T.C

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

KORDON KANININ

LÖSEMİ TEDAVİSİNDE KULLANIMI

Hazırlayan

Şahin ARAL

Danışman

Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU

Eczacılık Fakültesi

Bitirme Ödevi

Haziran 2010

KAYSERİ

T.C

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

KORDON KANININ

LÖSEMİ TEDAVİSİNDE KULLANIMI

Hazırlayan

Şahin ARAL

Danışman

Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU

Eczacılık Fakültesi

Bitirme Ödevi

Haziran 2010

KAYSERİ

II

Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU danışmanlığında Şahin ARAL tarafından hazırlanan

“Kordon kanının lösemi tedavisinde kullanımı” konulu bu çalışma, jürimiz

tarafından Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde Bitirme Ödevi olarak kabul

edilmiştir.

…./…./2010

JÜRİ İmza

Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU (Danışman)

Prof. Dr. Müberra KOŞAR

Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN

ONAY:

Bu bitirme ödevinin kabulü Fakülte Yönetim Kurulunun ……..…………….. tarih ve

………………… sayılı kararı ile onaylanmıştır.

…./…./……

Fakülte Dekanı

Prof. Dr. Müberra KOŞAR

III

TEŞEKKÜR

“Kordon Kanı ve Lösemi Tedavisinde Kullanımı” konulu bitirme ödevi çalışmasının

seçiminde, yürütülmesinde, sonuçlandırılmasında ve sonuçlarının değerlendirilmesinde

maddi ve manevi destek ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Yrd. Doç.

Dr. Nalan İMAMOĞLU’NA,

Tez çalışmam boyunca bana verdiği manevi destek, göstermiş olduğu sabır ve

anlayıştan dolayı nişanlım Servet UYKUR’a,

Bu çalışmam sırasında maddi ve manevi her türlü desteği benden esirgemeyen, her

durumda benim yanımda olan başta annem olmak üzere tüm aileme teşekkür ederim.

IV

KORDON KANININ

LÖSEMİ TEDAVİSİNDE KULLANIMI

ÖZET

Kök hücrelerin en temel özellikleri sürekli kendilerini yenilemeleriyle beraber birçok

hücre ve doku tiplerine farklılaşabilme kapasiteleridir. Kordon kanı insan hematopoetik

kök hücre transplantasyonu için kemik iliğine alternatif bir kaynaktır. Daha çok

çocuklarda, aynı zamanda yetişkinlerde otolog ya da allojenik nakil için HLA tipi uygun

kemik iliği bulunamadığında tercih edilir. Kordon kanının bu şekilde kullanımı, otolog

ya da allojenik nakiller için kordon kanı bankalarının kurulmasıyla sonuçlanmıştır.

Bu çalışmada; kök hücre ve farklılaşması hakkında bilgi edinme, kordon kanı kök

hücresi ve lösemi tedavisinde kullanımı, kök hücre transplantasyonu için etik sorunlar

ve yasal boyutu incelenmiştir. Her ne kadar günümüzdeki gelişmeler, kordon kanı kök

hücresinin kullanımını yaygın hale getirmese de, ilerleyen zamanlarda kök hücre

transplantasyonun önemi daha da artacaktır.

ANAHTAR KELİMELER: Kök hücre, kordon kanı, kök hücre farklılaşması, lösemi.

V

USAGE OF CORD BLOOD OF LEUKEMIA TREATMENT

ABSTRACT

The most basic characteristics of stem cell are the capacity to transform into many

different types of cells and tissues and continuously renovating itself. Cord blood is an

alternative source which can be used in place of bone marrow (medulla osslum) in

human hematopoietic stem cell transplantation. It is mostly preferred for children and at

the same time for adults when suitable HLA type bone marrow couldn’t be found for

autologous or allogenic transplantations. The usage of cord blood for this manner ended

up with the foundation of cord blood banks for autologous or allogenic transplantations.

In this study; getting information about stem cell and its transformation, cord blood

stem cell and its use in leucemia treatment, ethical problems for stem cell

transplantation and its legal extent are examined. Although contemporary progress

couldn’t make the use of cord blood widespread, the importance of stem cell

transplantation will increase in coming days.

KEY WORDS: Stem cells, cord blood, stem cell transformation, leucemia.

VI

İÇİNDEKİLER

İÇ KAPAK………………………………………………………………………………………I

KABUL VE ONAY SAYFASI...................................................................................................II

TEŞEKKÜR...............................................................................................................................III

ÖZET...........................................................................................................................................IV

ABSTRACT.................................................................................................................................V

İÇİNDEKİLER..........................................................................................................................VI

KISALTMALAR....................................................................................................................VIII

TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ......................................................................................X

1. GİRİŞ VE AMAÇ...................................................................................................................1

2. GENEL BİLGİLER................................................................................................................3

2.1. KÖK HÜCRE TARİHÇESİ VE TANIMI.................................................................3

2.2. KÖK HÜCRELERİN BULUNDUĞU YERLER VE KÖK HÜCRE TİPLERİ....5

2.2.1. Farklılaşabilme Yeteneklerine Göre Kök Hücreler..........................................5

2.2.2. Bulunduğu Yerlere Ve Elde Edildiği Kaynaklara Göre Kök Hücreler..........7

2.3. KORDON KANI........................................................................................................10

2.3.1. Kordon Kanının Elde Edilişi.............................................................................12

2.3.2. Kordon Kanının Saklanması.............................................................................15

2.3.3. Kordon Kanı Kök Hücresi................................................................................16

2.3.5. Birden Fazla Kordon Kanının Birlikte Kullanımı..........................................17

2.4. KORDON KANI KÖK HÜCRESİNİN FARKLILAŞMASI.................................17

2.4.1. Hematopoietik Kök Hücrelerin Genetik Profilleri.........................................17

2.4.2. Kök Hücre Proliferasyon ve Farklılaşmasında Rol Oynayan Genler...........18

2.4.3. Kök Hücrelerinde Bölünme Şekilleri...............................................................19

2.5. KORDON KANININ HASTALIK TEDAVİSİNDE KULLANIMI.....................21

2.5.1. Kordon Kanının Doku Rejenerasyonunda Kullanılması...............................21

2.5.2. Tedavisinde Kordon Kanı Kullanılan Hastalıklar..........................................23

VII

2.6. KAN KANSERİ (LÖSEMİ)......................................................................................26

2.6.1. Akut Lösemiler...................................................................................................26

2.6.2. Kronik Lösemiler...............................................................................................27

2.6.3. Lösemilerde Tedavi............................................................................................28

2.7. KÖK HÜCRE ÇALIŞMALARINDA ETİK SORUNLAR VE YASAL BOYUT29

2.7.1. Kök Hücre Araştırmalarına İlişkin Etik Sorunlar.........................................29

2.7.2. Kök Hücre Araştırmalarında Yasal Boyut......................................................32

3. TARTIŞMA VE SONUÇ......................................................................................................36

4. KAYNAKLAR.......................................................................................................................44

ÖZGEÇMİŞ

VIII

KISALTMALAR

AL : Akut Lösemi

ALL : Akut Lenfoid Lösemi

AML : Akut Myeloid Lösemi

CFU : Koloni Oluşturan Birim

EGE : Avrupa Etik Grubu

GVHH : Graft Versus Host Hastalığı

HKHT : Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu

HKH : Hematopoetik Kök Hücre

HLA : İnsan Lökosit Antijenleri

HPH : Hematopoietik Progenitör Hücre

INF : İnterferon

IVF : İn-Vitro Fertilizasyon

JMML : Juvenil Miyelomonositik Lösemi

KH : Kök Hücre

KİT : Kemik İliği Transplantasyonu

KKGH : Konağa Karşı Graft Hastalığı

KKKHT : Kordon Kanı Kök Hücre Transplantasyonu

KKT : Kordon Kanı Transplantasyou

KL : Kronik Lösemi

KLL : Kronik Lenfoid Lösemi

KML : Kronik Myeloid Lösemi

LTC-IC : Uzun Dönem Kemik İliği Kültürünü Başlatan Hücreler

PH : Progenitör Hücre

PCR : Polimeraz Zincirleme Tepkimesi

SCF : Stem Cell Factory (Kök Hücre Faktörü)

IX

TGF : Dönüştürme Büyüme Faktörü

T-KİT : T-hücre deplesyonu sonrası kemik iliği transplantasyonu

X

TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 2.1. Toplanan kordon kanı volümü ve hücre sayısına etki eden obstetrik faktörler .........14

Tablo 2.2. Akraba dışı kök hücre kaynağı olarak kemik iliği ile kordon kanının

karşılaştırılması. ........................................................................................................16

Şekil 2.1. Çeşitli kök hücre tipleri..................................................................................................7

Şekil 2.2. Kök Hücre Kaynakları ..................................................................................................8

Şekil 2.3. Kordon Kanının Hazırlanması ....................................................................................13

Resim 2.1. Kordon Kanı Alınması ..............................................................................................12

Resim 2.2. Kordon Kanının Saklanması .....................................................................................15

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Yakın zamana kadar doğumdan sonra kullanılmayıp atılan kordon kanı, son zamanlarda

hematopoetik kök hücre (HKH) kaynağı olarak transplantasyon amaçlı kullanılabilir

hale gelmiştir. Ayrıca, içerdiği diğer kök hücreler ile değişik amaçlı tedavilerde de

kullanılmaya başlamıştır.

Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT), günümüzde özellikle lösemi ve

lenfoma gibi malign hastalıklar ile immün yetmezlikler ve talasemi gibi malign olmayan

çeşitli hastalıkların tedavisinde sıklıkla ve başarı ile uygulanan bir tedavi yöntemidir (1,

2). HKHT için HKH’ler çoğunlukla “Kemik İliği” veya “Periferik Kan”dan elde

edilirken “Kordon Kanı” üçüncü bir kök hücre kaynağını oluşturmaktadır. Allojenik

transplantasyonlar için en uygun donör, doku tipi tam uygun olan kardeş veya aile içi

bireydir. Buna karşın tam uygun bir aile içi donör bulunma olasılığı sadece % 25-

30’dur. Bu nedenle allojenik HKHT gereken durumların çoğunda, aile dışı gönüllü

donör adaylarının arasından doku tipi uygun olan bir vericinin bulunması

gerekmektedir. Bu amaçla “kemik iliği donör kayıt sistemi” geliştirilmiştir. Ancak bu

kayıt sistemi ile ilgili HKHT işlemleri, zaman alıcı, masraflı ve kök hücre toplanması da

donör için ağrı vericidir. Bu nedenlerle, allojenik transplantasyonlarda kök hücre

kaynağı olarak kemik iliği veya periferik kanın kullanılmasına alternatif olarak kordon

kanının kullanılması gündeme gelmiştir. Kordon kanının doğumdan sonra atılması

yerine HKHT amacı ile kullanılabileceği belirtilmiş ve bu alandaki çalışmalar

yoğunlaşmıştır.

2

Çalışmamızda kök hücrelerin özellikleri, hangi şekillerde diğer organ ve dokulara

farklılaştığı ve bu farklılaşmada rol alan etmenler araştırılmıştır. Ayrıca, kök hücre

kaynaklarına bir alternatif olarak kordon kanının lösemi tedavisinde kullanımı ve bu

alanda son yıllarda yapılan çalışmalar incelenmiştir.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. KÖK HÜCRE TARİHÇESİ VE TANIMI

Tarih boyunca insanoğlu kök hücre ve transplantasyon düşüncesi üzerine

yoğunlaşmıştır. Mitolojide, ateşi Olympos dağındaki, tanrılardan çalarak insanlığa

hediye eden ve bunun üzerine Zeus tarafından cezalandırılan Prometheus’un hikâyesi de

buna bir örnektir. Zeus tarafından Kafkas (Kaf) dağında bir kayaya bağlanan ve

karaciğeri her gün bir kartal tarafından yenilmesi şeklinde bir cezaya çarptırılan

Prometheus’un karaciğeri her gün kendisini yenilemiştir. Bu hikâyede anlatılan

karaciğer hücrelerinin rejenerasyon yeteneği kök hücre kavramını ortaya atan ilk

hikâyedir. (3, 4). Bunları takibende;

— 1959-IVF yöntemi ile ilk hayvan (tavşan) üretildi.

— 1968-Edwards ve Bavister ilk insan ovumunu in vitro olarak fertilize ettiler.

—1978-İlk IVF bebek İngiltere’de doğdu.

— 1981-Evans ve Kaufman fare embriyonik kök hücrelerini elde ettiler.

— 1996-Rhesus maymunlarının embriyonik kök hücreleri elde edildi.

— 1998-Thomson ve arkadaşları ilk insan embriyonik kök hücresini elde ettiler.

—2000-İnsan embriyonik kök hücresinin pluripotent olduğu anlaşıldı (5).

__ 2001: Amerika Birleşik Devletleri Başkanı Bush, kök hücre çalışmalarına kısıtlı bir

bütçe ayrılmasına ve sadece o güne kadar tüp bebek yöntemlerinden artan embriyolarla

çalışma yapılmasına izin verdi (6).

— 2004: Güney Koreli bilim adamları 30 insan embriyosunu klonlamış ve blastosist

aşamasına kadar getirmiş, ancak bu embriyolardan sadece bir tanesinden kök hücre elde

edebilmişlerdir (6).

Ülkemizde ise, kök hücre tedavisi üzerine ilk çalışmalar 1950-1960’lı yıllarda, Aygün

ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Aygün ve arkadaşları, hayvanlarda fetal ve kordon

kanı greftleri ile çeşitli hastalıkların tedavisi konusunda araştırmalar yapmıştır. Yine

aynı grup tarafından 1967 yılında embriyonel karsinoma hücrelerinin kültür ortamında

çoğaltılması bu alandaki ilk önemli gelişmedir. Bu hücrelerin farklılaşması; embriyoid

cisimcikler olarak adlandırılan embriyo benzeri oluşumların meydana gelmesi ile

sonuçlanmıştır (4).

Bir canlının yaşamı ile ilgili bütün bilgiler hücrelerindeki DNA moleküllerinde

şifrelenmiştir. Ancak bu şifreli bilgilerin kullanılabilir hale gelmesi halen tam olarak

açıklanamamıştır. Zigotun şekillenmesinden başlayarak trilyonlarca hücreye ulaşan ve

aynı zamanda farklılaşarak yeni özellikler kazanan hücrelerin bölünmelerindeki

programlanma dikkat çekmektedir (3, 4).

Vücudumuzda yaşlanan ve ölen hücrelerin yerlerine yenileri oluşturulmaktadır. Bununla

birlikte, yabancı antijenlerle savaşmak için vücut özel savunma hücreleri üretmektedir.

Gözümüzdeki hücreler görme, pankreastaki hücreler salgı, akciğerdeki hücreler

solunum için farklılaşmaktadır. Canlı vücudundaki bütün hücrelerin ilk ana hücresine

“kök hücre” adı verilir. Bu hücrelerde farklı hücrelere dönüşebilirler (3).

Kök hücreleri, kendini yenileme özelliğine sahip, özelleşmiş hücrelere farklılaşabilen,

vücut içinde veya laboratuar ortamında uygun şartlar sağlandığında birçok farklı hücre

tipine dönüşebilen farklılaşmamış hücrelerdir (7). Kök hücreleri diğer hücrelerden

ayıran iki özellik bulunmaktadır. Bunlar;

1) Bölünüp, çoğalabilme (proliferasyon) ve kendini yenileyebilme (rejenerasyon):

Tekli hücrelerden elden edilen embriyonik kök hücrelerinin 300-400 döngü boyunca

çoğalabildikleri gösterilmiştir. Sonuçta meydana gelen hücrelerin özelleşmediği ve bu

nedenle de bu hücrelerin uzun dönemde kendilerini yenileyebilme yeteneğine sahip

4

oldukları bildirilmiştir. Hücrelerin bölünme kapasitelerini kromozomların uç kısmında

bulunan ve “telomer” denilen DNA zincirleri belirler. Telomerler ne kadar uzunsa

hücreler o kadar çok bölünebilirler. Telomerlerin uzun kalmasını sağlayan “telomeraz

enzimi ” dir. Bir hücrede telomeraz enzimi ne kadar aktif ise telomer uzunluğu da o

kadar korunabilir. Kök hücreler çok yoğun telomeraz enzim aktivitesinden dolayı çok

sayıda bölünebilirler (5).

2) Farklılaşabilme: İnsan ve memeli hayvanlardaki kök hücreleri birden fazla hücre

tipine farklılaşabilirler (8).

