Tabaquismo y VIH

Como agrava el tabaquismo la infección por VIH

Técnicas básicas de deshabituación tabáquica

POBLACIONES VULNERABLES

Individuos con alteraciones mentales (38%)

Pobres (debajo del umbral de pobreza 29%, Medicaid 37%)

Bajo nivel educacional (estudios primarios 41%, secundaria 24%)

Personas LGBT (27%)

Personas sin hogar (80%)

Personas encarceladas (70-83%)

Infección VIH (50%)

CID 2015;60:1415

Infección por VIH y tabaco

Impacto del tabaco

Adquisición Progresión Comorbilidad

Por que

Se fuma más

Cohorte de veteranos y tabaco 2017

Cohorte MACS: TENDENCIAS

Prevalencia del tabaquismo en personas VIH

Kariuki W, Manuel JI, Kariuki N, Tuchman E, O’Neal J, Lalanne GA. HIV and smoking: associated risks and prevention strategies. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2016;8:17-36. doi:10.2147/HIV.S56952.

• Población general EEUU: 19% fuma. Las personas

VIH dos a tres veces mayor

• Personas VIH: 85% ha fumado durante algún tiempo

• Infección por VIH: mitad de probabilidades de ser

abstinentes

• Fumadores VIH fuman 16-23 cigarrillos por día

• Promedio de consumo: casi 23 años, alto riesgo

de dependencia

Diferencias de genero en personas que viven con VIH: una revisión sistemática y metanálisis

¿POR QUE SE FUMA?

RED SOCIAL

• Padres

• Pareja exfumadora

• amigos

Algunos pacientes VIH tienen más conductas de riesgo

En un análisis multivariante ajustado por edad, genero, raza, ECV, alteraciones del humor y

esquizofrenia, el VIH es mas frecuente

Carga viral detectable también. Los CD4 eran algo más bajos pero no estadísticamente significativos

ADQUISICIÓN/PROGRESIÓN

COMORBILIDAD

MORTALIDAD

ADQUISICIÓN/PROGRESIÓN

• Relación dudosa

Efectos en la adquisición y progresión de VIHAIDS EDUC PREV 2009

ADQUISICIÓN

PROGRESIÓN

Control infección y tabaco

PROGRESIÓN

• Disminución de CD4: progresión

• Impacto – deletéreo de la función inmune:

– Translocación bacteriana

– Función células T

– Agotamiento inmune

Activación inmune

El tabaco incrementa la activación inmune y perjudica la función de las células T

PLOS ONE 2014

adherencia al TAR y tabaco

TABACO NO ASOCIACIÓN CON ADHERENCIA

Falta de adherencia 2 veces más

Frecuente en UDVP y la ingesta

de alcohol

Morbilidad y mortalidad relacionadas con el tabaco

MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL TABACO EN VIH

• Un fumador sin VIH pierde casi cuatro años • VIH No fumador pierde cinco años de vida de la enfermedad. • VIH que además fuma: pierde 12 años de vida

Helleberg M, Afzal S, Kronborg G, et al. Mortality attributable to smoking among HIV-1-infected individuals: a nationwide population-based cohort study. Clin Infect Dis, 2013 Mar;56(5):727-34

Dinamarca Seguimiento: 1995–2010 Fuman Ex-fumador Nunca fumador

VIH + (n=2.921) - 14281 años- persona 47% 18% 35%

VIH - (n=10.642) – 45122 años- persona 21% 33% 47%

VIH y TABACO: Años de vida perdidos

Impact of Smoking on Life Expectancy

Helleberg M et al Impact of Smoking on Life Expectancy among HIV-Infected Individuals: The ART Cohort Collaboration. CROI 2014. Poster 559

Efectos en la morbilidad no asociada a vih

• Salud mental y uso de substancias

– Alcohol

– Aumento de depresión y ansiedad

• Función cognitiva:

– Disminución función cognitiva global

– Disminución memoria (hombres)

• Función pulmonar

• Ca de pulmon

• Enfermedad coronaria

• otros

Tabaco y función pulmonar

• Alteraciones pulmonares son frecuentes en relación con:

– Factores ambientales

• Tabaco

• Tbc

– Factores del propio virus

• Más frecuentes que en la población general

EPOC EN PACIENTES VIH

• Es más frecuente y el enfisema se acelera

• El tabaco es un factor de riesgo independiente para los pacientes EPOC

- Shirley DK, Kaner RJ, Glesby MJ. Effects of Smoking on Non-AIDS-Related Morbidity in HIV-Infected Patients.

