Juvenilni dermatomiozitis

Tadej Avčin

Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo

Pediatrična klinika, UKC Ljubljana

PTON, Ljubljana, 2.4.2016

Osnutek

• Kaj je juvenilni dermatomiozitis?

– Zgodnja prepoznava

• Diferencialna diagnoza

• Zdravljenje

• Kako vpliva bolezen na otrokovo življenje?

Juvenilni dermatomiozitis (jDM)

• Multisistemska bolezen za katero je značilno

kronično vnetje prečno progastih mišic in kože.

• Perivaskularno vnetje lahko prisotno v številnih

drugih organih.

Juvenilni dermatomiozitis Bohan A & Peter JB. New Engl J Med 1975; 292: 344-7, 403-7.

Diagnostični kriteriji (za postavitev diagnoze potrebnih ≥ 4/5 kriterijev)

• Simetrična oslabelost proksimalnih mišic

• Značilen kožni izpuščaj

• Povečane serumske vrednosti mišičnih encimov

• EMG spremembe značilne za miopatijo in denervacijo

– alternativa MRI znaki miozitisa

• Histološki znaki miozitisa na mišični biopsiji

→ Izključitev ostalih vzrokov miozitisa

Epidemiologija jDM

• Incidenca

– Velika Britanija: 1,9 bolnikov / 1.000.000 otrok / leto

– Norveška: 2,9 bolnikov / 1.000.000 otrok / leto

– SLO: Od l. 2007 10 novih bolnikov

3,3 bolnikov / 1.000.000 otrok / leto

• Velika variabilnost med posameznimi leti

Starost ob začetku bolezni Pachman LM, et al. Arthritis Rheum 2005; 53: 166-72

National Institute of Arthritis, Musculoskeletal and Skin Diseases registry:

• Najpogosteje začetek med 4 -9 letom

• Bolezen 2 x pogostejša pri deklicah

Incidenca jDM/DM/PM v različnih starostnih obdobjih

Patogeneza jDM

• jDM je avtoimunska mikroangiopatija

– kronično vnetje žil sproženo z dejavniki iz okolja pri genetsko

predisponirani osebi

• Pri kroničnem vnetju vključena pridobljena (celična in

protitelesna) ter naravna imunost

– Imunski odziv usmerjen proti endoteliju mišičnih kapilar

– Infiltracija plazmacitoidnih DC z določenim IFN tip I odzivom

– Povečana ekspresija MHC razreda I na površini mišičnih celic

– Aktivacija sistema komplementa

Patogeneza jDM Petty R, et al. Textbook of pediatric

rheumatology 2016

Patogeneza DM Dalakas MC. N Engl J Med 2015; 372: 1734-47.

→ Perifascikularna mišična atrofija in vnetni infiltrat

Klinične manifestacije jDM

• Konstitucionalni znaki

– Slabo počutje, utrujenost, izguba apetita, povišana tel. temperatura

• Mišična oslabelost

– Na začetku bolezni predvsem prizadetost proksimalnih mišic (mišice

ramenskega obroča, medenične mišice, vratne mišice, trebušne mišice)

• Težave s hojo po stopnicah, počepih, vstajanju iz stola/postelje,…

– Pri težji obliki bolezni prizadetost distalnih mišic

– Prizadetost mišic žrela in grla

• Težave pri požiranju, pitju tekočin, disfonija

(Huber, Arthritis Rheum 2004)

Klinične manifestacije jDM

• Prizadetost kože in sluznic

– Pri 75 % otrok z jDM prisotne patognomonične kožne spremembe ob

začetku bolezni

• Heliotropni izpuščaj

• Gottronove papule

• Periungualni eritem in spremembe obnohtnih kapilar

• Gingivitis

• Kožne razjede

• Panikulitis

Klinične manifestacije jDM

• Kalcinacije

– Pri 10 – 40 % otrok z jDM

– Običajno se razvijejo po prvih 6. mesecih bolezni

• Podkožni vozlički

• Obsežnejši depoziti kalcija v koži in mišicah

• Visceralna vaskulopatija

– Prizadetost sluznice GIT (tkivna ishemija, perforacija prebavil)

– Pankreatitis, hepatitis

Klinične manifestacije jDM

• Prizadetost srca

– Sinusna tahikardija

– Miokarditis, perikarditis

– Prevodne motnje

• Prizadetost dihal

– Oslabelost respiratornih mišic (restriktivna pljučna bolezen)

