szaacutejeacutedeacutek (left common) RSPV jobb felső tuumldőveacutena (right superior pulmonary vein) RIPV jobb alsoacute tuumldőveacutena (right inferior pulmonary vein) R Int PV jobb intermedier aacuteg

PF-ban szignifikaacutensan magasabb hőmeacuterseacutekletet eacutes szignifikaacutensan alacsonyabb

teljesiacutetmeacutenyt meacutertuumlnk mint SR-ban (528 SD35 degC PF alatti energiakoumlzleacutesek alatt vs 513

SD33 degC SR-ban plt00001) (56 SD16 W PF-ben vs 62 SD14 W SR-ban unadjusted

plt00001 robust unadjusted p=00499)

A MES-szaacutem eacutes a sziacutevritmus koumlzoumltti kapcsolat az energiakoumlzleacutesek alatt eleacutert

hőmeacuterseacuteklettől fuumlggoumltt amiacuteg az 56 C alatt maradt nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban

detektaacutelt MES- szaacutemban azonban szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-

ban hogy ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett (37 aacutebra)

dc_934_14

78

37 aacutebra Mikroemboacutelus szaacutem a sziacutevritmus eacutes az aacutetlag hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben energiakoumlzleacutes alatt Az 56 C alatt veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban detektaacutelt MES-szaacutemban Ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-ban

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten

Inteacutezetuumlnkben 2004 szeptembere eacutes 2009 maacutejusa koumlzoumltt 184 betegen veacutegeztuumlnk egy-

vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutecioacute koumlzuumlluumlk 52 esetben tartoacutes mKT-t koumlvetően Ezen betegeket

vontuk be a vizsgaacutelatba (41 feacuterfi eacuteletkor 28-85 eacutev aacutetlag 637plusmn101) A KT minden esetben

strukturaacutelis sziacutevbetegseacuteg (leggyakrabban ischaemiaacutes sziacutevbetegseacuteg) talajaacuten alakult ki A minta

demograacutefiai adatai a 18 taacuteblaacutezatban laacutethatoacutek

dc_934_14

79

Feacuterfi () 4152 (79 )

Eacuteletkor (aacutetlagplusmnSD eacutevek) 637plusmn101

Etioloacutegia

ISZB

Nem-isch DCM

ARVD

3552 (673)

1652 (308)

152 (19)

Hipertoacutenia 3352 (635)

BK EF (aacutetlagplusmnSD ) 38plusmn92

NYHA

I-II

III-IV

4352 (83)

952 (173)

Egyuumlregű ICD 4252 (808)

Index aritmia ciklushossz (aacutetlagplusmnSD msec) 320plusmn522

18 taacuteblaacutezat Betegeink demograacutefiai eacutes klinikai adatai

Az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedok

Az utaacutenkoumlveteacutes (aacutetlag 303plusmn123 hoacutenap) alatt 41 betegneacutel jelentkezett oumlsszesen 1637

monomorf KT esemeacuteny azonban az ICD korlaacutetozott memoacuteriakapacitaacutesa miatt 833 esetben aacutellt

rendelkezeacutesre az epizoacutedhoz tartozoacute intracardiaacutelis elektrogram Vizsgaacutelatunkban ez a 833

epizoacuted keruumllt elemzeacutesre Az index aritmia aacutetlagos ciklushossza 320plusmn522 msec volt miacuteg az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten spontaacuten jelentkező KT esemeacutenyek eseteacuteben ez 320plusmn623 msec-nak

adoacutedott Huszonhat (500) beteg eseteacuteben figyeltuumlnk meg az index aritmiaacutetoacutel

ciklushosszban szignifikaacutensan elteacuterő KT epizoacutedot 13 betegneacutel hosszabb 4 betegneacutel roumlvidebb

9 betegneacutel mind hosszabb mind roumlvidebb KT ciklushossz előfordult

Azon betegeinkneacutel (n=34) akiken egyneacutel toumlbb KT-t regisztraacuteltunk az utaacutenkoumlveteacutes

soraacuten a KT-k morfoloacutegiaacutet is elemeztuumlk (19 taacuteblaacutezat) Betegenkeacutent az aacutetlagos KT epizoacutedszaacutem

245plusmn207 volt eacutes betegenkeacutent 32plusmn20 morfoloacutegia fordult elő kettő vagy annaacutel toumlbbfeacutele

morfoloacutegiaacutet 28 betegen (824) regisztraacuteltunk Egy beteguumlnk eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

8 kuumlloumlnboumlző morfoloacutegiaacutet roumlgziacutetettuumlnk (38 aacutebra)

dc_934_14

80

1 morfoloacutegia 2 morfoloacutegia gt3 morfoloacutegia p

Betegszaacutem 6 12 16 NS

Koumlveteacutesi idő (hoacutenap) 357plusmn134 361plusmn108 264plusmn105 NS

mKT epizoacutedok szaacutema 960 260 470 NS

Etioloacutegia

CAD

Nem isch

ARVD

5 (83)

-

1(17)

8 (67)

4 (33)

-

9 (56)

7 (44)

-

BK ESD (mm) 464plusmn75 446plusmn117 418plusmn92 NS

BK EDD (mm) 618plusmn67 611plusmn88 563plusmn77 NS

BK EF () 396plusmn111 403plusmn86 398plusmn97 NS

Beta-block () 100 100 100 NS

Amiodarone() 142 50 437 NS

19 taacuteblaacutezat Klinikai vaacuteltozoacutek az utaacutenkoumlveteacutes alatt toumlbbszoumlroumls KT előfordulaacutest mutatoacute betegeken a morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg fuumlggveacutenyeacuteben

38 aacutebra Elteacuterő KT morfoloacutegiaacutek előfordulaacutesa a 34 betegen

Minden beteg reacuteszesuumllt beacuteta-blokkoloacute teraacutepiaacuteban az utaacutenkoumlveteacutese soraacuten koumlzuumlluumlk 18-

an amiodaronet is szedtek mely potenciaacutelian moacutedosiacutethatta a kapott eredmeacutenyeket emiatt

ilyen bontaacutesban is elemeztuumlk adatainkat Az amiodarone teraacutepiaacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben a KT esemeacutenyek aacutetlagos ciklushossza szignifikaacutensan hosszabb volt a pusztaacuten beacuteta

dc_934_14

81

blokkoloacutet szedő betegekeacutevel oumlsszehasonliacutetva (3333plusmn650 msec vs 3093plusmn594 msec

p=0036) eacutes reacuteszben ennek koumlvetkezteacuteben az index aritmiaacutetoacutel ciklushosszban szignifikaacutensan

elteacuterő KT epizoacutedok is gyakrabban fordultak elő (722 vs 522) A betegenkeacutent megfigyelt

KT morfoloacutegiaacutek szaacutema hasonloacute volt az amiodaronet (31beteg) eacutes a beacuteta blokkoloacutet szedő

betegeken (32beteg)

A morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg befolyaacutesa az ATP hateacutekonysaacutegaacutera eacutes az ICD sokkok

gyakorisaacutegaacutera

A vizsgaacutelt 833 KT esemeacuteny koumlzuumll 780 esetben az ICD a ritmuszavart elsőkeacutent ATP

leadaacutesaacuteval proacutebaacutelta megszuumlntetni a toumlbbi 53 epizoacuted soraacuten sokk teraacutepiaacuteval toumlbbnyire a roumlvid

ciklushossz miatt Az ATP az esetek 782 -aacuteban (610780) sikeresen terminaacutelta a KT-t Az

ATP-re reagaacuteloacute KT epizoacutedok aacutetlagos ciklushossza (3461plusmn482 msec) hosszabb volt mint

azokeacute amelyekben az ATP sikertelen volt (3339plusmn540 msec plt0006) Azokban a betegekben

akiken toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia fordult elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega a

morfoloacutegiaacutek szaacutemaacutenak noumlvekedeacuteseacutevel csoumlkkent 1 2 eacutes 3 morfoloacutegia eseteacuten az ATP 956 850

eacutes 703 -ban volt hateacutekony (plt00001 39 aacutebra) annak elleneacutere hogy klinikai jellemzőkben

a 3 csoport koumlzoumltt nem volt kuumlloumlnbseacuteg (19 taacuteblaacutezat) Az ATP csoumlkkenő hateacutekonysaacutegaacuteval

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan noumlvekedett a sokk-kal kezelt epizoacutedok araacutenya (42 193 eacutes

247 p lt00001) Az eacuteletminőseacutegi szempontboacutel kritikusnak tartott 5 vagy toumlbb sokk

előfordulaacutesa is oumlsszefuumlggoumltt a KT morfoloacutegiaacutek szaacutemaacuteval (0 416 eacutes 512 volt 1 2 eacutes 3 KT

morfoloacutegia eseteacuten p lt00001) akaacutercsak az ATP hataacutesaacutera kialakuloacute KT akceleraacutecioacute incidencia

(1 32 eacutes 81 p=00035)

dc_934_14

82

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten

A vizsgaacutelatba bevont 427 beteg 562-a (240427) reacuteszesuumllt biventriculaacuteris

pacemaker eacutes 438-a (187427) biventriculaacuteris defibrillaacutetor implantaacutecioacuteban (20 Taacuteblaacutezat)

A betegek sziacuteveleacutegtelenseacuteg baacutezisteraacutepiaacutejaacutet az eszkoumlz implantaacutecioacutejaacutet megelőzően

optimalizaacuteltuk koumlzel 90-uk szedett beacuteta blokkoloacutet eacutes ACE-gaacutetloacuteARB szert toumlbb mint 60

reacuteszesuumllt aldoszteron antagonista teraacutepiaacuteban Az aacutetlagos utaacutenkoumlveteacutesi idő 247 (IQR 74-409)

hoacutenap volt A betegek 360-a (154427) nem felelt meg a klasszikus CRT indikaacutecioacutes

kriteacuteriumoknak 792-uk (122154) NYHA I-II funkcionaacutelis staacutediumban volt miacuteg 208-uk

(32154) eseteacuteben a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt 35 foumlloumltti (mediaacuten BK EF 38 IQR

36-40)

39 aacutebra Az ATP hateacutekonysaacutega a KT morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben Amennyiben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az ATP hateacutekonysaacutega csoumlkken a leadott ICD sokkok gyakorisaacutega noumlvekszik

dc_934_14

83

Vaacuteltozoacute Eredmeacuteny

n 427

Eacuteletkor (eacutevek) 616 (plusmn111)

Feacuterfi 313 (733)

NYHA

I 26

II 96

III 224

IV 82

ISZB 190 (445)

Szisztoleacutes veacuternyomaacutes (Hgmm) 1274 (plusmn188)

QRS szeacutelesseacuteg ( msec) 1630 (plusmn317)

BK EF () 269 (plusmn62)

ICD (CRT-D) 187 (438)

Primer prevencioacute 136 (727)

Szekunder prevencioacute 52 (273)

Gyoacutegyszereleacutes

ACE-G 338 (792)

ARB 35 (82)

Beacuteta-blokkoloacute 379 (888)

Aldoszteron antagonista 277 (649)

Kacsdiuretikum (mg) 272 (plusmn333)

HCTZ (mg) 57 (plusmn127)

Statin 214 (501)

Allopurinol 60 (141)

Laborvizsgaacutelatok

Naacutetrium (mmoll) 1432 (plusmn42)

Oumlsszkoleszterin (mmoll) 46 (plusmn13)

Szeacuterum kreatinin (umoll) 983 (plusmn333)

Szeacuterum urea (mmoll) 86 (plusmn40)

GFR 682 (plusmn220)

Hemoglobin (gl) 1388 (plusmn163)

Limfocita () 235 (plusmn77)

CRP (mmoll) 106(plusmn212)

20 taacuteblaacutezat Klinikai eacutes demograacutefiai vaacuteltozoacutek a vizsgaacutelt betegpopulaacutecioacuteban

Az SHFM kalibraacutecioacutejaacutenak eacutes diszkriminaacutecioacutejaacutenak vizsgaacutelata

Az utaacutenkoumlveteacutesi időszak alatt oumlsszesen 72 beteg halt meg a kumulatiacutev mortalitaacutes

(72427) 169-nak adoacutedott (34303 54234 and 7297 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel) A teljes

betegkohorsz eacutes az egyes alcsoportok tekinteteacuteben az elveacutegzett Hosmer-Lemeshow tesztek a

modell megfelelő kalibraacutecioacutejaacutet igazoltaacutek az SHFM aacuteltal joacutesolt eacutes a megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem

nem teacutert el egymaacutestoacutel szignifikaacutensan A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet illetően a Seattle Heart

Failure Score kellő pontossaacutegot biztosiacutetott a kimenetel meghataacuterozaacutesa szempontjaacuteboacutel az AUC

dc_934_14

84

eacuterteacuteke 1 eacutevneacutel 07377 (95CI 0657508179) 2 eacutevneacutel 07936 (95CI 0731708556) eacutes 5

eacutevneacutel 07572 (95CI 0645508689) volt (40 aacutebra)

A biventriculaacuteris pacemaker vagy ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeket oumlsszehasonliacutetva a

modell prediktiacutev eacuterteacuteke hasonloacute volt a keacutet csoportban az AUC eacuterteacutekek a CRT-P vs CRT-D

kohorszban 07605 (95CI 0653108679) vs 07181 (95CI 0593408428) p = 0614

08201 (95CI 0738609016) vs 07735 (95CI 06727 08697) p = 0468 and 07776

(95CI 0637409178) vs 07310 (95CI 0532009299) p = 0708 volt 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (41

aacutebra)

40 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a teljes betegpopulaacutecioacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

85

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacuteval rendelkező

alcsoportoknaacutel oumlsszehasonliacutetva egyeacutertelműen jobb diszkriminaacutecioacutet figyeltuumlnk meg a nem-

klasszikus indikaacutecioacutejuacute csoportban ami 2 eacutevneacutel statisztikailag is szignifikaacutensnak bizonyult a

ROC AUC eacuterteacutekek 06598 (95CI 0553207665) vs 08349 (95CI 0700509693) p=0045

07188 (95CI 0631308064) vs 09130 (95CI 0839609864) plt0001 eacutes 07238

(95CI 0568908786) vs 07188 (95CI 0516709207) p=0969 voltak 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (42

aacutebra)

41 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel eacutelő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

86

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesa addicionaacutelis parameacuteterek alkalmazaacutesaacuteval

Szaacutemos az SHFM-ben eredetileg nem szereplő azonban a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacutetert (szeacuterum urea szeacuterum kreatinin GFR diabetes mellitus a bal kamrai

elektroacuteda poziacutecioacuteja eacutes bal kamrai uumlregi aacutetmeacuterők) vizsgaacuteltunk milyen meacuterteacutekben keacutepesek

javiacutetani a modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet A fent felsoroltak koumlzuumll oumlnmagaacuteban egyik parameacuteter

hozzaacuteadaacutesa sem javiacutetotta szignifikaacutensan a modell prediktiacutev erejeacutet azonban a veacutegdiasztoleacutes bal

kamrai aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja egyuumlttesen maacuter keacutepes volt a diszkriminaacutecioacute

javiacutetaacutesaacutera 2 eacutevneacutel de hosszabb taacutevon ez a hataacutes maacuter nem volt megfigyelhető (21 taacuteblaacutezat)

42 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute alapjaacuten implantaacutecioacutera keruumllő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

87

1 eacutev 2 eacutev 5 eacutev

SHFM 07377 (0657508179) 07936 (0731708556) 07572 (0645508689)

SHFM + diabetes 07447 (0664708247) 07948 (0733008565) 07583 (0640808758)

SHFM + Ds 07829 (0710708549) 08078 (0748708670) 07572 (0647008674)

SHFM + Dd 07934 (0720208665) 08119 (0752308715) 07622 (0652108723)

SHFM + BK elektroacuteda 07681 (0690308459) 08013 (0738008650) 07669 (0660008737)

SHFM + urea 07555 (0679308317) 08032 (0742408640) 07517 (0639408639)

SHFM + kreatinin 07422 (0664008203) 07976 (0736408588) 07550 (0639508705)

SHFM + GFR 07590 (0684908331) 07994 (0738408603) 07594 (0648508703)

SHFM + Dd BK elektroacuteda 08069 (0734108797) 08202 (0758008823) 07754 (0670208807)

21 taacuteblaacutezat A SHFM diszkriminaacutecioacutes profiljaacutenak ROC AUC eacuterteacutekei (95-os konfidencia intervallum) a modellben eredetileg nem szereplő parameacuteterekkel toumlrteacutenő kibőviacuteteacutest koumlvetően 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

88

V Megbeszeacuteleacutes

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese

Az elmuacutelt 10 eacutev robbanaacutesszerű fejlődeacutest hozott a SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute bdquokuratiacutevrdquo

kateacuteteres beavatkozaacutesok tereacuten Az iparilag fejlett orszaacutegok sziacutevelektrofizioloacutegiai

laboratoacuteriumaiban iacutegy hazaacutenkban is a PF vaacutelt a kateacuteterablaacutecioacutek leggyakoribb inidikaacutecioacutes

ceacutelpontjaacutevaacute (117) A szaacutembeli noumlvekedeacutesen tuacutel szembetűnő az ablaacutecioacutes technikaacutek

vaacuteltozatossaacutega is ami jelzi hogy a minden szempontboacutel optimaacutelis moacutedszert meacuteg nem sikeruumllt

megtalaacutelni A legtoumlbb centrumban jelenleg hűtoumltt fejű kateacuteterrel elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer vezeacuterleacuteseacutevel fokaacutelis pontroacutel pontra kialakiacutetott leacutezioacutekat hoznak leacutetre a PV antrum

koumlruumll A maacutesfeacutel eacutevtizedes tapasztalat elleneacutere meacuteg sok a bizonytalansaacuteg a hateacutekony ablaacutecioacutes

strateacutegiaacutet illetően is Vannak elkoumltelezett hiacutevei az autonoacutem modulaacutecioacutenak a PV szaacutejadeacutekok

koumlzeleacuteben elhelyezkedő vagus ganglionok roncsolaacutesa uacutetjaacuten maacutesok a bal pitvarban elősorban

annak haacutetsoacute falaacuten fellelhető alacsony amplitudoacutejuacute magas frekvenciaacutejuacute lokaacutelis bdquoCAFErdquo

elektrogramok (complex fractionated atrial electrogram) kiiacutertaacutesaacutet tartjaacutek fontosnak vagy

hosszuacute ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesaacutet a bal pitvar tetejeacuten (roof vonal) a mitraacutelis isthmuson

(valamelyik PV szaacutejadeacutek eacutes a mitraacutelis gyűrű koumlzoumltt) esetleg a haacutetsoacute pitvarfal teljes egeacuteszeacutenek

neacutegyzet alakban toumlrteacutenő izolaacutelaacutesaacutet a sebeacuteszi bdquoboxrdquo leacutezioacutehoz hasonloacutean Ugyancsak vannak

szoacuteszoacuteloacutei a biatriaacutelis jobb pitvarra is kiterjesztett ablaacutecioacutenak kuumlloumlnoumlsen perzisztaacuteloacute vagy

hosszan perzisztaacuteloacute PF eseteacuten(118 119) Ebben a koncepcionaacutelis bdquozűrzavarbanrdquo az egyeduumll

biztosnak tűnő eacutes a toumlbbseacuteg aacuteltal elfogadott arany szabaacutely hogy baacutermilyen PF eseteacuten a

kaeacuteteres beavatkozaacutes elmaradhatatlan eleme valamennyi PV szaacutejadeacutek tartoacutes elektromos

izolaacutelaacutesa akaacuter oumlnmagaacuteban akaacuter az emliacutetett kiegeacutesziacutető ablaacutecioacutekkal Baacuter napjainkra oacuteriaacutesi

mennyiseacutegű irodalmi adat halmozoacutedott fel a PV izolaacutecioacutes technikaacutera vonatkozoacutean ennek a

laacuteszoacutelag egyszerű szinte anatoacutemiai ablaacutecioacutenak toumlbb fontos probleacutemaacuteja nem megoldott

1 A PV izolaacutecioacutet nem sikeruumllt gyors biztonsaacutegosan elveacutegezhető moacutedszerreacute fejleszteni

olyannaacute amit roumlvid beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idővel a vilaacuteg sok centrumaacuteban

keacutepesek hasonloacute eredmeacutennyel elveacutegezni

dc_934_14

89

2 Az eredmeacutenyt doumlntően befolyaacutesolja hogy az operaacutetor mennyire gyakorlott a PVI-ban a

pontroacutel pontra moacutedszerrel elsősorban a beavatkozaacutesokat ezres nagysaacutegrendben veacutegző

centrumok keacutepesek kieleacutegiacutető biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutekat eacutes siker araacutenyt felmutatni

Ekoumlzben nyilvaacutenvaloacute hogy a betegek nagy szaacutemaacuteboacutel adoacutedoacute igeacutenyt csak jelentős szaacutemuacute

megfelelő sziacutenvonalon dolgozoacute intervencionaacutelis elektrofizioloacutegiai laboratoacuterium lehet

keacutepes kieleacutegiacuteteni

3 Tartoacutes elektromos PV izolaacutecioacutet a jelenlegi moacutedszerekkel gyakran nem sikeruumll eleacuterni A

betegek nem csekeacutely haacutenyadaacuteban a PF az ablaacutecioacutet koumlvetően visszateacuter aminek

haacutettereacuteben csaknem minden esetben kimutathatoacute legalaacutebb egy de aacuteltalaacuteban toumlbb

akutan sikerrel izolaacutelt veacutena elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese rekonnekcioacuteja

A bdquosingle shotrdquo koncepcioacute az egyszerűsiacutetett kateacuteter technoloacutegia ezekre a kihiacutevaacutesokra

kiacutenaacutel megoldaacutest olyan eszkoumlzoumlkkel amelyek egyszeri pozicionaacutelaacutes utaacuten a veacutena szaacutejadeacutek teljes

koumlrcikke menteacuten keacutepesek leacutezioacutet kialakiacutetani ez aacuteltal gyorsabbaacute eacutes technikailag egyszerűbbeacute

koumlnnyebben elsajaacutetiacutethatoacutevaacute teszik a beavatkozaacutest

A fagyasztoacute ballon megjeleneacutese keacutet szempontboacutel is fontos uacutejdonsaacutegot jelentett a

koraacutebbi moacutedszerekhez keacutepest A felfuacutejhatoacute ballon amit vezetődroacutet segiacutet a megfelelő PV

szaacutejadeacutekban pozicionaacutelni egyben stabilizaacutelni a tervezők vaacuterakozaacutesa szerint egyszerűbbeacute eacutes

biztonsaacutegosabbaacute teszi az ablaacutecioacutet kuumlloumlnoumlsen a keveacutesbeacute tapasztalt operaacutetorok szaacutemaacutera mivel

a veacutenaacuteba vezetett droacutet folyamatos anatoacutemiai jelzőkeacutent is szolgaacutel minimalizaacutelja a teacutevesen

maacutesik veacutenaacuteban vagy akaacuter a fuumllcseacuteben toumlrteacutenő ablaacutecioacute lehetőseacutegeacutet A maacutesik leacutenyeges

kuumlloumlnbseacuteg a RF ablaacutecioacutekhoz keacutepest magaacutenak a fagyasztaacutesnak a cryoenergiaacutenak a

transzkateacuteteres felhasznaacutelaacutesa Az aritmia sebeacuteszetben maacuter eacutevtizedek oacuteta hasznaacutelt fagyasztoacute

toll (cryoprobe) bizonyiacutetotta alkalmassaacutegaacutet sőt a leginkaacutebb bdquoszoumlvet baraacutetrdquo eacutes biztonsaacutegos

ablaacutecioacutes energiaacutenak tartjaacutek ami a RF aacuteramnaacutel keveacutesbeacute trombogeacuten leacutezioacutet hoz leacutetre eacutes a szoumlveti

ruptura veszeacutelye is kisebb

A CB hazai felhasznaacutelaacutesa kapcsaacuten Foumlldesi eacutes mtsai (120) koumlzoumllteacutek 3 esetuumlket nagyobb

beteg kohorszon szerzett tapasztalatokroacutel elsőkeacutent munkacsoportunk szaacutemolt be Az egymaacutest

koumlvető első 55 beteg kezeleacutese soraacuten eleacutert eredmeacutenyeinket nemzetkoumlzi adatokkal toumlrteacutenő

oumlsszehasonliacutetaacutesban a 22 taacuteblaacutezat tartalmazza Az akut veacutegpontnak tekintett teljes pulmonaacutelis

veacutena izolaacutecioacutet betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban eacutertuumlk el uacutegy hogy mindoumlssze egyetlen

dc_934_14

90

ballont hasznaacuteltunk Az ideacutezett szerzők koumlzuumll hozzaacutenk hasonloacutean kizaacuteroacutelag a nagyobb meacuteretű

28 mm-es ballont csak Chun eacutes mtsai (36) hasznaacuteltaacutek amivel teljes izolaacutecioacutet betegeik 93 -

aacuteban tudtak eleacuterni a mieacutenkneacutel aacutetlagosan toumlbb mint 1 oacuteraacuteval hosszabb szaacutemos nagyon

hasznos technikai uacutejiacutetaacutest is felvonultatoacute beavatkozaacutesok soraacuten A toumlbbi szerző a betegek

jelentős reacuteszeacuteben keacutetfeacutele ballon meacuteret eacutes fokaacutelis cryo-kateacuteter hasznaacutelataacuteval eacutert el magas

izolaacutecioacutes araacutenyt a csak egy ballon meacuteret alkalmazaacutesaacuteval eleacutert eredmeacutenyek a mieacutenkhez

hasonloacuteak voltak (ld 4 taacuteblaacutezat szoumlvegmagyaraacutezatokkal) A beavatkozaacutesi eacutes fluoroszkoacutepiaacutes

idők ez utoacutebbi koumlzleacutesekben is jelentősen meghaladjaacutek az aacuteltalunk meacutert időket a raacutefordiacutetaacutesi

toumlbbletkoumlltseacutegek a toumlbbszoumlroumls kateacuteter felhasznaacutelaacutes miatt ugyancsak nem elhanyagolhatoacuteak

Az irodalmi adatokkal oumlsszhangban leggyakoribb szoumlvődmeacutenyuumlnk a jobb oldali rekeszbeacutenulaacutes

volt ami aacuteltalaacuteban a CB ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute probleacutema (fokaacutelis fagyasztaacutesnaacutel is előfordul)

szerencseacutere az eddigi tapasztalatok szerint idővel csaknem mindig visszateacuter a rekeszideg

műkoumldeacutese

A betegeink feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutese soraacuten tapasztalt aritmiamentesseacuteg araacutenya

leacutenyegesen nem marad el maacutesok eredmeacutenyeitől (22 taacuteblaacutezat) annak elleneacutere hogy teljes

izolaacutecioacutet csak betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban sikeruumllt eleacuterni Nem megkeacuterdőjelezhető a

mineacutel teljesebb izolaacutecioacute fontossaacutega ugyanakkor neacutemileg csaloacutedaacutest keltő a viszonylag magas

aritmia rekurrencia az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is paroxysmaacutelis PF-ban szenvedő

betegeinken (19-ből 8 beteg) Maacutesokeacuteval oumlsszhangban sajaacutet eredmeacutenyeink is arra utalnak

hogy a bal pitvar-pulmonaacutelis veacutena koumlzoumltti elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese akutan sikeres CB

izolaacutelaacutes utaacuten sem ritka Aacuteltalaacutenosnak tűnő tapasztalat az is hogy a CB első generaacutecioacutes tiacutepusa

nem keacutepes minden esetben alkalmazkodni a PV-k anatoacutemiai meacuteret eacutes alakbeacuteli

vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutehoz Az eszkoumlz koumlzelmuacuteltban megjelent uacutejabb generaacutecioacuteja reacuteszben

rugalmassaacutegaacutenak reacuteszben a ballon felsziacuteneacuten leacutetrehozott homogeacutenebb hőmeacuterseacuteklet

eloszlaacutesnak (4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutez fuacutevoacutekaacutet hasznaacutelnak) koumlszoumlnhetően hateacutekonyabb

illeszkedeacutest eacutes PV izolaacutecioacutet biztosiacutet ennek eacuterteacutekeleacuteseacutere szaacutemos vizsgaacutelat folyamatban van

dc_934_14

91

Szerzouml Betegszaacutem Parox

oumlsszes

Proc Idő

(min)

Fluoro idő

(min)

Teljes PV

izolaacutecioacute a

betegek -

ban

Aritmiamentesseacuteg

() az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Szoumlvőd-

meacuteny

()

Toacuteth Zs 55 86 155+100 34+32 67 47 (oumlsszes beteg)

52 (Parox)

13

Van Belle

Eur Heart J

2007

57 100 211+108

261+83

52+36

66+33

61 60 (3 hoacutenap) 10

Malmborg

Europace

2008

40 80 239+48 57+11 56 525 175

Neumann

JACC 2008

346 85 170 40 75 74 (Parox)

42 (Perziszt)

10

Van Belle

Europace

2008

141 100 207+79

50+28 NA 59 (12

hoacutenap)

nincs

adat

Chun Eur

Heart J

2009

27 100 220 42 93 70 11

22 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink irodalmi adatokkal oumlsszehasonliacutetva

Csak CB hasznaacutelata eseteacuten CB + fokaacutelis cryoablaacutecioacute eseteacuten Az esetek egy reacuteszeacuteben 2 feacutele meacuterteű ballont eacutes fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacutetert is hasznaacuteltak Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 100 ban

sikeres) Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 91 -ban

sikeres) Csak egy CB hasznaacutelataacuteval eleacutert eredmeacuteny (keacutet kuumlloumlnboumlző meacuteretű CB eacutesvagy fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacuteter

hasznaacutelataacuteval az izolaacutecioacute 97 -ban volt sikeres) AAD neacutelkuumlli aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes 1 vagy 2 ablaacutecioacutes beavatkozaacutes utaacuten

A fagyasztoacute ballon bevezeteacuteseacutet a klinikai gyakorlatba roumlvid időn beluumll koumlvette egy

maacutesik egyszerűsiacutetett moacutedszer a faacutezisos RF ablaacutecioacute aminek hasznaacutelataacutet Magyarorszaacutegon

elsőkeacutent Klinikaacutenkon vezettuumlk be A bdquosingle-shotrdquo koncepcioacute hasonloacute volt mint a CB eseteacuteben

A PVI gyors eacutes egyszerű kivitelezeacuteseacutere egy koumlrkoumlroumls multipolaacuteris kateacutetert a PVAC-et

terveztek ami a PV szaacutejadeacutekban szinteacuten vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel toumlrteacutenő pozicionaacutelaacutesa utaacuten

akaacuter egyetlen 1 percig tartoacute energiakoumlzleacutessel keacutepes a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes vonal leacutetrehozaacutesaacutera

dc_934_14

92

A moacutedszer visszateacutereacutest jelent a RF energiaacutehoz de keacutet szempontboacutel is kuumlloumlnboumlzik annak

koraacutebban hasznaacutelt moacutedjaacutetoacutel 1 az energialeadaacutes ciklusos (duty-cycled) a teacutenyleges

aacuteramleadaacutesi perioacutedusokat szuumlnetek vaacutelasztjaacutek el abboacutel az elgondolaacutesboacutel hogy a veacuteraacuteramlaacutes

hűtő hataacutesa eacuterveacutenyesuumllhessen 2 A RF aacuteramleadaacutes az egyes elektoacutedaacutekra unipolaacuteris eacutes

bipolaacuteris moacutedban illetve ezek vaacuteltozoacute araacutenyaacuteban veacutegezhető

Kezdeti eredmeacutenyeink azt mutattaacutek hogy a beavatkozaacutesok leacutenyegesen roumlvidebb időt

vesznek igeacutenybe A teljes procedura idő mellett a sugaacuteridő is jelentősen csoumlkken a fokaacutelis

ablaacutecioacutes sőt a CB eljaacuteraacutesokhoz viszonyiacutetva is mikoumlzben a hateacutekonysaacuteg a metaanaliacutezisek

alapjaacuten oumlsszevethető a fokaacutelis RF ablaacutecioacute eredmeacutenyeivel baacuter sajaacutet adataink roumlvid mindoumlssze

6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutest eacutes alacsony mintaszaacutemot tuumlkroumlznek Leacutenyeges hogy a beavatkozaacutessal

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny ebben a kezdeti tanuloacute perioacutedusban sem fordult elő Figyelembe kell

azonban venni hogy ezeknek a betegeknek egy reacuteszeacuteben a PVAC ablaacutecioacutet nem első

beavatkozaacuteskeacutent hanem egy koraacutebbi sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuteni aritmia visszateacutereacutes miatt

veacutegeztuumlk tehaacutet a PV-k jelenteacutekeny reacuteszeacutet vagy egyaacuteltalaacuten nem vagy csak reacuteszlegesen kellett

reizolaacutelni A feltűnően roumlvid 2 oacuteraacuten beluumlli aacutetlagos beavatkozaacutesi idő eacutes a nagyon magas akutan

sikeres izolaacutecioacutes araacuteny szempontjaacuteboacutel ez fontos teacutenyező lehetett

Mind a CB mind a PVAC hasznaacutelataacuteval kapcsolatos első a technikaacuteval toumlrteacutenő

ismerkedeacutes időszakaacuteboacutel szaacutermazoacute eredmeacutenyeink igazoltaacutek azokat az egyszerűsiacutetett PF

ablaacutecioacutes eljaacuteraacutesokkal szembeni vaacuterakozaacutesokat hogy viszonylag kis esetszaacutem mellett is

gyorsan elsajaacutetiacutethatoacuteak legyenek Fontos hangsuacutelyozni hogy a beavatkozaacutesokat megelőzően

PF miatt fokaacutelis pontroacutel pontra RF ablaacutecioacutet is csak korlaacutetozott szaacutemban veacutegeztuumlnk tehaacutet

jelentős PF ablaacutecioacutes gyakorlatunk maacutes moacutedszerrel sem volt Az operaacutetor tapasztalat esetleges

hataacutesaacutet a beavatkozaacutesi parameacuteterekre a szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutegaacutera valamint az akut eacutes

tartoacutes sikeraraacutenyra egy kiterjesztett mintaacuten is megvizsgaacuteltuk az Inteacutezetuumlnkban veacutegzett első

132 faacutezisos RF ablaacutecioacute (ebben az elemzeacutesben nem szerepeltek koraacutebban maacutes moacutedszerrel PF

ablaacutecioacutera keruumllt betegek adatai) alapjaacuten Megaacutellapiacutetottuk hogy az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időben eacutes az RF

alkalmazaacutesok szaacutemaacuteban szignifikaacutens a bevatkozaacutesi idők alakulaacutesaacuteban trend szintű bdquotanulaacutesi

effektusrdquo eacuterveacutenyesuumllt Ugyanakkor ilyen oumlsszefuumlggeacutest nem talaacuteltunk a sikeraraacutenyra eacutes a

szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra vonatkozoacutean Meglepő moacutedon hasonloacute vizsgaacutelat alig talaacutelhatoacute az

irodalomban A tanulaacutesi goumlrbe eacutes toumlbb a beavatkozaacutessal oumlsszefuumlggő indikaacutetor kapcsolataacutet 208

egymaacutest koumlvető pontről pontra toumlteacutenő AF ablaacutecioacute kapcsaacuten Sairaku eacutes mtsai vizsgaacuteltaacutek(121)

dc_934_14

93

Eredmeacutenyeik azt mutattaacutek hogy nem csak a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacuteaacutesi idők de a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa eacutes a 6-hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is szignifikaacutensan javult a

beavatkozaacutesi tapasztalattal Az amerikai Johns Hopkins koacuterhaacutezban (122) veacutegzett 641 fokaacutelis

RF beavatkozaacutes soraacuten szoumlvődmeacuteny 9-ban fordult elő az első 100 eacutes 43-ban a tovaacutebbi 541

ablaacutecioacute kapcsaacuten A maacuter ideacutezett egeacutesz vilaacutegra kiterjedő felmeacutereacutes (34) is igazolta eacutes a legutoacutebbi

PF ablaacutecioacuteroacutel kiadott konszenzus dokumentumban (33) meg is fogalmaztaacutek hogy mind a

biztonsaacuteg mind a hateacutekonysaacuteg jobb azokban a centrumokban ahol eacutevente 100 felett van a

beavatkozaacutesi szaacutem Ez az ajaacutenlaacutes doumlntően a fokaacutelis PF ablaacutecioacutekboacutel levont tapasztalaton alapul

A single-shot ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutevel kapcsolatban 3 koumlzleacutesről van tudomaacutesunk Woacutejcik

eacutes mtsai (123) egy nagy volumenű centrum 8 eacuteves CB ablaacutecioacutes tapasztalataacuteroacutel szaacutemoltak be A

beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők minden eacutevben csoumlkkentek az 1-eacuteves aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes

(aacutetlagosan 73 ) javult azonban a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesban ilyen tanulaacutesi effektus nem

volt megfigyelhető Egy maacutesik vizsgaacutelatban a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az időkoumlzben a klinikai

gyakorlatba bevezetett endoszkoacutepiaacutes leacutezer ballonnal (EAS HeartLightTM CardioFocus

Marlborough MA USA) hasonliacutetottaacutek oumlssze az első 50-50 betegben (124) A beavatkozaacutesi eacutes

aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők mindkeacutet technoloacutegiaacuteval a 6 hoacutenapos aritmiamentesseacuteg csak a leacutezer

ablaacutecioacuteknaacutel mutatott tanulaacutesi effektust a faacutezisos RF ablaacutecioacutenaacutel nem Egy kezdő PF ablaacutecioacutes

centrumban veacutegzett a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az elektroanatoacutemiailag vezeacuterelt fokaacutelis RF

moacutedszerrel randomizaacuteltan oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelat az első 109 beteg alapjaacuten előbbivel 68

utoacutebbival 39 aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mutatott hasonloacute szoumlvődmeacuteny előfordulaacutes mellett

(125) A procedura eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő szignifikaacutensan roumlvidebb volt faacutezisos RF hasznaacutelata

mellett

A kezdeti kedvező eredmeacutenyek alapjaacuten klinikaacutenkon mind a CB mind a faacutezisos RF

ablaacutecioacutekat eacutevek oacuteta rutinszerűen veacutegezzuumlk A technoloacutegia betegspecifikus megvaacutelasztaacutesaacutenak

joacutel koumlruumlliacutert szempontjai azonban kidolgozatlanok ezeacutert is tartottuk fontosnak a keacutet moacutedszer

koumlzvetlen oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Hasonloacute tervezeacutesű vizsgaacutelatroacutel koraacutebban csak Malmborg eacutes

mtsai (126) szaacutemoltak be Eredmeacutenyeiket a sajaacutetunkeacuteval oumlsszehasonliacutetva a legszembetűnőbb

kuumlloumlnbseacuteg az aacuteltalunk eleacutert szaacutemottevően roumlvidebb sugaacuter eacutes teljes beavatkozaacutesi idő volt mind

a keacutet technoloacutegia de kuumlloumlnoumlsen a faacutezisos RF alkalmazaacutesakor (271 versus 47 illetve 1138

versus 167 perc) Ez utoacutebbi legkeacutezenfekvőbb magyaraacutezata hogy Malmborg vizsgaacutelataacuteban az

oumlssz ablaacutecioacutes idő 54 perc volt ami baacuter az adat a koumlzlemeacutenyben nem szerepel mindenkeacuteppen

nagyszaacutemuacute ablaacutecioacutes proacutebaacutelkozaacutest jelez Ennek legvaloacutesziacutenűbb oka hogy megfelelő elektroacuteda-

dc_934_14

94

szoumlvet kontaktust egy időben az elektroacutedaacutek toumlbbseacutegeacuten nem sikeruumllt eleacuterniuumlk ezeacutert az RF

applikaacutecioacutekat sok esetben csak egy-keacutet elektroacutedapaacuteron veacutegezteacutek tehaacutet a multipolaacuteris kateacuteter

kiacutenaacutelta előnyoumlket nem igazaacuten sikeruumllt kihasznaacutelni Sajaacutet eredmeacutenyeink ugyanakkor nagyon

hasonloacuteak Andrade metaanaliacuteziseinek adataihoz mind a CB (27) mind a faacutezisos RF ablaacutecioacutera

(20) vonatkozoacutean A keacutet moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet illetően faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal

szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időket eacutertuumlnk el eacutes AAD hasznaacutelata

mellett az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is jobb volt mint a CB-nal kezelt betegeken A toumlbbi vizsgaacutelt

parameacuteterben nem volt statisztikai kuumlloumlnbseacuteg de a CB csoportban a teljes akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez 4 esetben fokaacutelis RF alkalmazaacutesra volt szuumlkseacuteg Oumlsszesseacutegeacuteben uacutegy tűnik hogy

ellenteacutetben a Malmborg vizsgaacutelat megaacutellapiacutetaacutesaival sajaacutet eredmeacutenyeink kedvezőbbek voltak a

faacutezisos RF hasznaacutelataacuteval meacuteg uacutegy is hogy a CT előszűreacutes alapjaacuten CB-ra alkalmatlannak tartott

betegeket eleve a faacutezisos RF ablaacutecioacutera soroltuk Megfigyeleacuteseink alkalmazhatoacutesaacutegaacutet a jelen

gyakorlat szaacutemaacutera ugyanakkor csoumlkkentik azok a fontos vaacuteltozaacutesok amelyeket a CB

technoloacutegiaacuteban az utoacutebbi eacutevekben vezettek be Ezek koumlzuumll az egyik fontos fejleszteacutes az

Achieve vezetődroacutet (Medtronic Carlsbad Ca USA) megjeleneacutese amely nem csak a PV

szaacutejadeacutekhoz vezeti eacutes stabilizaacutelja a ballont de keacutepes a veacutenaacuten beluumlli elektrogram a PV

potenciaacutelok vaacuteltozaacutesaacutet is folyamatosan monitorozni Ezaacuteltal a ballon toumlbbszoumlri eltaacutevoliacutetaacutesa eacutes

uacutejboli bevezeteacutese a bal pitvarba (ami a Lasso elektroacuted kateacuteterrel valoacute csereacutek miatt a koraacutebbi

gyakorlat volt) elkeruumllhető ami a beavatkozaacutesi időt vaacuterhatoacutean csoumlkkenti raacuteadaacutesul a PV

potenciaacutelok eltűneacuteseacutenek dinamikaacuteja prediktiacutev lehet az izolaacutecioacute tartoacutessaacutegaacutera Ilyen iraacutenyuacute

vizsgaacutelatok folyamatban vannak A maacutesik leacutenyeges koraacutebban maacuter emliacutetett technikai

vaacuteltoztataacutes hogy a CB maacutesodik generaacutecioacuteja (Artic Front Advance Medtronic Carlsbad Ca

USA) a koraacutebbi 4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutezfuacutevoacutekaacutet tartalmaz ezaacuteltal egyenletesebb hűtő hataacutest

hoz leacutetre a ballon elűlső profilja menteacuten ami hateacutekonyabb cryoapplikaacutecioacutet biztosiacutethat meacuteg

nem teljesen optimaacutelis ballon felfekveacutes mellett is A jelen gyakorlat szaacutemaacutera leszűrhető

tanulsaacuteg hogy megfelelő PV anatoacutemia eseteacuten mindkeacutet technikai racionaacutelis alternatiacutevaacutet kiacutenaacutel

koumlzoumlttuumlk a vaacutelasztaacutesnaacutel a beteg preferencia figyelembe veacuteteleacutere is lehetőseacuteg van leacuteveacuten a CB

ablaacutecioacute keveacutesbeacute faacutejdalmas moacutedszer

A PF miatt veacutegzett kateacuteterablaacutecioacutek jelentős haacutenyadaacuteban a ritmuszavar visszateacutereacutese

miatt szuumlkseacutegesseacute vaacutelik a beavatkozaacutes megismeacutetleacutese (43) Ennek soraacuten csaknem minden

esetben egy vagy toumlbb koraacutebban izolaacutelt PV elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacuteseacutet

rekonnekcioacutejaacutet sikeruumll igazolni fuumlggetlenuumll az első beavatkozaacutesnaacutel hasznaacutelt ablaacutecioacutes

dc_934_14

95

technoloacutegiaacutetoacutel (40-42) Mindez eacuterveacutenyes tehaacutet CB ablaacutecioacutet koumlvetően is mely esetben 1 eacuteven

beluumll az esetek koumlzel feleacuteben figyelteacutek meg a ritmuszavar visszateacutereacuteseacutet (3536) Fuumlrnkranz eacutes

munkataacutersainak koumlzleacutese szerint CB ablaacutecioacutet koumlvetően a PV rekonnekcioacute predilekcioacutes helyei a

PV-k alsoacute szegmentumai illetve a bal fuumllcse eacutes a bal oldali tuumldőveacutenaacutek aacuteltal koumlzrefogott teruumllet

(127) Az alsoacute tuumldőveacutenaacutek eseteacuteben a ballon optimaacutelis poziciacuteonaacutelaacutesa aacuteltalaacuteban nehezebb mint

a felső PV-aacutek eseteacuteben tovaacutebbaacute a PV szaacutejadeacutek alakja eacutes elhelyezkedeacutese jelentősen befolyaacutesolja

a ballonos okkluacutezioacute meacuterteacutekeacutet eacutes az izolaacutecioacute akut eacutes hosszuacute taacutevuacute sikereacutet A PV-aacutek mineacutel

toumlkeacuteletesebb occlusioacuteja amit a veacutenaacuteba befecskendezett kontrasztanyag minimaacutelis vagy

egyaacuteltalaacuten nem laacutethatoacute visszaaacuteramlaacutesa jelez a hateacutekony leacutezioacute leacutetrehozaacutesaacutenak fontos felteacutetele

A nagyon vaacuteltozatos PV anatoacutemiaacutehoz a jelenleg 2-feacutele meacuteretben forgalmazott CB kateacuteter nem

minden esetben keacutepes toumlkeacuteletesen alkalmazkodni Ennek a probleacutemaacutenak az aacutethidalaacutesaacutera a

gyakorlott operatőroumlk speciaacutelis manővereket dolgoztak ki (36) de iacutegy is szuumlkseacutegesseacute vaacutelhat a

CB-nal veacutegzett fagyasztaacutes kiegeacutesziacuteteacutese fokaacutelis ablaacutecioacutes (cryo- vagy RF) leacutezioacutekkal a teljes

izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez (27) A PV-k elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese CB ablaacutecioacute utaacuten tehaacutet

gyakran annak a koumlvetkezmeacutenye hogy a CB kateacuteter alaki eacutes meacuteretbeli adottsaacutegai miatt csak

korlaacutetozottan keacutepes alkalmazkodni a PV anatomiaacutehoz Mindezek alapjaacuten logikusnak tűnik maacutes

kateacuteteres technoloacutegia alkamazaacutesa a megismeacutetelt ablaacutecioacute soraacuten

A CB ablaacutecioacute utaacuten maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett ablaacutecioacutek hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyeiről csupaacuten neacutehaacuteny tanulmaacuteny aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Ezekben a megismeacutetelt

beavatkozaacuteshoz vagy szinteacuten CB-t vagy fokaacutelis RF kateacutetert hasznaacuteltak (23 taacuteblaacutezat) A PVAC-

rel veacutegzett reablaacutecioacute utaacuteni aritmiamentesseacuteget a mi centrumunk vizsgaacutelta

előszoumlr Felteacuteteleztuumlk hogy a PVAC mivel maacutes fajta energiaacutet hasznaacutel (RF aacuteram) eacutes kikeacutepzeacutese

a sziacutevuumlregen beluumlli manőverezhetőseacutege is kuumlloumlnboumlzik a CB kateacutetertől tartoacutesan keacutepes izolaacutelni

azokat a PV szaacutejadeacutekokat amelyekneacutel ezt CB kateacuteterrel nem sikeruumllt eleacuterni Eredmeacutenyeink

igazoljaacutek ezt a felteveacutesuumlnket a CB ablaacutecioacute soraacuten tapasztalt neheacutezseacutegek az akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges nagy-szaacutemuacute cryoapplikaacutecioacute neacutemelyik PV eseteacuten nem volt prediktiacutev

hasonloacute probleacutema előfordulaacutesaacutera a PVAC alkalmazaacutesa soraacuten eacutes ezekben a veacutenaacutekban sem volt

toumlbb RF applikaacutecioacutera szuumlkseacuteg A procedura eacutes a hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegi eredmeacutenyeink

hasonloacuteak voltak mint a fokaacutelis RF ablaacutecioacutes technikaacutet alkalmazoacute munkacsoportok mutatoacutei eacutes

kedvezőbbek mint az ismeacutetelt beavatkozaacutesnaacutel is CB ablaacutecioacutet alkalmazoacute centrumok

eredmeacutenyei (23 taacuteblaacutezat) Az aacuteltalunk vaacutelasztott PVAC technoloacutegia mellett szoacutel egyszerűseacutege

tovaacutebbaacute hogy a kateacuteter nemcsak energiakoumlzleacutesre hanem az elektromos potenciaacutelok

dc_934_14

96

regisztraacutelaacutesaacutera eacutes a vezeteacutes visszateacutereacutest mutatoacute teruumlletek gyors reablaacutecioacutejaacutera is alkalmas 3 D

teacuterkeacutepező rendszer neacutelkuumll is Megfontolaacutesra eacuterdemes hogy a PVAC eacutes a CB egyaraacutent single-

shot kateacuteterek amelyek szaacutemos technikai elemuumlkben hasonloacuteak (vezetődroacutet hasznaacutelata

ugyanaz a hajliacutethatoacute sheath megfelelő poziciacuteonaacutelaacutest koumlvetően a PV szaacutejadeacutekok koumlruumlli keveacutes

energiakoumlzleacutessel kialakiacutethatoacute koumlrkoumlroumls leacutezioacutek) ezeacutert az operatőrtől is hasonloacute keacuteszseacuteget

tapasztalatot igeacutenyelnek eacutes roumlvidebb idő alatt elsajaacutetiacutethatoacutek mint a fokaacutelis pontroacutel pontra

technika A valamely single shot technikaacuteban valoacute jaacutertassaacuteg ezeacutert is teszi logikus eacutes vonzoacute

alternativaacutevaacute egy maacutesik hasonloacute technika alkalmazaacutesaacutet amennyiben az aritmia visszateacutereacutese

miatt ez szuumlkseacutegesseacute vaacutelik

23 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink oumlsszehasonliacutetaacutesa maacutes vizsgaacutelatokkal

Oumlsszefoglalaacutes

Keacutet egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes moacutedszer a multipolaacuteris faacutezisos RF eacutes a CB ablaacutecioacutek hazai

bevezeteacutese kapcsaacuten tapasztalataink mindkeacutet technikaacuteval pozitiacutevak A procedura parameacuteterek

hateacutekonysaacutegi eacutes a biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutek maacuter a tanulaacutesi faacutezisban is megfelelőek hasonloacuteak

maacutes centrumok eredmeacutenyeihez A faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten baacuter neacutemelyik beavatkozaacutesi

Publikaacutecioacutek Ablaacutecioacutes

technika

Betegszaacutem

(n)

Ismeacutetelt

beavatkozaacutes

utaacuteni koumlveteacutes

ideje

PFPT

mentes

siker AAD

neacutelkuumll

Procedura idő

(SD)(min)

Sugaacuteridő

(SD)(min)

Van Belle

2008

CB + CB 24 225 (SD 137)

nap

54

nincs adat nincs adat

Schade 2013

CB + CB

47

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedussal)

60

1471 (478)

361 (151)

Conte 2013 CB +

fokaacutelis RF

29

202 (SD107)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

86

123 (29)

14 (8)

Godin 2013

CB +

fokaacutelis RF

44

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedus neacutelkuumll)

77

109 (33)

147 (83)

Kiss 2013

CB + PVAC

34

213 (SD 12)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

79

104 (38)

261 (162)

dc_934_14

97

parameter javulaacutesa tanulaacutesi effektust jelzett a 6-hoacutenapos sikeraraacuteny eacutes a szoumlvődmeacuteny

gyakorisaacuteg a kezdeti faacutezisban sem volt rosszabb mint a keacutesőbbi beavatkozaacutesoknaacutel A keacutet

moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten neacutehaacuteny mutatoacute alapjaacuten a faacutezisos RF ablaacutecioacutek tűnnek

kedvezőbbnek Oumlsszesseacutegeacuteben eacutesszerűnek tűnik e keacutet koncepcioacutejaacuteban eacutes technikaacutejaacuteban is

hasonloacute toumlbb szempontboacutel bdquocsere szabatosrdquo moacutedszernek a bdquoPF ablaacutecioacutes repertoaacuteronrdquo tartaacutesardquo

egy koumlzepes volumenű ablaacutecioacutes centrumban első beavatkozaacuteskeacutent a beteg-specifikus eacutes beteg

preferaacutelt vaacutelasztaacutesi opcioacute rekurraacuteloacute esetekneacutel pedig az egymaacutest koumlvető eacutes kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutes lehetőseacutege eacuterdekeacuteben

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt

A diffuacutezioacutes MR-rel detektaacutelhatoacute tuumlnetmentes cerebraacutelis leacutezioacutek klinikai jelentőseacutege

egyelőre ismeretlen Eddigi adatokboacutel arra lehet koumlvetkezteni hogy az esetek jelentős

reacuteszeacuteben csupaacuten aacutetmeneti jelenseacutegről van szoacute ami neacutehaacuteny heacutet eltelteacutevel maacuter nem mutathatoacute

ki kuumlloumlnoumlsen eacuterveacutenyes ez a kis aacutetmeacuterőjű elvaacuteltozaacutesokra (128) A szubklinikus cerebraacutelis

iszkeacutemia eacutes a kognitiv funkcioacute romlaacutes kapcsolata nem zaacuterhatoacute ki azonban egy kis betegszaacutemuacute

vizsgaacutelatban az uacutejonnan kialakult leacutezioacutek nem korrelaacuteltak a kognitiacutev funkcioacutes tesztek

eredmeacutenyeacutevel (48)

A szubklinikus agyi iszkeacutemia jelenseacutegeacutenek felismereacuteseacutet a cerebraacutelis MR vizsgaacutelatok

tetteacutek lehetőveacute eacutes az oacuteta ezt tekintik az arany standardnak a kateacuteterablaacutecioacute tuumlnetmentes agyi

koumlvetkezmeacutenyeinek vizsgaacutelataacutera Ugyanakkor a moacutedszer fontos korlaacutetja hogy a leacutezioacutek maacuter

csak a beavatkozaacutes utaacuten keruumllnek felismereacutesre ami az adott beteg szaacutemaacutera klinikai előnyt

nem biztosiacutet Az ablaacutecioacute utaacuteni eredmeacuteny ugyan csak nem nyuacutejt informaacutecioacutet a leacutezioacutek

keletkezeacuteseacutenek pontos idejeacuteről eacutes mechanizmusaacuteroacutel Az emboacutelusok keletkezeacuteseacutenek real-time

vizsgaacutelata toumlbb lehetseacuteges előnnyel jaacuter (60 61) Elsőkeacutent Kilicaslan szaacutemolt be a MES-ok TCD

detektaacutelaacutesaacuteroacutel irrigaacutelt RF kateacuteterekkel veacutegzett fokaacutelis PV antrum izolaacutelaacutes soraacuten (62)

Kimutattaacutek hogy mikroemboacutelusok minden beavatkozaacutes kapcsaacuten keletkeznek raacuteadaacutesul

meglepően magas szaacutemban Ezen feluumll sikeruumllt oumlsszefuumlggeacutest igazolniuk a beavatkozaacutes alatti

MES-szaacutemok eacutes a manifeszt stroke szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt Ebben a vizsgaacutelatban a TCD mellett

ICE-val detektaacuteltaacutek a bal pitvarban a mikrobuboreacutek keacutepződeacutest aminek a meacuterteacuteke szinteacuten

oumlsszefuumlggoumltt az oumlsszes MES szaacutemaacuteval Tovaacutebbi keacutet koumlzleacutes jelent meg PF ablaacutecioacute alatt veacutegzett

dc_934_14

98

TCD eredmeacutenyeacutevel kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek mellett (63129) Ezek az MR

eredmeacutenyekkel oumlsszhangban igazoltaacutek hogy a mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke oumlsszefuumlgg az

alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval

A CB eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelhatoacute MES-ok oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteval

mindenekelőtt azt vizsgaacuteltuk hogy a TCD-vel regisztraacutelt mikroemboacutelus szaacutemok mennyire

csengenek oumlssze az MR eredmeacutenyekkel (49 50) Ennek eldoumlnteacuteseacutere a SCI-val leggyakrabban

eacutes legkritkaacutebban taacutersuloacute PF ablaacutecioacutes moacutedszerek alkalmasnak tűntek Eredmeacutenyeink ezeket a

vaacuterakozaacutesokat igazoltaacutek maacuter korlaacutetozott esetszaacutem mellett is nagyon jelentős volt a MES-

szaacutemokban megmutatkozoacute kuumlloumlnbseacuteg afaacutezisos RF ablaacutecioacuteval toumlbb mint keacutetszeres a CB-hoz

keacutepest eacutes az erőteljesebb intraoperatiacutev heparinizaacutelaacutes sem tudta a kuumlloumlnbseacuteget szaacutemottevően

befolyaacutesolni A TCD eredmeacutenyei tehaacutet koumlvetteacutek a DW-MR vizsgaacutelatok alapjaacuten vaacuterhatoacute trendet

iacutegy alkalmasnak tűnnek kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek eacutes proceduraacutelis vaacuteltozatataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak felmeacutereacuteseacutere Vizsgaacutelatunk azonban nem csak a

mikroemboacutelusok szaacutemaacuteroacutel de azok termeacuteszeteacuteről is adatokkal szolgaacutelt Kimutattuk hogy az

ablaacutecioacutes moacutedszertől eacutes az intraoperatiacutev antikoagulaacutecioacutes protokolltoacutel fuumlggetlenuumll a MES-ok

tuacutelnyomoacute reacuteszben gaacutez eredetűek szolid partikulumok kevesebb mint 20-ban alkotjaacutek Baacuter

egyeacutertelmű bizonyiacuteteacutek nincs aacuteltalaacutenos veacutelemeacuteny szerint a gaacutez emboacutelusok keveacutesbe

veszeacutelyesek Adataink alapjaacuten ugyanakkor egyeacutertelmű hogy baacutermely perioperatiacutev

antikoagulaacutens kezeleacutes mellett is a PVAC ablaacutecioacutek soraacuten a MES-ok mindkeacutet oumlsszetevőjeacutet

nagyobb szaacutemban lehetett detektaacutelni mint CB beavatkozaacutesok alatt Tovaacutebbi fontos

felismereacutesnek tartjuk hogy a mikroembolizaacutecioacute intenzitaacutesa eacutes eloszlaacutesa a beavatkozaacutesok

kuumlloumlnboumlző szakaszaiban fontos elteacutereacutest mutatott a CB illetve a PVAC ablaacutecioacutek mellett A

fagyasztaacutesos eljaacuteraacutesnaacutel egyenletes eloszlaacutest talaacuteltunk ami arra utal hogy maga a kateacuteter

manipulaacutecioacute a ballon felfuacutejaacutesa eacutes leengedeacutese a kontrasztanyag befecskendezeacutesek egyaraacutent

fontosak lehetnek a MES keacutepződeacutes szempontjaacuteboacutel Ezzel szemben PVAC ablaacutecioacutek eseteacuten a

mikroembolizaacutecioacute egyeacutertelműen az energia leadaacuteshoz koumltődoumltt az ablaacutecioacutek kezdeteacutet koumlvetően

10-15 maacutesodperc eltelteacutevel kezdődoumltt Miacuteg a kuumlloumlnboumlző bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny a MES-

szaacutemot nem befolyaacutesolta addig az E1-E10 PVAC elektroacutedaacutek szimultaacuten bekapcsolaacutesa

szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelust eredmeacutenyezett

Hasonloacutean a koraacutebbi fokaacutelis RF ablaacutecioacute kapcsaacuten tett megfigyeleacuteshez (62) a

mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke vizsgaacutelatunkban is oumlsszefuumlggoumltt az ICE-val detektaacutelt buboreacutek

dc_934_14

99

keacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteval amit szaacutemos centrumban rutinszerűen az energia titraacutelaacutesaacutera a meacuteg

biztonsaacutegosnak tartott maximaacutelis teljesiacutetmeacuteny meghataacuterozaacutesaacutera hasznaacutelnak Fontos

kuumlloumlnbseacuteg azonban a fokaacutelis RF eacutes a PVAC ablaacutecioacutek koumlzoumltt hogy utoacutebbinaacutel a leadott Watt

eacuterteacuteket az operatőr nem tudja vaacuteltoztatni azt maga az RF generaacutetor veacutegzi a software

vezeacuterleacutesnek megfelelően A mikroembolizaacutecioacute eacutes buboreacutek keacutepződeacutes kapcsolataacutet nem csak a

PVAC ablaacutecioacutek de a CB technika eseteacuten is sikeruumllt kimutatnunk koraacutebban ezzel kapcsolatos

adat nem aacutellt rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelatunkban a PVAC ablaacutecioacutekat keacutet kuumlloumlnboumlző intraproceduacuteraacutelis antikoagulaacutelaacutesi

protokol mellett veacutegeztuumlk ami azonban szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a MES-ok szaacutemaacutet

enneacutel a mintaszaacutemnaacutel A toumlbbseacutegeacuteben gaacutez oumlsszetevőjű mikroemboacutelusok eseteacuten ez a

megfigyeleacutes nem vaacuteratlan de nagyobb mintaszaacutemon toumlrteacutenő megerősiacuteteacutese felteacutetlenuumll fontos

Annaacutel is inkaacutebb mivel a PF kezeleacuteseacutere alkalmasnak tartott kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutek

megjeleneacutese egyre inkaacutebb indokolttaacute teszi moacutedszer-specifikus seacutemaacutek kialakiacutetaacutesaacutet a

periproceduraacutelis emboacuteliaprofilaxisra a betegek biztonsaacutega eacuterdekeacuteben Ebből a szempontboacutel

kuumlloumlnoumlsen suumlrgető az időkoumlzben hazaacutenkban is klinikai gyakorlatba keruumllt uacutej antikoagulaacutensok

(NOAC=Novel Oral Anticoagulant Non-VKA antagonist Oral Anticoagulant) perioperatiacutev

hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutenak vizsgaacutelata (47 130)

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek kapcsaacuten meacutert magas SCI előfordulaacutes a jelenseacuteg okaacutenak mielőbbi

tisztaacutezaacutesaacutera oumlsztoumlnoumlzte a moacutedszer iraacutent eacuterdeklődő kutatoacutekat eacutes klinikusokat Preklinikai

vizsgaacutelatok alapjaacuten a mikroembolizaacutecioacute legfontosabb mechanizmusaacutenak a PVAC 1 eacutes 10

elektroacutedjai koumlzoumltti interakcioacute tuumlnt (58-59) ami a moacutedszerek fejezetben (III151) reacuteszletezett

moacutedon a kiacutevaacutenatosnaacutel joacuteval magasabb aacuteramsűrűseacuteget eredmeacutenyez a myocardiumban a veacuter eacutes

a szoumlvetek tuacutelmelegedeacuteseacutehez eacutes fokozott elsősorban gaacutezbuboreacutek keacutepződeacuteshez vezet A

koncepcioacutet illetve a DW-MR leacutezioacutek szaacutemaacutenak csoumlkkenthetőseacutegeacutet a fenti probleacutema

elkeruumlleacuteseacutevel klinikai vizsgaacutelatok is igazoltaacutek (55-57) Ekoumlzben a gyaacutertoacute a koraacutebban

ugyancsak reacuteszletezett moacutedon moacutedosiacutetotta a faacutezisos RF generatorban a hőmeacuterseacuteklet-vezeacuterelt

energiatitraacutelaacutest vezeacuterlő programot a kiacutevaacutenatosnaacutel magasabb aacutetmeneti hőmeacuterseacuteklet eacuterteacutekek

(tuacutelloumlveacutesek) elkeruumlleacutese eacuterdekeacuteben Mindezeken tuacutel a perioperatiacutev antikoagulaacutelaacutes gyakorlata

is vaacuteltozott a faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten a centrumok toumlbbseacutegeacuteben Aacuteltalaacutenossaacute vaacutelt a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA adagolaacutes teraacutepiaacutes INR mellett veacutegzett beavatkozaacutes aminek soraacuten az

ACT ceacuteleacuterteacutek is 350-re emelkedett A fentieknek megfelelően a faacutezisos RF ablaacutecioacute moacutedszertana

dc_934_14

100

klinikaacutenkon is fokozatosan alakult az eacutevek soraacuten mikoumlzben a mikroembolusok TCD

detektaacutelaacutesaacutet tovaacutebbra is veacutegeztuumlk a beavatkozaacutesok soraacuten Ez kiacutenaacutelt lehetőseacuteget a vaacuteltoztataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelataacutera Ezt 3 PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg

csoport retrospektiacutev kialakiacutetaacutesaacuteval veacutegeztuumlk el uacutegy hogy a perioperatiacutev tromboembolia

profilaxis szempontjaacuteboacutel homogeacuten moacutedon a jelenleg legkorszerűbbnek tartott seacutema szerint

kezeltek keruumlltek a vizsgaacutelatba Tovaacutebbi oumlsszehasonliacutetaacutes ceacuteljaacuteboacutel az eacutevek soraacuten vaacuteltozatlan CB

technikaacuteval valamint az uacutej single-shot moacutedszerrel a koumlrkoumlroumls multipolaacuteris irrigaacutelt nMARQ

kateacuteterel kezelt betegek adatait hasznaacuteltuk Az anticoagulaacutelaacutes mind az 5 csoportban azonos

elvek szerint toumlrteacutent bitosiacutetva hogy az eredmeacutenyek kizaacuteroacutelag az ablaacutecioacutes technikaacutekboacutel adoacutedoacute

kuumlloumlnbseacutegeket tuumlkroumlzzeacutek A PVAC II eacutes III beteg csoportokban kimutatott szignifikaacutens MES-

szaacutem csoumlkkeneacutes megfelelt a DW-MR vizsgaacutelatok aacuteltal is jelzett trendnek visszaigazolta a

preklinikai vizsgaacutelatok alapjaacuten kialakiacutetott biztonsaacutegi strateacutegia helyesseacutegeacutet A szoftveres

vaacuteltoztataacutesok eacutes az 1-10 elektroacuteda interakcioacutek radioloacutegiai ellenőrzeacutessel toumlrteacutenő csoumlkkenteacutese

oumlnmagaacuteban is elegendő volt hogy a faacutezisos RF beavatkozaacutesok soraacuten meacutert oumlsszesiacutetett MES-

szaacutem a CB ablaacutecioacutek alatt regisztraacuteltak szintjeacutere csoumlkkenjen A leguacutejabb (151 software) Genius

generator hasznaacutelata abszolut szaacutemban tovaacutebbi meacuterseacutekelt de statisztikailag nem szignifikaacutens

csoumlkkeneacutest eredmeacutenyezett Ugyanakkor az uacutejonnan bevezetett nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten

szignifikaacutensan toumlbb mikroembolus keletkezett a reacutegi generaacutecioacutes faacutezisos RF eacutes PVAC technika

(PVAC I csoport) eredmeacutenyeacutehez hasonloacutean Feltűnő hogy ez utoacutebbi magas MES-szaacutemmal jaacuteroacute

PF ablaacutecioacutes moacutedszerekneacutel a mikroembolusok keletkezeacutese doumlntően a RF aacuteram leadaacutesok alatt

figyelhető meg miacuteg a CB eacutes a PVAC I II csoportok eseteacuteben a MES keacutepződeacutes egyenletes az

energiakoumlzleacutesek alatt mutatkozoacute csuacutecsok neacutelkuumll Koraacutebbi megfigyeleacuteseinkkel oumlsszhangban a

MES-ok doumlntő toumlbbseacuteguumlkben gaacutez halmazaacutellapotuacutenak bizonyultak az ablaacutecioacutes technikaacutetoacutel

fuumlggetlenuumll Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten regisztraacutelt fokozott mikroembolizaacutecioacute keacutepződeacutessel

kapcsolatban emliacuteteacutest eacuterdemel hogy egy koumlzelmuacuteltban koumlzzeacutetett vizsgaacutelat az első faacutezisos RF

ablaacutecioacutekhoz hasonloacutean magas 33 postablaacutecioacutes SCI araacutenyt talaacutelt ami megerősiacuteti sajaacutet

megfigyeleacutesuumlnket (131) de ellenteacutetes azzal a koraacutebbi elkeacutepzeleacutessel hogy az irrigaacutecioacute

oumlnmagaacuteban keacutepes alacsony szinten tartani a mikroembolus keacutepződeacutest Az ezt taacutemogatoacute

vizsgaacutelatokban az ablaacutecioacutet irrigaacutelt veacutegű de fokaacutelis RF kateacuteterrel veacutegezteacutek Adataink alapjaacuten

felmeruumll hogy a beavatkozaacutes mikroembolizaacutecioacutes rizikoacuteja szempontjaacuteboacutel az irrigaacutelt versus

nem irrigaacutelt technikaacutenaacutel leacutenyegesebb kuumlloumlnbseacuteg lehet hogy fokaacutelis versus multipolaacuteris RF

ablaacutecioacutekoacutel van szoacute Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten meacutert magas gaacutezembolia szaacutem haacutettereacuteben az

dc_934_14

101

egyik valoacutesziacutenű komponens maga az irrigaacutecioacute a szokatlanul magas 60mlperc ablaacutecioacute alatti

aacuteramoltataacutesi sebesseacuteg eacutes az aacuteltala okozott kavitaacutecioacute lehet (47)

Az előző gondolat alapjaacuten tehaacutet a faacutezisos RF eacutes PVAC hasznaacutelataacuteval veacutegzett valamint a

fokaacutelis RF ablaacutecioacutek koumlzoumltt a maacuter emliacutetett a RF energia leadaacutes biofizikaacutejaacuteban megnyiacutelvaacutenuloacute

kuumlloumlnbseacutegek mellett fontos szempont hogy a PVAC multipolaacuteris kateacuteter tehaacutet az ablaacutecioacutek

alatt egyszerre toumlbb poacuteluson kellene megfelelő elektroacuted-szoumlvet kontaktust fenntartani A

kontaktus erősseacutegeacutenek fontossaacutegaacutet fokaacutelis ablaacutecioacuteknaacutel az utoacutebbi időben kezdjuumlk felismerni

ennek folyamatos meacutereacutese mostanra megoldott (132-133) Multipolaacuteris ablaacutecioacute eseteacuten

azonban a kontaktus monitorozaacutesaacutet biztosiacutetoacute technoloacutegia nem aacutell rendelkezeacutesre holott ez itt

meacuteg kritikusabb lehet ugyanis egyszerre toumlbb elektroacutedaacuteval joacute szoumlveti kontaktust eleacuterni sokkal

inkaacutebb kihiacutevaacutest jelentő feladat A PVAC ablaacutecioacute alatti trombus keacutepződeacutes lehetseacuteges

mechanizmusaacuteval kapcsolatos elkeacutepzeleacuteseknek is koumlzponti eleme a nem megfelelő vagy

vaacuteltozoacute szoumlveti kontaktus eacutes az aacutetmeneti szoumlveti hőmeacuterseacuteklet tuacutelloumlveacutes A GENius (144)

generaacutetorboacutel magas mintaveacuteteli frekvenciaacuteval nyert hőmeacuterseacutekleti eacutes energiakoumlzleacutesre

vonatkozoacute adatok eacutes az egyes ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszefuumlggeacuteseacutenek

vizsgaacutelataacuteval a mikroembolizaacutecioacute biofizikai haacutettereacuteről igyekeztuumlnk adatokhoz jutni

multipolaacuteris RF ablaacutecioacutek soraacuten

Megaacutellapiacutetottuk hogy mind az ablaacutecioacute alatt aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema mind az oumlssz-

teljesiacutetmeacuteny oumlsszefuumlgg a mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutevel Multipolaacuteris ablaacutecioacuteknaacutel ez tehaacutet

noumlveli a MES-szaacutemot eacutes elkeruumllhetetlen velejaacuteroacuteja a multipolaacuteris koncepcioacutenak csereacutebe a

teljes PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges ablaacutecioacutek szaacutema a hosszab leacutezioacuteknak koumlszoumlnhetően

kevesebb mint a pontroacutel pontra toumlrteacutenő fokaacutelis ablaacutecioacutek eseteacuten Felmeruumll a keacuterdeacutes hogy az

agyi keringeacutes szaacutemaacutera jelent-e toumlbbletterheleacutest ha ugyanaz a mikroemboacutelus toumlmeg roumlvidebb

időegyseacutegalatt keletkezik erre vonatkozoacute adatok jelenleg nem aacutellnak rendelkezeacutesre

Az irodalmi adatok eacutes sajaacutet koraacutebbi eremeacutenyeink alapjaacuten ezekneacutel az ablaacutecioacuteknaacutel maacuter

gondot fordiacutetottunk az E1-10 interakcioacute elkeruumlleacuteseacutere minden olyan esetben amikor szimultaacuten

RF aacuteram leadaacutest veacutegeztuumlnk az első eacutes utolsoacute elektroacutedaacutekon uacutegy hogy azok helyzeteacutet eacutes

egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az

alatt is Ennek elleneacutere szignifikaacutensan magasabb MES-szaacutemot regisztraacuteltunk ezekben az

esetekben oumlsszehasonliacutetva azokkal az ablaacutecioacutekkal amelyekben az E1-E10 poacutelus nem volt

egyszerre aktivaacutelva Ennek egyik aacuteltalunk lehetseacutegesnek tartott magyaraacutezata hogy a kateacuteter

dc_934_14

102

poziacutecioacute ablaacutecioacute alatti vaacuteltozaacutesa miatt ezek az elektroacutedaacutek aacutetmenetileg a biztonsaacutegosnak tartott

taacutevolsaacutegnaacutel meacutegis koumlzelebb keruumllhettek egymaacuteshoz A maacutesik lehetőseacuteg hogy az E1-E10

poacutelusokon szimultaacuten veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten toumlbbseacutegeacuteben a toumlbbi elektroacuteda is aktiv volt

emiatt az egyuumlttes energia leadaacutes ezekneacutel magas volt ami a MES keacutepződeacutes fuumlggetlen

prediktoraacutenak bizonyult Ez utoacutebbit valoacutesziacutenűsiacuteti hogy 110 Ohm alatti impedanciaacutet ami a

teacutenyleges E1-E10 interakcioacutera utalna az esetek csupaacuten elenyeacutesző reacuteszeacuteben regisztraacuteltunk

Mindenesetre a GENius generaacutetor leguacutejabb software vaacuteltozata maacuter nem engedi a szimultaacuten

energia leadaacutest az E1-E10 poacutelusokon sőt a koumlvetkező kateacuteter generaacutecioacute (PVAC Gold) maacuter csak

9 elektroacutedaacutet tartalmaz Ezek a moacutedosiacutetaacutesok sem zaacuterjaacutek ki teljesen azt a kateacuteter koumlrkoumlroumls

jellegeacuteből adoacutedoacute lehetőseacuteget hogy akaacuter maacutes elektroacutedaacutek nem kiacutevaacutent meacuterteacutekben koumlzel

keruumlljenek egymaacuteshoz tehaacutet a poziacutecioacute roumlntgen ellenőrzeacuteseacutet tovaacutebbra is fontosnak tartjuk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutekra specifikus jelenseacuteg az energia leadaacutes bipolaacuterisunipolaacuteris

komponenseacutenek vaacuteltoztathatoacute araacutenya Haines aacutellatkiacuteseacuterletek soraacuten alacsonyabbnak meacuterte a

keletkező mikroemboacutelusok teacuterfogataacutet unipolaacuteris ablaacutecioacutek alatt mint baacutermilyen araacutenyuacute

bipolaacuteris energiakoumlzleacutes soraacuten (36) Vizsgaacutelatunkban unipolaacuteris energiakoumlzleacutesre nem keruumllt

sor a bipolaacuteris komponens araacutenya (21 vs 41) pedig szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a

mikroemboacutelus keacutepződeacutest sem a PVAC CB oumlsszehasonliacutetaacutesa sem a biofizikai parameacuteterek

vizsgaacutelata soraacuten

Az ablaacutecioacutek alatti szoumlveti kontaktus jelentőseacutege a hateacutekonysaacuteg szempontjaacuteboacutel joacutel

ismert Vizsgaacutelatainkkal első iacutezben bizonyiacutetottuk amit koraacutebban csak valoacutesziacutenűsiacutetettek hogy

a kateacuteter nem megfelelő vagy nem folyamatos eacuterintkezeacutese fokozza a mikroemboacutelusok

keacutepződeacuteseacutet is Nem irrigaacutelt veacutegű ablaacutecioacutes kateacuteterek hasznaacutelata soraacuten az alacsony hőmeacuterseacuteklet

rossz kontaktust jelez amit a generaacutetor magasabb energia leadaacutessal igyekszik kompenzaacutelni

Instabil kateacuteter poziacutecioacute intermittaacuteloacute kontaktus eseteacuten aannak javulaacutesakor ez a magasabb

energia szint hirtelen hőmeacuterseacuteklet-emelkedeacutest eredmeacutenyez akaacuter az optimaacutelisnaacutel magasabb

tartomaacutenyban ami szoumlveti tuacutelmelegedeacutest okoz Ezt a jelenseacuteget vizsgaacuteltuk az aacutetlagos energia

eacutes hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekek mellett a 62 C feletti hőmeacuterseacutekleti integraacutel elemzeacuteseacutevel A szoumlveti

kontaktus tovaacutebbi jellemzeacuteseacutere megalkottuk a templaacutet deviaacutecioacutes eacutes a respiraacutecioacute okozta

kontaktus hiba score-t Előbbi az RF leadaacutes alatti teacutenyleges eacutes optimaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbeacutek

elteacutereacuteseacutet utoacutebbi a hőmeacuterseacutekleti goumlrbe leacutegzeacutesi frekvenciaacutenak megfelelő ingadozaacutesait

szaacutemszerűsiacuteti Statisztikai vizsgaacutelataink alapjaacuten a fenti meacuterőszaacutemok mindegyike a MES-ok

dc_934_14

103

szaacutemaacutenak fuumlggetlen prediktoraacutenak bizonyult Ezeket az eredmeacutenyeket nem tekinthetjuumlk

vaacuteratlannak mivel a megfelelő kontaktus folyamatos fenntartaacutesa meacuteg egy elektroacutedaacuten veacutegzett

fokaacutelis ablaacutecioacute alatt is probleacutemaacutes lehet Az egyik lehetseacuteges megoldaacutesnak a generaacutetor RF

energia leadaacutesaacutet szabaacutelyozoacute program finom hangolaacutesa jelentheti ami megakadaacutelyozza az

energia leadaacutes hirtelen emeleacuteseacutet alacsony kontaktus eacutes hőmeacuterseacuteklet idejeacuten eacutes csak meacuterseacutekelt

uumltemű eacutes meacuterteacutekű noumlveleacutest tesz lehetőveacute ez aacuteltal elkeruumllve a hőmeacuterseacuteklet aacutetcsapaacutesaacutet a nem

kiacutevaacutenatosan magas tartomaacutenyba eacutes a koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti tuacutelmelegedeacutest A szoumlveti

kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterek eseteacuteben meacuteg az energia-

koumlzleacutesek előtt fontos baacuter az ipar szaacutemaacutera nem koumlnnyen megvaloacutesiacutethatoacute feladatnak tűnik

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek maacuter emliacutetett parameacutetereinek vizsgaacutelata mellett felmeruumllt hogy

maga a bal pitvaron beluumlli lokalizaacutecioacute az ablaacutecioacutek helye (jobb vagy bal oldali PV) eacutes az aktuaacutelis

ritmus is befolyaacutesolhatja a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutet Megaacutellapiacutetottuk hogy a bal oldali

PV-kban toumlrteacutent energiakoumlzleacutesek szignifikaacutensan toumlbb MES-t eredmeacutenyeztek a jobb oldaliakhoz

viszonyiacutetva Tovaacutebbaacute az aktuaacutelis sziacutevritmus is a mikroembolizaacutecioacute fontos prediktoraacutenak

bizonyult 56 C-os hőmeacuterseacuteklet feletti ablaacutecioacutek eseteacuten szignifikaacutensan kevesebb MES

keacutepződoumltt ha a beteg SR-ban volt szemben azzal ha PF zajlott

Az elektrofizioloacutegusok szaacutemaacutera a bal oldali PV-k komplex anatoacutemiaacutejaacutenak ismerete a PF

transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja soraacuten kulcskeacuterdeacutes ugyanis a bal pitvari fuumllcse eacutes a bal oldali PV-k

aacuteltal koumlzrefogott szoumlvet (ridge) a korai eacutes keacutesői elektromos rekonnekcioacute gyakori helye akaacuter

fokaacutelis akaacuter ballon kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacutek utaacuten (127134) Ez a tareacutejszerűen kiemelkedő

szoumlvet vastagabb iacutegy a kateacuteter stabil pozicionaacutelaacutesa eacutes a megfelelő szoumlveti kontaktus eleacutereacutese

nagyobb neheacutezseacuteget jelent ez magyaraacutezhatja a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacutejakor megfigyelhető

fokozott MES keacutepződeacutest a szuboptimaacutelis szoumlveti kontaktus koumlvetkezmeacutenyekeacutent Ennek

hataacutesaacutet felerősiacutetheti a fuumllcse koumlrnyeacutekeacuten meacuterhető gyorsult aacuteramlaacutes PVAC-rel veacutegzett in vitro

kiacuteseacuterletek igazoltaacutek a nagy mennyiseacutegű buboreacutek-keacutepződeacutest amikor ablaacutecioacute alatt valamelyik

ridge-n elhelyezkedő elektroacutedaacuteval nem sikeruumllt megfelelő szoumlveti kontaktust eleacuterni mikoumlzben

a felmelegedett elektroacutedaacutekat a bal pitvari fuumllcseacuteből kiaacuteramloacute veacuter hateacutekonyan hűtoumltte ezaacuteltal

biztosiacutetva a folyamatos energia leadaacutest Maacuter reacuteszről ennek a probleacutemaacutenak az ellenkezője is

elkeacutepzelhető mikoumlzben neacutehaacuteny elektroacutedaacuten nincs megfelelő kontaktus addig maacutesok tuacutel nagy

erővel nyomoacutednak a szoumlvethez Az optimaacutelisnaacutel erősebb kontaktus ugyancsak szoumlveti

dc_934_14

104

tuacutelmelegedeacutest okozhat A megoldaacutest ismeacutetelten a szoumlveti kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege

jelenthetneacute a multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterekneacutel is

Az aktuaacutelis ritmus hataacutesaacutet illetően eacutesszerű felteacutetelezeacutesnek tűnt hogy a PF okozta

pitvari kontrakcioacute kieseacutes miatt jobb lesz a szoumlveti kontaktus stabilabban tudjuk a kateacutetert

poziacutecionaacutelni Erre utalt a PF alatti ablaacutecioacutek eseteacuten megfigyelt szignifikaacutensan magasabb

hőmeacuterseacuteklet eacutes alacsonyabb teljesiacutetmeacuteny ami alapjaacuten azt vaacutertuk hogya a MES-szaacutem is

kevesebb lesz Az eredmeacutenyek ezzel szemben igazoltaacutek hogy 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja Ezzel ellenteacutetben 56C

feletti hőmeacuterseacutekletek eseteacuten SR-ban szignifikaacutensan kevesebb volt a MES-szaacutem Ezt a

jelenseacuteget azzal magyaraacutezzuk hogy a PF alatt a meacutett hőmeacuterseacutekletek nem jelzik megbiacutezhatoacutean

a szoumlveti kontaktus meacuterteacutekeacutet a magasabb eacuterteacutekek inkaacutebb annak tudhatoacutek be hogy a hiaacutenyzoacute

pitvari kontrakcioacutek miatt csoumlkkent veacuteraacuteramlaacutes keveacutesbeacute keacutepes a kateacutetert lehűteni Ezzel

szemben a SR-ban eleacutert magasabb hőfokok valoacutedban a megfelelő szoumlveti kontaktust jelzik

amit az alacsonyabb MES-szaacutem is igazol Baacuter ezek az adatok a PVAC-rel veacutegzett faacutezisos RF

ablaacutecioacutekboacutel szaacutermaznak a levont koumlvetkezteteacutesek valoacutesziacutenűleg maacutes technikaacutekra - multipolaacuteris

vagy hagyomaacutenyos irrigaacutelt vagy nem irrigaacutelt kateacuteterekre ndash is vonatkoztathatoacutek

Oumlsszefoglalaacutes

Kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes moacutedszerek mellett szisztematikusan veacutegzett TCD

vizsgaacutelatainkkal szaacutemos alapvető megfigyeleacutest tettuumlnk a bal pitvari ablaacutecioacutek cerebraacutelis

hataacutesaira vonatkozoacutean Elsőkeacutent iacutertuk le hogy az ablaacutecioacutek kapcsaacuten az agyi keringeacutesbe keruumllő

mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetek ebből adoacutedoacutean az agressziacutevabb

periproceduraacutelis antikoagulaacutecioacute ezek kiveacutedeacuteseacuteben vagy csoumlkkenteacuteseacuteben csak meacuterseacutekelt

hateacutekonysaacuteguacute lehet Kimutattuk hogy a kuumlloumlnboumlző transzkateacuteteres moacutedszerek mellett nem

csak a keacutepződő mikroembolusok mennyiseacutege teacuterhet el de fontos kuumlloumlnbseacuteg aacutellhat fenn

keletkezeacutesuumlk uumltemeacuteben illetve abban hogy az a beavatkozaacutes mely faacutezisaacutehoz kapcsoloacutedik

elsősorban Adataink alaacutetaacutemasztjaacutek hogy a kontaktus probleacutemaacutek fontos meghataacuterozoacutei a

mikroembolizaacutecioacutenak eacutes multipolaacuteris kateacuteterek eseteacuteben ennek hateacutekony megoldaacutesa

valoacutesziacutenűleg csak a kontakterő meacutereacuteseacutetől vaacuterhatoacute Ezzel egyuumltt kideruumllt hogy a faacutezisos RF

ablaacutecioacute a koumlzelmuacuteltban bevezetett proceduraacutelis eacutes software vaacuteltoztataacutesoknak koumlszoumlnhetően

dc_934_14

105

leacutenyegesen biztonsaacutegosabbaacute vaacutelt Ezeken a konkreacutet eacuteszleleacuteseinken tuacutel fontosnak tartjuk azt a

paacuterhuzamossaacutegot ami az agyi mikroembolus detekcioacuteval eleacutert eredmeacutenyeink eacutes a DW MR

vizsgaacutelattal kimutathatoacute neacutema agyi iszkeacutemiaacutera vonatkozoacutean megjelentetett adatok koumlzoumltt

figyelhető meg Ez a kapcsolat teszi eredmeacutenyeinket klinikailag relevaacutenssaacute eacutes alapozza meg

azt a vaacuterakozaacutest hogy az intraoperatiacutev TCD detekcioacutenak fontos szerepe lehet az uacutej

technoloacutegiaacutek esetleges cerebraacutelis hataacutesainak meacutereacuteseacuteben előrejelzeacuteseacuteben Olyan

beavatkozaacutesok eseteacuteben amelyekneacutel a manifeszt klinikai cerebrovasculaacuteris esemeacuteny ritkaacuten

fordul elő (ma maacuter a PF ablaacutecioacute szerencseacutere ezek koumlzeacute tartozik) a mikroembolus szaacutem

helyettesiacutető bdquosurrogaterdquo parameacuteterkeacutent veacutegpontkeacutent szolgaacutelhat

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

monomorf KT koumlvetően

Baacuter joacutel ismert hogy a monomorf KT miatt ICD implantaacutecioacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten leacutenyegesen gyakrabban jelentkeznek kamrai ritmuszavarok

(78133) ez a betegpopulaacutecioacute meglepően alulreprezentaacutelt a szakmai iraacutenyelveket megalapozoacute

prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatokban (79-81) Az ICD teraacutepia szeacuteleskoumlrű elterjedeacuteseacutenek

kezdeteacuten veacutegeztek olyan tanulmaacutenyokat amelyek a keacuteszuumlleacutek implantaacutecioacutejakor indukaacutelt KT eacutes

az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező spontaacuten (eacutesvagy indukaacutelt) epizoacutedok ciklushosszaacutet

hasonliacutetotta oumlssze Gillis eacutes mtsai (135) a kamrai aritmia epizoacutedok indukaacutelhatoacutesaacutegaacutenak

reprodukaacutelhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek eacutes a betegek 62-aacutenaacutel jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot talaacuteltak a

ritmuszavarok programozott stimulaacutecioacuteval toumlrteacutenő indukaacutelhatoacutesaacutegaacuteban az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Egy maacutesik multicentrikus prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatban (n=374) az uacutejonnan

jelentkező lassuacute KT-k incidenciaacutejaacutet vizsgaacuteltaacutek olyan keacutetuumlregű ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben

akiknek koacuterelőzmeacutenyeacuteben lassuacute KT koraacutebban nem fordult elő (136)] A 11 hoacutenapos

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten a betegek 30-aacutenaacutel jelentkezett lassuacute KT Glikson eacutes mtsai (77) koraacutebban

hemodinamikailag stabil KT-n aacutetesett betegek koumlzel keacutet eacuteves utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 12-ban

regisztraacuteltak hemodinamikai instabilitaacutessal jaacuteroacute KT-t

Vizsgaacutelatunkhoz hasonloacutean Monahan eacutes mtsai az ICD memoacuteriaacuteboacutel nyert KT

morfoloacutegiaacutejaacutet hasonliacutetotta oumlssze eacutes azt talaacuteltaacutek hogy az implantaacutecioacutet koumlvetően a keacuteszuumlleacuteken

dc_934_14

106

keresztuumll elveacutegzett programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt eacutes az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten elsőkeacutent

jelentkező spontaacuten KT morfoloacutegia a betegek 68-aacuteban elteacuter egymaacutestoacutel (136)

Jelen vizsgaacutelatunkban a monomorf KT miatt ICD implantaacutelt betegek hosszuacute aritmia

profiljaacutet igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumlnoumls tekintettel arra hogy az index aritmia ciklushossza

mennyire prediktiacutev a keacutesőbbi aritmia esemeacutenyekre Koraacutebbi vizsgaacutelatokkal megegyezően

gyakori KT előfordulaacutest talaacuteltunk Uacutej eredmeacutenykeacutent igazoltuk hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

jelentkező KT epizoacutedok jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak mind ciklushossz mind

morfoloacutegia tekinteteacuteben Szinteacuten fontosnak tartjuk annak igazolaacutesaacutet hogy azon betegek

koumlreacuteben akikben toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega

csoumlkken ezzel egyuumltt a sokkok előfordulaacutesi gyakorisaacutega nő Veacuteguumll a jelenleg eleacuterhető

leghateacutekonyabb antiaritmiaacutes gyoacutegyszer az amiodarone mellett is gyakoriak a KT-k hasonloacute

morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteggal

Eredmeacutenyeink oumlsszhangban vannak azoknak a korai vizsgaacutelatoknak az eredmeacutenyeivel

amelyek KT-aacutek gyoacutegyszeres elnyomhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek programozott stimulaacutecioacutes teszt

sorozatokkal ezek kapcsaacuten ugyanazon betegekneacutel toumlbbfeacutele morfoloacutegiaacutejuacute KT volt indukaacutelhatoacute

Maacutes hasonloacutean az ICD kezeleacutes kezdeti korszakaacuteban veacutegzett tanulmaacutenyok azt is megmutattaacutek

hogy egy spontaacuten KT hasonloacute eseacutellyel fordul elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten mint baacutermelyik maacutes

programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt morfoloacutegia (136-138)

Eredmeacutenyeinknek toumlbb olyan gyakorlati vonatkozaacutesa van amit a monomorf KT miatt

szekunder prevencioacutes ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben eacuterdemesnek tartunk figyelembe venni

1 Az ICD-k programozaacutesa soraacuten megfontolandoacute szeacuteles detekcioacutes zoacutena beaacutelliacutetaacutesa

2 A jobb diagnosztika eacutes az indokolatlan sokkok elkeruumlleacutese ceacuteljaacuteboacutel előnyoumlsebb lehet

a keacutetuumlregű ICD-k vaacutelasztaacutesa azoknaacutel a betegekneacutel akik index aritmiaacuteja mKT

3 Figyelembe veacuteve hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten szaacutemos mKT epizoacuted jelentkezik toumlbb

feacutele ATP szekvencia programozaacutesaacuteval vaacuterhatoacutean csoumlkkenthető a sokk teraacutepia

előfordulaacutesa

dc_934_14

107

4 A mKT mint első ritmuszavar utaacuten vaacuterhatoacute gyakoribb kamrai aritmia epizoacutedok

miatt szorosabb ellenőrzeacutes lehet indokolt ebben a bdquoprobleacutemaacutesrdquo beteg populaacutecioacuteban

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten

A SHFM 2006-os publikaacutelaacutesa oacuteta szaacutemos sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuten toumlrteacutent maacuter meg a

modell utoacutelagos validaacutelaacutesa (108-110) melyekben a mortalitaacutes előrejelzeacutese egy vizsgaacutelat

kiveacuteteleacutevel megfelelő volt Kalogeropoulos eacutes mtsai eredmeacutenyei alapjaacuten az SHFM

előrehaladott sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuteban megfelelő diszkriminaacutecioacute elleneacutere alulbecsli a

vaacuterhatoacute halaacutelozaacutest A modell validitaacutesaacutet ICD-vel rendelkező betegek koumlreacuteben is vizsgaacuteltaacutek

(137) azonban koraacutebban nem aacutellt rendelkezeacutesuumlnkre validaacutecioacutes vizsgaacutelat hogy az SHFM

mennyire pontosan becsli a halaacutelozaacutest CRT implantaacutecioacute utaacuten Jelen vizsgaacutelatunkban azt

igazoltuk hogy az SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest CRT-vel rendelkező

betegek koumlreacuteben is a koraacutebbi vizsgaacutelatokban leiacutertakhoz hasonloacute diszkriminaacutecioacutes potenciaacutellal

(ROC AUC gt 07) A biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel rendelkező

betegek eseteacuteben a diszkriminaacutecioacute hasonloacutenak bizonyult azonban szignifikaacutensan pontosabb

volt a halaacutelozaacutes előrejelzeacutese nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute miatt mint a klasszikus

indikaacutecioacuteval miatt implantaacutelt betegeken A nem klasszikus CRT indikaacutecioacutejuacute betegek vagy jobb

funkcionaacutelis kapacitaacutessal rendelkeztek (NYHA I-II) vagy a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt

35 foumlloumltt tehaacutet esetuumlkben a sziacuteveleacutegtelenseacuteg keveacutesbeacute volt előrehaladott staacutediumban Baacuter

megfigyeleacutesuumlnk pontos okaacutera mechanizmusaacutera vonatkozoacutean ez csak felteacutetelezeacutes hasonloacute

adatot az SHFM elsődleges validaacutelaacutesa kapcsaacuten is leiacutertak a 6 betegpopulaacutecioacute koumlzuumll az Olasz

Sziacuteveleacutegtelenseacuteg Regiszter betegeinek volt a legalacsonyabb az aacutetlagos NYHA staacutediuma (22) a

legmagasabb aacutetlagos bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja (35) eacutes esetuumlkben a becsuumllt

diszkriminaacutecioacutes potenciaacutel (ROC AUC 0749) az aacutetlagot meghaladoacute pontossaacuteggal jelezte a

mortalitaacutest (111) Ennek az eacuteszreveacutetelnek kuumlloumln aktualitaacutest ad az a maacuter az uacutejabb

iraacutenyelvekben is megfigyelhető trend miszerint a CRT kezeleacutes indikaacutecioacutejaacutenak egyre keveacutesbeacute

felteacutetele az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg (138-139)

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutenak javiacutetaacutesa ceacuteljaacuteboacutel szaacutemos olyan parameacutetert (vesefunkcioacute

diabetes mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) teszteltuumlnk melyek

ismerten befolyaacutesoljaacutek a mortalitaacutest de az SHFM nem tartalmazza (140-150) A fenti vizsgaacutelt

dc_934_14

108

parameacuteterek koumlzuumll oumlnmagaacuteban egy sem volt keacutepes javiacutetani a modellt A SHFM kiegeacutesziacuteteacutese

vesefunkcioacutes parameacuteterekkel nem uacutejkeletű Giamouzis eacutes mtsai aacuteltalaacutenos sziacuteveleacutegtelen

populaacutecioacutet vizsgaacuteltak ahol baacuter a beszűkuumllt vesefunkcioacute a mortalitaacutes oumlnaacutelloacute rizikoacutefaktora volt a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet nem javiacutetotta szignifikaacutensan (151) Hasonloacutekeacuteppen sem a

vesefunkcioacute sem a diabetes mellitus ismerete nem javiacutetotta az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet egy

sziacuteveleacutegtelen beteg regiszterben (111) Vizsgaacutelatunkban a bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes

a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacutejaacutenak ismerete valamelyest (2 eacutevneacutel szignifikaacutensan) javiacutetotta a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet azonban tekintve az elveacutegzett oumlsszehasonliacutetaacutesok nagy szaacutemaacutet nem

zaacuterhatoacute ki hogy egy I-es tiacutepusuacute statisztikai hibaacuteroacutel van szoacute

dc_934_14

109

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok)

1 Magyarorszaacutegon elsőkeacutent eacuterteacutekeltuumlk a CB-nal veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes

roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeit amelyek reprodukaacuteltaacutek az irodalomban koumlzoumllt

eredmeacutenyeket A beavatkozaacutes elfogadhatoacute PV izolaacutecioacutes araacutenyt biztosiacutet egyetlen

ballon meacuteret hasznaacutelataacuteval is a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők hasonloacuteak mint

ami a hagyomaacutenyos fokaacutelis ablaacutecioacutekkal aacuteltalaacuteban eleacuterhető A feacutel eacuteves

utaacutenkoumlveteacutesneacutel a sikeraraacuteny meacuterseacutekelt a betegek mintegy fele aritmiamentes

2 Hazaacutenkban ugyancsak elsőkeacutent szaacutemoltunk be a multipolaacuteris faacutezisos RF energiaacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutesi technikaacuteroacutel annak proceduraacutelis eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeiről amelyek az irodalomban koumlzoumlltekhez hasonloacutenak bizonyultak Az

akut sikeraraacuteny magas a PV-k koumlzel 100-ban izolaacutelhatoacuteak a beavatkozaacutes

biztonsaacutegos suacutelyos szoumlvődmeacuteny nem fordult elő a beavatkozaacutesi idő csak PVAC

hasznaacutelata eseteacuten aacutetlagosan 2 oacutera az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 30 perc koumlruumlli A betegek 75-

ban aritmiamentesek 6 hoacutenap eltelteacutevel

3 Megaacutellapiacutetottuk hogy multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten maacuter a kezdeti

eredmeacutenyek is kedvezőek mind a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes az akut sikerre

mind a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra eacutes a 12-hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesneacutel eleacutert

aritmiamentesseacutegre vonatkozoacutean A tanulaacutesi effektus az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időre eacutes az

energiakoumlzleacutesek szaacutemaacutera korlaacutetozoacutedik a beavatkozaacutesi időkben nem szignifikaacutens

(trend-szintű) csoumlkkeneacutes mutatkozik

4 Megaacutellapiacutetottuk hogy a PVI szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi

időkkel veacutegezhető el a faacutezisos RF moacutedszerrel mint a CB kateacuteterrel A 12-hoacutenapos

aritmiamentes tuacuteleacuteleacutesben AAD hasznaacutelata neacutelkuumll nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet feacutele

ablaacutecioacutes technika koumlzoumltt az AAD mellett vagy a neacutelkuumll eleacutert eredmeacutenyek

ugyanakkor jobbak faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten

5 Igazoltuk hogy CB ablaacutecioacute utaacuten aritmia rekurrencia miatt veacutegzett faacutezisos RF (redo)

beavatkozaacutes magas 79-os aritmiamentesseacuteget biztosiacutet aacutetlagosan 21 hoacutenappal a

megismeacutetelt műteacutet utaacuten

dc_934_14

110

6 Kimutattuk hogy a kezdetben alkalmazott faacutezisos RF alaacutecioacutes technika eacutes a koraacutebbi

Genius RF generaacutetor hasznaacutelata szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződeacutessel jaacuter

mint a CB ablaacutecioacute Ezen szaacutemottevően az sem vaacuteltoztat ha az ACT ceacuteleacuterteacuteket 320

sec foumlleacute emeljuumlk a PVAC beavatkozaacutesok soraacuten A mikroembolusok CB ablaacutecioacute alatt

egyenletesen keacutepződnek ezzel szemben faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződeacutesuumlk az

energia leadaacutes tartamaacutera koncentraacuteloacutedik Baacutermely technika hasznaacutelatakor a

keletkező mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetűek Igazoltuk hogy a TCD

alkalmas a MES-ok regisztraacutelaacutesaacutera a mikroembolizaacutesioacute intenzitaacutesa azorosan

oumlsszefuumlgg az ICE-val detektaacutelt buboreacutek keacutepződeacutes meacuterteacutekeacutevel

7 Bizonyiacutetottuk hogy a faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal kapcsolatban az elmuacutelt eacutevekben

bevezetett vaacuteltozaacutesok elsősorban a PVAC elektroacuteda interakcioacutek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere

valamint a Genius generaacutetorban veacutegrehajtott software moacutedosiacutetaacutesok hataacutesaacutera a TCD

vizsgaacutelattal detektaacutelt MES-szaacutemok szignifikaacutensan csoumlkkentek a CB ablaacutecioacutek soraacuten

meacutert eacuterteacutekekhez hasonloacute szintre Az uacutej multipolaacuteris koumlrkoumlroumls irrigaacutelt ablaacutecioacutes

kateacuteter az nMARQ alkalmazaacutesa ugyanakkor magas a reacutegi faacutezisos RF ablaacutecioacutes

technikaacuteval regisztraacuteltakhoz hasonloacute MES keacutepződeacutessel jaacuter

8 Megaacutellapiacutetottuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a mikroembolizaacutecioacutet fokozza a mineacutel

toumlbb aktiacutev elektroacuteda a magasabb leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny tovaacutebbaacute mind az

alacsonyabb (45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső) aacutetlaghőmeacuterseacuteklet mind pedig a

62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes előfordulaacutesa Ugyancsak magasabb MES-szaacutemot

regisztraacuteltunk a PVAC E1-10 elektroacutedaacuteinak szimultaacuten aktivaacutecioacuteja eseteacuten annak

elleneacutere hogy azok helyzeteacutet eacutes egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal

ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az alatt is A szoumlveti kontaktus

jellemzeacuteseacutere megalkotott templaacutet deviaacutecioacutes eacutes respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba

score vizsgaacutelataacuteval bizonyiacutetottuk hogy multipolaacuteris ablaacutecioacutek eseteacuten a nem

optimaacutelis elektroacuteda-szoumlvet kapcsolat a mikroembolusok keacutepződeacutes fontos forraacutesa

9 Kimutattuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a bal oldali PV-aacutek kezeleacutese soraacuten toumlbb

mikroembolus keacutepződik Az energia koumlzleacutesek alatti sziacutevritmus szinteacuten befolyaacutesolja

dc_934_14

111

a mikroembolusok keacutepződeacuteseacutet sinus ritmusban 56 C felett kevesebb

mikroembolizaacutecioacuteval kell szaacutemolni Ezzel szemben 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja

10 Vizsgaacutelataink megerősiacutetetteacutek azt a koraacutebbi megfigyeleacutest miszerint a KT előfordulaacutes

gyakori azon ICD implantaacutelt betegekben akikneacutel az eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja

tartoacutes monomorf KT volt Igazoltuk hogy a KT-k ciklushossza eacutes morfoloacutegiaacuteja

vaacuteltozeacutekony eacutes a klinikai bdquoindexrdquo aritmia sem morfoloacutegiaacutejaacutet sem ciklushosszaacutet

tekintve nem prediktiacutev a keacutesőbbi aritmiaacutekra

11 Igazoltuk hogy a fenti beteg kohorszban toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia előfordulaacutesa

eseteacuten az ATP-k hateacutekonysaacutega alacsonyabb gyakoribb a sokk teraacutepiaacutet igeacutenylő

ritmuszavar

12 Megaacutellapiacutetottuk hogy a SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutesben reacuteszesuumllő betegek koumlreacuteben A modell diszkriminaacutecioacuteja

hasonloacute biventrikulaacuteris pacemaker eacutes biventrikulaacuteris ICD implantaacutecioacute utaacuten azonban az

előrejelzeacutes pontosabb keveacutesbeacute előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg eseteacuten

13 Az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet addicionaacutelis parameacuteterek (vesefunkcioacute diabetes

mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) hozzaacuteadaacutesa nem

javiacutetotta leacutenyegesen

dc_934_14

112

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet

koumlzlemeacutenyek

Angol nyelven

1 Martirosyan M Kiss A Nagy-Baloacute M Saacutendorfi G Hajas O Tint D Eacutedes I Csanaacutedi Z

Learning curve in circular multipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation

CARDIOLOGY JOURNAL 2014 koumlzleacutes alatt

IF 1215 (2013)

2 Saacutendorfi G Tint D Nagy-Baloacute E Kiss A Martyrosian M Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi

Z Comparison of cryoballoon versus multipolar phased radiofrequency ablation

for pulmonary vein isolation acute and long-term results

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 koumlzleacutes alatt

IF 0758 (2013)

3 Kiss A Nagy-Baloacute E Hajas O Eacutedes I Csanaacutedi Z Phased radiofrequency ablation for

atrial fibrillation recurrence after cryoballoon ablation

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 202438-2443

IF 0758 (2013)

4 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart M Edes I Csanadi Z Predictors of cerebral

microembolization during phased radiofrequency ablation of atrial fibrillation

analysis of biophysical parameters from the ablation generator

HEART RHYTHM 2014 11977-983

IF 4918

5 Kiss A Nagy-Baloacute E Sandorfi G Edes I Csanadi Z Cerebral microembolization

during atrial fibrillation ablation Comparison of different single-shot ablation

techniques

INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014 174276-281

dc_934_14

113

IF 6175 (2013)

6 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart S Edes I Csanadi Z Predictors of Cerebral

Microembolization during Phased Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

Role of the Ongoing Rhythm and the Site of Energy Delivery

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY - PACE 2014 11977-983

IF 125

7 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Danik S Barrett C Burkhardt DJ Sanchez J Santangeli P

Santoro F Di Biase L Natale A Cerebrovascular Complications Related to Atrial

Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY CLINICS 2014 6111-123

8 Nagy-Baloacute E Tint D Clemens M Beke I Kovaacutecs KR Csiba L Eacutedes I Csanadi Z

Transcranial Measurement Of Cerebral Microembolic Signals During Pulmonary

Vein Isolation A Comparison Of Two Ablation Techniques

CIRCULATION ARRHYTHMIA AND ELECTROPHYSIOLOGY 2013 6473-480

IF 5414

9 Clemens M Szegedi Z Kardos L Nagy-Balo E Sandorfi G Edes I Csanadi Z The

Seattle Heart Failure Model Predicts Survival in Patients With Cardiac

Resynchronization Therapy A Validation Study

JOURNAL OF CARDIAC FAILURE 2012 18682-687

IF 332

10 Clemens M Nagy-Balo E Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Long-term

Arrhythmia Variability after Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients

with an Implantable Cardioverter Defibrillator

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2011 341185-1191

IF 1351

dc_934_14

114

11 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the mechanism

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2010 331421-1424

IF 1352

12 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is the

mechanism

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2008 191116-1117

IF 3798

13 Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular complexes improved left ventricular function in a non-

responder to cardiac resynchronization therapy

EUROPACE 2007 9285-288

IF 1376

Magyar nyelven

14 Csanaacutedi Z Uacutej kezeleacutesi iraacutenyvonal az oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban pitvarfibrillaacuteloacute

betegekneacutel Az Euroacutepai Kardioloacutegus Taacutersasaacuteg 2012-es pitvarfibrillaacutecioacutes (update)

ajaacutenlaacutesai

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2013 4377-79

15 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2012 421-3

16 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41156-159

dc_934_14

115

17 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41315-318

18 Nagy-Baloacute E Tint D Beke I Deacuteveacutenyi K Veisz R Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi Z A

pitvarfibrillaacutecioacute raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese anatoacutemiai tervezeacutesű

kateacuteterekkel roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyek az első 48 beteg alapjaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 412-7

19 Csanaacutedi ZA pitvarfibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől a

betegaacutegyig 556 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

20 Toacuteth Z Nagy-Baloacute E Kerteacutesz A Clemens M Herczku C Tint D Kun C Eacutedes I

Csanaacutedi Z Pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacutese a pulmonalis veacutenaacutek krioballon-izolaacutecioacutejaacuteval

Koumlzeacuteptaacutevuacute eredmeacutenyek az első 55 beteg alapjaacuten

ORVOSI HETILAP 2010 151163-171

21 Csanaacutedi Z Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

kezeleacutesIn Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk) Kardioloacutegiai uacutetmutatoacute 2006

Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve 272 p

Budapest Medition Kiadoacute 2006 pp 85-106 2 koumltet

22 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441279-1289

dc_934_14

116

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű

sajaacutet koumlzlemeacutenyek

1 Uri K Fagyas M Manyine Siket I Kertesz A Csanadi Z Sandorfi G Clemens M

Fedor R Papp Z Edes I Toth A Lizanecz ENew Perspectives in the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV Circulating ACE2 as a Biomarker of

Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure

PLOS ONE 2014 9p e87845

2 Czuriga D Barta J Raacutecz I Eacutedes I Győry F Czuriga I Csanaacutedi Z ST-segment

elevation followed by progressive widening of the QRS complex

JAMA INTERNAL MEDICINE 2013 173490

3 Sandorfi G Clemens B Csanadi Z Electrical Storm in the Brain and in the Heart

Epilepsy and Brugada Syndrome

MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2013 881167-1173

4 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi J Supraventicularis tachycardiaacutek

In Magyar Kardioloacutegusok Taacutersasaacutega Szakmai Kolleacutegiuma aacuteltal kijeloumllt

szerzőcsoport (szerk)

Klinikai iraacutenyelvek keacutezikoumlnyve Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute (eacutevenkeacutent meguacutejiacutetott eacutes CD-

melleacuteklettel minden eacutevben kiadott sziacutevgyoacutegyaacuteszati iraacutenyelvgyűjtemeacuteny)

Budakeszi Medition Kiadoacute 2012 pp 89-116

5 Tint D Kun Cs Beke I Csanadi Z Adenosine-Dependent Concealed Accessory

Pathway

PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2012 35e81-e83

6 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

ORVOSKEacutePZEacuteS 2011 86209-211

dc_934_14

117

7 Csanaacutedi Z A tromboemboacutelia-profilaxis uacutej alternatiacutevaacuteja pitvarfibrillaacutecioacuteban

Dabigatran etexilate

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41241-246

8 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacuteteres ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p 8

9 Clemens M Nagy-Baloacute E Herczku Cs Karaacutenyi Zs Eacutedes I Csanaacutedi Z

Correlation of body mass index and responder status in heart failure patients after

cardiac resynchronization therapy does the obesity paradox exist

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 217-21

10 Clemens M Csanaacutedi Z Atrial fibrillation following slow pathway modification

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 2184-185

11 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Somloacute M Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi JSupraventricularis tachycardiaacutek aacuteltalaacutenos jellemzeacutese

In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p -

12 Csanaacutedi Z Szili-Toumlroumlk T Ritmuszavarok transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 477-491

13 Csanaacutedi Z A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelataIn Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely

B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 75-84

dc_934_14

118

14 Csanaacutedi Z Aritmogeacuten jobb kamrai kardiomiopaacutetia (diszplaacutezia)In Preacuteda I Czuriga

I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 370-378

15 Csanaacutedy M Hőgye M Eacutedes I Czuriga I Csanaacutedi Z Kardiomiopaacutetiaacutek

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk)Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 359-378

16 Toacuteth Zs Clemens M Nagy-Baloacute E Eacutedes I Csanaacutedi Z Biventricularis ICD-

implantaacutecioacute perzisztaacuteloacute bal oldali vena cava superior mellett

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2009 3946-47

17 Csanaacutedi Z Az intracardialis mapping jelentőseacutege az aritmoloacutegiai diagnosztikaacuteban

eacutes teraacutepiaacuteban

ORVOSKEacutePZEacuteS 2009 8493-96

18 Csanaacutedi Z Az intracardialis klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat moacutedszerei

In Fazekas T Merkely B Papp JGy Tenczer J (szerk) Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia

eacutes aritmoloacutegia 1120 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 2009 pp 211-226

19 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

Mechanisms and catheter ablation of supraventricular tachycardias

ORVOSKEacutePZEacuteS 2008 83189-191

20 Lemke B Lawo T Zarse M Lubinski A Kreutzer U Mueller J Schuchert A

Mitzenheim S Danilovic D Deneke T Csanadi Z The TULIP Study GroupPatient-

tailored implantable cardioverter defibrillator testing using the upper limit of

vulnerability the TULIP protocol

EUROPACE 2008 10907-913

dc_934_14

119

21 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmus diagnoacutezis teraacutepia

In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk) Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 331-347

22 Csanaacutedi Z Kamrai ritmuszavarok diagnosztikaacuteja eacutes teraacutepiaacuteja implantaacutelhatoacute

cardioverter defibrillaacutetor kezeleacutes In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk)

Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 349-365

23 Makai A Csillik A Csanadi Z Saghy L Forster T Rudas L Orthostaticus tachycardia

szokatlan esete Unusual case of orthostatic tachycardia

ORVOSI HETILAP 2007 14877-80

24 Csanadi Z Hegedus Z Csanady M Images in cardiology Twiddlers syndrome in a

patient with an implantable-cardioverter defibrillator

HEART 2006 92826

25 Dobran IJ Csanadi Z Unexpected consequences of right atrium isthmus ablation in

a patient after surgical closure of an atrial septal defect

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2006 17216-218

26 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Paacutelinkaacutes A Anastasakis A Csanaacutedi Z Priori SG

Schwartz PJ Forster T Az első KCNQ1-geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa hosszuacute QT-

szindroacutemaacutes magyar betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2006 3611-16

27 Starek Z Zaoral L Leinveber P Haman L Csanadi Z Herman D Can we cure atrial

flutter with radiofrequency ablation in an hour

VNITRNIacute LEacuteKARSTVIacute 2006 52132-136

28 Csanadi Z Foldesi C Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW

syndrome

dc_934_14

120

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2005 28429-431

29 Makai A Tahin T Simor T Csanadi Z Rudas L Posturalis tachycardia szindroacutema

ORVOSI HETILAP 2005 146515-520

30 Boacutedi N Csanaacutedi Z Csanaacutedy M Hegedűs Z Rudas L Zoumlllei Eacute bdquoTwiddlers-

szindroacutemardquo implantaacutebilis cardioverter defibrillaacutetor-beuumllteteacutes utaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34201-204

31 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacutetertes ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2004 pp 61-68

1 Kardioloacutegia

32 Fazekas T Csanaacutedi Z Pitvarlebegeacutes (pitvarlibegeacutes flattern)

In Fazekas Tamaacutes Csanaacutedi Zoltaacuten A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai

bizonyiacuteteacutekok 358 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 pp 44-59

33 Fazekas T Csanaacutedi Z A pitvarlebegeacutes koacutertana eacutes klinikuma

ORVOSI HETILAP 2004 145155-165

34 Fazekas T Csanaacutedi Z A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai bizonyiacuteteacutekok

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 358 p

35 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Saacuteghy L Pap R Csanaacutedi Z Priori S G Schwartz P J

Forster T Az elsocirc hosszuacute QT-szindroacutemaacutet okozoacute geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa magyar

betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34184-188

dc_934_14

121

36 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute gyoacutegyszeres kezeleacutese Drug

therapy of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441199-1206

37 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarifibrillaacutecioacute patogenezise eacutes klinikai

jelentőseacutege Pathogenesis and clinical significance of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 144155-163

38 Toumlroumlk Zs Csanaacutedi Z Saacuteghy L Csanaacutedy M Idiopathiaacutes bal kamrai tachycardia

kezeleacutese raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2002 32233-237

39 Csanaacutedi Z Makai A Rudas L Csanaacutedy M Intraveacutenaacutes esmolol eacutes adenosine

hateacutekonysaacutega paroxysmalis supraventricularis tachycardiaacutek acut ellaacutetaacutesaacuteban

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2000 29(Suppl 3)12

40 Csanaacutedi Z Toumlroumlk T Foumlldesi Cs Csanaacutedy M Differential diagnosis of paroxysmal

supraventricular tachycardias by administration of adenosine during sinus

rhythm

PROGRESS IN BIOMEDICAL RESEARCH 1999 3353-355

41 Csanaacutedi Z A klinikai tachyarrhythmiaacutek radioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Fazekas T Papp JGy Tenczer J (szerk)

Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia eacutes aritmoloacutegia 674 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 1999 pp 546-583

42 Csanaacutedi Z Jaacuteruleacutekos koumltegek raacutedioacutefrekvenciaacutelis ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Polgaacuter P Tenczer J Merkely B (szerk) Ritmuszavarok 390 p

Ritmusos Sziacuteveacutert Alapiacutetvaacuteny 1998 pp 209-219

43 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute antiaritmiaacutes kezeleacuteseacutenek hazai gyakorlata

belgyoacutegyaacuteszok eacutes kardioloacutegusok koumlreacuteben veacutegzett felmeacutereacutes alapjaacuten

dc_934_14

122

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1998 27106-112

44 Csanadi Z Jones DL Wood GK Klein GJ Comparison of single-biphasic versus

sequential-biphasic shocks on defibrillation threshold in pigs

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1997 201606-1612

45 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai csomoacute reentry tachycardiaacutek kezeleacutese a bdquolassuacute paacutelyardquo

raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutejaacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1997 523-32

46 Csanadi Z Complex arrhythmia substrate in supraventricular tachycardia

Implications for radiofrequency ablation

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1996 19496-497

47 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai jaacuteruleacutekos koumltegek kezeleacutese radiofrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

ORVOSI HETILAP 1996 1372621-2628

48 Csanadi Z Yee R Thakur RK Klein GJ Significance of cycle length alternation

during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 1995 75626-627

49 Csanadi Z Klein GJ Yee R Thakur RK Li H Effect of dual atrioventricular node

pathways on atrioventricular reentrant tachycardia

CIRCULATION 1995 912614-2618

50 Szaacutesz K Horvaacuteth L Csanaacutedi Z Jobb kamrai infarctusos betegek haemodynamikai

parameacutetereinel elemzeacutese a rehabilitaacutecioacute időszakaacuteban

ORVOSI HETILAP 1993 134569-572

51 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Angina pectoris provocable by exercise

and silent myocardial ischemia in the light of results of coronary angiography

dc_934_14

123

Terheleacutessel provokaacutelhatoacute angina pectoris eacutes bdquoneacutemardquo myocardium ischaemia a

coronarographia eredmeacutenyeacutenek tuumlkreacuteben

ORVOSI HETILAP 1991 1321239-1243

52 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Septal Q wave responses to exertion in the

diagnosis of proximal stenosis of the anterior descending coronary artery A

terheleacutesre kialakuloacute septalis Q hullaacutem vaacuteltozaacutesok jelentoumlseacutege a ramus descendens

anterior proximalis stenosisaacutenak felismereacuteseacuteben

ORVOSI HETILAP 1990 1311357-1361

53 Szaacutesz K Csanaacutedi Z Somfay A Horvaacuteth L Eller J The normal right-side

electrocardiogram A normaacutelis jobb mellkasi elektrokardiogram

ORVOSI HETILAP 1990 131291-294

54 Mester J Koacutesa I Csanaacutedi Z Szaacutesz K Csernay L Kardiaacutelis parameacuteterek vaacuteltozaacutesa az

infarktus lezajlaacutesa utaacuten 5 eacutevvel

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1989 18155-162

dc_934_14

124

IX Scientometria

Oumlsszes in extenso folyoacuteiratcikk szaacutema 57 (28 angol 29 magyar)

Elsőszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 17

Utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 24

Koumlnyv 1

Koumlnyvfejezet 23

In extenso koumlzlemeacutenyek oumlsszesiacutetett impakt faktora 756

Első- eacutes utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek impakt faktora 720

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese előtt 128

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese utaacuten 628

Impakt faktor az utolsoacute 10 eacutevben 628

Ideacutezettseacuteg (oumlsszesfuumlggetlen) 220151

Hirsch Index 9

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek szaacutema 22 (13angol 9 magyar)

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek egyuumlttes impakt faktora 31685

dc_934_14

125

X Referenciaacutek

1 Camm AJ Kirchhof P Lip GY et al Guidelines for the management of atrial

fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010 312369-429

2 Lafuente-Lafuente C Mouly S Longas-Tejero MA et al Antiarrhythmics for

maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Cochrane

Database Syst Rev 2007 CD005049

3 Moe GK Abildskov JA Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia

independent of focal discharge Am Heart J 1959 5859-70

4 Ad N The Cox-Maze procedure history results and predictors for failure J

Interv Card Electrophysiol 2007 2065-71

5 Swartz JF Pellersels G Silvers J et al A catheter-based curative approach to

atrial fibrillation in humans (abstract) Circulation 1994 90I-335

6 Csanadi Z Tondo C Della Bella P et al Linear radiofrequency ablation in the

right atrium for paroxysmal atrial fibrillation Initial clinical results from a

prospective multicenter study Pacing Clin Electrophysiol 1999 22581

7 Haiumlssaguerre M Gencel L Fischer B et al Successful catheter ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 1994 121045-1052

8 Haiumlssaguerre M Jaiumls P Shah DC et al Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol

1996 71132-1144

9 Pappone C Rosanio S Oreto G et al Prospects of the treatment of atrial

fibrillation Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia

Recenti Prog Med 2001 92508-512

dc_934_14

126

10 Knight BP Oral H Chugh A et al Effects of operator experience on the outcome

and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation Am J

Cardiol 2003 91673-677

11 Reddy VY Neuzi Pl drsquoAvila A et al Balloon catheter ablation to treat

paroxysmal atrial fibrillation What is the level of pulmonary venous isolation

Heart Rhythm 2008 5353ndash360

12 Malmborg H Lonnerholm S Blomstrom-Lundqvist C Acute and clinical effects

of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic

paroxysmal and persistent atrial fibrillation Europace 2008 101277ndash1280

13 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635ndash1642

14 Wieczorek M Hoeltegen R Brueck M et al Pulmonary vein isolation by duty-

cycled bipolar and unipolar antrum ablation using a novel multielectrode

ablation catheter system first clinical results J Interv Card Electrophyasiol

2010 2723-31

15 Compier MG Leong DP Marsan NA et al Duty-cycled bipolarunipolar

radiofrequency ablation for symptomatic atrial fibrillation induces significant

pulmonary vein narrowing at long-term follow-up Europace 2013 15690-696

16 Nardi S Argenziano L Cappato R et al Ablation of paroxysmal and persistent

atrial fibrillation with multielectrode phased radiofrequency duty-cycled

catheters long-term results from a large cohort of patients J Cardiovasc Med

2013 4879-885

dc_934_14

127

17 Wieczorek M Hoeltgen R Akin E et al Results of short-term and long-term

pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2010

21399-405

18 Mulder AA Wijffels MC Wever EF et al Freedom from paroxysmal atrial

fibrillation after successful pulmonary vein isolation with pulmonary vein

ablation catheter phased radiofrequency energy 2-year follow-up and

predictors of failure Europace 2012 14818-825

19 Scharf C Ng GA Wieczorek M et al European survey on efficacy and safety of

duty-cycled radiofrequency ablation for atrial fibrillation Europace 2012

141700-1707

20 Andrade JG Dubuc M Rivard L et al Efficacy and safety of atrial fibrillation

ablation with phased radiofrequency energy and multielectrode catheters

Heart Rhythm 2012 9289-296

21 Van Belle Y Janse P Theuns D et al One year follow-up after cryoballoon

isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

Europace 2008 101271ndash1276

22 Neumann T Woacutejcik M Berkowitsch A et al Cryoballoon ablation of paroxysmal

atrial fibrillation 5-year outcome after single procedure and predictors of

success Europace 2013 151143-1149

23 Woacutejcik M Berkowitsch A Zaltsberg S et al Cryoballoon Ablation in Young

Patients With Lone Paroxysmal Atrial Fibrillation Rev Esp Cardiol 2014

67558-563

dc_934_14

128

24 Rao JY Chierchia GB de Asmundis C et al Cryoballoon ablation as index

procedure for paroxysmal atrial fibrillation long-term results from a single

center early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014 15194-198

25 Chun KR Fuumlrnkranz A Koumlster I et al Two versus one repeat freeze-thaw

cycle(s) after cryoballoon pulmonary vein isolation the alster extra pilot study

J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23814-819

26 Vogt J Heintze J Gutleben KJ et al Long-term outcomes fter cryoballoon

pulmonary vein isolation results from a prospective study in 605 patients J Am

Coll Cardiol 2013 611707-1712

27 Andrade JG Khairy P Guerra PG et al Efficacy and safety of cryoballoon

ablation for atrial fibrillation a systematic review of published studies Heart

Rhythm 2011 81444-1451

28 Bittner A Moumlnnig G Zellerhoff S et al Randomized study comparing duty-

cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in

pulmonary vein isolation Heart Rhythm 2011 81383-1390

29 Bulava A Haniš J Sitek D et al Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation a randomized comparison betweenmultielectrode catheter and

point-by-point ablation Pacing Clin Electrophysiol 2010 331039-1046

30 Maagh P Butz T Plehn G et al Pulmonary vein isolation in 2012 is it necessary

to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on

rapid and safe therapies A retrospective analysis of different ablation tools Int

J Med Sci 2013 1024-33

31 Mugnai G Chierchia GB de Asmundis C et al Comparison of pulmonary vein

isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal

atrial fibrillation Am J Cardiol 2014 1131509-1513

dc_934_14

129

32 DeVille JB Svinarich JT Dan D et al Comparison of Resource Utilization of

Pulmonary Vein Isolation Cryoablation Versus RF Ablation With Three-

Dimensional Mapping in the Value PVI Study J Invasive Cardiol 2014 26268-

272

33 Calkins H Kuck KH Cappato R et al 2012 HRSEHRAECAS expert consensus

statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation

recommendations for patient selection procedural techniques patient

management and follow-up definitions endpoints and research trial design a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical

Ablation of Atrial Fibrillation Heart Rhythm 2012 9632-696

34 Cappato R Calkins H Chen SA et al Updated worldwide survey on the methods

efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation Circ

Arrhythm Electrophysiol 2010 332-38

35 Van Belle Y Janse P Rivero-Ayerza MJ et al Pulmonary vein isolation using an

occluding cryoballoon for circumferential ablation feasibility complications

and short-term outcome Eur Heart J 2007 282231-2237

36 Chun KR Schmidt B Metzner A et al The lsquosingle big cryoballoonrsquo technique for

acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation a

prospective observational single centre study Eur Heart J 2009 30699-709

37 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635-1642

38 Luik A Merkel M Hoeren D et al Rationale and design of the FreezeAF trial a

randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the

pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated

dc_934_14

130

radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation Am Heart

J 2010 159555-560

39 Kobza R Hindricks G Tanner H et al Late recurrent arrhythmias after ablation

of atrial fibrillation incidence mechanisms and treatment Heart Rhythm

2004 1676-683

40 Wokhlu A Hodge DO Monahan KH et al Long-term outcome of atrial

fibrillation ablationImpact and predictors of very late recurrence J Cardiovasc

Electrophysiol 2010 211071-1078

41 Verma A Kilicaslan F Pisano E et al Response of atrial fibrillation to pulmonary

vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary

vein conduction Circulation 2005 112627-635

42 Anter E Contreras-Valdes FM Shvilkin A et al Acute pulmonary vein

reconnection is a predictor of atrial fibrillation recurrence following pulmonary

vein isolation J Interv Card Electrophysiol 2014 39225-232

43 Calkins H Reynolds MR Spector P et al Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature

reviews and meta-analyses Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 2349-361

44 Kok LC Mangrum JM Haines DE et al Cerebrovascular complication associated

with pulmonary vein ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13764-767

45 Lee G Sparks PB Morton JB et al Low risk of major complications associated

with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation results of 500

consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural

heart disease from a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22163ndash

168

dc_934_14

131

46 Hoyt H Bhonsale A Chilukuri K et al Complications Arising From Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation Temporal Trends and Predictors Heart Rhythm

2011 81869-1874

47 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Dank S et al Cerebrovascular Complications Related to

Atrial Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

Cardiac Electrophysiol Clinics 2014 6111-123

48 Schwarz N Kuniss M Nedelmann M et al Neuropsychological decline after

catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2010 71761-1767

49 Herrera Sikloacutedy C Deneke T Hocini M et al Incidence of asymptomatic

intracranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of

different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study J Am Coll

Cardiol 2011 8681-688

50 Gaita F Leclercq JF Schumacher B et al Incidence of silent cerebral

thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according

to technology used comparison of irrigated radiofrequency multipolar

nonirrigated catheter and cryoballoon J Cardiovasc Electrophysiol 2011

22961-968

51 Neumann T Kuniss M Conradi G et al MEDAFI-Trial (Micro-embolization

during ablation of atrial fibrillation) comparison of pulmonary vein isolation

using cryoballoon technique vs radiofrequency energy Europace 2011 1337-

44

52 Gaita F Caponi D Pianelli M et al Radiofrequency catheter ablation of atrial

fibrillation a cause of silent thromboembolism Magnetic resonance imaging

assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of

atrial fibrillation Circulation 2010 1221667-1673

dc_934_14

132

53 Schrickel JW Lickfett L Lewalter T et al Incidence and predictors of silent

cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial

fibrillation Europace 2010 1252-57

54 Lickfett L Hackenbroch M Lewalter T et al Cerebral diffusion-weighted

magnetic resonance imaging a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial

catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2006 171-7

55 Verma A Debruyne P Nardi S et al Evaluation and reduction of asymptomatic

cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation but high prevalence of

chronic silent infarction results of the evaluation of reduction of asymptomatic

cerebral embolism trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 6835-842

56 Wieczorek M Hoeltgen R Brueck M Does the number of simultaneously

activated electrodes during phased RF multielectrode ablation of atrial

fibrillation influence the incidence of silent cerebral microembolism Heart

Rhythm 2013 10953-959

57 Wieczorek M Lukat M Hoeltgen R et al Investigation into causes of abnormal

cerebral MRI findings following PVAC duty-cycled phased RF ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24121-128

58 Haines DE Stewart MT Dahlberg S et al Microembolism and catheter ablation

I a comparison of irrigated radiofrequency and multielectrode-phased

radiofrequency catheter ablation of pulmonary vein ostia Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 616-22

59 Haines DE Stewart MT Barka ND et al Microembolism and catheter ablation II

effects of cerebral microemboli injection in a canine model Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 623-30

dc_934_14

133

60 Borger MA Peniston CM Weisel RD et al Neuropsychologic impairment after

coronary bypass surgery Effect of gaseous microemboli during perfusionist

interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121743-749

61 Gaunt ME Martin PJ Smith JL et al Clinical relevance of intraoperative

embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid

endarterectomy A prospective study of 100 patients Br J Surg 1994 811435-

1439

62 Kilicaslan F Verma A Saad E et al Transcranial Doppler detection of

microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation implications for

titration of radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17495-

501

63 Sauren LD Van Belle Y De Roy L et al Transcranial measurement of cerebral

microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation Comparison

of three different ablation techniques J Cardiovasc Electrophysiol 2009

201102-1107

64 Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

Medicina koumlnyvkiadoacute Budapest 2007

65 Merkely B Csanaacutedi Z Pacemaker implantaacutelhatoacute cardioverter-defibrillaacutetor eacutes

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 pp 24-29

66 Connolly SJ Gent M Roberts RS et al Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS) (a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against

amiodarone) Circulation 2000 1011297ndash1302

dc_934_14

134

67 CASH investigators Siebels J Cappato R Ruumlppel R et al Preliminary results of

the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Am J Cardiol 1993 72 (suppl

16)109Fndash113F

68 Cappato R Secondary prevention of sudden death the Dutch Study the

Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial the Cardiac Arrest Study

Hamburg and the Canadian Implantable Defibrillator Study Am J Cardiol 1999

8368D-73D

69 Domanski MJ Sakseena S Epstein AE et al Relative effectiveness of the

implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients

with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived

malignant ventricular arrhythmias AVID Investigators Antiarrhythmics Versus

Implantable Defibrillators J Am Coll Cardiol 1999 341090-1095

70 Moss AJ Hall WJ Cannom DS et al Improved survival with an implanted

defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular

arrhythmia N Engl J Med 1996 3351933-1940

71 Moss AJ Zareba W Hall WJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in

patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med

2002 346877-883

72 Buxton AE Lee KL Fisher JD et al A randomized study of the prevention of

sudden death in patients with coronary artery disease N Engl J Med 1999

3411882-1890

73 Bardy GH Lee KL Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-

defibrillator in congestive heart failure N Engl J Med 2005 352225-237

74 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei Cardiologia

Hungarica 2012 421-3

dc_934_14

135

75 Larsen GK Evans J Lambert WE et al Shock burden and increased mortality in

implantable cardioverter-defibrillator patients Heart Rhythm 2011 81881-

1886

76 Poole JE Johnson GW Hellkamp AS et al Prognostic importance of defibrillator

sokks in patients with heart failure N Engl J Med 2008 3591009-1017

77 Glikson M Lipchenca I Viskin S et al Long-term outcome of patients who

received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular

tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15658-664

78 Wilkoff BL Ousdigian KT Sterns LD et al EMPIRIC trial investigators A

comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable

cardioverter-defibrillators Results from the prospective randomized

multicenter EMPIRIC trial J Am Coll Cardiol 2006 48330ndash339

79 Wathen MS DeGroot PJ Sweeney MO et al Prospective randomized multicenter

trial of empirical antitachycardia pacing versus sokks for spontaneous rapid

ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators

pacing fast ventricular tachycardia reduces sokk therapies (PainFREE Rx II) trial

results Circulation 2004 1102591-2596

80 Wilkoff BL Williamson BD Stern RS et al Strategic programming of detection

and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces

sokks in primary prevention patients J Am Coll Cardiol 2008 52541-550

81 Baumlnsch D Castrucci M Boumlcker D et al Ventricular tachycardias above the

initally programmed tachycardia detection interval in patients with implantable

cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 36557-565

dc_934_14

136

82 Spragg DD Berger RD How to avoid inappropriate shocks Heart Rhythm 2008

5762-765

83 Epstein AE DiMarco JP Ellenbogen KA et al ACCAHAHRS 2008 Guidelines

for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities Circulation 2008

1172820-4280

84 Roger VL Weston MA Redfield MM et al Trends in Heart Failure Incidence and

Survival in a Community-Based Population JAMA 2004 292344-350

85 Abraham WT Fisher WG Smith AL et al MIRACLE Study Group Multicenter

InSync Randomized Clinical EvaluationCardiac resynchronization in chronic

heart failure N Engl J Med 2002 3461845-1853

86 Young JB Abraham WT Smith AL et al Multicenter InSync ICD Randomized

Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial InvestigatorsCombined cardiac

resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure the MIRACLE ICD Trial JAMA 2003 2892685-2694

87 Cazeau S Leclercq C Lavergne T et al Multisite Stimulation in

Cardiomyopathies (MUSTIC) Study InvestigatorsEffects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay N Engl J Med 2001 344873-880

88 Bristow MR Saxon LA Boehmer J et al Comparison of Medical Therapy Pacing

and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) InvestigatorsCardiac-

resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in

advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004 3502140-2150

dc_934_14

137

89 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Cardiac Resynchronization-Heart

Failure (CARE-HF) Study Investigators The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2005 3521539-1549

90 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Longer-term effects of cardiac

resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac

REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J

2006 161928-1932

91 Stevenson WG Hernandez AF Carson PE et al Heart Failure Society of America

Guideline Committee Indications for cardiac resynchronization therapy 2011

update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee J Card

Fail 2012 1894-106

92 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is

the mechanism

J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19(10) 1116-1117

93 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the

mechanism

PACE 2010 33(11) 1421-1424

94 Bax JJ Gorcsan J 3rd Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac

resynchronization therapy results of the PROSPECT (Predictors of Response to

Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective J Am Coll Cardiol

2009 531933-1943

95 Birnie DH Tang ASL The problem of non-response to cardiac resynchronization

therapy Curr Opin Cardiol 2006 2120-26

dc_934_14

138

96 Ypenburg C Roes SD Bleeker GB et al Effect of total scar burden on contrast-

enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac

resynchronization therapy Am J Cardiol 2007 99657-660

97 Achilli A Peraldo C Sassara M et al Prediction of response to cardiac

resynchronization therapy the selection of candidates for CRT (SCART) study

Pacing Clin Electrophysiol 2006 29(Suppl 2)S11-19

98 Molhoek SG Bax JJ van Erven L et al Comparison of benefits from cardiac

resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus

idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2004 93860-863

99 Chung ES Leon AR Tavazzi L et al Results of the predictors of response to CRT

(PROSPECT) trial Circulation 2008 1172608-2616

100 Mollema SA Bleeker GB van der Wall EE et al Usefulness of QRS duration to

predict response to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure Am J Cardiol 2007 1001665-1670

101 Ypenburg C van Bommel RJ Delgado V et al Optimal left ventricular lead

position predicts reverse remodelling and survival after cardiac

resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2008 521402-1409

102 DIvernois C Lesage J Blanc P Resynchronization what if the left ventricular

lead cannot reach the lateral or posterolateral wall Pacing Clin Electrophysiol

2008311041-1045

103 Gasparini M Mantica M Galimberti P et al Is the left ventricular lateral wall the

best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy Pacing Clin

Electrophysiol 2003 26162-168

dc_934_14

139

104 Haghjoo M Bonakdar HR Jorat MV et al Effect of right ventricular lead location

on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage

heart failure Europace 2009 11365-363

105 Herczku C Kun C Edes I et al Radiofrequency catheter ablation of premature

ventricular complexes improved left ventricular function in a non-responder to

cardiac resynchronization therapy Europace 2007 9285-288

106 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM et al Development and prospective

validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred

for cardiac transplant evaluation Circulation 1997 952660-2667

107 Rose EA Moskowitz AJ Packer M et al The REMATCH trial rationale design

and end points Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

treatment of Congestive Heart Failure Ann Thorac Surg 1999 67723-730

108 Lund LH Aaronson KD Mancini DM Predicting survival in patients with severe

heart failure on beta-blocker therapy Am J Cardiol 2003 921350-1354

109 Koelling TM Joseph S Aaronson KD Heart failure survival score continues to

predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blocker J

Heart Lung Transplant 2004 231414-1422

110 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al The Seattle Heart Failure Modell

Prediction of survival in heart failure Circulation 2006 1131424-1433

111 Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Giamouzis G et al Utility of the Seattle

Heart Failure Modell in patients with advanced heart failure J Am Coll Cardiol

2009 53334-342

dc_934_14

140

112 May HT Horne BD Levy WC et al Validation of the Seattle Heart Failure Modell

in a community-based heart failure population and enhancement by adding B-

type natriuretic peptide Am J Cardiol 2007 100697-700

113 Nutter AL Tanawuttiwat T Silver MA Evaluation of 6 prognostic modells to

calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart

failure admission Congest Heart Fail 2010 16196-201

114 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010 Cardiologia Hungarica 2011 41156-159

115 Ringelstein EB Droste DW Babikian VL et al Consensus on microembolus

detection by TCD International Consensus Group on Microembolus Detection

Stroke 1998 29725-729

116 Markus HS Punter M Can transcranial Doppler discriminate between solid and

gaseous microemboli Assessment of a dual-frequency transducer system

Stroke 2005 361731-1734

117 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon Cardiologia Hungarica

2011 41315-318

118 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute tranzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől

a betegaacutegyig 556 p Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

119 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation Orvosi Hetilap

2003 1441279-1289

dc_934_14

4

III31 Betegek 47

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute 48

III33 Adatok elemzeacutese statisztika 49

IV Eredmeacutenyek 50

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata 51

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal 52

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval 55

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten 56

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye 59

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten 61

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek soraacuten 64

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel 64

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval 69

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval 72

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt 76

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten 78

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten 82

V Megbeszeacuteleacutes 88

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese 88

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt 97

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata monomorf KT koumlvetően 105