2.2. KÖK HÜCRELERİN BULUNDUĞU YERLER VE KÖK HÜCRE

TİPLERİ

Kök hücreler farklılaşabilme yeteneklerine, bulunduğu yerler ve elde edildikleri

kaynaklara göre sınıflandırılırlar.

2.2.1. Farklılaşabilme Yeteneklerine Göre Kök Hücreler

1. Totipotent

Bu hücreler, tam bir bireyi oluşturabilecek kapasiteye sahip olup, sınırsız farklılaşma

yeteneğine sahiptirler. Bu hücreler embriyo, embriyo sonrası tüm doku ve organlar ile

embriyo dışı membranların ve organların kaynağını oluşturan kök hücre türleri olarak

tanımlanmaktadırlar (8, 9). Bu terim embriyonun beşinci gününe kadarki tüm

blastomerler için geçerlidir (erken embriyonik dönem). Döllenmiş yumurta tek bir hücre

olmakla birlikte, vücut sistemlerini meydana getirecek bütün hücreler bu tek hücreden

çoğalırlar. Bu döllenmiş yumurta hücresine totipotent hücre denir. Totipotent kelime

anlamı olarak, “her şey olabilme potansiyeline sahip” anlamına gelmektedir.

Döllenmeden birkaç saat sonra bu totipotent hücre iki eşit parçaya bölünür. Bu iki

totipotent hücreden birisi alınıp uterusa implante edilirse, canlı gelişimi devam eder.

Genetik olarak aynı olan tek yumurta ikizleri de bu şekilde oluşmaktadır. Bu olayda, iki

totipotent hücre bilinmeyen sebeplerle birbirinden ayrılıp, her ikisi de tek başına

gelişebilmektedir (3, 5, 8).

5

2. Pluripotent

Embriyonik gelişimde üç germ tabakasından köken alan ve yaklaşık iki yüz çeşit

hücreye dönüşebilen hücrelerdir. Pluripotent hücreler, organizmada birçok dokunun

oluşmasına kaynaklık etmesine rağmen, yeni bir birey oluşturamazlar (9, 10).

Döllenmenin beşinci gününden itibaren ve birkaç hücre bölünmesinden sonra totipotent

hücreler farklılaşmaya başlayarak blastosist denilen içi boş bir küreye dönüşürler.

Blastosistte iki tip hücre vardır; biri dış tabaka (ektoderm), diğeri ise iç tabaka

(endoderm)dir. Blastosistin dış tabakasından (throphoblast), yavrunun beslenmesi ve

solunumunu sağlayacak plasenta ve koruyucu chorion kesesi gelişir. Blastosistin iç

hücre tabakasından (nodus embriyonalis) göz, kalp, beyin, kaslar, kemikler vs gibi doku

ve organlar gelişir. Ancak bunun için endoderm ve ektodermin birlikte çalışması

gereklidir. Tek başına endodermden hiçbir canlı gelişemez. Blastosistin iç tabakasındaki

hücre kümesi pluripotent’dir. Buradaki hücreler çeşitli doku ve hücre tiplerine

dönüşebilirler. Pluripotent hücreler totipotent olmadığından plasenta oluşamaz ve

dolayısı ile de canlı gelişimi olmaz. Blastosistin iç hücre tabakasından köken alan

pluripotent kök hücrelerine embriyonik kök hücreleri (embriyonic stem cell) de

denilmektedir ( 3, 5, 8).

3. Multipotent

Pluripotent hücrelerden daha sınırlı sayıda hücre tipine dönüşebilen ve tek bir yönde

farklılaşmak üzere programlanmış hücrelerdir (9, 10). Pluripotent kök hücreleri (Erişkin

kök hücreler), biraz daha özelleşmiş olan multipotent kök hücrelerine dönüşürler.

Kademe kademe farklılaşmalar geçiren pluripotent hücreler, daha özel hücreler haline

gelirler. Örneğin; kan hücrelerini oluşturacak kök hücreleri; oksijen taşıyarak

solunumda gerekli olan alyuvarlar, hastalık etkenleri ile savaşan akyuvarlar ve

pıhtılaşmayı sağlayan trombositler gibi birbirinden farklı özelliklere sahip üç ana grupta

farklılaşırlar. Deri kök hücreleri çeşitli tipteki deri hücrelerini, kas kök hücreleri de

farklı tipteki kas dokularını meydana getirirler. İşte, bu özelliklere sahip kök hücrelerine

multipotent kök hücreler denir. Sonuçta bir tek döllenmiş yumurtadan milyarlarca farklı

hücre oluşur. Pluripotent kök hücreleri erken gelişim döneminde bulunur. Buna karşın

multipotent kök hücreleri çocuklarda ve yetişkinlerde bulunabilmektedir. Örneğin

insanın kemik iliğinde bulunan kan kök hücreleri hayati öneme sahiptir. Ömür boyu bu

6

kök hücreleri çeşitli tipteki kan hücrelerine dönüşerek hayatın devamlılığını sağlarlar (3,

5, 8). Çeşitli kök hücre tipleri Şekil 2.1.’de gösterilmiştir.

Şekil 2.1. Çeşitli kök hücre tipleri

2.2.2. Bulunduğu Yerlere Ve Elde Edildiği Kaynaklara Göre Kök Hücreler

Kök hücreler, bulunduğu ve elde edildiği kaynaklara göre;

A. Embriyonik kök hücreleri

B. Embriyonik olmayan kök hücreleri

1- Erişkin kök hücreleri

a) Hematopoetik kök hücreleri

7

I. Kemik iliği kök hücreleri

II. Periferik kan kök hücreleri

III. Kordon kanı kök hücreleri

b) Stromal kök hücreleri

c) Organlardaki kök hücreler

2- Fetüs kök hücreleri

3- Kadavra kök hücreleri olarak sınıflandırılırlar (8).

Kök hücrelerin kaynaklarına göre sınıflandırılmaları Şekil 2.2.’de gösterilmiştir (8).

Şekil 2.2. Kök Hücre Kaynakları

A. Embriyonik Kök Hücreleri

Erken dönemdeki memeli embriyosundaki kök hücrelerden elde edilmektedirler. Bu

hücreler in vitro ortamda sınırsız ve farklılaşmadan çoğalma kapasitesine sahiptir ve

pluripotenttirler. Embriyonik kök hücrelerin vücuttaki tüm dokulara kaynaklık

edebileceği, sadece farelerde tam olarak gösterilebilmiştir (8, 11). Birçok çalışmada

insan embriyonik kök hücrelerinin in vitro ortamda farklılaştıkları gösterilmiştir. İnsan

8

embriyonik kök hücrelerinin, embriyonik doku gelişimindeki üç farklı tabakaya ait

hücrelere kaynaklık ettiği bildirilmiş ve embriyonik cisimler adı verilen hücre

topluluklarını meydana getirdikleri gözlenmiştir (8, 11). Embriyonik kök hücre serileri,

sürekli çoğalabildikleri ve pluripotent özellikte olduklarından vücuttaki herhangi bir

hücre tipi için yenilenebilir bir kaynak oluşturmaktadırlar. Embriyonik kök hücreleri,

diğer vücut hücrelerine kıyasla çok yüksek bir çekirdek-sitoplâzma hacmine sahiptir ve

belirgin bir pronükleus yapısı içerir. Bu hücreler, destek hücreleri üzerindeki kültürlerde

üç boyutlu koloni oluştururlar. Embriyonik kök hücrelerin bir diğer önemli özelliği de,

kanser hücrelerine benzer bölünebilme özelliğine sahip olmalarıdır. Ancak bu

hücrelerden farklı olarak normal bir karyotip yapısına sahiptirler. Embriyonik kök

hücreleri, ileri moleküler tanımlama teknikleri kullanılarak gösterilebilirler (11).

B. Embriyonik Olmayan Kök Hücreler

1. Erişkin Kök Hücreler

Dokuya özgün kök hücre, postnatal kök hücre olarak da bilinir. Erişkin kök hücrelerinin

embriyonik kök hücrelerinde olduğu gibi her çeşit dokuya kaynaklık edebileceği

konusunda tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Erişkin kök hücreleri, bir doku veya

organdaki farklılaşmış hücreler arasında bulunan farklılaşmamış hücrelerdir. Bu

hücreler kendilerini yenileyebilir ve içinde bulunduğu doku veya organın özelleşmiş

hücre tiplerine farklılaşabilirler. Somatik kök hücre de denilen erişkin kök hücrelerinin

esas görevleri, bulundukları dokuyu tamir etmek ve dokunun devamlılığını sağlamaktır

(12). HKH’lerinin kemik iliğinde sürekli olarak kendilerini yenileyebilme ve kanda

bulunan diğer hücre türlerine farklılaşabilme yetenekleri, bunları temel erişkin kök

hücresi sınıfına sokmaktadır. Daha sonraları kemik iliği stromal hücreleri denilen ikinci

bir grup keşfedildi. Kemik iliği ve kanda bulunan kök hücrelerinin, kan hücreleri

dışında kas, sinir, kemik, karaciğer ve damar hücrelerine de dönüşebildiği gösterilmiştir.

Bu kemik iliği stromal hücrelerine mezenkimal kök hücre de denir. HKH’leri, erişkin

insanlardan izole edilebilen az sayıdaki kök hücrelerden biridir. Esas itibariyle, kemik

iliğinde yerleşik olan HKH’leri normalde fetüsün karaciğerinde, dalağında, göbek

kordonunda, plasentada ve erişkin periferik kanında bulunurlar.

9

Bugün için HKH’lerle ilişkili araştırmalar:

i) Kemik iliği,

ii) Periferik kan ve

iii) Kordon kanı kök hücreleri üzerinde yoğunlaşmışlardır.(12, 13).

Bu hücrelerin, in vitro ortamda kemik, kıkırdak, adiposit, miyosit ve kardiyomiyositlere

farklılaştıkları gösterilmiştir (12, 14). Kemik iliği stromal hücrelerinin, miyojenik

farklılaşma ve erişkin organize kontraktil protein oluşturduğu ve alıcı kardiyomiyositler

ile gap junctionlar aracılığı ile ilişki kurduğu gösterilmiştir (12, 15). Kemik iliği stromal

hücrelerinin miyositler dışında endotel ve düz kas hücrelerine de farklılaştığı

bildirilmiştir (12, 16).

2. Fötal Kök Hücreler

Bu hücreler ilk olarak 1998 yılında Gearhart ve arkadaşlarının çalışmaları sonucunda, 5-

9 haftalık fetusun gonadal kıvrım ve mezenter bölgesindeki primordiyal germ

hücrelerinin kültürlerinden elde edilmiştir. Fetustan elde edilen kök hücrelerin,

araştırma veya tedavide kullanımın etik açıdan ciddi sorunlar doğurabileceği

bildirilmektedir. Ancak, kendiliğinden düşük yapmış kişilerde bu hücrelerin

bağışlanarak araştırma ve tedavi amacıyla kullanılabileceği belirtilmektedir. Fetuslardan

elde edilen kök hücreler oldukça sınırlıdır (nöral kök hücreleri, HKH’ler ve pankreas

öncül hücreleri) (11). Günümüzde çeşitli kalıtsal hastalıklar fetal kaynaklı kök hücre

nakilleri ile tedavi edilmektedir (17).

3. Kadavra Kök Hücreleri

Araştırıcılar bu tip hücrelerden elde edilen yeni hücrelerin çoğalma hızlarının ölen

kişilerin yaşıyla ters orantılı olduğunu bildirmektedir (11).

2.3. KORDON KANI

Göbek kordonu anne karnındaki bebeğin besin ve oksijen ihtiyacını karşılayan ve

bebeği plasenta aracılığıyla anneye bağlayan dokudur. Kordon kanı doğumdan sonra bu

dokunun ve plasentanın içinde kalan kandır (18).

10

Kordon kanı, HKH’lerin nakledilmesi için bir kaynak olarak kabul edilmektedir (18).

Hem intrauterin dönemde hem de doğumda HKH fetal dolaşımda bulunur, fakat

doğumdan birkaç saat sonra eritrosit, lökosit ve trombosit gibi tüm kan hücrelerinin

öncüllerini sağlayan kemik iliğine göç ederler (19). Fetal dolaşıma ek olarak HKH

plasenta ve göbek kordonu içinde bulunan kanda da bulunurlar. Yaklaşık 100 ml

civarında olan bu kan doğum sonrasında plasenta ile atılır. Kordon kanı, doğum

sırasında anneye ya da bebeğe herhangi bir risk getirmeyecek şekilde kolayca

toplanabilir. Göbek kordon kanında bulunan HKH, vericinin kendisi için tam HLA

uyumuna sahip iken, kardeşler ve diğer akrabaların kullanımı için de HLA uyumu

olasılığı çok yüksektir. Kemik iliği ve periferik kandan elde edilen HKH nakli, her

zaman HLA’sı tam uygun verici bulunamaması ve yüksek toksisite gibi nedenlerle

sınırlı başarıya sahiptir. Endotel hasarına bağlı hepatik ven oklüzyonu, idiopatik

pnömoni, trombotik mikroanjiyopati, hemolitik üremik sendrom gibi erken

komplikasyonlar, bunun yanında akut ve kronik konağa karşı graft hastalığı (KKGH),

aplastik dönemde enfeksiyon riski ve farklı organ sistemlerini etkileyen erken ve geç

komplikasyonlar toksisiteyi oluştururlar (20). Kordon kanı HKH’sinin biyolojik ve

immünolojik özellikleri kemik iliği ve periferik kan HKH’sinden farklıdır. Bu farklar

nedeniyle KKGH riskinin, kemik iliği ve periferik kandan elde edilen HKH’sine göre

daha az olduğu ileri sürülmektedir (19, 20). Kordon kanındaki lenfositler zayıf fenotipe

sahiptirler. Yüksek düzeyde boş HLA sınıf 2 molekülleri içerirler (21). Kordon kanı

mononüklear hücrelerinde NK ve T lenfositlerin fonksiyonlarında önemli rolü olan IL–

12 ekspresyonun periferik kan hücrelerine göre daha az olduğu gösterilmiştir (22).

Kordon kanı HKH’sinin bir başka özelliği de, kemik iliği hücrelerine göre nekroz ve

apoptosis aracılığıyla oluşturduğu sitotoksisitenin fazla olmasıdır. Bu özelliklerin kök

hücre transplantasyonları üzerine önemli etkileri olacağı ileri sürülmüştür. Çünkü

kordon kanı, artmış lösemiye karşı greft etkisine sahip olabilir ve malign kan

hastalıkları tedavisinde bu özellik önemlidir (23). CD34 antijeni, HKH’nin bir

belirleyicisidir. CD34+ hücre sayısı kemik iliğinde %1–3 oranındayken, kordon kanında

%0,2-1’dir (18). HKH’nin içindeki bir grupta CD38 antijeni olmayan daha ilkel bir

hücre grubu vardır (CD34+/CD38-). Bu hücrelerin oranı ise kordon kanında, kemik

iliğinden daha fazladır (sırasıyla %4, %1) (20). Diğer olgunlaşmamış HKH sayısı

kordon kanında, kemik iliği ve periferik kandan daha fazladır. Kordon kanı HKH’sinin

kemik iliğindekilerden bir başka önemli farkı, kordon kanı hücrelerinin kemik iliğine

11

göre in vitro ve in vivo proliferasyon ve ekspansiyon yeteneklerinin fazla olmasıdır (20).

Kordon kanının kemik iliği ve periferik kana göre miktarının göreceli olarak az olması,

vücut ağırlığı fazla olan yetişkinlerde greftin başarısız olmasına neden olmaktadır.

Bununla birlikte, ex vivo koşullarda kültürde çoğaltılarak transplantasyonlarının bir

avantaj sağlayabileceği belirtilmektedir (19, 20, 24, 25).

2.3.1. Kordon Kanının Elde Edilişi

Kordon kanının doğru bir şekilde toplanması kaliteli materyal elde edebilmek için ilk

basamaktır (Resim 2.1.). Kordon kanının toplanması, kordon kanı bankaları arasında ve

aynı bankalara bağlı değişik birimler arasında farklılık gösterir. Temel olarak kullanılan

iki yöntem vardır (26).