– Dispneja ob naporu

– Intersticijski pnevmonitis

Klinične manifestacije jDM

• Lipodistrofija in presnovne motnje

– Izguba podkožnega maščevja

• Parcialna

• Generalizirana

– Hipertrigliceridemija

– Inzulinska rezistenca

– Acanthosis nigricans

Pogostnost kliničnih

manifestacij

Petty R, et al. Textbook of pediatric

rheumatology 2016

Diferencialna diagnoza

Petty R, et al. Textbook of pediatric

rheumatology 2016

Specifične laboratorijske preiskave

• Serumski nivo mišičnih encimov

– AST / ALT

– Kreatin kinaza

– Laktatna dehidrogenaza

– Aldolaza

• Serumski nivo srčno-mišičnih encimov

– CK-MB

– Troponin

• Imunoserologija

– ANA, anti-ENA, anti-dsDNA

Avtoprotitelesa pri jDM Petty R, et al. Textbook of pediatric rheumatology 2016

Specifične laboratorijske preiskave

• Serologija:

– Influenca

– Coxsackie virusi

– Toxoplazma

– Trihinoza

– Hepatitis B

– EBV

– Varicella

Ostale preiskave

• Kapilaroskopija

• EKG, ECHO

• Testi pljučne funkcije z difuzijsko kapaciteto za CO

• EMG

• Mišična biopsija

• Slikovne preiskave

– RTG pljuč

– MRI ramenskih in medeničnih mišic / celega telesa

• Ocena motilitetne funkcije požiralnika

Zdravljenje

• Agresivno začetno zdravljenje pri vseh bolnikih

– Serumski nivo mišičnih encimov ni zanesljiv pokazatelj stopnje

mišičnega vnetja

– “blaga bolezen” na začetku lahko postane zelo odporna na

zdravljenje in se razvije v težko, perzistentno bolezen

• Splošno in podporno zdravljenje

– Ventilacija, požiranje, prehranjenost

– Nega kože

– Zgodnja fizioterapija

Protivnetno / imunosupresijsko zdravljenje

• Sistemski kortikosteroidi

– Metilprednizolon 1 – 2 mg/kg/dan p.o.

– Pulz metilprednizolona 10 – 30 mg/kg/dan 3 dni i.v.

• Metotreksat 10 – 15 mg/m²/teden p.o. ali s.c.

• Ciklosporin 2,5 – 7,5 mg/kg/dan p.o.

• IVIG 2 g/kg/mesec

• Hidroksiklorokin 3 – 6 mg/kg/dan p.o.

jDM PRINTO trial Ruperto N, et al. Lancet 2016; 387: 671-8.

jDM PRINTO trial

Ruperto N, et al. Lancet 2016; 387: 671-8.

Zdravljenje trdovratne bolezni

• Mikofenolat mofetil

• Azatioprin

• Ciklofosfamid pulzna terapija

• Rituximab

• Anti-TNFα

• Kombinacije zdravil

Začetno zdravljenje pri težki prizadetosti

Začetno zdravljenje s ciklofosfamidom v primeru:

• Težke mišične oslabelosti

• Parenhimske prizadetosti pljuč

• Vaskulitisa GIT

• Bolnik potrebuje zdravljenje v enoti intenzivne terapije

• Aspiracije ali disfagije, ki onemogočata požiranje

• Kožne razjede

• Miokarditis

Dolgoročen potek bolezni

Petty R, et al. Textbook of pediatric rheumatology 2016

Dolgoročen potek bolezni

Petty R, et al. Textbook of pediatric rheumatology 2016

Dolgoročen potek bolezni

• 65 – 85 % bolnikov normalna ali dobra funkcija

→ v 3 – 5 letih od začetka bolezni ukinitev medikamentozne terapije

• 15 – 20 % kronična, trdovratna bolezen

– Perzistentno vnetje mišic z generalizirano oslabelostjo

– Kontrakture sklepov

– Kalcinacije, lipodistrofija, kožne razjede

– Osteoporoza, avaskularna nekroza

– Vaskulopatija

– Pljučna fibroza

• Smrtnost 1-2 %

Zaključek

• Zgodnja prepoznava in agresivno začetno zdravljenje

ključna za uspešen dolgoročni potek jDM

• 75 % otrok z jDM ima patognomonične kožne spremembe

ob začetku bolezni

• 3 – 5 let od začetka zdravljenja bolezni ukinitev

medikamentozne terapije pri 80 % bolnikov

– Primarna terapija kortikosteroidi + MTX