T PIICCC - Università Telematica Pegasovideo.unipegaso.it/Post/Faraone/Tecniche_impianto/Tec...e alla gestione degli accessi venosi. Il 90 % dei pazienti ospedalizzati necessitano

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Università Telematica Pegaso Tecniche di impianto PICC

Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente

vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore

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Indice

1 INTRODUZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3

1.1. CONTENUTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.2. OBIETTIVI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3

2 DEFINIZIONE------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5

3 INDICAZIONI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6

3.1. CONTROINDICAZIONI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7

4 CAMPO DI APPLICAZIONE ----------------------------------------------------------------------------------------------- 8

5 ATTREZZATURA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

6 TECNICA DI IMPIANTO --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9

7 COMPLICANZE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16

8 RESPONSABILITÀ ED AZIONI ------------------------------------------------------------------------------------------ 17

RIFERIMENTI E BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------- 18

LINEE GUIDA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18

RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE -------------------------------------------------------------------------------------- 18

SITI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19

LIBRI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19




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1 Introduzione

Questa presentazione ha come finalità di voler formare gli infermieri che vogliono acquisire

una competenza tale da poter avere un ruolo da protagonista, all’interno della propria azienda, per

tutto quello che concerne l’impiantistica eco guidata dell’accesso venoso centrale ad inserimento

periferico. In una realtà ospedaliera sarebbe opportuno che ci fosse un servizio di impiantistica

vascolare formato da un team multidisciplinare di personale addestrato finalizzato all’impiantistica

e alla gestione degli accessi venosi. Il 90 % dei pazienti ospedalizzati necessitano di terapia

endovenosa di breve, medio e lungo termine.

1.1. Contenuto

La cura del paziente richiede con sempre maggiore frequenza la disponibilità di un

affidabile accesso venoso a medio o lungo termine, sia a causa della particolare complessità dei

regimi terapeutici a cui il paziente viene sottoposto, sia per la frequente necessità di un supporto

farmacologico e di idratazione oltre che di prelievi ematici periodici, infusioni di nutrienti e di

emoderivati. I cateteri venosi ad inserzione periferica (PICC) costituiscono una recente,

importantissima innovazione tecnologica che ha cambiato in modo sostanziale la filosofia

dell’approccio al sistema venoso del paziente, costituendo la migliore risposta alla crescente

necessità di ottenere in ogni paziente, sia in ospedale che a domicilio, una via venosa stabile e

sicura, conseguita e mantenuta con il minor rischio possibile e il miglior rapporto costo-beneficio.

1.2. Obiettivi

La scelta appropriata dell’accesso venoso è finalizzata a prevenire l’inappropriatezza di

somministrazione, quali emodiluizione non corretta, e le caratteristiche dei farmaci possono

determinare danni endoteliali permanenti al letto vascolare periferico. La soluzione per evitare ciò

deve essere la somministrazione attraverso un CVC . Quindi è importante sapere che un catetere

venoso periferico ha l’estremo distale in qualunque vena che non è la vena cava superiore. E’ di




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fondamentale importanza tener conto del calibro e dei flussi delle vene che maggiormente vengono

utilizzate per l’incannulamento di cateteri venosi. Si definisce catetere venoso centrale quando la

sua punta è alloggiata nel III inferiore della vena cava superiore o giunzione cavo-atriale

indipendentemente dalla vena di approccio. Posizionando il CVC al di sopra di suddetta sede si

potranno avere problemi di malfunzionamento quali mancata aspirazione e difficoltà di

somministrazione, e problemi trombotici. Per un corretto posizionamento è importante tener conto

del diametro del catetere venoso. Nei cateteri venosi periferici l’unità di misura è espressa in Gauge

ed equivale al diametro interno del catetere, mentre l’unità di misura dei cateteri venosi centrali a

medio e lungo termine viene espresso in French . (3 Fr = 1 mm).

