Tabel Premi - BUKATRAVEL · 2020. 2. 26. · manfaat asuransi hanya dapat diberikan sebesar 25% dari Harga Pertanggungan. Tabel Manfaat No Manfaat Santunan Maksimal (IDR) Standard

Saat akan melakukan perjalanan bisnis ataupun liburan bersama keluarga, asuransi perjalanan menjadi salah satu hal penting yang perlu Anda persiapkan sebelum keberangkatan. Asuransi perjalanan diperlukan untuk berjaga-jaga manakala musibah yang tak diharapkan datang.

Chubb mempersembahkan Chubb Travel Domestic, suatu produk asuransi perjalanan yang memberi perlindungan 24 jam sehari dimanapun Anda berada. Selain keunggulan proses klaimnya yang mudah-cepat-akurat, Chubb Travel Domestic juga memberikan berbagai santunan istimewa seperti*: • Biaya medis akibat kecelakaan sampai dengan

IDR100,000,000• Kehilangan atau kerusakan bagasi• Kematian & cacat total tetap akibat kecelakaan• Evakuasi medis darurat• Pembatalan Perjalanan

* Syarat dan ketentuan berlaku

Tabel Premi

Periode Perjalanan Standard (IDR)

Individu Individu + Pasangan

Keluarga

1 – 4 Hari 30,000 57,000 66,500

5 – 6 Hari 36,000 68,500 81,000

7 – 8 Hari 47,500 90,500 107,500

9 – 10 Hari 59,000 112,500 132,500

11 – 15 Hari 87,500 166,000 196,500

16 – 20 Hari 115,500 219,500 260,500

21 – 25 Hari 144,000 274,500 324,500

26 – 30 Hari 174,500 332,000 393,000

Tambahan Per Minggu 47,500 90,500 107,500

Periode Perjalanan Superior (IDR)


Keluarga

1 – 4 Hari 40,000 77,000 90,500

5 – 6 Hari 52,500 100,000 119,000

7 – 8 Hari 63,000 120,000 142,000

9 – 10 Hari 78,000 148,500 175,500

11 – 15 Hari 105,000 199,500 236,500

16 – 20 Hari 157,500 299,500 355,000

21 – 25 Hari 189,000 359,500 425,500

26 – 30 Hari 231,000 439,000 520,000


Periode Perjalanan Deluxe (IDR)


Keluarga

1 – 4 Hari 58,000 110,500 130,500

5 – 6 Hari 73,500 140,000 166,000

7 – 8 Hari 79,000 150,500 177,500

9 – 10 Hari 89,500 170,500 202,000

11 – 15 Hari 131,500 250,000 296,500

16 – 20 Hari 197,500 375,000 443,500

21 – 25 Hari 236,500 449,500 532,500

26 – 30 Hari 289,000 549,500 650,000


Persyaratan dan Ketentuan:1. Premi berdasarkan jumlah hari (lama perjalanan).2. Maksimum periode perlindungan adalah 90 hari.3. Tertanggung utama dan pasangan berusia 18 sampai

85 tahun.4. Anak berusia 6 bulan sampai 23 tahun. Maksimum

jumlah anak adalah 3 orang. Manfaat untuk anak adalah 25% dari manfaat Tertanggung (untuk Kematian & Cacat Total Tetap akibat Kecelakaan).

5. Untuk Tertanggung Utama dan Pasangan yang telah berusia lebih dari 70 (tujuh puluh) tahun sampai 80 (delapan puluh) tahun maka manfaat “Kematian & Cacat Total Tetap akibat Kecelakaan” dan “Biaya-biaya Medis & Gigi” hanya dapat diberikan sebesar 50% dari Harga Pertanggungan.

6. Untuk Tertanggung Utama dan Pasangan yang telah berusia lebih dari 80 (delapan puluh) tahun sampai 85 (delapan puluh lima) tahun maka manfaat- manfaat asuransi hanya dapat diberikan sebesar 25% dari Harga Pertanggungan.

