TABAQUISMO Y EPOCTABAQUISMO Y EPOC

Dr. Juan SchottlenderDr. Juan SchottlenderHospital María FerrerHospital María FerrerBuenos AiresBuenos Aires

AAMR

Humo de TabacoHumo de Tabaco

Afecta estructura y función de la Afecta estructura y función de la vía aérea central y periféricavía aérea central y periférica

Altera el sistema inmune pulmonarAltera el sistema inmune pulmonarInduce cambios en el epitelio de la Induce cambios en el epitelio de la

mucosa bronquialmucosa bronquial

Enfermedades Enfermedades respiratorias respiratorias asociadas a asociadas a

tabacotabaco

EPOCEPOCCáncer de pulmónCáncer de pulmónInfecciones pulmonaresInfecciones pulmonaresEnfermedades intersticialesEnfermedades intersticialesAsmaAsmaTrastornos respiratorios del sueñoTrastornos respiratorios del sueñoNeumotórax espontáneoNeumotórax espontáneo

El fumar tabaco es el factor de riesgoEl fumar tabaco es el factor de riesgo

más importante para el desarrollo de EPOCmás importante para el desarrollo de EPOC

Celli. ERJ 2004;23:932

La mortalidad de la EPOC va en aumento en los últimos La mortalidad de la EPOC va en aumento en los últimos 30 años (>150%)30 años (>150%)

Epidemiología de la EPOCEpidemiología de la EPOC

EPOCEPOC

No todos los fumadores desarrollan EPOC clínicamente

Significativa(15 y 20%)

En algunos fumadores la respuesta a los agentes nocivos es anormal

Siafakas. Respiratory Medicine Vol 96 2002 615:624

Por qué algunos fumadores desarrollan EPOC?Por qué algunos fumadores desarrollan EPOC?

TabaquismoTabaquismo

Inflamación Inflamación crónica de las vías crónica de las vías

respiratoriasrespiratorias

Destrucción Destrucción gradual de los gradual de los

alveolosalveolos

Bronquitis crónicaBronquitis crónicaBronquiolitis relacionada al tabacoBronquiolitis relacionada al tabacoEnfisemaEnfisema

Humo de cigarrilloHumo de cigarrillo

Respuesta Respuesta inflamatoria inflamatoria

sistémicasistémica

RemodeladoRemodeladoRespuesta Respuesta inmuneinmune

StressStressoxidativooxidativo

Stress oxidativoStress oxidativo

Humo de tabaco: 4700 compuestos químicosHumo de tabaco: 4700 compuestos químicos

Oxidantes Oxidantes –– radicales libresradicales libres

Respuesta inflamatoriaRespuesta inflamatoria

Células inflamatorias que producen Células inflamatorias que producen oxidantes y radicales libresoxidantes y radicales libres

Alteración del equilibrio Alteración del equilibrio oxidantes-antioxidantesoxidantes-antioxidantes

Daño tisularDaño tisular

Respuesta inmuneRespuesta inmune

InnataInnata AdaptativaAdaptativa

Por daño celular:Por daño celular:respuesta respuesta

inmunitaria inmunitaria inespecífica inespecífica

En respuesta a En respuesta a antígenos antígenos específicosespecíficos

Mediada por Mediada por linfocitos Tlinfocitos T

Este tipo de inflamación Este tipo de inflamación persiste durante años y aún persiste durante años y aún

luego del cese de consumo de luego del cese de consumo de tabacotabaco

RemodeladoRemodelado

Engrosamiento Engrosamiento de la pared de de la pared de

las vías las vías respiratoriasrespiratorias

Destrucción de Destrucción de alveolos y alveolos y

agrandamiento agrandamiento de espacios de espacios

aéreosaéreos

Aumento de la Aumento de la resistencia al resistencia al

flujo flujo

Colonización bacteriana.Colonización bacteriana.Obstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aérea

EnfisemaEnfisema

Alteración del Alteración del sistema sistema

mucociliarmucociliar

Aumento de cantidad Aumento de cantidad y viscocidad del moco.y viscocidad del moco.