Resim 2.1.Kordon Kanı Alınması

a. İntrauterin Yöntem

Doğum odasında, henüz plasenta ayrılmadan bu konuda deneyimli ebe-hemşire ya da

kadın doğum hekimi tarafından yapılır. Göbek kordonu, kesildikten ve bebek

ayrıldıktan sonra önce betadin sonra %70 alkol ile temizlenir. Maternal taraftan

umbilikal vene girilerek, kan bankası tarafından sağlanan, içinde 25-35 ml CPD (sitrat

fosfat solüsyonu) bulunan, steril, 350 ml’lik kan torbasında toplanır. Kan bankalanacağı

yere gitmeden önce + 4°C’de 24-48 saat bekletilebilir (26).

12

b. Ekstrauterin Yöntem

Plasenta doğurtulur. Hemen kanın toplanacağı steril alana alınır. Burada kan bankası

personeli plasentayı umblikal kordonun aşağı sarkmasını sağlayacak deliği olan özel bir

kaba alır ve kordon aynı şekilde betadin ve %70 alkolle temizlendikten sonra tüm

işlemler intrauterin yöntemde olduğu şekilde yapılır (26).

Kordon kanının intrauterin veya ekstrauterin yöntemle elde edildikten sonra, bankalama

aşamasına kadar olan süreç Şekil 2.3.’de verilmiştir.

Şekil 2.3. Kordon Kanının Hazırlanması

İntrauterin toplama yöntemini daha üstün bulan araştırmacılar olduğu gibi (26), iki

yöntem arasında fark olmadığını ileri süren araştırmacılar (27) da vardır. İntrauterin

yöntemi savunanlar elde edilen volüm, total hücre sayısı ve koloni oluşturan

birim(CFU) sayısını ekstrauterin yöntemden daha fazla bulmuşlardır. Ayrıca,

plasentanın ayrılmasından sonra plasenta arkasında oluşan pıhtının ve geçen sürenin,

kan volümünde ve elde edilen hücre sayısında azalmaya neden olduğunu ileri

sürmüşlerdir (26). Bunun yanında ekstrauterin yöntemi savunanlar ise, total hücre sayısı

ve kan volümünün intrauterin yönteme göre daha iyi olduğunu, ayrıca bakteriyel

kontaminasyon riskinin de intrauterin yöntemde daha fazla olduğunu ileri

sürmektedirler (27). Aynı plasentadan plasenta çıkmadan ve çıktıktan sonra yapılan bir

13

çalışmada ise, intrauterin olarak alınan kanda total çekirdekli hücre sayısı ve CFU

miktarı daha yüksek bulunmuş ve bu sonuçlar da intrauterin yöntemin daha iyi olduğu

yönünde yorumlanmıştır (28). Doğumun sezeryan ya da normal doğum şeklinde

olmasının, toplanan kan volümünü herhangi bir şekilde etkilemediği bildirilmektedir

(26, 28). Sonuç olarak, hangi yöntemin daha iyi olduğu konusunda kesin bir görüş

birliği olmamakla beraber, kanı toplayan elemanın tecrübeli ve bu konuda eğitim almış

olmasının oldukça önemli olduğu belirtilmektedir (26, 27).

Kordon Kanı Toplama İşleminde Dikkat Edilmesi Gereken Diğer Faktörler

Kan toplama işlemi sırasında ailenin isteği ve yazılı onay formu gereklidir. Bununla

birlikte, gebelik haftası 35’in altında ise, annede ateş, yenidoğanda kalıtsal hastalık

şüphesi varsa, anne ve babanın yaşam şekli ya da serolojisi viral hastalık riskleri

açısından pozitif ise ve doğan fetusta malformasyon tespit edilirse toplama işleminin

iptal edilmesi gerektiği bildirilmektedir (20).

Toplanan kanın miktarının obstetrik faktörlerden de etkilendiği gösterilmiştir (Tablo

2.1) (25). Bunların içinde en önemlisi kordonun klemplenme zamanıdır. Kordonun en

geç 20 saniye içinde klemplenmesi durumunda, elde edilen kan volümü ve total hücre

sayısının arttığı gösterilmiştir (20, 25, 26, 37). Bununla birlikte, yalnızca kordon kanı

toplanması amacıyla kordonun hemen klempe edilmesi etik açıdan önerilmemekte,

zamanlama kadın doğum uzmanına bırakılmaktadır. Her ne kadar göbek kordonunun

erken klemplenmesinin fetusta anemiye yol açabileceği ileri sürülse de (29); şu ana

kadar kordon kanı toplanan 2000’den fazla fetusta bildirilen herhangi bir

komplikasyonun olmadığı ve işlemin yenidoğan açısından güvenli olarak kabul edildiği

bildirilmektedir (26).

Tablo 2.1. Toplanan kordon kanı volümü ve hücre sayısına etki eden obstetrik faktörler

Obstetrik Faktör Etkisi

Gebeliğin Haftası Total hücre ve CD34+ hücreler artar

Bebeğin büyüklüğüTotal hücre ve CD34+ hücreler, CFU

artar

Kordon bağlanma zamanı Volüm, total hücre sayısı azalır

Travay süresinin uzamasıTotal hücre, granülosit, hematopoetik

progenitör, CD34+ hücre sayısı azalır

14

Parite Total hücre sayısı

2.3.2. Kordon Kanının Saklanması

Kordon kanı toplandıktan ve viral testler yapıldıktan hemen sonra dondurularak

bankalanırken, sonraki dönemlerde özellikle kanın bankada daha az yer kaplamasını

sağlamak amacı ile volüm azaltıcı işlemler yapılmaya başlanmıştır (Resim 2.2.) (30-33).

Resim 2.2. Kordon Kanının Saklanması

Kan bankasına işlenmek üzere gelen kan ilk aşamada volümü ve total hücre sayısı

açısından değerlendirilmektedir. Kan volümü, 40-60 ml’nin altında olan kanlar kabul

edilmemekte ve atılmaktadır (20, 26, 27, 32). Bu atılma oranı kan bankalarına göre

%34-52,6 arasında değişir (20, 27). Bu yüksek oran kan toplama basamağının önemini

bir kez daha ortaya koymaktadır. Bazı merkezler volümü düşük kanları atmayıp, klinik

araştırmalar için saklamaktadırlar (27). Kanın kabul edilmesinde, volümün yanında

çekirdekli hücre sayısının da önemli olduğu belirtilmektedir. Minimum 5 × 108 total

çekirdekli hücre olması gerekmektedir.

Volümü azaltmak için kordon kanı Percoll ya da Ficoll solüsyonu ile yoğunluk farkına

göre ayrıştırma, %3 jelatin sedimantasyon ya da hidroksietil (HES) sedimentasyon

yöntemlerinden biriyle işlenir (20, 25, 26, 30). Son yıllarda hepsi kan torbası açılarak

yapılan, bu nedenle bakteriyel kontaminasyon riski fazla olan bu yöntemlere alternatif

olarak, 3 torba kapalı sistem volüm azaltma yöntemi geliştirilmiştir (Optipress) (32).

Kordon kan volümü bu şekilde kırmızı hücre ve fibrin kısımları atılarak 25 ml’ye kadar

düşürülebilir.

Volümü azaltılan kordon kanı dondurulmadan önce, total hücre ve CD34+ hücre sayımı,

canlılık, HLA tiplemesi, serolojik testler ve bakteri kültürü (aerob ve anaerob) için

15

örnek alınır. Kordon kanı ile gelen anne kanında serolojik tarama yapılır (Hbs Ag, anti

HIV 1,2, Anti HCV, anti HTLV I ve II, Anti CMV Ig M ve Ig G, antitoksoplazma Ig M

ve Ig G, TPHA). Bu serolojik testlerin doğumdan sonra altıncı ayda enfeksiyon antikor

pozitifleşme penceresi dikkate alındığında tekrarlanması önerilir (20). HLA

tiplendirmesi HLA sınıf A, B ve DR için serolojik yöntemlerle ve son yıllarda PCR

kullanılarak yapılmaktadır (34). Tüm bu işlemlerin ardından, DMSO solüsyonu ile

işlemden geçirilerek kontrollü hızla dondurulan kan –135°C’de sıvı azot içinde saklanır.

2.3.3. Kordon Kanı Kök Hücresi

Kordon kanı kök hücrelerinin erişkin kemik iliği kök hücrelerine göre daha immatür

olmasının HKHT açısından bazı teorik avantajları vardır. Kordon kanı, kök hücrelerin

daha immatür olan alt grubu (in vivo long-term repopulating stem cells) açısından

erişkin kemik iliğine göre daha zengindir. Bu özellikteki kordon kanı kök hücreleri; in

vitro olarak daha büyük hematopoetik koloniler oluştururlar, büyüme faktörü

gereksinimleri daha farklıdır, in vitro kültürlerde daha fazla ekspanse olabilirler ve daha

uzun telomeraza sahiptirler. Kordon kanı kök hücrelerinin in vitro olarak bu özelliklere

sahip olması, teorik olarak kemik iliğine göre daha az sayıdaki kök hücre miktarı ile

hematopoetik engraftmanın gerçekleşebilirliğini desteklemektedir (35). Kök hücre

kaynağı olarak kordon kanı ve kemik iliğinin karşılaştırılması Tablo 2.2.’de verilmiştir

(36).

Tablo 2.2. Akraba dışı kök hücre kaynağı olarak kemik iliği ile kordon kanının karşılaştırılması.

KEMİK İLİĞİ KORDON KANIKök hücre ve lenfosit içeriği Daha fazla Daha azHLA-DRBt tiplendirme oranı %16–56 %80Uygun verici bulma süresi 3 ay 1 aydan azSanal-reel oranı %30 %1’den azNadir haplotip içermesi %2–10 %20Engrafmanı etkileyen HLA uyumu Hücre sayısıHarvest ve uygulama Zor KolayDonör lenfosit infüzyonu + -Viral bulaşma riski + -Kalıtsal hastalık riski - +Vericiye risk + -GVHH riski Daha fazla Daha azEngrafman Daha hızlı Daha yavaşPosttransplant CMV riski Daha az Daha fazlaPosttransplant HHV–6 enfeksiyon riski Daha az Daha fazlaNüks riski Daha az Daha fazla

16

2.3.4. Kordon Kanının “Ex Vivo” Ekspansiyonu

Kordon kanında sınırlı miktarda kök hücrenin bulunması bu önemli kök hücre

kaynağının erişkinler için kullanımını sınırlamaktadır (37, 38). Ayrıca çocuk hastalarda

kullanıldığında bile nötrofil ve trombosit engraftmanı kemik iliği transplantasyonuna

göre daha geç olmaktadır (39-42). Kordon kanı kök hücrelerinin ex vivo ekspansiyonu

ile bu güçlüklerin üstesinden gelinmesi ve erişkin hastalar için de daha rahat

kullanılabilirliği hedeflenmektedir. Teorik olarak hastaya kordon kanı ile verilecek kök

hücre ve progenitör hücrelerin sayısının in vitro ortamda arttırılması ile hematopoetik

engraftman hızlandırılabilir, enfeksiyon riski azaltılabilir ve erişkin hastalar için daha

güvenle kullanılabilir. Bu nedenlerle başlatılmış preklinik çalışmalarda kordon

kanındaki kök hücrelerin ex vivo olarak ekspansiyonunun sağlanabildiği gösterilmiş ve

bunun klinik açıdan önemi sorgulanmaya başlanmıştır (43).

2.3.5. Birden Fazla Kordon Kanının Birlikte Kullanımı

Kordon kanı transplantasyonunda HKH sayısını arttırmanın bir yolu birden fazla kordon

kanını bir arada kullanmaktır. Böylece, önceleri sadece çocuklar için kullanılabilen

kordon kanı transplantasyonunun erişkinlerde de kullanılması gündeme gelmiştir.

2.4. KORDON KANI KÖK HÜCRESİNİN FARKLILAŞMASI

Kordon kanı kök hücresi in vitro ve in vivo koşullarda, genetik profillerine göre çeşitli

yöntemler kullanılarak çeşitli doku ve organlara farklılaşması sağlanmaktadır.

2.4.1. Hematopoietik Kök Hücrelerin Genetik Profilleri

HKH’yi tanımak için kullanılan en iyi belirleyici CD34’dür. Ancak bu özelliği taşıyan

hücreler arasında, istirahatteki kök hücreler ile bir miktar farklılaşma gösteren kök

hücreler birlikte yer almaktadır. HKH içerisinde CD34+/CD38- niteliği taşıyanlar erken

aşamaya ait farklılaşma göstermemiş hücrelerdir. Erken kök hücreleri saflaştırmak için

ilave olarak Thy–1(CD90), HLA-DR, CD133, c-kit(CD117) veya Rhodamin-123 gibi

diğer zayıf fenotipik özellikler de kullanılmaktadır. Ancak bu fenotipik özelliklerin

17

farklılaşma potansiyeli ve proliferasyon durumu ile ilişkisi henüz tam aydınlatılmış

değildir. Kök hücre araştırmalarında bir standart oluşturması açısından

CD34+/CD38-/lin- olan CD34+ hücrelerin %1–10 unu oluşturan, olgunlaşmamış erken

HKH havuzu, CD34+/CD38+/lin++ olan hematopoietik progenitör hücrelerden(HPH)

ayrı olarak incelenmesi tercih edilmektedir. Farklı hematopoietik dokularda bulunan

HKH’lerin transplantasyon başarısı hem deneysel hem de klinik olarak iyi araştırılmış

bir konudur. Farklı dokularda bulunan kök hücrelerin, proliferatif kapasitelerinin ve

ikincil olarak telomer uzunluklarının farklı olduğunun gösterilmesi, bu hücrelerin

genetik farklılıkları olacağını düşündürmektedir (44).

2.4.2. Kök Hücre Proliferasyon ve Farklılaşmasında Rol Oynayan Genler

Kök hücrelerin farklılaşmasında genetik profillerinin önemli olduğu ortaya atılmıştır.

Georgantas ve arkadaşları, insan kordon kanı, kemik iliği ve mobilize edilmiş periferik

kök hücrelerinde HKH ve HPH gruplarında gen ekspresyon profilini incelediler.

Böylece ilk kez farklı dokulardaki erken dönem ve farklılaşmaya başlamış HKH’lerde

artmış veya baskılanmış genler gösterilmiş oldu. Bu araştırmada erken HKH’lerde

incelenen 45102 genden 4746 sının tüm dokulardaki kök hücreler için ortak olduğu,

mobilize periferik kanının fazla olarak 254, kemik iliğinin 394, kordon kanının ise 3686

gen içerdiği gözlenmiştir. Ortak olan genlerin sınıflandırılması sonucunda büyük

kısmının henüz tanımlanmamış genlerden oluştuğu görülmektedir. Aynı araştırmada

erken dönem HKH’lerde geç dönem HPH’lere oranla artmış olan gen ekspresyonlarına

bakıldığında artış gösteren genlerde her doku için ortak olan ancak 81 gen bulunmuştur.

Dokuya özgü farklı genlerde ise kemik iliği en çok gen ekspresyon artışı göstermektedir

(n:926), onu kordon kanı (n:575) ve ardından mobilize periferik kan (n:314)

izlemektedir. Burada erken aşamadaki HKH’lerde daha yüksek ekspresyon gösteren

genlerin sinyal ileti, transkripsiyon, DNA yapı genleri olduğu gözlenmiştir. Yine önemli

bir oranda tiplendirilmeyen genler de bulunmaktadır. Erken ve geç aşamadaki HKH’ler

kıyaslandığında erken kök hücrelerde azalmış olarak eksprese edilen gen sayısı

bakımından en çok azalmış gene kemik iliğinde (n:769), daha sonra kordon kanında

(n:489) ve en az mobilize periferik kanda (n:230) rastlanılmaktadır. Burada farklılaşma

ile artan gen ekspresyonlarının sinyal ileti yolu, hücre döngüsü, protein biyosentezi,

transkripsiyon, DNA yapısı ve tamir genleri sınıfında olduğu görülmektedir. Yine

18

burada da çok büyük oranda sınıflandırılmamış gene rastlanılmaktadır. Bu araştırmada,

daha önce HKH’leri CD38 ve lin ekspresyonuna göre ayırmadan yapılan çalışmalarda

saptanan hematopoezde rol oynayan, KIT, FLT3, GATA–2, GATA–3, p27, HoxA5 ve

HoxA2 ile kök hücreye ait belirleyiciler olarak kabul edilen CD34 ve MDR2 genlerinin

erken HKH’lerde saptandığı ancak CD38 ve myeloperoksidaz geninin eksprese

edilmediği görülmüştür. Bu bulgu hücre ayrıştırmasında kullanılan akım sitometrik

yöntemin etkinliğini de kanıtlamaktadır. Benzer şekilde hem insan hem de farelerde

microarray ile gen ekspresyon profilini inceleyen araştırmaların meta analizi

yapıldığında erken HKH’lerde artmış ekspresyon gözlenen genler HLF, HERMES,

CD110(MPL), ROBO4, HOXB6, GATA3, SOCS–2, SPTBN1, MDS1, KLF4,

TRAIL, GBP2, DKFZP434J214, CEBPB’dir. Bunların işlevsel önemi zamanla ortaya

çıkacaktır (44).