Tabel Manfaat

No Manfaat Santunan Maksimal (IDR)

Standard Superior Deluxe

Manfaat Kecelakaan Diri

1 Kematian dan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan

50,000,000 75,000,000 150,000,000

Manfaat Pengobatan

2 Biaya-Biaya Medis Dikarenakan Kecelakaan

10,000,000 50,000,000 100,000,000

Manfaat Perjalanan

3 Pembatalan Perjalanan (30 hari sebelum hari keberangkatan)

1,500,000 2,500,000 3,000,000

4 Penundaan Penerbangan (IDR300,000/12 jam)

300,000 600,000 600,000

5 Kehilangan atau Kerusakan Bagasi dan Harta Benda Pribadi (IDR1,000,000/barang)

1,000,000 1,500,000 2,500,000

6 Ketidaknyamanan Pembajakan (IDR300,000/12 jam untuk Superior & Deluxe, IDR500,000/ 24 jam untuk Standard)

5,000,000 5,000,000 7,500,000

Manfaat Bantuan

7 Chubb Assistance - Evakuasi Medis Darurat

20,000,000 25,000,000 50,000,000

8 Chubb Assistance - Repatriasi Jenazah

20,000,000 25,000,000 50,000,000

9 Chubb Assistance - 24 Jam Bantuan Hotline Konsultasi Perjalanan

Berlaku Berlaku Berlaku

Manfaat Khusus

10 Tanggung Gugat Pribadi

25,000,000 30,000,000 50,000,000

Beberapa Pengecualian Umum: Pengecualian berikut adalah ringkasan dari Pengecualian Umum dari Polis, oleh karena itu kami persilahkan untuk melihat Pengecualian Umum dari Polis.

Polis asuransi ini tidak menanggung hal-hal sebagai berikut: 1. Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, Bahan

Kimia dan Biologi.2. Perang atau tindak peperangan, baik yang dinyatakan

atau tidak, invasi, musuh asing, perang sipil, kerusuhan sipil, pemberontakan, revolusi, kebangkitan, tindakan militer atau kekuatan lainnya.

3. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas suatu harta benda apapun atau suatu kehilangan atau biaya apapun yang terjadi karenanya atau kerugian konsekuensial yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau terkait dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari suatu bahan nuklir atau dari limbah nuklir dari hasil pembakaran bahan bakar nuklir.

4. Tertanggung yang bertindak sebagai anggota penegak hukum, petugas medis darurat atau pemadam kebakaran, anggota pertahanan sipil atau ang-gota militer untuk negara apapun atau lembaga international manapun, baik secara full time maupun sebagai relawan.

5. Tertanggung tengah terlibat dalam kegiatan olah raga professional, dimana penghasilan Tertanggung secara substansial tergantung kepada pendapatan yang diperoleh dari permainan olah raga yang Tertanggung lakukan; atau

Formulir Aplikasi Travel Domestik

No. Nama(Sesuai KTP/Passport)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir(Tgl/Bln/Thn)

No. KTP/Passport

1

2

3

4

5

Alamat : (Sesuai KTP/Passport)

Alamat Terkini :

Telepon :

HP :

Email :

Data Ahli Waris

No. Nama(Sesuai KTP/ Passport)


No. KTP/Passport

1

Hubungan denganTertanggung

Chubb mempersembahkan Chubb Travel Group International, sebuah produk asuransi perjalanan yang memberi perlindungan 24 jam sehari dimanapun Anda berada. Selain keunggulan proses klaimnya yang mudah-cepat-akurat, Chubb Travel Grup Internasional juga memberikan berbagai santunan istimewa seperti*:

• Kehilangan atau kerusakan bagasi dan harta benda pribadi termasuk laptop

• Biaya medis &gigi akibat kecelakaan ataupun sakit, sampai dengan IDR650,000,000

• Kematian & cacat total tetap akibat kecelakaan• Rawat inap rumah sakit di luar negeri• Evakuasi medis darurat• Perlindungan terhadap terorisme

* Syarat dan ketentuan berlaku

Tabel Premi

Periode Worldwide (IDR) Asia Pacific (IDR)

1 – 4 Hari 108,000 46,500

5 – 6 Hari 138,500 77,000

7 – 8 Hari 169,500 92,500

9 – 10 Hari 185,000 138,500

11 – 15 Hari 215,500 169,500

16 – 20 Hari 277,000 200,000

21 – 25 Hari 354,000 260,000

26 – 31 Hari 385,000 320,000

• Asia Pasifik berarti negara-negara ASEAN (Brunei, Kamboja, Singapura, Laos, Malaysia, Myanmar, Filipina, Thailand, Vietnam dan Timor Leste), Australia, China, Hong Kong, India, Japan, Korea, Macau, New Zealand dan Taiwan.

• Worldwide berarti selain dari Asia Pasifik dan tidak termasuk dalam negeri di Indonesia.