Dificultad en la Dificultad en la eliminación.eliminación.

19501950

Describen aumento de bronquitis crónica, síntomas Describen aumento de bronquitis crónica, síntomas respiratorios y alteración en la función pulmonar en respiratorios y alteración en la función pulmonar en

fumadoresfumadores

Fletcher y Peto:Fletcher y Peto:No fumadores y No fumadores y fumadores no fumadores no suceptibles: suceptibles:

reducción de 25 reducción de 25 ml/año en VEF1ml/año en VEF1

Fumadores Fumadores suceptibles: suceptibles:

reducción de 50 reducción de 50 ml/año del VEF1ml/año del VEF1

Estudio de seguimiento por 25 años en ciudadanos de Copenhagen con función pulmonar normal.2022 participantes con datos espirométricos.581 no fumadores371 ex fumadores1070 fumadores activos al ingreso. De ellos:93Con abandono temprano 153 con abandono intermedio210 con abandono tardío614 continuaron fumando

La proporción de pacientes con EPOC y la severidad se relacionó inversamente con la

precocidad del abandono del tabaquismo

Influencia del tabaquismo en el Influencia del tabaquismo en el desarrollo de EPOCdesarrollo de EPOC

Lokke. Thorax 2006 61: 935

Cuanto más precoz el abandono: menor proporción de Cuanto más precoz el abandono: menor proporción de EPOC y menor severidadEPOC y menor severidad

Criterios de EPOC:VEF1< 80% VEF1/CVF < 70%

En el seguimiento por 25 años:

no fumadores que desarrollaron criterios de EPOC: 5% fumadores activos que desarrollaron criterios de EPOC: 35,5% (24,3% 24,3% con criterios para EPOC clínicamente significativo –

Estadío 2 GOLD o peor)

Influencia del tabaquismo en el desarrollo de EPOCInfluencia del tabaquismo en el desarrollo de EPOC

Lokke. Thorax 2006 61: 935

Prevalencia de EPOCPrevalencia de EPOC

España:España:4035 hombres y mujeres: cuestionario y espirometría

Prevalencia de EPOC en España: 9,1% (hombres 14,3% - mujeres 3,9%)

15

13

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1

Por

cent

aje

Fumadores Ex fumadores No fumadores

SubdiagnósticoSubdiagnóstico78% COPD sin diagnóstico 78% COPD sin diagnóstico previoprevio

SubtratamientoSubtratamiento12% EPOC severo sin 12% EPOC severo sin tratamientotratamiento49% EPOC moderado sin 49% EPOC moderado sin tratamiento tratamiento

Porcentaje de EPOC: Porcentaje de EPOC: 15% funadores activos15% funadores activos13% Ex fumadores13% Ex fumadores4% no fumadores4% no fumadores

Sobradillo Peña. Chest 2000; 118:981

Impacto del abandono de fumar en la función pulmonarImpacto del abandono de fumar en la función pulmonar

AutorAutor N°N° COPDCOPD Años Años Seguim.Seguim.

Disminución anual del Disminución anual del VEF1 (ml/año)VEF1 (ml/año)

FumadoresFumadores Ex Ex fumadoresfumadores

Fletcher 792 leve 8 62 37

Anthonisen 5887 Leve moderado

5 63 34

Postma 81 Moderadosevero

2-21 85 49

Anthonisen 4517 Leve Moderado

11 66 30

3818 participantes –EPOC2 Grupos de intervención especial (SI)

• Programa de cesación y reemplazo + ipratropio•Programa de cesación y reemplazo

1 grupo de cuidado usual (UC)

Abstinencia al año:SI: 34,4% - UC: 9%

Abstinencia a 5 años:SI: 37,4% - UC: 21%

Variación VEF1 en el primer año:Abstinentes: 47 ml - fumadores: 49 ml

Declinación anual: Abstinentes: 31± 48 mlFumadores: 62 ± 55 ml

Impacto del abandono de fumar en la función pulmonarImpacto del abandono de fumar en la función pulmonarThe Health Lung Study

Abandonar yaAbandonar yaLo más rápido es lo mejorLo más rápido es lo mejor

Nunca es muy tardeNunca es muy tarde

Scanlon. AmJRCCM 2000 161: 381

Una de las medidas más efectivas para el tratamiento de EPOC es: Una de las medidas más efectivas para el tratamiento de EPOC es: Dejar de fumar! Dejar de fumar!