La grandezza del catetere deve essere proporzionato al lume della vena da incannulare,

nello specifico il catetere deve essere un terzo della grandezza della vena. Prima di posizionare un

catetere venoso centrale bisogna tener conto di alcuni criteri fondamentali. Adesso entreremo nello

specifico parlando dell’unico accesso venoso centrale di competenza infermieristica:




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2 Definizione

PICC è l’acronimo di Catetere Centrale ad Inserimento Periferico la cui lunghezza varia da

40 a 60 cm , può essere di vario calibro dai 2 ai 6 Fr, mono, doppio e triplo lume, può essere di

silicone o poliuretano di III generazione, punta aperta e punta chiusa. I PICC sono cateteri venosi

centrali a inserzione periferica definiti convenzionalmente a medio termine, destinati ad un utilizzo

sia continuo che discontinuo, sia intra che extra ospedaliero, per un periodo di tempo di solito

compreso tra 1 settimana a 6 mesi. Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilita’ (silicone o

poliuretano), possono essere a punta chiusa o punta aperta.




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3 Indicazioni

Appropriatezza di somministrazione.

Tutela del patrimonio vascolare periferico

Terapie antibiotiche di lunga durata

Idratazione semplice prolungata

Analgesia

NPT

Farmaci antiblastici

Prelievi ematici

Trasfusioni

Infusione di mezzo di contrasto ad alta pressione

Monitoraggio PVC

Viene impiegato in pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico, intra ed extra

ospedaliero, Pazienti terminali, con necessita’ di un accesso venoso per terapie di supporto, NPT ,

terapia antalgica o palliativa, pazienti chirurgici, geriatrici, con infezioni croniche o dove occorre un

accesso venoso per più di 1 settimana fino a 6 mesi un anno e oltre, in assenza di complicanze. Il

PICC e’ un catetere centrale, la sua punta viene posizionata a livello della giunzione tra vena cava

superiore ed atrio destro, consente l’infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarita’ superiore a 800

mosm/l), somministrazione di farmaci basici (ph > 9), acidi (ph < 5) o vescicanti o irritanti

sull’endotelio vasale. Il MIDLINE e’ un catetere venoso periferico, la sua punta arriva a livello

della vena ascellare o della vena succlavia, consente l’infusione di un tradizionale accesso

periferico. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la

via periferica (osmolarita’ minore di 800mosm/l, 5>ph<9, farmaci non vescicanti ne’ irritanti sull’

endotelio vasale. Per l’inserzione di tali cateteri vengono utilizzate le vene del braccio, di solito

quello dominante, purchè non paretico ne’ con esiti di interventi, in quanto più agevole la puntura

della vena. Nell’arto dominante il calibro dei vasi è di solito superiore rispetto al controlaterale per




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cui è favorito il rapporto calibro-catetere calibro-vena e questo riduce il rischio di complicanze

trombotiche.

3.1. Controindicazioni

Il posizionamento del PICC è controindicato nelle seguenti situazioni:

Nota o sospetta batteriemia o setticemia

Pregressa radioterapia sul sito di inserimento previsto

Pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di

posizionamento previsto

Fattori locali in grado di prevenire l’adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo

(eritemi, edemi, eczemi,….)




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4 Campo Di Applicazione

La presente procedura si applica a tutti gli utenti che necessitano di un accesso venoso PICC

e MIDLINE, sulla base di criteri selezionati dal medico proponente la procedura, in accordo con il

personale impiantatore.




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5 Attrezzatura Ecografo e Monitor (ECG)

Il posizionamento dei dispositivi prevede l’utilizzo di apparecchiature quali l’ ecografo ed il

monitor ECG che nella specifica applicazione non rappresentano strumenti diagnostici. Entrambi

costituiscono un supporto all’inserimento del catetere in vene profonde, non visibili né palpabili e il

monitor ECG consente all’operatore di posizionare il CVC esattamente nella giunzione cavo-atriale

e quindi di prevenire mal posizionamenti primari. Impiegati per il posizionamento degli accessi

vascolari utilizzano sonde superficiali, lineari ad alta frequenza (7,5-12 mhz), specifiche per

l’inserimento di cateteri venosi e non per scopi diagnostici che competono ad altre figure

professionali. Il loro utilizzo comporta un training specifico per gli operatori, ma relativamente

agevole ed immediato, essendo finalizzato esclusivamente alla visualizzazione ed identificazione di

vasi sanguigni (arterie e vene) e non a scopo diagnostico.