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten 107

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok) 109

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet koumlzlemeacutenyek 112

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű sajaacutet koumlzlemeacutenyek 116

IX Scientometria 124

dc_934_14

5

X Referenciaacutek 125

XI Koumlszoumlnetnyilvaacuteniacutetaacutes 145

dc_934_14

6

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke

AAD ndash antiaritmiaacutes gyoacutegyszer

ACT ndash aktivaacutelt alvadaacutesi idő

ATP ndash antitahikardia peacuteszeleacutes

AUC ndash Area Under the Curve (goumlrbe alatti teruumllet)

BK ndash bal kamra

BK EF ndash bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

CB ndash cryoballon kateacuteter

CI ndash confidencia intervallum

CRT ndash cardiac resynchronisation therapy

CRT-D ndash CRT ICD

CRT-P ndash CRT pacemaker

CT ndash computer tomograacutefia

DW MR ndash diffuacutezioacutes maacutegneses rezonancia vizsgaacutelat

EDD ndash end diasztoleacutes aacutetmeacuterő

ESD ndash end szisztoleacutes aacutetmeacuterő

GFR ndash glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta

ICE ndash intracardialis echocardiographia

ICD ndash implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

IEGM ndash intrakardiaacutelis elektrogram

IQR ndash interquartilis range

ISZB ndash iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg

KF ndash kamrafibrillaacutecioacute

KT ndash kamrai tahikardia

KVA ndash K vitamin antagonista

MES ndash mikroemboacutelus szignaacutel

mKT ndash monomorf kamrai tahikardia

msec ndash millisecundum

NYHA ndash New York Heart Association

PF ndash pitvarfibrillaacutecioacute

dc_934_14

7

PM ndash pacemaker

PV ndash pulmonaacutelis veacutena

PVAC ndash Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter

PVI ndash pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute

RF ndash raacutedioacutefrekvenciaacutes

ROC ndash Receiver Operating Characteristic Curve

SCI ndash silent cerebraacutelis iszkeacutemia

SCL ndash silent cerebraacutelis leacutezioacute

SHFM ndash Seattle Heart Failure Model

SR ndash sinus ritmus

SzE ndash sziacuteveleacutegtelenseacuteg

TCD ndash Transcranialis Doppler

WHO ndash World Health Organization

dc_934_14

8

I Bevezeteacutes

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei

A pitvarfibrillaacutecioacute (PF) gyakorisaacutegaacutet a teljes neacutepesseacuteg 1-2-aacutera becsuumllik ami

Euroacutepaacuteban koumlruumllbeluumll 5 millioacute hazaacutenkban 100-200 ezer beteget jelent A betegseacuteg

prevalenciaacuteja eacuteletkor fuumlggő miacuteg 40-50 eacuteves korban mindoumlssze lt05 80 eacuteves korban maacuter az

5-15-ot is eleacuteri Reacuteszben az eloumlregedő lakossaacuteg reacuteszben a PF incidencia noumlvekedeacutese miatt a

jelenlegi prevalencia akaacuter keacutetszeres haacuteromszoros noumlvekedeacuteseacutet prognosztizaacuteljaacutek az

elkoumlvetkező eacutevtizedekben A PF haacuteromszorosaacutera noumlveli a sziacuteveleacutegtelenseacuteg (SzE) oumltszoumlroumlseacutere

az iszkeacutemiaacutes stroke kockaacutezataacutet raacuteadaacutesul a hospitalizaacutecioacutes igeacuteny eacutes munkakeacutepesseacuteg elveszteacutese

reacuteveacuten egyre nagyobb anyagi terhet roacute az egeacuteszseacuteguumlgyi ellaacutetoacuterendszerekre (1)

A PF kezeleacuteseacutenek haacuterom fő szempontja a sinus ritmus (SR) megőrzeacutese a

kamrafrekvencia- kontroll eacutes a tromboemboacutelia megelőzeacutese Az első keacutet teraacutepiaacutes ceacutel eleacutereacuteseacutehez

antiaritmiaacutes gyoacutegyszerek (AAD=Antiarrhythmic drug) eacutes transzkateacuteteres lehetőseacutegek aacutellnak

rendelkezeacutesuumlnkre A tromboemboacutelia profilaxist a hagyomaacutenyos K vitamin antagonistaacutek (KVA)

mellett megjelent uacutej antikoagulaacutensok (rivaroxaban dabigatran apixaban) tehetik egyre

biztonsaacutegosabbaacute a betegek szaacutemaacutera egyre keacutenyelmesebbeacute A SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute

farmakoteraacutepia azonban nem megfelelő hateacutekonysaacuteguacute a betegek kevesebb mint 50-aacuteban

sikeres a SR 1 eacuteves megtartaacutesa azokban a gyoacutegyszeres vizsgaacutelatokban amelyekben az

utaacutenkoumlveteacutes tuumlnetvezeacuterelt volt baacutermilyen klinikailag bdquoneacutemardquo PF detektaacutelaacutesaacutera iraacutenyuloacute

aritmia monitorozaacutesi strateacutegia alkalmazaacutesa neacutelkuumll (2) Raacuteadaacutesul az AAD-k hasznaacutelata sem

kockaacutezatmentes a nem kieleacutegiacutető hateacutekonysaacutegon kiacutevuumll neacutemelyik szerneacutel szeacuteles melleacutekhataacutes

profillal eacutes proaritmiaacutes hataacutessal is szaacutemolni kell ami tovaacutebb szűkiacuteti a klinikai

alkalmazhatoacutesaacutegot A ritmuskontroll mai napig leghateacutekonyabb gyoacutegyszeres lehetőseacutege az

amiodaron peacuteldaacuteul melleacutekhataacutesai miatt 1-2 eacutevneacutel hosszabb taacutevuacute alkalmazaacutest a betegek

toumlbbseacutegeacuteben nem tesz lehetőveacute A fentiekben reacuteszletezett okok az elmuacutelt 20 eacutevben arra

oumlsztoumlnoumlzteacutek a sziacutevritmuszavarok intervencionaacutelis kezeleacuteseacutevel foglalkozoacute

sziacutevelektrofizioloacutegusokat hogy a PF bdquogyoacutegyiacutetaacutesaacuterardquo a SR tartoacutes fennmaradaacutesaacutet biztosiacutetoacute non-

farmakoloacutegiai moacutedszereket dolgozzanak ki

dc_934_14

9

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei

A PF kezeleacuteseacutere iraacutenyuloacute nem gyoacutegyszeres technikaacutekat a ritmuszavar

mechanizmusaacuteroacutel alkotott elkeacutepzeleacutesekre alapozva tervezteacutek A Moe neveacutehez fűződő

bdquomultiple wavelet theoryrdquo (3) a pitvarokban egyidejűleg zajloacute toumlbb reentry forgaacutest teacutetelezett

fel a PF fenntartoacute mechanizmusakeacutent eacutes az ehhez szuumlkseacuteges egybefuumlggő kritikus pitvari

izomtoumlmeg fontossaacutegaacutet hangsuacutelyozta amely az egyszerre toumlbb ingeruumlleti koumlrforgaacutes tartoacutes

fennaacutellaacutesaacutet fizikailag lehetőveacute teszi Erre az elmeacuteletre alapozta James Cox amerikai sziacutevsebeacutesz

a neveacutehez fűződő toumlbb moacutedosiacutetaacuteson aacutetesett uacuten labirintus (maze)-műteacutetet amelynek soraacuten

mindkeacutet pitvarban veacutegzett hosszanti metszeacutesekkel a pitvarok bdquofelparcellaacutezaacutesaacutevalrdquo proacutebaacuteltaacutek

csoumlkkenteni a PF fennaacutellaacutesaacutet biztosiacutetoacute elektromosan oumlsszefuumlggő pitvari izomtoumlmeget(4)

Ennek a nyitott sziacutevműteacutethez kapcsoloacutedoacute eljaacuteraacutesnak a kateacuteteres adaptaacutecioacutejaacuteval is

proacutebaacutelkoztak (56) de reacuteszben technikai neheacutezseacuteguumlk eacutes a gyakori szoumlvődmeacutenyek reacuteszben a

csaloacutedaacutest keltő hosszabb taacutevuacute eredmeacutenyek miatt ezek a kezdemeacutenyezeacutesek nem talaacuteltak

koumlvetőkre

Az aacutettoumlreacutest az 1990-es eacutevek koumlzepeacuten Haissaguerre eacutes munkataacutersainak felismereacutese

hozta meg amivel igazoltaacutek hogy a tuumldőveacutenaacutekba (pulmonary vein=PV) bdquobekuacuteszoacuterdquo pitvari

izomcsiacutekoknak meghataacuterozoacute szerepuumlk van a PF beindiacutetaacutesaacuteban bizonyos esetekben

fenntartaacutesaacuteban Ennek a koumlruumlliacutert anatoacutemiailag joacutel definiaacutelhatoacute teruumlletnek a percutan

transzkateacuteteres kezeleacutese maacuter sokkal reaacutelisabban kivitelezhető feladatnak tűnt a PV-k

elektromos izolaacutelaacutesaacuteval (pulmonary vein isolation=PVI) a ritmuszavart kivaacuteltoacute bdquotrigger

mechanizmusokrdquo elszigetelhetők a bal pitvar toumlbbi reacuteszeacutetől iacutegy eseacutely nyiacutelik a SR tartoacutes

fenntartaacutesaacutera (78) A kezdeti biztatoacute eredmeacutenyek hataacutesaacutera a moacutedszer gyorsan terjedt

napjainkban eacutevente toumlbb tiacutezezer kateacuteteres ablaacutecioacutet veacutegeznek eacutevente a Foumlld toumlbb szaacutez

centrumaacuteban A kuumlloumlnboumlző inteacutezetekben veacutegzett PF ablaacutecioacutek jelentősen elteacuterhetnek a

beavatkozaacuteshoz hasznaacutelt eszkoumlzoumlket eacutes az alkalmazott strateacutegiaacutet illetően Abban azonban

szeacuteleskoumlrű konszenzus van hogy valamennyi PV teljes elektromos izolaacutelaacutesa a minimaacutelisan

eleacuterendő veacutegpont a beavatkozaacutes soraacuten amit az operatőroumlk egy reacutesze lineaacuteris (roof line

mitraacutelis isthmus line jobb pitvari vonalak) vagy bizonyos tiacutepusuacute elektrogramok feltalaacutelaacutesi

helyeacuten veacutegzett pontszerű leacutezioacutek kialakiacutetaacutesaacuteval egeacutesziacutet ki elsősorban perzisztaacuteloacute vagy long-

standing perzisztaacuteloacute PF eseteacuten A PV elektromos izolaacutelaacutesaacutet a szaacutejadeacutekban regisztraacutelt PV

dc_934_14

10

potenciaacutelok teljes eltűneacutese igazolja a beavatkozaacutes utaacuten ami a beleacutepeacutesi (entrance) blokk

koumlvetkezmeacutenye (a bal pitvar felől az ingeruumllet nem keacutepes bejutni eacutes elektromosan aktivaacutelni a

PV-ban leacutevő miokardiumot) Ezt SR-ban vagy folyamatos sinus coronarius ingerleacutes mellett

lehet egyeacutertelműen megaacutellapiacutetani (1aacutebra) zajloacute PF alatt nem mindig

A PVI-nak kezdetben kizaacuteroacutelagos eszkoumlzei a raacutedioacutefrekvenciaacutes (RF) energiaacutet hasznaacuteloacute

fokaacutelis ablaacutecioacutes kateacuteterek voltak melyekkel a tuumldőveacutenaacutekat bdquopontroacutel pontrardquo keriacutetetteacutek koumlrbe

3-4 mm aacutetmeacuterőjű ablaacutecioacutes leacutezioacutekkal Ennek a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes technikaacutenak a koumlnnyiacuteteacutese eacutes

pontosabbaacute teacutetele ceacuteljaacuteboacutel vezetteacutek be a 3 dimenzioacutes navigaacutecioacutes eacutes teacuterkeacutepező rendszereket (2

aacutebra) amelyek lehetőveacute teszik a bal pitvar eacutes a beoumlmlő tuumldőveacutenaacutek anatoacutemiai rekonstrukcioacutejaacutet

a kateacuteter veacutegelektroacutedaacutejaacutenak valoacutes idejű megjeleniacuteteacuteseacutet eacutes az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutet (9)

A pontszerű leacutezioacutekboacutel oumlsszefuumlggő eacutes a pitvar fal teljes vastagsaacutegaacutera kiterjedő transmuraacutelis

ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesa azonban meacuteg a nagy tapasztalattal rendelkező operatőroumlk

szaacutemaacutera is kihiacutevaacutest jelent A beavatkozaacutesok időigeacutenyesek az eredmeacutenyesseacuteg eacutes a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa erősen operaacutetor-fuumlggő jelentős kuumlloumlnbseacutegeket mutat a

centrumok koumlzoumltt (10)

1 aacutebra A pulmonaacutelis veacutena (PV) elektromos izolaacutelaacutesaacutenak igazolaacutesa a veacutena szaacutejadeacutekban koraacutebban regisztraacutelt PV potenciaacutelok teljes eltűneacutese

Felső panel PV potenciaacutelok (csillag) laacutethatoacutek folyamatos sinus coronarius ingerleacutes alatt a stimulus artefaktumot (S) eacutes a lokaacutelis pitvari elektrogramot (A) koumlvetően

Alsoacute panel Ablaacutecioacute utaacuten a stimulus artefaktumot eacutes pitvari elektrogramot nem koumlveti PV potenciaacutel

I V1 EKG elvezeteacutesek PV1-PV5 Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter 1-5 elektroacutedjain roumlgziacutetett elektrogramok CS1-CS5 A sinus coronariusba vezetettdiagnosztikus kateacuteter elektroacutedaacutein roumlgziacutetett elektrogramok

S

S

A

A

dc_934_14

11

Az emliacutetett neheacutezseacutegek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere a gyorsabban roumlvidebb tanulaacutesi idővel

elsajaacutetiacutethatoacute eacutes szeacuteles koumlrben reprodukaacutelhatoacute hateacutekonysaacuteguacute PVI ceacuteljaacuteboacutel fejlesztetteacutek ki az

egyszerűsiacutetett bdquosingle-shotrdquo ablaacutecioacutes technikaacutekat (11-14) A koncepcioacute leacutenyege hogy az

ablaacutecioacutes eszkoumlz egyszeri poziacutecionaacutelaacutesaacuteval a veacutena szaacutejadeacutekban koumlrkoumlroumls a szaacutejadeacutek egeacuteszeacutet de

legalaacutebb is nagyobb reacuteszeacutet eacuterintő szoumlveti seacuteruumlleacutes (leacutezioacute) eacuterhető el Ennek koumlszoumlnhetően a PV

akaacuter egyetlen vagy kisszaacutemuacute energiakoumlzleacutessel izolaacutelhatoacute Ezek a moacutedszerek reacuteszben ballon-

alapuacuteak eacutes a RF aacuteramtoacutel elteacuterő energiaacutet hasznaacutelnak Ilyen a leacutezer ballon eacutes a fagyasztaacuteson

alapuloacute cryoballon (CB) kateacuteter (3aacutebra) utoacutebbi a jelenleg legelterjedtebb single-shot ablaacutecioacutes

eszkoumlz A CB nemcsak egyszerűbb de jelen tudaacutesunk szerint a fagyasztaacutes sokkal inkaacutebb

bdquoszoumlvetbaraacutetrdquo leacutezioacutet is eredmeacutenyez mint a RF bdquoeacutegeteacutesrdquo kisebb a trombus keacutepződeacutes a szoumlveti

ruptura eacutes emiatt a suacutelyos szoumlvődmeacutenyek rizikoacuteja

3 aacutebra Felfuacutejt CB a tuumldőveacutena szaacutejadeacutekban

2 aacutebra A bal pitvar eacutes a tuumldőveacutenaacutek elektoranatoacutemiai teacuterkeacutepező rendszerrel megjeleniacutetett 3 dimenzioacutes rekonstrukcioacuteja sziacutev CT felveacutetel alapjaacuten (bal oldal) az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutevel (piros pontok jobb oldal)

dc_934_14

12

RF energiaacutet de annak moacutedosiacutetott bdquofaacutezisosrdquo (phased-RF) formaacutejaacutet alkalmazzaacutek az

ugyancsak single-shot Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC Pulmonary Vein Ablation

catheter 4 aacutebra) eseteacuteben

4 aacutebra Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC) A 10 poacutelusuacute bdquoover the wirerdquo kateacuteter a jobb oldali keacutepen humaacuten cadaverben keacuteszuumllt felveacutetelen a bal felső pulmonaacutelis veacutena szaacutejadeacutekban

A koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektroacutedaacutekon keresztuumll akaacuter egyszeri alkalmazaacutes soraacuten teljes

vagy koumlzel teljes izolaacutecioacute eacuterhető el A RF energia leadaacutesa ebben az esetben nem folyamatos az

energiakoumlzleacutest szuumlnet faacutezisok szakiacutetjaacutek meg ami alatt az elektroacutedaacutekat a veacuter lehűti iacutegy azok

nem melegednek tuacutel A koumlzelmuacuteltban keruumllt klinikai hasznaacutelatba egy szinteacuten koumlrkoumlroumls RF

aacuteramot hasznaacuteloacute de irrigaacutelt azaz hűtoumltt fejű ablaacutecioacutes kateacuteter az nMARQ (5aacutebra) Enneacutel a

rendszerneacutel az RF leadaacutes folyamatos ezeacutert a tuacutelmelegedeacutes elkeruumlleacuteseacutere az elektroacutedaacutekat az

ablaacutecioacutek alatt infuacutezioacutes oldat keringeteacuteseacutevel hűtik A rendszer maacuter emliacutetett előnye hogy a

kateacuteter poziacutecioacuteja valoacutes időben (real-time) megjeleniacutethető a 3D elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer keacutepernyőjeacuten a bal pitvari anatoacutemiaacuteval egyuumltt a RF alkalmazaacutesok helyeit a rendszer

piros pontokkal megjeloumlli

Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei szerint az emliacutetett single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el Hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyesseacuteguumlkről viszonylag keveacutes adat jelent meg A faacutezisos RF technikaacuteval egy neacutemet

munkacsoport a betegek 68-aacuteban eacutert el 12 hoacutenapos aritmiamentesseacuteget (15) Nardi eacutes

5 aacutebra Multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacutes kateacuteter (nMARQ) a CARTO 3 dimenzioacutes teacuterkeacutepező rendszer keacutepernyőjeacuten

dc_934_14

13

munkataacutersai 22 plusmn 5 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 685-os PF-mentesseacutegről szaacutemoltak be (16)

miacuteg Wieczorek eacutes munkataacutersai 12 hoacutenap utaacuten betegeik 79-aacuteban talaacuteltak tartoacutesan SR-t (17)

Enneacutel szereacutenyebb hateacutekonysaacutegroacutel egy eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel 55 -os miacuteg keacutet eacutev utaacuten 49-os

eredmeacutenyről szaacutemolt be Boersma eacutes Mulder (18) Scharf 20 euroacutepai centrum tapasztalatait

magaacuteba foglaloacute regisztere alapjaacuten aacutetlagosan 23plusmn1 eacutevet koumlvetően a paroxysmalisan

pitvarfibrillaacuteloacute betegekben 82 a perzisztens PF-ban pedig 70 volt a sikeraraacuteny (19)

Hasonloacuteak az eredmeacutenyek Andrade metaanaliacuteziseacuteben is (20) Az emliacutetettekhez hasonloacute

hateacutekonysaacutegroacutel szaacutemoltak be a CB-nal veacutegzett ablaacutecioacutek eseteacuteben is Van Belle eacutes munkataacutersai

1 beavatkozaacutes eacutes 225plusmn137 nap utaacuten AAD szedeacutese neacutelkuumll a betegek 49-aacuteban eacutertek el PF-

mentesseacuteget ismeacutetelt beavatkozaacutessal ezt az araacutenyt 59-ra sikeruumllt noumlvelni (21) Neumann eacutes

taacutersai 5 eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel a betegek 53-aacuteban eacutertek el aritmiamentesseacuteget (22) miacuteg

szinteacuten 60 hoacutenap utaacuten egy lengyel munkacsoport 77-os sikeraraacutenyroacutel szaacutemolt be (23)

Brugada eacutes mtsai (24) AAD neacutelkuumlli egyszeri beavatkozaacutes utaacuten aacutetlagosan 366plusmn4 hoacutenappal

575 Chun munkacsoportja 384 (213plusmn638) nap utaacuten 48 sikeraraacutenyt koumlzoumllt (25) Egy 605

beteget magaacuteban foglaloacute koumlzel 3 eacuteves retrospektiacutev analiacutezis tanulsaacutegai alapjaacuten 1 beavatkozaacutes

utaacuten a betegek 616-a maradt PF-mentes ismeacutetelt beavatkozaacutes neacutelkuumll A sikeraraacuteny 1 2

vagy akaacuter 3 beavatkozaacutessal (CB-nal vagy RF kateacuteterrel) maacuter 749 762 illetve 769 volt

(26) Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei azt igazoltaacutek hogy a single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el (26-32)

Baacuter a PVI lassan 15 eacuteves muacuteltra tekint vissza tovaacutebbra is a legnagyobb probleacutema hogy

az elektromos izolaacutelaacutes a jelenleg ismert baacutermely technika hasznaacutelataacuteval is sokszor időleges a

vezeteacutes a betegek nem kis haacutenyadaacuteban visszateacuter A tartoacutes aritmiamentesseacuteg eleacutereacuteseacutehez

ismeacutetelt beavatkozaacutesra van szuumlkseacuteg a betegek 15-65-aacuteban (33-39) melynek soraacuten a

koraacutebban izolaacutelt veacutenaacutek valamelyikeacuteben az elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese rekonnekcioacute

igazolhatoacute (40-42) A megismeacutetelt beavatkozaacutes soraacuten ezeknek a teruumlleteknek a

transzkateacuteteres reizolaacutelaacutesa biztosiacutethatja a tartoacutes aritmia kontrollt Fokaacutelis ablaacutecioacutek utaacuten a

visszateacutert elektromos vezeteacutes megszuumlnteteacuteseacutere aacuteltalaacutenos gyakorlat a megismeacutetelt fokaacutelis

ablaacutecioacute Egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacuteval veacutegzett PVI-t koumlvető aritmia rekurrancia eseteacuten is

sok helyen a fokaacutelis bdquoredordquo ablaacutecioacute a gyakorlat azonban az ebben helyzetben vaacutelasztandoacute

optimaacutelis kateacutetertechnikaacuteroacutel keveacutes adat aacutell rendelkezeacutesre

dc_934_14

14

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres

ablaacutecioacuteja utaacuten

A PF transzkateacuteteres kezeleacuteseacutenek egyik legrettegettebb szoumlvődmeacutenye a klinkailag

manifeszt strokeTIA Az ablaacutecioacutes eljaacuteraacutes soraacuten a bal pitvari endothelium a PV szaacutejadeacutekok

koumlruumll nagy teruumlleten seacuteruumll az energia-leadaacutes koumlvetkezmeacutenyekeacutent olyan betegeken akikneacutel a

tromboemboacuteliaacutes kockaacutezat sziacutevritmuszavarukboacutel eredően egyeacutebkeacutent is magasabb az

egeacuteszseacutegesekhez keacutepest A transzszeptaacutelis kateacuteterezeacutes a bal pitvarba vezetett eszkoumlzoumlk reacuteveacuten

coagulum szoumlvetteacutermeleacutek levegő keruumllhet a sziszteacutemaacutes keringeacutesbe ami szinteacuten a cerebraacutelis

embolizaacutecioacute forraacutesa lehet

Egy 6936 betegen alapuloacute metaanaliacutezis 2009-ban a stroke illetve TIA incidenciaacutejaacutet 03

illetve 02-nak iacuterta le (43) Egy maacutesik 2010-ben megjelent aacutetfogoacute felmeacutereacutes szerint a PF

transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten kialakuloacute szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt a stroke incidenciaacuteja 028 a

TIA-eacute pedig 066 (34) Kuumlloumlnboumlzoacute centrumok koumlzleacutese alapjaacuten a manifeszt klinikai cerebraacutelis

esemeacuteny előfordulaacutesa az 5 (44) eacutes a 0 koumlzoumltt szoacuter (45) Baacuter a tanulaacutesi goumlrbeacutevel

paacuterhuzamosan a PF globaacutelis szoumlvődmeacutenyaraacutenya is csoumlkken a stroke illetve TIA incidenciaacutera

nem felteacutetlenuumll eacuterveacutenyes ez az oumlsszefuumlggeacutes egy nagy eacuteszak-amerikai centrumban 10 eacuteves

perioacutedus alatt az oumlsszes szoumlvődmeacuteny 111-roacutel 16-ra csoumlkkent aacutem ekoumlzben a stroke eacutes TIA

incidenciaacuteja vaacuteltozatlan maradt (46) Aacuteltalaacutenossaacutegban azonban elmondhatoacute hogy a PF ablaacutecioacute

bevezeteacutese oacuteta eltelt maacutesfeacutel eacutevtizedben a beavatkozaacutesok cerebrovasculaacuteris kockaacutezata

elsősorban a periproceduraacutelis antikoagulaacutelaacutesi protocol vaacuteltozaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően

folyamatosan csoumlkken (47) Egyre toumlbb centrumban veacutegzik a beavatkozaacutest megszakiacutetaacutes

neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett a beavatkozaacutes soraacuten erőteljes iv heparinizaacutelaacutessal (legalaacutebb 300

sec feletti ACT ceacuteleacuterteacutek) ami a legutoacutebbi ajaacutenlaacutesokban is megfogalmazoacutedott (33)

A manifeszt cerebraacutelis embolizaacutecioacute előfordulaacutesaacutenak emliacutetett csoumlkkeneacutese mellett

aggasztoacute jelenseacuteg a koumlzelmuacuteltban felismert klinikailag neacutema cerebraacutelis iszkeacutemia (Silent

Cerebral Ischemia=SCI) gyakori előfordulaacutesa Elsőkeacutent Schwartz (48) szaacutemolt be arroacutel hogy

PF ablaacutecioacutet koumlvető 48 oacuteraacuten beluumll elveacutegzett diffuacutezioacutes MR (DW-MR Diffusion-Weighted

Magnetic Resonance) vizsgaacutelattal a betegek egy reacuteszeacuteben uacutej az ablaacutecioacute előtt veacutegzett

vizsgaacutelattal meacuteg nem laacutethatoacute aacuteltalaacuteban 10 mm-neacutel kisebb toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra

dc_934_14

15

lokalizaacuteloacutedoacute iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek mutathatoacutek ki amelyek semmilyen tuumlnetet vagy neuroloacutegiai

vizsgaacutelattal kimutathatoacute elteacutereacutest nem okoznak (6 aacutebra) Keacutesőbbi vizsgaacutelatok ezt a jelenseacuteget a

betegek 5-40-aacuteban iacutertaacutek le (49-54) eacutes az is egyeacutertelműveacute vaacutelt hogy a gyakorisaacuteg oumlsszefuumlgg

az alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval Baacuter a SCI jelentőseacutege egyeacutertelműen tovaacutebbra sem

tisztaacutezott nem zaacuterhatoacute ki hogy a neacutema agyi infarktusok a posztoperatiacutev kognitiacutev funkcioacute

romlaacutesaacutehoz is vezethetnek

6 aacutebra Klinikailag manifeszt stroke (a) eacutes neacutema agyi iszkeacutemia (b) diffuacutezioacute suacutelyozott MR felveacutetelen akut eacutes kroacutenikus faacutezisban A neacutema agyi leacutezioacutek a stroke okozta kaacuterosodaacuteshoz viszonyiacutetva kisebbek (lt10mm) toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra lokalizaacuteloacutedoacute elvaacuteltozaacutesok melyek neacutehaacuteny heacutet utaacuten meacuteretuumlkben csoumlkkennek vagy eltűnnek

A koraacutebban koumlzoumllt vizsgaacutelatok alapjaacuten a faacutezisos RF beavatkozaacutesokat koumlvetően

leacutenyegesen nagyobb szaacutemban alakult DW-MR elteacutereacutes mint a CB vagy irrigaacutelt RF ablaacutecioacutek utaacuten

(4950) Uacutejabb eredmeacutenyek azonban jelentős csoumlkkeneacutest mutatnak a neacutema agyi leacutezioacutek

(SCLSilent Cerebral Lesion) incidenciaacutejaacuteban a PVAC technika mellett elsősorban a meacuteg

erőteljesebb antikoagulaacutecioacutenak eacutes neacutehaacuteny proceduacuteraacutelis moacutedosiacutetaacutesnak koumlszoumlnhetően(55-57)

Utoacutebbiakat preklinikai vizsgaacutelatokra alapoztaacutek (5859) amelyek kimutattaacutek hogy RF

energiakoumlzleacutes alatt a PVAC legdistalisabb (1-es) eacutes legproximaacutelisabb (10-es) elektroacutedaacuteja

koumlzoumltti aacutetfedeacutes eacutes az ebből adoacutedoacute magas energiasűrűseacuteg lehet a legfontosabb mechanizmus az

agyi mikroembolizaacutecioacute haacutettereacuteben Szinteacuten kimutattaacutek hogy ha a kateacutetert fizioloacutegiaacutes

soacuteoldatban keacutesziacutetik elő a bal pitvarban elhelyezett (transseptaacutelis sheath) huumlvelybe toumlrteacutenő

bevezeteacuteshez akkor elkeruumllhető hogy aproacute leacutegbuboreacutekok jussanak a keringeacutesbe Az

emliacutetetteken kiacutevuumll fontos moacutedosiacutetaacutesokat hajtottak veacutegre az energiakoumlzleacutest biztosiacutetoacute GENius

RF generaacutetor (Medtronic Carlsbad Ca USA) szoftveres vezeacuterleacuteseacuteben is az energialeadaacutes eacutes

hőmeacuterseacuteklet optimaacutelis szabaacutelyozaacutesa eacuterdekeacuteben

A koumlzelmuacutelt koumlzlemeacutenyei alapjaacuten ugyan a DW-MR-t a neacutema agyi leacutezioacutek kimutataacutesaacutenak

bdquogold-standardrdquo vizsgaacutelatakeacutent tartjaacutek szaacutemon a moacutedszer nem szolgaacuteltat adatot az

dc_934_14

16

embolizaacutecioacute keletkezeacutesi mechanizmusaacuteroacutel milyen termeacuteszetű emboacutelusok a beavatkozaacutes

melyik szakaszaacuteban keletkeznek kialakulaacutesuk az ablaacutecioacute alatti energiakoumlzleacutes milyen biofizikai

parameacutetereivel hozhatoacute oumlsszefuumlggeacutesbe Ezzel szemben az a cerebri mediaban megjelenő

mikroemboacutelus szignaacutelok (MES microembolic Signal) Transcraniaacutelis Dopplerrel (TCD) toumlrteacutenő

detektaacutelaacutesa alkalmas a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute valoacutes idejű (bdquoreal-timerdquo) megiacuteteacuteleacuteseacutere a

PF transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten (60 61) Kilicaslan eacutes munkataacutersai voltak az elsők akik

TCD monitorozaacutest hasznaacuteltak PF ablaacutecioacutek alatt eacutes ők mutattaacutek ki hogy irrigaacutelt RF hasznaacutelata

soraacuten mindig keletkeznek mikroemboacutelusok raacuteadaacutesul sokkal nagyobb szaacutemban mint amit

aacuteltalaacuteban egy sziacutevműteacutet kapcsaacuten detektaacutelnak (62) Azt is igazoltaacutek hogy a MES- szaacutem

oumlsszefuumlgg a beavatkozaacuteshoz koumlthető stroke esemeacutenyekkel Az emliacutetett munkacsoport a TCD

mellett intracardiaacutelis ultrahang (ICE=intracardiac echocardiography) segiacutetseacutegeacutevel

szemikvantitatiacutev skaacutela alapjaacuten eacuterteacutekelte a bal pitvarban keletkező buboreacutekok mennyiseacutegeacutet

amely korrelaacutelt a TCD-vel regisztraacutelt MES-szaacutemmal Egy maacutesik vizsgaacutelatban a holland Sauren

eacutes munkacsoportja haacuterom ablaacutecioacutes eszkoumlzt hasonliacutetott oumlssze a TCD-rel intraproceduacuteraacutelisan

keletkező MES-szaacutemok alapjaacuten a fokaacutelis RF az irrigaacutelt RF illetve a CB kateacutetert Eredmeacutenyeik

alapjaacuten a mikroemboacutelus keacutepződeacutes meacuterteacuteke fuumlgg az alkalmazott kateacuteteres technikaacutetoacutel a harom

koumlzuumll a CB bizonyult a legbiztonsaacutegosabbnak (63)

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

I21 Technikai aspektusok

Az Implantaacutelhatoacute Cardioverter Defibrillaacutetor (ICD) teraacutepia oumltlete a 60-es eacutevek veacutegeacuten

fogalmazoacutedott meg Michael Mirowski izraeli kardioloacutegusban Az elgondolaacutes eacutes a keacutesőbbi

sikeres fejleszteacutes alapjaacutet a bradiaritmiaacutek pacemaker kezeleacuteseacutenek ekkor maacuter eacutevtizedes

gyakorlata tovaacutebbaacute a klinikumban szinteacuten rendszeresen alkalmazott defibrillaacutecioacute eacutes

kardioverzioacute teremtetteacutek meg Az eacuteletet veszeacutelyeztető kamrai tahikardiaacutek (KTk) eacutes a hirtelen

sziacutevhalaacutel (HSzH) gyakori előfordulaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően a szakma szkepticizmusa eacutes a kezdeti

kudarcok elleneacutere sikeruumllt az ipar eacuterdeklődeacuteseacutet eacutes taacutemogataacutesaacutet fenntartani a fejleszteacutes toumlbb

mint egy eacutevtizede alatt amiacuteg az első humaacuten alkalmazaacutesra sor keruumllt (1980 Johns Hopkins

Hospital Baltimore USA) A technikai fejleszteacutesek ezt koumlvetően is folytatoacutedtak aminek

koumlszoumlnhetően a mai eszkoumlzoumlk meacuterete a beeacutepiacutetett diagnosztikus eacutes teraacutepiaacutes funkcioacutek alig

dc_934_14

17

emleacutekeztetnek az első prototiacutepusra Ekoumlzben aacutetalakult az implantaacutecioacutes technika az eredetileg

thoracotomia uacutetjaacuten az epicardiumra varrt foltelektroacutedaacutek helyeacutet aacutetvetteacutek a transzveacutenaacutesan

bevezethető defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutek a leacutenyegesen kisebb generaacutetor maacuter nem a hasfalba

hanem a clavicula alatt kialakiacutetott subcutaacuten zsebbe helyezhető (7 aacutebra) az altataacutesban veacutegzett

sebeacuteszi beavatkozaacutesboacutel a pacemaker implantaacutecioacutehoz hasonloacutean helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

elektrofizioloacutes-kardioloacutegusok aacuteltal veacutegzett kis műteacutet lett (64 65)

Az ICD-k feleacutepiacuteteacutesuumlket tekintve hat fő reacuteszből aacutellnak akkumulaacutetor (liacutetium-ezuumlst-

vanaacutedium) az erősiacutető elektronika egyen-aacuteramuacute transzformaacutetor keacutet kondenzaacutetor eacutes

telemetria tekercs Az ICD-k meacutereteacutet elsősorban a telep eacutes a kondenzaacutetorok nagysaacutega

hataacuterozza meg A kamraacutek intrinsic aktivitaacutesaacutet bipolaacuteris elektroacutedaacutekon keresztuumll eacuterzeacutekeli a

beeacuterkező jelek előszoumlr az erősiacutetőbe futnak be majd a logikai egyseacutegbe keruumllnek itt toumlrteacutenik a

feldolgozaacutes ami alapjaacuten az ICD bdquoeldoumlntirdquo hogy normaacutel sziacutevritmus vagy ritmuszavar aacutell fenn

szuumlkseacuteg van-e valamilyen beavatkozaacutesra Az aritmia detekcioacute a ciklushossz alapjaacuten toumlrteacutenik

eszerint a jelenlegi keacuteszuumlleacutekekben normaacutelis KT gyors KT (fast VT) eacutes kamrafibrillaacutecioacute (KF)

tartomaacutenyok programozhatoacutek Az egyes tartomaacutenyokhoz kuumlloumln-kuumlloumln teraacutepiaacutek rendelhetők

Az aritmia analiacutezis soraacuten a ciklushossz mellett az uacutejabb keacuteszuumlleacutekek ugyancsak figyelembe

veszik hogy mennyire vaacuteltozeacutekony vagy stabil a ciklushossz a frekvencia-emelkedeacutes hirtelen

vagy fokozatosan koumlvetkezett be keacutetuumlregű eszkoumlzoumlk a pitvari elektroacutedaacuteroacutel eacuterkező jeleket is

eacuterteacutekelik Ezek a szempontok noumlvelik az aritmia detekcioacute specificitaacutesaacutet eacutes biztosabbaacute teszik az

elkuumlloumlniacuteteacutest a szupraventrikulaacuteris aritmiaacutektoacutel amelyek leggyaakrabban PF vagy akaacuter sinus

tahikardia lehetnek kuumlloumlnoumlsen fiatal fizikailag aktiacutev betegeken A teacuteves diagnoacutezison alapuloacute

7 aacutebra Keacutetuumlregű ICD generaacutetor (bal oldal) eacutes egyuumlregű ICD rendszer (jobb oldal) roumlntgenkeacutepe A keacutek nyilak koumlzoumltt a jobb kamracsuacutecsban elhelyezett defibrillaacutecioacutes elektroacuteda sokk tekercse laacutethatoacute A defibrillaacutecioacutes sokk hullaacutem a tekercstől a generaacutetorhaacutez feleacute halad (piros nyiacutel)

dc_934_14

18

indokolatlan bdquofalsrdquo ICD teraacutepia rontja a betegek eacuteletminőseacutegeacutet csoumlkkenti az implantaacutelt eszkoumlz

eacutelettartamaacutet

Az ICD-k a kamrai ritmuszavarok megszuumlnteteacuteseacutere alapvetően keacutetfeacutelekeacuteppen keacutepesek

antitahikardia ingerleacutes (ATP) vagy elektromos sokk leadaacutesaacuteval Az ATP aacuteltalaacuteban 6-10 uumlteacutesből

aacutelloacute kamrai ingerleacutesi szekvenciaacutet jelent melynek ciklushosszaacutet a defibrillaacutetor automatikusan

hataacuterozza meg a detektaacutelt KT ciklushosszaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben annaacutel mindig valamivel

roumlvidebb ciklushosszat (magasabb ingerleacutesi frekvenciaacutet) alkalmaz Ez az overdrive ingerleacutes a

KT reentry koumlreacutet szakiacutetja meg az ATP-t koumlvetően a ritmuszavar megszűnik lehetőseacuteget adva

a normaacutel sziacutevuumltem feleacuteledeacuteseacutere Az ATP szaacutemos parameacutetere programozhatoacute tovaacutebbaacute az is

hogy egy adott ciklushossz tartomaacuteny eseteacuten haacuteny ATP proacutebaacutelkozaacutes toumlrteacutenjen illetve azt

sikertelenseacuteg eseteacuten koumlvesse-e sokkteraacutepia (egymaacutesra eacutepuumllő tiered therapy 8 aacutebra) A

defibrillaacutecioacutes sokk leadaacutesakor a bifaacutezisos egyenaacuteram a jobb kamraacuteban elhelyezett

defibrillaacutecioacutes elektroacuteda veacutegeacuten talaacutelhatoacute 6-8 cm-es sokk tekercs (aktiacutev polus) eacutes a generaacutetor

(indifferens) koumlzoumltt aacuteramlik (7aacutebra) a hateacutekony defibrillaacutelaacuteshoz fontos hogy a sokk hullaacutem a

kamrai septum mineacutel nagyobb reacuteszeacutet eacuterje A leadott energia aacutelliacutethatoacute aacuteltalaacuteban KT

tartomaacutenyban kisebb 3-4 J KF eseteacuten nagyobb (20-34 J) eacuterteacutek preferaacutelt

A teraacutepia programozaacutesa soraacuten fontos szempont hogy az ATP faacutejdalmatlan sokszor a

beteg eacuteszresem veszi vagy csak roumlvid palpitaacutecioacutet eacuterez ezzel szemben a sokk leadaacutes mindig

faacutejdalmas A KF-t kizaacuteroacutelag a sokk keacutepes megszuumlntetni azonban a KT tartomaacutenyokban

elsőkeacutent mindig ATP-t ceacutelszerű beaacutelliacutetani Aacuteltalaacuteban a KT-k 80-90 aacutet keacutepes az ATP szuumlntetni

Előfordul hogy az overdrive ingerleacutes nem szuumlnteti meg a KT-t hanem ellenkezőleg

felgyorsiacutetja akaacuter kamra-fibrillaacutecioacuteba degeneraacutelja ezekben az esetekben a sokk leadaacutesa

elkeruumllhetetlen (8 aacutebra)

dc_934_14

19

Az ICD-k műkoumldeacutesuumlk eacutes a detektaacutelt ritmuszavarok szaacutemos adataacutet keacutepesek a

memoacuteriaacutejukban roumlgziacuteteni iacutegy azok keacutesőbb telemetriaacutesan lekeacuterdezhetők Az egyes epizoacutedok

kapcsaacuten roumlgziacutetik a ritmuszavarok legfontosabb parameacutetereit beleeacutertve az intracardiaacutelis

(bipolaacuteris eacutesvagy unipolaacuteris) elektrogramokat az alkalmazott teraacutepiaacutek tiacutepusaacutet szaacutemaacutet eacutes

azok eredmeacutenyesseacutegeacutet Ezek az adatok fontosak a teraacutepiaacutes beaacutelliacutetaacutesok hateacutekonysaacutegaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacutehez a programozaacutesi beaacutelliacutetaacutesok szuumlkseacuteg eseteacuten ezek figyelembe veacuteteleacutevel

moacutedosiacutethatoacutek

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten

Az első humaacuten ICD implantaacutecioacutet koumlvetően eacutevekig csak a hirtelen sziacutevhalaacutelt (akaacuter

toumlbbszoumlroumlsen is) tuacuteleacutelt betegek reacuteszesuumllhettek a teraacutepiaacuteban Az 1990-es eacutevek nagy

randomizaacutelt vizsgaacutelatai (AVID CIDS CASH) is szekunder prevencioacutes indikaacutecioacuteban

hasonliacutetottaacutek oumlssze az ICD versus a gyoacutegyszeres teraacutepia (toumlbbnyire amiodaron) hataacutesaacutet a

tuacuteleacuteleacutesre (66-68) Az eredmeacutenyek bizonyiacutetottaacutek hogy az ICD szekunder prevencioacutes

indikaacutecioacuteban keacutepes az oumlsszhalaacutelozaacutes csoumlkkenteacuteseacutere a hagyomaacutenyos gyoacutegyszeres kezeleacutessel

baacuter az AVID vizsgaacutelat utoacutelagos elemzeacutese soraacuten az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok mortalitaacutes

csoumlkkentő hataacutesaacutet csak a csoumlkkent (lt35) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacutejuacute betegek koumlreacuteben

8 aacutebra Bal oldal gyors (200 msec)KT amit az első 7 J sokk akceleraacutel a KF-t a maacutesodik 20 J energiaacutejuacute sokk szuumlnteti meg Jobb feluumll KT (300 msec) amit az első ATP sikeresen szuumlntet az SR visszaaacutell

dc_934_14

20

tudtaacutek kimutatni (69) Az ezt koumlvető primer prevencioacutes indikaacutecioacutes vizsgaacutelatok a MADIT

MADIT-II MUST SCD-HeFT a csoumlkkent bal kamra funkcioacutejuacute betegek eseteacuteben mind

ischaemiaacutes mind nem ischaemiaacutes etioloacutegia eseteacuten igazoltaacutek az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok

mortalitaacutest csoumlkkentő hataacutesaacutet az optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutessel oumlsszehasonliacutetva (70-74)

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten

Koraacutebbi kutataacutesokboacutel ismert hogy amennyiben az ICD tartoacutes monomorf KT-t

koumlvetően keruumll beuumllteteacutesre az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten gyakrabban jelentkeznek ICD teraacutepiaacutet

igeacutenylő malignus kamrai ritmuszavarok mint primer prevencioacutes indikaacutecioacute illetve mint KF-t

vagy polimorf KT-t koumlvető implantaacutecioacute eseteacuten (75) Az ICD-k jelenlegi programozaacutesi

gyakorlataacutet meghataacuterozoacute klinikai vizsgaacutelatokba (76-82) bevaacutelogataacutesra keruumllt betegek csak

kisebb haacutenyadaacuteban volt monomorf KT az index aritmia (az ICD implantaacutecioacutejaacutet indokloacute tartoacutes

kamrai ritmuszavar) Ennek megfelelően keveacutes evidencia aacutell rendelkezeacutesuumlnkre az ICD-k

antitahikardia parameacutetereinek programozaacutesaacutet illetően ebben a betegcsoportban eacutes a jelenleg

eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelvek sem adnak uacutetmutataacutest (83) Evidenciaacutekat neacutelkuumlloumlző de

aacuteltalaacutenosan elterjedt gyakorlat hogy a spontaacuten jelentkező legalacsonyabb frekvenciaacutejuacute KT

ciklushosszaacutet alapul veacuteve egy 30-60 msec-os biztonsaacutegi zoacutena beaacutelliacutetaacutesaacuteval toumlrteacutenik a

detekcioacutes kuumlszoumlb meghataacuterozaacutesa Azonban ennek a gyakorlatnak a leacutetjogosultsaacutegaacutet eddig nem

vizsgaacuteltaacutek sőt arra sincs adat hogy a spontaacuten jelentkező KT ciklushossza hogyan viszonyul az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedokeacutehoz illetve a betegek monomorf KT epizoacutedjai

milyen fokuacute vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak hosszuacute taacutevuacute utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia

I31 Technikai aspektusok

A SzE incidenciaacuteja eacutes prevalenciaacuteja is folyamatosan noumlvekszik a gazdasaacutegilag fejlett

orszaacutegokban a lakossaacuteg 1-2 -a szenved ebben a betegseacutegben de 70 eacuteves kor foumlloumltt a

gyakorisaacuteg meghaladja a 10 -ot Az etioloacutegia vaacuteltozatos a csoumlkkent balkamra ejekcioacutes

frakcioacuteval (LV EF= Left Ventricular Ejection Fraction) jaacuteroacute esetek 23-aacutenak haacutettereacuteben

dc_934_14

21

iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg aacutell A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres eacutes eszkoumlzoumls teraacutepia elleneacutere

a prognoacutezis tovaacutebbra is kedvezőtlen (84) az 5 eacuteves tuacuteleacuteleacutes aacutetlagosan 50 koumlruumlli A reacutegoacuteta

ismert csoumlkkent B EF-val jaacuteroacute forma mellett egyre toumlbbet tudunk meg a sziacuteveleacutegtlenseacuteg maacutesik

BK EF csoumlkkeneacutessel nem jaacuteroacute formaacutejaacuteroacutel a diasztoleacutes sziacuteveleacutegtelenseacutegről

A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres kezeleacutes mellett a 90-es eacutevek maacutesodik feleacutetől

kezdődően a sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacutesi lehetőseacutegei uacutej hateacutekony eszkoumlzzel a CRT-val bővuumlltek

Ez a sziacutevelektrofizioloacutegusok aacuteltal kifejlesztett eacutes veacutegzett moacutedszer a kamrai elektromos

aktivaacutecioacute befolyaacutesolaacutesa reacuteveacuten igyekszik javiacutetani oumlsszehangoltabbaacute tenni a kontraktilitaacutesi

zavarral kűzdő sziacutev mechanikai műkoumldeacuteseacutet Alkalmazaacutesa olyan SZE betegen joumln szoacuteba akikneacutel

a csoumlkkent (35 alatti) BK EF mellett a 12 elvezeteacuteses ekg-n bal Tawara szaacuterblokk laacutethatoacute

(85-90) Az implantaacutecioacute kriteacuteriuma kezdetben a 120 msec-ot meghaladoacute QRS időtartam volt

uacutejabb adatok szerint 150 msec-ot meghaladoacute QRS eseteacuten nagyobb klinikai javulaacutes vaacuterhatoacute A

kezdetben New York Heart Asscociation (NYHA) III-IV funkcionaacutelis osztaacutely mellett uacutejabban II-

es staacutediumuacute betegek is bekeruumlltek az indikaacutecioacutes koumlrbe (91) A CRT speciaacutelis indikaacutecioacutejaacutet

jelentheti a konvencionaacutelis bradikardia miatti pacemaker teraacutepia is amennyiben a jobb

kamrai ingerleacutes mellett balkamra diszfunkcioacute alakul ki Fontos tehaacutet toumlrekedni a jobb kamrai

ingerleacutes minimalizaacutelaacutesaacutera (92)

Baacuter napjainkra a CRT kifejezeacutes hasznaacutelata terjedt el az elsőkeacutent javasolt

biventrikulaacuteris pacemaker elnevezeacutes iacuterja le pontosan a teraacutepia leacutenyegeacutet a keacutet helyen veacutegzett

kamrai stimulaacutelaacutest a standard jobb kamracsuacutecsi poziacutecioacute mellett a bal kamra lateraacutelis

poszterolateraacutelis felsziacuteneacutere keruumll a maacutesodik kamrai elektroacuteda ezaacuteltak lehetőveacute vaacutelik a kamra

szimultaacuten vagy koumlzel egyidejű ingeleacutese (9 aacutebra) A szeacuteles bal szaacuterblokkos betegek

toumlbbseacutegeacuteben ugyanis a bal kamra (BK) kontrakcioacute aszinkron amit a lateraacutelis poszterolateraacutelis

reacutegioacutenak a septumhoz keacutepest keacutesleltetett aktivaacutecioacuteja okoz A mesterseacuteges ingerleacutessel

korrigaacutelt bdquoreszinkronizaacuteltrdquo kamraműkoumldeacutes javiacutetja az ejekcioacute hateacutekonysaacutegaacutet azaacuteltal hogy a veacuter

nem az egymaacutest koumlvetően kontrahaacuteloacutedoacute BK reacuteszek koumlzoumltt aacuteramlik hanem az oumlsszehangoltabb

kontrakcioacutenak koumlszoumlnhetően a kifolyoacute traktus eacutes az aorta feleacute Az elektroacuteda rendszernek

ugyancsak reacutesze a jobb pitvari eacuterzeacutekelő-ingerlő elektroacuteda ami SR eseteacuten biztosiacutetja a pitvar-

kamrai műkoumldeacutes szinkronitaacutesaacutet A generaacutetor lehet biventrikulaacuteris pacemaker vagy

biventrikulaacuteris ICD utoacutebbi a hemodinamika javiacutetaacutesa mellett az ebben a beteg populaacutecioacuteban

mindig emelkedett kamrai aritmia rizikoacute szempontjaacuteboacutel kiacutenaacutel toumlbblet veacutedelmet A 3

dc_934_14

22

elektroacutedaacutes rendszer beuumllteteacutese eacutes programozaacutesa a programozaacutesi probleacutemaacutek elhaacuteriacutetaacutesa

nagyobb gyakorlatot igeacutenyel (93)

9 aacutebra Bivemtricularis ingerleacutes seacutemaacuteja (bal) eacutes a 3 elektroacutedaacutes rendszer roumlntgen keacutepe (jobb oldal)

A BiV eszkoumlzoumlk implantaacutecioacutejaacutet a hagyomaacutenyos pacemakerekhez hasonloacutean veacutegezzuumlk A

generaacutetort aacuteltalaacuteban a bal kulcscsont alatt keacutepzett bőr alatti tasakban (pacemaker zseb)

helyezzuumlk el az elektroacutedaacutekat a v cephalica sebeacuteszi preparaacutelaacutesa vagy a v subclavia punkcioacuteja

uacutetjaacuten juttatjuk a sziacutevbe A bal kamrai ingerlő elektroacutedaacutet a jobb pitvarba oumlmlő sinus

coronariusban annak lehetőleg a lateraacutelis vagy posterolateraacutelis bal kamrai teruumlletre vezető

aacutegaacuteban helyezzuumlk el Előfordul hogy a sinus coronarius aacutegrrendszer anatoacutemiaacuteja nem teszi

lehetőveacute a bal kamrai elektroacuteda elhelyezeacuteseacutet ilyen esetekben az elektroacuteda sebeacuteszi

thoracotomia uacutetjaacuten epicardiaacutelisan roumlgziacutethető A rendszer implantaacutecioacuteja utaacuten programozhatoacute a

pitvar-kamrai eacutes a kamrai elektroacutedaacutek koumlzoumltti keacuteslelteteacutes amivel az opitmaacutelis pitvar-kamrai a

kamraacutek koumlzoumltti eacutes a bal kamraacuten beluumlli aktivaacutecioacute időziacuteteacutese optimaacutelizaacutelhatoacute A biventriculaacuteris

ingerleacutes hataacutesaacutera csoumlkken a szisztoleacute ideje ezaacuteltal megnyuacutelik a diasztoleacute ami a diasztoleacutes

funkcioacute javulaacutesaacutet eredmeacutenyezi Maacuter a kezeleacutes megkezdeacuteseacutet koumlvetően akutan javul a

kontraktilitaacutes hosszuacute taacutevon pedig a veacutegdiasztoleacutes veacutegszisztoleacutes teacuterfogatok csoumlkkeneacutese az

ejekcioacutes frakcioacute javulaacutesa eacutes a funkcionaacutelis mitraacutelis regurgitaacutecioacute csoumlkkeneacutese figyelhető meg az

esetek toumlbbseacutegeacuteben A teraacutepia sajaacutetossaacutega hogy a fokozoacutedoacute kontraktilitaacutes nem jaacuter egyuumltt a

myocardium oxigeacutenigeacutenyeacutenek noumlvekedeacuteseacutevel

A CRT hataacutesaacutenak azonnali lemeacutereacuteseacutere megbiacutezhatoacute eszkoumlz nem aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Az

elektromos reszinkronizaacutecioacutet jelzi a QRS complexusok időtartamaacutenak roumlviduumlleacutese (keskenyebb

QRS complexusok) a 12 elvezteacuteses EKG felveacutetelen (10 aacutebra) Az elektromos reszinkronizaacutecioacute

azonban nem jelzi eleacuteg megbiacutezhatoacutean a mechanikus reszinkronizaacutecioacutet eacutes kuumlloumlnoumlsen a hosszuacute

dc_934_14

23

taacutevuacute teraacutepiaacutes vaacutelaszt A mechanikus reszinkronizaacutecioacute megiacuteteacuteleacuteseacutere toumlbb feacutele echocardiograacutefiaacutes

moacutedszert hasznaacutelnak (94) uacutejabban a 3 dimenzioacutes echocardiograacutefiaacutetoacutel vaacuternak

prognosztikailag is relevaacutens informaacutecioacutet (11 aacutebra)

10 aacutebra A 12 elvezeteacuteses ekg keacutepen (bal oldal) szeacuteles bal Tawara szaacuterblock szeacuteles QRS complexusok (időtartam 200 msec) laacutethatoacutek Biv ingerleacutes mellett (jobb oldal) a QRS morfoloacutegia markaacutensan vaacuteltozott a QRS szeacutelesseacuteg jelentősen csoumlkkent (140 msec)

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben

A reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes hosszuacute taacutevuacute klinikai hateacutekonysaacutegaacutet szaacutemos nagy klinikai

vizsgaacutelat igazolta Ezekbe a vizsgaacutelatokba a bevaacutelogataacutesi kriteacuteriumok doumlntően a csoumlkkent

(35 alatti) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute a NYHA III-IV-es klinikai staacutedium eacutes a 120 msec-ot

meghaladoacute QRS szeacutelesseacuteg voltak A kezdeti vizsgaacutelatok (MIRACLE MIRACLE-ICD MUSTIC) a

kezeleacutes eacuteletminőseacutegre funkcionaacutelis veacutegpontokra gyakorolt hataacutesaacutet vizsgaacuteltaacutek keacutesőbb a CARE-

HF eacutes a COMPANION a hospitalizaacutecioacute eacutes a mortalitaacutes kombinaacutelt veacutegpontjaacutenak javulaacutesaacutet is

11 aacutebra 3D echocardiographiaacuteval keacuteszuumllt felveacutetelek mutatjaacutek a kiindulaacutesi (bal) aszinkroacuteniaacutet (narancssaacutergaacuteval a keacutesőn aktivaacuteloacutedott teruumllet) amely a CRT utaacuten megszűnik

dc_934_14

24

igazoltaacutek (85-90) A COMPANION vizsgaacutelatban a betegeket haacuterom csoportba randomizaacuteltaacutek

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris pacemaker eacutes

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris ICD teraacutepia Az elsődleges veacutegpont

(hospitalizaacutecioacute eacutes mortalitaacutes) alapjaacuten mind a CRT-P mind a CRT-D hateacutekonyabb volt az

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest emiatt a vizsgaacutelatot idő előtt megszakiacutetottaacutek Az

oumlsszmortalitaacutest oumlnmagaacuteban vizsgaacutelva csak a CRT-D bizonyult szignifikaacutensan hateacutekonyabbnak

a gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest (88) A CARE-HF vizsgaacutelatban a betegeket optimaacutelis

gyoacutegyszeres kezeleacutes + CRT-P eacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes aacutegakba randomizaacuteltaacutek eacutes az

elsődleges veacutegpontban (oumlsszmortalitaacutes eacutes major cardiovasculaacuteris esemeacuteny miatti

hospitalizaacutecioacute kombinaacutelt veacutegpontja) statisztikai javulaacutest meacutertek a CRT-P aacutegban (89) A

vizsgaacutelat folytataacutesaacuteban a CRT-P kedvező hataacutesa hosszuacute taacutevon is megfigyelhető volt illetve

igazoloacutedott hogy a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes oumlnmagaacuteban ICD neacutelkuumll is is keacutepes mind a

hirtelen sziacutevhalaacutel mind az oumlsszmortalitaacutes csoumlkkenteacuteseacutere (90)

Bizonyiacutetott hateacutekonysaacutega elleneacutere a CRT mind a mai napig megoldatlan probleacutemaacuteja

hogy a teraacutepiaacutes vaacutelasz betegre szabottan nem prognosztizaacutelhatoacute hozzaacutevetőleg 30-uk nem

mutat tuumlneti javulaacutest eacutes mintegy 40-uk eseteacuteben nem figyelhető meg strukturaacutelis reverz

remodellaacutecioacute (95) A nem megfelelő hateacutekonysaacuteg ismert prediktora a PF az ischaemiaacutes

cardiomyopathiaacutes etioloacutegia (elsősorban azok akikneacutel egy koraacutebbi infarktus kapcsaacuten a bal

kamra jelenteacutekeny reacutesze elhalt) az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg jelentősen taacutegult

sziacutevuumlregekkel amennyiben előrehaladott jobb sziacutevfeacutel eleacutegtelenseacuteg is fennaacutell (96-99) Toumlbb

vizsgaacutelat utoacutelagos alcsoport analiacutezise arra utal hogy teraacutepiaacutes vaacutelasz elsősorban tiacutepusos bal

Tawara szaacuterblokk eseteacuten vaacuterhatoacute miacuteg jobb Tawara szaacuterblokk eseteacuten ennek a valoacutesziacutenűseacutege

minimaacutelis (99-100) Fontos implantaacutecioacutes technikai szempont az optimaacutelis bal kamrai

elektroacuteda lokalizaacutecioacute a bazaacutelis ingerleacutes egyeacutertelműbben hateacutekonyabb mint a bal kamracsuacutecs

koumlzeleacuteben elhelyezett elektroda (101-104) A teraacutepiaacutes vaacutelasz elmaradaacutesaacutenak haacutettereacuteben az is

aacutellhat hogy a valmilyen ritmuszavar miatt a kamrai ingerleacutes nem keacutepes eacuterveacutenyesuumllni a

teacutenylegesen stimulaacutelt uumlteacutesek araacutenya (Vpace araacuteny) alacsony Ennek leggyakoribb oka az

irregulaacuteris eacutes magas kamrafrekvenciaacuteval jaacuteroacute PF Hasonloacute helyzetet eredmeacutenyezhetnek a

gyakori kamrai extraszisztoleacutek erre a lehetőseacutegre elsőkeacutent munkacsoportunk hiacutevta fel a

figyelmet (105)

dc_934_14

25

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben

A sziacuteveleacutegtelenseacuteg tovaacutebbra is magas mortalitaacutesuacute kroacutenikus betegseacuteg A koacuterlefolyaacutes

esetenkeacutent jelentősen kuumlloumlnboumlzik az eacuteves mortalitaacutes 5-75 koumlzoumltt vaacuteltakozik (106-107)

Ezek az elteacutereacutesek jelentősen megneheziacutetik a kuumlloumlnboumlző gyoacutegyszeres vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek

vagy peacuteldaacuteul a sziacutevtranszplantaacutecioacutes programba veacutetel optimaacutelis egyeacutenre szabott időziacuteteacuteseacutet Az

elmuacutelt eacutevekben szaacutemos kockaacutezatbecslő skaacutelaacutet fejlesztettek ki a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute

eacutelettartamaacutenak előrejelzeacuteseacutere melyek azonban nem terjedtek el szeacuteles koumlrben vagy azeacutert

mert invaziacutev vizsgaacutelatokat igeacutenyeltek vagy az egyes alcsoportokban tapasztalt pontatlansaacuteg

miatt (106-109) A fenti vizsgaacutelatok haacutetraacutenyait sikeruumllt kikuumlszoumlboumllnie a Seattle Heart Failure

Modellnek (SHFM) amelyet a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute tuacuteleacuteleacuteseacutenek becsleacuteseacutere

fejlesztettek ki (110-112) A modelllt a PRAISE 1 sziacuteveleacutegtelen betegeket bevaacutelogatoacute

prospektiacutev vizsgaacutelat betegeinek adataiboacutel eacutes mortalitaacutesi mutatoacuteiboacutel szaacutermaztattaacutek majd 3

szinteacuten prospektiacutev klinikai vizsgaacutelat (ELITE2 VaL-HeFT RENAISSANCE) eacutes 2 sziacuteveleacutegtelenseacuteg

regiszter (UW IN-CHF) adatai alapjaacuten elsődlegesen validaacuteltaacutek Ezeknek a bal kamrai ejekcioacutes

frakcioacutet sziacuteveleacutegtelenseacuteg tuumlneteket eacuteletkort vagy a foumlldrajzi elhelyezkedeacutest tekintve

heterogeacuten betegcsoportoknak a bevonaacutesa biztosiacutetotta hogy a modell valoacuteban szeacuteles koumlrűen

alkalmazhatoacute legyen Mivel a szeacuteles koumlrben vagy eacuteppen ellenkezőleg ritkaacuten hasznaacutelt

gyoacutegyszerek eacutes eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek hataacutesaacutet nem lehetett kalkulaacutelni ezeacutert ezekben az esetekben

az adott teraacutepia hataacutesaacutenak becsleacuteseacutehez a nagy prospektiacutev nemzetkoumlzi vizsgaacutelatokban

megfigyelt rizikoacutecsoumlkkeneacutes meacuterteacutekeacutet vetteacutek alapul Az SHFM hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutet elősegiacuteti hogy

szaacutemolaacutesaacutehoz egyszerű klinikai (eacuteletkor nem NYHA osztaacutely bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

testsuacutely szisztoleacutes veacuternyomaacutes eacuterteacutek a cardiomyopathia etioloacutegiaacuteja QRS szeacutelesseacuteg)

farmakoloacutegiai eszkoumlzoumls eacutes laboratoacuteriumi parameacuteterekre van szuumlkseacuteg A modell a fenti adatok

alapjaacuten egyeacutenre szabottan becsuumlli az 1- 2- eacutes 5-eacuteves tuacuteleacuteleacutest eacutes a vaacuterhatoacute eacutelettartamot

Ezentuacutel egyes gyoacutegyszerek vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek egyeacutenre szabott tuacuteleacuteleacutest javiacutetoacute hataacutesa is

becsuumllhető A modell fejlesztői mindehhez egy felhasznaacuteloacutebaraacutet interaktiacutev online feluumlletet

alakiacutetottak ki

Az SHFM-t szaacutemos sziacuteveleacutegtelen szubpopulaacutecioacuten (előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacutegben

szenvedők idősek ICD-s betegek) validaacuteltaacutek melyekben a modell a tuacuteleacuteleacutesre prediktiacutevnek

bizonyult (111-113) azonban CRT-aacuten aacutetesett betegeken ilyen vizsgaacutelatra meacuteg nem keruumllt sor

dc_934_14

26

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek

A bevezetőben leiacutert egyszerűsiacutetett PVI technikaacutekat 2008 (CB) illetve 2009 (PVAC) oacuteta

alkalmazzuk rendszeresen Inteacutezetuumlnkben A beavatkozaacutesokhoz kapcsoloacutedoacute klinikai

kutataacutesainkkal reacuteszben a PF ablaacutecioacutes moacutedszereknek a hateacutekonysaacutegaacutet eacutes biztonsaacutegossaacutegaacutet

igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumln-kuumlloumln egymaacuteshoz keacutepest valamint egymaacutest kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutesuk eseteacuten Fontosnak tartottuk a beavatkozaacutesi parameacuteterek (beavatkozaacutesi eacutes sugaacuter

idők) mellett annak eacuterteacutekeleacuteseacutet is hogy az operaacutetor tapasztalata gyakorlottsaacutega hogyan hat

ezekre a mutatoacutekra Toumlbb vizsgaacutelatot szenteltuumlnk a PF ablaacutecioacute kapcsaacuten a neacutema cerebraacutelis

embolizaacutecioacute jelenseacutegeacutenek hiszen az elsősorban tuumlnetkontollkeacutent veacutegzett PF ablaacutecioacutek soraacuten a

betegek biztonsaacutega megkeacuterdőjelezhetetlen prioritaacutes Inteacutezetuumlnkben 2010-től rutinszerűen

hasznaacutelunk TCD-t a PF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződő agyi mikroembolusok vizsgaacutelataacutera Ez

teremtette meg annak a lehetőseacutegeacutet hogy oumlsszehasonliacutetsunk kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes

moacutedszereket tovaacutebbaacute technoloacutegiai fejleszteacutesek eacutes metodikai vaacuteltoztataacutesok cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera kifejtett hataacutesaacutet eacuterteacutekeljuumlk

Inteacutezetuumlnkben 10 eacuteve veacutegzuumlnk jelentős szaacutemban elektrofizioloacutegiai eszkoumlz

implantaacutecioacutekat beleeacutertve az ICD-t eacutes a CRT-t (114) Az implantaacutecioacute eacutes a betegek

szisztematikus utaacutenkoumlveteacutese soraacuten roumlgziacutetett eacutes prospektiacutev regiszterben gyűjtoumltt adatok

alkalmat adtak egy olyan beteg kohorsz vizsgaacutelataacutera akik a nagy ICD vizsgaacutelatokban aacuteltalaacuteban

alulreprezentaacuteltak vagy legalaacutebbis specifikusan nem tanulmaacutenyoztak azok a betegek akikneacutel

az ICD beuumllteteacutesre tartoacutes monomorf KT miatt keruumllt sor Ezeken a betegeinken koumlzel 1000

aritmia epizoacutedot sikeruumllt oumlsszegyűjtenuumlnk eacutes ezek elemzeacuteseacutevel kerestuumlnk a klinika gyakorlat

szaacutemaacutera hasznosiacutethatoacute oumlsszefuumlggeacuteseket A CRT eszkoumlz implantaacutecioacuten aacutetesett betegeink klinikai

adat halmaza elegendő statisztikai erőt kiacutenaacutelt a SHFM kockaacutezat becslő pontrendszer

validaacutelaacutesaacutera amiről koraacutebbi adat a CRT szeacuteles koumlrű hasznaacutelata elleneacutere nem aacutellt

rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelataink konkreacutet ceacutelkitűzeacutesei az alaacutebbiak voltak

1 A CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeinek

első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese oumlsszehasonliacutetaacutes a nemzetkoumlzi irodalomban fellelhető

adatokkal

dc_934_14

27

2 A faacutezisos RF energiaacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese maacutes centrumok eredmeacutenyeacutenek

tuumlkreacuteben

3 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesaacutenak felmeacutereacutese a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute

taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

4 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

5 A hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelata CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten

6 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

transcraniaacutelis Dopplerrel eacutes intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval a MES-szaacutemok

oumlsszehasonliacutetaacutesa a PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacutejaacutenak

a MES-ok jellegeacutenek vizsgaacutelata a TCD-rel regisztraacutelt MES-szaacutemok eacutes az ICE-val

detektaacutelt buboreacutekkeacutepződeacutes eacuterteacutekeleacutese

7 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesainak felmeacutereacutese oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

8 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacuteterei eacutes az energiakoumlzleacutesek alatt

detektaacutelt mikroembolizaacutecioacute koumlzoumltti kapcsolat eacuterteacutekeleacutese

9 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesaacutenak megiacuteteacuteleacutese faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

10 Az aritmia profil vizsgaacutelata azokban az ICD implantaacutelt betegeinkben akikneacutel az

eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja tartoacutes monomorf KT volt kuumlloumlnoumls tekintettel a keacutesőbbi

KT epizoacutedok ciklushosszaacutenak eacutes morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak megiacuteteacuteleacuteseacutere

11 A fenti betegcsoportban az antitahikardia ingerleacutes hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak

vizsgaacutelata eacutes oumlsszefuumlggeacutese a ritmuszavar vaacuteltozeacutekonysaacutegaacuteval

12 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata reszinkronizaacutecioacutes

kezeleacutesen aacutetesett betegeink koumlreacuteben Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

a CRT-s betegek egyes alcsoportjaiban biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris

ICD-vel eacutelő betegek koumlreacuteben illetve klasszikus eacutes nem klasszikus indikaacutecioacute alapjaacuten

toumlrteacutent implantaacutecioacute eseteacuten

dc_934_14

28

13 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek potenciaacutelis javiacutetaacutesa egyes a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacuteterek bevonaacutesaacuteval (vesefunkcioacute diabetes mellitus bal kamrai

veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai elektroacuteda

poziacutecioacuteja)

dc_934_14

29

III Moacutedszerek

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok

III11 Betegek

A vizsgaacutelatokba koraacutebban legalaacutebb egy AAD-re refrakter paroxizmaacutelis vagy perzisztens

pitvarfibrillaacuteloacute betegeket vaacutelogattunk be

Kizaacuteraacutesi kriteacuteriumok voltak az alaacutebbiak

hosszuacute ideje perzisztaacuteloacute PF

hyper- eacutes hypothyreosis

valvulaacuteris PF

NYHA IIvagy III funkcionaacutelis staacutediumuacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg

40-naacutel alacsonyabb bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (BKEF)

50 mm-t meghaladoacute bal pitvari haraacutent aacutetmeacuterő

bal pitvari trombus

dokumentaacutelt arteria carotis stenosis

koraacutebbi stroke TIA

sziacutevműteacutet instabil angina vagy haacuterom hoacutenapon beluumll lezajlott myocardialis

infarctus

suacutelyos kroacutenikus obstruktiacutev tuumldőbetegseacuteg

ismert veacuterzeacuteses betegseacuteg

oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepia ellenjavallata

terhesseacuteg

A fent reacuteszletezett aacuteltalaacutenos eacuterveacutenyű bevaacutelasztaacutesi kriteacuteriumokon tuacutelmenően a

betegbevaacutelasztaacutesnak a jelen dolgozatot megalapozoacute egyes reacuteszvizsgaacutelatokban tovaacutebbi

speciaacutelis csak az adott vizsgaacutelatra jellemző koumlvetelmeacutenyei is voltak az alaacutebbiak szerint

A CB-nal eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid

taacutevuacute eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese kapcsaacuten (Eredmeacutenyek

IV11 eacutes IV12) az 1 eacutevneacutel reacutegebben fennaacutelloacute (long-standing persistent) PF

dc_934_14

30

nem volt kizaacuteroacute ok baacuter ilyen betegek mindoumlssze a vizsgaacutelati kohorsz toumlredeacutekeacutet

keacutepezteacutek

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutenek vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV13) az

első 132 olyan beteg adatait eacuterteacutekeltuumlk akiken első beavatkozaacuteskeacutent veacutegeztuumlnk

PVI-t faacutezisos RF ablaacutecioacuteval tehaacutet a megismeacutetelt bdquoredordquo PF ablaacutecioacute kizaacuteroacute ok volt

A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacutek hateacutekonysaacutegaacutenak oumlsszehasonliacutetaacutesakor

(Eredmeacutenyek IV14) a beavatkozaacutes előtt minden esetben sziacutev CT vizsgaacutelatot

veacutegeztuumlnk Azokat a betegek akiket a CT vizsgaacutelat alapjaacuten mind a CB mind a

faacutezisos RF ablaacutecioacutera alkalmasnak tartottunk veacuteletlenszerűen soroltuk az egyik

vagy a maacutesik ablaacutecioacutes csoportba Ezzel szemben azokat akikneacutel a CT eredmeacuteny

alapjaacuten a CB ablaacutecioacute technikailag probleacutemaacutesnak iacutegeacuterkezett randomizaacutelaacutes neacutelkuumll

a faacutezisos RF ablaacutecioacutera iraacutenyiacutetottuk A CT felveacuteteleken a CB ablaacutecioacute vaacuterhatoacute

technikai neheacutezseacutegeacutet előrejelző kriteacuteriumnak az alaacutebbiakat tartottuk koumlzoumls PV

szaacutejadeacutek 28 mm-neacutel nagyobb aacutetmeacuterőjű vagy ovaacutelis PV szaacutejadeacutek szaacutem feletti (4-

neacutel toumlbb) PV

A CB utaacuten faacutezisos RF ablaacutecioacuteval megismeacutetelt PVI hateacutekonysaacutegaacutet (Eredmeacutenyek

IV15) olyan betegeken eacuterteacutekeltuumlk akikneacutel a koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten legalaacutebb 3

hoacutenap eltelteacutevel a klinikai aritmia visszateacutereacuteseacutet sikeruumllt dokumentaacutelni eacutes

akiken emiatt faacutezisos RF ablaacutecioacuteval ismeacutetelt beavatkozaacutest veacutegeztuumlnk

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt

A betegek 1-2 nappal a beavatkozaacutes előtt keruumlltek felveacutetelre Azon betegek eseteacuteben

akik koraacutebban oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepiaacuteban reacuteszesuumlltek a gyoacutegyszert a beavatkozaacutes előtt is

folytattuk eacutes az ablaacutecioacutet teraacutepiaacutes INR eacuterteacutek mellett veacutegeztuumlk el (INR2-3) Azoknaacutel akik

koraacutebban nem szedtek K vitamin antagonistaacutet LMWH kezeleacutest kezdtuumlnk a testtoumlmegnek

megfelelő doacutezisban napi keacutetszeri adagolaacutessal Az utolsoacute LMWH doacutezist 12 oacuteraacuteval a

beavatkozaacutes előtt kaptaacutek meg a betegek Minden esetben transoesophagealis ultrahang

dc_934_14

31

vizsgaacutelatot veacutegeztuumlnk a beavatkozaacutest megelőző 24 oacuteraacuteban az intracardialis trombus

kizaacuteraacutesaacutera

Az oraacutelis anticoagulaacutelaacutes fent leiacutert strateacutegiaacutejaacutet a PVI beavatkozaacutesok első eacuteveiben

koumlvettuumlk a keacutesőbbiekben azonban a bdquobridgingrdquo moacutedszert teljes egeacuteszeacuteben felvaacuteltotta a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA kezeleacutes teraacutepiaacutes (2-3) koumlzoumltti INR eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere amit a

beavatkozaacutes reggeleacuten veacutegzett laboratoacuteriumi vizsgaacutelat megerősiacutetett Minden esetben

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett veacutegeztuumlk az alaacutebbi vizsgaacutelatokat (Eredmeacutenyek IV22

IV23 IV24)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes

cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute

A kateacuteteres beavatkozaacutesra 12 oacuteraacutes eacutehezeacutes utaacuten keruumllt sor helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

(lidocain 1) melyet iv faacutejdalom-csillapiacutetoacute eacutes szedato-hipnotikum (nubainmidazolam)

szuumlkseacuteg szerinti adagolaacutesaacuteval egeacutesziacutetettuumlnk ki A femoraacutelis veacutenaacuten keresztuumll multipolaacuteris

elektroacutedkateacutetereket helyeztuumlnk a sinus coronariusba eacutes a jobb kamraacuteba ICE vezeacuterleacutes mellett

veacutegeztuumlk el a transseptalis szuacuteraacutest majd egy 12F aacutetmeacuterőjű hajliacutethatoacute hosszuacute sheathet

(FlexCath Medtronic CryoCath LP Kirkland Quebec Canada) vezettuumlnk a bal pitvarba A

transseptalis sheath folyamatos oumlbliacuteteacuteseacutet heparinos fizioloacutegiaacutes soacuteoldattal veacutegeztuumlk

egyenletesen alacsony csepszaacutemmal (30mlh) A transseptalis sheathen keresztuumll vezettuumlk a

bal pitvarba a PVAC vagy a CB kateacutetert Koumlzvetlenuumll a transseptalis szuacuteraacutes utaacuten iv heparin

boacutelust adtunk 150 IUkg doacutezisban majd folyamatos heparin infuacutezioacutet indiacutetottunk a ceacutel ACT

eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere Az első ablaacutecioacute előtt minden esetben leellenőriztuumlk az ACT eacuterteacuteket majd ezt

dc_934_14

32

keacutesőbb 20 percenkeacutent kontrollaacuteltuk Amennyiben a kontroll ACT a kiacutevaacutent eacuterteacutek alaacute suumlllyedt

szuumlkseacuteg szerint 2000-5000 IU Heparin boacutelust adtunk a ceacuteleacuterteacutek eleacutereacuteseacuteig Kezdetben 250-300

sec koumlzoumltti eacuterteacutekek eleacutereacuteseacutere toumlrekedtuumlnk azonban ez a keacutesőbbiekben vaacuteltozott az ablaacutecioacutes

technikaacutetoacutel is fuumlggően az alaacutebbiak szerint

A CB eacutes a kezdeti faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatti mikroembolizaacutecioacutet oumlsszehasonliacutetoacute

vizsgaacutelatban a CB csoportban eacutes az egyik PVAC csoportban 250 sec a PVAC

magas ACT csoportban 320 sec volt a minimum ACT ceacuteleacuterteacutek (Eredmeacutenyek

IV21)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval vizsgaacutelatban (IV22) az ACT minimum ceacuteleacuterteacuteke valamennyi ablaacutecioacutes

moacutedszer eseteacuten 300 sec volt

A multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval (IV23) valamint az ablaacutecioacute

alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt (IV24) vizsgaacutelatokban a minimum ACT eacuterteacutek 350

sec volt

III14 CB ablaacutecioacute

A CB ablaacutecioacutes rendszer a ballonkateterből es egy konzolbol aacutell A kettős lumenű

vaacuteltoztathatoacute goumlrbuletű ballonkateacuteterbe a konzolboacutel folyeacutekony dinditrogen-oxid aacuteramlik eacutes ndash

70 Celsius-fokra hűti le A ballon keacutet meacuteretben (23 es 28 mm-es aacutetmerő) kaphatoacute mi kizaacuteroacutelag

a 28 mm-es ballont hasznaacuteltuk A ballon lumeneacuten keresztuumll vezetett vezetődroacutettal kanuumllaacutelhatoacute

a pulmonalis veacutena amit a ballon felfuacutejaacutesa majd elhelyezeacutese koumlvet a veacutenaszaacutejadeacutekban Az

okluacutezioacute ugyanezen a lumenen keresztuumll veacutegzett veacutena-angiograacutefiaacuteval iacuteteacutelhető meg (12 aacutebra)

aminek szemikvantitativ eacuterteacutekeleacuteseacutere a kialakult nemzetkoumlzi gyakorlatnak megfelelően 4

pontos skaacutelaacutet hasznaacuteltunk az alaacutebbiak szerint 4 pont teljes okluacutezioacute 3 pont minimaacutelis

kontrasztanyag-visszaaacuteramlaacutes a ballon mellett 2 pont jelentős kontrasztanyag

dc_934_14

33

visszaaacuteramlaacutes 1 pont az eacuterkontur nem rajzoloacutedik ki Mindig 4-es tiacutepusuacute okluacutezioacutera

toumlrekedtuumlnk de a 3-as eacuterteket is elfogadhatoacutenak tartottuk Minden veacutenaacuteban legalaacutebb 2

egyenkeacutent 5-5 perces fagyasztaacutest veacutegeztuumlnk

12 aacutebra Okluziacutev tuumldőveacutena angiograacutefiaacutek CB kateacuteteren keresztuumll

Kezdetben az oumlsszes veacutena ablaacutecioacutejaacutet koumlvetően a ballonkateacutetert Lasso kateacuteterre

csereacuteltuumlk amit a veacutena szaacutejadeacutekokba vezettuumlnk a PV potenciaacutelok ellenőrzeacuteseacutere Amennyiben a

PV potenciaacutelok eltuumlntek vagy a bal pitvari ritmustoacutel disszociaacuteltan jelentek meg a veacutenat

elektromosan izolaacuteltnak tekintettuumlk Az utoacutebbi időben maacuter rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt olyan

speciaacutelis vezetődroacutet (Achieve Medtronic Inc Minneapolis MN Amerikai Egyesuumllt Aacutellamok)

amelynek koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektrodaacuteiroacutel a PV potencialok folyamatosan

regisztralhatoacuteak iacutegy azok vaacuteltozaacutesaacutet a CV ablaacutecioacute alatt folyamatosan tudtuk monitorozni (13

aacutebra) Amennyiben 1 vagy toumlbb veacutena izolacioacuteja nem volt teljes a ballonkateacutetert ismeacutet

dc_934_14

34

felvezetve tovaacutebbi fagyasztaacutesokat veacutegeztuumlnk majd a PV potenciaacutel jelenleacuteteacutet ismeacutet

ellenőriztuumlk A jobb oldali PV-aacutek ablaacutecioacuteja alatt a vena cava superiorban pozicionaacutelt

quadripolaris kateacuteteren keresztuumll nagy energiaval intermittaloacutean ingereltuumlk a n phrenicust

hogy annak esetleges fagyasztaacutesos kaacuterosodaacutesaacutet a rekeszmozgaacutes csoumlkkeneseacuteből azonnal

eacuteszrevegyuumlk ilyenkor a fagyasztaacutest azonnal leaacutelliacutetottuk

13 aacutebra PV potenciaacutelok eltűneacutese fagyasztaacutes alatt Az Achieve kateacuteter (L5-6 eacutes L3-4) elektroacuteda paacuterjain a stimulus artefaktum eacutes a pitvari elektrogram utaacuten az első 3 uumlteacutesben laacutethatoacute eacuteles potenciaacutelok (piros nyilak) a 4 uumlteacutesben eltűnnek (keacutek csillag)

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute

Ablaacutecioacutek soraacuten a PVAC (Medtronic Inc Minneapolis MN USA) kateacutetert a Flex Cath

sheathen keresztuumll 0032-inch meacuteretű vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk a PV-k

szaacutejadeacutekaacutenaacutel A sheathen keresztuumll beadott kontrasztanyaggal veacutegzett PV angographia alapjaacuten

ellenőriztuumlk a megfelelő kateacuteter poziacutecioacutet A PVAC-t a GENiustrade (Medtronic Inc Minneapolis

MN USA) raacutedioacutefrekvenciaacutes generaacutetorhoz csatlakoztattuk A rendszer toumlbb szempontboacutel

kuumlloumlnboumlzik a konvencionaacutelis RF ablaacutecioacutetoacutel 1 Az energiakoumlzleacutes intermittaacuteloacute (duty-cycled) az

bdquoONrdquo perioacutedusokat szuumlnetek (bdquoOFFrdquo perioacutedus) szakiacutetjaacutek meg abboacutel a ceacutelboacutel hogy az

elektroacutedokat a veacuteraacuteramlaacutes bdquolehűtserdquo (14 aacutebra) 2 A generaacutetor kuumlloumlnboumlző bipolaacuteris unipolaacuteris

araacutenyban keacutepes a RF-aacutes aacuteram leadaacutesaacutera Az unipolaacuteris uumlzemmoacutedban az egyes elektroacutedaacutek eacutes a

beteg haacutetaacuten elhelyezett indifferens koumlzoumltt aacuteramlik a RF aacuteram bipolaacuterisan keacutet szomszeacutedos

elektroacuteda koumlzoumltt Előbbi a szoumlveti leacutezioacute meacutelyseacutegeacutet utoacutebbi az ablaacutecioacutes vonal folyamatossaacutegaacutet

segiacuteti elő (10 aacutebra) 3 A PVAC oumlt elektroacutedapaacuterja koumlzuumll kivaacutelaszthatoacute hogy melyek legyenek

dc_934_14

35

aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt PVAC ablaacutecioacute soraacuten a ceacutel hőmeacuterseacuteklet 60 C ez minden poacuteluson

kuumlloumln meacuterhető Az energiakoumlzleacuteseket kezdetben az aacuteltalaacutenos gyakorlatnak megfelelően 41

bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyban alkalmaztuk majd ha a lokaacutelis elektrogramok amplituacutedoacuteja

toumlbbszoumlri ablaacutecioacute utaacuten sem csoumlkkent kellő meacuterteacutekben akkor a bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyt 21

illetve 11-re vaacuteltoztattuk Minden egyes PV szaacutejadeacutekban szuumlkseacuteg szerint toumlbbnyire 3-4

energiakoumlzleacutest veacutegeztuumlnk egyenkeacutent 60 maacutesodpercig Az első energiakoumlzleacutesek alatt

rendszerint minden poacutelus aktiacutev volt Keacutesőbb aacuteltalaacuteban maacuter az elektrogramok alapjaacuten

szelektiacuteven ablaacuteltunk bizonyos poacutelusokon Hogy elkeruumlljuumlk a rossz szoumlveti kontaktus okozta

ineffektiacutev energiakoumlzleacutest eacutes koumlvetkezmeacutenyes trombuskeacutepződeacutest azokat az elektroacutedaacutekat

melyeken a hőmeacuterseacuteklet nem eacuterte el az 50 C-t lekapcsoltuk Emellett ha egy elektroacutedaacuten a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet nagyon alacsony teljesiacutetmeacuteny mellett eacutertuumlk el (1-2W) azt a PV szaacutejadeacutekban

beeacutekelt kateacuteter poziacutecioacutenak eacutes a kiacutevaacutenatosnaacutel erősebb szoumlveti kontaktus jeleacutenek tekintettuumlk

ilyenkor az elektroacutedaacutet szinteacuten lekapcsoltuk Az ablaacutecioacute veacutegpontja PVAC hasznaacutelatakor az

entrance blokkal igazolt sikeres PV izolaacutecioacute volt

14 aacutebra A konvencionaacutelis eacutes az intermittaacuteloacute (duty-cycled) RF ablaacutecioacute oumlsszehasonliacutetaacutesa A konvencionaacutelis RF folyamatos energia- (eacutes hő) leadaacutest jelent ezzel szemben az intermittaacuteloacute RF leadaacutes soraacuten melegiacuteteacutesi eacutes hűteacutesi perioacutedosok vaacuteltakoznak (Reacuteszletesen ld szoumlveg)

dc_934_14

36

15 aacutebra A faacutezisos RF ablaacutecioacute biofizikaacuteja Amikor ablaacutecioacute alatt a RF-aacutes aacuteram sinusoid goumlrbeacuteje keacutet szomszeacutedos elektroacutedaacuten azonos faacutezisban van (in phase bal oldal) az energia kizaacuteroacutelag a PVAC elektroacutedaacutek eacutes az indifferens (return) elektroacuteda koumlzoumltt aacuteramlik (unipolaacuteris ablaacutecioacute) Amikor a goumlrbeacutek nem fedik egymaacutest (out of phase jobb oldal) az energia a keacutet szomszeacutedos PVAC elektroacuteda koumlzoumltt is aacuteramlik (bipolaacuteris moacuted) Reacuteszletesen ld szoumlveg

III151 Proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutesok faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten megfigyelt neacutema cerebraacutelis iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek gyakorisaacutegaacutenak

csoumlkkenteacuteseacutere preklinikai vizsgaacutelatok eredmeacutenye alapjaacuten az elmuacutelt eacutevekben toumlbb

proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutest javasoltak amelyeket Inteacutezetuumlnk gyakorlataacuteba is

beeacutepiacutetettuumlnk Ezek koumlzuumll a legjelentősebb annak felismereacutese volt hogy a kateacuteter első eacutes utoacutelsoacute

(1 eacutes 10) elektroacutedaacuteja koumlzoumltt bipolaacuteris energiakoumlzleacutes alkalmaacuteval jelentősen megnoumlvekedett

aacuteramsűrűseacuteg alakulhat ki amennyiben azok egymaacuteshoz koumlzel keruumllnek Ez olyankor fordulhat

elő amikor a koumlrkoumlroumls kateacuteter a PV szaacutejadeacutekban oumlsszenyomott helyzetbe keruumll eacutes az eredeti

koumlrfogat csoumlkkeneacuteseacutevel a rajta leacutevő elektroacutedaacutek (toumlbbnyire az 1 eacutes a 10) koumlzelebb keruumllnek

mint az eredetileg kialakiacutetott 3 mm-es interelektroacuted taacutevolsaacuteg Ennek elkeruumlleacuteseacutere egyik

lehetőseacuteg az elektroacuteda pozicioacutek gondos megiacuteteacuteleacutese eacutes koumlveteacutese az energia leadaacutesok előtt eacutes

alatt roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutessal vagy az 1 eacutes a 10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutenak a kiiktataacutesa

(11 aacutebra) Centrumunkban az előbbi megoldaacutest vezettuumlk be eacutes szimultaacuten ablaacutecioacutera csak

akkor keruumllt sor ha az 1-10 poacutelusok taacutevolsaacutega a fix interelektroacuteda koumlz legalaacutebb keacutetszerese

volt

16 aacutebra A PVAC elektroacuteda poziacutecioacutek megiacuteteacuteleacutese A bal oldali keacutepen biztonsaacutegos a jobb oldalon tuacutel koumlzeli 1-10 elektroacuteda helyzet (piros nyilak) laacutethatoacute

dc_934_14

37

Szinteacuten biztonsaacutegi megfontolaacutesokboacutel hajtottak veacutegre vaacuteltoztataacutesokat a Genius faacutezisos

RF generaacutetor software vezeacuterleacuteseacuteben A kezdetben hasznaacutelt 133-hoz keacutepest a 144-es verzioacute

maacuter olyan energiatitraacutelaacutest szabaacutelyozoacute algoritmust hasznaacutel amely a leadott teljesiacutetmeacutenyt csak

lassabb uumltemben eacutes egy maximum eacuterteacutekig engedi noumlvelni tovaacutebbaacute a vezeacuterleacutes nem az aacutetlagos

hanem a maximum hőmeacuterseacuteklet alapjaacuten toumlrteacutenik Intermittaacuteloacute szoumlveti kontaktus eseteacuten

ugyanis a gyenge kapcsolat idejeacuten a hőmeacuterseacuteklet az elektroacuteda-szoumlvet felsziacutenen alacsony amit

a rendszer a koraacutebbi szabaacutelyozaacutes mellett a teljesiacutetmeacuteny noumlveleacuteseacutevel kompenzaacutelt a 60 degC-os

ceacutelhőmeacuterseacuteklet eleacutereacutese eacuterdekeacuteben Amint azonban a szoumlveti kontaktus helyreaacutellt a nagyobb

teljesiacutetmeacuteny a kateacuteter tuacutelmelegedeacuteseacutet ideacutezhette elő koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti seacuteruumlleacutessel helyi

trombus keacutepződeacutessel A 144 eacutes az azt koumlvető szoftverek ezt a lehetőseacuteget igyekeznek kizaacuterni

A 151-es GENius vaacuteltozat a hőmeacuterseacuteklet fent reacuteszletezett szabaacutelyozaacutesaacuten tuacutelmenően az 1 eacutes

10 elektroacutedaacutek interakcioacutejaacutet is kizaacuterja oly moacutedon hogy a RF energiakoumlzleacutest csak az első 9

poacuteluson taacutemogatja

A fent reacuteszletezett proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok cerebraacutelis mikroemboliaacutecioacutet befolyaacutesoloacute

hataacutesaacutenak retrospektiacutev vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV22) a faacutezisos RF csoportokat az alaacutebbi

szempontok szerint keacutepeztuumlk

PVAC I csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute megengedett Genius 144 előtti szoftver verzioacute

PVAC II csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute kikuumlszoumlboumlleacutese aacutetvilaacutegiacutetaacutessal 144 Genius

softwer

PVAC III csoport Genius 151 softwer 1-10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutet nem teszi

lehetőveacute

III152 Biofizikai parameacuteterek vizsgaacutelata a GENius 144 generaacutetorboacutel nyert adatok alapjaacuten

A kuumlloumlnboumlző biofizikai parameacutetereket a GENius 144 generaacutetorral veacutegzett

beavatkozaacutesok soraacuten vizsgaacuteltuk a generaacutetorboacutel lementett adatok alapjaacuten (Eredmeacutenyek

IV23) A generaacutetor file-ok a koumlvetkező informaacutecioacutekat tartalmaztaacutek az egyes

energiakoumlzleacutesekről az energiakoumlzleacutes alatt melyik elektroacuteda aktiacutev mi volt a

bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az ablaacutecioacute időtartama alatt hogyan alakultak a hőmeacuterseacuteklet- eacutes

teljesiacutetmeacuteny- eacuterteacutekek az egyes elektroacutedaacutekon kuumlloumln-kuumlloumln Ezek alapjaacuten a vizsgaacutelatban hasznaacutelt

parameacuteterek a bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema az 1-10 elektroacutedaacutek

dc_934_14

38

szimultaacuten műkoumldeacutese az oumlsszteljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos teljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos hőmeacuterseacuteklet eacutes a

tuacutelmelegedeacutesi hőmeacuterseacuteklet volt A tuacutelmelegedeacutes (hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes) 62C feletti

hőmeacuterseacutekletet jelentett Ahhoz hogy kifejezzuumlk hogy az energiakoumlzleacutes soraacuten mennyi ideig

volt 62C felett a hőmeacuterseacuteklet a hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekekből kirajzolt goumlrbeacuten kiszaacutemoltuk a 62C

feleacute eső teruumlletet

A szoumlveti kontaktus megiacuteteacuteleacuteseacutere keacutet szaacutermaztatott parameacutetert hoztunk leacutetre

A leacutegző mozgaacutesok aacuteltal generaacutelt kontaktus probleacutema kifejezeacuteseacutere hasznaacuteltuk a

respiraacutecioacute okozta kontaktushiba score-t (17 aacutebra) Kiszaacutemiacutetaacutesakor az egyes elektroacutedaacutekon

meacutert hőmeacuterseacuteklet-ingadozaacutesok koumlzuumll azokat vettuumlk figyelembe amelyek frekvenciaacuteja a

percenkeacutenti leacutegzeacutesszaacutem tartomaacutenyban (10-20 koumlzoumltt) volt A hőmeacuterseacuteklet vaacuteltozaacutesainak Fast

Fourier Transformaacutecioacuteja uacutetjaacuten szaacutemiacutetott amplitudoacute spektrumaacutenak 10-20perc koumlzoumltti

tartomaacutenyaacuten beluumll regisztraacutelt maximum eacuterteacutekeit hataacuteroztuk meg minden egyes elektroacutedaacutera

vonatkoztatva majd ezen eacuterteacutekek aacutetlagaacutet tekintettuumlk az adott energiakoumlzleacutes alatt a respiraacutecioacutes

komponenst globaacutelisan jellemző parameacuteternek

17 aacutebra Respiraacutecioacutes kontaktus hiba-score szaacutemiacutetaacutesa A 6910 elektroacutedaacutekon a leacutegzeacutessel szinkron hőmeacuterseacuteklet ingadozaacutes laacutethatoacute (piros vonalak) amely a leacutegzőmozgaacutessal oumlsszefuumlggő kontaktus probleacutemaacutet jelzi

A maacutesodik parameacuteter mely jellemzi a kateacuteter eacutes a szoumlvet koumlzoumltti kontaktus meacuterteacutekeacutet a

templaacutet deviaacutecioacutes score (18 aacutebra) E parameacuteter alapjaacutet az adta hogy egy ideaacutelis ablaacutecioacute eseteacuten

a hőmeacuterseacuteklet az első 20 maacutesodpercben eleacuteri a 60C-t mely a fennmaradoacute 40 maacutesodpercben

stabilan megmarad

dc_934_14

39

Ehhez keacutepest ha valamilyen hőmeacuterseacutekleti vaacuteltozaacutes aacutell be az kontaktus probleacutemaacutera

utal Negatiacutev a templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a ceacutelhőmeacuterseacutekletet lassabban eacuteri el egy adott

elektroacuteda vagy ha az ablaacutecioacute fennmaradoacute reacuteszeacuteben 60C alaacute suumlllyed a hőmeacuterseacuteklet Pozitiacutev a

templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe az ideaacutelis templaacutet felett van A

negatiacutev illetve pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacute koncepcioacutejaacutet a 18 aacutebra szemleacutelteti peacuteldaacutet az optimaacutelis

illetve a szuboptimaacutelis templaacutet deviaacutecioacutes score-ra a 19 aacutebraacuten mutatunk be Annak

kifejezeacuteseacutere hogy milyen meacuterteacutekű a kontaktus probleacutema a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe illetve az

ideaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbe koumlzoumltti kuumlloumlnbseacuteg neacutegyzetes eacuterteacutekeacutet hasznaacuteltuk Ezt a scoret

minden elektroacutedaacutera kuumlloumln szaacutemoltuk ki majd ezeknek az eacuterteacutekeknek az aacutetlagaacutet vetettuumlk oumlssze

az adott energiakoumlzleacutes alatt regisztraacutelt MES-szaacutemmal

19 aacutebra Peacutelda az optimaacutelis (bal oldal) illetve suboptimaacutelis (jobb oldal) templaacutetra Az A panelen az 5-8 elektroacutedaacutek aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt A hőmeacuterseacuteklet mindegyik elektroacutedaacuten hamar eleacuteri a 60 C-t eacutes stabilan megmarad az ablaacutecioacute veacutegeacuteig A B panelen laacutethatoacute hogy a 3578-s elektroacutedaacutekon a hőmeacuterseacuteklet lassan emelkedik (keacutek koumlr) eacutes nem eacuteri el a 60C-t az ablaacutecioacute soraacuten Minden legalaacutebb 40 maacutesodpercig aktiacutev elektroacuteda templaacutet deviaacutecioacutes score-ja szinteacuten fel van tuumlntetve az aacutebraacuten

18 aacutebra A templaacutet deviaacutecioacutes score koncepcioacuteja Reacuteszletesen ld szoumlveg

dc_934_14

40

III16 TCD monitorozaacutes

Vizsgaacutelatainkban a TCD monitorozaacuteshoz multifrekvenciaacutes Doppler keacuteszuumlleacuteket

hasznaacuteltunk (Multi Dop T digital DWL QL software 28) A transzducert egy speciaacutelis fejpaacutent

roumlgziacutetette a halaacutenteacutekhoz Igyekeztuumlnk mindkeacutet oldalon monitorozni az arteria cerebri mediat

a transseptalis szuacuteraacutestoacutel kezdve a bal pitvarban toumlltoumltt egeacutesz idő alatt Az iraacutenyelvekben

meghataacuterozott TCD beaacutelliacutetaacutesokat hasznaacuteltuk (113) 45-55mm koumlzoumltti meacutelyseacuteg 8mm sample

volume 60-10mW koumlzoumltti erősiacuteteacutes A 20 aacutebraacuten TCD regisztraacutetum laacutethatoacute MES detektaacutelaacutesakor

eacutes MES neacutelkuumll

Az artefaktumok eacutes a valoacutedi cerebraacutelis mikroembolusok elkuumlloumlniacuteteacuteseacuteben az eszkoumlz

szenzitivitaacutesa 100 specificitaacutesa 993 (115) Ezen tuacutelmenően a multifrekvenciaacutes Doppler

keacuteszuumlleacutek sajaacutetossaacutega hogy a szimultaacuten hasznaacutelt 2 illetve 25 MHz szondaacutek segiacutetseacutegeacutevel keacutepes

elkuumlloumlniacuteteni a gaacutez eacutes szolid mikroemboacutelusokat 967-s specificitaacutessal (116) Meacutereacuteseink soraacuten

regisztraacuteltuk hogy a beavatkozaacutes soraacuten milyen araacutenyban keacutepződnek gaacutez illetve szolid tiacutepusuacute

mikroemboacutelusok

A MES-okat kuumlloumln szaacutemoltuk a beavatkozaacutes egyes szakaszai soraacuten az alaacutebbiak szerint

1 Transseptalis punctio ez a szakasz a fossa ovalis sikeres punctioja utaacuteni 30

maacutesodpercet foglalta magaacuteban

2 PV angiographia a PV-k vizualizaacutesaacutera hasznaacutelt kontrasztanyag beadaacutesaacutenak

ideje

3 Energiakoumlzleacutes ez a szakasz az energiakoumlzleacutes kezdeteacutetől a befejezeacutes utaacuteni 15

maacutesodpercig tartott

4 Kateacutetermanipulaacutecioacute ideje a beavatkozaacutes egyeacuteb szakaszait foglalta magaacuteban

melynek soraacuten a fenti manőverek egyike sem zajlott

dc_934_14

41

20 aacutebra Transcraniaacutelis Doppler vizsgaacutelattal mindkeacutet oldalon az arteria cerebri mediaacuteban (MCA) regisztraacutelt aacuteramlaacutesi sebesseacuteg goumlrbe laacutethatoacute valamint az ereken (a cerebri mediaacuteban eacutes anteriorban) aacutethaladoacute mikroemboacutelusok (nyilak jobb oldali panel) ACA arteria cerebri anterior MCA arteria cerebri media

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE)

A keacutet single-shot technika oumlsszehasonliacutetaacutesaacutenak vizsgaacutelatakor a beavatkozaacutes soraacuten ICE

segiacutetseacutegeacutevel monitoroztuk a bal pitvari buboreacutekkeacutepződeacutest Irodalmi adatoknak megfelelően a

buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacutekeacutet egy szemikvantitatiacutev skaacutelaacuten fejeztuumlk ki (62) bdquoKeveacutesnekrdquo tartottuk

a buboreacutekkeacutepződeacutest ha azok kis szaacutemban izolaacuteltan fordultak elő a bal pitvarban A

bdquokoumlzepesen sokrdquo kategoacuteriaacutet akkor hasznaacuteltuk ha a buboreacutekok nagyobb mennyiseacutegben eacutes

folyamatosan jelentek meg de meacuteg nem alkottak konglomeraacutetumot bdquoSokrdquo-nak tekintettuumlk azt

a folyamatosan nagy szaacutemban keacutepződő buboreacutekmennyiseacuteget ahol a buboreacutekok sűrűn

egymaacutes mellett egymaacuteshoz tapadva konglomeraacutetumot keacutepeztek A haacuterom kategoacuteriaacutenak

megfelelő ICE keacutepet szemleacutelteti az 21 aacutebra

21 aacutebra A buboreacutek keacutepződeacutes osztaacutelyozaacutesa intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

dc_934_14

42

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően

A PF ablaacutecioacutes beavatkozaacutesok veacutegeacuten a veacutenaacutes bevezető huumlvelyeket a heparin hataacutes miatt

meacuteg 4-6 oacuteraacuteig az eacuterben hagytuk eacutes a beteget normaacutel koacuterterembe szaacutelliacutetottuk Amennyiben a

beavatkozaacutes reggeleacuten meacutert INR eacuterteacutek nem eacuterte el a 20 eacuterteacuteket subcutan LMWH-t adtunk

(01ml10 testsuacutely kg) amit naponta keacutet alkalommal ismeacuteteltuumlnk addig amiacuteg az INR 20 foumlleacute

nem emelkedett Betegeinket mindig teraacutepiaacutes INR mellett aacuteltalaacuteban az ablaacutecioacute utaacuten 2-3 napon

beluumll bocsaacutejtottuk haza Az első 3 hoacutenapban mindenki oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban reacuteszesuumllt K

vitamin antagonistaacuteval A tovaacutebbi anticoagulaacutens kezeleacutesről az egyeacuteb tromboemboliaacutes

ritikoacutefaktorok fuumlggveacutenyeacuteben doumlntoumlttuumlnk Azok a betegek akik az ablaacutecioacute előtt AAD-t szert

szedtek a koumlvetkező 3 hoacutenapban tovaacutebbra is gyoacutegyszeres teraacutepiaacuten maradtak majd ha ez idő

alatt nem volt PF az AAD-t elhagyhattaacutek A kontroll vizsgaacutelatokat az ablaacutecioacutet koumlvetően 6 heacutettel

illetve 3 6 9 12 hoacutenappal tovaacutebbiakban pedig feacuteleacutevente veacutegeztuumlnk Minden alkalommal 12

elvezeteacuteses EKG-t keacutesziacutetettuumlnk a 3 illetve 9 hoacutenapos kontroll soraacuten 24 oacuteraacutes Holter

viszgaacutelatot A 6 eacutes 12 hoacutenapban betegeinket 3 heacutetre transztelefonikus esemeacuteny monitorral is

ellaacutettuk eacutes arra keacutertuumlk őket hogy tovaacutebbiacutetsaacutek az EKG-t legalaacutebb naponta keacutetszer akkor is ha

panaszt nem eacuteszlelnek Az első eacutev eltelteacutevel feacuteleacutevenkeacutent 12 elvezeteacuteses EKG-ra eacutes 24 oacuteraacutes

Holter monitorozaacutesra keruumllt sor Esemeacuteny monitort csak olyan panasz vagy tuumlnet

jelentkezeacutesekor hasznaacuteltunk amely PF rekurrancia lehetőseacutegeacutet vetette fel Ezt a protokolt

koumlvettuumlk minden PF ablaacutecioacute utaacuten fuumlggetlenuumll az alkalmazott ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutetoacutel eacutes attoacutel

hogy elsőkeacutent veacutegzett vagy megismeacutetelt ablaacutecioacuteroacutel volt szoacute

Az eredmeacutenyek eacuterteacutekeleacutesekor az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedus

(az az időablak melynek soraacuten az aritmiaacutes epizoacutedokat nem tekintjuumlk rekurranciaacutenak)

figyelembe veacuteteleacutevel szaacutemiacutetottuk

III19 Statisztikai moacutedszerek

A leiacuteroacute statisztikai moacutedszerek koumlzuumll a mintaacutet az aacutetlag (mean) eacutes szoacuteraacutes (standard

deviaacutecioacute=SD) eacuterteacutekekkel jellemeztuumlk diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten szaacutezaleacutekos megoszlaacutest

szaacutemoltunk A minta eloszlaacutesaacutet Kolgomorov-Smirnov proacutebaacuteval vizsgaacuteltuk normaacutelis eloszlaacutest

mutatoacute folytonos vaacuteltozoacutek eseteacuten oumlsszehasonliacutetoacute elemzeacutesekhez t-proacutebaacutet ANOVA (Analysis of

variances) Mann-Whittney eacutes Kruskal-Wallis tesztet diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten Chi2 eacutes Fisher

dc_934_14

43

proacutebaacutet veacutegeztuumlnk A folytonos vaacuteltozoacutek oumlsszefuumlggeacuteseacutet Pearson korrelaacutecioacutes koefficiens

meghataacuterozaacutesaacuteval illetve lineaacuteris regresszioacutes modell segiacutetseacutegeacutevel aacutellapiacutetottuk meg A hosszuacute

taacutevuacute pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mindig 3 hoacutenapos blanking periodus mellett Kaplan-Meier

moacutedszer szerint vizsgaacuteltuk oumlsszehasonliacutetaacutesra log-rank tesztet alkalmaztunk Szigifikaacutensnak a

Plt005 eacuterteacuteket tekintettuumlk A statisztikai szaacutemiacutetaacutesokhoz az IBM SPSS Statistics 20 22 valamint

a Stata (Stata Corp 2009 Statistical Software Release 11 College Station Tx USA Stata Corp

LP) szoftver programokat hasznaacuteltuk A statisztikai elemzeacutesek soraacuten a Plt005 eacuterteacuteketet

tekintettuumlk statisztikailag szignifikaacutensnak

Az egyes vizsgaacutelatok eredmeacutenyeinek eacuterteacutekeleacutesekor tovaacutebbi szempontokat is

figyelembe vettuumlnk az alaacutebbiak szerint

Az operaacutetor tapasztalat eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi eacutes sikeresseacutegi mutatoacuteinak

oumlsszefuumlggeacuteseacutet vizsgaacuteloacute tanulmaacuteny soraacuten meacutert eredmeacutenyeket az egymaacutest koumlvetően ablaacutecioacutera

keruumllt betegek 3 azonos mintaszaacutemot tartalmazoacute csoportjaacuteban hasonliacutetottuk oumlssze

A CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacute utaacuteni hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelatakor eacuterteacutekeltuumlk

hogy a CB-nal veacutegzett PVI soraacuten tapasztalt technikai neheacutezseacutegek mennyire prediktiacutevek a

PVAC-kel veacutegzett PVI soraacuten vaacuterhatoacute neheacutezseacutegekre Ehhez a betegeket keacutet csoportra osztottuk

azokra akik PV-keacutent aacutetlagosan le 3 vagy enneacutel toumlbb cryoapplikaacutecioacutet igeacutenyeltek Tekintve hogy

egy-egy betegen beluumll toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek toumlrteacutentek a folytonos kimeneteli vaacuteltozoacutek

szempontjaacuteboacutel a csoportokat hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacute

segiacutetseacutegeacutevel hasonliacutetottuk oumlssze A kimeneteli vaacuteltozoacutekat az eloszlaacutes normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben transzformaacuteltuk amennyiben erre szuumlkseacuteg volt A kategorikus kimeneteli

vaacuteltozoacutekra neacutezve a csoportokat hierarchikus variancia-komponens logisztikus regresszioacuteval

hasonliacutetottuk oumlssze

Valamennyi cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacuteval kapcsolatos vizsgaacutelat soraacuten az a cerebri

media mindkeacutet oldali vizsgaacutelata nem minden esetben volt technikailag lehetseacuteges (csontablak

hiaacutenya) ezeacutert az egy arteacuteriaacutera eső aacutetlag MES-szaacutemot hasznaacuteltuk amely sikeres keacutetoldali

meacutereacutes eseteacuten a keacutet oldal aacutetlagaacutenak ellenkező esetben a meacutert oldal eacuterteacutekeinek felelt meg Az

adatokat kizaacutertuk az elemzeacutesből ha a művelet soraacuten aacutetmeneti detektaacutelaacutesi zavarok leacuteptek fel a

TCD vizsgaacutelatban A MES-szaacutemokat a beavatkozaacutesok kuumlloumlnboumlző faacutezisaira lebontva gyűjtoumlttuuml

(ld koraacutebban) kuumlloumln vizsgaacuteltuk a solid eacutes gaacuteznemű embolusokat valamint ezek oumlsszegeacutet

dc_934_14

44

A CB eacutes a keacutet-feacutele ACT ceacuteleacuterteacutek mellett veacutegzett PVAC ablaacutecioacutek oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelata

kapcsaacuten az 1-es eacutes az 10-s elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese eacutes a bipolaacuterisunipolaacuteris

energiahaacutenyados szerinti kategoacuteriaacutekban kuumlloumln is elveacutegeztuumlk a MES-ok oumlsszegzeacuteseacutet A MES

vaacuteltozoacutek eloszlaacutesaacutenak normalitaacutesaacutet termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval javiacutetottuk

Hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval elemeztuumlk az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a

toumlbbi vizsgaacutelt teacutenyező (ablaacutecioacute szakasza 1-es eacutes 10-es elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese

bipolaacuterisunipolaacuteris energiahaacutenyados) hataacutesaacutet a MES-szaacutemra Vizsgaacutelt teacutenyezőnkeacutent egy-egy

modellt illesztettuumlnk melyekben interakcioacutes teacutenyezők szerepeltek az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a toumlbbi

vizsgaacutelt vaacuteltozoacute koumlzoumltt A modelleket ezen kiacutevuumll korrigaacuteltuk tovaacutebbi vaacuteltozoacutekra amennyiben

azok javiacutetottaacutek a modell illeszkedeacuteseacutet eacutesvagy zavaroacute hataacutes kikuumlszoumlboumlleacuteseacuteben volt szerepuumlk A

fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os

konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A betegek klinikai jellemzőit eacutes a

beavatkozaacutest leiacuteroacute korrigaacutelatlan taacuteblaacutezatok kapcsaacuten a haacuterom ablaacutecioacutes csoportot kategorikus

vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel Fisher-feacutele egzakt proacutebaacuteval hasonliacutetottuk oumlssze folytonos vaacuteltozoacutek

eseteacuten pedig előbb ellenőriztuumlk a normalitaacutesra (DAgostino-proacuteba) eacutes a szoacuteraacutesok

homogenitaacutesaacutera (Levene-feacutele robusztus proacuteba) vonatkozoacute felteacuteteleket eacutes azok fennaacutellaacutesa

eseteacuten varianciaanaliacutezist ellenkező esetben KruskalndashWallis-proacutebaacutet veacutegeztuumlnk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak

vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV23) az eloszlaacutesok normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesaacutera a MES vaacuteltozoacutekat

termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval alakiacutetottuk aacutet az ablaacutecioacutes parameacutetereket pedig

azzal a fuumlggveacutennyel (a neacutegyzetre emeleacutes a neacutegyzetgyoumlkvonaacutes illetve a termeacuteszetes logaritmus

koumlzuumll) amelyik reacuteveacuten a leginkaacutebb sikeruumllt megkoumlzeliacuteteni a normaacutelis eloszlaacutest Az ablaacutecioacutes

parameacuteterek eacutes a MES-szaacutem koumlzoumltti oumlsszefuumlggeacutes korrigaacutelatlan jellemzeacuteseacutere első

megkoumlzeliacuteteacuteskeacutent a Pearson-feacutele korrelaacutecioacutes egyuumltthatoacutet (r) alkalmaztuk Hierarchikus

variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval veacutegeztuumlk az ablaacutecioacutes parameacuteterek MES-szaacutemra

gyakorolt hataacutesaacutenak reacuteszletes statisztikai analiacuteziseacutet A modelleket korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia

oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes

heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a

logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os konfidencia-

intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A leacutegzeacutessel oumlsszefuumlggő

dc_934_14

45

kontaktushibaacutek a templaacutet-deviaacutecioacute eacutes az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema hataacutesaacutenak elemzeacutesekor nem

vettuumlk figyelembe azokat az adatokat amelyek 40 sec-on beluumll megszakiacutetott energiakoumlzleacutesi

menetekből szaacutermaztak

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt keletkező mikroembolusok eacutes az ablaacutecioacute helye eacutes az ablaacutecioacute

alatti ritmus oumlsszefuumlggeacuteseacutenek (Eredmeacutenyek IV24) vizsgaacutelatakor a normalitaacutes javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben a szignaacutelszaacutem adatokat termeacuteszetes logaritmus művelettel transzformaacuteltuk Az

ablaacutecioacutes faktorok szerinti csoportok folytonos vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő korrigaacutelatlan

oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet a normalitaacutesi felteacuteteltől fuumlggően Student-feacutele keacutetmintaacutes T-proacutebaacuteval vagy

Wilcoxon-feacutele rank oumlsszeg-proacutebaacuteval veacutegeztuumlk A betegeken beluumlli toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek

jelenleacuteteacutenek megfelelő robusztus standard error alapuacute lineaacuteris regresszioacutet alkalmaztunk az

ablaacutecioacutes parameacuteterek aacutetlagos MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak eacuterteacutekeleacuteseacutere A modelleket

korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek

alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők

szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimeneteli skaacutelaacuten becsuumllt

kuumlloumlnbseacuteg annak 95-os konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki

A modellek illeszkedeacuteseacutenek vizsgaacutelata a maradeacutekeacuterteacutekek eloszlaacutesi normalitaacutesaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacuten alapult

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes

utaacuten

III21 Betegek

A vizsgaacutelatban az eacuterveacutenyes ajaacutenlaacutesok alapjaacuten egy vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutelt

betegeink koumlzuumll kizaacuteroacutelag azoknak az adatait eacuterteacutekeltuumlk akik eseteacuteben az indikaacutecioacute tartoacutes

monomorf KT volt Tovaacutebbi felteacutetel volt hogy legalaacutebb 3 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai is

rendelkezeacutesre aacutelljanak beleeacutertve az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacuteseacuteből nyert informaacutecioacutet

dc_934_14

46

III22 ICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutet

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat hasznaacuteltunk A defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutet aacuteltalaacuteban a jobb kamracsuacutecsban a

pitvari elektroacutedaacutet a jobb fuumllcseacuteben pozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő eszkoumlzhoumlz (ERA

300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes ingerleacutesi

parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek tekintettuumlnk

mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum kriteacuteriuma 05 ill 5 V

voltak Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutekat a

fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a

bőrt intracutaaacuten varratsorral Defibrillaacutecioacutes tesztet nem veacutegeztuumlnk A műteacutet utaacuten a beteget

normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegy nyugalom elrendeleacutese mellett

Hazabocsaacutetaacutes előtt az ICD generaacutetor eacutes az elektroacutedaacutek műkoumldeacuteseacutet ismeacutetelten

ellenőriztuumlk eacutes a keacuteszuumlleacutek detekcioacutes eacutes teraacutepiaacutes parameacutetereit beprogramoztuk Ezt egyeacutenre

szabottan a kezelőorvos doumlnteacutese alapjaacuten veacutegeztuumlk az alaacutebbi minden implantaacuteloacute orvos aacuteltal

koumlvetett gyakorlat szerint 1 a leglassabb spontaacuten tahikardia ciklushossznaacutel 30-40 msec-mal

roumlvidebb a tahikardia detekcioacutes kuumlszoumlb 2 300 msec-naacutel roumlvidebb ciklushosszuacute spontaacuten

ritmuszavar eseteacuten 2 KT zoacutena 300 msec-naacutel hosszabb klinikai tahikardia ciklushossz eseteacuten 3

detekcioacutes zoacutena keruumllt beaacutelliacutetaacutesra 3 lassuacute KT zoacutenaacutera jellemzően 6-9 gyors KT zoacutenaacutera 1-3 ATP-

t programoztunk a sokk teraacutepiaacutek előtt

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes

Az eszkoumlz beuumllteteacutese utaacuten a betegeket 6 heacutet 3-6-9-12 hoacutenap eltelteacutevel majd 6 havonta

ellenőriztuumlk Valamennyi kontroll vizsgaacutelatnak reacutesze volt az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacutese

kuumlloumlnoumls tekintettel a Holter memoacuteriaacuteban roumlgziacutetett aritmia esemeacutenyek vizsgaacutelataacutera melyeket

elektronikus formaacuteban is taacuteroltunk Jelen vizsgaacutelatunkban aritmia esemeacutenykeacutent csak a

monomorf KT epizoacutedokat vettuumlk figyelembe a KF-t eacutes a polimorf KT epizoacutedokat kizaacutertuk A

dc_934_14

47

monomorf KT-epizoacutedok koumlzuumll csak azokat eacuterteacutekeltuumlk amelyekről az eszkoumlz aacuteltal taacuterolt

intracardiaacutelis EKG (IEGM) a rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt

A KT diagnoacutezisaacutet az aritmia ciklushossz stabilitaacutesa a ritmuszavar indulaacutesa morfoloacutegiai

jellemzők az eszkoumlz aacuteltal alkalmazott teraacutepiaacutera adott vaacutelasz valamint a pitvar-kamrai

disszociaacutecioacute jelenleacutete (keacutetuumlregű eszkoumlz eseteacuteben) alapjaacuten aacutelliacutetottuk fel A KT-keacutent

diagnosztizaacutelt esemeacutenyek ciklushosszaacutet annak a 4 egymaacutest koumlvető uumlteacutesnek az aacutetlagakeacutent

hataacuteroztuk meg amelyek a keacuteszuumlleacutek aacuteltali diagnoacutezist koumlzvetlenuumll megelőzteacutek Kuumlloumlnboumlzőnek

akkor tekintettuumlnk keacutet KT-epizoacutedot ha a ciklushosszuk 50 msec-mal vagy annaacutel nagyobb

meacuterteacutekben teacutert el egymaacutestoacutel A KT morfoloacutegiaacutekat keacutet az intrakardiaacutelis elektrogramok

eacuterteacutekeleacuteseacuteben gyakorlott orvos eacuterteacutekelte akik csak egyeacutertelmű elteacutereacutes eseteacuten iacuteteacutelteacutek a

morfoloacutegiaacutet kuumlloumlnboumlzőnek Az ATP-t sikeresnek tekintettuumlk ha a KT-t megszuumlntette aneacutelkuumll

hogy sokk teraacutepiaacutera szuumlkseacuteg lett volna

III24 Statisztika

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes T-

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT

utaacuten

III31 Betegek

A vizsgaacutelathoz a Klinikaacutenkon 2004-2010 koumlzoumltt biventrikulaacuteris PM vagy ICD

implantaacutecioacutera keruumllt betegeink prospektiacuteven gyuumljtoumltt adatait hasznaacuteltuk fel Az ebben az

időszakban eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelveknek megfelelően a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes

indikaacutecioacuteja a csoumlkkent (lt35) bal kamra funkcioacute a nyugalmi EKG-n laacutethatoacute szeacuteles (gt 120

dc_934_14

48

msec) QRS eacutes csoumlkkent funkcionaacutelis kapacitaacutes (NYHA III-IV) volt Betegeink toumlbbseacutege a fenti

kriteacuteriumok mindegyikeacutenek megfelelt Mellettuumlk voltak olyan betegek akik egyik vagy maacutesik

koumlvetelmeacutenyt nem teljesiacutetetteacutek esetuumlkben tehaacutet nem a bdquoklasszikusrdquo indikaacutecioacute alapjaacuten keruumllt

sor az eszkoumlz beuumllteteacutesre A leggyakoribb keacutet ilyen klinikai helyzet az implantaacutecioacute idejeacuten

NYHA I-II klinikai staacutedium vagy a 35 feletti bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja volt

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutekat

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat vezettuumlnk a jobb kamracsuacutecsba eacutes a jobb fuumllcseacutebe A bal kamrai

elektroacuteda implantaacutecioacutejaacutehoz bdquopeel-awayrdquo hosszuacute huumlvelyt vezettuumlnk a jobb pitvarba ezen

keresztuumll mozgathatoacute veacutegű elektrofizioloacutegiai kateacuteterrel kanuumllaacuteltuk a sinus coronariust majd a

huumlvelyt ennek segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk annak koumlzeacutepső szakaszaacuteban Az bdquoover the wirerdquo bal

kamrai elektroacutedaacutet a huumlvelyben vezettuumlk a SC-ba eacutes vagy stylet vagy PTCAs droacutet segiacutetseacutegeacutevel a

lateraacutelis vagy posterolateraacutelis aacutegban igyekeztuumlnk elhelyezni aminek soraacuten szuumlkseacuteg eseteacuten

occlusios CS angiograacutefiaacutet is veacutegeztuumlnk Neacutehaacuteny betegben az anatoacutemiai viszonyok miatt az

anterolateraacutelis aacutegban sikeruumllt az elektroacutedaacutet implantaacutelni Valamennyi elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő

eszkoumlzhoumlz (ERA 300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes

ingerleacutesi parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek

tekintettuumlnk mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum

kriteacuteriuma 05 ill 5 V voltak A bal kamrai elektroacuteda eseteacuteben 35 V alatti kuumlszoumlbeacuterteacutekre

toumlrekedtuumlnk tovaacutebbaacute ellenőriztuumlk hogy 10 V erősseacutegű ingerleacutes mellett van-e rekeszraacutengaacutes

Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk A SC sheath eltaacutevoliacutetaacutesa utaacuten a

bal kamrai elektroacuteda helyzeteacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal illetve az elektromos parameacutetereket a kuumllső

bemeacuterővel uacutejra ellenőriztuumlk Az elektroacutedaacutekat a fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes

Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a bőrt intracutaaacuten varratsorral A műteacutet

utaacuten a beteget normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegynyugalom

elrendeleacutese mellett

dc_934_14

49

III33 Adatok elemzeacutese statisztika

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet alcsoportonkeacutent kuumlloumln is eacuterteacutekeltuumlk oumlsszehasonliacutetottuk a

biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeinket illetve a

klasszikus eacutes nem-klasszikus indikaacutecioacuteval toumlrteacutenő implantaacutecioacutek eseteacuteben egyaraacutent Emellett

vizsgaacuteltuk egyes (a mortalitaacutest ismerten meghataacuterozoacute) faktorok hataacutesaacutet a modell prediktiacutev

eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesaacutera melyek a koumlvetkezők voltak szeacuterum urea szeacuterum kreatinin

glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta diabetes mellitus bal kamrai veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai

veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja A vizsgaacutelat primer veacutegpontja az

oumlsszmortalitaacutes volt Suumlrgős sziacutevtranszplantaacutecioacute vagy bdquoassist devicerdquo implantaacutecioacute betegeink

koumlzoumltt nem fordult elő

Kuumlloumln eacuterteacutekeltuumlk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet eacutes kalibraacutecioacutejaacutet Előbbi a bevitt

parameacuteterekből szaacutermaztatott Seattle Heart Failure Score azon keacutepesseacutegeacutet jelzi hogy

azonosiacutetsa azokat akikneacutel a primer veacutegpont (halaacutelozaacutes) bekoumlvetkezik A diszkriminaacutecioacutet a

bdquoreceiver operating characteristicsrdquo goumlrbe alatti teruumllet nagysaacutegaacuteval (ROC AUC) lehet

jellemezni mely binaacuteris kimenetel eseteacuten grafikusan mutatja be hogy numerikusan egyes

szenzitivitaacutes eacuterteacutekekhez milyen specificitaacutes taacutersul azaz mennyire erős a modell

diszkrimiaacutecioacutes keacutepesseacutege A grafikonon bdquo1rdquo jelenti a toumlkeacuteletes diszkriminaacutecioacutet (amikor a

ponteacuterteacutek alapjaacuten minden betegről biztosan eldoumlnthető hogy tuacuteleacutelő lesz-e vagy sem) bdquo05rdquo

pedig a prediktiacutev eacuterteacutek teljes hiaacutenyaacutet mutatja aacuteltalaacutenossaacutegban a 07 foumlloumltti ROC AUC eacuterteacutekek a

klinikumban maacuter hasznaacutelhatoacute a 08 foumlloumltti pedig joacute diszkriminaacutecioacutes keacutepesseacuteget jeloumllnek A

kalibraacutecioacute az utaacutenkoumlveteacutesi idő alatt megfigyelt eacutes a modell aacuteltal megjoacutesolt halaacutelozaacutesi uumltemet

hasonliacutetja oumlssze vizsgaacutelata a Hosmer-Lemeshow teszt alkalmazaacutesaacuteval toumlrteacutent a kalibraacutecioacute

akkor megfelelő ha a modell aacuteltal joacutesolt eacutes a valoacutejaacuteban megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem nem

kuumlloumlnboumlzik szignifikaacutensan

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes t

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

dc_934_14

50

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk Az SHFM modell validaacutelaacutesaacutehoz a kalibraacutecioacutet Hosmer-Lemeshow

tesztekkel vizsgaacuteltuk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet pedig a receiver operating characteristics

goumlrbe alatti teruumlleteacutevel fejeztuumlk ki

IV Eredmeacutenyek

A PF ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute vizsgaacutelatainkkal reacuteszben a beavatkozaacutesok roumlvid eacutes

hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet a beavatkozaacutes fontosabb jellemzőit tanulmaacutenyoztuk reacuteszben

annak egy a biztonsaacutegossaacuteggal kapcsolatos vonatkozaacutesaacutet a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute

jelenseacutegeacutet Eredmeacutenyeinket is ebben a csoportosiacutetaacutesban (IV1 eacutes IV2) mutatom be Az 1 eacutes a

12 taacuteblaacutezatban oumlsszefoglalom e keacutet kutataacutesi iraacutenyvonal egyes reacuteszvizsgaacutelatainak fontosabb

jellemzőit

A PF ablaacutecioacutera vonatkozoacute tanulmaacutenyok utaacuten szinteacuten kuumlloumln-kuumlloumln jeleniacutetem meg az ICD

(IV3) illetve a CRT (IV4) implantaacutelt betegeken veacutegzett vizsgaacutelatok eredmeacutenyeit

dc_934_14

51

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

Vizsgaacutelat elnevezeacutese eacutes sorszaacutema az eredmeacutenyek

taacutergyalaacutesa soraacuten

Beteg bevaacutelasztaacutes

Vizsgaacutelat ceacutelja Periproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacute Betegszaacutem

IV11 Kezdeti

eredmeacutenyek CB kateacuteterrel

veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutessal

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

6 hoacutenapos aritmia-

mentesseacuteg

bridging strateacutegia 55

IV12 Kezdeti

eredmeacutenyek multipolaacuteris

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

minimum 6 hoacutenapos

aritmiamentesseacuteg

bridging strateacutegia 48

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe

hataacutesa a beavatkozaacutesi

parameacuteterekre eacutes a

hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre

multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt PVAC

ablaacutecioacutera keruumllt

első 132 beteg

operator tapasztalat

hataacutesa az 1 eacuteves

aritmiamentesseacutegre

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

132

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF

ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt CB vagy

PVAC ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute

aritmia-mentesseacuteg

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

CB 34

PVAC 34

IV15 Hosszuacute taacutevuacute

hateacutekonysaacuteg CB majd

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

utaacuten

CB ablaacutecioacute utaacuteni

aritmia visszateacutereacutes

miatt veacutegzett

PVAC bdquoredordquo

ablaacutecioacute

hosszuacute taacutevuacute aritmia-

mentesseacuteg

folyamatos KVA 34

1 taacuteblaacutezat A PF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi parameacutetereit roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet eacuterteacutekelő vizsgaacutelatok

dc_934_14

52

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal

A beavatkozaacutest 55 betegen veacutegeztuumlk el fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai adataikat a 2

taacuteblaacutezat tartalmazza A beavatkozaacutesok aacutetlagos időtartama (a femoraacutelis veacutena punkcioacute

kezdeteacutetől a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig) 15567 plusmn 10066 perc (aacutetlag plusmn SD) az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő

3404 plusmn 3189 perc volt

Betegszaacutem 55 (18 Nő)

Aacutetlageacuteletkor 56 plusmn 3364

Hypertonia 43

ISZB 5

DM 13

LV EF 5501

Bal pitvari aacutetmeacuterő (haraacutent x hosszanti) 4128 plusmn 2081 x 5184 plusmn 3143

PF tiacutepusa

Paroxysmaacutelis

Perzisztaacuteloacute

Permanens

43

9

3

2 taacuteblaacutezat A betegcsoport fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

A 3 taacuteblaacutezat pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti bontaacutesban mutatja a cryoablaacutecioacute sikeresseacutegeacutet a

veacutena elektromos izolaacutelaacutesaacutenak eredmeacutenyesseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben valamint a cryoapplikaacutecioacutek

szaacutemaacutet eacutes az eleacutert hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekeket Neacutehaacuteny esetben a beavatkozaacutes veacutegeacuten nem kerruumllt

sor a pulmonaacutelis veacutena potenciaacutelok Lasso kateacuteteres ellenőrzeacuteseacutere aminek az oka aacuteltalaacuteban

vagy technikai vagy valamilyen szoumlvődmeacuteny volt Oumlsszesseacutegeacuteben a CB-nal kezelt 192

pulmonaacutelis veacutena koumlzuumll 165 izolaacutecioacutejaacutet sikeruumllt eleacuternuumlnk a beavatkozaacutes soraacuten (86 ) 8

veacutenaacutenaacutel sikertelen volt 19 veacutenaacutenaacutel Lasso kateacuteteres ellenőrzeacutes hiaacutenyaacuteban a siker nem volt

megiacuteteacutelhető Az 55 beteg koumlzuumll teljes valamennyi pulmonaacutelis veacutena sikeres izolaacutecioacutejaacutet (a Lasso-

kateacuteterrel nem ellenőrzoumltt veacutenaacutekat sikertelen izolaacutecioacutenak tekintettuumlk) 37 esetben (67)

sikeruumllt eleacuterni egyetlen veacutena kiveacuteteleacutevel teljes izolaacutecioacutet 6 betegen (10 ) miacuteg a toumlbbi betegen

(23 ) legalaacutebb keacutet pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacuteja nem volt sikeres

A beavatkozaacutesok soraacuten vagy az azt koumlvető 1 hoacutenapban bekoumlvetkezett az ablaacutecioacuteval

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny 8 betegneacutel fordult elő Keacutet betegneacutel a beavatkozaacutes alatt tamponaacuted

dc_934_14

53

tuumlneteket okozoacute hemopericardium alakult ki ami mindkeacutet esetben subxiphoidaacutelis

pericardiumcentesist igeacutenyelt Mindkeacutet szoumlvődmeacuteny a beavatkozaacutes viszonylag keacutesői

szakaszaacuteban toumlbb PV sikeres izolaacutecioacuteja utaacuten alakult ki teljes heparin hataacutes mellett Egy

betegneacutel a beavatkozaacutes utaacuten 2 heacutettel fokozoacutedoacute pericardiaacutelis folyadeacutekgyuumllem Dressler

syndroma miatt vaacutelt szuumlkseacutegesseacute pericardium fenestraacutecioacute A jobb n phrenicus seacuteruumlleacutese

koumlvetkezmeacutenyes rekeszbeacutenulaacutessal 3 betegen fordult elő egyneacutel teljesen tuumlnetmenetesen a

maacutesik keacutet betegneacutel enyhe effort dyspnoeacutes panaszokat okozva a rekeszmozgaacutes 6 hoacutenapon

beluumll visszateacutert A femoraacutelis punkcioacute helyeacuteneacutel transzfuacutezioacutet nem de tartoacutesabb koacuterhaacutezi eacuteszleleacutest

igeacutenylő hematoma 2 betegen alakult ki

LSPV LIPV RSPV RIPV LC RC Extra Oumlssz

Ablaacutelt veacutena 47 41 48 40 8 3 5 192

Sikeres izolaacutecioacute 37 32 44 38 6 3 5 165

Sikertelen

izolaacutecioacute

2 3 1 0 2 0 0 8

Lasso nem

toumlrteacutent

8 6 3 2 0 0 0 19

Ablaacutecioacutek szaacutema

(aacutetlag+SD)

132 119 115 72 30 8 6 482

Hőmeacuterseacuteklet

(aacutetlag)

(max)

(min)

-3853

(-25)

(-65)

-3845

(-28)

(-56)

-428

(-28)

(-61)

-399

(-28)

(-60)

-443

(-27)

(-58)

-545

(-40)

(-71)

-3666

(-31)

(-41)

3 taacuteblaacutezat A CB ablaacutecioacute adatai pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti csoportosiacutetaacutesban (LSPV bal felső LIPV bal alsoacute RSPV jobb felső RIPV jobb alsoacute pulmonaacutelis veacutena LC bal RC jobb koumlzoumls szaacutejadeacutek Extra szaacutemfeletti veacutena)

dc_934_14

54

Teljes izolaacutelaacutes 1 veacutena nem

izolaacutelt

2 veacutena nem

izolaacutelt

Oumlsszes

Paroxysmalis

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

8 1 0 9

Aritmiamentes

AAD mellett

3 1 1 5

Javult de aritmia

előfordult

3 0 1 5

Sikertelen 5 0 3 8

Perzisztaacuteloacute

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

1 0 0 0

Aritmiamentes

AAD mellett

1 0 0 1

Javul de aritmia

előfordul

1 0 0 1

Sikertelen 2 0 0 2

Permanens

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

0 1 0 1

Perzisztaacuteloacutevaacute vaacutelt 1 0 0 1

Paroxysmaacutelissaacute

vaacutelt

1 0 0 1

4 taacuteblaacutezat Betegeink 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesi eredmeacutenyei a PV izolaacutecioacute akut sikeresseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben (AAD antiaritmiaacutes gyoacutegyszer)

A 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes eredmeacutenye 34 betegneacutel aacutell rendelkezeacutesre amit a 4 taacuteblaacutezat a

sikeres pulmonaacutelis veacutena izolaacutelaacutes fuumlggveacutenyeacuteben mutat be A 27 paroxysmaacutelis pitvarfibrillaacuteloacute

beteg koumlzuumll 14 vaacutelt aritmiamentesseacute eacutes 5 betegen csoumlkkent szaacutemottevően a pitvari

ritmuszavarok gyakorisaacutega A klinikai siker egyeacutertelmű oumlsszefuumlggeacutest mutat az izolaacutecioacute

sikeresseacutegeacutevel azonban az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is 19 beteg koumlzuumll 5 klinikailag

sikertelennek bizonyult a feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutes alatt Perzisztaacuteloacute PF eseteacuten aritmiamentesseacuteget

vagy jelentős javulaacutest hasonloacute araacutenyban sikeruumllt eleacuterni (5-ből 3 betegneacutel) mint paroxysmaacutelis

PF-ban A 3 permanens PF miatt kezelt beteg koumlzuumll klinikailag 1 eset volt sikeres a maacutesik keacutet

betegen a ritmuszavar paroxysmaacutelissaacute illetve perzisztensseacute vaacutelt

dc_934_14

55

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Klinikaacutenkon 2009 szeptember 1 eacutes 2011 januaacuter 10 koumlzoumltt 48 betegen veacutegeztuumlnk bal

pitvari ablaacutecioacutet 3D RF kateacuteterrel koumlzuumlluumlk 16 esetben maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent koraacutebbi

sikertelen CB-izolaacutecioacutet koumlvetően A betegek demograacutefiai adatait eacutes fontosabb klinikai

parameacutetereit az 5 taacuteblaacutezat tartalmazza

Oumlsszes betegnő 4814

Aacutetlag eacuteletkor (eacutev) 56plusmn1109

Hypertonia 36

Diabetes mellitus 9

ISZB 4

Bal pitvari volumen (mmsup3) 791plusmn335

Paroxismalis PF 31

Perzisztens PF 13

Long-standing PF 4

5 taacuteblaacutezat A betegek fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

39 betegen csak PV izolaacutecioacutet veacutegeztuumlnk PVAC kateacuteterrel a fennmaradoacute kilenc esetben

ezt kiegeacutesziacutetettuumlk a septum eacutes a haacutetsoacute fal CFAE potenciaacuteljainak ablaacutecioacutejaacuteval (MAAC MASC

kateacuteterek) A beavatkozaacutesi idő (a vena femoralis punkcioacutetoacutel a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig)

11742plusmn4108 perc az aacutetlagos sugaacuteridő 3172plusmn108 perc volt a csak PVAC ablaacutecioacuteknaacutel miacuteg

PVAC MAAC MASC egyuumlttes hasznaacutelataacuteval ezek az eacuterteacutekek 21622plusmn6917 illetve 5073plusmn1506

percre nőttek

A beavatkozaacutesok soraacuten 189 PV izolaacutecioacutejaacutet kiacuteseacutereltuumlk meg 188 esetben sikerrel

(9947) 1 veacutenaacuteban a kanuumllaacutelaacutes neheacutezseacutege miatt nem veacutegeztuumlnk ablaacutecioacutet A 188 sikeres

izolaacutecioacute koumlzuumll 3 esetben fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 mm-es RF kateacuteterrel Nem

veacutegeztuumlnk izolaacutecioacutet azokban a veacutenaacutekban amelyekben toumlbbnyire koraacutebbi CB-nak veacutegzett

beavatkozaacutest koumlvetően PV potenciaacutelokat nem talaacuteltunk A beavatkozaacutesokat az esetek doumlntő

toumlbbseacutegeacuteben sinus ritmus mellett kezdtuumlk el 13 esetben volt PF a kiindulaacutesi ritmus ezek

koumlzuumll 8 betegneacutel a beavatkozaacutest koumlvető cardioversio utaacuten aacutellt vissza a sinus ritmus A

dc_934_14

56

fennmaradoacute 5 esetben a cardioversiot technikai okok miatt nem kiacuteseacutereltuumlk meg A

beavatkozaacutesok kapcsaacuten suacutelyos akut szoumlvődmeacuteny nem jelentkezett

