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DIAGNÓSTICO17 81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 100 X X X X X X X X17 81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 100 X X X X X X X X00 80120059 CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA 100 X X X X X X X00 80120180 CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA 100 X X X X X X X X00 80120024 CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL 100 X X X X X X X X00 80120105 CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA 100 X X X X X X X00 80120040 CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL 100 X X X X X X X X00 80120113 CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA 100 X X X X X00 80120156 CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS 100 X X X X X X X X17 81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 200 X X X X X17 84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 50 X X X X X
URGÊNCIA17 85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 120 X X X X X X17 85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 150 X X X X X17 85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório) 120 X X X X17 82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL120 X X X X X X X X17 82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL120 X X X X X X X X17 83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 120 X X X X X X X X17 82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 140 X X X X X X X X17 85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 180 X X X X X X X17 82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL180 X X X X X X X X17 82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL180 X X X X X X X X17 85200042 PULPOTOMIA 120 X X X X X X X X17 85200034 PULPECTOMIA 120 X X X X X X X X17 85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS 100 X X X X X X X X17 82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 400 X X X X X X17 85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 109 X X X X X X X X17 85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 100 X X X X X17 85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 60 X X X X X X X X17 82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 X X X X X X X X17 82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 120 X X X X X X X X17 85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 90 X X X X X
TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS / TUSS - GOLDE N CROSS - REDE MASTER e PREFERENCIALVALOR DE USO REDE MASTER e PREFERENCIAL : R$ 0,18
versão: 1
ANS - nº 403911
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TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS / TUSS - GOLDE N CROSS - REDE MASTER e PREFERENCIALVALOR DE USO REDE MASTER e PREFERENCIAL : R$ 0,18
versão: 1
ANS - nº 403911
PREVENÇÃO17 84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 50 X X X X X X X X17 84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 100 X X X X X X X X17 84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 50 X X X X X X X X17 84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 100 X X X X X X X X17 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 180 X X X X X X X X
RADIOLOGIA
90 90030117DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação digitalizada)
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17 81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) X X X X17 81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 30 X X X X X X X X17 81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 58 X X X X X17 81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) X X X X X17 81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 30 X X X X X X X X17 81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 162,5 X X
ODONTOPEDIATRIA00 80030297 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada) 219 X X X X X17 84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 70 X X X X X17 84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 70 X X X X X X17 86000144 ARCO LINGUAL 350 X X X X17 81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 70 X X X X X17 83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 340 X X X X X17 83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 340 X X X X X17 83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 340 X X X X X17 83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 120 X X X X X X X X17 83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 400 X X X X17 83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 350 X X X X00 80050050 MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo) 120 X X X X X X X17 85200042 PULPOTOMIA 120 X X X X X X X X00 80100090 RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO 31 X X X X17 82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 400 X X X X X X17 84000201 REMINERALIZAÇÃO 35 X X X X X17 83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO 20 X X X X X17 83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 200 X X X X X X
90DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)
X X90030125
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TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS / TUSS - GOLDE N CROSS - REDE MASTER e PREFERENCIALVALOR DE USO REDE MASTER e PREFERENCIAL : R$ 0,18
versão: 1
ANS - nº 403911
DENTÍSTICA 17 85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 150 X X X X X17 85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 50 X X X X X17 85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 450 X X X X X17 85400211 NUCLEO DE PREENCHIMENTO 113 X X X X X17 85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 150 X X X X X X X17 85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 160 X X X X X X X17 85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 170 X X X X X X X17 85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES 207 X X X X X X X00 80030114 RESTAURAÇÃO A PINO 200 X X X X X17 85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE 100 X X X X X X X X17 85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES 140 X X X X X X X X17 85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES 165 X X X X X X X X17 85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES 186 X X X X X X X X17 85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 110 X X X X X X X X
ENDODONTIA17 85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 130 X X X X X X X17 85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 250 X X X X X17 85200034 PULPECTOMIA 120 X X X X X X X X17 85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 100 X X X X X17 85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 100 X X X X X17 85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 100 X X X X X17 85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 603 X X X X X X17 85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 861 X X X X X X17 85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 1210 X X X X X X17 85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 150 X X X X X17 85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 300 X X X X X17 85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 430 X X X X X X X17 85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 635 X X X X X X X17 85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 880 X X X X X X X