Tabel Manfaat

No Manfaat Santunan Maksimal (IDR)

Worldwide Asia Pacific

Manfaat Kecelakaan Diri

1 Kematian & Cacat Tetap Akibat Kecelakaan

325,000,000 200,000,000

Manfaat Pengobatan

2 Biaya-Biaya Medis Dikarenakan Kecelakaan & Sakit

650,000,000 200,000,000

Manfaat Perjalanan

3 Pembatalan Perjalanan (30 hari sebelum hari keberangkatan)

20,000,000 13,500,000

4 Penundaan Perjalanan (30 hari sebelum hari keberangkatan)

20,000,000 13,500,000

5 Pengurangan Perjalanan (Kembali ke Indonesia)

13,000,000 10,000,000

6 Pengurangan Perjalanan Karena Dirawat Inap Lebih dari 5 Hari

13,000,000 10,000,000

7 Penundaan Penerbangan (IDR650,000/6 jam)

5,200,000 1,300,000

8 Miskoneksi Perjalanan (IDR650,000/6 jam)

5,200,000 1,300,000

9 Keterlambatan Bagasi (IDR650,000/6 jam)

5,200,000 1,300,000

10 Penerbangan yang Overbooked (IDR650,000/6 jam)

5,200,000 1,300,000

11 Kehilangan atau Kerusakan Bagasi dan Harta Benda Pribadi Termasuk Laptop (Maks. IDR5,000,000/Item)

10,500,000 9,000,000

12 Kehilangan Uang Pribadi dan Dokumen-Dokumen Perjalanan (Uang Maks. IDR2,600,000)

6,500,000 4,000,000

13 24 Jam Bantuan Hotline Chubb Assistance

Berlaku Berlaku

14 Perpanjangan Otomatis Periode Polis (s/d 30 hari) – Apabila Tertanggung Sakit atau Kecelakaan di Luar Negeri.

Berlaku Berlaku

15 Perlindungan Terhadap Terorisme

Berlaku Berlaku

Manfaat Bantuan

16 Chubb Assistance – Evakuasi Medis Darurat

Biaya Aktual 325,000,000

17 Chubb Assistance – Repatriasi Jenazah


18 Chubb Assistance – Repatriasi Jenazah ke Negara Asal


19 Biaya Internet dan Telepon Darurat

2,600,000 1,300,000

20 Biaya-Biaya Perjalanan Darurat

39,000,000 32,500,000

Persyaratan dan Ketentuan: 1. Minimal jumlah Tertanggung adalah 10 orang.2. Premi berdasarkan jumlah hari (lama perjalanan).3. Maksimal periode perlindungan adalah 31 hari.4. Usia Tertanggung minimal 6 bulan sampai 85 tahun.5. Manfaat untuk anak adalah 25% dari manfaat

Tertanggung (untuk Kematian & Cacat Total Tetap akibat Kecelakaan).

6. Untuk Tertanggung Utama dan Pasangan yang telah berusia lebih dari 70 (tujuh puluh) tahun sampai 80 (delapan puluh) tahun maka manfaat “Kematian & Cacat Total Tetap akibat Kecelakaan” dan “Biaya-biaya Medis & Gigi” hanya dapat diberikan sebesar 50% dari Harga Pertanggungan.

7. Untuk Tertanggung Utama yang telah berusia lebih dari 80 (delapan puluh) tahun sampai 85 (delapan puluh lima) tahun maka manfaat-manfaat asuransi hanya dapat diberikan sebesar 25% dari Harga Pertanggungan.

Beberapa Pengecualian Umum: Pengecualian berikut adalah ringkasan dari Pengecualian Umum dari Polis, oleh karena itu kami persilakan untuk melihat Pengecualian Umum dari Polis.Polis asuransi ini tidak menanggung hal-hal sebagai beri-kut:

1. Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, Bahan Kimia dan Biologi.

2. Perang atau tindak peperangan, baik yang dinyatakan atau tidak, invasi, musuh asing, perang sipil, kerusuhan sipil, pemberontakan, revolusi, kebangkitan, tindakan militer atau kekuatan lainnya.

3. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas suatu

harta benda apapun atau suatu kehilangan atau biaya apapun yang terjadi karenanya atau kerugian konsekuensial yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau terkait dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari suatu bahan nuklir atau dari limbah nuklir dari hasil pembakaran bahan bakar nuklir.

4. Tertanggung yang bertindak sebagai anggota penegak hukum, petugas medis darurat atau pemadam kebakaran, anggota pertahanan sipil atau anggota militer untuk negara apapun atau lembaga internasional manapun, baik secara full time maupun sebagai relawan.


