Tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol - equalis.se · Region Östergötland Utreda, verifiera eller utesluta : •Hyperkortisolism Mb Cushing Ektopisk ACTH-produktion

Region Östergötland

Tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol

Elisabeth Aardal-Eriksson, 2015-09-21

http://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://lioappl1.lio.se/lmcsortiment/Analysis.aspx?service=204754&ei=iMGfVcmlF6fiywOZv5qYDw&psig=AFQjCNGnrwqEO5emjHCu8fqIDUum38Ql6A&ust=1436619499224155


Utreda, verifiera eller utesluta :

• Hyperkortisolism Mb Cushing

Ektopisk ACTH-produktion

Kortisolproducerande tumör

Steroidbehandling

• Hypokortisolism Mb Addison

Hypofysinsufficiens

Hypothalamisk insufficiens

Varför mäter vi kortisol?


• Sällan kliniska upplysningar och frågeställning vid digital beställning.

• Allt kan vara normalt eller förväntat beroende på när och hur provet är taget…

• Varierande referensintervall, även med samma metod.

Vad är ett rimligt resultat?


Kortisol – vad är det vi mäter?

• 90-98 % av kortisol i cirkulationen är bundet till transportproteiner Transkortin (ca 70 %) Albumin (ca 20 %)

• Transkortin: hög affinitet, begränsad kapacitet

• Albumin: låg affinitet, hög kapacitet

• Fritt kortisol = biologiskt aktivt kortisol

• 1-2 % av kortisol utsöndras i fri form via urinen, resten som olika inaktiva derivat, huvudsakligen konjugerat med glukuronsyra och svavelsyra.

• I saliv finns kortisol huvudsakligen i fri form.


Kortisol – vad är det vi mäter?

• P/S-Kortisol återspeglar totalt kortisol vid

provtagningstillfället

• Saliv-Kortisol återspeglar fri kortisolfraktion vid

provtagningstillfället

• tU-Kortisol återspeglar utsöndringen av fritt kortisol

över provtagningsdygnet


• Morgonprov – inom 2 timmar efter uppvaknande. Ca kl. 07.00 – 09.00

• Vila före provtagning. Liggande Sittande, minst 15 min före provtagning

• Ej äta, dricka kaffe eller röka/snusa minst 1 timme före provtagning.

• Ej använda kortikosteroidläkemedel dygnet före provtagning.

• Ej provtagning morgonen efter nattarbete eller resa över flera tidszoner.

• Provtagning vid feber.

• Stickrädsla – kortisol i serum.

Kortisolprovtagning - allmänt

• Dygnsrytm

• Basal pulsatil utsöndring

• Stress – fysisk och psykisk

• Födointag, rökning

• Fysisk aktivitet


Förutsättning vid provtagning

I öppenvård I slutenvård

http://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCNvvi__d3MYCFWSBcgodGH4HQg&url=http://se.dreamstime.com/arkivbilder-skynda-sig-upp-image38243444&ei=8RumVZuzI-SCygOY_J2QBA&bvm=bv.97653015,d.bGg&psig=AFQjCNHbf-dnsuw-rToslrQZKbM6DBkm_w&ust=1437035866965372


Kortisol i serum


• Väl inarbetat i klinisk rutin

• Relativt billig analys

• Resultat kan oftast erhållas dygnet runt

• Återspeglar total kortisolfraktion

Kortisol i serum - fördelar


• Transkortinnivån stiger markant vid graviditet och östrogenbehandling

inom 24 timmar efter behandlingsstart med östrogen

kvarstår 6 veckor efter utsättning

inom 8 veckor efter befruktning

Falskt förhöjda kortisolnivåer i serum

• Albuminnivån sjunker vid fler allvarliga sjukdomstillstånd.

Falskt subnormala kortisolnivåer i serum

Kortisol i serum - nackdelar


• Betydande korsreaktivitet med vanliga kortikosteroid-preparat i alla immunokemiska metoder. Prednison Prednisolon Även grupp 3 och 4 steroider för kutan behandling

• Medbestämning av steroidmetaboliter i immunokemiska metoder.

• Stress i samband med provtagningen. Falskt förhöjda kortisolnivåer i serum

Kortisol i serum - nackdelar


Kortisol i saliv

http://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://lioappl1.lio.se/lmcsortiment/Analysis.aspx?service=204754&ei=iMGfVcmlF6fiywOZv5qYDw&psig=AFQjCNGnrwqEO5emjHCu8fqIDUum38Ql6A&ust=1436619499224155


• 3 mL saliv/min eller 0,7-1,5 L/dygn

• Parotiskörteln (öronspottkörteln) Huvudsakligen serös saliv

20-25% av salivproduktionen

• Submandibulära spottkörteln Huvudskligen seromukös saliv

70-75% av salivproduktionen

• Sublinguala spottkörteln Huvudsakligen mukös saliv

<10% av salivproduktionen

Spottkörtlarna


• Vatten

• Elektrolyter, calcium

• Proteiner

– Enzymer

– Muciner

– Tillväxtfaktorer

– Immunglobuliner

• Hormoner

• Födoämnesrester

• Bakterier

• Virus Normalflora

• Svamp

• Bakterier

• Virus Patogener

• Svamp

• Blodkomponenter

• Avdöda epitelceller

Vad finns i saliv?


• Passiv diffusion av små fettlösliga oladdade molekyler

Transport från blod saliv


Provtagningsmaterial


Provtagningsmaterial

• Enkel att använda

• Ingen “tuss” behövs

• Hygieniskt - styckförpackade för engångsbruk

• Instruktion på förpackningen

• Design för att undvika skumbildning

• Polypropylenplast för att undvika interferens

• Passar till de flesta kryo-rör


• Viktigt att undvika stress före provtagning.