Legalaacutebb 6 (aacutetlag 12 plusmn 332hoacutenap) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai 24 beteg eseteacuteben

aacutellnak rendelkezeacutesre Ez alapjaacuten a sinus ritmust 18 betegen (75) sikeruumllt fenntartani

koumlzuumlluumlk 13-ban AAD szedeacutese neacutelkuumll A PF visszateacutereacuteseacutet 6 esetben eacuteszleltuumlk A koumlzeacuteptaacutevuacute

eredmeacutenyeket szaacutemottevően nem befolyaacutesolta a PF tiacutepusa (paroxysmalis vs perzisztens long-

standing perzisztens) a beavatkozaacutes előtt (6 taacuteblaacutezat)

A koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten veacutegzett 11 beavatkozaacutes koumlzeacuteptaacutevon 8 esetben volt sikeres 3

esetben sikertelen Első beavatkozaacuteskeacutent veacutegezve 13 beteg koumlzuumll 10-ben sikeres eacutes 3-naacutel

sikertelen az RF ablaacutecioacute Ugyanakkor ez utoacutebbi 3 eset egyikeacuteben az ablaacutecioacutet megelőző long-

standing perzisztens PF az ablaacutecioacutet koumlvetően paroxysmalissaacute alakult

6 taacuteblaacutezat A kateacuteterablaacutecioacute eredmeacutenye legalaacutebb 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes alapjaacuten

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

Oumlsszesen 132 faacutezisos RF ablaacutecioacuten aacutetesett beteget vizsgaacuteltunk A 7 taacuteblaacutezat a betegek

kiindulaacutesi parameacutetereit mutatja az első maacutesodik eacutes harmadik egyaraacutent 44 beteget tartalmazoacute

harmadban Szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg az eacuteletkorban eacutes a bal pitvar meacuteretben mutatkozott

Oumlsszes betegszaacutem

24

Paroxysmalis PF

14

Perzisztens long standing perzisztens PF

10

Sikeres

11

Sikertelen

3

Sikeres

7

Sikertelen

3

AAD neacutelkuumll

9

AAD mellett

2

AAD neacutelkuumll

4

AAD mellett

3

dc_934_14

57

Teljes valamennyi PV-ra kiterjedő izolaacutecioacutet 44 (100) 41 (938) eacutes 42 (955)

betegen sikeruumllt eleacuterni az 1 2 eacutes 3 csoportban (p=0233) A PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges

RF alkalmazaacutesok szaacutema a gyakorlattal szignifikaacutensan csoumlkkent (622 SD 243 465 SD132

and 412 SD 12 plt0001) A beavatkozaacutesi idők a 2 eacutes 3 harmadban tendencia szintű de

statisztikailag nem szignifikaacutens csoumlkkeneacutest mutatak Ezzel szemben az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időkben

szignifikaacutens csoumlkkeneacutes mutatkozott (22 aacutebra) Egyeduumlli suacutelyos szoumlvődmeacuteny a 104

beavatkozaacutes (3 harmad) soraacuten kialakult pericardiaacutelis tamponaacuted volt amit subxiphoidaacutelis

punkcioacuteval sikeruumllt ellaacutetni

A pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes AAD szedeacutese neacutelkuumll 12 hoacutenap eltelteacutevel 68 75 eacutes

7075 volt a 3 csoportban (p=0772) A klinikai eacutes beavatkozaacutesi parameacuteterek Cox-feacutele

elemzeacuteseacutevel aritmia visszateacutereacutesre szignifikaacutens prediktort nem talaacuteltunk (8 taacuteblaacutezat)

Beteg jellemzők 1 harmad 2 harmad 3 harmad p-eacuterteacutek

Eacuteletkor (plusmnSD) 5512 plusmn 1013 5485 plusmn 10 5982 plusmn 1045 004

Feacuterfi nő (n) 3311 3113 2816 0506

PF tiacutepusa (n )

Perzisztaacuteloacute

10 (2272)

9 (2045)

3 (682)

0096

Taacutersbetegseacutegek

Hipertenzioacute (n )

Diabetes (n )

Coronaacuteria betegseacuteg (n )

31 (7045)

5 (1136)

4 (91)

29 (659)

8 (1818)

6 (1363)

36 (818)

7 (159)

9 (2045)

0225

0662

0311

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm plusmn SD) 4061 plusmn 46 4316 plusmn 498 4211 plusmn 435 0039

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (plusmn SD) 5545 plusmn 61 5452 plusmn 769 5543 plusmn 795 0792

7 taacuteblaacutezat Klinikai jellemzők a betegek 3 csoportjaacuteban

dc_934_14

58

Vaacuteltozoacute HR PF-mentes tuacuteleacuteleacutes

95 CI

p-eacuterteacutek

Nem 1352 0589 ndash 3106 0477

Eacuteletkor 1019 0978 ndash 1061 0376

Persisztaacuteloacute PF 1291 0542 ndash 3078 0564

Hipertenzioacute 0970 0390 ndash 2409 0947

Coronaria betegseacuteg 1266 0467 ndash 3437 0643

Diabetes 0808 0301 ndash 2165 0671

Bal pitvari aacutermeacuterő 1001 0925 ndash 1083 0985

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute 0988 0940 ndash 1038 0629

Beavatkozaacutesi idő 0996 0987 ndash 1005 0372

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 1026 0986 ndash 1068 0207

I csoport 0839

II csoport 0777 0337 ndash 1793 0555

III csoport 0898 0383 ndash 2106 0805

8 taacuteblaacutezat 12 hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes Cox-regresszioacutes elemzeacutese

22 aacutebra Beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők a 3 harmadban

2 harmad

Idő

(m

in) Teljes procedura idő (min)

P=0320

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min)

Plt0001

1 harmad 3 harmad

dc_934_14

59

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

83 beteget olyan beteget vontunk be a vizsgaacutelatba akiken egymaacutest koumlvetően PVI-t

veacutegeztuumlnk CB vagy faacutezisos RF ablaacutecioacuteval Koumlzuumlluumlk 15 beteget a preablaacutecioacutes CT alapjaacuten nem

tartottunk alkalmasnak CB beavatkozaacutesra ezeacutert valamennyien faacutezisos RF ablaacutecioacutera keruumlltek

A toumlbbi 68 beteg koumlzuumll veacuteletlenszerűen 34 CB a maacutesik 34 faacutezisos RF proceduraacutera (oumlsszesen

49) keruumllt A relevaacutens kiindulaacutesi parameacuteterek szempontjaacuteboacutel nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet

csoport koumlzoumltt (9 Taacuteblaacutezat)

Neacutegy betegnek volt koumlzoumls PV szaacutejadeacuteka haacuteromnak szaacutem feletti veacutenaacuteja a PVAC

csoportban oumlsszesen iacutegy 191 PV ablaacutecioacutejaacutet veacutegeztuumlk el a PVAC csoportban miacuteg CB-nal 136 PV-

t izolaacuteltunk Az aacutetlag (SD) faacutezisos RF ablaacutecioacutek szaacutema betegenkeacutent 1855 (532) a CB ablaacutecioacutekeacute

104 (32) volt

Klinikai parameacuteterek CB csoport PVAC csoport p

Betegszaacutem 34 49

Eacuteletkor (eacutev) aacutetlag (SD) 59 (135) 55 (98) 0125

Női nem n () 11 (32) 18 (37) 0859

AF fennaacutellaacutesaacutenak ideje (hoacutenapok) aacutetlag (SD) 518 (452) 636 (642) 0908

Paroxysmalis AF n () 30 (88) 43 (88) 0947

Alkalmazott AAD-k szaacutema aacutetlag (SD) 13 (08) 13 (07) 0991

Hipertoacutenia n () 21 (62) 33 (67) 0772

Diabetes mellitus n () 3 (9) 6 (12) 0893

Coronaacuteria betegseacuteg n () 2 (6) 7 (14) 0394

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm) aacutetlag (SD) 416 SD 47 43 SD 59 0374

LVEF () 571 SD 54 565 SD 75 0282

9 taacuteblaacutezat Demograacutefiai eacutes klinikai jellemzők

Hasonloacute volt az akut sikeraraacuteny is a keacutetfeacutele kezeleacutes mellett 99 (190191) eacutes 89

(121136) PVAC illetve CB kateacuteterrel A beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők ugyanakkor

roumlvidebbek voltak PVAC ablaacutecioacute soraacuten (10 Taacuteblaacutezat) A teljes izolaacutecioacute eleacutereacutese eacuterdekeacuteben

tovaacutebbi fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 betegneacutel a CB csoportban Valamennyi esetben

alacsony amplitudoacutejuacute kis teruumlleten megjelenő koumlruumlliacutert PV potenciaacutelroacutel volt szoacute ami fokaacutelis RF

hataacutesaacutera prompt megszűnt

dc_934_14

60

Beavatkozaacutes adatai PVAC csoport CB csoport p

Beavatkozaacutes időtartama (min) 1138 SD 449 1358 SD 402 0027

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min) 271 SD 117 312 SD 12 lt0001

Sikeresen izolaacuteltfeltalaacutelt PV-k

n ()

190191 (99) 121136 (89) 0539

Teljes PV izolaacutecioacuteval rendelkező

betegek szaacutema n ()

46(94) 24 (71) 0456

10 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi adatok

A PVAC csoportban leacutenyeges szoumlvődmeacuteny nem volt Keacutet aacutetmeneti n phrenicus seacuteruumlleacutes

fordult elő CB ablaacutecioacutek alatt a jobb felső PV szaacutejadeacutekban veacutegzett fagyasztaacutes alatt 1 hoacutenapon

beluumll a jobb alsoacute PV izolaacutelaacutesa kapcsaacuten 30 percen beluumll oldoacutedoacute rekeszbeacutenulaacutes alakult ki

A 12 hoacutenapos sikeraraacuteny egy ablaacutecioacute utaacuten AAD (I vagy III osztaacutely) neacutelkuumll 3 hoacutenapos

blanking alkalmazaacutesa mellett 56 illetve 54 voltak PVAC-kel illetve CB-nal (p=100)

Az aacutetlag (SD) 31 (124) hoacutenap utaacutenkoumlveteacutes alatt PVAC ablaacutecioacute utaacuten 49 beteg koumlzuumll

27(55) miacuteg CB beavatkozaacutes utaacuten 316 (112) hoacutenappal a 34 beteg koumlzuumll 14 (41) maradt

aritmiamentes AAD hasznaacutelata neacutelkuumll (p=026) AAD hasznaacutelata mellett ezek az araacutenyok 65-

ra (PVAC) eacutes 47-ra (CB) emelkedtek (p=0018 23 aacutebra)

dc_934_14

61

23 aacutebra Pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes CB versus PVAC ablaacutecioacute utaacuten AAD szedeacutese mellett vagy aneacutelkuumll (p=0018)

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutes utaacuten

2008 szeptembere eacutes 2010 decembere koumlzoumltt oumlsszesen 87 gyoacutegyszerrezisztens

paroxizmaacutelis vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen veacutegeztuumlnk CB ablaacutecioacutet A 87-ből 34

betegen (11 nő aacutetlageacuteletkor 57 (SD11) eacutev) keruumllt sor ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent faacutezisos RF

ablaacutecioacutera (11 Taacuteblaacutezat)

Az első CB-nal veacutegzett PVI soraacuten az aacutetlagos teljes beavatkozaacutesi roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes

ablaacutecioacutes idők 1594 (SD 3607) 337 (SD 102) eacutes 419 (SD 143) perc voltak A

AF

-men

tes

tuacuteleacute

leacutes

Hoacutenapok

Bet

egek

szaacute

ma

dc_934_14

62

tuumldőveacutenaacutenkeacutent aacutetlagosan 26 (SD 12) cryoapplikaacutecioacuteval 128 veacutenaacuteboacutel 116-ot (906) tudtunk

izolaacutelni Az ablaacutecioacutek alatt eleacutert aacutetlaghőmeacuterseacuteklet -412 (SD66) degC volt

Klinikai parameacuteterek

Betegszaacutem n 34

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (11)

Feacuterfi nő 2311

Paroxizmaacutelis perzisztens PF n 277

Aacutetlag CHADS2 Score (SD) 09 (07)

Aacutetlag BK EF () (SD) 54 (4)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) (mm) 41 (5)

Aacutetlag BMI kgcm2 (SD) 29 (4)

Hipertoacutenia () 61

Diabeacutetesz () 14

11 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutek technikaacutek egymaacutest koumlvető alkalmazaacutesa soraacuten BK bal kamra BP bal pitvar EF ejekcioacutes frakcioacute

A beavatkozaacutes kapcsaacuten aacutetmeneti nervus phrenicus beacutenulaacutes 3 (8) illetve laacutegyeacutektaacuteji

haematoma 1 betegben (3) alakult ki

A PVAC technikaacuteval megismeacutetelt beavatkozaacutesig aacutetlagosan az első ablaacutecioacutetoacutel szaacutemiacutetva

137 (SD 117) hoacutenap telt el Elektromos rekonnekcioacutet talaacuteltunk a koraacutebban 116 sikeresen

izolaacutelt PV-boacutel 80-ban (689) mely anatoacutemiai elhelyezkedeacutes szerint 17 jobb felső (515) 11

jobb alsoacute (333) 22 bal felső (88) 19 bal alsoacute (76) 2 jobb oldali akcesszoacuterikus (100)

1 jobb koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (100) eacutes 8 bal koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (89) PV volt Ez

betegenkeacutent aacutetlagosan 24plusmn1 visszateacutert vezeteacutesű PV-t jelentett Mind a 12 PV-ban amelyeket

CB-nal nem sikeruumllt izolaacutelni talaacuteltunk elektromos potenciaacutelokat

Az aacutetlagos beavatkozaacutesi aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes ablaacutecioacutes idő sorrendben 1047 (SD 385) 261

(SD 162) eacutes 128 (SD 61) perc volt Betegenkeacutent aacutetlagosan 1406 (SD 67) eacutes veacutenaacutenkeacutent 44

(SD 32) RF-s energiakoumlzleacutest alkalmaztunk Akutan teljes izolaacutecioacutet eacutertuumlnk el minden paacuteciens

oumlsszes PV-jaacuteban Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a RF-s energia leadaacutes szaacutemaacuteban azon

betegek koumlzoumltt akiknek az első CB-nal veacutegzett ablaacutecioacute soraacuten a teljes izolaacutecioacute eleacutereacuteseacuteig ge4

versus le3 cryoapplikaacutecioacutera volt szuumlkseacuteguumlk (p=0723) Ehhez hasonloacutean a visszateacutert vezeteacutesű

veacutenaacutek szaacutemaacutenak araacutenya sem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a keacutet betegcsoportban (p=0263) A 2

dc_934_14

63

esetben konzervatiacutev moacutedon kezelhető laacutegyeacutek haematomaacuten kiacutevuumll maacutes szoumlvődmeacuteny nem

alakult ki

A 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedust koumlvetően 34-ből 27 (79) beteg maradt

aritmiamentes az ismeacutetelt beavatkozaacutest koumlvető aacutetlagosan 213 (SD12) hoacutenap soraacuten A 24

aacutebraacuten feltuumlntetett Kaplan-Meier goumlrbe szemleacutelteti a pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest Abboacutel a 26

betegből akik az ismeacutetelt beavatkozaacutes utaacuten 12 hoacutenappal aritmiamentesek voltak 25 betegben

tovaacutebbra sem teacutert vissza a ritmuszavar az aacutetlagosan 264 (SD87) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Az aritmia a PVAC ablaacutecioacute utaacuten 1 eacuteven beluumll 6 a 14 hoacutenapban pedig 1 betegben kiuacutejult

Az aacuteltalaacutenos klinikai (eacuteletkor nem a PF tiacutepusa bal pitvari aacutetmeacuterő anamneacutezisben

pitvari flutter eacutesvagy annak ablaacutecioacuteja hipertenzioacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg koszoruacuteeacuter betegseacuteg

billentyűbetegseacuteg diabeacutetesz) eacutes proceduacuteraacutelis (koraacutebbi elektromos vagy gyoacutegyszeres

kardioverzioacute a teljes beavatkozaacutes ideje a sugaacuteridő eacutes a RF-s energiakoumlzleacutesek szaacutema)

parameacuteterek koumlzuumll egyik sem volt prediktiacutev az ismeacutetelt beavatkozaacutes klinikai kimeneteleacutere

illetve sikeresseacutegeacutere

24 aacutebra Kaplan-Meier goumlrbe a pitvari aritmia mentes tuacuteleacuteleacutesről sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuten ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett faacutezisos RF ablaacutecioacutet koumlvetően

dc_934_14

64

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes

technikaacutek soraacuten

Vizsgaacutelat Betegcsoportok eacutes

betregszaacutem

GENius generaacutetor

tipusa

Vizsgaacuteloacute-

moacutedszerek

(TCDICE)

ACT

(sec)

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten keletkező

mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

CB10

PVAC12

PVAC magas ACT13

-

GENius 143

GENius 143

TCD ICE

TCD ICE

TCD ICE

250

250

320

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a

faacutezisos RF generaacutetor szoftver

moacutedosiacutetaacutesainak hataacutesa a cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera

oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris

irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

CB13

PVAC I7

PVAC II37

PVAC III18

nMARQ14

-

GENius 143

GENius 144

GENius 151

-

TCD

TCD

TCD

TCD

TCD

gt300

gt300

gt300

gt300

gt300

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek

oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek

alatt detektaacutelt

mikroembolizaacutecioacuteval

PVAC48

(834 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az

energia-koumlzleacutesi hely cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

PVAC48

(730 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

12 taacuteblaacutezat Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera vonatkozoacute vizsgaacutelataink egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes techikaacutek alkalmazaacutesa soraacuten

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute

vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

34 beteg 35 beavatkozaacutesaacutenak adatait dolgoztuk fel A 13 taacuteblaacutezat szemleacutelteti a betegek

aacuteltalaacutenos klinikai parameacutetereit a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban Ezekben a parameacuteterekben nem

volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a csoportok koumlzoumltt

dc_934_14

65

Klinikai parameacuteter CRYO

n=13

PVAC

n=12

PVAC magas ACT

n=13

p

Eacuteletkor (eacutev) (SD) 543 (163) 475 (141) 536 (98) 04

Nem (feacuterfinő) 82 84 103 07

Paroxizmaacutelis perzisztens PF (n) 82 84 94 08

CHADS2 Score (SD) 05 (07) 06 (07) 08 (09) 10

BKEF () (SD) 558 (42) 551 (91) 543 (62) 09

BP haraacutent aacutetmeacuterő (cm) (SD) 419 (43) 399 (42) 41 (41) 05

Aspirin (n) 2 3 6 03

Preproceduacuteraacutelis teraacutepiaacutes INR (n) 2 2 6 01

13 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos klinikai parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban PF pitvarfibrillaacutecioacute BKEF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute BP bal pitvar INR international normalized ratio

A beavatkozaacutesok adatait reacuteszletesen a 14 taacuteblaacutezat mutatja be A CB csoportban

szignifikaacutensan hosszabb volt mind a teljes beavatkozaacutesi mind a sugaacuteridő valamint az

energiakoumlzleacutesek ideje Az ACT eacuterteacutekekben szinteacuten - az előre meghataacuterozott intraproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacutes protokollnak megfelelően - szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg mutatkozott a haacuterom

csoport koumlzoumltt Szoumlvődmeacuteny egyik beavatkozaacutes soraacuten sem jelentkezett

Procedura adatok CRYO PVAC PVAC

magas ACT

p

Procedura ideje (min) (SD) 1295 (23) 1126 (11) 1012 (21) 001

Sugaacuteridő (min) (SD) 279 (8) 212 (56) 20 (79) 004

Energiakoumlzleacutes oumlssz ideje (min)(SD) 48 (707) 183 (75) 179 (21) 0001

Aacutetlag ACT (sec) (SD) 2847 (62) 261 (28) 3744 (54) 00001

Transseptalis punctioig eltelt idő (min)

(SD)

433 (119) 415(106) 388 (138) 06

Akut siker (izolaacutelt PV ndashk araacutenya) () 87 100 98 08

14 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban ACT aktivaacutelt koagulaacutecioacutes idő PV pulmonaacutelis veacutena

MES-szaacutemok PVAC eacutes CB kateacuteterrel veacutegzett PVI soraacuten

A MES-szaacutem a CB- (CRYO) csoportban szignifikaacutensan alacsonyabb volt a keacutet PVAC-

csoporthoz keacutepest (p=00005) Ugyanakkor a PVAC-csoportokon beluumll az elteacuterő

dc_934_14

66

antikoagulaacutelaacutesi strateacutegia mellett nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a MES-szaacutem enneacutel a

betegszaacutemnaacutel (p=01419 25 aacutebra)

25 aacutebra MES-szaacutemok a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

67

A PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacuteja eacutes a MES-ok jellege

A mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutenek uumltemeacutet vizsgaacutelva a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző faacutezisai

soraacuten azt talaacuteltuk hogy CB ablaacutecioacutekor egyenletes uumltemű volt a MES keacutepződeacutes az egyes

ablaacutecioacutes szakaszokban miacuteg PVAC ablaacutecioacute soraacuten a MES-ok jelentős reacutesze az energiakoumlzleacutesek

soraacuten keletkezett (26 aacutebra felső reacutesze) Ennek megfelelően az ablaacutecioacutes szakaszok alatt

regisztraacutelt MES-szaacutemokban csak az energiakoumlzleacutes alatt mutatkozott szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a

haacuterom ablaacutecioacutes csoport koumlzoumltt (26 aacutebra alsoacute reacutesze)

A detektaacutelt mikroemboacutelusok szolid illetve gaacutez araacutenyaacutet a 27 aacutebra szemleacutelteti A

mikroemboacutelusok kevesebb mint 20-a volt szolid Ez az araacuteny mindhaacuterom ablaacutecioacutes

csoportban illetve a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző szakaszaiban egyaraacutent eacuterveacutenyes volt

26 aacutebra A MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban

Felső reacutesz A mirkoembolus keacutepződeacutes uumlteme az egyes ablaacutecioacutes szakaszokban PVAC ablaacutecioacutek soraacuten kiugroacute csuacutecs laacutethatoacute az energiakoumlzleacutes alatt miacuteg CB alkalmazaacutesaacuteval egyenletes uumltemű MES keacutepződeacutes figyelhető meg a proceduacutera alatt

Alsoacute reacutesz MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban A CB ablaacutecioacutekat tekintve referenciaacutenak (piros vonal) az aacutebra megmutatja hogy haacutenyszoros MES-szaacutem noumlvekedeacutes jelentkezett a toumlbbi ablaacutecioacutes csoportban a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok soraacuten Szignifikaacutens elteacutereacutest ott talaacutelunk ahol a konfidencia intervallumok nem metszik a referencia vonalat CRYO CB PVAC pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

68

A vaacutelasztott ablaacutecioacutes moacuted (41 21 11) nem befolyaacutesolta szignifikaacutens meacuterteacutekben a

MES- szaacutemot (pgt005) Azonban az 1 eacutes 10 elektroacutedaacutek szimultaacuten műkoumldeacutese oumlnaacutelloacute

prediktornak bizonyult a magasabb MES-szaacutemra a PVAC csoportban (p=0036)

27 aacutebra Gaacutez- eacutes szolid emboacutelusok araacutenya a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő

A TCD vizsgaacutelattal regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa az ICE-val detektaacutelt

buboreacutekkeacutepződeacutessel

28 aacutebra ICE ndash TCD korrelaacutecioacute ICE Intracardialis echocardiographia TCD Transcranialis Doppler MES mikroembolus szignaacutel

dc_934_14

69

A ICE felveacutetelen laacutetott buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacuteke mindhaacuterom ablaacutecioacutes csoportban

szignifikaacutens korrelaacutecioacutet mutatott a TCD aacuteltal regisztraacutelt MES-szaacutemokkal (plt0001) Az ICE-n

laacutethatoacute buboreacutekkeacutepződeacutes szemikvantitatiacutev skaacutelaacutejaacutenak megfelelő aacutetlagos MES-szaacutemokat a 28

aacutebra szemleacutelteti A vizsgaacutelat soraacuten azt is megfigyeltuumlk hogy buboreacutekkeacutepződeacutest csak akkor

laacutettunk az ICE-n ha egy bizonyos meacuterteacutekű MES keacutepződeacutes maacuter beindult tehaacutet a TCD detekcioacute

eacuterzeacutekenyebben jelzi a mikroembolizaacutecioacutet A ritkaacuten jelentkező mikroembolizaacutecioacutet nem lehetett

az ICE segiacutetseacutegeacutevel megiacuteteacutelni

Egyeacuteb megfigyeleacutesek

Az ICE monitoron laacutethatoacute kifejezett buboreacutekkeacutepződeacutes aacuteltalaacuteban az energiakoumlzleacutes

kezdete utaacuten 5-10 secundummal vaacutelt laacutethatoacutevaacute Az első buboreacutekok megjeleneacuteseacutet 5-10

secundummal keacutesőbb szakaszosan kialakuloacute buboreacutek-konglomeraacutetumok koumlvetteacutek Az

energiakoumlzleacutes befejezteacutevel a buboreacutekkeacutepződeacutes fokozatosan csoumlkkent koumlruumllbeluumll 10-15

maacutesodperc eltelteacutevel szűnt meg teljesen Ez alatt az idő alatt veacutegzett baacutermilyen

kateacutetermanipulaacutecioacute uacutejabb buboreacutekkeacutepződeacutest generaacutelt Nem laacutettunk viszont elteacutereacutest a

buboreacutekkeacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteban akkor ha az energiakoumlzleacutesek alatt lekapcsoltuk a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet el nem eacuterő elektroacutedaacutekat Ugyanakkor ha az energiakoumlzleacutes alatt a kateacuteter

elmozdult a PV-ba keruumllt hirtelen hőmeacuterseacutekletnoumlvekedeacutest eacutes szimultaacuten teljesiacutetmeacutenyeseacutest

laacutettunk (1-2W) egy kivaacuteloacute szoumlveti kontaktusnak vagy a veacuter lecsoumlkkent hűtő hataacutesaacutenak

jelekeacutent Ezzel paacuterhuzamosan kiemelkedően nagyszaacutemuacute MES keacutepződoumltt mely miatt ilyenkor

azonnal felfuumlggesztettuumlk az energiakoumlzleacutest CB ablaacutecioacute soraacuten szinteacuten eacuteszleltuumlnk roumlvid idő alatt

kiugroacute szaacutemuacute MES keacutepződeacutest akkor amikor a ballont az energiakoumlzleacutes veacutegeacuten leeresztettuumlk

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval

89 beteg adatait dolgoztuk fel ebben a vizsgaacutelatban A 15 taacuteblaacutezat tartalmazza

betegeink kuumlloumlnboumlző demograacutefiai eacutes klinikai adatait Egyetlen parameacuteter tekinteteacuteben sem

talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget az 5 betegcsoport koumlzoumltt

dc_934_14

70

Klinikai parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (15) 54 (8) 60 (10) 55 (12) 53 (12) 0372

Feacuterfi n () 9 (69) 6 (85) 25 (675) 12 (67) 10 (71)

PF tiacutepusa

Paroxizmaacutelis PF n ()

Perzisztens PF n ()

11(84)

2(16)

6(85)

1(15)

25(675)

12(325)

12(67)

6(33)

10(71)

4(29)

Hipertoacutenia n () 7(53) 2(28) 28(75) 13(72) 8(57)

Diabeacutetesz n () 0(0) 2(28) 3(8) 1(55) 1(7)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm 41(4) 40(4) 42(35) 43(6) 42(37) 0825

Aacutetlag BK EF (SD) 55(4) 52(8) 55(5) 54(10) 58(5) 0325

Aacutetlag CHADS2 score 062 071 092 083 064 0491

Aacutetlag CHA2DS2-VASc score 123 086 165 139 114 0309

15 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten BP bal pitvar BK bal karma CB Cryoballon ablaacutecioacute EF ejekcioacutes frakcioacute PF pitvarfibrillaacutecioacute nMARQ Multipolaacuteris Irrigaacutelt Raacutedioacutefrekvenciaacutes Ablaacutecioacutes Kateacutetereel veacutegzett ablaacutecioacute PVAC Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacute

A beavatkozaacutesok adatait a 16 taacuteblaacutezat ismerteti A teljes beavatkozaacutes a roumlntgen

aacutetvilaacutegiacutetaacutes az energiakoumlzleacutes eacutes a bal pitvar idők alapjaacuten szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget talaacuteltuk a

csoportok koumlzoumltt Mindhaacuterom PVAC csoport eseteacuteben 100-os akut sikert eacutertuumlnk el miacuteg ez

98 volt CB eacutes az nMARQ ablaacutecioacutek mellett Klinikai thromboemboacutelia nem fordult elő

Parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Teljes beavatkozaacutes ideje

(SD) (min)

126 (24) 89 (23) 88 (16) 86(25) 108 (25) lt0001

Sugaacuteridő

(SD) (min)

288 (8) 177 (84) 212 (88) 165 (53) 211 (78) 0002

Energiakoumlzleacutes ideje

(SD) (min)

342 (188) 16 (45) 149 (41) 12 (28) 77 (34) lt0001

Bal pitvari idő

(SD) (min)

808 (26) 704 (227) 554 (151) 472 (136) 759 (274) lt0001

Intraproceduacuteraacutelis ACT

(s)

340 380 358 328 317 0148

Akut sikeraraacuteny

(Izolaacutelt PV-k -ban)

98 100 100 100 98

16 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutes adatai egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacuten)

dc_934_14

71

A legbiztonsaacutegosabbnak veacutelt CB csoportban meacutert aacutetlagos MES-szaacutemhoz viszonyiacutetottuk

a maacutesik keacutet technika soraacuten meacutert eredmeacutenyeket (29 aacutebra bal oldali panel) Nem volt

szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az

aacutetlagos oumlsszes MES- szaacutemban Azonban szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC

I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) A szolid illetve gaacutez halamazaacutellapotuacute MES araacuteny

nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan az 5 csoportban (p=0688) (29 aacutebra jobb oldali panel)

29 aacutebra Bal oldali panel Az arteria cerebri mediaban detektaacutelt aacutetlag MES-szaacutem az 5 kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes csoportban A PVAC eacutes nMARQ csoportokban meacutert aacutetlag MES-szaacutemokat a CB csoporthoz viszonyiacutetottuk Nem volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az aacutetlagos oumlsszes MES-szaacutemban Szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) Jobb oldali panel A szolidgaacutez mikroemboacutelusok mindaz 5 teraacutepiaacutes csoportban koumlzel 20 szolid-80gaacutez araacutenyban oszlottak el (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacutekon)

dc_934_14

72

30 aacutebra A MES- szaacutemok oumlssze-hasonliacutetaacutesa a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint az 5 csoportban Miacuteg a CB PVAC II eacutes III csoportokban a MES-keacutepződeacutes a teljes bal pitvari idő alatt egyenletes volt a PVAC III eacutes nMARQ csoportban az energiakoumlzleacutesekre koncentraacuteloacutedott

Az aacutetlagos MES-szaacutem eloszlaacutest mutatja be a 30 aacutebra a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző

szakaszaiban A CB PVAC II eacutes III csoportban egyenletes uumltemű mikroembolus keacutepződeacutes volt

megfigyelhető miacuteg a MES-ok jelentős reacutesze a PVAC I eacutes az nMARQ csoportokban az

energiakoumlzleacutesek soraacuten keletkezett

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

48 beteg oumlsszesen 834 PVAC-kel veacutegzett energiakoumlzleacuteseacutenek adatait dolgoztuk fel a

vizsgaacutelat soraacuten A beavatkozaacutes napjaacuten meacutert INR minden beteg eseteacuteben 2 feletti eacuterteacuteken volt

6 betegben az INR meghaladta a 3-t de a 4-t nem eacuterte el Tekintettel arra hogy a vizsgaacutelat

soraacuten az egyes energiakoumlzleacutesek alatti parameacuteterek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutet akartuk

megiacuteteacutelni nem a teljes beavatkozaacutes alatt regisztraacutelt hanem az egy energiakoumlzleacutesre szaacutemolt

MES-eacuterteacuteket vettuumlk figyelembe

Az energiakoumlzleacutesek alatt egyidejűleg aktiacutev poacutelusok szaacutemaacutenak noumlveleacuteseacutevel

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan nőtt a MES-szaacutem is (nem korrigaacutelt r=0252 regresszioacutes

dc_934_14

73

plt00001 31aacutebra) Ennek megfelelően a leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny noumlvekedeacutese is nagyobb

MES-szaacutemot eredmeacutenyezett (nem korrigaacutelt r=0340 regresszioacutes p lt00001 32 aacutebra)

31 aacutebra MES-szaacutemok a bekapcsolt elektroacutedaacutek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben

32 aacutebra MES-szaacutemok az ablaacutecioacute alatti oumlsszteljesiacutetmeacuteny fuumlggveacutenyeacuteben

dc_934_14

74

Oumlsszesen 285 alkalommal veacutegeztuumlnk egyidejű energiakoumlzleacutest az E1 eacutes E10

elektroacutedaacutekon Ezek soraacuten mindoumlssze 3 esetben figyeltuumlk meg az impedancia csoumlkkeneacuteseacutet 110

Ohm alaacute amit a keacutet elektroacuteda koumlzelseacutegeacuteből adoacutedoacute nem kiacutevaacutenatos interakcioacute jeleacutenek tartanak

Ennek elleneacutere a keacutet elektroacuteda szimultaacuten aktivaacutecioacuteja soraacuten meacutert MES-szaacutem szignifikaacutensan

toumlbb volt mint amikor nem veacutegeztuumlnk egyidejű aacuteram leadaacutest (aacutetlag MESbeteg 363 SD514

vs aacutetlag MESbeteg 238 SD383 nem korrigaacutelt r=0160 regresszioacutes p lt00001)

Mind az alacsonyabb 45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső aacutetlaghőmeacuterseacutekletek mind

pedig a 62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes magas MES-szaacutemmal taacutersult (nem korrigaacutelt r=0257

illetve 0145 regresszioacutes p lt00001 33aacutebra) Tovaacutebbaacute azon ablaacutecioacutek soraacuten laacutettunk 45-55 C

koumlzoumltti aacutetlaghőmeacuterseacutekleteket ahol gyakori tuacutelhevuumlleacutes (gt 62 C) jelentkezett

A pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score eacuterteacutekek nem mutattak oumlsszefuumlggeacutest a MES-szaacutemmal

(nem korrigaacutelt r=0110 regresszioacutes p=0342) Azonban mineacutel kifejezettebb volt a negatiacutev

templaacutet deviaacutecioacute annaacutel magasabb volt a MES-szaacutem (nem korrigaacutelt r=0323 regresszioacutes

plt00001 34aacutebra) Magasabb respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score eacuterteacutekek szinteacuten

magasabb MES-szaacutemmal taacutersultak (nem korrigaacutelt r=0165 regresszioacutes p=00002 35 aacutebra bal

oldali panel) Azon ablaacutecioacutek soraacuten ahol a respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score magas volt az

aacutetlaghőmeacuterseacutekletek alacsony tartomaacutenyban voltak (nem korrigaacutelt r=0389 regresszioacutes

plt00001 35 aacutebra jobb oldali panel)

33 aacutebra MES-szaacutemok a hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben Bal oldalon az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel jobb oldalon a hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutesekkel valoacute oumlsszefuumlggeacutes laacutethatoacute

dc_934_14

75

34 aacutebra Negatiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal (magyaraacutezat a szoumlvegben)

35 aacutebra A respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal eacutes az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel (magyaraacutezat a szoumlvegben)

Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a MES-szaacutemban a kuumlloumlnboumlző

bipolaacuterisunipolaacuteris ablaacutecioacutes moacutedok eseteacuten aacutetlag MESbeteg 267 SD436 282 SD443 eacutes

252 SD2837 a 41 21 illetve 11 ablaacutecioacutes moacutedban veacutegzett energiakoumlzleacutesek alatt (nem

korrigaacutelt r=0051 regresszioacutes p=035)

dc_934_14

76

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

A 48 pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute ceacuteljaacuteboacutel veacutegzett PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg klinikai

parameacutetereit a 17 taacuteblaacutezat tartalmazza

Klinkai parameacuteter

Betegszaacutem (n)

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev

48

60 (106)

Feacuterfi (n) Nő (n) 3117

Hipertoacutenia n() 37 (77)

Diabeacutetesz n()

Koraacutebbi StrokeTIA n()

5 (10)

2 (4)

Aacutetlag CHA2DS2-Vasc score (SD) 17 (11)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm

Aacutetlag BK EF(SD)

418 (42)

564 (45)

17 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok az ablaacutecioacute helyeacutenek eacutes az aktuaacutelis ritmusnak mikroemboacutelus-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelata soraacuten BP bal pitvar BK EF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

Oumlsszesen 730 energiakoumlzleacutes adatait dolgoztuk fel Ebből 410 energiakoumlzleacutes a bal oldali

PV-k szaacutejadeacutekaacuteban toumlrteacutent 204 a bal felső (LSPV) 174 a bal alsoacute (LIPV) eacutes 32 bal koumlzoumls

szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (LC) PV-ban Nem talaacuteltunk egy bal intermedier aacutegat sem 320 applikaacutecioacute

volt a jobb oldali PV-k ostiumaacuteban 188 a jobb felső (RSPV) 131 a jobb alsoacute (RIPV) eacutes 1 egy

jobb oldali intermedier aacutegban (R Int PV) Jobb oldalon nem volt koumlzoumls szaacutejadeacutek Az

energikoumlzleacutesenkeacutenti aacutetlagos oumlsszesiacutetett MES-szaacutemot az egyes tuumldőveacutenaacutekban a 36 aacutebraacuten

szemleacuteltetjuumlk

Szignifikaacutensan magasabb volt a MES-szaacutem a bal oldali PV-k ablaacutecioacutejakor mint a jobb

oldaliak eseteacuten (bal oldali aacutetlag MES-szaacutem 345 SD488 vs jobb oldali aacutetlag MES-szaacutem 195

SD336 plt00001) Ugyanakkor nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a felső eacutes az alsoacute

tuumldőveacutenaacutek koumlzoumltt (aacutetlag MES-szaacutem 317 SD471 vs 235 SD396 adjusted p=0159) Tovaacutebbaacute

az aacutetlag hőmeacuterseacutekletben eacutes teljesiacutetmeacutenyben sem talaacuteltunk kuumlloumlnbseacuteget a bal eacutes jobb

tuumldőveacutenaacutek oumlsszehasonliacutetaacutesakor Az aacutetlaghőmeacuterseacuteklet eacutes az oumlsszes leadott energia

fuumlggveacutenyeacuteben veacutegzett szaacutemiacutetaacutesok alapjaacuten is a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacuteja eredmeacutenyezte a

szignifikaacutensan toumlbb MES keletkezeacuteseacutet

dc_934_14

77

36 aacutebra Aacutetlagos mikroemboacutelus-szaacutembeteg a kuumlloumlnboumlző tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacutejakor A bal oldali tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacuteja alatt szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződoumltt MES mikroemboacutelus szignaacutel LSPV bal felső tuumldőveacutena (left superior pulmonary vein) LIPV bal also tuumldőveacutena (left inferior pulmonary vein) LC bal koumlzoumls szaacutejeacutedeacutek (left common) RSPV jobb felső tuumldőveacutena (right superior pulmonary vein) RIPV jobb alsoacute tuumldőveacutena (right inferior pulmonary vein) R Int PV jobb intermedier aacuteg

PF-ban szignifikaacutensan magasabb hőmeacuterseacutekletet eacutes szignifikaacutensan alacsonyabb

teljesiacutetmeacutenyt meacutertuumlnk mint SR-ban (528 SD35 degC PF alatti energiakoumlzleacutesek alatt vs 513

SD33 degC SR-ban plt00001) (56 SD16 W PF-ben vs 62 SD14 W SR-ban unadjusted

plt00001 robust unadjusted p=00499)

A MES-szaacutem eacutes a sziacutevritmus koumlzoumltti kapcsolat az energiakoumlzleacutesek alatt eleacutert

hőmeacuterseacuteklettől fuumlggoumltt amiacuteg az 56 C alatt maradt nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban

detektaacutelt MES- szaacutemban azonban szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-

ban hogy ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett (37 aacutebra)

dc_934_14

78

37 aacutebra Mikroemboacutelus szaacutem a sziacutevritmus eacutes az aacutetlag hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben energiakoumlzleacutes alatt Az 56 C alatt veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban detektaacutelt MES-szaacutemban Ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-ban

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten

Inteacutezetuumlnkben 2004 szeptembere eacutes 2009 maacutejusa koumlzoumltt 184 betegen veacutegeztuumlnk egy-

vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutecioacute koumlzuumlluumlk 52 esetben tartoacutes mKT-t koumlvetően Ezen betegeket

vontuk be a vizsgaacutelatba (41 feacuterfi eacuteletkor 28-85 eacutev aacutetlag 637plusmn101) A KT minden esetben

strukturaacutelis sziacutevbetegseacuteg (leggyakrabban ischaemiaacutes sziacutevbetegseacuteg) talajaacuten alakult ki A minta

demograacutefiai adatai a 18 taacuteblaacutezatban laacutethatoacutek

dc_934_14

79

Feacuterfi () 4152 (79 )

Eacuteletkor (aacutetlagplusmnSD eacutevek) 637plusmn101

Etioloacutegia

ISZB

Nem-isch DCM

ARVD

3552 (673)

1652 (308)

152 (19)

Hipertoacutenia 3352 (635)

BK EF (aacutetlagplusmnSD ) 38plusmn92

NYHA

I-II

III-IV

4352 (83)

952 (173)

Egyuumlregű ICD 4252 (808)

Index aritmia ciklushossz (aacutetlagplusmnSD msec) 320plusmn522

18 taacuteblaacutezat Betegeink demograacutefiai eacutes klinikai adatai

Az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedok

Az utaacutenkoumlveteacutes (aacutetlag 303plusmn123 hoacutenap) alatt 41 betegneacutel jelentkezett oumlsszesen 1637

monomorf KT esemeacuteny azonban az ICD korlaacutetozott memoacuteriakapacitaacutesa miatt 833 esetben aacutellt

rendelkezeacutesre az epizoacutedhoz tartozoacute intracardiaacutelis elektrogram Vizsgaacutelatunkban ez a 833

epizoacuted keruumllt elemzeacutesre Az index aritmia aacutetlagos ciklushossza 320plusmn522 msec volt miacuteg az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten spontaacuten jelentkező KT esemeacutenyek eseteacuteben ez 320plusmn623 msec-nak

adoacutedott Huszonhat (500) beteg eseteacuteben figyeltuumlnk meg az index aritmiaacutetoacutel

ciklushosszban szignifikaacutensan elteacuterő KT epizoacutedot 13 betegneacutel hosszabb 4 betegneacutel roumlvidebb

9 betegneacutel mind hosszabb mind roumlvidebb KT ciklushossz előfordult

Azon betegeinkneacutel (n=34) akiken egyneacutel toumlbb KT-t regisztraacuteltunk az utaacutenkoumlveteacutes

soraacuten a KT-k morfoloacutegiaacutet is elemeztuumlk (19 taacuteblaacutezat) Betegenkeacutent az aacutetlagos KT epizoacutedszaacutem

245plusmn207 volt eacutes betegenkeacutent 32plusmn20 morfoloacutegia fordult elő kettő vagy annaacutel toumlbbfeacutele

morfoloacutegiaacutet 28 betegen (824) regisztraacuteltunk Egy beteguumlnk eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

8 kuumlloumlnboumlző morfoloacutegiaacutet roumlgziacutetettuumlnk (38 aacutebra)

dc_934_14

80

1 morfoloacutegia 2 morfoloacutegia gt3 morfoloacutegia p

Betegszaacutem 6 12 16 NS

Koumlveteacutesi idő (hoacutenap) 357plusmn134 361plusmn108 264plusmn105 NS

mKT epizoacutedok szaacutema 960 260 470 NS

Etioloacutegia

CAD

Nem isch

ARVD

5 (83)

-

1(17)

8 (67)

4 (33)

-

9 (56)

7 (44)

-

BK ESD (mm) 464plusmn75 446plusmn117 418plusmn92 NS

BK EDD (mm) 618plusmn67 611plusmn88 563plusmn77 NS

BK EF () 396plusmn111 403plusmn86 398plusmn97 NS

Beta-block () 100 100 100 NS

Amiodarone() 142 50 437 NS

19 taacuteblaacutezat Klinikai vaacuteltozoacutek az utaacutenkoumlveteacutes alatt toumlbbszoumlroumls KT előfordulaacutest mutatoacute betegeken a morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg fuumlggveacutenyeacuteben

38 aacutebra Elteacuterő KT morfoloacutegiaacutek előfordulaacutesa a 34 betegen

Minden beteg reacuteszesuumllt beacuteta-blokkoloacute teraacutepiaacuteban az utaacutenkoumlveteacutese soraacuten koumlzuumlluumlk 18-

an amiodaronet is szedtek mely potenciaacutelian moacutedosiacutethatta a kapott eredmeacutenyeket emiatt

ilyen bontaacutesban is elemeztuumlk adatainkat Az amiodarone teraacutepiaacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben a KT esemeacutenyek aacutetlagos ciklushossza szignifikaacutensan hosszabb volt a pusztaacuten beacuteta

dc_934_14

81

blokkoloacutet szedő betegekeacutevel oumlsszehasonliacutetva (3333plusmn650 msec vs 3093plusmn594 msec

p=0036) eacutes reacuteszben ennek koumlvetkezteacuteben az index aritmiaacutetoacutel ciklushosszban szignifikaacutensan

elteacuterő KT epizoacutedok is gyakrabban fordultak elő (722 vs 522) A betegenkeacutent megfigyelt

KT morfoloacutegiaacutek szaacutema hasonloacute volt az amiodaronet (31beteg) eacutes a beacuteta blokkoloacutet szedő

betegeken (32beteg)

A morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg befolyaacutesa az ATP hateacutekonysaacutegaacutera eacutes az ICD sokkok

gyakorisaacutegaacutera

A vizsgaacutelt 833 KT esemeacuteny koumlzuumll 780 esetben az ICD a ritmuszavart elsőkeacutent ATP

leadaacutesaacuteval proacutebaacutelta megszuumlntetni a toumlbbi 53 epizoacuted soraacuten sokk teraacutepiaacuteval toumlbbnyire a roumlvid

ciklushossz miatt Az ATP az esetek 782 -aacuteban (610780) sikeresen terminaacutelta a KT-t Az

ATP-re reagaacuteloacute KT epizoacutedok aacutetlagos ciklushossza (3461plusmn482 msec) hosszabb volt mint

azokeacute amelyekben az ATP sikertelen volt (3339plusmn540 msec plt0006) Azokban a betegekben

akiken toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia fordult elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega a

morfoloacutegiaacutek szaacutemaacutenak noumlvekedeacuteseacutevel csoumlkkent 1 2 eacutes 3 morfoloacutegia eseteacuten az ATP 956 850

eacutes 703 -ban volt hateacutekony (plt00001 39 aacutebra) annak elleneacutere hogy klinikai jellemzőkben

a 3 csoport koumlzoumltt nem volt kuumlloumlnbseacuteg (19 taacuteblaacutezat) Az ATP csoumlkkenő hateacutekonysaacutegaacuteval

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan noumlvekedett a sokk-kal kezelt epizoacutedok araacutenya (42 193 eacutes

247 p lt00001) Az eacuteletminőseacutegi szempontboacutel kritikusnak tartott 5 vagy toumlbb sokk

előfordulaacutesa is oumlsszefuumlggoumltt a KT morfoloacutegiaacutek szaacutemaacuteval (0 416 eacutes 512 volt 1 2 eacutes 3 KT

morfoloacutegia eseteacuten p lt00001) akaacutercsak az ATP hataacutesaacutera kialakuloacute KT akceleraacutecioacute incidencia

(1 32 eacutes 81 p=00035)

dc_934_14

82

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten

A vizsgaacutelatba bevont 427 beteg 562-a (240427) reacuteszesuumllt biventriculaacuteris

pacemaker eacutes 438-a (187427) biventriculaacuteris defibrillaacutetor implantaacutecioacuteban (20 Taacuteblaacutezat)

A betegek sziacuteveleacutegtelenseacuteg baacutezisteraacutepiaacutejaacutet az eszkoumlz implantaacutecioacutejaacutet megelőzően

optimalizaacuteltuk koumlzel 90-uk szedett beacuteta blokkoloacutet eacutes ACE-gaacutetloacuteARB szert toumlbb mint 60

reacuteszesuumllt aldoszteron antagonista teraacutepiaacuteban Az aacutetlagos utaacutenkoumlveteacutesi idő 247 (IQR 74-409)

hoacutenap volt A betegek 360-a (154427) nem felelt meg a klasszikus CRT indikaacutecioacutes

kriteacuteriumoknak 792-uk (122154) NYHA I-II funkcionaacutelis staacutediumban volt miacuteg 208-uk

(32154) eseteacuteben a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt 35 foumlloumltti (mediaacuten BK EF 38 IQR

36-40)

39 aacutebra Az ATP hateacutekonysaacutega a KT morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben Amennyiben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az ATP hateacutekonysaacutega csoumlkken a leadott ICD sokkok gyakorisaacutega noumlvekszik

dc_934_14

83

Vaacuteltozoacute Eredmeacuteny

n 427

Eacuteletkor (eacutevek) 616 (plusmn111)

Feacuterfi 313 (733)

NYHA

I 26

II 96

III 224

IV 82

ISZB 190 (445)

Szisztoleacutes veacuternyomaacutes (Hgmm) 1274 (plusmn188)

QRS szeacutelesseacuteg ( msec) 1630 (plusmn317)

BK EF () 269 (plusmn62)

ICD (CRT-D) 187 (438)

Primer prevencioacute 136 (727)

Szekunder prevencioacute 52 (273)

Gyoacutegyszereleacutes

ACE-G 338 (792)

ARB 35 (82)

Beacuteta-blokkoloacute 379 (888)

Aldoszteron antagonista 277 (649)

Kacsdiuretikum (mg) 272 (plusmn333)

HCTZ (mg) 57 (plusmn127)

Statin 214 (501)

Allopurinol 60 (141)

Laborvizsgaacutelatok

Naacutetrium (mmoll) 1432 (plusmn42)

Oumlsszkoleszterin (mmoll) 46 (plusmn13)

Szeacuterum kreatinin (umoll) 983 (plusmn333)

Szeacuterum urea (mmoll) 86 (plusmn40)

GFR 682 (plusmn220)

Hemoglobin (gl) 1388 (plusmn163)

Limfocita () 235 (plusmn77)

CRP (mmoll) 106(plusmn212)

20 taacuteblaacutezat Klinikai eacutes demograacutefiai vaacuteltozoacutek a vizsgaacutelt betegpopulaacutecioacuteban

Az SHFM kalibraacutecioacutejaacutenak eacutes diszkriminaacutecioacutejaacutenak vizsgaacutelata

Az utaacutenkoumlveteacutesi időszak alatt oumlsszesen 72 beteg halt meg a kumulatiacutev mortalitaacutes

(72427) 169-nak adoacutedott (34303 54234 and 7297 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel) A teljes

betegkohorsz eacutes az egyes alcsoportok tekinteteacuteben az elveacutegzett Hosmer-Lemeshow tesztek a

modell megfelelő kalibraacutecioacutejaacutet igazoltaacutek az SHFM aacuteltal joacutesolt eacutes a megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem

nem teacutert el egymaacutestoacutel szignifikaacutensan A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet illetően a Seattle Heart

Failure Score kellő pontossaacutegot biztosiacutetott a kimenetel meghataacuterozaacutesa szempontjaacuteboacutel az AUC

dc_934_14

84

eacuterteacuteke 1 eacutevneacutel 07377 (95CI 0657508179) 2 eacutevneacutel 07936 (95CI 0731708556) eacutes 5

eacutevneacutel 07572 (95CI 0645508689) volt (40 aacutebra)

A biventriculaacuteris pacemaker vagy ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeket oumlsszehasonliacutetva a

modell prediktiacutev eacuterteacuteke hasonloacute volt a keacutet csoportban az AUC eacuterteacutekek a CRT-P vs CRT-D

kohorszban 07605 (95CI 0653108679) vs 07181 (95CI 0593408428) p = 0614

08201 (95CI 0738609016) vs 07735 (95CI 06727 08697) p = 0468 and 07776

(95CI 0637409178) vs 07310 (95CI 0532009299) p = 0708 volt 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (41

aacutebra)

40 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a teljes betegpopulaacutecioacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

85

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacuteval rendelkező

alcsoportoknaacutel oumlsszehasonliacutetva egyeacutertelműen jobb diszkriminaacutecioacutet figyeltuumlnk meg a nem-

klasszikus indikaacutecioacutejuacute csoportban ami 2 eacutevneacutel statisztikailag is szignifikaacutensnak bizonyult a

ROC AUC eacuterteacutekek 06598 (95CI 0553207665) vs 08349 (95CI 0700509693) p=0045

07188 (95CI 0631308064) vs 09130 (95CI 0839609864) plt0001 eacutes 07238

(95CI 0568908786) vs 07188 (95CI 0516709207) p=0969 voltak 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (42

aacutebra)

41 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel eacutelő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

86

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesa addicionaacutelis parameacuteterek alkalmazaacutesaacuteval

Szaacutemos az SHFM-ben eredetileg nem szereplő azonban a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacutetert (szeacuterum urea szeacuterum kreatinin GFR diabetes mellitus a bal kamrai

elektroacuteda poziacutecioacuteja eacutes bal kamrai uumlregi aacutetmeacuterők) vizsgaacuteltunk milyen meacuterteacutekben keacutepesek

javiacutetani a modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet A fent felsoroltak koumlzuumll oumlnmagaacuteban egyik parameacuteter

hozzaacuteadaacutesa sem javiacutetotta szignifikaacutensan a modell prediktiacutev erejeacutet azonban a veacutegdiasztoleacutes bal

kamrai aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja egyuumlttesen maacuter keacutepes volt a diszkriminaacutecioacute

javiacutetaacutesaacutera 2 eacutevneacutel de hosszabb taacutevon ez a hataacutes maacuter nem volt megfigyelhető (21 taacuteblaacutezat)

42 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute alapjaacuten implantaacutecioacutera keruumllő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

87

1 eacutev 2 eacutev 5 eacutev

SHFM 07377 (0657508179) 07936 (0731708556) 07572 (0645508689)

SHFM + diabetes 07447 (0664708247) 07948 (0733008565) 07583 (0640808758)

SHFM + Ds 07829 (0710708549) 08078 (0748708670) 07572 (0647008674)

SHFM + Dd 07934 (0720208665) 08119 (0752308715) 07622 (0652108723)

SHFM + BK elektroacuteda 07681 (0690308459) 08013 (0738008650) 07669 (0660008737)

SHFM + urea 07555 (0679308317) 08032 (0742408640) 07517 (0639408639)

SHFM + kreatinin 07422 (0664008203) 07976 (0736408588) 07550 (0639508705)

SHFM + GFR 07590 (0684908331) 07994 (0738408603) 07594 (0648508703)

SHFM + Dd BK elektroacuteda 08069 (0734108797) 08202 (0758008823) 07754 (0670208807)

21 taacuteblaacutezat A SHFM diszkriminaacutecioacutes profiljaacutenak ROC AUC eacuterteacutekei (95-os konfidencia intervallum) a modellben eredetileg nem szereplő parameacuteterekkel toumlrteacutenő kibőviacuteteacutest koumlvetően 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

88

V Megbeszeacuteleacutes

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese

Az elmuacutelt 10 eacutev robbanaacutesszerű fejlődeacutest hozott a SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute bdquokuratiacutevrdquo

kateacuteteres beavatkozaacutesok tereacuten Az iparilag fejlett orszaacutegok sziacutevelektrofizioloacutegiai

laboratoacuteriumaiban iacutegy hazaacutenkban is a PF vaacutelt a kateacuteterablaacutecioacutek leggyakoribb inidikaacutecioacutes

ceacutelpontjaacutevaacute (117) A szaacutembeli noumlvekedeacutesen tuacutel szembetűnő az ablaacutecioacutes technikaacutek

vaacuteltozatossaacutega is ami jelzi hogy a minden szempontboacutel optimaacutelis moacutedszert meacuteg nem sikeruumllt

megtalaacutelni A legtoumlbb centrumban jelenleg hűtoumltt fejű kateacuteterrel elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer vezeacuterleacuteseacutevel fokaacutelis pontroacutel pontra kialakiacutetott leacutezioacutekat hoznak leacutetre a PV antrum

koumlruumll A maacutesfeacutel eacutevtizedes tapasztalat elleneacutere meacuteg sok a bizonytalansaacuteg a hateacutekony ablaacutecioacutes

strateacutegiaacutet illetően is Vannak elkoumltelezett hiacutevei az autonoacutem modulaacutecioacutenak a PV szaacutejadeacutekok

koumlzeleacuteben elhelyezkedő vagus ganglionok roncsolaacutesa uacutetjaacuten maacutesok a bal pitvarban elősorban

annak haacutetsoacute falaacuten fellelhető alacsony amplitudoacutejuacute magas frekvenciaacutejuacute lokaacutelis bdquoCAFErdquo

elektrogramok (complex fractionated atrial electrogram) kiiacutertaacutesaacutet tartjaacutek fontosnak vagy

hosszuacute ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesaacutet a bal pitvar tetejeacuten (roof vonal) a mitraacutelis isthmuson

(valamelyik PV szaacutejadeacutek eacutes a mitraacutelis gyűrű koumlzoumltt) esetleg a haacutetsoacute pitvarfal teljes egeacuteszeacutenek

neacutegyzet alakban toumlrteacutenő izolaacutelaacutesaacutet a sebeacuteszi bdquoboxrdquo leacutezioacutehoz hasonloacutean Ugyancsak vannak

szoacuteszoacuteloacutei a biatriaacutelis jobb pitvarra is kiterjesztett ablaacutecioacutenak kuumlloumlnoumlsen perzisztaacuteloacute vagy

hosszan perzisztaacuteloacute PF eseteacuten(118 119) Ebben a koncepcionaacutelis bdquozűrzavarbanrdquo az egyeduumll

biztosnak tűnő eacutes a toumlbbseacuteg aacuteltal elfogadott arany szabaacutely hogy baacutermilyen PF eseteacuten a

kaeacuteteres beavatkozaacutes elmaradhatatlan eleme valamennyi PV szaacutejadeacutek tartoacutes elektromos

izolaacutelaacutesa akaacuter oumlnmagaacuteban akaacuter az emliacutetett kiegeacutesziacutető ablaacutecioacutekkal Baacuter napjainkra oacuteriaacutesi

mennyiseacutegű irodalmi adat halmozoacutedott fel a PV izolaacutecioacutes technikaacutera vonatkozoacutean ennek a

laacuteszoacutelag egyszerű szinte anatoacutemiai ablaacutecioacutenak toumlbb fontos probleacutemaacuteja nem megoldott

1 A PV izolaacutecioacutet nem sikeruumllt gyors biztonsaacutegosan elveacutegezhető moacutedszerreacute fejleszteni

olyannaacute amit roumlvid beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idővel a vilaacuteg sok centrumaacuteban

keacutepesek hasonloacute eredmeacutennyel elveacutegezni

dc_934_14

89

2 Az eredmeacutenyt doumlntően befolyaacutesolja hogy az operaacutetor mennyire gyakorlott a PVI-ban a

pontroacutel pontra moacutedszerrel elsősorban a beavatkozaacutesokat ezres nagysaacutegrendben veacutegző

centrumok keacutepesek kieleacutegiacutető biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutekat eacutes siker araacutenyt felmutatni

Ekoumlzben nyilvaacutenvaloacute hogy a betegek nagy szaacutemaacuteboacutel adoacutedoacute igeacutenyt csak jelentős szaacutemuacute

megfelelő sziacutenvonalon dolgozoacute intervencionaacutelis elektrofizioloacutegiai laboratoacuterium lehet

keacutepes kieleacutegiacuteteni

3 Tartoacutes elektromos PV izolaacutecioacutet a jelenlegi moacutedszerekkel gyakran nem sikeruumll eleacuterni A

betegek nem csekeacutely haacutenyadaacuteban a PF az ablaacutecioacutet koumlvetően visszateacuter aminek

haacutettereacuteben csaknem minden esetben kimutathatoacute legalaacutebb egy de aacuteltalaacuteban toumlbb

akutan sikerrel izolaacutelt veacutena elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese rekonnekcioacuteja

A bdquosingle shotrdquo koncepcioacute az egyszerűsiacutetett kateacuteter technoloacutegia ezekre a kihiacutevaacutesokra

kiacutenaacutel megoldaacutest olyan eszkoumlzoumlkkel amelyek egyszeri pozicionaacutelaacutes utaacuten a veacutena szaacutejadeacutek teljes

koumlrcikke menteacuten keacutepesek leacutezioacutet kialakiacutetani ez aacuteltal gyorsabbaacute eacutes technikailag egyszerűbbeacute

koumlnnyebben elsajaacutetiacutethatoacutevaacute teszik a beavatkozaacutest

A fagyasztoacute ballon megjeleneacutese keacutet szempontboacutel is fontos uacutejdonsaacutegot jelentett a

koraacutebbi moacutedszerekhez keacutepest A felfuacutejhatoacute ballon amit vezetődroacutet segiacutet a megfelelő PV

szaacutejadeacutekban pozicionaacutelni egyben stabilizaacutelni a tervezők vaacuterakozaacutesa szerint egyszerűbbeacute eacutes

biztonsaacutegosabbaacute teszi az ablaacutecioacutet kuumlloumlnoumlsen a keveacutesbeacute tapasztalt operaacutetorok szaacutemaacutera mivel

a veacutenaacuteba vezetett droacutet folyamatos anatoacutemiai jelzőkeacutent is szolgaacutel minimalizaacutelja a teacutevesen

maacutesik veacutenaacuteban vagy akaacuter a fuumllcseacuteben toumlrteacutenő ablaacutecioacute lehetőseacutegeacutet A maacutesik leacutenyeges

kuumlloumlnbseacuteg a RF ablaacutecioacutekhoz keacutepest magaacutenak a fagyasztaacutesnak a cryoenergiaacutenak a

transzkateacuteteres felhasznaacutelaacutesa Az aritmia sebeacuteszetben maacuter eacutevtizedek oacuteta hasznaacutelt fagyasztoacute

toll (cryoprobe) bizonyiacutetotta alkalmassaacutegaacutet sőt a leginkaacutebb bdquoszoumlvet baraacutetrdquo eacutes biztonsaacutegos

ablaacutecioacutes energiaacutenak tartjaacutek ami a RF aacuteramnaacutel keveacutesbeacute trombogeacuten leacutezioacutet hoz leacutetre eacutes a szoumlveti

ruptura veszeacutelye is kisebb

A CB hazai felhasznaacutelaacutesa kapcsaacuten Foumlldesi eacutes mtsai (120) koumlzoumllteacutek 3 esetuumlket nagyobb

beteg kohorszon szerzett tapasztalatokroacutel elsőkeacutent munkacsoportunk szaacutemolt be Az egymaacutest

koumlvető első 55 beteg kezeleacutese soraacuten eleacutert eredmeacutenyeinket nemzetkoumlzi adatokkal toumlrteacutenő

oumlsszehasonliacutetaacutesban a 22 taacuteblaacutezat tartalmazza Az akut veacutegpontnak tekintett teljes pulmonaacutelis

veacutena izolaacutecioacutet betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban eacutertuumlk el uacutegy hogy mindoumlssze egyetlen

dc_934_14

90

ballont hasznaacuteltunk Az ideacutezett szerzők koumlzuumll hozzaacutenk hasonloacutean kizaacuteroacutelag a nagyobb meacuteretű

28 mm-es ballont csak Chun eacutes mtsai (36) hasznaacuteltaacutek amivel teljes izolaacutecioacutet betegeik 93 -

aacuteban tudtak eleacuterni a mieacutenkneacutel aacutetlagosan toumlbb mint 1 oacuteraacuteval hosszabb szaacutemos nagyon

hasznos technikai uacutejiacutetaacutest is felvonultatoacute beavatkozaacutesok soraacuten A toumlbbi szerző a betegek

jelentős reacuteszeacuteben keacutetfeacutele ballon meacuteret eacutes fokaacutelis cryo-kateacuteter hasznaacutelataacuteval eacutert el magas

izolaacutecioacutes araacutenyt a csak egy ballon meacuteret alkalmazaacutesaacuteval eleacutert eredmeacutenyek a mieacutenkhez

hasonloacuteak voltak (ld 4 taacuteblaacutezat szoumlvegmagyaraacutezatokkal) A beavatkozaacutesi eacutes fluoroszkoacutepiaacutes

idők ez utoacutebbi koumlzleacutesekben is jelentősen meghaladjaacutek az aacuteltalunk meacutert időket a raacutefordiacutetaacutesi

toumlbbletkoumlltseacutegek a toumlbbszoumlroumls kateacuteter felhasznaacutelaacutes miatt ugyancsak nem elhanyagolhatoacuteak

Az irodalmi adatokkal oumlsszhangban leggyakoribb szoumlvődmeacutenyuumlnk a jobb oldali rekeszbeacutenulaacutes

volt ami aacuteltalaacuteban a CB ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute probleacutema (fokaacutelis fagyasztaacutesnaacutel is előfordul)

szerencseacutere az eddigi tapasztalatok szerint idővel csaknem mindig visszateacuter a rekeszideg

műkoumldeacutese

A betegeink feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutese soraacuten tapasztalt aritmiamentesseacuteg araacutenya

leacutenyegesen nem marad el maacutesok eredmeacutenyeitől (22 taacuteblaacutezat) annak elleneacutere hogy teljes

izolaacutecioacutet csak betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban sikeruumllt eleacuterni Nem megkeacuterdőjelezhető a

mineacutel teljesebb izolaacutecioacute fontossaacutega ugyanakkor neacutemileg csaloacutedaacutest keltő a viszonylag magas

aritmia rekurrencia az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is paroxysmaacutelis PF-ban szenvedő

betegeinken (19-ből 8 beteg) Maacutesokeacuteval oumlsszhangban sajaacutet eredmeacutenyeink is arra utalnak

hogy a bal pitvar-pulmonaacutelis veacutena koumlzoumltti elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese akutan sikeres CB

izolaacutelaacutes utaacuten sem ritka Aacuteltalaacutenosnak tűnő tapasztalat az is hogy a CB első generaacutecioacutes tiacutepusa

nem keacutepes minden esetben alkalmazkodni a PV-k anatoacutemiai meacuteret eacutes alakbeacuteli

vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutehoz Az eszkoumlz koumlzelmuacuteltban megjelent uacutejabb generaacutecioacuteja reacuteszben

rugalmassaacutegaacutenak reacuteszben a ballon felsziacuteneacuten leacutetrehozott homogeacutenebb hőmeacuterseacuteklet

eloszlaacutesnak (4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutez fuacutevoacutekaacutet hasznaacutelnak) koumlszoumlnhetően hateacutekonyabb

illeszkedeacutest eacutes PV izolaacutecioacutet biztosiacutet ennek eacuterteacutekeleacuteseacutere szaacutemos vizsgaacutelat folyamatban van

dc_934_14

91

Szerzouml Betegszaacutem Parox

oumlsszes

Proc Idő

(min)

Fluoro idő

(min)

Teljes PV

izolaacutecioacute a

betegek -

ban

Aritmiamentesseacuteg

() az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Szoumlvőd-

meacuteny

()

Toacuteth Zs 55 86 155+100 34+32 67 47 (oumlsszes beteg)

52 (Parox)

13

Van Belle

Eur Heart J

2007

57 100 211+108

261+83

52+36

66+33

61 60 (3 hoacutenap) 10

Malmborg

Europace

2008

40 80 239+48 57+11 56 525 175

Neumann

JACC 2008

346 85 170 40 75 74 (Parox)

42 (Perziszt)

10

Van Belle

Europace

2008

141 100 207+79

50+28 NA 59 (12

hoacutenap)

nincs

adat

Chun Eur

Heart J

2009

27 100 220 42 93 70 11

22 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink irodalmi adatokkal oumlsszehasonliacutetva

Csak CB hasznaacutelata eseteacuten CB + fokaacutelis cryoablaacutecioacute eseteacuten Az esetek egy reacuteszeacuteben 2 feacutele meacuterteű ballont eacutes fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacutetert is hasznaacuteltak Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 100 ban

sikeres) Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 91 -ban

sikeres) Csak egy CB hasznaacutelataacuteval eleacutert eredmeacuteny (keacutet kuumlloumlnboumlző meacuteretű CB eacutesvagy fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacuteter

hasznaacutelataacuteval az izolaacutecioacute 97 -ban volt sikeres) AAD neacutelkuumlli aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes 1 vagy 2 ablaacutecioacutes beavatkozaacutes utaacuten

A fagyasztoacute ballon bevezeteacuteseacutet a klinikai gyakorlatba roumlvid időn beluumll koumlvette egy

maacutesik egyszerűsiacutetett moacutedszer a faacutezisos RF ablaacutecioacute aminek hasznaacutelataacutet Magyarorszaacutegon

elsőkeacutent Klinikaacutenkon vezettuumlk be A bdquosingle-shotrdquo koncepcioacute hasonloacute volt mint a CB eseteacuteben

A PVI gyors eacutes egyszerű kivitelezeacuteseacutere egy koumlrkoumlroumls multipolaacuteris kateacutetert a PVAC-et

terveztek ami a PV szaacutejadeacutekban szinteacuten vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel toumlrteacutenő pozicionaacutelaacutesa utaacuten

akaacuter egyetlen 1 percig tartoacute energiakoumlzleacutessel keacutepes a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes vonal leacutetrehozaacutesaacutera

dc_934_14

92

A moacutedszer visszateacutereacutest jelent a RF energiaacutehoz de keacutet szempontboacutel is kuumlloumlnboumlzik annak

koraacutebban hasznaacutelt moacutedjaacutetoacutel 1 az energialeadaacutes ciklusos (duty-cycled) a teacutenyleges

aacuteramleadaacutesi perioacutedusokat szuumlnetek vaacutelasztjaacutek el abboacutel az elgondolaacutesboacutel hogy a veacuteraacuteramlaacutes

hűtő hataacutesa eacuterveacutenyesuumllhessen 2 A RF aacuteramleadaacutes az egyes elektoacutedaacutekra unipolaacuteris eacutes

bipolaacuteris moacutedban illetve ezek vaacuteltozoacute araacutenyaacuteban veacutegezhető

Kezdeti eredmeacutenyeink azt mutattaacutek hogy a beavatkozaacutesok leacutenyegesen roumlvidebb időt

vesznek igeacutenybe A teljes procedura idő mellett a sugaacuteridő is jelentősen csoumlkken a fokaacutelis

ablaacutecioacutes sőt a CB eljaacuteraacutesokhoz viszonyiacutetva is mikoumlzben a hateacutekonysaacuteg a metaanaliacutezisek

alapjaacuten oumlsszevethető a fokaacutelis RF ablaacutecioacute eredmeacutenyeivel baacuter sajaacutet adataink roumlvid mindoumlssze

6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutest eacutes alacsony mintaszaacutemot tuumlkroumlznek Leacutenyeges hogy a beavatkozaacutessal

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny ebben a kezdeti tanuloacute perioacutedusban sem fordult elő Figyelembe kell

azonban venni hogy ezeknek a betegeknek egy reacuteszeacuteben a PVAC ablaacutecioacutet nem első

beavatkozaacuteskeacutent hanem egy koraacutebbi sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuteni aritmia visszateacutereacutes miatt

veacutegeztuumlk tehaacutet a PV-k jelenteacutekeny reacuteszeacutet vagy egyaacuteltalaacuten nem vagy csak reacuteszlegesen kellett

reizolaacutelni A feltűnően roumlvid 2 oacuteraacuten beluumlli aacutetlagos beavatkozaacutesi idő eacutes a nagyon magas akutan

sikeres izolaacutecioacutes araacuteny szempontjaacuteboacutel ez fontos teacutenyező lehetett

Mind a CB mind a PVAC hasznaacutelataacuteval kapcsolatos első a technikaacuteval toumlrteacutenő

ismerkedeacutes időszakaacuteboacutel szaacutermazoacute eredmeacutenyeink igazoltaacutek azokat az egyszerűsiacutetett PF

ablaacutecioacutes eljaacuteraacutesokkal szembeni vaacuterakozaacutesokat hogy viszonylag kis esetszaacutem mellett is

gyorsan elsajaacutetiacutethatoacuteak legyenek Fontos hangsuacutelyozni hogy a beavatkozaacutesokat megelőzően

PF miatt fokaacutelis pontroacutel pontra RF ablaacutecioacutet is csak korlaacutetozott szaacutemban veacutegeztuumlnk tehaacutet

jelentős PF ablaacutecioacutes gyakorlatunk maacutes moacutedszerrel sem volt Az operaacutetor tapasztalat esetleges

hataacutesaacutet a beavatkozaacutesi parameacuteterekre a szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutegaacutera valamint az akut eacutes

tartoacutes sikeraraacutenyra egy kiterjesztett mintaacuten is megvizsgaacuteltuk az Inteacutezetuumlnkban veacutegzett első

132 faacutezisos RF ablaacutecioacute (ebben az elemzeacutesben nem szerepeltek koraacutebban maacutes moacutedszerrel PF

ablaacutecioacutera keruumllt betegek adatai) alapjaacuten Megaacutellapiacutetottuk hogy az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időben eacutes az RF

alkalmazaacutesok szaacutemaacuteban szignifikaacutens a bevatkozaacutesi idők alakulaacutesaacuteban trend szintű bdquotanulaacutesi

effektusrdquo eacuterveacutenyesuumllt Ugyanakkor ilyen oumlsszefuumlggeacutest nem talaacuteltunk a sikeraraacutenyra eacutes a

szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra vonatkozoacutean Meglepő moacutedon hasonloacute vizsgaacutelat alig talaacutelhatoacute az

irodalomban A tanulaacutesi goumlrbe eacutes toumlbb a beavatkozaacutessal oumlsszefuumlggő indikaacutetor kapcsolataacutet 208

egymaacutest koumlvető pontről pontra toumlteacutenő AF ablaacutecioacute kapcsaacuten Sairaku eacutes mtsai vizsgaacuteltaacutek(121)

dc_934_14

93

Eredmeacutenyeik azt mutattaacutek hogy nem csak a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacuteaacutesi idők de a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa eacutes a 6-hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is szignifikaacutensan javult a

beavatkozaacutesi tapasztalattal Az amerikai Johns Hopkins koacuterhaacutezban (122) veacutegzett 641 fokaacutelis

RF beavatkozaacutes soraacuten szoumlvődmeacuteny 9-ban fordult elő az első 100 eacutes 43-ban a tovaacutebbi 541

ablaacutecioacute kapcsaacuten A maacuter ideacutezett egeacutesz vilaacutegra kiterjedő felmeacutereacutes (34) is igazolta eacutes a legutoacutebbi

PF ablaacutecioacuteroacutel kiadott konszenzus dokumentumban (33) meg is fogalmaztaacutek hogy mind a

biztonsaacuteg mind a hateacutekonysaacuteg jobb azokban a centrumokban ahol eacutevente 100 felett van a

beavatkozaacutesi szaacutem Ez az ajaacutenlaacutes doumlntően a fokaacutelis PF ablaacutecioacutekboacutel levont tapasztalaton alapul

A single-shot ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutevel kapcsolatban 3 koumlzleacutesről van tudomaacutesunk Woacutejcik

eacutes mtsai (123) egy nagy volumenű centrum 8 eacuteves CB ablaacutecioacutes tapasztalataacuteroacutel szaacutemoltak be A

beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők minden eacutevben csoumlkkentek az 1-eacuteves aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes

(aacutetlagosan 73 ) javult azonban a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesban ilyen tanulaacutesi effektus nem

volt megfigyelhető Egy maacutesik vizsgaacutelatban a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az időkoumlzben a klinikai

gyakorlatba bevezetett endoszkoacutepiaacutes leacutezer ballonnal (EAS HeartLightTM CardioFocus

Marlborough MA USA) hasonliacutetottaacutek oumlssze az első 50-50 betegben (124) A beavatkozaacutesi eacutes

aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők mindkeacutet technoloacutegiaacuteval a 6 hoacutenapos aritmiamentesseacuteg csak a leacutezer

ablaacutecioacuteknaacutel mutatott tanulaacutesi effektust a faacutezisos RF ablaacutecioacutenaacutel nem Egy kezdő PF ablaacutecioacutes

centrumban veacutegzett a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az elektroanatoacutemiailag vezeacuterelt fokaacutelis RF

moacutedszerrel randomizaacuteltan oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelat az első 109 beteg alapjaacuten előbbivel 68

utoacutebbival 39 aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mutatott hasonloacute szoumlvődmeacuteny előfordulaacutes mellett

(125) A procedura eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő szignifikaacutensan roumlvidebb volt faacutezisos RF hasznaacutelata

mellett

A kezdeti kedvező eredmeacutenyek alapjaacuten klinikaacutenkon mind a CB mind a faacutezisos RF

ablaacutecioacutekat eacutevek oacuteta rutinszerűen veacutegezzuumlk A technoloacutegia betegspecifikus megvaacutelasztaacutesaacutenak

joacutel koumlruumlliacutert szempontjai azonban kidolgozatlanok ezeacutert is tartottuk fontosnak a keacutet moacutedszer

koumlzvetlen oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Hasonloacute tervezeacutesű vizsgaacutelatroacutel koraacutebban csak Malmborg eacutes

mtsai (126) szaacutemoltak be Eredmeacutenyeiket a sajaacutetunkeacuteval oumlsszehasonliacutetva a legszembetűnőbb

kuumlloumlnbseacuteg az aacuteltalunk eleacutert szaacutemottevően roumlvidebb sugaacuter eacutes teljes beavatkozaacutesi idő volt mind

a keacutet technoloacutegia de kuumlloumlnoumlsen a faacutezisos RF alkalmazaacutesakor (271 versus 47 illetve 1138

versus 167 perc) Ez utoacutebbi legkeacutezenfekvőbb magyaraacutezata hogy Malmborg vizsgaacutelataacuteban az

oumlssz ablaacutecioacutes idő 54 perc volt ami baacuter az adat a koumlzlemeacutenyben nem szerepel mindenkeacuteppen

nagyszaacutemuacute ablaacutecioacutes proacutebaacutelkozaacutest jelez Ennek legvaloacutesziacutenűbb oka hogy megfelelő elektroacuteda-

dc_934_14

94

szoumlvet kontaktust egy időben az elektroacutedaacutek toumlbbseacutegeacuten nem sikeruumllt eleacuterniuumlk ezeacutert az RF

applikaacutecioacutekat sok esetben csak egy-keacutet elektroacutedapaacuteron veacutegezteacutek tehaacutet a multipolaacuteris kateacuteter

kiacutenaacutelta előnyoumlket nem igazaacuten sikeruumllt kihasznaacutelni Sajaacutet eredmeacutenyeink ugyanakkor nagyon

hasonloacuteak Andrade metaanaliacuteziseinek adataihoz mind a CB (27) mind a faacutezisos RF ablaacutecioacutera

(20) vonatkozoacutean A keacutet moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet illetően faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal

szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időket eacutertuumlnk el eacutes AAD hasznaacutelata

mellett az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is jobb volt mint a CB-nal kezelt betegeken A toumlbbi vizsgaacutelt

parameacuteterben nem volt statisztikai kuumlloumlnbseacuteg de a CB csoportban a teljes akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez 4 esetben fokaacutelis RF alkalmazaacutesra volt szuumlkseacuteg Oumlsszesseacutegeacuteben uacutegy tűnik hogy

ellenteacutetben a Malmborg vizsgaacutelat megaacutellapiacutetaacutesaival sajaacutet eredmeacutenyeink kedvezőbbek voltak a

faacutezisos RF hasznaacutelataacuteval meacuteg uacutegy is hogy a CT előszűreacutes alapjaacuten CB-ra alkalmatlannak tartott

betegeket eleve a faacutezisos RF ablaacutecioacutera soroltuk Megfigyeleacuteseink alkalmazhatoacutesaacutegaacutet a jelen

gyakorlat szaacutemaacutera ugyanakkor csoumlkkentik azok a fontos vaacuteltozaacutesok amelyeket a CB

technoloacutegiaacuteban az utoacutebbi eacutevekben vezettek be Ezek koumlzuumll az egyik fontos fejleszteacutes az

Achieve vezetődroacutet (Medtronic Carlsbad Ca USA) megjeleneacutese amely nem csak a PV

szaacutejadeacutekhoz vezeti eacutes stabilizaacutelja a ballont de keacutepes a veacutenaacuten beluumlli elektrogram a PV

potenciaacutelok vaacuteltozaacutesaacutet is folyamatosan monitorozni Ezaacuteltal a ballon toumlbbszoumlri eltaacutevoliacutetaacutesa eacutes

uacutejboli bevezeteacutese a bal pitvarba (ami a Lasso elektroacuted kateacuteterrel valoacute csereacutek miatt a koraacutebbi

gyakorlat volt) elkeruumllhető ami a beavatkozaacutesi időt vaacuterhatoacutean csoumlkkenti raacuteadaacutesul a PV

potenciaacutelok eltűneacuteseacutenek dinamikaacuteja prediktiacutev lehet az izolaacutecioacute tartoacutessaacutegaacutera Ilyen iraacutenyuacute

vizsgaacutelatok folyamatban vannak A maacutesik leacutenyeges koraacutebban maacuter emliacutetett technikai

vaacuteltoztataacutes hogy a CB maacutesodik generaacutecioacuteja (Artic Front Advance Medtronic Carlsbad Ca

USA) a koraacutebbi 4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutezfuacutevoacutekaacutet tartalmaz ezaacuteltal egyenletesebb hűtő hataacutest

hoz leacutetre a ballon elűlső profilja menteacuten ami hateacutekonyabb cryoapplikaacutecioacutet biztosiacutethat meacuteg

nem teljesen optimaacutelis ballon felfekveacutes mellett is A jelen gyakorlat szaacutemaacutera leszűrhető

tanulsaacuteg hogy megfelelő PV anatoacutemia eseteacuten mindkeacutet technikai racionaacutelis alternatiacutevaacutet kiacutenaacutel

koumlzoumlttuumlk a vaacutelasztaacutesnaacutel a beteg preferencia figyelembe veacuteteleacutere is lehetőseacuteg van leacuteveacuten a CB

ablaacutecioacute keveacutesbeacute faacutejdalmas moacutedszer

A PF miatt veacutegzett kateacuteterablaacutecioacutek jelentős haacutenyadaacuteban a ritmuszavar visszateacutereacutese

miatt szuumlkseacutegesseacute vaacutelik a beavatkozaacutes megismeacutetleacutese (43) Ennek soraacuten csaknem minden

esetben egy vagy toumlbb koraacutebban izolaacutelt PV elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacuteseacutet

rekonnekcioacutejaacutet sikeruumll igazolni fuumlggetlenuumll az első beavatkozaacutesnaacutel hasznaacutelt ablaacutecioacutes

dc_934_14

95

technoloacutegiaacutetoacutel (40-42) Mindez eacuterveacutenyes tehaacutet CB ablaacutecioacutet koumlvetően is mely esetben 1 eacuteven

beluumll az esetek koumlzel feleacuteben figyelteacutek meg a ritmuszavar visszateacutereacuteseacutet (3536) Fuumlrnkranz eacutes

munkataacutersainak koumlzleacutese szerint CB ablaacutecioacutet koumlvetően a PV rekonnekcioacute predilekcioacutes helyei a

PV-k alsoacute szegmentumai illetve a bal fuumllcse eacutes a bal oldali tuumldőveacutenaacutek aacuteltal koumlzrefogott teruumllet

(127) Az alsoacute tuumldőveacutenaacutek eseteacuteben a ballon optimaacutelis poziciacuteonaacutelaacutesa aacuteltalaacuteban nehezebb mint

a felső PV-aacutek eseteacuteben tovaacutebbaacute a PV szaacutejadeacutek alakja eacutes elhelyezkedeacutese jelentősen befolyaacutesolja

a ballonos okkluacutezioacute meacuterteacutekeacutet eacutes az izolaacutecioacute akut eacutes hosszuacute taacutevuacute sikereacutet A PV-aacutek mineacutel

toumlkeacuteletesebb occlusioacuteja amit a veacutenaacuteba befecskendezett kontrasztanyag minimaacutelis vagy

egyaacuteltalaacuten nem laacutethatoacute visszaaacuteramlaacutesa jelez a hateacutekony leacutezioacute leacutetrehozaacutesaacutenak fontos felteacutetele

A nagyon vaacuteltozatos PV anatoacutemiaacutehoz a jelenleg 2-feacutele meacuteretben forgalmazott CB kateacuteter nem

minden esetben keacutepes toumlkeacuteletesen alkalmazkodni Ennek a probleacutemaacutenak az aacutethidalaacutesaacutera a

gyakorlott operatőroumlk speciaacutelis manővereket dolgoztak ki (36) de iacutegy is szuumlkseacutegesseacute vaacutelhat a

CB-nal veacutegzett fagyasztaacutes kiegeacutesziacuteteacutese fokaacutelis ablaacutecioacutes (cryo- vagy RF) leacutezioacutekkal a teljes

izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez (27) A PV-k elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese CB ablaacutecioacute utaacuten tehaacutet

gyakran annak a koumlvetkezmeacutenye hogy a CB kateacuteter alaki eacutes meacuteretbeli adottsaacutegai miatt csak

korlaacutetozottan keacutepes alkalmazkodni a PV anatomiaacutehoz Mindezek alapjaacuten logikusnak tűnik maacutes

kateacuteteres technoloacutegia alkamazaacutesa a megismeacutetelt ablaacutecioacute soraacuten

A CB ablaacutecioacute utaacuten maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett ablaacutecioacutek hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyeiről csupaacuten neacutehaacuteny tanulmaacuteny aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Ezekben a megismeacutetelt

beavatkozaacuteshoz vagy szinteacuten CB-t vagy fokaacutelis RF kateacutetert hasznaacuteltak (23 taacuteblaacutezat) A PVAC-

rel veacutegzett reablaacutecioacute utaacuteni aritmiamentesseacuteget a mi centrumunk vizsgaacutelta

előszoumlr Felteacuteteleztuumlk hogy a PVAC mivel maacutes fajta energiaacutet hasznaacutel (RF aacuteram) eacutes kikeacutepzeacutese

a sziacutevuumlregen beluumlli manőverezhetőseacutege is kuumlloumlnboumlzik a CB kateacutetertől tartoacutesan keacutepes izolaacutelni

azokat a PV szaacutejadeacutekokat amelyekneacutel ezt CB kateacuteterrel nem sikeruumllt eleacuterni Eredmeacutenyeink

igazoljaacutek ezt a felteveacutesuumlnket a CB ablaacutecioacute soraacuten tapasztalt neheacutezseacutegek az akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges nagy-szaacutemuacute cryoapplikaacutecioacute neacutemelyik PV eseteacuten nem volt prediktiacutev

hasonloacute probleacutema előfordulaacutesaacutera a PVAC alkalmazaacutesa soraacuten eacutes ezekben a veacutenaacutekban sem volt

toumlbb RF applikaacutecioacutera szuumlkseacuteg A procedura eacutes a hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegi eredmeacutenyeink

hasonloacuteak voltak mint a fokaacutelis RF ablaacutecioacutes technikaacutet alkalmazoacute munkacsoportok mutatoacutei eacutes

kedvezőbbek mint az ismeacutetelt beavatkozaacutesnaacutel is CB ablaacutecioacutet alkalmazoacute centrumok

eredmeacutenyei (23 taacuteblaacutezat) Az aacuteltalunk vaacutelasztott PVAC technoloacutegia mellett szoacutel egyszerűseacutege

tovaacutebbaacute hogy a kateacuteter nemcsak energiakoumlzleacutesre hanem az elektromos potenciaacutelok

dc_934_14

96

regisztraacutelaacutesaacutera eacutes a vezeteacutes visszateacutereacutest mutatoacute teruumlletek gyors reablaacutecioacutejaacutera is alkalmas 3 D

teacuterkeacutepező rendszer neacutelkuumll is Megfontolaacutesra eacuterdemes hogy a PVAC eacutes a CB egyaraacutent single-

shot kateacuteterek amelyek szaacutemos technikai elemuumlkben hasonloacuteak (vezetődroacutet hasznaacutelata

ugyanaz a hajliacutethatoacute sheath megfelelő poziciacuteonaacutelaacutest koumlvetően a PV szaacutejadeacutekok koumlruumlli keveacutes

energiakoumlzleacutessel kialakiacutethatoacute koumlrkoumlroumls leacutezioacutek) ezeacutert az operatőrtől is hasonloacute keacuteszseacuteget

tapasztalatot igeacutenyelnek eacutes roumlvidebb idő alatt elsajaacutetiacutethatoacutek mint a fokaacutelis pontroacutel pontra

technika A valamely single shot technikaacuteban valoacute jaacutertassaacuteg ezeacutert is teszi logikus eacutes vonzoacute

alternativaacutevaacute egy maacutesik hasonloacute technika alkalmazaacutesaacutet amennyiben az aritmia visszateacutereacutese

miatt ez szuumlkseacutegesseacute vaacutelik

23 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink oumlsszehasonliacutetaacutesa maacutes vizsgaacutelatokkal

Oumlsszefoglalaacutes

Keacutet egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes moacutedszer a multipolaacuteris faacutezisos RF eacutes a CB ablaacutecioacutek hazai

bevezeteacutese kapcsaacuten tapasztalataink mindkeacutet technikaacuteval pozitiacutevak A procedura parameacuteterek

hateacutekonysaacutegi eacutes a biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutek maacuter a tanulaacutesi faacutezisban is megfelelőek hasonloacuteak

maacutes centrumok eredmeacutenyeihez A faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten baacuter neacutemelyik beavatkozaacutesi

Publikaacutecioacutek Ablaacutecioacutes

technika

Betegszaacutem

(n)

Ismeacutetelt

beavatkozaacutes

utaacuteni koumlveteacutes

ideje

PFPT

mentes

siker AAD

neacutelkuumll

Procedura idő

(SD)(min)

Sugaacuteridő

(SD)(min)

Van Belle

2008

CB + CB 24 225 (SD 137)

nap

54

nincs adat nincs adat

Schade 2013

CB + CB

47

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedussal)

60

1471 (478)

361 (151)

Conte 2013 CB +

fokaacutelis RF

29

202 (SD107)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

86

123 (29)

14 (8)

Godin 2013

CB +

fokaacutelis RF

44

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedus neacutelkuumll)

77

109 (33)

147 (83)

Kiss 2013

CB + PVAC

34

213 (SD 12)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

79

104 (38)

261 (162)

dc_934_14

97

parameter javulaacutesa tanulaacutesi effektust jelzett a 6-hoacutenapos sikeraraacuteny eacutes a szoumlvődmeacuteny

gyakorisaacuteg a kezdeti faacutezisban sem volt rosszabb mint a keacutesőbbi beavatkozaacutesoknaacutel A keacutet

moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten neacutehaacuteny mutatoacute alapjaacuten a faacutezisos RF ablaacutecioacutek tűnnek

kedvezőbbnek Oumlsszesseacutegeacuteben eacutesszerűnek tűnik e keacutet koncepcioacutejaacuteban eacutes technikaacutejaacuteban is

hasonloacute toumlbb szempontboacutel bdquocsere szabatosrdquo moacutedszernek a bdquoPF ablaacutecioacutes repertoaacuteronrdquo tartaacutesardquo

egy koumlzepes volumenű ablaacutecioacutes centrumban első beavatkozaacuteskeacutent a beteg-specifikus eacutes beteg

preferaacutelt vaacutelasztaacutesi opcioacute rekurraacuteloacute esetekneacutel pedig az egymaacutest koumlvető eacutes kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutes lehetőseacutege eacuterdekeacuteben

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt

A diffuacutezioacutes MR-rel detektaacutelhatoacute tuumlnetmentes cerebraacutelis leacutezioacutek klinikai jelentőseacutege

egyelőre ismeretlen Eddigi adatokboacutel arra lehet koumlvetkezteni hogy az esetek jelentős

reacuteszeacuteben csupaacuten aacutetmeneti jelenseacutegről van szoacute ami neacutehaacuteny heacutet eltelteacutevel maacuter nem mutathatoacute

ki kuumlloumlnoumlsen eacuterveacutenyes ez a kis aacutetmeacuterőjű elvaacuteltozaacutesokra (128) A szubklinikus cerebraacutelis

iszkeacutemia eacutes a kognitiv funkcioacute romlaacutes kapcsolata nem zaacuterhatoacute ki azonban egy kis betegszaacutemuacute

vizsgaacutelatban az uacutejonnan kialakult leacutezioacutek nem korrelaacuteltak a kognitiacutev funkcioacutes tesztek

eredmeacutenyeacutevel (48)

A szubklinikus agyi iszkeacutemia jelenseacutegeacutenek felismereacuteseacutet a cerebraacutelis MR vizsgaacutelatok

tetteacutek lehetőveacute eacutes az oacuteta ezt tekintik az arany standardnak a kateacuteterablaacutecioacute tuumlnetmentes agyi

koumlvetkezmeacutenyeinek vizsgaacutelataacutera Ugyanakkor a moacutedszer fontos korlaacutetja hogy a leacutezioacutek maacuter

csak a beavatkozaacutes utaacuten keruumllnek felismereacutesre ami az adott beteg szaacutemaacutera klinikai előnyt

nem biztosiacutet Az ablaacutecioacute utaacuteni eredmeacuteny ugyan csak nem nyuacutejt informaacutecioacutet a leacutezioacutek

keletkezeacuteseacutenek pontos idejeacuteről eacutes mechanizmusaacuteroacutel Az emboacutelusok keletkezeacuteseacutenek real-time

vizsgaacutelata toumlbb lehetseacuteges előnnyel jaacuter (60 61) Elsőkeacutent Kilicaslan szaacutemolt be a MES-ok TCD

detektaacutelaacutesaacuteroacutel irrigaacutelt RF kateacuteterekkel veacutegzett fokaacutelis PV antrum izolaacutelaacutes soraacuten (62)

Kimutattaacutek hogy mikroemboacutelusok minden beavatkozaacutes kapcsaacuten keletkeznek raacuteadaacutesul

meglepően magas szaacutemban Ezen feluumll sikeruumllt oumlsszefuumlggeacutest igazolniuk a beavatkozaacutes alatti

MES-szaacutemok eacutes a manifeszt stroke szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt Ebben a vizsgaacutelatban a TCD mellett

ICE-val detektaacuteltaacutek a bal pitvarban a mikrobuboreacutek keacutepződeacutest aminek a meacuterteacuteke szinteacuten

oumlsszefuumlggoumltt az oumlsszes MES szaacutemaacuteval Tovaacutebbi keacutet koumlzleacutes jelent meg PF ablaacutecioacute alatt veacutegzett

dc_934_14

98

TCD eredmeacutenyeacutevel kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek mellett (63129) Ezek az MR

eredmeacutenyekkel oumlsszhangban igazoltaacutek hogy a mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke oumlsszefuumlgg az

alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval

A CB eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelhatoacute MES-ok oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteval

mindenekelőtt azt vizsgaacuteltuk hogy a TCD-vel regisztraacutelt mikroemboacutelus szaacutemok mennyire

csengenek oumlssze az MR eredmeacutenyekkel (49 50) Ennek eldoumlnteacuteseacutere a SCI-val leggyakrabban

eacutes legkritkaacutebban taacutersuloacute PF ablaacutecioacutes moacutedszerek alkalmasnak tűntek Eredmeacutenyeink ezeket a

vaacuterakozaacutesokat igazoltaacutek maacuter korlaacutetozott esetszaacutem mellett is nagyon jelentős volt a MES-

szaacutemokban megmutatkozoacute kuumlloumlnbseacuteg afaacutezisos RF ablaacutecioacuteval toumlbb mint keacutetszeres a CB-hoz

keacutepest eacutes az erőteljesebb intraoperatiacutev heparinizaacutelaacutes sem tudta a kuumlloumlnbseacuteget szaacutemottevően

befolyaacutesolni A TCD eredmeacutenyei tehaacutet koumlvetteacutek a DW-MR vizsgaacutelatok alapjaacuten vaacuterhatoacute trendet

iacutegy alkalmasnak tűnnek kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek eacutes proceduraacutelis vaacuteltozatataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak felmeacutereacuteseacutere Vizsgaacutelatunk azonban nem csak a

mikroemboacutelusok szaacutemaacuteroacutel de azok termeacuteszeteacuteről is adatokkal szolgaacutelt Kimutattuk hogy az

ablaacutecioacutes moacutedszertől eacutes az intraoperatiacutev antikoagulaacutecioacutes protokolltoacutel fuumlggetlenuumll a MES-ok

tuacutelnyomoacute reacuteszben gaacutez eredetűek szolid partikulumok kevesebb mint 20-ban alkotjaacutek Baacuter

egyeacutertelmű bizonyiacuteteacutek nincs aacuteltalaacutenos veacutelemeacuteny szerint a gaacutez emboacutelusok keveacutesbe

veszeacutelyesek Adataink alapjaacuten ugyanakkor egyeacutertelmű hogy baacutermely perioperatiacutev

antikoagulaacutens kezeleacutes mellett is a PVAC ablaacutecioacutek soraacuten a MES-ok mindkeacutet oumlsszetevőjeacutet

nagyobb szaacutemban lehetett detektaacutelni mint CB beavatkozaacutesok alatt Tovaacutebbi fontos

felismereacutesnek tartjuk hogy a mikroembolizaacutecioacute intenzitaacutesa eacutes eloszlaacutesa a beavatkozaacutesok

kuumlloumlnboumlző szakaszaiban fontos elteacutereacutest mutatott a CB illetve a PVAC ablaacutecioacutek mellett A

fagyasztaacutesos eljaacuteraacutesnaacutel egyenletes eloszlaacutest talaacuteltunk ami arra utal hogy maga a kateacuteter

manipulaacutecioacute a ballon felfuacutejaacutesa eacutes leengedeacutese a kontrasztanyag befecskendezeacutesek egyaraacutent

fontosak lehetnek a MES keacutepződeacutes szempontjaacuteboacutel Ezzel szemben PVAC ablaacutecioacutek eseteacuten a

mikroembolizaacutecioacute egyeacutertelműen az energia leadaacuteshoz koumltődoumltt az ablaacutecioacutek kezdeteacutet koumlvetően

10-15 maacutesodperc eltelteacutevel kezdődoumltt Miacuteg a kuumlloumlnboumlző bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny a MES-

szaacutemot nem befolyaacutesolta addig az E1-E10 PVAC elektroacutedaacutek szimultaacuten bekapcsolaacutesa

szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelust eredmeacutenyezett

Hasonloacutean a koraacutebbi fokaacutelis RF ablaacutecioacute kapcsaacuten tett megfigyeleacuteshez (62) a

mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke vizsgaacutelatunkban is oumlsszefuumlggoumltt az ICE-val detektaacutelt buboreacutek

dc_934_14

99

keacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteval amit szaacutemos centrumban rutinszerűen az energia titraacutelaacutesaacutera a meacuteg

biztonsaacutegosnak tartott maximaacutelis teljesiacutetmeacuteny meghataacuterozaacutesaacutera hasznaacutelnak Fontos

kuumlloumlnbseacuteg azonban a fokaacutelis RF eacutes a PVAC ablaacutecioacutek koumlzoumltt hogy utoacutebbinaacutel a leadott Watt

eacuterteacuteket az operatőr nem tudja vaacuteltoztatni azt maga az RF generaacutetor veacutegzi a software

vezeacuterleacutesnek megfelelően A mikroembolizaacutecioacute eacutes buboreacutek keacutepződeacutes kapcsolataacutet nem csak a

PVAC ablaacutecioacutek de a CB technika eseteacuten is sikeruumllt kimutatnunk koraacutebban ezzel kapcsolatos

adat nem aacutellt rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelatunkban a PVAC ablaacutecioacutekat keacutet kuumlloumlnboumlző intraproceduacuteraacutelis antikoagulaacutelaacutesi

protokol mellett veacutegeztuumlk ami azonban szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a MES-ok szaacutemaacutet

enneacutel a mintaszaacutemnaacutel A toumlbbseacutegeacuteben gaacutez oumlsszetevőjű mikroemboacutelusok eseteacuten ez a

megfigyeleacutes nem vaacuteratlan de nagyobb mintaszaacutemon toumlrteacutenő megerősiacuteteacutese felteacutetlenuumll fontos

Annaacutel is inkaacutebb mivel a PF kezeleacuteseacutere alkalmasnak tartott kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutek

megjeleneacutese egyre inkaacutebb indokolttaacute teszi moacutedszer-specifikus seacutemaacutek kialakiacutetaacutesaacutet a

periproceduraacutelis emboacuteliaprofilaxisra a betegek biztonsaacutega eacuterdekeacuteben Ebből a szempontboacutel

kuumlloumlnoumlsen suumlrgető az időkoumlzben hazaacutenkban is klinikai gyakorlatba keruumllt uacutej antikoagulaacutensok

(NOAC=Novel Oral Anticoagulant Non-VKA antagonist Oral Anticoagulant) perioperatiacutev

hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutenak vizsgaacutelata (47 130)

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek kapcsaacuten meacutert magas SCI előfordulaacutes a jelenseacuteg okaacutenak mielőbbi

tisztaacutezaacutesaacutera oumlsztoumlnoumlzte a moacutedszer iraacutent eacuterdeklődő kutatoacutekat eacutes klinikusokat Preklinikai

vizsgaacutelatok alapjaacuten a mikroembolizaacutecioacute legfontosabb mechanizmusaacutenak a PVAC 1 eacutes 10

elektroacutedjai koumlzoumltti interakcioacute tuumlnt (58-59) ami a moacutedszerek fejezetben (III151) reacuteszletezett

moacutedon a kiacutevaacutenatosnaacutel joacuteval magasabb aacuteramsűrűseacuteget eredmeacutenyez a myocardiumban a veacuter eacutes

a szoumlvetek tuacutelmelegedeacuteseacutehez eacutes fokozott elsősorban gaacutezbuboreacutek keacutepződeacuteshez vezet A

koncepcioacutet illetve a DW-MR leacutezioacutek szaacutemaacutenak csoumlkkenthetőseacutegeacutet a fenti probleacutema

elkeruumlleacuteseacutevel klinikai vizsgaacutelatok is igazoltaacutek (55-57) Ekoumlzben a gyaacutertoacute a koraacutebban

ugyancsak reacuteszletezett moacutedon moacutedosiacutetotta a faacutezisos RF generatorban a hőmeacuterseacuteklet-vezeacuterelt

energiatitraacutelaacutest vezeacuterlő programot a kiacutevaacutenatosnaacutel magasabb aacutetmeneti hőmeacuterseacuteklet eacuterteacutekek

(tuacutelloumlveacutesek) elkeruumlleacutese eacuterdekeacuteben Mindezeken tuacutel a perioperatiacutev antikoagulaacutelaacutes gyakorlata

is vaacuteltozott a faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten a centrumok toumlbbseacutegeacuteben Aacuteltalaacutenossaacute vaacutelt a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA adagolaacutes teraacutepiaacutes INR mellett veacutegzett beavatkozaacutes aminek soraacuten az

ACT ceacuteleacuterteacutek is 350-re emelkedett A fentieknek megfelelően a faacutezisos RF ablaacutecioacute moacutedszertana

dc_934_14

100

klinikaacutenkon is fokozatosan alakult az eacutevek soraacuten mikoumlzben a mikroembolusok TCD

detektaacutelaacutesaacutet tovaacutebbra is veacutegeztuumlk a beavatkozaacutesok soraacuten Ez kiacutenaacutelt lehetőseacuteget a vaacuteltoztataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelataacutera Ezt 3 PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg

csoport retrospektiacutev kialakiacutetaacutesaacuteval veacutegeztuumlk el uacutegy hogy a perioperatiacutev tromboembolia

profilaxis szempontjaacuteboacutel homogeacuten moacutedon a jelenleg legkorszerűbbnek tartott seacutema szerint

kezeltek keruumlltek a vizsgaacutelatba Tovaacutebbi oumlsszehasonliacutetaacutes ceacuteljaacuteboacutel az eacutevek soraacuten vaacuteltozatlan CB

technikaacuteval valamint az uacutej single-shot moacutedszerrel a koumlrkoumlroumls multipolaacuteris irrigaacutelt nMARQ

kateacuteterel kezelt betegek adatait hasznaacuteltuk Az anticoagulaacutelaacutes mind az 5 csoportban azonos

elvek szerint toumlrteacutent bitosiacutetva hogy az eredmeacutenyek kizaacuteroacutelag az ablaacutecioacutes technikaacutekboacutel adoacutedoacute

kuumlloumlnbseacutegeket tuumlkroumlzzeacutek A PVAC II eacutes III beteg csoportokban kimutatott szignifikaacutens MES-

szaacutem csoumlkkeneacutes megfelelt a DW-MR vizsgaacutelatok aacuteltal is jelzett trendnek visszaigazolta a

preklinikai vizsgaacutelatok alapjaacuten kialakiacutetott biztonsaacutegi strateacutegia helyesseacutegeacutet A szoftveres

vaacuteltoztataacutesok eacutes az 1-10 elektroacuteda interakcioacutek radioloacutegiai ellenőrzeacutessel toumlrteacutenő csoumlkkenteacutese

oumlnmagaacuteban is elegendő volt hogy a faacutezisos RF beavatkozaacutesok soraacuten meacutert oumlsszesiacutetett MES-

szaacutem a CB ablaacutecioacutek alatt regisztraacuteltak szintjeacutere csoumlkkenjen A leguacutejabb (151 software) Genius

generator hasznaacutelata abszolut szaacutemban tovaacutebbi meacuterseacutekelt de statisztikailag nem szignifikaacutens

csoumlkkeneacutest eredmeacutenyezett Ugyanakkor az uacutejonnan bevezetett nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten

szignifikaacutensan toumlbb mikroembolus keletkezett a reacutegi generaacutecioacutes faacutezisos RF eacutes PVAC technika

(PVAC I csoport) eredmeacutenyeacutehez hasonloacutean Feltűnő hogy ez utoacutebbi magas MES-szaacutemmal jaacuteroacute

PF ablaacutecioacutes moacutedszerekneacutel a mikroembolusok keletkezeacutese doumlntően a RF aacuteram leadaacutesok alatt

figyelhető meg miacuteg a CB eacutes a PVAC I II csoportok eseteacuteben a MES keacutepződeacutes egyenletes az

energiakoumlzleacutesek alatt mutatkozoacute csuacutecsok neacutelkuumll Koraacutebbi megfigyeleacuteseinkkel oumlsszhangban a

MES-ok doumlntő toumlbbseacuteguumlkben gaacutez halmazaacutellapotuacutenak bizonyultak az ablaacutecioacutes technikaacutetoacutel

fuumlggetlenuumll Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten regisztraacutelt fokozott mikroembolizaacutecioacute keacutepződeacutessel

kapcsolatban emliacuteteacutest eacuterdemel hogy egy koumlzelmuacuteltban koumlzzeacutetett vizsgaacutelat az első faacutezisos RF

ablaacutecioacutekhoz hasonloacutean magas 33 postablaacutecioacutes SCI araacutenyt talaacutelt ami megerősiacuteti sajaacutet

megfigyeleacutesuumlnket (131) de ellenteacutetes azzal a koraacutebbi elkeacutepzeleacutessel hogy az irrigaacutecioacute

oumlnmagaacuteban keacutepes alacsony szinten tartani a mikroembolus keacutepződeacutest Az ezt taacutemogatoacute

vizsgaacutelatokban az ablaacutecioacutet irrigaacutelt veacutegű de fokaacutelis RF kateacuteterrel veacutegezteacutek Adataink alapjaacuten

felmeruumll hogy a beavatkozaacutes mikroembolizaacutecioacutes rizikoacuteja szempontjaacuteboacutel az irrigaacutelt versus

nem irrigaacutelt technikaacutenaacutel leacutenyegesebb kuumlloumlnbseacuteg lehet hogy fokaacutelis versus multipolaacuteris RF

ablaacutecioacutekoacutel van szoacute Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten meacutert magas gaacutezembolia szaacutem haacutettereacuteben az

dc_934_14

101

egyik valoacutesziacutenű komponens maga az irrigaacutecioacute a szokatlanul magas 60mlperc ablaacutecioacute alatti

aacuteramoltataacutesi sebesseacuteg eacutes az aacuteltala okozott kavitaacutecioacute lehet (47)

Az előző gondolat alapjaacuten tehaacutet a faacutezisos RF eacutes PVAC hasznaacutelataacuteval veacutegzett valamint a

fokaacutelis RF ablaacutecioacutek koumlzoumltt a maacuter emliacutetett a RF energia leadaacutes biofizikaacutejaacuteban megnyiacutelvaacutenuloacute

kuumlloumlnbseacutegek mellett fontos szempont hogy a PVAC multipolaacuteris kateacuteter tehaacutet az ablaacutecioacutek

alatt egyszerre toumlbb poacuteluson kellene megfelelő elektroacuted-szoumlvet kontaktust fenntartani A

kontaktus erősseacutegeacutenek fontossaacutegaacutet fokaacutelis ablaacutecioacuteknaacutel az utoacutebbi időben kezdjuumlk felismerni

ennek folyamatos meacutereacutese mostanra megoldott (132-133) Multipolaacuteris ablaacutecioacute eseteacuten

azonban a kontaktus monitorozaacutesaacutet biztosiacutetoacute technoloacutegia nem aacutell rendelkezeacutesre holott ez itt

meacuteg kritikusabb lehet ugyanis egyszerre toumlbb elektroacutedaacuteval joacute szoumlveti kontaktust eleacuterni sokkal

inkaacutebb kihiacutevaacutest jelentő feladat A PVAC ablaacutecioacute alatti trombus keacutepződeacutes lehetseacuteges

mechanizmusaacuteval kapcsolatos elkeacutepzeleacuteseknek is koumlzponti eleme a nem megfelelő vagy

vaacuteltozoacute szoumlveti kontaktus eacutes az aacutetmeneti szoumlveti hőmeacuterseacuteklet tuacutelloumlveacutes A GENius (144)

generaacutetorboacutel magas mintaveacuteteli frekvenciaacuteval nyert hőmeacuterseacutekleti eacutes energiakoumlzleacutesre

vonatkozoacute adatok eacutes az egyes ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszefuumlggeacuteseacutenek

vizsgaacutelataacuteval a mikroembolizaacutecioacute biofizikai haacutettereacuteről igyekeztuumlnk adatokhoz jutni

multipolaacuteris RF ablaacutecioacutek soraacuten

Megaacutellapiacutetottuk hogy mind az ablaacutecioacute alatt aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema mind az oumlssz-

teljesiacutetmeacuteny oumlsszefuumlgg a mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutevel Multipolaacuteris ablaacutecioacuteknaacutel ez tehaacutet

noumlveli a MES-szaacutemot eacutes elkeruumllhetetlen velejaacuteroacuteja a multipolaacuteris koncepcioacutenak csereacutebe a

teljes PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges ablaacutecioacutek szaacutema a hosszab leacutezioacuteknak koumlszoumlnhetően

kevesebb mint a pontroacutel pontra toumlrteacutenő fokaacutelis ablaacutecioacutek eseteacuten Felmeruumll a keacuterdeacutes hogy az

agyi keringeacutes szaacutemaacutera jelent-e toumlbbletterheleacutest ha ugyanaz a mikroemboacutelus toumlmeg roumlvidebb

időegyseacutegalatt keletkezik erre vonatkozoacute adatok jelenleg nem aacutellnak rendelkezeacutesre

Az irodalmi adatok eacutes sajaacutet koraacutebbi eremeacutenyeink alapjaacuten ezekneacutel az ablaacutecioacuteknaacutel maacuter

gondot fordiacutetottunk az E1-10 interakcioacute elkeruumlleacuteseacutere minden olyan esetben amikor szimultaacuten

RF aacuteram leadaacutest veacutegeztuumlnk az első eacutes utolsoacute elektroacutedaacutekon uacutegy hogy azok helyzeteacutet eacutes

egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az

alatt is Ennek elleneacutere szignifikaacutensan magasabb MES-szaacutemot regisztraacuteltunk ezekben az

esetekben oumlsszehasonliacutetva azokkal az ablaacutecioacutekkal amelyekben az E1-E10 poacutelus nem volt

egyszerre aktivaacutelva Ennek egyik aacuteltalunk lehetseacutegesnek tartott magyaraacutezata hogy a kateacuteter

dc_934_14

102

poziacutecioacute ablaacutecioacute alatti vaacuteltozaacutesa miatt ezek az elektroacutedaacutek aacutetmenetileg a biztonsaacutegosnak tartott

taacutevolsaacutegnaacutel meacutegis koumlzelebb keruumllhettek egymaacuteshoz A maacutesik lehetőseacuteg hogy az E1-E10

poacutelusokon szimultaacuten veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten toumlbbseacutegeacuteben a toumlbbi elektroacuteda is aktiv volt

emiatt az egyuumlttes energia leadaacutes ezekneacutel magas volt ami a MES keacutepződeacutes fuumlggetlen

prediktoraacutenak bizonyult Ez utoacutebbit valoacutesziacutenűsiacuteti hogy 110 Ohm alatti impedanciaacutet ami a

teacutenyleges E1-E10 interakcioacutera utalna az esetek csupaacuten elenyeacutesző reacuteszeacuteben regisztraacuteltunk

Mindenesetre a GENius generaacutetor leguacutejabb software vaacuteltozata maacuter nem engedi a szimultaacuten

energia leadaacutest az E1-E10 poacutelusokon sőt a koumlvetkező kateacuteter generaacutecioacute (PVAC Gold) maacuter csak

9 elektroacutedaacutet tartalmaz Ezek a moacutedosiacutetaacutesok sem zaacuterjaacutek ki teljesen azt a kateacuteter koumlrkoumlroumls

jellegeacuteből adoacutedoacute lehetőseacuteget hogy akaacuter maacutes elektroacutedaacutek nem kiacutevaacutent meacuterteacutekben koumlzel

keruumlljenek egymaacuteshoz tehaacutet a poziacutecioacute roumlntgen ellenőrzeacuteseacutet tovaacutebbra is fontosnak tartjuk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutekra specifikus jelenseacuteg az energia leadaacutes bipolaacuterisunipolaacuteris

komponenseacutenek vaacuteltoztathatoacute araacutenya Haines aacutellatkiacuteseacuterletek soraacuten alacsonyabbnak meacuterte a

keletkező mikroemboacutelusok teacuterfogataacutet unipolaacuteris ablaacutecioacutek alatt mint baacutermilyen araacutenyuacute

bipolaacuteris energiakoumlzleacutes soraacuten (36) Vizsgaacutelatunkban unipolaacuteris energiakoumlzleacutesre nem keruumllt

sor a bipolaacuteris komponens araacutenya (21 vs 41) pedig szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a

mikroemboacutelus keacutepződeacutest sem a PVAC CB oumlsszehasonliacutetaacutesa sem a biofizikai parameacuteterek

vizsgaacutelata soraacuten

Az ablaacutecioacutek alatti szoumlveti kontaktus jelentőseacutege a hateacutekonysaacuteg szempontjaacuteboacutel joacutel

ismert Vizsgaacutelatainkkal első iacutezben bizonyiacutetottuk amit koraacutebban csak valoacutesziacutenűsiacutetettek hogy

a kateacuteter nem megfelelő vagy nem folyamatos eacuterintkezeacutese fokozza a mikroemboacutelusok

keacutepződeacuteseacutet is Nem irrigaacutelt veacutegű ablaacutecioacutes kateacuteterek hasznaacutelata soraacuten az alacsony hőmeacuterseacuteklet

rossz kontaktust jelez amit a generaacutetor magasabb energia leadaacutessal igyekszik kompenzaacutelni

Instabil kateacuteter poziacutecioacute intermittaacuteloacute kontaktus eseteacuten aannak javulaacutesakor ez a magasabb

energia szint hirtelen hőmeacuterseacuteklet-emelkedeacutest eredmeacutenyez akaacuter az optimaacutelisnaacutel magasabb

tartomaacutenyban ami szoumlveti tuacutelmelegedeacutest okoz Ezt a jelenseacuteget vizsgaacuteltuk az aacutetlagos energia

eacutes hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekek mellett a 62 C feletti hőmeacuterseacutekleti integraacutel elemzeacuteseacutevel A szoumlveti

kontaktus tovaacutebbi jellemzeacuteseacutere megalkottuk a templaacutet deviaacutecioacutes eacutes a respiraacutecioacute okozta

kontaktus hiba score-t Előbbi az RF leadaacutes alatti teacutenyleges eacutes optimaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbeacutek

elteacutereacuteseacutet utoacutebbi a hőmeacuterseacutekleti goumlrbe leacutegzeacutesi frekvenciaacutenak megfelelő ingadozaacutesait

szaacutemszerűsiacuteti Statisztikai vizsgaacutelataink alapjaacuten a fenti meacuterőszaacutemok mindegyike a MES-ok

dc_934_14

103

szaacutemaacutenak fuumlggetlen prediktoraacutenak bizonyult Ezeket az eredmeacutenyeket nem tekinthetjuumlk

vaacuteratlannak mivel a megfelelő kontaktus folyamatos fenntartaacutesa meacuteg egy elektroacutedaacuten veacutegzett

fokaacutelis ablaacutecioacute alatt is probleacutemaacutes lehet Az egyik lehetseacuteges megoldaacutesnak a generaacutetor RF

energia leadaacutesaacutet szabaacutelyozoacute program finom hangolaacutesa jelentheti ami megakadaacutelyozza az

energia leadaacutes hirtelen emeleacuteseacutet alacsony kontaktus eacutes hőmeacuterseacuteklet idejeacuten eacutes csak meacuterseacutekelt

uumltemű eacutes meacuterteacutekű noumlveleacutest tesz lehetőveacute ez aacuteltal elkeruumllve a hőmeacuterseacuteklet aacutetcsapaacutesaacutet a nem

kiacutevaacutenatosan magas tartomaacutenyba eacutes a koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti tuacutelmelegedeacutest A szoumlveti

kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterek eseteacuteben meacuteg az energia-

koumlzleacutesek előtt fontos baacuter az ipar szaacutemaacutera nem koumlnnyen megvaloacutesiacutethatoacute feladatnak tűnik

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek maacuter emliacutetett parameacutetereinek vizsgaacutelata mellett felmeruumllt hogy

maga a bal pitvaron beluumlli lokalizaacutecioacute az ablaacutecioacutek helye (jobb vagy bal oldali PV) eacutes az aktuaacutelis

ritmus is befolyaacutesolhatja a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutet Megaacutellapiacutetottuk hogy a bal oldali

PV-kban toumlrteacutent energiakoumlzleacutesek szignifikaacutensan toumlbb MES-t eredmeacutenyeztek a jobb oldaliakhoz

viszonyiacutetva Tovaacutebbaacute az aktuaacutelis sziacutevritmus is a mikroembolizaacutecioacute fontos prediktoraacutenak

bizonyult 56 C-os hőmeacuterseacuteklet feletti ablaacutecioacutek eseteacuten szignifikaacutensan kevesebb MES

keacutepződoumltt ha a beteg SR-ban volt szemben azzal ha PF zajlott

Az elektrofizioloacutegusok szaacutemaacutera a bal oldali PV-k komplex anatoacutemiaacutejaacutenak ismerete a PF

transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja soraacuten kulcskeacuterdeacutes ugyanis a bal pitvari fuumllcse eacutes a bal oldali PV-k

aacuteltal koumlzrefogott szoumlvet (ridge) a korai eacutes keacutesői elektromos rekonnekcioacute gyakori helye akaacuter

fokaacutelis akaacuter ballon kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacutek utaacuten (127134) Ez a tareacutejszerűen kiemelkedő

szoumlvet vastagabb iacutegy a kateacuteter stabil pozicionaacutelaacutesa eacutes a megfelelő szoumlveti kontaktus eleacutereacutese

nagyobb neheacutezseacuteget jelent ez magyaraacutezhatja a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacutejakor megfigyelhető

fokozott MES keacutepződeacutest a szuboptimaacutelis szoumlveti kontaktus koumlvetkezmeacutenyekeacutent Ennek

hataacutesaacutet felerősiacutetheti a fuumllcse koumlrnyeacutekeacuten meacuterhető gyorsult aacuteramlaacutes PVAC-rel veacutegzett in vitro

kiacuteseacuterletek igazoltaacutek a nagy mennyiseacutegű buboreacutek-keacutepződeacutest amikor ablaacutecioacute alatt valamelyik

ridge-n elhelyezkedő elektroacutedaacuteval nem sikeruumllt megfelelő szoumlveti kontaktust eleacuterni mikoumlzben

a felmelegedett elektroacutedaacutekat a bal pitvari fuumllcseacuteből kiaacuteramloacute veacuter hateacutekonyan hűtoumltte ezaacuteltal

biztosiacutetva a folyamatos energia leadaacutest Maacuter reacuteszről ennek a probleacutemaacutenak az ellenkezője is

elkeacutepzelhető mikoumlzben neacutehaacuteny elektroacutedaacuten nincs megfelelő kontaktus addig maacutesok tuacutel nagy

erővel nyomoacutednak a szoumlvethez Az optimaacutelisnaacutel erősebb kontaktus ugyancsak szoumlveti

dc_934_14

104

tuacutelmelegedeacutest okozhat A megoldaacutest ismeacutetelten a szoumlveti kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege

jelenthetneacute a multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterekneacutel is

Az aktuaacutelis ritmus hataacutesaacutet illetően eacutesszerű felteacutetelezeacutesnek tűnt hogy a PF okozta

pitvari kontrakcioacute kieseacutes miatt jobb lesz a szoumlveti kontaktus stabilabban tudjuk a kateacutetert

poziacutecionaacutelni Erre utalt a PF alatti ablaacutecioacutek eseteacuten megfigyelt szignifikaacutensan magasabb

hőmeacuterseacuteklet eacutes alacsonyabb teljesiacutetmeacuteny ami alapjaacuten azt vaacutertuk hogya a MES-szaacutem is

kevesebb lesz Az eredmeacutenyek ezzel szemben igazoltaacutek hogy 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja Ezzel ellenteacutetben 56C

feletti hőmeacuterseacutekletek eseteacuten SR-ban szignifikaacutensan kevesebb volt a MES-szaacutem Ezt a

jelenseacuteget azzal magyaraacutezzuk hogy a PF alatt a meacutett hőmeacuterseacutekletek nem jelzik megbiacutezhatoacutean

a szoumlveti kontaktus meacuterteacutekeacutet a magasabb eacuterteacutekek inkaacutebb annak tudhatoacutek be hogy a hiaacutenyzoacute

pitvari kontrakcioacutek miatt csoumlkkent veacuteraacuteramlaacutes keveacutesbeacute keacutepes a kateacutetert lehűteni Ezzel

szemben a SR-ban eleacutert magasabb hőfokok valoacutedban a megfelelő szoumlveti kontaktust jelzik

amit az alacsonyabb MES-szaacutem is igazol Baacuter ezek az adatok a PVAC-rel veacutegzett faacutezisos RF

ablaacutecioacutekboacutel szaacutermaznak a levont koumlvetkezteteacutesek valoacutesziacutenűleg maacutes technikaacutekra - multipolaacuteris

vagy hagyomaacutenyos irrigaacutelt vagy nem irrigaacutelt kateacuteterekre ndash is vonatkoztathatoacutek

Oumlsszefoglalaacutes

Kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes moacutedszerek mellett szisztematikusan veacutegzett TCD

vizsgaacutelatainkkal szaacutemos alapvető megfigyeleacutest tettuumlnk a bal pitvari ablaacutecioacutek cerebraacutelis

hataacutesaira vonatkozoacutean Elsőkeacutent iacutertuk le hogy az ablaacutecioacutek kapcsaacuten az agyi keringeacutesbe keruumllő

mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetek ebből adoacutedoacutean az agressziacutevabb

periproceduraacutelis antikoagulaacutecioacute ezek kiveacutedeacuteseacuteben vagy csoumlkkenteacuteseacuteben csak meacuterseacutekelt

hateacutekonysaacuteguacute lehet Kimutattuk hogy a kuumlloumlnboumlző transzkateacuteteres moacutedszerek mellett nem

csak a keacutepződő mikroembolusok mennyiseacutege teacuterhet el de fontos kuumlloumlnbseacuteg aacutellhat fenn

keletkezeacutesuumlk uumltemeacuteben illetve abban hogy az a beavatkozaacutes mely faacutezisaacutehoz kapcsoloacutedik

elsősorban Adataink alaacutetaacutemasztjaacutek hogy a kontaktus probleacutemaacutek fontos meghataacuterozoacutei a

mikroembolizaacutecioacutenak eacutes multipolaacuteris kateacuteterek eseteacuteben ennek hateacutekony megoldaacutesa

valoacutesziacutenűleg csak a kontakterő meacutereacuteseacutetől vaacuterhatoacute Ezzel egyuumltt kideruumllt hogy a faacutezisos RF

ablaacutecioacute a koumlzelmuacuteltban bevezetett proceduraacutelis eacutes software vaacuteltoztataacutesoknak koumlszoumlnhetően

dc_934_14

105

leacutenyegesen biztonsaacutegosabbaacute vaacutelt Ezeken a konkreacutet eacuteszleleacuteseinken tuacutel fontosnak tartjuk azt a

paacuterhuzamossaacutegot ami az agyi mikroembolus detekcioacuteval eleacutert eredmeacutenyeink eacutes a DW MR

vizsgaacutelattal kimutathatoacute neacutema agyi iszkeacutemiaacutera vonatkozoacutean megjelentetett adatok koumlzoumltt

figyelhető meg Ez a kapcsolat teszi eredmeacutenyeinket klinikailag relevaacutenssaacute eacutes alapozza meg

azt a vaacuterakozaacutest hogy az intraoperatiacutev TCD detekcioacutenak fontos szerepe lehet az uacutej

technoloacutegiaacutek esetleges cerebraacutelis hataacutesainak meacutereacuteseacuteben előrejelzeacuteseacuteben Olyan

beavatkozaacutesok eseteacuteben amelyekneacutel a manifeszt klinikai cerebrovasculaacuteris esemeacuteny ritkaacuten

fordul elő (ma maacuter a PF ablaacutecioacute szerencseacutere ezek koumlzeacute tartozik) a mikroembolus szaacutem

helyettesiacutető bdquosurrogaterdquo parameacuteterkeacutent veacutegpontkeacutent szolgaacutelhat

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

monomorf KT koumlvetően

Baacuter joacutel ismert hogy a monomorf KT miatt ICD implantaacutecioacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten leacutenyegesen gyakrabban jelentkeznek kamrai ritmuszavarok

(78133) ez a betegpopulaacutecioacute meglepően alulreprezentaacutelt a szakmai iraacutenyelveket megalapozoacute

prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatokban (79-81) Az ICD teraacutepia szeacuteleskoumlrű elterjedeacuteseacutenek

kezdeteacuten veacutegeztek olyan tanulmaacutenyokat amelyek a keacuteszuumlleacutek implantaacutecioacutejakor indukaacutelt KT eacutes

az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező spontaacuten (eacutesvagy indukaacutelt) epizoacutedok ciklushosszaacutet

hasonliacutetotta oumlssze Gillis eacutes mtsai (135) a kamrai aritmia epizoacutedok indukaacutelhatoacutesaacutegaacutenak

reprodukaacutelhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek eacutes a betegek 62-aacutenaacutel jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot talaacuteltak a

ritmuszavarok programozott stimulaacutecioacuteval toumlrteacutenő indukaacutelhatoacutesaacutegaacuteban az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Egy maacutesik multicentrikus prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatban (n=374) az uacutejonnan

jelentkező lassuacute KT-k incidenciaacutejaacutet vizsgaacuteltaacutek olyan keacutetuumlregű ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben

akiknek koacuterelőzmeacutenyeacuteben lassuacute KT koraacutebban nem fordult elő (136)] A 11 hoacutenapos

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten a betegek 30-aacutenaacutel jelentkezett lassuacute KT Glikson eacutes mtsai (77) koraacutebban

hemodinamikailag stabil KT-n aacutetesett betegek koumlzel keacutet eacuteves utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 12-ban

regisztraacuteltak hemodinamikai instabilitaacutessal jaacuteroacute KT-t

Vizsgaacutelatunkhoz hasonloacutean Monahan eacutes mtsai az ICD memoacuteriaacuteboacutel nyert KT

morfoloacutegiaacutejaacutet hasonliacutetotta oumlssze eacutes azt talaacuteltaacutek hogy az implantaacutecioacutet koumlvetően a keacuteszuumlleacuteken

dc_934_14

106

keresztuumll elveacutegzett programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt eacutes az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten elsőkeacutent

jelentkező spontaacuten KT morfoloacutegia a betegek 68-aacuteban elteacuter egymaacutestoacutel (136)

Jelen vizsgaacutelatunkban a monomorf KT miatt ICD implantaacutelt betegek hosszuacute aritmia

profiljaacutet igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumlnoumls tekintettel arra hogy az index aritmia ciklushossza

mennyire prediktiacutev a keacutesőbbi aritmia esemeacutenyekre Koraacutebbi vizsgaacutelatokkal megegyezően

gyakori KT előfordulaacutest talaacuteltunk Uacutej eredmeacutenykeacutent igazoltuk hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

jelentkező KT epizoacutedok jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak mind ciklushossz mind

morfoloacutegia tekinteteacuteben Szinteacuten fontosnak tartjuk annak igazolaacutesaacutet hogy azon betegek

koumlreacuteben akikben toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega

csoumlkken ezzel egyuumltt a sokkok előfordulaacutesi gyakorisaacutega nő Veacuteguumll a jelenleg eleacuterhető

leghateacutekonyabb antiaritmiaacutes gyoacutegyszer az amiodarone mellett is gyakoriak a KT-k hasonloacute

morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteggal

Eredmeacutenyeink oumlsszhangban vannak azoknak a korai vizsgaacutelatoknak az eredmeacutenyeivel

amelyek KT-aacutek gyoacutegyszeres elnyomhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek programozott stimulaacutecioacutes teszt

sorozatokkal ezek kapcsaacuten ugyanazon betegekneacutel toumlbbfeacutele morfoloacutegiaacutejuacute KT volt indukaacutelhatoacute

Maacutes hasonloacutean az ICD kezeleacutes kezdeti korszakaacuteban veacutegzett tanulmaacutenyok azt is megmutattaacutek

hogy egy spontaacuten KT hasonloacute eseacutellyel fordul elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten mint baacutermelyik maacutes

programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt morfoloacutegia (136-138)

Eredmeacutenyeinknek toumlbb olyan gyakorlati vonatkozaacutesa van amit a monomorf KT miatt

szekunder prevencioacutes ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben eacuterdemesnek tartunk figyelembe venni

1 Az ICD-k programozaacutesa soraacuten megfontolandoacute szeacuteles detekcioacutes zoacutena beaacutelliacutetaacutesa

2 A jobb diagnosztika eacutes az indokolatlan sokkok elkeruumlleacutese ceacuteljaacuteboacutel előnyoumlsebb lehet

a keacutetuumlregű ICD-k vaacutelasztaacutesa azoknaacutel a betegekneacutel akik index aritmiaacuteja mKT

3 Figyelembe veacuteve hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten szaacutemos mKT epizoacuted jelentkezik toumlbb

feacutele ATP szekvencia programozaacutesaacuteval vaacuterhatoacutean csoumlkkenthető a sokk teraacutepia

előfordulaacutesa

dc_934_14

107

4 A mKT mint első ritmuszavar utaacuten vaacuterhatoacute gyakoribb kamrai aritmia epizoacutedok

miatt szorosabb ellenőrzeacutes lehet indokolt ebben a bdquoprobleacutemaacutesrdquo beteg populaacutecioacuteban

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten

A SHFM 2006-os publikaacutelaacutesa oacuteta szaacutemos sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuten toumlrteacutent maacuter meg a

modell utoacutelagos validaacutelaacutesa (108-110) melyekben a mortalitaacutes előrejelzeacutese egy vizsgaacutelat

kiveacuteteleacutevel megfelelő volt Kalogeropoulos eacutes mtsai eredmeacutenyei alapjaacuten az SHFM

előrehaladott sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuteban megfelelő diszkriminaacutecioacute elleneacutere alulbecsli a

vaacuterhatoacute halaacutelozaacutest A modell validitaacutesaacutet ICD-vel rendelkező betegek koumlreacuteben is vizsgaacuteltaacutek

(137) azonban koraacutebban nem aacutellt rendelkezeacutesuumlnkre validaacutecioacutes vizsgaacutelat hogy az SHFM

mennyire pontosan becsli a halaacutelozaacutest CRT implantaacutecioacute utaacuten Jelen vizsgaacutelatunkban azt

igazoltuk hogy az SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest CRT-vel rendelkező

betegek koumlreacuteben is a koraacutebbi vizsgaacutelatokban leiacutertakhoz hasonloacute diszkriminaacutecioacutes potenciaacutellal

(ROC AUC gt 07) A biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel rendelkező

betegek eseteacuteben a diszkriminaacutecioacute hasonloacutenak bizonyult azonban szignifikaacutensan pontosabb

volt a halaacutelozaacutes előrejelzeacutese nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute miatt mint a klasszikus

indikaacutecioacuteval miatt implantaacutelt betegeken A nem klasszikus CRT indikaacutecioacutejuacute betegek vagy jobb

funkcionaacutelis kapacitaacutessal rendelkeztek (NYHA I-II) vagy a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt

35 foumlloumltt tehaacutet esetuumlkben a sziacuteveleacutegtelenseacuteg keveacutesbeacute volt előrehaladott staacutediumban Baacuter

megfigyeleacutesuumlnk pontos okaacutera mechanizmusaacutera vonatkozoacutean ez csak felteacutetelezeacutes hasonloacute

adatot az SHFM elsődleges validaacutelaacutesa kapcsaacuten is leiacutertak a 6 betegpopulaacutecioacute koumlzuumll az Olasz

Sziacuteveleacutegtelenseacuteg Regiszter betegeinek volt a legalacsonyabb az aacutetlagos NYHA staacutediuma (22) a

legmagasabb aacutetlagos bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja (35) eacutes esetuumlkben a becsuumllt

diszkriminaacutecioacutes potenciaacutel (ROC AUC 0749) az aacutetlagot meghaladoacute pontossaacuteggal jelezte a

mortalitaacutest (111) Ennek az eacuteszreveacutetelnek kuumlloumln aktualitaacutest ad az a maacuter az uacutejabb

iraacutenyelvekben is megfigyelhető trend miszerint a CRT kezeleacutes indikaacutecioacutejaacutenak egyre keveacutesbeacute

felteacutetele az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg (138-139)

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutenak javiacutetaacutesa ceacuteljaacuteboacutel szaacutemos olyan parameacutetert (vesefunkcioacute

diabetes mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) teszteltuumlnk melyek

ismerten befolyaacutesoljaacutek a mortalitaacutest de az SHFM nem tartalmazza (140-150) A fenti vizsgaacutelt

dc_934_14

108

parameacuteterek koumlzuumll oumlnmagaacuteban egy sem volt keacutepes javiacutetani a modellt A SHFM kiegeacutesziacuteteacutese

vesefunkcioacutes parameacuteterekkel nem uacutejkeletű Giamouzis eacutes mtsai aacuteltalaacutenos sziacuteveleacutegtelen

populaacutecioacutet vizsgaacuteltak ahol baacuter a beszűkuumllt vesefunkcioacute a mortalitaacutes oumlnaacutelloacute rizikoacutefaktora volt a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet nem javiacutetotta szignifikaacutensan (151) Hasonloacutekeacuteppen sem a

vesefunkcioacute sem a diabetes mellitus ismerete nem javiacutetotta az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet egy

sziacuteveleacutegtelen beteg regiszterben (111) Vizsgaacutelatunkban a bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes

a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacutejaacutenak ismerete valamelyest (2 eacutevneacutel szignifikaacutensan) javiacutetotta a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet azonban tekintve az elveacutegzett oumlsszehasonliacutetaacutesok nagy szaacutemaacutet nem

zaacuterhatoacute ki hogy egy I-es tiacutepusuacute statisztikai hibaacuteroacutel van szoacute

dc_934_14

109

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok)

1 Magyarorszaacutegon elsőkeacutent eacuterteacutekeltuumlk a CB-nal veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes

roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeit amelyek reprodukaacuteltaacutek az irodalomban koumlzoumllt

eredmeacutenyeket A beavatkozaacutes elfogadhatoacute PV izolaacutecioacutes araacutenyt biztosiacutet egyetlen

ballon meacuteret hasznaacutelataacuteval is a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők hasonloacuteak mint

ami a hagyomaacutenyos fokaacutelis ablaacutecioacutekkal aacuteltalaacuteban eleacuterhető A feacutel eacuteves

utaacutenkoumlveteacutesneacutel a sikeraraacuteny meacuterseacutekelt a betegek mintegy fele aritmiamentes

2 Hazaacutenkban ugyancsak elsőkeacutent szaacutemoltunk be a multipolaacuteris faacutezisos RF energiaacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutesi technikaacuteroacutel annak proceduraacutelis eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeiről amelyek az irodalomban koumlzoumlltekhez hasonloacutenak bizonyultak Az

akut sikeraraacuteny magas a PV-k koumlzel 100-ban izolaacutelhatoacuteak a beavatkozaacutes

biztonsaacutegos suacutelyos szoumlvődmeacuteny nem fordult elő a beavatkozaacutesi idő csak PVAC

hasznaacutelata eseteacuten aacutetlagosan 2 oacutera az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 30 perc koumlruumlli A betegek 75-

ban aritmiamentesek 6 hoacutenap eltelteacutevel

3 Megaacutellapiacutetottuk hogy multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten maacuter a kezdeti

eredmeacutenyek is kedvezőek mind a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes az akut sikerre

mind a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra eacutes a 12-hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesneacutel eleacutert

aritmiamentesseacutegre vonatkozoacutean A tanulaacutesi effektus az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időre eacutes az

energiakoumlzleacutesek szaacutemaacutera korlaacutetozoacutedik a beavatkozaacutesi időkben nem szignifikaacutens

(trend-szintű) csoumlkkeneacutes mutatkozik

4 Megaacutellapiacutetottuk hogy a PVI szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi

időkkel veacutegezhető el a faacutezisos RF moacutedszerrel mint a CB kateacuteterrel A 12-hoacutenapos

aritmiamentes tuacuteleacuteleacutesben AAD hasznaacutelata neacutelkuumll nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet feacutele

ablaacutecioacutes technika koumlzoumltt az AAD mellett vagy a neacutelkuumll eleacutert eredmeacutenyek

ugyanakkor jobbak faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten

5 Igazoltuk hogy CB ablaacutecioacute utaacuten aritmia rekurrencia miatt veacutegzett faacutezisos RF (redo)

beavatkozaacutes magas 79-os aritmiamentesseacuteget biztosiacutet aacutetlagosan 21 hoacutenappal a

megismeacutetelt műteacutet utaacuten

dc_934_14

110

6 Kimutattuk hogy a kezdetben alkalmazott faacutezisos RF alaacutecioacutes technika eacutes a koraacutebbi

Genius RF generaacutetor hasznaacutelata szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződeacutessel jaacuter

mint a CB ablaacutecioacute Ezen szaacutemottevően az sem vaacuteltoztat ha az ACT ceacuteleacuterteacuteket 320

sec foumlleacute emeljuumlk a PVAC beavatkozaacutesok soraacuten A mikroembolusok CB ablaacutecioacute alatt

egyenletesen keacutepződnek ezzel szemben faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződeacutesuumlk az

energia leadaacutes tartamaacutera koncentraacuteloacutedik Baacutermely technika hasznaacutelatakor a

keletkező mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetűek Igazoltuk hogy a TCD

alkalmas a MES-ok regisztraacutelaacutesaacutera a mikroembolizaacutesioacute intenzitaacutesa azorosan

oumlsszefuumlgg az ICE-val detektaacutelt buboreacutek keacutepződeacutes meacuterteacutekeacutevel