2.4.3. Kök Hücrelerinde Bölünme Şekilleri

Kök hücreler, farklılaşmış hücreleri oluşturmak için iki çeşit bölünme yaparlar.

1) Asimetrik bölünme (invariyant ya da değişmez bölünme);

2) Simetrik bölünme (düzenleyici bölünme)

Asimetrik bölünmede, kök hücre ikiye bölünerek bir kök hücre ve bir de ilerde

farklılaşacak olan progenitor hücre (PH) oluşturur. Bu bölünmeye bu nedenle simetrik

olmayan bölünme denir. Çünkü simetrik bölünmenin Kök hücre → Kök hücre + Kök

hücre şeklinde olması gerekir. Asimetrik bölünme, Kök hücre → Kök hücre +

Progenitör hücre şeklinde gerçekleşir. Progenitör hücreler ileride bölünerek farklılaşmış

hücrelere dönüşebilirler. Tek hücreli canlılarda ve omurgasızlarda, örneğin Drosophila

yumurtalıklarında, asimetrik bölünme örnekleri görülmüştür (5).

Simetrik bölünmede ise, Kök hücre → Kök hücre + Kök hücre ya da Kök hücre →

Progenitör hücre + Progenitör hücre olacak şekilde bölünür. Kök hücre + Kök hücre mi,

Progenitör hücre + Progenitör hücre mi olacağı tesadüfîdir; fakat uygun ortalama

alınırsa, bölünmeler sonucunda eşit sayıda kök hücre ve progenitör hücre oluştuğu

görülür. Buna rağmen bu ikinci tip bölünmelerin sonucunda dokuda kök hücre ve

progenitör hücre sayıları eşit değildir; buna “popülasyon asimetrisi” denir. Ortalama

olarak eşit sayıda kök hücre ve progenitör hücre oluşmuşken dokuda kök hücre ve

19

progenitör hücre sayılarının farklı oluşunun nedeni, doku gereksinimlerine göre kök

hücre ve progenitör hücre bölünme hızlarının değişebilmesidir. Genellikle dokularda

progenitör hücrelerin sayısı kök hücrelerden çok daha fazladır. Memelilerin kendini

yenileyebilen dokularının çoğu ikinci tip bölünme yapar ve popülasyon asimetrisi

gösterir. Çok farklı olsalar da, bu iki bölünmede de geri kontrol (feedback) ve

hücrelerarası etkileşim mekanizmaları söz konusudur. Hücre populasyonlarının simetrik

olmayışı çeşitli fizyolojik gereksinimlere yanıtı kolaylaştırır; bir yaralanmadan sonra

kan ya da epidermis hücreleri gerektiğinde, daha çabuk oluşturulabilir (5).

Bölünmelerdeki Kontrol Mekanizmaları

1-İç kontrol mekanizmaları

Asimetrik hücre bölünmesinden meydana gelen iki hücreden her biri, ötekinden farklı

bir gelişme gücü taşır. Bu güç iki şekilde sağlanır; hücre kaderini belirleyici öğelerin iki

hücreye eşit olmayan dağılımı, ya da çevreden gelen farklılaştırıcı etkilerdir. Yapısal

proteinler ve özellikle hücre iskeleti (sito-skeleton), hücre kaderini belirleyici öğelerin

bölüşülmesinde önemli rol oynarlar. Drosophila duyu organı öncül hücresinin asimetrik

bölünmesi, birçok gen grubunca kontrol edilir; bunlardan biri İnsc gen grubudur. Kök

hücrenin asimetrik bölünmesini “spektrozom” denen bir hücre cisimciği sağlar.

Spektrozom hücre zarına bağlı hücre iskeleti proteinlerinden “spektrin”leri ve

düzenleyici protein “siklin A” yı içerir. Spektrozom, mitoz mekiğine bağlanarak kök

hücre bölünmesini yönlendirir. Spektrozom ayrıca kök hücrenin kaderini belirlemede

önemi olan moleküllerin yerini belirler ve onların progenitör hücrelere dönüşmesini

sağlar (5).

2-Dış kontrol mekanizmaları

Kök hücrelerin çoğalmasını ve farklılaşmasını düzenleyen salgılar çok çeşitlidir.

Bunlardan ikisi TGF-β’lar ve Wnt’ler. Wnt’ler, β-kateninleri içeren karmaşık bir yolla

DNA kopyalanmasını etkinleştirir. Embriyondaki sinir kök hücre farklılaşması TGF-β

grubundan en az iki madde ile olur. Örneğin kan yapımı ve melanin sentezi için kök

hücre faktörü (SCF) ile onun bağlandığı tirozin kinaz gereklidir (5).

20

2.5. KORDON KANININ HASTALIK TEDAVİSİNDE KULLANIMI

Kordon kanı kök hücreleriyle tedavi başlıca üç şekilde olur:

* Birincisinde, kordon kanı üzerinde hiçbir işlem yapılmadan hastaya doğrudan nakil

edilebilir (kordon kanı transplantasyonu). Kordon kanı kök hücreleri, enjekte edilen

doku içerisinde etraftan gelen kimyasal ve fiziksel sinyaller sonucu özelleşmiş hücrelere

dönüşerek hasta dokuyu yenilemeye başlarlar.

* İkincisinde, kordon kanı kök hücreleri gen terapisi için araç olarak kullanılır. Kök

hücrelerinin DNA dizilerine yeni genler yerleştirildikten sonra hastaya nakledilir.

* Üçüncü metod da ise, kök hücrelerin özelleşmiş dokuya veya organa dönüşme safhası

labaratuvar ortamında gerçekleştirilir ve bu hazır doku veya organ hastaya nakledilir.

2.5.1. Kordon Kanının Doku Rejenerasyonunda Kullanılması

Kemik iliği veya kordon kanından elde elde edilen HKH’lerinin sistemik veya lokal

olarak uygulanması sonucunda; solid organ dokularına, spesifik hücrelerin

rejenerasyonuna ve dolayısı ile de doku tamirine katkıda bulunduğu bildirilmektedir

(45). HKH’lerinin hangi biyolojik mekanizmalar ile nonhematopoietik hücrelerin

yeniden oluşumuna katkıda bulunduğu halen tartışmalı olmakla birlikte bu konuda

birkaç hipotez öne sürülmüştür (46, 47). Bu konudaki en geçerli olan hipotezler şu

şekilde özetlenebilir: 1) Dolaşımda solid organ-spesifik dokulara farklılaşmaya

proglamlanmış farklı kök hücrelerin bulunması, 2) Gerçek pluripotent kök hücre

özelliğindeki hücrelerin tüm yaşam boyu varlığını sürdürmesi, 3) Hematopoietik

dokudan köken alan hücrelerin nonhematopoietik bir ortamda nükleer yeniden

programlanma sonucu farklı dokulara farklılaşabilmesi (transdiferansiyasyon), 4)

HKH’lerin organ-spesifik doku hücreleri ile füzyonu.

Kordon kanının doku rejenerasyonunda kullanımı ve kordon kanından elde edilen

HKH’lerin solid organ-spesifik dokulara farklılaşması ile ilgili veriler aşağıda özet

halinde verilmiştir (47).

1. Karaciğer Doku Hasarı

Karaciğerin intrensek kök hücre havuzunu hepatik oval hücrelerin oluşturduğu kabul

edilmektedir. İlginç olarak da bu oval hücreler yüzeylerinde HKH’lere benzer şekilde

21

CD34, CD90 ve c-kit gibi antijenler eksprese etmektedirler (48). Bu bulgu kordon

kanındaki veya diğer kaynaklardaki HKH’lerin doğrudan veya endojen karaciğer kök

hücre havuzunu aktive ederek dolaylı olarak hepatositleri yeniden oluşturma

potansiyeline sahip olduklarını desteklemektedir. Gerçekleştirilmiş olan hayvan

deneylerinde kimyasal olarak karaciğer hasarı oluşturulmuş NOD/SCID farelere verilen

insan kordon kanı hücreleri ile hasarlı karaciğer dokusunda hepatosit jenerasyonunun

sağlandığı ve ölüm oranının azaltıldığı bildirilmiştir (35).

2. Tip I Diabet

Otoimmün tip I diabeti olan NOD fareleri ile yapılan hayvan deneylerinde bu farelere

prediabetik dönemde insan kordon kanı hücreleri verilmiştir. Sonuç olarak kordon kanı

verilen farelerde verilmeyen farelere göre kan şekerinin belirgin olarak daha düşük

seyrettiği ve yaşam sürelerinin daha uzun olduğu gösterilmiştir (49).

3. Santral Sinir Sistemi Hastalıkları

Parkinson ve Huntington hastalıkları gibi nöro-dejeneratif hastalıklarda fötal dokuları

kullanarak hücresel tedaviler denenmiştir. Ancak fötal dokuların kullanılmasındaki etik

sorunların yanı sıra, teknik güçlükler ve özellikle elde edilen klinik açıdan yetersiz

sonuçlar nedeni ile araştırmalar son zamanlarda erişkin kök hücre tedavilerine

yönelmiştir. Parkinson hastalığı olan deneysel fare modelleri ile gerçekleştirilen

araştırmalarda, bu farelere immünosüpresyon uygulanmadan intravenöz yolla insan

HKH’leri verilmiştir (50). Hücresel tedevi uygulanan ve uygulanmayan farelerin

karşılaştırılmasında kordon kanı hücreleri alan farelerde Parkinson hastalığı

bulgularının ortaya çıkışı ve bu hastalığa bağlı ölümlerin süresi geçikmiştir. Yine aynı

araştırma grubu, Alzheimer amyloid prekürsör proteininini (APP) fazla eksprese eden

ve santral sinir sistemi hastalığı geliştirerek erken dönemde ölen transjenik farelere

insan kordon kanı hücrelerini sistemik olarak vermişlerdir (35). Kordon kanı hücreleri

verilen fareler verilmeyenlere göre daha uzun yaşamışlardır. Serebral inmede kordon

kanı hücrelerinin etkisini araştırmak üzere düzenlenmiş olan deneysel fare modelinde

kordon kanı hücreleri verilen farelerde 4 hafta sonrasında davranışsal performansın

daha iyi olduğu ve inme volümünün de daha az olduğu gösterilmiştir (51).

22

2.5.2. Tedavisinde Kordon Kanı Kullanılan Hastalıklar

Akut ve kronik lösemiler, myelodisplastik sendromlar, kök hücre bozuklukları,

myeloproliferatif, lenfoproliferatif ile fagosit bozukluklar, lipozomal depo hastalıkları,

konjenital (kalıtsal) bağışıklık sistemi hastalıkları gibi bozukluklar için de kök hücre

tedavileri kullanılmaktadır. Bu bakımdan kök hücre teknolojisi, bir hücrenin ölmesi ya

da görevini yapamaması sonucu gelişen hastalıkları (Diyabet, Parkinson, Alzheimer

vb), yanmış vücut dokularının onarımını, organ nakillerini, bağışıklık sistemiyle ilişkili

hastalıkların, kimi kanser türlerinin ve kalp kaslarının yenilenmesi gibi daha birçok

hastalığın tedavisi için umut verici olmaktadır (35, 49, 50,). Günümüzde aşağıda

listelenen pek çok hastalığın tedavisinde kordon kanı kök hücrelerinden

yararlanılabilmektedir (5).

Kanser Hastalıkları

• Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

• Acute Myelogenous Leukemia (AML)

• Burkitt's lymphoma

• Chronic Myelogenous Leukemia (CML)

• Juvenile chronic myelogenous leukemia (JCML)

• Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)

• Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

• Liposarcoma

• Myelodysplastic syndrome (MDS)

• Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)

• Refractory anemia with excess blasts in transformation (RAEB-t)

• Neuroblastoma

• Non-Hodgkin's lymphoma

• Refractory Hodgkin's disease

• Retinoblastoma

23

Bağışıklık Yetersizlikleri

• Chronic granulomatous disease

• Common variable immune deficiency (CVID)

• Omenn's syndrome

• Severe combined immune deficiency (SCID and SCID-ADA)

• Reticular dysgenesis

• Thymic dysplasia

• Wiskott-Aldrich syndrome

• X-linked lymphoproliferative disease

Doğuştan Gelen Metabolik Düzensizlikler

• Adrenoleukodystrophy

• Bare lymphocyte syndrome (MHC-II complex)

• Batten disease (inherited neuronal ceroid lipofuscinosis)

• Familial erythrophagocytic/hemophagocytic lymphohistiocytosis

• Gunther disease

• Hunter syndrome

• Hurler syndrome

• Krabbe disease (globoid cell leukodystrophy)

• Langerhans cell histiocytosis

• Lesch-Nyhan disease

• Leukocyte adhesion deficiency

• Maroteaux-Lamy syndrome

• Osteopetrosis

• Tay-Sachs disease

• Diabetis

24

Kalıtsal Kan Hastalıkları

• Amegakaryocytic thrombocytopenia (AMT)

• Evans syndrome

• Kostmann's syndrome

• Sickle cell anemia

• ß-thalassemia (Cooley's anemia)

Kemik İliği Hastalıkları

• Severe aplastic anemia

• Blackfan-Diamond anemia

• Dyskeratosis congenita

• Fanconi anemia

• Myelofibrosis

Araştırılan Tedaviler

• Organ Yenileme: Zarar gören organların kök hücre yardımıyla eski haline

dönüştürülmesi amaçlanmaktadır. Örneğin, insanlar üzerinde yapılan bir araştırmada,

kalp krizi geçiren hastalara kök hücre tedavisi uygulandığında, verilen bu hücrelerin

kalbin hasarlı kısmına yerleşerek kalp kası haline geldiği ve kalp fonksiyonlarını

düzelttiği gösterilmiştir. Benzer şekilde, sinir kesisi veya harabiyetine bağlı felç

sonrasında, kök hücrelerin alana enjeksiyonu ile kesi hattında yeni sinir hücrelerinin

geliştiği gösterilmiştir. Aynı işlemin böbrek, karaciğer, pankreas, kemik kırıkları için de

uygulanabileceği belirtilmektedir (5).

• Organ Yapımı: Laboratuar ortamında kök hücrelerden üretilecek böbrek,

karaciğer, akciğer-kalp ve kornea gibi organlar ile bu organların nakli yapılacağı

kişilerde doku uyumu tam olan bir organ oluşturulması düşünülmektedir.

25

2.6. KAN KANSERİ (LÖSEMİ)

Lösemiler, köken aldıkları hücre grubuna, semptomlarına, ortaya çıkış ve ilerleme

hızlarına ve klinik seyirlerine göre gruplara ayrılırlar. Lösemiler ortaya çıkış hızlarına

göre akut ve kronik olmak üzere 2 ana gruba ayrılırlar.

1. Akut Lösemiler

A. Akut Lenfoid Lösemi(ALL)

B. Akut Myeloid Lösemi(AML)

2. Kronik Lösemiler

A. Kronik Lenfoid Lösemi(KLL)

B. Kronik Myeloid Lösemi(KML)

C. Juvenil Miyelomonositik Lösemi(JMML)

2.6.1. Akut Lösemiler

Akut lösemiler (AL), hematopoetik dokuların malign, ilerleyici ve tedavi edilmedikleri

takdirde genellikle 6 ay içinde ölümle sonuçlanan bir hastalık grubudur. Hastalık

sitopatolojik olarak, kemik iliği ve periferik kanda iri, olgunlaşmamış ve anormal

hücrelerin bol miktarda bulunması ile karakterizedir (52).

Geliştikleri hücre grubuna göre lenfoid veya myeloid olarak 2 alt gruba ayrılırlar.