6. Tertanggung terlibat dalam kegiatan olah raga bermotor sebagai penunggang motor, pengemudi dan/atau penumpang.

7. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi Sindroma Kekurangan Kekebalan Tubuh (“HIV”), serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (atau ‘AIDS’), serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS (‘ARC’), atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplas-ma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC.

Saat akan melakukan perjalanan bisnis ataupun liburan ke luar negeri bersama keluarga, asuransi perjalanan menjadi salah satu hal penting yang perlu Anda persiapkan sebelum keberangkatan. Asuransi perjalanan diperlukan untuk berjaga-jaga manakala musibah yang tak diharapkan datang.

Chubb mempersembahkan Chubb Travel International, sebuah produk asuransi perjalanan yang memberi perlindungan 24 jam sehari dimanapun Anda berada. Selain keunggulan proses klaimnya yang mudah-cepat-akurat, Chubb Travel International juga memberikan berbagai santunan istimewa seperti*:

• Kehilangan atau kerusakan bagasi, termasuk laptop dan peralatan golf

• Biaya medis &gigi akibat kecelakaan ataupun sakit, sampai dengan IDR2,600,000,000

• Biaya medis pasca perjalanan• Kematian & cacat total tetap akibat kecelakaan• Rawat inap rumah sakit di luar negeri• Evakuasi medis darurat• Perlindungan terhadap terorisme• Risiko sendiri atas penyewaan Mobil• Perlindungan perabotan rumah terhadap kebakaran

selama melakukan perjalanan• Kerugian Frequent Flyer Points• Pengalihan Penerbangan

*Syarat dan ketentuan berlaku

Premi dan Beberapa Pengecualian

Periode Seluruh Dunia*** (IDR) ASEAN** (IDR)

INT Deluxe INT Superior INT Standard


Keluarga Individu Individu + Pasangan



Keluarga

1 – 4 Hari 204,000 367,200 397,800 153,000 275,400 298,400 121,500 218,700 237,000 56,500 101,700 110,200

5 – 6 Hari 382,500 688,500 745,900 280,500 504,900 547,000 202,500 364,500 394,900 90,000 162,000 175,500

7 – 8 Hari 535,500 963,900 1,044,300 395,500 711,900 771,300 283,500 510,300 552,900 157,500 283,500 307,200

9 – 10 Hari 676,000 1,216,800 1,318,200 497,500 895,500 970,200 391,500 704,700 763,500 214,000 385,200 417,300

11 – 15 Hari 752,500 1,354,500 1,467,400 561,000 1,009,800 1,094,000 445,500 801,900 868,800 270,000 486,000 526,500

16 – 20 Hari 982,000 1,767,600 1,914,900 727,000 1,308,600 1,417,700 540,000 972,000 1,053,000 326,500 587,700 636,700

21 – 25 Hari 1,122,000 2,019,600 2,187,900 829,000 1,492,200 1,616,600 567,000 1,020,600 1,105,700 360,000 648,000 702,000

26 – 31 Hari 1,262,500 2,272,500 2,461,900 931,000 1,675,800 1,815,500 648,000 1,166,400 1,263,600 439,000 790,200 856,100

Tambahan per Minggu

255,000 459,000 497,300 157,500 283,500 307,200 105,000 189,000 204,800 84,000 151,200 163,800

Tahunan 2,329,000 4,192,200 4,541,600 2,043,000 3,677,400 3,983,900 1,480,500 2,664,900 2,887,000 1,104,000 1,987,200 2,152,800

**ASEAN berarti negara-negara ASEAN (Brunei, Kamboja, Singapura, Laos, Malaysia, Myanmar, Filipina, Thailand, Vietnam dan Timor Leste).

***Seluruh Dunia (Worldwide) berarti seluruh negara di dunia termasuk ASEAN kecuali Indonesia.

Persyaratan dan Ketentuan:1. Premi berdasarkan jumlah hari (lama perjalanan).2. Maksimum periode perlindungan adalah 180 hari

untuk satu kali perjalanan dan 90 hari untuk tahunan.3. Tertanggung utama dan pasangan berusia 18 sampai

85 tahun.4. Anak berusia 6 bulan sampai 23 tahun. Maksimum

jumlah anak adalah 3 orang. Manfaat untuk anak adalah 25% dari manfaat Tertanggung (untuk Kematian & Cacat Total Tetap akibat Kecelakaan).

5. Untuk Tertanggung Utama dan pasangan yang telah berusia lebih dari 70 (tujuh puluh) tahun sampai 80 (delapan puluh) tahun maka manfaat “Kematian & Cacat Total Tetap akibat Kecelakaan” dan “Biaya-biaya Medis & Gigi” hanya dapat diberikan sebesar 50% dari Harga Pertanggungan.