6 Tecnica Di Impianto Le tecniche di impianto dei PICC possono essere sia quella standard cioè “blind ” che

quella eco guidata. Un breve accenno alla tecnica standard in quanto utilizzata sempre di meno per

problemi di malfunzionamento e tromboflebite dovuto all’inginocchiamento del catetere

posizionato alla piega del gomito e per limite invalicabile di posizionamento dovuto all’esaurimento

del patrimonio venoso periferico superficiale del paziente. Quindi la soluzione più idonea risulta

essere la tecnica eco guidata con l’ausilio del microintroduttore. L’utilizzo dell’ecoguida ci

permette di localizzare le vene periferiche non visibili né palpabili al di sopra della piegatura del

gomito consentendo all’operatore di reperire la vena al primo tentativo di venipuntura con riduzione

di tutte le complicanze suddette.




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L’ ecografo deve essere uno strumento di semplice utilizzo, possibilmente dedicato

provvisto di sonda lineare ad alta frequenza, no doppler e portatile. Esistono sonde lineari provviste

di uno stabilizzatore d’ago frontale, e sonde lineari semplici, entrambe però devono avere una

impronta piatta e devono essere ad alta frequenza, per migliorare la risoluzione dell’immagine

facilitando notevolmente la venipuntura. L’immagine ecografica della vena e dell’arteria viene detta

anecogena . Esercitando una pressione sulla zona che stiamo esplorando noteremo che la vena avrà

una forma ovale, variabile e comprimibile, mentre l’arteria avrà una forma circolare, sarà pulsatile e

non comprimibile. Le tecniche di scansione delle strutture vascolari possono essere due: quella

trasversale che taglia tangenzialmente il vaso consentendo durante la venipuntura soltanto la visione

della punta dell’ago all’interno della vena (puntura out of plane). E quella longitudinale che

permette la visione della lunghezza del vaso consentendo durante la venipuntura la visione di tutto

l’ago all’interno del vaso (puntura in plane). L’utilizzo dell’ecografo, quindi il posizionamento del

PICC, necessita da parte dell’operatore un know how ed un training specifico. Bisogna tenere in

considerazione alcune regole fondamentali per la scelta dell’arto: deve essere quello predominante a

meno che non ci siano controindicazioni anatomico/patologico. (esempio mastectomia,

linfoadenomegalia).

In ordine di preferenza le vene che vengono utilizzate sono:

Vena basilica al terzo medio del braccio

Vene brachiali

Vena cefalica

La prima scelta della vena da pungere è la vena basilica, la quale risulta essere di solito bene

identificabile, lontana da arteria e nervo brachiale e di calibro adeguato. Il punto ideale di

venipuntura per l’inserzione di PICC e Midline è compreso nel tratto di braccio che dista almeno 5

cm dalla piega del gomito e 5 cm dal cavo ascellare (Green Zone).

La seconda scelta è una delle due vene brachiali che insieme all’arteria assumono di solito

un aspetto convenzionale detto a MICKEY MOUSE.

La terza scelta è la vena cefalica, è una vena superficiale tortuosa e ricca di valvole, angola

in vena ascellare a 90 gradi è ad alto rischio di tromboflebiti, ma risulta essere utile e/o di prima

scelta nei pazienti obesi o edematosi. L’impianto prevede la presenza di due operatori e alcune

manovre preliminari da eseguire prima di preparare il campo sterile e cioè: per poter eseguire una