A. Akut Lenfoid Lösemi (ALL)

Normalde lenfosit adı verilen olgun kan hücresi tipine dönüşmesi gereken lenfoblast

isimli olgunlaşmamış kan hücrelerin artması ile karakterizedir. Bu lenfoblastların

sayıları çok miktarda artar ve genelde lenf düğümlerinde birikerek şişliklere neden

olurlar. ALL, en sık gözlenen çocukluk çağı kanseridir ve 15 yaş altındaki çocuklarda

gözlenen lösemilerin %80 i ALL’dir. Bazen yetişkinlerde de görülebilmekle birlikte, 50

yaşın üzerinde ALL son derece nadirdir (53).

B. Akut Myeloid Lösemi (AML)

Myeloblast adı verilen ve normal kan hücrelerine (kırmızı kan hücrelerine,

trombositlere) dönüşmesi gereken anemi (kansızlık - kırmızı kan hücresi üretiminde

26

azalma) ve sık enfeksiyona yakalanma (beyaz kan hücresi üretiminde azalma) durumu

ortaya çıkabilir. Ergenlik çağında ve 20’li yaşlarda saptanan lösemilerin %50’sini,

yetişkinlerdeki lösemilerin de %20’sini AML oluşturur (54).

AML’de lösemik hücreler myeloblast ve premyeloblast basamağından daha ileri

olgunlaşamadıkları için, farklılaşmamış ya da çok az farklılaşmış immatür hücreler

şeklinde kendilerini gösterirler. Bu anormal hücreler kemik iliğini infiltre ederek diğer

hücrelerin yerini alır, kemik iliğinin normal yapısını tamamen bozabilir. Hastaların

%10’unda lökosit sayısı normal iken, %80-90’ında periferik yaymada blastlar görülür

(52, 54). Blast oranı prognozu belirleyen en önemli faktördür (52).

AL’ler her yaşta görülebilen hastalık olup, çocuklarda 1-14 yaşlar arası ölümcüldür ve

kendini ALL tipinde gösterirken, erişkinlerde ise daha sık olarak AML tipinde

görülmektedir. Yaş ilerledikçe AML sıklığı artarken ALL sıklığı azalır. Kan tabloları

ise, beyaz küre sayısı olguların % 80-90’ında artmış olup 20000/mm3’ den fazladır (52).

2.6.2. Kronik Lösemiler

Kronik lösemi, görünüşte olgun ancak normal olgun kan hücrelerinin yaptıklarını

yapamayan kan hücrelerinin aşırı üretimi ile karakterizedir. Kronik lösemi daha yavaş

ilerler ve sonuçları daha az dramatiktir. Üç alt gruba ayrılır (55).

A. Kronik Lenfoid Lösemi (KLL)

Olgun görünüşe sahip lenfositlerin kemik iliğinde aşırı üretimi ile kendini gösterir. Bu

anormal hücreler tam olarak olgunlaşmış normal lenfositler gibi görülürler, ancak

normal lenfositler gibi vücudumuzu enfeksiyonlara karşı koruyamazlar. KLL’ de,

kanser hücreleri kemik iliğinde, kanda ve lenf nodlarında bulunurlar ve lenf

düğümlerinde şişmeler meydana gelir. KLL tüm lösemilerin %30’unu oluşturur. 30

yaşın altında nadiren görülürler, ancak görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve en sık

olarak 60-70 yaş arasında gözlenir (56).

B. Kronik Myeloid Lösemi (KML)

Bu lösemi, olgun görünüşlü ancak fonksiyon kaybı bulunan myeloid hücrelerin (beyaz

kan hücreleri gibi) aşırı üretimi ile kendini gösterir. Bu aşırı üretim hiç normal hücre

kalmayana kadar devam eder. KML hastası olanlarda sıklıkla Philadelphia kromozomu

27

denilen kromozom anomalisi ortaya çıkar. Bu kromozom anomalisinde bu hastalığa

neden olan bir enzimin üretilmesine neden olan bir genin olduğu düşünülmektedir.

KML yetişkinlerde gözlenen lösemilerin %20-30’unu meydana getirir ve 25-60 yaşları

arasında gözlenir. Bazı hastalarda kök hücre nakli ile bu hastalık tedavi edilebilir.

Kemoterapötik veya küratif tedavi şekilleri mevcuttur (55).

C. Juvenil Miyelomonositik Lösemi(JMML)

JMML 2 yaşın altında ve sıklıkla erkek çocuklarda görülen, çocukluk çağı lösemilerinin

%2-3’ünü kapsayan klonal bir hastalıktır. Myelodisplastik Sendromlar (MDS) arasında

sayılır. Bu hastalarda “Philadelphia kromozomu” bulunmaz. Tanıda,

hepatosplenomegali, lenfadenopati, solukluk, ateş ve döküntü klinik kriterler olarak

kabul edilir. Laboratuarda, “Philadelphia kromozomu” olmaması, >1 x 109/ l monosit

sayısı ve kemik iliğinde >%20 blast şarttır. Sitogenetik anomali olarak monozomi

7/del(7q) sıktır (%6-33). Prognozu kötüdür. Agresif bir klinik gidiş gösterir ve medyan

sürvi süresi <12 aydır. Tedavi çok zordur. Relaps oranı ~%50’dir. Tek küratif tedavi

allojenik KHT’dir ve hastaların ~%50’si iyileşir (57, 58).

2.6.3. Lösemilerde Tedavi

Lösemilerin tedavisi, destekleyici tedavi, kemoterapi, kemik iliği nakli ve kök hücre

nakli gibi tedavi yaklaşımlarından oluşur.

1) Destekleyici Tedavi: Eritrosit, trombosit süspansiyonları verilmesi, hastaların

izolasyonu, enfeksiyonlara karşı proflaksi ve tedavi, hiperlökositoz ve tümör lizis

sendromu karşısında uygun tedavi, hasta ve ailesine psiko-sosyal destek verilmesi, ilaç

yan etkilerinin tedavisi gibi yaklaşımları içerir (52).

2) Kemoterapi: Anti-lösemik ilaçlar kullanılır. Tedavi şeması; İndüksiyon (remisyon

sağlama), idame (sağlanan remisyonun devamlılığı), konsolidasyon (remisyonu

sağlamlaştırma) tedavilerinden oluşmaktadır (52).

3) Relaps (Nüks): Nüks etmiş hastalarda (hastalığın yeniden belirmesi) sağ kalım oranı

yeni tanı almış hastalara göre oldukça düşüktür. Nüks tedavisi için genellikle daha önce

verilmiş olan tedavi protokolünden daha yoğun bir protokol seçilir (52).

28

4) Kemik İliği Transplantasyonu (KİT): Önce yoğun kemoterapi ve vücut ışınlaması

ile lösemik hücrelerin tümü yok edilmeye çalışılır. İliğin reddini önleyici,

immunosüpresyonu da sağlayan ön tedaviden sonra otolog veya allojenik şeklinde ilik

nakli yapılır (52).

5) Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Nakli (AHKHN): Lösemilerde hala küratif

yaklaşım olarak güncelliğini korumaktadır. Özellikle erken kronik faz ve iyi risk

grubundaki hastalarda uzun dönem hastalıksız ve toplam sağkalım görülmektedir (59).

Ancak kök hücre transplantasyonuna eşlik eden uzun dönem morbitide ve mortalite

nedeniyle transplantasyonla ilişkili ölümü etkileyen faktörleri iyi tanımlamak gerekir.

Genç hastalarda (< 45 yaş), erken kronik faz ve HLA-uygun kardeş vericisi olanlarda

AHKHN iyi seçenek olarak görülmektedir. Lösemilerin eradikasyonunda graft versus

lösemi etkisinin rolü bilinmesinden sonra (59-61), günümüzde transplantasyona eşlik

eden toksisiteyi azaltmak için azaltılmış yoğunlukta hazırlık rejimleri ile allojeneik

transplantasyona doğru eğilim gözlenmektedir.

2.7. KÖK HÜCRE ÇALIŞMALARINDA ETİK SORUNLAR VE YASAL BOYUT

2.7.1. Kök Hücre Araştırmalarına İlişkin Etik Sorunlar

Kök hücre araştırmalarındaki etik sorunların temelinde, kök hücrenin elde edildiği

kaynağın (erişkinler, kordon kanı, fötal doku ve embriyonik doku) farklı olması yer

almaktadır. Embriyonik kök hücreler, tedavi amaçlı kullanım açısından en iyi kaynak

olarak düşünülse de, bu durumun bilimsel çalışmalar sonucunda değişebileceği

bildirilmektedir. Şu an için in vitro fertilizasyon süreçleri sonucunda oluşan

artık/fazlalık embriyoların veya düşükler yoluyla ortaya çıkan fetüslerin, kök hücre elde

etmek amacıyla kullanılıp kullanılamayacağı sorgulanmaktadır. Bu soruya olumlu yanıt

verilmesi halinde ise sadece kök hücre araştırması amacıyla kullanılmak üzere embriyo

üretiminin yaratabileceği etik sorunlar gündeme gelmektedir. Bununla birlikte,

erişkinlerden kök hücre elde edilmesi ve üzerinde araştırma yapılmasına ilişkin etik

sorunlarında olduğu bildirilmektedir (62). European Group on Ethics (EGE), kök hücre

araştırmalarında kadın haklarının önemine de dikkat çekmekte ve kadınların hassas bir

konumu olduğunu vurgulamaktadır. Çünkü embriyonik ve fötal dokunun en yakın

29

kaynağı olmaları nedeniyle kadınların baskı ve risk altında kalabileceği belirtilmiştir

(62).

A. Embriyolardan Elde Edilen Kök Hücrelerin Kullanımına İlişkin Etik

Sorunlar

Embriyoların kök hücre elde edilmesi için kullanılmasına ilişkin en temel etik

sorunlarından biri, embriyoya birbirinden farklı ahlaki statülerin atfedilebiliyor

olmasıdır. Embriyodan kök hücre elde edilmesi için uygulanan süreçte embriyonun

“hayatı” sona ermektedir; bu nedenle, embriyonun oluşumundan itibaren erişkin bir

insan gibi saygı görmesi gerektiğini düşünenler için embriyo üzerinde kök hücre

araştırması yapılması kabul edilemez bir uygulama olmaktadır. Diğer taraftan, anne

rahminde olmayan bir embriyonun artık büyüme ve erişkin bir kişi haline gelme

potansiyelinin bulunmadığını ileri süren diğer bakış açısına göre, embriyonik kök hücre

araştırmaları en azından kuramsal boyutta bir etik sorunu barındırmamaktadır. Bu

nedenle, embriyoların kök hücre elde edilmesi amacıyla kullanımına ilişkin

benimsenmiş bir görüşten bahsetmek güçtür (62). Embriyoya atfedilen ahlaki değer ya

da statü, dinlerin sunduğu bakış açılarından önemli ölçüde etkilenmektedir. Özellikle

Batılı kaynaklarda yer alan ve kürtajı -hatta kimi zaman in vitro fertilizasyon

uygulamalarını da- ahlaki açıdan kabul edilemez bulan din temelli görüşler, doğal

olarak embriyonik kök hücre araştırmalarına da olumsuz bakmakta ve erişkin kök

hücrelerine ilişkin araştırmalara ağırlık verilmesi gerektiğini savunmaktadırlar. Ayrıca,

kişilerin kendi değer yargıları doğrultusunda insan embriyosuna farklı düzeyde değer

atfedebilmesi de mümkün olmaktadır. Ancak, bu durum, konuya ilişkin etik

tartışmaların da kolaylıkla çıkmaza saplanmasına yol açabilmektedir. Öyle ki

embriyonun söz konusu statüsüne ilişkin herkesin üzerinde uzlaşmaya varacağı bir fikir

birliği sağlanmasının çok güç olduğuna dikkat çeken bazı yazarlar, bu sorun yerine

embriyoya ilişkin diğer noktalara odaklanılması ve embriyonik kök hücre

araştırmalarının bu doğrultuda savunulması yönünde bir yaklaşımı benimsemiştir. Bu

yaklaşımda belki de en önemli nokta, in vitro fertilizasyon uygulamaları sonucunda

veya düşükler nedeniyle ortaya çıkan fazlalık embriyo ya da fetüs materyalinin ziyan

edilmesi yerine insanlığın yararına olacak bir şekilde kullanılmasının daha iyi olacağı

iddiasıdır. John Harris ve arkadaşları, bu yaklaşımı “israfın önlenmesi ilkesi” başlığı

altında savunmaktadırlar. Kök hücre araştırmalarının Parkinson hastalığı, diabetes

30

mellitus vs. gibi insan sağlığı ve yaşamı için çok ciddi sorun teşkil eden pek çok

hastalığın tedavisinde umut vadeden bir konumda olması da, insanlığın faydasını temel

alarak embriyonik kök hücre araştırmalarını savunan bu bakış açısını desteklemektedir.

Ek olarak, kök hücre çalışmaları sayesinde ileride “kişiye özel üretilmiş” (tailormade)

organ veya dokuların kullanıma girmesi gibi olasılıklar da bulunmaktadır. Bu gibi

olasılıkların daha somut hale gelmesi durumunda, kök hücre çalışmalarının özellikle

canlı vericiden organ nakline ilişkin etik sorunları ortadan kaldırabilecek tedavi

seçenekleri sunabileceği de düşünülmektedir (62). Embriyonik kök hücre

çalışmalarındaki bir sonraki basamak olarak da nitelenebilecek olan “sadece kök hücre

elde edilmesi amacıyla embriyo üretilmesi” fikri, şu an için çözümü daha güç bir sorun

olarak gözükmektedir. İsrafın önlenmesine ilişkin ilke de, sadece araştırma amaçlı

olarak embriyo üretilmesi fikrinin savunulmasında geçersiz hale gelmektedir. Bu

konuya ilişkin kesin bir değerlendirme yapılmasının ne derece güç olduğu, kısaca

“Oviedo Sözleşmesi” olarak da bilinen Sözleşmenin 18’inci maddesinde belirtilen

ifadede de görülmektedir. Embriyo üzerinde araştırmayı yasaklamadığı, söz konusu

maddesinin ilk paragrafından da anlaşılan bu sözleşme, sadece araştırma amacıyla

embriyo üretilmesi fikrine ise son derece katı bir bakış açısı ile yaklaşmış ve kesin bir

biçimde yasak getirmiştir. Bu nedenle, kimi ülkeler sözleşmeyi imzalamama yoluna

giderek (bazı ülkeler sözleşmenin embriyo üzerinde araştırmayı tümden yasaklamıyor

olması nedeniyle, bazı ülkeler ise tam tersi nedenden, yani araştırma amaçlı embriyo

üretilmesine izin verilmiyor olması nedeniyle) kendi düzenlemelerini oluşturmayı

seçmiştir. Gelecekte kök hücre çalışmalarında elde edilecek olan sonuçlar

doğrultusunda konuya ilişkin bakış açısının değişebileceği de belirtilmiştir (62).

B. Erişkinlerden Elde Edilen Kök Hücrelerin Kullanımına İlişkin Etik Sorunlar

Embriyoların ahlaki statüsüne ilişkin belirsizlik nedeniyle yaşanan sorunlara kıyasla,

erişkinlerden kök hücre elde edilmesi ve bu hücreler ile araştırma yapılmasının etik

açıdan daha az sorun içerdiği düşünülebilir. Ancak, erişkinlerden kök hücre alınması

söz konusu olduğunda da biyomedikal araştırmalara ilişkin temel etik ilkelerin geçerli

olması gerektiği unutulmamalıdır. İnsan gönüllüler ile yapılan tüm araştırmalarda

olduğu gibi bu alanda da aydınlatılmış onam ilk ve en önemli koşuldur. Bu nedenle

potansiyel gönüllülerin doğru ve yeterli bir biçimde bilgilendirilmeleri ve

gönüllülüklerinin sağlanması esastır. Ek olarak, bireylerin mahremiyetine saygı

31

çerçevesinde gönüllülerin kişisel bilgilerinin gizliliğinin sağlanması ve kişilerin izinleri

doğrultusunda, uygun bir biçimde kullanılmasının zorunlu olduğu da unutulmamalıdır.

Bir başka deyişle, embriyo kökenli olmayan kök hücre araştırmalarında da araştırma

etiğinin tüm gereklerinin yerine getirilmesi gerektiği bildirilmektedir (62).