Mayer KH, ed. Clinical Infectious Diseases

- Drummond MB, Kunisaki KM, Huang L. Obstructive lung diseases in HIV. A clinical Review and identification of

key future research need. Semin Respir Crit Care Med 2016;37:277-88

Problema asociado:

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON CORTICOIDES Y TAR

• La exposición a medicamentos

antirretrovirales podría influir en

el riesgo, aunque estos factores

siguen siendo controvertidos

• Además de los factores de riesgo

tradicionales de ECV, la infección

por VIH es un factor de riesgo

independiente para el

accidente cerebrovascular

isquémico y la evidencia sugiere

que VIH+ fumadores tienen mayor

riesgo que los no fumadores

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) Y VIH

• Los pacientes con VIH parecen estar en mayor riesgo de ECV (mayor

prevalencia de factores de riesgo tradicionales: tabaquismo y trastornos

metabólicos

• Se sugiere que la infección por VIH aumenta de forma independiente el

riesgo de ECV.

Shirley DK, Kaner RJ, Glesby MJ. Effects of Smoking on Non-AIDS-Related Morbidity in HIV-Infected Patients.

Mayer KH, ed. Clinical Infectious Diseases

Table 3. Associations Between Substance Use and Extent of each Plaque Type in HIV+ Men.

Kelly SG, Plankey M, Post WS, Li X, Stall R, et al. (2016) Associations between Tobacco, Alcohol, and Drug Use with Coronary

Artery Plaque among HIV-Infected and Uninfected Men in the Multicenter AIDS Cohort Study. PLOS ONE 11(1): e0147822.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147822

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0147822

Cáncer: fumar supera los factores de riesgo relacionados con el VIH para los cánceres no definitorios de sida

• El cáncer es parte de la historia del VIH

• Entre las 3 principales causas de muerte por enf no definitorias de sida entre PVVIH

• La carga de enfermedad se ha desplazado de cánceres definitorios de sida (S Kaposi, C. cuello uterino y linfoma) a cánceres asociados con la edad avanzada

Smoking Outweighs HIV‐related Risk Factors for Non AIDS-defining Cancers CROI 2015, Abstract Number: 726

La fracción atribuible a la población (FAP) describe la proporción de cánceres evitables para un factor de riesgo dado si todos los participantes tuvieran el nivel de exposición del grupo de referencia

Population attributable fractions and 95% confidence intervals for smoking and HIV-related risk factors for non-AIDS-defining cancers

Tabaco y VIH. Cáncer de Pulmón en PVVIH.

• Tabaquismo en PVVIH: alta prevalencia + edad

inicio menor + mayor intensidad del consumo

• CP: 3ª neoplasia + frecuente en PVVIH (solo

superada por los TDS)

• Aparece a edades más tempranas y en estadios

más avanzados.

• VIH: factor de riesgo independiente de CP (papel

oncogénico y aumentando la susceptibilidad a

carcinógenos relacionados con el tabaco.

• Las infecciones respiratorias de repetición -> daño

pulmonar acelerado y un estado de inflamación ->

aumenta el riesgo CP.

• La deshabituación tabáquica es la principal medida

de prevención del CP (A-II).

Guía de práctica clínica sobre los tumores no definitorios de sida e infección por el VIH. Ene. 2014. Panel expertos GeSIDA.

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2014/gesidaguiasclinicas-2014-TumoresNoDefinitoriosSIDA.pdf.

Reddy KP, et al. Impact of Cigarette Smoking and Smoking Cessation on Life Expectancy Among People With

HIV: A US-Based Modeling Study. J Infect Dis. 2016 Dec 1;214(11):1672-1681.

Impacto del tabaquismo y la cesación en la esperanza de vida entre VIH

Meses de vida ganados según tipo de intervención:

• Hombre VIH+ que deja

de fumar a los 40 años

• Mujer VIH+ que deja de

fumar a los 40 años

• VIH inicia TTO con CD4

500 vs CD4 200

• VIH que mejora su

adherencia

ESTAMOS PREPARADOS PARA DEJAR DE FUMAR

¿estamos preparados para dejar de fumar?

Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (MD):

US Department of Health and Human Services; 2008 May. Available from

Las personas con VIH que fuman:

• subestiman los efectos del tabaquismo

• algunos afirman que no vivirán el tiempo suficiente

• forma eficaz de hacer frente a la tensión que genera su enfermedad

• Casi 2/3 han tenido un intento serio de dejar de fumar y 75% querían dejar

de fumar

Creencias que afectan a la motivación para dejar de fumar:

• 80% estaban preocupados un poco o mucho por los efectos del tabaquismo

en su salud,

• El 27% creía erróneamente que fumar aumentaba su número de Linfocitos T y

mejoraba su funcionamiento inmunológico

Browning KK, Wewers ME, Ferketich A, Diaz P. Tobacco use and cessation in HIV-infected individuals. Clinics in chest

medicine. 2013;34(2):181-190. doi:10.1016/j.ccm.2013.01.005.

