T de la Granulosa Adulte - arcagy.org · Observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques Tumeurs des Cordons Sexuels Référentiel -version mars 2016 Page 8 sur 7 Toute tumeur

TdelaGranulosaAdulte

Groupedetravail:AGompel,CLhommé,AFloquet,CécileConterFaure,ITreilleux,IRay-Coquard,

LSelleret,FLécuru

Casclinique

• 30ans• G0P0,IMCnormal,pasd’ATCDparticulier• Masseannexielle unilatéralede6cm,diagnostiquéelors

d’unbiland’infertilité,opérée(kystectomie parcoelioscopie,nonrompue)– Cytologiepéritonéalenégative– CROcompletquidécritcorrectementlepelvisetl’abdomen(pasd’anomaliemacroscopiqueendehorsdukyste,enparticulierl’ovairecontrolatéralestnormal)

– Extractionprotégée– Anatomopathologie:tumeurdelagranulosaadulte

courtesy U.Metzger

vascularisationforte

Relectureanatomo-pathologiqueEXAMENMICROSCOPIQUE:

IHC:- CytokératineAE1/AE3 positifdefaçonhétérogène,- EMA neg- Calrétinine positifhétérogène,- Mélan Atrèsfocalement positif,- Inhibinepositifdefaçonhétérogène,- FoxL2positifdefaçondiffuse,- ERnegatif etPRpositif(70%denoyauxtumorauxmarquésavecuneintensité2+).tumeurraregynécologique:déclarationsystématique dansleréseaunationaldestumeursgynécologiquesrares del’INCA.priseenchargedanslecadred’uneRCPspécialisée(listeaccessiblesur:www.ovaire-rare.org)

Analysesmoléculaires:Seuildedétectionthéorique:20%descellulestumorales

- Recherchedemutationssomatiquesdel'exon1dugène FOXL2Résultatdeséquençage:Substitutionnucléotidiquec.402C>G;Mutationprotéiquep.C134W

-Recherchedemutationssomatiquesdesexons24et25dugène DICERRésultatdeséquençage:Absencededétectiondemutationdesexons24et25

Conclusion :tumeurdelagranulosaadulte(ER-etPR+)comportantlamutationC134WdeFOXL2.

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TumeurdelaGranulosa,Quelledémarche?

1. Bilanàréaliser?

1. Parallèlement:• Bilanoncologique• Consultationetbilandefertilité

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Toutetumeurmaligne raredel’ovairefait l’objetd’unedéclaration systématique dansleRéseaunational destumeursmalignes raresdel’ovairedel’INCa.Ilestrecommandéquelapriseenchargesoiteffectuéedanslecadred’uneRCPspécialisée dontlaliste estaccessible surlesiteinternetdédiéwww.ovaire-rare.org

Suspicion de tumeur maligne des cordons sexuels de l’ovaire

Bilan

• Anamnèse• Examen clinique• Examens biologiques : CA125,

Inhibine B, AMH si signe hyperoestrogénie et/ou T de la granulosa, Δ4 androstènedione, testostérone si hirsutisme ou virilisme et/ou T Sertoli Leydig

• Scanner TAP

Exploration chirurgicale diagnostique

• Cytologie du liquide péritonéal première• Congélation tumorale • Relecture des lames histologiques• Recherche de la mutation de FOXL2/DICER1

RecommandationsRPCSaintPauldeVenceFertilitéettumeursrares

Recommandation1 :encasdetraitementàgonadotoxicité potentielle,uneconsultationd’oncofertilité doitêtrediscutéeenRCPoncologique

Recommandation2.– Lebilaninitialavantoulorsdelaconsultationd’oncofertilité comprend:• Echographieaveccomptedesfolliculesantraux,• dosaged’AMH,• sérologiesVIH,VHB,VHC,TPHA-VDRL

Lebilanoncologiqueestnormal

• Queproposezvous?• Restadification coelioscopiquerapide

• Cytologiepéritonéale• Annexectomieipsilatérale• Explorationdel’ovairecontrolatéral• Explorationpéritonéale+biopsies• Omentectomie infracolique

• Quemanquetil?– Hystéroscopie/Curetageutérin




Hystérectomie totale+ Annexectomie bilatérale

+ Omentectomie au moins infracolique+ Biopsies péritonéales multiples

+ Cytologie péritonéale+ Exérèse des masses ganglionnaires

Chirurgie initialeFavoriser chirurgie sans rupture

Stade IA-IB

Femme non-ménopausée

OUI NON

Chirurgie deréduction tumoralemaximale

Stade IC(1-3)*-II Stade III Stade IV

Annexectomie unilatérale**+ curetage utérin

+ Omentectomie infracolique+ Biopsies multiples (pelvis,

cul de sac de Douglas, gouttières pariéto-coliques)