7 Bizonyiacutetottuk hogy a faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal kapcsolatban az elmuacutelt eacutevekben

bevezetett vaacuteltozaacutesok elsősorban a PVAC elektroacuteda interakcioacutek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere

valamint a Genius generaacutetorban veacutegrehajtott software moacutedosiacutetaacutesok hataacutesaacutera a TCD

vizsgaacutelattal detektaacutelt MES-szaacutemok szignifikaacutensan csoumlkkentek a CB ablaacutecioacutek soraacuten

meacutert eacuterteacutekekhez hasonloacute szintre Az uacutej multipolaacuteris koumlrkoumlroumls irrigaacutelt ablaacutecioacutes

kateacuteter az nMARQ alkalmazaacutesa ugyanakkor magas a reacutegi faacutezisos RF ablaacutecioacutes

technikaacuteval regisztraacuteltakhoz hasonloacute MES keacutepződeacutessel jaacuter

8 Megaacutellapiacutetottuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a mikroembolizaacutecioacutet fokozza a mineacutel

toumlbb aktiacutev elektroacuteda a magasabb leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny tovaacutebbaacute mind az

alacsonyabb (45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső) aacutetlaghőmeacuterseacuteklet mind pedig a

62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes előfordulaacutesa Ugyancsak magasabb MES-szaacutemot

regisztraacuteltunk a PVAC E1-10 elektroacutedaacuteinak szimultaacuten aktivaacutecioacuteja eseteacuten annak

elleneacutere hogy azok helyzeteacutet eacutes egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal

ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az alatt is A szoumlveti kontaktus

jellemzeacuteseacutere megalkotott templaacutet deviaacutecioacutes eacutes respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba

score vizsgaacutelataacuteval bizonyiacutetottuk hogy multipolaacuteris ablaacutecioacutek eseteacuten a nem

optimaacutelis elektroacuteda-szoumlvet kapcsolat a mikroembolusok keacutepződeacutes fontos forraacutesa

9 Kimutattuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a bal oldali PV-aacutek kezeleacutese soraacuten toumlbb

mikroembolus keacutepződik Az energia koumlzleacutesek alatti sziacutevritmus szinteacuten befolyaacutesolja

dc_934_14

111

a mikroembolusok keacutepződeacuteseacutet sinus ritmusban 56 C felett kevesebb

mikroembolizaacutecioacuteval kell szaacutemolni Ezzel szemben 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja

10 Vizsgaacutelataink megerősiacutetetteacutek azt a koraacutebbi megfigyeleacutest miszerint a KT előfordulaacutes

gyakori azon ICD implantaacutelt betegekben akikneacutel az eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja

tartoacutes monomorf KT volt Igazoltuk hogy a KT-k ciklushossza eacutes morfoloacutegiaacuteja

vaacuteltozeacutekony eacutes a klinikai bdquoindexrdquo aritmia sem morfoloacutegiaacutejaacutet sem ciklushosszaacutet

tekintve nem prediktiacutev a keacutesőbbi aritmiaacutekra

11 Igazoltuk hogy a fenti beteg kohorszban toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia előfordulaacutesa

eseteacuten az ATP-k hateacutekonysaacutega alacsonyabb gyakoribb a sokk teraacutepiaacutet igeacutenylő

ritmuszavar

12 Megaacutellapiacutetottuk hogy a SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutesben reacuteszesuumllő betegek koumlreacuteben A modell diszkriminaacutecioacuteja

hasonloacute biventrikulaacuteris pacemaker eacutes biventrikulaacuteris ICD implantaacutecioacute utaacuten azonban az

előrejelzeacutes pontosabb keveacutesbeacute előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg eseteacuten

13 Az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet addicionaacutelis parameacuteterek (vesefunkcioacute diabetes

mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) hozzaacuteadaacutesa nem

javiacutetotta leacutenyegesen

dc_934_14

112

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet

koumlzlemeacutenyek

Angol nyelven

1 Martirosyan M Kiss A Nagy-Baloacute M Saacutendorfi G Hajas O Tint D Eacutedes I Csanaacutedi Z

Learning curve in circular multipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation

CARDIOLOGY JOURNAL 2014 koumlzleacutes alatt

IF 1215 (2013)

2 Saacutendorfi G Tint D Nagy-Baloacute E Kiss A Martyrosian M Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi

Z Comparison of cryoballoon versus multipolar phased radiofrequency ablation

for pulmonary vein isolation acute and long-term results

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 koumlzleacutes alatt

IF 0758 (2013)

3 Kiss A Nagy-Baloacute E Hajas O Eacutedes I Csanaacutedi Z Phased radiofrequency ablation for

atrial fibrillation recurrence after cryoballoon ablation

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 202438-2443

IF 0758 (2013)

4 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart M Edes I Csanadi Z Predictors of cerebral

microembolization during phased radiofrequency ablation of atrial fibrillation

analysis of biophysical parameters from the ablation generator

HEART RHYTHM 2014 11977-983

IF 4918

5 Kiss A Nagy-Baloacute E Sandorfi G Edes I Csanadi Z Cerebral microembolization

during atrial fibrillation ablation Comparison of different single-shot ablation

techniques

INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014 174276-281

dc_934_14

113

IF 6175 (2013)

6 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart S Edes I Csanadi Z Predictors of Cerebral

Microembolization during Phased Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

Role of the Ongoing Rhythm and the Site of Energy Delivery

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY - PACE 2014 11977-983

IF 125

7 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Danik S Barrett C Burkhardt DJ Sanchez J Santangeli P

Santoro F Di Biase L Natale A Cerebrovascular Complications Related to Atrial

Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY CLINICS 2014 6111-123

8 Nagy-Baloacute E Tint D Clemens M Beke I Kovaacutecs KR Csiba L Eacutedes I Csanadi Z

Transcranial Measurement Of Cerebral Microembolic Signals During Pulmonary

Vein Isolation A Comparison Of Two Ablation Techniques

CIRCULATION ARRHYTHMIA AND ELECTROPHYSIOLOGY 2013 6473-480

IF 5414

9 Clemens M Szegedi Z Kardos L Nagy-Balo E Sandorfi G Edes I Csanadi Z The

Seattle Heart Failure Model Predicts Survival in Patients With Cardiac

Resynchronization Therapy A Validation Study

JOURNAL OF CARDIAC FAILURE 2012 18682-687

IF 332

10 Clemens M Nagy-Balo E Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Long-term

Arrhythmia Variability after Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients

with an Implantable Cardioverter Defibrillator

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2011 341185-1191

IF 1351

dc_934_14

114

11 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the mechanism

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2010 331421-1424

IF 1352

12 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is the

mechanism

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2008 191116-1117

IF 3798

13 Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular complexes improved left ventricular function in a non-

responder to cardiac resynchronization therapy

EUROPACE 2007 9285-288

IF 1376

Magyar nyelven

14 Csanaacutedi Z Uacutej kezeleacutesi iraacutenyvonal az oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban pitvarfibrillaacuteloacute

betegekneacutel Az Euroacutepai Kardioloacutegus Taacutersasaacuteg 2012-es pitvarfibrillaacutecioacutes (update)

ajaacutenlaacutesai

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2013 4377-79

15 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2012 421-3

16 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41156-159

dc_934_14

115

17 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41315-318

18 Nagy-Baloacute E Tint D Beke I Deacuteveacutenyi K Veisz R Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi Z A

pitvarfibrillaacutecioacute raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese anatoacutemiai tervezeacutesű

kateacuteterekkel roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyek az első 48 beteg alapjaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 412-7

19 Csanaacutedi ZA pitvarfibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől a

betegaacutegyig 556 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

20 Toacuteth Z Nagy-Baloacute E Kerteacutesz A Clemens M Herczku C Tint D Kun C Eacutedes I

Csanaacutedi Z Pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacutese a pulmonalis veacutenaacutek krioballon-izolaacutecioacutejaacuteval

Koumlzeacuteptaacutevuacute eredmeacutenyek az első 55 beteg alapjaacuten

ORVOSI HETILAP 2010 151163-171

21 Csanaacutedi Z Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

kezeleacutesIn Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk) Kardioloacutegiai uacutetmutatoacute 2006

Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve 272 p

Budapest Medition Kiadoacute 2006 pp 85-106 2 koumltet

22 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441279-1289

dc_934_14

116

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű

sajaacutet koumlzlemeacutenyek

1 Uri K Fagyas M Manyine Siket I Kertesz A Csanadi Z Sandorfi G Clemens M

Fedor R Papp Z Edes I Toth A Lizanecz ENew Perspectives in the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV Circulating ACE2 as a Biomarker of

Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure

PLOS ONE 2014 9p e87845

2 Czuriga D Barta J Raacutecz I Eacutedes I Győry F Czuriga I Csanaacutedi Z ST-segment

elevation followed by progressive widening of the QRS complex

JAMA INTERNAL MEDICINE 2013 173490

3 Sandorfi G Clemens B Csanadi Z Electrical Storm in the Brain and in the Heart

Epilepsy and Brugada Syndrome

MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2013 881167-1173

4 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi J Supraventicularis tachycardiaacutek

In Magyar Kardioloacutegusok Taacutersasaacutega Szakmai Kolleacutegiuma aacuteltal kijeloumllt

szerzőcsoport (szerk)

Klinikai iraacutenyelvek keacutezikoumlnyve Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute (eacutevenkeacutent meguacutejiacutetott eacutes CD-

melleacuteklettel minden eacutevben kiadott sziacutevgyoacutegyaacuteszati iraacutenyelvgyűjtemeacuteny)

Budakeszi Medition Kiadoacute 2012 pp 89-116

5 Tint D Kun Cs Beke I Csanadi Z Adenosine-Dependent Concealed Accessory

Pathway

PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2012 35e81-e83

6 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

ORVOSKEacutePZEacuteS 2011 86209-211

dc_934_14

117

7 Csanaacutedi Z A tromboemboacutelia-profilaxis uacutej alternatiacutevaacuteja pitvarfibrillaacutecioacuteban

Dabigatran etexilate

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41241-246

8 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacuteteres ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p 8

9 Clemens M Nagy-Baloacute E Herczku Cs Karaacutenyi Zs Eacutedes I Csanaacutedi Z

Correlation of body mass index and responder status in heart failure patients after

cardiac resynchronization therapy does the obesity paradox exist

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 217-21

10 Clemens M Csanaacutedi Z Atrial fibrillation following slow pathway modification

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 2184-185

11 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Somloacute M Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi JSupraventricularis tachycardiaacutek aacuteltalaacutenos jellemzeacutese

In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p -

12 Csanaacutedi Z Szili-Toumlroumlk T Ritmuszavarok transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 477-491

13 Csanaacutedi Z A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelataIn Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely

B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 75-84

dc_934_14

118

14 Csanaacutedi Z Aritmogeacuten jobb kamrai kardiomiopaacutetia (diszplaacutezia)In Preacuteda I Czuriga

I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 370-378

15 Csanaacutedy M Hőgye M Eacutedes I Czuriga I Csanaacutedi Z Kardiomiopaacutetiaacutek

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk)Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 359-378

16 Toacuteth Zs Clemens M Nagy-Baloacute E Eacutedes I Csanaacutedi Z Biventricularis ICD-

implantaacutecioacute perzisztaacuteloacute bal oldali vena cava superior mellett

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2009 3946-47

17 Csanaacutedi Z Az intracardialis mapping jelentőseacutege az aritmoloacutegiai diagnosztikaacuteban

eacutes teraacutepiaacuteban

ORVOSKEacutePZEacuteS 2009 8493-96

18 Csanaacutedi Z Az intracardialis klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat moacutedszerei

In Fazekas T Merkely B Papp JGy Tenczer J (szerk) Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia

eacutes aritmoloacutegia 1120 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 2009 pp 211-226

19 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

Mechanisms and catheter ablation of supraventricular tachycardias

ORVOSKEacutePZEacuteS 2008 83189-191

20 Lemke B Lawo T Zarse M Lubinski A Kreutzer U Mueller J Schuchert A

Mitzenheim S Danilovic D Deneke T Csanadi Z The TULIP Study GroupPatient-

tailored implantable cardioverter defibrillator testing using the upper limit of

vulnerability the TULIP protocol

EUROPACE 2008 10907-913

dc_934_14

119

21 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmus diagnoacutezis teraacutepia

In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk) Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 331-347

22 Csanaacutedi Z Kamrai ritmuszavarok diagnosztikaacuteja eacutes teraacutepiaacuteja implantaacutelhatoacute

cardioverter defibrillaacutetor kezeleacutes In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk)

Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 349-365

23 Makai A Csillik A Csanadi Z Saghy L Forster T Rudas L Orthostaticus tachycardia

szokatlan esete Unusual case of orthostatic tachycardia

ORVOSI HETILAP 2007 14877-80

24 Csanadi Z Hegedus Z Csanady M Images in cardiology Twiddlers syndrome in a

patient with an implantable-cardioverter defibrillator

HEART 2006 92826

25 Dobran IJ Csanadi Z Unexpected consequences of right atrium isthmus ablation in

a patient after surgical closure of an atrial septal defect

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2006 17216-218

26 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Paacutelinkaacutes A Anastasakis A Csanaacutedi Z Priori SG

Schwartz PJ Forster T Az első KCNQ1-geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa hosszuacute QT-

szindroacutemaacutes magyar betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2006 3611-16

27 Starek Z Zaoral L Leinveber P Haman L Csanadi Z Herman D Can we cure atrial

flutter with radiofrequency ablation in an hour

VNITRNIacute LEacuteKARSTVIacute 2006 52132-136

28 Csanadi Z Foldesi C Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW

syndrome

dc_934_14

120

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2005 28429-431

29 Makai A Tahin T Simor T Csanadi Z Rudas L Posturalis tachycardia szindroacutema

ORVOSI HETILAP 2005 146515-520

30 Boacutedi N Csanaacutedi Z Csanaacutedy M Hegedűs Z Rudas L Zoumlllei Eacute bdquoTwiddlers-

szindroacutemardquo implantaacutebilis cardioverter defibrillaacutetor-beuumllteteacutes utaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34201-204

31 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacutetertes ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2004 pp 61-68

1 Kardioloacutegia

32 Fazekas T Csanaacutedi Z Pitvarlebegeacutes (pitvarlibegeacutes flattern)

In Fazekas Tamaacutes Csanaacutedi Zoltaacuten A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai

bizonyiacuteteacutekok 358 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 pp 44-59

33 Fazekas T Csanaacutedi Z A pitvarlebegeacutes koacutertana eacutes klinikuma

ORVOSI HETILAP 2004 145155-165

34 Fazekas T Csanaacutedi Z A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai bizonyiacuteteacutekok

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 358 p

35 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Saacuteghy L Pap R Csanaacutedi Z Priori S G Schwartz P J

Forster T Az elsocirc hosszuacute QT-szindroacutemaacutet okozoacute geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa magyar

betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34184-188

dc_934_14

121

36 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute gyoacutegyszeres kezeleacutese Drug

therapy of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441199-1206

37 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarifibrillaacutecioacute patogenezise eacutes klinikai

jelentőseacutege Pathogenesis and clinical significance of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 144155-163

38 Toumlroumlk Zs Csanaacutedi Z Saacuteghy L Csanaacutedy M Idiopathiaacutes bal kamrai tachycardia

kezeleacutese raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2002 32233-237

39 Csanaacutedi Z Makai A Rudas L Csanaacutedy M Intraveacutenaacutes esmolol eacutes adenosine

hateacutekonysaacutega paroxysmalis supraventricularis tachycardiaacutek acut ellaacutetaacutesaacuteban

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2000 29(Suppl 3)12

40 Csanaacutedi Z Toumlroumlk T Foumlldesi Cs Csanaacutedy M Differential diagnosis of paroxysmal

supraventricular tachycardias by administration of adenosine during sinus

rhythm

PROGRESS IN BIOMEDICAL RESEARCH 1999 3353-355

41 Csanaacutedi Z A klinikai tachyarrhythmiaacutek radioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Fazekas T Papp JGy Tenczer J (szerk)

Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia eacutes aritmoloacutegia 674 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 1999 pp 546-583

42 Csanaacutedi Z Jaacuteruleacutekos koumltegek raacutedioacutefrekvenciaacutelis ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Polgaacuter P Tenczer J Merkely B (szerk) Ritmuszavarok 390 p

Ritmusos Sziacuteveacutert Alapiacutetvaacuteny 1998 pp 209-219

43 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute antiaritmiaacutes kezeleacuteseacutenek hazai gyakorlata

belgyoacutegyaacuteszok eacutes kardioloacutegusok koumlreacuteben veacutegzett felmeacutereacutes alapjaacuten

dc_934_14

122

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1998 27106-112

44 Csanadi Z Jones DL Wood GK Klein GJ Comparison of single-biphasic versus

sequential-biphasic shocks on defibrillation threshold in pigs

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1997 201606-1612

45 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai csomoacute reentry tachycardiaacutek kezeleacutese a bdquolassuacute paacutelyardquo

raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutejaacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1997 523-32

46 Csanadi Z Complex arrhythmia substrate in supraventricular tachycardia

Implications for radiofrequency ablation

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1996 19496-497

47 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai jaacuteruleacutekos koumltegek kezeleacutese radiofrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

ORVOSI HETILAP 1996 1372621-2628

48 Csanadi Z Yee R Thakur RK Klein GJ Significance of cycle length alternation

during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 1995 75626-627

49 Csanadi Z Klein GJ Yee R Thakur RK Li H Effect of dual atrioventricular node

pathways on atrioventricular reentrant tachycardia

CIRCULATION 1995 912614-2618

50 Szaacutesz K Horvaacuteth L Csanaacutedi Z Jobb kamrai infarctusos betegek haemodynamikai

parameacutetereinel elemzeacutese a rehabilitaacutecioacute időszakaacuteban

ORVOSI HETILAP 1993 134569-572

51 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Angina pectoris provocable by exercise

and silent myocardial ischemia in the light of results of coronary angiography

dc_934_14

123

Terheleacutessel provokaacutelhatoacute angina pectoris eacutes bdquoneacutemardquo myocardium ischaemia a

coronarographia eredmeacutenyeacutenek tuumlkreacuteben

ORVOSI HETILAP 1991 1321239-1243

52 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Septal Q wave responses to exertion in the

diagnosis of proximal stenosis of the anterior descending coronary artery A

terheleacutesre kialakuloacute septalis Q hullaacutem vaacuteltozaacutesok jelentoumlseacutege a ramus descendens

anterior proximalis stenosisaacutenak felismereacuteseacuteben

ORVOSI HETILAP 1990 1311357-1361

53 Szaacutesz K Csanaacutedi Z Somfay A Horvaacuteth L Eller J The normal right-side

electrocardiogram A normaacutelis jobb mellkasi elektrokardiogram

ORVOSI HETILAP 1990 131291-294

54 Mester J Koacutesa I Csanaacutedi Z Szaacutesz K Csernay L Kardiaacutelis parameacuteterek vaacuteltozaacutesa az

infarktus lezajlaacutesa utaacuten 5 eacutevvel

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1989 18155-162

dc_934_14

124

IX Scientometria

Oumlsszes in extenso folyoacuteiratcikk szaacutema 57 (28 angol 29 magyar)

Elsőszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 17

Utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 24

Koumlnyv 1

Koumlnyvfejezet 23

In extenso koumlzlemeacutenyek oumlsszesiacutetett impakt faktora 756

Első- eacutes utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek impakt faktora 720

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese előtt 128

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese utaacuten 628

Impakt faktor az utolsoacute 10 eacutevben 628

Ideacutezettseacuteg (oumlsszesfuumlggetlen) 220151

Hirsch Index 9

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek szaacutema 22 (13angol 9 magyar)

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek egyuumlttes impakt faktora 31685

dc_934_14

125

X Referenciaacutek

1 Camm AJ Kirchhof P Lip GY et al Guidelines for the management of atrial

fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010 312369-429

2 Lafuente-Lafuente C Mouly S Longas-Tejero MA et al Antiarrhythmics for

maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Cochrane

Database Syst Rev 2007 CD005049

3 Moe GK Abildskov JA Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia

independent of focal discharge Am Heart J 1959 5859-70

4 Ad N The Cox-Maze procedure history results and predictors for failure J

Interv Card Electrophysiol 2007 2065-71

5 Swartz JF Pellersels G Silvers J et al A catheter-based curative approach to

atrial fibrillation in humans (abstract) Circulation 1994 90I-335

6 Csanadi Z Tondo C Della Bella P et al Linear radiofrequency ablation in the

right atrium for paroxysmal atrial fibrillation Initial clinical results from a

prospective multicenter study Pacing Clin Electrophysiol 1999 22581

7 Haiumlssaguerre M Gencel L Fischer B et al Successful catheter ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 1994 121045-1052

8 Haiumlssaguerre M Jaiumls P Shah DC et al Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol

1996 71132-1144

9 Pappone C Rosanio S Oreto G et al Prospects of the treatment of atrial

fibrillation Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia

Recenti Prog Med 2001 92508-512

dc_934_14

126

10 Knight BP Oral H Chugh A et al Effects of operator experience on the outcome

and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation Am J

Cardiol 2003 91673-677

11 Reddy VY Neuzi Pl drsquoAvila A et al Balloon catheter ablation to treat

paroxysmal atrial fibrillation What is the level of pulmonary venous isolation

Heart Rhythm 2008 5353ndash360

12 Malmborg H Lonnerholm S Blomstrom-Lundqvist C Acute and clinical effects

of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic

paroxysmal and persistent atrial fibrillation Europace 2008 101277ndash1280

13 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635ndash1642

14 Wieczorek M Hoeltegen R Brueck M et al Pulmonary vein isolation by duty-

cycled bipolar and unipolar antrum ablation using a novel multielectrode

ablation catheter system first clinical results J Interv Card Electrophyasiol

2010 2723-31

15 Compier MG Leong DP Marsan NA et al Duty-cycled bipolarunipolar

radiofrequency ablation for symptomatic atrial fibrillation induces significant

pulmonary vein narrowing at long-term follow-up Europace 2013 15690-696

16 Nardi S Argenziano L Cappato R et al Ablation of paroxysmal and persistent

atrial fibrillation with multielectrode phased radiofrequency duty-cycled

catheters long-term results from a large cohort of patients J Cardiovasc Med

2013 4879-885

dc_934_14

127

17 Wieczorek M Hoeltgen R Akin E et al Results of short-term and long-term

pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2010

21399-405

18 Mulder AA Wijffels MC Wever EF et al Freedom from paroxysmal atrial

fibrillation after successful pulmonary vein isolation with pulmonary vein

ablation catheter phased radiofrequency energy 2-year follow-up and

predictors of failure Europace 2012 14818-825

19 Scharf C Ng GA Wieczorek M et al European survey on efficacy and safety of

duty-cycled radiofrequency ablation for atrial fibrillation Europace 2012

141700-1707

20 Andrade JG Dubuc M Rivard L et al Efficacy and safety of atrial fibrillation

ablation with phased radiofrequency energy and multielectrode catheters

Heart Rhythm 2012 9289-296

21 Van Belle Y Janse P Theuns D et al One year follow-up after cryoballoon

isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

Europace 2008 101271ndash1276

22 Neumann T Woacutejcik M Berkowitsch A et al Cryoballoon ablation of paroxysmal

atrial fibrillation 5-year outcome after single procedure and predictors of

success Europace 2013 151143-1149

23 Woacutejcik M Berkowitsch A Zaltsberg S et al Cryoballoon Ablation in Young

Patients With Lone Paroxysmal Atrial Fibrillation Rev Esp Cardiol 2014

67558-563

dc_934_14

128

24 Rao JY Chierchia GB de Asmundis C et al Cryoballoon ablation as index

procedure for paroxysmal atrial fibrillation long-term results from a single

center early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014 15194-198

25 Chun KR Fuumlrnkranz A Koumlster I et al Two versus one repeat freeze-thaw

cycle(s) after cryoballoon pulmonary vein isolation the alster extra pilot study

J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23814-819

26 Vogt J Heintze J Gutleben KJ et al Long-term outcomes fter cryoballoon

pulmonary vein isolation results from a prospective study in 605 patients J Am

Coll Cardiol 2013 611707-1712

27 Andrade JG Khairy P Guerra PG et al Efficacy and safety of cryoballoon

ablation for atrial fibrillation a systematic review of published studies Heart

Rhythm 2011 81444-1451

28 Bittner A Moumlnnig G Zellerhoff S et al Randomized study comparing duty-

cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in

pulmonary vein isolation Heart Rhythm 2011 81383-1390

29 Bulava A Haniš J Sitek D et al Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation a randomized comparison betweenmultielectrode catheter and

point-by-point ablation Pacing Clin Electrophysiol 2010 331039-1046

30 Maagh P Butz T Plehn G et al Pulmonary vein isolation in 2012 is it necessary

to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on

rapid and safe therapies A retrospective analysis of different ablation tools Int

J Med Sci 2013 1024-33

31 Mugnai G Chierchia GB de Asmundis C et al Comparison of pulmonary vein

isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal

atrial fibrillation Am J Cardiol 2014 1131509-1513

dc_934_14

129

32 DeVille JB Svinarich JT Dan D et al Comparison of Resource Utilization of

Pulmonary Vein Isolation Cryoablation Versus RF Ablation With Three-

Dimensional Mapping in the Value PVI Study J Invasive Cardiol 2014 26268-

272

33 Calkins H Kuck KH Cappato R et al 2012 HRSEHRAECAS expert consensus

statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation

recommendations for patient selection procedural techniques patient

management and follow-up definitions endpoints and research trial design a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical

Ablation of Atrial Fibrillation Heart Rhythm 2012 9632-696

34 Cappato R Calkins H Chen SA et al Updated worldwide survey on the methods

efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation Circ

Arrhythm Electrophysiol 2010 332-38

35 Van Belle Y Janse P Rivero-Ayerza MJ et al Pulmonary vein isolation using an

occluding cryoballoon for circumferential ablation feasibility complications

and short-term outcome Eur Heart J 2007 282231-2237

36 Chun KR Schmidt B Metzner A et al The lsquosingle big cryoballoonrsquo technique for

acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation a

prospective observational single centre study Eur Heart J 2009 30699-709

37 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635-1642

38 Luik A Merkel M Hoeren D et al Rationale and design of the FreezeAF trial a

randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the

pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated

dc_934_14

130

radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation Am Heart

J 2010 159555-560

39 Kobza R Hindricks G Tanner H et al Late recurrent arrhythmias after ablation

of atrial fibrillation incidence mechanisms and treatment Heart Rhythm

2004 1676-683

40 Wokhlu A Hodge DO Monahan KH et al Long-term outcome of atrial

fibrillation ablationImpact and predictors of very late recurrence J Cardiovasc

Electrophysiol 2010 211071-1078

41 Verma A Kilicaslan F Pisano E et al Response of atrial fibrillation to pulmonary

vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary

vein conduction Circulation 2005 112627-635

42 Anter E Contreras-Valdes FM Shvilkin A et al Acute pulmonary vein

reconnection is a predictor of atrial fibrillation recurrence following pulmonary

vein isolation J Interv Card Electrophysiol 2014 39225-232

43 Calkins H Reynolds MR Spector P et al Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature

reviews and meta-analyses Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 2349-361

44 Kok LC Mangrum JM Haines DE et al Cerebrovascular complication associated

with pulmonary vein ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13764-767

45 Lee G Sparks PB Morton JB et al Low risk of major complications associated

with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation results of 500

consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural

heart disease from a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22163ndash

168

dc_934_14

131

46 Hoyt H Bhonsale A Chilukuri K et al Complications Arising From Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation Temporal Trends and Predictors Heart Rhythm

2011 81869-1874

47 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Dank S et al Cerebrovascular Complications Related to

Atrial Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

Cardiac Electrophysiol Clinics 2014 6111-123

48 Schwarz N Kuniss M Nedelmann M et al Neuropsychological decline after

catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2010 71761-1767

49 Herrera Sikloacutedy C Deneke T Hocini M et al Incidence of asymptomatic

intracranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of

different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study J Am Coll

Cardiol 2011 8681-688

50 Gaita F Leclercq JF Schumacher B et al Incidence of silent cerebral

thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according

to technology used comparison of irrigated radiofrequency multipolar

nonirrigated catheter and cryoballoon J Cardiovasc Electrophysiol 2011

22961-968

51 Neumann T Kuniss M Conradi G et al MEDAFI-Trial (Micro-embolization

during ablation of atrial fibrillation) comparison of pulmonary vein isolation

using cryoballoon technique vs radiofrequency energy Europace 2011 1337-

44

52 Gaita F Caponi D Pianelli M et al Radiofrequency catheter ablation of atrial

fibrillation a cause of silent thromboembolism Magnetic resonance imaging

assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of

atrial fibrillation Circulation 2010 1221667-1673

dc_934_14

132

53 Schrickel JW Lickfett L Lewalter T et al Incidence and predictors of silent

cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial

fibrillation Europace 2010 1252-57

54 Lickfett L Hackenbroch M Lewalter T et al Cerebral diffusion-weighted

magnetic resonance imaging a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial

catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2006 171-7

55 Verma A Debruyne P Nardi S et al Evaluation and reduction of asymptomatic

cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation but high prevalence of

chronic silent infarction results of the evaluation of reduction of asymptomatic

cerebral embolism trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 6835-842

56 Wieczorek M Hoeltgen R Brueck M Does the number of simultaneously

activated electrodes during phased RF multielectrode ablation of atrial

fibrillation influence the incidence of silent cerebral microembolism Heart

Rhythm 2013 10953-959

57 Wieczorek M Lukat M Hoeltgen R et al Investigation into causes of abnormal

cerebral MRI findings following PVAC duty-cycled phased RF ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24121-128

58 Haines DE Stewart MT Dahlberg S et al Microembolism and catheter ablation

I a comparison of irrigated radiofrequency and multielectrode-phased

radiofrequency catheter ablation of pulmonary vein ostia Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 616-22

59 Haines DE Stewart MT Barka ND et al Microembolism and catheter ablation II

effects of cerebral microemboli injection in a canine model Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 623-30

dc_934_14

133

60 Borger MA Peniston CM Weisel RD et al Neuropsychologic impairment after

coronary bypass surgery Effect of gaseous microemboli during perfusionist

interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121743-749

61 Gaunt ME Martin PJ Smith JL et al Clinical relevance of intraoperative

embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid

endarterectomy A prospective study of 100 patients Br J Surg 1994 811435-

1439

62 Kilicaslan F Verma A Saad E et al Transcranial Doppler detection of

microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation implications for

titration of radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17495-

501

63 Sauren LD Van Belle Y De Roy L et al Transcranial measurement of cerebral

microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation Comparison

of three different ablation techniques J Cardiovasc Electrophysiol 2009

201102-1107

64 Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

Medicina koumlnyvkiadoacute Budapest 2007

65 Merkely B Csanaacutedi Z Pacemaker implantaacutelhatoacute cardioverter-defibrillaacutetor eacutes

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 pp 24-29

66 Connolly SJ Gent M Roberts RS et al Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS) (a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against

amiodarone) Circulation 2000 1011297ndash1302

dc_934_14

134

67 CASH investigators Siebels J Cappato R Ruumlppel R et al Preliminary results of

the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Am J Cardiol 1993 72 (suppl

16)109Fndash113F

68 Cappato R Secondary prevention of sudden death the Dutch Study the

Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial the Cardiac Arrest Study

Hamburg and the Canadian Implantable Defibrillator Study Am J Cardiol 1999

8368D-73D

69 Domanski MJ Sakseena S Epstein AE et al Relative effectiveness of the

implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients

with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived

malignant ventricular arrhythmias AVID Investigators Antiarrhythmics Versus

Implantable Defibrillators J Am Coll Cardiol 1999 341090-1095

70 Moss AJ Hall WJ Cannom DS et al Improved survival with an implanted

defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular

arrhythmia N Engl J Med 1996 3351933-1940

71 Moss AJ Zareba W Hall WJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in

patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med

2002 346877-883

72 Buxton AE Lee KL Fisher JD et al A randomized study of the prevention of

sudden death in patients with coronary artery disease N Engl J Med 1999

3411882-1890

73 Bardy GH Lee KL Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-

defibrillator in congestive heart failure N Engl J Med 2005 352225-237

74 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei Cardiologia

Hungarica 2012 421-3

dc_934_14

135

75 Larsen GK Evans J Lambert WE et al Shock burden and increased mortality in

implantable cardioverter-defibrillator patients Heart Rhythm 2011 81881-

1886

76 Poole JE Johnson GW Hellkamp AS et al Prognostic importance of defibrillator

sokks in patients with heart failure N Engl J Med 2008 3591009-1017

77 Glikson M Lipchenca I Viskin S et al Long-term outcome of patients who

received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular

tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15658-664

78 Wilkoff BL Ousdigian KT Sterns LD et al EMPIRIC trial investigators A

comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable

cardioverter-defibrillators Results from the prospective randomized

multicenter EMPIRIC trial J Am Coll Cardiol 2006 48330ndash339

79 Wathen MS DeGroot PJ Sweeney MO et al Prospective randomized multicenter

trial of empirical antitachycardia pacing versus sokks for spontaneous rapid

ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators

pacing fast ventricular tachycardia reduces sokk therapies (PainFREE Rx II) trial

results Circulation 2004 1102591-2596

80 Wilkoff BL Williamson BD Stern RS et al Strategic programming of detection

and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces

sokks in primary prevention patients J Am Coll Cardiol 2008 52541-550

81 Baumlnsch D Castrucci M Boumlcker D et al Ventricular tachycardias above the

initally programmed tachycardia detection interval in patients with implantable

cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 36557-565

dc_934_14

136

82 Spragg DD Berger RD How to avoid inappropriate shocks Heart Rhythm 2008

5762-765

83 Epstein AE DiMarco JP Ellenbogen KA et al ACCAHAHRS 2008 Guidelines

for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities Circulation 2008

1172820-4280

84 Roger VL Weston MA Redfield MM et al Trends in Heart Failure Incidence and

Survival in a Community-Based Population JAMA 2004 292344-350

85 Abraham WT Fisher WG Smith AL et al MIRACLE Study Group Multicenter

InSync Randomized Clinical EvaluationCardiac resynchronization in chronic

heart failure N Engl J Med 2002 3461845-1853

86 Young JB Abraham WT Smith AL et al Multicenter InSync ICD Randomized

Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial InvestigatorsCombined cardiac

resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure the MIRACLE ICD Trial JAMA 2003 2892685-2694

87 Cazeau S Leclercq C Lavergne T et al Multisite Stimulation in

Cardiomyopathies (MUSTIC) Study InvestigatorsEffects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay N Engl J Med 2001 344873-880

88 Bristow MR Saxon LA Boehmer J et al Comparison of Medical Therapy Pacing

and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) InvestigatorsCardiac-

resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in

advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004 3502140-2150

dc_934_14

137

89 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Cardiac Resynchronization-Heart

Failure (CARE-HF) Study Investigators The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2005 3521539-1549

90 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Longer-term effects of cardiac

resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac

REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J

2006 161928-1932

91 Stevenson WG Hernandez AF Carson PE et al Heart Failure Society of America

Guideline Committee Indications for cardiac resynchronization therapy 2011

update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee J Card

Fail 2012 1894-106

92 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is

the mechanism

J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19(10) 1116-1117

93 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the

mechanism

PACE 2010 33(11) 1421-1424

94 Bax JJ Gorcsan J 3rd Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac

resynchronization therapy results of the PROSPECT (Predictors of Response to

Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective J Am Coll Cardiol

2009 531933-1943

95 Birnie DH Tang ASL The problem of non-response to cardiac resynchronization

therapy Curr Opin Cardiol 2006 2120-26

dc_934_14

138

96 Ypenburg C Roes SD Bleeker GB et al Effect of total scar burden on contrast-

enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac

resynchronization therapy Am J Cardiol 2007 99657-660

97 Achilli A Peraldo C Sassara M et al Prediction of response to cardiac

resynchronization therapy the selection of candidates for CRT (SCART) study

Pacing Clin Electrophysiol 2006 29(Suppl 2)S11-19

98 Molhoek SG Bax JJ van Erven L et al Comparison of benefits from cardiac

resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus

idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2004 93860-863

99 Chung ES Leon AR Tavazzi L et al Results of the predictors of response to CRT

(PROSPECT) trial Circulation 2008 1172608-2616

100 Mollema SA Bleeker GB van der Wall EE et al Usefulness of QRS duration to

predict response to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure Am J Cardiol 2007 1001665-1670

101 Ypenburg C van Bommel RJ Delgado V et al Optimal left ventricular lead

position predicts reverse remodelling and survival after cardiac

resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2008 521402-1409

102 DIvernois C Lesage J Blanc P Resynchronization what if the left ventricular

lead cannot reach the lateral or posterolateral wall Pacing Clin Electrophysiol

2008311041-1045

103 Gasparini M Mantica M Galimberti P et al Is the left ventricular lateral wall the

best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy Pacing Clin

Electrophysiol 2003 26162-168

dc_934_14

139

104 Haghjoo M Bonakdar HR Jorat MV et al Effect of right ventricular lead location

on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage

heart failure Europace 2009 11365-363

105 Herczku C Kun C Edes I et al Radiofrequency catheter ablation of premature

ventricular complexes improved left ventricular function in a non-responder to

cardiac resynchronization therapy Europace 2007 9285-288

106 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM et al Development and prospective

validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred

for cardiac transplant evaluation Circulation 1997 952660-2667

107 Rose EA Moskowitz AJ Packer M et al The REMATCH trial rationale design

and end points Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

treatment of Congestive Heart Failure Ann Thorac Surg 1999 67723-730

108 Lund LH Aaronson KD Mancini DM Predicting survival in patients with severe

heart failure on beta-blocker therapy Am J Cardiol 2003 921350-1354

109 Koelling TM Joseph S Aaronson KD Heart failure survival score continues to

predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blocker J

Heart Lung Transplant 2004 231414-1422

110 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al The Seattle Heart Failure Modell

Prediction of survival in heart failure Circulation 2006 1131424-1433

111 Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Giamouzis G et al Utility of the Seattle

Heart Failure Modell in patients with advanced heart failure J Am Coll Cardiol

2009 53334-342

dc_934_14

140

112 May HT Horne BD Levy WC et al Validation of the Seattle Heart Failure Modell

in a community-based heart failure population and enhancement by adding B-

type natriuretic peptide Am J Cardiol 2007 100697-700

113 Nutter AL Tanawuttiwat T Silver MA Evaluation of 6 prognostic modells to

calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart

failure admission Congest Heart Fail 2010 16196-201

114 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010 Cardiologia Hungarica 2011 41156-159

115 Ringelstein EB Droste DW Babikian VL et al Consensus on microembolus

detection by TCD International Consensus Group on Microembolus Detection

Stroke 1998 29725-729

116 Markus HS Punter M Can transcranial Doppler discriminate between solid and

gaseous microemboli Assessment of a dual-frequency transducer system

Stroke 2005 361731-1734

117 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon Cardiologia Hungarica

2011 41315-318

118 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute tranzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől

a betegaacutegyig 556 p Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

119 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation Orvosi Hetilap

2003 1441279-1289

dc_934_14

5

X Referenciaacutek 125

XI Koumlszoumlnetnyilvaacuteniacutetaacutes 145

dc_934_14

6

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke

AAD ndash antiaritmiaacutes gyoacutegyszer

ACT ndash aktivaacutelt alvadaacutesi idő

ATP ndash antitahikardia peacuteszeleacutes

AUC ndash Area Under the Curve (goumlrbe alatti teruumllet)

BK ndash bal kamra

BK EF ndash bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

CB ndash cryoballon kateacuteter

CI ndash confidencia intervallum

CRT ndash cardiac resynchronisation therapy

CRT-D ndash CRT ICD

CRT-P ndash CRT pacemaker

CT ndash computer tomograacutefia

DW MR ndash diffuacutezioacutes maacutegneses rezonancia vizsgaacutelat

EDD ndash end diasztoleacutes aacutetmeacuterő

ESD ndash end szisztoleacutes aacutetmeacuterő

GFR ndash glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta

ICE ndash intracardialis echocardiographia

ICD ndash implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

IEGM ndash intrakardiaacutelis elektrogram

IQR ndash interquartilis range

ISZB ndash iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg

KF ndash kamrafibrillaacutecioacute

KT ndash kamrai tahikardia

KVA ndash K vitamin antagonista

MES ndash mikroemboacutelus szignaacutel

mKT ndash monomorf kamrai tahikardia

msec ndash millisecundum

NYHA ndash New York Heart Association

PF ndash pitvarfibrillaacutecioacute

dc_934_14

7

PM ndash pacemaker

PV ndash pulmonaacutelis veacutena

PVAC ndash Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter

PVI ndash pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute

RF ndash raacutedioacutefrekvenciaacutes

ROC ndash Receiver Operating Characteristic Curve

SCI ndash silent cerebraacutelis iszkeacutemia

SCL ndash silent cerebraacutelis leacutezioacute

SHFM ndash Seattle Heart Failure Model

SR ndash sinus ritmus

SzE ndash sziacuteveleacutegtelenseacuteg

TCD ndash Transcranialis Doppler

WHO ndash World Health Organization

dc_934_14

8

I Bevezeteacutes

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei

A pitvarfibrillaacutecioacute (PF) gyakorisaacutegaacutet a teljes neacutepesseacuteg 1-2-aacutera becsuumllik ami

Euroacutepaacuteban koumlruumllbeluumll 5 millioacute hazaacutenkban 100-200 ezer beteget jelent A betegseacuteg

prevalenciaacuteja eacuteletkor fuumlggő miacuteg 40-50 eacuteves korban mindoumlssze lt05 80 eacuteves korban maacuter az

5-15-ot is eleacuteri Reacuteszben az eloumlregedő lakossaacuteg reacuteszben a PF incidencia noumlvekedeacutese miatt a

jelenlegi prevalencia akaacuter keacutetszeres haacuteromszoros noumlvekedeacuteseacutet prognosztizaacuteljaacutek az

elkoumlvetkező eacutevtizedekben A PF haacuteromszorosaacutera noumlveli a sziacuteveleacutegtelenseacuteg (SzE) oumltszoumlroumlseacutere

az iszkeacutemiaacutes stroke kockaacutezataacutet raacuteadaacutesul a hospitalizaacutecioacutes igeacuteny eacutes munkakeacutepesseacuteg elveszteacutese

reacuteveacuten egyre nagyobb anyagi terhet roacute az egeacuteszseacuteguumlgyi ellaacutetoacuterendszerekre (1)

A PF kezeleacuteseacutenek haacuterom fő szempontja a sinus ritmus (SR) megőrzeacutese a

kamrafrekvencia- kontroll eacutes a tromboemboacutelia megelőzeacutese Az első keacutet teraacutepiaacutes ceacutel eleacutereacuteseacutehez

antiaritmiaacutes gyoacutegyszerek (AAD=Antiarrhythmic drug) eacutes transzkateacuteteres lehetőseacutegek aacutellnak

rendelkezeacutesuumlnkre A tromboemboacutelia profilaxist a hagyomaacutenyos K vitamin antagonistaacutek (KVA)

mellett megjelent uacutej antikoagulaacutensok (rivaroxaban dabigatran apixaban) tehetik egyre

biztonsaacutegosabbaacute a betegek szaacutemaacutera egyre keacutenyelmesebbeacute A SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute

farmakoteraacutepia azonban nem megfelelő hateacutekonysaacuteguacute a betegek kevesebb mint 50-aacuteban

sikeres a SR 1 eacuteves megtartaacutesa azokban a gyoacutegyszeres vizsgaacutelatokban amelyekben az

utaacutenkoumlveteacutes tuumlnetvezeacuterelt volt baacutermilyen klinikailag bdquoneacutemardquo PF detektaacutelaacutesaacutera iraacutenyuloacute

aritmia monitorozaacutesi strateacutegia alkalmazaacutesa neacutelkuumll (2) Raacuteadaacutesul az AAD-k hasznaacutelata sem

kockaacutezatmentes a nem kieleacutegiacutető hateacutekonysaacutegon kiacutevuumll neacutemelyik szerneacutel szeacuteles melleacutekhataacutes

profillal eacutes proaritmiaacutes hataacutessal is szaacutemolni kell ami tovaacutebb szűkiacuteti a klinikai

alkalmazhatoacutesaacutegot A ritmuskontroll mai napig leghateacutekonyabb gyoacutegyszeres lehetőseacutege az

amiodaron peacuteldaacuteul melleacutekhataacutesai miatt 1-2 eacutevneacutel hosszabb taacutevuacute alkalmazaacutest a betegek

toumlbbseacutegeacuteben nem tesz lehetőveacute A fentiekben reacuteszletezett okok az elmuacutelt 20 eacutevben arra

oumlsztoumlnoumlzteacutek a sziacutevritmuszavarok intervencionaacutelis kezeleacuteseacutevel foglalkozoacute

sziacutevelektrofizioloacutegusokat hogy a PF bdquogyoacutegyiacutetaacutesaacuterardquo a SR tartoacutes fennmaradaacutesaacutet biztosiacutetoacute non-

farmakoloacutegiai moacutedszereket dolgozzanak ki

dc_934_14

9

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei

A PF kezeleacuteseacutere iraacutenyuloacute nem gyoacutegyszeres technikaacutekat a ritmuszavar

mechanizmusaacuteroacutel alkotott elkeacutepzeleacutesekre alapozva tervezteacutek A Moe neveacutehez fűződő

bdquomultiple wavelet theoryrdquo (3) a pitvarokban egyidejűleg zajloacute toumlbb reentry forgaacutest teacutetelezett

fel a PF fenntartoacute mechanizmusakeacutent eacutes az ehhez szuumlkseacuteges egybefuumlggő kritikus pitvari

izomtoumlmeg fontossaacutegaacutet hangsuacutelyozta amely az egyszerre toumlbb ingeruumlleti koumlrforgaacutes tartoacutes

fennaacutellaacutesaacutet fizikailag lehetőveacute teszi Erre az elmeacuteletre alapozta James Cox amerikai sziacutevsebeacutesz

a neveacutehez fűződő toumlbb moacutedosiacutetaacuteson aacutetesett uacuten labirintus (maze)-műteacutetet amelynek soraacuten

mindkeacutet pitvarban veacutegzett hosszanti metszeacutesekkel a pitvarok bdquofelparcellaacutezaacutesaacutevalrdquo proacutebaacuteltaacutek

csoumlkkenteni a PF fennaacutellaacutesaacutet biztosiacutetoacute elektromosan oumlsszefuumlggő pitvari izomtoumlmeget(4)

Ennek a nyitott sziacutevműteacutethez kapcsoloacutedoacute eljaacuteraacutesnak a kateacuteteres adaptaacutecioacutejaacuteval is

proacutebaacutelkoztak (56) de reacuteszben technikai neheacutezseacuteguumlk eacutes a gyakori szoumlvődmeacutenyek reacuteszben a

csaloacutedaacutest keltő hosszabb taacutevuacute eredmeacutenyek miatt ezek a kezdemeacutenyezeacutesek nem talaacuteltak

koumlvetőkre

Az aacutettoumlreacutest az 1990-es eacutevek koumlzepeacuten Haissaguerre eacutes munkataacutersainak felismereacutese

hozta meg amivel igazoltaacutek hogy a tuumldőveacutenaacutekba (pulmonary vein=PV) bdquobekuacuteszoacuterdquo pitvari

izomcsiacutekoknak meghataacuterozoacute szerepuumlk van a PF beindiacutetaacutesaacuteban bizonyos esetekben

fenntartaacutesaacuteban Ennek a koumlruumlliacutert anatoacutemiailag joacutel definiaacutelhatoacute teruumlletnek a percutan

transzkateacuteteres kezeleacutese maacuter sokkal reaacutelisabban kivitelezhető feladatnak tűnt a PV-k

elektromos izolaacutelaacutesaacuteval (pulmonary vein isolation=PVI) a ritmuszavart kivaacuteltoacute bdquotrigger

mechanizmusokrdquo elszigetelhetők a bal pitvar toumlbbi reacuteszeacutetől iacutegy eseacutely nyiacutelik a SR tartoacutes

fenntartaacutesaacutera (78) A kezdeti biztatoacute eredmeacutenyek hataacutesaacutera a moacutedszer gyorsan terjedt

napjainkban eacutevente toumlbb tiacutezezer kateacuteteres ablaacutecioacutet veacutegeznek eacutevente a Foumlld toumlbb szaacutez

centrumaacuteban A kuumlloumlnboumlző inteacutezetekben veacutegzett PF ablaacutecioacutek jelentősen elteacuterhetnek a

beavatkozaacuteshoz hasznaacutelt eszkoumlzoumlket eacutes az alkalmazott strateacutegiaacutet illetően Abban azonban

szeacuteleskoumlrű konszenzus van hogy valamennyi PV teljes elektromos izolaacutelaacutesa a minimaacutelisan

eleacuterendő veacutegpont a beavatkozaacutes soraacuten amit az operatőroumlk egy reacutesze lineaacuteris (roof line

mitraacutelis isthmus line jobb pitvari vonalak) vagy bizonyos tiacutepusuacute elektrogramok feltalaacutelaacutesi

helyeacuten veacutegzett pontszerű leacutezioacutek kialakiacutetaacutesaacuteval egeacutesziacutet ki elsősorban perzisztaacuteloacute vagy long-

standing perzisztaacuteloacute PF eseteacuten A PV elektromos izolaacutelaacutesaacutet a szaacutejadeacutekban regisztraacutelt PV

dc_934_14

10

potenciaacutelok teljes eltűneacutese igazolja a beavatkozaacutes utaacuten ami a beleacutepeacutesi (entrance) blokk

koumlvetkezmeacutenye (a bal pitvar felől az ingeruumllet nem keacutepes bejutni eacutes elektromosan aktivaacutelni a

PV-ban leacutevő miokardiumot) Ezt SR-ban vagy folyamatos sinus coronarius ingerleacutes mellett

lehet egyeacutertelműen megaacutellapiacutetani (1aacutebra) zajloacute PF alatt nem mindig

A PVI-nak kezdetben kizaacuteroacutelagos eszkoumlzei a raacutedioacutefrekvenciaacutes (RF) energiaacutet hasznaacuteloacute

fokaacutelis ablaacutecioacutes kateacuteterek voltak melyekkel a tuumldőveacutenaacutekat bdquopontroacutel pontrardquo keriacutetetteacutek koumlrbe

3-4 mm aacutetmeacuterőjű ablaacutecioacutes leacutezioacutekkal Ennek a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes technikaacutenak a koumlnnyiacuteteacutese eacutes

pontosabbaacute teacutetele ceacuteljaacuteboacutel vezetteacutek be a 3 dimenzioacutes navigaacutecioacutes eacutes teacuterkeacutepező rendszereket (2

aacutebra) amelyek lehetőveacute teszik a bal pitvar eacutes a beoumlmlő tuumldőveacutenaacutek anatoacutemiai rekonstrukcioacutejaacutet

a kateacuteter veacutegelektroacutedaacutejaacutenak valoacutes idejű megjeleniacuteteacuteseacutet eacutes az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutet (9)

A pontszerű leacutezioacutekboacutel oumlsszefuumlggő eacutes a pitvar fal teljes vastagsaacutegaacutera kiterjedő transmuraacutelis

ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesa azonban meacuteg a nagy tapasztalattal rendelkező operatőroumlk

szaacutemaacutera is kihiacutevaacutest jelent A beavatkozaacutesok időigeacutenyesek az eredmeacutenyesseacuteg eacutes a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa erősen operaacutetor-fuumlggő jelentős kuumlloumlnbseacutegeket mutat a

centrumok koumlzoumltt (10)

1 aacutebra A pulmonaacutelis veacutena (PV) elektromos izolaacutelaacutesaacutenak igazolaacutesa a veacutena szaacutejadeacutekban koraacutebban regisztraacutelt PV potenciaacutelok teljes eltűneacutese

Felső panel PV potenciaacutelok (csillag) laacutethatoacutek folyamatos sinus coronarius ingerleacutes alatt a stimulus artefaktumot (S) eacutes a lokaacutelis pitvari elektrogramot (A) koumlvetően

Alsoacute panel Ablaacutecioacute utaacuten a stimulus artefaktumot eacutes pitvari elektrogramot nem koumlveti PV potenciaacutel

I V1 EKG elvezeteacutesek PV1-PV5 Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter 1-5 elektroacutedjain roumlgziacutetett elektrogramok CS1-CS5 A sinus coronariusba vezetettdiagnosztikus kateacuteter elektroacutedaacutein roumlgziacutetett elektrogramok

S

S

A

A

dc_934_14

11

Az emliacutetett neheacutezseacutegek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere a gyorsabban roumlvidebb tanulaacutesi idővel

elsajaacutetiacutethatoacute eacutes szeacuteles koumlrben reprodukaacutelhatoacute hateacutekonysaacuteguacute PVI ceacuteljaacuteboacutel fejlesztetteacutek ki az

egyszerűsiacutetett bdquosingle-shotrdquo ablaacutecioacutes technikaacutekat (11-14) A koncepcioacute leacutenyege hogy az

ablaacutecioacutes eszkoumlz egyszeri poziacutecionaacutelaacutesaacuteval a veacutena szaacutejadeacutekban koumlrkoumlroumls a szaacutejadeacutek egeacuteszeacutet de

legalaacutebb is nagyobb reacuteszeacutet eacuterintő szoumlveti seacuteruumlleacutes (leacutezioacute) eacuterhető el Ennek koumlszoumlnhetően a PV

akaacuter egyetlen vagy kisszaacutemuacute energiakoumlzleacutessel izolaacutelhatoacute Ezek a moacutedszerek reacuteszben ballon-

alapuacuteak eacutes a RF aacuteramtoacutel elteacuterő energiaacutet hasznaacutelnak Ilyen a leacutezer ballon eacutes a fagyasztaacuteson

alapuloacute cryoballon (CB) kateacuteter (3aacutebra) utoacutebbi a jelenleg legelterjedtebb single-shot ablaacutecioacutes

eszkoumlz A CB nemcsak egyszerűbb de jelen tudaacutesunk szerint a fagyasztaacutes sokkal inkaacutebb

bdquoszoumlvetbaraacutetrdquo leacutezioacutet is eredmeacutenyez mint a RF bdquoeacutegeteacutesrdquo kisebb a trombus keacutepződeacutes a szoumlveti

ruptura eacutes emiatt a suacutelyos szoumlvődmeacutenyek rizikoacuteja

3 aacutebra Felfuacutejt CB a tuumldőveacutena szaacutejadeacutekban

2 aacutebra A bal pitvar eacutes a tuumldőveacutenaacutek elektoranatoacutemiai teacuterkeacutepező rendszerrel megjeleniacutetett 3 dimenzioacutes rekonstrukcioacuteja sziacutev CT felveacutetel alapjaacuten (bal oldal) az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutevel (piros pontok jobb oldal)

dc_934_14

12

RF energiaacutet de annak moacutedosiacutetott bdquofaacutezisosrdquo (phased-RF) formaacutejaacutet alkalmazzaacutek az

ugyancsak single-shot Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC Pulmonary Vein Ablation

catheter 4 aacutebra) eseteacuteben

4 aacutebra Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC) A 10 poacutelusuacute bdquoover the wirerdquo kateacuteter a jobb oldali keacutepen humaacuten cadaverben keacuteszuumllt felveacutetelen a bal felső pulmonaacutelis veacutena szaacutejadeacutekban

A koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektroacutedaacutekon keresztuumll akaacuter egyszeri alkalmazaacutes soraacuten teljes

vagy koumlzel teljes izolaacutecioacute eacuterhető el A RF energia leadaacutesa ebben az esetben nem folyamatos az

energiakoumlzleacutest szuumlnet faacutezisok szakiacutetjaacutek meg ami alatt az elektroacutedaacutekat a veacuter lehűti iacutegy azok

nem melegednek tuacutel A koumlzelmuacuteltban keruumllt klinikai hasznaacutelatba egy szinteacuten koumlrkoumlroumls RF

aacuteramot hasznaacuteloacute de irrigaacutelt azaz hűtoumltt fejű ablaacutecioacutes kateacuteter az nMARQ (5aacutebra) Enneacutel a

rendszerneacutel az RF leadaacutes folyamatos ezeacutert a tuacutelmelegedeacutes elkeruumlleacuteseacutere az elektroacutedaacutekat az

ablaacutecioacutek alatt infuacutezioacutes oldat keringeteacuteseacutevel hűtik A rendszer maacuter emliacutetett előnye hogy a

kateacuteter poziacutecioacuteja valoacutes időben (real-time) megjeleniacutethető a 3D elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer keacutepernyőjeacuten a bal pitvari anatoacutemiaacuteval egyuumltt a RF alkalmazaacutesok helyeit a rendszer

piros pontokkal megjeloumlli

Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei szerint az emliacutetett single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el Hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyesseacuteguumlkről viszonylag keveacutes adat jelent meg A faacutezisos RF technikaacuteval egy neacutemet

munkacsoport a betegek 68-aacuteban eacutert el 12 hoacutenapos aritmiamentesseacuteget (15) Nardi eacutes

5 aacutebra Multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacutes kateacuteter (nMARQ) a CARTO 3 dimenzioacutes teacuterkeacutepező rendszer keacutepernyőjeacuten

dc_934_14

13

munkataacutersai 22 plusmn 5 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 685-os PF-mentesseacutegről szaacutemoltak be (16)

miacuteg Wieczorek eacutes munkataacutersai 12 hoacutenap utaacuten betegeik 79-aacuteban talaacuteltak tartoacutesan SR-t (17)

Enneacutel szereacutenyebb hateacutekonysaacutegroacutel egy eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel 55 -os miacuteg keacutet eacutev utaacuten 49-os

eredmeacutenyről szaacutemolt be Boersma eacutes Mulder (18) Scharf 20 euroacutepai centrum tapasztalatait

magaacuteba foglaloacute regisztere alapjaacuten aacutetlagosan 23plusmn1 eacutevet koumlvetően a paroxysmalisan

pitvarfibrillaacuteloacute betegekben 82 a perzisztens PF-ban pedig 70 volt a sikeraraacuteny (19)

Hasonloacuteak az eredmeacutenyek Andrade metaanaliacuteziseacuteben is (20) Az emliacutetettekhez hasonloacute

hateacutekonysaacutegroacutel szaacutemoltak be a CB-nal veacutegzett ablaacutecioacutek eseteacuteben is Van Belle eacutes munkataacutersai

1 beavatkozaacutes eacutes 225plusmn137 nap utaacuten AAD szedeacutese neacutelkuumll a betegek 49-aacuteban eacutertek el PF-

mentesseacuteget ismeacutetelt beavatkozaacutessal ezt az araacutenyt 59-ra sikeruumllt noumlvelni (21) Neumann eacutes

taacutersai 5 eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel a betegek 53-aacuteban eacutertek el aritmiamentesseacuteget (22) miacuteg

szinteacuten 60 hoacutenap utaacuten egy lengyel munkacsoport 77-os sikeraraacutenyroacutel szaacutemolt be (23)

Brugada eacutes mtsai (24) AAD neacutelkuumlli egyszeri beavatkozaacutes utaacuten aacutetlagosan 366plusmn4 hoacutenappal

575 Chun munkacsoportja 384 (213plusmn638) nap utaacuten 48 sikeraraacutenyt koumlzoumllt (25) Egy 605

beteget magaacuteban foglaloacute koumlzel 3 eacuteves retrospektiacutev analiacutezis tanulsaacutegai alapjaacuten 1 beavatkozaacutes

utaacuten a betegek 616-a maradt PF-mentes ismeacutetelt beavatkozaacutes neacutelkuumll A sikeraraacuteny 1 2

vagy akaacuter 3 beavatkozaacutessal (CB-nal vagy RF kateacuteterrel) maacuter 749 762 illetve 769 volt

(26) Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei azt igazoltaacutek hogy a single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el (26-32)

Baacuter a PVI lassan 15 eacuteves muacuteltra tekint vissza tovaacutebbra is a legnagyobb probleacutema hogy

az elektromos izolaacutelaacutes a jelenleg ismert baacutermely technika hasznaacutelataacuteval is sokszor időleges a

vezeteacutes a betegek nem kis haacutenyadaacuteban visszateacuter A tartoacutes aritmiamentesseacuteg eleacutereacuteseacutehez

ismeacutetelt beavatkozaacutesra van szuumlkseacuteg a betegek 15-65-aacuteban (33-39) melynek soraacuten a

koraacutebban izolaacutelt veacutenaacutek valamelyikeacuteben az elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese rekonnekcioacute

igazolhatoacute (40-42) A megismeacutetelt beavatkozaacutes soraacuten ezeknek a teruumlleteknek a

transzkateacuteteres reizolaacutelaacutesa biztosiacutethatja a tartoacutes aritmia kontrollt Fokaacutelis ablaacutecioacutek utaacuten a

visszateacutert elektromos vezeteacutes megszuumlnteteacuteseacutere aacuteltalaacutenos gyakorlat a megismeacutetelt fokaacutelis

ablaacutecioacute Egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacuteval veacutegzett PVI-t koumlvető aritmia rekurrancia eseteacuten is

sok helyen a fokaacutelis bdquoredordquo ablaacutecioacute a gyakorlat azonban az ebben helyzetben vaacutelasztandoacute

optimaacutelis kateacutetertechnikaacuteroacutel keveacutes adat aacutell rendelkezeacutesre

dc_934_14

14

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres

ablaacutecioacuteja utaacuten

A PF transzkateacuteteres kezeleacuteseacutenek egyik legrettegettebb szoumlvődmeacutenye a klinkailag

manifeszt strokeTIA Az ablaacutecioacutes eljaacuteraacutes soraacuten a bal pitvari endothelium a PV szaacutejadeacutekok

koumlruumll nagy teruumlleten seacuteruumll az energia-leadaacutes koumlvetkezmeacutenyekeacutent olyan betegeken akikneacutel a

tromboemboacuteliaacutes kockaacutezat sziacutevritmuszavarukboacutel eredően egyeacutebkeacutent is magasabb az

egeacuteszseacutegesekhez keacutepest A transzszeptaacutelis kateacuteterezeacutes a bal pitvarba vezetett eszkoumlzoumlk reacuteveacuten

coagulum szoumlvetteacutermeleacutek levegő keruumllhet a sziszteacutemaacutes keringeacutesbe ami szinteacuten a cerebraacutelis

embolizaacutecioacute forraacutesa lehet

Egy 6936 betegen alapuloacute metaanaliacutezis 2009-ban a stroke illetve TIA incidenciaacutejaacutet 03

illetve 02-nak iacuterta le (43) Egy maacutesik 2010-ben megjelent aacutetfogoacute felmeacutereacutes szerint a PF

transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten kialakuloacute szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt a stroke incidenciaacuteja 028 a

TIA-eacute pedig 066 (34) Kuumlloumlnboumlzoacute centrumok koumlzleacutese alapjaacuten a manifeszt klinikai cerebraacutelis

esemeacuteny előfordulaacutesa az 5 (44) eacutes a 0 koumlzoumltt szoacuter (45) Baacuter a tanulaacutesi goumlrbeacutevel

paacuterhuzamosan a PF globaacutelis szoumlvődmeacutenyaraacutenya is csoumlkken a stroke illetve TIA incidenciaacutera

nem felteacutetlenuumll eacuterveacutenyes ez az oumlsszefuumlggeacutes egy nagy eacuteszak-amerikai centrumban 10 eacuteves

perioacutedus alatt az oumlsszes szoumlvődmeacuteny 111-roacutel 16-ra csoumlkkent aacutem ekoumlzben a stroke eacutes TIA

incidenciaacuteja vaacuteltozatlan maradt (46) Aacuteltalaacutenossaacutegban azonban elmondhatoacute hogy a PF ablaacutecioacute

bevezeteacutese oacuteta eltelt maacutesfeacutel eacutevtizedben a beavatkozaacutesok cerebrovasculaacuteris kockaacutezata

elsősorban a periproceduraacutelis antikoagulaacutelaacutesi protocol vaacuteltozaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően

folyamatosan csoumlkken (47) Egyre toumlbb centrumban veacutegzik a beavatkozaacutest megszakiacutetaacutes

neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett a beavatkozaacutes soraacuten erőteljes iv heparinizaacutelaacutessal (legalaacutebb 300

sec feletti ACT ceacuteleacuterteacutek) ami a legutoacutebbi ajaacutenlaacutesokban is megfogalmazoacutedott (33)

A manifeszt cerebraacutelis embolizaacutecioacute előfordulaacutesaacutenak emliacutetett csoumlkkeneacutese mellett

aggasztoacute jelenseacuteg a koumlzelmuacuteltban felismert klinikailag neacutema cerebraacutelis iszkeacutemia (Silent

Cerebral Ischemia=SCI) gyakori előfordulaacutesa Elsőkeacutent Schwartz (48) szaacutemolt be arroacutel hogy

PF ablaacutecioacutet koumlvető 48 oacuteraacuten beluumll elveacutegzett diffuacutezioacutes MR (DW-MR Diffusion-Weighted

Magnetic Resonance) vizsgaacutelattal a betegek egy reacuteszeacuteben uacutej az ablaacutecioacute előtt veacutegzett

vizsgaacutelattal meacuteg nem laacutethatoacute aacuteltalaacuteban 10 mm-neacutel kisebb toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra

dc_934_14

15

lokalizaacuteloacutedoacute iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek mutathatoacutek ki amelyek semmilyen tuumlnetet vagy neuroloacutegiai

vizsgaacutelattal kimutathatoacute elteacutereacutest nem okoznak (6 aacutebra) Keacutesőbbi vizsgaacutelatok ezt a jelenseacuteget a

betegek 5-40-aacuteban iacutertaacutek le (49-54) eacutes az is egyeacutertelműveacute vaacutelt hogy a gyakorisaacuteg oumlsszefuumlgg

az alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval Baacuter a SCI jelentőseacutege egyeacutertelműen tovaacutebbra sem

tisztaacutezott nem zaacuterhatoacute ki hogy a neacutema agyi infarktusok a posztoperatiacutev kognitiacutev funkcioacute

romlaacutesaacutehoz is vezethetnek

6 aacutebra Klinikailag manifeszt stroke (a) eacutes neacutema agyi iszkeacutemia (b) diffuacutezioacute suacutelyozott MR felveacutetelen akut eacutes kroacutenikus faacutezisban A neacutema agyi leacutezioacutek a stroke okozta kaacuterosodaacuteshoz viszonyiacutetva kisebbek (lt10mm) toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra lokalizaacuteloacutedoacute elvaacuteltozaacutesok melyek neacutehaacuteny heacutet utaacuten meacuteretuumlkben csoumlkkennek vagy eltűnnek

A koraacutebban koumlzoumllt vizsgaacutelatok alapjaacuten a faacutezisos RF beavatkozaacutesokat koumlvetően

leacutenyegesen nagyobb szaacutemban alakult DW-MR elteacutereacutes mint a CB vagy irrigaacutelt RF ablaacutecioacutek utaacuten

(4950) Uacutejabb eredmeacutenyek azonban jelentős csoumlkkeneacutest mutatnak a neacutema agyi leacutezioacutek

(SCLSilent Cerebral Lesion) incidenciaacutejaacuteban a PVAC technika mellett elsősorban a meacuteg

erőteljesebb antikoagulaacutecioacutenak eacutes neacutehaacuteny proceduacuteraacutelis moacutedosiacutetaacutesnak koumlszoumlnhetően(55-57)

Utoacutebbiakat preklinikai vizsgaacutelatokra alapoztaacutek (5859) amelyek kimutattaacutek hogy RF

energiakoumlzleacutes alatt a PVAC legdistalisabb (1-es) eacutes legproximaacutelisabb (10-es) elektroacutedaacuteja

koumlzoumltti aacutetfedeacutes eacutes az ebből adoacutedoacute magas energiasűrűseacuteg lehet a legfontosabb mechanizmus az

agyi mikroembolizaacutecioacute haacutettereacuteben Szinteacuten kimutattaacutek hogy ha a kateacutetert fizioloacutegiaacutes

soacuteoldatban keacutesziacutetik elő a bal pitvarban elhelyezett (transseptaacutelis sheath) huumlvelybe toumlrteacutenő

bevezeteacuteshez akkor elkeruumllhető hogy aproacute leacutegbuboreacutekok jussanak a keringeacutesbe Az

emliacutetetteken kiacutevuumll fontos moacutedosiacutetaacutesokat hajtottak veacutegre az energiakoumlzleacutest biztosiacutetoacute GENius

RF generaacutetor (Medtronic Carlsbad Ca USA) szoftveres vezeacuterleacuteseacuteben is az energialeadaacutes eacutes

hőmeacuterseacuteklet optimaacutelis szabaacutelyozaacutesa eacuterdekeacuteben

A koumlzelmuacutelt koumlzlemeacutenyei alapjaacuten ugyan a DW-MR-t a neacutema agyi leacutezioacutek kimutataacutesaacutenak

bdquogold-standardrdquo vizsgaacutelatakeacutent tartjaacutek szaacutemon a moacutedszer nem szolgaacuteltat adatot az

dc_934_14

16

embolizaacutecioacute keletkezeacutesi mechanizmusaacuteroacutel milyen termeacuteszetű emboacutelusok a beavatkozaacutes

melyik szakaszaacuteban keletkeznek kialakulaacutesuk az ablaacutecioacute alatti energiakoumlzleacutes milyen biofizikai

parameacutetereivel hozhatoacute oumlsszefuumlggeacutesbe Ezzel szemben az a cerebri mediaban megjelenő

mikroemboacutelus szignaacutelok (MES microembolic Signal) Transcraniaacutelis Dopplerrel (TCD) toumlrteacutenő

detektaacutelaacutesa alkalmas a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute valoacutes idejű (bdquoreal-timerdquo) megiacuteteacuteleacuteseacutere a

PF transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten (60 61) Kilicaslan eacutes munkataacutersai voltak az elsők akik

TCD monitorozaacutest hasznaacuteltak PF ablaacutecioacutek alatt eacutes ők mutattaacutek ki hogy irrigaacutelt RF hasznaacutelata

soraacuten mindig keletkeznek mikroemboacutelusok raacuteadaacutesul sokkal nagyobb szaacutemban mint amit

aacuteltalaacuteban egy sziacutevműteacutet kapcsaacuten detektaacutelnak (62) Azt is igazoltaacutek hogy a MES- szaacutem

oumlsszefuumlgg a beavatkozaacuteshoz koumlthető stroke esemeacutenyekkel Az emliacutetett munkacsoport a TCD

mellett intracardiaacutelis ultrahang (ICE=intracardiac echocardiography) segiacutetseacutegeacutevel

szemikvantitatiacutev skaacutela alapjaacuten eacuterteacutekelte a bal pitvarban keletkező buboreacutekok mennyiseacutegeacutet

amely korrelaacutelt a TCD-vel regisztraacutelt MES-szaacutemmal Egy maacutesik vizsgaacutelatban a holland Sauren

eacutes munkacsoportja haacuterom ablaacutecioacutes eszkoumlzt hasonliacutetott oumlssze a TCD-rel intraproceduacuteraacutelisan

keletkező MES-szaacutemok alapjaacuten a fokaacutelis RF az irrigaacutelt RF illetve a CB kateacutetert Eredmeacutenyeik

alapjaacuten a mikroemboacutelus keacutepződeacutes meacuterteacuteke fuumlgg az alkalmazott kateacuteteres technikaacutetoacutel a harom

koumlzuumll a CB bizonyult a legbiztonsaacutegosabbnak (63)

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

I21 Technikai aspektusok

Az Implantaacutelhatoacute Cardioverter Defibrillaacutetor (ICD) teraacutepia oumltlete a 60-es eacutevek veacutegeacuten

fogalmazoacutedott meg Michael Mirowski izraeli kardioloacutegusban Az elgondolaacutes eacutes a keacutesőbbi

sikeres fejleszteacutes alapjaacutet a bradiaritmiaacutek pacemaker kezeleacuteseacutenek ekkor maacuter eacutevtizedes

gyakorlata tovaacutebbaacute a klinikumban szinteacuten rendszeresen alkalmazott defibrillaacutecioacute eacutes

kardioverzioacute teremtetteacutek meg Az eacuteletet veszeacutelyeztető kamrai tahikardiaacutek (KTk) eacutes a hirtelen

sziacutevhalaacutel (HSzH) gyakori előfordulaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően a szakma szkepticizmusa eacutes a kezdeti

kudarcok elleneacutere sikeruumllt az ipar eacuterdeklődeacuteseacutet eacutes taacutemogataacutesaacutet fenntartani a fejleszteacutes toumlbb

mint egy eacutevtizede alatt amiacuteg az első humaacuten alkalmazaacutesra sor keruumllt (1980 Johns Hopkins

Hospital Baltimore USA) A technikai fejleszteacutesek ezt koumlvetően is folytatoacutedtak aminek

koumlszoumlnhetően a mai eszkoumlzoumlk meacuterete a beeacutepiacutetett diagnosztikus eacutes teraacutepiaacutes funkcioacutek alig

dc_934_14

17

emleacutekeztetnek az első prototiacutepusra Ekoumlzben aacutetalakult az implantaacutecioacutes technika az eredetileg

thoracotomia uacutetjaacuten az epicardiumra varrt foltelektroacutedaacutek helyeacutet aacutetvetteacutek a transzveacutenaacutesan

bevezethető defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutek a leacutenyegesen kisebb generaacutetor maacuter nem a hasfalba

hanem a clavicula alatt kialakiacutetott subcutaacuten zsebbe helyezhető (7 aacutebra) az altataacutesban veacutegzett

sebeacuteszi beavatkozaacutesboacutel a pacemaker implantaacutecioacutehoz hasonloacutean helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

elektrofizioloacutes-kardioloacutegusok aacuteltal veacutegzett kis műteacutet lett (64 65)

Az ICD-k feleacutepiacuteteacutesuumlket tekintve hat fő reacuteszből aacutellnak akkumulaacutetor (liacutetium-ezuumlst-

vanaacutedium) az erősiacutető elektronika egyen-aacuteramuacute transzformaacutetor keacutet kondenzaacutetor eacutes

telemetria tekercs Az ICD-k meacutereteacutet elsősorban a telep eacutes a kondenzaacutetorok nagysaacutega

hataacuterozza meg A kamraacutek intrinsic aktivitaacutesaacutet bipolaacuteris elektroacutedaacutekon keresztuumll eacuterzeacutekeli a

beeacuterkező jelek előszoumlr az erősiacutetőbe futnak be majd a logikai egyseacutegbe keruumllnek itt toumlrteacutenik a

feldolgozaacutes ami alapjaacuten az ICD bdquoeldoumlntirdquo hogy normaacutel sziacutevritmus vagy ritmuszavar aacutell fenn

szuumlkseacuteg van-e valamilyen beavatkozaacutesra Az aritmia detekcioacute a ciklushossz alapjaacuten toumlrteacutenik

eszerint a jelenlegi keacuteszuumlleacutekekben normaacutelis KT gyors KT (fast VT) eacutes kamrafibrillaacutecioacute (KF)

tartomaacutenyok programozhatoacutek Az egyes tartomaacutenyokhoz kuumlloumln-kuumlloumln teraacutepiaacutek rendelhetők

Az aritmia analiacutezis soraacuten a ciklushossz mellett az uacutejabb keacuteszuumlleacutekek ugyancsak figyelembe

veszik hogy mennyire vaacuteltozeacutekony vagy stabil a ciklushossz a frekvencia-emelkedeacutes hirtelen

vagy fokozatosan koumlvetkezett be keacutetuumlregű eszkoumlzoumlk a pitvari elektroacutedaacuteroacutel eacuterkező jeleket is

eacuterteacutekelik Ezek a szempontok noumlvelik az aritmia detekcioacute specificitaacutesaacutet eacutes biztosabbaacute teszik az

elkuumlloumlniacuteteacutest a szupraventrikulaacuteris aritmiaacutektoacutel amelyek leggyaakrabban PF vagy akaacuter sinus

tahikardia lehetnek kuumlloumlnoumlsen fiatal fizikailag aktiacutev betegeken A teacuteves diagnoacutezison alapuloacute

7 aacutebra Keacutetuumlregű ICD generaacutetor (bal oldal) eacutes egyuumlregű ICD rendszer (jobb oldal) roumlntgenkeacutepe A keacutek nyilak koumlzoumltt a jobb kamracsuacutecsban elhelyezett defibrillaacutecioacutes elektroacuteda sokk tekercse laacutethatoacute A defibrillaacutecioacutes sokk hullaacutem a tekercstől a generaacutetorhaacutez feleacute halad (piros nyiacutel)

dc_934_14

18

indokolatlan bdquofalsrdquo ICD teraacutepia rontja a betegek eacuteletminőseacutegeacutet csoumlkkenti az implantaacutelt eszkoumlz

eacutelettartamaacutet

Az ICD-k a kamrai ritmuszavarok megszuumlnteteacuteseacutere alapvetően keacutetfeacutelekeacuteppen keacutepesek

antitahikardia ingerleacutes (ATP) vagy elektromos sokk leadaacutesaacuteval Az ATP aacuteltalaacuteban 6-10 uumlteacutesből

aacutelloacute kamrai ingerleacutesi szekvenciaacutet jelent melynek ciklushosszaacutet a defibrillaacutetor automatikusan

hataacuterozza meg a detektaacutelt KT ciklushosszaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben annaacutel mindig valamivel

roumlvidebb ciklushosszat (magasabb ingerleacutesi frekvenciaacutet) alkalmaz Ez az overdrive ingerleacutes a

KT reentry koumlreacutet szakiacutetja meg az ATP-t koumlvetően a ritmuszavar megszűnik lehetőseacuteget adva

a normaacutel sziacutevuumltem feleacuteledeacuteseacutere Az ATP szaacutemos parameacutetere programozhatoacute tovaacutebbaacute az is

hogy egy adott ciklushossz tartomaacuteny eseteacuten haacuteny ATP proacutebaacutelkozaacutes toumlrteacutenjen illetve azt

sikertelenseacuteg eseteacuten koumlvesse-e sokkteraacutepia (egymaacutesra eacutepuumllő tiered therapy 8 aacutebra) A

defibrillaacutecioacutes sokk leadaacutesakor a bifaacutezisos egyenaacuteram a jobb kamraacuteban elhelyezett

defibrillaacutecioacutes elektroacuteda veacutegeacuten talaacutelhatoacute 6-8 cm-es sokk tekercs (aktiacutev polus) eacutes a generaacutetor

(indifferens) koumlzoumltt aacuteramlik (7aacutebra) a hateacutekony defibrillaacutelaacuteshoz fontos hogy a sokk hullaacutem a

kamrai septum mineacutel nagyobb reacuteszeacutet eacuterje A leadott energia aacutelliacutethatoacute aacuteltalaacuteban KT

tartomaacutenyban kisebb 3-4 J KF eseteacuten nagyobb (20-34 J) eacuterteacutek preferaacutelt

A teraacutepia programozaacutesa soraacuten fontos szempont hogy az ATP faacutejdalmatlan sokszor a

beteg eacuteszresem veszi vagy csak roumlvid palpitaacutecioacutet eacuterez ezzel szemben a sokk leadaacutes mindig

faacutejdalmas A KF-t kizaacuteroacutelag a sokk keacutepes megszuumlntetni azonban a KT tartomaacutenyokban

elsőkeacutent mindig ATP-t ceacutelszerű beaacutelliacutetani Aacuteltalaacuteban a KT-k 80-90 aacutet keacutepes az ATP szuumlntetni

Előfordul hogy az overdrive ingerleacutes nem szuumlnteti meg a KT-t hanem ellenkezőleg

felgyorsiacutetja akaacuter kamra-fibrillaacutecioacuteba degeneraacutelja ezekben az esetekben a sokk leadaacutesa

elkeruumllhetetlen (8 aacutebra)

dc_934_14

19

Az ICD-k műkoumldeacutesuumlk eacutes a detektaacutelt ritmuszavarok szaacutemos adataacutet keacutepesek a

memoacuteriaacutejukban roumlgziacuteteni iacutegy azok keacutesőbb telemetriaacutesan lekeacuterdezhetők Az egyes epizoacutedok

kapcsaacuten roumlgziacutetik a ritmuszavarok legfontosabb parameacutetereit beleeacutertve az intracardiaacutelis

(bipolaacuteris eacutesvagy unipolaacuteris) elektrogramokat az alkalmazott teraacutepiaacutek tiacutepusaacutet szaacutemaacutet eacutes

azok eredmeacutenyesseacutegeacutet Ezek az adatok fontosak a teraacutepiaacutes beaacutelliacutetaacutesok hateacutekonysaacutegaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacutehez a programozaacutesi beaacutelliacutetaacutesok szuumlkseacuteg eseteacuten ezek figyelembe veacuteteleacutevel

moacutedosiacutethatoacutek

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten

Az első humaacuten ICD implantaacutecioacutet koumlvetően eacutevekig csak a hirtelen sziacutevhalaacutelt (akaacuter

toumlbbszoumlroumlsen is) tuacuteleacutelt betegek reacuteszesuumllhettek a teraacutepiaacuteban Az 1990-es eacutevek nagy

randomizaacutelt vizsgaacutelatai (AVID CIDS CASH) is szekunder prevencioacutes indikaacutecioacuteban

hasonliacutetottaacutek oumlssze az ICD versus a gyoacutegyszeres teraacutepia (toumlbbnyire amiodaron) hataacutesaacutet a

tuacuteleacuteleacutesre (66-68) Az eredmeacutenyek bizonyiacutetottaacutek hogy az ICD szekunder prevencioacutes

indikaacutecioacuteban keacutepes az oumlsszhalaacutelozaacutes csoumlkkenteacuteseacutere a hagyomaacutenyos gyoacutegyszeres kezeleacutessel

baacuter az AVID vizsgaacutelat utoacutelagos elemzeacutese soraacuten az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok mortalitaacutes

csoumlkkentő hataacutesaacutet csak a csoumlkkent (lt35) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacutejuacute betegek koumlreacuteben

8 aacutebra Bal oldal gyors (200 msec)KT amit az első 7 J sokk akceleraacutel a KF-t a maacutesodik 20 J energiaacutejuacute sokk szuumlnteti meg Jobb feluumll KT (300 msec) amit az első ATP sikeresen szuumlntet az SR visszaaacutell

dc_934_14

20

tudtaacutek kimutatni (69) Az ezt koumlvető primer prevencioacutes indikaacutecioacutes vizsgaacutelatok a MADIT

MADIT-II MUST SCD-HeFT a csoumlkkent bal kamra funkcioacutejuacute betegek eseteacuteben mind

ischaemiaacutes mind nem ischaemiaacutes etioloacutegia eseteacuten igazoltaacutek az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok

mortalitaacutest csoumlkkentő hataacutesaacutet az optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutessel oumlsszehasonliacutetva (70-74)

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten

Koraacutebbi kutataacutesokboacutel ismert hogy amennyiben az ICD tartoacutes monomorf KT-t

koumlvetően keruumll beuumllteteacutesre az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten gyakrabban jelentkeznek ICD teraacutepiaacutet

igeacutenylő malignus kamrai ritmuszavarok mint primer prevencioacutes indikaacutecioacute illetve mint KF-t

vagy polimorf KT-t koumlvető implantaacutecioacute eseteacuten (75) Az ICD-k jelenlegi programozaacutesi

gyakorlataacutet meghataacuterozoacute klinikai vizsgaacutelatokba (76-82) bevaacutelogataacutesra keruumllt betegek csak

kisebb haacutenyadaacuteban volt monomorf KT az index aritmia (az ICD implantaacutecioacutejaacutet indokloacute tartoacutes

kamrai ritmuszavar) Ennek megfelelően keveacutes evidencia aacutell rendelkezeacutesuumlnkre az ICD-k

antitahikardia parameacutetereinek programozaacutesaacutet illetően ebben a betegcsoportban eacutes a jelenleg

eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelvek sem adnak uacutetmutataacutest (83) Evidenciaacutekat neacutelkuumlloumlző de

aacuteltalaacutenosan elterjedt gyakorlat hogy a spontaacuten jelentkező legalacsonyabb frekvenciaacutejuacute KT

ciklushosszaacutet alapul veacuteve egy 30-60 msec-os biztonsaacutegi zoacutena beaacutelliacutetaacutesaacuteval toumlrteacutenik a

detekcioacutes kuumlszoumlb meghataacuterozaacutesa Azonban ennek a gyakorlatnak a leacutetjogosultsaacutegaacutet eddig nem

vizsgaacuteltaacutek sőt arra sincs adat hogy a spontaacuten jelentkező KT ciklushossza hogyan viszonyul az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedokeacutehoz illetve a betegek monomorf KT epizoacutedjai

milyen fokuacute vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak hosszuacute taacutevuacute utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia

I31 Technikai aspektusok

A SzE incidenciaacuteja eacutes prevalenciaacuteja is folyamatosan noumlvekszik a gazdasaacutegilag fejlett

orszaacutegokban a lakossaacuteg 1-2 -a szenved ebben a betegseacutegben de 70 eacuteves kor foumlloumltt a

gyakorisaacuteg meghaladja a 10 -ot Az etioloacutegia vaacuteltozatos a csoumlkkent balkamra ejekcioacutes

frakcioacuteval (LV EF= Left Ventricular Ejection Fraction) jaacuteroacute esetek 23-aacutenak haacutettereacuteben

dc_934_14

21

iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg aacutell A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres eacutes eszkoumlzoumls teraacutepia elleneacutere

a prognoacutezis tovaacutebbra is kedvezőtlen (84) az 5 eacuteves tuacuteleacuteleacutes aacutetlagosan 50 koumlruumlli A reacutegoacuteta

ismert csoumlkkent B EF-val jaacuteroacute forma mellett egyre toumlbbet tudunk meg a sziacuteveleacutegtlenseacuteg maacutesik

BK EF csoumlkkeneacutessel nem jaacuteroacute formaacutejaacuteroacutel a diasztoleacutes sziacuteveleacutegtelenseacutegről

A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres kezeleacutes mellett a 90-es eacutevek maacutesodik feleacutetől

kezdődően a sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacutesi lehetőseacutegei uacutej hateacutekony eszkoumlzzel a CRT-val bővuumlltek

Ez a sziacutevelektrofizioloacutegusok aacuteltal kifejlesztett eacutes veacutegzett moacutedszer a kamrai elektromos

aktivaacutecioacute befolyaacutesolaacutesa reacuteveacuten igyekszik javiacutetani oumlsszehangoltabbaacute tenni a kontraktilitaacutesi

zavarral kűzdő sziacutev mechanikai műkoumldeacuteseacutet Alkalmazaacutesa olyan SZE betegen joumln szoacuteba akikneacutel

a csoumlkkent (35 alatti) BK EF mellett a 12 elvezeteacuteses ekg-n bal Tawara szaacuterblokk laacutethatoacute

(85-90) Az implantaacutecioacute kriteacuteriuma kezdetben a 120 msec-ot meghaladoacute QRS időtartam volt

uacutejabb adatok szerint 150 msec-ot meghaladoacute QRS eseteacuten nagyobb klinikai javulaacutes vaacuterhatoacute A

kezdetben New York Heart Asscociation (NYHA) III-IV funkcionaacutelis osztaacutely mellett uacutejabban II-

es staacutediumuacute betegek is bekeruumlltek az indikaacutecioacutes koumlrbe (91) A CRT speciaacutelis indikaacutecioacutejaacutet

jelentheti a konvencionaacutelis bradikardia miatti pacemaker teraacutepia is amennyiben a jobb

kamrai ingerleacutes mellett balkamra diszfunkcioacute alakul ki Fontos tehaacutet toumlrekedni a jobb kamrai

ingerleacutes minimalizaacutelaacutesaacutera (92)

Baacuter napjainkra a CRT kifejezeacutes hasznaacutelata terjedt el az elsőkeacutent javasolt

biventrikulaacuteris pacemaker elnevezeacutes iacuterja le pontosan a teraacutepia leacutenyegeacutet a keacutet helyen veacutegzett

kamrai stimulaacutelaacutest a standard jobb kamracsuacutecsi poziacutecioacute mellett a bal kamra lateraacutelis

poszterolateraacutelis felsziacuteneacutere keruumll a maacutesodik kamrai elektroacuteda ezaacuteltak lehetőveacute vaacutelik a kamra

szimultaacuten vagy koumlzel egyidejű ingeleacutese (9 aacutebra) A szeacuteles bal szaacuterblokkos betegek

toumlbbseacutegeacuteben ugyanis a bal kamra (BK) kontrakcioacute aszinkron amit a lateraacutelis poszterolateraacutelis

reacutegioacutenak a septumhoz keacutepest keacutesleltetett aktivaacutecioacuteja okoz A mesterseacuteges ingerleacutessel

korrigaacutelt bdquoreszinkronizaacuteltrdquo kamraműkoumldeacutes javiacutetja az ejekcioacute hateacutekonysaacutegaacutet azaacuteltal hogy a veacuter

nem az egymaacutest koumlvetően kontrahaacuteloacutedoacute BK reacuteszek koumlzoumltt aacuteramlik hanem az oumlsszehangoltabb

kontrakcioacutenak koumlszoumlnhetően a kifolyoacute traktus eacutes az aorta feleacute Az elektroacuteda rendszernek

ugyancsak reacutesze a jobb pitvari eacuterzeacutekelő-ingerlő elektroacuteda ami SR eseteacuten biztosiacutetja a pitvar-

kamrai műkoumldeacutes szinkronitaacutesaacutet A generaacutetor lehet biventrikulaacuteris pacemaker vagy

biventrikulaacuteris ICD utoacutebbi a hemodinamika javiacutetaacutesa mellett az ebben a beteg populaacutecioacuteban

mindig emelkedett kamrai aritmia rizikoacute szempontjaacuteboacutel kiacutenaacutel toumlbblet veacutedelmet A 3

dc_934_14

22

elektroacutedaacutes rendszer beuumllteteacutese eacutes programozaacutesa a programozaacutesi probleacutemaacutek elhaacuteriacutetaacutesa

nagyobb gyakorlatot igeacutenyel (93)

9 aacutebra Bivemtricularis ingerleacutes seacutemaacuteja (bal) eacutes a 3 elektroacutedaacutes rendszer roumlntgen keacutepe (jobb oldal)

A BiV eszkoumlzoumlk implantaacutecioacutejaacutet a hagyomaacutenyos pacemakerekhez hasonloacutean veacutegezzuumlk A

generaacutetort aacuteltalaacuteban a bal kulcscsont alatt keacutepzett bőr alatti tasakban (pacemaker zseb)

helyezzuumlk el az elektroacutedaacutekat a v cephalica sebeacuteszi preparaacutelaacutesa vagy a v subclavia punkcioacuteja

uacutetjaacuten juttatjuk a sziacutevbe A bal kamrai ingerlő elektroacutedaacutet a jobb pitvarba oumlmlő sinus

coronariusban annak lehetőleg a lateraacutelis vagy posterolateraacutelis bal kamrai teruumlletre vezető

aacutegaacuteban helyezzuumlk el Előfordul hogy a sinus coronarius aacutegrrendszer anatoacutemiaacuteja nem teszi

lehetőveacute a bal kamrai elektroacuteda elhelyezeacuteseacutet ilyen esetekben az elektroacuteda sebeacuteszi

thoracotomia uacutetjaacuten epicardiaacutelisan roumlgziacutethető A rendszer implantaacutecioacuteja utaacuten programozhatoacute a

pitvar-kamrai eacutes a kamrai elektroacutedaacutek koumlzoumltti keacuteslelteteacutes amivel az opitmaacutelis pitvar-kamrai a

kamraacutek koumlzoumltti eacutes a bal kamraacuten beluumlli aktivaacutecioacute időziacuteteacutese optimaacutelizaacutelhatoacute A biventriculaacuteris

ingerleacutes hataacutesaacutera csoumlkken a szisztoleacute ideje ezaacuteltal megnyuacutelik a diasztoleacute ami a diasztoleacutes

funkcioacute javulaacutesaacutet eredmeacutenyezi Maacuter a kezeleacutes megkezdeacuteseacutet koumlvetően akutan javul a

kontraktilitaacutes hosszuacute taacutevon pedig a veacutegdiasztoleacutes veacutegszisztoleacutes teacuterfogatok csoumlkkeneacutese az

ejekcioacutes frakcioacute javulaacutesa eacutes a funkcionaacutelis mitraacutelis regurgitaacutecioacute csoumlkkeneacutese figyelhető meg az

esetek toumlbbseacutegeacuteben A teraacutepia sajaacutetossaacutega hogy a fokozoacutedoacute kontraktilitaacutes nem jaacuter egyuumltt a

myocardium oxigeacutenigeacutenyeacutenek noumlvekedeacuteseacutevel

A CRT hataacutesaacutenak azonnali lemeacutereacuteseacutere megbiacutezhatoacute eszkoumlz nem aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Az

elektromos reszinkronizaacutecioacutet jelzi a QRS complexusok időtartamaacutenak roumlviduumlleacutese (keskenyebb

QRS complexusok) a 12 elvezteacuteses EKG felveacutetelen (10 aacutebra) Az elektromos reszinkronizaacutecioacute

azonban nem jelzi eleacuteg megbiacutezhatoacutean a mechanikus reszinkronizaacutecioacutet eacutes kuumlloumlnoumlsen a hosszuacute

dc_934_14

23

taacutevuacute teraacutepiaacutes vaacutelaszt A mechanikus reszinkronizaacutecioacute megiacuteteacuteleacuteseacutere toumlbb feacutele echocardiograacutefiaacutes

moacutedszert hasznaacutelnak (94) uacutejabban a 3 dimenzioacutes echocardiograacutefiaacutetoacutel vaacuternak

prognosztikailag is relevaacutens informaacutecioacutet (11 aacutebra)

10 aacutebra A 12 elvezeteacuteses ekg keacutepen (bal oldal) szeacuteles bal Tawara szaacuterblock szeacuteles QRS complexusok (időtartam 200 msec) laacutethatoacutek Biv ingerleacutes mellett (jobb oldal) a QRS morfoloacutegia markaacutensan vaacuteltozott a QRS szeacutelesseacuteg jelentősen csoumlkkent (140 msec)

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben

A reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes hosszuacute taacutevuacute klinikai hateacutekonysaacutegaacutet szaacutemos nagy klinikai

vizsgaacutelat igazolta Ezekbe a vizsgaacutelatokba a bevaacutelogataacutesi kriteacuteriumok doumlntően a csoumlkkent

(35 alatti) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute a NYHA III-IV-es klinikai staacutedium eacutes a 120 msec-ot

meghaladoacute QRS szeacutelesseacuteg voltak A kezdeti vizsgaacutelatok (MIRACLE MIRACLE-ICD MUSTIC) a

kezeleacutes eacuteletminőseacutegre funkcionaacutelis veacutegpontokra gyakorolt hataacutesaacutet vizsgaacuteltaacutek keacutesőbb a CARE-

HF eacutes a COMPANION a hospitalizaacutecioacute eacutes a mortalitaacutes kombinaacutelt veacutegpontjaacutenak javulaacutesaacutet is

11 aacutebra 3D echocardiographiaacuteval keacuteszuumllt felveacutetelek mutatjaacutek a kiindulaacutesi (bal) aszinkroacuteniaacutet (narancssaacutergaacuteval a keacutesőn aktivaacuteloacutedott teruumllet) amely a CRT utaacuten megszűnik

dc_934_14

24

igazoltaacutek (85-90) A COMPANION vizsgaacutelatban a betegeket haacuterom csoportba randomizaacuteltaacutek

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris pacemaker eacutes

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris ICD teraacutepia Az elsődleges veacutegpont

(hospitalizaacutecioacute eacutes mortalitaacutes) alapjaacuten mind a CRT-P mind a CRT-D hateacutekonyabb volt az

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest emiatt a vizsgaacutelatot idő előtt megszakiacutetottaacutek Az

oumlsszmortalitaacutest oumlnmagaacuteban vizsgaacutelva csak a CRT-D bizonyult szignifikaacutensan hateacutekonyabbnak

a gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest (88) A CARE-HF vizsgaacutelatban a betegeket optimaacutelis

gyoacutegyszeres kezeleacutes + CRT-P eacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes aacutegakba randomizaacuteltaacutek eacutes az

elsődleges veacutegpontban (oumlsszmortalitaacutes eacutes major cardiovasculaacuteris esemeacuteny miatti

hospitalizaacutecioacute kombinaacutelt veacutegpontja) statisztikai javulaacutest meacutertek a CRT-P aacutegban (89) A

vizsgaacutelat folytataacutesaacuteban a CRT-P kedvező hataacutesa hosszuacute taacutevon is megfigyelhető volt illetve

igazoloacutedott hogy a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes oumlnmagaacuteban ICD neacutelkuumll is is keacutepes mind a

hirtelen sziacutevhalaacutel mind az oumlsszmortalitaacutes csoumlkkenteacuteseacutere (90)

Bizonyiacutetott hateacutekonysaacutega elleneacutere a CRT mind a mai napig megoldatlan probleacutemaacuteja

hogy a teraacutepiaacutes vaacutelasz betegre szabottan nem prognosztizaacutelhatoacute hozzaacutevetőleg 30-uk nem

mutat tuumlneti javulaacutest eacutes mintegy 40-uk eseteacuteben nem figyelhető meg strukturaacutelis reverz

remodellaacutecioacute (95) A nem megfelelő hateacutekonysaacuteg ismert prediktora a PF az ischaemiaacutes

cardiomyopathiaacutes etioloacutegia (elsősorban azok akikneacutel egy koraacutebbi infarktus kapcsaacuten a bal

kamra jelenteacutekeny reacutesze elhalt) az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg jelentősen taacutegult

sziacutevuumlregekkel amennyiben előrehaladott jobb sziacutevfeacutel eleacutegtelenseacuteg is fennaacutell (96-99) Toumlbb

vizsgaacutelat utoacutelagos alcsoport analiacutezise arra utal hogy teraacutepiaacutes vaacutelasz elsősorban tiacutepusos bal

Tawara szaacuterblokk eseteacuten vaacuterhatoacute miacuteg jobb Tawara szaacuterblokk eseteacuten ennek a valoacutesziacutenűseacutege

minimaacutelis (99-100) Fontos implantaacutecioacutes technikai szempont az optimaacutelis bal kamrai

elektroacuteda lokalizaacutecioacute a bazaacutelis ingerleacutes egyeacutertelműbben hateacutekonyabb mint a bal kamracsuacutecs

koumlzeleacuteben elhelyezett elektroda (101-104) A teraacutepiaacutes vaacutelasz elmaradaacutesaacutenak haacutettereacuteben az is

aacutellhat hogy a valmilyen ritmuszavar miatt a kamrai ingerleacutes nem keacutepes eacuterveacutenyesuumllni a

teacutenylegesen stimulaacutelt uumlteacutesek araacutenya (Vpace araacuteny) alacsony Ennek leggyakoribb oka az

irregulaacuteris eacutes magas kamrafrekvenciaacuteval jaacuteroacute PF Hasonloacute helyzetet eredmeacutenyezhetnek a

gyakori kamrai extraszisztoleacutek erre a lehetőseacutegre elsőkeacutent munkacsoportunk hiacutevta fel a

figyelmet (105)

dc_934_14

25

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben

A sziacuteveleacutegtelenseacuteg tovaacutebbra is magas mortalitaacutesuacute kroacutenikus betegseacuteg A koacuterlefolyaacutes

esetenkeacutent jelentősen kuumlloumlnboumlzik az eacuteves mortalitaacutes 5-75 koumlzoumltt vaacuteltakozik (106-107)

Ezek az elteacutereacutesek jelentősen megneheziacutetik a kuumlloumlnboumlző gyoacutegyszeres vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek

vagy peacuteldaacuteul a sziacutevtranszplantaacutecioacutes programba veacutetel optimaacutelis egyeacutenre szabott időziacuteteacuteseacutet Az

elmuacutelt eacutevekben szaacutemos kockaacutezatbecslő skaacutelaacutet fejlesztettek ki a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute

eacutelettartamaacutenak előrejelzeacuteseacutere melyek azonban nem terjedtek el szeacuteles koumlrben vagy azeacutert

mert invaziacutev vizsgaacutelatokat igeacutenyeltek vagy az egyes alcsoportokban tapasztalt pontatlansaacuteg

miatt (106-109) A fenti vizsgaacutelatok haacutetraacutenyait sikeruumllt kikuumlszoumlboumllnie a Seattle Heart Failure

Modellnek (SHFM) amelyet a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute tuacuteleacuteleacuteseacutenek becsleacuteseacutere

fejlesztettek ki (110-112) A modelllt a PRAISE 1 sziacuteveleacutegtelen betegeket bevaacutelogatoacute

prospektiacutev vizsgaacutelat betegeinek adataiboacutel eacutes mortalitaacutesi mutatoacuteiboacutel szaacutermaztattaacutek majd 3

szinteacuten prospektiacutev klinikai vizsgaacutelat (ELITE2 VaL-HeFT RENAISSANCE) eacutes 2 sziacuteveleacutegtelenseacuteg

regiszter (UW IN-CHF) adatai alapjaacuten elsődlegesen validaacuteltaacutek Ezeknek a bal kamrai ejekcioacutes

frakcioacutet sziacuteveleacutegtelenseacuteg tuumlneteket eacuteletkort vagy a foumlldrajzi elhelyezkedeacutest tekintve

heterogeacuten betegcsoportoknak a bevonaacutesa biztosiacutetotta hogy a modell valoacuteban szeacuteles koumlrűen

alkalmazhatoacute legyen Mivel a szeacuteles koumlrben vagy eacuteppen ellenkezőleg ritkaacuten hasznaacutelt

gyoacutegyszerek eacutes eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek hataacutesaacutet nem lehetett kalkulaacutelni ezeacutert ezekben az esetekben

az adott teraacutepia hataacutesaacutenak becsleacuteseacutehez a nagy prospektiacutev nemzetkoumlzi vizsgaacutelatokban

megfigyelt rizikoacutecsoumlkkeneacutes meacuterteacutekeacutet vetteacutek alapul Az SHFM hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutet elősegiacuteti hogy

szaacutemolaacutesaacutehoz egyszerű klinikai (eacuteletkor nem NYHA osztaacutely bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

testsuacutely szisztoleacutes veacuternyomaacutes eacuterteacutek a cardiomyopathia etioloacutegiaacuteja QRS szeacutelesseacuteg)

farmakoloacutegiai eszkoumlzoumls eacutes laboratoacuteriumi parameacuteterekre van szuumlkseacuteg A modell a fenti adatok

alapjaacuten egyeacutenre szabottan becsuumlli az 1- 2- eacutes 5-eacuteves tuacuteleacuteleacutest eacutes a vaacuterhatoacute eacutelettartamot

Ezentuacutel egyes gyoacutegyszerek vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek egyeacutenre szabott tuacuteleacuteleacutest javiacutetoacute hataacutesa is

becsuumllhető A modell fejlesztői mindehhez egy felhasznaacuteloacutebaraacutet interaktiacutev online feluumlletet

alakiacutetottak ki

Az SHFM-t szaacutemos sziacuteveleacutegtelen szubpopulaacutecioacuten (előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacutegben

szenvedők idősek ICD-s betegek) validaacuteltaacutek melyekben a modell a tuacuteleacuteleacutesre prediktiacutevnek

bizonyult (111-113) azonban CRT-aacuten aacutetesett betegeken ilyen vizsgaacutelatra meacuteg nem keruumllt sor

dc_934_14

26

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek

A bevezetőben leiacutert egyszerűsiacutetett PVI technikaacutekat 2008 (CB) illetve 2009 (PVAC) oacuteta

alkalmazzuk rendszeresen Inteacutezetuumlnkben A beavatkozaacutesokhoz kapcsoloacutedoacute klinikai

kutataacutesainkkal reacuteszben a PF ablaacutecioacutes moacutedszereknek a hateacutekonysaacutegaacutet eacutes biztonsaacutegossaacutegaacutet

igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumln-kuumlloumln egymaacuteshoz keacutepest valamint egymaacutest kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutesuk eseteacuten Fontosnak tartottuk a beavatkozaacutesi parameacuteterek (beavatkozaacutesi eacutes sugaacuter

idők) mellett annak eacuterteacutekeleacuteseacutet is hogy az operaacutetor tapasztalata gyakorlottsaacutega hogyan hat

ezekre a mutatoacutekra Toumlbb vizsgaacutelatot szenteltuumlnk a PF ablaacutecioacute kapcsaacuten a neacutema cerebraacutelis

embolizaacutecioacute jelenseacutegeacutenek hiszen az elsősorban tuumlnetkontollkeacutent veacutegzett PF ablaacutecioacutek soraacuten a

betegek biztonsaacutega megkeacuterdőjelezhetetlen prioritaacutes Inteacutezetuumlnkben 2010-től rutinszerűen

hasznaacutelunk TCD-t a PF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződő agyi mikroembolusok vizsgaacutelataacutera Ez

teremtette meg annak a lehetőseacutegeacutet hogy oumlsszehasonliacutetsunk kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes

moacutedszereket tovaacutebbaacute technoloacutegiai fejleszteacutesek eacutes metodikai vaacuteltoztataacutesok cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera kifejtett hataacutesaacutet eacuterteacutekeljuumlk

Inteacutezetuumlnkben 10 eacuteve veacutegzuumlnk jelentős szaacutemban elektrofizioloacutegiai eszkoumlz

implantaacutecioacutekat beleeacutertve az ICD-t eacutes a CRT-t (114) Az implantaacutecioacute eacutes a betegek

szisztematikus utaacutenkoumlveteacutese soraacuten roumlgziacutetett eacutes prospektiacutev regiszterben gyűjtoumltt adatok

alkalmat adtak egy olyan beteg kohorsz vizsgaacutelataacutera akik a nagy ICD vizsgaacutelatokban aacuteltalaacuteban

alulreprezentaacuteltak vagy legalaacutebbis specifikusan nem tanulmaacutenyoztak azok a betegek akikneacutel

az ICD beuumllteteacutesre tartoacutes monomorf KT miatt keruumllt sor Ezeken a betegeinken koumlzel 1000

aritmia epizoacutedot sikeruumllt oumlsszegyűjtenuumlnk eacutes ezek elemzeacuteseacutevel kerestuumlnk a klinika gyakorlat

szaacutemaacutera hasznosiacutethatoacute oumlsszefuumlggeacuteseket A CRT eszkoumlz implantaacutecioacuten aacutetesett betegeink klinikai

adat halmaza elegendő statisztikai erőt kiacutenaacutelt a SHFM kockaacutezat becslő pontrendszer

validaacutelaacutesaacutera amiről koraacutebbi adat a CRT szeacuteles koumlrű hasznaacutelata elleneacutere nem aacutellt

rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelataink konkreacutet ceacutelkitűzeacutesei az alaacutebbiak voltak

1 A CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeinek

első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese oumlsszehasonliacutetaacutes a nemzetkoumlzi irodalomban fellelhető

adatokkal

dc_934_14

27

2 A faacutezisos RF energiaacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese maacutes centrumok eredmeacutenyeacutenek

tuumlkreacuteben

3 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesaacutenak felmeacutereacutese a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute

taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

4 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

5 A hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelata CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten

6 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

transcraniaacutelis Dopplerrel eacutes intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval a MES-szaacutemok

oumlsszehasonliacutetaacutesa a PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacutejaacutenak

a MES-ok jellegeacutenek vizsgaacutelata a TCD-rel regisztraacutelt MES-szaacutemok eacutes az ICE-val

detektaacutelt buboreacutekkeacutepződeacutes eacuterteacutekeleacutese

7 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesainak felmeacutereacutese oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

8 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacuteterei eacutes az energiakoumlzleacutesek alatt

detektaacutelt mikroembolizaacutecioacute koumlzoumltti kapcsolat eacuterteacutekeleacutese

9 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesaacutenak megiacuteteacuteleacutese faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

10 Az aritmia profil vizsgaacutelata azokban az ICD implantaacutelt betegeinkben akikneacutel az

eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja tartoacutes monomorf KT volt kuumlloumlnoumls tekintettel a keacutesőbbi

KT epizoacutedok ciklushosszaacutenak eacutes morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak megiacuteteacuteleacuteseacutere

11 A fenti betegcsoportban az antitahikardia ingerleacutes hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak

vizsgaacutelata eacutes oumlsszefuumlggeacutese a ritmuszavar vaacuteltozeacutekonysaacutegaacuteval

12 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata reszinkronizaacutecioacutes

kezeleacutesen aacutetesett betegeink koumlreacuteben Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

a CRT-s betegek egyes alcsoportjaiban biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris

ICD-vel eacutelő betegek koumlreacuteben illetve klasszikus eacutes nem klasszikus indikaacutecioacute alapjaacuten

toumlrteacutent implantaacutecioacute eseteacuten

dc_934_14

28

13 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek potenciaacutelis javiacutetaacutesa egyes a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacuteterek bevonaacutesaacuteval (vesefunkcioacute diabetes mellitus bal kamrai

veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai elektroacuteda

poziacutecioacuteja)

dc_934_14

29

III Moacutedszerek

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok

III11 Betegek

A vizsgaacutelatokba koraacutebban legalaacutebb egy AAD-re refrakter paroxizmaacutelis vagy perzisztens

pitvarfibrillaacuteloacute betegeket vaacutelogattunk be

Kizaacuteraacutesi kriteacuteriumok voltak az alaacutebbiak

hosszuacute ideje perzisztaacuteloacute PF

hyper- eacutes hypothyreosis

valvulaacuteris PF

NYHA IIvagy III funkcionaacutelis staacutediumuacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg

40-naacutel alacsonyabb bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (BKEF)

50 mm-t meghaladoacute bal pitvari haraacutent aacutetmeacuterő

bal pitvari trombus

dokumentaacutelt arteria carotis stenosis

koraacutebbi stroke TIA

sziacutevműteacutet instabil angina vagy haacuterom hoacutenapon beluumll lezajlott myocardialis

infarctus

suacutelyos kroacutenikus obstruktiacutev tuumldőbetegseacuteg

ismert veacuterzeacuteses betegseacuteg

oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepia ellenjavallata

terhesseacuteg

A fent reacuteszletezett aacuteltalaacutenos eacuterveacutenyű bevaacutelasztaacutesi kriteacuteriumokon tuacutelmenően a

betegbevaacutelasztaacutesnak a jelen dolgozatot megalapozoacute egyes reacuteszvizsgaacutelatokban tovaacutebbi

speciaacutelis csak az adott vizsgaacutelatra jellemző koumlvetelmeacutenyei is voltak az alaacutebbiak szerint

A CB-nal eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid

taacutevuacute eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese kapcsaacuten (Eredmeacutenyek

IV11 eacutes IV12) az 1 eacutevneacutel reacutegebben fennaacutelloacute (long-standing persistent) PF

dc_934_14

30

nem volt kizaacuteroacute ok baacuter ilyen betegek mindoumlssze a vizsgaacutelati kohorsz toumlredeacutekeacutet

keacutepezteacutek

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutenek vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV13) az

első 132 olyan beteg adatait eacuterteacutekeltuumlk akiken első beavatkozaacuteskeacutent veacutegeztuumlnk

PVI-t faacutezisos RF ablaacutecioacuteval tehaacutet a megismeacutetelt bdquoredordquo PF ablaacutecioacute kizaacuteroacute ok volt

A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacutek hateacutekonysaacutegaacutenak oumlsszehasonliacutetaacutesakor

(Eredmeacutenyek IV14) a beavatkozaacutes előtt minden esetben sziacutev CT vizsgaacutelatot

veacutegeztuumlnk Azokat a betegek akiket a CT vizsgaacutelat alapjaacuten mind a CB mind a

faacutezisos RF ablaacutecioacutera alkalmasnak tartottunk veacuteletlenszerűen soroltuk az egyik

vagy a maacutesik ablaacutecioacutes csoportba Ezzel szemben azokat akikneacutel a CT eredmeacuteny

alapjaacuten a CB ablaacutecioacute technikailag probleacutemaacutesnak iacutegeacuterkezett randomizaacutelaacutes neacutelkuumll

a faacutezisos RF ablaacutecioacutera iraacutenyiacutetottuk A CT felveacuteteleken a CB ablaacutecioacute vaacuterhatoacute

technikai neheacutezseacutegeacutet előrejelző kriteacuteriumnak az alaacutebbiakat tartottuk koumlzoumls PV

szaacutejadeacutek 28 mm-neacutel nagyobb aacutetmeacuterőjű vagy ovaacutelis PV szaacutejadeacutek szaacutem feletti (4-

neacutel toumlbb) PV

A CB utaacuten faacutezisos RF ablaacutecioacuteval megismeacutetelt PVI hateacutekonysaacutegaacutet (Eredmeacutenyek

IV15) olyan betegeken eacuterteacutekeltuumlk akikneacutel a koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten legalaacutebb 3

hoacutenap eltelteacutevel a klinikai aritmia visszateacutereacuteseacutet sikeruumllt dokumentaacutelni eacutes

akiken emiatt faacutezisos RF ablaacutecioacuteval ismeacutetelt beavatkozaacutest veacutegeztuumlnk

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt

A betegek 1-2 nappal a beavatkozaacutes előtt keruumlltek felveacutetelre Azon betegek eseteacuteben

akik koraacutebban oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepiaacuteban reacuteszesuumlltek a gyoacutegyszert a beavatkozaacutes előtt is

folytattuk eacutes az ablaacutecioacutet teraacutepiaacutes INR eacuterteacutek mellett veacutegeztuumlk el (INR2-3) Azoknaacutel akik

koraacutebban nem szedtek K vitamin antagonistaacutet LMWH kezeleacutest kezdtuumlnk a testtoumlmegnek

megfelelő doacutezisban napi keacutetszeri adagolaacutessal Az utolsoacute LMWH doacutezist 12 oacuteraacuteval a

beavatkozaacutes előtt kaptaacutek meg a betegek Minden esetben transoesophagealis ultrahang

dc_934_14

31

vizsgaacutelatot veacutegeztuumlnk a beavatkozaacutest megelőző 24 oacuteraacuteban az intracardialis trombus

kizaacuteraacutesaacutera

Az oraacutelis anticoagulaacutelaacutes fent leiacutert strateacutegiaacutejaacutet a PVI beavatkozaacutesok első eacuteveiben

koumlvettuumlk a keacutesőbbiekben azonban a bdquobridgingrdquo moacutedszert teljes egeacuteszeacuteben felvaacuteltotta a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA kezeleacutes teraacutepiaacutes (2-3) koumlzoumltti INR eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere amit a

beavatkozaacutes reggeleacuten veacutegzett laboratoacuteriumi vizsgaacutelat megerősiacutetett Minden esetben

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett veacutegeztuumlk az alaacutebbi vizsgaacutelatokat (Eredmeacutenyek IV22

IV23 IV24)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes

cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute

A kateacuteteres beavatkozaacutesra 12 oacuteraacutes eacutehezeacutes utaacuten keruumllt sor helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

(lidocain 1) melyet iv faacutejdalom-csillapiacutetoacute eacutes szedato-hipnotikum (nubainmidazolam)

szuumlkseacuteg szerinti adagolaacutesaacuteval egeacutesziacutetettuumlnk ki A femoraacutelis veacutenaacuten keresztuumll multipolaacuteris

elektroacutedkateacutetereket helyeztuumlnk a sinus coronariusba eacutes a jobb kamraacuteba ICE vezeacuterleacutes mellett

veacutegeztuumlk el a transseptalis szuacuteraacutest majd egy 12F aacutetmeacuterőjű hajliacutethatoacute hosszuacute sheathet

(FlexCath Medtronic CryoCath LP Kirkland Quebec Canada) vezettuumlnk a bal pitvarba A

transseptalis sheath folyamatos oumlbliacuteteacuteseacutet heparinos fizioloacutegiaacutes soacuteoldattal veacutegeztuumlk

egyenletesen alacsony csepszaacutemmal (30mlh) A transseptalis sheathen keresztuumll vezettuumlk a

bal pitvarba a PVAC vagy a CB kateacutetert Koumlzvetlenuumll a transseptalis szuacuteraacutes utaacuten iv heparin

boacutelust adtunk 150 IUkg doacutezisban majd folyamatos heparin infuacutezioacutet indiacutetottunk a ceacutel ACT

eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere Az első ablaacutecioacute előtt minden esetben leellenőriztuumlk az ACT eacuterteacuteket majd ezt

dc_934_14

32

keacutesőbb 20 percenkeacutent kontrollaacuteltuk Amennyiben a kontroll ACT a kiacutevaacutent eacuterteacutek alaacute suumlllyedt

szuumlkseacuteg szerint 2000-5000 IU Heparin boacutelust adtunk a ceacuteleacuterteacutek eleacutereacuteseacuteig Kezdetben 250-300

sec koumlzoumltti eacuterteacutekek eleacutereacuteseacutere toumlrekedtuumlnk azonban ez a keacutesőbbiekben vaacuteltozott az ablaacutecioacutes

technikaacutetoacutel is fuumlggően az alaacutebbiak szerint

A CB eacutes a kezdeti faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatti mikroembolizaacutecioacutet oumlsszehasonliacutetoacute

vizsgaacutelatban a CB csoportban eacutes az egyik PVAC csoportban 250 sec a PVAC

magas ACT csoportban 320 sec volt a minimum ACT ceacuteleacuterteacutek (Eredmeacutenyek

IV21)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval vizsgaacutelatban (IV22) az ACT minimum ceacuteleacuterteacuteke valamennyi ablaacutecioacutes

moacutedszer eseteacuten 300 sec volt

A multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval (IV23) valamint az ablaacutecioacute

alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt (IV24) vizsgaacutelatokban a minimum ACT eacuterteacutek 350

sec volt

III14 CB ablaacutecioacute

A CB ablaacutecioacutes rendszer a ballonkateterből es egy konzolbol aacutell A kettős lumenű

vaacuteltoztathatoacute goumlrbuletű ballonkateacuteterbe a konzolboacutel folyeacutekony dinditrogen-oxid aacuteramlik eacutes ndash

70 Celsius-fokra hűti le A ballon keacutet meacuteretben (23 es 28 mm-es aacutetmerő) kaphatoacute mi kizaacuteroacutelag

a 28 mm-es ballont hasznaacuteltuk A ballon lumeneacuten keresztuumll vezetett vezetődroacutettal kanuumllaacutelhatoacute

a pulmonalis veacutena amit a ballon felfuacutejaacutesa majd elhelyezeacutese koumlvet a veacutenaszaacutejadeacutekban Az

okluacutezioacute ugyanezen a lumenen keresztuumll veacutegzett veacutena-angiograacutefiaacuteval iacuteteacutelhető meg (12 aacutebra)

aminek szemikvantitativ eacuterteacutekeleacuteseacutere a kialakult nemzetkoumlzi gyakorlatnak megfelelően 4

pontos skaacutelaacutet hasznaacuteltunk az alaacutebbiak szerint 4 pont teljes okluacutezioacute 3 pont minimaacutelis

kontrasztanyag-visszaaacuteramlaacutes a ballon mellett 2 pont jelentős kontrasztanyag

dc_934_14

33

visszaaacuteramlaacutes 1 pont az eacuterkontur nem rajzoloacutedik ki Mindig 4-es tiacutepusuacute okluacutezioacutera

toumlrekedtuumlnk de a 3-as eacuterteket is elfogadhatoacutenak tartottuk Minden veacutenaacuteban legalaacutebb 2

egyenkeacutent 5-5 perces fagyasztaacutest veacutegeztuumlnk

12 aacutebra Okluziacutev tuumldőveacutena angiograacutefiaacutek CB kateacuteteren keresztuumll

Kezdetben az oumlsszes veacutena ablaacutecioacutejaacutet koumlvetően a ballonkateacutetert Lasso kateacuteterre

csereacuteltuumlk amit a veacutena szaacutejadeacutekokba vezettuumlnk a PV potenciaacutelok ellenőrzeacuteseacutere Amennyiben a

PV potenciaacutelok eltuumlntek vagy a bal pitvari ritmustoacutel disszociaacuteltan jelentek meg a veacutenat

elektromosan izolaacuteltnak tekintettuumlk Az utoacutebbi időben maacuter rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt olyan

speciaacutelis vezetődroacutet (Achieve Medtronic Inc Minneapolis MN Amerikai Egyesuumllt Aacutellamok)

amelynek koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektrodaacuteiroacutel a PV potencialok folyamatosan

regisztralhatoacuteak iacutegy azok vaacuteltozaacutesaacutet a CV ablaacutecioacute alatt folyamatosan tudtuk monitorozni (13

aacutebra) Amennyiben 1 vagy toumlbb veacutena izolacioacuteja nem volt teljes a ballonkateacutetert ismeacutet

dc_934_14

34

felvezetve tovaacutebbi fagyasztaacutesokat veacutegeztuumlnk majd a PV potenciaacutel jelenleacuteteacutet ismeacutet

ellenőriztuumlk A jobb oldali PV-aacutek ablaacutecioacuteja alatt a vena cava superiorban pozicionaacutelt

quadripolaris kateacuteteren keresztuumll nagy energiaval intermittaloacutean ingereltuumlk a n phrenicust

hogy annak esetleges fagyasztaacutesos kaacuterosodaacutesaacutet a rekeszmozgaacutes csoumlkkeneseacuteből azonnal

eacuteszrevegyuumlk ilyenkor a fagyasztaacutest azonnal leaacutelliacutetottuk

13 aacutebra PV potenciaacutelok eltűneacutese fagyasztaacutes alatt Az Achieve kateacuteter (L5-6 eacutes L3-4) elektroacuteda paacuterjain a stimulus artefaktum eacutes a pitvari elektrogram utaacuten az első 3 uumlteacutesben laacutethatoacute eacuteles potenciaacutelok (piros nyilak) a 4 uumlteacutesben eltűnnek (keacutek csillag)

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute

Ablaacutecioacutek soraacuten a PVAC (Medtronic Inc Minneapolis MN USA) kateacutetert a Flex Cath

sheathen keresztuumll 0032-inch meacuteretű vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk a PV-k

szaacutejadeacutekaacutenaacutel A sheathen keresztuumll beadott kontrasztanyaggal veacutegzett PV angographia alapjaacuten

ellenőriztuumlk a megfelelő kateacuteter poziacutecioacutet A PVAC-t a GENiustrade (Medtronic Inc Minneapolis

MN USA) raacutedioacutefrekvenciaacutes generaacutetorhoz csatlakoztattuk A rendszer toumlbb szempontboacutel

kuumlloumlnboumlzik a konvencionaacutelis RF ablaacutecioacutetoacutel 1 Az energiakoumlzleacutes intermittaacuteloacute (duty-cycled) az

bdquoONrdquo perioacutedusokat szuumlnetek (bdquoOFFrdquo perioacutedus) szakiacutetjaacutek meg abboacutel a ceacutelboacutel hogy az

elektroacutedokat a veacuteraacuteramlaacutes bdquolehűtserdquo (14 aacutebra) 2 A generaacutetor kuumlloumlnboumlző bipolaacuteris unipolaacuteris

araacutenyban keacutepes a RF-aacutes aacuteram leadaacutesaacutera Az unipolaacuteris uumlzemmoacutedban az egyes elektroacutedaacutek eacutes a

beteg haacutetaacuten elhelyezett indifferens koumlzoumltt aacuteramlik a RF aacuteram bipolaacuterisan keacutet szomszeacutedos

elektroacuteda koumlzoumltt Előbbi a szoumlveti leacutezioacute meacutelyseacutegeacutet utoacutebbi az ablaacutecioacutes vonal folyamatossaacutegaacutet

segiacuteti elő (10 aacutebra) 3 A PVAC oumlt elektroacutedapaacuterja koumlzuumll kivaacutelaszthatoacute hogy melyek legyenek

dc_934_14

35

aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt PVAC ablaacutecioacute soraacuten a ceacutel hőmeacuterseacuteklet 60 C ez minden poacuteluson

kuumlloumln meacuterhető Az energiakoumlzleacuteseket kezdetben az aacuteltalaacutenos gyakorlatnak megfelelően 41

bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyban alkalmaztuk majd ha a lokaacutelis elektrogramok amplituacutedoacuteja

toumlbbszoumlri ablaacutecioacute utaacuten sem csoumlkkent kellő meacuterteacutekben akkor a bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyt 21

illetve 11-re vaacuteltoztattuk Minden egyes PV szaacutejadeacutekban szuumlkseacuteg szerint toumlbbnyire 3-4

energiakoumlzleacutest veacutegeztuumlnk egyenkeacutent 60 maacutesodpercig Az első energiakoumlzleacutesek alatt

rendszerint minden poacutelus aktiacutev volt Keacutesőbb aacuteltalaacuteban maacuter az elektrogramok alapjaacuten

szelektiacuteven ablaacuteltunk bizonyos poacutelusokon Hogy elkeruumlljuumlk a rossz szoumlveti kontaktus okozta

ineffektiacutev energiakoumlzleacutest eacutes koumlvetkezmeacutenyes trombuskeacutepződeacutest azokat az elektroacutedaacutekat

melyeken a hőmeacuterseacuteklet nem eacuterte el az 50 C-t lekapcsoltuk Emellett ha egy elektroacutedaacuten a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet nagyon alacsony teljesiacutetmeacuteny mellett eacutertuumlk el (1-2W) azt a PV szaacutejadeacutekban

beeacutekelt kateacuteter poziacutecioacutenak eacutes a kiacutevaacutenatosnaacutel erősebb szoumlveti kontaktus jeleacutenek tekintettuumlk

ilyenkor az elektroacutedaacutet szinteacuten lekapcsoltuk Az ablaacutecioacute veacutegpontja PVAC hasznaacutelatakor az

entrance blokkal igazolt sikeres PV izolaacutecioacute volt

14 aacutebra A konvencionaacutelis eacutes az intermittaacuteloacute (duty-cycled) RF ablaacutecioacute oumlsszehasonliacutetaacutesa A konvencionaacutelis RF folyamatos energia- (eacutes hő) leadaacutest jelent ezzel szemben az intermittaacuteloacute RF leadaacutes soraacuten melegiacuteteacutesi eacutes hűteacutesi perioacutedosok vaacuteltakoznak (Reacuteszletesen ld szoumlveg)

dc_934_14

36

15 aacutebra A faacutezisos RF ablaacutecioacute biofizikaacuteja Amikor ablaacutecioacute alatt a RF-aacutes aacuteram sinusoid goumlrbeacuteje keacutet szomszeacutedos elektroacutedaacuten azonos faacutezisban van (in phase bal oldal) az energia kizaacuteroacutelag a PVAC elektroacutedaacutek eacutes az indifferens (return) elektroacuteda koumlzoumltt aacuteramlik (unipolaacuteris ablaacutecioacute) Amikor a goumlrbeacutek nem fedik egymaacutest (out of phase jobb oldal) az energia a keacutet szomszeacutedos PVAC elektroacuteda koumlzoumltt is aacuteramlik (bipolaacuteris moacuted) Reacuteszletesen ld szoumlveg

III151 Proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutesok faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten megfigyelt neacutema cerebraacutelis iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek gyakorisaacutegaacutenak

csoumlkkenteacuteseacutere preklinikai vizsgaacutelatok eredmeacutenye alapjaacuten az elmuacutelt eacutevekben toumlbb

proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutest javasoltak amelyeket Inteacutezetuumlnk gyakorlataacuteba is

beeacutepiacutetettuumlnk Ezek koumlzuumll a legjelentősebb annak felismereacutese volt hogy a kateacuteter első eacutes utoacutelsoacute

(1 eacutes 10) elektroacutedaacuteja koumlzoumltt bipolaacuteris energiakoumlzleacutes alkalmaacuteval jelentősen megnoumlvekedett

aacuteramsűrűseacuteg alakulhat ki amennyiben azok egymaacuteshoz koumlzel keruumllnek Ez olyankor fordulhat

elő amikor a koumlrkoumlroumls kateacuteter a PV szaacutejadeacutekban oumlsszenyomott helyzetbe keruumll eacutes az eredeti

koumlrfogat csoumlkkeneacuteseacutevel a rajta leacutevő elektroacutedaacutek (toumlbbnyire az 1 eacutes a 10) koumlzelebb keruumllnek

mint az eredetileg kialakiacutetott 3 mm-es interelektroacuted taacutevolsaacuteg Ennek elkeruumlleacuteseacutere egyik

lehetőseacuteg az elektroacuteda pozicioacutek gondos megiacuteteacuteleacutese eacutes koumlveteacutese az energia leadaacutesok előtt eacutes

alatt roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutessal vagy az 1 eacutes a 10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutenak a kiiktataacutesa

(11 aacutebra) Centrumunkban az előbbi megoldaacutest vezettuumlk be eacutes szimultaacuten ablaacutecioacutera csak

akkor keruumllt sor ha az 1-10 poacutelusok taacutevolsaacutega a fix interelektroacuteda koumlz legalaacutebb keacutetszerese

volt

16 aacutebra A PVAC elektroacuteda poziacutecioacutek megiacuteteacuteleacutese A bal oldali keacutepen biztonsaacutegos a jobb oldalon tuacutel koumlzeli 1-10 elektroacuteda helyzet (piros nyilak) laacutethatoacute

dc_934_14

37

Szinteacuten biztonsaacutegi megfontolaacutesokboacutel hajtottak veacutegre vaacuteltoztataacutesokat a Genius faacutezisos

RF generaacutetor software vezeacuterleacuteseacuteben A kezdetben hasznaacutelt 133-hoz keacutepest a 144-es verzioacute

maacuter olyan energiatitraacutelaacutest szabaacutelyozoacute algoritmust hasznaacutel amely a leadott teljesiacutetmeacutenyt csak

lassabb uumltemben eacutes egy maximum eacuterteacutekig engedi noumlvelni tovaacutebbaacute a vezeacuterleacutes nem az aacutetlagos

hanem a maximum hőmeacuterseacuteklet alapjaacuten toumlrteacutenik Intermittaacuteloacute szoumlveti kontaktus eseteacuten

ugyanis a gyenge kapcsolat idejeacuten a hőmeacuterseacuteklet az elektroacuteda-szoumlvet felsziacutenen alacsony amit

a rendszer a koraacutebbi szabaacutelyozaacutes mellett a teljesiacutetmeacuteny noumlveleacuteseacutevel kompenzaacutelt a 60 degC-os

ceacutelhőmeacuterseacuteklet eleacutereacutese eacuterdekeacuteben Amint azonban a szoumlveti kontaktus helyreaacutellt a nagyobb

teljesiacutetmeacuteny a kateacuteter tuacutelmelegedeacuteseacutet ideacutezhette elő koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti seacuteruumlleacutessel helyi

trombus keacutepződeacutessel A 144 eacutes az azt koumlvető szoftverek ezt a lehetőseacuteget igyekeznek kizaacuterni

A 151-es GENius vaacuteltozat a hőmeacuterseacuteklet fent reacuteszletezett szabaacutelyozaacutesaacuten tuacutelmenően az 1 eacutes

10 elektroacutedaacutek interakcioacutejaacutet is kizaacuterja oly moacutedon hogy a RF energiakoumlzleacutest csak az első 9

poacuteluson taacutemogatja

A fent reacuteszletezett proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok cerebraacutelis mikroemboliaacutecioacutet befolyaacutesoloacute

hataacutesaacutenak retrospektiacutev vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV22) a faacutezisos RF csoportokat az alaacutebbi

szempontok szerint keacutepeztuumlk

PVAC I csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute megengedett Genius 144 előtti szoftver verzioacute

PVAC II csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute kikuumlszoumlboumlleacutese aacutetvilaacutegiacutetaacutessal 144 Genius

softwer

PVAC III csoport Genius 151 softwer 1-10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutet nem teszi

lehetőveacute

III152 Biofizikai parameacuteterek vizsgaacutelata a GENius 144 generaacutetorboacutel nyert adatok alapjaacuten

A kuumlloumlnboumlző biofizikai parameacutetereket a GENius 144 generaacutetorral veacutegzett

beavatkozaacutesok soraacuten vizsgaacuteltuk a generaacutetorboacutel lementett adatok alapjaacuten (Eredmeacutenyek

IV23) A generaacutetor file-ok a koumlvetkező informaacutecioacutekat tartalmaztaacutek az egyes

energiakoumlzleacutesekről az energiakoumlzleacutes alatt melyik elektroacuteda aktiacutev mi volt a

bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az ablaacutecioacute időtartama alatt hogyan alakultak a hőmeacuterseacuteklet- eacutes

teljesiacutetmeacuteny- eacuterteacutekek az egyes elektroacutedaacutekon kuumlloumln-kuumlloumln Ezek alapjaacuten a vizsgaacutelatban hasznaacutelt

parameacuteterek a bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema az 1-10 elektroacutedaacutek

dc_934_14

38

szimultaacuten műkoumldeacutese az oumlsszteljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos teljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos hőmeacuterseacuteklet eacutes a

tuacutelmelegedeacutesi hőmeacuterseacuteklet volt A tuacutelmelegedeacutes (hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes) 62C feletti

hőmeacuterseacutekletet jelentett Ahhoz hogy kifejezzuumlk hogy az energiakoumlzleacutes soraacuten mennyi ideig

volt 62C felett a hőmeacuterseacuteklet a hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekekből kirajzolt goumlrbeacuten kiszaacutemoltuk a 62C

feleacute eső teruumlletet

A szoumlveti kontaktus megiacuteteacuteleacuteseacutere keacutet szaacutermaztatott parameacutetert hoztunk leacutetre

A leacutegző mozgaacutesok aacuteltal generaacutelt kontaktus probleacutema kifejezeacuteseacutere hasznaacuteltuk a

respiraacutecioacute okozta kontaktushiba score-t (17 aacutebra) Kiszaacutemiacutetaacutesakor az egyes elektroacutedaacutekon

meacutert hőmeacuterseacuteklet-ingadozaacutesok koumlzuumll azokat vettuumlk figyelembe amelyek frekvenciaacuteja a

percenkeacutenti leacutegzeacutesszaacutem tartomaacutenyban (10-20 koumlzoumltt) volt A hőmeacuterseacuteklet vaacuteltozaacutesainak Fast

Fourier Transformaacutecioacuteja uacutetjaacuten szaacutemiacutetott amplitudoacute spektrumaacutenak 10-20perc koumlzoumltti

tartomaacutenyaacuten beluumll regisztraacutelt maximum eacuterteacutekeit hataacuteroztuk meg minden egyes elektroacutedaacutera

vonatkoztatva majd ezen eacuterteacutekek aacutetlagaacutet tekintettuumlk az adott energiakoumlzleacutes alatt a respiraacutecioacutes

komponenst globaacutelisan jellemző parameacuteternek

17 aacutebra Respiraacutecioacutes kontaktus hiba-score szaacutemiacutetaacutesa A 6910 elektroacutedaacutekon a leacutegzeacutessel szinkron hőmeacuterseacuteklet ingadozaacutes laacutethatoacute (piros vonalak) amely a leacutegzőmozgaacutessal oumlsszefuumlggő kontaktus probleacutemaacutet jelzi

A maacutesodik parameacuteter mely jellemzi a kateacuteter eacutes a szoumlvet koumlzoumltti kontaktus meacuterteacutekeacutet a

templaacutet deviaacutecioacutes score (18 aacutebra) E parameacuteter alapjaacutet az adta hogy egy ideaacutelis ablaacutecioacute eseteacuten

a hőmeacuterseacuteklet az első 20 maacutesodpercben eleacuteri a 60C-t mely a fennmaradoacute 40 maacutesodpercben

stabilan megmarad

dc_934_14

39

Ehhez keacutepest ha valamilyen hőmeacuterseacutekleti vaacuteltozaacutes aacutell be az kontaktus probleacutemaacutera

utal Negatiacutev a templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a ceacutelhőmeacuterseacutekletet lassabban eacuteri el egy adott

elektroacuteda vagy ha az ablaacutecioacute fennmaradoacute reacuteszeacuteben 60C alaacute suumlllyed a hőmeacuterseacuteklet Pozitiacutev a

templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe az ideaacutelis templaacutet felett van A

negatiacutev illetve pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacute koncepcioacutejaacutet a 18 aacutebra szemleacutelteti peacuteldaacutet az optimaacutelis

illetve a szuboptimaacutelis templaacutet deviaacutecioacutes score-ra a 19 aacutebraacuten mutatunk be Annak

kifejezeacuteseacutere hogy milyen meacuterteacutekű a kontaktus probleacutema a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe illetve az

ideaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbe koumlzoumltti kuumlloumlnbseacuteg neacutegyzetes eacuterteacutekeacutet hasznaacuteltuk Ezt a scoret

minden elektroacutedaacutera kuumlloumln szaacutemoltuk ki majd ezeknek az eacuterteacutekeknek az aacutetlagaacutet vetettuumlk oumlssze

az adott energiakoumlzleacutes alatt regisztraacutelt MES-szaacutemmal

19 aacutebra Peacutelda az optimaacutelis (bal oldal) illetve suboptimaacutelis (jobb oldal) templaacutetra Az A panelen az 5-8 elektroacutedaacutek aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt A hőmeacuterseacuteklet mindegyik elektroacutedaacuten hamar eleacuteri a 60 C-t eacutes stabilan megmarad az ablaacutecioacute veacutegeacuteig A B panelen laacutethatoacute hogy a 3578-s elektroacutedaacutekon a hőmeacuterseacuteklet lassan emelkedik (keacutek koumlr) eacutes nem eacuteri el a 60C-t az ablaacutecioacute soraacuten Minden legalaacutebb 40 maacutesodpercig aktiacutev elektroacuteda templaacutet deviaacutecioacutes score-ja szinteacuten fel van tuumlntetve az aacutebraacuten

18 aacutebra A templaacutet deviaacutecioacutes score koncepcioacuteja Reacuteszletesen ld szoumlveg

dc_934_14

40

III16 TCD monitorozaacutes

Vizsgaacutelatainkban a TCD monitorozaacuteshoz multifrekvenciaacutes Doppler keacuteszuumlleacuteket

hasznaacuteltunk (Multi Dop T digital DWL QL software 28) A transzducert egy speciaacutelis fejpaacutent

roumlgziacutetette a halaacutenteacutekhoz Igyekeztuumlnk mindkeacutet oldalon monitorozni az arteria cerebri mediat

a transseptalis szuacuteraacutestoacutel kezdve a bal pitvarban toumlltoumltt egeacutesz idő alatt Az iraacutenyelvekben

meghataacuterozott TCD beaacutelliacutetaacutesokat hasznaacuteltuk (113) 45-55mm koumlzoumltti meacutelyseacuteg 8mm sample

volume 60-10mW koumlzoumltti erősiacuteteacutes A 20 aacutebraacuten TCD regisztraacutetum laacutethatoacute MES detektaacutelaacutesakor

eacutes MES neacutelkuumll

Az artefaktumok eacutes a valoacutedi cerebraacutelis mikroembolusok elkuumlloumlniacuteteacuteseacuteben az eszkoumlz

szenzitivitaacutesa 100 specificitaacutesa 993 (115) Ezen tuacutelmenően a multifrekvenciaacutes Doppler

keacuteszuumlleacutek sajaacutetossaacutega hogy a szimultaacuten hasznaacutelt 2 illetve 25 MHz szondaacutek segiacutetseacutegeacutevel keacutepes

elkuumlloumlniacuteteni a gaacutez eacutes szolid mikroemboacutelusokat 967-s specificitaacutessal (116) Meacutereacuteseink soraacuten

regisztraacuteltuk hogy a beavatkozaacutes soraacuten milyen araacutenyban keacutepződnek gaacutez illetve szolid tiacutepusuacute

mikroemboacutelusok

A MES-okat kuumlloumln szaacutemoltuk a beavatkozaacutes egyes szakaszai soraacuten az alaacutebbiak szerint

1 Transseptalis punctio ez a szakasz a fossa ovalis sikeres punctioja utaacuteni 30

maacutesodpercet foglalta magaacuteban

2 PV angiographia a PV-k vizualizaacutesaacutera hasznaacutelt kontrasztanyag beadaacutesaacutenak

ideje

3 Energiakoumlzleacutes ez a szakasz az energiakoumlzleacutes kezdeteacutetől a befejezeacutes utaacuteni 15

maacutesodpercig tartott

4 Kateacutetermanipulaacutecioacute ideje a beavatkozaacutes egyeacuteb szakaszait foglalta magaacuteban

melynek soraacuten a fenti manőverek egyike sem zajlott

dc_934_14

41

20 aacutebra Transcraniaacutelis Doppler vizsgaacutelattal mindkeacutet oldalon az arteria cerebri mediaacuteban (MCA) regisztraacutelt aacuteramlaacutesi sebesseacuteg goumlrbe laacutethatoacute valamint az ereken (a cerebri mediaacuteban eacutes anteriorban) aacutethaladoacute mikroemboacutelusok (nyilak jobb oldali panel) ACA arteria cerebri anterior MCA arteria cerebri media