C. Kök Hücre Çalışmalarında Hayvanların Kullanımına İlişkin Etik Sorunlar

Kök hücre çalışmaları başladığından bu yana çalışmaların büyük bir bölümü, deney

hayvanları ile gerçekleştirilmektedir. Buna karşın; etik tartışmaların merkezinde daha

çok insanlar yer almış ve insanların yaşayabileceği olası sorunlara odaklanılmıştır. Bu

durum, hayvanların bu araştırmalardaki konumuna ilişkin yeterince duyarlı

davranılmadığını düşündürmektedir. Bu nedenle, konunun yalnızca insana odaklı

olmayan daha geniş bir perspektifte ele alınması gerekmektedir. Çünkü hayvanlar ile

gerçekleştirilen çalışmalar, bilim dünyasına katkı yapmakla kalmamış; düşük başarı

oranına karşın yüksek genetik bozukluklarla sonuçlanan çalışmaların büyük bir bölümü

deney hayvanları ile gerçekleştirildiğinden, söz konusu uygulamaların - şimdilik -

insanda tedavi amaçlı olarak dahi kullanımının kısıtlanmasına da hizmet etmiştir (62).

Diğer taraftan, uzun vadede kök hücre çalışmalarının “deney hayvanı kullanım etiğine”

temel oluşturan 3R ilkelerinden (Replacement, Reduction, Refinement – yerine koyma,

azaltma ve arındırma) en azından ikisinin uygulanabilmesini sağlama olasılığı da

bulunmaktadır. Tedavi amaçlı klonlama tekniği ile insan embriyonik kök hücreleri elde

edilmesi yönteminin yaygın olarak kullanımına geçilmesi durumunda, çeşitli

hastalıkların tedavisinde, hastanın doğrudan kendi hücrelerinden yararlanılacak olması;

bu uygulamalar için deney hayvanlarının kullanımını büyük ölçüde engelleyebileceği

(yerine koyma ilkesi) gibi, hayvan kullanımını gerektiren durumlarda, kullanılacak

hayvan sayının daha aza indirgenmesini de (azaltma ilkesi) olanaklı hale getirebilecektir

(62).

2.7.2. Kök Hücre Araştırmalarında Yasal Boyut

Ülkelerin yasal düzenlemelerinde, kök hücre araştırmaları için birbirinden farklı

yaklaşımlar gözlenmektedir. Kimi ülkeler, araştırmalar ile ilgili oldukça sınırlayıcı bir

yaklaşım içerisinde iken kimi ülkeler ise, görece daha az sınırlayıcı yasal düzenlemelere

yer vermiştir. Kimi ülkeler de kök hücre araştırmalarına çok daha serbest bir alan

yaratacak yasal düzenlemelere sahiptir. Kök hücre araştırmalarının felsefi ve etik açıdan

tartışıldığı biyoetik gibi pek çok alanda embriyonik kök hücre araştırmaları ile erişkin

32

kök hücre araştırmaları ayrımı önem taşımaktadır. Aynı ayrımın hukuk açısından da

önem taşıdığını belirtmek gerekir. Kök hücre araştırmaları ile ilgili yasal

düzenlemelerin oluşturulmasında “embriyonun statüsü” nedeniyle embriyonik kök

hücre araştırmaları ile ilgili tartışmaların yoğunluğu dikkat çekicidir. Bu durum, Avrupa

Birliği ülkelerinin yasal düzenlemelerinde de kendini göstermektedir (63).

A. Avrupa Birliğinde Durum

Embriyoların araştırma amaçlı kullanımında, bu uygulamanın yasaklanması ya da belirli

ilkeler çerçevesinde serbest bırakılması, üye ülkelerin kararına bırakılmıştır. Bu

bağlamda, Birlik üyeleri embriyoya tanıdıkları statü çerçevesinde, konu ile ilgili farklı

yaklaşımları içeren yasal düzenlemelere sahiptir (64).

Avrupa Birliği Komisyonu’nda embriyo üzerindeki araştırmaların sınırının nerede

olduğu ve koşullarının neler olması gerektiği konusunda henüz bir görüş birliği yoktur.

Ancak bu alandaki hızlı gelişmeler, yakın zamanda üye ülkelerdeki uygulamalar

arasında bir uyum çalışması yapılmasını gündeme getirmesi beklenmektedir. Avrupa

Birliği’ne üye ülkeler arasında, embriyoyu bir laboratuar ürünü olarak gören bir eğilim

yoktur. Ancak embriyoya, gelişimine paralel olarak daha çok koruma sağlanmaktadır.

Başka bir deyişle, Avrupa Birliği’ne üye ülkeler arasında embriyoya, genellikle

döllenme anından itibaren “yaşama hakkı” tanınmamakla beraber; belli koşulların

sağlanması durumunda “bir insan olarak gelişme potansiyeline sahip” olarak

görülmekte ve bu bağlamda embriyoya bir “değer” yüklenmektedir. Yalnızca araştırma

amacı ile embriyo oluşturulmasını planlayan araştırmaların yasaklanması konusunda bir

bir düşünce bulunmaktadır. Avrupa Birliği’nde embriyo araştırmalarının öjenik, yani

genetik seçicilik yönünde kullanılması yasaklanmıştır. EGE embriyo araştırmalarına

izin verilen ülkelerde her araştırma talebinin ayrıntılı olarak, şeffaf şekilde, tek tek

inceleneceği etkin bir toplumsal kontrol düzeninin olması gerektiğini vurgulamaktadır

(65).

Avrupa Birliği Ülkelerindeki yasal durum aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1. Üremeye yardımcı teknoloji uygulamaları sırasında elde edilen fazla embriyolardan

(supernumerary embryo) kök hücre elde edilmesine bazı koşullarda izin veren ülkeler

(Finlandiya, Hollanda, İngiltere, İsveç, Yunanistan) (Belçika, Danimarka, Fransa,

İspanya da bu eğilimi taşıyan yasa taslakları bulunmaktadır)

33

2. Üremeye yardımcı teknoloji uygulamaları sırasında elde edilen fazla embriyolardan

(supernumerary embryo) kök hücre elde edilmesini yasaklayan ülkeler (Almanya,

Avusturya, Danimarka, Fransa, İrlanda)

3. Embriyo üzerinde araştırma yapılmasını yasaklayan ülkeler (Polonya, Slovak

Cumhuriyeti)

4. Embriyo üzerindeki araştırmalara sınırlı olarak izin veren ülkeler (İzlanda, Letonya,

Litvanya, Macaristan)

5. Embriyo araştırmaları ve insan kök hücreleri ile ilgili yasal düzenlemesi bulunmayan

ülkeler (Belçika, Çek Cumhuriyeti, İtalya, Kıbrıs Rum Kesimi, Lüksemburg, Malta,

Portekiz)

6. Kök hücre elde etmek için insan embriyosu oluşturulmasına izin veren ülkeler

(İngiltere) (62).

B. Türkiye’de Yasal Durum

Türk hukukunda kök hücre ile ilgili uygulamaları düzenleyen yasa düzeyinde bir

düzenleme bulunmamaktadır. Kök hücre araştırmaları konusunda, Türkiye’deki yasal

çerçeveyi belirlemek için genel içerikli hükümlerden hareket edilmesi ve Sağlık

Bakanlığı’nın konu ile ilgili olarak 2005 yılında yayımladığı bir Genelge ve 2006

yılında yayımladığı Kılavuzun incelenmesi gerekmektedir. Kök hücre araştırmaları ile

erişkin kök hücre araştırmaları arasındaki ayrım, Türk hukuku açısından da önem

taşımaktadır. Türkiye’de konu ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığının yayımladığı

Genelgede ve Kılavuzda da bu ayrıma yer verilmiştir. Bu nedenle, Türkiye’de kök

hücre araştırmalarının yasal boyutunun tartışılmasında bu ayrımdan hareket edilmesi,

konu ile ilgili tespitleri kolaylaştıracaktır (62).

1. Erişkin Kök Hücreleri Araştırmaları

Ülkemizde erişkin kök hücre araştırmalarının yapılmasını düzenleyen herhangi bir yasal

düzenleme bulunmadığı gibi, erişkin kök hücre araştırmalarının yapılmasını engelleyen

herhangi bir düzenleme veya hüküm de mevcut değildir. Erişkin kök hücre

çalışmalarının yapılabilmesi için tıbbi araştırmalar için gereken koşulların yanında

Sağlık Bakanlığı’nın 2006 yılında yayımladığı Embriyonik Olmayan Kök Hücre

Çalışmaları Kılavuzunda yer alan kurallara da uyulması gerekir. Söz konusu Kılavuz,

klinik amaçlı ve embriyonik olmayan kök hücre çalışmalarını (deneysel tedavi

34

girişimlerini) düzenlemektedir. Kılavuzda, bu çalışmaların yapılabileceği yerler ve bu

çalışmaların yapılabilmesi için alınması gereken onaylar konularına yer vermiştir.

Kılavuzda, kök hücre çalışmalarının yapılabileceği yerlerin belirlenmesi ve hazırlanan

çalışmaların değerlendirilmesi için bir merkezi kurulun (Kök Hücre Nakilleri Bilimsel

Danışma Kurulu) kurulması öngörülmektedir. Bununla beraber kök hücre çalışması

yapmaya izin verilmiş merkezlerde kö khücre çalışmalarını değerlendirmek amacı ile

etik kurulların oluşturulması da öngörülmektedir (62).

2. Embriyonik Kök Hücre Çalışmaları

Türk hukukunda embriyonik kök hücre çalışmaları konusunda herhangi bir düzenleme

bulunmamaktadır. Ancak, Sağlık Bakanlığının 2005 tarihli “Embriyonik Kök Hücreler

Genelgesinde” embriyonik kök hücre ile ilgili araştırmaların durdurulması kararı

bildirilmiştir. Bu bağlamda, konu ile ilgili çalışmalar sonuçlanana kadar embriyonik kök

hücre çalışmaları durdurulmuştur. Embriyonik kök hücre çalışmalarının ülkemizdeki

yasal çerçevesinin belirlenmesinde ve oluşturulmasında aşağıda sıralanan önemli

konuların yasal açıdan belirlenmesi gereklidir.

• Ana rahmi içerisindeki döllenmiş insan yumurtasının (embriyo/fetüsün) konumu,

• Ana rahmi dışındaki embriyoların araştırma amaçlı kullanılabilmesi,

• Doğal olmayan yöntemler ile araştırma amaçlı embriyoların oluşturulması (66).

35

3. TARTIŞMA VE SONUÇ

Son yıllarda çok önemli gelişmelerin olduğu ve büyük başarıların yaşandığı pediatrik

hematoloji – onkoloji alanında, kök hücre nakli, “şifa sağlayıcı” özelliği de göz önüne

alındığında, en önemli tedavi yöntemlerinden biri olarak ön plana çıkmaktadır. Değişik

uygulama alanları ve yöntemleri kök hücre naklini daha da araştırmaya açık ve gelecek

için ümit verici hale getirmektedir.

IBMTR ve EBMTR gibi kuruluşların veri toplama ve değerlendirmeleri, verici

bankalarının hızla genişlemesi ve integrasyonu önemli katkılar sağlamıştır. Son yıllarda

kemik iliği yerine periferik kök hücre, kordon kanı vb uygulamaları da önemli aşamalar

sağlamıştır.

Ülkemizde de bu amaçla uzun yıllardır hem erişkin hem de çocukta önemli çalışmalar

yapılmakta ve dünya düzeyinde önemli sonuçlar alınmaktadır. Geçmişi 1970’lere

dayanan pediatrik kök hücre naklini halen 13 merkez uygulamaktadır ve bugün artık

dünya standartlarında sağ kalım oranlarına ulaşılmıştır.

Kaufman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kordon kanı kök hücrelerinin

hematopoetik öncül hücrelere farklılaşabileceği gösterilmiştir (67).

Brüstle ve arkadaşları kordon kanı kök hücresi kaynaklı nöral öncül hücreleri, fetal

sıçanın ventriküllerine implante etmişlerdir (68). Bu çalışmayla, tamamen in vitro

ortamda üretilen sinir öncül hücrelerinin hücre göçüne ve farklılaşmasına rehberlik eden

çevresel sinyallere cevap verebildiği ve merkezi sinir sistemindeki nöronal ve gliyal

hücre serilerini tekrardan yerine koyma potansiyeline sahip olduklarını gösterilmiştir.

Bu açıdan değerlendirildiğinde KKKHT’nun erişkin merkezi sinir sistemindeki birincil

ve ikincil demiyelinizasyon rahatsızlıklarının tedavisinde pratik bir yaklaşım olabileceği

ifade edilmiştir (68).

Çocukluk çağında akut lösemilerin kemoterapi protokollerinde ve sonuçlarında önemli

gelişmeler kaydedilmiştir. Yoğun induksiyon, konsolidasyon ve idame tedaviler ile

survi artmıştır. Ancak lösemilerin bazı alt grupları ile kötü prognostik faktörü olanlarda;

nüks gösterenlerde sonuçlar kötüdür. Bu nedenle, alternatif bir tedavi şekli olan KKT

gündeme gelmiştir. İlk kez, 8 farklı bebekten elde edilen kordon kanının

nakledilmesiyle bir lösemi hastasının tedavi edilme girişimi gerçekleştirilmiştir. Hasta

16 yasında bir erkek olup, GVHH gelişmedi, fakat engrafman sadece geçici bir sure

gerçekleşmiş ve hastanın kendi kemik iliği yeniden faaliyete geçmiştir. Daha sonra,

ALL için uygulanan konvansiyonel tedavi ile hasta başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir

(69).

1988-1996 yılları arasında 45 merkezde gerçekleştirilmiş 78 aile içi ve 65 aile dışı

olmak üzere toplam 143 KKKHT’nun sonuçları yayımlanmıştır. Sonuçta, özellikle aile

içi nakiller için kordon kanının, pediatrik ve eriksin hastalar için alternatif bir kök hücre

kaynağı olduğu öngörülmüştür (40).

İtalya ‘da gerçekleştirilen, 11 aile içi (HLA-uyumlu kardeşten) ve 12 aile dışı olmak

üzere toplam 23 KKKHT ile 23 tam uyumlu KİT’in karşılaştırmalı sonuçları

yayımlanmıştır. Uygulama sonucunda, GVHH oranlarında azalmanın yanında, birçok

parametre yönünden KKKHT’nın KİT ile karşılaştırılabilir olduğu sonucuna varılmıştır

(70).

Çocukluk cağındaki 95 AML hastasına gerçekleştirilen KKKHT sonuçları

yayımlanmıştır. Oldukça kötü prognozlu AML’li çocuklar için şayet HLA uyumlu

verici ya da kardeş bulmada güçlük söz konusu ise, KKKHT’larının tedavide yeri

olduğu vurgulanmıştır (71).

Ooi ve arkadaşları 18 erişkin AML’li hastaya aile dışı KKT sonuçlarını

yayımlamışlardır. 14 hastanın nakil sonrası 185-1332 gün arasında hastalıksız olarak

yaşamlarını sürdürdüğü ve 2 yılık hastalıksız yaşam oranının %76 olduğu bildirilmiştir.

37

Bu sonuçlar, erişkin AML’li hastaların aile içi ve dışı uygun kemik iliği vericisi

bulunamadığında KKKHT’nin aday olabileceğini göstermektedir (72).