Ebbert. International Journal of COPD. 2009 4:421

Que diferencias hay en relación al tabaquismo Que diferencias hay en relación al tabaquismo entre los fumadores con EPOC y los que no tienen entre los fumadores con EPOC y los que no tienen

la enfermedad?la enfermedad?

Los fumadores con EPOC tienen:Los fumadores con EPOC tienen:

Mayor grado de dependencia a la nicotina

Menor motivación

Alta incidencia de depresión

Temor al aumento de peso

Jimenez Ruiz, Luhning, Buljubasich, Pendino. Eur Resp Dis -2011

1. Que tan rápido fuma el 1er cigarrillo?

2. Encuentra difícil no fumar donde está prohibido?

3. Que cigarrillo le molestaría mas dejar de fumar?

4. Cuantos cigarrillos fuma por día?

5. Fuma más seguido durante las primeras horas de la mañana que en el resto del día?

6. Fuma aunque este enfermo en la cama?

Evaluación de la Evaluación de la dependencia:dependencia:

Test de FagerströmTest de Fagerström

Jimenez Ruiz. Chest 2001;119:1365Fumadores con EPOC tienen mayor consumo de tabaco, mayor dependencia a nicotina y mayor concentración de CO en aire exhalado. Predomina en el sexo

masculino y en pacientes con menor nivel educacional

Características de la dependencia al tabacoCaracterísticas de la dependencia al tabacoen fumadores que desarrollaron EPOC y sin EPOCen fumadores que desarrollaron EPOC y sin EPOC

¿Por qué los pacientes con EPOC pueden ¿Por qué los pacientes con EPOC pueden presentar menor motivación para abandonar el presentar menor motivación para abandonar el

tabaquismo?tabaquismo?

Intentos fallidos previos para abandono del Intentos fallidos previos para abandono del tabaquismotabaquismo

DepresiónDepresión

Control de pesoControl de peso

¿Por qué los pacientes con EPOC pueden ¿Por qué los pacientes con EPOC pueden presentar menor motivación para abandonar el presentar menor motivación para abandonar el

tabaquismo?tabaquismo?

Intentos fallidos previos para el abandono del Intentos fallidos previos para el abandono del tabaquismotabaquismo

FrustraciónFrustraciónCansancio de escuchar la misma recomendaciónCansancio de escuchar la misma recomendación

Intervenir para motivarlos a realizar un esfuerzo para Intervenir para motivarlos a realizar un esfuerzo para abandonar el hábitoabandonar el hábito

Mejorar la autoestimaMejorar la autoestima

¿Por qué los pacientes con EPOC pueden ¿Por qué los pacientes con EPOC pueden presentar menor motivación para abandonar el presentar menor motivación para abandonar el

tabaquismo?tabaquismo?

Depresión:Depresión:Es la comorbilidad más frecuente en pacientes EPOCEs la comorbilidad más frecuente en pacientes EPOC

Es un síntoma que predice la recaídaEs un síntoma que predice la recaída

Control de peso:Control de peso:La ganancia de peso se asocia frecuentemente a la La ganancia de peso se asocia frecuentemente a la

cesación tabáquica.cesación tabáquica.El aumento de peso puede empeorar los síntomas de El aumento de peso puede empeorar los síntomas de

EPOC y esto llevar a recaídaEPOC y esto llevar a recaída

¿Qué intervenciones podemos realizar?¿Qué intervenciones podemos realizar?