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corretta visione ecografica degli arti per individuare la vena ideale per la puntura, l’ecografo deve

essere posizionato di fronte al primo operatore. L’esplorazione ecografica deve tener conto della

grandezza e della profondità della vena, dopodiché marcare il sito individuato con una matita

dermografica. Dopo aver individuato il sito ideale si procede alla misurazione antropometrica

esterna preliminare della lunghezza del PICC, fondamentale per il posizionamento dei PICC a punta

aperta. Con l’ausilio di un metro bisogna rilevare due misurazioni:

una prima misurazione che traccia la distanza tra il punto di inserzione precedentemente

individuato e marcato sino alla emiclavicola del lato interessato, ed una seconda misurazione che

traccia la distanza dall’emiclavicola al terzo spazio intercostale sottoclaveare di destra

corrispondente alla giunzione cavo-atriale. La somma delle due distanze equivale alla lunghezza

del catetere da impiantare. La preparazione del campo sterile deve avvenire utilizzando tutti i

presidi di barriera a disposizione ricordando che l’uso di guanti sterili non esime dall’obbligo del

lavaggio delle mani pre-procedura.

Materiale occorrente:

PICC con kit di microintroduzione formato da ago da 21 G eco riflettente, microintroduttore

peel away, seldinger in nitinol , copri sonda e gel sterile, laccio emostatico, anestetico locale,

soluzione salina, siringhe da 10 ml e una siringa da 1 ml, 1 bisturi, cavo di conduzione per tecnica

ECG,

tappo needless system , stat-lock e garze sterili.

Impianto PICC GROSHONG

La possibilità di effettuare il posizionamento in maniera assolutamente efficace e con un

tasso di complicanze bassissimo, si realizza attraverso la tecnica ecoguidata, utilizzando un

microintroduttore (tecnica di Seldinger indiretta o modificata )

La tecnica per inserimento PICC prevede:

studio ecografico delle vene periferiche del braccio

identificazione della vena e marcatura del sito di venipuntura

disinfezione

Rilevazione della misura antropometrica




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preparazione del campo sterile

posizionamento dell’ecografo

preparazione della sonda

scelta della guida scanalata se in possesso

apposizione del gel ecografico

posizionamento dell’ago nella guida scanalata

visualizzazione della vena

venipuntura eco guidata

introduzione della guida metallica

rimozione dell’ago

infiltrazione di 1 ml di anestetico locale

incisione a piatto con il bisturi

inserzione del microintroduttore-dilatatore

rimozione della guida e del dilatatore

inserzione del catetere nel microintroduttore

rimozione del microintroduttore (peel away)

tecnica ECG con elettrodo intracavitario per il corretto posizionamento del cvc

prova del funzionamento del catetere

fissaggio del catetere con sistema suture-less device

medicazione

rx-torace di controllo

Preparazione del campo sterile:

Il paziente deve essere completamente coperto con teli sterili, deve essere utilizzato

disinfettante appropriato, ricordando di rispettare i tempi di azione del disinfettante utilizzato.

Impianto PICC Groshong




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Si procede al montaggio del copri-sonda sterile e dello stabilizzatore d’ago sulla sonda.

Posizionare la sonda in modo perpendicolare al piano cutaneo senza esercitare nessuna pressione. Il

secondo operatore posiziona il laccio emostatico ed il primo operatore individuata visivamente la

vena da pungere procede alla venipuntura. Rimuovere l’ago dalla sonda e procedere lentamente e

progressivamente all’introduzione del seldinger . Procedere all’infiltrazione sottocutanea di 1 ml di

anestetico locale. Riempire il PICC con soluzione salina provando il funzionamento sia in

aspirazione che in somministrazione. Procedere alla microincisione con bisturi. Introduzione del

microintroduttore rimuovere il dilatatore. Inserimento catetere. E procedere lentamente e

progressivamente all’inserimento del PICC per circa 20 cm facendo poi ruotare la testa al paziente

verso il lato del posizionamento per scongiurare la progressione del catetere verso la vena giugulare

esterna e permettere al catetere di proseguire verso la vena succlavia e successivamente verso la

vena cava superiore dove verrà definitivamente posizionato tenendo conto della misurazione

precedentemente rilevata. Dopo aver controllato eco graficamente la pervietà della vena giugulare si

procede alla metodica ECG che permette di verificare il corretto posizionamento dei CVC

mediante l’avanzamento progressivo della punta del catetere verso il nodo seno atriale creando, tra i

due, sia la diminuzione della distanza che la resistenza elettrica, generando la comparsa e la

modifica dell’ampiezza dell’onda “P”. Si procede al peel away che deve essere eseguito

esclusivamente al di fuori della cute del paziente. Si procede alla rimozione del mandrino,

all’inserimento del cono, al taglio netto del catetere e all’assemblaggio della parte terminale del