• Ta salivprov före blodprov.

• Tandstatus?

• Ej tandborstning 1 timme före provtagning.

• Ej salivstimulerande medel med citronsyra.

• Ej provtagningstuss av bomull.

• Centrifugera provet före infrysning.

Kom ihåg vid salivprovtagning


Kortisol i saliv - fördelar

• Korrelerar väl till fritt kortisol i plasma.

påverkas ej av förändringar i plasmaproteinnivåer

återspeglar biologiskt aktiv fraktion

• Oberoende av salivsekretionshastigheten.

• Oberoende av salivens sammansättning.

• Steady-state för steroidhormoner mellan plasma och saliv inom 5 min.


• Enkelt och kostnadseffektivt

Non-invasiv och smärtfri provtagning.

Provtagningen kan skötas i hemmet.

• Stabilt

Kan skickas med vanlig postgång – hållbart 5 dygn.

• Mindre smittförande än blod

Kortisol i saliv - fördelar


• Risk för blodtillblandning vid gingivit, parodontit eller spontanblödning

• Sjögrens syndrom kan ge lågt salivflöde

• Lakrits och snus ger falskt förhöjda kortisolnivåer i saliv glycyrrhizinsyra inaktiverar 11β-HSD typ 2

Salivprovtagning - nackdelar

CH2OH

C= O

Kortisol -

CH3

CH3

CH2OH

O

C= O

Kortison -

CH3

CH3

HO O

Inaktiv Aktiv

O


Kortisol i saliv- nackdelar

• Känslighet för låga nivåer??

• Betydande korsreaktivitet med vanliga kortikosteroid-preparat i alla immunokemiska metoder.

Prednison

Prednisolon

Inhalationssteroider mot astma

Steroider för munsköljning

• Medbestämning av steroidmetaboliter i immunokemiska metoder.

Falskt förhöjda kortisolnivåer i saliv


• Svårt att mäta låga nivåer med god precision

• Compliance vid provtagningen

Fel provtagningstid

Felaktigt tekniskt utförande

Ej uppmärksammat anvisningarna

Transport/förvaring

• Långa svarstider med RIA och EIA för kostnadstäckning

Salivprovtagning - nackdelar


Kortisol i urin


• Hög sensitivitet för Cushingsyndrom: ~90%

• Kostnadseffektivt:

Kan bekräfta Cushingmisstanke utan att inläggning krävs

• Få interferensproblem med LC-MS/MS

Urinprovtagning - fördelar


• Compliance vid provtagningen

Vilka läkemedel kan man ta under provtagningsdygnet?

Vilka läkemedel kan man inte ta?

Vilken urinportion skall kastas?

Vilken urinportion skall sparas?

Är all urin som skall sparas med?

Förvaring av dunken under samlingen

Enhetlig provtagningsanvisning saknas

• Skiljer mellan regioner

• Skiljer mellan kliniker inom regionen

• Finns sällan på annat språk än svenska

• Långa svarstider för kostnadstäckning

Urinprovtagning - nackdelar


• Är dygnsmängden mätt/vägd innan dygnsmängden hälls av?

• Är dygnsmängden blandad när 10 mL-portionen hälls av?

• Njursjukdom – nedsatt GFR ger falskt lågt tU-Kortisol.

• Glomerulär proteinuri ger falskt högt tU-Kortisol.

• Överdrivet vätskeintag ger falskt högt tU-Kortisol.

• Stora skillnader i referensintervall mellan metoder. Metoden är sällan angiven i provtagningsanvisningarna

Urinprovtagning - nackdelar


Urinen samlas under ett dygn, 24 timmar, mellan t.ex. 07.00-07.00. All urin som kroppen producerar under denna tidsperiod skall samlas. Förvara dunken kallt under samlingen.

Om du av misstag skulle gå på toaletten som vanligt, betraktas samlingen som misslyckad. Tag kontakt med laboratoriet så får du en ny dunk och kan börja samla på nytt.

Observera! Dunken kan innehålla frätande saltsyra (se etikett på dunken). Förvaras oåtkomligt för barn. Kissa inte direkt i dunken.

Gör så här: 1. Kissa i toaletten på morgonen (till exempel kl. 07:00). Denna urin sparas

inte. Notera tiden för toalettbesöket. 2. Därefter samlas all urin under de följande 24 timmarna i dunken. 3. Kissa morgonen därpå (till exempel kl 07:00). Denna urin sparas också i

dunken. Även om du inte har behov av att kissa skall du ändå göra ett försök. Notera tiden för toalettbesöket.

Lämna urinsamlingen till laboratoriet/mottagningen samma dag som du avslutar samlingen.

Urinsamling, patientanvisning


• S-Kortisol Kl. 07-09 första prov i slutenvård eller primärvård för utredning

av kortisolsvikt Akutprov vid misstanke om kortisolsvikt Vid ACTH-stimuleringstest Efter Dexametasonsuppressionstest

• Saliv-Kortisol Nattprov i hemmet x 2, kl. 23-24, vid Cushingutredning Kan användas vid plasmaproteinrubbningar Kan användas vid östrogenbehandling och graviditet Efter Dexametasonsuppressionstest? Ej validerat för utredning av hypokortisolism

• tU-Kortisol För att verifiera Cushingmisstanke

S/U/Saliv-Kortisol – hur kan vi välja?


• Metodjämförelser – Saliv-Kortisol

• Metodberoende nationella referensintervall S/U/Saliv-Kortisol

• Samarbete – patientinstruktion för urinsamling på olika språk

Arbete för förbättrad diagnostik


Tack för uppmärksamheten!

Documents

Tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol - equalis.se · Region Östergötland Utreda, verifiera eller utesluta : •Hyperkortisolism Mb Cushing Ektopisk ACTH-produktion