6. Untuk Tertanggung Utama dan pasangan yang telah berusia lebih dari 80 (delapan puluh) tahun sampai 85 (delapan puluh lima) tahun maka manfaat-manfaat asuransi hanya dapat diberikan sebesar 25% dari Harga Pertanggungan.

Beberapa Pengecualian Umum:Pengecualian berikut adalah ringkasan dari Pengecualian Umum dari Polis, oleh karena itu kami persilahkan untuk melihat Pengecualian Umum dari Polis.Polis asuransi ini tidak menanggung hal-hal sebagai beri-kut: 1. Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, Bahan

Kimia dan Biologi.2. Perang atau tindak peperangan, baik yang dinyatakan

atau tidak, invasi, musuh asing, perang sipil, kerusuhan sipil, pemberontakan, revolusi, kebangkitan, tindakan militer atau kekuatan lainnya.

3. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas suatu harta benda apapun atau suatu kehilangan atau biaya apapun yang terjadi karenanya atau kerugian konsekuensial yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau terkait dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari suatu bahan nuklir atau dari limbah nuklir dari hasil pembakaran bahan bakar nuklir.

4. Tertanggung yang bertindak sebagai anggota penegak hukum, petugas medis darurat atau pemadam kebakaran, anggota pertahanan sipil atau anggota militer untuk negara apapun atau lembaga international manapun, baik secara full time maupun sebagai relawan.


6. Tertanggung terlibat dalam kegiatan olah raga bermotor sebagai penunggang motor, pengemudi dan/atau penumpang.

7. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi Sindroma Kekurangan Kekebalan Tubuh (“HIV”), serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (atau ‘AIDS’), serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS (‘ARC’), atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC.

8. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atau yang disebabkan oleh, komplikasi kehamilan, melahirkan, keguguran (kecuali keguguran yang bersifat kecelakaan) atau abortus, mabuk karena alkohol atau narkoba yang digunakan tanpa resep dokter.

9. Dilakukannya tindakan melawan hukum (atau kelalaian) oleh Tertanggung atau siapapun termasuk para pelaksana, administratur, penerima hak waris atau kuasa pribadi dari Tertanggung tersebut, kerugian yang disebabkan langsung atau tidak langsung dari tindakan yang dilakukan oleh Instansi Pemerintah termasuk tindakan pengambilalihan, penyitaan, penghancuran atau pembatasan.

10. Tertanggung terlibat dalam kegiatan penerbangan/aviasi, kecuali jika sebagai penumpang komersil pada, naik ke atau turun dari pesawat bersayap tetap dan/atau helikopter yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu perusahaan penerbangan reguler berjadwal atau perusahaan charter swasta yang tidak berjadwal yang memiliki ijin sah untuk memberikan jasa transportasi reguler kepada para pen-umpang komersil.

11. Biaya atau pengeluaran yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh, atau akibat dari atau yang muncul dalam kaitannya dengan suatu Perjalanan yang dilakukan oleh Tertanggung padahal hal tersebut dilarang oleh dokter atau untuk tujuan memperoleh perawatan medis.

12. Kondisi Medis Sebelumnya, berarti : • suatu kondisi yang sebelumnya pernah diperiksa

oleh dokter atau pernah mendapat perawatan atau mendapat pengobatan dari dokter selama 12 (dua belas) bulan sebelum Perjalanan; atau

• suatu kondisi yang mana, dari tanda-tanda atau gejala-gejalanya, seseorang dalam keadaan tersebut diharapkan dapat mengetahui kondisi tersebut selama 12 (dua belas) bulan sebelum Perjalanan.

Catatan: Syarat dan ketentuan yang berlaku adalah sebagaimana terdapat dalam Polis.

Formulir Aplikasi Travel Internasional

No. Nama(Sesuai KTP/Passport)

Tempat Lahir


No. KTP/Passport

1

2

3

4

5

Alamat : (Sesuai KTP/Passport)

Alamat Terkini :

Telepon :

Seluler :

Email :

Data Ahli Waris

No. Nama(Sesuai KTP/ Passport)


No. KTP/Passport

1

Hubungan denganTertanggung

Documents

Tabel Premi - BUKATRAVEL · 2020. 2. 26. · manfaat asuransi hanya dapat diberikan sebesar 25% dari Harga Pertanggungan. Tabel Manfaat No Manfaat Santunan Maksimal (IDR) Standard