PICC (Groshong) . Successivamente si procede al fissaggio del PICC mediante sutureless device .

Procedere alla medicazione provvisoria compressiva garzata per 24/48 ore.

Impianto PICC a punta aperta

La possibilità di effettuare il posizionamento in maniera assolutamente efficace e con un

tasso di complicanze bassissimo, si realizza attraverso la tecnica ecoguidata, utilizzando un

microintroduttore (tecnica di Seldinger indiretta o modificata )

La tecnica per inserimento PICC prevede:

studio ecografico delle vene periferiche del braccio

identificazione della vena e marcatura del sito di venipuntura

disinfezione

Rilevazione della misurazione Antropometrica




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preparazione del campo sterile

posizionamento dell’ecografo

preparazione della sonda

scelta della guida scanalata

apposizione del gel ecografico

posizionamento dell’ago nella guida scanalata

visualizzazione della vena

venipuntura eco guidata

introduzione della guida metallica

rimozione dell’ago

infiltrazione di 1 ml di anestetico locale

taglio del PICC mediante Trimmer o lama da bisturi

incisione a piatto con il bisturi

inserzione del microintroduttore-dilatatore

rimozione della guida e del dilatatore

inserzione del catetere nel microintroduttore

rimozione del microintroduttore (peel away)

tecnica ECG con elettrodo intracavitario per il corretto posizionamento del cvc

prova del funzionamento del catetere

fissaggio del catetere con sistema suture-less device

medicazione

rx-torace di controllo

Al termine dell’impianto di un PICC, deve sempre essere verificato il corretto

posizionamento del dispositivo. Il controllo dell RX torace viene fatto dall’utilizzatore e /o dall

‘impiantatore (sia esso medico o infermiere) o da un componente esperto del PICC TEAM che ne

accerta il corretto posizionamento e ne autorizza l’ uso. Questo non sostituisce il referto radiologico




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che sarà eseguito dal medico radiologo. Nel caso del controllo radiografico il paziente viene

pertanto inviato presso il servizio di Radiologia. Il referto radiologico viene espresso con le seguenti

frasi: “ Presenza di PICC il cui apice è posizionato in prossimità della giunzione tra vena cava

superiore e atrio destro”, nel caso il PICC sia normo-posizionato, o “ Presenza di PICC il cui apice

è posizionato (descrizione della posizione) ”, nel caso il PICC non sia normo-posizionato. L’esito

dell’indagine viene reso disponibile (supporto cartaceo, rete informatica aziendale….) e visionato

dall’impiantatore, il quale: considera terminata la procedura di inserzione e di fissaggio del catetere

e può dare avvio alla gestione del dispositivo in caso di non corretto posizionamento, l’infermiere

impiantatore informa il medico referente del PICC TEAM Possono essere utilizzati altri metodi

che verificano il corretto posizionamento della punta del PICC (traking elettomagnetico,. ECG…)

purche’ siano metodi validati.

Richiesta di indagine radiologica

Se la verifica del corretto posizionamento del catetere viene eseguita con un’indagine

radiologica, lo stesso medico proponente la procedura può compilare la relativa richiesta. Tale

richiesta può essere fatta dall’infermiere impiantatore appartenente al team, se questo è previsto da

un protocollo autorizzato dalla Direzione Sanitaria dell’azienda. Tale documento consente quindi

di: standardizzare la procedura di impianto dei cateteri venosi ad inserzione periferica tipo PICC

(centrali) e MIDLINE (periferici) prevenire le complicanze relative all’inserzione dei dispositivi

stessi.