PERIODONTIA17 85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 120 X X X X X X17 82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 150 X X X X X17 82000557 CUNHA PROXIMAL 200 X X X X X17 82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 150 X X X X X17 82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 180 X X X X X
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versão: 1
ANS - nº 403911
17 82000921 GENGIVECTOMIA 90 X X X X X X X17 82000948 GENGIVOPLASTIA 90 X X X X X X X17 85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 180 X X X X X X17 82001073 ODONTO-SECÇÃO 180 X X X X X17 85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR 120 X X X X X X X17 85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 50 X X X X X00 80060129 RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO 350 X X X X X17 85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO 80 X X X X X
CIRURGIA17 82000034 ALVEOLOPLASTIA 250 X X X X X X17 82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 300 X X X X X17 82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 300 X X X X X17 82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 350 X X X X X X17 82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 450 X X X X X X17 82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 472 X X X X X17 82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 496 X X X X X17 82000166 APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 521 X X X X X17 82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 547 X X X X X17 82000190 APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO 300 X X X X X X17 82000239 BIÓPSIA DE BOCA 200 X X X X X X17 82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 200 X X X X X17 82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 200 X X X X X17 82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 200 X X X X X17 82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 200 X X X X X17 82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 200 X X X X X17 82000298 BRIDECTOMIA 230 X X X X X X17 82000301 BRIDOTOMIA 230 X X X X X X17 82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 500 X X X X X X17 82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 350 X X X X X X17 82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 120 X X X X X X X X17 82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 120 X X X X X X X X00 80020097 CURETAGEM APICAL 150 X X X X X17 82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 350 X X X X X17 82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 400 X X X X X17 82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 400 X X X X X
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versão: 1
ANS - nº 403911
17 82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 400 X X X X X17 82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 140 X X X X X X X X17 82000816 EXODONTIA A RETALHO 150 X X X X X17 82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 200 X X X X X X17 82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 200 X X X X X X17 82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 200 X X X X X X17 82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 200 X X X X X X17 82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 200 X X X X X X17 82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL180 X X X X X X X X17 82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL180 X X X X X X X X17 82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL 120 X X X X X17 82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 380 X X X X X17 82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 210 X X X X X00 80020186 REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE 600 X X X X X17 82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) 120 X X X X X17 82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 400 X X X X X X00 80020127 REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL 350 X X X X X17 82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 500 X X X X X X X17 82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 500 X X X X X X X00 80020089 RIZECTOMIA 300 X X X X X17 82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 X X X X X X X X17 82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 437,5 X X17 82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 600 X X X X X X17 82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL 600 X X X X X X17 82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 500 X X X X X X17 82001618
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 500 X X X X X X
17 82001588TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
500 X X X X X
17 82001596TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 500 X X X X X
17 82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO 500 X X X X X X17 82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE 120 X X X X X X X X17 82001707 ULECTOMIA 130 X X X X X X17 82001715 ULOTOMIA 130 X X X X X X
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versão: 1
ANS - nº 403911
PRÓTESE17 85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório) 120 X X X X17 85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em consultório) 120 X X X X17 85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório) 230 X X X X17 85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em laboratório) 230 X X X X00 80070124 COROA 3/4 OU 4/5 780 X X X X00 80070094 COROA JAQUETA ACRÍLICA 580 X X X17 85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 188 X X X X X17 85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 188 X X X X X17 85400157 COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA 2060 X17 85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 2060 X17 85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO (somente para dentes incisivos e caninos) 1563 X X X X X17 85400149 COROA TOTAL METÁLICA 825 X X X X X17 85400173 COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA 1325 X X X17 85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA 2060 X17 85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 440 X X X X X17 85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora) 544 X17 85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA 838 X X X17 85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA 2060 X17 85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA 1325 X X X17 85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA 188 X X X00 80070027 PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS 800 X X X17 85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 1968 X X X00 80070060 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL 900 X X X17 85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS 900 X X X17 85400408 PRÓTESE TOTAL 1600 X X X00 80070426 PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA 1700 X17 85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 1300 X X X17 85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 100 X X X X X X X X17 85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY 2060 X17 85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 2060 X17 85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 1563 X17 85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY 1563 X17 85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 640 X X X X X17 85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório) 400 X X X17 85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório) 400 X X X
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