IntervenciónIntervención Abstinencia a los 6 meses

Intervención breveIntervención breve 1 - 3 %1 - 3 %

Intervención Intervención intensivaintensiva

3 3 –– 7 % 7 %

Terapia sustitutivaTerapia sustitutiva 5 5 –– 8 % 8 %

BupropionBupropion 6 6 –– 10 % 10 %

VareniclinaVareniclina 19 - 20%19 - 20%

Evaluar el estado de tabaquismo de los Evaluar el estado de tabaquismo de los pacientes con EPOC y aconsejar la cesaciónpacientes con EPOC y aconsejar la cesación

Explicar que dejar de fumar es la medida más Explicar que dejar de fumar es la medida más importante para su saludimportante para su salud

Ofrecer un programa de cesación tabáquicaOfrecer un programa de cesación tabáquica

Los pacientes deben ser informados que Los pacientes deben ser informados que sufren de EPOC.sufren de EPOC.

La medición de la función pulmonar y de CO La medición de la función pulmonar y de CO espirado puede ayudar a mejorar la espirado puede ayudar a mejorar la

motivaciónmotivación

El consejo reiterado, el seguimiento, las El consejo reiterado, el seguimiento, las intervenciones conductuales individuales o intervenciones conductuales individuales o

grupales, las llamadas telefónicas, la entrega grupales, las llamadas telefónicas, la entrega de información pueden incrementar la de información pueden incrementar la

motivaciónmotivación

Estrategias de tratamiento en EPOCEstrategias de tratamiento en EPOCTonnesenTonnesen (Chest 2006 130;334)(Chest 2006 130;334)

370 pacientes EPOCTabletas sublinguales de nicotina (TSN)

SCC baja Intensidad: 4 visitas y 6 llamadas telefónicasSCC alta intensidad: 7 visitas y 5 llamadas telefónicas

TratamientoTratamiento Abstinencia Abstinencia 12 meses12 meses

G1G1 TSN 12 semanas (hasta 12 meses) TSN 12 semanas (hasta 12 meses) SCC baja intensidadSCC baja intensidad

13,7%13,7%

G2G2 TSN 12 semanas (hasta 12 meses)TSN 12 semanas (hasta 12 meses)SCC alta intensidadSCC alta intensidad

14,4%14,4%

G3G3 PlaceboPlaceboSCC baja intensidadSCC baja intensidad

4,5%4,5%

G4G4 PlaceboPlaceboSCC alta intensidadSCC alta intensidad

6,2%6,2%

Tratamiento farmacológico en EPOC: bupropiónTratamiento farmacológico en EPOC: bupropión

Tashkin (Lancet 2001 May 19 357; 1571) - 404 pacientes con COPD

Proporción abstinenciaProporción abstinencia7 sem7 sem

Proporción abstinenciaProporción abstinencia26 sem26 sem

Bupropión 150 mg x 2Bupropión 150 mg x 2 28% 16%

PlaceboPlacebo 16% 9%

pp 0.003 < 0.05

Tratamiento farmacológico en EPOCTratamiento farmacológico en EPOC

Wagena Wagena (Arch Int Med 2005 165;2286)

255 pacientes con EPOC255 pacientes con EPOC

TratamientoTratamiento AbstinenciaAbstinencia26 semanas26 semanas

G1G1 Bupropión 150 mg x 2 30,2

G2G2 Nortriptilina 75 mg 28,8

G3G3 Placebo 19,1

Tashkin D y col CHEST 2011;139(3):591-99

504 pacientes COPD leve a 504 pacientes COPD leve a moderadomoderado

12 semanas de tratamiento12 semanas de tratamiento

52 semanas de seguimiento52 semanas de seguimiento

Varenicline vs. Placebo:Varenicline vs. Placebo:Sem 9 Sem 9 –– 12: 42,3% vs 8,8% 12: 42,3% vs 8,8%

Sem 9-52: 18,6% vs 5,6%Sem 9-52: 18,6% vs 5,6%

No hubo diferencias en No hubo diferencias en presencia de eventos adversos presencia de eventos adversos

serios en ambos gruposserios en ambos grupos

Continuous abstinent rate CO

Tratamiento farmacológico de EPOC: vareniclineTratamiento farmacológico de EPOC: varenicline