“Avrupa Kordon Kanı Transplantasyon Kayıt Sistemi (Eurocord)” kayıtlarına göre 2000

yılı itibariyle aile içi bireylerden kordon kanı kullanılarak toplam 138 çocuğa KKKHT

uygulanmıştır (37). Bunların 114’ü doku tipi tam uygun olup 24’ünde 1-3 antijen

uygunsuzluğu vardır. Bu hastalarda kullanılan hazırlama rejimleri yaşa ve primer

hastalığa bağlı olarak değişim göstermekle birlikte GVHH profilaksisi olarak genellikle

sadece siklosporin (CsA) kullanılmıştır. Median yaşı 5 yıl (0-14 yaş aralığı) olan bu

hasta grubunun median izlem süresi 41 aydır. İki yıllık yaşam oranı malinitelerde %46,

aplastik anemilerde %76, hemoglobinopatilerde %100 (%35’inde thalasemik geri

dönüş), ve metabolik hastalıklarda %79 olarak bulunmuştur. Transplantasyon sonrası

nötrofil engraftmanı %83± 4 olguda median 26 günde (8-60 gün) gelişmiştir. Akut

GVHH %20 ve kronik GVHH %6 hastada gelişmiştir. Bu hasta grubu içindeki ileri evre

lösemi hastalardaki en önemli mortalite nedenini relaps oluşturmaktadır (39, 40). Çocuk

hastalara doku tipi tam uygun kardeşlerden uygulanan KKT ile KİT sonuçları GVHH

riski, hematopoetik engraftman zamanı ve yaşam şansları açısından karşılaştırmak için

“Eurocord kordon kanı transplantasyon kayıt sistemi” ile “uluslararası kemik iliği

transplantasyon kayıt sistemi”nin verileri kullanılarak karşılaştırmalı bir çalışma

yapılmıştır (39). Bu çalışmada 1990-1997 yılları arasında çocuk hastalara tam uygun

kardeşlerden yapılan 113 KKT ile 2052 KİT sonuçları karşılaştırılmıştır. Bu

çalışmadaki KKT uygulanan hastaların KİT uygulanan hastalara göre daha küçük yaşta

(median 5 ve 8 yıl, p<0.001), daha düşük ağırlıkta (median 17 ve 26 kg, p<0.001), daha

yüksek oranda donör ile ABO kan grubu uygunsuzluğu olduğu (%25 ve %15, p<0.001)

ve GVHH için daha az sıklıkta MTX kullandıkları (%28 ve %65, p<0.001) izlenmiş. Bu

hastalara verilen median çekirdekli hücre miktarı KKT’de KİT’e göre çok daha

düşüktür (0.47 x 108/kg ve 3,5 x 108/kg, p<0.001). Yapılan multivaryasyon analizine

göre KKT uygulanan hastalarda akut GVHH oranının (rölatif risk,0.41;P = 0.001) ve

kronik GVHH oranının (rölatif risk, 0.35; P = 0.02) KİT’e göre daha düşük olduğu

gösterilmiş. KKT uygulananlarda ilk 1 ay içindeki nötrofil engraftmanın (rölatif risk,

0.40; p<0.001) ve trombosit engrafmanının (rölatif risk, 0.20; p<0.001) KİT’e göre daha

geçikmiş olduğu fakat genel (overall) yaşam oranının her iki grupta benzer olduğu (P =

0.43) görülmüştür. Özet olarak, bu en kapsamlı çalışmada tam uygun kardeşlerden

uygulanan KKT’larında GVHH riskinin KİT’e göre daha düşük olduğu, nötrofil ve

38

trombosit engraftmanının daha geç olduğu ve yaşam oranlarının çok benzer olduğu

gösterilip kordon kanının kemik iliğine alternatif bir kök hücre kaynağı olarak kabul

edilebileceği sonucuna varılmıştır.

Türkiye’de günümüze kadar 12 merkezden toplam 284 lösemi olgusuna transplantasyon

yapılmıştır. İbni Sina Hastanesi Kan ve Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde 148

lösemi allojenik hematopoetik kök hücre nakli olgusunda transplantasyon sonrası 5

yıllık hastalıksız sağ kalım %53±6 ve toplam sağ kalım ise %59±6’dır. Aynı merkezden

yayımlanan bir çalışmada ise allojenik hematopoetik kök hücre nakli ile hem interferon

hem de imitanibe göre daha fazla sayıda hastada moleküler yanıtların kısa sürede elde

edildiğidir (56).

“Eurocord” kayıtlarına göre 2000 yılı itibariyle aile dışı bireylerden kordon kanı

kullanılarak toplam 291 çocuğa KKT uygulanmıştır. Bu hastaların çoğunluğunu akut

lösemi hastaları (ALL=107 ve AML=50), doğuştan metabolizma hastalıkları (n=61) ve

kemik iliği yetmezlikleri (n=28) oluşturmaktadır. Donör ile doku tipi sadece 50 hastada

tam uygun, %83 hastada ise 1-4 antijen uygunsuzdur. Median yaşı 5 yıl (0.2-15 yıl

arasında) olan bu hastalara verilen median çekirdekli hücre sayısı 4.5 x 107/kg (0.6-

36.0) olup hastaların median izlem süresi 21 aydır (1-64 ay). Bu hastaların KKT sonrası

hastalıksız yaşam oranı malign hastalıklarda %36, kemik iliği yetmezliklerinde %21 ve

doğuştan metabolizma hastalıklarında %51’dir. Nötrofil engraftmanı transplant sonrası

60’ncı günde olguların %82’sinde median 29 günde (10-60 gün) gelişmiş ve akut

GVHH insidansı %39 bulunmuştur (37).

Akut lösemili çocuk hastalara aile dışı donörlerden (unrelated) uygulanan KKT ve KİT

sonuçlarını karşılaştırmak amacı ile çok merkezli, retrospektik bir çalışma yapılmıştır.

Bu çalışmada akut lösemili toplam 541 çocuğa uygulanan 99 KKT, 180 T-hücre

deplesyonu sonrası kemik iliği transplantasyonu (T-KİT) ve 262 KİT sonuçları hasta,

hastalık ve transplantasyona ait değişkenler göz önüne alınarak karşılaştırılmıştır. Bu 3

grup arasında doku uygunluğu belirgin farklılık göstermektedir; doku tipi uygunsuzluğu

kordon kanı transplantasyonlaının %92’si, T-KİT’lerin %43’ü ve KİT’lerin ise sadece

%18’inde vardır. Risk faktörleri göz önüne alınmadan bu 3 grup karşılaştırıldığında 2-

yıllık hastalıksız yaşam KKT, T-KİT ve KİT gruplarında sırası ile %31, %37 ve %43

oranında bulunmuştur. Ancak prognostik değişkenlere göre hesaplandığında 3 grup

arasında hastalıksız yaşam açısından belirgin bir fark izlenmemiştir. Tüm değişkenler

39

göz önüne alındığında KKT’de KİT’e göre hematopoietik engraftmanın daha geç

olduğu (HR=0.37; p<0.001), transplanta bağlı mortalitenin daha yüksek olduğu

(HR=2.13; p<0.01) ve akut GVHH’nın daha az olduğu (HR=0.50; p<0.001)

görülmüştür. T-hücre deplesyonu uygulanmış KİT alıcılarında ise deplesyon

uygulanmamış KİT alıcılarına göre akut GVHH’nın daha az (HR=0.25; p<0.0001) ve

relaps riskinin ilk 100 gün içinde daha fazla (HR=1.96; p<0.02) olduğu izlenmiştir.

Kronik GVHH T-KİT ve KKT sonrası daha az (p<0.0001 ve p<0.002) olarak gelişmiş

ve mortalite genelde T-KİT grubunda daha yüksek oranda izlenmiştir (p<0.07). Özet

olarak, prognostik değişkenler göz önüne alındığında bu 3 grubun uzun dönemde

birbirlerine hiçbir üstünlüğü yoktur. KKT sonrası engraftmandaki geçikme ve

transplanta bağlı mortalite oranında artma, KİT sonrası daha yüksek oranda gelişen

GVHH ile dengelenmektedir. Sonuç olarak bu kapsamlı çalışma, kordon kanının tam

uygun kemik iliği bulunamayan akut lösemili çocuklar için çok uygun bir kök hücre

kaynağını oluşturacağını göstermektedir. Bu çalışmanın desteklediği, KKT sonrası

GVHH riskinin daha az olmasına karşın lösemi hastaları için artmış bir relaps riskinin

olmadığı bulgusu ileride daha fazla transplant sayısı ile yapılacak karşılaştırmalı

çalışmalar ile de desteklenirse kordon kanının immün sistemin immatür olmasına karşın

içerdiği normal fonksiyona sahip NK hücreleri veya diğer hücreler ile antilösemik etkiyi

gösterbildiği kanıtlanmış olacaktır (41).

Juvenil Myelomonositik Lösemi konusunda, yakın zamanda yapılan bir çalışmada,

HLA uygun akraba vericiden veya akraba dışı tam uyumlu veya 1 antijen uyumsuz

vericiden yapılan allojenik hematopoetik kök hücre naklinde lösemisiz yaşam %50

civarındadır. >4 yaş ve kız hasta daha kötüdür. Son yıllarda, MUD da kardeş nakilleri

kadar başarılıdır. Monozomi 7(+) olanlar daha kötü prognozludur ve genelde %50 hasta

da relaps gelişir (57).

Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada da aile dışı bireylerden yapılan tam uygun

KİT’ler ile 0-3 antijen uygunsuz KKT’ler uygun-çift (matched-pair) analizi yapılarak

karşılaştırılmış ve çocuk hastalar için uygun bir seçenek olduğu sonucuna varılmıştır

(42).

“Eurocord” kayıtlarına göre 2000 yılı itibariyle aile dışı bireylerden kordon kanı

kullanılarak toplam 108 erişkin hastaya KKT uygulanmıştır. Median yaşı 26 yıl (15-53

yıl) ve median ağırlığı 60 kg (35-110 kg) olan bu hasta grubuna median 1.7 x 107/kg

40

(0.2-6.0) çekirdekli hücre verilmiş ve median 20 ay (0.6-60 ay) takip edilmiştir. Bu

hastaların 32’si ALL, 23’ü AML, 37’si KML, 12’si MDS ve 4 ‘ü non-Hodgkin lenfoma

tanısı ile izlenmekte ve KKT’u öncesi 20’sine otolog KİT uygulanmış fakat başarısız

olmuştur. Sadece 6 hastaya doku tipi tam uygun kordon kanı verilmiştir, diğerleri 1-3

antijen uygunsuzdur. Bir yıllık yaşam oranı, tüm hastalar için %27 olup kronik faz

KML ve 1-2’nci tam remisyondaki akut lösemi hastaları için %39 ve ileri evredekiler

için %17’dir. Nötrofil engraftmanı transplant sonrası ilk 60 günde olguların %81’inde

median 32 günde (13-60 gün) gerçekleşmiştir. Verilen çekirdekli hücre sayısının 1.7 x

107/kg’dan daha fazla olması nötrofil engraftmanını çok olumlu olarak etkilemiştir (p =

0.01). Akut GVHH insidansı %38 olarak bulunmuştur ve en sık ölüm nedenlerini

enfeksiyon ve GVHH oluşturmuştur. Relaps oranı düşük olmakla birlikte izlem süresi

çok kısadır. Sonuç olarak, kordon kanının doku tipi tam uygun kemik iliği donörü

olmayan erişkin hastalar için de uygun bir seçenek oluşturduğu kabul edilmektedir.

Ancak transplanta bağlı mortaliteyi etkileyen en önemli faktörün (p = 0.004) verilen

çekirdekli hücre miktarının (< 2.0 x 107/kg) olması, kordon kanının erişkinler için

kullanımı kısıtladığı düşünülmektedir. Bu engeli aşabilmek için kordon kanının ex vivo

ekspansiyonu veya birden fazla farklı kordon kanının bir arada verilmesi gündeme

gelmiş ve klinik çalışmalar başlamıştır (37).

Günümüzde kordon kanı hücrelerinin ex vivo ekspansiyonun klinik önemini araştırmak

için yapılmış olan toplam 3 çalışmanın ön bulguları yayınlanmıştır (35). Bu çalışmaların

en kapsamlısı olan Kurtzberg ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada toplam 28 hastaya

myeloablatif tedaviden sonra kordon kanının yarısı herhangi bir işlem uygulanmadan

verilirken diğer yarısı PIXY, Flt-3L ve EPO gibi büyüme faktörleri ile toplam 12 gün ex

vivo ekspansiyon uygulandıktan sonra verilmiştir. Sonuç olarak ex vivo ekspansiyon

uygulanmış kordon kanının iyi tolere edildiği fakat myeloid, eritroid ve trombosit

engraftmanı açısından tarihsel kontrollere göre belirgin bir farkın olmadığı

bulunmuştur. Sadece bir çalışmada ex vivo ekspansiyonun trombosit engraftmanını

biraz hızlandırdığını destekler bulgular elde edilmiştir (35). Sonuç olarak günümüzde

kordon kanının ex vivo ekspansiyonunun klinik olarak olumlu etkilerinin olduğunu

destekler yeterli hiçbir veri olmamasına karşın zaman içinde bazı olumlu gelişmelerin

sağlanması umut edilmekte ve çalışmalar sürmektedir (73). Bu nedenlerle kordon

kanının toplanması, volüm azaltılması, dondurulup saklanması ve çözülerek

41

verilmesinde kullanılan tekniklerin, kordon kanında en fazla hücre elde etmeyi

sağlayacak şekilde geliştirilmesinin pratik anlamda çok önemi vardır.

Kordon kanının Ex-Vivo ekspansiyonuna alternatif olarak birden fazla kordon kanının

birlikte kullanımı düşünülmüştür. Bu yaklaşım ilk olarak 1972 yılında denenmiş ve akut

lenfoblastik lösemili bir hastaya 8 farklı kordon kanı bir arada verilmiştir. Bu uygulama

sonrasında sadece bir kordon kanı ile engraftman sağlanabilmiş fakat kalıcı olmayıp

kısa sürede rejeksiyon gelişmiştir. Daha sonra hematolojik malinitesi veya solid tümörü

olan 7 hastaya 2 ila 12 kordon kanı bir arada verilmiştir. Bu çalışmalar ile eş zamanlı

olarak çoklu kordon kanı transplantasyonunda hayvan deneyleri de gerçekleştirilmiş ve

sonuç olarak birden fazla kordon kanı ünitesinin bir arada kullanılması ile yapılan

transplantasyonlardan sonra farelerde daha yüksek oranda başarı sağlandığı ve

koyunlarda ise uzun dönemde sadece bir kordon kanının diğerlerine baskın olarak

engraftman sağladığı gösterilmiştir. (74).

Yakın zaman içinde, hematolojik hastalarda birden fazla kordon kanını bir arada

kullanarak yapılan transplantasyonlarla ilgili olarak en kapsamlı faz I/II klinik

araştırmanın sonuçları Barker ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (75). Bu

çalışmada yaşları 13 ila 53 arasında olan toplam 23 yüksek risk hastaya myeloablatif

hazırlama rejimi sonrasında doku tipi kısmen uygun olan 2 farklı ünite kordon kanı bir

arada verilmiştir. Bu hastaların %25’inde kısa dönemde her iki kordon kanı hücreleri ile

engraftman sağlanmış olmasına karşın tüm hastalarda +100. günde sadece bir kordon

kanı hücrelerinin engraftmanının devam ettiği gösterilmiştir. Bu hastlarda GVHH oranı

daha yüksek olmamakla birlikte engraftman oranının daha yüksek olduğu ve transplanta

bağlı mortalitenin de daha düşük olduğu gösterilmiştir. Uzun süreli engraftman sağlayan

kordon kanı ünitesindeki CD 34+ hücre sayısının verilen ve kalıcı engraftman

sağlayamayan diğer kordon kanı ünitesine göre daha fazla olmasına dayanarak diğer

ünitenin engraftmanının kısa süreli olmasının nedeninin GVH reaksiyonu olduğu

düşünülmektedir. Şu an için özellikle erişkin hastalarda 2 farklı ünite kordon kanının bir

arada kullanılması ile transplantasyonun başarısının daha da arttırılabileceğini

söyleyebilmek için daha fazla klinik deneyime gereksinim vardır.

Wagner ve ark tarafından yapılan bir araştırmada kordon kanından elde edilen HKH’ler

yavaş ve hızlı bölünen fraksiyonlara ayrıldıktan sonra bu hücrelerin gen ekspresyon

profilleri incelenmiş ve CD34+/CD38+ hücrelerle de karşılaştırılmış. Yavaş bölünen

42

hücrelerde artmış olan genlere bakıldığında CD133, ERG, Siklin G2, MDR1,

osteopontin, CLQR1, IFI16, JAK3, FZD6, HOXA9 öne çıkmaktadır. Yavaş bölünen

hücrelerde azalan gen ekspresyonları ise CD36, cadherin1 tip, hemoglobin gibi

genlerdir. Hücrelerin CD34+/CD3- olanlarında CD34+/CD38+ lere göre ekspresyonu

artmış olan genler ise endomucin, ras ilişkin protein, osteopontin, sperm ilişkin antijen

9, ankirin g gibi genlerdir. Buna karşılık azalmış olan genler ise CD38, IL-7R, CD24,

Ki67, CD36, HGF, PCNA, Siklin B2, myeloperoksidaz, hyaluronan (rhamm)

reseptör sayılabilir. Görüldüğü üzere bu sayılan genlerin azalması veya kazanılması

yavaş bölünen ve ilkel hücrelerden hızlı bölünen ve farklılaşabilen hücrelere

transformasyonu sağlamaktadır. Bölünme özellikleri ile immunfenotipik özellikler

birlikte değerlendirildiğinde yavaş bölünen ve CD34+/CD38- hücrelerde artan genler

osteopontin, MDR1, SH3 bağlayıcı protein,mn1 gibi 15 gendir. Buna karşılık

farklılaşma gösteren ve CD34+/CD38+ hücrelerde artan genler ise CD36, HDC, Kell

kan grup proteini ve GATA1 gibi 12 adet gendir. Yavaş bölünen hücreler ayrıca

rhodamine tutulumu ve morfolojik özellikler açısından da farklılık göstermekte ve

farklılaşma potansiyeli yüksek hücrelerden ayrılmaktadır. Benzer bir araştırma 2004 yılı

Ekim ayında Baylor grubu tarafından farelerde 5-FU modelinde araştırılmış ve

aşağıdaki şekilde resmedilen bir modelde HKH’lerin istirahatta ve proliferasyon öncesi

hazırlık ve daha sonra proliferasyonda ortaya çıkan değişimler özetlenmiştir. Bu

olağanüstü araştırmanın sonuçlarının insana uyarlanabilmesi için benzer deneylerin

insan HKH’lerinde de gerçekleştirilmesi gereklidir. Zira fare ve insan HKH’lerinde bazı

gen ekspresyon farklılıkları bilinmektedir (76).