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE)

A keacutet single-shot technika oumlsszehasonliacutetaacutesaacutenak vizsgaacutelatakor a beavatkozaacutes soraacuten ICE

segiacutetseacutegeacutevel monitoroztuk a bal pitvari buboreacutekkeacutepződeacutest Irodalmi adatoknak megfelelően a

buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacutekeacutet egy szemikvantitatiacutev skaacutelaacuten fejeztuumlk ki (62) bdquoKeveacutesnekrdquo tartottuk

a buboreacutekkeacutepződeacutest ha azok kis szaacutemban izolaacuteltan fordultak elő a bal pitvarban A

bdquokoumlzepesen sokrdquo kategoacuteriaacutet akkor hasznaacuteltuk ha a buboreacutekok nagyobb mennyiseacutegben eacutes

folyamatosan jelentek meg de meacuteg nem alkottak konglomeraacutetumot bdquoSokrdquo-nak tekintettuumlk azt

a folyamatosan nagy szaacutemban keacutepződő buboreacutekmennyiseacuteget ahol a buboreacutekok sűrűn

egymaacutes mellett egymaacuteshoz tapadva konglomeraacutetumot keacutepeztek A haacuterom kategoacuteriaacutenak

megfelelő ICE keacutepet szemleacutelteti az 21 aacutebra

21 aacutebra A buboreacutek keacutepződeacutes osztaacutelyozaacutesa intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

dc_934_14

42

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően

A PF ablaacutecioacutes beavatkozaacutesok veacutegeacuten a veacutenaacutes bevezető huumlvelyeket a heparin hataacutes miatt

meacuteg 4-6 oacuteraacuteig az eacuterben hagytuk eacutes a beteget normaacutel koacuterterembe szaacutelliacutetottuk Amennyiben a

beavatkozaacutes reggeleacuten meacutert INR eacuterteacutek nem eacuterte el a 20 eacuterteacuteket subcutan LMWH-t adtunk

(01ml10 testsuacutely kg) amit naponta keacutet alkalommal ismeacuteteltuumlnk addig amiacuteg az INR 20 foumlleacute

nem emelkedett Betegeinket mindig teraacutepiaacutes INR mellett aacuteltalaacuteban az ablaacutecioacute utaacuten 2-3 napon

beluumll bocsaacutejtottuk haza Az első 3 hoacutenapban mindenki oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban reacuteszesuumllt K

vitamin antagonistaacuteval A tovaacutebbi anticoagulaacutens kezeleacutesről az egyeacuteb tromboemboliaacutes

ritikoacutefaktorok fuumlggveacutenyeacuteben doumlntoumlttuumlnk Azok a betegek akik az ablaacutecioacute előtt AAD-t szert

szedtek a koumlvetkező 3 hoacutenapban tovaacutebbra is gyoacutegyszeres teraacutepiaacuten maradtak majd ha ez idő

alatt nem volt PF az AAD-t elhagyhattaacutek A kontroll vizsgaacutelatokat az ablaacutecioacutet koumlvetően 6 heacutettel

illetve 3 6 9 12 hoacutenappal tovaacutebbiakban pedig feacuteleacutevente veacutegeztuumlnk Minden alkalommal 12

elvezeteacuteses EKG-t keacutesziacutetettuumlnk a 3 illetve 9 hoacutenapos kontroll soraacuten 24 oacuteraacutes Holter

viszgaacutelatot A 6 eacutes 12 hoacutenapban betegeinket 3 heacutetre transztelefonikus esemeacuteny monitorral is

ellaacutettuk eacutes arra keacutertuumlk őket hogy tovaacutebbiacutetsaacutek az EKG-t legalaacutebb naponta keacutetszer akkor is ha

panaszt nem eacuteszlelnek Az első eacutev eltelteacutevel feacuteleacutevenkeacutent 12 elvezeteacuteses EKG-ra eacutes 24 oacuteraacutes

Holter monitorozaacutesra keruumllt sor Esemeacuteny monitort csak olyan panasz vagy tuumlnet

jelentkezeacutesekor hasznaacuteltunk amely PF rekurrancia lehetőseacutegeacutet vetette fel Ezt a protokolt

koumlvettuumlk minden PF ablaacutecioacute utaacuten fuumlggetlenuumll az alkalmazott ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutetoacutel eacutes attoacutel

hogy elsőkeacutent veacutegzett vagy megismeacutetelt ablaacutecioacuteroacutel volt szoacute

Az eredmeacutenyek eacuterteacutekeleacutesekor az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedus

(az az időablak melynek soraacuten az aritmiaacutes epizoacutedokat nem tekintjuumlk rekurranciaacutenak)

figyelembe veacuteteleacutevel szaacutemiacutetottuk

III19 Statisztikai moacutedszerek

A leiacuteroacute statisztikai moacutedszerek koumlzuumll a mintaacutet az aacutetlag (mean) eacutes szoacuteraacutes (standard

deviaacutecioacute=SD) eacuterteacutekekkel jellemeztuumlk diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten szaacutezaleacutekos megoszlaacutest

szaacutemoltunk A minta eloszlaacutesaacutet Kolgomorov-Smirnov proacutebaacuteval vizsgaacuteltuk normaacutelis eloszlaacutest

mutatoacute folytonos vaacuteltozoacutek eseteacuten oumlsszehasonliacutetoacute elemzeacutesekhez t-proacutebaacutet ANOVA (Analysis of

variances) Mann-Whittney eacutes Kruskal-Wallis tesztet diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten Chi2 eacutes Fisher

dc_934_14

43

proacutebaacutet veacutegeztuumlnk A folytonos vaacuteltozoacutek oumlsszefuumlggeacuteseacutet Pearson korrelaacutecioacutes koefficiens

meghataacuterozaacutesaacuteval illetve lineaacuteris regresszioacutes modell segiacutetseacutegeacutevel aacutellapiacutetottuk meg A hosszuacute

taacutevuacute pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mindig 3 hoacutenapos blanking periodus mellett Kaplan-Meier

moacutedszer szerint vizsgaacuteltuk oumlsszehasonliacutetaacutesra log-rank tesztet alkalmaztunk Szigifikaacutensnak a

Plt005 eacuterteacuteket tekintettuumlk A statisztikai szaacutemiacutetaacutesokhoz az IBM SPSS Statistics 20 22 valamint

a Stata (Stata Corp 2009 Statistical Software Release 11 College Station Tx USA Stata Corp

LP) szoftver programokat hasznaacuteltuk A statisztikai elemzeacutesek soraacuten a Plt005 eacuterteacuteketet

tekintettuumlk statisztikailag szignifikaacutensnak

Az egyes vizsgaacutelatok eredmeacutenyeinek eacuterteacutekeleacutesekor tovaacutebbi szempontokat is

figyelembe vettuumlnk az alaacutebbiak szerint

Az operaacutetor tapasztalat eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi eacutes sikeresseacutegi mutatoacuteinak

oumlsszefuumlggeacuteseacutet vizsgaacuteloacute tanulmaacuteny soraacuten meacutert eredmeacutenyeket az egymaacutest koumlvetően ablaacutecioacutera

keruumllt betegek 3 azonos mintaszaacutemot tartalmazoacute csoportjaacuteban hasonliacutetottuk oumlssze

A CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacute utaacuteni hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelatakor eacuterteacutekeltuumlk

hogy a CB-nal veacutegzett PVI soraacuten tapasztalt technikai neheacutezseacutegek mennyire prediktiacutevek a

PVAC-kel veacutegzett PVI soraacuten vaacuterhatoacute neheacutezseacutegekre Ehhez a betegeket keacutet csoportra osztottuk

azokra akik PV-keacutent aacutetlagosan le 3 vagy enneacutel toumlbb cryoapplikaacutecioacutet igeacutenyeltek Tekintve hogy

egy-egy betegen beluumll toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek toumlrteacutentek a folytonos kimeneteli vaacuteltozoacutek

szempontjaacuteboacutel a csoportokat hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacute

segiacutetseacutegeacutevel hasonliacutetottuk oumlssze A kimeneteli vaacuteltozoacutekat az eloszlaacutes normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben transzformaacuteltuk amennyiben erre szuumlkseacuteg volt A kategorikus kimeneteli

vaacuteltozoacutekra neacutezve a csoportokat hierarchikus variancia-komponens logisztikus regresszioacuteval

hasonliacutetottuk oumlssze

Valamennyi cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacuteval kapcsolatos vizsgaacutelat soraacuten az a cerebri

media mindkeacutet oldali vizsgaacutelata nem minden esetben volt technikailag lehetseacuteges (csontablak

hiaacutenya) ezeacutert az egy arteacuteriaacutera eső aacutetlag MES-szaacutemot hasznaacuteltuk amely sikeres keacutetoldali

meacutereacutes eseteacuten a keacutet oldal aacutetlagaacutenak ellenkező esetben a meacutert oldal eacuterteacutekeinek felelt meg Az

adatokat kizaacutertuk az elemzeacutesből ha a művelet soraacuten aacutetmeneti detektaacutelaacutesi zavarok leacuteptek fel a

TCD vizsgaacutelatban A MES-szaacutemokat a beavatkozaacutesok kuumlloumlnboumlző faacutezisaira lebontva gyűjtoumlttuuml

(ld koraacutebban) kuumlloumln vizsgaacuteltuk a solid eacutes gaacuteznemű embolusokat valamint ezek oumlsszegeacutet

dc_934_14

44

A CB eacutes a keacutet-feacutele ACT ceacuteleacuterteacutek mellett veacutegzett PVAC ablaacutecioacutek oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelata

kapcsaacuten az 1-es eacutes az 10-s elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese eacutes a bipolaacuterisunipolaacuteris

energiahaacutenyados szerinti kategoacuteriaacutekban kuumlloumln is elveacutegeztuumlk a MES-ok oumlsszegzeacuteseacutet A MES

vaacuteltozoacutek eloszlaacutesaacutenak normalitaacutesaacutet termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval javiacutetottuk

Hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval elemeztuumlk az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a

toumlbbi vizsgaacutelt teacutenyező (ablaacutecioacute szakasza 1-es eacutes 10-es elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese

bipolaacuterisunipolaacuteris energiahaacutenyados) hataacutesaacutet a MES-szaacutemra Vizsgaacutelt teacutenyezőnkeacutent egy-egy

modellt illesztettuumlnk melyekben interakcioacutes teacutenyezők szerepeltek az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a toumlbbi

vizsgaacutelt vaacuteltozoacute koumlzoumltt A modelleket ezen kiacutevuumll korrigaacuteltuk tovaacutebbi vaacuteltozoacutekra amennyiben

azok javiacutetottaacutek a modell illeszkedeacuteseacutet eacutesvagy zavaroacute hataacutes kikuumlszoumlboumlleacuteseacuteben volt szerepuumlk A

fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os

konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A betegek klinikai jellemzőit eacutes a

beavatkozaacutest leiacuteroacute korrigaacutelatlan taacuteblaacutezatok kapcsaacuten a haacuterom ablaacutecioacutes csoportot kategorikus

vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel Fisher-feacutele egzakt proacutebaacuteval hasonliacutetottuk oumlssze folytonos vaacuteltozoacutek

eseteacuten pedig előbb ellenőriztuumlk a normalitaacutesra (DAgostino-proacuteba) eacutes a szoacuteraacutesok

homogenitaacutesaacutera (Levene-feacutele robusztus proacuteba) vonatkozoacute felteacuteteleket eacutes azok fennaacutellaacutesa

eseteacuten varianciaanaliacutezist ellenkező esetben KruskalndashWallis-proacutebaacutet veacutegeztuumlnk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak

vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV23) az eloszlaacutesok normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesaacutera a MES vaacuteltozoacutekat

termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval alakiacutetottuk aacutet az ablaacutecioacutes parameacutetereket pedig

azzal a fuumlggveacutennyel (a neacutegyzetre emeleacutes a neacutegyzetgyoumlkvonaacutes illetve a termeacuteszetes logaritmus

koumlzuumll) amelyik reacuteveacuten a leginkaacutebb sikeruumllt megkoumlzeliacuteteni a normaacutelis eloszlaacutest Az ablaacutecioacutes

parameacuteterek eacutes a MES-szaacutem koumlzoumltti oumlsszefuumlggeacutes korrigaacutelatlan jellemzeacuteseacutere első

megkoumlzeliacuteteacuteskeacutent a Pearson-feacutele korrelaacutecioacutes egyuumltthatoacutet (r) alkalmaztuk Hierarchikus

variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval veacutegeztuumlk az ablaacutecioacutes parameacuteterek MES-szaacutemra

gyakorolt hataacutesaacutenak reacuteszletes statisztikai analiacuteziseacutet A modelleket korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia

oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes

heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a

logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os konfidencia-

intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A leacutegzeacutessel oumlsszefuumlggő

dc_934_14

45

kontaktushibaacutek a templaacutet-deviaacutecioacute eacutes az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema hataacutesaacutenak elemzeacutesekor nem

vettuumlk figyelembe azokat az adatokat amelyek 40 sec-on beluumll megszakiacutetott energiakoumlzleacutesi

menetekből szaacutermaztak

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt keletkező mikroembolusok eacutes az ablaacutecioacute helye eacutes az ablaacutecioacute

alatti ritmus oumlsszefuumlggeacuteseacutenek (Eredmeacutenyek IV24) vizsgaacutelatakor a normalitaacutes javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben a szignaacutelszaacutem adatokat termeacuteszetes logaritmus művelettel transzformaacuteltuk Az

ablaacutecioacutes faktorok szerinti csoportok folytonos vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő korrigaacutelatlan

oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet a normalitaacutesi felteacuteteltől fuumlggően Student-feacutele keacutetmintaacutes T-proacutebaacuteval vagy

Wilcoxon-feacutele rank oumlsszeg-proacutebaacuteval veacutegeztuumlk A betegeken beluumlli toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek

jelenleacuteteacutenek megfelelő robusztus standard error alapuacute lineaacuteris regresszioacutet alkalmaztunk az

ablaacutecioacutes parameacuteterek aacutetlagos MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak eacuterteacutekeleacuteseacutere A modelleket

korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek

alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők

szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimeneteli skaacutelaacuten becsuumllt

kuumlloumlnbseacuteg annak 95-os konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki

A modellek illeszkedeacuteseacutenek vizsgaacutelata a maradeacutekeacuterteacutekek eloszlaacutesi normalitaacutesaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacuten alapult

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes

utaacuten

III21 Betegek

A vizsgaacutelatban az eacuterveacutenyes ajaacutenlaacutesok alapjaacuten egy vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutelt

betegeink koumlzuumll kizaacuteroacutelag azoknak az adatait eacuterteacutekeltuumlk akik eseteacuteben az indikaacutecioacute tartoacutes

monomorf KT volt Tovaacutebbi felteacutetel volt hogy legalaacutebb 3 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai is

rendelkezeacutesre aacutelljanak beleeacutertve az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacuteseacuteből nyert informaacutecioacutet

dc_934_14

46

III22 ICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutet

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat hasznaacuteltunk A defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutet aacuteltalaacuteban a jobb kamracsuacutecsban a

pitvari elektroacutedaacutet a jobb fuumllcseacuteben pozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő eszkoumlzhoumlz (ERA

300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes ingerleacutesi

parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek tekintettuumlnk

mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum kriteacuteriuma 05 ill 5 V

voltak Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutekat a

fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a

bőrt intracutaaacuten varratsorral Defibrillaacutecioacutes tesztet nem veacutegeztuumlnk A műteacutet utaacuten a beteget

normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegy nyugalom elrendeleacutese mellett

Hazabocsaacutetaacutes előtt az ICD generaacutetor eacutes az elektroacutedaacutek műkoumldeacuteseacutet ismeacutetelten

ellenőriztuumlk eacutes a keacuteszuumlleacutek detekcioacutes eacutes teraacutepiaacutes parameacutetereit beprogramoztuk Ezt egyeacutenre

szabottan a kezelőorvos doumlnteacutese alapjaacuten veacutegeztuumlk az alaacutebbi minden implantaacuteloacute orvos aacuteltal

koumlvetett gyakorlat szerint 1 a leglassabb spontaacuten tahikardia ciklushossznaacutel 30-40 msec-mal

roumlvidebb a tahikardia detekcioacutes kuumlszoumlb 2 300 msec-naacutel roumlvidebb ciklushosszuacute spontaacuten

ritmuszavar eseteacuten 2 KT zoacutena 300 msec-naacutel hosszabb klinikai tahikardia ciklushossz eseteacuten 3

detekcioacutes zoacutena keruumllt beaacutelliacutetaacutesra 3 lassuacute KT zoacutenaacutera jellemzően 6-9 gyors KT zoacutenaacutera 1-3 ATP-

t programoztunk a sokk teraacutepiaacutek előtt

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes

Az eszkoumlz beuumllteteacutese utaacuten a betegeket 6 heacutet 3-6-9-12 hoacutenap eltelteacutevel majd 6 havonta

ellenőriztuumlk Valamennyi kontroll vizsgaacutelatnak reacutesze volt az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacutese

kuumlloumlnoumls tekintettel a Holter memoacuteriaacuteban roumlgziacutetett aritmia esemeacutenyek vizsgaacutelataacutera melyeket

elektronikus formaacuteban is taacuteroltunk Jelen vizsgaacutelatunkban aritmia esemeacutenykeacutent csak a

monomorf KT epizoacutedokat vettuumlk figyelembe a KF-t eacutes a polimorf KT epizoacutedokat kizaacutertuk A

dc_934_14

47

monomorf KT-epizoacutedok koumlzuumll csak azokat eacuterteacutekeltuumlk amelyekről az eszkoumlz aacuteltal taacuterolt

intracardiaacutelis EKG (IEGM) a rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt

A KT diagnoacutezisaacutet az aritmia ciklushossz stabilitaacutesa a ritmuszavar indulaacutesa morfoloacutegiai

jellemzők az eszkoumlz aacuteltal alkalmazott teraacutepiaacutera adott vaacutelasz valamint a pitvar-kamrai

disszociaacutecioacute jelenleacutete (keacutetuumlregű eszkoumlz eseteacuteben) alapjaacuten aacutelliacutetottuk fel A KT-keacutent

diagnosztizaacutelt esemeacutenyek ciklushosszaacutet annak a 4 egymaacutest koumlvető uumlteacutesnek az aacutetlagakeacutent

hataacuteroztuk meg amelyek a keacuteszuumlleacutek aacuteltali diagnoacutezist koumlzvetlenuumll megelőzteacutek Kuumlloumlnboumlzőnek

akkor tekintettuumlnk keacutet KT-epizoacutedot ha a ciklushosszuk 50 msec-mal vagy annaacutel nagyobb

meacuterteacutekben teacutert el egymaacutestoacutel A KT morfoloacutegiaacutekat keacutet az intrakardiaacutelis elektrogramok

eacuterteacutekeleacuteseacuteben gyakorlott orvos eacuterteacutekelte akik csak egyeacutertelmű elteacutereacutes eseteacuten iacuteteacutelteacutek a

morfoloacutegiaacutet kuumlloumlnboumlzőnek Az ATP-t sikeresnek tekintettuumlk ha a KT-t megszuumlntette aneacutelkuumll

hogy sokk teraacutepiaacutera szuumlkseacuteg lett volna

III24 Statisztika

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes T-

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT

utaacuten

III31 Betegek

A vizsgaacutelathoz a Klinikaacutenkon 2004-2010 koumlzoumltt biventrikulaacuteris PM vagy ICD

implantaacutecioacutera keruumllt betegeink prospektiacuteven gyuumljtoumltt adatait hasznaacuteltuk fel Az ebben az

időszakban eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelveknek megfelelően a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes

indikaacutecioacuteja a csoumlkkent (lt35) bal kamra funkcioacute a nyugalmi EKG-n laacutethatoacute szeacuteles (gt 120

dc_934_14

48

msec) QRS eacutes csoumlkkent funkcionaacutelis kapacitaacutes (NYHA III-IV) volt Betegeink toumlbbseacutege a fenti

kriteacuteriumok mindegyikeacutenek megfelelt Mellettuumlk voltak olyan betegek akik egyik vagy maacutesik

koumlvetelmeacutenyt nem teljesiacutetetteacutek esetuumlkben tehaacutet nem a bdquoklasszikusrdquo indikaacutecioacute alapjaacuten keruumllt

sor az eszkoumlz beuumllteteacutesre A leggyakoribb keacutet ilyen klinikai helyzet az implantaacutecioacute idejeacuten

NYHA I-II klinikai staacutedium vagy a 35 feletti bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja volt

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutekat

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat vezettuumlnk a jobb kamracsuacutecsba eacutes a jobb fuumllcseacutebe A bal kamrai

elektroacuteda implantaacutecioacutejaacutehoz bdquopeel-awayrdquo hosszuacute huumlvelyt vezettuumlnk a jobb pitvarba ezen

keresztuumll mozgathatoacute veacutegű elektrofizioloacutegiai kateacuteterrel kanuumllaacuteltuk a sinus coronariust majd a

huumlvelyt ennek segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk annak koumlzeacutepső szakaszaacuteban Az bdquoover the wirerdquo bal

kamrai elektroacutedaacutet a huumlvelyben vezettuumlk a SC-ba eacutes vagy stylet vagy PTCAs droacutet segiacutetseacutegeacutevel a

lateraacutelis vagy posterolateraacutelis aacutegban igyekeztuumlnk elhelyezni aminek soraacuten szuumlkseacuteg eseteacuten

occlusios CS angiograacutefiaacutet is veacutegeztuumlnk Neacutehaacuteny betegben az anatoacutemiai viszonyok miatt az

anterolateraacutelis aacutegban sikeruumllt az elektroacutedaacutet implantaacutelni Valamennyi elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő

eszkoumlzhoumlz (ERA 300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes

ingerleacutesi parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek

tekintettuumlnk mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum

kriteacuteriuma 05 ill 5 V voltak A bal kamrai elektroacuteda eseteacuteben 35 V alatti kuumlszoumlbeacuterteacutekre

toumlrekedtuumlnk tovaacutebbaacute ellenőriztuumlk hogy 10 V erősseacutegű ingerleacutes mellett van-e rekeszraacutengaacutes

Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk A SC sheath eltaacutevoliacutetaacutesa utaacuten a

bal kamrai elektroacuteda helyzeteacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal illetve az elektromos parameacutetereket a kuumllső

bemeacuterővel uacutejra ellenőriztuumlk Az elektroacutedaacutekat a fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes

Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a bőrt intracutaaacuten varratsorral A műteacutet

utaacuten a beteget normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegynyugalom

elrendeleacutese mellett

dc_934_14

49

III33 Adatok elemzeacutese statisztika

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet alcsoportonkeacutent kuumlloumln is eacuterteacutekeltuumlk oumlsszehasonliacutetottuk a

biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeinket illetve a

klasszikus eacutes nem-klasszikus indikaacutecioacuteval toumlrteacutenő implantaacutecioacutek eseteacuteben egyaraacutent Emellett

vizsgaacuteltuk egyes (a mortalitaacutest ismerten meghataacuterozoacute) faktorok hataacutesaacutet a modell prediktiacutev

eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesaacutera melyek a koumlvetkezők voltak szeacuterum urea szeacuterum kreatinin

glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta diabetes mellitus bal kamrai veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai

veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja A vizsgaacutelat primer veacutegpontja az

oumlsszmortalitaacutes volt Suumlrgős sziacutevtranszplantaacutecioacute vagy bdquoassist devicerdquo implantaacutecioacute betegeink

koumlzoumltt nem fordult elő

Kuumlloumln eacuterteacutekeltuumlk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet eacutes kalibraacutecioacutejaacutet Előbbi a bevitt

parameacuteterekből szaacutermaztatott Seattle Heart Failure Score azon keacutepesseacutegeacutet jelzi hogy

azonosiacutetsa azokat akikneacutel a primer veacutegpont (halaacutelozaacutes) bekoumlvetkezik A diszkriminaacutecioacutet a

bdquoreceiver operating characteristicsrdquo goumlrbe alatti teruumllet nagysaacutegaacuteval (ROC AUC) lehet

jellemezni mely binaacuteris kimenetel eseteacuten grafikusan mutatja be hogy numerikusan egyes

szenzitivitaacutes eacuterteacutekekhez milyen specificitaacutes taacutersul azaz mennyire erős a modell

diszkrimiaacutecioacutes keacutepesseacutege A grafikonon bdquo1rdquo jelenti a toumlkeacuteletes diszkriminaacutecioacutet (amikor a

ponteacuterteacutek alapjaacuten minden betegről biztosan eldoumlnthető hogy tuacuteleacutelő lesz-e vagy sem) bdquo05rdquo

pedig a prediktiacutev eacuterteacutek teljes hiaacutenyaacutet mutatja aacuteltalaacutenossaacutegban a 07 foumlloumltti ROC AUC eacuterteacutekek a

klinikumban maacuter hasznaacutelhatoacute a 08 foumlloumltti pedig joacute diszkriminaacutecioacutes keacutepesseacuteget jeloumllnek A

kalibraacutecioacute az utaacutenkoumlveteacutesi idő alatt megfigyelt eacutes a modell aacuteltal megjoacutesolt halaacutelozaacutesi uumltemet

hasonliacutetja oumlssze vizsgaacutelata a Hosmer-Lemeshow teszt alkalmazaacutesaacuteval toumlrteacutent a kalibraacutecioacute

akkor megfelelő ha a modell aacuteltal joacutesolt eacutes a valoacutejaacuteban megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem nem

kuumlloumlnboumlzik szignifikaacutensan

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes t

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

dc_934_14

50

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk Az SHFM modell validaacutelaacutesaacutehoz a kalibraacutecioacutet Hosmer-Lemeshow

tesztekkel vizsgaacuteltuk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet pedig a receiver operating characteristics

goumlrbe alatti teruumlleteacutevel fejeztuumlk ki

IV Eredmeacutenyek

A PF ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute vizsgaacutelatainkkal reacuteszben a beavatkozaacutesok roumlvid eacutes

hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet a beavatkozaacutes fontosabb jellemzőit tanulmaacutenyoztuk reacuteszben

annak egy a biztonsaacutegossaacuteggal kapcsolatos vonatkozaacutesaacutet a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute

jelenseacutegeacutet Eredmeacutenyeinket is ebben a csoportosiacutetaacutesban (IV1 eacutes IV2) mutatom be Az 1 eacutes a

12 taacuteblaacutezatban oumlsszefoglalom e keacutet kutataacutesi iraacutenyvonal egyes reacuteszvizsgaacutelatainak fontosabb

jellemzőit

A PF ablaacutecioacutera vonatkozoacute tanulmaacutenyok utaacuten szinteacuten kuumlloumln-kuumlloumln jeleniacutetem meg az ICD

(IV3) illetve a CRT (IV4) implantaacutelt betegeken veacutegzett vizsgaacutelatok eredmeacutenyeit

dc_934_14

51

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

Vizsgaacutelat elnevezeacutese eacutes sorszaacutema az eredmeacutenyek

taacutergyalaacutesa soraacuten

Beteg bevaacutelasztaacutes

Vizsgaacutelat ceacutelja Periproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacute Betegszaacutem

IV11 Kezdeti

eredmeacutenyek CB kateacuteterrel

veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutessal

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

6 hoacutenapos aritmia-

mentesseacuteg

bridging strateacutegia 55

IV12 Kezdeti

eredmeacutenyek multipolaacuteris

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

minimum 6 hoacutenapos

aritmiamentesseacuteg

bridging strateacutegia 48

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe

hataacutesa a beavatkozaacutesi

parameacuteterekre eacutes a

hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre

multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt PVAC

ablaacutecioacutera keruumllt

első 132 beteg

operator tapasztalat

hataacutesa az 1 eacuteves

aritmiamentesseacutegre

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

132

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF

ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt CB vagy

PVAC ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute

aritmia-mentesseacuteg

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

CB 34

PVAC 34

IV15 Hosszuacute taacutevuacute

hateacutekonysaacuteg CB majd

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

utaacuten

CB ablaacutecioacute utaacuteni

aritmia visszateacutereacutes

miatt veacutegzett

PVAC bdquoredordquo

ablaacutecioacute

hosszuacute taacutevuacute aritmia-

mentesseacuteg

folyamatos KVA 34

1 taacuteblaacutezat A PF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi parameacutetereit roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet eacuterteacutekelő vizsgaacutelatok

dc_934_14

52

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal

A beavatkozaacutest 55 betegen veacutegeztuumlk el fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai adataikat a 2

taacuteblaacutezat tartalmazza A beavatkozaacutesok aacutetlagos időtartama (a femoraacutelis veacutena punkcioacute

kezdeteacutetől a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig) 15567 plusmn 10066 perc (aacutetlag plusmn SD) az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő

3404 plusmn 3189 perc volt

Betegszaacutem 55 (18 Nő)

Aacutetlageacuteletkor 56 plusmn 3364

Hypertonia 43

ISZB 5

DM 13

LV EF 5501

Bal pitvari aacutetmeacuterő (haraacutent x hosszanti) 4128 plusmn 2081 x 5184 plusmn 3143

PF tiacutepusa

Paroxysmaacutelis

Perzisztaacuteloacute

Permanens

43

9

3

2 taacuteblaacutezat A betegcsoport fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

A 3 taacuteblaacutezat pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti bontaacutesban mutatja a cryoablaacutecioacute sikeresseacutegeacutet a

veacutena elektromos izolaacutelaacutesaacutenak eredmeacutenyesseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben valamint a cryoapplikaacutecioacutek

szaacutemaacutet eacutes az eleacutert hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekeket Neacutehaacuteny esetben a beavatkozaacutes veacutegeacuten nem kerruumllt

sor a pulmonaacutelis veacutena potenciaacutelok Lasso kateacuteteres ellenőrzeacuteseacutere aminek az oka aacuteltalaacuteban

vagy technikai vagy valamilyen szoumlvődmeacuteny volt Oumlsszesseacutegeacuteben a CB-nal kezelt 192

pulmonaacutelis veacutena koumlzuumll 165 izolaacutecioacutejaacutet sikeruumllt eleacuternuumlnk a beavatkozaacutes soraacuten (86 ) 8

veacutenaacutenaacutel sikertelen volt 19 veacutenaacutenaacutel Lasso kateacuteteres ellenőrzeacutes hiaacutenyaacuteban a siker nem volt

megiacuteteacutelhető Az 55 beteg koumlzuumll teljes valamennyi pulmonaacutelis veacutena sikeres izolaacutecioacutejaacutet (a Lasso-

kateacuteterrel nem ellenőrzoumltt veacutenaacutekat sikertelen izolaacutecioacutenak tekintettuumlk) 37 esetben (67)

sikeruumllt eleacuterni egyetlen veacutena kiveacuteteleacutevel teljes izolaacutecioacutet 6 betegen (10 ) miacuteg a toumlbbi betegen

(23 ) legalaacutebb keacutet pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacuteja nem volt sikeres

A beavatkozaacutesok soraacuten vagy az azt koumlvető 1 hoacutenapban bekoumlvetkezett az ablaacutecioacuteval

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny 8 betegneacutel fordult elő Keacutet betegneacutel a beavatkozaacutes alatt tamponaacuted

dc_934_14

53

tuumlneteket okozoacute hemopericardium alakult ki ami mindkeacutet esetben subxiphoidaacutelis

pericardiumcentesist igeacutenyelt Mindkeacutet szoumlvődmeacuteny a beavatkozaacutes viszonylag keacutesői

szakaszaacuteban toumlbb PV sikeres izolaacutecioacuteja utaacuten alakult ki teljes heparin hataacutes mellett Egy

betegneacutel a beavatkozaacutes utaacuten 2 heacutettel fokozoacutedoacute pericardiaacutelis folyadeacutekgyuumllem Dressler

syndroma miatt vaacutelt szuumlkseacutegesseacute pericardium fenestraacutecioacute A jobb n phrenicus seacuteruumlleacutese

koumlvetkezmeacutenyes rekeszbeacutenulaacutessal 3 betegen fordult elő egyneacutel teljesen tuumlnetmenetesen a

maacutesik keacutet betegneacutel enyhe effort dyspnoeacutes panaszokat okozva a rekeszmozgaacutes 6 hoacutenapon

beluumll visszateacutert A femoraacutelis punkcioacute helyeacuteneacutel transzfuacutezioacutet nem de tartoacutesabb koacuterhaacutezi eacuteszleleacutest

igeacutenylő hematoma 2 betegen alakult ki

LSPV LIPV RSPV RIPV LC RC Extra Oumlssz

Ablaacutelt veacutena 47 41 48 40 8 3 5 192

Sikeres izolaacutecioacute 37 32 44 38 6 3 5 165

Sikertelen

izolaacutecioacute

2 3 1 0 2 0 0 8

Lasso nem

toumlrteacutent

8 6 3 2 0 0 0 19

Ablaacutecioacutek szaacutema

(aacutetlag+SD)

132 119 115 72 30 8 6 482

Hőmeacuterseacuteklet

(aacutetlag)

(max)

(min)

-3853

(-25)

(-65)

-3845

(-28)

(-56)

-428

(-28)

(-61)

-399

(-28)

(-60)

-443

(-27)

(-58)

-545

(-40)

(-71)

-3666

(-31)

(-41)

3 taacuteblaacutezat A CB ablaacutecioacute adatai pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti csoportosiacutetaacutesban (LSPV bal felső LIPV bal alsoacute RSPV jobb felső RIPV jobb alsoacute pulmonaacutelis veacutena LC bal RC jobb koumlzoumls szaacutejadeacutek Extra szaacutemfeletti veacutena)

dc_934_14

54

Teljes izolaacutelaacutes 1 veacutena nem

izolaacutelt

2 veacutena nem

izolaacutelt

Oumlsszes

Paroxysmalis

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

8 1 0 9

Aritmiamentes

AAD mellett

3 1 1 5

Javult de aritmia

előfordult

3 0 1 5

Sikertelen 5 0 3 8

Perzisztaacuteloacute

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

1 0 0 0

Aritmiamentes

AAD mellett

1 0 0 1

Javul de aritmia

előfordul

1 0 0 1

Sikertelen 2 0 0 2

Permanens

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

0 1 0 1

Perzisztaacuteloacutevaacute vaacutelt 1 0 0 1

Paroxysmaacutelissaacute

vaacutelt

1 0 0 1

4 taacuteblaacutezat Betegeink 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesi eredmeacutenyei a PV izolaacutecioacute akut sikeresseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben (AAD antiaritmiaacutes gyoacutegyszer)

A 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes eredmeacutenye 34 betegneacutel aacutell rendelkezeacutesre amit a 4 taacuteblaacutezat a

sikeres pulmonaacutelis veacutena izolaacutelaacutes fuumlggveacutenyeacuteben mutat be A 27 paroxysmaacutelis pitvarfibrillaacuteloacute

beteg koumlzuumll 14 vaacutelt aritmiamentesseacute eacutes 5 betegen csoumlkkent szaacutemottevően a pitvari

ritmuszavarok gyakorisaacutega A klinikai siker egyeacutertelmű oumlsszefuumlggeacutest mutat az izolaacutecioacute

sikeresseacutegeacutevel azonban az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is 19 beteg koumlzuumll 5 klinikailag

sikertelennek bizonyult a feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutes alatt Perzisztaacuteloacute PF eseteacuten aritmiamentesseacuteget

vagy jelentős javulaacutest hasonloacute araacutenyban sikeruumllt eleacuterni (5-ből 3 betegneacutel) mint paroxysmaacutelis

PF-ban A 3 permanens PF miatt kezelt beteg koumlzuumll klinikailag 1 eset volt sikeres a maacutesik keacutet

betegen a ritmuszavar paroxysmaacutelissaacute illetve perzisztensseacute vaacutelt

dc_934_14

55

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Klinikaacutenkon 2009 szeptember 1 eacutes 2011 januaacuter 10 koumlzoumltt 48 betegen veacutegeztuumlnk bal

pitvari ablaacutecioacutet 3D RF kateacuteterrel koumlzuumlluumlk 16 esetben maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent koraacutebbi

sikertelen CB-izolaacutecioacutet koumlvetően A betegek demograacutefiai adatait eacutes fontosabb klinikai

parameacutetereit az 5 taacuteblaacutezat tartalmazza

Oumlsszes betegnő 4814

Aacutetlag eacuteletkor (eacutev) 56plusmn1109

Hypertonia 36

Diabetes mellitus 9

ISZB 4

Bal pitvari volumen (mmsup3) 791plusmn335

Paroxismalis PF 31

Perzisztens PF 13

Long-standing PF 4

5 taacuteblaacutezat A betegek fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

39 betegen csak PV izolaacutecioacutet veacutegeztuumlnk PVAC kateacuteterrel a fennmaradoacute kilenc esetben

ezt kiegeacutesziacutetettuumlk a septum eacutes a haacutetsoacute fal CFAE potenciaacuteljainak ablaacutecioacutejaacuteval (MAAC MASC

kateacuteterek) A beavatkozaacutesi idő (a vena femoralis punkcioacutetoacutel a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig)

11742plusmn4108 perc az aacutetlagos sugaacuteridő 3172plusmn108 perc volt a csak PVAC ablaacutecioacuteknaacutel miacuteg

PVAC MAAC MASC egyuumlttes hasznaacutelataacuteval ezek az eacuterteacutekek 21622plusmn6917 illetve 5073plusmn1506

percre nőttek

A beavatkozaacutesok soraacuten 189 PV izolaacutecioacutejaacutet kiacuteseacutereltuumlk meg 188 esetben sikerrel

(9947) 1 veacutenaacuteban a kanuumllaacutelaacutes neheacutezseacutege miatt nem veacutegeztuumlnk ablaacutecioacutet A 188 sikeres

izolaacutecioacute koumlzuumll 3 esetben fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 mm-es RF kateacuteterrel Nem

veacutegeztuumlnk izolaacutecioacutet azokban a veacutenaacutekban amelyekben toumlbbnyire koraacutebbi CB-nak veacutegzett

beavatkozaacutest koumlvetően PV potenciaacutelokat nem talaacuteltunk A beavatkozaacutesokat az esetek doumlntő

toumlbbseacutegeacuteben sinus ritmus mellett kezdtuumlk el 13 esetben volt PF a kiindulaacutesi ritmus ezek

koumlzuumll 8 betegneacutel a beavatkozaacutest koumlvető cardioversio utaacuten aacutellt vissza a sinus ritmus A

dc_934_14

56

fennmaradoacute 5 esetben a cardioversiot technikai okok miatt nem kiacuteseacutereltuumlk meg A

beavatkozaacutesok kapcsaacuten suacutelyos akut szoumlvődmeacuteny nem jelentkezett

Legalaacutebb 6 (aacutetlag 12 plusmn 332hoacutenap) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai 24 beteg eseteacuteben

aacutellnak rendelkezeacutesre Ez alapjaacuten a sinus ritmust 18 betegen (75) sikeruumllt fenntartani

koumlzuumlluumlk 13-ban AAD szedeacutese neacutelkuumll A PF visszateacutereacuteseacutet 6 esetben eacuteszleltuumlk A koumlzeacuteptaacutevuacute

eredmeacutenyeket szaacutemottevően nem befolyaacutesolta a PF tiacutepusa (paroxysmalis vs perzisztens long-

standing perzisztens) a beavatkozaacutes előtt (6 taacuteblaacutezat)

A koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten veacutegzett 11 beavatkozaacutes koumlzeacuteptaacutevon 8 esetben volt sikeres 3

esetben sikertelen Első beavatkozaacuteskeacutent veacutegezve 13 beteg koumlzuumll 10-ben sikeres eacutes 3-naacutel

sikertelen az RF ablaacutecioacute Ugyanakkor ez utoacutebbi 3 eset egyikeacuteben az ablaacutecioacutet megelőző long-

standing perzisztens PF az ablaacutecioacutet koumlvetően paroxysmalissaacute alakult

6 taacuteblaacutezat A kateacuteterablaacutecioacute eredmeacutenye legalaacutebb 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes alapjaacuten

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

Oumlsszesen 132 faacutezisos RF ablaacutecioacuten aacutetesett beteget vizsgaacuteltunk A 7 taacuteblaacutezat a betegek

kiindulaacutesi parameacutetereit mutatja az első maacutesodik eacutes harmadik egyaraacutent 44 beteget tartalmazoacute

harmadban Szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg az eacuteletkorban eacutes a bal pitvar meacuteretben mutatkozott

Oumlsszes betegszaacutem

24

Paroxysmalis PF

14

Perzisztens long standing perzisztens PF

10

Sikeres

11

Sikertelen

3

Sikeres

7

Sikertelen

3

AAD neacutelkuumll

9

AAD mellett

2

AAD neacutelkuumll

4

AAD mellett

3

dc_934_14

57

Teljes valamennyi PV-ra kiterjedő izolaacutecioacutet 44 (100) 41 (938) eacutes 42 (955)

betegen sikeruumllt eleacuterni az 1 2 eacutes 3 csoportban (p=0233) A PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges

RF alkalmazaacutesok szaacutema a gyakorlattal szignifikaacutensan csoumlkkent (622 SD 243 465 SD132

and 412 SD 12 plt0001) A beavatkozaacutesi idők a 2 eacutes 3 harmadban tendencia szintű de

statisztikailag nem szignifikaacutens csoumlkkeneacutest mutatak Ezzel szemben az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időkben

szignifikaacutens csoumlkkeneacutes mutatkozott (22 aacutebra) Egyeduumlli suacutelyos szoumlvődmeacuteny a 104

beavatkozaacutes (3 harmad) soraacuten kialakult pericardiaacutelis tamponaacuted volt amit subxiphoidaacutelis

punkcioacuteval sikeruumllt ellaacutetni

A pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes AAD szedeacutese neacutelkuumll 12 hoacutenap eltelteacutevel 68 75 eacutes

7075 volt a 3 csoportban (p=0772) A klinikai eacutes beavatkozaacutesi parameacuteterek Cox-feacutele

elemzeacuteseacutevel aritmia visszateacutereacutesre szignifikaacutens prediktort nem talaacuteltunk (8 taacuteblaacutezat)

Beteg jellemzők 1 harmad 2 harmad 3 harmad p-eacuterteacutek

Eacuteletkor (plusmnSD) 5512 plusmn 1013 5485 plusmn 10 5982 plusmn 1045 004

Feacuterfi nő (n) 3311 3113 2816 0506

PF tiacutepusa (n )

Perzisztaacuteloacute

10 (2272)

9 (2045)

3 (682)

0096

Taacutersbetegseacutegek

Hipertenzioacute (n )

Diabetes (n )

Coronaacuteria betegseacuteg (n )

31 (7045)

5 (1136)

4 (91)

29 (659)

8 (1818)

6 (1363)

36 (818)

7 (159)

9 (2045)

0225

0662

0311

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm plusmn SD) 4061 plusmn 46 4316 plusmn 498 4211 plusmn 435 0039

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (plusmn SD) 5545 plusmn 61 5452 plusmn 769 5543 plusmn 795 0792

7 taacuteblaacutezat Klinikai jellemzők a betegek 3 csoportjaacuteban

dc_934_14

58

Vaacuteltozoacute HR PF-mentes tuacuteleacuteleacutes

95 CI

p-eacuterteacutek

Nem 1352 0589 ndash 3106 0477

Eacuteletkor 1019 0978 ndash 1061 0376

Persisztaacuteloacute PF 1291 0542 ndash 3078 0564

Hipertenzioacute 0970 0390 ndash 2409 0947

Coronaria betegseacuteg 1266 0467 ndash 3437 0643

Diabetes 0808 0301 ndash 2165 0671

Bal pitvari aacutermeacuterő 1001 0925 ndash 1083 0985

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute 0988 0940 ndash 1038 0629

Beavatkozaacutesi idő 0996 0987 ndash 1005 0372

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 1026 0986 ndash 1068 0207

I csoport 0839

II csoport 0777 0337 ndash 1793 0555

III csoport 0898 0383 ndash 2106 0805

8 taacuteblaacutezat 12 hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes Cox-regresszioacutes elemzeacutese

22 aacutebra Beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők a 3 harmadban

2 harmad

Idő

(m

in) Teljes procedura idő (min)

P=0320

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min)

Plt0001

1 harmad 3 harmad

dc_934_14

59

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

83 beteget olyan beteget vontunk be a vizsgaacutelatba akiken egymaacutest koumlvetően PVI-t

veacutegeztuumlnk CB vagy faacutezisos RF ablaacutecioacuteval Koumlzuumlluumlk 15 beteget a preablaacutecioacutes CT alapjaacuten nem

tartottunk alkalmasnak CB beavatkozaacutesra ezeacutert valamennyien faacutezisos RF ablaacutecioacutera keruumlltek

A toumlbbi 68 beteg koumlzuumll veacuteletlenszerűen 34 CB a maacutesik 34 faacutezisos RF proceduraacutera (oumlsszesen

49) keruumllt A relevaacutens kiindulaacutesi parameacuteterek szempontjaacuteboacutel nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet

csoport koumlzoumltt (9 Taacuteblaacutezat)

Neacutegy betegnek volt koumlzoumls PV szaacutejadeacuteka haacuteromnak szaacutem feletti veacutenaacuteja a PVAC

csoportban oumlsszesen iacutegy 191 PV ablaacutecioacutejaacutet veacutegeztuumlk el a PVAC csoportban miacuteg CB-nal 136 PV-

t izolaacuteltunk Az aacutetlag (SD) faacutezisos RF ablaacutecioacutek szaacutema betegenkeacutent 1855 (532) a CB ablaacutecioacutekeacute

104 (32) volt

Klinikai parameacuteterek CB csoport PVAC csoport p

Betegszaacutem 34 49

Eacuteletkor (eacutev) aacutetlag (SD) 59 (135) 55 (98) 0125

Női nem n () 11 (32) 18 (37) 0859

AF fennaacutellaacutesaacutenak ideje (hoacutenapok) aacutetlag (SD) 518 (452) 636 (642) 0908

Paroxysmalis AF n () 30 (88) 43 (88) 0947

Alkalmazott AAD-k szaacutema aacutetlag (SD) 13 (08) 13 (07) 0991

Hipertoacutenia n () 21 (62) 33 (67) 0772

Diabetes mellitus n () 3 (9) 6 (12) 0893

Coronaacuteria betegseacuteg n () 2 (6) 7 (14) 0394

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm) aacutetlag (SD) 416 SD 47 43 SD 59 0374

LVEF () 571 SD 54 565 SD 75 0282

9 taacuteblaacutezat Demograacutefiai eacutes klinikai jellemzők

Hasonloacute volt az akut sikeraraacuteny is a keacutetfeacutele kezeleacutes mellett 99 (190191) eacutes 89

(121136) PVAC illetve CB kateacuteterrel A beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők ugyanakkor

roumlvidebbek voltak PVAC ablaacutecioacute soraacuten (10 Taacuteblaacutezat) A teljes izolaacutecioacute eleacutereacutese eacuterdekeacuteben

tovaacutebbi fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 betegneacutel a CB csoportban Valamennyi esetben

alacsony amplitudoacutejuacute kis teruumlleten megjelenő koumlruumlliacutert PV potenciaacutelroacutel volt szoacute ami fokaacutelis RF

hataacutesaacutera prompt megszűnt

dc_934_14

60

Beavatkozaacutes adatai PVAC csoport CB csoport p

Beavatkozaacutes időtartama (min) 1138 SD 449 1358 SD 402 0027

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min) 271 SD 117 312 SD 12 lt0001

Sikeresen izolaacuteltfeltalaacutelt PV-k

n ()

190191 (99) 121136 (89) 0539

Teljes PV izolaacutecioacuteval rendelkező

betegek szaacutema n ()

46(94) 24 (71) 0456

10 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi adatok

A PVAC csoportban leacutenyeges szoumlvődmeacuteny nem volt Keacutet aacutetmeneti n phrenicus seacuteruumlleacutes

fordult elő CB ablaacutecioacutek alatt a jobb felső PV szaacutejadeacutekban veacutegzett fagyasztaacutes alatt 1 hoacutenapon

beluumll a jobb alsoacute PV izolaacutelaacutesa kapcsaacuten 30 percen beluumll oldoacutedoacute rekeszbeacutenulaacutes alakult ki

A 12 hoacutenapos sikeraraacuteny egy ablaacutecioacute utaacuten AAD (I vagy III osztaacutely) neacutelkuumll 3 hoacutenapos

blanking alkalmazaacutesa mellett 56 illetve 54 voltak PVAC-kel illetve CB-nal (p=100)

Az aacutetlag (SD) 31 (124) hoacutenap utaacutenkoumlveteacutes alatt PVAC ablaacutecioacute utaacuten 49 beteg koumlzuumll

27(55) miacuteg CB beavatkozaacutes utaacuten 316 (112) hoacutenappal a 34 beteg koumlzuumll 14 (41) maradt

aritmiamentes AAD hasznaacutelata neacutelkuumll (p=026) AAD hasznaacutelata mellett ezek az araacutenyok 65-

ra (PVAC) eacutes 47-ra (CB) emelkedtek (p=0018 23 aacutebra)

dc_934_14

61

23 aacutebra Pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes CB versus PVAC ablaacutecioacute utaacuten AAD szedeacutese mellett vagy aneacutelkuumll (p=0018)

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutes utaacuten

2008 szeptembere eacutes 2010 decembere koumlzoumltt oumlsszesen 87 gyoacutegyszerrezisztens

paroxizmaacutelis vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen veacutegeztuumlnk CB ablaacutecioacutet A 87-ből 34

betegen (11 nő aacutetlageacuteletkor 57 (SD11) eacutev) keruumllt sor ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent faacutezisos RF

ablaacutecioacutera (11 Taacuteblaacutezat)

Az első CB-nal veacutegzett PVI soraacuten az aacutetlagos teljes beavatkozaacutesi roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes

ablaacutecioacutes idők 1594 (SD 3607) 337 (SD 102) eacutes 419 (SD 143) perc voltak A

AF

-men

tes

tuacuteleacute

leacutes

Hoacutenapok

Bet

egek

szaacute

ma

dc_934_14

62

tuumldőveacutenaacutenkeacutent aacutetlagosan 26 (SD 12) cryoapplikaacutecioacuteval 128 veacutenaacuteboacutel 116-ot (906) tudtunk

izolaacutelni Az ablaacutecioacutek alatt eleacutert aacutetlaghőmeacuterseacuteklet -412 (SD66) degC volt

Klinikai parameacuteterek

Betegszaacutem n 34

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (11)

Feacuterfi nő 2311

Paroxizmaacutelis perzisztens PF n 277

Aacutetlag CHADS2 Score (SD) 09 (07)

Aacutetlag BK EF () (SD) 54 (4)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) (mm) 41 (5)

Aacutetlag BMI kgcm2 (SD) 29 (4)

Hipertoacutenia () 61

Diabeacutetesz () 14

11 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutek technikaacutek egymaacutest koumlvető alkalmazaacutesa soraacuten BK bal kamra BP bal pitvar EF ejekcioacutes frakcioacute

A beavatkozaacutes kapcsaacuten aacutetmeneti nervus phrenicus beacutenulaacutes 3 (8) illetve laacutegyeacutektaacuteji

haematoma 1 betegben (3) alakult ki

A PVAC technikaacuteval megismeacutetelt beavatkozaacutesig aacutetlagosan az első ablaacutecioacutetoacutel szaacutemiacutetva

137 (SD 117) hoacutenap telt el Elektromos rekonnekcioacutet talaacuteltunk a koraacutebban 116 sikeresen

izolaacutelt PV-boacutel 80-ban (689) mely anatoacutemiai elhelyezkedeacutes szerint 17 jobb felső (515) 11

jobb alsoacute (333) 22 bal felső (88) 19 bal alsoacute (76) 2 jobb oldali akcesszoacuterikus (100)

1 jobb koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (100) eacutes 8 bal koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (89) PV volt Ez

betegenkeacutent aacutetlagosan 24plusmn1 visszateacutert vezeteacutesű PV-t jelentett Mind a 12 PV-ban amelyeket

CB-nal nem sikeruumllt izolaacutelni talaacuteltunk elektromos potenciaacutelokat

Az aacutetlagos beavatkozaacutesi aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes ablaacutecioacutes idő sorrendben 1047 (SD 385) 261

(SD 162) eacutes 128 (SD 61) perc volt Betegenkeacutent aacutetlagosan 1406 (SD 67) eacutes veacutenaacutenkeacutent 44

(SD 32) RF-s energiakoumlzleacutest alkalmaztunk Akutan teljes izolaacutecioacutet eacutertuumlnk el minden paacuteciens

oumlsszes PV-jaacuteban Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a RF-s energia leadaacutes szaacutemaacuteban azon

betegek koumlzoumltt akiknek az első CB-nal veacutegzett ablaacutecioacute soraacuten a teljes izolaacutecioacute eleacutereacuteseacuteig ge4

versus le3 cryoapplikaacutecioacutera volt szuumlkseacuteguumlk (p=0723) Ehhez hasonloacutean a visszateacutert vezeteacutesű

veacutenaacutek szaacutemaacutenak araacutenya sem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a keacutet betegcsoportban (p=0263) A 2

dc_934_14

63

esetben konzervatiacutev moacutedon kezelhető laacutegyeacutek haematomaacuten kiacutevuumll maacutes szoumlvődmeacuteny nem

alakult ki

A 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedust koumlvetően 34-ből 27 (79) beteg maradt

aritmiamentes az ismeacutetelt beavatkozaacutest koumlvető aacutetlagosan 213 (SD12) hoacutenap soraacuten A 24

aacutebraacuten feltuumlntetett Kaplan-Meier goumlrbe szemleacutelteti a pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest Abboacutel a 26

betegből akik az ismeacutetelt beavatkozaacutes utaacuten 12 hoacutenappal aritmiamentesek voltak 25 betegben

tovaacutebbra sem teacutert vissza a ritmuszavar az aacutetlagosan 264 (SD87) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Az aritmia a PVAC ablaacutecioacute utaacuten 1 eacuteven beluumll 6 a 14 hoacutenapban pedig 1 betegben kiuacutejult

Az aacuteltalaacutenos klinikai (eacuteletkor nem a PF tiacutepusa bal pitvari aacutetmeacuterő anamneacutezisben

pitvari flutter eacutesvagy annak ablaacutecioacuteja hipertenzioacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg koszoruacuteeacuter betegseacuteg

billentyűbetegseacuteg diabeacutetesz) eacutes proceduacuteraacutelis (koraacutebbi elektromos vagy gyoacutegyszeres

kardioverzioacute a teljes beavatkozaacutes ideje a sugaacuteridő eacutes a RF-s energiakoumlzleacutesek szaacutema)

parameacuteterek koumlzuumll egyik sem volt prediktiacutev az ismeacutetelt beavatkozaacutes klinikai kimeneteleacutere

illetve sikeresseacutegeacutere

24 aacutebra Kaplan-Meier goumlrbe a pitvari aritmia mentes tuacuteleacuteleacutesről sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuten ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett faacutezisos RF ablaacutecioacutet koumlvetően

dc_934_14

64

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes

technikaacutek soraacuten

Vizsgaacutelat Betegcsoportok eacutes

betregszaacutem

GENius generaacutetor

tipusa

Vizsgaacuteloacute-

moacutedszerek

(TCDICE)

ACT

(sec)

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten keletkező

mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

CB10

PVAC12

PVAC magas ACT13

-

GENius 143

GENius 143

TCD ICE

TCD ICE

TCD ICE

250

250

320

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a

faacutezisos RF generaacutetor szoftver

moacutedosiacutetaacutesainak hataacutesa a cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera

oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris

irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

CB13

PVAC I7

PVAC II37

PVAC III18

nMARQ14

-

GENius 143

GENius 144

GENius 151

-

TCD

TCD

TCD

TCD

TCD

gt300

gt300

gt300

gt300

gt300

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek

oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek

alatt detektaacutelt

mikroembolizaacutecioacuteval

PVAC48

(834 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az

energia-koumlzleacutesi hely cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

PVAC48

(730 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

12 taacuteblaacutezat Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera vonatkozoacute vizsgaacutelataink egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes techikaacutek alkalmazaacutesa soraacuten

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute

vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

34 beteg 35 beavatkozaacutesaacutenak adatait dolgoztuk fel A 13 taacuteblaacutezat szemleacutelteti a betegek

aacuteltalaacutenos klinikai parameacutetereit a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban Ezekben a parameacuteterekben nem

volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a csoportok koumlzoumltt

dc_934_14

65

Klinikai parameacuteter CRYO

n=13

PVAC

n=12

PVAC magas ACT

n=13

p

Eacuteletkor (eacutev) (SD) 543 (163) 475 (141) 536 (98) 04

Nem (feacuterfinő) 82 84 103 07

Paroxizmaacutelis perzisztens PF (n) 82 84 94 08

CHADS2 Score (SD) 05 (07) 06 (07) 08 (09) 10

BKEF () (SD) 558 (42) 551 (91) 543 (62) 09

BP haraacutent aacutetmeacuterő (cm) (SD) 419 (43) 399 (42) 41 (41) 05

Aspirin (n) 2 3 6 03

Preproceduacuteraacutelis teraacutepiaacutes INR (n) 2 2 6 01

13 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos klinikai parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban PF pitvarfibrillaacutecioacute BKEF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute BP bal pitvar INR international normalized ratio

A beavatkozaacutesok adatait reacuteszletesen a 14 taacuteblaacutezat mutatja be A CB csoportban

szignifikaacutensan hosszabb volt mind a teljes beavatkozaacutesi mind a sugaacuteridő valamint az

energiakoumlzleacutesek ideje Az ACT eacuterteacutekekben szinteacuten - az előre meghataacuterozott intraproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacutes protokollnak megfelelően - szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg mutatkozott a haacuterom

csoport koumlzoumltt Szoumlvődmeacuteny egyik beavatkozaacutes soraacuten sem jelentkezett

Procedura adatok CRYO PVAC PVAC

magas ACT

p

Procedura ideje (min) (SD) 1295 (23) 1126 (11) 1012 (21) 001

Sugaacuteridő (min) (SD) 279 (8) 212 (56) 20 (79) 004

Energiakoumlzleacutes oumlssz ideje (min)(SD) 48 (707) 183 (75) 179 (21) 0001

Aacutetlag ACT (sec) (SD) 2847 (62) 261 (28) 3744 (54) 00001

Transseptalis punctioig eltelt idő (min)

(SD)

433 (119) 415(106) 388 (138) 06

Akut siker (izolaacutelt PV ndashk araacutenya) () 87 100 98 08

14 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban ACT aktivaacutelt koagulaacutecioacutes idő PV pulmonaacutelis veacutena

MES-szaacutemok PVAC eacutes CB kateacuteterrel veacutegzett PVI soraacuten

A MES-szaacutem a CB- (CRYO) csoportban szignifikaacutensan alacsonyabb volt a keacutet PVAC-

csoporthoz keacutepest (p=00005) Ugyanakkor a PVAC-csoportokon beluumll az elteacuterő

dc_934_14

66

antikoagulaacutelaacutesi strateacutegia mellett nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a MES-szaacutem enneacutel a

betegszaacutemnaacutel (p=01419 25 aacutebra)

25 aacutebra MES-szaacutemok a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

67

A PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacuteja eacutes a MES-ok jellege

A mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutenek uumltemeacutet vizsgaacutelva a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző faacutezisai

soraacuten azt talaacuteltuk hogy CB ablaacutecioacutekor egyenletes uumltemű volt a MES keacutepződeacutes az egyes

ablaacutecioacutes szakaszokban miacuteg PVAC ablaacutecioacute soraacuten a MES-ok jelentős reacutesze az energiakoumlzleacutesek

soraacuten keletkezett (26 aacutebra felső reacutesze) Ennek megfelelően az ablaacutecioacutes szakaszok alatt

regisztraacutelt MES-szaacutemokban csak az energiakoumlzleacutes alatt mutatkozott szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a

haacuterom ablaacutecioacutes csoport koumlzoumltt (26 aacutebra alsoacute reacutesze)

A detektaacutelt mikroemboacutelusok szolid illetve gaacutez araacutenyaacutet a 27 aacutebra szemleacutelteti A

mikroemboacutelusok kevesebb mint 20-a volt szolid Ez az araacuteny mindhaacuterom ablaacutecioacutes

csoportban illetve a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző szakaszaiban egyaraacutent eacuterveacutenyes volt

26 aacutebra A MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban

Felső reacutesz A mirkoembolus keacutepződeacutes uumlteme az egyes ablaacutecioacutes szakaszokban PVAC ablaacutecioacutek soraacuten kiugroacute csuacutecs laacutethatoacute az energiakoumlzleacutes alatt miacuteg CB alkalmazaacutesaacuteval egyenletes uumltemű MES keacutepződeacutes figyelhető meg a proceduacutera alatt

Alsoacute reacutesz MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban A CB ablaacutecioacutekat tekintve referenciaacutenak (piros vonal) az aacutebra megmutatja hogy haacutenyszoros MES-szaacutem noumlvekedeacutes jelentkezett a toumlbbi ablaacutecioacutes csoportban a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok soraacuten Szignifikaacutens elteacutereacutest ott talaacutelunk ahol a konfidencia intervallumok nem metszik a referencia vonalat CRYO CB PVAC pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

68

A vaacutelasztott ablaacutecioacutes moacuted (41 21 11) nem befolyaacutesolta szignifikaacutens meacuterteacutekben a

MES- szaacutemot (pgt005) Azonban az 1 eacutes 10 elektroacutedaacutek szimultaacuten műkoumldeacutese oumlnaacutelloacute

prediktornak bizonyult a magasabb MES-szaacutemra a PVAC csoportban (p=0036)

27 aacutebra Gaacutez- eacutes szolid emboacutelusok araacutenya a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő

A TCD vizsgaacutelattal regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa az ICE-val detektaacutelt

buboreacutekkeacutepződeacutessel

28 aacutebra ICE ndash TCD korrelaacutecioacute ICE Intracardialis echocardiographia TCD Transcranialis Doppler MES mikroembolus szignaacutel

dc_934_14

69

A ICE felveacutetelen laacutetott buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacuteke mindhaacuterom ablaacutecioacutes csoportban

szignifikaacutens korrelaacutecioacutet mutatott a TCD aacuteltal regisztraacutelt MES-szaacutemokkal (plt0001) Az ICE-n

laacutethatoacute buboreacutekkeacutepződeacutes szemikvantitatiacutev skaacutelaacutejaacutenak megfelelő aacutetlagos MES-szaacutemokat a 28

aacutebra szemleacutelteti A vizsgaacutelat soraacuten azt is megfigyeltuumlk hogy buboreacutekkeacutepződeacutest csak akkor

laacutettunk az ICE-n ha egy bizonyos meacuterteacutekű MES keacutepződeacutes maacuter beindult tehaacutet a TCD detekcioacute

eacuterzeacutekenyebben jelzi a mikroembolizaacutecioacutet A ritkaacuten jelentkező mikroembolizaacutecioacutet nem lehetett

az ICE segiacutetseacutegeacutevel megiacuteteacutelni

Egyeacuteb megfigyeleacutesek

Az ICE monitoron laacutethatoacute kifejezett buboreacutekkeacutepződeacutes aacuteltalaacuteban az energiakoumlzleacutes

kezdete utaacuten 5-10 secundummal vaacutelt laacutethatoacutevaacute Az első buboreacutekok megjeleneacuteseacutet 5-10

secundummal keacutesőbb szakaszosan kialakuloacute buboreacutek-konglomeraacutetumok koumlvetteacutek Az

energiakoumlzleacutes befejezteacutevel a buboreacutekkeacutepződeacutes fokozatosan csoumlkkent koumlruumllbeluumll 10-15

maacutesodperc eltelteacutevel szűnt meg teljesen Ez alatt az idő alatt veacutegzett baacutermilyen

kateacutetermanipulaacutecioacute uacutejabb buboreacutekkeacutepződeacutest generaacutelt Nem laacutettunk viszont elteacutereacutest a

buboreacutekkeacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteban akkor ha az energiakoumlzleacutesek alatt lekapcsoltuk a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet el nem eacuterő elektroacutedaacutekat Ugyanakkor ha az energiakoumlzleacutes alatt a kateacuteter

elmozdult a PV-ba keruumllt hirtelen hőmeacuterseacutekletnoumlvekedeacutest eacutes szimultaacuten teljesiacutetmeacutenyeseacutest

laacutettunk (1-2W) egy kivaacuteloacute szoumlveti kontaktusnak vagy a veacuter lecsoumlkkent hűtő hataacutesaacutenak

jelekeacutent Ezzel paacuterhuzamosan kiemelkedően nagyszaacutemuacute MES keacutepződoumltt mely miatt ilyenkor

azonnal felfuumlggesztettuumlk az energiakoumlzleacutest CB ablaacutecioacute soraacuten szinteacuten eacuteszleltuumlnk roumlvid idő alatt

kiugroacute szaacutemuacute MES keacutepződeacutest akkor amikor a ballont az energiakoumlzleacutes veacutegeacuten leeresztettuumlk

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval

89 beteg adatait dolgoztuk fel ebben a vizsgaacutelatban A 15 taacuteblaacutezat tartalmazza

betegeink kuumlloumlnboumlző demograacutefiai eacutes klinikai adatait Egyetlen parameacuteter tekinteteacuteben sem

talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget az 5 betegcsoport koumlzoumltt

dc_934_14

70

Klinikai parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (15) 54 (8) 60 (10) 55 (12) 53 (12) 0372

Feacuterfi n () 9 (69) 6 (85) 25 (675) 12 (67) 10 (71)

PF tiacutepusa

Paroxizmaacutelis PF n ()

Perzisztens PF n ()

11(84)

2(16)

6(85)

1(15)

25(675)

12(325)

12(67)

6(33)

10(71)

4(29)

Hipertoacutenia n () 7(53) 2(28) 28(75) 13(72) 8(57)

Diabeacutetesz n () 0(0) 2(28) 3(8) 1(55) 1(7)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm 41(4) 40(4) 42(35) 43(6) 42(37) 0825

Aacutetlag BK EF (SD) 55(4) 52(8) 55(5) 54(10) 58(5) 0325

Aacutetlag CHADS2 score 062 071 092 083 064 0491

Aacutetlag CHA2DS2-VASc score 123 086 165 139 114 0309

15 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten BP bal pitvar BK bal karma CB Cryoballon ablaacutecioacute EF ejekcioacutes frakcioacute PF pitvarfibrillaacutecioacute nMARQ Multipolaacuteris Irrigaacutelt Raacutedioacutefrekvenciaacutes Ablaacutecioacutes Kateacutetereel veacutegzett ablaacutecioacute PVAC Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacute

A beavatkozaacutesok adatait a 16 taacuteblaacutezat ismerteti A teljes beavatkozaacutes a roumlntgen

aacutetvilaacutegiacutetaacutes az energiakoumlzleacutes eacutes a bal pitvar idők alapjaacuten szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget talaacuteltuk a

csoportok koumlzoumltt Mindhaacuterom PVAC csoport eseteacuteben 100-os akut sikert eacutertuumlnk el miacuteg ez

98 volt CB eacutes az nMARQ ablaacutecioacutek mellett Klinikai thromboemboacutelia nem fordult elő

Parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Teljes beavatkozaacutes ideje

(SD) (min)

126 (24) 89 (23) 88 (16) 86(25) 108 (25) lt0001

Sugaacuteridő

(SD) (min)

288 (8) 177 (84) 212 (88) 165 (53) 211 (78) 0002

Energiakoumlzleacutes ideje

(SD) (min)

342 (188) 16 (45) 149 (41) 12 (28) 77 (34) lt0001

Bal pitvari idő

(SD) (min)

808 (26) 704 (227) 554 (151) 472 (136) 759 (274) lt0001

Intraproceduacuteraacutelis ACT

(s)

340 380 358 328 317 0148

Akut sikeraraacuteny

(Izolaacutelt PV-k -ban)

98 100 100 100 98

16 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutes adatai egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacuten)

dc_934_14

71

A legbiztonsaacutegosabbnak veacutelt CB csoportban meacutert aacutetlagos MES-szaacutemhoz viszonyiacutetottuk

a maacutesik keacutet technika soraacuten meacutert eredmeacutenyeket (29 aacutebra bal oldali panel) Nem volt

szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az

aacutetlagos oumlsszes MES- szaacutemban Azonban szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC

I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) A szolid illetve gaacutez halamazaacutellapotuacute MES araacuteny

nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan az 5 csoportban (p=0688) (29 aacutebra jobb oldali panel)

29 aacutebra Bal oldali panel Az arteria cerebri mediaban detektaacutelt aacutetlag MES-szaacutem az 5 kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes csoportban A PVAC eacutes nMARQ csoportokban meacutert aacutetlag MES-szaacutemokat a CB csoporthoz viszonyiacutetottuk Nem volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az aacutetlagos oumlsszes MES-szaacutemban Szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) Jobb oldali panel A szolidgaacutez mikroemboacutelusok mindaz 5 teraacutepiaacutes csoportban koumlzel 20 szolid-80gaacutez araacutenyban oszlottak el (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacutekon)

dc_934_14

72

30 aacutebra A MES- szaacutemok oumlssze-hasonliacutetaacutesa a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint az 5 csoportban Miacuteg a CB PVAC II eacutes III csoportokban a MES-keacutepződeacutes a teljes bal pitvari idő alatt egyenletes volt a PVAC III eacutes nMARQ csoportban az energiakoumlzleacutesekre koncentraacuteloacutedott

Az aacutetlagos MES-szaacutem eloszlaacutest mutatja be a 30 aacutebra a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző

szakaszaiban A CB PVAC II eacutes III csoportban egyenletes uumltemű mikroembolus keacutepződeacutes volt

megfigyelhető miacuteg a MES-ok jelentős reacutesze a PVAC I eacutes az nMARQ csoportokban az

energiakoumlzleacutesek soraacuten keletkezett

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

48 beteg oumlsszesen 834 PVAC-kel veacutegzett energiakoumlzleacuteseacutenek adatait dolgoztuk fel a

vizsgaacutelat soraacuten A beavatkozaacutes napjaacuten meacutert INR minden beteg eseteacuteben 2 feletti eacuterteacuteken volt

6 betegben az INR meghaladta a 3-t de a 4-t nem eacuterte el Tekintettel arra hogy a vizsgaacutelat

soraacuten az egyes energiakoumlzleacutesek alatti parameacuteterek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutet akartuk

megiacuteteacutelni nem a teljes beavatkozaacutes alatt regisztraacutelt hanem az egy energiakoumlzleacutesre szaacutemolt

MES-eacuterteacuteket vettuumlk figyelembe

Az energiakoumlzleacutesek alatt egyidejűleg aktiacutev poacutelusok szaacutemaacutenak noumlveleacuteseacutevel

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan nőtt a MES-szaacutem is (nem korrigaacutelt r=0252 regresszioacutes

dc_934_14

73

plt00001 31aacutebra) Ennek megfelelően a leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny noumlvekedeacutese is nagyobb

MES-szaacutemot eredmeacutenyezett (nem korrigaacutelt r=0340 regresszioacutes p lt00001 32 aacutebra)

31 aacutebra MES-szaacutemok a bekapcsolt elektroacutedaacutek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben

32 aacutebra MES-szaacutemok az ablaacutecioacute alatti oumlsszteljesiacutetmeacuteny fuumlggveacutenyeacuteben

dc_934_14

74

Oumlsszesen 285 alkalommal veacutegeztuumlnk egyidejű energiakoumlzleacutest az E1 eacutes E10

elektroacutedaacutekon Ezek soraacuten mindoumlssze 3 esetben figyeltuumlk meg az impedancia csoumlkkeneacuteseacutet 110

Ohm alaacute amit a keacutet elektroacuteda koumlzelseacutegeacuteből adoacutedoacute nem kiacutevaacutenatos interakcioacute jeleacutenek tartanak

Ennek elleneacutere a keacutet elektroacuteda szimultaacuten aktivaacutecioacuteja soraacuten meacutert MES-szaacutem szignifikaacutensan

toumlbb volt mint amikor nem veacutegeztuumlnk egyidejű aacuteram leadaacutest (aacutetlag MESbeteg 363 SD514

vs aacutetlag MESbeteg 238 SD383 nem korrigaacutelt r=0160 regresszioacutes p lt00001)

Mind az alacsonyabb 45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső aacutetlaghőmeacuterseacutekletek mind

pedig a 62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes magas MES-szaacutemmal taacutersult (nem korrigaacutelt r=0257

illetve 0145 regresszioacutes p lt00001 33aacutebra) Tovaacutebbaacute azon ablaacutecioacutek soraacuten laacutettunk 45-55 C

koumlzoumltti aacutetlaghőmeacuterseacutekleteket ahol gyakori tuacutelhevuumlleacutes (gt 62 C) jelentkezett

A pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score eacuterteacutekek nem mutattak oumlsszefuumlggeacutest a MES-szaacutemmal

(nem korrigaacutelt r=0110 regresszioacutes p=0342) Azonban mineacutel kifejezettebb volt a negatiacutev

templaacutet deviaacutecioacute annaacutel magasabb volt a MES-szaacutem (nem korrigaacutelt r=0323 regresszioacutes

plt00001 34aacutebra) Magasabb respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score eacuterteacutekek szinteacuten

magasabb MES-szaacutemmal taacutersultak (nem korrigaacutelt r=0165 regresszioacutes p=00002 35 aacutebra bal

oldali panel) Azon ablaacutecioacutek soraacuten ahol a respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score magas volt az

aacutetlaghőmeacuterseacutekletek alacsony tartomaacutenyban voltak (nem korrigaacutelt r=0389 regresszioacutes

plt00001 35 aacutebra jobb oldali panel)

33 aacutebra MES-szaacutemok a hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben Bal oldalon az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel jobb oldalon a hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutesekkel valoacute oumlsszefuumlggeacutes laacutethatoacute

dc_934_14

75

34 aacutebra Negatiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal (magyaraacutezat a szoumlvegben)

35 aacutebra A respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal eacutes az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel (magyaraacutezat a szoumlvegben)

Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a MES-szaacutemban a kuumlloumlnboumlző

bipolaacuterisunipolaacuteris ablaacutecioacutes moacutedok eseteacuten aacutetlag MESbeteg 267 SD436 282 SD443 eacutes

252 SD2837 a 41 21 illetve 11 ablaacutecioacutes moacutedban veacutegzett energiakoumlzleacutesek alatt (nem

korrigaacutelt r=0051 regresszioacutes p=035)

dc_934_14

76

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

A 48 pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute ceacuteljaacuteboacutel veacutegzett PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg klinikai

parameacutetereit a 17 taacuteblaacutezat tartalmazza

Klinkai parameacuteter

Betegszaacutem (n)

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev

48

60 (106)

Feacuterfi (n) Nő (n) 3117

Hipertoacutenia n() 37 (77)

Diabeacutetesz n()

Koraacutebbi StrokeTIA n()

5 (10)

2 (4)

Aacutetlag CHA2DS2-Vasc score (SD) 17 (11)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm

Aacutetlag BK EF(SD)

418 (42)

564 (45)

17 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok az ablaacutecioacute helyeacutenek eacutes az aktuaacutelis ritmusnak mikroemboacutelus-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelata soraacuten BP bal pitvar BK EF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

Oumlsszesen 730 energiakoumlzleacutes adatait dolgoztuk fel Ebből 410 energiakoumlzleacutes a bal oldali

PV-k szaacutejadeacutekaacuteban toumlrteacutent 204 a bal felső (LSPV) 174 a bal alsoacute (LIPV) eacutes 32 bal koumlzoumls

szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (LC) PV-ban Nem talaacuteltunk egy bal intermedier aacutegat sem 320 applikaacutecioacute

volt a jobb oldali PV-k ostiumaacuteban 188 a jobb felső (RSPV) 131 a jobb alsoacute (RIPV) eacutes 1 egy

jobb oldali intermedier aacutegban (R Int PV) Jobb oldalon nem volt koumlzoumls szaacutejadeacutek Az

energikoumlzleacutesenkeacutenti aacutetlagos oumlsszesiacutetett MES-szaacutemot az egyes tuumldőveacutenaacutekban a 36 aacutebraacuten

szemleacuteltetjuumlk

Szignifikaacutensan magasabb volt a MES-szaacutem a bal oldali PV-k ablaacutecioacutejakor mint a jobb

oldaliak eseteacuten (bal oldali aacutetlag MES-szaacutem 345 SD488 vs jobb oldali aacutetlag MES-szaacutem 195

SD336 plt00001) Ugyanakkor nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a felső eacutes az alsoacute

tuumldőveacutenaacutek koumlzoumltt (aacutetlag MES-szaacutem 317 SD471 vs 235 SD396 adjusted p=0159) Tovaacutebbaacute

az aacutetlag hőmeacuterseacutekletben eacutes teljesiacutetmeacutenyben sem talaacuteltunk kuumlloumlnbseacuteget a bal eacutes jobb

tuumldőveacutenaacutek oumlsszehasonliacutetaacutesakor Az aacutetlaghőmeacuterseacuteklet eacutes az oumlsszes leadott energia

fuumlggveacutenyeacuteben veacutegzett szaacutemiacutetaacutesok alapjaacuten is a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacuteja eredmeacutenyezte a

szignifikaacutensan toumlbb MES keletkezeacuteseacutet

dc_934_14

77

36 aacutebra Aacutetlagos mikroemboacutelus-szaacutembeteg a kuumlloumlnboumlző tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacutejakor A bal oldali tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacuteja alatt szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződoumltt MES mikroemboacutelus szignaacutel LSPV bal felső tuumldőveacutena (left superior pulmonary vein) LIPV bal also tuumldőveacutena (left inferior pulmonary vein) LC bal koumlzoumls szaacutejeacutedeacutek (left common) RSPV jobb felső tuumldőveacutena (right superior pulmonary vein) RIPV jobb alsoacute tuumldőveacutena (right inferior pulmonary vein) R Int PV jobb intermedier aacuteg

PF-ban szignifikaacutensan magasabb hőmeacuterseacutekletet eacutes szignifikaacutensan alacsonyabb

teljesiacutetmeacutenyt meacutertuumlnk mint SR-ban (528 SD35 degC PF alatti energiakoumlzleacutesek alatt vs 513

SD33 degC SR-ban plt00001) (56 SD16 W PF-ben vs 62 SD14 W SR-ban unadjusted

plt00001 robust unadjusted p=00499)

A MES-szaacutem eacutes a sziacutevritmus koumlzoumltti kapcsolat az energiakoumlzleacutesek alatt eleacutert

hőmeacuterseacuteklettől fuumlggoumltt amiacuteg az 56 C alatt maradt nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban

detektaacutelt MES- szaacutemban azonban szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-

ban hogy ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett (37 aacutebra)

dc_934_14

78

37 aacutebra Mikroemboacutelus szaacutem a sziacutevritmus eacutes az aacutetlag hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben energiakoumlzleacutes alatt Az 56 C alatt veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban detektaacutelt MES-szaacutemban Ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-ban

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten

Inteacutezetuumlnkben 2004 szeptembere eacutes 2009 maacutejusa koumlzoumltt 184 betegen veacutegeztuumlnk egy-

vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutecioacute koumlzuumlluumlk 52 esetben tartoacutes mKT-t koumlvetően Ezen betegeket

vontuk be a vizsgaacutelatba (41 feacuterfi eacuteletkor 28-85 eacutev aacutetlag 637plusmn101) A KT minden esetben

strukturaacutelis sziacutevbetegseacuteg (leggyakrabban ischaemiaacutes sziacutevbetegseacuteg) talajaacuten alakult ki A minta

demograacutefiai adatai a 18 taacuteblaacutezatban laacutethatoacutek

dc_934_14

79

Feacuterfi () 4152 (79 )

Eacuteletkor (aacutetlagplusmnSD eacutevek) 637plusmn101

Etioloacutegia

ISZB

Nem-isch DCM

ARVD

3552 (673)

1652 (308)

152 (19)

Hipertoacutenia 3352 (635)

BK EF (aacutetlagplusmnSD ) 38plusmn92

NYHA

I-II

III-IV

4352 (83)

952 (173)

Egyuumlregű ICD 4252 (808)

Index aritmia ciklushossz (aacutetlagplusmnSD msec) 320plusmn522

18 taacuteblaacutezat Betegeink demograacutefiai eacutes klinikai adatai

Az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedok

Az utaacutenkoumlveteacutes (aacutetlag 303plusmn123 hoacutenap) alatt 41 betegneacutel jelentkezett oumlsszesen 1637

monomorf KT esemeacuteny azonban az ICD korlaacutetozott memoacuteriakapacitaacutesa miatt 833 esetben aacutellt

rendelkezeacutesre az epizoacutedhoz tartozoacute intracardiaacutelis elektrogram Vizsgaacutelatunkban ez a 833

epizoacuted keruumllt elemzeacutesre Az index aritmia aacutetlagos ciklushossza 320plusmn522 msec volt miacuteg az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten spontaacuten jelentkező KT esemeacutenyek eseteacuteben ez 320plusmn623 msec-nak

adoacutedott Huszonhat (500) beteg eseteacuteben figyeltuumlnk meg az index aritmiaacutetoacutel

ciklushosszban szignifikaacutensan elteacuterő KT epizoacutedot 13 betegneacutel hosszabb 4 betegneacutel roumlvidebb

9 betegneacutel mind hosszabb mind roumlvidebb KT ciklushossz előfordult

Azon betegeinkneacutel (n=34) akiken egyneacutel toumlbb KT-t regisztraacuteltunk az utaacutenkoumlveteacutes

soraacuten a KT-k morfoloacutegiaacutet is elemeztuumlk (19 taacuteblaacutezat) Betegenkeacutent az aacutetlagos KT epizoacutedszaacutem

245plusmn207 volt eacutes betegenkeacutent 32plusmn20 morfoloacutegia fordult elő kettő vagy annaacutel toumlbbfeacutele

morfoloacutegiaacutet 28 betegen (824) regisztraacuteltunk Egy beteguumlnk eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

8 kuumlloumlnboumlző morfoloacutegiaacutet roumlgziacutetettuumlnk (38 aacutebra)

dc_934_14

80

1 morfoloacutegia 2 morfoloacutegia gt3 morfoloacutegia p

Betegszaacutem 6 12 16 NS

Koumlveteacutesi idő (hoacutenap) 357plusmn134 361plusmn108 264plusmn105 NS

mKT epizoacutedok szaacutema 960 260 470 NS

Etioloacutegia

CAD

Nem isch

ARVD

5 (83)

-

1(17)

8 (67)

4 (33)

-

9 (56)

7 (44)

-

BK ESD (mm) 464plusmn75 446plusmn117 418plusmn92 NS

BK EDD (mm) 618plusmn67 611plusmn88 563plusmn77 NS

BK EF () 396plusmn111 403plusmn86 398plusmn97 NS

Beta-block () 100 100 100 NS

Amiodarone() 142 50 437 NS

19 taacuteblaacutezat Klinikai vaacuteltozoacutek az utaacutenkoumlveteacutes alatt toumlbbszoumlroumls KT előfordulaacutest mutatoacute betegeken a morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg fuumlggveacutenyeacuteben

38 aacutebra Elteacuterő KT morfoloacutegiaacutek előfordulaacutesa a 34 betegen

Minden beteg reacuteszesuumllt beacuteta-blokkoloacute teraacutepiaacuteban az utaacutenkoumlveteacutese soraacuten koumlzuumlluumlk 18-

an amiodaronet is szedtek mely potenciaacutelian moacutedosiacutethatta a kapott eredmeacutenyeket emiatt

ilyen bontaacutesban is elemeztuumlk adatainkat Az amiodarone teraacutepiaacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben a KT esemeacutenyek aacutetlagos ciklushossza szignifikaacutensan hosszabb volt a pusztaacuten beacuteta

dc_934_14

81

blokkoloacutet szedő betegekeacutevel oumlsszehasonliacutetva (3333plusmn650 msec vs 3093plusmn594 msec

p=0036) eacutes reacuteszben ennek koumlvetkezteacuteben az index aritmiaacutetoacutel ciklushosszban szignifikaacutensan

elteacuterő KT epizoacutedok is gyakrabban fordultak elő (722 vs 522) A betegenkeacutent megfigyelt

KT morfoloacutegiaacutek szaacutema hasonloacute volt az amiodaronet (31beteg) eacutes a beacuteta blokkoloacutet szedő

betegeken (32beteg)

A morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg befolyaacutesa az ATP hateacutekonysaacutegaacutera eacutes az ICD sokkok

gyakorisaacutegaacutera

A vizsgaacutelt 833 KT esemeacuteny koumlzuumll 780 esetben az ICD a ritmuszavart elsőkeacutent ATP

leadaacutesaacuteval proacutebaacutelta megszuumlntetni a toumlbbi 53 epizoacuted soraacuten sokk teraacutepiaacuteval toumlbbnyire a roumlvid

ciklushossz miatt Az ATP az esetek 782 -aacuteban (610780) sikeresen terminaacutelta a KT-t Az

ATP-re reagaacuteloacute KT epizoacutedok aacutetlagos ciklushossza (3461plusmn482 msec) hosszabb volt mint

azokeacute amelyekben az ATP sikertelen volt (3339plusmn540 msec plt0006) Azokban a betegekben

akiken toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia fordult elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega a

morfoloacutegiaacutek szaacutemaacutenak noumlvekedeacuteseacutevel csoumlkkent 1 2 eacutes 3 morfoloacutegia eseteacuten az ATP 956 850

eacutes 703 -ban volt hateacutekony (plt00001 39 aacutebra) annak elleneacutere hogy klinikai jellemzőkben

a 3 csoport koumlzoumltt nem volt kuumlloumlnbseacuteg (19 taacuteblaacutezat) Az ATP csoumlkkenő hateacutekonysaacutegaacuteval

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan noumlvekedett a sokk-kal kezelt epizoacutedok araacutenya (42 193 eacutes

247 p lt00001) Az eacuteletminőseacutegi szempontboacutel kritikusnak tartott 5 vagy toumlbb sokk

előfordulaacutesa is oumlsszefuumlggoumltt a KT morfoloacutegiaacutek szaacutemaacuteval (0 416 eacutes 512 volt 1 2 eacutes 3 KT

morfoloacutegia eseteacuten p lt00001) akaacutercsak az ATP hataacutesaacutera kialakuloacute KT akceleraacutecioacute incidencia

(1 32 eacutes 81 p=00035)

dc_934_14

82

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten

A vizsgaacutelatba bevont 427 beteg 562-a (240427) reacuteszesuumllt biventriculaacuteris

pacemaker eacutes 438-a (187427) biventriculaacuteris defibrillaacutetor implantaacutecioacuteban (20 Taacuteblaacutezat)

A betegek sziacuteveleacutegtelenseacuteg baacutezisteraacutepiaacutejaacutet az eszkoumlz implantaacutecioacutejaacutet megelőzően

optimalizaacuteltuk koumlzel 90-uk szedett beacuteta blokkoloacutet eacutes ACE-gaacutetloacuteARB szert toumlbb mint 60

reacuteszesuumllt aldoszteron antagonista teraacutepiaacuteban Az aacutetlagos utaacutenkoumlveteacutesi idő 247 (IQR 74-409)

hoacutenap volt A betegek 360-a (154427) nem felelt meg a klasszikus CRT indikaacutecioacutes

kriteacuteriumoknak 792-uk (122154) NYHA I-II funkcionaacutelis staacutediumban volt miacuteg 208-uk

(32154) eseteacuteben a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt 35 foumlloumltti (mediaacuten BK EF 38 IQR

36-40)

39 aacutebra Az ATP hateacutekonysaacutega a KT morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben Amennyiben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az ATP hateacutekonysaacutega csoumlkken a leadott ICD sokkok gyakorisaacutega noumlvekszik

dc_934_14

83

Vaacuteltozoacute Eredmeacuteny

n 427

Eacuteletkor (eacutevek) 616 (plusmn111)

Feacuterfi 313 (733)

NYHA

I 26

II 96

III 224

IV 82

ISZB 190 (445)

Szisztoleacutes veacuternyomaacutes (Hgmm) 1274 (plusmn188)

QRS szeacutelesseacuteg ( msec) 1630 (plusmn317)

BK EF () 269 (plusmn62)

ICD (CRT-D) 187 (438)

Primer prevencioacute 136 (727)

Szekunder prevencioacute 52 (273)

Gyoacutegyszereleacutes

ACE-G 338 (792)

ARB 35 (82)

Beacuteta-blokkoloacute 379 (888)

Aldoszteron antagonista 277 (649)

Kacsdiuretikum (mg) 272 (plusmn333)

HCTZ (mg) 57 (plusmn127)

Statin 214 (501)

Allopurinol 60 (141)

Laborvizsgaacutelatok

Naacutetrium (mmoll) 1432 (plusmn42)

Oumlsszkoleszterin (mmoll) 46 (plusmn13)

Szeacuterum kreatinin (umoll) 983 (plusmn333)

Szeacuterum urea (mmoll) 86 (plusmn40)

GFR 682 (plusmn220)

Hemoglobin (gl) 1388 (plusmn163)

Limfocita () 235 (plusmn77)

CRP (mmoll) 106(plusmn212)

20 taacuteblaacutezat Klinikai eacutes demograacutefiai vaacuteltozoacutek a vizsgaacutelt betegpopulaacutecioacuteban

Az SHFM kalibraacutecioacutejaacutenak eacutes diszkriminaacutecioacutejaacutenak vizsgaacutelata

Az utaacutenkoumlveteacutesi időszak alatt oumlsszesen 72 beteg halt meg a kumulatiacutev mortalitaacutes

(72427) 169-nak adoacutedott (34303 54234 and 7297 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel) A teljes

betegkohorsz eacutes az egyes alcsoportok tekinteteacuteben az elveacutegzett Hosmer-Lemeshow tesztek a

modell megfelelő kalibraacutecioacutejaacutet igazoltaacutek az SHFM aacuteltal joacutesolt eacutes a megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem

nem teacutert el egymaacutestoacutel szignifikaacutensan A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet illetően a Seattle Heart

Failure Score kellő pontossaacutegot biztosiacutetott a kimenetel meghataacuterozaacutesa szempontjaacuteboacutel az AUC

dc_934_14

84

eacuterteacuteke 1 eacutevneacutel 07377 (95CI 0657508179) 2 eacutevneacutel 07936 (95CI 0731708556) eacutes 5

eacutevneacutel 07572 (95CI 0645508689) volt (40 aacutebra)

A biventriculaacuteris pacemaker vagy ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeket oumlsszehasonliacutetva a

modell prediktiacutev eacuterteacuteke hasonloacute volt a keacutet csoportban az AUC eacuterteacutekek a CRT-P vs CRT-D

kohorszban 07605 (95CI 0653108679) vs 07181 (95CI 0593408428) p = 0614

08201 (95CI 0738609016) vs 07735 (95CI 06727 08697) p = 0468 and 07776

(95CI 0637409178) vs 07310 (95CI 0532009299) p = 0708 volt 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (41

aacutebra)

40 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a teljes betegpopulaacutecioacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

85

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacuteval rendelkező

alcsoportoknaacutel oumlsszehasonliacutetva egyeacutertelműen jobb diszkriminaacutecioacutet figyeltuumlnk meg a nem-

klasszikus indikaacutecioacutejuacute csoportban ami 2 eacutevneacutel statisztikailag is szignifikaacutensnak bizonyult a

ROC AUC eacuterteacutekek 06598 (95CI 0553207665) vs 08349 (95CI 0700509693) p=0045

07188 (95CI 0631308064) vs 09130 (95CI 0839609864) plt0001 eacutes 07238

(95CI 0568908786) vs 07188 (95CI 0516709207) p=0969 voltak 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (42

aacutebra)

41 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel eacutelő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

86

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesa addicionaacutelis parameacuteterek alkalmazaacutesaacuteval

Szaacutemos az SHFM-ben eredetileg nem szereplő azonban a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacutetert (szeacuterum urea szeacuterum kreatinin GFR diabetes mellitus a bal kamrai

elektroacuteda poziacutecioacuteja eacutes bal kamrai uumlregi aacutetmeacuterők) vizsgaacuteltunk milyen meacuterteacutekben keacutepesek

javiacutetani a modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet A fent felsoroltak koumlzuumll oumlnmagaacuteban egyik parameacuteter

hozzaacuteadaacutesa sem javiacutetotta szignifikaacutensan a modell prediktiacutev erejeacutet azonban a veacutegdiasztoleacutes bal

kamrai aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja egyuumlttesen maacuter keacutepes volt a diszkriminaacutecioacute

javiacutetaacutesaacutera 2 eacutevneacutel de hosszabb taacutevon ez a hataacutes maacuter nem volt megfigyelhető (21 taacuteblaacutezat)

42 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute alapjaacuten implantaacutecioacutera keruumllő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

87

1 eacutev 2 eacutev 5 eacutev

SHFM 07377 (0657508179) 07936 (0731708556) 07572 (0645508689)

SHFM + diabetes 07447 (0664708247) 07948 (0733008565) 07583 (0640808758)

SHFM + Ds 07829 (0710708549) 08078 (0748708670) 07572 (0647008674)

SHFM + Dd 07934 (0720208665) 08119 (0752308715) 07622 (0652108723)

SHFM + BK elektroacuteda 07681 (0690308459) 08013 (0738008650) 07669 (0660008737)

SHFM + urea 07555 (0679308317) 08032 (0742408640) 07517 (0639408639)

SHFM + kreatinin 07422 (0664008203) 07976 (0736408588) 07550 (0639508705)

SHFM + GFR 07590 (0684908331) 07994 (0738408603) 07594 (0648508703)

SHFM + Dd BK elektroacuteda 08069 (0734108797) 08202 (0758008823) 07754 (0670208807)

21 taacuteblaacutezat A SHFM diszkriminaacutecioacutes profiljaacutenak ROC AUC eacuterteacutekei (95-os konfidencia intervallum) a modellben eredetileg nem szereplő parameacuteterekkel toumlrteacutenő kibőviacuteteacutest koumlvetően 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

88

V Megbeszeacuteleacutes

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese

Az elmuacutelt 10 eacutev robbanaacutesszerű fejlődeacutest hozott a SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute bdquokuratiacutevrdquo

kateacuteteres beavatkozaacutesok tereacuten Az iparilag fejlett orszaacutegok sziacutevelektrofizioloacutegiai

laboratoacuteriumaiban iacutegy hazaacutenkban is a PF vaacutelt a kateacuteterablaacutecioacutek leggyakoribb inidikaacutecioacutes

ceacutelpontjaacutevaacute (117) A szaacutembeli noumlvekedeacutesen tuacutel szembetűnő az ablaacutecioacutes technikaacutek

vaacuteltozatossaacutega is ami jelzi hogy a minden szempontboacutel optimaacutelis moacutedszert meacuteg nem sikeruumllt

megtalaacutelni A legtoumlbb centrumban jelenleg hűtoumltt fejű kateacuteterrel elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer vezeacuterleacuteseacutevel fokaacutelis pontroacutel pontra kialakiacutetott leacutezioacutekat hoznak leacutetre a PV antrum

koumlruumll A maacutesfeacutel eacutevtizedes tapasztalat elleneacutere meacuteg sok a bizonytalansaacuteg a hateacutekony ablaacutecioacutes

strateacutegiaacutet illetően is Vannak elkoumltelezett hiacutevei az autonoacutem modulaacutecioacutenak a PV szaacutejadeacutekok

koumlzeleacuteben elhelyezkedő vagus ganglionok roncsolaacutesa uacutetjaacuten maacutesok a bal pitvarban elősorban

annak haacutetsoacute falaacuten fellelhető alacsony amplitudoacutejuacute magas frekvenciaacutejuacute lokaacutelis bdquoCAFErdquo

elektrogramok (complex fractionated atrial electrogram) kiiacutertaacutesaacutet tartjaacutek fontosnak vagy

hosszuacute ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesaacutet a bal pitvar tetejeacuten (roof vonal) a mitraacutelis isthmuson

(valamelyik PV szaacutejadeacutek eacutes a mitraacutelis gyűrű koumlzoumltt) esetleg a haacutetsoacute pitvarfal teljes egeacuteszeacutenek

neacutegyzet alakban toumlrteacutenő izolaacutelaacutesaacutet a sebeacuteszi bdquoboxrdquo leacutezioacutehoz hasonloacutean Ugyancsak vannak

szoacuteszoacuteloacutei a biatriaacutelis jobb pitvarra is kiterjesztett ablaacutecioacutenak kuumlloumlnoumlsen perzisztaacuteloacute vagy

hosszan perzisztaacuteloacute PF eseteacuten(118 119) Ebben a koncepcionaacutelis bdquozűrzavarbanrdquo az egyeduumll

biztosnak tűnő eacutes a toumlbbseacuteg aacuteltal elfogadott arany szabaacutely hogy baacutermilyen PF eseteacuten a

kaeacuteteres beavatkozaacutes elmaradhatatlan eleme valamennyi PV szaacutejadeacutek tartoacutes elektromos

izolaacutelaacutesa akaacuter oumlnmagaacuteban akaacuter az emliacutetett kiegeacutesziacutető ablaacutecioacutekkal Baacuter napjainkra oacuteriaacutesi

mennyiseacutegű irodalmi adat halmozoacutedott fel a PV izolaacutecioacutes technikaacutera vonatkozoacutean ennek a

laacuteszoacutelag egyszerű szinte anatoacutemiai ablaacutecioacutenak toumlbb fontos probleacutemaacuteja nem megoldott

1 A PV izolaacutecioacutet nem sikeruumllt gyors biztonsaacutegosan elveacutegezhető moacutedszerreacute fejleszteni

olyannaacute amit roumlvid beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idővel a vilaacuteg sok centrumaacuteban

keacutepesek hasonloacute eredmeacutennyel elveacutegezni

dc_934_14

89

2 Az eredmeacutenyt doumlntően befolyaacutesolja hogy az operaacutetor mennyire gyakorlott a PVI-ban a

pontroacutel pontra moacutedszerrel elsősorban a beavatkozaacutesokat ezres nagysaacutegrendben veacutegző

centrumok keacutepesek kieleacutegiacutető biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutekat eacutes siker araacutenyt felmutatni

Ekoumlzben nyilvaacutenvaloacute hogy a betegek nagy szaacutemaacuteboacutel adoacutedoacute igeacutenyt csak jelentős szaacutemuacute

megfelelő sziacutenvonalon dolgozoacute intervencionaacutelis elektrofizioloacutegiai laboratoacuterium lehet

keacutepes kieleacutegiacuteteni

3 Tartoacutes elektromos PV izolaacutecioacutet a jelenlegi moacutedszerekkel gyakran nem sikeruumll eleacuterni A

betegek nem csekeacutely haacutenyadaacuteban a PF az ablaacutecioacutet koumlvetően visszateacuter aminek

haacutettereacuteben csaknem minden esetben kimutathatoacute legalaacutebb egy de aacuteltalaacuteban toumlbb

akutan sikerrel izolaacutelt veacutena elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese rekonnekcioacuteja

A bdquosingle shotrdquo koncepcioacute az egyszerűsiacutetett kateacuteter technoloacutegia ezekre a kihiacutevaacutesokra

kiacutenaacutel megoldaacutest olyan eszkoumlzoumlkkel amelyek egyszeri pozicionaacutelaacutes utaacuten a veacutena szaacutejadeacutek teljes

koumlrcikke menteacuten keacutepesek leacutezioacutet kialakiacutetani ez aacuteltal gyorsabbaacute eacutes technikailag egyszerűbbeacute

koumlnnyebben elsajaacutetiacutethatoacutevaacute teszik a beavatkozaacutest

A fagyasztoacute ballon megjeleneacutese keacutet szempontboacutel is fontos uacutejdonsaacutegot jelentett a

koraacutebbi moacutedszerekhez keacutepest A felfuacutejhatoacute ballon amit vezetődroacutet segiacutet a megfelelő PV

szaacutejadeacutekban pozicionaacutelni egyben stabilizaacutelni a tervezők vaacuterakozaacutesa szerint egyszerűbbeacute eacutes

biztonsaacutegosabbaacute teszi az ablaacutecioacutet kuumlloumlnoumlsen a keveacutesbeacute tapasztalt operaacutetorok szaacutemaacutera mivel

a veacutenaacuteba vezetett droacutet folyamatos anatoacutemiai jelzőkeacutent is szolgaacutel minimalizaacutelja a teacutevesen

maacutesik veacutenaacuteban vagy akaacuter a fuumllcseacuteben toumlrteacutenő ablaacutecioacute lehetőseacutegeacutet A maacutesik leacutenyeges

kuumlloumlnbseacuteg a RF ablaacutecioacutekhoz keacutepest magaacutenak a fagyasztaacutesnak a cryoenergiaacutenak a

transzkateacuteteres felhasznaacutelaacutesa Az aritmia sebeacuteszetben maacuter eacutevtizedek oacuteta hasznaacutelt fagyasztoacute

toll (cryoprobe) bizonyiacutetotta alkalmassaacutegaacutet sőt a leginkaacutebb bdquoszoumlvet baraacutetrdquo eacutes biztonsaacutegos

ablaacutecioacutes energiaacutenak tartjaacutek ami a RF aacuteramnaacutel keveacutesbeacute trombogeacuten leacutezioacutet hoz leacutetre eacutes a szoumlveti

ruptura veszeacutelye is kisebb

A CB hazai felhasznaacutelaacutesa kapcsaacuten Foumlldesi eacutes mtsai (120) koumlzoumllteacutek 3 esetuumlket nagyobb

beteg kohorszon szerzett tapasztalatokroacutel elsőkeacutent munkacsoportunk szaacutemolt be Az egymaacutest

koumlvető első 55 beteg kezeleacutese soraacuten eleacutert eredmeacutenyeinket nemzetkoumlzi adatokkal toumlrteacutenő

oumlsszehasonliacutetaacutesban a 22 taacuteblaacutezat tartalmazza Az akut veacutegpontnak tekintett teljes pulmonaacutelis

veacutena izolaacutecioacutet betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban eacutertuumlk el uacutegy hogy mindoumlssze egyetlen

dc_934_14

90

ballont hasznaacuteltunk Az ideacutezett szerzők koumlzuumll hozzaacutenk hasonloacutean kizaacuteroacutelag a nagyobb meacuteretű

28 mm-es ballont csak Chun eacutes mtsai (36) hasznaacuteltaacutek amivel teljes izolaacutecioacutet betegeik 93 -

aacuteban tudtak eleacuterni a mieacutenkneacutel aacutetlagosan toumlbb mint 1 oacuteraacuteval hosszabb szaacutemos nagyon

hasznos technikai uacutejiacutetaacutest is felvonultatoacute beavatkozaacutesok soraacuten A toumlbbi szerző a betegek

jelentős reacuteszeacuteben keacutetfeacutele ballon meacuteret eacutes fokaacutelis cryo-kateacuteter hasznaacutelataacuteval eacutert el magas

izolaacutecioacutes araacutenyt a csak egy ballon meacuteret alkalmazaacutesaacuteval eleacutert eredmeacutenyek a mieacutenkhez

hasonloacuteak voltak (ld 4 taacuteblaacutezat szoumlvegmagyaraacutezatokkal) A beavatkozaacutesi eacutes fluoroszkoacutepiaacutes

idők ez utoacutebbi koumlzleacutesekben is jelentősen meghaladjaacutek az aacuteltalunk meacutert időket a raacutefordiacutetaacutesi

toumlbbletkoumlltseacutegek a toumlbbszoumlroumls kateacuteter felhasznaacutelaacutes miatt ugyancsak nem elhanyagolhatoacuteak

Az irodalmi adatokkal oumlsszhangban leggyakoribb szoumlvődmeacutenyuumlnk a jobb oldali rekeszbeacutenulaacutes

volt ami aacuteltalaacuteban a CB ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute probleacutema (fokaacutelis fagyasztaacutesnaacutel is előfordul)

szerencseacutere az eddigi tapasztalatok szerint idővel csaknem mindig visszateacuter a rekeszideg

műkoumldeacutese

A betegeink feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutese soraacuten tapasztalt aritmiamentesseacuteg araacutenya

leacutenyegesen nem marad el maacutesok eredmeacutenyeitől (22 taacuteblaacutezat) annak elleneacutere hogy teljes

izolaacutecioacutet csak betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban sikeruumllt eleacuterni Nem megkeacuterdőjelezhető a

mineacutel teljesebb izolaacutecioacute fontossaacutega ugyanakkor neacutemileg csaloacutedaacutest keltő a viszonylag magas

aritmia rekurrencia az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is paroxysmaacutelis PF-ban szenvedő

betegeinken (19-ből 8 beteg) Maacutesokeacuteval oumlsszhangban sajaacutet eredmeacutenyeink is arra utalnak

hogy a bal pitvar-pulmonaacutelis veacutena koumlzoumltti elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese akutan sikeres CB

izolaacutelaacutes utaacuten sem ritka Aacuteltalaacutenosnak tűnő tapasztalat az is hogy a CB első generaacutecioacutes tiacutepusa

nem keacutepes minden esetben alkalmazkodni a PV-k anatoacutemiai meacuteret eacutes alakbeacuteli

vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutehoz Az eszkoumlz koumlzelmuacuteltban megjelent uacutejabb generaacutecioacuteja reacuteszben

rugalmassaacutegaacutenak reacuteszben a ballon felsziacuteneacuten leacutetrehozott homogeacutenebb hőmeacuterseacuteklet

eloszlaacutesnak (4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutez fuacutevoacutekaacutet hasznaacutelnak) koumlszoumlnhetően hateacutekonyabb

illeszkedeacutest eacutes PV izolaacutecioacutet biztosiacutet ennek eacuterteacutekeleacuteseacutere szaacutemos vizsgaacutelat folyamatban van

dc_934_14

91

Szerzouml Betegszaacutem Parox

oumlsszes

Proc Idő

(min)

Fluoro idő

(min)

Teljes PV

izolaacutecioacute a

betegek -

ban

Aritmiamentesseacuteg

() az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Szoumlvőd-

meacuteny

()

Toacuteth Zs 55 86 155+100 34+32 67 47 (oumlsszes beteg)

52 (Parox)

13

Van Belle

Eur Heart J

2007

57 100 211+108

261+83

52+36

66+33

61 60 (3 hoacutenap) 10

Malmborg

Europace

2008

40 80 239+48 57+11 56 525 175

Neumann

JACC 2008

346 85 170 40 75 74 (Parox)

42 (Perziszt)

10

Van Belle

Europace

2008

141 100 207+79

50+28 NA 59 (12

hoacutenap)

nincs

adat

Chun Eur

Heart J

2009

27 100 220 42 93 70 11

22 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink irodalmi adatokkal oumlsszehasonliacutetva

Csak CB hasznaacutelata eseteacuten CB + fokaacutelis cryoablaacutecioacute eseteacuten Az esetek egy reacuteszeacuteben 2 feacutele meacuterteű ballont eacutes fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacutetert is hasznaacuteltak Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 100 ban

sikeres) Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 91 -ban

sikeres) Csak egy CB hasznaacutelataacuteval eleacutert eredmeacuteny (keacutet kuumlloumlnboumlző meacuteretű CB eacutesvagy fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacuteter

hasznaacutelataacuteval az izolaacutecioacute 97 -ban volt sikeres) AAD neacutelkuumlli aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes 1 vagy 2 ablaacutecioacutes beavatkozaacutes utaacuten

A fagyasztoacute ballon bevezeteacuteseacutet a klinikai gyakorlatba roumlvid időn beluumll koumlvette egy

maacutesik egyszerűsiacutetett moacutedszer a faacutezisos RF ablaacutecioacute aminek hasznaacutelataacutet Magyarorszaacutegon

elsőkeacutent Klinikaacutenkon vezettuumlk be A bdquosingle-shotrdquo koncepcioacute hasonloacute volt mint a CB eseteacuteben

A PVI gyors eacutes egyszerű kivitelezeacuteseacutere egy koumlrkoumlroumls multipolaacuteris kateacutetert a PVAC-et

terveztek ami a PV szaacutejadeacutekban szinteacuten vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel toumlrteacutenő pozicionaacutelaacutesa utaacuten

akaacuter egyetlen 1 percig tartoacute energiakoumlzleacutessel keacutepes a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes vonal leacutetrehozaacutesaacutera

dc_934_14

92

A moacutedszer visszateacutereacutest jelent a RF energiaacutehoz de keacutet szempontboacutel is kuumlloumlnboumlzik annak

koraacutebban hasznaacutelt moacutedjaacutetoacutel 1 az energialeadaacutes ciklusos (duty-cycled) a teacutenyleges

aacuteramleadaacutesi perioacutedusokat szuumlnetek vaacutelasztjaacutek el abboacutel az elgondolaacutesboacutel hogy a veacuteraacuteramlaacutes

hűtő hataacutesa eacuterveacutenyesuumllhessen 2 A RF aacuteramleadaacutes az egyes elektoacutedaacutekra unipolaacuteris eacutes

bipolaacuteris moacutedban illetve ezek vaacuteltozoacute araacutenyaacuteban veacutegezhető

Kezdeti eredmeacutenyeink azt mutattaacutek hogy a beavatkozaacutesok leacutenyegesen roumlvidebb időt

vesznek igeacutenybe A teljes procedura idő mellett a sugaacuteridő is jelentősen csoumlkken a fokaacutelis

ablaacutecioacutes sőt a CB eljaacuteraacutesokhoz viszonyiacutetva is mikoumlzben a hateacutekonysaacuteg a metaanaliacutezisek

alapjaacuten oumlsszevethető a fokaacutelis RF ablaacutecioacute eredmeacutenyeivel baacuter sajaacutet adataink roumlvid mindoumlssze

6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutest eacutes alacsony mintaszaacutemot tuumlkroumlznek Leacutenyeges hogy a beavatkozaacutessal

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny ebben a kezdeti tanuloacute perioacutedusban sem fordult elő Figyelembe kell

azonban venni hogy ezeknek a betegeknek egy reacuteszeacuteben a PVAC ablaacutecioacutet nem első

beavatkozaacuteskeacutent hanem egy koraacutebbi sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuteni aritmia visszateacutereacutes miatt

veacutegeztuumlk tehaacutet a PV-k jelenteacutekeny reacuteszeacutet vagy egyaacuteltalaacuten nem vagy csak reacuteszlegesen kellett

reizolaacutelni A feltűnően roumlvid 2 oacuteraacuten beluumlli aacutetlagos beavatkozaacutesi idő eacutes a nagyon magas akutan

sikeres izolaacutecioacutes araacuteny szempontjaacuteboacutel ez fontos teacutenyező lehetett

Mind a CB mind a PVAC hasznaacutelataacuteval kapcsolatos első a technikaacuteval toumlrteacutenő

ismerkedeacutes időszakaacuteboacutel szaacutermazoacute eredmeacutenyeink igazoltaacutek azokat az egyszerűsiacutetett PF

ablaacutecioacutes eljaacuteraacutesokkal szembeni vaacuterakozaacutesokat hogy viszonylag kis esetszaacutem mellett is

gyorsan elsajaacutetiacutethatoacuteak legyenek Fontos hangsuacutelyozni hogy a beavatkozaacutesokat megelőzően

PF miatt fokaacutelis pontroacutel pontra RF ablaacutecioacutet is csak korlaacutetozott szaacutemban veacutegeztuumlnk tehaacutet

jelentős PF ablaacutecioacutes gyakorlatunk maacutes moacutedszerrel sem volt Az operaacutetor tapasztalat esetleges

hataacutesaacutet a beavatkozaacutesi parameacuteterekre a szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutegaacutera valamint az akut eacutes

tartoacutes sikeraraacutenyra egy kiterjesztett mintaacuten is megvizsgaacuteltuk az Inteacutezetuumlnkban veacutegzett első

132 faacutezisos RF ablaacutecioacute (ebben az elemzeacutesben nem szerepeltek koraacutebban maacutes moacutedszerrel PF

ablaacutecioacutera keruumllt betegek adatai) alapjaacuten Megaacutellapiacutetottuk hogy az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időben eacutes az RF

alkalmazaacutesok szaacutemaacuteban szignifikaacutens a bevatkozaacutesi idők alakulaacutesaacuteban trend szintű bdquotanulaacutesi

effektusrdquo eacuterveacutenyesuumllt Ugyanakkor ilyen oumlsszefuumlggeacutest nem talaacuteltunk a sikeraraacutenyra eacutes a

szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra vonatkozoacutean Meglepő moacutedon hasonloacute vizsgaacutelat alig talaacutelhatoacute az

irodalomban A tanulaacutesi goumlrbe eacutes toumlbb a beavatkozaacutessal oumlsszefuumlggő indikaacutetor kapcsolataacutet 208

egymaacutest koumlvető pontről pontra toumlteacutenő AF ablaacutecioacute kapcsaacuten Sairaku eacutes mtsai vizsgaacuteltaacutek(121)

dc_934_14

93

Eredmeacutenyeik azt mutattaacutek hogy nem csak a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacuteaacutesi idők de a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa eacutes a 6-hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is szignifikaacutensan javult a

beavatkozaacutesi tapasztalattal Az amerikai Johns Hopkins koacuterhaacutezban (122) veacutegzett 641 fokaacutelis

RF beavatkozaacutes soraacuten szoumlvődmeacuteny 9-ban fordult elő az első 100 eacutes 43-ban a tovaacutebbi 541

ablaacutecioacute kapcsaacuten A maacuter ideacutezett egeacutesz vilaacutegra kiterjedő felmeacutereacutes (34) is igazolta eacutes a legutoacutebbi

PF ablaacutecioacuteroacutel kiadott konszenzus dokumentumban (33) meg is fogalmaztaacutek hogy mind a

biztonsaacuteg mind a hateacutekonysaacuteg jobb azokban a centrumokban ahol eacutevente 100 felett van a

beavatkozaacutesi szaacutem Ez az ajaacutenlaacutes doumlntően a fokaacutelis PF ablaacutecioacutekboacutel levont tapasztalaton alapul

A single-shot ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutevel kapcsolatban 3 koumlzleacutesről van tudomaacutesunk Woacutejcik

eacutes mtsai (123) egy nagy volumenű centrum 8 eacuteves CB ablaacutecioacutes tapasztalataacuteroacutel szaacutemoltak be A

beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők minden eacutevben csoumlkkentek az 1-eacuteves aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes

(aacutetlagosan 73 ) javult azonban a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesban ilyen tanulaacutesi effektus nem

volt megfigyelhető Egy maacutesik vizsgaacutelatban a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az időkoumlzben a klinikai

gyakorlatba bevezetett endoszkoacutepiaacutes leacutezer ballonnal (EAS HeartLightTM CardioFocus

Marlborough MA USA) hasonliacutetottaacutek oumlssze az első 50-50 betegben (124) A beavatkozaacutesi eacutes

aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők mindkeacutet technoloacutegiaacuteval a 6 hoacutenapos aritmiamentesseacuteg csak a leacutezer

ablaacutecioacuteknaacutel mutatott tanulaacutesi effektust a faacutezisos RF ablaacutecioacutenaacutel nem Egy kezdő PF ablaacutecioacutes

centrumban veacutegzett a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az elektroanatoacutemiailag vezeacuterelt fokaacutelis RF

moacutedszerrel randomizaacuteltan oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelat az első 109 beteg alapjaacuten előbbivel 68

utoacutebbival 39 aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mutatott hasonloacute szoumlvődmeacuteny előfordulaacutes mellett

(125) A procedura eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő szignifikaacutensan roumlvidebb volt faacutezisos RF hasznaacutelata

mellett

A kezdeti kedvező eredmeacutenyek alapjaacuten klinikaacutenkon mind a CB mind a faacutezisos RF

ablaacutecioacutekat eacutevek oacuteta rutinszerűen veacutegezzuumlk A technoloacutegia betegspecifikus megvaacutelasztaacutesaacutenak

joacutel koumlruumlliacutert szempontjai azonban kidolgozatlanok ezeacutert is tartottuk fontosnak a keacutet moacutedszer

koumlzvetlen oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Hasonloacute tervezeacutesű vizsgaacutelatroacutel koraacutebban csak Malmborg eacutes

mtsai (126) szaacutemoltak be Eredmeacutenyeiket a sajaacutetunkeacuteval oumlsszehasonliacutetva a legszembetűnőbb

kuumlloumlnbseacuteg az aacuteltalunk eleacutert szaacutemottevően roumlvidebb sugaacuter eacutes teljes beavatkozaacutesi idő volt mind

a keacutet technoloacutegia de kuumlloumlnoumlsen a faacutezisos RF alkalmazaacutesakor (271 versus 47 illetve 1138

versus 167 perc) Ez utoacutebbi legkeacutezenfekvőbb magyaraacutezata hogy Malmborg vizsgaacutelataacuteban az

oumlssz ablaacutecioacutes idő 54 perc volt ami baacuter az adat a koumlzlemeacutenyben nem szerepel mindenkeacuteppen

nagyszaacutemuacute ablaacutecioacutes proacutebaacutelkozaacutest jelez Ennek legvaloacutesziacutenűbb oka hogy megfelelő elektroacuteda-

dc_934_14

94

szoumlvet kontaktust egy időben az elektroacutedaacutek toumlbbseacutegeacuten nem sikeruumllt eleacuterniuumlk ezeacutert az RF

applikaacutecioacutekat sok esetben csak egy-keacutet elektroacutedapaacuteron veacutegezteacutek tehaacutet a multipolaacuteris kateacuteter

kiacutenaacutelta előnyoumlket nem igazaacuten sikeruumllt kihasznaacutelni Sajaacutet eredmeacutenyeink ugyanakkor nagyon

hasonloacuteak Andrade metaanaliacuteziseinek adataihoz mind a CB (27) mind a faacutezisos RF ablaacutecioacutera

(20) vonatkozoacutean A keacutet moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet illetően faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal

szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időket eacutertuumlnk el eacutes AAD hasznaacutelata

mellett az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is jobb volt mint a CB-nal kezelt betegeken A toumlbbi vizsgaacutelt

parameacuteterben nem volt statisztikai kuumlloumlnbseacuteg de a CB csoportban a teljes akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez 4 esetben fokaacutelis RF alkalmazaacutesra volt szuumlkseacuteg Oumlsszesseacutegeacuteben uacutegy tűnik hogy

ellenteacutetben a Malmborg vizsgaacutelat megaacutellapiacutetaacutesaival sajaacutet eredmeacutenyeink kedvezőbbek voltak a

faacutezisos RF hasznaacutelataacuteval meacuteg uacutegy is hogy a CT előszűreacutes alapjaacuten CB-ra alkalmatlannak tartott

betegeket eleve a faacutezisos RF ablaacutecioacutera soroltuk Megfigyeleacuteseink alkalmazhatoacutesaacutegaacutet a jelen

gyakorlat szaacutemaacutera ugyanakkor csoumlkkentik azok a fontos vaacuteltozaacutesok amelyeket a CB

technoloacutegiaacuteban az utoacutebbi eacutevekben vezettek be Ezek koumlzuumll az egyik fontos fejleszteacutes az

Achieve vezetődroacutet (Medtronic Carlsbad Ca USA) megjeleneacutese amely nem csak a PV

szaacutejadeacutekhoz vezeti eacutes stabilizaacutelja a ballont de keacutepes a veacutenaacuten beluumlli elektrogram a PV

potenciaacutelok vaacuteltozaacutesaacutet is folyamatosan monitorozni Ezaacuteltal a ballon toumlbbszoumlri eltaacutevoliacutetaacutesa eacutes

uacutejboli bevezeteacutese a bal pitvarba (ami a Lasso elektroacuted kateacuteterrel valoacute csereacutek miatt a koraacutebbi

gyakorlat volt) elkeruumllhető ami a beavatkozaacutesi időt vaacuterhatoacutean csoumlkkenti raacuteadaacutesul a PV

potenciaacutelok eltűneacuteseacutenek dinamikaacuteja prediktiacutev lehet az izolaacutecioacute tartoacutessaacutegaacutera Ilyen iraacutenyuacute

vizsgaacutelatok folyamatban vannak A maacutesik leacutenyeges koraacutebban maacuter emliacutetett technikai

vaacuteltoztataacutes hogy a CB maacutesodik generaacutecioacuteja (Artic Front Advance Medtronic Carlsbad Ca

USA) a koraacutebbi 4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutezfuacutevoacutekaacutet tartalmaz ezaacuteltal egyenletesebb hűtő hataacutest

hoz leacutetre a ballon elűlső profilja menteacuten ami hateacutekonyabb cryoapplikaacutecioacutet biztosiacutethat meacuteg

nem teljesen optimaacutelis ballon felfekveacutes mellett is A jelen gyakorlat szaacutemaacutera leszűrhető

tanulsaacuteg hogy megfelelő PV anatoacutemia eseteacuten mindkeacutet technikai racionaacutelis alternatiacutevaacutet kiacutenaacutel

koumlzoumlttuumlk a vaacutelasztaacutesnaacutel a beteg preferencia figyelembe veacuteteleacutere is lehetőseacuteg van leacuteveacuten a CB

ablaacutecioacute keveacutesbeacute faacutejdalmas moacutedszer

A PF miatt veacutegzett kateacuteterablaacutecioacutek jelentős haacutenyadaacuteban a ritmuszavar visszateacutereacutese

miatt szuumlkseacutegesseacute vaacutelik a beavatkozaacutes megismeacutetleacutese (43) Ennek soraacuten csaknem minden

esetben egy vagy toumlbb koraacutebban izolaacutelt PV elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacuteseacutet

rekonnekcioacutejaacutet sikeruumll igazolni fuumlggetlenuumll az első beavatkozaacutesnaacutel hasznaacutelt ablaacutecioacutes

dc_934_14

95

technoloacutegiaacutetoacutel (40-42) Mindez eacuterveacutenyes tehaacutet CB ablaacutecioacutet koumlvetően is mely esetben 1 eacuteven

beluumll az esetek koumlzel feleacuteben figyelteacutek meg a ritmuszavar visszateacutereacuteseacutet (3536) Fuumlrnkranz eacutes

munkataacutersainak koumlzleacutese szerint CB ablaacutecioacutet koumlvetően a PV rekonnekcioacute predilekcioacutes helyei a

PV-k alsoacute szegmentumai illetve a bal fuumllcse eacutes a bal oldali tuumldőveacutenaacutek aacuteltal koumlzrefogott teruumllet

(127) Az alsoacute tuumldőveacutenaacutek eseteacuteben a ballon optimaacutelis poziciacuteonaacutelaacutesa aacuteltalaacuteban nehezebb mint

a felső PV-aacutek eseteacuteben tovaacutebbaacute a PV szaacutejadeacutek alakja eacutes elhelyezkedeacutese jelentősen befolyaacutesolja

a ballonos okkluacutezioacute meacuterteacutekeacutet eacutes az izolaacutecioacute akut eacutes hosszuacute taacutevuacute sikereacutet A PV-aacutek mineacutel

toumlkeacuteletesebb occlusioacuteja amit a veacutenaacuteba befecskendezett kontrasztanyag minimaacutelis vagy

egyaacuteltalaacuten nem laacutethatoacute visszaaacuteramlaacutesa jelez a hateacutekony leacutezioacute leacutetrehozaacutesaacutenak fontos felteacutetele

A nagyon vaacuteltozatos PV anatoacutemiaacutehoz a jelenleg 2-feacutele meacuteretben forgalmazott CB kateacuteter nem

minden esetben keacutepes toumlkeacuteletesen alkalmazkodni Ennek a probleacutemaacutenak az aacutethidalaacutesaacutera a

gyakorlott operatőroumlk speciaacutelis manővereket dolgoztak ki (36) de iacutegy is szuumlkseacutegesseacute vaacutelhat a

CB-nal veacutegzett fagyasztaacutes kiegeacutesziacuteteacutese fokaacutelis ablaacutecioacutes (cryo- vagy RF) leacutezioacutekkal a teljes

izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez (27) A PV-k elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese CB ablaacutecioacute utaacuten tehaacutet

gyakran annak a koumlvetkezmeacutenye hogy a CB kateacuteter alaki eacutes meacuteretbeli adottsaacutegai miatt csak

korlaacutetozottan keacutepes alkalmazkodni a PV anatomiaacutehoz Mindezek alapjaacuten logikusnak tűnik maacutes

kateacuteteres technoloacutegia alkamazaacutesa a megismeacutetelt ablaacutecioacute soraacuten

A CB ablaacutecioacute utaacuten maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett ablaacutecioacutek hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyeiről csupaacuten neacutehaacuteny tanulmaacuteny aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Ezekben a megismeacutetelt

beavatkozaacuteshoz vagy szinteacuten CB-t vagy fokaacutelis RF kateacutetert hasznaacuteltak (23 taacuteblaacutezat) A PVAC-

rel veacutegzett reablaacutecioacute utaacuteni aritmiamentesseacuteget a mi centrumunk vizsgaacutelta

előszoumlr Felteacuteteleztuumlk hogy a PVAC mivel maacutes fajta energiaacutet hasznaacutel (RF aacuteram) eacutes kikeacutepzeacutese

a sziacutevuumlregen beluumlli manőverezhetőseacutege is kuumlloumlnboumlzik a CB kateacutetertől tartoacutesan keacutepes izolaacutelni

azokat a PV szaacutejadeacutekokat amelyekneacutel ezt CB kateacuteterrel nem sikeruumllt eleacuterni Eredmeacutenyeink

igazoljaacutek ezt a felteveacutesuumlnket a CB ablaacutecioacute soraacuten tapasztalt neheacutezseacutegek az akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges nagy-szaacutemuacute cryoapplikaacutecioacute neacutemelyik PV eseteacuten nem volt prediktiacutev

hasonloacute probleacutema előfordulaacutesaacutera a PVAC alkalmazaacutesa soraacuten eacutes ezekben a veacutenaacutekban sem volt

toumlbb RF applikaacutecioacutera szuumlkseacuteg A procedura eacutes a hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegi eredmeacutenyeink

hasonloacuteak voltak mint a fokaacutelis RF ablaacutecioacutes technikaacutet alkalmazoacute munkacsoportok mutatoacutei eacutes

kedvezőbbek mint az ismeacutetelt beavatkozaacutesnaacutel is CB ablaacutecioacutet alkalmazoacute centrumok

eredmeacutenyei (23 taacuteblaacutezat) Az aacuteltalunk vaacutelasztott PVAC technoloacutegia mellett szoacutel egyszerűseacutege

tovaacutebbaacute hogy a kateacuteter nemcsak energiakoumlzleacutesre hanem az elektromos potenciaacutelok

dc_934_14

96

regisztraacutelaacutesaacutera eacutes a vezeteacutes visszateacutereacutest mutatoacute teruumlletek gyors reablaacutecioacutejaacutera is alkalmas 3 D

teacuterkeacutepező rendszer neacutelkuumll is Megfontolaacutesra eacuterdemes hogy a PVAC eacutes a CB egyaraacutent single-

shot kateacuteterek amelyek szaacutemos technikai elemuumlkben hasonloacuteak (vezetődroacutet hasznaacutelata

ugyanaz a hajliacutethatoacute sheath megfelelő poziciacuteonaacutelaacutest koumlvetően a PV szaacutejadeacutekok koumlruumlli keveacutes

energiakoumlzleacutessel kialakiacutethatoacute koumlrkoumlroumls leacutezioacutek) ezeacutert az operatőrtől is hasonloacute keacuteszseacuteget

tapasztalatot igeacutenyelnek eacutes roumlvidebb idő alatt elsajaacutetiacutethatoacutek mint a fokaacutelis pontroacutel pontra

technika A valamely single shot technikaacuteban valoacute jaacutertassaacuteg ezeacutert is teszi logikus eacutes vonzoacute

alternativaacutevaacute egy maacutesik hasonloacute technika alkalmazaacutesaacutet amennyiben az aritmia visszateacutereacutese

miatt ez szuumlkseacutegesseacute vaacutelik

23 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink oumlsszehasonliacutetaacutesa maacutes vizsgaacutelatokkal

Oumlsszefoglalaacutes

Keacutet egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes moacutedszer a multipolaacuteris faacutezisos RF eacutes a CB ablaacutecioacutek hazai

bevezeteacutese kapcsaacuten tapasztalataink mindkeacutet technikaacuteval pozitiacutevak A procedura parameacuteterek

hateacutekonysaacutegi eacutes a biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutek maacuter a tanulaacutesi faacutezisban is megfelelőek hasonloacuteak

maacutes centrumok eredmeacutenyeihez A faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten baacuter neacutemelyik beavatkozaacutesi

Publikaacutecioacutek Ablaacutecioacutes

technika

Betegszaacutem

(n)

Ismeacutetelt

beavatkozaacutes

utaacuteni koumlveteacutes

ideje

PFPT

mentes

siker AAD

neacutelkuumll

Procedura idő

(SD)(min)

Sugaacuteridő

(SD)(min)

Van Belle

2008

CB + CB 24 225 (SD 137)

nap

54

nincs adat nincs adat

Schade 2013

CB + CB

47

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedussal)

60

1471 (478)

361 (151)

Conte 2013 CB +

fokaacutelis RF

29

202 (SD107)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

86

123 (29)

14 (8)

Godin 2013

CB +

fokaacutelis RF

44

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedus neacutelkuumll)

77

109 (33)

147 (83)

Kiss 2013

CB + PVAC

34

213 (SD 12)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

79

104 (38)

261 (162)

dc_934_14

97

parameter javulaacutesa tanulaacutesi effektust jelzett a 6-hoacutenapos sikeraraacuteny eacutes a szoumlvődmeacuteny

gyakorisaacuteg a kezdeti faacutezisban sem volt rosszabb mint a keacutesőbbi beavatkozaacutesoknaacutel A keacutet

moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten neacutehaacuteny mutatoacute alapjaacuten a faacutezisos RF ablaacutecioacutek tűnnek

kedvezőbbnek Oumlsszesseacutegeacuteben eacutesszerűnek tűnik e keacutet koncepcioacutejaacuteban eacutes technikaacutejaacuteban is

hasonloacute toumlbb szempontboacutel bdquocsere szabatosrdquo moacutedszernek a bdquoPF ablaacutecioacutes repertoaacuteronrdquo tartaacutesardquo

egy koumlzepes volumenű ablaacutecioacutes centrumban első beavatkozaacuteskeacutent a beteg-specifikus eacutes beteg

preferaacutelt vaacutelasztaacutesi opcioacute rekurraacuteloacute esetekneacutel pedig az egymaacutest koumlvető eacutes kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutes lehetőseacutege eacuterdekeacuteben

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt

A diffuacutezioacutes MR-rel detektaacutelhatoacute tuumlnetmentes cerebraacutelis leacutezioacutek klinikai jelentőseacutege

egyelőre ismeretlen Eddigi adatokboacutel arra lehet koumlvetkezteni hogy az esetek jelentős

reacuteszeacuteben csupaacuten aacutetmeneti jelenseacutegről van szoacute ami neacutehaacuteny heacutet eltelteacutevel maacuter nem mutathatoacute

ki kuumlloumlnoumlsen eacuterveacutenyes ez a kis aacutetmeacuterőjű elvaacuteltozaacutesokra (128) A szubklinikus cerebraacutelis

iszkeacutemia eacutes a kognitiv funkcioacute romlaacutes kapcsolata nem zaacuterhatoacute ki azonban egy kis betegszaacutemuacute

vizsgaacutelatban az uacutejonnan kialakult leacutezioacutek nem korrelaacuteltak a kognitiacutev funkcioacutes tesztek

eredmeacutenyeacutevel (48)

A szubklinikus agyi iszkeacutemia jelenseacutegeacutenek felismereacuteseacutet a cerebraacutelis MR vizsgaacutelatok

tetteacutek lehetőveacute eacutes az oacuteta ezt tekintik az arany standardnak a kateacuteterablaacutecioacute tuumlnetmentes agyi

koumlvetkezmeacutenyeinek vizsgaacutelataacutera Ugyanakkor a moacutedszer fontos korlaacutetja hogy a leacutezioacutek maacuter

csak a beavatkozaacutes utaacuten keruumllnek felismereacutesre ami az adott beteg szaacutemaacutera klinikai előnyt

nem biztosiacutet Az ablaacutecioacute utaacuteni eredmeacuteny ugyan csak nem nyuacutejt informaacutecioacutet a leacutezioacutek

keletkezeacuteseacutenek pontos idejeacuteről eacutes mechanizmusaacuteroacutel Az emboacutelusok keletkezeacuteseacutenek real-time

vizsgaacutelata toumlbb lehetseacuteges előnnyel jaacuter (60 61) Elsőkeacutent Kilicaslan szaacutemolt be a MES-ok TCD

detektaacutelaacutesaacuteroacutel irrigaacutelt RF kateacuteterekkel veacutegzett fokaacutelis PV antrum izolaacutelaacutes soraacuten (62)

Kimutattaacutek hogy mikroemboacutelusok minden beavatkozaacutes kapcsaacuten keletkeznek raacuteadaacutesul

meglepően magas szaacutemban Ezen feluumll sikeruumllt oumlsszefuumlggeacutest igazolniuk a beavatkozaacutes alatti

MES-szaacutemok eacutes a manifeszt stroke szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt Ebben a vizsgaacutelatban a TCD mellett

ICE-val detektaacuteltaacutek a bal pitvarban a mikrobuboreacutek keacutepződeacutest aminek a meacuterteacuteke szinteacuten

oumlsszefuumlggoumltt az oumlsszes MES szaacutemaacuteval Tovaacutebbi keacutet koumlzleacutes jelent meg PF ablaacutecioacute alatt veacutegzett

dc_934_14

98

TCD eredmeacutenyeacutevel kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek mellett (63129) Ezek az MR

eredmeacutenyekkel oumlsszhangban igazoltaacutek hogy a mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke oumlsszefuumlgg az

alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval

A CB eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelhatoacute MES-ok oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteval

mindenekelőtt azt vizsgaacuteltuk hogy a TCD-vel regisztraacutelt mikroemboacutelus szaacutemok mennyire

csengenek oumlssze az MR eredmeacutenyekkel (49 50) Ennek eldoumlnteacuteseacutere a SCI-val leggyakrabban

eacutes legkritkaacutebban taacutersuloacute PF ablaacutecioacutes moacutedszerek alkalmasnak tűntek Eredmeacutenyeink ezeket a

vaacuterakozaacutesokat igazoltaacutek maacuter korlaacutetozott esetszaacutem mellett is nagyon jelentős volt a MES-

szaacutemokban megmutatkozoacute kuumlloumlnbseacuteg afaacutezisos RF ablaacutecioacuteval toumlbb mint keacutetszeres a CB-hoz

keacutepest eacutes az erőteljesebb intraoperatiacutev heparinizaacutelaacutes sem tudta a kuumlloumlnbseacuteget szaacutemottevően

befolyaacutesolni A TCD eredmeacutenyei tehaacutet koumlvetteacutek a DW-MR vizsgaacutelatok alapjaacuten vaacuterhatoacute trendet

iacutegy alkalmasnak tűnnek kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek eacutes proceduraacutelis vaacuteltozatataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak felmeacutereacuteseacutere Vizsgaacutelatunk azonban nem csak a

mikroemboacutelusok szaacutemaacuteroacutel de azok termeacuteszeteacuteről is adatokkal szolgaacutelt Kimutattuk hogy az

ablaacutecioacutes moacutedszertől eacutes az intraoperatiacutev antikoagulaacutecioacutes protokolltoacutel fuumlggetlenuumll a MES-ok

tuacutelnyomoacute reacuteszben gaacutez eredetűek szolid partikulumok kevesebb mint 20-ban alkotjaacutek Baacuter

egyeacutertelmű bizonyiacuteteacutek nincs aacuteltalaacutenos veacutelemeacuteny szerint a gaacutez emboacutelusok keveacutesbe

veszeacutelyesek Adataink alapjaacuten ugyanakkor egyeacutertelmű hogy baacutermely perioperatiacutev

antikoagulaacutens kezeleacutes mellett is a PVAC ablaacutecioacutek soraacuten a MES-ok mindkeacutet oumlsszetevőjeacutet

nagyobb szaacutemban lehetett detektaacutelni mint CB beavatkozaacutesok alatt Tovaacutebbi fontos

felismereacutesnek tartjuk hogy a mikroembolizaacutecioacute intenzitaacutesa eacutes eloszlaacutesa a beavatkozaacutesok

kuumlloumlnboumlző szakaszaiban fontos elteacutereacutest mutatott a CB illetve a PVAC ablaacutecioacutek mellett A

fagyasztaacutesos eljaacuteraacutesnaacutel egyenletes eloszlaacutest talaacuteltunk ami arra utal hogy maga a kateacuteter

manipulaacutecioacute a ballon felfuacutejaacutesa eacutes leengedeacutese a kontrasztanyag befecskendezeacutesek egyaraacutent

fontosak lehetnek a MES keacutepződeacutes szempontjaacuteboacutel Ezzel szemben PVAC ablaacutecioacutek eseteacuten a

mikroembolizaacutecioacute egyeacutertelműen az energia leadaacuteshoz koumltődoumltt az ablaacutecioacutek kezdeteacutet koumlvetően

10-15 maacutesodperc eltelteacutevel kezdődoumltt Miacuteg a kuumlloumlnboumlző bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny a MES-

szaacutemot nem befolyaacutesolta addig az E1-E10 PVAC elektroacutedaacutek szimultaacuten bekapcsolaacutesa

szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelust eredmeacutenyezett

Hasonloacutean a koraacutebbi fokaacutelis RF ablaacutecioacute kapcsaacuten tett megfigyeleacuteshez (62) a

mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke vizsgaacutelatunkban is oumlsszefuumlggoumltt az ICE-val detektaacutelt buboreacutek

dc_934_14

99

keacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteval amit szaacutemos centrumban rutinszerűen az energia titraacutelaacutesaacutera a meacuteg

biztonsaacutegosnak tartott maximaacutelis teljesiacutetmeacuteny meghataacuterozaacutesaacutera hasznaacutelnak Fontos

kuumlloumlnbseacuteg azonban a fokaacutelis RF eacutes a PVAC ablaacutecioacutek koumlzoumltt hogy utoacutebbinaacutel a leadott Watt

eacuterteacuteket az operatőr nem tudja vaacuteltoztatni azt maga az RF generaacutetor veacutegzi a software

vezeacuterleacutesnek megfelelően A mikroembolizaacutecioacute eacutes buboreacutek keacutepződeacutes kapcsolataacutet nem csak a

PVAC ablaacutecioacutek de a CB technika eseteacuten is sikeruumllt kimutatnunk koraacutebban ezzel kapcsolatos

adat nem aacutellt rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelatunkban a PVAC ablaacutecioacutekat keacutet kuumlloumlnboumlző intraproceduacuteraacutelis antikoagulaacutelaacutesi

protokol mellett veacutegeztuumlk ami azonban szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a MES-ok szaacutemaacutet

enneacutel a mintaszaacutemnaacutel A toumlbbseacutegeacuteben gaacutez oumlsszetevőjű mikroemboacutelusok eseteacuten ez a

megfigyeleacutes nem vaacuteratlan de nagyobb mintaszaacutemon toumlrteacutenő megerősiacuteteacutese felteacutetlenuumll fontos

Annaacutel is inkaacutebb mivel a PF kezeleacuteseacutere alkalmasnak tartott kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutek

megjeleneacutese egyre inkaacutebb indokolttaacute teszi moacutedszer-specifikus seacutemaacutek kialakiacutetaacutesaacutet a

periproceduraacutelis emboacuteliaprofilaxisra a betegek biztonsaacutega eacuterdekeacuteben Ebből a szempontboacutel

kuumlloumlnoumlsen suumlrgető az időkoumlzben hazaacutenkban is klinikai gyakorlatba keruumllt uacutej antikoagulaacutensok

(NOAC=Novel Oral Anticoagulant Non-VKA antagonist Oral Anticoagulant) perioperatiacutev

hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutenak vizsgaacutelata (47 130)