+ Cytologie péritonéalePas de curage ganglionnaire

Hystérectomie totale+ Annexectomie bilatérale

+ Omentectomie infragastrique+ Biopsies péritonéales multiples

+ Cytologie péritonéaleExérèse de masses ganglionnaires

Stades FIGO 2014 IC1 : rupture per-opératoireIC2 : rupture pré-opératoireIC3 : Cellules malignes dans l’ascite

ou le liquide de lavage péritonéal

*

** stade IB : annexectomie bilatérale, hystérectomie à discuter si tumeur de la Granulosa adulte

CROetCRAnormaux

• Quelestlestadedelamaladie?– StadeIA

• Queltraitementadjuvantproposezvous?– Surveillance




Stade IA-IC1*chirurgie complète R0 Stade IC2 à III Stade IV

Surveillance Résidu 4 BEP** ou 6 carboplatine paclitaxel

si femme âgée

3 BEP ou au moins 3 carboplatine

paclitaxel si femme âgée

4 BEP**ou

6 carboplatine paclitaxel si femme âgée

** EFR après 3 BEP. Si modification, pas de bléomycine pour le 4ème BEP

BEP = Cisplatine 20 mg/m² /j J1 à J5 + Etoposide 100 mg/m² /j J1 à J5 + Bléomycine 30 mg J1, J8, J15

Traitement complémentaire

Stades FIGO 2014 Les stades IC1 Sertoli Leydig avec éléments hétérologues ou dédifférenciés : évaluer en RCP le bénéfice/risque d’une chimiothérapie

*OUINON

Modalitésdesurveillanceoncologique?

• Surveillancemammaireparticulière?

– Non




Surveillance fin de traitement

Surveillance Année 1 de 2 à 5 ans > 5 ans

Examen clinique,Biologie*

EFR complète et Clairance créatinine si BEPScanner (si stade > I) ou si augmentation des marqueurs Echographie endo pelvienne(en cas de traitement conservateur)

* CA125, Inhibine B, AMH, progestérone, Δ4 androstènedione, testostérone selon sécrétion initiale

/ 4 mois

Fin de chimiothérapie et 12è mois

/ 6 mois /an

/ an/ an/ 6 mois1 écho / an/ 6 mois/ 3-6 mois

Consultation génétique si DICER1 MUTEESurveillance mammaire (clinique et radiologique) conventionnelle pour les tumeurs de la Granulosa

Queproposezvouspourlafertilité?

• Lapatientesouhaiteunegrossesse,queluiproposezvous?


• Recommandation13 :l’indicationd’unestimulationchezlesfemmesantérieurementtraitéespourunetumeurdelagranulosaadultedestadeIAdoitêtrediscutéeaucasparcarenRCPdanslecadreduréseauTMRO

• Délaiavantgrossesse?• réponse:pasdedonnées

Queproposezvouspoursacontraception?

• Lapatientenesouhaitepasdegrossesse,queluiproposezvouscommecontraception?


Recommandation33 :aprèstraitementconservateurd’unetumeurdelagranulosaadulte,seulesles

contraceptionscontenantdesestrogènessontcontre-indiquées(accordrelatif)

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Questionscomplémentaires(1)

1. Intérêtdelatotalisationaprèsgrossesse?à45ans?Réponse:Pasdedonnées2. Aprèsménopausespontanée,annexectomieprécoceouplustardive,

prescriptiond’unTHS/THM?


– Recommandation23 :chezlespatientesantérieurementtraitéespourunetumeurdelagranulosaadultedestadeIA/B,l’indicationdemiseenplaced’unTHSoud’unTHMdoitêtrediscutéeaucasparcas enRCPdanslecadreduréseauTMRO

– Recommandation26 :lescontre-indicationsauxphytooestrogènessontlesmêmesquecellesconcernantlesœstrogènesprescritsdanslecadredesTHSouTHM

– Recommandation27 :iln’yapasdecontre-indicationconcernantl’utilisationd’estrogèneslocaux.Enrevanche,leurutilisationestdéconseilléepourlespatientessousantiaromatases

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Backup

• Autrestumeursdescordonssexuels


• Recommandation19 :aprèstraitementradical,unTHSouunTHMestcontre-indiquéchezlesfemmesantérieurementtraitéespour unetumeurdescordonssexuels (lecasparticulierdestumeursdelagranulosadestadeIAesttraitédanslarecommandation23)

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Bibliographie

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