Sonuç olarak; kordon kanı insan hematopoetik kök hücre transplantasyonu için kemik

iliğine alternatif bir kaynaktır. Kordon kanı kök hücresi in vitro ve in vivo koşullarda,

genetik profillerine göre çeşitli doku ve organlara farklılaşabilme yeteneğine sahiptir.

Günümüzde; kanser gibi pek çok hastalığın tedavisinde kordon kanı kök hücrelerinden

yararlanılabilmektedir. Özellikle akut lösemili çocuklarda uygun kemik iliği

bulunamadığı durumlarda, kordon kanının oldukça uygun bir kök hücre kaynağı

oluşturacağı ifade edilmektedir. Her ne kadar günümüzdeki gelişmeler, kordon kanı kök

hücresinin kullanımını yaygın hale getirmese de, ilerleyen zamanlarda kök hücre

transplantasyonun önemi daha da artacaktır.

43

4. KAYNAKLAR

1. Urbano-Ispizua A, Schmitz N, de Witte T, et al. Allogeneic and autologous

transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders:

definitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant 2002; 29: 639–646.

2. Çetin M, Ertem M. Çocukluk çağı hastalıklarında kemik iliği transplantasyonu

endikasyonları. Katkı 2002; 23: 540–550.

3. Kök Hücreleri. Erişim: http://www.Ttb.org.tr./TD/TD125. Erişim Tarihi: 27.10.2006

4. Şahin F, Saydam G, Omay SB (2005). Kök Hücre Plastisitesi ve Klinik Pratikte Kök

Hücre Tedavisi. The Turkish Journal of Hematology and Oncology. 15: 48–57.

5. Sağsöz ve Ark. Kök Hücreler Dicle Üniv Vet Fak Derg 2008: 1 (2): 29 – 33.

6. Kök Hücreleri. Erişim: hhtp://www.thehealthnews.org/tr. Erişim Tarihi: 27.10.2006

7. Embriyonik Kök Hücreler ve Potansiyel Uygulama Alanları. Erişim:

http://www.tupbebekgenetik.com/kokhucre. Erişim Tarihi: 27.10.2006.

8. Stem Cell Basics. Erişim: http://www.eurekalert.org. Erişim Tarihi: 27.12.2008.

9. Kansu E (2005). Kök Hücre Biyolojisi ve Plastisitesinde Güncel Kavramlar. Hacettepe

TıpDergisi. 36:191–197.

10. Kansu E. Stem hücre plastisitesi. XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi. 18–22

Mayıs 2004.

11. Stem Cell. Erişim: http://www.stemcellresearchnews.com. Erişim Tarihi: 27.12.2008.

45

12. Aktaş Y, Aydoğdu S, Diker E (2003).Kardiyovasküler Tedavide Yeni Ufuklar: Hücresel

Kardiyomiyoplasti ve Kök Hücre Transplantasyonu. Anadolu Kardiyol Derg. 3: 340–7.

13. Prockop DJ (1997). Marrow Stromal Cells As Stem Cells For Nonhematopoietic Tissues.

Science. 276:71–4.

14. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC (1999).Multilineage Potential Of Adult Human

Mesenchymal Stem Cells Science. 284:143–7.

15. Wang JS, Shum-Tim D, Galipeau J, Chedrawy E,Eliopoulos N, Chiu RC (2000). Marrow

Stromal Cells For Cellular Cardiomyoplasty: Feasibility And Potential Clinical

Advantages. J Thorac Cardiovasc Surg. 120:999–1006.

16. Florian P. Limbourg and Helmut Drexler. Bone Marrow Stem Cells for Myocardial

Infarction: Effector or Mediator? Circ. Res. 2005;96;6-8.

17. Kök Hücre Teknolojisi. Erişim: hhtp://www.kokhucre.com. Erişim Tarihi: 27.10.2006

18. Vanderson R, Federico G, Irina I, Eliane G. Hematopoietic stem-cell transplantation

using umbilical-cord blood cells. Revista de Investigacion Clinica 2005;57:314-23

19. Rogers I, Casper RF. Stem cells: you can’t tell a cell by its cover. Human Reprod Update

2003;9:25–33

20. Sirchia G, Rebulla P. Placental/umbilical cord blood transplantation. Haematologica

1999;84:738 47

21. Garban F, Ericson M, Roucard C. Detection of empyt HLA class II molecules on cord

blood cells. Blood 1996;87: 3970–6

22. Gardiner CM, O’Meara A, Reen DJ. Differential cytotoxicity of cord blood and bone

marrow derived natural killer cells. Blood 1998;91:207–13

23. Min Lee S, Suen Y, Chang L. Decreased interleukin 12 from activated cord versus adult

peripheral blood mononuclear cells and upregulation of interferon g,natural killer, and

lymphokine activated killer activity by IL–12 in cord blood mononuclear cells. Blood

1996;88:945–54

24. Satkiran S. Grewal, Juliet N. Barker, Stella M. Davies, and John E. Wagner. Unrelated

donor hematopoietic cell transplantation: marrow or umbilical cord blood? Blood

2003;101:4233–44

25. Hows JM. Status of umbilical cord blood transplantation in the year 2001. J Clin Pathol

2001;54:428–34

26. Solves P, Moraga R, Saucedo E, Perales A, Soler MA, Larrea L et al. Cord blood stem

cells. Comparison between two strategies for umbilical blood collection. Bone Marrow

Transplant 2003;31:269–73

27. Bülbül Baytur Y, Sen C.Kordon Kanı Bankacılığı: Neden, Kime, Nasıl? Perinatoloji

Derg. 2004;12:1-10

28. Wong A, Yuen PM, Li K, Yu AL, Tsoi WC. Cord blood collection before and after

placental delivery: levels of nucleated cells, haematopoietic progenitor cells, leukocyte

subpopulation and macroscobic clots. Bone Marrow Transplant 2001;27:133–8

29. American Academy of Pediatrics. Work Group on Cord Blood Banking. Cord Blood

Banking for Potential Future Transplantation: Subject Review (RE9860).

http//:www.aap.org/policy

30. Rubinstein D, Dabrila L, Rosenfield RE. Processing and cryopreservation of placental/

umbilical cord blood for unrelated bone marrow reconstitution. Proc Natl Acad Sci USA

1995;92:10119–22

31. Donaldson C, Buchanan R, Webster J, Laundy V, Horsley H, Barron C et al.

Development of a district cord blood bank: a model for cord blood banking in the

National Health Service. Bone Marrow Transplant 2000;25:899–905

32. Armitage S, Fehily D, Dickinson A, Chapman C, Navarrete C, Contreras M. Cord blood

banking: volume reduction of cord blood units using a semi-automated closed system.

Bone Marrow Transplant 1999;23:505–9

33. Lazzari L, Lucchi S, Montemurro T, Porretti L, Lopa R, Rebulla P et al. Evaluation of the

effect of cryopreservation on ex vivo expansion of hematopoietic progenitors from cord

blood. Bone Marrow Transplant 2001;28:693- 8

34. Laurenti L, Perrone MP, Bafti MS, Ferrai F, Screnci M, Pasqua I et al. HLA typing

strategies in a cord blood bank. Haematologica 2002;87:851–4

35. Ertem M. Kök Hücre ve Kordon Kanı. 2006;1-8

36. Kök Hücre Biyolojisi ve Klinik Uygulamalar, Meral Beksaç, Ankara, 2006 s.32

37. Gluckman E. Current status of umbilical cord-blood hematopoietic stem cell

transplantation. Experiment Hematol 2000; 28: 1197-1205.

38. Sanz GF, Saavedra S, Planelles D, et al. Standarized, unrelated donor cord blood

transplantation in adults with hematological malignancies. Blood 2001; 98: 2332-38.

46

39. Rocha V, Wagner JE, Sebocinski KA, et al. Graft-versus-host disease in children who

have received a cord-blood or bone marrow transplant from an HLA-identical sibling. N

Eng J Med 2000; 342: 1846-54.

40. Gluckman E, Rocha V, Boyer Chammard A, et al. Outcome of cord-blood transplantation

from related and unrelated donors. N Eng J Med 1997; 337: 373-9.

41. Rocha V, Cornish J, Sievers EL, et al. Comparison of outcomes of unrelated bone

marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood

2001; 97: 2962-71.

42. Barker JN, Davies SM, DeFor T, et al. Survival after transplantation of unrelated donor

umbilical cord blood is comparable to that of human leukocyte antigen-matched unrelated

donor bone marrow: result of a matched-pair analysis. Blood 2001; 97: 2957-61.

43. Denning-Kendall PA, Nicol A, Horsley H, et al. Is in vitro expansion of human cord

blood cells clinically relevant? Bone Marrow Transplant 1998; 21: 225-32.

44. RW. Georgantas, V.Tanadve, M.Malehorn, S.Heimfeld ve ark. Microarray and serial

analysis of gene expression analyses identify known and novel transcripts overexpressed

in hematopoietic stem cells. Cancer Research 2004,64:4434–4441.

45. Attar E. Kök Hücreler ve Kordon Kanı Toplanmasında Güncel Durum. TJD Uzmanlık

Sonrası Eğitim Derg. 2004;6:58-64

46. Grove JE, Bruscia E, Krause DS. Plasticity of bone marrow-derived stem cells. Stem

Cells 2004; 22: 487-500.

47. Daley GQ, Goodell MA, Snyder EY. Realistic prospects for stem cell therapeutics.

Hematol (ASH Educ Program) 2003: 398-418.

48. Petersen BE, Bowen WC, Patrene KD, et al. Bone marrow as a potential source of

hepatic oval cells. Science 1999; 284: 1168-1170.

49. Ende N, Chen R, Reddi AS. Effect of human umbilical cord blood cells on glycemia and

insulitis in type I diabetic mice. Biochem Biophys Res Comm 2004; 325: 665-669.

50. Ende N, Chen R. Parkinson’s disease mice and human umbilical cord blood. J Med 2002;

33: 173-80.

51. Vendrame M, Cassady J, Newcomb J, et al. Infusion of human umbilical cord blood cells

in a rat model of stroke dose-dependently rescues behavioral deficits and reduces infarct

volume. Stroke 2004; 35: 2390-2295.

47

52. Altunbasak A. Isparta Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Bünyesinde

Kemoterapi Tedavisi Gören Lösemi Hastalarında G-Bantlama Metodu İle Sitogenetik

Analizler. 2006;35:1-60

53. By Marshall A, Lichtman and Robert I. Peripheral Cytoplasmic Characteristics of

Leukocytes in Monocytic Leukemia: Relationship To Clinical Manifestations. Blood

1972;40:52-61

54. Ali R. Akut Lösemiler Who Sınıflaması Ve Nadir Akut Lösemi Tipleri. 2006;1-5

55. İlhan O. Kronik Miyelositer Lösemi. 2004;1-13

56. Robert J, Guıet C, Pasquıer L. Lymphoid Tumors of Xenopus laevis with Different

Capacities for Growth in Larvae and Adults. Developmental Immunology, 1994, 3:297-

307

57. Anak S. Çocukluk Çağı Lösemilerinde HKHT Endikasyonları. 2010;52-9

58. Locatelli F, Nöllke P, Zecca M, et al: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in

children with juvenile myelomonocytic leukemia (JMML): Results of the

EWOG-MDS/EBMT trial. Blood 2005;105:410-419.

59. E Jabbour, JE Cortes, FJ Giles, S O'Brien. Current and Emerging Treatment Options in

Chronic Myeloid Leukemia. Cancer 2007, 109:2171-81

60. Hansen JA, Gooley TA, Martin PJ ve ark. Bone marrow transplants from unrelated donor

for patients with chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 338:962, 1998

61. Barret J. Allogeneic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia. Seminar

Hematol 2003, 40: 59-71

62. Gorkey S. Ve ark. Kök Hücre Araştırmalarının Etik ve Hukuk Boyutuna İlişkin Rapor.

2008;3-27

63. J.E.S. Hansen, Embryonic Stem Cell Production through Therapeutic Cloning has Fewer

Ethical Problems than Stem Cell Harvest from Surplus IVF Embryos. J. Med. Ethics

2002:28:86-88.

64. J.R. Meyer: Human Embryonic Stem Cells and Respect for Life. J. Med. Ethics

2000:26:166-170.

65. K. Devolder: Creating and Sacrificing Embryos for Stem Cells. J. Med. Ethics

2005:31:366-370.

48

66. Boyd KM. Medical ethics: principles, persons, and perspectives: from controversy to

conversation. J Med Ethics 2005;31:481–486.

67. Özel H.B, Ozan E, Dabak Ö. Embriyonik Kök Hücreler. Türkiye Klinikleri J Med Sci

2008;28:333-41

68. Brüstle O, Spiro AC, Karram K, Choudhary K, Okabe S, McKay RD. In vitro-generated

neural precursors participate in mammalian brain development. Proc. Natl. Acad. Sci.

USA 1997:94:14809-14.

69. Ende M., & Ende, N. Hematopoietic transplantation by means of fetal (cord) blood. A

new method, Virginia Medical Monthly 99(3):276-80,1972.

70. Shono Y, Toubai T. et al. Abnormal expansion of naı ¨ve B lymphocytesafter unrelated

cord blood transplantation – acase report. Clin. Lab. Haem. 2006;28:351-4

71. Michel G, Rocha V, Chevret S, Arcese W, Chan KW, et al. Unrelated cord blood

transplantation for childhood acute myeloid leukemia: a Eurocord Group analysis. Blood,

Dec 15;102(13):4290- , 2003.

72. Ooi J, Iseki T, Takahashi S, Tomonari A, Takasugi K,et al. Unrelated cord blood

transplantation for adult patients with de novo acute myeloid leukemia. Blood, Jan

15;103(2):489-91, 2004.

73. Devine SM, Lazarus HM, Emerson SG. Clinical application of hematopoietik progenitor

cell expansion: current status and future prospects. Bone Marrow Transplant 2003; 31:

241-52.

74. Ertem M. Kordon Kanı Transplantı, Nereye Gidiyoruz? 2008;127-133

75. Barker JN, Weisdorf DJ, DeFor TE, et al. Transplantation of 2 partially HLA-matched

umbilical cord blood units to enhance engraftment in adults with hematological

malignancy. Blood 2005; 105: 1343-1347.

76. W.Wagner, A.Ansorge, U.Wrkner, U.Wirkstein ve ark. Molecular evidence for stem

cell function of the slow dividing fraction among human hematopoietic progenitor cells

by genome-wide analysis. Blood 2004,104:675–682.Tunalı A. Kan hastalıkları. Editör:

Prof. Dr. Öbek A. İç hastalıkları, 4. baskı, Bursa, 1990.

49

ÖZGEÇMİŞ

Şahin ARAL, 18 Nisan 1987 Kayseri doğumludur. İlköğrenimine Hacılar Muhittin

Tatar İ.Ö.O.’da başlamış ve yine Hacılar’daki Yunus Çepken İ.Ö.O.’da ilkörenimini

tamamlamıştır. Ortaöğrenimini Kayseri Lisesi’nde tamamladıktan sonra, 2005 yılında

Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’ni kazanmış ve halen bu okulda öğrenimine

devam etmektedir.

Şahin ARAL

Yeni M. Kayseri C. Çıkmaz S. No:2

Hacılar\KAYSERİ

Tel: 0 506 518 52 14

e-mail : sahinaral@hotmail.com