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek kapcsaacuten meacutert magas SCI előfordulaacutes a jelenseacuteg okaacutenak mielőbbi

tisztaacutezaacutesaacutera oumlsztoumlnoumlzte a moacutedszer iraacutent eacuterdeklődő kutatoacutekat eacutes klinikusokat Preklinikai

vizsgaacutelatok alapjaacuten a mikroembolizaacutecioacute legfontosabb mechanizmusaacutenak a PVAC 1 eacutes 10

elektroacutedjai koumlzoumltti interakcioacute tuumlnt (58-59) ami a moacutedszerek fejezetben (III151) reacuteszletezett

moacutedon a kiacutevaacutenatosnaacutel joacuteval magasabb aacuteramsűrűseacuteget eredmeacutenyez a myocardiumban a veacuter eacutes

a szoumlvetek tuacutelmelegedeacuteseacutehez eacutes fokozott elsősorban gaacutezbuboreacutek keacutepződeacuteshez vezet A

koncepcioacutet illetve a DW-MR leacutezioacutek szaacutemaacutenak csoumlkkenthetőseacutegeacutet a fenti probleacutema

elkeruumlleacuteseacutevel klinikai vizsgaacutelatok is igazoltaacutek (55-57) Ekoumlzben a gyaacutertoacute a koraacutebban

ugyancsak reacuteszletezett moacutedon moacutedosiacutetotta a faacutezisos RF generatorban a hőmeacuterseacuteklet-vezeacuterelt

energiatitraacutelaacutest vezeacuterlő programot a kiacutevaacutenatosnaacutel magasabb aacutetmeneti hőmeacuterseacuteklet eacuterteacutekek

(tuacutelloumlveacutesek) elkeruumlleacutese eacuterdekeacuteben Mindezeken tuacutel a perioperatiacutev antikoagulaacutelaacutes gyakorlata

is vaacuteltozott a faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten a centrumok toumlbbseacutegeacuteben Aacuteltalaacutenossaacute vaacutelt a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA adagolaacutes teraacutepiaacutes INR mellett veacutegzett beavatkozaacutes aminek soraacuten az

ACT ceacuteleacuterteacutek is 350-re emelkedett A fentieknek megfelelően a faacutezisos RF ablaacutecioacute moacutedszertana

dc_934_14

100

klinikaacutenkon is fokozatosan alakult az eacutevek soraacuten mikoumlzben a mikroembolusok TCD

detektaacutelaacutesaacutet tovaacutebbra is veacutegeztuumlk a beavatkozaacutesok soraacuten Ez kiacutenaacutelt lehetőseacuteget a vaacuteltoztataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelataacutera Ezt 3 PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg

csoport retrospektiacutev kialakiacutetaacutesaacuteval veacutegeztuumlk el uacutegy hogy a perioperatiacutev tromboembolia

profilaxis szempontjaacuteboacutel homogeacuten moacutedon a jelenleg legkorszerűbbnek tartott seacutema szerint

kezeltek keruumlltek a vizsgaacutelatba Tovaacutebbi oumlsszehasonliacutetaacutes ceacuteljaacuteboacutel az eacutevek soraacuten vaacuteltozatlan CB

technikaacuteval valamint az uacutej single-shot moacutedszerrel a koumlrkoumlroumls multipolaacuteris irrigaacutelt nMARQ

kateacuteterel kezelt betegek adatait hasznaacuteltuk Az anticoagulaacutelaacutes mind az 5 csoportban azonos

elvek szerint toumlrteacutent bitosiacutetva hogy az eredmeacutenyek kizaacuteroacutelag az ablaacutecioacutes technikaacutekboacutel adoacutedoacute

kuumlloumlnbseacutegeket tuumlkroumlzzeacutek A PVAC II eacutes III beteg csoportokban kimutatott szignifikaacutens MES-

szaacutem csoumlkkeneacutes megfelelt a DW-MR vizsgaacutelatok aacuteltal is jelzett trendnek visszaigazolta a

preklinikai vizsgaacutelatok alapjaacuten kialakiacutetott biztonsaacutegi strateacutegia helyesseacutegeacutet A szoftveres

vaacuteltoztataacutesok eacutes az 1-10 elektroacuteda interakcioacutek radioloacutegiai ellenőrzeacutessel toumlrteacutenő csoumlkkenteacutese

oumlnmagaacuteban is elegendő volt hogy a faacutezisos RF beavatkozaacutesok soraacuten meacutert oumlsszesiacutetett MES-

szaacutem a CB ablaacutecioacutek alatt regisztraacuteltak szintjeacutere csoumlkkenjen A leguacutejabb (151 software) Genius

generator hasznaacutelata abszolut szaacutemban tovaacutebbi meacuterseacutekelt de statisztikailag nem szignifikaacutens

csoumlkkeneacutest eredmeacutenyezett Ugyanakkor az uacutejonnan bevezetett nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten

szignifikaacutensan toumlbb mikroembolus keletkezett a reacutegi generaacutecioacutes faacutezisos RF eacutes PVAC technika

(PVAC I csoport) eredmeacutenyeacutehez hasonloacutean Feltűnő hogy ez utoacutebbi magas MES-szaacutemmal jaacuteroacute

PF ablaacutecioacutes moacutedszerekneacutel a mikroembolusok keletkezeacutese doumlntően a RF aacuteram leadaacutesok alatt

figyelhető meg miacuteg a CB eacutes a PVAC I II csoportok eseteacuteben a MES keacutepződeacutes egyenletes az

energiakoumlzleacutesek alatt mutatkozoacute csuacutecsok neacutelkuumll Koraacutebbi megfigyeleacuteseinkkel oumlsszhangban a

MES-ok doumlntő toumlbbseacuteguumlkben gaacutez halmazaacutellapotuacutenak bizonyultak az ablaacutecioacutes technikaacutetoacutel

fuumlggetlenuumll Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten regisztraacutelt fokozott mikroembolizaacutecioacute keacutepződeacutessel

kapcsolatban emliacuteteacutest eacuterdemel hogy egy koumlzelmuacuteltban koumlzzeacutetett vizsgaacutelat az első faacutezisos RF

ablaacutecioacutekhoz hasonloacutean magas 33 postablaacutecioacutes SCI araacutenyt talaacutelt ami megerősiacuteti sajaacutet

megfigyeleacutesuumlnket (131) de ellenteacutetes azzal a koraacutebbi elkeacutepzeleacutessel hogy az irrigaacutecioacute

oumlnmagaacuteban keacutepes alacsony szinten tartani a mikroembolus keacutepződeacutest Az ezt taacutemogatoacute

vizsgaacutelatokban az ablaacutecioacutet irrigaacutelt veacutegű de fokaacutelis RF kateacuteterrel veacutegezteacutek Adataink alapjaacuten

felmeruumll hogy a beavatkozaacutes mikroembolizaacutecioacutes rizikoacuteja szempontjaacuteboacutel az irrigaacutelt versus

nem irrigaacutelt technikaacutenaacutel leacutenyegesebb kuumlloumlnbseacuteg lehet hogy fokaacutelis versus multipolaacuteris RF

ablaacutecioacutekoacutel van szoacute Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten meacutert magas gaacutezembolia szaacutem haacutettereacuteben az

dc_934_14

101

egyik valoacutesziacutenű komponens maga az irrigaacutecioacute a szokatlanul magas 60mlperc ablaacutecioacute alatti

aacuteramoltataacutesi sebesseacuteg eacutes az aacuteltala okozott kavitaacutecioacute lehet (47)

Az előző gondolat alapjaacuten tehaacutet a faacutezisos RF eacutes PVAC hasznaacutelataacuteval veacutegzett valamint a

fokaacutelis RF ablaacutecioacutek koumlzoumltt a maacuter emliacutetett a RF energia leadaacutes biofizikaacutejaacuteban megnyiacutelvaacutenuloacute

kuumlloumlnbseacutegek mellett fontos szempont hogy a PVAC multipolaacuteris kateacuteter tehaacutet az ablaacutecioacutek

alatt egyszerre toumlbb poacuteluson kellene megfelelő elektroacuted-szoumlvet kontaktust fenntartani A

kontaktus erősseacutegeacutenek fontossaacutegaacutet fokaacutelis ablaacutecioacuteknaacutel az utoacutebbi időben kezdjuumlk felismerni

ennek folyamatos meacutereacutese mostanra megoldott (132-133) Multipolaacuteris ablaacutecioacute eseteacuten

azonban a kontaktus monitorozaacutesaacutet biztosiacutetoacute technoloacutegia nem aacutell rendelkezeacutesre holott ez itt

meacuteg kritikusabb lehet ugyanis egyszerre toumlbb elektroacutedaacuteval joacute szoumlveti kontaktust eleacuterni sokkal

inkaacutebb kihiacutevaacutest jelentő feladat A PVAC ablaacutecioacute alatti trombus keacutepződeacutes lehetseacuteges

mechanizmusaacuteval kapcsolatos elkeacutepzeleacuteseknek is koumlzponti eleme a nem megfelelő vagy

vaacuteltozoacute szoumlveti kontaktus eacutes az aacutetmeneti szoumlveti hőmeacuterseacuteklet tuacutelloumlveacutes A GENius (144)

generaacutetorboacutel magas mintaveacuteteli frekvenciaacuteval nyert hőmeacuterseacutekleti eacutes energiakoumlzleacutesre

vonatkozoacute adatok eacutes az egyes ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszefuumlggeacuteseacutenek

vizsgaacutelataacuteval a mikroembolizaacutecioacute biofizikai haacutettereacuteről igyekeztuumlnk adatokhoz jutni

multipolaacuteris RF ablaacutecioacutek soraacuten

Megaacutellapiacutetottuk hogy mind az ablaacutecioacute alatt aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema mind az oumlssz-

teljesiacutetmeacuteny oumlsszefuumlgg a mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutevel Multipolaacuteris ablaacutecioacuteknaacutel ez tehaacutet

noumlveli a MES-szaacutemot eacutes elkeruumllhetetlen velejaacuteroacuteja a multipolaacuteris koncepcioacutenak csereacutebe a

teljes PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges ablaacutecioacutek szaacutema a hosszab leacutezioacuteknak koumlszoumlnhetően

kevesebb mint a pontroacutel pontra toumlrteacutenő fokaacutelis ablaacutecioacutek eseteacuten Felmeruumll a keacuterdeacutes hogy az

agyi keringeacutes szaacutemaacutera jelent-e toumlbbletterheleacutest ha ugyanaz a mikroemboacutelus toumlmeg roumlvidebb

időegyseacutegalatt keletkezik erre vonatkozoacute adatok jelenleg nem aacutellnak rendelkezeacutesre

Az irodalmi adatok eacutes sajaacutet koraacutebbi eremeacutenyeink alapjaacuten ezekneacutel az ablaacutecioacuteknaacutel maacuter

gondot fordiacutetottunk az E1-10 interakcioacute elkeruumlleacuteseacutere minden olyan esetben amikor szimultaacuten

RF aacuteram leadaacutest veacutegeztuumlnk az első eacutes utolsoacute elektroacutedaacutekon uacutegy hogy azok helyzeteacutet eacutes

egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az

alatt is Ennek elleneacutere szignifikaacutensan magasabb MES-szaacutemot regisztraacuteltunk ezekben az

esetekben oumlsszehasonliacutetva azokkal az ablaacutecioacutekkal amelyekben az E1-E10 poacutelus nem volt

egyszerre aktivaacutelva Ennek egyik aacuteltalunk lehetseacutegesnek tartott magyaraacutezata hogy a kateacuteter

dc_934_14

102

poziacutecioacute ablaacutecioacute alatti vaacuteltozaacutesa miatt ezek az elektroacutedaacutek aacutetmenetileg a biztonsaacutegosnak tartott

taacutevolsaacutegnaacutel meacutegis koumlzelebb keruumllhettek egymaacuteshoz A maacutesik lehetőseacuteg hogy az E1-E10

poacutelusokon szimultaacuten veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten toumlbbseacutegeacuteben a toumlbbi elektroacuteda is aktiv volt

emiatt az egyuumlttes energia leadaacutes ezekneacutel magas volt ami a MES keacutepződeacutes fuumlggetlen

prediktoraacutenak bizonyult Ez utoacutebbit valoacutesziacutenűsiacuteti hogy 110 Ohm alatti impedanciaacutet ami a

teacutenyleges E1-E10 interakcioacutera utalna az esetek csupaacuten elenyeacutesző reacuteszeacuteben regisztraacuteltunk

Mindenesetre a GENius generaacutetor leguacutejabb software vaacuteltozata maacuter nem engedi a szimultaacuten

energia leadaacutest az E1-E10 poacutelusokon sőt a koumlvetkező kateacuteter generaacutecioacute (PVAC Gold) maacuter csak

9 elektroacutedaacutet tartalmaz Ezek a moacutedosiacutetaacutesok sem zaacuterjaacutek ki teljesen azt a kateacuteter koumlrkoumlroumls

jellegeacuteből adoacutedoacute lehetőseacuteget hogy akaacuter maacutes elektroacutedaacutek nem kiacutevaacutent meacuterteacutekben koumlzel

keruumlljenek egymaacuteshoz tehaacutet a poziacutecioacute roumlntgen ellenőrzeacuteseacutet tovaacutebbra is fontosnak tartjuk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutekra specifikus jelenseacuteg az energia leadaacutes bipolaacuterisunipolaacuteris

komponenseacutenek vaacuteltoztathatoacute araacutenya Haines aacutellatkiacuteseacuterletek soraacuten alacsonyabbnak meacuterte a

keletkező mikroemboacutelusok teacuterfogataacutet unipolaacuteris ablaacutecioacutek alatt mint baacutermilyen araacutenyuacute

bipolaacuteris energiakoumlzleacutes soraacuten (36) Vizsgaacutelatunkban unipolaacuteris energiakoumlzleacutesre nem keruumllt

sor a bipolaacuteris komponens araacutenya (21 vs 41) pedig szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a

mikroemboacutelus keacutepződeacutest sem a PVAC CB oumlsszehasonliacutetaacutesa sem a biofizikai parameacuteterek

vizsgaacutelata soraacuten

Az ablaacutecioacutek alatti szoumlveti kontaktus jelentőseacutege a hateacutekonysaacuteg szempontjaacuteboacutel joacutel

ismert Vizsgaacutelatainkkal első iacutezben bizonyiacutetottuk amit koraacutebban csak valoacutesziacutenűsiacutetettek hogy

a kateacuteter nem megfelelő vagy nem folyamatos eacuterintkezeacutese fokozza a mikroemboacutelusok

keacutepződeacuteseacutet is Nem irrigaacutelt veacutegű ablaacutecioacutes kateacuteterek hasznaacutelata soraacuten az alacsony hőmeacuterseacuteklet

rossz kontaktust jelez amit a generaacutetor magasabb energia leadaacutessal igyekszik kompenzaacutelni

Instabil kateacuteter poziacutecioacute intermittaacuteloacute kontaktus eseteacuten aannak javulaacutesakor ez a magasabb

energia szint hirtelen hőmeacuterseacuteklet-emelkedeacutest eredmeacutenyez akaacuter az optimaacutelisnaacutel magasabb

tartomaacutenyban ami szoumlveti tuacutelmelegedeacutest okoz Ezt a jelenseacuteget vizsgaacuteltuk az aacutetlagos energia

eacutes hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekek mellett a 62 C feletti hőmeacuterseacutekleti integraacutel elemzeacuteseacutevel A szoumlveti

kontaktus tovaacutebbi jellemzeacuteseacutere megalkottuk a templaacutet deviaacutecioacutes eacutes a respiraacutecioacute okozta

kontaktus hiba score-t Előbbi az RF leadaacutes alatti teacutenyleges eacutes optimaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbeacutek

elteacutereacuteseacutet utoacutebbi a hőmeacuterseacutekleti goumlrbe leacutegzeacutesi frekvenciaacutenak megfelelő ingadozaacutesait

szaacutemszerűsiacuteti Statisztikai vizsgaacutelataink alapjaacuten a fenti meacuterőszaacutemok mindegyike a MES-ok

dc_934_14

103

szaacutemaacutenak fuumlggetlen prediktoraacutenak bizonyult Ezeket az eredmeacutenyeket nem tekinthetjuumlk

vaacuteratlannak mivel a megfelelő kontaktus folyamatos fenntartaacutesa meacuteg egy elektroacutedaacuten veacutegzett

fokaacutelis ablaacutecioacute alatt is probleacutemaacutes lehet Az egyik lehetseacuteges megoldaacutesnak a generaacutetor RF

energia leadaacutesaacutet szabaacutelyozoacute program finom hangolaacutesa jelentheti ami megakadaacutelyozza az

energia leadaacutes hirtelen emeleacuteseacutet alacsony kontaktus eacutes hőmeacuterseacuteklet idejeacuten eacutes csak meacuterseacutekelt

uumltemű eacutes meacuterteacutekű noumlveleacutest tesz lehetőveacute ez aacuteltal elkeruumllve a hőmeacuterseacuteklet aacutetcsapaacutesaacutet a nem

kiacutevaacutenatosan magas tartomaacutenyba eacutes a koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti tuacutelmelegedeacutest A szoumlveti

kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterek eseteacuteben meacuteg az energia-

koumlzleacutesek előtt fontos baacuter az ipar szaacutemaacutera nem koumlnnyen megvaloacutesiacutethatoacute feladatnak tűnik

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek maacuter emliacutetett parameacutetereinek vizsgaacutelata mellett felmeruumllt hogy

maga a bal pitvaron beluumlli lokalizaacutecioacute az ablaacutecioacutek helye (jobb vagy bal oldali PV) eacutes az aktuaacutelis

ritmus is befolyaacutesolhatja a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutet Megaacutellapiacutetottuk hogy a bal oldali

PV-kban toumlrteacutent energiakoumlzleacutesek szignifikaacutensan toumlbb MES-t eredmeacutenyeztek a jobb oldaliakhoz

viszonyiacutetva Tovaacutebbaacute az aktuaacutelis sziacutevritmus is a mikroembolizaacutecioacute fontos prediktoraacutenak

bizonyult 56 C-os hőmeacuterseacuteklet feletti ablaacutecioacutek eseteacuten szignifikaacutensan kevesebb MES

keacutepződoumltt ha a beteg SR-ban volt szemben azzal ha PF zajlott

Az elektrofizioloacutegusok szaacutemaacutera a bal oldali PV-k komplex anatoacutemiaacutejaacutenak ismerete a PF

transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja soraacuten kulcskeacuterdeacutes ugyanis a bal pitvari fuumllcse eacutes a bal oldali PV-k

aacuteltal koumlzrefogott szoumlvet (ridge) a korai eacutes keacutesői elektromos rekonnekcioacute gyakori helye akaacuter

fokaacutelis akaacuter ballon kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacutek utaacuten (127134) Ez a tareacutejszerűen kiemelkedő

szoumlvet vastagabb iacutegy a kateacuteter stabil pozicionaacutelaacutesa eacutes a megfelelő szoumlveti kontaktus eleacutereacutese

nagyobb neheacutezseacuteget jelent ez magyaraacutezhatja a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacutejakor megfigyelhető

fokozott MES keacutepződeacutest a szuboptimaacutelis szoumlveti kontaktus koumlvetkezmeacutenyekeacutent Ennek

hataacutesaacutet felerősiacutetheti a fuumllcse koumlrnyeacutekeacuten meacuterhető gyorsult aacuteramlaacutes PVAC-rel veacutegzett in vitro

kiacuteseacuterletek igazoltaacutek a nagy mennyiseacutegű buboreacutek-keacutepződeacutest amikor ablaacutecioacute alatt valamelyik

ridge-n elhelyezkedő elektroacutedaacuteval nem sikeruumllt megfelelő szoumlveti kontaktust eleacuterni mikoumlzben

a felmelegedett elektroacutedaacutekat a bal pitvari fuumllcseacuteből kiaacuteramloacute veacuter hateacutekonyan hűtoumltte ezaacuteltal

biztosiacutetva a folyamatos energia leadaacutest Maacuter reacuteszről ennek a probleacutemaacutenak az ellenkezője is

elkeacutepzelhető mikoumlzben neacutehaacuteny elektroacutedaacuten nincs megfelelő kontaktus addig maacutesok tuacutel nagy

erővel nyomoacutednak a szoumlvethez Az optimaacutelisnaacutel erősebb kontaktus ugyancsak szoumlveti

dc_934_14

104

tuacutelmelegedeacutest okozhat A megoldaacutest ismeacutetelten a szoumlveti kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege

jelenthetneacute a multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterekneacutel is

Az aktuaacutelis ritmus hataacutesaacutet illetően eacutesszerű felteacutetelezeacutesnek tűnt hogy a PF okozta

pitvari kontrakcioacute kieseacutes miatt jobb lesz a szoumlveti kontaktus stabilabban tudjuk a kateacutetert

poziacutecionaacutelni Erre utalt a PF alatti ablaacutecioacutek eseteacuten megfigyelt szignifikaacutensan magasabb

hőmeacuterseacuteklet eacutes alacsonyabb teljesiacutetmeacuteny ami alapjaacuten azt vaacutertuk hogya a MES-szaacutem is

kevesebb lesz Az eredmeacutenyek ezzel szemben igazoltaacutek hogy 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja Ezzel ellenteacutetben 56C

feletti hőmeacuterseacutekletek eseteacuten SR-ban szignifikaacutensan kevesebb volt a MES-szaacutem Ezt a

jelenseacuteget azzal magyaraacutezzuk hogy a PF alatt a meacutett hőmeacuterseacutekletek nem jelzik megbiacutezhatoacutean

a szoumlveti kontaktus meacuterteacutekeacutet a magasabb eacuterteacutekek inkaacutebb annak tudhatoacutek be hogy a hiaacutenyzoacute

pitvari kontrakcioacutek miatt csoumlkkent veacuteraacuteramlaacutes keveacutesbeacute keacutepes a kateacutetert lehűteni Ezzel

szemben a SR-ban eleacutert magasabb hőfokok valoacutedban a megfelelő szoumlveti kontaktust jelzik

amit az alacsonyabb MES-szaacutem is igazol Baacuter ezek az adatok a PVAC-rel veacutegzett faacutezisos RF

ablaacutecioacutekboacutel szaacutermaznak a levont koumlvetkezteteacutesek valoacutesziacutenűleg maacutes technikaacutekra - multipolaacuteris

vagy hagyomaacutenyos irrigaacutelt vagy nem irrigaacutelt kateacuteterekre ndash is vonatkoztathatoacutek

Oumlsszefoglalaacutes

Kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes moacutedszerek mellett szisztematikusan veacutegzett TCD

vizsgaacutelatainkkal szaacutemos alapvető megfigyeleacutest tettuumlnk a bal pitvari ablaacutecioacutek cerebraacutelis

hataacutesaira vonatkozoacutean Elsőkeacutent iacutertuk le hogy az ablaacutecioacutek kapcsaacuten az agyi keringeacutesbe keruumllő

mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetek ebből adoacutedoacutean az agressziacutevabb

periproceduraacutelis antikoagulaacutecioacute ezek kiveacutedeacuteseacuteben vagy csoumlkkenteacuteseacuteben csak meacuterseacutekelt

hateacutekonysaacuteguacute lehet Kimutattuk hogy a kuumlloumlnboumlző transzkateacuteteres moacutedszerek mellett nem

csak a keacutepződő mikroembolusok mennyiseacutege teacuterhet el de fontos kuumlloumlnbseacuteg aacutellhat fenn

keletkezeacutesuumlk uumltemeacuteben illetve abban hogy az a beavatkozaacutes mely faacutezisaacutehoz kapcsoloacutedik

elsősorban Adataink alaacutetaacutemasztjaacutek hogy a kontaktus probleacutemaacutek fontos meghataacuterozoacutei a

mikroembolizaacutecioacutenak eacutes multipolaacuteris kateacuteterek eseteacuteben ennek hateacutekony megoldaacutesa

valoacutesziacutenűleg csak a kontakterő meacutereacuteseacutetől vaacuterhatoacute Ezzel egyuumltt kideruumllt hogy a faacutezisos RF

ablaacutecioacute a koumlzelmuacuteltban bevezetett proceduraacutelis eacutes software vaacuteltoztataacutesoknak koumlszoumlnhetően

dc_934_14

105

leacutenyegesen biztonsaacutegosabbaacute vaacutelt Ezeken a konkreacutet eacuteszleleacuteseinken tuacutel fontosnak tartjuk azt a

paacuterhuzamossaacutegot ami az agyi mikroembolus detekcioacuteval eleacutert eredmeacutenyeink eacutes a DW MR

vizsgaacutelattal kimutathatoacute neacutema agyi iszkeacutemiaacutera vonatkozoacutean megjelentetett adatok koumlzoumltt

figyelhető meg Ez a kapcsolat teszi eredmeacutenyeinket klinikailag relevaacutenssaacute eacutes alapozza meg

azt a vaacuterakozaacutest hogy az intraoperatiacutev TCD detekcioacutenak fontos szerepe lehet az uacutej

technoloacutegiaacutek esetleges cerebraacutelis hataacutesainak meacutereacuteseacuteben előrejelzeacuteseacuteben Olyan

beavatkozaacutesok eseteacuteben amelyekneacutel a manifeszt klinikai cerebrovasculaacuteris esemeacuteny ritkaacuten

fordul elő (ma maacuter a PF ablaacutecioacute szerencseacutere ezek koumlzeacute tartozik) a mikroembolus szaacutem

helyettesiacutető bdquosurrogaterdquo parameacuteterkeacutent veacutegpontkeacutent szolgaacutelhat

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

monomorf KT koumlvetően

Baacuter joacutel ismert hogy a monomorf KT miatt ICD implantaacutecioacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten leacutenyegesen gyakrabban jelentkeznek kamrai ritmuszavarok

(78133) ez a betegpopulaacutecioacute meglepően alulreprezentaacutelt a szakmai iraacutenyelveket megalapozoacute

prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatokban (79-81) Az ICD teraacutepia szeacuteleskoumlrű elterjedeacuteseacutenek

kezdeteacuten veacutegeztek olyan tanulmaacutenyokat amelyek a keacuteszuumlleacutek implantaacutecioacutejakor indukaacutelt KT eacutes

az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező spontaacuten (eacutesvagy indukaacutelt) epizoacutedok ciklushosszaacutet

hasonliacutetotta oumlssze Gillis eacutes mtsai (135) a kamrai aritmia epizoacutedok indukaacutelhatoacutesaacutegaacutenak

reprodukaacutelhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek eacutes a betegek 62-aacutenaacutel jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot talaacuteltak a

ritmuszavarok programozott stimulaacutecioacuteval toumlrteacutenő indukaacutelhatoacutesaacutegaacuteban az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Egy maacutesik multicentrikus prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatban (n=374) az uacutejonnan

jelentkező lassuacute KT-k incidenciaacutejaacutet vizsgaacuteltaacutek olyan keacutetuumlregű ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben

akiknek koacuterelőzmeacutenyeacuteben lassuacute KT koraacutebban nem fordult elő (136)] A 11 hoacutenapos

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten a betegek 30-aacutenaacutel jelentkezett lassuacute KT Glikson eacutes mtsai (77) koraacutebban

hemodinamikailag stabil KT-n aacutetesett betegek koumlzel keacutet eacuteves utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 12-ban

regisztraacuteltak hemodinamikai instabilitaacutessal jaacuteroacute KT-t

Vizsgaacutelatunkhoz hasonloacutean Monahan eacutes mtsai az ICD memoacuteriaacuteboacutel nyert KT

morfoloacutegiaacutejaacutet hasonliacutetotta oumlssze eacutes azt talaacuteltaacutek hogy az implantaacutecioacutet koumlvetően a keacuteszuumlleacuteken

dc_934_14

106

keresztuumll elveacutegzett programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt eacutes az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten elsőkeacutent

jelentkező spontaacuten KT morfoloacutegia a betegek 68-aacuteban elteacuter egymaacutestoacutel (136)

Jelen vizsgaacutelatunkban a monomorf KT miatt ICD implantaacutelt betegek hosszuacute aritmia

profiljaacutet igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumlnoumls tekintettel arra hogy az index aritmia ciklushossza

mennyire prediktiacutev a keacutesőbbi aritmia esemeacutenyekre Koraacutebbi vizsgaacutelatokkal megegyezően

gyakori KT előfordulaacutest talaacuteltunk Uacutej eredmeacutenykeacutent igazoltuk hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

jelentkező KT epizoacutedok jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak mind ciklushossz mind

morfoloacutegia tekinteteacuteben Szinteacuten fontosnak tartjuk annak igazolaacutesaacutet hogy azon betegek

koumlreacuteben akikben toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega

csoumlkken ezzel egyuumltt a sokkok előfordulaacutesi gyakorisaacutega nő Veacuteguumll a jelenleg eleacuterhető

leghateacutekonyabb antiaritmiaacutes gyoacutegyszer az amiodarone mellett is gyakoriak a KT-k hasonloacute

morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteggal

Eredmeacutenyeink oumlsszhangban vannak azoknak a korai vizsgaacutelatoknak az eredmeacutenyeivel

amelyek KT-aacutek gyoacutegyszeres elnyomhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek programozott stimulaacutecioacutes teszt

sorozatokkal ezek kapcsaacuten ugyanazon betegekneacutel toumlbbfeacutele morfoloacutegiaacutejuacute KT volt indukaacutelhatoacute

Maacutes hasonloacutean az ICD kezeleacutes kezdeti korszakaacuteban veacutegzett tanulmaacutenyok azt is megmutattaacutek

hogy egy spontaacuten KT hasonloacute eseacutellyel fordul elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten mint baacutermelyik maacutes

programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt morfoloacutegia (136-138)

Eredmeacutenyeinknek toumlbb olyan gyakorlati vonatkozaacutesa van amit a monomorf KT miatt

szekunder prevencioacutes ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben eacuterdemesnek tartunk figyelembe venni

1 Az ICD-k programozaacutesa soraacuten megfontolandoacute szeacuteles detekcioacutes zoacutena beaacutelliacutetaacutesa

2 A jobb diagnosztika eacutes az indokolatlan sokkok elkeruumlleacutese ceacuteljaacuteboacutel előnyoumlsebb lehet

a keacutetuumlregű ICD-k vaacutelasztaacutesa azoknaacutel a betegekneacutel akik index aritmiaacuteja mKT

3 Figyelembe veacuteve hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten szaacutemos mKT epizoacuted jelentkezik toumlbb

feacutele ATP szekvencia programozaacutesaacuteval vaacuterhatoacutean csoumlkkenthető a sokk teraacutepia

előfordulaacutesa

dc_934_14

107

4 A mKT mint első ritmuszavar utaacuten vaacuterhatoacute gyakoribb kamrai aritmia epizoacutedok

miatt szorosabb ellenőrzeacutes lehet indokolt ebben a bdquoprobleacutemaacutesrdquo beteg populaacutecioacuteban

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten

A SHFM 2006-os publikaacutelaacutesa oacuteta szaacutemos sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuten toumlrteacutent maacuter meg a

modell utoacutelagos validaacutelaacutesa (108-110) melyekben a mortalitaacutes előrejelzeacutese egy vizsgaacutelat

kiveacuteteleacutevel megfelelő volt Kalogeropoulos eacutes mtsai eredmeacutenyei alapjaacuten az SHFM

előrehaladott sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuteban megfelelő diszkriminaacutecioacute elleneacutere alulbecsli a

vaacuterhatoacute halaacutelozaacutest A modell validitaacutesaacutet ICD-vel rendelkező betegek koumlreacuteben is vizsgaacuteltaacutek

(137) azonban koraacutebban nem aacutellt rendelkezeacutesuumlnkre validaacutecioacutes vizsgaacutelat hogy az SHFM

mennyire pontosan becsli a halaacutelozaacutest CRT implantaacutecioacute utaacuten Jelen vizsgaacutelatunkban azt

igazoltuk hogy az SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest CRT-vel rendelkező

betegek koumlreacuteben is a koraacutebbi vizsgaacutelatokban leiacutertakhoz hasonloacute diszkriminaacutecioacutes potenciaacutellal

(ROC AUC gt 07) A biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel rendelkező

betegek eseteacuteben a diszkriminaacutecioacute hasonloacutenak bizonyult azonban szignifikaacutensan pontosabb

volt a halaacutelozaacutes előrejelzeacutese nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute miatt mint a klasszikus

indikaacutecioacuteval miatt implantaacutelt betegeken A nem klasszikus CRT indikaacutecioacutejuacute betegek vagy jobb

funkcionaacutelis kapacitaacutessal rendelkeztek (NYHA I-II) vagy a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt

35 foumlloumltt tehaacutet esetuumlkben a sziacuteveleacutegtelenseacuteg keveacutesbeacute volt előrehaladott staacutediumban Baacuter

megfigyeleacutesuumlnk pontos okaacutera mechanizmusaacutera vonatkozoacutean ez csak felteacutetelezeacutes hasonloacute

adatot az SHFM elsődleges validaacutelaacutesa kapcsaacuten is leiacutertak a 6 betegpopulaacutecioacute koumlzuumll az Olasz

Sziacuteveleacutegtelenseacuteg Regiszter betegeinek volt a legalacsonyabb az aacutetlagos NYHA staacutediuma (22) a

legmagasabb aacutetlagos bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja (35) eacutes esetuumlkben a becsuumllt

diszkriminaacutecioacutes potenciaacutel (ROC AUC 0749) az aacutetlagot meghaladoacute pontossaacuteggal jelezte a

mortalitaacutest (111) Ennek az eacuteszreveacutetelnek kuumlloumln aktualitaacutest ad az a maacuter az uacutejabb

iraacutenyelvekben is megfigyelhető trend miszerint a CRT kezeleacutes indikaacutecioacutejaacutenak egyre keveacutesbeacute

felteacutetele az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg (138-139)

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutenak javiacutetaacutesa ceacuteljaacuteboacutel szaacutemos olyan parameacutetert (vesefunkcioacute

diabetes mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) teszteltuumlnk melyek

ismerten befolyaacutesoljaacutek a mortalitaacutest de az SHFM nem tartalmazza (140-150) A fenti vizsgaacutelt

dc_934_14

108

parameacuteterek koumlzuumll oumlnmagaacuteban egy sem volt keacutepes javiacutetani a modellt A SHFM kiegeacutesziacuteteacutese

vesefunkcioacutes parameacuteterekkel nem uacutejkeletű Giamouzis eacutes mtsai aacuteltalaacutenos sziacuteveleacutegtelen

populaacutecioacutet vizsgaacuteltak ahol baacuter a beszűkuumllt vesefunkcioacute a mortalitaacutes oumlnaacutelloacute rizikoacutefaktora volt a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet nem javiacutetotta szignifikaacutensan (151) Hasonloacutekeacuteppen sem a

vesefunkcioacute sem a diabetes mellitus ismerete nem javiacutetotta az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet egy

sziacuteveleacutegtelen beteg regiszterben (111) Vizsgaacutelatunkban a bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes

a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacutejaacutenak ismerete valamelyest (2 eacutevneacutel szignifikaacutensan) javiacutetotta a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet azonban tekintve az elveacutegzett oumlsszehasonliacutetaacutesok nagy szaacutemaacutet nem

zaacuterhatoacute ki hogy egy I-es tiacutepusuacute statisztikai hibaacuteroacutel van szoacute

dc_934_14

109

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok)

1 Magyarorszaacutegon elsőkeacutent eacuterteacutekeltuumlk a CB-nal veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes

roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeit amelyek reprodukaacuteltaacutek az irodalomban koumlzoumllt

eredmeacutenyeket A beavatkozaacutes elfogadhatoacute PV izolaacutecioacutes araacutenyt biztosiacutet egyetlen

ballon meacuteret hasznaacutelataacuteval is a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők hasonloacuteak mint

ami a hagyomaacutenyos fokaacutelis ablaacutecioacutekkal aacuteltalaacuteban eleacuterhető A feacutel eacuteves

utaacutenkoumlveteacutesneacutel a sikeraraacuteny meacuterseacutekelt a betegek mintegy fele aritmiamentes

2 Hazaacutenkban ugyancsak elsőkeacutent szaacutemoltunk be a multipolaacuteris faacutezisos RF energiaacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutesi technikaacuteroacutel annak proceduraacutelis eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeiről amelyek az irodalomban koumlzoumlltekhez hasonloacutenak bizonyultak Az

akut sikeraraacuteny magas a PV-k koumlzel 100-ban izolaacutelhatoacuteak a beavatkozaacutes

biztonsaacutegos suacutelyos szoumlvődmeacuteny nem fordult elő a beavatkozaacutesi idő csak PVAC

hasznaacutelata eseteacuten aacutetlagosan 2 oacutera az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 30 perc koumlruumlli A betegek 75-

ban aritmiamentesek 6 hoacutenap eltelteacutevel

3 Megaacutellapiacutetottuk hogy multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten maacuter a kezdeti

eredmeacutenyek is kedvezőek mind a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes az akut sikerre

mind a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra eacutes a 12-hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesneacutel eleacutert

aritmiamentesseacutegre vonatkozoacutean A tanulaacutesi effektus az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időre eacutes az

energiakoumlzleacutesek szaacutemaacutera korlaacutetozoacutedik a beavatkozaacutesi időkben nem szignifikaacutens

(trend-szintű) csoumlkkeneacutes mutatkozik

4 Megaacutellapiacutetottuk hogy a PVI szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi

időkkel veacutegezhető el a faacutezisos RF moacutedszerrel mint a CB kateacuteterrel A 12-hoacutenapos

aritmiamentes tuacuteleacuteleacutesben AAD hasznaacutelata neacutelkuumll nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet feacutele

ablaacutecioacutes technika koumlzoumltt az AAD mellett vagy a neacutelkuumll eleacutert eredmeacutenyek

ugyanakkor jobbak faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten

5 Igazoltuk hogy CB ablaacutecioacute utaacuten aritmia rekurrencia miatt veacutegzett faacutezisos RF (redo)

beavatkozaacutes magas 79-os aritmiamentesseacuteget biztosiacutet aacutetlagosan 21 hoacutenappal a

megismeacutetelt műteacutet utaacuten

dc_934_14

110

6 Kimutattuk hogy a kezdetben alkalmazott faacutezisos RF alaacutecioacutes technika eacutes a koraacutebbi

Genius RF generaacutetor hasznaacutelata szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződeacutessel jaacuter

mint a CB ablaacutecioacute Ezen szaacutemottevően az sem vaacuteltoztat ha az ACT ceacuteleacuterteacuteket 320

sec foumlleacute emeljuumlk a PVAC beavatkozaacutesok soraacuten A mikroembolusok CB ablaacutecioacute alatt

egyenletesen keacutepződnek ezzel szemben faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződeacutesuumlk az

energia leadaacutes tartamaacutera koncentraacuteloacutedik Baacutermely technika hasznaacutelatakor a

keletkező mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetűek Igazoltuk hogy a TCD

alkalmas a MES-ok regisztraacutelaacutesaacutera a mikroembolizaacutesioacute intenzitaacutesa azorosan

oumlsszefuumlgg az ICE-val detektaacutelt buboreacutek keacutepződeacutes meacuterteacutekeacutevel

7 Bizonyiacutetottuk hogy a faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal kapcsolatban az elmuacutelt eacutevekben

bevezetett vaacuteltozaacutesok elsősorban a PVAC elektroacuteda interakcioacutek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere

valamint a Genius generaacutetorban veacutegrehajtott software moacutedosiacutetaacutesok hataacutesaacutera a TCD

vizsgaacutelattal detektaacutelt MES-szaacutemok szignifikaacutensan csoumlkkentek a CB ablaacutecioacutek soraacuten

meacutert eacuterteacutekekhez hasonloacute szintre Az uacutej multipolaacuteris koumlrkoumlroumls irrigaacutelt ablaacutecioacutes

kateacuteter az nMARQ alkalmazaacutesa ugyanakkor magas a reacutegi faacutezisos RF ablaacutecioacutes

technikaacuteval regisztraacuteltakhoz hasonloacute MES keacutepződeacutessel jaacuter

8 Megaacutellapiacutetottuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a mikroembolizaacutecioacutet fokozza a mineacutel

toumlbb aktiacutev elektroacuteda a magasabb leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny tovaacutebbaacute mind az

alacsonyabb (45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső) aacutetlaghőmeacuterseacuteklet mind pedig a

62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes előfordulaacutesa Ugyancsak magasabb MES-szaacutemot

regisztraacuteltunk a PVAC E1-10 elektroacutedaacuteinak szimultaacuten aktivaacutecioacuteja eseteacuten annak

elleneacutere hogy azok helyzeteacutet eacutes egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal

ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az alatt is A szoumlveti kontaktus

jellemzeacuteseacutere megalkotott templaacutet deviaacutecioacutes eacutes respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba

score vizsgaacutelataacuteval bizonyiacutetottuk hogy multipolaacuteris ablaacutecioacutek eseteacuten a nem

optimaacutelis elektroacuteda-szoumlvet kapcsolat a mikroembolusok keacutepződeacutes fontos forraacutesa

9 Kimutattuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a bal oldali PV-aacutek kezeleacutese soraacuten toumlbb

mikroembolus keacutepződik Az energia koumlzleacutesek alatti sziacutevritmus szinteacuten befolyaacutesolja

dc_934_14

111

a mikroembolusok keacutepződeacuteseacutet sinus ritmusban 56 C felett kevesebb

mikroembolizaacutecioacuteval kell szaacutemolni Ezzel szemben 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja

10 Vizsgaacutelataink megerősiacutetetteacutek azt a koraacutebbi megfigyeleacutest miszerint a KT előfordulaacutes

gyakori azon ICD implantaacutelt betegekben akikneacutel az eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja

tartoacutes monomorf KT volt Igazoltuk hogy a KT-k ciklushossza eacutes morfoloacutegiaacuteja

vaacuteltozeacutekony eacutes a klinikai bdquoindexrdquo aritmia sem morfoloacutegiaacutejaacutet sem ciklushosszaacutet

tekintve nem prediktiacutev a keacutesőbbi aritmiaacutekra

11 Igazoltuk hogy a fenti beteg kohorszban toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia előfordulaacutesa

eseteacuten az ATP-k hateacutekonysaacutega alacsonyabb gyakoribb a sokk teraacutepiaacutet igeacutenylő

ritmuszavar

12 Megaacutellapiacutetottuk hogy a SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutesben reacuteszesuumllő betegek koumlreacuteben A modell diszkriminaacutecioacuteja

hasonloacute biventrikulaacuteris pacemaker eacutes biventrikulaacuteris ICD implantaacutecioacute utaacuten azonban az

előrejelzeacutes pontosabb keveacutesbeacute előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg eseteacuten

13 Az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet addicionaacutelis parameacuteterek (vesefunkcioacute diabetes

mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) hozzaacuteadaacutesa nem

javiacutetotta leacutenyegesen

dc_934_14

112

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet

koumlzlemeacutenyek

Angol nyelven

1 Martirosyan M Kiss A Nagy-Baloacute M Saacutendorfi G Hajas O Tint D Eacutedes I Csanaacutedi Z

Learning curve in circular multipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation

CARDIOLOGY JOURNAL 2014 koumlzleacutes alatt

IF 1215 (2013)

2 Saacutendorfi G Tint D Nagy-Baloacute E Kiss A Martyrosian M Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi

Z Comparison of cryoballoon versus multipolar phased radiofrequency ablation

for pulmonary vein isolation acute and long-term results

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 koumlzleacutes alatt

IF 0758 (2013)

3 Kiss A Nagy-Baloacute E Hajas O Eacutedes I Csanaacutedi Z Phased radiofrequency ablation for

atrial fibrillation recurrence after cryoballoon ablation

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 202438-2443

IF 0758 (2013)

4 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart M Edes I Csanadi Z Predictors of cerebral

microembolization during phased radiofrequency ablation of atrial fibrillation

analysis of biophysical parameters from the ablation generator

HEART RHYTHM 2014 11977-983

IF 4918

5 Kiss A Nagy-Baloacute E Sandorfi G Edes I Csanadi Z Cerebral microembolization

during atrial fibrillation ablation Comparison of different single-shot ablation

techniques

INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014 174276-281

dc_934_14

113

IF 6175 (2013)

6 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart S Edes I Csanadi Z Predictors of Cerebral

Microembolization during Phased Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

Role of the Ongoing Rhythm and the Site of Energy Delivery

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY - PACE 2014 11977-983

IF 125

7 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Danik S Barrett C Burkhardt DJ Sanchez J Santangeli P

Santoro F Di Biase L Natale A Cerebrovascular Complications Related to Atrial

Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY CLINICS 2014 6111-123

8 Nagy-Baloacute E Tint D Clemens M Beke I Kovaacutecs KR Csiba L Eacutedes I Csanadi Z

Transcranial Measurement Of Cerebral Microembolic Signals During Pulmonary

Vein Isolation A Comparison Of Two Ablation Techniques

CIRCULATION ARRHYTHMIA AND ELECTROPHYSIOLOGY 2013 6473-480

IF 5414

9 Clemens M Szegedi Z Kardos L Nagy-Balo E Sandorfi G Edes I Csanadi Z The

Seattle Heart Failure Model Predicts Survival in Patients With Cardiac

Resynchronization Therapy A Validation Study

JOURNAL OF CARDIAC FAILURE 2012 18682-687

IF 332

10 Clemens M Nagy-Balo E Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Long-term

Arrhythmia Variability after Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients

with an Implantable Cardioverter Defibrillator

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2011 341185-1191

IF 1351

dc_934_14

114

11 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the mechanism

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2010 331421-1424

IF 1352

12 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is the

mechanism

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2008 191116-1117

IF 3798

13 Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular complexes improved left ventricular function in a non-

responder to cardiac resynchronization therapy

EUROPACE 2007 9285-288

IF 1376

Magyar nyelven

14 Csanaacutedi Z Uacutej kezeleacutesi iraacutenyvonal az oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban pitvarfibrillaacuteloacute

betegekneacutel Az Euroacutepai Kardioloacutegus Taacutersasaacuteg 2012-es pitvarfibrillaacutecioacutes (update)

ajaacutenlaacutesai

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2013 4377-79

15 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2012 421-3

16 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41156-159

dc_934_14

115

17 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41315-318

18 Nagy-Baloacute E Tint D Beke I Deacuteveacutenyi K Veisz R Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi Z A

pitvarfibrillaacutecioacute raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese anatoacutemiai tervezeacutesű

kateacuteterekkel roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyek az első 48 beteg alapjaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 412-7

19 Csanaacutedi ZA pitvarfibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől a

betegaacutegyig 556 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

20 Toacuteth Z Nagy-Baloacute E Kerteacutesz A Clemens M Herczku C Tint D Kun C Eacutedes I

Csanaacutedi Z Pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacutese a pulmonalis veacutenaacutek krioballon-izolaacutecioacutejaacuteval

Koumlzeacuteptaacutevuacute eredmeacutenyek az első 55 beteg alapjaacuten

ORVOSI HETILAP 2010 151163-171

21 Csanaacutedi Z Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

kezeleacutesIn Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk) Kardioloacutegiai uacutetmutatoacute 2006

Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve 272 p

Budapest Medition Kiadoacute 2006 pp 85-106 2 koumltet

22 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441279-1289

dc_934_14

116

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű

sajaacutet koumlzlemeacutenyek

1 Uri K Fagyas M Manyine Siket I Kertesz A Csanadi Z Sandorfi G Clemens M

Fedor R Papp Z Edes I Toth A Lizanecz ENew Perspectives in the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV Circulating ACE2 as a Biomarker of

Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure

PLOS ONE 2014 9p e87845

2 Czuriga D Barta J Raacutecz I Eacutedes I Győry F Czuriga I Csanaacutedi Z ST-segment

elevation followed by progressive widening of the QRS complex

JAMA INTERNAL MEDICINE 2013 173490

3 Sandorfi G Clemens B Csanadi Z Electrical Storm in the Brain and in the Heart

Epilepsy and Brugada Syndrome

MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2013 881167-1173

4 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi J Supraventicularis tachycardiaacutek

In Magyar Kardioloacutegusok Taacutersasaacutega Szakmai Kolleacutegiuma aacuteltal kijeloumllt

szerzőcsoport (szerk)

Klinikai iraacutenyelvek keacutezikoumlnyve Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute (eacutevenkeacutent meguacutejiacutetott eacutes CD-

melleacuteklettel minden eacutevben kiadott sziacutevgyoacutegyaacuteszati iraacutenyelvgyűjtemeacuteny)

Budakeszi Medition Kiadoacute 2012 pp 89-116

5 Tint D Kun Cs Beke I Csanadi Z Adenosine-Dependent Concealed Accessory

Pathway

PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2012 35e81-e83

6 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

ORVOSKEacutePZEacuteS 2011 86209-211

dc_934_14

117

7 Csanaacutedi Z A tromboemboacutelia-profilaxis uacutej alternatiacutevaacuteja pitvarfibrillaacutecioacuteban

Dabigatran etexilate

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41241-246

8 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacuteteres ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p 8

9 Clemens M Nagy-Baloacute E Herczku Cs Karaacutenyi Zs Eacutedes I Csanaacutedi Z

Correlation of body mass index and responder status in heart failure patients after

cardiac resynchronization therapy does the obesity paradox exist

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 217-21

10 Clemens M Csanaacutedi Z Atrial fibrillation following slow pathway modification

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 2184-185

11 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Somloacute M Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi JSupraventricularis tachycardiaacutek aacuteltalaacutenos jellemzeacutese

In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p -

12 Csanaacutedi Z Szili-Toumlroumlk T Ritmuszavarok transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 477-491

13 Csanaacutedi Z A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelataIn Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely

B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 75-84

dc_934_14

118

14 Csanaacutedi Z Aritmogeacuten jobb kamrai kardiomiopaacutetia (diszplaacutezia)In Preacuteda I Czuriga

I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 370-378

15 Csanaacutedy M Hőgye M Eacutedes I Czuriga I Csanaacutedi Z Kardiomiopaacutetiaacutek

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk)Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 359-378

16 Toacuteth Zs Clemens M Nagy-Baloacute E Eacutedes I Csanaacutedi Z Biventricularis ICD-

implantaacutecioacute perzisztaacuteloacute bal oldali vena cava superior mellett

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2009 3946-47

17 Csanaacutedi Z Az intracardialis mapping jelentőseacutege az aritmoloacutegiai diagnosztikaacuteban

eacutes teraacutepiaacuteban

ORVOSKEacutePZEacuteS 2009 8493-96

18 Csanaacutedi Z Az intracardialis klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat moacutedszerei

In Fazekas T Merkely B Papp JGy Tenczer J (szerk) Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia

eacutes aritmoloacutegia 1120 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 2009 pp 211-226

19 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

Mechanisms and catheter ablation of supraventricular tachycardias

ORVOSKEacutePZEacuteS 2008 83189-191

20 Lemke B Lawo T Zarse M Lubinski A Kreutzer U Mueller J Schuchert A

Mitzenheim S Danilovic D Deneke T Csanadi Z The TULIP Study GroupPatient-

tailored implantable cardioverter defibrillator testing using the upper limit of

vulnerability the TULIP protocol

EUROPACE 2008 10907-913

dc_934_14

119

21 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmus diagnoacutezis teraacutepia

In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk) Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 331-347

22 Csanaacutedi Z Kamrai ritmuszavarok diagnosztikaacuteja eacutes teraacutepiaacuteja implantaacutelhatoacute

cardioverter defibrillaacutetor kezeleacutes In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk)

Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 349-365

23 Makai A Csillik A Csanadi Z Saghy L Forster T Rudas L Orthostaticus tachycardia

szokatlan esete Unusual case of orthostatic tachycardia

ORVOSI HETILAP 2007 14877-80

24 Csanadi Z Hegedus Z Csanady M Images in cardiology Twiddlers syndrome in a

patient with an implantable-cardioverter defibrillator

HEART 2006 92826

25 Dobran IJ Csanadi Z Unexpected consequences of right atrium isthmus ablation in

a patient after surgical closure of an atrial septal defect

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2006 17216-218

26 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Paacutelinkaacutes A Anastasakis A Csanaacutedi Z Priori SG

Schwartz PJ Forster T Az első KCNQ1-geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa hosszuacute QT-

szindroacutemaacutes magyar betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2006 3611-16

27 Starek Z Zaoral L Leinveber P Haman L Csanadi Z Herman D Can we cure atrial

flutter with radiofrequency ablation in an hour

VNITRNIacute LEacuteKARSTVIacute 2006 52132-136

28 Csanadi Z Foldesi C Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW

syndrome

dc_934_14

120

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2005 28429-431

29 Makai A Tahin T Simor T Csanadi Z Rudas L Posturalis tachycardia szindroacutema

ORVOSI HETILAP 2005 146515-520

30 Boacutedi N Csanaacutedi Z Csanaacutedy M Hegedűs Z Rudas L Zoumlllei Eacute bdquoTwiddlers-

szindroacutemardquo implantaacutebilis cardioverter defibrillaacutetor-beuumllteteacutes utaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34201-204

31 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacutetertes ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2004 pp 61-68

1 Kardioloacutegia

32 Fazekas T Csanaacutedi Z Pitvarlebegeacutes (pitvarlibegeacutes flattern)

In Fazekas Tamaacutes Csanaacutedi Zoltaacuten A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai

bizonyiacuteteacutekok 358 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 pp 44-59

33 Fazekas T Csanaacutedi Z A pitvarlebegeacutes koacutertana eacutes klinikuma

ORVOSI HETILAP 2004 145155-165

34 Fazekas T Csanaacutedi Z A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai bizonyiacuteteacutekok

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 358 p

35 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Saacuteghy L Pap R Csanaacutedi Z Priori S G Schwartz P J

Forster T Az elsocirc hosszuacute QT-szindroacutemaacutet okozoacute geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa magyar

betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34184-188

dc_934_14

121

36 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute gyoacutegyszeres kezeleacutese Drug

therapy of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441199-1206

37 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarifibrillaacutecioacute patogenezise eacutes klinikai

jelentőseacutege Pathogenesis and clinical significance of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 144155-163

38 Toumlroumlk Zs Csanaacutedi Z Saacuteghy L Csanaacutedy M Idiopathiaacutes bal kamrai tachycardia

kezeleacutese raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2002 32233-237

39 Csanaacutedi Z Makai A Rudas L Csanaacutedy M Intraveacutenaacutes esmolol eacutes adenosine

hateacutekonysaacutega paroxysmalis supraventricularis tachycardiaacutek acut ellaacutetaacutesaacuteban

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2000 29(Suppl 3)12

40 Csanaacutedi Z Toumlroumlk T Foumlldesi Cs Csanaacutedy M Differential diagnosis of paroxysmal

supraventricular tachycardias by administration of adenosine during sinus

rhythm

PROGRESS IN BIOMEDICAL RESEARCH 1999 3353-355

41 Csanaacutedi Z A klinikai tachyarrhythmiaacutek radioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Fazekas T Papp JGy Tenczer J (szerk)

Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia eacutes aritmoloacutegia 674 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 1999 pp 546-583

42 Csanaacutedi Z Jaacuteruleacutekos koumltegek raacutedioacutefrekvenciaacutelis ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Polgaacuter P Tenczer J Merkely B (szerk) Ritmuszavarok 390 p

Ritmusos Sziacuteveacutert Alapiacutetvaacuteny 1998 pp 209-219

43 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute antiaritmiaacutes kezeleacuteseacutenek hazai gyakorlata

belgyoacutegyaacuteszok eacutes kardioloacutegusok koumlreacuteben veacutegzett felmeacutereacutes alapjaacuten

dc_934_14

122

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1998 27106-112

44 Csanadi Z Jones DL Wood GK Klein GJ Comparison of single-biphasic versus

sequential-biphasic shocks on defibrillation threshold in pigs

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1997 201606-1612

45 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai csomoacute reentry tachycardiaacutek kezeleacutese a bdquolassuacute paacutelyardquo

raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutejaacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1997 523-32

46 Csanadi Z Complex arrhythmia substrate in supraventricular tachycardia

Implications for radiofrequency ablation

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1996 19496-497

47 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai jaacuteruleacutekos koumltegek kezeleacutese radiofrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

ORVOSI HETILAP 1996 1372621-2628

48 Csanadi Z Yee R Thakur RK Klein GJ Significance of cycle length alternation

during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 1995 75626-627

49 Csanadi Z Klein GJ Yee R Thakur RK Li H Effect of dual atrioventricular node

pathways on atrioventricular reentrant tachycardia

CIRCULATION 1995 912614-2618

50 Szaacutesz K Horvaacuteth L Csanaacutedi Z Jobb kamrai infarctusos betegek haemodynamikai

parameacutetereinel elemzeacutese a rehabilitaacutecioacute időszakaacuteban

ORVOSI HETILAP 1993 134569-572

51 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Angina pectoris provocable by exercise

and silent myocardial ischemia in the light of results of coronary angiography

dc_934_14

123

Terheleacutessel provokaacutelhatoacute angina pectoris eacutes bdquoneacutemardquo myocardium ischaemia a

coronarographia eredmeacutenyeacutenek tuumlkreacuteben

ORVOSI HETILAP 1991 1321239-1243

52 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Septal Q wave responses to exertion in the

diagnosis of proximal stenosis of the anterior descending coronary artery A

terheleacutesre kialakuloacute septalis Q hullaacutem vaacuteltozaacutesok jelentoumlseacutege a ramus descendens

anterior proximalis stenosisaacutenak felismereacuteseacuteben

ORVOSI HETILAP 1990 1311357-1361

53 Szaacutesz K Csanaacutedi Z Somfay A Horvaacuteth L Eller J The normal right-side

electrocardiogram A normaacutelis jobb mellkasi elektrokardiogram

ORVOSI HETILAP 1990 131291-294

54 Mester J Koacutesa I Csanaacutedi Z Szaacutesz K Csernay L Kardiaacutelis parameacuteterek vaacuteltozaacutesa az

infarktus lezajlaacutesa utaacuten 5 eacutevvel

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1989 18155-162

dc_934_14

124

IX Scientometria

Oumlsszes in extenso folyoacuteiratcikk szaacutema 57 (28 angol 29 magyar)

Elsőszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 17

Utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 24

Koumlnyv 1

Koumlnyvfejezet 23

In extenso koumlzlemeacutenyek oumlsszesiacutetett impakt faktora 756

Első- eacutes utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek impakt faktora 720

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese előtt 128

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese utaacuten 628

Impakt faktor az utolsoacute 10 eacutevben 628

Ideacutezettseacuteg (oumlsszesfuumlggetlen) 220151

Hirsch Index 9

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek szaacutema 22 (13angol 9 magyar)

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek egyuumlttes impakt faktora 31685

dc_934_14

125

X Referenciaacutek

1 Camm AJ Kirchhof P Lip GY et al Guidelines for the management of atrial

fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010 312369-429

2 Lafuente-Lafuente C Mouly S Longas-Tejero MA et al Antiarrhythmics for

maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Cochrane

Database Syst Rev 2007 CD005049

3 Moe GK Abildskov JA Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia

independent of focal discharge Am Heart J 1959 5859-70

4 Ad N The Cox-Maze procedure history results and predictors for failure J

Interv Card Electrophysiol 2007 2065-71

5 Swartz JF Pellersels G Silvers J et al A catheter-based curative approach to

atrial fibrillation in humans (abstract) Circulation 1994 90I-335

6 Csanadi Z Tondo C Della Bella P et al Linear radiofrequency ablation in the

right atrium for paroxysmal atrial fibrillation Initial clinical results from a

prospective multicenter study Pacing Clin Electrophysiol 1999 22581

7 Haiumlssaguerre M Gencel L Fischer B et al Successful catheter ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 1994 121045-1052

8 Haiumlssaguerre M Jaiumls P Shah DC et al Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol

1996 71132-1144

9 Pappone C Rosanio S Oreto G et al Prospects of the treatment of atrial

fibrillation Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia

Recenti Prog Med 2001 92508-512

dc_934_14

126

10 Knight BP Oral H Chugh A et al Effects of operator experience on the outcome

and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation Am J

Cardiol 2003 91673-677

11 Reddy VY Neuzi Pl drsquoAvila A et al Balloon catheter ablation to treat

paroxysmal atrial fibrillation What is the level of pulmonary venous isolation

Heart Rhythm 2008 5353ndash360

12 Malmborg H Lonnerholm S Blomstrom-Lundqvist C Acute and clinical effects

of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic

paroxysmal and persistent atrial fibrillation Europace 2008 101277ndash1280

13 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635ndash1642

14 Wieczorek M Hoeltegen R Brueck M et al Pulmonary vein isolation by duty-

cycled bipolar and unipolar antrum ablation using a novel multielectrode

ablation catheter system first clinical results J Interv Card Electrophyasiol

2010 2723-31

15 Compier MG Leong DP Marsan NA et al Duty-cycled bipolarunipolar

radiofrequency ablation for symptomatic atrial fibrillation induces significant

pulmonary vein narrowing at long-term follow-up Europace 2013 15690-696

16 Nardi S Argenziano L Cappato R et al Ablation of paroxysmal and persistent

atrial fibrillation with multielectrode phased radiofrequency duty-cycled

catheters long-term results from a large cohort of patients J Cardiovasc Med

2013 4879-885

dc_934_14

127

17 Wieczorek M Hoeltgen R Akin E et al Results of short-term and long-term

pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2010

21399-405

18 Mulder AA Wijffels MC Wever EF et al Freedom from paroxysmal atrial

fibrillation after successful pulmonary vein isolation with pulmonary vein

ablation catheter phased radiofrequency energy 2-year follow-up and

predictors of failure Europace 2012 14818-825

19 Scharf C Ng GA Wieczorek M et al European survey on efficacy and safety of

duty-cycled radiofrequency ablation for atrial fibrillation Europace 2012

141700-1707

20 Andrade JG Dubuc M Rivard L et al Efficacy and safety of atrial fibrillation

ablation with phased radiofrequency energy and multielectrode catheters

Heart Rhythm 2012 9289-296

21 Van Belle Y Janse P Theuns D et al One year follow-up after cryoballoon

isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

Europace 2008 101271ndash1276

22 Neumann T Woacutejcik M Berkowitsch A et al Cryoballoon ablation of paroxysmal

atrial fibrillation 5-year outcome after single procedure and predictors of

success Europace 2013 151143-1149

23 Woacutejcik M Berkowitsch A Zaltsberg S et al Cryoballoon Ablation in Young

Patients With Lone Paroxysmal Atrial Fibrillation Rev Esp Cardiol 2014

67558-563

dc_934_14

128

24 Rao JY Chierchia GB de Asmundis C et al Cryoballoon ablation as index

procedure for paroxysmal atrial fibrillation long-term results from a single

center early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014 15194-198

25 Chun KR Fuumlrnkranz A Koumlster I et al Two versus one repeat freeze-thaw

cycle(s) after cryoballoon pulmonary vein isolation the alster extra pilot study

J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23814-819

26 Vogt J Heintze J Gutleben KJ et al Long-term outcomes fter cryoballoon

pulmonary vein isolation results from a prospective study in 605 patients J Am

Coll Cardiol 2013 611707-1712

27 Andrade JG Khairy P Guerra PG et al Efficacy and safety of cryoballoon

ablation for atrial fibrillation a systematic review of published studies Heart

Rhythm 2011 81444-1451

28 Bittner A Moumlnnig G Zellerhoff S et al Randomized study comparing duty-

cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in

pulmonary vein isolation Heart Rhythm 2011 81383-1390

29 Bulava A Haniš J Sitek D et al Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation a randomized comparison betweenmultielectrode catheter and

point-by-point ablation Pacing Clin Electrophysiol 2010 331039-1046

30 Maagh P Butz T Plehn G et al Pulmonary vein isolation in 2012 is it necessary

to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on

rapid and safe therapies A retrospective analysis of different ablation tools Int

J Med Sci 2013 1024-33

31 Mugnai G Chierchia GB de Asmundis C et al Comparison of pulmonary vein

isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal

atrial fibrillation Am J Cardiol 2014 1131509-1513

dc_934_14

129

32 DeVille JB Svinarich JT Dan D et al Comparison of Resource Utilization of

Pulmonary Vein Isolation Cryoablation Versus RF Ablation With Three-

Dimensional Mapping in the Value PVI Study J Invasive Cardiol 2014 26268-

272

33 Calkins H Kuck KH Cappato R et al 2012 HRSEHRAECAS expert consensus

statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation

recommendations for patient selection procedural techniques patient

management and follow-up definitions endpoints and research trial design a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical

Ablation of Atrial Fibrillation Heart Rhythm 2012 9632-696

34 Cappato R Calkins H Chen SA et al Updated worldwide survey on the methods

efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation Circ

Arrhythm Electrophysiol 2010 332-38

35 Van Belle Y Janse P Rivero-Ayerza MJ et al Pulmonary vein isolation using an

occluding cryoballoon for circumferential ablation feasibility complications

and short-term outcome Eur Heart J 2007 282231-2237

36 Chun KR Schmidt B Metzner A et al The lsquosingle big cryoballoonrsquo technique for

acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation a

prospective observational single centre study Eur Heart J 2009 30699-709

37 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635-1642

38 Luik A Merkel M Hoeren D et al Rationale and design of the FreezeAF trial a

randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the

pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated

dc_934_14

130

radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation Am Heart

J 2010 159555-560

39 Kobza R Hindricks G Tanner H et al Late recurrent arrhythmias after ablation

of atrial fibrillation incidence mechanisms and treatment Heart Rhythm

2004 1676-683

40 Wokhlu A Hodge DO Monahan KH et al Long-term outcome of atrial

fibrillation ablationImpact and predictors of very late recurrence J Cardiovasc

Electrophysiol 2010 211071-1078

41 Verma A Kilicaslan F Pisano E et al Response of atrial fibrillation to pulmonary

vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary

vein conduction Circulation 2005 112627-635

42 Anter E Contreras-Valdes FM Shvilkin A et al Acute pulmonary vein

reconnection is a predictor of atrial fibrillation recurrence following pulmonary

vein isolation J Interv Card Electrophysiol 2014 39225-232

43 Calkins H Reynolds MR Spector P et al Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature

reviews and meta-analyses Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 2349-361

44 Kok LC Mangrum JM Haines DE et al Cerebrovascular complication associated

with pulmonary vein ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13764-767

45 Lee G Sparks PB Morton JB et al Low risk of major complications associated

with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation results of 500

consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural

heart disease from a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22163ndash

168

dc_934_14

131

46 Hoyt H Bhonsale A Chilukuri K et al Complications Arising From Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation Temporal Trends and Predictors Heart Rhythm

2011 81869-1874

47 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Dank S et al Cerebrovascular Complications Related to

Atrial Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

Cardiac Electrophysiol Clinics 2014 6111-123

48 Schwarz N Kuniss M Nedelmann M et al Neuropsychological decline after

catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2010 71761-1767

49 Herrera Sikloacutedy C Deneke T Hocini M et al Incidence of asymptomatic

intracranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of

different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study J Am Coll

Cardiol 2011 8681-688

50 Gaita F Leclercq JF Schumacher B et al Incidence of silent cerebral

thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according

to technology used comparison of irrigated radiofrequency multipolar

nonirrigated catheter and cryoballoon J Cardiovasc Electrophysiol 2011

22961-968

51 Neumann T Kuniss M Conradi G et al MEDAFI-Trial (Micro-embolization

during ablation of atrial fibrillation) comparison of pulmonary vein isolation

using cryoballoon technique vs radiofrequency energy Europace 2011 1337-

44

52 Gaita F Caponi D Pianelli M et al Radiofrequency catheter ablation of atrial

fibrillation a cause of silent thromboembolism Magnetic resonance imaging

assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of

atrial fibrillation Circulation 2010 1221667-1673

dc_934_14

132

53 Schrickel JW Lickfett L Lewalter T et al Incidence and predictors of silent

cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial

fibrillation Europace 2010 1252-57

54 Lickfett L Hackenbroch M Lewalter T et al Cerebral diffusion-weighted

magnetic resonance imaging a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial

catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2006 171-7

55 Verma A Debruyne P Nardi S et al Evaluation and reduction of asymptomatic

cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation but high prevalence of

chronic silent infarction results of the evaluation of reduction of asymptomatic

cerebral embolism trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 6835-842

56 Wieczorek M Hoeltgen R Brueck M Does the number of simultaneously

activated electrodes during phased RF multielectrode ablation of atrial

fibrillation influence the incidence of silent cerebral microembolism Heart

Rhythm 2013 10953-959

57 Wieczorek M Lukat M Hoeltgen R et al Investigation into causes of abnormal

cerebral MRI findings following PVAC duty-cycled phased RF ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24121-128

58 Haines DE Stewart MT Dahlberg S et al Microembolism and catheter ablation

I a comparison of irrigated radiofrequency and multielectrode-phased

radiofrequency catheter ablation of pulmonary vein ostia Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 616-22

59 Haines DE Stewart MT Barka ND et al Microembolism and catheter ablation II

effects of cerebral microemboli injection in a canine model Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 623-30

dc_934_14

133

60 Borger MA Peniston CM Weisel RD et al Neuropsychologic impairment after

coronary bypass surgery Effect of gaseous microemboli during perfusionist

interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121743-749

61 Gaunt ME Martin PJ Smith JL et al Clinical relevance of intraoperative

embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid

endarterectomy A prospective study of 100 patients Br J Surg 1994 811435-

1439

62 Kilicaslan F Verma A Saad E et al Transcranial Doppler detection of

microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation implications for

titration of radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17495-

501

63 Sauren LD Van Belle Y De Roy L et al Transcranial measurement of cerebral

microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation Comparison

of three different ablation techniques J Cardiovasc Electrophysiol 2009

201102-1107

64 Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

Medicina koumlnyvkiadoacute Budapest 2007

65 Merkely B Csanaacutedi Z Pacemaker implantaacutelhatoacute cardioverter-defibrillaacutetor eacutes

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 pp 24-29

66 Connolly SJ Gent M Roberts RS et al Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS) (a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against

amiodarone) Circulation 2000 1011297ndash1302

dc_934_14

134

67 CASH investigators Siebels J Cappato R Ruumlppel R et al Preliminary results of

the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Am J Cardiol 1993 72 (suppl

16)109Fndash113F

68 Cappato R Secondary prevention of sudden death the Dutch Study the

Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial the Cardiac Arrest Study

Hamburg and the Canadian Implantable Defibrillator Study Am J Cardiol 1999

8368D-73D

69 Domanski MJ Sakseena S Epstein AE et al Relative effectiveness of the

implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients

with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived

malignant ventricular arrhythmias AVID Investigators Antiarrhythmics Versus

Implantable Defibrillators J Am Coll Cardiol 1999 341090-1095

70 Moss AJ Hall WJ Cannom DS et al Improved survival with an implanted

defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular

arrhythmia N Engl J Med 1996 3351933-1940

71 Moss AJ Zareba W Hall WJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in

patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med

2002 346877-883

72 Buxton AE Lee KL Fisher JD et al A randomized study of the prevention of

sudden death in patients with coronary artery disease N Engl J Med 1999

3411882-1890

73 Bardy GH Lee KL Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-

defibrillator in congestive heart failure N Engl J Med 2005 352225-237

74 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei Cardiologia

Hungarica 2012 421-3

dc_934_14

135

75 Larsen GK Evans J Lambert WE et al Shock burden and increased mortality in

implantable cardioverter-defibrillator patients Heart Rhythm 2011 81881-

1886

76 Poole JE Johnson GW Hellkamp AS et al Prognostic importance of defibrillator

sokks in patients with heart failure N Engl J Med 2008 3591009-1017

77 Glikson M Lipchenca I Viskin S et al Long-term outcome of patients who

received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular

tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15658-664

78 Wilkoff BL Ousdigian KT Sterns LD et al EMPIRIC trial investigators A

comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable

cardioverter-defibrillators Results from the prospective randomized

multicenter EMPIRIC trial J Am Coll Cardiol 2006 48330ndash339

79 Wathen MS DeGroot PJ Sweeney MO et al Prospective randomized multicenter

trial of empirical antitachycardia pacing versus sokks for spontaneous rapid

ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators

pacing fast ventricular tachycardia reduces sokk therapies (PainFREE Rx II) trial

results Circulation 2004 1102591-2596

80 Wilkoff BL Williamson BD Stern RS et al Strategic programming of detection

and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces

sokks in primary prevention patients J Am Coll Cardiol 2008 52541-550

81 Baumlnsch D Castrucci M Boumlcker D et al Ventricular tachycardias above the

initally programmed tachycardia detection interval in patients with implantable

cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 36557-565

dc_934_14

136

82 Spragg DD Berger RD How to avoid inappropriate shocks Heart Rhythm 2008

5762-765

83 Epstein AE DiMarco JP Ellenbogen KA et al ACCAHAHRS 2008 Guidelines

for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities Circulation 2008

1172820-4280

84 Roger VL Weston MA Redfield MM et al Trends in Heart Failure Incidence and

Survival in a Community-Based Population JAMA 2004 292344-350

85 Abraham WT Fisher WG Smith AL et al MIRACLE Study Group Multicenter

InSync Randomized Clinical EvaluationCardiac resynchronization in chronic

heart failure N Engl J Med 2002 3461845-1853

86 Young JB Abraham WT Smith AL et al Multicenter InSync ICD Randomized

Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial InvestigatorsCombined cardiac

resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure the MIRACLE ICD Trial JAMA 2003 2892685-2694

87 Cazeau S Leclercq C Lavergne T et al Multisite Stimulation in

Cardiomyopathies (MUSTIC) Study InvestigatorsEffects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay N Engl J Med 2001 344873-880

88 Bristow MR Saxon LA Boehmer J et al Comparison of Medical Therapy Pacing

and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) InvestigatorsCardiac-

resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in

advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004 3502140-2150

dc_934_14

137

89 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Cardiac Resynchronization-Heart

Failure (CARE-HF) Study Investigators The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2005 3521539-1549

90 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Longer-term effects of cardiac

resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac

REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J

2006 161928-1932

91 Stevenson WG Hernandez AF Carson PE et al Heart Failure Society of America

Guideline Committee Indications for cardiac resynchronization therapy 2011

update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee J Card

Fail 2012 1894-106

92 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is

the mechanism

J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19(10) 1116-1117

93 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the

mechanism

PACE 2010 33(11) 1421-1424

94 Bax JJ Gorcsan J 3rd Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac

resynchronization therapy results of the PROSPECT (Predictors of Response to

Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective J Am Coll Cardiol

2009 531933-1943

95 Birnie DH Tang ASL The problem of non-response to cardiac resynchronization

therapy Curr Opin Cardiol 2006 2120-26

dc_934_14

138

96 Ypenburg C Roes SD Bleeker GB et al Effect of total scar burden on contrast-

enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac

resynchronization therapy Am J Cardiol 2007 99657-660

97 Achilli A Peraldo C Sassara M et al Prediction of response to cardiac

resynchronization therapy the selection of candidates for CRT (SCART) study

Pacing Clin Electrophysiol 2006 29(Suppl 2)S11-19

98 Molhoek SG Bax JJ van Erven L et al Comparison of benefits from cardiac

resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus

idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2004 93860-863

99 Chung ES Leon AR Tavazzi L et al Results of the predictors of response to CRT

(PROSPECT) trial Circulation 2008 1172608-2616

100 Mollema SA Bleeker GB van der Wall EE et al Usefulness of QRS duration to

predict response to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure Am J Cardiol 2007 1001665-1670

101 Ypenburg C van Bommel RJ Delgado V et al Optimal left ventricular lead

position predicts reverse remodelling and survival after cardiac

resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2008 521402-1409

102 DIvernois C Lesage J Blanc P Resynchronization what if the left ventricular

lead cannot reach the lateral or posterolateral wall Pacing Clin Electrophysiol

2008311041-1045

103 Gasparini M Mantica M Galimberti P et al Is the left ventricular lateral wall the

best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy Pacing Clin

Electrophysiol 2003 26162-168

dc_934_14

139

104 Haghjoo M Bonakdar HR Jorat MV et al Effect of right ventricular lead location

on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage

heart failure Europace 2009 11365-363

105 Herczku C Kun C Edes I et al Radiofrequency catheter ablation of premature

ventricular complexes improved left ventricular function in a non-responder to

cardiac resynchronization therapy Europace 2007 9285-288

106 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM et al Development and prospective

validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred

for cardiac transplant evaluation Circulation 1997 952660-2667

107 Rose EA Moskowitz AJ Packer M et al The REMATCH trial rationale design

and end points Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

treatment of Congestive Heart Failure Ann Thorac Surg 1999 67723-730

108 Lund LH Aaronson KD Mancini DM Predicting survival in patients with severe

heart failure on beta-blocker therapy Am J Cardiol 2003 921350-1354

109 Koelling TM Joseph S Aaronson KD Heart failure survival score continues to

predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blocker J

Heart Lung Transplant 2004 231414-1422

110 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al The Seattle Heart Failure Modell

Prediction of survival in heart failure Circulation 2006 1131424-1433

111 Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Giamouzis G et al Utility of the Seattle

Heart Failure Modell in patients with advanced heart failure J Am Coll Cardiol

2009 53334-342

dc_934_14

140

112 May HT Horne BD Levy WC et al Validation of the Seattle Heart Failure Modell

in a community-based heart failure population and enhancement by adding B-

type natriuretic peptide Am J Cardiol 2007 100697-700

113 Nutter AL Tanawuttiwat T Silver MA Evaluation of 6 prognostic modells to

calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart

failure admission Congest Heart Fail 2010 16196-201

114 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010 Cardiologia Hungarica 2011 41156-159

115 Ringelstein EB Droste DW Babikian VL et al Consensus on microembolus

detection by TCD International Consensus Group on Microembolus Detection

Stroke 1998 29725-729

116 Markus HS Punter M Can transcranial Doppler discriminate between solid and

gaseous microemboli Assessment of a dual-frequency transducer system

Stroke 2005 361731-1734

117 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon Cardiologia Hungarica

2011 41315-318

118 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute tranzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől

a betegaacutegyig 556 p Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

119 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation Orvosi Hetilap

2003 1441279-1289

dc_934_14

6

Roumlvidiacuteteacutesek jegyzeacuteke

AAD ndash antiaritmiaacutes gyoacutegyszer

ACT ndash aktivaacutelt alvadaacutesi idő

ATP ndash antitahikardia peacuteszeleacutes

AUC ndash Area Under the Curve (goumlrbe alatti teruumllet)

BK ndash bal kamra

BK EF ndash bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

CB ndash cryoballon kateacuteter

CI ndash confidencia intervallum

CRT ndash cardiac resynchronisation therapy

CRT-D ndash CRT ICD

CRT-P ndash CRT pacemaker

CT ndash computer tomograacutefia

DW MR ndash diffuacutezioacutes maacutegneses rezonancia vizsgaacutelat

EDD ndash end diasztoleacutes aacutetmeacuterő

ESD ndash end szisztoleacutes aacutetmeacuterő

GFR ndash glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta

ICE ndash intracardialis echocardiographia

ICD ndash implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

IEGM ndash intrakardiaacutelis elektrogram

IQR ndash interquartilis range

ISZB ndash iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg

KF ndash kamrafibrillaacutecioacute

KT ndash kamrai tahikardia

KVA ndash K vitamin antagonista

MES ndash mikroemboacutelus szignaacutel

mKT ndash monomorf kamrai tahikardia

msec ndash millisecundum

NYHA ndash New York Heart Association

PF ndash pitvarfibrillaacutecioacute

dc_934_14

7

PM ndash pacemaker

PV ndash pulmonaacutelis veacutena

PVAC ndash Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter

PVI ndash pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute

RF ndash raacutedioacutefrekvenciaacutes

ROC ndash Receiver Operating Characteristic Curve

SCI ndash silent cerebraacutelis iszkeacutemia

SCL ndash silent cerebraacutelis leacutezioacute

SHFM ndash Seattle Heart Failure Model

SR ndash sinus ritmus

SzE ndash sziacuteveleacutegtelenseacuteg

TCD ndash Transcranialis Doppler

WHO ndash World Health Organization

dc_934_14

8

I Bevezeteacutes

I1 A kateacuteterablaacutecioacute lehetőseacutegei pitvarfibrillaacutecioacuteban

I11 A pitvarfibrillaacutecioacute jelentőseacutege kezeleacutesi strateacutegiaacutei

A pitvarfibrillaacutecioacute (PF) gyakorisaacutegaacutet a teljes neacutepesseacuteg 1-2-aacutera becsuumllik ami

Euroacutepaacuteban koumlruumllbeluumll 5 millioacute hazaacutenkban 100-200 ezer beteget jelent A betegseacuteg

prevalenciaacuteja eacuteletkor fuumlggő miacuteg 40-50 eacuteves korban mindoumlssze lt05 80 eacuteves korban maacuter az

5-15-ot is eleacuteri Reacuteszben az eloumlregedő lakossaacuteg reacuteszben a PF incidencia noumlvekedeacutese miatt a

jelenlegi prevalencia akaacuter keacutetszeres haacuteromszoros noumlvekedeacuteseacutet prognosztizaacuteljaacutek az

elkoumlvetkező eacutevtizedekben A PF haacuteromszorosaacutera noumlveli a sziacuteveleacutegtelenseacuteg (SzE) oumltszoumlroumlseacutere

az iszkeacutemiaacutes stroke kockaacutezataacutet raacuteadaacutesul a hospitalizaacutecioacutes igeacuteny eacutes munkakeacutepesseacuteg elveszteacutese

reacuteveacuten egyre nagyobb anyagi terhet roacute az egeacuteszseacuteguumlgyi ellaacutetoacuterendszerekre (1)

A PF kezeleacuteseacutenek haacuterom fő szempontja a sinus ritmus (SR) megőrzeacutese a

kamrafrekvencia- kontroll eacutes a tromboemboacutelia megelőzeacutese Az első keacutet teraacutepiaacutes ceacutel eleacutereacuteseacutehez

antiaritmiaacutes gyoacutegyszerek (AAD=Antiarrhythmic drug) eacutes transzkateacuteteres lehetőseacutegek aacutellnak

rendelkezeacutesuumlnkre A tromboemboacutelia profilaxist a hagyomaacutenyos K vitamin antagonistaacutek (KVA)

mellett megjelent uacutej antikoagulaacutensok (rivaroxaban dabigatran apixaban) tehetik egyre

biztonsaacutegosabbaacute a betegek szaacutemaacutera egyre keacutenyelmesebbeacute A SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute

farmakoteraacutepia azonban nem megfelelő hateacutekonysaacuteguacute a betegek kevesebb mint 50-aacuteban

sikeres a SR 1 eacuteves megtartaacutesa azokban a gyoacutegyszeres vizsgaacutelatokban amelyekben az

utaacutenkoumlveteacutes tuumlnetvezeacuterelt volt baacutermilyen klinikailag bdquoneacutemardquo PF detektaacutelaacutesaacutera iraacutenyuloacute

aritmia monitorozaacutesi strateacutegia alkalmazaacutesa neacutelkuumll (2) Raacuteadaacutesul az AAD-k hasznaacutelata sem

kockaacutezatmentes a nem kieleacutegiacutető hateacutekonysaacutegon kiacutevuumll neacutemelyik szerneacutel szeacuteles melleacutekhataacutes

profillal eacutes proaritmiaacutes hataacutessal is szaacutemolni kell ami tovaacutebb szűkiacuteti a klinikai

alkalmazhatoacutesaacutegot A ritmuskontroll mai napig leghateacutekonyabb gyoacutegyszeres lehetőseacutege az

amiodaron peacuteldaacuteul melleacutekhataacutesai miatt 1-2 eacutevneacutel hosszabb taacutevuacute alkalmazaacutest a betegek

toumlbbseacutegeacuteben nem tesz lehetőveacute A fentiekben reacuteszletezett okok az elmuacutelt 20 eacutevben arra

oumlsztoumlnoumlzteacutek a sziacutevritmuszavarok intervencionaacutelis kezeleacuteseacutevel foglalkozoacute

sziacutevelektrofizioloacutegusokat hogy a PF bdquogyoacutegyiacutetaacutesaacuterardquo a SR tartoacutes fennmaradaacutesaacutet biztosiacutetoacute non-

farmakoloacutegiai moacutedszereket dolgozzanak ki

dc_934_14

9

I12 A ritmuskontroll transzkateacuteteres technikaacutei

A PF kezeleacuteseacutere iraacutenyuloacute nem gyoacutegyszeres technikaacutekat a ritmuszavar

mechanizmusaacuteroacutel alkotott elkeacutepzeleacutesekre alapozva tervezteacutek A Moe neveacutehez fűződő

bdquomultiple wavelet theoryrdquo (3) a pitvarokban egyidejűleg zajloacute toumlbb reentry forgaacutest teacutetelezett

fel a PF fenntartoacute mechanizmusakeacutent eacutes az ehhez szuumlkseacuteges egybefuumlggő kritikus pitvari

izomtoumlmeg fontossaacutegaacutet hangsuacutelyozta amely az egyszerre toumlbb ingeruumlleti koumlrforgaacutes tartoacutes

fennaacutellaacutesaacutet fizikailag lehetőveacute teszi Erre az elmeacuteletre alapozta James Cox amerikai sziacutevsebeacutesz

a neveacutehez fűződő toumlbb moacutedosiacutetaacuteson aacutetesett uacuten labirintus (maze)-műteacutetet amelynek soraacuten

mindkeacutet pitvarban veacutegzett hosszanti metszeacutesekkel a pitvarok bdquofelparcellaacutezaacutesaacutevalrdquo proacutebaacuteltaacutek

csoumlkkenteni a PF fennaacutellaacutesaacutet biztosiacutetoacute elektromosan oumlsszefuumlggő pitvari izomtoumlmeget(4)

Ennek a nyitott sziacutevműteacutethez kapcsoloacutedoacute eljaacuteraacutesnak a kateacuteteres adaptaacutecioacutejaacuteval is

proacutebaacutelkoztak (56) de reacuteszben technikai neheacutezseacuteguumlk eacutes a gyakori szoumlvődmeacutenyek reacuteszben a

csaloacutedaacutest keltő hosszabb taacutevuacute eredmeacutenyek miatt ezek a kezdemeacutenyezeacutesek nem talaacuteltak

koumlvetőkre

Az aacutettoumlreacutest az 1990-es eacutevek koumlzepeacuten Haissaguerre eacutes munkataacutersainak felismereacutese

hozta meg amivel igazoltaacutek hogy a tuumldőveacutenaacutekba (pulmonary vein=PV) bdquobekuacuteszoacuterdquo pitvari

izomcsiacutekoknak meghataacuterozoacute szerepuumlk van a PF beindiacutetaacutesaacuteban bizonyos esetekben

fenntartaacutesaacuteban Ennek a koumlruumlliacutert anatoacutemiailag joacutel definiaacutelhatoacute teruumlletnek a percutan

transzkateacuteteres kezeleacutese maacuter sokkal reaacutelisabban kivitelezhető feladatnak tűnt a PV-k

elektromos izolaacutelaacutesaacuteval (pulmonary vein isolation=PVI) a ritmuszavart kivaacuteltoacute bdquotrigger

mechanizmusokrdquo elszigetelhetők a bal pitvar toumlbbi reacuteszeacutetől iacutegy eseacutely nyiacutelik a SR tartoacutes

fenntartaacutesaacutera (78) A kezdeti biztatoacute eredmeacutenyek hataacutesaacutera a moacutedszer gyorsan terjedt

napjainkban eacutevente toumlbb tiacutezezer kateacuteteres ablaacutecioacutet veacutegeznek eacutevente a Foumlld toumlbb szaacutez

centrumaacuteban A kuumlloumlnboumlző inteacutezetekben veacutegzett PF ablaacutecioacutek jelentősen elteacuterhetnek a

beavatkozaacuteshoz hasznaacutelt eszkoumlzoumlket eacutes az alkalmazott strateacutegiaacutet illetően Abban azonban

szeacuteleskoumlrű konszenzus van hogy valamennyi PV teljes elektromos izolaacutelaacutesa a minimaacutelisan

eleacuterendő veacutegpont a beavatkozaacutes soraacuten amit az operatőroumlk egy reacutesze lineaacuteris (roof line

mitraacutelis isthmus line jobb pitvari vonalak) vagy bizonyos tiacutepusuacute elektrogramok feltalaacutelaacutesi

helyeacuten veacutegzett pontszerű leacutezioacutek kialakiacutetaacutesaacuteval egeacutesziacutet ki elsősorban perzisztaacuteloacute vagy long-

standing perzisztaacuteloacute PF eseteacuten A PV elektromos izolaacutelaacutesaacutet a szaacutejadeacutekban regisztraacutelt PV

dc_934_14

10

potenciaacutelok teljes eltűneacutese igazolja a beavatkozaacutes utaacuten ami a beleacutepeacutesi (entrance) blokk

koumlvetkezmeacutenye (a bal pitvar felől az ingeruumllet nem keacutepes bejutni eacutes elektromosan aktivaacutelni a

PV-ban leacutevő miokardiumot) Ezt SR-ban vagy folyamatos sinus coronarius ingerleacutes mellett

lehet egyeacutertelműen megaacutellapiacutetani (1aacutebra) zajloacute PF alatt nem mindig

A PVI-nak kezdetben kizaacuteroacutelagos eszkoumlzei a raacutedioacutefrekvenciaacutes (RF) energiaacutet hasznaacuteloacute

fokaacutelis ablaacutecioacutes kateacuteterek voltak melyekkel a tuumldőveacutenaacutekat bdquopontroacutel pontrardquo keriacutetetteacutek koumlrbe

3-4 mm aacutetmeacuterőjű ablaacutecioacutes leacutezioacutekkal Ennek a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes technikaacutenak a koumlnnyiacuteteacutese eacutes

pontosabbaacute teacutetele ceacuteljaacuteboacutel vezetteacutek be a 3 dimenzioacutes navigaacutecioacutes eacutes teacuterkeacutepező rendszereket (2

aacutebra) amelyek lehetőveacute teszik a bal pitvar eacutes a beoumlmlő tuumldőveacutenaacutek anatoacutemiai rekonstrukcioacutejaacutet

a kateacuteter veacutegelektroacutedaacutejaacutenak valoacutes idejű megjeleniacuteteacuteseacutet eacutes az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutet (9)

A pontszerű leacutezioacutekboacutel oumlsszefuumlggő eacutes a pitvar fal teljes vastagsaacutegaacutera kiterjedő transmuraacutelis

ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesa azonban meacuteg a nagy tapasztalattal rendelkező operatőroumlk

szaacutemaacutera is kihiacutevaacutest jelent A beavatkozaacutesok időigeacutenyesek az eredmeacutenyesseacuteg eacutes a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa erősen operaacutetor-fuumlggő jelentős kuumlloumlnbseacutegeket mutat a

centrumok koumlzoumltt (10)

1 aacutebra A pulmonaacutelis veacutena (PV) elektromos izolaacutelaacutesaacutenak igazolaacutesa a veacutena szaacutejadeacutekban koraacutebban regisztraacutelt PV potenciaacutelok teljes eltűneacutese

Felső panel PV potenciaacutelok (csillag) laacutethatoacutek folyamatos sinus coronarius ingerleacutes alatt a stimulus artefaktumot (S) eacutes a lokaacutelis pitvari elektrogramot (A) koumlvetően

Alsoacute panel Ablaacutecioacute utaacuten a stimulus artefaktumot eacutes pitvari elektrogramot nem koumlveti PV potenciaacutel

I V1 EKG elvezeteacutesek PV1-PV5 Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter 1-5 elektroacutedjain roumlgziacutetett elektrogramok CS1-CS5 A sinus coronariusba vezetettdiagnosztikus kateacuteter elektroacutedaacutein roumlgziacutetett elektrogramok

S

S

A

A

dc_934_14

11

Az emliacutetett neheacutezseacutegek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere a gyorsabban roumlvidebb tanulaacutesi idővel

elsajaacutetiacutethatoacute eacutes szeacuteles koumlrben reprodukaacutelhatoacute hateacutekonysaacuteguacute PVI ceacuteljaacuteboacutel fejlesztetteacutek ki az

egyszerűsiacutetett bdquosingle-shotrdquo ablaacutecioacutes technikaacutekat (11-14) A koncepcioacute leacutenyege hogy az

ablaacutecioacutes eszkoumlz egyszeri poziacutecionaacutelaacutesaacuteval a veacutena szaacutejadeacutekban koumlrkoumlroumls a szaacutejadeacutek egeacuteszeacutet de

legalaacutebb is nagyobb reacuteszeacutet eacuterintő szoumlveti seacuteruumlleacutes (leacutezioacute) eacuterhető el Ennek koumlszoumlnhetően a PV

akaacuter egyetlen vagy kisszaacutemuacute energiakoumlzleacutessel izolaacutelhatoacute Ezek a moacutedszerek reacuteszben ballon-

alapuacuteak eacutes a RF aacuteramtoacutel elteacuterő energiaacutet hasznaacutelnak Ilyen a leacutezer ballon eacutes a fagyasztaacuteson

alapuloacute cryoballon (CB) kateacuteter (3aacutebra) utoacutebbi a jelenleg legelterjedtebb single-shot ablaacutecioacutes

eszkoumlz A CB nemcsak egyszerűbb de jelen tudaacutesunk szerint a fagyasztaacutes sokkal inkaacutebb

bdquoszoumlvetbaraacutetrdquo leacutezioacutet is eredmeacutenyez mint a RF bdquoeacutegeteacutesrdquo kisebb a trombus keacutepződeacutes a szoumlveti

ruptura eacutes emiatt a suacutelyos szoumlvődmeacutenyek rizikoacuteja

3 aacutebra Felfuacutejt CB a tuumldőveacutena szaacutejadeacutekban

2 aacutebra A bal pitvar eacutes a tuumldőveacutenaacutek elektoranatoacutemiai teacuterkeacutepező rendszerrel megjeleniacutetett 3 dimenzioacutes rekonstrukcioacuteja sziacutev CT felveacutetel alapjaacuten (bal oldal) az ablaacutecioacutes pontok megjeloumlleacuteseacutevel (piros pontok jobb oldal)

dc_934_14

12

RF energiaacutet de annak moacutedosiacutetott bdquofaacutezisosrdquo (phased-RF) formaacutejaacutet alkalmazzaacutek az

ugyancsak single-shot Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC Pulmonary Vein Ablation

catheter 4 aacutebra) eseteacuteben

4 aacutebra Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteter (PVAC) A 10 poacutelusuacute bdquoover the wirerdquo kateacuteter a jobb oldali keacutepen humaacuten cadaverben keacuteszuumllt felveacutetelen a bal felső pulmonaacutelis veacutena szaacutejadeacutekban

A koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektroacutedaacutekon keresztuumll akaacuter egyszeri alkalmazaacutes soraacuten teljes

vagy koumlzel teljes izolaacutecioacute eacuterhető el A RF energia leadaacutesa ebben az esetben nem folyamatos az

energiakoumlzleacutest szuumlnet faacutezisok szakiacutetjaacutek meg ami alatt az elektroacutedaacutekat a veacuter lehűti iacutegy azok

nem melegednek tuacutel A koumlzelmuacuteltban keruumllt klinikai hasznaacutelatba egy szinteacuten koumlrkoumlroumls RF

aacuteramot hasznaacuteloacute de irrigaacutelt azaz hűtoumltt fejű ablaacutecioacutes kateacuteter az nMARQ (5aacutebra) Enneacutel a

rendszerneacutel az RF leadaacutes folyamatos ezeacutert a tuacutelmelegedeacutes elkeruumlleacuteseacutere az elektroacutedaacutekat az

ablaacutecioacutek alatt infuacutezioacutes oldat keringeteacuteseacutevel hűtik A rendszer maacuter emliacutetett előnye hogy a

kateacuteter poziacutecioacuteja valoacutes időben (real-time) megjeleniacutethető a 3D elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer keacutepernyőjeacuten a bal pitvari anatoacutemiaacuteval egyuumltt a RF alkalmazaacutesok helyeit a rendszer

piros pontokkal megjeloumlli

Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei szerint az emliacutetett single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el Hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyesseacuteguumlkről viszonylag keveacutes adat jelent meg A faacutezisos RF technikaacuteval egy neacutemet

munkacsoport a betegek 68-aacuteban eacutert el 12 hoacutenapos aritmiamentesseacuteget (15) Nardi eacutes

5 aacutebra Multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacutes kateacuteter (nMARQ) a CARTO 3 dimenzioacutes teacuterkeacutepező rendszer keacutepernyőjeacuten

dc_934_14

13

munkataacutersai 22 plusmn 5 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 685-os PF-mentesseacutegről szaacutemoltak be (16)

miacuteg Wieczorek eacutes munkataacutersai 12 hoacutenap utaacuten betegeik 79-aacuteban talaacuteltak tartoacutesan SR-t (17)

Enneacutel szereacutenyebb hateacutekonysaacutegroacutel egy eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel 55 -os miacuteg keacutet eacutev utaacuten 49-os

eredmeacutenyről szaacutemolt be Boersma eacutes Mulder (18) Scharf 20 euroacutepai centrum tapasztalatait

magaacuteba foglaloacute regisztere alapjaacuten aacutetlagosan 23plusmn1 eacutevet koumlvetően a paroxysmalisan

pitvarfibrillaacuteloacute betegekben 82 a perzisztens PF-ban pedig 70 volt a sikeraraacuteny (19)

Hasonloacuteak az eredmeacutenyek Andrade metaanaliacuteziseacuteben is (20) Az emliacutetettekhez hasonloacute

hateacutekonysaacutegroacutel szaacutemoltak be a CB-nal veacutegzett ablaacutecioacutek eseteacuteben is Van Belle eacutes munkataacutersai

1 beavatkozaacutes eacutes 225plusmn137 nap utaacuten AAD szedeacutese neacutelkuumll a betegek 49-aacuteban eacutertek el PF-

mentesseacuteget ismeacutetelt beavatkozaacutessal ezt az araacutenyt 59-ra sikeruumllt noumlvelni (21) Neumann eacutes

taacutersai 5 eacuteves utaacutenkoumlveteacutessel a betegek 53-aacuteban eacutertek el aritmiamentesseacuteget (22) miacuteg

szinteacuten 60 hoacutenap utaacuten egy lengyel munkacsoport 77-os sikeraraacutenyroacutel szaacutemolt be (23)

Brugada eacutes mtsai (24) AAD neacutelkuumlli egyszeri beavatkozaacutes utaacuten aacutetlagosan 366plusmn4 hoacutenappal

575 Chun munkacsoportja 384 (213plusmn638) nap utaacuten 48 sikeraraacutenyt koumlzoumllt (25) Egy 605

beteget magaacuteban foglaloacute koumlzel 3 eacuteves retrospektiacutev analiacutezis tanulsaacutegai alapjaacuten 1 beavatkozaacutes

utaacuten a betegek 616-a maradt PF-mentes ismeacutetelt beavatkozaacutes neacutelkuumll A sikeraraacuteny 1 2

vagy akaacuter 3 beavatkozaacutessal (CB-nal vagy RF kateacuteterrel) maacuter 749 762 illetve 769 volt

(26) Oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelatok eredmeacutenyei azt igazoltaacutek hogy a single-shot ablaacutecioacutes

moacutedszerek a konvencionaacutelis fokaacutelis RF ablaacutecioacutehoz hasonloacute hateacutekonysaacuteguacuteak de a műteacutet

roumlvidebb idő alatt eacutes roumlvidebb roumlntgen sugaacuteridővel veacutegezhető el (26-32)

Baacuter a PVI lassan 15 eacuteves muacuteltra tekint vissza tovaacutebbra is a legnagyobb probleacutema hogy

az elektromos izolaacutelaacutes a jelenleg ismert baacutermely technika hasznaacutelataacuteval is sokszor időleges a

vezeteacutes a betegek nem kis haacutenyadaacuteban visszateacuter A tartoacutes aritmiamentesseacuteg eleacutereacuteseacutehez

ismeacutetelt beavatkozaacutesra van szuumlkseacuteg a betegek 15-65-aacuteban (33-39) melynek soraacuten a

koraacutebban izolaacutelt veacutenaacutek valamelyikeacuteben az elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese rekonnekcioacute

igazolhatoacute (40-42) A megismeacutetelt beavatkozaacutes soraacuten ezeknek a teruumlleteknek a

transzkateacuteteres reizolaacutelaacutesa biztosiacutethatja a tartoacutes aritmia kontrollt Fokaacutelis ablaacutecioacutek utaacuten a

visszateacutert elektromos vezeteacutes megszuumlnteteacuteseacutere aacuteltalaacutenos gyakorlat a megismeacutetelt fokaacutelis

ablaacutecioacute Egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacuteval veacutegzett PVI-t koumlvető aritmia rekurrancia eseteacuten is

sok helyen a fokaacutelis bdquoredordquo ablaacutecioacute a gyakorlat azonban az ebben helyzetben vaacutelasztandoacute

optimaacutelis kateacutetertechnikaacuteroacutel keveacutes adat aacutell rendelkezeacutesre

dc_934_14

14

I13 Manifeszt eacutes klinikailag neacutema agyi iszkeacutemia pitvafibrillaacutecioacute transzkateacuteteres

ablaacutecioacuteja utaacuten

A PF transzkateacuteteres kezeleacuteseacutenek egyik legrettegettebb szoumlvődmeacutenye a klinkailag

manifeszt strokeTIA Az ablaacutecioacutes eljaacuteraacutes soraacuten a bal pitvari endothelium a PV szaacutejadeacutekok

koumlruumll nagy teruumlleten seacuteruumll az energia-leadaacutes koumlvetkezmeacutenyekeacutent olyan betegeken akikneacutel a

tromboemboacuteliaacutes kockaacutezat sziacutevritmuszavarukboacutel eredően egyeacutebkeacutent is magasabb az

egeacuteszseacutegesekhez keacutepest A transzszeptaacutelis kateacuteterezeacutes a bal pitvarba vezetett eszkoumlzoumlk reacuteveacuten

coagulum szoumlvetteacutermeleacutek levegő keruumllhet a sziszteacutemaacutes keringeacutesbe ami szinteacuten a cerebraacutelis

embolizaacutecioacute forraacutesa lehet

Egy 6936 betegen alapuloacute metaanaliacutezis 2009-ban a stroke illetve TIA incidenciaacutejaacutet 03

illetve 02-nak iacuterta le (43) Egy maacutesik 2010-ben megjelent aacutetfogoacute felmeacutereacutes szerint a PF

transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten kialakuloacute szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt a stroke incidenciaacuteja 028 a

TIA-eacute pedig 066 (34) Kuumlloumlnboumlzoacute centrumok koumlzleacutese alapjaacuten a manifeszt klinikai cerebraacutelis

esemeacuteny előfordulaacutesa az 5 (44) eacutes a 0 koumlzoumltt szoacuter (45) Baacuter a tanulaacutesi goumlrbeacutevel

paacuterhuzamosan a PF globaacutelis szoumlvődmeacutenyaraacutenya is csoumlkken a stroke illetve TIA incidenciaacutera

nem felteacutetlenuumll eacuterveacutenyes ez az oumlsszefuumlggeacutes egy nagy eacuteszak-amerikai centrumban 10 eacuteves

perioacutedus alatt az oumlsszes szoumlvődmeacuteny 111-roacutel 16-ra csoumlkkent aacutem ekoumlzben a stroke eacutes TIA

incidenciaacuteja vaacuteltozatlan maradt (46) Aacuteltalaacutenossaacutegban azonban elmondhatoacute hogy a PF ablaacutecioacute

bevezeteacutese oacuteta eltelt maacutesfeacutel eacutevtizedben a beavatkozaacutesok cerebrovasculaacuteris kockaacutezata

elsősorban a periproceduraacutelis antikoagulaacutelaacutesi protocol vaacuteltozaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően

folyamatosan csoumlkken (47) Egyre toumlbb centrumban veacutegzik a beavatkozaacutest megszakiacutetaacutes

neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett a beavatkozaacutes soraacuten erőteljes iv heparinizaacutelaacutessal (legalaacutebb 300

sec feletti ACT ceacuteleacuterteacutek) ami a legutoacutebbi ajaacutenlaacutesokban is megfogalmazoacutedott (33)

A manifeszt cerebraacutelis embolizaacutecioacute előfordulaacutesaacutenak emliacutetett csoumlkkeneacutese mellett

aggasztoacute jelenseacuteg a koumlzelmuacuteltban felismert klinikailag neacutema cerebraacutelis iszkeacutemia (Silent

Cerebral Ischemia=SCI) gyakori előfordulaacutesa Elsőkeacutent Schwartz (48) szaacutemolt be arroacutel hogy

PF ablaacutecioacutet koumlvető 48 oacuteraacuten beluumll elveacutegzett diffuacutezioacutes MR (DW-MR Diffusion-Weighted

Magnetic Resonance) vizsgaacutelattal a betegek egy reacuteszeacuteben uacutej az ablaacutecioacute előtt veacutegzett

vizsgaacutelattal meacuteg nem laacutethatoacute aacuteltalaacuteban 10 mm-neacutel kisebb toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra

dc_934_14

15

lokalizaacuteloacutedoacute iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek mutathatoacutek ki amelyek semmilyen tuumlnetet vagy neuroloacutegiai

vizsgaacutelattal kimutathatoacute elteacutereacutest nem okoznak (6 aacutebra) Keacutesőbbi vizsgaacutelatok ezt a jelenseacuteget a

betegek 5-40-aacuteban iacutertaacutek le (49-54) eacutes az is egyeacutertelműveacute vaacutelt hogy a gyakorisaacuteg oumlsszefuumlgg

az alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval Baacuter a SCI jelentőseacutege egyeacutertelműen tovaacutebbra sem

tisztaacutezott nem zaacuterhatoacute ki hogy a neacutema agyi infarktusok a posztoperatiacutev kognitiacutev funkcioacute

romlaacutesaacutehoz is vezethetnek

6 aacutebra Klinikailag manifeszt stroke (a) eacutes neacutema agyi iszkeacutemia (b) diffuacutezioacute suacutelyozott MR felveacutetelen akut eacutes kroacutenikus faacutezisban A neacutema agyi leacutezioacutek a stroke okozta kaacuterosodaacuteshoz viszonyiacutetva kisebbek (lt10mm) toumlbbnyire a feheacuter aacutellomaacutenyra lokalizaacuteloacutedoacute elvaacuteltozaacutesok melyek neacutehaacuteny heacutet utaacuten meacuteretuumlkben csoumlkkennek vagy eltűnnek

A koraacutebban koumlzoumllt vizsgaacutelatok alapjaacuten a faacutezisos RF beavatkozaacutesokat koumlvetően

leacutenyegesen nagyobb szaacutemban alakult DW-MR elteacutereacutes mint a CB vagy irrigaacutelt RF ablaacutecioacutek utaacuten

(4950) Uacutejabb eredmeacutenyek azonban jelentős csoumlkkeneacutest mutatnak a neacutema agyi leacutezioacutek

(SCLSilent Cerebral Lesion) incidenciaacutejaacuteban a PVAC technika mellett elsősorban a meacuteg

erőteljesebb antikoagulaacutecioacutenak eacutes neacutehaacuteny proceduacuteraacutelis moacutedosiacutetaacutesnak koumlszoumlnhetően(55-57)

Utoacutebbiakat preklinikai vizsgaacutelatokra alapoztaacutek (5859) amelyek kimutattaacutek hogy RF

energiakoumlzleacutes alatt a PVAC legdistalisabb (1-es) eacutes legproximaacutelisabb (10-es) elektroacutedaacuteja

koumlzoumltti aacutetfedeacutes eacutes az ebből adoacutedoacute magas energiasűrűseacuteg lehet a legfontosabb mechanizmus az

agyi mikroembolizaacutecioacute haacutettereacuteben Szinteacuten kimutattaacutek hogy ha a kateacutetert fizioloacutegiaacutes

soacuteoldatban keacutesziacutetik elő a bal pitvarban elhelyezett (transseptaacutelis sheath) huumlvelybe toumlrteacutenő

bevezeteacuteshez akkor elkeruumllhető hogy aproacute leacutegbuboreacutekok jussanak a keringeacutesbe Az

emliacutetetteken kiacutevuumll fontos moacutedosiacutetaacutesokat hajtottak veacutegre az energiakoumlzleacutest biztosiacutetoacute GENius

RF generaacutetor (Medtronic Carlsbad Ca USA) szoftveres vezeacuterleacuteseacuteben is az energialeadaacutes eacutes

hőmeacuterseacuteklet optimaacutelis szabaacutelyozaacutesa eacuterdekeacuteben

A koumlzelmuacutelt koumlzlemeacutenyei alapjaacuten ugyan a DW-MR-t a neacutema agyi leacutezioacutek kimutataacutesaacutenak

bdquogold-standardrdquo vizsgaacutelatakeacutent tartjaacutek szaacutemon a moacutedszer nem szolgaacuteltat adatot az

dc_934_14

16

embolizaacutecioacute keletkezeacutesi mechanizmusaacuteroacutel milyen termeacuteszetű emboacutelusok a beavatkozaacutes

melyik szakaszaacuteban keletkeznek kialakulaacutesuk az ablaacutecioacute alatti energiakoumlzleacutes milyen biofizikai

parameacutetereivel hozhatoacute oumlsszefuumlggeacutesbe Ezzel szemben az a cerebri mediaban megjelenő

mikroemboacutelus szignaacutelok (MES microembolic Signal) Transcraniaacutelis Dopplerrel (TCD) toumlrteacutenő

detektaacutelaacutesa alkalmas a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute valoacutes idejű (bdquoreal-timerdquo) megiacuteteacuteleacuteseacutere a

PF transzkateacuteteres kezeleacutese soraacuten (60 61) Kilicaslan eacutes munkataacutersai voltak az elsők akik

TCD monitorozaacutest hasznaacuteltak PF ablaacutecioacutek alatt eacutes ők mutattaacutek ki hogy irrigaacutelt RF hasznaacutelata

soraacuten mindig keletkeznek mikroemboacutelusok raacuteadaacutesul sokkal nagyobb szaacutemban mint amit

aacuteltalaacuteban egy sziacutevműteacutet kapcsaacuten detektaacutelnak (62) Azt is igazoltaacutek hogy a MES- szaacutem

oumlsszefuumlgg a beavatkozaacuteshoz koumlthető stroke esemeacutenyekkel Az emliacutetett munkacsoport a TCD

mellett intracardiaacutelis ultrahang (ICE=intracardiac echocardiography) segiacutetseacutegeacutevel

szemikvantitatiacutev skaacutela alapjaacuten eacuterteacutekelte a bal pitvarban keletkező buboreacutekok mennyiseacutegeacutet

amely korrelaacutelt a TCD-vel regisztraacutelt MES-szaacutemmal Egy maacutesik vizsgaacutelatban a holland Sauren

eacutes munkacsoportja haacuterom ablaacutecioacutes eszkoumlzt hasonliacutetott oumlssze a TCD-rel intraproceduacuteraacutelisan

keletkező MES-szaacutemok alapjaacuten a fokaacutelis RF az irrigaacutelt RF illetve a CB kateacutetert Eredmeacutenyeik

alapjaacuten a mikroemboacutelus keacutepződeacutes meacuterteacuteke fuumlgg az alkalmazott kateacuteteres technikaacutetoacutel a harom

koumlzuumll a CB bizonyult a legbiztonsaacutegosabbnak (63)

I2 Implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

I21 Technikai aspektusok

Az Implantaacutelhatoacute Cardioverter Defibrillaacutetor (ICD) teraacutepia oumltlete a 60-es eacutevek veacutegeacuten

fogalmazoacutedott meg Michael Mirowski izraeli kardioloacutegusban Az elgondolaacutes eacutes a keacutesőbbi

sikeres fejleszteacutes alapjaacutet a bradiaritmiaacutek pacemaker kezeleacuteseacutenek ekkor maacuter eacutevtizedes

gyakorlata tovaacutebbaacute a klinikumban szinteacuten rendszeresen alkalmazott defibrillaacutecioacute eacutes

kardioverzioacute teremtetteacutek meg Az eacuteletet veszeacutelyeztető kamrai tahikardiaacutek (KTk) eacutes a hirtelen

sziacutevhalaacutel (HSzH) gyakori előfordulaacutesaacutenak koumlszoumlnhetően a szakma szkepticizmusa eacutes a kezdeti

kudarcok elleneacutere sikeruumllt az ipar eacuterdeklődeacuteseacutet eacutes taacutemogataacutesaacutet fenntartani a fejleszteacutes toumlbb

mint egy eacutevtizede alatt amiacuteg az első humaacuten alkalmazaacutesra sor keruumllt (1980 Johns Hopkins

Hospital Baltimore USA) A technikai fejleszteacutesek ezt koumlvetően is folytatoacutedtak aminek

koumlszoumlnhetően a mai eszkoumlzoumlk meacuterete a beeacutepiacutetett diagnosztikus eacutes teraacutepiaacutes funkcioacutek alig

dc_934_14

17

emleacutekeztetnek az első prototiacutepusra Ekoumlzben aacutetalakult az implantaacutecioacutes technika az eredetileg

thoracotomia uacutetjaacuten az epicardiumra varrt foltelektroacutedaacutek helyeacutet aacutetvetteacutek a transzveacutenaacutesan

bevezethető defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutek a leacutenyegesen kisebb generaacutetor maacuter nem a hasfalba

hanem a clavicula alatt kialakiacutetott subcutaacuten zsebbe helyezhető (7 aacutebra) az altataacutesban veacutegzett

sebeacuteszi beavatkozaacutesboacutel a pacemaker implantaacutecioacutehoz hasonloacutean helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

elektrofizioloacutes-kardioloacutegusok aacuteltal veacutegzett kis műteacutet lett (64 65)

Az ICD-k feleacutepiacuteteacutesuumlket tekintve hat fő reacuteszből aacutellnak akkumulaacutetor (liacutetium-ezuumlst-

vanaacutedium) az erősiacutető elektronika egyen-aacuteramuacute transzformaacutetor keacutet kondenzaacutetor eacutes

telemetria tekercs Az ICD-k meacutereteacutet elsősorban a telep eacutes a kondenzaacutetorok nagysaacutega

hataacuterozza meg A kamraacutek intrinsic aktivitaacutesaacutet bipolaacuteris elektroacutedaacutekon keresztuumll eacuterzeacutekeli a

beeacuterkező jelek előszoumlr az erősiacutetőbe futnak be majd a logikai egyseacutegbe keruumllnek itt toumlrteacutenik a

feldolgozaacutes ami alapjaacuten az ICD bdquoeldoumlntirdquo hogy normaacutel sziacutevritmus vagy ritmuszavar aacutell fenn

szuumlkseacuteg van-e valamilyen beavatkozaacutesra Az aritmia detekcioacute a ciklushossz alapjaacuten toumlrteacutenik

eszerint a jelenlegi keacuteszuumlleacutekekben normaacutelis KT gyors KT (fast VT) eacutes kamrafibrillaacutecioacute (KF)

tartomaacutenyok programozhatoacutek Az egyes tartomaacutenyokhoz kuumlloumln-kuumlloumln teraacutepiaacutek rendelhetők

Az aritmia analiacutezis soraacuten a ciklushossz mellett az uacutejabb keacuteszuumlleacutekek ugyancsak figyelembe

veszik hogy mennyire vaacuteltozeacutekony vagy stabil a ciklushossz a frekvencia-emelkedeacutes hirtelen

vagy fokozatosan koumlvetkezett be keacutetuumlregű eszkoumlzoumlk a pitvari elektroacutedaacuteroacutel eacuterkező jeleket is

eacuterteacutekelik Ezek a szempontok noumlvelik az aritmia detekcioacute specificitaacutesaacutet eacutes biztosabbaacute teszik az

elkuumlloumlniacuteteacutest a szupraventrikulaacuteris aritmiaacutektoacutel amelyek leggyaakrabban PF vagy akaacuter sinus

tahikardia lehetnek kuumlloumlnoumlsen fiatal fizikailag aktiacutev betegeken A teacuteves diagnoacutezison alapuloacute

7 aacutebra Keacutetuumlregű ICD generaacutetor (bal oldal) eacutes egyuumlregű ICD rendszer (jobb oldal) roumlntgenkeacutepe A keacutek nyilak koumlzoumltt a jobb kamracsuacutecsban elhelyezett defibrillaacutecioacutes elektroacuteda sokk tekercse laacutethatoacute A defibrillaacutecioacutes sokk hullaacutem a tekercstől a generaacutetorhaacutez feleacute halad (piros nyiacutel)

dc_934_14

18

indokolatlan bdquofalsrdquo ICD teraacutepia rontja a betegek eacuteletminőseacutegeacutet csoumlkkenti az implantaacutelt eszkoumlz

eacutelettartamaacutet

Az ICD-k a kamrai ritmuszavarok megszuumlnteteacuteseacutere alapvetően keacutetfeacutelekeacuteppen keacutepesek

antitahikardia ingerleacutes (ATP) vagy elektromos sokk leadaacutesaacuteval Az ATP aacuteltalaacuteban 6-10 uumlteacutesből

aacutelloacute kamrai ingerleacutesi szekvenciaacutet jelent melynek ciklushosszaacutet a defibrillaacutetor automatikusan

hataacuterozza meg a detektaacutelt KT ciklushosszaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben annaacutel mindig valamivel

roumlvidebb ciklushosszat (magasabb ingerleacutesi frekvenciaacutet) alkalmaz Ez az overdrive ingerleacutes a

KT reentry koumlreacutet szakiacutetja meg az ATP-t koumlvetően a ritmuszavar megszűnik lehetőseacuteget adva

a normaacutel sziacutevuumltem feleacuteledeacuteseacutere Az ATP szaacutemos parameacutetere programozhatoacute tovaacutebbaacute az is

hogy egy adott ciklushossz tartomaacuteny eseteacuten haacuteny ATP proacutebaacutelkozaacutes toumlrteacutenjen illetve azt

sikertelenseacuteg eseteacuten koumlvesse-e sokkteraacutepia (egymaacutesra eacutepuumllő tiered therapy 8 aacutebra) A

defibrillaacutecioacutes sokk leadaacutesakor a bifaacutezisos egyenaacuteram a jobb kamraacuteban elhelyezett

defibrillaacutecioacutes elektroacuteda veacutegeacuten talaacutelhatoacute 6-8 cm-es sokk tekercs (aktiacutev polus) eacutes a generaacutetor

(indifferens) koumlzoumltt aacuteramlik (7aacutebra) a hateacutekony defibrillaacutelaacuteshoz fontos hogy a sokk hullaacutem a

kamrai septum mineacutel nagyobb reacuteszeacutet eacuterje A leadott energia aacutelliacutethatoacute aacuteltalaacuteban KT

tartomaacutenyban kisebb 3-4 J KF eseteacuten nagyobb (20-34 J) eacuterteacutek preferaacutelt

A teraacutepia programozaacutesa soraacuten fontos szempont hogy az ATP faacutejdalmatlan sokszor a

beteg eacuteszresem veszi vagy csak roumlvid palpitaacutecioacutet eacuterez ezzel szemben a sokk leadaacutes mindig

faacutejdalmas A KF-t kizaacuteroacutelag a sokk keacutepes megszuumlntetni azonban a KT tartomaacutenyokban

elsőkeacutent mindig ATP-t ceacutelszerű beaacutelliacutetani Aacuteltalaacuteban a KT-k 80-90 aacutet keacutepes az ATP szuumlntetni

Előfordul hogy az overdrive ingerleacutes nem szuumlnteti meg a KT-t hanem ellenkezőleg

felgyorsiacutetja akaacuter kamra-fibrillaacutecioacuteba degeneraacutelja ezekben az esetekben a sokk leadaacutesa

elkeruumllhetetlen (8 aacutebra)

dc_934_14

19

Az ICD-k műkoumldeacutesuumlk eacutes a detektaacutelt ritmuszavarok szaacutemos adataacutet keacutepesek a

memoacuteriaacutejukban roumlgziacuteteni iacutegy azok keacutesőbb telemetriaacutesan lekeacuterdezhetők Az egyes epizoacutedok

kapcsaacuten roumlgziacutetik a ritmuszavarok legfontosabb parameacutetereit beleeacutertve az intracardiaacutelis

(bipolaacuteris eacutesvagy unipolaacuteris) elektrogramokat az alkalmazott teraacutepiaacutek tiacutepusaacutet szaacutemaacutet eacutes

azok eredmeacutenyesseacutegeacutet Ezek az adatok fontosak a teraacutepiaacutes beaacutelliacutetaacutesok hateacutekonysaacutegaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacutehez a programozaacutesi beaacutelliacutetaacutesok szuumlkseacuteg eseteacuten ezek figyelembe veacuteteleacutevel

moacutedosiacutethatoacutek

I22 Randomizaacutelt kontrollaacutelt vizsgaacutelatok ICD implantaacutecioacute utaacuten

Az első humaacuten ICD implantaacutecioacutet koumlvetően eacutevekig csak a hirtelen sziacutevhalaacutelt (akaacuter

toumlbbszoumlroumlsen is) tuacuteleacutelt betegek reacuteszesuumllhettek a teraacutepiaacuteban Az 1990-es eacutevek nagy

randomizaacutelt vizsgaacutelatai (AVID CIDS CASH) is szekunder prevencioacutes indikaacutecioacuteban

hasonliacutetottaacutek oumlssze az ICD versus a gyoacutegyszeres teraacutepia (toumlbbnyire amiodaron) hataacutesaacutet a

tuacuteleacuteleacutesre (66-68) Az eredmeacutenyek bizonyiacutetottaacutek hogy az ICD szekunder prevencioacutes

indikaacutecioacuteban keacutepes az oumlsszhalaacutelozaacutes csoumlkkenteacuteseacutere a hagyomaacutenyos gyoacutegyszeres kezeleacutessel

baacuter az AVID vizsgaacutelat utoacutelagos elemzeacutese soraacuten az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok mortalitaacutes

csoumlkkentő hataacutesaacutet csak a csoumlkkent (lt35) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacutejuacute betegek koumlreacuteben

8 aacutebra Bal oldal gyors (200 msec)KT amit az első 7 J sokk akceleraacutel a KF-t a maacutesodik 20 J energiaacutejuacute sokk szuumlnteti meg Jobb feluumll KT (300 msec) amit az első ATP sikeresen szuumlntet az SR visszaaacutell

dc_934_14

20

tudtaacutek kimutatni (69) Az ezt koumlvető primer prevencioacutes indikaacutecioacutes vizsgaacutelatok a MADIT

MADIT-II MUST SCD-HeFT a csoumlkkent bal kamra funkcioacutejuacute betegek eseteacuteben mind

ischaemiaacutes mind nem ischaemiaacutes etioloacutegia eseteacuten igazoltaacutek az implantaacutelhatoacute defibrillaacutetorok

mortalitaacutest csoumlkkentő hataacutesaacutet az optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutessel oumlsszehasonliacutetva (70-74)

I23 ICD kezeleacutes tartoacutes monomorf KT utaacuten

Koraacutebbi kutataacutesokboacutel ismert hogy amennyiben az ICD tartoacutes monomorf KT-t

koumlvetően keruumll beuumllteteacutesre az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten gyakrabban jelentkeznek ICD teraacutepiaacutet

igeacutenylő malignus kamrai ritmuszavarok mint primer prevencioacutes indikaacutecioacute illetve mint KF-t

vagy polimorf KT-t koumlvető implantaacutecioacute eseteacuten (75) Az ICD-k jelenlegi programozaacutesi

gyakorlataacutet meghataacuterozoacute klinikai vizsgaacutelatokba (76-82) bevaacutelogataacutesra keruumllt betegek csak

kisebb haacutenyadaacuteban volt monomorf KT az index aritmia (az ICD implantaacutecioacutejaacutet indokloacute tartoacutes

kamrai ritmuszavar) Ennek megfelelően keveacutes evidencia aacutell rendelkezeacutesuumlnkre az ICD-k

antitahikardia parameacutetereinek programozaacutesaacutet illetően ebben a betegcsoportban eacutes a jelenleg

eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelvek sem adnak uacutetmutataacutest (83) Evidenciaacutekat neacutelkuumlloumlző de

aacuteltalaacutenosan elterjedt gyakorlat hogy a spontaacuten jelentkező legalacsonyabb frekvenciaacutejuacute KT

ciklushosszaacutet alapul veacuteve egy 30-60 msec-os biztonsaacutegi zoacutena beaacutelliacutetaacutesaacuteval toumlrteacutenik a

detekcioacutes kuumlszoumlb meghataacuterozaacutesa Azonban ennek a gyakorlatnak a leacutetjogosultsaacutegaacutet eddig nem

vizsgaacuteltaacutek sőt arra sincs adat hogy a spontaacuten jelentkező KT ciklushossza hogyan viszonyul az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedokeacutehoz illetve a betegek monomorf KT epizoacutedjai

milyen fokuacute vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak hosszuacute taacutevuacute utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

I3 Sziacuteveleacutegtelenseacuteg eacutes reszinkronizaacutecioacutes teraacutepia

I31 Technikai aspektusok

A SzE incidenciaacuteja eacutes prevalenciaacuteja is folyamatosan noumlvekszik a gazdasaacutegilag fejlett

orszaacutegokban a lakossaacuteg 1-2 -a szenved ebben a betegseacutegben de 70 eacuteves kor foumlloumltt a

gyakorisaacuteg meghaladja a 10 -ot Az etioloacutegia vaacuteltozatos a csoumlkkent balkamra ejekcioacutes

frakcioacuteval (LV EF= Left Ventricular Ejection Fraction) jaacuteroacute esetek 23-aacutenak haacutettereacuteben

dc_934_14

21

iszkeacutemiaacutes sziacutevbetegseacuteg aacutell A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres eacutes eszkoumlzoumls teraacutepia elleneacutere

a prognoacutezis tovaacutebbra is kedvezőtlen (84) az 5 eacuteves tuacuteleacuteleacutes aacutetlagosan 50 koumlruumlli A reacutegoacuteta

ismert csoumlkkent B EF-val jaacuteroacute forma mellett egyre toumlbbet tudunk meg a sziacuteveleacutegtlenseacuteg maacutesik

BK EF csoumlkkeneacutessel nem jaacuteroacute formaacutejaacuteroacutel a diasztoleacutes sziacuteveleacutegtelenseacutegről

A bizonyiacuteteacutekokon alapuloacute gyoacutegyszeres kezeleacutes mellett a 90-es eacutevek maacutesodik feleacutetől

kezdődően a sziacuteveleacutegtelenseacuteg kezeleacutesi lehetőseacutegei uacutej hateacutekony eszkoumlzzel a CRT-val bővuumlltek

Ez a sziacutevelektrofizioloacutegusok aacuteltal kifejlesztett eacutes veacutegzett moacutedszer a kamrai elektromos

aktivaacutecioacute befolyaacutesolaacutesa reacuteveacuten igyekszik javiacutetani oumlsszehangoltabbaacute tenni a kontraktilitaacutesi

zavarral kűzdő sziacutev mechanikai műkoumldeacuteseacutet Alkalmazaacutesa olyan SZE betegen joumln szoacuteba akikneacutel

a csoumlkkent (35 alatti) BK EF mellett a 12 elvezeteacuteses ekg-n bal Tawara szaacuterblokk laacutethatoacute

(85-90) Az implantaacutecioacute kriteacuteriuma kezdetben a 120 msec-ot meghaladoacute QRS időtartam volt

uacutejabb adatok szerint 150 msec-ot meghaladoacute QRS eseteacuten nagyobb klinikai javulaacutes vaacuterhatoacute A

kezdetben New York Heart Asscociation (NYHA) III-IV funkcionaacutelis osztaacutely mellett uacutejabban II-

es staacutediumuacute betegek is bekeruumlltek az indikaacutecioacutes koumlrbe (91) A CRT speciaacutelis indikaacutecioacutejaacutet

jelentheti a konvencionaacutelis bradikardia miatti pacemaker teraacutepia is amennyiben a jobb

kamrai ingerleacutes mellett balkamra diszfunkcioacute alakul ki Fontos tehaacutet toumlrekedni a jobb kamrai

ingerleacutes minimalizaacutelaacutesaacutera (92)

Baacuter napjainkra a CRT kifejezeacutes hasznaacutelata terjedt el az elsőkeacutent javasolt

biventrikulaacuteris pacemaker elnevezeacutes iacuterja le pontosan a teraacutepia leacutenyegeacutet a keacutet helyen veacutegzett

kamrai stimulaacutelaacutest a standard jobb kamracsuacutecsi poziacutecioacute mellett a bal kamra lateraacutelis

poszterolateraacutelis felsziacuteneacutere keruumll a maacutesodik kamrai elektroacuteda ezaacuteltak lehetőveacute vaacutelik a kamra

szimultaacuten vagy koumlzel egyidejű ingeleacutese (9 aacutebra) A szeacuteles bal szaacuterblokkos betegek

toumlbbseacutegeacuteben ugyanis a bal kamra (BK) kontrakcioacute aszinkron amit a lateraacutelis poszterolateraacutelis

reacutegioacutenak a septumhoz keacutepest keacutesleltetett aktivaacutecioacuteja okoz A mesterseacuteges ingerleacutessel

korrigaacutelt bdquoreszinkronizaacuteltrdquo kamraműkoumldeacutes javiacutetja az ejekcioacute hateacutekonysaacutegaacutet azaacuteltal hogy a veacuter

nem az egymaacutest koumlvetően kontrahaacuteloacutedoacute BK reacuteszek koumlzoumltt aacuteramlik hanem az oumlsszehangoltabb

kontrakcioacutenak koumlszoumlnhetően a kifolyoacute traktus eacutes az aorta feleacute Az elektroacuteda rendszernek

ugyancsak reacutesze a jobb pitvari eacuterzeacutekelő-ingerlő elektroacuteda ami SR eseteacuten biztosiacutetja a pitvar-

kamrai műkoumldeacutes szinkronitaacutesaacutet A generaacutetor lehet biventrikulaacuteris pacemaker vagy

biventrikulaacuteris ICD utoacutebbi a hemodinamika javiacutetaacutesa mellett az ebben a beteg populaacutecioacuteban

mindig emelkedett kamrai aritmia rizikoacute szempontjaacuteboacutel kiacutenaacutel toumlbblet veacutedelmet A 3

dc_934_14

22

elektroacutedaacutes rendszer beuumllteteacutese eacutes programozaacutesa a programozaacutesi probleacutemaacutek elhaacuteriacutetaacutesa

nagyobb gyakorlatot igeacutenyel (93)

9 aacutebra Bivemtricularis ingerleacutes seacutemaacuteja (bal) eacutes a 3 elektroacutedaacutes rendszer roumlntgen keacutepe (jobb oldal)

A BiV eszkoumlzoumlk implantaacutecioacutejaacutet a hagyomaacutenyos pacemakerekhez hasonloacutean veacutegezzuumlk A

generaacutetort aacuteltalaacuteban a bal kulcscsont alatt keacutepzett bőr alatti tasakban (pacemaker zseb)

helyezzuumlk el az elektroacutedaacutekat a v cephalica sebeacuteszi preparaacutelaacutesa vagy a v subclavia punkcioacuteja

uacutetjaacuten juttatjuk a sziacutevbe A bal kamrai ingerlő elektroacutedaacutet a jobb pitvarba oumlmlő sinus

coronariusban annak lehetőleg a lateraacutelis vagy posterolateraacutelis bal kamrai teruumlletre vezető

aacutegaacuteban helyezzuumlk el Előfordul hogy a sinus coronarius aacutegrrendszer anatoacutemiaacuteja nem teszi

lehetőveacute a bal kamrai elektroacuteda elhelyezeacuteseacutet ilyen esetekben az elektroacuteda sebeacuteszi

thoracotomia uacutetjaacuten epicardiaacutelisan roumlgziacutethető A rendszer implantaacutecioacuteja utaacuten programozhatoacute a

pitvar-kamrai eacutes a kamrai elektroacutedaacutek koumlzoumltti keacuteslelteteacutes amivel az opitmaacutelis pitvar-kamrai a

kamraacutek koumlzoumltti eacutes a bal kamraacuten beluumlli aktivaacutecioacute időziacuteteacutese optimaacutelizaacutelhatoacute A biventriculaacuteris

ingerleacutes hataacutesaacutera csoumlkken a szisztoleacute ideje ezaacuteltal megnyuacutelik a diasztoleacute ami a diasztoleacutes

funkcioacute javulaacutesaacutet eredmeacutenyezi Maacuter a kezeleacutes megkezdeacuteseacutet koumlvetően akutan javul a

kontraktilitaacutes hosszuacute taacutevon pedig a veacutegdiasztoleacutes veacutegszisztoleacutes teacuterfogatok csoumlkkeneacutese az

ejekcioacutes frakcioacute javulaacutesa eacutes a funkcionaacutelis mitraacutelis regurgitaacutecioacute csoumlkkeneacutese figyelhető meg az

esetek toumlbbseacutegeacuteben A teraacutepia sajaacutetossaacutega hogy a fokozoacutedoacute kontraktilitaacutes nem jaacuter egyuumltt a

myocardium oxigeacutenigeacutenyeacutenek noumlvekedeacuteseacutevel

A CRT hataacutesaacutenak azonnali lemeacutereacuteseacutere megbiacutezhatoacute eszkoumlz nem aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Az

elektromos reszinkronizaacutecioacutet jelzi a QRS complexusok időtartamaacutenak roumlviduumlleacutese (keskenyebb

QRS complexusok) a 12 elvezteacuteses EKG felveacutetelen (10 aacutebra) Az elektromos reszinkronizaacutecioacute

azonban nem jelzi eleacuteg megbiacutezhatoacutean a mechanikus reszinkronizaacutecioacutet eacutes kuumlloumlnoumlsen a hosszuacute

dc_934_14

23

taacutevuacute teraacutepiaacutes vaacutelaszt A mechanikus reszinkronizaacutecioacute megiacuteteacuteleacuteseacutere toumlbb feacutele echocardiograacutefiaacutes

moacutedszert hasznaacutelnak (94) uacutejabban a 3 dimenzioacutes echocardiograacutefiaacutetoacutel vaacuternak

prognosztikailag is relevaacutens informaacutecioacutet (11 aacutebra)

10 aacutebra A 12 elvezeteacuteses ekg keacutepen (bal oldal) szeacuteles bal Tawara szaacuterblock szeacuteles QRS complexusok (időtartam 200 msec) laacutethatoacutek Biv ingerleacutes mellett (jobb oldal) a QRS morfoloacutegia markaacutensan vaacuteltozott a QRS szeacutelesseacuteg jelentősen csoumlkkent (140 msec)

I32 CRT hateacutekonysaacutega a kontrollaacutelt randomizaacutelt vizsgaacutelatok tuumlkreacuteben

A reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes hosszuacute taacutevuacute klinikai hateacutekonysaacutegaacutet szaacutemos nagy klinikai

vizsgaacutelat igazolta Ezekbe a vizsgaacutelatokba a bevaacutelogataacutesi kriteacuteriumok doumlntően a csoumlkkent

(35 alatti) bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute a NYHA III-IV-es klinikai staacutedium eacutes a 120 msec-ot

meghaladoacute QRS szeacutelesseacuteg voltak A kezdeti vizsgaacutelatok (MIRACLE MIRACLE-ICD MUSTIC) a

kezeleacutes eacuteletminőseacutegre funkcionaacutelis veacutegpontokra gyakorolt hataacutesaacutet vizsgaacuteltaacutek keacutesőbb a CARE-

HF eacutes a COMPANION a hospitalizaacutecioacute eacutes a mortalitaacutes kombinaacutelt veacutegpontjaacutenak javulaacutesaacutet is

11 aacutebra 3D echocardiographiaacuteval keacuteszuumllt felveacutetelek mutatjaacutek a kiindulaacutesi (bal) aszinkroacuteniaacutet (narancssaacutergaacuteval a keacutesőn aktivaacuteloacutedott teruumllet) amely a CRT utaacuten megszűnik

dc_934_14

24

igazoltaacutek (85-90) A COMPANION vizsgaacutelatban a betegeket haacuterom csoportba randomizaacuteltaacutek

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris pacemaker eacutes

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes + biventriculaacuteris ICD teraacutepia Az elsődleges veacutegpont

(hospitalizaacutecioacute eacutes mortalitaacutes) alapjaacuten mind a CRT-P mind a CRT-D hateacutekonyabb volt az

optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest emiatt a vizsgaacutelatot idő előtt megszakiacutetottaacutek Az

oumlsszmortalitaacutest oumlnmagaacuteban vizsgaacutelva csak a CRT-D bizonyult szignifikaacutensan hateacutekonyabbnak

a gyoacutegyszeres kezeleacuteshez keacutepest (88) A CARE-HF vizsgaacutelatban a betegeket optimaacutelis

gyoacutegyszeres kezeleacutes + CRT-P eacutes optimaacutelis gyoacutegyszeres kezeleacutes aacutegakba randomizaacuteltaacutek eacutes az

elsődleges veacutegpontban (oumlsszmortalitaacutes eacutes major cardiovasculaacuteris esemeacuteny miatti

hospitalizaacutecioacute kombinaacutelt veacutegpontja) statisztikai javulaacutest meacutertek a CRT-P aacutegban (89) A

vizsgaacutelat folytataacutesaacuteban a CRT-P kedvező hataacutesa hosszuacute taacutevon is megfigyelhető volt illetve

igazoloacutedott hogy a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes oumlnmagaacuteban ICD neacutelkuumll is is keacutepes mind a

hirtelen sziacutevhalaacutel mind az oumlsszmortalitaacutes csoumlkkenteacuteseacutere (90)

Bizonyiacutetott hateacutekonysaacutega elleneacutere a CRT mind a mai napig megoldatlan probleacutemaacuteja

hogy a teraacutepiaacutes vaacutelasz betegre szabottan nem prognosztizaacutelhatoacute hozzaacutevetőleg 30-uk nem

mutat tuumlneti javulaacutest eacutes mintegy 40-uk eseteacuteben nem figyelhető meg strukturaacutelis reverz

remodellaacutecioacute (95) A nem megfelelő hateacutekonysaacuteg ismert prediktora a PF az ischaemiaacutes

cardiomyopathiaacutes etioloacutegia (elsősorban azok akikneacutel egy koraacutebbi infarktus kapcsaacuten a bal

kamra jelenteacutekeny reacutesze elhalt) az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg jelentősen taacutegult

sziacutevuumlregekkel amennyiben előrehaladott jobb sziacutevfeacutel eleacutegtelenseacuteg is fennaacutell (96-99) Toumlbb

vizsgaacutelat utoacutelagos alcsoport analiacutezise arra utal hogy teraacutepiaacutes vaacutelasz elsősorban tiacutepusos bal

Tawara szaacuterblokk eseteacuten vaacuterhatoacute miacuteg jobb Tawara szaacuterblokk eseteacuten ennek a valoacutesziacutenűseacutege

minimaacutelis (99-100) Fontos implantaacutecioacutes technikai szempont az optimaacutelis bal kamrai

elektroacuteda lokalizaacutecioacute a bazaacutelis ingerleacutes egyeacutertelműbben hateacutekonyabb mint a bal kamracsuacutecs

koumlzeleacuteben elhelyezett elektroda (101-104) A teraacutepiaacutes vaacutelasz elmaradaacutesaacutenak haacutettereacuteben az is

aacutellhat hogy a valmilyen ritmuszavar miatt a kamrai ingerleacutes nem keacutepes eacuterveacutenyesuumllni a

teacutenylegesen stimulaacutelt uumlteacutesek araacutenya (Vpace araacuteny) alacsony Ennek leggyakoribb oka az

irregulaacuteris eacutes magas kamrafrekvenciaacuteval jaacuteroacute PF Hasonloacute helyzetet eredmeacutenyezhetnek a

gyakori kamrai extraszisztoleacutek erre a lehetőseacutegre elsőkeacutent munkacsoportunk hiacutevta fel a

figyelmet (105)

dc_934_14

25

I33 Az eacuteletkilaacutetaacutes felmeacutereacutese sziacuteveleacutegtelenseacutegben

A sziacuteveleacutegtelenseacuteg tovaacutebbra is magas mortalitaacutesuacute kroacutenikus betegseacuteg A koacuterlefolyaacutes

esetenkeacutent jelentősen kuumlloumlnboumlzik az eacuteves mortalitaacutes 5-75 koumlzoumltt vaacuteltakozik (106-107)

Ezek az elteacutereacutesek jelentősen megneheziacutetik a kuumlloumlnboumlző gyoacutegyszeres vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek

vagy peacuteldaacuteul a sziacutevtranszplantaacutecioacutes programba veacutetel optimaacutelis egyeacutenre szabott időziacuteteacuteseacutet Az

elmuacutelt eacutevekben szaacutemos kockaacutezatbecslő skaacutelaacutet fejlesztettek ki a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute

eacutelettartamaacutenak előrejelzeacuteseacutere melyek azonban nem terjedtek el szeacuteles koumlrben vagy azeacutert

mert invaziacutev vizsgaacutelatokat igeacutenyeltek vagy az egyes alcsoportokban tapasztalt pontatlansaacuteg

miatt (106-109) A fenti vizsgaacutelatok haacutetraacutenyait sikeruumllt kikuumlszoumlboumllnie a Seattle Heart Failure