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7 Complicanze

Le complicanze che si possono verificare possono essere precoci e tardive.

Complicanze precoci

Puntura accidentale di arteria

Puntura accidentale di nervo

Ematoma

Aritmia

Malposizione

Complicanze tardive

Flebite

Erosione del catetere attraverso la pelle

Occlusione del catetere

Infezione

Trombosi venosa

Rottura del catetere

Inoltre il catetere si può sfilare accidentalmente, ed il paziente può manifestare intolleranza

al dispositivo.




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8 Responsabilità Ed Azioni

La procedura è approvata dal Direttore dell’U.O. o del Dipartimento di riferimento del PICC

TEAM che ne è il responsabile dell’applicazione.

La responsabilità delle azioni è attribuita ai singoli operatori in relazione alle specifiche

competenze. La responsabilità si riferisce all’esecuzione in autonomia della procedura.

Responsabilità della consulenza ed azione

Ove sorgessero dubbi sull’interpretazione della procedura, il Direttore è responsabile

dell’interpretazione autentica e della consulenza.




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Riferimenti E Bibliografia

Documento IPASVI su inserimento PICC infermieri

Documento relativo al consenso informato GIPE

Documento relativo al percorso formativo e definizione dei centri di formazione

GIPE

Linee Guida

Linee Guida RCN 2005(Gestione Accesso Venoso)

Linee Guida INS (InfusionNurses Society)

Linee Guida RCN ( Royal College of Nursing)

Guidelines CDC Atlanta, 2011

Linee Guida SIMPE 2002-2003

Linee Guida Istituto Superiore per la Prevenzione e sicurezza del lavoro (ISPESL)

Linee Guida “Corretta uso Lavaggio delle mani” Sito Gavecelt

Raccomandazioni E Procedure

Raccomandazioni AVA (Association for Vascular Access)

Raccomandazioni CDC Atlanta 2002

Epic 2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated

Infections in NHS Hospitals in England (2007)

Dougherty L. “Cateteri venosi centrali” gestione e assistenza alla persona Mc Graw

Hill 2007




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Siti

www.vascular-access.info

www.Insert.co.uk

www.cdc.gov/ncidod/hip/ivhtm

www.gavecelt.info

www.ipasvi.it

www.evanetwork.info

www.avainfo.org

www.cvc.partner.com

www.ministerodellasalute.it

www.epic.tvu.ac.uk (EvidenceBased Pratiche in Infection EPIC)

www.extravasation.org.uk (The National Extravasation Information)

www.iss.it (Istituto Superiore Sanità)

www.accmed.met (Acc. Nazionale di Medicina)

www.aieop.org (Ass.It. Emato-oncologia Pediatrica)

www.aiio.it ((Ass.It. Infermieri di Oncologia)

www.aniarti.it (Ass. Naz. Ita. Di Area Critica)

www.animpe.it (Ass.Naz. Infermieri NP e NE)

www.anipio.it (Ass. Naz. Inf. Prevenzione Infezioni Ospedaliere)

www.clinnutr.org (American Soc. Of Parenteral and EnteralNutrition)

www.espen.org (Eureopean Society of Parenteral and EnteralNutrition)

www.diesis.com (Società Europea di Medicina d’Urgenza)

www.ons.org (Oncology Nursing Society)

Libri

Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere vol.9 n° 3 luglio-settembre 2002

“Il Manuale dell’Infermiere” Brunner LS Sudderth DS Padova 1997(Piccinni)

Microbiologia per scienze infermieristiche” Edi SESVA STUCKE

Guida per la prevenzione delle infezioni intravascolari PB SIMMONS




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Procedure di Nursing basi razionali e metodiche ED Piccinni 1994

Standars for infusiontherapy (Royal College of Nursing), 2005

Gestione Infermieristica degli Accessi Venosi (F. Mazzuffero- B/BRAUN-IPASVI

Ascoli Piceno- GAVeCeLT – A.I.I.O.)

Documents

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