Shuter J, Bernstein SL, Moadel AB. Cigarette smoking behaviors and beliefs in persons living with HIV/AIDS. Am J

Health Behav. 2012;36(1):75–85.

Guía Clínica Europea sobre el Sida: Aspectos sobre tabaco

La European AIDS Clinical Society (EACS) recoge directrices específicas sobre

el abandono del tabaco para las PVVIH

GUÍAS CLÍNICAS EACS (European AIDS Clinical Society, Versión 8.1 Octubre de 2016http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html

Pool ERM, Dogar O, Lindsay RP, Weatherburn P, Siddiqi K. Interventions for tobacco use cessation in people living with

HIV and AIDS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6.

14 estudios relevantes -> 12 en un metanálisis (n = 2087).

Grupo de Intervención (apoyo conductual + FT) VS Grupo Control menos intensivo (int. breve + FT).

Resultados

• Abstinencia a corto plazo: G.I. = 13% / G.C.= 8%

• Abstinencia a largo plazo: 8% en ambos grupos. No evidencia de efecto (RR=1,00, IC95= 0,72- 1,39)

• El efecto de adaptar la intervención a las PVVIH no estaba claro.

• Dentro de cada grupo: no evidencia de una diferencia de efecto según la intensidad (pocos estudios)

Conclusiones

Existe una evidencia de calidad moderada de que las intervenciones combinadas de cesación del tabaco

proporcionan resultados similares a los controles en las PVVIH a largo plazo.

• A pesar de esto, deben ofrecerse intervenciones para dejar de fumar a las PVVIH, ya que incluso los

períodos de abstinencia no mantenidos han demostrado beneficios.

• Se necesitan estudios más amplios y bien diseñados sobre Intervenciones para las PVVIH

Papel de los médicos del VIH

M Calvo-Sánchez and E Martinez. How to address smoking cessation in HIV patients, HIV Medicine (2015), 16, 201–210

• No hay evidencia que indique que una especialidad médica concreta es más

adecuada.

• Sin embargo, el tabaquismo no se considera un problema de salud prioritario

en la consulta sobre el VIH.

• Una evaluación en los servicios especializados de VIH en Nueva York:

sólo la mitad preguntaban rutinariamente a los pacientes sobre el uso del

tabaco y su voluntad de dejar de fumar.

• Dado el gran número de fumadores con infección por VIH y las

oportunidades que ofrecen las visitas clínicas regulares…..

¿QUE HACEMOS MAL?

Conclusiones• El CONSUMO de tabaco es el doble o el triple que en población general

• Gran parte de la MORTALIDAD observada en personas con VIH se

atribuye al uso del tabaco.

• Los pacientes VIH fumadores tienen una ESPERANZA DE VIDA

INFERIOR a la de aquellos que no fuman y pierden alrededor de12

años de vida

• La pérdida de años de vida como consecuencia del tabaco es mayor

que la provocada por el propio virus.

• Un número importante quiere DEJAR DE FUMAR

• Se deben incorporar los programas de DESHABITUACIÓN tabáquica

en la práctica clínica del VIH y campañas de salud pública a esta

población

• Las INTERVENCIONES se han mostrado moderadamente eficaces

• Los profesionales sanitarios del VIH no están suficientemente

FORMADOS

• Se necesita más INVESTIGACIÓN en deshabituación tabáquica para

personas con VIH o sida

MÉTODO A MEDIDA

Mujer de 49 años

• exUDVP desde 1989. Hepatopatía por virus C genotipo 1a

• Infección por vih conocida en 1986

• Pareja sexual vih fallecida por hepatopatía por virus C en fase de cirrosis

• 1 hijo seronegativo

• No bebedora. Fuma 20 cig/día

Seguimiento en consulta

• Desde que falleció su pareja buen control inmunológico y virológico de la infección con carga viral para VIH indetectable y CD4

• TA, peso y constantes normales.

• Se decide tto de HC en 2015 con RVS

• Continua fumando y únicamente refiere tos productiva compatible con bronquitis crónica

• PFR sin alteraciones

hábito tabáquico

Varón de 51 años

• FAMILIA: Padre cardiopatía aórtica y 2 hermanos miocardiopatía hipertrófica y hepatitis C

• Infección por VIH desde los 23 años

• Osteocondritis candidiásica

• Hábitos: – Fumador de 40 cig/día y varios porros al día

– UDVP en varios programas de desintoxicación desde los 18 a los 30 años.

– Actualmente en programa de metadona

• Tratamiento:

– DRV/c y truvada

– Lama+laba

– Salbutamol si disnea

PFR

• FVC: 78% del valor teórico

• FV1: 44% del valor teórico

• Prueba de broncodilatación positiva

– ¿Cómo le ayudamos a dejar de fumar?