Modellnek (SHFM) amelyet a sziacuteveleacutegtelen betegek vaacuterhatoacute tuacuteleacuteleacuteseacutenek becsleacuteseacutere

fejlesztettek ki (110-112) A modelllt a PRAISE 1 sziacuteveleacutegtelen betegeket bevaacutelogatoacute

prospektiacutev vizsgaacutelat betegeinek adataiboacutel eacutes mortalitaacutesi mutatoacuteiboacutel szaacutermaztattaacutek majd 3

szinteacuten prospektiacutev klinikai vizsgaacutelat (ELITE2 VaL-HeFT RENAISSANCE) eacutes 2 sziacuteveleacutegtelenseacuteg

regiszter (UW IN-CHF) adatai alapjaacuten elsődlegesen validaacuteltaacutek Ezeknek a bal kamrai ejekcioacutes

frakcioacutet sziacuteveleacutegtelenseacuteg tuumlneteket eacuteletkort vagy a foumlldrajzi elhelyezkedeacutest tekintve

heterogeacuten betegcsoportoknak a bevonaacutesa biztosiacutetotta hogy a modell valoacuteban szeacuteles koumlrűen

alkalmazhatoacute legyen Mivel a szeacuteles koumlrben vagy eacuteppen ellenkezőleg ritkaacuten hasznaacutelt

gyoacutegyszerek eacutes eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek hataacutesaacutet nem lehetett kalkulaacutelni ezeacutert ezekben az esetekben

az adott teraacutepia hataacutesaacutenak becsleacuteseacutehez a nagy prospektiacutev nemzetkoumlzi vizsgaacutelatokban

megfigyelt rizikoacutecsoumlkkeneacutes meacuterteacutekeacutet vetteacutek alapul Az SHFM hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutet elősegiacuteti hogy

szaacutemolaacutesaacutehoz egyszerű klinikai (eacuteletkor nem NYHA osztaacutely bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

testsuacutely szisztoleacutes veacuternyomaacutes eacuterteacutek a cardiomyopathia etioloacutegiaacuteja QRS szeacutelesseacuteg)

farmakoloacutegiai eszkoumlzoumls eacutes laboratoacuteriumi parameacuteterekre van szuumlkseacuteg A modell a fenti adatok

alapjaacuten egyeacutenre szabottan becsuumlli az 1- 2- eacutes 5-eacuteves tuacuteleacuteleacutest eacutes a vaacuterhatoacute eacutelettartamot

Ezentuacutel egyes gyoacutegyszerek vagy eszkoumlzoumls teraacutepiaacutek egyeacutenre szabott tuacuteleacuteleacutest javiacutetoacute hataacutesa is

becsuumllhető A modell fejlesztői mindehhez egy felhasznaacuteloacutebaraacutet interaktiacutev online feluumlletet

alakiacutetottak ki

Az SHFM-t szaacutemos sziacuteveleacutegtelen szubpopulaacutecioacuten (előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacutegben

szenvedők idősek ICD-s betegek) validaacuteltaacutek melyekben a modell a tuacuteleacuteleacutesre prediktiacutevnek

bizonyult (111-113) azonban CRT-aacuten aacutetesett betegeken ilyen vizsgaacutelatra meacuteg nem keruumllt sor

dc_934_14

26

II A teacutemavaacutelasztaacutes indoklaacutesa ceacutelkitűzeacutesek

A bevezetőben leiacutert egyszerűsiacutetett PVI technikaacutekat 2008 (CB) illetve 2009 (PVAC) oacuteta

alkalmazzuk rendszeresen Inteacutezetuumlnkben A beavatkozaacutesokhoz kapcsoloacutedoacute klinikai

kutataacutesainkkal reacuteszben a PF ablaacutecioacutes moacutedszereknek a hateacutekonysaacutegaacutet eacutes biztonsaacutegossaacutegaacutet

igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumln-kuumlloumln egymaacuteshoz keacutepest valamint egymaacutest kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutesuk eseteacuten Fontosnak tartottuk a beavatkozaacutesi parameacuteterek (beavatkozaacutesi eacutes sugaacuter

idők) mellett annak eacuterteacutekeleacuteseacutet is hogy az operaacutetor tapasztalata gyakorlottsaacutega hogyan hat

ezekre a mutatoacutekra Toumlbb vizsgaacutelatot szenteltuumlnk a PF ablaacutecioacute kapcsaacuten a neacutema cerebraacutelis

embolizaacutecioacute jelenseacutegeacutenek hiszen az elsősorban tuumlnetkontollkeacutent veacutegzett PF ablaacutecioacutek soraacuten a

betegek biztonsaacutega megkeacuterdőjelezhetetlen prioritaacutes Inteacutezetuumlnkben 2010-től rutinszerűen

hasznaacutelunk TCD-t a PF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződő agyi mikroembolusok vizsgaacutelataacutera Ez

teremtette meg annak a lehetőseacutegeacutet hogy oumlsszehasonliacutetsunk kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes

moacutedszereket tovaacutebbaacute technoloacutegiai fejleszteacutesek eacutes metodikai vaacuteltoztataacutesok cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera kifejtett hataacutesaacutet eacuterteacutekeljuumlk

Inteacutezetuumlnkben 10 eacuteve veacutegzuumlnk jelentős szaacutemban elektrofizioloacutegiai eszkoumlz

implantaacutecioacutekat beleeacutertve az ICD-t eacutes a CRT-t (114) Az implantaacutecioacute eacutes a betegek

szisztematikus utaacutenkoumlveteacutese soraacuten roumlgziacutetett eacutes prospektiacutev regiszterben gyűjtoumltt adatok

alkalmat adtak egy olyan beteg kohorsz vizsgaacutelataacutera akik a nagy ICD vizsgaacutelatokban aacuteltalaacuteban

alulreprezentaacuteltak vagy legalaacutebbis specifikusan nem tanulmaacutenyoztak azok a betegek akikneacutel

az ICD beuumllteteacutesre tartoacutes monomorf KT miatt keruumllt sor Ezeken a betegeinken koumlzel 1000

aritmia epizoacutedot sikeruumllt oumlsszegyűjtenuumlnk eacutes ezek elemzeacuteseacutevel kerestuumlnk a klinika gyakorlat

szaacutemaacutera hasznosiacutethatoacute oumlsszefuumlggeacuteseket A CRT eszkoumlz implantaacutecioacuten aacutetesett betegeink klinikai

adat halmaza elegendő statisztikai erőt kiacutenaacutelt a SHFM kockaacutezat becslő pontrendszer

validaacutelaacutesaacutera amiről koraacutebbi adat a CRT szeacuteles koumlrű hasznaacutelata elleneacutere nem aacutellt

rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelataink konkreacutet ceacutelkitűzeacutesei az alaacutebbiak voltak

1 A CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeinek

első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese oumlsszehasonliacutetaacutes a nemzetkoumlzi irodalomban fellelhető

adatokkal

dc_934_14

27

2 A faacutezisos RF energiaacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese maacutes centrumok eredmeacutenyeacutenek

tuumlkreacuteben

3 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesaacutenak felmeacutereacutese a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute

taacutevuacute eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

4 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacutetereinek roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

5 A hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelata CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes utaacuten

6 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

transcraniaacutelis Dopplerrel eacutes intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval a MES-szaacutemok

oumlsszehasonliacutetaacutesa a PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacutejaacutenak

a MES-ok jellegeacutenek vizsgaacutelata a TCD-rel regisztraacutelt MES-szaacutemok eacutes az ICE-val

detektaacutelt buboreacutekkeacutepződeacutes eacuterteacutekeleacutese

7 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesainak felmeacutereacutese oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

8 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacuteterei eacutes az energiakoumlzleacutesek alatt

detektaacutelt mikroembolizaacutecioacute koumlzoumltti kapcsolat eacuterteacutekeleacutese

9 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesaacutenak megiacuteteacuteleacutese faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

10 Az aritmia profil vizsgaacutelata azokban az ICD implantaacutelt betegeinkben akikneacutel az

eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja tartoacutes monomorf KT volt kuumlloumlnoumls tekintettel a keacutesőbbi

KT epizoacutedok ciklushosszaacutenak eacutes morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak megiacuteteacuteleacuteseacutere

11 A fenti betegcsoportban az antitahikardia ingerleacutes hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak

vizsgaacutelata eacutes oumlsszefuumlggeacutese a ritmuszavar vaacuteltozeacutekonysaacutegaacuteval

12 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata reszinkronizaacutecioacutes

kezeleacutesen aacutetesett betegeink koumlreacuteben Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek oumlsszehasonliacutetaacutesa

a CRT-s betegek egyes alcsoportjaiban biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris

ICD-vel eacutelő betegek koumlreacuteben illetve klasszikus eacutes nem klasszikus indikaacutecioacute alapjaacuten

toumlrteacutent implantaacutecioacute eseteacuten

dc_934_14

28

13 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek potenciaacutelis javiacutetaacutesa egyes a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacuteterek bevonaacutesaacuteval (vesefunkcioacute diabetes mellitus bal kamrai

veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai elektroacuteda

poziacutecioacuteja)

dc_934_14

29

III Moacutedszerek

III1 Pitvarfibrillaacutecioacute kateacuteterablaacutecioacutes kezeleacuteseacutevel kapcsolatos vizsgaacutelatok

III11 Betegek

A vizsgaacutelatokba koraacutebban legalaacutebb egy AAD-re refrakter paroxizmaacutelis vagy perzisztens

pitvarfibrillaacuteloacute betegeket vaacutelogattunk be

Kizaacuteraacutesi kriteacuteriumok voltak az alaacutebbiak

hosszuacute ideje perzisztaacuteloacute PF

hyper- eacutes hypothyreosis

valvulaacuteris PF

NYHA IIvagy III funkcionaacutelis staacutediumuacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg

40-naacutel alacsonyabb bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (BKEF)

50 mm-t meghaladoacute bal pitvari haraacutent aacutetmeacuterő

bal pitvari trombus

dokumentaacutelt arteria carotis stenosis

koraacutebbi stroke TIA

sziacutevműteacutet instabil angina vagy haacuterom hoacutenapon beluumll lezajlott myocardialis

infarctus

suacutelyos kroacutenikus obstruktiacutev tuumldőbetegseacuteg

ismert veacuterzeacuteses betegseacuteg

oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepia ellenjavallata

terhesseacuteg

A fent reacuteszletezett aacuteltalaacutenos eacuterveacutenyű bevaacutelasztaacutesi kriteacuteriumokon tuacutelmenően a

betegbevaacutelasztaacutesnak a jelen dolgozatot megalapozoacute egyes reacuteszvizsgaacutelatokban tovaacutebbi

speciaacutelis csak az adott vizsgaacutelatra jellemző koumlvetelmeacutenyei is voltak az alaacutebbiak szerint

A CB-nal eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes roumlvid

taacutevuacute eredmeacutenyeinek első magyarorszaacutegi eacuterteacutekeleacutese kapcsaacuten (Eredmeacutenyek

IV11 eacutes IV12) az 1 eacutevneacutel reacutegebben fennaacutelloacute (long-standing persistent) PF

dc_934_14

30

nem volt kizaacuteroacute ok baacuter ilyen betegek mindoumlssze a vizsgaacutelati kohorsz toumlredeacutekeacutet

keacutepezteacutek

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutenek vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV13) az

első 132 olyan beteg adatait eacuterteacutekeltuumlk akiken első beavatkozaacuteskeacutent veacutegeztuumlnk

PVI-t faacutezisos RF ablaacutecioacuteval tehaacutet a megismeacutetelt bdquoredordquo PF ablaacutecioacute kizaacuteroacute ok volt

A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacutek hateacutekonysaacutegaacutenak oumlsszehasonliacutetaacutesakor

(Eredmeacutenyek IV14) a beavatkozaacutes előtt minden esetben sziacutev CT vizsgaacutelatot

veacutegeztuumlnk Azokat a betegek akiket a CT vizsgaacutelat alapjaacuten mind a CB mind a

faacutezisos RF ablaacutecioacutera alkalmasnak tartottunk veacuteletlenszerűen soroltuk az egyik

vagy a maacutesik ablaacutecioacutes csoportba Ezzel szemben azokat akikneacutel a CT eredmeacuteny

alapjaacuten a CB ablaacutecioacute technikailag probleacutemaacutesnak iacutegeacuterkezett randomizaacutelaacutes neacutelkuumll

a faacutezisos RF ablaacutecioacutera iraacutenyiacutetottuk A CT felveacuteteleken a CB ablaacutecioacute vaacuterhatoacute

technikai neheacutezseacutegeacutet előrejelző kriteacuteriumnak az alaacutebbiakat tartottuk koumlzoumls PV

szaacutejadeacutek 28 mm-neacutel nagyobb aacutetmeacuterőjű vagy ovaacutelis PV szaacutejadeacutek szaacutem feletti (4-

neacutel toumlbb) PV

A CB utaacuten faacutezisos RF ablaacutecioacuteval megismeacutetelt PVI hateacutekonysaacutegaacutet (Eredmeacutenyek

IV15) olyan betegeken eacuterteacutekeltuumlk akikneacutel a koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten legalaacutebb 3

hoacutenap eltelteacutevel a klinikai aritmia visszateacutereacuteseacutet sikeruumllt dokumentaacutelni eacutes

akiken emiatt faacutezisos RF ablaacutecioacuteval ismeacutetelt beavatkozaacutest veacutegeztuumlnk

III12 Beteg előkeacutesziacuteteacutes ablaacutecioacute előtt

A betegek 1-2 nappal a beavatkozaacutes előtt keruumlltek felveacutetelre Azon betegek eseteacuteben

akik koraacutebban oraacutelis antikoagulaacutens teraacutepiaacuteban reacuteszesuumlltek a gyoacutegyszert a beavatkozaacutes előtt is

folytattuk eacutes az ablaacutecioacutet teraacutepiaacutes INR eacuterteacutek mellett veacutegeztuumlk el (INR2-3) Azoknaacutel akik

koraacutebban nem szedtek K vitamin antagonistaacutet LMWH kezeleacutest kezdtuumlnk a testtoumlmegnek

megfelelő doacutezisban napi keacutetszeri adagolaacutessal Az utolsoacute LMWH doacutezist 12 oacuteraacuteval a

beavatkozaacutes előtt kaptaacutek meg a betegek Minden esetben transoesophagealis ultrahang

dc_934_14

31

vizsgaacutelatot veacutegeztuumlnk a beavatkozaacutest megelőző 24 oacuteraacuteban az intracardialis trombus

kizaacuteraacutesaacutera

Az oraacutelis anticoagulaacutelaacutes fent leiacutert strateacutegiaacutejaacutet a PVI beavatkozaacutesok első eacuteveiben

koumlvettuumlk a keacutesőbbiekben azonban a bdquobridgingrdquo moacutedszert teljes egeacuteszeacuteben felvaacuteltotta a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA kezeleacutes teraacutepiaacutes (2-3) koumlzoumltti INR eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere amit a

beavatkozaacutes reggeleacuten veacutegzett laboratoacuteriumi vizsgaacutelat megerősiacutetett Minden esetben

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA teraacutepia mellett veacutegeztuumlk az alaacutebbi vizsgaacutelatokat (Eredmeacutenyek IV22

IV23 IV24)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes

cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes

multipolaacuteris irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

III13 Sziacutevkateacuteterezeacutes transseptaacutelis punkcioacute

A kateacuteteres beavatkozaacutesra 12 oacuteraacutes eacutehezeacutes utaacuten keruumllt sor helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben

(lidocain 1) melyet iv faacutejdalom-csillapiacutetoacute eacutes szedato-hipnotikum (nubainmidazolam)

szuumlkseacuteg szerinti adagolaacutesaacuteval egeacutesziacutetettuumlnk ki A femoraacutelis veacutenaacuten keresztuumll multipolaacuteris

elektroacutedkateacutetereket helyeztuumlnk a sinus coronariusba eacutes a jobb kamraacuteba ICE vezeacuterleacutes mellett

veacutegeztuumlk el a transseptalis szuacuteraacutest majd egy 12F aacutetmeacuterőjű hajliacutethatoacute hosszuacute sheathet

(FlexCath Medtronic CryoCath LP Kirkland Quebec Canada) vezettuumlnk a bal pitvarba A

transseptalis sheath folyamatos oumlbliacuteteacuteseacutet heparinos fizioloacutegiaacutes soacuteoldattal veacutegeztuumlk

egyenletesen alacsony csepszaacutemmal (30mlh) A transseptalis sheathen keresztuumll vezettuumlk a

bal pitvarba a PVAC vagy a CB kateacutetert Koumlzvetlenuumll a transseptalis szuacuteraacutes utaacuten iv heparin

boacutelust adtunk 150 IUkg doacutezisban majd folyamatos heparin infuacutezioacutet indiacutetottunk a ceacutel ACT

eacuterteacutek eleacutereacuteseacutere Az első ablaacutecioacute előtt minden esetben leellenőriztuumlk az ACT eacuterteacuteket majd ezt

dc_934_14

32

keacutesőbb 20 percenkeacutent kontrollaacuteltuk Amennyiben a kontroll ACT a kiacutevaacutent eacuterteacutek alaacute suumlllyedt

szuumlkseacuteg szerint 2000-5000 IU Heparin boacutelust adtunk a ceacuteleacuterteacutek eleacutereacuteseacuteig Kezdetben 250-300

sec koumlzoumltti eacuterteacutekek eleacutereacuteseacutere toumlrekedtuumlnk azonban ez a keacutesőbbiekben vaacuteltozott az ablaacutecioacutes

technikaacutetoacutel is fuumlggően az alaacutebbiak szerint

A CB eacutes a kezdeti faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatti mikroembolizaacutecioacutet oumlsszehasonliacutetoacute

vizsgaacutelatban a CB csoportban eacutes az egyik PVAC csoportban 250 sec a PVAC

magas ACT csoportban 320 sec volt a minimum ACT ceacuteleacuterteacutek (Eredmeacutenyek

IV21)

A proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval vizsgaacutelatban (IV22) az ACT minimum ceacuteleacuterteacuteke valamennyi ablaacutecioacutes

moacutedszer eseteacuten 300 sec volt

A multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval (IV23) valamint az ablaacutecioacute

alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt (IV24) vizsgaacutelatokban a minimum ACT eacuterteacutek 350

sec volt

III14 CB ablaacutecioacute

A CB ablaacutecioacutes rendszer a ballonkateterből es egy konzolbol aacutell A kettős lumenű

vaacuteltoztathatoacute goumlrbuletű ballonkateacuteterbe a konzolboacutel folyeacutekony dinditrogen-oxid aacuteramlik eacutes ndash

70 Celsius-fokra hűti le A ballon keacutet meacuteretben (23 es 28 mm-es aacutetmerő) kaphatoacute mi kizaacuteroacutelag

a 28 mm-es ballont hasznaacuteltuk A ballon lumeneacuten keresztuumll vezetett vezetődroacutettal kanuumllaacutelhatoacute

a pulmonalis veacutena amit a ballon felfuacutejaacutesa majd elhelyezeacutese koumlvet a veacutenaszaacutejadeacutekban Az

okluacutezioacute ugyanezen a lumenen keresztuumll veacutegzett veacutena-angiograacutefiaacuteval iacuteteacutelhető meg (12 aacutebra)

aminek szemikvantitativ eacuterteacutekeleacuteseacutere a kialakult nemzetkoumlzi gyakorlatnak megfelelően 4

pontos skaacutelaacutet hasznaacuteltunk az alaacutebbiak szerint 4 pont teljes okluacutezioacute 3 pont minimaacutelis

kontrasztanyag-visszaaacuteramlaacutes a ballon mellett 2 pont jelentős kontrasztanyag

dc_934_14

33

visszaaacuteramlaacutes 1 pont az eacuterkontur nem rajzoloacutedik ki Mindig 4-es tiacutepusuacute okluacutezioacutera

toumlrekedtuumlnk de a 3-as eacuterteket is elfogadhatoacutenak tartottuk Minden veacutenaacuteban legalaacutebb 2

egyenkeacutent 5-5 perces fagyasztaacutest veacutegeztuumlnk

12 aacutebra Okluziacutev tuumldőveacutena angiograacutefiaacutek CB kateacuteteren keresztuumll

Kezdetben az oumlsszes veacutena ablaacutecioacutejaacutet koumlvetően a ballonkateacutetert Lasso kateacuteterre

csereacuteltuumlk amit a veacutena szaacutejadeacutekokba vezettuumlnk a PV potenciaacutelok ellenőrzeacuteseacutere Amennyiben a

PV potenciaacutelok eltuumlntek vagy a bal pitvari ritmustoacutel disszociaacuteltan jelentek meg a veacutenat

elektromosan izolaacuteltnak tekintettuumlk Az utoacutebbi időben maacuter rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt olyan

speciaacutelis vezetődroacutet (Achieve Medtronic Inc Minneapolis MN Amerikai Egyesuumllt Aacutellamok)

amelynek koumlrkoumlroumlsen elhelyezett elektrodaacuteiroacutel a PV potencialok folyamatosan

regisztralhatoacuteak iacutegy azok vaacuteltozaacutesaacutet a CV ablaacutecioacute alatt folyamatosan tudtuk monitorozni (13

aacutebra) Amennyiben 1 vagy toumlbb veacutena izolacioacuteja nem volt teljes a ballonkateacutetert ismeacutet

dc_934_14

34

felvezetve tovaacutebbi fagyasztaacutesokat veacutegeztuumlnk majd a PV potenciaacutel jelenleacuteteacutet ismeacutet

ellenőriztuumlk A jobb oldali PV-aacutek ablaacutecioacuteja alatt a vena cava superiorban pozicionaacutelt

quadripolaris kateacuteteren keresztuumll nagy energiaval intermittaloacutean ingereltuumlk a n phrenicust

hogy annak esetleges fagyasztaacutesos kaacuterosodaacutesaacutet a rekeszmozgaacutes csoumlkkeneseacuteből azonnal

eacuteszrevegyuumlk ilyenkor a fagyasztaacutest azonnal leaacutelliacutetottuk

13 aacutebra PV potenciaacutelok eltűneacutese fagyasztaacutes alatt Az Achieve kateacuteter (L5-6 eacutes L3-4) elektroacuteda paacuterjain a stimulus artefaktum eacutes a pitvari elektrogram utaacuten az első 3 uumlteacutesben laacutethatoacute eacuteles potenciaacutelok (piros nyilak) a 4 uumlteacutesben eltűnnek (keacutek csillag)

III15 Faacutezisos RF ablaacutecioacute

Ablaacutecioacutek soraacuten a PVAC (Medtronic Inc Minneapolis MN USA) kateacutetert a Flex Cath

sheathen keresztuumll 0032-inch meacuteretű vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk a PV-k

szaacutejadeacutekaacutenaacutel A sheathen keresztuumll beadott kontrasztanyaggal veacutegzett PV angographia alapjaacuten

ellenőriztuumlk a megfelelő kateacuteter poziacutecioacutet A PVAC-t a GENiustrade (Medtronic Inc Minneapolis

MN USA) raacutedioacutefrekvenciaacutes generaacutetorhoz csatlakoztattuk A rendszer toumlbb szempontboacutel

kuumlloumlnboumlzik a konvencionaacutelis RF ablaacutecioacutetoacutel 1 Az energiakoumlzleacutes intermittaacuteloacute (duty-cycled) az

bdquoONrdquo perioacutedusokat szuumlnetek (bdquoOFFrdquo perioacutedus) szakiacutetjaacutek meg abboacutel a ceacutelboacutel hogy az

elektroacutedokat a veacuteraacuteramlaacutes bdquolehűtserdquo (14 aacutebra) 2 A generaacutetor kuumlloumlnboumlző bipolaacuteris unipolaacuteris

araacutenyban keacutepes a RF-aacutes aacuteram leadaacutesaacutera Az unipolaacuteris uumlzemmoacutedban az egyes elektroacutedaacutek eacutes a

beteg haacutetaacuten elhelyezett indifferens koumlzoumltt aacuteramlik a RF aacuteram bipolaacuterisan keacutet szomszeacutedos

elektroacuteda koumlzoumltt Előbbi a szoumlveti leacutezioacute meacutelyseacutegeacutet utoacutebbi az ablaacutecioacutes vonal folyamatossaacutegaacutet

segiacuteti elő (10 aacutebra) 3 A PVAC oumlt elektroacutedapaacuterja koumlzuumll kivaacutelaszthatoacute hogy melyek legyenek

dc_934_14

35

aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt PVAC ablaacutecioacute soraacuten a ceacutel hőmeacuterseacuteklet 60 C ez minden poacuteluson

kuumlloumln meacuterhető Az energiakoumlzleacuteseket kezdetben az aacuteltalaacutenos gyakorlatnak megfelelően 41

bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyban alkalmaztuk majd ha a lokaacutelis elektrogramok amplituacutedoacuteja

toumlbbszoumlri ablaacutecioacute utaacuten sem csoumlkkent kellő meacuterteacutekben akkor a bipolaacuteris unipolaacuteris araacutenyt 21

illetve 11-re vaacuteltoztattuk Minden egyes PV szaacutejadeacutekban szuumlkseacuteg szerint toumlbbnyire 3-4

energiakoumlzleacutest veacutegeztuumlnk egyenkeacutent 60 maacutesodpercig Az első energiakoumlzleacutesek alatt

rendszerint minden poacutelus aktiacutev volt Keacutesőbb aacuteltalaacuteban maacuter az elektrogramok alapjaacuten

szelektiacuteven ablaacuteltunk bizonyos poacutelusokon Hogy elkeruumlljuumlk a rossz szoumlveti kontaktus okozta

ineffektiacutev energiakoumlzleacutest eacutes koumlvetkezmeacutenyes trombuskeacutepződeacutest azokat az elektroacutedaacutekat

melyeken a hőmeacuterseacuteklet nem eacuterte el az 50 C-t lekapcsoltuk Emellett ha egy elektroacutedaacuten a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet nagyon alacsony teljesiacutetmeacuteny mellett eacutertuumlk el (1-2W) azt a PV szaacutejadeacutekban

beeacutekelt kateacuteter poziacutecioacutenak eacutes a kiacutevaacutenatosnaacutel erősebb szoumlveti kontaktus jeleacutenek tekintettuumlk

ilyenkor az elektroacutedaacutet szinteacuten lekapcsoltuk Az ablaacutecioacute veacutegpontja PVAC hasznaacutelatakor az

entrance blokkal igazolt sikeres PV izolaacutecioacute volt

14 aacutebra A konvencionaacutelis eacutes az intermittaacuteloacute (duty-cycled) RF ablaacutecioacute oumlsszehasonliacutetaacutesa A konvencionaacutelis RF folyamatos energia- (eacutes hő) leadaacutest jelent ezzel szemben az intermittaacuteloacute RF leadaacutes soraacuten melegiacuteteacutesi eacutes hűteacutesi perioacutedosok vaacuteltakoznak (Reacuteszletesen ld szoumlveg)

dc_934_14

36

15 aacutebra A faacutezisos RF ablaacutecioacute biofizikaacuteja Amikor ablaacutecioacute alatt a RF-aacutes aacuteram sinusoid goumlrbeacuteje keacutet szomszeacutedos elektroacutedaacuten azonos faacutezisban van (in phase bal oldal) az energia kizaacuteroacutelag a PVAC elektroacutedaacutek eacutes az indifferens (return) elektroacuteda koumlzoumltt aacuteramlik (unipolaacuteris ablaacutecioacute) Amikor a goumlrbeacutek nem fedik egymaacutest (out of phase jobb oldal) az energia a keacutet szomszeacutedos PVAC elektroacuteda koumlzoumltt is aacuteramlik (bipolaacuteris moacuted) Reacuteszletesen ld szoumlveg

III151 Proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutesok faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten megfigyelt neacutema cerebraacutelis iszkeacutemiaacutes leacutezioacutek gyakorisaacutegaacutenak

csoumlkkenteacuteseacutere preklinikai vizsgaacutelatok eredmeacutenye alapjaacuten az elmuacutelt eacutevekben toumlbb

proceduraacutelis eacutes technikai vaacuteltoztataacutest javasoltak amelyeket Inteacutezetuumlnk gyakorlataacuteba is

beeacutepiacutetettuumlnk Ezek koumlzuumll a legjelentősebb annak felismereacutese volt hogy a kateacuteter első eacutes utoacutelsoacute

(1 eacutes 10) elektroacutedaacuteja koumlzoumltt bipolaacuteris energiakoumlzleacutes alkalmaacuteval jelentősen megnoumlvekedett

aacuteramsűrűseacuteg alakulhat ki amennyiben azok egymaacuteshoz koumlzel keruumllnek Ez olyankor fordulhat

elő amikor a koumlrkoumlroumls kateacuteter a PV szaacutejadeacutekban oumlsszenyomott helyzetbe keruumll eacutes az eredeti

koumlrfogat csoumlkkeneacuteseacutevel a rajta leacutevő elektroacutedaacutek (toumlbbnyire az 1 eacutes a 10) koumlzelebb keruumllnek

mint az eredetileg kialakiacutetott 3 mm-es interelektroacuted taacutevolsaacuteg Ennek elkeruumlleacuteseacutere egyik

lehetőseacuteg az elektroacuteda pozicioacutek gondos megiacuteteacuteleacutese eacutes koumlveteacutese az energia leadaacutesok előtt eacutes

alatt roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutessal vagy az 1 eacutes a 10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutenak a kiiktataacutesa

(11 aacutebra) Centrumunkban az előbbi megoldaacutest vezettuumlk be eacutes szimultaacuten ablaacutecioacutera csak

akkor keruumllt sor ha az 1-10 poacutelusok taacutevolsaacutega a fix interelektroacuteda koumlz legalaacutebb keacutetszerese

volt

16 aacutebra A PVAC elektroacuteda poziacutecioacutek megiacuteteacuteleacutese A bal oldali keacutepen biztonsaacutegos a jobb oldalon tuacutel koumlzeli 1-10 elektroacuteda helyzet (piros nyilak) laacutethatoacute

dc_934_14

37

Szinteacuten biztonsaacutegi megfontolaacutesokboacutel hajtottak veacutegre vaacuteltoztataacutesokat a Genius faacutezisos

RF generaacutetor software vezeacuterleacuteseacuteben A kezdetben hasznaacutelt 133-hoz keacutepest a 144-es verzioacute

maacuter olyan energiatitraacutelaacutest szabaacutelyozoacute algoritmust hasznaacutel amely a leadott teljesiacutetmeacutenyt csak

lassabb uumltemben eacutes egy maximum eacuterteacutekig engedi noumlvelni tovaacutebbaacute a vezeacuterleacutes nem az aacutetlagos

hanem a maximum hőmeacuterseacuteklet alapjaacuten toumlrteacutenik Intermittaacuteloacute szoumlveti kontaktus eseteacuten

ugyanis a gyenge kapcsolat idejeacuten a hőmeacuterseacuteklet az elektroacuteda-szoumlvet felsziacutenen alacsony amit

a rendszer a koraacutebbi szabaacutelyozaacutes mellett a teljesiacutetmeacuteny noumlveleacuteseacutevel kompenzaacutelt a 60 degC-os

ceacutelhőmeacuterseacuteklet eleacutereacutese eacuterdekeacuteben Amint azonban a szoumlveti kontaktus helyreaacutellt a nagyobb

teljesiacutetmeacuteny a kateacuteter tuacutelmelegedeacuteseacutet ideacutezhette elő koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti seacuteruumlleacutessel helyi

trombus keacutepződeacutessel A 144 eacutes az azt koumlvető szoftverek ezt a lehetőseacuteget igyekeznek kizaacuterni

A 151-es GENius vaacuteltozat a hőmeacuterseacuteklet fent reacuteszletezett szabaacutelyozaacutesaacuten tuacutelmenően az 1 eacutes

10 elektroacutedaacutek interakcioacutejaacutet is kizaacuterja oly moacutedon hogy a RF energiakoumlzleacutest csak az első 9

poacuteluson taacutemogatja

A fent reacuteszletezett proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok cerebraacutelis mikroemboliaacutecioacutet befolyaacutesoloacute

hataacutesaacutenak retrospektiacutev vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV22) a faacutezisos RF csoportokat az alaacutebbi

szempontok szerint keacutepeztuumlk

PVAC I csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute megengedett Genius 144 előtti szoftver verzioacute

PVAC II csoport 1-10 elektroacuteda interakcioacute kikuumlszoumlboumlleacutese aacutetvilaacutegiacutetaacutessal 144 Genius

softwer

PVAC III csoport Genius 151 softwer 1-10 elektroacutedaacutek egyidejű aktivaacutecioacutejaacutet nem teszi

lehetőveacute

III152 Biofizikai parameacuteterek vizsgaacutelata a GENius 144 generaacutetorboacutel nyert adatok alapjaacuten

A kuumlloumlnboumlző biofizikai parameacutetereket a GENius 144 generaacutetorral veacutegzett

beavatkozaacutesok soraacuten vizsgaacuteltuk a generaacutetorboacutel lementett adatok alapjaacuten (Eredmeacutenyek

IV23) A generaacutetor file-ok a koumlvetkező informaacutecioacutekat tartalmaztaacutek az egyes

energiakoumlzleacutesekről az energiakoumlzleacutes alatt melyik elektroacuteda aktiacutev mi volt a

bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az ablaacutecioacute időtartama alatt hogyan alakultak a hőmeacuterseacuteklet- eacutes

teljesiacutetmeacuteny- eacuterteacutekek az egyes elektroacutedaacutekon kuumlloumln-kuumlloumln Ezek alapjaacuten a vizsgaacutelatban hasznaacutelt

parameacuteterek a bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema az 1-10 elektroacutedaacutek

dc_934_14

38

szimultaacuten műkoumldeacutese az oumlsszteljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos teljesiacutetmeacuteny az aacutetlagos hőmeacuterseacuteklet eacutes a

tuacutelmelegedeacutesi hőmeacuterseacuteklet volt A tuacutelmelegedeacutes (hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes) 62C feletti

hőmeacuterseacutekletet jelentett Ahhoz hogy kifejezzuumlk hogy az energiakoumlzleacutes soraacuten mennyi ideig

volt 62C felett a hőmeacuterseacuteklet a hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekekből kirajzolt goumlrbeacuten kiszaacutemoltuk a 62C

feleacute eső teruumlletet

A szoumlveti kontaktus megiacuteteacuteleacuteseacutere keacutet szaacutermaztatott parameacutetert hoztunk leacutetre

A leacutegző mozgaacutesok aacuteltal generaacutelt kontaktus probleacutema kifejezeacuteseacutere hasznaacuteltuk a

respiraacutecioacute okozta kontaktushiba score-t (17 aacutebra) Kiszaacutemiacutetaacutesakor az egyes elektroacutedaacutekon

meacutert hőmeacuterseacuteklet-ingadozaacutesok koumlzuumll azokat vettuumlk figyelembe amelyek frekvenciaacuteja a

percenkeacutenti leacutegzeacutesszaacutem tartomaacutenyban (10-20 koumlzoumltt) volt A hőmeacuterseacuteklet vaacuteltozaacutesainak Fast

Fourier Transformaacutecioacuteja uacutetjaacuten szaacutemiacutetott amplitudoacute spektrumaacutenak 10-20perc koumlzoumltti

tartomaacutenyaacuten beluumll regisztraacutelt maximum eacuterteacutekeit hataacuteroztuk meg minden egyes elektroacutedaacutera

vonatkoztatva majd ezen eacuterteacutekek aacutetlagaacutet tekintettuumlk az adott energiakoumlzleacutes alatt a respiraacutecioacutes

komponenst globaacutelisan jellemző parameacuteternek

17 aacutebra Respiraacutecioacutes kontaktus hiba-score szaacutemiacutetaacutesa A 6910 elektroacutedaacutekon a leacutegzeacutessel szinkron hőmeacuterseacuteklet ingadozaacutes laacutethatoacute (piros vonalak) amely a leacutegzőmozgaacutessal oumlsszefuumlggő kontaktus probleacutemaacutet jelzi

A maacutesodik parameacuteter mely jellemzi a kateacuteter eacutes a szoumlvet koumlzoumltti kontaktus meacuterteacutekeacutet a

templaacutet deviaacutecioacutes score (18 aacutebra) E parameacuteter alapjaacutet az adta hogy egy ideaacutelis ablaacutecioacute eseteacuten

a hőmeacuterseacuteklet az első 20 maacutesodpercben eleacuteri a 60C-t mely a fennmaradoacute 40 maacutesodpercben

stabilan megmarad

dc_934_14

39

Ehhez keacutepest ha valamilyen hőmeacuterseacutekleti vaacuteltozaacutes aacutell be az kontaktus probleacutemaacutera

utal Negatiacutev a templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a ceacutelhőmeacuterseacutekletet lassabban eacuteri el egy adott

elektroacuteda vagy ha az ablaacutecioacute fennmaradoacute reacuteszeacuteben 60C alaacute suumlllyed a hőmeacuterseacuteklet Pozitiacutev a

templaacutet deviaacutecioacutes score akkor ha a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe az ideaacutelis templaacutet felett van A

negatiacutev illetve pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacute koncepcioacutejaacutet a 18 aacutebra szemleacutelteti peacuteldaacutet az optimaacutelis

illetve a szuboptimaacutelis templaacutet deviaacutecioacutes score-ra a 19 aacutebraacuten mutatunk be Annak

kifejezeacuteseacutere hogy milyen meacuterteacutekű a kontaktus probleacutema a valoacutes hőmeacuterseacutekleti goumlrbe illetve az

ideaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbe koumlzoumltti kuumlloumlnbseacuteg neacutegyzetes eacuterteacutekeacutet hasznaacuteltuk Ezt a scoret

minden elektroacutedaacutera kuumlloumln szaacutemoltuk ki majd ezeknek az eacuterteacutekeknek az aacutetlagaacutet vetettuumlk oumlssze

az adott energiakoumlzleacutes alatt regisztraacutelt MES-szaacutemmal

19 aacutebra Peacutelda az optimaacutelis (bal oldal) illetve suboptimaacutelis (jobb oldal) templaacutetra Az A panelen az 5-8 elektroacutedaacutek aktiacutevak az energiakoumlzleacutes alatt A hőmeacuterseacuteklet mindegyik elektroacutedaacuten hamar eleacuteri a 60 C-t eacutes stabilan megmarad az ablaacutecioacute veacutegeacuteig A B panelen laacutethatoacute hogy a 3578-s elektroacutedaacutekon a hőmeacuterseacuteklet lassan emelkedik (keacutek koumlr) eacutes nem eacuteri el a 60C-t az ablaacutecioacute soraacuten Minden legalaacutebb 40 maacutesodpercig aktiacutev elektroacuteda templaacutet deviaacutecioacutes score-ja szinteacuten fel van tuumlntetve az aacutebraacuten

18 aacutebra A templaacutet deviaacutecioacutes score koncepcioacuteja Reacuteszletesen ld szoumlveg

dc_934_14

40

III16 TCD monitorozaacutes

Vizsgaacutelatainkban a TCD monitorozaacuteshoz multifrekvenciaacutes Doppler keacuteszuumlleacuteket

hasznaacuteltunk (Multi Dop T digital DWL QL software 28) A transzducert egy speciaacutelis fejpaacutent

roumlgziacutetette a halaacutenteacutekhoz Igyekeztuumlnk mindkeacutet oldalon monitorozni az arteria cerebri mediat

a transseptalis szuacuteraacutestoacutel kezdve a bal pitvarban toumlltoumltt egeacutesz idő alatt Az iraacutenyelvekben

meghataacuterozott TCD beaacutelliacutetaacutesokat hasznaacuteltuk (113) 45-55mm koumlzoumltti meacutelyseacuteg 8mm sample

volume 60-10mW koumlzoumltti erősiacuteteacutes A 20 aacutebraacuten TCD regisztraacutetum laacutethatoacute MES detektaacutelaacutesakor

eacutes MES neacutelkuumll

Az artefaktumok eacutes a valoacutedi cerebraacutelis mikroembolusok elkuumlloumlniacuteteacuteseacuteben az eszkoumlz

szenzitivitaacutesa 100 specificitaacutesa 993 (115) Ezen tuacutelmenően a multifrekvenciaacutes Doppler

keacuteszuumlleacutek sajaacutetossaacutega hogy a szimultaacuten hasznaacutelt 2 illetve 25 MHz szondaacutek segiacutetseacutegeacutevel keacutepes

elkuumlloumlniacuteteni a gaacutez eacutes szolid mikroemboacutelusokat 967-s specificitaacutessal (116) Meacutereacuteseink soraacuten

regisztraacuteltuk hogy a beavatkozaacutes soraacuten milyen araacutenyban keacutepződnek gaacutez illetve szolid tiacutepusuacute

mikroemboacutelusok

A MES-okat kuumlloumln szaacutemoltuk a beavatkozaacutes egyes szakaszai soraacuten az alaacutebbiak szerint

1 Transseptalis punctio ez a szakasz a fossa ovalis sikeres punctioja utaacuteni 30

maacutesodpercet foglalta magaacuteban

2 PV angiographia a PV-k vizualizaacutesaacutera hasznaacutelt kontrasztanyag beadaacutesaacutenak

ideje

3 Energiakoumlzleacutes ez a szakasz az energiakoumlzleacutes kezdeteacutetől a befejezeacutes utaacuteni 15

maacutesodpercig tartott

4 Kateacutetermanipulaacutecioacute ideje a beavatkozaacutes egyeacuteb szakaszait foglalta magaacuteban

melynek soraacuten a fenti manőverek egyike sem zajlott

dc_934_14

41

20 aacutebra Transcraniaacutelis Doppler vizsgaacutelattal mindkeacutet oldalon az arteria cerebri mediaacuteban (MCA) regisztraacutelt aacuteramlaacutesi sebesseacuteg goumlrbe laacutethatoacute valamint az ereken (a cerebri mediaacuteban eacutes anteriorban) aacutethaladoacute mikroemboacutelusok (nyilak jobb oldali panel) ACA arteria cerebri anterior MCA arteria cerebri media

III17 Intracardiaacutelis Echocardiograacutefia (ICE)

A keacutet single-shot technika oumlsszehasonliacutetaacutesaacutenak vizsgaacutelatakor a beavatkozaacutes soraacuten ICE

segiacutetseacutegeacutevel monitoroztuk a bal pitvari buboreacutekkeacutepződeacutest Irodalmi adatoknak megfelelően a

buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacutekeacutet egy szemikvantitatiacutev skaacutelaacuten fejeztuumlk ki (62) bdquoKeveacutesnekrdquo tartottuk

a buboreacutekkeacutepződeacutest ha azok kis szaacutemban izolaacuteltan fordultak elő a bal pitvarban A

bdquokoumlzepesen sokrdquo kategoacuteriaacutet akkor hasznaacuteltuk ha a buboreacutekok nagyobb mennyiseacutegben eacutes

folyamatosan jelentek meg de meacuteg nem alkottak konglomeraacutetumot bdquoSokrdquo-nak tekintettuumlk azt

a folyamatosan nagy szaacutemban keacutepződő buboreacutekmennyiseacuteget ahol a buboreacutekok sűrűn

egymaacutes mellett egymaacuteshoz tapadva konglomeraacutetumot keacutepeztek A haacuterom kategoacuteriaacutenak

megfelelő ICE keacutepet szemleacutelteti az 21 aacutebra

21 aacutebra A buboreacutek keacutepződeacutes osztaacutelyozaacutesa intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

dc_934_14

42

III18 Utaacutenkoumlveteacutes eacutes aritmia monitorozaacutes PF ablaacutecioacutet koumlvetően

A PF ablaacutecioacutes beavatkozaacutesok veacutegeacuten a veacutenaacutes bevezető huumlvelyeket a heparin hataacutes miatt

meacuteg 4-6 oacuteraacuteig az eacuterben hagytuk eacutes a beteget normaacutel koacuterterembe szaacutelliacutetottuk Amennyiben a

beavatkozaacutes reggeleacuten meacutert INR eacuterteacutek nem eacuterte el a 20 eacuterteacuteket subcutan LMWH-t adtunk

(01ml10 testsuacutely kg) amit naponta keacutet alkalommal ismeacuteteltuumlnk addig amiacuteg az INR 20 foumlleacute

nem emelkedett Betegeinket mindig teraacutepiaacutes INR mellett aacuteltalaacuteban az ablaacutecioacute utaacuten 2-3 napon

beluumll bocsaacutejtottuk haza Az első 3 hoacutenapban mindenki oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban reacuteszesuumllt K

vitamin antagonistaacuteval A tovaacutebbi anticoagulaacutens kezeleacutesről az egyeacuteb tromboemboliaacutes

ritikoacutefaktorok fuumlggveacutenyeacuteben doumlntoumlttuumlnk Azok a betegek akik az ablaacutecioacute előtt AAD-t szert

szedtek a koumlvetkező 3 hoacutenapban tovaacutebbra is gyoacutegyszeres teraacutepiaacuten maradtak majd ha ez idő

alatt nem volt PF az AAD-t elhagyhattaacutek A kontroll vizsgaacutelatokat az ablaacutecioacutet koumlvetően 6 heacutettel

illetve 3 6 9 12 hoacutenappal tovaacutebbiakban pedig feacuteleacutevente veacutegeztuumlnk Minden alkalommal 12

elvezeteacuteses EKG-t keacutesziacutetettuumlnk a 3 illetve 9 hoacutenapos kontroll soraacuten 24 oacuteraacutes Holter

viszgaacutelatot A 6 eacutes 12 hoacutenapban betegeinket 3 heacutetre transztelefonikus esemeacuteny monitorral is

ellaacutettuk eacutes arra keacutertuumlk őket hogy tovaacutebbiacutetsaacutek az EKG-t legalaacutebb naponta keacutetszer akkor is ha

panaszt nem eacuteszlelnek Az első eacutev eltelteacutevel feacuteleacutevenkeacutent 12 elvezeteacuteses EKG-ra eacutes 24 oacuteraacutes

Holter monitorozaacutesra keruumllt sor Esemeacuteny monitort csak olyan panasz vagy tuumlnet

jelentkezeacutesekor hasznaacuteltunk amely PF rekurrancia lehetőseacutegeacutet vetette fel Ezt a protokolt

koumlvettuumlk minden PF ablaacutecioacute utaacuten fuumlggetlenuumll az alkalmazott ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutetoacutel eacutes attoacutel

hogy elsőkeacutent veacutegzett vagy megismeacutetelt ablaacutecioacuteroacutel volt szoacute

Az eredmeacutenyek eacuterteacutekeleacutesekor az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedus

(az az időablak melynek soraacuten az aritmiaacutes epizoacutedokat nem tekintjuumlk rekurranciaacutenak)

figyelembe veacuteteleacutevel szaacutemiacutetottuk

III19 Statisztikai moacutedszerek

A leiacuteroacute statisztikai moacutedszerek koumlzuumll a mintaacutet az aacutetlag (mean) eacutes szoacuteraacutes (standard

deviaacutecioacute=SD) eacuterteacutekekkel jellemeztuumlk diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten szaacutezaleacutekos megoszlaacutest

szaacutemoltunk A minta eloszlaacutesaacutet Kolgomorov-Smirnov proacutebaacuteval vizsgaacuteltuk normaacutelis eloszlaacutest

mutatoacute folytonos vaacuteltozoacutek eseteacuten oumlsszehasonliacutetoacute elemzeacutesekhez t-proacutebaacutet ANOVA (Analysis of

variances) Mann-Whittney eacutes Kruskal-Wallis tesztet diszkreacutet vaacuteltozoacutek eseteacuten Chi2 eacutes Fisher

dc_934_14

43

proacutebaacutet veacutegeztuumlnk A folytonos vaacuteltozoacutek oumlsszefuumlggeacuteseacutet Pearson korrelaacutecioacutes koefficiens

meghataacuterozaacutesaacuteval illetve lineaacuteris regresszioacutes modell segiacutetseacutegeacutevel aacutellapiacutetottuk meg A hosszuacute

taacutevuacute pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mindig 3 hoacutenapos blanking periodus mellett Kaplan-Meier

moacutedszer szerint vizsgaacuteltuk oumlsszehasonliacutetaacutesra log-rank tesztet alkalmaztunk Szigifikaacutensnak a

Plt005 eacuterteacuteket tekintettuumlk A statisztikai szaacutemiacutetaacutesokhoz az IBM SPSS Statistics 20 22 valamint

a Stata (Stata Corp 2009 Statistical Software Release 11 College Station Tx USA Stata Corp

LP) szoftver programokat hasznaacuteltuk A statisztikai elemzeacutesek soraacuten a Plt005 eacuterteacuteketet

tekintettuumlk statisztikailag szignifikaacutensnak

Az egyes vizsgaacutelatok eredmeacutenyeinek eacuterteacutekeleacutesekor tovaacutebbi szempontokat is

figyelembe vettuumlnk az alaacutebbiak szerint

Az operaacutetor tapasztalat eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi eacutes sikeresseacutegi mutatoacuteinak

oumlsszefuumlggeacuteseacutet vizsgaacuteloacute tanulmaacuteny soraacuten meacutert eredmeacutenyeket az egymaacutest koumlvetően ablaacutecioacutera

keruumllt betegek 3 azonos mintaszaacutemot tartalmazoacute csoportjaacuteban hasonliacutetottuk oumlssze

A CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacute utaacuteni hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg vizsgaacutelatakor eacuterteacutekeltuumlk

hogy a CB-nal veacutegzett PVI soraacuten tapasztalt technikai neheacutezseacutegek mennyire prediktiacutevek a

PVAC-kel veacutegzett PVI soraacuten vaacuterhatoacute neheacutezseacutegekre Ehhez a betegeket keacutet csoportra osztottuk

azokra akik PV-keacutent aacutetlagosan le 3 vagy enneacutel toumlbb cryoapplikaacutecioacutet igeacutenyeltek Tekintve hogy

egy-egy betegen beluumll toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek toumlrteacutentek a folytonos kimeneteli vaacuteltozoacutek

szempontjaacuteboacutel a csoportokat hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacute

segiacutetseacutegeacutevel hasonliacutetottuk oumlssze A kimeneteli vaacuteltozoacutekat az eloszlaacutes normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben transzformaacuteltuk amennyiben erre szuumlkseacuteg volt A kategorikus kimeneteli

vaacuteltozoacutekra neacutezve a csoportokat hierarchikus variancia-komponens logisztikus regresszioacuteval

hasonliacutetottuk oumlssze

Valamennyi cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacuteval kapcsolatos vizsgaacutelat soraacuten az a cerebri

media mindkeacutet oldali vizsgaacutelata nem minden esetben volt technikailag lehetseacuteges (csontablak

hiaacutenya) ezeacutert az egy arteacuteriaacutera eső aacutetlag MES-szaacutemot hasznaacuteltuk amely sikeres keacutetoldali

meacutereacutes eseteacuten a keacutet oldal aacutetlagaacutenak ellenkező esetben a meacutert oldal eacuterteacutekeinek felelt meg Az

adatokat kizaacutertuk az elemzeacutesből ha a művelet soraacuten aacutetmeneti detektaacutelaacutesi zavarok leacuteptek fel a

TCD vizsgaacutelatban A MES-szaacutemokat a beavatkozaacutesok kuumlloumlnboumlző faacutezisaira lebontva gyűjtoumlttuuml

(ld koraacutebban) kuumlloumln vizsgaacuteltuk a solid eacutes gaacuteznemű embolusokat valamint ezek oumlsszegeacutet

dc_934_14

44

A CB eacutes a keacutet-feacutele ACT ceacuteleacuterteacutek mellett veacutegzett PVAC ablaacutecioacutek oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelata

kapcsaacuten az 1-es eacutes az 10-s elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese eacutes a bipolaacuterisunipolaacuteris

energiahaacutenyados szerinti kategoacuteriaacutekban kuumlloumln is elveacutegeztuumlk a MES-ok oumlsszegzeacuteseacutet A MES

vaacuteltozoacutek eloszlaacutesaacutenak normalitaacutesaacutet termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval javiacutetottuk

Hierarchikus variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval elemeztuumlk az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a

toumlbbi vizsgaacutelt teacutenyező (ablaacutecioacute szakasza 1-es eacutes 10-es elektroacutedaacutek egyuumlttes műkoumldteteacutese

bipolaacuterisunipolaacuteris energiahaacutenyados) hataacutesaacutet a MES-szaacutemra Vizsgaacutelt teacutenyezőnkeacutent egy-egy

modellt illesztettuumlnk melyekben interakcioacutes teacutenyezők szerepeltek az ablaacutecioacute tiacutepusa eacutes a toumlbbi

vizsgaacutelt vaacuteltozoacute koumlzoumltt A modelleket ezen kiacutevuumll korrigaacuteltuk tovaacutebbi vaacuteltozoacutekra amennyiben

azok javiacutetottaacutek a modell illeszkedeacuteseacutet eacutesvagy zavaroacute hataacutes kikuumlszoumlboumlleacuteseacuteben volt szerepuumlk A

fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os

konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A betegek klinikai jellemzőit eacutes a

beavatkozaacutest leiacuteroacute korrigaacutelatlan taacuteblaacutezatok kapcsaacuten a haacuterom ablaacutecioacutes csoportot kategorikus

vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel Fisher-feacutele egzakt proacutebaacuteval hasonliacutetottuk oumlssze folytonos vaacuteltozoacutek

eseteacuten pedig előbb ellenőriztuumlk a normalitaacutesra (DAgostino-proacuteba) eacutes a szoacuteraacutesok

homogenitaacutesaacutera (Levene-feacutele robusztus proacuteba) vonatkozoacute felteacuteteleket eacutes azok fennaacutellaacutesa

eseteacuten varianciaanaliacutezist ellenkező esetben KruskalndashWallis-proacutebaacutet veacutegeztuumlnk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak

vizsgaacutelatakor (Eredmeacutenyek IV23) az eloszlaacutesok normalitaacutesaacutenak javiacutetaacutesaacutera a MES vaacuteltozoacutekat

termeacuteszetes logaritmus-transzformaacutecioacuteval alakiacutetottuk aacutet az ablaacutecioacutes parameacutetereket pedig

azzal a fuumlggveacutennyel (a neacutegyzetre emeleacutes a neacutegyzetgyoumlkvonaacutes illetve a termeacuteszetes logaritmus

koumlzuumll) amelyik reacuteveacuten a leginkaacutebb sikeruumllt megkoumlzeliacuteteni a normaacutelis eloszlaacutest Az ablaacutecioacutes

parameacuteterek eacutes a MES-szaacutem koumlzoumltti oumlsszefuumlggeacutes korrigaacutelatlan jellemzeacuteseacutere első

megkoumlzeliacuteteacuteskeacutent a Pearson-feacutele korrelaacutecioacutes egyuumltthatoacutet (r) alkalmaztuk Hierarchikus

variancia-komponens lineaacuteris regresszioacuteval veacutegeztuumlk az ablaacutecioacutes parameacuteterek MES-szaacutemra

gyakorolt hataacutesaacutenak reacuteszletes statisztikai analiacuteziseacutet A modelleket korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia

oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes

heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a

logaritmikusan transzformaacutelt kimenetel becsuumllt vaacuteltozaacutesa annak 95-os konfidencia-

intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki A modellek ellenőrzeacuteseacutet a

maradeacutekeacuterteacutekek normalitaacutesaacutenak ellenőrzeacuteseacutevel veacutegeztuumlk A leacutegzeacutessel oumlsszefuumlggő

dc_934_14

45

kontaktushibaacutek a templaacutet-deviaacutecioacute eacutes az aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema hataacutesaacutenak elemzeacutesekor nem

vettuumlk figyelembe azokat az adatokat amelyek 40 sec-on beluumll megszakiacutetott energiakoumlzleacutesi

menetekből szaacutermaztak

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt keletkező mikroembolusok eacutes az ablaacutecioacute helye eacutes az ablaacutecioacute

alatti ritmus oumlsszefuumlggeacuteseacutenek (Eredmeacutenyek IV24) vizsgaacutelatakor a normalitaacutes javiacutetaacutesa

eacuterdekeacuteben a szignaacutelszaacutem adatokat termeacuteszetes logaritmus művelettel transzformaacuteltuk Az

ablaacutecioacutes faktorok szerinti csoportok folytonos vaacuteltozoacutek szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő korrigaacutelatlan

oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet a normalitaacutesi felteacuteteltől fuumlggően Student-feacutele keacutetmintaacutes T-proacutebaacuteval vagy

Wilcoxon-feacutele rank oumlsszeg-proacutebaacuteval veacutegeztuumlk A betegeken beluumlli toumlbbszoumlroumls meacutereacutesek

jelenleacuteteacutenek megfelelő robusztus standard error alapuacute lineaacuteris regresszioacutet alkalmaztunk az

ablaacutecioacutes parameacuteterek aacutetlagos MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak eacuterteacutekeleacuteseacutere A modelleket

korrigaacuteltuk az aacutetvitt energia oumlsszegeacutere eacutes az aacutetlagos hőmeacuterseacutekletre Interakcioacutes vaacuteltozoacutek

alkalmazaacutesaacuteval meacutertuumlk fel a hataacutes heterogenitaacutesaacutet a potenciaacutelis hataacutesmoacutedosiacutetoacute teacutenyezők

szintjei menteacuten A fix hataacutesokat a logaritmikusan transzformaacutelt kimeneteli skaacutelaacuten becsuumllt

kuumlloumlnbseacuteg annak 95-os konfidencia-intervalluma valamint P-eacuterteacutek formaacutejaacuteban fejeztuumlk ki

A modellek illeszkedeacuteseacutenek vizsgaacutelata a maradeacutekeacuterteacutekek eloszlaacutesi normalitaacutesaacutenak

eacuterteacutekeleacuteseacuten alapult

III2 Aritmia profil vizsgaacutelata monomorf KT miatt veacutegzett ICD beuumllteteacutes

utaacuten

III21 Betegek

A vizsgaacutelatban az eacuterveacutenyes ajaacutenlaacutesok alapjaacuten egy vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutelt

betegeink koumlzuumll kizaacuteroacutelag azoknak az adatait eacuterteacutekeltuumlk akik eseteacuteben az indikaacutecioacute tartoacutes

monomorf KT volt Tovaacutebbi felteacutetel volt hogy legalaacutebb 3 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai is

rendelkezeacutesre aacutelljanak beleeacutertve az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacuteseacuteből nyert informaacutecioacutet

dc_934_14

46

III22 ICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutet

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat hasznaacuteltunk A defibrillaacuteloacute elektroacutedaacutet aacuteltalaacuteban a jobb kamracsuacutecsban a

pitvari elektroacutedaacutet a jobb fuumllcseacuteben pozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő eszkoumlzhoumlz (ERA

300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes ingerleacutesi

parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek tekintettuumlnk

mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum kriteacuteriuma 05 ill 5 V

voltak Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk Az elektroacutedaacutekat a

fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a

bőrt intracutaaacuten varratsorral Defibrillaacutecioacutes tesztet nem veacutegeztuumlnk A műteacutet utaacuten a beteget

normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegy nyugalom elrendeleacutese mellett

Hazabocsaacutetaacutes előtt az ICD generaacutetor eacutes az elektroacutedaacutek műkoumldeacuteseacutet ismeacutetelten

ellenőriztuumlk eacutes a keacuteszuumlleacutek detekcioacutes eacutes teraacutepiaacutes parameacutetereit beprogramoztuk Ezt egyeacutenre

szabottan a kezelőorvos doumlnteacutese alapjaacuten veacutegeztuumlk az alaacutebbi minden implantaacuteloacute orvos aacuteltal

koumlvetett gyakorlat szerint 1 a leglassabb spontaacuten tahikardia ciklushossznaacutel 30-40 msec-mal

roumlvidebb a tahikardia detekcioacutes kuumlszoumlb 2 300 msec-naacutel roumlvidebb ciklushosszuacute spontaacuten

ritmuszavar eseteacuten 2 KT zoacutena 300 msec-naacutel hosszabb klinikai tahikardia ciklushossz eseteacuten 3

detekcioacutes zoacutena keruumllt beaacutelliacutetaacutesra 3 lassuacute KT zoacutenaacutera jellemzően 6-9 gyors KT zoacutenaacutera 1-3 ATP-

t programoztunk a sokk teraacutepiaacutek előtt

III23 Utaacutenkoumlveteacutes aritmia elemzeacutes

Az eszkoumlz beuumllteteacutese utaacuten a betegeket 6 heacutet 3-6-9-12 hoacutenap eltelteacutevel majd 6 havonta

ellenőriztuumlk Valamennyi kontroll vizsgaacutelatnak reacutesze volt az eszkoumlz telemetriaacutes lekeacuterdezeacutese

kuumlloumlnoumls tekintettel a Holter memoacuteriaacuteban roumlgziacutetett aritmia esemeacutenyek vizsgaacutelataacutera melyeket

elektronikus formaacuteban is taacuteroltunk Jelen vizsgaacutelatunkban aritmia esemeacutenykeacutent csak a

monomorf KT epizoacutedokat vettuumlk figyelembe a KF-t eacutes a polimorf KT epizoacutedokat kizaacutertuk A

dc_934_14

47

monomorf KT-epizoacutedok koumlzuumll csak azokat eacuterteacutekeltuumlk amelyekről az eszkoumlz aacuteltal taacuterolt

intracardiaacutelis EKG (IEGM) a rendelkezeacutesuumlnkre aacutellt

A KT diagnoacutezisaacutet az aritmia ciklushossz stabilitaacutesa a ritmuszavar indulaacutesa morfoloacutegiai

jellemzők az eszkoumlz aacuteltal alkalmazott teraacutepiaacutera adott vaacutelasz valamint a pitvar-kamrai

disszociaacutecioacute jelenleacutete (keacutetuumlregű eszkoumlz eseteacuteben) alapjaacuten aacutelliacutetottuk fel A KT-keacutent

diagnosztizaacutelt esemeacutenyek ciklushosszaacutet annak a 4 egymaacutest koumlvető uumlteacutesnek az aacutetlagakeacutent

hataacuteroztuk meg amelyek a keacuteszuumlleacutek aacuteltali diagnoacutezist koumlzvetlenuumll megelőzteacutek Kuumlloumlnboumlzőnek

akkor tekintettuumlnk keacutet KT-epizoacutedot ha a ciklushosszuk 50 msec-mal vagy annaacutel nagyobb

meacuterteacutekben teacutert el egymaacutestoacutel A KT morfoloacutegiaacutekat keacutet az intrakardiaacutelis elektrogramok

eacuterteacutekeleacuteseacuteben gyakorlott orvos eacuterteacutekelte akik csak egyeacutertelmű elteacutereacutes eseteacuten iacuteteacutelteacutek a

morfoloacutegiaacutet kuumlloumlnboumlzőnek Az ATP-t sikeresnek tekintettuumlk ha a KT-t megszuumlntette aneacutelkuumll

hogy sokk teraacutepiaacutera szuumlkseacuteg lett volna

III24 Statisztika

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes T-

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk

III3 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT

utaacuten

III31 Betegek

A vizsgaacutelathoz a Klinikaacutenkon 2004-2010 koumlzoumltt biventrikulaacuteris PM vagy ICD

implantaacutecioacutera keruumllt betegeink prospektiacuteven gyuumljtoumltt adatait hasznaacuteltuk fel Az ebben az

időszakban eacuterveacutenyes szakmai iraacutenyelveknek megfelelően a reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes

indikaacutecioacuteja a csoumlkkent (lt35) bal kamra funkcioacute a nyugalmi EKG-n laacutethatoacute szeacuteles (gt 120

dc_934_14

48

msec) QRS eacutes csoumlkkent funkcionaacutelis kapacitaacutes (NYHA III-IV) volt Betegeink toumlbbseacutege a fenti

kriteacuteriumok mindegyikeacutenek megfelelt Mellettuumlk voltak olyan betegek akik egyik vagy maacutesik

koumlvetelmeacutenyt nem teljesiacutetetteacutek esetuumlkben tehaacutet nem a bdquoklasszikusrdquo indikaacutecioacute alapjaacuten keruumllt

sor az eszkoumlz beuumllteteacutesre A leggyakoribb keacutet ilyen klinikai helyzet az implantaacutecioacute idejeacuten

NYHA I-II klinikai staacutedium vagy a 35 feletti bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja volt

III32 Biventriculaacuteris pacemakerICD implantaacutecioacute

A beavatkozaacutesokat 12 oacuteraacutes eacutehezeacutest koumlvetően helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutesben veacutegeztuumlk A bal

pectoraacutelis reacutegioacuteban szubkutaacuten zsebet alakiacutetottunk ki a generaacutetor szaacutemaacutera Az elektroacutedaacutekat

aacuteltalaacuteban a v subclavia punkcioacuteja uacutetjaacuten Seldinger moacutedszerrel juttattuk a sziacutevbe ennek

sikertelenseacutege eseteacuten a v cephalicaacutet sebeacuteszileg kipreparaacuteltuk Az esetek toumlbbseacutegeacuteben passziacutev

fixaacutecioacutes elektroacutedaacutekat vezettuumlnk a jobb kamracsuacutecsba eacutes a jobb fuumllcseacutebe A bal kamrai

elektroacuteda implantaacutecioacutejaacutehoz bdquopeel-awayrdquo hosszuacute huumlvelyt vezettuumlnk a jobb pitvarba ezen

keresztuumll mozgathatoacute veacutegű elektrofizioloacutegiai kateacuteterrel kanuumllaacuteltuk a sinus coronariust majd a

huumlvelyt ennek segiacutetseacutegeacutevel poziacutecionaacuteltuk annak koumlzeacutepső szakaszaacuteban Az bdquoover the wirerdquo bal

kamrai elektroacutedaacutet a huumlvelyben vezettuumlk a SC-ba eacutes vagy stylet vagy PTCAs droacutet segiacutetseacutegeacutevel a

lateraacutelis vagy posterolateraacutelis aacutegban igyekeztuumlnk elhelyezni aminek soraacuten szuumlkseacuteg eseteacuten

occlusios CS angiograacutefiaacutet is veacutegeztuumlnk Neacutehaacuteny betegben az anatoacutemiai viszonyok miatt az

anterolateraacutelis aacutegban sikeruumllt az elektroacutedaacutet implantaacutelni Valamennyi elektroacutedaacutet kuumllső tesztelő

eszkoumlzhoumlz (ERA 300 Biotronik GMBH Berlin Germany) kapcsoltuk eacutes az eacuterzeacutekeleacutesi eacutes

ingerleacutesi parameacutetereket lemeacutertuumlk Aacuteltalaacuteban 1 V koumlruumlli ingerleacutesi kuumlszoumlboumlt megfelelőnek

tekintettuumlnk mind a pitvarban mind a kamraacuteban az elfogadhatoacute eacuterzeacutekeleacutes minimum

kriteacuteriuma 05 ill 5 V voltak A bal kamrai elektroacuteda eseteacuteben 35 V alatti kuumlszoumlbeacuterteacutekre

toumlrekedtuumlnk tovaacutebbaacute ellenőriztuumlk hogy 10 V erősseacutegű ingerleacutes mellett van-e rekeszraacutengaacutes

Inadekvaacutet parameacuteterek eseteacuten az elektroacutedaacutet uacutejrapozicionaacuteltuk A SC sheath eltaacutevoliacutetaacutesa utaacuten a

bal kamrai elektroacuteda helyzeteacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal illetve az elektromos parameacutetereket a kuumllső

bemeacuterővel uacutejra ellenőriztuumlk Az elektroacutedaacutekat a fasciaacutehoz roumlgziacutetettuumlk eacutes csatlakoztataacutes

Betadinos sebtoalett utaacuten a zsebet 2 reacutetegben zaacutertuk a bőrt intracutaaacuten varratsorral A műteacutet

utaacuten a beteget normaacutel kardioloacutegiai koacuterteremben helyeztuumlk el 12 oacuteraacutes aacutegynyugalom

elrendeleacutese mellett

dc_934_14

49

III33 Adatok elemzeacutese statisztika

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet alcsoportonkeacutent kuumlloumln is eacuterteacutekeltuumlk oumlsszehasonliacutetottuk a

biventriculaacuteris pacemaker eacutes biventriculaacuteris ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeinket illetve a

klasszikus eacutes nem-klasszikus indikaacutecioacuteval toumlrteacutenő implantaacutecioacutek eseteacuteben egyaraacutent Emellett

vizsgaacuteltuk egyes (a mortalitaacutest ismerten meghataacuterozoacute) faktorok hataacutesaacutet a modell prediktiacutev

eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesaacutera melyek a koumlvetkezők voltak szeacuterum urea szeacuterum kreatinin

glomerulaacuteris filtraacutecioacutes raacuteta diabetes mellitus bal kamrai veacutegszisztoleacutes aacutetmeacuterő bal kamrai

veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja A vizsgaacutelat primer veacutegpontja az

oumlsszmortalitaacutes volt Suumlrgős sziacutevtranszplantaacutecioacute vagy bdquoassist devicerdquo implantaacutecioacute betegeink

koumlzoumltt nem fordult elő

Kuumlloumln eacuterteacutekeltuumlk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet eacutes kalibraacutecioacutejaacutet Előbbi a bevitt

parameacuteterekből szaacutermaztatott Seattle Heart Failure Score azon keacutepesseacutegeacutet jelzi hogy

azonosiacutetsa azokat akikneacutel a primer veacutegpont (halaacutelozaacutes) bekoumlvetkezik A diszkriminaacutecioacutet a

bdquoreceiver operating characteristicsrdquo goumlrbe alatti teruumllet nagysaacutegaacuteval (ROC AUC) lehet

jellemezni mely binaacuteris kimenetel eseteacuten grafikusan mutatja be hogy numerikusan egyes

szenzitivitaacutes eacuterteacutekekhez milyen specificitaacutes taacutersul azaz mennyire erős a modell

diszkrimiaacutecioacutes keacutepesseacutege A grafikonon bdquo1rdquo jelenti a toumlkeacuteletes diszkriminaacutecioacutet (amikor a

ponteacuterteacutek alapjaacuten minden betegről biztosan eldoumlnthető hogy tuacuteleacutelő lesz-e vagy sem) bdquo05rdquo

pedig a prediktiacutev eacuterteacutek teljes hiaacutenyaacutet mutatja aacuteltalaacutenossaacutegban a 07 foumlloumltti ROC AUC eacuterteacutekek a

klinikumban maacuter hasznaacutelhatoacute a 08 foumlloumltti pedig joacute diszkriminaacutecioacutes keacutepesseacuteget jeloumllnek A

kalibraacutecioacute az utaacutenkoumlveteacutesi idő alatt megfigyelt eacutes a modell aacuteltal megjoacutesolt halaacutelozaacutesi uumltemet

hasonliacutetja oumlssze vizsgaacutelata a Hosmer-Lemeshow teszt alkalmazaacutesaacuteval toumlrteacutent a kalibraacutecioacute

akkor megfelelő ha a modell aacuteltal joacutesolt eacutes a valoacutejaacuteban megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem nem

kuumlloumlnboumlzik szignifikaacutensan

A folyamatos vaacuteltozoacutekat aacutetlag plusmn szoacuteraacutes a kategorizaacutelt vaacuteltozoacutekat szaacutezaleacutekos formaacuteban

fejeztuumlk ki Adatcsoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutera normaacutel eloszlaacutesuacute mintaacutek eseteacuten keacutetmintaacutes t

proacutebaacutet vagy ANOVA tesztet alkalmaztunk a csoportok szaacutemaacutetoacutel fuumlggően Nem parametrikus

eloszlaacutesuacute adatok eseteacuten a Mann-Whitney eacutes Kruskal-Wallis tesztekkel toumlrteacutent az

oumlsszehasonliacutetaacutes Kategorizaacutelt vaacuteltozoacutek esteacuteben a csoportok oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Chi2 teszt

dc_934_14

50

alkalmazaacutesaacuteval veacutegeztuumlk Az SHFM modell validaacutelaacutesaacutehoz a kalibraacutecioacutet Hosmer-Lemeshow

tesztekkel vizsgaacuteltuk a modell diszkriminaacutecioacutejaacutet pedig a receiver operating characteristics

goumlrbe alatti teruumlleteacutevel fejeztuumlk ki

IV Eredmeacutenyek

A PF ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute vizsgaacutelatainkkal reacuteszben a beavatkozaacutesok roumlvid eacutes

hosszabb taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet a beavatkozaacutes fontosabb jellemzőit tanulmaacutenyoztuk reacuteszben

annak egy a biztonsaacutegossaacuteggal kapcsolatos vonatkozaacutesaacutet a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute

jelenseacutegeacutet Eredmeacutenyeinket is ebben a csoportosiacutetaacutesban (IV1 eacutes IV2) mutatom be Az 1 eacutes a

12 taacuteblaacutezatban oumlsszefoglalom e keacutet kutataacutesi iraacutenyvonal egyes reacuteszvizsgaacutelatainak fontosabb

jellemzőit

A PF ablaacutecioacutera vonatkozoacute tanulmaacutenyok utaacuten szinteacuten kuumlloumln-kuumlloumln jeleniacutetem meg az ICD

(IV3) illetve a CRT (IV4) implantaacutelt betegeken veacutegzett vizsgaacutelatok eredmeacutenyeit

dc_934_14

51

IV1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes technikaacutek beavatkozaacutesi parameacutetereinek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

Vizsgaacutelat elnevezeacutese eacutes sorszaacutema az eredmeacutenyek

taacutergyalaacutesa soraacuten

Beteg bevaacutelasztaacutes

Vizsgaacutelat ceacutelja Periproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacute Betegszaacutem

IV11 Kezdeti

eredmeacutenyek CB kateacuteterrel

veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutessal

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

6 hoacutenapos aritmia-

mentesseacuteg

bridging strateacutegia 55

IV12 Kezdeti

eredmeacutenyek multipolaacuteris

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Paroxismalis

perzisztens long

standing

perzisztens PF

miatt CB ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

megvaloacutesiacutethatoacutesaacuteg

procedura

parameacuteterek

minimum 6 hoacutenapos

aritmiamentesseacuteg

bridging strateacutegia 48

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe

hataacutesa a beavatkozaacutesi

parameacuteterekre eacutes a

hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre

multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt PVAC

ablaacutecioacutera keruumllt

első 132 beteg

operator tapasztalat

hataacutesa az 1 eacuteves

aritmiamentesseacutegre

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

132

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF

ablaacutecioacuteval veacutegzett

tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

Paroxismalis vagy

perzisztens PF

miatt CB vagy

PVAC ablaacutecioacuten

aacutetesett betegek

roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute

aritmia-mentesseacuteg

bridging strateacutegia

eacutes folyamatos KVA

CB 34

PVAC 34

IV15 Hosszuacute taacutevuacute

hateacutekonysaacuteg CB majd

faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes

utaacuten

CB ablaacutecioacute utaacuteni

aritmia visszateacutereacutes

miatt veacutegzett

PVAC bdquoredordquo

ablaacutecioacute

hosszuacute taacutevuacute aritmia-

mentesseacuteg

folyamatos KVA 34

1 taacuteblaacutezat A PF ablaacutecioacutek beavatkozaacutesi parameacutetereit roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutet eacuterteacutekelő vizsgaacutelatok

dc_934_14

52

IV11 Kezdeti eredmeacutenyek CB kateacuteterrel veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutessal

A beavatkozaacutest 55 betegen veacutegeztuumlk el fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai adataikat a 2

taacuteblaacutezat tartalmazza A beavatkozaacutesok aacutetlagos időtartama (a femoraacutelis veacutena punkcioacute

kezdeteacutetől a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig) 15567 plusmn 10066 perc (aacutetlag plusmn SD) az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő

3404 plusmn 3189 perc volt

Betegszaacutem 55 (18 Nő)

Aacutetlageacuteletkor 56 plusmn 3364

Hypertonia 43

ISZB 5

DM 13

LV EF 5501

Bal pitvari aacutetmeacuterő (haraacutent x hosszanti) 4128 plusmn 2081 x 5184 plusmn 3143

PF tiacutepusa

Paroxysmaacutelis

Perzisztaacuteloacute

Permanens

43

9

3

2 taacuteblaacutezat A betegcsoport fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

A 3 taacuteblaacutezat pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti bontaacutesban mutatja a cryoablaacutecioacute sikeresseacutegeacutet a

veacutena elektromos izolaacutelaacutesaacutenak eredmeacutenyesseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben valamint a cryoapplikaacutecioacutek

szaacutemaacutet eacutes az eleacutert hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekeket Neacutehaacuteny esetben a beavatkozaacutes veacutegeacuten nem kerruumllt

sor a pulmonaacutelis veacutena potenciaacutelok Lasso kateacuteteres ellenőrzeacuteseacutere aminek az oka aacuteltalaacuteban

vagy technikai vagy valamilyen szoumlvődmeacuteny volt Oumlsszesseacutegeacuteben a CB-nal kezelt 192

pulmonaacutelis veacutena koumlzuumll 165 izolaacutecioacutejaacutet sikeruumllt eleacuternuumlnk a beavatkozaacutes soraacuten (86 ) 8

veacutenaacutenaacutel sikertelen volt 19 veacutenaacutenaacutel Lasso kateacuteteres ellenőrzeacutes hiaacutenyaacuteban a siker nem volt

megiacuteteacutelhető Az 55 beteg koumlzuumll teljes valamennyi pulmonaacutelis veacutena sikeres izolaacutecioacutejaacutet (a Lasso-

kateacuteterrel nem ellenőrzoumltt veacutenaacutekat sikertelen izolaacutecioacutenak tekintettuumlk) 37 esetben (67)

sikeruumllt eleacuterni egyetlen veacutena kiveacuteteleacutevel teljes izolaacutecioacutet 6 betegen (10 ) miacuteg a toumlbbi betegen

(23 ) legalaacutebb keacutet pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacuteja nem volt sikeres

A beavatkozaacutesok soraacuten vagy az azt koumlvető 1 hoacutenapban bekoumlvetkezett az ablaacutecioacuteval

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny 8 betegneacutel fordult elő Keacutet betegneacutel a beavatkozaacutes alatt tamponaacuted

dc_934_14

53

tuumlneteket okozoacute hemopericardium alakult ki ami mindkeacutet esetben subxiphoidaacutelis

pericardiumcentesist igeacutenyelt Mindkeacutet szoumlvődmeacuteny a beavatkozaacutes viszonylag keacutesői

szakaszaacuteban toumlbb PV sikeres izolaacutecioacuteja utaacuten alakult ki teljes heparin hataacutes mellett Egy

betegneacutel a beavatkozaacutes utaacuten 2 heacutettel fokozoacutedoacute pericardiaacutelis folyadeacutekgyuumllem Dressler

syndroma miatt vaacutelt szuumlkseacutegesseacute pericardium fenestraacutecioacute A jobb n phrenicus seacuteruumlleacutese

koumlvetkezmeacutenyes rekeszbeacutenulaacutessal 3 betegen fordult elő egyneacutel teljesen tuumlnetmenetesen a

maacutesik keacutet betegneacutel enyhe effort dyspnoeacutes panaszokat okozva a rekeszmozgaacutes 6 hoacutenapon

beluumll visszateacutert A femoraacutelis punkcioacute helyeacuteneacutel transzfuacutezioacutet nem de tartoacutesabb koacuterhaacutezi eacuteszleleacutest

igeacutenylő hematoma 2 betegen alakult ki

LSPV LIPV RSPV RIPV LC RC Extra Oumlssz

Ablaacutelt veacutena 47 41 48 40 8 3 5 192

Sikeres izolaacutecioacute 37 32 44 38 6 3 5 165

Sikertelen

izolaacutecioacute

2 3 1 0 2 0 0 8

Lasso nem

toumlrteacutent

8 6 3 2 0 0 0 19

Ablaacutecioacutek szaacutema

(aacutetlag+SD)

132 119 115 72 30 8 6 482

Hőmeacuterseacuteklet

(aacutetlag)

(max)

(min)

-3853

(-25)

(-65)

-3845

(-28)

(-56)

-428

(-28)

(-61)

-399

(-28)

(-60)

-443

(-27)

(-58)

-545

(-40)

(-71)

-3666

(-31)

(-41)

3 taacuteblaacutezat A CB ablaacutecioacute adatai pulmonaacutelis veacutenaacutek szerinti csoportosiacutetaacutesban (LSPV bal felső LIPV bal alsoacute RSPV jobb felső RIPV jobb alsoacute pulmonaacutelis veacutena LC bal RC jobb koumlzoumls szaacutejadeacutek Extra szaacutemfeletti veacutena)

dc_934_14

54

Teljes izolaacutelaacutes 1 veacutena nem

izolaacutelt

2 veacutena nem

izolaacutelt

Oumlsszes

Paroxysmalis

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

8 1 0 9

Aritmiamentes

AAD mellett

3 1 1 5

Javult de aritmia

előfordult

3 0 1 5

Sikertelen 5 0 3 8

Perzisztaacuteloacute

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

1 0 0 0

Aritmiamentes

AAD mellett

1 0 0 1

Javul de aritmia

előfordul

1 0 0 1

Sikertelen 2 0 0 2

Permanens

Aritmiamentes

AAD neacutelkuumll

0 1 0 1

Perzisztaacuteloacutevaacute vaacutelt 1 0 0 1

Paroxysmaacutelissaacute

vaacutelt

1 0 0 1

4 taacuteblaacutezat Betegeink 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesi eredmeacutenyei a PV izolaacutecioacute akut sikeresseacutegeacutenek fuumlggveacutenyeacuteben (AAD antiaritmiaacutes gyoacutegyszer)

A 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes eredmeacutenye 34 betegneacutel aacutell rendelkezeacutesre amit a 4 taacuteblaacutezat a

sikeres pulmonaacutelis veacutena izolaacutelaacutes fuumlggveacutenyeacuteben mutat be A 27 paroxysmaacutelis pitvarfibrillaacuteloacute

beteg koumlzuumll 14 vaacutelt aritmiamentesseacute eacutes 5 betegen csoumlkkent szaacutemottevően a pitvari

ritmuszavarok gyakorisaacutega A klinikai siker egyeacutertelmű oumlsszefuumlggeacutest mutat az izolaacutecioacute

sikeresseacutegeacutevel azonban az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is 19 beteg koumlzuumll 5 klinikailag

sikertelennek bizonyult a feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutes alatt Perzisztaacuteloacute PF eseteacuten aritmiamentesseacuteget

vagy jelentős javulaacutest hasonloacute araacutenyban sikeruumllt eleacuterni (5-ből 3 betegneacutel) mint paroxysmaacutelis

PF-ban A 3 permanens PF miatt kezelt beteg koumlzuumll klinikailag 1 eset volt sikeres a maacutesik keacutet

betegen a ritmuszavar paroxysmaacutelissaacute illetve perzisztensseacute vaacutelt

dc_934_14

55

IV12 Kezdeti eredmeacutenyek multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacuteval

Klinikaacutenkon 2009 szeptember 1 eacutes 2011 januaacuter 10 koumlzoumltt 48 betegen veacutegeztuumlnk bal

pitvari ablaacutecioacutet 3D RF kateacuteterrel koumlzuumlluumlk 16 esetben maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent koraacutebbi

sikertelen CB-izolaacutecioacutet koumlvetően A betegek demograacutefiai adatait eacutes fontosabb klinikai

parameacutetereit az 5 taacuteblaacutezat tartalmazza

Oumlsszes betegnő 4814

Aacutetlag eacuteletkor (eacutev) 56plusmn1109

Hypertonia 36

Diabetes mellitus 9

ISZB 4

Bal pitvari volumen (mmsup3) 791plusmn335

Paroxismalis PF 31

Perzisztens PF 13

Long-standing PF 4

5 taacuteblaacutezat A betegek fontosabb demograacutefiai eacutes klinikai jellemzői

39 betegen csak PV izolaacutecioacutet veacutegeztuumlnk PVAC kateacuteterrel a fennmaradoacute kilenc esetben

ezt kiegeacutesziacutetettuumlk a septum eacutes a haacutetsoacute fal CFAE potenciaacuteljainak ablaacutecioacutejaacuteval (MAAC MASC

kateacuteterek) A beavatkozaacutesi idő (a vena femoralis punkcioacutetoacutel a kateacuteterek eltaacutevoliacutetaacutesaacuteig)

11742plusmn4108 perc az aacutetlagos sugaacuteridő 3172plusmn108 perc volt a csak PVAC ablaacutecioacuteknaacutel miacuteg

PVAC MAAC MASC egyuumlttes hasznaacutelataacuteval ezek az eacuterteacutekek 21622plusmn6917 illetve 5073plusmn1506

percre nőttek

A beavatkozaacutesok soraacuten 189 PV izolaacutecioacutejaacutet kiacuteseacutereltuumlk meg 188 esetben sikerrel

(9947) 1 veacutenaacuteban a kanuumllaacutelaacutes neheacutezseacutege miatt nem veacutegeztuumlnk ablaacutecioacutet A 188 sikeres

izolaacutecioacute koumlzuumll 3 esetben fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 mm-es RF kateacuteterrel Nem

veacutegeztuumlnk izolaacutecioacutet azokban a veacutenaacutekban amelyekben toumlbbnyire koraacutebbi CB-nak veacutegzett

beavatkozaacutest koumlvetően PV potenciaacutelokat nem talaacuteltunk A beavatkozaacutesokat az esetek doumlntő

toumlbbseacutegeacuteben sinus ritmus mellett kezdtuumlk el 13 esetben volt PF a kiindulaacutesi ritmus ezek

koumlzuumll 8 betegneacutel a beavatkozaacutest koumlvető cardioversio utaacuten aacutellt vissza a sinus ritmus A

dc_934_14

56

fennmaradoacute 5 esetben a cardioversiot technikai okok miatt nem kiacuteseacutereltuumlk meg A

beavatkozaacutesok kapcsaacuten suacutelyos akut szoumlvődmeacuteny nem jelentkezett

Legalaacutebb 6 (aacutetlag 12 plusmn 332hoacutenap) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes adatai 24 beteg eseteacuteben

aacutellnak rendelkezeacutesre Ez alapjaacuten a sinus ritmust 18 betegen (75) sikeruumllt fenntartani

koumlzuumlluumlk 13-ban AAD szedeacutese neacutelkuumll A PF visszateacutereacuteseacutet 6 esetben eacuteszleltuumlk A koumlzeacuteptaacutevuacute

eredmeacutenyeket szaacutemottevően nem befolyaacutesolta a PF tiacutepusa (paroxysmalis vs perzisztens long-

standing perzisztens) a beavatkozaacutes előtt (6 taacuteblaacutezat)

A koraacutebbi CB ablaacutecioacute utaacuten veacutegzett 11 beavatkozaacutes koumlzeacuteptaacutevon 8 esetben volt sikeres 3

esetben sikertelen Első beavatkozaacuteskeacutent veacutegezve 13 beteg koumlzuumll 10-ben sikeres eacutes 3-naacutel

sikertelen az RF ablaacutecioacute Ugyanakkor ez utoacutebbi 3 eset egyikeacuteben az ablaacutecioacutet megelőző long-

standing perzisztens PF az ablaacutecioacutet koumlvetően paroxysmalissaacute alakult

6 taacuteblaacutezat A kateacuteterablaacutecioacute eredmeacutenye legalaacutebb 6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes alapjaacuten

IV13 A tanulaacutesi goumlrbe hataacutesa a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes a hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyekre multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten

Oumlsszesen 132 faacutezisos RF ablaacutecioacuten aacutetesett beteget vizsgaacuteltunk A 7 taacuteblaacutezat a betegek

kiindulaacutesi parameacutetereit mutatja az első maacutesodik eacutes harmadik egyaraacutent 44 beteget tartalmazoacute

harmadban Szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg az eacuteletkorban eacutes a bal pitvar meacuteretben mutatkozott

Oumlsszes betegszaacutem

24

Paroxysmalis PF

14

Perzisztens long standing perzisztens PF

10

Sikeres

11

Sikertelen

3

Sikeres

7

Sikertelen

3

AAD neacutelkuumll

9

AAD mellett

2

AAD neacutelkuumll

4

AAD mellett

3

dc_934_14

57

Teljes valamennyi PV-ra kiterjedő izolaacutecioacutet 44 (100) 41 (938) eacutes 42 (955)

betegen sikeruumllt eleacuterni az 1 2 eacutes 3 csoportban (p=0233) A PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges

RF alkalmazaacutesok szaacutema a gyakorlattal szignifikaacutensan csoumlkkent (622 SD 243 465 SD132

and 412 SD 12 plt0001) A beavatkozaacutesi idők a 2 eacutes 3 harmadban tendencia szintű de

statisztikailag nem szignifikaacutens csoumlkkeneacutest mutatak Ezzel szemben az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időkben

szignifikaacutens csoumlkkeneacutes mutatkozott (22 aacutebra) Egyeduumlli suacutelyos szoumlvődmeacuteny a 104

beavatkozaacutes (3 harmad) soraacuten kialakult pericardiaacutelis tamponaacuted volt amit subxiphoidaacutelis

punkcioacuteval sikeruumllt ellaacutetni

A pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes AAD szedeacutese neacutelkuumll 12 hoacutenap eltelteacutevel 68 75 eacutes

7075 volt a 3 csoportban (p=0772) A klinikai eacutes beavatkozaacutesi parameacuteterek Cox-feacutele

elemzeacuteseacutevel aritmia visszateacutereacutesre szignifikaacutens prediktort nem talaacuteltunk (8 taacuteblaacutezat)

Beteg jellemzők 1 harmad 2 harmad 3 harmad p-eacuterteacutek

Eacuteletkor (plusmnSD) 5512 plusmn 1013 5485 plusmn 10 5982 plusmn 1045 004

Feacuterfi nő (n) 3311 3113 2816 0506

PF tiacutepusa (n )

Perzisztaacuteloacute

10 (2272)

9 (2045)

3 (682)

0096

Taacutersbetegseacutegek

Hipertenzioacute (n )

Diabetes (n )

Coronaacuteria betegseacuteg (n )

31 (7045)

5 (1136)

4 (91)

29 (659)

8 (1818)

6 (1363)

36 (818)

7 (159)

9 (2045)

0225

0662

0311

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm plusmn SD) 4061 plusmn 46 4316 plusmn 498 4211 plusmn 435 0039

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute (plusmn SD) 5545 plusmn 61 5452 plusmn 769 5543 plusmn 795 0792

7 taacuteblaacutezat Klinikai jellemzők a betegek 3 csoportjaacuteban

dc_934_14

58

Vaacuteltozoacute HR PF-mentes tuacuteleacuteleacutes

95 CI

p-eacuterteacutek

Nem 1352 0589 ndash 3106 0477

Eacuteletkor 1019 0978 ndash 1061 0376

Persisztaacuteloacute PF 1291 0542 ndash 3078 0564

Hipertenzioacute 0970 0390 ndash 2409 0947

Coronaria betegseacuteg 1266 0467 ndash 3437 0643

Diabetes 0808 0301 ndash 2165 0671

Bal pitvari aacutermeacuterő 1001 0925 ndash 1083 0985

Bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute 0988 0940 ndash 1038 0629

Beavatkozaacutesi idő 0996 0987 ndash 1005 0372

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 1026 0986 ndash 1068 0207

I csoport 0839

II csoport 0777 0337 ndash 1793 0555

III csoport 0898 0383 ndash 2106 0805

8 taacuteblaacutezat 12 hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes Cox-regresszioacutes elemzeacutese

22 aacutebra Beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők a 3 harmadban

2 harmad

Idő

(m

in) Teljes procedura idő (min)

P=0320

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min)

Plt0001

1 harmad 3 harmad

dc_934_14

59

IV14 A CB eacutes a faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes beavatkozaacutesi

parameacuteterei roumlvid eacutes hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenye

83 beteget olyan beteget vontunk be a vizsgaacutelatba akiken egymaacutest koumlvetően PVI-t

veacutegeztuumlnk CB vagy faacutezisos RF ablaacutecioacuteval Koumlzuumlluumlk 15 beteget a preablaacutecioacutes CT alapjaacuten nem

tartottunk alkalmasnak CB beavatkozaacutesra ezeacutert valamennyien faacutezisos RF ablaacutecioacutera keruumlltek

A toumlbbi 68 beteg koumlzuumll veacuteletlenszerűen 34 CB a maacutesik 34 faacutezisos RF proceduraacutera (oumlsszesen

49) keruumllt A relevaacutens kiindulaacutesi parameacuteterek szempontjaacuteboacutel nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet

csoport koumlzoumltt (9 Taacuteblaacutezat)

Neacutegy betegnek volt koumlzoumls PV szaacutejadeacuteka haacuteromnak szaacutem feletti veacutenaacuteja a PVAC

csoportban oumlsszesen iacutegy 191 PV ablaacutecioacutejaacutet veacutegeztuumlk el a PVAC csoportban miacuteg CB-nal 136 PV-

t izolaacuteltunk Az aacutetlag (SD) faacutezisos RF ablaacutecioacutek szaacutema betegenkeacutent 1855 (532) a CB ablaacutecioacutekeacute

104 (32) volt

Klinikai parameacuteterek CB csoport PVAC csoport p

Betegszaacutem 34 49

Eacuteletkor (eacutev) aacutetlag (SD) 59 (135) 55 (98) 0125

Női nem n () 11 (32) 18 (37) 0859

AF fennaacutellaacutesaacutenak ideje (hoacutenapok) aacutetlag (SD) 518 (452) 636 (642) 0908

Paroxysmalis AF n () 30 (88) 43 (88) 0947

Alkalmazott AAD-k szaacutema aacutetlag (SD) 13 (08) 13 (07) 0991

Hipertoacutenia n () 21 (62) 33 (67) 0772

Diabetes mellitus n () 3 (9) 6 (12) 0893

Coronaacuteria betegseacuteg n () 2 (6) 7 (14) 0394

Bal pitvari aacutetmeacuterő (mm) aacutetlag (SD) 416 SD 47 43 SD 59 0374

LVEF () 571 SD 54 565 SD 75 0282

9 taacuteblaacutezat Demograacutefiai eacutes klinikai jellemzők

Hasonloacute volt az akut sikeraraacuteny is a keacutetfeacutele kezeleacutes mellett 99 (190191) eacutes 89

(121136) PVAC illetve CB kateacuteterrel A beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők ugyanakkor

roumlvidebbek voltak PVAC ablaacutecioacute soraacuten (10 Taacuteblaacutezat) A teljes izolaacutecioacute eleacutereacutese eacuterdekeacuteben

tovaacutebbi fokaacutelis ablaacutecioacutera is szuumlkseacuteg volt 4 betegneacutel a CB csoportban Valamennyi esetben

alacsony amplitudoacutejuacute kis teruumlleten megjelenő koumlruumlliacutert PV potenciaacutelroacutel volt szoacute ami fokaacutelis RF

hataacutesaacutera prompt megszűnt

dc_934_14

60

Beavatkozaacutes adatai PVAC csoport CB csoport p

Beavatkozaacutes időtartama (min) 1138 SD 449 1358 SD 402 0027

Aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő (min) 271 SD 117 312 SD 12 lt0001

Sikeresen izolaacuteltfeltalaacutelt PV-k

n ()

190191 (99) 121136 (89) 0539

Teljes PV izolaacutecioacuteval rendelkező

betegek szaacutema n ()

46(94) 24 (71) 0456

10 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi adatok

A PVAC csoportban leacutenyeges szoumlvődmeacuteny nem volt Keacutet aacutetmeneti n phrenicus seacuteruumlleacutes

fordult elő CB ablaacutecioacutek alatt a jobb felső PV szaacutejadeacutekban veacutegzett fagyasztaacutes alatt 1 hoacutenapon

beluumll a jobb alsoacute PV izolaacutelaacutesa kapcsaacuten 30 percen beluumll oldoacutedoacute rekeszbeacutenulaacutes alakult ki

A 12 hoacutenapos sikeraraacuteny egy ablaacutecioacute utaacuten AAD (I vagy III osztaacutely) neacutelkuumll 3 hoacutenapos

blanking alkalmazaacutesa mellett 56 illetve 54 voltak PVAC-kel illetve CB-nal (p=100)

Az aacutetlag (SD) 31 (124) hoacutenap utaacutenkoumlveteacutes alatt PVAC ablaacutecioacute utaacuten 49 beteg koumlzuumll

27(55) miacuteg CB beavatkozaacutes utaacuten 316 (112) hoacutenappal a 34 beteg koumlzuumll 14 (41) maradt

aritmiamentes AAD hasznaacutelata neacutelkuumll (p=026) AAD hasznaacutelata mellett ezek az araacutenyok 65-

ra (PVAC) eacutes 47-ra (CB) emelkedtek (p=0018 23 aacutebra)

dc_934_14

61

23 aacutebra Pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes CB versus PVAC ablaacutecioacute utaacuten AAD szedeacutese mellett vagy aneacutelkuumll (p=0018)

IV15 Hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacuteg CB majd faacutezisos RF ablaacutecioacuteval veacutegzett tuumldőveacutena

izolaacutelaacutes utaacuten

2008 szeptembere eacutes 2010 decembere koumlzoumltt oumlsszesen 87 gyoacutegyszerrezisztens

paroxizmaacutelis vagy perzisztens PF-ban szenvedő betegen veacutegeztuumlnk CB ablaacutecioacutet A 87-ből 34

betegen (11 nő aacutetlageacuteletkor 57 (SD11) eacutev) keruumllt sor ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent faacutezisos RF

ablaacutecioacutera (11 Taacuteblaacutezat)

Az első CB-nal veacutegzett PVI soraacuten az aacutetlagos teljes beavatkozaacutesi roumlntgen aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes

ablaacutecioacutes idők 1594 (SD 3607) 337 (SD 102) eacutes 419 (SD 143) perc voltak A

AF

-men

tes

tuacuteleacute

leacutes

Hoacutenapok

Bet

egek

szaacute

ma

dc_934_14

62

tuumldőveacutenaacutenkeacutent aacutetlagosan 26 (SD 12) cryoapplikaacutecioacuteval 128 veacutenaacuteboacutel 116-ot (906) tudtunk

izolaacutelni Az ablaacutecioacutek alatt eleacutert aacutetlaghőmeacuterseacuteklet -412 (SD66) degC volt

Klinikai parameacuteterek

Betegszaacutem n 34

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (11)

Feacuterfi nő 2311

Paroxizmaacutelis perzisztens PF n 277

Aacutetlag CHADS2 Score (SD) 09 (07)

Aacutetlag BK EF () (SD) 54 (4)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) (mm) 41 (5)

Aacutetlag BMI kgcm2 (SD) 29 (4)

Hipertoacutenia () 61

Diabeacutetesz () 14

11 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutek technikaacutek egymaacutest koumlvető alkalmazaacutesa soraacuten BK bal kamra BP bal pitvar EF ejekcioacutes frakcioacute

A beavatkozaacutes kapcsaacuten aacutetmeneti nervus phrenicus beacutenulaacutes 3 (8) illetve laacutegyeacutektaacuteji

haematoma 1 betegben (3) alakult ki

A PVAC technikaacuteval megismeacutetelt beavatkozaacutesig aacutetlagosan az első ablaacutecioacutetoacutel szaacutemiacutetva

137 (SD 117) hoacutenap telt el Elektromos rekonnekcioacutet talaacuteltunk a koraacutebban 116 sikeresen

izolaacutelt PV-boacutel 80-ban (689) mely anatoacutemiai elhelyezkedeacutes szerint 17 jobb felső (515) 11

jobb alsoacute (333) 22 bal felső (88) 19 bal alsoacute (76) 2 jobb oldali akcesszoacuterikus (100)

1 jobb koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (100) eacutes 8 bal koumlzoumls szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (89) PV volt Ez

betegenkeacutent aacutetlagosan 24plusmn1 visszateacutert vezeteacutesű PV-t jelentett Mind a 12 PV-ban amelyeket

CB-nal nem sikeruumllt izolaacutelni talaacuteltunk elektromos potenciaacutelokat

Az aacutetlagos beavatkozaacutesi aacutetvilaacutegiacutetaacutesi eacutes ablaacutecioacutes idő sorrendben 1047 (SD 385) 261

(SD 162) eacutes 128 (SD 61) perc volt Betegenkeacutent aacutetlagosan 1406 (SD 67) eacutes veacutenaacutenkeacutent 44

(SD 32) RF-s energiakoumlzleacutest alkalmaztunk Akutan teljes izolaacutecioacutet eacutertuumlnk el minden paacuteciens

oumlsszes PV-jaacuteban Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a RF-s energia leadaacutes szaacutemaacuteban azon

betegek koumlzoumltt akiknek az első CB-nal veacutegzett ablaacutecioacute soraacuten a teljes izolaacutecioacute eleacutereacuteseacuteig ge4

versus le3 cryoapplikaacutecioacutera volt szuumlkseacuteguumlk (p=0723) Ehhez hasonloacutean a visszateacutert vezeteacutesű

veacutenaacutek szaacutemaacutenak araacutenya sem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a keacutet betegcsoportban (p=0263) A 2

dc_934_14

63

esetben konzervatiacutev moacutedon kezelhető laacutegyeacutek haematomaacuten kiacutevuumll maacutes szoumlvődmeacuteny nem

alakult ki

A 3 hoacutenapos bdquoblankingrdquo perioacutedust koumlvetően 34-ből 27 (79) beteg maradt

aritmiamentes az ismeacutetelt beavatkozaacutest koumlvető aacutetlagosan 213 (SD12) hoacutenap soraacuten A 24

aacutebraacuten feltuumlntetett Kaplan-Meier goumlrbe szemleacutelteti a pitvari aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest Abboacutel a 26

betegből akik az ismeacutetelt beavatkozaacutes utaacuten 12 hoacutenappal aritmiamentesek voltak 25 betegben

tovaacutebbra sem teacutert vissza a ritmuszavar az aacutetlagosan 264 (SD87) hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Az aritmia a PVAC ablaacutecioacute utaacuten 1 eacuteven beluumll 6 a 14 hoacutenapban pedig 1 betegben kiuacutejult

Az aacuteltalaacutenos klinikai (eacuteletkor nem a PF tiacutepusa bal pitvari aacutetmeacuterő anamneacutezisben

pitvari flutter eacutesvagy annak ablaacutecioacuteja hipertenzioacute sziacuteveleacutegtelenseacuteg koszoruacuteeacuter betegseacuteg

billentyűbetegseacuteg diabeacutetesz) eacutes proceduacuteraacutelis (koraacutebbi elektromos vagy gyoacutegyszeres

kardioverzioacute a teljes beavatkozaacutes ideje a sugaacuteridő eacutes a RF-s energiakoumlzleacutesek szaacutema)

parameacuteterek koumlzuumll egyik sem volt prediktiacutev az ismeacutetelt beavatkozaacutes klinikai kimeneteleacutere

illetve sikeresseacutegeacutere

24 aacutebra Kaplan-Meier goumlrbe a pitvari aritmia mentes tuacuteleacuteleacutesről sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuten ismeacutetelt beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett faacutezisos RF ablaacutecioacutet koumlvetően

dc_934_14

64

IV2 Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes

technikaacutek soraacuten

Vizsgaacutelat Betegcsoportok eacutes

betregszaacutem

GENius generaacutetor

tipusa

Vizsgaacuteloacute-

moacutedszerek

(TCDICE)

ACT

(sec)

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek soraacuten keletkező

mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata

intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval

eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

CB10

PVAC12

PVAC magas ACT13

-

GENius 143

GENius 143

TCD ICE

TCD ICE

TCD ICE

250

250

320

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a

faacutezisos RF generaacutetor szoftver

moacutedosiacutetaacutesainak hataacutesa a cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera

oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris

irrigaacutelt RF ablaacutecioacuteval

CB13

PVAC I7

PVAC II37

PVAC III18

nMARQ14

-

GENius 143

GENius 144

GENius 151

-

TCD

TCD

TCD

TCD

TCD

gt300

gt300

gt300

gt300

gt300

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF

ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek

oumlsszefuumlggeacutese az energiakoumlzleacutesek

alatt detektaacutelt

mikroembolizaacutecioacuteval

PVAC48

(834 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az

energia-koumlzleacutesi hely cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt

hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

PVAC48

(730 energiakoumlzleacutes)

GENius 144 TCD gt350

12 taacuteblaacutezat Cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera vonatkozoacute vizsgaacutelataink egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes techikaacutek alkalmazaacutesa soraacuten

IV21 CB eacutes multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keletkező mikroembolizaacutecioacute

vizsgaacutelata intracardiaacutelis echocardiograacutefiaacuteval eacutes transcraniaacutelis Dopplerrel

34 beteg 35 beavatkozaacutesaacutenak adatait dolgoztuk fel A 13 taacuteblaacutezat szemleacutelteti a betegek

aacuteltalaacutenos klinikai parameacutetereit a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban Ezekben a parameacuteterekben nem

volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a csoportok koumlzoumltt

dc_934_14

65

Klinikai parameacuteter CRYO

n=13

PVAC

n=12

PVAC magas ACT

n=13

p

Eacuteletkor (eacutev) (SD) 543 (163) 475 (141) 536 (98) 04

Nem (feacuterfinő) 82 84 103 07

Paroxizmaacutelis perzisztens PF (n) 82 84 94 08

CHADS2 Score (SD) 05 (07) 06 (07) 08 (09) 10

BKEF () (SD) 558 (42) 551 (91) 543 (62) 09

BP haraacutent aacutetmeacuterő (cm) (SD) 419 (43) 399 (42) 41 (41) 05

Aspirin (n) 2 3 6 03

Preproceduacuteraacutelis teraacutepiaacutes INR (n) 2 2 6 01

13 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos klinikai parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban PF pitvarfibrillaacutecioacute BKEF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute BP bal pitvar INR international normalized ratio

A beavatkozaacutesok adatait reacuteszletesen a 14 taacuteblaacutezat mutatja be A CB csoportban

szignifikaacutensan hosszabb volt mind a teljes beavatkozaacutesi mind a sugaacuteridő valamint az

energiakoumlzleacutesek ideje Az ACT eacuterteacutekekben szinteacuten - az előre meghataacuterozott intraproceduacuteraacutelis

antikoagulaacutecioacutes protokollnak megfelelően - szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg mutatkozott a haacuterom

csoport koumlzoumltt Szoumlvődmeacuteny egyik beavatkozaacutes soraacuten sem jelentkezett

Procedura adatok CRYO PVAC PVAC

magas ACT

p

Procedura ideje (min) (SD) 1295 (23) 1126 (11) 1012 (21) 001

Sugaacuteridő (min) (SD) 279 (8) 212 (56) 20 (79) 004

Energiakoumlzleacutes oumlssz ideje (min)(SD) 48 (707) 183 (75) 179 (21) 0001

Aacutetlag ACT (sec) (SD) 2847 (62) 261 (28) 3744 (54) 00001

Transseptalis punctioig eltelt idő (min)

(SD)

433 (119) 415(106) 388 (138) 06

Akut siker (izolaacutelt PV ndashk araacutenya) () 87 100 98 08

14 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutesi parameacuteterek a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban ACT aktivaacutelt koagulaacutecioacutes idő PV pulmonaacutelis veacutena

MES-szaacutemok PVAC eacutes CB kateacuteterrel veacutegzett PVI soraacuten

A MES-szaacutem a CB- (CRYO) csoportban szignifikaacutensan alacsonyabb volt a keacutet PVAC-

csoporthoz keacutepest (p=00005) Ugyanakkor a PVAC-csoportokon beluumll az elteacuterő

dc_934_14

66

antikoagulaacutelaacutesi strateacutegia mellett nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan a MES-szaacutem enneacutel a

betegszaacutemnaacutel (p=01419 25 aacutebra)

25 aacutebra MES-szaacutemok a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

67

A PVI alatt keletkező cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute dinamikaacuteja eacutes a MES-ok jellege

A mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutenek uumltemeacutet vizsgaacutelva a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző faacutezisai

soraacuten azt talaacuteltuk hogy CB ablaacutecioacutekor egyenletes uumltemű volt a MES keacutepződeacutes az egyes

ablaacutecioacutes szakaszokban miacuteg PVAC ablaacutecioacute soraacuten a MES-ok jelentős reacutesze az energiakoumlzleacutesek

soraacuten keletkezett (26 aacutebra felső reacutesze) Ennek megfelelően az ablaacutecioacutes szakaszok alatt

regisztraacutelt MES-szaacutemokban csak az energiakoumlzleacutes alatt mutatkozott szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a

haacuterom ablaacutecioacutes csoport koumlzoumltt (26 aacutebra alsoacute reacutesze)

A detektaacutelt mikroemboacutelusok szolid illetve gaacutez araacutenyaacutet a 27 aacutebra szemleacutelteti A

mikroemboacutelusok kevesebb mint 20-a volt szolid Ez az araacuteny mindhaacuterom ablaacutecioacutes

csoportban illetve a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző szakaszaiban egyaraacutent eacuterveacutenyes volt

26 aacutebra A MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban

Felső reacutesz A mirkoembolus keacutepződeacutes uumlteme az egyes ablaacutecioacutes szakaszokban PVAC ablaacutecioacutek soraacuten kiugroacute csuacutecs laacutethatoacute az energiakoumlzleacutes alatt miacuteg CB alkalmazaacutesaacuteval egyenletes uumltemű MES keacutepződeacutes figyelhető meg a proceduacutera alatt

Alsoacute reacutesz MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban A CB ablaacutecioacutekat tekintve referenciaacutenak (piros vonal) az aacutebra megmutatja hogy haacutenyszoros MES-szaacutem noumlvekedeacutes jelentkezett a toumlbbi ablaacutecioacutes csoportban a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok soraacuten Szignifikaacutens elteacutereacutest ott talaacutelunk ahol a konfidencia intervallumok nem metszik a referencia vonalat CRYO CB PVAC pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő MES mikroemboacutelus szignaacutel

dc_934_14

68

A vaacutelasztott ablaacutecioacutes moacuted (41 21 11) nem befolyaacutesolta szignifikaacutens meacuterteacutekben a

MES- szaacutemot (pgt005) Azonban az 1 eacutes 10 elektroacutedaacutek szimultaacuten műkoumldeacutese oumlnaacutelloacute

prediktornak bizonyult a magasabb MES-szaacutemra a PVAC csoportban (p=0036)

27 aacutebra Gaacutez- eacutes szolid emboacutelusok araacutenya a haacuterom ablaacutecioacutes csoportban CRYO CB PVAC Pulmonaacutelis veacutena ablaacutecioacutes kateacuteter ACT aktivaacutelt alvadaacutesi idő

A TCD vizsgaacutelattal regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszehasonliacutetaacutesa az ICE-val detektaacutelt

buboreacutekkeacutepződeacutessel

28 aacutebra ICE ndash TCD korrelaacutecioacute ICE Intracardialis echocardiographia TCD Transcranialis Doppler MES mikroembolus szignaacutel

dc_934_14

69

A ICE felveacutetelen laacutetott buboreacutekkeacutepződeacutes meacuterteacuteke mindhaacuterom ablaacutecioacutes csoportban

szignifikaacutens korrelaacutecioacutet mutatott a TCD aacuteltal regisztraacutelt MES-szaacutemokkal (plt0001) Az ICE-n

laacutethatoacute buboreacutekkeacutepződeacutes szemikvantitatiacutev skaacutelaacutejaacutenak megfelelő aacutetlagos MES-szaacutemokat a 28

aacutebra szemleacutelteti A vizsgaacutelat soraacuten azt is megfigyeltuumlk hogy buboreacutekkeacutepződeacutest csak akkor

laacutettunk az ICE-n ha egy bizonyos meacuterteacutekű MES keacutepződeacutes maacuter beindult tehaacutet a TCD detekcioacute

eacuterzeacutekenyebben jelzi a mikroembolizaacutecioacutet A ritkaacuten jelentkező mikroembolizaacutecioacutet nem lehetett

az ICE segiacutetseacutegeacutevel megiacuteteacutelni

Egyeacuteb megfigyeleacutesek

Az ICE monitoron laacutethatoacute kifejezett buboreacutekkeacutepződeacutes aacuteltalaacuteban az energiakoumlzleacutes

kezdete utaacuten 5-10 secundummal vaacutelt laacutethatoacutevaacute Az első buboreacutekok megjeleneacuteseacutet 5-10

secundummal keacutesőbb szakaszosan kialakuloacute buboreacutek-konglomeraacutetumok koumlvetteacutek Az

energiakoumlzleacutes befejezteacutevel a buboreacutekkeacutepződeacutes fokozatosan csoumlkkent koumlruumllbeluumll 10-15

maacutesodperc eltelteacutevel szűnt meg teljesen Ez alatt az idő alatt veacutegzett baacutermilyen

kateacutetermanipulaacutecioacute uacutejabb buboreacutekkeacutepződeacutest generaacutelt Nem laacutettunk viszont elteacutereacutest a

buboreacutekkeacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteban akkor ha az energiakoumlzleacutesek alatt lekapcsoltuk a

ceacutelhőmeacuterseacutekletet el nem eacuterő elektroacutedaacutekat Ugyanakkor ha az energiakoumlzleacutes alatt a kateacuteter

elmozdult a PV-ba keruumllt hirtelen hőmeacuterseacutekletnoumlvekedeacutest eacutes szimultaacuten teljesiacutetmeacutenyeseacutest

laacutettunk (1-2W) egy kivaacuteloacute szoumlveti kontaktusnak vagy a veacuter lecsoumlkkent hűtő hataacutesaacutenak

jelekeacutent Ezzel paacuterhuzamosan kiemelkedően nagyszaacutemuacute MES keacutepződoumltt mely miatt ilyenkor

azonnal felfuumlggesztettuumlk az energiakoumlzleacutest CB ablaacutecioacute soraacuten szinteacuten eacuteszleltuumlnk roumlvid idő alatt

kiugroacute szaacutemuacute MES keacutepződeacutest akkor amikor a ballont az energiakoumlzleacutes veacutegeacuten leeresztettuumlk

IV22 Proceduraacutelis vaacuteltozaacutesok eacutes a faacutezisos RF generaacutetor szoftver moacutedosiacutetaacutes cerebraacutelis

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesa oumlsszehasonliacutetaacutes CB eacutes multipolaacuteris irrigaacutelt RF

ablaacutecioacuteval

89 beteg adatait dolgoztuk fel ebben a vizsgaacutelatban A 15 taacuteblaacutezat tartalmazza

betegeink kuumlloumlnboumlző demograacutefiai eacutes klinikai adatait Egyetlen parameacuteter tekinteteacuteben sem

talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget az 5 betegcsoport koumlzoumltt

dc_934_14

70

Klinikai parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev 57 (15) 54 (8) 60 (10) 55 (12) 53 (12) 0372

Feacuterfi n () 9 (69) 6 (85) 25 (675) 12 (67) 10 (71)

PF tiacutepusa

Paroxizmaacutelis PF n ()

Perzisztens PF n ()

11(84)

2(16)

6(85)

1(15)

25(675)

12(325)

12(67)

6(33)

10(71)

4(29)

Hipertoacutenia n () 7(53) 2(28) 28(75) 13(72) 8(57)

Diabeacutetesz n () 0(0) 2(28) 3(8) 1(55) 1(7)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm 41(4) 40(4) 42(35) 43(6) 42(37) 0825

Aacutetlag BK EF (SD) 55(4) 52(8) 55(5) 54(10) 58(5) 0325

Aacutetlag CHADS2 score 062 071 092 083 064 0491

Aacutetlag CHA2DS2-VASc score 123 086 165 139 114 0309

15 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten BP bal pitvar BK bal karma CB Cryoballon ablaacutecioacute EF ejekcioacutes frakcioacute PF pitvarfibrillaacutecioacute nMARQ Multipolaacuteris Irrigaacutelt Raacutedioacutefrekvenciaacutes Ablaacutecioacutes Kateacutetereel veacutegzett ablaacutecioacute PVAC Pulmonaacutelis Veacutena Ablaacutecioacutes Kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacute

A beavatkozaacutesok adatait a 16 taacuteblaacutezat ismerteti A teljes beavatkozaacutes a roumlntgen

aacutetvilaacutegiacutetaacutes az energiakoumlzleacutes eacutes a bal pitvar idők alapjaacuten szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget talaacuteltuk a

csoportok koumlzoumltt Mindhaacuterom PVAC csoport eseteacuteben 100-os akut sikert eacutertuumlnk el miacuteg ez

98 volt CB eacutes az nMARQ ablaacutecioacutek mellett Klinikai thromboemboacutelia nem fordult elő

Parameacuteter

Betegszaacutem

CB

n=13

PVAC I

n=7

PVAC II

n=37

PVAC III

n=18

nMARQ

n=14

p

Teljes beavatkozaacutes ideje

(SD) (min)

126 (24) 89 (23) 88 (16) 86(25) 108 (25) lt0001

Sugaacuteridő

(SD) (min)

288 (8) 177 (84) 212 (88) 165 (53) 211 (78) 0002

Energiakoumlzleacutes ideje

(SD) (min)

342 (188) 16 (45) 149 (41) 12 (28) 77 (34) lt0001

Bal pitvari idő

(SD) (min)

808 (26) 704 (227) 554 (151) 472 (136) 759 (274) lt0001

Intraproceduacuteraacutelis ACT

(s)

340 380 358 328 317 0148

Akut sikeraraacuteny

(Izolaacutelt PV-k -ban)

98 100 100 100 98

16 taacuteblaacutezat Beavatkozaacutes adatai egyszerűsiacutetett ablaacutecioacutes technikaacutek mikroembolizaacutecioacute szempontjaacuteboacutel toumlrteacutenő oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacuten)

dc_934_14

71

A legbiztonsaacutegosabbnak veacutelt CB csoportban meacutert aacutetlagos MES-szaacutemhoz viszonyiacutetottuk

a maacutesik keacutet technika soraacuten meacutert eredmeacutenyeket (29 aacutebra bal oldali panel) Nem volt

szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az

aacutetlagos oumlsszes MES- szaacutemban Azonban szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC

I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) A szolid illetve gaacutez halamazaacutellapotuacute MES araacuteny

nem kuumlloumlnboumlzoumltt szignifikaacutensan az 5 csoportban (p=0688) (29 aacutebra jobb oldali panel)

29 aacutebra Bal oldali panel Az arteria cerebri mediaban detektaacutelt aacutetlag MES-szaacutem az 5 kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes csoportban A PVAC eacutes nMARQ csoportokban meacutert aacutetlag MES-szaacutemokat a CB csoporthoz viszonyiacutetottuk Nem volt szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteg a CB PVAC II (p=0543) eacutes PVAC III csoport (p=0317) koumlzoumltt az aacutetlagos oumlsszes MES-szaacutemban Szignifikaacutensan toumlbb oumlsszesiacutetett MES keacutepződoumltt a PVAC I (p=0005) eacutes nMARQ csoportban (p=0007) Jobb oldali panel A szolidgaacutez mikroemboacutelusok mindaz 5 teraacutepiaacutes csoportban koumlzel 20 szolid-80gaacutez araacutenyban oszlottak el (Roumlvidiacuteteacutesek mint az előző aacutebraacutekon)

dc_934_14

72

30 aacutebra A MES- szaacutemok oumlssze-hasonliacutetaacutesa a kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes szakaszok szerint az 5 csoportban Miacuteg a CB PVAC II eacutes III csoportokban a MES-keacutepződeacutes a teljes bal pitvari idő alatt egyenletes volt a PVAC III eacutes nMARQ csoportban az energiakoumlzleacutesekre koncentraacuteloacutedott

Az aacutetlagos MES-szaacutem eloszlaacutest mutatja be a 30 aacutebra a beavatkozaacutes kuumlloumlnboumlző

szakaszaiban A CB PVAC II eacutes III csoportban egyenletes uumltemű mikroembolus keacutepződeacutes volt

megfigyelhető miacuteg a MES-ok jelentős reacutesze a PVAC I eacutes az nMARQ csoportokban az

energiakoumlzleacutesek soraacuten keletkezett

IV23 Multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek biofizikai parameacutetereinek oumlsszefuumlggeacutese az

energiakoumlzleacutesek alatt detektaacutelt mikroembolizaacutecioacuteval

48 beteg oumlsszesen 834 PVAC-kel veacutegzett energiakoumlzleacuteseacutenek adatait dolgoztuk fel a

vizsgaacutelat soraacuten A beavatkozaacutes napjaacuten meacutert INR minden beteg eseteacuteben 2 feletti eacuterteacuteken volt

6 betegben az INR meghaladta a 3-t de a 4-t nem eacuterte el Tekintettel arra hogy a vizsgaacutelat

soraacuten az egyes energiakoumlzleacutesek alatti parameacuteterek MES-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutet akartuk

megiacuteteacutelni nem a teljes beavatkozaacutes alatt regisztraacutelt hanem az egy energiakoumlzleacutesre szaacutemolt

MES-eacuterteacuteket vettuumlk figyelembe

Az energiakoumlzleacutesek alatt egyidejűleg aktiacutev poacutelusok szaacutemaacutenak noumlveleacuteseacutevel

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan nőtt a MES-szaacutem is (nem korrigaacutelt r=0252 regresszioacutes

dc_934_14

73

plt00001 31aacutebra) Ennek megfelelően a leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny noumlvekedeacutese is nagyobb

MES-szaacutemot eredmeacutenyezett (nem korrigaacutelt r=0340 regresszioacutes p lt00001 32 aacutebra)

31 aacutebra MES-szaacutemok a bekapcsolt elektroacutedaacutek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben

32 aacutebra MES-szaacutemok az ablaacutecioacute alatti oumlsszteljesiacutetmeacuteny fuumlggveacutenyeacuteben

dc_934_14

74

Oumlsszesen 285 alkalommal veacutegeztuumlnk egyidejű energiakoumlzleacutest az E1 eacutes E10

elektroacutedaacutekon Ezek soraacuten mindoumlssze 3 esetben figyeltuumlk meg az impedancia csoumlkkeneacuteseacutet 110

Ohm alaacute amit a keacutet elektroacuteda koumlzelseacutegeacuteből adoacutedoacute nem kiacutevaacutenatos interakcioacute jeleacutenek tartanak

Ennek elleneacutere a keacutet elektroacuteda szimultaacuten aktivaacutecioacuteja soraacuten meacutert MES-szaacutem szignifikaacutensan

toumlbb volt mint amikor nem veacutegeztuumlnk egyidejű aacuteram leadaacutest (aacutetlag MESbeteg 363 SD514

vs aacutetlag MESbeteg 238 SD383 nem korrigaacutelt r=0160 regresszioacutes p lt00001)

Mind az alacsonyabb 45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső aacutetlaghőmeacuterseacutekletek mind

pedig a 62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes magas MES-szaacutemmal taacutersult (nem korrigaacutelt r=0257

illetve 0145 regresszioacutes p lt00001 33aacutebra) Tovaacutebbaacute azon ablaacutecioacutek soraacuten laacutettunk 45-55 C

koumlzoumltti aacutetlaghőmeacuterseacutekleteket ahol gyakori tuacutelhevuumlleacutes (gt 62 C) jelentkezett

A pozitiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score eacuterteacutekek nem mutattak oumlsszefuumlggeacutest a MES-szaacutemmal

(nem korrigaacutelt r=0110 regresszioacutes p=0342) Azonban mineacutel kifejezettebb volt a negatiacutev

templaacutet deviaacutecioacute annaacutel magasabb volt a MES-szaacutem (nem korrigaacutelt r=0323 regresszioacutes

plt00001 34aacutebra) Magasabb respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score eacuterteacutekek szinteacuten

magasabb MES-szaacutemmal taacutersultak (nem korrigaacutelt r=0165 regresszioacutes p=00002 35 aacutebra bal

oldali panel) Azon ablaacutecioacutek soraacuten ahol a respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score magas volt az

aacutetlaghőmeacuterseacutekletek alacsony tartomaacutenyban voltak (nem korrigaacutelt r=0389 regresszioacutes

plt00001 35 aacutebra jobb oldali panel)

33 aacutebra MES-szaacutemok a hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben Bal oldalon az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel jobb oldalon a hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutesekkel valoacute oumlsszefuumlggeacutes laacutethatoacute

dc_934_14

75

34 aacutebra Negatiacutev templaacutet deviaacutecioacutes score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal (magyaraacutezat a szoumlvegben)

35 aacutebra A respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba score oumlsszefuumlggeacutese a MES-szaacutemmal eacutes az aacutetlaghőmeacuterseacuteklettel (magyaraacutezat a szoumlvegben)

Nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a MES-szaacutemban a kuumlloumlnboumlző

bipolaacuterisunipolaacuteris ablaacutecioacutes moacutedok eseteacuten aacutetlag MESbeteg 267 SD436 282 SD443 eacutes

252 SD2837 a 41 21 illetve 11 ablaacutecioacutes moacutedban veacutegzett energiakoumlzleacutesek alatt (nem

korrigaacutelt r=0051 regresszioacutes p=035)

dc_934_14

76

IV24 Az ablaacutecioacute alatti ritmus eacutes az energiakoumlzleacutesi hely cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutera

gyakorolt hataacutesa faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt

A 48 pulmonaacutelis veacutena izolaacutecioacute ceacuteljaacuteboacutel veacutegzett PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg klinikai

parameacutetereit a 17 taacuteblaacutezat tartalmazza

Klinkai parameacuteter

Betegszaacutem (n)

Aacutetlag eacuteletkor (SD) eacutev

48

60 (106)

Feacuterfi (n) Nő (n) 3117

Hipertoacutenia n() 37 (77)

Diabeacutetesz n()

Koraacutebbi StrokeTIA n()

5 (10)

2 (4)

Aacutetlag CHA2DS2-Vasc score (SD) 17 (11)

Aacutetlag BP aacutetmeacuterő (SD) mm

Aacutetlag BK EF(SD)

418 (42)

564 (45)

17 taacuteblaacutezat Aacuteltalaacutenos betegadatok az ablaacutecioacute helyeacutenek eacutes az aktuaacutelis ritmusnak mikroemboacutelus-szaacutemra gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelata soraacuten BP bal pitvar BK EF bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute

Oumlsszesen 730 energiakoumlzleacutes adatait dolgoztuk fel Ebből 410 energiakoumlzleacutes a bal oldali

PV-k szaacutejadeacutekaacuteban toumlrteacutent 204 a bal felső (LSPV) 174 a bal alsoacute (LIPV) eacutes 32 bal koumlzoumls

szaacutejadeacutekkal nyiacuteloacute (LC) PV-ban Nem talaacuteltunk egy bal intermedier aacutegat sem 320 applikaacutecioacute

volt a jobb oldali PV-k ostiumaacuteban 188 a jobb felső (RSPV) 131 a jobb alsoacute (RIPV) eacutes 1 egy

jobb oldali intermedier aacutegban (R Int PV) Jobb oldalon nem volt koumlzoumls szaacutejadeacutek Az

energikoumlzleacutesenkeacutenti aacutetlagos oumlsszesiacutetett MES-szaacutemot az egyes tuumldőveacutenaacutekban a 36 aacutebraacuten

szemleacuteltetjuumlk

Szignifikaacutensan magasabb volt a MES-szaacutem a bal oldali PV-k ablaacutecioacutejakor mint a jobb

oldaliak eseteacuten (bal oldali aacutetlag MES-szaacutem 345 SD488 vs jobb oldali aacutetlag MES-szaacutem 195

SD336 plt00001) Ugyanakkor nem talaacuteltunk szignifikaacutens kuumlloumlnbseacuteget a felső eacutes az alsoacute

tuumldőveacutenaacutek koumlzoumltt (aacutetlag MES-szaacutem 317 SD471 vs 235 SD396 adjusted p=0159) Tovaacutebbaacute

az aacutetlag hőmeacuterseacutekletben eacutes teljesiacutetmeacutenyben sem talaacuteltunk kuumlloumlnbseacuteget a bal eacutes jobb

tuumldőveacutenaacutek oumlsszehasonliacutetaacutesakor Az aacutetlaghőmeacuterseacuteklet eacutes az oumlsszes leadott energia

fuumlggveacutenyeacuteben veacutegzett szaacutemiacutetaacutesok alapjaacuten is a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacuteja eredmeacutenyezte a

szignifikaacutensan toumlbb MES keletkezeacuteseacutet

dc_934_14

77

36 aacutebra Aacutetlagos mikroemboacutelus-szaacutembeteg a kuumlloumlnboumlző tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacutejakor A bal oldali tuumldőveacutenaacutek ablaacutecioacuteja alatt szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződoumltt MES mikroemboacutelus szignaacutel LSPV bal felső tuumldőveacutena (left superior pulmonary vein) LIPV bal also tuumldőveacutena (left inferior pulmonary vein) LC bal koumlzoumls szaacutejeacutedeacutek (left common) RSPV jobb felső tuumldőveacutena (right superior pulmonary vein) RIPV jobb alsoacute tuumldőveacutena (right inferior pulmonary vein) R Int PV jobb intermedier aacuteg

PF-ban szignifikaacutensan magasabb hőmeacuterseacutekletet eacutes szignifikaacutensan alacsonyabb

teljesiacutetmeacutenyt meacutertuumlnk mint SR-ban (528 SD35 degC PF alatti energiakoumlzleacutesek alatt vs 513

SD33 degC SR-ban plt00001) (56 SD16 W PF-ben vs 62 SD14 W SR-ban unadjusted

plt00001 robust unadjusted p=00499)

A MES-szaacutem eacutes a sziacutevritmus koumlzoumltti kapcsolat az energiakoumlzleacutesek alatt eleacutert

hőmeacuterseacuteklettől fuumlggoumltt amiacuteg az 56 C alatt maradt nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban

detektaacutelt MES- szaacutemban azonban szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-

ban hogy ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett (37 aacutebra)

dc_934_14

78

37 aacutebra Mikroemboacutelus szaacutem a sziacutevritmus eacutes az aacutetlag hőmeacuterseacuteklet fuumlggveacutenyeacuteben energiakoumlzleacutes alatt Az 56 C alatt veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten nem volt kuumlloumlnbseacuteg a PF-ban vagy SR-ban detektaacutelt MES-szaacutemban Ha a hőmeacuterseacuteklet 56 C foumlleacute emelkedett szignifikaacutensan kevesebb MES keacutepződoumltt SR-ban mint PF-ban

IV3 Aritmia profil monomorf KT miatt veacutegzett ICD implantaacutecioacute utaacuten

Inteacutezetuumlnkben 2004 szeptembere eacutes 2009 maacutejusa koumlzoumltt 184 betegen veacutegeztuumlnk egy-

vagy keacutetuumlregű ICD implantaacutecioacute koumlzuumlluumlk 52 esetben tartoacutes mKT-t koumlvetően Ezen betegeket

vontuk be a vizsgaacutelatba (41 feacuterfi eacuteletkor 28-85 eacutev aacutetlag 637plusmn101) A KT minden esetben

strukturaacutelis sziacutevbetegseacuteg (leggyakrabban ischaemiaacutes sziacutevbetegseacuteg) talajaacuten alakult ki A minta

demograacutefiai adatai a 18 taacuteblaacutezatban laacutethatoacutek

dc_934_14

79

Feacuterfi () 4152 (79 )

Eacuteletkor (aacutetlagplusmnSD eacutevek) 637plusmn101

Etioloacutegia

ISZB

Nem-isch DCM

ARVD

3552 (673)

1652 (308)

152 (19)

Hipertoacutenia 3352 (635)

BK EF (aacutetlagplusmnSD ) 38plusmn92

NYHA

I-II

III-IV

4352 (83)

952 (173)

Egyuumlregű ICD 4252 (808)

Index aritmia ciklushossz (aacutetlagplusmnSD msec) 320plusmn522

18 taacuteblaacutezat Betegeink demograacutefiai eacutes klinikai adatai

Az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező aritmia epizoacutedok

Az utaacutenkoumlveteacutes (aacutetlag 303plusmn123 hoacutenap) alatt 41 betegneacutel jelentkezett oumlsszesen 1637

monomorf KT esemeacuteny azonban az ICD korlaacutetozott memoacuteriakapacitaacutesa miatt 833 esetben aacutellt

rendelkezeacutesre az epizoacutedhoz tartozoacute intracardiaacutelis elektrogram Vizsgaacutelatunkban ez a 833

epizoacuted keruumllt elemzeacutesre Az index aritmia aacutetlagos ciklushossza 320plusmn522 msec volt miacuteg az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten spontaacuten jelentkező KT esemeacutenyek eseteacuteben ez 320plusmn623 msec-nak

adoacutedott Huszonhat (500) beteg eseteacuteben figyeltuumlnk meg az index aritmiaacutetoacutel

ciklushosszban szignifikaacutensan elteacuterő KT epizoacutedot 13 betegneacutel hosszabb 4 betegneacutel roumlvidebb

9 betegneacutel mind hosszabb mind roumlvidebb KT ciklushossz előfordult

Azon betegeinkneacutel (n=34) akiken egyneacutel toumlbb KT-t regisztraacuteltunk az utaacutenkoumlveteacutes

soraacuten a KT-k morfoloacutegiaacutet is elemeztuumlk (19 taacuteblaacutezat) Betegenkeacutent az aacutetlagos KT epizoacutedszaacutem

245plusmn207 volt eacutes betegenkeacutent 32plusmn20 morfoloacutegia fordult elő kettő vagy annaacutel toumlbbfeacutele

morfoloacutegiaacutet 28 betegen (824) regisztraacuteltunk Egy beteguumlnk eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

8 kuumlloumlnboumlző morfoloacutegiaacutet roumlgziacutetettuumlnk (38 aacutebra)

dc_934_14

80

1 morfoloacutegia 2 morfoloacutegia gt3 morfoloacutegia p

Betegszaacutem 6 12 16 NS

Koumlveteacutesi idő (hoacutenap) 357plusmn134 361plusmn108 264plusmn105 NS

mKT epizoacutedok szaacutema 960 260 470 NS

Etioloacutegia

CAD

Nem isch

ARVD

5 (83)

-

1(17)

8 (67)

4 (33)

-

9 (56)

7 (44)

-

BK ESD (mm) 464plusmn75 446plusmn117 418plusmn92 NS

BK EDD (mm) 618plusmn67 611plusmn88 563plusmn77 NS

BK EF () 396plusmn111 403plusmn86 398plusmn97 NS

Beta-block () 100 100 100 NS

Amiodarone() 142 50 437 NS

19 taacuteblaacutezat Klinikai vaacuteltozoacutek az utaacutenkoumlveteacutes alatt toumlbbszoumlroumls KT előfordulaacutest mutatoacute betegeken a morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg fuumlggveacutenyeacuteben

38 aacutebra Elteacuterő KT morfoloacutegiaacutek előfordulaacutesa a 34 betegen

Minden beteg reacuteszesuumllt beacuteta-blokkoloacute teraacutepiaacuteban az utaacutenkoumlveteacutese soraacuten koumlzuumlluumlk 18-

an amiodaronet is szedtek mely potenciaacutelian moacutedosiacutethatta a kapott eredmeacutenyeket emiatt

ilyen bontaacutesban is elemeztuumlk adatainkat Az amiodarone teraacutepiaacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben a KT esemeacutenyek aacutetlagos ciklushossza szignifikaacutensan hosszabb volt a pusztaacuten beacuteta

dc_934_14

81

blokkoloacutet szedő betegekeacutevel oumlsszehasonliacutetva (3333plusmn650 msec vs 3093plusmn594 msec

p=0036) eacutes reacuteszben ennek koumlvetkezteacuteben az index aritmiaacutetoacutel ciklushosszban szignifikaacutensan

elteacuterő KT epizoacutedok is gyakrabban fordultak elő (722 vs 522) A betegenkeacutent megfigyelt

KT morfoloacutegiaacutek szaacutema hasonloacute volt az amiodaronet (31beteg) eacutes a beacuteta blokkoloacutet szedő

betegeken (32beteg)

A morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteg befolyaacutesa az ATP hateacutekonysaacutegaacutera eacutes az ICD sokkok

gyakorisaacutegaacutera

A vizsgaacutelt 833 KT esemeacuteny koumlzuumll 780 esetben az ICD a ritmuszavart elsőkeacutent ATP

leadaacutesaacuteval proacutebaacutelta megszuumlntetni a toumlbbi 53 epizoacuted soraacuten sokk teraacutepiaacuteval toumlbbnyire a roumlvid

ciklushossz miatt Az ATP az esetek 782 -aacuteban (610780) sikeresen terminaacutelta a KT-t Az

ATP-re reagaacuteloacute KT epizoacutedok aacutetlagos ciklushossza (3461plusmn482 msec) hosszabb volt mint

azokeacute amelyekben az ATP sikertelen volt (3339plusmn540 msec plt0006) Azokban a betegekben

akiken toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia fordult elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega a

morfoloacutegiaacutek szaacutemaacutenak noumlvekedeacuteseacutevel csoumlkkent 1 2 eacutes 3 morfoloacutegia eseteacuten az ATP 956 850

eacutes 703 -ban volt hateacutekony (plt00001 39 aacutebra) annak elleneacutere hogy klinikai jellemzőkben

a 3 csoport koumlzoumltt nem volt kuumlloumlnbseacuteg (19 taacuteblaacutezat) Az ATP csoumlkkenő hateacutekonysaacutegaacuteval

paacuterhuzamosan szignifikaacutensan noumlvekedett a sokk-kal kezelt epizoacutedok araacutenya (42 193 eacutes

247 p lt00001) Az eacuteletminőseacutegi szempontboacutel kritikusnak tartott 5 vagy toumlbb sokk

előfordulaacutesa is oumlsszefuumlggoumltt a KT morfoloacutegiaacutek szaacutemaacuteval (0 416 eacutes 512 volt 1 2 eacutes 3 KT

morfoloacutegia eseteacuten p lt00001) akaacutercsak az ATP hataacutesaacutera kialakuloacute KT akceleraacutecioacute incidencia

(1 32 eacutes 81 p=00035)

dc_934_14

82

IV4 A Seattle Heart Failure Model prediktiacutev eacuterteacuteke reszinkronizaacutecioacute utaacuten

A vizsgaacutelatba bevont 427 beteg 562-a (240427) reacuteszesuumllt biventriculaacuteris

pacemaker eacutes 438-a (187427) biventriculaacuteris defibrillaacutetor implantaacutecioacuteban (20 Taacuteblaacutezat)

A betegek sziacuteveleacutegtelenseacuteg baacutezisteraacutepiaacutejaacutet az eszkoumlz implantaacutecioacutejaacutet megelőzően

optimalizaacuteltuk koumlzel 90-uk szedett beacuteta blokkoloacutet eacutes ACE-gaacutetloacuteARB szert toumlbb mint 60

reacuteszesuumllt aldoszteron antagonista teraacutepiaacuteban Az aacutetlagos utaacutenkoumlveteacutesi idő 247 (IQR 74-409)

hoacutenap volt A betegek 360-a (154427) nem felelt meg a klasszikus CRT indikaacutecioacutes

kriteacuteriumoknak 792-uk (122154) NYHA I-II funkcionaacutelis staacutediumban volt miacuteg 208-uk

(32154) eseteacuteben a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt 35 foumlloumltti (mediaacuten BK EF 38 IQR

36-40)

39 aacutebra Az ATP hateacutekonysaacutega a KT morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben Amennyiben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az ATP hateacutekonysaacutega csoumlkken a leadott ICD sokkok gyakorisaacutega noumlvekszik

dc_934_14

83

Vaacuteltozoacute Eredmeacuteny

n 427

Eacuteletkor (eacutevek) 616 (plusmn111)

Feacuterfi 313 (733)

NYHA

I 26

II 96

III 224

IV 82

ISZB 190 (445)

Szisztoleacutes veacuternyomaacutes (Hgmm) 1274 (plusmn188)

QRS szeacutelesseacuteg ( msec) 1630 (plusmn317)

BK EF () 269 (plusmn62)

ICD (CRT-D) 187 (438)

Primer prevencioacute 136 (727)

Szekunder prevencioacute 52 (273)

Gyoacutegyszereleacutes

ACE-G 338 (792)

ARB 35 (82)

Beacuteta-blokkoloacute 379 (888)

Aldoszteron antagonista 277 (649)

Kacsdiuretikum (mg) 272 (plusmn333)

HCTZ (mg) 57 (plusmn127)

Statin 214 (501)

Allopurinol 60 (141)

Laborvizsgaacutelatok

Naacutetrium (mmoll) 1432 (plusmn42)

Oumlsszkoleszterin (mmoll) 46 (plusmn13)

Szeacuterum kreatinin (umoll) 983 (plusmn333)

Szeacuterum urea (mmoll) 86 (plusmn40)

GFR 682 (plusmn220)

Hemoglobin (gl) 1388 (plusmn163)

Limfocita () 235 (plusmn77)

CRP (mmoll) 106(plusmn212)

20 taacuteblaacutezat Klinikai eacutes demograacutefiai vaacuteltozoacutek a vizsgaacutelt betegpopulaacutecioacuteban

Az SHFM kalibraacutecioacutejaacutenak eacutes diszkriminaacutecioacutejaacutenak vizsgaacutelata

Az utaacutenkoumlveteacutesi időszak alatt oumlsszesen 72 beteg halt meg a kumulatiacutev mortalitaacutes

(72427) 169-nak adoacutedott (34303 54234 and 7297 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel) A teljes

betegkohorsz eacutes az egyes alcsoportok tekinteteacuteben az elveacutegzett Hosmer-Lemeshow tesztek a

modell megfelelő kalibraacutecioacutejaacutet igazoltaacutek az SHFM aacuteltal joacutesolt eacutes a megfigyelt halaacutelozaacutesi uumltem

nem teacutert el egymaacutestoacutel szignifikaacutensan A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet illetően a Seattle Heart

Failure Score kellő pontossaacutegot biztosiacutetott a kimenetel meghataacuterozaacutesa szempontjaacuteboacutel az AUC

dc_934_14

84

eacuterteacuteke 1 eacutevneacutel 07377 (95CI 0657508179) 2 eacutevneacutel 07936 (95CI 0731708556) eacutes 5

eacutevneacutel 07572 (95CI 0645508689) volt (40 aacutebra)

A biventriculaacuteris pacemaker vagy ICD implantaacutecioacuten aacutetesett betegeket oumlsszehasonliacutetva a

modell prediktiacutev eacuterteacuteke hasonloacute volt a keacutet csoportban az AUC eacuterteacutekek a CRT-P vs CRT-D

kohorszban 07605 (95CI 0653108679) vs 07181 (95CI 0593408428) p = 0614

08201 (95CI 0738609016) vs 07735 (95CI 06727 08697) p = 0468 and 07776

(95CI 0637409178) vs 07310 (95CI 0532009299) p = 0708 volt 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (41

aacutebra)

40 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a teljes betegpopulaacutecioacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

85

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutet a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacuteval rendelkező

alcsoportoknaacutel oumlsszehasonliacutetva egyeacutertelműen jobb diszkriminaacutecioacutet figyeltuumlnk meg a nem-

klasszikus indikaacutecioacutejuacute csoportban ami 2 eacutevneacutel statisztikailag is szignifikaacutensnak bizonyult a

ROC AUC eacuterteacutekek 06598 (95CI 0553207665) vs 08349 (95CI 0700509693) p=0045

07188 (95CI 0631308064) vs 09130 (95CI 0839609864) plt0001 eacutes 07238

(95CI 0568908786) vs 07188 (95CI 0516709207) p=0969 voltak 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel (42

aacutebra)

41 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel eacutelő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

86

A modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek javiacutetaacutesa addicionaacutelis parameacuteterek alkalmazaacutesaacuteval

Szaacutemos az SHFM-ben eredetileg nem szereplő azonban a mortalitaacutest ismerten

befolyaacutesoloacute parameacutetert (szeacuterum urea szeacuterum kreatinin GFR diabetes mellitus a bal kamrai

elektroacuteda poziacutecioacuteja eacutes bal kamrai uumlregi aacutetmeacuterők) vizsgaacuteltunk milyen meacuterteacutekben keacutepesek

javiacutetani a modell prediktiacutev eacuterteacutekeacutet A fent felsoroltak koumlzuumll oumlnmagaacuteban egyik parameacuteter

hozzaacuteadaacutesa sem javiacutetotta szignifikaacutensan a modell prediktiacutev erejeacutet azonban a veacutegdiasztoleacutes bal

kamrai aacutetmeacuterő eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja egyuumlttesen maacuter keacutepes volt a diszkriminaacutecioacute

javiacutetaacutesaacutera 2 eacutevneacutel de hosszabb taacutevon ez a hataacutes maacuter nem volt megfigyelhető (21 taacuteblaacutezat)

42 aacutebra A SHFM diszkriminaacutecioacutes profilja a klasszikus eacutes nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute alapjaacuten implantaacutecioacutera keruumllő betegek oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteban 12 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

87

1 eacutev 2 eacutev 5 eacutev

SHFM 07377 (0657508179) 07936 (0731708556) 07572 (0645508689)

SHFM + diabetes 07447 (0664708247) 07948 (0733008565) 07583 (0640808758)

SHFM + Ds 07829 (0710708549) 08078 (0748708670) 07572 (0647008674)

SHFM + Dd 07934 (0720208665) 08119 (0752308715) 07622 (0652108723)

SHFM + BK elektroacuteda 07681 (0690308459) 08013 (0738008650) 07669 (0660008737)

SHFM + urea 07555 (0679308317) 08032 (0742408640) 07517 (0639408639)

SHFM + kreatinin 07422 (0664008203) 07976 (0736408588) 07550 (0639508705)

SHFM + GFR 07590 (0684908331) 07994 (0738408603) 07594 (0648508703)

SHFM + Dd BK elektroacuteda 08069 (0734108797) 08202 (0758008823) 07754 (0670208807)

21 taacuteblaacutezat A SHFM diszkriminaacutecioacutes profiljaacutenak ROC AUC eacuterteacutekei (95-os konfidencia intervallum) a modellben eredetileg nem szereplő parameacuteterekkel toumlrteacutenő kibőviacuteteacutest koumlvetően 1 2 eacutes 5 eacutevneacutel

dc_934_14

88

V Megbeszeacuteleacutes

V1 Egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacute beavatkozaacutesi parameacutetereinek roumlvid eacutes

hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegaacutenak eacuterteacutekeleacutese

Az elmuacutelt 10 eacutev robbanaacutesszerű fejlődeacutest hozott a SR megtartaacutesaacutet ceacutelzoacute bdquokuratiacutevrdquo

kateacuteteres beavatkozaacutesok tereacuten Az iparilag fejlett orszaacutegok sziacutevelektrofizioloacutegiai

laboratoacuteriumaiban iacutegy hazaacutenkban is a PF vaacutelt a kateacuteterablaacutecioacutek leggyakoribb inidikaacutecioacutes

ceacutelpontjaacutevaacute (117) A szaacutembeli noumlvekedeacutesen tuacutel szembetűnő az ablaacutecioacutes technikaacutek

vaacuteltozatossaacutega is ami jelzi hogy a minden szempontboacutel optimaacutelis moacutedszert meacuteg nem sikeruumllt

megtalaacutelni A legtoumlbb centrumban jelenleg hűtoumltt fejű kateacuteterrel elektroanatoacutemiai teacuterkeacutepező

rendszer vezeacuterleacuteseacutevel fokaacutelis pontroacutel pontra kialakiacutetott leacutezioacutekat hoznak leacutetre a PV antrum

koumlruumll A maacutesfeacutel eacutevtizedes tapasztalat elleneacutere meacuteg sok a bizonytalansaacuteg a hateacutekony ablaacutecioacutes

strateacutegiaacutet illetően is Vannak elkoumltelezett hiacutevei az autonoacutem modulaacutecioacutenak a PV szaacutejadeacutekok

koumlzeleacuteben elhelyezkedő vagus ganglionok roncsolaacutesa uacutetjaacuten maacutesok a bal pitvarban elősorban

annak haacutetsoacute falaacuten fellelhető alacsony amplitudoacutejuacute magas frekvenciaacutejuacute lokaacutelis bdquoCAFErdquo

elektrogramok (complex fractionated atrial electrogram) kiiacutertaacutesaacutet tartjaacutek fontosnak vagy

hosszuacute ablaacutecioacutes vonalak kialakiacutetaacutesaacutet a bal pitvar tetejeacuten (roof vonal) a mitraacutelis isthmuson

(valamelyik PV szaacutejadeacutek eacutes a mitraacutelis gyűrű koumlzoumltt) esetleg a haacutetsoacute pitvarfal teljes egeacuteszeacutenek

neacutegyzet alakban toumlrteacutenő izolaacutelaacutesaacutet a sebeacuteszi bdquoboxrdquo leacutezioacutehoz hasonloacutean Ugyancsak vannak

szoacuteszoacuteloacutei a biatriaacutelis jobb pitvarra is kiterjesztett ablaacutecioacutenak kuumlloumlnoumlsen perzisztaacuteloacute vagy

hosszan perzisztaacuteloacute PF eseteacuten(118 119) Ebben a koncepcionaacutelis bdquozűrzavarbanrdquo az egyeduumll

biztosnak tűnő eacutes a toumlbbseacuteg aacuteltal elfogadott arany szabaacutely hogy baacutermilyen PF eseteacuten a

kaeacuteteres beavatkozaacutes elmaradhatatlan eleme valamennyi PV szaacutejadeacutek tartoacutes elektromos

izolaacutelaacutesa akaacuter oumlnmagaacuteban akaacuter az emliacutetett kiegeacutesziacutető ablaacutecioacutekkal Baacuter napjainkra oacuteriaacutesi

mennyiseacutegű irodalmi adat halmozoacutedott fel a PV izolaacutecioacutes technikaacutera vonatkozoacutean ennek a

laacuteszoacutelag egyszerű szinte anatoacutemiai ablaacutecioacutenak toumlbb fontos probleacutemaacuteja nem megoldott

1 A PV izolaacutecioacutet nem sikeruumllt gyors biztonsaacutegosan elveacutegezhető moacutedszerreacute fejleszteni

olyannaacute amit roumlvid beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idővel a vilaacuteg sok centrumaacuteban

keacutepesek hasonloacute eredmeacutennyel elveacutegezni

dc_934_14

89

2 Az eredmeacutenyt doumlntően befolyaacutesolja hogy az operaacutetor mennyire gyakorlott a PVI-ban a

pontroacutel pontra moacutedszerrel elsősorban a beavatkozaacutesokat ezres nagysaacutegrendben veacutegző

centrumok keacutepesek kieleacutegiacutető biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutekat eacutes siker araacutenyt felmutatni

Ekoumlzben nyilvaacutenvaloacute hogy a betegek nagy szaacutemaacuteboacutel adoacutedoacute igeacutenyt csak jelentős szaacutemuacute

megfelelő sziacutenvonalon dolgozoacute intervencionaacutelis elektrofizioloacutegiai laboratoacuterium lehet

keacutepes kieleacutegiacuteteni

3 Tartoacutes elektromos PV izolaacutecioacutet a jelenlegi moacutedszerekkel gyakran nem sikeruumll eleacuterni A

betegek nem csekeacutely haacutenyadaacuteban a PF az ablaacutecioacutet koumlvetően visszateacuter aminek

haacutettereacuteben csaknem minden esetben kimutathatoacute legalaacutebb egy de aacuteltalaacuteban toumlbb

akutan sikerrel izolaacutelt veacutena elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese rekonnekcioacuteja

A bdquosingle shotrdquo koncepcioacute az egyszerűsiacutetett kateacuteter technoloacutegia ezekre a kihiacutevaacutesokra

kiacutenaacutel megoldaacutest olyan eszkoumlzoumlkkel amelyek egyszeri pozicionaacutelaacutes utaacuten a veacutena szaacutejadeacutek teljes

koumlrcikke menteacuten keacutepesek leacutezioacutet kialakiacutetani ez aacuteltal gyorsabbaacute eacutes technikailag egyszerűbbeacute

koumlnnyebben elsajaacutetiacutethatoacutevaacute teszik a beavatkozaacutest

A fagyasztoacute ballon megjeleneacutese keacutet szempontboacutel is fontos uacutejdonsaacutegot jelentett a

koraacutebbi moacutedszerekhez keacutepest A felfuacutejhatoacute ballon amit vezetődroacutet segiacutet a megfelelő PV

szaacutejadeacutekban pozicionaacutelni egyben stabilizaacutelni a tervezők vaacuterakozaacutesa szerint egyszerűbbeacute eacutes

biztonsaacutegosabbaacute teszi az ablaacutecioacutet kuumlloumlnoumlsen a keveacutesbeacute tapasztalt operaacutetorok szaacutemaacutera mivel

a veacutenaacuteba vezetett droacutet folyamatos anatoacutemiai jelzőkeacutent is szolgaacutel minimalizaacutelja a teacutevesen

maacutesik veacutenaacuteban vagy akaacuter a fuumllcseacuteben toumlrteacutenő ablaacutecioacute lehetőseacutegeacutet A maacutesik leacutenyeges

kuumlloumlnbseacuteg a RF ablaacutecioacutekhoz keacutepest magaacutenak a fagyasztaacutesnak a cryoenergiaacutenak a

transzkateacuteteres felhasznaacutelaacutesa Az aritmia sebeacuteszetben maacuter eacutevtizedek oacuteta hasznaacutelt fagyasztoacute

toll (cryoprobe) bizonyiacutetotta alkalmassaacutegaacutet sőt a leginkaacutebb bdquoszoumlvet baraacutetrdquo eacutes biztonsaacutegos

ablaacutecioacutes energiaacutenak tartjaacutek ami a RF aacuteramnaacutel keveacutesbeacute trombogeacuten leacutezioacutet hoz leacutetre eacutes a szoumlveti

ruptura veszeacutelye is kisebb

A CB hazai felhasznaacutelaacutesa kapcsaacuten Foumlldesi eacutes mtsai (120) koumlzoumllteacutek 3 esetuumlket nagyobb

beteg kohorszon szerzett tapasztalatokroacutel elsőkeacutent munkacsoportunk szaacutemolt be Az egymaacutest

koumlvető első 55 beteg kezeleacutese soraacuten eleacutert eredmeacutenyeinket nemzetkoumlzi adatokkal toumlrteacutenő

oumlsszehasonliacutetaacutesban a 22 taacuteblaacutezat tartalmazza Az akut veacutegpontnak tekintett teljes pulmonaacutelis

veacutena izolaacutecioacutet betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban eacutertuumlk el uacutegy hogy mindoumlssze egyetlen

dc_934_14

90

ballont hasznaacuteltunk Az ideacutezett szerzők koumlzuumll hozzaacutenk hasonloacutean kizaacuteroacutelag a nagyobb meacuteretű

28 mm-es ballont csak Chun eacutes mtsai (36) hasznaacuteltaacutek amivel teljes izolaacutecioacutet betegeik 93 -

aacuteban tudtak eleacuterni a mieacutenkneacutel aacutetlagosan toumlbb mint 1 oacuteraacuteval hosszabb szaacutemos nagyon

hasznos technikai uacutejiacutetaacutest is felvonultatoacute beavatkozaacutesok soraacuten A toumlbbi szerző a betegek

jelentős reacuteszeacuteben keacutetfeacutele ballon meacuteret eacutes fokaacutelis cryo-kateacuteter hasznaacutelataacuteval eacutert el magas

izolaacutecioacutes araacutenyt a csak egy ballon meacuteret alkalmazaacutesaacuteval eleacutert eredmeacutenyek a mieacutenkhez

hasonloacuteak voltak (ld 4 taacuteblaacutezat szoumlvegmagyaraacutezatokkal) A beavatkozaacutesi eacutes fluoroszkoacutepiaacutes

idők ez utoacutebbi koumlzleacutesekben is jelentősen meghaladjaacutek az aacuteltalunk meacutert időket a raacutefordiacutetaacutesi

toumlbbletkoumlltseacutegek a toumlbbszoumlroumls kateacuteter felhasznaacutelaacutes miatt ugyancsak nem elhanyagolhatoacuteak

Az irodalmi adatokkal oumlsszhangban leggyakoribb szoumlvődmeacutenyuumlnk a jobb oldali rekeszbeacutenulaacutes

volt ami aacuteltalaacuteban a CB ablaacutecioacutekhoz kapcsoloacutedoacute probleacutema (fokaacutelis fagyasztaacutesnaacutel is előfordul)

szerencseacutere az eddigi tapasztalatok szerint idővel csaknem mindig visszateacuter a rekeszideg

műkoumldeacutese

A betegeink feacutel eacuteves utaacutenkoumlveteacutese soraacuten tapasztalt aritmiamentesseacuteg araacutenya

leacutenyegesen nem marad el maacutesok eredmeacutenyeitől (22 taacuteblaacutezat) annak elleneacutere hogy teljes

izolaacutecioacutet csak betegeink mintegy keacutetharmadaacuteban sikeruumllt eleacuterni Nem megkeacuterdőjelezhető a

mineacutel teljesebb izolaacutecioacute fontossaacutega ugyanakkor neacutemileg csaloacutedaacutest keltő a viszonylag magas

aritmia rekurrencia az akutan teljes izolaacutecioacute utaacuten is paroxysmaacutelis PF-ban szenvedő

betegeinken (19-ből 8 beteg) Maacutesokeacuteval oumlsszhangban sajaacutet eredmeacutenyeink is arra utalnak

hogy a bal pitvar-pulmonaacutelis veacutena koumlzoumltti elektromos vezeteacutes visszateacutereacutese akutan sikeres CB

izolaacutelaacutes utaacuten sem ritka Aacuteltalaacutenosnak tűnő tapasztalat az is hogy a CB első generaacutecioacutes tiacutepusa

nem keacutepes minden esetben alkalmazkodni a PV-k anatoacutemiai meacuteret eacutes alakbeacuteli

vaacuteltozeacutekonysaacutegaacutehoz Az eszkoumlz koumlzelmuacuteltban megjelent uacutejabb generaacutecioacuteja reacuteszben

rugalmassaacutegaacutenak reacuteszben a ballon felsziacuteneacuten leacutetrehozott homogeacutenebb hőmeacuterseacuteklet

eloszlaacutesnak (4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutez fuacutevoacutekaacutet hasznaacutelnak) koumlszoumlnhetően hateacutekonyabb

illeszkedeacutest eacutes PV izolaacutecioacutet biztosiacutet ennek eacuterteacutekeleacuteseacutere szaacutemos vizsgaacutelat folyamatban van

dc_934_14

91

Szerzouml Betegszaacutem Parox

oumlsszes

Proc Idő

(min)

Fluoro idő

(min)

Teljes PV

izolaacutecioacute a

betegek -

ban

Aritmiamentesseacuteg

() az

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Szoumlvőd-

meacuteny

()

Toacuteth Zs 55 86 155+100 34+32 67 47 (oumlsszes beteg)

52 (Parox)

13

Van Belle

Eur Heart J

2007

57 100 211+108

261+83

52+36

66+33

61 60 (3 hoacutenap) 10

Malmborg

Europace

2008

40 80 239+48 57+11 56 525 175

Neumann

JACC 2008

346 85 170 40 75 74 (Parox)

42 (Perziszt)

10

Van Belle

Europace

2008

141 100 207+79

50+28 NA 59 (12

hoacutenap)

nincs

adat

Chun Eur

Heart J

2009

27 100 220 42 93 70 11

22 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink irodalmi adatokkal oumlsszehasonliacutetva

Csak CB hasznaacutelata eseteacuten CB + fokaacutelis cryoablaacutecioacute eseteacuten Az esetek egy reacuteszeacuteben 2 feacutele meacuterteű ballont eacutes fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacutetert is hasznaacuteltak Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 100 ban

sikeres) Csak CB hasznaacutelataacuteval eleacutert izolaacutelaacutesi araacuteny (fokaacutelis cryoablaacutecioacuteval kiegeacutesziacutetve az izolaacutecioacute 91 -ban

sikeres) Csak egy CB hasznaacutelataacuteval eleacutert eredmeacuteny (keacutet kuumlloumlnboumlző meacuteretű CB eacutesvagy fokaacutelis cryoablaacutecioacutes kateacuteter

hasznaacutelataacuteval az izolaacutecioacute 97 -ban volt sikeres) AAD neacutelkuumlli aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes 1 vagy 2 ablaacutecioacutes beavatkozaacutes utaacuten

A fagyasztoacute ballon bevezeteacuteseacutet a klinikai gyakorlatba roumlvid időn beluumll koumlvette egy

maacutesik egyszerűsiacutetett moacutedszer a faacutezisos RF ablaacutecioacute aminek hasznaacutelataacutet Magyarorszaacutegon

elsőkeacutent Klinikaacutenkon vezettuumlk be A bdquosingle-shotrdquo koncepcioacute hasonloacute volt mint a CB eseteacuteben

A PVI gyors eacutes egyszerű kivitelezeacuteseacutere egy koumlrkoumlroumls multipolaacuteris kateacutetert a PVAC-et

terveztek ami a PV szaacutejadeacutekban szinteacuten vezetődroacutet segiacutetseacutegeacutevel toumlrteacutenő pozicionaacutelaacutesa utaacuten

akaacuter egyetlen 1 percig tartoacute energiakoumlzleacutessel keacutepes a koumlrkoumlroumls ablaacutecioacutes vonal leacutetrehozaacutesaacutera

dc_934_14

92

A moacutedszer visszateacutereacutest jelent a RF energiaacutehoz de keacutet szempontboacutel is kuumlloumlnboumlzik annak

koraacutebban hasznaacutelt moacutedjaacutetoacutel 1 az energialeadaacutes ciklusos (duty-cycled) a teacutenyleges

aacuteramleadaacutesi perioacutedusokat szuumlnetek vaacutelasztjaacutek el abboacutel az elgondolaacutesboacutel hogy a veacuteraacuteramlaacutes

hűtő hataacutesa eacuterveacutenyesuumllhessen 2 A RF aacuteramleadaacutes az egyes elektoacutedaacutekra unipolaacuteris eacutes

bipolaacuteris moacutedban illetve ezek vaacuteltozoacute araacutenyaacuteban veacutegezhető

Kezdeti eredmeacutenyeink azt mutattaacutek hogy a beavatkozaacutesok leacutenyegesen roumlvidebb időt

vesznek igeacutenybe A teljes procedura idő mellett a sugaacuteridő is jelentősen csoumlkken a fokaacutelis

ablaacutecioacutes sőt a CB eljaacuteraacutesokhoz viszonyiacutetva is mikoumlzben a hateacutekonysaacuteg a metaanaliacutezisek

alapjaacuten oumlsszevethető a fokaacutelis RF ablaacutecioacute eredmeacutenyeivel baacuter sajaacutet adataink roumlvid mindoumlssze

6 hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutest eacutes alacsony mintaszaacutemot tuumlkroumlznek Leacutenyeges hogy a beavatkozaacutessal

oumlsszefuumlggő szoumlvődmeacuteny ebben a kezdeti tanuloacute perioacutedusban sem fordult elő Figyelembe kell

azonban venni hogy ezeknek a betegeknek egy reacuteszeacuteben a PVAC ablaacutecioacutet nem első

beavatkozaacuteskeacutent hanem egy koraacutebbi sikertelen CB ablaacutecioacute utaacuteni aritmia visszateacutereacutes miatt

veacutegeztuumlk tehaacutet a PV-k jelenteacutekeny reacuteszeacutet vagy egyaacuteltalaacuten nem vagy csak reacuteszlegesen kellett

reizolaacutelni A feltűnően roumlvid 2 oacuteraacuten beluumlli aacutetlagos beavatkozaacutesi idő eacutes a nagyon magas akutan

sikeres izolaacutecioacutes araacuteny szempontjaacuteboacutel ez fontos teacutenyező lehetett

Mind a CB mind a PVAC hasznaacutelataacuteval kapcsolatos első a technikaacuteval toumlrteacutenő

ismerkedeacutes időszakaacuteboacutel szaacutermazoacute eredmeacutenyeink igazoltaacutek azokat az egyszerűsiacutetett PF

ablaacutecioacutes eljaacuteraacutesokkal szembeni vaacuterakozaacutesokat hogy viszonylag kis esetszaacutem mellett is

gyorsan elsajaacutetiacutethatoacuteak legyenek Fontos hangsuacutelyozni hogy a beavatkozaacutesokat megelőzően

PF miatt fokaacutelis pontroacutel pontra RF ablaacutecioacutet is csak korlaacutetozott szaacutemban veacutegeztuumlnk tehaacutet

jelentős PF ablaacutecioacutes gyakorlatunk maacutes moacutedszerrel sem volt Az operaacutetor tapasztalat esetleges

hataacutesaacutet a beavatkozaacutesi parameacuteterekre a szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutegaacutera valamint az akut eacutes

tartoacutes sikeraraacutenyra egy kiterjesztett mintaacuten is megvizsgaacuteltuk az Inteacutezetuumlnkban veacutegzett első

132 faacutezisos RF ablaacutecioacute (ebben az elemzeacutesben nem szerepeltek koraacutebban maacutes moacutedszerrel PF

ablaacutecioacutera keruumllt betegek adatai) alapjaacuten Megaacutellapiacutetottuk hogy az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időben eacutes az RF

alkalmazaacutesok szaacutemaacuteban szignifikaacutens a bevatkozaacutesi idők alakulaacutesaacuteban trend szintű bdquotanulaacutesi

effektusrdquo eacuterveacutenyesuumllt Ugyanakkor ilyen oumlsszefuumlggeacutest nem talaacuteltunk a sikeraraacutenyra eacutes a

szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra vonatkozoacutean Meglepő moacutedon hasonloacute vizsgaacutelat alig talaacutelhatoacute az

irodalomban A tanulaacutesi goumlrbe eacutes toumlbb a beavatkozaacutessal oumlsszefuumlggő indikaacutetor kapcsolataacutet 208

egymaacutest koumlvető pontről pontra toumlteacutenő AF ablaacutecioacute kapcsaacuten Sairaku eacutes mtsai vizsgaacuteltaacutek(121)

dc_934_14

93

Eredmeacutenyeik azt mutattaacutek hogy nem csak a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacuteaacutesi idők de a

szoumlvődmeacutenyek előfordulaacutesa eacutes a 6-hoacutenapos aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is szignifikaacutensan javult a

beavatkozaacutesi tapasztalattal Az amerikai Johns Hopkins koacuterhaacutezban (122) veacutegzett 641 fokaacutelis

RF beavatkozaacutes soraacuten szoumlvődmeacuteny 9-ban fordult elő az első 100 eacutes 43-ban a tovaacutebbi 541

ablaacutecioacute kapcsaacuten A maacuter ideacutezett egeacutesz vilaacutegra kiterjedő felmeacutereacutes (34) is igazolta eacutes a legutoacutebbi

PF ablaacutecioacuteroacutel kiadott konszenzus dokumentumban (33) meg is fogalmaztaacutek hogy mind a

biztonsaacuteg mind a hateacutekonysaacuteg jobb azokban a centrumokban ahol eacutevente 100 felett van a

beavatkozaacutesi szaacutem Ez az ajaacutenlaacutes doumlntően a fokaacutelis PF ablaacutecioacutekboacutel levont tapasztalaton alapul

A single-shot ablaacutecioacutek tanulaacutesi goumlrbeacutejeacutevel kapcsolatban 3 koumlzleacutesről van tudomaacutesunk Woacutejcik

eacutes mtsai (123) egy nagy volumenű centrum 8 eacuteves CB ablaacutecioacutes tapasztalataacuteroacutel szaacutemoltak be A

beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők minden eacutevben csoumlkkentek az 1-eacuteves aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes

(aacutetlagosan 73 ) javult azonban a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesban ilyen tanulaacutesi effektus nem

volt megfigyelhető Egy maacutesik vizsgaacutelatban a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az időkoumlzben a klinikai

gyakorlatba bevezetett endoszkoacutepiaacutes leacutezer ballonnal (EAS HeartLightTM CardioFocus

Marlborough MA USA) hasonliacutetottaacutek oumlssze az első 50-50 betegben (124) A beavatkozaacutesi eacutes

aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők mindkeacutet technoloacutegiaacuteval a 6 hoacutenapos aritmiamentesseacuteg csak a leacutezer

ablaacutecioacuteknaacutel mutatott tanulaacutesi effektust a faacutezisos RF ablaacutecioacutenaacutel nem Egy kezdő PF ablaacutecioacutes

centrumban veacutegzett a faacutezisos RF ablaacutecioacutet az elektroanatoacutemiailag vezeacuterelt fokaacutelis RF

moacutedszerrel randomizaacuteltan oumlsszehasonliacutetoacute vizsgaacutelat az első 109 beteg alapjaacuten előbbivel 68

utoacutebbival 39 aritmiamentes tuacuteleacuteleacutest mutatott hasonloacute szoumlvődmeacuteny előfordulaacutes mellett

(125) A procedura eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő szignifikaacutensan roumlvidebb volt faacutezisos RF hasznaacutelata

mellett

A kezdeti kedvező eredmeacutenyek alapjaacuten klinikaacutenkon mind a CB mind a faacutezisos RF

ablaacutecioacutekat eacutevek oacuteta rutinszerűen veacutegezzuumlk A technoloacutegia betegspecifikus megvaacutelasztaacutesaacutenak

joacutel koumlruumlliacutert szempontjai azonban kidolgozatlanok ezeacutert is tartottuk fontosnak a keacutet moacutedszer

koumlzvetlen oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet Hasonloacute tervezeacutesű vizsgaacutelatroacutel koraacutebban csak Malmborg eacutes

mtsai (126) szaacutemoltak be Eredmeacutenyeiket a sajaacutetunkeacuteval oumlsszehasonliacutetva a legszembetűnőbb

kuumlloumlnbseacuteg az aacuteltalunk eleacutert szaacutemottevően roumlvidebb sugaacuter eacutes teljes beavatkozaacutesi idő volt mind

a keacutet technoloacutegia de kuumlloumlnoumlsen a faacutezisos RF alkalmazaacutesakor (271 versus 47 illetve 1138

versus 167 perc) Ez utoacutebbi legkeacutezenfekvőbb magyaraacutezata hogy Malmborg vizsgaacutelataacuteban az

oumlssz ablaacutecioacutes idő 54 perc volt ami baacuter az adat a koumlzlemeacutenyben nem szerepel mindenkeacuteppen

nagyszaacutemuacute ablaacutecioacutes proacutebaacutelkozaacutest jelez Ennek legvaloacutesziacutenűbb oka hogy megfelelő elektroacuteda-

dc_934_14

94

szoumlvet kontaktust egy időben az elektroacutedaacutek toumlbbseacutegeacuten nem sikeruumllt eleacuterniuumlk ezeacutert az RF

applikaacutecioacutekat sok esetben csak egy-keacutet elektroacutedapaacuteron veacutegezteacutek tehaacutet a multipolaacuteris kateacuteter

kiacutenaacutelta előnyoumlket nem igazaacuten sikeruumllt kihasznaacutelni Sajaacutet eredmeacutenyeink ugyanakkor nagyon

hasonloacuteak Andrade metaanaliacuteziseinek adataihoz mind a CB (27) mind a faacutezisos RF ablaacutecioacutera

(20) vonatkozoacutean A keacutet moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesaacutet illetően faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal

szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időket eacutertuumlnk el eacutes AAD hasznaacutelata

mellett az aritmiamentes tuacuteleacuteleacutes is jobb volt mint a CB-nal kezelt betegeken A toumlbbi vizsgaacutelt

parameacuteterben nem volt statisztikai kuumlloumlnbseacuteg de a CB csoportban a teljes akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez 4 esetben fokaacutelis RF alkalmazaacutesra volt szuumlkseacuteg Oumlsszesseacutegeacuteben uacutegy tűnik hogy

ellenteacutetben a Malmborg vizsgaacutelat megaacutellapiacutetaacutesaival sajaacutet eredmeacutenyeink kedvezőbbek voltak a

faacutezisos RF hasznaacutelataacuteval meacuteg uacutegy is hogy a CT előszűreacutes alapjaacuten CB-ra alkalmatlannak tartott

betegeket eleve a faacutezisos RF ablaacutecioacutera soroltuk Megfigyeleacuteseink alkalmazhatoacutesaacutegaacutet a jelen

gyakorlat szaacutemaacutera ugyanakkor csoumlkkentik azok a fontos vaacuteltozaacutesok amelyeket a CB

technoloacutegiaacuteban az utoacutebbi eacutevekben vezettek be Ezek koumlzuumll az egyik fontos fejleszteacutes az

Achieve vezetődroacutet (Medtronic Carlsbad Ca USA) megjeleneacutese amely nem csak a PV

szaacutejadeacutekhoz vezeti eacutes stabilizaacutelja a ballont de keacutepes a veacutenaacuten beluumlli elektrogram a PV

potenciaacutelok vaacuteltozaacutesaacutet is folyamatosan monitorozni Ezaacuteltal a ballon toumlbbszoumlri eltaacutevoliacutetaacutesa eacutes

uacutejboli bevezeteacutese a bal pitvarba (ami a Lasso elektroacuted kateacuteterrel valoacute csereacutek miatt a koraacutebbi

gyakorlat volt) elkeruumllhető ami a beavatkozaacutesi időt vaacuterhatoacutean csoumlkkenti raacuteadaacutesul a PV

potenciaacutelok eltűneacuteseacutenek dinamikaacuteja prediktiacutev lehet az izolaacutecioacute tartoacutessaacutegaacutera Ilyen iraacutenyuacute

vizsgaacutelatok folyamatban vannak A maacutesik leacutenyeges koraacutebban maacuter emliacutetett technikai

vaacuteltoztataacutes hogy a CB maacutesodik generaacutecioacuteja (Artic Front Advance Medtronic Carlsbad Ca

USA) a koraacutebbi 4 helyett 8 fagyasztoacute gaacutezfuacutevoacutekaacutet tartalmaz ezaacuteltal egyenletesebb hűtő hataacutest

hoz leacutetre a ballon elűlső profilja menteacuten ami hateacutekonyabb cryoapplikaacutecioacutet biztosiacutethat meacuteg

nem teljesen optimaacutelis ballon felfekveacutes mellett is A jelen gyakorlat szaacutemaacutera leszűrhető

tanulsaacuteg hogy megfelelő PV anatoacutemia eseteacuten mindkeacutet technikai racionaacutelis alternatiacutevaacutet kiacutenaacutel

koumlzoumlttuumlk a vaacutelasztaacutesnaacutel a beteg preferencia figyelembe veacuteteleacutere is lehetőseacuteg van leacuteveacuten a CB

ablaacutecioacute keveacutesbeacute faacutejdalmas moacutedszer

A PF miatt veacutegzett kateacuteterablaacutecioacutek jelentős haacutenyadaacuteban a ritmuszavar visszateacutereacutese

miatt szuumlkseacutegesseacute vaacutelik a beavatkozaacutes megismeacutetleacutese (43) Ennek soraacuten csaknem minden

esetben egy vagy toumlbb koraacutebban izolaacutelt PV elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacuteseacutet

rekonnekcioacutejaacutet sikeruumll igazolni fuumlggetlenuumll az első beavatkozaacutesnaacutel hasznaacutelt ablaacutecioacutes

dc_934_14

95

technoloacutegiaacutetoacutel (40-42) Mindez eacuterveacutenyes tehaacutet CB ablaacutecioacutet koumlvetően is mely esetben 1 eacuteven

beluumll az esetek koumlzel feleacuteben figyelteacutek meg a ritmuszavar visszateacutereacuteseacutet (3536) Fuumlrnkranz eacutes

munkataacutersainak koumlzleacutese szerint CB ablaacutecioacutet koumlvetően a PV rekonnekcioacute predilekcioacutes helyei a

PV-k alsoacute szegmentumai illetve a bal fuumllcse eacutes a bal oldali tuumldőveacutenaacutek aacuteltal koumlzrefogott teruumllet

(127) Az alsoacute tuumldőveacutenaacutek eseteacuteben a ballon optimaacutelis poziciacuteonaacutelaacutesa aacuteltalaacuteban nehezebb mint

a felső PV-aacutek eseteacuteben tovaacutebbaacute a PV szaacutejadeacutek alakja eacutes elhelyezkedeacutese jelentősen befolyaacutesolja

a ballonos okkluacutezioacute meacuterteacutekeacutet eacutes az izolaacutecioacute akut eacutes hosszuacute taacutevuacute sikereacutet A PV-aacutek mineacutel

toumlkeacuteletesebb occlusioacuteja amit a veacutenaacuteba befecskendezett kontrasztanyag minimaacutelis vagy

egyaacuteltalaacuten nem laacutethatoacute visszaaacuteramlaacutesa jelez a hateacutekony leacutezioacute leacutetrehozaacutesaacutenak fontos felteacutetele

A nagyon vaacuteltozatos PV anatoacutemiaacutehoz a jelenleg 2-feacutele meacuteretben forgalmazott CB kateacuteter nem

minden esetben keacutepes toumlkeacuteletesen alkalmazkodni Ennek a probleacutemaacutenak az aacutethidalaacutesaacutera a

gyakorlott operatőroumlk speciaacutelis manővereket dolgoztak ki (36) de iacutegy is szuumlkseacutegesseacute vaacutelhat a

CB-nal veacutegzett fagyasztaacutes kiegeacutesziacuteteacutese fokaacutelis ablaacutecioacutes (cryo- vagy RF) leacutezioacutekkal a teljes

izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez (27) A PV-k elektromos vezeteacuteseacutenek visszateacutereacutese CB ablaacutecioacute utaacuten tehaacutet

gyakran annak a koumlvetkezmeacutenye hogy a CB kateacuteter alaki eacutes meacuteretbeli adottsaacutegai miatt csak

korlaacutetozottan keacutepes alkalmazkodni a PV anatomiaacutehoz Mindezek alapjaacuten logikusnak tűnik maacutes

kateacuteteres technoloacutegia alkamazaacutesa a megismeacutetelt ablaacutecioacute soraacuten

A CB ablaacutecioacute utaacuten maacutesodik beavatkozaacuteskeacutent veacutegzett ablaacutecioacutek hosszuacute taacutevuacute

eredmeacutenyeiről csupaacuten neacutehaacuteny tanulmaacuteny aacutell rendelkezeacutesuumlnkre Ezekben a megismeacutetelt

beavatkozaacuteshoz vagy szinteacuten CB-t vagy fokaacutelis RF kateacutetert hasznaacuteltak (23 taacuteblaacutezat) A PVAC-

rel veacutegzett reablaacutecioacute utaacuteni aritmiamentesseacuteget a mi centrumunk vizsgaacutelta

előszoumlr Felteacuteteleztuumlk hogy a PVAC mivel maacutes fajta energiaacutet hasznaacutel (RF aacuteram) eacutes kikeacutepzeacutese

a sziacutevuumlregen beluumlli manőverezhetőseacutege is kuumlloumlnboumlzik a CB kateacutetertől tartoacutesan keacutepes izolaacutelni

azokat a PV szaacutejadeacutekokat amelyekneacutel ezt CB kateacuteterrel nem sikeruumllt eleacuterni Eredmeacutenyeink

igazoljaacutek ezt a felteveacutesuumlnket a CB ablaacutecioacute soraacuten tapasztalt neheacutezseacutegek az akut izolaacutecioacute

eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges nagy-szaacutemuacute cryoapplikaacutecioacute neacutemelyik PV eseteacuten nem volt prediktiacutev

hasonloacute probleacutema előfordulaacutesaacutera a PVAC alkalmazaacutesa soraacuten eacutes ezekben a veacutenaacutekban sem volt

toumlbb RF applikaacutecioacutera szuumlkseacuteg A procedura eacutes a hosszuacute taacutevuacute hateacutekonysaacutegi eredmeacutenyeink

hasonloacuteak voltak mint a fokaacutelis RF ablaacutecioacutes technikaacutet alkalmazoacute munkacsoportok mutatoacutei eacutes

kedvezőbbek mint az ismeacutetelt beavatkozaacutesnaacutel is CB ablaacutecioacutet alkalmazoacute centrumok

eredmeacutenyei (23 taacuteblaacutezat) Az aacuteltalunk vaacutelasztott PVAC technoloacutegia mellett szoacutel egyszerűseacutege

tovaacutebbaacute hogy a kateacuteter nemcsak energiakoumlzleacutesre hanem az elektromos potenciaacutelok

dc_934_14

96

regisztraacutelaacutesaacutera eacutes a vezeteacutes visszateacutereacutest mutatoacute teruumlletek gyors reablaacutecioacutejaacutera is alkalmas 3 D

teacuterkeacutepező rendszer neacutelkuumll is Megfontolaacutesra eacuterdemes hogy a PVAC eacutes a CB egyaraacutent single-

shot kateacuteterek amelyek szaacutemos technikai elemuumlkben hasonloacuteak (vezetődroacutet hasznaacutelata

ugyanaz a hajliacutethatoacute sheath megfelelő poziciacuteonaacutelaacutest koumlvetően a PV szaacutejadeacutekok koumlruumlli keveacutes

energiakoumlzleacutessel kialakiacutethatoacute koumlrkoumlroumls leacutezioacutek) ezeacutert az operatőrtől is hasonloacute keacuteszseacuteget

tapasztalatot igeacutenyelnek eacutes roumlvidebb idő alatt elsajaacutetiacutethatoacutek mint a fokaacutelis pontroacutel pontra

technika A valamely single shot technikaacuteban valoacute jaacutertassaacuteg ezeacutert is teszi logikus eacutes vonzoacute

alternativaacutevaacute egy maacutesik hasonloacute technika alkalmazaacutesaacutet amennyiben az aritmia visszateacutereacutese

miatt ez szuumlkseacutegesseacute vaacutelik

23 taacuteblaacutezat Eredmeacutenyeink oumlsszehasonliacutetaacutesa maacutes vizsgaacutelatokkal

Oumlsszefoglalaacutes

Keacutet egyszerűsiacutetett PF ablaacutecioacutes moacutedszer a multipolaacuteris faacutezisos RF eacutes a CB ablaacutecioacutek hazai

bevezeteacutese kapcsaacuten tapasztalataink mindkeacutet technikaacuteval pozitiacutevak A procedura parameacuteterek

hateacutekonysaacutegi eacutes a biztonsaacutegossaacutegi mutatoacutek maacuter a tanulaacutesi faacutezisban is megfelelőek hasonloacuteak

maacutes centrumok eredmeacutenyeihez A faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten baacuter neacutemelyik beavatkozaacutesi

Publikaacutecioacutek Ablaacutecioacutes

technika

Betegszaacutem

(n)

Ismeacutetelt

beavatkozaacutes

utaacuteni koumlveteacutes

ideje

PFPT

mentes

siker AAD

neacutelkuumll

Procedura idő

(SD)(min)

Sugaacuteridő

(SD)(min)

Van Belle

2008

CB + CB 24 225 (SD 137)

nap

54

nincs adat nincs adat

Schade 2013

CB + CB

47

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedussal)

60

1471 (478)

361 (151)

Conte 2013 CB +

fokaacutelis RF

29

202 (SD107)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

86

123 (29)

14 (8)

Godin 2013

CB +

fokaacutelis RF

44

12 hoacutenap

(blanking

perioacutedus neacutelkuumll)

77

109 (33)

147 (83)

Kiss 2013

CB + PVAC

34

213 (SD 12)

hoacutenap (blanking

perioacutedussal)

79

104 (38)

261 (162)

dc_934_14

97

parameter javulaacutesa tanulaacutesi effektust jelzett a 6-hoacutenapos sikeraraacuteny eacutes a szoumlvődmeacuteny

gyakorisaacuteg a kezdeti faacutezisban sem volt rosszabb mint a keacutesőbbi beavatkozaacutesoknaacutel A keacutet

moacutedszer oumlsszehasonliacutetaacutesa soraacuten neacutehaacuteny mutatoacute alapjaacuten a faacutezisos RF ablaacutecioacutek tűnnek

kedvezőbbnek Oumlsszesseacutegeacuteben eacutesszerűnek tűnik e keacutet koncepcioacutejaacuteban eacutes technikaacutejaacuteban is

hasonloacute toumlbb szempontboacutel bdquocsere szabatosrdquo moacutedszernek a bdquoPF ablaacutecioacutes repertoaacuteronrdquo tartaacutesardquo

egy koumlzepes volumenű ablaacutecioacutes centrumban első beavatkozaacuteskeacutent a beteg-specifikus eacutes beteg

preferaacutelt vaacutelasztaacutesi opcioacute rekurraacuteloacute esetekneacutel pedig az egymaacutest koumlvető eacutes kiegeacutesziacutető

alkalmazaacutes lehetőseacutege eacuterdekeacuteben

V2 A cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacute vizsgaacutelata PF ablaacutecioacutek alatt

A diffuacutezioacutes MR-rel detektaacutelhatoacute tuumlnetmentes cerebraacutelis leacutezioacutek klinikai jelentőseacutege

egyelőre ismeretlen Eddigi adatokboacutel arra lehet koumlvetkezteni hogy az esetek jelentős

reacuteszeacuteben csupaacuten aacutetmeneti jelenseacutegről van szoacute ami neacutehaacuteny heacutet eltelteacutevel maacuter nem mutathatoacute

ki kuumlloumlnoumlsen eacuterveacutenyes ez a kis aacutetmeacuterőjű elvaacuteltozaacutesokra (128) A szubklinikus cerebraacutelis

iszkeacutemia eacutes a kognitiv funkcioacute romlaacutes kapcsolata nem zaacuterhatoacute ki azonban egy kis betegszaacutemuacute

vizsgaacutelatban az uacutejonnan kialakult leacutezioacutek nem korrelaacuteltak a kognitiacutev funkcioacutes tesztek

eredmeacutenyeacutevel (48)

A szubklinikus agyi iszkeacutemia jelenseacutegeacutenek felismereacuteseacutet a cerebraacutelis MR vizsgaacutelatok

tetteacutek lehetőveacute eacutes az oacuteta ezt tekintik az arany standardnak a kateacuteterablaacutecioacute tuumlnetmentes agyi

koumlvetkezmeacutenyeinek vizsgaacutelataacutera Ugyanakkor a moacutedszer fontos korlaacutetja hogy a leacutezioacutek maacuter

csak a beavatkozaacutes utaacuten keruumllnek felismereacutesre ami az adott beteg szaacutemaacutera klinikai előnyt

nem biztosiacutet Az ablaacutecioacute utaacuteni eredmeacuteny ugyan csak nem nyuacutejt informaacutecioacutet a leacutezioacutek

keletkezeacuteseacutenek pontos idejeacuteről eacutes mechanizmusaacuteroacutel Az emboacutelusok keletkezeacuteseacutenek real-time

vizsgaacutelata toumlbb lehetseacuteges előnnyel jaacuter (60 61) Elsőkeacutent Kilicaslan szaacutemolt be a MES-ok TCD

detektaacutelaacutesaacuteroacutel irrigaacutelt RF kateacuteterekkel veacutegzett fokaacutelis PV antrum izolaacutelaacutes soraacuten (62)

Kimutattaacutek hogy mikroemboacutelusok minden beavatkozaacutes kapcsaacuten keletkeznek raacuteadaacutesul

meglepően magas szaacutemban Ezen feluumll sikeruumllt oumlsszefuumlggeacutest igazolniuk a beavatkozaacutes alatti

MES-szaacutemok eacutes a manifeszt stroke szoumlvődmeacutenyek koumlzoumltt Ebben a vizsgaacutelatban a TCD mellett

ICE-val detektaacuteltaacutek a bal pitvarban a mikrobuboreacutek keacutepződeacutest aminek a meacuterteacuteke szinteacuten

oumlsszefuumlggoumltt az oumlsszes MES szaacutemaacuteval Tovaacutebbi keacutet koumlzleacutes jelent meg PF ablaacutecioacute alatt veacutegzett

dc_934_14

98

TCD eredmeacutenyeacutevel kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek mellett (63129) Ezek az MR

eredmeacutenyekkel oumlsszhangban igazoltaacutek hogy a mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke oumlsszefuumlgg az

alkalmazott ablaacutecioacutes technikaacuteval

A CB eacutes faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelhatoacute MES-ok oumlsszehasonliacutetaacutesaacuteval

mindenekelőtt azt vizsgaacuteltuk hogy a TCD-vel regisztraacutelt mikroemboacutelus szaacutemok mennyire

csengenek oumlssze az MR eredmeacutenyekkel (49 50) Ennek eldoumlnteacuteseacutere a SCI-val leggyakrabban

eacutes legkritkaacutebban taacutersuloacute PF ablaacutecioacutes moacutedszerek alkalmasnak tűntek Eredmeacutenyeink ezeket a

vaacuterakozaacutesokat igazoltaacutek maacuter korlaacutetozott esetszaacutem mellett is nagyon jelentős volt a MES-

szaacutemokban megmutatkozoacute kuumlloumlnbseacuteg afaacutezisos RF ablaacutecioacuteval toumlbb mint keacutetszeres a CB-hoz

keacutepest eacutes az erőteljesebb intraoperatiacutev heparinizaacutelaacutes sem tudta a kuumlloumlnbseacuteget szaacutemottevően

befolyaacutesolni A TCD eredmeacutenyei tehaacutet koumlvetteacutek a DW-MR vizsgaacutelatok alapjaacuten vaacuterhatoacute trendet

iacutegy alkalmasnak tűnnek kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technikaacutek eacutes proceduraacutelis vaacuteltozatataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak felmeacutereacuteseacutere Vizsgaacutelatunk azonban nem csak a

mikroemboacutelusok szaacutemaacuteroacutel de azok termeacuteszeteacuteről is adatokkal szolgaacutelt Kimutattuk hogy az

ablaacutecioacutes moacutedszertől eacutes az intraoperatiacutev antikoagulaacutecioacutes protokolltoacutel fuumlggetlenuumll a MES-ok

tuacutelnyomoacute reacuteszben gaacutez eredetűek szolid partikulumok kevesebb mint 20-ban alkotjaacutek Baacuter

egyeacutertelmű bizonyiacuteteacutek nincs aacuteltalaacutenos veacutelemeacuteny szerint a gaacutez emboacutelusok keveacutesbe

veszeacutelyesek Adataink alapjaacuten ugyanakkor egyeacutertelmű hogy baacutermely perioperatiacutev

antikoagulaacutens kezeleacutes mellett is a PVAC ablaacutecioacutek soraacuten a MES-ok mindkeacutet oumlsszetevőjeacutet

nagyobb szaacutemban lehetett detektaacutelni mint CB beavatkozaacutesok alatt Tovaacutebbi fontos

felismereacutesnek tartjuk hogy a mikroembolizaacutecioacute intenzitaacutesa eacutes eloszlaacutesa a beavatkozaacutesok

kuumlloumlnboumlző szakaszaiban fontos elteacutereacutest mutatott a CB illetve a PVAC ablaacutecioacutek mellett A

fagyasztaacutesos eljaacuteraacutesnaacutel egyenletes eloszlaacutest talaacuteltunk ami arra utal hogy maga a kateacuteter

manipulaacutecioacute a ballon felfuacutejaacutesa eacutes leengedeacutese a kontrasztanyag befecskendezeacutesek egyaraacutent

fontosak lehetnek a MES keacutepződeacutes szempontjaacuteboacutel Ezzel szemben PVAC ablaacutecioacutek eseteacuten a

mikroembolizaacutecioacute egyeacutertelműen az energia leadaacuteshoz koumltődoumltt az ablaacutecioacutek kezdeteacutet koumlvetően

10-15 maacutesodperc eltelteacutevel kezdődoumltt Miacuteg a kuumlloumlnboumlző bipolaacuterisunipolaacuteris araacuteny a MES-

szaacutemot nem befolyaacutesolta addig az E1-E10 PVAC elektroacutedaacutek szimultaacuten bekapcsolaacutesa

szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelust eredmeacutenyezett

Hasonloacutean a koraacutebbi fokaacutelis RF ablaacutecioacute kapcsaacuten tett megfigyeleacuteshez (62) a

mikroembolizaacutecioacute meacuterteacuteke vizsgaacutelatunkban is oumlsszefuumlggoumltt az ICE-val detektaacutelt buboreacutek

dc_934_14

99

keacutepződeacutes intenzitaacutesaacuteval amit szaacutemos centrumban rutinszerűen az energia titraacutelaacutesaacutera a meacuteg

biztonsaacutegosnak tartott maximaacutelis teljesiacutetmeacuteny meghataacuterozaacutesaacutera hasznaacutelnak Fontos

kuumlloumlnbseacuteg azonban a fokaacutelis RF eacutes a PVAC ablaacutecioacutek koumlzoumltt hogy utoacutebbinaacutel a leadott Watt

eacuterteacuteket az operatőr nem tudja vaacuteltoztatni azt maga az RF generaacutetor veacutegzi a software

vezeacuterleacutesnek megfelelően A mikroembolizaacutecioacute eacutes buboreacutek keacutepződeacutes kapcsolataacutet nem csak a

PVAC ablaacutecioacutek de a CB technika eseteacuten is sikeruumllt kimutatnunk koraacutebban ezzel kapcsolatos

adat nem aacutellt rendelkezeacutesre

Vizsgaacutelatunkban a PVAC ablaacutecioacutekat keacutet kuumlloumlnboumlző intraproceduacuteraacutelis antikoagulaacutelaacutesi

protokol mellett veacutegeztuumlk ami azonban szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a MES-ok szaacutemaacutet

enneacutel a mintaszaacutemnaacutel A toumlbbseacutegeacuteben gaacutez oumlsszetevőjű mikroemboacutelusok eseteacuten ez a

megfigyeleacutes nem vaacuteratlan de nagyobb mintaszaacutemon toumlrteacutenő megerősiacuteteacutese felteacutetlenuumll fontos

Annaacutel is inkaacutebb mivel a PF kezeleacuteseacutere alkalmasnak tartott kuumlloumlnboumlző ablaacutecioacutes technoloacutegiaacutek

megjeleneacutese egyre inkaacutebb indokolttaacute teszi moacutedszer-specifikus seacutemaacutek kialakiacutetaacutesaacutet a

periproceduraacutelis emboacuteliaprofilaxisra a betegek biztonsaacutega eacuterdekeacuteben Ebből a szempontboacutel

kuumlloumlnoumlsen suumlrgető az időkoumlzben hazaacutenkban is klinikai gyakorlatba keruumllt uacutej antikoagulaacutensok

(NOAC=Novel Oral Anticoagulant Non-VKA antagonist Oral Anticoagulant) perioperatiacutev

hasznaacutelhatoacutesaacutegaacutenak vizsgaacutelata (47 130)

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek kapcsaacuten meacutert magas SCI előfordulaacutes a jelenseacuteg okaacutenak mielőbbi

tisztaacutezaacutesaacutera oumlsztoumlnoumlzte a moacutedszer iraacutent eacuterdeklődő kutatoacutekat eacutes klinikusokat Preklinikai

vizsgaacutelatok alapjaacuten a mikroembolizaacutecioacute legfontosabb mechanizmusaacutenak a PVAC 1 eacutes 10

elektroacutedjai koumlzoumltti interakcioacute tuumlnt (58-59) ami a moacutedszerek fejezetben (III151) reacuteszletezett

moacutedon a kiacutevaacutenatosnaacutel joacuteval magasabb aacuteramsűrűseacuteget eredmeacutenyez a myocardiumban a veacuter eacutes

a szoumlvetek tuacutelmelegedeacuteseacutehez eacutes fokozott elsősorban gaacutezbuboreacutek keacutepződeacuteshez vezet A

koncepcioacutet illetve a DW-MR leacutezioacutek szaacutemaacutenak csoumlkkenthetőseacutegeacutet a fenti probleacutema

elkeruumlleacuteseacutevel klinikai vizsgaacutelatok is igazoltaacutek (55-57) Ekoumlzben a gyaacutertoacute a koraacutebban

ugyancsak reacuteszletezett moacutedon moacutedosiacutetotta a faacutezisos RF generatorban a hőmeacuterseacuteklet-vezeacuterelt

energiatitraacutelaacutest vezeacuterlő programot a kiacutevaacutenatosnaacutel magasabb aacutetmeneti hőmeacuterseacuteklet eacuterteacutekek

(tuacutelloumlveacutesek) elkeruumlleacutese eacuterdekeacuteben Mindezeken tuacutel a perioperatiacutev antikoagulaacutelaacutes gyakorlata

is vaacuteltozott a faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten a centrumok toumlbbseacutegeacuteben Aacuteltalaacutenossaacute vaacutelt a

megszakiacutetaacutes neacutelkuumlli KVA adagolaacutes teraacutepiaacutes INR mellett veacutegzett beavatkozaacutes aminek soraacuten az

ACT ceacuteleacuterteacutek is 350-re emelkedett A fentieknek megfelelően a faacutezisos RF ablaacutecioacute moacutedszertana

dc_934_14

100

klinikaacutenkon is fokozatosan alakult az eacutevek soraacuten mikoumlzben a mikroembolusok TCD

detektaacutelaacutesaacutet tovaacutebbra is veacutegeztuumlk a beavatkozaacutesok soraacuten Ez kiacutenaacutelt lehetőseacuteget a vaacuteltoztataacutesok

mikroembolizaacutecioacutera gyakorolt hataacutesaacutenak vizsgaacutelataacutera Ezt 3 PVAC ablaacutecioacuten aacutetesett beteg

csoport retrospektiacutev kialakiacutetaacutesaacuteval veacutegeztuumlk el uacutegy hogy a perioperatiacutev tromboembolia

profilaxis szempontjaacuteboacutel homogeacuten moacutedon a jelenleg legkorszerűbbnek tartott seacutema szerint

kezeltek keruumlltek a vizsgaacutelatba Tovaacutebbi oumlsszehasonliacutetaacutes ceacuteljaacuteboacutel az eacutevek soraacuten vaacuteltozatlan CB

technikaacuteval valamint az uacutej single-shot moacutedszerrel a koumlrkoumlroumls multipolaacuteris irrigaacutelt nMARQ

kateacuteterel kezelt betegek adatait hasznaacuteltuk Az anticoagulaacutelaacutes mind az 5 csoportban azonos

elvek szerint toumlrteacutent bitosiacutetva hogy az eredmeacutenyek kizaacuteroacutelag az ablaacutecioacutes technikaacutekboacutel adoacutedoacute

kuumlloumlnbseacutegeket tuumlkroumlzzeacutek A PVAC II eacutes III beteg csoportokban kimutatott szignifikaacutens MES-

szaacutem csoumlkkeneacutes megfelelt a DW-MR vizsgaacutelatok aacuteltal is jelzett trendnek visszaigazolta a

preklinikai vizsgaacutelatok alapjaacuten kialakiacutetott biztonsaacutegi strateacutegia helyesseacutegeacutet A szoftveres

vaacuteltoztataacutesok eacutes az 1-10 elektroacuteda interakcioacutek radioloacutegiai ellenőrzeacutessel toumlrteacutenő csoumlkkenteacutese

oumlnmagaacuteban is elegendő volt hogy a faacutezisos RF beavatkozaacutesok soraacuten meacutert oumlsszesiacutetett MES-

szaacutem a CB ablaacutecioacutek alatt regisztraacuteltak szintjeacutere csoumlkkenjen A leguacutejabb (151 software) Genius

generator hasznaacutelata abszolut szaacutemban tovaacutebbi meacuterseacutekelt de statisztikailag nem szignifikaacutens

csoumlkkeneacutest eredmeacutenyezett Ugyanakkor az uacutejonnan bevezetett nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten

szignifikaacutensan toumlbb mikroembolus keletkezett a reacutegi generaacutecioacutes faacutezisos RF eacutes PVAC technika

(PVAC I csoport) eredmeacutenyeacutehez hasonloacutean Feltűnő hogy ez utoacutebbi magas MES-szaacutemmal jaacuteroacute

PF ablaacutecioacutes moacutedszerekneacutel a mikroembolusok keletkezeacutese doumlntően a RF aacuteram leadaacutesok alatt

figyelhető meg miacuteg a CB eacutes a PVAC I II csoportok eseteacuteben a MES keacutepződeacutes egyenletes az

energiakoumlzleacutesek alatt mutatkozoacute csuacutecsok neacutelkuumll Koraacutebbi megfigyeleacuteseinkkel oumlsszhangban a

MES-ok doumlntő toumlbbseacuteguumlkben gaacutez halmazaacutellapotuacutenak bizonyultak az ablaacutecioacutes technikaacutetoacutel

fuumlggetlenuumll Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten regisztraacutelt fokozott mikroembolizaacutecioacute keacutepződeacutessel

kapcsolatban emliacuteteacutest eacuterdemel hogy egy koumlzelmuacuteltban koumlzzeacutetett vizsgaacutelat az első faacutezisos RF

ablaacutecioacutekhoz hasonloacutean magas 33 postablaacutecioacutes SCI araacutenyt talaacutelt ami megerősiacuteti sajaacutet

megfigyeleacutesuumlnket (131) de ellenteacutetes azzal a koraacutebbi elkeacutepzeleacutessel hogy az irrigaacutecioacute

oumlnmagaacuteban keacutepes alacsony szinten tartani a mikroembolus keacutepződeacutest Az ezt taacutemogatoacute

vizsgaacutelatokban az ablaacutecioacutet irrigaacutelt veacutegű de fokaacutelis RF kateacuteterrel veacutegezteacutek Adataink alapjaacuten

felmeruumll hogy a beavatkozaacutes mikroembolizaacutecioacutes rizikoacuteja szempontjaacuteboacutel az irrigaacutelt versus

nem irrigaacutelt technikaacutenaacutel leacutenyegesebb kuumlloumlnbseacuteg lehet hogy fokaacutelis versus multipolaacuteris RF

ablaacutecioacutekoacutel van szoacute Az nMARQ ablaacutecioacutek soraacuten meacutert magas gaacutezembolia szaacutem haacutettereacuteben az

dc_934_14

101

egyik valoacutesziacutenű komponens maga az irrigaacutecioacute a szokatlanul magas 60mlperc ablaacutecioacute alatti

aacuteramoltataacutesi sebesseacuteg eacutes az aacuteltala okozott kavitaacutecioacute lehet (47)

Az előző gondolat alapjaacuten tehaacutet a faacutezisos RF eacutes PVAC hasznaacutelataacuteval veacutegzett valamint a

fokaacutelis RF ablaacutecioacutek koumlzoumltt a maacuter emliacutetett a RF energia leadaacutes biofizikaacutejaacuteban megnyiacutelvaacutenuloacute

kuumlloumlnbseacutegek mellett fontos szempont hogy a PVAC multipolaacuteris kateacuteter tehaacutet az ablaacutecioacutek

alatt egyszerre toumlbb poacuteluson kellene megfelelő elektroacuted-szoumlvet kontaktust fenntartani A

kontaktus erősseacutegeacutenek fontossaacutegaacutet fokaacutelis ablaacutecioacuteknaacutel az utoacutebbi időben kezdjuumlk felismerni

ennek folyamatos meacutereacutese mostanra megoldott (132-133) Multipolaacuteris ablaacutecioacute eseteacuten

azonban a kontaktus monitorozaacutesaacutet biztosiacutetoacute technoloacutegia nem aacutell rendelkezeacutesre holott ez itt

meacuteg kritikusabb lehet ugyanis egyszerre toumlbb elektroacutedaacuteval joacute szoumlveti kontaktust eleacuterni sokkal

inkaacutebb kihiacutevaacutest jelentő feladat A PVAC ablaacutecioacute alatti trombus keacutepződeacutes lehetseacuteges

mechanizmusaacuteval kapcsolatos elkeacutepzeleacuteseknek is koumlzponti eleme a nem megfelelő vagy

vaacuteltozoacute szoumlveti kontaktus eacutes az aacutetmeneti szoumlveti hőmeacuterseacuteklet tuacutelloumlveacutes A GENius (144)

generaacutetorboacutel magas mintaveacuteteli frekvenciaacuteval nyert hőmeacuterseacutekleti eacutes energiakoumlzleacutesre

vonatkozoacute adatok eacutes az egyes ablaacutecioacutek alatt regisztraacutelt MES-szaacutemok oumlsszefuumlggeacuteseacutenek

vizsgaacutelataacuteval a mikroembolizaacutecioacute biofizikai haacutettereacuteről igyekeztuumlnk adatokhoz jutni

multipolaacuteris RF ablaacutecioacutek soraacuten

Megaacutellapiacutetottuk hogy mind az ablaacutecioacute alatt aktiacutev elektroacutedaacutek szaacutema mind az oumlssz-

teljesiacutetmeacuteny oumlsszefuumlgg a mikroemboacutelusok keacutepződeacuteseacutevel Multipolaacuteris ablaacutecioacuteknaacutel ez tehaacutet

noumlveli a MES-szaacutemot eacutes elkeruumllhetetlen velejaacuteroacuteja a multipolaacuteris koncepcioacutenak csereacutebe a

teljes PV izolaacutecioacute eleacutereacuteseacutehez szuumlkseacuteges ablaacutecioacutek szaacutema a hosszab leacutezioacuteknak koumlszoumlnhetően

kevesebb mint a pontroacutel pontra toumlrteacutenő fokaacutelis ablaacutecioacutek eseteacuten Felmeruumll a keacuterdeacutes hogy az

agyi keringeacutes szaacutemaacutera jelent-e toumlbbletterheleacutest ha ugyanaz a mikroemboacutelus toumlmeg roumlvidebb

időegyseacutegalatt keletkezik erre vonatkozoacute adatok jelenleg nem aacutellnak rendelkezeacutesre

Az irodalmi adatok eacutes sajaacutet koraacutebbi eremeacutenyeink alapjaacuten ezekneacutel az ablaacutecioacuteknaacutel maacuter

gondot fordiacutetottunk az E1-10 interakcioacute elkeruumlleacuteseacutere minden olyan esetben amikor szimultaacuten

RF aacuteram leadaacutest veacutegeztuumlnk az első eacutes utolsoacute elektroacutedaacutekon uacutegy hogy azok helyzeteacutet eacutes

egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az

alatt is Ennek elleneacutere szignifikaacutensan magasabb MES-szaacutemot regisztraacuteltunk ezekben az

esetekben oumlsszehasonliacutetva azokkal az ablaacutecioacutekkal amelyekben az E1-E10 poacutelus nem volt

egyszerre aktivaacutelva Ennek egyik aacuteltalunk lehetseacutegesnek tartott magyaraacutezata hogy a kateacuteter

dc_934_14

102

poziacutecioacute ablaacutecioacute alatti vaacuteltozaacutesa miatt ezek az elektroacutedaacutek aacutetmenetileg a biztonsaacutegosnak tartott

taacutevolsaacutegnaacutel meacutegis koumlzelebb keruumllhettek egymaacuteshoz A maacutesik lehetőseacuteg hogy az E1-E10

poacutelusokon szimultaacuten veacutegzett ablaacutecioacutek soraacuten toumlbbseacutegeacuteben a toumlbbi elektroacuteda is aktiv volt

emiatt az egyuumlttes energia leadaacutes ezekneacutel magas volt ami a MES keacutepződeacutes fuumlggetlen

prediktoraacutenak bizonyult Ez utoacutebbit valoacutesziacutenűsiacuteti hogy 110 Ohm alatti impedanciaacutet ami a

teacutenyleges E1-E10 interakcioacutera utalna az esetek csupaacuten elenyeacutesző reacuteszeacuteben regisztraacuteltunk

Mindenesetre a GENius generaacutetor leguacutejabb software vaacuteltozata maacuter nem engedi a szimultaacuten

energia leadaacutest az E1-E10 poacutelusokon sőt a koumlvetkező kateacuteter generaacutecioacute (PVAC Gold) maacuter csak

9 elektroacutedaacutet tartalmaz Ezek a moacutedosiacutetaacutesok sem zaacuterjaacutek ki teljesen azt a kateacuteter koumlrkoumlroumls

jellegeacuteből adoacutedoacute lehetőseacuteget hogy akaacuter maacutes elektroacutedaacutek nem kiacutevaacutent meacuterteacutekben koumlzel

keruumlljenek egymaacuteshoz tehaacutet a poziacutecioacute roumlntgen ellenőrzeacuteseacutet tovaacutebbra is fontosnak tartjuk

A faacutezisos RF ablaacutecioacutekra specifikus jelenseacuteg az energia leadaacutes bipolaacuterisunipolaacuteris

komponenseacutenek vaacuteltoztathatoacute araacutenya Haines aacutellatkiacuteseacuterletek soraacuten alacsonyabbnak meacuterte a

keletkező mikroemboacutelusok teacuterfogataacutet unipolaacuteris ablaacutecioacutek alatt mint baacutermilyen araacutenyuacute

bipolaacuteris energiakoumlzleacutes soraacuten (36) Vizsgaacutelatunkban unipolaacuteris energiakoumlzleacutesre nem keruumllt

sor a bipolaacuteris komponens araacutenya (21 vs 41) pedig szignifikaacutensan nem befolyaacutesolta a

mikroemboacutelus keacutepződeacutest sem a PVAC CB oumlsszehasonliacutetaacutesa sem a biofizikai parameacuteterek

vizsgaacutelata soraacuten

Az ablaacutecioacutek alatti szoumlveti kontaktus jelentőseacutege a hateacutekonysaacuteg szempontjaacuteboacutel joacutel

ismert Vizsgaacutelatainkkal első iacutezben bizonyiacutetottuk amit koraacutebban csak valoacutesziacutenűsiacutetettek hogy

a kateacuteter nem megfelelő vagy nem folyamatos eacuterintkezeacutese fokozza a mikroemboacutelusok

keacutepződeacuteseacutet is Nem irrigaacutelt veacutegű ablaacutecioacutes kateacuteterek hasznaacutelata soraacuten az alacsony hőmeacuterseacuteklet

rossz kontaktust jelez amit a generaacutetor magasabb energia leadaacutessal igyekszik kompenzaacutelni

Instabil kateacuteter poziacutecioacute intermittaacuteloacute kontaktus eseteacuten aannak javulaacutesakor ez a magasabb

energia szint hirtelen hőmeacuterseacuteklet-emelkedeacutest eredmeacutenyez akaacuter az optimaacutelisnaacutel magasabb

tartomaacutenyban ami szoumlveti tuacutelmelegedeacutest okoz Ezt a jelenseacuteget vizsgaacuteltuk az aacutetlagos energia

eacutes hőmeacuterseacutekleti eacuterteacutekek mellett a 62 C feletti hőmeacuterseacutekleti integraacutel elemzeacuteseacutevel A szoumlveti

kontaktus tovaacutebbi jellemzeacuteseacutere megalkottuk a templaacutet deviaacutecioacutes eacutes a respiraacutecioacute okozta

kontaktus hiba score-t Előbbi az RF leadaacutes alatti teacutenyleges eacutes optimaacutelis hőmeacuterseacutekleti goumlrbeacutek

elteacutereacuteseacutet utoacutebbi a hőmeacuterseacutekleti goumlrbe leacutegzeacutesi frekvenciaacutenak megfelelő ingadozaacutesait

szaacutemszerűsiacuteti Statisztikai vizsgaacutelataink alapjaacuten a fenti meacuterőszaacutemok mindegyike a MES-ok

dc_934_14

103

szaacutemaacutenak fuumlggetlen prediktoraacutenak bizonyult Ezeket az eredmeacutenyeket nem tekinthetjuumlk

vaacuteratlannak mivel a megfelelő kontaktus folyamatos fenntartaacutesa meacuteg egy elektroacutedaacuten veacutegzett

fokaacutelis ablaacutecioacute alatt is probleacutemaacutes lehet Az egyik lehetseacuteges megoldaacutesnak a generaacutetor RF

energia leadaacutesaacutet szabaacutelyozoacute program finom hangolaacutesa jelentheti ami megakadaacutelyozza az

energia leadaacutes hirtelen emeleacuteseacutet alacsony kontaktus eacutes hőmeacuterseacuteklet idejeacuten eacutes csak meacuterseacutekelt

uumltemű eacutes meacuterteacutekű noumlveleacutest tesz lehetőveacute ez aacuteltal elkeruumllve a hőmeacuterseacuteklet aacutetcsapaacutesaacutet a nem

kiacutevaacutenatosan magas tartomaacutenyba eacutes a koumlvetkezmeacutenyes szoumlveti tuacutelmelegedeacutest A szoumlveti

kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterek eseteacuteben meacuteg az energia-

koumlzleacutesek előtt fontos baacuter az ipar szaacutemaacutera nem koumlnnyen megvaloacutesiacutethatoacute feladatnak tűnik

A faacutezisos RF ablaacutecioacutek maacuter emliacutetett parameacutetereinek vizsgaacutelata mellett felmeruumllt hogy

maga a bal pitvaron beluumlli lokalizaacutecioacute az ablaacutecioacutek helye (jobb vagy bal oldali PV) eacutes az aktuaacutelis

ritmus is befolyaacutesolhatja a cerebraacutelis mikroembolizaacutecioacutet Megaacutellapiacutetottuk hogy a bal oldali

PV-kban toumlrteacutent energiakoumlzleacutesek szignifikaacutensan toumlbb MES-t eredmeacutenyeztek a jobb oldaliakhoz

viszonyiacutetva Tovaacutebbaacute az aktuaacutelis sziacutevritmus is a mikroembolizaacutecioacute fontos prediktoraacutenak

bizonyult 56 C-os hőmeacuterseacuteklet feletti ablaacutecioacutek eseteacuten szignifikaacutensan kevesebb MES

keacutepződoumltt ha a beteg SR-ban volt szemben azzal ha PF zajlott

Az elektrofizioloacutegusok szaacutemaacutera a bal oldali PV-k komplex anatoacutemiaacutejaacutenak ismerete a PF

transzkateacuteteres ablaacutecioacuteja soraacuten kulcskeacuterdeacutes ugyanis a bal pitvari fuumllcse eacutes a bal oldali PV-k

aacuteltal koumlzrefogott szoumlvet (ridge) a korai eacutes keacutesői elektromos rekonnekcioacute gyakori helye akaacuter

fokaacutelis akaacuter ballon kateacuteterrel veacutegzett ablaacutecioacutek utaacuten (127134) Ez a tareacutejszerűen kiemelkedő

szoumlvet vastagabb iacutegy a kateacuteter stabil pozicionaacutelaacutesa eacutes a megfelelő szoumlveti kontaktus eleacutereacutese

nagyobb neheacutezseacuteget jelent ez magyaraacutezhatja a bal oldali veacutenaacutek ablaacutecioacutejakor megfigyelhető

fokozott MES keacutepződeacutest a szuboptimaacutelis szoumlveti kontaktus koumlvetkezmeacutenyekeacutent Ennek

hataacutesaacutet felerősiacutetheti a fuumllcse koumlrnyeacutekeacuten meacuterhető gyorsult aacuteramlaacutes PVAC-rel veacutegzett in vitro

kiacuteseacuterletek igazoltaacutek a nagy mennyiseacutegű buboreacutek-keacutepződeacutest amikor ablaacutecioacute alatt valamelyik

ridge-n elhelyezkedő elektroacutedaacuteval nem sikeruumllt megfelelő szoumlveti kontaktust eleacuterni mikoumlzben

a felmelegedett elektroacutedaacutekat a bal pitvari fuumllcseacuteből kiaacuteramloacute veacuter hateacutekonyan hűtoumltte ezaacuteltal

biztosiacutetva a folyamatos energia leadaacutest Maacuter reacuteszről ennek a probleacutemaacutenak az ellenkezője is

elkeacutepzelhető mikoumlzben neacutehaacuteny elektroacutedaacuten nincs megfelelő kontaktus addig maacutesok tuacutel nagy

erővel nyomoacutednak a szoumlvethez Az optimaacutelisnaacutel erősebb kontaktus ugyancsak szoumlveti

dc_934_14

104

tuacutelmelegedeacutest okozhat A megoldaacutest ismeacutetelten a szoumlveti kontaktus meacutereacuteseacutenek lehetőseacutege

jelenthetneacute a multipolaacuteris ablaacutecioacutes kateacuteterekneacutel is

Az aktuaacutelis ritmus hataacutesaacutet illetően eacutesszerű felteacutetelezeacutesnek tűnt hogy a PF okozta

pitvari kontrakcioacute kieseacutes miatt jobb lesz a szoumlveti kontaktus stabilabban tudjuk a kateacutetert

poziacutecionaacutelni Erre utalt a PF alatti ablaacutecioacutek eseteacuten megfigyelt szignifikaacutensan magasabb

hőmeacuterseacuteklet eacutes alacsonyabb teljesiacutetmeacuteny ami alapjaacuten azt vaacutertuk hogya a MES-szaacutem is

kevesebb lesz Az eredmeacutenyek ezzel szemben igazoltaacutek hogy 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja Ezzel ellenteacutetben 56C

feletti hőmeacuterseacutekletek eseteacuten SR-ban szignifikaacutensan kevesebb volt a MES-szaacutem Ezt a

jelenseacuteget azzal magyaraacutezzuk hogy a PF alatt a meacutett hőmeacuterseacutekletek nem jelzik megbiacutezhatoacutean

a szoumlveti kontaktus meacuterteacutekeacutet a magasabb eacuterteacutekek inkaacutebb annak tudhatoacutek be hogy a hiaacutenyzoacute

pitvari kontrakcioacutek miatt csoumlkkent veacuteraacuteramlaacutes keveacutesbeacute keacutepes a kateacutetert lehűteni Ezzel

szemben a SR-ban eleacutert magasabb hőfokok valoacutedban a megfelelő szoumlveti kontaktust jelzik

amit az alacsonyabb MES-szaacutem is igazol Baacuter ezek az adatok a PVAC-rel veacutegzett faacutezisos RF

ablaacutecioacutekboacutel szaacutermaznak a levont koumlvetkezteteacutesek valoacutesziacutenűleg maacutes technikaacutekra - multipolaacuteris

vagy hagyomaacutenyos irrigaacutelt vagy nem irrigaacutelt kateacuteterekre ndash is vonatkoztathatoacutek

Oumlsszefoglalaacutes

Kuumlloumlnboumlző PF ablaacutecioacutes moacutedszerek mellett szisztematikusan veacutegzett TCD

vizsgaacutelatainkkal szaacutemos alapvető megfigyeleacutest tettuumlnk a bal pitvari ablaacutecioacutek cerebraacutelis

hataacutesaira vonatkozoacutean Elsőkeacutent iacutertuk le hogy az ablaacutecioacutek kapcsaacuten az agyi keringeacutesbe keruumllő

mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetek ebből adoacutedoacutean az agressziacutevabb

periproceduraacutelis antikoagulaacutecioacute ezek kiveacutedeacuteseacuteben vagy csoumlkkenteacuteseacuteben csak meacuterseacutekelt

hateacutekonysaacuteguacute lehet Kimutattuk hogy a kuumlloumlnboumlző transzkateacuteteres moacutedszerek mellett nem

csak a keacutepződő mikroembolusok mennyiseacutege teacuterhet el de fontos kuumlloumlnbseacuteg aacutellhat fenn

keletkezeacutesuumlk uumltemeacuteben illetve abban hogy az a beavatkozaacutes mely faacutezisaacutehoz kapcsoloacutedik

elsősorban Adataink alaacutetaacutemasztjaacutek hogy a kontaktus probleacutemaacutek fontos meghataacuterozoacutei a

mikroembolizaacutecioacutenak eacutes multipolaacuteris kateacuteterek eseteacuteben ennek hateacutekony megoldaacutesa

valoacutesziacutenűleg csak a kontakterő meacutereacuteseacutetől vaacuterhatoacute Ezzel egyuumltt kideruumllt hogy a faacutezisos RF

ablaacutecioacute a koumlzelmuacuteltban bevezetett proceduraacutelis eacutes software vaacuteltoztataacutesoknak koumlszoumlnhetően

dc_934_14

105

leacutenyegesen biztonsaacutegosabbaacute vaacutelt Ezeken a konkreacutet eacuteszleleacuteseinken tuacutel fontosnak tartjuk azt a

paacuterhuzamossaacutegot ami az agyi mikroembolus detekcioacuteval eleacutert eredmeacutenyeink eacutes a DW MR

vizsgaacutelattal kimutathatoacute neacutema agyi iszkeacutemiaacutera vonatkozoacutean megjelentetett adatok koumlzoumltt

figyelhető meg Ez a kapcsolat teszi eredmeacutenyeinket klinikailag relevaacutenssaacute eacutes alapozza meg

azt a vaacuterakozaacutest hogy az intraoperatiacutev TCD detekcioacutenak fontos szerepe lehet az uacutej

technoloacutegiaacutek esetleges cerebraacutelis hataacutesainak meacutereacuteseacuteben előrejelzeacuteseacuteben Olyan

beavatkozaacutesok eseteacuteben amelyekneacutel a manifeszt klinikai cerebrovasculaacuteris esemeacuteny ritkaacuten

fordul elő (ma maacuter a PF ablaacutecioacute szerencseacutere ezek koumlzeacute tartozik) a mikroembolus szaacutem

helyettesiacutető bdquosurrogaterdquo parameacuteterkeacutent veacutegpontkeacutent szolgaacutelhat

V3 Az aritmia profil eacutes az ICD teraacutepia hateacutekonysaacutegaacutenak vizsgaacutelata

monomorf KT koumlvetően

Baacuter joacutel ismert hogy a monomorf KT miatt ICD implantaacutecioacuteban reacuteszesuumllő betegek

eseteacuteben az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten leacutenyegesen gyakrabban jelentkeznek kamrai ritmuszavarok

(78133) ez a betegpopulaacutecioacute meglepően alulreprezentaacutelt a szakmai iraacutenyelveket megalapozoacute

prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatokban (79-81) Az ICD teraacutepia szeacuteleskoumlrű elterjedeacuteseacutenek

kezdeteacuten veacutegeztek olyan tanulmaacutenyokat amelyek a keacuteszuumlleacutek implantaacutecioacutejakor indukaacutelt KT eacutes

az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten jelentkező spontaacuten (eacutesvagy indukaacutelt) epizoacutedok ciklushosszaacutet

hasonliacutetotta oumlssze Gillis eacutes mtsai (135) a kamrai aritmia epizoacutedok indukaacutelhatoacutesaacutegaacutenak

reprodukaacutelhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek eacutes a betegek 62-aacutenaacutel jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot talaacuteltak a

ritmuszavarok programozott stimulaacutecioacuteval toumlrteacutenő indukaacutelhatoacutesaacutegaacuteban az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

Egy maacutesik multicentrikus prospektiacutev randomizaacutelt vizsgaacutelatban (n=374) az uacutejonnan

jelentkező lassuacute KT-k incidenciaacutejaacutet vizsgaacuteltaacutek olyan keacutetuumlregű ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben

akiknek koacuterelőzmeacutenyeacuteben lassuacute KT koraacutebban nem fordult elő (136)] A 11 hoacutenapos

utaacutenkoumlveteacutes soraacuten a betegek 30-aacutenaacutel jelentkezett lassuacute KT Glikson eacutes mtsai (77) koraacutebban

hemodinamikailag stabil KT-n aacutetesett betegek koumlzel keacutet eacuteves utaacutenkoumlveteacutes soraacuten 12-ban

regisztraacuteltak hemodinamikai instabilitaacutessal jaacuteroacute KT-t

Vizsgaacutelatunkhoz hasonloacutean Monahan eacutes mtsai az ICD memoacuteriaacuteboacutel nyert KT

morfoloacutegiaacutejaacutet hasonliacutetotta oumlssze eacutes azt talaacuteltaacutek hogy az implantaacutecioacutet koumlvetően a keacuteszuumlleacuteken

dc_934_14

106

keresztuumll elveacutegzett programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt eacutes az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten elsőkeacutent

jelentkező spontaacuten KT morfoloacutegia a betegek 68-aacuteban elteacuter egymaacutestoacutel (136)

Jelen vizsgaacutelatunkban a monomorf KT miatt ICD implantaacutelt betegek hosszuacute aritmia

profiljaacutet igyekeztuumlnk felmeacuterni kuumlloumlnoumls tekintettel arra hogy az index aritmia ciklushossza

mennyire prediktiacutev a keacutesőbbi aritmia esemeacutenyekre Koraacutebbi vizsgaacutelatokkal megegyezően

gyakori KT előfordulaacutest talaacuteltunk Uacutej eredmeacutenykeacutent igazoltuk hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten

jelentkező KT epizoacutedok jelentős vaacuteltozeacutekonysaacutegot mutatnak mind ciklushossz mind

morfoloacutegia tekinteteacuteben Szinteacuten fontosnak tartjuk annak igazolaacutesaacutet hogy azon betegek

koumlreacuteben akikben toumlbb KT morfoloacutegia jelentkezik az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten az ATP hateacutekonysaacutega

csoumlkken ezzel egyuumltt a sokkok előfordulaacutesi gyakorisaacutega nő Veacuteguumll a jelenleg eleacuterhető

leghateacutekonyabb antiaritmiaacutes gyoacutegyszer az amiodarone mellett is gyakoriak a KT-k hasonloacute

morfoloacutegiai vaacuteltozeacutekonysaacuteggal

Eredmeacutenyeink oumlsszhangban vannak azoknak a korai vizsgaacutelatoknak az eredmeacutenyeivel

amelyek KT-aacutek gyoacutegyszeres elnyomhatoacutesaacutegaacutet vizsgaacuteltaacutek programozott stimulaacutecioacutes teszt

sorozatokkal ezek kapcsaacuten ugyanazon betegekneacutel toumlbbfeacutele morfoloacutegiaacutejuacute KT volt indukaacutelhatoacute

Maacutes hasonloacutean az ICD kezeleacutes kezdeti korszakaacuteban veacutegzett tanulmaacutenyok azt is megmutattaacutek

hogy egy spontaacuten KT hasonloacute eseacutellyel fordul elő az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten mint baacutermelyik maacutes

programozott stimulaacutecioacute soraacuten indukaacutelt morfoloacutegia (136-138)

Eredmeacutenyeinknek toumlbb olyan gyakorlati vonatkozaacutesa van amit a monomorf KT miatt

szekunder prevencioacutes ICD implantaacutelt betegek koumlreacuteben eacuterdemesnek tartunk figyelembe venni

1 Az ICD-k programozaacutesa soraacuten megfontolandoacute szeacuteles detekcioacutes zoacutena beaacutelliacutetaacutesa

2 A jobb diagnosztika eacutes az indokolatlan sokkok elkeruumlleacutese ceacuteljaacuteboacutel előnyoumlsebb lehet

a keacutetuumlregű ICD-k vaacutelasztaacutesa azoknaacutel a betegekneacutel akik index aritmiaacuteja mKT

3 Figyelembe veacuteve hogy az utaacutenkoumlveteacutes soraacuten szaacutemos mKT epizoacuted jelentkezik toumlbb

feacutele ATP szekvencia programozaacutesaacuteval vaacuterhatoacutean csoumlkkenthető a sokk teraacutepia

előfordulaacutesa

dc_934_14

107

4 A mKT mint első ritmuszavar utaacuten vaacuterhatoacute gyakoribb kamrai aritmia epizoacutedok

miatt szorosabb ellenőrzeacutes lehet indokolt ebben a bdquoprobleacutemaacutesrdquo beteg populaacutecioacuteban

V4 Az SHFM prediktiacutev eacuterteacutekeacutenek vizsgaacutelata CRT utaacuten

A SHFM 2006-os publikaacutelaacutesa oacuteta szaacutemos sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuten toumlrteacutent maacuter meg a

modell utoacutelagos validaacutelaacutesa (108-110) melyekben a mortalitaacutes előrejelzeacutese egy vizsgaacutelat

kiveacuteteleacutevel megfelelő volt Kalogeropoulos eacutes mtsai eredmeacutenyei alapjaacuten az SHFM

előrehaladott sziacuteveleacutegtelen populaacutecioacuteban megfelelő diszkriminaacutecioacute elleneacutere alulbecsli a

vaacuterhatoacute halaacutelozaacutest A modell validitaacutesaacutet ICD-vel rendelkező betegek koumlreacuteben is vizsgaacuteltaacutek

(137) azonban koraacutebban nem aacutellt rendelkezeacutesuumlnkre validaacutecioacutes vizsgaacutelat hogy az SHFM

mennyire pontosan becsli a halaacutelozaacutest CRT implantaacutecioacute utaacuten Jelen vizsgaacutelatunkban azt

igazoltuk hogy az SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest CRT-vel rendelkező

betegek koumlreacuteben is a koraacutebbi vizsgaacutelatokban leiacutertakhoz hasonloacute diszkriminaacutecioacutes potenciaacutellal

(ROC AUC gt 07) A biventriculaacuteris pacemakerrel eacutes biventriculaacuteris ICD-vel rendelkező

betegek eseteacuteben a diszkriminaacutecioacute hasonloacutenak bizonyult azonban szignifikaacutensan pontosabb

volt a halaacutelozaacutes előrejelzeacutese nem-klasszikus CRT indikaacutecioacute miatt mint a klasszikus

indikaacutecioacuteval miatt implantaacutelt betegeken A nem klasszikus CRT indikaacutecioacutejuacute betegek vagy jobb

funkcionaacutelis kapacitaacutessal rendelkeztek (NYHA I-II) vagy a bal kamrai ejekcioacutes frakcioacute volt

35 foumlloumltt tehaacutet esetuumlkben a sziacuteveleacutegtelenseacuteg keveacutesbeacute volt előrehaladott staacutediumban Baacuter

megfigyeleacutesuumlnk pontos okaacutera mechanizmusaacutera vonatkozoacutean ez csak felteacutetelezeacutes hasonloacute

adatot az SHFM elsődleges validaacutelaacutesa kapcsaacuten is leiacutertak a 6 betegpopulaacutecioacute koumlzuumll az Olasz

Sziacuteveleacutegtelenseacuteg Regiszter betegeinek volt a legalacsonyabb az aacutetlagos NYHA staacutediuma (22) a

legmagasabb aacutetlagos bal kamrai ejekcioacutes frakcioacuteja (35) eacutes esetuumlkben a becsuumllt

diszkriminaacutecioacutes potenciaacutel (ROC AUC 0749) az aacutetlagot meghaladoacute pontossaacuteggal jelezte a

mortalitaacutest (111) Ennek az eacuteszreveacutetelnek kuumlloumln aktualitaacutest ad az a maacuter az uacutejabb

iraacutenyelvekben is megfigyelhető trend miszerint a CRT kezeleacutes indikaacutecioacutejaacutenak egyre keveacutesbeacute

felteacutetele az előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg (138-139)

A modell diszkriminaacutecioacutejaacutenak javiacutetaacutesa ceacuteljaacuteboacutel szaacutemos olyan parameacutetert (vesefunkcioacute

diabetes mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) teszteltuumlnk melyek

ismerten befolyaacutesoljaacutek a mortalitaacutest de az SHFM nem tartalmazza (140-150) A fenti vizsgaacutelt

dc_934_14

108

parameacuteterek koumlzuumll oumlnmagaacuteban egy sem volt keacutepes javiacutetani a modellt A SHFM kiegeacutesziacuteteacutese

vesefunkcioacutes parameacuteterekkel nem uacutejkeletű Giamouzis eacutes mtsai aacuteltalaacutenos sziacuteveleacutegtelen

populaacutecioacutet vizsgaacuteltak ahol baacuter a beszűkuumllt vesefunkcioacute a mortalitaacutes oumlnaacutelloacute rizikoacutefaktora volt a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet nem javiacutetotta szignifikaacutensan (151) Hasonloacutekeacuteppen sem a

vesefunkcioacute sem a diabetes mellitus ismerete nem javiacutetotta az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet egy

sziacuteveleacutegtelen beteg regiszterben (111) Vizsgaacutelatunkban a bal kamrai veacutegdiasztoleacutes aacutetmeacuterő eacutes

a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacutejaacutenak ismerete valamelyest (2 eacutevneacutel szignifikaacutensan) javiacutetotta a

modell diszkriminaacutecioacutejaacutet azonban tekintve az elveacutegzett oumlsszehasonliacutetaacutesok nagy szaacutemaacutet nem

zaacuterhatoacute ki hogy egy I-es tiacutepusuacute statisztikai hibaacuteroacutel van szoacute

dc_934_14

109

VI Koumlvetkezteteacutesek (uacutej megaacutellapiacutetaacutesok)

1 Magyarorszaacutegon elsőkeacutent eacuterteacutekeltuumlk a CB-nal veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutes technikai eacutes

roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyeit amelyek reprodukaacuteltaacutek az irodalomban koumlzoumllt

eredmeacutenyeket A beavatkozaacutes elfogadhatoacute PV izolaacutecioacutes araacutenyt biztosiacutet egyetlen

ballon meacuteret hasznaacutelataacuteval is a beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idők hasonloacuteak mint

ami a hagyomaacutenyos fokaacutelis ablaacutecioacutekkal aacuteltalaacuteban eleacuterhető A feacutel eacuteves

utaacutenkoumlveteacutesneacutel a sikeraraacuteny meacuterseacutekelt a betegek mintegy fele aritmiamentes

2 Hazaacutenkban ugyancsak elsőkeacutent szaacutemoltunk be a multipolaacuteris faacutezisos RF energiaacuteval

veacutegzett tuumldőveacutena izolaacutelaacutesi technikaacuteroacutel annak proceduraacutelis eacutes roumlvid taacutevuacute

eredmeacutenyeiről amelyek az irodalomban koumlzoumlltekhez hasonloacutenak bizonyultak Az

akut sikeraraacuteny magas a PV-k koumlzel 100-ban izolaacutelhatoacuteak a beavatkozaacutes

biztonsaacutegos suacutelyos szoumlvődmeacuteny nem fordult elő a beavatkozaacutesi idő csak PVAC

hasznaacutelata eseteacuten aacutetlagosan 2 oacutera az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi idő 30 perc koumlruumlli A betegek 75-

ban aritmiamentesek 6 hoacutenap eltelteacutevel

3 Megaacutellapiacutetottuk hogy multipolaacuteris faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten maacuter a kezdeti

eredmeacutenyek is kedvezőek mind a beavatkozaacutesi parameacuteterekre eacutes az akut sikerre

mind a szoumlvődmeacuteny előfordulaacutesra eacutes a 12-hoacutenapos utaacutenkoumlveteacutesneacutel eleacutert

aritmiamentesseacutegre vonatkozoacutean A tanulaacutesi effektus az aacutetvilaacutegiacutetaacutesi időre eacutes az

energiakoumlzleacutesek szaacutemaacutera korlaacutetozoacutedik a beavatkozaacutesi időkben nem szignifikaacutens

(trend-szintű) csoumlkkeneacutes mutatkozik

4 Megaacutellapiacutetottuk hogy a PVI szignifikaacutensan roumlvidebb beavatkozaacutesi eacutes aacutetvilaacutegiacutetaacutesi

időkkel veacutegezhető el a faacutezisos RF moacutedszerrel mint a CB kateacuteterrel A 12-hoacutenapos

aritmiamentes tuacuteleacuteleacutesben AAD hasznaacutelata neacutelkuumll nem volt kuumlloumlnbseacuteg a keacutet feacutele

ablaacutecioacutes technika koumlzoumltt az AAD mellett vagy a neacutelkuumll eleacutert eredmeacutenyek

ugyanakkor jobbak faacutezisos RF ablaacutecioacutek utaacuten

5 Igazoltuk hogy CB ablaacutecioacute utaacuten aritmia rekurrencia miatt veacutegzett faacutezisos RF (redo)

beavatkozaacutes magas 79-os aritmiamentesseacuteget biztosiacutet aacutetlagosan 21 hoacutenappal a

megismeacutetelt műteacutet utaacuten

dc_934_14

110

6 Kimutattuk hogy a kezdetben alkalmazott faacutezisos RF alaacutecioacutes technika eacutes a koraacutebbi

Genius RF generaacutetor hasznaacutelata szignifikaacutensan toumlbb mikroemboacutelus keacutepződeacutessel jaacuter

mint a CB ablaacutecioacute Ezen szaacutemottevően az sem vaacuteltoztat ha az ACT ceacuteleacuterteacuteket 320

sec foumlleacute emeljuumlk a PVAC beavatkozaacutesok soraacuten A mikroembolusok CB ablaacutecioacute alatt

egyenletesen keacutepződnek ezzel szemben faacutezisos RF ablaacutecioacutek soraacuten keacutepződeacutesuumlk az

energia leadaacutes tartamaacutera koncentraacuteloacutedik Baacutermely technika hasznaacutelatakor a

keletkező mikroembolusok tuacutelnyomoacutean gaacutez termeacuteszetűek Igazoltuk hogy a TCD

alkalmas a MES-ok regisztraacutelaacutesaacutera a mikroembolizaacutesioacute intenzitaacutesa azorosan

oumlsszefuumlgg az ICE-val detektaacutelt buboreacutek keacutepződeacutes meacuterteacutekeacutevel

7 Bizonyiacutetottuk hogy a faacutezisos RF ablaacutecioacutekkal kapcsolatban az elmuacutelt eacutevekben

bevezetett vaacuteltozaacutesok elsősorban a PVAC elektroacuteda interakcioacutek kikuumlszoumlboumlleacuteseacutere

valamint a Genius generaacutetorban veacutegrehajtott software moacutedosiacutetaacutesok hataacutesaacutera a TCD

vizsgaacutelattal detektaacutelt MES-szaacutemok szignifikaacutensan csoumlkkentek a CB ablaacutecioacutek soraacuten

meacutert eacuterteacutekekhez hasonloacute szintre Az uacutej multipolaacuteris koumlrkoumlroumls irrigaacutelt ablaacutecioacutes

kateacuteter az nMARQ alkalmazaacutesa ugyanakkor magas a reacutegi faacutezisos RF ablaacutecioacutes

technikaacuteval regisztraacuteltakhoz hasonloacute MES keacutepződeacutessel jaacuter

8 Megaacutellapiacutetottuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a mikroembolizaacutecioacutet fokozza a mineacutel

toumlbb aktiacutev elektroacuteda a magasabb leadott oumlsszteljesiacutetmeacuteny tovaacutebbaacute mind az

alacsonyabb (45-55 C koumlzoumltti tartomaacutenyba eső) aacutetlaghőmeacuterseacuteklet mind pedig a

62C feletti hőmeacuterseacutekleti tuacutelloumlveacutes előfordulaacutesa Ugyancsak magasabb MES-szaacutemot

regisztraacuteltunk a PVAC E1-10 elektroacutedaacuteinak szimultaacuten aktivaacutecioacuteja eseteacuten annak

elleneacutere hogy azok helyzeteacutet eacutes egymaacutestoacutel valoacute taacutevolsaacutegaacutet aacutetvilaacutegiacutetaacutessal

ellenőriztuumlk az energiakoumlzleacutes előtt eacutes időről időre az alatt is A szoumlveti kontaktus

jellemzeacuteseacutere megalkotott templaacutet deviaacutecioacutes eacutes respiraacutecioacute okozta kontaktus hiba

score vizsgaacutelataacuteval bizonyiacutetottuk hogy multipolaacuteris ablaacutecioacutek eseteacuten a nem

optimaacutelis elektroacuteda-szoumlvet kapcsolat a mikroembolusok keacutepződeacutes fontos forraacutesa

9 Kimutattuk hogy faacutezisos RF ablaacutecioacutek alatt a bal oldali PV-aacutek kezeleacutese soraacuten toumlbb

mikroembolus keacutepződik Az energia koumlzleacutesek alatti sziacutevritmus szinteacuten befolyaacutesolja

dc_934_14

111

a mikroembolusok keacutepződeacuteseacutet sinus ritmusban 56 C felett kevesebb

mikroembolizaacutecioacuteval kell szaacutemolni Ezzel szemben 56 C hőmeacuterseacuteklet alatt a

sziacutevritmus a keletkező mikroemboacutelusok szaacutemaacutet nem befolyaacutesolja

10 Vizsgaacutelataink megerősiacutetetteacutek azt a koraacutebbi megfigyeleacutest miszerint a KT előfordulaacutes

gyakori azon ICD implantaacutelt betegekben akikneacutel az eszkoumlzoumls teraacutepia indikaacutecioacuteja

tartoacutes monomorf KT volt Igazoltuk hogy a KT-k ciklushossza eacutes morfoloacutegiaacuteja

vaacuteltozeacutekony eacutes a klinikai bdquoindexrdquo aritmia sem morfoloacutegiaacutejaacutet sem ciklushosszaacutet

tekintve nem prediktiacutev a keacutesőbbi aritmiaacutekra

11 Igazoltuk hogy a fenti beteg kohorszban toumlbbfeacutele KT morfoloacutegia előfordulaacutesa

eseteacuten az ATP-k hateacutekonysaacutega alacsonyabb gyakoribb a sokk teraacutepiaacutet igeacutenylő

ritmuszavar

12 Megaacutellapiacutetottuk hogy a SHFM kellő pontossaacuteggal jelzi előre a mortalitaacutest

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutesben reacuteszesuumllő betegek koumlreacuteben A modell diszkriminaacutecioacuteja

hasonloacute biventrikulaacuteris pacemaker eacutes biventrikulaacuteris ICD implantaacutecioacute utaacuten azonban az

előrejelzeacutes pontosabb keveacutesbeacute előrehaladott sziacuteveleacutegtelenseacuteg eseteacuten

13 Az SHFM diszkriminaacutecioacutejaacutet addicionaacutelis parameacuteterek (vesefunkcioacute diabetes

mellitus bal kamrai aacutetmeacuterők eacutes a bal kamrai elektroacuteda poziacutecioacuteja) hozzaacuteadaacutesa nem

javiacutetotta leacutenyegesen

dc_934_14

112

VII A doktori dolgozat teacutemakoumlreacuteben megjelent bdquoin extensordquo sajaacutet

koumlzlemeacutenyek

Angol nyelven

1 Martirosyan M Kiss A Nagy-Baloacute M Saacutendorfi G Hajas O Tint D Eacutedes I Csanaacutedi Z

Learning curve in circular multipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation

CARDIOLOGY JOURNAL 2014 koumlzleacutes alatt

IF 1215 (2013)

2 Saacutendorfi G Tint D Nagy-Baloacute E Kiss A Martyrosian M Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi

Z Comparison of cryoballoon versus multipolar phased radiofrequency ablation

for pulmonary vein isolation acute and long-term results

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 koumlzleacutes alatt

IF 0758 (2013)

3 Kiss A Nagy-Baloacute E Hajas O Eacutedes I Csanaacutedi Z Phased radiofrequency ablation for

atrial fibrillation recurrence after cryoballoon ablation

EXPERIMENTAL AND CLINICAL CARDIOLOGY 2014 202438-2443

IF 0758 (2013)

4 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart M Edes I Csanadi Z Predictors of cerebral

microembolization during phased radiofrequency ablation of atrial fibrillation

analysis of biophysical parameters from the ablation generator

HEART RHYTHM 2014 11977-983

IF 4918

5 Kiss A Nagy-Baloacute E Sandorfi G Edes I Csanadi Z Cerebral microembolization

during atrial fibrillation ablation Comparison of different single-shot ablation

techniques

INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014 174276-281

dc_934_14

113

IF 6175 (2013)

6 Nagy-Balo E Kiss A Condie C Stewart S Edes I Csanadi Z Predictors of Cerebral

Microembolization during Phased Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

Role of the Ongoing Rhythm and the Site of Energy Delivery

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY - PACE 2014 11977-983

IF 125

7 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Danik S Barrett C Burkhardt DJ Sanchez J Santangeli P

Santoro F Di Biase L Natale A Cerebrovascular Complications Related to Atrial

Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY CLINICS 2014 6111-123

8 Nagy-Baloacute E Tint D Clemens M Beke I Kovaacutecs KR Csiba L Eacutedes I Csanadi Z

Transcranial Measurement Of Cerebral Microembolic Signals During Pulmonary

Vein Isolation A Comparison Of Two Ablation Techniques

CIRCULATION ARRHYTHMIA AND ELECTROPHYSIOLOGY 2013 6473-480

IF 5414

9 Clemens M Szegedi Z Kardos L Nagy-Balo E Sandorfi G Edes I Csanadi Z The

Seattle Heart Failure Model Predicts Survival in Patients With Cardiac

Resynchronization Therapy A Validation Study

JOURNAL OF CARDIAC FAILURE 2012 18682-687

IF 332

10 Clemens M Nagy-Balo E Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Long-term

Arrhythmia Variability after Monomorphic Ventricular Tachycardia in Patients

with an Implantable Cardioverter Defibrillator

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2011 341185-1191

IF 1351

dc_934_14

114

11 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the mechanism

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2010 331421-1424

IF 1352

12 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is the

mechanism

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2008 191116-1117

IF 3798

13 Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular complexes improved left ventricular function in a non-

responder to cardiac resynchronization therapy

EUROPACE 2007 9285-288

IF 1376

Magyar nyelven

14 Csanaacutedi Z Uacutej kezeleacutesi iraacutenyvonal az oraacutelis antikoagulaacutecioacuteban pitvarfibrillaacuteloacute

betegekneacutel Az Euroacutepai Kardioloacutegus Taacutersasaacuteg 2012-es pitvarfibrillaacutecioacutes (update)

ajaacutenlaacutesai

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2013 4377-79

15 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2012 421-3

16 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41156-159

dc_934_14

115

17 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z Zima E A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41315-318

18 Nagy-Baloacute E Tint D Beke I Deacuteveacutenyi K Veisz R Clemens M Eacutedes I Csanaacutedi Z A

pitvarfibrillaacutecioacute raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese anatoacutemiai tervezeacutesű

kateacuteterekkel roumlvid taacutevuacute eredmeacutenyek az első 48 beteg alapjaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 412-7

19 Csanaacutedi ZA pitvarfibrillaacutecioacute transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől a

betegaacutegyig 556 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

20 Toacuteth Z Nagy-Baloacute E Kerteacutesz A Clemens M Herczku C Tint D Kun C Eacutedes I

Csanaacutedi Z Pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacutese a pulmonalis veacutenaacutek krioballon-izolaacutecioacutejaacuteval

Koumlzeacuteptaacutevuacute eredmeacutenyek az első 55 beteg alapjaacuten

ORVOSI HETILAP 2010 151163-171

21 Csanaacutedi Z Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor

kezeleacutesIn Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk) Kardioloacutegiai uacutetmutatoacute 2006

Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve 272 p

Budapest Medition Kiadoacute 2006 pp 85-106 2 koumltet

22 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441279-1289

dc_934_14

116

VIII Tovaacutebbi a dolgozat teacutemaacutejaacutehoz nem kapcsoloacutedoacute teljes terjedelmű

sajaacutet koumlzlemeacutenyek

1 Uri K Fagyas M Manyine Siket I Kertesz A Csanadi Z Sandorfi G Clemens M

Fedor R Papp Z Edes I Toth A Lizanecz ENew Perspectives in the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV Circulating ACE2 as a Biomarker of

Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure

PLOS ONE 2014 9p e87845

2 Czuriga D Barta J Raacutecz I Eacutedes I Győry F Czuriga I Csanaacutedi Z ST-segment

elevation followed by progressive widening of the QRS complex

JAMA INTERNAL MEDICINE 2013 173490

3 Sandorfi G Clemens B Csanadi Z Electrical Storm in the Brain and in the Heart

Epilepsy and Brugada Syndrome

MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2013 881167-1173

4 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi J Supraventicularis tachycardiaacutek

In Magyar Kardioloacutegusok Taacutersasaacutega Szakmai Kolleacutegiuma aacuteltal kijeloumllt

szerzőcsoport (szerk)

Klinikai iraacutenyelvek keacutezikoumlnyve Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute (eacutevenkeacutent meguacutejiacutetott eacutes CD-

melleacuteklettel minden eacutevben kiadott sziacutevgyoacutegyaacuteszati iraacutenyelvgyűjtemeacuteny)

Budakeszi Medition Kiadoacute 2012 pp 89-116

5 Tint D Kun Cs Beke I Csanadi Z Adenosine-Dependent Concealed Accessory

Pathway

PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2012 35e81-e83

6 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

ORVOSKEacutePZEacuteS 2011 86209-211

dc_934_14

117

7 Csanaacutedi Z A tromboemboacutelia-profilaxis uacutej alternatiacutevaacuteja pitvarfibrillaacutecioacuteban

Dabigatran etexilate

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2011 41241-246

8 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacuteteres ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p 8

9 Clemens M Nagy-Baloacute E Herczku Cs Karaacutenyi Zs Eacutedes I Csanaacutedi Z

Correlation of body mass index and responder status in heart failure patients after

cardiac resynchronization therapy does the obesity paradox exist

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 217-21

10 Clemens M Csanaacutedi Z Atrial fibrillation following slow pathway modification

INTERVENTIONAL MEDICINE AND APPLIED SCIENCE 2010 2184-185

11 Csanaacutedi Z Fazekas T Foumlldesi Cs Gelleacuter L Rostaacutes L Saacuteghy L Somloacute M Szili-Toumlroumlk T

Tomcsaacutenyi JSupraventricularis tachycardiaacutek aacuteltalaacutenos jellemzeacutese

In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 p -

12 Csanaacutedi Z Szili-Toumlroumlk T Ritmuszavarok transzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 477-491

13 Csanaacutedi Z A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelataIn Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely

B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 75-84

dc_934_14

118

14 Csanaacutedi Z Aritmogeacuten jobb kamrai kardiomiopaacutetia (diszplaacutezia)In Preacuteda I Czuriga

I Eacutedes I Merkely B (szerk) Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek 802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 370-378

15 Csanaacutedy M Hőgye M Eacutedes I Czuriga I Csanaacutedi Z Kardiomiopaacutetiaacutek

In Preacuteda I Czuriga I Eacutedes I Merkely B (szerk)Kardioloacutegia Alapok eacutes iraacutenyelvek

802 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 359-378

16 Toacuteth Zs Clemens M Nagy-Baloacute E Eacutedes I Csanaacutedi Z Biventricularis ICD-

implantaacutecioacute perzisztaacuteloacute bal oldali vena cava superior mellett

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2009 3946-47

17 Csanaacutedi Z Az intracardialis mapping jelentőseacutege az aritmoloacutegiai diagnosztikaacuteban

eacutes teraacutepiaacuteban

ORVOSKEacutePZEacuteS 2009 8493-96

18 Csanaacutedi Z Az intracardialis klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat moacutedszerei

In Fazekas T Merkely B Papp JGy Tenczer J (szerk) Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia

eacutes aritmoloacutegia 1120 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 2009 pp 211-226

19 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmusai eacutes ablatioacutes kezeleacutese

Mechanisms and catheter ablation of supraventricular tachycardias

ORVOSKEacutePZEacuteS 2008 83189-191

20 Lemke B Lawo T Zarse M Lubinski A Kreutzer U Mueller J Schuchert A

Mitzenheim S Danilovic D Deneke T Csanadi Z The TULIP Study GroupPatient-

tailored implantable cardioverter defibrillator testing using the upper limit of

vulnerability the TULIP protocol

EUROPACE 2008 10907-913

dc_934_14

119

21 Csanaacutedi Z Supraventricularis tachycardiaacutek mechanizmus diagnoacutezis teraacutepia

In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk) Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 331-347

22 Csanaacutedi Z Kamrai ritmuszavarok diagnosztikaacuteja eacutes teraacutepiaacuteja implantaacutelhatoacute

cardioverter defibrillaacutetor kezeleacutes In Temesvaacuteri A Keltai M Szili-Toumlroumlk T (szerk)

Kardioloacutegia 477 p

Budapest Melania Kiadoacute 2007 pp 349-365

23 Makai A Csillik A Csanadi Z Saghy L Forster T Rudas L Orthostaticus tachycardia

szokatlan esete Unusual case of orthostatic tachycardia

ORVOSI HETILAP 2007 14877-80

24 Csanadi Z Hegedus Z Csanady M Images in cardiology Twiddlers syndrome in a

patient with an implantable-cardioverter defibrillator

HEART 2006 92826

25 Dobran IJ Csanadi Z Unexpected consequences of right atrium isthmus ablation in

a patient after surgical closure of an atrial septal defect

JOURNAL OF CARDIOVASCULAR ELECTROPHYSIOLOGY 2006 17216-218

26 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Paacutelinkaacutes A Anastasakis A Csanaacutedi Z Priori SG

Schwartz PJ Forster T Az első KCNQ1-geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa hosszuacute QT-

szindroacutemaacutes magyar betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2006 3611-16

27 Starek Z Zaoral L Leinveber P Haman L Csanadi Z Herman D Can we cure atrial

flutter with radiofrequency ablation in an hour

VNITRNIacute LEacuteKARSTVIacute 2006 52132-136

28 Csanadi Z Foldesi C Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW

syndrome

dc_934_14

120

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY -PACE 2005 28429-431

29 Makai A Tahin T Simor T Csanadi Z Rudas L Posturalis tachycardia szindroacutema

ORVOSI HETILAP 2005 146515-520

30 Boacutedi N Csanaacutedi Z Csanaacutedy M Hegedűs Z Rudas L Zoumlllei Eacute bdquoTwiddlers-

szindroacutemardquo implantaacutebilis cardioverter defibrillaacutetor-beuumllteteacutes utaacuten

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34201-204

31 Borbola J Csanaacutedi Z Pump Aacute Szeacutekely Aacute A sziacutev elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelat

indikaacutecioacutei eacutes a kateacutetertes ablatio In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve

Budapest Medition Kiadoacute 2004 pp 61-68

1 Kardioloacutegia

32 Fazekas T Csanaacutedi Z Pitvarlebegeacutes (pitvarlibegeacutes flattern)

In Fazekas Tamaacutes Csanaacutedi Zoltaacuten A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai

bizonyiacuteteacutekok 358 p

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 pp 44-59

33 Fazekas T Csanaacutedi Z A pitvarlebegeacutes koacutertana eacutes klinikuma

ORVOSI HETILAP 2004 145155-165

34 Fazekas T Csanaacutedi Z A sziacutevritmuszavarok kezeleacutese klinikai bizonyiacuteteacutekok

Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2004 358 p

35 Sepp R Csanaacutedy M Napolitano C Saacuteghy L Pap R Csanaacutedi Z Priori S G Schwartz P J

Forster T Az elsocirc hosszuacute QT-szindroacutemaacutet okozoacute geacutenmutaacutecioacute azonosiacutetaacutesa magyar

betegben

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2004 34184-188

dc_934_14

121

36 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute gyoacutegyszeres kezeleacutese Drug

therapy of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 1441199-1206

37 Fazekas T Csanaacutedi Z Varroacute A A pitvarifibrillaacutecioacute patogenezise eacutes klinikai

jelentőseacutege Pathogenesis and clinical significance of atrial fibrillation

ORVOSI HETILAP 2003 144155-163

38 Toumlroumlk Zs Csanaacutedi Z Saacuteghy L Csanaacutedy M Idiopathiaacutes bal kamrai tachycardia

kezeleacutese raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2002 32233-237

39 Csanaacutedi Z Makai A Rudas L Csanaacutedy M Intraveacutenaacutes esmolol eacutes adenosine

hateacutekonysaacutega paroxysmalis supraventricularis tachycardiaacutek acut ellaacutetaacutesaacuteban

CARDIOLOGIA HUNGARICA 2000 29(Suppl 3)12

40 Csanaacutedi Z Toumlroumlk T Foumlldesi Cs Csanaacutedy M Differential diagnosis of paroxysmal

supraventricular tachycardias by administration of adenosine during sinus

rhythm

PROGRESS IN BIOMEDICAL RESEARCH 1999 3353-355

41 Csanaacutedi Z A klinikai tachyarrhythmiaacutek radioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Fazekas T Papp JGy Tenczer J (szerk)

Klinikai sziacutev-elektrofizioloacutegia eacutes aritmoloacutegia 674 p

Budapest Akadeacutemiai Kiadoacute 1999 pp 546-583

42 Csanaacutedi Z Jaacuteruleacutekos koumltegek raacutedioacutefrekvenciaacutelis ablaacutecioacutes kezeleacutese

In Polgaacuter P Tenczer J Merkely B (szerk) Ritmuszavarok 390 p

Ritmusos Sziacuteveacutert Alapiacutetvaacuteny 1998 pp 209-219

43 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute antiaritmiaacutes kezeleacuteseacutenek hazai gyakorlata

belgyoacutegyaacuteszok eacutes kardioloacutegusok koumlreacuteben veacutegzett felmeacutereacutes alapjaacuten

dc_934_14

122

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1998 27106-112

44 Csanadi Z Jones DL Wood GK Klein GJ Comparison of single-biphasic versus

sequential-biphasic shocks on defibrillation threshold in pigs

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1997 201606-1612

45 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai csomoacute reentry tachycardiaacutek kezeleacutese a bdquolassuacute paacutelyardquo

raacutedioacutefrekvenciaacutes ablaacutecioacutejaacuteval

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1997 523-32

46 Csanadi Z Complex arrhythmia substrate in supraventricular tachycardia

Implications for radiofrequency ablation

PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY ndashPACE 1996 19496-497

47 Csanaacutedi Z Pitvar-kamrai jaacuteruleacutekos koumltegek kezeleacutese radiofrekvenciaacutes ablaacutecioacuteval

ORVOSI HETILAP 1996 1372621-2628

48 Csanadi Z Yee R Thakur RK Klein GJ Significance of cycle length alternation

during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 1995 75626-627

49 Csanadi Z Klein GJ Yee R Thakur RK Li H Effect of dual atrioventricular node

pathways on atrioventricular reentrant tachycardia

CIRCULATION 1995 912614-2618

50 Szaacutesz K Horvaacuteth L Csanaacutedi Z Jobb kamrai infarctusos betegek haemodynamikai

parameacutetereinel elemzeacutese a rehabilitaacutecioacute időszakaacuteban

ORVOSI HETILAP 1993 134569-572

51 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Angina pectoris provocable by exercise

and silent myocardial ischemia in the light of results of coronary angiography

dc_934_14

123

Terheleacutessel provokaacutelhatoacute angina pectoris eacutes bdquoneacutemardquo myocardium ischaemia a

coronarographia eredmeacutenyeacutenek tuumlkreacuteben

ORVOSI HETILAP 1991 1321239-1243

52 Csanaacutedi Z Szaacutesz K Somfay A Horvaacuteth L Septal Q wave responses to exertion in the

diagnosis of proximal stenosis of the anterior descending coronary artery A

terheleacutesre kialakuloacute septalis Q hullaacutem vaacuteltozaacutesok jelentoumlseacutege a ramus descendens

anterior proximalis stenosisaacutenak felismereacuteseacuteben

ORVOSI HETILAP 1990 1311357-1361

53 Szaacutesz K Csanaacutedi Z Somfay A Horvaacuteth L Eller J The normal right-side

electrocardiogram A normaacutelis jobb mellkasi elektrokardiogram

ORVOSI HETILAP 1990 131291-294

54 Mester J Koacutesa I Csanaacutedi Z Szaacutesz K Csernay L Kardiaacutelis parameacuteterek vaacuteltozaacutesa az

infarktus lezajlaacutesa utaacuten 5 eacutevvel

CARDIOLOGIA HUNGARICA 1989 18155-162

dc_934_14

124

IX Scientometria

Oumlsszes in extenso folyoacuteiratcikk szaacutema 57 (28 angol 29 magyar)

Elsőszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 17

Utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek szaacutema 24

Koumlnyv 1

Koumlnyvfejezet 23

In extenso koumlzlemeacutenyek oumlsszesiacutetett impakt faktora 756

Első- eacutes utolsoacuteszerzős koumlzlemeacutenyek impakt faktora 720

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese előtt 128

Impakt faktor a PhD megszerzeacutese utaacuten 628

Impakt faktor az utolsoacute 10 eacutevben 628

Ideacutezettseacuteg (oumlsszesfuumlggetlen) 220151

Hirsch Index 9

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek szaacutema 22 (13angol 9 magyar)

Az eacutertekezeacuteshez felhasznaacutelt koumlzlemeacutenyek egyuumlttes impakt faktora 31685

dc_934_14

125

X Referenciaacutek

1 Camm AJ Kirchhof P Lip GY et al Guidelines for the management of atrial

fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010 312369-429

2 Lafuente-Lafuente C Mouly S Longas-Tejero MA et al Antiarrhythmics for

maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Cochrane

Database Syst Rev 2007 CD005049

3 Moe GK Abildskov JA Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia

independent of focal discharge Am Heart J 1959 5859-70

4 Ad N The Cox-Maze procedure history results and predictors for failure J

Interv Card Electrophysiol 2007 2065-71

5 Swartz JF Pellersels G Silvers J et al A catheter-based curative approach to

atrial fibrillation in humans (abstract) Circulation 1994 90I-335

6 Csanadi Z Tondo C Della Bella P et al Linear radiofrequency ablation in the

right atrium for paroxysmal atrial fibrillation Initial clinical results from a

prospective multicenter study Pacing Clin Electrophysiol 1999 22581

7 Haiumlssaguerre M Gencel L Fischer B et al Successful catheter ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 1994 121045-1052

8 Haiumlssaguerre M Jaiumls P Shah DC et al Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol

1996 71132-1144

9 Pappone C Rosanio S Oreto G et al Prospects of the treatment of atrial

fibrillation Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia

Recenti Prog Med 2001 92508-512

dc_934_14

126

10 Knight BP Oral H Chugh A et al Effects of operator experience on the outcome

and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation Am J

Cardiol 2003 91673-677

11 Reddy VY Neuzi Pl drsquoAvila A et al Balloon catheter ablation to treat

paroxysmal atrial fibrillation What is the level of pulmonary venous isolation

Heart Rhythm 2008 5353ndash360

12 Malmborg H Lonnerholm S Blomstrom-Lundqvist C Acute and clinical effects

of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic

paroxysmal and persistent atrial fibrillation Europace 2008 101277ndash1280

13 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635ndash1642

14 Wieczorek M Hoeltegen R Brueck M et al Pulmonary vein isolation by duty-

cycled bipolar and unipolar antrum ablation using a novel multielectrode

ablation catheter system first clinical results J Interv Card Electrophyasiol

2010 2723-31

15 Compier MG Leong DP Marsan NA et al Duty-cycled bipolarunipolar

radiofrequency ablation for symptomatic atrial fibrillation induces significant

pulmonary vein narrowing at long-term follow-up Europace 2013 15690-696

16 Nardi S Argenziano L Cappato R et al Ablation of paroxysmal and persistent

atrial fibrillation with multielectrode phased radiofrequency duty-cycled

catheters long-term results from a large cohort of patients J Cardiovasc Med

2013 4879-885

dc_934_14

127

17 Wieczorek M Hoeltgen R Akin E et al Results of short-term and long-term

pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2010

21399-405

18 Mulder AA Wijffels MC Wever EF et al Freedom from paroxysmal atrial

fibrillation after successful pulmonary vein isolation with pulmonary vein

ablation catheter phased radiofrequency energy 2-year follow-up and

predictors of failure Europace 2012 14818-825

19 Scharf C Ng GA Wieczorek M et al European survey on efficacy and safety of

duty-cycled radiofrequency ablation for atrial fibrillation Europace 2012

141700-1707

20 Andrade JG Dubuc M Rivard L et al Efficacy and safety of atrial fibrillation

ablation with phased radiofrequency energy and multielectrode catheters

Heart Rhythm 2012 9289-296

21 Van Belle Y Janse P Theuns D et al One year follow-up after cryoballoon

isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation

Europace 2008 101271ndash1276

22 Neumann T Woacutejcik M Berkowitsch A et al Cryoballoon ablation of paroxysmal

atrial fibrillation 5-year outcome after single procedure and predictors of

success Europace 2013 151143-1149

23 Woacutejcik M Berkowitsch A Zaltsberg S et al Cryoballoon Ablation in Young

Patients With Lone Paroxysmal Atrial Fibrillation Rev Esp Cardiol 2014

67558-563

dc_934_14

128

24 Rao JY Chierchia GB de Asmundis C et al Cryoballoon ablation as index

procedure for paroxysmal atrial fibrillation long-term results from a single

center early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014 15194-198

25 Chun KR Fuumlrnkranz A Koumlster I et al Two versus one repeat freeze-thaw

cycle(s) after cryoballoon pulmonary vein isolation the alster extra pilot study

J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23814-819

26 Vogt J Heintze J Gutleben KJ et al Long-term outcomes fter cryoballoon

pulmonary vein isolation results from a prospective study in 605 patients J Am

Coll Cardiol 2013 611707-1712

27 Andrade JG Khairy P Guerra PG et al Efficacy and safety of cryoballoon

ablation for atrial fibrillation a systematic review of published studies Heart

Rhythm 2011 81444-1451

28 Bittner A Moumlnnig G Zellerhoff S et al Randomized study comparing duty-

cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in

pulmonary vein isolation Heart Rhythm 2011 81383-1390

29 Bulava A Haniš J Sitek D et al Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation a randomized comparison betweenmultielectrode catheter and

point-by-point ablation Pacing Clin Electrophysiol 2010 331039-1046

30 Maagh P Butz T Plehn G et al Pulmonary vein isolation in 2012 is it necessary

to perform a time consuming electrophysical mapping or should we focus on

rapid and safe therapies A retrospective analysis of different ablation tools Int

J Med Sci 2013 1024-33

31 Mugnai G Chierchia GB de Asmundis C et al Comparison of pulmonary vein

isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal

atrial fibrillation Am J Cardiol 2014 1131509-1513

dc_934_14

129

32 DeVille JB Svinarich JT Dan D et al Comparison of Resource Utilization of

Pulmonary Vein Isolation Cryoablation Versus RF Ablation With Three-

Dimensional Mapping in the Value PVI Study J Invasive Cardiol 2014 26268-

272

33 Calkins H Kuck KH Cappato R et al 2012 HRSEHRAECAS expert consensus

statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation

recommendations for patient selection procedural techniques patient

management and follow-up definitions endpoints and research trial design a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical

Ablation of Atrial Fibrillation Heart Rhythm 2012 9632-696

34 Cappato R Calkins H Chen SA et al Updated worldwide survey on the methods

efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation Circ

Arrhythm Electrophysiol 2010 332-38

35 Van Belle Y Janse P Rivero-Ayerza MJ et al Pulmonary vein isolation using an

occluding cryoballoon for circumferential ablation feasibility complications

and short-term outcome Eur Heart J 2007 282231-2237

36 Chun KR Schmidt B Metzner A et al The lsquosingle big cryoballoonrsquo technique for

acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation a

prospective observational single centre study Eur Heart J 2009 30699-709

37 Boersma LV Wijffels MC Oral H et al Pulmonary vein isolation by duty-cycled

bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation

catheter Heart Rhythm 2008 51635-1642

38 Luik A Merkel M Hoeren D et al Rationale and design of the FreezeAF trial a

randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the

pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated

dc_934_14

130

radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation Am Heart

J 2010 159555-560

39 Kobza R Hindricks G Tanner H et al Late recurrent arrhythmias after ablation

of atrial fibrillation incidence mechanisms and treatment Heart Rhythm

2004 1676-683

40 Wokhlu A Hodge DO Monahan KH et al Long-term outcome of atrial

fibrillation ablationImpact and predictors of very late recurrence J Cardiovasc

Electrophysiol 2010 211071-1078

41 Verma A Kilicaslan F Pisano E et al Response of atrial fibrillation to pulmonary

vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary

vein conduction Circulation 2005 112627-635

42 Anter E Contreras-Valdes FM Shvilkin A et al Acute pulmonary vein

reconnection is a predictor of atrial fibrillation recurrence following pulmonary

vein isolation J Interv Card Electrophysiol 2014 39225-232

43 Calkins H Reynolds MR Spector P et al Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature

reviews and meta-analyses Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 2349-361

44 Kok LC Mangrum JM Haines DE et al Cerebrovascular complication associated

with pulmonary vein ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13764-767

45 Lee G Sparks PB Morton JB et al Low risk of major complications associated

with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation results of 500

consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural

heart disease from a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22163ndash

168

dc_934_14

131

46 Hoyt H Bhonsale A Chilukuri K et al Complications Arising From Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation Temporal Trends and Predictors Heart Rhythm

2011 81869-1874

47 Csanadi Z Nagy-Baloacute E Dank S et al Cerebrovascular Complications Related to

Atrial Fibrillation Ablation and Strategies for Periprocedural Stroke Prevention

Cardiac Electrophysiol Clinics 2014 6111-123

48 Schwarz N Kuniss M Nedelmann M et al Neuropsychological decline after

catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2010 71761-1767

49 Herrera Sikloacutedy C Deneke T Hocini M et al Incidence of asymptomatic

intracranial embolic events after pulmonary vein isolation comparison of

different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study J Am Coll

Cardiol 2011 8681-688

50 Gaita F Leclercq JF Schumacher B et al Incidence of silent cerebral

thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according

to technology used comparison of irrigated radiofrequency multipolar

nonirrigated catheter and cryoballoon J Cardiovasc Electrophysiol 2011

22961-968

51 Neumann T Kuniss M Conradi G et al MEDAFI-Trial (Micro-embolization

during ablation of atrial fibrillation) comparison of pulmonary vein isolation

using cryoballoon technique vs radiofrequency energy Europace 2011 1337-

44

52 Gaita F Caponi D Pianelli M et al Radiofrequency catheter ablation of atrial

fibrillation a cause of silent thromboembolism Magnetic resonance imaging

assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of

atrial fibrillation Circulation 2010 1221667-1673

dc_934_14

132

53 Schrickel JW Lickfett L Lewalter T et al Incidence and predictors of silent

cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial

fibrillation Europace 2010 1252-57

54 Lickfett L Hackenbroch M Lewalter T et al Cerebral diffusion-weighted

magnetic resonance imaging a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial

catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2006 171-7

55 Verma A Debruyne P Nardi S et al Evaluation and reduction of asymptomatic

cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation but high prevalence of

chronic silent infarction results of the evaluation of reduction of asymptomatic

cerebral embolism trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 6835-842

56 Wieczorek M Hoeltgen R Brueck M Does the number of simultaneously

activated electrodes during phased RF multielectrode ablation of atrial

fibrillation influence the incidence of silent cerebral microembolism Heart

Rhythm 2013 10953-959

57 Wieczorek M Lukat M Hoeltgen R et al Investigation into causes of abnormal

cerebral MRI findings following PVAC duty-cycled phased RF ablation of atrial

fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24121-128

58 Haines DE Stewart MT Dahlberg S et al Microembolism and catheter ablation

I a comparison of irrigated radiofrequency and multielectrode-phased

radiofrequency catheter ablation of pulmonary vein ostia Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 616-22

59 Haines DE Stewart MT Barka ND et al Microembolism and catheter ablation II

effects of cerebral microemboli injection in a canine model Circ Arrhythm

Electrophysiol 2013 623-30

dc_934_14

133

60 Borger MA Peniston CM Weisel RD et al Neuropsychologic impairment after

coronary bypass surgery Effect of gaseous microemboli during perfusionist

interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121743-749

61 Gaunt ME Martin PJ Smith JL et al Clinical relevance of intraoperative

embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid

endarterectomy A prospective study of 100 patients Br J Surg 1994 811435-

1439

62 Kilicaslan F Verma A Saad E et al Transcranial Doppler detection of

microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation implications for

titration of radiofrequency energy J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17495-

501

63 Sauren LD Van Belle Y De Roy L et al Transcranial measurement of cerebral

microembolic signals during endocardial pulmonary vein isolation Comparison

of three different ablation techniques J Cardiovasc Electrophysiol 2009

201102-1107

64 Merkely B Pacemaker eacutes implantaacutelhatoacute cardioverter defibrillaacutetor teraacutepia

Medicina koumlnyvkiadoacute Budapest 2007

65 Merkely B Csanaacutedi Z Pacemaker implantaacutelhatoacute cardioverter-defibrillaacutetor eacutes

reszinkronizaacutecioacutes kezeleacutes In Kardioloacutegiai Szakmai Kolleacutegium (szerk)

Kardioloacutegiai Uacutetmutatoacute Klinikai Iraacutenyelvek Keacutezikoumlnyve I

Budapest Medition Kiadoacute 2010 pp 24-29

66 Connolly SJ Gent M Roberts RS et al Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS) (a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against

amiodarone) Circulation 2000 1011297ndash1302

dc_934_14

134

67 CASH investigators Siebels J Cappato R Ruumlppel R et al Preliminary results of

the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Am J Cardiol 1993 72 (suppl

16)109Fndash113F

68 Cappato R Secondary prevention of sudden death the Dutch Study the

Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial the Cardiac Arrest Study

Hamburg and the Canadian Implantable Defibrillator Study Am J Cardiol 1999

8368D-73D

69 Domanski MJ Sakseena S Epstein AE et al Relative effectiveness of the

implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients

with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived

malignant ventricular arrhythmias AVID Investigators Antiarrhythmics Versus

Implantable Defibrillators J Am Coll Cardiol 1999 341090-1095

70 Moss AJ Hall WJ Cannom DS et al Improved survival with an implanted

defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular

arrhythmia N Engl J Med 1996 3351933-1940

71 Moss AJ Zareba W Hall WJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in

patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J Med

2002 346877-883

72 Buxton AE Lee KL Fisher JD et al A randomized study of the prevention of

sudden death in patients with coronary artery disease N Engl J Med 1999

3411882-1890

73 Bardy GH Lee KL Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-

defibrillator in congestive heart failure N Engl J Med 2005 352225-237

74 Clemens M Csanaacutedi Z Az ICD-teraacutepia indikaacutecioacutejaacutenak keacuterdeacutesei Cardiologia

Hungarica 2012 421-3

dc_934_14

135

75 Larsen GK Evans J Lambert WE et al Shock burden and increased mortality in

implantable cardioverter-defibrillator patients Heart Rhythm 2011 81881-

1886

76 Poole JE Johnson GW Hellkamp AS et al Prognostic importance of defibrillator

sokks in patients with heart failure N Engl J Med 2008 3591009-1017

77 Glikson M Lipchenca I Viskin S et al Long-term outcome of patients who

received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular

tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15658-664

78 Wilkoff BL Ousdigian KT Sterns LD et al EMPIRIC trial investigators A

comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable

cardioverter-defibrillators Results from the prospective randomized

multicenter EMPIRIC trial J Am Coll Cardiol 2006 48330ndash339

79 Wathen MS DeGroot PJ Sweeney MO et al Prospective randomized multicenter

trial of empirical antitachycardia pacing versus sokks for spontaneous rapid

ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators

pacing fast ventricular tachycardia reduces sokk therapies (PainFREE Rx II) trial

results Circulation 2004 1102591-2596

80 Wilkoff BL Williamson BD Stern RS et al Strategic programming of detection

and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces

sokks in primary prevention patients J Am Coll Cardiol 2008 52541-550

81 Baumlnsch D Castrucci M Boumlcker D et al Ventricular tachycardias above the

initally programmed tachycardia detection interval in patients with implantable

cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 36557-565

dc_934_14

136

82 Spragg DD Berger RD How to avoid inappropriate shocks Heart Rhythm 2008

5762-765

83 Epstein AE DiMarco JP Ellenbogen KA et al ACCAHAHRS 2008 Guidelines

for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities Circulation 2008

1172820-4280

84 Roger VL Weston MA Redfield MM et al Trends in Heart Failure Incidence and

Survival in a Community-Based Population JAMA 2004 292344-350

85 Abraham WT Fisher WG Smith AL et al MIRACLE Study Group Multicenter

InSync Randomized Clinical EvaluationCardiac resynchronization in chronic

heart failure N Engl J Med 2002 3461845-1853

86 Young JB Abraham WT Smith AL et al Multicenter InSync ICD Randomized

Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial InvestigatorsCombined cardiac

resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure the MIRACLE ICD Trial JAMA 2003 2892685-2694

87 Cazeau S Leclercq C Lavergne T et al Multisite Stimulation in

Cardiomyopathies (MUSTIC) Study InvestigatorsEffects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay N Engl J Med 2001 344873-880

88 Bristow MR Saxon LA Boehmer J et al Comparison of Medical Therapy Pacing

and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) InvestigatorsCardiac-

resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in

advanced chronic heart failure N Engl J Med 2004 3502140-2150

dc_934_14

137

89 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Cardiac Resynchronization-Heart

Failure (CARE-HF) Study Investigators The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2005 3521539-1549

90 Cleland JG Daubert JC Erdmann E et al Longer-term effects of cardiac

resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac

REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J

2006 161928-1932

91 Stevenson WG Hernandez AF Carson PE et al Heart Failure Society of America

Guideline Committee Indications for cardiac resynchronization therapy 2011

update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee J Card

Fail 2012 1894-106

92 Clemens M Herczku C Kun C Edes I Csanadi Z Reduction in ventricular pacing

after AV node modification in a patient with dual-chamber pacemaker what is

the mechanism

J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19(10) 1116-1117

93 Herczku C Clemens M Edes I Csanadi Z Pacemaker-mediated tachycardia over

the upper rate limit in a biventricular pacemaker system what is the

mechanism

PACE 2010 33(11) 1421-1424

94 Bax JJ Gorcsan J 3rd Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac

resynchronization therapy results of the PROSPECT (Predictors of Response to

Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective J Am Coll Cardiol

2009 531933-1943

95 Birnie DH Tang ASL The problem of non-response to cardiac resynchronization

therapy Curr Opin Cardiol 2006 2120-26

dc_934_14

138

96 Ypenburg C Roes SD Bleeker GB et al Effect of total scar burden on contrast-

enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac

resynchronization therapy Am J Cardiol 2007 99657-660

97 Achilli A Peraldo C Sassara M et al Prediction of response to cardiac

resynchronization therapy the selection of candidates for CRT (SCART) study

Pacing Clin Electrophysiol 2006 29(Suppl 2)S11-19

98 Molhoek SG Bax JJ van Erven L et al Comparison of benefits from cardiac

resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus

idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2004 93860-863

99 Chung ES Leon AR Tavazzi L et al Results of the predictors of response to CRT

(PROSPECT) trial Circulation 2008 1172608-2616

100 Mollema SA Bleeker GB van der Wall EE et al Usefulness of QRS duration to

predict response to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure Am J Cardiol 2007 1001665-1670

101 Ypenburg C van Bommel RJ Delgado V et al Optimal left ventricular lead

position predicts reverse remodelling and survival after cardiac

resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2008 521402-1409

102 DIvernois C Lesage J Blanc P Resynchronization what if the left ventricular

lead cannot reach the lateral or posterolateral wall Pacing Clin Electrophysiol

2008311041-1045

103 Gasparini M Mantica M Galimberti P et al Is the left ventricular lateral wall the

best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy Pacing Clin

Electrophysiol 2003 26162-168

dc_934_14

139

104 Haghjoo M Bonakdar HR Jorat MV et al Effect of right ventricular lead location

on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage

heart failure Europace 2009 11365-363

105 Herczku C Kun C Edes I et al Radiofrequency catheter ablation of premature

ventricular complexes improved left ventricular function in a non-responder to

cardiac resynchronization therapy Europace 2007 9285-288

106 Aaronson KD Schwartz JS Chen TM et al Development and prospective

validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred

for cardiac transplant evaluation Circulation 1997 952660-2667

107 Rose EA Moskowitz AJ Packer M et al The REMATCH trial rationale design

and end points Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the

treatment of Congestive Heart Failure Ann Thorac Surg 1999 67723-730

108 Lund LH Aaronson KD Mancini DM Predicting survival in patients with severe

heart failure on beta-blocker therapy Am J Cardiol 2003 921350-1354

109 Koelling TM Joseph S Aaronson KD Heart failure survival score continues to

predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blocker J

Heart Lung Transplant 2004 231414-1422

110 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al The Seattle Heart Failure Modell

Prediction of survival in heart failure Circulation 2006 1131424-1433

111 Kalogeropoulos AP Georgiopoulou VV Giamouzis G et al Utility of the Seattle

Heart Failure Modell in patients with advanced heart failure J Am Coll Cardiol

2009 53334-342

dc_934_14

140

112 May HT Horne BD Levy WC et al Validation of the Seattle Heart Failure Modell

in a community-based heart failure population and enhancement by adding B-

type natriuretic peptide Am J Cardiol 2007 100697-700

113 Nutter AL Tanawuttiwat T Silver MA Evaluation of 6 prognostic modells to

calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart

failure admission Congest Heart Fail 2010 16196-201

114 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al Pacemaker-implantaacutecioacutek szaacutemaacutenak

alakulaacutesa hazaacutenkban 2009-2010 Cardiologia Hungarica 2011 41156-159

115 Ringelstein EB Droste DW Babikian VL et al Consensus on microembolus

detection by TCD International Consensus Group on Microembolus Detection

Stroke 1998 29725-729

116 Markus HS Punter M Can transcranial Doppler discriminate between solid and

gaseous microemboli Assessment of a dual-frequency transducer system

Stroke 2005 361731-1734

117 Clemens M Gelleacuter L Csanaacutedi Z et al A sziacutev-elektrofizioloacutegiai vizsgaacutelatok eacutes

kateacuteterablaacutecioacutek szaacutemaacutenak alakulaacutesa Magyarorszaacutegon Cardiologia Hungarica

2011 41315-318

118 Csanaacutedi Z A pitvarfibrillaacutecioacute tranzkateacuteteres ablaacutecioacutes kezeleacutese In Fazekas T

Bogaacutets G Csanaacutedi Z Jost N Lőrincz I (szerk) Pitvarfibrillaacutecioacute A sziacutevizomsejttől

a betegaacutegyig 556 p Budapest Medicina Koumlnyvkiadoacute 2010 pp 474-513

119 Csanaacutedi Z Fazekas T Varroacute A A pitvarfibrillaacutecioacute kezeleacuteseacutenek nem farmakoloacutegiai

lehetőseacutegei Non-pharmacologic treatment of atrial fibrillation Orvosi Hetilap

2003 1441279-1289

dc_934_14